As Representaes Sociais dos Profissionais de

Sade Mental acerca do Modelo de Ateno e as

Possibilidades de Incluso Social1
Social Inclusion Practices: professionals social
representations about the mental health assistance model 1
Adriana Leo
Terapeuta ocupacional, mestre e doutoranda em Enfermagem na
Universidade de So Paulo.
Endereo: Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419, Cerqueira Cesar,
CEP 05403-000, So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: drileao@usp.br

Snia Barros
Enfermeira, Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquitrica da Escola de Enfermagem da
Universidade de So Paulo e Assessora de Gabinete da Secretaria
de Estado da Sade de So Paulo.
Endereo: Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419, Cerqueira Cesar,
CEP 05403-000, So Paulo, SP, Brasil.
E-mail: sobarros@usp.br\
1 Este artigo parte da dissertao de mestrado intitulada As prticas de incluso social: o desafio para os servios de sade mental,
de Adriana Leo, sob orientao da Prof Dr Snia Barros, na Escola
de Enfermagem da Universidade de So Paulo.
Financiamento: CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento
Cientfico e Tecnolgico, processo: 135289/2005-0.

Resumo
Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so considerados dispositivos estratgicos para a mudana de
modelo de ateno em sade mental e apresentam proposies que vo ao encontro dos conceitos da Reabilitao Psicossocial. Buscou-se compreender na pesquisa realizada, como ocorrem as prticas de incluso
social voltadas para as pessoas com a experincia do
sofrimento psquico, no intuito de contribuir para a
avaliao deste servio, considerado um importante
avano no processo da Reforma Psiquitrica Brasileira. O objeto de estudo so as representaes sociais
dos profissionais sobre prticas de incluso social
realizadas pelos servios substitutivos em sade mental. Utilizamos como conceitos norteadores da pesquisa a Reabilitao Psicossocial e a desinstitucionalizao italiana. Os dados coletados, por meio de entrevistas semi-estruturadas, foram submetidos anlise do discurso, a partir da qual foi possvel reconhecer
algumas categorias empricas, dentre as quais, sobre
o modelo de ateno em sade mental, tratada neste
artigo. A anlise das categorias empricas foi realizada sob a tica da representao social. Dentre os resultados obtidos, observamos que os discursos revelaram concepes representativas do modelo psiquitrico tradicional. Tais representaes podem vir a ser
superadas a partir de uma maior clareza do projeto
institucional do CAPS e de discusses dentro das equipes interdisciplinares.
Palavras-chave: Incluso social; Servio de sade mental; Reabilitao psicossocial.

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Abstract
Psychosocial Attention Centers (CAPS) are considered
strategic devices for changing the assistance model
concerning mental health and present proposals that
involve concepts of Psychosocial Rehabilitation. This
research study aimed to understand how social inclusion practices for people who have experienced psychological suffering occur, and also to contribute to
the evaluation of this service, as it is considered an
important advance in the process of Brazilian Psychiatric Reform. The objects of the study are the professionals social representations on social inclusion
practices that are performed by the substitutive mental health services. The guiding concepts of this study are Psychosocial Rehabilitation and the Italian deinstitutionalization. The data, collected by means of
semi-structured interviews, were submitted to discourse analysis, from which it was possible to recognize empirical categories. One of them is the mental
health assistance model, which is studied in this article. The analysis of the categories was carried out
according to the view of Social Representation. Among
the results, it was possible to observe that the discourses revealed concepts that represent the traditional
psychiatric assistance model. These representations
can be overcome through a higher clarity of CAPS
institutional project and discussions within the interdisciplinary teams.
Keywords: Social inclusion; Mental Health Assistance
Model; Psychosocial Rehabilitation.

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Os Centros de Ateno Psicossocial:

desafios e possibilidades para a
promoo da incluso social
Os Centros de Ateno Psicossocial CAPS tm se
destacado dentro do contexto da Poltica de Assistncia Sade representando um dos avanos significativos da Reforma Psiquitrica. Ao desempenharem o
papel de articuladores da rede comunitria de cuidados em sade mental, apresentando-se tambm como
um equipamento substitutivo, os CAPS constituem,
aliados a outros programas e aes, a principal estratgia do Ministrio da Sade para reverter o modelo
de ateno centralizado na assistncia hospitalar psiquitrica.
Os CAPS tm por objetivo oferecer s pessoas portadoras de sofrimento psquico um tratamento que
alia o acompanhamento clnico e os cuidados de
reinsero social de seus usurios por meio do acesso
ao trabalho, ao lazer, pelo exerccio dos direitos civis,
bem como pela construo ou reconstruo dos laos
comunitrios e familiares (Brasil, 2004). As ofertas
desse servio, de acordo com Saraceno (1999), apresentam proposies que vo ao encontro dos conceitos preconizados pela Reabilitao Psicossocial.
Um dos principais desafios da Reforma Psiquitrica encontra-se exatamente neste ponto, visto que a
excluso social em essncia um problema de teor
poltico, estando diretamente vinculada ao aspecto
econmico, devido precarizao do emprego, assim
como desagregao familiar e social. No caso de pessoas portadoras de transtornos mentais severos e persistentes, a excluso social pela via do trabalho ainda mais delicada, em decorrncia sobretudo dos estigmas atribudos doena, acrescido ao fato do desemprego apresentar-se como um problema at mesmo
para pessoas em condies normais de produtividade e competitividade.
De acordo com Castel, o processo de excluso social
pode designar a situao de todos aqueles que se encontram fora dos circuitos vivos das trocas sociais
(1997, p. 20). Assim, a excluso social no se restringe
apenas desintegrao do mercado de trabalho mas
refere-se tambm a uma ruptura nos laos sociais e
familiares. Essa dissociao que inclui o vnculo social
foi denominada de desfiliao por Castel (1989).

