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Educacin Mdica
Continuada
Resumen
La dermatologa del neonato es una causa comn de consulta. Se hace una revisin del tema con nfasis en las diferencias en la piel del neonato, los cuidados
generales y una aproximacin semiolgica a las principales patologas.
Summary
The dermatology of the newborn is a common cause of consultation. We
realized a revision of the subject with emphasis in the differences in the skin
of the newborn one, general cares and a semyological approach to the main
pathologies.
Embriognesis de la piel
Luego de la fecundacin, la divisin celular origina tres
capas germinativas: endodermo, mesodermo y ectodermo;
este ltimo forma el neuroectodermo como una lnea de
clulas centrales que luego se cierra y da lugar al tubo
neural. El tubo neural es rodeado por epidermis precoz
o primitiva formada por dos capas: una de clulas basales
y otra de clulas del peridermo; ste cubre la basal con
clulas poligonales que poseen micro vellosidades que se
extienden hacia el lquido amnitico, posiblemente para
hacer un proceso de difusin o intercambio de sustancias
a travs de la piel fetal. La capa de clulas de peridermo es
una capa transitoria, presente hasta el final del segundo
trimestre, cuando se desprende para formar parte de la
cubierta protectora del recin nacido: la vrmix caseosa.
El peridermo y las clulas basales difieren en su composicin de queratinas: la basal tiene queratinas K5 y
K14, caractersticas de la piel del adulto, mientras que
el peridermo expresa K8 y K19, especficas del tejido
fetal. A las seis semanas de edad gestacional (EG) el embrin no es mayor de 20 mm y ya cuenta con epidermis,
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Arredondo, Tamayo
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CARACTERSTICA
ADULTO
RN A TRMINO
PRETRMINO
SIGNIFICADO
Grueso de la piel
2.1 mm
1.2 mm
0.9 mm
Prdidas
transepidrmicas
Epidermis
50 micras
50 micras
25 micras
Permeabilidad a agentes
tpicos
Capa crnea
9-15 micras
>15 capas
9-10 micras
15 capas
5 micras
5 capas
Prdidas transepidrmicas
Susceptibilidad a trauma
Melanocitos
Produccin segn
piel y zona
Escasa produccin de
melanina
Pocos melanosomas
maduros
Fotosensibilidad
Unin dermoepidrmica
Estructuras
adhesivas
Rasgos similares al
adulto
Menos desmosomas, ms
pequeos
Tendencia a ampollas
Glndulas ecrinas
Normal
Control neurolgico
Anhidrosis
Tabla 1. Diferencias en la piel del adulto y el recin nacido (RN) a trmino y pretrmino
Modificado de Jean L. Bolognia, Joseph L. Jorizzo, Ronald P. Rapini, Embriologa. Dermatologa, 2004: 39-48
Absorcin
En promedio el recin nacido est expuesto por contacto
con la piel a 48 diferentes qumicos durante el primer
mes de vida; esto aumenta el riesgo de sensibilizacin
por contacto y de toxicidad por absorcin, teniendo en
cuenta que la funcin de barrera es menor, que la superficie de rea corporal por radio es mayor, y que el proceso
de depuracin renal y heptico es inmaduro. Molculas
de <800 daltons solubles en agua tienen un paso limitado
por el estrato crneo, pero vehculos que tengan alcohol
o lipoflicos penetran mucho ms.4
Las siguientes son algunas de las sustancias que aplicadas de forma tpica se han asociado a toxicidad en el
neonato:5
Yodo povidona: Asociada a hipotiroidismo y bocio.
Esteroides: Supresin adrenal, cushing, atrofia, estras.
2007 Los Autores.
Estrgenos: Feminizacin.
Tinciones de anilina - azul de metileno:
Metahemoglobinemia.
Alcanfor: Convulsiones.
Violeta de gensiana: Nuseas, vmito, diarrea,
lceras mucosas.
Lactato de amonio: Acidosis metablica.
Triclosan: Dermatitis de contacto.
Sulfadiazina de plata: Kernicterus.
Lindano- glicerina: Convulsiones.
Neomicina: Sordera neural, dermatitis de contacto.
Urea: Uremia.
