ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

J DENGAN CA PARU JENIS

SQUAMOUS CELL T4 N3 M1 STADIUM III
DI RUANG ANGGREK I
RSUD DR. MOEWARDI

Disusun Oleh :
FIKA KHARISMA
J230 145 063

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. J DENGAN CA PARU JENIS

SQUAMOUS CELL T4 N3 M1 STADIUM III
DI RUANG ANGGREK I RSUD DR. MOEWARDI
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Senin, 19 Januari 2015, pukul. 14.30 WIB,
diruang Anggrek 1 RSUD Dr. Moewardi.
1. Identitas Diri
a. Klien
Nama

: Tn. J

Umur

: 62 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Suku

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Alamat

: Ngemplak, Boyolali

Sumber informasi

: Pasien, keluarga, dan status klien

Tanggal masuk RS

: 13 Januari 2015

Tanggal pengkajian

: 19 Januari 2015

b. Penanggungjawab
Nama

: Tn. M

Umur

: 32 tahun

Alamat

: Ngemplak, Boyolali

Hubungan dengan klien

: Anak

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
Nyeri dada
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 13 Januari
2015 dengan keluhan batuk terus menerus dan berdahak, sesak napas,

nyeri dada, dada terasa panas, keadaan umum lemah, sebelumnya klien
pernah dirawat di RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 3 januari 2015
dengan diagnosa Ca Paru, kemudian klien mendapat kemoterapi yang
pertama pada tanggal 8 januari 2015.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti DM, jantung ataupun
hipertensi, klien tidak pernah mengkonsumsi obat anti TB.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang sama
seperti klien, keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti, kanker, DM, jantung, ataupun hipertensi.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

: Garis Keturunan
: Tinggal serumah
: Meninggal

3. Riwayat Penyakit Kelolaan

Tanggal

Dx Medis

19 Januari Ca paru jenis

2015

Pemeriksaan

Terapi tindakan

penunjang
- Laboratorium

Infus NaCl 0,9 % 20 tpm

squamus cell
T4N3M1
stadium III ps

Hematologi
Rontgen
Thoraks

70-80
4. Pengkajian Saat Ini

Ranitidin 50 mg/12 jam

Codein 10 mg/8 jam
B complex 3 x 1
Antasid syr 3 x 1

a. Persepsi tentang kesehatan dan manajemen kesehatan

Klien tidak terlalu memperhatikan kesehatannya, pasien juga

merupakan perokok berat, sehari bisa habis 2 bungkus, saat ini klien
sudah berhenti merokok selama 2 tahun, klien jarang berolahraga.
b. Pola nutrisi/ metabolic
(a) Intake makan:
Sebelum masuk RS :
Pasien makan 2x sehari dengan sayur dan lauk. Pasien tidak
memiliki makanan pantangan apapun.
Selama di RS :
rumah sakit klien makan 3x sehari, klien makan diit dari Rumah
Sakit.
- Pengkajian nutrisi
Antropometri :
TB:166 cm,
BB: 60 kg, klien mengalami penurunan BB 4 Kg.
BB sebelum masuk Rumah Sakit: 64 kg
Penurunan Berat badan: .
IMT :

= BB(kg)/TB(m)
= 60kg/(1,66)
= 21,8 (Normal)

(b) Intake cairan:

- Sebelum masuk RS :
Pasien minum 4-5 gelas sehari. Minum air putih, dan teh
manis.
Selama di RS :
Pasien mendapat cairan infuse NaCl 20 tpm dan minum air

putih 4 gelas + 800 cc sehari.

c. Pola eliminasi
1) Buang air besar
a
b
c
d

Keluhan
Berapa kali
Konsistensi
Warna

: tidak ada keluhan

: 1x sehari
: lunak
: Coklat

2) Buang air kecil

Keluhan

: tidak ada keluhan (pasien tidak terpasang

b
c

DC)
Berapa kali
Warna

: + 1200 ml/hari
: kuning pekat

d. Aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Ambulasi/ROM
Berpindah

Keterangan:
0 : Mandiri,
1 : alat Bantu,
2 : dibantu orang lain,
3 : dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.
Pasien mengatakan dalam beraktifitas perawatan diri dibantu oleh
keluarga.
e. Oksigenasi
Klien mengeluh sesak nafas, klien terpasang O2 nasal kanul 4 Lpm.
f. Pola Tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien tidur selama 6-8 jam.
Selama sakit : pasien tidur hanya 6-8 jam, pasien mengatakan tidurnya
tidak terganggu, klien merasa segar saat bangun tidur, klien tidur
dengan nyenyak.
g. Pola konseptual
1) Penglihatan : Pasien mengatakan tidak memakai alat bantu
penglihatan/ kacamata.
2) Pendengaran : Pasien tidak menggunakan alat Bantu pendengaran,
pendengaran pasien normal.