!!

De acordo com Demo (2002), no regime capitalista

a incluso social deve ocorrer pela vinculao ao mercado de trabalho, apresentando-se mais estrutural e
garantida do que pela via da assistncia. Para esse
autor, a insero social exige muito mais do que assistncia, sobretudo insero laborial e supremacia da
cidadania (p. 7). Diante dessa problemtica, no que
concerne assistncia, a Reabilitao Psicossocial,
enquanto restituio ao acesso dos direitos de cidadania, necessita contemplar a dimenso dos meios de
produo, pois somente dessa maneira possvel reverter a imagem de improdutiva e desprovida de direitos que a pessoa portadora de transtorno mental frequentemente carrega (Vianna e Barros, 2002).
Os CAPS, sendo um servio destinado a promover a
Reabilitao Psicossocial, avanam em direo construo de um outro modelo de ateno, em substituio aos servios hospitalares psiquitricos que tm
por objeto de interveno a doena mental e no a
pessoa em seu contexto de vida. Contrariamente, o
projeto do CAPS apresenta como preocupao central
o sujeito e sua singularidade, sua histria, sua cultura e sua vida quotidiana (Brasil, 2004, p. 14).
Se por um lado temos os progressos no processo
da Reforma Psiquitrica, por outro, esto presentes
os problemas decorrentes dessa nova modalidade de
assistncia, que devem ser questionados e problematizados em busca de respostas sempre parciais, dada
a dinamicidade da realidade. Atravs de resultados
de pesquisas realizadas em alguns CAPS, supomos
que esses servios tm enfrentado certas dificuldades no que se refere Reabilitao Psicossocial, por
ainda centralizarem as aes em atendimentos clnicos e ambulatoriais e em menos proporo nas prticas de reinsero social (Tavares e col., 2003; Andreoli
e col., 2004).
Diante dessa conjuntura, e considerando tambm
a importncia de apreender alguns dos limites e das
potencialidades para promover a incluso social das
pessoas que passaram pela experincia do sofrimento
psquico no modelo proposto pela Reforma Psiquitrica, que foi realizada a pesquisa de mestrado que
deu base ao presente texto, cujo objeto de estudo
so as representaes sociais que uma categoria de
atores desse processo, no caso os profissionais, possuem acerca das prticas de incluso social inseridas

nessa outra perspectiva de modelo de ateno em

sade mental.
A conduta dos profissionais e as aes realizadas,
refletem a ideologia - que no se desvincula da linguagem - presente no cotidiano dos servios substitutivos
e que prope-se a estimular processos de autonomia e
de incluso social dos seus usurios. A importncia
das representaes sociais est no fato de que elas
expressam as condies reais vivenciadas e apresentam ncleos positivos de transformao e de resistncia na forma de conceber a realidade (Minayo,
1998, p. 173).
Anteriormente realizao da coleta de dados, o
projeto de pesquisa foi submetido ao Comit de tica
e Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade
de So Paulo (CEP-EEUSP), conforme a Resoluo n
196 de 10/10/1996, do Conselho Nacional de Sade, a
qual dispe sobre as normas de pesquisa envolvendo
seres humanos. O projeto obteve a aprovao por meio
do processo n 461/2005 de 31/08/2005.
Neste artigo buscamos apresentar um dos resultados da pesquisa, a saber: as concepes dos profissionais acerca do novo modelo de ateno representado pelos CAPS, modelo este no qual encontram-se inseridos e consideram-se envolvidos com as prticas
de incluso social.

Percurso Metodolgico
Para tratar do objeto desse estudo as representaes sociais dos profissionais acerca das prticas de
incluso social - a abordagem mais adequada a pesquisa qualitativa que deve ser entendida como uma
tentativa de obter profunda compreenso dos significados e definies da situao tal como as pessoas
nos apresentam. Essa abordagem parte do pressuposto de que o mundo est permeado de significados e
smbolos e que a intersubjetividade um ponto de
partida para captar reflexivamente os significados
sociais (Minayo, 1998).
A desinstitucionalizao, segundo a perspectiva
da Psiquiatria Democrtica italiana, e a Reabilitao
Psicossocial foram os conceitos eleitos como referncia nesse estudo, por apresentarem proposies que
fundamentam as prticas de incluso social.
Compreendemos o termo Reabilitao Psicosso-

