Introduccin

Los procesos musculoesquelticos son la causa ms frecuente de dolor,

tanto agudo como crnico y de discapacidad temporal o permanente1. Al
menos un 30% de la poblacin presenta algn sntoma en el aparato
locomotor en que el dolor de origen muscular tiene una importancia
significativa2.
Las lesiones musculares con frecuencia renen criterios de sndrome de
dolor miofascial o sndrome miofascial (SMF), una entidad descrita por los
Dres. Janet Travell y David Simons (1992). Es un proceso muscular regional
agudo o crnico, primario o secundario, muy prevalente e incapacitante,
pero bastante desconocido, infradiagnosticado e infratratado,
probablemente porque no se acompaa de alteraciones estructurales
detectables con las pruebas complementarias de imagen o analticas y con
frecuencia por estar asociado a otros procesos musculoesquelticos y,
sobre todo, porque no estn contenidos en los programas de formacin de
medicina ni durante la especializacin.

Definicin

El SMF o sndrome de dolor miofascial es un cuadro clnico caracterstico de

dolor regional de origen muscular localizado en un msculo o grupo
muscular3. Se caracteriza por dolor en la zona muscular correspondiente,
ms dolor referido a distancia y por la presencia de una banda de tensin,
aumentada de consistencia y dolorosa, identificable a la palpacin y en cuyo
seno se encuentra el llamado punto gatillo (PG) o trigger point,
correspondiente a una zona hipersensible, de mayor consistencia y cuya
palpacin reproduce el dolor local y el referido a distancia por el paciente,
que es el origen y la causa del dolor4,5.
Por lo tanto, el dolor miofascial tiene tres componentes bsicos:
Una banda palpable en el msculo estriado afectado.
Un PG (trigger point).
Un patrn caracterstico de dolor referido.
La banda palpable o tensa es un grupo de fibras que se extiende a lo
largo del msculo, de insercin a insercin, formando una banda aumentada
de consistencia. Expresa un estado anormal de tensin en la fibra muscular
producido por la contraccin del ndulo palpable. Generalmente no puede
ser vista al examen ocular; se encuentra normalmente si se realiza una
adecuada exploracin del msculo afectado y en la posicin donde ste se
encuentra con mayor relajacin.
El PG es una pequea rea focal, de 3 a 6mm de tamao, de irritabilidad en
el msculo cuando ste es deformado por presin, estiramiento o
contractura, que produce tanto un punto de dolor local como un patrn de
dolor referido y, ocasionalmente, fenmenos autonmicos. Se han descrito
dos tipos de PG. Los PG activos son aquellos que pueden ser
responsables de la presencia del dolor en reposo y dolor referido a la

presin o puncin, similar al dolor comunicado por el paciente, y se asocian

con sntomas menos definidos, como debilidad, parestesias o cambios de
temperatura. Los PG latentes o silentes se presentan con la contraccin
muscular, no espontneamente, y el dolor se reproduce slo con la
aplicacin de presin externa pero pueden limitar la movilidad o causar
debilidad muscular y rigidez. Se desconoce la evolucin natural de los PG
activos y latentes. Estos PG se pueden activar por un traumatismo directo o
indirecto, esfuerzos acumulados y repetidos, alteraciones posturales y
desentrenamiento fsico.
El tercer componente del dolor miofascial es el dolor referido o dolor que
proviene de un PG, pero que se siente a distancia del origen de ste,
generalmente lejos del epicentro. La distribucin del dolor referido por un
PG pocas veces coincide con la total distribucin de un nervio perifrico o
una raz, pero con frecuencia puede simular la irradiacin de un dolor
producido por compresin nerviosa o atrapamiento, sin dficit motor o
sensitivo asociado. Es por ello que en algunos casos se les conoce con el
nombre de dolores pseudorradiculares.
Los PG no solamente se encuentran localizados en los vientres musculares
(PG miofascial) sino tambin en inserciones, neuromas o cicatrices.
Los puntos dolorosos (tender points) se asocian con dolor slo en el lugar
de la palpacin, no se acompaa de dolor referido, y ocurren en la zona de
insercin de los msculos, no en la banda tensa del vientre muscular. Por
definicin, los pacientes con fibromialgia tienen puntos dolorosos.

