Sunteți pe pagina 1din 15

2.

BOALA ULCEROAS
Definiie: pierderile de esut ale mucoasei, care n evoluie afecteaz
strat cu strat peretele stomacului sau duodenului pn la perforaia complet.
Ulcerul gastric i duodenal sunt afeciuni cu localizare anatomic
diferit, dar care au n comun factori etiopatogeni similari, a cror aciune au
ca rezultat autodigestia mucoasei gastrice sau duodenale.(5)
7
Clasificarea topografica a ulcerului gastric (Johnson)
tip I la nivelul sau deasupra unghiului gastric
tip II aceeai localizare ca n tipul I, asociat cu ulcer duodenal
tip III la nivelul zonei prepilorice la care Csendes mai adaug
2 tipuri
tip IV, localizat pe mica curbur, subcardial
tip V, situat pe marea curbur.
Clasificarea topografica a ulcerului duodenal (Johnson):
ulcer bulbar
ulcer postbulbar
Ulcerul poate fi unic sau multiplu: unice (70%) multiple (30%),
Kissing ulcer (n oglind). Microscopic, la nivelul ulcerului se descriu:
stratul de polimorfonucleare, o zon de necroz de coagulare de tip fibrinoid,
o zon de esut de granulaie i stratul fibros, n ulcerele cronice.
Examinri paraclinice n boala ulceroas (5,6)
Examenul endoscopic este necesar pentru diagnosticul de certitudine
avnd avantaje:
evideniaz natura benign sau malign a unei ulceraii gastrice,
prin vizualizare direct i biopsii multiple,
stabilete diagnosticul etiologic n hemoragiile digestive
superioare,
se pot vizualiza zone ale stomacului mai dificile examenului
radiologic (fornix, fa posterioar)
monitorizeaz n dinamic evoluia ulcerului, spre vindecare
sau spre complicaii
evalueaz eficiena terapiei antiulceroase
Endoscopic, se descriu trei stadii evolutive ale ulcerului gastric:
stadiul A (ulcer acut) cu dou substadii:
A1 ulcer acut, cu ni rotund, cu margini bine tiate i
mucoasa hiperemiat i edemaiat, depozit fibrino-leucocitar
A2 ulcer subacut, cu diminuarea edemului i scderea depozitului
din crater, margini clare
stadiul de vindecare H (healing ulcer) cu dou substadii:
H1 cu edemul periulceros disprut, ni diminuat, convergena
pliurilor mucoasei,
H2 ni mic, cu epiteliu de regenerare, convergena pliurilor
mucoasei
stadiul de cicatrizare S, cu dou substadii:
S1 stadiul de plag granular, ni disprut, pliuri convergente

8
S2

stadiul de cicatrice alb definitiv, esut fibros dispus liniar


sau convergent, cu deformri caracteristice ale mucoasei. (5)
Caracterele endoscopice ale ulcerului duodenal sunt asemntoare.
Ulcerul duodenal nedegenernd malign, tratamentul antiulceros poate fi
prelungit pn la epitelizare, care se produce: rapid, cu cicatrice punctiform
sau liniar i pliuri convergente sau lent, cu un stadiu intermediar de salami
ulcer (leziune hiperemic circumscris cu eroziuni superficiale). Cicatrizrile
ulcerului duodenal se soldeaz cu deformri definitive ale bulbului
duodenal.
Examenul radiologic, efectuat cu past baritat, ofer detalii asupra
aspectului i peristalticii gastro-duodenale prin semne radiologice directe,
din care cel mai important este nia lui Haudek care apare ca imagine de
plus de substan, ce iese din conturul peretelui gastric, n imaginea de
profil. La examinarea din fa are aspect de pat suspendat. Acurateea
diagnosticului crete prin tehnica dublului contrast. Localizrile juxtacardiale
ale ulcerului necesit poziia Trendelenburg a pacientului n timpul
examinrii. Ca semne radiologice indirecte sunt descrise: spasme, modificri
de peristaltic semnul ancorei, hipersecreia, tulburrile de evacuare,
deformri organice (stomac bilocular sau n ceas de nisip, bulb mic, deformat
n form de trefl sau cu aspect diverticular.
Determinarea infeciei cu Helicobacter pylori se poate realiza prin
metode invazive sau neinvazive:
Metodele invazive, care se efectueaz prin biopsie endoscopic, sunt:
testul rapid cu ureaz, examenul histologic prin coloraii specifice, cultura
germenului prin incubarea fragmentului bioptic.
Metodele neinvazive evideniaz anticorpii IgG antiHP, prin teste
rapide din ser, saliv, materii fecale sau testul respirator cu uree marcat cu
13C sau 14C.
Determinarea secreiei acide gastrice este indicat n ulcerul duodenal
care nu rspunde la tratament medical, ulcere postoperatorii i n sindromul
Zollinger-Ellison. Determinarea se realizeaz prin urmtoarele metode:
determinarea debitului acid bazal (DAB) N=2,5 mEq/h, determinarea debitului
acid stimulat (DAS), testul Kay la histamin, histolog, pentagastrin,
testul Hollander la insulin, debitul acid maximal (DAM) N=25mEq/h
Interpretare rezultate:
n U.G. domin mecanismul gastrinic-antral testul Kay pozitiv
n U.D. domin mecanismul vagal testul Hollander pozitiv
n sindromul Zollinger Elisson crete mult DAB i DAS
histaminic
9
Determinarea markerilor
genetici: Pepsinogenul I n U.D. cu caracter familial Grupul
sanguin O I n U.D.
hormonali: Gastrinemia n sindromul Zollinger Ellison
Etiopatogenie

