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de Enfermera
Autora
Mayte Valle Vicente
Revisin tcnica
Saturnino Mezcua Navarro
Edicin
Enfermera geritrica
6.
GR
05
1.
215
2.
216
2.1.
216
217
217
217
217
2.2.
Cambios fisiolgicos
2.2.1. Aspecto externo
2.2.2. Sistema cardiocirculatorio
2.2.3. Sistema musculoesqueltico
2.2.4. Sistema respiratorio
2.2.5. Sistema digestivo
2.2.6. Sistema hematolgico
2.2.7. Sistema urinario
2.2.8. Sistema endocrino
2.2.9. Aparato genital
2.2.10. Sistema nervioso
2.2.11. rganos de los sentidos
2.2.12. Sistema inmunitario
217
218
218
218
218
218
218
219
219
219
219
219
220
2.3.
Cambios psquicos
220
2.4.
Cambios sociales
221
NDICE
Enfermera geritrica
3.
222
3.1.
Sndromes geritricos
3.1.1. Demencia
3.1.2. Sndrome confusional agudo
3.1.3. Trastornos del nimo
3.1.4. Trastornos del sueo
3.1.5. Deprivacin sensorial
3.1.6. Cadas. Inestabilidad. Trastornos de la marcha
3.1.7. Inmovilidad
3.1.8. lceras por presin
3.1.9. Desnutricin
3.1.10. Estreimiento
3.1.11. Incontinencia urinaria
3.1.12. Iatrogenia
223
223
225
225
228
229
229
230
230
233
234
235
236
3.2.
Patologas cardiovasculares
3.2.1. Cardiopata isqumica
3.2.2. Insuficiencia cardaca congestiva
3.2.3. Trastornos vasculares perifricos
3.2.4. Otras patologas
237
237
237
237
238
3.3.
Patologas osteoarticulares
3.3.1. Artritis reumatoide
3.3.2. Patologa articular degenerativa o artrosis
3.3.3. Osteoporosis senil
3.3.4. Enfermedad de Paget del hueso u ostetis deformante
239
239
239
240
240
3.4.
Patologas respiratorias
3.4.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
3.4.2. Neumona
241
241
241
3.5.
Enfermedades neuropsiquitricas
3.5.1. Depresin
3.5.2. Ansiedad
242
242
242
GR
3.6.
3.7.
3.8.
4.
5.
3.5.3. Demencias
3.5.4. Sndrome confusional agudo
3.5.5. Sndrome parkinsoniano
Enfermedades digestivas
3.6.1. Enfermedad por reflujo gastroesofgico
3.6.2. Hernia de hiato
3.6.3. lcera pptica
3.6.4. Estreimiento
3.6.5. Disfagia
Enfermedades endocrinometablicas
3.7.1. Diabetes mellitus
3.7.2. Disfunciones tiroideas
Enfermedades genitourinarias
3.8.1. Insuficiencia renal aguda
3.8.2. Insuficiencia renal crnica
3.8.3. Infeccin de vas urinarias
242
244
244
245
245
245
245
245
246
246
246
247
247
247
247
248
Recursos sociosanitarios
249
4.1.
4.2.
4.3.
249
251
251
252
Cuidados de enfermera
253
5.1.
5.2.
5.3.
253
257
258
258
258
258
258
258
259
5.4.
Caractersticas generales
Cuidados al final de la vida. Actitud ante la muerte
Valoracin geritrica global
5.3.1. Valoracin biolgica o biomdica
5.3.2. Valoracin funcional
5.3.3. Valoracin cognitiva
5.3.4. Valoracin psicoafectiva
5.3.5. Valoracin sociofamiliar
Escalas de valoracin del anciano
Conceptos clave
264
Bibliografa
264
05
En el individuo se producen una serie de cambios fsicos y psicolgicos que estn influenciados por factores
epidemiolgicos, demogrficos, socioeconmicos, sanitarios, etc., que no siempre son fciles de asimilar,
que conllevan un aumento de la proporcin de personas mayores en la poblacin y una supervivencia cada
vez mayor, lo que, a su vez, provoca un incremento de las personas ancianas con patologas ms o menos
invalidantes, cronificadas en muchos casos.
Por ello, es necesario reconocer en cada momento los dilemas reales y su gnesis: cambios morfolgicos
o patologas, problemas potenciales, recursos disponibles para resolverlos o, en cualquier caso, paliarlos.
En primer lugar, es necesario definir los trminos ms utilizados en gerontogeriatra:
Anciano: este trmino es muy subjetivo, siendo difcil delimitar a partir de cundo una persona lo
es aunque, de forma generalizada, en la sociedad occidental se relacione ancianidad con jubilacin
y, por tanto, la edad oscila entre 60 y 65 aos, segn el pas de que se trate.
Gerontologa: es la ciencia que estudia el proceso de envejecimiento de los seres vivos, y de las personas en particular, en toda su complejidad.
Geriatra: rama de la medicina que analiza las cuestiones ms clnicas, teraputicas y preventivas del
anciano, adems de su recuperacin y rehabilitacin.
Envejecimiento: supone el proceso universal que aparece a lo largo de la vida, afectando a los seres
vivos. Se define como el conjunto de cambios morfolgicos, bioqumicos, fisiolgicos, funcionales,
psicolgicos y sociales que aparecen en el individuo a lo largo de la vida (EIR 05-06, 105).
TEMA
1
El proceso
de
envejecimiento:
definicin
En el hombre, su inicio es solapado y caracterstico para cada individuo (influencias personales, comunitarias, laborales y medioambientales) (EIR 09-10, 92).
Adems de las modificaciones fisiolgicas que se producen en el organismo de la persona anciana, no se
debe obviar los aspectos sociales o emocionales, los cuales tambin han de formar parte de la valoracin integral del anciano, dndoles la misma importancia que a los problemas puramente biolgicos (no hay que
olvidar la dimensin biopsicosocial de la persona) para as lograr una visin holstica e integral del anciano.
Conociendo la definicin de envejecimiento, es importante tener en cuenta los siguientes dos aspectos:
Por un lado, el deterioro fsico y funcional fisiolgico no siempre va unido al deterioro psicolgico, sentirse viejo, ya que este ltimo depende ms de la actitud del individuo frente a su proceso de envejecer
que al envejecimiento propiamente dicho.
Por otro, el trmino vejez se asocia frecuentemente a la idea de enfermedad y de muerte, como fin del
ciclo vital.
Al final, lo que importa no son los aos de vida, sino la vida de los aos. Abraham Lincoln, poltico estadounidense (1808-1865).
Conociendo las reas integrantes de la persona anciana y valorndolas todas en su conjunto, se puede llegar a establecer un plan de cuidados individualizado, cuyo objetivo es la consecucin de una mejor calidad
de vida de la persona.
Se da toda una serie de circunstancias demogrficas que conducen a un aumento de la proporcionalidad
de personas ancianas sobre la poblacin general (generalmente, mayores de 60-65 aos y, segn las leyes
vigentes, coincidente con la edad de jubilacin).
Entre estos factores, cabe resaltar el aumento de la esperanza de vida, el descenso de la tasa de natalidad y
de la mortalidad infantil, los avances tecnolgicos (especialmente en el campo de la medicina, los hbitos
higinicos, la alimentacin), la influencia de los movimientos migratorios, los factores ambientales ligados
a la cultura y al comportamiento social y econmico del propio pas (EIR 07-08, 84).
Preguntas EIR
EIR 09-10, 92
EIR 07-08, 84
EIR 05-06, 105
215
TEMA
2
El anciano
sano: cambios
inherentes
al proceso
de
envejecimiento
05
Es innegable que la etapa entre la edad adulta y la ancianidad comprende un periodo de grandes cambios,
los cuales requieren un proceso de readaptacin constante por parte del propio individuo. Este proceso se
inicia con una serie de modificaciones casi imperceptibles desde el exterior: caractersticas de la piel, del
cabello, fuerza, energa, vitalidad, etc., pero que van originando una degeneracin de la fisiologa y de la
funcionalidad del cuerpo.
Se considera anciano sano aqul que se mantiene en equilibrio inestable, pero que es capaz de adaptar su
funcionamiento a las propias posibilidades reales de rendimiento.
Hay que tener muy claro que los cambios fisiolgicos, psicolgicos y sociales inherentes al proceso de envejecimiento no deben ser considerados como una patologa sino como una modificacin individual, pausada e irreversible, que requiere de una readaptacin de las actividades de la vida cotidiana desde el punto
de vista ms amplio y complejo (biopsicosocial y espiritual). El estudio de estos cambios ha de ser abordado
desde los distintos sistemas o funciones del organismo: pulmonar, esqueltica, digestiva, etc. La senilidad
es el proceso de deterioro fsico y mental que acompaa a la vejez.
Pese a que el envejecimiento es considerado como un fenmeno colectivo, no existe un patrn claro del mismo.
Segn las distintas teoras del envejecimiento, hay un punto en el que el individuo llega al mximo de su desarrollo y a partir de ah empieza a desgastarse; este proceso es lento, irreversible y vara de una persona a otra.
Los cambios inherentes al propio proceso de envejecimiento son internos (fsicos y psquicos/anatomofuncionales) y externos (cambios sociales). Estas modificaciones repercuten en la expresin y en la satisfaccin de las necesidades bsicas del individuo, por lo que es posible encontrar desde sujetos ancianos
independientes (capaces de adaptarse a estos cambios y satisfacer por completo las actividades de la vida
cotidiana), a otros considerados ancianos dependientes (no son aptos para acoplarse a estas variaciones).
Los cambios del envejecimiento determinan, entre otras cosas, una disminucin de la reserva funcional,
limitando la capacidad de respuesta ante un incremento de la demanda o una situacin de estrs. Estas
variaciones se manifiestan especialmente en presencia de una enfermedad o ante una demanda mxima,
mientras que la funcin se conserva en condiciones suficientes para los requerimientos.
Recuerda
Los cambios inherentes al proceso de envejecimiento son internos y externos.
Preguntas EIR
216
TEORAS FISIOLGICAS
TEORAS BIOQUMICAS
Y METABLICAS
TEORAS GENTICAS
TEORAS SOCIALES
Teora de la acumulacin de errores: con el paso de los aos se pierden secuencias del ADN, dando lugar al deterioro, ocasionndose el
envejecimiento.
Teora de la programacin gentica: segn sus autores, en el genoma
est marcada una secuencia de acontecimientos que se expresa de
manera ordenada durante el ciclo vital y que podra ser alterada tanto
por factores exgenos como endgenos, que daran como resultado
una variacin individual de la forma prevista.
Teora del deterioro orgnico: define el envejecimiento desde el punto de vista del deterioro de los sistemas cardiovascular, endocrinolgico o sistema nervioso central, por su utilizacin a lo largo del tiempo.
Teora del debilitamiento del sistema inmunitario o teora inmunobiolgica: explica el envejecimiento desde el punto de vista del deterioro del sistema inmunitario, ya que en el mismo se ha observado una
disminucin de la capacidad de las clulas de defensa para producir
anticuerpos, con la consiguiente disminucin de la respuesta inmunitaria de los organismos frente a los agentes externos.
Teora del estrs: para la cual las prdidas en la capacidad de respuesta del organismo seran el resultado de la tensin a la que el ser humano se ve sometido durante la existencia.
217
GR
Las caractersticas del proceso de envejecimiento de una forma ms detallada se exponen en los siguientes apartados.