Epidemiologa
La prevalencia vara desde el 20% de los pacientes vistos en consulta de
Reumatologa6, el 30% de los pacientes en consulta de Atencin Primaria7,
hasta un 85 a un 93% de los pacientes que acuden a centros especializados
en tratamiento del dolor8,9. Los pocos estudios disponibles sugieren que los
PG silentes pueden presentarse en un 45 a un 55% de los adultos jvenes
asintomticos en la cintura escapular10 y un 5 a un 45% en los msculos
lumboglteos.
En el estudio EPIDOR (2002), el dolor dominante especficamente muscular
se observ en el 26% de los casos11. Una gran parte de stos debera
corresponder a un SMF.
La gran variabilidad en la prevalencia del SMF se debe, en parte, a las
diferencias en los pacientes de las poblaciones estudiadas, grado de
cronicidad, criterios diagnsticos utilizados y en el entrenamiento y destreza
de los examinadores.

Patognesis
Se han propuesto muchos mecanismos histopatolgicos para explicar el
desarrollo de los PG y los patrones de dolor; sin embargo, se carece de
evidencia cientfica.
Se sabe que muchos factores pueden predisponer a la aparicin de los PG:

traumatismos agudos, microtraumatismos repetidos, falta de ejercicio,

posturas inadecuadas y mantenidas, deficiencias de vitaminas, alteraciones
del sueo, problemas articulares que predispongan a microtraumatismos.
Travell y Simons12, en su hiptesis integrada, atribuyeron como posible
etiologa del PG a una disfuncin de la placa motora, punto en el que las
motoneuronas contactan con sus correspondientes fibras musculares.
Esta disfuncin parece debida a una despolarizacin anormal de la placa
motora por mecanismos presinpticos, sinpticos y postsinpticos (excesiva
liberacin de acetilcolina [ACh], defectos de la enzima acetilcolinesterasa y
aumento de la actividad del receptor nicotnico de la ACh, respectivamente).
La ACh liberada en el espacio sinptico activa rpidamente los receptores
nicotnicos de la ACh de la membrana muscular postsinptica, conduciendo
a un potencial de accin y contraccin muscular mantenida en condiciones
de reposo con acortamiento persistente de los sarcmeros13. La contraccin
muscular resultante puede alterar el flujo arterial y la suplencia de oxgeno,
calcio y otros nutrientes necesarios para inducir una relajacin muscular y
satisfacer las mayores demandas de energa local e isquemia. Las
demandas de energa local, por el efecto de la liberacin mantenida de ACh,
la despolarizacin y la contraccin sostenida, producen una rpida
deplecin local de adenosintrifosfato (ATP), lo que implica un fallo
metablico que Simons ha denominado crisis energtica. Por otra parte,
la isquemia relativa, que puede ser un factor importante, sino el dominante,
en el desarrollo de la banda tensa, y el acortamiento y el espasmo
continuado de la unidad contrctil puede daar y distorsionar los tejidos
afectados. En estas condiciones se producira la sntesis y liberacin de
sustancias alggenas e inflamatorias (TNF, bradiquinina, protones,
noradrenalina, serotonina, IL-1, histamina, potasio, prostaglandinas,
leucotrienos, somatostatina, sustancia P, pptido relacionado con el gen de
la calcitonina [GCRP]), todo ello en un ambiente cido, que activan los
nociceptores musculares14 e incrementan la actividad en la placa motora,
con la consecuente aparicin del dolor completando el crculo de la
denominada hiptesis integrada de Simons.
La sensibilizacin de los nociceptores perifricos contribuye a la activacin
de mltiples receptores del asta dorsal medular con disminucin del umbral.
Esto lleva a hipersensibilidad, alodinia y dolor referido caracterstico del PG
activo.
En microdializados del PG activo se han encontrado niveles elevados de
GCRP y un pH cido cuando se comparan con los PG latentes y con
controles normales15.
Mense y Simmons (2001) describieron en biopsias de los PG que los tejidos
contenan nodos de contraccin, referidos como fibras musculares
grandes, redondeadas, teidas de oscuro y un aumento estadsticamente
significativo del dimetro de las fibras musculares (figura 1).

Figura 1. Complejo del punto gatillo.

