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[GUAS DIAGNSTICOTERAPUTICAS.]
ndice.
Meningitis bacteriana
Encefalitis viral
10
Ependimitis ventricular.
14
17
Tratamiento antirretroviral.
21
34
42
46
Varicela.....
50
53
57
Celulitis. 62
Endocarditis infecciosa....
65
Neutropenia y fiebre
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ATENTAMENTE:
DR. Gustavo Snchez Huerta
Jefe de Servicio
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Periodo gris
(1 a 3 meses)
> 3 meses
50 aos
2 - 50 aos
S. pneumoniae
S. pneumoniae
S. pneumoniae
Streptococcus
agalactiae (SGB)
Streptococcus
agalactiae (SGB)
Hib
N. meningitidis
N. meningitidis
Listeria monocytogenes
Listeria monocytogenes
L. monocytogenes
N. meningitidis
Menores de 5
aos no
vacunados o con
factores de
riesgo
considerar Hib
Haemophilus iinfluenzae
tipo b (Hib)
S. pneumoniae
SGB
Bacilos Gram
negativos
Infeccioso
Meningeo
Dao neurolgico
Crneo hipertenso
Tabla. 2 Caractersticas clnicas de la meningoencefalitis purulenta por edad.
Recin Nacidos
Cuadro atpico
Se requiere elevado ndice de sospecha
Sepsis (25 a 30 %)
Presentacin insidiosa o fulminante
Fiebre, distermia, letargo, rechazo a la va oral
Irritabilidad, anoreaxia, vmito
Convulsiones (equivalentes)
Fontanela abombada
Ictericia
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Porcentaje de Visualizacin
25 %
60 %
97 %
Diagnstico diferencial:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
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g) Estado epilptico,
h) Desequilibrio hidroelectroltico,
i) Enfermedad autoinmune del SNC
Indicaciones para TCC:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Deterioro neurolgico.
Hipertensin intracraneal.
Signos de focalizacin al ingreso.
Mala evolucin clnica.
Sospecha de complicacin.
Valore antes de puncin lumbar la TCC.
Tratamiento de soporte.
Transferir a una Unidad de Cuidados Intensivos: Todos los casos
a)
b)
c)
d)
e)
f)
ABC de la reanimacin
Cabeza central a 30
Manejo de lquidos: Dinmico a requerimientos normales
Prevencin y/o tratamiento de convulsiones
Manitol: Solo cuando existe crneo hipertensivo: 0.250 g/Kg/dosis IV c/6 h para pasar
en 20 30 minutos no mas de 24 h
Dexametasona:
a. Administracin de la primera dosis 30 minutos antes que los antibiticos solo
en meningitis por Hib y S pneumoniae (No usar en RN)
b. Dosis: 0.16 0.25 mg/kg./dosis cada 6 horas durante 2 - 4 das
c. Opcin: 2 das con dosis 0.4 mg / kg. IV cada 12 horas
d. En casos sin aislamiento microbiolgico 2 das (bajo estrecha vigilancia)
e. Deteccin y tratamiento de las complicaciones
f. Aporte Nutricional adecuado
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Tratamiento
Dosis
Duracin
/das
Ampicilina + Cefalosporina 3
(Cefotaxime)
21 das
Ampicilina + Cefalosporina 3
(Cefotaxime + Ceftriaxona)
> 3 meses
N. meningitidis Hib, S. pneumoniae
Cefalosporina 3+ Vancomicina
2-50 aos
N. meningitidis, S. pneumoniae
Cefalosporina 3+ vancomicina
50 aos
N. meningitidis, S. pneumoniae Bacilos
gram negativos, Streptococcus grupo B,
Listeria monocytogenes
Ampicilina + Cefalosporina 3
Cefotaxime
10-21 das
10-14 das
10 das
10 das
Agente
SGB y L. monocytogenes
Hib
N meningitidis
Tratamiento
Duracin /Das
Ampicilina + Aminoglucsido
21
Cefalosporina 3+ Aminoglucsido
21 das
Cefalosporina 3
7-10
Penicilina
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Agente
Tratamiento
Duracin /Das
S pneumoniae
10-14
Penicilina cristalina
10-14
Cefalosporina 3
10-14
Cefalosporina 3+ vancomicina
Cefalosporina 3+ vancomicina
10-14
10-14
Vancomicina resistencia a penicilina o en prevalencia de
resistencia a cefalosporina > 2 g/mL
RFM Efecto sinergsta con vancomicina
en modelos animales:
*Concentraciones mnimas inhibitorias
Antibitico
Dosis en nios
Duracin
*Penicilina G
400 000U / Kg IV
4 das, 7 Das
Ampicilina
250mg / Kg IV
4 das
Cloranfenicol
100mg/ kg IV
4 das
Cefotaxime
250mg/ kg IV
4 das
Ceftriaxona
80 mg/ kg IV
4 das
* tratamiento de eleccin
Criterios de Ingreso:
Caso confirmado: Cuadro clnico sugestivo de meningitis, LCR compatible, cultivo positivo para
un germen. Otros criterios son tincin de Gram positivo y/o aglutinacin positiva.
Caso probable: Todo paciente con cuadro clnico sugestivo de meningitis, LCR compatible pero
sin evidencia microbiolgica.
Caso sospechoso: Paciente con presencia de sndrome infeccioso asociado con alguno de los
siguientes sndromes, enceflico, de hipertensin intracraneana y/o menngeo y no se le puede
efectuar los procedimientos diagnsticos.
Criterios de egreso:
a) Mejora clnica (disfuncin neurolgica manejable, ausencia de actividad convulsiva,
estabilidad clnica, que ingiera lquidos por la boca).
b) Esterilizacin del LCR
c) Ctoquimico de curacin
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Seguimiento:
Vigilancia y deteccin de alteraciones cognitivas, dficit visual, auditivo, motor y epilepsia.
-
Cita a 1 - 3 meses
Control semestral el primer ao
Cita anual hasta la edad escolar
La alteracin neurolgica que se presenta en los primeros 6 meses del evento agudo es
probable que no sea permanente
Complicaciones:
1. Inmediatas:
a. Choque sptico
b. CID
c. SIHAD (l5-50%)
d. Crisis convulsivas (20-30%)
e. Estatus epilptico
f. Edema cerebral
g. Hipertensin intracraneana
h. Desequilibrio cido-base y electrolitico
2. Mediatas:
a. Ventriculitis (50-75%)
b. Hidrocefalia
c. Arteritis necrosante
d. infarto cerebral
e. Hemorragia subaracnoidea
f. Oclusin del seno venoso
g. Diabetes inspida
3. Tardas:
a. Hidrocefalia
b. Empiema subdural (poco frecuente)
c. Arteritis
d. Neumona o derrame pleural
Secuelas:
a. Hipoacusia sensorial
b. Ceguera
c. Hemi/cuadriplejia
d. Hipertona muscular
e. Ataxia
f. Convulsiones
g. Mielitis transversa
h. Cataratas
Elaboracin: 14/07/05
Bibliografa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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ENCEFALITIS VIRAL
Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR
Definicin: Proceso inflamatorio de etiologa viral que afecta al encfalo. Con frecuencia
este proceso involucra adems leptomeninges (meningo-encefalitis) y mdula espinal
(encfalo-mielitis).
