Pie diabtico

Resumen
El pie diabtico ulcerado es un problema complejo. La isquemia, la neuropata y la
infeccin son los tres componentes patolgicos que conducen a complicaciones
del pie diabtico. La neuropata e isquemia son los factores de iniciacin, mientras
que la infeccin es principalmente una consecuencia. Una lcera del pie diabtico
siempre tiene insuficiencia vascular.
Introduccin
La lcera del pie diabtico es un problema importante de salud mdica. En 2011,
350 millones de personas en todo el mundo y ms de 55 millones en Europa
sufren de diabetes mellitus, y las estimaciones para 2025 citan un total de ms de
65 millones de pacientes.
Neuropata
Debido a la falta de sensacin protectora, el pie es vulnerable a lesiones menores.
La neuropata altera la anatoma del pie. La caracterstica ms importante del
tratamiento de cualquier lcera con la neuropata es restringir la carga de peso.
El trmino del pie diabtico se refiere a un pie diabtico ulcerado con insuficiencia
vascular.
Isquemia y neuroisquemia del pie diabtico
La subestimacin del papel de la isquemia
El mal control de la glucosa acelera la manifestacin de la enfermedad arterial
perifrica (PAD).
Se ha comprobado que la isquemia es un factor que contribuye en al menos un
90% de los diabticos para que sean sometidos a una amputacin mayor.
Recomendacin
La isquemia no debe excluirse como causa de una lcera del pie diabtico que se
pruebe lo ausente. (Nivel 5, grado D)
Comprensin inadecuada de la neuroisquemia
La neuroisquemia es el efecto combinado de la neuropata diabtica y la isquemia
que afecta la entrega de oxgeno para satisfacer las demandas metablicas de
tejido de una manera sinrgica.

La enfermedad microvascular y la difusin macrovascular deterioran el pie

diabtico, sin embargo la enfermedad arterial perifrica es la causa ms
importante del deterioro vascular del pie diabtico.
Recomendacin
En las piernas neuroisquemicas, la curacin se ve afectada principalmente por la
gravedad de la isquemia. Por lo tanto, desde un punto de vista prctico, las
lesiones isqumicas y neuroisquemicas deben ser considerados en conjunto ya
que ambas requieren revascularizacin. (Nivel 2b, grado C)
Evaluacin del deterioro vascular ms all de la isquemia
El uso de mtodos no invasivos no son buenos para predecir la curacin de las
lesiones del pie diabtico. Existe la necesidad de reconocer el deterioro vascular
como un indicador de revascularizacin del pie diabtico con el fin de lograr y
mantener la curacin, para evitar o retrasar la amputacin a futuro.
Recomendacin
El grupo de trabajo internacional para el pie diabtico recomienda ms estudios
vasculares en caso de que la lcera no haya sanado con un tratamiento adecuado
de 6 semanas, aunque los diagnsticos iniciales hayan sugerido que la
enfermedad es cuestionable o leve.
Retraso en la revascularizacin
El diagnstico de isquemia a menudo se retrasa, la consecuencia obvia ha sido
que una consulta vascular se arregla demasiado tarde para los diabticos.
Recomendacin
Para evitar un retraso en la consulta vascular y la revascularizacin, la evaluacin
vascular no invasiva temprana es importante en la identificacin de pacientes con
mala cicatrizacin de la lcera y un alto riesgo de amputacin. (Nivel 2b, grado B)
Isquemia, infeccin y dao tisular
Las lceras neuroisquemias son susceptibles a la infeccin. Las infecciones
profundas se manifiestan ya sea como osteomielitis o una infeccin de tejidos
blandos propagada a lo largo de los tendones en el pie afectado. Una infeccin
profunda es una causa inmediata de amputacin con una probabilidad de 25-50%
de los pacientes diabticos.

