Loxoscelismo

ndice
Introduccin..............................................................
Caractersticas Generales De Las Araa.............
Loxoscelismo.............................................................
Caractersticas Generales De Loxosceles...........
Epidemiologa...........................................................
Veneno de Loxosceles y patogenia del
aracnoidismo necrtico..........................................
Manifestaciones clnicas del aracnoidismo
necrtico....................................................................
Diagnstico................................................................
Diagnstico Diferencial..........................................
Tratamiento................................................................
Antiveneno Loxosceles...........................................
Farmacocintica de un Antiveneno......................
Caractersticas farmacolgicas de los
antivenenos...............................................................
Farmacocintica intravenosa en
voluntarios sanos.....................................................
Farmacocintica intramuscular en
voluntarios sanos.....................................................
Conclusin.................................................................
Bibliografa................................................................

1
3
4
4
6
7
10
15
15
18
19
19
19
21
23
25
25

Introduccin
L

as araas Loxosceles, conocidas como araa parda,

violinista, asesina, solitaria, monje de oro, etc.
estn ampliamente distribuidas por
todo el mundo. Estas araas se encuentran en frica, Amrica, Asia y
Europa, y de all fueron introducidas a
Australia. Algunas de las 50 especies
de Loxosceles puede producir envenenamiento en humanos, con intensidades muy diferentes que van desde
una lesin nica en la piel, hasta la
insuficiencia renal aguda y muerte.1
Junto con Latrodectus, Atrax, Hadronyche, y las araas Phoneutria,
las araas Loxosceles son una de
las pocas araas cuya mordedura
puede causar la muerte y, junto con
Latrodectus (viuda negra), son las
dos araas ms peligrosas de todo el
mundo.1
Las araas Loxosceles son solitarias y
tmidas que pueden encontrarse en
entornos urbanos, incluyendo viviendas, y con frecuencia pasar desapercibidas debido a su pequeo tamao y comportamiento sedentario.
La mordedura ocurre generalmente
cuando la araa se presiona accidentalmente contra la piel mientras
la vctima se viste o duerme.1

El signo clnico ms caracterstico

de la picadura por Loxosceles es un
rea de necrosis en el sitio de la mordedura. Esta lesin es de dimensiones
muy grandes teniendo en cuenta el
pequeo volumen de veneno que
esta araa puede inyectar: en orden
de dcimas de un microlitro que contiene, a su vez, slo unos pocos microgramos de protenas.1 La necrosis es
seguida por una ulceracin, la cual
puede tomar varios meses para sanar. La necrosis local puede ir acompaada de un sndrome sistmico
leve como fiebre, malestar general,
picor y exantema.1 Adicionalmente,
el envenenamiento por Loxosceles
puede producir un sndrome sistmico caracterizado por hemlisis
intravascular masiva y coagulacin
intravascular diseminada, a veces
acompaada de trombocitopenia e
insuficiencia renal, y la presencia de
mionecrosis descrita recientemente.
Estas alteraciones en el sndrome sistmico pueden causar la muerte.1
Se ha establecido que el componente txico principal responsable del
envenenamiento por Loxosceles es
la esfingomielinasa D.1 Esta enzima
conduce a lesiones locales por la formacin de trombos y la migracin de
leucocitos perifricos, de igual forma

esta enzima es responsable de la hemlisis intravascular a travs de alteraciones en la membrana del glbulo
rojo, ya que causa la activacin de
las metaloproteinasas endgenas
que escinden glicoprotenas responsables de la inhibicin de la fijacin
del complemento por la va alterna.1
Otras enzimas se han descrito en el
veneno de Loxosceles y su participacin en los eventos fisiopatolgicos
del envenenamiento continan en
estudio.1

El tratamiento efectivo debe iniciarse lo antes posible, para evitar

desenlaces fatales. Actualmente el
tratamiento de eleccin consiste en
la administracin de faboterpicos,
preparados que utilizan el segmento
F(ab) de las inmunoglobulinas G, el
cual neutraliza la accin de los venenos, ya que tiene actividad especfica y no presenta los inconvenientes
de la seroterapia habitual.2

Caractersticas Generales
De Las Araas

u distribucin es muy amplia y

se encuentran bsicamente en
los jardines, ocultas bajo macetas o bancos de los parques.
Pueden buscar refugio entre la ropa
de vestir y ropa de cama, toallas,
etc., y solamente atacan al hombre cuando se sienten en peligro o
son agredidas accidentalmente.2 Su
cuerpo consiste en un cefalotrax,
formado por la fusin de la cabeza y
el trax, y el abdomen. Tienen seis
pares de apndices articulados.
El primer par, llamado quelceros, son estructuras en forma
de colmillos que utilizan para
perforar el cuerpo de sus

vctimas e inyectar el veneno; el segundo par de apndices son los denominados pedipalpos, con lo que
sujetan y mastican el alimento; los
otros cuatro pares de apndices los
usan para la locomocin. Las araas
poseen en el abdomen glndulas en
donde se produce una sustancia protica con la que forman sus nidos y
redes.2
En todo el mundo existen cerca de
30,000 especies o subespecies de
araas venenosas, pero la mayora
de ellas poseen quelceros muy pequeos que difcilmente perforan la
piel humana, por lo que solamente
causan dolor leve y edema local; sin
embargo, algunos gneros de estos
artrpodos son capaces de provocar
serios problema hasta la
muerte. En Mxico, existen aproximadamente 50
familias que comprenden 1,600 especies, pero de stas solamente
las familias Theridiidae y Loxoscelidae, con los gneros Latrodectus y Loxosceles respectivamente, causan problemas al
hombre. Miden de 10 a 15 mm de
longitud y muy raras veces invaden la habitacin humana.2

