Sunteți pe pagina 1din 68

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Iai
Facultatea de Balneo-Fizio-Kineto-Terapie

BFKT i Recuperare n bolile


Ortopedico-Traumatice

Autor: Profesor Dr. Paul Botez


Coautor: ef Lucrri Dr. Paul Dan Srbu

- suport curs -

Cuprins
I. Reeducarea funcional - generaliti.............................................................. 5
1. Locul i modul de desfurare a reeducrii ................................................. 5
2. Mijloacele reeducrii funcionale ............................................................... 7
II. Examinarea bolnavului................................................................................. 11
1. Metode de examinare .............................................................................. 11
2. Mersul ...................................................................................................... 13
3. Noiuni de fizioterapie.............................................................................. 14
III. Reeducarea funcional n traumatologia membrului superior................ 19
1. Recuperarea funcional a umrului ......................................................... 19
2. Cotul posttraumatic .................................................................................. 22
2. Mna posttraumatic ................................................................................ 24
IV. Recuperarea funcional n traumatologia membrului inferior ............... 26
1. oldul posttraumatic................................................................................. 26
2. Recuperarea genunchiului posttraumatic .................................................. 30
V. Recuperarea funcional a piciorului posttraumatic................................... 34
1. Combaterea durerii................................................................................... 34
2. Refacerea echilibrului muscular ............................................................... 35
3. Refacerea mobilitii articulare................................................................. 37
4. Refacerea bolii plantare........................................................................... 38
5. Refacerea alinierii piciorului .................................................................... 39
VI. Recuperarea funcional n traumatologia coloanei vertebrale ................ 40
1. Noiuni de biomecanic............................................................................ 40
2. Tratament ................................................................................................. 41
VII. Recuperarea funcional n traumatismele musculo-scheletale............... 45
1. Ruptura muscular.................................................................................... 45
2. Ruptura tendonului ahilean....................................................................... 48
VIII. Leziunile meniscale traumatice................................................................ 50
1. Anatomie patologic................................................................................. 50
2. Mecanism de producere............................................................................ 50
3. Simptome i diagnostic............................................................................. 51
4. Imagistic................................................................................................. 51
5.Tratament .................................................................................................. 52
3

IX. Tratamentul recuperator al algoneurodistrofiei ........................................ 54


1. Simptomatologie ...................................................................................... 54
2. Tratament ................................................................................................. 55
X. Reeducarea funcional dup artroplastia oldului .................................... 59
1. Protezele simple (cervico cefalice) ........................................................ 59
2. Protezele intermediare bipolare ................................................................ 60
3. Proteza total de old................................................................................ 60
4. Recuperarea funcional dup osteotomii ale oldului .............................. 62
XI. Tulburri statice ale piciorului ................................................................... 64
1. Piciorul plat .............................................................................................. 64
2. Piciorul scobit .......................................................................................... 66

I. Reeducarea funcional generaliti


1. Locul i modul de desfurare a reeducrii
Definiie: Reeducarea funcional (kinetoterapia sau cultura fizic
medical) definete aciunea ntreprins n cadrul unitilor sanitare pentru
nsntoirea i refacerea ct mai complet a organismului afectat, folosind ca
tratament micarea sub diverse forme.
In cadrul edinelor de reeducare se stabilete o relaie strns de
cooperare ntre bolnav-specialist-medicul curant.
Durata de lucru ntr-o edin nu este limitat, ea stabilindu-se n funcie
de reaciile i adaptarea bolnavului la efort, precum i n funcie de vrst. Este
cel mai bine s se lucreze n edine scurte, de 15 30 min, crescute treptat i
repetate n cursul zilei, dect n edine lungi. Bolnavul va fi nvat i ndrumat
s fac singur unele exerciii.
Numrul de repetri ale unui exerciiu variaz de la 1-2 repetri, pn la
sute de repetri (n tratamentul coxartrozei), cu micri pasivo-active. Exerciiile
vor fi variate, fr a fi complicate sau prea numeroase.
Se va lucra cu maximum de amplitudine, fr a depi limitele anatomofiziologice sau pn la apariia unei uoare dureri, fr a se trece peste ea.
Ritmul de execuie nu va fi rapid, micarea efectundu-se cu toat
amplitudinea. Cel mai ridicat ritm este cel al respiraiei, mpiedicnd astfel
apariia oboselii. Tot pentru evitarea oboselii locale n muchi, se va aciona
alternativ asupra diferitelor pri ale corpului.
Tehnica de lucru n cadrul edinelor de reeducare:
1.

tehnica antalgic, cu masaj normal, vibromasaj, relaxare, poziii de


degajare a articulaiilor;

2.

tehnica mobilizatoare, cu micri pasive (mai puin folosite),


micri active i active ajutate;

3.

tehnica de tonifiere, cu micari active cu rezisten, izometrie, etc.


5

4.

tehnica reeducrii micrilor perturbate de afeciune.

Locul de desfurare a edinelor de reeducare:


Salonul de spital, la patul bolnavului, n sala de gimnastic, la bazinul de
not. In perioadele de reeducare n salon, ne vom ocupa i de prevenirea
escarelor, prin schimbarea poziiei bolnavului n pat, ct i de prevenirea
retraciilor i poziiilor vicioase (tratament postural).
O sal de reeducare funcional trebuie s aib cel puin urmtorul
inventar:
2-3 scri fixe,
plan nclinat care se poate fixa la scar fix,
biciclet ergometric,
cntar cu taliometru,
bare paralele fixate la podea, pentru reeducarea mersului,
saltele individuale,
scar sau numai o treapt pentru reeducarea piciorului,
roat pentru mobilizarea umrului,
bastoane din lemn,
oglind,
panou cu diverse obiecte pentru reeducarea minii,
pedal pentru reeducarea labei piciorului,
cadru de metal pentru reeducarea mersului,
crje axilare i canadiene cu sprijin la cot,
extensoare,
mingi medicinale (1,2,3 Kg),
tensiometru,
dinamometru.

2. Mijloacele reeducrii funcionale


Micarea sub toate formele ei
Masajul
Hidro i electroterapia
Posturile
A. Micarea
Este posibil datorit contraciei muchilor, care constituie organul motor
al micrii. n reeducarea funcional micarea se folosete sub 2 forme: pasiv
i activ.
a. Micarea pasiv este realizat manual de ctre specialist sau cu
aparate mecanice, fr participarea bolnavului.
Pentru o micare corect, se imobilizeaz cu o mn segmentul superior al
articulaiei interesate, iar cu cealalt mn se face micarea.
Scopul micrilor pasive este acela de a ajuta troficitatea esuturilor, n
cazul imobilizrilor articulare i n leziunile nervilor periferice n primele
sptmni, pn la apariia micrilor active.
Indicaii n executarea micrilor pasive:
Prizele vor fi ct mai apropiate de articulaiile ce trebuie
mobilizate;
Nu vor fi depite limitele anatomo-fiziologice ale articulaiei
mobilizate;
Evitarea compensaiilor prin deplasarea articulaiei vecine;
Se va merge cu micarea pn la pragul dureros, evitndu-se
durerea intens;
Ritmul de execuie va fi lent pentru a evita apariia contracturii
reflexe;
Este contraindicat n artrodeze (ankiloze terapeutice).

b. Micarea activ este rezultatul contraciilor musculare.


Se folosete sub diverse forme:
Micarea activ ajutat;
Micarea activ liber;
Micarea activ cu rezisten.
Prin micarea activ ajutat se suprim complet sau se reduce o parte din
greutatea membrului, n cazurile de impoten funcional sau atrofie muscular.
Ajutorul n executarea micrii poate fi:
Manual, sprijinit de specialist;
Cu diverse aparate ajuttoare:
Prin suspendarea membrului cu ajutorul unei frnghii,
Patine cu rulmeni pentru mn sau picior,
Scndur alunecoas acoperit cu talc.
notul;
Micarea activ liber o folosim la bolnavii a cror for muscular a
membrelor afectate este capabil s nving fora gravitaiei.
Micarea activ cu rezisten - rezistena poate fi manual, opus de
specialist, sau opus de aparate (extensoare, mingi, bastoane, saci cu nisip,
greuti etc.).
B. Masajul
Masajul igienic se aplic persoanelor sntoase, dar sedentare,
executndu-se pe ntregul corp i cu toate manevrele.
Masajul terapeutic se aplic mai mult local, n regiunea suferind.

Manevre de masaj:
 Netezirea - activeaz circulaia limfatic i venoas, reduce
contracturile i durerile.
 Frmntatul - aciune excitant asupra muchilor i cicatricile mai
profunde.

 Friciunea - favorizeaz procesul de vindecare i de resorbie a


produselor patologice din esuturi i din cicatricile vicioase.
 Tapotamentul - este indicat n nevralgii cronice, fiind calmant.
 Vibraiile - sunt de asemeni calmante, scad sensibilitatea nervilor i
relaxeaz muchii n cazul contracturilor.
 Presiunile - au efect analog vibraiilor.
 Scuturatul - are rol de relaxare.
Masajul se aplic uor cuprinznd treptat suprafeele interesate. Se
execut cu pulpa degetelor 3 i 4 i rareori cu vrful degetelor.

C. Hidro i electroterapia
Bile kineto (micare n ap, elongaii n ap) acioneaz asupra
bolnavului prin presiunea apei i temperatura ei. Micrile se efectueaz uot n
ap, iar cldura ei relaxeaz prile contractate i reduce durerile.
Termoterapia se aplic sub form de aer cald, ap cald, mpachetri cu
nmol, parafin sau nisip cald. Prin aceste proceduri se obine o vasodilataie
local care favorizeaz activitatea muchilor i a articulaiilor.
Crioterapia folosete aciunea frigului, pentru obinerea vasoconstriciei,
cu reducerea hemoragiilor intraarticulare n cazul traumatismelor. Se aplic sub
form de bi reci sau pung cu ghea.
Dintre procedurile de electroterapie, cele mai des folosite sunt:
ultrascurtele, ultrasunetele, galvanizrile, ionizrile, curenii exponeniali i cei
diadinamici.

D. Posturile
Reprezint fixarea ntr-o poziie a uneia sau mai multor articulaii, pentru
un timp mai mult sau mai puin ndelungat, cu ajutorul diverselor proceduri,
pentru a restabili curbura, axul sau forma iniial a articulaiei, prin nvingerea
retraciilor musculo-tendinoase.
9

Aceste posturi se pot obine manual prin presiuni exercitate de specialist


deasupra sau sub articulaia n cauz, prin folosirea sacilor cu nisip, n cazul
celor operai sau paralizai i imobilizai la pat, prin perne sau cadrul de
suspensie, prin atele de ghips, de noapte sau de zi (atele bivalve).
Tratamentul postural este eficace dac se respect regulile:
- s existe o presiune sau ntindere continu, pn la pragul dureros;
- s fie evitate poziiile compensatoare;
- frecvena i durata s creasc, innd seama de starea general i de
oboseal a bolnavului;
- vor fi ntini att muchii flexori, ct i muchii extensori, sau dup o
postur ntr-un sens se va contiua i n sensul opus.

10

II. Examinarea bolnavului


1. Metode de examinare
naintea nceperii tratamentului prin micare, se examineaz amnunit
bolnavul. Se folosesc dou metode de examinare:
- obiectiv cu ajutorul diferitelor aparate (goniometru, dinamometru,
tensiometru, roentgen, etc);
- subiectiv prin apreciere vizual, palpare i mobilizare.
Goniometru msoar amplitudinea micrii ntr-o articulaie.
Valorile normale pentru articulaiile mari sunt:
Umr:
- abducie activ 900
- abducie pasiv 1200, 1500 (cu ajutorul omoplatului), 1800 (cu
participarea coloanei)
- adducie 20-300
- antepulsie:1200, 1800 (cu participarea coloanei)
- retropulsie (20-300, 800 cu antrenarea centurii scapulare)
- rotaie extern 80-900
- rotaie intern 80-900.
Cot:
- flexie 1500,
- extensie 5-100,
- pronaie 900,
- supinaie 900,
- pronaie i supinaie cu rotaia humerusului = 2700.
Pumn:
- flexie 900,
- extensie 800,
- nclinaie radial 150,
11

- nclinaie cubital 450.


old:
- flexie - 130-1350,
- extensie 10-150,
- abducie 450,
- adducie 15-200,
- rotaie intern 450,
- rotaie extern 450.
Genunchi:
- flexie: activ 1300, pasiv 1500,
- extensie (copii) 100,
- rotaie cu gamba n flexie 15 -200.
Glezn:
- flexie dorsal 200,
- flexie plantar 300.
Tensiometrul ne indic tensiunea maxim i minim.
Mobilizarea, ca metod de examinare, folosete micarea pasiv,
comparnd-o cu micarea executat de un membru sntos i plecnd totdeauna
de la poziia anatomic zero.

