Sunteți pe pagina 1din 29

Restaurarea dintilor tratati endodontic

Scopul acestui referat este sa realizeze o trecere in revista a cunostintelor actuale


referitoare la restaurarea dintilor tratatati endodontic.
Dezbaterile pe tema - care este cea mai buna metoda de restaurare a dintilor tratatati
endodontic a fost si este un subiect controversat si in ziua de azi.
Necesitatea restaurararii dintilor tratatati endodontic trebuie sa ia in considerare anumiti
factori: restaurarea coronara finala, criteriile de stabilire a diferitelor modalitati de restaurare,
solutiile clinice de restaurare a dintilor tratati endodontic, posibilitatile si limitele restaurarilor
folosind materiale adezive si tehnici directe.
Obiectivele restaurarii coronare a dintilor tratatati endodontic sunt, in general, urmatoarele:
sa previna recontaminarea sistemelor de canale radiculare si/sau a spatiului periapical, sa
inlocuie tesutul dur lipsa si sa restaureze morfologia coronara si functionala, sa ofere rezistenta
necesara restaurarii pentru a face fata stresului functional si pentru a preveni fractura coronara
si/sau radiculara.
Criteriile pentru stabilirea modalitatilor de restaurare coronara a dintilor tratatii endodontic
sunt urmatoarele: cantitatea si calitatea tesuturilor dure remanente, topografia si morfologia
coronara a dintelui in cauza, fortele ocluzale functionale pe care restaurarea trebuie sa le suporte,
conditiile necesare pentru a include dintele tratat intr-un plan de restaurare oral complex,
necesitatile estetice.
Introducere
Foarte multi parametrii care influenteaza prognosticul dintilor tratati endodontic trebuie luati
in conisderare: statusul apical, pozitia dintelui pe aracada dentara, numarul dintilor adiacenti,
contactele ocluzale, cantitatea de tesut dur remanent, grosimea peretilor de dentina restanti,
gradul de degradare al colagenului si al legaturilor intermoleculare de la nivelul dentinei
radiculare, tipul de restaurare pe termen lung, tipul de pivot (daca este necesar) si de material de
restaurare a bontului, prezenta, daca este necesar, a preparatiei ferula [1].
Restauarea coronara a dintilor tratati endodontic poate fi considerat unul din principalii
parametrii mentionati mai sus, deoarece reprezinta o preocupare majora atat pentru medic cat si
pentru pacient.
Cea mai buna modalitate de a restaura un dinte tratat endodontic a fost si este un subiect
controversat si in ziua de azi. A incepe cu sfarsitul in minte, pare a fi cea mai buna varianta pentru
a obtine succesul [2]. Inainte de a incepe tratatmentul endodontic, dintele ar trebui evaluat din
punct de vedere al restaurabilitatii, al functiei ocluzale, al sanatatii parodontale, al inaltimii
biologice si al raportului coroana/radacina. Daca rezultatul este unul satisfacator, toti acesti factori
vor permite dintelui sa fie inclus intr-un plan de tratatment corect [3].
Abordarea clinica cea mai corecta este sa se indeparteze initial toate restaurarile vechi si
procesele carioase prezente inainte de a initia un tratament endodontic, astfel fiind posibila o
evaluare si mai corecta a statusului dintelui. Lipsa extensiva de tesut dur sanantos datorata unei
distructii coronare masive, deseori necesita alungirea chirurgicala sau extruzia ortodontica,
anterior tratatmentului endodontic, pentru ca principiile de baza ale restaurarii dintilor tratati
endodontic sa fie indeplinite.
Contaminarea sistemului de canale radiculare cu saliva, este un posibil factor de esec al
tratamentulului endodontic [4 citat de 5]. Citatul de mai sus arata ca o cauza importanta de esec
al dintilor tratatati endodontic este considerata a fi contaminarea canalelor radiculare in perioada

dintre momentul finalizarii tratamentului endodontic si realizarea restaurarii coronare definitive.


Pentru a preveni astfel de probleme, se indica o restaurare imediata a dintelui. Uneori procedurile
de restaurare pe termen lung sunt intarziate cu scopul de a a evalua succesul tratatmentului
endodontic. Iar aceasta nu este cea mai buna abordare, avand in vedere ca restaurarile
temporare nu previn efeicient contaminarea pe termen lung.
Cand nu se poate realiza imediat o restaurare, este indicat sa se protejeze eficient
sistemul endodontic impotriva contaminarii cu saliva. Astfel se recomanda sigilarea orificiilor
canalelor cu rasini compozite sau cu cimenturi glasionomere. Materialele traditionale de inchidere
provizorie, ca IRM, Cavit, Citodur, Fermin, folosite pentru inchiderea cavitatii de acces, nu ofera
protectie impotriva fracturilor si a microinfiltrarii bacteriene si astfel de materiale ar trebui sa fie
evitate in folosirea pe termen lung.
Acest material isi propune sa ofere o trecere in revista a principiilor de baza in vederea
restaurarilor dintilor tratatati endodontic, asa cum sunt mentionate in literatura de specialitate,
precum si de a evidentia cele mai importante aspecte ale procedurilor clinice, pe care se bazeaza
indicatiile de restaurare.
Importanta structurilor coronare remanente
Cantitatea de tesut dentar restant este probabil cel mai important factor al succesului clinic
[6]. In cele mai multe cazuri, aceasta cantitate este limitata ca urmare a unei traume, a cariei, a
restaurarilor si procedurilor endodontice anterioare, toate acestea reducand rezistenta la fractura
a dintelui. Accesul endodontic in combinatie cu pierderea anterioara a uneia sau ambelor creste
marginale lasa dintele in pericol iminent de fractuare, chiar daca anterior tratatmentului
endodontic, acesta a fost scos din ocluzie. De asemenea, designul pivotului are probabil un rol
limitat in rezistenta la fractura a dintelui restaurat, daca mai mult de 2 mm de tesut dentar este
present [7].
Mai mult decat atat, rezistenta unui dinte tratat endodontic este direct raportat la cantitatea
de dentina restanta.
Pentru a asigura longevitatea functionala, dintii tratati endodontic trebuie sa prezinte cel
putin 5 mm de structura dura coronara de la nivelul crestei alveolare: 3 mm sunt necesari pentru
a mentine sanatatea parodontala iar 2 mm de la nivelul preparatiei catre incizal sunt necesari
pentru a asigura integritatea structurala.
Cand inaltimea coronara restanta este mai mica de 5 mm, aceasta poate fi marita
chirurgical prin proceduri de alungire coronara sau ortodontic prin extruzia fortata a dintelui.
Ambele proceduri au rezultate satisfacatoare si predictibile dar nu sunt recomandate in situatiile
in care raportul coroana/radacina este compromis sau o expunere radiculara excesiva poate
afecta estetica. Pe masura ce cantitatea de tesut coronar este crescuta prin alungirea coronara,
cantitatea de tesut osos de sustinere scade. Aceasta schimabre in raportul coroana/radacina
poate scadea rezistenta dintelui la fortele paraaxiale. Un raport coroana/radacina de 1:1 este
considerat a fi minimul necesar pentru ca dintele sa reziste la fortele paraaxiale ce apar in timpul
functiei [8].
In alta ordine de idei, exista dovezi convingatoare ca dintii posteriori tratati endodontic ar
trebui sa beneficieze de acoperire cuspidiana. Preparatiile pentru accesul endodontic determina o
crestere a flexibilitatii cuspizilor si a probabilitatii fracturilor cuspidiene. Prezenta acoperirii
cuspidiene este singura variabila predictibila a succesului pe termen lung a unor astfel de dinti.
Aceasta concluzie este bazata pe un studiu independent, retrospectiv a unui grup de 608 dinti
tratati endodontic la care s-a evaluat factorii care au afectat supravietuirea pe o perioada de 10
ani [9]. Un alt studiu retrospectiv a 400 de dinti pe o perioada de 9 ani a concluzionat ca dintii
tratati endodontic acoperiti cuspidian aveau o probabilitate de supravietuire de sase ori mai mare

decat dintii care prezentau restaurari intracoronare [10]. Un alt argument in favoarea acoperirii
cuspidiene vine dintr-un studiu realizat in cabinete dentare private, care au raportat ca fracturile
subgingivale nefavorabile recuperarii dintilor proveneau mai ales de la dinti tratatati endodontic
[11].
Pe de alta parte, un studiu despre dinti tratati endodontic si restaurati cu pivoti din fibra de
sticla si compozit a concluzionat ca nu este nicio diferenta in rata de esec, cu sau fara acoperire
cuspidiana. Cu toate acestea, perioada de desfasurare a studiului a fost de doar 3 ani, ceea ce
nu poate fi suficient de lung pentru a detecta diferentele in ratele de esec [12].
In ciuda beneficiilor oferite de acoperirea cuspidiana, doar 50% dintre dintii posteriori tratati
endodontic s-au dovedit a fi restaurati prin acoperire cuspidiana [5].
Cand restaurarile adezive directe nu sunt indicate, reconstructia bontului si o coroana de
acoperire partiala sau totala va fi luata in considerare iar prezenta ferulei este necesara. Dintii
tratati endodontic deseori au structura coronara dura insuficienta, datorita distructiei excesive
cauzata de procese carioase.
Efectul de ferula este o caracteristica a coroanei de invelis care trebuie sa incercuiasca
complet structura dentara [13]. A fost demonstrat ca acest efect ofera armare dintilor tratati
endodontic si rezistenta la fortele date de efectul de parghie functional, de efectul de pana al
pivotilor conici si de fortele laterale dezvoltate in timpul insertiei pivotilor. S-a demonstrat ca 1.5
mm de structura dentara imbunatateste semnificativ succesul dintilor tratati endodontic si
restaurati cu pivoti turnati si coroane de invelis. Pentru dinti restaurati cu pivoti prefabricati,
reconstruiti cu rasina compozita si coroane de invelis, o inaltime minima de 2 mm a peretilor axiali
mareste considerabil rezistenta la fractura [7].
S-a demonstrat, de asemenea, ca o cantitate mare de tesut remanent intre linia preparatiei
si pivot este mai importanta in prevenirea fracturilor decat lungimea sau tipul pivotului folosit [8].
Importanta fortelor ocluzale
Unul dintre principalele obiective ale tratatmentului endodontic este de a asigura
functionalitatea asimptomatica a dintelui in cauza. Astfel, este obligatorie necesitatea echilibrarii
ocluzale in timpul si dupa efectuarea tratamentului endodontic si restaurativ.
Fortele ocluzale au fost intens cercetate pentru o lunga perioada de timp, dar si abordarea
si precizia de masurare au fost in mod constant imbunatatite in timp. Primele cercetari: Fortele
functionale de masticatie sunt mici in comparatie cu fortele statice de inchidere isometrica pe care
aparatul stomatognatic le poate dezvolta sunt inca in vigoare. Primul studiu despre forta
masticatorie a fost publicat in 1956 [14] si a concluzionat ca forta masticatorie variaza intre 71142 N in functie de alimentele mestecate. Cercetari mai recente au demonstrat ca valoarea fortei
masticatorii variaza intre 9 si 180 N, cu o durata de 0.25-0.33 secunde. Valoarea maxima la tineri
variaza intre 516-532 N. Forta de masticatie nu este influentata de prezenta restaurarilor, dar este
influentata de sexul pacientului: 847 N la barbati versus 597 N la femei (forta maxima). Valoarea
maxima a fortei masticatorii la pacienti care bruxeaza este de 911 N in zona molarilor versus 569
N in zona incisivilor. Indiferent de valorile actuale, aparent fortele cele mai mai mari se dezvolta in
zona posterioara. Cand calculata ca forta pe arie si apoi convertita in unitati internationale, o forta
de 911 N pe un punct de contact de 0.201 cm exercita o forta de 45.23 Mpa. Calculand si fortele
exercitate in masticatia obisnuita pe o suprafata identica se obtine o valoare de 8.826 Mpa, mult
inferioara modulului de elasticitate al dentinei si al majoritatii materialelor adezive de restaurare
actuale [15].
Dintii tratati endodontic pot suporta o forta masticatorie comparabila cu dintii naturali, fiind
deci capabili de a recastiga functionalitatea masticatorie similara cu dintii indemni [16].
Forta maxima de masticatie suportata se miscoreaza daca dintii posteriori se pierd si

