Fracturas Articulares

Traumatismos del adulto
Ciruga Ortopdica y Traumatologa en zonas de menor desarrollo
4.1.Osteoarticulares
4.1.1. Luxaciones en el adulto
Luxacin es la prdida total de contacto entre las epfisis que forman la
articulacin, y subluxacin es la prdida parcial de contacto. En ambas hay
que valorar la integridad del perfil seo.
Para ello los sistemas estabilizadores pasivos de la articulacin (cpsula y

ligamentos) deben estar rotos de manera parcial o total.
En la estabilidad articular interviene el tipo de perfil seo de las epfisis.
Hay articulaciones con un alto perfil seo (articulaciones cerradas o
estables) y otras con bajo perfil, ms propensas a la inestabilidad.
Entre las ms estables de las grandes articulaciones est la cadera
(enartrosis) y la del codo (trocleartrosis) y entre las ms inestables la del
hombro (enartrosis) y la del tobillo (trocleartrosis).
El concepto de perfil seo es la cantidad de hueso que envuelve la
articulacin dificultando su luxacin en la direccin ms habitual. En la
cadera la luxacin posterior es la habitual y el reborde posterior del cotilo
la dificulta en abduccin del fmur, pero no limita la luxacin en aduccin.
En el codo la luxacin se acompaa frecuentemente de fractura de la
apfisis coronoides o de la fractura de la cabeza del radio.
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperaci al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

Las articulaciones de bajo perfil seo deben tener sistemas efectivos de

retencin como en el caso del hombro o la rodilla, que por tener gran rango
de movimiento y bajo perfil seo, y sus sistemas de contencin pasivos y
activos son importantes.
Por lo tanto los rebordes anatmicos o las apfisis son una manera de
mejorar la estabilidad y deben ser reparados si se lesionan para no entrar
en la inestabilidad.
Luxaciones sin prdida del perfil seo

La mayora de las luxaciones son lesiones puras sin afectacin sea. En
todas se produce lesin de la cpsula y la mayora de los ligamentos.
Son habituales algunas desviaciones, la de la cadera es frecuente hacia
posterior as como la del codo. En el hombro se desplaza hacia delante y
hacia abajo siendo ms raras las posteriores, y la del tobillo hacia dentro.


La exploracin orienta pero la radiologa confirma el desplazamiento y su

grado. Con la radiologa simple es suficiente pero la obtencin de una
radiografa en estrs es muy recomendable ya que permite definir el grado
de lesin segn la cantidad de desplazamiento que se obtiene forzando la
articulacin en una direccin concreta.
Durante el desplazamiento se distienden o rompen otras estructuras como

nervios, que pueden estar ms o menos fijos, y ms raramente vasos como
la arteria axilar en la luxacin del hombro o la popltea en la luxacin de la
rodilla.
La definicin de los desplazamientos en las extremidades es siempre del
extremo distal en referencia con el extremo proximal y la reduccin se
debe realizar en sentido contrario, llevando el extremo distal en busca del
proximal. En la columna se desplaza el segmento superior con referencia al
inferior.
Hay reducciones que es imposibles reducir si no es mediante ciruga,
debido a la interposicin de partes blandas en medio de la articulacin,
placa palmar en la luxacin metacarpofalngica o interfalngica, tendn del
tibial anterior en la luxacin interna subastragalina, ligamento palmar
transverso e intersseos en la metacarpofalngica del segundo o quinto
dedo, nervio mediano en la luxacin del codo, etc.
Dependiendo del grado de lesin de los ligamentos el tiempo de
inmovilizacin puede llegar hasta las seis semanas. Dependiendo de la
lesin o lesiones asociadas se puede decidir efectuar una reparacin
quirrgica de los ligamentos. Durante muchos aos se pens que la
reparacin de los ligamentos del tobillo era necesaria pero posteriormente
se ha demostrado que un tratamiento funcional proporciona idnticos


resultados,
incluso
mejores,
con
la
recuperacin
rpida
de
la
propioceptividad.
La posicin de inmovilizacin es la posicin funcional de la articulacin.
Posteriormente se debe iniciar un programa de recuperacin del rango
articular y especialmente de la capacidad de respuesta de la articulacin
ante los movimientos forzados rehaciendo los sistemas de respuesta rpida
y adecuada mediante un entrenamiento propioceptivo que puede durar
ms que la inmovilizacin.
Luxaciones con prdida del perfil seo

En esta situacin entendemos tanto la fractura de un reborde seo
(acetbulo, mrgenes distales del radio, la fractura de Barton o de
Goyrand) como aquellas partes del hueso que comprometen la estabilidad
articular, sea de la propia articulacin (arrancamiento de la espina tibial,
arrancamiento con fragmento seo de un ligamento colateral, o la fractura
bimaleolar) como de un hueso vecino que colabore con la estabilidad
(cbito en la fractura-luxacin de Monteggia).
Un aspecto interesante lo observamos en las luxaciones recidivantes en

que adems de la distensin permanente de los sistemas ligamentosos


existe algn tipo de alteracin sea, como en la luxacin del hombro la

existencia de una fractura del borde posterior de la glenoides o la lesin de
la cabeza humeral, o una fractura de la cabeza del fmur en la luxacin de
la cadera.
La fractura de la glenoides Tipo I de Ideberg favorece la subluxacin
inferior o posterior de la cabeza del hmero si el fragmento es grande, en
las de Tipo II en que el fragmento es mayor la subluxacin es segura.
En la luxacin recidivante del hombro la lesin de Hill-Sachs en la cabeza
del hmero (fractura por hundimiento de la parte posterior de la cabeza)
est asociada hasta en el 82% de los casos, aunque se acepta que puede
ser menor (40%-50%).
La triada terrible del codo es la asociacin de luxacin de codo con fractura

de la cabeza o del cuello del radio y de la apfisis coronoides. Se clasifica
siguiendo los criterios de Mason para la cabeza radial y la de Regan para la
apfisis coronoides.


Los objetivos del tratamiento son obtener una radiocubital estable

sintetizando la apfisis coronoides o el olcranon e intentar preservar la
cabeza del radio o colocar una prtesis. Hay que reparar el complejo
ligamentoso lateral. Si no se consigue estabilizar la humerocubital se coloca
un fijador externo o agujas de Kirschner transfixiantes en la articulacin
humerocubital durante 3-6 semanas.
En la luxacin coxofemoral est muy aceptada la clasificacin de Pipkin que
rene la luxacin posterior con la perdida del perfil seo del cotilo o de la
cabeza del fmur.
Un pequeo fragmento de la cabeza en el interior de la articulacin provoca

una reduccin incongruente de la cadera y el fragmento debe ser extrado.
A nivel del tobillo la luxacin con prdida del perfil seo se produce tanto


por la fractura de los malolos como por la prdida del perfil seo de la
tibia en su margen anterior o posterior. Ocasionalmente la luxacin externa
es abierta.
4.1.2. Fracturas abiertas y por arma de fuego

La fractura abierta presenta una herida en la piel y partes blandas, con el
foco de fractura y su hematoma en contacto con el exterior. Una fractura y
una herida no quiere decir siempre que sea una fractura abierta. Su
frecuencia es de 11,5 por 100.000/ao. Son ms frecuentes en la tibia, y
alrededor de la rodilla.
Siguiendo la clasificacin de Gustilo de las fracturas abiertas se distinguen
tres tipos, dependiendo del grado de lesin de partes blandas asociada.
Tipo I: Pequea herida de un centmetro o menos, causada por
un
traumatismo de baja energa, ya sea de dentro a fuera (fragmento seo

que perfora la piel) o de fuera a dentro (objeto punzante que penetra hasta
el foco de fractura). En ambos casos las lesiones de tejidos blandos son
mnimas.
Tipo II: Herida amplia, pero con poca desvitalizacin de tejidos blandos y
pocos cuerpos extraos en la misma.


Tipo III: Cuando a nivel de la herida cutnea (amplia) se aade gran

atricin de tejidos blandos, con zonas de tejido desvitalizado y material
extrao. Tambin se incluyen en este grupo las amputaciones traumticas.
Este tipo III se divide en tres subgrupos.
El tipo IIIa son heridas con gran afectacin de partes blandas, por
traumatismo de alta energa, pero con tejido suficiente para cubrir el hueso
fracturado.
El tipo IIIb es una heridas con gran lesin de partes blandas, prdida de
sustancia, denudacin peristica y exposicin sea.
El IIIc se trata de fracturas abiertas asociadas a lesiones vasculares que

precisan reparacin.


Hay que destacar, pues, que el tamao de la herida no es lo importante

sino su grado de contaminacin y el estado de las partes blandas:
msculos, hueso sin periostio, vasos y nervios.
Los tiempos orientativos de consolidacin de los diferentes tipos son:
14,7 semanas
Infeccin
0-2%
II
23,5 semanas
Infeccin
2-7%
IIIb (sin prdida sea)
38.0 semanas
Infeccin
7%
IIIb (con prdida sea)
74 semanas
Infeccin
10-50%
Fracturas por arma de fuego

En las fracturas penetrantes por armas de fuego existe una gran fuerza que
acta sobre una pequea zona. Depende del calibre de la bala (de 5,56 a
7,62 mm), de su peso y de su velocidad inicial.
Las de baja velocidad son las que salen con menos de 300 metros por
segundo (revlver) y las de alta velocidad con ms de 600 m/s (rifles de
asalto). Las primeras provocan fracturas limpias y las heridas vasculares
son equiparables a las de arma blanca.
Las de alta velocidad producen una cavitacin. La cavidad residual tiene un

gran cono de atricin. En los vasos lesionan la ntima y provocan trombosis
aunque no exista lesin directa sobre el vaso. Es decir, las lesiones
secundarias son mucho ms importantes que en las de baja velocidad
debido a su energa cintica (Ec = masa por el cuadrado de la velocidad


dividido por dos).
La fractura por arma de fuego es un tipo de traumatismo causado por

agresin con disparo de un arma, tales como armas ligeras, incluyendo
pistolas, subfusiles y ametralladoras. Se estima que ocurren ms de
500.000 lesiones cada ao por el uso de armas de fuego. La Organizacin
Mundial de la Salud calcul en 2001 que esas heridas representaron
aproximadamente un cuarto de las 2,3 millones de muertes violentas: 42%
de ellas por suicidios, 38% homicidios y 26% relacionados con guerras y
otros conflictos armados
La magnitud de la lesin producida por un proyectil esta dada por su peso
(masa), forma, velocidad, resistencia del tejido por el cual pasa el
proyectil, coeficiente de arrastre, la combinacin de forma y velocidad del
proyectil y las propiedades viscoelsticas de los tejidos, desplazamiento y
estabilidad del proyectil dentro de los tejidos y la energa cintica liberada
por el proyectil al momento del impacto.
En general, el potencial de lesin de un proyectil en particular est

determinado en gran medida por la eficiencia del mismo para transferir
energa cintica a los tejidos impactados. As mismo, al duplicar la masa de
10

un proyectil se duplica la energa cintica, pero al doblar la velocidad se

cuadriplica la energa cintica. La velocidad de un proyectil al salir del
can del arma permite clasificar a stos en: proyectiles de alta velocidad
cuando viajan a ms de 760 m/seg, proyectil de velocidad media de 600 a
335 m/seg, y proyectil de baja velocidad a menos de 335 m/seg. Las
lesiones causadas por los proyectiles de alta y baja velocidad difieren tanto
en magnitud como en clase y, por lo tanto, en su tratamiento.
Los proyectiles de alta velocidad tienden a producir mayor destruccin
tisular debido a su fragmentacin y sus efectos de cavitacin temporal.
La velocidad necesaria para atravesar la piel es de 36 m/s. Para atravesar

el hueso se necesitan 61 m/s. Entre 20 y 30 m/s se perforan todos los
huesos. La velocidad para que sea mortal un disparo se sita en los 122
m/s. A ms de 600 m/s se produce un efecto hidrodinmico, siendo ms
notable en los rganos llenos de lquidos, en los que aumenta la presin a
que son sometidos los lquidos dependiendo de la velocidad de la bala.
El proyectil no avanza en lnea recta sino que cabecea y gira.

11

La cavidad temporal se produce al expandirse la que ser la cavidad

definitiva, la cual puede agrandarse despus del paso del proyectil y
alternativamente colapsarse 4 milisegundos despus y a continuacin
repetirse el ciclo hasta que la energa cintica es disipada.
Al expandirse esta cavidad temporal puede ser de 10 a 15 veces mayor que
el dimetro del proyectil. Con la expansin estira, desplaza, contunde y
desgarra nervios, vasos y otros tejidos, despus se colapsa, con varias
oscilaciones pulstiles en un lapso de pocos milisegundos y al hacerlo
succiona cogulos, suciedad, fragmentos de ropa y otros detritus. El efecto
permanente de la cavidad temporal est determinado por la elasticidad de
los tejidos. El msculo es relativamente elstico por lo que su lesin es
menor, pero el hgado el bazo y el cerebro son poco elsticos y as la
cavidad temporal frecuentemente se convierte en un defecto permanente.
A mayor velocidad ser ms grave la lesin tisular directa y adyacente a la
trayectoria del mismo. Los proyectiles de baja velocidad producen una
cavidad permanente cilndrica y no causan dao extenso ms all de su
trayectoria, a menos que se fragmenten o alcancen hueso, generando
proyectiles seos secundarios.
Los rifles disparan proyectiles a mayor velocidad producen mayores
lesiones tisulares aunque su calibre, por lo general, es menor que el de las
pistolas.
La cavitacin es la elongacin radial de los tejidos sobre las paredes del
trayecto del proyectil. Durante el vuelo, el proyectil se estabiliza girando

12

sobre su eje de gravedad por la fuerza de rotacin conferida por las estras
del can, entre mayor potencia (velocidad) tenga el proyectil y ms largo
sea el can, ms rpido ser el giro de ste durante el vuelo y mayor la
cantidad de energa cintica. Al impactarse sobre un tejido, el cambio de
densidad hace que el proyectil trasmita su energa cintica, ocasionando
una onda expansiva que elonga los tejidos ms all de los dimetros del
calibre del proyectil provocando trauma contuso a los tejidos adyacentes y
formando lo que se conoce como cavidad secundaria o temporal.
La cavidad temporal mxima dura algunos milisegundos, despus que el
proyectil atraviesa los tejidos y alcanza dimetros de hasta 20 veces el
calibre del proyectil Debido a las fuerzas que siguen el trayecto del
proyectil son de menos resistencia, la cavidad temporal tiende a ser
asimtrica y abarcar varios planos anatmicos.
Al producirse la presin negativa dentro de la herida puede succionar
cuerpos extraos como tierra y ropa.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento para lograr la consolidacin, la restauracin
de la anatoma y la funcionalidad son:
1. Limpieza de la herida y foco de fractura (desbridamiento)
2. Extraccin de cuerpos extraos, incluido el proyectil y tejidos
desvitalizados
3. Drenajes
4. Estabilizacin de la fractura
5. Antibioterapia
Del correcto, meticuloso y extenso, desbridamiento inicial dependern los

resultados del tratamiento. Es un tratamiento de extrema urgencia.
El anlisis de la viabilidad muscular es necesario. Recordemos las 4C:
Color,
Consistencia,
Contraccin
Capacidad
de
sangrado.
La
Contractilidad es la que mejor representa la viabilidad del tejido.