2. Mersul
Este un procedeu natural de deplasare, n care sunt folosite micri ciclice.
n timpul mersului exist o succesiune de perioade de sprijin unilateral
(un singur picior de sprijin) i perioade de sprijin dublu (ambele picioare pe
old). n perioada de sprijin a fiecrui picior se disting dou faze:
- faza de amortizare,
- faza de impusie.
Faza de amortizare ncepe odat cu aezarea piciorului pe sol, n faa
corpului, i ine pn n momentul verticalei cnd corpul se gsete deasupra
12

piciorului de sprijin. Contactul se ia iniial cu clciul, apoi cu marginea extern


a plantei, apoi cu ntreaga plant.
Faza de impulsie ncepe cnd piciorul de sprijin este la vertical i ine
pn la terminarea perioadei de sprijin posterior, cnd planta se desprinde de sol.
ntre cele dou faze, de amortizare i de impulsie, exist perioada de oscilaie a
piciorului nesprijinit.
Lungimea pasului depinde de:
- lungimea membrelor inferioare,
- unghiul de deschidere al membrelor inferioare din articulaia
coxofemural,
- rsucirea n afar a vrfurilor picioarelor: pasul este mai mare cu ct
rotaia n afar este mai mic,
- felul cum se ia contactul cu solul: cu clciul sau cu toat talpa (cnd se
ia cu clciul este mai lung).
Mersul patologic
Modificrile mersului normal dau chioptrile:
- Pasul unilateral bolnavul avanseaz numai cu piciorul bolnav,
rmnnd cu greutatea pe cel sntos pe care-l duce repede nainte
fr a depi nivelul celuilalt. Impulsia o face numai piciorul
sntos. Apare n fracturi sau picior dureros.
- Pasul trt (trt) cu genunchii ndoii este ntlnit n boala
Parkinson. Bolnavul pete pe toat talpa iar pasul este scurtat.
- Pasul cosit este ntlnit n hemiplegii. Bolnavul duce picoirul
plegic prin lateral cu rotaie n jurul piciorului sntos, iar laba
piciorului cade n equin.
- Pasul scurtat n suferinta articulaiilor gleznei, genunchiului sau
oldului.
- Pasul lrgit n tulburri de echilibru apare la copii cnd ncep s
mearg, la btrni pn ncep s foloseasc bastonul, etc.
13

Odat cu trecerea bolnavului la poziia vertical se poate ncepe i


reeducarea mersului. Pentru aceasta se ine seama de afeciunea i posibilitile
fiziologice, iar bolnavul va folosi succesiv unul sau mai multe aparate de sprijin
pentru mers. Aceste aparate pot fi fixate (bare paralele, scar, plan nclinat), sau
mobile (cadru de mers, crje, bastoane).

3. Noiuni de fizioterapie
Tratamentul cu ultrasunete (US)
In general durata aplicrii pe o anumit zon este de 2 - 5 minute. In cazul
tratrii articulaiilor mari se ajunge la 6 - 10 minute.
Nu se va depi timpul total de aplicaie peste 10 - 15 minute pe mai
multe zone tratate n aceeai edin.
In stadiile acute se aplic edine de scurt durat, n cele cronice au
durate mai lungi.
Durate mai lungi pot fi utilizate n tratamentul cicatricilor cheloide, bolii
Dupuytren, calcificrilor tendinoase, sclerodermiei.
Ritmul zilnic sau la dou zile.
Numrul edinelor 6 - 15.
Seria de edine se poate repeta la 4 - 6 sptmni
Recomandri:
Sedina de ultrasunete s nu fie urmat imediat de alt procedur.
Nu este indicat succesiunea masaj ultrasunete sau ultrasunete masaj
n aceeai jumtate de zi.
Este contraindicat aplicarea concomitent a roentgenterapiei cu
ultrasunetele pe aceeai regiune.
In anumite afeciuni se recomand asocierea ultrasunete cureni
diadinamici.
Ultrasunetele au efect analgezic, miorelaxant i hiperemiant.

14

Indicaiile tratamentului cu ultrasunete:


- Patologia aparatului locomotor de cauz reumatismal (artroze,
spondiloze, artrite, spondilite, mialgii, tendinite, epicondilite, periartrit scapulohumeral, algodistrofie).
- Patologia aparatului locomotor de natur traumatic i ortopedic
(fracturi recente: 5 -6 edine printr-o fereastr de ghips, a cte dou minute la
dou zile; ntrziere n consolidare, contuzii, entorse, hematoame, algodistrofii
posttraumatice, posturi vicioase, scolioze, deformri ale piciorului, etc).
In medicina sportiv tratamentul ncepe imediat.
Contraindicaiile tratamentului cu ultrasunete:
- modificri tegumentare, afeciuni cutanate diverse;
- tulburri de sensibilitate cutanat;
- tulburri de coagulare sangvin, fragilitate capilar;
- stare general alterat;
- tumori, tbc, stri febrile;
- fenomene inflamatorii acute;
- reumatism articular acut;
- tulburri cardiace, suferine venoase ale membrelor.
Nu se aplic pe zone corespunztoare unor organe i esuturi (creier,
mduva spinrii, ficat, splin, uter gravid, glande sexuale, etc), sau pe zonele de
cretere ale oaselor la copii i adolesceni.
Terapia cu ajutorul curenilor diadinamici (DAD)
Principalele efecte ale curenilor diadinamici sunt: analgetic, hiperemiant
i dinamogen.
Formele clasice de cureni diadinamici sunt: MF (monofazat fix), DF
(diafazat fix), PS (perioad scurt), PL (perioad lung), RS (ritm sincopat).
DF este cel mai analgetic.

15

PS asigur un masaj profund intens, iar componenta vasoconstrictoare


(monofazat fix MF) i confer un efect resorbtiv, cu aciune rapid n
subfuziunile i hematoamele posttraumatice.
PL are efect miorelaxant i analgetic evident i de lung durat i este
preferat n strile dureroase persistente.
RS are cel mai pronunat efect excitomotor, realiznd o adevrat
gimnastic muscular.
Durata DAD este de 10 12 minute.
Ritmul este de 1 2 edine pe zi.
Serii de 6-10 edine, care se pot relua dup dou sptmni.
Indicaiile DAD:
- stri posttraumatice:
- n contuzii, luxaii, entorse: DF+PS
- sechele tardive i recidive: PS+PL
- ntinderi musculare: DF+PS
- redori articulare:PS/DF+PS/DF+MF/MF+PL
- se exclud de la tratament zonele de fracturi, rupturi ligamentare
sau meniscale;
- afeciuni reumatice: artroze, artrite, mialgii;
-

stiloidite,

epicondilite,

PSH,

nevralgii,

lumbago,

algodistrofice;
- maladia Raynaud, varice, stri de dup degerturi, arsuri.

Terapia combinat US + DAD


Are un puternic efect analgetic i miorelaxant.
Indicaii:
- sindrom dureros miofascial,
- sindroame dureroase vertebrale,
- bursite i artroze reactivate,
16

sindroame

- sechele posttraumatice ale prilor moi.


Dozele sunt mai mici dect cele luate separat.
Durata este de 6 8 minute.
Ritmul este zilnic sau la dou zile:
Serii de 6 10 edine (semne locale sesizabile dup 3 4 edine)
Se repet seria peste 2 3 sptmni.

Ionogalvanizrile (iontoforeza)
Se introduc n organism diverse substane medicamentoase cu ajutorul
curetului electric.
Ionii pozitivi (+) se duc ctre polul negativ i invers.
Aplicaii i substane folosite:
- hematoame superficiale: KI 3 - 5 % (pentru iod);
- artrite: novocaina 1 - 2 %, salicilat de Na 2 4 % (pentru salicilat),
hidrocortizon (10 25 mg pe edin);
- artroze: fenilbutazon 1 - 3 % la polul pozitiv, salicilat de litiu 1 %
(pentru litiu);
- bursite: hidrocortizon 10 25 mg pe edin;
- maladie Dupuytren: KI sau NaI 1 5 % (pentru iod), n stadiul incipient
i hialuronidaz;
- epicondilite: novocain 1 5 %, hidrocortizon;
- gut: salicilat de litiu 1 % (pentru litiu);
- mialgii: novocain 1 5 %, acetilcolin clorhidric 0,1 %;
- nevralgii (sciatic, trigeminal): CaCl 3 % (pentru Ca), histamin 0,1 %,
novocain clorhidric 1 5 %;
- spondilit: iodur de K 3 5 % (pentru iod), fenilbutazona,
hidrocortizon;
- tendinite, tenosinovite: novocain 1 -5 %, hidrocortizon;
- sechele posttraumatice.
17

Contraindicaiile galvanizrii:
- Afeciuni ce mpiedic aplicarea electrozilor pe tegument (leziuni,
supuraii, alergii, eczeme, TBC cutanat, neoplasm).
Efectele galvanizrii:
- Analgetice, sedative, vasomotorii, trofice, de stimulare a excitabilitii
musculare.
- Se poate aplica n orice stadiu de evoluie a bolii.

18

III.

Reeducarea

funcional

traumatologia

membrului superior
1. Recuperarea funcional a umrului
Traumatismele

umrului

intereseaz

articulaia

scapulo-humeral,

articulaia acromio-clavicular, ligamentele i tendoanele acestor articulaii,


oasele care le formeaz precum i plexul nervos brahial.
Din punct de vedere lezional, umrul sufer:
- contuzii,
- luxaii,
- fracturi,
- plgi tiate sau nepate,
- arsuri.
Sechelele acestor tipuri lezionale sunt reprezentate de durere i redoare
articular cu hipotrofie sau atrofie muscular. La acestea dou se pot aduga
paraliziile de plex brahial i de nerv circumflex sau fenomenele algodistrofice.
Particularittile terapeutice insist mai mult asupra tratamentului
ortopedico-chirurgical i a momentului nceperii exerciiilor recuperatorii dect
asupra modalitilor de execuie a acestora.
Durerea i inflamaia trebuie combtute n toate fazele ce urmeaz
traumatismului, cu ajutorul medicaiei (antalgice, sedative, antiinflamatorii
nesteroidiene sau chiar steroidiene la care se asociaz sau nu infiltraii locale) i
a terapiei fizicale.
Tratamentul fracturilor se face prin reducere ortopedic i aparat ghipsat
sau prin osteosintez chirurgical.
In timpul imobilizrii se pot efectua exerciii active cu membrele libere,
iar la cel imobilizat se fac contracii izometrice pentru muchii de sub ghips. La

19

vrstnici se recomand practicarea gimnasticii respiratorii pentru prevenirea


unor complicaii pulmonare.
Ruelle i Sohier au mprit n cinci faze schema general de recuperare a
umrului, care se aplic n majoritatea cazurilor:
Faza I
Este perioada imediat urmtoare traumatismului, sau dup intervenia
chirurgical, care s-a soldat cu imobilizarea centurii scapulare. In aceast
perioad umrul nu trebuie solicitat, ocupndu-ne doar de membrul superior n
totalitate, de coloana cervical i de torace. Exist trei situaii:
- Imobilizarea cu cotul lipit de corp (tip Dujanier), realizat cu fei
ghipsate, benzi adezive sau fei simple, menine antebraul pe faa
anterioar a toracelui n adducie i rotaie intern. Pericolul acestei
imobilizri este capsulita retractil n zona inferioar i anterioar a
articulaiei scapulo-humerale ce d o redoare rapid a acestei
articulaii. Astfel, imobilizarea nu trebuie s depeasc 20-30 de zile.
Aceast imobilizare poate fi ameliorat printr-o pernu sub bra i
ntre antebra i torace, obinnd astfel o oarecare abducie i RE. Tot
n aceast faz: se mobilizeaz pumnul, degetele i coloana cervical
prin exerciii active libere, se fac contracii izometrice ale musculaturii
centurii, gimnastic respiratorie de tip costal superior, masaj cervical i
al trapezului.
-

Imobilizarea cu braul n abducie, n aparataj toraco-brahial. Este


greu de suportat, ns are mai multe avantaje: poziia fiziologic, evit
apariia capsulitei retractile i a redorii umrului, se poate aplica pe o
perioad mai lung de 30 de zile. Scoaterea aparatului trebuie fcut
treptat, la nceput cteva ore pe zi, ca n 15-20 zile s fie complet
suprimat.

