Sunteți pe pagina 1din 8

GRILA NAIONAL DE EVALUARE A NEVOILOR PERSOANELOR VRSTNICE

Nr. 491/180
Ministerul Sntii i Familiei
Ministerul Muncii i Solidaritii Sociale

Avnd n vedere prevederile art. 3, 21 i 28 din Legea nr. 705/2001 privind sistemul naional de
asisten social, ale art. 5 din Legea nr. 17/2000 privind asistena social a persoanelor vrstnice, ale
art. 5 alin. (3) din Ordonana Guvernului nr. 70/2002 privind administrarea unitilor sanitare publice de
interes judeean i local, ale art. 1 din Hotrrea Guvernului nr. 886/2000 pentru aprobarea Grilei
naionale de evaluare a nevoilor persoanelor vrstnice, precum i ale art. 1 alin. (3) din Normele privind
organizarea, funcionarea i finanarea unitilor de asisten medico-sociale, aprobate prin Hotrrea
Guvernului nr. 412/2003, vznd Referatul de aprobare al Direciei generale asisten medical i
programe din cadrul Ministerului Sntii i Familiei nr. DB 4.624 din 23 mai 2003 i Referatul de
aprobare al Direciei generale asisten social din cadrul Ministerului Muncii i Solidaritii Sociale nr.
161 din 27 mai 2003, n temeiul prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 22/2001 privind organizarea i
funcionarea Ministerului Sntii i Familiei, cu modificrile i completrile ulterioare, i ale Hotrrii
Guvernului nr. 4/2001 privind organizarea i funcionarea Ministerului Muncii i Solidaritii Sociale,
cu modificrile i completrile ulterioare, ministrul sntii i familiei i ministrul muncii i solidaritii
sociale emit urmtorul ordin:
Art. 1.
(1) Se aprob Grila de evaluare medico-social a persoanelor care se interneaz n uniti de asisten
medico-sociale, prevzut n anexa care face parte integrant din prezentul ordin.
(2) Grila de evaluare medico-social prevzut la alin. (1) este redactat sub forma unei fie standard
structurate pe componenta medical i componenta social i reprezint instrumentul n baza cruia se
realizeaz internarea n unitile de asisten medico-sociale.
Art. 2.
Direcia general asisten medical i programe din Ministerul Sntii i Familiei, Direcia general
asisten social din Ministerul Muncii i Solidaritii Sociale, direciile de sntate public judeene i a
municipiului Bucureti, serviciile publice de asisten social de la nivel judeean i local, unitile
sanitare i unitile de asisten medico-sociale vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 3.
Prezentul ordin se va publica n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
Ministrul sntii i
familiei,

Ministrul muncii i
solidaritii sociale,

Daniela Barto

Marian Srbu

ANEX
GRIL DE EVALUARE MEDICO-SOCIAL
a persoanelor care se interneaz n uniti de asisten medico-sociale
Serviciul public de asisten social din localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
sat [ ] comun [ ] ora [ ] municipiu [ ] sector [ ]
Judeul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr. fiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data evalurii . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anchet social efectuat de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(numele, prenumele, funcia)
I. Date de identificare a persoanei evaluate
1. Numele (cu iniiala tatlui) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Prenumele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Data i locul naterii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Vrsta . . . . . . . . . . .
5. Domiciliul stabil: localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
judeul (sectorul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., cod potal . . . . . . . . . . . . .,
str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . ., bl. . . ., sc. . . . . , ap. . . . . ,
nr. telefon fix . . . . . . . . . . . . . . , nr. telefon mobil . . . . . . . . . . . . . . ., e-mail . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Profesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Ocupaia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Studii: fr [ ] primare [ ] gimnaziale [ ] liceale [ ] universitare [ ]
9. Carte (buletin) de identitate seria. . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Cod numeric personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Sex F [ ] M [ ]
12. Religie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Cupon de pensie (dosar de pensie) nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(se precizeaz tipul de pensie: de vrst, de invaliditate, de nevztor, de veteran i altele
asemenea)
14. Certificat de ncadrare ntr-un grad de handicap: nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
gradul . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Carnet de asigurri de sntate seria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . . . .
16. Starea civil: necstorit() [ ] cstorit() [ ] data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vduv()
[ ] data . . . . . . . . . . . . . .divorat() [ ] data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .desprit() n fapt [ ]
concubinaj [ ]
17. Copii: DA [ ] NU [ ]