3) Pengecapan : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada

pengecapan, hasil dari pengkajian menggunakan media teh manis
4) Penciuman : Pasien dapat menerima rangsangan bau atau mencium
bau dengan jelas, menggunakan media balsem dan parfum.
5) Sensasi :
Klien mengeluh nyeri dada,
P : Nyeri bertambah ketika batuk dan beraktivitas
Q : Nyeri terasa panas
R : Nyeri di dada sampai ulu hati
S : Skala nyeri 5 (VAS)
T : Nyeri hilang timbul
h. Pola persepsi diri
Klien berharap penyakitnya segera sembuh, klien merasa cemas jika
sakitnya tidak sembuh, klien menganggap penyakitnya merupakan
sakit yang parah. Selama sakit klien sulit untuk beraktivitas.
i. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 anak laki-laki dan 2 anak
perempuan. Klien tidak mangalami gangguan reproduksi.
j. Pola peran hubungan
Komunikasi dengan keluarga dan orang lain baik. Klien berhubungan
baik dengan tetangga dan masyarakat sekitarnya. Klien tidak
mengalami isolasi sosial. Selama di rumah sakit klien mengatakan
tidak bisa beraktivitas dan bekerja seperti biasa. Klien menggunakan
BPJS selama dirawat di RS.
k. Pola manajemen koping stress
Setiap ada permasalahan, klien selalu mendiskusikan dengan keluarga
untuk mencari jalan keluar.
l. Sistem nilai dan keyakinan
Klien rajin beribadah, terkadang klien juga mengikuti pengajian di
masjid. Klien selalu berdoa kepada Allah SWT agar penyakitnya
segera disembuhkan.

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Klien mengatakan nyeri panas pada dada, klien
tampak menahan nyeri, Keadaan Umum lemah.
a. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
S : 37 c
Nadi : 98 x/menit
RR : 28 x/menit
Kesadaran Compos Mentis, GCS : 15 E4V5M6
b. Kepala : Bentuk : Mesocephal
Rambut: Bersih, warna putih, dan kurang rapi, rambut rontok
Mata : bentuk simetris, Conjungtiva : anemis, Sklera : tidak ikterik,
reflek pupil terhadap cahaya (+/+), pupil isokor, fungsi penglihatan
baik.
Telinga : bersih, tidak ada sekret, klien tidak mengalami gangguan
pendengaran
Hidung : bersih, tidak ada polip, tidak ada gangguan penciuman, tidak
ada sekret.
Mulut : mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi
tidak lengkap, tampak adanya karies gigi, tidak ada perdarahan gusi.
c. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada gangguan menelan.
JVP : 4 cm (tidak ada peningkatan JVP)
d. Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tampak retraksi dinding dada dan penggunaan otot
bantu pernapasan, pengembangan dada tidak simetris,
Palpasi : Penurunan ekspansi paru, Taktil Fremitus kanan dan kiri
teraba tidak sama, tampak penurunan getaran taktil fremitus pada lobus
sinistra

Perkusi : Sonor
Auskultasi : terdapat suara napas tambahan stridor dan ronkhi,
terdengar suara vesikuler disemua lapang paru, suara broncho
vesikuler pada bronkus.
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba kuat di mid clavikula intercosta 4-5
Perkusi : suara pekak
Auskultasi: bunyi jantung I dan bunyi jantung II reguler, tidak ada
suara jantung tambahan
e. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada jaundice, tidak odema, tidak asites
Auskultasi: Peristaltik 10x/menit
Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, tidak ada nyeri
tekan.
Perkusi : Suara timpany di kuadran ke 4
f. Inguinal : Tidak ada kelainan/pembengkakan di region inguinal
g. Genital dan perianal : tidak terkaji
h.

