Hipertensin arterial

La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de la presin sangunea en las arterias. Aunque no
hay un umbral estricto que permita denir el lmite entre
el riesgo y la seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una presin sistlica sostenida por encima de
139 mmH o una presin diastlica sostenida mayor de
89 mmH , estn asociadas con un aumento medible del
riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, se considera como
una hipertensin clnicamente signicativa.[1]

Los diurticos y los betabloqueantes reducen la aparicin

de eventos adversos por hipertensin arterial relacionados con la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, los
diurticos son ms ecaces en la reduccin de eventos
relacionados con la enfermedad cardaca coronaria. Los
pacientes hipertensos que cumplen su tratamiento tienen
menos probabilidades de desarrollar hipertensin grave
o insuciencia cardaca congestiva.[4] En la mayora de
los casos, en los ancianos se utilizan dosis bajas de diurticos como terapia inicial antihipertensiva. En pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada suele utilizarse como terapia alternativa un inhibidor de los canales de calcio de accin prolongada, tipo dihidropiridina.
En pacientes ancianos con hipertensin no complicada,
an se estn realizando ensayos para evaluar los efectos
a largo plazo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de la
angiotensina-II.[4]

La hipertensin arterial se asocia a tasas de morbilidad

y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se
considera uno de los problemas ms importantes de salud
pblica, especialmente en los pases desarrollados, afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. La hipertensin es una enfermedad asintomtica y
fcil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones
graves y letales si no se trata a tiempo. La hipertensin
crnica es el factor de riesgo modicable ms importante A la hipertensin se la denomina la plaga silenciosa del
para desarrollar enfermedades cardiovasculares, as co- siglo XXI. El Da Mundial de la Hipertensin se celebra
mo para la enfermedad cerebrovascular y renal.[2] Se sa- el 17 de mayo.
be tambin que los hombres tienen ms predisposicin
a desarrollar hipertensin arterial que las mujeres, situacin que se modica cuando la mujer llega a la menopau- 1 Historia
sia, ya que antes de esta posee hormonas protectoras que
desaparecen en este periodo, a partir de ese momento la
frecuencia se iguala, por lo tanto la mujer debe ser ms
vigilada para esta enfermedad en los aos posteriores de
la menopausia.[cita requerida]
La hipertensin arterial, de manera silente, produce cambios en el ujo sanguneo, a nivel macro y microvascular,
causados a su vez por disfuncin de la capa interna de
los vasos sanguneos y el remodelado de la pared de las
arteriolas de resistencia, que son las responsables de mantener el tono vascular perifrico. Muchos de estos cambios anteceden en el tiempo a la elevacin de la presin
arterial y producen lesiones orgnicas especcas.
En el 90 % de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina hipertensin arterial esencial, con una fuerte inuencia hereditaria. Entre el 5 y
10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales. A esta forma
de hipertensin se la denomina hipertensin arterial secundaria que no slo puede en ocasiones ser tratada y
desaparecer para siempre sin requerir tratamiento a largo
plazo, sino que adems, puede ser la alerta para localizar enfermedades an ms graves, de las que la HTA es
nicamente una manifestacin clnica.[3]

Ilustracin por William Harvey (1578-1657) de la circulacin

venosa del antebrazo.[5]

En el siglo III d. C., el mdico indio Ssruta menciona

por primera vez en sus textos los sntomas que podran ser
coherentes con la hipertensin.[6] En esa poca se trataba
la enfermedad del pulso duro mediante la reduccin
de la cantidad de sangre por el corte de las venas o la
aplicacin de sanguijuelas.[7] Personalidades reconocidas
como el Emperador Amarillo (en China), Cornelio Celso,
Galeno e Hipcrates abogaron por tales tratamientos.[7]
1

2
La comprensin moderna de la hipertensin se inici
con el trabajo del mdico William Harvey (1578-1657),
quien en su libro de texto De motu cordis fue el primero
en describir correctamente la circulacin sangunea sistmica bombeada alrededor del cuerpo por el corazn. En
1733, Stephen Hales realiz la primera medicin de la
presin arterial registrada en la historia.[7] Hales tambin
describi la importancia del volumen sanguneo en la regulacin de la presin arterial. La contribucin de las arteriolas perifricas en el mantenimiento de la presin arterial, denida como tono, fue hecha por primera vez
por Lower en 1669 y posteriormente por Snac en 1783.
El papel de los nervios vasomotores en la regulacin de
la presin arterial fue observada por investigadores como
Claude Bernard (1813-1878), Charles-douard BrownSquard (1817-1894) y Augustus Waller (1856-1922). El
silogo britnico William Bayliss (1860-1924) profundiz este concepto en una monografa publicada en 1923.

CLASIFICACIN

tes en la literatura sobre la hipertensin, y su trabajo mejora la actual comprensin de las bases bioqumicas de
la hipertensin esencial. Cushman y Ondetti desarrollaron una forma oral de un inhibidor de una enzima convertidora a partir de pptidos de veneno de serpiente y
se les acredita con la sntesis exitosa del antihipertensivo
captopril.