218
219
GR
-----------
Odo:
-- Presbiacusia o prdida de la capacidad auditiva para altas frecuencias. En estos casos puede ser de ayuda el uso del contacto fsico, en especial, y de la comunicacin no verbal, en general. En el
proceso de envejecimiento, la prdida de agudeza auditiva o presbiacusia se inicia con un predominio de la disminucin de altas
frecuencias. El umbral medio para los tonos puros aumenta con la
edad para todas las frecuencias y en ambos sexos.
-- Engrosamiento del tmpano.
-- Acmulo de cerumen.
-- La cadena de huesecillos sufre osteoporosis y sus articulaciones
anquilosis.
-- Atrofia del rgano de Corti.
Gusto:
-- El nmero de papilas gustativas est disminuido y las que quedan
se atrofian, teniendo cierta dificultad para discernir entre sabores
(primero quedan afectados los sabores salado y dulce, mientras
que los sabores amargo y cido permanecen ms tiempo) (Figura
4) (EIR 07-08, 85).
-- La produccin de saliva tambin se encuentra reducida (xerostoma), afectando al sentido del gusto.
-- Adelgazamiento y disminucin de la superficie de las encas (con
la consiguiente prdida de piezas dentales).
Olfato:
-- Aumento del tamao de la nariz.
-- Prdida de capacidad olfatoria.
-- Incremento del nmero y del grosor de las vibrisas.
Tacto:
-- Reduccin de la sensibilidad tctil y dolorosa como consecuencia
de una prdida de sensibilidad de la piel.
-- Merma parcial de los receptores del tacto, dificultando el reconocimiento de objetos.
220
Otra clasificacin de la memoria es la que divide los acontecimientos en memoria reciente y memoria remota. La memoria remota
--
--
--
Modificacin en la afectividad:
-- Emociones: se dan ciertos sentimientos de inutilidad, de impotencia ante diferentes situaciones, especialmente de prdida (familiares, amigos, trabajo, salud).
-- Motivaciones: estn muy ligadas a la capacidad de mantener actividades satisfactorias (impulso-estmulo), de ocupar el tiempo, de
la influencia del entorno.
-- Personalidad: entre los factores que pueden influir, cabe destacar
la salud fsica y mental, los antecedentes (actitudes desarrolladas
a lo largo de la vida), la pertenencia a un grupo, la identidad social
Recuerda
La jubilacin supone la prdida del papel de adulto productivo.
221
GR
TEMA
3
El anciano
enfermo:
patologas
relevantes
05
En primer lugar, es preciso tener una serie de conceptos claros. De forma genrica, las actividades a desarrollar pueden dividirse en dos grandes grupos, segn sea el sujeto menor o mayor de 75 aos o pertenezca
a uno de los siguientes grupos, independientemente de su edad: anciano sano, anciano enfermo y anciano
de riesgo (Tabla 2).
ANCIANO SANO
Aquella persona mayor de 65 aos cuyas caractersticas fsicas, funcionales, mentales y sociales estn de acuerdo
con su edad cronolgica.
En ellos, el objetivo es la promocin de la salud y la prevencin
ANCIANO ENFERMO
Aquella persona mayor de 65 aos que presenta alguna afeccin aguda o crnica, en diferente grado de gravedad,
habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geritrico.
Objetivo: asistencial, rehabilitador y preventivo
ANCIANO FRGIL O DE ALTO RIESGO
Aquella persona mayor de 80 aos o que estando entre 65 y 80 cumple alguna de las siguientes condiciones:
Vivir solo
Enviudamiento reciente (menos de un ao)
Cambio de domicilio (menos de un ao)
Ingreso hospitalario (en los ltimos 6 meses)
Enfermedad terminal (pronstico menor de 6 meses)
Necesidad de atencin domiciliaria mdica o de enfermera al menos una vez al mes
Afeccin crnica que condiciona incapacidad funcional: ACVA con secuelas, IAM, ICC reciente (menos de 6 meses),
enfermedad de Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, cadas, dficit visual, hipoacusia
Incapacidad funcional por otras causas para actividades bsicas: bao, aseo, etc.
Incapacidad para utilizar el telfono, transporte pblico, dinero o medicacin
Toma de ms de tres frmacos, prescripcin en el ltimo mes de antihipertensivos, antidiabticos o psicofrmacos
Deterioro cognitivo (criterios de demencia segn el DSM-IV)
Depresin
Situacin econmica precaria o insuficiente
Objetivo: atencin y prevencin, siendo objeto prioritario de los programas de atencin al anciano y visita
domiciliaria y/o colaboracin con los equipos de valoracin y cuidados geritricos
ANCIANO GERITRICO
Aquella persona que cumple tres o ms de los siguientes requisitos:
Edad superior a los 75 aos
Presencia de pluripatologa relevante
El proceso o enfermedad principal tiene carcter incapacitante
Existe patologa mental acompaante o predominante
Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud
En estos enfermos, el principal objetivo es el asistencial, teraputico y rehabilitador. Son tributarios de atencin
y evaluacin geritrica especializada. Suponen el 30-35% de los ingresos en el hospital
Tabla 2. Definiciones de los distintos tipos de anciano
Preguntas EIR
222
Anciano sano: aqul que no padece enfermedad crnica ni ningn grado de problema funcional ni social.
Anciano enfermo: aqul que se encuentra afectado por una patologa crnica sin ser anciano de riesgo. De
manera transitoria, se incluyen en este grupo sujetos que estn afectados por enfermedades agudas.
Anciano en situacin de riesgo: el que presenta uno o ms de los siguientes factores: patologa crnica
invalidante, haber sido dado de alta recientemente del hospital, estar confinado en su domicilio, vivir solo,
tener ms de 80 aos (aunque para algunos autores debe ser superior a 85 aos), padecer una situacin
de pobreza, estar aislado socialmente o carecer de apoyo familiar cercano, haber perdido recientemente a
su pareja (situacin de duelo inferior a un ao) y tener una enfermedad en fase terminal (EIR 12-13, 144).
Anciano geritrico: es aqul que adems de cumplir con los requisitos de fragilidad sufre problemas mentales y/o sociales que le llevan a estar institucionalizado.
Incompleta: ausencia de dolor o de fiebre, etc. Hay muchas enfermedades que producen sntomas inespecficos, sin localizacin y que, sin
embargo, deterioran con frecuencia la capacidad funcional: cadas,
cansancio, confusin, depresin, deterioro cognitivo, dificultad para
deambular, incontinencia de esfnteres, mareo, prdida de apetito,
prdida de peso (grandes sndromes geritricos).
Banalizada: se resta importancia a los sntomas por creer que son propios de la vejez.
Silente: ausencia de sintomatologa hasta que aparece en un control
rutinario (infecciones urinarias, HTA, diabetes, etc.).
Estreimiento.
Incontinencia (urinaria y fecal).
Iatrogenia.
3.1.1. Demencia
La demencia es la alteracin de una o varias funciones cerebrales superiores
producida por un trastorno orgnico o funcional. Estas funciones cerebrales
superiores son las siguientes:
Memoria.
Orientacin en el tiempo, espacio y persona.
Percepcin.
Comprensin.
Pensamiento.
Juicio.
Clculo.
Comunicacin.
Resolucin de problemas.
Dentro de los distintos tipos de demencia, hay que destacar la demencia
de tipo Alzheimer.
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad degenerativa primaria de origen desconocido caracterizada
por la prdida de memoria de instauracin gradual y continua, con afectacin global del resto de las funciones cerebrales superiores que conlleva
la repercusin consecuente en la actividad laboral y social. El diagnstico
de presuncin es clnico.
La imagen en TC o RM es de atrofia cortical con ensanchamiento de los
surcos cerebrales y dilatacin ventricular ms acentuada en los lbulos
frontales, parietales y temporales. Al microscopio se detectan ovillos neurofibrilares, placas seniles (neurticas) y angiopata amiloidea (depsito de
protena -amiloide).
No obstante la confirmacin solamente puede realizarse con el examen
microscpico de tejido cerebral una vez producida la muerte.
Fases de la enfermedad de Alzheimer segn los sntomas
1. fase:
-- Afectacin de la memoria: olvidos, el enfermo no retiene informacin.
-- Pierde vocabulario.
-- Cierta afectacin de referencias temporoespaciales.
-- Trastornos del sueo.
-- Autnomo para realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria.
2. fase:
-- Se ocasiona entre el 4. y 5. ao del comienzo.
-- Alteracin progresiva de memoria reciente.
-- Errores en la evocacin del pasado.
-- Ideaciones.
-- Errores en la escritura.
-- Prdida progresiva de reconocimiento de personas cercanas.
-- Prdida progresiva de vocabulario: repite frases, no acaba frases
-- Confusin.
-- Exceso de deambulacin.
-- Desorientacin temporoespacial casi total: los enfermos no pueden salir solos, no calculan alturas con riesgo de cada
223
GR
----
Reacciones no apropiadas.
Incontinencia urinaria.
Prdida de peso aunque mantenga una buena alimentacin.
Dificultad para deglutir lquidos.
3. fase:
-- Afectacin grave de la memoria: olvida hechos pasados y presentes.
-- Conserva memoria emocional.
-- Grave afectacin del lenguaje, repite finales de frases, mutismo.
-- Falta de comprensin.
-- Dificultad para realizar movimientos.
-- Incontinencia total.
-- Apenas camina.
-- Importante prdida de peso, problemas dermatolgicos, intestinales (estreimiento)
4. fase o terminal:
-- Encamamiento: cama-silln.
-- Dificultad grave para la alimentacin.
------
Fase II:
-- Mnimo deterioro cognitivo.
-- Cierta dificultad para realizar actividades complejas.
-- Puede pasar desapercibido.
Fase III:
-- Progreso de deterioro cognitivo.
-- Olvidos ms graves, mayor dificultad para la realizacin de tareas
complejas.
-- Sin problemas para llevar a cabo actividades bsicas de la vida diaria (comer, vestirse).
Fase IV:
-- Enfermedad de Alzheimer leve.
-- Cada vez mayor dificultad para realizar tareas complejas, interferencia.
-- Consulta con el mdico.
Fase V:
-- Enfermedad de Alzheimer moderada.
-- Necesita ayuda para realizar actividades como vestirse, etc.
-- Alteraciones emocionales, hiperactividad, insomnio
Fase VI:
-- Enfermedad moderada-grave.
-- No posee capacidad para vestirse adecuadamente.
-- No tiene capacidad de aseo adecuado.
-- Incontinencia.
Fase VII:
-- Fase ms evolucionada de la enfermedad.
-- Prdida de la capacidad para trasladarse independientemente.
224
Apoyo a la familia
Es esencial una estrecha colaboracin con el cuidador principal, comenzando por ofrecer una informacin/formacin exhaustiva y veraz de lo
que es la enfermedad, su evolucin y la involuntariedad de los problemas
que presenta el paciente, como la negatividad, la pasividad, los trastornos
de conducta, la prdida de memoria, entre otros.
Es necesario estar atento para atajar los sntomas de cansancio, depresin,
enfado, pena y frustracin que se producen cuando la carga de los cuidados aumenta.
Los cuidadores deben ser formados en las tcnicas bsicas: manejo de la
inmovilidad, fichas de incontinencia, fichas de deposicin, prevencin de
lceras por presin, utilizacin de sondas Es necesario que estn asesorados para mantener un ambiente seguro. Para ello, el personal enfermero debe informarles sobre la existencia de asociaciones de familiares
donde encontrarn mucho apoyo y formacin, as como otros servicios.
