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ANLISIS DE FACTURACIN

D`Andrea Claudio
Ginez Mnica
Lescano Julia
Talco Lidia
Vilchez Mara Celia
Responsable
Mara de las Mercedes Moukarzel

Noviembre 2005

Resumen

TRABAJO PRACTICO DE ANALISIS DE FACTURACION

Para comprender la temtica que se abordara en este Trabajo Final, entiendo


que se debe partir por definir en forma unvoca los conceptos.
Anlisis: Es la distincin y separacin de las partes de un todo hasta llegar a
conocer sus principios o elementos constitutivos. Descomposicin, examen, estudio,
investigacin, reconocimiento, (discriminar), sinopsis, resumen, compendio, balance.
Todos estos trminos nos dan una idea de lo que implica la actividad de
analizar, es decir hacer sencillo, simple lo complejo; en definitiva es transformar en
saber y poder ser transmitido.
Facturacin: Es un compendio peridico (mensual, quincenal, etc.) de facturas
entendiendo como tal al documento en el que se detalla la enajenacin de bienes o
servicios; entre las cuales tambin podemos incluir las prestaciones.
Prestacin: es prestar un servicio, ayuda, etc. En el mbito de la salud es la accin de
brindar un servicio medico, kinsico, fonitrico, bioqumico, etc.
Es una rendicin mensual de prestaciones.
Facturacin, tcnicamente es la presentacin de las ordenes de practicas
autorizadas y realizadas por los profesionales colegiados.
El anlisis de la facturacin implica alguien que desarrolle esta actividad,
precisamente es el auditor, profesional idneo en la materia. Esta actividad implica:
recepcin de documentacin, control de calidad, chequear la informacin contenida
en la misma, recuento de rdenes, resultados teraputicos, etc. El campo de anlisis
es muy amplio y todo ello depende de los objetivos que se tengan en cuenta al
desarrollar esta actividad.En el mbito de la salud esta actividad permite mejorar el resultado
teraputico, proyectar a futuro, desarrollar planes, prever gastos, calcular costos. Esto
nos permite valorar la importancia que tiene dentro del sistema de salud la funcin
del auditor en el anlisis de la facturacin.

Desarrollo

Anlisis de facturacin Kinsica


Esta actividad es desarrollada por el auditor kinsico. Profesional idneo
capacitado para desempear la misma.
Perfil del Auditor Kinsico.
Caractersticas:
* Actuar con coherencia y responsabilidad institucional.
* Saber que no ser bien visto por sus pares, buscar el equilibrio entre la funcin de
control y la dinmica de relacin con sus pares
* Conocer la mecnica asistencial
* Tener una slida formacin, lo que implica actualizacin permanente
* Conocer normativas, leyes y normas con implicancia en la actividad, aspectos
contractuales
* Poseer objetividad donde el sentido comn el criterio deben ser facultades
primordiales
* Negociador en casos concretos donde las circunstancias del mismo lo requieran.
* Elaboracin de normas claras y transparentes
* Valorar la auditora en terreno
* Interrelacionar con los pacientes
* Interactuar con auditorias interdisciplinarias, interactuar con mdicos derivadores.
* Mantener un espritu crtico, mesurado, no prejuzgar
* Toda presuncin debe ser corroborada
* Tener actitud tica, equitativa y reservada.
Obligaciones:
* Promover la libre eleccin de profesionales.
* Indelegabilidad profesional.
* Elaboracin de normas. Intervenir en el diseo de convenios. Normatizar procesos
administrativo - asistenciales.
* Controlar el gasto.
* Propender a la kinesiologa preventiva
* Marcar los desvos
* Anlisis Costo-beneficio
* Atender quejas y reclamos
* Tender a la categorizacin.* Elaborar estndares
* Analizar estadsticas
* Interpretar indicadores kinsicos
* Controlar facturacin.

* Estimular la investigacin.Teniendo en cuenta las aptitudes, caractersticas y funciones inherentes a la


