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Lesiones iatrognicas
de vasIATROGNICAS
biliares. Tratamiento
MEMORIAS.
LESIONES
DEendoscpico
VAS BILIARES

Lesiones iatrognicas de vas biliares.

Tratamiento endoscpico
Dr. Hctor Espino-Corts
Hospital General de Mxico, Mxico, D.F.

Podemos definir como lesin biliar iatrognica o

pos- quirrgica a todo aquel cambio causado por la
ciruga que provoque: salida de bilis del rbol biliar
antes de la papila, dificultad al flujo biliar hacia el
duodeno, impo- sibilidad al paso de bilis al duodeno,
combinaciones de ellas. Estos cambios se traducen
como fstulas, esteno- sis, secciones o resecciones de
los conductos biliares, con o sin engrapado o ligadura
parcial o total de los mis- mos.
La revolucin quirrgica iniciada por la
colecistecto- ma laparoscpica aument la frecuencia
de lesiones bi- liares al doble o triple, al compararla
con la ciruga con- vencional. Se consider que sera un
problema transitorio debido a la llamada curva de
aprendizaje, pero apa- rentemente no es sta la nica
razn, sino que el proce- dimiento en s mismo puede
ser un factor que aumente la posibilidad de lesin, a
pesar de la experiencia del cirujano.1 La
colecistectoma laparoscpica causa lesio- nes ms
altas y tiene un nuevo mecanismo de dao, que es la
quemadura provocada por el uso inadecuado del
electro cauterio, adems de los ya conocidos por corte
de la pared de los conductos o isquemia al lesionar las
pequeas arterias a los lados del heptico o coldoco
por diseccin excesiva de los conductos. El dao trmico o isqumico causa lesiones que suelen manifestarse

clnicamente semanas o meses despus de la ciruga.

Estas lesiones pueden ser extensas, lo que aumenta el
fracaso de las diferentes formas de tratamiento.
La mayora de las lesiones son evidentes en el
posto- peratorio. La colangiopancreatografa retrgrada
endos- cpica (CPRE) es el procedimiento ms
utilizado para el diagnstico y tratamiento, ya que la
mayora de las veces muestra el sitio preciso, la
extensin del dao y permite hacer diversos
procedimientos para la correc- cin temporal o
definitiva de las lesiones. Antes de efec- tuarla es
conveniente administrar antibiticos y vitami- na K en
la mayora de los pacientes.
Aunque existen varias clasificaciones de las lesiones biliares por ciruga, por su sencillez y utilidad en
la planeacin del tratamiento, en endoscopia
utilizamos la clasificacin de msterdam, tambin
conocida como de Bergman,2,3 que las clasifica en
cuatro grupos (Cua- dro 1).
LESIN TIPO A (FIGURA 1)
Son fstulas llamadas menores o de bajo grado. Hay salida de bilis por el mun del conducto cstico o por
seccin de conductos terminales del heptico derecho,
al disecar profundamente el lecho vesicular. Con
menor frecuencia por seccin de verdaderos conductos
hepato-

CUADRO 1
LESIONES POSQUIRRGICAS DE CONDUCTOS BILIARES.
CLASIFICACIN DE MARSELLA (BERGMAN). TRATAMIENTO
SUGERIDO
A

Fuga biliar menor (conductos perifricos: cstico, conductos terminales o Luschka)

Endoscopia: EE

Fuga biliar mayor (conductos principales: coldoco, heptico comn, derecho,

izquierdo) con o sin estenosis

Endoscopia: prtesis

Estenosis de conducto biliar sin fuga

Endoscopia: prtesis
Ciruga: derivacin

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Seccin o reseccin de conductos, con o sin ligadura o engrapado

Radiologa:
Derivacin temporal
ciruga: derivacin definitiva

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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Supl. 2, 2015

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Espino-Corts H
Propuestas nuevas de tratamiento son inyeccin
de toxina botulnica en el esfnter de Oddi para quitar temporalmente la presin del mismo y otra es la
aplicacin de adhesivos tisulares en el sitio de la fstula.4-6

Figura 1. Lesin tipo A: fstula de conducto cstico.

