CAPTULO XV

LA INVISIBILIDAD DE LAS MUJERES EN LOS TRATAMIENTOS

Carme Valls Llobet

Mujeres invisibles. DeBolsillo 2006

Sofa de 20 aos, ha tenido algunas menstruaciones dolorosas y acude a su

ginecloga para consultar. Le preguntan si precisa anticoncepcin hormonal para unas
posibles relaciones sexuales y ella lo niega. No tiene pareja y en caso de tenerlas
utilizara preservativo. La especialista le recomienda utilizar un anticonceptivo
hormonal para evitar el dolor de las menstruaciones, y le recomienda unos nuevos
anticonceptivos con una dosis muy baja de estrgenos. Al cabo de seis meses en que
Sofa slo aprecia una ligera pesadez de las extremidades inferiores, se va de viaje
con unos amigos en coche durante unos siete das. Al volver y pasando por una
ciudad capital de provincia, se siente repentinamente mal, con sensacin de dolor en
el pecho y sensacin de ahogo. Al advertir que estn cerca de un hospital general
acuden al servicio de urgencias, donde les diagnostican una trombosis pulmonar
aguda y la felicitan por haber acudido tan prontamente, ya que pueden descoagularla y
suprimen la medicacin anticonceptiva. Despus de una semana de ingreso
hospitalario, vuelve a su casa pero durante dos aos tiene que continuar con
tratamiento anticoagulante. Sofa pregunta porque puede haber tenido una trombosis
si los anticonceptivos eran con las dosis ms bajas de estrgenos y su mdica de
familia le explica que estos anticonceptivos son los que ms trombosis pueden
producir, porque el gestgeno unido a los estrgenos, es un derivado de hormona
masculina, y las recomendaciones de la Agencia nacional del medicamento ya
advierten que duplican el riesgo de padecer trombosis, pero que se advierte poco a las
usuarias como un posible efecto secundario. Se le recomienda que no vuelva a tomar
anticoncepcin por va oral, y que evite fumar.

La invisibilidad en la investigacin de nuevos mtodos diagnsticos y de nuevos

tratamientos.
Histricamente las mujeres han sido poco representadas o no han sido incluidas en los
ensayos clnicos y como resultado los datos que se derivan de los ensayos para el
tratamiento de los pacientes se han basado sobre todo en poblacin masculina y se
han extrapolado de forma inadecuada para el uso clnico en las mujeres. Pero en la
era de la medicina basada en la evidencia no era posible continuar justificando esta
aproximacin especialmente cuando se haba informado de forma clara que exista
unas diferencias de gnero relacionadas con la farmacocintica de los frmacos y que
muchas de las drogas utilizadas se metabolizaban diferente en el hombre y en la
mujer, incluso tenan efectos diferentes. (Bergmj, 1997)
En respuesta a estos problemas sobre las limitaciones de los resultados que se
obtienen de los ensayos clnicos el Instituto Nacional de Salud de EEUU (NIH) public
unas lneas de trabajo, unas guas de trabajo realizadas en 1993 que especficamente
promovan la inclusin de mujeres y minoras en la mayora de estudios de
investigacin. Estas guas de trabajo se formalizaron bajo el nombre de Acta de
Revitalizacin exigiendo la inclusin de mujeres con posibilidades de quedar

embarazadas en todas las fases de los ensayos clnicos para la investigacin de

nuevos frmacos. Tambin se exigi que se analizaran los datos de los estudios
especificando las diferencias de gnero cuando se realizaran ensayos clnicos de fase
III.
Sin embargo diez aos despus de la promulgacin o difusin de estas guas de
trabajo, mltiples estudios han analizado el impacto que los mandatos del Gobierno
han tenido para promover la equidad de gnero en la investigacin y por desgracia
han demostrado que se ha presentado muy pocas mejoras tanto en el reclutamiento
de mujeres como en el uso de anlisis especficos de gnero (Harris, 2000; Vidaver,
2000; Hoosain, 1998). Precisamente Hoosain revisando artculos de South African
Medical Journal encontr que la mitad de los artculos publicados no mencionaban el
gnero, no mencionaban las diferencias de sexo, y frecuentemente no incluan anlisis
especficos de gnero en los resultados.
Tambin Harris ha encontrado que en todos los ensayos clnicos promovidos por el
Instituto Nacional de Sangre, Pulmn y corazn (National Heart, Lung and Blood
Institute: NHLBI) observ muy pocos cambios en la participacin de mujeres en los
ensayos clnicos entre 1965 y 1998. Tambin Vidaver (2000) revisando los artculos
originales de investigacin en la Revista: New England Journal of Medicine, Journal of
the American Medical Association, Journal of the Regional cncer Institute, Circulation,
de los aos 1993, 1995, 1997 y 1998. Entre todos los estudios pagados por el Servicio
Internacional de Salud aproximadamente 1/5 parte no inclua mujeres como sujetos
para la investigacin y este nmero no mejor de forma significativa en los 5 aos
analizados, slo parte de los estudios que incluan mujeres analizaban los datos por
sexo y no cambi de forma significativa durante el periodo estudiado. Los ensayos
clnicos acostumbran a incluir mujeres como sujetos pero luego los resultados no son
analizados por sexo ni por condiciones de gnero en la mayora de los casos.
Ramasubbu en el ao 2001 ha realizado una investigacin sistemtica de los ensayos
pblicos que se han realizado en la revista The New England Journal of Medicine, en
la seccin de artculos originales desde el 1 de enero de 1974 hasta 31 de diciembre
de 1999. Se centr el trabajo en esta revista porque es una de las que ms influyen
entre todas las revistas mdicas de habla inglesa. En estos casos se estudiaron todos
los ensayos clnicos randomizados de una especialidad en que los objetivos para
estudiar fuera: la mortalidad o factores relacionados con ella. Todos los estudios que
se referan a enfermedades especficas de algn sexo o metanlisis se excluyeron.
Analizaron los datos del ao de publicacin, la especialidad primaria, el porcentaje de
mujeres reclutadas, las razones para excluir mujeres con capacidad reproductiva, el
anlisis de estudios por gnero, localizacin de los ensayos, tipo de ensayo y fuente
de financiacin: si eran pagados por fondos federales, gubernamentales o por industria
farmacutica.
Los resultados fueron que se realizaron 442 ensayos clnicos de los cuales 120
reunan los criterios de estudiar la mortalidad. En estos 120 ensayos clnicos se
reclutaron un total de 160.801 participantes de los cuales, 39.624 eran mujeres, un
24,6%. Los porcentajes de reclutamiento eran ms altos en los ensayos clnicos del
rea de medicina vascular: 46%, seguido por neurologa: 45%, enfermedades
infecciosas: 39% y gastroenterologa: 37%. Los ensayos clnicos en oncologa slo
reclutaron una media de 34% de mujeres y los ensayos clnicos en cardiologa slo
contaron con un 25% de representantes del sexo femenino. Los resultados fueron
analizados desde una perspectiva de gnero slo en 17 de los 20 ensayos clnicos, 12
de los cuales eran sobre enfermedad cardiovascular. La representacin de las mujeres
no difera de forma significativa respecto a quien pagaba el ensayo clnico. En cambio,
el nmero de ensayos clnicos que se dedicaban a estudiar mortalidad, principalmente
fueron los relacionados con cardiologa y con oncologa, por lo tanto en la mayora de
ensayos clnicos que se realizaron durante este periodo las mujeres no estuvieron
representadas.