- Imobilizarea n earf poate fi fcut de la nceput sau s urmeze


pentru cteva zile celorlalte dou tipuri de imobilizare.
20

Faza a II-a
Este perioada imediat dup suspendarea imobilizrii n care umrul nc
nu poate fi solicitat, dar, fr a irita leziunea trebuie renceput micarea de
ntreinere a umrului imobilizarea nu se suspend ntotdeauna complet.
Metodele de baz din aceast faz sunt:
- masajul are o importan foarte mare;
- rearmonizarea mecanic a umrului (postura: rotaie extern a braului
n jos, exerciii de decoaptare tip Codman mobilizarea activ a
braului);
- exerciii pasive, pasivo-active i active;
- exerciii statice-izometrice care se ncep de la extremitatea distal,
urcnd spre umr, cu un efect circulator i trofic bun.

Faza a III-a
Leziunea ncepe s fie treptat solicitat prin mobilizrile care nu se puteau
executa n faza anterioar. Durerea constituie semnul major al continurii sau
renunrii la o anumit micare. Este o tatonare a nceperii activittii complexe
din faza urmtoare.

Faza a IV-a
- Este perioada recuperrii propriu-zise a funcionalitii umrului.
Obiectivele sunt, refacerea amplitudinii de micare, rectigarea supleii i a
forei musculare.
-

Cldura,

masajul,

electroterapia

antalgic

kinetoterapiei.
- Manevre de ntindere capsulo-ligamentar.
- Exerciii de faciliotare proprioceptiv.
- Exerciii autopasive la scripete.
- Exerciii active, pentru creterea mobilitii.
21

sunt

premergtoare

- Exerciii cu rezisten, pentru creterea forei musculare (la scripete cu


greuti, cu gantere, haltere, extensoare, etc).
- Exerciii de coordonare recuperarea gestual a micrilor articulaiei
umrului. Cea mai bun metod este notul.

Faza a V-a
Nu este obligatorie pentru toi pacienii. Este faza de rectigare a
profesionalismului pentru cei care lucreaz n efort intens sau au nevoie de o
nalt abilitate (sportivi, instrumentiti).

2. Cotul posttraumatic
Cotul este o articulaie de mobilitate i orice efort recuperator va trebui s
se orienteze asupra rectigrii micrii maxime. Un obiectiv la fel de important
este i creterea forei i rezistenei musculare.
Articulaia cotului are de fapt trei articulaii: humero-cubital, humeroradial i radio-cubital. Ea este o trohleartroz extrem de strns, ceea ce are
efecte negative n rectigarea mobilitii articulare dup orice afectare a cotului.
Traumatismele cotului pot determina leziuni ca:
- contuzii, plgi, arsuri,
- entorse,
- luxaii,
- fracturi,
- leziuni de vase i nervi.
Sechelele ce apar la acest nivel sunt reprezentate de:
- redoare articular de tip mecanic,
- deviaii axiale (cubitus varus sau valgus), retracii ischemice ale
flexorilor, cot balant, etc,
- atrofie muscular, ruptur tendino-muscular,
- paraliziile nervilor periferici,
22

- retracie ischemic Volkmann,


- sechele la distan: redoare de umr, pumn,
- algoneurodistrofie.

Schem general de program recuperator:


I. Recuperarea precoce
Imediat posttraumatic, indiferent dac cotul a fost sau nu operat, este
imobilizat (aparat ghipsat, extensie continu, atel ghipsat). Se vor ncepe, dup
8-10 zile, aplicarea unor procedee fizicale terapeutice i de recuperare:
- aplicarea undelor electromagnetice de nalt frecven,
- masajul minii i antebraului, a umrului,
- poziionarea procliv a membrului superior,
- meninerea mobilitii articulaiilor neafectate cu exerciii pasivo-active.

II. Recuperarea dup suspendarea imobilizrii


Imobilizarea are o durat variabil n funcie de tipul leziunii. Cu ct
perioada este mai lung, cu att problemele recuperatorii vor fi mai mari:
1. combaterea durerii prin medicaie antalgic, antiinflamatorie, i
sedativ i terapie fizical cu efecte antalgice;
2.combaterea tulburrilor vasomotorii i trofice prin metode fizicale;
3. rectigarea mobilitii articulare este obiectivul de baz.
Cotul se recupereaz numai prin micri active. Trebuie recuperate n
primul rnd, sectoarele minime utile de micare, respectiv flexia-extensia ntre
80-1200, care poate deveni funcional cu compensare cervical, din umr, pumn
i mn. Terenul este un factor impotant n apariia redorii articulare.
Inainte s ne asigurm c:
- nu exist obstacol osos,
- integritatea anatomic a musculaturii este conservat.
Argumente contra folosirii mobilizrilor pasive:
23

- pot determina inflamaie articular ca i mici rupturi ale esutului


periarticular cu formare de hematoame. Acestea sunt mult mai frecvente la cot;
- efectele accentuate ale induciei reciproce asupra musculaturii
articulaiei cotului. Intinderea pasiv (stretch reflexul) contracii simultane
ale antagonitilor, care se vor opune i mai mult mobilizrii.
Singurele micri pasive permise sunt cele auto-pasive cu ajutorul
scripeilor.
Kinetoterapia este ajutat de procedee fizicale ca:
-cldura local,
-ultrasunetul,
-masajul,
-curenii de frecven medie.
4. Creterea forei musculare: rectigarea forei flexorilor cotului (biceps,
brahial, lung supinator) este mult mai important dect a extensorilor (triceps).
O

atenie

deosebit

se

acord

stabilizatorilor

cotului,

muchii

epicondilieni i epitrohleeni, ce vor fi tonifiai izometric.

3. Mna posttraumatic
Mna este cel mai complicat segment de membru din organism. Pe lng
funcia de prehensiune, ea este organul cu cea mai important sensibilitate
discriminatorie n marea majoritate a cazurilor, suferina minii este de origine
traumatic.
Mna suport greu imobilizarea, chiar de scurt durat, iar retraciile i
redorile sechelare sunt foarte greu reductibile. Tratamentul recuperator cere
aadar, pe lng experien i profesionalism, mult perseveren.
Exist 4 grupe mari clinico-recuperatorii:
- leziunile de tendon (rupturi pariale sau totale);
- paraliziile nervilor periferici;

24

- mna rigid, ngheat (frozen hand) consecina imobilizrii


ndelungate, algodistrofiei, fracturi, leziuni ale prilor moi;
- amputaiile.
Obiectivele recuperrii: mobilizare articular, tonifiere muscular,
coordonare sau abilitate gestic.

25

IV.

Recuperarea

funcional

traumatologia

membrului inferior
1. oldul posttraumatic
oldul este cea mai mare articulaie din organism. Principala sa funcie
este stabilitatea pentru funcii pentru ortostatism i n mers. Este acoperit cu
mase musculare mari, iar incidena traumatismelor este mai redus la acest
nivel. Cele mai frecvente leziuni traumatice sunt reprezentate de facturi ale
extremitii femurale superioare (n special la persoanele nvrst), iar n
ultimul timp traumatismele oldului nsoesc alte traumatisme n cadrul
politraumatizailor din accidentele rutiere.
De asemenea creterea vertiginoas a numrului de intervenii ortopedicochirurgicale pentru vechile afeciuni medicale ale oldului n special pentru
coxartroz a fcut ca recuperarea postoperatorie s ocupe actualmente locul doi
dup facturi.
Sechelele posttraumatice ca i cele postoperatorii se exprim clinic unul
sau toate cele 3 semne clinice capitale:
- durere;
- deficit de stabilitate;
- deficit de mobilitate.
Acestea sunt i obiectivele recuperrii, n ordinea de mai sus.
Metodologia general de recuperare a oldului:
Combaterea durerii:
Durerea are origine osoas, articular sau periarticular.
- medicaie antiinflamatorie, antalgic i sedativ.
- Infiltraii cu hidrocortizon, xilin periarticular.
- Electroterapie antalgic
- Termoterapie (parafin, ultrascurte, ultrasunet)

26

Urmat de:
- kinetoterapie fr ncrcare
- masaj;
- repaus la pat, mers fr sprijin pe MI afectat;
- posturi proclive;
- mobilizarea gleznei, genunchiului i mobilizarea pasiv a oldului;
- DAD;
- Manete pneumatice pentru gamb i coaps.
Stabilitatea oldului
Este asigurat de:
- factorii osoi reprezentai de cooptaia aproape perfect a suprafeelor
articulare.
- Factori ligamentari in special ligamentul iliofemural n poziia
ortostatic.
- Factorii musculari asigur mai ales stabilitatea posterioar (cderea
n fa).
Reducerea eventualului flexum, precum i a rotaiei (de obicei a RE) reprezint
obiectiv important n recuperare. Flexumul determin presiuni mari n articulaie
i oblig la lordoz coloana lombar pentru al compensa. Aceast lordozare duce
la afectarea discurilor intervertebrale i a articulaiilor posterioare lombare.
1. Posturile libere:
- pentru flexum: decubit ventral cu o pens mic sub abdomen una sub
genunchi pentru creterea extensiei oldului i eventual o greutate de pn la 5
kg pe bazin. n decubit dorsal se pune o pern sub bazin, membrul afectat fiind
ntins, iar el sntos flectat i sprijinit pe talp.
- Pentru derotarea extern: decubit lateral pe partea sntoas, membrul
afectat ncrucind pe cel sntos, oldul flectat, piciorul se sprijin pe pat pe
marginea sa intern, iar clciul este ridicat. Din decubit dorsal, cu oldul i

27

genunchiul n flexie, se las s cad coapsa spre interior. Din decubit ventral,
genunchiul flexat la 900, se las gamba s cad prin greutatea ei in afar.
- Pentru abducie din decubit dorsal se ine o pens ntre picioare.
Posturile se menin 10 30 min. i se repet de 3 -4 ori pe zi.
2. Posturile flexibile se obin prin montaje cu scripei i contragreuti
sau prin atele ghipsate schimbate progresiv.
3. Manipulrile, micrile pasive i active sunt induse programul de
recuperare a mobilitii.
4. Corectarea poziiei trunchiului i bazinului: deviaia oldului este
compensat de obicei prin dezaxarea coloanei i bazinului. Redresarea
tulburrilor statice ale coloanei i bazinului se face prin kinetoterapie special.
Tonifierea musculaturii paravertebrale i abdominale este obligatorie.
Tonifierea musculaturii
Este o condiie esenial a stabilitii oldului n mers sau ortostatism.
- Tonifierea abductorilor - este un obiectiv principal.
Din decubit lateral pe partea sntoas se face abducaia soldului afectat,
cu membrul inferior n extensie i cu contragreutate.
- Tonifierea pelvitrohanterienilor (piramidalul, obturatorul intern i extern,
gemenul superior i inferior, ptratul crural)
Acesta fixeaz capul femural n cotil. Tonifierea se face prin exerciii
izometrice:
- Tonifierea marelui fesier muchiul principal al extensiei coapsei pe
bazin.
- Din decubit ventral, cu genunchiul la 90o se execut extensii cu
rezisten ale coapsei. Se mai fac contracii izometrice din decubit dorsal cu
genunchii flectai ridicndu-se bazinul de planul patului.
-

Tonifierea

cvadricepsului,

ischiogambierilor,

adductorilor i flexorilor oldului.

28

tricepsului

sural,

Mobilitatea oldului
Rectigarea a 52o flexie extensie, 12o abducie abducie i 14o RI - RE
trebuie s reprezinte programul minimal obligatoriu. Aceste unghiuri sunt
suficiente pentru mersul normal pe teren plat.
Ordinea ateniei n recuperare este: rectigarea flexiei extensiei apoi
abduciei i la urm a rotaiei.
Mobilizarea oldului trebuie nceput imediat ce devine posibil, deci din
timpul imobilizrii la pat.
Mobilizrile pasive sunt contraindicate n fracturi n perioada imobilizrii
prin traciune suspensie.
Micrile active cu cea mai mic rezisten sunt contraindicate n
fracturile colului femural.
Mobilizrile pasive sunt permise n fracturile de cotil, iar micrile active
chiar cu rezisten se pot ncepe precoce n protezele de old.
Reluarea mersului
Are mai multe faze:
1. Mersul fr sprijin pe membrul inferior afectat - este aproape o regul
n prima etap de recuperare a oldului, se face ajutat de crje axilare sau cadru
metalic mobil. Pacientul va fi nvat s urce i s coboare o scar: se urc cu
M. I. sntos, apoi crjele i M. I. afectat sunt aduse pe aceeai treapt; se
coboar nti cu crjele i membrul afectat i apoi este adus membrul sntos pe
aceeai treapt.
2. Mersul cu ncrcare pe membrul afectat - se reia treptat, n funcie de
tipul lezional: n artroplastii se reia precoce n luxaii dup - 2 luni, n fracturi
sau osteotomii dup 3 luni.
3. Mersul n baston se ncepe cnd s-a ajuns la o ncrcare de circa 50%
i pelvisul nu mai basculeaz datorit insuficienei abductorilor.
Bastonul (crja canadian) se ine n mna opus membrului afectat i se
deplaseaz mpreun.
29

4. Refacerea complet a mersului se face cu ajutorul unor exerciii


complexe ca: mers liber, pe pant, n zig zag, n lateral, cu picioarele
ncruciate, ntoarceri, etc.
Complementar acestei kinetoterapii, pacientul, trebuie s respecte
urmtoarele reguli de igien a oldului:
- scderea n greutate;
- evit mersul pe scri i pe teren accidentat;
- evit chioptarea prin controlul mintal al mersului;
- evit ortostatismul i mersul prelungit;
- repus la pat de cel puin 2 ore/zi;
- mers ajutat de baston pe distane mai lungi;
- mers zilnic pe biciclet;
- gimnastic pentru mobilitate i tonifiere muscular de dou ori /zi;
- corectarea scurtimii membrului inferior afectat (dac depete doi
cm.) cu ajutorul talonetelor sau nclmintei ortopedice; tocuri moi i
mici (crep, microporis, etc).

