Norma de diagnstico y

tratamiento de Mieloma
Mltiple

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5.- Definiciones o Glosario:

Mieloma Mltiple: neoplasia maligna clonal de clulas plasmticas.
Gamapata clonal de significado indeterminado: paraproteina con menos del 10% de clulas
plasmticas en el mielograma, sin provocar repercusin orgnica.
6.- Desarrollo
El Mieloma Mltiple (MM) es una neoplasia maligna clonal de clulas plasmticas caracterizndose
por una paraprotena de ms de 3 gr/dl asociada a ms del 10% de clulas plasmticas en el
mielograma. Se diferencia de la Gamapata monoclonal de significado indeterminado (GMSI) en
que estas ltimas presentan menos del 10% de clulas plasmticas en el mielograma, sin provocar
repercusin orgnica.
En Chile se estima que existen alrededor 600 casos nuevos anuales, siendo la neoplasia
hematolgica ms frecuente despus del Linfoma no Hodgkin. Existe una claro aumento con la
edad, siendo raro de encontrar en menores de 40 aos, y es descrito ms frecuente en hombres
(3:1).
Como consecuencia de la proliferacin de clulas plasmticas y sus productos se producen
diversas disfunciones orgnicas: hipercalcemia, anemia, insuficiencia renal, lesiones lticas, etc,
las que definen un Mieloma sintomtico. Por el contrario, si el MM no se asocia a ninguna de
dichas disfunciones, se denomina Mieloma Mltiple Asintomtico.
CRITERIOS DIAGNSTICOS.
1.
.
.
.

GAMOPATA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

Peak Monoclonal < de 3 gr.,
Plasmocitos
< de 10 %
Ausencia de criterios diagnsticos de Mieloma

2.
.
.
.

MIELOMA MLTIPLE ASINTOMTICO

Peak monoclonal > de 3 gr / dl en sangre o mas 1gr/ 24 hrs en orina
Plasmocitos
> 10 %
Ausencia de disfuncin orgnica

3.

MIELOMA SINTOMTICO: se requiere los 3 criterios:

1.- Plasmacitos en mdula sea > 10% y / o plasmocitoma en biopsia
2.- Paraprotena monoclonal en sangre y / o orina *
3.- Disfuncin orgnica asociada (1 o ms) **

4.

DISFUNCIN
C
R
A
B

ORGNICA: CRAB
- Calcio sobre el nivel normal
- Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg / dl)
- Anemia (Hb <10 gr / dl 2 gr. < de lo normal)
- Lesiones Lticas sea o osteoporosis ***

* Si no hay paraprotena, se requiere > 30% clulas plasmticas

** Puede haber otras disfunciones orgnicas, atribuibles al mieloma
*** Si es plasmocitoma solitario u osteopenia, se requiere > 30% de clulas
Plasmticas.

CLASIFICACIN Y PRONSTICO.
La clasificacin actual de estado y pronstico es la etapificacin de la Internacional Mieloma
Foundation (IMF), utilizando la albmina y 2microglobulina srica.

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Tambin son de utilidad pronstica la clase de paraprotena, la morfologa de los plasmocitos

medulares, nivel de protena C reactiva, creatinina y LDH. As mismo, la deteccin de delecin del
cromosoma 13 y la t(4; 14) a travs de estudio citogentico y FISH, han identificado grupos de mal
pronstico.
El Objetivo del Tratamiento es lograr controlar y eventualmente erradicar la enfermedad , con foco
especial en prevenir las complicaciones seas y renales , as como la funcin hematopoytica .
El tratamiento del mieloma se basa en la quimioterapia.
Antes de la aparicin de los agentes alquilantes, la sobrevida media alcanzaba alrededor de 7
meses. El uso de Melfaln (M) oral desde 1960, prolong la sobrevida a 18 meses y la
asociacin con Prednisona (MP) a unos 30 meses. Sin embargo, el esquema MP no logra la
desaparicin de la paraprotena.
El desarrollo del Trasplante Autlogo y la aparicin de nuevos medicamentos como la Talidomida,
Lenalidomida (un derivado del anterior) y Bortezomib (inhibidor del proteasoma), han modificado
los conceptos del manejo de esta enfermedad, haciendo posible plantear las remisiones
completas en esta patologa y mejoras en la sobrevida. Las asociaciones de estas nuevas
drogas con las clsicas, estn permitiendo obtener respuestas totales en primera lnea del orden
del 50 al 80%, con respuestas completas de alrededor del 20%.