POR QU PUEDE HABER OCURRIDO ESTE VACO EN LA PARTICIPACION DE

MUJERES EN LOS ENSAYOS CLNICOS?
Se barajan varias hiptesis porque, en primer lugar, los que disean anlisis clnicos
pueden tender a reclutar una muestra uniforme de participantes con unas
caractersticas compartidas para reducir la variabilidad y mejorar el poder de los
resultados y adems una muestra que sea ms grande puede necesitar muchos ms
presupuestos.
Por otra parte el miedo a incluir mujeres porque se deben proteger mucho ms,
sobretodo para los frmacos que pueden ser potencialmente teratgenos en las
mujeres que tengan todava una vida reproductiva.
Por ltimo, tambin existen factores socio econmicos que pueden limitar las mujeres
que podran participar en los ensayos. Muchas mujeres tienden a colocar su propia
salud y su cuidado personal en el lugar ms bajo de su lista de prioridades, ya que
antes se encargarn del cuidado de los hijos, de la casa y del trabajo que de cuidarse
a s mismas, por lo tanto les ser ms difcil de participar. Adems, el hecho de que no
tengan independencia econmica y que no se tenga en cuenta al hacer los ensayos el
poder pagar los transportes y el coste de la asistencia de los hijos mientras se est
participando en los ensayos, puede hacer tambin que muchas mujeres tiendan a no
participar en los ensayos clnicos.
Para comprobar si haba diferencias en los ensayos clnicos antes de la directiva
dirigida por la Sociedad Americana de Investigacin se ha comprobado que de los 69
ensayos clnicos que reclutaban pacientes antes de la directiva, la media de
composicin de mujeres era de un 21% y entre los 34 ensayos que recogan pacientes
despus de junio de 1993 el reclutamiento de pacientes fue de un 26% que no difera
de forma significativa de lo que ocurra antes de proclamarla.
Aunque la Directiva del Acta de Revitalizacin de 1993 requera el reclutamiento de
mujeres en todas las fases de los ensayos clnicos y un anlisis especfico por gnero
de los datos de resultado en la Fase 3 de los ensayos clnicos el anlisis realizado por
Ramasubbu seala que no existen cambios significativos en el reclutamiento de
mujeres en esta ltima dcada. Esto evidencia que esta acta de revitalizacin ha
tenido muy poco impacto en la participacin de las mujeres en ensayos clnicos.
Vidaver y Harris tambin sealan que existen muy pocos cambios en el reclutamiento
de mujeres en los ensayos clnicos impulsados por el gobierno y la central de
investigacin de EEUU, vemos en este caso que son precisamente las organizaciones
no gubernamentales y no pertenecientes a la industria farmacutica las que tienen un
porcentaje de participacin de mujeres de un 30% en sus ensayos, en cambio las
realizadas por la industria farmacutica solo un 27,5%, y el gobierno un 26%, y los
ensayos impulsados por el gobierno solo un 25%. Otra forma de invisibilizar en los
ensayos y en la informacin mdica es la deficiencia de anlisis especficos de gnero
y en la editorial de muchas de las revistas mdicas Williams y Borins utilizando una
metodologa de anlisis cualitativos han observado un sesgo de gnero presente en
los trabajos publicados. Muchas veces la selectividad de la editorial puede jugar un
papel muy importante y muchas veces desconocido en impedir la diseminacin de
datos especficos por sexo o sobre los cuales se basa la prctica mdica y estos actos
de omisin pretenden ejercer una influencia negativa en la cualidad de asistencia
mdica recibida en las mujeres y esto deber ser corregido con una mejor
transparencia de las editoriales en las revistas mdicas.

