Depuis 2011, sous l'impulsion de l'Etat, quatre territoires exprimentent jusquen avril 2016 le programme Un chez-soi dabord . Il sagit dun des programmes les plus innovants et les plus ambitieux mis en uvre en Europe pour apporter des rponses nouvelles la question persistante des publics sans-abri. Expriment Paris, Marseille, Toulouse, et sur la mtropole Lilloise, il sadresse aux personnes sans-abri les plus fragiles, celles qui souffrent de troubles psychiques et daddiction et cumulent les plus grandes difficults.
Il fait le pari de les orienter directement vers
un logement ordinaire, sans condition de traitement ni darrt des consommations de produits psychoactifs, en leur assurant un accompagnement soutenu par une quipe pluridisciplinaire mdico-sociale, cassant ainsi les frontires traditionnelles de l'action sociale, de la psychiatrie, de laddictologie, et de l'accs au logement. Le logement, droit fondamental, est ici vu comme un tremplin pour faciliter les soins et linclusion sociale. Ce programme sinspire de la mthodologie des dispositifs Housing First qui sont dploys depuis les annes 1990 aux EtatsUnis et qui montrent, pour ce public un taux de maintien dans le logement hauteur de 80% cinq ans, une rduction notable des hospitalisations, et des incarcrations. Pour la puissance publique, ces dispositifs permettent une amlioration du rapport cot-efficacit. Lexprimentation franaise est spcifique tant par le nombre de personnes cibles (720) que par sa mthode de recherche valuative puisquelle vise comparer sur 24 mois les effets de lintervention sur la qualit de vie, ltat de sant et la consommation de soins et de services sociaux dun groupe de personnes (360) recevant les services Un chez Soi dabord , un groupe comparable (360) bnficiant des dispositifs du droit commun. Un volet qualitatif explore les dynamiques institutionnelles et politiques luvre, analyse lvolution des pratiques professionnelles et les trajectoires de rtablissement des personnes.
Le pilotage national du dispositif a t confi
au dlgu interministriel pour lhbergement et laccs au logement en lien avec les administrations centrales concernes. Le programme de recherche est conduit par le laboratoire de recherche en sant publique du Pr Auquier, Universit Aix-Marseille ; un comit de pilotage national et un conseil scientifique suivent le droul de lexprimentation.
Ils seront accompagns tout au long de
lexprimentation par une quipe 1 pluridisciplinaire se rendant leur domicile. Une astreinte 7jours/7 et H24 permet une continuit de service. Les personnes sengagent accepter la visite de lquipe une fois par semaine et payer leur loyer ds quelles ont des ressources. Lautre moiti de leffectif constitue le groupe dit tmoin .
Une dynamique rgionale
Le Prfet de rgion garanti la dynamique territoriale en lien avec les agences rgionales de sant, les services dconcentrs de lEtat et les collectivits territoriales. Sur chacun des quatre sites, des porteurs locaux (tablissement de sant, association sociale ou mdico-sociale, association assurant la captation de logement) lis par conventions ayant rpondu lappel projet national assurent la gouvernance du programme. Le financement Le programme est financ pour le volet accompagnement par la scurit sociale (ONDAM) hauteur de 2,7 M deuros par an (pour le suivi de 360 personnes) et par des financements de lEtat (BOP 177) pour le volet logement (dispositif dintermdiation locative) hauteur de 8000 euros par mesure et par an. Le volet recherche est financ principalement par la Direction gnrale de la sant (DGS) et bnficie par ailleurs de multi-financements complmentaires. Une exprimentation sociale rigoureuse Entre aout 2011 et mars 2014, 705 personnes (soit 98% de leffectif thorique), orientes par des quipes de premire ligne travaillant auprs de personnes sans domicile, ont t incluses dans le programme de recherche. La moiti dentre elles (soit 353 personnes) bnficient du dispositif Un Chez Soi dabord , et se voient proposer sous dix jours en moyenne un logement dans le parc public ou priv (88,5% des logements) et dans le quartier de leur choix.
Un public particulirement vulnrable
Le public inclus dans ltude est plutt jeune (38 ans dge moyen) ; 80% sont des hommes et 90% sont de nationalit franaise. Si 80% sont clibataires, on note que 37% ont eu au moins un enfant. Particulirement vulnrable, ils ont pass en moyenne plus de 8 ans cumuls sans domicile (dont 4 ans et demi la rue). Lensemble des personnes prsentent une pathologie mentale svre (68% souffrent de schizophrnie et 32% de bipolarit) et la grande majorit est considre par les mdecins comme svrement trs gravement malade. 19% bnficient dune mesure de protection (tutelle ou curatelle), 55% souffrent dune pathologie somatique chronique associe la pathologie psychiatrique et prs de 80% ont des addictions. Le suivi de ces 705 personnes tous les six mois sur les deux annes de recherche permet un recueil de donnes biographiques, pidmiologiques et de consommation de 1
Mdecin psychiatre, addictologue, gnraliste,
travailleurs sociaux, infirmiers, mdiateurs de sant pair.
soins et de services sociaux pour un public
jusque-l invisible de la plupart des enqutes classiques.
Dbut fin 2011, lexprimentation devrait se
poursuivre jusquen avril 2016, permettant ainsi chaque bnficiaire davoir un suivi de 24 mois.