2. Recuperarea genunchiului posttraumatic


Prin poziia sa, slaba acoperire ce esuturi moi ca i prin rolul su n
biomecanic static i dinamic membrului inferior, genunchiul este deosebit de
expus i vulnerabil traumatismelor directe i indirecte.
Astfel, la nivelul genunchilor pot fi ntlnite toate tipurile de traumatisme
precum i afectarea tuturor structurilor anatomice ntlnite aici.
Genunchiul asigur n timpul mersului statica (printr-o mare stabilitate) n
momentul de sprijin, i elevaia piciorului pentru orientarea acestuia n
momentul de balans. Are de asemeni un rol important n activiti uzuale
(nclat, stat pe scaun, ridicare unui obiect, etc) sau activiti profesionale.
Sechelele traumatismelor vor afecta fie stabilitatea fie mobilitatea acestei
articulaii, prima eventualitate fiind mult mai grav.
30

Cele trei mari obiective n programele de recuperare ale genunchiului


posttraumatic sunt:
- indoloritatea;
- stabilitatea;
- mobilitatea.
Obinerea indoloritii:
- medicaie antiinflamatorie antalgic
- crioterapie sau termoterapie (dup caz).
- electroterapie;
- radioterapie;
- repaus articular.
Dac acestea eueaz se poate impune intervenia chirurgical (ostotomii,
corpi strini intra - articulari, meniscectomii, etc.)
Obinerea indoloritii este primul obiectiv n recuperarea genunchiului.
Stabilitatea
Este asigurat pasiv de aparatul capsulo ligamentar i activ de aparatul
musculo tendinos. Afectarea unuia dintre aceste dou aparate determin
sindromul de instabilitate
n cazul instabilitii pasive (afectarea planului capsulo ligamentar
intern, extern, ligamentul posterior, ligamentul anterior = tendonul rotulian +
fascia lata, LIA, LIP) metodele recuperrii se bazeaz pe:
- tonifierea musculaturii stabilizatorie a genunchiului;
- creterea rezistenei ligamentare pentru traciuni blnde i tendon
indemn;
- Respectarea regulilor de igien a genunchiului (scderea n greutate,
evitarea ortostatismului i mersului prelungit, evitarea mersului pe teren
accidentat, sprijin pe baston, evitarea poziiilor de flexie puternic, micri de
flexie-extensie libere nainte de trecerea de la repaus la ortostatism).

31

n refacerea stabilitii active a genunchiului se recomand exerciii de


tonifiere a tuturor muchilor care particip la aceast stabilizare:
- tonifierea cvadricepsului - cea mai important:
o exerciii izotermice din decubit dorsal i contractnd puternic
cvadricepsul; sau alt variant: un mic sac de nisip sub genunchi
de 8-10 cm nlime - prin ridicarea gambei se contract puternic
cvadricepsul;
o exerciii cu contrarezisten n acest caz se ine cont de starea
articulaiei deoarece ele se execut cu mobilizarea acesteia.
De obicei, cu mare atenie, cvadricepsul se recupereaz prin exerciii cu
contrarezisten.
- tonifierea ischiogambierilor fora acestora de obicei nu este
influenat prea tare de traumatismele genunchiului. Acetia au n
general o tendin la retracie.
Se folosesc tot exerciii izotermice (n decubit ventral, se pune anterior
sub glezn un sac de nisip pentru a face o flexie de 15 20% a genunchiului
asistentul aplic o contra-rezisten pe spaiul popliteu, iar pacientul face o
extensie a genunchiului, i cu contrarezisten.
- tonifierea tricepsului sural;
- tonifierea tensorului fasciei lata.
Refacerea mobilitii
Redarea genunchiului ridic 2 aspecte: rectigarea unei extensii
complete, respectiv reducerea flexumului i rectigarea unei flexii ct mai
aproape de normal.
- reducerea flexumului - este obiectiv primordial. Se aplic intermitent
saci de nisip cu greuti succesiv cresctoare pe genunchi. Este bine ca
genunchiul s fie nclzit 30 40 min. nainte.
- Se evit continuu posturile de flexum;
- Atelele cu benzi elastice ce asigur o presiune de ntindere continu
32

- Micri active de extensie


- Reducerea forat sub anestezie ntr-o edin sau treptat;
- Metode adjuvante: masaj, US, DAD, AINS, antalgic.
Creterea amplitudinii flexiei
- cldura i masajul pregtesc kinetoterapia;
- mobilizri pasive: de preferat n ap. Metoda ntinderilor sub greuti
nu se face pe genunchiul inflamat sau n schela post fractur
incomplet consolidat.
- Mobilizri active reprezint modalitatea de baz n rectigarea
flexiei.
Pentru prelungirea exerciiilor de mobilizare se indic notul, ciclismul,
maini cu pedale, baschet, volei, etc.

33

V. Recuperarea funcional a piciorului


posttraumatic
Piciorul i glezna reprezint un complex anatomo-funcional avnd drept
funcii principale susinerea ntregii greuti a corpului precum i asigurarea
mersului pe orice teren. Are deci un rol static i unul dinamic, fiind prghia
terminal a locomoiei.
La nivelul piciorului pot apare macro traumatisme (plgi, contuzii,
entorse, luxaii, fracturi) ce pot lsa sechele imediate sau tardive, precum i
micro traumatisme reprezentate de suprasolicitri mecanice permanente, cu
o intensitate sczut, care dau o serie de sindroame sau boli disfuncionale cum
ar fi: bursite, tenosinovite, metatarsalgii, osteonecroze, etc.
Astfel, la nivelul piciorului, ne confruntm cu suferine scheletare
posttraumatice obinuite (edem, redoare articular, atrofii sau retracii
musculare, pareze, etc.), dar i cu tulburri de static (picior dureros cronic) date
de suprasolicitrile mecanice continue.
Obiectivele n recuperarea piciorului posttraumatic sunt:
- combaterea durerii;
- refacerea echilibrului muscular;
- refacerea mobilitii musculare;
- refacerea bolii plantare (longitudinale i transversale);
- refacerea alinierii piciorului.

1. Combaterea durerii
Durerea n zona glezn picior este determinat, n principal, de lezarea
esuturilor moi i n al doilea rnd de leziuni articulare sau osoase.
O alt caracteristic a acestei regiuni este c acolo unde se simte durerea,
spontan sau la palpare, acolo este de obicei i leziunea.

34

Durerea posttraumatic are la baz inflamaia edemului tensiunea


aponevrotic i capsulo-ligamentar, traciunea tonomuscular, hiperemia pasiv
osoas, reacia periostal i iritaia direct a nervilor (nevroame).
Arsenal terapeutic:
- Crioterapia n procesele inflamatorii acute;
- Termoterapia (cldura local) este contraindicat doar n procesele
inflamatorii acute i n algoneurodistrotie stadiile iniiale;
- Electroterapie (DAD, ionogalvanizri cu novocain, clorur de calciu
sau un antiinflamator nesteroidian);
- Masajul este procedeul principal n lupta contra edemului i
obinerea analgeziei locale. Masajul este urmat de posturi proclive,
exerciii cu scop circulator tip Brger i se poate asocia cu mobilizri
pasive. Dup masaj se poate aplica o fa elastic sau gleznier pentru
evitarea edemului;
- Manipulrile

piciorului

se

adreseaz

degetelor

articulaiilor,

subastragaliene i mediotarsiene (Chopart i Lisfrane), n redrile


dureroase a acestor articulaii, n subluxaii i instabiliti cronice
dureroase;
- Medicaie antiinflamatorie i antalgic, local i general, inclusiv
infiltraii locale cu corticoizi, xilin;
- Mijloace ortopedice de tipul: cizm ghipsat de mers, bandaj elastic,
orteze stabilizatoare pentru glezn;
- Intervenia

operatorie

corectoare

se

impune

cnd

metodele

conservatoare nu dau rezultate.

2. Refacerea echilibrului muscular


Acest obiectiv este strns legat de normalitatea staticii piciorului,
respectiv de arhitectur normal a piciorului pe de o parte, iar pe de alt parte de
ntregul echilibru al corpului.
35

In poziia de repaus, n ortostatism, axa centrului de greutate a corpului se


proiecteaz n mijlocul liniei imaginare care unete cele dou oase scafoide,
cnd picioarele fac un unghi deschis nainte de 30o, linia de ncadrare pentru
fiecare picior cade n faa astragalului, formnd un unghi de 3o. In aceast
situaie echilibrul ortostatic de repaus este asigurat de ligamente i doar tricepsul
sural este n activitate pentru a trage posterior gamba i a contrabalansa astfel
vectorul de ncadrare preastragalian. Orice deviaie a vectorului de echilibru
pune n contracie musculatura extrinsec i intrinsec a piciorului. n acest
echilibru, nervii plantari au un mare rol fiind punctele de plecare ale feed-backului senzorial care regleaz muchii ce intr n aciune, ca i fora lor de
contracie. n cadrul acestor feed-back-uri contactul degetelor cu solul prin
contracia flexorului comun al degetelor reprezint un factor deosebit de
important al stabilitii.
Refacerea echilibrului muscular al piciorului comport dou etape:
- tonifierea muchilor afectai prin metodele obinuite de izometrie i
exerciii cu rezisten sau ncrcare progresiv, apoi se practic exerciii de
coordonare, de refacere a feed- back- ului senzitivo-motor.
Tricepsul sural (gemenii i solearul) este de 3 ori mai puternic dect restul
musculaturii piciorului. n timpul mersului el singur determin flexie plantar
asigurnd propulsia. Exerciiul de baz este ridicarea n unipodal pe vrf lsarea
incomplet pe clci i revenirea pe vrf. Exerciiul se repet pn la apariia
oboselii musculare. Ridicarea pe vrf trebuie s se fac cu genunchiul ntins.
Gambierul anterior este flexor dorsal i inversor (supinator + adductor) al
piciorului. Este sinergic cu extensorul comun al degetelor. Exerciiul de tonifiere
este flexia dorsal a piciorului cu rezisten pe marginea antero intern a
piciorului.
Pentru refacerea coordonrii senzitivo - motorii cel mai bun exerciiu este
mersul pe diferite trasee: pe teren plat, n pant cu nclinare ascendent,
descendent sau lateral, pe teren accidentat. Se poate varia structura terenului:
36

dur, pe nisip, pe teren alunecos. De asemenea se modific modul de a clca:


mers nainte, napoi, lateral, mersul cu picioarele pe aceeai linie sau pe dou
linii paralele, mersul cu pai ncruciai, mersul pe vrfuri, pe clcie, pe
marginea intern sau extern a piciorului. Accesorii se pot folosi planetele
balansoare care permit micarea ntr-un singur plan sau n toate planurile;
pedalatul la biciclet, la maina de cusut, etc.

3. Refacerea mobilitii articulare


Micrile piciorului se execut n mai multe planuri:
- flexia extensia (70o) sunt asigurate de articulaia tibio tarsian, cu o
mic participare din subastragalian.
- Inversia exersia le asigur articulaia subastragalian i
mediotarsian (astragalo-scafoidian i calcaneo-cuboidal).
Abducia - adducia 35 - 40o este realizat de articulaia subastragalian,
cu participarea articulaiei tibio tarsiene i ntr-o mic msur a cele medio
tarsiene.
Circumducia este o micare combinat, necesitnd integritatea tuturor
articulaiilor tarsului posterior.
Flexia extensia degetelor, asigurat n articulaiile metatarso
falangiene are mare importan n mers.
Toate aceste micri se pot realiza numai n msura n care structura
anatomic i raporturile forelor articulare sunt respectate. Deviaiile,
fragmentele de fractur calusurile vicioase sunt cauze ale imposibilitii de
recuperare a redrilor articulare, intervenia operatorie fiind obligatorie pentru
obinerea acestui deziderat.
Redorile determinate prin retractri tendinomusculare, capsulo ligamentare aponevrotice sunt reversibile.