La enfermedad coronaria cardiaca es la causa principal de muerte entre mujeres en

EEUU y en otros muchos pases del mundo. En 1998, las estadsticas de EEUU han
informado que la prevalencia de enfermedad coronaria cardiaca entre mujeres es de

6.300.000 si se compara con 6 millones entre hombres, con 503.927 muertes entre
mujeres y 445.692en hombres. (American Heart As. 2000). A pesar de unas
prevalencias similares en la enfermedad cardiovascular cardiaca, prevalencias
similares entre los dos sexos, 594.000 hombres reciben angioplastias mientras que
solo 332.000 mujeres se les realizan el mismo procedimiento. Se realiz un bypass de
arterias coronarias en 396.000 hombres pero en cambio solo se realiz en la mitad de
las mujeres (150 y 8.000). Sin embargo en el anlisis efectuado en la literatura se
analiza que donde el reclutamiento de mujeres para la realizacin de ensayos clnicos
es ms bajo es precisamente en cardiologa cuando es precisamente en esta
especialidad en la que existe un ndice ms alto de normalidad, por lo tanto, la
escasez de datos especficos por sexo dan como resultado una forma
significativamente diferente de asistencia entre mujeres que busquen atencin mdica.

CAUSAS DE LA POCA REPRESENTACIN DE LAS MUJERES EN ENSAYOS

CLINICOS DE FARMACOS
Una vez constatada que la subrepresentacin de las mujeres en diversos tipos de
ensayos clnicos el hecho de que precisamente en la farmacologa no se incluyen
mujeres en los ensayos y despus se compruebe que existe una farmacocintica
diferente, segn el sexo de la persona que recibe el producto, hace imprescindible que
las mujeres puedan ser introducidas en los ensayos clnicos de farmacologa. Una
primera limitacin ha sido precisamente la preocupacin por las implicaciones
ginecolgicas y reproductivas con los frmacos (Prout, 2001).
Un anlisis detallado del proceso que se ha seguido en la evolucin de la farmacologa
ha sido precisamente el gran fracaso que supuso la utilizacin de la Talidomida para
prevenir los vmitos durante el embarazo, las consecuencias teratgenas que tuvo
para ms de 10.000 nios repartidos en todo el mundo, y esto motiv una gran
regresin de la participacin de las mujeres en ensayos clnicos.
Los acontecimientos adversos que se produjeron despus de la administracin del
Dietil Estil Bestrol (DES) y la Talidomida en miles de mujeres embarazadas, en 1977 la
Food and Drug Administration (FDA) prohibi a las mujeres en edad reproductiva con
potencial, que podan quedar embarazadas, participar en los ensayos clnicos hasta
que se pudiera desarrollar una informacin segura y eficaz durante los primeros
estudios clnicos y en animales. La gua de la FDA eliminaba esencialmente todas las
mujeres premenopusicas de los ensayos clnicos por lo que los estudios de nuevos
frmacos, nuevos instrumentos e intervenciones se estudiaban basados solo en
estudios de hombres o mujeres posmenopusicas.
Se observa una clsica subrepresentacin de las mujeres como sujetos clnicos de la
investigacin y los anlisis por sexo de los sujetos de estudio no se realizan y en
cambio seria esencial en casi todos los casos las recomendaciones de tratamiento
fueron neutras para el sexo pero el gran nmero de diferencias por sexo que ya se han
descubierto nos sugiere que estas prcticas son potencialmente peligrosas, por
ejemplo, existen unas diferencias de sexo observadas en los enzimas que metabolizan
muchos frmacos, el Citocromo P450. La subfamilia ms abundante de estos enzimas
la CYP 3A4 se encuentra fundamentalmente en el hgado, y estos enzimas son ms
activos en las mujeres que en los hombres, y metabolizan un gran amplio espectro de
drogas como los antiepilpticos, los medicamentos para la Sida, algunos tratamientos
para tratar el alzheimer, o algunos antihistamnicos que fueron muy peligrosos como la
Terfenadina y el Astemizol ya que producan arritmias cardiacas mortales (torsades de
pointes), sobre todo entre mujeres. Una revisin de la literatura precisamente ha
puesto de manifiesto que el porcentaje de mujeres que pueden presentar arritmias con
estos medicamentos es mucho ms alto que entre los hombres.

La propuesta de la NIH de incluir mujeres en los ensayos clnicos ha sido tambin

extendida en otros pases, y un reciente trabajo de Marrocco, 2001, seala que
aunque existe muy buena voluntad en Canad para conseguir que las mujeres formen
parte de los ensayos clnicos cuesta mucho que se mantengan, que participen, y que
continen. Tambin Harris ha sealado que no hay cambios de cortes en los trabajos
de los ltimos aos en los grandes estudios vasculares. Por lo tanto, esta poca
representacin hace necesario un nuevo tipo de estrategias, esto motiv el desarrollo
de un anlisis especfico de gnero de los problemas relacionados con el
envejecimiento, la presencia del cncer de mama y el cncer de colon, los problemas
de osteoporosis, y los efectos secundarios de la terapia hormonal sustitutiva.