Etiologa:
Causas frecuentes de Encefalitis Viral
Infeccin directa
Postinfecciosa
Enterovirus
EpsteinBarr virus
Echovirus
Rubola
Coxsackievirus
Influenza
Sarampin
Parotiditis
EpsteinBarr virus
Rubola
Poliovirus
Varicellazoster virus
Adenovirus
Rabia
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Dengue
Herpes Virus Humano tipo 6
Coriomeningitis linfoctica
Citomegalovirus (CMV)
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Nocardia
Actinomycosis
Brucelosis
Plasmodium falciparum
Cryptococcus
M. tuberculosis
Histoplasma
Ureaplasma urealyticum
Naegleria
Acanthamoeba
Toxoplasma
Enfermedad de Lyme
Carcinomas
Vasculitis
Leptospirosis
Sinusitis
Tratamiento:
Duracin: Depende del periodo de estado.
a)
b)
c)
d)
e)
a) Herpes simplex y Varicela zoster: Acyclovir 500 mg/m /dosis IV cada 8 horas
b) Citomegalovirus: Ganciclovir 6 mg/Kg/dosis IV c/12 h
c) Virus Epstein Barr: Considere acyclovir a altas dosis
Alternativas: Valganciclovir?
Criterios de Ingreso:
a) Todos los pacientes con diagnstico de probabilidad: Se sugiere estos pacientes sean
evaluados previamente por Neurologa para descartar los diagnsticos diferenciales
NO-infectolgicos. El ingreso de estos pacientes a nuestra unidad puede retardar su
diagnstico y tratamiento apropiado.
b) Pacientes con diagnstico confirmado o con alta probabilidad (Cuadro clnico, TCC
negativa a otras alteraciones y/o EEG sugestivo)
Criterios de egreso:
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a) Curacin
b) Convalecencia en un paciente que puede ser alimentado y cuidado en casa
c) En todos los caso debe haberse establecido un plan de seguimiento y rehabilitacin
d) Control de crisis convulsivas
Comentarios: Otras maniobras de tratamiento.
a) Actitud de terapia intensiva (sala de graves): Control de lquidos, monitoreo de signos
vitales, etc
b) ABC de la reanimacin
c) Cabeza central y a 30 grados
d) Oxigenacin apropiada
e) Aporte normal de lquidos
f) Manejo anticonvulsivante (criterio mdico)
g) Manejo del crneo hipertensivo (criterio mdico)
h) No se recomienda como regla general el uso de esteroides (criterio mdico bajo
estrecha vigilancia)
i) No requiere antimicrobianos
j) Manejo antiviral cuando est indicado, la sospecha de infeccin por VHS justifica
tratamiento
k) Alimentacin temprana y suficiente privilegindose la va enteral
l) Rehabilitacin temprana
Complicaciones:
a) Crneo hipertensivo
b) Estado epilptico
c) Infecciones bacterianas agregadas: Neumona, infeccin de vas urinarias, infeccin de
lneas vasculares, etc
d) Hemorragia y/o infarto cerebral
e) Muerte
Apndice: No
Elaboracin: 22/07/05
Bibliografa:
1. Lancet 2002; 359: 307
2. CID 2002; 35: 254
3. Central Nervous System Infections. En: Mandell, Douglas & Bennetts. Principles
and practice of infectious diseases
4. CID 1998; 26: 541 555
5. Ann Neurol 1991;29:492497
6. CID 1998;26:398409
7. BMJ 2002; 78: 575 583
8. Semin Pediatr Infect Dis 2003; 14: 72 82
9. Ped Rev 1999; 20: 192 - 198
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EPENDIMITIS VENTRICULAR
Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR
Diagnstico diferencial:
a) Otras infecciones del sistema nervioso central (meningitis, empiema, absceso cerebral
roto a ventriculos
b) Disfuncin valvular mecnica
Tratamiento:
a) Retiro obligatorio del sistema colonizado
b) Colocacin de Ventriculostoma
c) Tratamiento antimicrobiano (3 modalidades de acuerdo con aislamiento o emprico)
a. Intraventricular:
Amikacina: 0.3 a 0.1mg/Kg/dosis cada 12 a 24 horas (mximo 20 mg/da). En
hidrocefalia moderada 5 mg c/12 h. En hidrocefalia extrema: 10 mg c/12 h.
Vancomicina: 7.5 10 mg a 24 h en caso de Estafilococos meticilino-resistentes.
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d)
e)
f)
g)
h)
Criterios de Ingreso:
a) Todos los pacientes con sospecha o diagnstico confirmado.
b) Sin urgencia neuroquirrgica.
Criterios de egreso:
a) Curacin sin evidencia complicaciones locales.
b) Pacientes sin posibilidad de curacin (tabiques mltiples sin posibilidad de
fenestracin, microorganismos multirresistentes, etctera), para continuar tratamiento
paliativo por va oral en su domicilio (criterio mdico).
Comentarios:
RESPUESTA AL TRATAMIENTO:
a. Curacin: Esterilizacin del lquido ventricular en las primeras 72 h de
tratamiento (cultivo del da 3 negativo) y persistentemente negativo a 14 das.
b. Fracaso teraputico: Persistencia del aislamiento inicial a 72 h de manejo
(cultivo del da 3 positivo).
PRESENCIA DE COMPLICACIONES:
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Serorrevertor:
a. RN hijo de una madre seropositiva (VIH+) sin evidencia de Ac contra el VIH
(dos determinaciones de Ac contra el VIH negativas por el mtodo de ELISA
entre los 6 y 18 meses, o una determinacin negativa por ELISA en mayores
de 18 meses) y que no tiene otra evidencia por laboratorio o una condicin
clnica definitoria de infeccin por VIH.
Comentarios.
El antecedente de infeccin por VIH/SIDA en mujeres no siempre est plenamente
documentado, o no se sospecha antes del parto. Esto ocasiona que un alto porcentaje de los
RN no sean investigados oportunamente con relacin a esta infeccin. Adems, debido a que
la mayora de estos nios nacen a trmino (> 75%) y con peso adecuado para su edad
gestacional (> 85%), la sospecha de infeccin por VIH/SIDA habitualmente ocurre cuando el
paciente tiene ya manifestaciones clnicas de la enfermedad. Las ms frecuentes de estas
manifestaciones son: detencin pondoestatural, desnutricin progresiva, hepatoesplenomegalia, adenopata, infecciones respiratorias altas (otitis, sinusitis), neumopata,
gastroenteritis y candidosis oral.
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Clasificacin.
Una vez confirmado el diagnstico de Infeccin por VIH/SIDA, el estado clnico-inmunolgico
del paciente debe ser categorizado en base a la cuenta de linfocitos T CD4+ y los criterios
clnicos siguientes:
CATEGORIAS
INMINULOGICAS
1: Sin evidencia
de supresin
2: Supresin
moderada
3: Supresin
grave
N: Sin signos
ni sntomas
CATEGORIAS CLINICAS
B: Signos y
A: Signos y
sntomas
sntomas leves
moderados
C: Signos y
sntomas
graves
N1
A1
B1
C1
N2
A2
B2
C2
N3
A3
B3
C3
NOTA: Todos los nios con supresin Inmunolgica grave (categora inmunolgica 3) y/o con
signos y sntomas graves (categora clnica C) tienen SIDA.