Premiers lments de bilan
Au total, 328 personnes (quinze personnes sont dcdes et dix ont quitt le programme) sont suivies par les quatre quipes pluridisciplinaires (11 professionnels - en quivalent temps plein - par quipe sur chacun des sites) qui ont effectu depuis 2011 35000 rencontres dont lessentiel au domicile des personnes. En moyenne sur chacun des sites on dnombre une dizaine dincidents majeurs sur les trois ans et jusqualors aucun dommage corporel pour les locataires et le voisinage. Aprs 24 mois de suivi, 86% des personnes sont encore dans leur logement. Sur le plan de ltat de sant et des parcours de soins, on note ds 12 mois de suivi, une baisse significative du nombre de symptmes et une rduction de moiti des dures dhospitalisation pour les personnes loges et accompagnes compar au groupe tmoin. De faon plus qualitative, on note une diffrence significative entre les deux groupes en termes de rtablissement ; les personnes loges et accompagnes grant mieux leur maladie, ayant plus confiance en elles et ayant des relations avec leurs familles facilites; leur qualit de vie est amliore tant au niveau du sentiment de bien-tre que de lautonomie. Concernant linclusion sociale, axe de travail important des quipes, 72% des personnes accompagnes ont des activits de loisir, culturelles ou sportives ou participent des GEMs (groupe dentraide mutuel). 90% ont des contacts avec leurs familles et 40% des personnes ayant des enfants ont pu les recevoir leur domicile. Enfin, 30% des personnes ont t accompagnes vers lemploi ou la formation et 15% ont une activit professionnelle ou sont en formation.
Des enseignements pour lensemble des
acteurs du social, du sanitaire et du logement Sagissant des pratiques professionnelles, le programme apparat comme un laboratoire favorisant linnovation autour de la pluridisciplinarit, lapport des mdiateurs de sant pairs et les pratiques collaboratives. La stratgie daccompagnement propose sappuyant sur le concept de rtablissement et de suivi intensif, ralise pour chacune des personnes accompagnes une coordination du parcours de sant en associant lensemble des acteurs concerns sur le territoire (quipe Un chez soi dabord et acteurs du droit commun). Les premiers lments dvaluation montrent que lexprimentation est un outil de coopration effectif entre les acteurs de la sant, du social, du mdico-social, de laddictologie et du logement et quil favorise, lchelle nationale et locale, un dcloisonnement global. Concernant laccs au logement, le programme tmoigne du fait quil ny a pas priori de caractre prdictif la capacit dhabiter ; en dautres termes, rien ne permet de dterminer a priori quune personne sera ou non en capacit de vivre dans un logement.
Et un espoir pour des personnes juges
durablement exclues Les tmoignages2 des personnes accompagnes sont trs encourageants tant par leur dsir de poursuivre le parcours dinsertion que par leur adhsion la mthodologie du programme base sur le principe du recovery3 : il sagit de sappuyer sur les comptences des personnes et non sur leur manque.
Mais il reste des dfis relever
Si la stratgie mise en place permet de fluidifier les parcours de soin, damliorer linclusion sociale et de favoriser la dstigmatisation, il est important de souligner que lensemble des personnes accompagnes vivent sous le seuil de pauvret (90% sont bnficiaires de minima sociaux) et 20% dentre elles ne seront pas en mesure de payer un loyer dans le parc priv la fin de lexprimentation ; laccs lemploi et laccs au logement social, seules solutions possibles pour le maintien dans le logement, restent pourtant difficiles. Les perspectives court et moyen termes Lanne 2015 sera lanne de valorisation des premiers rsultats et de diffusion auprs de lensemble des acteurs concerns dans un objectif damlioration des pratiques professionnelles.
Des rsultats cohrents avec lensemble des
tudes internationales Ces premiers rsultats corroborent les expriences menes outre-Atlantique et dans une dizaine de capitales europennes4. En clair les dispositifs Housing First permettent un taux dinclusion sociale, de suivi des soins et de maintien dans le logement plus efficace que les autres formules ; pour autant, en moyenne et suivant les tudes, 20% des personnes chappent au suivi et doivent tre orientes vers dautres formules (pensions de famille, maison relais, appartements thrapeutiques,).
Ceci a fait lobjet de trois vidos disponibles sur la
chane Daily motion du ministre de lEgalit des territoires et du Logement : http://www.dailymotion.com/video/xrq8xp_un-chezsoi-d-abordprogramme-experimental-d-acces-aulogement-et-aux-soinsdes-personnes-sansabri_news?search_algo=1 3 Les soins orients vers le rtablissement ( recovery ) doivent encourager lespoir quune vie pleine et panouie est possible et favoriser linclusion sociale et ce malgr les symptmes. 4 Rapport housing first Europe : http://www.socialstyrelsen.dk/housingfirsteurope
Concernant le rapport cout-efficacit du
programme les donnes de recherche sont attendues dbut 2016 permettant ainsi de dterminer le niveau daccompagnement ncessaire mettre en place en fonction des besoins des publics concerns dans un souci doptimisation des financements publics. Sur chacun des territoires, le programme tudie les conditions dimplantation et sera mme dapporter des recommandations la puissance publique dans le cas dun dploiement futur. La DIHAL a pour objectif avec les administrations centrales concernes de proposer des scenarii de prennisation concernant les quatre sites exprimentaux (ds 2016) et de dploiement sur dautres territoires lissue de lexprimentation.