Alcohol: Necrosis de piel.
Acido brico: Eritrodermia, convulsiones.
Mercurio: Exantemas.
Hexaclorofeno: Encefalopata vacuolar.
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Arredondo, Tamayo
Emolientes
La piel del recin nacido tiene una baja actividad ecrina,
es seca y tiene una pobre capacidad de retencin de agua.
El uso de emolientes reduce la hipotermia, mejora el
desarrollo neurolgico y el enlace madre-hijo por la estimulacin tctil durante la aplicacin, da nutricin por
la aplicacin transcutnea de lpidos, mejora la condicin
de la piel especialmente en el estrato crneo, incrementa
la hidratacin, reduce las prdidas transcutneas de agua
y disminuye las infecciones en nios pretrmino. Estos
beneficios se dan porque los emolientes se intercalan
con el estrato crneo haciendo el papel de barrera. El
petrolato y el aceite mineral son ejemplos de emolientes
inertes, hidrofbicos, con bajos reportes de sensibilidad,
y exantema ocasional. El acuafor, que contiene petrolato,
aceite mineral y lanolina es recomendado por algunos autores. Deben evitarse productos que contengan perfumes
o preservativos que pueden asociarse con toxicidad.
Algunos estudios reportan que el uso de emolientes
aumenta la incidencia de candidiasis sistmica y de sepsis
bacteriana nosocomial en recin nacidos con muy bajo
peso al nacer; por eso su uso debe ser abolido en ellos.2, 4
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Varicela
Mayor riesgo en hijos de madres que han tenido varicela
en las tres semanas previas al parto, en las que existe
un riesgo de transmisin de 25%. Tiene un perodo de
incubacin promedio de seis das, generalmente no hay
prdromos; presentan desde el nacimiento hasta dos
semanas posteriores al parto, vesculas sobre base eritematosa, generalizadas. Las lesiones en los primeros
cinco das tienen mejor pronstico porque tienen IgG
Miliaria
Se produce por obstruccin de flujo en los conductos sudorparos ecrinos, asociado a un aumento de la temperatura. Tiene tres variantes: cristalina, rubra y profunda, y
afecta al 15% de los recin nacidos. En la cristalina hay
una obstruccin del conducto en el estrato crneo con
acumulacin de sudor y formacin de vesculas claras y
pequeas. En la rubra que se observa luego de la primera
semana de vida el conducto se bloquea en la capa malpigiana con extravasacin de lquido en la dermis, respuesta inflamatoria, ppulas y pstulas. La miliaria profunda es ms inflamatoria y menos comn en lactantes.
2007 Los Autores.
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materna; pueden hacer compromiso sistmico con encefalitis, neumonitis, sangrado e hipotensin que lleva a la
muerte.
Si el gram es negativo pero hay signo de Nikolsky positivo debe pensarse en:
Epidermolisis ampollosa
Grupo heterogneo de dermatosis ampollosas hereditarias, caracterizado por formacin de lesiones despus
de traumas mnimos debido a mutaciones en los genes
que codifican protenas estructurales como queratinas 5
y 14, colgeno tipo VII, laminina, plectina, integrina alfa
6 beta 4. Se divide en tres grandes grupos segn la localizacin de las ampollas: simple o epidermoltica, con
lesiones intraepidrmicas; de unin, con lesiones a nivel
de la lmina lcida en la membrana basal; y distrfica o
dermoltica, con lesiones debajo de la membrana basal.
La mayora de las formas simples son autosmicas dominantes por mutaciones en las queratinas 5 y 14 y se identifican cuatro subtipos: Weber Cockaine, Koebner, Dow
ling-Meara o herpetiforme y la simple con pigmentacin
moteada. En las formas de la unin que se transmiten de
manera recesiva se identifican los subtipos de Herlitz y
no Herlitz, el primero con compromiso ms grave y hay
un subtipo asociado a atresia pilrica. Las formas distrficas se transmiten de manera dominante o recesiva.