proprioceptivitatea este alterata. In timpul bruxismului nocturn se dezvolta o forta de 775 N, mult
diferita de forta masticatorie diurna volunatara care atinge valorea medie de 220 N si maxima de
415 N. Masurata, forta in timpul bruxismului nocturn dureaza 7.1 secunde fata de durata normala
a masticatiei diurne de doar 0.25-0.33 secunde. Cu cat durata exercitarii fortei la bruxomani este
mai mare decat cea folosita in mod normal pentru masticatie, cu atat efectele negative asupra
dintilor tratati endodontic sunt mai mari.
Forta de inclestare pe suprafata unui singur dinte s-a dovedit a fi pana la de zece ori mai
mare decat forta maxima de masticatie distribuita in mod echilibrat. Fortele maxime de masticatie
sunt exercitate in pozitia de intercuspidare maxima si sunt distribuite in functe de distanta fata de
condili: al doilea molar preia 55% din forta maxima, in timp ce incisivii doar 20%. Cercetarile
demonstreaza ca, din cauza incarcarii progresive a cuspizilor dependenta de timp si forta,
incarcarea continua asa cum este prezenta in inclestare este mult mai distructiva decat
incarcarile ciclice din masticatie [15].
Masticatia normala, bruxarea pe unul sau mai multi dinti si inclestarea exercita efecte
variabile pe dintii tratati endodontic. Studiile de fotoelasticitate au aratat ca pantele distale ale
cuspizilor linguali si pantele linguale ale cuspizilor vestibulari suporta cea mai mare forta la nivelul
molarilor mandibulari. De asemenea, o ocluzie plana creste considerabil stresul pe dinti. In
vederea limitarii acestui stres, este recomandat sa se mentina puncte de contact ocluzale cu dintii
antagonisti in loc de zone de contact ocluzale. Fortele paraaxiale determina un risc crescut de
fracturi datorate stresului functional la dintii devitali, in special la cei reconstruiti cu pivoti [17].
Astfel, o morfologie ocluzala favorabila este mai importanta pentru longevitatea dintilor tratati
endodontic decat tipul de pivot folosit.
Este bine cunoscut faptul ca fortele ocluzale pot flexa dintii la un anumit grad. Aceasta
deformare este in mod normal elastica. Cu toate acestea, incarcarea continua, in special la dintii
restaurati, poate determina deformarea permanenta. Cu folosirea continua si imbatranirea, aceste
fisuri dentinare se pot propaga determinand fracturi.
Ca si mecanism de protectie a dintilor impotriva fracturilor, pulpa dentara contine mecanoreceptori care sunt folosit in mod subconstient pentru a limita forta exercitata si constient pentru a
detecta diferentele de duritate din timpul masticatiei diferitelor alimente. Mai mult decat atat,
mecano-receptorii din ligamentul parodontal pot codifica intensitatea fortelor si permit echilibrarea
acestora pe masura ce cresc. Pe de alta parte, mecano-receptorii situati intraradicular, exercita
aceeasi functie ca mecano-receptorii din ligamentul parodontal [15].
Deplasarea normala a ligamentului parodontal determinata de stresul ocluzal in momentul
exercitarii fortelor normale si anormale (masticatie, inclestare, bruxism) poate varia, permitand
dintelui sa se miste. Dintii tratati endodontic pastreaza ligamentul parodontal permitand
mobilitatea fiziologica. Acesti dinti pot raspunde si se pot adapta la fortele ocluzale functionale
permitand contacte ocluzale maxime in timpul masticatiei [18].
Aceste mecanisme trebuie sa fie luate in considerare in situatii clinice specifice la
selectarea materialelor si a tehnicilor pentru restaurarea dintilor ce urmeaza a fi acoperiti cu
coroane individuale sau folositi ca stalpi de punte, pentru a le asigura longevitatea [19].

Semnificatia microinfiltrarii coronare


Microinfiltrarea coronara este considerata principala cauza a esecului endodontic, inafara
cauzelor traditionale care includ slaba sigilare apicala si o incorecta debridare si obturare a
canalului. Saliva si microorganismele din cavitatea orala pot migra cu usurinta de-a lungul
restaurarilor coronare prost adaptate si chiar si a obturatiilor de canal. O restaurare coronara
corect adaptata este esentiala pentru succesul endodontic.Cariile secundare sau obturatiie

fracturate pot duce la o recontaminare a sistemului endodontic [3].


Expunerea gutapercii coronare la contaminarea bacteriana poate duce la migrarea
bacteriilor spre apex in cateva zile. Produsii secundari si endotoxinele bacteriene se pot infiltra
pana la apex intr-un timp mai scurt decat bacteriile. Retratamentul trebuie efectuat atunci cand
spatiul endodontic a fost persistent contaminat. Contaminarea canalului radicular trebuie
prevenita in timpul si dupa tratamentul endodontic.
Odata ce tratamentul de canal a fost realizat, este recomandata restaurarea imediata a
dintelui. Daca aceasta nu este posibila in aceeasi sedinta, sistemul radicular si camera pulpara
trebuiesc sigilate cu bariere intracoronare (rasina compozita sau cimentul glassinomer [20].
Principii de baza in restaurare a dintilor tratati endodontic
Pentru restaurarea coronara ulterioara unui tratament endodontic trebuie sa se ia in
considerare structura dentara redusa dupa indepartarea cariei sau a traumei si faptul ca
prepararea cavitatii are o influenta negativa asupra rezistentei dintelui. Leziunile noncarioase
(abfractia, eroziunea, abraziunea) sunt deasemenea factori importanti legati de varsta pacientilor.
Realizarea cavitatii de acces extinse si tratamentul endodontic insusi, sunt principalele cauze de
fragilitate dentara, ducand la fracturi partiale sau complete ale cuspizilor, marginilor incizale si
chiar fracturi radiculare [21].
Dintii pot fi slabiti nu numai prin tratament endodontic, dar si prin proceduri restaurative
pre-existente ce le scad rezistenta.
Accesul endodontic asociat cu indepartarea peretilor camerei pulpare pare a fi direct
responsabil de fragilitatea dintilor tratati endodontic. Alti factori care pot influenta, de asemenea,
rezistenta la fractura a dintilor sunt modificari in proprietatile fizice si mecanice ale dentinei,
anatomia dintilor si pozitia lor pe arcada dentara [22].
Acoperirea cuspidiana pare sa acorde o mai mare longevitate dintilor posteriori cu
tratament de canal [10,12];
Restaurarile adezive reprezinta alegerea principala pentru refacerea dintilor anteriori cu o
pierdere minima de structura dentara [2];
Este recomandata conservarea maxima a structurii dentare coronare si radiculare. Partea
coronara ofera rezistenta si retentie atat restaurarilor adezive cat si bontului ce sustine
coroana [9, 23, 24]. Substanta dentara radiculara ramasa este importanta pentru alegerea
si plasarea unui pivot.
Cand un dinte are mai mult de 50% din partea coronara lipsa, este recomandat utilizarea
unui pivot inainte de restaurarea protetica. Rolul unui pivot este de a oferi retentie
restaurarii unui dinte cu distructie coronara mare.
Pivotii nu consolideaza dintii tratati endodontic, ei sunt indicati cand nu avem suficienta
substanta dentara pentru a retine restaurarea adeziva. Preparatia pentru un pivot
presupune un anumit risc.
Pivotii pot fi prefabricati sau realizati in laborator. Cei realizati in laborator realizeaza o
adaptare mai buna, dar pivotii prefabricati au avantajul ca prepararea spatiului pentru pivot
si cimentarea sunt realizate in aceeasi sedinta [25].
Efectul ferrule, definit ca o banda sau un inel de structura dentara cu o inaltime verticala
de minimum 2mm si grosimea de 1mm, este necesar cand reconstituim un dinte cu un
pivot [13].

In consecinta celor afirmate mai sus ne punem urmatoarele intrebari:


1. Dintii tratati endodontic sunt fragili?
Dintii tratati endodontic, in mod traditional, au fost considerati fragili. De fapt, atunci cand
sunt extrasi ei au o mare tendinta de a se rupe in timpul manevrelor. A fost demonstrat ca, in
cazul dintilor tratati endodontic, se intampla modificari de dentina coronara si pulpara si ca, se
produce reducerea colagenului cat si a retelei dintre fibrele de colagen, ducand astfel la
reducerea rezistentei la incovoiere (Rivera si Yamauchi 1993, Mason 2001). Pe de alta parte, s-a
sugerat ca reducerea continutul de apa al unui dinte tratat endodontic poate afecta flexibiitatea
tesuturilor dentare, fapt ce poate face dintele mai rigid, dar Papa et al. (1994) demonstreaza ca
nu este o diferenta foarte mare a cantitatii de apa care se afla in dintele tratat endodontic si cel
vital (12,10% si 12,35% procentul de apa).
Sedler si Messer (1992) au verificat modificarea proprietatilor fizice prin analizarea duritatii,
rezistentei la taiere si la rupere a dintelui dupa tratamentul endodontic. Tabelul I demonstreaza
rezultatele obtinute.
Dinti tratati
endodontic
Duritatea
(MPa)

70,412,4

Dinti vitali

69,811,7

Rezistenta la
taiere (MPa)

611148

57459

Rezistenta la
rupere (MPa)

66,84,8

69,04,9

Tabelul I
Asa cum am putut vedea, proprietatile dintilor tratati endodontic sunt similare cu cele ale
dintilor vitali si nu au diferente statistice semnificative. Sunt deci dintii tratati endodontic mai
fragili? Nu, dar trebuie luat in considerare ca dintii tratati endodontic adesea au prezentat carii
pentru care au necesitat in primul rand tratatment endodontic. In aceste cazuri, prin eliminarea
tesutului dentar datorita cariei si eliminarea tesutului prin deschiderea camerei pulpare de obicei
se pierde 40% sau mai mult din structura coronara a dintelui, ceea ce duce la flexarea dintelui in
timpul masticatiei, mai ales la premolari si molari. In aceasta privinta Reeh et al. (1989) a aratat
ca rigiditatea unui premolar tratat endodontic a fost redusa cu 5% prin deschideea camerei
pulpare. In final, daca ar fi fost largita cavitatea prin eliminarea crestelor marginale si transformata
din cavitate de clasa I in cavitate MOD, reducerea rigiditatii ar fi de 63%. Mai mult, deoarece
smaltul este rigid, orice crestere a flexibilitatii dintelui contribuie la aparitia fisurilor.
Astfel, cea mai izbitoare influenta asupra solidaritatii si rezistentei la rupere a dintilor este
slabirea realizata prin pierderea structurii dintelui si aceasta are cea mai mare repercursiune
decat orice posibila modificare impresionanta a colagenuui sau a continutului de apa.
2. Dintii tratati endodontic trebuie reconstruiti?