En el ao 1996-1997 se plante en EEUU el Proyecto Womens Health Initiative, este

se ha convertido en el primer estudio a gran escala de poblacin para deshacer los
mitos que pesaban sobre la terapia hormonal sustitutiva y las falacias que se haban
introducido en el primer momento, y constitua un primer paso para desarrollar ciencia
mdica teniendo en cuenta precisamente las necesidades o intereses de las mujeres
que tradicionalmente haban sido olvidados o despreciados. En un momento en que
las informaciones sensacionalistas de los medios de comunicacin han hecho pasar
informacin como cientfica cuando no era o se han difundido noticias o se han
difundido falacias, que se confunden con ciencia sin base experimental, el hecho de
que un departamento de salud pblica haya financiado un estudio a gran escala con
ms de 100.000 participantes durante 4 o 5 aos, de hecho el estudio estaba diseado
para 10, constituye un hito muy importante en la historia de la investigacin biomdica
dirigida precisamente hacia las mujeres.
Algunas mutaciones de los genes supresores del cncer de pulmn tambin se
manifiestan de forma diferente entre hombres y mujeres, por lo cual se podra sugerir
que la etiologa, la susceptibilidad al cncer de pulmn tambin puede ser diferente
segn los sexos, por ejemplo se ha visto que una mutacin de un gene K-RAS
asociado a los cnceres de pulmn es mucho ms agresivo, ms frecuentemente en la
mujer que en el hombre, y esta mutacin puede conducir a cnceres de pulmn muy
agresivos. La aspirina no tiene el mismo efecto en mujeres que en hombres, algunos
frmacos, por ejemplo, para tratar el colon irritable (el Alosetron) se ha demostrado
efectivo en mujeres pero no en hombres, a parte de las recomendaciones, de los guas
de investigacin, a parte de las becas, tambin sera muy importante que los que
hacen revisiones en las revistas cientficas examinen los manuscritos sometidos y que
exijan un anlisis por sexo y un anlisis de gnero de los resultados, y estos anlisis si
no se realizan debera excluir a los manuscritos de su aceptacin para ser publicados.
La sociedad para la investigacin de la salud de las mujeres (Womens health and
gender based Medicine Association) ha estimulado desde hace diez aos la
investigacin sobre las desigualdades en la invisibilidad de las mujeres en la
investigacin hecha y en la investigacin publicada.
El trabajo que ha realizado Regina Vidaver fue uno de los primeros pero tambin
estimul en el mes de julio del ao 2.000 que el Comit del Senado para salud,
educacin, trabajo, y pensiones, escuchar un informe sobre las desigualdades en
salud dirigidas hacia las mujeres. Esta presentacin ha motivado que el (GAO) haga
las siguientes recomendaciones:
Se deben incluir hombres y mujeres en todos los estudios; cada instituto debe dar la
misma importancia a la paridad entre los estudios; se recomienda la inclusin de
mujeres y minoras en la investigacin clnica y se ha enviado tambin una carta a los
editores de 32 revistas mdicas urgiendo la revisin de las guas de publicacin para
que reflejen la obligacin de incluir mujeres en los ensayos clnicos y analizar los

resultados por sexos como ha sigo legislado por el Centro Nacional de Investigacin.
Tambin se ha hecho un especial agradecimiento a la revista: Journal of the National
Cncer Institute, porqu es la nica publicacin que ha contestado a la llamada y ha
cambiado los criterios para incluir revistas y publicaciones manuscritos en su
publicacin.
Marianne Brout, reflexiona en el ao 2001, en qu sera la equidad en los ensayos
clnicos. Ellos creen que contar el nmero de participantes en todos los ensayos
clnicos y por sexo es inadecuado, la investigacin especfica por sexo como la
investigacin de un embarazo o de la menopausia est dirigida fundamentalmente a
las mujeres y hace que el simple recuento de nmero de participantes no sea
significativo al contar los participantes estudios que especficos por sexo se llega a la
percepcin de que las mujeres estn mucho ms representadas y que estn mucho
ms investigadas de lo que realmente son. Las mujeres premenopusicas se
enfrentan a barreras para participar en la investigacin y desarrollo de frmacos en la
Fase I y en la Fase II de los ensayos clnicos. Los cambios en las polticas de inclusin
de mujeres han hecho que muchas terapias y muchos frmacos y sus efectos en las
mujeres tengan que ser revalorados, as como algunas de las leyes que permiten la
participacin de mujeres en edad reproductiva tengan que ser revisadas, adems la
participacin no es suficiente, se necesita un anlisis especfico por sexo que asegure
que las diferencias entre hombres y mujeres son efectivamente valoradas.
-LOS TRATAMIENTOS Y LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIN QUE NO TIENEN
EN CUENTA LAS DIFERENCIAS ENTRE MUJERES Y HOMBRES, EMPEORAN LOS
RESULTADOS Y HACEN INVISIBLES LOS EFCTOS SECUNDARIOS DE LAS
TERAPIAS.
El grupo de investigacin sobre la digital haba informado ya que las personas que se
trataban con digoxina cuando tenan una insuficiencia cardiaca tenan una mayor
mortalidad si tenan una funcin sistlica ventricular izquierda deprimida, y aunque ya
se saba que las causas, la epidemiologa, y el pronstico de la insuficiencia cardiaca
varan entre hombres y mujeres, los efectos de la digoxina que es un medicamento
que se utiliza para la insuficiencia cardiaca no haban sido evaluados hasta un reciente
trabajo publicado por Rathore i colaboradores, en octubre del ao 2002. Ellos han
demostrado que existe una diferencia absoluta de muertes entre mujeres y hombres
por el efecto de la digoxina independientemente de cualquier causa y que
especficamente las mujeres que fueron estudiadas mediante un ensayo clnico
comparando los efectos de la digoxina con un placebo, presentaron una tasa ms alta
de mortalidad las que recibieron tratamiento con digoxina. Por lo tanto, han concluido
que la terapia con dioxina se asocia con un incremento del riesgo de muerte por
cualquier causa entre mujeres pero no en hombres cuando la insuficiencia cardiaca se
une a una funcin sistlica ventricular izquierda deprimida. Este estudio es muy
significativo porqu seala que hasta ahora la mayora de frmacos que se utilizan
para una enfermedad tan grave como la misma insuficiencia cardiaca o con tanto
riesgo para la mortalidad no han sido estudiados desde un punto de vista diferencial y
no se conoca que podan producir en la mujer una tasa de mortalidad ms alta que el
hombre precisamente porqu en ella exista quizs ms alteraciones en la funcin
ventricular.
Un segundo estudio tambin publicado en la revista Journal of Womens Health,
seal que la mortalidad postinfarto debido muchas veces a las arritmias cardiacas
tena una base en que los medicamentos antiarrtmicos que se utilizaban podan a
veces producir arritmia segn el nivel de la bomba de potasio cardiaca. En las clulas
cardiacas existe una bomba de sodio y potasio que regula la contraccin del
miocardio, las clulas musculares del corazn, y que presenta diferencias segn el

sexo. Las mujeres tenan una entrada de potasio diferente que los hombres, lo que
tambin ocurre entre animales de experimentacin como se ha comprobado que entre
conejos y conejas existe tambin esta bomba de potasio diferente. Por lo tanto,
algunos frmacos que en los hombres podran disminuir las arritmias cardiacas en las
mujeres podan provocarles arritmias ventriculares mortales si se utilizan en la fase
postinfarto. Esto quizs explicara en parte el hecho de la mayor mortalidad bien entre
mujeres entre los 3 y 6 meses despus de un infarto.

