Tuberculosis pulmonar

Es una infeccin bacteriana contagiosa que compromete los pulmones y que se

puede propagarse a otros rganos.
Causas
La tuberculosis (TB) pulmonar es causada por la bacteria llamada
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) y se puede adquirir por la
inhalacin de gotitas de agua provenientes de la tos o el estornudo de una
persona infectada. La infeccin pulmonar resultante se denomina tuberculosis
primaria.
La mayora de las personas se recupera de la infeccin de tuberculosis primaria
sin evidencia mayor de la enfermedad. La infeccin puede permanecer
inactiva (latente) por aos; sin embargo, en algunas personas se puede
reactivar.
La mayora de las personas que presentan sntomas de una infeccin de
tuberculosis resultaron primero infectadas en el pasado. En algunos casos, la
enfermedad puede reactivarse en cuestin de semanas despus de la infeccin
primaria.
Las siguientes personas estn en mayor riesgo de tuberculosis activa:

Los ancianos.

Los bebs.

Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, por ejemplo, debido

a SIDA, quimioterapia, diabetes o medicamentos que debilitan el sistema
inmunitario.

El riesgo de contraer tuberculosis aumenta si usted:

Est entorno a personas que padecen la enfermedad.

Vive en condiciones de vida insalubres o de hacinamiento.

Padece desnutricin.

Los siguientes factores pueden incrementar la tasa de infeccin tuberculosa en

una poblacin:

Aumento de las infecciones por VIH.

Aumento del nmero de personas sin hogar (ambiente de pobreza y

mala nutricin).

Aparicin de cepas de tuberculosis farmacorresistentes.

Sntomas
La fase primaria de la tuberculosis normalmente no causa sntomas. Cuando
los sntomas de tuberculosis pulmonar se presentan, pueden abarcar:

Tos (algunas veces con expectoracin de moco)

Expectoracin con sangre

Sudoracin excesiva, especialmente en la noche

Fatiga

Fiebre

Prdida de peso

Otros sntomas que pueden ocurrir:

Dificultad respiratoria

Dolor torcico

Sibilancias

Pruebas y exmenes
El mdico o el personal de enfermera realizar un examen fsico, que puede
mostrar:

Dedos hipocrticos en manos y pies (en personas con enfermedad

avanzada)

Inflamacin o sensibilidad de los ganglios linfticos en el cuello u otras

reas

Lquido alrededor del pulmn (derrame pleural)

Ruidos respiratorios inusuales (crepitaciones)

Los exmenes pueden abarcar:

Biopsia del tejido afectado (poco comn)

Broncoscopia

Tomografa computarizada del trax

Radiografa de trax

Prueba de sangre para secrecin de interfern gamma, como la prueba

QFT-Gold para comprobar la infeccin de tuberculosis

Examen y cultivos del esputo

Toracocentesis

Prueba cutnea con tuberculina (tambin llamada intradermorreaccin

con tuberculina o prueba PPD, por sus siglas en ingls)

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es curar la infeccin con frmacos que combatan las
bacterias de la tuberculosis. El tratamiento de la tuberculosis pulmonar activa
siempre implicar una combinacin de muchos frmacos (por lo regular
cuatro). Se contina la administracin de todos los frmacos hasta que las
pruebas de laboratorio muestran qu medicamentos funcionan mejor.
Los frmacos que se utilizan con frecuencia abarcan:

Isonizida

Rifampina

Pirazinamida

Etambutol

Otros frmacos que se pueden usar para tratar la tuberculosis abarcan:

Amikacina

Etionamida

Moxifloxacina

cido paraaminosaliclico

Estreptomicina

Los antituberculostticos se clasifican en 2 grupos en funcin de su

eficacia, potencia y efectos secundarios:

Frmacos de primera lnea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida,

etambutol o estreptomicina

Frmacos de segunda lnea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino,

etc. Se utilizan en los casos de tuberculosis resistentes o cuando los de
primera lnea producen efectos secundarios.
Usted posiblemente necesite tomar muchas pldoras diferentes en momentos
diferentes del da durante 6 meses o ms. Es muy importante que usted tome
las pldoras de acuerdo con las instrucciones del mdico.
Cuando las personas no toman sus medicamentos para la tuberculosis segn
las instrucciones, la infeccin puede volverse mucho ms difcil de tratar. Las
bacterias de la tuberculosis pueden volverse resistentes al tratamiento, lo cual
significa que los frmacos ya no hacen efecto.
Cuando exista la preocupacin de que tal vez un paciente no se tome todo el
medicamento de acuerdo con las instrucciones, es probable que un mdico
tenga que vigilarlo para que tome los medicamentos recetados. Este mtodo
se denomina terapia con observacin directa. En este caso, los frmacos se
pueden administrar 2 o 3 veces por semana, segn lo recete el mdico.
Usted posiblemente necesite quedarse en la casa o que lo hospitalicen durante
2 a 4 semanas para evitar la propagacin de la enfermedad a otros hasta que
ya no sea contagioso.
Al mdico o al personal de enfermera se le exige por ley notificar su
enfermedad de tuberculosis a la Secretara de Salud local. El equipo de
asistencia sanitaria se asegurar de que usted reciba la mejor atenci

Clnicamente la tuberculosis se puede manifestar por signos y sntomas

pulmonares o extrapulmonares. El primer caso incluye:

Neumona tuberculosa: Puede deberse a primoinfeccin o a reactivacin,

aunque la infeccin primaria suele causar pocos sntomas
(paucisintomtica). La primoinfeccin se caracteriza por la formacin del
complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar, linfangitis y
neumonitis). La clnica en la reactivacin suele ser insidiosa, con

febrcula y malestar general. Es frecuente la sudoracin nocturna y la

prdida de peso. En cuanto a semiologa pulmonar, suele haber tos
persistente que se puede acompaar de esputos hemoptoicos
(sanguinolentos). La neumona tuberculosa es muy contagiosa, motivo
por el cual los pacientes deben estar aislados durante 2 semanas desde
el inicio del tratamiento.

Pleuritis tuberculosa: Aparece generalmente en personas jvenes y suele

hacerlo de forma aguda y unilateralmente. El signo principal es un
exudado en el espacio pleural. Caractersticamente en este exudado se
puede detectar la enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada.
Asimismo el tipo celular predominante en el exudado son los linfocitos y
las clulas mesoteliales son escasas.

Con respecto a las extrapulmonares, pueden aparecer en el contexto de una

tuberculosis miliar, la reactivacin de un foco pulmonar o en ausencia de
enfermedad clnica pulmonar. Incluye:

Tuberculosis menngea: forma de meningitis bacteriana causada por

Mycobacterium tuberculosis o ms raramente Mycobacterium bovis. El
organismo se asienta en las meninges, predominantemente en la base
enceflica, y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso
clnico tiende a ser subagudo, que progresa en das. Los sntomas
pueden ser: dolor de cabeza, rigidez de nuca, dficits neurolgicos.

Tuberculosis oftlmica: infeccin tuberculosa del ojo, principalmente del

iris, cuerpos ciliares y coroides.

Tuberculosis cardiovascular: tuberculosis que afecta a corazn,

pericardio o vasos sanguneos. La pericarditis tuberculosa puede
evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva al uso de
corticoesteroides en su tratamiento.

Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro,

mdula espinal o meninges. Generalmente causada por Mycobacterium
tuberculosis y ms raramente por Mycobacterium bovis.

Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estril (leucocitos

en orina sin germen visible). El acceso de la infeccin al aparato
genitourinario suele ser por va sangunea. Puede ser causa de
esterilidad por afectacin de los epiddimos en los hombres y de la
trompas de Falopio en las mujeres.

Tuberculosis gangliolar : compromete las cadenas gangliolares cervicales

y supraclaviculares. Produce hinchazn de los ganglios linfticos. Puede
presentar escrofulodermia: hinchazn de extensin local del tejido

subcutneo por una reactivacin del bacilo tuberculoso en dichos tejidos.