En todas las formas las ampollas pueden localizarse en
las manos, los pies o generalizarse y comprometer otros
tejidos como la superficie externa del ojo, la cavidad oral,
el tracto gastrointestinal y el genitourinario, que clnicamente se manifiestan con ampollas, neovascularizacin y
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Incontinencia pigmenti
Conocida tambin como sndrome de Bloch-Sulzberger,
de mayor prevalencia en la raza blanca. Es una genodermatosis dominante ligada al cromosoma X, letal
para fetos varones. La mitad de los pacientes presentan
lesiones en el momento del nacimiento y el 90% en las
dos primeras semanas de vida. Tiene tres fases diferentes en la piel, siguiendo las lneas de Blaschko: un
estadio vesicular con distribucin lineal o espiral, de
predominio en las extremidades inferiores, con una
duracin promedio hasta los cuatro meses, seguida por
una fase verrucosa con placas lineares hiperqueratsicas;
una tercera fase con hiperpigmentacin lineal o espiral.
Estas fases se resuelven en la lactancia o en la niez y
dejan lneas hipopigmentadas atrficas que persisten por
tiempo indefinido. Puede asociarse a anomalas extracutneas: dientes escalonados, retraso mental, convulsin,
hemipleja, alteraciones vasculares de retina y ceguera.11
Escabiosis
Dermatosis infecciosa producida por la hembra de Sarcoptes scabiei Var. Hominis, que deposita sus huevos en
la epidermis y produce lesiones tipo ppulas, vesculas,
ndulos indurados, pruriginosos con puentes lineares,
en los espacios interdigitales, las rodillas, los codos, la
aureola, el escroto, el pene y la regin palmoplantar.
Debe considerarse en nios con contactos personales
sintomticos. La confirmacin se realiza por raspado
de la piel analizado con aceite mineral en busca de
caros adultos, huevos o restos fecales. Debe realizarse
tratamiento a contactos cercanos, lavar la ropa, las
sbanas y las toallas. La permetrina al 5% es aprobada
para uso en embarazo, y en nios tan pequeos como de
dos meses ha demostrado ser segura.
Erupcin papuloescamosa
Lesiones descamativas que se presentan en las primeras
24 horas son anormales y sugieren posmadurez, estrs
intrauterino o ictiosis congnita. Debe pensarse en
(Grfico 2):
Beb colodin
El trmino beb colodin se refiere a la aparicin en el
momento del nacimiento de una membrana transparente,
brillante y tirante, formada en la ltima mitad del tercer
trimestre por el estrato crneo engrosado que semeja un
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Dermatitis de contacto
En el rea del paal, descrita anteriormente.
Candidiasis localizada
Aparece comnmente como complicacin de la dermatitis
del paal, con una ppula o vescula eritematosa inicial
que rpidamente se eroda hasta formar reas confluentes
eritematosas, brillantes, con descamacin perifrica fina,
a menudo con lesiones tipo ppulas y pstulas satlites;
compromete los pliegues inguinales, los genitales y los
glteos. La presencia de seudohifas en el KOH confirma el
diagnstico. Responde fcilmente a antimicticos tpicos
como nistatina, ciclopirox olamina o imidazoles.7, 11
La psoriasis debe tenerse en cuenta como diagnstico
diferencial; se presenta algunas veces en el rea del paal
por trauma crnico o fenmeno de Koebner, con compromiso simtrico, demarcado, con placas eritematosas en
superficies convexas, usualmente sin la escama plateada
caracterstica; puede extenderse y comprometer otros sitios o permanecer durante meses slo en el rea del paal.
Puede existir historia familiar y no hay una respuesta
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Acrodermatitis enteroptica
Se presenta en uno de cada 500.000 nios, con manifestaciones a las pocas semanas o meses de vida en nios
pretrmino alimentados con leche materna que contiene
bajos niveles de zinc o en nios con un defecto autosmico
recesivo, codificado en el cromosoma 8q24, que hace deficiente la absorcin del zinc en el duodeno y en el yeyuno.