Cu toate progresele n domeniul bolii ulceroase, ulcerogeneza nu este


pe deplin elucidat. Dezechilibrul dintre factorii de agresiune i factorii de
aprare ai mucoasei gastrice i duodenale determin apariia leziunilor
ulceroase. n ulcerul duodenal cresc factorii de agresiune iar n ulcerul
gastric scade aprarea mucoasei.
n mecanismul de aprare al mucoasei gastroduodenale intervin:
Factorii pre-epiteliali, mucusul constituie prima linie de aprare.
Mucusul este secretat de celulele mucipare din epiteliul mucoasei i conine
glicoproteine (mucina) i mucopolizaharide, meninute n echilibru de
prostaglandinele intracelulare; ionul bicarbonic (HCO3-) se formeaz intracelular
sub aciunea anhidrazei carbonice,
Factorii epiteliali, i anume rezistena celulelor mucoasei gastroduodenale
la aciunea factorilor agresivi (ionii H+, pepsina, helicobacter pylori),
constituie a doua linie de aprare,
Factorii post-epiteliali, mpiedic anaerobioza i acidoza local, prin
aportul de oxigen i glucoz pe cale sanguin (eficiena circulaiei parietale
gastroduodenale) realizeaz a treia linie de aprare.
Factorii de agresiune asupra mucoasei gastro-duodenale sunt:
Hipersecreia acid care se datoreaz: creterii numrului de celule
parietale acidosecretante, hipertoniei vagale, hipergastrinemiei postprandiale
neinhibat de factorii supresori ai secreiei de gastrin, hipersensibilitii
celulelor parietale la gastrin, afectrii feed-back-ului dintre mecanismele
de inducere i inhibiie a secreiei gastrice.
Hipersecreia de pepsin 1, cu efect mucolitic, scade aprarea
mucoasei.
Tulburrile de motilitate gastric i duodenal: hipomotilitate gastric,
cu stenoz antral i distensie gastric secundar care stimuleaz secreia de
gastrin, evacuarea gastric rapid din ulcerul duodenal care mpiedic
efectul de tampon al alimentelor, expunnd mucoasa la factorii de agresiune
o perioad mai ndelungat.
Prezena n exces a bacteriei Helicobacter pylori care determin: inflamaia
mucoasei gastrice, hipersecreie clohidropeptic, agresiune direct
prin toxine citotoxice, eliberare de radicali liberi de oxigen.
Creterea acizilor biliari cu efecte de detergent asupra lipidelor,
celulelor mucoide determin eroziuni gastrice. (5)
10
Morfopatologie
Ulcerul este o leziune parietal care ncepe la nivelul mucoasei i
evolueaz progresiv n peretele gastric sau duodenal pn la perforaia
complet. Baza leziunii este neted i acoperit cu depozit fibrino-leucocitar;
marginile sunt: bine delimitate, regulate, de form rotund sau ovalar.
Periulceros se observ edem n ulceraiile recente sau induraie scleroas n
ulcerele vechi iar mucoasa de vecintate este modificat, cu leziuni de
gastro-duodenit periulceroas. (5) Ulcerul cronic este forma cea mai obinuit,
cu dimensiuni ntre 1 10 cm sau chiar mai mult. Trecerea de la ulcer
acut la cronic se face treptat, prin ngroarea marginilor i fundului ca

rezultat al hiperplaziei esutului conjunctiv dnd aspectul de ulcer calos,


pseudotumoral. Seroasa peritoneal este ngroat, cicatricial, retractat i
uneori aderent la organele vecine (perigastrit, periduodenit). Ulcerele
duodenale sunt mai mici cu proliferare mai redus. Ulcerele acute perforeaz
n peritoneul liber iar ulcerele cronice sunt de obicei penetrante. (6)
Tablou clinic
Simptomatologia este diferit n ulcerul acut de cel cronic. n ordinea
frecvenei simptomele bolii ulceroase sunt: durerile, arsurile, eructaiile,
vrsturile, sialoreea, tulburrile de apetit i modificrile de tranzit intestinal.
(6). Clasic, n boala ulceroas durerea este simptomul clinic dominant, precoce
i constant, cu anumite caracteristici: localizare (epigastru, hipocondrul
drept), iradiere (interscapulo-vertebral n ulcerul penetrant), variabil ca
intensitate: arsur, torsiune, senzaie de apsare dureroas, pn la algii
violente, sfietoare, n perforaie. Un caracter constant al durerii ulceroase
este ritmicitatea (corelarea durerii cu alimentaia) astfel:
o Durerea instalat postalimentar precoce n ulcerele localizate la
nivelul cardiei,
o Durere semitardiv, -1 or n ulcerele micii curburi,
o Durere tardiv, la 1-2 ore dup ingestie, n ulcerele pilorice,
o Durere hipertardiv n ulcerele duodenale, dup 4-5 ore de la
ingestie, aa numita foame dureroas (durerea se calmeaz la
ingestia de alimente, de aceea pacienii suferinzi de ulcer
duodenal sunt normoponderali sau chiar obezi).
Periodicitatea este un alt caracter constant al durerii ulceroase. Ea este
sezonier, apare primvara i toamna. Crizele dureroase sunt intermitente
(2-6 sptmni), alternnd cu perioade de acalmie de durat variabil de
sptmni, luni sau chiar ani.
Pirozisul (arsurile) epigastrice i retrosternale, pot fi nsoite de regurgitaii
acide i invalideaz bolnavul. Vrsturile, frecvent acide, caracteris11
tice complicaiilor: perforaie sau stenoz. Ca semne minore apar tulburri
dispeptice: eructaii, meteorism. n general n ulcerul duodenal apetitul este
pstrat, reinerea de la alimentaie apare n ulcerul gastric, unde, din cauza
durerilor postprandiale pacientul refuz s se alimenteze. Constipaia,
simptom care apare frecvent.
Semnele fizice, cu valoare relativ mic pentru diagnostic, sunt:
faciesul obosit, cute naso-labiale evidente n crizele dureroase, puncte
dureroase la palpare abdominal profund (epigastru), cu stare general i
de nutriie bune, n ulcerul duodenal.
Examenul local al abdomenului nu este relevant n ulcerele necomplicate.
(6).
Diagnosticul pozitiv al bolii ulceroase se bazeaz pe datele clinicoanamnestice,
endoscopice i/sau radiologice
n diagnosticul diferenial exist asemnri cu alte afeciuni ale stomacului
i duodenului: gastroduodenita cronic, neoplazii gastro-duodenale,
infecii specifice de tip tuberculos, prolapsul bulbar de mucoas gastric sau
cu afeciuni extragastrice, de vecintate: biliare, apendiculare, hernii ale