Ekstremitas : Terpasang infuse NaCl (20 tpm) di tangan kanan, ROM

ektremitas atas dan bawah aktif, tidak ada deformitas, tidak ada odema,
turgor kulit kembali kurang dari 3 detik.
Kekuatan otot:
5
5
5
5
Keterangan :
5 : Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan penuh
4 : Dapat melawan gravitasi tapi tidak dapat menahan tahanan
pemeriksa (lemah)
3 : Dapat mengadakan gerakan melawan grafitasi tetapi tidak dapat
melawan gravitasi
2 : hanya ada pergeseran atau gerakan sendi
1 : tidak ada kontraksi

6. Program Terapi Tanggal 15 Januari 2015

No
Nama Obat
Rute
Dosis
1
Infus NaCl 0,9%
IV
20 tpm
2
Ranitidin
IV
50 mg/12 jam
3
Codein
Oral
10 mg/8 jam
4
B complex
Oral
3x1
5
Antasid Syr
Oral
3x1
6
Paracetamol
Oral Kalau Demam
Obat kemoterapi tanggal 22 Januari 2015
No
.
1
2
7.

Nama Obat
Carboplatin
Gemcitabine

Dosis
666,65 mg
1700 mg

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 13 Januari 2015

Jenis pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hamatokrit
Leokosit
Trombosit
Eritrosit
KIMIA KLINIK
GDS
SGOT
SGPT
Kreatinin
Ureum

Hasil

Satuan

Normal Range

Interpretasi

11,7
32
3.0
126
3,80

g/dl
%
Ribu/Ul
Ribu/ul
Juta/ ul

13,5-17,5
33-45
4,5-11,0
150-450
4,50-5,90

Rendah
Rendah
Rendah
Rendah
Rendah

95
41
20
0,4
19

Mg/dl
u/l
u/l
Mg/dl
Mg/ dl

60-140
<35
<45
0,8- 1,3
< 50

Normal
Tinggi
Normal
Normal
Normal

MCV
MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Luc/Amc
Elektrolit

84.7
30,6
36,2
11,9
3,1
7,2
51
2,20
0,60
68,7
2,40
1,70

/um
Pg
g/dl
%
g/dl
Fl
%
%
%
%
%
%

80,0-96,0
28,0-33,0
33,0-36,0
11,6-14,6
2,2-3,2
7,2-11,1
25-65
0,00-4,00
0,00-2,00
55.00-80,00
0,00-7,00

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Natrium Darah
Kalium Darah
Chlorida Darah

125
3,1
92

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

136-145
3,7-5,4
98-106

Rendah
Rendah
Rendah

Analisa cairan tubuh makroskopis tanggal 13 Januari 2015

Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Bekuan
Protein
Glukosa
LDH
Jumlah sel
Hitung jenis

Hasil
Kuning
Agak Keruh
Tidak ada bekuan
5,1
110
591
1420
98

Satuan

Nilai Normal

gr/dl
mg/dl
u/L
/uL
%

Keruh
Bekuan
>3
<70
>200
>1000
30-75

Mn
Hitung jenis

12

<10

Pmn
Cairan pleura

Eksudat

Pemeriksaan Rontgen Thorak

Thorak pa + Lat dewasa
Klinis : Ca paru kiri jenis squamosa cell
Foto thorak Pa/lat
Cor : batas kiri jantung tertutup perselubungan, CTR tidak valid dinilai, kesan
tertarik ke sisi kiri.
Pulmo : tak nampak infiltrat di lapang paru kanan
Tampak opasitas di hemithorak kiri dengan penyempitan, sinus costophrenicus
kanan tumpul kiri tertutup perselubungan.
Hemidiophragma kanan normal, kiri tertutup perselubungan trakhea tertarik ke
kiri.
Tak tampak lesi osteolitik/blastik.
Kesimpulan :
Atelektasis kanan, adanya massa belum dapat disimpulkan, efusi pleura kanan.

10

ANALISA DATA
No
1.

Data
DS :

Etiologi
Problem
Agen
injury Nyeri akut

Klien mengeluh nyeri dada,

fisik

P : Nyeri bertambah ketika batuk (metastase

dan beraktivitas

kanker,

injuri

Q : Nyeri terasa panas

neurologis)

R : Nyeri di dada sampai ulu hati

S : Skala nyeri 5 (VAS)
T : Nyeri hilang timbul
DO :
-

Klien tampak menahan sakit

Klien tampak gelisah
TTV : TD : 130/80 mmHg
S : 37 c
Nadi : 98 x/menit
RR : 28 x/menit

2.