Recursos
Para la atencin y el apoyo al paciente con demencia y a la familia existen
una serie de recursos disponibles:
Equipos de Atencin Primaria: resolvern la mayora de los problemas de
salud de estos pacientes relacionndose de forma muy estrecha con los
familiares y en ntimo contacto con los servicios de geriatra hospitalarios.
Centros de da: suponen un descanso para el cuidador y un beneficio
para el paciente por permitir mayor relacin social, programas de estimulacin, programas de rehabilitacin de actividades de la vida diaria,
actividades de ocio y estructuracin de su rutina diaria.
Hospital de da psicogeritrico: en ellos se lleva a cabo la valoracin
y el seguimiento del paciente por psicogeriatras, personal enfermero
entrenado y dems profesionales del equipo interdisciplinar. Se incorpora a diferentes terapias.
Ingresos en instituciones de forma temporal: para el descanso del
cuidador o ante situaciones de crisis como hospitalizacin del cuidador principal.
Servicio de ayuda a domicilio: este servicio ofrece atencin a las actividades de la vida diaria del paciente por parte de un personal que
acude al domicilio unas horas al da. Suele ser a primera hora de la
maana, para ayudar a levantar, asear y desayunar, o a ltima hora,
para ayudar a cenar y acostar.
Residencias: el paciente debe vivir en su domicilio el mayor tiempo
posible, pero hay muchas circunstancias en las que la institucionalizacin es inevitable e incluso recomendable. Antes deben haberse agotado todos los recursos comunitarios posibles.
Presentacin clnica
Existen tres tipos clnicos de presentacin del sndrome confusional agudo (Lipowski, 1990):
Hiperactivo: se caracteriza por presentar agitacin, agresividad,
confusin, alucinaciones e ideacin delirante. Suele asociarse a la
abstinencia o intoxicacin por txicos y al efecto anticolinrgico de
algunos frmacos. Representan un 15-25% de los casos de sndrome
confusional agudo.
Hipoactivo: supone enlentecimiento psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento, inexpresividad facial, letargia, actitud aptica, inhibicin.
Se produce con ms frecuencia en el anciano. Hay que diferenciarlo
de la demencia y de la depresin. Es el tipo de delirio que aparece
en alteraciones metablicas. Representa el 20-25% de los sndromes
confusionales agudos.
Mixto: el paciente presenta hiperactividad e hipoactividad alternando
en el tiempo. Representa el 35-50% de los sndromes confusionales
agudos.
225
GR
PUNTUACIN
Ausente
Sensaciones no comunicadas verbalmente, sino por la expresin facial, postura, voz o tendencia al llanto
4
PUNTUACIN
Ausente
IDEA DE SUICIDIO
PUNTUACIN
Ausente
Intentos de suicidio
4
INSOMNIO PRECOZ
PUNTUACIN
Ausente
2
INSOMNIO MEDIO
PUNTUACIN
Ausente
Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de levantarse de la cama se punta como 2, excepto si est justificada (orinar,
tomar o dar medicacin). Dificultades para dormirse cada noche
INSOMNIO TARDO
PUNTUACIN
Ausente
PUNTUACIN
Ausentes
Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su trabajo, actividad o aficiones
Prdida de inters en su actividad, aficiones o trabajo, manifestado directamente por el enfermo o indirectamente por desatencin,
indecisin y vacilacin
226
PUNTUACIN
Dilogo difcil
Torpeza absoluta
4
AGITACIN
PUNTUACIN
Ninguna
Se retuerce las manos, se muerde las uas, los labios, se tira de los cabellos, etc.
ANSIEDAD PSQUICA
2
PUNTUACIN
No hay dificultad
PUNTUACIN
Ausente
Ligera
Moderada
Grave
Incapacitante
4
SNTOMAS SOMTICOS GASTROINTESTINALES
PUNTUACIN
Ninguno
Prdida del apetito, pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensacin de pesadez en el abdomen
Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicacin intestinal o para sus sntomas gastrointestinales
SNTOMAS SOMTICOS GENERALES
2
PUNTUACIN
Ninguno
Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, mialgias. Fatigabilidad y prdida de energa
Cualquiera de los sntomas anteriores se punta como 2 si est muy bien definido
PUNTUACIN
Ausentes
Dbiles
Graves
Incapacitantes
3
HIPOCONDRA
PUNTUACIN
No la hay
4
PRDIDA DE PESO (COMPLETAR SLO A O B)
PUNTUACIN
2
B. Segn pesaje por parte del mdico (evaluaciones siguientes)
227
GR
PUNTUACIN
Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, etc.
El marco de referencia temporal es el momento de la entrevista, excepto para los tems del sueo, que se refieren a los 2 das previos. Se suma la puntuacin de todos
los tems para obtener la puntuacin global. Proporciona una puntuacin de la gravedad del cuadro.
PUNTUACIN TOTAL
Gravedad del cuadro
Puntuacin
Estado normal
0-7
Depresin menor
8-12
13-17
Depresin mayor
18-29
30-52
PREGUNTA A REALIZAR
RESPUESTA
No
No
No
No
No
Puntuacin
Se asigna un punto por cada respuesta que coincida con la reflejada en la
columna de la derecha, y la suma total se valora como se explica a continuacin:
0-5: normal
6-9: depresin leve
10: depresin establecida
Tabla 4. Escala de depresin geritrica de Yesavage (abreviada)
Ansiedad
Es necesario cierto grado de ansiedad como mecanismo de supervivencia.
Sin embargo, es patolgico cuando es desproporcionado al estmulo que
lo provoca. No suele aparecer por primera vez en la vejez. Hasta el 80% de
los diagnsticos de depresin tienen niveles altos de ansiedad.
Puede presentarse de forma atpica u oligosintomtica, predominando los
sntomas somticos. En la mayora de los casos coexiste con otras patologas, y es necesario diferenciar si es primaria o secundaria, y si es causa o
consecuencia.
La ansiedad se caracteriza por hipervigilancia, tensin emocional y temores excesivos. Suelen aparecer al menos seis de los siguientes snto-
228
Insomnio
El insomnio se define como la alteracin en la conciliacin del sueo, despertares frecuentes, despertar precoz o sueo no reparador. Ser lo suficientemente grave como para provocar cansancio diurno o para que se observen cambios en el carcter, tales como irritabilidad o deterioro de la actividad diurna.
Es relativamente frecuente que el anciano se acueste pronto y que realice
varias siestas diurnas. Es importante realizar una historia detallada del
sueo: horas totales de sueo, dificultad para conciliarlo, dificultad para
mantenerlo, despertares precoces, nivel de actividad al da siguiente, sensacin de fatiga, costumbre de dormir la siesta, rutina antes de acostarse
y antes de dormirse, existencia de factores precipitantes y duracin del
problema. Los trastornos afectivos y la ingesta de frmacos inciden sobre
una mala calidad del sueo.
Es necesario favorecer unos hbitos higinico-dietticos correctos:
Realizar ejercicio fsico moderado durante el da, pero no antes de
acostarse.
Primario
Secundario
Terciarios
MEDIDAS PREVENTIVAS
Educacin para la salud y promocin de hbitos
saludables: ejercicio fsico, dieta equilibrada
y variada, evitar hbitos txicos y evitar
la automedicacin
Medidas ambientales de seguridad del entorno
Deteccin precoz de factores de riesgo
Identificacin de factores de riesgo y actuar sobre ellos
Evaluacin del anciano con cadas
Intervenciones mdicas, rehabilitadoras, ambientales
y psicosociales. Ubicar al anciano que se cae en el nivel
asistencial geritrico que precisa (consultas externas,
hospital de da, unidad de media estancia, unidad de
agudos, residencia temporal)
Tratamiento de las complicaciones
Rehabilitar la estabilidad, la marcha, los trastornos
de equilibrio
Psicoterapia. Tratamiento del sndrome poscada
229
GR
3.1.7. Inmovilidad
--
La capacidad de moverse es un indicador de salud. Es la posibilidad de caminar o desplazarse, la de subir escaleras o vencer obstculos, y la capacidad
de realizar transferencias de cama a silla, levantarse, acostarse y sentarse. La
movilidad est relacionada con el grado de independencia de las personas.
----
---
Muchos de los factores que influyen en el grado de movilidad de los pacientes entran de lleno en el terreno de la prctica de la enfermera. Gran
parte de las evoluciones negativas de la inmovilidad pueden evitarse con
un tratamiento correcto del paciente por el grupo cuidador.
---
230
Retirar los muebles que puedan impedir la deambulacin y colocar otros en sitios estratgicos que sirvan como punto de apoyo a
la misma.
Barandillas en pasillos.
Iluminacin adecuada con interruptores al alcance.
Eliminacin de alfombras, cables o cordones que puedan favorecer las cadas. Superficies antideslizantes y rampas de acceso.
Uso de barras de sujecin en baos, elevadores de inodoros, asiento en el bao, grifera de sencillo manejo.
Sustitucin de botones y cremalleras por Velcro, prendas abiertas
por delante y suelas antideslizantes en los zapatos.
Sillas slidas, pesadas, con respaldo alto y apoyabrazos.
La deteccin de la necesidad de ayudas tcnicas para la deambulacin debe ser tambin una funcin de enfermera: los bastones
y andadores que favorecen la estabilidad permiten la descarga de
las articulaciones afectadas, proporcionan una mayor seguridad en
los desplazamientos y aumentan la confianza del paciente y los cuidadores.
Prevencin terciaria: incluye evitar, retrasar o disminuir las complicaciones de la inmovilidad antes mencionadas:
-- Movilizaciones pasivas diarias. En caso de no poder movilizar una
articulacin, hay que mantenerla inmvil en posicin funcional.
-- Deambulacin precoz. Carga en vertical.
-- Administrar heparina para evitar tromboembolismos.
-- Drenaje postural de secreciones respiratorias, inspiraciones profundas y estimulacin de la tos. Fisioterapia respiratoria.
-- Dieta con residuos, masajes abdominales, laxantes o enemas para
evitar estreimiento.
-- Atencin a la demanda de ganas de orinar, lquidos abundantes,
control de diuresis, deteccin de signos y sntomas de infeccin
urinaria.
-- Dietas individualizadas segn las caractersticas y necesidades de
cada paciente; higiene oral adecuada.
-- Higiene e hidratacin de la piel (agua tibia, jabones neutros, secado cuidadoso, uso de cremas hidratantes en cantidad). Cambios
posturales. Proteccin de prominencias seas, ropa de cama limpia, seca y estirada. Cambio de paal, cuando sea necesario, incluyendo la higiene de los genitales y de los pliegues interglteo e
inguinales.
-- Estimulacin afectiva, sensorial y temporoespacial.
Se inicia con el control postural: alineacin postural de forma simtrica del cuerpo, evitando posturas antilgicas o viciosas, as como los
cambios posturales cada 2 h al inicio.
Recuerda
ABVD: actividades bsicas de la vida diaria.
AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria.
Es importante manejar protocolos de actuacin en relacin a la incontinencia, la realizacin de movilizaciones para evitar la espasticidad y las
contracturas, y el mantenimiento de una adecuada hidratacin y nutricin.
de lceras por presin (UPP). La puesta en marcha de medidas de prevencin que reduzcan al mnimo su presencia es una necesidad, dada su
importancia en relacin con un incremento de la morbilidad, la mortalidad, el coste e, incluso, por ser motivo de demanda judicial, debido a un
inadecuado plan de cuidados.
Situacionales:
-- Falta de higiene.
-- Arrugas en la ropa.
