Prof. dr.

Constantin Dumitrache

ENDOCRINOLOGIE
CLINIC

 2011
Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate.
Aceast carte nu poate fi reprodus parial sau total, prin fotocopiere,
nregistrare sau prin orice alt mijloc, fr permisiunea n scris a EDITURII NAIONAL.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale

DUMITRACHE, CONSTANTIN
Endocrinologie clinic / prof. dr. Constantin Dumitrache
Ed. a III-a - Bucureti: Naional, 2011
718 p.; 17 x 24 cm. - (Medicul de familie)
ISBN 978-973-659-216-4

Redactor-ef:
Redactor:
Tehnoredactare:
Coperta:

Violeta Borzea
Roxana Samoilescu
Dorel Melinte
Elena DrguleleiDumitru

ISBN 978-973-659-216-4
Contact i difuzare:
www.editura-national.ro
edituranational_difuzare@yahoo.com
0744/751066; 021/3324870

Prof. dr. Constantin DUMITRACHE

Barbu Ionescu

ENDOCRINOLOGIE CLINIC
ediia a III-a
revizuit i completat

a colaborat:
dr. Diana Pun

CUVNT NAINTE
Sper ca reeditarea acestui volum s reprezinte un adevrat eveniment tiinific, didactic i, nu n
ultimul rnd, editorial.
Se pot selecta argumente multiple n favoarea afirmaiei de mai sus.
n primul rnd trebuie subliniat generozitatea subiectului, aceast fascinant i impresionant
specialitate ENDOCRINOLOGIA , sistemul endocrin, alturi de sistemul nervos i cel imun,
constituind trinitatea integrativ a biologiei, sistem n care principiile cibernetice sunt lege,
craniobiologia o autentic prezen, iar genetica un instrument de lucru.
n concepia autorilor, lucrarea reprezint o banc de date, un ghid util, uor de parcurs, pragmatic,
folositor studentului, medicului de familie i specialistului.
Este o lucrare aparent inegal, ponderea capitolelor, cantitatea i calitatea datelor fiind direct
proporionale cu importana medical i social a patologiei endocrine, rspunznd exact dilemelor i
ntrebrilor cu care ne confruntm n mod obinuit i mai puin celor de excepie.
Se subliniaz elementele fundamentale clinice, motivaia lor fiziopatologic i conduita
terapeutic, oferind instrumentele necesare construirii unui mod de gndire i aciune pragmatic,
semnalnd sau lsnd s se neleag existena dificultilor sau a cauzelor determinante de erori.
n al doilea rnd, volumul este o continuare fireasc a unei serii publicistice ritmice aprute pe
parcursul a aproape dou decenii, precum Semiologia bolilor endocrine (1983), Diagnosticul bolilor
endocrine (1986), Tratamentul bolilor endocrine (1990), Endocrinologie imagistic i algoritme
diagnostice (2000) etc., i sperm ca serialul s continue cu multe alte episoade.
Considerm, de asemenea, aceast activitate o datorie fa de studeni i colegi, dar mai ales fa
de naintai, deschiztori de drumuri n endocrinologia modern, reprezentani ce ne-au cluzit paii
n aceast fascinant tiin.
n sfrit, n al treilea rnd, volumul constituie omagiul i recunoaterea unui dascl disprut
dintre noi doctorul Barbu Ionescu a crui amprent tiinific i moral am dori s o purtm toi
endocrinologii romni, indiferent dac i-am fost alturi sau nu.
Sperm ca volumul s aib succesul celor ce l-au precedat i s-i gseasc locul n bagajul
actualilor i viitorilor endocrinologi.
Putem considera endocrinologia o existen istoric aparte, romnii avnd o major contribuie n
naterea, evoluia i dezvoltarea sa.
Ne-am dori s fim i noi umili constructori ai acestui mre i fascinant edificiu Endocrinologia.

Bucureti,
2011

Autorul

Omagiu naintailor
i colegilor...
Bine ai fcut c ai scris
toate ... la timp
C n-ai fost deloc, dar
deloc, lenei.
i n-ai lsat totul pe mine...
(Marin Sorescu Efectul de piramid)

Motto:
n lumea asta
Totul s-a spus,
ntr-o form sau alta,
ntr-o limb sau alta.
Orice gnd
i sun cunoscut
.......................
Ceva deja vu...
(Marin Sorescu, Orice gnd,
volumul Scrinteala vremii)

ABREVIERI

A adrenalina
ACTH hormon adrenocorticotrop
A+E androsteron + etiocolanolon
ADH hormon antidiuretic
ARP activitatea reninei plasmatice
AVP arginin-vasopresina
CBG globulina de care se leag corticosteroizii (Corticosteron Binding Globulin)
CPG complex pregnandiol
CRF corticoliberina
CSR corticosuprarenala
17 Cs 17-cetosteroizi
CV citovaginal
DHA dihidroepiandrosteron
DHT dihidrotestosteron
ET estrogeni totali
El estron
E2 estradiol
E3 estriol
EMG electromiogram
F cortizol
FSH hormonul foliculostimulant
GB Graves-Basedow
HCG hormonul corionic gonatrop
HMG hormonul gonatrop de menopauz
HTA hipertensiune arterial
IA indice acidofil
IMAO inhibitori ai monoaminooxidazei
IP indice picnotic
LATS stimulator tirodian cu aciune (Long
Acting Thyroid Stimulator)

10

LH hormon luteinizant
LRH gonadoliberina
MB metabolism bazal
MSH hormonul melanotrop
NA noradrenalin
17 OH-CS-17-hidroxicorticoizi
P progesteron
PBI iodul legat de proteine
PIF factorul de inhibiie a prolactinei
PRL prolactina
RA reflexograma ahilian
RIA radioimunodozare
STH hormonul somatotrop
SIADH sindromul de secreie inadecvat a
hormonului antidiuretic
SRIF factorul de inhibiie a hormonului de
cretere
T3 triiodotironina
T4 tetraiodotironinina-tiroxina
ToB temperatura bazal
TBG globulina de care se leag tiroxina
(Thyroxin Binding Globulin)
TeBG globulin de care se leag testosteronul (Testosteron Binding Globulin)
TCT tireocalcitonina
THA tetrahidroaldosteron
TRH tireoliberina
TSH hormonul tireotrop
VMA acid vanil-mandelic

PARTEA I

SPECIFICITATEA HABITUSULUI
N ENDOCRINOPATII *

Majoritatea bolilor endocrine produc modificri ale aspectului somatic al individului,

al habitusului. Ele sunt consecina excesului
sau minusului hormonal singular sau multiplu, a efectelor pe care tulburrile endocrine
le au asupra creterii i dezvoltrii, metabolismelor, structurilor moi i dure, activitii
nervoase, asupra tuturor esuturilor n general.
Modul n care se combin dereglarea
factorilor implicai n structuralizarea
habitusului determin modificri care, uneori,
devin expresia specific a unei anumite endocrinopatii; acestea pot fi att de caracteristice,
nct s permit diagnosticul bolii de la
distan, la prima vedere, reprezentnd de
fapt cartea de vizit a bolnavului.
Modificrile care atrag cel mai mult atenia sunt cele ale faciesului i morfotipului.

caracteristic faciesului acromegal (fig. 1),

caractere pe care i le pstreaz indiferent de
dinamica evoluiei sale: un facies lat, nscris
ntr-un dreptunghi cu laturile mari orizontale
este tipic sindromului Turner (fig. 2).
Conturul rotund al feei n lun plin
este specific hipercorticismelor metabolice
(sindrom Cushing, boal Cushing), dar i mixedemului. n sindromul Cushing ns, faciesul
are aspect congestionat, pletoric, pe cnd n
mixedem este palid, buhit, pstos (fig. 3).
Conturul ovalar cu vrful n jos este
propriu nanismului hipofizar.
Arcadele sprncenoase, oasele malare, apofizele zigomatice, piramida nazal, mandibula

Faciesul n endocrinopatii
Modificrile specifice care intereseaz
elementele constitutive ale feei vor fi descrise
amnunit, cu ocazia expunerii fiecrei boli
endocrine n parte.
n acest capitol se vor face referiri numai
la modificrile de ansamblu.
Conturul feei nscris ntr-un ptrat sau
dreptunghi cu laturile mari verticale este

Fig. 1. Acromegalie contur al faciesului nscris

ntr-un dreptunghi
cu laturile mari verticale.
* Figurile notate cu * se regsesc n planele de la sfritul crii.
13

Fig. 2. Sindrom Turner contur al faciesului

nscris ntr-un dreptunghi cu laturile mari orizontale.

Fig. 3. Mixedem facies buhit.

i zona mentonier, adic osatura feei, sunt

puternic dezvoltate i evidente, groteti i
dizarmonice n acromegalie, dar terse i
nereliefate n nanism.
14

Grosimea tegumentelor: tegumentele

feei sunt groase, adnc cutate i brutal evidente
n acromegalie (fig. 1). Acestea dau feei aspect
cioplit cu dalta, nefinisat, grosolan; n
mixedem, tegumentele feei sunt infiltrate,
cutele terse, reliefurile estompate, pleoapele
bursuflate (fig. 3). n sindromul Cushing
tegumentele sunt pline de angiectazii venoase,
mai ales pe pomeii obrajilor, nas i brbie,
amintind faciesul rubra din alcoolismul
cronic sau hipertensiunea arterial. Tegumentele din nanismul hipofizar sunt fine, subiri
i transparente, adesea cu efelide difuze sau
n fluture. n insuficiena gonadic i n cea
hipofizar tegumentele au un aspect asemntor, dar au cute fine i dese, mai ales pretragian,
la colul extern al ochilor i n jurul buzelor.
Culoarea tegumentelor feei este brunnchis, uniform n boala Addison; cearcne
nchise la culoare fa de restul tegumentelor
se gsesc n boala Basedow i n acromegalie.
n hipertiroidie sau n boli care asociaz
hipotiroidia insuficiena hipofizar tegumentele feei sunt palide, ceroase, carotenice.
Buzele sunt groase, cu contururile bine
trasate, uneori rsfrnte n acromegalie; sunt
groase, dar cu contururile estompate i palide
n mixedem. n nanismul hipofizar gura este
mic, cu buze subiri, lipsite de culoare.
Etajele feei sunt evident modificate n
bolile hipofizei. n acromegalie etajul frontal
este ngustat, dar alungit, cu ochii ndeprtai
i cu arcadele sprncenoase puternic reliefate:
etajul mijlociu prezint oasele malare voluminoase i nasul piramida nazal i cartilajul
bine dezvoltat, evocnd nasul lui Cyrano;
ambele etaje sunt dominate anterior de etajul
inferior al feei, ca urmare a dezvoltrii puternice a mandibulei i mpingerii nainte a brbiei brbie n sabot sau n galo (fig. 4),

Fig. 4. Acromegalie brbie n sabot, nas tip

Cyrano.

Fig. 5. Aspectul faciesului

n nanismul hipofizar.

rezultat al prognatismului i al caracterului

liber al mandibulei.
Invers, n nanismul hipofizar, etajul frontal
este mic i ngust, cu ochii apropiai, iar etajul
mijlociu, egal cu cel frontal; etajul inferior
este ns redus, cu brbia tears, retrognat
(fig. 5).
Ochii n acromegalie par adncii n
orbite din cauza oaselor malare i a arcadelor
sprncenoase proeminente; n boala Basedow
i uneori n hipertiroidie, ochii sunt bulbucai,
ieii din orbite. n boala Basedow, pleoapele
sunt retractate i deschid mult fanta palpebral,
dezgolind sclerotica (fig. 6); n mixedem
edemul palpebral reduce fanta, ochiul prnd
aproape nchis (fig. 3).
Direcia ochilor este modificat n sindromul Turner, unde apar fie oblici de sus n jos i
dinafar nuntru ochi mongoloizi , fie
invers ochi antimongoloizi.

Fig. 6. Boala Graves-Basedow expresia faciesului

de spaim ngheat.
15

Fig. 7. Acromegalie facies de buldog.

Urechile sunt rar modificate; n acromegalie, uneori, ele sunt mrite, dar mult mai
puin hipertrofiate n comparaie cu celelalte
elemente ale feei. De regul, ns, urechile
sunt jos implantate n sindromul Turner (fig. 2).
Expresia feei este deseori considerabil
modificat n endocrinopatii:
Faa cu piele bogat, groas i plin de
cute adnci, cu pomeii ieii, ochii mici,
buzele mari, nasul proeminent i maxilarul
masiv i agresiv proiectat nainte aa cum
este faciesul acromegal are o expresie grosier, butucnoas, necizelat: facies de
buldog (fig. 7).
n hipertiroidie, ochii lucioi, privirea
vioaie n permanent cutare i faa mobil
dau mimicii o mare expresivitate i labilitate,
exprimnd cu uurin instabilitatea afectiv
caracteristic acestor bolnavi.
n boala Basedow, ochii ieii din orbit, cu albul ochiului mult descoperit, privirea fix, imobil i lucioas, nsumeaz toate
elementele care compun expresia clasic a
16

ochiului de spaim, de teroare. Expresia este

uneori ntrit de o fixitate a trsturilor,
descris ca o spaim ngheat (fig. 6).
Faa mpstat, cu trsturile terse, cu
ochii pe jumtate nchii, cu privirea absent,
aa cum este n insuficiena tiroidian sever
(mixedem), anuleaz expresivitatea i d o impresie de indiferen, de dezorientare i de
somnolen. Mimica lipsit de mobilitate
ntregete tabloul unei prezene terse,
inexpresive. n mixedemul congenital, gura
ntredeschis din care se scurge saliva, cu
limba ieit, mare, nasul turtit, privirea opac
i adormit alctuiesc elementele unei expresii
stupide (fig. 8).
anul nazolabial adnc i comisurile labiale trase n jos aa cum apar n sindromul
Turner dau faciesului expresie posomort,
de tristee (fig. 2).
O expresie obosit, deprimat, suferind
o are faciesul addisonianului, expresie datorat

Fig. 8. Mixedem infantil facies.

absenei esutului adipos, asteniei musculare i

pigmentaiei.
Faciesul din insuficiena gonadic apare
ciudat, ca de copil mbtrnit, deoarece
combin n mod paradoxal elemente juvenile
glabritatea tegumentelor, fineea lor cu
modificri senescente riduri dese i mici care
umplu ntreaga fa, dar mai ales zona pretragian, unghiul extern al ochilor, comisurile
labiale (fig. 9).
Semne precoce ale senescenei apar la
omul normal chiar nainte de climacteriu, sub
forma unor ncreituri fine ale tegumentelor
pe buza superioar, mai evidente la anumite
micri ale gurii gura pungit.
Faciesul din hipercorticism (boala i
sindromul Cushing) este rotund i pletoric,
adesea cu globii oculari protruzai, exprimnd
n stadiile iniiale o stare de agresivitate, apoi
suferin i stare depresiv.

Fig. 9. Insuficien orhitic facies.

Morfotipul n endocrinopatii
Talia exagerat de alungit depind
190 cm este caracteristica gigantismului
hipofizar i a unor forme de insuficien gonadic sever.
n gigantismul hipofizar talia, dei poate
atinge valori foarte mari (peste 210 cm), este
aproximativ armonic, datorit faptului c
proporia dintre segmentele corpului rmne
aceeai ca la omul normal; este ca i cum
gigantul ar fi un om normal, dar prelucrat la o
scar mai mare (fig. 10).
n unele forme de insuficien gonadic
sever, talia, dei alungit, nu atinge valori att
de exagerate ca n gigantismul hipofizar, iar
proporia dintre segmente este alterat. n acest
caz, alungirea taliei se face pe seama membrelor
inferioare, trunchiul rmnnd aproximativ

Fig. 10. Gigantism hipofizar aspect constituional.

17

de dimensiuni normale; individul las astfel

impresia unui om suspendat pe catalige. Este
aspectul caracteristic al eunucoidului, omulpianjen (fig. 11), aspect accentuat i prin
nedezvoltarea diametrului biacromial.
Talia mult sub limitele normale poate fi
consecina unor tulburri hipofizare, tiroidiene, corticosuprarenale sau gonadale. Dac
elementul comun al hipotrofiilor staturale
endocrine este talia subnormal, o serie de
particulariti ale morfotipului le difereniaz:
Nanismul hipofizar are cea mai accentuat hipotrofie statural mai mic
de 140 cm i este caracterizat prin armonia
dezvoltrii, prin pstrarea proporionalitii
ntre segmente; se pstreaz raportul ntre
dezvoltarea psihointelectual i vrst.
Bolnavul d impresia unui om normal, dar
miniaturizat, a unui organism prelucrat la
scar mic, element ce definete termenul de
liliputan.

Fig. 11. Insuficien orhitic aspect constituional

omul pianjen.

Fig. 12. Nanism mixedematos aspect constituional.

18

 Nanismul mixedematos, dei foarte

accentuat, ca i cel hipofizar, impresioneaz
printr-o pronunat dizarmonie: disproporie
ntre cap i talie, ntre talie i greutate, ntre
vrst i dezvoltarea psihointelectual. Toate
elementele dezvoltrii sunt ntrziate: n
discordan cu vrsta, segmentele corpului
pstreaz proporii infantile, diferenierea
psihomotorie este ntrziat (vorbire i mers
tardive), pubertatea de asemenea ntrziat),
dezvoltarea psihosexual blocat sau mult
retardat (fig. 12).
Nanismul acondroplazic este caracterizat
de o hipotrofie statural sever i dizarmonic
(trunchi de lungime normal i membre
scurte), cu inteligen normal (nu are motivaie hormonal).
Hipercorticismul infantil izosexual
oprete creterea de timpuriu i sexualizeaz
precoce organismul, nanismul realizat fiind
direct proporional cu momentul debutului
bolii de baz.
La biat, rezult o hipotrofie statural
moderat, cu musculatura bine dezvoltat,
umeri largi, bazin ngust, pilozitate facial i
troncular bine reprezentat. Aspectul general
sugereaz un halterofil n miniatur sau un
Hercule n miniatur (fig. 13), un copil ca
talie, un brbat ca aspect general.
La feti, hipotrofia statural se nsoete
de umeri nguti, bazin larg, panicul adipos
bine reprezentat i dispus dup topografie
feminin, pilozitate puboaxilar i mamele
dezvoltate (prin dublu mecanism dezvoltarea anului mamar, dar mai ales prin depunerea adipoas excesiv). n ansamblu,
rezult un matronism, dar de dimensiuni reduse matronism miniaturizat (fig. 14).
Insuficienele orhitice produc modificri
morfologice variate. Adesea, aspectul la maturitate rmne juvenil, cu umeri, torace i

Fig. 13. Hipercorticism infantil la biat Hercule

n miniatur.

Fig. 14. Hipercorticism infantil la feti.

19

bazin puin dezvoltate, membrele inferioare

uor alungite, musculatur debil, pilozitate
absent sau srac.
Alteori, morfotipul devine ginoid, cu talie
ctre limitele superioare, umeri mici, bazin
larg, panicul adipos cu topografie feminin,
adipomastie, tegumente glabre (fig. 15).
Sindromul de virilizare feminin corticosuprarenal, ovarian sau iatrogen poate, de
asemenea, s modifice morfotipul: umeri
largi, bazin ngust, panicul adipos slab reprezentat, pilozitate facial i troncular de tip
masculin, mai mult sau mai puin dezvoltat
(fig. 16 a,b).
Hipotrofia statural marcat nlime
sub 150 cm , prezent n sindromul Turner, se
caracterizeaz prin urmtoarele particulariti
morfotipice: torace lat, uneori cu sternul
nfundat, membre inferioare scurte cu genu
Fig. 15. Insuficien orhitic aspect ginoid.

Fig. 16 a,b. Sindrom de virilizare feminin.

20

valgum, gt scurt dnd impresia capului

nfundat n trunchi, fald musculo-tegumentar
ntins de la ceaf la apofizele mastoide, umeri
aspect general ndesat, cu gt de sfinx.
Modificri profunde ale morfotipului se
produc n acromegalie. Hipertrofia maselor
musculare, a articulaiilor i a oaselor ngroa
contururile corpului i-i dau aspect diform,
mthlos, chiar grotesc, sugernd o populaie
uman nefinisat i neevoluat (fig. 17).
Uneori apare o dubl gibozitate, anterioar
i posterioar, prin cifoz dorsal i ncurbare
i evideniere puternic a unghiului sternal, o
adevrat copie a lui Quasimodo (fig. 18).
Obezitatea de tip diencefalic prezint
urmtoarele caracteristici: gigant, generalizat, monstruoas, cu or abdominal, cu depuneri adipoase, n pantalon, n manet,

Fig. 17. Acromegalie aspect

constituional.

depunere n valuri, obezitate lax, obezitate

de tip falstaffian.
Un morfotip aparte l realizeaz hipercorticismul adultului: adipozitate cu topografie
facio-troncular i frecvent diminuarea maselor musculare i a esutului adipos la nivelul
membrelor, sugernd aspectul unui cartof
suspendat pe scobitori (fig. 19).
Aspectul general, habitusul bolnavilor endocrini, ca i comportamentul lor, au sugerat
tipurile constituionale endocrine: hipersomatotrop, hiposomatotrop, hipercorticotrop,
hipogonadic etc. tipuri constituionale mult comentate i nu fr rezonan n practica medical.
Asocierea modificrilor morfologice habitusul cu tulburrile psihocomportamentale
psihosindromul poate constitui o unitate
specific, proprie diagnosticului endocrin.

Fig. 18. Acromegalie

dubl gibozitate.

Fig. 19. Sindrom Cushing aspect

constituional cartof pe scobitori.
21

MODIFICRI ALE CAVITII BUCO-DENTARE

INDUSE DE ENDOCRINOPATII

Glandele endocrine influeneaz i ansamblul de elemente care alctuiesc cavitatea

buco-dentar: att formaiunile dure oase i
dini ct i formaiunile moi buze, limb,
gingii. Efectul lor ncepe n timpul embriogenezei i continu n cursul etapelor de
dezvoltare parcurse de organism. Trebuie
reinut c ntreg procesul de ontogenez are
printre factorii declanatori, evolutivi i de
control normalitatea sistemului endocrin.
n perioada embriogenezei elementelor
buco-dentare, rolul glandelor endocrine este
puin cunoscut; este cert doar insuficiena
tiroidei. n schimb, n tulburrile genetice cu
implicaii endocrine (sindromul LangdonDown, sindromul Turner, sindromul Klinefelter etc.) malformaiile buco-dentare sunt
aproape constante.
n perioada postnatal de asemenea caracterizat prin fenomene de cretere i difereniere efectul hormonilor asupra elementelor
buco-dentare este manifest; el este important mai
ales n ceea ce privete troficitatea. Importana
lui se relev i n urmtoarele etape: maturitate,
climacteriu, senescen.

Modificri ale formei i volumului

cavitii bucale
Malformaii ale cavitii bucale
Malformaiile de tipul: bolta palatin
nalt, adncit, bolt palatin n ogiv,
22

mandibula hipotrofic i, mai rar, gur de

iepure sau gur de lup, sunt frecvente n
majoritatea agneziilor i/sau disgeneziilor cu
modificri importante ale cariotipului (45, X;
45, X/46, XX; 47, XXY etc.) Ele sunt consecina tulburrilor survenite n embriogeneza
masivului facial i a craniului, n special a
osului palatin, tulburri induse de defectele
genetice respective.
Modificri de volum
Volumul mic al cavitii bucale apare din
cauza insuficienei creterii oaselor, n general,
i a oaselor craniului i masivului facial, n
special. Fenomenul este caracteristic insuficienei hormonului somatotrop, survenit
prenatal sau n copilrie i determinant a
nanismului hipofizar: cavitatea bucal este
hipotrofic n totalitate, dar, dintre oasele feei,
elementul cel mai afectat este mandibula
brbia este mic i fr relief, prnd tras
napoi retrognatism mandibular.
Volumul mare al cavitii bucale este
consecina, reflectat la nivelul masivului
facial, a hipertrofiei oaselor, indus de hormonul somatotrop n exces, caracteristic
acromegaliei. Dintre oasele faciale, cel mai
afectat este osul mobil al feei, mandibula, care,
nefiind fixat dect prin articulaii cu oasele
din jur, se poate dezvolta n voie: att ramura
vertical, ct mai ales cea orizontal, se
alungesc, unghiul mandibulei se lrgete pn
la orizontalizare i brbia este mpins nainte

 prognatism mandibular. Alungirea mandibulei modific ocluzia dentar: arcada

inferioar calc naintea celei superioare,
stabilind tipul de ocluzie invers, cauz a
numeroase tulburri funcionale.
Modificri ale alveolelor dentare
Din cauza hipertrofiei maxilarelor, n
acromegalie, volumul cavitilor alveolare
este mare i contenia dinilor, al cror volum
rmne nemodificat, compromis, discordan ce are drept consecin faptul c dinii se
mic cu uurin, iar prin ruperea ligamentului alveolodentar se produce edentare
spontan. Trebuie menionat c procesul de
edentare este desvrit i de macroglosie care,
printr-un proces continuu de mpingere,
golete alveola de coninut.
n hiperparatiroidism, osteoliza, caracteristic bolii, determin dispariia laminei
dura, alveola se lrgete, iar dintele devine
mobil; n masivul mandibular pot aprea
goluri osoase geode sau tumori cu mieloplaxe, localizarea i dimensiunea lor putnd
favoriza sau determina fracturi mandibulare.
Adesea, se semnaleaz o tumoare gingival
denumit epulis, frecvent pediculat i
corespunznd unui proces morbid osos (v.
Tulburrile osoase).
Modificri ale dinilor
n endocrinopatii pot fi afectate: ritmul
de apariie a dinilor, volumul, implantarea,
rezistena i troficitatea lor.
Ritmul de apariie a dinilor
Att prima, ct i a doua dentiie apar cu
ntrziere i sunt neregulate n mixedem;
formarea mugurilor dentari, dezvoltarea i
ritmul lor de erupie sunt sub control strict al
hormonilor tiroidieni. n mixedemul congenital, la natere, mugurii primei dentiii nu

sunt formai; ei apar trziu, ceea ce ntrzie

erupia dinilor, modific ordinea apariiei lor
unii rmn nedezvoltai i creterea lor
devine neregulat unii abia se dezvolt, n
timp ce alii s-au dezvoltat normal. Prima
dentiie persist total sau parial, dup limitele
etapei fiziologice respective. La rndul ei,
dentiia definitiv apare trziu, incomplet i
neregulat, sau coexist cu elemente ale primei
dentiii, coroana dentar permanent neuniform i dizgraioas.
Volumul dinilor
n nanismul hipofizar idiopatic dinii sunt
mici (microdentiie), n armonie cu microsomia generalizat. n hipoparatiroidismul
idiopatic dinii sunt de asemenea mici, dar n
contrast cu dezvoltarea normal a cavitii
bucale.
Tulburrile trofice i de cretere din mixedem, sindromul Turner, sindromul Klinefelter
i alte disgenezii gonadale produc inegaliti
ale dimensiunilor dinilor, fcnd s coexiste
micro-, macro- i normodonie.
Implantarea vicioas a dinilor
Malpoziia dinilor poate avea mai multe
cauze:
insuficienta dezvoltare a maxilarelor
i mai ales a mandibulei: dinii rmnnd de dimensiuni normale, se
apropie unii de ceilali, se nghesuie,
se rotesc sau se dezvolt unul n
spatele altuia, se ncalec; este
aspectul observat n nanismul hipofizar (fig. 20);
hipertrofia maxilarelor i mai ales a
mandibulei, dar cu volumul dinilor
normal, mrete spaiile dintre dini,
care devin astfel separai prin treme i
diasteme i par rrii; este aspectul
dinilor n acromegalie (fig. 21);
23

Fig. 20. Aspectul dinilor n nanismul hipofizar

dini nclecai.

n acromegalie, din cauza laxitii mari

a dintelui n alveol, sub presiunea
limbii hipertrofiate, poriunea liber a
dinilor este oblicizeaz, iar prin mrirea spaiilor interdentare pierderea de
saliv, spontan sau n procesul vorbirii,
devine suprtoare att pentru bolnav,
ct i pentru interlocutor.
Tulburri ale structurii dinilor
Structura dinilor poate fi compromis att
congenital (displazii dentare), ca n mixedemul
idiopatic, nanismul idiopatic, hipoparatiroidismul idiopatic sau dobndit, ct i n cazul
endocrinopatiilor care produc tulburri metabolice (distrofii dentare).
Displaziile dentare cele mai intense sunt
produse de hipoparatiroidismul idiopatic. Este
puternic afectat n special smalul, dar i
dentina. Smalul se fisureaz, i pierde luciul
i capt coloraie cenuie, crmizie sau
neagr. n grosimea lui apar striaiuni transversale i longitudinale. Rezistena dintelui
24

Fig. 21. Aspectul dinilor n acromegalie

treme i diasteme.

este compromis: suprafeele de trituraie se

macin molarii i premolarii se excaveaz
n cupol, incisivii se creneleaz iar, prin
erodarea marginilor laterale, dintele ia aspect
n pilier, burghiu sau pivot. Coroana dentar

Fig. 22. Aspectul dinilor n hipoparatiroidism dini crenelai, mcinai, erodai.

se micoreaz treptat, pentru ca, n final, s dispar, fenomene explicate printr-un coeficient
de abraziune exagerat (fig. 22).
Intensificarea metabolismului din hipertiroidism modific troficitatea dinilor: smalul
devine subire, transparent strlucitor, realiznd aspectul dinilor de porelan. Un aspect
asemntor, datorat probabil hiperemiei, l
prezin dinii i n hiperestrogenism.
Tulburrile metabolice din hipotiroidism,
caexia hipofizar, insuficienele gonadice
submineaz structura i rezistena dinilor:
smalul uneori se nglbenete, alteori devine
alb-cretos, se striaz, iar la nivelul suprafeelor
de masticaie se macin. Dintele se rupe sau se
cariaz uor, iar complicaiile inflamatorii
devin regul.
Cderea dinilor
Poate fi consecina distrofiilor sau a
maladiilor pe care acestea le favorizeaz, dar
edentarea poate surveni i n afara oricrei
afectri a dintelui: n acromegalie hipertrofia
alveolei dentare poate rupe ligmentul alveolodentar, iar contenia dintelui n alveol nu mai
este posibil; n hiperparatiroidism se petrece
acelai lucru, prin osteoliza laminei dura i
osteoporoza alveolei. Trebuie subliniat ns
c bagajul morbid dentar este determinat i
influenat de factori multipli: hormonali,

metabolici, igienici etc., dar cel mai important

este cel genetic.
Modificri ale gingiilor
Hipertrofia gingiilor
Gingiile sunt hipertrofiate n acromegalie
i mixedem.
n acromegalie, hipertrofia gingiilor se
include n procesul general de hiperplazie i
hipertrofie a structurilor moi. Ele apar cornoase, rsfrnte ca un burelet n jurul coletului
i bombnd n spaiile dintre dini (fig. 23).
n mixedem, gingiile sunt groase, palide
i par umflate, impresie datorat edemului
mucos care le infiltreaz, avnd rezistena
mult diminuat la factorii infecioi.
Hipotrofia gingiilor
Gingiile subiri, palide i retractile sunt
comune bolilor endocrine n care se produc

Fig. 23. Hipertrofia gingiilor n acromegalie.

25

importante tulburri metabolice: hipotiroidie,

caexie hipofizar, diabet zaharat, anorexie
nervoas, boala Addison etc.
Hipotrofia gingiilor apare i n insuficienele gonadice, atestnd rolul trofic pe care
l au hormonii sexuali asupra epiteliilor.
n toate cazurile n care troficitatea gingiilor este interesat, ele pot asocia, n plus,
fenomene inflamatorii sau distrofice.
n hipertiroidism, vascularizaia periferic intens i metabolismele vii fac ca gingiile
s fie subiri, fine, lucioase, roz-aprins, dar s
sngereze cu uurin.
Aspectul gingiilor este asemntor i n
hiperestrogenism. Se consider c epiteliul
gingival are fa de hormonii estrogeni receptivitatea, deci i comportamentul asemntor
epiteliului vaginal. Se explic astfel sngerarea gingiilor la pubertate sau n anumite faze
ale ciclului ovarian, n hiperestrogenie, uneori
sngerri gingivale lunare ce nsoesc sau
mimeaz ciclul menstrual.
n hipercorticismele metabolice gingiile
sunt, de asemenea, subiri i sngereaz uor:
este o consecin a friabilitii vasculare prin
liza proteic a pereilor vasculari.

Compoziia salivei i a metaboliilor eliminai prin ea poate reprezenta un element major

i comod de diagnostic al unor boli endocrine,
cu repercusiuni sau nu asupra glandelor salivare.
Litiaza salivar
Este frecvent asociat hiperparatiroidismului, ca urmare a modificrilor metabolismului calciului, i mai rar hipotiroidismului,
prin diminuare i vscozitate salivar crescut,
citndu-se colici salivare cu tot cortegiul
simptomatic asociat.
Modificri ale limbii
Macroglosia
Volumul limbii este mrit n acromegalie
i n hipotiroidie.
n acromegalie, macroglosia este rezultatul
hiperplaziei i hipertrofiei celulare din toate
structurile organului: muchi, mucoas,
glande. Papilele hipertrofiate reliefeaz i dau
suprafeei aspectul brobonat, zgrunuros.
Frenul i faldurile mucoasei de pe faa ventral a limbii sunt groase i bogate (fig. 24).

Modificri ale glandelor salivare

Hipertrofia glandelor salivare
n contextul hipertrofiei somatice, n acromegalie, glandele salivare sunt mrite ca
volum: glandele submaxilare i n special
parotidele dobndesc uor semnificaie
semiologic. De asemenea, secreia salivar
devine excesiv i adesea suprtoare pentru
bolnav i anturaj.
Secreia glandelor salivare
n hipotiroidie, secreia glandelor salivare
este sczut, prin hipotonie vegetativ, iar n
diabetul insipid i cel zaharat, prin deshidratare.
26

Fig. 24. Acromegalie macroglosie;

amprente dentare pe marginile limbii.

n hipotiroidie, prin lezare primar,

macroglosia este expresia edemului mucos, a
infiltraiei. El ntinde suprafaa mucoasei i
terge relieful papilar: limba apare neted,
depapilat, dar acoperit de detritus cu aspect
murdar i miros fetid.
Macroglosiile modeste se fac remarcate
prin amprentele dentare ce las impresiuni pe
marginile limbii. n macroglosiile voluminoase, pe lng amprentele dentare, se produc
i cutri ale mucoasei, faa dorsal a limbii
aprnd brzdat de anuri adnci i neregulate, care justific denumirea de limb
geografic sau scrotal.
Limba geografic se poate constata
frecvent i n boli genetice cu cointeresare
endocrin, ca sindromul Langdon-Down,
sindromul Turner.
Macroglosia, att n acromegalie, ct i n
mixedem, provoac, prin limitarea micrilor,
tulburri n articularea cuvintelor, masticaie,
formarea bolului alimentar i deglutiie i
totodat reprezint un element determinant
n procesul de edentare.

Fig. 25. Acromegalie buze groase, crnoase

(macrocheilie).

mentaiei, care caracterizeaz boala Addison.

Pete brune sau vineii, de mrimi variate de
la civa milimetri pn la civa centimetri

Modificri ale buzelor

Hipertrofia esuturilor moi, caracteristic
acromegaliei, afecteaz i buzele, care devin
groase, crnoase, uneori rsfrnte, cu marginile bine conturate i ngroate (fig. 25).
Edemul mucos din hipotiroidie umfl
buzele, lizereul lor marginal se terge i se
rotunjete, suprafaa lor se ntinde i devine
neted, iar culoarea lor este palid sau
cianotic.
Mrirea de volum a buzelor este desemnat
prin termenul de macrocheilie.
Modificri pigmentare ale cavitii
bucale
Mucoasa bucal, ca i alte mucoase i tegumente, este sediul de manifestare a hiperpig-

Fig. 26. Pete pigmentare pe faa intern

a buzelor n boala Addison.
27

izolate sau confluente, pot s apar pe ntreaga

suprafa a mucoasei bucale; de asemenea,
apar i pe faa extern sau intern a buzelor
(fig. 26), pe mucoasa jugal, n dreptul celui
de al 2-lea molar superior (n jurul canalului
Stenon), pe faa superioar, dar mai ales pe
cea inferioar a limbii, pe frenul sau n jurul
frenului lingual, pe gingii n dreptul incisivilor
laterali i caninilor sau formnd un lizereu

28

pigmentar continuu, pe bolta palatin.

Pigmentaia mucoaselor, semn major n patologia populaiei albe, poate avea i caractere
etnice, n aceste condiii lundu-se n
consideraie dinamica intensitii sale.
Pigmentaia la nivelul cavitii bucale constituie un semnal de atenionare pentru
medicul stomatolog, asupra diagnosticului i
msurilor terapeutice necesare.

TULBURRI OCULARE N ENDOCRINOPATII

Modificri de situare a ochilor

Tulburrile survenite n dezvoltarea
oaselor craniului i ale feei pot modifica
orientarea orbitelor, determinnd modificri
i n situarea ochilor. Astfel:
ochii sunt apropiai (hipotelorism), din
cauza slabei dezvoltri a masivului
facial, n nanismul hipofizar;
ochii sunt ndeprtai (hipertelorism),
prin ntrzieri ale osificrii i nchiderii
incizurii frontale, n mixedemul congenital i n sindromul Turner;
ochii sunt oblici, de tip mongoloid
axul lung al orbitei este orientat oblic
de sus n jos i din afar nuntru sau
antimongoloid axul este orientat
oblic de jos n sus i din afar nuntru
n unele boli genetice cu implicaii
endocrine, ca: sindromul LangdonDown, sindromul Turner etc.
Modificri de poziie a globului ocular
n orbit
Meninerea globului ocular n orbit
depinde de tonusul musculaturii extrinseci a
ochiului i de tensiunea esutului lax, care
capitoneaz spaiul retrobulbar. Sunt dou
fore antagoniste care n mod normal se
echilibreaz: muchii trag globul ocular n
orbit, iar esutul retrobulbar, ca un piston, l
mpinge n afar. Dezechilibrul acestor fore

determin fie protruzia globului ocular

exoftalmia fie intruzia lui enoftalmia.
Exoftalmia
mpingerea n afar a globului ocular poate
fi datorat fie hipotoniei sau parezei musculaturii de contenie, fie creterii presiunii retrooculare, fie combinrii ambelor modaliti.
Considerm exoftalmia ca avnd valoare
semiologic dac depete 16 mm msurai
cu exoftalmometrul. Valorile ntre 17 i 20 mm
sunt apreciate ca exoftalmii moderate, iar cele
de peste 20 mm, ca exoftalmii importante.
Exoftalmia poate fi uni- sau bilateral. La
rndul ei, exoftalmia bilateral poate fi
simetric ambii ochi sunt egali protruzai
sau asimetric, atunci cnd domin protruzia
unuia dintre globi (fig. 27, 28).
Cnd protruzia este moderat, exoftalmia
este greu de sesizat de ctre bolnavi sau
anturaj. Atrage atenia deschiderea mai larg
a fantei palpebrale, care descoper o suprafa
mai mare de sclerotic. n caz de incertitudine
i n lipsa posibilitii de a efectua exoftalmometria, este bine s se compare aspectul
actual al bolnavului cu o fotografie veche.
Comparaia ne permite s apreciem unele exoftalmii ca fiind constituionale.
Exoftalmiile importante atrag atenia prin
evidenta ieire n afar a ochilor, protruzie care
poate merge pn la expulzia ochiului din
29

Fig. 27. Exoftalmie bilateral simetric.

orbit. Pleoapa superioar nu reuete s

acopere complet i permanent globul ocular;
chiar n somn, o poriune din polul anterior al
ochiului rmne descoperit. n aceste
condiii, prin uscarea corneei, se produc hiperlcrimarea i o serie de tulburri conjunctivocorneene, precum :
conjunctivita congestiv ochii roii
sau injectai este cea mai frecvent
complicaie. Const n congestia vascular cu expansiune concentric de la
periferie ctre iris, interesnd i marginea ciliar a pleoapelor. Uneori, congestia formeaz o band vascular ce
trece prin cele patru puncte de inserie
a muchilor drepi (semnul Topolanski).
Congestia conjunctival este deseori
nsoit de edem al conjunctivei chemozis ,
semn de agravare.
leziunile corneei sunt consecina
uscrii, prin imposibilitatea apropierii
pleoapelor, i a infectrii secundare.
Pot fi de tipul keratitelor nesupurative
sau supurative, cu ulcerarea i chiar
30

perforarea corneei, cu pierderea vederii.

Senzaia de tensiune sau durere n globii
oculari apsarea globilor oculari n exoftalmiile moderate ntmpin o rezisten elastic.
n exoftalmiile importante i vechi, rezistena
este ferm, renitent (semnul Basedow).
n mod curent, n clinic, exoftalmia este
asociat bolilor tiroidiene i n special bolii
Basedow, unde este constant i evolutiv.
Inconstant, poate fi ns prezent i n:
hipertiroidia frust, adenomul toxic tiroidian,
insuficiena tiroidian, dup tiroidectomie i
dup ntreruperea tratamentului cu hormoni
tiroidieni. De asemenea, a fost consemnat
adesea i n alte boli endocrine: acromegalie,
feocromocitom, hipercorticism metabolic,
obezitate, sindromul amenoree-galactoree i
n procese inflamatorii locoregionale, precum
sinuzitele.
Forma cea mai caracteristic a exoftalmiilor endocrine este ns cea din boala Basedow
(semnul Parry). Aspectul anatomopatologic
exprim, n parte, mecanismul ei de producere: este afectat att musculatura extrinsec

Fig. 28. Exoftalmie bilateral asimetric.

a ochiului, ct i esutul lax retrobulbar. n

stadiul iniial se produc infiltraie histiolimfocitar i hipertrofia adipocitelor, dar n
cursul evoluiei, fenomenele se complic prin
depunerea acidului condroitin-sulfuric, polimerizarea mucopolizaharidelor i trecerea lor
din stare de sol n stare de gel, cu imbibiie
hidric masiv consecutiv. Astfel, se pregtesc i se definitiveaz hialinizarea i edemul
structurilor.
Aceste fenomene morfopatologice definesc clinic i oarecum semiologic dou tipuri
de exoftalmie: uscat i umed.
Exoftalmia uscat ar corespunde fazei
proliferative mezenchimale i s-ar produce
mai ales prin pareza musculaturii extrinseci a
ochiului exoftalmia moderat, fr complicaii conjunctivo-corneene, fr fenomene
de retracie palpebral importante, reversibil.
Compresia globilor oculari, n aceste cazuri,
ntmpin o rezisten elastic.
Exoftalmia umed ar corespunde fazei
de imbibiie hidric, adugnd exoftalmiei
prin parez muscular i mpingerea dinuntru

n afar a globului ocular, efect al creterii n

volum a esutului retrobulbar. Se ajunge astfel
la o exoftalmie important, numai parial
reversibil sau ireversibil, cu posibilitatea
apariiei complicaiilor conjunctivo-corneene. Compresia globilor oculari ntmpin
o rezisten renitent sau ferm, att din cauza
edemului, ct i a organizrii scleroase a esutului lax retroocular. Gradul de protruzie a
globului ocular trebuie stabilit exoftalmometric, dat fiind c servete la aprecierea evoluiei
sale.
Enoftalmia
nfundarea globului ocular n orbit are
drept cauz principal scderea tensiunii din
arealul esutului retrobulbar.
Cea mai frecvent cauz a scderii volumului de esut retrobulbar o constituie deshidratarea lui, asociat uneori cu deperdiia de
proteine. Bolile endocrine n care se petrec
astfel de fenomene diabetul insipid, diabetul
zaharat, boala Addison, caexia hipofizar,
anorexia nervoas o nscriu uneori n
semiologia lor.
31

Tulburri ale secreiei lacrimale

Secreia lacrimal este dirijat de sistemul
nervos autonom: parasimpaticul excitosecretor simpaticul inhibitor. Aceasta menine umiditatea corneei i clipitul (cu frecvena
de 10-15 micri pe minut) realizeaz pelicula
lacrimal de protecie, deci umectarea conjunctival continu.
Hipersecreia lacrimal
Hipersecreia lacrimal poate fi determinat de: iritarea corneei prin corp strin,
tendina sa de a se usca (de exemplu, la exoftalmie), hipertonia vegetativ.
Hiperlacrimaia prin corp strin poate
surveni n hiperparatiroidism, n cazul unor
depuneri de sruri de calciu n conjunctiv
sau sub conjunctiva palpebral.
Hipertonia vegetativ este caracteristic
ndeosebi hipertiroidiilor, n care, dei exist
amfotonie, efectul se exercit asupra grupului
stimulator n cazul secreiei lacrimale
predominnd vagul.
La rndul ei, hiperlacrimaia produce o
serie de modificri ce constituie tot attea
elemente semiologice:
luciul particular al ochiului prin
creterea peliculei reflectante;
clipitul rar (semnul Stellwag) datorat
excesului de lcrimare care, mpiedicnd uscarea corneei, anuleaz
reflexul de clipit necesar pentru a
reumezi corneea;
clipitul des antrenat reflex de senzaia
de lcrimare din cauza secreiilor
foarte abundente, prin care acestea sunt
adunate n unghiul intern al ochiului i
eliminate.
Aspecte asemntoare, dar cu intensitate
mai mic, se constat i n dereglrile vegetative induse de descrcrile catecolaminice
(feocromocitom).
32

Hipertrofia glandelor lacrimale, fenomen

din cortegiul hipertrofiilor acromegalice,
determin uneori hipersecreie lacrimal prin
creterea suprafeei secretorii a glandei,
realiznd aspectul de ochi lcrmoi.
Hiposecreia lacrimal
Hiposecreia lacrimal i consecina sa,
uscarea ochiului (xeroftalmia), se descriu n
hipotiroidism i n insuficiena hipofizar, ca
urmare a hipotoniei vagale i a hipovitaminozei A.
Modificrile de pigmentare a irisului
Modificrile pigmentare ale irisului se datoresc, n general, unor pigmeni rezultai din
vicierea metabolic: melanin, colesterol, acid
hemogentizilic, cistin etc. sau unei lipse de
pigment (albinism).
Dintre modificrile pigmentare ale irisului
produse prin tulburri endocrine, citm:
haloul pigmentar brun situat la grania
dintre iris i sclerotic; este unul dintre
efectele ncrcrii melanocitelor cu
pigment melanic i expansiunii melanocitare, fenomene determinate de
excesul de hormon melanotrop: excesul de hormon melanotrop este specific
bolii Addison, sindromului Nelson i,
uneori, bolii Cushing;
arcul lipidic (arcul senil sau gerontoxon) are culoare cenuie sau cenuiu
glbuie i este format din depuneri de
grsimi n parenchimul cornean,
depozit separat de rebordul cornean
printr-un interval net; dei caracteristic vrstelor avansate, arcul lipidic
poate aprea i la tinerii cu tulburri
importante ale metabolismului lipidic;
printre cauzele acestor tulburri se numr i unele boli endocrine: hipotiroidia, diabetul, acromegalia, obezitatea.

 rubeosis iridis diabetica definete ectaziile capilare n iris, stadiu tardiv al

oftalmopatiei diabetice.
Tulburri ale pleoapelor
Tulburri pigmentare
Hiperpigmentarea pleoapelor d aspectul
de ochi ncercnai; apare frecvent n boala
Basedow (semnul Jellinek) sau n alte hipertiroidii. Uneori, poate fi constatat i n
acromegalie.
Lizereul brun, datorat depunerii de
pigment melanic n conjunctiva palpebral,
conturnd zona de implantare a genelor, apare
frecvent n boala Addison i sindromul
Nelson.
Xantelasma, format prin depunerea
intracutanat de grsimi, formeaz pete sau
plci mai mult sau mai puin reliefate, de
culoare galben sau ruginie, situate n jurul
unghiului intern al pleoapelor sau pe suprafaa
lor. Apare uneori n bolile endocrine n care
se produc tulburri ale metabolismului
lipidic: hipotiroidie, hipercorticism, acromegalie, diabet, obezitate, insuficiene gonadice, menopauz. Adesea are caracter familial.
Edemul pleoapelor
Infiltrarea esuturilor cu mucopolizaharide i retenia consecutiv a apei sunt fenomene
caracteristice att hiper- ct i hipotiroidiilor.
La pleoape, aceasta se exprim prin edem, cu
unele aspecte semiologice aparte:
n hipertiroidie, edemul este ferm, pleoapele sunt congestionate, deseori brzdate de
vase albstrui; edemul intereseaz marginea
pleoapelor sau se poate ntinde pe toat
suprafaa lor i poate cuprinde esutul lax
subpalpebral pn la rdcina nasului; fanta
palpebral, n pofida edemului, rmne larg
deschis, datorit retraciei pleoapei superioare i/sau protruziei globului ocular;

n mixedem, edemul pleoapelor, cu aceeai

ntindere ca i cel din hipertiroidism, este ns
moale, flasc, formnd pungi subpalpebrale, cu
aspect apos; tegumentele sunt palid-ceroase.
Din cauza edemului, fanta palpebral se
ngusteaz, dnd ochiului aspect somnolent.
Deseori rebordul palpebral prezint tulburri
trofice de tipul descuamaiei (scuamos, keratidic) sau inflamaiei (blefaritic).
Tulburri ale motilitii palpebrale
Afeciunile endocrine cu cele mai numeroase tulburri ale motilitii palpebrale sunt
hipertiroidismul i ndeosebi boala Basedow.
Tremurtura pleoapelor este expresia
tremurturii generalizate. Se remarc atunci
cnd pleoapele sunt nchise, fr ns ca
nchiderea lor s fie forat sau, i mai bine,
cnd cerem bolnavului s in ochii pe
jumtate nchii (semnul Rosenbach).
Micarea sacadat a pleoapei superioare:
urmrind cu ochii un obiect care coboar sau
urc, pleoapa superioar urmeaz sacadat
excursia globului ocular.
Retracia pleoapei superioare determin
lrgirea fantei palpebrale i descoperirea
unei suprafee mari de sclerotic (semnul
Stellwag-Dalrnymphe). Fenomenul devine i
mai evident dac invitm bolnavul s urmreasc cu privirea un obiect care coboar:
globul ocular urmrete coborrea obiectului,
pleoapa superioar de asemenea, dar mai lent
i incomplet. Aceast lips de sinergie ntre
excursia globului ocular i a pleoapei constituie asinergismul oculo-palpebral sau semnul van Graefe (fig. 29).
Uneori exist dificulti n ridicarea
pleoapei superioare (semnul Gifford).
Lagoftalmia este efectul maxim al
retraciei pleoapei superioare; micarea de
nchidere complet a ochiului dispare; ochiul
33

Fig. 29. Asinergism oculo-palpebral.

rmne permanent deschis, chiar i n somn

(semnul Graves), corneea se usuc i, dei se
produce hipersecreie lacrimal, corneea se
congestioneaz, se keratinizeaz, se ulcereaz
i apar complicaii inflamatorii cu urmri
nefaste pentru vedere.
n boala Basedow, tulburrile de motilitate
a pleoapei superioare evolueaz paralel cu
exoftalmia. Ele sunt datorate spasmului muchiului ridictor al pleoapei superioare i
hipertoniei muchiului orbitar superior (semnul
Mller), consecin a simpatotoniei caracteristice hipertiroidismelor.
Printr-un mecanism similar, ele survin
ns cu intensitate moderat i n alte hipertonii
simpatice, cum sunt cele din feocromocitom
sau descrcrile catecolaminice funcionale
(sindrom tireo-catecolic).
Ptoza palpebral cderea pleoapei
(oftalmoplegia) uni- sau bilateral, cu abolirea
rspunsului la comenzile voluntare dei rar,
poate aprea n tumorile hipofizare extraselare
sau cu extensie extraselar-paraselar i este
datorat leziunilor nervoase, determinate de
compresiunile mecanice exercitate de tumoare
(compresiune pe nervul oculomotor comun).
34

Contraciile fasciculare sau fibrilare ale

orbicularului pleoapelor sunt spasme musculare cu caracter de secuse brute. Se produc
spontan sau provocat. Cele spontane apar fr
cauz aparent i dureaz n general puin.
Cele provocate apar percutnd uor tegumentele unghiului extern al ochiului; n
momentul percuiei, apare o contracie n
fulger a orbicularului pleoapelor (semnul
Weiss). Ambele manifestri sunt caracteristice
hiperexcitabilitii neuromusculare induse de
hipocalcemie, iar ca determinism endocrin,
survin n endocrinopatiile cu deperdiie de
calciu: hipoparatiroidism, hiperestrogenism.
Tulburri ale cristalinului
Opacitatea cristalinului (cataracta) poate
fi constatat n tetania cronic i n diabetul
zaharat.
n tetania cronic sever, paratireopriv,
opacitatea intereseaz pturile subcapsulare
i posterioare ale cristalinului. Se descriu mai
multe forme: n farfurie opaciti posterioare, cenuii, predominant axiale i cu
dispoziie radial; pufoas sau floconoas; n stea etc. Uneori se observ depuneri
de cristale colorate.
n diabetul zaharat, cataracta nu prezint
caractere semiologice particulare, n afara
faptului c poate interesa zonele de cristalin
cele mai tinere, situate n vecintatea capsulei,
constatare valabil i pentru cataracta din
corticoterapia prelungit, local sau general.
n mixedemul adultului, cataracta apare
mai devreme, cu caracterele celei senile.
Tulburri ale micrii globilor oculari
Diversitatea micrilor efectuate de globii
oculari este comandat i controlat de trei
perechi de muchi striai muchii extrinseci
ai ochiului. Pentru fiecare micare intervin
doi sau chiar trei muchi din perechi diferite.

Fiecare micare sau poziie a ochiului presupune o sinergie ntre contracia muchilor
care concur la micarea respectiv i relaxarea
antagonitilor. Afectarea unuia sau a mai
multor muchi extrinseci modific fie poziia
ochiului (de exemplu, n strabism), fie sinergia
micrilor spontane sau intenionate ale celor
doi ochi. Afectarea musculaturii extrinseci a
ochiului poate avea aspectul hipertoniei
efect al hiperexcitabilitii neuromusculare
sau al hipotoniei parez sau paralizie
efect al hipoexcitabilitii neuromusculare, al
unei miopatii primitive sau secundare
(neuropatie) (v. Tulburrile musculare).
Nistagmusul
Micrile rotatorii, orizontale sau verticale, ale ochilor decurg sacadat. Nistagmusul
survine n bolile endocrine n care exist hiperexcitabilitate neuromuscular prin tulburri
electrolitice: boala Addison (hiponatriemie,
hiperpotasiemie, hiperhidratare celular,
acidoz), hiperaldosteronism, hipercorticism
metabolic, tratament cu corticoizi (hipokaliemie), tetanie (hipocalcemie), hipertiroidie,
ocazional n hipoaldosteronism sau tratament
cu antialdosteronice spironolactona prin
inducerea hiperpotasemiei.
Strabismul
Strabismul ocazional i pasager poate s
apar n criza de tetanie, din cauza contraciilor
musculare spastice ale unui muchi extrinsec,
i poate interesa unul sau ambii ochi.
Limitarea micrilor globilor oculari
Exist endocrinopatii n care micrile
globilor oculari sunt abolite total sau parial.
Defectul de micare poate surveni la un singur
ochi sau la ambii, egal sau predominant la un
ochi. Limitrile pot interesa micrile de
abducie, ridicare, coborre, rotaie, n afar
sau nuntru i sunt fie consecina unei pareze,

fie a unei hipertonii, fie a unei combinaii (pe

muchi diferii) de parez cu hipertonie.
Fiecare dintre aceste cauze poate fi generat
de diverse endocrinopatii:
n tetanie, limitarea micrilor survine
mai ales n crize acute i se datoreaz
hipertoniei musculare, consecutiv
hiperexcitabilitii neromusculare,
indus de scderea calciului sub un
anumit prag critic;
n tumorile hipofizare (acromegalie,
gigantism, nanism, insuficien hipofizar), limitarea micrilor este consecina
miopatiilor secundare neuropatiilor,
produse prin compresiunea trunchiurilor
nervoase de ctre tumoare sau prin
strmtorarea orificiilor de emergen a
nervilor;
n mixedem, dei se constat rar, micrile pot fi limitate datorit nsumrii
mai multor cauze: neuropatie prin
edem al tecilor, miopatie prin infiltrarea muchilor, acidoz metabolic
(n forme grave), tulburri de conducere nervoas;
n hiperaldosteronism, hipercorticism
metabolic, dup tratamente cu corticoizi, defectele de motilitate pot surveni
episodic, avnd drept cauz hipokaliemia asociat cu hipernatriemie;
n boala Addison, hipoaldosteronism,
dup tratament cu spironolacton,
ocazional, pot aprea pareze oculare
prin hiperkaliemie i hiponatriemie;
descrcrile catecolaminice din
feocromocitom sau din sindroamele
hipoglicemice pot genera, de asemenea,
tulburri ale micrilor oculare prin
hiperexcitabilitate muscular;
n tireotoxicoze, prezena oftalmopatiilor musculare este cvasiconstant. La
35

producerea lor concur hipokaliemia

i miopatia produs prin edem, infiltraia celular i mucopolizaharidic
a muchiului. Cele mai caracteristice
forme de tulburri de motilitate a
globilor oculari n tireotoxicoze sunt
menionate n continuare.
Asinergismul de convergen (semnul
Moebius), privind un obiect care se apropie
de rdcina nasului, micrile de adducie ale
globilor oculari nu decurg simetric: un ochi
urmrete micarea corect, cellalt mai ncet
sau se oprete nainte de a efectua excursia
complet (afectarea dreptului intern), sau ambii
ochi efectueaz incomplet micarea de adducie (fig. 30).
Asinergismul devine i mai evident dac
sunt antrenate n micare mai multe grupe
musculare; de exemplu, invitnd bolnavul s
priveasc un obiect care coboar oblic ctre
vrful nasului.
Fenomenul de plafonare const n imposibilitatea ochilor de a depi un anumit nivel
prin limitarea excursiei lor n sus, atunci cnd
privesc un obiect care se ridic (fig. 31).
Limitarea micrilor de abducie i rotaie
(semnul Jendrassik) exprim n special pareza
muchilor oblici.

Oftalmoplegia total abolirea micrilor

globilor sau globului ocular reprezint forma
cea mai intens a parezelor musculaturii
extrinseci a ochilor.

Fig. 30. Asinergism de convergen.

Fig. 31. Exoftalmia cu plafonare.

36

Tulburri de vedere
Diminuarea acuitii vizuale poate avea
numeroase cauze: defecte de acomodare,
afectarea nervului optic, retinopatii, tulburri
de transparen a mediilor de transmitere a
luminii etc. Prin diverse mecanisme, unele boli
endocrine nscriu n simptomatologia lor
diminuarea acuitii vizuale. Acestea sunt:
Tumorile hipofizare secretante sau
nesecretante, prin prezena sindromului
hipofizar tumoral, induc, prin comprimarea
nervului optic i atrofia lui consecutiv,
scderea acuitii vizuale de diferite intensiti
pn la amauroz mono- sau binocular, n
raport cu nivelul la care se exercit compresiunea.
Diabetul zaharat, prin afectarea retinei
retinita diabetic a nervului optic nevrita
optic sau opacifierea cristalinului determin
tulburri de vedere care pot culmina cu
cecitatea.
Mixedemul (insuficiena tiroidian primar grav), prin afectarea retinei i a nervului
optic prin edem, diminueaz acuitatea vizual.

 Sindromul Morgagni-Stewart-Morel,
prin hiperostoza tbliei interne a osului frontal
i ngustarea orificiului optic, poate determina,
prin compresiune, atrofia nervului optic, i
consecutiv ambliopie (evantualitate rar).
Hipertiroidia poate detemina numai n
mod excepional neuropatie optic cu pierderea, uneori rapid, a vederii (n 2-6 sptmni), fenomen lent reversibil.
Hipoparatiroidismul paratireopriv diminueaz vederea pn la cecitate prin opacifierea cristalinului.
Diplopia vederea dubl este o consecin a tulburrilor de micare a globilor
oculari, a neconcordanei i paralelismului ei,
i o putem regsi ca manifestare n toate bolile
endocrine n care exist disfuncii motorii ale
ochilor, n special n boala Basedow cu
exoftalmie malign.
Hemeralopia diminuarea acuitii
vizuale n lumina crepuscular, prin carena
vitaminei A, este frecvent n cadrul tulburrilor de metabolizare a carotenului din
hipotiroidie sau boli endocrine care asociaz
hipotiroidia (de exemplu, caexia hipofizar).
Scotomul lacunele n cmpul vizual
au, n bolile endocrine, cauze diferite:
n diabet, scotomul este o consecin a
retinopatiei; se caracterizeaz prin
diminuarea sau abolirea vederii centrale, dar cu pstrarea celei periferice
(scotom central absolut sau relativ);
n tumorile hipofizare, la nceputul
expansiunii lor, cnd ating doar filete
din bandeleta sau chiasma optic,
inconstant n raport cu fenomenele
congestive tumorale;
n hipertensiunile arteriale induse de
descrcrile masive catecolaminice sau
aldosteronice. Scotomul este datorat
spasmelor vasculare retiniene.

Bolnavul acuz pierderea brusc a

vederii, uni- sau binocular, parial sau
total. Are caracter episodic i temporar,
de aceea se mai numete cecitate
spasmodic. Pierderea tranzitorie a
vederii poate surveni i n sindromul
hipoglicemic din hiperinsulinismul
funcional sau lezional, n sindromul
glicocatecolic.
Astenopia de acomodare este incapacitatea de a se menine privirea ntr-o poziie
fix oboseala privirii. Poate surveni n
afeciunile endocrine n care exist pareze
musculare: hipertiroidie, boala Addison, boala
Cushing, hiperaldosteronism, caexie hipofizar etc.
Modificrile cmpului vizual
Privind fix un obiect, ochii se orienteaz
spre obiectul respectiv n aa fel nct macula
lutea s fie n linie dreapt, n axul obiectului.
Astfel, obiectul este vzut n toate detaliile
sale, discriminativ. Simultan ns, pot fi
percepute i obiecte sau evenimente care au
loc n afara obiectului privit. Aceste imagini
se proiecteaz pe retin i sunt mai srace n
detalii, imaginea lor este mai puin perfect.
Retina temporal (extern) culege imagini din
cmpul nazal (intern); cea nazal (intern)
din cmpul temporal (extern). Ansamblul
spaiului recepionat, arealul perceput n acest
fel constituie cmpul vizual al ochiului
respectiv. Acest cmp este ovalar, neregulat,
mai mic pe versantul intern, datorit nasului,
i pe versantul superior, din cauza marginii
superioare a orbitei, alctuind structuri care
dau o not de individualizare a cmpului
vizual.
Filetele nervoase provenite din retina
temporal i din cea nazal a unui ochi,
nmnuncheate n fascicule diferite, se unesc
37

Fig. 32. Modalitile de producere a hemianopsiei i cecitii:

A nervul optic alctuit din filetele provenite din partea nazal (B) i temporal (C) a retinei;
D chiasma optic; E - bandeleta optic; N partea nazal a retinei (intern);
T partea temporal a retinei (extern); O.S. ochiul stng; O.D. ochiul drept.

formnd nervul optic al ochiului respectiv.

Nervul optic al unui ochi este alctuit, deci,
din fasciculul intern i extern al ochiului
respectiv (fig. 32).
n chiasm, fasciculele nervilor optici i
modific traseul: fasciculele interne (nazale)
provenite de la cei doi ochi se ncrucieaz
cele din dreapta trec n stnga, cele din stnga,
n dreapta. Fasciculele ncruciate i cele
directe se reunesc, formnd bandeletele optice
(tracturile optice): stng i dreapt. Altfel, n
structura unei bandelete se gsesc fasciculele
directe (temporale) ale unui ochi i cele
ncruciate (nazale) ale ochiului controlateral.
38

Ca raporturi anatomice, chiasma nervilor

optici coafeaz superior rebordul anterior al
eii turceti, iar bandeletele optice, marginile
sale laterale.
Raporturile anatomice ale chiasmei nervilor optici i ale bandeletelor optice cu aua
turceasc explic, n tumorile hipofizare
extraselare sau cu expansiune extraselar,
modificrile cmpului vizual. Acestea depind
de nivelul la care tumoarea, prin dimensiuni
sau direcie de expansiune, determin, n
momentul cercetat, compresiunea i intensitatea sa:

 dezvoltarea antero-superioar a tumorii, interfernd fasciculele ncruciate

ale chiasmei (fig. 32 A), anuleaz vederea n cmpul extern pentru ambii ochi:
hemianopsie bitemporal heteronim
(hemianopsie = pierderea vederii n
jumtatea de cmp vizual);
interferarea ntregii chiasme a fasciculelor directe i a celor ncruciate de
la ambii ochi determin anopsie
total sau cecitate (fig. 32 B);
dezvoltarea antero-supero-extern a
tumorii (fig. 32 C) poate interfera
nervul optic al unui ochi (fasciculul
nazal i cel temporal), producnd
cecitatea ochiului respectiv, dar i
bandeleta de aceeai parte, care,
coninnd fasciculul ncruciat (nazal)
al ochiului controlateral, produce
hemianopsie temporal, deci cecitate
pentru un ochi cu hemianopsie
temporal pentru ochiul controlateral;
dezvoltarea tumorii hipofizare lateral
poate intercepta numai filetele interne
(ncruciate) ale bandeletei, determinnd hemianopsie unilateral temporal a ochiului opus sensului de
dezvoltare a tumorii (fig. 32 D);
dezvoltarea lateral a tumorii poate
intercepta bandeleta optic de partea
respectiv i afecta fasciculul direct
(temporal) al ochiului de partea tumorii i fasciculul ncruciat (nazal) al
ochiului controlateral. Apare astfel o
hemianopsie bilateral, dar ncruciat,
homonim: pentru cmpul vizual
intern din partea unui ochi i pentru
cmpul vizual extern de partea ochiului
controlateral (fig. 32 E).
Afectarea unor poriuni mai mici ale cmpului vizual poart denumirea de hemianopsii

n cadran. Ele pot avea aceeai topografie

ca i hemianopsiile complete.
Explorarea semiologic a cmpului vizual
se face cu campimetrul manual sau computerizat att la lumina zilei, ct i la lumin
colorat (albastru, verde i rou), deoarece
debutul compresiunilor tumorale ncepe prin
discromatopsie (compromiterea cmpului
vizual la culori, mai ales pentru culoarea roie).
n lipsa campimetrului, modificarea n
cmpul vizual se poate aprecia strict orientativ,
n felul urmtor: examinatorul se aaz la
cca 30-40 cm n faa bolnavului, pe care l
invit s priveasc fix rdcina nasului examinatorului, care la rndul lui privete rdcina
nasului pacientului; examinatorul apropie
treptat degetul din afar, din poziia cea mai
extern ctre jumtatea distanei dintre el i
pacient, cerndu-i acestuia s anune momentul n care vede degetul. Deduciile se fac prin
comparaie ntre examinatorul normal i
pacient i au valoare numai pentru cmpul
vizual extern (retina nazal).
Cnd se bnuiete existena unei tumori
hipofizare, semiologia cmpului vizual devine
deosebit de important att pentru diagnostic,
ct i pentru atitudinea terapeutic i urmrirea evoluiei bolii.
Dei caracteristic tumorilor hipofizare,
strmtoarea cmpului vizual poate surveni i
n alte mprejurri. Pentru endocrinologie sunt
interesante tulburrile survenite n bolile
endocrine cu hipertensiune arterial (feocromocitom, hiperaldosteronism, hipercorticism). n acest caz, strmtorrile cmpului
vizual sunt periferice i, n general, moderate:
ntre 10o i 50o. Este alterat n special funcia
cromatic pentru albastru, apoi pentru rou.
Tulburrile sunt atribuite unor fenomene de
hipertensiune intracranian sau anoxiei
retiniene.
39

Menionm cecitatea pentru culori, fr

modificri ale cmpului vizual, n sindromul
De Morsier-Kalman sindrom genetic.
Modificrile fundului de ochi
Modificrile fundului de ochi nu apar dect
n cazul instalrii fenomenelor de hipertensiune
intracranian i constau n triada clasic: edem
papilar, decolorare papilar i atrofia nervului

40

optic. Sunt frecvente n patologia endocrin

cu sindrom tumoral hipofizar. n endocrinopatiile complicate cu diabet, se constat
modificri de tipul retinopatiei.
Semnalm, de asemenea, o serie de modificri oculare, cu frecven sczut, prezente n
special n patologia endocrino-genetic (sindrom
Turner etc.), ca: sclere albastre, epicantus etc.

EXPRESIA TEGUMENTAR A JOCULUI HORMONAL

La nivelul tegumentelor devine aparent

ntreaga activitate metabolic, circulatorie,
vegetativ etc. a organismului. Din complexul
acestor factori rezult o serie de caliti ale
pielii, care reprezint tot attea elemente semiologice: temperatura, umiditatea, culoarea,
grosimea, elasticitatea.
Hormonii, prin efectul lor multiplu, particip cu un coeficient important n determinismul calitativ al tegumentelor i, n consecin,
patologia endocrin nregistreaz o bogat
semiologie tegumentar.

Temperatura tegumentelor
Temperatura tegumentelor depinde de
mrimea debitului sanguin, debit reglat fie
prin mecanisme locale n funcie de necesitile metabolice fie prin mecanisme generale n funcie de necesitile termoreglrii.
Tegumentele calde
Semnific un debit sanguin periferic mai
mare. Aceasta se realizeaz n hipertiroidism,
unde sindromul hiperkinetic cardiac se asociaz cu vasodilataia cutanat activ i calorigeneza crescut.
Tegumentele reci
Sunt expresia ncetinirii circulaiei periferice, ceea ce face s se piard o cantitate

redus de cldur prin piele. Aceasta se

constat n bolile endocrine n care exist:
bradicardie, debit sanguin redus, vitez de
circulaie mic, hipovolemie, vasoconstricie
periferic, adic n hipotiroidie, caexia
hipofizar, boala Addison, hipogonadisme.
Alternane termice tegumentare
Variaiile periodice ale temperaturii
tegumentelor (calde, reci) sunt consecina
alternanei vasoconstriciei cu vasodilataia.
Sunt caracteristice distoniilor vegetative din
tetanie, hipertiroidie, sindroame hipoglicemice,
sindroame catecolaminice, hiperestrogenism,
climacteriu i sunt nsoite adesea de umezirea
tegumentelor, de transpiraie intermitent,
paroxistic.