Hubbard y Berkoff16 encontraron un aumento de la actividad elctrica
espontnea (ruido de placa o ruido de ACh) de bajo voltaje (50 a 100V) y
descarga de espigas (100 a 700V) en los PG cuando se examinan con
electromiograma (EMG), mientras que los tejidos musculares adyacentes
eran elctricamente silentes. Postularon que esta actividad elctrica se
generaba por una hiperactividad de los husos musculares eferentes
inducida por el simptico.
Otros investigadores sugieren que el SMF se debe a una enfermedad del
reflejo espinal segmentario17.

Etiologa
La etiologa del SMF es desconocida en la actualidad. Las causas del SMF
estn relacionadas fundamentalmente con factores biomecnicos de
sobrecarga o sobreutilizacin muscular o microtraumatismos repetitivos, en
los que se ven alterados los procesos metablicos locales del msculo y la
funcin neuromuscular en la placa motora18. Tambin puede aparecer de
manera concomitante, acompaando a otras enfermedades articulares,
radiculares e incluso viscerales. Existe una serie de factores favorecedores
o precipitantes que pueden reactivar o generar los PG, respectivamente.
Una vez instaurado puede hacerse crnico.
En los pacientes crnicos, el estudio y tratamiento de estos factores
constituye una parte fundamental del tratamiento. A veces, los factores
favorecedores son tan importantes que slo con su eliminacin se inactivan
de forma espontnea los PG.
Los factores citados comnmente como predisponentes en la formacin de
los PG incluyen traumatismos, desentrenamiento, malas posturas, estrs
mecnico repetido, estresores psicolgicos, desequilibrio mecnico (como
dismetra de extremidades), enfermedades articulares, sueo no reparador
y deficiencias vitamnicas y minerales.

Caractersticas clnicas
Historia clnica
Los pacientes con PG activos se quejan de dolor localizado o regional
persistente, de intensidad leve a severa, que el paciente reconoce cuando el

PG se comprime y generalmente limita la movilidad del msculo en

cuestin. Con frecuencia se afectan los msculos utilizados para mantener
la postura corporal, principalmente los msculos del cuello, hombros y
cintura plvica. El dolor puede ser constante, aunque generalmente se
relaciona con la actividad muscular. Los PG de cada msculo tienen su
propio patrn de dolor caracterstico y, as, la distribucin del dolor puede
ayudar a identificar a los msculos responsables. No sigue una distribucin
dermatomrica o radicular.
Los PG latentes caractersticamente causan un aumento de la tensin
muscular y limitacin de la movilidad, de la que generalmente no son
conscientes los pacientes o simplemente lo aceptan. El paciente reconoce
el dolor cuando se presiona el PG latente.
Los pacientes se quejan de pocos sntomas sistmicos. El SMF en la regin
de la cabeza y cuello puede acompaarse de desequilibrio, mareos, cefalea
tensional, tinnitus, dolor temporomandibular, sntomas oculares y tortcolis.
El dolor en las extremidades superiores con frecuencia es referido y el dolor
en los hombros puede parecerse al dolor visceral o imita la tendonitis o
bursitis. En las extremidades inferiores, los PG pueden afectar a los
msculos cudriceps o a los de la pantorrilla y puede llevar a una limitacin
de la movilidad en la rodilla y tobillo.
Pueden asociarse a sntomas autonmicos como sudoracin, lagrimeo,
enrojecimiento cutneo y cambios vasomotores y trmicos. Tambin pueden
aparecer incapacidad funcional con disminucin de la tolerancia al trabajo,
alteraciones en la coordinacin muscular, rigidez articular, fatiga y debilidad.
Otros sntomas neurolgicos asociados son las parestesias, disestesias,
visin borrosa, sacudidas y temblor. En estadios ms evolucionados pueden
aparecer alteraciones en el sueo, cambios de humor y estrs.

