PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN NEUMONIA

INTRODUCCIN.
Para el profesional de Enfermera se hace sumamente importante la aplicacin del proceso del
cuidado de enfermera, el cual es una metodologa de trabajo consistente en un sistema con pasos
relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de
salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una infeccin del parnquima pulmonar que se
produce en el mbito extra hospitalario. La NAC es una infeccin frecuente potencialmente grave
que condiciona una morbilidad y una mortalidad significativas. La tasa de incidencia es difcil de
precisar, estimndose en 180 NAC/100.000 habitantes/ao, y su presentacin es ms frecuente en
invierno, en ancianos y en el sexo masculino. En relacin con la mortalidad global, los diferentes
estudios la sitan en el 14%, con oscilaciones entre el 2% en los pacientes tratados
ambulatoriamente y el 37% en los pacientes que requieren ingreso en la unidad de cuidados
intensivos

OBJETIVOS:
Aplicar el proceso de atencin de enfermera en pacientes con NAC.
Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a disminuir los
problemas de salud detectados.

NEUMONIA.
DEFINICIN
La neumona es una inflamacin de los pulmones causada por una infeccin por muchos
organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en el cual existe una condensacin originada
por la ocupacin de los espacios alveolares con exudado, adems es una enfermedad comn que
afecta a millones de personas cada ao, esta puede ser desde muy leve a muy severa, e incluso
mortal. La gravedad depende del tipo de organismo causante, al igual que de la edad y del estado de
salud subyacente.
ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGA
La causa ms frecuente de neumona en pacientes >30 aos son las bacterias, destacando
Streptococcus pneumoniae como la ms frecuente. Otros patgenos son las bacterias anaerobias,
Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C.
trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae
y otros bacilos gramnegativos. Mycoplasma pneumoniae, un organismo parecido a una bacteria,
afecta de forma especialmente frecuente a nios mayores y adultos jvenes, sobre todo en
primavera. Los principales patgenos pulmonares en los lactantes y los nios son los virus: el virus
sincitial respiratorio, el virus parainfluenza y los influenza A y B. Estos grmenes tambin pueden
producir una neumona en adultos, aunque en adultos sanos slo son frecuentes las infecciones por
influenza A, en menos ocasiones por influenza B y, en muchas menos ocasiones, por virus varicelazster.
Los mecanismos de diseminacin suelen ser la inhalacin de gotas lo bastante pequeas como para
alcanzar los alvolos y la aspiracin de secreciones de las vas areas altas. Otros mecanismos
incluyen la diseminacin linftica o hematgena y la extensin directa a partir de una infeccin
contigua. Los factores predisponentes incluyen las infecciones respiratorias altas por virus, el
alcoholismo, la institucionalizacin, el tabaco, la insuficiencia cardaca, la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, las edades extremas, la debilidad, la inmunosupresin (como en la diabetes
mellitus y la insuficiencia renal crnica), la alteracin de la conciencia, la disfagia y la exposicin a
agentes transmisibles.
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo en otros pases para el desarrollo de una Neumona Adquirida en
la Comunidad son:
Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/ da)
Alcohol

 Enfermedades crnicas (diabetes, hepatopatas, cardiopatas, enfermedad renal, neoplasias,

EPOC)
Malnutricin
Demencia
Edad avanzada
CLASIFICACIN
1.- Neumona no grave, sin riesgo de etiologa no habitual
2.- Neumona no grave, con riesgo de etiologa no habitual.
3.- Neumona grave, sin riesgo de etiologa no habitual.
4.- Neumona grave, con riesgo de etiologa no habitual
5.- Neumona de presentacin inicial muy grave.
La Neumona se clasifica tambin clsicamente en tres grandes sndromes:
NAC tpica o bacteriana
Atpica (producida por virus o bacterias atpicas)
No clasificable (casos que no cumplen criterios que permitan incluirlos en ninguno de los 2
primeros grupos).
CLASIFICACIN.
Segn la presentacin clnica y los grmenes causales, se puede clasificar en dos grandes grupos:
Neumona Tpica: Se caracteriza por inicio agudo, fiebre alta, escalofros, tos con expectoracin
purulenta, dolor pleurtico, crepitos, leucocitosis y en la radiografa presencia de consolidacin. Los
principales microorganismos son: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, Bacilos gram negativos
Neumona Atpica: Se caracteriza por inicio subagudo o insidioso, tos seca, mialgias, cefalea,
diarrea, escasos hallazgos en la auscultacin pulmonar y disociacin clnico radiolgico
(predominio de manifestaciones radiolgicas sobre los hallazgos auscultatorios). Los principales
microorganismos son: Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp., Chlamydia pneumoniae y virus.
Caractersticas de la neumona
Neumona tpica