Umiditatea tegumentelor
Umiditatea tegumentelor este determinat
de activitatea secretorie a glandelor sudoripare
i sebacee. De umiditatea tegumentelor depinde i luciul lor: tegumentele umede sunt
mai lucioase, cele uscate, mate.
Tegumentele umede
Se datoreaz transpiraiei abundente, care
poate fi generalizat sau localizat, permanent sau paroxistic:
41

 n hipertiroidism, circulaia periferic

activ, intensificarea metabolismelor
i hipertonia vegetativ determin
transpiraie abundent, generalizat i
permanent, accentuat de efort i mai
ales de emoii;
creterea suprafeei secretorii prin
hiperplazia i hipertrofierea glandelor sudoripare este cauza transpiraiei
din acromegalie; sunt transpiraii
generalizate, predominant axilare i
la extremiti, continue i cu miros dezagreabil, particular, accentundu-se
premenstrual;
modificrile vegetative din hiperestrogenism determin puseuri de
transpiraie, n special axilar, cu miros
caracteristic;
n climacteriu, transpiraiile sunt abundente, generalizate, nsoesc valurile de
cldur, sunt diurne i nocturne i
uneori au orar fix;
n tetanie sunt caracteristice transpiraiile reci, localizate n jumtatea
superioar a corpului, la extremiti,
continue sau n puseuri, exacerbate de
emoii i uneori extrem de abundente,
mai ales pe palme i plante;
crize de transpiraie pot nsoi fenomenele de hipoglicemie care apar episodic
n: hiperinsulinism, hipotiroidie, caexia hipofizar, insuficiena corticosuprarenal sau deblacurile catecolice
din feocromocitom.
sindroamele de virilizare se nsoesc de
tegumente seboreice, transpiraie mirositoare, disconfort igienic.
Tegumentele uscate
Sunt consecina unei activiti sudoripare
deficitare.
42

n hipotiroidie, tegumentele sunt uscate

i lipsite de luciu din cauza scderii activitii
sudoripare, consecin a hipotoniei vegetative
i a deficitului circulator periferic.
n bolile endocrine n care survin deshidratri hipertone (pierderea unei cantiti de
ap proporional mai mare dect cantitatea de
sodiu) de exemplu n diabetul insipid din
cauza deshidratrii celulare i interstiiale,
tegumentele sunt uscate, cu turgor diminuat
i pliu cutanat persistent.
Fenomene asemntoare, determinate
ns de deshidratri izotone (pierderea de ap
i cea de sodiu sunt echilibrate) sau de deshidratri hipotone (pierderea de sodiu este mai
mare dect cea hidric), se descriu n boala
Addison.
O deshidratare a tegumentelor cu consecine particulare, asemntoare celei din
senescen, o prezint tegumentele, n special
cele ale feei, n insuficienele gonadice. Se
manifest prin riduri fine i dese la comisurile
labiale, unghiul extern al ochilor, pretragian,
ncreirea tegumentelor buzei superioare, a
celor de pe faa dorsal a minilor etc.
n caexia hipofizar, participarea hipotiroidian, hiposuprarenal i hipogonadic este
factorul care, prin hipotonie vegetativ i
circulatorie, explic lipsa sudoraiei, deci
tegumentele uscate.

Grosimea tegumentelor
Grosimea tegumentelor traduce grosimea
stratului dermic i imbibiia lui hidric.
Tegumentele groase
Sunt caracteristice acromegaliei i hipotiroidismului, dar au mecanism de producere
i particulariti semiologice diferite.

 n acromegalie, hiperplazia i hipertrofia

celular, exprimate la nivelul tegumentelor,
le mresc suprafaa i le ngroa. Pielea
capului, groas i abundent, formeaz pe ceaf cute concentrice rare, dar profunde cutis
gyrata. anurile frunii i ale feei se adncesc. La mini, eminenele interdigitale,
ternare i hipoternare, proemin puternic ntre
anurile adncite. ntreaga suprafa a
corpului pare capitonat cu un strat gros de
piele. Desenul pielii este accentuat i reliefat,
cu porii evideniai i adncii, astfel c, n
ansamblu, prin grosimea i cutarea lor, tegumentele evoc aspectul pahidermic, al
excesului de suprafa tegumentar.
n hipotiroidie, defectele metabolice i
circulatorii favorizeaz dezvoltarea stratului
cornos i, consecutiv, exfolierea lui, iar edemul
mucos infiltreaz dermul. Rezult ngroarea
tegumentelor care, din cauza edemului, sunt
ntinse, pufoase, cu pliuri terse. Exfolierea
bogat, persistent i lipsa transpiraiei dau
tegumentelor aspectul mat, prfuit descuamaie furfuracee care poate lua uneori
aspect solzos ihtiotic.
ngroarea (hiperkeratoza) i descuamarea
tegumentelor sunt mai intense i mai evidente
n zonele cu frecare intens pe coate i
genunchi unde se regsete, dac se caut,
chiar n formele atenuate de hipotiroidie.
Descuamarea tegumentelor se constat
i n tetania cronic, fiind o consecin a
tulburrilor trofice pe care le genereaz hipoparatiroidismul.
Tegumentele subiri
Sunt fie urmarea catabolismului proteic
intens, fie a metabolismului proteic deficitar,
factori la care se asociaz tulburri vitaminice,
hidroelectrolitice etc.

Intensificarea arderilor, exfolierea rapid

a stratului cornos, transpiraia abundent
explic de ce tegumentele sunt subiri i fine
n hipertiroidism.
n caexia hipofizar, boala Addison,
hipogonadism, tegumentele sunt subiri din
cauza tulburrilor survenite n metabolismul
proteic printr-un anabolism deficitar.
n hipercorticism, fenomenul este invers,
catabolismul proteic accentuat determin
fragilitatea tegumentar.

Elasticitatea tegumentelor
Elasticitatea tegumentelor este o calitate
rezultat din nsumarea mai multor elemente:
grosimea, hidratarea, lubrifierea prin secreia
sudoripar i sebacee, structura esutului
elastic i a fibrelor musculare.
Elasticitatea este optim n hipertiroidism
i hiperestrogenie, rezultat al bunei troficiti
conferite de circulaia sanguin vie n tegumente, de secreia seboreic i sudoripar mai
intens, de metabolismele active etc.
Elasticitatea este compromis n bolile
endocrine n care survin tulburri ale structurii
proteinelor tisulare sau deshidratri:
n acromegalie, esutul elastic se
hipertrofiaz, tegumentele sunt groase,
aderente la planurile subiacente, rigide;
n hipotiroidie, infiltraia mucoas a
dermului i alterarea proteinelor structurale scad elasticitatea tegumentelor,
care i pierd flexibilitatea i devin
aderente, inextensibile;
n bolile endocrine n care survin
deshidratri, pierderi de proteine i de
esut gras subcutanat boala Addison,
diabetul insipid, caexia hipofizar
tegumentele i pierd elasticitatea i,
43

uneori, atunci cnd tulburrile sunt

intense, pot cpta rigiditate pergamentoas.
n general, tegumentele umede, subiri i
elastice sunt netede, moi i catifelate; tegumentele groase i uscate sunt aspre i rugoase.

Culoarea tegumentelor
Culoarea tegumentelor este condiionat
de mai muli factori: cantitatea i dispersia
pigmentului melanic n melanocite, cantitatea
i calitatea sngelui, circulaia periferic etc.
Bolile endocrine produc o gam larg de
modificri ale culorii tegumentelor: unele
specifice, altele nespecifice; unele generalizate, altele localizate; unele constante, altele
paroxistice.
Tegumentele melanice
mbogirea celulelor melanice din stratul
Malpighi cu pigment melanic i expansiunea
lui n celul nchide culoarea tegumentelor cu
nuane variate de: brun-nchis asemntor
cojii de pine neagr bine prjit; armiu-nchis
asemntor cojii de pine alb; cenuiu-nchis
asemntor ardeziei; cafeniu-nchis etc.
Nuanele depind de fondul pigmentar al
tegumentelor; tegumentele anterior nchise la
culoare tind spre nuane de brun-nchis sau
cenuiu-nchis; cele blonde spre nuana cenuie.
Pigmentaia melanocitar n forma ei cea
mai tipic se constat n faza constituit a bolii
Addison. Este o melanodermie caracteristic:
generalizat, intens, uniform, dei uneori,
rar, se poate prezenta sub form de pete mici
i dese care dau tegumentelor aspectul
pestri. Este nsoit constant i de pigmentarea mucoaselor. Intensificarea brusc a
pigmentaiei anun un deficit acut cortizolic.
La persoanele etnic pigmentate jocul inten44

sitii sale este de luat n seam. Menionm

pigmentaia excesiv, generalizat i rapid
evolutiv din adenomul hipofizar reactiv dup
suprarenalectomie bilateral sindromul
Nelson.
n faza de debut a bolii Addison pigmentaia
are caracter zonal. Apare ca hiperpigmentaie
n zonele normal pigmentate mameloane,
areole mamare, linia alb, organe genitale
externe, pe cicatricele preexistente apariiei
bolii, liniile de flexie palmar, zonele de frecare
intens (coate, genunchi, n zonele unde hainele
freac tegumentul etc.), zonele expuse la soare.
Hiperpigmentaia zonal apare ns i n
alte boli endocrine:
n hipertiroidie tegumentele se hiperpigmenteaz periorbital (semnul Jellinek) i pe faa dorsal a minilor, mai
ales n dreptul articulaiilor interfalangiene;
n acromegalie, deseori ochii apar
ncercnai datorit hiperpigmentrii pleoapelor;
n hiperestrogenism sau dup tratamentele intempestive cu estrogeni,
areolele mamare i mameloanele se
pigmenteaz intens, uneori att de
intens nct se produc cruste descuamative melanice; totodat, se hiperpigmenteaz linia alb i se intensific
pigmentaia zonei genitale;
n hipercorticismul prin exces de ACTH
apare pigmentarea cicatricelor pe faa
dorsal a articulaiilor interfalangiene,
coate etc.
n hiperandrogenie apare hiperpigmentarea zonei genitale externe.
n acantosis nigricans pigmentaia este
intens, cu aspect marmorat, murdar,
caracteristic la nivelul gtului, coatelor
etc.

Tegumentele eritematoase
Prezint variate nuane i sunt caracteristice bolilor endocrine n care survine
vasodilataia periferic i circulaia activ:
n hipertiroidie, tegumentele au culoare roz sau roz aprins, n special pe
gt pata roie pretiroidian (semnul
Maranon), regiunea superioar a toracelui i fa; culoarea se intensific sau
apare la emoii, realiznd un adevrat
eritem emotiv, eritemul decolteului;
eritemul emotiv este, de asemenea,
frecvent n hiperestrogenism i spasmofilie;
eritemul paroxistic al feei, gtului i
toracelui apare la climacteriu, fcnd
parte din sindromul mai complex al
valurilor de cldur i, de asemenea,
n faza de liz a crizei acute hipercatecolice;
nuana rou-intens a tegumentelor, mai
ales la fa (pomei, nas, brbie) i
extremiti apare n hipercorticismele
metabolice;
nuana rou-nchis, crmiziu este
caracteristic obezitilor cu policitemie;
nuana carotenic, rocat-glbuie,
este specific tegumentelor n cazul n
care tulburrile circulatorii se asociaz
cu depuneri de pigment carotenic din
cauza defectului de transformare a
carotenului n vitamina A. Apare n
hipotiroidie sau n bolile n care exist
i hipotiroidie (caexia hipofizar).
Este evident pe faa palmar a minilor i obraji, unde formeaz o cloasm
caracteristic. Poate fi constatat i n
diabetul zaharat.

Tegumentele cianotice
Se constat frecvent n bolile endocrine n
care tulburrile circulatorii bradicardia,
hipovolemia, viteza de circulaie mic, pareza
vascular periferic permit o pierdere mare
de oxigen hematic. Din aceast categorie fac
parte: hipotiroidia, caexia hipofizar, boala
Addison.
Cianoza tegumentelor, cu caracter paroxistic, impresionant, interesnd n special
extremitile i aprnd dup expunerea la
temperaturi joase, survine n tetanie i este
consecina spasmelor arteriolare favorizate de
hipocalcemie, uneori ajungnd pn la leziuni
trofice.
Tegumentele palide
Tegumentele palide, cu diferite nuane de
palid-glbui, palid-ceros etc. sunt comune
bolilor endocrine la care, n anumite perioade
ale evoluiei, predomin anemia asociat cu
spasmul vascular periferic: caexia hipofizar,
hipotiroidia, insuficienele gonadice.
Alternane de paloare cu eritem
Aceste fenomene au caracter paroxistic i
se regsesc n bolile endocrine cu mare
instabilitate vegetativ, exprimat prin
instabilitate vasomotorie: hipertiroidie, tetanie, descrcri catecolaminice, ca i n climacterium.
Paloarea i eritemul apar fie succesiv, fie
simultan, n care caz tegumentele iau un aspect
marmorat. Sunt interesate n special tegumentele extremitilor, gtului, feei.
O mrturie a instabilitii vasomotorii, n
aceste cazuri, o constituie dermografismul intens i persistent.
Tegumentele ptate
Rezult din coexistena zonelor de tegument
normal pigmentate cu zone hiperpigmentate
45

sau a tegumentelor hiperpigmentate cu zone

de tegument depigmentat i prezint urmtoarele caracteristici:
n boala Albright apar pete brune sau
galbene pe spate, lombe, coapse, gt;
n hipertiroidie, hipotiroidie, acromegalie, caexia hipofizar, pe tegumentele de culoare normal pot aprea zone
de mrime variat de tegument depigmentat nconjurate sau nu de un halou
hiperpigmentar (vitiligo); uneori, n
boala Basedow, pretibial, n zona
inferioar a gambelor i mai rar pe faa
dorsal a picioarelor, tegumentele
edemaiate au culoarea de la galbenportocaliu la violet;
n boala Addison, pe un fond de
hiperpigmentare a tegumentelor, apar
pete normal colorate sau depigmentate;
pete mici, hiperpigmentate, maronii sau
roiatice, izolate sau confluente, n
special pe fa i spate (efelide), se
observ frecvent n nanismul hipofizar.
Alternana zonelor pigmentate cu cele
depigmentate tip vitiligo apare n
special n patologia autoimun.
Tegumentele zebrate
Aspectul acestora se datoreaz unor striaii
colorate ce brzdeaz tegumentele pe anumite
zone i apar:
n diferite forme de obezitate; striaiile
au culoare alb-sidefie i sunt rspndite
n special pe regiunea inferioar a abdomenului, mai rar pe olduri, coapse,
fese;
n hipercorticismele metabolice; striaiile sunt roz-aprins sau violacee; au
forma unor benzi cu lungimea ntre 210 cm i grosimea ntre civa milimetri i 2-4 cm. Sunt rspndite pe
46

flancurile abdomenului, la rdcina

membrelor, pe fese i, mai rar, pe faa
intern a braelor i coapselor, rdcina
snilor etc. Uneori sunt izolate, dar de
cele mai multe ori erup dintr-o zon
inghinal sau axilar i se rspndesc
n evantai ca o flacr striuri n flam.
Pielea care acoper striurile este
subire i fin zbrcit, ca o foaie de
ceap. Dac palpm alunecnd degetul de-a lungul unui striu, constatm
c striul este de fapt un an spat n
grosimea tegumentului. Acest element
semiologic corespunde mecanismului
de formare a striului: pierderea de
proteine tegumentare, efect al excesului de cortizol. Culoarea roz-aprins
este caracteristic striurilor recente i
se datoreaz patului vascular vizibil
prin transparena pojghiei de tegument
care acoper striul; culoarea violacee
este caracteristic formelor avansate i
se datoreaz stratului muscular subiacent, care apare prin transparen.
Intensitatea coloraiei este direct proporional cu intoxicaia cortizolic i
evolueaz paralel cu ea.

Leziuni dermatozice
sau dermatitice
Tulburrile trofice ale tegumentelor cauzate de endocrinopatii fac s se instaleze
deseori leziuni de tip dermatozic sau dermatitic.
n endocrinopatiile cu tegumente groase
acromegalie, dar mai ales hipotiroidie, la
care, n contextul tulburrilor metabolice,
apare i hipovitaminoza A sunt frecvente
leziunile de tipul: foliculozei (piele de gin),

hiperkeratozei foliculare (papule cornoase pe

faa dorsal a braelor, coapse i fese), frindermiei (mici proeminene ascuite, cornoase
ale pielii, n special la coate i genunchi),
xerodermiei (pielea uscat cu descuamaie
scuamoas), ihtiozei (descuamaie n solzi).
Friabilitatea vaselor tegumentare determin numeroase echimoze de culori diferite
(roz, cafenii, violacee, galbene), n raport cu
vechimea sufuziunii sanguine, n hipercorticismul metabolic.
Acneea rozacee, comedoanele, cicatricele
de acnee sunt frecvente n hiperandrogeniile
de origine corticosuprarenal, gonadal sau
iatrogene.
Xantelasmele depuneri de colesterol n
tegumente sunt frecvente n bolile endocrine
n care exist tulburri ale metabolismului

lipidic: hipotiroidie, obezitate, diabet zaharat,

uneori acromegalie.
Intertrigo, epidermofiia, pitiriazisul
versicolor, epidermita strepto- sau stafilococic, ulcerele trofice etc. pot aprea n
fazele de marasm metabolic ale hipotiroidiilor, obezitilor, caexiei hipofizare,
diabetului zaharat.
Pruritul generalizat sau localizat (vaginal, uretral sau anal) este frecvent n hipoestrogenie, climacteriu, diabet zaharat i uneori
n hipertiroidie.
Tulburrile trofice tegumentare, n
special la extremiti, induse de modificrile
arteriovenoase sunt greu vindecabile i uor
suprainfectabile. Apar frecvent n diabetul
zaharat i n bolile endocrine ce au drept
complicaie evolutiv diabetul.

47

PILOZITATEA ELEMENT DE DIAGNOSTIC

N ENDOCRINOPATII

Prul prezint o serie de particulariti

specifice, care, prin modificrile lor patologice, devin elemente semiologice valoroase.
Aceste particulariti sunt:
Distribuia foliculilor piloi foliculii
piloi, indiferent de sex, sunt distribuii pe
aproape ntreaga suprafa a tegumentelor, cu
excepia palmelor, plantelor, pleoapelor (nu
i marginea lor liber) i a penisului.
Densitatea foliculilor piloi; foliculii
piloi au densitatea cea mai mare pe pielea
capului, fa, pube i axil i densitate mai
redus pe antebrae, gambe i regiunea
presternal; densitatea este foarte redus pe
faa intern a braelor, feele laterale ale
toracelui i spate, feele anterioar i lateral
ale abdomenului.
Lungimea firului de pr nu este aceeai
pentru toi foliculii: cei din pielea capului
produc prul cu cea mai lung tij; urmeaz,
n ordine, prul din tegumentele feei, apoi
cel din regiunile genitale i axilare; pe
membre, lungimea firului de pr este foarte
mic i minuscul n rest.
Culoarea firului de pr blond, castanie sau brun este determinat de abundena
i distribuia pigmentului melanic n suprafaa sau profunzimea filamentului pilos i are
adesea un caracter rasial.
Forma firului de pr rectilinie, ondulat sau crea depinde de forma foliculului
48

pilos: drept, curb sau rsucit. De regul, prul

pubian axilar i presternal este cre, iar cel
corporal este drept.
Grosimea firului de pr prul din
regiunea genital este gros; mai puin gros este
cel de pe fa i cap; n rest, este subire sau
foarte subire.
Luciul prului se datoreaz activitii secretorii a glandelor sebacee cu care este prevzut foliculul pilos; ele ung tija prului cu o
pelicul fin de substan gras (sebum).
Elasticitatea i rezistena firului de pr
sunt consecina bunei sale troficiti, a grosimii
i gresrii sale.
Viaa firului de pr este limitat n timp,
durata sa fiind diferit n raport cu zona pe
care o ocup: 9 luni pentru pilozitatea brbiei,
2 ani pentru cea a scalpului etc. n decursul
existenei sale firul de pr parcurge mai multe
faze de dezvoltare: catagen de cretere , anagen de stagnare , telegen de involuie.
Firele de pr de pe corp se dezvolt simultan,
pe aceeai regiune coexistnd fire de pr n
diferite faze evolutive, fapt ce motiveaz o
relativ constan cantitativ.
Distribuia, densitatea, culoarea, forma,
grosimea, luciul prului sunt caractere determinate genetic; de aici decurge marea diversitate individual a pilozitii.
Dei genetice, caracterele firului de pr
sunt puse n valoare de factorii necesari

activrii lor: vascularizaia bulbului, desfurarea metabolismelor etc. Majoritatea

glandelor endocrine intervin activ, dar indirect (prin intermediul sistemului vegetativ al
metabolismelor etc.) n troficitatea prului.
O meniune este ns necesar n legtur cu
hormonii androgeni corticosuprarenali sau
gonadici care intervin direct n creterea,
dezvoltarea, calitatea, topografia i meninerea
pilozitii sexuale.
Intervenia androgenilor i efectul lor
asupra organismului sunt direct proporionale
cu sursa corticosuprarenala sau testiculul
i cu cantitatea hormonal prelucrat.
Acest efect al hormonilor androgeni
mparte pilozitatea n pilozitate sexual, dependent n exclusivitate de androgeni
(pilozitatea pubian, axilar, a liniei albe, a
feei, a regiunii presternale i periareolare), i
pilozitate corporal, restul pilozitii, a crei
cretere i dezvoltare, dei influenate de
androgeni, pot avea loc i n lipsa lor.
Sensibilitatea pilozitii la hormonii
androgeni ine de existena la nivelul bulbilor
piloi respectivi a unor receptori specifici. La
rndul lor, aceti receptori sunt determinai
genetic i rspndii inegal pe suprafaa
tegumentelor, ceea ce explic efectul zonal al
androgenilor asupra pilozitii. Harta pilozitii androgene, n mod normal, ine seama
de sex, cu variabilitate rasial.
Pilozitatea sexual ncepe s se dezvolte
la ambele sexe din momentul pubertii, moment de activare funcional a corticosuprarenalei (adrenarha) i a gonadelor (pubarha).
Prezena androgenilor corticosuprarenali
la ambele sexe (corticosuprarenala este un
organ comun att sexului masculin ct i celui
feminin) confer organismului, indiferent de
sex, o cantitate de androgeni suficient i

necesar pentru a iniia i dezvolta moderat

pilozitatea pubo-axilar. La brbat se adaug
ns un contingent de androgeni suplimentar,
n special de testosteron androgen forte ,
provenii din testicul. Prin aceti androgeni
se impulsioneaz, dezvolt i menine i restul
pilozitii sexuale, care este ns sensibil la
un prag mai crescut de androgeni: facial, pe
linia alb, presternal, periareolar. Suplimentul
de androgeni de care beneficiaz brbatul
influeneaz i dezvoltarea pilozitii corporale, care devine mai dens i mai viguroas.
Ovarul secret i el androgeni, dar n
cantitate mic i de tip slab, astfel nct nu
au efect n afara spaiului de pilozitate puboaxilar. n schimb, estrogenii ovarieni se opun
efectului androgenilor asupra restului pilozitii sexuale.
Toate aceste consideraii sumare asupra
pilozitii prefigureaz numeroasele i
variatele modificri ale pilozitii n bolile
endocrine.

Modificri ale dezvoltrii pilozitii

(distribuie i densitate)
Dei prezent pe aproape ntreaga suprafa tegumentar, pilozitatea se dezvolt inegal
pe diferitele regiuni ale corpului:
este bine dezvoltat, la ambele sexe, pe
cap;
este bine dezvoltat, la ambele sexe, pe
pubis i n axile;
este bine dezvoltat, dar numai la
brbat, pe fa, linia alb i, facultativ,
pe regiunea anterioar a toracelui,
periareolar i pe regiunea sacral;
pilozitatea corporal, n rest, este slab
dezvoltat, dar cu un plus pentru sexul
masculin.
49

Dat fiind determinismul diferit al dezvoltrii pilozitii corpului i al pilozitii sexuale, unele boli endocrine pot afecta ntreaga
pilozitate (n special bolile cu puternice
implicaii metabolice); altele, de exemplu cele
ale glandelor productoare de sexoizi, pot
s-i limiteze efectul ndeosebi asupra sistemului de pilozitate pe care l controleaz, n
spe asupra pilozitii sexuale.

Deficitele de dezvoltare
a pilozitii
Pilozitatea general a capului, corpului
i sexual este deficitar sau alterat n bolile
endocrine ce induc puternice tulburri
metabolice.
Intensificarea metabolismelor (creterea
turnover-ului hormonal) n hipertiroidism
scurteaz viaa firului de pr. Prul cade,
fenomenul fiind mai evident la pilozitatea
scalpului, unde prul se rrete difuz (alopecia
difuz). Uneori cderea prului este rapid i
masiv (n 5-6 sptmni), iar refacerea lent.
Pilozitatea corporal este diminuat i uneori
chiar lipsete.
Scderea metabolismelor n hipotiroidism i caexia hipofizar ncetinete pn la
abolire creterea prului i l submineaz
trofic; prul devine casant, se rupe i se smulge
uor, ceea ce determin rrirea pilozitii
generale, n special a prului capului, sau
dispariia ei, n special pubian i axilar. Cderea
jumtii externe a pilozitii sprncenei este
caracteristic (semnul Hertoghe).
Tulburrile troficitii generale din tetania
cronic au efect asemntor.
Pilozitatea capului n exclusivitate i n
ciuda unei intensificri a pilozitii n rest
cade n hiperandrogenizrile corticosuprarenale
50

sau gonadice. Cderea intereseaz ndeosebi

cretetul capului (tip tonsur) i/sau golfurile
frontale (tip frunte nalt).
Pilozitatea corporal i n special cea
sexual (dar nu i pilozitatea capului) sunt
puternic afectate n insuficienele corticosuprarenale (boala Addison) i mai ales n cele
gonadice.
Insuficienele gonadice severe agonadismul anuleaz complet dezvoltarea
pilozitii sexuale cnd survin prepubertar sau
o rresc treptat pn la dispariie dac survin
postpubertar.
n cazul insuficienelor gonadice moderate, pilozitatea sexual este incomplet dezvoltat att ca areal, ct i ca densitate. Absena
sau prezena pilozitii n diferite stadii este,
de asemenea, direct proporional cu concentraia androgenic oferit de tratamentul
substitutiv.
Pilozitatea general (corporal i sexual), n afara pilozitii capului, lipsete complet
(tegumentele sunt glabre) ntr-o anumit
form de insuficien gonadic testicul
feminizat. O tulburare genetic a receptorului pilos (defect de 5- -reductaz) anuleaz efectul androgenilor asupra pilozitii.

Dezvoltarea excesiv a pilozitii

n raport cu densitatea i arealul de distribuie, pilozitatea n exces se prezint ca:
Hipertricoza
Reprezint creterea densitii pilare, respectndu-se ns arealul de distribuie
normal.
Hirsutismul
nseamn, pe lng intensificarea densitii
prului, i depirea arealului normal de

dezvoltare. Hirsutismul este deci o hipertricoz cu areal depit.

Virilismul pilar
Este o form de dezvoltare excesiv a
pilozitii, caracteristic exclusiv sexului
feminin. Intereseaz pilozitatea sexual i
const n dezvoltarea acesteia pe zone care
depesc arealul de distribuie a pilozitii
sexuale feminine, mprumutnd zonele de
distribuie caracteristice pilozitii sexuale
masculine (fig. 33).
Ca distribuie, virilismul pilar se poate
dezvolta pe toate zonele specifice pilozitii
sexuale masculine (virilism pilar generalizat)
sau se poate limita la una dintre aceste regiuni,
la cea mentonier (virilism pilar zonal) sau
pe mai multe zone de exemplu, pe buza
superioar, dar i pe linia alb (virilism pilar
plurizonal).
Ca densitate, virilismul pilar poate rmne
n limite fiziologice, poate avea aspectul hipertricozei sau al hirsutismului. Uoara pilozitate
a buzei superioare sau fire rzlee pe linia alb,

perimamar etc., frecvente mai ales la femeile

brunete, la unele rase sau aprute la menopauz,
nu au semnificaie patologic.
Dezvoltarea excesiv a pilozitii este legat exclusiv de patologia corticosuprarenalei
sau a gonadelor ca determinante ale hiperandrogeniei dar i de posibilitatea unei hipersensibiliti a receptorilor androgeni la valori
normale de androgeni (prin scderea pragului
de receptivitate).
Excesul moderat de androgeni corticosuprarenali aa cum se ntmpl n hipercorticismele metabolice, n unele tumori
masculinizante ale ovarului, n ovarul polichistic sau n acromegalie determin la
brbat o uoar intensificare a pilozitii, iar
la femeie virilism pilar moderat.
Tumorile androgene secretante ale
corticosuprarenalei (sindromul adrenogenital
dobndit) sau unele tumori virilizante ale
ovarului pot determina la brbat intensificri
ale pilozitii de tipul hipertricozei sau, mai
rar, al hirsutismului, iar la femeie virilisme
pilare cu hipertricoz sau hirsutism.

Fig. 33. Virilism pilar (pilozitate dezvoltat la femeie la nivelul feei).

51

Modificri ale calitii firului de pr

Datorit bunei sale troficiti prin activare metabolic i secretorie, n hipertiroidie
firul de pr este subire, lucios, mtsos. Prul
capului se onduleaz uneori.
n hiperestrogenism firul de pr este ceva
mai gros, dar lucios, uneori seboreic.
Tulburrile metabolice din hipotiroidie
fac ca firul de pr s fie gros, lipsit de luciu,
aspru, uscat i casabil, s se smulg uor i s
par prfuit din cauza descuamaiei furfuracee
a pielii capului. Aspect asemntor are prul
i n tetania cronic, firul de pr fiind ns
subire.
Firul de pr care se dezvolt sub aciunea
hormonilor androgeni este gros, lucios, lipsit
de elasticitate, viguros i rezistent la smulgere.
Uneori este ondulat sau cre.
n acromegalie, firul de pr este gros i
crete uor.

Modificri ale culorii prului

n hipertiroidie, uneori prul albete
precoce (caniie); exist i posibilitatea unei
albiri limitate, n mee.
n boala Addison, prin acumularea pigmentului melanic n tij, prul se nnegrete
puternic, dar este lipsit de luciu, mat.
Pilozitatea dezvoltat de androgeni are, de
asemenea, culoarea brun.

Cnd se consider c pilozitatea

este patologic i semnificaia ei
Pilozitatea sexual nu poate fi interpretat ca normal sau patologic dect dup
consumarea pubertii, cnd se termin norma
dezvoltrii sexuale a organismului.
52

Nedezvoltarea pilozitii sexuale n

timpul pubertii, tegumentele rmnnd
glabre i n continuare, denot o insuficien
gonadal survenit de obicei n timpul
dezvoltrii embriofetale (disgenezie gonadal), dar manifestat la pubertate.
Apariia tardiv a pilozitii sexuale,
dezvoltarea sa lent i incomplet denot existena unei funcionaliti gonadale, dar sub
baremurile necesarului sexualizrii normale.
Este tot consecina unei insuficiene gonadice,
ns a unei insuficiene moderate.
La aprecierea pilozitii sexuale a brbatului trebuie avut n vedere c pilozitatea
regiunii anterioare a pieptului (presternal,
periareolar) este facultativ, iar lipsa ei nu
are semnificaie patologic. De asemenea,
uneori i pilozitatea facial este rar sau
incomplet; ea poate avea caracter etnic sau
familial i devine semnificativ clinic numai
dac poate fi inclus n contextul altor tulburri gonadice.
Rrirea pilozitii sexuale cu creterea
lent sau, mai rar, cderea ei denot n
majoritatea cazurilor o insuficien gonadal
dobndit; ea poate fi ns i consecina altor
tulburri endocrine, ca: hipotiroidia, insuficiena hipofizar, boala Addison.
Creterea excesiv a pilozitii corporale,
la brbat, poate avea un caracter individual
sau familial. Devine semnificativ numai n
comparaie cu pilozitatea anterioar a subiectului. Patologic, denot o hiperandrogenie,
de regul de origine corticosuprarenal.
Apariia la femeie a unei piloziti care
ocup zone caracteristice pilozitii sexuale
masculine denot totdeauna o hiperandrogenizare de origine corticosuprarenal, ovarian
sau mixt.
Nu se interpreteaz ca patologic dispoziia pilozitii la femei de obicei brune cu

urmtoarele aspecte: sprncene stufoase i

mbinate pe linia median, cu schi de pilozitate
pe buza superioar sau i pe linia alb, cu
pilozitate corporal ceva mai pronunat. Acestea
pot fi expresia unui caracter etnic sau familial.
Cu toat lipsa de semnificaie patologic a
acestor aspecte, persoanele n cauz trebuie
inute sub observaie.

Normalitatea pilozitii corporale feminine noiune cu parametri largi i variabili,

de la aproape absen la aproape hirsutism
este determinat genetic i modelat de factori
adjuvani, geografici, climatici, socioeconomici, educaionali etc. i luat n consideraie n funcie de climat, statutul socioestetic
al persoanei i ambian.

53

UNGHIILE N ENDOCRINOPATII

Unghia propriu-zis, produsul de keratinizare a epidermei, cu rol de protecie, poate s

ofere amprenta unor eventuale evenimente
patologice generale sau locale. Distrofiile
unghiei nu sunt patognomonice, aceeai cauz
putnd avea expresii variate i aceeai modificare, cauze diferite.
Sub aspect semiologic sunt de luat n consideraie urmtoarele elemente: mrimea,
forma, grosimea, suprafaa, transparena,
culoarea, duritatea, lunula, eponichium
(perionix) i hiponichium.
Toate aceste elemente sunt condiionate de
desfurarea normal a factorilor care
dirijeaz troficitatea, circulaia, metabolismele etc. Prin intermediul tulburrilor
trofice, bolile endocrine se nscriu printre
factorii deteminani ai distrofiilor unghiale.

Mrimea unghiilor
Mrimea unghiilor este n armonie cu
dezvoltarea somatic.
Unghiile mari, onicomegalia, rezultatul
macrosomiei, sunt caracteristice gigantismului i acromegaliei.
n gigantism, unghiile sunt mari n comparaie cu ale subiecilor normali: dar n comparaie cu dezvoltarea somatic a gigantului,
ele sunt proporionale cu restul structurilor.
n acromegalie, onicomegalia este ns
absolut, consecina dezvoltrii puternice a
54

ultimei falange care ia aspect hipocratic, giganto-acromegalia mbinnd ambele elemente.

Unghiile mici, onicomicria, sunt caracteristice nanismelor hipofizare i tiroidiene.
n aceste cazuri, onicomicria este relativ, n
armonie cu dezvoltarea somatic, dar n
dizarmonie cu vrsta; este consecina microsomiei generalizate.

Forma unghiilor
n mod normal, forma unghiilor este convex att antero-posterior ct i lateral, cu marginea liber a limbului n arc de cerc.
Dezvoltarea vicioas a patului unghial
n acromegalie sau hipotiroidie poate produce
aplatizarea unghiilor, cu margini laterale
groase i ridicate, dar cu partea median
adncit, concav (coilonichie); marginea
liber a limbului devine dreapt prin creterea
disproporionat a extremitilor laterale.
Uneori coilonichia poate fi observat i n
hipertiroidism, hiperestrogenism, hipogonadism, boala Addison.

Grosimea unghiilor
Grosimea unghiilor rezult din abundena
celulelor keratinizate care alctuiesc cele trei
straturi ale limbului.

 Unghiile groase sunt fie consecina hiperplaziei celulare, aa cum se ntmpl n

acromegalie, fie a hiperkeratinizrii sau
cornificrii, ca n hipotiroidie.
Unghiile subiri se datoresc fie catabolismului intensificat, ca n hipertiroidisme,
fie hipoanabolismului, ca n boala lui Addison,
caexia hipofizar, nanisme, hipogonadisme.

Suprafaa unghiilor
Suprafaa unghiilor este n mod normal
neted i lucioas.
Unghii foarte netede i foarte lucioase
pot avea cei cu hipertiroidism i hiperestrogenism.
Depresiunile punctiforme, crestele
transversale, fisurile longitudinale ale unghiilor sunt frecvente n bolile endocrine cu
tulburri trofice importante: hipotiroidism,
tetanie, insuficien hipofizar, anorexie
nervoas, boala Addison, diabet.

vascularizrii patului unghial care se vede prin

transparena unghiei.
Culoarea roz-aprins se regsete n bolile
endocrine cu unghii subiri i vasodilataie
periferic: hipertiroidism, hiperestrogenism.
Culoarea vineie, cianotic este caracteristic deficienelor circulatorii periferice
din: hipotiroidie, boala Addison, insuficiena
hipofizar. Ea poate surveni episodic n
spasmele arteriale din tetanie, feocromocitom,
hiperaldosteronism.
Culoarea cenuiu-murdar, uneori cu
striaii sau plesnituri nnegrite se constat n
hipotiroidie i tetania cronic.
Culoarea alb-cretoas (leuconichie),
punctat, striat sau n totalitate omogen este
frecvent n tetania cronic. n hiperestrogenie se pot observa pete de leuconichie cu
evoluie ritmat de ciclul ovarian.
Un lizereu brun care circumscrie zona
lunulei apare uneori n boala Addison.

Duritatea unghiilor
Transparena unghiilor
Unghiile normale sunt translucide, prin
transparena lor aprnd striuri longitudinale
fine i bulele de aer din grosimea limbului
(albugo).
Transparena unghiilor este mai mare n
cazul unghiilor subiri din hipertiroidisme,
caexie hipofizar, nanisme hipofizare, hipogonadism.
Unghiile sunt mate atunci cnd sunt groase,
ca n acromegalie sau hipotiroidism.

Culoarea unghiilor
Culoarea normal a unghiilor este rozsidefie datorit structurii keratinei din limb i

Unghiile elastice i moi se constat n

hipertiroidism, panhipopituitarism, hiperestrogenism; se rup uor (se aga), dup o
linie de ruptur neted i ntins.
Duritatea unghiilor este mare n acromegalie, uneori n hipotiroidie, dar mai ales
n tetania cronic. Unghiile dure sunt casabile: se sparg uor n fragmente sau se fisureaz
n falii neregulate.
Lunula este suprafaa alb, semilunar,
cuprins ntre rdcina i corpul unghiei. Ea
se micoreaz sau chiar dispare n hipertiroidie
i, din contr, se mrete n acromegalie i
hipotiroidie.
Eponichium (chenarul de epiteliu uor
keratinizat, format la zona de inclavare n piele
55

a rdcinii unghiei) i hiponichium (epiteliul

keratinizat care cptuete faa inferioar a
marginii libere a unghiei) sunt subiri i nguste n hipertiroidie, insuficiena hipofizar,
boala Addison; sunt groase i late n acromegalie i hipotiroidie.

56

Afectarea troficitii unghiilor favorizeaz

infestri cu fungi (onicomicoze) sau microbi,
fiind frecvent ntlnit n hipotiroidie, hipercorticism, insuficien hipofizar.
mbinarea tuturor modificrilor sau numai
o parte, asociate anamnezei, poate duce la un
diagnostic prezumtiv foarte apropiat de realitate.

RSPUNSUL MUSCULAR AL MODIFICRILOR

HORMONALE

Tulburrile musculare n endocrinopatii

survin ca o consecin a modificrilor structurale, metabolice sau de excitabilitate. Firete,
o astfel de clasificare este arbitrar, deoarece
dat fiind unitatea morfofuncional a
muchiului modificarea unui asemenea
element presupune afectarea complexului n
totalitatea sa. Clasificarea se justific ns prin
aceea c exprim factorul cauzal sau dominant
al tulburrii.
Miopatiile endocrine intereseaz att
musculatura scheletic (striat), ct i pe cea
visceral (neted), simultan sau separat, n caz
de simultaneitate cu predominan de o parte
sau de alta. Musculatura miocardului, de
asemenea interesat, determinnd tulburri cu
o semiologie aparte, va fi tratat n capitole
separate (v. Tulburrile cardiovasculare i
E.C.G. n endocrinopatii).
Factorii prin care bolile endocrine determin tulburri musculare sunt numeroi i
variai. Astfel, n hipertiroidie, la realizarea
miopatiei concur: deperdiia proteinelor
musculare, hipertonia vegetativ, hipokaliemia, decuplarea fosforilrii oxidative etc. Sunt
ns i boli endocrine n care tulburarea
muscular este provocat de un singur factor;
de exemplu, n hipoparatiroidie crizele de
contractur muscular au drept cauz unic
scderea calciului ionic.

Semiologia tulburrilor musculaturii

scheletice din endocrinopatii se poate manifesta ca: modificri ale masei, ale tonusului,
ale contraciei musculare.

Modificrile masei musculare

Hipertrofiile masei musculare
Semnul caracteristic al hipertrofiei musculare este creterea n volum a muchiului.
n endocrinopatii, hipertrofia muscular este
generalizat, cauza determinant acionnd
asupra ntregii mase musculare. n raport cu
modalitatea lor de producere, se disting:
hipertrofii musculare adevrate i hipertrofii
musculare false.
Hipertrofiile musculare adevrate
Sunt consecina anabolismului proteic
muscular activ i de durat, capabil s sintetizeze protein muscular n exces. Asemenea
proprieti au n principal hormonul somatotrop i hormonii androgeni.
De hormonul somatotrop este legat cea
mai expresiv hipertrofie muscular. n
acromegalie, oasele de lungime normal apar
capitonate de o musculatur voluminoas,
masiv, bogat, bine reliefat. Este consecina
hiperplaziei, dar mai ales a hipertrofiei celulelor musculare, indus de hormonul somatotrop n exces.
57

 Hormonii androgeni sunt principalii

factori care dezvolt la brbat musculatura
caracteristic, element de sexualizare, de dimorfism sexual.
Secretai n exces hiperandrogenism
la brbat, ei nu reuesc s realizeze ca efect
muscular dect o musculatur bine reprezentat n limitele largi ale normalului, n
general o hipertrofie estetic. n schimb,
hiperandrogenismul survenit la femeie poate
produce hipertrofie muscular evident,
apropiind dezvoltarea maselor de cea a
musculaturii masculine bine reprezentate
(hipercorticism, tumori ovariene virilizante,
ovarul polichistic vilirilizant) aspect dizarmonic, inestetic, comentabil.
Hipertrofiile musculare false
Apar ca urmare a infiltrrii muchiului (a
spaiilor interstiiale interfasciculare, interfibrilare) fie cu esutul adipos ca n obezitate , fie
cu mucopolizaharide i ap ca n mixedem,
cu prezen de mioedem, evideniat prin pensare muscular, i cu revenire lent, fr reliefare
clar a formei musculare, ci mai mult prin
supradimensionarea segmentului cercetat.
Hipotrofiile masei musculare
n endocrinopatii, hipotrofiile masei
musculare survin ca o tulburare muscular fie
primitiv, fie secundar unei afeciuni
neurologice induse (hipotrofie sau atrofie
muscular neuropat).
Hipotrofiile musculare primitive din
endocrinopatii au drept caracter semiologic
principal slaba dezvoltare a maselor musculare. Ele sunt fie consecina hipercatabolismului, fie a hipoanabolismului proteic.
Forma cea mai caracteristic de hipotrofie
muscular o ofer hipertiroidismul. n formele intense ale hipertiroidiei adenomul
58

toxic tiroidian, boala Basedow deperdiia

proteic este att de intens, nct masele
musculare se topesc, aspect caracteristic
caexiei tiroidiene.
Deperdiie proteic muscular are loc i
n hipercorticismele metabolice, unde hipotrofia muscular se produce prin degenerarea
i hialinizarea fibrelor musculare prin suma
efectelor catabolice i antianabolice proteice
ale cortizonului.
Un aspect asemntor, de marcat reducere
a volumului maselor musculare, dar printr-un
mecanism diferit hipoanabolism proteic
se constat n caexia hipofizar. Insuficiena
principalilor factori anabolizani hormonul
somatotrop, hormonii corticosuprarenali,
hormonii gonadici caracteristici bolii,
explic imposibilitatea valorificrii factorilor
de anabolizare proteic (activarea producerii
de ARN).
Aceeai cauz hipoanabolismul proteic
explic i hipotrofiile musculare din insuficienele orhitice i diabetul zaharat insulinodependent. Mecanismul este ns diferit, i
anume:
n insuficienele orhitice, hipotrofia
muscular este consecina insuficienei
hormonilor androgeni, hormoni care
particip activ la anabolismul proteic
al muchilor; aprut n copilrie,
insuficiena orhitic mpiedic dezvoltarea musculaturii scheletice, care
rmne debil i infantil; aprut la
adult, determin involuia maselor
musculare, al cror volum se reduce i
care i pierd relieful;
n diabetul insulinopriv, absena insulinei, elementul fundamental al anabolismului, explic topirea caracteristic
a maselor musculare.

Hipotrofiile musculare neuropate din

endocrinopatii sunt consecina afectrii
nervilor motori.
n diabetul insulinopriv, neuropatia
specific (periferic, spinal sau central)
explic formele variate ale miopatiei: hipotrofia pn la atrofie este unic sau multipl,
simetric sau asimetric etc.
n hipertiroidie, alturi de hipotrofia muscular prin deperdiie proteic, poate exista i
hipotrofia muscular neuropat, consecin a
tireotoxicozei.
Edemul tecilor nervoase din hipotiroidie,
i mai ales din mixedem, prin compresiuni
asupra nervilor motori la nivelul orificiilor
de emergen sau pe traiectul tunelurilor
osoase, poate fi cauza unor hipotrofii
musculare periferice.
Tot prin compresiunea mecanic a nervilor, produs ns prin strmtorarea orificiilor
de emergen a tunelurilor osoase sau osteoligamentare, se explic hipo- sau atrofiile
musculare din acromegalie. Ele intereseaz n
special muchii inervai de nervii facial,
median, cubital sau peronier.
Diminuarea masei musculare, prin hipotrofie, anuleaz reliefurile ce menineau
tegumentele i tonusul tegumentar, care se
transform ntr-un fald acoperitor.

Modificrile tonusului muscular

Tonusul muscular exprim starea de
tensiune a muchiului n repaus i este indus
n primul rnd de influxul nervos motor i
starea morfofuncional a muchiului.
Hipotonia m1uscular
Hipotonia muscular, caracterizat semiologic prin tergerea reliefului muscular,
muchi de consisten moale, uor depresibili

i cu micri ample, ncete, se constat n

endocrinopatiile n care unul sau ambii factori
amintii sunt afectai.
n leziunile nervilor motori acromegalie, mixedem, hipertiroidie hipotrofiile
sau atrofiile musculare se nsoesc i de
hipotonie muscular.
n bolile endocrine n care apar deficiene
n formarea substratului energetic muscular
hipotiroidie, caexie hipofizar, fazele
avansate ale hipercorticismului metabolic,
fazele avansate ale hipertiroidismului, boala
Addison, insuficienele orhitice tensiunea
muchiului n repaus este, de asemenea,
sczut.
Tulburrile electrolitice sunt, la rndul
lor, cauza hipotoniilor musculare din:
hiperparatiroidism (consecin a creterii
Ca++), boala Addison i hipoaldosteronism
(consecin a creterii K+), hipoparatiroidism,
hiperaldosteronism, sindrom suprarenometabolic (consecin a scderii K+).
Hipertonia muscular
Prezint ca elemente semiologice: muchi
bine reliefai, de consisten ferm, elastici,
cu tendonul ntins i cu micri de amplitudine
redus.
Hipertonia muscular este caracteristic
endocrinopatiilor n care au loc modificri
electrolitice importante: creterea Na+, ca n
hiperaldosteronism, hipocalcemia sever, ca
n criza de tetanie.

Modificrile contraciei musculare

Contracia muscular este o proprietate
intrinsec a muchiului. Ea depinde n esen
de: transmiterea excitaiei neuromusculare,
de procesele metabolice, de integritatea
aparatului contractil al muchiului, graie
59

cruia energia chimic se transform n

energie mecanic.
Eficiena contraciei musculare se apreciaz prin fora contracturii (msurat cu dinamometrul) i rezistena muchiului la efort
(obiectivizat cu ergograful Mosso).
Lund n consideraie cele trei elemente
eseniale ale contraciei, cauza tulburrilor de
contracie poate fi determinat de: modificrile de transmitere a excitaiei neuromusculare, tulburarea proceselor metabolice
specifice, afectarea aparatului muscular
contractil.

Tulburrile transmiterii neuromusculare

Tulburrile transmiterii neuromusculare
pot fi consecina unor modificri survenite n
nsui sistemul nervos sau n factorii care
intervin la medierea transmiterii influxului
nervos la placa motorie.
a. Tulburrile survenite
n sistemul nervos
Tulburrile survenite n sistemul nervos
sunt fie o consecin a aciunii directe pe care
unii hormoni o exercit asupra centrilor
nervoi, fie a unor aciuni mediate de unii ioni.
De exemplu, hormonii tiroidieni n exces cresc
excitabilitatea centrilor neuromotori, iar n
minus, o scad: hormonii care regleaz nivelul
calcemiei prin ionii de calciu modific permeabilitatea neuronilor centrali i periferici.
b. Tulburrile survenite
n medierea influxului nervos
Tulburrile survenite n medierea influxului nervos la placa motorie sunt mai ales
consecina modificrii nivelului ionilor
implicai n transmiterea excitaiei neuro60

motorii: Ca2+, Mg2+, K+, modificri electrolitice cu efecte clinice semnificative.

Ionul de calciu
Reduce excitabilitatea neuromuscular,
avnd efect numai asupra musculaturii striate
i netede, dar nu i asupra celei miocardice.
Scderea calciului ionic n snge determin hiperexcitabilitatea neuromuscular
striat i neted, ale crei semne sunt:
a) Pentru musculatura striat:
Convulsii i contracturi musculare tonice,
violente, dureroase. Contracturile pot fi
localizate la un grup muscular, la unul sau mai
multe segmente, sau pot fi generalizate,
interesnd ntreaga musculatur scheletic.
Segmentul interesat dobndete poziii i
expresii caracteristice.
La fa, contractura accentuat a orbicularului buzelor strnge i face s proemine
buzele (bot de tiuc); contractura maseterilor strnge puternic maxilarele i reliefeaz
maseterii (trismus), contractura muchilor
rizorius trage colurile buzelor i descoper
dinii (rs sardonic).
La membrul superior, contractura determin de cele mai multe ori o poziie caracteristic
mna de mamo sau semnul Trousseau:
adducia antebraului, uoar flexie a minii
i rotare intern, extensia i adducia puternic
a oaselor metacarpiene i a falangelor cu
opoziia policelui pe celelalte degete, uoar
flexie a ultimei falange (fig. 34*). Alteori,
degetele sunt n flexie forat, acoperind
policele n adducie (semnul pumnului), sau
se produce pronaia minii i flexia sa pe
rebordul cubital, cu degetele n adducie
forat i falangele uor flectate sau, mai rar,
cu degetele n extensie i ndeprtate.
La membrul inferior, contractura determin spasmul pedal: coapsa i gamba n

semiextensie, piciorul n extensie forat i

rotaie intern, degetele flectate.
La coloana vertebral, contractura musculaturii anurilor vertebrale determin, n
raport cu grupul muscular interesat, poziii
vicioase de tipul: opistotonus extensia forat
a coloanei vertebrale, bolnavul sprijinindu-se
n cap i clcie; pleurostotonus curbarea
lateral a coloanei; emprostotonus flexia
coloanei vertebrale, a capului i a membrului
inferior.
La musculatura gtului se produce torticolis spasmodic sau redoarea cefei prin
contractura muchilor respectivi.
Mioclonii: contracii musculare involuntare, brute, de scurt durat, limitate la un
singur muchi sau la un grup muscular.
Fasciculaii musculare: contracii musculare ondulatorii sau sub form de secuse,
limitate la un grup restrns de fibre musculare.
Crampe funcionale: contracii tonice
survenite la un grup muscular solicitat funcional n mod repetat. Sunt de obicei legate de
profesiune: crampa scriitorului, a pianistului, a croitorului etc.
Formele de hiperexcitabilitate neuromuscular descrise anterior se manifest
spontan, fr o cauz aparent. Dar hiperexcitabilitatea poate exista n stare latent i,
n acest caz, pentru a fi pus n eviden, trebuie
provocat intenionat. Ea poate fi determinat
prin excitarea mecanic sau electric a unui
nerv motor. Pentru ca excitaia mecanic s se
produc cu uurin, nervul motor abordat
trebuie s fie superficial, planul subiacent
suficient de rigid, iar grupele musculare
dependente de el situate superficial. Ambele
condiii sunt ndeplinite de anumii nervi.
Nervul facial: poate fi excitat la jumtatea unei linii care ar uni jumtatea apofizei

zigomatice cu comisura labial. Percuia la

acest nivel, n cazul hiperexcitabilitii neuromusculare, determin o contracie n
fulger a grupelor musculare dependente
(semnul Chvostek). Numrul grupelor
musculare care se contract este proporional
cu hiperexcitabilitatea, ceea ce permite
descrierea a patru grade ale semnului:
Chvostek gr. I contracia intereseaz numai
orbicularul buzelor de partea percutat;
Chvostek gr. II contracia antreneaz i
aripioara nasului de partea respectiv;
Chvostek gr. III se contract ntreaga
hemifa de partea percutat; Chvostek gr. IV
se contract i hemifaa controlateral
percuiei. Semnul Chvostek gr. I nu are
semnificaie clinic.
Nervul orbicular al pleoapelor: percutat
la unghiul extern al ochiului determin, n caz
de hiperexcitabilitate neuromuscular, o
contracie n fulger a orbicularului pleoapelor (semnul Weiss).
Nervul sciatic popliteu extern: percutat
la gtul peroneului determin, n caz de
hiperexcitabilitate neuromuscular, flexia
dorsal i abducia piciorului (semnul Lust).
Nervul humeral: comprimat (cu brara
aparatului de tensiune) la jumtatea braului,
n caz de hiperexcitabilitate neuromuscular,
face ca mna s ia aspectul minii de mamo
(semnul Trousseau).
Nervul crural: n extensie forat prin
flexia trunchiului pe membrul inferior n
extensie, subiectul fiind aezat, provoac, n
caz de hiperexcitabilitate neuromuscular,
spasmul pedal (semnul Pool).
Nervul lingual: excitat prin percuia
limbii determin o depresiune trectoare la
locul percutat (semnul fosetei linguale sau
semnul Schultze).
61

n cazul excitaiilor mecanice prin percuie, acesta se poate excita digital sau cu ciocanul
de reflexe; se vor aplica lovituri rapide i
blnde. Se iau n consideraie numai contraciile rapide, n fulger, cele lente i ondulante
fiind socotite contracii mioclonice fr
semnificaie clinic.
Excitaia electric denot hiperexcitabilitate neuromuscular:
att n excitaia faradic ct i la cea
galvanic, pragul de contractur este
mai mic dect cel al nervului normal
(semnul Erb);
cronaxia crete, reobaza scade;
electromiograma nregistreaz trenuri de contractur declanat de o
singur excitaie, dublete, triplete,
multiplete.
b) Pentru musculatura neted, semnele
hiperexcitabilitii neuromusculare sunt:
spasme ale musculaturii tractului digestiv, cu manifestri variate, n raport
cu segmentul afectat: de la senzaia de
nod n gt pn la blocaj esofagian n
cazul spasmelor esofagiene: spasme
gastrice cu dureri violente, nsoite
uneori de expulzia exploziv a coninutului gastric; spasme intestinale, de
la colon iritabil la colici lancinante, cu
expulzia exploziv a coninutului
intestinal;
spasme ale musculaturii laringiene, n
special la copii, cu caracter dramatic:
dispnee intens inspiratorie, tiraj,
cornaj, tergerea gropilor supra- i
infraclaviculare, cianoza feei, exoftalmie, lcrimare, sudoraie abundent fenomene de sufocare acut,
adevrate urgene medicale;
62

spasme ale musculaturii bronice cu

dispnee, uneori cu caracter astmatiform;
spasme colecistice cu fenomene diskinetice;
spasme ale vezicii urinare cu tenesme
vezicale, polakiurie.
Intensitatea manifestrilor de hiperexcitabilitate neuromuscular este proporional
cu hipocalcemia. Manifestrile spastice pot
interesa numai musculatura striat, numai pe
cea neted sau pe amndou. Scderile
moderate ale calcemiei nu declaneaz crize
spastice spontane, dar hiperexcitabilitatea
poate fi descoperit prin excitaia mecanic
sau electric a nervilor motori. n cazul unor
rezultate incerte, se testeaz aceleai semne,
dar n condiiile unor hipocalcemii provocate
prin hiperpnee sau administrare de alcaline.
Hipocalcemia este caracteristic insuficienei paratiroidiene, ale crei manifestri
clinice tetania latent, tetania acut i tetania
cronic nu sunt dect expresia intensitii
hipocalcemiei i a perpeturii sale n timp.
Atenuate, fenomenele hipocalcemice survin
i n hiperestrogenie.
Creterea calciului ionic n snge determin scderea excitabilitii neuromusculare.
Efectul se repercuteaz att asupra musculaturii scheletice, ct i asupra celei viscerale
i se manifest prin hipotonie.
Semiologia hipotoniei musculaturii scheletice a fost descris n subcapitolul Modificri
ale tonusului muscular.
n ceea ce privete hipotonia musculaturii
viscerale, reinem ca fiind importante:
hipotonia gastric, generatoare a unor
tulburri dispeptice, i cea intestinal, cauza
meteorismului i a constipaiei rebele.

Testrile electrice ale excitabilitii neuromusculare sunt caracteristice, i anume:

creterea pragului de excitabilitate la curentul
faradic sau galvanic, scderea cronaxiei,
creterea reobazei, modificri electromiografice caracteristice.
Manifestrile hipercalcemiei sunt caracteristice hiperparatiroidismului.
Ionul de magneziu
Este moderator al excitaiei neuromusculare. Rolul su este asemntor cu al ionului
de calciu, alturi de care intervine n
condiionarea activitii musculare; de asemenea, are rol n meninerea echilibrului calcic.
Hipomagneziemia determin: tremor
amplu, neregulat, spastic, contracii musculare asemntoare celor din tetanie sau cu
caracter coreiform i semne ale hiperexcitabilitii neuromusculare mecanice (semnele
Chvostek, Trousseau pozitiv).
Ionul de potasiu
Este, de asemenea, implicat n excitabilitatea neuromuscular i propagarea influxului nervos. Modificarea nivelului su sanguin
determin, pe lng hipotonie pn la paralizie
flasc, i fibrilaii sau manifestri tetaniforme.
Aceste manifestri sunt prezente att n sindromul Conn (hiperaldosteronismul primar),
hiperaldosteronismele secundare, hipertiroidie (deci n condiii de hipokaliemie), ct i n
hipoaldosteronism, decompensrile din boala
Addison (deci n condiii de hiperkaliemie).
Alturi de ionii de Ca, Mg i K n condiionarea excitabilitii neuromusculare, dar mai
puin important pentru endocrinologie, mai
intervin i ionii: Na, H, H2PO4, HCl3. Formule
de tipul:

sau

sau

stabilesc raporturile dintre ionii implicai n

condiionarea excitabilitii neuromusculare:
la numitor sunt ionii moderatori ai excitabilitii.

Tulburrile proceselor metabolice

specifice
Contracia muchiului este posibil
datorit capacitii lui de a transforma energia
chimic n energie mecanic. Principalul
combustibil energogen al muchiului este
glucoza, a crei energie, rezultat din oxidarea
ei, este acumulat de compui macroergici
adenozintrifosfatul (ATP) i creatinfosfatul
(CP). n muchi, relaia dintre oxidarea glucozei i formarea ATP-ului oxidarea fosforilant este esenial; ATP-ul este cel care,
la rndul su, elibereaz energia capabil de a
produce contracia proteinelor contractile ale
muchiului.
n muchi, combustibilul energogen este
depozitat sub form de glicogen. Acesta
provine din: glucoza alimentar (glicogeneza), dar, n cea mai mare parte, din transformarea lipidelor (AGL i glicerol), acidului
lactic i proteinelor (acizii aminai glucoformatori) n glucoz (neoglicogeneza). Intrarea
glicogenului n ciclul de ardere presupune
depolimerizarea sa (glicogenoliza) i parcurgerea unor etape metabolice intermediare,
patronate de enzime i coenzime specifice.
63

Toate aceste fenomene sunt controlate de

hormoni.
Semiologic, tulburrile survenite n contracia muscular se traduc prin modificri ale
forei musculare i ale capacitii muchiului
de a desfura un timp efectul contractil
durata eficienei contractile.
Diminuarea forei musculare
Prin diferite mecanisme metabolice, diminuarea forei musculare se constat n numeroase
boli endocrine.
n fazele avansate ale hipertiroidiei are loc
o aa-zis decuplare a fosforilrii oxidative:
intensificarea arderilor peste o anumit limit
determin pierdere de energie caloric i
formarea de CO 2, mpiedicndu-se astfel
formarea ATP-ului. n plus, procesul de
glicoliz, accelerat, nu mai poate fi compensat
de procesul de neoglicogenez i se ajunge
astfel la epuizarea substratului energetic din
muchi.
n hipotiroidie, deficitul de hormoni
tiroidieni scade arderile i, implicit, formarea
ATP-ului.
n boala Addison scderea cortizolului
diminueaz neoglicogeneza: muchiul, supus
solicitrii, i pierde rapid i progresiv, pn
la epuizare, rezervele de glicogen. Bolnavul
pierde treptat fora muscular i obosete din
ce n ce mai repede, ajungndu-se la anularea
activitii musculare; oboseala se instaleaz
la eforturi minime, eforturi ce nu depesc
necesarul propriei ngrijiri, aprnd chiar
refuzul energetic cerut de actul sexual.

64

n caexia hipofizar se combin tulburrile induse de hipotiroidie (ncetinirea arderilor) cu cele induse de hiposuprarenalim
(epuizarea rezervelor energetice), rezultatul
fiind scderea forei musculare i oboseala la
efort.
n obezitate, hiperinsulinismul determin
deplasarea glucozei i a fosfailor din snge n
adipocit. n plus, arderea glucozei este ncetinit. Coninutul muchiului n glucoz este
srac i din arderea ei rezult cantiti mici de
ATP. n consecin, i fora muscular i rezistena la efort sunt diminuate.
Creterea forei musculare
Consecin a modificrilor metabolice,
survine n: fazele iniiale ale hipertiroidiei,
cnd este favorizat fosforilarea oxidativ, iar
neoglicogeneza activat de cortizol reuete
s nlocuiasc glicogenul consumat.
Un element de menionat este cel al administrrii hormonilor anabolizani proteici, n
scop terapeutic sau de dopaj, cu efect al creterii masei musculare, dar i al amplificrii
forei musculare.
Afectarea aparatului contractil muscular
Aparatul muscular este format din proteine
specifice: miozin i actin, ca i actomiozin
i tropomiozin. Ele sunt afectate n toate bolile
endocrine n csare exist tulburri profunde ale
metabolismului proteic: acromegalia, hipertiroidia, boala Addison, caexia hipofizar, dar
n mod special n hipercortizolism (indiferent
de form endogen sau exogen).

OSUL RECEPTOR MAJOR AL ANORMALITII

ENDOCRINE INDUSE PATOLOGIC SAU CA ETAP A
ONTOGENIEI

Date de biologie osoas

Funciile majore ale osului se rezum la:
este organul primordial n meninerea
homeostaziei calcice i totodat depozitul major de fosfai, bicarbonai, potasiu i magneziu;
asigur suportul tare al esuturilor
moi i biomecanica aciunii musculare;
sediul guvernant al hematopoezei la
omul adult.
Pentru a-i ndeplini menirea funcional,
osul este sediul unui proces de degradare i
reconstrucie continu i echilibrat, proces
ce asigur mobilizarea calciului i menine o
arhitectonic optim cu un consum material
minim.
Dezechilibrul ntre degradare i formare
duce la diminuarea cantitii de os, sistemic
sau localizat, i st la baza majoritii bolilor
osoase.
Organismul prezint dou tipuri de os: osul
cortical nveliul extern, dens, cu rol major
de suport i osul trabecular sau spongios, cu
rol activ metabolic.
Remodelarea osoas este substratul celular
i morfologic al turnover-ului osos i are drept
funcie meninerea competenei biomecanice
a scheletului, prin reducerea sau anularea
leziunilor de oboseal, ca i prin meninerea

unei cantiti adecvate de os tnr cu densitate

mineral relativ sczut, pentru a satisface
homeostazia mineral (Parfitt, 1988).
Acest proces este continuu, ndeplinit de
osteoclaste i osteoblaste, elemente ce alctuiesc sistemul de remodelare; aceasta are drept
efect ndeprtarea continu i nlocuirea unor
mari cantiti de esut osos, proces ndeplinit
de jocul ntre osteoclaste i osteoblaste, joc
interreglabil i interinfluenabil.
Remodelarea osoas mediaz efectele
benefice sau negative ale tuturor factorilor
endocrini, nutriionali sau mecanici care
acioneaz asupra osului i totodat, prin
rapiditatea i cantitatea osului nlocuit,
regleaz aportul sau pierderea de os n diferite arealuri i momente, ale cror efecte
nsumate determin distribuia tridimensional i cantitatea de os din schelet.
De asemenea, rata turnover-ului determin
vrsta esutului osos i proprietile fizice i
chimice ale osului i, prin organizarea sistemului de remodelare, influeneaz profund
rspunsul la interveniile terapeutice.
Glandele endocrine controleaz att
structura, ct i dezvoltarea osului.
n ceea ce privete structura osului, glandele endocrine intervin att asupra tramei
proteice plaja proteic de depunere a
cristalului osos ct i asupra cristalului osos:
65

 trama proteic a osului cantitatea i

calitatea sa este influenat de toi hormonii
cu rol n metabolismul protidic: hormonul
somatotrop, hormonii tiroidieni, cortizolul i
hormonii sexoizi (gonadici i corticosuprarenali);
structura dur a osului, cristalul osos, este
controlat mai ales de parathormon i tireocalcitonin i n mod secundar de estrogeni.
Parathormonul dizolv cristalul osos elimin calciul din os; tireocalcitonina, printr-un
efect direct sau poate prin blocarea efectului
parathormonului, precipit cristalul osos depune calciul n os; estrogenii depun, de asemenea, cristal osos.
Aciunea parathormonului i a tireocalcitoninei, dei antagonist, este n echilibru
funcional; osul pierde permanent calciu, dar,
pe msura pierderii, l recupereaz. Rezult
marea plasticitate a osului: structura sa rmne
aproximativ constant, dei se remaniaz
continuu.
Din efectul antagonic al celor doi hormoni
asupra calciului din oase rezult homeostazia
calciului n oase i, n acelai timp, homeostazia calciului n snge. De fapt, calciul sanguin este elementul care regleaz aciunea
celor doi hormoni: hipocalcemia stimuleaz
secreia de parathormon, iar hipercalcemia,
pe cea de tireocalcitonin (fig. 35).
n ceea ce privete dezvoltarea osului, unii
hormoni au efect prioritar asupra diferenierii,
alii asupra creterii.
Hormonii tiroidieni stimuleaz ndeosebi
diferenierea osoas, asigurnd ritmul apariiei
nucleilor de osificare. Ei intervin, de asemenea, n reglarea ritmului de cretere a oaselor.
n procesul propriu-zis de cretere au mai
degrab rolul de a amorsa efectul hormonului
somatotrop. Ei stimuleaz resorbia osoas
responsabil de hipercalcemia din hipertiroidism.
66

Os. Cl

PTH

Ca
Os
+

Ca
snge
+

Os. Bl

TC

Fig. 35. Mecanismul de reglare a calciului.