Examen fsico
Se debe realizar un meticuloso examen mdico, neurolgico y
musculoesqueltico. El dolor impide que un msculo con un PG pueda
alcanzar su movilidad completa y tambin limita su fuerza, resistencia o
ambas.
El hallazgo ms frecuente es la palpacin en el msculo doloroso de una
banda tensa de consistencia ms dura de lo normal, con forma de
cuerda, que sigue la direccin de las fibras musculares, en cuyo seno se
palpa un ndulo doloroso o PG bien localizado. La localizacin del PG se
basa en la sensacin del mdico, asistido por las expresiones de dolor del
paciente y la observacin visual o palpable de una respuesta local
transitoria de sacudida de las fibras de la banda tensa.
La presin digital de unos 3kg durante unos 5 s en los PG activos o latentes
puede producir un patrn de dolor referido caracterstico de cada
msculo. A veces pueden producirse disestesias.
Un signo muy caracterstico, para algunos autores, es la reaccin del

paciente a la firme palpacin del PG, conocida como signo del salto
(jump sign), es un reflejo involuntario o estremecimiento del paciente,
desproporcionado a la presin aplicada.

Diagnstico
No existe un test de laboratorio o tcnicas de imagen o invasivas que sirvan
para diagnosticar el SMF, pero un minucioso examen fsico y una exhaustiva
historia clnica son hoy por hoy los elementos bsicos para llegar a este
diagnstico. Un mdico preparado puede llegar al diagnstico preciso de
dolor miofascial.
Actualmente no se dispone de criterios diagnsticos de SMF aceptados
internacionalmente. En una revisin de la literatura mdica se observ que
los cuatro criterios diagnsticos aplicados con mayor frecuencia fueron19 el
ndulo doloroso en la banda tensa, el reconocimiento del dolor por parte del
paciente, el patrn caracterstico de dolor referido y la respuesta local de
sacudida.
Por otra parte, Hsieh et al20 encontraron, en la evaluacin de los PG, una
pobre fiabilidad entre examinadores no entrenados, la que mejoraba algo en
examinadores entrenados.
Las pruebas complementarias (analtica, Rx, TC, RM, EMG, etc.) son de
utilidad para descartar otras patologas asociadas.

Tratamiento

El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente y

multidimensional.
Los tratamientos deben instaurarse de modo progresivo, desde los ms
inocuos hasta, en caso necesario, los ms invasivos. El tipo de tratamiento
depende de la intensidad y duracin del dolor. Se requiere la colaboracin
del paciente, el consenso teraputico y el consentimiento informado.
Eliminar los factores desencadenantes: en la medida de lo posible, se
deben eliminar aquellos factores que predisponen y perpetan el sobreuso y
las lesiones crnicas sobre el msculo.
Tratamiento rehabilitador: modificaciones posturales, ergonmicas y
mecnicas, aplicacin de fro o calor, tcnicas de estiramiento con o sin la
aplicacin de aerosol fro21, masaje, acupresin, ultrasonidos, lser,
electroestimulacin transcutnea de nervios y otras tcnicas.
Tratamiento farmacolgico: se utilizan a menudo diversos frmacos
(analgsicos, AINE, relajantes musculares, tramadol) pero pocos de ellos
han mostrado alguna efectividad. Se dispone de escasos ensayos clnicos
bien diseados y controlados que proporcionen una informacin adecuada
sobre la eficacia a corto y largo plazo de cada uno de los frmacos
disponibles en este momento22,23.
Infiltracin del PG: la infiltracin est indicada en los pacientes con PG
activos sintomticos que producen una respuesta de sacudida a la presin y
generan un patrn de dolor referido. Se puede utilizar:

Infiltracin o puncin seca

Infiltracin del PG sin administracin de frmacos. Se han descrito diversas
tcnicas para la insercin de las agujas, as como algunas variaciones en el
tiempo de duracin del tratamiento.
Infiltraciones con anestsicos locales, corticoides o toxina botulnica
En una revisin sistemtica publicada en 2001 de 23 ensayos clnicos
aleatorizados del tratamiento del dolor miofascial con infiltracin de los PG
se concluy que la naturaleza de la sustancia inyectada no marca
diferencias en los resultados y que la infiltracin de una sustancia no
obtiene beneficios teraputicos, comparado con la puncin seca, apoyado
por los ensayos clnicos de alta calidad24. Sin embargo, el dolor
postinfiltracin generado por la infiltracin seca es ms intenso y
duradero que el experimentado por los pacientes tratados con lidocana. En
una revisin sistemtica de la literatura mdica, Pereda et al25 no encuentran
eficacia clnica de la toxina botulnica en el tratamiento del SMF.