2 Epidemiologa

Datos recientes del Estudio Framingham del Corazn sugieren que aquellos individuos normotensos mayores de
65 aos de edad tienen un riesgo de por vida aproximado de 90% de tener hipertensin arterial. Desde los aos
1980, el nmero de pacientes no diagnosticados ha aumentado de 25% hasta casi un 33% en los aos 1990, la
prevalencia de insuciencia renal aument de menos de
En 1808, Thomas Young realiz una descripcin inicial 100 por milln de habitantes hasta ms de 250 por mide la hipertensin como enfermedad.[7] En 1836, el m- lln y la prevalencia de insuciencia cardaca congestiva
dico Richard Bright observ cambios producidos por la se duplic.[10]
hipertensin sobre el sistema cardiovascular en pacientes
Es ms frecuente en las zonas urbanas que en las ruracon enfermedad renal crnica.[7] La presin arterial eleles, y ms frecuente en los negros que en los blancos.
vada por primera vez en un paciente sin enfermedad renal
[8] La incidencia se ha calculado entre 0,4 y 2,5 % anual.
fue reportada por Frederick Mahomed (1849-1884).
La mortalidad por certicado de defuncin es de 8,1 por
No fue hasta 1904 que la restriccin de sodio fue defen100 000. Utilizando otros criterios llega a ser de 76 por
dida mientras que una dieta de arroz se populariz alre100 000. Se calcula entonces entre 8 000 a 9 000 muer[7]
dedor de 1940.
tes anuales atribuibles a la HTA. Del 66 al 75 % de los
Cannon y Rosenblueth desarrollaron el concepto de con- casos de trombosis cerebral tiene HTA. El 90 % de las
trol humoral de la presin arterial e investigaron los efec- hemorragias intracraneales no traumticas corresponden
tos farmacolgicos de la adrenalina. Tres colaboradores a la HTA.[cita requerida]
que permitieron avanar el conocimiento de los mecanismos humorales de control de presin arterial son T. R.
Elliott, Sir Henry Dale y Otto Loewi.[2]
3 Clasicacin
En 1868, George Johnson postul que la causa de la
hipertroa ventricular izquierda (HVI) en la enfermedad
descrita por Bright fue la presencia de hipertroa muscular en las arterias ms pequeas por todo el cuerpo.
Nuevos estudios patolgicos clnicos por sir William Gull
y HG Sutton (1872) dieron lugar a una descripcin ms
detallada de los cambios cardiovasculares producidos en
la hipertensin. Frederick Mahomed fue uno de los primeros mdicos en incorporar sistemticamente la medicin de la presin arterial como parte de una evaluacin Variacin de presin en el ventrculo izquierdo (lnea azul) y la
aorta (lnea roja) en dos ciclos cardacos (latidos del corazn),
clnica.[9]
El reconocimiento de la hipertensin primaria o esencial
se le atribuye a la obra de Huchard, Vonbasch y Albutt.
Observaciones por Janeway y Walhard llevaron a demostrar el dao de un rgano blanco, el cual calic a la hipertensin como el asesino silencioso. Los conceptos de la
renina, la angiotensina y aldosterona fueron demostrados
por varios investigadores a nales del siglo XIX y principios del siglo XX. Nikoli Korotkov invent la tcnica
de la auscultacin para la medicin de la presin arterial.
Los nombres Irvine H. Page, Donald D. Van Slyke, Harry
Goldblatt, John Laragh y Jeremy B. Tuttle son prominen-

que muestra la denicin de presin arterial sistlica y diastlica.

La presin arterial se expresa con dos medidas, la presin

arterial sistlica y diastlica, como por ejemplo 120/80
mmH . La presin arterial sistlica (la primera cifra) es
la presin sangunea en las arterias durante la sstole ventricular, cuando la sangre es expulsada desde el corazn
a las arterias; la presin arterial diastlica (el nmero inferior) es la presin en la distole, cuando el corazn se
relaja y la presin arterial cae.
Las guas clnicas del manejo de la hipertensin arterial
clasican la hipertensin en fases o estadios (ver tabla),

3.1

Clasicacin de la hipertensin arterial sistmica segn su causa

que tendrn distinto pronstico y tratamiento. Estas clasicaciones se obtienen haciendo la media de las lecturas de
la presin arterial del paciente en reposo tomadas en dos
o ms visitas. Los individuos mayores de 50 aos se clasican como hipertensos si su presin arterial es de manera consistente al menos 140 mmH sistlica o 90 mmH
diastlica.[11] La hipertensin es un factor de riesgo cardiovascular; el tratamiento antihipertensivo ir enfocado
a reducir el riesgo cardiovascular global, por lo tanto, al
instaurar el tratamiento se tendrn en cuenta, adems de
las cifras de presin arterial, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como enfermedad renal o
cardiovascular establecida, diabetes o sndrome metablico.[12][13]

esa edad. Antes de los 50 aos de edad la presin arterial

diastlica es un potente factor de riesgo de cardiopata,
mientras que la presin arterial sistlica lo es despus de
los 50 aos de edad.[11]

3.1 Clasicacin de la hipertensin arterial sistmica segn su causa

Hipertensin arterial sistmica esencial. Corresponde a la inmensa mayora de los casos.
Hipertensin arterial sistmica secundaria.[1] Puede
obedecer a mltiples causas que representan en conjunto un pequeo porcentaje del total.
De causa endocrinolgica.