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cial, conforme definio fornecida pela Organizao

Mundial da Sade, como um processo e no uma tcnica, que tem como objetivo oferecer aos indivduos
inadaptados em decorrncia do transtorno mental,
condies para exercer suas potencialidades e capacidades de forma independente na sociedade (OMS,
2001). Assim, a construo da cidadania, bem como a
restituio da contratualidade do indivduo nos aspectos da rede social, do habitat e do trabalho como valor
social, so os eixos norteadores do processo de Reabilitao Psicossocial. Tendo como finalidade a ampliao dos espaos de negociao para a realizao das
trocas sociais, os profissionais de sade mental devem estar atentos a estes pontos (Saraceno, 1999).
A recusa e a crtica funo do hospital psiquitrico e da psiquiatria, bem como a proposio de novas formas de lidar com o sofrimento psquico, tiveram nfase com o movimento social denominado Psiquiatria Democrtica Italiana, no incio da dcada de
1960, cujo representante mais importante foi Franco
Basaglia. A proposta de desinstitucionalizao desse
movimento representa a desmontagem dos aparatos
cientficos, tecnolgicos, jurdicos e culturais criados para solucionar a questo da doena mental pela
via da excluso.
O tema central da desinstitucionalizao na perspectiva basagliana o confronto das questes psiquitricas com as contradies sociais. Assim, colocada em discusso a restituio dos direitos, a complexidade das necessidades, as possibilidades das pessoas acometidas pelo transtorno mental, bem como a
finalidade da instituio psiquitrica em relao
estrutura social (Niccio e col., 2005). Dessa forma, a
proposta no processo de desinstitucionalizao deslocar o olhar para a existncia sofrimento em relao ao corpo social, retirando o indivduo dos parnteses colocados pela psiquiatria. A finalidade desse
processo a inveno de sade e a reproduo social do paciente, buscando a sua autonomia, a produo
de sentido e de sociabilidade (Rotelli, 2001).
Como cenrio desse estudo, elegemos o Centro de
Ateno psicossocial CAPS II, localizado na cidade
de So Carlos, Estado de So Paulo, para um estudo de
caso. Foram considerados sujeitos da pesquisa os funcionrios que estiveram presentes numa reunio de
equipe, ocasio onde foi apresentada a proposta do

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estudo, bem como aqueles outros profissionais indicados pelos prprios entrevistados e que se consideraram envolvidos nas atividades de incluso social.
A coleta de dados foi realizada atravs de onze
entrevistas semi-estruturadas que foram gravadas e
imediatamente transcritas. O instrumental terico
utilizado para a anlise dos textos foi a Anlise do
Discurso, uma proposta criada pelo francs Michel
Pcheux, na dcada de 1960. Essa abordagem possibilita um entendimento do texto de forma mais aprofundada, levando em considerao a realidade social e
histrica em que foi produzido o discurso. Na rea da
sade, a Anlise do Discurso possibilita compreender
o discurso de forma dinmica, sendo possvel reconhecer e interpretar as concepes acerca de um dado
objeto conforme o contexto de sua produo (Vianna e
Barros, 2003).
A anlise dos discursos foi realizada obedecendo
a seguinte seqncia proposta por Fiorin (apud Vianna
e Barros, 2003): leitura repetida dos discursos; anlise das vrias possibilidades de leitura do texto; anlise da estrutura do texto, procurando depreender as
figuras e os temas; identificao dos valores, crenas
e concepes dos sujeitos; identificaes das argumentaes presentes no discurso e reconhecimento
da emergncia das categorias empricas, a partir dos
temas depreendidos. Para Minayo (1998), as categorias empricas so responsveis por captar as contradies no aspecto emprico da realidade a ser pesquisada.
Para a anlise das categorias empricas foi utilizada a representao social que, conforme Minayo (1998),
definida como sendo um conjunto de conceitos, afirmaes e explicaes, utilizado pelas pessoas para a
compreenso e construo da realidade, e que possibilita a valorizao do conhecimento popular, o senso
comum. Nesse estudo, verifica-se a importncia da
representao social como categoria de anlise da concepo das prticas de incluso social dos projetos
assistenciais, atravs da viso de mundo dos profissionais que compem a equipe do CAPS, pois o senso
comum, objeto de estudo das representaes sociais,
deve ser visto como conhecimento legtimo e motor
das transformaes sociais. A anlise deste conhecimento capaz de revelar no a lgica e a coerncia,
mas sim a natureza contraditria na qual esto inseridos os atores sociais (Spink, 1993).