37

Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afecteaz


aparatul fibros al piciorului, compromind planurile de alunecare prin
organizarea esutului conjunctiv fibro-elastic.
Arsenal terapeutic:
- Termoterapia i masajul pregtesc kinetoterapia pasiv sau activ;
- Procedee pentru nlturarea edemului;
- Electroterapie (US, DAD, iono-galvanizri);
- Mobilizri pasive se recomand executarea lor manual de ctre
kinetoterapeut. Trebuie efectuate pentru fiecare articulaie n parte. Mobilizrile
pasive nu trebuie s provoace dureri i se repet de cteva ori pe zi.
- Posturile de ntindere sunt tot un fel de mobilizri pasive executate la
nivelul excursiei maxime a unei micri pentru a realiza cedarea elastic a
esuturilor retractate sau adereniale.
- Mobilizri active se execut n ap i pe uscat din poziii de decubit
dorsal sau din eznd.

4. Refacerea bolii plantare (a celor 3 puncte de sprijin)


Piciorul este un resort compus dintr-un sistem de arce realizate de oasele
tarsiene i metatarsiene, meninute de ligamente i aponevroz i tensionate de
tonusul muscular. Exist 2 arce longitudinale (intern i extern) i unul anterior
(transversal).
Arcul longitudinal intern, cu vrful bolii la scafoid este meninut de
ligamentele plantare dintre oasele tarsului i de aponevroza plantar. Tensionarea
arcului este realizat n principal la gambierul posterior. Acest arc are un
predominant rol dinamic, fiind un arc lung, amortizor al ocurilor la mers i srit.
n static, asigur stabilitatea intern.
Arcul longitudinal extern este un resort scurt, rezistent, asigurnd
stabilitatea (mai puin dinamic) a marginii externe a piciorului. Este format din

38

calcaneu i metatarsianul 5, meninut de ligamentul calcaneocuboidian plantar i


de aponevroz plantar. Este tensionat de scurtul i lungul peronier lateral.
Arcul anterior (transversal) este format din cele 3 cuneiforme i cuboid, cu
cheia de bolt la al 2-lea cuneiform. Ligamentele interosoase ale tarsului anterior
i ligamentului transvers al metatarsului menin bolta.
Musculatura intrinsec a piciorului i expansiunile fibroase tarsiene i
metatarsiene ale gambierului posterior, tensioneaz bolta.
Datorit acestor 3 arcuri se consider c piciorul se sprijin pe 3 puncte:
calcaneul i capetele metatarsienelor 1 i 5.
Piciorul plat i piciorul scobit sunt cele dou modificri patologice ale
bolii plantare ce perturb statica (programul recuperator specific acestora va fi
prezentat la tulburrile statice ale piciorului).

5. Refacerea alinierii piciorului


n plan frontal, calcaneul poate fi deviat n valg sau var, iar n plan sagital
poate s determine piciorul equin i piciorul talus.
Perturbarea rectitudinii degetelor (halux, valgus, degete n ciocan, grif,
halux flexus, etc, perturb de asemeni mersul i statica. Aceste deformaii
necesit abord chirurgical i ortopedic, kinetoterapia intervenind ulterior cu rolul
de tonifiere a musculaturii ntregului picior.

39

VI. Recuperarea funcional n traumatologia


coloanei vertebrale
1. Noiuni de biomecanic
Coloana vertebral (rahisul) este o niruire de oase scurte numite
vertebre, cu o morfologie asemntoare.
Ea este divizat n mai multe poriuni n funcie de localizare:
- rahisul cervical constituit din 7 vertebre, corespunde regiunii
gtului, care, superior se articuleaz cutiei craniene;
- rahisul dorsal constituit din 12 vertebre la cere se ataeaz cele
12 coaste;
- rahisul lombar - format din 5 vertebre specifice;
- sacrumul este un os unic care corespunde unui conglomerat de 5
vertebre sudate i face parte din centura pelvin pe care se
articuleaz membrele inferioare;
- coccis-ul este un mic os apendicular sacrum-ului format din cateva
vertebre atrofice i corespunde vestigiilor degenerate ale cozii de la
animal.
Coloana lombosacrat ofer condiii optime realizrii unui important
procent din amplitudinea total de micare a coloanei vertebrale: 40o din totalul
de 160o amplitudine de flexie a ntregii coloane, 30o din totalul de 145o
amplitudine de extensie i 35o din totalul de 165o amplitudine de nclinaie
lateral se realizeaz din segmentul lombar i lombo-socrat. Poziia de tranziie
ntre trenul superior i cel inferior transform coloana lombo-sacrat ntr-un
veritabil centru al solicitrilor biomecanice, att n static, ct i n dinamica
corpului omenesc. Aceste solicitri se concretizeaz prin exercitarea unor
presiuni

de

valori

diferite

asupra

nucleelor

pulpoase

ale

discurilor

intervertebrale; leziunile care pot aprea la acest nivel sunt reprezentate de

40

contuzii, leziuni tegumentare (plgi, arsuri) entorse, luxaii, fracturi sau fracturi
luxaii.
Fracturile coloanei vertebrale pot fi nsoite sau nu de leziuni medulare.
Fractura fr interesare medular se produce prin tasare i este ntlnit n
regiunea cervical, nude din cauza poziiei feelor articulare avem de-a face mai
des cu entorse sau luxaii. La coloana toracal i lombar se produc frecvent
fracturi ale corpului vertebral sau fracturi-luxaii. Factura de corp vertebral prin
tasarea anterioar, n pan de despicat lemne, este ntlnit mai frecvent iar
prin tasare lateral, mai rar. n loviturile mai puternice cedeaz i partea
posterioar a corpului vertebral, dnd fracturi cominutive.

2. Tratament
Tasarea simpla, fr complicaii neurologice, se trateaz prin repaus la
pat, fr imobilizare n aparat ghipsat. Se ncepe imediat reeducarea funcional,
folosind exerciii de extensie a trunchiului din poziiile culcat dorsal i ventral i
chiar pe genunchi cu sprijin pe palme.
n fracturile cu tasri mari sau cominutive, coloana se imobilizeaz timp
de 2 3 luni n corset ghipsat, apoi 2-3 luni intr-un corset uor. Corsetul de
ghips are o fereastr abdominal. Dup uscarea ghipsului i trecerea ocului,
bolnavul se poate ridica pentru a se obinui cu mersul n poziia lordozat n care
l tine corsetul.
Din sptmna III se ncep exerciiile pentru refacerea tonusului
musculaturii spatelui, prin micri de brae, picioare i cap, executnd n special
contracii izometrice.
Pentru musculatura abdominal se execut, din culcat pe spate, micri cu
membrelor inferioare i ridicri de greutate aezate pe abdomen, prin fereastra
tiat n ghips. De asemenea se vor executa exerciii de respiraie diafragmatic.
O dat cu scoaterea corsetului ghipsat bolnavul va continua programul de
exerciii din etapa precedent, n plus se urmrete recuperarea mobilitii
41

coloanei vertebrale. Din cauza ghipsului, bolnavul se obinuiete s mearg fr


torsiuni din trunchi, deci fr pasul pelvin. Pentru corectare sunt indicate
exerciii de mers cu rsuciri de trunchi, linia umerilor trebuie s fie invers cu
linia bazinului.
Mobilizarea coloanei continu cu micri laterale, avnd genunchii n
extensie n timpul micrii. Avnd n vedere poziia de hiperlordoz n care a
fost meninut pacientul n timpul imobilizrii, se urmrete reechilibrarea static.
Programul de micri va continua 2-3 luni de la scoaterea ghipsului, fiind
completat cu elemente specifice profesiei bolnavului.
n concluzie:
1. n tasarea simpl (fr corset ghipsat) se recomand exerciii de
extensie pentru tonifierea spatelui, din poziiile: culcat dorsal i ventral i pe
genunchi cu sprijin pe palme.
2. n fracturile complicate i imobilizate n aparat ghipsat, se recomand
din sptmna a 3 a exerciii izometrice pentru muchii paravertebrali i
abdominali.
3. Dup scoaterea ghipsului:
- aceleai exerciii;
- mobilizarea coloanei cu flexia executat ct mai trziu;
- reechilibrarea bazinului;
- exerciii de respiraie tip toracic;
- reeducarea mersului.
Interveniile chirurgicale ce se efectueaz pentru coloana vertebral se pot
mpri, din punct de vedere al diferenierii condiiilor de recuperare, n 3 mari
grupe:
A. Interveniile care se adreseaz exclusiv esuturilor moi.
B. Interveniile care se adreseaz segmentului osteo-articular, fr a urmri
fixarea acestuia: laminectomii, ridicarea arcului vertebral posterior n
spondiloz, etc.
42

C. Intervenii care se adreseaz segmentului articular cu scopul de a-l fixa:


artrodeze posterioare, postero-laterale, sau inter - transversale.
Planul terapeutic post-operator de recuperare a funciei coloanei lombosocrate de 5 etape succesive:
Etapa I. Perioada post-operatorie de imobilizare la pat;
Etapa II. Reluarea poziiei ortostatice i a mersului cu segmentul sacrolombar blocat;
Etapa III. Reluarea progresiv a micrilor la nivelul segmentului sacrolombar;
Etapa IV. Readaptarea profesional i sportiv;
Etapa V. Reintrarea n activitatea normal.
Ca durat, aceste etape succesive variaz n raport cu tipul interveniei
chirurgicale efectuate.
Etapa I. Dup interveniile din categoria A ea este de numai 1-2 zile.
Dup interveniile din categoria B, imobilizarea la pat are acelai caracter de
relativitate. Din a 3-a zi de la operaie din poziia eznd se ncep micri
respiratorii, micri ale capului i membrelor superioare i inferioare.
Dup interveniile din categoria C, imobilizarea la pat capt un caracter
absolut. Planul patului trebuie s fie dur fr pern, fcnd rsuciri n pat dup
orar fix (de 2-3 ori) ele fiind asistate i dirijate. Masajul restului corpului joac
un rol important n acest caz.
Etapa II. Trecerea de la clinostatism la ortostatism se face numai la
indicaia chirurgului ortoped. Dup interveniile de tip A, trecerea se poate face
dup 3-4 zile i nu pune probleme deosebite.
Dup interveniile de tip B se poate trece la poziia ortostatism dup 5-10
zile, sub protecia unui corset.
Dup interveniile de tip C, trecerea este posibil dup 30 zile, obligatoriu
ns sub protecia unui corset ortopedic sau corset ghipsat cu sprijin pe pubis i
stern (n cazul coloanei lombare).
43

Etapa III. Moment important al programului de recuperare cu reluarea


micrilor la nivelul segmentului lombo-sacrat operat. Dup interveniile de tip
A, etapa a III- a ncepe dup 10-14 zile de la operaie i const n micri active
uoare de flexie, nclinaie lateral i rotaie a coloanei.
Amplitudinea este progresiv cresctoare cu condiia s nu existe durere.
Micrile de extensie a coloanei sunt interzise. La fel se procedeaz i dup
interveniile de tip B i C, dar dup 30-60 de zile respectiv 90-120 zile, cnd
examenele radiografice confirm consolidarea focarului de artroz.
Etapa a IV-a. Recuperarea funcional progresiv continu mbinndu-se
cu un program progresiv de readaptare profesional. Pe lng programele din
etapa a IIIa care se amplific, ca durat i intensitate, se introduce o serie de
exerciii asemntoare celor pe care bolnavul le efectueaz la locul de munc
sau n ramura de sport practicat.
Etapa a V-a. Corespunde cu reintegrarea i activitatea obinuit,
respectnd un minim de indicaii medicale:
- s continue un program de gimnastic;
- s adopte numai anumite poziii;
- s evite diferite tipuri de micri;
- s poarte n continuare un lombostat (la indicaia medicului);
- s nu poarte pantofi cu tocuri nalte.
Orice micare a coloanei cu genunchii extini este contraindicat.
Recuperarea dup fracturi-luxaii cu interesare medular, operate,
reprezint de fapt recuperarea, para sau tetra - plgilor sub cele 2 forme
evolutive: n prima faz - forma flasc; n a doua faz, dup instalarea
automatismului medular - forma spastic.