PTH parathormon; TC tireo-calcitonina;

Os.Bl. osteoblaste

Hormonul somatotrop (GH) controleaz

n principal creterea oaselor att a celor
membranale ct i a celor encondrale. El
stimuleaz att proliferarea periostal, ct i
pe cea a cartilajelor diafizo-epifizare, deci
creterea n grosime i mai ales creterea n
lungime. GH nu are efecte directe asupra resorbiei sau formrii osoase, dar ar putea
stimula sinteza de IGF-1 de ctre osteoblaste,
factor local important n reglarea formrii
osoase.
Hormonii gonadici, n doze mici, sunt
stimulatori ai creterii oaselor: n doze mari,
caracteristice adultului, sunt inhibitori i
mresc maturizarea osului. Att estrogenii ct
i androgenii au receptori pe osteoblaste i par
a scdea resorbia osoas.
Vitamina D-1,25 (OH)2 D3 are un rol
similar cu al PTH, pentru c stimuleaz resorbia osoas i inhib sinteza colagenului i
a matricei osoase.
Glucocorticoizii stimuleaz resorbia
osoas, probabil printr-un mecanism indirect,
scderea absorbiei calciului i creterea consecutiv a PTH. n excesul prelungit de

glucocorticoizi este inhibat formarea colagenului. Se produce o depleie sever de osteoblaste disponibile pentru sinteza matricei.
Insulina stimuleaz sinteza matricei
osoase i formarea cartilajului, fiind unul
dintre cei mai importani hormoni care moduleaz creterea scheletic normal. Asigur,
de asemenea, mineralizarea osoas normal.
n dinamica dezvoltrii organismului,
glandele endocrine intervin permanent asupra
osului, dar unele dintre ele au prioriti de
aciune, n raport cu perioada de dezvoltare
ontogenetic:
pn la pubertate, sistemul osos parcurge o perioad de cretere i difereniere:
apar nucleii de osificare, iar cartilajele
de cretere sunt n plin activitate;
perioada este patronat n special de
somatotrop i hormonii tiroidieni;
n timpul pubertii ncepe i se perfecteaz maturizarea osului; cartilajele
de cretere se nchid; osul atinge norma
caracteristic dezvoltrii sale; procesul
este patronat n principal de hormonii
gonadici, care n timpul pubertii cresc
i ating norma corespunztoare adultului; valorile lor crescute devin factori
de inhibiie a efectului acumulator
exercitat de somatotrop asupra osului;
n perioada postpubertar, factorii endocrini nu fac dect s menin structura i troficitatea osului, n ciuda unei
permanente remanieri a materialului
osos; masa osoas maxim este realizat
n a treia decad de vrst, apoi n mod
normal apare o reducere a sa, lent dar
continu, direct proporional cu aportul sexoid al organismului; reducerea
are un caracter lin, proporional cu
hipogonadismul de vrst;

la climacterium n menopauz brutal,

n andropauz lent , prin deficitul
sexoid fiziologic, apare o reducere sever de mas osoas, cu efecte adeseori
devastatoare asupra sistemului osos.
Dat fiind rolul glandelor endocrine asupra
osului, efectele bolilor endocrine se vor repercuta asupra diferenierii, creterii i structurii oaselor, cu dominante diferite, n raport
cu glanda afectat i cu etapa ontogenic parcurs de organism.
Deoarece procesul de cretere i cel de
difereniere se determin reciproc, afectarea
unui proces implic cointeresarea celuilat, dei
factorii determinani ai acestor procese sunt
diferii.

Tulburri ale dezvoltrii oaselor

Efectul clinic al acestor tulburri depinde
de vrst: aprute n perioada de cretere, ele
determin fie hipotrofii staturale, fie hipertrofia taliei; aprute dup terminarea
creterii fiziologice, dup nchiderea cartilajelor de cretere, efectul se exercit exclusiv
asupra grosimii osului.
ncetinirea dezvoltrii oaselor
ncetinirea dezvoltrii oaselor (cretere
lent, difereniere lent) este un fenomen
caracteristic, dar cu particulariti i cauze
diferite: mixedemul congenital i infantil,
nanismul hipofizar, tulburri genetice cu
implicaii endocrine.
n mixedemul congenital i infantil, lipsa
hormonilor tiroidieni ntrzie apariia i diversificarea nucleilor de osificare, afecteaz
dimensiunea lor i activitatea proliferativ
a cartilajelor de cretere. n consecin, vrsta
osoas rmne cu mult n urma vrstei
67

cronologice: nucleii de osificare apar mai

trziu, iar cartilajele de cretere persist dup
vrsta cronologic de nchidere. Dei stimulul
de cretere exist STH-ul este normal , efectul
su asupra osului nu se poate exercita n lipsa
amorsajului tiroidian. Este ca i cum, n lipsa
hormonilor tiroidieni, potenialul creterii
osoase se afl n repaus. ntr-adevr, administrarea hormonilor tiroidieni, n aceste cazuri,
determin creterea i diferenierea oaselor.
Prin comparaie cu ritmul normal de
apariie a nucleilor de osificare (vrst osoas)
i de nchidere a cartilajelor diafizo-epifizare,
se poate stabili, n mixedem, momentul
debutului bolii.
Rezultatul este hipotrofia statural, cu att
mai precoce i mai intens cu ct manifestrile
clinice ale mixedemului survin mai de
timpuriu (reamintim c cei mai muli nuclei
de osificare apar n primii 3-4 ani). Este o
hipotrofie dizarmonic, ce intereseaz mai
ales oasele membrelor i ale trunchiului i mai
puin oasele capului: se pstreaz proporiile
vrstei aparente cu ale celei cronologice.
n nanismul hipofizar, apariia nucleilor
de osificare rareori ntrzie. Dar, chiar dac
orarul biologic de apariie este pstrat,
nucleii rmn mici, stagneaz sau se dezvolt
greu, iar cartilajele de cretere se menin deschise sau se nchid trziu, n perioada adult.
Tulburarea dezvoltrii oaselor este consecina secreiei insuficiente de STH elementul de activare a creterii lor. n aceste cazuri,
administrarea hormonilor tiroidieni este
ineficient; n schimb, administrarea de STH
uman corijeaz creterea oaselor cu att mai
bine cu ct tratamentul este instituit mai
devreme, deci cu ct receptivitatea cartilajului
este mai mare.
Rezultatul clinic al acestor tulburri este
hipotrofia statural marcat hipotrofie cu
68

caracter armonic n care toate elementele

osoase sunt interesate, segmentele scheletului
pstrnd aparent proporia dintre ele. n
realitate, examenul efectuat mai amnunit
evideniaz o oarecare disproporie ntre
poriunile distale ale extremitilor (cap,
mini, picioare) i restul scheletului.
Disgeneziile gonadale rezultate din linii
haplo X (45, X; 45, X/46, XX etc.) sau din
alteraii ale gonozomului X se nsoesc
constant de tulburri ale dezvoltrii osoase.
Exemplul tipic l constituie sindromul Turner
sau sindroamele paraturneriene. Apariia cu
ntrziere a nucleilor de osificare, dei semnalat, este rar; n schimb, este constant
creterea lent, talia rmnnd mult sub
normal (ntre 130-150 cm), dei cartilajele
epifizare se menin deschise mult timp dup
depirea vrstei cronologice de sudare.
Afectarea oaselor este inegal: membrele
sunt mai mici n comparie cu trunchiul; al
IV-lea i uneori al V-lea metacarpian sunt mai
scurte etc.
Tulburarea dezvoltrii oaselor este, n
aceste cazuri, cu mult probabilitate, consecina unor defecte enzimatice ale nucleilor
i cartilajelor de osificare; menionm valorile
normale ale STH-ului endogen i faptul c
administrarea hormonilor tiroidieni i a celui
somatotrop este parial ineficient, necesitnd
doze crescute i durat mrit.
Clinic, rezultatul acestei tulburri de
dezvoltare a oaselor este hipotrofia statural
marcat, cu malformaii multiple i caracteristice (v. sindromul Turner).
Accelerarea dezvoltrii oaselor
Dat fiind modul de aciune a hormonilor
asupra dezvoltrii oaselor, bolile endocrine,
prin combinaii diverse, pot produce diferite
modaliti de accelerare. Acestea decurg din

disocierea fenomenelor de cretere i maturizare (difereniere) i se pot clasifica n:

a) cretere rapid, dar i maturizare
rapid;
b) cretere acccelerat, dar maturizare
lent;
c) cretere prelungit prin maturizare
lent;
d) cretere reactiv dup maturizare
normal;
a. Cretere rapid, dar i maturizare rapid:
iniial, procesul de cretere a oaselor este accelerat; n acelai timp, ns, nucleii de osificare
i cartilajele de cretere se maturizeaz i se
nchid precoce. n consecin, creterea ncepe
prin a fi accelerat, dar durata ei este scurtat
i oprit nainte de vrsta cronologic. Copiii
afectai cresc rapid n prima etap i-i
depesc pe cei normali de aceeai vrst;
curnd ns ritmul creterii lor scade, pentru a
se opri precoce, astfel c talia lor, n final,
rmne sub baremul taliei normale.
Clinic, rezult hipotrofie statural moderat cu uoare elemente dizarmonice:
membrele, n special cele inferioare, sunt mai
puin dezvoltate n comparaie cu trunchiul.
Fenomenul este caracteristic pubertii
precoce adevrate sau pseudopubertilor
precoce de origine gonadal sau corticosuprarenal i este datorat excesului hormonilor
sexualizani la o vrst necorespunztoare
mult prea timpuriu. Ei vor acccelera desfurarea filmului vital al dezvoltrii osului,
accelerndu-i creterea, dar i maturizarea.
O form mai atenuat de cretere accelerat rapid i maturizare precoce a oaselor
are loc i n hipertiroidia infantil: punctele
de osificare apar precoce creterea osoas
este accelerat, dar i oprit nainte de timp
prin nchiderea precoce a cartilajelor. Rezult

o uoar alungire a taliei; oasele sunt ns gracile din cauza defectului de osificare periostal.
b. Cretere accelerat, dar maturizare
lent: creterea este accelerat i copiii afectai
i depesc ca talie pe cei normali, de aceeai
vrst; creterea lor continu ns n ritm
relativ alert i dincolo de vrsta cronologic,
cartilajele de cretere ntrziind s se nchid.
Aceast cretere accentuat i ndelungat
realizeaz n cele din urm hipertrofie
statural marcat, un adevrat gigantism.
Creterea intereseaz aproximativ egal toate
segmentele scheletului, impresia de ansamblu
fiind de gigantism armonic. La o privire mai
atent se remarc ns uoare disproporii ntre
cap i trunchi capul fiind ceva mai mic i
ntre trunchi i membrele inferioare, care sunt
ceva mai lungi distana pube-sol crescut.
Creterea intesificat i maturizarea lent
a oaselor se datoreaz secreiei excesive de
hormon somatotrop hipofizar, combinat cu
insuficiena gonadal: excesul de hormon
somatotrop activeaz creterea oaselor, iar
insuficiena hormonilor gonadici le ntrzie
maturizarea; cartilajele epifizare rmn
deschise i hormonul somatotrop poate s-i
exercite n continuare efectul de activare a
creterii oaselor. Fenomenele sunt caracteristice adenoamelor acidofile hipofizare
survenite prepubertar i care, clinic, determin
gigantismul cu infantilism genital.
c. Creterea prelungit prin maturizare
lent: creterea se desfoar n ritm normal,
dar cartilajele de cretere ntrzie s se osifice;
n consecin, procesul de cretere a oaselor
continu dincolo de vrsta cronologic normal a opririi sale. Rata de cretere a subiecilor
afectai este normal pn la pubertate, dar n
loc ca la pubertate creterea lor s se ncetineasc, ea continu i se oprete mai trziu.
69

Rezult o alungire a taliei, moderat i disproporionat, deoarece creterea intereseaz

oasele lungi, n special ale membrelor inferioare, realiznd tipul cunoscut de eunucoidism. Aceast tulburare a creterii oaselor este
caracteristic unor insuficiene gonadale
survenite pre- sau intrapubertar (hipogonadismele hipogonadotrope i unele forme de
hipogonadism primitiv, ca sindromul ovarelor
paupere, unele cazuri de sindrom Klinefelter
etc.).
Insuficiena gonadal explic mecanismul
de producere a acestui tip particular de
tulburare a creterii: totul se petrece normal
pn la pubertate, cnd, n absena hormonilor
gonadici, cartilajele de cretere nu se maturizeaz, iar hormonul somatotrop hipofizar
i exercit n continuare efectul stimulator.
Aceasta explic i interesarea cu precdere a
oaselor lungi, prevzute cu cele mai active
cartilaje diafizo-epifizare.
Menionm, de asemenea, uoara hipertrofie statural la copii cu boala Addison, prin
hipoandrogenismul adrenal.
d. Creterea reactiv dup maturizarea
osoas: n acest caz, oasele sunt maturizate i
procesul normal de cretere n lungime
terminat cartilajele de cretere sunt, firete,
nchise; oasele i intensific ns creterea n
grosime i lime. Procesul are loc prin
intermediul esutului subperiostal, element
ntr-o perpetu remaniere i permanent
sensibil la aciunea hormonului somatotrop.
n condiiile unui exces de hormon somatotrop, exces survenit dup nchiderea cartilajelor de conjugare, deci dup terminarea
creterii n lungime a oaselor, periostul prolifereaz intens. Rezultatul acestei proliferri
periostale este creterea n toate dimensiunile
a oaselor membranoase (bolta cranian, oasele
feei, clavicula) i creterea n grosime a
70

oaselor cartilaginoase (oasele minii i piciorului, oasele lungi ale membrelor, vertebrele,
coastele).
Fenomenul de cretere reactiv dup maturizarea osului este caracteristic acromegaliei,
boal datorat excesului de hormon somatotrop, produs n special de adenomul adenohipofizar eozinofil, survenit la adult.
Hipersomatotropismul cu debut prepubertar, cu atingerea ns a normei sexualizante
i continuat postpubertar, mbin modificri
ce sugereaz combinaia celor dou mecanisme creterea n lungime i ngroarea
subperiostal elemente ce definesc gigantoacromegalia.

Tulburri ale structurii oaselor

Bolile endocrine afecteaz structura osoas, modificnd fie componenta dur a osului
cristalul osos fie elementul de susinere a
cristalului osos trama protetic a osului. Se
produc fie condensri, fie rarefieri ale osului,
fie combinaii de distrucie cu densificare
osoas.
Tulburrile metabolice grave din mixedemul congenital determin nu numai ntrzierea apariiei nucleilor de osificare, ci i
afectarea structurii lor. Nucleii, n special cei
epifizari, apar radiologic formai din mai
multe insule opace, de mrimi diferite,
dispersai, uneori conflueni, cu aspect neomogen, poros sau scmos disgenezia epifizar
a oaselor lungi. Osificarea lor defectuoas
duce la deformaii osoase, n special ale
capului femural, care se curbeaz sub greutatea
corpului.
Activitatea periostal intens din acromegalie ngroa oasele: compacta oaselor
lungi se densific i se ngroa, desenul reelei

trabeculare se terge, ochiurile dispar sau se

micoreaz, canalul medular se ngusteaz;
apofizele i crestele de inserie osoas se hipertrofiaz; tabla intern i extern a craniului se
ngroa; corpul vertebrelor devine voluminos, coastele late etc. Adesea apar osteofite.
Orificiile i tunelurile osoase se ngusteaz.
Periostoza hipertrofiaz falangele, n special
extremitatea lor i mai ales ultima falang,
dndu-le aspectul caracteristic, semilunar; la
nivelul vertebrelor se formeaz ciocuri de
papagal.
Paralel cu fenomenele peri- i hiperostozante, n acromegalie i tot ca efect al
excesului de hormon somatotrop, dar asupra
structurii colagenului apar fenomene de
osteoporoz. Sunt afectate n special oasele
de susinere a greutii corporale: partea
inferioar a coloanei vertebrale, bazinul,
membrele inferioare. La vertebre i bazin
osteoporoza este difuz: la extremiti ea este
n plaje mai mult sau mai puin limitate;
predomin la ultimele falange, ale cror capete
hipertrofiate contrasteaz cu hipertransparena i marginile ngustate i neregulate ale
corpului.
Fenomene de condensare osoas, dar de
mai mic intensitate, se constat i n hipoparatiroidism. n lipsa hormonului paratiroidian, echilibrul dintre mobilizarea i
depunerea osoas se stric n favoarea depunerii de cristal osos. Densitatea oaselor crete,
compacta i trabeculele se ngroa i sunt
afectate mai ales oasele calotei, vertebrele i
bazinul. Fenomenul este ns atenuat.
Cele mai intense fenomene de distrugere
a structurii osoase au loc n hiperparatiroidism.
Excesul de hormon paratiroidian activnd
osteoclastele, dizolv cristalul osos i degradeaz substana fundamental. Are loc o puternic liz osoas difuz i n focare. Compacta

oaselor se subiaz, cavitatea medular se

lrgete, n sistemul trabecular apar ochiuri
largi, lamina dura dispare etc. n corticala
metafizelor apar caviti osoase geode de
mrimi variate, unice sau confluente. Dei ca
fenomen reactiv are loc i o activare osteoblastic, reconstrucia de os nu reuete s
contracareze dezastrele lizei; oasele se taseaz,
se deformeaz, se rup cu uurin, se sudeaz
cu greutate, apar adesea pseudoartroze etc.
Osteoporoza generalizat element patologic singular sau asociat unor alte entiti
morbide este o boal scheletic sistemic,
caracterizat prin:
mas osoas sczut;
deteriorare a microarhitectonicii esutului osos;
accentuarea consecutiv a fragilitii
osoase;
exacerbare a posibilitii de a suferi
fracturi.
Osteoporoza este mult vreme asimptomatic, acest interval viznd dificultatea unui
diagnostic precoce. Un diagnostic precoce
permite profilaxia efectelor severe ale fracturilor survenite pe fondul structurilor afectate
de diminuarea masei osoase. Osteoporozele
endocrine sunt consecina unor minusuri sau
excese hormonale, ceea ce a dus la urmtoarea
clasificare:
A. Osteoporoza sexoidopriv, proces
dependent de deficitul sau absena unuia sau a
tuturor hormonilor sexoizi, aprut patologic
(insuficienele gonadice primare sau secundare, hiperprolactinemie etc.) sau fiziologic
(menopauza), de-a lungul procesului de ontogenez.
B. Osteoporoza prin tulburri ale hormonilor calciotropi ia n discuie excesul de
PTH (hiperparatiroidismul primar i/sau
71

secundar), deficitul de vitamina D3 sau de

calcitonin.
C. Osteoporoza prin tulburri ale hormonilor de cretere: deficitul de GH la adult,
deficitul de insulin, deficitul de IGF-1.
D. Osteoporoza tiroxinic prin excesul de
hormoni tiroidieni.
E. Osteoporoz adrenal prin excesul de
glucocorticoizi endo- sau exogeni.
Indiferent de cauz, se produce un dezechilibru marcat ntre formarea i distrucia
osoas, n favoarea ultimei, ce are drept
consecin o serie de manifestri comune,
precum:
fracturile oaselor bogate n os trabecular, fracturile vertebrale prin tasare,

72

fractura radiusului distal, fractura

gleznei;
fracturi ale osului cortical ale colului
femural, humerusului proximal,
pelvisului etc.;
sindrom algic sever, cu impoten funcional;
modificri n minus ale nlimii i
diverse modificri de curbur ale
coloanei vertebrale, fapt ce diminueaz
distana palm-sol, scurteaz lungimea
gtului, modific configuraia cutii
toracice cu nfundarea sternului, ceea
ce induce tulburri respiratorii consecutive, cutarea peretelui abdominal
etc. (vezi osteoporoza).

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR
N ENDOCRINOPATII

Tulburrile trofice, metabolice, electrolitice, hidrice, vegetative sunt principalele manifestri prin care bolile endocrine asociaz la
patologia lor i aparatul cardiovascular.
Exist boli endocrine n care tulburrile
cardiovasculare sunt consecina unui singur
factor declanator, de exemplu bolile paratiroidei; n majoritatea bolilor endocrine ns,
afectarea cardiovascular este plurifactorial
de exemplu, n hipertiroidie se sumeaz:
hipersimpatotonia, tulburrile energodinamice ale fibrei cardiace, tulburrile circulatorii
periferice etc.
Intensitatea afectrii cardiovasculare n
endocrinopatii poate fi diferit: de la simpla
solicitare funcional, la dereglarea funcional i chiar la lezarea structural, deci de la
simpla participare adaptativ la mbolnvirea
organic. De exemplu, n hipertiroidism, la
nceputul bolii, intensificarea arderilor solicit creterea adaptativ a travaliului cardiac,
travaliu care ns nu depete parametrii
solicitrilor cardiace de efort; n etapa urmtoare apar tulburri de ritm, expresie a dereglrilor metabolice ale miocardului; acestea
sunt urmate de suferina organic a miocardului hipertrofie, dilataie, decompensare
rezultatul firesc al unor solicitri care nu mai
au acoperire metabolic, datorit epuizrii
rezervelor energodinamice produse ntre timp.

n general, i exemplul de mai sus este

edificator, n majoritatea endocrinopatiilor,
tulburrile cardiovasculare evolueaz progresiv spre insuficien cardiac, element care
ntunec prognosticul. Dar, de fapt, toate
cointeresrile cardiace din endocrinopatii,
chiar i cele fr evoluie lent spre insuficiena cardiac, sunt redutabile; oricnd, o ischemie coronarian, o modificare electrolitic,
un puseu de hipertensiune arterial se pot
nsoi de stop cardiac.
Tulburrile cardiovasculare din unele
endocrinopatii au caracter cronic (acromegalie, mixedem, hipertiroidie, hipercorticism
etc.); altele sunt episodice, legate de modul
paroxistic de evoluie a bolii care le-a produs
(feocromocitom, tetanie acut); altele au
caracter ciclic (de exemplu, tulburrile cardiovasculare din hiperestrogenie).

Modificri cardiace de volum

Cordul mic
n endocrinopatii, cordul mic poate fi determinat de:
microsomia consecin a insuficienei de hormon somatotrop survenit n
copilrie (nanismul hipofizar) nscrie
n contextul microvisceriei i cordul
mic; cardiomicria este ns relativ,
73

fiind n armonie cu restul dezvoltrii

somatice a nanicului, dar nu i n comparaie cu cel al subiecilor normali de
aceeai vrst;
de asemenea, cordul este relativ mic
dar numai n raport cu dezvoltarea
taliei i a celorlalte viscere n cazul
excesului de hormon somatotrop
survenit n copilrie (gigantism);
tulburrile de metabolism protidic,
deficitul energodinamic, hipovolemia,
fenomene caracteristice insuficienei
corticosuprarenale sau panhipofiziei,
fac ca n boala Addison i n insuficiena hipofizar cordul s fie mic, n
pictur, cu greutatea de cca 115 g;
leziunile degenerative ale miocardului
(atrofia brun) determin hipotrofia
cordului la indivizii cu diabet zaharat.
Cordul mare
Ca i cardiomicria, cardiomegalia din
endocrinopatii poate fi determinat de:
excesul de hormon somatotrop survenit
la adult acromegalie; prin hiperplazia
i mai ales prin hipertrofia celular pe
care o provoac determin, n cadrul
unei macroviscerii generalizate, i hipertrofia cordului; volumul cordului
atinge dimensiunile cordului bovin,
iar greutatea sa valori de 400-500 g sau
chiar mai mari;
infiltraia mucoid a miocardului,
tumefierea i vascularizarea fibrelor
musculare, hipotonia i distensia lor,
fac ca n mixedem i hipotiroidie volumul cordului s fie mrit, greutatea
sa putnd ajunge pn la 500 g, elemente la care trebuie adugate existena
i persistena exsudatului pericardic,
factor major ce definete cardiomegalia mixedematoas;
74

ca o consecin a efortului adaptativ i

a depunerii grsimii n esutul subepicardic, subendocardic i n interstiii,
cordul este hipertrofiat i n obezitate,
proporional cu greutatea.

Tulburri ale dinamicii cardiace

n raport cu tulburrile produse, endocrinopatiile pot determina fie hipotonia, fie
hipertonia funcional a cordului.
Hipotonia cardiac
Hipotonia cardiac, fiind o consecin a
tulburrilor metabolice i/sau vegetative,
poate nsoi att formele cu hipertrofie, ct i
pe cele de hipotrofie cardiac. Deoarece
presupune scderea forei de contracie a
miocardului, determin: asurzirea zgomotelor
cardiace, atenuarea pn la tergere a ocului
apexian, pulsul moale, depresibil, uneori
filiform, scderea volumului/btaie i a debitului pe minut, creterea timpului de circulaie.
Aspectul cel mai tipic de hipotonie
cardiac este cel din hipotiroidie i mai ales
din mixedem. Factorii care o determin sunt:
afectarea fibrei miocardice care devine infiltrat, flasc i cu striaiile terse, hipotonia
simpatic, ncetinirea arderilor celulare, srcia n substrat energodinamic etc. Cordul este
hipoton (travaliu cardiac redus, debit sistolic
redus) att prin lipsa de solicitare (hipotonie
vegetativ), ct i prin miocardoz metabolic.
Stimularea sa, n aceste condiii (hormoni
tiroidieni, digital etc.), nu are acoperire
energodinamic i poate fi urmat de fenomene anoxemice grave.
n boala Addison, hipotonia cardiac
este consecina sumrii mai multor factori:
tulburri electrolitice (hiponatriemie i

hiperkaliemie), deficit energodinamic (defect

n formarea ATP, consecin a tulburrilor
metabolismului glucidic), degradarea fibrei
miocardice (efect al perturbaiilor metabolismului proteic). Absena cortizolului, factor
prin care se asigur refacerea rezervelor energetice, limiteaz, n boala Addison, rspunsul
cordului la solicitri; eforturile mici atrag
tahicardia, factor compensator al deficienei
travaliului cardiac, i scderea tensiunii arteriale.
n caexia hipofizar, hipotonia cardiac
apare ca o consecin a insuficienei corticosuprarenalei i hipotiroidiei, pe care le determin
insuficiena hipofizar global.
n fazele avansate ale hipercorticismului
poate aprea, de asemenea, hipotonie miocardic. Deteriorrile structurale ale miocardului
consecin a vicierii metabolismului protidic, tulburrile de conductibilitate consecin a hipokaliemiei, deficitul energetic
consecin a tulburrilor din metabolismul
glucidic, suprasolicitarea cordului prin
hipervolemie i creterea rezistenei periferice
sunt principalii factori ai hipotoniei cardiace
din fazele avansate ale hipercorticismului.
Un aspect particular l are hipotonia
cardiac din acromegalie. Se consider a fi
datorat calitii proaste a proteinelor din
structura fibrei miocardice (efect al anabolismului proteic n exces, dar anarhic,
determinat de hormonul somatotrop) i, mai
probabil, faptului c fibra miocardic, cu ct
este mai hipertrofiat, cu att i reface mai
greu gradientul electric i i prelungete
timpul de excitaie. Pe acest tip de miodistrofie, supraadugarea hipertensiunii arteriale
instalat tot ca o consecin a excesului de
hormon somatotrop grbete evoluia spre
insuficien cardiac.

Hipertonia cardiac
n endocrinopatii, hipertonia cardiac
poate fi permanent ca n hipertiroidism
sau poate aprea episodic, cu ocazia unei
descrcri paroxistice catecolaminice, a unei
crize de hipoglicemie sau de tetanie etc.
Hipertonia cardiac presupune: intensificarea arderilor n fibra cardiac, existena
unor rezerve energodinamice capabile s
acopere arderile mai vii, prezena unor factori
care s activeze stimularea cordului. Rezult
intensificarea travaliului cardiac, care are
drept consecine: creterea debitului-btaie
(efect al mririi forei de contracie miocardic
la un volum sanguin corespunztor), creterea
debitului circulator (efect al expulziei sistolice
i al tahicardiei), scderea vitezei liniare medii
cu scurtarea timpului de circulaie.
Zgomotele cardiace sunt puternice, sonore,
uneori clacate; ocul apexian violent i etalat;
pulsul tahicardic sltre, amplu; arterele
carotide i aorta abdominal vizibil pulsatile.
Cea mai caracteristic form de cardiopatie hipertonic de origine endocrin este cea
din hipertiroidism. La apariia ei concur mai
muli factori: hipertonia simpatic prin efectul
permisiv al catecolaminelor (creterea
densitii receptorilor adrenergici) i
aciunea direct a hormonilor tiroidieni
asupra excitabilitii cordului , ntoarcerea
venoas crescut, hipervolemia, creterea
forei de contracie a miocardului prin
hipertonie metabolic.
Dei arderile sunt mai intense, refacerea
substratului energetic (glicogen, compui fosforilai ATP) este activat (efectul cuplrii
proceselor oxidative cu cele de fosforilare),
iar cordul face fa n bune condiii suprasolicitrii induse de accelerarea proceselor oxidative i a hipersimpaticotoniei; aceasta ns
75

numai n faza stenic, compensat a bolii.

De ndat ce procesele catabolice devin prevalente, rezervele energetice scad (prin decuplarea proceselor oxidative de cele de fosforilare)
i cordul, n continuare hiperstimulat, devine
incapabil s rspund solicitrilor.
n fazele iniiale ale hipercorticismului,
performanele travaliului cardiac sunt de
asemenea crescute este efectul mai bunei
eficiene metabolice, rezultate din uurina cu
care se formeaz ATP i cu care se asigur rezervele energodinamice prin neoglicogenez.
Hipertonii cardiace episodice, de scurt
durat i parial asemntoare celor din
hipertiroidism, se constat n feocromocitom,
catecolaminemiile funcionale, insulinom,
hipoglicemiile funcionale, obezitate cu
hiperinsulinism. n aceste cazuri hipertonia
cardiac este determinat de catecolamine.
Cordul devine hiperkinetic, dar efortul su
este susinut numai de substratul energodinamic preexistent; consumul energetic
decurge fr posibiliti de recuperare, ceea
ce, n eventualitatea unui atac prelungit,
determin epuizarea rezervelor.

Tulburri ale ritmului cardiac

Endocrinopatiile ofer ntreaga gam a
tulburrilor de ritm cardiac: cu ritm rapid sau
lent, cu ritm regulat sau neregulat, cu modificri de ritm constante sau ocazionale. Sunt
frecvente tulburrile cu afectarea automatismului cardiac.

Endocrinopatii cu ritm cardiac accelerat

(hiperkineziile)
Ritmul cardiac accelerat apare n toate
bolile endocrine n care exist hipertonie
simpatic.
76

n tireotoxicoz, hipertonia simpatic are

dubl origine: efectul catecolaminic mediat
de aciunea permisiv a hormonilor tiroidieni
i aciunea ei direct asupra receptorilor
specifici din centrii de automatism cardiac.
Tahicardia n hipertiroidism, constant,
este considerat unul dintre simptomele
cardinale ale bolii. Se prezint ca o tahicardie
sinusal, dar cu unele particulariti: ritm mai
mare de 100 bti/minut, extrem de labil se
modific la cea mai mic micare i la emoii,
nu dispare n somn i n repaus (permanent),
nu se rrete prin excitarea reflex a vagului
(de exemplu prin compresiunea globilor oculari); nu cedeaz dup administrarea digitalei
i a -blocantelor (crete turnover-ul metabolic
al digitalei).
Pe acest fond de tahicardie sinusal, n
tireotoxicoze apar frecvent tulburri de ritm:
extrasistole atriale persistente sau trectoare,
crize de tahicardie atrial paroxistic, fibrilaie
atrial paroxistic sau flutter paroxistic (n cca
10-15%). De menionat trecerea cu uurin
de la o tulburare de ritm la alta i ntr-un sens
i invers.
Dei nu exist un paralelism riguros ntre
frecvena pulsului i intensitatea tireotoxicozei, apariia extrasistolelor, dar mai ales a
flutter-ului, a tahicardiei paroxistice sau a
fibrilaiei atriale, denot depirea fazei de
hipertonie simpatic i apariia unei suferine
cardiace organice cardiotireoz.
n hipercatecolaminemie (feocromocitom sau descrcri catecolaminice funcionale) tulburrile de ritm cardiac sunt exclusiv
consecina hipersimpaticotoniei. Ele survin de
obicei n accese, fie sub form de tahicardie
sinusal, frecvent nsoit de extrasistole, fie
ca fibrilaie sau ca tahicardie atrial paroxistic; mai rar tahicardie ventricular.

 n bolile endocrine care induc crize hipoglicemice (insuficiena hipofizar boala

Addison, hipotiroidia, obezitatea, insulinomul
sau hiperinsulinismul funcional), hipoglicemia antrennd descrcri catecolaminice,
produce modificrile de ritm cardiac caracteristice hipercatecolaminemiei, n general
tulburri episodice.
n tetanie, scderea calciului ionic element moderator al excitabilitii neuromusculare determin tahicardii sinusale cu sau
fr extrasistole. n accesul de tetanie, scderea
brutal a calciului ionic antreneaz crize de
tahicardie paroxistic sau fibrilaie cu pericolul de stop cardiac.
n hiperestrogenie i climacteriu dezechilibrul vegetativ prilejuiete, premenstrual,
n cazul hiperestrogeniei sau nsoind valurile
de cldur n cazul climacteriului, crize de
tahicardie sinusal, extrasistole, fibrilaie sau
chiar tahicardie paroxistic.
Endocrinopatii cu ritm cardiac lent
(bradikineziile)
n bolile endocrine, ritmul cardiac lent este
datorat fie unor tulburri de excitabilitate
(hipertonie vagal sau hipotonie simpatic),
fie unor tulburri de conductibilitate (blocuri), consecina unor dezechilibre ionice sau
leziuni miocardice.
Hipotiroidia este boala endocrin prin
excelen bradicardizant. Rrirea ritmului
cardiac este determinat de dominana vagal,
la rndul ei consecin a hipotoniei simpatice
(absena efectului simpatoton i catecolaminic
permisiv al hormonilor tiroidieni). Ritmul
sinusal se situeaz n jurul a 50 bti/minut;
n cca 33% dintre cazuri exist i tulburri de
conducere, care intereseaz jonciunea atrioventricular i etajul ventricular.

Insuficiena hipofizar evolueaz cu

bradicardie, determinat probabil de hipotiroidia pe care o implic.
n hiperparatiroidism, bradicardia este
consecina modificrilor de excitabilitate
determinate de hipercalcemie. Aceeai
hipercalcemie poate ns provoca aritmii
ventriculare i chiar fibrilaie ventricular.
n boala Addison se poate produce oprirea
temporar sau terminal a activitii centrului
sinusal din cauza hiperkaliemiei.
n acromegalie i gigantism, bradicardia
pare s fie consecina modificrilor de excitabilitate survenite ca urmare a hipertrofiei
fibrei miocardice.
n formele grave sau n stadiile avansate,
comatoase ale hiperinsulinismului se constat,
de asemenea, bradicardia.

Modificri auscultatorii
Asurzirea zgomotelor cardiace
Asurzirea zgomotelor cardiace este
caracteristic tuturor bolilor endocrine n care
se produce hipotonie cardiac sau revrsat
pericardic: acromegalia, gigantismul, insuficien tiroidian primar, caexia hipofizar,
boala Addison, insuficien tiroidian primar
(mixedem).
Intensificarea zgomotelor cardiace
Intensificarea zgomotelor cardiace se
percepe n bolile endocrine n care cordul este
hiperton: hipertiroidia, feocromocitomul,
catecolaminemiile funcionale, hipoglicemiile, tetania acut, hipercorticismul, obezitatea.
Accentuarea zgomotului I la vrf este frecvent n bolile endocrine care evolueaz cu
tahicardie: hipertiroidia, feocromocitomul,
tetania.

77

Accentuarea zgomotului II la aort este

frecvent n endocrinopatiile n care se produce hipertensiune arterial: hipertiroidia, hipercorticismul, obezitatea, feocromocitomul,
hiperaldosteronismul primar sau secundar.
Accentuarea zgomotului II la pulmonar
denot creterea presiunii n mica circulaie;
apare uneori n hipertiroidism.
Suflurile orificiale
Modificrile dinamicii circulatorii din
tireotoxicoz faciliteaz apariia suflurilor
cardiace: violena ejeciei ventriculare, creterea debitului sanguin, accelerarea vitezei
fluxului sanguin, tensiunea diferenial mare
fac ca unda sanguin s intre n vibraie i,
totodat, lovind puternic pereii i valvulele,
s determine vibraia lor.
Suflurile intense sau slabe, sistolice i
rareori diastolice, uni- sau pluriorificiale,
exceleaz prin inconstana lor. Prin mecanisme i cu caractere stetacustice asemntoare,
ele pot aprea i n puseurile de hipertensiune
generate de descrcrile catecolaminice din
feocromocitom sau hipercatecolaminemiile
funcionale.
Sufluri cu caracterul celor ntlnite n sindroamele anemice pot aprea n caexia hipofizar, ca urmare a hipovolemiei i deficitului
eritrocitar.
n acromegalie sau mixedem, suflurile orificiale pot aprea prin malocluzia valvelor
datorate hipertrofiei cardiace. Hipertrofia
ventriculului stng i scleroza aortei explic
suflul sistolic care apare uneori n sindromul
Cushing.

Modificri ale tensiunii arteriale

Valoarea tensiunii arteriale depinde de urmtorii factori: fora de pompare tonusul
78

funcional cardiac , calitatea conductorilor

elasticitatea vaselor , fluidul circulant
cantitatea i calitatea sngelui circulant.
Aceste elemente pot fi influenate n mod
diferit, dar constant, de bolile endocrine, rezultnd scderi sau creteri ale tensiunii arteriale.
Hipotensiunea arterial
Hipotensiunea arterial este constant n
boala Addison, hipotiroidie, insuficiena
hipofizar, hipoaldosteronism.
n boala Addison, hipotensiunea arterial
este unul dintre semnele cardinale; hipotensiunea intereseaz att presiunea sistolic, ct i
pe cea diastolic, scderile fiind convergente.
Se instaleaz progresiv: n perioada de stare
a bolii valorile tensiunii sistolice sunt sub
100 mmHg, iar ale celei diastolice, sub
60 mmHg, valori care la efort, n loc s creasc,
scad; n fazele de decompensare a bolii (criza
addisonian) tensiunea se prbuete, valorile
maximei scznd sub 50 mmHg, iar cele ale
minimei pn la anulare, adesea colaps.
Principalii factori determinani ai hipotensiunii addisoniene sunt: miocardopatia
metabolic (epuizarea rezervelor energodinamice, tulburrile electrolitice scderea
Na+ i creterea K+) i hipovolemia scderea masei circulante (consecin a deperdiiei hidroelectrolitice).
n hipotiroidie, n faza iniial, pn la
alterarea vascular secundar, hipotensiunea
arterial intereseaz n special presiunea
sistolic; presiunea diastolic poate fi crescut.
n orice caz, tensiunea diferenial este mic.
Scderea tensiunii sistolice se datoreaz
hipotoniei cardiace i hiposimpaticotoniei;
scderea tensiunii difereniale i, eventual,
creterea presiunii diastolice sunt consecina
creterii rezistenei vasculare prin procese
ateromatoase.

 n caexia hipofizar, hipotensiunea are

drept cauz principal hiposuprarenalismul,
la care se adaug hipotiroidia. Scderile tensiunii sunt importante, interesnd att maxima
ct i minima; valorile se situeaz pentru
tensiunea sistolic ntre 60 i 80 mmHg i pentru tensiunea diastolic ntre 30 i 40 mmHg.
n hipoaldosteronism, tensiunea arterial
scade mai ales din cauza hipovolemiei, consecin a deperdiiei hidrosodice.
n unele forme de feocromocitom, crizele
paroxistice de hipertensiune arterial alterneaz cu prbuiri tensionale, pn la colaps.
Hipertensiunea arterial
Hipertensiunea arterial este constant n
hiperaldosteronism, hipercorticismul i hipertiroidie, frecvent n acromegalie i inconstant
n unele forme de feocromocitom, descrcri
catecolaminice funcionale, stri hipoglicemice, obezitate.
n hiperaldosteronismul primar (sindromul Conn), hipertensiunea arterial este
constant, bine tolerat i intereseaz n mod
egal att tensiunea maxim ct i pe cea
minim. Valorile se situeaz n jurul a 200
mmHg pentru maxim i a 100 mmHg pentru
minim, dar pot fi i mai crescute. Este
consecina hipervolemiei determinate de retenia sodic i a hipertoniei arteriale determinate de hiperaldosteronism. Variaiile
majore i frecvente ale tensiunii arteriale
exclud hiperaldosteronismul.
n hipercorticismul metabolic, hipertensiunea arterial dominant ca simptom prin
frecven (80-85%) i complicaii se instaleaz progresiv, n perioada de stare a bolii,
interesnd att maxima ct i minima, i atingnd valori de 200-250 mmHg pentru maxim
i de 100-150 mmHg pentru minim. n patogenia hipertensiunii sistolice se incrimineaz,

n principal, creterea volemiei (retenia de ap

i sodiu), iar n patogenia hipertensiunii
diastolice creterea rezistenei vasculare prin
atero- i arterioscleroz, consecin a tulburrilor survenite n metabolismul lipidelor
i mucopolizaharidelor. La acestea se adaug
efectul mineralo- i glucocorticoizilor, de a
crete sensibilitatea vaselor la substanele
presoare.
n hipertiroidie, hipertensiunea arterial
are anumite caracteristici: tensiunea sistolic
este crescut, ns moderat; tensiunea diastolic este sczut, avnd drept consecin tensiunea diferenial mare. Aceste particulariti
se datoresc tulburrilor de dinamic circulatorie proprii hipertiroidismului: fora cu
care este ejectat sngele din ventricul pune n
tensiune coloana sanguin arterial i preseaz
puternic pereii arteriali, determinnd creterea tensiunii sistolice; vasodilataia periferic
(efect al hipertoniei vagale) scade presiunea
diastolic. De fapt, scderea minimei este
elementul constant i caracteristic; tensiunea
diferenial mare este consecina diferenei
mari dintre valorile tensiunii sistolice normale sau uor crescute i ale tensiunii
diastolice, ntotdeauna sczut.
Difereniala semnificativ motiveaz
fenomenele denumite generic eretism vascular: pulsul luetei, tremorul corpului, pulsul
unghial etc. fenomene asemntoare cu cele
din insuficiena aortic.
n acromegalie, hipertensiunea arterial
este relativ frecvent (aproximativ n 30%
dintre cazuri). Explicaia ei este incert; se incrimineaz: coexistena hiperaldosteronismului sau a efectului mineralocorticoid-like al
somatotropului, hipervolemia i modificarea
pereilor vasculari ca urmare a tulburrilor
metabolice.
79

 n feocromocitom, hipertensiunea
arterial are caracter paroxistic, prin salturi
tensionale care survin fie pe un fond de
tensiune normal (n 15% dintre cazuri), fie
pe un fond de hipertensiune moderat (n
50% din cazuri). Paroxismele de tensiune
sunt brutale i masive, n cteva minute
valorile tensiunii sistolice putnd s se ridice
pn la 350 mmHg, iar ale celei diastolice,
la 200 mmHg.
Cauza acestor paroxisme o constituie
descrcrile brute i masive de catecolamine
care provoac: la nivelul cordului sindrom
hiperkinetic, la nivelul vaselor puternic
vasoconstricie, iar la nivelul sngelui circulant creterea vscozitii prin hemoconcentraie.
n sindromul hipoglicemic (insulinom,
hiperinsulinism funcional) tensiunea arterial
are caracter instabil, puseurile de hipertensiune fiind determinate de descrcrile catecolaminice prilejuite de cderile glicemiei (vezi
sindromul glicocatecolic).
n obezitate, la nceput, tensiunea arterial are caracter instabil datorit sindromului hipoglicemic; cu timpul, hipertensiunea
arterial devine permanent i crete progresiv datorit hipercortizolismului asociat
obezitii i tulburrilor metabolismului
lipidic care modific rezistena vascular
(ateroscleroza).
n hiperestrogenism i n climacteriu
tensiunea arterial este labil; puseurile
tensionale, n general cu valori mici, sunt
determinate de distonia vegetativ care
caracterizeaz att hiperestrogenismul ct i
climacteriul. Percepia acestor jocuri tensionale este suprtoare i antreneaz tulburri
psihice de tip anxios.
80

Tulburri vasculare
Patologia endocrin implic cu regularitate tulburri vasculare; unele sunt predominant funcionale, altele lezionale.
Tulburri vasculare funcionale
Toate bolile endocrine care pot determina
dezechilibru vegetativ asociaz la simptomatologia lor clinic tulburri vasomotorii.
n descrcrile catecolaminice (feocromocitom, descrcri catecolaminice funcionale), succesiunea tulburrilor vasomotorii
este caracteristic: n timpul accesului se
produce o puternic vasoconstricie, care
determin paloarea tegumentelor feei i
extremitilor i suspend filtratul glomerular,
urmat n faza de rezoluie de vasodilataie, transpiraii, nroirea tegumentelor
i miciuni frecvente i imperioase.
n tetania acut, vasoconstricia periferic
nsoete cu regularitate accesul tetanic. Extremitile sunt palide i reci.
n tetania latent i cronic, motilitatea
vascular periferic este extrem de labil.
Vasoconstriciile apar cu uurin, de exemplu
la cele mai mici variaii de temperatur i
intereseaz n special extremitile. Extinderea
i intensificarea tulburrilor vasomotorii sunt
foarte variate i instabile; poate fi interesat o
poriune dintr-un segment, de exemplu un
deget, sau un segment ntreg sau mai multe
segmente; tegumentele sunt uniform palide
sau marmorate, zonele palide alternnd cu
zone cu coloraie normal; alteori extremitile sunt cianotice. Tulburrile circulatorii, n toate formele de tetanie, sunt nsoite
de diverse manifestri parestezice: furnicturi,
nepturi, amoreli, dureri, senzaia de deget
mort etc.

 n hiperestrogenism, labilitatea motorie

vascular este asemntoare cu cea din tetania
latent, ndeosebi n a doua jumtate a ciclului
sau n zilele care preced menstra, cnd dominanta vagal poate determina tulburri n zona
genital congestii ale organelor genitale
externe sau extragenitale puseuri hemoroidale, varicoase, epistaxis, gingivoragii,
hemoptizii, hemoragii conjunctivale etc.
n climacteriu, tulburrile vasculare funcionale sunt principalul factor determinant al
sindromului caracteristic, valurile de cldur: eritem brusc care intereseaz n special
partea superioar a trunchiului, gtul i faa,
cu senzaie de cldur intens i transpiraie
abundent. Fenomenul se produce fr cauz
aparent, ziua i noaptea, cu frecven de la 1-2
la mai mult de 10 paroxisme pe zi. Crizele
survin pe un fond de labilitate vasomotorie
asemntoare celei din tetanie.
n insuficienele gonadale, n special n
cele ovariene i cu precdere n cele secundare,
labilitatea vasomotorie este constant i
asemntoare celei din tetania cronic, dar se
poate manifesta i paroxistic, sub forma
valurilor de cldur.
n hipertiroidism, tulburrile vasculare
funcionale au caracter mai aparte: au aspectul vasodilataiei periferice, dnd tegumentelor permanent culoarea rozat, n special n
regiunea tiroidei; creterea temperaturii
tegumentelor provoac bolnavului senzaia
continu de cldur i termofobie. Menionm
dermografismul exagerat. Pe acest fond, marea labilitate psihic a hipertiroidienilor faciliteaz exacerbarea vasodilataiei i apariia
eritemului emotiv, eritemului pudic.
Tulburri vasculare lezionale
Bolile endocrine n care survin tulburri
ale metabolismului proteic, lipidic, glucidic,

electrolitic asociaz n complexul lor simptomatic i tulburri vasculare lezionale. Aceste

tulburri intereseaz att arterele (atero- i
arterioscleroza), ct i venele (insuficiena
venoas cronic).
Dei procesele lezionale vasculare sunt
comune din punct de vedere morfopatologic,
afectarea cu predilecie a unor vase sau sisteme vasculare, intensitatea i evoluia proceselor sunt particulare fiecrei boli endocrine.
Aceasta presupune c fiecare gland endocrin
intervine n mod determinant n patogenia
fenomenului, presupunere rmas nc neelucidat.
n acromegalie, hiperglicemia, creterea
cantitii de acizi grai liberi, retenia de sodiu,
dereglrile n sinteza proteinelor, tulburrile
dinamicii circulatorii, ca i megalizarea structurilor, sunt factorii incriminai n hipertrofia
vaselor i degenerarea lor structural. Procesul
sclerogen afecteaz toate elementele constitutive ale peretelui vascular i intereseaz
arterele mari, arterele coronare i vasele
periferice. Varicele sunt frecvente.
n hipotiroidie domin procesele ateroscleroase (depuneri lipidice i reacie scleroas n intima arterelor mari). Sunt interesate
arterele mari i viscerale coronare, pancreatice, renale , ceea ce explic afectarea organelor respective.
n patogenia aterosclerozei hipotiroidiene
sunt incriminate mai ales tulburrile metabolismului lipidic hipercolesterolemia,
creterea cantitii de acizi grai liberi, de
fosfolipide i beta-lipoproteine , tulburrile
n metabolismul mucoproteinelor i ncetinirea circulaiei.
Varicele sunt, de asemenea, frecvente n
hipotiroidie. Ele sunt consecina hipotoniei
simpatice, hipotoniei musculaturii netede a
81

peretelui scderea tonusului funcional

celular prin diminuarea arderilor i a ncetinirii circulaiei de ntoarcere.
n feocromocitom, procesul aterosclerotic, care afecteaz cu predilecie aorta i
coronarele, este consecina mobilizrii
lipidelor produs de adrenalin, cu creterea
colesterolului, acizilor grai liberi i a fosfolipidelor. Se adaug i traumatismul mecanic al
vaselor, produs de coloana puternic ejectat
de ventricul i recepionat de peretele unui
vas cu elasticitatea sczut prin hipersimpaticotonie.
n hiperparatiroidism, tulburrile vasculare se caracterizeaz prin leziuni necrotice
urmate de calcifiere, leziuni constituite n
media vaselor mijlocii.
n tetanie, se constat precipitri calcare
n diferite esuturi i organe, ca i n media
vaselor, n special a arterelor bazilare.
n diabetul insulinic, leziunile vasculare
sunt precoce, intense i evolueaz rapid.
Leziunile vasculare sunt variate: ateroscleroza
afecteaz aorta, arterele coronare, cerebrale i
renale; arterioscleroza (hialinizarea i sclerozarea arterelor) intereseaz, de asemenea,
vasele mari, n special ale membrelor inferioare, dar i vasele mici microangiopatie
din retin, ficat, splin, rinichi.
n patogenia vasculopatiei diabetice se
incrimineaz tulburrile n metabolismul
lipidic induse de absena insulinei, la care se
adaug i aciunea altor factori kalicreina
implicai n apariia tulburrilor pancreatice.
n hipercorticism, atero- i arterioscleroza
par favorizate de efectul corticoizilor asupra
mucopolizaharidelor, lipidelor i echilibrului
fluidocoagulant, dar mai plauzibil ar fi efectul
aterogen al acestora, care ar facilita aciunea

82

aterogen a unui presupus factor imunitar.

Sunt interesate vasele cerebrale, coronarele,
aorta. Arterele mici i arteriolele prezint
frecvent fenomene de hialinizare.
O tulburare particular hipercortizolismului este friabilitatea vaselor mici, determinant de liza proteic a peretelui vascular. Ea
este cauza unui sindrom hemoragipar, n
general banal i numai uneori redutabil,
manifestat prin sufuziuni sanguine, hemoptizii, gingivoragii, hematemeze, melene etc.
Insuficiena venoas cronic, frecvent,
este favorizat de: hipotonia peretelui vascular
(liza proteic), presiunea venoas crescut,
scderea vitezei de circulaie, staza venoas.
Sunt afectate venele mari varice ale membrelor inferioare i mai ales venele mici i
superficiale.
La fa pe brbie, pomeii obrajilor, pe
nas venele mici i superficiale, dilatate i
sinuoase, deseneaz arabescuri de telangiectazie. Tegumentele zonelor respective sunt
de culoare rou nchis sau cianozate, consecin
a dezoxigenrii puternice a sngelui prin staz.

Afectarea pericardului
n hipotiroidie i mai ales n mixedem, edemul mucos invadeaz tegumentele, mucoasele
i seroasele. Infiltratul pericardic vscos,
glbui i bogat n albumin poate fi uneori
masiv, atingnd 300-400 ml i dnd cordului
aspectul radiografic caracteristic, n caraf.
n caexia hipofizar s-a semnalat uneori
existena unui revrsat pericardic mic cantitativ, dar bogat n proteine i cristale de
colesterol.
n acromegalie a fost consemnat ngroarea pericardului i calcifierea sa.

TULBURRILE GASTROINTESTINALE
N PATOLOGIA ENDOCRIN

Volumul, motilitatea i secreia diferitelor

segmente ale tubului digestiv sunt constant
modificate n majoritatea bolilor endocrine.
Tulburrile dispeptice induse de aceste
modificri fac parte din acuzele subiective ale
endocrinopailor i nu rareori au orientat
eronat diagnosticul.
n raport cu afeciunea endocrin care le
produce, unele tulburri digestive au caracter
constant i evoluie cronic, altele survin episodic i cu manifestri acute; se ntmpl ca, pe
fondul de evoluie cronic, s survin fenomene acute.

Tulburrile de deglutiie
Tulburrile de deglutiie care apar n unele
endocrinopatii au diferite cauze: defect de
deglutiie, obstacol mecanic esofagian extrinsec, spasm esofagian.
Macroglosia caracteristic acromegaliei i
mixedemului, asociat n cazul acestuia din
urm cu hiposalivaia, mpiedic formarea i
mpingerea corect a bolului alimentar; deglutiia este defectuoas, bolnavul se neac i
adesea alimentele reflueaz pe nas sau sunt
expulzate printr-un reflex de tuse incontrolabil.
Guile cervicale mari, parial retrosternale
sau guile plonjante (dezvoltate intratoracic)

produc compresiuni mecanice pe segmentul

cervical sau toracic superior al esofagului,
compresiuni care l obstrucioneaz parial
sau total. n obstruciile pariale, progresia
bolului este jenat; bolnavul acuz disfagie i
uoare dureri retrosternale n timpul deglutiiei. n obstruciile totale, alimentele sunt
rejectate imediat dup nghiire.
Spasmele esofagiene sunt frecvente n
tetanie. n tetania latent i cronic au caracter
inconstant i capricios; uneori pot trece
alimentele consistente, dar nu cele lichide,
alteori este invers. n timpul accesului acut de
tetanie, spasmul esofagian poate bloca complet tranzitul.
Asocierea spasmelor esofagiene cu spasme bronhice cu senzaia acut de sufocare
poate induce, n timp, o stare de anxietate
permanent, transformnd un fenomen real,
obiectiv, ntr-o stare subiectiv, isteric.

Modificri de volum ale tubului digestiv

Modificrile de volum pot interesa unul
sau mai multe segmente ale tubului digestiv.
Hipertrofia
Hipertrofia unor segmente ale tubului
digestiv este frecvent n acromegalie, gigantism, mixedem i diabet insipid.
83

 n acromegalie, hipertrofia mai ales a

stomacului i colonului face parte din
macrovisceria caracteristic bolii. Ea este, n
primul rnd, consecina hiperplaziei i
hipertrofiei celulare induse de hormonul
somatotrop n exces.
La examenul radiologic stomacul apare
mrit de volum, cu mucoasa hipertrofiat i
pliurile ngroate.
Duodenul este, de asemenea, alungit i
dilatat.
n ceea ce privete intestinul gros, megacolonul (colon dilatat) i dolicocolonul (colon
alungit) sunt constante (megadolicocolon).
n gigantism exist modificri similare
cu cele din acromegalie dar, n acest caz, hipertrofia segmentelor respective este relativ:
ele sunt mari n comparaie cu subiecii normali;
raportate la talia gigantului ns, sunt aproximativ proporionale.
n mixedem, hipotonia muscular destinde organele cavitare cu rol de rezervoare
temporare stomacul i intestinul gros , iar
edemul le infiltreaz. Radiologic, stomacul
apare voluminos, cu mucoasa ngroat i
neted prin tergerea pliurilor, iar intestinul
gros, alungit, dar mai ales dilatat.
n diabetul insipid, volumul mare al stomacului este consecina distensiei i dilataiei
sale, survenit n urma cantitilor mari de ap
ingerat.
Hipotrofia
Hipotrofia unor segmente ale tubului
digestiv se constat rar n endocrinopatii.
Stomacul de volum mic a fost semnalat
uneori n caexia hipofizar.
n nanismul hipofizar, toate segmentele
tubului digestiv sunt diminuate ca volum i
lungime n comparaie cu normalul; ele sunt
ns proporionale cu talia nanicului.
84

Tulburri secretorii
Secreia salivar
n acromegalie, secreia salivar este crescut, consecin a hiperplaziei i hipertrofiei
glandelor salivare; hipersecreia salivar
asociat modificrilor mandibulare i dentiiei
treme, diasteme, edentaie face ca discuia
cu un asemenea bolnav s se fac pstrnd o
distan convenabil, care s evite ploaia
salivar ce nsoete conversaia; ea este
sczut n hipotiroidie i mai ales n mixedem,
datorit hipotoniei vegetative, asociind uscciunea mucoaselor i deficiene n formarea
bolului alimentar.
Diminuarea cantitii secreiei salivare
duce la hiperconcentraie mineral cu evacuare
deficitar, ce poate avea drept consecin
litiaza salivar.
Secreia gastric
Este frecvent modificat n endocrinopatii.
Mecanismele sunt puin cunoscute i aceasta
cu att mai mult cu ct uneori modificrile
par paradoxale; n aceeai boal, se nregistreaz att cazuri cu hiposecreie, ct i cazuri
cu hipersecreie gastric.
Secreia gastric este sczut n: hipotiroidie, caexie hipofizar, diabet insipid,
hipertiroidie, boala Addison.
n hipotiroidie, hipoclorhidria apare ca
o consecin a hipotoniei vagale, hipotrofiei
i edemului mucoasei gastrice.
n insuficiena hipofizar, hipoaciditatea
are mai multe cauze: hipotonia vegetativ,
hipocortizolismul, insuficiena de ACTH ca
factori care activeaz secreia i atrofia
mucoasei.
n diabetul insipid, dei nu exist o tulburare secretorie, scderea concentraiei de

acid clorhidric se datoreaz diluiei prin

ingestie crescut de ap.
n hipertiroidie, cazurile cu hipoaciditate
ar corespunde unei dominane simpatice.
n boala Addison, insuficiena cortizolic
este, fr ndoial, cauza imediat a hipoclorhidriei.
Secreia gastric poate fi crescut n:
hipertiroidism, hiperparatiroidism.
n hipertiroidisme cu hiperclorhidrie,
hipervagotonia i efectul secretor al catecolaminelor, mediat prin aciunea permisiv a
hormonilor tiroidieni, explic hipersecreia
gastric.
n hiperparatiroidism, secreia gastric
ar fi stimulat de gastrina secretat n exces n
condiii de hipercalcemie.

Tulburri de kinetic
n raport cu endocrinopatia determinant,
tulburrile de motilitate gastrointestinal se
pot manifesta ca hiperkinezii sau diskinezii
gastrice, intestinale i colecistice.
Hiperkineziile
Hiperkineziile gastrointestinale sunt frecvente n hipertiroidii i n tetania acut.
n hipertiroidii, hiperkinezia gastrointestinal constituie una dintre principalele
manifestri ale bolii.
Radiologic, stomacul apare hiperton, cu
unde adnci de constricie, uneori n clepsidr,
cu evacuare rapid; intestinul este, de asemenea, hiperkinetic, cu pasajul baritat rapid.
Clinic, hiperkinezia digestiv din hipertiroidism se manifest prin scaune frecvente,
3-4 pe zi, numrul lor crescnd progresiv cu
intensitatea bolii, pn la 10-12. Nu este vorba
despre o diaree propriu-zis, ci despre o hiper-

defecaie, rezultat al tranzitului intestinal

accelerat, o derulare rapid a unui fenomen
fiziologic. Scaunele, dei sunt prost formate,
nu conin elemente patologice; n schimb sunt
bogate n reziduuri numai parial digerate,
consecin a diminurii timpului de digestie
i absorbie.
n hipertiroidism, datorit malabsorbiei
intestinale, aportul alimentar, dei abundent
(hiperfagie), nu poate suplini deperdiia
rezultat din combustia intensificat. Este
principala cauz care determin pierderile n
greutate masive i rapide, caracteristice bolii.
Hiperkinezia gastrointestinal din hipertiroidism este expresia hipertoniei vagale vagul
fiind elementul excitomotor al tubului digestiv; parasimpatoliticele (Beladona, Atropina)
restabilesc tranzitul.
n tetania acut, facultativ, hiperkinezia
gastrointestinal poate face parte din cortegiul
simptomatic al crizei de tetanie sau, mai rar,
poate aprea ca unica manifestare a crizei. Este
consecina spasmelor musculaturii netede
leiospasm , determinate de scderea brutal
a calciului sanguin.
Spasmul tetanic gastric se manifest prin
dureri violente epigastrice, uneori de intensitate tabetiform, aprute brusc. Sunt nsoite
de expulzia exploziv a alimentelor sub form
de vrsturi, imediat dup ingestie n cazul
spasmului cardiei sau a coninutului gastric
n cazul spasmului piloric.
Spasmul tetanic intestinal se manifest
prin dureri abdominale aprute brusc. Durerile
sunt intense, colicative, difuze, localizate sau
migratorii, nsoite de zgomote hidroaerice.
Micrile intestinului pot s fie simite palpator sau vizibile pe peretele abdominal. Pot
fi nsoite de evacuri explozive ale coninutului intestinal.
85

Hipokineziile
Hipokineziile gastrointestinale sunt constante n hipotiroidie, n bolile endocrine care
asociaz hipotiroidia (caexia hipofizar), n
hiperparatiroidism, n acromegalie.
n hipotiroidism, stomacul i intestinul
sunt atone, lenee, cu evacuare lent. Tranzitul
intestinal ncetinit instaleaz o constipaie prelungit scaun la cteva zile sau sptmni
rebel la laxative. Meteorismul intestinal
destinde abdomenul care apare balonizat, cu
timpanism uniform i sensibil la presiune, fapt
ce genereaz o stare marcat de disconfort.
Hipokinezia hipotiroidian este consecina
hipotoniei vagale; tratamentul cu hormoni
tiroidieni restabilete tranzitul.
n insuficiena hipofizar, un complex
de factori hipocorticismul, hipotiroidismul,
hipoaciditatea gastric etc. explic hipokinezia gastrointestinal.
n hiperparatiroidism, tranzitul intestinal
ncetinit este o consecin a efectului excitomoderator exercitat de calciul ionic n exces.
n acromegalie, modificrile de excitabilitate ale fibrei musculare hipertrofiate de
volum, ca i mega- i dolicocolonul, sunt
cauzele hipokineziei gastrointestinale i ale
constipaiei uneori rebele.
Diskineziile
Diskineziile gastrointestinale se caracterizeaz prin fenomene de hiper- i hipokinezie a tranzitului, coexistnd sau alternnd
n timp.
Fenomenele diskinetice intestinale sunt
foarte variate: tulburare a tranzitului situat
deasupra zonei rectosigmoidiene, mpiedicnd
circulaia fecalelor n sigmoid i anulnd
efectul stimulator necesar defecaiei; spasm
al sfincterului anorectal; atonie a colonului
ascendent cu spasm pe colonul descendent sau
sigmoid etc.
86

Clinic, diskineziile intestinale se manifest

prin: balonri, jen sau dureri abdominale
vagi, constipaie sau perioade de constipaie
alternnd cu perioade de diaree. n perioadele
de constipaie, uneori senzaia de defecaie este
abolit, alteori imperioas, cu caracter de
tenesme; scaunul este laborios, incomplet, n
panglic sau granulaii, uneori acoperit de
mucus; alteori, unei trane cu caracter scibalic
i urmeaz un debaclu diareic etc.
Fenomenele diskinetice intestinale sunt
caracteristice ndeosebi distoniilor vegetative.
De aceea se ntlnesc n hiperestrogenism, n
climacteriu i formele fruste de hipertiroidie,
n tetanie.
n hiperestrogenism, deseori fenomenele
diskinetice intestinale de fond se intensific,
precednd cu cteva zile menstruaia.
n tetania latent i cronic, variaiile
calciului sanguin n jurul limitei sale inferioare modific motilitatea intestinal n
sensul unor alternane de tranzit normal cu
hiperkinezie intestinal.
Alternanele de tranzit intestinal hipokinezie cu hiperkinezie sunt caracteristice i
bolii Addison; n fazele compensate ale bolii
domin tranzitul intestinal lent, constipaia;
n fazele decompensate, retenia de sodiu i
ap n ansele intestinale accelereaz tranzitul
i apar diaree i vrsturi; n fazele finale
tulburrile circulatorii de la nivel intestinal
determin pareza intestinal.

Tulburri dispeptice
ntreaga gam de tulburri digestive tulburri de secreie, modificri de volum,
tulburri de kinetic determinate de bolile
endocrine amintite au ca manifestare subiectiv complexul fenomenelor dispeptice, variat

nuanate: senzaia de plenitudine, inapeten,

grea, balonri, eructaii, flatulen, jen,
dureri abdominale difuze sau colici, uneori
vrsturi.

Colecistopatiile endocrine
n endocrinopatii, colecistul este afectat
mai ales prin componenta sa vegetativ.
Hipertonia vagal din hipertiroidie determin hiperkinezie colecistic, fenomen n
general fr expresie clinic, dar prezent
radiologic.
n hipotiroidie, hipotonia vagal i muscular relaxeaz colecistul, care, radiologic,
apare mrit ca volum, hipokinetic sau aton.
Litiaza biliar este frecvent, formarea
concreiunilor fiind facilitat de faptul c
fenomenului de staz i edemului mucos li se
asociaz secreia biliar bogat n colesterol,

hipercolesterolemia fiind o tulburare metabolic constant a hipotiroidismului. Clinic,

litiaza biliar din hipotiroidie este bine
suportat datorit atoniei colecistului. Ea se
demasc prin colici de ndat ce se ncepe
tratamentul cu hormoni tiroidieni, hormoni
care activeaz kinetica colecistului.
n tetania latent i cronic, scderile moderate ale calciului ionic ntrein o stare de
hiperexcitabilitate a colecistului, cu hiperkinezii tranzitorii i manifestri clinice ale
diskineziilor biliare banale.
n tetania acut, n contextul spasmelor
musculaturii netede poate fi implicat i
colecistul, ceea ce asociaz spasmelor musculaturii striate i crize colecistice violente.
Hiperestrogenismul, prin modificrile
tonusului vegetativ i hipocalcemia pe care le
produce, nscrie cu regularitate n tabloul su
clinic fenomene de diskinezie biliar.

87

FOAMEA I APETITUL N ENDOCRINOPATII

Foamea este expresia unei necesiti prin

care organismul este solicitat s aduc din
afar, pe cale digestiv, material alimentar
energetic i plastic necesar supravieuirii.
Foamea este condiionat de doi centri
hipotalamici care funcioneaz n tandem:
centrul ventro-medial i cel dorso-lateral.
Funcia lor este determinat, n primul rnd,
de variaiile glicemiei (fig. 36).
Tendina glicemiei de a scdea sub o anumit limit (80 mg%) diminueaz cantitatea
de glucoz ptruns n centrul ventro-medial
i, totodat, cantitatea de energie elaborat
de acesta. n aceste condiii, centrul dorsolateral devine avid de glucoz i apare senzaia
de foame necesitatea ingerrii unor alimente.

Alimentele ingerate cresc glicemia i astfel

centrul ventro-medial furnizeaz energia
suficient pentru a deprima centrul dorsolateral senzaia de foame dispare, normalitatea acestui joc crend premisele unei greuti
echilibrate.
Fiziologic, hipoglicemia postprandial,
atingnd valori critice la 5-6 ore dup mas,
stabilete orarul ritmului de alimentare.
Foamea apare ca o necesitate obiectiv
care, odat ndeplinit, procur o senzaie
particular, plcut, de satisfacie. Perspectiva
plcerii consecutiv satisfaciei alimentare
nate dorina de mncare apetitul. Apetitul
este forma subiectiv a necesitii care
anticipeaz i, parial, nsoete plcerea

Fig. 36. Mecanismul de reglare a glicemiei; V.M. centrul ventro-medial; D.L. centrul dorso-lateral; Glic.
glicemia; (+) crete; (-) scade.

88

dorinei satisfcute. Aadar, cele dou fenomene, foamea i apetitul, nu sunt identice. n
mod normal ele se nsoesc i se determin
reciproc: foamea, ca necesitate, nate dorina
de a mnca apetitul, iar apetitul, ca dorin,
nate necesitatea de a-l satisface foamea.
nsuirile organoleptice ale alimentelor
constituie excitanii specifici ai apetitului. Ei
acioneaz direct, pe calea simurilor, prin
simpl evocare sau condiionare, declannd
sau accentund foamea. Dar, n timpul ingestiei, alimentele i pierd progresiv valoarea
de excitani pozitivi. n consecin, pofta de
mncare scade treptat, pn la anulare. Apetitul i foamea, odat rezolvate, sunt urmate
de senzaia de saietate. Saietatea este actul
final, normal, al ecuaiei apetit-foame. Dac,
prin abuz, se continu ingestia de alimente
dup apariia saietii, se produce distensia
stomacului i, consecutiv ei, senzaia de plenitudine; totodat, excitanii pozitivi ai apetitului i schimb sensul, devin negativi i apare
senzaia de grea care poate fi urmat de
vrsturi.
n anumite condiii patologice, fenomenele
legate de alimentaie se disociaz sau se
viciaz:
foamea i apetitul dispar; bolnavul
acuz lipsa poftei de mncare inapeten i uneori chiar repulsie fa de
alimente anorexie; aceste fenomene
se nsoesc sau nu de saietate, plenitudine, greuri, vrsturi;
foamea poate exista, dar nu i apetitul,
inapetena fiind total sau numai pentru anumite alimente (inapeten sau
anorexie selectiv);
apetitul poate persista, dar dispare
foamea afamie;

apetitul i foamea pot fi intensificate

hiperorexie (ingestia crescut de
alimente), polifagia (necesitatea de a
mnca des), tahifagia (ritmul de ingestie rapid), i, ca fenomen paroxistic,
bulimia (foame permanent i cantitativ nepotolit);
apetitul se poate perverti, bolnavul
consumnd elemente care nu fac parte
din meniu n mod normal parorexie.
Numeroase boli endocrine se nsoesc prin
mecanisme diferite, unele de diminuri sau
pierderi, altele de intensificri sau chiar
exacerbri ale foamei i apetitului.