La presin arterial medida en consulta puede ser mayor

a la presin arterial que una persona tiene normalmente, fenmeno que se conoce como hipertensin de bata
blanca.[15] Las guas NCGC-127 del National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) britnico,[14] del
2011 tienen en cuenta este fenmeno e incluyen las cifras
de la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial
(MAPA) y de la automedida de la presin arterial (AMPA) por encima de las cuales consideran a la poblacin
hipertensa.
El JNC 7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure)[11] deni como
prehipertensin a la presin arterial comprendida entre
120/80 mmH y 139/89 mmH . La prehipertensin no es
una enfermedad, sino una categora que permite identicar personas con alto riesgo de desarrollar hipertensin.
Esta cifra puede variar de acuerdo al sexo y edad del paciente.
La hipertensin sistlica aislada se reere a la presencia
de una presin sistlica elevada conjuntamente con una
presin diastlica normal, una situacin frecuente en las
personas de edad avanzada.
La hipertensin se clasica como resistente o refractaria
en sujetos tratados con al menos 3 frmacos antihipertensivos a dosis plenas, uno de ellos diurtico, con un adecuado cumplimiento de la medicacin antihipertensiva,
es decir si la medicina convencional no reduce la presin
arterial a niveles normales.[11] En EE.UU.[16] y el Reino
Unido[17] se han publicado sendas guas para el tratamiento de la hipertensin resistente.
La hipertensin al ejercicio es una elevacin excesiva de
la presin arterial durante el ejercicio.[18][19][20] El rango
considerado normal durante el ejercicio para los valores
sistlicos es entre 200 y 230 mmH .[21] La hipertensin
al ejercicio puede indicar que el individuo tiene riesgo de
desarrollar posteriormente hipertensin en reposo.[20][21]
La lectura de la tensin sistlica tiene predominio sobre la
diastlica despus de los 50 aos, siendo al revs previo a

1.
2.
3.
4.

Hipertiroidismo
Hipotiroidismo (mixedema).
Feocromocitoma
Hiperfuncin de la corteza suprarrenal: sndrome de Cushing,
hiperaldosteronismo primario (Sndrome
de Conn), hiperplasia congnita adrenal,
ingestin excesiva de regaliz.
5. Hormonas exgenas: glucocorticoides,
estrgeno (incluyendo el inducido
por el embarazo y los contraceptivos orales), alimentos que contengan
simpaticomimticos y tiramina, inhibidores de la monoamino oxidasa
6. Acromegalia
7. Hipertensin arterial del embarazo.
De causa parenquimatosa renal: todas las nefropatas parenquimatosas y tubulointersticiales en fase terminal.
1.
2.
3.
4.

Glomerulonefritis aguda
Enfermedad renal crnica
Enfermedad poliqustica renal
Tumores productores de renina.

De causa renovascular.
1. Intrnsecas a la arteria renal
2. Aterosclerosis de la arteria renal
3. Masas extrnsecas compresivas de la arteria renal
4. Fibrodisplasia de la arteria renal.
De causa artica (vascular).
1.
2.
3.
4.
5.

Coartacin artica
Poliarteritis nodosa
Aumento del volumen intravascular
Aumento del gasto cardaco
Rigidez de la aorta.

De causa neurognica.
1. Enfermedades bulbares y medulares.

4
2. Psicognica: Hipertensin de bata blanca[22]
3. Traumatismo craneoenceflico o de
mdula espinal
4. Hipertensin intracraneal
5. Tumores enceflicos
6. Apnea del sueo
Esclerodermia
Enfermedad de Takayasu-Onishi
Hipertensin secundaria a coartacin artica
HTA secundaria a endocrinopatas
Acromegalia
Hipercalcemia
Deciencia de 11-hidroxilasa
Deciencia de 17-hidroxilasa
Sndrome de Geller. Mutacin del gen receptor de mineralocorticoide.

ETIOLOGA

4.2 Renina
Se ha observado que la renina, secretada por el rin y
asociada a la aldosterona, tiende a tener un rango de actividades ms amplio en los pacientes hipertensos. Sin embargo, la hipertensin arterial asociada a un bajo nivel de
renina es frecuente en personas con ascendencia negra,
lo cual probablemente explique la razn por la que los
medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina
son menos ecaces en ese grupo de poblacin.[cita requerida]

4.3 Resistencia a la insulina

En individuos normotensos, la insulina estimula la actividad del sistema nervioso simptico sin elevar la presin
arterial. Sin embargo, en pacientes con condiciones patolgicas de base, como el sndrome metablico, la aumentada actividad simptica puede sobreponerse a los efectos vasodilatadores de la insulina. Esta resistencia a la insulina ha sido propuesta como uno de los causantes del
aumento en la presin arterial en ciertos pacientes con
enfermedades metablicas.

4.4 Diabetes

Hipertensin asociada a enfermedades del sistema

nervioso central.
Los pacientes diabticos tienen, en promedio, una presin
arterial ms elevada que el resto de la poblacin.
Disautonoma
Sndrome de Guillain-Barr
1. Porria aguda

Etiologa

Algunos de los factores ambientales que contribuyen al

desarrollo de la hipertensin arterial incluyen la obesidad,
el consumo de alcohol, el tamao de la familia, circunstancias de nacimiento y las profesiones estresantes. Se ha
notado que en sociedades econmicamente prsperas, estos factores aumentan la incidencia de hipertensin con la
edad.

4.1

Sodio

El consumo de sal induce y mantiene la hipertensin arterial. La hipertensin sensible a la sal es el tipo ms frecuente de hipertensin primaria. La hipertensin sensible
a la sal consiste en un incremento exagerado en la presin
inducido por el consumo de sal.[23][24]

4.5 Peso
Existe una fuerte correlacin entre el ndice de masa corporal y la presin.
A la inversa, un rgimen hipocalrico en un obeso hipertenso est acompaado de una baja de la presin.