Recomendacin
La combinacin de la isquemia y la infeccin siempre requiere tratamiento urgente,
ya que el tiempo es el tejido. (Nivel 2c; grado C)
El examen clnico desde la perspectiva vascular
Historia
General
La evaluacin primaria con respecto al pie diabtico debe incluir informacin sobre
la presencia de enfermedades concomitantes y sus medicamentos.
Historia pie-especifico
El objetivo principal del examen de un pie diabtico es evaluar los factores de
riesgo de ulceracin del pie y, en caso de que ya exista una lcera el objetivo sera
evaluar su etiologa y duracin especfica para permitir un tratamiento especfico.
Inspeccin
Un examen clnico de los pies de un paciente diabtico debe realizarse al menos
una vez al ao y con ms frecuencia en la presencia de factores de riesgo.
Examen clnico vascular
La palpacin del pulso es la piedra angular de la exploracin vascular.
Un pie isqumico puede aparecer de color rosa y relativamente clido incluso con
alteracin de la perfusin debido a la derivacin intravenosa.
Recomendacin
Cada lcera del pie debe ser examinada para detectar la presencia de isquemia.
(Nivel 5, grado 4)
Examen clnico neurolgico
La prdida sensorial, la percepcin de vibraciones, discriminacin pinchazo y
pruebas de sensacin tctil con un algodn sobre el dorso del pie pertenecen a la
exploracin neurolgica, adems de buscar deformidades del pie o prominencias
seas.

Recomendacin
Cada lcera del pie debe ser examinada para detectar la presencia de neuropata.
(Nivel 5, grado 4)
lceras
La lcera del pie diabtico no es una enfermedad de la piel, sino un signo de carga
anormal y alteracin de la perfusin.
Infeccin
Para detectar alguna infeccin en una lcera se presenta algunos sntomas como:
enrojecimiento, calor, hinchazn, dolor, retraso en la mejora o mal olor. Los signos
clnicos de la infeccin pueden ser reducidos debido a la disminucin de la funcin
de leucocitos, PAD, mal control metablico y la neuropata. Signos sistmicos
ocasionalmente son fiebre y mal estado general.
Algunos pacientes con una infeccin del pie diabtico tambin tienen un
empeoramiento en su control de la glucemia.
El signo ms comn de una infeccin del pie diabtico con una lcera aumenta la
tasa de exudacin. La gravedad de la infeccin se debe evaluar despus del
desbridamiento, en funcin de su extensin y profundidad, as como la presencia
de cualquier espcimen sistmico.
La fiebre, as como un aumento de la velocidad de sedimentacin globular (ESR),
el recuento de glbulos blancos y de las concentraciones de protena C-reactiva
(CRP) suelen ser tiles en el reconocimiento de las infecciones de los tejidos
blandos o absceso. Una gammagrafa sea (MRI) o una TC puede ser de utilidad
en la evaluacin de la presencia y extensin de una infeccin profunda en el pie.
Recomendacin
Cada lcera del pie diabtico debe ser examinada para detectar la presencia de
infeccin. (Nivel 5; grado D)
Estudios vasculares no invasivos consideraciones especiales relacionadas
con el pie diabtico
En el caso de cualquier incertidumbre en cuanto a la perfusin del pie, la medicin
de la presin en el tobillo, el ndice tobillo-brazo de presin sistlica (ABI) y las
presiones de los pies debe ser incluido.

Recomendacin
Confiar en ABI cuando es bajo, pero no cuando es alto. Un ABI menor a 0.6 indica
isquemia significativa respecto al potencial de curacin de la herida, mientras que
un ABI mayor a 0.6 tiene poco valor predictivo y, por lo tanto, por lo menos se
debe medir la presin del dedo del pie. (Nivel 5; grado D)
La presin del dedo del pie puede dar informacin ms fiable sobre el nivel de
capacidad de flujo distal, pero, segn se informa en un estudio, que podra no ser
medido en el 16% de los casos debido a una amputacin anterior o gangrena del
dedo gordo del pie.
La probabilidad de cicatrizacin de la lcera est claramente relacionada con
presiones de perfusin y disponibles, independientemente del mtodo utilizado,
sigue una curva sigmoidea.
Por otro lado la presin transcutnea de oxigeno (TcPO 2) menor a 30 mmHg se ha
considerado para predecir que la infeccin no se resolver y la lcera no se
curar.
Recomendacin
La ulceracin del pie en la diabetes generalmente se cura si TcPO 2 es mayor que
50 mmHg. La curacin se ve severamente afectada cuando TcPO 2 es menor que
30 mmHg. (Nivel 2b; grado B)
Las concentraciones bajas de ABI, presin en el tobillo y TcPO2 sugieren que una
lcera diabtica no se puede curar, pero las limitaciones de cada tcnica se deben
considerar siempre.
Consideraciones vasculares especiales de imgenes relacionadas con el pie
diabtico
La extensa calcificacin del rbol arterial infrapopltea puede impedir el diagnstico
dplex, aunque el uso de dispositivos multicorte disminuye dificultades de
interpretacin causadas por calcificaciones de la pared arterial.
Recomendacin
Cualquiera de las tcnicas son tiles para la formacin de imgenes; como la
precisin de las diferentes tcnicas en el diagnstico de la estenosis mayor al
50% en el segmento infrapopltea son aceptables y similares cuando se utiliza
DSA como referencia. (Nivel 2b, grado B)