-- Objetos de roce.
-- Inmovilidad por diferentes motivos.
Las lceras por presin son lesiones producidas en la piel como consecuencia de la compresin, prolongada, entre una superficie externa y un plano
seo. Las localizaciones ms frecuentes son: los trocnteres, el sacro, los
glteos y los talones.
Del entorno:
-- Falta o mala utilizacin del material de prevencin.
-- Desmotivacin profesional por falta de formacin y/o informacin
especfica.
-- Sobrecarga de trabajo.
-- Carencia de criterios unificados en la planificacin de las curas.
-- Falta de educacin sanitaria de cuidadores y pacientes.
-- Deterioro de la propia imagen de la enfermedad.
Fisiopatologa
Los principales mecanismos que contribuyen al desarrollo de lceras por
presin son los siguientes:
Presin: es la fuerza que acta perpendicular a la piel por el efecto de
la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos,
uno externo y otro del propio paciente, que ocluye el flujo sanguneo
con posterior hipoxia de los tejidos y necrosis si se mantiene. Es el factor ms importante para provocar lcera por presin. La lesin debida
a este mecanismo se produce fundamentalmente en planos ms profundos (msculo).
Fuerzas de cizallamiento, tangenciales, friccin o roce: es una fuerza
que acta paralelamente a la piel, produciendo roces por movimientos
o arrastre. La lesin causada por este mecanismo se localiza ms frecuentemente en planos ms superficiales, sobre todo grasa subcutnea.
Fuerza externa de pinzamiento vascular: combina los efectos de presin y friccin, por ejemplo, la posicin de Fowler, que provoca presin
y friccin en el sacro.
Humedad: es un factor que aadido a los anteriores empeora la evolucin ya que provoca maceracin, dermatitis e infeccin, aumentando
la susceptibilidad de la piel.
Factores de riesgo
El principal factor de riesgo para la aparicin de UPP es la inmovilidad y,
sobre todo, el mal cuidado de ella.
Fisiopatolgicos:
-- Lesiones cutneas: edema, sequedad de la piel, prdida de elasticidad.
-- Trastornos del transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, estasis venosa, trastornos cardiopulmonares.
-- Dficits nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias, deshidratacin.
-- Trastornos inmunitarios: cncer, infecciones
-- Alteraciones del estado de consciencia: confusin, estupor,
coma. Toma de frmacos que afectan al estado de consciencia.
-- Dficit motor: accidentes cerebrovasculares, fracturas.
-- Dficits sensoriales: prdida de la sensibilidad trmica y de la dolorosa.
-- Alteraciones de la eliminacin: urinaria y fecal.
Prevencin
La prevencin es, sin duda, el objetivo principal en la lucha contra las lceras por presin. Es necesario comenzar cualquier medida preventiva lo
antes posible.
Cuidados de la piel:
-- Inspeccin del estado de la piel una vez al da, intentando coincidir
con el momento del bao o cuando se realicen los cambios posturales: es necesario valorar si hay sequedad, excoriaciones, cambio
de color, vascularizacin y humedad.
-- Mantener en todo momento la piel limpia, seca e hidratada.
-- Utilizar agua tibia y jabones neutros para evitar irritaciones.
-- Secado meticuloso, prestando especial atencin a los pliegues de
la piel para evitar maceracin y posteriores infecciones.
-- No hay que utilizar tipo alguno de alcohol (colonias) sobre la piel.
-- Diariamente, tras el bao, se aplicar crema hidratante.
-- Usar lencera y pijama de tejidos naturales (algodn) y holgada.
-- No realizar masajes sobre las prominencias seas.
-- Evitar las fricciones en el bao y en los cambios posturales. Para
ello se utilizarn tcnicas adecuadas de posicin, transferencia y
cambios de posicin.
-- A los pacientes encamados en plano inclinado habr que colocar
freno para evitar deslizamientos.
-- En caso de incontinencia, la piel debe permanecer limpia y seca,
realizndose cambios de paales y empapadores con la frecuencia
necesaria.
-- La superficie de apoyo de la piel no debe tener arrugas ni cuerpos
extraos.
Reducir la presin.
Movilizacin: al paciente encamado es necesario cambiarle de postura cada 2-3 h, siguiendo un patrn de rotaciones y anotando la hora y
la posicin en la que se le coloca. No debe elevarse el cabecero ms de
30. Si est sentado, hay que movilizarlo cada hora. Si tiene autonoma
hay que indicarle que deambule cada 15 min.
Superficies especiales de apoyo: stas van a ayudar a disminuir el factor presin. Manejan la presin de dos formas:
-- Reducen la presin redistribuyendo la superficie de contacto. Actan de forma esttica y es til en pacientes con bajo riesgo de
desarrollar lceras por presin.
-- Alivian, reducen y eliminan la presin con sistemas de alternancia
y/o flujo de aire. Actan de forma dinmica y son tiles en pacientes de moderado y alto riesgo de desarrollar lceras por presin.
Los que han demostrado mayor eficacia son los colchones o colchonetas de presin alternante de aire, que se colocan encima del colchn
231
GR
habitual y presentan diferentes cmaras que se inflan y desinflan espontneamente por medio de un motor que llevan incorporado. No
obstante, se puede presentar intolerancia al material. Para las posiciones de sedestacin se utilizan los cojines de gel de silicona. El uso de
flotadores (donuts) est contraindicado.
Proteccin local ante la presin: supone proteger una zona aislada
de alto riesgo:
-- Proteccin de talones: generalemente se utiliza venda y algodn
formando una bota. Los dedos deben quedar sin cubrir, de tal manera que sea posible inspeccionar la piel.
-- Piezas de gomaespuma.
-- Borreguillo: disminuye la presin y el rozamiento y acta como
absorbente.
-- cidos grasos hiperoxigenados: actan en el entorno de la dermis disminuyendo la isquemia tisular.
ESTADO MENTAL
Alerta (4)
ACTIVIDAD
Total (4)
MOVILIDAD
Ambulante (4)
INCONTINENCIA
Ninguna (4)
Intermedio (3)
Aptico (3)
Disminuida (3)
Ocasional (3)
Regular (2)
Confuso (2)
Sentado (2)
Inmvil (1)
Encamado (1)
232
3.1.9. Desnutricin
11 puntos o menos
Riesgo de malnutricin
Menos de 17 puntos
Malnutricin
Tabla 7. Escala de valoracin del riesgo de desnutricin en el anciano: Mini-Nutritional Assessment (MNA)
233
GR
compaa, no fomentar el uso indiscriminado de suplementos, evaluar los problemas de nutricin e identificar los sujetos con alto riesgo
de malnutricin.
Es muy importante el control de la pauta de la dieta ms adecuada
a cada caso, tanto en relacin a la variedad y cantidad de nutrientes,
como en la consistencia; un buen control de la ingesta, valorando la
dificultad en la deglucin que pudiera presentar; una valoracin peridica del peso, que puede ser cada 6 meses en todos los casos, cada
tres meses en casos de riesgo y cada mes o incluso cada 15 o cada
7 das en casos de malnutricin. Todo anciano, tanto en su domicilio
como institucionalizado, debe tener realizada una valoracin del riesgo de malnutricin con la escala MNA.
Cuando se sospecha un dficit en la ingesta, debe abrirse una hoja
de control de ingesta semanal, donde el cuidador deje reflejado con
exactitud lo que come el anciano a lo largo de cada da de la semana,
indicando cantidades. Con dicho control semanal se puede hacer una
aproximacin respecto a si existe o no un dficit en la ingesta: inferior
al 75% de los requerimientos, menor de 1.000 kcal/da, por debajo de
3 g/da de protenas durante ms de 7-10 das en el anciano normonutrido, o ms de 3-5 das en el anciano desnutrido.
Una vez detectado el riesgo de desnutricin habr que actuar sobre
el motivo que provoca dicho riesgo para intentar solventarlo: dieta
ms adecuada a sus capacidades, tratamiento de la enfermedad de
base, tratamiento de la enfermedad aguda intercurrente
Algo de vital importancia y muy difcil de lograr, sobre todo en el mbito institucional, es el adecuado aporte nutricional en las dietas de
consistencia triturada, ya que en su elaboracin se pierden muchos
nutrientes. Esta dieta puede ser ms adecuada cuando se elabora a
nivel domiciliario para una o dos personas, pero no cuando es para un
centro residencial u hospitalario. Debe ir enriquecida.
Frmacos: se utilizarn cuando no son suficientes las medidas anteriores, y la frecuencia, cantidad y consistencia de las heces no son las
adecuadas. A continuacin se describirn someramente los tipos de
frmacos por orden de eleccin, aunque la decisin de cul utilizar se
realiza de forma individualizada:
-- Agentes formadores de masa (plntago, metilcelulosa, salvado):
estos agentes son hidratos de carbono de origen vegetal que no
son absorbidos por el intestino humano. Deben estar acompaados de abundante lquido.
-- Laxantes hiperosmolares (lactitol, lactulosa): se absorben poco
y con lentitud. Tienen propiedades osmticas. Retienen agua y
electrolitos en la luz intestinal. En los ancianos, se recomienda sobre todo el lactitol, pues presenta menos efectos flatulentos que
la lactulosa.
-- Laxantes emolientes (aceite de parafina): estos agentes ablandan las heces al facilitar la mezcla de agua y sustancias grasas en
su interior.
-- Laxantes lubricantes (supositorios de glicerina): facilitan el trnsito de las heces y disminuyen la absorcin colnica del agua. nicamente se pueden utilizar cuando hay heces en ampolla rectal.
-- Laxantes salinos u osmticos (sulfato de magnesio, fosfatos):
retienen agua en la luz intestinal por sus propiedades osmticas.
-- Enemas (agua corriente, retencin de aceite, fosfato sdico, suero fisiolgico): no deben utilizarse los enemas de jabn por riesgo
de colitis aguda por irritacin de la mucosa. Solamente para uso
de forma puntual y no de forma crnica. Cuando las heces estn
altas se recomienda la aplicacin del enema a travs de una sonda
rectal previamente introducida hasta el tope.
-- Laxantes estimulantes de la motilidad (bisacodilo, fenolftalena,
aceite de ricino, sensidos A y B): irritan la mucosa intestinal, estimulan la motilidad colnica y alteran la absorcin de agua y electrolitos. Su uso debe realizarse de forma puntual. Son eficaces para
prevenir la impactacin fecal en ancianos inmovilizados.
Ante un anciano ya diagnosticado de estreimiento y con el tratamiento implantado, es necesario controlar la frecuencia, cantidad y
consistencia de las heces de forma diaria, recibiendo la informacin
3.1.10. Estreimiento
El estreimiento se define como el descenso en la frecuencia de deposiciones (menos de tres por semana), asocindose generalmente a deposiciones
con heces pequeas o duras y paso dificultoso, as como sensacin de evacuacin incompleta. Es una patologa muy frecuente en la poblacin anciana,
afectando entre un 2 y un 12% de los ancianos que viven en comunidad y
al 40% de los ancianos ingresados.
234
se considera funcional, sin alteraciones estructurales) sern: infecciones del tracto urinario, vaginitis y uretritis atrfica, sndrome confusional, frmacos (anticolinrgicos, diurticos, sedantes,
calcioantagonistas), trastornos endocrinolgicos (hiperglucemia,
hipercalcemia e hipopotasemia), inmovilidad, impactacin fecal y
disfuncin psicolgica.