As Representaes Sociais dos

Trabalhadores de Sade Mental: os
CAPS compondo um novo modelo
de ateno
De acordo com Costa-Rosa e col. (2003, p. 19), as transformaes da prtica assistencial em sade mental,
na lgica do Modo Psicossocial, passam a ter influncias no Brasil a partir da dcada de 1980, quando o
termo psicossocial designa os novos dispositivos institucionais (Centros de Ncleos de Ateno psicossocial CAPS e NAPS) que aspiram a outra lgica, outra
fundamentao terico-tcnica, que no mais as do
paradigma psiquitrico. Utilizamos aqui o conceito
de paradigma definido por Kuhn como sendo um conjunto de leis, conceitos, modelos, analogias, valores,
regras e critrios para a avaliao de teorias e formulaes de problemas, e princpios metafsicos. (Kuhn,
970, apud Barros, 2004, p. 30).
Nessa modalidade de ateno, a finalidade das
aes assistenciais interdisciplinares incide sobre a
incluso social das pessoas com transtornos mentais.
Assim, o olhar direciona-se para outros aspectos da
vida do indivduo e suas necessidades de ordem biolgica, social e econmica, no mais tendo a cura como
meta das intervenes e sim o exerccio da contratualidade, para alm das limitaes impostas pelo sofrimento psquico.
Ao optar por estruturar as diretrizes polticas da
sade mental e suas prticas dessa forma, assume-se
o conceito de desinstitucionalizao referente a seu
aspecto de crtica e negao do paradigma psiquitrico (Costa-Rosa e col., 2003). Nesse sentido, a concepo de desinstitucionalizao e os preceitos da Reabilitao Psicossocial perpassam todo o discurso de
modelo assistencial que vem sendo implantado e tem
sido um norte e um argumento para a poltica dessa
rea (Cambraia, 2004, p. 104). Assim os CAPS atuais,
inspirados nos CAPS e nos NAPS da dcada de 1990,
tornaram-se, com base na Portaria 336/02, uma modalidade de servio.
Assim, dentre as categorias empricas identificadas na anlise dos dados da pesquisa, apresentamos
neste artigo o modelo de ateno, seguindo a definio de Campos (1992, p. 16), que o considera como sendo um conceito que estabelece intermediaes entre

o tcnico e o poltico, configurando-se em algo que

no apenas tcnico e nem somente poltico. O modelo de ateno deve ser um projeto composto por interesses e necessidades da sociedade, das noes disciplinares, de diretrizes polticas e dos modos de gesto dos sistemas pblicos.
As concepes dos profissionais acerca do modelo
de ateno giraram em torno dos seguintes temas apreendidos: as diretrizes polticas na rea de sade mental, o modelo de ateno representado pelos CAPS, as
necessidades dos recursos humanos e a concepo de
doena mental.

Diretrizes polticas
A anlise dos discursos revelou algumas crticas s
diretrizes colocadas pela poltica nacional de sade
mental, no que se refere reduo dos leitos psiquitricos. A ausncia de um servio para atendimento de
emergncia na cidade de So Carlos revela a necessidade do hospital psiquitrico e a sua defesa enquanto
um espao potencialmente teraputico:
E2 No o hospital que vai fazer a excluso do
paciente, quem vai fazer a excluso a mentalidade de quem est trabalhando l dentro.
E9 O hospital pode ser uma coisa muito ruim.
muito ruim porque deixaram que ele chegasse a ser
uma coisa ruim, mas poderia ser perfeitamente
muito bom e continuar sendo um hospital.
No entanto, a presena e a expanso dos CAPS so
vistas como facilitadoras do processo de incluso social, diferentemente do modelo de ateno centrado
no hospital psiquitrico, conforme notamos nos discursos seguintes:
E3 O CAPS j a porta da incluso social porque
no tinha, era hospital psiquitrico ou fundo de
casa amarrado.
Notamos, pela anlise das frases temticas, uma
contradio: por um lado, considera-se que o CAPS,
por si s, represente a incluso social, e que o hospital psiquitrico um dos produtores da excluso (frase E3) o que refora a concepo de que a internao
exclui porque isola, afasta da famlia e impede a circulao das pessoas pelos espaos. Por outro lado, a
excluso no produto do equipamento de sade (frase E2 acima), havendo ento uma defesa desta insti-

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tuio na rede assistencial (frase E9 acima). A afirmao da necessidade do hospital especializado mostra
a representao da psiquiatria e de sua forma de interveno, a internao como a maneira de tratamento
mais segura e que, portanto, deve ser mantida desde
que transformada.
De acordo com Birman e Costa (1994, p. 50), a transformao da instituio psiquitrica em espao
teraputico significa o prprio tratamento dos sintomas psicotizantes do hospital, pois assim possvel
proporcionar sade mental para os indivduos que a
ele recorrem. Contudo, preciso questionar a teraputica dessa instituio diante de sua funo social: O
que representa esta frmula ambgua de teraputica
de um espao social (o hospital) como condio de
possibilidade da Sade mental?.
Segundo os discursos abaixo, a implementao do
CAPS na cidade de So Carlos foi acompanhada de
mudanas na gesto de outras reas dos servios pblicos, o que foi pontuado como benfico, no intuito
de efetivar relaes intersetoriais, sobretudo com centros comunitrios, para promover a incluso social:
E11 Comeou a reavaliar tudo, mudar o modelo e
esse modelo no foi mudado s na Sade mental,
foi junto [Secretaria da] Cidadania, comeou a
desmontar aquela forma assistencialista...
E9 Essa incluso dos centros comunitrios no projeto, s que eles [coordenao dos centros comunitrios] nunca aceitaram isso. Agora com as chefias novas esto tentando pra ver se consegue, a
vamos ter um instrumento um pouco mais aforado
de incluso social, que a oficina de trabalho.
Pudemos verificar ainda, que a intersetorialidade
como uma das bases para o desenvolvimento das prticas de incluso social, apareceu nos discursos de
maneira recorrente. consenso na literatura sobre o
assunto que para a construo de rede de ateno e
rede social, a intersetorialidade um dos aspectos
primordiais. Nesse sentido, ressaltamos a necessidade de interlocuo das demais polticas pblicas com
a rea da sade mental.