Cundo sospechar?
Presencia de alguna de estas condiciones:

Dolor seo con o sin fractura asociado a anemia y VHS mayor de 100 .
Infecciones repetidas a grmenes capsulados (Neumonia , Infeccion Urinaria ).
Insuficiencia Renal subaguda.
VHS alta acompaada de Hipercalcemia y /o Hiperglobulinemia.

En caso de sospecha, se debe derivar al Policlnico de Hematologa, donde se realizar el

diagnstico diferencial, etapificacin y tratamiento.

DIAGNSTICO Y EVALUACIN.
a) Identificacin y cuantificacin del componente monoclonal:
1. Electroforesis de protenas en plasma y orina.
2. Cuantificacin de inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM.
3. Inmunofijacin de cadenas pesadas y livianas en plasma y orina.
b) Evaluacin de la infiltracin medular por clulas plasmticas.
1. Aspirado y/o biopsia de mdula sea
c) Evaluacin disfuncin orgnica.
1. Hemograma y VHS.
2. Examen completo de orina.
3. Creatininemia y clearance de creatinina.
4. Proteinuria de 24 hrs.
5. Calcemia (ajustado por albmina).

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6. Radiografas de serie sea completa: huesos largos, columna, pelvis, crneo, parrilla
costal.
7. En caso de sospecha de compresin medular se recomienda estudio por RNM.
d) Evaluacin factores pronstico.
1. Albuminemia.
2. Lctico deshidrogenasa.
3. Beta 2 microglobulina.
4. El estudio citogentico (cariograma y FISH) de las clulas neoplsicas.
5. PCR.
*** En caso de uso de Pamidronato, es imprescindible la evaluacin dental previa por el
riesgo de osteonecrosis de mandbula.

TRATAMIENTO
GMSI y MIELOMA ASINTOMTICO:
No requiere tratamiento pero s seguimiento de por vida, cada 6 meses para GMSI y cada 4
meses para MM Asintomtico, con hemograma y electroforesis. En casos indicados, calcio,
creatinina, radiografas.

MIELOMA MLTIPLE SINTOMTICO.

Menores de 60 aos: Pacientes DEBEN ser derivados a Centro PANDA Referencia.

Candidatos a trasplante autlogo (TAMO): Pacientes menores de 50 aos, sin comorbilidad,

sin alteraciones citogenticas por FISH, MM no IgA, y sin dao de funcin renal. Se deben
presentar casos a Comisin de trasplante.

Candidatos a Bortezomib (no financiado): Pacientes menores de 60 aos, sin comorbilidad,

buen performance status, que no son candidatos a TAMO, se debe plantear posibilidad de uso
de Bortezomib

No candidatos a TAMO ni Bortezomib:

a-) Con compromiso renal
Forzar diuresis con 3 litros de suero glucosalino o Fisiolgico.
Mantener diuresis alta, evitar uso de furosemida.
Mantener balance hdrico.
Bicarbonato de sodio para alcalinizar orina 7 ampollas/lt suero.
Alopurinol ajustado a funcin renal.
Dexametasona 40 mg AM. iv en bolo, das 1- 4, 9 - 12, y 17 - 21.
Ciclos 2 y 3
Mantener hidratacin oral con 3 litros de lquidos/da.
Dexametasona 40 mg AM. iv en bolo, das 1- 4, y 9 - 12,
Ciclofosfamida 1000 mg iv cada 4 semanas.