Daca admitem ca exista o fragilitate a dintelui doar pentru faptul ca a fost tratat endodontic,
este recomandata reconstructia coronara? In aceasta privinta, Sorensen si Matinoff (1984) au
Grafic 1
Supravietuirea dintilor tratati endodontic (%)
100

Fara rec onstruc tie

Cu rec onstruc tie

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
F sup

F inf

Pm sup

M sup

Pm inf

M inf

analizat supravietuirea dintilor tratati endodontic in functie de plasamentul lor (anterior sau
posterior) si de reconstruirea sau nu a coroanei. Graficul 1 arata rezultatele obtinute in analiza
supravietuirii dintilor tratati endodontic monitorizati timp de 25 ani.
Graficul I demonstreaza ca pentru dintii frontali indiferent daca sunt superiori sau inferiori,
nu exista variatii semnificative ale supravietuirii dintilor tratati endodontic. Pe de alta parte, pentru
dintii posteriori maxilari sau mandibulari, molari sau premolari, este o scadere evidenta a
supravietuirii daca ei nu sunt refacuti coronar dupa tratamenul endodontic. Aici trebuie sa avem in
vedere ca afectarea pulpara la dintii posteriori este de obicei rezultatul cariilor proximale si deci
orice tratatment endodontic duce la pierderea a mai mult de 40% din structura dintelui. Din acest
motiv, daca trebuie sa stabilim un criteriu dupa care sa indicam reconstructia coronara, ar trebui
sa spunem ca, atata vreme cat dintele are pereti suficienti de grosi (2 mm sau mai mult) acesta
este apt pentru reconstructie coronara fara a recurge la o coroana dentara. Daca sunt doar doi
pereti, coroana dentara este necesara. Este important sa ne asiguram ca acolo nu sunt cuspizi
activi slabiti, iar daca este asa, ei trebuie redusi in inaltime aproximativ 2 sau 3 mm si reconstruiti
cu material compozit. In plus, este de asemenea necesar sa eliminam orice contacte laterale, in
special cuspizii nefunctionali, si chiar sa fie aplatizati deoarece orice forta excesiva exercitata pe
cuspizi poate provoca fractura. Cu cat sunt mai plati cuspizii non-functionali, cu atat mai paralela
este sarcina transmisa de axa dentara majora.
3. Pivotii pot consolida dintii?
Un concept foarte raspandit este acela ca pivotii consolideaza dintii. Sunt diferite studii
care incearca sa demonstreze ca nu este chiar asa (Guzy si Nicholls. 1979, Trope et al. 1985,
Assif et al. 1993, Baratieri et al. 2000). Mai specific, Guzy si Nicholls (1979) au analizat sarcina
suportata la fracturarea incisivului central si caninului. Ei au tratat endodontic ambele tipuri de
dinti si in jumatate dintre ei au plasat pivoti, iar in cealalta jumatate nu au plasat. Ei nu au gasit
intre cele doua categorii diferente statistice semnificative referitoare la sarcina suportata la

Grafic 2

Sarcina suportata la fracturare

fracturare (grafic 2). Este important de


100
remarcat ca acesti dinti si-au mentinut
90
integritatea structurala si au fost deschisi
80
doar in zona palatinala pentru tratatmentul
70
endodontic.
Daca, pe de alta parte, analizand dintii 60
laterali (graficul 3), nici acolo nu sunt
50
diferente semnificative intre molari si
premolari superiori sau inferiori, cu sau fara 40
pivoti (Sorensen si Marinoff 1984).
30
In pofida acestui fapt, in 1994,
20
Morgano et al. a efectuat un sondaj in SUA
10
si a gasit ca 59% dintre odontologi si 43%
0
dintre proteticieni considera ca pivotii
IC-cu pivot IC-faraGrafic
pivot 3
C-cu pivot
C-fara pivot
consolideaza dintii. Eckerborn si Magnusson
(2001) au gasit ca aceste opinii sunt mai
Supravietuirea dinitlor tratati endodontic (%)
putin prevalente in Suedia (29% dintre
Cu pivot
Fara pivot
100
odontologi si 17% dintre proteticieni considera
90
ca pivotii pot consolida dintii). In final, in 2006,
80
Naumann et al. a dovedit ca doar 25% dintre
70
odontologii germani au fost de parere ca pivotii
60
nu consolideaza dintii. Putem vedea cum ideea
50
consolidarii dintilor tratati endodontic este inca
40
foarte extinsa in ciuda evidentelor stiintifice.
30
20
10
0

PM sup

M sup

PM inf

M inf

4. Care sunt conditiile minime pentru ca dintii sa fie eligibili pentru reconstructie?
Inainte de a decide daca sa conservam dintele sau/si radacina sau sa-l extragem ca apoi
sa gasim un tratament alternativ, trebuie facuta o evaluare precisa a conditiei parodontale sau
endodontice a dintelui. Din punct de vedere al conditiei parodontale trebuie luate in considerare
doua aspecte: exista suport dentar sau mobilitate. Se va proba adancimea care va indica nivelul
osos din jurul dintelui. Pe de alta parte, cunoscand ca dintele trebuie consolidat cu pivoti, trebuie
ca pe radacina sa fie 4-5 mm de guttapercha pentru a garanta sigilarea apicala, ceea ce
inseamna ca radacina sa aiba cel putin 10 mm (5 mm pentru pivot plus 4-5 mm pentru sigilant).
Clinic este important sa ramana o cantitate de os alveolar suficienta pentru a determina zona
parodontala care sa aiba capacitatea de a rezista mobilitatii dintelui. S-a determinat faptul ca
daca dintele are suport osos in proportie de 50%, este capabil de vindecare, iar mobilitatea va fi
reversibila daca este stopata producerea de forte masticatorii (Perlitsh 1980). Daca exista o
mobilitate de gradul III, ligamentul parodontal poate fi capabil sa induca reparaea osoasa precum
si procesul de regenerare. Cand dintele ce se vrea conservat este acoperit de os doar pe o
treime din lungimea radacinii, este suport osos doar 20-25% si orice mobilitate va fi ireversibila.
Analizand marimea radacinii a diferitilor dinti (Wheeler 1974) a concluzionat spunand ca,
exceptand caninii, orice pierdere osoasa de 6-7 mm ar duce la o mobilitate de 50%. In cazul
caninilor aceasta limta creste pana la 8-9 mm.

Valorile sunt medii, deci solutia ideala este de a determina clinic lungimea dintelui in cauza.
Atunci cand efectuam un tratatment endodontic, primul punct de referinta in determinarea lungimii
radacinii poate fi masurarea canalului radicular. In cazul in care nu efctuam un astfel de tratament
putem folosi o radiografie periapicala in proiectie orto chiar daca este binecunoscut faptul ca
aceasta poate deforma usor imaginea.
Din punct de vedere a conditiei endodontice este indispensabil ca dintele sa fie
asimptomatic si sa nu fie semne radiografice de parodontita apicala. Retratamentul endodontic
trebuie efectuat in oricare din cazurile urmatoare:

Cand tratamentul initial nu a fost satisfacator: din punct de vedere al obturatiei in


comparatie cu apexul radiologic sau al calitatii (ex. condensare deficitara).
Cand integritatea tratamentului endodontic este discutabila, ex. cand materialul de
obturatie este expus in gura. Orice tratament endodontic expus la saliva pentru mai mult
de 3 luni trebuie repetat (Magura et al. 1991, Trope et al. 1995).
Cand pierderile periapicale sunt prezente si simptomatice, trebuie intrebat pacientul cat
timp a trecut de la efectuarea tratamentului endodontic deoarece ar putea fi daune intalnite
in procesul de vindecare. Se tine seama daca pierderile au fost semnificative inaintea
tratamentului endodontic, deoarece cicatrizarea nu implica intotdeauna formarea osoasa ci
formarea de tesut fibros dens care poate conduce la o imagine radiologica reziduala
(Bynstrom et al. 1987). Cand aceasta stare este acompaniata si de resorbtia apexului
radicular, trebuie luata in considerare viabilitatea dintelui.
Cand canalul radicular este blocat cu puncte de argint.

Dintele este respins pentru motive endodontice si extras cand este simptomatic si nu poate
fi tratat endodontic, sau cand tratamentul endodontic nu rezolva principalele daune periapicale si
nu este nici posibil, nici recomandabil efectuarea unei rezectii apicale.
5. Cand trebuie utilizati pivotii?
Daca, asa cum am vazut, pivotii nu consolideaza dintii, cand este intr-adevar indicata
folosirea lor? Cand structura dintelui ramas este insuficienta pentru a retine materialul de
restaurare. Acest fapt trebuie evaluat atunci cand se restaureaza un dinte care trebuie protezat cu
coroana, din moment ce slefuirea ulterioara poate reduce clar retentia materialului de restaurare.
Cand ne confruntam cu camere pulpare mari si adanci (4 mm sau mai mult) si cand acel dinte
mai are cel putin doi pereti cu grosime suficienta (cel putin 2 mm) restaurarea se poate face fara
a fi nevoie de pivoti. Peretii cu grosimea de 1 mm, precum si smaltul fara suport de dentina nu
sunt viabili si sunt susceptibili de fractura chiar si in timpul polimerizarii compozitului.
Daca pe de alta parte, exista mai putin de doi pereti este esentiala utilizarea pivotilor
deoarece nu exista suficient tesut dentar pentru a sustine materialul de reconstructie. In plus,
dintele trebuie sa fie restaurat protetic din cauza pierderii de structura dentara in urma slefuirii.

6. Cand trebuie utilizati pivotii de metal sau de fibra de sticla?


Cand consideram ca dintele trebuie reconstruit cu pivoti, primul factor care trebuie luat in
considerare este tipul fortelor de pe acest dinte, forte la care va fi supus si pivotul plasat in el.