Loxoscelismo
Imagen de un violn en Loxosceles.

l loxoscelismo es el resultado de
la picadura de araa del gnero Loxosceles. Hay ms de 100
especies distribuidas en todo
el mundo, pero la mayora viven en
Amrica del Sur donde el loxoscelismo
es un problema de salud importante.
Los primeros casos de loxoscelismo en
Amrica del Sur se describieron en la
dcada de 1930 en Chile y luego en
Per, Brasil, Argentina y Uruguay.3

Foto de http://www.brownreclusespider.org/brown-recluse-spideridentification.htm

Caractersticas
Generales De
Loxosceles
La araa Loxosceles, conocida como
araa violinista, caf, parda,
asesina, solitaria, monje de oro,
etc., pertenece al phylum de los artrpodos; clase, arcnida; orden,
aranae; familia, loxoscelidae; gnero, Loxosceles.1,4

Fotografa de http://spiders.ucr.edu/recluseid.html

Loxosceles presenta 6 ojos a diferencia de la mayora que presentan 8

Loxosceles es una araa pequea,

de color caf pardo: mide alrededor
de 9 mm de longitud pero, incluyendo sus patas, llega a medir cerca de
25 mm en su etapa adulta. Es de hbitos nocturnos, en busca de insectos
que son la base de su alimentacin.
Se le puede encontrar en sitios deshabitados o lugares apartados: debajo
de troncos, trozos de madera, piedras y hoyos. Dentro de la casa se le
puede encontrar en lugares oscuros
y apartados como roperos, cajones,
etc.4
Como otras especies, su estructura
consta de dos partes: cefalotrax
(prosoma) y abdomen (opistosoma),

unidas por un delgado pedicelo;

tienen cuatro pares de patas en el
cefalotrax, tres pares de ojos y frente al orificio bucal, un par de apndices (quelceros) que terminan en
forma de gancho y desembocan en
la glndula productora de veneno.
Otro par de apndices posteriores
(pedipalpos) son usados como sensores: stos se encuentran en el extremo distal del abdomen, y cuentan con estructuras productoras de
seda (hilanderas). En la parte dorsal
del cefalotrax tiene una mancha
oscura en forma de violn invertido,
nombre por el cual se le conoce popularmente.4

Loxosceles reclusa tiene un patrn de violn obscuro y es de color uniforme en las patas y el abdomen.

Fotografa de http://spiders.ucr.edu/brs.html

Epidemiologa
Incidencia y distribucin
geogrfica
En Estados Unidos, las araas implicadas en accidentes humanos son principalmente Loxosceles reclusa y, en segundo lugar, L. arizonica y L. desertica
(Figura 1).1,5

Figura 1. Distribucin geogrfica de Loxosceles en EE. UU.

Deserta
Arizonica
Apachea
Blanda

Reclusa

Devia

Boneti

Adaptado de Swanson DL,Vetter RS. Bites of brown recluse spiders and suspected necrotic arachnidism. N Engl J Med.2005Feb 17;352(7):700-7.

Hay varias especies de Loxosceles

en Mxico, incluyendo L. reclusa y L.
boneti. Esta ltima es de las especies
ms ampliamente distribuidas en Mxico y se puede encontrar en muchas
localidades y estados de Mxico
como Guerrero, Puebla y Morelos. Estas araas causan envenenamiento

que en ocasiones puede llevar a la

muerte por complicaciones sistmicas.1
En la Ciudad de Mxico, durante el
periodo 1998-2002, se registraron cinco muertes por mordedura de Loxosceles.1

En general, los accidentes por artrpodos venenosos en Mxico constituyen un problema importante de salud pblica, ya que se han reportado
tasas de accidentes por picadura de
araa de 3,000 a 5,000 por ao.2 Los
grupos de edad ms afectados son
los escolares, debido al tipo de actividades. En este grupo, los accidentes
por picadura de araa han alcanzado en la actualidad cifras de 38 por
100,000 habitantes.2

Es importante considerar que existen

reportes que relacionan la captura y
los casos de mordeduras sospechadas por Loxosceles reclusa con una
estacionalidad predominante en el
verano y escasez en invierno.6,7 Lo
anterior aporta un importante valor al
algoritmo diagnstico en la sospecha
de loxoscelismo en zonas endmicas que se producen en aproximadamente 95.6% entre abril y octubre
(Figura 2).6,7

Figura 2. La estacionalidad del nmero de araas Loxosceles reclusa capturadas y los casos de sospecha de loxoscelismo
120

12

100

10

80

60

40

20

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul

Ago Sep Oct Nov Dic

Adaptado de Rader RK,Stoecker WV,Malters JM,et al. Seasonalityofbrownreclusepopulationsisreflectedbynumbersofbrownrecluseenvenomations. Toxicon.2012 Jul;60(1):1-3.

