Sunteți pe pagina 1din 54

Subiectul II

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.

Cavitatea peritoneala delimitare, impartire. Pozitia organelor fata de peritoneu- implicatii clinice. Plici si ligamente
peritoneale. Fundul de sac Douglas- delimitare, palpari, implicatii clinice.
Topografia peretelui abdominal. Granita toraco-abdominala: descriere, particularitati, implicatii clinice
Etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere, continut, ligamente, recesuri, comunicari
Etajul inframezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere, continut, recesuri, mezouri, comunicari
Bursa omentala delimitare, prelungiri, comunicari
Diafragma toraco abdominala. Vedere frontala si sagitala. Descriere, situatie, orificii, inervatie, actiune, limfatice.
Paralizia. Capacitatea de separare toraco-abdominala. Implicatii clinice.
Esofagul abdominal descriere, raporturi, proiectie, situatie, vascularizatie, inervatie. Modul de traversare a diafragmei.
Stomac descriere, raporturi, proiectie, topografia gastrica si specificul structural si functional al fiecarei regiuni.
Stomac vascularizatie, inervatie
Stomac structura generala a peretelui, tipuri de anastomoze vasculare intraparietale, implicatii clinice.
Ligamentele stomacului- enumerare, descriere, continut
Regiunea cardiei. Situatie, descriere, proiectie, implicatii clinice.
Regiunea pilorica. Situatie, descriere, proiectie, implicatii clinice
Duoden pars superior. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie. Bulbul duodenal- definitie,
situatie, implicatii clinice.
Duoden pars descendens. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie.
Duoden pars orizontalis. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie
Duoden pars ascendens. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie
Vascularizatia duodenului
Jejun si ileon descriere, situatie, diferentiere, raporturi, vascularizatie, structura generala
Mezenterul. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, continut, vascularizatie, inervatie.
Cecul si valvula ileocecala. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie
Apendicele Descriere, situatie, raporturi, proiectie, puncte dureroase
Apendicele structura peretelui,vascularizatie, inervatie, bazele anatomice ale durerii apendiculare.Variabilitatea
anatomica a apendicelui- dimensiuni, pozitii.
Colonul ascendent si flexura colica dreapta limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie,limfatice, inervatie
Colonul transvers limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice, inervatie
Mezocolonul transvers-descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, limfatice, inervatie
Colonul descendent si flexura colica stinga limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice, inervatie
Colonul sigmoid limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice, inervatie
Mezocolonul sigmoid. Descriere, limite, situatie, raporturi, continut
Rectul limite, parti, situatie,descriere, raporturi
Rectul configuratie interna, vascularizatie (plexuri hemoroidale), conexiuni limfatice. Implicatii clinice. Tuseul rectal.
Ficatul situatie, configuratie externa, ligamente, recesuri- implicatii clinice
Ficatul proiectie, raporturi. Lobi si segmente hepatice.
Lobulul hepatic. Descriere. Jonctiunea circulatiilor nutritiva si functionala. Topografia lobulului. Implicatii clinice
Artera hepatica proprie si venele hepatice. Vascularizatia functionala si nutritiva a ficatului. Inervatia ficatului.
Vena porta formare, raporturi, distributie. Implicatii clinice
Axul vascular cardio- hepato- spleno- visceral. Descriere, implicatii clinice. Principiul anastomozelor porto-cave si cavocave. Exemple.
Vezicula biliara descriere, limite, situatie, proiectie, puncte dureroase, raporturi, structura peretelui, vascularizatie
Canalul cistic, canalul hepatic comun si canalul coledoc. Descriere, limite, situatie, proiectie, raporturi, vascularizatie
Raspantia bilio- pancreatico- digestiva. Descriere, situatie, implicatii clinice.
Splina- Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie
Splina structura, consideratii functionale,implicatii clinice.
Capul pancreasului raporturi. Implicatii clinice
Corpul si coada pancreasului raporturi. Implicatii clinice
Vascularizatia si structura microscopica a pancreasului
Trunchiul celiac si ramurile sale descriere, raporturi, plici peritoneale
Artera mezenterica superioara origine, traiect, raporturi, ramuri
Artera mezenterica inferioara origine, traiect, raporturi, ramuri
Proiectiile viscerelor abdominale ficat, vezica biliara, stomac, splina, pancreas, duoden, apendice, puncte ureterale
Granita toraco- abdominala. Suprapunerea regionala. Comunicari.

1. Cavitatea peritoneala delimitare, impartire. Pozitia organelor fata de peritoneu


- implicatii clinice. Plici si ligamente peritoneale. Fundul de sac Douglas delimitare, palpari, implicatii clinice.
Peritoneul (de jur mprejur) este o foi seroas, alb-sidefie, ce tapeteaz
cavitatea abdominal i o parte din viscerele sale. El este format din 2 foie: una
1

parietal (care tapeteaz intim pereii cavitii abdominale) i una visceral (care
acoper intim viscerele abdominale). El este folosit ca memb. pt. dializ (epit.
pavimentos uistratificat).
Cele 2 foie peritoneale se continu una cu cealalt, formnd ntre ele cavitatea
peritoneal. n mod normal, aceasta conine o cantitate mic de lichid peritoneal
(200-250 ml). Lichidul peritoneal umecteaz viscerele, facilitnd alunecarea
acestora, att ntre ele ct i fa de pereii cavitii abdominale.
Foia visceral este subire i foarte aderent la peretele viscerului abdominal pe
care l acoper. Ea nu poate fi separat chirurgical de peretele visceral. Peritoneul
visceral are o vascularizaie i o inervaie comun cu viscerele abdominale
(inervaie visceral). Iritaia peritoneului visceral n diferite patologii abdominale
genereaz o durere surd, imprecis delimitat.
Foia parietal a peritoneului este mai groas i nu este foarte aderent la
peretele abdominal, ea putnd fi separat chirurgical de acesta. Peritoneul parietal
are o vascularizaie i inervaie comun cu peretele abdominal (inervaie somatic).
Iritaia peritoneului parietal n diferite patologii abdominale d o durere acut,
ascuit, bine localizat.
Organele abdominale se mpart n funcie de raportul lor cu peritoneul n organe
intraperitoneale (acoperite n cea mai mare parte de peritoneu) i extraperitoneale
(situate n afara cavitii peritoneale i acoperite doar parial de peritoneu). Ovarul
este singurul organ acoperi n totalitate de peritoneu.
Organele extraperitoneale pot fi situate n spaiul retroperitoneal, pelvissubperitoneal sau preperitoneal.
Organele retroperitoneale se mpart n organe primare sau secundare
retroperitoneale.
Organele primar retroperitoneale se dezvolt n afara cavitii peritoneale n
perioada intrauterin i rmne la acest nivel (aorta, vena cav inferioar, rinichii,
ureterele).
Organele secundar retroperitoneale sunt situate n viaa intrauterin iniial
intraperitoneal. n cursul dezvoltrii ele se vor alipi peretului posterior abdominal i
vor deveni organe retroperitoneale secundare (duodenul, pancreasul, colonul
ascendent i descendent). Organele secundar retroperitoneale sunt cele care
prezint fascie de coalescen.
Peritoneul mparte cavitatea abdominal ntr-un spaiu extraperitoneal i
cavitatea peritoneal. Spaiul extraperitoneal se mparte la rndul su n spaiu
preperitoneal, spaiu retroperitoneal i spaiu pelvis-subperitoneal. Cavitatea
peritoneal prezint o poriune abdominal i una pelvin. Cavitatea peritoneal
abdominal este mprit n cavitatea peritoneal mare i cavitatea peritoneal
mic sau bursa omental.
Peritoneul ader intim la organele abdominale i formeaz ligamente, mezouri,
fascii de coalescen i plici peritoneale.
Ligamentele peritoneale leag 2 organe abdominale ntre ele sau un organ
abdominal de peretele abdominal. Exemple:
o Lig. Gastro-colic leag stomacul de colonul transvers
o Lig. Gastro-splenic leag stomacul de splin
o Lig. Reno-lienal leag splina de rinichiul stng
Mezourile peritoneale leag organele abdominale de peretele posterior
abdominal. Ele sunt mai lungi i confer mobilitate organelor intraperitoneale.
Exemple:
2

Mezoul transvers leag colonul transvers de peretele posterior


abdominal
Mezoul sigmoid leag colonul sigmoid de peretele posterior abdominal
Fasciile de coalescen apar la nivelul organelor secundar retroperitoneale, prin
alipirea lor la peretele posterior abdominal. Exemple:
Fascia de coalescen duodenopancreatic Treitz se afl posterior de
duoden i pancreas
Fascia de coalescen Toldt I se afl posterior de colonul ascendent
Fascia de coalescen Toldt II se afl posterior de colonul descendent
Plicile peritoneale sunt formate de vase care n traiectul lor ridic peritoneul.
Exemple:
Artera epigastric inferoar ridic o plic la nivelul peretului anterior
abdominal
Artera gastric stng i hepatic comun ridic 2 plici peritoneale la
nivelul peretelui posterior abdominal
Peritoneul formeaz prin aternerea sa peste organele pelvine fundurile de sac
sau excavaii pelvine, la nivelul lor se vor colecta majoritatea lichidelor patologice
intraabdominale (snge,puroi).
La femeile peritoneul formeaz fundul de sac rectouterin (Douglas- ntre rect i
uter) i fundul de sac uterovezical (ntre uter i vezic urinar).
La brbat peritoneul formeaz fundul de sac rectovezical Douglas ( ntre rect i
vezica urinar).
La examenul clinic aceste funduri de sac pot fi palpate, prin tueu vaginal la
femeie i prin tueu rectal la brbat. Apariia durerii la palparea lor (semnul Douglas
pozitiv) sugereaz prezena unor colecii patologice la acest nivel.
Trebuie reinut c aceste funduri de sac sunt singurele locuri n care peritoneul
poate fi palpat direct, fr interpunerea unor muchi ai peretelui abdominal.

2. Topografia peretelui abdominal.


particularitati, implicatii clinice

Granita

toraco-abdominala:

descriere,

Peretele antero-lateral este mprit convenional n mai multe regiuni. Aceast


mprire este foarte util pentru a sistematiza proiecia viscerelor abdominale la
nivelul peretelui anterior abdominal.
Abdomenul este limitat superior de diafragm i inferior comunic larg cu cavitatea
pelvin. Diafragmul se proiecteaz la sfritul expirului pe linia medioclavicular
dreapt (LMC) la nivelul coastei V i pe LMC stng la nivelul spaiului intercostal V.
Literatura francez mparte peretele anterolateral abdominal n 9 regiuni:
hipocondrul drept, epigastrul, hipocondrul stng, flancul drept, mezogastru, flancul
stng, fosa iliac dreapt, hipogastru i fosa iliac stng.
Aceste regiuni sunt separate prin 2 linii verticale (liniile medioclaviculare) i 2 linii
orizontale. Linia orizontal superioar este reprezentat de linia care unete
marginea inferioar a rebordurilor costale (vrful coastelor X). Linia orizontal
inferioar este reprezentat de orizontala care unete spinele iliace anterosuperioare. Astfel se formeaz etajul abdominal superior, mijlociu i inferior.
Etajul abdominal superior sau toraco-abdominal cuprinde ntre rebordurile
costale, pe mijloc epigastrul i lateral, sub rebordurile costale hipocondrul drept i
3

stng. Orice plag toracic care intereseaz peretele lateral toracic, inferior de
coasta V poate s lezeze i organele intraabdominale.
Etajul abdominal mijlociu cuprinde mezogastrul pe mijloc i flancul drept i stng
ctre lareral.
Etajul abdominal inferior este limitat inferior de plica inghinal i marginea
superioar a simfizei pubiene. El cuprinde hipogastrul pe mijloc i fosele iliace
dreapt i stng lateral.
Literatura anglo-saxon mparte peretele antero-lateral abdominal n 4 cadrane
prin 2 linii duse prin ombilic:
o Cadran superior drept
o Cadran superior stng
o Cadran inferior drept
o Cadran inferior stng
Cavitatea peritoneal mare este mprit de colon i mezocolonul transvers ntrun etaj supramezocolic i un etaj inframezocolic.
Grania toraco-abdominal este reprezentata de muchiul diafragm.
Diafragma (formaiune impar, lat, boltit, cu diametrul transversal mai mare
dect cel anteroposterior) este un sept musculomembranos care separ cav.
toracal de cav. abdominal. Bolta sa proemin n cav. toracelui i prezint dou
cupole: una dreapt, puin mai nalt deoarece vrful ei corespunde spaiului IV
intercostal drept pe linia medioclavicular i alta stng, mai puin nalt deoarece
cretetul ei nu ajunge dect la nivelul coastei V pe linia medioclavicular stng.
Diafragma este alctuit din 2 pri distincte: una central i superioar, numit
centru tendinos, i alta periferic i inferioar, muscular.
Centrul tendinos, numit i centrul frenic, seamn cu o frunz de trifoi, cu trei
foliole formnd o membran tendinoas subire, dar rezistent.
Foliola anterioar ocup partea median a centrului tendinos. Maginea sa
anterioar, convex, privete spre stern, iar cea posterioar, concav puternic
scobit de incizura vertebral a diafragmei, corespunde coloanei corpurilor
vertebrale. Faa superioar, concav, a foliolei anterioare sprijin ca un cu faa
diafragmatic a cordului nvelit n sacul pericardic.
Foliolele laterale, stng i dreapt, continu de o parte i de alta foliola
anterioar, avnd axul lor mare ndreptat lateral i posterior. Feele lor superioare,
convexe, corespund cupolelor diafragmatice, stng i dreapt. Cupolele se
muleaz pe bazele concave ale pulmonilor prin intermediul pleurei diafragmatice.
Marginea anterioar a centrului tendinos descrie un fel de acolad cu centrul
convex napoia stermului; marginea posterioar este concav napoia stermului;
marginea posterioar este concav n concavitatea ei intrnd coloana corpurilor
vertebrale, iar marginile laterale, convexe, sunt orientate laterar i posterior. ntre
foliola anterioar i cea lateral dreapt, mai mult posterior, se afl un orificiu de
form ovoidal, gaura venei cave inferioare, strbtut de vena respectiv. Centrul
tendinos poate fi considerat loc de interferen al multiplelor tendoane intermediare
ce aparin fasciculelor musculare diametral opuse, inserate pe el. Aspectul de
tendon intermediar al centrului tendinos este mai evident pe faa sa inferioar,
unde fasciculele tendinose iradiaz n evantai de pe lig. arcuat median, care unete
preaortic stlpii diafragmei, nspre foliolele anterioar i lateral. Un alt tract fibros,
cu direcie transversal, pornete n axul foliolei drepte, trece anterior de orificiul
VCI i radiaz n foliola stng. Orificiul VCI este mrginit de fibre tendinoase, dintre
4

care unele sunt dispuse circular iar celelalte urc radiar spre adventicea venei,
solidariznd-o cu marginea orificiului.
Poriunea muscular a diafragmei se compune din 3 pri denumite dup originea
fascicolelor musculare: partea lombar, partea costal i partea sternal.
Partea lombar a diafragmei i are originea pe vertebrele lombare (prin stlpii
diafragmatici drept i stng), pe lig.2 arcuate mediale i laterale, iar inseria, pe
marginea posterioar a centrului tendinos.
a) Stlpul diafragmatic drept este mai lat i mai gros dect cel stng. El i are
originea printr-un tendon lit pe faa anterioar i lateral, ca i pe discurile
intervertebrale ale vertebrelor L1-L4. Corpul muscular ce continu tendonul
urc n bolt anterior i medial, spre a se insera pe marginea posterioar a
foliolei anterioare, la nivelul incizurii vertebrale.
b) Stlpul diafragmatic stng mai scurt, mai ngust i mai subire dect
omonimul su drept, pornete dintr-un tendon lit de pe faa anterioar i
lateral, ct i de pe discurile intervertebrale L1-L3 . Partea crnoas a
stlpului urc n bolt anterior i medial pentru a se insera pe marginea
posterioar a foliolei anterioare, n jumtatea stng a incizurii sale
vertebrale. Marginile mediale ale celor doi stlpi pe laturi, coloana vertebral
posterior i lig. arcuat median anterior, delimiteaz hiatul aortic al
diafragmei, prin care trec aorta descendent i posterior de ea, canalul
toracic. Unele fascicule mediale ale celor doi stlpi se ncrucieaz anterior de
hiatul aortic i diverg apoi pentru a delimita hiatul esofagian (situat anterior i
mai sus dect cel aortic), anterior de care se ncrucieaz iari nainte de a
se insera pe centrul frenic. Prin hiatul esofagian trec esofagul i trunchiurile
vagale anterior i posterior. Mici interstiii dintre fasciculele musculare ale
stlpilor las loc de trecere pentru nervii splahnici din torace n abdomen i
venele lombare ascendente, stng i dreapt, din abdomen n torace. Prin
interstiiile existente ntre fasciculele musculare cu originea pe lig. arcuat
medial, nu departe dar lateral de interstiiile precedente, trec trunchiurile
(lanurile) simpatice din cav. toracic n cea abdominal.
c) Lig. arcuat median este alctuit din fibre aponevrotice-tendinoase care
solidarizeaz preaortic cei 2 stlpi diafragmatici.
d) Lig. arcuat medial este o band fibrotendinoas care trece ca o punte peste
faa endoabdominal a m. psoas, inserndu-se medial pe corpul primei
vertebre lombare i pe discul intervertebral L1-L2 iar lateral pe vrful
procesului costiform al vertebrei L1 uneori i L2.
e) Lig. arcuat lateral trece ca o punte fibroas peste faa endoabdominal a m.
ptrat lombar, pornind medial, de pe vrful procesului costiform al vertebrei
L2, lateral inserndu-se pe marginea inferioar i pe extremitatea anterioar a
celei de a XII-a coaste.
Partea costal este cea mai ntins dintre pri, avnd originea prin 6 digitaii pe
faa intern a ultimilelor 6 coaste, n special n partea lor anterioar cartilaginoas,
unde ele alterneaz cu cele ale m. transvers abdominal; uneori existcontinuitate
ntre fasciculele celor 2 muchi. Partea costal se inser pe marginile laterale ale
centrului tendinos ca i pe cea mai mare parte din marginea lui anterioar.
Partea sternal este cea mai mic dintre pri, fiind alctuit din cteva fascicule
scurte ce i au originea pe faa posterioar a procesului xifoid, de o parte i de alta
a liniei mediane i merg posterior s se insere pe poriunea median a margini
5

anterioare a foliolei anterioare. Pe linia median, chiar ntre fasciculele care au


originea pe procesul xifoid de o parte i de alta a liniei, poate exista un spaiu mai
mic sau mai mare unde, lipsind fasciculele musculare, spaiul retrosternal
conjunctiv comunic cu spaiul preperitoneal din cav. abdominal. Cnd acest
spaiu de comunicare este mai mare, poate hernia cordul n cav. abdominal,
realiznd una din variantele herniilor diafragmatice anterioare.
Exist, de asemenea, mici spaii de form triunghiular, lipsite de muchi ntre
partea sternal i partea costal, spaii situate ntre originile acestor pri, lateral
de sterm, prin care trec vasele epigastrice superioare. La acest nivel, . conj. adipos
preperitoneal al cav. abdominale se continu cu . conj. adipos de sub pleurele
diafragmatice parietale respective. Aceste spaii atunci cnd sunt largi, favorizeaz
apariia herniilor diafragmatice anterioare ( cel mai frecvent herniaz pe aici colonul
transvers). Aceste spaii fac parte din zonele slabe ale diafragmei i se numesc
trigonuri sternocostale.
ntre originile pri costale i lombare a diafragmei se gsesc spai de form
triunghiurale, numite trigonuri lombocostale. Ele sunt situate ntre lig. arcuat lateral
i originea de pe coasta a XII-a a prii costale. La nivelul acestor trigonuri
lombocostale, grsimea pararenal aparinnd spaiului retroperitoneal se continu
cu . conj. adipos subpleural din dreptul recesului costodiafragmatic respectiv. Cnd
aceste spaii sunt mai mari pot deveni orificii herniare pe unde viscerele
abdominale (mai ales n stnga) pot hernia n cavitatea toracic (mai frecvent
stomacul, mai rar splina sau colonul transvers). Tot pe aici se pot propaga infecii
din loja renal n cavitatea toracic i invers.
Faa inferioar a diafragmei este nvelit de fascia diafragmatic inferioar, parte
a fascieiendoabdominale. Peritoneul parietal diafragmatic, dublat de un strat subire
de esut conjunctiv, ader strns de aceast fa a diafragmei, cu excepia unor
mici poriuni: zona de aderen cu area nuda hepatis, zona de contact cu glandele
suprarenale i feele posterioare ale rinichilor.
Inervaie: n. frenic din plexul cervical C3,4,5
Vascularizaie: diafragma este irigat de ramuri din arterele pericardofrenice,
arterele diafragmatice superioare, arterele musculofrenice, a. intercostale VI-XI i a.
subcostal. ntoarcerea venoas este realizat de venele diafragmatice superioare,
venele pericardofrenice, venele diafragmatice inferioare, venele musculofrenice,
venele intercostale VI-XI i vena subcostal. Prin aceste vene se realizeaz
anastomoze de tip cavo-cav i porto-cav.