Dintii posteriori in prinicpal suporta forte axiale, in timp ce dintii frontali suporta forte orizontale.
Astfel, sunt diferente clare un pivot plasat intr-un dinte posterior va fi supus unor forte
compresive, iar pivotul plasat intr-un dinte anterior trebuie sa se flexeze ca si dintele respectiv. In
aceasta privinta, exista si o diferenta clara intre doua tipuri de pivoti (tabel II): aceia care au
modulul elasticitatii similar cu al dentinei (ca pivoti care vor fi plasati in dentina) si care se
flexeaza in acelasi timp cu dentina si aceia care au modulul elasticitatii mai ridicat ca dentina si
care pot fi catalogati ca inflexibili.
Deoarece modulul elasticitatii dentinei este 20 GPa, este evident ca pivotii ideali pentru
plasarea in dintii anteriori sunt in general pivotii de fibra (carbon, quartz, sticla), in timp ce pentru
dintii posteriori cei mai potriviti pivoti ar fi aceia cu modulul elasticitatii mai mare (pivoti de titan,
pivoti fabricati din aliaje nobile si nenobile, otel inoxidabil si zirconium).
Modulul de
elasticitate
(GPa)
Smalt

82

Dentina

20

Fibra de carbon

20-40

Fibra de sticla

40

Fibra de quartz

46

Aliaje nobile

80-100

Titan

140

Zirconiu

170

Otel inoxidabil
Aliaj nenobil
Tabel II

190-200
210

Pivotii din fibra sunt recomandati pentru folosirea pe dintii posteriori atunci cand acestia
sunt supusi fortelor de torsiune, de exemplu stalpii de fixare ai protezelor care suporta extensii,
si, in special, aceia care sunt stalpi pentru proteze partiale mobile indiferent daca sunt
conventionale sau mixte. In aceasta privinta, Sorensen si Martinoff (1983) au observat ca riscul
de fracturare a dintilor tratatati endodontic dar si stalpi pentru protezele mobile este mai mare de
sapte ori decat la dintii tratati endodontic si restaurati cu coroana de invelis.
Chiar si atunci cand niciuna dintre aceste ipoteze nu s-ar aplica, este imposibil sa se
prevada o fractura a unui stalp reconstruit deoarece nu se pot cunoaste toate fortele care
actioneaza pe un dinte posterior. Figura urmatoare arata cum un stalp de punte reconstruit cu
un pivot metalic in 1996, se fractureaza dupa aproape 8 ani. In plus, un detaliu interesant
atunci cand se folosesc pivoti metalici este ca fractura aproape intotdeauna atinge varful
pivotului, in general la nivelul treimii medii a radacinii desi poate merge chiar mai profund.
Aceasta se intampla datorita tensiunilor aplicate asupra coroanei si care se transmit de-a
lungul pivotului metalic si interfatei pivot-dentina. De cealalta parte, in cazul reconstructiei cu
pivoti de fibra, fractura se produce intotdeauna la nivel cervical deoarece tensiunile sunt
concentrate exact la nivel cervical (Akkayan si Gulmez 2002, Hayashi et al. 2006). Mai mult,

Isidor et al. (1996) a demonstrat ca spre deosebire de ceea ce se intampla cand se folosesc
pivoti de metal, dintii restaurati cu pivoti de fibra au fost mai putin dispusi la fracturi radiculare.
Implicarea clinica a tuturor celor amintite mai sus este: fracturile care au loc in dintii care
poarta pivoti metalici inseamna aproape invariabil extractia dintelui (figura 7), in timp ce dintii
cu pivoti de fibra pot fi in general reconstruiti.
Figura 3. Incisiv central reconstruit cu pivot din fibra si
compozit de refacere de bont.

Figura 4. Imaginea a doi stalpi a unei


au suferit fractura orizontala din cauza
acest caz, daca ar fi reconstruiti cu pivoti din
zirconium, fractura ar fi ireversibila.

proteze mixte care


supraincarcarii. In
metal sau

Pivotii din metal pot fi prefabricati (titan, aliaj de titan sau otel) sau turnati (fabricati cu
aliaje nobile sau ne-nobile). Pivotii din fibra sunt realizati din diferite tipuri de fibre paralele
pretensionate (carbon, quartz, sticla) de diametre variabile (6-21 microni) si silanizate,
integrate intr-o matrice rasinica injectata sub presiune pentru a umple spatiile dintre fibre
(rasina epoxy sau alt polimer cu grad inalt de conversie). Mai mult, compozitia unor tipuri de
pivoti include si umplutura anorganica. Densitatea fibrei numarul de fibre pe milimetru
patrat, este variabila (18-36 fibre/mm). Deoarece sunt fibre care asigura putere mecanica
pivotului, se presupune ca pivotul cu densitatea fibrei mare are o mai mare rezistenta la
rupere. Aceasta a fost coroborata de Newman et al. (2003) si Seefeld et al. (2007), in ciuda
faptului ca Grandini et al. (2005) nu a gasit nicio corelare intre cei doi factori. Ceea ce este cel
mai important pentru a nu reduce rezistenta la rupere a pivotilor este ca, in timpul procesului
de fabricare, trebuie sa nu se formeze niciun por in interiorul matricii rasinice si nicio
discontinuitate in interfata matrice fibra. Legatura dintre fibre si matricea rasinica poate fi
imbunatatita printr-o sablare sau silanizare a fibrelor.
Figura 5. Stalp ce a suportat o punte cu extensie. Suprastructura nu
a cauzat doar o fractura a conectorului mezial, ci si o fractura
radiculara.

a fost restaurat cu pivot


conditii bune in 1986, s-

Figura 6a si 6b.
Imagini ale
aceluiasi caz, in
care stalpul mezial
metalic. Aflat in
a fracturat 10 ani

mai tarziu.
In cazul pivotilor din fibra de carbon, fibrele au 7 microni in diametru (64% din volum),
matricea rasinica epoxy atinge 36% din volum. In timp s-au obtinut diferite forme de pivoti ce
creeaza o suprafata bruta care furnizeaza retentie mecanica pentru ciment. Prezenta
carbonului le confera o culoare neagra, iar acest fapt poate sa afecteze aspectul desi acestia
sunt in mod normal plasati in interiorul dinitilor care vor fi acoperiti cu coroane. O varianta
pentru a imbunatatii aspectul sunt pivotii din fibra de carbon acoperiti cu fibre de quartz sau
cei fabricati in intregime din fibre de quartz integrate intr-o matrice rasinica epoxy. In ambele
cazuri performantele mecanice sunt similare cu cele ale fibrelor de carbon. Astazi pivotii din
fibra de sticla sunt compusi din fibra de sticla silanizata (42-65% din volum), iar matricea
rasinica este in general epoxy, dar mai poate fi si alt polimer (Bis-GMA, UDMA, TEGMA etc.).
Cateodata ei sunt inclusi intr-o umplutura anorganica si au modulul elasticitatii similar cu al
dentinei . Se considera, de asemenea, ca pivotii mai ofera retentie pentru materialul de
reconstructie de bont benzii de fibra de polietilena sau fibra de sticla care se imbiba in adeziv
dual, atunci cand sunt inserate in canal si dupa ce acesta a fost in prealabil injectat cu
compozit auto- sau dublu polimerizabil. Partea excesiva a benzii poate fi folosita la
reconstructia bontului.
Figura 7. Fractura unui dinte tratat endodontic si reconstruit
cu pivot metalic.

In final, pivotii de zirconiu pot fi folositi pentru modelarea


directa si turnati apoi cu ceramica injectata sau lipiti cu compozit.
Ei sunt la fel de rigizi ca si pivotii metalici si sunt mai greu de
indepartat in eventualitatea repetarii tratatmentului endodontic.
Din acest motiv, din punct de vedere biomecanic, la nivelul
dintilor anteriori ei se comporta la fel ca si pivotii metalici cu
aceleasi riscuri in suportarea fortelor orizontale si de torsiune. Dovada acestui comportament
similar este asemanarea fracturiloe de la dintii reconstruiti cu pivoti de zirconium cu cele ale
dintilor reconstruiti cu pivoti metalici (Heydecke et al. 2002).
7. Toti pivotii de fibra de sticla sunt la fel?
Din punct de vedere al modulului elasticitatii toti pivotii de fibra pot fi
considerati egali. Cu toate acestea, daca ii disecam, putem vedea cum diametrele si
densitatea fibrelor integrate in matricea rasinica, variaza de la un tip la altul si de la un
brand la altul. ln acelasi mod, matricea rasinica poate fi de diferite tipuri (epoxy, Bis-GMA,
etc.). Rezistenta la rupere nu pare sa aiba tendinta de crestere odata cu cresterea densitatii
fibrelor (Newman et al. 2003, Seefeld et al. 2007). Mai specific, studiul lui Seefeld et al.
(2007) a demonstrat o rezistenta mai mare la rupere a pivotilor care au o proportie a
fibrelor in matricea rasinica mai mare, ex: cazurile in care proportia fibrelor este de
aproximativ 74% fractura se petrece la o forta de 90-95N, in timp ce daca densitatea este
aproximativ 41% fractura are loc la o forta mult mai mica (72-74N). Mentionam ca si
detaliu important, dupa cum vom vedea mai tarziu, ca rezistenta la rupere este
masurata doar pentru pivoti, nu si impreuna cu materialul de reconstructie.

Figura
10a si 10b. Pivoti din fibra de sticla.

8. Pivotii metalici sunt mai rezistenti ?


Urmand ideea in care pivotii consolideaza dintele, ar trebui sa se foloseasca
pivoti metalici cimetati deoarece acestia sunt mai rezistenti. Adevarul este ca, daca
comparam forta necesara pentru a rupe un pivot in functie de materialul din care este fabricat,
pivotii metalici sunt mult mai rezistenti decat cei de fibra, asa cum este aratat in graficul 4
unde primii doi pivoti sunt de metal, al treilea si al patrulea sunt din oxid de zirconiu, al
cincilea si al saselea sunt din fibra de sticla, iar al saptelea din fibra de carbon (CRA
Newsletter 2004).

Grafic 4
Rezistenta la rupere a pivotilor (N)
250
200
150
100
50
0
Pivoti Titan

Pivoti Inox

Cerapost

Cermapost

Luscent

Light post Pivoti carbon

Cu toate acestea, pivotii nu functioneaza niciodata singuri in interiorul dintelui ci


intotdeauna cu materialul de reconstructie, care contribuie la furnizarea suportului distributiei
sarcinii primate. ln acord cu aceasta abordare, daca evaluam rezistenta la fracturare a
acelorasi pivoti, dar in combinatie cu materialul de restaurare, rezultatele obtinute sunt
diferite fata de cele aratate in graficul precedent, si se poate vedea cum diferentele
dintre tipurile de pivoti sunt reduse semnificativ (Graficul 5, CRA Newslette 2004).

Grafic 5
Rezistenta la fracturare a pivotilor in combinatie cu materialul de restaurare (N)

600
500
400
300
200
100
0

Pivoti Inox
Cosmopost
Light Post
Pivoti Titan
Cerapost
Luscent
Pivoti Carbon

ln concluzie, tipurile de pivoti nu trebuiesc alese dupa rezistenta la fracturare, ci


pe baza criteriilor clinice. Vom vedea mai tarziu, ca ceea ce este mai important in rezistenta
la rupere a dintilor reconstruiti este, de fapt, cantitatea si locatia dentinei coronare ramase.
9. Pivotii transparenti sunt o optiune valida ?
Folosirea pivotilor transparenti este luata in considerare datorita cimenturilor
fotopolimerizabile. Pentru a asigura o fotopolimerizare completa a cimentului este nevoie
ca lumina sa ajunga peste tot si sa fie de intensitate suficienta.
ln ceea ce priveste primul concept, CRA Newsletter (2004) a facut un experiment
interesant, in care a evaluat capacitatea de transmitere a luminii a mai multor pivoti.
Prin pivoti ca luscent Anchors de la Dentatus sau Snowlight de la Danville transmiterea a
fost corecta, in timp ce light Post de la Bisco poate fi decelata o scadere a transmiterii
luminii la terminarea apicala a pivotului. Mai rau a fost la Glass Ellman Fibre din
moment ce lumina nu a mers mai departe de jumatatea lungimii pivotului, sau la
Whitepost de la Parkell unde transmiterea luminii nu a mers mai jos de prima treime.
ln final, transmiterea a fost zero la Parapost Fiber White de la Coltene si Snowpost
de la Danville.