O modelo de ateno
Na cidade de So Carlos, anteriormente implantao
do CAPS, em 2002, o atendimento sade mental era
basicamente ambulatorial. De acordo com as frases
temticas, a implantao desse modelo de ateno
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enfrentou inicialmente resistncias de outros atores

do municpio, como por exemplo, dos funcionrios das
Unidades Bsicas de Sade, da direo dos centros
comunitrios e de alguns trabalhadores da rea de
sade mental. Os discursos apontaram ainda, as famlias como um dos plos de resistncia:
E11 S vamos conseguir fazendo com que ela [a famlia] entenda a mudana de modelo, fazendo com
que entenda que hoje ela no fica mais de folga
porque ela estava acostumada no outro modelo que
ficava de folga...
Mas, contraditoriamente a essa culpabilizao, o
sofrimento das famlias reconhecido:
E11 Tambm para elas o internar um sofrimento,
ela tambm sofre com a crise, sofre com esse processo e o CAPS possibilitou a estabilizao disso.
A afirmao de que as famlias no se responsabilizavam pelo seu membro, delegando a tutela para o
hospital psiquitrico, um dos reflexos dos papis de
culpabilizao e de cumplicidade atribudos s mesmas no modelo psiquitrico tradicional (Saraceno,
1999). Observamos assim, que o paradigma manicomial,
que tem por objeto de interveno a doena mental e
no a pessoa e suas demandas, permeia os discursos
dos profissionais no servio de sade mental, que visa
funcionar de acordo com um outro paradigma, ou seja,
o psicossocial.
O risco maior para o processo de transformao do
modelo de ateno justamente a reproduo, nos
servios substitutivos, das bases terico-prticas do
modelo psiquitrico clssico, que fundou a noo de
doena mental como sinnimo de desrazo e patologia, que fundou o manicmio como lugar de cura e que
fundou a cura como ortopedia e normalizao (Amarante e Torre, 2001, p. 33).
Para que seja fornecido um suporte adequado s
famlias, que tenha sentido e responda s implicaes da problemtica do sofrimento mental, preciso
que os profissionais sejam capacitados e conheam
as representaes que as famlias possuem sobre as
experincias singulares de convivncia com o seu familiar adoecido, o que desenvolver um outro olhar
para a conduta dos familiares.
Outra representao social ancorada no paradigma
manicomial a concepo do CAPS em si como a incluso social:

E3 O que o CAPS hoje? O CAPS incluso social,

no ? Ele incluso social, o ponto de partida, o
fato do paciente estar saindo dos hospitais e vindo para c, os usurios j esto tendo a incluso
social na prpria famlia.
A segregao que o hospital psiquitrico representa uma das faces da excluso social, uma vez que
o usurio ao no conseguir exercer suas trocas sociais
e permanecer numa situao de vida muitas vezes sem
significados ou transformaes concretas que produzam movimentos de incluso social, pode estar excludo desse processo. Desse modo, Salles (2005, p. 212),
na pesquisa em que procurou analisar o cotidiano das
pessoas no perodo entre as hospitalizaes psiquitricas, concluiu que, mesmo no estando internada, a
pessoa com transtorno mental continua excluda em
decorrncia da ideologia manicomial que ultrapassa
os muros do manicmio e passa a ser concretizada nas
relaes do paciente mesmo quando ele est fora da
internao, na comunidade.
Por outro lado, tambm compreendido nos discursos, que o CAPS no um sinnimo de incluso
social, mas uma estratgia para estimular esse processo ao enfrentar a cultura estigmatizante, ao buscar construir rede social, ao estimular a autonomia do
usurio, ao evitar internaes e possibilitar outras
formas de tratar o sujeito:
E1 O objetivo do CAPS realmente esse, o carro
chefe a incluso social do paciente.
Salientamos que se o CAPS no executar seu projeto institucional de acordo com os princpios que a
Reforma Psiquitrica lhe atribui, rumo incluso social, a mudana de modelo ficar comprometida,
atravancada, reproduzindo a lgica baseada na excluso, no mais pela conteno fsica ou qumica, mas
sim pela no viabilizao de aes imprescindveis a
esse processo. Nessa direo, as frases temticas denunciam a necessidade de investimentos, caso contrrio, exercero o papel de meros reprodutores de
aes assistencialistas:
E9 A tendncia se continuar do jeito que est a
transformao do CAPS em pequenos manicmios.
A verdade nua e crua, se no der verbas, se no se
transformar isso em prioridade e se no se encontrar formas de comunicar...