Categoras Inmunolgicas
Edad del Nio
CD4 x L
Menores de 12
meses
Categora
Inmunolgica
1. Sin evidencia de
supresin
2. Supresin
moderada
3. Supresin grave
1 a 5 aos
6 a 12 aos
No.
No.
No.
> 1,500
> 25
> 1,000
> 25
> 500
> 25
750
1,499
15 - 24
500 - 999
15 - 24
< 750
< 15
< 500
< 15
200
499
< 200
15 - 24
< 15
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Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Dermatitis.
Parotiditis.
Anemia (< 8g%), neutropenia (<1,000 x mm3) o trombocitopenia (<100,000 x mm3) que persiste por 30 o
ms das.
Candidosis orofaringea en nios mayores de 6 meses y que persiste por mas de 2 meses.
Cardiomiopata.
Infeccin por Citomegalovirus que inicia antes del primer mes de vida.
Hepatitis.
Estomatitis recurrente por Virus Herpes simple (VHS: mas de 2 episodios en un ao).
Neumonitis, bronquitis o esofagitis por el Virus sincicial respiratorio (VSR) de inicio antes del primer mes de
vida.
Herpes zoster (VHZ) que involucra mas de un dermatoma o con dos o ms episodios.
Nefropata.
Nocardiosis.
Criptococosis extrapulmonar.
Enfermedad por CMV que inicia despus del primer mes de vida (en un sitio diferente a bazo, hgado y
ganglios linfticos).
Infeccin por VHS con lceras mucocutneas que persisten mas de 1 mes o con bronquitis, neumonitis o
esofagitis en nios mayores de un mes.
Histoplasmosis diseminada (en un sitio diferente o concomitante con afeccin pulmonar, cervical de ganglios
linfticos).
Sarcoma de Kaposi.
Otras micobacteriosis diseminadas (Concurrentes con afeccin pulmonar, cutnea, cervical o de ganglios
linfticos hiliares).
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Bibliografia.
1) 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in
children less than 13 years of age. MMWR 1994; 43 (RR-12): 1 - 10.
2)
Sistema de Clasificacin para la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana en nios menores de 13 aos de edad, Revisin de 1994 (1 y 2 partes).
SIDA/ETS 1994; 8: 2790-2809.
3) Simpson BJ, Andiman WA. Difficulties in assigning human immunodeficiency virus-1
infection and seroconversion status in a cohort of HIV-exposed children using serologic
criteria established by CDC and prevention. Pediatrics 1994; 93: 840-2.
4) Rogers MF, Ou CY, Rayfield M y col. Use of polymerase chain reaction for early
detection of the proviral sequences of human immunodeficiency virus in infants born to
seropositive mothers. N Engl J Med 1989; 320: 1649-54.
5) Burgard M, Mayaux MJ, Blanche S y col. The use of viral culture and p24 antigen
testing to diagnose human immunodeficiency virus infection in neonates. N Engl J Med
1992; 327: 1192 - 7.
6) Rogers M, Ou CY, Kilbourne B y cols. Advances and problems in the diagnosis of
human immunodeficiency virus infection in infants. Pediatr Infect Dis J 1991; 105: 23-31.
7) Miles SA, Baldren E, Magpantry L y col. Rapid serologic testin with immune-complexdissociated HIV p24 antigen for early detection of HIV infection in neonates. N Engl J Med
1993; 328: 297-302.
8) Michael MS, Munkolenkole K, Brown C y col. Risk for perinatal HIV-1 transmission
according to maternal, immunologic, virologic and placental factors. JAMA 1993; 269:
285-59.
9) Centres for Disease Control and Prevention. 1994 revised clasification system for
human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR,
1994. 43 (No. RR-12): p. 1 - 10.
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Cualquier monoterapia
d4T + ZDV
ddC + ddI
ddC + d4T
ddC + 3TC.
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Criterios inmunolgicos.
Tanto el nmero absoluto como el porcentaje de linfocitos T CD4+ son predictores
independientes de progresin de la enfermedad. Por cada 5% de descenso en el porcentaje de
CD4+ el riesgo de mortalidad incrementa 1.3 (IC95%= 1.2-1.5), independientemente de la CV.
1. Cambios en la clasificacin inmunolgica
2. Nios con menos de 15% de Linfocitos CD4+ (categora 3), un descenso persistente de
5 o ms percentiles (por ejemplo: de 15 a 10% o de 10 a 5%)
3. Descenso rpido y sostenido de los linfocitos CD4+ (mayor al 30% respecto a una
determinacin basal)
Criterios Clnicos
1. Deterioro en el Neurodesarrollo
2. Falla para crecer a pesar de un aporte nutricio adecuado
3. Progresin de la enfermedad (cambio de categora clnica)
Eleccin de un Nuevo Esquema AR:
1. Cuando el cambio es por toxicidad, seleccione un esquema con diferentes efectos
secundarios ya que ningn medicamento carece de ellos. Haga una pertinente
evaluacin de la adherencia al tratamiento
2. En caso de resistencia o sospecha de la misma, el nuevo esquema debe incluir por lo
menos 2 nuevos agentes AR y dejar por lo menos 3. No dejar los medicamentos del
esquema que fracas
3. MUY IMPORTANTE: Revise cuidadosamente interacciones con otros medicamentos
4. En pacientes con enfermedad avanzada, considere su calidad de vida y la necesidad
real de continuar con el tratamiento AR.
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Estavudina (d4T)
Zerit
Solucin: 1 mg/mL
Cpsulas: 15, 20, 30 y 40 mg
RN: En estudio ACTG 332.
Nios: 1 mg/Kg/d c/12 h VO.
Adolescentes: > 60 Kg: 40 mg c/12 h VO, < 60 Kg: 30 mg c/12 h VO.
Toxicidad: Exantema, gastrointestinal, neuropata, pancreatitis, hepatitis.
Interacciones: ZDV.
Instrucciones: Con alimentos, ajustar en pacientes con falla renal.
Zalcitabina (ddC)
Hivid
Jarabe: 0.1 mg/mL
Tabletas: 0.375 y 0.75 mg.
RN: se desconoce.
Nios: 0.01 mg/Kg/d c/8 h VO (Rango: 0.005 a 0.01 mg)
Adolescentes: 0.75 mg c/8 h VO
Toxicidad: Gastrointestinal, neuropata, pancreatitis, exantema, lceras en boca y esfago,
neutropenia.
Interacciones: Cimetidina, Anfotericina, Aminoglucsido, anticidos, Pentamidina, ddI.
Instrucciones: Estmago vaco, ajustarse en pacientes con falla renal.
Abacavir (ABC)
Ziagenavir
Tabletas: 300 mg
Solucin: 20 mg/mL
Combinado con ZDV y 3TC: (Trizivir: 300, 300 y 150 mg respectivamente)
RN: 1 a 3 meses: 4 mg/Kg/d c/12 h VO (En estudio).