4 6 ciclos cada 21 28 das

Secuencia

Medicamento

Dosis

Prednisona

100 mg/ da

Ciclofosfamida

1000 mg/m2 / da

Administracin
Da(s)

Suero/
Volumen

1 4,
1 cada 21 das

-------

S.F.
Glucosalino
500 ml

Va y tiempo
Administracin
Observaciones
VO,
previo a otras drogas.
IV infusin 60 min.
Proteger de la luz
VESICANTE

Ciclos siguientes.
Mantener hidratacin oral con 3 litros de lquidos/ da

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b-) Sin compromiso renal

Dexametasona 40 mg da vo, das 1 4.
Talidomida, iniciar con 50 mg en la noche, aumentar a 100 mg noche si ha tolerado bien las primeras 10
dosis. Si ha tolerado bien dosis previas aumentar en segundo ciclo a 200 mg
Aspirina 100 mg oral, mientras se mantenga Talidomida
Ciclofosfamida 50 mg dia, mantener Neutrofilos sobre 1.000. Se puede disminuir dosis o dejar en das
alternos.

Mayores 60 aos: Pacientes pueden permanecer bajo tratamiento y Control en CAE

Hematologa de HCHM).

Se utilizar esquemas de triple asociacin: Talidomida + Prednisona + Melfalan/

Ciclofosfamida; que han mostrado mayores porcentajes de respuesta total, junto a un
mayor porcentaje de respuestas completas y una mayor velocidad de respuesta.
Se preferir Ciclofosfamida sobre Melfalan en los casos de Insuficiencia Renal, para un
mejor ajuste de dosis.
Melfaln + Prednisona + Talidomida (MPT)
1. Melfalan 4 mg/m2/da: das 1 al 7.
2. Prednisona 40 mg/m2/da: das 1 al 7.
3. Talidomida, iniciar con 50 mg en la noche, aumentar a 100 mg noche si ha tolerado bien
las primeras 10 dosis. Si ha tolerado bien dosis previas aumentar en segundo ciclo a 200
mg/da.
4. Aspirina 100 mg oral, mientras se mantenga talidomida

El uso del esquema MPT aumenta la velocidad de respuesta y el nmero de

respuestas (76%) incluyendo respuestas completas, sin embargo, aumenta tambin la
toxicidad (48% efectos adversos), en comparacin con Melfaln- Prednisona (47% y 25%,
respectivamente.
Se utilizaran 6 a 12 ciclos de MPT, cada 4 semanas.
o

Ciclofosfamida + Prednisona + Talidomida (CPT)

1. Ciclofosfamida 50 mg oral da. En caso de Neutropenia disminuir dosis debe disminuirse a
50 mg da por medio
2. Prednisona 40 mg/m2/da: das 1 al 7.
3. Talidomida iniciar con 50 mg en la noche, tolerado bien las primeras 10 dosis. Si ha
tolerado bien dosis previas aumentar en segundo ciclo a 200 mg/da.
4. Aspirina 100 mg oral, mientras se mantenga talidomida

Mayores de 80 aos. Pacientes pueden permanecer bajo tratamiento y Control en CAE

Hematologia de HCHM .

Tambin se incluirn en este grupo a los pacientes menores de 65 aos, con antecedentes
de enfermedad cardiovascular, que tengan aumento de riesgo de trombosis por talidomida.

Melfalan 0,25 mg/kg/da vo: das 1 al 4, cada 4 a 6 semanas. Si no hay toxicidad hematolgica,
aumentar dosis de melfaln en 2 mg dosis diaria. Reducir dosis si hay neutropenia o
trombocitopenia.
Prednisona 100 mg/da vo: das 1 al 4, cada 4 a 6 semanas.

MIELOMA MULTIPLE EN PROGRESIN o RECADA

Pacientes pueden permanecer bajo tratamiento y Control en CAE Hematologia de HCHM.
La eleccin del rgimen depende del o los tratamientos recibidos por el paciente, la
duracin de la respuesta, el performance status y de la presencia de insuficiencia renal.

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TERAPIA DE SOPORTE Y MANEJO DE COMPLICACIONES.