3. Etajul supramezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere, continut,


ligamente, recesuri, comunicari
Cavitatea peritoneal mare este mprit de colon i mezocolonul transvers ntrun etaj supramezocolic i un etaj inframezocolic.
Etajul supramezocolic (partea supracolic) este delimitat inferior de colonul i
mezocolonul transvers i superior de cupola diafragmatic. La nivelul spaiului
supramezocolic sunt aezate ficatul, cea mai mare parte a cilor biliare, esofagul
abdominal, stomacul, splina, duodenul I, partea superioara a duodenului II i partea
superioara a corpului pancreasului.
6

Etajul supramezocolic este mprit n 4 recesuri:


I. Reces subfrenic drept ntre diafragm i ficat
II.
Reces subfrenic stng
II III. Reces subhepatic drept (interhepatoduodenal)
IV.
Reces sub hepatic stng (bursa omental)
foramen Winslow

* nu comunic ntre ele


* comunic prin

Ligamente:
1) Lig. hepatoesofagian
2) Lig. gastrofrenic
3) Lig. frenicolienar
4) Lig. gastrolienar
5) Lig. gastrocolic
6) Omentul mic alctuit din lig. hepatogastric i lig. hepatoduodenal
7) Partea superioar a omentului mare
8) Lig. renolienar
9) Lig. venos Aranius
10)
Lig. falciform
11)
Lig.2 triunghiulare drept i stng
12)
Lig. coronar al ficatului
4. Etajul inframezocolic al cavitatii peritoneale. Limite, descriere, continut, recesuri,
mezouri, comunicari
Cavitatea peritoneal mare este mprit de colon i mezocolonul transvers ntrun etaj supramezocolic i un etaj inframezocolic.
Etajul inframezocolic este limitat superior de colon i mezocolonul transvers i se
continu inferior cu cavitatea pelvin. Etajul inframezocolic este mprit la rndul
su de ctre mezenter, colonul ascendent i descendent n patru spaii sau recesuri:
o Spaiul mezenterico-colic drept
o Spaiul mezenterico-colic stng
o anul parieto-colic drept
o anul parieto-colic stng
Spaiul mezenterico-colic drept este delimitat medial de mezenter i lateral de
colonul ascendent. El are o form triunghiular, cu vrful la unghiul ileocecal i baza
la colonul transvers. Acest spaiu nu comunic cu excavaia pelvin.
Spaiul mezenterico-colic stng este delimitat medial de mezenter i lateral de
colonul descendent. El are o form triunghiural, cu baza ce comunic larg cu
pelvisul i vrful la flexura colic stng.
anul parieto-colic drept este limitat de colonul ascendent i peretele abdominal.
Prin acest spaiu coleciile lichidiene subhepatice pot ajunge la nivelul excavaiei
pelvine.
anul parieto-colic stng este limitat de colonul descendent i peretele
abdominal. De la nivelul lui coleciile lichidiene subfrenice stngi pot drena ctre
excavaia pelvin.
Mezourile sunt pliuri peritoneale care leag viscerele de perete i se formeaz n
jurul pediculilor vasculari ale organelor. Mezocolonul transvers leag colonul
transvers de peretele posterior abdominal, mezocolonul sigmoid leag colonul
sigmoid de peretele posterior abdominal i mezenterul leag intestinul subire de
peretele posterior abdominal (are orizontal i una oblic descendent la dreapta).
7

Coninutul etajului inframezocolic: partea inferioar a duoadenului II, duodenul III,


duodenul IV, o parte din corpul pancreasului, colonul,cecul, jejunul i ileonul.

5. Bursa omentala delimitare, prelungiri, comunicari Lupu pag. 44


6. Diafragma toraco abdominala. Vedere frontala si sagitala. Descriere, situatie,
orificii, inervatie, actiune, limfatice. Paralizia. Capacitatea de separare toracoabdominala. Implicatii clinice Lupu pag. 22
7. Esofagul abdominal descriere, raporturi, proiectie, situatie, vascularizatie,
inervatie. Modul de traversare a diafragmei. Lupu pag. 31
8. Stomac descriere, raporturi, proiectie, topografia gastrica si specificul
structural si functional al fiecarei regiuni.
Stomacul reprezint poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, situat ntre
esofag i duoden, cu o capacitate la adult de aproximativ 1,5l . Forma stomacului
normoton este de J sau de crlig de undi. Stomacul hiperton prezint o form de
corn de taur . Stomacul hipoton este mult alungit, cu polul inferior cobort. La
examenul radioscopic, substana de contrast se mprtie prin lichidul de secreie
gastric i prezint un aspect de fulgi de zpad.
Stomacul prezint:
2 fee (anterioar i posterioar)
2 curburi (mic i mare)
2 orificii (cardia i pilori)
Curbura mic este orientat spre dreapta i prezint o poriune vertical i una
orizontal. Aceste 2 poriuni sunt separate prin incizura angular.
Curbura mare pornete de la stnga esofagului abdominal. Iniial ea formeaz o
cupol cu convexitatea superior numit fornixul sau fundusul gastric. ntre fundusul
gastric i esofagul abdominal avem incizura cardiei His. n continuare marea
curbur gastric prezint o poriune verical i una orizontal, separate prin
genunchiul gastric.
Fundusul gastric (fornix gastric sau camera cu aer) este situat deasupra unei linii
orizontale trasate prin orificiul cardia. ntre fundusul gastric i esofagul abdominal
se afl incizura cardiei His.
Corpul gastric se extinde inferior de fundus pn la nivelul unei linii verticale
trasate prin incizura angular. De la aceast linie vertical pn la orificiul piloric
avem partea piloric a stomacului. Partea piloric prezint o poriune iniial, antrul
piloric i apoi ultimii 2-3 cm, canalul piloric.
Stomacul este un organ intraperitoneal, aezat n etajul supramezocolic.
Stomacul se proiecteaz la nivelul peretelui anterior abdominal n hipocondrul
stng, epigastru i mezogastru. Ctre mica curbur, stomacul are raporturi
anterioare cu lobul stng i lobul ptrat hepatic, fiind situat la acest nivel,
subhepatic.
Faa anterioar a stomacului este mprit ntr-o parte superioar i una
inferioar n funcie de rebordul costal stng. Poriunea superioar este n raport cu
hemidiafragmul stng i prin intermediul acestuia cu pleura , baza plmnului
stng, pericardul i spaiile intercostale VI-IX. Partea inferioar a feei anterioare
8

gastrice este n contact direct cu peretele anterior abdominal. Aceast arie se


numee trigonul gastric Labbe.
Datorit fundului gastric care conine aer la nivelul hipocondrului stng se poate
delimita prin percuie spaiul semilunar Traube. La percuie acesta este sonor.
Spaiul semilunar Traube poate deveni mat la percuie n acumularea de lichide n
cavitatea pleural dreapt.
Spaiul semilunar Traube este delimitat de urmtoarele elemente:
Inferior rebordul costal stng
Superior coasta V
La stnga matitatea splenic
Trigonul gastric Labbe este delimitat:
Supero-lateral dreapta de marginea inferioar a ficatului
Supero-lateral stnga de rebordul costal stng
Inferior de linia orizontal care unete vrful coastelor X
La nivelul acestui trigon stomacul este abordat chirurgical.
Faa posterioar a stomacului formeaz n cea mai mare parte peretele anterior al
bursei omentale. Prin intermediul bursei omentale stomacul are raporturi
posterioare cu stlpul stng diafragmatic i cu vasele frenice inferioare stngi. Ctre
stnga poriunea superioar a stomacului are raport cu faa gastric a splinei.
Corpul gastric are raporturi cu glanda suprarenal stng, polul superior al
rinichiului stng, artera splenic, faa anterioar a corpului i cozii pancreatice.
Prin intermediul mezocolonului transvers faa posterioar a stomacului are raport
cu flexura duodeno-jejunal.
Stomacul prezint 4 tunici: mucoas cu musculara mucoasei, submucoas,
muscular i seroas.
Criptele glandelor gastrice, la nivelul fundului i corpului gastric, sunt scurte i
largi. Glandele de la nivelul corpului i fundului gastric poart numele de glande
fundice.
Regiunea piloric prezint cripte adnci i nguste, la nivelul crora se deschid
glandele tubulare ramificate, denumite glande pilorice. Celulele glandulare sunt
productoare de mucus, de lizozim, de gastrin, de somatostatin.

9. Stomac vascularizatie, inervatie Lupu pag. 48


10. Stomac structura generala a peretelui, tipuri de anastomoze vasculare
intraparietale, implicatii clinice.
Stomacul prezint 4 tunici: mucoas cu musculara mucoasei, submucoas,
muscular i seroas. Zona fundic i a corpului gastric sunt asemntoare
histologic, dar se deosebesc de zona piloric sub aspect morfologic.
Tunica mucoas nu prezint viloziti, dar formeaz mpreun cu submucoasa
numeroase pliuri n stomacul gol. Mucoasa prezint un epiteliu de acoperire de tip
simplu cilindric care se invagineaz formnd criptele gastrice. n criptele gastrice se
deschid glandele gastrice tubulare ramificate sau tubulare simple. Sub epiteliu se
gsete lamina propria format din esut conjunctiv lax cu fibre musculare netede i
celule limfoide.

Musculara mucoasei se gsete la limita dintre mucoas i submucoas. Ea este


format dintr-un strat de fibre musculare netede, dispuse circular n stratul intern i
longitudinal n stratul extern.
Celulele epiteliale gastrice elaboreaz mucus cu rol protector pentru meninerea
n echilibru a balanei ntre agresiunea acid i alcanizarea mediului. Criptele
glandelor gastrice, la nivelul fundului i corpului gastric, sunt scurte i largi.
Glandele de la nivelul corpului i fundului gastric poart numele de glande fundice.
Fiecare gland are un istm, un col i o zon bazal. Istmul se afl n apropierea
orificiilor criptelor gastrice i este format din celule stem, celule mucoase i celule
parietale (oxintice). La nivelul colului se gsesc celule secretoare de mucus, celule
productoare de HCl i factor intrinsec CASTEL (oxintice) i celule stem. Celulele din
poriunea bazal sunt de tip principal (zimogene), parietal (oxintice) i argirofile.
Celulele stem au o intens activitate mitotic, sunt de form cilindric i prezint
un nucleu rotund situat n 1/3 bazal. n urma mitozelor se constituie toate celelalte
tipuri de celule: mucoase, parietale, principale i argirofile.
Celulele mucoase de la nivelul colului glandelor fundice prezint un nucleu dispus
bazal i produsul de secreie glandular dispus apical.
Celulele oxintice sunt mai numeroase n poriunea mijloceie a glandei i rare n
poriunea inferioar. Au form rotund sau piramidar, cu citoplasma intens
acidofil i nucleul rotund, situat central. Prezint numeroase mitocondrii i
canalicule intracelulare n faza secretorie a celulei. Ele elaboreaz H +, Cl-, factor
intrinsec, sub aciunea mai multor ageni umorali, nervoi i alimentari.
Celulele principale se gsesc n poriunea bazal a glandei i elaboreaz
pepsinogen i lipaza gastric. Ele prezint: polaritate tinctorial, nucleu central,
RER, mitocondrii i complex Golgi.
Celulele argentafine (enterocromafine) elaboreaz gastrina (cu rolul de a stimula
secreia gastric) i sunt situate la nivelul glandelor pilorice.
Regiunea piloric prezint cripte adnci i nguste, la nivelul crora se deschid
glandele tubulare ramificate, denumite glande pilorice. Celulele glandulare sunt
productoare de mucus, de lizozim, de gastrin, de somatostatin.
Submucoasa este format din esut conjunctiv dens. La nivelul su se evideniaz
plexul Meissner, vase sanguine i limfatice, infiltrate limfoide i macrofage.
Tunica muscular este format din 3 straturi de fibre musculare netede dispuse
conform planului general al tubului digestiv (circular i longitudinal), la care se
adaug un strat intern oblic. La nivelul acestei tunici se gsete plexul mienteric
Auerbach. La exterior stomacul este nvelit de mezoteliu i seroasa peritoneal.
n submucoas exist un plex arteriolar. Din acest plex arteriolar pleac ramuri
care vor forma o bogat reea vascular n mucoasa gastric. n muscoas vor da
natere la capilare mari din care pornesc capilare mici ce formeaz reeaua capilar
periglandular i subepitelial.
La nivelul micii curburi arteriolele destinate mucoasei nu provin din plexul
arteriolar din submucoas, ci direct din cercul arterial al micii curburi. Aceasta,
deoarece n submucoasa micii curburi nu exist un plex arteriolar. Acest tip de
distribuie poate constitui un argument pentru teoria vascular n etiopatologia bolii
ulceroase, cele mai frecvente fiind ulcerele micii curburi a stomacului, unde irigaia
este mai slab. O alt regiune cu plex submucos mai srac, este cea a antrului
gastric i a fundului stomacului.
Venele microvascularizaiei gastrice corespund arterelor, cu deosebire c venele
au diametrul mai mare. Din reeaua mucoasei ele nsoesc arteriolele, strbat
10

muscular mucoasei i ajung n plexul venos submucos. De asemenea n peretele


gastric pe lng plexul vascular sub mucos principal mai exist un plex muscular i
altul subseros.
Exist anastomoze arteriovenoase care pot unta 1/20 din sngele peretelui
gastric. Ele se realizeaz ntre arteriolele destinate mucoasei i venule.
Anastomozele arteriovenoase sunt nchise n timpul digestiei i deschise n repaus.
11.

Ligamentele stomacului- enumerare, descriere, continut

ntre stomac i diafragm se ntinde lig. gastrofrenic. Acest ligament reprezint


partea superioar a omentului mare. Lig. gastrofrenic se continu cu lig.
frenicolienal, iar inferior, n lungul marii curburi a stomacului cu lig. gastrolienal,
format dintr-o foi anterioar i alta posterioar. El ajunge la hilul splinei i este
uneori foarte scurt. ntre foiele sale merg vasele scurte ale stomacului.
De la marea curbur a stomacului pn la colonul transvers se ntinde lig.
gastrocolic ntre foiele cruia se gsesc vasele gastroepiploice stngi i drepte. De
la colonul transvers n jos, lig. gastrocolic se continu fr ntrerupere cu omentul
mare sau orul epiploic, situat ntre peretele anterior al abdomenului i ansele
intestinale.
ntre mica curbur a stomacului i ficat se ntinde omentul mic. El se formeaz din
cele dou foie peritoneale care mbrac faa anterioar i posterioar a stomacului.
Omentul mic este mprit n 3 pri, care poart denumirea elementelor
anatomice pe care le unesc. Dinspre superior spre inferior omentul mic prezint:
o Lig. hepatoesofagian
o Lig. hepatogastric aezat ntre hilul ficatului i mica curbur gastric
o Lig. hepatoduodenal aezat ntre hilul ficatului i partea mobil a
duodenului I
Omentul mic este mprit n funcie de structura sa, corespunztor celor 3 pri
n:
Pars densa: printre foiele peritoneale de la aces nivel se ntlnesc ramuri din
trunchiul vagal anterior cu traiect spre ficat. n unele cazuri la acest nivel
putem ntlni i o arter hepatic stng accesorie cu originea n artera
gastric stng.
Pars flaccida: o poriune mai subire, reprezentat doar de cele 2 foie
peritoneale. n mod obinuit pe la acest nivel se ptrunde chirurgical n bursa
omental, pentru c nu se ntlnesc elemente vasculare i nervoase
Pars vasculosa: este reprezentat de ligamentul hepatoduodenal care conine
la nivelul su elementele pediculului hepatic ( ven port, arter hepatic
proprie i canal coledoc)

12.

Regiunea cardiei. Situatie, descriere, proiectie, implicatii clinice.

- partea cardiac (pars cardia) este regiunea nvecinat orificiului cardiei.


- fundul stomacului este partea situata deasupra orizontalei ce trece prin cardia.
- el corespunde radiologic cu punga de aer a stomacului (partea cea mai inalta a
stomacului, sub cupola stang diafragm)
- ntre fundul stomacului si esofagul abdominal se afl incizura cardiei (His)
11

- prin orificiul cardiei, orientat in plan sagital, stomacul comunic cu esofagul.


Raporturi :
ANTERIOR : trunchi vagal anterior, lobul stang al ficatului, lig. triunghiular stang
ficat
Este acoperit pe aceast fa de peritoneu, care la dreapta se continu cu foia
anterioar a omentului mic, iar la stnga cu lig. gastrofrenic.
POSTERIOR : aorta abdominala , pilierul stang diafragmatic , trunchi vagal posterior
Cardia prezint urmtoarele proiecii:
o Anterioar: articulaia condro-costal VII stng
o Posterioar: T11 (la stnga coloanei vertebrale)
o Fa de arcada dentar se afl la o distan medie de 40 cm
13.

