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EnfermeraNeonatal
AO 004 | NMERO 013 | Enero 2012
Indice
Editorial. ..........................................................................................................................
03
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05
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20
22
32
La Revista de Enfermera fue uno de los primeros proyectos de FUNDASAMIN hace ya 5 aos.
Lo que en ese momento pareca una utopa hoy se ha vuelto realidad. Hemos sostenido una
publicacin que llega al domicilio de ms de dos mil profesionales de enfermera en forma
ininterrumpida.
Fue un gran desafo priorizar un proyecto desarrollado por enfermeros para enfermeros.
Valoramos desde siempre la importancia del cuidado de enfermera en los resultados
neonatales por lo que entendimos que debamos realizar acciones coherentes con este
pensamiento. El resultado y la receptividad que tuvo superaron ampliamente nuestras
expectativas.
El rea de Enfermera de FUNDASAMIN ha crecido en forma destacada en los ltimos aos.
Desarrolla cursos y jornadas presenciales en todo el pas abordando aspectos esenciales
del cuidado del paciente y de investigacin clnica, participa en mltiples proyectos de
investigacin, realiza un curso para facilitadores de capacitacin en terreno y ha iniciado
recientemente un curso de enfermera virtual.
Todo esto en el marco de los objetivos principales de la Fundacin:
Formar profesionales de la salud con pensamiento crtico.
Desarrollar proyectos de investigacin para obtener evidencias cientficas.
Promover cuidados en salud humanizados y basados en evidencias cientficas entre
los profesionales de la salud y la comunidad.
Entendemos que la Revista es un material muy valioso para todos los enfermeros de nuestro
pas, ofreciendo informacin actualizada del cuidado de los recin nacidos, especialmente
para aquellos profesionales que no tienen fcil acceso a las publicaciones cientficas de la
especialidad.
Felicitaciones a toda el rea de Enfermera de FUNDASAMIN por tantos logros y al Comit
Editorial de la Revista en particular. Todo esto nos llena de orgullo y nos alienta para
trabajar juntos por su crecimiento.
Dr. Edgardo Szyld
Director Ejecutivo
FUNDASAMIN Fundacin para la Salud Materno Infantil
Informacin Institucional
Qu es FUNDASAMIN
FUNDASAMIN Fundacin para la Salud Materno Infantil - es una organizacin no gubernamental sin fines de lucro,
creada en octubre de 2005 cuya misin principal es mejorar la salud materno infantil a travs de la docencia y la
investigacin.
Sus objetivos principales son:
Promover cuidados en salud humanizados y basados en evidencias cientficas entre los profesionales de
la salud y la comunidad.
Capacitar a los agentes de la salud en mtodos de investigacin en el rea materno-infantil.
Favorecer el crecimiento de los investigadores y de los centros.
Incentivar el trabajo colaborativo y en redes.
Participan en FUNDASAMIN, profesionales de neonatologa, obstetricia, pediatra, infectologa, enfermera, bioestadstica, metodologa de la investigacin, informtica mdica y asesores en calidad, normas regulatorias, aspectos
contables y legales.
En nuestro pas, FUNDASAMIN tiene vinculaciones con entidades cientficas, organismos estatales, instituciones
educativas y hospitales pblicos y privados de la Ciudad de Buenos Aires y de varias provincias. A nivel internacional, cuenta con el asesoramiento de prestigiosos profesionales y la vinculacin de universidades e instituciones
de primer nivel.
Las actividades de FUNDASAMIN
FUNDASAMIN, desarrolla todas sus actividades en el marco de las siguientes reas:
1. Investigacin
2. Enfermera
3. Comunicacin y Desarrollo Institucional
4. Administracin
5. Programas de Asistencia Profesional e Institucional en Terreno
6. Relacin con la Comunidad y Voluntariado
7. Docencia
En los ltimos aos la Fundacin ha llevado adelante 22 protocolos de investigacin, ha realizado 4 jornadas de
investigacin clnica en salud materno-infantil en las que participaron ms de 600 profesionales, ha editado 27
publicaciones gratuitas sobre novedades en neonatologa e informacin para el rea de enfermera, ha participado
de los dos ltimos Simposios Internacionales de Neonatologa de los Sanatorios de la Trinidad y ha capacitado a
ms de 250 enfermeros de todo el pas. FUNDASAMIN tambin ha formado a 8 becarios y pasantes y ha recibido a
3 extranjeros que participaron del Programa de Rotacin de Extranjeros.