La estabilizacin de la lesin y el seguimiento de la herida se obtiene
mediante fijadores externos.

13

Hay muchos tipos de fijadores y en caso de necesidad se pueden

improvisar con cemento o con yeso.

14

Las heridas hay que dejarlas abiertas pero tapando el hueso expuesto,
incluso haciendo coberturas con msculo. En la fractura de tibia el tibial
anterior se puede escindir a lo largo y permitir la cobertura de la lesin.
La cobertura antibitica se inicia con una cefalosporina de amplio espectro,

pudiendo aadir los aminogricosidos para los grmenes gram negativos.
4.1.3. Fracturas metafisoepifisarias del adulto

Todas las epfisis de los huesos largos son intracapsulares y presentan una
serie de puntos en comn:
1. Tienen hueso esponjoso
2. Recubierta por cartlago hialino
15

3. Corticales finas
4. No hay inserciones musculares
5. Facilidad para la isquemia de los fragmentos
6. El hematoma articular y la inmovilizacin de la fractura facilita las
adherencias y la prdida de movilidad del sistema articular
7. Se precisa perfecta congruencia entre extremos articulares
8. Mala tolerancia a las mnimas irregularidades
Las epfisis son los extremos del hueso y la zona de mayor dimetro para
aumentar el contacto entre los extremos articulares y repartir las cargas
por una mayor superficie articular.
En huesos osteoporticos la epfisis es todava ms frgil dificultando el

anclaje
de
cualquier
osteosntesis
por
disminucin
del
nmero
de
trabculas.
Por ser intracapsulares no existen inserciones tendinosas. Ello hace que la
vascularizacin despus de una fractura pueda ser muy escasa, lo que
repercutir en la consolidacin. El aporte vascular de la cpsula y los
ligamentos no llega a ser suficiente para revascularizar algunos fragmentos
de la fractura.
Es importante que en estas fracturas, por tratarse de la zona de friccin
articular, no se toleran pequeas desviaciones o escalones que en el resto
del hueso pueden ser perfectamente aceptables.
16

Todo ello conforma una zona en que la fractura repercutir sobre el

deslizamiento de la articulacin y la fibrosis de la cpsula y ligamentos lo
que lleva siempre a un grado ms o menos importante de prdida de
movimiento en la articulacin.
Una fractura epifisaria debe ser reducida y estabilizada de forma correcta y
completa, debe estar inmovilizada el menor tiempo posible y debe seguir
un riguroso programa de rehabilitacin con la intencin de perder la menor
funcin. Todo esto es aplicable a cualquier epfisis pero las ms proximales
de la extremidad repercutirn de forma importante en su segmento distal.
Los tendones prximos pueden traccionar y desviar grandes fragmentos
seos (troquiter, trocnter menor, epitrclea).
Algunas metfisis son muy superficiales, recubiertas solo por la piel
(metfisis proximal de la tibia, y distal de radio). Este detalle, asociado al
gran sangrado de un hueso esponjoso, provoca conflictos mecnicos con
las partes blandas llegando a la isquemia de la piel (flictenas en las
fracturas de la meseta tibial).
La proximidad a grandes vasos que pasan cerca de una zona articular hace
que puedan quedar comprimidos, no solo por la desviacin de los
fragmentos sino tambin por el hematoma (codo, rodilla) llegando a
provocar su oclusin y generando un sndrome compartamental.
Su tratamiento presenta dificultades
para la estabilizacin por ser hueso
poco resistente, tener poco recubrimiento por masas musculares y ser

zonas relativamente pequeas por lo que no admite grandes o voluminosas
osteosntesis.
Fracturas epifisometafisarias del hmero

La fractura de la epfisis proximal es frecuente en mujeres por encima de
los 60 aos, sobre una base osteoprtica y por cada casual.
Una caracterstica de esta epfisis proximal es la presencia de dos
tuberosidades separadas por la corredera bicipital. La anterior e inferior
para la insercin del msculo subescapular y la superior con dos carillas,
para el supraespinoso la ms superior y para el infraespinoso la ms

17

posterior.
El mecanismo habitual de produccin es la cada sobre
el brazo y la contusin sobre el acromion en huesos
osteoporticos,
traccin
siendo
muscular
posible
brusca
en
un
mecanismo
las
convulsiones
de
o
electrocucin.
La clasificacin de Neer es la ms utilizada para
comprender estas fracturas y las divide por el nmero
de fragmentos. La fractura con cuatro fragmentos son
la cabeza humeral, el tubrculo mayor o troquter arrancados por el
supraespinoso e infraespinoso, el tubrculo menor o troqun arrancado por
el subescapular, y la difisis.
En la fractura con poco o ningn desplazamiento, o las impactadas, se

realiza tratamiento conservador mediante cabestrillo 7-10 das, seguido de
movimientos pendulares suaves hasta las 3-4 semanas en que se inicia
ejercicios en abduccin hasta las 6 semanas.

18

El arrancamiento aislado del troquter (sistema abductor del hombro)

requiere la reduccin quirrgica y fijacin, cuando no se logra una
reduccin perfecta.
En fractura desplaza de dos fragmentos se prefiere el enclavado con agujas

a cielo cerrado, entrando por el tercio proximal del hmero. En fracturas de
tres fragmentos la osteosntesis con placas anatmicas de bajo perfil es
una buena alternativa.

19

En fracturas con cuatro fragmentos, si la osteosntesis no es posible se

puede optar por la reseccin artroplastia tipo Laurent Jones o la
artroplastia con hemiprotesis ya que la tasa de necrosis en estas fracturas
oscila alrededor del 25%-30%. Los buenos resultados de la prtesis parcial
se sitan alrededor del 85%, con un 50% de movilidad prxima a la
normalidad.
El mecanismo de lesin en la epfisis distal del hmero es la compresin

vertical con el codo entre 0 y 80 de flexin. Cuando el codo est
flexionado ms de 90 el mecanismo produce una fractura del olcranon.
La zona metafisoepifisaria distal es plana y ancha con una forma de
triangulo con una columna lateral, de arco poco pronunciado, y una
columna medial ms curvada. Estas dos columnas tienen el suficiente
grosor y consistencia como para poder anclar una osteosntesis con placa

20

atornillada.
Entre las dos columnas, el tercer lado del tringulo, est la epfisis formada
por el cndilo que es una semiesfera y la trclea que es asimtrica con una
inclinacin de 4-8 de valgo.
En el centro de este triangulo existe una zona central de menor grosor y no
debe colocarse ningn tipo de osteosntesis para no interferir ni la flexin ni
extensin completa.
En general se produce la flexin y separacin de los fragmentos.
Cuando los fragmentos estn desplazados el tratamiento siempre debera
ser
la
reduccin
abierta
osteosntesis,
siendo
til
el
abordaje
transarticular mediante osteotoma del olcranon que posteriormente se

repara con un obenque o tornillo a compresin. La osteosntesis nunca
debe ser con sistemas precarios como las agujas de Kirschner.
En esta epfisis hay que considerar las fracturas aisladas del cndilo o de la
trclea humeral. Siempre se debe intentar reponer y fijar para lo que se
puede utilizar agujas, tornillos de pequeos fragmentos.
Las fracturas del epicndilo y la epitrclea aisladas son raras en el adulto.
21

Fracturas epifisometafisarias del cbito y radio

El olcranon es la parte proximal
del
cbito,
superficial
situado
y
totalmente
expuesto
traumatismos directos. Tambin

se puede lesionar por mecanismo
indirecto
debido
la
traccin
violenta del trceps. Se trata de

una
fractura
intraarticular.
Se
interrumpe el sistema extensor

del
codo
es
imposible
extenderlo.
La fractura no desplazada tiene tratamiento ortopdico y las desplazadas
tratamiento quirrgico, siendo el mejor sistema un obenque que permite la
movilizacin al cabo de una semana o tornillo de compresin si la fractura
es transversal o placa atornillada cuando es una fractura conminuta.
La epfisis proximal del radio, cuando est ntegra, resulta ser el mejor
sistema de estabilizacin del codo en los movimientos de abduccin y es un
segmento seo importante en la pronosupinacin. Su principal mecanismo
de fractura es el indirecto al sufrir una cada con el codo en extensin y en
valgo.
Se utiliza la a clasificacin de Mason.

22

Tipo I: Fractura no desplazada de la cabeza y cuello

Escaln articular menor de 2 mm.
Tipo II: Fractura desplazada de la cabeza y cuello
Escaln articular mayor de 2 mm.
Tipo III: Fractura conminuta
La fractura Tipo I se trata mediante cabestrillo o yeso con flexin de 90 del

codo durante 3-4 semanas. En las de Tipo II es importante conocer el
tamao del fragmento y la localizacin del trazo de fractura, generalmente
externo. Con fragmento nico y superior a 45 de la curvatura del radio, se
deber realizar la reduccin y osteosntesis con tonillos de mini-fragmentos.
Se debe comprobar que durante la pronosupinacin el tornillo no entre en la
articulacin radiocubital superior.
En las fracturas Tipo III, donde la reconstruccin es tcnicamente imposible,
est indicada la extirpacin de la cabeza del radio. Se debe realizar
preservando el ligamento anular. Las complicaciones de la extirpacin de la
cabeza son tres y que se presentan de manera progresiva con el tiempo:
aumento del valgo del codo, algoparesia del nervio cubital e incongruencia
radiocubital distal por ascenso del radio.
El mecanismo de lesin de la fractura distal del radio es indirecto por cada
sobre la mano con el codo en semiflexin. Aunque es una fractura que
ocurre a lo largo de la vida, en las mujeres es muy frecuente a partir de los
entre los 60, y menos frecuente en los varones.
En el tratamiento hay que tener en cuenta la calidad sea ya que el
tratamiento y los resultados pueden ser marcadamente diferentes. La
presencia de un fragmento dorsal o la conminucin ser un factor
importante en el momento de decidir la estabilizacin.
La fractura distal del radio no desplazada es poco habitual y se tratar con
yeso antebraquial durante cuatro semanas.
Cuando existe desplazamiento la reduccin se realiza mediante traccin con
cazamuchachas aplicndolo en los tres primeros dedos, seguida de
inclinacin cubital y flexin palmar.

23

El yeso de antebrazo se colocar en esta misma posicin, pero no

superando los 25 de flexin ya que la presin dentro del canal carpiano
puede comprimir el mediano.
Si existe conminucin dorsal o se trata de fractura intraarticular, la

reduccin se puede apoyar con agujas de Kirschner. La fractura con un gran
fragmento en cua externa (fractura de la estiloides radial) se trata
mediante osteosntesis con tornillo.

24

Fracturas epifisometafisarias del fmur
La fractura proximal del fmur puede ser intracapsular (cervical) que se

dividen, segn su nivel en subcapital, transcervical y basicervical. Las
fracturas extracapsulares son la que transcurren entre los trocnteres o
pertrocantreas.
Tiene una incidencia de 38,2 por 10.000 habitantes. El 63% son fracturas
extracapsulares y el 37% lo son intracapsulares, ms frecuentes en mujeres
(80%).
La incidencia en los pases con menor desarrollo humano la situacin es
diferente por varios motivos, existe una menor poblacin mayor de 60 aos,
poseen una mejor calidad sea debido a las largas caminatas y el transporte
de peso. Con todo, a medida que el desarrollo mejora esta epidemia de los
pases ms desarrollados surge con fuerza.