ln primele exemple pare posibil sa se obtina o fotopolimerizare a cimentului prin pivoti,


dar in celelalte cazuri acest lucru este discutabil sau chiar imposibil. lntr-un articol recent,
Roberts et al. (2004) evalueaza calitatea polimerizarii prin pivotii transparenti, ei isi
bazeaza aceasta analiza pe duritatea compozitului intracanalar polimerizat prin pivotii
transparenti (luscent Anchors de la Dentatus), si au ajuns la concluzia ca la adancime
mai mare de 3 mm polimerizarea a fost
Grafic 6
incompleta si insuficienta, prezenta pivotului
Duritatea relativa (profunzime/suprafata)
transparent nu a crescut adancimea de
100
polimerizare. Graficul 6 arata cum dincolo de
90
3 mm, raportul intre duritatea compozitului din
80
interior si duritatea de la suprafata este mai
putin de 80%, valoare considerata minima
70
pentru a atinge o polimerizare corecta. Daca
60
acest raport este sub 80% proprietatile
50
mecanice ale compozitului sunt reduse.
40
30

ln ce priveste cel de-al doliea concept, unul


dintre parametrii care determina calitatea
10
polimerizarii materialului este intesitatea luminii
0
care ajunge la ciment. la o intensitate mai
0 mm 2 mm 3 mm 4 mm 5 mm 6 mm
buna, un numar mai mare de fotoni ajunge la
cimentul compozit, si astfel un numar mai mare
de molecule foto-initiatoare vor genera radicali
liberi pentru a induce reactia de polimerizare. ln aceste studii (CRA Newsletter 2004,
Roberts et al. 2004) cercetarea a fost facuta in conditii ideale, dar in cabinete aceasta
intensitate a luminii poate fi redusa de o serie de factori ca: distanta ce separa varful
sursei de lumina si capatul pivotului (scade intensitatea cu 25% daca distanta este 2 mm Pires et al. 1993), rupturi ale fibrelor optice in conductor, degradarea sursei de
lumina, degradarea filtrului sau prezenta unor ramasite organice (sange) sau de
compozit pe varful conductorului.
ln fata tuturor acestor informatii, concluzia este clara: Pivotii transparenti pot fi folositi,
dar nu pentru scopul de a transmite lumina spre cimentul fotopolimerizabil, ci mai degraba
pentru simplul fapt ca fiind pivoti de fibra sunt in special indicati pentru dintii frontali. Pe de
alta parte, trebuie specificat foarte clar, ca indiferent cat de transparenti pot deveni,
experienta ne indica neaparata folosire a cimenturilor rasinice auto- sau
dublupolimerizabile in asa fel incat sa nu depindem de transmiterea luminii.
20

10. Ce diametru si lungime trebuie sa aiba pivotii ?


ln bibliografie sunt numeroase recomandari asupra lungimii ideale a pivotilor, de la
lungimea egala cu jumatate din lungimea radacinii (Jacoby 1976) pana la lungimea
echivalenta cu patru cincimi din lungimea radacinii (Burnell 1964), sau chiar ca
lungimea trebuie sa fie egala cu inaltimea coroanei anatomice (Harper si lund 1976)
sau egala cu doua treimi din lungimea radacinii (Bartlett 1968). Este clar ca pivotul
trebuie sa fie cat de lung posibil din moment ce cu cat este mai lung cu atat va fi
mai retentiv, si in acelasi timp rezistenta la rupere a radacinii este mai mare (Trabert et
al.1978, Sorensen si Martinoff 1984, Fuss et al. 2001). Pe de alta parte, s-a observat
ca in ultimii 4-5 mm apicali trebuie pastrata guttapercha pentru a asigura o sigilare apicala

adecvata (Mattison et al. 1984, Kvist et al.1989, Raiden si Gendleman 1994, Wu et al.
1998).
Cand lungimea ideala a pivotilor este incompatibila cu mentinerea sigilarii apicale,
trebuie sa se pastreze sigilarea dar cu un pivot mai scurt. ln aceste cazuri in care pivotii
trebuie scurtati, trebuie ca ei sa fie cimentati cu ciment rasinic, ca sa compenseze lungimea
mica a pivotului prin capacitatea retentiva mare a cimentului (Nissan et al. 2001). Bazate pe
studiile in vitro si din punct de vedere al retentiei in tabelele lll si lV sunt expuse lungimea
medie in milimetrii a radacinii dintilor superiori si inferiori, lungimea ipotetica a pivotilor,
precum si lungimea maxima pentru a mentine 4 mm de guttapercha la nivel apical (Wheeler
1974, Shilinburg et al. 1982):
Analizand aceste tabele observam ca ideea in care pivotul este egal cu coroana
anatomica este buna. Asta inseamna ca,in toate cazurile, daca scadem lungimea coroanei
anatomice din lungimea radacinii, va ramane un loc de 4 mm de guttapercha apicala,
exceptand incisivul central superior si dintii frontali inferiori. Dar trebuie sa ne reamintim ca
pivotii pentru a forma o baza si a sustine materialul de reconstructie de bonturi, trebuie sa
patrunda 2-3 mm mai mult fata de intrarea in canalul radicular. Pe de alta parte, putem
considera ca buna si ideea egalitatii cu doua treimi din lungimea radacinii, insa dupa
toate probabilitatile este excesiv sa luam ca reper trei sferturi sau patru cincimi din
lungimea radacinii.

Upper
tooth
Central
incisor
Lateral
incisor
Canine
1st
premolar
2nd
premolar
1st molar
(MV)

Root Anato
lengh mic
t
crown
12,5
10,5

2/3
root
8,3

4 mm
from the
apex
8,5

13,1

9,0

8,7

9,1

15,8
12,7

10
8,5

11,5
8,5

11,8
8,7

13,5

8,5

9,0

Lower tooth

Root
Anato
lenght mic
crown

Central
incisor
Lateral
incisor
Canine

12,4

9,0

8,3

4 mm
from
the
apex
8,4

13,0

9,5

8,7

9,0

14,3

11,0

9,5

10,3

1st premolar

13,4

8,5

8,9

9,4

2nd premolar

13,6

8,0

9,0

9,6

1st molar
(MV)

13,5

7,5

9,0

9,5

8,9

9,4

13,4

7,0

8,9

9,4

13,3

8,9

9,3

9,5

12,5

7,5

8,3

8,5

12,0

8,0

8,0

13,2

8,8

9,2

12,8

7,0

8,5

8,8

12,0

8,0

8,0

(D) 13,4

(DV)
(P)
2nd molar
(MV)
(DV)

2/3
root

2nd molar
(MV)
(D)
Tabel IV

13,4
8,9
8,9
(P)
Tabel III
Procedurile clinice cer evaluarea fiecarui dinte separat. Deoarece, in practica clinica

este dificila o determinare precisa a lungimii radacinii, doar daca se face o aproximare
prin masurarea canalului radicular, prima referinta va fi intotdeauna lungimea coroanei
anatomice, si doar daca este imposibila aceasta masurare (uzura, fractura, etc.) se poate
folosi ca si reper doua treimi din lungimea radacinii.
ln ce priveste grosimea pivotului, daca mergem pe ideea de a consolida dintii,
avem tendinta sa credem ca daca pivotii sunt mai grosi rezistenta la rupere a dintilor este
mai mare.Totusi, studiile au demonstrat ca lucrurile nu stau chiar asa (Sorensen si
Martinoff 1984). Mai mult, este un fapt cunoscut ca rezistenta la rupere este direct
proportionala cu grosimea dentinei ramase (Guzy si Nicholls 1979, Matison 1982, Tjan si Whang
1985), in special pe axa bucolinguala. Din acest motiv, folosirea pivotilor care sunt foarte grosi
duce la slabirea dintilor reconstruiti. Atunci care idee trebuie sa o urmam? Diametrul pivotului nu
trebuie sa depaseasca o treime din latimea radacinii pe toata lungimea lui (Tilk et al. 1979,
Goodacre si Spolnik 1995b). ln plus, varful trebuie sa nu aiba mai mult de 1 mm grosime,
deoarece riscul de perforare a radacinii este foarte mare (Abou-Rass et al. 1982). ln
cazul incisivilor inferiori, varful diametrului trebuie sa fie mai subtire de 1 mm, undeva in
jur de 0,6 - 0,7 mm (Goodacre si Spolnik 1995b). Avand in vedere aceasta informatie,
este surprinzator sa vedem ca fabricantii catorva tipuri de pivoti ofera varfuri cu diametre mai
mari de 1,6 mm. Pivotul nu trebuie sa depaseasca o treime din latimea radacinii in niciun punct
de pe toata lungimea sa. Plasarea pivotilor in radacina palatinala a molarilor superiori si radacina
distala a molarilor sunt situatii ideale, deoarece acestea au cele mai largi diametre. Pivotul
nu trebuie plasat in radacina meziala a molarilor inferiori si in radacina bucala a molarilor
superiori deoarece acolo este cel mai mare risc de perforare a furcatiei. ln radacina
distala a molarilor inferiori, pivotii trebuie plasati lateral in interiorul canalului, din moment
ce observata din directie bucolinguala partea centrala este mai subtire. ln final, radacina
are doua canale care se unesc in treimea apicala, pivotul trebuie pozitionat in canalul
care se comporta ca unul secundar si prin care apexul nu este usor accesibil pentru a
repeta, daca este necesar, tratamentul endodontic.
11. Ce forma si suprafata trebuie sa aiba pivotii ?
Forma si suprafata pivotilor le va influenta retentia cat si slabirea structurii radacinii.
Pivotii pot fi clasificati in patru tipuri de baza care combina diferite forme si suprafete: conici cu
pereti netezi, conici cu pereti care au santuri, cilindrici cu pereti netezi si cilindrici cu pereti
care au santuri. Nu este recomandata folosirea pivotilor filetanti, deoarece ei genereaza in
timpul inserarii mari tensiuni care cresc riscul de fracturare.
Comparativ vorbind, pivotii cilindrici, chiar si cei din fibra (Qualtrough et al. 2003)
sunt mai retentivi decat cei conici (Torbjoener et al. 1995). Pe de alta parte, pivotii cu santuri pe
pereti sunt mai retentivi decat cei netezi (Cooney et al. 1986) si, combinand ambele
caracterizari, cei mai retentivi sunt pivotii cilindrici cu pereti care au santuri. ln orice caz,
pivotii cilindrici au un dezavantaj prin concentrarea tuturor tensiunilor in portiunea apicala a
canalului radicular care este si portiunea cea mai slabita in timpul prepararii, reducand astfel
rezistenta la fracturare (Craig si Farah 1977). De aceea este important si recomandabil, cand
restauram incisivii laterali superiori sau inferiori, sa se foloseasca pivotii conici. Unii
fabricanti produc pivoti care sunt conici in ultimii doi milimetrii apicali. Argumentele
impotriva pivotilor conici sunt ca ei au efectul de pana in interiorul radacinii, contribuind la
fractura. Pentru aceasta este necesar sa lucram cu pivotul independent de bont, dar cand
are loc un esec datorita fracturarii dintelui reconstruit, pivotul se separa greu de materialul de
restaurare.