Regiunea pilorica. Situatie, descriere, proiectie, implicatii clinice

- portiunea orizontal sau partea piloric este situata ntre linia ce prelungete
inferior portiunea verticala a micii curburi i planul ce trece prin orificiul piloric.
- este alcatuit din :
Antrul piloric: portiunea proximal, mai dilatat, situat ntre linia ce prelungete
inferior poriunea vertical a micii curburi i canalul piloric.
Canalul piloric: reprezentat de ultimii 3 cm ai stomacului, nainte de pilor. Canalul
piloric se termina la pilor. Sfincterul piloric este o condensare a fibrelor musculare
circulare gastrice care poate fi depistata prin palpare. La limita dintre duoden si
pilor se gaseste uneori vena prepilorica Mayo care repreint un reper chirurgical
important.
Raporturi :
ANTERIOR: lobul patrat al ficatului
POSTERIOR i SUPERIOR: artera hepatica comuna care ridica o plic - plic gastropancreatic dreapta i poriunea supramezocolic a feei anterioare a capului
pancreasului
INFERIOR: colonul transvers (legat prin lig. gastro-colic)
SUPERIOR: pars flaccida a omentului mic
Pilorul prezint urmtoarele proiecii:
Anterioar: cnd stomacul este gol la 1-2 cm la dreapta liniei mediane
Posterioar: L1-L2

14. Duoden pars superior. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie,


inervatie. Bulbul duodenal- definitie, situatie, implicatii clinice.
Duodenul reprezint prima poriune a intestinului subtire, se ntinde de la pilor
pn la flexura duodenojejunal i prezint o lungime de cca 20-25 cm. Duodenul
are aspectul literei c i se proiecteaz la nivelul vertebrelor L1-L4.
Duodenul are raporturi strnse la nivelul concavitii sale cu capul i procesul
unciat al pancreasului, mpreun cu care formeaz o unitate anatomo-chirurgical.
Cu excepia primilor 2,5 cm care sunt intraperitoneali, duodenul i pancreasul sunt
organe secundare retroperitoneale, fixate la peretele posterior abdominal prin
fascia de coalescen duodenopancreatic Treitz.
12

Proiectie - duodenul se proiecteaza la nivelul epigastrului si a regegiuni


ombilicale, intr-o regiune delimitata de:
o SUP orizontala ce uneste extremitatile anterioare ale coastelor 8
o INF orizontala ce trece prin ombilic (L3)
o LAT doua linii verticale care trec la 3 laturi de deget (5-6 cm) de linia
mediana.
Se proiecteaz pe flancul drept L1.
Duodenul I, partea superioar sau duodenul subhepatic:
o Este lung de cca 5 cm i se ntinde de la pilor pn la flexura duodenal
superioar
o Prezint o poriune iniial mobil, intraperitoneal, situat ntre ligamentele
hepatoduodenal i gastrocolic. Datorit formei radiologice, acest segment
intraperitoneal se numete bulb duodenal.
o Aceasta reprezint singura parte mobil a duodenului, care prin lig.
hepatoduodenal se leag superior de hilul ficatului, iar inferior prezint lig.
dodenocolic, ce se continu cu omentul mare.
Ultimii 2,5 cm ai duodenului I sunt retroperitoneali.
Vascularizaie: primete ramuri din
a) Artera gastric dreapt
b) Artera gastroduodenal
c) Artera supraduodenal
d) Artera pancreaticoduodenal postero-superioar
(retroduodenal)
Venele sunt omonime arterelor i dreneaz n vena port.
Limfaticile dreneaz n ganglionii pancreatico-duodenali anteriori i posteriori.
Inervaie: Duodenul primete inervaie simpatic i parasimpatic. Fibrele
parasimpatice provin din vag pe calea plexului celiac. Fibrele simpatice provin din
nervii splanchnici mare i mic tot pe calea plexului celiac
Raporturi:
Anterior: lobul ptrat hepatic, corpul veziculei biliare
Posterior: pn la fascia de coalescen canalul coledoc, vena port,
artera gastroduodenal i posterior de fascia de coalescen: vena cav
inferioar
Superior: particip la delimitarea orificiului epiploic Winslow
Inferior: capul pancreasului

15. Duoden pars descendens. Descriere, situatie, raporturi, proiectie,


vascularizatie, inervatie.
Duodenul II, partea descendent sau duodenul prerenal.
Este lung de cca 7,5 cm i se ntinde de la flexura duodenal superioar la flexura
inferioar. Acest segment este ntretiat pe faa anterioar de rdcina
mezocolonului transvers.
Proiectie - duodenul se proiecteaza la nivelul epigastrului si a regegiuni
ombilicale, intr-o regiune delimitata de:
o SUP orizontala ce uneste extremitatile anterioare ale coastelor 8
o INF orizontala ce trece prin ombilic (L3)
13

o LAT doua linii verticale care trec la 3 laturi de deget (5-6 cm) de linia
mediana.
Se proiecteaz pe flancul drept L2-L3.
Partea descendenta corespunde atat etajului supramezocolic cand si etajului
inframezocolic. Portiunea supramezocolica - parte din segmentul superior al
duodenului, mai precis portiunii retroperitoneale (2/3 SUP) care proemina pe
peretele posterior al etajului supramezocolic la nivelul recesului subhepatic drept
pana la radacina mezocolonului. Portiunea inframezocolica - parte din segmentul
inferior al duodenului, mai precis pars tecta (1/3 INF), se termina pe peretele
posterior al firidei mezenterico-colice drepte.
Prezint o vascularizaie comun cu capul pancreatic i duodenul III asigurat de
2 arcade arteriale pancreaticoduodenale aezate pe feele anterioar i posterioar
ale capului pancreatic. Venele sunt omonime arterelor i dreneaz n vena port.
Limfaticile dreneaz n ganglionii pancreatico-duodenali anteriori i posteriori.
Inervaie: Duodenul primete inervaie simpatic i parasimpatic. Fibrele
parasimpatice provin din vag pe calea plexului celiac. Fibrele simpatice provin din
nervii splanchnici mare i mic tot pe calea plexului celiac.
Raporturi:
Anterior: e intersectat de rdcina mezocolonului transvers
Supramezocolic: fundusul veziculei biliare, lobul drept
hepatic
Inframezocolic: ansele jejuno-ileare
Posterior: dincolo de fascia de coalescen are raport cu faa
anterioar a rinichiului drept spre marginea lui medial, cu glanda
suprarenal dreapt i cu pediculul renal drept (cel mai apropiat
element este vena renal)
La dreapta: colon ascendent, flexura colic dreapt

16. Duoden pars orizontalis. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie,


inervatie
Duodenul III, partea inferioar sau duodenul orizontal
Este lung de cca 10 cm i se ntinde de la nivelul flexurii duodenale inferioare
pn la stnga arterei aorte sau rdcina mezenterului.
Proiectie - duodenul se proiecteaza la nivelul epigastrului si a regegiuni
ombilicale, intr-o regiune delimitata de:
o SUP orizontala ce uneste extremitatile anterioare ale coastelor 8
o INF orizontala ce trece prin ombilic (L3)
o LAT doua linii verticale care trec la 3 laturi de deget (5-6 cm) de linia
mediana.
Se proiecteaz anterior de L3, L4.
Prezint o vascularizaie comun cu capul pancreatic i duodenul II asigurat de
2 arcade arteriale pancreaticoduodenale aezate pe feele anterioar i posterioar
ale capului pancreatic. Venele sunt omonime arterelor i dreneaz n vena port.
Limfaticile dreneaz n ganglionii pancreatico-duodenali anteriori i posteriori.

14

Inervaie: Duodenul primete inervaie simpatic i parasimpatic. Fibrele


parasimpatice provin din vag pe calea plexului celiac. Fibrele simpatice provin din
nervii splanchnici mare i mic tot pe calea plexului celiac.
Raporturi:
Anterior: vasele mezenterice superioare, artera colic medie, rdcina
mezenterului, ansele jejuno-ileare
Posterior: dincolo de fascia de coalescen ureter drept, vase genitale
drepte, vena cav inferioar, coloana vertebral lombar, aort
Superior: capul i procesul unciat al pancreasului, artera
pancreaticoduodenal inferioar
Acest segment duodenal se gsete la nivelul pensei aorto-mezenterice. Pensa
aorto-mezenteric este o formaiune vascular delimitat posterior de aort i
anterior de artera mezenterc superioar. De sus n jos n aceast pens se
ntlnesc vena renal stng, procesul ucinat al pancreasului i duodenul III. La
acest nivel duodenul poate fi comprimat intermitent de artera mezenteric i s
apar tabloul clinic de ocluzie intestinal nalt.

17. Duoden pars ascendens. Descriere, situatie, raporturi, proiectie,


vascularizatie, inervatie
Duodenul IV sau partea ascendent
Este lung de cca 2,5 cm i se ntinde de la nivelul rdcinii mezenterului sau
flancul stng aortic pn la unghiul duodenojejunal. Limita inferioar a duodenului
este reprezentat de flexura duodenojejunal ce corespunde discului
intervertebral dintre L1 i L2.
Proiectie - duodenul se proiecteaza la nivelul epigastrului si a regegiuni
ombilicale, intr-o regiune delimitata de:
o SUP orizontala ce uneste extremitatile anterioare ale coastelor 8
o INF orizontala ce trece prin ombilic (L3)
o LAT doua linii verticale care trec la 3 laturi de deget (5-6 cm) de linia
mediana.
Se proiecteaz pe flancul stng L3-L2.
Unghiul duodenojejunal se proiecteaz pe flancul stng L2 i este suspendat de
ligamentul lui Treitz (reminiscen a mezenterului dorsal) la stlpul drept
diafragmatic.
Raporturi:
Anterior: ansele jejuno-ileale, mezocolonul transvers i prin intermediul
acestuia i al bursei omentale cu faa posterioar gastric
Medial: capul pancreatic, vasele mezenterice superioare
Lateral: ureterul stng, marginea medial a rinichiului stng, arcul
vascular al lui Treitz (vena mezenteric inferioar i artera colic
stng)
Poasterior: lanul simpatic lombar stng, muchiul psoas, vasele renale
i gonadele stngi
Vascularizaie primete ramuri din:
Artera pancreatico-duodenal inferioar
Prima ramur jejunal
15

Venele sunt omonime arterelor i dreneaz n vena port. Limfaticile dreneaz n


ganglionii pancreatico-duodenali anteriori i posteriori.
Inervaie: Duodenul primete inervaie simpatic i parasimpatic. Fibrele
parasimpatice provin din vag pe calea plexului celiac. Fibrele simpatice provin din
nervii splanchnici mare i mic tot pe calea plexului celiac.

18. Vascularizatia duodenului


Duodenul I i IV prezint vascularizaie proprie din sursele arteriale de vecintate.
Duodenul II i III prezint o vascularizaie comun cu capul pancreatic.
Duodenul I primete ramuri din:
a)
Artera gastric dreapt
b)
Artera gastroduodenal
c)
Artera supraduodenal
d)
Artera pancreaticoduodenal postero-superioar (retroduodenal)
Artera supraduodenala, ramura colaterala din artera gastro-duodenala se
desprinde inainte de bifurcarea sa in ramurile terminale, A. gastro-epiploica dreapta
si A. pancreatico-duodenala dreapta. Se indreapta SUP de D1 , pana la genunchiul
posterior al duodenului pentru care da ramuri :
o artera gastrica dreapta
o artera gastro-epiploica dreapta
Duodenul II i III prezint o vascularizaie comun cu capul pancreatic asigurat de
2 arcade arteriale pancreaticoduodenale aezate pe feele anterioar i posterioar
ale capului pancreatic.
Arterele corespunzatoare anterioare se unesc si formeaza arcada arteriala
anterioara a capului pancreasului. Din convexitatea arcadei pornesc :
- 8-10 ramuri duodenale pt peretele anterior D2 D3 D4
- 1-3 ramuri jejunala pt prima ansa jejunala
- din concavitatea arcadei pornesc ramuri pancreatice pt fata ANT a capului
pancreasului.
Arterele corespunzatoare posterioare se unesc si formeaza arcada arteriala
posterioara a capului pancreasului (artera retroduodenala). Arcada are raporturi
stranse cu portiunea retropancreatica a canalului coledoc. Din convexitatea arcadei
se desprind 5-10 ramuri duodenale pt perete posterior D2 D3 D4. Din concavitatea
arcadei pornesc ramuri pancreatice pt fata posterioara a capului pancreasului.
Duodenul IV primete ramuri din:
Artera pancreatico-duodenal inferioar
Prima ramur jejunal
Venele sunt omonime arterelor i dreneaz n vena port. n partea anterioar
sngele este transportat din arcada venoas n v. gastroepiploic dreapt, care
merge descendent pe faa anterioar apancreasului, apoi printre duoden i
pancreas ajunge retropancreatic i se vars n v. mezenteric superioar. nainte de
vrsarea sa v. gastroepiploic dreapt primete ca aflueni i v. colic dreapt.
Prima poriune a duodenului dreneaz sngele prin vene infra sau subpilorice n v.
gastroepiploic dreapt i prin vene suprapilorice n v. port.
Limfaticile dreneaz n ganglionii pancreatico-duodenali anteriori i posteriori.

16

19. Jejun si ileon descriere, situatie, diferentiere, raporturi, vascularizatie,


structura generala Lupu pag. 116
20. Mezenterul. Descriere, situatie, raporturi, proiectie, continut, vascularizatie,
inervatie Lupu pag 117
21. Cecul si valvula ileocecala. Descriere, situatie, raporturi, proiectie,
vascularizatie, inervatie
Intestinul gros se extinde de la valve ileocecal pn la anus, reprezentnd o
lungime medie de cca 1,5 m. Intestinul gros prezint elemente anatomice specific:
teniile, plicile semilunare, haustrele i ciucurii epilpoici.
Teniile reprezint 3 benzi longitudinal, retultate prin concentrarea fibrelor
muscular longitudinal ale intestinului gros. Ele ncep la nivelul cecului, punctual lor
de convergen realizndu-se la baza apendicelui. Dup poziionarea lor la nivelul
mezocolonului transvers, teniile se numesc:
mezocolonic (posterioar- corespunde mezocolonului transvers)
omental (corespunde inseriei marelui epiploon)
liber (aezat inferior)
Teniile se reduc la 2 la nivelul colonului sigmoid i se transform ntr-un strat
muscular continuu la nivelul rectului.
Pliciile semilunare sunt formaiuni care proemin n lumenul intestinal, de form
semicircular, formate de fibrele musculare circulare.
Haustrele reprezint dilataii ale peretelui colonic, situate ntre 2 plici semilunare.
Apendicele epiploic reprezint un ciucure adipos acoperit de seroas.
Intestinul gros este mprit topografic n cec, colon ascendent, colon transvers,
colon descendent, colon sigmoid i rect.
Cecul este primul segment al intestinului gros, nchis n fund de sac, aezat la
nivelul fosei iliace drepte. El prezint o lungime de cca 6 cm i o lime de cca 7 cm.
n mod obinuit cecul este acoperit de peritoneu la nivelul tuturor feelor, ocazional
faa sa posterioar fiind retroperitoneal.
Exist variaii de poziie ale cecului, care poate fi gsit n poziie nalt (lombar,
prerenal sau subhepatic) sau n poziie pelvin.
PROIECTIE la nivelul regiunii inghinale drepte, intr-o zona delimitata:
- SUP-linia orizontala ce trece prin punctul cel mai inalt al crestei
iliace
- INF-linia paralela cu plica inghinala
- LAT-tangenta la partea laterala dreapta a peretelui abdominal
- MED-linia pararectala dreapta
Raporturi:
anterior: peretele anterior abdominal
posterior:
muchiul iliopsoas
nervul femural
nervul cutanat fenural lateral
lateral:
muchiul iliac
jumtatea lateral a ligamentului inghinal
medial:
ansele ileale
17

apendicele vermiform
vasele iliace externe
ureter drept
vasele genital drepte
Vascularizaie:
Artera ilocolic este ramur terminal al arterei merenterice superioare. De la
origine ea are traiect inferior i la dreapta, urmrind rdcina mezenterului.
Ajuns la nivelul unghiului ileocolic se mparte n ramurile terminale:
1) Artera recurent ileal particip la vascularizaia ileonului terminal
2) Artera colic ascendent are traiect ascendant i se va anastomoza cu
ramul descendent al arterei colice drepte.
3) Artera cecal anterioar are traiect pe faa anterioar a cecului, ctre
faa sa infero-lateral. n traiectul ei artera cecal anterioar ridic o
plic peritoneal care va forma recesul ileocecal superior
4) Artera cecal posterioar are traiect posterior de cec i va vasculariza
alturi de cec i poriuni din colonel ascendant i ileonul terminal
5) Artera apendicular are traiect posterior la nivelul mezoapendicelui.
Strbate marginea liber a mezoapendicelui pn la vrful apendicelui.
Vene: Drenajul venos se face prin vene omonime arterelor, ctre vena
ileocolic.
Limfatice: Drenajul limfatic se face ctre ganglionii cecali anterior i cecal
posteriori. De aici limfa ajunge la nivelul ganglionilor ileocolici i apoi n
mezenterici superiori.
Inervaie:
o sensibilitatea viscerala e transmisa prin fibre interoceptive simpatice spre
segmentele medulare T10-L1
o inervatia motorie e asigurata de :
i. fibre simpatice postggl din plexul celiac care ajung la cec pe
calea plexurilor simpatice periarteriale (neuronii simpatici
preggl se gasesc in segmentele medulare T10-L1)
ii.
fibre parasimpatice preggl din trunchiul vagal POST
Valvula ileocecal este alctuit dintr-o labie sau buz superioar mai mare, i
alta inferioar acoperit de prima. Ele circumscriu ostiul ileocecal, prin care ileonul
se deschide n intestinul gros, i are o lungime de cca 1 cm. Cele dou buze se
unesc, formnd cte o comisur de la care pleac frurile vlvei ileocecale, anterior
i posterior.

22. Apendicele Descriere, situatie, raporturi, proiectie, puncte dureroase Lupu


pag. 126
23. Apendicele structura peretelui, vascularizatie, inervatie, bazele anatomice ale
durerii apendiculare. Variabilitatea anatomica a apendicelui- dimensiuni, pozitii.
Structura peretelui
Apendicele verniform are o structur asemntoar intestinului gros, dar cu
numeroi folicului limfoizi ( dispui n coroan n jurul lumenului la nivelul mucoasei
i submucoasei). Are glandele Liberkuhn mai rare i mai scurte n lamina proprie, iar
stratul longitudinal extern din structura muscularei are o grosime uniform i nu
18

prezint tenii. Muscularis mucosae prezint discontinuiti datorit infiltrrii cu


foliculi limfoizi.
Vascularizaie: apendicele verniform este vascularizat de artera apendicular, ram
al aretrei ileocolice.
Inervaia apendicelui este att simpatic i parasimpatic. Fibrele nervoase au
originea la nivelul plexului celiac i de aici ajung la apendicele vermiform pe calea
plexului periarterial mezenteric superior.
n apendicita acut durerea iniial este o durere de tip visceral i este perceput
la nivelul plexului celiac, n epigastru (pentru c de aici i au originea fibrele
nervoase). Dup ce inflamaia se extinde de la apendicele verniform la peritoneul
parietal anterior, atunci durerea se laocalizeaz la nivelul fosei iliace drepte.
Apendicele verniform prezint numeroase variaii de poziie, putnd fi present n
poziie retrocecal i retrocolic (cea mai frecvent, prezent n pn la 75% din
cazuri), subcecal i pelvin (descendent, n continuarea cecului, prezent n cca
20% din cazuri), retroileal i preileal (aproximativ 5% din cazuri).

24. Colonul ascendent si flexura colica dreapta limite, situatie, descriere, raporturi,
vascularizatie, limfatice, inervatie
Colonul ascendant se ntinde ntre valve ileocecal i flexura colic dreapt,
prezentnd o lungime medie de cca10-15cm. Colonul ascendant este un organ
secundar retroperitoneal, alipit la peretele posterior abdominal prin fascia de
coalescen Toldt I. Colonul ascendant se proiecteaz la nivelul flancului drept.
Flexura colic dreapt se proiecteaz la nivelul vertebrelor T12-L1. Ambele flexuri
colice sunt situate retroperitoneal. La nivelul flexurii colice drepte colonul, situat
retroperitoneal, vine n raport posterior cu faa anterioar a rinichiului drept i prii
descendente a duodenului i parial ce cea a capului pancreasului.
Raporturi:
Anterior: peretele anterior abdominal
Posterior:
o Muchiul ptrat lombar
o Nervii subcostal, iliohipogastric i ilioinginal
o Faa anterioar a rinichiului drept, ctre polul inferior
Lateral: peretele lateral abdominal, mpreun cu care delimiteaz spaiul
parieto-colic drept
Medial:
o Ansele jejuno-ileale
o Duodenul II
o Vena cav inferioar
o Ureterul drept
o Vasele genital drepte
Vascularizaie: Colonul este vascularizat de ramuri ale arterelor mezenterice
superioar i inferioar. Colonul drept (cecul, apendicele, colonel ascendant i 2/3
drepte din transvers) este vascularizat de ramuri ale arterei mezenterice superioare
iar colonel stng (1/3 stng din transvers, colon descendent, sigmoid) de ramuri
ale arterei mezenterice inferioare.
19

Artera mezenteric superior d urmtoarele ramuri pentru vascularizaia


colonului:
I. Artera ileocolic
II.
Artera colic dreapt
III. Artera colic medie
Artera ileocolic continu traiectul arterei mezenterice superioare la nivelul
rdcinii mezenterului. La nivelul unghiului ileocolic ea d ramuri cecale, apendicale
i un ram ascendant care se va anosomoza cu ramul descendent al arterei colice
drepte.
Artera colic dreapt se desprinde de pe faa dreapt a arterei mezenterice
superioare, de obicei prin trunchiul comun cu artera colic medie. Are traiect ctre
dreapta, ncrucind anterior, transversal formaiunile retroperitoneale (vena cav
inferioar, uterul drept, vasele genital drepte). Se impart ntr-un ram ascendant i
unul descendent.
Drenajul venos se face n vene omonime care se vars n vena mezenteric
superioar sau inferioar.
Vena mezenteric inferioar continu traiectul venei rectal superioare. Primete
pe parcurs venele sigmoidiene i colic stng. n traiectul su nsoete artera
colic stng, pn lateral de duodenul IV. Ocolete flexura duodeno-jejunal i
ptrunde retropancreatic unde va participa la formarea venei porte.
Limfatice: ganglion limfatici care dreneaz limfa colonului au fost mprite n 4
grupe:
Epicolici sub seroasa care acoper peretele intestinal
Paracolici pe traiectul arterei marginale Drummond
Intermediari pa traiectul arterelor mezenterice i ramurilor lor
Centrali la originea arterelor mezenterice
Inervaie: colonel primete inervaie vegenativ simpatic i parasimpatic
Colonul drept
Inervaia simpatic provine de la nivelul T5-T12. De la acest nivel fibrele ajung la
nivelul plexului celiac i mezenteric superior pe calea nervilor splanchnici mare i
mic. De la plexurile celiac i mezenteric superior fibrele ajung la colonul drept pa
calea plexurilor parietale.
Inervaia parasimpatic provine din trunchiurile vagale, pe calea plexului celiac i
apoi mezenteric superior.