Incontinencia crnica o establecida: puede clasificarse en cinco tipos
principales:
-- Incontinencia de estrs o de esfuerzo: se caracteriza por un aumento brusco y momentneo de la presin intraabdominal que
provoca goteo de pequeas cantidades de orina (p. ej., pequeas
prdidas al rer, al toser, al estornudar o con la actividad fsica). Las
causas ms comunes son: debilitamiento y laxitud de la musculatura del piso plvico, el prolapso de las estructuras plvicas en la
mujer y la debilidad o lesin del esfnter.
-- Incontinencia de urgencia o miccin imperiosa: se trata del tipo
de incontinencia urinaria ms frecuente (65% de los casos). Aparece como un derrame moderado de orina por la incapacidad para
retrasar la miccin despus de percibir la sensacin de plenitud
vesical (EIR 06-07, 86). Las causas ms comunes son la inestabilidad motora o sensorial del detrusor, aislada o asociada a uno o
ms de los elementos siguientes: trastorno genitourinario local
(cistitis, uretritis, tumores, clculos, divertculos y/o obstruccin
del flujo de salida); trastornos del sistema nervioso central (accidente cerebrovascular, demencia, parkinsonismo, lesin o enfermedad de la mdula espinal).
-- Incontinencia por rebosamiento: se caracteriza por la liberacin de pequeas cantidades de orina para disminuir la presin
de la vejiga, que supera a la de la uretra, independientemente de
cualquier aumento de la presin intraabdominal. La sensacin de
plenitud vesical a menudo est deteriorada y el paciente puede
no sentir deseos de orinar y no se precede necesariamente de un
aumento de la presin intraabdominal, como sucede en la incontinencia de estrs. Las causas ms comunes son la obstruccin
anatmica (hiperplasia prosttica, estenosis de la uretra, cistocele), la vejiga hipotnica o no contrctil (diabetes mellitus, lesiones
medulares) y la vejiga neurgena (disinergia detrusor-esfnter)
(EIR 03-04, 18).
235
GR
--
--
Recuerda
Tipos de incontinencia urinaria:
Transitoria.
Crnica o establecida:
-- De estrs o de esfuerzo.
-- De urgencia o miccin imperiosa.
-- Por rebosamiento.
-- Funcional.
-- Total.
3.1.12. Iatrogenia
La iatrogenia se define como el riesgo elevado que presentan los efectos
secundarios de los frmacos y otras intervenciones en las personas de edad
avanzada.
236
Hospitalizacin
Uso de frmacos
Se hace referencia a la utilizacin de frmacos de baja utilidad teraputica.
Ello genera una elevada incidencia de efectos secundarios y reacciones
adversas a los medicamentos (RAM).
Las RAM son la forma ms frecuente de iatrogenia. La OMS define las RAM
como cualquier respuesta a un frmaco que sea nociva o indeseable y que
se produzca con las dosis utilizadas en el ser humano para la profilaxis, diagnstico o tratamiento. La clasificacin de las RAM se cita a continuacin:
Tipo A o intrnsecas: exageracin del efecto farmacolgico deseado.
Dependen de la dosis, desaparecen al disminuir dosis y son predecibles. Son las ms frecuentes. Presentan una elevada incidencia y morbilidad pero baja mortalidad.
Tipo B o aberrantes: son reacciones abigarradas e inesperadas. Habitualmente mediadas por mecanismos inmunolgicos: reacciones
alrgicas, o por citotoxicidad. No estn relacionadas con el efecto farmacolgico y no dependen de la dosis. No son predecibles; son poco
frecuentes pero con alta mortalidad.
Tipo C: se producen por tratamientos prolongados, como la aparicin
de tolerancia a ciertos frmacos.
Tipo D: son efectos farmacolgicos retardados, como el potencial carcinognico o teratgeno de algunos frmacos.
Existen varios factores de riesgo que predisponen al paciente a padecer
una RAM:
Edad avanzada: disminucin del aclaramiento renal y alteraciones del
metabolismo heptico. Modificaciones de la composicin corporal
con disminucin de la masa magra y del agua, y aumento de la grasa.
Sexo femenino: las mujeres consumen mayor nmero de frmacos
por gran cantidad de enfermedades y por una alta prevalencia de depresin infradiagnosticada.
Polifarmacia: tres frmacos es el nmero mximo que un paciente
puede manejar correctamente.
Prescripcin inadecuada: cuando tienen contraindicacin absoluta,
son innecesarios, con dosis y duracin del tratamiento excesivo, sin
control adecuado, en ausencia de diagnstico.
Reacciones adversas previas.
Existencia de enfermedades subyacentes.
Valoracin clnica inadecuada.
Mal cumplimiento teraputico.
Automedicacin.
Estado nutricional alterado.
Los frmacos que han de prescribirse con especial precaucin son los
siguientes:
Benzodiacepinas.
Antiparkinsonianos.
Neurolpticos.
Antiemticos.
Antihistamnicos.
Diurticos.
Antihipertensivos.
Digoxina.
Cimetidina.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Relajantes musculares centrales.
Corticoides.
Antiepilpticos.
Es difcil establecer unos criterios vlidos que lleven a determinar las enfermedades caractersticas que presentan los ancianos y establecer un
orden de prioridad de las mismas. Las enfermedades ms comunes en la
poblacin mayor de 65 aos, por orden de frecuencia, son las siguientes:
HTA, accidente cerebrovascular, bronconeumopata crnica, poliartrosis,
insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, diabetes mellitus, demencia
senil, depresin y reumatismo inflamatorio.
Alteraciones venosas:
-- Trombosis venosa profunda y superficial.
-- Insuficiencia venosa crnica.
-- Venas varicosas.
237
GR
mn en la dieta, en el control del sobrepeso (dietas normocalricas adecuadas a peso/edad/actividad), ejercicio (paseo diario), y si la HTA persiste,
con la instauracin de un tratamiento farmacolgico por el especialista y
posterior seguimiento, ya que el anciano lleva a cabo de forma irregular el
tratamiento antihipertensivo.
Los factores de riesgo ms importantes son los siguientes:
Tabaquismo.
Dislipidemia.
Diabetes mellitus.
Edad mayor de 60 aos.
Mujeres posmenopusicas.
Historia familiar de enfermedad cardiovascular: mujeres menores de 65
aos y/o hombres con edad inferior a 55 aos.
Accidente cerebrovascular
Figura 9. Alteraciones en miembros inferiores caractersticas del anciano
El accidente cerebrovascular (ACV) tiene lugar cuando se produce la disminucin del aporte sanguneo a una porcin del cerebro. Dependiendo
del tipo de ACVA, las causas ms comunes son las que se citan a continuacin (Figura 11):
Tipo isqumico:
-- Trombosis: oclusin o disminucin degenerativa de la luz arterial.
Est causado por arteriosclerosis.
-- Emblico: oclusin de la luz arterial producida por un mbolo. Las
causas pueden ser cardacas o por un trombo mural por enfermedad arteriosclertica, mbolos carotdeos o cardiopata reumtica.
El objetivo del tratamiento de la HTA debe ser la disminucin de la morbilidad y de la mortalidad derivada de la elevacin de la tensin arterial.
El tratamiento debe pues consistir en una reduccin del aporte de sal co-
238
Las variables que determinan la gravedad del ACVA son la arteria cerebral
implicada, la zona del cerebro irrigada y su afectacin, la importancia de
la lesin y la extensin del rea lesionada.
En algunas ocasiones puede llegar a provocar manifestaciones extraarticulares. Aunque la mayora empieza antes de los 60 aos, existe una forma
de comienzo en el anciano con sintomatologa general, astenia, anorexia y
febrcula, adems de las alteraciones articulares (Figura 12).
239
GR
El objetivo del tratamiento es controlar los sntomas y mantener la movilidad y las capacidades, preservando la independencia y la calidad de
vida del anciano. Es importante establecer unas medidas preventivas,
tales como fisioterapia, educacin del paciente, frmacos y soporte psicolgico.
Entre las medidas preventivas se incluye el ejercicio fsico, que sirve
para potenciar la musculatura; una nutricin adecuada, para conseguir
el peso ideal; los suplementos de vitaminas y de calcio, la reeducacin
de la marcha, las medidas de descarga en articulaciones afectadas, y el
evitar todos los agentes exgenos (tabaco, alcohol) y la adaptacin del
medio.
Las consecuencias son una prdida de masa sea con fragilidad sea (cadas/fracturas), dolor agudo por las fracturas y problemas vertebrales segn las situaciones de sobrecarga.
240
Dentro de la EPOC, existen dos patologas muy habituales entre el colectivo senil:
Bronquitis crnica: la bronquitis crnica no complicada puede manifestarse solamente por tos crnica productiva, con poca evidencia de obstruccin de la va area y escasos datos en la exploracin
clnica. A nivel anatmico, hay una hipertrofia e hiperplasia de las
glndulas mucosas y un engrosamiento de la pared bronquial. Cuando aparece la obstruccin de la va area, la sintomatologa caracterstica en el anciano es tos, esputo cuantioso, sibilancias y estertores,
disnea, infecciones respiratorias frecuentes y, en estadios avanzados,
hipercapnia, hipoxemia severa, policitemia secundaria y cor pulmonale crnico.
Enfisema: es un proceso irreversible caracterizado por la distensin de
los alvolos, acompaado de destruccin de sus paredes y sin sntomas evidentes de fibrosis. La obstruccin est causada por la prdida
en los tejidos de sostn de la va area (elasticidad del pulmn), con
colapso bronquial resultante durante la espiracin. El sntoma ms comn es la disnea de esfuerzo. La presencia de tos es ocasional, al igual
que las infecciones respiratorias, presentando esputo escaso y ruidos
respiratorios disminuidos. El cor pulmonale es infrecuente, al igual que
la hipercapnia, y la hipoxemia crnica es leve o moderada.
3.4.2. Neumona
Figura 15. Enfermedad de Paget
La neumona representa en el anciano un problema clnico de gran magnitud debido a su elevada incidencia. Las infecciones del aparato respiratorio
son una de las principales causas de morbimortalidad de este colectivo.
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar producido, sobre todo, por causas infecciosas.
El agente infeccioso se encuentra habitualmente en el tracto respiratorio,
por lo que la enfermedad aparece como una alteracin de la resistencia
natural. La causa inmediata de aparicin de neumona se atribuye a la
aspiracin pulmonar de la flora orofarngea durante el sueo o por aspiraciones debidas a un deterioro de la deglucin o a la disminucin del
reflejo tusgeno, especialmente durante la alimentacin oral o por sonda
(Figura 16).
241
GR
Recuerda
Las principales causas que provocan una neumona son:
Aspiracin pulmonar de la flora orofarngea.
Deterioro de la deglucin.
Disminucin del reflejo tusgeno.
3.5. Enfermedades
neuropsiquitricas
3.5.1. Depresin
Con demasiada frecuencia coexisten en la persona mayor la depresin y
la enfermedad fsica y, sin embargo, se infravalora la primera en favor de
la segunda. Los estados depresivos pueden presentarse como aparentes
trastornos cognitivos progresivos que simulan demencia.
Son formas clnicas de ansiedad primaria: la ansiedad situacional, los trastornos de adaptacin con humor ansioso, los de ansiedad generalizada y
la agorafobia.
3.5.3. Demencias
La demencia es un sndrome de naturaleza orgnica que supone un dficit cognitivo mltiple con deterioro de la memoria, junto a otras alteraciones (entre ellas, afasia, apraxia y agnosia), que disminuyen la capacidad
funcional familiar, social o laboral. Presenta, por tanto, una decadencia
progresiva de las funciones intelectuales, con conservacin de la consciencia.