Boli endocrine cu diminuarea sau

pierderea foamei i a apetitului
Sunt, n general, consecina diminurii
arderilor i a creterii consecutive a pragului
de excitabilitate a centrilor hipotalamici, responsabili de reglarea foamei i a saietii. La
aceasta se asociaz hipoclorhidria i hipokinezia gastric, factori care, la rndul lor,
lipsesc centrul ventro-medial de stimulii respectivi.
Hipotiroidia: se manifest prin apetit i
foame diminuate, cu senzaie de saietate i
plenitudine. Bolnavii mnnc rar, puin,
mestec ncet i se satur repede. Uneori
prezint inapeten absolut.
Hiperparatiroidia: determin anorexie,
grea, vrsturi.
Boala Addison: n faza compensat a bolii
inapetena este constant, uneori cu anorexie,
mai ales pentru grsimi i carne. Sunt preferate i recomandate alimente srate, acre, condimentate, sarea ca atare. Bolnavii mnnc
puin, se satur repede i acuz senzaie de
89

plenitudine i grea postprandial. n fazele

care preced criza addisonian, apetitul i
foamea dispar, apar greurile nelegate de
alimentaie, masticaia nsi este obositoare,
epuizant. n timpul crizei, refuzul alimentar
este total.
Caexia hipofizar: bolnavii prezint inapeten progresiv pn la anorexie, cu senzaie
de saietate i plenitudine, de obicei fr greuri
sau vrsturi. Bolnavii mnnc puin i rar.
Anorexia nervoas: dei la nceput anorexia nervoas nu este o boal endocrin, ea
devine o endocrinopatie plurimorf prin
implicaiile endocrine care survin pe parcurs.
Boala debuteaz cu refuz alimentar deliberat
i vrsturi provocate. Cu timpul, fenomenele
devin condiionate i li se adaug inapetena
indus de insuficiena tiroidian i corticosuprarenal, determinate de denutriie.

Boli endocrine cu intensificarea sau

exacerbarea foamei i a apetitului
Intensificarea sau exacerbarea foamei i a
apetitului survine n acele boli n care domin
catabolismul intens (hipertiroidism, feocromocitom), n care se produc variaii mari ale
glicemiei, cu scderi marcate (hipertiroidism,
hiperinsulinism, obezitate) sau n boli cu
incapacitatea glucozei de a fi utilizat n celule
(diabet insulinic).
Hipertiroidia: se caracterizeaz prin foame
imperioas i frecvent dar, n general, uor
de satisfcut. Bolnavii mnnc mult, repede
i des, uneori prezint bulimie urmat de
senzaie de plenitudine, grea i vrsturi.
Hiperinsulinismul funcional sau lezional:
foame permanent sau n puseuri, cu senzaie
de ru pe nemncate (gol n stomac, dureri
de foame), irascibilitate, nervozitate, nelinite,
90

transpiraii, anxietate, nceoarea vederii,

nfundarea urechilor, tremurturi, rcirea
extremitilor, palpitaii, extrasistole, salivaie
etc., ntreg pachetul simptomatic fiind rapid
anulat de ingestia alimentar.
Feocromocitom: prezint tulburri asemntoare celor din hiperinsulinism, dar cu
caracter de crize paroxistice.
Acromegalia determin foame exagerat,
chiar voracitate, i senzaie de plenitudine.
Obezitatea ofer tabloul celor mai caracteristice tulburri ale foamei i apetitului
exagerat, n special n formele prin leziuni
hipotalamice.
Apetitul crescut, cu caracter permanent i
uor de exacerbat la stimuli alimentari
senzoriali sau imaginativi, face ca bolnavii s
fie pofticioi i jinduitori.
Foamea este imperioas i greu de satisfcut: excitanii alimentari, pe msura ingestiei de alimente, cresc, n loc s scad apetitul
(prag de excitabilitate crescut al centrului
saietii). Bolnavii mnnc fr a se stura;
din contr, pofta de mncare crete pe msura
ingestiei, justificnd n acest caz zicala pofta
vine mncnd. n consecin, cantitile
ingerate sunt apreciabile, iar epitetele de
lacom, hulpav, nesios etc. nu fac dect
s ncerce a caracteriza abaterea de la normal.
Uneori plenitudinea se rezolv prin vrsturi
fr greuri i, paradoxal, fr scderea
apetitului.
Bolnavii sunt aservii preocuprilor legate de mncare; dac la nceput foamea
survine cu o anumit ritmicitate la interval
de 3-4 ore , cu timpul tinde s se permanentizeze, tulburnd pn i somnul de noapte.
Dei, n general, nu exist preferine alimentare, se observ opiunea pentru dulciuri
i finoase.

Foamea nesatisfcut este nsoit de tot

cortegiul de fenomene care caracterizeaz
starea de ru pe nemncate.
Diabetul zaharat, att n perioada iniial,
de diabet gras ct i n perioada de debut a
epuizrii pancreatice, prezint clasicele tulburri polifagia i polidipsia. Polifagia este
asemntoare celei din obezitate.

Apetitul capricios
Are ca simptome particulare alternane de
inapeten sau anorexie cu senzaie de plenitudine, grea i chiar vrsturile cu hiperorexie
i hiperfagie, uneori cu preferine i bizarerii
alimentare. Este caracteristic hiperestrogeniei
i tulburrilor de climacteriu (faza hiperestrogenic).

91

MODIFICRILE PONDERALE ELEMENT DIAGNOSTIC

N PATOLOGIA ENDOCRIN

Abaterile de la greutatea normal se pot

manifesta fie prin creteri, fie prin scderi
ponderale.
Orice abatere ponderal se apreciaz n
raport cu greutatea ideal corespunztoare sexului, nlimii i vrstei subiectului respectiv.
Greutatea ideal se poate afla din tabele
special ntocmite (tabelele I i II) sau se poate
calcula prin formula Lorenz:
,
n care P este greutatea exprimat n kg i
T este talia exprimat n cm.
Formula d estimri aproximative, care
trebuie corelate n raport cu: vrsta, sexul, rasa
etc.
La aprecierea dezvoltrii ponderale vom
ine seama c:
dezvoltarea poderal este aproximativ
proporional cu creterea taliei cu un
decalaj n favoarea taliei la pubertate
i un uor decalaj n favoarea greutii
dup desvrirea creterii n nlime;
se consider c greutatea ideal este
atins ctre vrsta de 30 de ani i c
aceast greutate trebuie s se menin
n continuare;
la brbat, n dezvoltarea ponderal, masa proteic i n special masa muscular
este mai important; la femeie masa
adipoas;
92

depunerea topografic normal a panicului adipos difer n funcie de sex.

Paniculul adipos, mai bine reprezentat
la femeie, domin pe etajul inferior al
abdomenului, pe pube, coapse, olduri,
fese (calote fesiere) i n jurul articulaiilor mari, pe care le rotunjete.
Dimorfismul sexual al paniculului
adipos se definete la pubertate i se
perfecteaz dup aceea.
Au fost propuse numeroase metode de
determinare a masei adipoase a organismului: aprecierea radiologic a esutului adipos
n puncte precise, determinarea densitii corpului sub ap, determinarea apei totale a
organismului, determinarea prin indicatori
liposolubili etc.; toate sunt metode laborioase
i au mai degrab interes tiinific. O metod
comod i util a fost propus de Pett i
Ogilvie: se msoar grosimea pliului tricipital
la jumtatea distanei dintre acromion i olecran; valorile obinute se compar cu cele
normale, redate n fig. 37.
Cei mai utilizai parametri pentru evaluarea pacienilor cu exces ponderal sunt ns
indicele de mas corporal i circumferina
abdominal.
Indicele de mas corporal sau BMI
(Body Mass Index) coreleaz greutatea cu
nlimea BMI = greutate / nlime la ptrat
i este direct influenat de cantitatea total
de mas gras corporal.

93

Media i deviaia standard a cinci dimensiuni corporale la copii ntre 3 i 18 ani

(dup datele Institutului de Endocrinologie C. I. Parhon)

Tabelul I

94

Media i deviaia standard a cinci dimensiuni corporale la copii ntre 3 i 18 ani

(dup datele Institutului de Endocrinologie C. I. Parhon)

Tabelul II

Fig. 37. Grosimea pliului tricipital n funcie de vrst (dup Pett i Ogilvie). () la brbai; (o) la femei.

BMI se utilizeaz pentru a cuantifica

supraponderalitatea i obezitatea i pentru a
monitoriza modificrile greutii corporale.
Astfel, dup valoarea BMI se definete:
Subponderalitatea la BMI < 18,5;
Normalitatea la BMI = 18,5 -24,9;
Supraponderalitatea la BMI = 25,029,9;
Obezitatea moderat la BMI = 30,034,9;
Obezitatea sever la BMI = 35,539,9;
Obezitatea morbid la BMI < 40.
BMI nu are valoare ns n cazul copiilor,
femeilor gravide, indivizilor musculoi i
persoanelor n vrst care prezint scdere n
nlime.
Circumferina abdominal reprezint un
parametru clinic pentru evaluarea esutului
gras abdominal, care este uor de evaluat, nu
necesit calcule i poate fi controlat de
pacient pe tot parcursul tratamentului.
Circumferina abdominal este utilizat
pentru cuantificarea riscului de boli asociate
la pacienii obezi, deoarece esutul adipos
visceral s-a dovedit a fi un corespondent al
complicaiilor metabolice asociate cu
obezitatea, indiferent de greutatea corporal
a pacientului. Astfel, riscul de morbiditate

(diabet zaharat tip 2, hipertensiune, cardiopatie ischemic) n funcie de circumferina

abdominal este urmtorul:
Brbai
Femei

Risc crescut
Peste 94 cm
Peste 80 cm

Risc extrem
Peste 102 cm
Peste 88 cm

n consecin, BMI trebuie folosit pentru

evaluarea gradului de exces ponderal, clasificarea obezitii i urmrirea pacienilor n
timpul scderii ponderale, iar circumferina
abdominal se utilizeaz pentru evaluarea
esutului adipos abdominal. Ambii parametri,
corelai, permit aprecierea riscului bolii
asociate la pacienii obezi.
Excesul ponderal
Se definete ca exces ponderal orice greutate care depete cu 10% greutatea ideal a
subiectului cercetat.
Excesul ponderal poate fi realizat prin:
creterea masei musculare, creterea masei
adipoase sau a ambelor (nu intr n preocuprile noastre creterea n greutate prin retenie
hidric). n general, dezvoltarea masei
musculare d abateri moderate, de pn la 10%
fa de greutatea ideal; numai creterea masei
adipoase d cele mai puternice abateri de la
greutatea normal. Depirile greutii ideale
cu mai mult de 15-20% definesc obezitatea.
95

Dezvoltarea masei adipoase presupune

tezaurizarea grsimilor neutre fie ntr-un esut
adipos hiperplaziat (obezitate prin dezvoltarea
absolut a esutului adipos, prin creterea
numrului de adipocite), fie ntr-un esut adipos ale crui celule se hipertrofiaz (obezitate
prin dezvoltarea relativ a esutului adipos;
numrul adipocitelor nu se modific, n
schimb crete volumul lor), fie prin ambele
modaliti (obeziti mixte hiperplazicehipertrofice). Dat fiind programul genetic de
multiplicare a celulelor adipoase, program
care se ncheie n primii ani dup natere, cu
posibilitate de derulare prepubertar, obezitile
prin hiperplazie, ca i cele prin hiperplaziehipertrofie de esut adipos, sunt obeziti care
apar n copilrie foarte de timpuriu sau
prepubertar. Stabilirea tipului de obezitate este
esenial n alegerea terapiei i n perspectiva
rezultatelor ei, obezitatea hiperplazic nebeneficiind dect parial de orice mijloc sau
metod terapeutic.
Ca mecanism de producere, obezitatea este
consecina unui cumul de energie depozitat
sub form de lipide, cumul rezultat din
dezechilibrul ntre aportul i consumul de
energie. Trebuie luate, deci, n consideraie
dou elemente: aportul de alimente factorul
exogen i sistemele organismului care
regleaz metabolismele (anabolismul i catabolismul) factorul endogen. Pentru ca
bilanul raportului s fie pozitiv, trebuie ca:
ori aportul (A) s fie excesiv () i
consumul (C) normal sau sczut ()
;
ori aportul s fie normal i consumul
sczut:

96

n primul caz, se creeaz condiiile favorabile pentru depuneri exagerate de esut

adipos (obezitatea); n al doilea caz depunerea
de esut gras este moderat.
n primul caz, aportul alimentar excesiv
fie c este primitiv (cauz a unui defect alimentar), fie c este secundar (cauz a unei
dereglri endogene) determin i se nsoete fatal de hipertonia factorilor anabolizani. Este consecina modului de funcionare
i de angrenaj al sistemelor care intervin n
reglarea metabolismelor.
n esen, aceste fenomene se desfoar
conform urmtoarei scheme (fig. 38):
factorul-cheie l reprezint centrul
ventro-medial (C.V.M.), centrii dorsolateral (C.D.L.), postero-hipotalamic
(C.P.H.) i antero-medial (C.A.M.);
scderea tonusului funcional al C.V.M.
dezinhib centrii subordonai, pe cnd
creterea tonusului i inhib;
valorile glicemiei constituie principalul factor de reglare a funcionalitii C.V.M.; centrul este
stimulat (+) sau inhibat (), dup cum
glicemia crete (>120 mg %) sau scade
(< 80 mg %).
Or, tocmai de aceste variaii funcionale
ale C.V.M. depinde meninerea homeostaziei
glicemice.
n condiii de hipoglicemie, C.V.M. dezinhib C.P.H. prin care se descarc catecolamine,
factorii de mobilizare rapid a glucozei din
glicogen; C.A.M. care, prin descrcare de STH,
mobilizeaz glucidele, iar prin ACTH descarc
cortizonul, factor hiperglicemiant; C.D.L. care,
stimulat, declaneaz foamea, deci necesitatea
ingestiei de alimente. Toi aceti factori,
acionnd prin mecanisme i cu viteze diferite,
concur la creterea glicemiei.

Fig. 38. Teoria glicostatului. Apariia foamei depinde de ptrunderea glucozei n C.V.M. Acesta are o mare
aviditate pentru glucoz (de 20 de ori mai mare dect a celulei hepatice) i, de asemenea, o mare
susceptibilitate la variaiile glicemiei: cnd cantitatea de glucoz din C.V.M. scade, scad i cantitile de energie
rezultat i C.D.L. devine avid de glucoz, fapt care determin apariia senzaiei de foame.
C.V.M. centrul ventro-medial; C.D.L. centrul dorso-lateral; C.P.H. centrul
postero-hipotalamic: C.A.M. centrul antero-medial; Glic. glicemia.

La rndul ei, creterea glicemiei activeaz

secreia insulinei, fenomen cu efecte multiple,
dintre care unele privesc glicemia nsi:
parte din glucoz este degradat i
folosit ca material energetic, proces
de care beneficiaz i C.V.M., care,
avnd la dispoziie cantitatea suficient
de glucoz, se hipertonicizeaz funcional i inhib centrii subordonai; n
aceste condiii apar saietatea i repausul factorilor hiperglicemiani;
parte din glucoz este depus n depozit
energetic sub form de lipide.
Din consumul glucozei rezult scderea
glicemiei care, atunci cnd atinge pragul-limit
(< 80 mg%), declaneaz din nou factorii
hiperglicemiani. Jocul continu, avnd drept
rezultat meninerea glicemiei jeun ntre 80
i 120 mg %.
Schema de reglare a homeostaziei glicemiei d posibilitatea estimrii condiiilor n

care se produc dereglrile al cror efect

patologic este obezitatea. De exemplu: aportul
exagerat i frecvent de alimente determin
hiperglicemie i, ca ripost, hiperinsulinism
cu hipoglicemie consecutiv; prin aceasta se
hipertonicizeaz ntreg sistemul hiperglicemiant, rezultnd glucoz n exces (material de
sintez), dar i insulin n exces (factor anabolizant); perpetuarea n timp a fenomenelor
favorizeaz astfel anabolismul i depunerea
lipidelor.
Fenomene asemntoare se produc i n
cazul tulburrilor primitive ale celorlali
factori hiperglicemiani: centrii hipotalamici,
corticosuprarenala, pancreasul etc. Dar i n
aceste cazuri, prin acelai releu hiperglicemie hiperinsulinism hipoglicemie
apare i foamea exagerat, deci aportul
alimentar excesiv.
n concluzie: condiiile care determin
apariia obezitii sunt aportul alimentar
97

exagerat i hipertonia sistemelor anabolizante;

ambii factori se condiioneaz reciproc, indiferent de factorul primitiv afectat. O terapie
eficient i ideal necesit echilibrarea acestor
condiii interdependente i crearea climatului
psihic pozitiv.
Firete, aceast schem nu cuprinde toi
factorii incriminai n patologia obezitii.
Sunt de luat n consideraie: factorul genetic
predispoziia adipocitului de a anaboliza ,
insulinorezistena etc. Dar nici aceti factori
nu sunt pui n valoare dect prin dezechilibrul metabolic rezultat din schema expus.
Sistemul endocrin prin hormonii si
anabolizani implicai n sistemul de reglare
metabolic a organismului este angrenat n
producerea acestui mecanism.

Fig. 39. Obezitate sever

predominant n jumtatea superioar
a trunchiului; or abdominal.
98

Nu n ultimul rnd, trebuie s inem seama de personalitatea individului, traumatismele psihice, tradiiile alimentare, familiale
i culturale.
Aspecte semiologice ale obezitii
n obezitate, depunerea de esut gras este
generalizat: subtegumentar, n interstiiile
dintre organe, n seroase etc.
Depozitarea grsimii nu este ns uniform, anumite teritorii fiind interesate cu
precdere (fig. 39, 40):
la cap i gt: obrajii, regiunea submentonier, regiunea subhioidian, ceafa;
la torace: regiunea mamar, deltoidian, preaxilar, suprascapular i
supraclavicular;

Fig. 40. Obezitate predominant n jumtatea inferioar a

trunchiului.

 la brae: faa lor posterioar;

la abdomen: etajul superior, dar mai
ales cel inferior;
la bazin: creasta iliac superioar,
adncitura retrotrohanterian, pube,
polul infero-intern al feselor;
la membrele inferioare: coapsele i faa
intern a genunchilor.
Dup topografia distribuiei adipozitii,
se pot descrie mai multe morfotipuri de obezitate:
obezitatea uniform, dispersat egal,
difuz, n tot organismul, armonic;
obezitatea segmentar, localizat exclusiv n unele segmente sau regiuni;
obezitatea android se caracterizeaz
prin predominana adipozitii n
etajul superior al corpului, asociat cu
dezvoltarea puternic a maselor
musculare, dar i cu infiltrarea adipoas
a muchilor; este frecvent la brbat,
dar i la femeile cu virilizare, obezitate
recunoscut prin asocierile ei morbide,
n special cardiovasculare;
obezitatea ginoid: depunerea adipozitii domin n etajul inferior al
corpului, regiunea inferioar a abdomenului, pube, coapse, fese. Este frecvent la femei, dar i la brbaii cu
hipogonadism.
Gradul de dezvoltare a esutului adipos n
obezitate poate clasifica obezitile n: moderate, severe i monstruoase, iar evoluia n
timp n: obeziti dinamice i obeziti statice.
Sub aspectul consistenei, palparea esutului adipos subcutanat ofer o gam larg de
varieti ntre senzaia de ncorsetare i
senzaia moale, pufoas, flasc, ce cuteaz
tegumentele i formeaz falduri, uneori
adevrate oruri de grsime.

Se vorbete deseori despre obezitatea

endocrin, dar, de fapt, o adevrat obezitate
endocrin nu exist: n obezitate este obligatorie participarea endocrin i, la rndul ei,
obezitatea nsi antreneaz dereglri endocrine; s-a descris un adevrat endocrino-sindrom
al excesului ponderal. n consecin, n
structura plurifactorial a unor obeziti se
poate descifra cel mult semntura uneia sau
alteia dintre glandele endocrine prioritar afectate. Adevrata obezitate rmne consecina
aportului alimentar exagerat i a hipertoniei
factorilor anabolizani i, n cadrul acestora,
rolul glandelor endocrine este de a organiza
dominana anabolic. Amprenta endocrin,
ns, este semnificativ, interesnd n special
topografia obezitii i calitile ei.
Se consider adesea c hipotiroidia
determin obezitatea, aceasta deoarece n
hipotiroidie, chiar dac este ncetinit catabolismul, anabolismul este, de asemenea,
deficitar. n plus, foamea i apetitul sunt
diminuate i, n consecin, aportul alimentar
este sczut. mpstarea tegumentelor cu mucopolizaharide i retenia hidric secundar,
fenomene caracteristice hipotiroidiei, dau o
fals impresie de ngrare i nu reuesc s
creasc greutatea dect cu cteva kilograme.
Este un exces ponderal, dar nu obezitate n
adevratul sens al cuvntului.
n schimb, deseori, n obezitate se gsesc
semne caracteristice hipotiroidiei: tegumente
galben-rozate, aspre, reci, uscate, descuamate,
mpstate i cu pilozitatea deficitar, constipaie rebel, frilozitate, bradicardie etc.
Hipercorticismul metabolic, reputat, de asemenea, ca fiind cauza obezitii, determin de
fapt o redistribuire a paniculului adipos i un
ctig moderat n greutate. Impresia de obezitate se datoreaz faciesului i trunchiului,
99

care sunt bine capitonate cu esut adipos; n

schimb, membrele sunt subiri i foarte srace
n esut adipos. Cortizolul n exces favorizeaz
hipertrofia adipocitelor din regiunea faciotroncular i redistribuia adipoas, la care se
adaug masiva distrucie proteic muscular
care accentueaz aspectul de obezitate.
Participarea obligatorie a corticosuprarenalei prin hipercorticism funcional face ca
n morfotipologia multor obeziti s apar
pregnant semntura corticosuprarenalei.
Sunt obeziti stenice n care, alturi de
dezvoltarea paniculului adipos, exist i un
grad de hipertrofie muscular, cu esut adipos
dens i ferm la palpare, fr cute sau oruri,
faciesul congestiv, pletoric, cu angiectazii pe
pomeii obrajilor, tegumentele colorate, cu
striaii rozate, caracteristice, pe flancuri. Hipertensiunea arterial este constant i, de
asemenea, depozitul de grsime interscapular
(ceafa de bizon), presternal i/sau supraclavicular.
n hipercorticismul de origine central
(sindromul Ienco-Cushing) participarea
hipotalamusului metabolic, alturi de corticosuprarenal, realizeaz o obezitate generalizat care poate lua aspect monstruos, dar n
care, de asemenea, se disting trsturile hipercortizolismului. Obezitatea este flasc, cu
falduri i cu or abdominal.
Hiperinsulinismul, prin hipoglicemie,
stimularea C.V.M, antrenarea sistemului
hiperglicemiant i foamea intens pe care o
genereaz, nsumeaz elementele patogene ale
obezitii. Frecvent, bolnavii mnnc des i
se supraalimenteaz, scontnd prevenirea
simptomelor hipoglicemice. Aceasta ns
numai n formele atenuate; formele intense
se nsoesc de grea, vrsturi, diaree etc.
Hipogonadismul se nsoete adesea de
obezitate. Creterea n greutate ncepe dup
100

pubertate i este lent, dar progresiv, putnd

atinge valori importante. La ambele sexe paniculul adipos domin pe zonele prefereniale
ale adipozitii feminine, realiznd tipul de
obezitate ginoid: obezitate moale, pufoas,
cu rsfrngeri n valuri flasce pe abdomen,
pube, olduri. Tegumentele sunt palid-ceroase, cu pilozitatea general i n special pilozitatea sexual redus sau chiar absent.
Sindromul adipozogenital, prin determinismul su hipotalamo-gonadal, realizeaz
obeziti asemntoare celor din hipogonadism, cu deosebirea c pot debuta precoce,
prepubertar.
Ovarul polichistic virilizat n special
forma Stein-Leventhal se asociaz adesea
cu obezitatea. Este n general o ngrare
moderat, localizat ndeosebi n jumtatea
superioar a corpului, dup tipul caracteristic
al obezitii androide. Este o obezitate
ferm, elastic, fr cute, purtnd semntura
virilismului ovarian: tulburri menstruale i
pilozitate dezvoltat i pe zonele caracteristic
masculine fa, linia alb, intermamar etc.
Descrierea iniial o definea ca o obezitate
dureroas.
Pierderea n greutate
Se apreciaz ca pierdere n greutate sau
slbire greutile care se situeaz sub 10% din
greutatea ideal.
Sub aspect semiologic, semnele morfologice ale scderii ponderale au, n raport cu
intensitatea slbirii, o serie de caracteristici:
n deficitele ponderale uoare simptomatologia se reduce la diminuarea
semnificativ a paniculului adipos subcutanat;
n deficitele ponderale importante, pe
lng topirea paniculului adipos subcutan, dispare i grsimea din interstiii;

masele musculare devin hipotone,

esuturile de susinere slbesc, organele
se ptozeaz, tegumentele se deshidrateaz, se zbrcesc, i pierd elasticitatea
i dispare turgorul;
n deficitele ponderale grave, alturi de
masa adipoas, se pierde i o bun parte
din masa proteic, n special din masa
muscular; dispare bula Bichat, tegumentele devin pergamentoase i lipite
de esuturile subiacente. Aspectul n
ansamblu este de mumie.
i n pierderile n greutate, ca i n obezitate, exist un dezechilibru ntre pierderea
i depunerea de substan, dezechilibru ns
n favoarea pierderii.
Acest dezechilibru poate rezulta prin:
aport alimentar exogen sub necesitile
metabolice (slbiri careniale sau
exogene), ca n tulburri digestive, post
prelungit etc.;
consum metabolic exagerat (slbiri
hipercatabolice), aa cum se ntmpl
n strile febrile prelungite;
diminuarea proceselor anabolice
(slbiri hipoanabolice), ca n intoxicaii, neoplazii etc.
n toate aceste forme, glandele endocrine
sunt implicate fie direct, ca factori determinani, fie indirect, ca factori adjuvani.
n slbirile careniale exogene, hipofiza i,
prin ea, glandele hipofizodependente tiroida,
corticosuprarenala i gonadele intr n meioplegie funcional al crei rezultat este deficitul anabolic. Hipoanabolismul se asociaz
tulburrii primare deficitul alimentar i,
mpreun, contribuie la intensificarea procesului de slbire. Un exemplu tipic de caren
alimentar cu insuficien pluriglandular
secundar l constituie anorexia nervoas.

n slbirile prin catabolism intens, un rol

de prim ordin l deine tiroida, a crei intervenie n activarea proceselor oxidative
este primordial. n toate formele de tireotoxicoz hipertiroidismul frust, boala Basedow, adenomul toxic tiroidian arderile sunt
intense i rapide. Reaciile anabolice compensatorii hiperglicemia i hiperinsulinismul dei declanate, nu reuesc s
recupereze pierderile consecutive violenei
arderilor; catabolismul domin anabolismul
i, n consecin, bilanul metabolic al organismului se negativeaz.
Efecte asemntoare hipertiroidismelor au
hipercatecolaminemiile din feocromocitom.
Slbirile endocrine hipoanabolice au
drept cauz deficitul principalilor hormoni
anabolizani: insulina i cortizolul.
Deficitul survine n: diabetul insulinic,
insuficiena hipofizar, insuficiena corticosuprarenal.
n timpul evoluiei acestor boli, cu efect
agravant pentru slbire, hipoanabolismului i
se asociaz i deficitul de aport alimentar prin
inapeten sau/i tulburri digestive, deperdiie
hidric etc.
Semiologia pierderii n greutate prin
determinism endocrin are unele particulariti
legate de glandele afectate, ca:
scderea ponderal rapid n formele
grave de tireotoxicoz: boala Basedow
i, mai ales, adenomul toxic tiroidian;
este relativ lent n boala Simmonds
(insuficien panhipofizar) i lent, de
exemplu, n boala Addison;
pierderea ponderal este masiv n
boala Basedow i adenomul toxic tiroidian, caectizant n boala Simmonds
i de intensitate moderat n boala
Addison sau hipertiroidia frust;
101

 paradoxal, pierderea n greutate se

nsoete de hiperfagie n tireotoxicoze; sunt bolnavi, n special
femei, cu tireotoxicoz care, ntrerup
sau reduc terapia cu antitiroidiene sau
consider aceast perioad fericit,

102

aducnd ca motivaie plcerea de a

mnca orict, oricnd, oriunde, despovrat de ideea creterii ponderale;
n celelalte boli endocrine consumptive, din contr, apetitul este diminuat
sau chiar pierdut.

SEXUALIZAREA NORMAL I PATOLOGIC

INTERESAREA SA N MORBIDITATEA ENDOCRIN

Semiologia sexualizrii normale

Sexualizarea normal a organismului
uman decurge dup dou modele diferite
structural i funcional: modelul masculin i
modelul feminin.
nfptuirea oricruia dintre acestea se face
prin prelucrarea unor elemente ambisexuale
sau cu bivalen evolutiv, elemente care, sub
aciunea factorilor sexualizani direcionali,
pot deveni sau masculine, sau feminine.
Organismul se sexualizeaz progresiv, n
etape succesive, dup un program prestabilit
genetic, fiecare etap condiionnd etapa
succesoare. Evenimentele sexualizante au loc
n perioada dezvoltrii embriofetale i la
pubertate.
n perioada embriofetal se structuralizeaz dispozitivele sexuale eseniale: organele

productoare de gamei i ductele lor de

evacuare.
Din momentul fecundaiei i pn la sfritul lunii a V-a, ntr-o succesiune riguroas,
se formeaz: sexul genetic, sexul gonadal, al
tractului genital intern, al organelor genitale
externe i al comportamentului sexual, progres
controlat de gena SRY.
Detaliile de structur ale acestor elemente
difer, dup cum ele sunt prelucrate conform
modelului feminin sau masculin (tabelul III).
La pubertate, ntre 12 i 16 ani, au loc noi
fenomene de sexualizare. Pe plan structural,
acestea sunt modeste; nu se formeaz structuri
noi, dar sub influena hormonilor sexualizani,
unele elemente ale organismului dobndesc
particulariti specifice unuia dintre cele dou
modele de sexualizare.
Tabelul III

Elementele dimorfismului sexual la natere

SEXUL
Cromozomial
Gonadal
Tractul genital intern

Tractul genital extern

MASCULIN
Gonozomi XY
Testicul
Derivate wolffiene (epididim,
canal deferent, vezicule
seminale)
Penis, scrot

Comportamental

Masculin

FEMININ
Gonozomi XX
Ovar
Derivate mlleriene (pavilion,
tromp, uter, regiunea
superioar a vaginului)
Clitoris, labii mari, labii mici,
vagin
Feminin

103

Astfel, elementelor de dimorfism sexual

de la natere li se adaug la pubertate elemente
noi, care se vor menine nemodificate pn la
climacteriu (tabelul IV).
Alturi de aceste modificri somatice,
evenimentul cel mai important al pubertii
este intrarea n funciune a gonadelor, ca
organe reproductoare i hormonogenetice.
Prin gonade, ntreg ansamblul sexual, structural format n perioada embriofetal i
perfectat la pubertate, este pus n valoare;
organismul i desvrete norma de dezvoltare somatic i se poate reproduce.
ntre sfritul perioadei de sexualizare
embriofetal i pubertate se interpune un lung
interval de timp, n care nu au loc fenomene
de sexualizare este perioada copilriei; n
acest interval ns, structurile aferente
sexualizrii urmeaz procesul general de
cretere a organismului. Dup pubertate i
pn la climacteriu, perioada adult, de
asemenea nu se petrec fenomene sexualizante.
Ctre vrsta de 50 de ani survine involuia
unor elemente sexuale i pierderea capacitii
reproductive fapt ce definete climacteriul.
n consecin, fenomenele de sexualizare
difer nu numai n raport cu sexul, ci i cu
vrsta, ceea ce impune ca elementele sexualizrii, pe care le folosim ca repere semiologice,
s fie cunoscute i sub acest aspect.
La feti: pn la pubertate, vulva este
orientat antero-inferior; clitorisul se reliefeaz fr a depi dimensiunile unui buton;
labiile mari i mici sunt bine conturate; meatul
se deschide sub clitoris, iar orificiul vaginal,
la nivelul perineului, la oarecare distan de
meat.
n a 3-a, a 4-a zi dup natere i durnd
2-3 zile se poate produce criza postnatal,
manifestat prin congestia vulvei i o discret
scurgere vaginal. Totodat, sau n afara
104

crizei postnatale, pot aprea congestie i

tumefiere mamar, nsoit sau nu de secreie
lactescent furia laptelui fenomene care
dispar spontan dup 2-3 sptmni.
Pubertatea feminin ncepe n jurul vrstei
de 11 ani. Debutul l marcheaz dezvoltarea
mamar (telarha) care, pentru a se perfecta,
necesit 2-3 ani. Iniial apar discul de
consisten elastic, subareolar i tendina la
evaginare a mameloanelor; apoi discul se
mrete i d reliefului mamar aspect conic,
areola apare bine conturat, dar, ca i mamelonul, rmne depigmentat; urmeaz o
cretere de volum important a mamelei, care
ia aspect de calot sferic cu mamelon mare,
complet evaginat, areol extins i pigmentat.
Dup pubertate, aspectul snului se poate
modifica n continuare: prin depunere adipoas i pierderea elasticitii, mamela devine
voluminoas i balant sau, din contr, prin
pierderea esutului adipos, mamela rmne
mic i redus aproape exclusiv la esut glandular aspect ce se poate confunda uor cu
unele modificri displazice.
Snul normal dezvoltat d la palpare
superficial senzaia de consisten elastic,
uniform, nedureroas. La palpare profund
consistena este renitent i eterogen, efect
rezultat din nsumarea mai multor elemente
de consisten diferit: canale galactofore,
esut fibros, esut vascular, esut adipos
subtegumentar i interlobar, septuri conjunctive interlobulare, alveole etc.
Consistena snului variaz n raport cu
fazele ciclului menstrual; n partea a doua i
mai ales spre sfritul ciclului, snul devine
mai turgescent, tensionat i chiar sensibil
spontan sau la palpare.
n mod normal exprimarea snului i a
mamelonului, n afara gestaiei i lactaiei, nu
evideniaz secreie.

Tabelul IV
Elementele dimorfismului sexual la adult
SEXUL
Expresii funcionale

MASCULIN
Emisie spermatic

FEMININ
Menstr

Glande mamare
mamelon
areol

Nedezvoltate
Slab relief-slab dezvoltat
Slab dezvoltat, dar pigmentat

Dezvoltate
Dezvoltate
Bine dezvoltat, pigmentat

axilar
presternal
periareolar
inseria frontal
inseria nucal
n restul corpului
firul de pr

Prezent
Prezent
Inserie romboidal prin prelungire pe linia
alb, ondulat, fir gros, nchis la culoare
Asemntoare
Adesea prezent
Facultativ
Dup o linie curb cu concavitatea n sus
Dup o linie curb cu concavitatea n sus
Deas i viguroas
Gros i mai rigid

Absent
Absent
Inserie triunghiular cu baza pe pube, ondulat,
fir gros, nchis la culoare
Asemntoare
Absent
Absent
Dup o linie curb cu concavitatea n jos
Dup un desen asemntor literei M
Rar i debil
Subire i elastic

Vocea
tonalitate
timbru

Joas
Grav

nalt
Ridicat

Panicul adipos
distribuire

Slab reprezentat
Predominant n jumtatea superioar a
corpului: trunchi, etaj abdominal superior

Musculatura

Bine dezvoltat
Reliefuri musculare pronunate
Drepii abdominali bine conturai (lira lui
Apollo)
Musculatura pectoral puternic i reliefat

Bine reprezentat
Predominant n jumtatea inferioar a corpului:
pube (muntele lui Venus), etajul abdominal
inferior, olduri, coapse, fese (formnd relieful
sau calotele fesiere)
Slab dezvoltat
Absena reliefurilor musculare
Drepii abdominali teri
Musculatura pectoral tears

Groase
Rugos
Accentuate

Subiri
Neted, catifelat
terse

Schelet
reliefuri osoase
torace
bazin
lordoz
arcul membrelor
inferioare

Pronunate
Bine dezvoltat
Slab dezvoltat, ngust
Atenuat
Concavitate nuntru

Atenuate
Slab dezvoltat
Bine dezvoltat, lat
Pronunat
Concavitate n afar

Mers

Fr basculri ale bazinului

Cu basculri ale bazinului

Pilozitate
facial
linia alb
pube

Tegumente
groase
relief
pliuri

105

Uneori este posibil apariia unei picturi

translucide care ns nu are semnificaie patologic (este produs al glandelor sudoripare
mamelonare).
Totodat, pe parcursul desfurrii pubertii, organele genitale ale fetiei sufer
transformri de maturizare: vulva ncepe s
coboare, devenind organ perineal; labiile mari
se hipertrofiaz i cuteaz, devin mai reliefate
i colorate n roz; butonul clitoridian crete
uor n volum prin dezvoltarea aparatului
erectil; vaginul se alungete i se plicatureaz;
uterul devine palpabil (tueu rectal).
Pilozitatea pubian apare cam n acelai
timp cu nceputul dezvoltrii mamare: la
nceput doar sub forma unor fire rare i debile
care se ndesesc progresiv, devenind viguroase
i cree. Labiile mari, i mai ales pubele, se
acoper complet cu pr cam dup doi ani.
Dezvoltarea pilozitii axilare este, de
asemenea, progresiv i ncepe dup circa un
an de la apariia pilozitii pubiene (fig. 41).
Menarha, prima menstr, apare dup
1 pn la 3 ani de la debutul dezvoltrii
mamare. n primii doi ani menstrele sunt n
general neregulate ca ritm, durat i anovulatorii. Apoi, pn la climacteriu, ele devin
regulate, repetndu-se ciclic la 28 4 zile i
cu o durat de 3 1 zile , putnd fi ntrerupte
fiziologic doar de sarcin.
La biat: la natere, testiculele sunt n
general coborte n scrot, la cca 8-9 cm
dedesubtul marginii superioare a pubisului.
Penisul, normal conformat, dar cu prepuul
alungit, msoar n primul an n medie 3,5
0,4 cm. Pn la 11 ani el crete lent, ajungnd
la cca 6 cm. Scrotul este mai mic, puin
faldurat, nepigmentat, strns pe perineu, cu
rafeul bine reliefat.
La biat pubertatea ncepe n jurul vrstei
de 12-13 ani, prin dezvoltarea testiculelor. n
106

primii 2 ani ai pubertii creterea lor n

volum este rapid i important (de la 4 la cca
10 ml), apoi mai lent, terminndu-se ctre
17 ani (cnd ating cca 17-20 ml).
Scrotul i mrete volumul i se alungete
proporional cu dezvoltarea testiculelor, care,
la sfritul pubertii, se gsesc la cca 12 cm
sub marginea superioar a pubelui. Totodat,
scrotul se plicatureaz, se pigmenteaz, rafeul
median se terge, iar reflexul cremasterian i
cel dartosian sunt vii.
Pilozitatea pubian ncepe s se dezvolte
cam n acelai timp cu penisul. Ea crete
progresiv n intensitate i areal, fr ca n
primii 2-3 ani s depeasc marginea superioar, orizontal a pubisului. Invadarea
liniei albe are loc ulterior i lent, n aproximativ 4-5 ani.
Pilozitatea axilar apare la cca un an de la
debutul pilozitii pubiene i se perfecteaz
treptat.
Pilozitatea facial se dezvolt n civa ani,
ntr-o anumit succesiune, mai mult sau mai
puin respectat: buza superioar, regiunea
mentonier, apoi submentonier, zona pretragian.
Mamelonul rmne mic, dar evaginat,
areola i mrete diametrul i ambele se
pigmenteaz, intensitatea pigmentaiei fiind
direct proporional cu sexualizarea hormonal.
La cca 40% dintre puberi apare, cu caracter
temporar, ginecomastie moderat, uni- sau
bilateral, uneori dureroas la palpare.
Evenimentul cel mai semnficativ al pubertii feminine este apariia menstrelor, iar
al pubertii masculine, primele ejaculate;
teoretic, acest moment marcheaz desvrirea sexualizrii.

Semiologia sexualizrii patologice

Factorii sexualizani ai organismului sunt
gena sexualizrii i sunt reprezentai de
cromozomii de sex i hormonii sexualizani.
Cromozomii de sex au rol n :
a) diferenierea morfofuncional a gonadei: ovar n condiii de XX , testicul n condiii de XY; pe cromozomul
Y se afl gena SRY, n prezena creia
se difereniaz testiculul i, n absena
acesteia, ovarul.
b) sensibilizarea receptorilor specifici la
aciunea hormonilor sexualizani.
Hormonii sexualizani opereaz :
n spaiul sexualizabil: direcionnd procesul de sexualizare a structurilor sexualizabile (iniial ambigene) n consens cu specificul
lor sexualizant (estrogenii feminizeaz,
androgenii masculinizeaz).
n spaiul extrasexual, acionnd nespecific, ei particip la dezvoltarea scheletului,
musculaturii, tegumentelor, pilozitii etc.
Factorii sexualizani intervin din primele
momente ale formrii organismului i pn
trziu, n ontogenia sa; n schimb, elementele
sexualizabile ale organismului rspund
influenei acestor factori numai n anumite
momente, dup un orar propriu. Din acest
motiv, procesul de sexualizare, estimat n timp,
se produce numai n anumite etape, avnd deci
caracter discontinuu. El este ns, prin consensul sexualizrii, de la prima la ultima etap,
un proces unitar, unitate asigurat de eficiena
cantitativ a factorilor sexualizani.
Patologia sexualizrii se poate produce prin:
incapacitatea factorilor sexualizani de
a opera cantitativ sexualizarea univoc;
sexualizarea ambivalent a organismului prin aciunea stimulant i eficient
a sexoizilor masculinizani i feminizani;

sexualizarea univoc, dar supranormativ (hipersexualizare masculin sau

feminin).
Aceste eventualiti care surprind procesul de sexualizare n diferite momente ale
desfurii sale pot produce :
tulburri ale ntregului proces de
sexualizare;
tulburri ale uneia sau mai multor etape
ale procesului;
tulburri ale unor elemente aparinnd
unei etape a procesului.
Date fiind particularitile procesului de
sexualizare, n patologia sexualizrii, depistarea unui element de sexualizare afectat
necesit investigarea semiologic a ntregului
proces de sexualizare, elementul respectiv
aprnd uneori solitar, dar cel mai des n
contextul altor tulburri.
Abordarea semiologic a unor elemente
de sexualizare se preteaz la examenul clinic
direct; altele necesit ns examene speciale.
Urmnd etapele de sexualizare, se vor investiga: sexul cromozomial i sexul gonadal.

Sexul cromozomial
Sexul cromozomial sau sexul genetic se
apreciaz orientativ prin determinarea
cromatinei sexuale (testul Barr) i precis, prin
stabilirea cariotipului: la femeie testul Barr
este pozitiv (numrul de corpusculi cromatinici depind 6%), iar cariotipul 46, XX; la
brbat testul Barr este negativ, iar cariotipul
46, XY.
Testul Barr pozitiv nu exclude prezena
gonozomului Y (de exemplu, XXY ca n
sindromul Klinefelter), iar testul Barr negativ
semnific fie complement gonozomial XY (ca
la brbat), fie absena unui gonozom din
cuplul XX (ca n sindromul Turner).
107

Determinarea cariotipului poate pune n

eviden atunci cnd n patologia sexualizrii
este implicat factorul genetic variate tulburri ale cromozomilor de sex disgonozomii:
alteraii morfologice ale cromozomilor
de sex: deleii, translocaii, izocromii
etc;
alteraii numerice care pot fi de tipul:
aneuploidiei lipsa unui gonozom;
poliploidiei cromozomi de sex supranumerari;
mozaicisme coexistena a dou sau
mai multe linii gonozomiale diferite,
normale i anormale.
Semiologic, modificrile gonozomiale
cnd exist sunt cauza unor erori n geneza morfofuncional a gonadei (disgenezie
gonadal), factor principal al sexualizrii.

Sexul gonadal
Alturi de cromozomii de sex, gonada este
factorul direcional i de perfectare a sexualizrii normale: orice modificare patologic
a gonadei deregleaz procesul de sexualizare,
proces care, dei poate fi tulburat i de ali
factori, implic de asemenea gonada (de
exemplu, prin sexoizi corticosuprarenali sau
exogeni).
Investigarea semiologic a gonadei este
deci obligatorie ori de cte ori se depisteaz o
tulburare a sexualizrii.
Abordarea semiologic a gonadei este
laborioas i trebuie s furnizeze date ct mai
complete att asupra morfologiei, ct i a
funciei sale.
Gonada masculin
Dac este situat n scrot, poate fi uor abordat palpatoriu, cu care ocazie se stabilesc:
108

volumul (palpatoriu sau cu orhidometru),

consistena i sensibilitatea ei.
n sindromul Turner masculin testiculele
sunt mici, dure, sferice i insensibile; ele sunt
mici i moi n involuiile posttraumatice sau
postinflamatorii; sunt mari i dureroase, unisau bilateral n inflamaiile acute; sunt mrite
de volum, regulate sau neregulate n tumori
sau fals mrite n hidrocel, hematocel etc.
n orhidisgenezii sau alte defecte de
coborre a testiculului (insuficiene hipofizare
gonadotrope, obstacol mecanic), ele pot lipsi
din scrot uni- sau bilateral. n aceste cazuri
pot fi gsite ntr-un sac herniar, undeva pe
traiectul canalului inghinal (criptorhidie) sau
n afara acestuia, sub tegumentul pubian al
triunghiului Scarpa etc. (ectopie).
n criptorhidie, descoperirea testiculului
necesit rbdare i tact, mai ales dac este
vorba despre un copil. Pacientul va fi examinat
ntr-o camer cu temperatur confortabil,
examinatorul trebuie s aib minile calde,
iar pacientul s fie relaxat. Se examineaz att
n decubit dorsal ct i n ortostatism. Palparea
se execut de-a lungul canalului inghinal de
sus n jos, n direcia de coborre a testiculului;
este bine ca un deget al celeilalte mini s fie
insinuat n orificiul extern al canalului inghinal.
n cazul n care testiculul nu poate fi depistat ntr-una dintre aceste poziii, este
necesar laparotomia, deoarece acesta poate
s fi rmas undeva n micul bazin sau n sit-ul
n care de obicei se dezvolt regiunea renal;
ca eventualitate rar, testiculul poate lipsi
(anorhitie), dei masculinizarea organelor
genitale interne i externe atest existena lui
embriofetal (vanishing testis).
Deseori diagnosticul leziunii orhitice
necesit date pe care nu le poate furniza dect

semiologia microscopic. Biopsia nefiind

nociv i dificil, nu are contraindicaii i o
recomandm ca investigaie de rutin.
Gonada feminin
Unele modificri ale consistenei i volumului ovarelor pot fi descoperite la examenul
ginecologic. Alteori, implicarea ovarelor n
patologia sexualizrii trebuie argumentat pe
baza datelor de semiologie culese prin
vizualizarea direct macro- i microscopic a
ovarului. Putem obine date cu caracter informativ cu ajutorul ultrasonografiei; celioscopia
permite vizualizarea i, eventual, biopsia; laparotomia este ns cea mai recomandabil,
deoarece ofer att posibilitatea unui examen
mai complet, ct i adoptarea unei atitudini
terapeutice, dac este necesar, n cazul unor
modificri structurale benigne sau maligne.
n patologia sexualizrii, semiologia in situ
a ovarelor devine cu att mai necesar cu ct
leziunile care o determin sunt de tip disgenetic, degenerativ (de exemplu, polichistoza) sau tumoral, i nu se pot diagnostica cu
precizie dect prin examen morfopatologic.
De pild, diagnosticul diferitelor forme clinice de disgenezie ovarian anovaria,
disgenezia monoovarian, ovarele paupere,
ovarele afuncionale etc. sunt diagnostice
eminamente morfopatologice.
n formele de hermafroditism adevrat
diagnosticul de ovotestis sau coexistena
gonadelor de sex diferit n economia aceluiai
organism nu se poate stabili altfel dect prin
laparotomie i biopsie gonadic multipl.
Semiologia organelor genitale interne
(OGI)
Organele genitale interne iau natere n
perioada embriofetal din dou formaiuni
perechi (ductele Wolff i Mller), situate de o
parte i de alta a liniei mediane. Din ductele

Wolff se structuralizeaz OGI masculine

epididimul, canalul deferent, veziculele
seminale; din ductele Mller se difereniaz
OGI feminine pavilionul trompei, trompa,
uterul, partea superioar a vaginului. Masculinizarea are loc n prezena testiculului fetal,
care prin testosteron opereaz dezvoltarea
derivatelor wolffiene, iar prin hormonul antimllerian (mllerian inhibiting substance)
elaborat de celulele tubilor spermatici
atrofiaz ductul mllerian; n absena testiculului fetal deci la femeia normal , este
liber s se dezvolte i s se diferenieze ductul
mllerian i, lipsit de stimul, involueaz
ductul wolffian. Fiecare testicul masculinizeaz prin efect loco-regional OGI de partea
sa. Deci: masculinizarea OGI se opereaz n
prezena competent a testiculului fetal;
feminizarea n absena testiculului fetal
masculinizarea fiind un proces activ i
competitor cu tendina pasiv de feminizare.
Din aceste consideraii reiese c: tulburrile n organogeneza OGI nu apar dect la
individul de sex masculin i sunt determinate
de incompetena masculinizat a testiculului
fetal. Disgeneziile orhitice sau mai rar ali
factori care afecteaz testiculul fetal sunt cauza
acestor defecte.
n raport cu incompetena testiculului fetal
sau prin deficite enzimatice ce anuleaz
transformarea testosteronului n forma sa activ, dihidrotestosteronul, defectele de structuralizare pot lua aspecte foarte variate:
OGI feminine de ambele pri, contrastnd cu cariotipul masculin i cu
gonada care poate fi absent (ca n
disgenezia orhitic pur) sau prezent (testicul), dar incapabil de masculinizare (ca n unele forme de
testicul feminizant sau, mai exact
109

denumit, hermafroditism orhitic

funcional);
OGI masculine de o parte i feminine
controlateral (n unele cazuri de
hermafroditism adevrat);
OGI hermafrodite (coexistena derivatelor wolffiene i mlleriene, ca n
unele forme de pseudohermafroditism
masculin sau hermafroditism adevrat)
sau numai de o parte, de cealalt putnd
fi masculine sau feminine (ca n
disgenezia monoorhitic);
OGI absente (ca n unele forme de
testicul feminizant).
Firete, elementele de semiologie a OGI
nu pot fi depistate dect prin laparotomie.
Semiologia organelor genitale externe
(OGE)
n insuficienele gonadale, organele genitale pot fi normal conformate, dar insuficient dezvoltate.
n cadrul hipogonadismelor survenite
precoce, OGE rmn infantile: la brbat
penis mic i subire, prepu alungit, gland
greu decalotabil, scrot mic, slab faldurat i
nepigmentat; la femeie vulv necobort,
labii slab dezvoltate i slab pigmentate.
Dezvoltarea OGE ca masculine sau ca
feminine se face din structuri care iniial sunt
aceleai, indiferent de sexul spre care se va
diferenia viitorul ft. Aceste structuri cu
bivalen evolutiv sunt mugurii genitali
perineali i sinusul urogenital. Direcionarea
lor n sensul dezvoltrii masculine are loc n
prezena hormonilor androgeni, care, pentru
a masculiniza corect, trebuie s fie n cantitate necesar. n absena hormonilor androgeni
(ca la femeia normal) direcionarea lor
decurge n sens feminin. Dac testiculul
organismului masculin nu livreaz androgeni
110

activi, OGE se modeleaz feminin (de

exemplu, n testiculul feminizant); dac se
secret o cantitate de androgeni sub baremul
normal, masculinizarea OGE va fi incomplet,
rezultnd un amestec de elemente masculinizate
cu elemente feminizate, o intersexualitate a
OGE (ca n toate pseudohermafroditismele
masculine). Intersexualitatea OGE apare i
n cazul organismelor feminine (pseudohermafroditisme feminine), dac n organismul
femel apare o surs patologic de androgeni
(tumori masculinizante ale ovarului sau ale
corticosuprarenalei), androgeni care, n raport
cu cantitatea lor, masculinizeaz n grade
variate OGE.
Semiologic, varietatea formelor de intersexualitate acoper o gam larg.
Trebuie reinut c termenul de intersexualitate denumete orice neconcordan ntre
sexul genetic i restul procesului de sexualizare, avnd o variabilitate excesiv, i se refer
att la organele genitale, interne sau externe,
ct i la receptorii hormonilor sexualizani.
Modelul tipic de OGE intersexuate
combin n egal msur elemente masculine
cu elemente feminine: organ peniform, dar
de dimensiuni reduse, cu gland difereniat, dar
cu prepu, care pe faa ventral se continu
spre perineu sub forma unor falduri mucoase
subiri, care circumscriu ca nite labii mici
fanta perineal (fig. 42). n regiunea perineal
se deschid foarte aproape sau ntr-un orificiu
unic vaginul i uretra. ntreg ansamblul este
ncadrat de dou burse tegumentare cu aspect
de labii mari, dar i de pungi scrotale separate.
Pornind de la acest model tipic de intersexualitate, n pseudohermafroditisme sau
hermafroditisme adevrate exist forme care
se apropie de modelul OGE masculin sau, din
contr, de cel feminin, dup nivelul masculinizrii.

 hipospadias scrotal: aspectul este

acelai ca n varianta precedent, dar
orificiul meatal se deschide la rdcina
penisului, ntre falduri scrotale mai
mult sau mai puin ndeprtate; alteori
cu un scrot malformat, dezvoltat mai
mult de o parte sau format din dou
pungi scrotale complet separate.

Fig. 42. Tipul de intersexualitate care combin n

mod egal elemente masculine i feminine.

Formele mai apropiate de masculinizare

sunt cele cu organ peniform, dar cu diferite
tipuri de hipospadias:
hipospadias balano-penian: organe
masculine normale, dar, examinate mai
atent, se constat c glandul este lipsit
de orificiul meatal sau c acest orificiu
exist, ns este orb; n schimb, meatul
se deschide undeva ntre sediul su
normal i anul balano-penian; de
obicei prepuul acoper complet numai
faa dorsal a glandului; faa ventral
este lipsit de prepu pn la orificiul
meatal; orificiul meatal se distinge greu
i uneori trebuie cutat cu atenie
(fig. 43);
hipospadias penian: organul penian
este ncurbat, prepuul dorsal deseori
las glandul descoperit; faa ventral a
penisului, lipsit de prepu, este neted
i format dintr-un esut retractil care
curbeaz penisul; meatul se deschide
undeva pe faa ventral a penisului;

Fig. 43. Tipul de intersexualitate apropiat de

sexualitatea masculin, dar cu hipospadias.

n toate aceste cazuri de hipospadias pe

uretra prostatic exist vestigii mai mult sau
mai puin bine dezvoltate ale sinusului
urogenital.
Formele de intersexualitate cu OGE mai
apropiate de tipul feminin se ealoneaz i ele
pe o scar de variaii, dintre care descriem
cteva:
organe genitale externe normal conformate, dar cu clitoris hipertrofiat,
uneori cu gland difereniat i prepu
circumferenial, decalotabil;
organe genitale cu clitoris uneori
hipertrofic, cu labii mari, voluminoase i cu plicaturaie transversal de
111

aspect scrotal; uneori o labie de acest

fel este gazda unei formaiuni ovalare,
care nu este altceva dect un testicul
(fig. 44);
organe genitale cu aspect feminin, cu
clitoris uneori hipertrofic i cu labii
mari, de aspect normal, dar care, ndeprtate, se dovedesc parial sudate, n
jumtatea posterioar (labio-scrot).

Fig. 44. Tipul de intersexualitate apropiat de

sexualizarea feminin, dar cu hipertrofie a
clitorisului.

n toate aceste cazuri, la modificrile descrise anterior, modificri care in de defectul

de sexualizare a mugurilor genitali, se adaug
i modificri rezultate din prelucrarea sinusului urogenital: orificiul meatal foarte apropiat de orificiul vaginal, orificiul perineal unic
cu intrnd vaginal n plnie, pe peretele
anterior, pe care se deschide meatul sau o
cavitate; n fundul acesteia uretra i ductul
genital se deschid n acelai loc.
Unii autori (de exemplu, Prader, Overzier),
pentru a uniformiza descrierea clinic a OGE
112

intersexuate, au propus diferite clasificri

tipologice. Redm ca exemplu clasificarea cea
mai uzitat, cea propus de Prader:
tipul I OGE feminine normal conformate, dar clitoris hipertrofic;
tipul II clitoris hipertrofic i labii
mari, plisate transversal; n rest OGE
conformate feminin;
tipul III clitoris hipertrofic, labioscrotal, orificiul perineal n plnie, n
fundul creia se deschid vaginul i
uretra;
tipul IV organ peniform cu hipospadias i vestigii uretrale ale sinusului urogenital;
tipul V masculinizare aproape complet, mimnd normalitatea.
Nici prezentarea fcut de noi, nici clasificrile propuse nu pot cuprinde i nici sistematiza formele de intersexualitate; rmn mai
preioase i mai exacte descrierile semiologice.
Semiologia sexualizrii pubertare
Dac pn la pubertate datele asupra sexualizrii le ofer aspectul organelor genitale
externe, la pubertate i dup aceea diagnosticul
tulburrilor de sexualizare se bazeaz pe
elementele sexualizrii pubertare.
Dei elementele de sexualizare morfologic ce au loc la pubertate sunt modeste fa
de eafodrile structurale eseniale din etapele
precedente (gonade, organe genitale interne,
organe genitale externe), ele au o deosebit
importan fiindc sunt mrturia competenei
i potenei funcionale a gonadei. i tot gonada
este aceea care menine sexualizarea dobndit
la pubertate pe tot timpul vieii, pn la climacteriu.
Semiologic, la pubertate i ulterior se pot
nregistra semne care s evidenieze: tulburri

de sexualizare supranormativ, de sexualizare

deficitar sau intersexualitate.
Clinic, aceste semne se descifreaz n
principal la nivelul pilozitii sexuale, organelor genitale externe, snilor i dinamicii
reproductive.
Tulburri ale dezvoltrii pilozitii sexuale
Referinele semiologice vor trebui s in
seama de: distribuia i densitatea pilozitii
sexuale, calitatea firului de pr i ritmul su
de dezvoltare.
Pilozitatea are repere de normalitate
diferite, n funcie de sex.
Pilozitatea sexual este deficitar n cazul
insuficienelor gonadale sau al lipsei de
receptivitate a foliculului pilos la hormonii
androgeni.
La brbat, toate insuficienele testiculare,
congenitale sau dobndite, compromit total
sau parial dezvoltarea pilozitii caracteristice. Dar estimarea deficitului de pilozitate la brbat trebuie fcut n contextul altor
semne de insuficien orhitic, deoarece rasial (chinezii, japonezii, asiaticii n general) sau
familial poate exista deficit al pilozitii faciocorporale; pilozitatea de pe zona anterioar a
toracelui este facultativ etc.
ntrzierea dezvoltrii pilozitii pubertare,
ritmul de cretere lent, zonele de distribuie
rmase neacoperite, firul de pr debil sunt
semnele de manifestare a unei insuficiene orhitice congenitale (diferite forme de orhidisgenezie) sau dobndite n copilrie (primitive
infecii, traumatisme orhitice sau secundare insuficiene hipofizare etc.). Involuia
unei piloziti normal dezvoltate la pubertate
denot o insuficien orhitic tardiv,
postpubertar (primitiv sau secundar).
Adesea, insuficienele orhitice disgenetice se
nsoesc i de tulburri de receptivitate ale

foliculului pilos, ceea ce face ca tratamentele

cu androgeni s fie ineficiente.
La femeie, deficienele pilozitii sexuale
nu constituie, ca la brbat, un semn clinic
major. Pilozitatea sexual feminin este indus
de androgenii feminini (corticosuprarenali, n
primul rnd, i ovarieni), androgeni pentru
care aceast pilozitate este receptiv.
Deficitul pilozitii sexuale feminine nu
semnific, deci, insuficien ovarian; de altfel,
l ntlnim n boli care afecteaz secreia androgen a corticosuprarenalei (boala Addison, insuficiena hipofizar etc.) sau n boli n
care receptivitatea foliculului pilos este compromis (unele forme de disgenezie ovarian).
Unele forme de disgenezie gonadic testicul feminizant ofer, semiologic, forma
cea mai intens a deficitului pilar la femeie.
n aceste cazuri, fenotipul este feminin,
aparent normal (organe genitale externe, sni),
dar lipsesc complet pilozitatea pubian i
axilar; gonadele sunt testicule secretante de
androgeni fa de care ns receptorii specifici
sunt insensibili, ca o consecin a deficitului
de conversie a testosteronului n dihidrotestosteron prin absena 5 reductazei sindromul fiind descris ca femeia fr pr.
n insuficienele orhitice postpuberale
pilozitatea sexual se rrete progresiv, ritmul
de cretere se ncetinete, firul de pr se debiliteaz.
Intensificarea pilozitii sexuale este nsoit, de cele mai multe ori, i de intensificarea pilozitii corporale. Creterea densitii
pilare, dar cu pstrarea zonelor fiziologice de
distribuie hipertricoza , sau dezvoltarea sa
exuberant cu depirea acestor zone hirsutismul semnific ncrcarea organismului
cu androgeni n exces, androgeni de origine
gonadic sau corticosuprarenal. Asemnarea
dintre hipertricoz i hirsutism este accentuarea
113

densitii pilare, iar diferena este arealul de

ntindere a pilozitii (mimarea arealelor
masculine fiind apanajul hirsutismului).
La brbat, hipertricoza nu constituie o stare
patologic, ea ncadrndu-se n gama variaiilor fiziologice individuale; n schimb, hirsutismul poate avea semnificaia unei tulburri.
Intensificarea pilozitii feminine dac nu
depete zonele de distribuire caracteristice
sexului, nu are semnificaie semiologic.
Depirea acestor zone i mprumutarea
modelului de pilozitate masculin constituie
virilismul pilar i, alturi de alte fenomene
de virilizare somatic i psihic, indic o
androgenizare ovarian, corticosuprarenal
sau mixt (v. i Pilozitatea element de
diagnostic n endocrinopatii).
Tulburri ale organelor genitale externe
Insuficienele gonadice determin fenomene involutive ale organelor genitale externe.
La brbat, prin pierderea turgescenei
peniene, organul penian se micoreaz, devine
flasc i balant, iar unghiul pubo-penian tinde
s se tearg; scrotul se alungete, ia aspect
hipoton, pliaiunile se terg, reflexul dartosian
dispare; testiculele devin uneori hipotrofice,
cu sensibilitatea diminuat i reflexul cremasterian diminuat sau pierdut.
La femeie, insuficiena ovarian determin
modificri ale labiilor, care se diminueaz ca
volum i se depigmenteaz, ale vaginului, care
devine hipotrofic, cu mucoas subiat, uscat,
palid, neted prin tergerea pliurilor, i
stenozat n treimea superioar, precum i un
deficit major al lubrifierii vaginale.
Androgenizarea femeii antreneaz, pe
lng fenomenul de virilizare pilar, i modificri ale organelor genitale externe, care
constau n virilizare genital i defeminizare.
Semnul caracteristic al masculinizrii, al
114

virilizrii genitale, este hipertrofia clitoridian, organul devenind turgescent, erectil i

uneori hipersensibil; defeminizarea se manifest prin involuia organelor genitale externe
care devin hipotrofice, ca n orice insuficien
ovarian.
Tulburri de sexualitate cu influen
asupra laringelui
Androgenii ngroa laringele i, prin
modificri de grosime i lungime ale corzilor
vocale, vocea dobndete timbru grav i
tonalitate joas.
Insuficienele orhitice prepubertare menin vocea infantil nemodificat; insuficienele orhitice tardive, postpubertare, tind s
readuc vocea la tonaliti i timbru infantil.
Androgenizarea femeii scade tonalitatea
i modific timbrul, mprumutnd vocii
nuane masculine, poruncitoare, imperative,
zgomotoase.
Modificri ale esutului mamar
Andromastia, dezvoltarea esutului mamar
la brbai, se poate prezenta clinic cu semne
variate: uni- sau bilateral, redus la o formaiune lenticular renitent submamelonar
sau pn la volumul unei portocale, simetric
sau asimetric, dureroas sau nedureroas.
Excepional, poate fi nsoit de secreie
lactat.
Andromastia aprut n afara puseurilor
fiziologice (postnatal, pubertar, de climacteriu) are totdeauna semnificaie patologic:
tulburri orhitice, unele disgenezii orhitice
(sindrom Klinefelter, sindrom Royer etc.),
insuficiene orhitice de etiologii variate,
insuficiene hepatice, administrare de estrogeni (ca n neoplasmul de prostat), exces de
prolactin, sau iatrogen (digitalice, rezerpinice, neuroleptice etc.)

La femeie, snul este expresia unei vaste

patologii endocrine sau de alt natur. Firete,
ne intereseaz semiologia snului legat de
tulburrile endocrine.
Amastia bilateral este, de regul, expresia
unei insuficiene ovariene severe prepuberale
(agenezie ovarian pur, sindrom Turner etc.).
Amastia, absena esutului mamar, nu trebuie
confundat cu adipomastia care poate mima,
prin depunere lipomatoas, mamela. Uneori
confuzia trebuie lmurit prin examenul
radiologic (mamografie) sau ultrasonografic
al regiunii.
Amastia unilateral sau anizomastia (dezvoltarea asimetric, inegal a snilor) este
consecina unei tulburri locale de receptivitate, aprnd deci n condiii de impregnaie
hormonal estrogen-progesteronic normal,
fapt ce face inacceptabil tratamentul hormonal, n favoarea celui estetic chirurgical.
Hipomastia dezvoltarea subnormal a
snului reflect insuficiena ovarian.
Hipomastia poate fi iniial, de la pubertate,
ca n unele hipoovarii disgenetice (ovare
paupere, testicul feminizant etc.) sau prin
insuficien gonadotrop (ca n nanismele
hipofizare sau hipogonadismele hipogonadotrope); de asemenea, hipomastia poate fi
consecina involuiei unui sn normal dezvoltat
anterior, aa cum se ntmpl n insuficienele
ovariene survenite dup ovariectomia
bilateral, insuficiena panhipofizar a
adultului etc.
Semiologic, hipomastia se poate prezenta
fie sub aspectul unui sn aparent normal, dar
care la palpare se dovedete format aproape
exclusiv din esut adipos, n masa cruia
esutul glandular este greu perceptibil, fie ca
o mamel mic, flasc, cu foarte puin esut
glandular i grsos. Macromastiile pot fi
uneori monstruoase, excesive, greu de acceptat

de purttoare prin greutatea lor, aspectul

inestetic, tulburri de respiraie i chiar
posturale pe care le provoac.
Hipermastia dezvoltarea exagerat n volum a snului nu este o modificare patologic. Snul este voluminos, cu structur normal
la examenul palpatoriu, uneori cu desen
vascular pronunat.
Displazia mamar, mastopatia sau mastoza
sunt termeni ambigui prin care semiologia
caracterizeaz abaterile de la normal ale
structurii snului, fr a se preciza, n lipsa
unor examene mai discriminative, entitatea
patologic n cauz.
Displaziile pot fi difuze sau circumscrise,
uni- sau bilaterale.
Displazia difuz cea mai tipic este mastoza fibrochistic (boala fibrochistic, boala
Reclus), cel mai des bilateral i manifestat
subiectiv prin: durere sau tensiune n sni, mai
rar cu caracter permanent, de obicei precednd cu cteva zile menstruaia. Obiectiv, la
palpare, snul apare plin de nodoziti multiple, solitare sau confluente, care alunec sub
deget, de dimensiuni variate, care se modific
de-a lungul ciclului (de aici decurge necesitatea de a palpa snul n diferite momente
ale ciclului); nodozitile se mresc i devin
mai sensibile ctre sfritul ciclului, pentru a
disprea sau a fi foarte mici i insesizabile
imediat dup menstr.
Displazia difuz este caracteristic hiperestrogeniilor (relative sau absolute), fapt care
o face s fie frecvent la femeile adulte, ntre
30 i 50 de ani.
Dintre displaziile mamare localizate, cu
interesare endocrin, citm: adenofibromul i
adenocarcinomul.
Adenofibromul, tumoare benign, se prezint ca o formaiune oval sau alungit, de
dimensiuni variate (foarte mic sau voluminos),
115

elastic-renitent, neaderent, sensibil sau nu.

Formaiunea poate fi solitar sau multipl,
uni- sau bilateral. Este frecvent n hiperestrogenii.
Adenocarcinomul, tumoare malign, este
n general unilateral. Semiologic, seamn cu
adenofibromul, cu deosebirea c este dur,
aderent, neregulat i nedureros i nsoit
frecvent de adenopatie axilar. Cnd este mic
i aprut pe un sn adenofibromatos sau
fibrochistic, este greu de diagnosticat clinic,
motiv pentru care orice formaiune suspect
necesit examen morfopatologic.
Modificri de distribuie a paniculului
adipos
Aceste modificri sunt semnificative la
brbat. n insuficienele orhitice paniculul adipos se dezvolt i ncepe s se distribuie predominant pe zonele caracteristic feminine:
perimamar formnd adipomastie , pe etajul
inferior al abdomenului tergnd relieful
muscular , pe pube, olduri, coapse, fese etc.,
cu un caracter flasc.
La femeile androgenizate poate avea loc o
redistribuire a paniculului adipos, care ncepe s domine jumtatea superioar a corpului,
ca la brbat obezitate android, tonic.
Tulburri menstruale
Tulburrile menstruale exceptnd cauzele uterine reflect funcia ovarian (fie c
ovarul este lezat primitiv sau secundar) i
constituie un element semiologic de prim
importan.
Tulburrile menstruale pot interesa:
a) Ciclul menstrual dereglri ale duratei
ciclului, ale intervalului de timp dintre
menstre, ale cantitii sngelui menstrual.
Aceste dereglri pot fi de tipul:
amenoree primar: femeia nu a avut
niciodat menstr; se ntlnete n
116

afeciuni primitive ale ovarului (disgenezii) sau n unele insuficiene ovariene

secundare (insuficien hipofizar,
maladii consumptive etc.) i/sau n
afeciuni ale organelor genitale interne
(agenezie uterin sindromul MayerKuster-Rokitansky i n sindromul
testiculului feminizant);
amenoree secundar: absena menstrelor care existaser n prealabil o perioad mai mare de 6 luni; este consecina
extirprii ovarelor, a epuizrii precoce
a ovarelor (ovare paupere), a insuficienelor hipofizare etc.;
spaniomenoree: menstre distanate una
de alta cu 3-4 luni;
bradimenoree: intervalul ntre menstre
depete durata normal cu zile, sptmni sau luni (nu mai mult de 3 luni).
Att spanio- ct i bradimenoreea sunt
consecina insuficienelor ovariene secundare,
ca n cazul tumorilor hipofizare nesecretante
sau secretante, bolilor tiroidei, corticosuprarenalei etc., fazelor premergtoare ale
menopauzei.
Pentru a face diagnosticul diferenial ntre
premenopauz, spaniomenoree i amenoree
definitiv, se face testul la progesteron, dou
luni consecutiv. Absena rspunsului apariia
menstrei certific instalarea menopauzei.
tahimenoree: cicluri menstruale scurte,
de 19-25 zile. Sunt caracteristice hiperestrogeniilor absolute i uneori premenopauzei.
b) Durata menstrei:
oligomenoree: durat redus a menstrelor (1-2 zile);
polimenoree: durat prelungit a menstrelor (5-6 zile);
menoragii: durat prelungit a menstrelor (6-10 zile);

 metroragii: pierderi sanguine uterine

survenite n afara menstrelor;
menometroragii: pierderi sanguine
uterine care ncep cu menstra, dar
continu mai mult de 10 zile.
c) Fluxul menstrual:
hipomenoree: flux menstrual redus;
hipermenoree: flux menstrual abundent, uneori cu cheaguri.
Toate aceste tulburri menstruale sunt
definite sub termenul generic de menopatii.