Nios y adolescentes: 8 mg/Kg/d c/12 h VO (mximo 300 mg).
Toxicidad: Fatiga. Vmito, hipersensibilidad, fiebre.
Interacciones: No significativas.
Instrucciones: Con alimentos, vigilarse en pacientes con falla heptica.
Lista de abreviaturas:
* La dosis mxima (180 mg) puede usarse cada 12 h en la combinacin AZT + 3TC.
** Revisar cuidadosamente las interacciones al utilizar en conjunto con estos medicamentos.
*** Una hora antes o dos horas despus de los alimentos.
d = dosis;
VO = va oral;
IV = va intravenosa;
Sem= semanas;
RN= recin nacidos;
2
m SC= superficie corporal.
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Indinavir (IND)
Crixivan
Cpsulas: 200 y 400 Mg.
RN: No usar, riesgo de hiperbilirrubinemia.
2
Nios: En estudio 500 mg/m SC/d VO c/8 h.
Adolescentes: 800 mg VO c/8 h.
Toxicidad: Sabor metlico, nusea, dolor abdominal, hiperbilirrubinemia, nefrolitiasis,
sangrados, hiperglicemia, anemia hemoltica.
Interacciones: Induce citocromo P450 3A4, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam,
Rifampicina, Rifabutina, Ketoconazol, Claritromicina, Nevirapina, Nelfinavir, Saquinavir.
Instrucciones: Estmago vaco, hidratar, separar 1 h de ddI.
Nelfinavir (NFV)
Viracept
Polvo para Suspensin: 50 a 200 mg/cucharada.
Tabletas: 250 mg
RN: En estudio ACTG 353, 40 mg/Kg/d c/12 h VO.
Nios: 20 a 30 mg/Kg/d VO c/8 h.
Adolescentes: 750 mg VO c/8h
Toxicidad: Diarrea, dolor abdominal, exantema, hepatitis, sangrados, hiperglicemia.
Interacciones: Induce citocromo P450 3A4, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam,
Rifampicina, Rifabutina, Estradiol, Ritonavir, Saquinavir.
Instrucciones: Con alimentos, puede mezclarse con agua, leche o helado, no alimentos
cidos.
Ritonavir (RIT)
Norvir
Solucin: 80 mg/mL
Cpsulas: 100 mg
RN: En estudio ACTG 354.
2
Nios: 350 a 400 mg/m SC/d c/8 h VO Iniciar con 250 mg e incrementar gradualmente.
Adolescentes: 600 mg VO c/12 h. Iniciar con 300 mg e incrementar gradualmente.
Toxicidad: Cefalalgia, vmito, diarrea, dolor abdominal, parestesias, hepatitis, sangrados,
pancreatitis, hiperglicemia.
Interacciones: Induce citocromo P450 3A4, Meperidine, Diazepan, Aztemizol, Cisaprida,
Triazolam, Midazolam, Rifampicina, Rifabutina, Estradiol, Carbamacepina, Fenobarbital,
Dexametasona, DFH, Digoxina, Nelfinavir, Saquinavir.
Instrucciones: Con alimentos, separar 2 h de ddI.
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Amprenavir (AMP)
Agenerase
Solucin: 15 mg/mL
Cpsulas: 50 y 150 mg.
RN: Se desconoce.
Nios/Adolescentes: < 50 Kg
Solucin: 22.5 mg/Kg/d VO c/12 h o 22.5 mg/Kg/d VO c/8 h (Mximo 2.8 g al da).
Cpsulas: 20 mg/Kg/d VO c/12 h o 15 mg/Kg/d VO c/8 h (mximo 2.4 g al da)
Toxicidad: Vmito, diarrea, parestesias en boca, exantema, Stevens-Johnsosn, hiperglicemia,
anemia hemoltica, sangrados.
Interacciones: Efavirenz, Astemizol, Cisaprida, Midazolam, Rifampicina, Lidocana, Vitamina
E, Sulfonamidas, etc.
Instrucciones: No usar en < 3 aos, la dosis de la solucin NO es intercambiable con las
Cpsulas, no dar con grasas, separar de anticidos.
Saquinavir (SQV)
Fortovase
Cpsulas:
RN: Se ignora.
Nios: En estudio (ACTG 397).
Adolescentes: Cpsulas de gelatina blanda 1,200 mg VO c/8 h.
Cpsulas de gelatina Dura 600 mg VO c/8 h.
Toxicidad: Cefalalgia, vmito, diarrea, dolor abdominal, parestesias, exantema, hepatitis,
sangrados, hiperglicemia.
Interacciones: Induce citocromo P450 3A4, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam,
Rifampicina, Rifabutina, Estradiol, Carbamacepina, Fenobarbital, Dexametasona, DFH,
Nevirapina, Ketoconazol, Clindamicina, Nelfinavir, Indinavir.
Instrucciones: Administrarse dentro de las dos primeras horas de una comida abundante.
Lopinavir/Ritonavir (lpv/rtv)
Kaletra
Solucin: 80 mg (LPV) + 20 mg RTV por mL.
Cpsulas: 133.3 mg LPV + 33.3 mg de RTV.
RN: Se desconoce.
6 meses a 12 aos:
(Sin NVP o EFV)
Basado en LPV.
7 a 15 Kg: 12 mg/Kg/d c/12 h VO.
15 a 40 Kg: 10 mg/Kg/d VO c/12 h.
Mas de 40 Kg: 400 mg VO c/12 h.
O bien...
2
230 mg/m SC/d de LPV VO c/12 h.
Pacientes que reciben tambin NVP o EFV.
6 meses a 12 aos:
Basado en LPV.
7 a 15 Kg: 13 mg/Kg/d c/12 h VO.
15 a 40 Kg: 11 mg/Kg/d VO c/12 h.
Mas de 40 Kg: 533 mg VO c/12 h.
O bien...
2
300 mg/m SC/d de LPV VO c/12 h. (Mximo 533 mg)
29
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Neumococo
(Enfermedad Grave por Streptococcus pneumoniae)
1 Dosis: 2 Aos.
Menores de 10 aos: Cada 3 a 5 aos.
Mayores de 10 aos: Cada 5 a 10 aos.
Ya se prueban vacunas conjugadas para aplicar a menores de 2 aos.
Td
(Ttanos, Difteria)
1 Dosis: 11 a 12 aos.
Influenza
1 Dosis: 6 meses.
Refuerzos: cada ao.
Verificar patrn epidemiolgico.
Varicela
1 Dosis: > de 1 ao.
2 Dosis: 3 meses despus.
No aplicar con inmunosupresin grave.
Profilaxis de Infecciones Oportunistas
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Comentarios: Dar TMP/SMZ a todos los nios con exposicin perinatal a partir de la 4 a
6 semanas de vida, suspender al descartar el diagnstico o si se confirma seguir hasta el
ao de edad y posteriormente de acuerdo al estado inmunolgico. La profilaxis secundaria
es de por vida.
Tuberculosis
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Comentarios: Todos los nios expuesto son candidatos a un estudio exhaustivo para
descartar enfermedad.
Virus Varicela-Zoster
Toxoplasma gondii
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis
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Citomegalovirus (CMV).