csticos, ms conocidos como de Luschka. Estas

fstulas son las ms comunes, generalmente requieren
llenado completo del rbol biliar para ser evidentes.
Por lo ge- neral son de bajo gasto a menos que existan
otros facto- res concurrentes que aumenten la presin
intraductal, como clculos en el coldoco o funcin
anormal del es- fnter de Oddi, lo que requerir una
esfinterotoma en- doscpica (EE) para tratarlos. La
bilis que fuga de los conductos puede salir de cavidad
peritoneal si en la ci- ruga se coloc una canalizacin,
de no ser as el pacien- te presenta biliperitoneo o una
coleccin localizada lla- mada biloma, que debe
drenarse mediante un catter percutneo guiado por
US o TAC o por ciruga laparos- cpica o abierta.
La mayora de las veces estas fstulas pueden ser
tratadas nicamente con esfinterotoma endoscpica
(EE). En ocasiones se requiere colocar prtesis plstica o catter naso biliar con o sin EE, con xito entre
89 y 100%. La EE tiene la ventaja de no requerir un
procedimiento adicional para retiro de prtesis, aunque tiene la desventaja de las complicaciones inherentes como hemorragia o perforacin. La EE puede
no ser suficiente para el cierre de la fstula si es incompleta y no elimina el gradiente de presin entre coldoco y duodeno. La prtesis plstica puede colocarse sin
EE, pero requiere otro procedimiento para su
extraccin y al mismo tiempo hacer una CPRE de
control. Aun- que el catter nasobiliar es poco usado
por las mo- lestias que le causa al paciente y la
posibilidad de extraccin accidental, tiene la ventaja
de no reque- rir EE, permite hacer colangiografas de
control para corroborar el cierre de la fstula y se retira
sin necesi- dad de endoscopia.

LESIONES TIPO B (FIGURA 2)

Son fstulas provocadas por lesin de un conducto de
mayor dimetro como hepticos derecho, izquierdo,
he- ptico comn o coldoco, tambin se conocen
como de alto grado y son evidentes aun antes de llenar
con medio de contraste todo el rbol biliar. Puede
haber no slo corte sino tambin prdida de tejido de la
pared del con- ducto y pueden acompaarse o no de
estenosis. Adems del drenaje de colecciones biliares si
las hubiera, estas fstulas requieren la colocacin de
prtesis plsticas, que sobrepasen el sitio de lesin. La
mayora de las fstulas cierran entre una y tres semanas,
las prtesis se mantie- nen seis semanas o ms. En caso
de estenosis concomi- tante es conveniente colocar dos
o ms prtesis, mante- nerlas ms tiempo y efectuar
recambios peridicos de las mismas como en las
lesiones tipo C.4-6
LESIONES TIPO C (FIGURA 3)
Son estenosis de conductos hepticos o coldoco, debidas a engrapado o ligadura parcial de los mismos,
otra posibilidad es la lesin de los pequeos vasos que
nutren la pared de estos conductos por una diseccin
excesiva que produce isquemia con estenosis subsecuente. Un mecanismo encontrando nicamente en la

Figura 2. Lesin tipo B: fstula conducto hepato coldoco.

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Lesiones iatrognicas de vas biliares. Tratamiento endoscpico
si no se efecta oportunamente el recambio de las
mismas.
En los primeros aos de la ciruga laparoscpica se
consider la posibilidad de tratar estas estenosis
mediante prtesis metlicas expandibles, que permiten
alcanzar un dimetro igual al del conducto lesionado,
sin necesi- dad de cambiarlas ya que de hecho, no
pueden ser ex- tradas. Aunque han sido efectivas en
estenosis por neo- plasia, pues permanecen
permeables el tiempo de sobrevida del enfermo, en
estenosis por ciruga, mal lla- madas benignas, las
prtesis metlicas provocan hiper- plasia del epitelio,
favorecen la formacin de arenillas o clculos,
provocan
colangitis
recurrentes,
permanecen
permeables un mximo de dos aos y requieren ciruga
Figura 3. Lesin tipo C: estenosis de heptico por grapa.
para retirarlas. Aunque an aparecen artculos aislados
sobre su uso en estas estenosis, en trminos generales
la utilidad de estas prtesis est restringida a estenosis
colecistectoma laparoscpica es la lesin trmica con
por neoplasia. La solucin podra ser el uso de prtesis
el electrocauterio. Puede haber combinaciones de todos
ex- pansibles biodegradables, que estn en
ellos, con lesiones extensas y mltiples, pero que conexperimenta- cin.4,7
servan inicialmente la continuidad del flujo biliar a
Consideramos que para tratar por endoscopia a un
duo- deno. Las estenosis pueden progresar hasta cerrar
paciente con estenosis por ciruga es necesario cumplir
por completo la luz del conducto y ser evidentes
con los siguientes requisitos: personal de endoscopia
clnicamente por una ictericia obstructiva semanas,
con experiencia en este tratamiento, paciente
meses o aos des- pus de la ciruga, en estos casos
consciente de la necesidad repetida de procedimientos
debe hacerse diagns- tico diferencial con una
endoscpicos durante un tiempo prolongado, que
neoplasia.
acepte y cumpla con sus citas y tenga la posibilidad de
Existe controversia entre cirujanos y endoscopistas
costear estos procedi- mientos, disponibilidad de
sobre el tratamiento ms efectivo de las estenosis. Las
suficientes prtesis plsticas para el recambio de las
conclusiones de los artculos difieren segn la
mismas, preferentemente este- nosis nicas, cortas,
especiali- dad de los autores. Es difcil evaluar los
fcilmente dilatables, que sean me- nos propensas a la
resultados por- que no existen estudios prospectivos,
reestenosis. En caso de no cumplir estos requisitos,
controlados, alea- torizados, con un nmero substancial
consideramos preferible una derivacin bilio intestinal,
de pacientes que tengan lesiones de las mismas
realizada en un hospital de concentra- cin, por
caractersticas, con se- guimiento a varios aos y con
cirujanos con experiencia. El tratamiento qui- rrgico
tratamientos efectuados por cirujanos o endoscopistas
tiene la ventaja de ser un procedimiento nico que se
experimentados. Ambos tratamientos parecen ser
realiza sobre tejido sano, no depende del cumpliefectivos segn el artculo le- do aunque el tratamiento
miento del paciente y como en endoscopia, con
endoscpico tiene menos mor- bimortalidad y puede
excelen- te respuesta si se realiza adecuadamente o con
continuarse por la ciruga si no hay respuesta adecuada.
malos resultados si no es as.
El tratamiento endoscpico actual consiste en hacer
una EE, ensanchar las estenosis con dilatadores de baln
LESIONES TIPO D (FIGURA 4)
y co- locar el mayor nmero de prtesis plsticas. Se
mantienen las prtesis en el conducto, uno a dos aos,
Consisten en la seccin completa o reseccin de parte
con recambios cada tres o cuatro meses antes de que se
del conducto biliar, con o sin ligadura o engrapado del
obstruyan con bilis espesa o litos y provoquen colangitis.
conduc- to cortado, generalmente al confundirlo con el
Si es necesario, en cada recambio se aumenta el nmero
conducto cstico o resecar un segmento de coldoco al
de prtesis hasta igua- lar el dimetro de la estenosis con
considerarlo parte de la pared de la vescula. En estas
el del resto del conducto. Las complicaciones son
lesiones est im- pedido por completo el flujo de bilis
inherentes a la EE como hemorra- gia, pancreatitis y
hacia el duodeno.
perforacin; las de las prtesis son perfo- racin,
migracin dentro o fuera del coldoco y colangitis

