IG IP Sarcin 33 spt.

FUV viabil PC (OISA) MI Bazin normal (HTA is) Preeclampsie forma medie
Suferin fetal cronic IUGR Primipar n vrst
Am examinat pacienta AC, 38 ani cstorita, din mediu rural, absolvent de liceu, casnic. Pacienta s-a
internat in cl I OG pe 10 iulie 2003 pentru:
- valori tensionale ridicate, oscilante, necorectate medicamentos
- edeme palpebrale i la nivelul membrelor inferioare
- proteinurie 1g/24ore
AHC: mama (62 ani) HTA
tata (60 ani) i 12 frai aparent sanatoi
APF: PM 14ani,CM regulate 28/4 zile, flux moderat
N0, A0, S1, n evoluie
APP: 1999 puseu hipertensiv TA 180 mmHg n urma unui stres emoional, pentru care a urmat
tratament 7 zile.Ulterior, valori tensionale s-au meninut n limite normale fr a necesita alt tratament.
Conditii de via i de munca: casnic, locuiete mpreun cu soul ntr-o casa cu 3 camere, declar
alimentaie snatoas, echilibrat. Nefumatoare, nu consuma alcool.
Istoricul sarcinii: Primipar in vrst, cu un episod hipertensiv in urm
DUM 19.11.2002
cu 5 ani dar cu valori tensionale normale ulterior, dispensarizat de mePMF 15.04.2003
DPN 29.08.2003
dicul de familie pn la 30 spt de sarcin, cu analize de snge, valorile
TA si G n limite normale, se interneaz n urgen pe 17 iunie la mat.
Suceava pentru edeme generalizate, cefalee important, tulburri de vedere i echilibru n contextul
creterii TA sistolice la 230 mmHg. Tratamentul antihipertensiv instituit a ameliorat acuzele subiective
ns TA a oscilat ntre 140/90 i 160/120 mmHg, motiv pentru care a fost transferat n clinica noastr
n vederea monitorizrii materne i fetale. Pentru c valorile tensionale nu au putut fi stabilizate sub
tratament cu MgSO4 i Nifedipin s-a decis internarea n clinica I Cardiologie. Aici monitorizarea
Holter a artat valori oscilante ale TA intre 140/90 si 200/130 mmHg, explorarile biochimice au
evidentiat proteinurie 1g/24h. Nu a prezentat ameliorarea simptomelor sub tratament motiv pentru care
s-a recomandat evacuarea sarcinii.
Ex. clinic: T 165 cm, G 63-73 kg, edeme palpebrale si retromaleolare, TA 150/100, puls 70 b/min.
Ex genital:
Inspecie: sani hipertrofiai, hiperpigmentarea areolei primare i mamelonului, schiarea areolei
secundare, tuberculi Montgomery.
Abdomenul mrit de volum, cu axul mare longitudinal, hiperpigmentarea liniei mediene,
vergeturi.
Palpare: sni de consistenta glandulara, la exprimarea mamelonului apare colostru.
IFU 27 cm
abdomen ocupat de o formatiune ovoidala, neteda, contractila, regulata utergravid. La polul
inferior al formatiunii, in hipogastru se palpeaza o formatiune rotunda, dura, regulata polul cefalic
fetal, la polul superior al formatiunii se palpeaza o formatiune neregulata, de consistenta renitenta, de
1