Las manifestaciones clnicas son lesiones tipo placas eriwww.revistasocolderma.com
Sfilis congnita
Descrita por primera vez en 1497. La tasa de transmisin
vertical en los recin nacidos de madres sin tratamiento
se ha reportado entre el 70% y el 100% para sfilis primaria, 40% para sfilis latente temprana, y 10% para latente tarda. Las manifestaciones postnatales se dividen
en estadios tempranos y tardos, segn la edad de aparicin: antes o despus de los dos aos de vida. Entre las
manifestaciones tempranas se encuentran: rinitis persistente en el 4% al 22%, hepatoesplenomegalia en el 33%
al 100%; lesiones vesiculoampollosas y maculopapulares
eritematosas estn presentes entre una tercera parte y
la mitad de los pacientes con mayor compromiso palmoplantar. Pueden presentarse adems gromerulonefritis
con sndrome nefrtico, linfadenopatas generalizadas,
compromiso asintomtico del sistema nervioso central
que se manifiesta con anomalas en el lquido cefalorraqudeo, y lesiones seas (Figura 7). Entre las manifestaciones tardas se describe la triada de Hutchinson:
queratitis intersticial, sordera neurolgica y anomalas
dentales (dientes de Hutchinson).16
Mancha monglica
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Los siguientes grficos hacen una aproximacin de las patologas ms comunes del neonato, segn la lesin semiolgica fundamental.
Grfico 1: Algoritmo sobre el enfoque con el que se debe tratar al neonato con lesiones vesiculares.
Transitoria
Nio sano
ERUPCIN
VESICULOPUSTULAR
si
no
Tzanck
Positivo
si
Herpes Simple
Varicela
si
Pustulosis estafiloccica
Imptigo
no
Ectoparsitos
positivo
Gram
Positivo
no
Escabiosis
Nikolski
Positivo
si
St Epidermolisis Ampollosa
no
Ampollas
Recurrentes
Hiperqueratosis
Epidermoltica
Mastocitosis
si
no
Incontinencia pigmenti
Aplasia cutis congnita
Grfico 2: Algoritmo sobre el enfoque con el que se debe tratar al neonato con erupciones papuloescamosas.
ERUPCIN
PAPULOESCAMOSA
Primeras 24
horas
si
Histiocitosis de clulas
de Langerhans
no
Sfilis
Acrodermatitis
Nio sano
si
Descamacin posmadurez
Bebe colodin
Descamacin normal RN
Dermatitis de contacto
Candidiasis local
Dermatitis seborreica
Psoriasis
Grfico 3: Algoritmo sobre el enfoque con el que se debe tratar al neonato con placas y ndulos.
PLACAS Y
NDULOS
Azul o Rojo
si
Nio sano
si
no
Metstasis
Amarilla
Caf o negras
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Linfangiona
Hemangioma
Miofibromatosis
Necrosis grasa subcutnea
si
Nevus sebceo
Xantogranuloma juvenil
si
Nevus melanoctico
Nevus epidrmico
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Grfico 4: Algoritmo sobre el enfoque con el que se debe tratar al neonato con mculas.
si
Azul o roja
MCULAS
Cutis marmorata
Mancha Salmn
Mancha vino oporto
Cambios
pigmentarios
Hiperpigmentacin
Hipopigmentacin
Nevus despigmentoso
Albinismo
Piebaldismo
neonatal transitoria
Referencias
1. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Embriologa. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP editores . Dermatologa. 1
ed. Elsevier; 2004: 39-48.
2. Shimizu H, Suzumori K. Prenatal diagnosis as a test for genodermatoses: its past, present and future. Journal of dermatological Science. 1999; 19: 1-8.
3. Shwayder T, Akland T. Neonatal skin barrier: structure, function, and disorders. Dermatology Therapy, 2005; 18: 87-103.
4. Darmstadt G. Topical therapies and medications in the pediatric patient. Pediatric Clinics of North America 2000; 47:
867 76.
5. Robin K. Hipersensitivity reactions in neonates and infants.
Dermatology Therapy 2005: 160-74.
6. Walker L. Skin Care in the Well term newborn: two Systematic reviews Birth 2005; 32:224-28.
19. Leung AK, Kao CP. Mongolian spots with involvement of the
temporal area. Int J Dermatol. 2001 ;40:288-9.
Agradecimientos
Doctora Luz Adriana Vsquez por foto 3 y 4; Servicio de
Dermatologa U.P.B. por fotos 1, 2, 5, 6 y 7.