En este caso, se producen fstulas o lceras drenantes, que presentan
fibrosis e induracin adems de un caracterstico color rojizo oscuro. Es
comn en pacientes jvenes y nios. En infantes es muy comn que la
infeccin se presente en ganglios superficiales acompaados de fstulas.
El 50% de los casos, tanto en jvenes como en nios, la enfermedad se
manifiesta con grave hinchazn de los ganglios cervicales. El ganglio
hinchado se presenta en exploracin fsica como una gran masa dolorosa
y con probable fistulacin (escrfula). Dicha fistulacin (escrofulodermia)
suele ser de color rojo oscuro. En todos los casos hay presencia de
fiebre.

Tuberculosis osteoarticular: Tras una infeccin pulmonar el bacilo puede

circular por el torrente sanguneo hasta alojarse en algn hueso o
articulacin, se tratara as de una osteoartritis tuberculosa o
tuberculosis osteoarticular. Tambin puede aparecer osteomielitis
tuberculosa sin afectacin articular, aunque su frecuencia es baja.
Tericamente, la infeccin puede originarse por una herida producida por
un objeto contaminado con el bacilo, si bien no est documentada
ninguna por esta va. En los aos 1930 se realizaban tratamientos con
luz de arco de carbn con resultados dispares.4 5

Diseminados (TBC miliar)

Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminacin

sangunea del bacilo, afectando a distintos rganos. Suele ocurrir en
personas con grave alteracin del sistema immune. Asimismo es ms
frecuente en ancianos. Clnicamente puede cursa con inicio agudo o
insidioso. La sintomatologa es dominada por fiebre y otros sntomas
constitucionales. Para su diagnstico deben practicarse alguno o todos
los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gstrico o mdula sea.

Transmisin

La transmisin de la tuberculosis slo puede realizarse por personas que

tengan activa la enfermedad. La TBC se transmite a travs de partculas
expelidas por el paciente bacilfero (con TBC activa) con la tos, estornudo,
hablando, cantando, escupida,etc... por lo que se recomienda no tener
contacto con terceras personas. Las gotas infecciosas (flgge's o droplets) son
de un dimetro entre 0,5 a 5 m, pudindose producir alrededor de 400.000
con un solo estornudo.6 Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo
activo puede transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la
dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la
inhalacin de una sola de las bacterias puede causar una infeccin. 7 La

probabilidad de una transmisin eficaz aumenta con el nmero de partculas

contaminadas expelidas por el enfermo, en lo bueno que sea la ventilacin del
rea, la duracin de la exposicin y en la virulencia de la cepa del M.
tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes, prolongados, o intensos
tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de ser infectados. Para un fumador
las posibilidades de enfermar se multiplican por 2,5. 8 Un paciente con TBC
activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por ao. Otros
riesgos incluyen aquellas reas donde la TBC es frecuente, en pacientes
inmunodeprimidos con condiciones como malnutricin y sida, poblaciones
tnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de alto
riesgo.9 En los pacientes con sida la TBC, acta como enfermedad oportunista
(coinfeccin) fuertemente asociada. Tambin puede transmitirse por va
digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente de vacas
tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.
La cadena de transmisin puede romperse si se aisla al enfermo con
tuberculosis activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis
efectiva. Despus de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes
con TBC activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase
a quedar infectada, le tomar menos de 21 das a un mes antes que pueda
comenzar a transmitir la enfermedad a otros.10
Cuadro clnico de la tuberculosis
En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener
sntomas comunes a otras enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta de
apetito, prdida de peso, depresin, sudor nocturno y disnea en casos
avanzados; ms cuando se agregan las aflicciones de tos y expectoracin
purulenta por ms de quince das debe estudiarse, pues se considera un
sntoma respiratorio.
En un 25 por ciento de los casos activos, la infeccin se traslada de los
pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con ms
frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en nios. Las infecciones
extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central causando
meningitis, el sistema linftico causando escrfula del cuello, el sistema
genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones
en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de
tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que
la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la
contagiosa tuberculosis pulmonar.11
Patogenia de la tuberculosis
La tuberculosis constituye un paradigma de la interaccin de un agente
exgeno y la respuesta inmunitaria del husped. La Organizacin Mundial de la

Salud estima 2.000 millones de infectados por el M. tuberculosis y 8 millones

de nuevos infectados cada ao, venciendo la batalla en la mayora de las
ocasiones. Sin embargo, mueren casi 2 millones de personas al ao por causa
de esta enfermedad.