44

VII. Recuperarea funcional n traumatismele


musculo-scheletale
1. Ruptura muscular
n ruptura muscular avem 2 situaii de tratat:
- ruptura simpl (parial) cu un numr mic de fibre musculare rupte,
care necesit un repaus de aproximativ o sptmn;
- ruptura complet se trateaz prin reparare chirurgical i imobilizare
n aparat ghipsat pn la 5 sptmni.
Reeducarea muscular cere timp ndelungat, cteva luni, pentru refacerea
progresiv a muchiului care a suferit, iar reluarea antrenamentelor se face
numai dup o lun i jumtate.
n ruptura muscular tratat chirurgical, n unele cazuri mai uoare se
permite nceperea reeducrii nc din timpul imobilizrii, tind ghipsul n dou
(bivalv), din a 3-a sptmn i se pot face uoare contracii izometrice sub
ghips. Se pot efectua deplasri cu ghipsul, dar cu mare atenie.
Dup scoaterea ghipsului se face o reducere progresiv a muchiului ca i
cazul rupturii de tendon.
Afectarea muchiului, indiferent de tipologia acestei afectri determina
una sau pe toate din urmtoarele perturbri fiziopatologice.
- pierderile de flexibilitate;
- pierderea forei de contracie;
- pierderea rezistenei;
- pierderea coordonrii micrii.
Obiectivele recuperrii se axeaz pe aceste aspecte fiziopatologice.

45

Flexibilitatea (elasticitatea muscular)


Pierderea elasticitii unui muchi atrage dup sine dou consecine:
1. reducerea

mobilitii

articulare

sensul

de

micare

al

antagonistului (ex. retracia cvadricepsului va limita flexia


genunchiului);
2. scderea forei de contracie prin afectarea fibrei musculare.

1. Limitarea mobilitii articulare


- din cauza durerii tenomusculare: repaus tendinos, crioterapia, DAD,
masajul, termoterapie dup perioada acut, US, medicaie antalgic.
- Din cauza retracturii musculotendinoase: masajul cu utilizarea tuturor
manevrelor, VS, termoterapie + intindere.
Manevra de ntindere a esuturilor pentru rectigarea amplitudinii de
micare articular are cteva reguli:
- nu se ntinde un muchi inflamat;
- muchiul se poate ntinde viguros chiar peste punctul de durere, pentru
scurta perioad, cu condiia ca durerea s dispar apoi dup oprirea elongrii.
ntinderea unei articulaii trebuie s fie mult mai blnd dect cea a muchiului,
pn n pragul durerii.
- traciunea trebuie fcut bine direcionat, ca s provoace tensiune n
esutul de elongat.
- nainte de tracionare s fie ndeprtat edenul.
- tracionarea pe lung durat (1/2 1 or) este mai bun dect cele scurte
i repetate.
Intervenia chirurgical este de multe ori necesar, practicndu-se de
exemplu o alungire n Z a tendonului.

46

2. Scderea forei de contracie


Apare datorit:
- cicatricei fibroase consecutiv ruperii fibrelor musculare, ischemiei sau
hematomului calcificat sau nu;
- hipo - sau atrofii musculare de inactivitate.
Atitudinea terapeutic are urmtoarele aspecte:
- intervenia chirurgical - pentru evacuarea hematomului este
obligatorie; pentru excizia unor esuturi cicatriciale sau
plastii de muchi;
- fiziokinetoterapie: - masaj + cldur + kinetoterapie activ;
- US;
- Ionogalvanizri cu hialuronidaz i hidrocortizon;
- roentgenterapie;
- exerciii de cretere a forei i rezistenei musculare.
Pentru a crete fora unui muchi, este obligatoriu de realizat una din cele
dou condiii:
- realizarea unei tensiuni maxime n muchi prin:
contracie izometric (muchiul lucreaz contra unei rezistene egale cu
fora sa maxim iar lungimea lui rmne constant);
contraciei concentric (muchiul nvinge continuu o rezisten cu puin
mai mic dect fora maxim muscular, lungimea fibrei lui scznd
treptat);
contracie excentric (rezistena este mai mare dect fora contrat de
muchi, iar fibrele acestuia se alungesc).
Tipul contraciei izometrice este de preferat n recuperarea forei
musculare.
- realizarea unui stress muscular, respectiv realizarea prin exerciii a
oboselii musculare.

47

Rezistena muscular este capacitatea muchiului de a executa un


exerciiu sau o activitate pe o perioad prelungit de timp, dar i capacitatea
muchiului de a susine o contracie.
Rezistena este n funcie de:
- fora muscular;
- valoarea circulaiei musculare;
- integritatea metabolismului muscular;
- ali factori ce in de SNC, motivaie, excitaie sau inhibiie cortical.
Tehnicile utilizate pentru creterea rezistenei sunt extrem de variate i
reprezint fondul de baz al gimnasticii medicale executate n orice sal de
cultur fizic medical. Practic, aceste exerciii trebuie s se execute la o
rezisten de 15-40% din fora maxim a muchiului, pentru ca oboseala
muscular s nu apar prea repede i pentru a permite apariia rspunsului
cardiovascular.

2. Ruptura tendonului ahilean


Este o afeciune relativ frecvent, prin creterea activitilor sportive.
Tendonul se rupe la jonciunea sa cu muchiul (mai ales la tineri) sau la 2-3 ani
de inseria pe calcaneu (la vrstnici). Ruptura poate fi parial, dar n majoritatea
cazurilor ea este total.
Captul proximal al tendonului rupt se retract, formndu-se astfel, pe o
distan de 2-6 cm, un gol, ocupat de un hematom, care, organizndu-se
conjunctiv, se transform ntr-un esut cicatriceal tnr, voluminos, care
reconstituie tendonul, alungindu-l.
Semne clinice:
- imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezistene (ridicare pe vrfuri);
- palparea unei depresiuni = locul de ntrerupere;
- durere, echimoz, edem moderat, retracia musculaturii moletului.

48

n rupturile pariale, simptomatologia este mai tears iar diagnosticul este


mai dificil.
Tratament:
- n rupturile pariale: aparat ghipsat cruro-podal cu piciorul n uor equin,
pentru 4-6 sptmni;
- n rupturile totale: tratament chirurgical prin sutur simpl, reinserie pe
calcaniu, sau procedee plastice. Postoperator aparat ghipsat cruro-posal 4
sptmni, apoi cizm cu toc de mers nc 4-6 sptmni.
Recuperarea funcional este obligatorie dup imobilizare deoarece
pacientul prezint insuficiena tricepsului sural, redoare articular, edem,
tulburri trofice:
- tratamentul edemului (poziie procliv, bandaj elastic, hidroterapie, DAD,
masa, etc.);
- tonifierea tricepsului;
- kinetoterapie cu exerciii active i pasive pentru remobilizarea articulaiei
gleznei;
- ntinderea tricepsului i tendonului cnd a aprut retracia.

49

VIII. Leziunile meniscale traumatice


Rupturile traumatice ale meniscurilor se ntlnesc cel mai adesea la
nivelul meniscului intern al genunchiului, la tineri i sportivi. Leziunea este
rareori izolat fiind frecvent asociat cu leziuni ligamentare cu manifestare
clinic adesea discret.

1. Anatomie patologic
Cele 2 meniscuri sunt formaiuni fibrocartilaginoase n form de semilun
cu inseria fix la nivelul extremitilor i inserie mobil periferic pe capsul.
Ele ndeplinesc rolul de adaptare a suprafeelor articulare incongruente ale
valutelor condiliene femurale i platourilor tibiale, dar contribuie i la asigurarea
stabilitii de ansamblu a genunchiului, stabilitate controlat n principal de un
sistem ligamentar i muscular foarte coordonat.
Meniscurile nu sunt vascularizate prin vase proprii ci prin inbibiie la
nivelul inseriei periferice capsulare. Acest lucru explic dificultile de
cicatrizare i necesitatea frecvent a ablaiei meniscului rupt. Odat produs
fisura meniscal, tendina nu este spre cicatrizare ci spre mrirea sa pn la
ruptura complet n funcie de solicitrile meniscale. O ans meniscal mobil
este cel mai adesea responsabil de blocajul meniscal prin interpoziia n anul
intercondilian sau de alte tulburri funcionale acuzate de pacient.

2. Mecanism de producere
n cursul micrilor complexe ale genunchiului, care sunt n principal de
flexie i extensie i accesoriu rotatorii, meniscurile sunt comprimate i se
deformeaz ntre inseriile lor fixe i mobile. Micarea brutal asociat unor
fore de compresiune sau smulgere este responsabil de un asincronism ntre
deformaia meniscal i micrile tibiei n raport cu femurul, conducnd n final

50

la ruptura meniscului. Principalele tipuri de accedente responsabile de leziunile


menisului intern sunt:
- micarea de valgus-rotaie extern pe un genunchi n semiflexie; este
micarea de pivotare specific accidentelor sportive;
- micare de flexie forat a genunchiului care este o micare specific unor
profesiuni (parchetari, faianari).
Factori favorizani: laxitate cronic ligamentar, anomalie meniscal
congenital, degenerescen meniscal.

3. Simptome i diagnostic
Blocajul meniscal reprezint un accident acut foarte caracteristic. El apare
cu ocazia unei micri forate, se nsoete de un cracment dureros intraarticular,
deficit de extensie complet n articulaia genunchiului i poate ceda spontan cu
o senzaie de resort.
Alteori, durerea n interliniul articular intern sau extern al genunchiului,
descris de pacient sau provocat de manevre specifice, sunt evocatoare pentru
suspiciunea de leziune meniscal. n unele cazuri lipsesc chiar i aceste semne,
diagnosticul clinic fiind mai dificil. Exist i o serie de semne indirecte:
hidartroz intermitent, consecutiv unui efort, cracmente i instabilitate
articular.

4. Imagistica
Cnd examenul clinic nu este caracteristic, diagnosticul paraclinic poate
confirma leziunea meniscal. Principala modalitate de investigare este
imagistica i const n artrografie gazoas sau lichidian a genunchiului, fie n
artroscopie.
Ca n orice lezare a genunchiului, atrofia de cvadriceps se instaleaz
imediat. Evoluia rupturii de menisc netratat chirurgical nseamn:
- genunchi dureros instabil;
51

- hidartroze repetate;
- gonartroz.

5. Tratament
Teoretic, dac ruptura meniscului s-a fcut la periferia lui (dezinserie
capsular), respectiv n zona vascularizat, se poate sconta pe o vindecare
spontan prin refacerea esutului fibros. Partea avascular rupt nu se mai
reface.
Tratamentul chirurgical const n:
- reinseria meniscului n rupturi periferice mici;
- meniscectomie parial sau total. Postoperator, o atel ghipsat sau o
ortez menine n extensie genunchiul 7-10 zile. Uneori, un bandaj
elastic compresiv este suficient.
Recuperarea ncepe din prima zi postoperator i const din:
1. contracii izometrice ale cvadricepsului din or n or;
2. mobilizri ale piciorului;
3. ridicri pasive ale membrului inferior cu genunchiul ntins;
4. reluarea mersului cu sprijin parial la 3-4 zile.
Recuperarea continu n serviciile de medicin fizic i recuperare cu:
- crioterapie, apoi cldur local;
- electroterapie i antinflamatorii;
- masaj coaps-gamb;
- mobilizare articular.
Actualmente explorarea intraarticular a genunchiului precum i
meniscectomia se fac artroscopia. n acest caz sarcina recuperatorului se reduce
foarte mult. Pentru unele cazuri, nici nu este indispensabil recuperarea, ea
realizndu-se spontan n 3-4 sptmni.
Recuperarea propriu-zis este justificat n special la sportivii care trebuie
s reintre ct mai repede n activitatea competiional.
52

Metodologia i mijloacele terapeutice sunt identice cu cele prezentate la


meniscectonomia clasic cu meniunea c fazele se parcurg mult mai repede.
Incidente particulare tehnicii artroscopice:
- brea capsular: se traduce prin pierdere de lichid sinovial i posibilitatea
infectrii articulaiei. Acest incident pare s fie favorizat de forarea prematur a
flexiei genunchiului peste 900.
- nodul cicatriceal: poate persista timp de cteva sptmni la nivelul
locului de intrare al artroscopului. Dispare spontan.
Avantajele artroscopiei pot fi schematizate astfel:

Meniscectomie clasic

Meniscectomie artroscopic

- durata spitalizrii = 8 zile

- durata spitalizrii 1-2 zile;

- reluarea activitii normale i a - reluarea activitii normale i a


serviciului la 30 de zile;
- reluarea activitii sportive 45 zile;

lucrului la 8 zile;
- reluarea activitii sportive dup 15
zile;

- reluarea sportului la performanele - reluarea sportului la performanele


anterioare la 70 zile.

anterioare la 21 zile.