liniei albe, hernia hiatal, pancreatita cronic, perivisceritele i ptozele


gastrointestinale.
Forme clinice
Forma acut evolueaz fr semne clinice pn la apariia complicaiilor.
Exist forme clinice clasificate:
a) Dup sediu (localizarea leziunii ulceroase):
ulcerul juxtacardial
ulcerul micii curburi (forma cea mai frecvent pe stomac)
ulcerul gastric juxtapiloric (se poate maligniza)
ulcerul gastric al feelor i al marii curburi (ulcere mari)
ulcerul duodenal bulbar, cea mai frecvent localizare
ulcerul duodenal postbulbar
b) Dup simptomatologie
forma dureroas clasic
forme atipice care simuleaz alte boli (gastrit, colecistit)
forme fruste sau latente, cu simptomatologie atenuat
c) Dup vrst
la tineri, mai ales cu localizare duodenal
la vrstnici, mai frecvent cu localizare gastric
12
Forme particulare ale bolii ulceroase
n majoritatea cazurilor ulcerul este unic dar pot coexista mai multe
ulcere pe stomac sau pe stomac i duoden concomitent.
Sindromul Zollinger Ellison se caracterizeaz printr-un trepied simptomatic:
boal ulceroas cu diaree rebel la tratament, hipersecreie
acidopeptic constant crescut i prezena unei formaiuni tumorale sau a
hiperplaziei insulelor Langerhans. Diagnosticul de certitudine este intraoperator
cnd se pune n eviden tumora pancreatic. n situaii dificile cnd
exist insule Langerhans cu localizare extrapancreatic este necesar
gastrectomia total pentru vindecarea afeciunii.
Ulcerul Barret este situat n esofagul inferior pe o zon de metaplazie
gastric, este rezistent la tratamentul medicamentos i este necesar intervenia
chirurgical pentru prevenirea complicaiilor.
Ulcerul Curling sau ulcerul de stres apare dup arsurile ntinse, traumatisme
severe sau intervenii chirurgicale de mare amploare. Mecanismul
incriminat este stimularea excesiv a hipotalamusului posterior.
Ulcerul Cushing apare concomitent cu leziuni cerebrale i este incriminat
acelai mecanism etiologic.(7)
Evoluie, prognostic, boala ulceroas se poate vindeca spontan sau n
urma tratamentului conservator. n alte cazuri debuteaz prin complicaii sa
are o evoluie cronic manifestat prin crize periodice sau complicaii vitale.
Complicaii ale bolii ulceroase
Complicaiile ulcerului gastric i duodenal se mpart n dou grupe:
acute: perforaia, hemoragia,
cronice: mecanice (stenoza) i degenerative (malignizarea).
2.1. PERFORAIA ULCEROAS

