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C

ANESTESIOLOGA EN PEDIATRA
Vol. 37. Supl. 1 Abril-Junio 2014
pp S92-S97

Anestesia en el paciente prematuro

Dr. Gustavo Julio Campos*
* Sanatorio Aconcagua. Crdoba, Argentina.

Organognesis-1era a ocho semanas.

Funcin orgnica-2do trimestre.
Masa corporal-3er trimestre.
La administracin de una anestesia segura para pacientes prematuros depende de un claro entendimiento de la fisiologa, farmacologa y la patologa diferentes cuando lo relacionamos con
recin nacidos de trmino, lactantes, nios y adultos (Figura 1).
CONCEPTOS

Pretrminos:
Leve: 32-36 semanas. Principales problemas: alimentacin,
regulacin de temperatura y leve inmadurez pulmonar.
Moderado: 28-31 semanas. Principales problemas: apneas
e inmadurez pulmonar.
Severo: < de 28 semanas. Principales problemas: grave
inmadurez de rganos y sistemas.
Recin nacidos prematuros: riesgos adicionales
Prdida excesiva de calor.
Vulnerabilidad a la lesin por hiperoxia.
Apndice D(Normativo) (primera opcin)
Crecimiento y Desarrolo Intrauterinos
5000
4500

Apropiado para
edad gestacional

3500
3000

10%

2500

Pequeo para
edad gestacional

2000

1500
1000
500
0

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Recin nacido de trmino (RNT): 38-42 s.

Recin nacido de pretrmino (RNPR): < 38 s (Academia
Americana de Pediatra), porque la OMS < 37 s.
Recin nacido de postrmino (RNPT): > 42 s.

90%

Grande para edad gestacional

4000
Gramos

De acuerdo con el informe: Accin global sobre nacimientos

prematuros realizado por la Organizacin Mundial de la
Salud el 2 de mayo del 2012 en Nueva York, se afirma que
cada ao unos 15 millones de bebs en el mundo, ms de uno
por cada diez nacimientos, nacen demasiado pronto.
Se puede hacer referencia a las principales tasas de prematurez de acuerdo con los pases: Congo (16.7%), Mozambique
(16.4%), EUA (12%), Hait (14.1%), Costa Rica (13.6%),
Uruguay (10.1%), Brasil (9.2%), Colombia (8.8%), Argentina
(8%), Chile (7.1%) y Suecia (5.9%).
Los nacimientos de prematuros corresponden entre el 8 al
11% de los nacimientos.
En Argentina hay alrededor de 750,000 nacimientos por
ao y 8% de prematuros, lo que significa 60,000 nacidos
prematuros por ao.
Las principales diferencias que presentan los recin nacidos
prematuros de los de trmino es la falta de madurez de los
diferentes rganos y sistemas.
Sintticamente podemos dividir el desarrollo del feto en
tres grandes perodos:

25

27 29 31
Pretrmino

33

35

37

39

Trmino

41

43

45

Postrmino

Adaptado de:Bettaglia y Lubchenco

Figura 1. Periodos de desarrollo del feto.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

S92

Revista Mexicana de Anestesiologa

Adulto

Figura 2. Reproduced from: Cot, Lerman, Todres: A practice

of anesthesia for infants and children. 4th ed. 2009.

Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014

Hemotrax

Neumotrax

Catteres

Extravasacin de
infusiones
intravenosas
Circulacin de
transicin

Inestabilidad
cardiovascular
Ductus arterioso
persistente
Hipertensin

Acidosis metablica

Deshidratacin y
sobrehidratacin

Enfermedad de la
membrana hialina
Apneas

Enfermedad
pulmonar crnica

Parlisis cerebral
Sordera
Hipoacusia
Ceguera

Trmino

Anemia del
prematuro
Alteracin de la
coagulacin

Prematura

Hiperbilirrubinemia

10

Termorregulacin

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20

Retinopata del
prematuro
Secuelas:
Hidrocefalia

30

Hiperkalemia

40

Asfixia

Intracelular
50

Hipo e hipernatremia

Extracelular

60

Hemorragia
intraventricular
Leucomalacia

70

Hipoglicemia
e hiperglicemia
Hipocalcemia

Es la primera causa de morbimortalidad en el prematuro.