Neumona atpica

Comienzo sbito
Fiebre > 38,5C
Tos productiva
Escalofros, dolor costal, dolor abdominal, herpes
labial.
Auscultacin de condensacin focal (hipo ventilacin,
soplo tubrico, crepitantes)
Rx: condensacin lobar o segmentaria, derrame pleural

Comienzo gradual
No fiebre o febrcula
Tos seca
Cefalea, mialgias, artralgias
No focalidad en la auscultacin (a
veces sibilancias).
Rx: predomina patrn intersticial.

FISIOPATOLOGA
La invasin de las vas respiratorias por cualquiera de los microorganismos est relacionada con la
posibilidad de que el germen llegue a la va area inferior y de la capacidad de los mecanismos de
defensa del organismo de controlar la llegada y eliminacin del germen. Las diferentes vas por las
cuales el germen accede al tracto respiratorio inferior incluyen la directa inoculacin, la siembra
hematgena a travs del sistema circulatorio, la inhalacin de aerosoles donde viaja el inculo y la
colonizacin de la mucosa respiratoria con la posterior aspiracin o aerosolizacin del
microorganismo, siendo sta ltima la va ms comn.
Diferentes mecanismos de defensa del husped deben ser superados para que el germen logre iniciar
el mecanismo de invasin y se desencadene el proceso inflamatorio local y luego el proceso
inflamatorio sistmico. Los primeros mecanismos de defensa son anatmicos y mecnicos y estn
presentes en la va area superior. La tos y el estornudo son los principales factores que evitan la
llegada de los microorganismos a la va area inferior. Adems, en la oro faringe el nivel apropiado
de produccin de saliva y pH mantiene la flora normal, que compite con organismos patgenos,
estableciendo as una medida adecuada de defensa, natural e inespecfica.
El aparato mucociliar, presente en 80% de las vas respiratorias, con su movimiento coordinado
entre las clulas adyacentes es capaz de propulsar el moco producido desde las vas ms perifricas
hacia las centrales, convirtindose en una de las defensas mecnicas ms importantes de la va area
inferior, al evitar que la mayora de los microorganismos lleguen al aparato alveolar.
Luego que el germen logra evadir estos mecanismos de defensa, le corresponde a la inmunidad
innata tanto celular como no celular destruir el microorganismo invasor. El lquido presente en el
espacio areo cuenta con la presencia de sustancias antimicrobianas tales como el xido ntrico, la
lisozima, el complemento, los cidos grasos libres, las catelicidinas, las protenas fijadoras de hierro
y la fibronectina, adems del surfactante y las defensinas. Existen tambin inmunoglobulinas, como
la Inmunoglobulina A en las vas areas de conduccin que evita la adhesin, primer paso necesario
antes de la invasin del germen, y la Inmunoglobulina G en la va area inferior la cual es
opsonizante y activadora del complemento.
El macrfago, es la primera lnea de defensa celular contra los patgenos bacterianos, principal
causa de la neumona. Esta clula responde inmediatamente el ataque del germen invasor e