actividad de auditora nos damos cuenta de su importancia e implicancia en el plexo
de equilibrio que debe coexistir entre Afiliado paciente, profesional prestador y obra
social, prepaga, etc.
Auditoria Kinsica en el anlisis de la Facturacin
Como se adelanto es, el anlisis de la facturacin lo que implica alguien que
desarrolle esta actividad, precisamente es el auditor. Esta actividad implica:
recepcin de documentacin, control de calidad, chequear la informacin contenida
en la misma, recuento de rdenes, resultados teraputicos, etc. El campo de anlisis
es muy amplio y todo ello depende de los objetivos que se tengan en cuenta al
desarrollar esta actividad. Su finalidad es entender en el anlisis, evaluacin, trmite,
liquidacin y/o reintegro de las prestaciones y/o facturaciones vinculadas con la
atencin kinsica brindada a los afiliados de las obras sociales, de los sistemas de
medicina prepaga y/o cualquier otra modalidad prestacional vigente en el sistema
de salud del pas. Como as tambin desde su anlisis se obtienen datos ricos en
informacin, de acuerdo a lo observado y/o a investigar:
Medir calidad
Evaluar gastos
Evaluar resultados teraputicos
Relacionar mdico derivador y kinesilogo efector
Anlisis de tiempos de atencin y horario de atencin declarado por el
kinesilogo
Anlisis de patologas, tasas de uso.
Etc.

Las observaciones efectuadas en una facturacin pueden ser:


A Observaciones kinsicas: donde el auditor kinsico analiza la documentacin
que apoya a la facturacin pertinente y har sobre la misma las observaciones
especficas; que por ende sern motivo de no crdito o debito en el proceso de
liquidacin.
B Observaciones tcnicas: segn nomenclador establecido; mal codificado, otras
prcticas, etc.
C Observaciones administrativas: son aquellas que se presentan en la facturacin
desde errores de suma o clculos, prescripcin incompleta, o no reconocidas o
cdigos no reconocidos.

Como vemos la auditoria de facturacin pasa por el auditor kinsico y luego por
el liquidador quien completa tal funcin en el aspecto tcnico administrativo.
Todo no crdito o debito se notifica con nota de debito para su posible
refacturacin posterior, si as lo permitiesen LAS NORMAS DE AUDITORIA.De acuerdo a lo observado y/o a investigar en cuanto a desvos sistemticos en la
facturacin de algn prestador; se acude a la auditora de terreno, cosa que har se
ponga un especial cuidado y nfasis al revisar tal facturacin.

NORMAS DE AUDITORIA LISTADO DE CAUSALES DE NO APROBACION


O NO PAGO. CREDITOS POR EXCEDENTES.Del Colegio de Kinesilogos y Fisioterapeutas de Santiago del Estero
Son deberes de los asociados respetar y cumplir las siguientes normas de auditora.ART. 1.- AUDITORIAS
El servicio de auditora tendr a su cargo el control del cumplimiento de
1.
2.
3.
4.

Las normas sobre ejercicio profesional y prestacin de servicios profesionales.,


atencin de pacientes
habilitacin de consultorios
control de cumplimiento de requisitos formales y sustanciales como registros
de atencin de pacientes, ordenes o prescripciones de prcticas
5. autorizaciones, facturacin y liquidacin de las ordenes aprobadas
6. dictar directivas complementarias y reglamentarias de las presentes normas.
Las auditorias deben ser permanentes y rotativas, salvo el control de la
facturacin y el cumplimiento de los requisitos formales de las mismas, que ser
permanente y total.
Las planillas cronolgicas de atencin de pacientes en sesiones de kinesiologa
y fisioterapia se confeccionarn en los formularios oficiales provistos por el
Colegio.-Las planillas de todo el mes calendario que se factura deben ser
presentadas junto con todas las rdenes de las prcticas realizadas, que
correspondan a ese mes calendario y ajustarse a las siguientes pautas:

Letra y datos legibles, enmendados, salvados y confeccionados con el mismo


tipo de letra.Los siguientes datos deben ser completados por puo y letra del paciente:

1 Firma, las firmas deben ser razonablemente similares de tal manera que puedan
imputarse a una misma y nica persona; cuando el paciente estuviera
imposibilitado de firmar indicar la relacin o vnculo con el paciente, siempre y
cuando el diagnstico mdico lo justifique, o por otra causa de imposibilidad
material.
1.1 Fecha; la misma debe coincidir o ser posterior a la fecha de autorizacin.
1.2 Hora.
ART.2 AUTORIZACION:
Corresponde al servicio de auditora autorizar las prcticas prescriptas,
cuando sean prcticas a travs de obras sociales que hubieran transferido dicho
servicio de control en el Colegio.