Asociado al distrs respiratorio por falta de surfactante o
enfermedad de la membrana hialina.
Apneas del prematuro.
Displasia broncopulmonar.
Hipertensin pulmonar.

Respiratorios

PATOLOGA RESPIRATORIA

Neurolgicos,
audicin y visin

Inmadurez neurolgica central.

Debilidad de la musculatura respiratoria.
Pulmn con escaso desarrollo alveolar.
Dficit de sntesis de surfactante.
Aumento del grosor de la membrana alvolo capilar.

Generales

Cuadro I. Problemas asociados con la prematurez.

Factores que llevan al

fracaso respiratorio al prematuro:

Metablicos,
equilibrio cido-bsico
e hidroelectroltico

SISTEMA RESPIRATORIO

Cardiovasculares

Gastrointestinales
y nutricionales

Desde el punto de vista anestesiolgico y de la administracin de las drogas, es muy importante conocer
los cambios fisiolgicos que ocurren en el paciente prematuro y compararlos con el recin nacido de trmino
(Figura 2).

Intolerancia a la alimentacin enteral

Enterocolitis
necrotizante
Desnutricin

Infecciones

Iatrogenia

Pulmones inmaduros y disminucin de los movimientos

respiratorios.
Mayor vulnerabilidad a las infecciones.
Cerebro inmaduro propenso a la hemorragia.
Volumen sanguneo pequeo, incrementando las complicaciones por prdidas sanguneas.

Anemia

Campos GJ. Anestesia en el paciente prematuro

S93

Campos GJ. Anestesia en el paciente prematuro

SISTEMA RESPIRATORIO-APNEAS
Definida como pausa de ms de 20 segundos o de menos,
asociada con la bradicardia y/o cianosis(1).
Este riesgo es del 45% a las 48 semanas de edad postconcepcional (edad gestacional + edad post natal) disminuyendo
a valores bajos a las 60 semanas.
El origen podra tener varias fuentes:
1) SNC (inmadurez).
2) Mecnica (obstruccin va area superior).
3) De la enfermedad (sepsis-hipoxia-hemorragia intracraneal-hipo o hipertermia-anormalidades metablicasdrogas anestsicas).
Se recomienda, si se puede, retrasar la intervencin hasta
la semana 52 de edad postconcepcional.
Est perfectamente demostrado que la cafena no slo
mejora las apneas del prematuro, sino que tambin se ha
mostrado eficaz para reducir la tasa de broncodisplasia y
la supervivencia libres de secuelas de desarrollo neurolgico(2).
Nunca deben ser tratados como pacientes ambulatorios,
inclusive cuando se opte por la anestesia regional.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Pobre funcin diastlica.
Menor complacencia del ventrculo izquierdo.
Gasto cardaco; depende ms de la frecuencia que en el
recin nacido a trmino.
Volumen sanguneo pequeo que los sangrados los hacen
entrar rpidamente en hipovolemia y shock.
La hipotensin arterial es ms precoz cuanto menor es el peso.
Sera por inmadurez del SNA para mantener un adecuado
tono vasomotor.
Tambin puede estar relacionada con sepsis, hipovolemia
o disfuncin cardaca.
La persistencia del ductus arterioso es una patologa prevalente en el prematuro, con la consiguiente insuficiencia
cardaca.
La autorregulacin del SNA sobre el tono vasomotor no
est bien desarrollada, por lo que la frecuencia cardaca
no puede responder con un aumento en situaciones de
hipovolemia.
Persistencia del conducto arterioso es la cardiopata
ms frecuente del prematuro (> 50%) y provoca shunt
de izquierda-derecha con la consiguiente insuficiencia
cardaca, hemorragia intraventricular, enterocolitis
necrotizante, insuficiencia renal, edema pulmonar,
etctera(3).

Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido:

estado de aumento sostenido de la presin pulmonar
postnatal con shunt de derecha a izquierda a travs del
ductus arterioso y/o foramen oval en ausencia de cardiopata estructural.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Las alteraciones del SNC son causas importantes de morbimortalidad en el prematuro.
Hemorragias intra y periventriculares.
Causas:
1) Alteraciones en el flujo sanguneo cerebral.
2) Alteraciones en la presin arterial.
3) Alteraciones en la osmolaridad srica(4).
TEMPERATURA
Cuando disminuye la temperatura se activan receptores
que aumentan la noradrenalina, provocando reacciones
metablicas en la grasa parda que divide a los triglicridos
en glicerol y cidos grasos que se oxidan y producen calor.
En los prematuros esta reaccin es deficiente y prcticamente
no tienen grasa parda.
El prematuro no tiene una capa adiposa aislante de tejido
celular subcutneo.
No reaccionan con escalofro al descenso de temperatura.
Por debajo de la semana 32, la epidermis es muy delgada
y muy delicada pudiendo daarse y perder gran cantidad
de fluidos.
La termorregulacin en el prematuro es limitada y complicada por condiciones ambientales.
Tienen gran potencial para la prdida de calor (gran superficie corporal en relacin al peso).
Aumento de la conductancia trmica.
Aumento de la prdida de calor por evaporacin a travs
de la piel.
A todo lo anterior se contraponen las limitaciones para la
produccin de calor (grasa parda) (Figura 3).
Nuestra estrategia sera lograr una manipulacin quirrgica
mnima en un ambiente clido(5).

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MECANISMOS DE PRDIDA DE TEMPERATURA

S94

Conduccin: transferencia de calor entre dos objetos slidos

que estn en contacto.
Conveccin: transferencia de calor entre el nio y aire o lquido.
Radiacin: transferencia de calor entre dos superficies
slidas que no estn en contacto.

Revista Mexicana de Anestesiologa

Campos GJ. Anestesia en el paciente prematuro

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Pretrmino
Grasa

Trmino

Adulto

Msculo

Figura 4. Resucitacin de paciente prematuro.

Agua CT

Figura 3. Relacin entre msculo, grasa y agua corporal

total. Reproduced from: Cot, Lerman, Todres: A practice of
anesthesia for infants and children. 4th ed. 2009.

Evaporacin: a travs de la energa gastada en la conversin de agua a estado gaseoso.

Este documento es elaborado por Medigraphic

INCAPACIDAD INMUNOLGICA
El prematuro presenta una susceptibilidad a las infecciones.
La capacidad bacteriosttica y bactericida del plasma es
menor que en los recin nacidos de trmino.
Los leucocitos presentan menos actividad fagocitaria y no
producen anticuerpos en el nivel de los de trmino.
CONSIDERACIONES SOBRE LA FRACCIN
INSPIRADA DE OXGENO (FIO2)
Breves exposiciones a altas concentraciones de oxgeno
estn asociadas con un aumento de la morbimortalidad en
prematuros.
Los niveles adecuados de Sat O2 son del 88 al 95%.
La resucitacin del recin nacido prematuro debe
ser realizada con aire ambiente en vez de oxgeno al
100% (6) (Figura 4).

Figura 5. Monitoreo en prematuro.

A principios de los 80 los prematuros reciban un mnimo

de anestesia en quirfano y en la UTI, porque la comunidad mdica en general no crea que el feto y el prematuro
podan sentir dolor.
ANAND, en 1987, midi y observ el comportamiento
de diferentes hormonas durante y despus de ciruga,
demostrando que estos nios no slo sentan dolor, sino
que tenan una intensa respuesta.
Mostr adems que el dolor no tratado condujo a una peor
evolucin en estos pacientes(7).
Por eso decimos que 1987 fue un ao crucial porque a
partir de los artculos de Anand y Hickey comenz a
cambiar en un amplio sentido el concepto de anestesia
en el prematuro(8,9).

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CONSIDERACIONES
SOBRE EL DOLOR FETAL

ANESTESIA EN EL PACIENTE PREMATURO

Hace 43 aos (1970) los prematuros eran considerados
pacientes muy enfermos para tolerar los efectos de la
anestesia general.