Veneno de loxosceles y patogenia

del aracnoidismo necrtico
Se han hecho muchas investigaciones sobre los venenos de Loxosceles.
La patogenia de la loxoscelismo y el
mecanismo de accin exacto del veneno de Loxosceles no se entienden
completamente. Los componentes
principales son una familia de la fos-

folipasa D, que estn implicados en

el desarrollo de dermonecrosis. La
inyeccin de veneno desencadena
una respuesta inflamatoria compleja, que incluye la liberacin de citocinas pro-inflamatorias y mediadores
lipdicos. Adems, el veneno tiene un

efecto hemoltico directo sobre los

glbulos rojos, puede causar la activacin del complemento y la agregacin plaquetaria, y contiene una
hialuronidasa que aumenta el tamao de la lesin del tejido, que es el sello del loxoscelismo.3
El signo clnico ms caracterstico de
la picadura por Loxosceles es un rea
de necrosis en el sitio de la mordedura. Esta lesin es de dimensiones muy
grandes teniendo en cuenta el pequeo volumen de veneno que esta
araa puede inyectar en orden de
dcimas de un microlitro que contiene, a su vez, slo unos pocos microgramos de protenas.1 Tiene, al menos, nueve componentes, entre stos
las enzimas hialuronidasa, desoxirribonucleasa, ribonucleasa, fosfatasa
alcalina, lipasa y esfingomielinasa
D.4 La esfingomielinasa D es la causa
principal de la necrosis y hemlisis. Todas estas enzimas, al encontrarse en
los tejidos, causan una reaccin inflamatoria mediada por el cido araquidnico, prostaglandinas e infiltracin de los neutrfilos que a su vez,
da lugar a una vasculitis intensa, con
la oclusin de la microcirculacin local y ocasionalmente hemlisis, trombocitopenia y signos de coagulacin
intravascular diseminada (CID). Este
proceso da como resultado la expresin clnica, sea sta local, cutnea o
sistmica que caracteriza al aracnoidismo necrtico (Figura 3).4,8
La intensidad de esta reaccin depende de la cantidad del veneno

inoculado, as como de la sensibilidad de la persona a sus componentes.4

El perfil electrofortico de los venenos (homogeneizados glandulares)
de L. boneti y L. reclusa (Figura 4)
muestra fuertes bandas teidas para
60 kDa, en correspondencia con la
masa molecular de la hemocianina y
alrededor de 30 kDa, en concordancia con los pesos moleculares de las
esfingomielinasas (factor necrotizante).1
Figura 4. Separacin electrofortica
del veneno de L. boneti y L. reclusa.
kDa

L. boneti L. reclusa

97.2
66.4
55.6
42.7
36.5
26.6

20.0

Adaptado de Roodt AR, Estevez-Ramrez J, Litwin S, et al. Toxicity

of two North American Loxosceles (brown recluse spiders) venoms
and their neutralization by antivenoms. Clin Toxicol (Phila). 2007
Sep;45(6):678-87

Figura 3. Datos histopatolgicos por la picadura de Loxosceles

Necrosis eosinoflica momificada

Denso infiltrado neutroflico delimitando la zona de necrosis

Infiltrado neutroflico

Vasculitis que recuerda la poliarteritis

nodosa

Adaptado de Elston DM,Eggers JS,Schmidt WE,et al. Histological findings after brown recluse spider envenomation. Am J Dermatopathol.2000 Jun;22(3):242-6.

10

Manifestaciones clnicas del

aracnoidismo necrtico
Incidencia y distribucin geogrfica
Las mujeres sufren ligeramente ms
mordeduras que hombres porque las
picaduras se producen en el entorno
domstico, y ocurren con mayor frecuencia en las temporadas clidas.3
Los sitios de mordeduras comunes son
el muslo, tronco y brazos proximales,
lo que refleja las circunstancias de la
mordedura, es decir, cuando el paciente se viste o duerme.3
Las mordeduras suelen ser indoloras y
los pacientes a veces no estn conscientes de la posibilidad de la mordedura de una araa, por lo que el
diagnstico de loxoscelismo rara vez

se basa en la identificacin de araa.3

Pocos pacientes capturan y presentan la araa para su identificacin,
sin embargo 60% de los pacientes
identifica la mordedura.3 En pocos
casos, la mordedura no dar lugar
a ningn efecto, y otro grupo tendr
un eritema y edema autolimitados.3
Sin embargo, es imposible determinar
la verdadera magnitud de los casos
de menor importancia, pues con frecuencia es subestimada por los pacientes que no sienten la mordedura
o hacen caso omiso de los sntomas
menores.3

Forma cutnea
La forma cutnea del loxoscelismo
se produce en la mayora de los casos. El loxoscelismo cutneo se manifiesta inicialmente como un dolor
leve y eritema o placas liveloides (figura 5), que con frecuencia se confunde con la celulitis, y por lo general
evoluciona hacia la necrosis extensa
de la piel y ulceracin.3 La lentitud de
la progresin significa que el diagnstico se hace generalmente 12 a 24 h
despus de la picadura cuando hay
edema doloroso con induracin, y un

rea irregular de equimosis e isquemia, a veces con ampollas hemorrgicas (figura 6).3,4,9
Usualmente hay evidencia de necrosis despus de 72 h, con reas de necrosis grandes y profundas que ocurren en ms de la mitad de los casos.3
A partir de aproximadamente 5-7
das se limitan las lesiones cutneas
y forman una escara necrtica seca
con bordes bien definidos (figura 6).3

11

Figura 5. Placas livelioides en desarrollo en el loxoscelismo cutneo

Adaptado de Manriquez JJ, Silva S. Cutaneous and visceral loxoscelism: a systematic review. Rev Chilena Infectol 2009; 26: 42032

El tejido necrtico se desprende al

cabo de 2-3 semanas dejando una
lcera con el tejido de granulacin,
que puede tardar semanas o meses
en curarse dependiendo de la profundidad y el alcance de la lesin.
La infeccin secundaria es poco frecuente, incluso en presencia de lesiones necrticas extensas.3

no por inculo es pequea, la reaccin es moderada, pero si es mayor,

la reaccin puede ser muy intensa.
Es muy frecuente que los nios sufran
picaduras en los pies, ya sea porque
tienden a pisar intencionalmente a
las araas, o bien por accidente. En
esta edad el cuadro clnico generalmente es grave (Figura 8).2