Infeccin tuberculosa latente: la infeccin por M. tuberculosis suele

realizarse por va area. De esta manera, el bacilo es fagocitado por los
macrfagos alveolares. En un 30% de los casos, estos macrfagos son
incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infeccin, que se
caracteriza por el crecimiento en el interior del fagosoma de los
macrfagos infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar
la unin fago-lisosoma. Histopatolgicamente, en el foco de infeccin se
genera un granuloma, que se caracteriza por la presencia de tejido
necrtico intragranulomatoso y que se estructura finalmente con la
adquisicin de la inmunidad. Con la inmunidad, los macrfagos
infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se
controla la concentracin de este.

Entonces empieza la infeccin latente, caracterizada por la presencia de

respuesta inmune especfica, control de la concentracin bacilar, pero con la
presencia de bacilos latentes (en estado estacionario) en el tejido necrtico. A
medida que los macrfagos van drenando este tejido, los bacilos latentes se
confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar, dnde
pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la
infeccin durante aos.
Clnicamente, la infeccin tuberculosa latente no genera sntomas. Su
diagnstico se basa actualmente en el test cutneo de Mantoux. Los individuos
con esta infeccin no pueden infectar a nadie. Sin embargo, en un 10% de los
casos, el control de la concentracin bacilar se pierde, se reanuda el
crecimiento y se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad
tuberculosa propiamente. Es por ello que debe tratarse, sobre todo aquellos
pacientes recientemente infectados. Lamentablemente, el tratamiento
representa la administracin de isoniazida durante 9 meses, hecho que
dificulta su seguimiento.
Progresin
Progresar de infeccin tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Puede ocurrir
de forma temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del 1-5%) o varios aos
despus de la infeccin (Tuberculosis postprimaria, secundaria, reactivacin
tuberculosa en alrededor del 5 al 9%). El riesgo de reactivacin se ve
incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las
causadas por el VIH. En paciente coinfectados de VIH y TBC, el riesgo de

reactivacin se incrementa un 10% por ao, mientras que en una persona

inmunocompetente el riesgo es del 5 al 10% durante toda la vida.
Algunos frmacos, incluyendo tratamientos usados actualmente en la artritis
reumatoide que actan bloqueando el factor de necrosis tumoral, aumentan el
riesgo de activacin de una TBC latente debido a la importante accin de esta
citoquina en la respuesta inmune contra la TBC.
Diagnstico
La TBC activa se diagnostica por la deteccin de Mycobacterium tuberculosis
en cualquier muestra del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de l (TBC
extrapulmonar). Aunque algunos mtodos ms modernos (diagnstico
molecular) han sido desarrollados, la visin microscpica de bacilos cidoalcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio Lwenstein-Jensen siguen
siendo el gold standar del diagnstico de la TBC, especialmente en pases con
bajos recursos sanitarios, aunque ltimamente el mtodo MODS viene siendo
validado dando resultados con una sensibilidad y especificidad superiores al
cultivo. La microsocopa de BAAR es rpida y barata y un mtodo muy eficiente
para detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza
cuando hay poca carga bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificacin
de la cepa y para el estudio de sensibilidades a los distintos tratamientos.Tanto
la microscopia como el cultivo pueden usarse para monitorizar el tratamiento. 12
Autofluorescencia: nuevo mtodo diagnstico para tuberculosis
La Universidad Autnoma de Madrid comunic recientemente que se ha
publicado en el Journal of Clinical Microbiology, un trabajo donde se describe
por primera vez que las micobacterias son capaces de emitir fluorescencia, lo
que permite verlas en un microscopio de fluorescencia sin necesidad de una
tincin previa.
Esta caracterstica recientemente descubierta por este equipo presenta mucho
inters para el diagnstico de la tuberculosis ya que hasta ahora era necesario
recurrir a las tinciones especficas para poder observar la mayora de las
bacterias ya que muy pocas presentan autofluorescencia. Sin embargo la
autofluorescencia emitida por las micobacterias de color azul celeste es
tan intensa y brillante como cuando ste es teido de verde con el mtodo
antiguo.
Adems se ha constatado que el fenmeno es permanente, no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es necesaria una
conservacin especial de las muestras para su mantenimiento. 13
Radiografa de trax