Unii pivoti de fibra sunt fabricati cu un micro-inel de retentie. la pivotii metalici aceeasi
micro-retentie este creata prin sablare cu particule de oxid de aluminiu de 50 microni. Daca nu
este disponibil in cadrul cabinetului un astfel de sablator pentru a creea aceste retentii, acesti
pivoti pot fi sablati in laborator. ln final, atunci cand luam in considerare rezistenta la rupere,
prezenta asa numitului ueffect ferrule" (pe care il vom descrie in sectiunea despre
prepararea dintilor), este mult mai importanta decat forma pivotului in sine (Assif et al. 1993).
12. Ce material preferam pentru reconstructia de bont ?
Materialele recomandate pentru reconstructia de bont sunt in principal compozite si
amalgam. Aditional, pot fi incluse si aliajele turnate atunci cand ne referim la pivotii turnati in
laboratorul dentar, desi la acestia ne vom referi in alta sectiune, sau mai nou promovata rasina de
reconstructie ionomer de sticla.
Primul considerent vor fi proprietatile mecanice, si in concordanta cu procedura
pentru pivoti, tipul fortelor pe care trebuie sa le suporte dintii reconstruiti. Pentru dintii din spate,
care trebuie sa suporte in principal solicitari verticale, ne intereseaza cel mai mult rezistenta
crescuta la compresie, in schimb la dintii frontali care trebuie sa reziste la forte orizontale,
este mai importanta rezistenta crescuta la tensiunea diametrala. Graficul 7 arata rezistenta la
compresie a diferitelor materiale folosite (Cho et al. 1999).
Primele doua produse din partea
stanga
sunt compozite
fotopolimerizabile, al treilea este amalgam de argint, al patrulea si al cincilea sunt compozite
autopolimeriza- bile, al saselea este ionomer de sticla conventional, al saptelea este
ionomer de sticla ramforsat cu argint si ultimul este rasina ramforsat cu ionomer de sticla. Pe
de-o parte in acest grafic se observa o diferenta clara intre ionomeri (conventional sau
ramforsat), iar pe de alta parte exista diferenta intre amalgam de argint si compozite. ln
aceasta privinta, compozitele si amalgamul de argint pot fi folosite cu garantii bune pe dintii

Graficul 7
Rezistenta la compresie (MPa)
250
200
150
100
50
0
Prodigy

Herculite

Valiant

Core Paste Ti Core

Ketac Fil Ketac Silver Vitremer

posteriori, dar nu si ionomerii care sunt clar mai putin siguri. Cel mai mare dezavantaj al

amalgamului de argint este faptul ca reconstructia dintilor cu acesta este vizibila in momentul in
care pacientul zambeste. De aceea este de preferat folosirea compozitelor.
Daca, pe de alta parte, analizam rezistenta la tensiunea diametrala, compozitele
ofera cele mai bune performante pentru dintii frontali, asa cum se vede in Graficul 8 (Cho et al.
1999).

Graficul 8
Rezistenta la tensiunea diametrala (MPa)
60
50
40
30
20
10
0
Prodigy

Herculite

Core Paste

TI Core

Ketac Fil

Ketac Silver

Vitremer

Primele doua materiale din partea stanga sunt compozite fotopolimerizabile, urmatoarele
doua sunt compozite auto- polimerizabile si ultimele trei sunt ionomeri. Si in acest caz este
o diferenta clara intre compozite si ionomeri din toate punctele de vedere, astfel ca si de
aceasta data compozitele sunt cea mai buna alegere ca material de reconstructie de bont pentru
dintii anteriori. Daca sunt compozite duale, sunt obtinute valori mai bune ale conversiei,
proprietatilor mecanice si adeziunii, daca ele sunt fotopolimerizabile (Caughman et al.
2001, CRA Newsletter 2003, Oooka et al. 2004, Giannini et al. 2004, Piwowarczyk et al.
2007). Din acest motiv, pentru a se mari performantele dintilor recontruiti cu material
dublupolimerizabil, dupa aplicarea lui acesta se fotopolimerizeaza pentru 30-40 de secunde pe
fiecare parte.
Din nou rasina ramforsata cu ionomer de sticla are valori mult scazute decat cele
obtinute cu compozite. Mai mult, exista o tendinta de expansiune la absorbtia apei care
poate cauza fracturarea coroanei daca aceasta este din ceramica, precum si infiltrarea
usoara. Toate acestea inseamna ca utilizarea lor nu este recomandata, si mai mult, pentru o
aderenta buna la dentina este nevoie de adezivi si deci manipularea lor va fi la fel de dificila ca si
a compozitelor dar performanta va fi mai scazuta.
Mai sunt si factori clinici interesanti legati de materialul de reconstructie, inclusiv
timpul de lucru, tehnica de aplicare, si posibilitatea de a uni materialele si a simplifica procedura.
ln ce priveste timpul de lucru, situatia ideala este aceea in care intr-o singura sedinta se
poate reduce coroana, reconstrui dintele si executa o coroana temporara. Compozitele
polimerizeaza in cateva minute, facand munca mai usoara decat daca se foloseste amalgam
de argint sau chiar pivoti fabricati in laborator. Din punct de vedere al tehnicii de aplicare,
compozitele sunt livrabile in seringi cu automixare care au varfuri foarte curbate si fine
care fac in orice loc accesul comfortabil. Acest fapt este foarte important pentru dintii

subtiri la care spatiul liber dintre perete si pivot este de obicei limitat si care trebuie umplut cu
material fara bule. Bineinteles fluiditatea materialului simplifica reconstructia si mai mult.
Amalgamul nu este capabil sa concureze cu aplicarea usoara a compozitelor. Folosind
amalgamul in cazul cariilor mari, profunde proximale, acolo unde este semnificativ
neuniform intre partea proximala si cea distala, nu este posibil de a se atinge o izolare
completa la fel ca si in restaurarea cu compozite.
ln final, este important a se unifica materialele de reconstructie pentru a simplifica
procedura clinica, daca adezivul folosit pentru cimentarea pivotului poate fi folosit de
asemenea si la aderarea materialului de reconstructie al dintelui, sunt eliminati cativa pasi
intermediari.
Un aspect interesant de retinut este ca exista o conceptie gresita despre folosirea
materialelor rasinice, si faptul ca ele sunt rasini nu inseamna ca se poate folosi cu ele orice
adeziv. Un studiu publicat in CRA Newsletter in 2000 arata importanta compatibilitatii intre
sistemele adezive si materialele de reconstructie. Este comparata capacitatea adeziva a
patru sisteme adezive diferite impreuna cu materiale auto- si dublupolimerizabile. Sistemele
adezive au fost: in trei pasi (demineralizant, primer si adeziv), in doi pasi (unele cu
demineralizant si primer intr-un recipient, iar altele cu primer si adeziv intr- un recipient) si intrun singur pas (demineralizant, primer si adeziv intr-un recipient).
Rezultatele obtinute
arata ca in anumite combinatii ale sistemelor adezive cu materialele de reconstructie a
fost adeziune nesemnificativa sau deloc, mai ales cand s-a combinat materiale de
reconstructie autopolimerizabile si sisteme adezive foto- sau dublupolimerizabile. Un
urmator studiu al CRA Newsletter (2003) verifica cum schimbarile in formula materialelor
de reconstructie transformandule din auto- in dublupolimerizabile au corectat problemele de
adeziune. Pe de alta parte, exista probleme de adeziune cand se combina sistemele
autodemineralizante fotopolimerizabile cu monomer acid si compozite autopolimerizabile
(Sanares et al. 2001, Tay et al. 2001, Tay et al. 2003a, Tay et al. 2003b, Franco et al.
2005, Bolhuis et al. 2006).
Cand compozitele autopolimerizabile sunt plasate intr-un strat al adezivelor
autodemineralizante fotopolimerizabile, monomerul acid continut in adeziv interactioneaza cu
amina tertiara a compozitului (activatorul compozitului) printr-o reactie acid-baza. Asta
inseamna ca monomerii acid previn reactia aminei tertiare cu peroxidul de benzoil impiedicand
polimerizarea suprafetei compozitului adiacent. Toate acestea duc la rezultate de adeziune
scazute chiar si intre adeziv si compozitele autopolimerizabile. Aceasta interactiune poate
aparea ori de cate ori pH-ul sistemelor adezive este scazut (pH<6, cum ar fi Clearfil SE Bond de
la Kuraray sau Prime & Bond 2.1 de la Densplay) sau daca este intarziata fotopolimerizarea (ex.
compozitele duale se polimerizeaza chimic).
Daca, pe de alta parte, la compozitele foto- sau dublupolimerizabile se foloseste
imediat fotopolimerizarea, nu vor fi probleme cu monomerii acizi. Motivul este ca lumina
genereaza radicali liberi mult mai rapid decat autopolimerizarea, si astfel reactia de
fotopolimerizare poate usor sa concureze cu reactia acid-baza pentru a obtine adeziunea
adecvata.
Aceste motive recomanda trei atitudini:
- Pentru realizarea completa a adeziunii, este bine sa folosim materiale produse de
acelasi fabricant deoarece compatibilitatea intre sistemul adeziv si materialul de reconstructie va
fi mult mai potrivita.
lncearca combinarea materialelor cu acelasi tip de reactie de polimerizare fie ca
sunt foto-, auto- sau dublupolimerizabile.
Materialele dublupolimerizabile trebuie intotdeauna fotopolimerizate.

13. Ce aspect al preparatiei este de baza pentru reusita ?


Un aspect de baza dovedit pentru supravietuirea dintilor tratati endodontic si
restaurati cu pivoti este asa numitul ,,efect ferule" sau ,,efect clema". Acesta se refera la
necesitatea ca elementul de acoperire sa aiba agregare de jur imprejurul dintelui in
structura dentara pe o inaltime estimata de 1.5 - 2 mm si nu in reconstituirea coronara.
Cateva studii au demonstrat ca rezistenta la rupere a dintilor reconstruiti cu pivoti este
mai mare atunci cand exista acest ,,efect ferule" ( Sorensen si Engelman 1990, Assif et al.
1993, Libman si Nicholls 1995, Moragano 1996, lsidor et al. 1999, Mezzomo et al. 2003,
Akkayan 2004, Pereira et al. 2006 si Mezzomo et al. 2006). A fost de asemenea
demonstrat ca oricand acest efect este mai mic de 1.5 mm nu exista o imbunatatire
semnificativa a rezistentei la rupere, mai ales cand pivotii sunt cimentati cu ciment fosfat de
zinc (Tjan si Whang 1985, Libman si Nicholls 1995). Studiul lui Libman si Nicholls (1995)
arata ca a fost o crestere clara a numarului de cicluri de solicitare la care incisivul
central a rezistat inainte de fracturare cand acest efect a crescut de la 0.5-1 mm la 1.5-2 mm
(Graficul 9).
Figura 11 Prezenta unui guler de dentina de 1.5-2 mm in partea
coronara a marginii preparatiei creste rezistenta la rupere a dintelui
in sine

Graficul 9
Numarul de cicluri pana la fracturare (x1000)
100
80
60
40
20
0
0.5 mm

1 mm

1.5 mm

2 mm

Efectul ferrule schimba si modelul fracturii dintilor restaurati, astfel ca dintii cu un guler de
dentina de 2 mm sufera de obicei fractura de tip orizontal, in timp ce, in absenta gulerului,
tipul fracturii a fost aproape intotdeauna vertical (Barkhodar et al. 1989).
Nu este intotdeauna posibil sa se obtina acest efect de la inceput, dar sunt cateva
alternative care ajuta la realizarea acestuia. ln primul rand, este posibil sa se mareasca coroana,
dar acest lucru necesita atentie la alterarea esteticii in ce priveste nivelul corect al dintilor

adiacenti, iar daca se intampla asta alungirea coroanei nu poate fi o alegere buna a
tratamentului. ln al doilea rand, este posibil sa se faca o extruzie ortodontica, dar aceasta
necesita un timp prelungit de tratament cu care pacientul de obicei nu este de acord sau i se
pare un cost mult prea mare. lnainte de ambele tratamente este necesara evaluarea
lungimii canalului radicular care va ramane dupa aceea, deoarece lungimea minima a radacinii
pentru restaurarea unui dinte cu pivot este de 10 mm.