Bibliografia.
1) Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents
in Pediatric HIV Infection. December 2001: 1 - 68.
2) Supplement to the Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care.
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. 1999; Suppl. 5: 4 - 28.
3)
Working Group on Antiretroviral Therapy. National Pediatric HIV Resource Center.
Antiretroviral therapy and medical management of the human immunodeficiency virus-infected
child. Pediatr Infect Dis J. 1993; 12: 513 - 522.
4) CDC. 1995 revised guidelines for prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia for
children infected with or perinatally exposed to human immunodeficiency virus. MMWR 1995;
44 (No. RR - 4).
5) Palacios SG, Palafox VL, Alvarez-Muoz M y Col. Response to Two Consecutive Portease
Inhibitor Combination Therapy Regimens in a Cohort of HIV-1-Infected Children. Scan J Infect
Dis 2002; 34: 41 - 44.
33
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Profilaxis antirretroviral.
Escenario A.
Embarazo > 36 SDG en mujer seropositiva al VIH, sin antecedente de tratamiento
antirretroviral y de la cual se ignora carga viral y cuenta de CD4.
Madre: Como mnimo AZT pre y transparto de acuerdo con protocolo ACTG 076 (deciden
Infectologa adultos y obstetricia)
Va de nacimiento recomendada: Cesrea electiva a las 38 SDG
Esquema ACTG 076
RN: AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis va oral cada 6 h (iniciar en las primeras 12 horas de vida)
durante 6 semanas (Dosis IV de 1.5 mg/Kg/dosis c/6 h)
RN Pretrmino: AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis VO cada 12 h por dos semanas (1.5 mg/Kg/dosis
c/12 h cuando es por va intravenosa).
En neonatos > 30 SDG pasar dosis cada 8 h 2 semanas despus del nacimiento.
En neonatos < 30 SDG ajustar a cada 8 h 4 semanas despus del nacimiento.
Escenario B.
Mujer VIH positiva con cuidados prenatales al menos en el ltimo trimestre y que recibe
TARAA con una buena respuesta inicial pero que a > de 36 SDG sigue con CV > 1,000
Cop/mL.
Madre: Continua TARAA y recibe AZT 3 h antes de la cesrea de acuerdo a protocolo ACTG
076.
Va de nacimiento recomendada: Cesrea electiva a las 38 SDG.
RN: Esquema ACTG 076 ver antes.
Escenario C.
Mujer VIH positiva con cuidados prenatales al menos en el ltimo trimestre y que recibe
TARAA con CV indetectable a las 36 SDG.
Madre: Continua TARAA y recibe AZT 3 h antes de la cesrea de acuerdo con protocolo ACTG
076.
Va de nacimiento: Se discute con la madre; puede ser parto.
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Escenario A
Escenario B
Escenario D
3
CV materna mayor a 1,000 Cop/mL y CD4 < 200 x mm
Madre con ITS
Sospecha de resistencia a antirretrovirales en la madre
Mal apego al tratamiento
Madre con SIDA independientemente de CV y CD4.
Nacimiento por parto (excepto escenario C)
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Anexos.
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40
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Materiales y equipos complementarios que son requeridos para la atencin del recin
nacido expuesto al VIH
Sala de Labor:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
Personal:
1)
2)
3)
4)
Enfermera circulante
Mdico Pediatra
Mdico Residente de Pediatra Mdica
Camillero
Material para botiqun de Reanimacin Neonatal.
5 jeringas 3 mL
5 jeringas 5 mL
5 jeringas 10 mL
Punzocath No. XXX (3 c/u)
1 equipo Venoclsis
1 frasco dextrosa al 50 % (25 mL)
1 solucin glucosada 5 % (250 mL)
1 solucin glucosada 10% (250 mL)
1 solucin salina 0.9 % (250 mL)
3 ampolletas Bicarbonato de Sodio (7.5 %) de 10 mL
5 ampolletas agua inyectable (5 mL)
1 ampolleta adrenalina (1:10,000 de 1 mL)
1 ampolleta atropina de XX mL (1 mg x 1 mL)
1 frasco mpula Vitamina K 10 mg (1 mL = 1 mg)
1 frasco mpula Hidrocortisona de 2 mL (100 mg)
1 frasco albmina al 25% (5 mL)
1 frasco mpula de digoxina (2 mL con 0.5 mg)
1 frasco mpula diacepam 10 mg (2 mL)
1 frasco mpula 10 mL (1,000 UI)
Bibliografa:
Public Health Service Task Force
Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and
Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States
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42
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Enfermedad Congnita
+++
Enfermedad Perinatal
+
+++
--
++
+++
+
++
+
--
++
--
++ a +++
++
---
++
--
-+ a ++
+++
++++
+++ a ++++
+ a ++
+
+++ a ++++
+++
+++
+++
---+++
-+++
-+
--
Diagnstico diferencial:
1) Enfermedades del complejo TORCH:
a. Toxoplasmsis
b. Sfilis
c. Rubola
d. Infeccin perinatal por VIH/SIDA
2) Sepsis neonatal
3) Enfermedades metablicas y/o por atesoramiento
Tratamiento:
a) Se propone para lactantes y recin nacidos con enfermedad (ver antes); especialmente
si existe sepsis, colitis, neumonitis o coriorretinitis.
b) MAS: Carga viral positiva o Ag pp65 con mas de 2 clulas por 200,000 leucocitos
c) La serologa se utilizar como criterio en pacientes que tengan retinitis, colitis,
neumonitis y/o sepsis as como cualquier otra alteracin que ponga en peligro su vida
(anemia grave, plaquetopenia)
d) Cualquier paciente con criterios virolgicos independientemente de su estado clnico
1) Ganciclovir: 6 10 mg/Kg/dosis va IV por 3 semanas.
2) Tratamientos ms prolongados a criterio del mdico.
3) Valganciclovir: Para tratamiento ambulatorio en caso necesario solo por va oral 25 a
35 mg/Kg/dosis VO cada 8 h.
Criterios de Ingreso:
a) Sospecha del diagnstico en nios con datos clnicos sugestivos.
b) Nios con enfermedad probada para recibir tratamiento.
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Criterios de egreso:
a) Trmino del tratamiento.
b) No hay datos de sepsis, neumonitis, colitis, retinitis (otros estigmas de la enfermedad
NO necesariamente desaparecern con tratamiento como son: hepatomegalia,
esplenomegalia, hernias, cardiopata, alteraciones neurolgicas, etc.
c) El paciente puede continuar su tratamiento por va oral.
Comentarios:
La toxicidad por Ganciclovir se evala posterior a 7 das de tratamiento y semanalmente en
base a:
a) Incremento > 30 % respecto a la determinacin basal de:
a. Creatinina
b. AST y ALT
c. Bilirrubinas
b) Descenso < 30 % respecto a la determinacin basal de:
a. Leucocitos
b. Hemoglobina
c. Plaquetas
En caso de toxicidad, reducir la dosis al 50%.
Si posterior a una semana de este ajuste persisten o agravan las alteraciones sealadas, debe
SUSPENDERSE EL TRATAMIENTO.
Si se normaliza incrementar dosis.