Complicaie acut, major, cea mai frecvent i mai grav complicaie


a bolii ulceroase, care predomin la sexul masculin.
Etiopatogenie: ulcerul n puseu acut, sub influena unor factori
favorizani (surmenajul fizic i psihic, tensiunea nervoas, distensia gastric
postalimentar, ingestia de alcool) penetreaz peretele strat cu strat pn la
distrugerea complet a acestuia.
Perforaia iatrogen se datoreaz unor manevre intempestive efectuate
n timpul unor examinri radiologice sau endoscopice sau administrrii unei
medicaii gastro-agresive: antiagregante sau antiinflamatorii steriodiene sau
nesteriodiene.
13
Morfopatologie Perforaia n peritoneul liber, forma cea mai frecvent,
sever, se produce n localizrile anterioare ale leziunii ulceroase. n
urma perforaiei parietale se deverseaz n cavitatea peritoneal: gaze,
resturi alimentare, suc gastric sau duodenal i bil. Se produce peritonita
generalizat, care n primele 6 ore de la perforaie este chimic iritativ, iar
prin suprainfecie devine peritonit bacterian, purulent.
Perforaia ntr-un spaiu peritoneal limitat se realizeaz la nivelul
bursei omentale sau ntre aderene intraabdominale, cnd se produc peritonite
localizate, abcese subfrenice etc.
Perforaia acoperit, are dou forme: perforaie de dimensiuni mici
care se acoper spontan cu fibrin i perforaie blocat de ctre aderenele
perigastroduodenale i organele din jur (epiplon, colon, ficat). Perforaia
acoperit, n evoluie se poate redeschide secundar, realiznd peritonita n
doi timpi.
Penetraia ulceroas sau perforaia ntr-un organ vecin (ficat, pancreas,
colecist). Mecanismul de producere este alipirea stomacului sau a duodenului,
prin aderene, de organele nvecinate iar ulcerul, n evoluie le
perforeaz. Penetraia este intramural, cnd baza ulcerului rmne pe
stomac. Penetraia propriu-zis depete seroasa, fundul ulcerului fiind
situat n esutul de scleroz al organului perforat. Penetraia ntr-un organ
cavitar realizeaz o fistul digestiv, intern, ntre stomac sau duoden i
organul perforat.
Tablou clinic: pacientul este adus de urgen pentru un sindrom
abdominal acut, care poate surveni ca prim manifestare a bolii ulceroase
sau pe fondul unor antecedente ulceroase. Perforaia se caracterizeaz clinic
prin trepiedul simptomatic (Mondor): antecedente ulceroase, durere intens,
contractur abdominal.
Semne funcionale: durere instalat brutal, atroce, asemntoare cu o
lovitur de pumnal, localizat n epigastru sau hipocondrul drept, iradiat
transfixiant, n spate, spre umeri, n fosa iliac dreapt. Ulterior durerea se
generalizeaz n tot abdomenul oblignd bolnavul la poziii antalgice, cu
genunchii flectai pe abdomen. Durerea este nsoit de stare de oc: paloare,
nelinite, transpiraii reci, respiraie scurt i superficial, bradicardie.
Vrsturi rare, n cantitate mic.
Examen obiectiv: la inspecie abdomen imobil, rigid, plat sau retractat;

la palpare, contractura abdominal, la nceput n epigastru i hipocondrul


drept, apoi generalizat n tot abdomenul, realiznd abdomenul de lemn
(n primele ore de la perforaie). Contractura muchilor abdominali este un
semn major al abdomenului acut, este permanent, involuntar, ireductibil.
n evoluie, contractura este nlocuit de distensie abdominal, realiznd
14
peritonita neglijat, caracterizat clinic prin hiperestezie cutanat. La percuie
constatm dispariia matitii prehepatice (pneumoperitoneu radiologic)
Tueul rectal relev durere n fundul de sac Douglas
Examinri paraclinice
Examenul radiologic simplu, fr substan de contrast, efectuat n
poziie ortostatic, evideniaz pneumoperitoneul, (imagine de semilun
ntre ficat i diafragm)
Lipsa pneumoperitoneului nu exclude perforaia !!!
Diagnosticul pozitiv: durere epigastric brutal, contractura peretelui
abdominal, prezena pneumoperitoneului (clinic i radiologic), eventual
antecedente ulceroase.
Diagnosticul diferenial al sindromului dureros cu: afeciuni medicale
acute, cum ar fi: pleurezia diafragmatic, pneumonia lobar bazal
stng, pericardita acut, infarctul miocardic inferior, criza gastric tabetic
sau colica renal, n care nu apar contractur abdominal, pneumoperitone,
ci semne i simptome specifice afeciunilor i organelor respective.
Diagnosticul diferenial cu alte afeciuni chirurgicale acute: apendicit
acut perforat, colecistit acut (perforat), pancreatit acut, ocluzii intestinale,
infarctul enteromezenteric, piosalpinx perforat, ruptura anevrismului
aortic, n care apar semnele abdomenului acut, se face uneori intraoperator
ntruct evoluia peritonitei nu permite explorri paraclinice amnunite.(5)
Prognosticul acestei complicaii este influenat de mai muli factori,
cel mai important fiind perioada de timp: perforaie-internare-operaie,
deoarece n peritonita neglijat, (peste 12 ore de la debut) prognosticul poate
fi foarte grav. Prognosticul poate fi grav sau lent nefavorabil i la pacienii
tarai, anergici, cu boli cronice asociate.
Tratamentul ulcerului perforat este chirurgical, de urgen !!!
Pregtirea preoperatorie (de scurt durat, uneori pe masa de operaie)
const n: sedare, aspiraie nasogastric i reechilibrare hidroelectrolitic i
acido-bazic.
Metode de tratament chirurgical:
Paleative, care rezolv numai complicaia (perforaia) sunt indicate la
pacieni tineri, tarai sau vrstnici, cu asocieri morbide grave i risc
anestezic mare. Aceste tehnici chirurgicale, clasice sau laparoscopice sunt:
sutura simpl a perforaiei, sutura cu nfundarea perforaiei, sutura cu
epiploonoplastie.
Tehnici chirurgicale radicale, care rezolv att boala ulceroas ct i
complicaia, sunt: rezecia gastric cu anastomoz Pean sau Reichel Polya,
vagotomia cu excizia ulcerului i piloroplastie, sau bulbantrectomie.
15