Patologia ovarian se exprim prin diverse

tipuri sau prin diverse combinaii de menopatii. Astfel :
insuficienele progesteronice, dup
intensitatea lor, se pot manifesta prin:
bradimenoree sau bradi-oligomenoree
sau bradi-oligo-hipomenoree;
hiperestrogenia absolut prin: tahimenoree sau tahi-polimenoree sau
tahi-poli-hipermenoree sau metroragii;
polikistoza ovarian prin: amenoree
secundar sau spaniomenoree cu oligosau, din contr, polimenoree etc.

117

DISFUNCIA ERECTIL
MOTIVAIA DEPRIMRII VIEII SEXUALE

Dinamica sexual definete complexul

motivaional anatomic i fiziologic implicat
n activitatea sexual.
Activitatea sexual include dou aspecte:
I. Actul sexual faptic este definit prin
termeni diferii, precum: copulaia, coitul sau
acuplarea. Termenul de coabitare include
semnificaia actului sexual, mpletit ns cu
convieuirea. Actul sexual la om genereaz
senzaii specifice cu un puternic caracter
afectiv, dar mai ales hedonic concepie
potrivit creia scopul vieii este plcerea,
eliberarea de suferin (Dicionarul de neologisme, 1978) i este rezultanta a dou aciuni ce
definesc contrectaiunea cutarea celuilalt
sex cu toate motivaiile sale i amplectaia
realizarea alturrii trupeti, gesturilor ce preced i dau consisten n final acestui act.
Planul anatomic dup care sunt structurate organele sexuale la brbat este un plan
extravertit, spre deosebire de planul anatomic
corespunztor la femeie, care este intravertit
la extrem, potrivit pentru a fi un receptacul:
organele copulatoare ale brbatului i ale
femeii i corespund ca i pozitivul-negativul
unei tiprituri, ca i o form turnat, matriei
sale (Niedermeyer, 1955), explicnd de fapt
perfeciunea suportului morfofuncional al
actului sexual i al condiiilor intrinsece ale
scopului biologic perpetuarea speciei.
118

II. Dinamica conduitei sexuale cuantific comportamentul sexual de-a lungul

evoluiei ontogenetice.
Pn la pubertate activitatea sexual, n
sensul elementelor ce definesc noiunea i
consecinele sale, este practic absent sau doar
expresia fals a unor motivaii conjuncturale,
n special legate de aspecte socioeducaionale.
Dac au loc erecii, ele sunt consecina unor
excitaii care nu au la origine motivaia sexual (cel mai frecvent lipsa de igien, imitaia
sau o patologie ce crete pragul de excibilitate
local), iar orgasmul indus prin masturbaie nu
este nsoit, la biei, de ejaculare. De fapt,
masturbaia este considerat ca un epifenomen
care parodiaz actul sexual i poate avea
repercusiuni viitoare prin diminuarea luptei
i atenuarea confruntrii pentru o partener
de sex opus considernd uurina i igiena
satisfacerii drept argument favorabil dar este
lipsit cu desvrire de mirajul, sublimul i
necunoscutul actului sexual n sine.
Pubertatea consecina intrrii i trecerii
prin etapa agresiunii pozitive a mixturii
hormonale sexoide impuse de tic-tacul
ceasului biologic uman ce induce evenimente
morfologice i fiziologice ce au ca finalitate
desvrirea sexualizrii induce n scenariul
dinamicii conduitei sexuale primul movens
motivaia sexual.

Pe parcursul perioadei pubertare i-n anii

ce o succed se stabilete norma biologic, dar
bine individualizat, a comportamentului
sexual privind toate componentele actului
sexual, actul sexual devenind corolarul unor
transformri a cror finalitate este reproducerea, perpetuarea speciei.
Conduita sexual este consecina normalizrii procesului de sexualizare i are acelai
grafic evolutiv. Parafraznd, putem spune
creterea, echilibrul i decderea procesului
de sexualizare i a consecinei sale comportamentul sexual.
De reinut c viaa sexual la specia uman
este continu, satisface scopul biologic al
speciei, dar totodat reprezint un liant
partenerial i social.
Avansarea n vrst i mai ales depirea
decadei a cincea de via aduce modificri
calitative i cantitative cu variaii individuale
ale comportamentului sexual, cu evoluie
inexorabil de la vita sexualis la exitusul
acesteia.

Funcia sexual normal

n dinamica actului sexual sunt implicate
urmtoarele procese:
Motivaia sexual dorina sexual,
libidoul
Ce reprezint dorina sexual este i rmne o ntrebare cu rspunsuri pariale. Este rezultanta sexualizrii, a unor instincte ancestrale,
a educaiei, a relaiilor interumane, a feromonilor, a excitaiilor sexuale, a ntmplrii etc.
Excitaia sexual precopulatoare poate
include rspunsuri la incitaii separate sau
nsumate vizuale, olfactive, auditive, tactile
etc., complex de senzaii proiectat pe un suport
imaginativ sau pe o pregtire i sensibilizare

psihic prealabil (aa cum se ntmpl n

cuplurile legate prin sentimente definite prin
termenul de dragoste).
Rezultanta motivaiei, a excitaiei sexuale
duce la erecie. Excitaia sexual propriu-zis
la om reprezint o stare psihologic ce include
erecia i nu numai o stare de nsoire a unui
reflex medular.
Tensiunea psihic i confortul sexual
sunt cu uurin induse, meninute i devin
eficace prin stimularea zonelor erogene,
iniial snul, buze, ceaf, frunte, urechi, mameloane, axile, hipogastru, fese, feele interne
ale coapselor, arealul morfologic sexual, ca
apoi ntreaga suprafa corporal s devin
erogen, nsctoare de dorine i plceri.
Cu ct comportamentul precopulator i
menine caracterul, tonusul i prelucrarea
imaginativ cu att actul sexual n sine i vita
sexualis n ansamblu creeaz premisele unui
cuplu de durat, sudat i dorit i reprezint
condiii sine qua non ale desfurrii actului
sexual.
Lipsa de nuanare, diminuarea sau suprimarea fazei de pregtire a actului sexual are
consecine negative asupra receptivitii,
dorinei i chemrii pentru copulaie i
staticitatea parteneriatului.
Excitarea realizeaz n condiiile sale
optime o stare analog beiei, o stare de
euforie ce diminueaz sau anuleaz simurile
pn la starea de uitare de sine, dublat de
vasodilataie periferic, accelerarea pulsului,
creterea tensiunii arteriale.

Erecia
Fiziologia ereciei
Erecia este un proces fiziologic modulat
de factori multipli, hormonali, senzoriali,
motori etc.
119

Rspunsul erectil este iniiat n mod normal

de stimuli erotici, percepui prin oricare dintre
cele cinci simuri, sau ca produs al imaginaiei.
Aceti stimuli sunt integrai n talamus i
hipotalamus i determin efluxul simpatic i
parasimpatic n vasele i muchii netezi ai
corpilor cavernoi. Pe parcursul stimulrii
sexuale, impulsurile nervoase determin
eliberarea neurotransmitorilor din nervii
cavernoi terminali i ai factorilor de relaxare
din celulele endoteliale peniene, rezultnd
relaxarea musculaturii netede a arterelor i
arteriolelor din esutul erectil, cu creterea de
cteva ori a fluxului sanguin penian. Concomitent, relaxarea musculaturii netede trabeculare
crete compliana sinusoidelor, facilitnd
ncrcarea rapid i expansiunea sistemului
sinusoidal. Plexul venos subtunical este
comprimat ntre sistemul trabecular i albuginee, ocluznd aproape n totalitate plexul
venos (vezi fig. 45). Aceste procese claustreaz
sngele n interiorul corpilor cavernoi realiznd erecia presiunea intracavernoas n
faza de erecie complet fiind de 100 mmHg.
Pe durata acestei etape influxul i efluxul
sanguin sunt direct proporionale cu intensitatea ereciei, n mod normal ncetnd temporar.
Neurofiziologia ereciei peniene este controlat att de sistemul nervos autonom, prin fibre
simpatice i parasimpatice ce fuzioneaz
formnd nervii cavernoi, responsabili cu
reglarea fluxului sanguin pe parcursul ereciei
i a detumescenei, precum i de sistemul
nervos somatic, prin nervul ruinos, care este
responsabil de sensibilitatea extern penian
i de procesul de contracie-relaxare a musculaturii striate bulbocavernos i ischiocavernos (vezi fig. 46). Neurotransmitorul care
mediaz erecia este oxidul nitric (ON) care
relaxeaz muchiul neted prin activarea
guanilatciclazei, inhibnd captarea calciului
120

i reducnd calciul din miofibrile. Oxidul

nitric este eliberat via neurotransmitere
nonadrenergic, noncolinergic i din endoteliu. ON activeaz guanilatciclaza, ce induce
creterea concentraiei intracelulare de GMPc,
care la rndul su activeaz o proteinaz
specific ce fosforileaz anumite proteine i
canale ionice, rezultnd:
deschiderea canalelor de K+ i polarizarea celulelor musculare;
sechestrarea calciului intracelular n
reticulul endoplasmic i blocarea influxului
de calciu prin inhibiia canalelor de calciu,
element ce induce reducerea calciului citosolic
i relaxarea musculaturii netede.
La revenirea la stadiul de flaciditate penian, GMPc este hidrolizat n GMP de ctre
PDE 5 (fosfodieteraza tip 5). n corpii cavernoi s-au semnalat i alte tipuri de PDE, fr
rol semnificativ n erecie (vezi fig. 47).
Sintetaza ON este o enzim dependent
de oxigen. La penisul n repaus, n condiii de
PO2 sczut, aceast enzim are activitate
redus. n momentul relaxrii vasculare
neurogene, pe msur ce fluxul arterial crete,
se mrete i presiunea oxigenului, activnd
enzima n terminaiile nervoase i n endotelii
i propagnd impulsul erectil. Situaiile care
scad activitatea ON sintetazei produc
disfuncie erectil. Fibrele simpatice care
inerveaz arteriolele i sinusoidele penisului
menin flaciditatea acestuia prin descrcri
tonice 2-adrenergice, iar inhibiia acestor
descrcri contribuie la relaxarea vaselor
penisului, deci promoveaz erecia.
n corpii cavernoi exist o multitudine
de receptori pentru peptide, amine biogene i
prostaglandine care relaxeaz sau contract
muchii netezi cavernoi. Astfel, norepinefrina
din terminaiile nervoase simpatice, endotelinele i PFG 2 din endoteliu duc la activarea

Fig. 45. Mecanismul ereciei comprimarea plexului venos subtunical cu claustrarea sngelui n
interiorul corpilor cavernoi.

Fig. 46. Inervaia somatic i vegetativ a penisului.

receptorilor musculaturii netede, iniiind i

controlnd o cascad de reacii ce au drept
rezultat creterea concentraiei de calciu
intracelular i contracia musculaturii netede.
Erecia se desfoar n cinci faze:
faza de laten, imediat dup debutul
stimulrii;
faza de tumescen;
faza ereciei complete;

faza ereciei rigide, n care rigiditatea

penisului e maxim;
faza de detumescen, asociat cu dispariia stimulului de relaxare i activitate vasoconstrictoare 2-adrenergic.
Producerea unei erecii depinde att de
inhibiia returului venos penian ct i de
creterea fluxului sanguin arterial.
121

Terminaie colinergic

Proteina G
Papaverin

Adenilatciclaza

Proteinkinaza
Relaxare
Proteinkinaza
Celula endotelial

Guanilatciclaza

N cavernos

Papaverin

Celula muscular neted

Fig. 47. Mecanismele relaxrii fibrei musculare netede n timpul ereciei.

Detumescena este rezultatul eliberrii

neurotransmitorilor, inhibiiei mesagerilor
de ordinul II de ctre PDE i al descrcrilor
simpatice din cursul ejaculrii.
Contracia musculaturii netede trabeculare
redeschide circulaia venoas, iar sngele
sechestrat este expulzat, rezultnd flaciditatea
penian.
Flaciditatea penian este rezultanta jocului
urmtorilor factori:
122

activitatea intrinsec miogen;

neutrotransmiterea adrenergic;
factori de contracie derivai din endoteliu (PGF2 , endoteline).
Trebuie menionat, de asemenea, c adenozina i ATP posed o puternic aciune
relaxant asupra musculaturii netede via nonON/GMPc, fiind o component important
de nsoire n iniierea i meninerea ereciei.

Erecia n final poate fi definit ca un

element pur mecanic, necesar brbatului n
scopul efecturii copulaiei i facilitrii fecundaiei, erecia nsemnnd alungirea, ngroarea, ntrirea, ridicarea i curbarea penisului.
Erecia se nsoete de reflexul de ridicare,
de strngere a scrotului, testiculele fiind
ridicate i apropiate orificiului extern al
canalului inghinal, i adesea este acompaniat
de apariia la nivelul meatului a unei secreii
mucoase, clare, filante i lubrifiante.
Tumescena penian nocturn (TPN) apare
n timpul somnului cu micri oculare rapide
i produce, la adult, 2-8 erecii complete pe
noapte. Numrul i calitatea ereciilor nocturne scad cu vrsta, asociate cu declinul
somnului cu micri oculare rapide.
Funcia sexual normal depinde de
interaciunea dintre libido i poten.
Fazei de erecie la mascul i corespunde la
sexul feminin lubrifierea vaginului, erecia
mamelonar i clitoridian, contractura
musculaturii pelvine.
actul sexual propriu-zis const n intromisiunea peno-vaginal urmat de
micrile de friciune dorit ale formaiunilor senzoriale specifice n vederea intensificrii excitaiei sexuale.
Intromisiunea se poate face n diferite
poziii, imaginaia n acest domeniu fiind
nelimitat. Aceasta corespunde fie necesitii,
fie curiozitii, fie fanteziei, dar indiferent de
motivaie, prin acceptarea liber ntre
parteneri, devine un element de coeziune, de
implicare i foarte adesea de facilitare a
fertilitii.
Aceast faz are semnificaia realizrii maximei intimiti i inducerii plcerii globale.
Varietatea jocului sexual prin pstrarea
libertii individuale i acceptarea regulilor
jocului face parte din normalitate.

ejacularea sau emisiunea lichidului

spermatic:
Sunt controlate n principal de nervii
simpatici i, n condiii adecvate, sunt
fenomene separate. Emisia se refer la secreia
lichidului seminal n uretra posterioar. Ea este
iniiat de stimularea genital care activeaz
un centru specific (T12-L2), dar este i sub
control voluntar.
Ejacularea, expulzia spermei din uretr,
este un rspuns reflex produs de intrarea
spermei n uretra bulbar din uretra posterioar i nu necesit participare cerebral.
Ejacularea este produs de trei pn la apte
contracii ale muchilor planeului pelvian.
La femeie, ejacularea poate fi estimat subiectiv prin senzaia de cldur i spasm pelvin.
orgasmul aduce motivaia total i final a actului sexual, manifestndu-se
printr-o eliberare brusc de sub tensiunea excitaiei sexuale ajunse la
paroxism.
Orgasmul este un moment extatic i este
nsoit de variate manifestri: convulsii moderate, oprirea respiraiei, fixitatea privirii sau
nchiderea spasmodic a ochilor, zgomote
greu clasificabile.
Orgasmul este senzaia subiectiv de
plcere iniiat aproximativ n momentul
emisiei i continund pe durata ejaculrii. Dei
este asociat i intensificat de evenimentele
emisiei i ejaculrii, este separabil de acestea,
iar copiii prepuberi pot avea orgasm fr
ejaculare.
Volumul ejaculatului este dependent de
androgeni i scade cu vrsta. Reducerea lui
important este asociat cu o plcere sexual
diminuat.
Orgasmul poate dura de la cteva secunde
pn la cteva minute. Jonciunea dintre
orgasm i ejaculare exist de la pubertate pn
123

la btrnee. Nu exist o interdependen

strict ntre intensitatea ereciei, ejaculrii i
cea a orgasmului.
Orgasmul este un moment de reorientare
de la o excitaie paroxistic la inhibaie. S-a
demonstrat c att ritmul pulsului ct i al
respiraiei scade n minutele urmtoare.
n mod normal, fazele actului sexual se
desfoar ntr-o succesiune fireasc, ele condiionndu-se reciproc, cu excepia orgasmului i a ejaculrii care frecvent sunt diminuate.
detumescena, faza de rezoluie sau
postcoital, este momentul prin care
se termin un act sexual i n care nu
poate avea loc o nou excitaie sexual.
Aceast faz refractar are o durat
mai scurt sau mai lung, n funcie de
potena individului, de interesul pentru
partener, dar i de gradul de satisfacie
obinut.
Repetarea actului sexual n cursul aceleiai
ntlniri coitus reiteratus este posibil, n
funcie de vrsta brbatului, la intervale
variind de la cteva minute la cteva ore.
Repetarea aduce un plus de satisfacie ambilor
parteneri, dar mai ales femeii, unde faza
postcoital are un caracter relativ refractar fa
de brbai, unde caracterul refractar este net.
Aprecierea capacitii sexuale a individului
este foarte nuanat i variat n ceea ce
privete fazele actului sexual. Intervin, pe
lng sexualizarea individului, factori ce
depind de vrst, concepii sociale i etice,
bagajul cultural, impregnarea erotic etc.

Mecanismele i specificitatea
rspunsului sexual feminin
Fazele rspunsului sexual feminin sunt:
dorina, proceptivitatea (arousal), platoul,
orgasmul i rezoluia.
124

Dorina este o senzaie cortical produs

de perceperea stimulilor erotici pe calea simurilor specifice sau prin imaginaie. n timpul
proceptivitii clitorisul devine erect, labiile
mici se congestioneaz i fluxul sanguin n
domul vaginal se tripleaz; cele dou treimi
superioare ale vaginului se dilat. Mucoasa
vaginal este umezit de un lichid lubrifiant
dup care treimea inferioar a vaginului se
ngroa i se dilat, realizndu-se platforma
orgasmic. Clitorisul i vaginul au o inervaie
somatosenzitiv dens, care asigur o responsivitate senzorial intens. n momentul
orgasmului se produc contracii ritmice ale
musculaturii vaginului i planeului pelvin.
Femeile pot avea orgasme multiple fr
perioade refractare. Unele femei au orgasm
numai dup o stimulare vaginal i/sau clitoridian intens.
Rolul hormonilor n influenarea comportamentului sexual feminin este controversat.
n contrast, estrogenii, progesteronul i
androgenii influeneaz comportamentul
sexual la animale. Ca urmare a studiilor pe
primate, s-a presupus c androgenii controleaz libidoul la ambele sexe. n premenopauz
i dup menopauz exist o scdere variabil
a comportamentului sexual.
Terapia de substituie estrogenic amelioreaz dorina sexual i responsivitatea la
femeile cu climax simptomatic; androgenii
nu par s creasc efectele estrogenilor la
femeile cu activitate sexual redus dup
menopauz.
Actul sexual normal este definit de satisfacia ambilor parteneri, de ncercarea i
dorina fiecruia n parte de creare a unei
comuniuni, cu gsirea i nvarea elementelor
ce genereaz plcerea maxim. Se poate spune
c actul sexual, prin infinitatea licenelor
practicate, ajunge un element de cimentare a
cuplului, prin nvare i cutare.

Pentru om, actul sexual este un efort care

nu este realizat ca atare n timpul efecturii
sale, din cauza dorinei, a emoiei pozitive i a
voluptii, finalizat printr-o stare de mulumire, euforie, cu sentimente de mplinire, de
reuit, de pasiune. De reinut c atracia i
viaa sexual au avut i au un rol determinant
n organizarea societii i se altur celor
dou elemente majore unealta i limbajul.
Societatea a accentuat dimorfismul sexual morfologic i biologic prin diviziunea muncii,
prin mbrcminte i accesoriile sale, prin reglementarea conduitei, prin educaie, prin cultur
etc.; astfel, partenerul sexual devine o valoare
n cadrul activitii sexuale specific umane.
Dragostea reprezint forma perfect, cea
mai igienic i mai util din punct de vedere
social, a integrrii sexualitii n personalitatea uman. Ea nu trebuie considerat ca un
derivat al sexualitii i nici sexualitatea o baz
a dragostei, ci ca o component a eroticii, a
jocului ce definete un cuplu, cu responsabiliti biologice i sociale.

Determinismul activitii sexuale

Activitatea sexual este rezultatul unor
condiionri multifactoriale, elementele determinante fiind foarte numeroase i variate.
Rolul hormonilor este peremptoriu, ei
constituind factori morfogenetici, direcionali
i dinamogeni ai sexualizrii i ai funciei
sexuale.
Ca factori morfogenetici, hormonilor
sexoizi (HS) le revine rolul de a stimula i
controla organogeneza structurilor sexuale.
Ca factori direcionali, HS orienteaz
organogeneza spre structuri sexuale masculine
sau feminine i condiioneaz, nc nainte de
natere, tipul de comportament sexual ca
mascul sau ca femeie.

Ca factori dinamogeni, HS sunt cei care

declaneaz i ntrein motivaia sexual i
controleaz comportamentul sexual.
Ca efect, hormonii au specificitate de gen:
estrogenii sunt hormoni feminizani, androgenii masculinizani.
Sub aspect hormonal, organismele sunt
ambigene indiferent de sex, ele produc i
hormoni masculinizani i hormoni feminizani, dar dobndesc specificitatea sexualizant prin dominare cantitativ.
Ambiguitatea hormonal este o necesitate
n definirea comportamentului sexual: estrogenii i confer femeii stimuli ce o impun
ateniei masculine, iar androgenii sunt cei care
o fac s accepte masculul, estrogenii o fac
dorit, androgenii dornic. La brbat androgenii construiesc ntreg eafodajul actului
sexual, iar estrogenii nuaneaz efectuarea sa.
Teoretic, o femeie impregnat total estrogenic devine un surogat placid al vieii sexuale,
iar brbatul exclusiv intoxicat testosteronic
un animal agresiv neselectiv al mperecherii.
Androgenii sunt necesari pentru normalitatea volumului i coninutului lichidului
seminal i au rol important n meninerea
libidoului i a frecvenei ereciilor neerotice
(reflexe), inclusiv a TPN. Dihidrotestosteronul este responsabil de meninerea activitii
sintetazei ON n corpii cavernoi. Prin urmare,
androgenii condiioneaz responsivitatea
nervoas i vascular la stimuli erotici.
Estrogenii creeaz i ntrein intacte premisele receptrii totale de ctre femeie, morfologic, funcional, psihic, a actului sexual.

Tulburri ale dinamicii actului sexual

Fiecare faz a procesului de desfurare a
actului sexual poate fi afectat.
125

Astfel, se descriu:
a) Tulburri de libido ale motivaiei
sexuale ale apetitului:
scderea libidoului inapetena sexual;
absena libidoului anorexie sexual;
pervertirea libidoului parorexie
sexual;
exacerbarea libidoului hiperorexie
sexual.
Grania ntre normalitate i patologic este
foarte larg, fiecare dintre aceste tulburri
putnd fi motivat i ntlnit n istoricul
natural al individului normal, n conjuncturi
fizice sau psihice neprielnice, dar totdeauna
cu revenire spontan.
b) Tulburri de erecie:
erecii incomplete semierecie;
erecii abandonatoare erecii care
nceteaz n timpul coitului, frecvente
la tineri, motivate mai ales prin factori
stresani exogeni, sau la vrstnici prin
procesul general al degradrii erectile
motivate organic;
erecii inoportune: erecii care se produc, n majoritatea cazurilor, n afara
posibilitii actului sexual, statistic cu
valori ridicate la tineri, rezultant a
unor vectori multipli: dorina psihic
perpetu, disponibilitatea organic
eficient, factori exogeni de cretere a
vascularizaiei locale (mbrcminte,
trepidaii, cldur) etc.;
erecii fugace de scurt durat, adesea
incomplete, care nceteaz nainte de a
deveni eficiente;
anerecie lipsa total a ereciei.
Toate aceste tulburri sunt patologice, prin
persisten i prin momentul apariiei lor, n
cadrul ontogeniei individului.
c) Tulburri ale orgasmului:
orgasmul ntrziat greu de obinut;
orgasm absent (anorgasmia).
126

Fenomene manifeste doar n condiii

patologice.
d) Tulburri de ejaculare sau tulburri
ale mecanismului ejaculrii i nu ale cantitii
de lichid ejaculat:
anejacularea absena ejaculrii;
hipotonia ejaculrii diminuarea forei
de expulzie;
bradikinezia ejaculatorie rrirea
contraciilor de expulzie;
astenia ejaculatorie hipotonia i hipokinezia ejaculatorie;
ejaculat precoce.
Ejacularea precoce (prematur) reprezint
tulburarea cu cea mai ridicat frecven,
aprnd oricnd pe parcursul actului sexual,
prin lipsa controlului voluntar al ejaculrii,
fiziologic sau patologic, dat de inadvertena ntre dorin i excitaie, de depirea
pragului maxim al preludiului, de distanarea
impus a ritmicitii coitale din motive diverse sau de creterea excitabilitii generale
sau locale indus de patologii diverse. Trebuie
subliniat c brbatul poate nva, controla i
educa ejacularea prin reglarea creterea
sau diminuarea contient a nivelului excitaiei sexuale.
Acest deziderat are dou aspecte, n funcie
de caracterul cuplului, ntmpltor sau stabil,
de dorina de satisfacere egoist a partenerului
mascul sau de cea generoas de satisfacere att
a brbatului ct i a femeii, i este apanajul
experienei sexuale a cuplului.
ejaculat tardiv.
Ejacularea tardiv sau ntrziat, de fapt
o incompeten ejaculatorie este adesea
cauzat organic prin afectri neurologice cu
interferarea controlului neural al ejaculrii sau
indus funcional ca efect secundar al unor
medicamente hipotensoare, tranchilizante
i uneori consecina unor factori psihologici
sau tehnici coitale.

Cele dou noiuni pot fi expresia normalului sau a patologicului, n funcie de conjunctura n care se produc.
Tulburrile n dinamica actului sexual
pot surveni izolat, afectnd un element din
componena acestuia, sau grupat, afectnd

mai multe sau toate fazele sale componente.

Subliniem nc o dat c diferena ntre
fiziologic i patologic a oricrei componente
a actului sexual este greu delimitabil i
cuantificabil.

127

DISFUNCIA SEXUAL LA BRBAT

Fiziopatologie
Disfuncia erectil este definit ca incapacitatea de a iniia, realiza i menine o erecie
suficient pentru a permite penetrarea i
realizarea unui act sexual ct de ct satisfctor.
Avnd drept reper fiziologia ereciei, se
poate aprecia c disfuncia erectil recunoate
o serie de mecanisme fiziopatologice organice, precum cele: vasculare, neurogene,
endocrine, factori locali (cavernoi), iatrogene
(medicamentoase) i funcionale (psihogene)
sau, n cele mai frecvente cazuri, mixte (psihoorganice).
Aceste mecanisme incriminate n disfuncia erectil sunt arareori independente i
singulare, frecvent acionnd conjugat, fie ca
sum a unor factori organici multipli, fie ca
factori psihoorganici cu predominana unuia
sau altuia.
Disfuncia erectil psihogen constituie
rspunsul sexual al individului la agresiunile
factorilor extrinseci sau intrinseci, precum
starea de anxietate, interpretri aberante
psihosexuale, insatisfacii de cuplu i/sau
maritale, relaii conflictuale, nerecunoaterea
normalitii relaionale sexuale organice i
funcionale, puritanismul excesiv, influene
religioso-culturale inadecvate, vulnerabiliti
prin incompeten, precum sindromul Koro
teama c organele genitale externe se retract
128

n interiorul organismului sau sindromul

Dhal teama de consecinele pierderii
lichidului seminal din timpul poluiilor
nocturne etc. i, nu n ultimul rnd, boli
psihice majore: depresia, schizofrenia etc.
Interrelaia dintre disfuncia erectil i
depresie este dinamic i interdependent;
rspunsul pozitiv la tratamentul disfunciei
erectile asociaz o semnificativ ameliorare a
depresiei, iar pe de alt parte medicaia antidepresiv induce secundar disfuncia erectil.
Efectul disfunciei erectile precipit instalarea depresiei, dei aceasta nu este un factor
cauzal propriu-zis al desantului penian, dar
reprezint un co-factor semnificativ,
expresiv i adesea pitoresc.
Disfuncia erectil este limitat uneori la
activitatea sexual cu un anumit sau anumii
parteneri disfuncie erectil situaional,
limitat alteori este prezent pe parcursul
oricrei activiti sexuale, inclusiv al masturbaiei disfuncie erectil generalizat sau
total.
Epidemiologie
Activitatea sexual la brbai scade progresiv cu vrsta i se manifest prin reducerea
interesului, dificulti n producerea ereciei
i reducerea satisfaciei prin sex. Trebuie s
ne gndim la persoanele n vrst ca la nite
fiine sexuale i nu trebuie uitat c aspiraiile

sexuale sunt aceleai, indiferent de vrst, doar

posibilitile sunt diferite.
Declinul activitii sexuale este accentuat
i antedatat n prezena unor boli asociate. Cu
vrsta, stimulii erotogeni trebuie s fie mai
inteni pentru a putea produce un rspuns, iar
frecvena ereciilor spontane scade; crete
durata fazei de laten, umplerea penian se
ncetinete, iar erecia maximal e mai puin
ferm.
n mod paradoxal, timpul pn la ejaculare
poate fi crescut, ceea ce crete calitatea actului
sexual n cazul unei erecii satisfctoare. La
unii brbai sensibilitatea penian scade
substanial.
Diagnostic
Anamneza i examenul clinic
Reprezint baza evalurii disfunciei
erectile. Primul obiectiv al medicului este clasificarea problemei ca psihogen sau
organic. Testarea modern neurohemodinamic a relevat c muli pacieni au o cauz
primar organic cu reacii psihogene secundare. O serie de axiome tradiionale, care au
fost folosite pentru a deosebi cauzele organice
de cele psihogene, nu mai este considerat util:
Prezena ereciilor matinale sugereaz o
disfuncie erectil psihogen, iar absena lor
orienteaz spre cauze organice. Pacienii cu
impoten neurogen, endocrin sau venoas
pot avea erecii la trezire. Invers, pacienii cu
depresie sever i chiar brbaii tineri cu via
sexual activ pot s nu aib erecii matinale.
Pacienii tineri au disfuncie erectil
psihogen. Aceti pacieni pot avea obstrucii
posttraumatice ale arterei ruinoase interne sau
anomalii congenitale ale corpilor cavernoi.
Pacienii care iau sedative, antidepresive, antihipertensive, antianginoase au disfuncie erectil din aceast cauz. n studii

populaionale, mai puin de 25% dintre

pacienii care iau aceste medicaii au avut
disfuncie erectil.
Diabetul zaharat indic organicitatea.
Muli diabetici tineri sunt impoteni ns, din
cauza depresiei severe asociate.
Anamneza sexual trebuie s includ o
serie de ntrebri specifice despre:
severitatea, durata, progresia i caracteristicile disfunciei erectile;
activitatea sexual curent;
disponibilitatea partenerului;
prezena ereciilor spontane matinale;
calitatea, durata i utilizarea celor mai
bune erecii;
capacitatea ejaculatorie: variaiile
performanei sexuale de la o zi la alta,
de la o partener la alta;
calitatea libidoului;
rigiditatea ereciei obinute prin masturbare.
Sunt importante antecedentele privind
interveniile chirurgicale sau iradierea organelor pelvine: prostatectomie sau cistectomie
total, rezecie larg de colon etc.
Prezena diabetului zaharat este, de asemenea, important. Pacientul diabetic poate
avea impoten organic sau psihogen
(depresie sever). Impotena organic are de
obicei o cauz neurogen la tineri i arterial
la vrstnici. Uneori, disfuncia erectil este
primul semn al diabetului zaharat tip II.
Antecedentele anginoase, claudicaia,
accidentele cerebro-vasculare sau HTA sugereaz o cauz arterial a disfunciei erectile.
Reducerea substanial a interesului i
responsivitii sexuale sugereaz hipogonadismul, primar sau secundar leziunilor
hipotalamo-hipofizare. Obezitatea masiv cu
insuficien respiratorie i mai ales cu apnee
nocturn produce disfuncie erectil care se
129

amelioreaz prin reducerea greutii corporale.

Anamneza trebuie s obin date despre
consumul de alcool, fumat, medicamente. Nicotina produce disfuncie erectil prin leziuni
vasculare i vasoconstricie. Alcoolismul
cronic produce leziuni hepatice, hipogonadism, leziuni neurogene i vasculare (vezi
tabelul nr. V).
Examenul clinic poate releva:
hipogonadismul: testicule mici i de
consisten sczut; pr facial i corporal redus; riduri faciale fine; ginecomastie;
stigmatele bolilor hepatice i renale
cronice;
leziunile peniene: boala Peyronie.
Examenul clinic trebuie s mai includ:
examenul prostatei;
absena sau prezena reflexului bulbocavernos;
palparea pulsului femural;
examen neurologic: funcionarea
sistemului nervos vegetativ se poate
testa prin evaluarea hipotensiunii
posturale i aprecierea ritmului cardiac
dup manevra Valsalva.
Explorri paraclinice
1. Teste endocrine
Includ obligatoriu dozarea testosteronului
i a testosteronului liber biodisponibil, mai
ales cnd testosteronemia total este sczut.
Cnd valorile testosteronului sunt sczute,
sunt necesare dozri de LH i prolactin. Dac
prolactina nu este clar crescut (sub 100 ng/
ml), imaginea hipofizar ne atenioneaz
asupra prezenei unei compresii pe tij;
prolactinomul este luat n discuie la valori
ale prolactinei ce depesc aceast grani.
130

Dozarea TSH i arat utilitatea, att

hipotiroidismul ct i hipertiroidismul
producnd disfuncie erectil i fiind greu de
diagnosticat la vrstnici.
Teste diagnostice speciale
Sunt teste complexe, invazive i scumpe, a
cror utilizare a sczut dup introducerea
tratamentelor a cror eficacitate nu depinde
de etiologia disfunciei erectile.
1. Injecia intracavernoas diagnostic
Const n injectarea intracavernoas a
unor substane vasodilatatoare, pentru a determina direct capacitatea erectil. Este util i
n alte scopuri: bolnavul s nvee procedura
n caz c o va repeta singur; n timpul angiografiei i cavernografiei pentru vizualizarea
vaselor peniene i pentru ultrasonografia
Doppler.
Se utilizeaz urmtoarele substane, singure sau n combinaie: papaverin, fentolamin,
alprostadil (prostaglandina E1). Calitatea ereciei obinute permite aprecierea gradului
insuficienei vasculare.
Riscurile injeciei includ: priapism, hematom, infecie, durere local i rareori hipotensiune sistemic.
2. Tumescena penian nocturn (TPN)
Const n monitorizarea continu a diametrului penian pe durata stadiilor somnului
i aprecierea vizual a rigiditii ereciilor. La
brbaii sntoi se obin erecii n cursul
somnului REM la intervale de 90-100 de
minute. n mod alternativ, pacientul poate
utiliza acas instrumente care nregistreaz
automat numrul i calitatea episoadelor
erectile pe durata nopii.
Este un test tot mai rar folosit pentru c nu
distinge impotena organic de cea psihogen,
iar normalul este greu de definit.

131

Mecanismele disfunciei erectile organice

Tabel nr. V

132

Mecanismele disfunciei erectile organice

133

Mecanismele disfunciei erectile organice

3. Ultrasonografia Doppler
Distinge leziunile arteriale de cele venoase, dar nu deosebete cauzele organice de
cele psihogene.
O serie de teste este rezervat centrelor
specializate n chirurgie penian sau
situaiilor speciale (brbai tineri sau dup
traumatisme): arteriografia, cavernosografia,
electromiografia. Cavernosografia este
indicat la brbaii tineri cu insuficien
venoas congenital sau posttraumatic, iar
arteriografia pelvin la brbaii cu insuficien arterial posttraumatic (fig. 48).
Tratamentul
Tratamentul disfunciei erectile trebuie s
urmeze unei discuii amnunite despre
beneficii i riscuri ntre medic i pacient sau
cuplu i este rezultanta unui bilan al tulburrilor organice, funcionale, conjuncturale etc., alegerea terapiei avnd drept
suport cauza insuficienei erectile i sintagma
nu orice noapte vindec disfuncia erectil,
ci numai noaptea polar timp, ambian,
disponibilitate partenerial, eficientizare medicamentoas etc.
A. Terapia oral
Tratamentul medicamentos i are preponderena sa prin tradiie, acceptare mental,
uurina de administrare i, psihologic, prin
senzaia lipsei de gravitate i speran de
vindecare rapid.
1. Tratamentul cu Sildenafil
Sildenafilul este un inhibitor puternic i
selectiv al fosfodiesterazei de tip 5 (PDE 5),
enzima care inactiveaz GMPc la nivelul
corpilor cavernoi; n consecin, inhibiia
PDE 5 determin o cretere marcat a GPMc
la nivelul corpilor cavernoi, rezultnd o
cretere a relaxrii musculaturii netede a
134

acestora i o erecie mai eficient. Sildenafilul

nu are drept efect erecia penian n absena
stimulrii sexuale (cnd concentraia NO i
GPMc e diminuat) i are un efect sczut
asupra libidoului probabil doar reactiv la
administrarea tratamentului.
Efectele adverse ale sildenafilului pot
aprea la doze ntre 25-100 mg, sunt direct
proporionale cu doza i se autolimiteaz n
timp. Constau n: cefalee, flushing, dispepsie,
congestie nazal, tulburri de vedere (tulburri ce se datoreaz probabil PDE 6 de la nivel
retinian, fapt ce impune un consult oftalmologic ce preced terapia).
Statusul cardiovascular trebuie atent
evaluat naintea nceperii tratamentului cu
sildenafil, deoarece asocierea nitrailor sau
donorilor de oxid de azot (nitrit de amil, nitroprusiat, molsidomin) duce la hipotensiune
arterial sever (hipotensiune arterial care
ea nsi este o contraindicaie), de aceea terapia cu nitrii exclude asocierea cu sildenafil.
Alte contraindicaii sunt reprezentate de:
antecedente recente de accident vascular cerebral, infarct miocardic, insuficien hepatic
sever (calea predominant de eliminare).
Doza recomandat de sildenafil este de
50 mg, administrat cu o or nainte de preconizata activitatea sexual doz nerepetabil
pe parcursul aceleiai zile. n funcie de
eficien i de efectele adverse, doza poate fi
cuprins ntre 25-100 mg.
2. Androgenii
Terapia cu androgeni i are motivaia la
cazurile care asociaz hipogonadism, n special la tineri care, prin substituie, i desvresc sexualitatea secundar, restabilind i
funcia erectil.
La brbaii cu disfuncie erectil, dar cu
funcie orhitic normal, suplimentarea

Evaluare: semne clinice semnificative

prefereniale i scopurile partenerilor
Educaie i ndrumare:
fiziologia i fiziopatologia sexual
opiuni diagnostice i terapeutice

Anamneza
Examen clinic
Teste de laborator

Androgeni

Hipogonadism

Diagnostic i
decizii terapeutice

probleme
complexe

Modificarea stilului
de via n vederea
nlturrii factorilor
de risc: alcool, fumat,
droguri
Renunarea la medicamentele ce pot
induce disfuncia erectil

ineficient

consult specialist +
tratament

Simptome de suferin
cardiac, urologic i/sau
neurologic
Evaluare cardiologic
Consult urologic
Consult neurologic +
RMN (L4-L5)

Terapie oral

ineficien

Terapie transuretral
dispozitive vacuum externe
injecii intracavernoase
ineficien
chirurgie vascular penian
proteze peniene

Fig. 48. Evaluarea i tratamentul brbailor cu disfuncie erectil.

135

exogen cu androgeni activeaz comportamentul sexual, n special libidoul i disponibilitatea, fr a crete ns capacitatea erectil.
La vrstnici, prin coexistena patologiei
vasculare i/sau a celei prostatice (hipertrofie,
cancer), terapia androgenic este contraindicat sau folosit sub un control riguros
metabolic (lipidograma) sau antigenic PSA
(prostatic specific antigen).
Preparatele cu hepatotoxicitate redus i
cu eficien crescut sunt cele injectabile sau
cele transdermice.
3. Alte medicamente eventual utilizabile
Bromocriptina doar n eventualitatea
hiperprolactinemiilor;
Clomifen i agoniti GnRH cu administrare pulsatil medicaie hormonal
ineficient;
Yohimbina (blocant 2-adrenergic),
fentolamina, apomorfina (emetizant potent ce
acioneaz asupra receptorilor centrali dopaminergici), trazodona (sedativ i antidepresiv
antagonist serotoninergic i inhibitor al
recaptrii serotoninei, precum i cu aciune
adrenergic) terapie episodic, avnd
rezultate incerte, eventual induse psihogen.
B. Farmacoterapia intracavernoas
Disfuncia erectil poate fi tratat eficace,
n majoritatea cazurilor, prin autoadministrare
intracavernoas de substane vasodilatatoare.
Se utilizeaz n principal alprostadilul eficace i rapid metabolizat, care nu afecteaz
funcia hepatic.
Rspunsul erectil este corelat cu densitatea
receptorilor pentru PGE1 la nivelul corpilor
cavernoi.
Terapia intracavernoas mai utilizeaz
papaverina, inhibitor nespecific al DPE,
crescnd AMPc i GMPc la nivelul esutului
136

erectil, eficient mai ales n disfuncia erectil

neurogen i psihogen i mai puin n cea
vasculogen. Doza uzual se situeaz ntre 1560 mg i adesea poate fi combinat singular
sau multiplu cu fentolamina, VIP, alprostadil.
Efectele adverse sunt rare i pot fi prevenite: priapismul (necesit ajustarea dozelor),
fibroza (prevenit prin comprese la locul
injectrii).
Contraindicaiile farmacoterapiei intracavernoase includ: anemia cu celule falciforme,
bolile vasculare severe, schizofrenia i alte
psihoze majore.
Dozele eficace i ritmicitatea se individualizeaz prin tatonare i supraveghere medical.
O erecie ce depete ca durat necesitatea
este anulat prin ingestia oral a 30 mg de
pseudoefedrin.
C. Terapia transuretral
Folosirea alprostadilului derivat de
PGE1, este indicat n disfuncia erectil de
cauz n special organic, doza eficient fiind
de 500 g, putnd fi ajustat n funcie de
rspunsul erectil micorat sau majorat
ntre 250-1.000 g.
Avantajele terapiei transuretrale decurg
din aplicarea local, fapt ce reduce efectele
sistemice la minimum, i din raritatea
interaciunilor medicamentoase, iar dezavantajele constau, eventual, n durerea penian i
eficiena limitat.
D. Producerea tumescenei peniene prin
vacuum extern
Se folosete o serie de instrumente care,
prin aplicarea vacuumului, cresc fluxul sanguin n penis, iar atunci cnd se obine erecia
se aplic o band constrictiv la baza penisului.
Dei absena spontaneitii sau naturaleii
ereciei poate produce inhibiie sau evitarea

metodei, n unele cazuri, cum ar fi pacienii

cu leziuni ale mduvei spinrii sau cei dup
intervenii chirurgicale majore pelvine, este
unul dintre mijloacele frecvent utilizate.
E. Chirurgia vascular penian
Este o chirurgie specializat, ce are drept
scop creterea debitului sanguin n corpii
cavernoi; are indicaii limitate n special
brbaii tineri cu deficit erectil congenital sau
traumatic.
F. Protezele peniene
n momentul n care tratamentul medical
oral i/sau local se dovedete ineficient se
apeleaz la protezarea penian cu instrumente
care se implanteaz n corpii cavernoi i
confer rigiditatea funcional a penisului,
rigiditate permanent (prin bare de silicon
semirigide) sau comandat de necesitate
(varianta gonflabil).
Sunt tratamente de rezerv, eroice, deoarece sunt costisitoare, invazive, grevate de
complicaii frecvente i, cel mai important,
realizeaz o parodie erectil, sesizat i receptat ca atare de ctre individ, care cere din
partea partenerei mult nelegere.
G. Terapia sexual
n prezent, rolul terapiei sexuale tinde s
fie mai limitat (sau delimitat) de clarificrile
patogenice i de introducerea unor terapii
farmacologice eficace. Depresia poate afecta
performana sexual, iar brbaii i pierd
ncrederea n abilitile lor sexuale, ceea ce
creeaz anxietate i contribuie la izolarea
sexual.
Tehnicile de terapie sexual permit ameliorarea atitudinilor i a capacitii sexuale n
ambele forme de disfuncie erectil (organic
i psihogen). Modificrile comportamentale
includ: eliminarea expunerii la nicotin,

alegerea adecvat a momentului i condiiilor

desfurrii actului sexual, ncurajarea intimitii, plcerii mutuale, experimentrii i
comunicrii.
Se consider c tehnicile sexuale produc o
anumit ameliorare a ereciei, ns rareori
suficient pentru un act sexual complet.
Disfuncia erectil psihogen, n special
la tineri, are o motivaie multipl, fiind consecina unei informaii deficitare asupra
procesului de sexualitate, a parametrilor morfologici i funcionali normali, a nelegerii
eronate a sexologiei i performanelor sale, a
sfaturilor binevoitoare, dar neprofesioniste ale
laicilor sau chiar ale personalului medical etc.
Clarificarea acestor aspecte este benefic n
evoluia sexual a individului i/sau a cuplului.
Comunicarea ntre parteneri i apelarea
reciproc la tot ce poate fi benefic convieuirii
sexuale, dublate de sentimente reciproce face
ca butada nu exist brbat impotent, ci femeie
inabil i nu exist femeie frigid, ci brbat
inabil s devin o realitate ce poate rezolva
multe probleme i s redea ncrederea n
frumuseea vieii.
H. Terapia bolii Peyronie
Se utilizeaz tratamentul medical oral cu:
vitamina E antioxidant ce previne
fibroza;
aminobenzoat de K limiteaz sinteza
colagenului de ctre fibroblati;
colchicina crete activitatea colagenazei;
tamoxifen regleaz producia de TGF .
Terapia injectabil se poate face cu:
colagenaz sau hialuronidaz reduce
formarea colagenului;
verapamil blocant al canalelor de
calciu i, consecutiv, al depunerii de
colagen.
137

Tratamentul chirurgical este paliativ, cu

scop reconstructiv i rectilinizare penian.
*
Opiunile terapeutice pentru disfuncia
erectil au avut o evoluie ascendent, de la
terapia psihosexual i proteze peniene la
revascularizaie, dispozitive cu producerea
tumescenei prin vacuum extern, terapie
injectabil intracavernoas, pn la terapia

138

transuretral i oral cea mai recent opiune

fiind utilizarea sildenafilului, opiune ce pare
a fi de fapt iniierea unor noi ci terapeutice
eficiente i lipsite de nocivitate.
Rezumnd, putem afirma coexistena unei
terapii de prim linie reprezentat de terapia
psihosexual i cea cu sildenafil cu o second
line ilustrat de terapia transuretral cu
alprostadil, terapia intracavernoas n diverse
combinaii, vacuum extern, protezare chirurgical, revascularizare etc.

DISFUNCIA SEXUAL LA FEMEI

Tipurile de disfuncie sexual la femei sunt

parial diferite de cele ale brbailor, datorit
diferenelor anatomice, fiziologice i psihologice dintre sexe.
Totui, temele de baz sunt similare datorit analogiei elementelor anatomice i rspunsurilor fiziologice la stimulii sexuali.
Epidemiologie
Prevalena disfunciilor sexuale crete cu
vrsta. La femeile n perioada reproductiv
principalele disfuncii sexuale sunt libidoul
sczut (18%), proceptivitate redus (25%),
dificulti orgasmice (36%), dispareunie (8%).
Tipurile de disfuncie sexual la femei sunt:
Tulburri ale dorinei sexuale, fenomen
greu definibil, dar manifest prin absena
preocuprilor sexuale, indiferen i evitarea
pe ct posibil a demarrii i finalizrii unui
act sexual. Aceast deficien de excitaie
sexual se manifest practic prin lipsa sau
insuficiena lubrifierii vaginale, fapt ce
ngreuneaz penetrarea i transform, n
eventualitatea unui act sexual, plcerea n
durere;
Reducerea proceptivitii alterarea
libidoului afecteaz sau nu demareaz
proceptivitatea nu apar erecia clitoridian,
congestia labial i vaginal, dilataia
introitului i a treimii externe vaginale,
rectilinizarea axului vagino-uretral etc.

Tulburri orgasmice
anorgasmia se traduce prin dificultatea sau incapacitatea obinerii
orgasmului n urma unor stimulri i
manevre sexuale corespunztoare;
absena finalitii sexuale angreneaz
un ntreg sistem de evitare a practicilor
coitale, fiind consecina i totodat
cauza unei stri anxioase progresive;
orgasmul prematur (corespondentul
ejaculrii precoce masculine) se manifest rar, n general este ignorat sau
perceput ca o normalitate, femeia putnd s continue stimularea sexual cu
obinerea unor orgasme succesive,
orgasmele repetate sau subintrante
fiind elul multor partenere;
Dispareunia durerea n timpul actului
sexual este cauzat fie de factori organici
endometrioze, inflamaii, hiposexualizare ,
fie de factori emoionali i se manifest sau
prin absena ploii vaginale, absena
lubrifierii, sau prin durerea intrinsec dat de
infecii, reacii alergice, microleziuni etc.
Vaginismul se manifest prin contracia
reflex i involuntar a musculaturii pelvine
care manoneaz treimea extern a vaginului,
fcnd imposibil penetrarea cnd se ntmpl
la nceputul actului sexual sau putnd mpiedica excursia i retracia penian penis
captivus cnd fenomenul se instaleaz pe
139

parcursul derulrii actului sexual. Vaginismul

este cel mai frecvent motivat de cauze psihologice teama de penetrare, mai rar de cauze
organice, n antecedentele acestor femei
gsindu-se fie experiene sexuale traumatizante, fie abuzuri sexuale i, nu n ultimul
rnd, avorturi multiple.
Vaginismul poate fi cauz sau efect al
dispareuniei.
Trebuie menionat c att vaginismul ct
i dispareunia pot induce n timp disfuncia
erectil a partenerului.
Un procent important al femeilor cu
disfuncie sexual are, n afara experienelor
sexuale traumatizante, o educaie sexual
improprie, dominat de puritanism i religiozitate prost neleas, ori este dominat sociopsiho-material de ctre partener sau anturajul
acestuia.
La femeile cu cicluri menstruale regulate,
sexualitatea nu pare legat de concentraiile
hormonilor sexuali, iar administrarea androgenilor sau estrogenilor are un efect modest
asupra sexualitii. Totui, unele studii care
au evaluat efectele deficitului de androgeni
(chirurgie, chimioterapie) au relevat absena
libidoului i a responsivitii sexuale, sugernd
c terapia cu androgeni este util n astfel de
situaii. Bolile hipotalamo-hipofizare sunt
asociate cu absena libidoului i a funciei
sexuale.
Factorii locali joac un rol important n
sexualitatea feminin. De exemplu, femeile
crora li s-a efectuat epiziotomie median au
mai multe disfuncii sexuale. n aceeai
situaie sunt femeile care au suferit intervenii
chirurgicale pelvine, cele cu prolaps genital.
O varietate de boli ginecologice produce
dispareunie, incluznd: vaginitele, infeciile
pelviene, endometrioza, atrofia urogenital
de postmenopauz.
140

Impactul diferitelor boli asupra sexualitii feminine este greu de evaluat i din cauza
prevalenei crescute a disfunciilor sexuale la
femeile sntoase.
Diabetul zaharat la femei produce mult
mai puine consecine sexuale dect la brbai.
Alcoolismul cronic este asociat cu o reducere a satisfaciei sexuale, iar ingestia acut
de etanol inhib rspunsul orgasmic.
Diagnostic
Anamneza trebuie s releve durata i
progresia disfunciei sexuale, ca i ateptrile
pacientei referitoare la activitatea i satisfacia
sa sexual. De asemenea, trebuie s includ
detalii despre bolile asociate, medicamente,
intervenii chirurgicale, fondul psihiatric.
Examenul ginecologic este important i
datorit faptului c o disfuncie sexual poate
releva o boal organic sever.
Investigaiile endocrine nu sunt utile la
femeile cu cicluri menstruale regulate, iar
dup menopauz toate femeile sunt hipoestrogenice.
Investigaiile hormonale sunt utile eventual n perimenopauz, cnd ciclurile sunt
aritmice.
Dac se are n vedere administrarea de
androgeni la femeile cu insuficien ovarian,
primar sau secundar, msurarea testosteronului este util.
Tratament
Tratamentul disfunciei sexuale la femei
necesit evaluarea cuplului i terapie pentru
ambii parteneri.
Educarea cuplului i stabilirea comunicrii
ntre parteneri sunt de mare ajutor.
Transformarea actului sexual ntr-o cutare reciproc a plcerii, prin cunoaterea i
nvarea mijloacelor i ambianei i uitarea

convenienelor induse artificial constituie o

terapie eficient i de durat.
Identificarea i tratarea problemelor organice sunt importante.
Scderea libidoului i atrofia genital dup
menopauz trebuie tratate cu estrogeni i
progesteron.
Meninerea trofic a tronsonului genital
i a tonusului psihosocial prin terapia substitutiv estrogenic, dublat de nelegerea
posibilitilor partenerului i ntrajutorarea
afectiv ntre ei, face ca vita sexualis a
cuplului s se deruleze, ca durat, pe o perioad
prelungit semnificativ.
Impetuozitatea i dorina imperioas a
vrstei tinere vor fi nlocuite n timp de generozitatea i nelegerea partenerilor privind
calitatea actului sexual.
Terapia sexual contribuie ntr-o oarecare
msur la ameliorarea satisfaciei sexuale la
femeile inhibate, dar rezultatele nu sunt
spectaculoase.
La femeile fr orgasm cele mai bune
rezultate se obin n ce privete orgasmul
clitoridian (prin educaie i masturbare), dar
i n cel coital direcionat clitoridian prin
preambul, poziie, participarea partenerului.
De menionat, n cazul vaginismului,
ncercarea de relaxare a musculaturii vaginale
prin introducerea unor dispozitive dilatatoare
cu diametrul crescnd progresiv, n funcie de
tolerabilitate, durata unei edine fiind de 1015 minute.

Tulburri ale dinamicii sexuale n

endocrinopatii (scurt enumerare)
Rolul steroizilor n sexualizare aduce n
prim-planul preocuprilor organele endocrine care i produc: gonadele i reticulata
corticosuprarenal.

Patologia gonadelor
Insuficienele gonadale, cu ct sunt mai
intense i mai precoce, cu att deterioreaz
mai grav dinamica sexual:
agonadismele precoce, de tipul gonadelor disprute, sindromului Turner,
gonadele areceptive sau al altor disgenezii gonadale grave, abolesc procesul
hormonal de sexualizare i, o dat cu
el, motivaia sexual i ntreg complexul activitii sexuale;
hipogonadismele primitive de tipul
sindromului Klinefelter, ovarelor paupere, disgeneziilor monogonadale sau
secundare, hipogonadotrope (nanism
hipofizar, adenom cromofob) determin puberti ntrziate i sexualizri
incomplete cu libido sczut, erecii rare
i incomplete, orgasm ntrziat sau
absent, hipotonie i bradikinezie ejaculatorie;
tulburri de dinamic asemntoare au
loc i n cazul hipogonadismelor survenite tardiv, dup pubertate, n plin
perioad adult; agonadismele tardive
(de exemplu cele survenite dup castrare)
determin tulburri de dinamic sexual
care se agraveaz progresiv i rapid;
tulburri de dinamic sexual complicate i cu malformaii ale organelor
copulatorii survin n hermafroditismul
adevrat sau n pseudohermafroditismele din disgeneziile gonadale; au
ca particularitate prezena libidoului i,
n majoritatea cazurilor, comportament
sexual de tip feminin, dar cu ineficien
acuplatorie, din cauza intersexualitii
organelor genitale externe;
o form extrem a tulburrilor activitii
sexuale o reprezint transsexualismul; n
acest caz exist un antagonism flagrant
141

ntre sexul somatic i cel comportamental; motivaia sexual exist, dar

obiectul libidoului este izosexual i nu
heterosexual, aa cum ar fi normal; este,
de fapt, o pseudohomosexualitate,
consecina unei desincronizri ntre
sexualitatea somatic i cea comportamental; aparatajul copulator fiind
inexistent pentru o coabitare heterosexual, iar practicile homosexuale
repudiate, activitatea sexual este
deliberat suspendat;
tulburrile de dinamic sexual cu
libido sczut sau absent, cu ritm acuplatoriu rrit, erecii incomplete sau
abandonatoare, orgasm ntrziat i
dificil i ejaculat astenic sunt prezente
cu asocieri de simptome i patogenii
diverse, n numeroase boli endocrine.
Bolile endocrine respective, dei diverse,
au un mecanism comun al tulburrilor de
dinamic sexual: dereglarea sistemului de
funcionalitate gonadal. La acesta se asociaz
ns i alte elemente patogenice, mai mult sau
mai puin specifice bolii respective.
Astfel:
n bolile hipotalamice (sindromul adiposo-genital, sindromul Kallman de
Morsier, sindromul Morgagni Morel),
hipotalamo-hipofizare sau hipofizare
(acromegalia, gigantismul, adenomul
cromofob, prolactinomul etc.), elementul patogenetic determinant este
dereglarea secreiei gonadotropilor
hipofizari; unele dintre aceste boli
determin i tulburri ale sexualitii
somatice; de exemplu, n nanismul
hipofizar pubertatea este ntrziat i
numai schiat, penisul i testiculele
rmnnd foarte mici; la fel, n
142

gigantismul hipofizar, pubertatea este

ntrziat, prolactinomul asociaz
galactoreea tulburrii gonadelor; sindromul de Morsier asociaz anosmia;
sindromul Morgagni asociaz hiperostoza frontal etc.;
insuficiena suprarenal cronic boala
Addison produce tulburri de dinamic sexual i prin astenia profund
fizic i psihic, precum i prin hiposterolismul accentuat;
insuficiena tiroidian prin bradipsihie,
hipotonie vegetativ i tulburri
metabolice;
insuficiena panhipofizar a adultului,
prin asocierea tulburrilor de insuficien suprarenal cu cele de insuficien
tiroidian;
sindroamele suprarenogenitale heterosexuale, pe lng intersexualitatea
somatic pe care o produc, slbesc n
general libidoul i viaa sexual;
bolile metabolice cu implicaie endocrin, obezitatea i diabetul, produc, de
asemenea, tulburri de dinamic
sexual; n obezitate, n special n
obeziti mari, tulburrile de dinamic
sexual scderea libidoului i a
tonusului erectil, ejacularea tardiv i
rrirea raporturilor sexuale apar trziu
i se intensific lent; n diabetul zaharat
la brbat tulburrile de dinamic
sexual apar uneori foarte precoce i
debuteaz prin tulburri de erecie,
apoi treptat scade libidoul, acuplrile
se rresc, ejaculrile devin dificile i
hipotone, orgasmul se abolete; la
femeie consecinele sunt prezente, dar
de intensitate atenuat, manifestate
prin scderea excitabilitii sexuale din

cauza degenerescenei nervilor de la

nivel clitoridian;
n virilismul pilar afeciune endocrin frecvent a femeii adulte apar
tulburri de dinamic sexual paradoxale: uneori scderea interesului
sexual i lipsa orgasmului, alteori
libido intensificat, orgasm repetat n
cursul aceleiai acuplri.
Exacerbri ale libidoului cu tendina de a
deveni preocupare obsedant se consemneaz
i n hiperestrogenism. Este nsoit de orgasm
repetat n cursul aceleiai acuplri sau, din
contr, de absena orgasmului, n care caz se
produce o fals frigiditate.
Apariia precoce a libidoului i a ntregului complex de fenomene care caracteri-

zeaz dinamica sexual i comportamentul

sexual se produce n pubertatea precoce adevrat i, de asemenea, n pseudopubertile
izosexuale (corticosuprarenale sau gonadale).
Tulburrile de dinamic apar n contextul
unor sexualizri somatice precoce i se
deosebesc printr-un element esenial: n cazul
pubertii precoce adevrate, la biat, orgasmul este nsoit de ejaculat, dar acesta
lipsete n cazul pseudopubertilor precoce.
n hipertiroidism, hiperexcitabilitatea
cortical, hipertonia vegetativ, hiperkinezia
i intensificarea arderilor viciaz dinamica
sexual, uneori diminund-o, alteori modificnd componente ale dinamicii actului sexual:
libidoul crescut, acuplri frecvente, dar erecii
progresiv hipotone i ejaculri rapide.

143

MODIFICRI ALE EII TURCETI

N ENDOCRINOPATII

Tulburrile hipofizare sau cele n care este

implicat hipofiza, prin frecvena lor n
patologia endocrin i nu numai n cea
endocrin , fac deseori necesar investigarea
hipofizei.
Cea mai utilizat explorare orientativ n
acest sens este radiografia eii turceti de profil,
radiografia convenional, aua turceasc
fiind conintorul structurilor ce alctuiesc
hipofiza. Modificrile aspectului i dimensiunilor sale informeaz rapid asupra unor
agresiuni survenite din partea structurilor din
afara sau dinuntrul su.

Anatomia eii turceti

aua turceasc sau fosa hipofizar este o
excavaie a osului sfenoid, situat central, n
care este gzduit hipofiza.
Golit de coninutul su moale, pe craniul
preparat, privit de sus n jos, ea apare ca o
suprafa concav, deschis larg n partea sa
superioar i pe laturi (fig. 49). Peretele
anterior al cavitii este dltuit n masivul
sfenoidal. Planul orizontal al sfenoidului este
delimitat de peretele antero-vertical al eii
printr-o mamelonare puternic tuberculul
eii , precedat de un an spat n os de

Fig. 49. Loja hipofizar: 1 fundul eii; 2 rebordul lateral; 3 osul sfenoid; 4 tuberculul eii;
5 anul chiasmatic; 6 triunghiul bazilar; 7 lama patrulater; 8 apofiza clinoid anterioar;
9 apofiza clinoid posterioar; 10 aripioara sfenoidului; 11 planum; 12 intrndul eii; 13 sinusul
sfenoidal; 14 sinusul cavernos; 15 apofiza clinoid mijlocie.
144

chiasma nervilor optici anul chiasmatic.

Peretele sau versantul anterior se continu cu
o mic suprafa orizontal fundul eii
creia i urmeaz, orientat vertical, peretele
sau versantul posterior. El este spat n masivul
trunchiului bazilar i prelungit n sus cu o
lamel de os spongios lama patrulater ,
ale crei unghiuri externe ale marginii superioare sunt terminate prin mici aripioare,
apofizele clinoide posterioare. Lateral, cavitatea este delimitat de reborduri osoase uor
reliefate. Pereii cavitii sunt netezi, dar pe
versantul anterior poate exista uneori o mamelonare, n general discret apofiza clinoid
mijlocie.
Anterior i superior cavitii, de ambele
pri, se prelungesc ctre mijlocul su aripioarele sfenoidale; sunt situate n afara cavitii,
la cca 2 cm distan una de alta, depind
limea eii: sunt apofizele clinoide anterioare. Aadar, pe craniul preparat, aua nu are
nici perei laterali, nici plafon. n realitate ns,
fosa hipofizar este o cavitate nchis.
Obstruarea cavitii se face de ctre dura mater
care, la nivelul eii, se desface n dou foie:
parietal i visceral (fig. 50). Foia parietal
acoper ca o copertin fibroas intrndul eii
i feele ei laterale; foia visceral contureaz
pereii osoi ai eii. Hipofiza este astfel nmanonat ntre foiele durei mater i ncarcerat
n a care, prin dura mater, devine un sac membranos complet nchis; singura comunicare cu
exteriorul se face printr-un inel deschis n dura
mater, care formeaz cortul selar. Prin acest
inel trec tija hipofizar cu vasele care o nsoesc i tot aici se insinueaz arahnoida ca un
gulera.
Din spaiul pe care i-l ofer cavitatea eii,
hipofiza nu ocup dect aproximativ 2/3,
restul fiind umplut cu esut lax de susinere,
fapt ce permite existena unor formaiuni

Fig. 50. Dura mater hipofizar: 1 dura mater;

2 foia parietal; 3 foia visceral; 4 inelul
de comunicare; 5 arahnoida; 6 tija
hipofizar; 7 hipofiza; 8 pereii osoi ai eii.

tumorale sub 1 cm diametru fr a compresa

structurile osoase ale eii i a da modificri
radiografice.
Rapoartele anatomice de vecintate ale
complexului hipofizo-selar sunt: anterior i
superior cu chiasma nervilor optici; lateral cu
bandeletele optice, sinusul cavernos i artera
carotid intern; antero-inferior cu sinusul
sfenoid (fig. 50).
Radiografia convenional a eii turceti
este radiografia de profil a unei caviti care
are o sum de elemente: versant anterior i posterior, margine lateral dreapt i stng etc.
Prin poziionarea corect a capului, radiografia de profil a eii proiecteaz prin nsumare ntr-un singur plan, pe acelai ax,
suprapuse perfect, elementele versantului
drept cu cele ale versantului stng.
n aceste condiii, loja hipofizei apare sub
forma unei caviti n general inelar, mrginit de elemente osoase complexe (fig. 51):
versantul anterior al eii un perete curb
vertical este delimitat antero-posterior
de o mamelonare osoas puternic ,,tuberculul eii de poriunea orizontal
145

Fig. 51. Rapoartele anatomice ale hipofizei:

1 cavitatea stelar; 2 lobul anterior al
hipofizei; 3 lobul posterior al hipofizei;
4 tija hipofizar; 5 nervii optici;
6 chiasma optic; 7 bandeleta optic;
8 dura mater; 9 foia parietal a durei mater
(cortul sau diafragmul); 11 sinusul cavernos;
12 apofiza clinoid posterioar; 13 sinusul
sfenoidal.

a masivului sfenoidal, care pe radiografie apare ca o creast osoas planum , prevzut cu o adncitur care
preced planum-anul chiasmatic:
apofizele clinoide anterioare, prin suprapunere, apar ca o suprafa osoas
tears, triunghiular, cu vrful
orientat posterior i baza pierdut n
masivul sfenoidal; uneori, pe versantul anterior apare o mamelonare, n
general discret apofiza clinoid
mijlocie;
versantului anterior i urmeaz o curb
antero-posterioar cu concavitatea n
sus fundul eii care se continu cu:
o linie curb, cu concavitatea anterioar
versantul posterior; ea aparine unui
pinten osos poros dorsul eii sau
lama patrulater terminat anterior
prin apofizele clinoide posterioare;
146

fundul selar formeaz cu versantul

posterior un unghi de aproximativ 90o;
versantul anterior, fundul eii i versantul posterior formeaz o linie curb
continu, neted, bine trasat, care
ncepe la tuberculul anterior i se termin la apofizele clinoide posterioare.
ntre aceste dou repere cavitatea selar
este deschis intrndul eii. Peste zona
antero-superioar a eii apar, sub forma
unor suprafee triunghiulare cu vrful
orientat posterior, apofizele clinoide
anterioare. Dei ele se afl n afara eii,
sunt proiectate pe acelai plan cu alte
elemente antero-superioare ale eii i,
n parte, peste intrndul ei, prnd a-l
micora. Structura osoas a apofizelor
anterioare este mai puin dens dect a
altor elemente osoase ale eii, aprnd
pe radiografii mai transparente.
Antero-inferior eii, apare pe radiografie,
sub forma unei caviti pneumatizate, sinusul
sfenoidal. Deseori n cavitatea sinusal apar
cloazonri fine care pot crea false imagini de
dublu sau multiplu contur al fundului eii.
Grosimea pereilor eii distana dintre
cavitatea eii i cavitatea sinusului sfenoidal
este diferit: peretele antero-superior este gros
i masiv, subiindu-se spre fundul eii, spre a
se ngroa din nou n poriunea sa dorsal.
Forma rotund sau ovalar a eii permite s i
se msoare pe radiografia de profil lungimea (L)
i nlimea (I) (fig. 52 A). Reperele dup care se
fac aceste msurtori i n funcie de ele,
rezultatele dobndite difer. Di Chiro propune
pentru lungimea antero-posterioar (L)
lungimea cea mai mare a unei linii orizontale,
paralel cu planul sfenoidal; pentru nlime (I)
se msoar perpendiculara cobort de la
jumtatea distanei dintre tuberculi i apofizele
clinoide posterioare, la fundul eii.

aua este ns o cavitate sferoidal. n

consecin, are i un diametru transversal care,
dac se cunoate, poate fi folosit pentru aprecierea volumului eii. Diametrul transversal
sau lateral (I) se poate msura pe radiografia
de fa a eii (fig. 52 B). Volumul se deduce
din formula
V = LxIx1 .
2

Dimensiunile eii variaz n raport cu vrsta i la aceeai vrst n raport cu distana

focal i eventualele modificri patologice.
La adult, valorile normale sunt: L = 17 mm,
I = 14 mm, 1 = 19 mm, V = 1100 mm 3 ,
S = 130 mm2 (dup De Groot).
Varieti anatomice ale eii turceti
Fiecare element din structura radiologic
a eii poate prezenta, ntr-un procent statistic
oarecare, variaii anatomice.
Apofizele clinoide anterioare pot fi mai
mici, voluminoase i reliefate, situate undeva
pe versantul anterior.
Lama patrulater poate fi foarte rarefiat
cu lacune sau, dimpotriv, compact, groas,
cu osteofite.