4.6 Apnea durante el sueo

La apnea del sueo es un trastorno comn y una posible
causa de hipertensin arterial.[26] El tratamiento de este
trastorno por medio de presin area positiva continua u
otros manejos, mejora la hipertensin esencial.

4.7 Gentica
La hipertensin arterial es uno de los trastornos ms complejos con un componente gentico asociado a la aparicin de la enfermedad. Se han estudiado a ms de 50 genes que podran estar involucrados con la hipertensin.

Aproximadamente un tercio de la poblacin normotensa

y dos tercios de la hipertensa son sensibles a la sal.[25] En 4.8 Edad
esa parte de la poblacin, al aumentar la ingesta de sal se
aumenta la presin osmtica sangunea al retenerse agua, Al transcurrir los aos y segn los aspectos de la enferaumentando la presin sangunea.
medad, el nmero de bras de colgeno en las paredes

5
arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguneos se
vuelvan ms rgidos. Al reducirse as la elasticidad, el
rea seccional del vaso se reduce, creando resistencia al
ujo sanguneo y como consecuencia compensadora, se
aumenta la presin arterial.

Patogenia

La presin arterial es producto del gasto cardaco y la

resistencia vascular sistmica.[27] Por lo tanto, los factores determinantes de la presin arterial son factores que
afectan al gasto cardaco y a la siologa y estructura de
las arteriolas. Por ejemplo, el aumento de la viscosidad
de la sangre tiene efectos signicativos sobre el trabajo
necesario para bombear una cantidad dada de sangre y
puede dar lugar a un aumento persistente de la presin
arterial.[28] Las condiciones de maleabilidad de la pared
de los vasos sanguneos (componentes pulstiles) afectan
la velocidad del ujo sanguneo, por lo que tambin tienen una potencial relevancia en lo que respecta a la regulacin de la presin arterial. Adems, los cambios en
el espesor de las paredes vasculares afectan a la amplicacin de la resistencia vascular perifrica en pacientes
hipertensos, lo que conlleva a reexin de ondas en direccin a la aorta y opuestas al ujo sanguneo, aumentando
la presin arterial sistlica. El volumen de sangre circulante es regulada por el Sodio desde el sistema renal y
el manejo del agua, un fenmeno que juega un papel especialmente importante en la hipertensin sensible a las
concentraciones de Sodio sanguneas.

Tambin se sabe que la hipertensin es altamente heredable y polignicas (causadas por ms de un gen) y varios
genes candidatos se han postulado como causa de esta
enfermedad.
Recientemente, el trabajo relacionado con la asociacin
entre la hipertensin esencial y el dao sostenido al
endotelio ha ganado favor entre los cientcos enfocados
en la hipertensin. Sin embargo, no est del todo claro si
los cambios endoteliales preceden al desarrollo de la hipertensin o si tales cambios se deben principalmente a
una persistente presin arterial elevada.

6 Lesiones a rganos
Los rganos cuya estructura y funcin se ven alterados
a consecuencia de la hipertensin arterial no tratada o
no controlada se denominan rganos diana e incluyen
el sistema nervioso central, arterias perifricas, corazn
y riones, principalmente. La asociacin entre la presin arterial y el riesgo de cardiopatas, infarto agudo
de miocardio, derrame cerebral y enfermedades renales
es independiente de otros factores de riesgo. Por ejemplo, en individuos comprendidos entre las edades de 40
y 70 aos de edad, cuando la presin arterial se encuentra entre 115/75 a 185/115 mmH , cada incremento de
20 mmH en la presin sistlica o de 10 mmH en presin diastlica duplica el riesgo de aparicin de alguna de
estas enfermedades.[11]

La mayora de los mecanismos asociados a la

hipertensin secundaria son generalmente evidentes
y se entienden bien. Sin embargo, aquellos relacionados 6.1 Ojo
con la hipertensin esencial (primaria) son mucho menos
comprendidos. Lo que se sabe es que el gasto cardaco
Retinopata hipertensiva: vasoespasmo, aumento del
se eleva a principio del curso natural de la enfermedad,
brillo arterial, cruces arterio-venosos patolgicos
con una resistencia perifrica total (RPT) normal. Con
(signo de Gunn), hemorragias, exudados, papiledeel tiempo, disminuye el gasto cardaco hasta niveles
ma y trombosis retinianas venosas.
normales, pero se incrementa la RPT. Tres teoras han
sido propuestas para explicar este fenmeno:
1. La incapacidad de los riones para excretar sodio,
resultando en la aparicin de factores que excretan
sodio, tales como la secrecin del pptido natriurtico auricular para promover la excrecin de sal con
el efecto secundario de aumento de la resistencia perifrica total.[2]
2. Un sistema renina-angiotensina-aldoesterona hiperactivo que conlleva a una vasoconstriccin y la consecuente retencin de sodio y agua. El aumento reejo del volumen sanguneo conduce a la hipertensin arterial.[29]
3. La hiperactividad del sistema nervioso simptico,
dando lugar a niveles elevados de estrs.[30]