53

IX. Tratamentul recuperator al algoneurodistrofiei


Algoneurodistrofia a fost descris de Sudeck, n 1900, sub numele de
atrofia osoas inflamatorie acut ca o sechel posttraumatic bine conturat
clinic. Mai trziu, Leriche a denumit-o osteopozoza algic postraumatic i a
interpretat-o ca o dereglare local a sistemului neuro-vegetativ. Deoarece
simpaticul joac rolul principal, anglo-saxonii o denumesc distrofie simpatic
reflex.
Acest sindrom poate aprea i independent de traumatisme, n diverse
condiii etiologice (infecii ale esutului conjunctiv, infarct miocardic, neoplasm
pulmonar, hemiplegie schele de poliomielit, diabet).

1. Simptomatologie
Are 3 stadii clinico-evolutive:
Stadiul I: apare imediat sau uneori la cteva sptmni de la traumatism.
Se constat: durere sever ce se accentueaz la micri, hiperemia pielii, care
este mai cald i umed, hipotonie muscular, edem al tegumentului esutului
conjunctiv i muscular, osteoporoz incipient.
Stadiul II: se dezvolt n urmtoarele 3 luni. Durerile se menin, pielea
este cianotic, rece, umed. Edemele persist, se instaleaz redoarea articular,
iar radiaia pune diagnosticul bolii prin osteoporoza ptat caracteristic.
Stadiul III considerat n general ca ireversibil, este caracterizat prin
procesele atrofice ale pielii, muchilor, cu retracie aponevrotic i tendinoas,
osteoporoz marcat, impoten funcional articular. Durerea scade n
intensitate, dar se ntinde n suprafa spre rdcina membrului. Fenomenele
circulatorii se reduc, pielea devine uscat i rece. Sediul AND posttraumatic este
n primul rnd la extremitile (picior, mn), dar poate interesa i alte regiuni.
Intensitatea sau gravitatea traumatismului nu au legtur cu instalarea sau
gravitatea AND. Patogenia sindromului nu este bine precizat. Se accept n
54

continuare, ipoteza lui Lerichem care a considerat c traumatismul determin, n


anumite condiii (teren distonic) un reflex vegetativ cu scparea controlului
vasomotricitii local, respectiv cu instalarea unei vasomotricitii urmat
imediat de o hiperemie pasiv, proces fundamental care st la baza modificrilor
ulterioare ale tuturor esuturilor din zon (mai puin cartilajul, care se pare c nu
este afectat n AND).
n concluzie, n algoneurodistrofie exist un proces inflamator local, cu
evoluie trenant, care antreneaz perturbri metabolice severe, ce determin
distrofia final a sindromului.

2. Tratament
Tratamentul AND este complex. n principiu, cu ct diagnosticul este mai
precoce i tratamentul nceput imediat, cu att mai bun va fi i prognosticul.
Poziia procliv, elevat, a membrului precum i micrile active sunt
gesturi obligatorii. Dac ntr-un interval scurt de timp u apar semne de
ameliorare, se impune un tratament complex, antiinflamator, antalgic
simpaticolitic (blocaj simpatic cu guanetidin i.v.) i fizioterapie specific.
A. Tratamentul medicamentos
- corticoterapia pe cale general n special n stadiul I II Se utileaz
doz de atac prednison 30 mg/zi, scznd n 2 sptmni pn la 10
mg. Se menine aceast doz n 3-4 sptmni. Efectul antiinflamator
se traduce prin scderea durerii, a edemului i ameliorarea circulaiei.
- AINS se asociaz corticoterapiei; se utilizeaz indometacin,
fenilbutazon, ibuprofen, diclofenac etc.
- Beta blocantele: 80-120 mg Propranolol zilnic, n funcie de ritmul
cardiac, care nu trebuie s scad sub 60/mii
- Simpaticoliticele adrenoliticele: DH Ergotoxin, tolazolir. Sunt
considerate ca o medicaie adjuvant.

55

- Calcitonina oprete fenomenul de deperdinie calcic osoas, dar nu


repar ce s-a pierdut.
- Calciterapia valoarea acestei terapii este discutabil. Dozele mari de
calciu per os sau i.v. blocheaz secreia de hormon paratiroidian i deci
inhib osteoliza. Adm. de calciu ns nu va repara osteoporoza.
- Anabolicele de sintez se asociaz de obicei cu calciterapia. Se
administreaz cel mai adesea n stadiul II III al AND, Decanofort 2550 mg la 3 sptmni;
- Medicaia psihotrop: 2x: hidroxizin, meprabanat, clordelazin etc.
Un loc aparte l joac reserpina, care pe lng efectul psihotrop, are i un
efect central vagotonic i de inhibiie a centrelor vasomotrii i termoreglatori
hipotalamici. De altfel reserpina se folosete i n sindromul Raynaund,
boal cu multe asemnri cu AND.
B. Tratamentul ortopedico-chirurgical
- imobilizarea ghipsat este contraindicat imobilizarea ghipsat
total, deoarece, cu toate c aceasta amelioreaz net durerea, grbete
ns atrofia osoas i mrete iritaia simpatic local. Se recomand
imobilizare pe atel sau n ortez pentru 2-3 sptmni, n stadiul I al
bolii.
- simpatectomia chirurgical se execut numai n cazul n care blocada
simpatic cu novocain produce ameliorarea durerii.
- chirurgia reparatorie funcional, pentru retractri musculo-ligamentare
i redori articulare.
C. Terapia fizical
Stadiul I (perioada de debut)
- repausul segmentului afectat n pat, se adopt o poziie de elevaie la
20 30 0, pentru a evita edemul. Peste noapte se poate aplica un aparat
ghipsat bivalv sau o ortez.
- fizioterapia antiinflamatorie, antiedematoas:
56

o bile cu vrtejuri de ap, (wirl-pool) pentru extremiti. Se


aplic 10-15, de 2-3 ori/zi.
o comprese reci 15-20, de 2-3 ori/zi.
o diapulse 10-20, 500-600 frecvena cu 3-5 penetraie. edinele
se repet de 3-4 ori/zi
o US pe zone reflexogene, (cerbical i inghinal)
o masajul foarte blnd, tip netezire este uneori greu suportat de
pacieni. Se indic n schimb, masajul viguros pe zonele
proximale ale membrului afectat, urmat de posturi antideclive.
o DAD n scop antologic
- Kinetorapia
o este necesar o mobilizare repetat a tuturor celorlalte segmente
i articulaii neafectate ale membrului respectiv.
o mobilizarea segmentului lezat trebuie reluat ct mai precoce,
pentru a nu permite dezvoltarea distrofiei esuturilor i
organizarea fibroas a edemului. Mobilizarea nu trebuie s
provoace dureri, i se execut mai uor n ap cald, cu micri
uoare pasivo active ajutate de kineto-terapeut. Se exclude
orice fel de ncrcare a segmentului n aceast faz.
Stadiul II (perioada de stare)
- Kinetoterapia joac un rol principal n aceast faz mpiedicnd
permanentizarea i extinderea edemului instalarea redorii articulare i a
atrofiei musculare, i favoriznd remineralizarea osoas. Toat gama
metodologic a kinetoterapiei i gsete treptat indicaia n stadiul II al
AND, atingnd maximum n stadiul III. Exerciiul trebuie prelungit
peste 10-15, repetat de 2-4 ori/zi i, oricare ar fi el nu trebuie s
produc durere.
Sprijinul pe membrul inferior afectat se va relua treptat cu o ncrcare
progresiv, ajutat de crje oxilare.
57

- masajul trebuie asociat kinetoterapiei. Nu se depesc 15 i se


ncepe proximal. Se recomand posturi elevate dup masaj, eventual
folosirea unor fee elastice, contra edemului.
- hidroterapia este foarte util n acest stadiu.
- electroterapia reflex i local (ionizri, DAD).
Stadiul III (perioada final)
Este stadiul sechelelor algodistrofiei. Acest stadiu nu este obligatoriu,
putnd fi evitat prin tratarea eficient a primelor 2 stadii. Este stadiul asistenei
de recuperare intensiv ca pentru un handicapat sever.
- termoterapia se utilizeaz cu masaje, precednd kinetoterapia;
- masajul are o importan major;
- kinetoterapia este baza asistenei de recuperare a AND. Se utilizeaz
toate formele, dar cu creterea duratei i a numrului edinelor;
- electroterapia este mai puin utilizat n comparaie cu etapele
anterioare. Se folosesc: baia galvanic, US, DAD. Este stadiul
chirurgiei ortopedice reparatorii.
Evoluia unei AND este lung, depind uneori 5 ani, cu o medie de 18-24
luni. Tratamentul complex, n special kinetoterapia trebuie ntotdeauna continuat
i la domiciliu.

58

X. Reeducarea funcional dup artroplastia oldului


1. Protezele simple (cervico cefalice)
Sunt proteze ce nlocuiesc capul i colul femural, avnd o coad
centromedular femural. Cele mai folosite sunt protezele AUSTIN MOORE
fabricate din vitamine, endoproteze necimentate, i protezele Thompson cervico
cefalice cimentate.
Indicaia principal a acestor proteze este fractura de col femural, mai ales
la vrstnici (peste 60 ani). Folosirea lor n pseudartroza se pare c durata de
via a protezei este mai scurt. Necroza aseptic de cap femural a reprezentat o
alt indicaie a acestor proteze, dar rezultatele n timp nu sunt favorabile.
Condiia de baz pentru a putea aplica o astfel de protez este integritatea
ct mai perfect a cotilului. Degradarea cartilajului cotiloidian n timp este
regula, i se aseamn cu cea din procesul de uzur artrozic.
Mrimea protezei este un factor important. Dac nu exist posibilitatea
unei proteze bine adaptate ca dimensiuni cotilului, este de preferat s se aplice
una mai mic dect o protez mai mare.
Cu tot scepticismul i criticele aduse de unii autori, protezele cervico
cefalice au marele avantaj de a oferi posibilitatea vrstnicilor de a-i relua
imediat mobilizarea.
Pregtirea preoperatorie are scopul de a nva exerciiile de tonifiere
muscular (cvadriceps, abdunctori, mare fesier) i chiar de a crete tonusul
acestor muchi.
Recuperarea postoperatorie ncepe chiar a doua zi dup operaie, constnd
din exerciii de gimnastic respiratorie, de mobilizare a celorlalte segmente i de
contracii izometrice ale principalelor grupe musculare a membrului inferior
operat. Toate aceste exerciii se execut n pat. A treia zi, pacientul este ridicat la
marginea patului, ncepndu-se micri pasive i activo pasive ale oldului. La
sfritul primei sptmni, se poate ncepe mersul n crje, fr sprijin. Dup 2-3
59

sptmni, se ncepe progresiv mersul cu sprijin parial pentru ca la 6-8sptmni s se poat face doar cu sprijin ntr-un baston.
n primele 2-4 luni, pacientul trebuie s urmeze programul de recuperare,
masaj, tonifiere muscular, kinetoterapie, exerciii de mers. n continuare vor fi
respectate indicaiile incluse n programul de igien a oldului.

2. Protezele intermediare bipolare


Sunt o variant a protezei cervico cefalice i n acelai timp, o form
intermediar ntre aceasta i proteza total. ntre capul femural protetic i
cavitatea cotiloid se interpune o hemisfer echivalent cu dimensiunea capului
nlocuit, confecionat din polietilin i blindat metalic. Astfel, articulaia
oldului se transform astfel ntr-o articulaie cu 4 suprafee articulare scznd
astfel forele de presiune precum i frecarea cap cotil, prelungind astfel viaa
protezei.
Indicaiile acestei proteze:
- fractura col femural
- pseudartroza de col femural
- NACF
Recuperarea acestor pacieni urmeaz aceeai metodologie ca i n
protezele simple.

3. Proteza total de old


A fost introdus n practic de Charnley, iar astzi este indicat n toate
marile degradri anatomo funcionale ale oldului:
-

artroze primare sau secundare decompensate;

sechele posttraumatice;

luxaii vechi de old ireductibile;

artroze vechi executate de necesitate la o vrst tnr;

reumatism cronic inflamator (SA, PR);


60

boala Legg Perthes;

Coxite infecioase.