Graficul 10
Tensiunile generate la nivel cervical (Pa)
Compresie

350

Tractiune

300
250
200
150
100
50
0
Pivot turnat, fara ferrula

Pivot Ni-Cr+comp, fara ferrula Pivot carbon+comp, fara ferrula

Analiza tensiunilor generate la nivel cervical in ceea ce priveste combinatiile variabile


pivot-material de reconstructie si a prezentei efectului ferrule conduce la concluzia marcarii
unei linii de ghidare pentru reconstructia dintilor tratati endodontic. Cand studiul lui Pierrisnard et
al. (2002) a comparat tensiunile generate de cimentarea unui pivot turnat cu cele generate
de un pivot Ni-Cr si compozit de reconstructie, in absenta efectului ferrule, nu a existat nicio
diferenta, iar tipul materialului de reconstructie nu a influentat aceste tensiuni. Si totusi, in aceeasi
situatie a absentei efectului ferrule, tensiunile cervicale in cazul reconstructiei cu pivoti din
fibra de carbon si compozit de reconstructie de bont sunt reduse la jumatate, asa cum este
aratat in graficul 10.
ln acest fel, tensiunile cervicale generate de pivotii de fibra au fost la jumatate decat acelea
generate de pivotii metalici in absenta efectului ferrule. Dar, in plus, tensiunile cervicale
generate de pivotii de fibra de carbon in absenta efectului ferrule au fost similare cu cele
produse in cazul folosirii acelorasi pivoti in prezenta efectului ferrule. Prin urmare, se
poate concluziona ca atunci cand folosim pivotii de fibra nu este esentiala prezenta efectului
ferrule. Acelasi studiu a evaluat, de asemenea, si repercursiunile pe care le are absenta efectului
ferrule asupra tensiunilor cervicale cand se restaureaza cu pivoti din metal, iar rezultatele se
gasesc in graficul 11.

Graficul 11
Tensiunile la nivel cervical (Pa)

Compresie

Tractiune

350
300
250
200
150
100
50
0
Pivot Ni-Cr+comp, fara ferrula
Pivot Ni-Cr+comp, cu ferrula
Pivot turnat, fara ferrula
Pivot turnat, cu ferrula

Tensiunile cervicale inregistrate au fost reduse la jumatate atunci cand sistemul a avut
efectul ferrule, dar mai mult si mai important, aceste tensiuni s-au pastrat la nivel similar cand
au fost folositi pivotii din fibra de carbon. Asa ca se poate concluziona ca prezenta
efectului ferrule atenueaza influenta materialului din care sunt fabricati pivotii, iar daca
dintele ce urmeaza a fi reconstruit are pastrata suficienta dentina coronara se poate folosi
orice tip de pivot.
Odata acceptata importanta efectului ferrule, ramane inca prezenta intrebarea:
Localizarea dentinei coronare determina supravietuirea dintelui reconstruit? ln primul rand
pare logic de crezut ca, fortele cele mai nefavorabile si responsabile de fracturarea
dintilor tratati endodontic sunt din directie buco-linguala si atunci este mult mai important sa
avem 1.5-2 mm de dentina proximala ramasa pe partea linguala cat si bucala. Ng et al.
(2006) a analizat aceasta problema si a ajuns la concluzia ca locul esential in care
trebuie sa avem dentina coronara este partea palatinala. Aceasta dentina palatinala este
atat de importanta ca forta suportata pana la fracturare este similara cu forta suportata de
acelasi dinte cand exista un efect ferrule de jur imprejurul lui.
ln cele din urma, un aspect interesant al preparatiei si care tinde sa devina
neobservat este acela ca trebuie sa fim precauti in privinta marginii preparatiei. Daca este
taiat un sanfren adanc in dintele ce trebuie reconstruit, partea de dentina coronara
ramasa actioneaza efectiv ca o linie de securizare daca este paralela cu axa dintilor
majoritari si nu este inclusa in sanfren. Astfel, daca este un guler de dentina de 2 mm, dar
aproape 1 mm din inaltime este parte a sanfrenului, dentina coronara care creaza acest
efect ferrule va fi doar de 1 mm inaltime. Prin urmare, daca sunt doar 2 mm de dentina si peretele
este subtire, cea mai buna solutie este de a taia un sanfren superficial.

14. Cum se pot reconstrui dintii cu radacini aproape complet distruse ?


Dintii cu radacini aproape complet distruse prezinta risc crescut de fracturare
datorat grosimii mici a peretilor ramasi. Mai mult, cu acesti dinti este aproape imposibil
realizarea unui sistem cu efect ferrule. ln aceste cazuri, sunt valabile doua optiuni: una folosita
pana acum cativa ani, care consta in inlocuirea structurii pierdute a peretelui radicular cu un pivot
turnat, iar cealalta, care consta intai in reconstructia intregii deficiente a structurii intraradiculare
cu compozit si apoi cu pivot cimentat. ln ambele cazuri este inlocuita aceeasi cantitate de material
dentar, dar performantele globare nu vor fi aceleasi precum nici modulul elasticitatii nu este la
fel pentru pivotii turnati fata de cei pentru compozit. Acestea au fost demonstrate in
studiul lui Wu et al. (2007) unde au observat cum fractura dintilor aproape distrusi si
reconstruiti doar prin cimentarea pivotilor turnati apare sub o forta semnificativ scazuta
fata de cei cu structura radiculara pierduta si reconstruita mai intai cu compozit si pivoti
turnati cimentati.
Aceste rezultate sunt in concordanta cu cele obtinute de Saupe et al. (1996). Din
aceste motive alegerea pentru dintii distrusi aproape complet va fi folosirea pentru reconstructia
structurii radiculare a compozitului, care din punct de vedere mecanic este similar cu
tesutul dentar. Daca in loc de pivoti turnati cimentati se folosesc pivoti de fibra cu
compozit pentru reconstructie, peretele reconstruit va avea performante similare cu dentina.
De fapt, nu sunt diferente semnificative cand se compara incarcatura suportata pana la
fracturare de dintii cu structura prezervata cu cea suportata de dintii aproape complet
distrusi care au o pierdere mare a tesutului intraradicular si apoi au fost reconstruiti cu compozit si
pivoti de fibra (Newman et al. 2003).

Figura 12a Reconstructia unui dinte cu radacina aproape complet distrusa,


folosind pivot
Figura 12b Reconstructia unui dinte cu radacina aproape
distrusa, a carui radacina a fost restaurata folosind compozit

15. Cand trebuie preparat canalul radicular pentru pivot ?


Momentul pentru prepararea canalului radicular pentru pivot este conditionat de doi
factori, riscul infiltrarii in timpul perioadei in care pacientul are obturatie temporara si
timpul de aplicare si polimerizare al cimentului. ln ce priveste riscul de infiltrare, principala
cauza a esecului tratamentului endodontic este infiltrarea bacteriana dinspre coroana. Acest
factor este asa de important ca Weine (1996) a declarat ca tot mai multi dinti tratati
endodontic sunt pierduti mai mult din cauza obturatiei finale defectuase decat a esecului
tratamentului endodontic in sine. Luand in considerare capacitatea de migrare a bacteriei si a
endotoxinelor ei spre apex, orice tratament endodontic expus la saliva mai mult de 3 luni trebuie
repetat (Magura et al. 1991, Trope et al. 1995).
Mai mult, preparatia canalului elimina o parte mare a obturatiei cu gutta-percha, lasand
doar 4-5 mm apicali. Daca se realizeaza un tratament cu cimentare de pivot turnat, este necesar
sa se foloseasca material de obturare temporar pentru a preveni micro-infiltrarea in perioada
dintre amprenta si cimentare.
Baza pentru realizarea unei bune restaurari coronare, chiar daca este temporara
sau definitiva, este mentinerea integritatii tratamentului endodontic. ln cazul restaurarii
temporare, a fost facuta o comparatie intre cele mai uzuale materiale, inclusiv Cavit de la 3MESPE ( oxid de zinc si sulfat de calciu), lRM de la Dentsplay (oxid de zinc-eugenol ramforsat
cu polimetilmetacrilat) sau Fermit de la lvoclar- Vivadent (poliester uretan dimetacrilat). ln
general, rezultatele au aratat ca cea mai buna capacitate de a preveni micro-infiltrarea a avut-o
Cavit (Bobotis et al. 1989, Anderson et al. 1989, Deveaux et al. 1992, Deveaux et al.
1999). Se pare ca aceasta performanta imbunatatita este datorata expansiunii
higroscopice, care are loc in contact cu saliva. S-a demonstrat ca pentru dintii ce
asteapta sa fie reconstruiti este necesar ca pentru o sigilare efectiva si corecta a intrarii in canal
sa se garanteze pentru Cavit cel putin o adancime de 3,5 mm (Webber et al. 1978, Saunders si
Saunders 1994). Aceste obturatii temporare trebuie inlocuite dupa o luna, deoarece o data cu
trecerea timpului creste permeabilitatea cu mai mult decat dublu (Magura et al. 1991).
ln ce priveste timpul necesar cimentului pentru a se intari, McComb si Smith
(1976) au aflat ca cimentul oxid de zinc eugenol necesita in vitro 210 minute pentru a se
intari, in timp ce AH26 de la Densplay (rasina epoxy) necesita mai mult de 630 de
minute. Timpul de intarire in vitro a cimentului hidroxid de calciu este similar sau chiar
mai mare (mai mult de 45 de ore pentru Sealapex de la Kerr). Mai mult, un studiu recent
al lui Allan et al. (2001), realizat in vivo ( dinti extrasi supusi unor conditii de mediu similare cu
zona bucala), arata cum AH26 de la Densplay s-a intarit partial intr-o saptamana si total
dupa 4 saptamani. Au fost obtinute rezultate similare pentru TubliSeal si Sealapex,
ambele de la Kerr. ln aceste conditii, orice intarziere excesiva in reconstructia dintilor
tratati endodontic poate fi contraproductiva.
Pentru a preveni afectarea sigilarii apicale, poate parea logic ca inainte de
prepararea canalului sa se astepte pana cand cimentul se intareste, dar nu este chiar asa, si nu
este nicio diferenta intre prepararea canalului imediat dupa obturarea endodontica si
prepararea in vizita urmatoare (Bourgeois si Lemon 1981, Portell et al. 1982, Madison si
Zakariasen 1984, Abramovitz et al. 2000, Boone et al. 2001). Totusi, prepararea canalului
imediat dupa tratamentul endodontic poate fi fezabila doar cand s-a executat o tehnica
buna de condensare si se poate garanta 4-5 mm de gutta-percha apicala. Din punct de vedere al
celor de mai sus, si cu intentia de a preveni micro-infiltrarea, canalul trebuie intotdeauna sa fie
preparat in timpul aceleasi sedinte cu obturarea tratamentului endodontic.
ln final, este sugerat de asemenea ca modul in care este indepartata gutta-percha cand

este preparat canalul poate influenta mentinerea sau deteriorarea sigilarii apicale. Acest
lucru ar putea implica folosirea de condensatori de gutta-percha termica (cei angajati in
tehnica condensarii verticale) sau instrumentar rotativ ( ace Gates-Gliden, Peeso sau cele
ale sistemelor de pivoti prefabricati). Ar putea parea ca indepartarea de gutta-percha cu
condensatori termici fata de aceea cu ac, conserva mai mult sigilarea apicala, dar studiile in
aceasta privinta arata ca, daca gutta-percha a fost condensata adecvat si sunt mentinuti 4-5
mm de gutta-percha apicala, sigilarea nu va fi compromisa indiferent de sistemul folosit
pentru indepartarea acesteia (Camp si Todd 1983, Mattison et al. 1984, Madison si
Zakariasen 1984, Hiltner et al. 1992, Goodacre si Spolnik 1995). Prin urmare, este mai
importanta lungimea ramasa de gutta-percha decat tehnica folosita pentru indepartarea ei.
Multe sisteme de pivoti contin o freza de ghidare cu varful inactiv pentru a indeparta gutta-percha
si o a doua freza pentru instrumentarea canalului si pregatirea lui pentru pivot. Pentru a preveni
perforarea canalului este important a se folosi frezele de ghidare cu varful inactiv, iar
daca sistemul de pivoti nu include aceste freze, prepararea trebuie inceputa cu freze
Gates-Gliden sau Peeso si continuata cu frezele de instrumentare recomandate de sistemul
de pivoti folosit.