idealmente lo elimina sin causar una importante respuesta inflamatoria. Sin embargo, si es incapaz
de destruir el microorganismo invasor por la magnitud del reto microbiolgico o la virulencia del
germen, el macrfago inicia una cadena de seales inflamatorias, produciendo una respuesta celular
especfica que intenta controlar el proceso infeccioso. En estas circunstancias el macrfago recluta
Polimorfo nucleares Neutrfilos (PMN) dentro del alvolo, mediante la produccin de mediadores
biolgicos los cuales incluyen citoquinas, quimoquinas y leucotrienos, adems de componentes del
complemento
Para que ocurra una respuesta inmune especfica, es necesaria la presentacin de antgenos por parte
de las clulas encargadas de presentarlos a los linfocitos T y B, lo cual sucede en el tejido linftico
regional. Una vez el proceso se ha completado y la poblacin de linfocitos T se ha generado y
expandido, las clulas efectoras entran en los linfticos y tambin a la circulacin sistmica para
llegar al rea donde est expuesto el antgeno, contribuyendo a la respuesta inmunolgica que
controla el estmulo iniciador. Esta respuesta especfica lleva a la amplificacin del proceso
inflamatorio a travs de la generacin de las citoquinas o efectores inmunes.
En resumen, la respuesta inmune pulmonar iniciada por el antgeno se puede dividir en tres fases:
1) Fase cognitiva, en la cual el antgeno es reconocido y procesado;
2) Fase de activacin, en la cual el linfocito prolifera y se diferencia, como una respuesta especfica
del sistema inmune; y
3) Fase efectora, en donde el linfocito ofrece respuesta especfica y media toda la respuesta
inflamatoria con el fin de eliminar el antgeno extrao.
SNTOMAS Y DIAGNSTICOS
Los sntomas que se presentan con la enfermedad son:
Fiebre, escalofros y sudoracin, hemoptisis.
Tos productiva, con expectoracin mucosa, amarillenta (segn el
MICROORGANISMO causante).
Dolor torcico que aumenta al respirar y toser.
Dolor de cabeza.
Dolores musculares y articulares.
Falta de apetito, debilidad y malestar general.
Disnea (dificultad para respirar), en algunos casos.

 Estertores crepitantes a la auscultacin pulmonar, en el rea afectada.

Taquipnea, taquicardia, Sibilancias
METODOS DE DIAGNOSTICO
Examen fsico. Estertores crepitantes a la auscultacin pulmonar, en el rea afectada.
Radiografa de trax. Signos radiogrficos caractersticos.
Cultivos. El aislamiento en la sangre, esputo u otros tejidos da el diagnstico definitivo del
MICROORGANISMO causante.
Otros. Pueden ser necesarias una gasometra (medida de la concentracin de O2 y CO2 en sangre),
o un Scanner (TAC) torcico para definir mejor determinadas imgenes radiogrficas. Si una
neumona persiste a pesar del tratamiento, puede ser necesaria una fibrobroncoscopia (estudio
directo del rbol bronquial con un tubo flexible de fibra ptica).

.
Diagnstico Microbiolgico
El diagnstico etiolgico de seguridad slo se puede establecer mediante el aislamiento de un
microrganismo patgeno en un lquido estril (sangre, biopsia y lquido pleural) y se consigue en un
30-40% de los casos, aunque puede ser menor del 10% al inicio del proceso. Las dems
investigaciones microbiolgicas permiten obtener un diagnstico de probabilidad.
Las pruebas especficas de diagnstico etiolgico se reservan slo para aquellas situaciones en las
que es importante identificar el agente causal:
Pacientes hospitalizados con neumona moderada-grave, que cursen con agravamiento
progresivo.
Nios inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos inmunosupresores.
Brotes epidmicos, en domicilios o instituciones.
Analticas:
Recuento y frmula leucocitaria. Aporta poca informacin para establecer la etiologa de la
neumona. As, aunque la leucocitosis se ha asociado con infeccin bacteriana, tambin puede
existir en las neumonas vricas como ocurre con el aumento de los valores de reactantes de fase
aguda. Es slo informacin complementaria a otros datos, pero no debe realizarse de rutina en
AP (B+).