DS :

Penurunan

Klien mengeluh batuk terus dan ekspansi paru

sesak napas.
DO :
-

Pengembangan

dada

tidak

simetris,
Tampak

penggunaan

otot

bantu pernapasan dan retraksi

-

dinding dada.
Penurunan ekspansi paru,
Taktil Fremitus kanan dan kiri
teraba tidak sama, tampak
penurunan

getaran

taktil

fremitus pada lobus sinistra

Terdapat
suara
napas

tambahan stridor dan ronkhi

RR : 28 x/menit
11

Pola

napas

tidak efektif

3.

DS :

Penumpukkan

Bersihan

Klien mengeluh batuk terus dan

sekret

jalan

napas

tidak efektif

sesak napas.
DO :
-

Klien batuk tidak efektif

Tampak peningkatan sekret
Terdapat
suara
napas

tambahan stridor dan ronkhi

RR : 28 x/menit

B. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukkan sekret.
3. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (metastase kanker, injuri neurologis).

12

C. INTERVENSI
No. Dx
1

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Setelah dilakukan tindakan

Intervensi (NIC)
Monitor frekuensi, kedalaman,

Rasional
Peningkatan pernapasan sebagai

keperawatan selama 3 x 24 jam,

dan kemudahan pernapasan,

mekanisme kompensasi awal terhadap

pola napas efektif, dengan

observasi penggunaan otot bantu,

kerusakan jaringan paru. Namun,

kriteria hasil :

napas, pernapasan cuping hidung,

peningkatan napas dan sianosis dapat

Mendemonstrasikan batuk

perubahan kulit/membran mukosa

menunjukkan peningkatan konsumsi

efektif dan suara nafas yang

(pucat, sianosis)

oksigen dan penurunan cadangan

Auskultasi paru untuk mengetahui

pernapasan.
Untuk mengetahui adanya aliran udara

adanya bunyi napas tidak normal

Posisikan pasien untuk

tidak normal pada lobus.

Membantu memaksimalkan ventilasi

memaksimalkan ventilasi
Ubah posisi dengan sering,

Memaksimalkan ekspansi paru dan

Tanda tanda vital dalam

letakkan pasien pada posisi duduk

drainase sekret

rentang normal

juga posisi terlentang sampai

Menunjukkan jalan nafas

posisi miring
Ajarkan klien latihan napas dalam

Meningkatkan ventilasi maksimal dan

Berikan informasi pada pasien

oksigenasi
Meningkatkan pengetahuan pasien dan

dan keluarga tentang penggunaan

keluarga tentang penggunaan alat bantu

bersih, tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed lips)

yang paten (irama napas,

frekuensi pernapasan dalam
rentang normal)

13

alat bantu tambahan.

napas

Kolaborasi medis untuk

Memaksimalkan sediaan oksigen.

pemberian oksigen melalui nasal

kanul, NRM, atau masker dengan
humidifikasi tinggi sesuai indikasi
2

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam,

Auskultasi dada untuk karakter

Pernapasan ronki atau mengi

bunyi napas dan adanya sekret

menunjukkan tertahannya sekret dan/atau

Bantu pasien dalam melakukan

obstruksi jalan napas

Posisi fowler memungkinkan ekspansi

batuk efektif dengan posisi fowler

paru maksimal

atau lakukan postural drainase

Observasi jumlah dan karakter

Peningkatan jumlah sekret tak berwarna

sputum/aspirasi sekret

atau bercak darah harus menurun sesuai

pasien menunjukkan keefektifan

bersihan jalan napas dibuktikan

dengan kriteria hasil :

Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara

nafas yang bersih

kemajuan penyembuhan. Adanya sputum

(mampu mengeluarkan

yang kental, berdarah, dan purulen

sputum)

diduga terjadi sebagai masalah sekunder

tidak ada sianosis dan

akibat adanya edema paru, perdarahan

dyspneu

lokal, atau infeksi.

