FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

Fracturas diafisarias del fmur, es una de las fracturas ms frecuentes

de tipo diafisiario. El fmur se encuentra rodeado de una gran masa
muscular que aleja considerablemente el hueso de la piel, lo cual
permite que en la zona de fractura se produzcan grandes
desplazamientos y cabalgamientos muy difciles de controlar por
medios manuales y sobre todo de mantener con yeso.
Estas masas musculares provocan hematomas grandes y profundos, y
lesiones graves de partes blandas, dolor y por consiguiente estado de
shock severo, lo que hace que aun en las fracturas cerradas el
pronstico sea reservado.

Hechos anatomicos importantes

La difisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por

debajo del trocnter menor, hasta la zona esponjosa supra condlea.

Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman

insercin amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso.
Ello le confiere una excelente vascularizacin que favorece la rpida
formacin del callo seo. Pero la accin potente de los msculos que en
ella se insertan, son los responsables, en gran parte, de los grandes
desplazamientos que con frecuencia se encuentran, as como de la difcil
reduccin e inestabilidad de los fragmentos seos.

Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los
segmentos seos desplazados con facilidad pueden comprimir,
desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. Particularmente
peligrosas son, a este respecto, las fracturas del 1/3 inferior de la difisis
(o supracondleas).

La rica irrigacin de la difisis femoral, as como la de las grandes masas

musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados, pueden
generar una hemorragia cuantiosa (1 2 litros), generando una brusca
hipovolemia, transformando as al fracturado en un accidentado grave,
con los caracteres propios de un politraumatizado.

Generalidades
Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fmur, la lesin es
frecuente en enfermos jvenes, adultos y nios.

Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la

difisis femoral; por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas
(msculos), apreciables desplazamientos de fragmentos seos, con riesgos de
lesiones vasculares o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o
esquelticas de otros segmentos (pelvis, columna vertebral).

Clasificacion
Fracturas simples: aqullas en las cuales la lesin se reduce a la fractura
diafisiaria, sin otra complicacin vascular, nerviosa, hemodinmica o visceral.
Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaa de lesiones de
otro tipo: fractura de pelvis; de columna; viscerales: ruptura heptica o
esplnica; lesiones toraco-pulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos
hemodinmicos; traumatismos encfalo-craneanos, etc.
En este tipo de fracturas, la complicacin anexa debe ser diagnosticada con
rapidez y la resolucin de la complicacin puede tener mucho ms urgencia
que la de la fractura misma.
Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y
su teraputica debe ser ajustada a esta condicin.

Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento,
dolor intenso y la frecuente e importante deformacin del muslo, son hechos
indisimulables. Con frecuencia estn presentes todos los signos propios de las
fracturas diafisiarias.
Procedimiento diagnstico
a. Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente,
magnitud, etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras
lesiones anexas, quizs ms graves que la fractura misma.
b. Examen fsico completo:

Valores vitales.

Examen segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis y

extremidades, con el fin de detectar lesiones anexas.

Examen del miembro lesionado.

Inspeccin: buscando deformacin del muslo, prdida de los ejes, aumento de

volumen a tensin (hematoma de fractura o lesin vascular importante);
existencia de heridas (fractura expuesta), etc.
Examen vascular perifrico: temperatura de tegumentos, color, pulsos
perifricos, dolor, etc.
Examen neurolgico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del citico.
Radiologa: la confirmacin diagnstica debe ser hecha de inmediato, tan
pronto se ha resuelta la inmovilizacin provisoria, conseguida ya sea por una
frula de Braun y traccin continua, frula de Thomas o yeso pelvipdico,
segn sean las circunstancias y posibilidades.
La radiografa debe comprender el fmur en toda su extensin; no son
infrecuentes fracturas de doble foco, con luxacin de cadera. La radiografa
limitada slo al sector diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida
la verdadera complejidad de la lesin. Ante la menor sospecha de lesin
pelviana, el estudio debe extenderse a una radiografa de pelvis y columna
vertebral.
Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos
seos son frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la accin
de las potentes masas musculares que en ellos se insertan. La accin
contracturante de los msculos determina a su vez las dificultades para la
reduccin y contensin de la fractura.
Segn sea el nivel de la fractura y en relacin a las zonas de insercin de los
msculos, las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy caractersticas:
en fractura de la parte alta de la difisis, el fragmento proximal se encuentra
en flexin anterior por accin del msculo psoas-ilaco, en abduccin y rotando
al externo por accin de los msculos pelvi-trocantreos.
En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado
hacia atrs por accin de los msculos gastro-necmios; en esta angulacin
posterior del segmento seo no son infrecuentes las lesiones por compresin,
desgarro o seccin de la arterial femoral o popltea.
En las fracturas del tercio medio de la difisis, el segmento proximal es
desplazado hacia medial por accin de los aductores.

Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos
diferentes: en cada uno de ellos, los objetivos son distintos.

1 fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el

objetivo es:
a. Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulacin y rotacin; si fuese
posible, tambin corregir el acabalgamiento.
Se consigue con una traccin suave, sostenida pero con firmeza; todas
las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma
lentamente progresiva.
Si as se procede, el procedimiento es poco doloroso.
b. Inmovilizar el miembro inferior, fijndolo a un vstago rgido (esqu,
tabla, etc.) que debe llegar desde la pared del trax hasta el tobillo. Si
no se cuenta con ningn elemento de sostn, se fija al miembro sano,
vendando el uno al otro en toda su extensin.
Especialmente til resulta el empleo de la frula de Thomas; con ella se
consigue inmovilizar los fragmentos, controlar la rotacin y agregar la
traccin con lo que se corrige el acabalgamiento.
c. Analgsicos: idealmente inyectables (morfina).
d. Importante es consignar y hacer llegar al mdico tratante:
1. Fecha y hora del accidente.
2. Valores vitales detectados en el momento de la atencin.
3. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulacin,

acortamiento, rotacin, etc.).

4. Alteracin de los pulsos perifricos.
5. Estado de la sensibilidad.
6. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado.
7. Medicacin administrada.

b. Orden de traslado urgente a un centro asistencial.

2 fase: De urgencia: Aqu los objetivos son ms complejos y las exigencias
mdicas son mayores.
a. Examen clnico completo, procurando detectar alteraciones generales o
sistmicas propias de un estado de shock.
b. Preparar vas endovenosas para infusin de soluciones hidrosalinas
(suero gluco-salino, Ringer-lactato).
c. Transfusin sangunea segn sea el caso.

d. Analgesia endovenosa.
e. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurolgico del miembro
fracturado.
f.

Traccin continua, idealmente transesqueltica, desde la tuberosidad

anterior de la tibia.

g. Examen radiolgico de fmur; se extiende a pelvis, columna, trax,

crneo, segn sean las circunstancias (polifracturado).
h. Hospitalizacin y colocacin de frula de Braun con 7 a 8 kg de peso
aproximadamente.
i.

Disponer el traslado cuando los valores vitales estn estabilizados, si el

centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el
tratamiento definitivo.
El traslado, en estas circunstancias, no es urgente.

3 fase: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el

tratamiento definitivo no son fciles de cumplir, y deben quedar reservados
para el especialista. El mdico general, con escasa experiencia, no debe
intentar resolver el problema con ninguno de los mtodos posibles de usar. An
ms, el especialista que no cuente con una infraestructura de pabelln
asptico, servicio de radiografa intraoperatoria, anestesistas competentes,
transfusin inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe intentar la
resolucin del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio.
Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus
consecuencias son desastrosas.
La ms elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al
enfermo a un servicio mejor dotado.
La reduccin, inmovilizacin y contensin de los fragmentos hasta su
consolidacin definitiva, pueden ser obtenidos con dos tipos de
procedimientos.
Tratamiento ortopdico
Pueden ser realizados con tres tcnicas diferentes:
1. Reduccin inmediata en mesa traumatolgica, bajo control radiolgico e
inmovilizacin con yeso pelvipdico.
Corresponde a un procedimiento poco usado; la reduccin suele ser muy difcil
y generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3
superior o inferior del fmur, sometidas a violentas tracciones musculares.

Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de

inmovilizacin, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo,
no debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jvenes y
se ha logrado una reduccin y una estabilizacin correcta y mantenida.
2. Traccin continua: seguida de un yeso pelvipdico, una vez que se ha
conseguido la formacin de un callo que, aunque no definitivo, asegure la
contensin de los fragmentos en vas de consolidacin.
El procedimiento libera al enfermo de la traccin y le permite continuar el
tratamiento en su domicilio.
Como el procedimiento obliga a un control radiogrfico peridico mientras
permanece con la traccin, slo puede ser realizado en servicios que posean
aparatos de rayos porttiles.
Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar.
3. Traccin continua mantenida hasta que el callo seo est slidamente
formado. Especialmente usado en enfermos jvenes, en que el plazo de
consolidacin es breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable.
Tambin obliga necesariamente a un peridico control radiogrfico.
Los tres mtodos ortopdicos sealados, especialmente los dos ltimos, fueron
intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirrgicos,
especialmente el enclavado intramedular de Kntscher. Sin embargo, en todos
los servicios del mundo se est reconsiderando la situacin y el procedimiento
ortopdico que ya pareca olvidado definitivamente, est volviendo a
reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en
determinadas circunstancias.
El empleo del procedimiento ortopdico debe ser cuidadosamente considerado
en cada caso particular. Implica hospitalizacin prolongada, someterse a
procedimientos a veces mal tolerados y debido a la inmovilizacin prolongada,
rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas.
Indicaciones de tratamiento ortopdico

Fracturas diafisiarias en fmur en el nio.

Fracturas conminutas.

Infeccin de partes blandas.

Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas

Fracturas bien reducidas y estables.

Enfermos jvenes.

Enfermos con patologa anexa (cirrosis heptica descompensada, etc.).

Infraestructura quirrgica inadecuada, no existiendo posibilidad

razonable de traslado.

Cirujano no especializado, sin experiencia quirrgica adecuada y sin

posibilidad de traslado.

Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento de eleccin en el adulto en los servicios de la especialidad, al
lograr una reduccin anatmica y estable, permitiendo una rehabilitacin
precoz y hospitalizacin ms breve.
Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos
tecnolgicos, han ido inclinando al mdico a preferir acentuadamente los
procedimientos quirrgicos para el tratamiento de estas fracturas.
Fracturas de tratamiento quirrgico:

Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos.

De muy difcil reduccin.

De contensin imposible, difcil o inestable.

Necesidad de una rpida rehabilitacin muscular y articular.

Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.

Fracturas expuestas.

Fracturas en hueso patolgico (metstasis, mieloma, etc.).

Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postracin

implica un grave riesgo vital.

Sin embargo, aun cuando la indicacin de tratamiento quirrgico sea

inobjetable dadas las condiciones clnicas, el mdico tratante debe considerar
otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo:

Excelente infraestructura hospitalaria.

Pabellones quirrgicos estrictamente adecuados para una gran ciruga

traumatolgica.

Muy buen apoyo radiogrfico intra-operatorio.

Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo

irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos.

Set de instrumental completo para la ejecucin de las tcnicas a

emplear.

El resto de las fracturas de diferentes variedades, susceptibles de ser tratados

por mtodos ortopdicos, pueden ser operadas si no existen contraindicaciones
de parte del enfermo, del mbito quirrgico, del cirujano, etc.
Con frecuencia acta en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de
acceder con prontitud a una rpida rehabilitacin fsica.
La tendencia quirrgica en la solucin de este tipo de fracturas se ha
acentuado definitivamente, sobre todo despus de la introduccin del Clavo de
Kntscher y de las placas de osteosntesis.
Mtodos operatorios: la modalidad tcnica vara segn sea la ubicacin de la
fractura:
1. Fracturas del 5 proximal de la difisis (sub-trocantreas) requieren del
uso de un clavo placa angulada que busca sujecin en cuello femoral y
difisis.
2. Fracturas del 5 distal (supra-condleas) igualmente requieren de clavoplaca angulada que busca sujecin en la regin condlea y en la difisis
(placas condleas).
3. Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Kntscher. Es
la indicacin de eleccin en las fracturas de 1/3 medio de la difisis, aun
cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de
cul de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una
mayor garanta de estabilidad al foco y permite una ms rpida
rehabilitacin fsica.
Insistimos, cualquiera sean los mtodos de osteosntesis empleados, deben ser
realizados bajo condiciones estrictas e intransables:

Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirrgico de

gran envergadura.

Cirujano y equipo quirrgico de reconocida solvencia y experiencia en

ciruga sea.

Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere a

garantas de asepsia, apoyo anestsico, transfusin y radiolgico.

Dotacin completa de instrumental especializado.

En general las complicaciones que amenazan a esta ciruga constituyen un

desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fmur,
necrosis diafisiaria, pseudoartrosis, re-operaciones, perodo de aos de
recuperacin, atrofias musculares invencibles, rigideces articulares
invalidantes, son slo una parte de la formidable lista de complicaciones que
siguen a la ciruga de la fractura de la difisis femoral, realizada en condiciones
inadecuadas.
El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopdico mal
realizado, es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una
accin quirrgica fracasada.