No Congresso Brasileiro de CAPS, realizado em

2004, foi constatado que esse equipamento tem sido
alvo de crticas por parte de alguns militantes do
movimento da Reforma Psiquitrica, assim como de
trabalhadores e gestores que pedem a ateno para o
risco de manicomializao desses servios. Diante
desse quadro, preciso um mecanismo de avaliao
interdisciplinar a fim de compreender e analisar os
processos de gesto e assistncia dos CAPS. Um instrumental metodolgico de avaliao deve contemplar
a constituio plural e interdisciplinar desses servios, e nesse intuito defende-se que esse instrumento
seja construdo a partir da esfera da sade coletiva,
juntamente com a sade mental (Onocko-Campos e
Furtado, 2006).
Outro subtema analisado refere-se localizao
do servio. A implantao do CAPS junto a recursos
comunitrios representa uma inverso visvel da ateno hospitalar, pois os dispositivos hospitalocntricos
funcionam geralmente em lugares afastados, onde os
seus internos mantm-se alheios ao que acontece na
cidade. A instalao desses servios em casas, bairros ou centros de cidade, possibilita que os usurios,
ao terem acesso vizinhana e a estabelecimentos
comerciais irem e virem da padaria, comprarem
guloseimas no baleiro do ponto do nibus, enfim,
vivenciarem a rotina do lugar desenvolvam em si e
na comunidade o sentimento de pertencimento
(Guljor, 2003, p. 138). Contraditoriamente a esta proposio sobre a localizao do servio substitutivo
prximo a recursos comunitrios, referida na frase
temtica abaixo (E9) a necessidade de um lugar mais
afastado, o que est de acordo com a implantao de
hospitais psiquitricos, sobretudo, em regies isoladas da cidade, o que faz parte da lgica manicomial e
no da proposta dos CAPS:
E9 Um espao mais amplo, trreo, uma chcara,
onde o pessoal tenha um espao, onde possa ter
uma quadra. Um espao fundamental porque ns
temos pacientes que ficam andando o dia todo,
esquizofrnicos.
Basaglia (2005, p. 50) descreve as pessoas institucionalizadas, cujos sintomas apresentados so confundidos muitas vezes com a prpria doena e constituem uma sndrome: a apatia, o desinteresse e o lento e montono caminhar de cabea baixa, sem rumo,
pelos corredores ou pelos ptios fechados.
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No entanto, acreditamos que os CAPS tm a

possibilidade de romper com essa lgica, a partir do
momento que concretamente promovam o
protagonismo de cada usurio frente sua vida. Para
isso, tem por objetivo a reconstruo dos vnculos sociais, familiares e comunitrios, devendo estimular a
autonomia gradativamente para que o usurio no
desenvolva dependncia ao tratamento e ao espao do
servio. A alta, nesse sentido, conseqncia da
estruturao dessa rede social, da condio psquica
e do projeto teraputico desenvolvido com o usurio
(Brasil, 2004).
Atravs dos textos tambm foram reveladas as
possibilidades encontradas para a incluso social, as
quais se apresentam prximas aos conceitos de Reabilitao Psicossocial:
E2 O MOVA uma questo belssima. (...) [A professora] luta com dificuldades muito grandes, mas
ela o embrio de alguma coisa que sim, vai existir
no futuro, mostra que possvel.
E7 Ns temos uma usuria que (...) quando teve
alta foi para o centro comunitrio do bairro dela,
aonde participou fazendo pes, salgadinhos, ela
mesma fazia, aprendeu a fazer, depois vendia, ento isso para ela foi muito bom.
Tais prticas referem-se ao estabelecimento de
relaes intersetoriais, cujos resultados observados
foram: aquisio de carteirinha para gratuidade nas
passagens de nibus; projetos envolvendo a alfabetizao MOVA (Movimento de Alfabetizao de Adultos); o retorno a uma atividade produtiva a partir de
encaminhamentos para centros comunitrios e cooperativas do municpio; o estabelecimento de relaes,
trocas afetivas com a comunidade, por meio de festas
ou eventos comemorativos e o uso dos recursos comuns vizinhana do CAPS; o estmulo ao desenvolvimento de uma conscincia mais crtica dos usurios e
a percepo de si, por meio de uma oficina de jornal.