25

Bases biomecnicas de la fractura proximal de fmur

Recordemos dos clasificaciones que condicionaran el tratamiento, la de
Garden segn la prdida de alineacin del las trabculas de compresin y la
de Pauwels segn el ngulo del trazo de fractura.
En la fractura subcapital impactada (Garden I) el tratamiento conservador

es totalmente aceptable, an a riesgo de un desplazamiento secundario en
pacientes de edad. El paciente se puede sentar a los tres das, cargar a los
30 das y la mayor parte precisan bastones o andador. Una colocacin de

26

tornillos canulados percutneos es una excelente opcin si se prev

mayores necesidades del paciente o que no colaborar.
En las fracturas subcapitales de fmur desplazadas en pacientes de menos
de 70 aos est indicado el tornillo placa deslizante, siendo recomendable la
ciruga antes de las 48 horas del accidente. En el 86% se pueden obtener
buenos resultados. Los peores resultados se obtienen en las fracturas tipo
IV de Garden. Los fallos se deben a necrosis de la cabeza femoral (33%),
pseudartrosis (12%), fallo de la osteosntesis (3%) o infeccin (1,8%). En
este caso una prtesis biarticular, o en su defecto una hemiprtesis
cementadas son la indicacin.
En la fractura transcervical se puede efectuar una osteosntesis con
tornillos, mediante un mnimo abordaje quirrgico
y en la fractura
desplazada de cuello de fmur se recomienda la osteosntesis o la

hemiartroplastia.
Las fracturas de la zona pertrocantrea se producen por mecanismo
directos por cada sobre el trocnter y muy habitualmente por mecanismo
indirecto al caerse mientras se gira el cuerpo (especialmente en pacientes
osteoporticos). Es una zona habitual de metstasis tumorales lo que
provoca una fractura patolgica y posteriormente la cada.

27

En las fracturas pertrocantreas se han utilizado el enclavado de Ender pero

ha dado hasta un 53% de problemas mecnicos (migracin del clavo)
aunque mejora con un encerrojado distal. Se puede utiliza en pacientes
mayores con pocas demandas. Se recomienda los clavos endomedulares
encerrojados que permite atornillar el cuello como punto de anclaje.
En el postoperatorio existe un 14% de complicaciones siendo las ms
frecuentes la migracin del tornillo ceflico por efecto corte.
La zona mefisoepifisaria distal del fmur presenta unas caractersticas algo
diferentes que deben tenerse en cuenta:
Se denomina supracondlea cuando el trazo es ms o menos transversal

sobre los cndilos y supraintercondlea cuando el trazo de fractura es en Y
afectando la articulacin. Se tratan de fracturas intrarticulares
Son frecuentes en pacientes jvenes por mecanismo de alta energa
(accidentes de trfico) y en pacientes mayores por cadas casuales. El 20%
pueden ser fracturas abiertas, con frecuencia del Tipo II de Gustilo.

28

Por tratarse de fracturas articulares se deben reducir de forma quirrgica

para evitar los escalones articulares y realizar osteosntesis mediante placa
condlea, tornillo placa o tornillos. Se recomienda la movilizacin inmediata
mediante frulas motorizadas y analgesia epidural continua para evitar la
rigidez, que puede ser importante.
La consolidacin no se obtiene antes de las 16 semanas.
A pesar de todas las precauciones es frecuente perder una importante
movilidad de la rodilla.
Luxaciones en el adulto Fracturas epifisometafisarias de la

tibia
La fractura de la meseta tibial se produce en un 60% de los casos como
resultado de un traumatismo directo sobre la rodilla.
El golpe sobre la cara externa, con el pie fijo en el suelo, provoca un valgo
forzado. En ese momento se pueden lesionar los ligamentos internos de la
rodilla y al agotarse la energa no provoca lesin sea. Si los ligamentos
resisten se produce una impactacin del cndilo femoral contra la meseta
29

tibial provocando una fractura vertical. El 40% restante se produce por

mecanismo indirecto de compresin y desviacin axial.
La frecuencia vara segn el segmento de edad. Antes de los 60 aos es

ms frecuente en varones y despus de esta edad es ms frecuente en
mujeres. El 50% se debe a accidente de trfico y un 46% a accidentes
casuales y se presenta un 39% de lesiones asociadas.
Se clasifican en unituberositarias (66%), espinotuberositarias
(17%) y
bituberositarias (17%). Dentro de las unituberositarias la ms frecuente es

la externa.
Por tratarse de fracturas epifisarias sangran mucho y las flictenas son seal
de sufrimiento de la piel debido a la isquemia.
La fractura no desplazada tiene un tratamiento conservador y si el
hundimiento central es menor de 0,3-0,5 cm se tolera aceptablemente,
pero no as las desviaciones en varo o valgo. Por otro lado una ciruga
insuficiente es peor que un tratamiento conservador.
El
objetivo
es
obtener
la
mejor
reduccin
posible
evitando
las
desalineaciones, para lo cual se debe reponer la superficie articular

30

elevando el hundimiento que exista mediante la colocacin de injerto

autlogo corticoesponjoso atornillado. El ensanchamiento de la tibia se debe
cerrar para lo cual se emplean tornillos o una placa en forma de T. El
menisco
se
debe
conservar,
pero
se
sutura
si
est
desinsertado
perifricamente.
La fractura bituberositaria se aborda desinsertando la tuberosidad anterior
de la tibia y reinsertndola posteriormente. Para obtener una buena
reduccin es imprescindible una visin completa de la meseta tibial.
El postoperatorio es importante y se recomienda comenzar a movilizar de

forma inmediata bajo anestesia continua epidural y un trabajo intensivo de
Fisioterapia.
Hundimientos de menos de 0,5 cm pueden dar un 97% de buenos
resultados. No existe correlacin entre los resultados radiolgicos y los
funcionales.
La artrosis secundaria se puede observar a partir del segundo ao. Una
rodilla bien alineada tiene un 13% de posibilidades de desarrollar una
artrosis, las rodillas en valgo un 31% y las que quedan en varo un 79% de
posibilidades.
La necesidad de extirpar el menisco del cndilo fracturado puede ocasionar
una artrosis en el 74% de los casos.
La inestabilidad tambin est relacionada con la aparicin de artrosis. La
rodilla estable en extensin tiene un 14% de posibilidades, y la inestable un
46%. No hay correlacin entre hundimiento y aparicin de artrosis si no se
acompaa de desviacin de ejes.
Se ha encontrado artrosis en el 14% de los pacientes con buenos resultados
funcionales y en el 89% con malos resultados funcionales.

31

La epfisis distal de la tibia se lesiona con mayor frecuencia entre las

articulaciones de carga, y las fracturas del tobillo representan el 11% de
todas las fracturas.
Los mecanismos de produccin son bsicamente la inversin o la eversin
de pie asociada, o no, a la rotacin externa de la pierna.
Si se produce un mecanismo de traccin sobre el malolo externo tanto se

puede producir una lesin de ligamentos como un arrancamiento seo. Una
rotacin externa del pie provoca una fractura espiroidea sobre el malolo
externo y una lesin del ligamento deltoideo o fractura del malolo interno.
La fractura abierta del malolo interno (10 %) no es rara y se da en los
mecanismos de eversin violenta (cada o accidente de trfico).
La fractura de ambos malolos provoca luxaciones anteriores del pie. Las

grandes desviaciones se pueden acompaar de lesiones vasculares o
nerviosas.

32

La clasificacion ms utilizadas es la de Danis-Weber:

Tipo A: Fractura del malolo peroneal transversal al nivel de la interlnea
articular o distal a ella. Eventual fractura por inversin (trazo vertical) del
malolo interno (13%)
Tipo B: Fractura espiroidea a nivel de la sindesmosis con ruptura del

ligamento tibio-peroneo distal anterior en el 50% de los casos. Ruptura del
ligamento deltoideo o fractura por arrancamiento del malolo interno (35%)
Tipo C: 1. Fractura oblicua del peron inmediatamente por encima de la

sindesmosis. Ruptura de los ligamentos de la sindesmosis con posible
arrancamiento de un fragmento seo de la tibia.
Fractura alta del peron con ruptura de la membrana intersea y de los
ligamentos sindesmtico.
El Tipo C representa el 51% de las fracturas maleolares.

33

La clasificacin de Lauge-Hansen se basa en el sistema de produccin de la

fractura. Incorpora dos palabras en que la primera define la posicin del pie
y la segunda la direccin de la fuerza lesionante.
Fracturas por supinacin-adduccin
Fracturas por supinacin-eversin
Fracturas por pronacin-abduccin
Fracturas por pronacin-eversin
Los criterios de una reduccin cerrada satisfactoria seran los siguientes:
separacin del malolo tibial del astrgalo no superior a 2 mm, desviacin
del malolo medial no superior a 2 mm, menos de 2 mm de desplazamiento
lateral, menos de 5 mm de desplazamiento posterior del malolo peroneo.
Cuando existe un malolo posterior su separacin debe ser menor de 2 mm
si su grosor representa un 25% o ms de la superficie articular. El tiempo
de inmovilizacin es de 4-8 semanas.
Si
existe
desplazamiento
se
debe
realizar
la
reparacin
quirrgica
inmediata, independiente de la edad, por tratarse de una fractura articular.

Se puede realizar la indicacin no quirrgica en los casos con mnimos
desplazamientos y en pacientes jvenes que toleren bien un yeso.
La tcnica quirrgica tiene objetivo la reduccin anatmica de las fracturas,
reparacin de los ligamentos lesionados, supresin de los cuerpos libres
articulares y fijacin estable mediante osteosntesis. Bsicamente eso se
obtiene mediante placa atornillada para el peron, obenque o tornillos para
el malolo tibial. La osteosntesis solo con agujas de Kirschner o clavo de
Rusch proporcionan poca estabilidad y un gran nmero de fracasos.

34

Los defectos de reduccin o de estabilizacin son frecuentes.
No hay que olvidar hacer una RX de toda la tibia para descartar la fractura
de Maisonneuve que es un Tipo C pero con fractura muy alta del peron.

35

La frecuencia de artrosis postraumtica oscila entre el 18% y el 86% en

fracturas tratadas ortopdicamente y entre el 7% y el 70% en las tratadas
de forma quirrgica.
La calidad de la reduccin influye en que los resultados sean excelentes o
buenos. Con una buena reduccin son del 86,6% y con una reduccin
insuficiente solamente del 68,5%. Si se relaciona la presencia de artrosis
con los buenos resultados se observa: sin artrosis 82% de buenos
resultados, con moderada artrosis (reduccin del espacio articular a la
mitad) 42%, con artrosis importante (desaparicin del espacio articular)
ningn buen resultado.
4.1.4. Fracturas diafisarias del adulto

Las zonas diafisarias la cortical ya es gruesa y el canal medular estrecho e
irregular. La anchura del canal es muy variable e irregular y eso lleva a
dificultades en el momento de realizar un enclavado, dependiendo del nivel
de la fractura. El grosor de la cortical permite un fuerte anclaje de los
sistemas de osteosntesis.
Por ser una zona central del hueso tolera pequeas desviaciones en el plano
frontal o sagital que van a ser corregidas con la remodelacin. No se toleran
los desplazamientos en el plano transversal (rotaciones).

36

Los acortamientos en la extremidad inferior generan desequilibrio de la

pelvis que deben ser compensados por la columna. En la extremidad
superior existe ms tolerancia a los acortamientos.
Por ser la parte ms larga de los huesos se pueden provocar trazos de
fracturas largos o fracturas bifocales con tercer fragmento. Todo ello
compromete la estabilidad de la fractura.
Fractura diafisaria del hmero

Se produce por mecanismo directo o por cada, y la
rotacin puede ser importante. Los mecanismos habituales
de las fracturas diafisarias del hmero pueden ser directo,
indirecto o por contraccin muscular.
El mecanismo directo provoca un momento de flexin de
tres puntos (golpe directo o cada sobre un objeto) que
ocasiona un trazo de fractura transversal o con tercer
fragmento en ala de mariposa.
El mecanismo indirecto es por traccin-rotacin distal

creando un patrn de fractura espiroidea. Este trazo de
fractura
tambin
se
produce
por
movimiento
de
lanzamiento al pasar de la rotacin externa mxima a la

rotacin interna (lanzamiento de una piedra).
Raramente la fractura es abierta. La proximidad del
nervio radial en toda la longitud del hueso puede
provocar su lesin durante el accidente o por la
manipulacin de la fractura, sea cerrada o abierta. El
nervio est bloqueado en su tercio distal y externo por el tabique que
separa el compartimento posterior del anterior y es la zona de mxima
frecuencia para las lesiones. La parlisis radial se diagnstica por la falta de
extensin del carpo y de los dedos.

37

Los desplazamientos predecibles estn condicionados por el

nivel y el trazo de la fractura. En fracturas por encima de la
insercin del pectoral mayor el fragmento proximal est en
abduccin y rotacin externa (manguito rotador). Entre la
insercin del pectoral mayor y el deltoides el fragmento
proximal se desplaza en aduccin (pectoral mayor). Por
debajo de la V deltoidea
el fragmento proximal est en
abduccin y el distal en aduccin y flexin (bceps y braquial

anterior).
En el tratamiento de estas fracturas se aprovecha que no se trata de un

hueso de carga y el peso del resto del miembro ejerce traccin sobre el foco
de fractura. Por ello es correcto el tratamiento utilizando el propio peso del
brazo y de un yeso. El brazo se coloca a 90 y el yeso no debe pesar ms
de 900 gr. para no causar separacin de los fragmentos.
Otro tratamiento no quirrgico es la colocacin de

frulas en forma de U bien moldeadas desde la
axila, rodeando el codo hasta el deltoides, con el
codo a 90. La gran incomodidad es que, en todos
estos
tratamientos,
es
necesario
dormir
semisentado.
La tcnica de Hackethal consiste en colocar de un
nmero variable de agujas de Kirschner de 2,5

38

mm de forma retrograda para la estabilizacin de las fracturas de la cabeza

y de la difisis de hmero.
El mejor tratamiento quirrgico es el clavo encerrojado y las placas

atornilladas, aunque estas ltimas se van utilizando menos. El ndice de
paresias del radial oscila entre 0% a 5%.
Fractura diafisaria del cbito y radio

Desde el punto de vista biomecnico recordemos que en el antebrazo se
realiza la pronosupinacin. El mecanismo de produccin de estas fracturas
es mltiple pero el accidente de trfico y la agresin son los ms frecuentes.
En estas fracturas es imprescindible realizar un diagnstico radiolgico con
una placa que incluya la articulacin del codo y del carpo para ver si hay
subluxacin o luxacin y comprobar la integridad de las epfisis.