Las manifestaciones clnicas estriban en una alteracin de la comunicacin verbal, apraxia, agnosia, alteracin de la memoria (a corto, medio
y largo plazo), alteraciones en la orientacin temporoespacial, cambio
de la afectividad, del juicio, del pensamiento y de la psicomotricidad
(EIR 10-11, 91).
La demencia tipo Alzheimer o enfermedad de Alzheimer se produce, especficamente, por prdida del nmero de neuronas y por la presencia de
placas neurticas o seniles, ovillos neurofibrilares y una marcada proliferacin glial, que motiva una sintomatologa con disminucin o prdida de
la memoria, agnosia, afasia, apraxia que dificultan la actividad laboral y la
convivencia. Esta enfermedad representa ms de la mitad de las causas de
deterioro cognitivo de los pases occidentales (EIR 10-11, 92).
Segn sea su etiologa, las demencias pueden clasificarse en los siguientes
tipos:
Demencias degenerativas primarias:
-- Enfermedad de Alzheimer, que es la ms frecuente de todas ellas.
-- Enfermedad de Pick.
-- Enfermedad de Parkinson.
-- Corea de Huntington.
Las caractersticas son: enlentecimiento psicomotor, escasa atencin y falta de iniciativa, retraimiento social, pesimismo, trastorno del sueo, llanto
e ideacin suicida, mientras que los cambios afectivos pueden no ser tan
evidentes.
Demencia vascular:
-- Por multiinfarto.
-- Enfermedad de Binswanger.
Demencias infecciosas:
-- Parlisis general progresiva (neuroles).
-- Meningoencefalitis.
-- Abscesos cerebrales.
Hidrocefalia.
Neoplasias.
Demencias metablicas-carenciales:
-- Hipotiroidismo-hipertiroidismo.
-- Dficit de cido flico o de vitamina B12.
-- Pelagra.
3.5.2. Ansiedad
La ansiedad consiste en una sensacin desagradable de inquietud y en un
estado de miedo irracional, a menudo con vivencias desagradables y con sntomas vegetativos, que presentan los individuos ante situaciones que experimentan como amenazantes.
Este trastorno tiene un componente emocional (tensin, temor, irritabilidad), un componente conductual (quejas, distraccin, bsqueda de seguridad) y uno somtico, que puede ser objetivo (taquipnea, temblores,
diarrea, vmitos, tos, sudoracin) o subjetivo (disnea, mareos, cefaleas).
242
Una vez establecido el diagnstico de demencia, es fundamental instaurar un plan de actuacin para cada paciente, incluyendo, por supuesto, su entorno familiar inmediato y la situacin global en la que
se encuentra.
Es bsico contar con la participacin de todo un equipo asistencial (mdico, personal enfermero, trabajador social, personal auxiliar) y con el cuidaOBJETIVOS
INTERVENCIONES
Reduccin de confusin
Control ambiental
Independencia y libertad
Hablar abiertamente
Alabar
Fomentar la interpelacin
Estrategias de mejora
Ignorar errores
Oraciones cortas y sencillas
Preguntas s/no
Dar opciones: sealar, describir, dibujar, etc.
Estrategias de facilitacin
Dispositivos adecuados
Programas diarios regulares
Ambiente sencillo
Instrucciones sencillas
Medidas de seguridad
Autonoma y dignidad
Fomentar la continencia
Demostrar afecto
Facilitar la compaa de familiares, amigos, animales, etc.
Expresar la sexualidad
Vigilar la ingesta
Conservacin intelectual
Mejorar la comunicacin
Nutricin adecuada
CARACTERSTICAS
Ser paciente
Evitar correcciones constantes
Aceptar conductas excntricas no dainas
Actividades sencillas y rutinarias
Medicin ponderal
Horario regular
Alimentos familiares
Temperatura templada
Evitar juegos
Reducir distracciones
Identificar perturbadores
No interrupciones nocturnas
Horario equilibrado
243
GR
(EIR 11-12, 46), fluctuacin del estado de conciencia), problemas emocionales (miedo), problemas sociales (alteracin de la comunicacin), problemas fsicos (excitabilidad muscular, dficit de autocuidados).
244
3.6.4. Estreimiento
La etiologa puede ser muy diversa:
Obstructiva: bridas intestinales, tumoraciones, hernias u otras (fecalomas, vlvulos). Cuando se desarrolla estreimiento en una persona
anciana hay que excluir la presencia de un carcinoma de colon.
No obstructiva: frmacos (opiceos, psicofrmacos, anticidos que
contienen aluminio, laxantes, etc.), metablicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipopotasemia, hipercalcemia), neurolgicas (enfermedad de Parkinson, ACV) o idioptico.
Las medidas no farmacolgicas sern efectivas en un 60% de los casos.
Se fundamentan en la dieta y en el aumento de la movilidad. En ocasiones, se precisar la desimpactacin mecnica, bien mediante tacto rectal y extraccin manual o bien con enemas de limpieza. El tratamiento
farmacolgico consistir en administracin de laxantes, ya sean del tipo
de la metilcelulosa, que aumenta el volumen de las heces y promueve el
peristaltismo, o del tipo de la lactulosa, glicerina, etc.
El estreimiento es causa de mltiples complicaciones: incontinencia fecal, impactacin fecal, retencin urinaria, diverticulosis/diverticulitis, lceras colnicas, fisuras anales, prolapso de la mucosa anal, herniaciones,
hemorroides internas y externas, vlvulo de colon, etc.
245
GR
3.6.5. Disfagia
La disfagia se define como la dificultad para deglutir alimentos. En su etiologa hay que destacar las alteraciones en la coordinacin neuromuscular,
los tumores esofgicos y las infecciones o inflamaciones esofgicas. En las
alteraciones neuromusculares, la disfagia se produce de manera preferente con la ingestin de lquidos, mientras que en el resto de las causas se
presenta en primer lugar para slidos y despus para lquidos.
Las principales actuaciones de enfermera son las siguientes:
Sentar al paciente erguido durante las comidas (en posicin semisentada
o sentada), evitando el decbito en los 15-20 min siguientes a la ingesta.
Vigilar la no acumulacin de alimento en los laterales de la boca.
Pedir al paciente que flexione el cuello al tragar.
No forzar la ingesta si existe dificultad o tos.
Evitar el uso de pajitas para la ingesta de lquidos (riesgo de broncoaspiracin).
Administrar preferentemente alimentos de cierta consistencia (gelatinas, purs, etc.) (EIR 08-09, 32).
El proceso involutivo provoca cambios en la sensibilidad del anciano a
los frmacos y en las respuestas orgnicas compensadoras. Dentro de las
alteraciones en la sensibilidad de los receptores, se destacan los que se
enumeran a continuacin:
Disminucin de la sensibilidad de los receptores adrenrgicos, que
tiene como resultado una menor accin bradicardizante de los antagonistas de los -adrenoceptores y una respuesta taquicardizante
reducida tras la administracin de agonistas de los -adrenoceptores
(EIR 07-08, 105).
Aumento de la sensibilidad a los efectos de las benzodiacepinas, con
mayor sedacin.
Incremento de la sensibilidad a los efectos de los opiceos, que tiene
como resultado mayor analgesia y depresin respiratoria.
Aumento de la sensibilidad de los receptores colinrgicos a los efectos
de los muscarnicos (acciones cardacas, intestinales y urinarias) con
mayor facilidad para provocar retencin urinaria.
Incremento de la sensibilidad a la deplecin de volumen provocado
por los diurticos (EIR 07-08, 105).
Entre los efectos del envejecimiento sobre la distribucin de frmacos es
posible destacar los siguientes (Tabla 9) (EIR 03-04, 19):
Modificacin en la proporcin de masa muscular corporal (decrecimiento) y grasa (aumento).
Disminucin de la proporcin del contenido de agua.
Concentracin de protenas plasmticas reducida.
CAMBIOS
CONSECUENCIAS
transporte activo
pH gstrico
/ grado de solubilidad
/ grado de ionizacin
degradacin gstrica de frmacos cidosensibles
velocidad de vaciamiento
velocidad absorcin
gstrico
velocidad de trnsito
246
El incremento del tejido adiposo favorece el depsito de frmacos liposolubles. Estas sustancias presentan un alto volumen de distribucin, lo que
da lugar a una concentracin plasmtica ms baja, menor eliminacin y
mayor duracin del efecto.
Los frmacos hidrosolubles alcanzan en los ancianos los niveles plasmticos elevados a causa de la menor cantidad de agua corporal en la
que los preparados pueden distribuirse, por lo que tiene menor distribucin.
3.7. Enfermedades
endocrinometablicas
El sistema endocrino es uno de los grandes sistemas de control y regulacin de las diferentes funciones del organismo. Por supuesto, existen
unas caractersticas hormonales, establecidas segn grupos de edad,
que determinan el lmite entre lo normal y lo patolgico; sin embargo,
tambin hay unos factores que dificultan la valoracin hormonal en el
anciano:
Se requieren unas tcnicas de determinacin muy sofisticadas.
El umbral entre lo normal y lo anormal es muy estrecho.
Debe tenerse en cuenta la capacidad de respuesta del tejido diana.
Es preciso valorar la posible influencia gentica, biolgica y/o del entorno.
Es necesario tener presente enfermedades asociadas, el estado nutricional, los tratamientos farmacolgicos que se estn utilizando y el
grado de actividad/dependencia.
Pese a ello, y teniendo en cuenta los cambios anatomofisiolgicos de este
sistema en el proceso de envejecimiento, cabe destacar unas alteraciones
caractersticas en el anciano como son la diabetes mellitus y las disfunciones tiroideas.
Los objetivos del tratamiento a seguir en el anciano frente a esta enfermedad se centran en proporcionar una calidad de vida en las mejores condiciones de salud posibles.
3.8. Enfermedades
genitourinarias
Las enfermedades genitourinarias representan
una parte importante de la patologa del anciano. Los trastornos ms frecuentes son los que
aparecen descritos a continuacin.
3.8.1. Insuficiencia
renal aguda
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un cese
brusco de la funcin renal, con o sin oliguria, que
conlleva una incapacidad para mantener la homeostasis del medio interno.
247
GR
248
La infeccin de vas urinarias es uno de los problemas sanitarios ms frecuentes y la segunda causa de fiebre (tras las infecciones respiratorias) en
las personas mayores. La incidencia aumenta con la edad. Los signos y sntomas pueden presentarse de forma similar a los de la persona joven y son:
fiebre (aunque puede ser de bajo grado, ausente o enmascarada), hematuria,
miccin imperiosa, malestar suprapbico, polaquiuria, disuria. Tambin es
posible que estos pacientes muestren letargo, confusin, delirio, anorexia e
incontinencia.
05
El incremento de las necesidades de servicios para atender a la poblacin anciana y la fragilidad que supone
la prdida progresiva del grado de autonoma personal con el paso de los aos, hace que la vejez, como tal,
siga siendo hoy un importante problema social (EIR 09-10, 93).
Segn los resultados de la investigacin realizada por el IMSERSO, mediante encuestas de mbito nacional
dirigidas a la poblacin espaola cuidadora de personas mayores, los efectos negativos que el hecho de
cuidar comportan, pueden agruparse en tres tipos:
Laborales:
-- El 26% de la muestra no puede plantearse trabajar.
-- El 11,5% ha tenido que abandonar el trabajo.