Dac DA, se vor nscrie numele, prenumele, adresa, telefonul copiilor:


.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.........................................................................
II. Reprezentantul legal
1. Numele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prenumele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Calitatea: so/soie [ ] fiu/fiic [ ] rud [ ] alte persoane [ ]
3. Locul i data naterii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Adresa de domiciliu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
5. Nr. telefon la domiciliu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , la serviciu . . . . . . . . . . . . .,
nr. telefon mobil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nr. fax . . . . . . . . . . . . ., e-mail . . . . . . . . . . . . . . . .
III. Persoana de contact n caz de urgen
1. Numele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prenumele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Adresa de domiciliu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Nr. telefon la domiciliu . . . . . . . . . . . . . . . . . . , la serviciu . . . . . . . . . . . . . . .,
nr. telefon mobil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., nr. fax . . . . . . . . . . . . ., e-mail . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. Evaluarea medical
A. Starea prezent (date anamnestice, examinare clinic pe aparate i sisteme)
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
...............................................................................
B. Rezultate ale investigaiilor paraclinice
.................................................................................
.................................................................................
................................................................................
C. Diagnostic
.................................................................................
.................................................................................
...............................................................................
D. Evaluarea funcional a capacitii de autongrijire
1. Autonomie pstrat: DA [ ] NU [ ]

2. Necesit: supraveghere [ ] asistare [ ] ngrijire [ ] tratament [ ]


E. Recomandri
.................................................................................
................................................................................
F. Concluzii:
necesit internare ntr-o unitate sanitar cu paturi [ ] necesit tratament la domiciliu [ ]
necesit internare ntr-o unitate de asisten medico-social [ ]
V. Evaluarea situaiei socioeconomice
A. Locuina:
1. Cas [ ] apartament la bloc [ ] alte situaii [ ]
2. Situat: la parter [ ] la etaj [ ] ascensor DA [ ] NU [ ]
3. Componena: nr. camere . . . . . . buctrie [ ] baie [ ] du [ ] W.C. [ ]
situat n interior [ ] situat n exterior [ ]
4. nclzire: fr [ ] central [ ] cu lemne/crbuni [ ] gaze naturale [ ] combustibil lichid
[ ] altele [ ]
5. Ap curent: DA [ ] NU [ ] rece [ ] cald [ ] alte situaii [ ]
6. Iluminare: suficient [ ] insuficient [ ]
7. Umiditate: nivel normal [ ] nivel crescut [ ]
8. Stare de igien: corespunztoare [ ] necorespunztoare [ ]
9. Locuina este prevzut cu: aragaz, main de gtit [ ] frigider [ ] main de splat [ ]
aparat radio/televizor [ ] aspirator [ ]
10. Concluzii privind riscul ambiental (condiii de locuit i faciliti) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
................................................................................
B. Reeaua de familie:
1. Persoana
evaluat
triete:

singur/singur [ ] de la data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

cu so/soie [ ] de la data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cu copiii [ ] de la data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cu alte rude [ ] de la data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
cu alte persoane [ ] de la data . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Persoana/persoanele cu care locuiete (numele, prenumele, calitatea, vrsta), dac este


compatibil - se nelege bine - cu acestea:
Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Este compatibil DA [ ] NU [ ] . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Una dintre persoanele cu care locuiete:
este bolnav [ ] prezint un handicap [ ] este dependent de alcool/droguri [ ]
4. Este ajutat() de familie: DA [ ] NU [ ] cu bani [ ] cu alimente [ ]
activiti de menaj [ ]
5. Relaiile cu familia sunt: bune [ ] cu probleme [ ] fr relaii [ ]
6. Exist risc de neglijare: DA [ ] NU [ ] abuz: DA [ ] NU [ ]
Dac DA, se vor face precizri:
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
................................................................................
C. Reea de prieteni i vecini
1. Are relaii cu prietenii i vecinii: DA [ ] NU [ ] vizite [ ]
relaii de ntrajutorare [ ]
relaiile sunt: permanente [ ] ocazionale [ ]
2. Frecventeaz: un grup social [ ] biserica [ ] altele [ ]
Precizri:
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
........................................................................
3. Este ajutat() de prieteni, vecini pentru: cumprturi [ ] activiti de menaj [ ] deplasare n
exterior [ ]
4. Particip la: activiti ale comunitii [ ] activiti recreative [ ]
5. Comunitatea i ofer un anumit suport: DA [ ] NU [ ]
Dac DA, se va preciza modalitatea:
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
................................................................................