El servicio de auditora controlar que se cumplan los siguientes requisitos:


1. Firma, sello y fecha del prescriptor.2. Letra y datos legibles, enmendados salvados, ordenes confeccionadas con el
mismo tipo de letra y la misma tinta.3. Las firmas de los profesionales prescriptores deben ser razonablemente
similares de tal manera que puedan imputarse a una misma y nica persona.4. Diagnstico clnico.5. Exhibir el carnet de afiliado a la obra social.6. Exhibir ultimo comprobante de pago del aporte a la obra social.7. Exhibir documento de identidad (DNI. LC., etc.) del afiliado, en caso de que se
presentare para autorizar una tercera persona.8. Presentar una autorizacin escrita del afiliado cuando no se presenta el mismo
a requerir autorizacin.- Debe contener el nombre completo del afiliado, su
domicilio y fecha.9. Solo se autorizarn ordenes hasta los treinta das corridos desde la fecha de la
prescripcin.10. Las rdenes debern prescribir hasta un mximo de cinco sesiones. No podrn
autorizarse una segunda orden sino hasta transcurridos siete das corridos de
la autorizacin anterior. Solo se autorizarn hasta diez sesiones mensuales y
treinta sesiones anuales por un ao calendario. Los pacientes que necesitaren
una mayor cantidad debern ajustarse a los requisitos que en cada caso
establece su obra social.En las localidades en las que no hay un servicio de auditora los propios
profesionales colegiados se encargarn de la autorizacin de las prcticas ad
referndum de lo que resultare posteriormente en el servicio de auditora
ART. 3 FACTURACION
Es la presentacin ante el Colegio de las rdenes de prcticas autorizadas y
realizadas por los profesionales colegiados; su recepcin no importa aceptacin ni
reconocimiento de derecho a cobrarlas por parte del profesional hasta tanto sea
expresamente aprobada, o autorizado su pago, o pagada.
La facturacin debe ser presentada entre el primer y segundo da hbil de cada
mes calendario sin excepcin y ajustarse a las siguientes pautas:
1 Las planillas de facturacin mensual deben ser completadas o llenadas a
maquina o computadora.
2 La orden debe ser facturada dentro de los treinta das corridos a contar de la
fecha de autorizacin.

Son causas de no aprobacin y no pago las ordenes que no cumplan los


siguientes requisitos:
1 Datos del paciente (edad, domicilio real y precisar calle, nmero, barrio y
telfono si lo tuviere) escritos con la misma tinta.- Refacturable si se omite alguno
de estos datos.2 Es responsabilidad del profesional efector determinar la identidad del afiliado
mediante DNI. o carnet de la Obra Social.3 Firma de conformidad del afiliado (una firma por cada orden con las fechas
correspondientes) que deben ser coincidentes con la planilla de registro de
atencin de pacientes.4 Cuando el paciente estuviere imposibilitado de firmar y el diagnstico medico
lo justifique, o por otra causa de imposibilidad material, indicar en la orden la
relacin o vnculo del firmante con el paciente el motivo por el que esta
imposibilitado.- Refacturable en caso de faltar esa indicacin.5 Error de cdigo, el N de orden, N de afiliado.- Refacturable.6 Letra y datos legibles, enmendados salvados, confeccionadas con el mismo
tipo de letra.- Refacturable.7 Las firmas de los pacientes (o quien firme por ellos en su caso), deben ser
razonablemente similares de tal manera que puedan imputarse a una misma y
nica persona.- Refacturable si el paciente las ratifica en la auditora.8 La fecha de las practicas, la emisin y autorizacin deben ser anterior a la
realizacin.-No refacturable.9 Las fechas de autorizacin deben seguir una sucesin correlativa con el
nmero de boletas.10 Cada orden deber ir acompaada del recibo de autorizacin de la prctica.
En caso de extravo se acepta fotocopia autenticada por el auditor.-

ART.4 PROFESIONALES CON RADICACION FUERA DE LA SEDE DE


AUDITORIA:
Estos profesionales debern ajustarse a los siguientes requisitos:
1 Las rdenes deben ser remitidas junto con las fotocopias de la documentacin que
se debe exhibir para su autorizacin.
2 Las fotocopias deben estar en hojas completas, no cortadas o recortadas.
3 No se puede reutilizar fotocopias o usar fotocopias de fotocopias. Todas las
fotocopias deben contener la firma original del paciente.
4 Las fechas de autorizacin deben seguir una sucesin correlativa con el nmero de
boletas de autorizacin.-

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Los profesionales que por esta disposicin se autoauditan o auditan entre s,


incurren en una falta gravsima en caso de no cumplir fiel y acabadamente estas
disposiciones, por su funcin de control de su propia tarea.-