Una variante edematosa del loxoscelismo cutneo se produce por

mordeduras en la cara y se caracteriza por una amplia zona de edema
y eritema, pero poca necrosis (Figura
7).3,9

La forma cutnea se asocia con sntomas sistmicos inespecficos en hasta 50% de los casos en las primeras
24-48 h, como prurito generalizado y
exantema, dolor de cabeza, nusea,
vmito y fiebre de bajo grado.3

En ocasiones se desfigura la regin

de la picadura. Si la dosis del vene-

12

Figura 6. Progresin del loxoscelismo cutneo

Da 1

Da 19

Da 16

Da 25

Adaptado de Manriquez JJ, Silva S. Cutaneous and visceral loxoscelism: a systematic review. Rev Chilena Infectol 2009; 26: 42032

Figura 8. Loxoscelismo cutneo en los miembros inferiores

Adaptado de Hurtado-Valenzuela JG, Sotelo-Cruz N, Ibarra-Silva R. Envenenamiento por Loxosceles reclusa (araa parda). Rev Mex
Pediatr 2005; 72(2); 85-88

13

Figura 7. Forma edematosa del loxoscelismo cutneo

Adaptado de Manriquez JJ, Silva S. Cutaneous and visceral loxoscelism: a systematic review. Rev Chilena Infectol 2009; 26: 42032

Forma sistmica o viscerocutnea

La forma sistmica o viscerocutnea
ocurre con menos frecuencia en hasta el 10% de los casos y depende de
la especies de Loxosceles implicada.3
13-16% de series de casos de loxoscelismo se reportan por Loxosceles
laeta, mientras que los casos causados por Loxosceles gaucho y Loxosceles reclusa son mucho ms raras,
hasta ahora ningn caso se ha reportado para Loxosceles intermedia. La

frecuencia exacta y el alcance de

las manifestaciones clnicas es difcil
de establecer porque la mayora de
los informes de loxoscelismo sistmico son sospechados ms que confirmados, y las manifestaciones clnicas
pueden variar entre las especies.3
La anemia hemoltica intravascular
aguda es el rasgo distintivo de loxoscelismo sistmico.2-4

14

La presencia
de una lesin cutnea, sntomas sistmicos
inespecficos, y antecedente
epidemiolgico compatible
Los sntomas inespecficos son co- con mordida Loxosceles gene- La insuficiencia remunes y pueden
ralmente se considera sufinal aguda es meocurrir tambin en
nos frecuente y se
ciente
para
hacer
el
diagel loxoscelismo cuasocia con pobres
nstico de loxoscelismo
tneo como se coresultados.
Los casos
ment
previamente.
probable.3
fatales reportados se
Aunque la mayora de
los casos de loxoscelismo sistmico se presentan en nios, series
de casos grandes los han reportado
en todos los grupos de edad, con un
predominio posible en personas jvenes.3
La presentacin tpica es fiebre, malestar general, vmito, dolor de cabeza y erupcin cutnea, con o sin
antecedentes de mordedura de araa. La ictericia se presenta en etapas
finales. Hay una disminucin progresiva de la concentracin de hemoglobina en los pacientes durante 7-14
das, y el nivel ms bajo de hemoglobina puede llegar a 5-8 g/L.3 La hemlisis parece ser intravascular y es
parecida a la anemia hemoltica autoinmune, positiva en una prueba de
antiglobulina directa al complemento C3 e IgG.3 La prueba positiva de
antiglobulina directa no se reporta
en todos los casos, aunque la prueba
no suele realizarse o se realiza demasiado tarde.3

caracterizan por hemlisis, insuficiencia renal aguda y

coma.3
A pesar de que la CID aparece normalmente como parte del loxoscelismo sistmico, la evidencia que
apoye esta idea es escasa. En casos
graves, se produce trombocitopenia
leve y una duplicacin de los tiempos
de coagulacin, lo que no cumple
con los criterios para CID. La CID probablemente sea secundaria a paro
cardiaco y fallo multiorgnico.3
Tambin se ha informado de rabdomilisis en el loxoscelismo pero en
estos casos tambin hay aumento
leve de la creatina quinasa a unos
cuantos miles de U/L, lo cual es poco
probable que sea clnicamente significativa o que pueda contribuir a la
lesin renal aguda.3

15

Diagnstico
El diagnstico de la mordedura de araa, pero no para la investigacin.
la araa suele ser clnico, y la defini- El diagnstico de laboratorio es poco
cin de mordedura debe basarse en habitual en el mbito clnico, aununa historia clara de que una araa que la identificacin del veneno de
ha mordido a la persona despus de araa en los tejidos humanos se ha
ser identificada. La identificacin se
logrado en el marco de la inrealiza mejor tras la coleccin
vestigacin con LoxosceEn muchos
de la araa y la identificales spp.3
cin por un experto. La
casos, el diagnstico
identificacin de ara- de loxoscelismo es tardo,
as por sus caractersticas generales suele una vez que las lesiones de
ser suficiente para el la piel estn bien desarrollatratamiento rutinario das, y los pacientes invariade la mordedura de blemente son multitratados

antes de ser reconocida la causa.3

Diagnstico diferencial
En su etapa inicial, el diagnstico diferencial de la intoxicacin por L. reclusa puede confundirse con la mordedura por otros insectos y despus
con la necrlisis epidrmica txica, meningococcemia, el sndrome de
Stevens-Johnson, una piodermitis, la prpura fulminante aguda, entre
otras entidades.4

Prpura trombocitopnica trombtica.2

Meningococcemia. 2
Sndrome de Steven-Johnson. 2
Necrlisis epidmica txica. 2
Periarteritis nodosa. 2
Envenenamiento por arsnico o plomo. 2
Envenenamiento por warfarina. 2