Manejo General:
En todos los pacientes se recomienda una hidratacin adecuada sobre 3 litros y procurar diuresis
abundante, idealmente sobre 3 litros.
Restringir el uso de nefrotxicos (amino glucsidos, medios de contraste y AINES).
Uso de analgsicos segn intensidad del dolor evaluado por escala visual anloga EVA.
Educacin permanente al paciente-familia por mdico y enfermera.
Manejo de enfermedad sea: en todos los pacientes se deben evitar inmovilizaciones
prolongadas y mantener la actividad fsica con kinesioterapia si es necesario. Adems se
recomienda el uso de vit D 1000 U.I da y Calcio 1 gr da (siempre que no exista hipercalcemia).
Los pacientes se deben controlar con radiografas seas anual.
En caso de objetivarse enfermedad sea osteoltica o con osteopenia se recomienda el uso de
bifosfonatos:
o
o

Acido zoledrnico 4 mg diluidos en 100 ml de suero a pasar EV en 15 minutos,

Pamidronato 90 mg EV diluidos en 250 ml de suero glucosalino a pasar mnimo en 2 horas.

stos de administran cada 3 4 semanas, mientras el mieloma est activo y por un periodo de 1
- 2 aos.
Se debe realizar una evaluacin dental antes del uso de bifosfonatos por el riesgo de
osteonecrosis de mandbula, y se debe controlar la funcin renal.
Renal: En pacientes en dilisis (dao irreversible) se deben usar en dosis totales.
Monitorizar creatinina previo a cada dosis de Bisfosfonato.
Determinar proteinuria/albuminuria de 24 hrs cada 3 meses.
Suspender bisfosfonatos si hay albuminuria de 500 mg/24 hrs y/o deterioro de la creatinina.
Reiniciar administracin con la mejora de al menos 10% de nivel de creatinina.
Tromboprofilaxis: El tromboembolismo venoso es una complicacin frecuente en los pacientes
con MM tratados con Talidomida o Lenalidomida, por lo que se recomienda el uso de aspirina
100mg da como tromboprofilaxis.
Anemia: Estudios recientes muestran que, al usar eritropoyetina en pacientes con Mieloma
Mltiple existe aumento de mortalidad a expensas de eventos tromboemblicos, por lo que su uso
en estos pacientes es discutible.
Otras:
- Realizar radioterapia en riesgo de fractura patolgica, y paliativa local en zonas de dolor
de difcil control con quimioterapia y/o AINES por compresin neurolgica o grandes masas
tumorales.
- Sistema nervioso: compresin medular o de raz nerviosa, efectuar estudio radiolgico
urgente, RNM o TAC de columna, para decidir radioterapia o ciruga inmediata (antes de
12 -18 horas).
- Hipercalcemia: hidratacin, diurticos, corticoides, bisfosfonatos
- Hiperviscosidad: plasmafresis
- Infecciones: penicilina benzatina.
- Vacunacin con P neumo 23 cada tres aos y antigripal anual.

CONTROL Y EVALUACIN DE LA RESPUESTA

La electroforesis de protenas en sangre u orina es la principal forma de medicin del componente M para
controlar el tratamiento. En su ausencia, se puede medir el componente M por cuantificacin de
Inmunoglobulinas por nefelometra o turbidometra, pero los mtodos no son intercambiables.
Es importante considerar que el componente M es un marcador subrogado y su valor depende de
variaciones en la sntesis, metabolismo y liberacin, as como tambin depende de la heterogenicidad
de las clulas de mieloma que lo producen.
Se considera enfermedad medible
Componente srico igual o mayor a 1gr dl.
Componente M urinario igual o mayor a 200 mg 24 hrs.
Cadenas livianas libres igual o mayor a 10 mg dl.