6.2 Sistema nervioso central

La hipertensin arterial persistente puede causar un
accidente cerebrovascular trombtico o emblico,
infartos lacunares o un accidente cerebrovascular hemorrgico con hematoma intracerebral, entre otros. Tanto la
presin sistlica y diastlica elevadas son perjudiciales;
una presin diastlica de ms de 100 mmH y una
presin sistlica de ms de 160 mmH han dado lugar
a una incidencia signicativa de enfermedades cerebrovasculares. Otras manifestaciones de la hipertensin
incluyen la encefalopata hipertensiva, lesiones microvasculares cerebral y la demencia de origen vascular como
consecuencia de mltiples infartos del sistema nervioso
central.[2]

6 LESIONES A RGANOS
Isquemia microvascular coronaria, principalmente
por rarefaccin de la red capilar y disfuncin endotelial de los vasos remanentes.
Sndrome coronario agudo: angina inestable o
infarto sin onda Q (tambin conocido como infarto sin elevacin de segmento S-T).
Infarto agudo miocrdico.
Disfuncin diastlica ventricular izquierda, a consecuencia de isquemia, hipertroa y brosis ventricular, que conducen a anomalas regionales y globales
de la relajacin y, en fases ms avanzadas, de la distensibilidad.
Disfuncin sistlica ventricular izquierda, con cada
de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FE,
el porcentaje de toda la sangre que, habiendo llenado el ventrculo en distole, es bombeada de manera
efectiva fuera de la cavidad).

Hematoma parietooccipital secundario a crisis hipertensiva.

6.3

Arterias perifricas

Insuciencia cardaca congestiva (ICC) global; como consecuencia de la falla ventricular izquierda hay
adems compromiso secundario del hemicardio derecho, con dilatacin de cmaras e hipertensin arterial pulmonar secundaria.

Disfuncin endotelial crnica, con vasoconstriccin

inapropiada, liberacin de especies reactivas de
oxgeno, inamacin, aumento de actividad protrombtica y reduccin de la brinlisis.

Valvulopatas calccas degenerativas de hemicardio izquierdo, en especial de las vlvulas mitral (insuciencia) y artica (estenosis o insuciencia).

Remodelado parietal y estrechamiento luminal a expensas de redistribucin de msculo liso de la tnica

media arterial.

Arritmias ventriculares, como consecuencia de

micro-reentrada por brosis, lesin o isquemia.

Fibrilacin auricular (arritmia supra-ventricular).

Arterioloesclerosis con engrosamiento de la tnica

media (de Monckeberg).
Ateroesclerosis progresiva de grandes vasos, en especial de vasos cerebrales, aorta, coronarias y arterias de los miembros inferiores, generando hipoperfusin crnica subclnica o sintomtica.
Aneurismas, complicados eventualmente con diseccin o ruptura, especialmente a nivel de aorta torcica.

6.4

Corazn
Ecocardiograma de paciente con hipertroa concntrica del ven-

Hipertroa ventricular izquierda: en inicio hay en- trculo izquierdo (Eje largo paraesternal).
grosamiento parietal sin incremento de la masa ventricular total (remodelado concntrico); luego se
desarrolla franca hipertroa concntrica, que podra 6.5 Riones
llegar a fase dilatada (hipertroa excntrica).
Microalbuminuria, marcador temprano de nefropa Fibrosis miocrdica, como parte del proceso de hita y factor independiente de riesgo de morbimortapertroa, con deterioro de la distensibilidad parielidad cardiovascular.
tal y de las propiedades viscoelsticas del miocardio
Fibrosis tubulointersticial del parnquima renal.
contrctil.

7.2

Procedimientos para la medicin correcta de la presin arterial

Glomeruloesclerosis focal y difusa con prdida de

nefronas, como consecuencia de hipertensin intraglomerular crnica.

Exposicin a frmacos que puedan causar hipertensin (efedrina, metilfenidato, ergotaminas, entre
otras);

Isquemia renal crnica debida a ateroesclerosis acelerada de las arterias renales.

Alergias e intolerancias;

Infarto renal, por ateromatosis de arterias renales o

embolia.
Reduccin de la tasa de ltrado glomerular, por la
prdida de masa de nefronas funcionales, proceso
progresivo que se ve acelerado en hipertensos y ms
an en presencia de diabetes mellitus.
Insuciencia renal crnica como evento terminal.

Diagnstico

7.1

Anamnesis

La historia clnica del paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle y enriquecerse con informacin provista por parientes cercanos, o por otros mdicos o personal
paramdico que lo hayan atendido en el pasado, si aplica. La hipertensin es la enfermedad asintomtica por
excelencia, tanto es as que se la ha llamado la asesina silenciosa, por lo que no resultara extrao que no
se recolecten muchos sntomas en la historia, o que estos
sntomas sean poco especcos (dolor de cabeza, mareo
y trastornos visuales, por ejemplo). Una vez bien denido el motivo de consulta y habindose documentado los
datos relevantes de la presente enfermedad, debe hacerse nfasis desde la primera consulta sobre los siguientes
datos:
Factores de riesgo cardiovascular, tradicionales y no
tradicionales;
Antecedentes familiares de enfermedad, en especial
si ha habido muertes de causa cardaca en consanguneos menores de 50 aos (de primer grado: padres, hermanos, hijos);
Condicin socioeconmica, cultural y laboral, estatus familiar, acceso a sistemas de salud, nivel de educacin, factores ambientales o situacionales causantes de estrs;
Listado exhaustivo de comorbilidades (generalmente interrogando antecedentes por sistemas);
Hbitos higinico-dietticos: caf, t, bebidas carbonatadas, alcohol, tabaco, sodio, alimentacin,
actividad fsica;
Alto nivel de glicemia y alto consumo de glucosa (si
la persona tiene Diabetes);