14

tidak ada pursed lips

Lakukan suction bila batuk lemah

Penghisapan rutin meningkatkan risiko

Frekuensi pernafasan

atau ronki tidak bersih setelah

hipoksemiadan kerusakan mukosa.

dalam rentang normal

batuk efektif. Hindari

Penghisapan trakeal dalam secara umum

(16-24x/mnt)

penghisapan

kontraindikasi pada pasien

Ronchi (-)

endotrakeal/nasotrakeal yang

pneumonektomi untuk menurunkan risiko

Saturasi O2 dalam batas

dalam pada pasien

ruptur jahitan bronkial.

pneumonektomi bila mungkin

Berikan informasi pada klien dan

Meningkatkan pengetahuan keluarga

keluarga tentang penggunaan O2,

tentang penggunaan O2, suction, dan

suction, dan inhalasi

Kolaborasi pemberian

inhalasi
Menghilangkan spasme bronkus untuk

bronkodilator, ekspektoran sesuai

memperbaiki aliran udara. Ekspektoran

indikasi.

meningkatkan produksi mukosa untuk

normal

mengencerkan dan menurunkan

viskositas sekret.
3

Setelah dilakukan tindakan

Lakukan pengkajian nyeri secara

Membantu untuk menentukan intervensi

keperawatan selama 3x24 jam,

komprehensif termasuk lokasi,

yang efektif

nyeri kronis pasien berkurang

karakteristik, durasi, frekuensi,

dengan kriteria

kualitas dan faktor presipitasi

15

hasil:
Nyeri berkurang dengan skala 1
Tidak ada ekspresi menahan

Observasi reaksi nonverbal dari

Dapat memberikan tambahan informasi

ketidaknyamanan
Kontrol lingkungan yang dapat

tentang derajat/skala nyeri

Meningkatkan kenyamanan pasien dan

mempengaruhi nyeri seperti suhu

mengurang nyeri

nyeri dan ungkapan secara

ruangan, pencahayaan dan

verbal
Tidak ada tegangan otot

Tanda vital dalam rentang

normal
-

kebisingan
Ajarkan tentang teknik non

Meningkatkan relaksasi dan pengalihan

farmakologi : relaksasi napas

perhatian, menghilangkan

dalam, distraksi, dan pijat

ketidaknyamanan.

punggung
Anjurkan klien untuk

Mencegah aktivitas yang melelahkan dan

meningkatkan istirahat, dan

menghemat energi

berikan lingkungan yang tenang

Berikan informasi kepada klien

Meningkatkan pengetahuan klien dan

dan keluarga tentang nyeri, berapa

keluargadan mengurangi kecemasan.

lama nyeri akan berlangsung dan

bagaimana mengatasi nyeri secara
non farmakologi

16

Kolaborasi medis untuk

pemberian analgetik sesuai
indikasi

17

Membantu mengurangi nyeri

D.

IMPLEMENTASI
E.
F. T
G. Implementasi
N
a
n
g
g
al
/
J
a
m
J.
K. 1 - Mengkaji nyeri
3
9/
secara
1/
komprehensif
1
5
L. 1
4.
3
0

H. Respon

I.
T

M. S : Klien mengeluh nyeri

T.
Fi

dada,
N. P : Nyeri bertambah ketika
batuk dan beraktivitas
O. Q : Nyeri terasa panas
P. R : Nyeri di dada sampai ulu
hati
Q. S : Skala nyeri 5 (VAS)
R. T : Nyeri hilang timbul
S. O : klien tampak menahan

U.
1

V. 1 5.
0
0

sakit, klien tampak gelisah

W. S : -

Memonitor TTV

X. O : TD : 130/80 mmHg

AB.
Fi

Y. S : 37 c
Z. Nadi : 98 x/menit

AC.
3

AD. 15.30

AA.
AE.

Mengajarkan
teknik relaksasi
napas dalam

RR : 28 x/menit
S: Pasien mengatakan

terasa lebih nyaman setelah

AG.
Fi

melakukan relaksasi napas

dalam.
AF.O: Pasien dapat mengikuti

AH.
1

AI. 1 6.

instruksi dan tampak rileks.

AJ. S : klien mengeluh batuk

Memonitor
frekuensi dan
18

AM.
Fi

0
0

kedalaman
pernapasan

terus dan sesak napas

AK.

O:

AL.