Acupuntura: en un documento de consenso del National Institute of Health

de 1997 se concluye que la acupuntura puede ser til como tratamiento
adyuvante o como alternativa aceptable en un programa de tratamiento de
la fibromialgia, dolor miofascial, lumbalgia, artrosis y epicondilitis26.

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CMO SE CREAN LOS PUNTOS GATILLO?

Actualmente la teora ms aceptada acerca de la naturaleza de

los Puntos Gatillo, por su evidencia cientfica hasta el momento,

es la HIPTESIS INTEGRADA (Simons, 1996). Aunque a groso
modo, entrar un poquillo en conceptos tcnicos:
1- Todo comienza con un problema en la zona donde contactan
un nervio motor y la fibra muscular a la cual inerva, la
llamada "placa motora". A este nivel se produce un aumento
anormal de la liberacin del neurotransmisor acetilcolina.
2- Esto da lugar a una liberacin continuada de calcio en la
fibra muscular, lo que origina la contractura de las sarcmeras.
Esta contractura produce:
- Una demanda extra de energa.
- Compresin de los vasos sanguneos de la zona y por
tanto disminucin del aporte de oxigeno y nutrientes. Sin
oxgeno no se puede cubrir esa demanda de energa (es la
denominada "crisis energtica"), que es necesaria para que se
pueda recaptar el calcio y cese la contraccin muscular, entrando
en un crculo vicioso de contractura.
3- El sufrimiento del tejido debido a la contractura, hace que se
liberen sustancias que sensibilizan los nervios cercanos y
que podran por tanto ser las responsables del intenso dolor,
adems del resto de los efectos sensitivos, motores y
autonmicos, que producen los Puntos Gatillo.
4- A su vez las sustancias sensibilizantes, podran contribuir a
la liberacin excesiva de acetilcolina, comenzando el proceso
otra vez.

Un Punto Gatillo SE PUEDE FORMAR O ACTIVAR

POR:
- Sobrecarga aguda del msculo.
- Por fatiga muscular resultado de un sobreesfuerzo.
- A raz de un impacto directo.
- Como consecuencia de una radiculopata.
- Pueden ser activados indirectamente por otros Puntos Gatillo.
- Por enfermedad visceral.
- Se pueden activar tambin por disfunciones articulares.
- Consecuencia de estrs emocional.

Para su TRATAMIENTO se pueden utilizar una o varias

de stas tcnicas:
- Liberacin por presin: es posiblemente la ms extendida.
Consiste en la aplicacin de una presin sobre el Punto Gatillo,
que se mantiene en o por debajo del umbral del dolor de la
persona sin sobrepasarlo, y que es progresivamente creciente
hasta encontrar una barrera de resistencia del tejido (tensin). El
contacto se mantiene hasta que sta barrera tisular se libera y se
aumenta la presin hasta alcanzar una nueva barrera, para
eliminar as la tensin y la sensibilidad dolorosa del Punto Gatillo.
- Aplicacin de spray refrigerante y estiramiento del msculo.
- Tcnicas de contraccin-relajacin, relajacin post isomtrica,
inhibicin recproca, energa muscular... para recuperar la
longitud normal del msculo acortado.
- Masaje.
- Otras tcnicas como: Induccin o Liberacin Miofascial,
electroterapia (corrientes analgsicas tipo TENS, ultrasonidos...),
calor.

- Puncin seca (con una aguja similar a la de acupuntura y sin

introducir sustancia qumica alguna), superficial y/o profunda. De
momento es la forma ms precisa y probablemente ms
eficaz para tratar Puntos Gatillo.
Para completar el tratamiento del Sndrome de Dolor Miofascial
(SDM) provocado por Puntos Gatillo, tras su "inactivacin", es
preciso ABORDAR LOS FACTORES ETIOLGICOS O
PERPETUADORES de los Puntos Gatillo, como puede ser el
tratamiento de otros Puntos Gatillo latentes, problemas o factores
sistmicos (metablicos, endocrinos, nutricionales, etc.),
disfunciones articulares, viscerales o neurodinmicas, etc.
Si se detectasen problemas en la esttica y la dinmica corporal,
es fundamental llevar a cabo acciones correctivas tanto de la
postura como de los movimientos, gestos o hbitos nocivos,
estableciendo tambin una pauta de ejercicios de fortalecimiento
y/o estiramientos si fuese necesario, para evitar la
reactivacin de los Puntos Gatillo.