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Control
Se recomienda que el primer ao de tratamiento las mediciones de electroforesis se efecten cada 2
meses y a partir del segundo ao, cada 3 meses.
No requiere control radiolgico seo para evaluar la respuesta, pero se recomienda realizar un control
anual.
CRITERIOS INTERNACIONALES DE RESPUESTA DEL MIELOMA MLTIPLE
RESPUESTA COMPLETA ( RC)
Inmunofijacin negativa en sangre y orina
Desaparicin de plasmocitoma en tejidos blandos y
menos del 5% de cel plasmticas clonales en MO.
RESPUESTA COMPLETA ESTRICTA (SCR)
Inmunofijacin negativa en sangre y orina
Desaparicin de plasmocitoma en tejidos blandos y
menos del 5% de cel plasmticas clonales en MO
Cadena libre en sangre normal y ausencia de clulas clonales
en MO por inmunohistoquimca o Inmunofluorescencia.
MUY BUENA RESPUESTA PARCIAL (VGPR)
Componente M detectable por Inmunofijacin en sangre y orina, pero no
detectable en electroforesis.
RESPUESTA PARCIAL (RP)
Disminucin de la paraprotena srica a menos del 50% de la tasa pre-tratamiento
Disminucin de la paraprotena urinaria a menos del 10% de la tasa pre-tratamiento
Si los niveles del componente M no son medibles, se requiere una disminucin de a lo menos
del 50% en las clulas clonales de la MO suponiendo que el conteo inicial fue superior al 30%
Enfermedad Estable (SD)
No se recomienda. Es remplazada por tiempo de progresin y duracin de la respuesta (TTP y DOR)
PROGRESIN (PD) :
Se requiere uno o mas de los siguientes:
Aumento de un 25 % en relacin con la lnea base de
Componente M srico, o en valor absoluto de 0,5 gr./dl .
Componente M aumento urinaria, o absoluto de 200 mg en gr./24 horas
Mas de 10% de clulas plasmticas en MO
Claro crecimiento de los plasmocitomas
Clara aparicin de nuevas lesiones seas o aumento en el nmero,
o extensin de las lesiones pre existentes.
Hipercalcemia atribuible a la enfermedad
RECADA CLNICA:
Se requiere uno mas de los siguientes:
Claro indicador de aumento de la enfermedad o de disfuncin orgnica CRAB
aparicin de nuevos plasmocitomas tejidos blandos u seos
Claro aumento de tamao de lesiones seas o plasmocitoma, definido como
Aumento del 50% y de al menos 1 cm. en la suma de los dimetros de las lesiones
Hipercalcemia
Disminucin de 2 gr/dl de la Hb
Aumento en la creatinina de 2 mg
RECADA desde una RC
Re aparicin del componente M por electroforesis o Inmunofijacin
aparicin de 5 % de cel plasmticas en MO
aparicin de cualquier signo de progresin
TIEMPO de PROGRESIN (TTP)
Calculado desde el inicio del tratamiento.
DURACIN de la RESPUESTA (DOR)
Calculada desde el momento en que se obtiene un nivel particular de respuesta, PR,
VGPR, CR.

VI.-

SEGUIMIENTO
De por vida.

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10.- Flujograma:

Sospecha MM
Dolor seo + anemia + VHS>100.
Infecciones repetidas grmenes capsulados.
Insuficiencia Renal subaguda.
VHS alta + Hipercalcemia y /o Hiperglobulinemia

Hematologa:
confirma diagnstico

Menores 60 aos

Mayores 60 aos.

Derivar a Hospital Guillermo Grant

Manejo en HCHM

11.- Indicadores:
Pesquisa de 15 casos de LMC en un ao calendario: Logro: 75 %.
Derivacin del caso a Centro PANDA Acreditado antes de 30 das: Logro 90 %.
Derivacin a CAE Hematologa HCHM antes de 15 das: Logro 90 %.
Bibliografa
Osorio Sols, Guido. Hematologa: Diagnstico y teraputica. Editorial mediterrneo, Tercera
edicin, 2008. Pg 289-295.
Surez, Denis; Cabrera, Mara Elena; Osorio, Guido. Protocolos de cncer ministerio de Salud
2008. Pg 113 119.