16

Tabla 1. Recomendaciones en el tratamiento del loxoscelismo

Se recomienda que ante una mordedura por
araa, lo primero que hay que hacer es mantener la calma e identificar el tipo de araa que
caus la mordedura.4

Tratamiento
Inmediato

Aplicar hielo sobre el rea afectada.4

Si es una extremidad, elevar a un nivel por encima del corazn. 4
Lavar la regin con agua helada y jabn suave. 4
Evitar actividad fsica.4
Pueden usarse analgsicos y antihistamnicos. 4
Puede administrarse ibuprofeno, naproxeno u
otro antiinflamatorio, para el dolor. 4
No aplicar calor en la herida.4
No cortar ni succionar la herida.4
Anotar en la historia clnica, adems de lo rutinario, la hora y lugar del accidente, actividad que
realizaba al ocurrir la mordedura, sitio de la lesin, el tratamiento inmediato que se hizo y cambios observados en el sitio de la mordedura y en
el estado general.

Tratamiento
Hospitalario

Inmunizacin antitetnica.4
Analgsicos (ibuprofeno, ketorolaco).4
Antibiticos de amplio espectro.4
Puede usarse antihistamnicos (difenhidramina,
ciproheptadina).4
Uso de corticoides, aunque hay controversia,
pueden usarse cuando se presenta vasculitis intensa y anemia hemoltica.4
Faboterapia.2
Complicaciones como: coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda, sndrome compartamental, anemia hemoltica y
otras, se manejarn de acuerdo a lineamientos
especficos.4
Ciruga reconstructiva 4

17

Tabla 1. Recomendaciones en el tratamiento del loxoscelismo (continuacin)

Tratamiento
Hospitalario
Prevencin

Es muy importante saber valorar los daos psicolgicos y traumticos que producen estos artrpodos. Tambin es necesario hacer campaas dentro
de los centros de salud y hospitalarios, para que el
mdico responsable de urgencias, efecte un estudio clnico y epidemiolgico detallado, para evitar
los reportes ambiguos como son picado por artrpodo o mordido por reptil, ya que la aplicacin
de los antivenenos especficos, como la faboterapia, es la principal medida de emergencia cuando
el caso lo amerita.2
Procurar, adems de la limpieza habitual del hogar, de manera peridica hacer limpieza en los lugares poco visitados. 4
Sacudir la ropa, toalla y zapatos antes de usarlos;
hacer lo mismo con la ropa de cama o todo aquello fuera de uso y ventilar los espacios por tiempo
prolongado. 4
Sellar adecuadamente hendiduras y cualquier orificio por el que puedan entrar estos arcnidos a la
casa. 4
Mantener los tapetes que haya limpios de polvo y
sacudirlos con frecuencia en el exterior de la casa.
4

Se recomienda separar las camas de las paredes,

aproximadamente 20 cm. 4
Ventilar y limpiar (con guantes y plumero), peridicamente, los lugares dispuestos para almacenaje,
evitando el almacenaje de artculos y muebles que
no usan. 4
Instalar mosquiteros en ventanas y guardapolvos
en las puertas de entrada a la casa. 4
Colocar madera vieja, troncos o materiales de
construccin, lejos de la casa. 4
Instalar luz con bulbos amarillos, o de vapor de sodio, en el exterior de las casas cerca de la entrada
(esta luz evita araas y otros insectos). 4
De ser necesario considerar el empleo de insecticidas, aplicados por personal tcnico. 4
Adaptado de:
1. de Roodt AR, Estevez-Ramrez J, Litwin S, et al. Toxicity of two North American Loxosceles (brown recluse spiders) venoms and their neutralization by antivenoms. Clin Toxicol (Phila). 2007 Sep;45(6):678-87.
2. Zavala JT, Daz-Snchez JG, Vega S, et al. Picaduras por alacranes y araas ponzoosas de Mxico. Rev Fac Med UNAM . 2004. Vol.47 No.1;
6-12.

18

Tratamiento
Varios tratamientos han sido propuestos para el loxoscelismo, incluyen el
antiveneno, corticoides, dapsona,
antihistamnicos, antibiticos, analgsicos, terapia de oxgeno hiperbrico, descargas elctricas y la escisin quirrgica.3 Sin embargo, hay
poca evidencia que apoye a cualquiera de estos tratamientos, en parte debido a la falta de conocimiento
sobre la fisiopatologa loxoscelismo y
la escasez de ensayos clnicos para
probar estas terapias.4,3

Los corticosteroides sistmicos son

ampliamente utilizados, como la
prednisona en dosis altas durante
periodos cortos (40-80 mg por da durante 5 das).3 Se ha descrito mejora
al administrarlos en la forma sistmica
y/o local, pero otros reportes sealan
que no se observaron diferencias significativas con su empleo; inclusive
algunos reportan que el proceso de
cicatrizacin puede prolongarse.4 Los
dems tratamientos no muestran resultados consistentes.3,4

El manejo inicial es igual al de otras Sea cual sea el tratamiento se prefiere

mordeduras o picaduras. Desde los el tratamiento especfico, el cuidado
apropiado de la herida esencial
primeros reportes se han sugerido
diversos esquemas: desde la
para loxoscelismo cutneo, y en casos de paaplicacin de hielo y la inLas lesiones
movilizacin hasta el tra- necrticas en general cientes con loxoscelismo sistmico, los
tamiento sintomtico
tienden a ser sobrediagcon analgsicos, aplipacientes deben
nosticadas como loxosce- ser hospitalizacacin de oxgeno
hiperbrico, uso de lismo, pero los estudios sobre dos y monitoreaparches de nitrogli- la distribucin geogrfica de dos de cerca.3 El
cerina, aplicacin de
esta araa muestra que en la tratamiento de la
hemlisis intravascorriente elctrica,
colchicina, antihista- mayora son ms probables cular debe incluir
otras causas.3
una
investigacin
mnicos, corticoides y el
uso de dapsona: frmahematolgica
adecuada y transfusiones de
co con el cual han reportaglbulos rojos, segn sea nedo mejora, especialmente para
detener el dao tisular, pero por sus cesario.3
efectos adversos no se recomienda,
especialmente en nios.4