-- El 12,4% se ha visto obligado a reducir su jornada.
TEMA
4
Recursos
sociosanitarios
La prdida paulatina del grado de autonoma personal y la limitacin del bienestar progresivo fsico y psquico requieren medidas de apoyo que no siempre es posible ofrecer en el seno de una comunidad en la
que han tenido lugar importantes cambios sociales (estructura familiar, etc.) y culturales. Este fenmeno ha
condicionado el desarrollo de recursos especficos para la atencin sociosanitaria de personas mayores con
enfermedades y dependencias funcionales, de enfermos crnicos y de enfermos terminales.
Recuerda
Preguntas EIR
EIR 09-10, 93
EIR 06-07, 65
EIR 05-06, 88
249
250
REAS
Igualdad de oportunidades
Cooperacin
Formacin especializada
Informacin e investigacin
PRINCIPIOS
Dignidad
Independencia
Autorrealizacin
Participacin
Cuidados asistenciales
Cooperacin
rea II. Cooperacin: los objetivos y las estrategias de esta rea son
los siguientes:
-- Objetivo 1: establecer mecanismos o instrumentos estables y permanentes de cooperacin interadministrativa y mejorar los existentes para el logro de objetivos que exigen una actuacin conjunta.
Estrategia 1: impulsar mecanismos efectivos de coordinacin
y cooperacin dentro de la Administracin General del Estado.
Estrategia 2: mejorar las posibilidades de cooperacin entre
la Administracin General del Estado y las Comunidades Autnomas.
Estrategia 3: desarrollar un programa conjunto entre todas
las administraciones pblicas, estatal, autonmica y local, que
permita mejorar la cobertura en extensin e intensidad y la
calidad de los servicios de proteccin social, as como su diversificacin y personalizacin.
--
--
Objetivo 3: desarrollar mecanismos eficaces de cooperacin internacional a favor de las personas mayores.
Estrategia 1: desarrollar un programa conjunto de las administraciones pblicas, a favor de las personas mayores emigrantes
y de los retornados.
Estrategia 2: desarrollar un programa de atencin a personas
mayores extranjeras residentes en Espaa.
uno que est ms prximo a las estrategias del Plan, legitimando su propia
razn de ser. Los principios son los siguientes:
Dignidad.
Independencia.
Autorrealizacin.
Participacin.
Cuidados asistenciales.
Cooperacin.
Centros convivenciales: promueven la integracin dentro de la comunidad, llevando a cabo desde actividades puramente culturales e
informativas, hasta de promocin, prevencin y atencin sociosanitaria. Entre ellos destacan:
-- Hogares del pensionista: para ancianos vlidos, y suelen contar
con personal profesional (trabajador social, personal enfermero,
podlogo) y con personal voluntario.
-- Centros de da: estn planteados como una estructura funcional
diurna que hace posible que las personas mayores que necesitan
una atencin continuada y prolongada reciban una asistencia
global en su mbito habitual, mediante la conjugacin de unas
prestaciones especializadas y los cuidados informales propios del
mbito familiar.
Hospitales geritricos:
-- Hospitales sociosanitarios: destinados a la atencin a personas
con grados de dependencia y/o tratamientos importantes que
precisan atencin continuada durante un periodo de tiempo ms
o menos determinado (semanas o aos).
CENTROS RESIDENCIALES
Pisos tutelados
Residencias para vlidos
Residencias asistidas
Residencias mixtas
CENTROS CONVIVENCIONALES
Hogar del pensionista
Centros de da
--
Hospitales de da: atencin diurna a pacientes que precisan programas muy especializados psicosociosanitarios, durante un tiempo determinado.
Ayudas a domicilio: bajo este trmino es posible encontrar un amplio abanico de prestaciones: catering, higiene personal y/o del propio domicilio, cuidado personal, soporte emocional, compaa, etc. La
teleasistencia domiciliaria es la conexin permanente del domicilio a
una central de atencin mediante lnea telefnica y un sistema de informtica y comunicaciones especfico para el seguimiento personal
de las necesidades del anciano.
Cabra mencionar otros recursos de iniciativa en determinadas comunidades autnomas, como las unidades especficas de atencin a ancianos
y/o pacientes crnicos, que precisan cuidados paliativos ms o menos
complejos.
Se conocen las Unidades Funcionales Interdisciplinarias Sociosanitarias
(UFISS), que son unidades de soporte interdisciplinar en los hospitales de
agudos. Los Programas de Atencin Domiciliaria (PADES) son aqullos que,
coordinados con Atencin Primaria, sanitaria y social, podrn disponer de
equipos interdisciplinarios especializados, llamados equipos de soporte.
AYUDAS A DOMICILIO
Catering
Higiene personal
Compaa
Cuidado personal
251
GR
Principios de la Ley
Definiciones clave
El artculo 2.1 de la ley define autonoma como la capacidad de controlar,
afrontar y tomar, por propia iniciativa, decisiones personales acerca de cmo
vivir de acuerdo con las normas y preferencias propias as como de desarrollar
las actividades bsicas de la vida diaria.
A efectos de la LAAD, dependencia es el estado de carcter permanente
en el que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad,
la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la prdida de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atencin de otra u
otras personas o ayudas importantes para realizar actividades bsicas de la
vida diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonoma personal (artculo 2.2).
Servicios de teleasistencia.
Servicio de ayuda a domicilio.
Servicio de centro de da y de noche.
Servicio de atencin residencial.
Ser espaol.
Cualquier edad, pero con peculiaridades para los menores de tres
aos.
Encontrarse en situacin de dependencia en alguno de los grados establecidos por la LAAD.
Residir en territorio espaol y haberlo hecho durante cinco aos, de
los cuales dos debern ser inmediatamente anteriores a la fecha de
presentacin de la solicitud. Para los menores de cinco aos, el periodo de residencia se exigir a quien ejerza su guarda y custodia.
Calendario de aplicacin
252
2007: personas valoradas con alto grado III de gran dependencia, niveles 2 y 1.
2008-2009: personas valoradas con grado II de dependencia severa,
nivel 2.
2009-2010: personas valoradas con grado II de dependencia severa,
nivel 1.
2011-2012: personas valoradas con grado I de dependencia moderada, nivel 2.
2013-2014: personas valoradas con Grado I de dependencia moderada, nivel 1.
05
TEMA
Las competencias de la profesin enfermera gerontogeritrica dentro del proceso de cuidados vienen
marcadas por un claro objetivo: proporcionar atencin individualizada a la persona anciana y su entorno, estableciendo el modelo que mejor pueda guiar su prctica habitual dentro de la enfermera
gerontolgica.
As pues, el profesional enfermero, el anciano, la familia y el equipo interdisciplinar deben concretar unos
objetivos mutuos, unas prioridades y unas estrategias encaminadas a establecer las intervenciones teraputicas, preventivas, recuperadoras y/o rehabilitadoras del anciano.
El plan de cuidados se ir adaptando mediante revisiones peridicas a las necesidades y/o cambios que se
produzcan en el sujeto, incluso despus de su fallecimiento (atencin en el duelo familiar).
Cuidados
de enfermera
El personal enfermero ha de llevar a cabo las intervenciones derivadas de los diagnsticos de enfermera
que estarn encaminadas a proporcionar los cuidados necesarios para recuperar las capacidades funcionales, prevenir las complicaciones y la incapacidad, en la medida de lo posible; y, en muchos casos,
mantener las capacidades restantes del individuo durante el mayor tiempo posible, logrando as una
muerte digna.
Segn diversos estudios acerca de la poblacin anciana (en su mayora institucionales) al respecto de las
etiquetas diagnsticas, las ms relevantes son las siguientes:
Riesgo de lesin.
Dficit de autocuidados: bao/higiene, vestirse/arreglarse/uso del aseo.
Trastorno de la movilidad fsica.
Deterioro de la memoria.
Deterioro de la comunicacin verbal.
Riesgo de infeccin.
Deterioro de la interaccin social.
Alteracin de los procesos de pensamiento.
Dficit de conocimientos.
Tal y como se ha comprobado de manera experimental, partiendo de la planificacin de unos cuidados
estandarizados adaptados a las caractersticas del entorno en que el personal enfermero se desenvuelve en
su trabajo habitual, y concretndolo en cada uno de los diagnsticos obtenidos, se puede proporcionar una
base cientfica al quehacer diario sin mermar la calidad de atencin hacia el anciano.
En la aplicacin de los distintos cuidados, se evidencian diferentes formas de intervencin por parte del
personal de enfermera. Entre stas, cabe distinguir:
Refuerzo: el cuidador est a disposicin del anciano. Slo se le indica la accin a realizar en un determinado momento. Eso quiere decir que el anciano es autnomo.
Soporte: el cuidador acta con el anciano dando consejos y/u orientaciones y/o animando a que ste
emprenda y ejecute l mismo una determinada accin.
Ayuda: el cuidador contribuye parcialmente a la ejecucin de una accin, al presentar el individuo una
cierta limitacin fsica y/o psquica que le impide efectuar la accin por s mismo.
Suplencia: el cuidador efecta por completo la accin de enfermera, al presentar el anciano una total
incapacidad para esa accin.
La valoracin geritrica es de vital importancia, ya que significa un proceso diagnstico multidimensional
(mdico, psicolgico, social y funcional) e interdisciplinar, destinado a cuantificar las capacidades y los
problemas del anciano, con la intencin de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y su seguimiento a largo plazo.
Dentro de la valoracin geritrica, aparte de la que se realiza de la salud fsica, mental y afectiva, es preciso tener presente la de la capacidad funcional. Es la ms novedosa y es de gran utilidad.
Segn la OMS, la mejor manera de valorar la salud fsica del anciano es mediante la deteccin de alteraciones del estado funcional. Existen diversas escalas utilizadas para valorar las funciones fsicas agrupadas
en actividades de la vida diaria (AVD) bsicas, AVD instrumentales y AVD avanzadas, como son el ndice o
test de Barthel, de Lawton, de valoracin fsica de la Cruz Roja, Mini-Mental Test, diagrama de IRSA, ndice
Preguntas EIR
253
de Katz, Geronte, etc. (vase el Apartado 5.4. Escalas de valoracin del anciano).
As pues, con lo dicho hasta ahora es preciso tener en cuenta las caractersticas individuales del anciano, tanto las producidas por el propio proceso de envejecimiento como las causadas por las patologas adquiridas a
lo largo de la vida, para poder desarrollar un plan de cuidados especfico
para cada individuo. Este plan debe conjugar el mantenimiento de las capacidades restantes, la mejora en la satisfaccin de las necesidades bsicas y en definitiva, el fomento de la obtencin de la mejor calidad de vida
posible, de la dignificacin como persona.
A continuacin se exponen dos ejemplos del proceso de atencin de enfermera ante dos patologas de gran prevalencia en la senectud.
Caso Clnico 1
La sra. Nieves, de 81 aos, viuda y con una sola hija (casada y sin
hijos), con la que convive, presenta como problemas de salud
demencia (de probable etiologa Alzheimer), gonartrosis y estreimiento crnico. La hija acude al centro de da, informada por
unas vecinas.
De nuestro primer contacto con ella cabe destacar su importante
ansiedad, agravada por el desconocimiento ante el plan de cuidados que requiere su madre para la satisfaccin de las necesidades
bsicas.
Para resolver el caso, se precisa una valoracin inicial que incluye:
Estado de salud y evolucin de la demencia de la persona enferma.
Estado funcional: autonoma y dependencia.