Indicaiile tratamentului laparoscopic n ulcerul duodenal perforat


vizeaz pacientul n primele 12 ore de la debutul complicaiei, cnd acesta
poate fi rezolvat fie prin simpla sutur a perforaiei, cu sau fr epiploonoplastie,
fie prin sutur i vagotomie supraselectiv. Sutura laparoscopic a
perforaiei ulceroase a fost pentru prima dat aplicat n 1990 de Ph. Mouret.
Sutura perforaiei ulceroase este un procedeu simplu, realizabil integral
laparoscopic. Chirurgul trebuie s fie familiarizat cu practicarea suturilor
laparoscopice i a nodurilor intra i extracorporeale. Nu sunt necesare
staplere pentru sutura perforaiei ulceroase. Variante tehnice: sutura simpl
direct, sutura perforaiei care se acoper apoi cu un patch epiplooic fixat cu
clipuri de peretele duodenal din vecintate sau cu un burete de gelatin
etanat cu gel de fibrin, pentru perforaiile mai mari de 4mm sau plombarea
perforaiei cu un franj de epiplon suturat la marginile acesteia.
2.2. HEMORAGIA ULCEROAS
Hemoragia ulceroas este o complicaie a bolii ulceroase cu o frecven
variabil, n medie apare la 20-30% dintre ulcere. Din punct de vedere
al volumului de snge pierdut hemoragia poate fi cataclismic i imediat
mortal, mare, medie, mic sau ascuns.
Etiopatogenie
Mecanismul etiopatogenic al hemoragiei ulceroase este reprezentat de
acutizarea leziunii ulceroase care este determinat de anumii factori. Se
incrimineaz factori declanatori, cum ar fi alcoolul, medicaia: AINS sau
cortizonic, hipertensiunea arterial sau insuficiena hepatic. Hemoragiile
ulceroase pot fi consecina erodrii unor vase mari (artera coronar gastric,
artera piloric, artera gastroduodenal, arterele gastroepiploice, artera hepatic
sau splenic) realiznd o fistul vascular; sunt hemoragii grave,
declanatoare de oc hemoragic. Hemoragiile de staz se ntlnesc n stenozele
pilorice decompensate iar hemoragiile prin gastroduodenit ulceroas
sunt de obicei mici, din vasele mucoasei. (6). Complicaiile hemoragice cu
evoluie mai lent se datoreaz ruperii capilarelor dilatate sau a esutului
friabil periulceros, realiznd hemoragiile difuze, submucoase. Hemoragiile
din ulcerele de stres apar n condiii etiologice variate: sepsisul grav din
peritonita generalizat; gangrena intestinal, fasceita necrozant, n stri
toxico-septice de diverse etiologii sau n arsuri cu suprafee peste 30%. Alte
stri morbide generatoare de ulceraii de stres sunt politraumatismele,
sindromul de strivire, traumatismele cranio-cerebrale grave, insuficiena
renal acut sau insuficiena circulatorie acut. Aceste afeciuni grave pot fi
cauza ulcerului acut de stres complicat cu hemoragie.(5).
16
Morfopatologie Prin erodarea unor vase importante se formeaz
fistule arteriale, mai ales n ulcerul calos i penetrant. Hemoragiile mucoase
difuze se ntlnesc mai frecvent n ulcerele recente cu leziuni de gastroduodenit
congestiv.(5)
Fiziopatologie
Pierderile acute de snge n ulcerul hemoragic au dou consecine
eseniale: hipovolemia, cu instalarea ocului hemoragic, n pierderile de

snge de peste 1500 ml i deficitul hematic, cu tulburri microcirculatorii


(sludging, coagulopatie intravascular diseminat), hipoxie i anoxie
celular.
Tablou clinic
Anamneza relev prezena sau absena antecedentelor ulceroase.
Simptomatologia clinic a unei hemoragii ulceroase variaz n raport
cu: cantitatea sngelui pierdut, viteza de pierdere, continuarea sau repetarea
hemoragiei, terenul i modul de reacie al organismului. Fenomene prodromale
care anun hemoragia sunt nelinite, grea, ameeli, senzaie de
plenitudine gastric. Exteriorizarea sngelui din stomac i duoden se face
prin hematemez i/ sau melen.
Hematemeza reprezint evacuarea sngelui prin vrstur i este
urmat de melen. Ea poate fi unic sau repetat. Evidenierea sngelui din
stomac prin aspiraie nasogastric, echivaleaz semiologic cu hematemeza.
Cantitatea de snge eliminat variaz n funcie de gravitatea hemoragiei.
Aspectul sngelui evacuat prin vrstur poate fi rou cu cheaguri n
hemoragii masive i brutale, snge de culoare nchis, amestecat cu suc
gastric i resturi alimentare n hemoragiile mai puin grave sau snge digerat,
cu aspect de za de cafea n hemoragiile mici i mijlocii. Hematemeza este
snge eliminat prin vrstur, amestecat cu resturi alimentare i suc gastric,
cu reacie acid, spre deosebire de hemoptizie n care sngele este eliminat
prin expectoraie, de culoare roie, aerat, senzaie de gdiltur retrosternal
n timpul exteriorizrii, cu reacie alcalin.
Melena reprezint evacuarea sngelui digerat prin scaun. Scaunul
melenic are culoare neagr ca pcura este lucios, neformat, de consisten
pstoas sau semilichid, cu miros caracteristic, foarte fetid. n hemoragiile
rapide, severe, scaunul poate conine snge rou sau cheaguri (timpul scurt
nu permite digestia), de culoare roie-viinie, aspect de viin putred.
Melena produce toxemie prin exacerbarea dismicrobismului intestinal i
creterea amonemiei. Melena din hemoragiile gastro-duodenale se difereniaz
de: sngerrile jejuno-ileale i recto-colice sau de falsa melen care
apare dup ingestia unor substane care coloreaz n negru fecalele (bismuth,
fier, crbune). Tueul rectal sau clisma evacuatorie confirm melena.
17
Consecina hemoragiei este anemia acut. Gravitatea hemoragiei i a
anemiei acute poate fi apreciat prin simptome clinice i examen hematologic.
Simptomatologia clinic: paloarea tegumentelor, senzaie de nelinite,
sete persistent, lipotimie (hipovolemie), agitaie psihomotorie (hipoxie
cerebral), transpiraii reci ale extremitilor (hipertonie simpatic), hipotensiune
arterial, tahicardie cu puls filiform.
Examenul hematologic. n primele ore, probele hematologice pot fi
normale. Valoarea hemoglobinei (HB), a hematocitului (Ht) i numrul de
hematii (H) pot indica gravitatea real a pierderilor doar dup 12-24 ore. (5)
Orfanidi, clasific hemoragiile ulceroase n 4 clase, dup gravitate:
Gradul
hemoragiei
1 (uoar) 2 (medie) 3 (grave) 4 (foarte grave)