ASPIRINA Y MUJERES: EMPEZAMOS A SABER ALGO

En la dcada de los 80 se iniciaron los grandes estudios epidemiolgicos sobre los

factores de riesgo y formas de prevencin de las enfermedades cardiovasculares.
Pero en dichos estudios se fragu el sesgo de gnero ya que se invisibiliz al sexo
femenino.
La mayora de grandes estudios como el
no incluyeron ninguna mujer en los
trabajos de investigacin por lo que tanto los sntomas que presentan las mujeres
antes de los infartos de miocardio como el papel preventivo de algunos medicamentos,
tanto para la prevencin secundaria ( cuando ya se ha tenido un infarto) como para la
prevencin primaria ( para prevenirlo) quedaron por estudiar en el sexo femenino.
A partir del ao 2000, un metanlisis realizado en Gran Bretaa, en colaboracin con
varios centros sobre ensayos clnicos con terapia antiagregante plaquetaria para la
prevencin de muerte, infarto de miocardio y accidente vascular cerebral, puso de
manifiesto el papel beneficioso de la aspirina tanto en hombres como en mujeres para
la prevencin secundaria de episodios repetidos, cuando se haba padecido un primer
infarto. (BMJ 2002; 324:71-86).
Hasta la fecha, slo cinco grandes ensayos clnicos implicando 55.580 participantes
haban evaluado la aspirina como prevencin primaria de la enfermedad
cardiovascular, pero aunque la conclusin de estos ensayos fue la de la reduccin de
un 32 % del riesgo de infarto de miocardio, en tres de los ensayos slo se incluyeron
hombres ( Peto R et al Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:313-6 / Lancet 1998; 351:23341/ Hansson L et al Lancet 1988; 351:1755-62) y en los dems slo 180 de los 2402
accidentes vasculares se presentaron en mujeres. Por todo ello las recomendaciones
para el uso de la aspirina como prevencin primaria en mujeres se basaban slo en
datos muy limitados.
Sin embargo la evidencia cientfica directa del efecto de la aspirina como preventiva
entre las mujeres era absolutamente necesaria, porque las enfermedades
cardiovasculares son la primera causa de muerte entre mujeres y hombres, y adems
se conocan efectos diferentes del metabolismo de los salicilatos, que se degradan de
forma diferente entre los dos sexos. (Montgomery PR et al Clin Pharmacol Ther
1986;39:571-6).
Para dar respuesta a los interrogantes un equipo de investigadores de diversos
centros de Estados Unidos coordinado por Julie E. Buring participaron en un gran
ensayo clnico el Womens Health Study, comparando placebo y aspirina a dosis
bajas ( 100 mg a das alternos) entre 39.876 mujeres aparentemente sanas, de 45
aos en adelante, seguidas como media 10 aos. (Ridker P et al. N Engl J Med 2005;
352)
Los resultados han puesto de manifiesto las siguientes conclusiones vlidas en el sexo
femenino:

Comparado con placebo la aspirina no tiene efecto significativo en el riesgo de

infarto de miocardio mortal o no entre mujeres.
Comparado con placebo la aspirina no tiene efecto significativo en la muerte
por causas cardiovasculares entre mujeres.
El sangrado gastrointestinal que necesit transfusin fue ms frecuente entre
las mujeres a las que se administr aspirina que a las que se administr
placebo.
El anlisis del subgrupo de mujeres mayores de 65 aos, mostr que la
aspirina a dosis bajas redujo el riesgo de accidentes cardiovasculares graves,
infarto de miocardio e infarto cerebral isqumico en mujeres de esta franja de
edad.

Por lo tanto la recomendacin de usar aspirina a dosis bajas como prevencin primaria
del infarto de miocardio en mujeres, ha mostrado unas claras diferencias por sexo en
este primer ensayo clnico. Mientras que entre los hombres su utilizacin puede
prevenir un 32% de infartos de miocardio entre las mujeres su utilizacin no ha sido
significativa frente a placebo, con un incremento de hemorragias gastrointestinales. Es
interesante sealar que con la edad mayor de 65 aos si se han demostrado efectos
preventivos del infarto de miocardio y de los infartos cerebrales isqumicos (las
denominadas embolias).
Esperamos que este minucioso estudio diseado hace diez aos y que ahora ve la luz
sea seguido por muchos ms en la que el efecto de los frmacos sea estudiado tanto
en hombres como en mujeres, y tanto en ratas como en ratones. Esta es una premisa
que todas las mujeres deberan exigir. No deberan consumir ningn medicamento que
no se haya investigado con evidencia buena entre personas de su mismo sexo. El
metabolismo de muchos farmacos y antibiticos no es igual entre mujeres y hombres,
y el de la aspirina tampoco. Nos atrevemos a solicitar investigaciones diferenciadas
por sexo?
EL USO A LARGO PLAZO DE
CARDIOVASCULARES.