Una clasificacin angiogrfica sistemtica de las lesiones oclusivas infrapopltea

sera valiosa para tener datos comparables para futuras comparaciones de las
diferentes tcnicas de revascularizacin.
La insuficiencia renal crnica es cada vez ms comn en los diabticos con una
lcera en el pie, y sta influye en la eleccin del mtodo de imagen, porque los
medios de contraste son agentes nefrotxicos. En el caso de la insuficiencia renal
crnica leve, DSA y CTA pueden realizarse, pero se recomienda la hidratacin
intravenosa del paciente antes y despus del examen. Alternativamente, la
ecografa dplex puede usarse para la formacin de imgenes y, a veces tambin
para guiar el procedimiento endovascular.
Recomendacin
La visualizacin detallada de las arterias infrapoplteas, incluyendo las arterias del
pie, es necesaria para una evaluacin completa de los pacientes diabticos. (Nivel
5; grado D)
Tratamiento de lceras neuroisquemicas en el pie diabetico
Enfoque multifactorial obligatorio
La complejidad de las lceras del pie diabtico requiere un profundo conocimiento
de la fisiopatologa subyacente y un enfoque multifactorial en la que el control
agresivo de la isquemia y la infeccin son de gran importancia.
La alta concentracin de glucosa en la sangre empeora la infeccin y se asocia
con resultados operativos ms pobres, la mortalidad y la morbilidad. El nivel
recomendado de HbA1c debe ser menor a 7-7.5%, pero mayor si los episodios de
hipoglucemia son un problema, y el nivel de LDL debe ser menor 1.8 mmol/L y la
presin arterial menor que 130/80 mmHg.
Recomendacin
El control intensivo de la diabetes, incluyendo la glucemia y el control de la
agregacin plaquetaria, el tratamiento de la hipertensin y la dislipemia, as como
las intervenciones no farmacolgicas, disminuye las complicaciones vasculares a
largo plazo. (Nivel 1a; grado A)
Tratamiento de la infeccin
El tratamiento antibitico es necesario para las heridas infectadas, pero no es
beneficioso para las lceras no infectadas y no es suficiente sin el cuidado
apropiado de la herida. El tratamiento se contina hasta que haya pruebas de que

la infeccin se ha resuelto, pero no necesariamente hasta que la herida haya

cicatrizado.
Los pacientes con infecciones no controladas o extremidades mortales requieren
hospitalizacin inmediata, inmovilizacin y antibiticos por va intravenosa. Las
infecciones acompaadas de un absceso profundo, afectacin articular,
crepitacin, necrosis o gangrena sustancial, o la fascitis necrotizante, necesitan
una pronta intervencin quirrgica. Las infecciones pueden propagarse muy
rpidamente en un pie diabtico.
Recomendacin
La intervencin quirrgica para infecciones moderadas o graves es probable que
disminuya el riesgo de amputacin mayor. (Nivel 2c; grado B)
Revascularizacin infrainguinal
La cuestin crucial es decidir si es necesaria la revascularizacin durante una
cierta lesin en un determinado paciente.
Especialmente los pacientes con ulceras crnicas, presiones lmite del dedo del
pie y lesiones cortas son candidatos para el tratamiento endovascular.
Una tarea importante para cualquier revascularizacin es lograr al menos una
arteria abierta infrapopltea hasta el pie, preferiblemente la arteria que suministra
la regin anatmica de la lcera.
Procedimientos de derivacin distal
La sujecin de los vasos debe evitarse para prevenir lesiones distales a la
anastomosis. En tales casos los globos de obstruccin suaves o isquemia
torniquete proporcionan una mejor visibilidad mientras se realiza la anastomosis.
Resultado inmediato despus de la revascularizacin
La diabetes junto con la enfermedad arterial perifrica, la gangrena del pie y una
operacin de urgencia se han encontrado para ser predictores independientes de
mortalidad en 30 das despus de la operacin y/o amputacin mayor de las
extremidades inferiores despus de la revascularizacin de la CLI. Las
complicaciones sistemticas se encuentran en aproximadamente el 10% de los
pacientes.