ART. 5 LIQUIDACION:
Es el pago de la facturacin aprobada o cuyo pago ha sido autorizado.
Las rdenes liquidadas no se reputan definitivamente aprobadas sino hasta
transcurrido un ao desde la fecha de pago. En dicho plazo las prcticas pueden ser
auditadas y en caso de detectarse infracciones formales o sustanciales, revocarse la
autorizacin del pago realizado generando un dbito para el profesional y un crdito
para el colegio.
Se abonar solamente aquellas sesiones comprendidas entre el primer y ultimo
da del mes al que corresponda la facturacin.La liquidacin no podr exceder el tope mensual establecido por el Colegio.
Las rdenes con pago autorizado que excedieren del tope quedarn como un crdito
para el colegiado que se le acreditar hasta los 60(sesenta) das posteriores, siempre y
cuando en las facturaciones sucesivas no se excedieren ese tope.
Las rdenes prefacturadas se computan a cuenta del tope del mes calendario
con cuya facturacin se presenta.
Ninguna orden podr ser refacturada por segunda vez.
No se aprobaran ni pagaran las rdenes que contengan o incurran en las
siguientes infracciones:
1 Orden omitida al facturar.- Facturable hasta la fecha de vencimiento.
2 La prctica facturada no coincide con lo autorizado.
3 Prctica no efectuada por el profesional.
4 Falta historia clnica (cuando este requisito sea exigible, por ej. Cuando se excede el
mximo de autorizaciones anuales)
5 Presentar rdenes autorizadas con fecha anterior al mes calendario en que ha sido
autorizada. Deben presentarse junto con las planillas de registro de atencin de
pacientes.ART.6 AUDITORIAS DE TERRENO
El servicio de auditora esta habilitado para:
1. Controlar los consultorios en horario de atencin al pblico.
2. Controlar que los consultorios cumplan con las normas requeridas para la correcta
atencin de los pacientes y prestacin de los servicios profesionales ofertados u
ofrecidos.
3. Controlar la prestacin de servicios profesionales.

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4. Interrogar o entrevistar pacientes antes, durante, o despus de recibir prcticas


profesionales; tambin puede hacerlo en el consultorio o fuera de l.
5. Interrogar o entrevistar a colegiados.
6. Realizar controles, estudios o estadsticas de niveles de satisfaccin de la atencin
de los pacientes.
7. Auditar prcticas ordenadas, autorizadas, facturadas o pagadas.
Las prcticas ya pagadas que como resultado de la auditora resultaren con
infracciones o irregularidades que ameriten su no pago, sern debitadas de la
liquidacin inmediata siguiente al momento de haberse detectado la infraccin.
No se podrn auditar prcticas ya pagadas que daten de ms de un ao atrs de la
fecha en que se realiza la auditora.

Toda situacin no prevista en esta normativa queda sujeta al criterio de auditora.

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Anlisis de la Facturacin: Casos


En el proceso de anlisis de la facturacin la informacin contenida en la
misma puede ser utilizada para obtener distinto tipos de muestras, Ej.
1 Tasa de uso:
Tomando la facturacin completa, de un mes calendario de todos los
profesionales habilitados, se advierten diferencias, ej.A Mes Agosto/2005
Cantidad de rdenes autorizadas 2515
Cantidad de rdenes facturadas 2287
Diferencia
228
Anlisis:
1 Son ordenes de pacientes en tratamiento, implican pago parcial, es decir el modulo
de sesiones cuya cantidad en todos casos son 5 sesiones por orden. Aun no ha sido
completado en su totalidad, es decir el tratamiento no concluyo.
2 rdenes autorizadas que no llegan al kinesilogo efector, los motivos: desde
extravos, hasta la no asistencia del paciente al tratamiento.B Mes Septiembre/2005
Cantidad de rdenes autorizadas 2372
Cantidad de rdenes facturadas 2208
Diferencia
164
Anlisis: Diferencia de ordenes facturadas entre el mes de agosto/20005septiembre/2005
Agosto/2005 Ordenes facturadas
Septiembre/2005 Ordenes facturadas
Diferencia

2287
2208
79

Esta diferencia refleja la tasa de uso de servicios kinsicos debido a cambios


estacionales. Corroborada con las observaciones en los diagnsticos mdicos en la
indicacin y/o pedido de tratamientos respiratorios.

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2 Sobrefacturacin
Durante los meses junio, julio y agosto del ao 2003 se observ el aumento de
facturacin de dos kinesilogos: Klgo. Juan Prez de Santiago del Estero capital y
klgo. Juan Domnguez de La Banda (primera ciudad despus de la ciudad capital)
llegando al mximo mensual permitido (tope de facturacin), lo primero observado
fue el membrete de los recetarios en el pedido mdico eran los mismos en ambos
casos; de un centro de salud de la ciudad de la banda y con la supuesta firma y sello
de un mismo mdico para todos los pedidos de prctica.
Tomando una muestra de rdenes de cada una de las facturaciones en un 70 %
eran cervicalgia y lumbalgia.
Ahora teniendo en cuenta el tope de facturacin desde el mes de septiembre
presentaron rdenes acumuladas o sobrantes del mes anterior (agosto) o sea que nos
encontramos con una sobrefacturacin en idnticas situaciones para los kinesilogos
antes nombrados.
Ej.