39

El cbito en visin lateral es casi rectilneo

menos en su parte proximal que presenta
una suave curva hacia atrs. En visin
anterior se curva ligeramente hacia fuera en
su centro, y en la porcin distal se aproxima
al radio. El radio presenta una pequea
curva en el tercio proximal hacia fuera y en
su centro una gran curvatura hacia dentro.
Los dos huesos dejan una zona en el tercio
medio de sus difisis en que estn ms separados, teniendo la membrana
intersea una anchura de 3 cm. Ninguno de los dos es totalmente recto, por
lo tanto el enclavado no es la mejor opcin, adems no bloquea la rotacin
de los fragmentos. Estas curvas hay que reconstruirlas despus de una
fractura para conservar la pronosupinacin.
La seccin del radio es de forma prismtica

triangular con una cresta o borde interseo
en el tercio media de sus difisis, lo que hace
que tenga una cara anterior y posterior
aplanada. Este es el lugar para la colocacin
de las placas atornilladas.
En la fractura del radio la desviacin de los
fragmentos
dependen
del
nivel
de
fractura. En la fractura del

tercio
proximal
el
fragmento proximal (por

encima de la insercin del pronador redondo) est en
supinacin completa por la traccin del bceps, y el
fragmento distal en pronacin completa por la accin del
pronador redondo y del pronador cuadrado. Se debe
reducir en supinacin completa.

40
la

Si la fractura est en el tercio medio-distal (por debajo de la insercin del

pronador redondo) el fragmento proximal est equilibrado entre la traccin
del bceps y el pronador redondo, lo que lo coloca en pronacin intermedia.
El fragmento distal est en pronacin completa por el pronador cuadrado y
se reduce en supinacin intermedia.
Se trata con yeso braquial si no existen desplazamientos despus de la

reduccin y es totalmente estable. De lo contrario existe la indicacin de
osteosntesis con el objetivo de dar estabilidad y reconstruir las curvas de
ambos huesos, especialmente las del radio. La ciruga debe realizarse antes
de las 48 horas para facilitar la reduccin. En nios la utilizacin de agujas
de Kirschner es correcto, no as en el adulto.
La placa a utilizar ha de ser de orificios ovalados para colocacin excntrica
de los tornillos, lograr la compresin dinmica y debe se de bajo contacto.

41

Fractura diafisaria de fmur

El fmur es un hueso colocado profundamente y totalmente rodeado de
musculatura, rectilneo en visin anteroposterior y algo curvado en visin
lateral. En seccin no es redondo por presentar una gruesa rugosidad
posterior y media para la insercin muscular. Los cndilos estn paralelos al
suelo y el eje del fmur se abre hacia fuera con un ngulo de 10. El eje de
carga pasa por la cabeza del fmur y el centro de los cndilos para seguir
por el centro de la meseta tibial hasta el centro del tobillo. Los msculos
que rodean el fmur forman tres compartimentos. El anterior contiene el
tensor de la fascia lata, sartorio y cuadriceps; el medial los aductores,
pectneo y recto interno, y el posterior los isquiocrurales, semimembranoso,
semitendinoso y bceps femoral. La arteria femoral pasa del compartimento
medial al posterior por el anillo de Hunter formado por las inserciones del
aductor mayor a nivel de la zona medial diafisometafisaria distal, quedando
bloqueada en este punto donde se puede lesionar.

El canal medular no es uniforme siendo ms estrecho en la zona media y
superior que en la inferior, comenzando a abrirse de forma progresiva en su
tercio medio distal.
Hay dos grandes mecanismos de fracturas, en personas jvenes son
mecanismo de alta velocidad o violencia directa y en personas con algn
grado de osteoporosis lo es por mecanismo poco violento, frecuentemente
indirecto, por rotacin de la extremidad.
Siempre se produce acortamiento de los fragmentos y el distal se desplaza
hacia en varo por la traccin de los aductores y el proximal en flexin,
42

abduccin y rotacin externa por la

traccin del psoas y glteo medio. En
los trazos distales el fragmento distal
est en flexin por la fuerza de los
gemelos.
Se pueden clasificar por su nivel y por
su
trazo,
fragmento
la
o
presencia
por
la
de
tercer
presencia
de
conminucin en uno o varios de ellos.

El objetivo del tratamiento implica una correcta alineacin para que la lnea
articular
de
la
rodilla
permanezca
paralela
al
suelo
corregir
el
acortamiento. En una fractura sin tercer fragmento o trazos poco oblicuos

las relaciones se mantienen y la reduccin tiene referencias, se podra
utilizar una traccin continua
para su estabilizacin (solo utilizada en
nios).
Una opcin til es la traccin de Perkins aunque tiene el inconveniente de su
duracin y ocupacin de camas.
La osteosntesis con placa no se est utilizando por la gran exposicin,

perdida hemtica y riesgo de infeccin, a favor de los enclavados
endomedulares encerrojados, fresados o no, que mantienen la alineacin y
la
longitud.
Estos
clavos
tienen
una
forma
curvada
en
sentido
anteroposterior para adaptarse al fmur.

43

El enclavado endomedular abierto es

una opcin de recurso, aunque el
riesgo de infeccin es mayor y no se
acostumbra a fresar lo
suficiente
cuando no se utiliza motor.

Para
las
fracturas
abiertas
se
recomienda el fijador externo.
En fracturas patolgicas el enclavado

sigue siendo la primera opcin ya
que,
aunque
la
lesin
siga
evolucionando el fmur permanecer

estable.
Fractura diafisaria de tibia y peron

La difisis de la tibia es recta de seccin aproximadamente triangular
recubierta por msculos salvo en su cara anterointerna que es superficial en
toda su longitud. La difisis del peron es rectilnea y algo aplanada
hacindose superficial su cara externa en el extremo distal. Los msculos
que se inserta en la tibia comienzan a generar sus tendones en el tercio
distal lo que hace que la cortical no tenga inserciones musculares, siendo
ms fcil la isquemia cortical cuando existe un trazo de fractura a ese nivel.
La membrana intersea mantiene unida la tibia y el peron en todo su
trayecto. La arteria popltea queda anclada en el anillo del sleo en la zona
metfisodiafisaria proximal.
En la pierna existen cuatro compartimentos musculares, el compartimento
posterior ocupado por gemelos, plantar delgado, sleo, poplteo, tibial
posterior, flexor largo de los dedos y del dedo gordo. El compartimento
anterior ocupado por el tibial anterior, extensor largo de los dedos y del
dedo gordo, y por el peroneo anterior cuando existe (92% en los europeos

44

y 86% en la raza negra). El compartimento lateral contiene al peroneo largo

y al corto.
Los mecanismos de lesin ms frecuentes son las cadas, lesiones

deportivas, impactos directos o agresiones, accidente de trfico y lesiones
por arma de fuego. La fractura aislada de tibia o de peron se produce por
algunos mecanismos directos, pero es ms frecuente la fractura asociada de
los dos huesos. La cada desde altura tiene una baja incidencia (17,8%)
pero en cambio es la que presenta ms fracturas abiertas (53 %), junto con
las producidas por arma de fuego, seguidas
por los accidentes de trfico (40 %) y el
impacto (30%).
La edad de aparicin presenta una distribucin
bimodal en varones de 31 aos y mujeres de
54 aos, con una mayor frecuencia en varones
jvenes de 15 a 19 aos. Estas estadsticas
son orientativas ya que son cambiantes entre
pases (ms fracturas por armas de fuego en
pases en conflicto blico), entre niveles de industrializacin (accidente de
45

trfico) o en regiones con deportes de riesgo (automovilismo en que son

ms frecuentes en peatones y motoristas que en conductor o viajeros)
El desplazamiento es siempre con acortamiento y con poca desviacin en el
plano frontal y sagital, el peso del pie hace que el fragmento distal est en
rotacin externa.
La fractura de tibia y peron se puede tratar mediante enyesado
cruropdico (desde la zona inguinal hasta las cabezas de los metatarsianos)
durante 13-15 semanas pero el 22% de las fracturas tardan 20 semanas o
ms. Las fracturas abiertas presentan un 60% de retardos o seudartrosis.
Este tipo de tratamiento provoca un 20% de rigideces articulares que llegan
al 70% en caso de
seudartrosis.
evidente
Es
que
resultados
no
estos
son
aceptables.
El yeso funcional de Sarmiento hasta la rodilla con apoyo en el tendn
rotuliano o las frulas funcionales para determinadas fracturas mejora los
resultados, pero no evitan los acortamientos ni soluciona totalmente el
problema de la rigidez del tobillo y subastragalina.
Una opcin es utilizar el sistema de Boehler

que utiliza dos clavos de Steinman en tibia
y calcneo para reducir y sobre el colocar
una botina de yeso.

46

No es se recomienda utilizar placa atornillada sino el enclavado fresado o

encerrojado dependiendo del tipo de fractura. En las fracturas abiertas el
fijador externo es la mejor indicacin.
4.1.5. Fracturas y luxaciones de la columna

Traumatismos del raquis cervical
LATIGAZO CERVICAL
Son
una
serie
producidas
por
de
lesiones
mecanismo
indirecto ligado no solo a un

accidente
de
trfico
sino
cualquier movimiento brusco en

hiperextensin-hiperflexin,
inclinacin lateral o compresin
axial. Hay gestos de la vida diaria
que provocan aceleraciones (g)
de la misma magnitud que se
observa en los latigazos cervicales ocurridos a baja velocidad.
Los sntomas ms frecuente son el dolor cervical en el 98% de los casos,

47

con irradiacin a la nuca en el 72%, a los hombros en el 36%, y brazos en

el 20% y columna lumbar en el 26%. El vrtigo se encuentra en el 20% de
los casos, as como sntomas auditivos y visuales.
Los signos neurolgicos se observan en el 10% de los pacientes
sintomticos y se presentan ms claramente a las tres semanas del
accidente.
El estudio radiogrfico muestra pocos datos. La prdida de la lordosis
fisiolgica
tiene un valor relativo, pero la persistencia es ndice de mal
pronstico. Los signos degenerativos de la columna no son propios de esta

afeccin, pero cuando existen provocan cuatro veces ms de clnica que si
no los presentaban.
Pueden existir lesiones del ligamento longitudinal anterior, fracturas de la
placa marginal, lesiones de la parte anterior del disco, hernia discal y lesin
de los ligamentos interespinosos.
Entre
un
14%
y 42%
de
los
pacientes
con esguinces
cervicales
desarrollarn dolor crnico en el cuello y un 10% llegan a tener dolor

constante y severo de manera indefinida.
En la fase aguda se utiliza la fisioterapia que es ms efectiva que la
inmovilizacin con collar.
En la fase crnica se utilizan de forma totalmente subjetivas los
analgsicos, antidepresivos, tracciones, masajes e infiltraciones. El collar
cervical blando no inmoviliza la columna y se puede considerar con efecto
placebo.
Existen muchos factores de mal pronstico, la duracin de los sntomas de
ms de un ao, la edad superior a 50 aos, las alteraciones psicolgicas
(82% de los caso), as como la gravedad de los signos al inicio, el sexo
femenino, la irradiacin a extremidades superiores, el dolor dorsal o lumbar
y el dolor occipital, son signos de peor pronstico.
Fracturas del atlas

Representan el 4,7% de las fracturas cervicales y frecuentemente por
mecanismo de compresin axial.

48

La radiografa de frente y perfil es imprescindible, pero la anteroposterior

debe realizarse con la boca abierta. En ella se puede observar si existe
desplazamiento de las masas laterales.
Se clasifican en tres tipos. En el Tipo I el arco del atlas est fracturado por
dos
partes
avulsin).
fracturado
(mecanismo
En
El
en
Tipo
cuatro
II
de
est
puntos
(mecanismo de hiperextensin) y
el
ligamento
transverso
seccionado (fractura de Jefferson).

Las fracturas Tipo III ocurren a
travs de las masas laterales.
Las fracturas Tipo II estables tienen tratamiento

ortopdico con ortesis durante 12 semanas. Las de
Tipo II inestables tienen tratamiento quirrgico.
Si las masas laterales estn desplazadas menos de 7
mm se coloca un halo-chaleco. Si es superior a 7
mm (rotura del ligamento transverso) se realiza una
traccin axial hasta la consolidacin de la lesin.
Puede estar indicada la artrodesis occipito-atlas.
Puede existir un 17% de pseudartrosis, sobre todo en las fracturas

conminutas de las masas laterales.

49

En las fracturas Tipo I presentan molestias en un 50% de los casos a largo

plazo, las del Tipo II son las que tienen peor pronstico con un 70% de
molestias y las de Tipo III presentan un 30% de molestias.
Fracturas del axis

Las fracturas de la odontoides representan el 10%-15% de las fracturas
cervicales del adulto, la mayor parte causadas por accidente de trfico al
golpear la frente contra alguna parte de la cabina.
La fractura del arco del axis se produce por un mecanismo muy tpico de
hiperextensin e inclinacin (fractura del ahorcado).
El os odontoideum es la falta de unin entre la odontoides y el cuerpo del
axis.
Se
caracteriza
por
provocar
inestabilidad
que
requiere,
frecuentemente, artrodesis.
Existe un antecedente de traumatismo torcico superior, del cuello o de la

cabeza. El raquis cervical es doloroso y
est
contrado.
La
exploracin
radiogrfica consiste inicialmente en un

perfil de columna cervical, seguido de una
AP con la boca abierta y dos oblicuas.
Puede ser oportuno realizar la TC, pero
en
las
puede
reconstrucciones
pasar
por
sagitales
alto
se
fracturas
transversas situadas en el plano del corte de la TC.
El ncleo de osificacin de la odontoides aparece entre

los 3-6 aos de edad y se fusiona sobre los 12 aos,
pero a veces persiste hasta la edad adulta y puede ser
confundida con una fractura.