Seguimiento:
1.
2.
3.
4.
5.
Elaboracin: 16/08/05
Bibliografa:
1) Prober CG, Enrigth AM. Congenital cytomegalovirus infections: Hats off
to Alabama. J Pediatr 2003; 143: 4-6.
2) Wreighitt TG, Teare EL, Devi R, Rice P. Cytomegalovirus infection in
inmmunocompetent patients. CID 2003; 37:1603-6.
3) Pass R. Cytomegalovirus Infection. Pediatr Rev 2002; 23:163-69.
4) Fowler SL, A light in the darkness: Predicting outcomes for congenital
cytomegalovirus infections. J Pediatr 2000; 137:4-5.
5) Yasuda A, Kimura H, Hayakam M and cols. Evaluation infants with a realtime polymerase chain reaction assay. Pediatrics 2003; 111:1333-4.
6) Rivera LB, Boppana SB, Fowler KB, Britt WJ, Stagno S, Pass RF.
Predictors of hearing loss in children with symptomatic congenital
cytomegalovirus infection. Pediatrics 2003;110:762-67
7) Noyola DE, Demler GJ, Nelson CT and cols Early predictors of
neurodevelopmental
outcome
in
symptomatic
congenital
cytomegalovirus infection. J Pediatr 2001;138: 325-31.
8) Michaels MG, Greenberg DP, Sabo DL, Wald ER. Treatment of children
with congenital cytomegalovirus infection with ganciclovir. Pediatr Infect
Dis J 2003; 22:504-8.
44
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45
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Etiologa:
1) Virus RNA de la familia de los Enterovirus (Picornavirus)
2) Un serotipo
Evolucin atpica de VHA
Hepatitis colestsica: Se presenta en el 2% de los casos y el dato principal es la ictericia,
puede haber prurito intenso y las bilirrubinas permanecen elevadas por periodos de 2 a 8
semanas. El pronstico es bueno.
Recada: Se observan en el 3 a 20% de los casos y se caracteriza por la reaparicin de los
datos clnicos 2 a 3 meses despus del episodio inicial. Nuevamente hay replicacin viral y
la curacin es la regla.
El curso bifsico se caracteriza por reaparicin de la sintomatologa posterior a un periodo
de aparente mejora (5 a 10 das) y por lo general se asocia a tratamiento antiviral
(ribavirina).
Hepatitis fulminante: Se observa en menos del 1% de los nios con infeccin por VHA
pero es frecuente en mayores de 20 aos. Los datos de hepatitis se acompaan de
disfuncin heptica grave manifestada por sangrados, ascitis y/o edema y alteraciones
neurolgicas. Existe leucocitsis, hipoglucemia e incremento de la creatinina como datos
de laboratorio asociados. Puede haber cada sbita de AST y ALT. El pronstico es malo
(letalidad 80%). El trasplante heptico puede ser una alternativa de tratamiento.
46
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Etapa
Periodo de
incubacin.
Fase pre-ictrica
Asintomtico
Sintomtico
Convalecencia
Manifestaciones
clnicas y de
laboratorio
Asintomtico
Fiebre, malestar
general, cefalalgia,
nusea, diarrea
Mas del 80% en nios
< de 3 aos de edad.
Pueden existir
marcadores
bioqumicos
Ictericia: En menores
de 6 aos (10%), de 6
a 14 aos (40 a 50%).
En los mayores es
superior al 70%. Las
manifestaciones mas
frecuentes son: Dolor
abdominal, fiebre (5
das), acolia, coluria,
nusea, vmito,
diarrea, constipacin,
etc. Por laboratorio:
Incremento AST y
ALT (mas de 10
veces lo normaL),
incremento de las
bilirrubinas (BI, BT),
TP prolongado,
leucopenia con
linfocitsis
No es contagiosa 7
das despus de la
aparicin de la
ictericia, en lactantes
la excresin del virus
por heces puede
prolongarse hasta 6
semanas
Respuesta
Inmune
Duracin
15 a 45 das
(Mediana: 28 das).
La IgM persiste por 6
meses
2 a 8 semanas
Aparicin temprana
de IgG
El periodo sintomtico
dura de 2 a 4
semanas pero las
alteraciones
bioqumicas pueden
persistir hasta por 6 a
8 semanas. La IgG se
eleva de por vida y es
un marcador de
contacto (infeccin
previa).
La regla es la
curacin, no existen
portadores, no hay
formas crnicas y
excepcionalmente se
aprecian
complicaciones
Diagnstico:
1) Clnico: Puede ser clnico especialmente en pacientes con antecedente epidemiolgico
de contacto: Enfermedad aguda con ictericia, orina oscura, anorexia, malestar general,
fatiga extrema y sensibilidad del cuadrante superior derecho del abdomen. Caso
compatible con la descripcin clnica en una persona con antecedente epidemiolgico
con otra persona con hepatitis A confirmada por laboratorio durante los 15-50 das
precedentes a la aparicin de los sntomas.
2) Laboratorio: Pruebas de Funcin Heptica (PFH) con
elevacin
alaninaaminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) sricas ms de 2.5 veces
el nivel lmite superior (elevaciones mayores a 10 veces son altamente sugestivas) e
incremento de Bilirrubina con predominio de la Bilirrubina directa (ver cuadro clnico).
3) Serologia para virus de la Hepatitis A: Positivo para anti-VHA IgM
4) PCR en suero o en tejido heptico: RNA del VHA positiva (se reserva a centros de
investigacin o estudios epidemiolgicos)
Diagnstico diferencial:
1) Hepatitis reactivas a otros procesos infecciosos (sepsis, Leptospirosis, hepatitis por
Brucella, tifoidea, etc)
2) Hepatitis por virus no hepatotropos: varicela, sarampin, VEB, etc.
47
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3) Hepatitis anxica.
4) Hepatitis txica: Alcohol, medicamentos.