Fig. 52. Reperele folosite pentru msurarea

diametrelor selare: A de profil; B de fa.

Apofizele clinoide posterioare pot lipsi sau

pot aprea unite cu cele anterioare punte
selar dnd o imagine fals de a nchis:
chiar dac apofizele se unesc, fiind marginale
i extrinseci cavitii propriu-zise, nu o pot
obstrua, fiind de fapt puni interclinoidiene.
Forma eii poate, de asemenea, varia:
alungit, n omega, dreptunghiular, ovalar
(fig. 53).
Sinusul sfenoidal apare bine pneumatizat,
de mrime variabil, dar net delimitat de cavitatea selar prin planeul acesteia. Prezint
una sau mai multe cloazonri fr legtur
anatomic cu elementele eii, dar care pot da
imagini false de contur dublu.
Firete, aceste variaii nu au semnificaie
patologic.
Erori de interpretare a radiografiilor eii
turceti
Cele mai frecvente erori de interpretare
in de:
Erori de execuie: cavitatea eii fiind
sferoidal, apare cu contur continuu numai
dac poziionarea capului este fcut n aa
fel nct s suprapun perfect rebordurile
laterale i antero-posterioare, pstrndu-se un
paralelism perfect. Orice basculare pe orizontal, antero-posterior sau lateral, creeaz
contururi duble ale fundului selar, ale versantului anterior sau posterior i alterri ale
dimensiunilor. tim c poziionarea este incorect dac apofizele clinoide anterioare nu se
suprapun perfect, nct pe clieu s apar o
singur apofiz, sau dac aripioarele sfenoidale apar cu mai multe contururi.
Dac nu se ine seama de vrst i de sexul
subiectului, la copii, vrstnici i femei,
contururile apar mai subiri, aspect ce trebuie
apreciat n contextul celorlalte structuri osoase. La vrstnici, lama patrulater i apofizele
147

Fig. 53. Variante anatomice ale eii turceti: A a inelar; B a ovalar; C a alungit;
D a dreptunghiular; E a n omega; F a cu turbercul mijlociu (a) i osteofitoz (b).

clinoide pot aprea terse, micorate sau pot

chiar s dispar, consecine ale osteoporozei.
Modificrile patologice ale eii
turceti
Sunt datorate presiunilor exercitate pe
pereii eii, fie dinuntru n afar, fie invers.
a) Compresiunile exercitate dinuntru n
afar, intrinseci sau centrifuge, sunt produse
de tumorile hipofizare sau, mai rar, de ptrunderea arahnoidei i lichidului din ventriculul
al III-lea n cavitatea eii hernierea unei
pungi arahnoidiene.
Modificrile sunt proporionale cu fora
i direcia presiunilor i intereseaz volumul,
forma, grosimea i densitatea pereilor osoi
i ale celorlalte elemente osoase care particip
la conturul radiologic al eii (fig. 54 a, b.)
148

Cu timpul, cele mai mari modificri le

produc tumorile hipofizare, modificri care
sunt proporionale cu volumul i direciile de
dezvoltare a tumorii.
Modificri de volum
n cazul creterii presiunii din a din cauza
excesului de lichid cefalorahidian sau n
tumorile hipofizare mici, volumul eii este
discret sau moderat mrit. Tumorile modific
volumul eii proporional cu volumul lor; fac
excepie tumorile care erodeaz fundul eii i
migreaz n sinusul sfenoidal, n spaiul cruia
se pot dezvolta fr a mai produce modificri
i tumorile la debut sau mici, care ocup spaiul
selar neocupat de hipofiz de circa 1/3 din
volumul selar.

 a mrit ovalar sau n sens vetical a

mrit vertical.
Dezvoltarea puternic i neregulat a
tumorii poate produce cele mai variate i
neateptate modificri de form: a dreptunghiular (fig. 55 A), a cu contur neregulat
(fig. 55 B), a n omega (fig.55 C) etc., pentru
ca uneori contururile eii s nu mai poat fi
descifrate.

Fig. 54. a,b. Modificri radiologice selare a

turceasc mrit de volum.

Modificri de form
n compresiunile puin intense, care se
exercit uniform pe ntreaga suprafa a eii, forma acesteia rmne inelar a global mrit;
se poate mri ndeosebi n sens antero-posterior

Modificri ale pereilor

n cursul evoluiei lor, tumorile subiaz
progresiv pereii, tinznd s-i distrug.
Erodarea poate fi uniform, linia de contur
rmnnd continu i bine trasat, sau poate
fi neregulat, pereii eii aprnd de grosimi
diferite, neomogeni, neregulai, neclari.
Uneori pereii se rup mai ales la baza lamei
patrulaterale sau la fundul eii (fig. 55 D).
Dac tumoarea este boselat sau se
dezvolt neuniform, erodrile planeului sunt
inegale i apar contururi duble sau multiple
ale fundului, versantului anterior i/sau lamei
patrulaterale (fig. 56 A i B).
Apofizele clinoide anterioare pot fi rarefiate, micorate sau chiar disprute sau, din
contr groase, dense i alungite. Alungirea i
ngroarea lor, combinate cu erodarea tuberculului, realizeaz imaginea de cioc acromegalic.
Apofizele clinoide posterioare pot suferi
modificri asemntoare cu cele anterioare.
Lama patrulateral poate fi subiat,
verticalizat (n unghi drept cu fundul selar),
nclinat n sens invers normalului spre
occiput (n unghi obtuz) sau rupt, disprut
parial sau n totalitate, sau ngroat, masiv,
i cu procese de osteofitoz.
Intrndul eii poate deveni mult deschis
prin erodarea, subierea, verticalizarea lamei
patrulaterale, precum i prin tocirea tuberculului anterior.
149

Fig. 55. Modificri patologice ale formei eii turceti (A, B, C, D).

Fig. 56. Modificri ale conturului eii turceti

n tumori hipofizare: A dublu contur al
fundului eii; B dublu contur al lamei
patrulaterale.
150

n cavitatea selar pot aprea opaciti de

duritate osoas, sub form de noduli unici sau
multipli, diseminai sau conglomerai, reprezentnd calcifieri intratumorale hipofizare
sau proiecii extraselare (anevrisme calcifiate,
meningite bacilare, meningiom etc.).
Calcifieri sub forma unei cocarde supraselare, mai rar intraselare, apar frecvent n
craniofaringiom.
b) Compresiunile exercitate din afar asupra
eii (tumori supra-, infra- sau lateroselare) pot
produce, dup situarea lor: erodri ale apofizelor clinoide anterioare pe faa lor superioar,
mpingerea lor n jos i aspect turtit al eii,
erodri ale tuberculului, oblicizarea puternic
nainte a lamei patrulatere etc.
Interpretarea radiografiei selare de profil
Radiografia convenional a eii a devenit
un examen de rutin. Implicaiile tot mai

frecvente ale hipofizei n patologia minor

(cefalee, tulburri menstruale, tulburri de
dinamic sexual etc.) o nscriu automat
printre examenele paraclinice curente. Este
bine, fiindc n felul acesta s-au descoperit
ntr-un stadiu timpuriu tumori hipofizare i
s-au putut lua msuri corespunztoare de
tratament; dar poate fi i duntor, dac
interpretarea modificrilor nu se face prudent,
ceea ce se poate ntmpla atunci cnd
modificrile selare sunt discrete.
n acest caz, trebuie s ne reamintim c:
pentru fiecare element selar exist varieti anatomice, deci o modificare de
a solitar cretere moderat a diametrelor, apofize clinoide rarefiate i
mici, uor dublu contur al pereilor etc.
trebuie privit cu circumspecie; o
compresiune pe pereii eii nu poate
produce o singur modificare; din
acest motiv, o modificare selar trebuie
considerat n contextul unui pluralism
de modificri;
hipofiza normal nu ocup dect 2/3
din spaiul selar care-i st la dispoziie.
Modificrile selare sunt consecina distrugerii prin eroziune a pereilor osoi aflai sub
tensiunea exercitat asupra lor de coninutul
moale intraselar.

Tumorile hipofizare evolueaz lent: din

momentul apariiei unei tumori intrahipofizare i pn cnd atinge dimensiuni capabile
s erodeze pereii eii, trece timp. n acest
interval tumoarea hipofizar secretant sau
nesecretant modific funcia hipofizei, ceea
ce se traduce clinic printr-o simptomatologie
srac i necaracteristic, dar existent.
n concluzie: pentru ca o modificare selar
discret s ridice suspiciuni trebuie s ndeplineasc dou condiii:
a) s se nsoeasc i de alte modificri
selare;
b) s se coreleze cu unele tulburri clinice
posibil a fi atribuite hipofizei.
Dac aceste condiii nu exist, dar suspiciunea persist totui, este bine s se apeleze i
la alte investigaii sau s se repete dup o
perioad de timp, necesar evidenierii unor
eventuale modificri de exemplu dup 6 luni
radiografia eii. Modificrile selare, directe
sau indirecte, sunt cele care motiveaz
tomografia computerizat axial sau rezonana magnetic nuclear, investigaii decisive
pentru un diagnostic imagistic corect. Aceste
investigaii aduc date att asupra conintorului aua turceasc ct i asupra coninutului
tumori hipofizare, chisturi, hernieri etc.

151

SINDROMUL MECANIC
AL TUMORILOR HIPOFIZARE

Tumorile hipofizare, sub aspectul tulburrilor mecanice pe care le pot determina,

evolueaz n dou stadii:
a) stadiul tumoral intraselar;
b) stadiul tumoral extraselar sau invaziv.
Tulburrile mecanice determinate de tumorile hipofizei sunt consecina compresiunilor pe care tumoarea, n expansiunea ei, le
exercit asupra structurilor din vecintate sau
prin intermediul lor, la distan.
Firete, tulburrile mecanice sunt n raport
cu volumul tumorii i direcia ei de dezvoltare.
Tumorile intraselare pot fi compresive i
necompresive
Tumorile necompresive acest tip de tumori
nu d tulburri mecanice. Hipofiza, ocupnd
numai parial cavitatea selar, permite tumorii, la nceput de volum mic, un timp de
expansiune ce nu stnjenete nici o structur a
crei compresiune s-ar putea exprima clinic.
Tumorile compresive; sunt acelea care prin
volumul lor ating pereii osoi ai eii i dura
mater, pe care o destind.
n consecin, apar tulburri mecanice
obiective modificri selare i subiective
cefalee.
Modificrile selare sunt expresia erodrii
pereilor osoi ai eii de ctre tumoare. Ele se
amplific progresiv o dat cu creterea de
volum a tumorii.
152

La nceput tumoarea, erodnd faa intern

a pereilor selari, i subiaz mai mult sau mai
puin uniform, ceea ce determin:
creterea moderat n volum a eii;
modificri de form: erodarea se poate
face uniform, n toate sensurile, aua
devenind balonizat, sau cu precdere
n sens antero-posterior a mrit, de
aspect ovalar sau n sens vertical a
mrit vertical;
modificri de contur: pe radiografia
unei ei normale contururile apar clare,
nete, regulat trasate; n tumori, conturul pereilor devine neregulat, crenelat.
Dezvoltarea neuniform a tumorii poate
produce erodri inegale, care s dea imagini
de contur dublu sau multiplu al planeului,
versantului anterior sau lamei patrulaterale;
grosimea pereilor eii se micoreaz,
lama patrulateral se subiaz i tinde
s se verticalizeze; apofizele clinoide
se scurteaz, se ngusteaz i transparena lor se mrete;
intrndul eii turceti se lrgete prin
erodarea i verticalizarea att a lamei
patrulaterale ct i a tuberculului.
Cefaleea se datoreaz distensiei diafragmului format din dura mater care acoper
intrndul eii. Este cu att mai intens i mai
caracteristic n ceea ce privete simptomatologia, cu ct volumul tumorii devine mai

mare, deci distensia cortului mai puternic (v.

i cap. Cefaleea n endocrinopatii).
Tumorile extraselare sau invazive
Sunt tumorile care prin volumul lor
depesc spaiul selar. Depirea se poate face
n jos sau n sus.
Depirile n jos se fac prin spargerea
planeului eii i dezvoltarea n continuare a
tumorii n sinusul sfenoidal. n acest caz
fundul eii apare subiat, distrus pe o anumit
poriune i comunicnd direct cu sinusul.
Pneumatizarea sinusului se pierde total sau
parial, n raport cu volumul tumorii.
n rest, aua turceasc prezint modificri
ca n cazul celor descrise n stadiul tumorilor
intraselare sau, cu totul excepional, poate s
nu fie de loc modificat.
Cefaleea poate lipsi, poate exista, dar ocazional i fr specificitate, sau poate avea
aspectul celei produse de distensia diafragmului hipofizar.
Dac tumoarea evolueaz n sus, toate
elementele intrndului selar sunt distruse;
apofizele clinoide anterioare dispar, tuberculul este tocit sau dispare, lama patrulateral
mpins spre spate, rupt, cu fragmente
dislocate sau disprute.
Excepional, dac tumoarea evolueaz cu
precdere n sus i anterior, distrugerile
intereseaz mai ales elementele din partea
antero-superioar a eii i mai puin pe cele
posterioare i invers, dac evolueaz mai ales
n sens posterior.
Invazia tumorii n afara eii produce
compresiuni pe formaiunile nervoase i
vasculare din vecintate i apoi, cu timpul, prin
creterea volumului su, fenomene de
hipertensiune intracranian. De fapt, de ndat
ce tumoarea a depit limitele eii, a devenit
o tumoare intracranian.

Dac evoluia tumorii se face anterosuperior sau lateral semnul precoce i caracteristic al depirii este tulburarea de cmp
vizual prin interferarea chiasmei sau
bandeletei optice (v. i Tulburri oculare n
endocrinopatii).
Cefaleea, din continu, intens, cu
localizare etc., aa cum era n faza de distensie
a cortului selar, poate disprea brusc pentru o
perioad de timp, ceea ce semnific ruperea
cortului; ea reapare, dar cu caracterele cefaleei
de hipertensiune intracranian.
Cnd volumul tumorii atinge anumite
dimensiuni, apare o discordan ntre coninut
i conintor i apare sindromul de hipertensiune intracranian.
Coninutul n acest caz are mai multe
componte: n primul rnd tumoarea hipofizar expansiv a crei cretere progresiv
nsumeaz i alte componente: staz venoas,
hipertensiunea lichidului cefalorahidian,
edem.
Conintorul acestor fenomene este craniul, o cavitate sferic osoas, practic nchis,
inextensibil i care deci nu se poate desprinde
sub presiunea mereu crescnd a coninutului.
Discordana coninut-conintor, stabilete
elementele patogenice ale sindromului de
hipertensiune intracranian: punerea sub
tensiune a endocraniului i durei mater, scderea aportului de oxigen, care scade respiraia
celular ducnd n final la hipoxia i necrozarea esutului nervos aferent.
Tulburrile determinate de hipertensiunea
cranian sunt subiective i obiective.
Tulburri subiective
Cefaleea este consecina traciunilor
exercitate pe dura mater. Este o cefalee intens
persistent, exacerbat de micare, oboseal
efort psihic, nsoit de fotofobie i grea
153

independent de alimentaie. Determin

poziii antalgice ale capului; nu cedeaz la
antialgicele obinuite, dar se calmeaz dup
vrsturi, care termin de obicei paroxismul
cefaleei.
Ameeli, mai ales la schimbarea poziiei
corpului, nsoite sau nu de grea.
Tulburri de vedere de diferite forme i
intensiti:
ambliopie diminuarea acuitii vizuale se produce lent, bolnavul plngndu-se c vede neclar, ca prin cea;
diplopie vedere dubl, consecin a
compresiunilor pe nervii motori oculari
externi;
scotoame trectoare sau persistente pn
la cecitate.
Tulburri psihice: de la stri aparent banale, ca astenie, bradipsihie, apatie etc. pn
la stupoare i com.
Tulburri obiective
tulburri neurologice sunt consecina
tulburrilor survenite n activitatea
diferiilor centri ai sistemului nervos
central;
vrsturile cerebrale fr legtur cu
alimentaia survin mai ales la schimbarea poziiei capului; se produc fr
grea, fr efort, exploziv, n jet;
bradicardia, efect al compresiunii
centrilor vegetativi;
crize epileptice, consecin a unor focare iritative difuze sau localizate,
produse sau activate prin compresiune.

154

Tulburri oftalmice la modificrile

cmpului vizual se adaug i alte modificri,
unele patognomonice:
tensiunea arterei centrale a retinei este
deseori crescut;
fund de ochi hiperemic, cu vene dilatate
i sinuoase;
contur papilar ters, staz papilar, edem
i, n final, atrofie papilar i amauroz;
uneori exoftalmie moderat, efect al
hipertensiunii intracraniene.
Tulburri radiologice sunt tulburri care
trebuie descifrate la nivelul eii turceti i al
craniului:
modificrile selare sunt intense, distrugerile mergnd pn la dispariia
reperelor osoase care delimiteaz cavitatea selar;
pe calota cranian apar impresii digitale,
iar suturile osoase pot deveni disjuncte
(la copii); se accentueaz desenul
vascular la nivelul tablei interne.
Stadiile intrahipofizar i intraselar din
evoluia unei tumori hipofizare sunt dominate
de tulburrile funcionale ale hipofizei; trecerea
n stadiul de expansiune extraselar marcheaz
trecerea tumorii hipofizare din faza endocrin
n faza neurologic. Tulburrile neurologice
sunt n primul rnd semiologice, iar apariia
sindromului de hipertensiune intracranian
anun intrarea n faza final a evoluiei.
Am insistat asupra sindromului mecanic al
tumorilor hipofizare i asupra acestui criteriu
de clasificare care, dei simplu, rezolv n modul
cel mai pragmatic atitudinea terapeutic.

CEFALEEA N ENDOCRINOPATII

Cefaleea este un simptom constant al

multor boli endocrine. Mecanismele de producere sunt numeroase dar, dintre ele, n bolile
endocrine nu intervin dect cteva:
distensia mecanic a meningelui;
modificrile vasculare;
compresiunile nervoase;
leziunile oaselor cutiei craniene.
Elementele semiologice ale cefaleei sunt:
sediul, intensitatea, durata, periodicitatea,
fenomenele de acompaniament. Aceste
fenomene se particularizeaz n raport cu:
mecanismul de producere a cefaleei, sensibilitatea psihic a bolnavului, contextul n care
survine. De asemenea, este posibil ca, n cadrul
aceleiai boli, cefaleea s survin prin mai
multe mecanisme i, n acest caz, simptomele
se intric sau apar ca o variant inedit.

Cefaleea prin distensia mecanic

a meningelui
n bolile endocrine, cefaleile se produc prin
dou modaliti: distensia mecanic a meningelui printr-un proces expansiv intracranian
i distensia meningelui prin edem meningian.
a. Distensia meningelui printr-un proces
expansiv intracranian este, n endocrinologie,
caracteristic tumorilor hipofizare.

Tumorile hipofizare intraselare (adenomul

acidofil sau cromofob) ncep s provoace
cefalee din momentul n care, prin volumul lor,
tind s depeasc, prin intrndul selar, cavitatea
selar (fig. 57). Din acest moment ele ncep s
tracioneze diafragmul durei mater selare,
element capabil s provoace senzaii dureroase.
Aceste traciuni stabilesc sediul durerii care
poate fi reflectat frontal, supra- sau retroorbitar, bitemporal sau, mai rar, n regiunea
occipital. La nceput, cnd presiunea pe
diafragm nu este continu, ci ocazionat doar
de creterea congestiv n volum a tumorii,
cefaleea este intermitent, de scurt durat, de
mic intensitate i trece la antialgicele obinuite.
Pe msur ce volumul tumorii crete, presiunea
pe diafragm devine continu i progresiv;
cefaleea, la rndul ei, se permanentizeaz i se
intensific progresiv. Este o cefalee greu de
suportat, scitoare. Pe fondul de cefalee
continu survin adesea crize paroxistice. Nu
cedeaz la antialgice, indiferent de intensitatea
lor. Cefaleea cu aceste caracteristici poate dura
timp ndelungat, uneori ani, pentru ca s dispar
brusc: este momentul n care cortul diafragmatic, sub presiunea tumorii, cedeaz, se rupe,
constituind un element anamnestic major de
evoluie a tumorii.
Tumorile hipofizare extraselare adenoamele intraselare care, prin volum, au depit
155

Fig. 57. Radiografie a eii turceti n tumori hipofizare: modificri ale dimensiunii,
contururilor i integritii eii (A, B).
156

aua i au devenit intracraniene, sau craniofaringiomul dau cefaleea generalizat. La nceput, cnd sunt afectate numai formaiunile
senzitive care nconjur tumoarea, durerile au
intensitate moderat, sunt surde, survin n
crize scurte repetate la intervale diferite, mai
ales n a doua jumtate a nopii. Cnd volumul
tumorii a atins dimensiunile n stare s provoace hipertensiunea intracranian, cefaleea
se permanentizeaz, evolueaz cu paroxisme
insuportabile, imobiliznd bolnavul. Este nsoit de vrsturi, ameeli i modificri caracteristice ale fundului de ochi (edem papilar,
decolorare papilar, atrofia nervului optic).
b. Distensia meningelui prin edem n
acest caz cefaleea este generalizat, continu
sau episodic n raport cu cauza determinant.
n hipotiroidie, edemul mucos meningian
produce o cefalee continu, cu intensitate
mic. n hiperestrogenia absolut i/sau
relativ, retenia hidric i congestiile vasculare determin cefalee periodic, influenat
de ritmicitatea ciclului ovarian: preced cu
cteva zile sau sptmni menstruaia i dispare spontan, o dat cu declanarea menstrei.

Cefaleea vascular
Cefaleea vascular se produce prin distensia vaselor cerebrale, consecin fie a creterii
presiunii intravasculare ca n hipertensiunile
arteriale , fie a modificrilor motilitii
vasculare, ca n distoniile vegetative.
a. Cefaleea din hipertensiunea arterial
este comun bolilor endocrine care, n cursul
evoluiei lor, determin sau asociaz hipertensiunea arterial: hipercorticismul metabolic, hiperaldosteronismul, acromegalia,
hipertiroidismul i mai ales feocromocitomul.

Cefaleea din hipertensiunea arterial se

manifest fie sub form de accese scurte cu
caracter pulsatil, fie prin durere persistent,
rebel, nsoit de grea i vrsturi. De obicei cefaleea apare spre diminea, trezind
bolnavul din somn, sau imediat ce bolnavul
se scoal; dispare n timpul zilei. Durerea este
localizat n regiunea occipital, frontotemporal sau parietal. Ca intensitate, durerile sunt variabile, dar exacerbate de eforturi
i micri brute ale capului.
n formele de hipertensiune arterial paroxistic din feocromocitom, cefaleea apare
brusc, este atroce i nceteaz odat cu dispariia puseului tensional.
Cefaleea cu debut brusc, intens, dar de
scurt durat, este i cea din descrcrile
catecolaminice funcionale. n sindromul
hipoglicemic funcional, cefaleea are caractere
asemntoare i, n plus, orar fix, n special
naintea mesei de prnz sau noaptea, trezind
bolnavul din somn.
b. Cefaleea prin distonie vegetativ este
forma cea mai frecvent a cefaleei cu
determinism endocrin.
Distonia vegetativ are numeroase mecanisme de cauz endocrin foarte diferit: amfotonie
vegetativ n hipertiroidism , hipervagotonie
n hiperestrogenism , hipersimpatotonie n
hipercatecolaminemie , hiponatriemie n
boala Addison , hipernatriemie n hipercorticism , hipocalcemie n tetanie ,
hipercalcemie n hiperparatiroidism.
Forma clinic a cefaleei prin distonie
vegetativ este cefaleea de tip migrenos.
n forma clasic, evoluia accesului migrenos se desfoar n trei faze:
Faza prodromal
Durerea de cap propriu-zis este precedat
cu cteva ore, uneori zile, de o serie de stri
157

constituind o adevrat aur migrenoas.

Dup elementele constitutive, aura migrenoas poate fi:
psihic: apatie, tristee sau, din contr,
febrilitate, irascibilitate;
senzorial: fosfene, scotom strlucitor
unilateral, acufene, hiperosmie;
senzitiv: parestezii, cenestopatii diverse;
motorie: spasm, contracii sau fibrilaii
musculare;
digestive: anorexie sau, din contr,
bulimie, balonri, dereglri ale tranzitului intestinal;
tulburri ale somnului: insomnii sau
somnolen.
Dei variate, elementele aurei migrenoase
sunt constante la acelai bolnav, care le
recunoate i le tie semnificaia.
Faza migrenoas
Se caracterizeaz prin cefalee cu particulariti patognomonice:
durerea este unilateral (hemicranie),
intens, uneori atroce, pulsatil, exacerbat de zgomote, lumin (fotofobie), micrile capului;
cefalalgia este nsoit de ru general,
vertij, greuri, vrsturi, dureri abdominale, transpiraii reci, alternane de
paloare (vasoconstricie) cu eritem
(vasodilataie) etc.
Faza migrenoas, n timpul creia bolnavul
este inactiv i izolat, dureaz cteva ore, mai
rar 2-3 zile; uneori, dup o faz de acalmie,
accesul se repet la interval de ore sau zile.
Faza rezolutiv
Cefaleea persist, dar cu intensitate mult
mai mic, ca o durere surd. Fenomenele
nsoitoare dispar.

158

Declanarea accesului migrenos este, de

cele mai multe ori, imprevizibil; alteori este
ocazionat de o criz de tetanie sau de descrcarea catecolaminic, pentru ca n unele
cazuri, de exemplu n hiperestrogenism, s se
repete ciclic cu cteva zile nainte de menstruaie.
Simptomatologia clinic a cefaleei migrenoase prezint importante, dar constante
variaii individuale: ritmul acceselor, cauza,
criza prodromal, intensitatea, durata, fenomenele de acompaniament etc. sunt constante
i aceleai la bolnavul n cauz, adesea cu
caracter familial pe linie matern.

Cefaleea prin compresiuni nervoase

Compresiunile nervoase determin cefalee
care se poate produce prin:
ngustarea tunelurilor sau orificiilor
nervoase ale craniului sau rahisului
cervical, aa cum se ntmpl uneori n
acromegalie i rar n hipoparatiroidie;
edemul tecilor nervoase, prin care nervul este comprimat la trecerea prin
tunelurile sau orificiile osoase, ca n
mixedem.
n aceste cazuri, cefaleea are caracter
nevralgic i semiprecis, n raport cu nervul
afectat; dureri oculare sau orbitale temporale
unilateral, faciale etc. Durerile survin n crize, sunt de intensitate paroxistic i nsoite
de fenomene vasomotorii i secretorii caracteristice nervului afectat. n acromegalie este
frecvent cefaleea indus de afectarea
rahisului cervical. Cefaleea survine uneori n
timpul nopii, ntrerupnd somnul, sau dimineaa la trezire; are intensitate variat i se

atenueaz odat cu mobilizarea; modificrile

poziiei capului o exacerbeaz sau o fac s
apar.
O form particular de cefalee prin compresiune nervoas este determinat, n
obezitate, de celulita cefei. Durerea este continu, dar suportabil, perceput mai mult ca
o senzaie de traciune a calotei craniene; se
atenueaz la masaj, presiune exercitat
profund sau aplicaii de cldur pe ceaf; se
exacerbeaz la frig i la anteflexia capului.
Palparea evideniaz fie ngroarea pielii
capului i cefei, fie nodoziti subcutane.

Cefaleea prin leziuni

ale oaselor cutiei craniene
Leziunile oaselor cutiei craniene determinate de endocrinopatii se constat la pacienii
cu geode sau tumori cu mieloplaxe n
hiperparatiroidism, n tumorile metastazice
din neoplasmul tiroidian, n hiperostozele
determinate de acromegalie sau n cele
frontale din sindromul Morgagni-Morel. De
obicei, debuteaz ntr-o zon anumit, n care
rmn localizate sau tind s se generalizeze.
Au, n general, intensitate moderat, dar sunt
persistent i numai rareori intense i penibile.

159

MODIFICRI MORFOLOGICE
ALE GLANDEI TIROIDE

Gua definete hipertrofia glandei tiroide.

Particularitile de poziie, volum i form ale
tiroidei normale permit, prin inspecie i palpare, aprecieri semiologice directe ale glandei.
Situat n zona anterioar a gtului i
imediat sub cartilajul tiroid, cele 20-30 g ale
tiroidei normale sunt dispersate mai mult n
suprafa dect n grosime, sub forma a doi
lobi lipii pe feele laterale ale laringelui lobul
drept i stng , unii printr-o punte median
lobul intermediar sau istmul tiroidian. Din
lobul median uneori ia natere o prelungire,
piramida Lalouette (fig. 58).
Inspecia tiroidei se face observnd regiunea anterioar a gtului, dup ce zona a fost
degajat de veminte. Bolnavul este rugat s
in capul uor flectat pe spate. Se examineaz:
modificrile formei i volumul regiunii anterioare a gtului, n special cele din vecintatea
traheei, modificrile tegumentelor, ale vaselor
etc. Este necesar s invitm bolnavul s nghit:
tiroida, fiind aderent de trahee, urmeaz
micrile de deglutiie ale acesteia.
Tiroida normal, ca i hipertrofiile de
volum mic gua mic nu sunt evideniabile
la inspecie.
Palparea tiroidei are drept scop stabilirea:
volumului, consistenei, sensibilitii glandei
i a eventualelor semne palpatorii ale unor modificri vasculare: dans arterial, freamt etc.
160

Palparea se face explornd digital prin fa

sau din spate regiunea tiroidian. A nu se uita
c tiroida, fiind lipit de trahee, chiar dac se
hipertrofiaz, se insinueaz pe sub sternocleidomastoidian; de aceea se palpeaz ntre
sternocleidomastoidieni i nu n afara lor.
Numai guile foarte mari i cele gigantice pot
mpinge posterior muchii i chiar pot s-i
acopere.
Tiroida normal este abia palpabil, ca o
lam de esut elastic colat pe trahee.

Fig. 58. Situarea normal a tiroidei:

1 muchiul sternocleidomastoidian;
2 membrana hiotiroidian; 3 cartilajul tiroid; 4
piramida Lalouette; 5 tiroida.

Modificri ale volumului tiroidei

Hipertrofia corpului tiroid poate determina modificri apreciabile ale greutii i
volumului, de la 20-30 g la 2-3 kg, i de la
volumul cvasinormal pn la cel al unui cap
de ft. n cea mai mare gu depistat n ara
noastr, circumferina gtului msura 91 cm.
n estimrile semiologice, volumul glandei apreciat cel mai bine palpator poate fi
sugerat prin comparaie, de exemplu cu volumul unor fructe etc. Mai precis i mai sugestiv
este, aa cum propune Milcu, s se aprecieze
volumul n raport cu unele repere anatomice
de vecintate. Folosind acest procedeu, variaiile de volum au fost apreciate n:
gu mic: inspecia nu o sesizeaz; este
descoperit numai palpator, volumul
glandei depind doar de 2-3 ori volumul normal, dimensiune considerat
fiziologic la pubertate;
gu mijlocie: inspecia avizat sesizeaz discreta ngroare a zonei anterioare a gtului; palpator, hipertrofia
tiroidei se delimiteaz bine, dar polul
superior nu atinge marginea inferioar
a cartilajului tiroid, iar polul inferior
nu depete marginea superioar a
manubriului sternal (fig. 59);
gu mare: deformarea gtului este evident; gua, n partea ei superioar,
atinge i depete cartilajul tiroid, n
jos, manubriul sternal (fig. 60);
gua foarte mare: are aceleai repere,
dar lobii, puternic hipertrofiai, ating
unghiul extern al mandibulei (fig. 61);
gua gigant: este att de mare nct
poate fi constatat privind bolnavul din
spate (fig. 62 *A, B, C, D i fig. 63).
Clasificarea guilor dup volum, folosit
de Institutul de Endocrinologie n concordan

Fig. 59. Gu mijlocie; nu atinge marginea intern

sternocleidomastoidian.

Fig. 60. Gu mare; depete marginea intern a

sternocleidomastoidianului.

cu metodologia recomandat de OMS, este

urmtoarea:
stadiul 0: persoan care nu prezint
gu; glanda tiroid nu se evideniaz
nici la palpare, nici la inspecie cu gtul
n extensie maxim i deglutiie;
stadiul 1: gu mic, glanda tiroid este
palpabil i vizibil, iar lobul cel mai
161

Fig. 61. Gu foarte mare.

(10 m); depete ramura extern a

sternocleidomastoidianului; inferior
ajunge la baza gtului, iar superior pn
la cartilajul tiroid, putnd determina
tulburri de compresiune;
stadiul 4: gu voluminoas deformeaz gtul anterior i lateral, iar
superior ajunge pn la mandibul sau
mastoid (gu gigant), jeneaz micrile capului i produce tulburri mari
de compresiune (staz venoas, dispnee, disfagie i disfonie). Gua poate fi
omogen difuz sau neomogen
nodular.
Alctuit din trei pri, hipertrofia corpului tiroid poate avea mai multe variante.
Hipertrofia global glanda este afectat
uniform i n totalitate (fig. 59, 60).
Hipertrofia total dar cu predominan a
unui anumit lob dei afectat n totalitate,
hipertrofia unuia dintre lobi este mai pronunat: drept, stng, median (fig. 63).
Hipertrofia lobar unilateral este
afectat un singur lob tiroidian.
Hipertrofia lobar parial este afectat
o poriune dintr-un lob tiroidian.

Modificri ale consistenei tiroidei

Fig. 63. Gu gigant.

mare depete dimensiunile falangei

distale a policelui subiectului examinat;
stadiul 2: gu mijlocie este vizibil
cu capul n poziie normal (gtul
relaxat, privirea la orizontal), gua nu
depete lateral ramura extern a
sternocleidomastoidianului;
stadiul 3: gu mare (glanda tiroid este
deformat), observndu-se de la distan
162

Consecin a diferitelor modificri structurale distrofice, inflamatorii, tumorale,

imunitare etc. , consistena guii poate prezenta o gam larg de variaii.
Deseori se poate stabili o corelaie ntre
consistena glandei, tipul leziunii anatomice
i starea funcional a tiroidei. Corelaia
avnd ns numai valoare orientativ, trebuie
confruntat cu simptomatologia clinic i verificat prin examene de laborator i morfopatologice.

Ca grade de consisten, se disting (dup

Milcu):
Gu moale sau pufoas: presiunea palpatorie nu ntmpin nici o rezisten, degetele
examinatorului dnd impresia c se cufund
ntr-o pern cu puf. Consistena moale este
datorat ncrcrii foliculilor cu coloid i
corespunde adesea guilor cu hipotiroidie.
Gu elastic: presiunea palpatorie
ntmpin o rezisten elastic asemntoare
senzaiei pe care o d palparea unei artere sau
a unei camere de cauciuc. Consistena elastic
este expresie a fenomenelor vasculare intense
care au loc n hipertiroidie.
Gu renitent: combin consistena
elastic cu o senzaie de rezisten ceva mai
ferm la presiune. Este consecina pletorei
vasculare i a proliferrii parenchimului. Se
constat frecvent n hipertiroidii, dar i n
inflamaiile tiroidei.
Gu dur: presiunea palpatorie ntmpin o rezisten nedepresiv, lipsit de orice
elasticitate. Duritatea poate prezenta variantele de lemnoas sau pietroas. Gua dur
indic fie un proces infiltrativ cronic (ca n
tiroiditele cronice), fie un proces sclerogen
(ca n distrofia endemic tireopat veche), fie
un proces proliferativ (ca n neoplasmul
tiroidian) i clinic se exprim cel mai des prin
hipotiroidie.
Modificrile de consisten survenite n
hipertrofia tiroidian pot fi diferit distribuite
n economia glandei. Ca urmare, se disting:
consistene uniform distribuite pe
ntreaga suprafa palpatorie a glandei;
consistene neuniform distribuite: n
zone dure (nodulare) sau moi
(chistice), mici (micro-) sau mari
(macro-), unice (uni-) sau multiple
(pluri- multi-).

Fig. 64. Gu gigant presternal.

Locul de dezvoltare a guii

Ca poziie, gua se dezvolt pe locul ocupat
n mod normal de tiroid, naintea i/sau pe
laturile tubului laringo-traheal: este gua
cervical. Uneori gua este parial cervical,
polul su inferior depind sternul gu
presternal (fig. 64) sau insinundu-se pe
sub manubriul sternal n mediastinul anterior
gua parial plonjant sau gua cervicotoracic. Alteori, gua se dezvolt n totalitate
intratoracic gu plonjant, gu mediastinal sau gu retrosternal. Aceste gui se
pot depista palpatoriu, fixnd degetele
perpendicular pe laringe i razant pe marginea
superioar a manubriului sternal; invitnd
bolnavul s nghit, polul superior al guii, n
excursia sa n sus, va atinge vrful degetelor.
Excepional, pe traiectul canalului tireoglos, se pot dezvolta formaiuni chistice ale
unor resturi tiroidiene embrionare. Ele apar
ca nite tumorete de dimensiuni mici (2-4 cm),
renitente sau dure, situate de-a lungul traheei,
de la baza limbii la stern. Spre deosebire de
tiroid, aceste formaiuni nu se mobilizeaz
163

n timpul deglutiiei, ci la micarea de protruzie a limbii.

Neparcurgerea traseului de ctre tiroida
embrionar, de la baza limbii n zona cervical anterioar, recunoate motive disembrioplastice i se asociaz n majoritatea cazurilor
cu insuficiena tiroidian congenital.
Baza de implantare a guilor este sesil. n
mod excepional, ele se pot dezvolta la extremitatea liber a unui pedicul care i are ns
inseria n zona de situare normal a tiroidei
gu pediculat sau, cnd pediculul este
foarte lung pendular.

Tulburri prin compresiune determinate

de gu
n raport cu volumul i locul de dezvoltare a guii, semiologia cuprinde o serie de
tulburri datorate compresiunii pe care
tumoarea o exercit asupra formaiunilor
anatomice cu care intr n raport direct sau de
vecintate (fig. 65).
Compresiunile vasculare sunt cele mai
frecvente. Cele care se exercit n interiorul

guii fac ca tumoarea s devin uneori

pulsatil, s prezinte la palpare freamt catar,
iar la ascultaie sufluri vasculare de intensiti,
tonaliti i timbru foarte diferite.
Guile cervicale mari, foarte mari i gigante, dar mai ales guile mediastinale, prin
compresiuni asupra venelor jugulare, arterelor carotide i mai rar subclaviculare sau
asupra crjei aortei, pot produce: turgescena
jugularelor sau a carotidelor, circulaia colateral, cianoza feei, epistaxis, cefalee, edem n
pelerin, tulburri cerebrale.
Compresiunile traheale devierile i
compresiunea traheei, resimit ca jen
respiratorie, sunt apanajul guilor cervicale
mari, dezvoltate unilateral sau global. Dispneea intens pn la apnee, consecin a stenozrii totale a traheei, poate aprea n guile
voluminoase dezvoltate n mediastin. n guile
vechi, traheomalacia prin ramolismentul
cartilajelor traheale, dei rar, este posibil.
Compresiunile esofagiene devierile i
stenozrile esofagului sunt, de asemenea,
frecvente. Ele provoac jen n deglutiie i manifestri n funcie de nivelul stenozrii. Obstrucia

Fig. 65. Tulburri de compresiune pe structurile vecine prezentate schematic: 1 gu; 2 trahee;

3 esofag.
164

complet a esofagului este posibil dar rar, tranzitul baritat esofagian reprezentnd metoda cea
mai simpl de apreciere a compresiei sau a
devierii sale de la traseul normal.
Compresiunea traheal i esofagian ia o
turnur devastatoare n cazul neoplaziilor
tiroidiene, cu infiltraia acestor esuturi, prin
formarea blocurilor neoplazice fcnd actul
operator imposibil.
Compresiunile nervoase genereaz o
simptomatologie caracteristic nervului afectat; acesta poate fi: recurentul, vagul, spinalul,
hipoglosul, frenicul, lanul simpatic cervical
(compresiune uni- sau bilateral). Cele mai
frecvente tulburri apar prin compresiunea
nervilor recureni: voce voalat, bitonal, afonie. Compresiunile laringelui cu tuse sau
spasm glotic sunt mai rare, ca i sindromul
Claude Bernard Horner, prin compresiunea
lanului simpatic cervical, sau tulburrile
respiratorii sau cardiace, prin compresiunea
nervilor vagi.
n definirea corect a hipertrofiei corpului
tiroid trebuie incluse toate elementele de
referin semiologic: topografia, volumul,
consistena, fenomenele de compresiune. De
exemplu: gu cervical mijlocie cu hipertrofia global a corpului tiroid, dar cu predominan a lobului drept, de consisten ferm
i uniform; sau: gu cervical foarte mare,
global, polimicroadenomatoas, cu fenomene
de compresiune vascular.
Hipertrofia corpului tiroid cu semiologia
sus-amintit poate ine de: hipertiroidie,
neoplasm tiroidian, tiroidit cronic, distrofie
endemic tireopat. Cea mai frecvent form
de hipertrofie tiroidian este determinat de
distrofia endemic tireopat care, la rndul
ei, poate evolua cu: eutiroidie, hipotiroidie,
hipertiroidie, degenerescen neoplazic sau

tiroidit cronic. n toate aceste cazuri hipertrofia corpului tiroidian este nedureroas.
Hipertrofia corpului tiroidian este dureroas numai n inflamaiile acute sau subacute ale tiroidei, tiroiditele acute i subacute.
n aceste cazuri, tiroida prezint ns semiologia caracteristic inflamaiei de organ:
Tumefacia corpului tiroidian (tumor):
volumul tiroidei inflamate este diferit, dup
cum infecia se grefeaz pe glanda tiroid
normal sau pe o gu preexistent.
n cazul tiroiditei survenite pe o tiroid de
volum normal, tumefacia corpului tiroidian
este moderat (gu mic, mijlocie sau mare).
n tiroidiile survenite pe o gu existent,
volumul glandei poate prezenta orice grad de
hipertrofie, pe care procesul inflamator o
accentueaz.
Consistena este renitent. Evoluia spre
supuraie se traduce prin apariia unei zone de
consisten moale, fluctuent zona de ramolisment.
Durerea la nivelul corpului tiroidian tumefiat (dolor) palparea tumefaciei tiroidiene
provoac durere. Intensitatea durerii crete n
decursul evoluiei procesului inflamator i
regreseaz o dat cu evoluia sa. Micrile
gtului, uneori chiar micrile de deglutiie,
provoac dureri la nivelul glandei.
Tegumentele supraiacente tiroidei se
congestioneaz (rubor) i temperatura lor
crete (calor).
Ganglionii locoregionali sunt tumefiai
i dureroi.
Sistemul ganglionar regional poate fi
interesat aproape constant de metastazele
proceselor maligne tiroidiene, motiv pentru
care palparea regiunii cervicale anterioare se
adreseaz corpului tiroidian, dar i sistemului
ganglionar latero-cervical, supra- i/sau
infraclavicular etc.
165

SNUL I INTERESAREA SA
N PATOLOGIA HORMONAL

Snul, n contextul structural al organismului, este un organ insolit:

biologic, are o funcie legat exclusiv
de perpetuarea speciei: este organul
care produce hrana nou-nscutului;
se dezvolt n mod normal numai la
femeie, dei primordiile dezvoltrii
sale exist i la brbat ;
este caracter sexual secundar, existena
sa depinznd de hormonii sexuali
feminizani;
este organ temporar, fiind format
predominant din esut glandular numai
n perioada de activitate ovarian, de
la pubertate la climacteriu;
este organ funcional activ numai n
perioada gestaiei i lactaiei: n afara
acestor eventimente este pasiv;
n timpul dezvoltrii sale patenteaz
multiple corelaii, fiind influenat, dar
fr a putea influena, de organele cu
care este n raport;
la om a dobndit i o valoare estetic
deosebit, contribuind la formarea
imaginii plastice a femeii, favorabil
alctuirii cuplului;
este organul pasibil de o patologie pe
ct de vast pe att de redutabil, printre cauzele mortalitii feminine cancerul mamar ocupnd al doilea loc,
dup afeciunile cardiovasculare.
166

*
Glanda mamar este constituit din
esuturi moi cu structur foarte diferit:
tegument, esut gras, canale, canalicule,
alveole, travee conjunctive, formaii vasculare, esut elastic etc., fapt care confer
senzaii palpatorii sau imagini radiologice
variate, n raport cu predominana esutului
alctuitor.
Glanda propriu-zis este o formaiune tubulo-acinoas, alctuit din 20-25 de lobi;
fiecare lob reprezint o unitate glandular
complex, fiind format din mai muli lobuli.
Lobulul este alctuit dintr-un canal, ductul
intralobular, care se ramific n canalicule cu
diametru mai mic ductele alveolare
fiecare terminndu-se ntr-un fund de sac
dilatat vezicula sau alveola mamar.
Canalele intralobulare sunt colectate n ducte
interlobare care comunic cu exteriorul la
nivelul mamelonului (fiecare printr-un
orificiu propriu por mamelonar). n
poriunea lor terminal, la baza mamelonului,
ductele interlobare sunt uor dilatate cisterna galactofor. n spaiile dintre aceste
formaiuni se gsete esut gras, ca i septuri
conjunctive, vase, nervi. ntreaga mamel este
nchis ntr-o pung adipoas care anterior
se subiaz progresiv, disprnd la baza
mamelonului, iar posterior intr n raport cu

muchiul pectoral (fig. 66), de fapt face corp

comun cu grsimea peretelui toracic.
Creterea, dezvoltarea i funcionarea
mamelei sunt subordonate unor factori
multipli cu rol nc incomplet elucidat: factori
nervoi, hormonali (estrogenii, progesteronul,
prolactina, androgenii, hormonul de cretere,
cortizonul, insulina, oxitocina, lactogenul placentar etc.), prostaglandine etc. Factorii sunt
interdependeni i interactivi, receptorii unora
fiind indui sau blocai de alii.
Mamela este un organ de ateptare: indiferent de vrst, dac n organism se realizeaz
anumite condiii, mamela crete i se dezvolt
(mamogenez) i, dac la acestea se adaug
altele, mamela devine secretant (lactogenez). Exemplu demonstrativ n acest sens l
ofer mamela brbatului sau a nou-nscutului,
care se pot comporta asemntor mamelei
adulte gestante.
Premisele rspunsului mamar la factorii
care o influeneaz sunt hotrte genetic:
mamela este un receptor cu particulariti
genetice, care n condiii hormonale similare
se traduc n riposte net individuale.
Ca aprecieri de ansamblu: estrogenii
stimuleaz dezvoltarea epiteliului canalicular,
progesteronul a celui alveolar i se opune
efectului proliferativ al estrogenilor; prolactina induce secreia laptelui; expulzia laptelui
este determinat de oxitocin; suptul prin
reflex hipotalamic determin post-partum
secreia de prolactin i oxitocin i ajut la
expulzia laptelui (galactokinez).
Subordonat n principal secreiei estrogen-progesteronice, mamela sufer modificri ritmate de ciclurile mari (ce nsoesc
etapele de sexualizare i perioadele dintre ele)
sau mici (lunare) ale acestor hormoni, dar
totodat are control i rspuns propriu la

Fig. 66. Structura schematic a mamelei:

1 por mamelonar; 2 sinus lactifer;
3 canale galactofore principale (ordinul I);
4 canale galactofore interlobare (ordinul II);
5 canale galactofore intralobare (ordinul III); 6
canale galactofore intralobulare (terminale =
alveolare); 7 alveol; 8 lobul mamar;
9 lob mamar; 10 esutul adipos periferic;
11 corpul glandei.

procesele hormonale locale grsimea mamar prnd a fi diferit de cea din restul organismului, att structural, ct i funcional.
Examenul obiectiv al snului
Din complexul metodelor de examen
clinic, mamelei nu i se pot aplica dect
inspecia i palparea; pentru ele snul ofer:
corpul mamelei, areola i mamelonul.
Mamela nou-nscutului
Organismul nou-nscutului, indiferent de
sex, este impregnat cu hormoni placentari
capabili s-i dezvolte mamela i s-i determine secreia.
167

Dei redus n dimensiuni diametru sub

1 cm mamela nou-nscutului apare cu lobii
dezvoltai, cu acinii secretori, staz sanguin
i uor edem, fenomene care o fac s fie uor
bombat, cu areole i mameloane roz-pal, iar
la exprimare s exteriorizeze secreia lactat
(lapte de vrjitoare).
Aceste transformri apar dup 3-4 zile de
la natere i se amendeaz spontan dup
aproximativ dou sptmni, odat cu eliminarea efectelor depozitelor hormonale
placentare.
Mamela n copilrie
Dup consumarea evenimentelor postnatale, glanda mamar redevine pasiv. Ea are
structura mamelei n repaus: format din 2025 de uniti glandulare ale cror tubi se
termin n mici dilataii alveolare la captul
distal, iar la captul proximal se nmnuncheaz, formnd o uoar reliefare tronconic,
n vrful creia se deschide mamelonul. El
apare circumscris de o zon de tegument bogat n glande sudoripare, sebacee i muguri
mamari rudimentari areola.
Aspectul este comun ambelor sexe. Eventual, zona mamar poate fi reliefat la copiii
supraponderali, prin depunere adipoas.
Mamela n pubertate
La pubertate, numai la sexul feminin, prin
intermediul hormonilor sexoizi ovarieni, se
ndeplinesc condiiile necesare creterii i
dezvoltrii glandei mamare. Fenomenul este
pur morfologic, pasiv, nensoit de activitate
fiziologic, secretorie, din partea glandei.
Creterea i dezvoltarea se fac prin proliferarea epiteliului canalicular: canalele cresc,
se ramific i formeaz diverticuli, viitoarele
alveole secretorii. De asemenea, prolifereaz
esutul conjunctiv inter- i intralobular, cresc
vascularizaia stromei conjunctive i
168

permeabilitatea capilar, formndu-se i un

discret edem. Fenomenele sunt produse n
principal de estrogeni. Totodat, se dezvolt
i esutul adipos pre-, retro-, intra- i interlobular.
Fenomenele ncep ctre vrsta de 11 ani i
continu progresiv pn ctre 16-17 ani,
dezvoltarea mamelei necesitnd deci o
prelucrare estrogenic de aproximativ 5-6 ani.
La sfritul acestei perioade mamela este
complet dezvoltat i capabil de a fi pus n
postur funcional, secretorie. De asemenea,
prezint caracteristicile estetice ce definesc
femela adult.
Mamela la adult
Continuarea secreiei estrogenice pn la
menopauz nu face dect s ntrein dezvoltarea mamelei, pe care estrogenii au realizat-o
deja n intervalul pubertii. Pe acest fond
mamela, sensibil la estrogeni, va reda, prin
modificri somatice de amploare redus, dar
sesizabile, variaiile ciclice lunare ale acestora.
Investigat clinic, mamelei i se definesc
prin inspecie i palpare: forma, volumul i
consistena corpului, a mamelonului i areolei.
Diversitatea snului normal este att de mare
nct exist variaii ntre indivizi i la acelai
individ, de la un sn la altul, de la o vrst la alta
i chiar de la o faz menstrual la alta.
Sarcina i lactaia, unic sau multipl, sunt
elemente ce prelucreaz funcional i morfologic snii, punnd n eviden adevrata
lor misiune i, totodat, asigurndu-le plenitudinea structural.
Inspecia mamelei
Forma
La femeile tinere, nulipare, snul, cu baza
mai mult sau mai puin etalat, poate avea
form tronconic (fig. 67 A) sau de calot

sferic (fig. 67 B), cu tegumente ntinse,

subiri, prin transparen lsnd s se ntrezreasc uneori un fin desen vascular. Snul
d impresia tonic, de tensiune.
Cu ct se avanseaz n vrst i/sau cu ct
alptrile sunt mai dese, cu att ligamentele
de susinere slbesc, snul i pierde forma i
devine pendulant (fig. 67 C), atonic.
Pe tegumente, n special spre baza snului,
apar deseori striuri sidefii mai mult sau mai
puin marcate, mai ales la femeile grase sau la
cele care au alptat.
Snul se inspecteaz din fa, pacienta stnd
n picioare, cu minile n old, apoi cu ele
ridicate deasupra capului sau la ceaf. Snul
normal apare la inspecie cu suprafaa neted,
regulat.
Prezena unor boseluri, aderene tegumentare, zbrcituri n coaj de portocal sau
a eritemului circumscris dobndete semnificaie patologic. Cu att mai mult, ulceraiile
tegumentare aprute pe o zon mamelonat
sau din contr, retractat.
Volumul
Ca i forma, volumul snului normal este
extrem de variabil. O estimare aproximativ
ar putea s-l ncadreze, la sfritul pubertii,
ntre valori medii: lime 13 cm, nlime 11 cm,
grosime 6 cm sau, mai corect, relieful mamar
msoar pn la 17 cm apreciat cu braele
ridicate deasupra capului.
Volumul snului nu este corelat cu talia
sau cu greutatea: el depinde de configuraia
genetic i hormonal a fiecrui subiect n
parte i chiar a fiecrui sn la acelai subiect;
din acest motiv, n condiii de impregnaie
hormonal normal, putem constata:
amastie: lipsa dezvoltrii mamare unisau bilaterale;

aplazie mamar: sni redui la o formaiune lenticular areolomamelonar,

lipsit de esut glandular;

Fig. 67. Forme ale snului (A, B, C).

169

 micromastie: sni mici;

anizomastie: sni dezvoltai asimetric;
este frecvent (n 78% dintre cazuri,
dup unele statistici), fiind mai evident la snul stng (fig. 68) o asimetrie
accentuat, cu variaii foarte mari de
la un sn la altul sau modificri greu
sesizabile;

Fig. 68. Anizomastie.

macromastie: volum exagerat de mare

al mamelei, disproporionat fa de talie
i greutate, nsoit adesea de obezitate
i napoiere mintal.
Volumul snului poate fi ns modificat
patologic.
Dac bolile care lipsesc snul de hormonii
care-i sunt necesari dezvoltrii survin timpuriu, determin amastia sau dezvoltarea lui insuficient, aplazia mamar; dac survin dup ce
snul a fost dezvoltat, determin micromastie
prin involuia lui. Din aceast categorie de boli
fac parte insuficienele ovariene primitive,
disgenetice (ovarele afuncionale, sindromul
Turner etc.) i secundare (insuficiena hipofizar). n aceste cazuri, modificrile de volum
sunt proporionale cu intensitatea insuficienei
170

ovariene i pot fi corectate printr-un tratament

substitutiv adecvat.
Unele amastii sunt ns consecina unor
tulburri genetice, care intereseaz simultan
ovarul i snul (de exemplu n unele cazuri de
sindrom Turner) sau numai mugurele mamar
n exclusivitate. Cauze genetice srcia siturilor de recepie pot fi incriminate n unele
aplazii mamare sau anizomastii care nu se
nsoesc de modificri hormonale. Macromastiile pot fi interpretate, la rndul lor, ca
determinate printr-o cretere a receptivitii,
prin mbogire genetic n sit-uri sau depunere anormal adipoas. Firete, n aceste
cazuri tratamentele hormonale rmn ineficiente, singurul beneficiu putnd fi dobndit
prin plastie chirurgical.
Creterile unilaterale de volum sunt, n majoritatea cazurilor, produse de tumori. Snul
apare hipertrofiat global n tumorile difuze,
uneori atingnd volum monstruos, ca n tumoarea phyloid (proliferarea esutului paleal)
sau n cancerul encefaloid, alteori ns volumul este doar uor modificat, snul prezentnd una sau mai multe boseluri (fig. 69).

Fig. 69. Nodoziti mamare.

Areola mamar
Este o zon pigmentat, uor depresionat,
cu aspect brobonat, cu diametrul de 3-5 cm,
centrat de mamelon. n structura sa intr
muchi, foliculi piloi, glande sudoripare i
sebacee, precum i mugurii mamari atrofiai
ale cror emergene proemin, formnd
tuberculii Morgagni i Montgomery. Muchii
sunt circulari i longitudinali; la excitaii (frig,
tact, suciune, sex etc.) se contract i ncreesc
tegumentele areolei.
Mrimea, culoarea i troficitatea areolei
se modific n raport cu impregnaia estrogenic i mai ales n sarcin. n insuficienele
estrogenice areola este mic i roz-palid; din
contr, impregnaia estrogenic mrete
areola i-i intensific culoarea, fcnd-o s
vireze ctre cafeniu, maron nchis, uneori
chiar cu formare de cruste melanice. n plus,
n sarcin, tuberculii Montgomery se hipertrofiaz, iar n jurul areolei poate aprea o
areol secundar mai palid care, deseori,
la multipare, persist i n afara sarcinii.
Areola poate fi sediul unor modificri
patologice:
tratamentele intense cu estrogeni pot
determina hiperkeratoz melanic
descuamativ;
tumorile localizate sub- sau juxtaareolar, prin traciuni sau aderene, o
pot deplasa sau deforma;
n boala Paget, la nivelul areolei apar
fisuri, ulceraii, placarde crustoase,
sngerri etc.
Mamelonul
Este o reliefare de form tronconic, nalt
de cca 1-1,5 cm, cu suprafa neregulat,
zbrcit, de culoare asemntoare areolei.
Tegumentele sale au numai glande sebacee;
este lipsit de esut adipos, n schimb este

prevzut cu fibre musculare capabile s-i

creasc turgescena. Este strbtut de 20-25
de canale canalele galactofore extralobare
care se deschid prin orificii proprii la nivelul
extremitii mamelonului porii galactofori.
Lipsa de dezvoltare a canalelor galactofore
terminale face ca mamelonul s fie mic,
aplatizat sau invaginat, locul su fiind ocupat
de o depresiune cu marginile rsfrnte
nuntru. Invaginarea mamelonului se poate
produce i n tumorile adereniale subiacente,
boala Paget etc. Mamelonul prezint erectibilitate la palpare, suciune sau n fazele actului
sexual.
De-a lungul unei linii care ar uni jumtatea
claviculei cu jumtatea arcadei inghinale, aazisa linie a laptelui, se pot dezvolta mameloane supranumerare (politelie) sau/i areole
(polimastie), mamele atrofice, vestigii atavice
a cror prezen atrage atenia asupra unei
posibile tulburri digestive (fig. 70).

Fig. 70. Linia laptelui de-a lungul creia se pot

gsi mamele sau mameloane supranumerare.

171

Mamelele supranumerare pot fi i ele

sediul unor modificri hormonale direct
proporionale cu gradul lor de dezvoltare.
Palparea mamelei
Palparea mamelei necesit o tehnic
corect care s ofere informaii ct mai multe
i mai sigure.
Sunt recomandate mai multe procedee de
poziionare a bolnavei:
a) n ortostatism cu minile ntinse de-a
lungul corpului sau ridicate deasupra
capului sau la ceaf, cu minile pe old,
cu minile pe umerii examinatorului
apsnd pentru a contracta pectoralii
sau opunndu-se abduciei braului
manevra Tillaux (fig. 71);
b) n poziie eznd cu minile plasate ca
n ortostatism;
c) n clinostatism dorsal;
d) cu toracele aplecat nainte poziie
pendulant.
Palparea poate i trebuie s mbine diversele procedee, pentru ca datele semiologice s
fie ct mai complete.

De fapt, mamela propriu-zis floteaz ntr-o

pung tegumentar bine cptuit cu grsime,
pung care se strnge, subiindu-se, la nivelul
mamelonului.
Palparea se face abordnd nti planurile
superficiale, apoi pe cele profunde.
Palparea superficial culege informaiile
de la nivelul tegumentelor i al esutului
adipos sau mamar de la suprafa; palparea
profund recepteaz informaiile esutului
mamar situat n adncime.
Pentru teritorii mai mari palparea se execut
cu palma ntins i degetele alipite (fig. 72)
ncercnd, dup o palpare superficial, s se
ptrund din ce n ce mai profund, prin comprimarea progresiv a mamelei, pe planul
rezistent al toracelui. Pentru suprafee circumscrise se palpeaz zone mici, cuprinse ntre
degetele celor dou mini sau pensate ntre
policele i index-mediusul unei mini.
Superficial sau profund, palparea trebuie fcut sistematic, meticulos, centimetru
cu centimetru, metodic. Se poate face fie n
cercuri concentrice, de la mamelon ctre

Fig. 71. Manevra Tillaux.

Palparea snului nregistreaz senzaiile

rezultate din nsumarea unor esuturi moi, de
consisten diferit i aezate ntr-o succesiune
anumit: tegumente, grsime, esut glandular.
172

Fig. 72. Palparea profund a mamelei.

periferie (fig. 73), fie radial, pe direcii arbitrare dinuntru n afar sau invers (fig.74), fie
de la stern ctre marginea extern a marelui
pectoral i de la clavicul n jos, la pliul submamar (manevra Valpeau) (fig. 75).

Fig. 75. Manevra Valpeau.

Fig. 73. Palparea concentric a mamelei.

Fig. 74. Palparea radial a mamelei.

Chiar dac fiecare medic i furete

propriul procedeu de abordare palpatorie a

snului, este bine s fie respectate urmtoarele

reguli:
a) n cadrul examenului general palparea snului este obligatorie: cu att mai
mult atunci cnd exist acuze mamare;
b) trebuie examinate ambele mamele,
chiar dac se constat o modificare
unilateral;
c) este bine s nu nceap prin a examina
snul reclamat;
d) snii trebuie examinai n dou momente diferite ale ciclului, n condiii
de impregnare estrogenic diferit: la
cteva zile dup menstr (a 6-a a 8-a
zi de la menstruaie) i la cteva zile
premenstrual;
e) examenul trebuie fcut cu mult circumspecie, menajnd susceptibilitatea
bolnavei;
f) o atenie special trebuie acordat
cadranului supero-extern, zon n care
densitatea esutului mamar este deosebit de mare sau n care se pot prelungi
pn n axil formaiuni glandulare
aberante;
173

g) trebuie examinai i ganglionii axilari, supra- i infraclaviculari;

h) trebuie s se examineze snul i mamelonul pentru a se constata eventual
existena unei secreii (mamela secretant);
i) trebuie apreciat capacitatea erectil a
mamelonului, care este direct proporional cu impregnarea estrogenic a
subiectului;
j) este bine ca examenul clinic al snului
s fie coroborat cu investigaia ginecologic uterin , alt receptor major al
ncrcrii estrogenice.
Obiectivele palprii snului sunt:
testarea sensibilitii;
consistena;
starea diferitelor structuri care intr n
componena snului: tegumente, esut
adipos, esut mamar propriu-zis;
sensibilitatea: snul normal nu este
dureros la palparea obinuit.
n hiperestrogenie, premenstrual, uneori
cu cteva zile, alteori cu 10-12 zile naintea
menstrei, snii devin sensibili spontan sau la
palpare, sensibilitate cu variaii individuale i
chiar de la un ciclu menstrual la altul. Se
produce o retenie hidric generalizat, dar
foarte accentuat mamar, evideniind adesea
impresiunile lenjeriei intime, i, de asemenea,
o cretere a circulaiei locale. Excepional,
sensibilitatea se menine de-a lungul ntregului
ciclu, ntrerupt doar cteva zile n timpul
menstrei.
Durerea, independent de ciclul menstrual,
difuz sau localizat, permanent dar cu
intensificare progresiv pn la paroxism, este
caracteristic mastitelor difuze, abceselor
mamare sau, mai rar, carcinomatoase.
Durerile palpatorii circumscrise i care corespund unor formaiuni cu caracter tumoral,
174

dureri variabile ca intensitate cu fazele ciclului

mai intense premenstrual sunt caracteristice fibroadenoamelor mamare.
Tumorile neoplazice nu sunt dureroase, dar
pot deveni, prin interceptarea unor filete
nervoase, ramolisment infectat etc.
Consistena snului depinde de predominana esutului care-l alctuiete conjunctiv,
grsos, canalicular etc. , de vascularizaia i
ncrcarea sanguin, de retenia hidric. Variaz, de asemenea, n raport cu zona palpat.
n zona areolei, imediat sub tegumente, se
palpeaz esutul mamar deoarece lipsete
esutul adipos; cu ct ne ndeprtm de areol,
grosimea paniculului adipos crete i consistena se modific adecvat.
La femeile tinere, cu troficitatea esutului
normal, cu panicul adipos proporionat i
impregnare hormonal bun, consistena este
elastic, tensionat, uniform.
La hiperestrogenice consistena se modific n raport cu fazele ciclului: premenstrual
snii sunt tonici, fermi, turgesceni, pentru ca
dup menstr s revin la normal. Uneori
aceste modificri sunt notabile, constituind
aa-ziii sni n armonic.
La hiperestrogenicele cu panicul adipos
redus mamela apare alctuit din formaiuni
dure, dispersate, ntreg snul dnd impresia
unei pungi cu pietri, sau din conglomerate
formnd placarde de mrimi diferite, situate
cu predilecie n cadranul supero-extern sau
spre axil.
La femeile cu insuficien ovarian primitiv (disgeneziile ovariene, anovariile
chirurgicale etc.) sau secundar (insuficien
hipofizar) mamela are consisten moale,
pufoas (consistena esutului adipos), esutul mamar, redus, palpndu-se doar regiunea
subareolar.

La femeile care au alptat mai muli copii

sau la vrstnice, esuturile se relaxeaz, suspensoarele conjunctive slbesc, snul devine
moale i pendulant.
La femeile btrne i emaciate punga
tegumentar a snului, faldurat i zbrcit,
apare lipsit de coninut, aportul estetic rmnnd fr suport.
Prezena unor formaiuni tumorale n sn
necesit descrierea lor amnunit, descriere
care trebuie s cuprind:
situarea lor: n tegument, n esut adipos
sau n parenchimul mamar;
amplasarea lor topografic: pentru
aceasta se mparte snul n 4 sau 5 cadrane, conform schemelor din fig. 76;
se descrie forma tumorii: oval, rotund
cilindric, alungit, neregulat etc.;
se msoar dimensiunile ei n centimetri, consemnndu-se dou sau trei
diametre, dup cum e cazul;
se apreciaz consistena formaiunii:
moale, elastic, renitent, dur; foarte
dur, calcar, fluctuent, chistic etc.;
se estimeaz suprafaa: regulat sau
neregulat, cu boseluri etc.;
se consemneaz dac este dureroas sau
nu la palpare;
se specific dac volumul i sensibilitatea formaiunii sufer modificri legate de momentele ciclului menstrual;
se menioneaz dac formaiunea este
aderent sau nu de planurile superficiale sau profunde.
Pentru a constata aderena superficial, la
piele, se controleaz paralelismul cutelor
tegumentare care se formeaz atunci cnd se
penseaz tegumentele ntre degete (fig. 77).
n cazul aderenelor apare semnul pliului:
tegumentele, de aspect pergamentos, pensate,

nu formeaz cute sau, dac le formeaz, ele

sunt rare i neregulate sau reduse la un an
adnc.

Fig. 76. Cadranele mamare:

1 cadranul central sau median; 2 cadranul
supero-extern; 3 cadranul infero-extern;
4 cadran supero-intern; 5 cadranul infero-intern;
6 prelungirea axilar.

Fig. 77. Cutele tegumentare cutate pentru semnul

pliului.