Volumen 37, Suplemento 1, abril-junio 2014

Hay varias opciones a considerar, pero siempre planificando una estrategia anestsica que abarque el pre,

S95

Campos GJ. Anestesia en el paciente prematuro

Cuadro II. Principales patologas del recin nacido de trmino y prematuro.
Malformaciones
de la va area
Atresia de coanas
Estenosis larngea
Obstruccin
de va area baja
Quistes
Higromas
Labio y/o paladar
hendido

Malformaciones torcicas

Malformaciones
abdominales

Alteraciones neurolgicas

Fstula traqueoesofgica
Atresia esofgica
Hernia diafragmtica

Gastrosquisis
Onfalocele
Atresia o estenosis intestinal

Mielomeningocele
Encefalocele
Craneosinostosis

Eventracin diafragmtica
Enfisema lobar

Estenosis pilrica
Malrotacin intestinal
y vlvulos
Enterocolitis necrotizante

Masas intracraneales
Fracturas de huesos

Malformaciones anorrectales
Extrofia de vejiga
Hernia inguinal, umbilical
Megacolon
Atresia biliar
Enfermedad de Hirschsprung

Hemorragia intracraneal
Tumores espinales

Malformaciones cardacas
Masas mediastinales

Hidrocefalia

Paladino MA. Anestesia peditrica. 1a ed. Rosario: Corpus 2006.

intra y postoperatorio; tendremos en cuenta la patologa

quirrgica, estado previo, tiempo quirrgico, extubacin
en sala de ciruga, dolor postquirrgico, etctera. Se puede
optar por una tcnica de anestesia balanceada (con lquidos
voltiles y opioides), anestesia intravenosa total (donde
el remifentanilo ha ganado un lugar muy importante) o
bloqueos regionales.

MONITOREO IDEAL EN EL PREMATURO

Oximetra de pulso: dos oxmetros, uno colocado en la

mano derecha (preductal) y el otro en el miembro inferior
(postductal).
Accesos venosos adecuados para el tipo de ciruga: hay
que tener presente que los accesos percutneos son muy
limitados a la hora de infundir lquidos en corto tiempo.
Grandes cirugas requieren accesos venosos centrales.
Presin arterial no invasiva: con manguitos adecuados al
brazo del paciente y siempre con el cuidado de programar

1.
2.

RESUMIENDO
Podemos decir que las consideraciones anestsicas en el paciente prematuro se basan en la inmadurez de sus rganos y
sistemas, trastornos congnitos asociados, respuesta variable
y, a veces, impredecible de las drogas anestsicas y limitaciones al uso de altas concentraciones inspiradas de oxgeno.

REFERENCIAS
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Bayley G. Special considerations in the premature and ex-premature

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pediatra. 9a ed. Madrid: Ed. Ergon; 2006. pp. 69-77. Schmidt B, Roberts
RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohlsson A, et al. Caffeine therapy for apnea of prematurity. N Engl J Med. 2006;354:20-28. Schmidt
B, Roberts RS, Davis P, Doyle LW, Barrington KJ, Ohlsson A, et al.
The internacional caffeine for apnea of prematurity (CAP) trial:outcomes

S96

intervalos adecuados de medicin. (Regla: PAM = edad

gestacional + 5 mmHg).
ECG: electrodos adecuados (neonatales con menor sustancia de pegamento). Se debe eliminar la tela adhesiva
comn y tener cuidado con la hipoalergnica.
EtCO2: debido a los pequeos volmenes que se movilizan, la medicin de la EtCO2 puede no ser precisa.
Capngrafos de flujo principal.
Presin arterial invasiva: cuando la complejidad del
procedimiento lo justifique.
Temperatura: con sondas nasofarngea y rectal (Figura 5).

3.
4.

al 18-21 months. Hot topics in neonatology. Washington: Ed. Lucey

J.F.; 2007: p. 194.
Crean PM. Special considerations for anesthesia in the premature baby.
Anesth Int Care Med. 2002;77-79.
Perlman JM, McMenamin JB, Volpe JJ. Fluctuating cerebral
blood-flow velocity in respiratory-distress syndrome. Relation to
the development of intraventricular hemorrhage. N Eng J Med.
1983;309:204-209.

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Campos GJ. Anestesia en el paciente prematuro

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6.
7.

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