 Pulsioximetra: El pulsioxmetro debe estar disponible en AP (D). La cianosis es un signo

grave de hipoxia pero de aparicin tarda. Por tanto, ante un nio con sospecha o confirmacin
de neumona, est indicado monitorizar la Sat O2 para establecer la gravedad. El pulsioxmetro
se debe mantener durante al menos 30 segundos de registro estable y cuando se utilizan sondas
peditricas, los diodos deben colocarse cuidadosamente enfrentados. Se recomienda remitir al
hospital a los nios o adolescentes con Sat O2 < de 92% (B+).
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
La decisin de remitir al hospital a un paciente con sospecha de Neumonia depende de distintos
factores, pero en cualquier caso se recomienda la hospitalizacin.
Edad < de 6 meses.
Sospecha de derrame pleural por la auscultacin o percusin.
Apariencia de enfermedad grave: inestabilidad hemodinmica, afectacin del estado de
conciencia, convulsiones.
Dificultad respiratoria marcada.
Sat O2 < 92%.
Enfermedades subyacentes.
Vmitos y deshidratacin que dificulten el tratamiento por va oral.
Falta de respuesta al tratamiento emprico.
Dudas en la cumplimentacin teraputica.
Problema social o incapacidad de los padres/cuidadores para controlar la enfermedad.
TRATAMIENTO
Medidas generales

Tratamiento sintomtico de la fiebre y dolor.

Ofrecer lquidos y no forzar la alimentacin slida.

Precauciones para evitar la transmisin.

No se recomiendan antitusgenos de forma rutinaria.

No se recomiendan mucolticos ni expectorantes.

Las maniobras de fisioterapia respiratoria no son beneficiosas y no se recomiendan en la

actualidad.

Comprobar si los padres/cuidadores entienden las pautas de tratamiento.

Explicarles los signos de mala evolucin o alarma y qu hacer ante ellos

Tratamiento antibitico.
Haemophilus influenzae es sensible a cefalosporinas y betalactmicos con inhibidores de
betalactamasas (amoxicilina/clavulnico) y suele ser sensible a macrlidos.
Moraxella catarrhalis, es productor de betalactamasas y tiene bajos niveles de resistencia a
macrlidos.
Estreptococos pyogenes es 100% sensible a penicilina, en cambio alrededor del 20 % de las
cepas son resistentes a macrlidos25.
Los macrlidos son los antibiticos de eleccin frente a las bacterias atpicas, sin
diferencias de sensibilidad entre los distintos macrlidos y hasta el momento no se han
descrito resistencias significativas para ellos.
Claritromicina y azitromicina ofrecen la ventaja, frente a eritromicina, de alcanzar mayores
concentraciones en el parnquima pulmonar, con una dosificacin ms cmoda y menores
efectos secundarios.

COMPLICACIONES DE LA NAC
Agudas:
Derrame para neumnico
Empiema pleural
Absceso pulmonar
Fstula bronco pleural
Neumona en organizacin
Pericarditis purulenta
Crnicas:

 Bronquiectasias
Fibrosis pulmonar

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA EL PACIENTE CON NEUMONIA

ACTIVIDADES DE ENFERMERA EN LA ATENCION DEL PACIENTE AL LLEGAR A LA EMERGENCIA.
OBJETIVOS:

Realizar una atencin oportuna, colaborando con el equipo multidisciplinario para una pronta resolucin del estado de salud.
ACTIVIDADES:

En caso de que el paciente llegue a Urgencias en estado postcrtico, se debe valorar el nivel de la conciencia, situacin respiratoria y
cardiovascular y aportar las medidas de soporte vital bsico necesarias.
Evaluacin de la funcin respiratoria y cardiovascular y necesidad de soporte ventilatorio con oxigenoterapia.
Toma de signos vitales, constara: Tensin arterial, Pulso, Temperatura, Frecuencia respiratoria, Saturacin (si procede), se registrara en
el formulario 008, se comunicara al mdico la Variabilidad de los mismos que indiquen estn fuera de los rangos normales.
Canalizar va venosas perifricas de buen calibre.
Tomar muestras de sangre para laboratorio inmediatamente.
Registrar en libro que consta del formulario 008 correspondiente, llenando todos los campos requeridos de datos de afiliacin del
paciente.
Valorar el nivel de gravedad del estado del paciente para continuar con el registro.
Preservar la intimidad, privacidad y confidencialidad del paciente.
Se alistara al paciente para realizacin de exmenes complementarios.
Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la unidad.