Cmo acercarse a FUNDASAMIN
A travs de la pgina web de FUNDASAMIN (www.fundasamin.org.ar) todos los interesados pueden acceder libremente a los contenidos de la Revista de Enfermera Neonatal y del Boletn de Novedades en Neonatologa.
En la misma pgina, se notifican las novedades de la Fundacin, cursos a desarrollar y links perinatolgicos de
inters (medicina basada en la evidencia, redes neonatales, bsqueda bibliogrfica, sociedades y organizaciones,
recursos neonatales y revistas mdicas de la especialidad).
La biblioteca de FUNDASAMIN se especializa en temas de investigacin cientfica y es de libre acceso en la sede de
la institucin. Tambin se est formando una biblioteca virtual en constante expansin donde se agrupan publicaciones relevantes de temas perinatolgicos.
A todos los interesados en nuestras actividades los esperamos en:
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CP 1180-Ciudad Autnoma de Buenos Aires Argentina
Tel: (54 11) 4862-9384
Fax: (54 11) 4863-4102
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Resumen:
La hipertensin pulmonar persistente del recien nacido (HPPRN)
constituye, sin duda, un desafo para todos aquellos que desempean su profesin en una unidad de cuidados intensivos
neonatales (UCIN). Descripta hace ms de 40 aos (1969) por
Gersony y colaboradores fue denominada inicialmente Persistencia de la Circulacin Fetal.
Como su nombre original lo indica, la presin pulmonar fetal
normal es alta comparada a la postneonatal y la falta de disminucin de la misma en la transicin a la vida extrauterina (de
ah la denominacin de persistente) es la base fisiolgica de
este sndrome. En este artculo revisaremos la fisiopatologa
de esta enfermedad, sus factores predisponentes, la clnica y
el tratamiento actual sealando cual es la evidencia disponible
para cada una de las estrategias. Por ltimo se describirn los
cuidados de enfermera particulares para esta patologa.
Palabras claves: recin nacido, hipertensin pulmonar, cuidados de enfermera
La presin alta en el lecho vascular pulmonar (hipertensin
pulmonar) es una condicin normal y necesaria en la vida
fetal. En la vida intrauterina, es la placenta, y no el pulmn,
el rgano responsable del intercambio de gases. En el feto, la
mayor parte del gasto cardiaco del ventrculo derecho atraviesa el ductus arterioso hacia la aorta y slo 5 a 10% del gasto
cardiaco combinado (ventrculo derecho + izquierdo) se dirige
hacia el lecho pulmonar (Figura 1).
Al nacer, en el recin nacido (RN) ocurren varios cambios
simultneos en la circulacin cardiaca y pulmonar que conducen a una adecuada transicin a la vida intrauterina:
1. Desaparicin de la circulacin placentaria.
2. Cierre del foramen oval.
3. Cierre del ductus arterioso.
4. Aumento de la presin arterial sistmica, no slo por la
eliminacin del circuito placentario de baja resistencia sino
tambin por la secrecin de catecolaminas.
5. Disminucin de la resistencia vascular pulmonar (RVP) debido
a la distensin mecnica del pulmn (llanto), un aumento de la
PaO2 intrapulmonar y una eliminacin del lquido pulmonar fetal.
Todos estos cambios conducen a que se establezcan dos circuitos en paralelo independientes: sangre no oxigenada del
lado derecho (aurcula derecha ventrculo derecho arteria pulmonar) y sangre oxigenada del lado izquierdo (aurcula
izquierda ventrculo izquierdo arteria aorta).
En algunos RN y frente a distintas circunstancias el tono vascular pulmonar no disminuye, es decir que persiste la presin
pulmonar alta y se produce entonces la entidad denominada
hipertensin pulmonar persistente del RN (HPPRN).