La CPRE en estos casos slo permite hacer el diagnstico al opacificar el coldoco hasta el sitio secciona- do,
sin poder evaluar los conductos por arriba de este

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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Supl. 2, 2015

Figura 4. Lesin tipo D: seccin y engrapado de coldoco.

lugar. Despus del procedimiento endoscpico

conside- ramos conveniente realizar colangiografa
percutnea que muestra las caractersticas de los
conductos por arriba de la lesin y permite colocar un
catter de derivacin biliar, lo que mejora las
condiciones del paciente y faci- lita el tratamiento
quirrgico definitivo, que es derivar la bilis a intestino
mediante anastomosis de un asa de yeyuno en Y de
Roux hacia el conducto heptico o a los hepticos
derecho e izquierdo en caso de lesiones por arriba de la
confluencia de los mismos.
Al hacer una derivacin bilio intestinal es posible
dejar el extremo del asa de yeyuno desfuncionalizada
inme- diatamente debajo de la piel, lo que permite un
acceso a la anastomosis mediante un endoscopio que
permitira dilatar estenosis y extraer clculos
intrahepticos de neo- formacin.
Es posible hacer procedimientos combinados radiolgicos-endoscpicos trabajando en ambos lados de la
lesin, lo que permite en ocasiones conectar conductos
seccionados, dilatar estenosis firmes e incluso efectuar
derivaciones del conducto hepato coldoco hacia el
duo- deno.

Espino-Corts H
Las fstulas, especialmente las de bajo grado, que
ms que una lesin podran considerarse una
complicacin quirrgica, son resueltas por endoscopia
con buenos re- sultados. En cambio, las estenosis y las
secciones son una nueva y grave enfermedad, que
cambia para mal la vida de los pacientes, con
frecuencia mujeres jvenes previamente sanas a
excepcin de la litiasis vesicular, cuya vida puede ser
un verdadero tormento despus de la ciruga, ya que
aumenta la morbimortalidad por cirro- sis biliar
secundaria e hipertensin portal, reducen la esperanza
y la calidad de vida del paciente y motiva pro- blemas
mdicos legales.
Aunque revisamos aqu los lineamientos generales
de tratamiento, debe evaluarse cada caso en particular de acuerdo a las caractersticas de la lesin, las
condiciones del paciente, la disponibilidad de recursos y la experiencia de grupo mdico. Es conveniente
que estos pacientes sean enviados a hospitales de
con- centracin, donde se cuente con cirujanos,
endosco- pistas y radilogos intervencionistas
capacitados para tratarlos, que formen un equipo
multidisciplinarlo y utilicen los diversos tratamientos
en forma comple- mentaria, buscando siempre la
mejor forma de resol- ver o atenuar las
consecuencias de esta triste y des- afortunada
situacin.
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