TRASLADO DEL PACIENTE A PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, EXPLORACIONES E INTERVENCIONES

OBJETIVOS
Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital (donde se le efectuarn pruebas complementarias, exploraciones o intervenciones, o
continuacin de tratamiento hospitalario) en condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

Historia clnica completa.

Peticin de ambulancia, si precisa (para traslado de paciente a otro centro para pruebas complementarias).

Pedido de solicitud de la prueba.

Equipo de oxigenoterapia

Camilla segn el paciente determinado por la enfermera responsable de la atencin ese turno.

Verificar los datos de identificacin del paciente con los de la prueba solicitada.

Informar al paciente y/o familia.

Preparar al paciente para su traslado.

Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de perfusin, si presisa.

Observar la correcta posicin de catteres, drenajes y apsitos, fijndolos si fuera necesario.

El personal de servicios generales trasladar al paciente acompaado del personal de mdicos, segn necesidades del paciente.

El personal del Servicio o Unidad de recepcin asumir la responsabilidad de los cuidados del paciente durante la realizacin de la
prueba. Registrar los cuidados realizados durante la misma.

Comprobar las condiciones de higiene, posicin de catteres, drenajes, etc., a la vuelta del paciente a la unidad.

Una vez recibido el paciente en la unidad de origen tras la realizacin de la prueba, se registrar en hoja de Enfermera las incidencias y
evolucin del paciente durante la realizacin de la misma (comunicadas por el personal de la unidad donde se ha realizado la prueba).

CUIDADOS DE ENFERMERIA APLICANDO LAS TOXONOMIA NANDA, NOC Y NIC

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Deterioro del Intercambio de Gases, CODIGO 00030 R/C: disnea, hipoxemia, agitacin
M/P: Gasometra arterial anormal, Respiracin anormal (frecuencia, ritmo, profundidad), cianosis, diaforesis.
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Estabilidad del estado respiratorio: intercambio gaseoso, Mantener el aporte de oxgeno y saturacin.
INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)
MONITORIZACIN RESPIRATORIA
Monitorizar los parmetros de los valores de gases en sangre arterial (PaO, CO2 , pH , Sa02 ).
Mantener vas areas permeables, mediante posicin y aspiracin de secreciones.
Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Observar el movimiento torcico, simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales.
Auscultar campos pulmonares para detectar presencia o ausencia de ventilacin y sonidos anormales
Vigilar aumento y disminucin de presin inspiratoria y parmetros ventilatorios.
Dar seguimiento a los informes radiolgicos e implementar cuidados oportunos.
OXIGENOTERAPIA
Control de saturacin para administrar oxigenoterapia segn demanda.
Administrar oxgeno a travs de puntas nasales, mascarilla de oxigeno
Proteccin de las mucosas nasales para evitar laceraciones.
Vigilar peridicamente la administracin de oxgeno y asegurar que se administre la concentracin prescrita, evaluar la eficacia de la
oxigenoterapia a travs de oximetra de pulso y de los resultados de gasometra de sangre arterial.
MANEJO DE LAS VAS AREAS.
Realizar fisioterapia pulmonar si lo requiere y aspiracin de secreciones en caso de ser necesario.
Colocar en posicin (ventral, prono, dcubito lateral derecho e izquierdo) para favorecer la ventilacin y expulsin de secreciones o
facilitar la aspiracin.
Vigilar patrn respiratorio, oxigenacin o la presencia de signos y sntomas de insuficiencia.
Vigilar la presencia y caractersticas de las secreciones bronquiales.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Patrn respiratorio ineficaz, CODIGO 00032 R/C: proceso inflamatorio acumulacin de secreciones en las vas respiratorias y arritmias

M/P: taquipnea, disnea, ruidos respiratorios anormales

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Mantener el estado respiratorio y la ventilacin.
INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)
AYUDA A LA VENTILACIN 3390

Mantener una va area permeable.

Colocar al paciente de forma tal que facilite la concordancia ventilacin /perfusin, si procede.
Ayudar en los frecuentes cambios de posicin, si procede.
Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar el cabecero de la cama y colocar una mesa encima
de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
Monitorizar los efectos del cambio de posicin en la oxigenacin: niveles de gases de la sangre arterial.
Fomentar una respiracin lenta y profunda, giros y tos.
Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
Iniciar y mantener suplemento de oxgeno, segn prescripcin.
Administrar medicacin adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilacin.
Controlar peridicamente el estado respiratorio y de oxigenacin.
Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vas areas.
Ensear tcnicas de respiracin, si procede.