FO
FO
Ductus
Ductus
Ductus
Arteria
umbilical
Vena
umbilical
Placenta
CIRCULACION FETAL
TRANSICIN A LA
VIDA EXTRAUTERINA
HPPRN
1- Lic. en Enfermera, Enfermera Jefe de rea de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital de Pediatra.Prof. Dr. Juan P. Garrahan, correo electrnico: soniabeatrizrodas@gmail.com
2- Neonatloga, Jefe de rea de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital de Pediatra.Prof. Dr. Juan P. Garrahan, correo electrnico: dfarina@garrahan.gov.ar
Mala adaptacin
Se produce vasoconstriccin pulmonar sin remodelacin de
la vasculatura. Esta es la causa ms frecuente de HPPRN y se
asocia a eventos perinatales ocurridos en forma aguda como
asfixia, hipotermia, hipoglucemia, patologa del parnquima
pulmonar como neumona, sndrome de aspiracin de lquido
amnitico pulmonar (SALAM) y sndrome de dificultad respiratoria en RN prematuros tardos o de trmino.
Remodelacin vascular
Es secundaria a estrs crnico intrauterino. En la radiografa
de trax los pulmones son negros debido a la ausencia de
trama vascular por el aumento de la presin pulmonar. Otra
posible causa es la ingesta de antiinflamatorios no esteroides
(aspirina, ibuprofeno) o de inhibidores de la recaptacin de
la serotonina (floxetina, paroxetina, sertralina) particularmente
en la segunda mitad del embarazo.
Hipoplasia pulmonar
Es secundaria a patologas como la hernia diafragmtica congnita, malformacin adenomatoidea qustica y quistes pulmonares. En este caso, el aumento de la presin pulmonar
se debe a una asociacin entre vasoconstriccin pulmonar y
disbalance entre continente y contenido (misma volemia para
distribuirse en menos vasos).
Cuadro clnico
Los RN con HPP tienen como caracterstica principal la HIPOXIA.
Adems del requerimiento de oxgeno, otra caracterstica que los
distingue son los episodios de labilidad de la PaO2. Esto significa
que frente a estmulos como el llanto, cambio de paales o de
posicin, colocacin de una sonda nasogstrica o vas venosas
presenta disminucin de la PaO2. Algunos RN con un cuadro de
mayor gravedad presentan oscilaciones espontneas de la PaO2
Radiologa pulmonar
La radiografa de trax vara segn la causa de la HPP. En
aquellos pacientes con HPP primaria (sin causa pulmonar subyacente) se observa hipoflujo pulmonar (campos pulmonares
negros). En RN con SALAM o neumona la radiologa es acorde
a su patologa.
Cortocircuito de Derecha a izquierda
El pasaje de sangre no oxigenada al circuito de la sangre oxigenada es la base de la fisiopatologa de la HPP. Este pasaje o
cortocircuito de derecha a izquierda puede ocurrir a travs del
foramen oval o a travs del ductus. Cuando ocurre esto ltimo,
se puede objetivar observando la diferencia de saturacin entre la parte del cuerpo irrigada por las ramas de la aorta que
salen antes del ductus (circuito preductal: brazo derecho y
parte superior de trax y cabeza) y la parte postductal (miembros inferiores y arteria umbilical).
Ecocardiografa
Este mtodo diagnstico es el ms importante, ya que no slo
certifica a la HPPRN, sino que la cuantifica, midiendo la diferencia
entre la presin pulmonar y sistmica. Define la afectacin cardiaca producida por la HPP, a travs de la insuficiencia tricspide
o la mala contractilidad, y tambin descarta patologa cardiaca
estructural. En este caso la hipoxia podra atribuirse a una cardiopata congnita como trasposicin de grandes vasos, anomala
total del retorno venoso o estenosis o atresia pulmonar.
Tratamiento
El tratamiento de la HPPRN se basa en lograr la vasodilatacin
derecho). Si el RN se controla con la PaO2 postductal (arteria umbilical) se puede cometer el error de excederse en la
necesidad de presin positiva o FiO2.
MAP x FiO2
IO= --------------------------- x 100
PaO2
reanimacin, manmetro de presin inspiratoria mxima, vlvula de presin residual al final de la expiracin y mscara
adecuada al tamao del paciente.
Cuando el paciente est recibiendo oxido ntrico se debe
colocar la bolsa de reanimacin al equipo y realizar la apertura
de los gases teniendo en cuenta que se estar administrando
oxgeno con xido ntrico a 20 ppm durante el bolseo.
Verificar la posicin y fijacin del tubo endotraqueal, distancia desde la comisura labial al extremo distal del mismo
y tener en cuenta que no debera poseer ms de 4 cm de
espacio muerto entre la comisura labial y la boquilla del tubo
endotraqueal.