D. Situaia economic venituri


1. Venit lunar propriu reprezentat de:
Pensie de asigurri sociale [ ] n valoare de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pensie pentru agricultori [ ] n valoare de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pensie pentru persoan cu handicap [ ] n valoare de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pensie I.O.V.R. [ ] n valoare de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Alte venituri: a) alocaii, indemnizaii, ajutoare acordate conform legii: . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
.................................................................................
........................................................................
n valoare de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
b) venituri din alte surse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
..........................................................................
n valoare de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Venitul global declarat pentru impozitare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Bunuri mobile i imobile aflate n posesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI. Evaluarea autonomiei persoanei
Realizeaz activitile curente ale vieii de zi cu zi: singur [ ] cu ajutor [ ]
Se va preciza pentru care activiti necesit ajutor (toaleta propriei persoane, alimentare i
hidratare, mobilizare i deplasare n interiorul locuinei, deplasare n exteriorul locuinei,
utilizarea mijloacelor de comunicare la distan - telefon, alarm i altele asemenea,
efectuarea menajului, efectuarea cumprturilor, gestionarea i administrarea bunurilor
proprii, utilizarea mijloacelor de transport, activiti recreative, respectarea indicaiilor
privind tratamentul medical):
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
..................................................................
VII. Date privind asigurarea serviciilor medicale i sociale
1. Este nscris la un medic de familie: DA [ ] NU [ ]
Dac DA, se vor preciza: numele i prenumele medicului, adresa i numrul de telefon ale
cabinetului medical individual: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
.................................................................................

.................................................................................
.................................................................................
................................................................................
2. Tratamentul i ngrijirea medical necesar se pot realiza la domiciliul persoanei:
DA [ ] NU [ ]
Dac NU, se vor preciza cauzele: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
.................................................................................
........................................................................
3. Serviciile de ngrijire socio-medicale pentru realizarea activitilor curente ale vieii zilnice
sunt disponibile pentru a menine persoana la domiciliul propriu: DA [ ] NU [ ]
Dac DA, care sunt acestea i de cine sunt acordate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................................................................................
.................................................................................
................................................................................
VIII. Concluzii i recomandri
Se vor avea n vedere afeciunile cronice pe care le prezint persoana evaluat, precum i
situaiile de dificultate datorate unor cauze de natur economic i social care pot conduce la
apariia riscului marginalizrii sau excluderii sociale.
Persoana evaluat:
De acord cu datele i concluziile evalurii: DA [ ] NU [ ]
A fost informat/informat asupra condiiilor necesare pentru internarea ntr-o unitate
medico-social: DA [ ] NU [ ]
Dorete s se interneze ntr-o unitate medico-social: DA [ ] NU [ ]
Data:
................

Semntura persoanei evaluate:


...............................

Reprezentantul legal, dup caz:


De acord cu datele i concluziile evalurii: DA [ ] NU [ ]
A fost informat asupra condiiilor necesare pentru internarea ntr-o unitate de asisten
medico-social: DA [ ] NU [ ]
Accept recomandarea privind internarea persoanei evaluate ntr-o unitate de asisten
medico-social: DA [ ] NU [ ]
Data:
................

Semntura reprezentantului legal al persoanei evaluate:


...............................

Evaluarea medical n vederea internrii domnului/doamnei:


...................................................
ntr-o unitate de asisten medico-social a fost efectuat de:

Numele i prenumele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Specialitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , funcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instituia (unitatea) la care este angajat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
Adresa instituiei (unitii) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr. telefon . . . . . . . . . . . . . . . . , nr. fax . . . . . . . . . . . . . . , e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semntura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ancheta social reprezentnd componenta social de evaluare n vederea internrii
domnului/doamnei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ntr-o unitate de asisten medico-social a fost efectuat de:
Numele i prenumele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , funcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instituia (unitatea) la care lucreaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresa instituiei (unitii) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nr. telefon . . . . . . . . . . . . . . . . , nr. fax . . . . . . . . . . . . . . ., e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Semntura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alte persoane care au participat la evaluare, dup caz:
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
................................................................................