volul mai mare decat cea din hipogastru polul pelvin fetal, in flancul stang se palpeaza un plan neted,
dur, convex, ce uneste cei 2 poli fetali planul spatelui fetal, in flancul dr se palpeaza parti mici fetale.
Ascultatie: BCF 150/min, la liniei spino-ombilicale stg.
OGE hiperpigmentate, imbibitie edematoasa prezent.
EVV: mucoasa vaginal si exocervical violacee, col orientat posterior cu OE nchis, punctiform. n
vagin leucoree fiziologic.
EVD: vaginul perei supli.
Prin fundurile de sac laterale se palpeaza o formaiune rotund, regulat, dur polul cefalic
fetal.
Pelvimetria externa: DAP 20cm, DBS 24cm DBC 28cm DBT 32CM.
Pelvimetrie interna: diametrul util > 10,5cm.
Paraclinic: Sg - Hb 13,6g%; L 7360/mmc; Tr 486 000/mmc; glicemie 93mg%; uree 43mg%; creatinina
1,12mg%; ac uric 5,3mg%; fibrinogen 396mg%; RA 20mEq/l; Na + 135; K+ 5; colesterol 209mg%;
trigliceride 418mg%; TGO 24U/L; TGP 23U/L; GGT 60U/L; grup sg: OIRh+.
Sumar urina albumina prezent, glucoza absent, sediment rare leucocite si saruri amorfe. Proteinurie
1g/24h. Addis...
EKG, Eco cardio, FO normale
Ecografie fetala: DBP 79mm (31 sapt); LF 57mm (29 sapt); placenta fundica grd II de maturatie; MCF
150/min, ritmice, Doppler pe AO IR 1; LA incantitate normala
TNS cu reactivitate scazuta.
Dg pozitiv: IG IP Sarcin 33 spt. FUV viabil PC (OISA) MI Bazin normal (HTA is) Preeclampsie
forma medie Suferin fetal cronic IUGR Primipar n vrst
Dg de sarcin dg de certitudine am palpat doi poli fetali, am perceput MFA, am ascultat BCF, ex
ecografic.
Dg de sarcin uterin am palpat 2 poli fetali in interiorul unei formaiuni netede, regulate,
contractile (uter gravid), ex ecografic.
Dg de varst gestaional - de la DUM 33 sapt / PMF.
Dg de ft unic am palpat un singur pol cefalic, un singur pol pelvin, am ascultat un singur focar de
BCF
Dg de ft viu MFA, BCF, eco
Dg de ft viabil > 28 spt
Dg de PC - pol cefalic in hipogastru.
Dg de poziie in flancul stg abdominal se palpeaza spatele fetal, BCF intensitate max la a liniei
spinoombilicale stg.
2

Dg de MI pacienta nu declara scurgeri de lichid la niv CGE, EVV nu pune in eviden prezena de
lichid in vagin.
Dg de bazin normal ex clinic nu pune in eviden anomalii de forma sau volum; pelvimetria extern
i intern in limite normale.
HTA is creterea valorilor TA max > 140mmHg; min > 90mmHg instalate in trim III de sarcin
Preeclampsie form medie TA > 140/90mmHg; edeme generalizate; proteinurie 1g/24h
Restricie de cretere intrauterina cronologic 33 spt de amenoree, IFU, ecografic 30 spt.
Suferin fetal cronic val Doppler, test NS.
Dg diferenial:

al gestaiei si paritii cu anamneza trucata

al sarcinii dg de certitudine

al sarcinii uterine cu SEU (abdominal) formaiunea abdominal nu este contractil, sacul

fetal se palpeaz sub peretele abdominal, palpare dureroasa, se nsoete de dureri abdominale,
metroragii, tulburri de tranzit, ex ecografic.

al varstei gestaionale amenoree de 33 spt

al fatului unic cu sarcina gemelar nu am palpat 2 poli fetali de acelai nume, nu am ascultat 2
focare BCF, ex ecografic.

al PC cu P pelvin / P transvers

al poziiei stg cu dr

al MI cu MRS

al restriciei de cretere intrauterin cu sarcina mai mica cronologic

Dg dif al HTA

HTA preexistent sarcinii - apare < 20 spt de gestaie. Ar avea si HVS, modif de FO (semn
Sallus-Gunn prezent, exudate in flocoane de vat)

Feocromocitom cresteri paroxistice ale TA cu cefalee, paloare, transpiratii profuze, palpitaii,

tahicardie, greuri, vrsturi, tremor, eliminrilor urinare de acid vanil mandelic.

HTA din afeciuni renale

HTA de cauz cardiac

HTA de cauza nervoas din tumori cerebrale, h-gii cerebrale, embolii cerebrale, meningite
seroase, meningioame semne de hipertensiune intracranian, manif neurologice.
Dg etiologic: factori de risc n acest caz primiparitatea, varsta inaintat, fact genetic
Dg patogenic: este ipotetic fiind o boala a teoriilor
- ipoteza imunologic agresiunea antigenelor trofoblastice asupra glomerulului renal
- ipoteza prostaglandinic ruperea echilibrului ntre efectul vasodilatator al PGE2 si efectul
vasoconstrictor al IGF2
- ipoteza ischemiei uteroplacentare care determin producerea de substane vasoconstrictoare iar
vasoconstrictia renala duce la activarea sist RAA care ntreine vasospasmul, agraveaz
ischemia iar aldosteronul determin retenia hidrosalin
Dg fiziopatologic: substratul tuturor modificrilor fiziopatologice este vasospasmul ce det leziuni
endoteliale cu creterea permeabilitii vasculare si accentuarea hipovolemiei. Vasospasmul la nivel
utero-placentar va determina IUGR si suferint fetal cronic.
Endotelioza renal det proteinurie, cea subcutan edeme, cea retinian tulb de vedere.
Dg morfopatologic: macrosc
3