MANEJO DE VIAS AEREAS 3140.

Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible.
Realizar fisioterapia respiratoria, si est indicado.
Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succin.
Fomentar una respiracin lenta y profunda, giros y tos.
Ensear a toser de manera efectiva.
Ensear al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso.
Administrar tratamientos con nebulizaciones.

Regular la ingesta de lquidos para optimizar el equilibrio de lquidos.

MEJORAR LA TOS 3250

Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas.
Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.
Animar al paciente a que realice una respiracin profunda, la mantenga durante 2 segundos y tosa dos o tres veces de forma sucesiva.
Ordenar al paciente que inspire profundamente, se incline ligeramente hacia adelante y realice tres o cuatro soplidos (contra la glotis
abierta).
Ensear al paciente a que inspire profundamente varias veces, espire lentamente y a que tosa al final de la exhalacin.
Poner en prctica tcnicas de apretar y soltar sbitamente la caja torcica lateral durante la fase de espiracin de la maniobra de tos, si
procede.
Mientras tiene lugar la tos, comprimir abruptamente el abdomen por debajo del xifoides con la mano plana, mientras se ayuda al
paciente a que se incline hacia adelante.
Ordenar al paciente que siga tosiendo con varias inspiraciones mximas.
Fomentar la hidratacin a travs de la administracin de lquido por va sistmica, si procede.

MONITORIZACION RESPIRATORIA. 3350

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones, Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin
de msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales y supraclaviculares.
Realizar percusin en trax anterior y posterior desde los vrtices hasta las bases de forma bilateral.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente. Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos.
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

OXIGENOTERAPIA.

Eliminar las secreciones bucales y nasales.

Mantener la permeabilidad de las vas areas.
Preparar el equipo de oxgeno y administrar a travs de un sistema calificado y humidificado.
Administrar oxgeno suplementario segn rdenes.
Vigilar el flujo de litro de oxgeno.

Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxgeno.

Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxgeno para asegurar que se administra la concentracin prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxmetro).
Asegurar la recolocacin de la mscara/ cnula de oxgeno cada vez que se extrae el dispositivo.
Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensin de la administracin de oxgeno mientras come.
Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxgeno.
Observar si se producen roturas de la piel por la friccin del dispositivo de oxgeno.
Proporcionar oxgeno durante los traslados del paciente.

CUIDADOS EN EL MOMENTO DE NEBULIZAR.

Monitorizacin antes y durante la terapia del estado respiratorio.

Estar atento a la aparicin de signos adversos: taquicardia, irritabilidad, vmitos, temblores, convulsiones.
Si el paciente est con cnula de oxgeno, sta debe retirarse antes de instalar la mascarilla para la nebulizacin.
Los broncodilatadores deben diluirse en agua o suero fisiolgico tibio.
El nebulizador funciona por principio Venturi, es activado por la presin ejercida por el flujo de oxgeno o de una bomba de aire
comprimido. Cuando el aire entra al nebulizador, convierte los medicamentos en aerosol de gotitas microscpicas (entre 1 a 7
micrones) que son fcilmente inhaladas.
La preparacin y administracin de las nebulizaciones se realizar respetando los 5 correctos.
Las nebulizaciones se deben realizar antes de la aspiracin endotraqueal y antes de la alimentacin.
Utilizar aire u oxigeno segn corresponda (de acuerdo a la terapia que reciba el paciente).
El material utilizado salvo el equipo de nebulizacin debe ser desechable.
Colocar al paciente semisentado con cuello y cabeza alineados en extensin.
Adaptar la mascarilla a la cara del paciente.
Estando ya en posicin el paciente y colocada la mascarilla se procede a abrir flujmetro en 5 litros y observar la salida de nube de
aerosol.
Evaluar tolerancia a la nebulizacin.
Mantener el sistema funcionando alrededor de 10 minutos o hasta el trmino del medicamento.
No deje al paciente solo porque puede: aumentar la obstruccin, vomitar, sacarse la mascarilla, convulsionar.
Secar el nebulizador con la gasa estril y guardarlo junto a la mascarilla y la extensin en bolsa plstica estril, rotulada con le fecha,
en la unidad del paciente. Este se cambiar cada 24 horas.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Riesgo de Intolerancia a la actividad. CODIGO: 00094, R/C el suministro y la demanda de oxigeno M/P: evidenciado por disnea respiratoria.
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Tolerancia a la Actividad: Conservacin de la energa
INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC).
MANEJO DE LA ENERGA 0180