25. Colonul transvers limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice,


inervatie
Colonul transvers se ntinde ntre flexura colic dreapt i stng. Colonul
transvers are o poziie oblic, ascendent ctre stnga i prezint o lungime medie
de cca 50 cm. Colonul transvers este organ intraperitoneal i legat de peretele
posterior abdominal prin intermediul mezocolonului transvers.
Raporturi:
Anterior: peretele anterior abdominal
Posterior:
Faa anterioar a rinichiului drept
Duodenul II
20

Faa anterioar a capului pancreatic


Corpul pancreatic
Fa anterioar a rinichiului stng
Superior:
Faa visceral a lobului drept hepatic
Marea curbur gastric
Faa colic a splinei
Inferior: ansele jejuno-ileare
Vascularizaie: Colonul este vascularizat de ramuri ale arterelor mezenterice
superioar i inferioar. Colonul drept (cecul, apendicele, colonel ascendant i 2/3
drepte din transvers) este vascularizat de ramuri ale arterei mezenterice superioare
iar colonel stng (1/3 stng din transvers, colon descendent, sigmoid) de ramuri
ale arterei mezenterice inferioare.
Artera mezenteric superior d urmtoarele ramuri pentru vascularizaia
colonului:
IV.
Artera ileocolic
V.
Artera colic dreapt
VI. Artera colic medie
Artera ileocolic continu traiectul arterei mezenterice superioare la nivelul
rdcinii mezenterului. La nivelul unghiului ileocolic ea d ramuri cecale, apendicale
i un ram ascendant care se va anosomoza cu ramul descendent al arterei colice
drepte.
Artera colic dreapt se desprinde de pe faa dreapt a arterei mezenterice
superioare, de obicei prin trunchiul comun cu artera colic medie. Are traiect ctre
dreapta, ncrucind anterior, transversal formaiunile retroperitoneale (vena cav
inferioar, uterul drept, vasele genital drepte). Se impart ntr-un ram ascendant i
unul descendent.
Drenajul venos se face n vene omonime care se vars n vena mezenteric
superioar sau inferioar.
Vena mezenteric inferioar continu traiectul venei rectal superioare. Primete
pe parcurs venele sigmoidiene i colic stng. n traiectul su nsoete artera
colic stng, pn lateral de duodenul IV. Ocolete flexura duodeno-jejunal i
ptrunde retropancreatic unde va participa la formarea venei porte.
Limfatice: ganglion limfatici care dreneaz limfa colonului au fost mprite n 4
grupe:
Epicolici sub seroasa care acoper peretele intestinal
Paracolici pe traiectul arterei marginale Drummond
Intermediari pa traiectul arterelor mezenterice i ramurilor lor
Centrali la originea arterelor mezenterice
Inervaie: colonul primete inervaie vegenativ simpatic i parasimpatic
Colonul drept
Inervaia simpatic provine de la nivelul T5-T12. De la acest nivel fibrele ajung la
nivelul plexului celiac i mezenteric superior pe calea nervilor splanchnici mare i
mic. De la plexurile celiac i mezenteric superior fibrele ajung la colonul drept pa
calea plexurilor parietale.
Inervaia parasimpatic provine din trunchiurile vagale, pe calea plexului celiac i
apoi mezenteric superior.
21

26. Mezocolonul transvers - descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie,


limfatice, inervatie
Mezocolonul transvers prezint 2 margini (anterioar-colic, posterioar-rdcina)
i 2 fee (superioar i inferioar). Rdcina mezocolonului transvers are traiect
ascendant ctre stnga, intersectnd DII, capul pancreasului i marginea anterioar
a corpului pancreatic. Flexurile colic sunt alipite la diafragm prin ligamentele
frenocolice. Mezocolonul transvers formeaz peretele inferior al bursei omentale. El
conine ntre foiele sale vasele colice medii i arcada marginal Drummond.
Vascularizaie: Colonul este vascularizat de ramuri ale arterelor mezenterice
superioar i inferioar. Colonul drept (cecul, apendicele, colonel ascendant i 2/3
drepte din transvers) este vascularizat de ramuri ale arterei mezenterice superioare
iar colonel stng (1/3 stng din transvers, colon descendent, sigmoid) de ramuri
ale arterei mezenterice inferioare.
Artera mezenteric superior d urmtoarele ramuri pentru vascularizaia
colonului:
I. Artera ileocolic
II.
Artera colic dreapt
III. Artera colic medie
Artera colic medie se desprinde imediat inferior de procesul uncinat al
pancreasului, anterior de duodenul III. Are traiect anterior, ntre foiele mezocolonuli
transvers, unde se mparte ntr-un ram drept i unul stng.
Drenaj limfatic : limfa e drenata spre nodulii limfatici epiploici , constituind statia
primara, de aici limfa ajunge in nodulii limfatici paracolici , de-a lungul arcadei
marginale , ce constituie statia secundara, statia tertiara e reprez. de noduli
limfatici intermediari situati de-a lungul vaselor colice i cel de al 4-lea releu limfatic
e reprez. de grupul central , reprez. de nodulii limfatici mezenterici SUP. pt colon
drept si mezenterici INF pt. colon stang. De aici limfa e drenata prin vase
colectoare, care formeaza trunchiul limfatic intestinal care se varsa in cisterna chyli
Pequet.
Inervatie :
o sensibilitatea viscerala e transmisa prin fibre interoceptive spre segm.
medulare T11-L1
o inervatia motorie e asigurata de :
i. fibre simpatice postggl. din plexul mezenteric SUP. pt. colonul drept
(neuronii simpatici preggl se gasesc in segm. medulare T11-L1)
ii.
fibre parasimpatice preggl. pentru colonul drept , reprez. de ramuri
din trunchiul vagal posterior

27. Colonul descendent si flexura colica stinga limite, situatie, descriere, raporturi,
vascularizatie, limfatice, inervatie
Colonul descendent se ntinde ntre flexura colic stng i fosa iliac stng. El
este organ secundar retroperitoneal alipit la peretele abdominal posterior prin
intermediul fasciei de coalescen Toldt II. Lungimea sa medie este de cca 10-25 cm
i se proiecteaz la nivelul flancului stng.
22

Flezura colic stng se proiecteaz la nivelul vertebrelor T11-T12. . Ambele


flexuri colice sunt situate retroperitoneal. La nivelul flexurii colice stngi colonul
ncruchieaz faa anterioar a rinichiului stng, n partea ei superioar. Aceast
flexur mpreun cu partea terminal a colonului transvers este situat mai sus i
mai profund n hipocondru dect cea dreapt i are o poziie aproape sagital sub
splin.
Raporturi:
Anterior: peretele anterior abdominal
Poaterior:
Muchiul ptrat lombar
Nervii subcostal, iliohipogastric i ilioinghinal
Rinichiul stng spre polul lui inferior
Lateral: peretele lateral abdominal, mpreun cu care delimiteaz anul
parietocolic stng
Medial:
Ansele jejunale
Duodenul IV
Vena mezenteric inferioar
Aort
Ureter
Vase genital stngi
Vascularizaie: Colonul este vascularizat de ramuri ale arterelor mezenterice
superioar i inferioar. Colonul drept (cecul, apendicele, colonel ascendant i 2/3
drepte din transvers) este vascularizat de ramuri ale arterei mezenterice superioare
iar colonel stng (1/3 stng din transvers, colon descendent, sigmoid) de ramuri
ale arterei mezenterice inferioare.
Artera mezenteric inferioar se desprinde de pe faa antero-lateral stng a
aortei, n dreptul vertebrei L3, 3-4 cm superior de bifurcaia aortei, sau inferior de
duodenul III.
Ramurile arterei mezenterice inferioare sunt:
1. Artera colic stng
2. Arterele sigmoidale (ntre 1-9)
3. Artera rectal superioar
Artera colic stng se desprinde din artera mezenteric inferioar la 1-2 cm de
originea acesteia. De la origine ea are traiect retroperitoneal ascendent i ctre
stnga. n traiectul ei ncrucieaz vena mezenteric inferioar, mpreun cu care
formeaz arcul vascular descries de Treitz. Ajunge la nivelul unghiului splenic
colonic, unde d un ram ascendent i un ram descendent.
Toate aceste ramuri arteriale formeaz o arcad anastomotic, paralel cu
marginea mezenteric a colonului, arcada marginal Drummond, aezat la 1-8 cm
de peretele colonic. Din aceast arcad se desprind arterele drepte scurte i lungi.
Arterele drepte scurte abordeaz peretele colonic la nivelul teniei mezocolice.
Arterele drepte lungi abordeaz peretele colonic la nivelul marginii antimezocolice
dup ce ocolesc feele colonului. Aceste artere colice drepte nu prezint anastomoze
ntre ele n exteriorul peretelui colonic.
Arcul lui Riolan reprezint o arter inconstant care unete poriunea proximal a
arterei mezenterice superioare sau una din ramurile sale cu artera mezenteric
23

inferioar sau una din ramurile sale. Clasic ea a fost descris ca o anastomoz ntre
artera colic medie i artera colic stng.
Vena mezenteric inferioar continu traiectul venei rectal superioare. Primete
pe parcurs venele sigmoidiene i colic stng. n traiectul su nsoete artera
colic stng, pn lateral de duodenul IV. Ocolete flexura duodeno-jejunal i
ptrunde retropancreatic unde va participa la formarea venei porte.
Limfatice: ganglion limfatici care dreneaz limfa colonului au fost mprite n 4
grupe:
Epicolici sub seroasa care acoper peretele intestinal
Paracolici pe traiectul arterei marginale Drummond
Intermediari pa traiectul arterelor mezenterice i ramurilor lor
Centrali la originea arterelor mezenterice
Inervaie: colonul primete inervaie vegenativ simpatic i parasimpatic
Colonul stng
Inervaia simpatic provine de la nivel lombar i sacral. Fibrele ajung pe calea
nervilor splanchnici lombari la plexurile aortic i mezenteri inferior. De la nvelul
acestor fibre simpatico ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale.
Inervaia parasimpatic provine de la nivel S2-S4. De la acest pleac nervii
splanchnici pelvini (erector), care dau fibre cu traiect ascendent pe calea plexului
hipogastric inferior, superior i apoi mezenteric inferior. Fibrele ajung apoi la colon
pe calea plexurilor periarteriale.

28. Colonul sigmoid limite, situatie, descriere, raporturi, vascularizatie, limfatice,


inervatie
Colonul sigmoid este organ intraperitoneal i se ntinde de la nivelul crestei iliace
pn la nivelul vertebrei S3, de unde se continu cu rectul. Lungimea medie a
colonului sigmoid este de cca 50 cm. La nivelul peretelui abdominal colonul sigmoid
se proiecteaz la nivelul fosei iliace stngi i hipogastrului.
Raporturi:
Anterior:
Peretele anterior abdominal
Ansele ileare
Posterior:
Muchiul iliopsoas
Vasele iliace commune i externe
Nervii femural, genitofemural
Vasele genitale stngi
Ureterul stng
Lateral:
Muchiul iliac
Jumtatea lateral a ligamentului inghinal
Vasele iliace externe stngi
Nervul obturator
Ovarul sau ductul deferent
24

Medial:ansele intestinale ileale


Inferior:
Vezica urinar
Uterul la femeie
Vascularizaie: Colonul este vascularizat de ramuri ale arterelor mezenterice
superioar i inferioar. Colonul drept (cecul, apendicele, colonel ascendant i 2/3
drepte din transvers) este vascularizat de ramuri ale arterei mezenterice superioare
iar colonel stng (1/3 stng din transvers, colon descendent, sigmoid) de ramuri
ale arterei mezenterice inferioare.
Artera mezenteric inferioar se desprinde de pe faa antero-lateral stng a
aortei, n dreptul vertebrei L3, 3-4 cm superior de bifurcaia aortei, sau inferior de
duodenul III.
Ramurile arterei mezenterice inferioare sunt:
1. Artera colic stng
2. Arterele sigmoidale (ntre 1-9)
3. Artera rectal superioar
Arterele sigmoidiene sunt n numr variabil, ntre 1-9. Au fost descries 3 ramuri
sigmoidiene: superioar, medie i inferioar. De la origine ele ptrund n
mezosigmoid, unde se impart n ramuri ascendente i descendente care se
anastomozeaz ntre ele.
Ramul inferior al arterei sigmoidiene inferioare se numete artera sigmoid IMA.
Aceasta se va anostomoza cu o arter rectal superioar. La acest nivel a fost
descries punctual critic Sudeck (zona de anastomoz dintre artera sigmoid IMA i
artera rectal superioar). Sudeck considera c ligature arterei rectal superioare
inferior de acest punct duce la necroza rectului, n timp ce ligature rterei rectal
superioare deasupra acestui punct duce la o vascularizaie mai bun a rectului.
Astzi acest punct nu mai este considerat critic deoarece arterele rectal medii i
inferioare asigur vascularizaia rectului pn la aproximativ 10 cm superior de
reflexia peritoneului n cazul ligaturii arterei mezenterice inferioare.
Toate aceste ramuri arteriale formeaz o arcad anastomotic, paralel cu
marginea mezenteric a colonului, arcada marginal Drummond, aezat la 1-8 cm
de peretele colonic. Din aceast arcad se desprind arterele drepte scurte i lungi.
Arterele drepte scurte abordeaz peretele colonic la nivelul teniei mezocolice.
Arterele drepte lungi abordeaz peretele colonic la nivelul marginii antimezocolice
dup ce ocolesc feele colonului. Aceste artere colice drepte nu prezint anastomoze
ntre ele n exteriorul peretelui colonic.
Arcul lui Riolan reprezint o arter inconstant care unete poriunea proximal a
arterei mezenterice superioare sau una din ramurile sale cu artera mezenteric
inferioar sau una din ramurile sale. Clasic ea a fost descris ca o anastomoz ntre
artera colic medie i artera colic stng.
Vena mezenteric inferioar continu traiectul venei rectal superioare. Primete
pe parcurs venele sigmoidiene i colic stng. n traiectul su nsoete artera
colic stng, pn lateral de duodenul IV. Ocolete flexura duodeno-jejunal i
ptrunde retropancreatic unde va participa la formarea venei porte.
Limfatice: ganglion limfatici care dreneaz limfa colonului au fost mprite n 4
grupe:
Epicolici sub seroasa care acoper peretele intestinal
Paracolici pe traiectul arterei marginale Drummond
25

Intermediari pa traiectul arterelor mezenterice i ramurilor lor


Centrali la originea arterelor mezenterice
Inervaie: colonul primete inervaie vegenativ simpatic i parasimpatic
Colonul stng
Inervaia simpatic provine de la nivel lombar i sacral. Fibrele ajung pe calea
nervilor splanchnici lombari la plexurile aortic i mezenteri inferior. De la nvelul
acestor fibre simpatico ajung la colon pe calea plexurilor periarteriale.
Inervaia parasimpatic provine de la nivel S2-S4. De la acest pleac nervii
splanchnici pelvini (erector), care dau fibre cu traiect ascendent pe calea plexului
hipogastric inferior, superior i apoi mezenteric inferior. Fibrele ajung apoi la colon
pe calea plexurilor periarteriale.

29. Mezocolonul sigmoid. Descriere, limite, situatie, raporturi, continut


Are forma unui cort, cu 2 margini (anterioar- colic i posterioar rdcina) i 2
fee. Are forma unui evantai de dimensiuni variabile.
Rdcina sa, are o parte cu direcie ascendent i medial i alta vertical,
descendent i median. Partea vertical a rdcinei este numit i rdcin primar
a mezosigmoidului, deoarece corespunde inseriei metenterului primitive, iar cea
ascendent, rdcina secundar, deoarece se formeaz n urma proceselor de
coalescen a mezocolonului.
La limita dintre partea ascendent i vertical pe faa postero-inferioar a
mezosigmoidului, se gsete o foset numit recesul intersigmoidian. n fundul su
prin palpare, se simte ureterul stng.
ntre cele 2 foie peritoneale ale mezosigmoidului au traiect vasele sigmoidiene i
artera rectal superioar.
Rdcina mezosigmoidului are forma de v rsturnat, cu 2 ramuri:
o Ascendent ce are traiect ascendent ctre dreapta, paralel cu vasele iliace
externe i commune stngi.
o Descendent ce intersecteaz vasele iliace comune stngi, ajungnd
median pn n dreptul vertebrei S3.
ntre aceste 2 ramuri se delimiteaz recesul intersigmoidian. n vrful acestui
reces se afl situate, retroperitoneal, ureterul stng.
Raporturi :
a)in portiunea iliaca
ANT ansele intestinului subtire si perete abdominal ANT
POST muschiul iliopsoas , vase iliace externe , nervul femural
b)in portiunea pelvina
SUP ansele intestinale
POST ampula rectala si recesuri pararectale, vase iliace interne si ureterul
stang
LAT - mvn obturator, vase ovariene, ovarul, tuba uterina(femeie) respectiv
ductul deferent (barbat)
ANT fata posterioara uter (femeie) si fata POST-SUP vezica urinara si canale
deferente(barbat)
26

30. Rectul limite, parti, situatie,descriere, raporturi Lupu pag. 143


31. Rectul configuratie interna, vascularizatie (plexuri hemoroidale), conexiuni
limfatice. Implicatii clinice.Tuseul rectal.
Rectul prezint 2 poriuni:
o Ampula rectal
o Canalul anal
Ampula rectal
La interiorul ampulei rectal se observ cele 3 valve Houston determinate de
curburile frontale ale rectului. Acestea sunt formate de mucoasa rectal i o parte a
tunicii musculare. Din aceast cauz ele sunt foarte utile pentru biopsii, riscul
perforaiei peretelui fiind minim.
Canalul anal
Limita dintre canalul anal anatomic i rect este reprezentat de linia pectinat sau
dinat. Linia pectinat reprezint o important zon de grani, important pentru
nelegerea diferenelor de inervaie, vascularizaie i drenaj limfatic. Epiteliul
situate n poriunea superioar continu epiteliul rectal i este de tip cilindric
unistratificat. Epiteliul situate n poriunea inferioar este de tip scuamos.
n ultimii 2 cm ai canalului anal, mucoasa este tapetat de epiteliu pavimentos
stratificat. Pe msur ce rectul se continu cu canalul anal lumenul su se
ngusteaz. Astfel mucoasa neted rectal se plicatureaz n 6-10 coloane
longitudinal, coloanele anale Morgani. Aceste columne sunt mai evidente la copil i
mai puin definite la adult.
Baza columnelor anale este unit prin valvele anale. Totalitatea valvelor anale
formeaz linia pectinat. Deasupra fiecrei valve anale se formeaz un buzunra
numit sinus sau cript anal. La nivelul criptelor anale se deschid glandele anale
(glandele Morgani) ce secret mucus cu rol n favorizarea naintri bolului fecal.
Infecia unei glande genereaz abcesul anorectal i sechela acestora, fistula
anorectal.
Vascularizaia arterial a rectului se face prin 3 surse: artera rectal superioar,
medie i inferioar.
Artera rectal superioar reprezint contiuarea arterei mezenterice inferioare. Ea
coboar prin mezocolonul sigmoid i apoi ncrucieaz dinspre lateral spre medial
vasele iliace commune stngi, apoi coboar posterior de rect i la nivelul lui S3 se
mparte n dou ramuri: dreapt i stng. Ramurile terminale strbat musculatura
rectului pentru a ajunge n submucoas. n submucoas se anastomozeaz cu
ramuri ascendente din artera rectal inferioar.
Artera rectal medie se desprinde din artera iliac intern sau din ramuri ale ei,
de obicei din artera vezical inferioar (la brbat) sau din artera uterin (la femei).
Existena i rolul ei este contestat de muli autori.
Artera rectal inferioar se desprinde din artera ruinoas intern la nivelul
canalului Alcock. De aici are traiect transvers, dinspre lateral spre medial, la nivelul
fosei ischio-anale, perforeaz sfincterul anal extern i ajunge n submucoasa canalui
anal. Aici se anastomozeaz cu ramuri din artera rectal superioar.
Sngele rectului i canalului anal este drenat prin 3 vene: vena rectal superioar,
rectal medie i rectal inferioar.
Vena rectal superioar dreneaz sngele rectului i poriunii superioare a
canalului anal n vena mezenteric inferioar.
27