Artroplastia total a oldului se poate face cu protez total necimentat


(la pacienii pn n 60 ani) sau cu protez total cimentat (peste 60 ani). Exist
i o variant combinat: proteza hibrid (tij cimentat + cotil necimentat).
Programul de recuperare vizeaz:
- creterea forei musculare;
- meninerea mobilitii postoperatorii;
- evitarea complet sau reinstalarea unor poziii vicioase;
- combaterea edemului;
- evitarea sau tratarea sechelelor tromboflebitei postoperator.
Postoperator, recuperarea n ATS cu PTC const n:
- zilele 1-3 Repaus la pat. Pacientul execut contracii izometrice
ale cvadricepsului, muchilor fesieri precum i uoare flexii ale
genunchiului. De asemenea se ntoarce pacientul periodic n decubit
lateral pe partea neoperat cu o pern ntre genunchi pentru a
menine abducia oldului operat. Se iau msuri pentru evitarea
escarelor de decubit, tromboflebitei membrului inferior i a altor
complicaii de decubit;
- n zilele 3-5 mobilizri la marginea patului, contracii izometrice
ale muchilor amintii. Se crete amplitudinea flexiei oldului i
genunchiului precum i exerciii pentru reluarea abduciei. Abducia
i rotaia extern sunt interzise, putnd luxa corpul femural;
- din ziua a 6-a n general, n ATS cu PTC se reia mersul ajutat de
cadru de mers cu sprijin parial, progresiv pe membrul inferior
afectat;
- ziua 11-12 mers cu creterea ncrcrii. Se urmrete accentuarea
flexiei extensiei. Se las complet liber iniiativa pacientului de a
se deplasa, n funcie de necesitile i dorinele sale.
61

Programul de recuperare a mersului i de tonifiere muscular se continu


obligatoriu i la domiciliu, fiecare exerciiu repetndu-se de 10 ori, programul
repetndu-se de 2 ori/zi. S se depeasc momentul de oboseal.
n cazul unei ATS cu PTNC, programul este identic, cu diferena c nu
este permis sprijinul pe membrul inferior operat pn la 6 sptmni dup care
se reia cu sprijinul parial, progresiv cresctor.

4. Recuperarea funcional dup osteotomii ale oldului


1. Osteotomiile intertrohanteriene
Se execut n scopul:
- corectrii unui viciu arhitectural al oldului (coxa volga, vara);
- schimbrii zonei de ncrcare maxim a capului femural;
- ameliorarea circulaiei capului femural;
- refacerii cartilajului articular;
- ameliorarea durerii.
Aceste efecte realizate prin osteotomie, fac ca indicaiile majore s fie
coxartrozele secundare pe subluxaie sau displazie i NACF.
Osteotomia este considerat prin osteosintez metalic (tij, cui plac,
lam-plac etc.) ca la o fractur inter - trohanterian, cu a crei evoluie se
aseamn.
Deoarece este o operaie la rece, se recomand preoperator un program
intensiv de recuperare, cu scopul de a obine un maximum de mobilitate
articular i de tonifiere a musculaturii oldului.
Recuperarea postoperatorie are aceleai indicaii metodologice ca i la
fracturile de col femural sau trohanteriene operate:
- imobilizarea la pat dureaz 8-10 zile, timp n care se fac contracii
izometrice, uoare flexii + programul de combatere a complicaiilor
de decubit.

62

- dup 10 zile se ncepe mobilizarea cu crje auxiliare, fr sprijin


pe membrul inferior operat pn la 8 sptmni.
Urmeaz apoi o ncrcare progresiv a membrului operat pn la 3 luni,
cnd se poate recurge la o crj canadian.
n toat aceast perioad se execut kinetoterapie activ pe toate axele de
micare ale oldului. Aceast kinetoterapie este bine s fie executat n bazine
sau din suspendat la scripete. Nu se admit exerciii de mobilizare cu ncrcare.
Se amn cu cteva zile nceperea exerciiilor active i a sprijinului, n
cazul n care intervenia operatorie a trebuit s fie completat cu desprinderea
marelui i/sau micului trohanter sau cu seciuni musculare (aductori, fesier
mijlociu, psoas)
2. Osteotomia de bazin
Este frecvent utilizat, mai ales la copii i tineret, pentru displazii de cotil
cu sau fr subluxaia sau luxaia capului femural. Se descriu 2 tipuri principale
de osteotomie de bazin:
- osteotomiile cu reorientare a cotilului (Salter) sunt operaii
corectoare, care se fac relative precoce, n perioada de cretere a
cotilului.
- osteotomia de reamplasare sau de mrire a cotilului (Chiari) se
poate executa i la adultul tnr, avnd ca indicaii principale:

incongruene cefalo cotiloidiene;

insuficiente grave cotiloidiene;

luxaii congenitale.

Acest tip se osteotomie de bazin este cel mai frecvent ntlnit n practica
recuperatorie, fiind mult abordat de ortopezi.
Sprijinul nu este permis 3 luni, dup care se ncepe ncrcarea progresiv.
Recuperarea funcional se adreseaz stabilitii deoarece, de obicei nu se
pun probleme de mobilitate. Reechilibrarea bazinului este important. Tonifierea
musculaturii este obiectivul de baz al recuperrii.
63

XI. Tulburri statice ale piciorului


Acestea pot fi congenitale sau aprute ca o sechel posttraumatic.

1. Piciorul plat
Este cea mai frecvent form a tulburrilor de static incidena ei crescnd
cu vrsta. Piciorul plat apare pe existena unei insuficiene musculare
ligamentare. Exist 3 stadii (grade) ale piciorului plat.
a. Picior plat flasc (reductibil, grad 1) bolta este prbuit doar cnd
piciorul se sprijin pe sol. Fr ncrcare, arcul longitudinal este
normal. n ortostatism calcaneul este deviat n valg, tendonul ahilean
fuge n afar iar antepiciorul este n abducie. Plantigrame arat o
band extern de sprijin mrit, cu o concavitate intern mult redus.
Piciorul poate fi dureros.
b. Picior plat contractat (spastic, grad 2) - prbuirea bolii se
accentueaz, iar plantigrama arat o tergere complet a concavitii
interne. Gamba este i ea dureroas prin contractura spastic a
muchilor care ncearc s refac bolta.
c. Piciorul plat fixat (ireductibil, rigid, grad 3) deformaia s-a accentuat
i mai mult, amprenta plantar artnd o margine intern convex (n
loc de concav). Rigiditatea este dat de procesul artrozic al piciorului
i nu de contractur. Apar deformri plantare i bursite foarte
dureroase.
Prbuirea bolii anterioare este regulat.
Complicaiile piciorului plat sunt: hallux valgus, hallux rigidus, degetele
n ciocan etc.
Tratamentul piciorului plat este ortopedic, fizical i chirurgical.
-

Tratamentul ortopedic const n confecionarea i purtarea


susintoarelor plantare bine adaptate piciorului. Datorit faptului c
64

acestea remodeleaz planta, pot aprea dureri la mers i n ortostatism.


De aceea se face o adoptare treptat a piciorului timp de 10-12 zile.
nclmintea trebuie s fie comod, s aib un toc de 2-4 cm. Pantofii
fr toc sunt obositori pentru piciorul plat, deoarece cresc tensiunea n
tendonul ahilean. Acest tratament este eficient n gradul 1 i 2.
-

Tratament chirurgical este indicat n gradul 3. Exist intervenii pe


pri moi, oase i articulaii. Postoperator un program susinut de
kinetoterapie indicndu-se i purtarea susintorilor plantari.

Tratamentul fizical se recomand n toate gradele. La baz este


kinetoterapia,

completat

cu

masaj,

termo

hidroterapia,

electroterapie, US etc.
Kinetoterapia urmrete tonifierea musculaturii extrinseci i intrinsec,
remobilizarea articulaiilor piciorului. Exerciiile se fac cu piciorul gol:
-

flexia extensia degetelor;

stnd pe vrfuri, se rsucete n adducie abducie, apoi se ruleaz


pe sprijin intern i extern;

se culeg diverse obiecte mici cu degetele de la picioare i se arunc


ct mai departe;

stnd pe vrfuri, orientate n interior, se ncearc rotarea n afar a


genunchilor fr s se mite halucele de pe sol;

mers pe marginea extern a piciorului, de-a lungul unei linii pe podea


(degetele flectate puternic);

mers cu adducia maxim a antepicioarelor;

rularea sub picior a unui baston;

se prinde o minge ntre 2 tlpi i se arunc;

ntinderea tendonului ahilean la perete;

piciorul pe sol, cu o carte sub degete. Apsnd cu pulpele degetelor


pe carte, sunt mpinse n sus capetele metatarsienelor, ridicndu-se de
pe sol;
65

mers cu piciorul gol pe nisip, iarb, pietre de ru.

Toate exerciiile se execut de 5-6 ori, repetndu-se de 1-2 ori/zi.

2. Piciorul scobit (escavat, pes cavus)


Este inversul piciorului plat. Bolta longitudinal este accentuat, ceea ce
face ca amprenta piciorului s aib concavitatea mult mrit, deci cu banda
extern de sprijin micorat transversal (grad 1), aproape ntrerupt (grad 2) sau
s dispar complet ca i amprenta degetelor n cazuri avansate (grad 3).
Pes cavus este mai rar dect pes planus. El se poate asocia cu equinul sau cu
talusul.
Clinic, pa faa plantar apare o excavaie, iar pe faa dorsal a piciorului o
gibozitate format din scafoid i capul astragalului, cuneiforme i baza
metatarsienelor, ceea ce ridic ca pe un clu de vioar, tendoanele extensorilor
degetelor, refractnd prima falang i ntrerupnd contactul pulpei degetelor cu
solul.
Sprijinul se realizeaz pe clcie i capetele tuturor metatarsienelor,
ducnd n aceste zone la apariia deformrilor, de obicei foarte dureroase.
Mersul este serios perturbat, treptat piciorul devenind rigid prin retracia
tendonului ahilean, a extensorilor, a aponevrozei plantare ca i a redorilor
articulare.
a) Tratamentul ortopedic: susintor transversal retrocapital, iar la toc un
adaos unilateral pentru corecia varusului calcanean. n nclminte se va
crea un lca special pentru calcaneu. Pantoful s aib toc.
b) Tratamentul chirurgical singurul indicat n strile avansate, retractate.
El se adreseaz prilor moi (apronevroz, ligamente, transplant de tendon
etc.) sau structurilor osoase (trasectomii, osteotomii de calcaneu,
artrodeze etc.)
c) Tratamentul fizical: are ca obiectiv principal asuplizarea i ntinderea
aponevrozei plantare, ntinderea tendonului ahilean, a extensorului comun a
66

degetelor care proneaz piciorul, ca i a peronierilor (mai ales lungul peronier).


Trebuiesc tonifiai flexorii degetelor.
Se folosesc:
- termoterapia urmat de masaj al plantei, piciorului i gambei;
- manipulri i ntinderi pasive;
- US;
- exerciii postulate sau active:
- urcatul scrilor cu sprijin doar pe degete i antepicior;
- n genunchi cu ezutul pe clcie, picioarele n flexie
dorsal, degetele flectate (ntinde aponevroza); se trece apoi
la flexie plantar, degetele ntinse i supinaia piciorului
(ntinde extensorii degetelor).
- mers pe clcie
- se ridic pe vrfuri i din aceast poziie se fac pronaii
ale calcaneelor.
n diformitile grad 3 corecia trebuie s fie chirurgical, urmat de
tratament fizical.
Cnd operaia nu se poate efectua dintr-un motiv sau altul, se indic
confecionarea unor pantofi sau ghete ortopedice cu profiluri interioare adoptate
piciorului i cu adaosuri externe corectoare.
Etapele de recuperare portoperatorii pentru tulburrile statice ale
piciorului, sunt aceleai, ncepnd imediat dup interveniile mai simple, iar
dup interveniile mai complicate, care impun imobilizarea n aparate ghipsate
(intervenii pe oase i articulaii), abia dup nlturarea acestora.
De exemplu, recuperarea postoperatorie n cura chirurgical a hallux valgului const n:
-

Etapa I (24 ore) i a II (zilele 2 4) se fac exerciii de combatere a


edemului, trombozei vscoase i a altor complicaii de decubit;

67

Etapa a III-a (zilele 5 14) se ncepe mobilizatrea activ (flexie extensie) a degetelor fr sprijin pe antepicior n timpul mersului (mers
cu sprijin pe marginea extern a picioarelor i pe clci);

Etapa a IV-a (zilele 15-25) se ncep bi cldue (370 C) n fiecare sear,


timp de 10 minute, nclmintea trebuie s fie comod, cu botul lat, cu toc
de 3 cm plat i cu susintoare plantare.
Se ncepe mersul cu sprijin progresiv pe toat talpa cu ncrcare

progresiv a piciorului operat.


-

Etapa a V-a (dup 25 de zile) mersul este normal, simultan ncepndu-se


programul complex de gimnastic pentru corectarea piciorului plat.

68