Determinar las limitaciones fsicas del paciente.

Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor y medicamentos).

Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y frecuencia
respiratoria).

Limitar los estmulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajacin.

Facilitar la alternancia de perodos de reposo y actividad.

Establecer actividades fsicas que reduzcan la competencia de aporte de oxgeno a las funciones corporales vitales

Evitar realizar actividades de cuidados durante los perodos de descanso programados.

Ayudar al paciente a sentarse en el borde de la cama, si no puede moverse o caminar.

Controlar la respuesta de oxgeno del paciente (frecuencia cardaca, ritmo cardaco y frecuencia respiratoria) a los autocuidados o
actividades de cuidados por parte de otros.

Ensear al paciente y a los seres queridos aquellas tcnicas de autocuidados que minimicen el consumo de oxgeno

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Ansiedad, CODIGO 00146 R/C cambio en el estado de salud.
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
. Control de la ansiedad

INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)

Utilizar un enfoque sereno que d seguridad.

Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante.

Proporcionar informacin objetiva respecto del djagnstico, tratamiento y pronstico.

Escuchar con atencin.

Crear un ambiente que facilite la confianza, animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.

Controlar los estmulos, si procede, de las necesidades del paciente.

Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Riesgo de hipertermia CODIGO 0006 R/C: aumento de la lasa metablica, enfermedad. M/P: aumento de la temperatura corporal

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)

Temperatura normal
INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)
REGULACIN DE LA TEMPERATURA

Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipertermia.

Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos adecuada.

Administrar medicamentos antipirticos, si est indicado.

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

Tomar la temperatura y observar el color de la piel y la temperatura.

Controlar ingresos y egresos.

Administrar medicacin antipirtica, si procede.

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede.

Administrar un bao tibio con una esponja, si procede.

Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales, si procede.

Realizacin de mtodos fsicos (retirar colchas y brindar confort respetando intimidad) realizacin de medios fsicos (asegurndose
realizarlos con agua tibia)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Dficit de autocuidado: bao. CODIGO 00108 R/C: enfermedad, deterioro en la respiracin
Dficit de autocuidado: uso del inodoro CODIGO: 00110 R/C: fatiga, deterioro en la respiracin M/P: incapacidad para llegar al bao
CRITERIOS DE RESULTADO (NOC)
Limpieza y confort
INTERVENCIONES DE ENFERNMERIA (NIC)
AYUDA AL AUTOCUIDADO

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes.

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptacin para la higiene personal, vestirse, el aseo y alimentarse.
Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabn de bao).
Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados.

AYUDA CON LOS AUFOCUIDADOS: BAO/HIGIENE

Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabn de bao).
Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
Comprobar la limpieza de uas, segn la capacidad de autocuidados del paciente.
Realizacin de bao de esponja si el paciente no puede realizarlo independientemente.

.
AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ASEO

Quitar la ropa esencial para permitir la eliminacin.

Ayudar al paciente en el aseo ( se proporcionara pato o videl si el paciente no puede ir al bao)

Disponer intimidad duran te la eliminacin, y considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad.
Facilitar la higiene de aseo despus de terminar con la eliminacin.
Tirar de la cadena/limpiar el utensilio de la eliminacin.
Proporcionar dispositivos de ayuda (catter externo u orinal), si procede.

BIBLIOGRAFA

Garca Miguel MJ, Mndez Echevarria A. Neumona aguda. En: Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI,
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LIBRO NANDA. NIC, NOC 2012-2014