hematemez +/- + ++++ ++++, repetate


melen + +/- ++++ ++++, repetate
TA normal >100 mmHg 70-100 mmHg <70 mmHg, pn la
colaps circulator
AV normal 100 b/min >120/min;
depresibil
puls filiform, slab
perceptibil sau
absent
tulburri
vasomotorii
_ extremiti
reci, palide,
sete
soc hipovolemic cu
paloare, nelinite,
anxietate,
transpiraii reci,
sete intens,
lipotimii, oligurie
paloare accentuat,
tahipnee, agitaie
psihomotorie,
obnubilare
Volum sanguin
pierdut
>10% < 25% 30-40% >50%, adesea
mortale
Hematocrit (Ht) <35% 25-35% <25%
Hb <60% 45-60% 30-40%

n evoluia unei hemoragii ulceroase se urmresc n dinamic: persistena


semnelor vasomotorii (paloare, sete, nelinite) scderea TA i creterea
pulsului care arat o hemoragie activ; melena repetat, ca unic
simptom, nu este rezultatul continurii hemoragiei; ea poate fi melen
restant (intestinul se evacueaz complet dup cteva zile). Reapariia
hematemezei n aspiratul gastric denot hemoragie activ. Creterea ureei
sanguine (crete la 48 ore dup apariia melenei i se menine pe durata
18
sngerrii) este rezultatul eliminrii renale a toxinelor intestinale exacerbate
de melen.
Prognosticul hemoragiei ulceroase este influenat de cantitatea de
snge pierdut, de frecvena i repetarea hemoragiei, de infecia supraadugat.
Este rezervat la bolnavii n vrst i la cei cu tare organice de tipul:
ciroz hepatic, ateroscleroz, HTA, diabet, etc.
Diagnostic
Diagnosticul acestei complicaii poate fi evideniat naintea exteriorizrii
ei prin paloare, transpiraii, stare sincopal cu tahicardie, agitaie i
hipotensiune arterial.
n faa unei hemoragii digestive, atitudinea terapeutic va fi de
urgen!!! Dac n urma tratamentului intensiv de reechilibrare i hemostaz
nu sunt semne de ameliorare, intervenia chirurgical se impune. Cnd

se obine echilibrarea hemodinamic i hemostaza, se temporizeaz intervenia


pentru precizarea etiologiei hemoragiei.
Examen clinic
Anamneza ofer date importante: ulcer gastric sau duodenal cunoscut
(internri, confirmri paraclinice) tulburri digestive periodice, care
sugereaz prezena unui ulcer. Hemoragia poate fi prima manifestare a unui
ulcer. Stomac operat complicat cu ulcer peptic, ingestia de medicamente:
AINS, corticoizi, hematemeza abundent este mai sugestiv pentru ulcer
gastric (fistul arterial) iar melena n cantitate mare survine mai ales n
ulcerul duodenal. Examenul fizic al abdomenului este necaracteristic; cel
mult se constat o zon de mpstare n regiunea epigastric.
Examinri paraclinice:
Endoscopia poate preciza tipul i sediul sngerrii.
Forest a clasificat leziunile hemoragice ulceroase n 3 tipuri:
Tip I sngerare activ
Tip I a sngerare pulsatil, n jet
Tip I b sngerare continu, n pnz
Tip II stigmate de sngerare recent
Tip II a cheag aderent la leziune
Tip II b vas vizibil n crater
Tip III Leziune cu potenial hemoragic
Examenul radiologic baritat poate pune n eviden un ulcer gastric
sau duodenal, prin semne directe (ni) i indirecte (deformri) sau un ulcer
anastomotic postoperator.
Arteriografia selectiv celio-mezenteric prin metoda Seldinger
detecteaz hemoragiile arteriale mari (fistule arteriale)
19
Laparotomia exploratorie, ofer date prin explorare direct gastroduodenal,
intraperitoneal i explorare endoluminal prin gastro i
duodenotomie.
Tratamentul hemoragiei ulceroase
Internare i imobilizare la pat, cu monitorizare: AV, T.A, ritm
respirator, presiunea venoas central (PVC), aspiratul gastric, numrul i
aspectul scaunelor, hemograma i hematocritul, diureza orar.
Msuri urgente:
cateterizarea a 1-2 vene, n vederea refacerii pierderilor,
recoltarea de snge pentru determinarea grupului sanguin
sond de aspiraie nasogastric
oxigenare i nclzirea bolnavului
instalarea unui cateter n atriul drept sau ven central pentru
PVC
sond vezical
examen clinic complet,
recoltare probe de laborator
diet absolut 24-48 ore (alimentaie parenteral)
n hemoragiile ulceroase avem 2 obiective terapeutice: refacerea

