Formulário - Auxílio Emergencial

____________________________________________________________________________
FORMULRIO SOCIOECONMICO PARA SOLICITAO DE AUXLIO

EMERGENCIAL
DADOS PESSOAIS
NOME:
CPF:
RG:
Data de nascimento:
Estado Civil:
Nacionalidade:
Sexo:
( )M
( )F
Naturalidade:
Curso:
Semestre:
RGA:
Cmpus/Unidade:
Turno do Curso:
( ) Manh ( ) Tarde ( ) Noite
Dados Bancrios
Banco:
Agncia:
Conta-Corrente:
Possui curso superior? ( ) No
( ) Integral
E-mail:
Celular:
( ) Sim. Qual?
DADOS DE FILIAO
NOME DO PAI:
Data de nascimento:
Estado Civil:
CPF:
RG:
Telefones:
Profisso:
Local de Trabalho:
Funo:
Salrio:
NOME DA ME:
Data de nascimento:
Estado Civil:
Pr-reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos Estudantis

Cidade Universitria, s/n, Caixa Postal 549 Fone: (67) 3345-7232
79070-900 Campo Grande-MS/http://www.preae.ufms.br
CPF:
____________________________________________________________________________
RG:
Telefones:
Profisso:
Local de Trabalho:
Funo:
Salrio:
DADOS DE MORADIA
ENDEREO ATUAL DO ACADMICO:
Rua:
Nmero:
Complemento:
Ponto de Referncia:
Bairro:
Mora:
( ) Com os pais ( ) Repblica
Sozinho
( ) Outros. Descreva:
( ) Penso/Pensionato
( ) Casa de Parente
( )
Valor do aluguel ou ajuda de custo para moradia: R$

ENDEREO DOS PAIS OU RESPONSVEIS:
Rua:
Nmero:
Complemento:
Bairro:
Ponto de Referncia:
Cidade:
Estado:
Tipo de Residncia:
( ) Prpria quitada ( ) Prpria financiada ( ) Alugada ( ) Cedida. Por quem?
( ) Outros. Descreva:
Valor do financiamento, ou aluguel ou ajuda de custo para moradia: R$
Registre as informaes que julgar necessrio e que no foram contempladas nos itens
anteriores:

______________________________________________________________________________
DADOS DE COMPOSIO FAMILIAR
Relacione as pessoas que compem o domiclio ao qual voc pertence (inclusive voc). Descrever a ocupao de todos os membros da
famlia e comprovar rendimento (ou a falta deste).
Nome
Idade
Parentesco/Vnculo
Estado
Ocupao
Renda
com o estudante (*)
Civil
Bruta
(*) 1 Acadmico; 2 Pai; 3 Me; 4 Irmo(s); 5 Esposo(a); 6 Filho(s); 7 Av(s); 8 Outro(s) parente(s); 9 Amigo(s); 10
Namorado(a); 11 Outros.

______________________________________________________________________________
DECLARAO
Eu
_______________________________________________,
CPF
________________________, declaro serem verdadeiras as informaes contidas neste

formulrio de solicitao de Auxlio Emergencial referente ao ano de __________ para minha
avaliao socioeconmica. Tenho cincia de que a omisso de informao ou a falsa declarao
so consideradas faltas graves, assumindo inteiramente a responsabilidade perante o Artigo 299
do Cdigo Penal, que versa sobre declaraes falsas, documentos forjados ou adulterados,
constituindo crime de falsidade ideolgica.
A comprovao das informaes prestadas acima poder ser solicitada a qualquer
momento e caso haja inconsistncia entre os dados informados o desligamento ser imediato.
Local e data
Assinatura do Acadmico
PARA USO DA EQUIPE DE ASSISTNCIA ESTUDANTIL:
Renda per capita: R$
Parecer do profissional de Servio Social:
Nome completo do Profissional de Servio Social:

Data da anlise:
Assinatura e Carimbo
______________________________________________________________________________
COMPROVAO DE COMPOSIO DE RENDA FAMILIAR
I - Trabalhador assalariado ou a) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdncia Social): cpia das
servidor pblico com contrato pginas: foto, identificao, ltimo registro (contrato) e folha
regido pela CLT:
subsequente em branco;
b) Contracheque ou holerite referente ao ltimo ms;
c) ltima declarao completa de Imposto de Renda de Pessoa
Fsica (IRPF) acompanhada do recibo de entrega Receita Federal
do Brasil e da respectiva notificao de restituio. Caso no haja,
apresentar a Declarao de Isento assinada (Anexo III).
II - Aposentado ou pensionista: a) Extrato de Benefcio da Previdncia Social atualizado, contendo
o valor bruto recebido ou holerite em caso de Regime Estatutrio
(servidor pblico aposentado);
b) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdncia Social): cpia das
pginas: foto, identificao, ltimo registro (contrato) e folha
subsequente em branco;
III
Servidor
Pblico a) Contracheque ou holerite referente ao ltimo ms;
Estatutrio:
b) ltima declarao completa de Imposto de Renda de Pessoa
IV - Profissional autnomo ou a) Declarao assinada informando nome completo, RG, CPF,
profissional liberal (prestadores endereo, atividade exercida, especificando o valor mdio de renda
de
servios
a
terceiros; mensal (Anexo IV);
proprietrios
de b) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdncia Social): cpia das
empresa/comrcio, entre outros pginas: foto, identificao, ltimo registro (contrato) e folha
caracterizado por existncia de subsequente em branco;
contrato ou documento formal de c) ltima Guia de Recolhimento da Previdncia Social (GRPS)
prestao de servios):
paga;
d) ltima declarao completa de Imposto de Renda de Pessoa
V - Trabalhador Informal ( a a) Declarao assinada informando nome completo, RG, CPF,
atividade
sem
vnculo endereo, atividade exercida, especificando o valor mdio de renda
empregatcio. No possui carteira mensal (Anexo V).
de trabalho assinada e a renda no b) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdncia Social): cpia das
fixa exemplo: diarista, pginas: foto, identificao, ltimo registro (contrato) e folha
manicure, pedreiro, vendedor subsequente em branco;
informal, prestador de servios c) ltima declarao completa de Imposto de Renda de Pessoa
informais, bicos, free lances, Fsica (IRPF) acompanhada do recibo de entrega Receita Federal
entre outros):
VI Desempregado:
a) Declarao assinada informando nome completo, RG, CPF,
endereo e perodo que no exerce atividade remunerada (Anexo
______________________________________________________________________________
VI);
b) Comprovante de Seguro-Desemprego, se houver;
apresentar a Declarao de Isento assinada (Anexo III);
d) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdncia Social): cpia das
subsequente em branco.
VII - Produtor Rural:
a) ltima declarao completa de Imposto de Renda de Pessoa
apresentar a Declarao de Isento assinada (Anexo III);
b) Declarao do Imposto sobre Propriedade Territorial Rural
(ITR);
c) Comprovante de cadastro do Instituto Nacional de Colonizao e
Reforma Agrria (INCRA), se for o caso;
d) Em caso de arrendamento, parceria/meeiro ou comodato,
apresentar o respectivo contrato;
e) Declarao assinada informando nome completo, RG, CPF,
endereo, atividade rural exercida, especificando o valor mdio de
renda mensal (Anexo VII).
VIII - Do lar:
a) Declarao assinada informando nome completo, RG, CPF,
endereo e condio no remunerada (Anexo VIII);
IX - Estgio remunerado:
a) Contrato de estgio;
X - Recebimento de penso No caso de penso alimentcia apresentar documento de averbao
alimentcia ou auxlio voluntrio de divrcio com o valor da penso ou o comprovante de pagamento
(mesada ou auxlio de familiares): via depsito bancrio. Se no for possvel, apresentar declarao
assinada pelo responsvel (Anexo IX);
No caso de mesada ou outros auxlios, apresentar a declarao
(Anexo IX) ou comprovante de depsito bancrio atualizado.
XI
Outras
rendas Comprovao de outros rendimentos (aluguel, arrendamentos, etc).
permanentes:
XII - Situao de nunca a) Estudantes (que no o acadmico): apresentar declarao de
trabalhou ou apenas estudante matrcula;
para maiores de 18 anos:
b) Nunca trabalhou: apresentar declarao conforme o modelo
(Anexo X) informando a situao, assinada e datada.
c) CTPS (Carteira de Trabalho e Previdncia Social): cpia das
pginas: foto, identificao, primeiro registro em branco.

______________________________________________________________________________
DECLARAO DE ISENO DE IMPOSTO DE RENDA DE PESSOA FSICA

(o documento pode ser digitado ou de prprio punho)
Eu, (especificar nome completo), RG n (especificar nmero), CPF n (especificar nmero),

residente no endereo (especificar rua, n, bairro, cidade/estado), DECLARO ser isento(a) de
Declarao de Imposto de Renda de Pessoa Fsica, assumindo inteiramente a responsabilidade perante
o Art. 299, do Cdigo Penal, que versa sobre declaraes falsas, documentos forjados ou adulterados,
constituindo-se em crime de falsidade ideolgica.
(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.
______________________________
Assinatura do Declarante

______________________________________________________________________________
DECLARAO DE EXERCCIO DE ATIVIDADE AUTNOMA OU PROFISSIONAL

LIBERAL

residente no endereo (especificar rua, n, bairro, cidade/estado), DECLARO, para os devidos fins e
sob as penas da lei, que trabalho como profissional autnomo/liberal, exercendo a atividade de
(especificar atividade), desde (especificar tempo de atuao), com renda mensal aproximada no valor
de R$(especificar valor).
Assumo inteiramente a responsabilidade perante o Art. 299, do Cdigo Penal, que versa
sobre declaraes falsas, documentos forjados ou adulterados, constituindo-se em crime de falsidade
ideolgica.
______________________________