Intervencin endovascular o derivacin quirrgica

Una bsqueda en la literatura revel solo serie de casos leves en
revascularizaciones exclusivamente para pies diabticos, siempre que todos los
pacientes eran diabticos, tenan una lcera y fueron tratados con una
revascularizacin infrainguinal.
Un reciente meta-anlisis est disponible tanto para la ciruga infrapopltea e
intervenciones endovasculares, con 29 y 30 estudios incluidos, respectivamente.
Como el 88% de los pacientes eran diabticos y el 88% tienen perdida de tejido en
el grupo de derivacin con 2320 injertos estudiados, los resultados pueden ser
aceptados para ser indicativo de una poblacin diabtica. Desafortunadamente,
slo el 61% de los pacientes en el grupo endovascular eran diabticos y slo el
76% de ellos sufra prdida de tejido, y por lo tanto el grupo representa un grupo
mixto. No hubo datos disponibles de presin distal. Las tasas de permeabilidad
primaria y secundaria de trminos medios eran mejores despus de la derivacin,
pero no hubo diferencia en la recuperacin de la extremidad.
La derivacin quirrgica y la intervencin endovascular son por tanto las tcnicas
complementarias de revascularizacin en los pacientes diabticos con lceras que
no cicatrizan.
Recomendacin
La eleccin entre los diferentes mtodos de revascularizacin: abiertos,
endovasculares o hbridos dependen de la comorbilidad, la gravedad y la
extensin de las lesiones arteriales, as como la experiencia del centro. (Nivel 2c;
grado B)
Alas microvasculares
Las alas flexibles libres microvasculares pueden ser utilizadas para cubrir grandes
defectos de los tejidos, las lceras y huesos del pie diabtico.
Recomendacin
Cuando la isquemia coincide con un gran defecto del pie diabtico, la amputacin
mayor se puede prevenir en un paciente ambulatorio mediante la combinacin de
la revascularizacin con la transferencia de colgajo microvascular. (Nivel 4; grado
C)

El tiempo de tratamiento de la infeccin frente a la revascularizacin

El paso ms importante en el control de la infeccin profunda es la incisin urgente
y drenaje de un absceso, as como desbridamiento radical de todos los infectados,
tejido necrtico no viable. El desbridamiento se debe hacer primero y la
revascularizacin despus.
Recomendacin
La gravedad de la infeccin gua la decisin de si se debe desbridar, para la
revascularizacin o un uso simultneo. (Nivel 2c; grado C)
Desbridamiento
Una revisin amplia que comprende el desbridamiento quirrgico no mostr
evidencia para demostrar que un mtodo era mejor que los otros en cuanto a la
probabilidad de curacin.
Recomendacin
Ningn mtodo es excepcional en trminos de mejorar la cicatrizacin de la lcera
diabtica. (Nivel 1c; grado A)

Recomendacin
La terapia con oxgeno hiperbrico puede estar indicada para un grupo
seleccionado de lceras diabticas, pero no est claro que pacientes sean
susceptibles a beneficiarse y cul es la duracin ptima.
La terapia de heridas con presin negativa (NPWT) se utiliza para acelerar la
curacin y para aliviar la terapia local de la herida.
Recomendacin
NPWT parece ser tan eficaz y, bajo ciertas circunstancias, es ms efectivo que
otros tratamientos locales disponibles para pacientes sin infeccin significativa.
(Nivel 1a; grado A)
La ciruga del pie y la correccin de las deformidades
La ciruga electiva se debe considerar para corregir las deformidades estructurales
que no pueden ser acomodados por calzado teraputico.

Recomendacin
La ciruga del pie para descargar reas de presin puede ser beneficioso para
prevenir la recurrencia de la lcera despus de la revascularizacin para las
ulceras del pie diabtico neuroisquemicas. (Nivel 4; grado 5)
Menor amputacin y eliminacin del tejido necrtico
Las amputaciones menores pueden realizarse bajo bloqueo del tobillo y deben
dejarse abiertas cuando se ve comprometida la viabilidad de la piel.
Recomendacin
El dedo del pie, rayo y las amputaciones transmetatarsianas son preferibles
siempre que sea posible, ya que permiten una distribucin ms amplia de peso
mediante la deambulacin. (Nivel 4; gado 5)
Amputaciones
Las amputaciones son urgentes o curativas. Las indicaciones para una
amputacin incluyen la eliminacin de tejido infectado o gangrenoso, control de la
infeccin y la creacin de un pie funcional o tronco que pueda acomodar el
calzado o una prtesis.
Recomendacin
Pacientes postrados en cama, mala deambulacin que no se ve agravada por la
amputacin, la esperanza de vida de menos de 1 ao, y una de las piernas no
revascularizable son indicaciones para realizar una amputacin mayor, incluso por
encima de la rodilla cuando sea necesario. (Nivel 4; grado 5)
Resultados
Cicatrizacin de las lceras
Se ha observado que 50-60% de las lceras se haba curado en 20 semanas de
observacin y ms del 75% se haban curado en un ao.
Por lo general, las lceras de taln se curan lentamente. La curacin completa del
tejido despus de la derivacin infrainguinal, incluyendo la curacin de las lesiones
de los tejidos isqumicos y heridas quirrgicas, fue del 26% a los 6 meses y 63% a
un ao, que fue ms lento que en los diabticos.