Pengembangan

tidak

simetris,

penggunaan
dinding
AN.
2

AO. 16.30

Mengauskultasi

x/menit
AP.S : -

paru untuk

AQ.

mengetahui adanya

Tampak

otot

pernapasan

dan

dada,

dada

RR

bantu
retraksi
:

28

O : terdengar suara

AR.
Fi

ronkhi

bunyi napas tidak

AS.
1

AT.1 7.
0
0

normal
Memberikan obat

AV.S : klien mengatakan nyeri

antitusif sesuai

dan batuk berkurang

program terapi
AU.
Codein
10 mg/8 jam

AY.
1

AZ. 18.00

pasien untuk

obat

masuk

melalui oral, tidak ada tanda

lebih nyaman
BB.

ventilasi
BF.1 9.
0
0

dan gejala alergi

BA.
S : klien mengatakan

Memposisikan
memaksimalkan

BE.
2

AW.

AX.
Fi

BD.
Fi

O : posisi klien semi

fowler,

Mengajarkan klien

BC.
BG.

RR: 28 x/mnt
S : klien mengatakan

teknik batuk

tenggorokan lebih lega dan

efektif

dada
setelah

tidak

terlalu

melakukan

sakit
batuk

efektif
BH.

O : produksi sekret

banyak, kental dan berwarna

kekuningan, tidak ada bercak
darah

19

BI.
Fi

BJ.
1

BK. 20.00

Memonitor
respirasi dan status
O2

BL.
lebih

S : klien mengatakan
nyaman

setelah

BN.
Fi

terpasang O2
BM.

O : klien terpasang

O2 nasal kanul 4 Lpm, RR :

BO.
3

BU.
1

BP.2 0/
1/
1
5
BQ.
14.30
BV. 15.00

28 x/mnt
BR.
S : Klien mengatakan

Mengkaji nyeri
secara

nyeri dada berkurang

komprehensif

BT.
Fi

BS.O : klien tampak rileks, klien

tidak gelisah, Skala nyeri 4

Memonitor TTV

BW.

S:-

BX.

O : TD : 130/80

CB.
Fi

mmHg

CC.
3

CD. 15.30

Mengajarkan
teknik relaksasi
napas dalam

BY.

S : 36,7 c

BZ.

Nadi : 92 x/menit

CA.
CE.

RR : 24 x/menit
S: Pasien mengatakan

terasa lebih nyaman setelah

CG.
Fi

melakukan relaksasi napas

dalam.
CF.O: Pasien dapat mengikuti

CH.
1

CI. 1 6.
0
0

instruksi dan tampak rileks.

CJ. S : klien mengatakan batuk

Memonitor
frekuensi dan
kedalaman
pernapasan

berkurang
CK.

O:

CL.

Pengembangan

dada

tidak simetris, klien tidak

menggunakan

otot

bantu

pernapasan dan tidak ada

retraksi dinding dada, RR :
24 x/menit
20

CM.
Fi

CN.
2

CO. 16.30

Mengauskultasi

CP.S : -

paru untuk

CQ.

mengetahui adanya

O : terdengar suara

CR.
Fi

ronkhi

bunyi napas tidak

CS.
1

CT.1 7.
0
0

normal
Memberikan obat

CV.

antitusif sesuai

nyeri dan batuk berkurang

program terapi
CU.Codein 10

CW.

CZ.
18.00

pasien untuk

obat

masuk

lebih nyaman
DB.

ventilasi
DF.1 9.
0
0

dan gejala alergi

DA.
S : klien mengatakan

Memposisikan
memaksimalkan

DE.
2

CX.
Fi

melalui oral, tidak ada tanda

mg/8 jam
CY.
1

S : klien mengatakan

DD.
Fi

O : posisi klien semi

fowler,

Mengajarkan klien

DC.
DG.

RR: 24 x/mnt
S : klien mengatakan

teknik batuk

tenggorokan lebih lega dan

efektif

dada
setelah

tidak

terlalu

melakukan

DI.
Fi

sakit
batuk

efektif
DH.

O : produksi sekret

sedikit, kental dan berwarna

kekuningan, tidak ada bercak
DJ.
1

DK. 20.00

Memonitor
respirasi dan status
O2

darah
DL.
S : klien mengatakan
lebih

nyaman

setelah

DN.
Fi

terpasang O2
DM.

O : klien terpasang

O2 nasal kanul 4 Lpm, RR :

DO.
3

DP.2 1/
1/

24 x/mnt
DR.
S : Klien mengatakan

Mengkaji nyeri
secara

nyeri dada berkurang

21

DT.
Fi

DU.
1

1
5
DQ.
21.30
DV. 21.40

komprehensif

DS.

klien

tampak

rileks, klien tidak gelisah,

Skala nyeri 3
Memonitor TTV

DW.