50

Se dividen en fracturas de la apfisis odontoides y fracturas del arco. Las

fracturas de la odontoides se clasifican en tres tipos en las que el Tipo I es
una fractura parcelar de la apfisis por avulsin. Las del Tipo II ocurren a
nivel del cuello, y las del Tipo III transcurren en su base entre las dos
articulaciones, ambas por flexo-extensin.
Las
fracturas
del
arco
(espondilolisis
del axis) se clasifican en tres
tipos.
Tipo
sin
desplazamiento,
en las del Tipo II existe
desplazamiento,
y en las de Tipo III existe
una
C2-C3. Estas presentan un
33%
son
fisuras
Las
del
luxacin
de
mortalidad.
Las fracturas de la odontoides Tipo I son muy raras y se pueden asociar a

luxaciones occipito-atlas. Si no coexiste la luxacin se trata de lesiones
estables y se puede inmovilizar con
una ortesis durante 6 semanas.
En
las
fracturas
del
Tipo
II
el
tratamiento conservador es proclive

a las pseudartrosis. Este riesgo se ve
aumentado
si
existe
un
desplazamiento anterior superior a 5

mm o se produce un desplazamiento
posterior. En fracturas no desplazas
se puede utilizar un collar cervical
rgido tipo SOMI (un collar blando
inmoviliza solo el 75% de los movimientos de esta zona) o un yeso tipo
minerva. Una forma de evaluar la consolidacin es practicar una radiografa

51

dinmica (flexin-extensin). Si persiste la lnea radiotransparente se

contina con la inmovilizacin durante 2 meses ms.
En fracturas desplazadas 5mm o ms est indicada la osteosntesis directa

de la fractura por abordaje anterior. Los ndices de complicaciones pueden
llegar al 24%.
El
tratamiento
conservador
fracturas
de
las
Tipo
III
requiere
una
inmovilizacin
Existe
un
rgida.
13%
de
pseudartrosis y un 15%
de consolidaciones viciosas, especialmente en los casos tratados con
ortesis cervicales. Esta quedara indicada para las fracturas no desplazadas.
Las fracturas del arco Tipo I y II se tratan de forma conservadora (Halovest) y la las de Tipo III tienen indicacin reduccin y artrodesis debido a su
gran inestabilidad. La artrodesis C1-C2 consolida en ms de un 90%. Una
vez lograda la artrodesis existe una perdida de la rotacin en el 40% de los
pacientes.

52

La consolidacin viciosa se puede dar en los nios y llegando a provocar una

importante cifosis.
Fracturas y luxaciones del raquis cervical bajo

El tipo de lesin que sufre la columna cervical depender de la actitud de la
cabeza y el cuello en el momento del impacto, la direccin e intensidad de
la fuerza determinarn la gravedad.
Existe un antecedente de traumatismo en el cual el cuello ha sido forzado
en alguna direccin, con dolor y contractura. Es importante detectar la
gravedad del accidente (cada, colisin de vehculo, expulsin violenta) y los
signos clnicos inmediatos apercibidos por el paciente (calambre, parestesia,
parlisis). Se explora de forma sistemtica la fuerza y sensibilidad en las
cuatro extremidades.

53

El estudio radiolgico requiere poder ver todas las vrtebras cervicales, para
lo que es necesario descender los hombros y analizar la zona cervicodorsal
o
realizar
proyecciones
especiales
(posicin
del
nadador) con una precisin del 84%.

Existen signos de inestabilidad si la inclinacin entre
cuerpos vertebrales es superior a 11, si hay un
desplazamiento superior a 3,5 mm, si las apfisis
espinosas o las carillas articulares estn separadas,
desalineacin de las espinosas en visin frontal,
rotacin
de
las
articulaciones
en
visin
lateral.
Una mayor exactitud en el conocimiento de

las
lesiones
se
planigrafas o
radiografa
paciente
puede
obtener
con
la TC. Ocasionalmente
dinmica
despierto,
de
perfil,
ayuda
con
las
la
el
detectar
las
facetas
pequeas inestabilidades.
La
luxacin
unilateral
de
articulares puede pasar desapercibida en un

primer momento. El 85% ocurren a nivel de C5-C6 y C6-C7 de las cuales el
40% sufren un retraso en el diagnstico de dos semanas.
Las lesiones marginales del cuerpo o de

las apfisis son estables y se tratan con
ortesis rgidas, tipo SOMI, durante 6
semanas.
La fractura por estallidos del cuerpo se
deben a compresin axial, y no tiene por
que ser inestable, o flexin-compresin
que son siempre inestables. Si existe un
aplastamiento menor del 25% se coloca un yeso Minerva o un halo-chaleco

54

durante
12 semanas. Cuando
el aplastamiento
es
mayor y existe
retropulsin de los fragmentos hacia el canal se recomienda estabilizar la

lesin mediante corporectomia anterior ms injerto y placa atornillada, o
fusin posterior.
Las
luxaciones
se
producen
por
mecanismos de flexin y engloba desde

esguinces
ligamentosos
hasta
unilateral
Las
bilateral.
luxacin
luxaciones
unilaterales pueden pasar desapercibidas.

Tanto la unilaterales como las bilaterales se
pueden asociar a hernia discal por lesin
traumtica del disco. El tratamiento va
desde la reduccin con traccin progresiva
con comps craneal y la colocacin de un
yeso minerva o un halo-chaleco. Si la
inestabilidad es importante se puede optar
por una artrodesis anterior.
La complicacin ms importante de estas fracturas es la lesin radicular o
medular. Otras complicaciones son las prdidas de correccin (cifosis
cervical o falta de lordosis) que provoca rigidez cervical y rectificacin de la
columna dorsal.
La pseudartrosis es una de las secuelas ms
frecuente (17% en el atlas y 32% en el
axis) lo que provoca inestabilidad cuando
ocurre a nivel del axis. La inestabilidad es
causa de mielopata cervical a largo plazo (en

ocasiones a los 20 aos de la lesin). Est
indicada la artrodesis artrodesis atlas-axis.
La
consolidacin
viciosa
de
la odontoides
se
considera cuando el
desplazamiento en cualquier plano es superior a 5 mm o la inclinacin superior

a 10.

55

Traumtismos de la columna dorsolumbar

El accidente de trfico es el motivo ms frecuente de fractura en la columna
dorsolumbar con un 45% de los casos, seguido de cadas (20%) y
accidentes deportivos (15%). Entre el 15% y el 20% tienen lesiones
neurolgicas, y en el 10%-15% lesiones viscerales asociadas.
El mecanismo ms frecuente es la flexin forzada (48% de los casos)
seguido de las compresiones axiales y la flexin ms traccin. Los
segmentos altos (D1 a D10) son estables debido a la presencia de las
costillas y la caja torcica. La situacin cambia a nivel de la charnela dorsolumbar, donde al existir cambio de direccin de las curvas y mayor
movilidad se localiza la mayor parte de las fracturas. Lesiones altas con
aplastamientos importantes sin un traumatismo suficientemente violento o
claro debe hacer pensar en fracturas patolgicas (mieloma o metstasis).
Existe un antecedente violento, o muy violento, fcilmente identificable. En
personas de ms de 65 aos el traumatismo puede ser menor y como
patologa previa se debe valorar la osteoporosis.
El dolor espontneo y a la movilizacin es significativo. Se debe explorar las
extremidades inferiores para detectar alteracin neurolgica, su nivel e
intensidad.
El estudio radiogrfico en anteroposterior y lateral es imprescindible. La TAC
permite valorar la conminucin y desplazamiento de las fracturas, as como
la invasin del canal y tamao de los fragmentos. No est indicada en casos
de fracturas simples por acuamiento. En
caso de lesiones complejas puede ser til la
reconstruccin tridimensional con la TAC.
Hay tres grados de inestabilidad, la de
primer grado
es
una
inestabilidad
mecnica con riesgo de cifosis evolutiva. La

de
segundo
grado
es
una
inestabilidad
neurolgica y la de tercer gradoes
la
suma
de las dos (mecnica y neurolgica).

56

La columna se puede dividir en tres pilares o columnas. El anterior formado

por el ligamento longitudinal anterior, el anillo fibroso anterior y la parte
anterior del cuerpo vertebral. La media formado por
el
ligamento
longitudinal posterior, el anillo fibroso posterior y la parte posterior del

cuerpo vertebral. El posterior
lo forma el arco posterior y el complejo
ligamentoso posterior.
La inestabilidad clnica es la perdida de la capacidad de la columna para
mantener,
bajo
cargas
fisiolgicas,
su
patrn
de
desplazamiento
producindose un dficit neurolgico inicial o secundario, una deformidad o

un dolor incapacitante.
La incidencia de fractura vrtebras se da con ms frecuencia entre los 15 y
los 30 aos debido a accidentes de alta energa en que casi el 50% son
debidos a accidentes de trfico y el resto a cadas o accidentes deportivos.
Hay
seis
pueden
mecanismos
provocar
toracolumbares
que
fracturas
provocar
inestabilidad de la columna. La
fractura
por
compresin
acuamiento (48%) es la lesin

del pilar anterior y se trata de
una lesin bsicamente estable.
La fractura por estallido (14%)
es la lesin del pilar anterior y
medio, se trata de una lesin inestable. La fractura por cinturn de
seguridad (16%) o fractura de Chance afecta el pilar medio y posterior. Se
trata de una lesin por flexin-traccin. La inestabilidad depende del grado
de afectacin del pilar posterior. El cinturn de dos puntos ya no est
homologado en Espaa, por lo que esta frecuencia es seguramente mucho
menor. La fractura luxacion (5%) es una lesin inestable y existe lesin de
los tres pilares.
Se puede considerar juntas otras fracturas menos frecuentes como la las
apfisis transversas (14%), fracturas articulares (1%), fracturas de las
espinosas (1%) o de la istmo (1%).

57

En el mecanismo de hiperflexin de la columna provoca un fallo de la

columna anterior por compresin de los cuerpos vertebrales. Las columnas
osteoligamentosa media y posterior suelen quedar intactas cuando el
hundimiento anterior es inferior al 50% de la pared anterior del cuerpo
vertebral (muro anterior). Estas lesiones, ms frecuentes en la columna
torcica, se suelen considerar estables. Si la compresin anterior es
superior al 50% la columna posterior est sujeta a fuerzas de traccin muy
importantes y puede fallar tanto de forma aguda como crnica.
En el mecanismo de compresin axial la carga axial actuar segn la
localizacin de la fuerza aplicada y la alineacin de la columna (cifosis o
lordosis). Una carga axial en la columna torcica (ciftica) provoca un
momento flexor y falla el muro anterior. Si la columna no tiene excesiva
cifosis se provoca un fallo de la columna anterior y media por compresin.
Se produce una fragmentacin del cuerpo vertebral y expulsin del muro
posterior hacia el interior del canal con dficit neurolgico. Si la compresin
es grave se puede producir un fallo de la columna posterior por compresin
manifestndose
en forma de fractura articular, del arco posterior o de la
espinosa.
En la compresin lateral se provoca un
colapso asimtrico del cuerpo vertebral
en el lado de la presin y un fallo por
traccin en el lado contrario. Se provoca
una escoliosis localizada que puede ser
inestable y progresiva.
En la flexin-separacin el eje de giro
aplicado se encuentra por delante del
cuerpo vertebral, en la pared torcica
anterior
en
la
pared
abdominal
(ejemplo, cinturn de seguridad). La

columna posterior falla por traccin, continuando la lesin hacia el espacio
discal o el cuerpo vertebral (fractura de Chance). La lesin puede progresar
hacia la columna media provocando una compresin en la columna anterior.

58

Con
la
flexin-rotacin
se
provoca un fallo de las tres

columnas
provoca
una
lesin muy inestable. En la

columna anterior se produce
una flexin, una lesin de las
articulares interapofisarias por
rotacin, y al progresar la
rotacin
se
desgarro
provoca
travs
de
un
la
columna media dando lugar a una luxacin del segmento raqudeo. La

fractura-luxacin se puede reducir espontneamente dando una falsa
impresin de estabilidad.
La lesin en extensin se provoca un fallo del ligamento longitudinal

anterior y de la parte anterior del disco con avulsin del margen del cuerpo
vertebral. La columna posterior queda sujeta a compresin y se puede
producir fractura de las apfisis espinosas, las lminas e incluso los
pedculos. Estas raras lesiones son frecuentemente estables.
Las fracturas por compresin estables se tratan ortopdicamente mediante
reduccin en hiperextensin y yeso de tres puntos. Las inestables
(acuamiento mayor del 50%) tienen tendencia a progresar despus de un
59

tratamiento conservador, aumentando la cifosis dorsal o lumbar. Se provoca

un desequilibrio postural muy importante. Se recomienda la reduccin
quirrgica y la estabilizacin mediante instrumentacin. La correccin de la
lordosis pretende tambin evitar la migracin posterior de un disco
degenerado.
La fractura por estallido se produce por un mecanismo de compresin axial

de las columnas anterior y media con un fallo a la compresin o traccin de
la columna posterior. Estas lesiones son ms frecuentes en la charnela
toracolumbar ya que la columna dorsal rgida acta como brazo de palanca
sobre la columna lumbar mvil. Al estar la zona de transicin relativamente
horizontal la compresin axial provoca una compresin pura sobre las tres
columnas dando lugar a una angulacin ciftica en el punto de lesin, una
retropulsin de fragmento del cuerpo vertebral en el canal y lesin
neurolgica.
Para la clasificacin de las lesiones neurolgicas se recomienda la
clasificacin de Frankel, en cinco grados:
A Dficit neurolgico completo
B Prdida de la sensibilidad solamente

60

C Fuerza intil
D Fuerza til
E - Intacto
Los pacientes con menos de 20 de cifosis segmentaria y menos de un 45%

de invasin del canal sin afectacin neurolgica pueden ser tratados con
mtodos conservadores (reposo y yeso en extensin durante tres meses)
pero deben ser controlados radiogrficamente durante unos aos. Los
criterios de inestabilidad radiolgica los podemos observar en la figura 1513.
Cuando no se cumplen estos criterios est indicada la ciruga para reducir y
estabilizar la lesin y evitar la deformidad progresiva. La estabilizacin
puede conseguirse mediante una instrumentacin posterior o anterior,
aunque hay fracturas que pueden requerir de ambas. Ocasionalmente, en
nios, pequeos cerclajes son vlidos.
La barra de Harrington no se utiliza ya que no confiere suficiente

estabilidad, no mantiene las cuervas fisiolgicas sino que las endereza, y la
fusin es excesivamente larga (tres niveles sobre la fractura y dos bajo
ella).