19

Antiveneno Loxosceles

as indicaciones para la administracin de antiveneno y

momento de administracin
varan sustancialmente, pero
generalmente se basan en la gravedad de envenenamiento. Por desgracia, el reconocimiento tardo de
loxoscelismo significa que el antiveneno se da demasiado tarde, cuando los pacientes ya han desarrollado
necrosis sustancial o efectos sistmicos.3 Generalmente no se recomienda la administracin del antiveneno
ms de 72 horas despus de la mordedura. 3

Los antivenenos son las principales intervenciones teraputicas de los sndromes por
enevenenamiento. El uso de
antiveneno se ha basado en
la experiencia clnica.3

Farmacocintica de un
antiveneno
Caractersticas farmacolgicas
de los antivenenos
Los faboterpicos se utilizan como El
antdotos especficos para el envenenamiento por picaduras o mordeduras de animales venenosos.10

antiveneno ideal debe llegar

adecuadamente a los diferentes tejidos en los que el veneno produce
su efecto txico y, una vez unido a la
toxina, el complejo debe ser eliminado rpidamente.10

20

Otro aspecto importante es la dife-

rencia en la seguridad de los antivenenos constituidos por la IgG completa o antivenenos con las fracciones
F(ab)2 y F(ab).10

Los eventos adversos por el uso de

antivenenos estn relacionados con
su pureza y constitucin.10

Los

faboterpicos tienen tiempos

medios de distribucin y eliminacin
bajos, as como un volumen de distribucin mayor que los preparados de
inmunoglobulinas completas.10

Con

recientes tcnicas de purificacin y obtencin de fracciones

F(ab)2, los riesgos de alergia, choque
anafilctico o enfermedad del suero
se reducen.10

Una

gran cantidad de estudios indican que la IgG, F(ab)2 y F(ab) son

equivalentes respecto a su eficacia
para neutralizar antgenos.10 Tambin
se indica que es ms importante una
capacidad prolongada de neutralizacin que el aclaramiento renal del
complejo antgeno-anticuerpo.10
La faboterapia se administra i.v. en
bolo y se distribuye completamente
en el espacio extracelular. En ausencia de veneno no hay receptores de
alta afinidad para F(ab)2 capaces
de alterar su volumen de distribucin.
Muchos estudios sobre la farmacocintica (PK) del veneno han demostrado claramente que el antiveneno
afecta la PK del veneno, y de hecho
el uso de la faboterapia se basa en la
esperanza de que aumentar la eliminacin del veneno. El antiveneno

se administra para enlazarse al veneno y cambiar su PK. As que cuando

se administra la faboterapia, el veneno libre en plasma cae de niveles altos a cerca de cero casi instantneamente. Sin embargo, esto no define
la PK del veneno pues ahora se trata
realmente de la PK del complejo antiveneno-veneno.10
Lo contrario tambin es probable:
que el veneno afecte la PK del antiveneno, en particular para IgG o
F(ab)2 ya que tienen vidas medias
mucho ms largas. Cuando se unen
al veneno se forman inmunocomplejos que son eliminados ms rpidamente.10
Farmacolgicamente es importante
saber que los antivenenos no estn
dirigidos a receptores tisulares de un
paciente, microorganismo o tumor
donde el efecto del frmaco se determina mediante una interaccin reversible frmaco-receptor, y el efecto
depende de la fraccin de receptores ocupados por el frmaco en
un momento determinado llamado:
ocupancia del receptor. La farmacologa de los antivenenos est determinada por dos hechos:11

En primer lugar, la afinidad y avidez

de un antiveneno por su blanco es

tan alto que la interaccin frmacoreceptor puede ser visto como irreversible. Esto es una buena aproximacin ya que la tasa constante de
disociacin del complejo de venenoantiveneno es mucho ms pequeo
que el proceso opuesto; una vez que
el complejo veneno-antiveno se forma permanece hasta que se elimina
del cuerpo. 11

21

En

segundo lugar, la faboterapia

tiene por objeto eliminar el veneno
que es inoculado por una criatura
venenosa en cantidades muy variables, por lo general desconocidas
para el mdico, lo cual es independiente para otras caractersticas,
como la edad o la masa corporald
del paciente. La mejor estimacin de
la cantidad de veneno para neutralizar se basa slo en la gravedad de
los sntomas. En tal caso no existe una
concentracin eficaz, pero s una dosis efectiva, es decir, la cantidad de
antiveneno necesaria para neutralizar todo el veneno tan rpido como
sea posible, ya que los efectos del
veneno son, o se convierten rpidamente en, irreversibles. 11

La dosis efectiva se basa en gran

medida en la experiencia clnica, a
veces con la asistencia de exmenes
paraclnicos.11
A diferencia de la mayora de los
frmacos, la dosis de antiveneno no
depende de ninguna caracterstica
del paciente, sino principalmente en
la cantidad de veneno que debe ser
neutralizada.11
La dosificacin es por lo tanto el mismo para todos los pacientes y no
depende del peso o la superficie corporal. La prioridad es la velocidad:
el tratamiento temprano y su rpida
difusin en cualquier compartimiento
del cuerpo que puede contener veneno.11