Vena rectal medie dreneaz sngele rectului inferior i poriunii superioare a


canalului anal n vena mezenteric inferioar.
Vena rectal inferioar dreneaz sngele poriunii inferioare a canalului anal n
vena ruinoas intern i apoi n vena iliac intern.
La nivelul rectului avem dou plexuri venoase:
1. Plexul rectal intern (situat n submucoas)
2. Plexul rectal extern (perirectal sau perimuscular situat n exteriorul tunicii
musculare)
Plexul rectal intern (submucos) este mprit n funcie de linia pectinat n plexul
hemoroidal intern (situat superior) i plexul hemoroidal extern (situat inferior).
Plexul hemoridal intern este situat subcutanat i el este cel care st la baza
heoroizilor interni. El dreneaz sngele ascendent prin vena rectal superioar n
vena port.
Plexul hemooidal extern este situat subcutanat i prin dilataia sa se formeaz
hemoroizii externi. El dreneaz sngele prin vena rectal inferioar n vena iliac
intern.
La nivelul rectului este o zon important portocav prin anastomozele dintre cele
3 vene rectale.
Hemoroizii reprezint dilataia pernuelor vasculare rectale compuse din
anastomoze dintre arteriole i venule.
Varicele anorectale sunt o entitate clinic separat care se asociaz cu
hipertensiunea portal i reprezint dilataia anastomozelor dintre vena rectal
superioar cu venele rectale medii i inferioare.
Corpus cavernosum recti anastomoze arteriovenoase la nivelul submucoasei
canalului anal, superior de linia pectinat. Capilarele venoase de la acest nivel au
un aspect cavernos, glomerular cu sfinctere care regleaz att umplerea ct i
drenajul lor sanguin. Alterarea echilibrului ntre sngele care intr (prin arteriole) i
cel care iese (prin venule) din corpul cavernos rectal pare a fi facorul cheie n
patogenia hemoroizilor.
Limfatice: La nivelul rectului i canalului anal avem dou teritorii de drenaj limfatic
separate de linia pectinat. Superior de linia pectinat rectul dreneaz spre
ganglioni limfatici rectali superiori i de aici spre ganglionii mezenterici inferiori.
Inferior de linia pectinat limfa dreneaz spre ganglionii inghinali superficiali.
Inervaie: Inervaia rectului se face n principal prin fibre care vin din plexul
mezenteric inferior i conine att fibresimpatice ct i parasimpatice. Aceste fibre
nsoesc artera rectal superioar. Rectul mai primete fibre i din plexul hipogastric
inferior situat pe prile laterale ale rectului, subperitoneal.
Canalul anal primete inervaie somatic prin nervul rectal inferior, care se
desprinde din nervul ruinos intern.
Rectul i canalul anal prezint o inervaie complex cu rol n defecaie i
continen.
Tueul rectal
Examinarea rectala se realizeaza prin tuseul rectal, metoda de explorare clinica
ce consta in introducerea indexului prin orificiul anal in rect, dupa obtinerea
relaxarii aparatului sfincterian prin excitarea mecanica a mucoasei anale si a
tegumentelor perianale (reflexul Bensaude), in scopul palparii peretilor rectali, a
mucoasei rectale si a unora din formatiunile anatomice invecinate
Etapele realizarii unui tuseu rectal corect:
28

- lubrefierea degetului de manusa care va fi introdus;


- inspectia regiunii anoperianale, la pacientul situat intr-una din posibilele pozitii de
examinare (pozitie Trendelenburg cu membrele inferioare flectate pe trunchi, pozitie
genu-pectorala, decubit lateral stang/ drept cu membrele inferioare pe trunchi,
decubit dorsal cu membrele inferioare flectate pe trunchi);
- stimularea reflexului Bensaude (de relaxare a sfincterului anal), prin trecerea
degetului explorator peste anus;
- introducerea blanda a indexului prin canalul anal pana in ampula rectala, cerand
bolnavului sa relaxeze aparatul sfincterian (efort de defecatie); se rasuceste indexul
exploraor, incercand sa se palpeze circumferential peretele rectal;
- se acorda o mare atentie palparii mucoasei rectale pe 360 se recomanda ca
examinarea pacientului sa se realizeze in cel putin 2 dintre pozitiile de examinare
descrise;
- examinarea prostatei este parte importanta a tuseului rectal; principalele aspecte
posibil de intalnit sunt urmatoarele: prostata normala (dimensiuni aproximativ egale
cu a le unei castane, consistenta aproximativ egala cu a musculaturii eminentei
tenare cand policele este in adductie si flexi maxime, aspect simetric, cu sant
median intre cei doi lobi laterali, absenta a durerii la palpare), prostatita (durere vie
la palparea prostatei), adenom de prostate (consistent si dimensiuni crescute,
aspect in general simetric, sant median aplatisat), respectiv cancer prostatic
(structura neomogena, asimetrica, cu induratie pronuntata la nivelul unor structuri
nodulare, in general nedureroase, aflate in alcatuirea prostatei):
- la final, se cere bolnavului sa contracte musculatura abdominala (similar efortului
de defecatie), gest care ofera posibilitatea explorarii a 2-3 cm suplimentari de rect
(eventual, se realizeaza acest lucru in pozitia stand pe vine a bolnavului);
- manevra se termina prin examinarea resturilor fecale de pe manusa degetului
explorator.

32. Ficatul situatie, configuratie externa, ligamente, recesuri- implicatii clinice


Ficatul este cel mai mare organ parenchimatos al corpului, cntrind 1,2 1,8 kg.
Diametrul transvers al ficatului este de 20-23 cm. Diametrul anteroposterior al
ficatului msuratla nivelul polului superior al rinichiului drept este de 10 12,5 cm.
Ficatul este un organ intraperitoneal aezet n spaiul supramezocolic i proiectat la
nivelul hipocondrului drept, epigastrul i hipocondrului stng.
Aezare : Este situat n cavitatea abdominal etajul supramezocolic n partea
superioar dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stng se ntinde pn n
epigastru. Locul ocupat de ficat se numete loja hepatic.
Ficatul prezint 2 fee (diafragmatic i visceral) i o margine (marginea
inferioar).
Faa diafragmatic este convex, neted i acoperit de peritoneu n cea mai
mare parte. Ea prezint 4 pri: anterioar, superioar, posterioar i dreapt.
La nivelul prii posterioare a ficatului avem o suprafa extraperitoneal numit
area nuda. La nivelul acestei arii, ficatul are raport direct cu diafragma, fr
interpunere de peritoneu. Area nuda este delimitat de foiele anterioar i
posterioar ale ligamentului coronar.
29

Ficatul este nvelit de peritoneu pe majoritatea suprafeei sale. Prin reflectarea


peritoneului de pe peretele posterior abdominal pe ficat i de pe ficat pe structurile
vecine se formeaz mai multe ligamente peritoneale care susin i fixeaz ficatul.
Ligamentul falciform este o structur triunghiural ce unete faa diafragmatic a
ficatului cu diafragmul i peretele anterior abdominal. El este aezat n plan sagital
i uor oblic ctre stnga. Prezint 2 fee (stng i dreapt) i 3 margini
( anterioar, inferioar i posterioar). Marginea anterioar corespunde peretelui
anterior abdominal. Marginea posterioar corespunde feei diafragmatice a
ficatului. Marginea inferioar este liber i conine ligamentul rotund.
Ligamentul rotund reprezint vena ombilical obliterat. Ligamentul rotund se
gsete n marginea inferioar a ligamentului falciform i unete ombilicul cu faa
visceral a ficatului ( se aeaz n fisura ligamentului rotund).
Ligamentul coronar are direcie transversal i se formeaz prin reflexia
peritoneului de pe partea posterioar a ficatului pe diafragm. El este format din 2
foie (superioar i inferioar) ce delimiteaz posterior area nuda. Cele 2 foie se
unesc la dreapta i la stnga, formnd ligamentele triungiurale drept i stng.
Lig. venos rezultat prin obliterarea canalului venos Arantius (in viata I.U.
reprezinta o cale de untare a circulatiei hepatice prin care mare parte din sange
placentar trece din V. ombilicala in VCI).
Lig.triunghiular drept:
- dispus aproape trasnversal si leaga extremitatea DR a fetei diafragmatice a
ficatului de M. diafragm
- are forma triunghiulara, prezentand: margine aderenta la lob drept ficat,
margine aderenta la diafragm si margine libera ce priveste spre dreapta
Lig. triunghiular stang:
- dispus aproape frontal si leaga extremitatea ST a fetei diafragmatice a
ficatului de M. diafragm
- are forma triunghiulara, prezentand: margine aderenta la lob stang ficat,
margine aderenta la diafragm si margine libera
- intre foitele lig. triunghiular se gasesc mici V. porte accesorii
Omentul mic prezinta 3 portiuni diferite ca insertii si aspect :
a)pars condensa (lig.hepato-esofagian) prin care ajung la hilul hepatic :
rr. hepatice ale trunchiului vagal ANT
venule care alcatuiesc sistemul port accesor al omentului mic
A. hepatica accesorie stanga
V. gastrica stanga
vase limfatice
b)pars flaccida (lig.hepato-gastric) care formeaza si peretele ANT al vestibulului
bursei omentale: intre foitele lig. hepato-gastric se gasesc arcada vasculara a micii
curburi stomac si noduli limfatici drepti si stangi
c)pars vasculosa (lig.hepato-duodenal) intinsa intre D1 si hil hepatic ce delimiteaza
ANT orificiul epiploic Winslow
intre foitele lig. hepato-duodenal se afla canalul cistic si elem. pediculului
hepatic
V. porta (cel mai POST) care vine in raport POST cu VCI
canal hepatic comun
A. hepatica proprie
noduli si vase limfatice hepatice
plexuri nervoase hepatice, ANT si POST
30

Etajul supramezocolic este mprit n 4 recesuri:


I. Reces subfrenic drept ntre diafragm i ficat
II.
Reces subfrenic stng
II III. Reces subhepatic drept (interhepatoduodenal)
IV.
Reces sub hepatic stng (bursa omental)
foramen Winslow

* nu comunic ntre ele


* comunic prin

33. Ficatul proiectie, raporturi. Lobi si segmente hepatice.


Proiecia ficatului
Limita superioar: linia care unete punctul situat pe coasta V din dreapta la
nivelul liniei medioclaviculare cu punctul situat n spaiul V stng pe linia
medioclavicular. Aceast limit a ficatului se stabilete prin percuie.
Limit lateral: linia situat pe linia axial medie ntre coasta V i un punct situat
la 2 cm inferior de rebordul costal.
Limit inferioar: linia care unete rebordul costal drept (coasta X) cu cartilajul
coastei VII.
Raporturi
Partea posterioar a ficatului are raporturi cu vena cav inferioar, diafragma,
reces pleural costodiafrgmatic, baza plmnului drept, coloana vertebral.
Partea superioar are raporturi cu diafragma, baza plmnului drept, inima n
sacul pericardic i cu baza plmnului stng.
Partea anterioar are raporturi prin intermediul diafragmului cu recesul
costodiafragmatic i marginea inferioar a plmnului drept.
Faa visceral prezint la nivelul ei 2 anuri sagitale (drept i stng) unite la
jumtatea lor printr-un an transversal.
anul sagital drept este format n jumtatea anterioar de fosa veziculei biliare
iar n jumtatea posterioar de anul venei cave inferioare.
anul sagital stng este format n jumtatea anterioar de anul ligamentului
rotund i n jumtatea posterioar de fisura ligamentului venos Arantius.
anul transvers este reprezentat de hilul ficatului (porta hepatis).
Aceste anuri delimiteaz pe faa visceral a ficatului 4 lobi anatomici clasici:
Lobul drept la dreapta anului sagital drept
Lobul stng la stnga antului sagital stng
Lobul ptrat ntre cele dou anuri sagitale i anterior de anul transversal
Lobul caudat ntre cele 2 anuri sagitale i posterior de anul transvers
Lobul ptrat are raporturi cu duodenul I.
Lobul stng are raporturi cu esofagul abdominal (care determin o impresiune
esofagian) i cu faa anterioar a stomacului ctre mica curbur (care determin
impresiunea gastric).
Lobul caudat prezint la nivelul lui procesul papilar (posterior de hilul hepatic) i
procesul caudat (o prelungire a lobului caudat ntre fosa veziculei biliare i anul
venei cave inferioare).
Lobul drept are raporturi directe, neintermediate de peritoneu (la nivelul ariei
nuda), cu poriunea superioar a rinichiului drept (impresiunea renal) i glanda
suprarenal dreapt (impresiunea suprarenal). Lobul drept mai prezint raporturi
31

cu flexura dreapt a colonului (impresiunea colic) i duodenul I (impresiunea


duodenal).
Marginea inferioar separ faa diafragmatic de faa visceral. La nivelul ei
ligamentul rotund determin incizura ligamentului rotund. La nivelul marginii
inferioare poate aprea o prelungire de parenchim hepatic, numit lobulul Riedel.
Acesta este aezat la dreapta incizurii fundusului veziculei biliare.
Ficatul pare mprit ntr-un lob drept mai mare i un lob stng mult mai mic.
Planul aparent care separ aceti 2 lobi trece prin ligamentul falciform, fisura
ligamentului rotund i fisura ligamentului venos.
Aceast mprire aparent nu corespunde distribuiei interne a ductelor biliare i
vaselor de snge.
mprirea ficatului n funcie de distribuia intrahepatic a elementelor vasculobiliare are 2 teorii cea a lui Couinaud (care mparte ficatul n 8 segmente n funcie
de distribuia venei porte) i a lui Healey i Schroy (care mpart ficatul n funcie de
distribuia arterei hepatice i a elemetelor biliare).
n funcie de distribuia intrahepatic a pediculului glissonian (ramuri ale venei
porte, arterei hepatice i cile biliare) ficatul se mparte n 2 lobi drept i stng,
asemntori ca mrime.
Planul care separ aceti 2 lobi se numete fisura median i trece la nvelul feei
viscerale prin fosa veziculei biliare i prin anul venei cave inferioare. La nivelul
feei diafragmatice planul trece la 2 cm la dreapta ligamentului falciform. Lobul
stng adevrat este mprit ntr-un segment medial i un segment lateral.
Segmentul lateral al lobului stng adevrat reprezint lobul stng hepatic din
descrierile anatomice vechi. Lobul drept adevrat este mprit printr-un plan frontal
ntr-un segment anterior i unul posterior.
Fiecare dintre aceste segmente este submprit ntr-un subsegment superior i
unul inferior.
Couinaud mparte ficatul n 8 segmente.
Lobul caudat reprezint segmentul I.
Lobul stng conine segmentele II, III, IV.
Lobul drept conine segmentele V, VI, VII, VIII.
Lobul ptrat reprezint jumtatea inferioar a segmentului IV.

34. Lobulul hepatic. Descriere. Jonctiunea circulatiilor nutritiva si functionala.


Topografia lobulului. Implicatii clinice
Unitatea structural i funcional a ficatului este lobulul hepatic.
Lobulul clasic este structura observat dac se consider ca element central vena
centrolobular. Aceast structur corespunde unei imagini plane (o lam pentru
microscop) n care se observ o structur hexagonal de esut hepatic. n centrul
acestui hexagon se afl vena centrolobular spre care converg radiar coloane de
hepatocite.
ntre cordoanele de hepatocite sunt situate capilarele sinusoide care se vor vrsa
n vena centrolobular. La periferia lobului clasic n capilarul sinusoid se vars
ramurile terminale ale arterei terminale ale arterei hepatice i venei porte.

32

ntre lobulii hepatici clasici se delimiteaz spaii portale Kiernan. Un spaiu portal
conine un ram interlobular al venei porte, al arterei hepatice proprii, un canalicul
biliar interlobular, limfatice i nervi.
Lobulul portal consider ca element central spaiul portal Kiernan.
Segmentele hepatice sunt uniti structural macroscopic, care intr n
componena lobilor, fiecare avnd cte un pedicul segmentar vasculobiliar.
Pediculului segmentar se distribuie unui anumit teritoriu de parenchim hepatic, cu
care formeaz mpreun unitatea numit segment hepatic. Segmentele hepatice
sunt uniti anatomice, funcionale i clinice, cu importan mare chirurgical n
practicarea hepatectomiilor pariale.
Acinul hepatic reprezint subunitatea morfofuncional a lobului hepatic. Este
constituit din totalitatea celulelor irigate de acelai vas i care i vars bila n
acelai canalicul biliar. Acinul hepatic cuprinde o mas ovalar de esut hepatic,
centrat de o ramur terminal a arterei hepatice i venei porte. Axul lung al acinului
este delimitat de 2 vene centrolobulare.
Privirea acinului hepatic ca unitate funcional a ficatului se coreleaz cu
histopatologia hepatic: leziuni prin anorexie, depozitare de glicogen.
Din punct de vedere al activitii metabolice acinul hepatic prezint 3 zone:
o Periportal, cea mai apropiat de vasele aferente
o Zona intermediar
o Zona din jurul venei centrolobulare
Hepatocitele prezint un pol vscular (n contact cu capilarul sinusoid) i un pol
biliar (care formeaz segmentul iniial al cilor biliare intrahepatice). n structura
tridimensional hepatocitele formeaz plci sau lame celulare. ntre lamele de
hepatocite i capilarul sinusoid avem spaiul perisinusoidal Disse.
La nivelul ficatului mai ntlnim celule stelate, celule endoteliale sinusoidale,
celule Kupffer.

35. Artera hepatica proprie si venele hepatice. Vascularizatia functionala si nutritiva


a ficatului. Inervatia ficatului.
Vascularizatia nutritive este asigurata de A. hepatica, ramura din trunchiul celiac.
De la origine artera hepatic comun are traiect ctre dreapta, inferior de orificiul
epiploic Winslow, pn la nivelul marginii superioare a duodenului I. La acest nivel
artera hepatic comun se mparte n 2 ramuri terminale: artera gastoduodenal i
artera hepatic proprie.
Aproximativ un sfert din fluxul sanguin i jumtate din cantitatea de oxigen a
ficatului provin din artera hepatic.
Artera hepatic proprie are traiect ascendent la nivelul ligamentului
hepatoduodenal. La acast nivel ea este situat anterior de vena port i la stnga
cii biliare principale. Ajuns la nivelul hilului hepatic ea se mparte ntr-un ram
drept i un ram stng.
Artera hepatic dreapt are traiect ctre dreapta, trecnd cel mai frecvent
posterior de canalul hepatic comun. La acest nivel, la nivelul trigonului hepatocistic
Calot (ntre canalul cistic, hepatic comun i faa visceral a ficatului) se desprinde
artera cistic. Intraparenhimatos sau n hilul hepatic artera se mparte n 2 ramuri
33

segmentare: anterioar i posterioar. Aceste ramuri segmentare se mpart n


ramuri subsegmentare: superioar i inferioar.
Artera hepatic stng se mparte ntr-un ram pentru segmentul medial i un ram
pentru segmntul lateral, mprite apoi n ramuri subsegmentare superioar i
inferioar.
Lobul caudat primete n mod uzual cte o ramur din cele 2 artere lobare
dreapt i stng.
Exist 3 vene hepatice (dreapt, medie i stng) care dreneaz sngele de la
ficat n vena cav inferioar. Venele hepatice sunt aezate n planurile care separ
ficatul n 2 lobi i lobii n segmente (cele 3 scizuri portale: medie, dreapt, stng).
Aezarea lor este intersegmentar.
Vena hepatic dreapt este aezat n planul frontal care separ cele 2 segmente
ale lobului drept. Ea dreneaz segmentul posterior (segmentele VI i VII dup
Couinaud) i subsegmentul superior al segmentului anterior (segmentul VIII dup
Couinaud).
Vena hepatic medie este aezat n planul sagital care separ cei 2 lobi hepatici.
Ea dreneaz subsegmentele inferioare ale segmentelor anterior (segmentul V
Couinaud) i medial (jumtatea inferioar a segmentului IV Couinaud).
Vena hepatic stng este sezat n planul sagital care separ cele 2 segmente
ale lobului stng. Ea dreneaz segmentul lateral (segmentele II i III Couinaud) i
sub segmentul superior al segmentului medial (jumtatea superioar a segmentului
IV Couinaud).
Vascularizatia functional este asigurata de V. porta care aduce 75-80% din
sangele hepatic, incarcat cu substantele absorbite la niv. tubului digestiv si produsii
de degradare a hemoglobinei, de la splina. V. porta se formeaza POST de colul
pancreasului, in dreptul discului intervertebral L1-L2, prin unirea ramurilor sale de
origine : VMS + VMI +V. lienala.
Ficatul primete inervaie simpatic i parasimpatic pe calea plexului hepatic.
Acesta conine fibre din plexul celiac, cu traiect n jurul arterei hepatice proprii i
venei porte. n plexul hepatic ajung i fibre din trunchiul vagal anterior i posterior.
O parte a capsulei hepatice primete i inervaie somatic, pe calea ultimilor
nervi intercostali. Acest lucru este dovedit clinic de durerea ascuit i bine
localizat, care apare uneori n rupturi ale capsulei hepatice. De asemenea partea
superioar a feei diafragmatice primete fibre cu originea n nervul frenic drept.
Aceasta este demostrt clinic de iradierea durerilor hepatice i biliare n umrul
drept.