S:-

DX.

O : TD : 130/80

EB.
Fi

mmHg

EC.
3

ED. 22.00

DY.

S : 36,7 c

DZ.

Nadi : 92 x/menit

EA.
RR : 24 x/menit
EE.S: Pasien mengatakan terasa

Mengajarkan
teknik relaksasi
napas dalam

lebih

nyaman

setelah

EG.
Fi

melakukan relaksasi napas

dalam.
EF. O: Pasien dapat mengikuti

EH.
1

EI. 2 2.
1
0

instruksi dan tampak rileks.

EJ. S : klien mengatakan batuk

Memonitor
frekuensi dan
kedalaman
pernapasan

berkurang
EK.

EM.
Fi

O:

EL.Pengembangan
simetris,

dada

klien

menggunakan

otot

tidak
tidak
bantu

pernapasan dan tidak ada

retraksi dinding dada, RR :
EN.
1

EO. 05.00

24 x/menit
EQ.
S : klien mengatakan

Memberikan obat
antitusif sesuai

nyeri dan batuk berkurang

program terapi
EP. Codein 10

ER.

EU. 05.10

obat

masuk

melalui oral, tidak ada tanda

mg/8 jam
ET.
1

ES.
Fi

dan gejala alergi

EV.S : klien mengatakan lebih

Memposisikan
pasien untuk

nyaman

memaksimalkan

EW.

22

O : posisi klien semi

EY.
Fi

ventilasi
EZ.
2

FA.0 5.
2
0

fowler,

Mengajarkan klien

EX.
FB.S

RR: 24 x/mnt
: klien mengatakan

teknik batuk

tenggorokan lebih lega dan

efektif

dada

tidak

setelah

terlalu

melakukan

FD.
Fi

sakit
batuk

efektif
FC.O : produksi sekret sedikit,
kental

dan

berwarna

kekuningan, tidak ada bercak

FE.
1

FF. 0 6.
0
0

Memonitor
respirasi dan status
O2

darah
FG.
S : klien mengatakan
lebih

nyaman

setelah

terpasang O2
FH.

O : klien terpasang

O2 nasal kanul 4 Lpm, RR :

24 x/mnt
FJ.
FK.
FL.
EVALUASI KEPERAWATAN
FM.
FN.
FO.
Evaluasi
Tanggal/
No
FP.
Jam
FR.19
FT.
FU.
S : Klien masih mengeluh batuk
Janua
1
terus dan sesak napas.
ri
FV.O :
2015
- Pengembangan dada tidak simetris,
FS. 20.00
- Tampak
penggunaan
otot
bantu
-

pernapasan dan retraksi dinding dada.

Penurunan ekspansi paru,
Taktil Fremitus kanan dan kiri teraba tidak
sama, tampak penurunan getaran taktil

fremitus pada lobus sinistra

Terdapat suara napas tambahan stridor dan
ronkhi
23

FQ.
T
FY.
f

FI.
Fi

RR : 28 x/menit

FW.

A : Masalah pola napas tidak efektif

belum teratasi
FX.
-

FZ.20.30

P : lanjutkan intervensi

Monitor respirasi dan status O2

Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi
- Berikan O2 nasal kanul sesuai program
GA.
GB.
S : Klien masih mengeluh
2
batuk terus dan sesak napas.
GC.

O:

Klien batuk efektif

Produksi sekret banyak, kental berwarna

kekuningan, tidak ada bercak darah

Terdapat suara napas tambahan stridor dan

ronkhi
RR : 28 x/menit

GD.

GF.
F

A : Masalah bersihan jalan napas tidak

efektif teratasi sebagian

GE.
GG.
21.00

P : lanjutkan intervensi

Anjurkan klien melakukan batuk efektif

Aukultasi sura napas
Kolaborasi
medis
pemberian
bronkodilator sesuai indikasi
GI. S : Klien masih mengeluh nyeri dada,

GH.
3

GJ. P : Nyeri bertambah ketika batuk dan

beraktivitas
GK.

Q : Nyeri terasa panas

GL.

R : Nyeri di dada sampai ulu

hati

GM.

S : Skala nyeri 5

GN.

T : Nyeri hilang timbul

GO.