volemic i hemostaza
nlocuirea pierderilor se realizeaz cu: snge izogrup sau mas eritrocitar
(hemoragii grave), soluii cristaloide, soluii coloidale (albumin
uman). Hemostaza se poate realiza prin terapie conservatoare sau tratament
chirurgical.
Terapia conservatoare:
Medicamentoas, cu hemostatice: vitamina K (Fitomenadion/Venostat,
Coagulen, Calciu, Adrenostazin), antifibrinolitice: Acid epsilon- aminocaproic,
fibrinogen, snge proaspt, inhibitori H2: Controloc, Nexium, Arnetin,
Quamatel.
Mecanic, prin mijloace fizice, refrigerarea gastric (introducere de
lichide reci n stomac) sau chimice locale, hemostaza endoscopic: pulverizarea
de factori coagulani (Trombin, Fibrinogen), injectarea de adrenalin,
soluii hipertonice saline
Regimul igieno-dietetic impune diet absolut 24-48 ore iar dup 24
ore, dac s-a oprit hemoragia sunt permise lichide reci, ape alcaline, lapte.
Tratamentul chirurgical
Indicaiile tratamentului chirurgical sunt de urgen:
Urgen imediat:hemoragie acut i grav de la debut, hemoragia
asociat cu perforaie, cnd hemoragia nu se oprete sub tratament intensiv
sau hemoragia se repet n primele ore de la internare,
20
Urgen amnat sau la rece: dup precizarea diagnosticului etiologic
(ulcer gastric vechi), bolnavi vrstnici cu ulcere cronice.
La pacienii cu ulcer duodenal hemoragic se va tenta oprirea hemoragiei
pe cale endoscopic.
n hemoragiile mari se va interveni imediat, cu rezecie larg se
stomac, care ndeprteaz leziunea, asigur hemostaza definitiv i vindec
boala ulceroas. La pacienii tarai, legarea principalelor vase (coronara
stomacului, gastro-duodenal, pilorica) poate opri hemoragia. (6)
Metode de tratament chirurgical:
Rezecia gastric, tip Pean-Billroth I sau tip Reichel-Polya
Vagotomia troncular cu: bulbantrectomie, excizia ulcerului i
piloroplastie sau cu sutura in situ
Degastro-gastrectomia se practic n ulcerele recidivate,
postoperatorii. (8)

Tratamentul profilactic se refer la condiii corespunztoare de via i


activitate cu respectarea igienei alimentare, combaterea abuzului de tutun i
alcool, nlturarea focarelor de infecie, tratamentul gastritelor i a
sindromului dispeptic, care pot determina ulceraii, evitarea tratamentului
antiinflamator la persoanele cu risc crescut de boal ulceroas (APP, AHC)
Tratamentul curativ este medical sau chirurgical
Tratamentul medical se prescrie de ctre gastroenterolog pentru ulcerele
necomplicate, recente, pe o anumit perioad de timp (30 zile n cazul