edem visceral, cerebral, retinian,

placenta cu infarcte albe-vechi /roii-recente, calcificri;
microsc.
la nivel placentar creterea numeric a mugurilor sinciiali,
proliferarea citotrofoblastuluii,
ngroarea MB,
necroze si infarcte vilozitare,
leziuni ale art spiralate;
la nivel renal glomerulii marii de volum prin hipertrofierea celulelor endoteliale i
mezangiale, lumenul capilarelor diminuat, exist edem i depuneri de fibrinoid.

Evoluie - cu tratament bun / dac nu, naterea reprezint unica soluie

(TA retrocedeaz n 6 12 spt)
- fr tratament apar
Complicaii:
Materne - eclampsia (ante- intra- i post-partum)
- hematom intraplacentar determinat de rupt arteriolelor spiralate (h-gie intradeciduala ac)
- sdr HELLP
- IRA
- EPA
- H-gie cerebro-meningee
Fetale - hipotrofie fetal
prematuritate (! detresa respiratorie la ac prematuri este mai puin ntlnit datorit
hipermaturitii pulmonare timpurii determinat de hipoperfuzia cronic i hipersecreia de
glucocorticoizi)
moartea in utero (semne de alarm stagnarea creterii fetale, alterarea ritmului cardiac, teste
NS patologice)
moartea neonatal precoce prin prematuritate
anomalii neurologice secundare hipoxiei, hipotrofiei, prematuritii
Prognostic - matern bun cu tratament, rezervat fra tratament
- fetal - rezervat
Tratament ( ATI ) evacuarea sarcinii dup echilibrarea cazului
temporizare stabilizare mam (fluide, hidralazina, profilaxia crizei eclamptice MgSO4), pregtirea
ftului
Conduita profilactica (nu e cazul)
curativa
! Nu diuretice
- internarea in serviciul ATI
- monitorizarea TA materne si modificrilor eco Doppler ce ar impune evacuarea sarcinii
- tratament medicamentos antihipertensive Dopegyt (antiadrenergic periferic), Plendil (blocant
selectiv al canalelor de Ca2+, scade RVP), MgSO4 profilaxia convulsiilor i efect hipopresor,
Papaverina vasodilatator, Hydergin blocant hipotensiv i sedativ.
Pregatire preoperatorie
repaus alimentar minim 6 ore
evacuare tub digestiv prin clism
4

 sondaj vezical
pregatirea tegumentelor (brbierit, badijonaj cu iod)

Anestezia se prefer anestezia de conducere (peridural/rahianestezia) nu cea general datorit

puseului hipertensiv din momentul intubaiei
La acest caz s-a efectuat rahianestezie cu xilin 2%, efedrin 5%
Instrumentar trus pentru cezarian, material moale steril
Intervenie cezarian segm-transversal (descrii protocolul)
Accidente intra-op: h-gii (trana uterina, atonie uterin, decolare vezico-uterin), leziuni ale vezicii
urinare, dificulti de extracie
Complicaii post-op: - imediate (atonie intestinal, cefalee post-rahianestezie, infecie generalizat)
- la sf I spt (sdr ocluziv, peritonit generalizat)
- dup I spt (infecie la nivelul tranei pe segm inferior, inf. propagate, boala
tromboembolic)
ngrijiri postoperatorii:
- monitorizare TA, puls, respiraie, diurez, pierderi de snge
- sedare
- mobilizare din prima zi
- hidratare po din prima zi
- urmrirea fc emonctoriilor
- urmrirea lohiilor, involuiei uterului, temp, TA, puls, diurez, plag
Prognostic vital
- bun in condiiile respectrii asepsiei i antisepsiei
- tratament medicamentos asociat pt scderea TA
Prognostic funcional - la distana dezv HTA
- fc menstrual dismenoree, tulb menstruale
- procreere scderea fecunditii, nateri premature, distocie de dinamic, ruptur uterin
- sexual dureri abdominale (sdr. aderenial)
Spitalizare lung datorita prematuritii fetale
Externare Contracepie nu hormonal
Dispensarizare HTA 45 zile si peste
Particularitate caz