O:

Klien tampak menahan sakit

24

GU.
f

Klien tampak gelisah

TTV : TD : 130/80 mmHg
GP.S : 37 c
GQ.

Nadi : 98 x/menit

GR.

RR : 28 x/menit

GS.

A : Masalah nyeri akut belum

teratasi
GT.
GV.
20
Janua
ri
2015
GW.
20.00

GX.
1

P : lanjutkan intervensi

Monitor TTV
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
Berikan lingkungan yang nyaman
Berikan analgetik sesuai program terapi
GY.
S : Klien masih mengatakan
batuk berkurang dan tenggorokan lebih

HC.
F

lega setelah melakukan batuk efektif.

GZ.

O:

Pengembangan dada tidak simetris,

Tidak tampak penggunaan otot bantu

pernapasan dan retraksi dinding dada.

Penurunan ekspansi paru,
Klien terpasang O2 4 Lpm
RR : 24 x/menit

HA.

A : Masalah pola napas tidak efektif

teratasi sebagian
HB.
-

HD.
20.30

P : lanjutkan intervensi

Monitor respirasi dan status O2

Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi
- Berikan O2 nasal kanul sesuai program
- Anjurkan melakukan batuk efektif
HE.
HF.S : Klien mengatakan batuk berkurang,
2
tenggorokan terasa lebih lega.
HG.
-

O:

Klien melakukan batuk efektif

Produksi sekret sedikit, kental berwarna

25

HJ.
F

kekuningan, tidak ada bercak darah

Terdapat suara napas tambahan stridor dan

ronkhi
RR : 24 x/menit

HH.

A : Masalah bersihan jalan napas tidak

efektif teratasi sebagian

HI.
HK.
21.00

P : lanjutkan intervensi
Anjurkan klien melakukan batuk efektif
Aukultasi suara napas
Kolaborasi
medis
pemberian

bronkodilator sesuai indikasi

HM.
S : Klien mengatakan nyeri

HL.
3

dada berkurang,
HN.
-

HT.
F

O:

Skala nyeri 4
Klien tampak rileks
Klien tidak gelisah
TTV : TD : 130/80 mmHg
HO.

S : 37 c

HP.Nadi : 98 x/menit
HQ.
HR.

RR : 24 x/menit

A : Masalah nyeri akut teratasi

sebagian
HS.
HU.
21
Janua
ri
2015
HV.
06.30

HW.
1

P : lanjutkan intervensi

Monitor TTV
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
Berikan lingkungan yang nyaman
Berikan analgetik sesuai program terapi
HX.
S : Klien masih mengatakan
batuk berkurang dan tenggorokan lebih
lega setelah melakukan batuk efektif.
HY.

O:

Tidak tampak penggunaan otot bantu

pernapasan dan retraksi dinding dada.

Klien tidak mengalami dyspneu

26

IB.
F

Klien terpasang O2 4 Lpm

RR : 24 x/menit

HZ.

A : Masalah pola napas tidak efektif

teratasi sebagian
IA.

IC. 06.30

P : lanjutkan intervensi

Monitor respirasi dan status O2

Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi
Berikan O2 nasal kanul sesuai program
Anjurkan melakukan batuk efektif
IE. S : Klien mengatakan batuk berkurang,

ID.
2

II.

tenggorokan terasa lebih lega.

IF. O :
-

Klien melakukan batuk efektif

Produksi sekret sedikit, kental berwarna

kekuningan, tidak ada bercak darah

Terdapat suara napas tambahan stridor dan

ronkhi
RR : 24 x/menit

IG.

A : Masalah bersihan jalan napas tidak

efektif teratasi sebagian

IH.
IJ. 07.00

P : lanjutkan intervensi
Anjurkan klien melakukan batuk efektif
Aukultasi suara napas
Kolaborasi
medis
pemberian

bronkodilator sesuai indikasi

IL. S : Klien mengatakan nyeri dada

IK.
3

berkurang,
IM.O :
-

Skala nyeri 3
Klien tampak rileks
Klien tidak gelisah
TTV : TD : 130/80 mmHg
IN. S : 37 c
IO. Nadi : 98 x/menit

27

IS.
F

IP. RR : 24 x/menit
IQ. A : Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
IR. P : lanjutkan intervensi
-

Monitor TTV
Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
Berikan lingkungan yang nyaman
Berikan analgetik sesuai program terapi

IT.

28