(cox-2 inhibidores) AUMENTA LOS RIESGOS

Se han publicado varios estudios sobre el efectos de los cox-2 inhibidores y los efectos
cardiovasculares. El ensayo Aprob, con 2586 pacientes reclutados para saber si los
cox-2 inhibidores (como rofecoxib (Vioxx) y celecoxib (Celebrex) podan evitar que los
plipos de colon y recto se convirtieran en adenomas, puso de manifiesto que a los
tres aos la incidencia de
de acontecimientos trombticos (cardacos y
cerebrovasculares) fueron significativamente ms altos entre el grupo tratado con
rofecoxib que con placebo. El ensayo APC, con 2035 pacientes para prevenir
adenomas de colon y recto que recibieron celecoxib y placebo, demostraron a tres
aos ms infartos de miocardio, ictus o muerte cardiovascular en el grupo tratado que
en el placebo. Lo mismo ocurri en un estudio para disminuir el dolor post ciruga de
coronarias. Todos los estudios jntos sugieren que el uso a largo plazo de estos
productos aumenta el riesgo de acontecimientos trombticos incluso en pacientes
clnicamente estables, y a corto plazo afecta a los pacientes inestables. Si las
investigaciones hubieran incluido la vigilancia cardiovascular desde 1999, cuando se
detectaron los primeros problemas, se hubiera podido prevenir una gran nmero de
morbilidad y mortalidad cardiovascular valorando riesgos y beneficios con igual rigor,
como s lo ha hecho el Womens Health Initiative (WHI) tal como han reconocido dos
editoriales de la prestigiosa revista New England Journal of Medicine.
Bresalier et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal
adenoma chemoprevention trial N Engl J med 2005; 352: 1092-102.
Solomon SDS et al. Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for
colorectal adenoma prevention N Engl J Med 2005; 352: 1071-80.

Nussmeier NA et al. Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib

after cardiac surgery N Engl J Med 2005; 352:1081-91. Editoriales del mismo nmero.
La digoxina no es tan eficaz en mujeres como en hombres para prevenir la mortalidad
y la hospitalizacin por insuficiencia cardiaca.
En un gran ensayo clnico aleatorizado comparando digoxina con placebo en
pacientes con insuficiencia cardiaca, con un seguimiento de tres aos, la mortalidad
fue ligeramente ms baja con digoxina que con placebo entre hombres (35% vs 37%),
pero fue ligeramente ms alta con digoxina que con placebo entre mujeres (33% vs
29%). Esta interaccin entre sexo y digoxina fue estadsticamente significativa. La
terapia con digoxina redujo un 9% la tasa de hospitalizacin entre hombres y slo un
4% entre mujeres. Los autores recomiendan precauciones al prescribir digoxina
destinada a mujeres, hasta que no se puedan averiguar las causas de estos nuevos
datos diferenciales.
Rathore SS et al. Sex-based differences in the effect of digoxin for the treatment of
heart failure N Engl J Med 2002; 347: 1403-11.

MANIPULANDO O FARMA-PULANDO EL CUERPO DE LAS MUJERES

ABOLIR LA REGLA A COSTA DE QUIEN?

Las mujeres tienen rganos que no sienten como suyos, cuyas funciones le son
ajenas, y de los que disponen los entendidos en el terreno que sea Victoria Sau 2000.
Despus de la segunda guerra mundial, en la dcada de los cincuenta se descubre
por Pincus y colaboradores la pldora anticonceptiva, que inicialmente tiene el sentido
de ayudar a la planificacin de la familia y a regular los embarazos. Con el tiempo
cualquier pequeo trastorno de la regularidad del ciclo menstrual o de la intensidad de
la menstruacin en lugar de ser investigado para diagnosticar las causas, era tratado
inicialmente con anticonceptivos hormonales. Las explicaciones que se daban a las
jvenes que haban consultado eran superficiales y hbilmente engaosas. Los
anticonceptivos hormonales le regularan el ciclo o sea lo tendra puntualmente cada
veintiocho das, y disminuira su cantidad, pero nadie les explicaba que al mismo
tiempo se inhiba el ciclo menstrual en el hipotlamo, la armona de sus
neurotransmisores y el equilibrio de la circulacin en sangre de las hormonas tiroideas
y de la glndula suprarrenal. Abolir la ovulacin, no quera decir necesariamente ganar
calidad de vida, ya que incluso muchas mujeres apreciaron disminucin de la lbido,
aunque si supuso para muchas mujeres la posibilidad de planificar sus embarazos.
Los comprimidos que se tomaban para poder tener mayor libertad sexual acababan
con suprimir el deseo sexual. Queda para una reflexin posterior porque no ha existido
nunca comercializada la pldora anticonceptiva masculina. Disminuir la produccin de
espermatozoides sin afectar la produccin de testosterona ha sido una tarea no
lograda todava. La farmacoterapia no deba suprimir el deseo sexual masculino, ya
era suficiente con manipular el femenino.
Cuando la menstruacin gracias a la mejor nutricin de la poblacin y la posibilidad de
planificar los embarazos es una realidad mensual para millones de mujeres, se
convierte en un indicador del estado de salud de las mujeres desde la adolescencia,
ya que las situaciones de estrs fsico o mental, las anemias, las deficiencias
nutricionales aunque sean parciales o la prdida de peso pueden alterar su ritmo. La
armona vital fsica y mental se refleja en su regularidad. La menstruacin normal un
hecho nuevo en el siglo XX, cuando las mujeres no estn constantemente
embarazadas durante su vida reproductiva, se puede presentar cada 26 a 32 dias,
durar un da fuerte y dos o tres con menos flujo, no presenta cogulos ni dolor, no
debe constituir una prdida superior a 100 cc, y no debe presentarse con sntomas