Indrumare clinica pentru reconstructie


Facand o analiza a sectiunilor anterioare, se poate concluziona ca atunci cand
reconstruim dinti tratati endodontic ar trebui respectate urmatoarele protocoale clinice:
1. ln cazul dintilor posteriori, atata vreme cat sunt mai mult de doi pereti
suficient de grosi (2 mm grosime sau mai mult), este posibila reconstruirea
dintilor abia tratati fara a fi nevoie de capa coronara. Daca sunt doar doi pereti, va
fi intotdeauna nevoie de capa coronara. ln cazul dintilor frontali, nu este
necesara capa coronara.
2. ln cazul in care reconstruim dintele cu pivot, este necesar sa avem o radacina cu
lungime de cel putin 10 mm, care trebuie sa fie inserata in os cel putin 5 mm,
si care nu se poate exclude in niciun fel din motive endodontice sau
parodontale.
3. Pivotii trebuie folositi doar cand nu ramane suficienta structura dentara pentru a
sustine materialul de reconstructie. Ei nu trebuie folositi niciodata in scopul
consolidarii dintilor.
4. Ca regula generala, in dintii frontali trebuie folositi intotdeauna pivotii de fibra. Acesti
pivoti pot fi, de asemenea, folositi in dintii posteriori care servesc ca stalpi pentru
protezele fixe care suporta extensii, in special atunci cand sunt stalpi pentru
proteze terminale partiale mobilizabile. Pentru dintii posteriori ramasi, poate fi
folosit orice tip de pivot ( metal, fibre sau zirconiu).
5. Pivotii transparenti pot fi folositi, dar intotdeauna in combinatie cu ciment rasina
autopolimerizabil.
6. In legatura cu lungimea pivotilor, daca lungimea canalului radicular este
necunoscuta (in cazul in care nu dumneavoastra ati efectuat tratamentul
endodontic), folositi ca referinta lungimea coroanei anatomice. Totusi, daca ati
efectuat dumneavoastra tratamentul endodontic, puteti folosi ca reper lungimea
coroanei anatomice sau echivalentul a doua treimi din lungimea radacinii.
7. Grosimea pivotului nu trebuie sa depaseasca o treime din cea a radacinii in

orice punct de pe toata lungimea lui.


8. Pentru a reconstrui bontul, trebuie folosite pe dintii frontali compozite auto- sau
dublupolimerizabile, iar pe dintii posteriori fie amalgam de argint fie compozite.
9. Este de preferat a se folosi materiale de aceeasi marca, pentru a avea o
compatibilitate cat mai mare intre sistemele adezive si materialul de reconstructie
de bont.
10. Incercati sa combinati materiale cu aceeasi tip de reactie: foto-, auto- sau
dublupolimerizabile.
11. Intotdeauna folositi fotopolimerizare pentru compozitele dublupolimerizabile pentru
a obtine cele mai bune proprietati mecanice, cat si cea mai buna adeziune.
12. lncercati sa obtineti efectul ferrule cand efectuati reconstructii. Daca este
prezent, rezistenta la fractura a dintilor tratati endodontic este similara
indiferent de tipul pivotilor, materialul de reconstructie sau tipul cimentului folosit.
Daca nu este prezent, este necesar sa efectuam reconstructia folosind pivoti de
fibre, compozit pentru bont si cimenturi rasina.
13. Optiunea pentru reconstruirea dintilor aproape complet distrusi este folosirea
compozitului, deoarece este un material artificial care din punct de vedere
mecanic este similar cu tesutul dentar distrus (dentina).
14. Canalul poate fi preparat in aceeasi sedinta cu obturarea tratamentului
endodontic, atat timp cat s-a folosit o tehnica de condensare buna si este posibila
garantarea a 4-5 mm de gutta-percha apicala.
15. Cand se foloseste ciment endodontic care contine eugenol, irigati canalul cu
alcool etilic odata ce acesta a fost preparat.
16. Cimenturile conventionale trebuie folosite doar pentru cimentarea pivotilor din
metal, in timp ce cimenturile rasina pot fi folosite pentru pivoti din metal, fibre
sau zirconiu. Cimenturile RRGl trebuie evitate.
17. Cimenturile rasina sunt cele mai bune cimenturi pentru cimentarea pivotilor in
dintii frontali. ln plus, ele trebuie folosite cand pivotii sunt mai scurti decat se
doreste, la stalpii puntilor extinse sau protezelor terminale partiale mobilizabile.
Cimenturile conventionale pot fi folosite in restul cazurilor.
18. Sablati toate tipurile de pivoti (metal, fibre sau zirconiu) si pensulati-i cu adeziv
inainte de cimentare. Abtineti-va de la folosirea silanilor, si nu va fi necesar sa
folositi primer-ii de metal.
19. Cimenturile cu MDP sunt in special recomandate pentru cimentarea pivotilor de
zirconiu.
20. Daca sunt folosite cimenturi conventionale, plasati cimentul in canal folosind
lentulo. Oricum, daca sunt folosite cimenturi rasina, aplicati-le doar pe suprafata
pivotului.

Bibliografie:

1. Naumann N, Kiessling S, Seemann R. Treatment concepts for restoration of


endodontically treated teeth: A nationwide survey of dentists in Germany . J
Prosthet Dent. 2006;96:332338.
2. Schwartz RS, Jordan R. Restoration of Endodontically treated Teeth: The
Endodontist's Perspective, Part 1. Endodontics: Colleagues for Excellence. AAE.
2004:1 6.
3. Gulabivala K . Endodontics. Edinburgh: Elsevier Mosby; 2004. Restoration of the
root-treated tooth. In: Stock CJR, Gulabivala K, Walker RT; pp. 279 305.
4. Saunders WP, Saunders EM. Coronal leakage as a cause of failure in root canal
therapy: a review. Endod Dent Traumatol. 1994;10:105 108.
5. Schwartz RS, Robbins JW. Post Placement and Restoration of Endodontically
Treated Teeth: A Literature Review. J Endod. 2004;30:289 301.
6. Wahab FK. Restoring of endodontically treated tooth.Concepts and techniques.
The Saudi Dental Journal. 2004;16:6169.
7. Sahafi A, Peutzfeldt A, Seemann R. Treatment concepts for restoration of
endodontically treated teeth: A nationwide survey of dentists in Germany. J Prosthet
Dent. 2006;96:332338.
8. Ng CCH, Dumbrigue HB, Al-Bayat MI, Griggs JA, Wakefield CW. Influence of
remaining coronal tooth structure location on the fracture resistance of restored
endodontically treated anterior teeth. J Prosthet Dent. 2006;95:290296.
9. Cheung GS, Chan TK. Longterm survival of primary root canal treatment carried
out in a dental teaching hospital. Int Endod J. 2003;36:117128.
10. Aquilino SA, Caplan DJ. Relationship between crown placement and the
survival of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent. 2002;87: 256263.
11. Fennis WM, Kuijs RH, Kreulen CM, Roeters FJ, Creugers NH. A survey of cusp
fractures in a population of general dental practices. Int J Prosthodont .
2002;15:559563.
12. Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M, Watson TF, Ford TR. Threeyear clinical
comparison of survival of endodontically treated teeth restored with either full cast
coverage or with direct composite restoration. J Prosthet Dent. 2002;88:297 301.
13. The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent. 2005;98
14. Anderson DJ. Measurement of stress in mastication. Int J Dent Res. 1956 ;
35:664670.
15. Larson TD. The Restoration of Non-Vital Teeth: Structural, Biological, and
Micro-mechanical Issues in Maintaining Tooth Longevity.Part 1. Northwest Dent. J
of the Minnesota Dent Assoc. 2006;85:2325.
16. Woodmansey KF, Ayik M, Buschang PH, White CA, He J. Differences in

Masticatory Function in Patients with Endodontically Treated Teeth and Single


implantsupported Prostheses: A Pilot Study. J Endod. 2009;35:10 14.
17. Nissan J, Parson A, Barnea E, Shifman A, Assif D. Resistance to fracture of
crowned endodontically treated premolars restored with ceramic and metal post
systems. Quintessence Int. 2007;38
18. Trulsson M. Sensory and motor function of teeth and dental implants: a basis for
osseoperception. . Clin Exp Pharmacol Physiol. 2005;32:119122.
19. Goga R, Purton DG. The use of endodontically treated teeth as abutments for
crowns, fixed partial dentures, or removable partial dentures: A literature rewiew.
Quintessence Int . 2007;38
20. Sauaia TS, Gomes BPFA, Pinheiro ET, Zaia AA, Ferraz CCR. Microleakage
evaluation of intraorifice sealing materials in endodontically treated teeth. Oral
Radiol and Endod. 2006;12:242246.
21. Chugal NM, Clive JM, Spangberg LM. Endodontic treatment outcome: effect of
the permanent restoration. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol and Endod.
2007;104:576582.
22. Soares PV, Freitas PC, Marcondes Martins LR, Soares CJ. Influence of
restorative technique on the biomechanical behavior of endodontically treated
maxillary premolars. Part I: Fracture resistance and fracture mode. J Prosthet Dent.
2008;99:3037.
23. Al-Wahadni A, Gutteridge DL. An in vitro investigation into the effects of retained
coronal dentine on the strength of a tooth restored with a cemented post and partial
core restoration. Int Endod J . 2002;35:913918.
24. Mezzomo E, Massa F, Libera SD. Fracture resistance of teeth restored with two
different post-and-core designs cemented with two different cements: an in vitro
study. Part I. . Quintessence Int. 2003;34:301 306.
25. Qualtrough AJ, Mannocci F. Toothcolored post systems: a review. Oper Dent .
2003;28:8691.
26. Weigl P, Heidemann D. JRestaurative Therapie der endodotisch behandelten
Zahnes. In: Heidemann D. (Hrsg.): Praxis der Zahnheilkunde. Endodontie.
Munchen : Urban and Fischer Bei Elsevier; 2001. pp. 242246.
27. Fuss Z, Lustig J, Tamse A. Prevalence of vertical root fractures in extracted
endodontically treated teeth. Int Endod J . 1999;32:283286.
28. Friedman S, Mor C. The success of endodontic therapy: healing and
functionality. J Calif Dent Assoc . 2004;32:493503 .