Situacin del grupo familiar: antecedentes y relacin actual de
los miembros, caractersticas de la vivienda, situacin econmica,
etc.
Caractersticas concretas de la relacin de cuidados: sentimiento de sobrecarga en el cuidado, actuacin ante situaciones
conflictivas (si las hay), conductas equivocadas que generan ms
sobrecarga.
Para obtener algunos datos es preciso que nos remitamos a los servicios de Atencin Primaria que atienden a la Sra. Nieves, que valoremos las caractersticas del domicilio, y que efectuemos las valoraciones geritricas oportunas (escalas validadas: MEC, Barthel, Norton,
escala social, etc.).
Una vez conocidos estos datos se procede al establecimiento de los
diagnsticos enfermeros pertinentes:
Deterioro de la memoria con potencial de lesin.
Dficit de autocuidados.
Deterioro de la comunicacin y potencial de desadaptacin (agudizado por su inclusin en el centro de da).
Adems, hay que considerar un afrontamiento familiar ineficaz
relacionado con ansiedad y con un dficit de conocimientos.
Es necesario establecer un plan de intervencin consensuado con
el equipo interdisciplinar. As pues, se decide una actuacin en dos
vertientes:
Atencin al propio enfermo: servicios de ayuda a domicilio; centro
de da: prevencin y cuidados sanitarios, programa de estimulacin, adecuacin de AVD, readaptacin, etc.
Atencin al familiar: sesiones/talleres sobre la enfermedad (informacin, educacin sanitaria, resolucin de dudas/pregun-
254
Caso Clnico 2
La sra. Carmen, de 73 aos, convive con dos de sus hijos, a los que
ayuda en el pequeo negocio familiar como cocinera. Como antecedentes patolgicos cabe destacar: HTA, anticoagulacin por fibrilacin auricular (FA), bronquitis crnica, poliartrosis con afectacin
especialmente destacada a nivel de rodillas (est en lista de espera
para implantacin de prtesis de rodilla), hipercolesterolemia y obesidad. La sra. Carmen sufre un accidente vascular cerebral (ACV) de
rama silviana izquierda, que comporta secuelas importantes (hemipleja derecha), por la que es ingresada en el hospital durante cuatro
das, regresando posteriormente a su domicilio. La familia acude a
su centro de Atencin Primaria de referencia, donde aconsejan consulta con el centro de da de su barrio. Para resolver el caso, se precisa
una valoracin inicial, que incluye:
Valoracin del grado de autonoma: dependencias fsicas, recursos cognitivos y de relacin social (familia y amigos/vecinos).
Valoracin del comportamiento social: entrevista personal con
la sra. Carmen, atendiendo a preferencias, anlisis de sus relaciones sociales prximas y observacin del comportamiento social
en el centro (habilidades de comunicacin, relacin, recursos).
As pues, el plan de intervencin se orienta a:
Mantenimiento y/o mejora, si es posible, de la salud y la capacidad funcional de la sra. Carmen: servicio de rehabilitacin, terapia
ocupacional, con implicacin en las AVD.
Optimizacin de las posibilidades para el desarrollo de los recursos personales.
Conocidos estos datos, los diagnsticos enfermeros detectados son
los siguientes:
Dficit de autocuidados (higiene, vestimenta, uso del WC, alimentacin).
Trastorno de la comunicacin.
Potencial de lesin (riesgo de aspiracin, riesgo de deterioro de la integridad cutnea, riesgo de traumatismo, riesgo de sndrome de desuso).
Trastorno de la imagen corporal.
Deterioro de la interaccin social.
Adems, hay que considerar aquellos diagnsticos relacionados con
el usuario/anciano/paciente y la familia. A continuacin estableceremos unas pautas generales de intervencin ante un problema de
salud bastante frecuente en personas ancianas: el ACV con secuelas.
En muchos pacientes geritricos, las enfermedades concomitantes
(enf. cardiovasculares, etc.) limitan la intensidad de la rehabilitacin;
sin embargo, todos los pacientes deben evaluarse y tratarse de la forma
ms activa posible durante las primeras semanas despus del ACV.
Los principios bsicos de rehabilitacin en el anciano son:
Optimizacin en el tratamiento de las enfermedades subyacentes.
Prevencin de las enfermedades secundarias y las complicaciones
propias de la inmovilidad.
Tratamiento de las discapacidades primarias.
Potenciar la mxima autonoma funcional individual.
Atencin global del individuo como ser biopsicosocial.
Establecimiento de estrategias interdisciplinares.
Como se sabe, el anciano hemipljico se ve sometido a una situacin
de mayor o menor inmovilidad, que puede llegar a ser muy prolon-
gada. Muchas son las dolencias que pueden provocar una situacin
de inmovilidad (musculoesquelticas, neurolgicas, cardiovasculares); la rehabilitacin en el anciano con un ACV debe llevarse a
cabo siguiendo unas pautas generales:
En la fase aguda: estableciendo los cambios posturales pertinentes cada 2 h, recolocacin de las articulaciones a fin de evitar
contracturas, posicionamiento para evitar broncoaspiraciones,
ejercicios activos/pasivos.
En la fase tarda: debe desarrollarse un adiestramiento perceptivo, un programa de ejercicios de reeducacin muscular, actividades funcionales para el lado afectado, adiestramiento para la
deambulacin, las AVD y las transferencias.
Es importante recordar que, colocando al anciano en posicin adecuada y movindolo adecuadamente, se evitar: un aumento indebido de la espasticidad, contracturas, la rigidez y deformidad articular, el hombro doloroso y sndrome hombro-mano, retraccin de la
cintura escapular y plvica, rechazo del lado afecto.
As pues, resumiendo, las intervenciones enfermeras respecto a un
anciano que ha sufrido un ACV son:
1. Administrar la medicacin, segn prescripcin facultativa.
2. Mantener al paciente anciano correctamente alineado (Figura 22).
3. Movilizar al paciente para levantarle, sentarle o girarle.
4. Utilizar el brazo sano del paciente cuando sea necesario realizar
extracciones sanguneas o canalizaciones.
5. Valorar la presencia de edema en el brazo afectado. Adoptar las
medidas adecuadas para evitar el edema (p. ej. elevaciones).
6. Evaluar la capacidad del paciente para las actividades de la vida
diaria (comer, vestirse, lavarse, etc.).
7. Intentar que el paciente realice por s mismo el mayor nmero
posible de tareas de autocuidado.
8. Valorar la capacidad del paciente para masticar y tragar antes
de facilitarle alimentos. Si se atraganta, ser necesario estudiar
alternativas a la alimentacin oral (nutricin enteral, sonda
nasogstrica, etc.) de acuerdo con el resto del equipo.
9. Hacer que el paciente coma siempre sentado y no acostarle hasta una hora despus de comer.
10. Tener dispuesto el equipo de aspiracin, por si se producen complicaciones.
11. Proporcionar las medidas preventivas de las lceras por presin,
entre otras el uso de productos neutros para su higiene corporal.
12. Vigilar la temperatura, para identificar precozmente infecciones
o trastornos de la termorregulacin.
13. Valorar la dinmica respiratoria del paciente, ruidos anormales
en la auscultacin, aspecto de las secreciones, etc. Proporcionar
las medidas adecuadas para prevenir neumonas y tromboembolismo pulmonar (TEP): fisioterapia respiratoria, cambios posturales, ejercicios con miembros inferiores, etc.
14. Si existen problemas para la comunicacin verbal, deberemos
mantener el contacto visual, hablndole lentamente y hacindole preguntas que requieran respuestas cortas, con reconocimiento de su frustracin, y mostrarle honestamente nuestras
limitaciones acerca de la capacidad de comprensin que de l
tenemos. Debemos hablarle con un volumen de voz de bajo a
normal y darle tiempo para responder, haciendo silencios y tocndolo si la comunicacin verbal falla; utilizar el panel de comunicacin individualizado.
255
GR
Caso Clnico 2
15. Procurar los cuidados oftalmolgicos necesarios. Eliminar secreciones lacrimales con una torunda de algodn humedecido.
16. Valorar el estado de hidratacin y controlar el balance hidroelectroltico.
17. Mantener una buena higiene bucal tras cada comida.
18. Controlar la incontinencia urinaria y/o fecal con las medidas
oportunas (protocolo de eliminacin, dispositivos frente a la incontinencia, maniobras especficas, etc.). Evitar, en la medida de
lo posible, el sondaje vesical.
256
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Muerte
257
GR
ECOG
VALORACIN
II
III
IV
Fallecido
258
259
GR
260
Medio de transporte:
Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio coche..................................................................................................................................................................... 1
Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes pblicos.............................................................................................................................................. 1
Viaja en transportes pblicos si le acompaa otra persona........................................................................................................................................................................................................... 1
Slo viaja en taxi o automvil con ayuda de otros............................................................................................................................................................................................................................ 0
No viaja en absoluto...................................................................................................................................................................................................................................................................................... 0
VALORACIN COGNITIVA
Mini examen cognoscitivo de Lobo o Mini Mental Test
Nombre y apellidos:.................................................................................................... Edad:.......................... Ocupacin:.......................................................................................................................
Estudios:.................................................... Examinado por:...............................................................................................................................................................................................................................
Orientacin
Puntos
.................................................................................................................................................................................................................................................................... (1)
261
GR
El Mini-Mental Test tiene una valoracin mxima de 35 puntos. La obtencin de 24 o menos puntos en el individuo con ms de ocho aos
de escolarizacin, puede considerarse como evidencia de fallo cognitivo.
Qu da de la semana es hoy?
Fecha
Puntos
Fecha
1
Total de aciertos
Total de errores
Puntuacin normal
0-2 errores
3-4 errores
5-7 errores
8-10 errores
VALORACIN AFECTIVA
S
NO
262
Normal
0-5
Probable depresin
6-9
Depresin establecida
>9
aparece sombreada, significa que la persona necesita ayuda o estimulacin para la realizacin de las actividades relacionadas con la funcin que
representa; finalmente, si el fondo de la casilla est negro, manifiesta que
la persona presenta una dependencia total en esa funcin (EIR 04-05, 70).
263
GR
Conceptos clave
En el proceso de envejecimiento es importante conocer su definicin, as como la evolucin, el crecimiento demogrfico y las teoras que se
barajan en la actualidad sobre el mismo.
Los cambios fisiolgicos, psicolgicos y sociales inherentes al proceso de envejecimiento no deben ser considerados como una patologa
sino como una modificacin individual, pausada e irreversible que requiere de una readaptacin de las actividades de la vida diaria desde el punto de vista ms amplio y complejo. El estudio de estos cambios debe ser abordado desde los distintos sistemas o funciones del
organismo.
Entre las patologas ms relevantes a destacar en este grupo de edad estn: insuficiencia cardaca congestiva, HTA, ACV, diabetes mellitus,
enfermedades tiroideas, broncopatas crnicas, osteoporosis, artrosis, enfisema, neumonas, demencias, depresin, cuadro confusional,
parkinson, hernia de hiato, reflujo gastroesofgico, ulcus pptico, estreimiento, diverticulosis, insuficiencia renal, incontinencia urinaria e
infecciones.
Es importante tener muy presente que la enfermera debe llevar a cabo las intervenciones derivadas de los diagnsticos enfermeros basando
siempre su actuacin en un modelo conceptual enfermero preestablecido.
Repasad las polticas de asistencia sanitaria de acuerdo al Plan Gerontolgico Nacional. Adems se deben conocer las directrices del Plan
de accin para las Personas Mayores y los recursos sociosanitarios que existen.
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