______________________________________________________________________________
DECLARAO DE EXERCCIO DE ATIVIDADE INFORMAL


sob as penas da lei, que trabalho informalmente, exercendo a atividade de (especificar atividade),
desde (especificar tempo de atuao), com renda mensal aproximada no valor de R$(especificar valor).
ideolgica.
______________________________

______________________________________________________________________________
DECLARAO DE DESEMPREGO

sob as penas da lei, que no exero a atividade remunerada desde _____/_____/_______.
ideolgica.
______________________________

______________________________________________________________________________
DECLARAO DE PRODUTOR RURAL


sob as penas da lei, que trabalho como produtor rural, com renda mensal aproximada no valor de R$
(especificar valor), referente (s) atividade(s) de (especificar as atividades rurais desempenhadas).
ideolgica.
______________________________

______________________________________________________________________________
DECLARAO DE EXERCCIO DE ATIVIDADES DO LAR


sob as penas da lei, que exero atividades do lar, sem remunerao.
DECLARO ainda no possuir nenhum tipo de renda, formal ou informal.
ideolgica.
______________________________

______________________________________________________________________________
DECLARAO DE RECEBIMENTO DE PENSO ALIMENTCIA, MESADA OU

AUXLIO VOLUNTRIO

sob as penas da lei, que contribuo financeiramente com as despesas de (especificar nome da pessoa e
CPF), com R$ (especificar valor), referente a:
Penso Alimentcia,
Mesada/Auxlio Voluntrio,
ideolgica.
______________________________

______________________________________________________________________________
DECLARAO DE DESEMPREGO PARA A SITUAO NUNCA TRABALHOU


sob as penas da lei, que nunca exerci atividade remunerada.
DECLARO ainda no possuir nenhum tipo de renda, formal ou informal.
ideolgica.
______________________________


Formulário - Auxílio Emergencial

Încărcat de

Informații document

Descriere originală:

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Formulário - Auxílio Emergencial

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

____________________________________________________________________________

FORMULRIO SOCIOECONMICO PARA SOLICITAO DE AUXLIO

Pr-reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos Estudantis

Valor do aluguel ou ajuda de custo para moradia: R$

Pr-reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos Estudantis

Pr-reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos Estudantis

________________________, declaro serem verdadeiras as informaes contidas neste

Nome completo do Profissional de Servio Social:

Pr-reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos Estudantis

DECLARAO DE ISENO DE IMPOSTO DE RENDA DE PESSOA FSICA

Eu, (especificar nome completo), RG n (especificar nmero), CPF n (especificar nmero),

(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.

Pr-reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos Estudantis

DECLARAO DE EXERCCIO DE ATIVIDADE AUTNOMA OU PROFISSIONAL

Eu, (especificar nome completo), RG n (especificar nmero), CPF n (especificar nmero),

(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.

Pr-reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos Estudantis

DECLARAO DE EXERCCIO DE ATIVIDADE INFORMAL

Eu, (especificar nome completo), RG n (especificar nmero), CPF n (especificar nmero),

(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.

Pr-reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos Estudantis

Eu, (especificar nome completo), RG n (especificar nmero), CPF n (especificar nmero),

(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.

Pr-reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos Estudantis

DECLARAO DE PRODUTOR RURAL

Eu, (especificar nome completo), RG n (especificar nmero), CPF n (especificar nmero),

(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.

Pr-reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos Estudantis

DECLARAO DE EXERCCIO DE ATIVIDADES DO LAR

Eu, (especificar nome completo), RG n (especificar nmero), CPF n (especificar nmero),

(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.

Pr-reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos Estudantis

DECLARAO DE RECEBIMENTO DE PENSO ALIMENTCIA, MESADA OU

Eu, (especificar nome completo), RG n (especificar nmero), CPF n (especificar nmero),

(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.

Pr-reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos Estudantis

DECLARAO DE DESEMPREGO PARA A SITUAO NUNCA TRABALHOU

Eu, (especificar nome completo), RG n (especificar nmero), CPF n (especificar nmero),

(especificar cidade), ______ de _________________ de 2014.

Pr-reitoria de Extenso, Cultura e Assuntos Estudantis

S-ar putea să vă placă și

(especificar cidade), de ___________ de 2014.

(especificar cidade), de ___________ de 2014.

(especificar cidade), de ___________ de 2014.

(especificar cidade), de ___________ de 2014.

(especificar cidade), de ___________ de 2014.

(especificar cidade), de ___________ de 2014.

(especificar cidade), de ___________ de 2014.

(especificar cidade), de ___________ de 2014.