Necessidades dos recursos humanos

Outro tema analisado nos discursos referem-se s necessidades dos recursos humanos no que diz respeito
formao profissional e a insuficincia de profissionais no servio. No pretendemos nos aprofundar na
ampla discusso em torno do trabalhador de sade
mental, mas evidenciar as representaes dos sujei-

102 Sade Soc. So Paulo, v.17, n.1, p.95-106, 2008

tos acerca deste tema no momento da mudana do

modelo de ateno.
As frases temticas revelam que os profissionais
identificam dificuldades no cotidiano do servio, devido ausncia de formao dos profissionais de sade mental para a atuao na perspectiva da ateno
psicossocial, necessitando de maiores conhecimentos,
tanto no que se refere ao aspecto clnico, quanto s
questes psicossociais, no sentido de realizar aes
com os usurios que, de fato, sejam promotores de
incluso social. Desse modo, reproduzem em seus discursos a necessidade de formao e aperfeioamento.
E2 Pouco conhecimento, pouco estudo continuado
sobre o que a doena mental.
E7 Sinto essa dificuldade agora de saber o que poderamos fazer para estar pondo eles para fora. Eu
no sei como agir.
A capacitao e a superviso dos recursos humanos em sade mental que consolidaro uma nova
abordagem de prtica assistencial, tendo em vista que
prdios novos e portas abertas no garantem projetos teraputicos que respeitem a autonomia de sujeitos portadores de transtornos mentais, nem a sua
incluso social (Oliveira e Alessi, 2003, p. 38).
Um outro entrave assinalado na rea de recursos
humanos foi a insuficincia do nmero de funcionrios e a necessidade de incluso de outros profissionais
para a realizao de oficinas, visitas domiciliares,
abordagem com as famlias e resoluo de situaes
jurdicas.
E1 No tem tempo para pegar mais uma oficina e
fazer, acho que precisaria de mais terapeutas, de
mais psiclogos...
A promoo da incluso social dos usurios do CAPS
esbarra no desafio de suprir essas demandas dos recursos humanos. Para que seja efetivada a mudana
paradigmtica e no apenas a reformulao de antigos princpios, necessrio estabelecer rupturas nas
questes conceituais e prticas que envolvem os profissionais nos novos servios de ateno sade mental (Amarante e Torre, 2001).

Concepo de doena mental

De acordo com Minayo (1998, p. 176), as representaes de sade/doena manifesta de forma especfica
as concepes de uma dada sociedade como um todo.

Cada sociedade tem um discurso sobre sade/doena

e sobre o corpo, que corresponde coerncia ou s
contradies de sua viso de mundo, que ir refletir
na estruturao social.
As representaes sociais dos profissionais com
relao ao transtorno mental so relevantes para a
mudana de modelo de ateno ao compreendermos
que a concepo que
temos de um dado objeto determina a maneira
como lidamos com ele. Esse tema surgiu nos discursos, com consideraes em torno das caractersticas
do transtorno mental, de algumas possveis causas,
das dificuldades decorrentes, da cura, da relao de
normalidade e da impossibilidade para estar no mercado produtivo.
O desencadeamento das crises nos transtornos
mentais foi atribudo ao descontrole, pela insatisfao
de alguma necessidade, como a de ser ouvido (frase E6)
e a soluo estaria tambm pautada nas reflexes e
direcionamento impulsionado pela vontade (frase E8):
E6 s vezes dependendo de alguma coisa que eles
perguntam pra gente, o que aconteceu na casa deles
ningum d ateno, essa hora que a pessoa pira.
E8 Se pensasse dava um pulo, todos ns temos uma
fora interior contra os males. (...) No precisava
estar a toa, pra l, pra c, assistindo televiso,
assistindo filme, jogo...
Os discursos acima so representaes do senso
comum influenciadas pelas concepes propostas no
sculo XIX. Na obra do francs Esquirol, a doena
mental tinha como base de existncia o comportamento moral e social do indivduo com reflexo nos hbitos, no carter, nas aes e nas paixes. Como conseqncia, restituir a condio de normalidade significa sintonizar a razo e a vontade (Barros e Egry, 2001).
Outro aspecto da doena mental depreendido dos
discursos refere-se cura. As caractersticas de incurabilidade, instabilidade no curso da doena e de
cronificao (frases E1 e E9) tm repercusso no discurso dos entrevistados e, no que diz respeito incluso social, isto assinalado como um dos agravantes
para o retorno ao mercado de trabalho (frase E9), e,
portanto os indivduos com a experincia do sofrimento mental permanecem sob a insgnia da incapacidade e da improdutividade (frase E9), bem como
marcada a desvalorizao do seu poder contratual.