previos de malestar, dolor mamario o dolor en piernas o abdomen, el denominado

sndrome premenstrual. La alteraciones de alguno de estos parmetros nos puede
permitir detectar en fases muy tempranas carencias, disfunciones y enfermedades que
podran ser tratadas, equilibradas o curadas.
El desconocimiento de las causas que producen alteraciones del ciclo, ha hecho creer
a muchas mujeres y tambin a muchos profesionales de la medicina, que lo mejor
para abolir las molestias alrededor de la menstruacin era abolir la misma, aunque
reconozcan que deberan estar tomando medicacin durante aproximadamente 35
aos que corresponde a la duracin de la vida reproductiva. Muchos especialistas
hablan de controlar o abolir la menstruacin actuando con hormonas, con ms o
menos dosis, como si se pudiera controlar la menstruacin actuando tan solo sobre el
tero, actuando de cintura para abajo. Olvidan que la ovulacin y la menstruacin
estn dirigidos por la base del cerebro, y que slo se podr manipular actuando en el
sistema neuroendocrino del sistema nervioso central, y que en este momento histrico
desconocemos las consecuencias a medio y largo plazo de la introduccin constante
de hormonas en el cuerpo de las mujeres.
Algunas mujeres y algunas gineclogas i gineclogos han mostrado el deseo de abolir
la menstruacin, con los argumentos de que esto supondra un progreso para las
mujeres, sin explicarles claramente que deberan mantenerse con tratamiento
hormonal durante aos y que las consecuencias de un tratamiento prolongado podra
tener (cancer de mama, endometrio, incremento de enfermedades autoinmunes,
obesidad, colelitiasis, endocrinopatas,etc). Desearan lo mismo si conocieran
realmente sus consecuencias? La introduccin de tratamientos para parar, reiniciar o
abolir la menstruacin sin tener en cuenta todas las circunstancias biolgicas,
psicolgicas y sociales que pueden alterarla, acercan o alejan cada vez ms a las
mujeres de su propio cuerpo? Estoy con Victoria Sau cuando dice
A las mujeres se les crean y dictan sus deseos y necesidades para justificar luego
cualquier forma de intervencin con el pretexto de que son ellas mismas quienes lo
solicitan V. Sau

SEDANTES Y ANTIDEPRESIVOS QUE TAPAN BOCAS O MENTES.

A lo largo de las vidas de las mujeres y cada vez a edad ms temprana, es mucho
ms probable que una mujer reciba ansiolticos o antidepresivos en la primera consulta
que se hace a un especialista.
Los psicofrmacos son los primeros frmacos que incrementan la factura farmacutica
del Estado espaol. Durante el ao 2003
En Catalunya, se calcula en 43.000 millones de de pesetas la factura farmacutica en
psicofrmacos durante el ao 2003. Ms del 85 % de los psicofrmacos son
administrados a mujeres en el estado espaol, sobrepasando en mucho la evidencia
cientfica de que existe como mucho el doble de ansiedad y depresin entre mujeres
que en hombres, y en cambio los tratamientos con psicofrmacos contradicen la
evidencia anterior. Por cada diez personas que toman psicofrmacos 8,5 son mujeres
y 1,5 son hombres. Existe ms depresin y ansiedad en Espaa entre mujeres o
existe una cierta inclinacin a ayudar a soportar la dureza de las discriminaciones y del
papel de eternas cuidadoras a las mujeres haciendo acallar sus quejas y demandas
con psicofrmacos?.
La falta de diagnsticos adecuados o la falta de servicios sociales adecuados, no se
puede confundir sistemticamente con ansiedad. Asimismo el hecho de que muchos
de los procesos que cursan con dolor o con cansancio, ( los dos primeros motivos de
consulta entre mujeres) sean poco diagnosticados por falta de protocolos o de
recursos, facilita un exceso de tratamientos con ansiolticos o antidepresivos con el
deseo de mejorar la sintomatologa sin conseguirlo de forma eficaz.

La mayora de personas diagnosticadas de fibromialgia son tratadas, con varios

antidepresivos, ansiolticos, e hipnticos a la vez, y en ocasiones acompaados de
parches de morfina. Y empieza a ser frecuente que esta prescripcin se haga frente a
cualquier presentacin de dolor generalizado que se atribuye a fibromialgia aunque no
cumpla los criterios diagnsticos. Si el dolor se puede presentar en un 32 % de la
poblacin femenina, y un 15 % de la masculina, hemos de dar psicofrmacos a un 30
por cien de la poblacin?. Tan solo la disminucin de un 10% de esta prescripcin
farmacutica permitira contratar tan solo en Catalunya 800 profesionales sanitarios
ms, tanto de psicologa como de atencin primaria, y alargar el tiempo medio
consulta con unos minutos preciosos para conseguir el verdadero diagnstico de cada
persona, y el acompaamiento y seguimiento de la evolucin de cada persona que
acuda a consulta.