Recordar que la posicin adecuada del tubo endotraqueal
en la radiografa de trax es a nivel de la lnea media interclavicular.
Auscultar entrada de aire en ambos campos pulmonares.
Colocar circuito cerrado de aspiracin. El dimetro de la sonda
de aspiracin debe ser menor que el del tubo endotraqueal (2/3).
Aspirar al paciente solo cuando existan secreciones visibles,
o audibles a la auscultacin, o exista la sospecha de obstruccin del mismo.
La instilacin de solucin fisiolgica no es necesaria, si la
humidificacin y calefaccin de los gases inspirados son adecuados, de ser necesaria se instilara de 0,1 a 0,3 ml/kg por vez.
No introducir la sonda ms all del extremo distal del tubo
endotraqueal.
En el caso de emplear circuito cerrado de aspiracin, abrir
la vlvula de aspiracin, presionar durante tres segundos y
recin entonces retirar la sonda aspirando.
Repetir el procedimiento las veces que sea necesario permitiendo la recuperacin del paciente entre una aspiracin y
la siguiente.
No aplicar presiones negativas de aspiracin superiores a
90 mmHg.
Observar al paciente hasta que est totalmente recuperado
y registrar en la hoja de asistencia respiratoria parmetros
del respirador, saturacin del paciente y caractersticas de las
secreciones.
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Introduccin
El bajo peso al nacer y la restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) se asocian a una elevada morbimortalidad perinatal.
A pesar de los avances en el cuidado prenatal y las acciones
de prevencin, dichas situaciones continan siendo problemas
de gran importancia en pases en desarrollo.
Es importante tener en cuenta que este crecimiento compensatorio tambin llamado catch up se debe producir a expensas
de masa magra y no de masa grasa y ocurrir ms all de los
3 a 5 aos de vida.
1- Encargada del rea de docencia mdica de FUNDASAMIN, Jefe del Servicio de Terapia Intensiva Neonatal Sanatorio Otamendi Miroli, correo
electrnico: cvecchiarelli@fundasamin.org.ar
En la revisin Cochrane del ao 2009 sobre la NEM, se analizaron 9 estudios aleatorizados con 754 RNPTMBP. En ella se
observ una relacin con enterocolitis con un riesgo relativo
(RR) de 1,07. El RR mide la fuerza de asociacin entre la ex-
salud del RN. Adems de nutrientes ptimos, contiene sustancias bioactivas como los probiticos y prebiticos (galactooligosacridos) que favorecen el desarrollo de una flora bacteriana beneficiosa18.
La lactancia tiene mltiples beneficios desde aspectos nutricionales, gastrointestinales, inmunolgicos, psicofsicos y neuromadurativos.
Las caractersticas de la LH, en especial la composicin del calostro, son particularmente de excelencia. Ms an cuando se
compara el calostro de pretrmino con el de trmino. (Tabla 1)
Calostro de
pretrmino
Calostro de
trmino
0,43 1,3
310,5 70
1,5 0,5
165 0,5
6794 1946
4041 1420
1850 543
842 404
0,31 0,05
162,2 21
1,1 0,3
102 25
3064 424
1597 303
954 143
512 172
Leche
Humana
71
3
7
1,6
22
14
2,6
0,7
60
320
Fortificador 1
85
3,6
9,4
2,6
112
69
3,6
1
122
1030
Fortificador 2
86 (20%)
3,6
9,7 (39%)
2,8 (39%)
112 (109%)
69
4
1,1
60
450 (225%)
Empresa
Leche Humana
Crecer
La Serenisima
Nido
Nestl
Nutriln
Nutricia Bag
Sancor Beb
Sancor
Enfamil
Mead Johnson
FOS (g/dl)
GOS (g/dl)
no
0,5
0,45
0,08
0,4 (2)
no
GOS
no
no
0,72
0,4 (1)
0,33
LH
LF | PT
LFT
FPA
70
1,3
7
35
15
15
0,3
0,076
39
0,01
+
80
2,4
7,9
105
50
41
0,7
0,9
80
5
+
67
1,4
7,5
53
27
19
0,5
0,51
41
1,4
+
75
2
7,4
94
50
26
0,7
1,2
60
1,6
+
LH: leche humana; LFPT: leche de frmula para pretrmino; LFT: leche de frmula de trmino; FPA: frmula post alta; AGCL: cidos grasos de cadena larga.
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