SETIEMBRE/2003
OCTUBRE/2003
NOVIEMBRE /2003
DICIEMBRE/2003
ENERO/2004
Y as sucesivamente.
La auditora toma como
realizar auditoria de terreno.

FACTURAN ORDENES DE AGOSTO /2003


FACTURAN ORDENES DE SETIEMBRE / 2003
FACTURAN ORDENES SET. Y OCT. /2003
FACTURAN ORDENES DE OCT. Y NOV. /2003
FACTURAN ORDENES DE NOV. Y DIC. /2003
estrategia acumular facturacin para luego salir a

En el mes de marzo de 2004 se puso en circulacin en Santiago del Estero


capital y la Banda la planilla de firmas para mejor control de la facturacin de los
asociados. La misma contiene un casillero donde figura la hora de ingreso de cada
paciente a la terapia, quedando registrado la cantidad de pacientes que ingresan por
hora (se adjunta planillas de firma en anexo 1).
Paralelamente se comenz a hacer visitas a los consultorios con el fin de llevar
un control estricto de la cronologa de la planilla mencionada; lo que dio como
resultado la baja inmediata de los montos facturados.
A raz de esto se comenz con las auditorias de terreno, tomando una muestra
de las facturaciones de los perodos anteriores a la de la implementacin de la
planilla (se adjunta encuesta tcnica de auditora de terreno anexo 2)
Con lo cual se determin que el kinesilogo Domnguez era el que se
encargaba de la produccin de los pedidos mdicos y de conseguir la documentacin
pertinente para la autorizacin.

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La sobrefacturacin del algo. Prez se realizaba con ordenes de prctica de


afiliados de la ciudad de La Banda.
En la auditora de terreno nos encontramos con numerosos casos de
subprestacin y de beneficiarios que no asistieron a rehabilitacin o no conocan al
Algo. Prez, ya que las rdenes sobrantes del Klgo. Domnguez se las facturaba el
Algo. Prez, por lo tanto los pacientes no conocan al Klgo. Facturante.
Como consecuencia de todo esto se normatiz que toda autorizacin realizada
por terceros debe estar acompaada de una autorizacin por escrito con firma y
domicilio del titular mas los requisitos: carnet e afiliado, recibo de sueldo,
prescripcin mdica, etc.
Concluida la auditoria de terreno, se eleva informe al Tribunal de Disciplina,
este inicia sumario pertinente para investigar y tomar las medidas que
correspondan.-

15

Conclusin

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CONCLUSION

Anlisis de facturacin entendemos como tal no solo a la operacin mental


que implica el proceso de auditoria, sino ms bien como una actitud en la que
fundamentalmente prima la coherencia el sentido comn y el compromiso del
auditor.En el anlisis, la informacin, debe ser tratada y cotejada con los cuidados y la
mesura que prevn las normas de auditoria existentes; y en aquellos casos en los que
no hay una normativa especfica la auditoria lo resolver en forma especfica.
El anlisis de facturacin tambin comprende la bsqueda del punto de
equilibrio entre calidad de servicios, satisfaccin del prestador y rentabilidad de la
obra social, prepaga, mutual, etc.
La aplicacin de las normas en forma equitativa da la transparencia necesaria
en el ejercicio de las funciones del auditor.-

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Bibliografa

18

Archivo del Colegio de Kinesilogos de Santiago del Estero


Central de datos del Instituto de la Obra Social del Empleado Provincial-IOSEP
Auditora del Colegio de Kinesilogos de Santiago del Estero
Base de Datos de la Auditora del Colegio de Kinesilogos Sgo. del Estero.
Auditora de la atencin mdica de Guillermo R. Dambrosi
Auditora de la Facturacin Dr. Ricardo A. J. Rezznico.- Del manual de
procedimientos para la auditora mdica de OSPLAD.
Diccionario de medicina Ocano Mosby

19

Anexos

20

ANEXO I

21

ANEXO II

22

Indice

23

Resumen

Pag. 1

Desarrollo

Pag. 3

Conclusin

Pag. 15

Bibliografa

Pag. 17

Anexos

Pag. 19

Indice

Pag. 22