Farmacocintica intravenosa en
voluntarios sanos
Se estudi la farmacocintica (PK)
de un antiveneno (47.5 mg i.v. bolo
de AlacramynTM; Bioclon, Mxico)
en ocho voluntarios sanos, con una
mediana de edad de 23 aos, en
ausencia de envenenamiento que
no recibieron antes ningn tipo de faboterapia. Se midi la concentracin
plasmtica del antiveneno a travs
del mtodo ELISA de alta sensibilidad
para F(ab)2 sin marcar.10
Los resultados se observan en la Tabla 2 y la Figura 9. La abscisa muestra

el tiempo en minutos mientras que

la ordenada muestra la concentracin srica (mg/ml) de los fragmentos F(ab)2 en escala logartmica.10
Los resultados muestran que la PK
de F(ab)2 srica es un proceso multiexponencial complejo. En todos los
voluntarios existe una fase inicial rpida de F(ab)2 srica con una fase de
cada de t1/2,1 = 0.25 h.10
Un hecho interesante es el MRT, una
estimacin del tiempo medio que
una molcula de F(ab)2 permanece

22

en el cuerpo, que es de 10.4 (9.1-12.9)

das. La vida media en suero de un
anticuerpo IgG completo se estima
de 23 das, se ha propuesto que esta
vida media larga implica la interaccin de la cadena Fc con los receptores FcRn en los tejidos. Sin embargo,
en el caso del MRT para F(ab)2 debe
ser debido a una mecanismo diferente ya que no presenta la fraccin Fc.
El MRT amplio asegura una proteccin
prolongada para el paciente cuando
se administra la dosis suficiente.10

se observaron reacciones alrgicas

tempranas o tardas a las dosis utilizadas (47.5 mg i.v. bolo). Respecto
a la seguridad de la faboterapia, la
experiencia clnica en Mxico indica
que no ocurren reacciones anafilcticas graves incluso en pacientes
tratados ms de una ocasin. En 5%
de los pacientes se observan erupciones cutneas leves que desaparece
sin complicaciones y sin tratamiento
o con tratamiento con corticoides o
antihistamnicos.10

No hubo alteraciones en los exmenes de laboratorio (qumica sangunea, pruebas de funcin heptica,
examen general de orina, y biometra hemtica completa) y el antiveneno fue bien tolerado. Tampoco

Este estudio muestra que los antivenenos F(ab)2 son la mejor opcin de
tratamiento por su extravasacin rpida (corta T1/2,1), su amplia distribucin en el espacio extracelular (Vss y
Vz) y su MRT prolongada.10

Figura 9. Perfil farmacocintico de un antiveneno intravenoso en voluntarios

sanos
[F(ab)2] (ug/ml)
10

10

10 0

10

-1

10-2 0

100

200

300

400

500

Tiempo (h)

Adaptado de Vzquez H,Chvez-Haro A,Garca-Ubbelohde W,Mancilla-Nava R,Paniagua-Sols J,Alagn A,Sevcik C. Pharmacokinetics

of a F(ab)2scorpionantivenominhealthyhuman volunteers. Toxicon.2005 Dec 1;46(7):797-805.

23

Tabla 2. Parmetros farmacocinticos de un antiveneno intravenoso

Parametro Mediana (IC 95%) Unidades
AUC
AUMC
CP0
VC
VC/BW
VZ
VZ/BW
VSS
VSS/BW
CL
CL/BW
MRT
t,T1
t,T2
t,T3
t,T4

596.9 (369.3, 891.2) mg h l -1

135.1 (79.6, 202.4) g h 2 l -1
16.3 (13.3, 24.9)
g ml-1
3.1 (2.3, 4.3)
L
38.2 (28.9, 71.6)
ml kg-1
274.6 (196.8, 538.8)
L
15.4 (12.8, 39.9)
ml kg-1
204.2 (183.1, 518.9)
ml h-1
96.6 (58.9, 139.2)
ml-1
kg-1
1.304 (218.8, 310.2)
h
250.0 (218.8, 310.2)
h
0.25 (0.13, 0.37)
h
3.3 (2.2, 4.8)
14.2 (10.7, 17.7)
h
161.3 (141.0, 212.0)
h

AUC= rea bajo la curva en

el tiempo
AUMC= rea bajo la curva
promedio
BW= peso corporal
Cp0= Concentracin en el compartimento central (plasma) en el
tiempo 0
CL= eliminacin sistmica
MRT= Tiempo promedio de
permanencia
Vc= Volumen de el compartimento central

Adaptado de Vzquez H,Chvez-Haro A,Garca-Ubbelohde W,Mancilla-Nava R,Paniagua-Sols J,Alagn A,Sevcik

C. Pharmacokinetics of a F(ab')2scorpionantivenominhealthyhuman volunteers. Toxicon.2005 Dec 1;46(7):797-805.

Farmacocintica intramuscular en
voluntarios sanos
Qu hacer si el uso de la va intravenosa no est disponible debido a la
falta de capacitacin, la distancia de
los hospitales o el dificil acceso intravenoso como en los recin nacidos?
El tiempo calculado de contenido
del antiveneno muestra que no mayor del 16.6% del bolo del antiveneno
est presente en el plasma en cualquier momento; comparano estos

parmetros con la va intravenosa

se observa que la ruta intramuscular
(IM) no debe ser usado sino slo para
los casos lejos de los hospitales como
medida extrema para proporcionar
algn tipo de proteccin antes de
que la va IV sea accesible. En la Figura 10 se muestra un ejemplo de las
concentraciones plasmticas del antiveneno en voluntarios sanos a travs
del tiempo.11