Rx de trax de un caso de tuberculosis.

La radiografia es esencial en el diagnstico de la enfermedad. Las lesiones
tpicas radiolgicas son apicales, en hemitorax derecho, en segmentos
posteriores y generalmente formando cavidades.
La herramienta fundamental para el diagnstico de caso de tuberculosis es la
bacteriologa (baciloscopa y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y
valor predictivo. En aquellas situaciones donde los estudios bacteriolgicos no
sean concluyentes ser necesario realizar el seguimiento diagnstico de
acuerdo con la organizacin de la red de servicios de salud, utilizando otros
criterios: clnico, epidemiolgico, diagnstico por imgenes, inmunolgico,
anatomopatolgico.
Toda persona con diagnstico de Tuberculosis previa consejera y aceptacin se
deber realizar la prueba de diagnstico para VIH.
Baciloscopia de esputo

Mycobacterium tuberculosis visualizacin con el uso de la tincin de Ziehl

Neelsen.

Consiste en un prueba seriada (tres das consecutivos), donde se toma una

muestra de esputo para ver qu bacteria se encuentra presente. Para esta
prueba no se necesita estar en ayunas o sin cepillarse. Con un costo bajo y de
rpida ejecucin, la baciloscopia es una tcnica que permite identificar al 7080% de los casos pulmonares positivos.[cita requerida]
La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una estructura de pared
diferente de aquellas que son capaces de ser tipificables por la tincin Gram al
presentar una cantidad de lpidos muy abundante. Se le denomina cidoalcohol resistente y esta caracterstica es la que permite su observacin por la
tincin de Ziehl Neelsen.
Cultivo de muestra biolgica
El cultivo puede hacerse en medio Lwenstein-Jensen, que est constituido por:

huevo (albmina, lpidos) (coagula y le da solidez)

verde de malaquita (inhibe otras bacterias)

glicerol (fuente de carbono)

asparaginas (fuente de nitrgeno)

Crece muy lentamente (30 a 90 das) a 37 C en atmsfera con dixido de

carbono (en cultivo crecen mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando
colonias con aspecto de migas de pan (o huevos de araa), secas amarillentas
y rugosas.
Precauciones: tubo de vidrio, tapa a rosca para transporte, operar bajo
gabinete de seguridad biolgica.
Prueba de la tuberculina mediante la tcnica de Mantoux
Artculo principal: Test de Mantoux.

Inyeccin intradrmica de PPD para la realizacin del test de Mantoux.

Es una prueba cutnea (intradermoreaccin) para detectar infeccin

tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD (Derivado Proteico Purificado). Hay
que destacar que la prueba de la tuberculina Mantoux slo implica contacto, no
infeccin.
Prevencin
Se previene mediante una vida sana e higinica, identificando oportunamente
a los enfermos y asegurando su curacin para no contagiar a otras personas,
principalmente por medio de la vacunacin con vacuna BCG.
Medidas preventivas

La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos

desechables. Se evita as, el efecto aerosol.

Lavado de manos despus de toser.

Ventilacin adecuada del lugar de residencia.

Limpiar el domicilio con paos hmedos.

Utilizar mascarilla en zonas comunes.

Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.

Garantizar adherencia al tratamiento.

No fumar. El cigarrillo no causa tuberculosis, pero s favorece el

desarrollo de la enfermedad.