61

La instrumentacin transpedicular
permite unas fusiones ms cortas y la
posibilidad de mantener las curvas fisiolgicas. La traccin se puede realizar

pero se debe tener cuidado cuando existe un fallo en la columna posterior
ya que la separacin podra agravar la deformidad.
Se ha demostrado que en una fusin estable se produce una reabsorcin
hasta de un 50% del fragmento protruido dentro del canal.
Cuando existe lesin neurolgica est indicada la descompresin del canal al

mismo tiempo que se estabiliza la columna.
El tratamiento de las lesiones por flexin-separacin (fractura de Chance)
viene dado por el grado de lesin sea y de los elementos estabilizadores.
Si la lesin no afecta de forma total la columna anterior se puede tratar con
inmovilizacin enyesada en hiperextensin durante tres meses. Si se afecta
de forma completa el pilar anterior, porque exista una lesin discal, est
indicada la estabilizacin posterior a compresin.
La fractura-luxacin acostumbra a presentar lesin neurolgica debido a
que se producen por mecanismos de alta energa y combinacin de fuerzas.
Se debe estabilizar rpidamente la columna para poder movilizar al
paciente. La movilizacin precoz y la colocacin en bipedestacin reducen la
mortalidad y la morbilidad en estos casos. La fijacin rgida posterior y la
descompresin posterior o anterior permiten mantener el control de las
fuerzas axiales, de cizallamiento y de rotacin, no precisando habitualmente
soportes externos.

62

En
las
fracturas
por
compresin
el
tratamiento
es
conservador,
ortesis
mediante
termoplsticas
toracolumbares
reduccin
si
el
desplazamiento es menor
del 50% o reduccin y yeso si es superior. Aunque sean fracturas estables
se puede encontrar a largo plazo un 75% de dolor y un 20% de
incapacidades, sin relacin entre la severidad de la lesin y la clnica, y con
cambios degenerativos a los 4 aos.
En fracturas por estallido existe un dficit neurolgico en el 50% de los
caso. Si existe una disminucin de la altura de la vrtebra superior al 50% o
una cifosis mayor de 30 (o existe lesin neurolgica) se tiene tendencia a
realizar
una
estabilizacin
posterior
mediante
instrumentacin
transpedicular. Se obtiene una correccin media, a largo plazo, del 50% de

la obtenida en el postoperatorio inmediato, una desaparicin del dolor del
91%, con solo el 8,6% que precisaban de medicacin. Pueden regresar al
trabajo un 52%, y un 21% tienen incapacidades, desarrollando el resto
actividades sedentarias.
En el dficit neurolgico se puede efectuar descompresin por abordaje
anterior, posterior o posterolateral reconstruyendo el cuerpo vertebral con
injerto.
Tras una fractura el dimetro del canal puede disminuir en un 37% sin
provocar
lesin
neurolgica.
La
reduccin
postoperatoria
mediante
instrumentacin es discreta (14%). Lo verdaderamente importante es la

remodelacin posterior del canal toracolumbar, aumentando sus dimetros,
y disminuyendo la estenosis hasta un 20%.
En las fracturas por flexin traccin (fractura de Chance) se dividen en tres
tipos segn se produzcan a travs del hueso, a travs de las partes blandas,
o en ambos sitios. Se pueden asociar a lesiones abdominales en el 50% de
los casos y neurolgicas en el 20%. Su tratamiento, si no existen

63

complicaciones neurolgicas, puede ser conservador. En algunos casos

puede estar indicada la estabilizacin quirrgica despus de reducir la
distraccin. La subluxacin de las facetas es una indicacin de reduccin
quirrgica. Debido a la afectacin de las apfisis articulares solo se obtienen
excelentes resultados en una tercer parte de los casos. En un 50% de los
pacientes se puede observar una cifosis residual superior a 17.
Las fracturas-luxaciones son por definicin inestables y provocan, casi
siempre, afectacin neurolgica. En lesiones incompletas se puede realizar
un
abordaje
posterior
para
reducir
la
fractura
descomprimir
las
estructuras nerviosas.
Las fracturas de las apfisis transversas se producen por traccin de la
musculatura paravertebral y se tratan mediante reposo o con vendajes
elsticos curando en 3-4 ss. En una revisin a los 13 aos se observ un
52% de los pacientes libres de molestias para cualquier actividad, un 38%
con limitacin para el trabajo de esfuerzo y un 10% con limitacin
importante.
4.1.6. Fracturas del anillo plvico y acetbulo

Las fracturas del anillo plvico no solamente pueden ser fracturas graves
sino poner en peligro la vida del paciente por lesiones asociadas en la
cavidad plvica.
El anillo plvico formado por tres huesos es una estructura tridimensional
de gran volumen que contiene vsceras digestivas y genitourinarias. Est
orientado con una inclinacin anterior de 45. Su densidad esponjosa y su
proximidad a grandes vasos, nervios y vas urinarias provocan sangrado y
lesiones asociadas. En una radiografa simple las diferentes partes del hueso
se superponen y algunos trazos de fractura son difciles de interpretar
precisando de ms informacin a travs de proyecciones especiales (difciles
de obtener en muchos casos por el estado del paciente) de la TAC o
reconstruccin tridimensional.

64

La
fractura
por
mecanismo
de
baja
energa
acostumbra a ser de una parte aislada del hueso

sin
afectacin
de
la
integridad
del
anillo
representan un 33%.
La lesin por traccin muscular (espina ilaca
anterosuperior
anteroinferior,
isquitica y cresta ilaca)
tuberosidad
acostumbran a ser
accidentes deportivos y antes de la maduracin

sea.
La fractura aislada de sacro representa entre un 2% al 3% y se producen

por compresin axial y es de trazo transversal. La fractura vertical en
general se asocia otros trazos de fractura del anillo plvico.

65

El mecanismo de alta energa produce frecuentemente fracturas complejas

con lesiones de tejido asociada. El accidente de trfico, la cada de altura y
el aplastamiento son los mecanismos habituales. Una RX simple no siempre
de informacin suficiente, es preciso una TAC.
Si la interpretacin de los trazos de fractura es difcil una buena clasificacin

de las factura de pelvis lo es ms. En las fracturas de Tile se diferencia la
estabilidad (Tipo A) de la inestabilidad (Tipo B y C) y dentro de stas si
estn lesionados los ligamentos sacroilacos anteriores (Tipo B) o los
anteriores y posteriores (Tipo C). La diferencia consiste en que en las Tipo A
la pelvis se abre pero no asciende. Su tratamiento es simple, cerrando la
pelvis con un fijador externo, pero en las Tipo C el ascenso se produce por
la ruptura de los ligamentos sacroilacos posteriores. Esta lesin es ms
importante y ms difcil de reducir y estabilizar.

66

Segn el mecanismo de lesin as fracturas por compresin lateral se deben

a un aplastamiento de la pelvis por fuerzas laterales que, adems de la
fractura vertical del sacro y de la rama ilio e isquio pubiana junto a la
snfisis o el ala sacra, acortan los grandes ligamentos de la escotadura
citica (sacrotuberositarios y sacroespinoso) y los sacroilacos. Puede haber
una inestabilidad horizontal pero no vertical.
La fractura por compresin anteroposterior se producen por compresin
directa de la pelvis o por mecanismo indirecto a travs de la tuberosidad
isquitica o la extremidad inferior unilateral con la cadera en flexin.
Provoca una lesin tipo libro abierto sin ascenso de la hemipelvis.
La fractura vertical por cizallamiento se produce cuando la pelvis sufre una
fuerza vertical o longitudinal por cada de una altura con las piernas en
extensin, al igual que en un choque frontal en que el ocupante extiende las
piernas, o en un derrumbe con compresin desde arriba. Son fracturas que
lesionan los ligamentos sacroilacos posteriores y la hemipelvis asciende.
No
es
infrecuente
mecanismos
de
que
se
asocien
compresin
lateral
los
y
cizallamiento vertical. Los sangrados pueden

ser importantes.
Las
fracturas
Tipo
de
Tile
tienen
tratamiento ortopdico, en las Tipo B y C,

cuando el desplazamiento es superior a 1,5 cm, se deben reducir y
estabilizar. Se puede hacer mediante fijadores externos para cerrar la pelvis
o mediante osteosntesis para estabilizar la snfisis pubiana o la sacroilaca.

67

Fracturas del acetbulo

En realidad estamos hablando de fracturas del iliaco que transcurren a
travs de la articulacin por lo que adquieren unas caractersticas
especiales. La interpretacin de estas fracturas presenta los mismos
problemas que con las del anillo pelviano, se deben realizar proyecciones
radiolgicas especiales y la TAC, pudiendo ser til la reconstruccin
tridimensional. Son muy orientativas las proyecciones oblicuas en rotacin
interna (proyeccin obturatriz en que se ve totalmente desplegado el anillo
obturador) y la proyeccin oblicua en rotacin externa (proyeccin alar, en
que se puede ver toda la ala ilaca).

68

El mecanismo es siempre indirecto por impactacin de la cabeza femoral

sobre el ilaco. La direccin del trazo depender de la posicin, rotacin, de
la cabeza femoral. En rotacin interna se produce la fractura de la parte
posterior del ilaco y en rotacin externa de la parte anterior del ilaco. En
aduccin se fractura la parte inferior y en abduccin el borde superior del
acetbulo. La calidad del hueso, en pacientes osteoporticos, influye en que
con impactos menores se produzcan fracturas importantes.
Judet y Letournel publicaron una clasificacin comprensiva de estas
fracturas con un enfoque anatmico en simples (pared y columna) y
asociadas. En el tipo simple se puede fracturar uno de los siguientes
elementos: columna anterior, pared anterior, columna posterior, pared
posterior o fractura transversa.

69


70

Pared se refiere al reborde anterior o posterior del acetbulo y columna y

es toda la zona del hueso ilaco anterior o posterior al acetbulo. La
columna anterior se extiende desde la cresta ilaca a la snfisis del pubis e
incluye toda la pared anterior del acetbulo. La columna posterior incluye
desde el ala ilaca pasando por el centro del acetbulo y orificio obturador a
la rama pbica y tuberosidad isquitica. Las zonas superior e inferior de
ambas columna son de hueso esponjoso y la parte central, alrededor de la
articulacin de hueso, cortical y esponjoso.
Una fractura que mantenga el eje de carga y el perfil seo ser tributaria de
traccin y reposo hasta la consolidacin. La fractura de menos de un 20%
de la pared posterior puede ser estable y la de ms de un 40% siempre
ser inestable. Si el trazo de fractura atraviesa la zona de carga y es menor
de 45 (respecto a la horizontal) en las tres proyecciones (AP, alar y
obturatriz) est alterada la zona de carga.
La direccin e la traccin depender de la posicin de la cabeza, si ha
ascendido se har una traccin longitudinal sobre los cndilos femorales,
pero si se ha medializado (luxacin central de la cadera) deber ser
transversal sobre el trocnter. En el tratamiento conservador con traccin
se debe alternar la traccin fija con la traccin-suspensin un mnimo de
seis semanas.
Los casos en que, por su complejidad,
la reconstruccin quirrgica se
prevea ineficaz se tratarn mediante traccin.

71

La reduccin quirrgica se realiza, dependiendo del tipo de fractura, por un

abordaje anterior, posterior o combinado. La osteosntesis ser con tornillo
para los fragmentos del muro y con placa para las columnas.
Estas fracturas presentan frecuentes complicaciones: lesin del nervio
citico en un 30%, nervio femoral y glteo superior, osificacin heterotpica
hasta en un 62%, infeccin en un 5%, y condrolisis.
4.1.7. Fracturas del carpo y mano

Fracturas del carpo
En el carpo no hay inserciones musculares salvo en el pisiforme, el resto
son huesos arrastrados por el movimiento de la mano. La mayor parte de
los huesos, especialmente los del pilar mvil, escafoides y semilunar, est
recubiertos por grandes superficies de cartlago hialino. Son huesos que
deben ocupar posiciones muy concretas para permitir el rango de movilidad
de esta regin. Cualquier modificacin en la cadena cintica llega a la
incongruencia y a la artrosis de forma rpida.

72

En
el
carpo
la
fractura
ms
frecuente es la del escafoides

(70%) y las del hueso piramidal
(20%), las dems son mucho
menos (pisiforme 3%, trapecio
5%,
trapezoide
0,7%,
hueso
grande 0,4-1,4% y ganchoso 0,54,6%).
Fracturas de Escafoides
El mecanismo de lesin ms habitual es la cada sobre mano en extensin o
el puo cerrado provocando una flexin dorsal forzada.
El escafoides hace de unin en sentido vertical entre la fila proximal y la
distal, est inclinado unos 45 en el plano lateral y se fractura en un 75%
en su tercio medio y un 22% en su polo distal. Su consolidacin es lenta y
tiene tendencia a la seudartrosis o a la consolidacin en posicin defectuosa
(flexin y acortamiento).
La fractura no desplazada del escafoides se pueden tratar mediante yeso
braquial incluyendo el pulgar hasta la articulacin interfalngica durante
seis semanas y yeso antebraquial seis semanas ms.
El ndice de seudartrosis en el polo proximal es del 42% y necrosis del 40%

y en el tercio medio un 7,5% de seudartrosis.