Sntomas, cardiovasculares (disnea, ortopnea,

disnea paroxstica nocturna, precordialgia,
palpitaciones, sncope, edema, claudicacin
intermitente) o inespeccos (cefalea, mareo,
acfenos, trastornos visuales, deterioro cognitivo, fatiga, cambios del estado de nimo,
disfuncin erctil, por ejemplo);
Eventos previos cardiovasculares: isquemia cerebral
transitoria, accidentes cerebrovasculares, angina de
pecho, infarto de miocardio, insuciencia cardaca
congestiva, insuciencia renal crnica entre otros;
Procedimientos quirrgicos previos o planeados.
Esta informacin es vital para la valoracin global de riesgo cardiovascular de cada paciente hipertenso. Cada elemento de riesgo o diagnstico clnico, resuelto o no (tratado o no tratado), cada sntoma, cada antecedente, debera
ser incluido en una lista de problemas. Esto ayudar a planear el tratamiento global sin olvidar puntos importantes.

7.2 Procedimientos para la medicin correcta de la presin arterial

La toma de la presin arterial en pacientes de alto riesgo
debe efectuarse de manera correcta con la nalidad de
evadir los falsos negativos e incluso falsos positivos.
El individuo debe estar, preferentemente sentado,
con la espalda recostada contra el respaldo y el
miembro superior deber reposar sobre la supercie del escritorio, el antebrazo en pronacin, a la altura del corazn; las plantas de los pies deben estar
apoyadas sobre el suelo sin cruzar las piernas.
Despus de algunos minutos de reposo (preferentemente 5 minutos, quizs durante o al nal del interrogatorio) se coloca un manguito de tamao apropiado (que cubra 2/3 de la longitud del brazo) y en
buenas condiciones en la parte media del brazo del
paciente; no debe haber ropa entre la piel y el manguito, que deber estar bien ajustado, pero no tanto
que impida la introduccin del dedo meique entre
el mismo y la piel. Si al arremangar la camisa o la
blusa la tela comprime el miembro, deber mejor
retirarse la ropa y pedir al paciente que se vista con
una bata para examen fsico. Precaucin: en algunos
pacientes no puede emplearse alguno de los brazos
para la toma de presin: amputacin, historia de ciruga radical en axila, o presencia de una fstula arteriovenosa, por ejemplo).

7 DIAGNSTICO
Aunque en la actualidad se dispone de diversos
medios diagnsticos (como los esgmomanmetros
aneroides), debe emplearse un tensimetro de columna de mercurio, que deber ser revisado y calibrado peridicamente. La base del tensimetro y
el centro del manguito debern estar a la altura del
corazn del paciente para evitar errores en la medicin. Si se dispone solo de esgmomanmetro debe
de vericarse que est bien calibrado. Debe disponerse de por lo menos tres tallas de manguitos, incluyendo uno para pacientes obesos y otro peditrico, que podra ser til en personas muy ancianas con
gran atroa muscular o escaso panculo adiposo.
El procedimiento de la toma de cifras tensionales
no debe ser incmodo ni doloroso. Se ina el manguito por lo menos 20-30 mmH ms arriba de la
presin necesaria para que desaparezca el pulso de
la mueca o del codo, o hasta que se haya superado una presin de 220 mmH . Luego, aplicando el
estetoscopio sobre la arteria braquial, se desina con
lentitud hasta que sean audibles por primera vez los
ruidos de Korotko (presin sistlica). La desaparicin precoz de los ruidos y su ulterior reaparicin, el
llamado gap o brecha auscultatoria es frecuente en
personas de edad avanzada, por lo que se deber seguir desinando el manguito con lentitud hasta que
no haya duda del cese denitivo de los ruidos (fase V de Korotko, presin diastlica). En algunos
pacientes los ruidos nunca desaparecen, por lo que
se medir la presin diastlica cuando cambien de
intensidad (Fase IV). En todo momento los ojos del
observador debern estar al nivel de la columna de
mercurio, para evitar errores de apreciacin.
Al desinar el manguito es de crtica importancia
que el miembro del paciente se encuentre inmvil.
En la primera consulta sera ideal tomar la presin
en ambos brazos y dejar denido en cul de ellos
se encuentra ms elevada, hacindolo constar en el
expediente, pues las mediciones deberan seguirse
realizando en ese mismo brazo. La medicin de la
PA con el paciente de pie es muy aconsejable en el
adulto mayor, deber dejarse al paciente de pie por
lo menos durante 1 minuto antes de hacer la medicin.
Si se hacen tomas sucesivas, como es aconsejable
(incluso se puede hacer una medicin nal, antes
que el paciente abandone el consultorio), deber dejarse un intervalo de por lo menos un minuto entre
medida y medida.
Las cifras de presin no debern redondearse. Con
buena tcnica puede registrarse la presin con un nivel de exactitud de 2 mmH .
Todos los conceptos arriba explicados corresponden
tambin a los tensimetros electrnicos disponibles

en el mercado. Se deben buscar marcas certicadas

por la FDA (Food and Drugs Administration: Administracin de Alimentos y Medicamentos) de los
EE. UU., u otras instituciones nacionales, preferentemente con manguito braquial. El mdico debe ensear personalmente a sus pacientes el uso de estos
aparatos y la secuencia correcta de procedimientos
para que las mediciones domiciliarias sean conables. Se estima que las cifras de presin en el hogar
son en promedio 5 mmH menores que en el consultorio, tanto para la presin sistlica como para la
diastlica.