36. Vena porta formare, raporturi, distributie. Implicatii clinice Lupu pag. 68
37. Axul vascular cardio- hepato- spleno- visceral. Descriere, implicatii
clinice.Principiul anastomozelor porto-cave si cavo-cave. Exemple.
Ca principiu hemodinamic, splina se gaseste la capatul unui traseu vascular,
reprezentat retrograd de: Ventricul drept Atriu drept Vena cava inferioara Vene
hepatice Ficat Vena porta Vena splenica Splina.
n cazul insuficientei cardiace drepte sau in cazul obstacolelor variate pe acest ax,
presiunea creste retrograd in Vena splenica si apare o splenomegalie
34

hemodinamica. Asa se explica de ce splenomegalia poate fi un semn al insuficientei


cardiace drepte, alaturi de hepatomegalie, sau al cirozei hepatice.
Anastomozele porto-cave sunt legaturi venoase intre vene colectoare (V.porta) si
venele tributare (VCI si VCS). Reprezinta cai de derivatie in patologie (exemplu : in
hipertensiune portala care apare in ciroza, tumori, hepatita, tromboze).
ANASTOMOZELE PORTO-CAVE
Sistemul vascular port este un sistem de vascularizatie de tip special numit si
extraordinar alcatuit din 2 retele capilare intre care se intind vase de tip venos
Retelele capilare :
- capilarele tubului digestiv, pancreasului, splinei, de la nivelul formatiunilor
peritoneale
- plexul capilar reprezentat de capilarele sinusoide hepatice de la nivelul lobulului
hepatic
Vascularizatia de acest tip port intalnim :
1. la nivelul sistemului hipotalamo-hipofizar
2. la nivelul tubului digestiv
3. la nivelul pancreasului
4. in glanda suprarenala
Se realizeaza intre afluentii principali (colaterali) ai venei porte i venele tributare
venei cave superioara sau venei cave inferioar. Aceste anastomoze intra in
functiune in sindromul de hipertensiune portal.
Anastomoze :
a) viscerale :
de la nivelul jonctiunii eso-gastrice
de la nivel rectal
b) parietale :
anastomoza porto-cava din regiunea ombilicala
anastomoza porto-cava Retzius
anastomoza porto-cava de la nivelul ligamentului renosplenic si falciform

35

38. Vezicula biliara descriere, limite, situatie, proiectie, puncte dureroase,


raporturi, structura peretelui, vascularizatie
Cile biliare constituie un sistem canalicular prin care bila, produsul de secreie
exocrin al hepatocitelor este transportat n duodenul II.
Ele sunt mprite n cii biliare intrahepatice i extrahepatice. Cile biliare
extrahepatice sunt mprite n cale biliar principal (canal hepatic comun i canal
coledoc) i cale biliar accesorie (vezica biliar i canal cistic).
Cile biliare intrahepatice ncep la nivelul lobului hepatic. Iniial ele nu prezint
perete propriu i sunt delimitate de feele care vin n contact ale hepatocitelor.
Ctre periferia lobului hepatic clasic ele prezint perete propriu i se numesc
colangiole (canale Hering). Acestea se continu cu canalicule interlobulare, care
conflueaz n canale subsegmentare, segmentare i apoi lobare ctre hil.
Canalele hepatice drept i stng se unesc n hilul ficatului, superior de locul de
bifurcaie al arterei hepatice proprii, pentru a forma canalul hepatic comun.
Vezicula biliar are forma de par, o lungime de cca 7-10 cm i o capacitate de
cca 30-35 ml. Ea este aezat pe faa visceral a ficatului, n fosa veziculei biliare,
la limita dintre polul ptrat (segmentul IV) i lobul drept hepatic (segmentul V).
Vezicula biliar este separat de parenchimul ficatului prin intermediul capsulei
Glisson. Peritoneul de pe faa sa inferioar se continu cu peritoneul hepatic. Exist
ns variaii cu vezicula biliar ngropat n faa visceral a ficatului sau cu vezicula
biliar legat de ficat printr-un mezou.
Raporturi :
fundul vezicii biliare vine in raport cu peretele abdominal ANT
corpul vezicii biliare are raporturi :
o SUP fosa cistica ficat
o INF portiunea retroperitoneala D1 , portiune supramezocolica D2 ,
rinichi drept , colon transv.
colul vezicii biliare :
o SUP fata viscerala ficat
o INF duoden superior
36

Vezicula biliar este mprit topografic n fundus, corp i col.


Fundusul depete cu 1-2 cm marginea inferioar a ficatului, este n contact cu
peretele anterior abdominal i are raporturi cu colonul transvers. Fundusul
colecistului poate fi palpat la nivelul punctului cistic, situat la punctul de intersecie
dintre rebordul costal drept i marginea lateral a muchiului drept abdominal.
Corpul veziculei biliare este cilindric. Prezint o fa superioar n contact cu fosa
veziculei biliare a ficatului i o fa inferioar acoperit de peritoneu i n raport cu
duodenul I, II i colonul transvers.
Colul este situat medial, n apropierea hilului hepatic, la marginea dreapt a
ligamentului hepatoduodenal. Artera cistic se gsete situat n esutul conjunctiv
care leag colul veziculei de ficat. Mucoasa colului prezint striuri trasversale care
formeaz un an spiral. Acest an se continu cu valva spiral a canalului cistic
(valva spiral Heister).
Uneori la nivelul colului, infero-medial se formeaz o dilataie, punga lui
Hartmann. ntre corp i col avem un unghi deschis ctre stnga, n care se gsete
ganglionul limfatic al lui Mascagni.
Vezicula biliar este un organ cavitar al crui perete este format din mucoas,
muscular i seroas. Mucoasa prezint un epiteliu simplu cilindric dispus pe un
corion. Mucoasa este plicaturat n cazul organului gol, cu pliurile ntretiate n
toate direciile. Epiteliul de suprafa prezint invaginri profunde n coroion,
formnd pseudoglande. Tunica muscular este format din fibre musculare netede.
Cile biliare extrahepatice primesc inervaie simpatic i parasimpatic pe calea
plexului hepatic.
Fibrele parasimpatice au originea n ramura hepatic a trunchiului vagal anterior
i n ramura celiac a trunchiului vagal posterior.
Fibrele simpatice au originea n plexul celiac. La acest plex fibrele simpatice ajung
prin nervii splanchnici mari. Fibre din nervul frenic drept ajung pe calea plexului
celiac i hepatic la vezica biliar. Aceste fibre senzitive pot explica iradierea durerii
din hipocondrul drept n umrul drept i regiunea interscapulo-vertebral.
Proiectie + puncte dureroase
Caile biliare se proiecteaza intr-un patrulater, delimitat :
- SUP linia orizontala ce uneste extremitatile coastelor X
- INF linia orizontala ce trece prin ombilic
- ST linia xifo-ombilicala
- DR linia pararectala dreapta
Fundul vezicii biliare se proiecteaza la niv. fosetei subcostale, in punctul ce
corespunde intersectiei dintre marg. LAT a M.drept abdominal din dreapta cu
cartilajul coastei X, ce corespunde punctului dureros cistic punctul Murphy.
Durerea biliara e raportata in spatiile intercostale drepte IX-X, in punctul scapular
drept si in umarul drept.
Artera cistic se desprindeuzual din artera hepatic dreapt, la nivelul trigonului
hepatocistic Calot (ntre canalul cistic, hepatic comun i ficat). Ganglionul limfatic
Mascagni este situate superficial de artera cistic i este un reper util pentru
identificarea arterei.
Pot exista mai multe artere cistice cu origini separate.
La nivelul colului veziculei biliare artera se mparte ntr-un ram anterior
(superficial) i unul posterior (profund).
37

Calea biliar principal este vascularizat de ramuri din arterele hepatic dreapt,
cistic, pancreaticoduodeanl postero-superioar, gastroduodenal. Aceste ramuri
formeaz de obicei 2 arcade pe flancul drept i stng al cii biliare.
Drenajul venos al veziculei biliare se face foarte rar printr-o singur ven cistic.
Uzual sunt mai multe vene cistice. Cele de pe faa superioar dreneaz direct n
ficat. Cele de pe faa inferioar formeaz 1-2 vene mici care dreneaz larndul lor
n ficat.
De la nivelul veziculei biliare i cilor biliare extrahepatice majoritatea limfei
dreneaz descendent ctre ganglionii din pediculul hepatic i apoi ctre:
Ganglion celiac
Retroduodenopancreatic
Mezenterici superiori

39. Canalul cistic, canalul hepatic comun si canalul coledoc. Descriere, limite,
situatie, proiectie, raporturi, vascularizatie
Canalul cistic unete colul veziculei biliare cu canalul hepatic comun. El este lung
de cca 3-4 cm i se unete cu canalul hepatic comun pentru a forma canalul
coledoc.
Mucoasa canalului cistic prezint creste transversal formnd valve spiral Heister.
Modul de unire al canalului cistic cu canalul hepatic comun se poate face n
urmtoarele moduri:
o Tip angular (60%-70%): canalul cistic se unete cu canalul hepatic comun n
unghi ascuit.
o Tip parallel (20%): canalul cistic are traiect parallel mai lung sau mai scurt cu
canalul hepatic comun nainte de a se uni.
o Tio spiralat (10%): canalul cistic trece anterior sau posterior de canalul
hepatic comun pentru a se vrsa pe flancul stng al acestuia.
Canalul hepatic comun se formeaz n hilul hepatic prin unirea celor 2 canale
hepatice drept i stng. Diametrul su mediu este de 4 mm, iar lungimea depinde
de locul de unire cu canalul cistic, fiind ntre 1 i 7 cm.
Canalul hepatic comun este aezat la stnga arterei hepatice proprii i anterior de
vena port. Obinuit artera hepatic dreapt trece ctre dreapta posterior de
canalul hepatic comun.
Canalul coledoc prezint o lungime ntre 5 i 15 cm, cu un diametru de 6 mm.
Topografic el poate fi mprit n 4 segmente: supraduodenal, retroduodenal,
retropancreatic i intramural.
Segmentul supraduodenal se gsete la nivelul ligamentului hepatoduodenal,
fiind un element al pediculului hepatic. El este situate anterior de vena port i la
dreapta arterei hepatice proprii.
Segmentul retroduodenal este situate posterior de duodenul I. Are raporturi
posterioare cu vena port i la stnga cu artera gastroduodenal. Artera
pancreaticoduodenal postero-superioar (retroduodenal) trece anterior fa de
aceast poriune a coledocului.
Segmentul retropancreatic are traiect inferior i la dreapta, posterior de capul
pancreasului, ntr-un an sau canal n parenchimul acestuia.
38

Canalul coledoc are raport la stnga cu vena port. Posterior de fascia de


coalescen duodenopancreatic Treitz canalul coledoc are raport cu vena renal
dreapt i cu vena cav inferioar. Artera pancreaticoduodenal postero-superioar
(retroduodenal) trece posterior de acest segment, ea lund la bra canalul coledoc.
Segmentul intramural are un traiect de cca 1,5 cm prin peretele postero-medial al
duodenului II. n traiectul su ridic o plic longitudinal a mucoasei duodenale. La
acest nivel canalul coledoc se unete cu canalul pancreatic principal Wirsung.
Modul de unire al canalului coledoc cu canalul pancreatic principal se poate face
n mai multe moduri:
Formarea ampulei hepatopancreatice Vater
Unirea se face cu puin nainte de vrsarea n duoden, fr a se forma
ampula
Au un traiect parallel i se deschid separate n duoden ( n eav de puc)
n mod obinuit cele 2 canale formeaz prin unire un canal comun dilatat, care se
numete ampula hepatopancreatic Vater. Aceasta se deschide la nivelul peretelui
postero-medial al duodenului II, la unirea a 2/3 superioare cu 1/3 inferioare. La
acest nivel se formeaz papilla duodenal mare.
Sistemul sfincterial de la nivelul ampulei hepato-pancreatice a fost descries
pentru prima dat de Oddi. Ulterior Boyden descrie un sphincter al canalului
coledoc i un sphincter ampular, derivate din mezenchimul local. Baray mparte
sfincterul coledocian n 2 zone ( superior, mediu i inferior), jonciunea dintre zona
mijlocie i cea inferioar reprezentnd poriunea cea mai strns.
Artera cistic se desprindeuzual din artera hepatic dreapt, la nivelul trigonului
hepatocistic Calot (ntre canalul cistic, hepatic comun i ficat). Ganglionul limfatic
Mascagni este situate superficial de artera cistic i este un reper util pentru
identificarea arterei.
Pot exista mai multe artere cistice cu origini separate.
La nivelul colului veziculei biliare artera se mparte ntr-un ram anterior
(superficial) i unul posterior (profund).
Calea biliar principal este vascularizat de ramuri din arterele hepatic dreapt,
cistic, pancreaticoduodeanl postero-superioar, gastroduodenal. Aceste ramuri
formeaz de obicei 2 arcade pe flancul drept i stng al cii biliare.
Drenajul venos al veziculei biliare se face foarte rar printr-o singur ven cistic.
Uzual sunt mai multe vene cistice. Cele de pe faa superioar dreneaz direct n
ficat. Cele de pe faa inferioar formeaz 1-2 vene mici care dreneaz larndul lor
n ficat.
De la nivelul veziculei biliare i cilor biliare extrahepatice majoritatea limfei
dreneaz descendent ctre ganglionii din pediculul hepatic i apoi ctre:
Ganglion celiac
Retroduodenopancreatic
Mezenterici superiori
Canalul coledoc se proiecteaz ntre L1-L3.

40. Raspantia bilio- pancreatico- digestiva. Descriere, situatie, implicatii clinice.


Calea biliar principal este format de canalul hepatic comun i canalul coledoc.
Canalul hepatic comun se formeaz n hil, anterior de ramura dreapt a venei porte,
39

prin unirea canalelor lobare, drept i stng. Canalul cistic se ntinde de la colul
vezicii pn la unirea cu ductul hepatic comun, joncune prin cre se formeaz
coledocul. Canalul coledoc se ntinde de la jonciunea canalului hepatic comun cu
canalul cistic pn la deschiderea sa n duoden.
Coledocul, n mod mormal, fuzioneaz n peretele duodenului cu ductul
pancreatic, formnd un canal comun, care fiind destul de dilatat a primit numele de
ampula hepatopancreatic, classic ampula lui Vater. Ea se deschide n duoden
printr-un orificiu la nivelul papilei duodenale mari. Acesta este tipul obinuit de
deschidere i unire al celor dou canale. Exist ns i cteva abateri, reprezentate
de: lipsa ampulei hepatopancreatice, situaie n care canalele se unesc cu puin
nainte de deschiderea n duoden; alteori ele merg paralel i se deschid separate,
tip n care la nivelul ampulei hepatopancreatice exist un sept care desparte
coledocul de ductul pancreatic; ultima variant este reprezentat de lipas ampulei
hepatopancreatice i unirea celor dou canale la oarecare distan de peretele
duodenal.
Sistemul sfincterian de la nivelul prii terminale a coledocului, ductului
pancreatic i ampulei au fost descries n comun sub denumirea de sfincterul lui
Oddi. Partea preampular a sfincterului coledocian este principalul sfincter de
reglare a vrsrii bilei n duoden sfincterul lui Boyden.
Cliniienii, dup imaginile radiologice, descriu sfincterului lui Oddi 3 poriuni:
sfincterul propriu al coledocului, sfincterul propriu al canalului Wirsung i sfincterul
comun (ampular).
Spasmul sau hipotonia sistemului sfincterian stau la baza dischineziilor biliare.
Obstrucia coledocului inferior prin calculi sau compresiunea de ctre tumori ale
capului pancreasului determin icterul mecanic.

41. Splina- Descriere, situatie, raporturi, proiectie, vascularizatie, inervatie Lupu


pag. 106
42. Splina structura, consideratii functionale, implicatii clinice.
Splina este un organ parenchimatos, limfoid,interpus pe traseul circulaiei
sanguine. Ea este acoperit de o capsul format din esut conjunctiv dens i fibre
musculare netede. De la nivelul capsule pornesc spre interior trabecule ce
delimiteaz incomplete parenchimul splenic. Trabeculele au n structural or aceleai
elemente prezente i n capsul: esut conjunctiv i fibre musculare netede. Stroma
splinei este reprezentat de esut conjunctiv de tip reticular. Parenchimul splenic
(pulpa splinei) este format din foliculi limfoizi (care mpreun cu tecile limfatice
periarteriale constituie pulpa alb) i din cordoane splenice Billroth (care mpreun
cu sinusoidele splenice alctuiesc pulpa roie).
Pulpa alb este format din teci limfatice periarteriale dispuse n jurul
ramificaiilor arterei splenice (artere central). Limfocitele B se altur tecilor
limfatice periarteriale, formnd foliculi limfatici, ce continu s fie strbtui de o
ramur arterial, dispus central sau excentric. Aceast structur poart denumirea
de corpuscul arteriolar Malpighi. Din arteriol iau natere arteriole penicilate cu un
diametru cuprins ntre 22-24 micrometrii. La periferia foliculilor limfoizi se gsete
zona marginal, format din sinusuri sanguine, esut limfoid, macrophage i cellule
prezentatoare de antigen.
40

Cordoanele splenice Billorth sunt structurate pe o reea de cellule reticulate i


fibre de reticulin. n alctuirea lor intr limfocitele T,B, plasmocite, macrophage i
cellule migrate din torentul circulator (eozinofile, trombocite, neutrofile). Cordoanele
splenice sunt desprite prin sinusuri venose n care se pot deschide arteriolele
penicilate. Sinusurile venoase sunt organizate pe un schelet de fibre de reticulin cu
dispoziie circular. Ele sunt acoperite de o membran bazal incomplet, au un
endoteliu discontinuu, cu spaiile dintre celule fiind sub 3 micrometri. Celulele
endoteliale sunt alungite i au axul lung parallel cu axul sinusurilor. Sinusurile au
lumen ngust i calibru inegal.
Implicatii Clinice
Splenomegalie=cresterea volumului splenic. Splina se percutape o arie mai mare,
se palpeaza sub rebordul costal, spatial Traube este deplasat sau dispare
timpanismul gastric ( depistat prin percutie)
Splenomegalia hemodinamica =cresterea presiunii in vena splenica in insuficienta
cardiac dreapta. Apare si in hipertensiunea portal din cirozasau cancer hepatic.
Splina supranumerara (accesorie) se datoreaza tesutului mezenchimal care se
va diferentia in tesut splenic cu localizare diferita (hilul splinei, coada pancreas,
oment mare, mezenter, mezocolon transvers, glande genitale)
Durerea Splenica=apare la efort fizic intensi rapid, sangele venos nu poate fi
preluat de inima dreapta decat partial =>creste presiunea in axul vascular
retrograd => splenomegalie hemodinamica. Fibrele musculare din capsula splenica
se contracta brusc si stimuleaza terminatiile nervoase libere intracapsulare =>
durere. Dispare cand inceteaza efortul.