Tratamiento:
1)
2)
3)
4)
Reposo
No existe tratamiento antiviral (no prescribir)
Medidas de apoyo
Sin restricciones en la dieta
Criterios de Ingreso:
Hospitalizacin 11- 22% si la evaluacin clnica determina signos de:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Criterios de egreso:
1) Paciente asintomtico,
2) Siempre que el examen fsico sea normal y
3) Las pruebas de laboratorio no sugieran gravedad y evolucionen de acuerdo a lo
esperado (descenso gradual de AST, ALT y Bilirrubinas. El TP por lo general est
prolongado en todos los pacientes con hepatitis aguda
4) No hay ninguno de los criterios citados en el apartado previo
Medidas preventivas
Inmunoglobulina humana
1) Profilaxis en personas expuestas
2) Profilaxis en pre exposicin:
a. Cuando se viaja a regiones con grado elevado o intermedio de endemicidad,
aplicar 2 semanas antes
b. Menores de 2 aos que viajan a ciudades endmicas
c. Para proporcionar proteccin inmediata y en el embarazo
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Vacuna de HVA :
1) Presentaciones comerciales: Havrix, Twinrix combinada, adultos
2) Administracin IM. En nios pequeos se aplica en la regin anterolateral del muslo y
en nios mayores y adultos en la regin deltoidea
3) Volumen:
0.5 mL 2 - 18 aos
mL > 18 aos
4) Dos dosis, intervalo de aplicacin 6 y 12 meses
5) Eficacia: 1 dosis = 97%, 2 dosis = 100%
6) Proteccin por 20 aos, rango 15-30 aos
Comentarios:
Apndice:
Elaboracin: 6/08/2005
Bibliografa:
1) Vaccine 2000;18: S57 - S60 CDC
2) N Engl J Med 2004; 350 (5): 476 - 481
3) Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 551 - 552
4) Hepatitis A incidence, United States, 1980 - 2002
49
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VARICELA
Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR
o)
p)
q)
r)
s)
Imptigo
Escabisis
Prrigo por insectos
Herpes simple diseminado
Sndrome mano-pi-boca
Enfermedades por Rickettsias
Tratamiento:
i)
j)
Duracin: 10 a 14 das
Candidatos a tratamiento: Recin nacidos, formas graves y/o con involucro visceral,
inmunocomprometidos, encefalitis
2
k) Acyclovir: 10 15 mg/Kg/dosis o 500 a 1500 mg m SC IV c/8 h. Por va oral misma dosis
4 a 6 veces al da
50
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Criterios de Ingreso:
c)
d)
e)
f)
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Bibliografa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
52
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2-3 semanas
Periodo catarral
Periodo paroxstico
Presentacin atpica:
episodios de apnea, cianosis, bradicardia,
dificultad en la alimentacin, polipnea,
tos mnima o ausente, no hay fiebre
Episodios paroxsticos de tos
Estridor inspiratorio
Hipotensin y paro cardaco
Muerte sbita
Tosferina grave con dificultad respiratoria
Rx. infiltrado parahiliar, atelectasia,
hiperinflacin pulmonar
linfocitosis
Periodo convalecencia
Evolucin complicada y
prolongada
Periodos prolongados de tos
por diversos meses
53
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6-20 das
Promedio 7-10 das
Paroxistico
Catarral
1-2 semanas
Coriza
Tos leve progresiva
Convalecencia
4 6 semanas
Tos paroxstica
Estridor inspiratorio al final
de los accesos, cianozante,
emetizante,
Desvanecimiento
Bradicardia
Convulsiones
Hipoglucemia
Semana a meses
Resolucin gradual de
sntomas
BH *hiper-leucocitosis
Predominio de linfocitos
Duracin de la tos
14 das
> 14 das
Criterios de Laboratorio
Nios < 11 aos
Cultivo
Cultivo
Diagnstico diferencial:
a)
b)
c)
d)
e)
Complicaciones:
a)
b)
c)
d)
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Tratamiento:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
Reduce la contagiosidad
No disminuye la severidad de los sntomas excepto en el periodo catarral
Estolato de eritromicina
Etil succinato de eritromicina absorcin baja en RN
TMP/SMX evitarlo en las primeras semanas de vida
Otras alternativas: azitromicina, claritromicina
Medicamento
Eritromicina
De eleccin
Trimetoprim
sulfametoxazol
Alternativa
Claritromicina
Intolerancia
a eritromicina
Azitromicina
Intolerancia
a eritromicina
Nios
40 - 50mg/Kg/ da
dividida en 4 dosis
mximo 2g al da
8mg TMP/40mg SMZ
Kg/da
dividido en 2 dosis
mximo 320 mg TMP/
1600 mg
SMZ x da
15 20 mg/Kg/da en 2
dosis por 7 das
mximo 1g al da
10 12 mg/Kg/dia/ VO por
5 das
Mximo 600 mg/da
Adultos
250 500 mg
4 veces al da por 14 das
Criterios de Ingreso:
a) En menores de un ao de edad con enfermedad clnica y epidemiolgicamente
compatible relacionada con un caso confirmado
b) Presencia de bradicardia, convulsiones, hipoglucemia, bronconeumonia
Criterios de egreso:
a) Control o disminucin de intensidad de los accesos de tos,
b) Ausencia de sintomatologia
c) Ausencia y control de las complicaciones
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Inmunizacin:
a) Se cuenta con vacuna DPT y DPT acelular (DTaP)
b) No protegen contra los demas microorganismos involucrados en sndrome
coqueluchoide
c) Profilaxis con eritromicina por 14 das a RN si la madre o cualquier familiar tienen
Tosferina y tratamiento a casos sospechosos
Seguimiento: Consulta externa de segundo nivel
Aislamiento: Gotas
Elaboracin: 30/Agosto/05
Bibliografa:
1. WHO/OMS Vaccines and Biologicals Perussis
2. Ped Infect Dis 1997, 16: Sup 78 - 84
3. Massachusetts Departament of Public Healt Division of Epidemiology and
Immunization
4. Infect Dis Clin Pract 2002; 11: 294 - 301
5. Paedriatr Drugs 2002; 4: 299 - 313
6. Brain Dev 2004 Aug; 26 (5): 296 - 300
7. J Pediatr 143; 5: 552 - 53
8. Vaccine 22, 2004; 2953 - 64
56
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Dosis mg/ mL
15
12
1-2
Vancomicina
Amikacina
Ciprofloxacina
57
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Acinetobacter spp.
Primera opcin:
Ceftazidima + Amikacina,
Ampicilina/Sulbactam
58
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Alternativas:
Carbapenem (Imipenem, Meropenem) MAS Amikacina
Stenotrophomonas maltophilia:
Primera opcin: (No dar monoterapia, criterio mdico consensado)
TMP/SMZ
Ticarcilina/Clavulanato,
Carbapenemicos.
Pseudomonas aeruginosa:
Primera opcin:
Ceftazidima + Amikacina
Alternativas:
Carbapenem + Aminoglucsido
Fluoroquinolonas.
Burkholderia spp.
Primera opcin:
TMP/SMZ
Alternativas:
Carbapenem
Candida albicans.
Primera opcin:
Anfotericina, Fluconazol
Alternativas:
Anfotericina lipdica + Fluconazol
Flebitis:
Induracin, eritema, dolor o hipersensibilidad a lo largo de un trayecto vascular sometido a
cateterizacin.
Recomendaciones:
La primera posibilidad en presencia de flebitis es infeccin; sin embargo, el retiro del catter y
la posibilidad de tratamiento sistmico adjunto se indicarn hasta que se documente
colonizacin y/o existan datos de bacteriemia asociada ya que existe la posibilidad de otro
origen como flebitis qumica.
59
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Apndice:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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61
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CELULITIS
Gua diagnstico-teraputica
Servicio de Pediatra
HICMNR
Diagnstico diferencial:
c)
d)
e)
f)
Tratamiento:
l) Duracin: 7 a 14 das
m) Primera opcin:
a. Dicloxacilina + Amikacina
b. Penicilina (SGA confirmado)
n) Alternativas:
a. Clindamicina (Casos seleccionados o ausencia de otras opciones)
b. Vancomicina (infeccin probada por estafilococos meticilino-resistentes)
62
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Criterios de Ingreso:
l)
m)
n)
o)
p)
q)
Criterios de egreso:
e) Mejora o curacin sin evidencia complicaciones locales (abscesos), profundas (fascitis,
miositis, osteomielitis) o sistmicas (bacteriemia, sepsis).
f) Posibilidad para continuar tratamiento por va oral en su domicilio.