73

La fractura desplazada se debe reducir a cielo abierto y efectuar

osteosntesis con tornillo a compresin, siendo los ms utilizados los de
Herbert o similares.
En la seudartrosis del escafoides los tratamientos propuestos son diversos:

reconstruccin, carpectomia proximal, extirpacin del escafoides, artrodesis
intercarpiana o artrodesis del carpo.
Fracturas de mano
TRAUMATISMOS SEOS
Probablemente la fractura de metacarpianos y
falanges son las ms frecuentes en el sistema
esqueltico
llegando,
en
determinados
ambientes, a representar el 28% de todas las

74

lesiones del cuerpo.

Las fracturas abiertas son frecuentes y se clasifican en dos tipos: Tipo I,
heridas limpias sin apenas contaminacin tratadas antes de las 12 horas y
Tipo II, contaminacin y atricin tratadas despus de las 24 horas.
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Las fracturas de los metacarpianos se clasifican por la zona anatmica en
que se localizan: fractura de la cabeza, del cuello, de la difisis o de la base.
Las fracturas de la cabeza son lesiones intrarticulares, afectan con mayor
frecuencia al segundo metacarpiano y se producen por mecanismos directos
con el puo cerrado (golpear contra los dientes o por mordeduras).
La
reduccin
abierta
osteosntesis
se
recomienda
cuando
no
se
puede reducir de
otra forma. Casi
siempre
existir
una limitacin de
la movilidad.
La fractura del cuello se produce con mayor frecuencia a nivel del quinto
metacarpiano y se debe a un golpe directo con el puo cerrado sobre una
superficie dura (puetazo). Se desplaza en flexin palmar y la angulacin
residual se tolera mejor en el cuarto y quinto metacarpianos que en el
segundo y tercero debido a su menor movilidad.

75

El tratamiento es la reduccin cerrada y la

inmovilizacin con yeso o frula. El tiempo de
consolidacin es de 4 semanas seguido de
rehabilitacin durante otras 4. Puede precisarse
una fijacin percutnea con agujas de Kirschner,
u otra osteosntesis, cuando existen lesiones
asociadas o existen otras fracturas en la mano.
La fractura en la difisis del metacarpiano puede
ser
transversa,
tratarla
hay
oblicua
que
corregir
conminuta.
su
Para
acortamiento,
angulacin y rotacin.
Las fracturas transversales se producen por
mecanismo de contusin directa y se angulan
dorsalmente por la accin de la musculatura
intrnseca. Se trata mediante traccin y frula,
corrigiendo as las tres desviaciones si el dedo se
coloca alineado con la eminencia tenar para evitar
los defectos de rotacin. Si la inclinacin es
pequea (5-10) no existe dficit funcional.
Ocasionalmente se pueden utilizar varias agujas de
Kirschner (enclavado fascicular) para estabilizar la
fractura.
Las fracturas oblicuas se
producen por mecanismo de
torsin al ser rotado el dedo
violentamente. Un acortamiento
de 5 mm puede ser aceptado
sin prdida de la funcionalidad.
Estas fracturas se tratan bien
mediante inmovilizacin con
yeso o frulas. En fracturas
mltiples de la mano est indicada la fijacin con agujas o la osteosntesis
con placa.

76

La fractura conminuta se produce por traumatismos directos

violentos (aplastamientos o heridas por arma de fuego)
asociado a grave afectacin de partes blandas. El tratamiento
se realiza mediante frulas de yeso o fijadores externos,
segn el grado de las lesiones no seas.
Las fracturas de la base de los metacarpianos se producen por mecanismo

de aplastamiento. Los problemas de rotacin se amplifican en la extremidad
del dedo, por lo que se deben evitar.
Las
fracturas
la
base
del
primer
metacarpiano
se
diferencian
en
intrarticulares y extrarticulares. Las intraticulares son la fractura de Bennett

(Tipo I) y la de Rolando (Tipo II).
La fractura-luxacin de Bennett es la fractura oblicua de la base con
luxacin del metacarpiano debida a la traccin ejercida por el abductor largo
del pulgar y flexin forzada. El tratamiento se realiza mediante traccinabduccin con el fin de colocar la base del metacarpiano en su articulacin.
Se estabiliza mediante agujas al segundo metacarpiano o al trapecio,
traccin elstica de Thoren u osteosntesis.

77

La fractura conminuta de la base (fractura de Rolando) es una fracturaluxacin con un trazo en Y o en T. Se produce por un violento traumatismo
longitudinal sobre el metacarpiano. Se trata mediante traccin y abduccin
y posterior estabilizacin como en la fractura de Bennett. Ambas dejan
rigidez de la articulacin CMC sin poder descartar la realizacin de una
artrodesis entre el trapecio y el primer metacarpiano.
En las fracturas abiertas y en las lesiones mltiples es frecuente que se

produzca rigidez de la MCF y de las IF proximal y distal. Son frecuentes las
lesiones de los tendones extensores con adherencias y cicatrices en la
musculatura intrnseca
con importantes contracturas en la mano. Es
fundamental la prevencin mediante movimiento precoz y el tratamiento

con movilizaciones.
78

La consolidacin viciosa en flexin o inclinacin de 30 o ms debe ser

corregida mediante osteotoma de apertura o de cierre estabilizada
mediante agujas o miniplaca.
La consolidacin en rotacin puede incapacitar a la hora de cerrar la mano
y entorpece al tomar objetos con mango. La incapacidad es mayor cuando
ocurre en los dos primeros dedos al realizar las pinzas de precisin. Puede
requerir una osteotoma derrotativa.
Las agujas percutneas deben retirarse antes de las cuatro semanas por el
riesgo de infeccin, pudiendo llegar a provocar ostetis.
FRACTURA DE LAS FALANGES

Entre los 0 a 9 aos de edad el 41,8% son debidas a aplastamiento. Entre
los 10 y los 19 aos son accidentes deportivos en un 43% de los casos. Lo
mismo sucede entre los 20 y los 29 aos aunque su incidencia desciende al
27%. Entre los 30 y los 39 aos el 21,6 % es debido a accidentes
deportivos y el 19% al uso de maquinaria (accidente laboral o casual).
Entre los 40 y los 59 aos el accidente con maquinaria oscila alrededor de
del 27%.
FRACTURA DE LA FALANGE DISTAL

Ms de la mitad de las fracturas de las falanges se producen a nivel de la
distal.
Se
clasifican
en
transversales,
longitudinales
conminutas.
Las
longitudinales no presentan desplazamiento. Las transversales acostumbran

a presentar angulacin en flexin. Las conminutas son, con frecuencia,
lesiones distales.
En todas ellas el tratamiento es simple. Una frula externa que inmovilice la
articulacin interfalngica distal no slo como sistema de contencin sino
como proteccin a los golpes.
Las fracturas abiertas acostumbran afectar el lecho ungueal. Se tiene
tendencia a no extraer la ua y a utilizarla como frula mientras se
consolida la fractura.

79

El arrancamiento del tendn extensor de la base de la falange provoca un

dedo en martillo y se manifiesta como una flexin persistente de la falange
distal e incapacidad de extenderla. Existen tres tipos de lesiones, el
estiramiento del tendn (Tipo I), el arrancamiento a ras del hueso (Tipo II)
y el arrancamiento de un fragmento seo (Tipo III). Este tercer grupo se
identifica en un 24% de los casos. Las lesiones del Tipo I y II las
analizaremos entre las lesiones tendinosas.
Las lesiones del Tipo
III son fracturas por
arrancamiento
pueden provocar una

subluxacin
palmar
de la falange cuando
el tamao del hueso afecto representa una tercera parte, o ms, de la
superficie articular. Tiene indicacin quirrgica cuando el desplazamiento es
superior a 2-3 mm, cuando existe afectacin de ms del 30% de la
superficie articular o luxacin palmar de la falange.
El objetivo es la reduccin
exacta del fragmento y su
estabilizacin. Esto ltimo no
siempre es fcil debido a que
puede existir conminucin. Las
dos tcnicas ms empleadas son la fijacin con punto extrable de alambre
o con tornillo de minifragmentos, seguido de una proteccin externa que
impida la flexin. A las 6 semanas se puede extraer el alambre.
FRACTURA DE LA SEGUNDA Y PRIMERA FALANGES

Se trata de traumatismos directos que provocan fracturas transversales por
encima o por debajo de la insercin del tendn flexor que provoca
angulacin dorsal o palmar, o fracturas oblicuas con acortamiento,
inclinacin lateral y rotacin.

80

El tratamiento a emplear debe contemplar siempre la perfecta alineacin de

la falange sin rotaciones ya que de persistir provocara un entrecruzamiento
de los dedos al cerrar la mano.
El tratamiento conservador se efecta inmovilizando la MCF a 90 y la IFP a
0. Se puede asociar traccin dinmica del dedo. Slo se debe inmovilizar el
dedo, o los dedos, afectos dejando los dems libres para permitir una
movilizacin completa.
Si la fractura es inestable y de difcil reduccin, o

existen otras fracturas o lesiones asociadas,
puede estar indicada la estabilizacin mediante
agujas percutneas u osteosntesis con tornillos o
placa atornillada.
Los
desplazamientos
en
las
fracturas de la falange proximal

son
los
mismos
que
en
la
segunda falange, pero en stas

se producen mayor nmero de
adherencias al aparato extensor
del dedo.

81

La fractura espiroidea es muy inestable y requiere fijacin interna.
Entre los defectos de consolidacin, uno de los ms incapacitantes es la

rotacin por una reduccin incompleta. La rotacin de menos de 10 se
tolera bien y no requiere correccin. Cuando la rotacin es mayor la
incapacidad consiste en un entrecruzamiento de los dedos al cerrar la
mano. Se debe corregir mediante una osteotoma. Lo recomendable es
realizarla en la base del metacarpiano del radio correspondiente pudiendo
corregir 25 de rotacin en el quinto dedo y algo menos en los dems.
Las
consolidaciones
en
inclinacin
lateral
palmar
tambin
son
incapacitantes y se corrigen mediante osteotomas de cierre.

82

Las adherencias tendinosas se producen en las lesiones abiertas y en los

aplastamientos as como en las inmovilizaciones prolongadas. Se debe
tratar mediante una fisioterapia intensa y valorar la ciruga cuando la
incapacidad residual sea importante. No es una ciruga fcil ni de resultados
brillantes.
Traumatismos articulares
LUXACIN CARPOMETACARPIANA (CMC)
La articulacin CMC del pulgar se produce por compresin longitudinal y
moderada flexin como por ejemplo al recibir un fuerte golpe con la mano
cerrada y sujetando un mango (motoristas). La reduccin e inmovilizacin
en abduccin puede ser suficiente.
La articulacin CMC del 2 y 3 es ms estable que la del 4 y 5. El

mecanismo de produccin es siempre muy violento (accidente de trfico,
aplastamiento). La luxacin es ms habitual hacia el dorso. Se asocian a
fracturas de los huesos de la fila distal del carpo, en especial del ganchoso.
La reduccin sigue con inmovilizacin con yeso o estabilizacin mediante
agujas de Kirschner.
LUXACIN METACARPOFALNGICA(MCF)
Son articulaciones con gran rango de movilidad en flexin y cuando se luxan
lo hacen en sentido lateral o dorsal rompiendo los ligamentos MCF laterales
e incluso arrancando un fragmento seo. Se producen por inclinaciones
83

violentas. Se pueden utilizar RX forzadas para valorar el grado de lesin o

en el caso que un arrancamiento seo no sea visible.
En el pulgar es fcil producir una inclinacin forzada en sentido radial
cuando el dedo es arrastrado por un instrumento con mango. Se
diagnostica observando la inestabilidad articular o midindola mediante
radiografas.
La lesin ligamentosa se trata mediante inmovilizacin simple y la lesin

sea mediante reinsercin del fragmento. Esto requiere la colocacin de un
punto extrable de alambre.
La luxacin dorsal de la MCF de los dems dedos, en especial del segundo y
quinto, lesiona la placa palmar y la cabeza del metacarpiano se queda
bloqueada por las estructuras ligamentosas y tendinosas hacindola
irreductible (luxacin compleja). Hay que efectuar una reduccin quirrgica
e inmovilizar en posicin funcional.
LUXACIONES INTERFALNGICAS
Los diversos grados de lesin articular son: lesin de los ligamentos
colaterales, lesin de la placa volar, luxacin y fractura-luxacion.

84

La lesin de los ligamentos laterales se produce por abduccin o aduccin

forzada al quedarse el dedo atrapado o ser retorcido e inclinado (por
agresin o accidente deportivo) en posicin de extensin. Si no se observa
arrancamiento seo se precisa RX forzada y se recomienda efectuarla con
unos 20 de flexin.
Si se trata de una lesin ligamentosa se inmoviliza en posicin funcional con
una frula durante 3-5 semanas y si existe lesin sea con desplazamiento
se requiere reduccin y fijacin con alambre transseo.
Este tipo de lesin puede pasar desapercibida y mostrarse como una lesin
crnica.
La luxacin completa de las articulaciones es el tipo ms comn de todas las
lesiones. Al tratarse de una lesin muy llamativa se suele reducir
rpidamente en cuanto es diagnosticada. Se inmoviliza en posicin funcional
durante 3-4 semanas.
Si
se
acompaa
fractura
de
de
un
una
margen
articular se tratar de una

fractura-luxacin, siendo lo
ms importante la reduccin
y
estabilizacin
del
fragmento seo. Por este

motivo
tiene
frecuente
indicacin quirrgica para osteosntesis.