24

Esto sugiere que la va de administracin IM parece ser significativamente

inferior a la administracin intravenosa para la mayora de aplicaciones
de antiveneno. Sin embargo, la administracin IM de F(ab')2 se comporta como una inyeccin de depsito
que se libera lentamente del msculo. Contraindicado entonces para
venenos que actan rpido, sin embargo la va IM puede ser til cuando se trata de envenenamientos que
evolucionan lentamente, como venenos de araas Loxosceles. La va
IM tambin podra ser til en conjunto
con la administracin IV de antivenenos en situaciones donde se necesita
una proteccin prolongada.11

Figura 10. Perfil farmacocintico de

un antiveneno intramuscular en voluntarios sanos

[F(ab)2] (ug/ml)

0.4

0.3

0.2

0.1

0
0

5000

104

1.5 x 104 2 x104 2.5 x 104 3 x 104

(minutos)

Vzquez H,Chvez-Haro A,Garca-Ubbelohde W,Paniagua-Sols

J,Alagn A,Sevcik C. Pharmacokinetics of a F(ab')2scorpionantivenomadministered intramuscularly inhealthyhuman volunteers.
Int Immunopharmacol.2010 Nov;10(11):1318-24.

Figura 11. Distribucin del antiveneno

a travs del tiempo
100
90
80
70
PF( ab1)2

En la figura 11 se muestra la cantidad de antiveneno expresada como

porcentaje del bolo inicial que est
presente en los compartimentos en
funcin del tiempo. La lnea continua representa el antiveneo en el sitio de inyeccin (msculo), las lneas
de guiones-puntos representan el
antiveneno en el plasma, la lnea discontinua representa la cantidad del
antiveneno en los tejidos, y las lneas
con rayas finas la eliminacin del antivenono. De acuerdo con las observaciones experimentales, la cantidad
mxima del antiveneno en plasma
segn el modelo, equivale al 14.3%
del bolo despus de 50 h. La cantidad mxima de antiveneno en los tejidos es relativamente alta (60.1% del
bolo), pero ocurre despus de 53 h.11

60
50
40
30

20
10
0

50

100

150

200

250 300
Tiempo (h)

350

400

450

500

Vzquez H,Chvez-Haro A,Garca-Ubbelohde W,Paniagua-Sols

J,Alagn A,Sevcik C. Pharmacokinetics of a F(ab')2scorpionantivenomadministered intramuscularly inhealthyhuman volunteers.
Int Immunopharmacol.2010 Nov;10(11):1318-24.

25

Conclusin
Las araas son una fuente importante de temor, varios mitos existen sobre las repercusiones mdicas de sus
picaduras. Mucha gente cree que
las picaduras de varias especies de
araas causan ulceracin necrtica,
pese a la evidencia de que los casos ms sospechosos de aracnoidismo necrtico son causados por algo
ms que una picadura de araa. El
latrodectismo y loxoscelismo son los
sndromes clnicos ms importantes

resultantes de la picadura de araas. El loxoscelismo es causado por

Loxosceles spp, y la forma cutnea
se manifiesta como dolor y eritema
que puede convertirse en una lcera necrtica. El loxoscelismo sistmico
se caracteriza por hemlisis intravascular e insuficiencia renal. Los antivenenos son un tratamiento importante
para el envenenamiento por picadura de araa.3

Bibliografa
1. de Roodt AR, Estevez-Ramrez J, Litwin S, et al. Toxicity of two North American Loxosceles (brown recluse spiders)
venoms and their neutralization by antivenoms. Clin Toxicol (Phila). 2007 Sep;45(6):678-87.
2. Zavala JT, Daz-Snchez JG, Vega S, et al. Picaduras por alacranes y araas ponzoosas de Mxico. Rev Fac Med
UNAM . 2004. Vol.47 No.1; 6-12.
3. Isbister GK, Fan HW. Spider bite. Lancet. 2011 Dec 10;378(9808):2039-47.
4. Hurtado-Valenzuela JG, Sotelo-Cruz N, Ibarra-Silva R. Envenenamiento por Loxosceles reclusa (araa parda). Rev
Mex Pediatr 2005; 72(2); 85-88
5. Swanson DL, Vetter RS. Bites of brown recluse spiders and suspected necrotic arachnidism. N Engl J Med. 2005 Feb
17;352(7):700-7.
6. Vetter RS. Seasonality of brown recluse spiders, Loxosceles reclusa, submitted by the general public: implications
forphysicians regarding loxoscelism diagnoses. Toxicon. 2011 Dec 1;58(8):623-5.
7. Rader RK, Stoecker WV, Malters JM, et al. Seasonality of brown recluse populations is reflected by numbers of brown
recluse envenomations. Toxicon. 2012 Jul;60(1):1-3.
8. Elston DM, Eggers JS, Schmidt WE, et al. Histological findings after brown recluse spider envenomation. Am J Dermatopathol. 2000 Jun;22(3):242-6.
9. Manriquez JJ, Silva S. Cutaneous and visceral loxoscelism: a systematic review. Rev Chilena Infectol 2009; 26: 42032
10. Vzquez H, Chvez-Haro A, Garca-Ubbelohde W, Mancilla-Nava R, Paniagua-Sols J, Alagn A, Sevcik C. Pharmacokinetics of a F(ab')2 scorpion antivenom in healthy human volunteers. Toxicon. 2005 Dec 1;46(7):797-805.
11. Vzquez H, Chvez-Haro A, Garca-Ubbelohde W, Paniagua-Sols J, Alagn A, Sevcik C. Pharmacokinetics of a
F(ab')2 scorpion antivenom administered intramuscularly in healthy human volunteers. Int Immunopharmacol. 2010
Nov;10(11):1318-24.