TERAPIA HORMONAL PARA LA MENOPAUSIA O SOJA PARA TODO. Todos los

tratamientos sin evidencias .
Cuando al principio de los aos 90 se presentaron los primeros trabajos para tratar la
sequedad vaginal y las sofocaciones con THS, las casas comerciales se basaron en
estudios de corta duracin ( tres o seis meses) en mujeres sanas. Se observ ya que
el tipo de mujeres escogido era ya sesgado respecto al resto de poblacin, ms
delgadas, con ejercicio fsico continuado, etc. Y en cambio la terapia se aplicaba por
igual a todas las mujeres sean obesas o simplemente con peso por encima de la
media, sin atender al conocimiento cientfico de que cada nanogramo de hormona
administrada se multiplicaba por diez segn el sobrepeso de las mujeres. La industria
farmacutica slo realiz estudios a corto plazo, y no basados en poblacin, pero se
empez a afirmar que podra servir para prevenir los infartos de miocardio y la
arterioesclerosis de los vasos sanguneos.
Los primeros estudios en mujeres posmenopusicas de la poblacin general seguidos
durante ms de dos aos han sido el HERS I y HERS II, ensayos clnicos controlados
en mujeres que ya haban padecido problemas cardiovasculares, y a las que se
administr placebo y terapia hormonal con estrgenos y progestgenos, Aunque el
estudio estaba planificado para cuatro aos y medio se tuvo que suspender a los 2
aos por el incremento de fenmenos trombticos perifricos y pulmonares, y un
incremento de mortalidad por infartos de miocardio, entre las mujeres que tomaban
THS, en mayor nmero que las que tomaban placebo. La pretendida funcin de
prevencin de problemas cardiovasculares empez a desmoronarse con el HERS I
(1998) y se confirm en el HERS II (2002).
En este mismo ao se publicaron los primeros resultados del WHI (Womens Health
Initiative) con 16.608 mujeres postmenopusicas seguidas durante 5,2 aos aunque
estaba previsto seguirlas hasta 8 aos. Se suspendi por incremento de
enfermedades coronarias, ictus, Cncer de mama invasivo y embolismo pulmonar, con
una ligera disminucin a los dos aos de cncer colorectal y fractura de cadera.
En el ao 2003 un excelente estudio con cohorte de 1.084.110 mujeres de 54 a 64
aos
(Lancet 2003.362) mostr un incremento de Riesgo relativo de presentar Cncer de
mama invasivo entre las mujeres que estaban utilizando THS, 1,66(1,60-1,72), un
incremento de mortalidad entra las que la utilizaban (1,22 (1,05-1,41) siendo el riesgo
mayor entre las mujeres que usaban estrgeno y progestgeno RR =2 (1,91-2,09) y
tibolona RR = 1,45 (1,25-1,67).
Estos resultados aunque sea difcil que lleguen de manera rpida a la comunidad
cientfica, han empezado a modificar la prescripcin de estrgenos por lo menos en
EE.UU. De 80 millones de prescripciones de estrgenos anuales en 1998 ao en que
se public el primer estudio HERS se pas a 90 millones de prescripciones en al ao
2002, ao en que se public el estudio HERS II y el WHI. Las prescripciones de

estrgenos durante el 2003 cayeron a 60 millones, el mismo nivel del ao 1995.

(JAMA 2004; 291: 47-53) Alguna informacin haba llegado a los profesionales que la
recetaban anteriormente, cuando en un ao disminuyeron 30 millones de recetas,
demostrando la utilidad de los estudios de poblacin estimulados por los
departamentos de salud pblica. Repitamos desde aqu un pequeo homenaje a las
investigadoras y en especial a la Dra. Bernardine Healy que ya en 1992 impulso desde
el NHI el que se realizara una gran investigacin entre mujeres sanas sobre los
beneficios de la THS aplicada en una gran nmero de poblacin. Los estudios
poblacionales son siempre superiores a los observacionales o al de las mujeres que
acuden a consulta. La Ciencia bien realizada y sin sesgos de gnero ser la verdadera
barrera que impida la Farma-pulacin del cuerpo de las mujeres. Debemos continuar
reivindicando el que no se utilicen frmacos, terapias alternativas o suplementos de
soja sin que existan estudios de evidencia buena que pongan de manifiesto su utilidad
teraputica.
POR QU LAS MUJERES HAN SIDO OLVIDADAS EN LOS PROGRAMAS DE
REHABILITACIN CARDIACA AMBULATORIA?
Como ya se ha demostrado en numerosos estudios, las mujeres que presentan infarto
de miocardio tienen una mayor probabilidad de tener mortalidad en el primer ao de
recuperacin del infarto y tambin realizan menos ejercicio, tienen menor capacidad
fsica funcional, y una mayor probabilidad de reinfarto y un mayor riesgo de muerte.
Sin embargo se conoce que las mujeres que participan en un programa de
rehabilitacin de pacientes ambulatorios en los programas de seguimiento de los
pacientes dados de alta en los hospitales, lo que se denomina la Fase 2, pueden
mejorar significativamente su capacidad funcional y la calidad de vida y reducir los
sntomas, por lo tanto, la rehabilitacin cardiaca de estos pacientes es una frmula
para que mejore su capacidad productiva y para destruir los lmites que les puede
producir la enfermedad.
Sin embargo varios estudios han demostrado que hay unas alarmantes tasas bajas de
afiliacin de mujeres en la Fase 2 de los Programas de Rehabilitacin Cardiaca que
llegan a ser slo de un 15% comparado con
31% entre los hombres; varios
estudios han indicado que las mujeres que podran ser aptas para retener un
programa de rehabilitacin acaban abandonndolo en las primeras fases y no acaban
de completar su programa de rehabilitacin; por ello Scott y colaboradores, en el ao
2002, han hecho una revisin de 23 estudios descritos en 25 publicaciones diferentes
en los que se analiza que tanto la edad como los recursos personales como la poca
fuerza que realizan los mdicos de primaria en informar a las pacientes para
recomendarles los programas de rehabilitacin y tambin unas recomendaciones
dbiles por parte de los propios especialistas hacen que las pacientes no acaben de
realizar completamente sus programas de rehabilitacin y por lo tanto afectan la
posibilidad de que puedan recuperarse de forma clara y evitar las recadas de la
enfermedad cardiovascular.
El hecho de que no se incluyan sistemticamente mujeres en los ensayos clnicos de
nuevos frmacos y de nuevas estrategias de prevencin, contribuye a la invisibilidad
de los efectos secundarios, hasta que son tan manifiestos que ya producen mortalidad,
como ha ocurrido con el Vioxx ( que se utilizaba para tratar el dolor), que ha producido
ms de 100.000 muertes por infartos y problemas cardiovascular y que enfrenta al
laboratorio que lo comercializ a la mayor demanda por indemnizacin de la historia.
FALTA LA INVESTIGACIN DE NUEVOS FRMACOS SISTEMTICA DE MUJERES
Y HOMBRES, QUE NO EXCLUYA NINGUNO DE LOS DOS SEXOS DE LOS
ENSAYOS CLNICOS.