7.3 Exploracin fsica

Algunas de las exploraciones que pueden realizarse para
la evaluacin de paciente con hipertensin arterial son las
siguientes:
Inspeccin del aspecto general, en especial de la facies, color de tegumentos, hbito corporal, estado
anmico, nivel de conciencia y orientacin;
Antropometra: peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), permetro de cintura (PC, medir a la altura de las crestas ilacas) y relacin cintura/cadera
(RCC);
Medicin del pulso y de la presin arterial, en posicin sentada y despus de 5 minutos de reposo en varias ocasiones. Se considera a la media aritmtica o a
la mediana de dichas cifras como el valor representativo para la visita. Es necesario medir la presin en
ambos brazos, registrar el valor ms elevado y anotar
en el expediente a qu brazo corresponde, para medirla en ese miembro a futuro. Los procedimientos
para la medicin correcta se discutieron previamente. Se recomienda la toma de presin en posicin
de pie si se trata de pacientes adultos mayores para descartar ortostatismo, o en caso que se sospeche
disautonoma (diabticos crnicos, por ejemplo).
Fondo de ojo: tener en cuenta la clasicacin de
Keith-Wagener de retinopata hipertensiva, si aplica, aunque los oftalmlogos no la aplican; se buscarn aumento del brillo arterial, cruces arteriovenosos patolgicos (signo de Gunn), prdida de la relacin venoarterial, exudados, hemorragias y anomalas de disco ptico y retina perifrica. Debe recordarse que los signos de la retinopata hipertensiva incipiente (cambios en la relacin arteriovenosa, por
ejemplo) son inespeccos, a excepcin de las hemorragias y exudados. Cada vez es menos frecuente
ver papiledema en clnica.
Cuello: Inspeccin de venas yugulares, palpacin y
auscultacin de arterias cartidas, valoracin de la
glndula tiroides;

7.5

Estudios adicionales

Exploracin cardiopulmonar exhaustiva, describiendo aspecto y expansin del trax, ventilacin

pulmonar, punto de mximo impulso (PMI) del corazn, frmitos y ruidos cardacos, tanto los normales como los accesorios o patolgicos;

7.5 Estudios adicionales

Algunos procedimientos de diagnstico de gabinete son

tiles para el estudio de todo hipertenso. Se busca conrmar el diagnstico, descartar causas secundarias y determinar la presencia (o hacer seguimiento) de lesiones de
Abdomen: panculo adiposo, presencia de pulsa- rgano blanco y de su grado de gravedad.
ciones visibles, circulacin venosa complementaria,
visceromegalias, tumores;
Electrocardiograma. Fundamental para el diagnsti Exploracin de los pulsos perifricos (amplitud, onda de pulso, simetra), del llenado capilar, temperatura de zonas acrales, redes venosas perifricas;
Exploracin neurolgica bsica, que debera ser exhaustiva en caso de lesin previa o actual del sistema nervioso central o perifrico): pupilas, movimientos oculares, simetra facial, audicin, equilibrio, coordinacin, lengua y paladar blando, fuerza
de los miembros, sensibilidad, reejos osteotendinosos y msculocutneos, normales o patolgicos.

7.4

Exmenes de laboratorio

Se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio bsicos para todo paciente hipertenso:
Hematocrito o hemoglobina: no es necesario realizar
un hemograma completo si solo se estudia la hipertensin arterial.
Creatinina srica (nitrgeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuciencia
cardaca aguda).
Potasio srico (algunos expertos piden tambin sodio srico, para la deteccin de hiponatremia, si la
clnica la sugiere).

co de hipertroa ventricular izquierda, evaluacin de

arritmias, presencia de zonas de necrosis, corrientes
de isquemia o lesin, diagnstico de trastornos electrolticos.
Radiografa posteroanterior del trax; podrn indicarse radiografas laterales en caso necesario. Se
valoran silueta cardaca, aorta, hilios pulmonares,
mediastino, trax seo y el parnquima pulmonar.
Ergometra o test de electrocardiograma de esfuerzo. Ayuda a valorar la condicin fsica, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la
presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles. No es un estudio de primer nivel de atencin
pero tiene aplicacin en ciertos pacientes y debe ser
tenido en cuenta si hay un elevado riesgo coronario
o en presencia de angina de pecho con ejercicio.
Monitorizacin ambulatoria de presin arterial de 24
horas. Es un recurso a menudo subutilizado.
Ecocardiograma dppler-color. Estudio no invasivo
de altsimo rendimiento diagnstico. No es un estudio de primer nivel porque requiere de equipo sosticado y personal altamente entrenado, por lo que
su costo es relativamente alto. No se recomienda la
ecocardiografa de rutina en pacientes con hipertensin sin sntomas o evidencia clnica de dao orgnico cardaco.