Pentru a evalua aderenele profunde, se ruleaz formaiunea, fixat ntre degete sau
palm, pe planurile profunde; se indic dac
175

formaiunile sunt unice sau multiple, dac se

afl n ambii sni sau ntr-unul singur.
Formaiunile solitare, dureroase, circumscrise sau difuze, dure sau fluctuente, cu eritem
tegumentar, corespund abceselor mamare i
excepional mastitei carcinomatoase. n acest
caz ganglionii axilari sunt palpabili i dureroi.
Adenofibromul apare ca o formaiune
tumoral solitar sau multipl, variind ca
dimensiune ntre cea a unui smbure de cirea
i nuc, rotund, ovalar sau alungit, pe
suprafaa neted sau boselat, ferm sau
elastic, mobil, indolor, localizat frecvent
n cadranul supero-extern, fr adenopatie
satelit.
Femeile cu hiperestrogenie prezint
frecvent, n ambii sni, formaiuni nodulare
numeroase, de mrime variabil, dar n general
mici, rotunde sau ovalare, netede, dure, dispersate sau conglomerate n placard. Snul d
impresia unui sac cu alice. Prezena acestor
formaiuni caracterizeaz maladia Reclus,
maladia sclerochistic sau fibrochistic.
Alte tumori benigne, de exemplu chistul
mamar sau lipomul, nu prezint particulariti
palpatorii care s permit diagnosticul lor. Pot
fi bnuite pentru c sunt solitare, ntr-un singur
sn, relativ mari, nedureroase, fr adenopatie
satelit.
Tumorile cu caracter malign prezint
palpatoriu unele particulariti prin care devin
suspecte. Sunt suspicionabile tumorile solitare, unilaterale, dure, nedureroase, neregulate,
prost delimitate, tumorile aderente la planurile
profunde sau/i superficiale, care terg pliurile
cutanate sau determin coaja de portocal,
a cror dimensiune s-a mrit recent, care se
nsoesc de adenopatie satelit i circulaie
superficial accentuat. De fapt, grania dintre
tumorile mamare benigne i maligne este
176

dificil de stabilit clinic. Unii autori recomand

chiar ca orice tumoare mamar s fie considerat, pn la proba contrarie, ca malign.
Reamintim c circumspecia trebuie pstrat
chiar atunci cnd snul este aparent normal,
pentru c:
tumorile al cror diametru este sub
1 cm nu pot fi descoperite palpatoriu;
numai examenul histologic este n
msur s certifice benignitatea sau
malignitatea formaiunii cercetate, dar
i n acest caz trebuie avut certitudinea
c a fost examinat ntreaga formaiune
(ceea ce practic este imposibil!).
Secreia mamar
Trebuie cutat la orice sn examinat,
indiferent de vrst sau de motivul examinrii;
de cele mai deseori pacienta nu-i cunoate
existena.
Examenul se face prin exprimarea mamelonului la baza sa acolo sunt cisternele
canalelor galactofore terminale i apoi prin
comprimri ale mamelei exercitate progresiv,
ncepnd de la baz.
Trebuie evitat examenul insistent, fcut
fr menajamente. Extorcarea abuziv a
mamelonului reuete n final s exteriorizeze
o pictur translucid, produs al glandelor
sebacee mamelonare, i firete fr semnificaie patologic.
Atunci cnd exist o scurgere mamelonar,
ea trebuie definit dup urmtoarele criterii:
dac este spontan sau provocat;
dac este uni- sau bilateral;
dac este uni- sau pluricanalicular;
dac este redus sau abundent, situaie
n care se definete ca galactoree sau
galactoragie, dup caracterul scurgerii;
se consemneaz caracterul scurgerii:
apos, seros, incolor, opalin, citrin,

lactescent, sanguinolent (roiatic sau

brun), purulent (cremos-galbenverzui-cenuiu).
Caracteristicile semiologice ale scurgerilor mamare sunt deosebit de importante
pentru orientarea diagnosticului. Astfel:
scurgerile mamare bilaterale, cu
caracter lactescent, provocate sau
spontane, totiporare sunt caracteristice
tulburrilor hipotalamo-hipofizare (v.
sindromul hiperprolactinic);
scurgerile care intereseaz unul sau mai
multe canale sunt translucide, alb-lptoase, verzui sau cafenii, evoc ectazia
galactoforic (dilataia canalelor galactofore) i suprainfectarea lor;
scurgerile unilaterale, uniporale, de
obicei hemoragice sunt caracteristice
papilomului solitar intragalactoforic.
Simptomatologia mamar
Acuzele subiective cu care sunt descrise
tulburrile snului acoper o palet larg, cu
nuanri variabile de la caz la caz i cu fluctuaii n cadrul aceluiai caz.
Sunt descrise: arsuri, furnicturi, nepturi, traciuni, tensiuni, presiuni, mncrimi,
dureri etc. Dintre ele selecionm ca fiind mai
utile pentru diagnostic congestiile i durerile
mamare.
Congestiile mamare sunt cauza constant
a suferinei snului hiperestrogenic. Sunt
bilaterale, uneori cu predominan la un sn.
Apar premenstrual i trec brusc, odat cu declanarea menstrei. Preced menstra cu 3-5 zile,
mai rar cu o sptmn sau dou; excepional,
congestiile ncep dup cteva zile de la terminarea menstrei, devenind cvasipermanente.
Congestiile moderate sunt descrise ca o senzaie de tensiune sau de hiperestezie a snului;
cnd sunt intense, snul d senzaia c este

umflat, c atrn greu, c este strns, ncorsetat, gata s explodeze; uneori pn i

contactul vestimentar este insuportabil.
Congestiile mamare sunt comune n displaziile mamare difuze, mastopatii fibrochistice sau fibroadenomatoase, mastoze
secretante etc., boli avnd la baz hiperestrogenia sau dezechilibrul estroprogesteronic,
precum i inflamaiile difuze (mastite difuze).
Durerile mamare mastodiniile (mastos
= sn, odyne = durere) sunt diferite ca localizare, intensitate, ritmicitate etc., n funcie
de cauza determinant:
ca interesare, pot afecta ambii sni sau
un singur sn; mastodiniile bilaterale
sunt caracteristice hiperestrogeniilor;
cele unilaterale mastitelor, abceselor,
chisturilor sub tensiune etc.;
ca localizare, pot fi generalizate sau
circumscrise. n mastopatiile hiperestrogenice durerile sunt, de regul,
difuze; la fel n mastite. n abcesul mamar sau chisturile sub tesiune, durerile
sunt localizate.
Adesea, durerile congestive sunt localizate
cu predilecie n cadranul supero-extern, zon
bogat n esut mamar.
Uneori durerile sunt mamelonare, consecin a afectrii ductelor terminale sau iradierii.
Ca intensitate, gama mastodiniilor variaz de la simpla jen aprut provocat, pn
la durerea intens i spontan, durere care
stnjenete activitatea i odihna bolnavei.
Iradierea durerilor durerea poate rmne
localizat, fr iradieri, sau poate iradia n axil,
umr, gt, articulaia cotului, bra, stern etc.
Cronologia durerii
Durerea poate fi :
continu, cu sau fr exacerbri, ca n
mastite, abces mamar etc;
177

 premenstrual cu dispariie intra- i

intermenstrual, aa cum se ntmpl
n hiperestrogenii;
intermenstrual sau chenzinal, de
asemenea n hiperestrogenii, odat cu
ovulaia.
n ceea ce privete durerea, trebuie subliniat c nu exist paralelism ntre caracterele
durerii i gravitatea bolii care o determin,
chiar invers.
*
Din examenul clinic al mamelei, pentru
patologia mamar sunt de reinut acuzele
subiective i/sau depistarea unor modificri
structurale ale mamelei.
Semnele clinice sunt doar orientative,
rmnnd ca descifrarea i diagnosticul s fie
stabilite printr-o serie de examene paraclinice
n care sunt necesare mamografia, ecografia
i termografia mamar, examenul morfopatologic i, uneori, hormonologic.
Snul n sarcin
Sarcina creeaz toate condiiile pentru
intensificarea creterii i dezvoltrii snului,
precum i pentru instalarea secreiei. Sarcina
prilejuiete eliberarea n exces a tuturor hormonilor i factorilor mamogeni i lactogeni:
estrogenii, progesteronul, cortizolul, hormonul de cretere, tiroxina, insulina, prolactina.
Sub aciunea acestor hormoni au loc: proliferri ale structurilor canaliculare care cresc n
grosime, lungime i se ramific; diferenieri
ale elementelor alveolare; proliferri ale
esutului conjunctivo-vascular adiacent; diminuarea stratului adipos pre- i retromamar.
Toate aceste transformri modific n mod
caracteristic aspectul snului:
este remarcabil creterea de volum;
rapid n primele 10 sptmni, apoi
178

lent n urmtoarele 2-4 sptmni,

pentru a se intensifica din nou pn la
natere, cnd poate ajunge de 3-4 ori
mai mare;
tegumentul apare subiat, ntins, prin
transparena sa evideniindu-se un desen
venos pronunat reeaua Hurter;
areola mamar crete n diametru
(ajungnd pn la un diametru n
medie de 5 cm), se hiperpigmenteaz,
iar glandele mamare accesorii din
areol tuberculii Montgomery
devin puternic reliefate; n jurul areolei
poate aprea o zon concentric, rozpal, formnd o adevrat areol secundar;
mamelonul se hipertrofiaz i se hiperpigmenteaz;
consistena glandei mamare se modific, esutul adipos premamar se reduce
i permite un contact mai intim al
minii palpatoare cu esutul subtegumentar, canalele sunt hipertrofiate,
alveolele dezvoltate, circulaia activat, esutul conjunctiv proliferat,
retenia hidric crescut; toate acestea
dau o senzaie palpatorie de organ
destins, sub tensiune, renitent, grunjos;
la examinare, ncepnd din a doua jumtate a sarcinii, uneori mai devreme, din
luna a 2-a, apare secreia de colostru,
transsudat ce conine epitelii descuamate,
celule fagocitare, granulaii refringente.
Post-partum i dup ncetarea alptrii, mamela revine treptat la starea antepartum, pstrnd
ns unele stigmate ale transformrilor parcurse.
Este motivul pentru care la femeile cu sarcini i
alptri numeroase snii sunt moi, pendulani,
bogai n esut mamar, cu desenul vascular
pronunat, cu vergeturi sidefii, areol mare i
pigmentat, uneori cu areol secundar.

n alveole i canalicule poate rmne ncarcerat o cantitate de lapte, se pot forma mici
dilataii chistice, procese care modific
unitatea structural a glandei, dndu-i caracter
distrofic. Deseori, aceste chisturi alveolare fac
s persiste mult timp o secreie lactat spontan sau provocat.
Prezena sarcinii i a lactaiei n antecedente pare a scdea posibilitatea apariiei
transformrilor maligne.
Snul la menopauz
La menopauz, estrogenii i progesteronul,
factorii principali ai structurii i troficitii
mamare, dispar. n consecin, mamela

involueaz prin atrofia esutului glandular

propriu-zis acini i canalicule i prin
reducerea cantitativ a esutului conjunctiv.
n schimb, prolifereaz esutul elastic, iar
spaiile golite sunt umplute cu esut gras. n
consecin:
volumul mamelei scade considerabil,
uneori reducndu-se la un disc fibros
submamelonar i aderent lui;
ligamentele de susinere i cloazonrile
dispar prin resorbia esutului conjunctiv, snul devenind moale i flasc, pendulnd ntr-o pung tegumentar larg
i cutat.

179

ROLUL HORMONILOR N METABOLISMELE

INTERMEDIARE

Intervenia hormonal n procesele

metabolice reprezint o regul ce are drept
rezultant echilibrul anabolism/catabolism,
echilibrul fiind astfel expresia normalitii
funcionale endocrine.
Dezechilibrul este motivat, n majoritatea
cazurilor, de un joc inadecvat al secreiilor
endocrine, excesul sau minusul hormonal, unic
sau multiplu, determinnd reacii metabolice
specifice i conduit terapeutic caracteristic.
Astfel, fiecare boal endocrin are coloratura sa metabolic, intensitatea modificrilor
fiind direct proporional cu gradul dereglrii
hormonale i cu durata de expunere a organismului la excesul sau sevrajul hormonal.
Dereglrile metabolice induc complicaii
a cror evoluie poate recunoate un prognostic malefic, ades mai grav dect al bolii endocrine generatoare. Cunoaterea complicaiilor
metabolice hormonal induse sau perspectiva
instalrii lor ofer specialitilor prghiile unei
terapii preventive adecvate sau ale unei terapii
curative la subiect, timpuriu instalat.

Rolul hormonilor n metabolismul

glucidic
Reglarea homeostatului glicemic prin
diferite mecanisme, incluznd att cile de
sintez ct i de metabolizare, implic intervenia
180

mai multor hormoni, cu efect hiperglicemiant

sau hipoglicemiant.
Principalul hormon hipoglicemiant este
insulina, care scade nivelul glucozei plasmatice ca urmare a aciunilor sale la nivelul
ficatului, muchiului i esutului adipos.
Acionnd la nivel hepatic, insulina
crete glicogenogeneza prin activarea glicogensintetazei i crete glicoliza prin activarea
enzimelor glucokinaz, fosfofructokinaz i
piruvatkinaz, precum i a enzimelor ciclului
Krebs piruvathidrogenaza i citratsintetaza;
totodat, hormonul activeaz untul pentozofosfat prin stimularea enzimelor acestuia
(glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz i 6-fosfogluconat dehidrogenaz), cu producerea de
NADPH2. n plus, insulina scade producia
hepatic de glucoz, inhibnd att glicogenoliza (prin inhibarea enzimei glicogenfosforilaz) ct i gluconeogeneza (scznd
activitatea enzimelor acesteia piruvatcarboxiligaza, fosfoenolpiruvatcarboxikinaza,
fructozo-1-6-difosfataza i glucozo-6-fosfataza).
La nivelul esutului muscular insulina
scade glicogenoliza i crete transportul
glucozei prin membrana celular, n acest
compartiment glucoza fiind transformat n
energie mecanic i/sau depus ca glicogen
(depozit energetic de rezerv).

 Sub aciunea insulinei, glucoza din

esutul adipos este transformat n acizi grai
i depus ca trigliceride de rezerv, devenind
factor hotrtor n acumularea ponderal.
n condiiile carenei absolute sau relative
de insulin, cum se ntmpl n diabetul
zaharat, apare hiperglicemia. Anularea
mecanismelor de reglare glicemic induce:
a) la nivel hepatic, creterea produciei de
glucoz datorit augmentrii glicogenolizei
i gluconeogenezei concomitent cu scderea
glicolizei i glicogenogenezei, precum i a
untului pentozofosfat;
b) la nivel muscular scade intrarea glucozei n celule i, concomitent, depunerea ei
ca glicogen i crete glicogenoliza; ca urmare,
utilizarea periferic a glucozei se reduce,
aceasta fiind accentuat i de acumularea de
intermediari de acizi grai, care diminueaz
la rndul lor fosforilarea glucozei;
c) la nivelul esutului adipos glucoza nu
mai este transformat n acizi grai i depus
ca trigliceride.
Consecina logic a tuturor acestor modificri este creterea nivelului glucozei sanguine i crearea statusului morbid.
Aciuni metabolice similare insulinei au
factorii insulin-like (IGF), dar efectele lor sunt
mult mai slabe; astfel, IGF-urile stimuleaz
intrarea glucozei n celule i oxidarea ei,
precum i transformarea glucozei n lipide.
Efecte hipoglicemiante prezente, dar
lipsite de semnificaie, au androgenii care
cresc glicogenogeneza i scad cetogeneza
(efect antidiabetic), precum i hormonii
hipofizari: TSH crete oxidarea glucozei pe
seama untului pentozofosfat i ACTH
activeaz captarea de glucoz n muchi.
Majoritatea hormonilor cu efecte pe metabolismul glucidic sunt, ns, hiperglicemiani, contracarnd aciunile insulinei,

motiv pentru care au fost denumii hormoni

de contrareglare. Principalii hormoni de
contrareglare care se descarc n condiii
de hipoglicemie sunt catecolaminele, glucagonul, glucocorticoizii i STH-ul.
A. Catecolaminele (n special adrenalina)
au efect hiperglicemiant prin activarea
glicogenolizei i gluconeogenezei hepatice, a
glicogenolizei musculare i adipoase. Inhibiia
prin efect 2 a secreiei de insulin reduce
consumul de glucoz sanguin de ctre esuturile periferice, aceasta rmnnd disponibil
pentru sistemul nervos. Descrcrile de catecolamine din feocromocitom pot induce
modificri ale homeostatului glicemic de tipul
toleran inadecvat la glucoz i creterea
glicemiei jeun.
B. Glucagonul, dup legarea de receptorii
specifici de pe suprafaa membranei hepatocitare, crete producia hepatic de glucoz
prin glicogenoliz i gluconeogenez. Glucagonul produce efecte litice numai asupra glicogenului hepatic, nu i asupra celui muscular.
Hormonul activeaz, prin intermediul
sistemului adenilatciclaz-AMPc, fosforilazkinaza, enzima care elibereaz glucoza din
glicogen.
Tot prin creterea concentraiei intracelulare a AMPc, glucagonul activeaz piruvatcarboxilaza i fructozo-1-6-difosfataza,
enzime ale gluconeogenezei. Gluconeogeneza
indus de glucagon este principalul proces
prin care se realizeaz creterea produciei hepatice de glucoz n timpul postului prelungit,
al efortului muscular sau n diabetul zaharat
dezechilibrat.
Rolul fiziologic major al glucagonului
este de a realiza, prin interaciune cu insulina,
o concentraie sanguin a glucozei suficient
ca s asigure aportul necesar de glucoz
diverselor esuturi i n special celui cerebral,
181

n condiiile unui turnover foarte variabil al

glucozei impus de multitudinea situaiilor la
care poate fi expus organismul. Efectul hiperglicemiant al hormonului este ns de scurt
durat (30 de minute) datorit stimulrii indirecte
de ctre glucagon a secreiei de insulin care-i
inhib efectul glicogenolitic i gluconeogenetic.
Glucagonomul, tumoarea pancreatic
insular hipersecretant de glucagon, se
manifest clinic printr-un complex de semne i
simptome incluznd i hiperglicemia.
C. Glucocorticoizii sunt hormoni cu
importante aciuni metabolice; n condiii
fiziologice ei stimuleaz gluconeogeneza pe
seama proteinelor i scad utilizarea periferic a
glucozei, fiind hormonii hiperglicemiani ce
asigur necesarul de glucoz pentru creier n
condiii de inaniie. Secreia n exces sau aportul
crescut al glucocorticoizilor induce hiperglicemie prin mai multe mecanisme:
activarea absorbiei intestinale a glucozei;
inhibarea hexokinazei, enzima ce
catalizeaz fosforilarea glucozei la
glucozo-6-fosfat, form sub care este
utilizat intracelular ca material energetic
i pentru sinteza glicogenului; ca urmare,
glucoza nu intr n celule, ci rmne n
circulaie, utilizarea ei periferic fiind
sczut;
activarea glucozo-6-fosfatazei, enzima
care desface esterul glucozo-6-fosfat,
format n procesul de degradare a
glicogenului, cu eliberarea glucozei n
circulaie; n plus, numai o mic parte
din esterul glucozo-6-fosfat sintetizat din
acidul piruvic prin gluconeogenez este
transformat n glicogen, cea mai mare
parte descrcndu-se n circulaie ca
glucoz;
creterea produciei hepatice de glucoz att prin creterea substratului
182

aminoacizii rezultai din degradarea

proteinelor tisulare ct i prin activarea enzimelor gluconeogenetice
fosfoenolpiruvat-carboxikinaza i
glucozo-6-fosfataza. n plus, glucocorticoizii exercit aciune permisiv
pe efectul gluconeogenetic al glucagonului i catecolaminelor.
Consecina acestor efecte este apariia
apariia toleranei inadecvate la glucoz sau a
diabetului sterolic.
D. Hormonul de cretere (STH) are la
rndul su aciune hiperglicemiant prin
mecanisme multiple:
scade utilizarea periferic a glucozei prin
scderea transportului transmembranar
al acesteia i diminuarea glicolizei, concomitent cu creterea disponibilului
celular de acetilCoA provenit din
catabolismul acizilor grai;
crete gluconeogeneza n ficat i muchi
pe seama acizilor grai i alaninei;
determin rezisten periferic la
aciunea insulinei prin antagonizarea
ei periferic formarea de complexe
insulin-receptor nedisociabile dei
stimuleaz secreia insulinei att direct,
prin stimularea celulei -pancreatice,
ct i indirect, prin hiperglicemie. n
acromegalie homeostatul glicemic este
perturbat, aprnd toleran inadecvat
la glucoz sau chiar diabet zaharat n
10% dintre cazuri.
Prolactina are efecte metabolice similare
hormonului de cretere, dar mult diminuate.
E. i ali hormoni intervin n reglarea
homeostatului glicemic. Astfel, hormonii
tiroidieni acioneaz asupra metabolismului
glucidic fie direct, fie modulat de ali hormoni,
ndeosebi catecolamine i insulin. Ei
poteneaz aciunea glicogenolitic i

hiperglicemiant a epinefrinei, prin creterea

activitii sistemului adenilatciclaz-AMPc.
n doze mici, stimuleaz sinteza hepatic de
glicogen n prezena insulinei (poteneaz
efectul insulinei); dimpotriv, dozele mari
cresc glicogenoliza hepatic, cu reducerea
coninutului hepatic de glicogen.
Hormonii tiroidieni cresc absorbia intestinal a glucozei i a galactozei i captarea
glucozei la nivelul esutului adipos i muscular, potennd astfel efectul insulinei. n
doze mari cresc ns degradarea insulinei,
crescnd astfel necesarul de insulin exogen
la un pacient diabetic ce asociaz hipertiroidie.
Dozele crescute de hormoni tiroidieni
stimuleaz gluconeogeneza, prin creterea
furnizrii de precursori, respectiv lactat i
glicerol, precum i prin creterea activitii
unor enzime hepatice de tip piruvatcarboxilaza, fosfoenolpiruvat-carboxikinaza
i glucozo-6-fosfataza.
Ca urmare a acestor efecte, pacienii
hipertiroidieni vor prezenta hiperglicemie cu
scderea sensibilitii la insulina exogen, iar
hipotiroidienii, dimpotriv, hipoglicemie i
rezisten sczut la post alimentar.
Efecte hiperglicemiante poate avea i o
serie de hormoni gastrointestinali, cum sunt
secretina, neurotensina, VIP i bombesina, iar
dintre hormonii sexuali, progesteronul are
efect de scdere a toleranei la glucoz.
Afeciunile endocrine nsoite de hiperglicemie sunt cele n care exist fie un deficit
al hormonilor hipoglicemiani (diabetul
zaharat), fie un exces al celor hiperglicemiani: acromegalia, glucagonomul, feocromocitomul, sindromul Cushing, tireotoxicoza,
sindromul Verner-Morison etc. Evoluia
ndelungat a afeciunilor datorate excesului
hormonilor hiperglicemiani poate duce, dup

o faz de stimulare funcional a pancreasului

endocrin, la epuizarea prin suprasolicitare a
rezervelor pancreatice de insulin, cu transformarea diabetului sterolic, acromegalic etc.
n diabet zaharat pancreatic.
Se descrie de asemenea o serie de sindroame endocrino-genetice n care incidena
diabetului zaharat este crescut, precum
sindromul Turner i Klinefelter, pseudoparatiroidismul i sindromul Achard-Thiery
(diabetul femeilor cu barb). Eventuala
asociere a insuficienelor endocrine tiroidian i/sau corticosuprarenal cu diabetul
zaharat este cel mai ades motivat de factorul
etiologic patologia autoimun.
Hiperinsulinismul sau deficitul hormonilor hiperglicemiani (n boli precum boala
Addison, insuficiena hipofizar, hipotiroidie)
duce la apariia sindroamelor hipoglicemice
(vezi sindromul hipoglicemic).

Rolul hormonilor n metabolismul

proteic
Pe piaa metabolic a organismului,
sinteza i degradarea proteinelor recunoate
un control multifactorial, predominant
hormonal, balana proteic i echilibrul su
fiind asigurate fie de raportul cantitativ ntre
hormonii anabolici i catabolici, fie de
ambiguitatea indus de doze a altora.
Unul dintre cei mai importani hormoni
activatori ai sintezelor proteice este hormonul
de cretere (STH), care activeaz bilanul azotat
scznd concentraia plasmatic i eliminrile
urinare de uree i aminoacizi. STH-ul stimuleaz transportul intracelular al aminoacizilor,
crete sinteza intracelular de ADN, ARN i
peptide, crete capacitatea de sintez a
183

ribozomilor i activitatea enzimelor implicate

n sinteza proteic, elemente ce favorizeaz
creterea i multiplicarea celular, activarea
formrii i excreiei de hidroxiprolin i sinteza de poliamide, factor important de cretere.
Activarea sintezei proteice are loc predominant n anumite esuturi: cartilaj, muchi,
oase, ficat, piele, adresndu-se n mod specific
anumitor proteine (de exemplu celor musculare), dar nu este influenat sinteza de
proteine la nivelul creierului. n perioada
prepuberal i puberal STH-ul stimuleaz
dezvoltarea i multiplicarea celular, contribuind la creterea organismului, efectele
stimulatoare realizndu-se prin intermediul
somatomedinelor, a cror producie i eliberare este activat de STH.
Respectnd mecanismul, secreia excesiv
a STH-ului aprut naintea nchiderii
cartilajelor de cretere epifizo-diafizare duce
la exacerbarea taliei prin accentuarea creterii
liniare, n timp ce excesul aprut la adult dup
nchiderea cartilajelor de cretere duce la
creterea n grosime a osului pe seama
esutului subperiostal i la megalizarea masei
viscerale. Deci, instalarea pubertii i nchiderea cartilajelor de cretere induc tabloul
clinic diferit al excesului de somatotrop
acromegalia i gigantismul sau mbinarea
celor dou grupe simptomatice gigantoacromegalia.
Aciuni la fel de importante asupra metabolismului proteic au i hormonii tiroidieni,
care stimuleaz sinteza a numeroase proteine
structurale, enzime, hormoni i, n final, au
drept rezultat creterea i dezvoltarea organismului. Efectele asupra metabolismului proteic
sunt ambigue, depinznd de starea metabolic
a organismului i de valorile hormonilor
tiroidieni. n doze moderate ei stimuleaz

184

sinteza de proteine, scznd excreia de azot,

iar dozele mari inhib sinteza proteic i cresc
concentraiile de aminoacizi liberi n plasm,
muchi i ficat, efectul catabolic fiind evident
i impresionant la pacienii hipertiroidieni.
Pentru un rspuns deplin de cretere la
aciunea hormonului somatotrop sunt necesare
doze optime de hormoni tiroidieni. La
organismele imature creterea este ntrziat
i dizarmonic n hipotiroidism, restabilit de
dozele substitutive prin crearea statusului de
eutiroidie i inhibat de dozele excesive.
Nu toate aciunile hormonilor tiroidieni
asupra metabolismului proteic sunt stimulatoare, ei avnd direct proporional cu valoarea
plasmatic rol inhibitor asupra secreiei de
TSH, a sintezei de fibroblast-glicozaminoglicani i n sinteza unor proteine hepatice.
Hormoni cu importante i definitorii
efecte anabolice proteice sunt androgenii, care
acioneaz n special asupra proteinelor
musculare i tramei proteice a osului,
stimulnd osteogeneza i dezvoltarea masei
musculare i reinnd oligoelementele i
azotul necesare pentru sintezele proteice. Sub
aciunea lor masa muscular i mrete
volumul (hipertrofie) efect cantitativ
concomitent crescnd fora i durata
contraciei musculare efect calitativ , iar la
nivelul osului dezvolt trama proteic i
extinde plaja de depunere a cristalului osos.
Androgenii influeneaz procesul de cretere
a organismului, dezvoltnd masa somatic i
avnd o aciune stenic i trofic general; n
doze mici ei stimuleaz sinteza proteic i
diviziunea celular la nivelul cartilajelor de
cretere accelernd progresia statural, iar n
doze mari grbesc maturarea i nchiderea
acestora i, consecutiv, minusul statural.
Proprietile anabolizante ale androgenilor

stau la baza utilizrii steroizilor de sintez ca

medicaie n situaii clinice caracterizate prin
bilan azotat negativ, dar i ca medicaie de
dopaj la sportivi, deoarece utilizarea prelungit
i n cantiti mari produce hipertrofii musculare importante i creterea performanelor
musculare.
Estrogenii au la rndul lor efecte trofice i de
stimulare a mitozelor, dar limitate la nivelul
esuturilor estrogen-dependente, ctigate i
meninute pe ntreg parcursul sexualizrii
hormonale, diminuate sau anulate la menopauz.
Insulina exercit aciuni majore anabolice proteice manifestate prin stimularea
transportului aminoacizilor n celule i ncorporarea lor n proteine. Hormonul activeaz
sinteza de ARN i proteine la nivel ribozomal
i mitocondrial, att direct, prin activarea
transcripiei i a formrii de legturi peptidice,
ct i indirect, prin stimularea fosforilrii
oxidative, cu furnizarea energiei necesare.
Sinteza proteic are loc cu vitez crescut n
special n ficat, pancreas i intestin. Concomitent, hormonul inhib degradarea proteinelor,
blocnd activitatea enzimelor proteolitice.
Glucocorticoizii sunt hormoni eminamente catabolici pe metabolismul proteic,
inhibnd sinteza i ducnd la degradarea
proteinelor de la nivelul muchiului, osului,
esutului conjunctiv i limfatic. Doar la nivel
hepatic glucocorticoizii, prin inducie enzimatic, activeaz transportul de aminoacizi i
sinteza de acizi nucleici, proteine i enzime.
n sindromul Cushing, ca urmare a excesului
de cortizol, metabolismul proteic se va
caracteriza prin intensificarea catabolismului.
Aminoacizii rezultai prin catabolizarea
proteinelor tisulare ajung n cantiti crescute
la ficat, unde transaminaza hepatic (activat
de cortizol) degradeaz aminoacizii glucofor-

matori la acid piruvic, iar pe cei cetoformatori pn la acid -cetoglutaric, propionic

i -hidroxibutiric. Ca urmare a intensificrii
dezaminrilor se vor elibera i cantiti
crescute de amoniac. Produii rezultai din
dezaminarea hepatic vor fi oxidai n cea mai
mare parte n ciclul Krebs i vor fi folosii n
mai mic msur n resinteza proteic. n
condiiile excesului cortizolic este afectat
ciclul Krebs, de aceea excesul de acid piruvic
va lua calea invers Embden-Meyerhoff
resintetiznd glicogen. n felul acesta,
materialul rezultat din distrucia proteic va
fi transformat n glucide. Excesul de catabolii
rezultai din dezaminarea aminoacizilor
cetoformatori, neputnd fi metabolizat n
totalitate n ciclul Krebs, va lua calea sintezei
de grsimi (lipogenez), iar surplusul de
amoniac va fi transformat n uree, acid uric i
azot neproteic i eliminat prin urin. Enumerarea aciunilor induse de glucocorticoizi
sintetizeaz dubla lor performan catabolism intens i antianabolism proteic dirijat
ns spre glucide i lipide.
Consecinele clinice ale mobilizrii de
proteine, ale aciunii catabolice i antianabolice ale glucocorticoizilor n exces sunt:
topirea maselor musculare cu astenie
fizic consecutiv;
osteoporoz, prin topirea tramei proteice a osului cu diminuarea plajei osteoide, deci incapacitatea fixrii calciului;
apariia la nivelul tegumentului a
vergeturilor roii-violacee datorate
mobilizrii proteinelor tisulare dermice i pierderii de colagen;
vasele, n special cele mici, pierd
proteina cimentului intercelular, ceea
ce explic fragilitatea vascular cu
sindrom hemoragipar;
185

 globulele albe i pierd i ele proteinele i n felul acesta sunt distruse,

ceea ce duce la scderea capacitii de
aprare a organismului i creterea
globulinelor, care sunt transformate
hepatic n angiotensinogen factor
ce contribuie la apariia hipertensiunii
arteriale.
Efectele catabolice i antianabolice proteice ale cortizolului pot fi interferate ns de
hormonii androgeni adrenali, care au
puternice aciuni anabolice proteice. Aceasta
explic de ce striurile violacee sau alte
manifestri de distrucie proteic pot lipsi sau
pot fi foarte discrete n formele de sindrom
Cushing n care exist o secreie crescut de
androgeni; manifestrile induse de hipercorticism asupra balanei proteice sunt
diferite n funcie de singularitatea intoxicaiei
cortizolice cum este n hipercortizolismul
iatrogen unde intensitatea este maxim fa
de formele endogene, n care o parte din
fenomene este contracarat n msur diferit,
direct proporional cu cantitatea de androgeni
asociat.
Catecolaminele acioneaz la nivel
muscular unde scad degradarea proteinelor,
dar cresc oxidarea lanurilor aminoacidice cu
creterea coninutului muchiului n amoniac
din care se formeaz glutamatul i glutamina.
Catecolaminele cresc, de asemenea, nivelul
plasmatic al acidului uric.
Bolile endocrine caracterizate prin bilan
azotat negativ sunt fie cele n care exist un
exces al hormonilor catabolizani proteici
(sindromul Cushing, tireotoxicoza), fie cele
n care exist un deficit al hormonilor
anabolizani (insuficiena corticosuprarenal,
insuficiena hipofizar, diabetul zaharat
insulinodependent) etc.
186

Principalele afeciuni endocrine n care

predomin anabolismul proteic i bilanul
azotat este pozitiv sunt cele datorate hipersecreiei de STH (acromegalia i gigantismul)
sau androgeni (sindroamele de androgenizare).
n insuficiena tiroidian bilanul azotat
este pozitiv ca rezultant a unei metabolizri
proteice mult diminuate fa de o sintez
sczut.

Rolul hormonilor n metabolismul

hidroelectrolitic
Component majoritar, esenial i indispensabil al organismelor vii, apa este mediul
n care se desfoar toate reaciile chimice,
biochimice i metabolice, reacii care asigur
constana homeostatic a mediului intern.
Substratul hidric al organismului variaz n
funcie de sex i vrst, fiind mai mare la
brbai (50-70% din greutatea corporal fa
de 45-65% la femei) i la nou-nscui (75%
din greutatea corporal, procent care scade cu
vrsta).
Apa total din organism este repartizat
n dou compartimente celular i extracelular separate prin membrane semipermeabile,
care permit schimburile hidroelectrolitice n
condiiile meninerii stabilitii compoziiei
chimice a fiecrui sector lichidian. Sectorul
intracelular este creditat cu 60% din totalul
lichidelor organismului, ns coninutul hidric
al diverselor tipuri de celule este diferit, dup
cum diferit este i bagajul ionic al lichidelor
celulare din diverse esuturi. Electroliii cel
mai bine reprezentai n celule sunt potasiul,
magneziul i anionii fosfai.
Lichidele celulare reprezint peste 30% din
totalul apei organismului i sunt repartizate n

mai multe compartimente. Compartimentul

intravascular, constituit din plasm, reprezint
aproximativ 4% din greutatea corporal i are
o compoziie ionic bine cunoscut, cationul
dominant fiind sodiul, iar anionul cel mai bine
reprezentat fiind clorul. Compartimentul
interstiial constituie locul unde au loc cele
mai importante interschimburi de substane
plasmo-celulare; el reprezint 75% din totalul
lichidelor extracelulare i are o compoziie
ionic similar plasmei. n sfrit, se descrie
un compartiment transcelular ce cuprinde
lichidele sinovialelor i seroaselor precum
i un compartiment hidric al esutului conjunctiv dens ce reprezint aproximativ 10%
din greutatea corporal. Dintre electroliii
prezeni n organism, alturi de calciu,
magneziu i fosfor, cationii sodiu i potasiu
dein importante i variate roluri fiziologice.
Sodiul (natriul, Na) este elementul prezent n toate umorile i lichidele organismului,
cu predominan n sectorul extracelular.
Repartiia sodiului este inegal, din totalitatea
celor 4000 de mmol (4200 mEq/kgc) prezeni
n organismul unui adult normal, 98% se afl
n sectorul extracelular (din care 45% n oase)
i numai 2% n celule. Reprezentnd 90% din
totalul cationilor extracelulari, Na se gsete
n plasm n concentraie de 143 mEq/l, n
lichidele interstiiale n concentraie de
137 mEq/l iar n celule concentraia sa variaz
ntre 10 i 37 mEq/l. Din totalul Na din
organism 70-76% este interschimbabil n
decurs de 24 de ore.
Aportul de sodiu se face prin alimente i
ap potabil, n special sub form de NaCl.
Nevoia zilnic de sare pentru un adult normal
este de 3-5 g.
Absorbia sodiului se realizeaz activ de-a
lungul ntregului intestin, dar predominant n

jumtatea distal a ileonului, absorbia

coexistnd cu o secreie activ de Na. Natriul
absorbit ajunge prin circulaia port i limfatic la ficat, unde o parte este reinut pentru
necesitile proprii, iar restul trece n circulaia
sistemic i apoi n lichidul interstiial.
Eliminrile de Na se fac n proporie de
95% prin urin, 4,5% prin fecale i 0,5% prin
transpiraie. Sodiul ultrafiltreaz glomerular,
fiind apoi reabsorbit n proporie de 85% n
tubii contori proximali i 14,5% n cei distali
i colectori, astfel nct numai 0,5% din cantitatea filtrat se elimin zilnic (100-150 mEq/l).
Reglarea eliminrilor urinare de sodiu se face
prin ajustri ale ultrafiltratului glomerular, dar
mai ales prin modificri ale reabsorbiei
tubulare sub aciunea mineralocorticoizilor,
i depinde de cantitatea de solvii neresorbabili
din ultrafiltrat i de volumul lichidului
extracelular. Eliminrile extrarenale de sodiu
sunt minime n condiii fiziologice i nu
contribuie la reglarea bilanului sodat. Pe cale
cutanat, n mod normal se pierd cantiti
extrem de mici (60 mEq/l), cantitatea crescnd
n condiii de hipersudoraie. Prin materiile
fecale se elimin n condiii normale cantiti
neglijabile de sodiu, n schimb, n stri patologice nsoite de pierderi de sucuri digestive
(vrsturi, diaree, aspiraii gastroduodenale),
aceste pierderi pot deveni considerabile.
Rolurile sodiului n organism sunt multiple i importante:
component principal al forei osmotice
a lichidelor organismului;
reglarea echilibrului acido-bazic;
controlul excitabilitii neuromusculare;
reglarea permeabilitii celulare i
dinamica proceselor de depolarizare
repolarizare ale membranelor celulare.
187

Potasiul (kaliul, K) este un metal alcalin

care se gsete n organism sub form ionic,
fiind principalul cation celular. Astfel, 98%
din K se gsete n lichidele celulare, n care
concentraia sa variaz ntre 70 i 400 mEq/l,
n funcie de tipul celular i de activitatea
funcional, iar 3% din K se gsete n lichidele extracelulare. n sectorul extracelular i
plasm, potasiul se gsete n concentraie
medie de 4 mEq/l (3,5-5,3 mEq/l). Potasiul
intracelular se afl n parte liber, exercitnd
un rol osmotic activ n echilibru cu sulfaii i
fosfaii i, n parte, sub forma unor combinaii
cu proteinele i glicogenul.
Orice activitate celular este urmat de un
influx celular de sodiu, concomitent cu
expulzia extracelular de potasiu pentru
meninerea echilibrului ionic al membranei
celulare (depolarizarea), iar dup ncetarea
activitii, prin activarea pompei Na-K, se
revine la echilibrul ionic iniial.
Aportul de potasiu se face prin alimentaie.
n tubul digestiv K se absoarbe integral (9095%), n cea mai mare parte la nivelul ileonului. Dup injecia i.v. de potasiu marcat 90%
din radioactivitatea plasmei dispare ntr-un
minut, crescnd n schimb cea a celulelor, cea
mai mare vitez de schimb ionic fiind la
nivelul celulelor hepatice. esutul muscular,
care este i cel mai bogat n K, deine un rol
primordial n cadrul echilibrului potasic,
putnd capta i elibera, dup necesiti, mari
cantiti de ion.
Eliminrile potasiului se fac predominant
(80-95%) pe cale urinar, cu variaii zilnice
ntre 50-100 mEq i oscilaii n funcie de regimul alimentar. K se filtreaz la nivel glomerular n cantitate de aproximativ 900 mEq/24
de ore, apoi se reabsoarbe n tubii proximali
aproape total, cantitatea eliminat n urin
188

fiind secretat n tubii distali n cadrul unor

schimburi active cu H i Na.
Cnd scade valoarea potasiului din celulele
tubulare (alcaloze) cresc eliminrile de K, iar
diminuarea cantitii ionului din celulele
tubulare (n hipopotasemii) antreneaz creterea eliminrilor de K i acidifierea urinei.
Scderea ionilor de Na are ca rezultat diminuarea eliminrilor de K, iar prezena anionilor neresorbabili n filtratul glomerular
mpiedic eliminrile urinare de sodiu, influenndu-le astfel i pe cele de potasiu.
Potasiul are un rol major n meninerea
potenialului membranelor celulare, activitatea cardiac, contracia muscular, transmiterea nervoas i echilibrul acido-bazic.
Echilibrul hidroelectrolitic al organismului este meninut prin intervenia unor
mecanisme reglatoare precise, prompte i
multifactoriale, n cadrul crora hormonii
dein un rol important i definitoriu.
Principalul hormon antidiuretic la om i
mamifere este ADH-ul, care, prin aciune la
nivel renal, favorizeaz reabsorbia apei libere
(fr electrolii), prin stimularea receptorilor
specifici (VA 2) de la nivelul membranei
luminale a segmentelor terminale ale
nefronilor (tubii contori distali i canalele
colectoare). ADH-ul este singura substan
capabil s negativeze clearance-ul apei
libere; prin acest efect apare antidiureza, cu
scderea volumului i creterea concentraiei
urinei. Reglarea secreiei hormonului antidiuretic se realizeaz prin presiunea osmotic
a plasmei i volumul sanguin eficace, care
acioneaz pe osmoreceptorii i baroreceptorii
hipotalamici.
Excesul de ADH contureaz sindromul
hiperhidropexic (Parhon), redescris sub numele de sindromul secreiei inadecvate de

ADH, i presupune retenie hidric masiv i

constant cu hipoosmolaritate intra- i extracelular. Deficitul de ADH (carena relativ
sau absolut a hormonului) duce la imposibilitatea reabsorbiei apei la nivel renal, fapt
ce caracterizeaz diabetul insipid, al crui
tablou clinic e dominat de sindromul poliuropolidipsic.
Sindromul poliuro-polidipsic poate
aprea i n tabloul clinic al altor boli endocrine, cum sunt: diabetul zaharat (poliuria se
datoreaz diurezei osmotice induse de glucozurie, fapt ce induce secundar polidipsie),
hiperaldosteronismul primar unde poliuria
este rezultatul hipokaliemiei (diabetul potasic)
sau hiperparatiroidismul primar, n care
poliuria este provocat de hipercalcemie
(diabetul calcic).
Concentraia plasmatic a electroliilor
este meninut n limite normale prin
intervenia, n primul rnd, a hormonilor
mineralocorticoizi. Aciunile biologice ale
mineralocorticoizilor se exercit n principal
asupra eliminrilor urinare de ap, Na, Cl i
K. Mineralocorticoizii scad eliminarea renal
de Na prin creterea reabsorbiei sale la nivelul
tubului contort distal, proces nsoit de retenia
consecutiv de Cl, i totodat cresc eliminarea
urinar de K i H. Reabsorbia crescut de NaCl
determin reabsorbia excesiv a apei, cu
retenie hidrosalin n sectorul extracelular.
Trebuie menionat c mineralocorticoizii
favorizeaz, de asemenea, resorbia Na i
schimbul cu K i la nivelul epiteliului glandelor salivare, al glandelor sudoripare i al
celulelor epiteliale din tractul gastrointestinal.
Dintre hormonii mineralocorticoizi, 18hidroxicorticosteronul are aciune slab,
deoxicorticosteronul i exercit plenar aciunile, iar aldosteronul este cel mai activ.

Stimulii secreiei de aldosteron sunt

reprezentai de scderea volumului lichidelor
extracelulare i a volemiei sau scderea
concentraiei NaCl n lichidul tubular ajuns
n nefronul distal. Aceti stimuli acioneaz
pe celulele maculei densa i determin
descrcri de renin din celulele juxtaglomerulare renale. Renina acioneaz asupra
angiotensinogenului, convertindu-l n angiotensin I, iar pe aceasta acioneaz enzima de
conversie care genereaz angiotensina II.
Angiotensina II este cel mai puternic vasoconstrictor natural i stimulator al secreiei
de aldosteron. Totodat, variaiile concentraiilor plasmatice ale Na i K influeneaz
secreia aldosteronului; astfel, hiponatremia
i hiperpotasemia cresc secreia de aldosteron.
La rndul su, excesul de mineralocorticoizi,
indiferent de cauz, va induce hipernatremie
cu hipopotasemie i alcaloz.
Glucocorticoizii au, la rndul lor, efecte
mineralocorticoide slabe, direct proporionale, ns, cu secreia lor, crescnd reabsorbia
tubular a sodiului i eliminarea potasiului,
att direct, prin aciune la nivel renal, ct i
indirect, prin activarea sintezei hepatice a
angiotensinogenului. n plus, cortizolul
stimuleaz eliminrile de potasiu datorit
intensificrii catabolismului protidic tisular
cu eliberarea unor mari cantiti de K din
celule.
Somatotropul are efect de retenie a
sodiului, clorului i apei, dar n acelai timp
hormonul reine i potasiul, aciunile sale fiind
independente de cele ale aldosteronului.
Excreia tuturor electroliilor este diminuat,
ei fiind dirijai ctre esuturile n cretere. n
acromegalie, secreia n exces a STH-ului va
induce hipertensiune arterial prin hipervolemie.
189

 Dintre catecolamine, adrenalina i noradrenalina scad filtrarea glomerular, dar

stimuleaz eliberarea reninei i reabsorbia
sodiului, n timp ce dopamina induce vasodilataie renal, inhibnd secreia de aldosteron
i reabsorbia sodiului.
Estrogenii produc retenie hidrosalin la
nivel tisular, aciune ce explic apariia edemelor premenstruale, a pseudoanemiei de
diluie din sarcin, precum i a hipertensiunii
arteriale la femei care fac tratament prelungit
cu estrogeni. Hormonii au efect asemntor
aldosteronului i, n plus, cresc substratul
reninic (activeaz sinteza angiotensinogenului
la nivel hepatic).
Progesteronul acioneaz ca inhibitor
competitiv al aldosteronului, cu scderea
reabsorbiei sodiului i favorizarea reinerii
potasiului.
Androgenii, n schimb, rein n organism
att sodiul, ct i potasiul, pentru sintezele
proteice.
O serie de factori cu efect natriuretic
crete eliminarea de sodiu i ap la nivel renal
i scade nivelul tensiunii arteriale, constituindu-se n antagoniti ai sistemului reninangiotensin i hormonului antidiuretic.
Dintre acetia, rolul cel mai important l are
factorul natriuretic atrial (ANF), un hormon
peptidic sintetizat i secretat de celulele
musculare ale atriilor ca rspuns la creterea
volemiei. ANF induce scderea reabsorbiei
tubulare de sodiu i inhibarea secreiei de
aldosteron, att direct, prin aciune pe zona
glomerular, ct i indirect, prin inhibarea
secreiei de renin. n plus, ANF determin
vasodilataie la nivelul arteriolelor aferente
renale, ceea ce accentueaz pierderea renal
de sodiu i ap.
Prostaglandinele renale cresc la rndul lor
eliminarea de sare i ap prin inhibarea aciunii
190

aldosteronului i ADH-ului i vasodilataie

renal, iar kininele sintetizate la nivel renal
cresc pierderile urinare de sodiu, inhib aciunea ADH, activeaz sinteza de prostaglandine n rinichi i induc dilataia vaselor renale.
n anumite condiii patologice, mecanismele de reglare a metabolismului hidroelectrolitic pot fi depite i, n acest context,
concentraia plasmatic a natriului sau a
potasiului depete, ntr-un sens sau altul,
limitele fiziologice.
Hipernatremiile sunt caracterizate prin
creteri ale concentraiei plasmatice a Na+ peste
150 mEq/l, nsoite de cele mai multe ori i de
creteri ale cloremiei la 115-125 mEq/l.
Hipernatremia poate aprea prin creterea
cantitii totale de Na+ din organism, fr o
cretere paralel a apei (hipernatremie absolut), fie printr-o scdere a cantitii de ap,
fr modificarea concomitent a sodiului
(hipernatremie relativ).
Cauzele hipernatremiilor absolute:
A. Prin aport crescut fa de eliminri:
1. intoxicaie cu sare (naufragiai care beau
ap de mare);
2. alimentaie pe sond nazogastric sau
alimentaie parenteral ndelungat;
3. perfuzii cu soluii saline hipertone;
4. dializ extrarenal.
B. Prin eliminarea sczut fa de aport:
1. de origine primitiv renal:
n glomerulonefrita acut i cronic;
n anurii de origine tubular.
2. de origine primitiv endocrin:
n hiperaldosteronism primar sau
secundar (formele cu hipertensiune
arterial);
n sindromul Cushing;
n sindromul adrenogenital congenital
prin deficit de 11 -hidroxilaz sau
17 -hidroxilaz;

 n deficitul de 11 -hidroxisteroid
dehidrogenaz;
iatrogen: n tratamentul cu ACTH,
corticosteroizi, carbenoxolon, licviriie;
C. Prin tulburarea homeostatului central.
Cauzele hipernatremiilor relative
A. Hipernatremii prin scderea aportului
de ap:
1. prin alterarea mecanismului setei;
2. prin deprivarea de ap.
B. Hipernatremii prin creterea eliminrilor de ap:
1. pierderi cutanate i pulmonare: oc
caloric, transpiraii excesive, arsuri, polipnee;
2. pierderi digestive, diaree, vrsturi,
aspiraie gastric sau intestinal, fistule
digestive;
3. pierderi renale:
diabetul insipid (central sau nefrogen);
insuficiena renal;
rinichiul hipopotasemic, hipocloremic,
hipercalcemic;
nefrita cu pierdere de sare;
diureza osmotic (din diabetul zaharat
sau indus de manitol, uree, etc).
Hipernatremiile relative afecteaz preferenial copiii, vrstnicii i comatoii.
Manifestri clinice
Hipernatremia absolut se caracterizeaz
prin semne de hiperhidratare extracelular, n
timp ce n hipernatremia relativ apar semne
de deshidratare celular: sete vie, uscciunea
mucoaselor, febr, dispnee, tahicardie,
hipotensiune i tulburri neuropsihice pn
la encefalopatie metabolic acut.
Biologic, sunt prezente semne de hemoconcentraie (hiperproteinemie, hiperlipemie,
creterea hemoglobinei i a hematocritului,
creterea osmolaritii plasmatice). La

hipernatremie se asociaz hipercloremia i

uneori hipopotasemia.
Tratamentul hipernatremiilor const n
corectarea deficitului hidric existent prin
administrarea unor soluii hipotone: soluie
salin 4,5 g/l sau soluie glucozat 5%.
Cantitatea de lichid administrat trebuie
calculat n funcie de deficitul existent, aflat
prin formula:
deficit hidric = 0,6 x greutatea (kg) x
(1 - 140/Na+ actual)
iar ritmul de administrare a lichidelor trebuie
s fie lent, pentru a evita scderea rapid a
hipernatremiei i hiperosmolaritii. n
primele 24 de ore se vor acoperi 2/3 din deficit
plus pierderile renale i extrarenale (circa
2.000 ml). n afara rehidratrii, se va avea n
vedere corectarea tuturor tulburrilor metabolice, electrolitice i acidobazice asociate.
Hiponatremia definete diminuarea
concentraiei Na + seric sub 132 mEq/l i
reflect un exces relativ de ap n plasm,
asociat sau nu cu diminuarea capitalului sodic.
Uneori, scderea Na+ plasmatic poate fi un
artefact (pseudohiponatremie) produs de
hiperglicemie i/sau hiperlipemie. Eroarea
poate fi evitat determinnd osmolaritatea
plasmei care indic o valoare normal sau
doznd sodiul plasmatic dup ultracentrifugarea serului.
Punerea n eviden a pseudohiponatremiei
are o importan practic mare, ntruct
administrarea soluiilor saline hipertone sau
chiar izotone poate duce la hipernatremii mari,
cu hemoragii cerebrale sau edem cerebral. De
aceea, pentru precizarea mecanismului hiponatremiant este necesar o serie de investigaii,
ca: determinarea celorlali electrolii plasmatici (n special K+ i Cl), a glucozei, lipidelor
191

i proteinelor plasmatice, a ureei i creatininei,

dozarea cortizolului i ADH - ului.
Cauzele i mecanismele apariiei hiponatremiei sunt reprezentate de:
1. Hiponatremia produs prin creterea
apei corpului (hiponatremia diluional) se
poate datora:
a. creterii aportului de ap (polidipsia
psihogen sau administrarea apei n
exces la bolnavii operai la care ADH
poate fi inhibat temporar);
b. scderii eliminrii de ap (insuficien
renal cronic).
n aceast categorie intr i sindromul de
secreie inadecvat de ADH, definit ca o
hiponatremie cronic indus de o secreie
intermitent sau permanent crescut de ADH.
2. Hiponatremia prin scderea capitalului
sodic prin:
a. scderea aportului de sodiu;
b. creterea eliminrilor de sodiu.
A. Pierderi extrarenale de sodiu:
a. pierderi gastrointestinale (vrsturi,
diaree);
b. arsuri ntinse;
c. acumularea de lichid intracorporal
(pancreatite, peritonite, ileus);
B. Pierderi renale de sodiu:
a. tratament diuretic excesiv;
b. boal renal cu pierdere de Na+;
c. acidoz tubular renal proximal;
d.insuficien corticosuprarenal primar;
e. hiperplazie adrenal congenital cu
pierdere de sare;
3. Sindromul secreiei inadecvate de ADH.
Manifestrile clinice ale hiponatremiei
includ: modificri ale turgorului cutanat,
scderea transpiraiei, tegumente uscate,
hipotensiune ortostatic, tahicardie, oligurie
192

i azotemie extrarenal. n cazul pseudohiponatremiei apar semne neurologice, ca

hiperexcitabilitate, contracturi musculare,
iritabilitate, convulsii, obnubilare mergnd
pn la stare comatoas. Substratul acestor
manifestri este reprezentat de scderea
osmolaritii extracelulare, cu transfer de ap
n celule.
Tratamentul hiponatremiei: orice ncercare de corecie intempestiv a unei hiponatremii, fr precizarea etiopatogeniei, poate
fi periculoas.
Cnd hiponatremia se asociaz cu semne
de depleie de volum, acoperirea deficitului
trebuie fcut prin administrarea oral sau i.v.
a unei soluii saline izotone sau hipertone cnd
sodiul are o valoare peste (9 g/l) 125 mEq/l
sau hipertone (12g/l) cnd sodiul are o
valoare sub 125 mEq/l.
Hiperpotasemia reprezint creterea
concentraiei K seric peste 5,5 mEq/l, rar
depind valoarea de 10 mEq/l. Dei are o
frecven mai redus comparativ cu hipokaliemiile, deine o importan patologic mai
mare.
Hiperkaliemiile nu indic aproape niciodat o retenie renal de K+, ci doar o cretere
a concentraiei K+ n sectorul extracelular, ca
urmare a descrcrilor din celule i/sau a diminurii eliminrilor renale. Hiperpotasemia
este deci, de cele mai multe ori, indicele unei
alterri a repartiiei K ntre sectorul celular i
cel extracelular.
Cauze ale hiperpotasemiei:
1. Aport excesiv de potasiu:
administrarea oral sau i.v. de potasiu;
administrarea unor preparate coninnd
potasiu;
administrarea sngelui conservat.

2. Scderea eliminrilor renale:

insuficien renal acut sau cronic n
stadii terminale;
insuficien corticosuprarenal;
sindrom adrenogenital congenital cu
pierdere de sare;
defect congenital al secreiei tubulare
de K+;
tratament diuretic (spironolacton,
triamteren, amilorid);
depleie sodic.
3. Eliberarea potasiului din celule:
acidoze metabolice i respiratorii;
stri catabolice (arsuri intestinale,
distrucii tisulare, infecii severe, status
postoperator, sindrom de strivire, ischemii ale membrelor, necroze viscerale);
hemolize masive (liza masiv a celulelor leucemice, chimioterapia limfomului Burkitt);
medicamente: heroin, substane adrenergice;
hipoxie sever.

apar tulburri de ritm cardiac, neregulariti

extrasistolice, bloc atrioventricular total sau
sino atrial i oprirea cordului n diastol.

Manifestrile clinice ale hiperkaliemiei

sunt necaracteristice i se pot confunda cu cele
ale deficitelor de potasiu: astenie, crampe
musculare, abolirea reflexelor osteotendinoase, paralizia muchilor extremitilor i
a muchilor respiratori, distensie abdominal.
Modificrile EKG sunt ns precoce i caracteristice, apar gradat i sunt concordante cu
creterea potasemiei. Creterea progresiv a
K + ntre 5-10 mEq/l produce creterea
amplitudinii undei T, dispariia undei P, lrgirea
complexului QRS, traseu bifazic QRS-T.
Hiperpotasemiile de peste 9 mEq/l determin
frecvent tulburri de conducere intraventricular cu complexe rapide lrgite i croetate, uneori blocuri de ramur i chiar leziuni
subepicardiace. La potasemii de 10-12 mEq/l

Cauze ale hipopotasemiei

1. Scderea aportului de potasiu:
aport caloric parenteral fr potasiu;
inaniie, anorexie, alcoolism, Kwashiorkor.
2. Creterea eliminrilor de potasiu:
a. pierderi digestive:
vrsturi, diaree, aspiraie gastric;
fistule biliare sau intestinale;
laxative n exces;
ureteroenterostomie.
b. pierderi renale:
hiperaldosteronism primar i secundar sindromul Cushing;
n sindromul adrenogenital congenital prin deficit de 11 -hidroxilaz sau 17 -hidroxilaz;

Tratamentul hiperpotasemiilor include:

restricia ingestiei de alimente bogate
n potasiu;
administrarea de glucoz i insulin
prin care se asigur ptrunderea intracelular a K+;
administrarea oral a unor rezine
schimbtoare de cationi;
administrarea i.v. de gluconat de calciu
10 ml din soluia 10% pentru a diminua
efectul cardiotoxic al potasiului.
Dac prin metodele amintite nu se nregistreaz o scdere a potasiului, hemodializa
sau dializa peritoneal constituie indicaia
major.
Hipopotasemia reprezint scderea
concentraiei K seric sub 3,5 mEq/l i poate s
apar prin scderea aportului, creterea
eliminrilor de potasiu, trecerea K+ n celule
sau diluarea lichidului extracelular.

193

 n deficitul de 11 -hidroxisteroid
dehidrogenaz;
iatrogen: n tratamentul cu ACTH,
gluco- sau mineralocorticoizi,
carbenoxolon, licviriie;
sindrom Bartter;
aminoaciduria renal, acidoza
tubular renal;
tratament diuretic prelungit;
poliurie osmotic;
cetoacidoz diabetic inaugural
sau tratat.
3. Trecerea potasiului n celule:
alcaloz;
insulinom;
paralizia periodic familial sau
sporadic;
perfuzii cu glucoz i insulin;
intoxicaia cu bariu;
intensificarea sintezelor celulare de
proteine sau glicogen;
paralizii periodice asociate hipertiroidiei.
4. Diluia lichidului extracelular (perfuzii
masive sau condiii patologice caracterizate
prin creterea volumului lichidelor extracelulare i hemodiluie).
Manifestri clinice ale hipopotasemiei
Semnele generale sunt reprezentate de:
iritabilitate, greuri, vrsturi, sete, astenie
fizic; n cazurile severe apar obnubilare i
com.
Semnele de modificare a reactivitii
neuromusculare includ: abolirea reflexelor
osteotendinoase, dispariia rspunsului
idiomuscular, pareze i paralizii ale musculaturii striate, netede i miocardului.
Paralizia hipokalemic paroxistic este o
form clinic particular manifestat prin
194

pareze de tip flasc, instalate rapid n diverse

circumstane i nsoite de hipopotasemie
important. ntre crize, pacienii sunt
asimptomatici i au potasemia normal.
Afectarea renal se caracterizeaz prin
apariia nefropatiei kaliopenice, datorat
leziunilor tubulare i manifestat printr-o
poliurie marcat.
Funcia miocardului este afectat de
hipopotasemie, dovad fiind apariia modificrilor electrocardiografice, scderea amplitudinii undei T, subdenivelarea segmentului
ST, alungirea intervalului QT, apariia undei
U. Hipokaliemia poate induce aritmii
(extrasistole, fibrilaie ventricular) i oprirea
inimii.
Tratamentul hipopotasemiilor trebuie s
vizeze att nlturarea cauzei care a produs
pierderea de K, ct i acoperirea deficitului
existent.
Tratamentul oral se face utiliznd clorura
de potasiu (pulbere sau tablete). Suplimentarea oral cu K este necesar n hipopotasemiile cronice.
n hipopotasemiile mari sau atunci cnd
calea oral nu poate fi folosit, potasiul va fi
administrat i.v., n ritm de 10-25 mEq/or,
nedepind n 24 de ore 100-200 mEq.
Singura precauie, fundamental ns, este
aceea de a nu crete brusc potasemia prin
administrarea unor cantiti mari de potasiu
ntr-un interval scurt, insuficient ptrunderii
intracelulare a potasiului. Pentru acest motiv,
clorura de potasiu va fi administrat
ntotdeauna diluat n ser fiziologic sau ser
glucozat 5%. La bolnavii anurici trebuie
evitat administrarea i.v. de potasiu.
Scurta prezentare privind rolul hormonilor
n metabolisme subliniaz nc o dat supremaia lor n inducerea, derularea i reglarea

proceselor ce caracterizeaz normalitatea sau,

din contr, suportul patologicului.

Rolul hormonilor n metabolismul

calciului, fosforului i magneziului
Trioul electrolitic calciu, magneziu i
fosfor reprezint constitueni de importan
fundamental ai organismului, eseniali n
fiziologia intra- i extracelular, fiind participani de prim rang n variate i multiple
funcii biologice. Meninerea n limite normale a concentraiilor lor plasmatice necesit
intervenia unor mecanisme de reglare n
cadrul crora hormonii calciotropi parathormonul, calcitonina i vitamina D dein
rolul hotrtor.
Calciul (Ca) este elementul mineral cel
mai abundent din organism (1000-1200 g n
corpul unui adult normal). Calciul este inegal
repartizat, 99% fiind depozitat n schelet i
dini ntr-o combinaie insolubil cristale
de hidroxiapatit (fosfat tricalcic) i 1% n
alte esuturi, iar n lichidele extracelulare
(plasm, lichid cefalorahidian, interstiial,
secreii) se afl doar 0,1% din totalul Ca din
organism.
Calciul intracelular conine aproximativ
0,9% din valoarea total, covritor depozitat
sub form de complexe solubile n mitocondrie, reticul endoplasmatic i la nivelul
membranelor plasmatice, concentraia fiind
rezultatul fluxului de calciu creat prin activitatea pompelor schimbtoare de ioni din
membrana plasmatic.
Calciul sanguin se gsete sub trei forme:
liber sau ionizat (50%), legat reversibil de
proteinele plasmatice (40%), n special de
albumine, i n complexe cu fosfat, citrat etc.:

calciul liber ionizat fracia biologic

activ, disponibil activitilor metabolice este controlat de mecanisme
endocrine pentru meninerea n
parametri normali;
legarea calciului de proteine este
dependent de concentraia plasmatic
a albuminei i de pH-ul sanguin,
acidoza scznd legarea Ca de albumine, iar alcaloza crescnd-o.
Concentraia calciului seric este:
calciul total: 9-10,4 mg/dl;
calciul ionic: 4-4,5 mg/dl (2,25-2,63
mmol/l).
Forma ionizat a calciului (Ca2+) din lichidele extracelulare i plasm, dei reprezint
doar o fraciune infim din cantitatea total
prezent n organism, este meninut n limite
constante, deoarece concentraia Ca2+ este
critic pentru o serie de activiti de importan fundamental, constituie substratul
mineralizrii osoase, este cofactor pentru
numeroase enzime extracelulare, contribuie
la meninerea adezivitii intercelulare, este
surs pentru numeroase procese intracelulare,
participnd la:
reglarea excitabilitii neuromusculare
i transmiterea influxului nervos i
declanarea contraciei miocardului i
a musculaturii netede;
activitatea sistemului vegetativ rol
simpatomimetic;
stabilizarea permeabilitii membranelor plasmatice celulare;
activarea cascadei de reacii ale coagulrii i ale generrii chininelor;
reglarea echilibrului acido-bazic;
stimularea secreiei gastrice prin eliberarea de gastrin;
modularea efectelor unor hormoni: catecolamine, vasopresin, angiotensin,
195

prin activarea sistemelor AMP ciclic

dependente;
mediator n transmiterea informaiei
unor variai factori biologici activi de
la nivelul membranei celulare, structurilor reactive intracelulare, astfel
fiind declanat o serie de activiti
celulare (secreie, contracie, excitoz,
stimularea creterii celulare).
Aceste aciuni ale calciului i multe altele
sunt induse prin abiliti comportamentale fie
ca agent electrochimic, implicat n activarea,
permeabilitatea i stabilizarea membranelor
celulare, fie cofactor enzimatic, fie mesager
secund intracelular (linkat cu calea inozitoltrifosfat-proteinkinaza C) sau legare de
proteine intracelulare (calmodulin).
Necesarul zilnic de calciu este:
pentru un adult normal cu activitate
zilnic medie 800 mg/zi;
n primele 6 luni de via: 360 mg/zi;
de la 6 luni la 12 luni: 540 mg/zi;
de la 1 an la 10 ani: 800 mg/zi;
ntre 11 ani i 18 ani: 1200 mg/zi;
n perioada de graviditate i lactaie:
1200 mg/zi.
Calciul se gsete n special n lapte i
preparatele lactate (120 mg Ca la 100 ml lapte
de vac), dar i n alte alimente obinuite, n
cea mai mare parte sub form organic, legat
de proteine i acizi organici i n cantiti minime, ca fosfai, carbonai i bicarbonai de calciu.
Absorbia intestinal a calciului variaz
ntre 15 i 70%, n funcie de necesitile
organismului; prin fecale se elimin nu numai
Ca alimentar neabsorbit, ci i o parte din Ca
eliminat n intestin cu sucurile digestive
(fraciune denumit Ca endogen fecal i care
este normal 60-130 mg/zi).
196

Calciul se absoarbe n special n segmentele

proximale ale intestinului subire; absorbia
sa la acest nivel se realizeaz prin mecanisme
active, n cadrul crora un rol important l
deine proteina calcipexic din celulele
mucoasei intestinale, a crei sintez este
controlat de 1,25 (OH)2 D3; n acest proces
mai intervine i o ATP-az calciu-dependent,
prezent n marginea n perie a celulelor
intestinale i sintetizat, de asemenea, sub
controlul 1,25 (OH)2 D3. n restul intestinului
subire i n colon, absorbia intestinal a
calciului se realizeaz prin difuziune limitat,
de-a lungul unor gradiente electrochimice.
Absorbia calciului este influenat de
diveri factori intraintestinali i sistemici.
Astfel, lactoza stimuleaz rata absorbiei
calciului, n timp ce lipidele o scad, deoarece
acizii grai cu lan lung rezultai prin digestia
lipidelor formeaz spunuri cu calciu. Unii
aminoacizi (arginina, lizina, triptofan),
stimuleaz absorbia Ca prin creterea
solubilitii carbonailor i fosfailor de Ca,
iar unii acizi organici (oxalat, fitat, celuloz)
leag Ca2+ i astfel reduc absorbia. Concentraia crescut de Na inhib absorbia calciului,
iar substanele care reduc concentraia Na din
coninutul ileal (glucoz, fructoz, lactoz,
xiloz etc.) mresc absorbia Ca. Srurile
biliare i mresc absorbia intestinal prin
formarea unor complexe solubile de Ca i
creterea permeabilitii straturilor lipidice ale
membranei fibroase pentru acesta. Se pare c
forma sub care este ingerat Ca sau variaiile
aportului alimentar de fosfai nu influeneaz
absorbia calciului.
Rolul fundamental n controlul absorbiei
intestinale a Ca l au ns calciferolii i parathormonul. Pot interveni ns i ali hormoni,
cum sunt glucocorticoizii care inhib transportul intestinal al calciului.