Comentarios:
La celulitis asociada a varicela es la complicacin infecciosa agregada mas frecuente. Los
microorganismos involucrados son S. pyogenes y S. aureus. Los Gram negativos y hongos se
asocian a esta complicacin en pacientes con enfermedad subyacente que altera la respuesta
inmune (leucemia, tumores slidos, pacientes con tratamiento inmunosupresor).
La posibilidad de desarrollar abscesos, miositis, fascitis y sepsis es mayor que en pacientes sin
varicela; por lo que se proponen los siguientes esquemas de tratamiento:
b)
c)
d)
e)
Penicilina + Clindamicina
Clindamicina
Dicloxacilina + amikacina (aislamiento S. aureus)
Cefotaxima + Clindamicina Cefotaxima + Dicloxacilina Cefotaxima + Vancomicina
(casos seleccionados)
Elaboracin: 01/Julio/05
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Bibliografa:
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Guas diagnstico-teraputicas
Servicio de Pediatra
HICMNR
Factores predisponentes.
a) Cardiopata congnita: defectos del tabique interventricular, persistencia del conducto
arterioso, anormalidades de la vlvula artica, tetraloga de Fallot.
b) Presencia CVC.
c) Otros dispositivos intracardiacos: grapas, parche o prtesis valvulares.
d) Uso de drogas intravenosas.
Etiologa
(1)
Series
Streptococcus
grupo
viridans
S. aureus
S. coagulasa negativa
Streptococcus
pneumoniae
HACEK*
Enterococcus spp
Cultivos negativos
Hongos
Johnson et al
(n=149)
Martin et al
(n=76)
Stockhelm et al
(n=111)
43
38
32
33
2
3
32
4
4
27
12
7
SD
SD
6
5
7
7
4
4
5
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(1)
Criterios mayores
a) Hemocultivos positivos.
2
hemocultivos
positivos
para
microorganismos frecuentes en ausencia
de un foco primario.
- Hemocultivos persistentemente positivos
tomados 12 horas entre uno y otro, 3 de 4
tomado uno del otro en una hora.
Criterios menores
Factores predisponentes
b) Ecocardiograma positivo.
Fiebre
Fenmenos vasculares
Lesiones de depsito de
complejos autoinmunes
- Absceso.
Evidencia de laboratorio.
c) Nueva lesin
insuficiencia
valvular
de
Ecocardiograma positivo.
a) Diagnstico definitivo.
I. Criterios anatomopatolgicos.
Microorganismos en una vegetacin, embolo o absceso en cultivo o
biopsia.
Lesin patolgica como absceso o vegetacin.
II. Criterios clnicos.
2 criterios mayores
1 mayor y 3 menores
5 menores
b) Diagnostico probable.
Diagnstico no definitivo o no diagnstico rechazado.
c) Diagnostico rechazado.
Otros diagnsticos.
Rpida resolucin de los sntomas (4 das)
Sin evidencia de endocarditis en ciruga / autopsia
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Mtodos de diagnstico.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
BHC
VSG, Protena C reactiva
EKG.
Rx torax.
Ecocardiograma
Hemocultivos.
Se deberan tomar antes del inicio de la terapia antibacteriana.
Al menos seran 4 muestras tomadas en lapso de 24 hrs.
Si el paciente tiene cateter venoso, siempre debe tomarse un hemocultivo de
cada una de las vas del mismo.
Tratamiento:
Mdico
I. Con microorganismo identificado: Dar cobertura especfica para el microorganismo durante
un lapso mnimo de 6 semanas.
Quirrgico
Endocarditis fngica.
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Complicaciones de la endocarditis.
a) Falla cardiaca
b) Abscesos intracardiacos o en las valvulas
c) Embolias sistmicas.
d) Aneurisma mictico.
e) Absceso esplnico.
Bibliografa:
17) Ferrieri, P. Gewitz, M.; Gerber, M.; Newburger, J.; Dajani, A. et al. Unique
Features of Infective Endocarditis in Childhood. Circulation 2002; 105:
2115-2127.
18) Ellis, ME.; Al-Abdhely, H.; Sandridge, A.; Greer, W.; Ventura, W. Fungal
Endocarditis: Evidence in the World Literature, 1965-1995. CID 2001;
32:50-62.
19) Vieira, MLC.; Grinberg, M.; Pomerantzefff, PMA.; Andrade, JL.; Mansur, AJ.
Repeated echocardiographic examinations of patients with suspected
infective endocarditis. Heart 2004; 90:1020-1024.
20) Stockheim, J.; Chadwick, E.; Kessler, S.; Amer, M.; Abdel-Haq, N. Are the
Duke Criteria Superior to the Beth Israel Criteria for de Diagnosis of
Infective Endocarditis in Children? CID 1998; 27:1451-1456.
21) Sociedad Argentina de Cardiologa. Consenso para el diagnostico de
endocarditis infecciosa. Revista Argentina de Cardiologa 2002;70- S5.
22) Bayer, A.; Bolger, A.; Taubert, K.; Wilson, W.; Steckelberg, J. et al. Diagnosis
and Management of Infective Endocarditis and Its Complications.
Circulation 1998; 98: 2936 2948.
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NEUTROPENIA Y FIEBRE
Gua diagnstico - teraputica
Servicio de Hematologa e Infectologa Peditrica
H. Infectologa y H. General CMNR
Mayo 2006
Definicin:
Fiebre: (cualquiera)
1. Una elevacin > 38.3 C
2. Temperatura > 38 C por un mnimo de una hora (temperatura axilar).
3. Dos picos de 38 C en un lapso de 4 h.
3
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Tratamiento:
Emprico inicial sin catter:
NOTA: No sustituir Ceftazidima por Cefotaxima
a) Ceftazidima + Amikacina
b) Piperacilina/tazobactam + Amikacina
Emprico inicial con catter:
a) Ceftazidima + Amikacina + Dicloxacilina
Criterios de bajo riesgo para enfermedad bacteriana invasiva:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
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Cefepime
Meropenem
Imipenem
Gatifloxacina
Vancomicina
Linezolid
Caspofungina
Voriconazol
Valganciclovir
Criterios de Ingreso: Todos los pacientes con N y F deben ser manejados en el hospital, por
lo pronto no hay protocolos internos de manejo ambulatorio o con monoterapia.
Criterios de egreso:
a) Curacin.
b) El criterio de egreso por mejora ser bajo consenso.
c) Solo podrn recibir manejo ambulatorio los pacientes con tratamiento paliativo y/o
compasivo (criterio mdico).
Comentarios:
Todos los pacientes con persistencia de fiebre posterior a 72 h de tratamiento emprico DEBEN
SER VISTOS POR EL SERVICIO DE INFECTOLOGIA independientemente del servicio en que
se encuentren hospitalizados.
Seguimiento:
a) Criterio mdico
b) Las situaciones no contempladas en esta gua se normarn por consenso y criterio
mdico.
Apndice:
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
72
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Elaboracin: 30/Agosto/2005
Bibliografa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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