Estas so concepes representantes da cultura

manicomial ainda presente.
E1 No porque estabilizou que a pessoa est pronta para ser jogada l na rotina da sociedade e fazer tudo que uma pessoa dita normal faz, ele vai ter
sempre as barreiras dele, do que pode e do que ele
no pode...
E9 No tenho muitas iluses tambm no. Muitas
no, na verdade eu no tenho quase nenhuma (riso),
de que vo ter uma incluso social plena, que so
seres produtivos. No so. No adianta a gente ficar sonhando que vai porque no vai.
E9 A partir do segundo surto a tendncia a cronificao e a pessoa, no adianta a gente se iludir
que vai voltar a ser produtiva como era antes, a ser
aceita numa empresa, no vai.
Para a medicina, a cura significa a soluo definitiva dos problemas de sade, a restituio do funcionamento regular do organismo. De acordo com Juc
(2005), o quadro de esquizofrenia representa a incurabilidade e, conseqentemente, a falncia da psiquiatria quanto ao restabelecimento da sade mental de
forma plena. Nesse caso, o que se alcana um estado
de quase normalidade em que h uma imposio
permanente de limites.
Por outro lado, comear a conceber a doena mental como uma patologia da liberdade, cujo indivduo
acometido perde os direitos de ir e vir, de ter opinio
e credibilidade, de ser respeitado em seus desejos e
de ter trabalho (Osinaga, 2004, p. 10), direciona o olhar
para o sujeito que sofre e assim, a teraputica deve
ter por objetivo ampliar a capacidade de autonomia,
pois isto representativo e sinnimo de cura (Campos, 1992).
A existncia da doena, bem como a necessidade
de tratamento, no so negados, o que se coloca em
discusso so as formas de lidar com a pessoa em sua
existncia-sofrimento. Nesse caso, a desinstitucionalizao a ser perseguida nos servios substitutivos
aquela que considera que o problema a ser solucionado a remoo de barreiras para a reproduo de
sentidos, de vida e de sociabilidade, o que significa
um processo de singularizao e ressingularizao das
pessoas (Rotelli e col., 2001).
Nessa perspectiva, contrariando as ltimas afirmaes anteriores (E1 e E9) a respeito da incurabiliSade Soc. So Paulo, v.17, n.1, p.95-106, 2008 103

dade, cronificao e descrdito, as possibilidades aparecem timidamente no discurso seguinte:

E11 Lgico que no tem cura, ele vai tomar remdio,
um transtorno mental severo e tal, mas ele lida
com essa realidade com muita tranqilidade porque tem a questo do valor social, do reconhecimento da famlia e da sociedade, da prpria autoestima dele que tudo contribui positivamente.
O sofrimento psquico comea tambm a ser compreendido sob uma outra abordagem, em que o sujeito
visto muito alm de sua doena, buscando explorar
suas potencialidades. Estabelecer aes pautadas na
perspectiva da incluso social demanda a desconstruo da desesperana e dessa forma, a substituio da profecia sobre o futuro centrada na doena
pelo reconhecimento das diferenas individuais, da
variedade de tipos de rede de pertinncia dos sujeitos (Valentini e Vicente, 2001, p. 51).
Nos discursos analisados foi possvel notar que
alguns conceitos e afirmaes em torno da doena
mental esto de acordo com a proposio de um novo
modelo de ateno. Entretanto, tambm so desveladas nas frases temticas muitas concepes representativas do modo tradicional psiquitrico. Temos a
convivncia de diferentes vises de mundo acerca da
doena e, consequentemente, dos meios de lidar com
o indivduo, que certamente se expressam na prtica
cotidiana do servio.

scio-econmicas, no que se refere ao mercado de trabalho e da insuficincia das Polticas Sociais, entre
outros aspectos.
Constatamos, alm disso, que o momento de transio dos paradigmas est refletido nos discursos por
meio de compreenses das prticas representativas
do modelo de ateno pautado no hospital psiquitrico, juntamente com novas perspectivas de ateno
baseadas no modo psicossocial.
Barros (2004) afirma que os CAPS, principais dispositivos de mudanas do modelo de ateno, enfrentam um momento de transio paradigmtica, do
paradigma dominante, o psiquitrico, para o paradigma emergente, a sade mental, sendo necessrios novos discursos, bem como prticas inovadoras para tratar o transtorno mental sob outra lgica. Dessa forma,
a explicitao das ideologias presentes no servio de
sade mental pode contribuir positivamente para a
avaliao e posterior transformao dos discursos, e,
posteriormente, da realidade em que esto inseridos
os atores envolvidos no processo de incluso social
das pessoas com experincia do sofrimento psquico.
Nesse sentido, as prticas consideradas de incluso social, dentro do servio substitutivo, que so,
por sua vez, condizentes com as representaes do
modelo tradicional psiquitrico podem ser superadas
a partir das discusses dentro das equipes interdisciplinares. Assim, o projeto institucional que sustenta
as aes do CAPS tambm deve apresentar clareza em
suas diretrizes.

Consideraes Finais
Para que os servios substitutivos de sade mental
cumpram com o seu objetivo de incluso social, de
acordo com as diretrizes da Reforma Psiquitrica Brasileira, devem buscar aes que possibilitem e estimulem a realizao de trocas sociais, principalmente
em sua rede social nuclear a famlia, que solicita dos
profissionais sensibilidade para lidar com o seu sofrimento sem culpabilizaes; devem buscar ainda o
enfrentamento ao estigma e a produo de autonomia
da pessoa acometida pelo transtorno mental, tambm
pela via do trabalho.
A mudana de modelo de ateno em sade mental
est atrelada a essas prticas que vo alm da rea da
sade e demandam debates mais intensos em torno
da complexidade do sistema de sade como um todo,
das relaes intersetoriais, bem como das condies
104 Sade Soc. So Paulo, v.17, n.1, p.95-106, 2008

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