ulcerului gastric i 6 sptmni pentru ulcerul duodenal), perioad n care


pacientul este monitorizat clinico-endoscopic privind evoluia ulcerului sub
tratament.
Regimul igieno-dietetic este parte integrant din tratamentul afeciunii
ulceroase. El se refer la asigurarea unui confort psihic i fizic corespunztor,
regim alimentar de protecie gastric bazat pe lactate i paste finoase,
evitarea fumatului, alcoolului, condimentelor, buturilor carbogazoase i
cafelei.
Tratamentul medicamentos este principala indicaie actualmente n
boala ulceroas i const n: medicaie antisecretorie, cu rol n blocarea
receptorilor de membran H2 pentru stimulii secreiei acide (Cimetidin,
Ranitidin, Famotidin), blocarea pompei de protoni (Omeprazol, Lasoprazol),
inhibarea canalelor de Ca++ (Verapamil, Nifedipin). Vindecarea i
profilaxia recidivei ulceroase este asigurat i prin tratamentul infeciei cu
Helicobacter pylori cu antibioterapie asociat, 2 sau 3 AB: Amoxicilin,
Claritromicina i Metronidazol n asociere cu compui de bismuth (subcitrat
de bismuth coloidal-De-Nol). Medicaia antiacid are rol de neutralizare a
ionilor H+; aceasta este: bicarbonatul de sodiu, carbonatul de calciu, hidro24
xidul de magneziu, hidroxidul de aluminiu. Medicaia protectoare gastric
ce stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat (carbenoxolon), medicaia
care formeaz o pelicul de protecie a mucoasei (De-Nol, sucralfat). Tratamentul
bolii ulceroase este asigurat i prin creterea aportului sanguin
parietal i mpiedicarea aciunii nocive a antiinflamatoarelor asupra mucoasei
gastrice prin administrarea de prostaglandine (Misoprostol).(9)
Tratamentul chirurgical are indicaii urgente, absolute, n prezenta
complicaiilor de tip perforaie, hemoragie, absolute (stenoza i malignizarea)
i relative n: ulcere gastrice rebele la tratament medical dup 4-6 sptmni
de tratament corect, ulcere duodenale rezistente la tratament medical, ulcere
caloase, penetrante n organele vecine (pancreas).
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt: reducerea aciditii, prin
crearea unui stomac hipo sau anacid, ndeprtarea leziunii ulceroase, restabilirea
unui circuit digestiv ct mai aproapiat de normal (fiziologic), pstrarea
funciei de rezervor gastric a stomacului.
Metodele de tratament chirurgical sunt diferite n funcie de localizarea
afeciunii, anatomia local, de vrst, teren biologic, complicaii i nu
n ultimul rnd, preferina chirurgului. Tehnici chirurgicale consacrate:
Rezecia gastric 2/3 sau , cu restabilirea tranzitului digestiv prin:
anastomoz gastroduodenal termino-terminal tip Pean-Billroth I sau
anastomoz gastrojejunal termino-lateral tip Billroth II sau Reichel-Polya,
folosind ntreaga tran gastric sau cu nchiderea ei parial (procedeul
Hoffmeister-Finsterer)
Din punct de vedere tactic, n funcie de localizarea leziunii ulceroase,
tehnicile chirurgicale prefereniale sunt: rezecia gastric tip Pan n ulcerele
gastrice i juxtapilorice i rezecia gastric tip Reichel-Polya, n ulcerele
duodenale caloase, la pacieni peste 30 de ani, n stenozele pilorice, n
ulcerele duodenale penetrante, hemoragice sau ulcere multiple. n ulcerele

duodenale acute, complicate, la tineri i femei, n ulcerele peptice postoperatorii,


este preferat vagotomia troncular asociat cu un procedeu de
drenaj gastric de tipul: bulbantrectomie, piloroplastie, gastroenteroanastomoz.
Tehnici de vagotomie: vagotomia troncular bilateral, subdiafragmatic,
vagotomia selectiv (n care se conserv ramurile vagale hepatice i
celiace), vagotomia supraselectiv (n care se conserv inervaia antrului,
motiv pentru care nu necesit asocierea unei operaii de drenaj gastric).
Aceste tehnici chirurgicale sunt realizabile i prin abord laparoscopic.
Abordul laparoscopic este de preferat la persoane tinere, cu stare biologic
bun, leziune anatomoclinic relativ recent. Contraindicaiile tratamentului
laparoscopic al ulcerului sunt relative: sarcin, obezitatea morbid, existena
25
de intervenii anterioare n etajul supramezocolic, afeciuni medicale de tipul
coagulopatiilor etc. Intervenia laparoscopic este contraindicat i n
peritonitele neglijate, la pacieni cu stare general alterat i cu dezechilibre
homeostatice majore.
Vagotomia troncular este indicat n: ulcerul duodenal la care nu se
poate efectua tratament medicamentos, ulcerul duodenal perforat, n primele
ore de la debutul perforaiei. Vagotomia troncular bilateral laparoscopic
necesit un procedeu de drenaj gastric: piloroplastia laparoscopic, divulsia
piloric cu balona pe cale endoscopic, gastroenteroanastomoza laparoscopic,
piloromiotomia, care se poate efectua destul de rapid i se poate realiza
cu ajutorul unui electrocauter, a laserului sau prin seciune cu un instrument
ascuit, piloroplastia Heinecke - Miculitz poate fi realizat laparoscopic i
este indicat ca metod de drenaj dup vagotomia troncular bilateral
laparoscopic pentru ulcer duodenal. Alte tehnici operatorii realizabile
laparoscopic sunt: sutura cu seromiotomie anterioar, vagotomia troncular
posterioar asociata cu vagotomie supraselectiv anterioar, vagotomia
supraselectiv laparoscopic, vagotomia cu antrectomie.
Rezultatele imediate n cazul abordului laparoscopic sunt superioare
cu cele ale chirurgiei clasice; pacientul beneficiaz de un confort postoperator
sporit prin: reducerea traumatismului operator, durerea de intensitate i
durat mult diminuate, greurile i vrsturile sunt aproape absente, reluarea
rapida a tranzitului intestinal (1-2 zile). Procedeele laparoscopice de tratament
ale ulcerului au i avantajul spitalizrii reduse, confortului subiectiv
postoperator, convalescenei scurte cu ntoarcerea mai rapid la activitatea
zilnic.
Posibilitile actuale de tratament medicamentos i profilactic eficace
al bolii ulceroase, prin tratarea infeciei cu Helicobacter Pylori pledeaz
pentru rezolvarea operatorie a complicaiilor acute perforative ntr-un singur
timp operator, prin sutur simpl a perforaiei.
Prognosticul este foarte favorabil, cu integrarea rapid, normal a
subiectului n viaa de familie i societate.
Metoda clasic, la fel de sigur, prezint dezavantajul disconfortului
postoperator imediat datorat inciziei parietale, cu necesar crescut de medicaie
antialgic i simptomatic, convalescen prelungit, att intraspitaliceasc

ct i pn la recuperarea total, cu reintegrarea n munc.


Evoluia tardiv a bolii ulceroase este aceeai, indiferent de modul
chirurgical de abordare. (10,11).