43. Capul pancreasului raporturi. Implicatii clinice


Pancreasul este o gland mixt a tubului digestive cu o component exocrin
(sucul pancreatic secretat de acinii pancreatici) i o component endocrin (hormoni
secretai de insulele Langerhans). Pancreasul prezint o greutate de cca 70-90g i o
lungime de cca 15-18 cm. Pancreasul este alctuit din cap, corp i coad. Unii autori
mai adaug ca pri component colul pancreasului i procesul unciat.
Capul este circulat i prezint 2 fee (anterioar i poaterioar) i o circunferin
n care are raporturi strnse cu cadrul duodenal. Capul pancreatic prezint inferior
i la stnga o prelungire numit process unciat.
Colul este lat de cca 2 cm i leag corpul de corp. El este definit ca segmental de
pancreas aezat anterior de vena port i vena mezenteric superioar.
Cu excepia cozii, pancreasul este un orgen secundar retroperitoneal, alipit de
peretele posterior abdominal mpreun cu duodenul prin fascia de coalescen
Treitz.
Anterior, pancreasul se poiecteaz la nivelul epigastrului i hipocondrului stng.
Posterior, proiecia se face la nivelul vertebrelor L1-L3.
Capul pancreasului este turtit astfel nct prezint o fa anterioar i una
posterioar. La nivelul circunferinei sale capul pancreatic are raporturi strnse cu
cadrul duodenal.
Anterior este intersectat de rdcina mezocolonului transvers. Segmentul
supramezocolic are raporturi cu anselel jejuno-ileare i cu artera colic medie. Pe
aceast fa ntlnim arcada vascular pancreaticoduodenal anterioar.
41

Posterior:
Pn la fascia de coalescen Treitz cu vena port, canalul coledoc i arcada
vascular pancreaticoduodenal posterioar.
Posterior de fascia Treitz cu marginea medial a rinichiului drept, hilul renal drept (n
special cu vena renal dreapt), vena cav inferioar, stlpul drept diaphragmatic i
vasele genitale drepte.
Procesul unciat reprezint o prelungire inferioar i la stnga a capului pancreatic.
n funcie de lungimea sa acesta ajunge la nivelul pensei aorto-mezenterice avnd
raporturi cu:
Superior cu vena renal stng
Inferior cu duodenul III
Anterior cu vasele mezenterice superiaoare
Posterior cu aorta
Pancreasul primete att inervaie parasimpatic ct i simpatic.
Fibrele parasimpatice provin din trunchiul vagal posterior. Ele ajung la pancreas
de la nivelul plexului celiac pe calea plexurilor periarteriale.
Fibrele simpatice provin din plexul celiac i ajung la pancreas pe calea plexurilor
periarteriale. Pancreasul poate primi i fibre simpatice directe, fr sinaps n
gnglionii celiac.
Aceste fibre conin i fibre sensitive. n tumorile de pancreas inoperabile fibrele
sensitive pot fi ntrerupte pentru a trata durerile foarte intense.

44. Corpul si coada pancreasului raporturi. Implicatii clinice


Pancreasul este o gland mixt a tubului digestive cu o component exocrin (sucul
pancreatic secretat de acinii pancreatici) i o component endocrin (hormoni
secretai de insulele Langerhans). Pancreasul prezint o greutate de cca 70-90g i o
lungime de cca 15-18 cm. Pancreasul este alctuit din cap, corp i coad. Unii autori
mai adaug ca pri component colul pancreasului i procesul unciat.
Corpul are form prismatic i prezint 3 fee (anterioar, posterioar i
inferioar) i 3 margini (anterioar, superioar i inferioar).
Coada este partea subire, efilat, care continu fr o linie net spre stnga
corpul pancreasului situate n hilul splinei.
Cu excepia cozii, pancreasul este un orgen secundar retroperitoneal, alipit de
peretele posterior abdominal mpreun cu duodenul prin fascia de coalescen
Treitz. Coada pancreasului este situat n ligamentul renolienal i este deci
intraperitoneal.
Anterior, pancreasul se poiecteaz la nivelul epigastrului i hipocondrului stng.
Posterior, proiecia se face la nivelul vertebrelor L1-L3.
Corpul
Faa anterioar are raporturi prin intermediul bursei omentale cu faa posterioar
a stomacului.
Faa inferioar este situat inframezocolic i are raporturi cu ansele jejuno-ileale
i cu unghiul duodenojejunal.
Faa posterioar:
Pn la fascia de coalescen cu vasele splenice. Artera splenic prezint un
traiect sinuos i este situat n apropierea marginii superioare. Vena splenic
42

prezint un traiect liniar oblic, descendent ctre dreapta. Ea determin pe


faa posterioar a pancreasului un an sau un canal.
Posterior de fascia de coalescen are raport cu aorta, originea arterei
mezenterice superioare, stlpul stng al diafragmei, pediculul renel stng,
rinichiul stng i glanda suprarenal stng.
Coada
Coada este singurul segment intraperitoneal al pancreasului, ea ajungnd n hilul
splinei n circa jumtate din cazuri. Se afl situat n interiorul ligamentului
renolienal i prezint pe faa anterioar vasele splenice.
Pancreasul primete att inervaie parasimpatic ct i simpatic.
Fibrele parasimpatice provin din trunchiul vagal posterior. Ele ajung la pancreas
de la nivelul plexului celiac pe calea plexurilor periarteriale.
Fibrele simpatice provin din plexul celiac i ajung la pancreas pe calea plexurilor
periarteriale. Pancreasul poate primi i fibre simpatice directe, fr sinaps n
gnglionii celiac.
Aceste fibre conin i fibre sensitive. n tumorile de pancreas inoperabile fibrele
sensitive pot fi ntrerupte pentru a trata durerile foarte intense.

45. Vascularizatia si structura microscopica a pancreasului


Capul pancreatic prezint o vascularizaie unitar mpreun cu duodenul II i III.
Vascularizaia este asigurat de 2 arcade arteriale pancreaticoduodenale aezate pe
feele anterioar i posterioar ale capului pancreatic.
Arcada pancreaticoduodenal anterioar se formeaz prin anastomoza arterei
pancreaticoduodenale antero-superioare (sau artera supraduodenal superioar
ram terminal al arterei gastroduodenale) cu ramul anterior al arterei
pancreaticoduodenale inferioare ( ram al arterei mezenterice superioare).
Arcada pancreaticoduodenal posterioar se formeaz prin anastomoza arterei
pancreaticoduodenale postero-superioare (sau retroduodenal ram al arterei
gastroduodenale) cu ramul posterior al arterei pancreaticoduodenale inferioare
(ram al arterei mezenterice superioare).
Artera pancreaticoduodenal postero-superioar (sau retroduodenal) se
desprinde din artera gastroduodenal n traiectul acesteia posterior de duodenul I.
n traiectul ei, aceasta trece anterior de canalul coledoc, l ocolete, pentru ca apoi
s l ncrucieze pe faa posterioar.
Din aceste arcade se desprind ramuri care vor vasculariza capul pancreatic i
duodenul.
Corpul i coada pancreasului prezint o vascularizaie individual, provenit din 3
surse arteriale: artera pancreatic dorsal, artera pancreatic mare i artera cozii
pancreasului. Toate aceste ramuri se desprind din artera splenic.
Artera pancreatic dorsal se desprinde din artera splenic, n apropierea originii
acesteia. n traiectul ei coboar pe faa posterioar a corpului spre marginea
inferioar. Se mparte n 3 ramuri: 2 drepte i una stng. Ramurile drepte se vor
anastomoza cu arcadele pancreaticoduodenale anterioar i posterioar. Ramura
stng se va numi artera pancreatic inferioar. Ea are traiect ctre stnga, pe
marginea inferioar a corpului pancreatic. Se va anastomoza cu artera cozii
pancreasului.
43

Artera pancreatic mare se desprinde din artera splenic la unirea a 2/3 drepte cu
1/3 stng a pancreasului. Artera coboar pe faa posterioar a corpului pancreatic
i se mparte n 3 ramuri: dreapt, mijlocie i stng. Toate se termin n artera
pancreatic inferioar.
Artera cozii pancreasului se desprinde n hilul splinei din ramurile terminale ale
arterei splenice. De la origine are traiect decendent i spre dreapta, pe faa
anterioar a cozii pancreatice. Se anastomozeaz cu artera pancreatic inferioar.
Venele pancreasului sunt omonime arterelor i dreneaz n vean splenic, vena
mezenteric superioar i vena port.
Vasele limfatice ale pancreasului au originea la nivelul unei reele abundente
perilobular. Canalele limfatice situate pe suprafaa pancreasului vor drena spre
grupele ganglionare loco-regionale.
Capul pancreasului dreneaz n special n ganglionii pancreaticoduodenali,
mezenterici superiori i din pediculul hepatic.
Corpul i coada pancreasului vor drena mai ales n ganglionii pancreaticolienali.
Din aceste grupe ganglionare limfa ajunge n ganglionii celiac i preaortici.
Pancreasul este o gland mixt cu o component endo- i exocrin, acoperit de
esut fin conjunctiv, de la nivelul cruia pornesc spre interior septuri ce delimiteaz
lobuli. Componenta exocrin este o gland acinar compus, format din acini
seroi, fr ducte striate, dar cu canalicule intercalate. La acest nivel canaliculele
prezint celule centro-acinare cu nucleu mare i citoplasm palid. Acinii
pancreatici sunt nconjurai de o membran bazal i o reea de fibre de reticulin.
Sunt fomate de celule seroase dispuse n jurul unui lumen ngust. Componenta
endocrin a pancreasului este reprezentat de insulele lui Langerhans incluse n
parenchimul exocrine. Insulele sunt formate din mase de celule rotunde sau
poligonale separate prin capilare sanguine. Ele sunt de 4 tipuri:
A. Secretoare de glucagon
B. Secretoare de insulin
D. Secretoare de somatostatin
E. rare ce produc polipeptidul pancreatic
Predominante sunt celulele B (beta 70%) dispuse n special n regiunea central a
insulei. Acestea conin granule de form neregulat, foamate din cristale de insulin
i Zn. Celulele de tip A (alfa) sunt dispuse periferic i conin granule de form
regulat. Sistemul canalicular pancreatic este reprezentat de canale intralobulare,
legate prin canale intercalare (Boll) de acinii pancreatici. Canalele intercalare sunt
tapetate de epiteliu cubic, cele interlobulare de epiteliu simplu cilindric, iar cele
mari Wirsung i Santorini sunt cptuite cu epiteliu bistratificat.

46. Trunchiul celiac si ramurile sale descriere, raporturi, plici peritoneale


Trunchiul celiac este primul trunchi visceral al aortei abdominal. El are originea pe
faa anterioar a aortei abdominal n dreptul vertebrei T12, imediat inferior de
hiatusul aortic al diafragmei.
Dup un scurt traiect de aproximativ 1 cm se mparte n 3 ramuri:
I. Artera gastric stng
II.
Hepatic comun
III.
Splenic (linear)
44

Artera gastric stng


o Este ramunr a trunchiului celiac
o De la origine are un traiect retroperitoneal ctre superior i la stnga,
descriind o curbur cu convexitatea superioar. n continuarea triectului ea
ptrude ntre foiele peritoneale ale omentului mic i ajunge astfel la mica
curbur gastric.
o Ea ridic o plic peritoneal gastropancreatic (descris ca ligamentul
profund al stomacului)
o Din convexitatea ei se desprinde un trunchi cardio-esofagian sau mai multe
ramuri separate pentru peretele anterior i drept al esofagului. Ele vor
participa la vascularizaia arteriar aesofagului abdominal participnd la
frmarea plexului arterial periesofagian.
o n traiectul su pe mica curbur artera gastric stng se mparte ntr-o
ramur anterioar i una posterioar, care vor vasculariza faa anterioar i
posterioar gastric
o Se anastomozeaz cu artera gastric dreapt la nivelul incizurii angular
o Din artera gastric stng se poate desprinde o arter hepatic stng
accesorie cu traiectul prin omentul mic ctre lobul stng hepatic.
Artera hepatic comun
La adult artera hepatic comun prezint un diametru intermediar ntre artera
gastric stng i artera splenic.
De la origine artera hepatic comun are traiect ctre dreapta, inferior de orificiul
epiploic Winslow, pn la nivelul marginii superioare a duodenului I. La acest nivel
artera hepatic comun se mparte n 2 ramuri terminale: artera gastoduodenal i
artera hepatic proprie.
Artera hepatic proprie
Aproximativ un sfert din fluxul sanguin i jumtate din cantitatea de oxigen a
ficatului provin din artera hepatic.
Artera hepatic proprie are traiect ascendent la nivelul ligamentului
hepatoduodenal. La acast nivel ea este situat anterior de vena port i la stnga
cii biliare principale. Ajuns la nivelul hilului hepatic ea se mparte ntr-un ram
drept i un ram stng.
Artera hepatic dreapt are traiect ctre dreapta, trecnd cel mai frecvent
posterior de canalul hepatic comun. La acest nivel, la nivelul trigonului hepatocistic
Calot (ntre canalul cistic, hepatic comun i faa visceral a ficatului) se desprinde
artera cistic. Intraparenhimatos sau n hilul hepatic artera se mparte n 2 ramuri
segmentare: anterioar i posterioar. Aceste ramuri segmentare se mpart n
ramuri subsegmentare: superioar i inferioar.
Artera hepatic stng se mparte ntr-un ram pentru segmentul medial i un ram
pentru segmntul lateral, mprite apoi n ramuri subsegmentare superioar i
inferioar.
Lobul caudat primete n mod uzual cte o ramur din cele 2 artere lobare
dreapt i stng.
Artera gastroduodenal
45

Aceast arter dup ce pleac din a. hepatic comun, trece posterior de partea
superioar a duodenului i n dreptul marginii inferioare a acesuia sau chiar pe faa
anterioar a capului pancreasului, d ramurile sale terminale: a. gastroepiploic
dreapt i a. supraduodenal superioar. Aceasta din urm, coboar pe faa
anterioar a capului pancreasului i la nivelul flexurii inferioare a duodenului
ptrunde sub marginea inferioar a capului pancreasului i se anastomozeaz cu a.
pancreaticoduodenal inferioar, formnd arcada pancreaticoduodenal anterioar.
A. gastroepiploic dreapt se anastomozeaz cu cea stng (din linear).
Artera splenic
Artera splenic este cea de a III-a ramur a trunchiului celiac, prezentnd calibru
mai mare fa de artera gastric stng i hepatic comun.
De la originiile sale, artera splenic are un traiect ctre stnga n relaie strns
cu marginea superioar a pancreasului. Trebuie reinut c artera splenic prezint
un traiect sinuos accentuat. Dac distana de la splin la aort este de aproximativ
10 cm, artera splenic prezint o lungime ntre 10 i 30 cm.
n funcie de relaia sa cu marginea superioar a pancreasului, artera splenic
prezint 3 segmente :
Segmental suprapancreatic este reprezentat de prima potiune a arterei, de
la origine pn la marginea superioar a corpului pancreatic. De la acest nivel
se desprinde n mod obinuit artera pancreatic dorsal.
Segmental retropancreatic - este situat posterior de corpul pncreasului, n
apropierea marginii superioare. Din ea se desprinde artera pancreatic mare,
precum i alte ramuri pentru corpul pancreatic.
Segmental prepancreatic se afl situat anterior de coada pancreasului,
mpreun cu care se afl situat n ligamentul renolienal. De la acest nivel se
desprinde artera cozii pancreasului.
n hilul splinei artera splenic se mparte n 2 trunchiuri terminale (superior i
inferior). Fiecare trunchi se mparte n cte o ramur polar i mezotelial. Aceste
ramuri se distribuie segmentelor splenice. Astfel splina prezint 4 segmente:
Polul superior
Mezolienal superior
Mezolienal inferior
Polul inferior
Exist o mare variabilitate de distribuie a arterei splenice. n hilul splenic ea
poate da 2 sau 3 ramuri care se impart apoi n 4 sau 5 ramuri segmentare. ntre
ramurile segmentare se realizeaz anastomoze puine. Pe aceast idee se bazeaz
splenectomiile pariale, n care se rezec unul, dou sau trei segmente splenice.
Din poriunea terminal a arterei splenice se desprind i arterele gastrice scurte i
artera gastroepiloic stng.
Trunchiul celiac este nconjurat de cei 2 ganglioni semilunari simpatico ai plexului
celiac. Trunchiul celiac se gsete n central unei regiuni a peretelui posterior
abdominal, regiunea celiac Luschka.

47. Artera mezenterica superioara origine, traiect, raporturi, ramuri


Artera mezenteric superioar este al II-lea trunchi visceral important al aortei
abdominal, cu originea situat la 1-2 cm inferior de trunchiul celiac.
46

Dup traiectul su, artera mezenteric superioar prezint 3 segmente:


Segment retropancreatic are traiect descendent, posterior de pancreas, la limita
dintre capul i corpul acestuia. La acest nivel artera mezenteric superioar are
raport cu un patrulater venos format de:
Dreapta vena mezenteric superioar
Stnga vena mezenteric inferioar
Superior trunchiul venos spleno-mezenteric
Inferior vena renal stng
Segment preduodenal cu traiect descendent, anterior de procesul uncianat
pancreatic i duodenul III. La acest nivel artera este nsoit la dreapta i uor
anterior de vena mezenteric superioar.
Segment intramezenteric situat n interiorul rdcinii mezenterului. La acest
nivel artera este nsoit anterior i la dreapta de vena mezenteric superioar.
Artera mezenteric superioar vascularizeaz intestinal subire (prin ramuri stngi
sau jejuno-ileale) i colonul drept (prin ramuri drepte). Atunci cnd fluxul n artera
mezenteric superioar este ntre rupt brusc (embol sau tromb care i oblitereaz
originea) apare infarctul entero-mezenteric. n acest caz intervenia chirurgical
trebuie s restabileasc fluxul n arter i nu s rezece intestinal ischemic
(deoarece teritoriul ei vascular este foarte ntins).
n traiectul ei artera mezenteric superioar d ramuri drepte i ramuri stngi.
Ramurile drepte sunt:
Artera pancreaticoduodenal inferioar
Artera colic medie
Artera colic dreapt
Artera ileocolic
Artera ileocolic continu traiectul arterei mezenterice superioare la nivelul
rdcinii mezenterului. La nivelul unghiului ileocolic ea d ramuri cecale, apendicale
i un ram ascendant care se va anosomoza cu ramul descendent al arterei colice
drepte.
Artera colic dreapt se desprinde de pe faa dreapt a arterei mezenterice
superioare, de obicei prin trunchiul comun cu artera colic medie. Are traiect ctre
dreapta, ncrucind anterior, transversal formaiunile retroperitoneale (vena cav
inferioar, uterul drept, vasele genital drepte). Se impart ntr-un ram ascendant i
unul descendent.
Artera colic medie se desprinde imediat inferior de procesul uncinat al
pancreasului, anterior de duodenul III. Are traiect anterior, ntre foiele mezocolonuli
transvers, unde se mparte ntr-un ram drept i unul stng.
Ramurile stngi sunt reprezentate de remurile jejunale i ileare, prezente n
numr variabil de 8-17. Aceste artere au traiect la nivelul mezenterului ctre
intestinal subire. Ele se impart n ramuri ascendente i descendente, care se
anastomozeaz i formeaz arcade vasculare. n mod obinuit ntre primele 4 artere
jejunale se formeaz o arcad, ntre arterele 4-8 se formeaz 2 arcade, iar dincolo
de a 8-a se formeaz 2 sau 3 arcade.
Ultima parte a ileonului prezint o vascularizaie mai srac, realizat printr-o
singur arcad arterial. Aceast arcad este format prin anastomoza dintre
ultima arter ilear i ramul recurrent ilear al arterei ileocolice. Corespunztor
acestei arcade, la nivelul mezenterului avem o arie srac n vase, numit aria
avascular Treves.
47

Indeferent de numrul arcadelor formate, arcada arterial situat cea mai


aproape de intestine se numete arcada marginal. Arcada marginal este situat
la nivelul jejunului superior la aproximativ 4-5 cm de peretele intestinal i la nivelul
ileonului terminal la aproximativ 1-2 cm de marginea intestinal. Din arcada
marginal pornesc artere drepte. Arterele drepte sunt ramuri de tip terminal i nu
prezint anastomoze extraparietale. Arterele drepte pot fi scurte (vascularizeaz
marginea mezenteric a intestinului) i lungi (au traiect circunferenial pe faa
intestinului i ajung pe marginea antimezenteric a intestinului).