Glicemia en ayunas y 2 horas posprandial (despus Otros procedimientos (dppler de arterias renales,
de comer). Un test de tolerancia oral a la glucosa monitorizacin de Holter, estudios de funcin autonmi(TTG) podra ser necesario
ca, pruebas de mecnica vascular o funcin endotelial,
estudios de medicina nuclear, tomografa axial compu Perl lipdico: Colesterol total/HDL y triglicridos
tarizada, resonancia magntica nuclear) podran ser ne(ayuno de 12-14 h), el colesterol LDL puede calcucesarios en ciertos pacientes, pero no se consideran oblilarse por la frmula de Friedewald si los triglicridos
gatorios para los niveles bsicos de atencin. Se deber
son inferiores a 400 mg%: [(CT - C-HDL) TG/5].
valorar, al indicarlos, la relacin costo/benecio para ca cido rico en especial si se trata de paciente varn da individuo en particular, independientemente de los recursos disponibles.
o mujeres embarazadas.
Examen general de orina.
Microalbmina en orina si el examen general de ori- 8 Tratamiento
na no muestra proteinuria y se sospecha lesin renal
por la cantidad y el tipo de factores de riesgo pre- El tratamiento de la hipertensin arterial est asociado a
una reduccin de la incidencia de derrame cerebral de un
sentes (diabetes mellitus, por ejemplo).
35-40%, de infarto agudo de miocardio entre 20-25% y
[11]
Otras pruebas de laboratorio debern indicarse en situa- de insuciencia cardaca en ms de un 50%.
ciones especiales.

Se indica tratamiento para la hipertensin a:

10

11

REFERENCIAS

pacientes con cifras tensionales diastlicas mayores 9 Prevencin

de 90 mmH o sistlica mayores de 140 mmH en
mediciones repetidas;
Si bien no es posible eliminar por completo la hipertensin, varias acciones son muy tiles y necesarias para pre pacientes con una tensin diastlica menor que 89
venir su aparicin y para evitar el empeoramiento de los
mmH con una tensin sistlica mayor que 160
sntomas:
mmH ;
pacientes con una tensin diastlica de 85 a
90 mmH que tengan diabetes mellitus o con
arteroesclerosis vascular demostrada.
Los pacientes prehipertensos o que no caliquen para recibir tratamiento especco deben ajustar sus hbitos modicables, entre ellos:
prdida de peso en pacientes con sobrepeso u
obesidad, fundamentalmente con ejercicio y una
dieta rica en frutas, vegetales y productos lcteos libres de grasa (vase: Dieta DASH);[31][32]
limitacin del consumo de bebidas alcohlicas a no
ms de 30 ml de etanol diarios en varones (es decir,
720 ml [24 oz] de cerveza, 300 ml [10 oz] de vino,
60 ml [2 oz] de whisky) o 15 ml (0,5 oz) de etanol por da en mujeres o en varones con peso ms
liviano;[2]
reduccin de la ingesta diaria de cloruro de sodio (sal
comn de mesa) a no ms de 6 gramos (2,4 gramos
de sodio);[33][34]
Actualmente no se recomiendan los suplementos de
calcio, magnesio o potasio como mtodo para disminuir la presin arterial.[35]
El Sptimo Comit sugiere, como lnea inicial medicamentosa para la hipertensin, las siguientes estipulaciones:
pacientes prehipertensos, es decir, con una presin
arterial de 120-139/80-89: no se indican medicamentos.
hipertensin arterial estadio 1 (140-159/90-99):
diurticos tipo tiazida se recomiendan para la mayora de los pacientes. Los IECA, ARA-II, beta bloqueantes, bloqueante de los canales de calcio o una
combinacin de stos puede que sea considerada.
hipertensin arterial estadio 2, con una presin
arterial mayor de 160/100: combinacin de dos
frmacos, usualmente un diurtico tiazida con un
IECA, ARA-II, beta bloqueante o BCC.
Adems del tratamiento medicamentoso, en todos los
pacientes (independientemente del estadio) se procurar
ajustar los hbitos modicables antes sealados.

incrementar la actividad fsica aerbica;

mantener un peso corporal dentro de los estndares correspondientes a la edad y la estatura, segn el
sexo, lo que debe estar acorde con el IMC correspondiente;
reducir al mnimo el consumo de alcohol: al da no
deben consumirse ms de 30 ml de etanol, que equivale a 720 ml (2 latas) de cerveza; 300 ml de vino
(dos copas; un vaso lleno contiene 250 ml); 60 ml
de whisky (un quinto de vaso), en los varones; en las
mujeres, la mitad;
reducir el consumo de sodio.
consumir una dieta rica en frutas y vegetales; lcteos
bajos en grasa con reducido contenido de grasa saturada y total;
privarse de todo tipo de tabaco (cigarro, pipa, habano, etc.).
controlar la glucemia (sobre todo si la persona padece diabetes).

10 Vase tambin
Antihipertensivo
Esgmomanmetro
Hipotensin
Presin sangunea

11 Referencias
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MBBS, Nelson Fausto, MD and Jon Aster, MD (2009).
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11

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12

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[33] Manual para el diplomado en enfermera (ats/due). Temario de oposiciones. MAD-Eduforma. p. 44. ISBN
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Excellence, consultado el 14 de marzo de 2014.

12

Enlaces externos

nlm.nih.gov Hipertensin en Medline Plus

13

13
13.1

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Hipertensin arterial Fuente: http://es.wikipedia.org/wiki/Hipertensi%C3%B3n%20arterial?oldid=79514706 Colaboradores: Jmieres,

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