Pierna salvada
La pierna salvada es una variable combinada y slo una medida indirecta de la
revascularizacin con xito. Se observ que slo la mitad de los pacientes
diabticos con isquemia crtica deben someterse a una amputacin mayor a los
seis meses sino eran candidatos para la revascularizacin.
Los pacientes diabticos con enfermedad renal terminal (ESRD) y gangrena se
encuentran en alto riesgo de perder su pierna a pesar de una exitosa
revascularizacin.
Mortalidad
Se ha observado que los pacientes diabticos con isquemia crtica tienen la
mortalidad de 53% a los seis meses, sino es adecuado para la revascularizacin.
Calidad de vida
La revascularizacin exitosa de una isquemia crtica mejora la calidad de vida de
los diabticos.
Recomendacin
Las comorbilidades, la insuficiencia renal y la alteracin de estado ambulatorio son
los principales factores para el resultado deficiente en los diabticos con lceras
isqumicas. stas deben tomarse en cuenta a la hora de decidir si desea o no
revascularizar. (Nivel 2; grado B)
Enfoque de equipo multidisciplinario
Equipo multidisciplinar
Las lceras del pie diabtico deben ser gestionadas por un equipo
multidisciplinario, compuesto por individuos que puedan entregar todas las
habilidades necesarias y de gran alcance: mdico y quirrgico, as como
patologa, enfermera y expertos ortopdicos. Utilizando un enfoque basado en un
protocolo multidisciplinar se reducir el nmero de diabticos que sufren de
numerosas complicaciones del pie.
Los factores sistmicos asociados que alteran la cicatrizacin de heridas necesitan
ser tratados. La ciruga es a menudo necesaria para revascularizar la extremidad,
para tratar las lceras infectadas y lograr la descarga.

Un enfoque disciplinario es apoyado por la complejidad de la enfermedad en

pacientes con lceras del pie diabtico como la mayora de ellos se presentan con
enfermedad multiorgnica.
El diagnstico y la intervencin vascular son parte integral de la estrategia, pero
se implementan de forma conservadora; hasta el 85% de las amputaciones se
pueden evitar por un enfoque multidisciplinario.
Recomendacin
La derivacin precoz y la intervencin son cruciales para mejorar la cicatrizacin
de la ulcera del pie diabtico y evitar amputaciones:

Realice pruebas vasculares no invasivas a todas las personas diabticas y

a personas con lceras en el pie.
Si las imgenes de prueba no invasivas indican isquemia o cuando la
isquemia sea leve o cuestionable se diagnostica y el tratamiento
conservador no promueve la cicatrizacin de la lcera.
Revascularizar para preparar la perfusin distal para promover la
cicatrizacin de la lcera siempre que sea posible.

(Nivel 2b; grado B)

Resumen
La incidencia de la diabetes est en aumento, y las lceras del pie diabtico
continuar siendo un desafo cada vez mayor para la salud, as como para los
servicios vasculares. Desde un punto de vista prctico, los diabticos con pie
neuroisquemico y el pequeo grupo de los diabticos con pie diabtico ulcerado
se deben agrupar. Una lcera de pie diabtico siempre debe considerarse que
tiene deterioro vascular salvo prueba lo contrario.
Hay una escasez de datos sobre la forma de diagnosticar y tratar a estos
pacientes con diabetes de la mejor manera posible. Hay una necesidad urgente de
un cambio de paradigma en el cuidado del pie diabtico, es decir, un nuevo
enfoque.
Un enfoque multidisciplinario debe aplicarse de forma sistemtica a fin de
intervenir con un pie diabtico con aporte arterial alterada para mejorar la
cicatrizacin y evitar la amputacin, independientemente de la tcnica elegida.