La
fractura
no
reducida,
reducida
de
forma
insuficiente,
aboca
rpidamente a la artrosis dolorosa y puede estar indicada la artrodesis

interfalngica que, a nivel de la IFD, es muy poco incapacitante pero no as
a nivel de la IFP.
La lesin de placa palmar se produce por mecanismo de hiperextensin
forzada del dedo. El dolor en la cara volar es sugestivo y el diagnstico se
puede realizar por ecografa. Se trata con una frula en flexin del dedo
durante 4-6 semanas. Raramente est indicada la ciruga.

85

Puede quedar una rigidez con una falta de extensin de los ltimos 20. Si
no se diagnostica se produce una hiperextensin de la IFP y una flexin
compensadora de la IFD (dedo en cuello de cisne).
4.1.8. Traumatismos del pie

Fracturas del tarso y pie
El pie es el segmento de la extremidad inferior que trasforma las cargas
verticales trasmitidas desde la tibia y peron en oblicuas hacia atrs y hacia
delante repartindolas sobre la planta. Los puntos de contacto con el suelo
son la tuberosidad mayor del calcneo, todo el quinto metatarsiano y las
cabezas de los metatarsianos. Esta superficie de carga es continuamente
cambiante durante la bipedestacin, la marcha, carrera y salto.
FRACTURAS DEL ASTRGALO

Representan el 0,14%-0,32% de las fracturas del pie. Las fracturas del
cuello son las ms frecuentes (30%). No es raro encontrar lesin asociada
de la piel, ligamentos, tendones (tibial posterior) o nervio tibial posterior.
Existe un antecedente violento de cada vertical o flexin dorsal forzada del
pie y el tobillo est muy tumefacto. El astrgalo es un hueso sin inserciones
musculares lo que hace que est poco vascularizado en caso de fractura. Su
principal problema es el riesgo de necrosis si el trazo de fractura ocurre a
nivel del cuerpo.
Debemos distinguir las fracturas del cuello (las ms frecuentes) las del
cuerpo, de la cabeza, del proceso lateral, proceso posterior y fracturas
osteocondrales.

86

Hawkins clasifica las fracturas del cuello en tres tipos:

Tipo I - Fracturas no desplazadas
Tipo II - Fractura desplazada del cuello y subluxacin subastragalina
Tipo III - Son las fracturas en que tanto la articulacin subastragalina como
la tibioastragalina estn desplazadas.
La frecuencia y severidad de
las
complicaciones
est directamente
relacionas con el desplazamiento. Las de peor pronstico son las del Tipo
III.
La fractura no desplazada se trata con yeso 8-12 semanas. Las
desplazadas deben reducirse y fijarse con tornillos a compresin. El riesgo
de necrosis y seudartrosis es alto.
La secuela ms importante y frecuente a nivel de las fracturas del cuello del
astrgalo son el retardo de consolidacin, la pseudartrosis, los callos
viciosos y la necrosis avascular.
87

La necrosis avascular se produce en un 3% en las lesiones Tipo I, en un

31% en las Tipo II y en un 77% en las de Tipo III, y hasta en el 100% en
las de Tipo IV.
La necrosis avascular se puede reconoce
en las radiografas a partir de la 6-8
semana. La artrosis postraumtica puede
afectar
tanto
tibioastragalina
la
(31%),
articulacin
como
la
subastragalina (47%). Casi en un 25%

afecta a ambas articulaciones.
FRACTURAS DE CALCNEO
El calcneo es un hueso cbico
de gran densidad esponjosa y con una
cortical relativamente fina, lo que permite importantes hundimientos de

muy difcil reparacin. La mitad anterior de su cara superior es articular
(articulacin subastragalina) y la mayor parte de las fracturas ocurren en
esta zona comprometiendo los movimientos de inversin-eversin.
Constituyen el 2% de las fracturas del esqueleto y el 60% de las fracturas
del tarso con una mayor incidencia en varones en la dcada de los 40 aos.
El 20% son bilaterales. Se producen por cada sobre los talones desde una
cierta altura (80% de los casos).
Se asocia a fracturas de columna en un 10% de los casos y en un 27% a
otras lesiones en la extremidad, siendo abiertas en un 7%.

88

Existe un antecedente de cada desde altura, con una clnica llamativa de

tumefaccin
importante
con
ensanchamiento
del
taln,
equimosis
submaleolar y flictenas pasadas las doce primeras horas.
La radiologa simple debe incluir la axial del calcneo, siempre que sea
posible, ya que orienta hacia las fracturas articulares. En la radiografa
lateral observaremos el ngulo de Bhler y el desplazamiento de la
subastragalina, hundimiento vertical (fractura en lengua o lengeta) o
horizontal. La TAC resulta actualmente imprescindible para determinar el
alcance de la lesin y planificar el tratamiento.

89

En el momento de clasificarlas debemos establecer si afectan o no a la

articulacin subastragalina. Las fracturas intrarticulares representan el 75%
y pueden ser con mnimo desplazamiento o con hundimiento vertical o
horizontal de la carilla articular.
Las fracturas extrarticulares representan el 25%-30% y se dividen en cinco
grupos: fracturas de la apfisis mayor, fractura de la tuberosidad posterior,
fractura de la apfisis medial o lateral, fractura del substentaculum tali y
fractura del cuerpo sin afectacin articular
La fractura de la tuberosidad posterior afecta la insercin del tendn de
Aquiles y es siempre quirrgica
(sistema extensor del pie).
Los
objetivos
del
tratamiento
estn encaminados a reducir la

incongruencia
bajar
la
subastragalina,
tuberosidad
posterior
(corregir el ngulo de Bhler) y

reducir
el ensanchamiento
del
calcneo.

90

Las fracturas extrarticulares tienen tratamiento conservador menos las

fracturas en pico de pato (4% de las fracturas de calcneo) debidas al
ascenso del fragmento por la traccin del tendn de Aquiles que se tratan
con osteosntesis.
Actualmente en el
tratamiento
conservador
se
tiene tendencia a la
movilizacin
inmediata con un
93% de excelentes
o
buenos
resultados.
En las fracturas articulares del Grupo I y II, en que no existen
desplazamientos significativos el tratamiento es conservador (como mucho
reducir la anchura del calcneo mediante compresin lateral bajo anestesia
general) con movilizacin inmediata.
Las del Grupo III pueden intentar reducirse mediante elevacin de la
subastragalina de forma percutnea y fijacin con agujas de Kirschner. La
inmovilizacin es de 4 semanas, posteriormente se extraen las agujas y se
realiza una descarga de otras 4 semanas.
Las del Grupo IV se pueden tratar de forma ortopdica.

Las fracturas intrarticulares del la tuberosidad mayor y del substentaculum
tali pueden desembocar en la seudartrosis.
91

El dolor se puede deber a artrosis subastragalina, generalmente cuando el

desplazamiento de la superficie articular es mayor de 2 mm, tendinitis o
atrapamiento
de
los
tendones
peroneos,
atrapamiento
nervioso
prominencia plantar de los fragmentos. Se puede tratar mediante artrodesis

de la subastragalina, liberacin de los tendones peroneos, liberacin
nerviosa o reseccin de los fragmentos que ocasionan las molestias.
La
artrodesis
articulacin
de
la
subastragalina
revisada a largo plazo da un

89% de buenos resultados,
mejorables cuando se utiliza
algn sistema de fijacin.
Se coloca el taln en 6 de
valgo,
el
tiempo
de
descarga es de 7 semanas y
la
inmovilizacin
de
12
semanas.
La deformidad y la tumefaccin persistente es habitual despus de las
fracturas articulares. El ensanchamiento de 1 cm se observa en el 50% de
estas lesiones. Un ensanchamiento mayor se asocia a mal pronstico, lo
que obliga a utilizar calzados anchos o especiales as como algn tipo de
soporte plantar, especialmente en la deformidad en pie plano.
La rigidez se debe a la anquilosis fibrosa de las articulaciones lo que impide
la marcha sobre terreno irregular incapacitando para determinados tipos de
trabajo o subir por escaleras verticales.
FRACTURAS DEL ESCAFOIDES TARSIANO.

La cada de un peso sobre el dorso del pie puede producir una fractura por
aplastamiento generalmente conminuta y con poco desplazamiento. La
causa ms habitual es la cada con el pie en flexin plantar forzada y apoyo
sobre los dedos (posicin digitgrada) en que ocurre un mecanismo de
inversin y torsin. El escafoides queda comprimido entre el astrgalo y las

92

cuas y la lnea de fractura acostumbra a ser transversal. El fragmento

superior se luxa hacia arriba.
La radiologa convencional y en proyeccin oblicua de 30 confirma el
diagnstico. Se asocia frecuentemente a lesiones de los huesos vecinos.
Las fracturas no desplazadas se tratan con una botina de yeso durante 6-8
semanas. Se precisa frecuentemente de un soporte plantar durante los
siguientes meses. La reduccin adecuada de un 60% de la superficie
articular, tanto en la proyeccin anteroposterior como lateral, proporciona
resultados satisfactorios en ms del 70%.
En caso de precisar una reduccin abierta se estabiliza con agujas y siempre
que sea posible mediante atornillado. Las buenas reducciones llevan a un
90% de buenos resultados. Las complicaciones ms frecuentes son el pie
plano postraumtico, la necrosis isqumica y la artrosis. Pueden ser
tratadas con artrodesis de la columna interna o la doble artrodesis
modelante.
FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS

El mecanismo directo violento (cada de pesos) es el ms frecuente y en
segundo lugar por tracciones de los msculos que se insertan en el primer y
quinto metatarsiano. Se pueden presentar de forma aislada o de forma
mltiple y se dividen en fracturas de la base, de la difisis y cabeza-cuello.
La clnica es de edema, equimosis y tumefaccin. La radiologa en
proyeccin AP y oblicua son suficientes para el diagnstico.

93

El objetivo del tratamiento es mantener

el alineamiento de las difisis y la
alineacin
cabeza-cuello.
Los
acortamientos son tolerados pero las

desviaciones
provocan
sobrecargas
(metatarsalgias) en la planta del pie.

Las
fracturas
aisladas
con
poco
desplazamiento se tratan con botina de yeso y descarga durante 6

semanas, o yeso conformado plantar. La fractura desplazada y las del cuello
se
tratan
mediante
correspondientes
traccin
durante
el
esqueltica
mismo
travs
tiempo.
La
de
traccin
los
dedos
esqueltica
mediante agujas de kirschner se puede constuir doblando una aguja

despus de introducida, tal como se observa en la imagen.
La
osteosntesis
est
indicada
en
fracturas
desplazadas
del
primer
metatarsiano y en las fracturas mltiples tanto de las difisis como del

cuello. Se realizan con agujas de Kirschner endomedulares y con menor
frecuencia mediante mini-placas atornilladas.
Una de las secuelas ms frecuentes es la metatarsalgia por defectos de
alineacin de los radios metatarsianos. Las plantillas de descarga tienen
bastante utilidad y se recomienda realizarlas a la medida de cada caso
cuantificando
el
desequilibrio
de
presiones
bajo
la
cabeza
de
los
deben
ser
metatarsianos con mtodos electrnicos.
FRACTURAS DE LAS FALANGES

Se
producen
por
traumatismos
directos
estos
no
obligatoriamente importantes. Con frecuencia son lesiones abiertas que

94

afectan el aparato tendinoso o se producen fracturas luxaciones. Son

frecuentes las lesiones de varios dedos.
Son fciles de diagnosticar y la radiologa simple, bien realizada, es
suficiente. Por tratarse de las partes acras hay que pedir proyecciones
centradas en los dedos ya que de lo contrario quedaran oscuras y no se
vern las lesiones, pasando desapercibidas.
El tratamiento habitual es la inmovilizacin con esparadrapo al dedo
adyacente, que acta como frula, en las fracturas diafisarias, y la traccin
esqueltica en las lesiones articulares.
Ocasionalmente las fracturas del hallux precisan reduccin y estabilizacin

mediante agujas de Kirschner o con osteosntesis para conseguir una buena
movilidad articular.
La secuela ms importante es la rigidez de los dedos que provoquen
callosidades o alteraciones de la marcha. De ellos el ms importante es el
primer dedo.
FRACTURA-LUXACIN DEL LISFRANCH

Se utiliza la clasificacin que las divide en Tipo I o de incongruencia total,
Tipo II o de incongruencia parcial (luxacin medial o luxacin lateral) y Tipo
III o espatular divergente (con luxacin o subluxacin).

95

Existe un antecedente claro y una tumefaccin en dorso del pie importante.

La radiologa simple es suficiente.
El objetivo del tratamiento es obtener una reduccin anatmica para lo que
se precisa de forma habitual que esta sea abierta y no existe correlacin
previa entre el tipo de luxacin y sus resultados.
En las luxaciones con poco desplazamiento que se reducen de forma
anatmica con la manipulacin se puede realizar una inmovilizacin con
yeso. Cuando se trata de una fractura-luxacin o no se logra una perfecta
reduccin con manipulacin se debe realizar una reduccin abierta y
estabilizacin con agujas o una osteosntesis. Los resultados definitivos se
obtienen entra los 3 y los 16 meses desde la curacin de la lesin.
Los
desplazamientos
de 5 mm, o ms, entre

el primer y segundo
metatarsianos llevan a
resultados
insatisfactorios.
Una moderada artrosis
secundaria
se
puede
observar en el 78% de
los
casos,
de
las
cuales solo el 25% son

sintomticas. Ocasionalmente precisan de artrodesis.

96

Fracturas Articulares

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