48. Artera mezenterica inferioara origine, traiect, raporturi, ramuri


Artera mezenteric inferioar se desprinde de pe faa antero-lateral stng a
aortei, n dreptul vertebrei L3, 3-4 cm superior de bifurcaia aortei, sau inferior de
duodenul III.
Ramurile arterei mezenterice inferioare sunt:
1. Artera colic stng
2. Arterele sigmoidale (ntre 1-9)
3. Artera rectal superioar
Artera colic stng se desprinde din artera mezenteric inferioar la 1-2 cm de
originea acesteia. De la origine ea are traiect retroperitoneal ascendent i ctre
stnga. n traiectul ei ncrucieaz vena mezenteric inferioar, mpreun cu care
formeaz arcul vascular descries de Treitz. Ajunge la nivelul unghiului splenic
colonic, unde d un ram ascendent i un ram descendent.
Arterele sigmoidiene sunt n numr variabil, ntre 1-9. Au fost descries 3 ramuri
sigmoidiene: superioar, medie i inferioar. De la origine ele ptrund n
mezosigmoid, unde se impart n ramuri ascendente i descendente care se
anastomozeaz ntre ele.
Ramul inferior al arterei sigmoidiene inferioare se numete artera sigmoid IMA.
Aceasta se va anostomoza cu o arter rectal superioar. La acest nivel a fost
descries punctual critic Sudeck (zona de anastomoz dintre artera sigmoid IMA i
artera rectal superioar). Sudeck considera c ligature arterei rectal superioare
inferior de acest punct duce la necroza rectului, n timp ce ligature rterei rectal
superioare deasupra acestui punct duce la o vascularizaie mai bun a rectului.
Astzi acest punct nu mai este considerat critic deoarece arterele rectal medii i
inferioare asigur vascularizaia rectului pn la aproximativ 10 cm superior de
reflexia peritoneului n cazul ligaturii arterei mezenterice inferioare.
Toate aceste ramuri arteriale formeaz o arcad anastomotic, paralel cu
marginea mezenteric a colonului, arcada marginal Drummond, aezat la 1-8 cm
de peretele colonic. Din aceast arcad se desprind arterele drepte scurte i lungi.
Arterele drepte scurte abordeaz peretele colonic la nivelul teniei mezocolice.
Arterele drepte lungi abordeaz peretele colonic la nivelul marginii antimezocolice
dup ce ocolesc feele colonului. Aceste artere colice drepte nu prezint anastomoze
ntre ele n exteriorul peretelui colonic.
Arcul lui Riolan reprezint o arter inconstant care unete poriunea proximal a
arterei mezenterice superioare sau una din ramurile sale cu artera mezenteric
inferioar sau una din ramurile sale. Clasic ea a fost descris ca o anastomoz ntre
artera colic medie i artera colic stng.
48

Artera rectal superioar reprezint contiuarea arterei mezenterice inferioare. Ea


coboar prin mezocolonul sigmoid i apoi ncrucieaz dinspre lateral spre medial
vasele iliace commune stngi, apoi coboar posterior de rect i la nivelul lui S3 se
mparte n dou ramuri: dreapt i stng. Ramurile terminale strbat musculatura
rectului pentru a ajunge n submucoas. n submucoas se anastomozeaz cu
ramuri ascendente din artera rectal inferioar.

49. Proiectiile viscerelor abdominale ficat, vezica biliara, stomac, splina, pancreas,
duoden, apendice, puncte ureterale
Proiecia stomacului: Stomacul se proiecteaz la nivelul epigastrului i al
hipocondrului stng.
La nivelul epigastrului, zona de proiecie in care stomacul vine in raport direct,
nemediat cu peretele anterior abdominal, poart numele de triunghi gastric Labb,
delimitat astfel:
- superior i la dreapta - de linia de proiecie a marginii inferioare a
ficatului, de la nivelul epigastrului, care unete extremitatea anterioar a
coastei 10, din dreapta, cu articulaia sterno-condral 7, din stnga.
- superior i la stnga - de rebordul costal stng, ntre extremitile
anterioare ale coastelor 7-10.
- inferior - de linia orizontal ce unete extremitatea anterioar a coastelor
10 ( dr-st).
Trigonul gastric Labb este zona de abord chirurgical al stomacului, deoarece la
acest nivel, faa anterioar a stomacului vine n raport direct cu peretele abdominal
anterior.
La nivelul hipocondrului stng, zona de proiecie a fundului gastric, poart numele
de spaiul semilunar Traube. Are forma unei calote, cu convexitatea orientat
superior i la stnga, delimitata astfel :
superior, stomacul muleaza hemidiafragma stanga, care ajunge la punctul
de maxima inaltime in sp. 5 ic. stang, pe linia mediocalviculara.
inferior, de rebordul costal stng, intre extremitatile anterioare ale
coastelor 7 si 10.
La percuie, aici se obine un sunet sonor (timpanism gastric), datorit prezenei
aerului n fornixul gastric.
Cardia se proiecteaz:
pe schelet, pe marginea stng a vertebrei T11
pe peretele abdominal anterior, n dreptul articulaiei condrosternale 7 stngi (n unghiul dintre apendicele xifoid i rebordul
costal).
Pilorul se proiecteaz, pe schelet, la dreapta vertebrei L1 sau a discului L1-L2.
Proiecia duodenului si a fundului vezici biliare. Raportat la coloan:
- duodenul superior se proiecteaz pe flancul drept al vertebrei L1
- duodenul descendent se proiecteaz la dreapta vertebrelor L2-L3
- duodenul orizontal se proiecteaz pe vertebra L3 (eventual L4)
- duodenul ascendent se proiecteaz pe flancul stng al vertebrelor
L2-L3
- flexura duodeno-jejunal se proiecteaz flancul stng al vertebrei
L2
49

Prin unghiului drept care are varful la ombilic se traseaza linia bisectoare. In locul in
care aceasta se intersecteaza cu rebordul costal drept se proiecteaza fundul vezicii
biliare ( punctul Murphy). La 2-4 cm inferior de acesta, pe aceeai linie, se gsete
punctul dureros duodenal.
Raportat la coloan, canalul coledoc corespunde nivelului vertebrelor L1-L3.
Proiecia apendicelui
Poziia punctului fix apendicular (orificiul ceco-apendicular) are o mare variabilitate,
ncadrndu-se ns, de regul, la nivelul trigonului descris de Iacobovici, delimitat:
o superior i la dreapta, de linia spino-ombilical
o inferior, de linia bispinoas
o la stnga, de linia pararectal dreapt (marginea lateral a
muchiului drept abdominal).
Majoritatea punctelor dureroase apendiculare se nscriu n acest trigon.
Punctele dureroase apendiculare:
- pe linia spino-ombilical
o punctul Mac-Burney, situat unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei spinoombilicale drepte
o punctul Monro, situat la intersecia liniei spino-ombilicale drepte cu marginea
lateral a dreptului abdominal
- pe linia bispinoas
o punctul Lanz, situat la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stngi ale liniei bispinoase.
o punctul Sonnenburg, situat la intersecia liniei bispinoase cu marginea
lateral a dreptului abdominal

Proiecia colonului
Flexura colic dreapt se proiecteaz la nivelul interseciei liniei axilare medii cu
coasta a X-a. Raportat la coloan, nivelul flexurii colice drepte corespunde vertebrei
L2.
Flexura colic stng se proiecteaz la nivelul interseciei liniei axilare medii cu
coasta a IX-a. Raportat la coloan, nivelul flexurii colice stngi corespunde vertebrei
T12.
Proiecia ficatului
Proiecia ficatului ocup hipocondrul drept, partea superioar a epigastrului i o
parte a hipocondrului stng. Ca organ intraperitoneal, ficatul are un anumit grad de
mobilitate fiziologic: coboar cu 2-3 cm n inspirul profund i n ortostatism.
Limitele exacte ale proieciei se stabilesc prin percuie i, deoarece la percuie se
obine un sunet mat (organ parenchimatos, aflat n contact cu peretele), aria
proieciei poart numele de matitate hepatic.
Limita superioar
Superior, ficatul muleaz hemidiafragma dreapt, astfel nct, pe peretele anterolateral, limita superioar a matitii hepatice corespunde proieciei cupolei
diafragmatice, fiind reprezentat de o linie curb, care uneste intersectia spaiului V
intercostal, pe linia medioclavicular stng, cu intersectia coastei V, cu linia
medioclavicular dreapt.
Limita inferioar
ncepe pe peretele posterior al hemitoracelui drept, din punctul situat la intersecia
coastei a XI-a cu linia medio-scapular, apoi urmrete rebordul costal drept, pn
50

n dreptul liniei medioclaviculare drepte, n dreptul coastei X. n continuare,


traverseaz epigastrul, ntre extremitatea anterioar a cartilajului coastei X, din
dreapta i extremitatea anterioar a cartilajului coastei VII, din stnga i se termin
n spaiul V intercostal, pe linia medioclavicular stng.
Diametrul prehepatic, msurat pe linia medioclavicular dreapt, ntre coasta V i
rebordul costal, este de 9-11 cm.
Marginea inferioara este la nivelul rebordului costal drept, pe care insa il poate
depasi in inspirul profund.
In consecinta ficatul in general nu se palpeaza ( este organ moale) decat in cazuri
patologice
! Mrirea diametrului prehepatic apare in hepatomegalie i are semnificaie
patologic, indicnd necesitatea completrii examenului clinic cu examene
paraclinice.
Proiecia pancreasului
Pancreasul se proiecteaz la nivelul epigastrului, regiunii ombilicale i hipocondrului
stng, ntr-o regiune delimitat:
superior, de orizontala ce unete extremitile anterioare ale
coastelor VIII
inferior, de orizontala ce trece la dou laturi de deget (3-4 cm)
deasupra ombilicului
la dreapta, de verticala ce trece la dou laturi de deget (3-4 cm)
paramedian
la stnga, de verticala ce trece la 2 cm medial de linia medioclavicular stng.
Raportat la coloan, pancreasul corespunde vertebrelor T12-L2
Proiecia splinei
Splina se proiecteaz pe faa posterioar a hemitoracelui stng, ntr-o regiune
delimitat:
polul superior ajunga la colul coastei a IX-a
polul inferior ajunge la capul coastei a XI-a
axul lung al organului este paralel cu coasta X-a
Matitatea splenic are form ovalar, cu axul mare reprezentat de coasta a X-a. De
regul, splina nu se palpeaz, totui, la 15% din populaie, polul inferior al splinei
poate depi rebordul costal, fiind palpabil, fr semnificaie patologic.
! n splenomegalii, spaiul Traube poate fi deplasat sau la nivelul lui, poate dispare
sonoritatea, fiind nlocuit de un sunet mat (matitate splenic).
Proiecia ureterului
Raportat la schelet, ureterul se gsete la 1 cm medial de vrful proceselor
costiforme lombare L3-L5! Aceasta informatie ne ajuta sa intuim prezenta unor
calculi ureterali, facand diferenta cu flebolitii ce se proiecteaza lateral de varfurile
proceselor spinoase.
Punctele dureroase ureterale sunt:
punctul dureros ureteral superior Bazy, situat la intersecia orizontalei prin
ombilic cu marginea lateral a muchiului drept abdominal
punctul dureros ureteral mijlociu Halle, situat la intersecia liniei bispinoase cu
linia pararectal.
Punctul dureros ureteral inferior corespunde poriunii terminale a ureterului i se
investigheaz prin tueu rectal sau vaginal.
51

50. Granita toraco- abdominala. Suprapunerea regionala. Comunicari


Grania toraco-abdominal este reprezentata de muchiul diafragm.
Diafragma (formaiune impar, lat, boltit, cu diametrul transversal mai mare
dect cel anteroposterior) este un sept musculomembranos care separ cav.
toracal de cav. abdominal. Bolta sa proemin n cav. toracelui i prezint dou
cupole: una dreapt, puin mai nalt deoarece vrful ei corespunde spaiului IV
intercostal drept pe linia medioclavicular i alta stng, mai puin nalt deoarece
cretetul ei nu ajunge dect la nivelul coastei V pe linia medioclavicular stng.
Diafragma este alctuit din 2 pri distincte: una central i superioar, numit
centru tendinos, i alta periferic i inferioar, muscular.
Centrul tendinos, numit i centrul frenic, seamn cu o frunz de trifoi, cu trei
foliole formnd o membran tendinoas subire, dar rezistent.
Foliola anterioar ocup partea median a centrului tendinos. Maginea sa
anterioar, convex, privete spre stern, iar cea posterioar, concav puternic
scobit de incizura vertebral a diafragmei, corespunde coloanei corpurilor
vertebrale. Faa superioar, concav, a foliolei anterioare sprijin ca un cu faa
diafragmatic a cordului nvelit n sacul pericardic.
Foliolele laterale, stng i dreapt, continu de o parte i de alta foliola
anterioar, avnd axul lor mare ndreptat lateral i posterior. Feele lor superioare,
convexe, corespund cupolelor diafragmatice, stng i dreapt. Cupolele se
muleaz pe bazele concave ale pulmonilor prin intermediul pleurei diafragmatice.
Marginea anterioar a centrului tendinos descrie un fel de acolad cu centrul
convex napoia stermului; marginea posterioar este concav napoia stermului;
marginea posterioar este concav n concavitatea ei intrnd coloana corpurilor
vertebrale, iar marginile laterale, convexe, sunt orientate laterar i posterior. ntre
foliola anterioar i cea lateral dreapt, mai mult posterior, se afl un orificiu de
form ovoidal, gaura venei cave inferioare, strbtut de vena respectiv. Centrul
tendinos poate fi considerat loc de interferen al multiplelor tendoane intermediare
ce aparin fasciculelor musculare diametral opuse, inserate pe el. Aspectul de
tendon intermediar al centrului tendinos este mai evident pe faa sa inferioar,
unde fasciculele tendinose iradiaz n evantai de pe lig. arcuat median, care unete
preaortic stlpii diafragmei, nspre foliolele anterioar i lateral. Un alt tract fibros,
cu direcie transversal, pornete n axul foliolei drepte, trece anterior de orificiul
VCI i radiaz n foliola stng. Orificiul VCI este mrginit de fibre tendinoase, dintre
care unele sunt dispuse circular iar celelalte urc radiar spre adventicea venei,
solidariznd-o cu marginea orificiului.
Poriunea muscular a diafragmei se compune din 3 pri denumite dup originea
fascicolelor musculare: partea lombar, partea costal i partea sternal.
Partea lombar a diafragmei i are originea pe vertebrele lombare (prin stlpii
diafragmatici drept i stng), pe lig.2 arcuate mediale i laterale, iar inseria, pe
marginea posterioar a centrului tendinos.
a) Stlpul diafragmatic drept este mai lat i mai gros dect cel stng. El i are
originea printr-un tendon lit pe faa anterioar i lateral, ca i pe discurile
intervertebrale ale vertebrelor L1-L4. Corpul muscular ce continu tendonul
52

urc n bolt anterior i medial, spre a se insera pe marginea posterioar a


foliolei anterioare, la nivelul incizurii vertebrale.
b) Stlpul diafragmatic stng mai scurt, mai ngust i mai subire dect
omonimul su drept, pornete dintr-un tendon lit de pe faa anterioar i
lateral, ct i de pe discurile intervertebrale L1-L3 . Partea crnoas a
stlpului urc n bolt anterior i medial pentru a se insera pe marginea
posterioar a foliolei anterioare, n jumtatea stng a incizurii sale
vertebrale. Marginile mediale ale celor doi stlpi pe laturi, coloana vertebral
posterior i lig. arcuat median anterior, delimiteaz hiatul aortic al
diafragmei, prin care trec aorta descendent i posterior de ea, canalul
toracic. Unele fascicule mediale ale celor doi stlpi se ncrucieaz anterior de
hiatul aortic i diverg apoi pentru a delimita hiatul esofagian (situat anterior i
mai sus dect cel aortic), anterior de care se ncrucieaz iari nainte de a
se insera pe centrul frenic. Prin hiatul esofagian trec esofagul i trunchiurile
vagale anterior i posterior. Mici interstiii dintre fasciculele musculare ale
stlpilor las loc de trecere pentru nervii splahnici din torace n abdomen i
venele lombare ascendente, stng i dreapt, din abdomen n torace. Prin
interstiiile existente ntre fasciculele musculare cu originea pe lig. arcuat
medial, nu departe dar lateral de interstiiile precedente, trec trunchiurile
(lanurile) simpatice din cav. toracic n cea abdominal.
c) Lig. arcuat median este alctuit din fibre aponevrotice-tendinoase care
solidarizeaz preaortic cei 2 stlpi diafragmatici.
d) Lig. arcuat medial este o band fibrotendinoas care trece ca o punte peste
faa endoabdominal a m. psoas, inserndu-se medial pe corpul primei
vertebre lombare i pe discul intervertebral L1-L2 iar lateral pe vrful
procesului costiform al vertebrei L1 uneori i L2.
e) Lig. arcuat lateral trece ca o punte fibroas peste faa endoabdominal a m.
ptrat lombar, pornind medial, de pe vrful procesului costiform al vertebrei
L2, lateral inserndu-se pe marginea inferioar i pe extremitatea anterioar a
celei de a XII-a coaste.
Partea costal este cea mai ntins dintre pri, avnd originea prin 6 digitaii pe
faa intern a ultimilelor 6 coaste, n special n partea lor anterioar cartilaginoas,
unde ele alterneaz cu cele ale m. transvers abdominal; uneori existcontinuitate
ntre fasciculele celor 2 muchi. Partea costal se inser pe marginile laterale ale
centrului tendinos ca i pe cea mai mare parte din marginea lui anterioar.
Partea sternal este cea mai mic dintre pri, fiind alctuit din cteva fascicule
scurte ce i au originea pe faa posterioar a procesului xifoid, de o parte i de alta
a liniei mediane i merg posterior s se insere pe poriunea median a margini
anterioare a foliolei anterioare. Pe linia median, chiar ntre fasciculele care au
originea pe procesul xifoid de o parte i de alta a liniei, poate exista un spaiu mai
mic sau mai mare unde, lipsind fasciculele musculare, spaiul retrosternal
conjunctiv comunic cu spaiul preperitoneal din cav. abdominal. Cnd acest
spaiu de comunicare este mai mare, poate hernia cordul n cav. abdominal,
realiznd una din variantele herniilor diafragmatice anterioare.
Exist, de asemenea, mici spaii de form triunghiular, lipsite de muchi ntre
partea sternal i partea costal, spaii situate ntre originile acestor pri, lateral
de sterm, prin care trec vasele epigastrice superioare. La acest nivel, . conj. adipos
preperitoneal al cav. abdominale se continu cu . conj. adipos de sub pleurele
53

diafragmatice parietale respective. Aceste spaii atunci cnd sunt largi, favorizeaz
apariia herniilor diafragmatice anterioare ( cel mai frecvent herniaz pe aici colonul
transvers). Aceste spaii fac parte din zonele slabe ale diafragmei i se numesc
trigonuri sternocostale.
ntre originile pri costale i lombare a diafragmei se gsesc spai de form
triunghiurale, numite trigonuri lombocostale. Ele sunt situate ntre lig. arcuat lateral
i originea de pe coasta a XII-a a prii costale. La nivelul acestor trigonuri
lombocostale, grsimea pararenal aparinnd spaiului retroperitoneal se continu
cu . conj. adipos subpleural din dreptul recesului costodiafragmatic respectiv. Cnd
aceste spaii sunt mai mari pot deveni orificii herniare pe unde viscerele
abdominale (mai ales n stnga) pot hernia n cavitatea toracic (mai frecvent
stomacul, mai rar splina sau colonul transvers). Tot pe aici se pot propaga infecii
din loja renal n cavitatea toracic i invers.
Faa inferioar a diafragmei este nvelit de fascia diafragmatic inferioar, parte
a fascieiendoabdominale. Peritoneul parietal diafragmatic, dublat de un strat subire
de esut conjunctiv, ader strns de aceast fa a diafragmei, cu excepia unor
mici poriuni: zona de aderen cu area nuda hepatis, zona de contact cu glandele
suprarenale i feele posterioare ale rinichilor.
Inervaie: n. frenic din plexul cervical C3,4,5
Vascularizaie: diafragma este irigat de ramuri din arterele pericardofrenice,
arterele diafragmatice superioare, arterele musculofrenice, a. intercostale VI-XI i a.
subcostal. ntoarcerea venoas este realizat de venele diafragmatice superioare,
venele pericardofrenice, venele diafragmatice inferioare, venele musculofrenice,
venele intercostale VI-XI i vena subcostal. Prin aceste vene se realizeaz
anastomoze de tip cavo-cav i porto-cav.

54