10. Farvolden D. Lumps and bumbs in neonates and infants. Dermatology Therapy. 2005; 18: 104-16.
11. Berlin AL, Pallen AS, Chan LS. Incontinentia pigmenti: a
review and update on the molecular basis of pathophysiology.
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Preguntas
Preguntas
1. Con respecto al peridermo seale la opcin
verdadera:
a. Es una capa transitoria presente hasta la semana 32 de
edad gestacional.
b. Al desprenderse pasa a ser parte del lquido amnitico.
c. Se cree que tiene la funcin de intercambiar sustancias
en la piel fetal.
d. Es una capa transitoria que cubre la basal con clulas
hexagonales con microvellosidades.
2. Con respecto a las diferencias de la piel del neonato
comparada con la del adulto seale la opcin falsa:
a. Tiene un estrato crneo con menos capas y menor
grosor.
b. La piel es ms inmadura en recin nacidos pretrmino y
es inversamente proporcional a la edad gestacional.
c. Los melanosomas no estn presentes en los neonatos.
d. Las uniones dermoepidrmicas son limitadas.
3. Con respecto al sndrome de piel escaldada estafilocccica seale la opcin falsa:
a. Es producida por cepas del fago III de estafilococo que
liberan tres toxinas exfoliativas.
b. Fue descrita por Ritter von Rittershain, mdico alemn,
en 1878.
c. 75% de los adultos con esta patologa tienen compromiso
renal.
d. Las toxinas son proteasas de serina dirigidas contra la
desmogleina 1.
4. Cul de las siguientes sustancias aplicada de forma
tpica en el neonato se ha asociado a hipotiroi
dismo?:
a. Alcanfor.
b. Yodo povidona.
c. Neomicina.
d. Triclosan.
5. El uso de biopsias de piel fetal guiadas por ultrasonido
en el segundo trimestre de embarazo entre las semanas
18 y 21, permite diagnosticar patologas como:
7. Con respecto a las lesiones vesiculopustulosas transitorias del neonato seale la verdadera:
a. El eritema txico neonatorum afecta al 70% de los nios
pretrmino de menos de 2.500 gramos.
b. La melanosis pustular transitoria neonatal tiene mayor
incidencia en la raza negra. Se caracteriza por lesiones
vesiculopustulares de aparicin en la semana siguiente al
parto.
c. El herpes simple neonatal se presenta en uno de cada
2.000 - 5.000 partos y en la mayora de los casos se da por
inoculacin en el canal del parto.
d. En la melanosis pustular transitoria neonatal la tincin de
Wright revela abundantes neutrfilos.
8. Con respecto a la epidermolisis ampollosa seale la
verdadera:
a. Se divide en dos grupos segn la localizacin de las ampollas.
b. La mayora de las formas simples son autosmicas recesivas por mutaciones en las queratinas 5 y 14.
c. Las formas de la unin se transmiten de manera dominante.
d. El subtipo de Herlitz tiene compromiso ms grave que el
no Herlitz.
9. Seale la opcin falsa:
a. La acrodermatitis enteroptica es causada por un defecto
autosmico recesivo del metabolismo del zinc.
b. La incontinencia pigmenti es letal para fetos femeninos.
c. La necrosis grasa subcutnea usualmente es autolimitada
y se asocia a estrs perinatal o dificultades en el parto.
d. El cutis marmorata telangiectsico congnito es un
trastorno vascular asociado a trisomia 18, sndrome de
Corneli e hipotiroidismo.
10. Con respecto al sndrome de piel escaldada estafilocccica seale la falsa:
a. La reepitelializacin se da en dos a tres semanas.
b. Usualmente deja secuelas estticas importantes.
c. Las muestras de las ampollas generalmente son estriles.
d. El tratamiento es antibitico.
a. Epidermolisis ampollosa.
b. Beb colodin.
c. Incontinencia pigmenti.
d. Histiocitosis de clulas de Langerhans.
6. Cul de las siguientes medidas ha demostrado
ser efectiva para prevenir la dermatitis del rea del
paal?
a. Minimizar la exposicin a orina y heces.
b. Usar paales una talla por encima.
c. El rea del paal debe exponerse al aire siempre que sea
posible.
d. Todas las anteriores.
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1e
6c
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