Principalul organ la nivelul cruia se fac

depunerile i unde se mobilizeaz srurile
minerale este osul. Calciul se elimin din
organism n proporie de 60-80% prin fecale,
n cantitate de 630 mg/24 ore, din care 2/3
reprezint Ca alimentar neabsorbit i 1/3 Ca
endogen provenit din sucurile digestive.
Eliminrile urinare de Ca la aduli sunt sub
20 mg la brbai i sub 200 mg la femei. La
nivel glomerular filtreaz 60-70% din totalul
Ca plasmatic, iar n urin se elimin doar 510 mEq (0,5-1% din totalul cantitii filtrate).
Reabsorbia Ca din tubi se face prin mecanisme active, n tubii proximali i ansa Henle,
n strns corelaie cu cea a Na+, n timp ce n
segmentele distale cele dou se disociaz (PTH
stimulnd reabsorbia Ca2+ fr a o influena
pe cea a Na+, iar aldosteronul activnd reabsorbia Na+ i excreia Ca2+).
Excreia urinar de Ca depinde de nivelul
calcemiei i starea rinichiului (n nefropatii
cronice calciuria scade progresiv). Aportul
alimentar crescut de proteine, glucide sau
lactoz mrete excreia urinar a calciului.
Acidozele metabolice mresc calciuria, iar
expansiunea volumului lichidelor extracelulare stimuleaz excreia urinar att a Ca ct
i a Na. Principalii hormoni care controleaz
homeostazia calciului n organism influeneaz i calciuria. Astfel, PTH inhib reabsorbia Ca din tubii proximali, dar o stimuleaz
n tubii distali, rezultatul global fiind scderea
net a excreiei urinare de Ca. Acelai efect l
exercit i vitamina D.
Calciul se elimin din organism i prin
sudoare (0,73 mmol/l).
Calciul sanguin este prezent aproape
exclusiv n plasm, n condiii fiziologice n
concentraie medie de 10 mg/dl (5 mEq/l sau
2,5 mmol/l), cu variaii individuale ntre 8,8

i 10,4 mg/dl. Jumtate din totalul Ca

plasmatic (1,16 mmol/l) este legat de proteine
plasmatice, n special de albumine (0,92
mmol/l) i mai puin de globuline; de aceea,
valoarea calcemiei trebuie corectat prin
adugarea sau scderea a 0,1 mEq/l pentru
fiecare cretere sau scdere a proteinemiei de
1 g/dl. Capacitatea proteinelor plasmatice de
a lega calciul variaz cu pH-ul, scznd n
acidoze i crescnd n alcaloze.
Restul Ca plasmatic (1,34 mmol/l) constituie fraciunea liber sau difuzibil constituit
n cea mai mare parte din Ca2+ (1,18 mmol/l)
forma activ a Ca i ntr-o proporie redus
(0,16 mmol/l) din complexe ale Ca cu diveri
anioni, aproximativ jumtate din HCO3 i
restul cu fosfai, citrat i ali anioni mici.
Nivelul calcemiei totale i mai ales cel al
2+
Ca reprezint constante homeostazice de
importan vital, de aceea sunt meninute prin
activitatea unor mecanisme de reglare eficiente ce acioneaz la nivelul celor trei organe
principale implicate n meninerea homeostaziei calcice (tractul digestiv, scheletul i
rinichiul).
Fosforul (P) reprezint unul dintre cei
mai abundeni constitueni ai tuturor esuturilor i se gsete n organismul unui adult
normal n cantitate de 600-900 g, aproape n
totalitate sub form de sruri ale acidului
ortofosforic i n cantiti minime ca derivai
ai acidului pirofosforic.
Repartiia fosforului n organism este
similar celei a calciului, n sensul c 85% este
depus n oase i dini (mpreun cu Ca, Mg i
ali cationi), 14% se afl n alte celule i numai
0,03% n lichidele extracelulare.
Sub form ionizat (HPO42 i H2PO4),
fosforul deine numeroase i importante
roluri, printre care:
197

 mineralizarea oaselor;
component al principalilor acumulatori energetici celulari (ATP, creatinfosfat);
component esenial al membranelor
celulare i al acizilor nucleici, prin care
particip la biosinteza proteinelor i
transmiterea caracterelor ereditare;
intervine n esterificarea unor compui
intermediari ai metabolismului glucidic, protidic i lipidic i n activarea
unor vitamine (B 1 , B 6 ), formnd
enzime ale unor sisteme enzimatice cu
roluri fundamentale n metabolismul
energetic;
particip mpreun cu ali ioni la contracia musculaturii striate (inclusiv a
celei miocardice);
reprezint un sistem-tampon important
att n plasm ct i n celule.
Concentraia fosforului anorganic (Pi) din
lichidele extracelulare este intim corelat cu
cea a Ca, dar prezint variaii mari comparativ
cu cele ale calcemiei, datorit multiplelor
roluri pe care le au fosfaii n diverse procese
metabolice celulare i lipsei unui sistem
propriu de reglare.
Necesarul zilnic de fosfor este:
n primele 6 luni de via: 240 mg/zi;
de la 6 luni la 12 luni: 400 mg/zi;
de la 1 an la 10 ani: 800 mg/zi;
n perioada de graviditate i lactaie:
1200 mg/zi;
pentru adult normal cu activitate fizic
medie: 800 mg/zi.
Fosforul se gsete n cantiti crescute n
raia alimentar obinuit, att sub form de
compui organici (fosfai alcalini i alcalinoteroi), ct i sub forma unor combinaii
organice ale acidului fosforic cu proteine,
198

glucide sau lipide. Deficitele nutriionale ale

P se pot produce la aduli doar n cazul unor
restricii dietetice de fosfai, de tipul preparatelor antiacide cu hidroxid de aluminiu.
Fosforul se absoarbe din intestin sub form
de fosfai, procesul fiind rapid i eficient.
Absorbia are loc n special n jejun i, ntr-o
msur mai redus, n colon i are o eficien
de 70% din cantitatea ingerat (16 mg/kg/zi).
Cnd aportul alimentar de fosfai este foarte
redus (sub 2 mg/kg/zi), eficiena absorbiei
poate ajunge la 90%.
Transportul fosfailor din lumenul intestinal se face contra unui gradient de concentraie i necesit prezena Na+.
Absorbia intestinal a fosfailor este
facilitat de acizi i un exces de lipide i
diminuat de srurile alcaline i de un coninut
crescut intestinal de Ca sau ali cationi, din
cauza formrii fosfailor insolubili. PTH i
formele dihidroxilate ale vitaminei D stimuleaz direct absorbia intestinal a fosfailor.
Fosforul se elimin din organism sub
form de fosfai, n proporie de 60-80% prin
urin i restul prin fecale. Cota de fosfai
eliminat prin fecale este de 300 mg/zi.
Proporia de P absorbit din intestin depinde
direct de cantitatea ingerat, dar la un aport
foarte mare se constat creterea eliminrii,
deoarece excesul de fosfai determin precipitarea intraluminal a fosfatului de calciu
insolubil, deci neabsorbabil.
Eliminrile urinare, n cea mai mare parte
sub form de fosfai, sunt de aproximativ 600
mg/24 ore (cu variaii ntre 500 i 800 mg, n
funcie de aportul alimentar). n condiii
fiziologice, excreia urinar a fosfailor se
realizeaz prin filtrare urmat de o intens
reabsorbie tubular, proces limitat de o
capacitate maxim de reabsorbie (TmP) cu

valori medii de 0,13-0,14 mmol/l. Aceast

capacitate maxim de reabsorbie a fosfailor
este influenat de o serie de factori. Astfel,
expansiunile rapide ale volumului lichidelor
extracelulare, prin perfuzii rapide de mari
cantiti de soluie salin izoton sau
vasodilataie renal, mresc excreia urinar
de fosfai prin scderea reabsorbiei tubulare.
n schimb, n expansiunile cronice ale volemiei, excreia de fosfai nu se modific,
datorit scprii de sub aciunea hormonal.
Perfuziile rapide de Ca i Mg scad eliminrile urinare datorit inhibiiei PTH, pe cnd
scderile acute ale calcemiei provoac creterea excreiei urinare de fosfai. Diureticele
care acioneaz asupra tubului proximal
produc i fosfaturie, cele mai puternice
fosfaturice fiind acetazolamida, furosemidul
i acidul etacrinic.
Parathormonul este cel mai important
factor fiziologic care regleaz eliminrile
urinare de fosfai; sub aciunea sa scad TmP i
fosfaturia. Vitamina D i compuii si activi
scad fosfaturia ca urmare a creterii
reabsorbiei fosfailor n tubii proximali,
probabil datorit stimulrii mecanismelor
tubulare de transport inhibate de PTH.
Calcitonina are efecte fosfaturice la om, iar
somatotropul scade excreia urinar de fosfai
i mrete TmP.
Principalul organ la nivelul cruia se fac
depunerile i de unde se mobilizez srurile
minerale este osul.
Fosforul sanguin este prezent att n
plasm ct i n eritrocite. Din cantitatea total
a fosforului sanguin aproximativ 70% se afl
legat covalent n fosfolipide i fosfoproteine,
iar restul de 30% se gsete n ser sub form
de fosfat anorganic (P ). n eritrocite, cantitatea
de fosfor prezent este de aproximativ 5 ori
mai mare dect n plasm i este reprezentat

mai ales de combinaii organice (esteri

fosforici, acizi nucleici). Concentraia plasmatic a P i (fosforemia sau fosfatemia)
variaz ntre 0,8 i 1,4 mmmol/l (25-40 mg/l),
fiind mai mare la sugari dect la aduli.
Cantiti mici de fosfat (13%) sunt legate
covalent de proteine, iar restul circul sub
form ionizat (52%) sau de complexe de
HPO2 i H3PO1 (35%). Raportul molar al
fosfailor plasmatici (HPO42)/ (HPO4) este
de 4/1.
Se obinuiete s se exprime cantitatea
total de fosfat n mg/dl snge, valorile normale fiind cuprinse la adult ntre 3,5-4 mg/dl,
iar la copii ntre 4 -5 mg/dl. Variaii de 1-2 mg/dl
sunt observate frecvent, ele nefiind rezultatul
unor pierderi sau ctiguri nete de fosfai, ci
reflectnd transferuri rapide de fosfai ntre
lichidele extracelulare i cele intracelulare.
Ionul fosfat nu influeneaz direct rata
secreiei PTH sau a calcitoninei, dar toi
hormonii calciotropi majori influeneaz
fluxul de fosfai n i din compartimentul
plasmatic. Variaiile depozitelor totale de
fosfai din organism moduleaz ns, printr-un
mecanism necunoscut, activitatea 1 -hidroxilazei renale, depleiile de fosfai stimulnd
activitatea enzimei.
Magneziul (Mg) este un cation important
care se gsete n organismul unui adult
normal n cantitate de 20-25 g, din care 54%
n oase i dini (mpreun cu calciul i
fosforul), 46% n alte celule, iar 1% n lichidele
extracelulare i plasm.
Forma ionizat a magneziului ndeplinete
roluri multiple n diverse activiti celulare:
particip ca activator al sistemelor
enzimatice care catalizeaz reaciile de
transfer ale unor grupri chimice
(fosfat, sulfat, metil, acetil), fiind
199

implicat astfel n toate procesele

metabolice intracelulare importante
(fosforilarea fermentativ a hexozelor,
glicoliza etc.;
activeaz majoritatea reaciilor n care
particip ATP;
influeneaz excitabilitatea neuromuscular i a sistemului nervos central i
periferic;
intervine n contracia musculaturii
striate (inclusiv a celei miocardice);
exercit efecte antispastice asupra
musculaturii netede (digestive, uterine,
bronice, vasculare);
stimuleaz absorbia i metabolismul
altor minerale (n special calciu, fosfor,
sodiu i potasiu);
ajut la utilizarea unor vitamine (B, C,
E);
intervine n sinteza de proteine i acizi
nucleici.
Necesarul zilnic de magneziu este:
n primele 6 luni de via: 60 mg/zi;
ntre 6-12 luni: 150 mg/zi;
de la un an la 10 ani: 150-200 mg/zi;
ntre 11-18 ani: 300 mg/zi;
la gravide i n lactaie: 450 mg/zi.
Magneziul se gsete n vegetalele verzi,
cereale, semine oleaginoase, fructe, carne.
Absorbia sa intestinal variaz ntre 25 i
65%, n funcie de aportul alimentar i
prezena calciului. Excesul de calciu, ca i cel
de vitamina D, diminueaz absorbia magneziului. Aceasta este sczut i n anumite
stri patologice: n malabsorbie, boli ale
intestinului subire, steatoree, by-pass ileojejunal, dar hipomagneziemia devine evident
numai n malnutriiile proteice severe.
Excreia renal a magneziului depinde de
concentraia sa seric i de valoarea filtrrii
200

glomerulare. Magneziul filtrat prin rinichi

este aproape n totalitate reabsorbit, numai 35% fiind excretat n urin (4-14mEq/zi).
Excreia ionului este crescut n hipercalcemii
i hipercalciurii; excesul de PTH i depleia
de fosfor pot afecta reabsorbia tubular de
magneziu. De asemenea, hormonii tiroidieni
prin creterea filtratului glomerular i
aldosteronul prin expansiunea volumului
extracelular influeneaz excreia renal a
magneziului. Eliminrile renale de magneziu
cresc n diabetul necetozic, intoxicaiile cu
vitamina D, administrarea diureticelor
mercuriale sau a tiazidelor.
Valorile medii normale ale magneziemiei
sunt de 2,1 mg/dl (1,7 mEq/l), variaiile
fiziologice fiind de circa 15%. Magneziul
circulant este legat de proteine i valorile
totale nu reflect coninutul total intra- i
extracelular, ci reprezint doar un indice al
valorii extracelulare din organism.
Principalele etape ale metabolismului Ca,
P i Mg (absorbia intestinal, depozitarea i
mobilizarea osoas, excreia digestiv i
renal) depind de mecanisme de reglare
hormonal reprezentate n principal de
hormonii calciotropi i secundar de ali
hormoni i factori locali. Concentraia plasmatic a calciului este meninut n limitele
unor variaii reduse datorit mecanismelor de
control hormonale i reorganizrii raportului
dintre intrrile i ieirile n i din compartimentul sanguin. Magneziemia i fosfatemia
prezint ns variaii fiziologice mai ample.
Hormonii calciotropi (parathormonul,
calcitonina i vitamina D) controleaz att
homeostazia fosfocalcic sistemic ct i pe
cea osoas, variaiile nivelului plasmatic al
calciului reglnd secreia acestor hormoni
(hipocalcemia stimuleaz secreia PTH, iar

hipercalcemia pe cea a calcitoninei); o serie

de hormoni (GH, insulina, hormonii tiroidieni,
glucocorticoizii i hormonii sexoizi), ca i
factorii de cretere, poate influena ns
homeostazia osoas a calciului i fosforului
(vezi osteoporoza), dar nu modific concentraia plasmatic a acestor ioni dect n situaii
patologice.
Parathormonul (PTH) este un important
hormon calciotrop ce acioneaz att la nivel
osos, ct i la nivel renal i digestiv (fig. 78*, 79*).
Este un hormon polipeptidic cu 84 de aminoacizi, sintetizat sub forma unui precursor
pre-pro-PTH cu 113 aminoacizi; prin clivajul
secvenei pre- pro- aminoacidice rezult
prohormonul cu 50 de aminoacizi care la
rndul su este convertit n PTH, depozistat n
granule secretorii. Efectele biologice ale PTHului sunt concretizate la nivelul receptorilor
membranari specifici din esuturile int os
i rinichi receptorul PTH fcnd parte din
familia receptorilor de membran cuplai cu
proteina G, activnd adenilatciclaza i determinnd creterea AMPc, fragmentul necesar
unei aciuni biologice fiind secvena aminoterminal 1-34. Principalul su efect pe schelet
const n mobilizarea calciului de la acest
nivel atunci cnd scade concentraia ionului
n lichidele extracelulare. Dei n administrare
discontinu i la doze mici PTH are efect
anabolic pe os, stimulnd formarea osoas,
dozele mari n administrare continu stimuleaz resorbia osoas prin creterea numrului
i activitii osteoclastelor; n plus, sub
aciunea hormonului, osteoblastele, care s-au
dovedit a avea receptori pentru PTH, secret
factori (citochine resorbtive i factori de cretere) care, prin aciune paracrin, stimuleaz
osteoclastele n procesul de resorbie osoas.
Rezultatul net al aciunii PTH este amplificarea

activitii ambelor populaii de celule osoase

i o cretere corespunztoare a ratei turnoverului osos. La nivel renal, hormonul intervine
prin scderea eliminrii de calciului, ca urmare
a creterii reabsorbiei acestuia la nivelul
tubului contort distal, i totodat crete eliminarea fosforului prin inhibarea sistemelor
enzimatice de reabsorbie a acestuia din tubul
contort. Intervenia PTH pe excreia altor ioni
se concretizeaz n creterea eliminrii de
citrat, bicarbonat, sodiu i potasiu i scderea
excreiei de magneziu, hidrogen i amoniu.
n sfrit, prin aciune la nivel digestiv,
parathormonul favorizeaz absorbia calciului
(efect mediat ns de vitamina D) i stimuleaz
n egal msur absorbia fosforului.
Calciul, magneziul i fosforul intervin la
rndul lor n reglarea secreiei PTH; astfel,
printr-un mecanism de feedback negativ,
scderea nivelului calciului n lichidele extracelulare stimuleaz secreia PTH care, acionnd convergent asupra oaselor, intestinului
i rinichiului, corecteaz hipocalcemia;
dimpotriv, hipercalcemiile inhib secreia
hormonului, iar calciul n exces se depune n
oase sau n alte structuri. Variaiile concentraiei magneziului plasmatic exercit asupra
secreiei de PTH influene asemntoare
calciului. Fosfaii stimuleaz secreia parathormonului indirect, prin influenele exercitate asupra gradientului de complexare al Ca.
Calcitonina (CT) intervine mpreun cu
PTH n controlul homeostaziei calciului prin
aciunile exercitate predominant asupra
scheletului i rinichilor.
Efectele osoase ale calcitoninei constau n
inhibiia resorbiei osoase spontane sau stimulate prin vitamina D, PTH, prostaglandine,
dibutiril-AMP. Efectul se datoreaz scderii
de ctre hormon a numrului sau/i funciei
201

osteoclastelor, cu inhibarea consecutiv a

mobilizrii calciului din oase i a degradrii
colagenului. Prin acest efect calcitonina
contribuie la meninerea nivelului normal al
calcemiei. Excepie face boala Paget, boal
cu turnover osos crescut, n care administrarea
CT este urmat de hipocalcemie. De asemenea
CT poate scdea concentraia calciului seric
la pacienii cu hipercalcemie asociat carcinoamelor cu sau fr metastaze demonstrate:
mielom multiplu sau hiperparatiroidism
primar.
Efectele renale ale calcitoninei sunt reduse.
Ele constau n creterea excreiei renale de
calciu, fosfai, sodiu, magneziu, clor, potasiu
i se datoreaz scderii resorbiei tubulare a
acestor ioni. Studii au artat ns c efectele
CT asupra calciuriei depind de doza
hormonului; astfel, dozele fiziologice de CT
produc scderi uoare ale excreiei de calciu.
La nivelul intestinului, dozele mari de
calcitonin mresc, iar dozele mici scad
resorbia calciului, efect antagonist celui al
PTH.
Calcitonina intervine i n eliminarea altor
ioni, dozele mari crescnd secreia de ap, Na+,
Cl i K+ n lumenul intestinal (efecte indicate
de prezena diareei la pacienii cu carcinom
medular tiroidian).
Intervenia calciului n reglarea secreiei
de calcitonin este nc insuficient precizat;
creteri minime ale calcemiei peste 9,5 mg/dl
produc descrcri de calcitonin, direct
proporionale cu nivelul hipercalcemiei.
Hormonul, acionnd asupra scheletului i
rinichilor, reduce calcemia la normal, CT
aprnd deci ca un antagonist al PTH.
Forma activ a vitaminei D 1,25(OH) 2D are efecte profunde asupra homeostaziei fosfocalcice, realizate de asemenea
202

la nivel intestinal, renal i osos. Astfel, vitamina D stimuleaz transportul i absorbia

intestinal i reabsorbia tubular renal a
calciului i fosforului, iar la nivel osos activeaz mineralizarea osteoidului, exercitnd
aciune antirahitic. Hormonul stimuleaz att
formarea osoas, activnd proliferarea osteoblastelor, ct i resorbia osteoclastic prin
inducerea diferenierii precursorilor osteoclastici. Hidroxilarea renal a vitaminei D,
etap care duce la apariia formei active a
acesteia, este stimulat de PTH, deci indirect
i de hipocalcemie (care acioneaz prin intermediul PTH), n timp ce scderea concentraiei
serice a fosforului stimuleaz prin aciune
direct formarea 1,25(OH)2D.
Printre ceilali hormoni care interfereaz
diverse etape ale metabolismului fosfocalcic
se numr GH, glucocorticoizii i hormonii
tiroidieni i sexoizii. Astfel:
Hormonul de cretere pozitiveaz
bilanul calciului, fosforului i magneziului,
sub aciunea sa crescnd absorbia intestinal
a acestor elemente care vor fi utilizate pentru
procesele de cretere a oaselor lungi la
organismele tinere i pentru procesele de
remaniere osoas la adult.
Hormonii androgeni au acelai efect de
retenie a calciului i fosforului.
Glucocorticoizii, n schimb, scad absorbia intestinal de calciu i fosfat prin efect
direct asupra celulelor intestinale i indirect
prin scderea producerii i interferarea efectelor 1,25 (OH)2D. Totodat, glucocorticoizii
stimuleaz eliminrile urinare de calciu, iar
la nivel celular scad calciul citosolic i mitocondrial i ncetinesc transportul membranar
al ionului. n sfrit, la nivel osos, produc un
bilan negativ ntre resorbia osoas (mrit) i
formarea osoas (diminuat) vezi osteoporoza.

 Hormonii tiroidieni n exces produc, de

asemenea, o balan calcic negativ, scznd
absorbia intestinal a ionului (prin diminuarea concentraiei vitaminei D) i crescnd
eliminrile prin urin i fecale. Totodat, ei
diminueaz masa osoas prin creterea
turnoverului osos. Rolul hormonilor steroizi
gonadici, ca i al factorilor de cretere pe
metabolismul fosfocalcic, se exercit la nivelul
osului (vezi osteoporoza).
n sfrit, mineralocorticoizii hormoni
cu efect pe metabolismul mineral cresc la
nivel intestinal i renal eliminarea de magneziu, iar catecolaminele n exces pot crete
calcemia (prin efect alfa) i scad fosfatemia
(prin efect beta), efecte care au ns semnificaie redus.
Modificrile concentraiei plasmatice a
calciului, fosforului i magneziului, de diverse
cauze, au consecine majore asupra funciei i
n final structurii organelor de importan
vital i de aceea trebuie rapid recunoscute i
corectate.
Hipercalcemia este definit de creterea
concentraiei calciului plasmatic peste 11 mg/
dl i se datorete de cele mai multe ori
eliberrii din oase a unor cantiti de calciu
superioare fa de cele care pot fi depuse sau
eliminate. Rar, scderile eliminrii urinare de
calciu sau creterea absorbiei intestinale de
calciu reprezint cauze unice ale hipercalcemiilor.
Cauzele hipercalcemiei sunt reprezentate de:
a) Creterea resorbiei osoase a calciului:
hiperparatiroidismul primar (prin
adenom sau hiperplazie de paratiroide),
metastaze osoase ale tumorilor maligne de diverse tipuri;
secreia unor substane PTH-like;
boala Paget;

tireotoxicoz;
imobilizarea prelungit;
doz de recuperare dup insuficiena
renal acut sau dup transplantul
renal.
b) Creterea absorbiei intestinale de
calciu:
sindromul lapte-alcali (sindromul
Burnett);
intoxicaia cu vitamina D;
boli granulomatoase: sarcoidoz,
berilioz, histoplasmoz.
Hipercalcemia a mai fost descris n insuficiena corticosuprarenal, feocromocitom,
tumori endocrine ale insulelor pancreatice
secretante de insulin, gastrin sau VIP,
precum i n hipercalcemia hipocalciuric
familial i hipercalcemia idiopatic a
copilului mic.
Manifestrile clinice ale hipercalcemiei depind de rapiditatea instalrii i de intensitatea
ei i afecteaz n special sistemul nervos central,
sistemul neuromuscular, cordul, tractul digestiv
i rinichii. n cazurile acute manifestrile clinice
debuteaz la calcemii care depec 12 mg/dl,
sunt marcate la concentraii de 15 mg/dl, iar
peste 17 mg/dl se produc precipitri fosfocalcice
n diverse organe, care pot provoca moartea n
cteva zile. Creterea brusc i masiv a
calciului are asupra cordului efecte de reducere
a excitabilitii pn la oprirea sa.
n hipercalcemiile cronice sunt importante
alterrile iniial funcionale, apoi structurale
ale rinichilor.
Tratament
Hipercalcemia sever (peste 15 mg/dl)
reprezint o urgen metabolic ce necesit
tratament prompt. Prima msur este
expansiunea volumului extracelular prin
perfuzarea a 3-4 l de ser fiziologic (cu NaCl
203

400-600 mEq) sau sulfat de sodiu, asociat cu

Furosemid 40 mg i.v. de 4-6 ori/zi i hidratare
complet cu promovarea excreiei urinare de
calciu. La aceast perfuzie se pot asocia:
bifosfonaii (Etidronat 7,5 mg/kgc i.v.,
Pamidronat) pentru scderea mobilizrii calciului din oase;
chelatori de calciu: Edetamin fiole a
10 ml soluie apoas de calciu edetat;
glucocorticoizi hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg i.v. repetat la 4-6
ore pentru inducerea calciurezei;
mithramycin 0,025-0,03 mg/zi i.v.,
3-4 zile blocant al resorbiei osoase,
dar cu citotoxicitate important;
calcitonin injectabil i.v., i.m., s.c.,
4-8 UI/kg/zi pentru aciunea rapid
asupra scderii mobilizrii de calciu.
n hipercalcemiile moderate sunt necesare:
hidratarea, utilizarea cu precauie a diureticelor, scderea calciului din diet.
Tratamentul etiologic al hipercalcemiei
este obligatoriu.
Hipocalcemia este rezultatul intrrii n
sectorul sanguin a unor cantiti de calciu
inferioare celor care se pierd, cu scderea
concentraiei plasmatice a calciului sub 8 mg/
dl. Acest dezechilibru poate fi determinat de
scderea absorbiei intestinale a calciului sau
de diminuarea eliberrii srurilor minerale din
oase i mai rar de pierderea unor cantiti
crescute de calciu prin urin sau de depunerea
calciului fosfat n oase sau n esuturile moi.
Hipocalcemiile sunt de cele mai multe ori
datorate diminurii secreiei de parathormon
sau/i de vitamina D3 i extrem de rar scderii
responsivitii organelor int la aciunea
unuia dintre aceti hormoni (pseudohipoparatiroidism i, respectiv, rezisten la vitamina D3).
204

Hipocalcemii mai pot aprea n:

pancreatite acute;
metastaze osoase ale cancerelor de sn
i prostat;
hiperfosfatemia acut;
dup chelatori de calciu;
malabsorbii;
hemosideroz dup transfuzii masive
de snge recoltat pe citrat;
alcaloze acute;
hipocalcemia neonatal;
sindromul oaselor avide de calciu;
hipoalbuminemie;
septicemie cu germeni gram-negativi.
Clinic: hipocalcemia se manifest prin
crize de tetanie sau semne de hiperexcitabilitate neuromuscular (n tetania latent) i
tulburri trofice (dentare, ale tegumentelor i
fanerelor) vezi tetania.
Tratamentul hipocalcemiei trebuie aplicat
prompt n tetania manifest prin administrarea
i.v. lent a 200-300 mg de calciu sub form de
gluconat de calciu (20-30 ml sol 10%) ori
clorur de calciu (10 ml sol 10%). Cnd se
asociaz i hipomagneziemie, este util
administrarea a 1-2 fiole de sulfat de magneziu
n 15-20 min.
n hipocalcemia cronic, trebuie avut n
vedere creterea absorbiei intestinale a calciului prin suplimentarea cu 2 g/zi a aportului
de calciu i asocierea cu vitamina D, iar n
cazurile de hipocalcemie asociat cu tulburri
ale metabolismului vitaminei D este indicat
administrarea acesteia.
Hiperfosfatemia creterea fosforului
plasmatic peste 1,5 mEq/l apare n afeciuni
caracterizate prin alterri funcionale sau
structurale ale organelor implicate n metabolismul fosfocalcic.

Cauzele hiperfosfatemiilor sunt reprezentate de:

hipoparatiroidism duce la creterea
fosforului plasmatic prin creterea
pragului renal de reabsorbie a fosfailor, ca rezultat al absenei efectelor
PTH asupra tubului renal;
acromegalie se nsoete de fosfatemie crescut datorit aciunii GH de
stimulare a reabsorbiei tubulare de
fosfai;
diabet zaharat grav evolueaz cu
hiperfosfatemie datorit scderii utilizrii fosfailor din cauza diminurii
ratei oxidrilor intracelulare de glucoz; administrarea insulinei normalizeaz i nivelul fosfatemiei;
insuficiene renale acute i cronice
din cauza scderii ratei filtrrii glomerulare, se nsoesc de hiperfosfatemie;
intoxicaii cu vitamina D i fracturi
multiple;
aport crescut de fosfai (perfuzabil) sau
folosirea unor cantiti mari de laxative;
distrucii tisulare masive, hipertermie,
traumatisme, leucemie mieloid acut;
tratament citotoxic al limfomului
Burkitt.
Consecina principal a hiperfosfatemiei
este depunerea srurilor de fosfat de calciu n
esuturile moi.
Tratamentul hiperfosfatemiei cronice
const n dieta srac n fosfai i administrarea
gelurilor de sruri de aluminiu (5-6 g/zi).
Hiperfosfatemiile acute reclam administrarea bicarbonatului de sodiu, care crete
eliminarea renal de fosfor. Acetazolamida n
doz de 10 mg/kgcorp la 3-4 ore interval crete
eliminarea renal de fosfat.

Hipofosfatemia scderea concentraiei

plasmatice a fosforului sub 0,54 mEq/l este
prezent n anumite afeciuni dobndite sau
nnscute n care se produc depleii de fosfai
prin aport insuficient sau pierderi urinare
exagerate de fosfai.
Cauzele hipofosfatemiilor sunt reprezentate de:
hiperparatiroidism se nsoete de
hipofosfatemie din cauza efectului
hiperfosfaturic al PTH; n faze evolutive avansate, ns, cnd s-a instalat
o insuficien renal cronic, eliminrile de fosfai scad i, ca urmare,
hipofosfatemia este nlocuit cu hiperfosfatemia;
osteomalacia i rahitismul pot fi
consecina unor depleii de fosfai
consecutive unui aport insuficient sau
unor tulburri ale absorbiei intestinale,
unor pierderi renale exagerate de fosfai prin afeciuni ereditare (hipofosfatemia X-linkat, hipofosfatemia cu
debut la adult) sau pot aprea n cursul
evoluiei unor leziuni benigne sau
maligne n care sunt implicate oase i
esuturi moi (hemangioame sclerozante,
angiosarcoame, hemangiopericitoame,
fibroame neosificate);
tubulopatii cronice de tipul acidozelor
tubulare sau sindromul Fanconi
determin hipofosfatemie consecutiv
att unui defect al reabsorbiei tubulare
a fosfailor ct i acidozei, care, stimulnd resorbia osoas, mobilizeaz
cantiti excesive de sruri minerale i
astfel cresc eliminrile urinare de
fosfai; uneori, deficitul congenital al
reabsorbiei tubulare de fosfai se
nsoete de tulburri ale transportului
205

fosfailor la nivel intestinal i, probabil,

i osos;
tumori mezenchimale variate pot
determina hipofosfatemie cu osteomalacie sau rahitism prin scderea
reabsorbiei tubulare a fosfailor;
galactozemia i fructozemia congenital provoac sindrom Fanconi cu
defecte de reabsorbie tubular i
hipofosfatemie;
administrarea unor antiacide (hidroxid
sau carbonat de aluminiu) provoac
hipofosfatemie prin legarea intraintestinal a fosfailor;
acidoze metabolice (cetoacidoza
diabetic, acidoza lactic) dup instituirea tratamentului care faciliteaz
trecerea fosforului n celule determin
hipofosfatemie;
alimentaia parenteral i realimentarea
dup denutriie atunci cnd nu se
asigur un aport suficient de fosfor;
pierderile digestive de fosfor (n
diferite sindroame de malabsorbie);
arsurile grave;
dezintoxicaia alcoolic.
Manifestrile clinice ale hipofosfatemiilor
constau n osteomalacie sau rahitism, similare
cu cele produse de deficitul de vitamina D.
Apar n plus disfuncii eritrocitare, leucocitare, trombocitare i metabolice celulare.
Orice scdere a fosforului plasmatic poate
afecta brutal producia energetic a celulelor
i, n consecin, viabilitatea acestora.
Tratamentul hipofosfatemiilor asimptomatice constituie o indicaie relativ. Calea
oral, folosind o diet adecvat, este soluia
cea mai bun. Cnd hipofosfatemia este
nsoit de semne clinice, suplimentarea oral

206

de 2-3 g PO4/zi n 4 prize trebuie asociat unei

diete bogate n fosfor.
Cnd calea oral nu este abordabil, se
recurge la calea i.v., administrnd 2 mg PO4/kg
corp n 6 ore, sub controlul ionogramei
sanguine.
Hipermagneziemia reprezint creterea
peste 3 mEq/l a concentraiilor serice ale Mg.
Hipermagneziemiile se datoresc mai rar
unui bilan pozitiv al Mg (cu excepia rahitismului, hipoparatiroidismului i a miasteniei
grave) i mai frecvent incapacitii renale de
a elimina Mg (insuficiena renal acut sau
cronic). Se mai produc retenii de Mg n
deshidratri, distrugeri tisulare intense,
acidoz diabetic, boala Addison.
Manifestrile clinice ale hipermagneziemiei sunt similare celor ale hipercalcemiei;
predomin simptomatologia nervoas
(somnolen, hiporeflexie, hipotensiune,
bradicardie, bradipnee i, n cazuri grave,
com) i modificrile EKG asemntoare
celor ale hipopotasemiei: alungirea intervalului PR, lrgirea complexului ventricular,
unde T nalte, bloc atrioventricular, extrasistole
ventriculare.
Concentraiile serice ale Mg devin periculoase, prin efectele nervoase i cardiace,
cnd depesc 6mEq/l.
Tratamentul hipermagneziemiei const n
administrarea i.v. de Ca 2+, ion ce antagonizeaz ionul Mg2+. Aportul de lichide va fi
crescut, n special la bolnavii deshidratai. n
insuficiena renal se va recurge la dializ.
Hipomagneziemia reprezint scderea
concentraiei plasmatice a magneziului sub
1 mEq/l i este n general asociat depleiilor
de Mg2+, fr a reflecta cu fidelitate gradul

depleiei, deoarece magneziul este un element

mineral predominant intracelular.
Cauzele hipomagneziemiilor sunt:
1. Aport sczut:
alimentaie parenteral prelungit,
srac n Mg2+ sau alimentaie dezechilibrat srac n magneziu;
ciroza hepatic (complexarea Mg2+
intestin de ctre NH4+).
2. Eliminare crescut:
digestiv:
sindroame de malabsorbie: rezecii sau
unturi intestinale, boala Crohn, boala
celiac, enterit prin radiaii, colit
ischemic;
vrsturi repetate;
renal:
tratament diuretic;
diabet;
insuficien renal cronic i insuficien renal acut n faza poliuric;
defecte tubulare renale;
sindrom Bartter;
endocrinopatii: hipertiroidism, hiperaldosteronism primar, hiperparatiroidism;
intoxicaia alcoolic.
3. Ptrunderea Mg2+ n celule:
cetoacidoz diabetic (dup tratament);
4. Hipomagneziemia idiopatic.
Depleii de Mg cu hipomagneziemii se mai
produc prin mecanisme neprecizate i n:
insuficien cardiac congestiv;
infarct miocardic;

pancreatite acute i cronice;

toxemie gravidic;
psihoze senile.
Manifestrile clinice ale hipomagneziemiilor sunt asemntoare celor ale
hipocalcemiilor i hipopotasemiilor, deoarece
depleia de Mg diminueaz secreia de PTH i
mrete rezistena organelor int ale PTH.
Hipomagneziemia determin, clinic:
tulburri psihice: depresie, nervozitate,
delir i halucinaii, confuzie, psihoz;
tulburri neurologice: hiperexcitabilitate neuromuscular pn la tetanie,
tremurturi i fibrilaii musculare,
micri atetozice i coreiforme, convulsii.
Hipomagneziemiile severe (sub 0,8 mEq/l)
produc un hipoparatiroidism funcional prin
scderea pn la sistarea secreiei de PTH.
Tratamentul hipomagneziemiei const n
administrarea srurilor de magneziu: glicerofosfat, acetat, oxid sau hidroxid i clorur de
magneziu. Administrarea i.v. poate fi fcut
cu o soluie de sulfat de magneziu, doza
necesar pentru a corecta depleiile obinuite
fiind de 25 mmol.
Calciul, fosforul i magneziul sunt interdependente i interreglabile, echilibrul lor
fiind benefic unui status stabil metabolic, fizic
i psihic, inversarea ntr-un sens sau altul a
balanei fiind generatoare a unei patologii
diverse, cu o simptomatologie polimorf, greu
diagnosticabil i tratabil.

207

PRINCIPII DE DIAGNOSTIC N ENDOCRINOLOGIE

Pentru clinicianul endocrinolog principiul

lui Hegglin diagnosticul se bazeaz pe
anamnez 50%, pe examen clinic 30% i pe
investigaii 20% este definitoriu i ne face
s credem c autorul a avut drept argument
chiar endocrinologia. Astfel, semiologia
tiina semnelor (n grecete semion = semn,
iar logos = tiin) este cea care permite
diagnosticul bolilor (Larousse1 mdical).
Semiologia endocrin semiologia n
general consemneaz efecte, rezultatul unor
cauze care determin boal. Cunoaterea factorilor de mbolnvire etiologia bolilor , a
mecanismului de producere a bolii patogenie , a leziunilor produse morfopatologie , a modificrilor fiziologice determinate
de boli fiziopatologie etc. clarific manifestrile bolii, deci semnele i simptomele
sale. Dar nainte de a fi interpretate, semnele
mbolnvirii trebuie recunoscute; acest proces
de identificare i descriere a lor reprezint
dreptul la autonomie al semiologiei i baza
necesar oricrui diagnostic.
Tot ceea ce fundamenteaz nelegerea
bolilor endocrine este ntr-o permanent
transformare, mbogire sau uitare, ntr-o
curs ascendent care, adesea, pune probleme
de nmagazinare. Pe parcursul a civa ani,
ipotezele patogenice s-au schimbat radical: la
nceput au fost uniciste, apoi de relaii
208

interglandulare, mai trziu cortico-viscerale,

structuraliste, cibernetice, neuroendocrine,
cronobiologice etc. S-au schimbat, i se vor
mai schimba, concepiile asupra modului de
aciune a hormonilor, asupra impactului hormonilor cu alte structuri chimice ale organismului neuromediatori, prostaglandine etc.
De asemenea, s-au schimbat concepiile etiologice vezi aportul geneticii i imunologiei
i se remaniaz pn i aparent cel mai stabil
element al patologiei endocrine morfopatologia.
Toate se modific, dar rmn imuabile
semnele i simptomele bolilor endocrine.
Suntem fascinai de senzaionalul descoperirilor, suntem asaltai de informaii noi,
avem prea mult ncredere n laborator, dar
semnele i simptomele rmn un element
primordial cu ajutorul crora, dup capacitatea i talentul nostru, ne putem exercita arta,
putem iniia discursul unui diagnostic pozitiv,
al unui diagnostic evolutiv, al unui diagnostic
diferenial.
Deci, ponderea unui examen clinic n diagnosticul bolii endocrine este major i nzestreaz medicul practician cu o veritabil arm,
cu mare putere de penetraie, autonomie i
eficien.
Diagnosticul tulburrilor endocrine, al bolilor endocrine este dependent sau complicat

de o serie de factori, caracteristici sau nu acestor

organe:
A. Interrelaiile i interdependena glandelor endocrine
Simptomele i semnele care se evideniaz
ca fiind specifice unei afeciuni endocrine pot
fi, de fapt, o tulburare secundar a unei alte
glande sau chiar a mai multora, locul leziunii
putnd fi la unul dintre palierele endocrinostatului, implicnd o leziune primitiv sau una
secundar i recunoscnd o infinitate de factori
cauzali.
Manifestarea clinic devine evident,
adeseori tardiv, afirmaia avnd suportul n
viteza de instalare a dezechilibrului sau prin
depirea factorilor compensatori.
B. Mrimea leziunii fa de importana
efectului
Efectul hormonal i metabolic al unei
tulburri endocrine nu este n mod necesar
proporional cu mrimea leziunii.
O tumoare mic poate provoca tulburri
ntinse, intense, chiar devastatoare, n timp ce
o proliferare masiv poate s nu aib o
semnificaie patologic major, n afara
manifestrilor determinate de ocuparea de
spaiu.
C. Strile fiziologice n raport cu cele
patologice
Linia de demarcaie ntre modificrile
fiziologice i strile morbide prezint uneori
un grad major de incertitudine. Acestea devin
evidente n revoluiile determinate cronobiologic n existena individului, pubertate,
sarcin, climax etc. n aceste momente apar
manifestri greu interpretabile n diversitatea
normalului.
Am putea continua cu multiple alte
dificulti ale diagnosticului endocrin, precum
deficienele de cunotine exacte, extinderea

domeniului de activitate endocrin, lipsa

major a investigaiei de ultim or etc., toate
aceste semne de ntrebare nefiind dect argumente pentru o medicin la patul
bolnavului, pentru cunoaterea manifestrilor
clinice i a tuturor interpretrilor diagnostice,
precum i pentru diminuarea costurilor prin
bagajul de cunotine al practicianului.
Anamneza corect efectuat, meticuloas
i benefic indiscret ne ofer repere eseniale
i sigure pentru diagnostic.
De exemplu:
vrsta cu toate elementele sale: discordana ntre vrsta cronologic i cea
somatic, vrsta osoas i cea dentar,
neuropsihic etc. ofer date asupra
creterii, dezvoltrii psihosomatice,
sexualizrii etc., stabilind un coeficient
de retard, o normalitate sau un ritm
accelerat al fenomenului;
domiciliul bineneles prelungit n
timp ne ofer date asupra patologiei
geografice, precum deficitul natural de
iod factor primordial al guii endemice;
locul de munc prin gradul de poluare
direct sau indirect poate fi factor
etiologic al unei patologii profesionale
cu implicarea sistemului endocrin n
totalitate sau a uneia dintre glande;
antecedentele personale patologice aduc
un bagaj de argumente asupra patologiei
endocrine: infertilitatea indus prin
gonoree, tulburri de cretere sau hidrice
induse de traumatisme, tumori tiroidiene prin expuneri accidentale sau forate
la radiaii, insuficiena suprarenal
cronic cu etiologie bacilar, secundar
unui alt proces bacilar pulmonar,
genital, intestinal etc.

209

Continuarea exemplelor ar accentua

importana cunoaterii lor.
Antecedentele heredocolaterale ofer un
instrument major de diagnostic i interpretare
a patologiei endocrino-genetice, a patologiei
metabolice, a procesului de sexualizare etc.
Anamneza, examenul clinic, evoluia
semnelor i simptomelor, ritmul lor de
instalare, intensitatea, durata, modificrile
survenite sub diverse terapii etc. sunt absolut
necesare unui diagnostic corect, unor
investigaii la subiect i unei terapii eficiente.
Bolile glandelor endocrine pot fi clasificate astfel:
1. Boli care afecteaz funcia glandelor
endocrine: hipofuncii (insuficiene) i
hiperfuncii.
2. Boli care afecteaz morfologia glandelor endocrine (fr a afecta funcia glandei):
tumori primare benigne sau maligne;
tumori secundare (metastaze) n glandele endocrine;
boli infiltrative i granulomatoase.
3. Boli care afecteaz att funcia glandelor endocrine ct i morfologia acestora.
4. Boli care afecteaz mai multe glande
endocrine:
neoplaziile endocrine multiple;
insuficienele poliglandulare autoimune.
Diagnosticul clinic va fi susinut de investigaii bazale i dinamice ale funciei glandelor
endocrine i de investigaii imagistice care
vizualizeaz morfologia glandelor endocrine.
Diagnosticul este confirmat ntotdeauna
de examenul anatomopatologic.
Hipofuncia (insuficiena)
Insuficiena este definit ca incapacitatea
unui esut sau organ de a ndeplini funciile
care i sunt solicitate.
210

Exist dou tipuri de insuficien: organic, datorat leziunii unui organ, i funcional, cnd nu exist leziuni decelabile.
Insuficienele endocrine reprezint entiti
nosologice aparte, care prezint caracteristici
definitorii ce in cont de particularitile sistemului endocrin.
Insuficiena glandular reprezint un
complex de manifestri clinice, biochimice,
hormonale i fiziopatologice, care rezult din
existena uneia sau mai multor condiii enumerate:
deficitul hormonal determinat de diminuarea secreiei hormonale poate avea mai
multe cauze:
a) deficitul hormonal al glandei respective datorat unei secreii hormonale
diminuate sau absente;
b) producerea hormonilor inactivi cu
structur normal;
c) rezistena receptorului specific la aciunea hormonal.
deficitul unor enzime necesare sintezei
hormonale, cum ar fi n mixedemul congenital
cu gu sau n diferitele sindroame adrenogenitale congenitale.
Bolile care pot afecta un esut endocrin
pot fi:
boli infecioase (ex. insuficiena corticosuprarenal primar cronic bacilar);
boli granulomatoase (ex. sarcoidoza,
histiocitoza X);
boli vasculare (ex. infarctul adenohipofizei ce determin insuficien
hipofizar global post-partum);
boli traumatice accidentale sau iatrogene (ex. diabetul insipid);
boli autoimune (ex. tiroidita autoimun,
orhita, insuficiena corticosuprarenal

primar cronic) cu afectare uni- sau

pluriglandular;
boli neoplazice care infiltreaz esuturile endocrine primare sau secundare
(metastaze);
boli iatrogene:
medicamentoase (chimioterapie, ATS,
op DDD, litiu etc.);
hormonoterapie (tireotoxicoza factitia, hipercorticism);
postradioterapie (insuficien hipofizar);
chirurgicale (diabet insipid, insuficien hipofizar, mixedem, insuficien corticosuprarenal).
Localizarea leziunii, n cazul n care se pune n eviden un deficit hormonal, poate fi:
primar, atunci cnd este afectat glanda
periferic direct rspunztoare de
sinteza hormonal;
secundar, atunci cnd leziunea se afl
la nivelul imediat superior de control
al glandei implicate n deficitul hormonal i cu care esutul hormonogenetic este n relaii de feedback;
teriar, atunci cnd leziunea se afl la
nivel hipotalamic, termenul fiind valabil numai pentru glandele endocrine
hipofizodependente;
cuaternar, atunci cnd leziunea dintrun sistem endocrin se afl la nivelul
receptorului.
Producerea hormonilor cu structur
anormal este o cauz rarisim de insuficien
glandular. Mutaia unei singure gene poate
altera att structura, ct i funcia unui hormon.
Astfel, o molecul de insulin anormal datorat unei mutaii unigenice este responsabil
de apariia unui diabet zaharat, insulina anormal nelegndu-se bine de receptorul de
insulin.

Rezistena receptorului la aciunea

hormonal sindroamele de rezisten
hormonal au fost descrise pentru mai muli
hormoni i implic modificri ale receptorilor
de suprafa i intracelulari, defecte de
metabolizare hormonal intracelular i
modificri ale altor etape implicate n aciunea
hormonal normal. Rezistena poate fi
ereditar (rezisten la androgeni n sindromul
testiculului feminizant boal X linkat) sau
dobndit (rezistena la insulin n obezitate).
Un aspect caracteristic al condiiilor de rezisten hormonal este prezena unor niveluri
hormonale normale sau crescute n circulaie,
asociate cu un aspect clinic de insuficien
hormonal; mai exist posibilitatea ca, n cazul
unui defect parial, s nu existe semne i
simptome caracteristice deficitului hormonal
i, investigaional, s punem n eviden valori
foarte mari ale hormonilor circulani. Unii
autori consider c rezistena hormonal poate
fi prereceptor, receptor sau postreceptor.
Conduita, n cazul punerii n eviden a
unei insuficiene glandulare, este urmtoarea:
1. Punerea n eviden i confirmarea
statusului hormonal deficitul hormonal ,
fcndu-se excepie n situaia n care clinica
sugereaz o insuficien hormonal, iar
laboratorul pune n eviden cantiti normale
sau crescute de hormoni i n care se suspecteaz localizarea cuaternar (receptor) a
leziunii;
2. Confirmarea deficitului hormonal este
nsoit de localizarea leziunii n sistemul
endocrin. Pentru acest obiectiv putem folosi
investigaii bazale i investigaii dinamice de
stimulare. Investigaiile bazale au drept
fundament teoretic existena feedback-ului i
sunt valabile pentru insuficienele glandelor
hipofizo-dependente int, astfel: punerea n
211

eviden a valorilor circulante ale hormonilor

tropi n condiiile unui deficit hormonal al
unei glande int poate prezenta dou tipuri
de modificri tropii hipofizari sunt crescui
n cazul unei leziuni primare glandulare
(tiroidian, corticosuprarenal, gonadic) sau
sczui n cazul unei leziuni secundare hipofizare sau al unei leziuni teriare hipotalamice.
Probele dinamice de stimulare se pot realiza
cu hormoni hipofizari (tropi) cu TSH (proba
Querido-Stanburry), cu ACTH (cortrosyn)
sau cu HMG/HCG, pentru a diferenia forma
primar n care rspunsul este negativ (hormonii glandei int nu rspund la stimularea
repetat cu tropi hipofizari) de forma secundar n care rspunsul este pozitiv, iar hormonii glandei int cresc dup aceast prob.
Investigaiile dinamice care folosesc
liberine hipotalamice defereniaz localizarea
secundar (hipofizar), n care rspunsul este
negativ, de cea teriar (hipotalamic), n care
rspunsul este pozitiv. Dac este insuficien
hipofizar, atunci difereniaz forma primar
(rspuns negativ) de cea secundar hipotalamic cu rspuns pozitiv.
Formele secundare de insuficien glandular sunt, n general, pluritrope, rareori fiind
izolate (unitrope).
3. Diagnosticul etiologic al leziunii primare secundare sau teriare este orientat de
investigaii imunologice, imagistice (ecografie, scintigram, computer-tomograf) i
confirmat cu certitudine de examenul histopatologic.
Hiperfuncia
Hiperfunciile glandulare reprezint un
complex de manifestri clinice, biochimice,
hormonale i fiziopatologice care rezult din
existena uneia sau a mai multor condiii
enumerate mai jos:
212

excesul de hormoni n circulaie;

hiperreceptivitate periferic la aciunea
hormonilor.
Conduita diagnostic n condiiile hiperfunciei glandulare este urmtoarea:
1. Punerea n eviden i confirmarea
excesului hormonilor circulani i mai ales al
hormonilor liberi circulani (free), precum i
confirmarea ritmului de secreie. Atunci cnd
hormonii recunosc acest ritm secretor se
urmrete fie egalizarea, fie nivelarea sa (ex.
sindromul Cushing).
2. Confirmarea excesului hormonal este
nsoit de localizarea leziunii n diversele
paliere ale sistemul endocrin. Pentru acest
obiectiv se folosesc investigaii bazale i
investigaii dinamice de inhibiie (supresie).
n urma investigaiilor bazale se poate stabili,
pe baza relaiei de feedback, localizarea leziunii (ex. tropii hipofizari sunt sczui n hiperfuncia primar i crescui n hiperfuncia
secundar hipofizar). Testele de supresie
(de inhibiie) pun n eviden supresibilitatea
hormonilor hipofizari la concentraii crescute
ale hormonilor circulani sau ale altor factori
metabolici (glicemie), demonstrnd autonomia sau dependena hiperfunciei glandulare
n raport cu nivelul hipofizar.
3. Diagnosticul etiologic al leziunii care
determin hiperfuncii glandulare este
orientat de investigaii imagistice (CT),
imunologice (TRAb), anamnestice (iatrogenia). Cauzele bolilor endocrine care determin
hiperfuncia glandular pot fi datorate excesului de producie hormonal de ctre glanda
endocrin sau apariiei unui exces de hormoni
circulani care provin prin alt mecanism dect
prin cel de hiperfuncie glandular.
Cauzele hiperfunciilor glandulare sunt:
tumorale (ex. adenom hipofizar secretant, adenom toxic tiroidian, adenom

corticosuprarenalian, adenom paratiroidian);

autoimune (ex. boala Graves-Basedow);
deficit enzimatic (ex. sindromul adrenogenital).
Cauzele excesului hormonal fr hiperfuncii glandulare sunt de natur:
iatrogen (ex. tireotoxicoza i hipercorticismul);
factiia;
alimentar (ex. hamburgertoxicoz);
afeciuni inflamatorii (ex. tiroidita
subacut, tiroida nedureroas);
esut glandular ectopic sau aberant aceste cauze determin exces hormonal
tranzitor.
Unei anamneze corecte urmat de un
diagnostic orientativ i se adaug un examen
clinic atent ncheiat cu un diagnostic clinic
diagnostic ce trebuie completat i confirmat
prin cel de-al treilea element al trepiedului
diagnostic, reprezentat de investigaiile paraclinice i investigaiile de laborator, acestea
avnd menirea de a confirma diagnosticul
clinic, de a localiza leziunea n sistemul
endocrin i de a stabili etiologia afeciunii
endocrine, fiecare etap diagnostic avnd o
importan terapeutic deosebit, specific,
individualizat i eficient.
Investigaiile de laborator se refer la evidenierea statusului hormonal al individului
(pacientului) i pot fi clasificate n teste bazale
i teste dinamice:
testele bazale urmresc profilul hormonal al individului i constau n dozarea, n condiiile statusului de prezentare
a hormonilor circulani totali i a fraciei libere (free), a acestor hormoni,
precum i a metaboliilor urinari ai

acestora. Pentru glandele endocrine

hipofizo-dependente se stabilesc i valorile bazale ale hormonilor hipofizari,
care localizeaz astfel leziunea n
endocrinostat. Pentru glandele sau
hormonii reglai de ali factori (ex.
aldosteronul), dozarea activitii reninei plasmatice (aflat n relaie de
feedback) stabilete localizarea leziunii; investigaiile bazale au menirea de
a confirma suspiciunea clinic de exces
sau de deficit hormonal, efect care este
evideniabil clinic;
testele dinamice sunt clasificate n teste
de stimulare i teste de inhibiie (supresie):
testele de stimulare sunt adresate
evidenierii funcionalitii unui
anumit esut endocrin, care prezint
o insuficien endocrin clinic, sau
a receptivitii unui esut la aciunea
hormonal, difereniind astfel o
insuficien glandular primar
(esutul stimulat nu rspunde la stimulare) de o insuficien glandular
secundar, n care esutul stimulat
rspunde la hormonul exogen administrat, leziunea situndu-se n
acest caz la nivelul glandei care
secret hormonul administrat. n
testele de stimulare se pot administra i substane care, n mod fiziologic, stimuleaz secreia hormonal
a unei anumite glande (ex. arginina
i hipoglicemia insulinic pentru
stimularea GH, nicotina pentru
hormonul antidiuretic etc.);
testele de supresie sunt destinate
tulburrilor endocrine nsoite de
hiperfuncii glandulare, testnd fie
213

autonomia unui esut endocrin, fie

dependena unui exces hormonal de
un alt factor endocrin parial sau
total nesupresibil.
Exemple de teste de supresie:
testul de hiperglicemie provocat n
somatotropinoame (dovedind autonomia celulelor somatotrope tumorale
nesupresibile la glucoza administrat
oral);
testul de supresie la dexametazon, care
difereniaz hipercortizolismul dependent de ACTH-ul hipofizar (supresibil)
de cel independent (nesupresibil).
Investigaiile biochimice reflect semiologia modificrilor biochimice induse de
variaiile hormonilor i reprezint argumente
care pledeaz, alturi de tabloul clinic, pentru
o anumit afeciune clinic, probe ce evideniaz cele dou componente ale metabolismului anabolismul i catabolismul i, de
asemenea, a echilibrului hidroelectrolitic i
mineral.
Exemple:
glicemia este influenat de mai muli
hormoni; astfel, hiperglicemia apare n
hipersomatotropism, n hipercorticism
metabolic, n feocromocitom, iar hipoglicemia n insulinom;
colesterolul, mai ales LDL-colesterolul,
este sczut n tirotoxicoz i crescut n
hipotiroidie, n acromegalie i n
sindromul Cushing;
testele de citoliz hepatic (TGO, TGP)
sunt modificate att n hiper-, ct i n
hipotiroidie;
produii de retenie azotat (ureea,
creatinina) sunt crescui n strile
hipercatabolice i sczui n cele anabolice;
214

calcemia este crescut n hiperparatiroidismul primar, n intoxicaia cu

vitamina D, n hipertiroidie, n boala
Addison, n imobilizarea prelungit,
sarcoidoz, metastaze osoase, sindromul lapte-alcaline etc., i este sczut
n hipoparatiroidism, n deficitul de
vitamina D, n insuficiena renal;
magneziemia este sczut n hiperaldosteronismul primar (boala Conn), n
cetoacidoza diabetic, n hipercalcemie
i n hiperparatiroidism, dup abuzul
de alcool i n urma pierderilor renale
i digestive, iar hipermagneziemia este
foarte rar clinic i apare din cauza
aportului excesiv i sevrajului etanolic;
natremia este sczut n sindromul de
secreie inadecvat de ADH, n hipotiroidie, iar hipernatremia este prezent
n sindromul Cushing, hiperaldosteronism, n diabetul insipid nefrogen;
potasemia este sczut (diagnostic) n
hiperaldosteronismul primar i n
alcaloza metabolic, n excesul de
glucocorticoizi, n acidoza tubular
renal i n sindromul Bartter, iar
hiperpotasemia apare n insuficiena
corticosuprarenal prin deficit de
glucocorticoizi i mineralocorticoizi;
alcaloza metabolic este prezent n
hiperaldosteronism sau apare n urma
excesului de glucocorticoizi.
acidoza metabolic apare n hiperparatiroidism i n cetoacidoz diabetic.
Investigaiile paraclinice pot fi clasificate
n investigaii imagistice i investigaii paraclinice, prin care se evideniaz efectul hormonilor asupra esuturilor.

Investigaiile imagistice de vizualizare, cu

toat diversitatea i modernitatea lor, dau nota
precis i pragmatic a diagnosticului prin
localizarea leziunilor, stabilirea tipului lor
structural i a raporturilor i reprezint repere
clare msurabile i controlabile evolutiv.
Ecografia evideniaz modificrile de
structur i de volum ale glandelor endocrine,
difereniind structura lichidian (transonic)
de structura parenchimatoas. Chiar i n
condiiile n care structura este parenchimatoas pot aprea modificri ecografice
datorate disfunciei glandei endocrine
(hipoecogenitatea tiroidian n hipertiroidii).
Scintigrama este o investigaie imagistic
dinamic, morfologic i, n acelai timp,
funcional, punnd n eviden captarea unui
anumit trasor radioactiv, care are o anumit
afinitate pentru un anumit esut endocrin (iod
pentru tiroid, colesterol pentru corticosuprarenal, MIBG pentru medulosuprarenal,
tehneiu sestamibi pentru paratiroid, derivai
sintetici de sandostatin pentru sistemul APUD).
Investigaiile radiologice standard (radiografie de a turceasc) sunt importante pentru
uurina efecturii i a trierii cazurilor prezentate pentru prima dat la medic.

Tomografia computerizat i rezonana

magnetic nuclear sunt investigaii de elecie
pentru patologia morfologic a glandei
hipofize, a glandelor corticosuprarenale i a
patologiei ovariene.
Investigaiile paraclinice care evideniaz
efectul hormonilor asupra esuturilor endocrine sunt: reflexograma achilian, metabolismul bazal, EKG etc.
Investigaia care susine diagnosticul lezional i etiologic al disfunciei endocrine este
examenul anatomopatologic.
n consecin, n cazul pacienilor care
prezint tulburri n sfera reproducerii, a
creterii i a dezvoltrii, a meninerii homeostaziei, precum i a formrii, stocrii i
consumului energetic, ne vom gndi, n
perspectiva unui diagnostic diferenial, la o
posibil interesare sau cointeresare a sistemului endocrin.2
Enumerarea succint a tipurilor de investigaii, interpretarea lor n contextul morbid,
interdependena lor ne ofer suportul diagnosticului pozitiv i instrumentele necesare
diagnosticului diferenial, factori eseniali
repetm ai unei terapii la subiect.

215

PRINCIPII DE TRATAMENT N ENDOCRINOLOGIE

MOTTO
Depinde cte rsrituri
i apusuri de soare
i-a scris necite doctorul...
Pe reeta din gen...
(Marin Sorescu Efectul de piramid)

Caracterul integrativ al sistemului endocrin i modul su de reglare genereaz i

motiveaz specificitatea terapiei endocrine.
Endocrinoterapia caut, prin metodele i
mijloacele utilizate, s refac homeostazia
hormonal, s imite ritmurile biologice de
secreie, s rspund necesitilor de stres, n
concluzie s asigure dinamica normalitii
integrrii individului n viaa cotidian, cu
toate intemperiile sale.
Acest deziderat este asigurat de metodele
de stimulare sau supresie, de substituie hormonal sau depresie a biosintezei, de blocare
a activrii enzimatice sau a insensibilizrii
receptorilor la mesajul hormonal etc.
mbinarea metodelor i mijloacelor terapeutice are drept finalitate vindecarea bolnavului sau sperana unei supravieuiri decente,
controlate n iatrogeniile inevitabile.
Endocrinoterapia este, de asemenea, cea
care, prin asigurarea unei creteri i dezvoltri
normale, a unor coeficieni de inteligen acceptabili, a unei sexualizri n parametrii
rezonabili, rspunde celui mai important
deziderat al vieii, perpetuarea speciei.
Aria endocrinoterapiei este poate cea mai
larg din medicin, de la starea de boal la
estetica individului.
216

Cunoaterea metodelor, mijloacelor, dar

mai ales a dinamicii i specificitii lor asigur
practicianului endocrinolog gndirea pragmatic ce are doar o unic unitate de msur,
eficiena.
Endocrinologia a fost, este i va rmne n
vog, sub toate aspectele sale. Cum poate fi
altfel cnd, de pild, n endocrinoterapie
specialitii anun c, n curnd, de mare
interes vom avea la ndemn un neurohormon capabil s anuleze frica? Sau cnd
ncepem s descifrm rolul intra- i interspecific al informaiilor feromonale? Toate acestea sunt motive pentru care endocrinologia
este insolit i mereu n avangard.
Terapeutica endocrin, de fapt terapia n
ansamblul su, se bazeaz pe urmtorul percept: fr un diagnostic exact nu exist o terapie
corect.
Dezvoltarea medicinii n general, i a
endocrinologiei n special, a fcut ca celebra
butad medicina este o art care vindec uneori, uureaz adesea i consoleaz ntotdeauna
s rmn de domeniul istoriei medicinii,
terapia modern caracterizndu-se printr-o
ridicat eficien, cu adresabilitate strict asupra factorilor i mecanismelor de producere a
bolii, folosind metode i mijloace specifice.

De subliniat, de asemenea, individualizarea

strategiei terapeutice pornind de la dictonul
avem bolnavi de tratat i nu boli.
Concepia ce st la baza msurilor terapeutice recunoate polivalena endocrinopatiilor, adresabilitatea stadializat:
glande lezate caracter local;
sistemul endocrin caracter integrativ;
ntregul organism caracter global.
Insistm asupra interesrii generale ce
decurge din procesul morbid endocrin.
Pornind de la ideea c patologia endocrin
n general, dar nu n exclusivitate, este o
patologie de reglare, de feedback, i terapia
va recunoate aceleai principii cibernetice.
Se poate afirma c medicul, prin actul
terapeutic, se situeaz n rolul unui regulator
care intervine din afar n corectarea unor
informaii i a unor mecanisme perturbate n
interiorul sistemului endocrin i a conexiunilor sale cu restul organismului caracteristice
procesului de mbolnvire ca un factor care
vine s corecteze tendina spre entropie a unui
sistem n care scade organizarea specific
(St. M. Milcu).
Terapia endocrin este curativo-profilactic.
Profilaxia bolilor endocrine se bazeaz pe
unitatea organism-mediu, avnd o arie mare de
interesare, de la factorii genetici i combaterea
lor, la msurile de igien general i alimentar, de combatere a carenelor sau a dezechilibrelor nutritive, la aciunile antiepidemice,
la msurile de nlturare a noxelor, la o
asisten medical eficient i competent etc.
Profilaxia factorilor morbizi primari
trebuie urmat i susinut de profilaxia
complicaiilor, a sechelelor, a evoluiei de la
uniglandular la pluriglandular, de la endocrinopatie la visceropatie (Milcu).

Metode terapeutice
Metodele terapeutice folosite n endocrinopatii sunt, n parte, mprumutate din terapia
general metode nespecifice , i, n majoritatea lor, tipice endocrinologiei metode
specifice.
Metode nespecifice
Terapia chirurgical
Se adreseaz tuturor glandelor endocrine,
practicndu-se n:
tumori funcionale sau nefuncionale,
benigne sau maligne;
procese hiperplazice secundare;
procese distrofice.
Se practic glandectomia total sau parial,
n funcie de caracterul celularitii procesului
morbid, de etiologie sau necesiti evolutive
viitoare, de excesul sau minusul funcional,
de complicaiile locale etc.
Chirurgia endocrin prezint particulariti eseniale date de funcionalitatea sistemului endocrin i mai ales de modul su de
integrare.
Actul chirurgical endocrin trebuie s in
seama de urmtoarele dogme:
n tumorile hiperfuncionale-hipersecretante exist inhibiie, hipotrofie sau
atrofie a esutului normal (vezi tiroida), a glandei (vezi suprarenala) sau a
glandelor controlaterale (vezi paratiroidele), procesul este etapizat i progresiv agravat, direct proporional cu
valorile secretorii i durata intoxicaiei
hormonale. Prin mecanismul de feedback sunt inhibai hormonii hipofizari
sau hipotalamici cu rol de stimulare a
biosintezei i meninere trofic a glandelor int.
217

Actul operator trebuie nsoit de tratament

specific endocrin substitutiv, atunci cnd
deficitul hormonal acut intereseaz viaa, aa
cum este n cazul tumorilor hipersecretante
corticosuprarenale, pn la refacerea glandei
controlaterale.
n tumorile hipofuncionale sau afuncionale se produce hiperplazia esutului
sau glandei sntoase, proces compensator, ntlnit de regul i postoperator,
cnd nu se introduce tratamentul substitutiv pentru meninerea echilibrului
mecanismului de reglare (prin hipertrofie de bont);
n hiperplazii, intervenia se adreseaz
total sau parial esutului glandular,
indiferent de numrul de glande de
acelai tip; de menionat c, ntotdeauna, hiperplazia este secundar i
rezult ca urmare a excesului unui
hormon al etajului superior de control,
hipotalamic-hipofizar sau ectopic, ceea
ce oblig la msuri combinate, inhibitorii sau distructive, pre- sau post
actului chirurgical al hiperplaziei;
n procesele inflamatorii glandulare
severe cu abcese sau cu tendin la
abcedare se trece la glandectomie parial sau larg, n funcie de extinderea
procesului inflamator, intervenie
efectuat cu precauie, eventual a nu
rupe capsula, asigurnd un drenaj
prompt, cu aspiraie continu, pentru a
evita invazia esuturilor din jur (vezi
abcesele tiroidiene).
Actul chirurgical este, de asemenea, prezent i important fie n combaterea elementului
dismorfic indus de unele endocrinopatii adrenogenital, tumori virilizante, ovar polichistic
virilizant etc., fie n ameliorarea sau amendarea
218

prin chirurgie reparatorie a unor modificri

induse de boala endocrin rezecia parial
bilateral de ram mandibular n acromegalie,
tratamentul fracturilor i/sau pseudoartrozelor n hiperparatiroidism extirparea orului
abdominal n unele forme de obezitate,
hipocorticism de tip diencefalic etc.
Pe lng aceste principii general valabile,
actul operator endocrin are i nuane individuale, n funcie de glanda interesat. De
exemplu:
n patologia tumoral hipofizar, n
funcie de dimensiunea tumorii, sens
sau evoluie, abordul este transfenoidal
sau subfrontal i se dorete ct mai
selectiv;
tiroidectomia, n hiperfuncie, este pregtit prin administrarea preoperatorie, limitat n timp, a iodului, pentru
a asigura diminuarea vascularizaiei, a
diminua friabilitatea, pentru meninerea esutului tiroidian n repaus i chiar
asigurarea unui grad involutiv i a unei
aciuni rapide de inhibare a mecanismelor intratiroidiene de eliberare a
hormonilor, ceea ce evit o criz acut
de intoxicaie cu hormoni tiroidieni
(encefalopatia tireotoxic);
n Cushing-ul tumoral se prefer suprarenalectomia total i nu adenomectomia, datorit relativitii diagnosticului
intraoperator (macroscopic i histologic) ntre un proces malign i unul
benign; abordul abdominal sau lombar
se alege n funcie de complicaiile
presupuse, dimensiunea tumorii, infiltraia esuturilor din jur etc.
Putem sublinia, n final, c metoda chirurgical este n puine cazuri singular, ea
necesitnd adesea asocierea cu o metod specific endocrin.

Chimioterapia
n endocrinopatii, chimioterapia este
eficient prin:
aciune antiinflamatorie;
aciune imunosupresiv;
aciune de blocare sau distrucie, funcional sau trofic.
I. Aciunea antiinflamatorie
n endocrinopatiile acute sau cronice care
recunosc aceast etiologie, aciunea antiinflamatorie este asigurat de arsenalul medicamentos specific sau nespecific, astfel:
n tiroidita acut microbian, combaterea factorului etiologic const n
antibioterapie intens cu antibiotice
recrutate n funcie de antibiogram,
cnd aceasta poate fi efectuat (din
focarele de vecintate sau hemocultur)
sau cu antibiotice cu spectru larg cnd
identificarea nu este posibil; eficiena
acestui tip de tratament este direct
proporional cu rapiditatea instalrii
sale, cu durata aplicrii, cu aprecierea
exact a intensitii procesului morbid
i stabilirea dozei eficiente, ceea ce
permite o vindecare complet, fr
sechele morfologice sau funcionale;
n infeciile cronice, de exemplu n
insuficiena corticosuprarenal cronic
primar bacilar boala Addison se
folosete chimioterapia specific, continu sau discontinu, uni- sau plurimedicamentoas; n aceste cazuri
tratamentul are drept scop limitarea
procesului morbid la distrucia glandular indus pn la punerea diagnosticului i meninerea unor rezerve
morfofuncionale;
n inflamaia subacut tiroidian de
origine virotic, n funcie de stadiul

evolutiv i de intensitatea fenomenelor

clinice n momentul punerii diagnosticului, se impune terapia cu antiinflamatoare nesteroide sau steroide,
separat sau combinat. Asocierea controlat a tipurilor de antiinflamatoare
poate reduce doza i durata administrrii lor.
II. Aciunea imunosupresiv
Imunosupresia recunoate eficiena terapeutic n endocrinopatii, n boala Graves
Basedow, prin inhibarea imunoglobulinelor
specifice TSH-like, n special a celei de
stimulare a tiroidei (TSI); se uziteaz antitiroidienele de sintez (ATS) n doze mari, care
par a influena i procesele imune, reducnd
sinteza anticorpilor proces limitat la durata
administrrii ATS, sau glucocorticoizii, care
anuleaz sinteza TSI de ctre limfocite. De
menionat c dozele ce pun n repaus
sistemul imun sunt ridicate, motiv ce duce la
creterea sensibilitii la infecii a subiecilor
i apariia unor fenomene de iatrogenism
cortizolic.
III. Aciunea de blocare funcional i/sau
morfologic
Chimioterapia ce recunoate acest mecanism de aciune este variat i poate asigura:
glandectomie funcional chimic;
glandectomie prin blocare funcional
asociat cu blocarea multiplicrii celulare, pn la aciunea citolitic selectiv;
blocare periferic a transformrii precursorilor hormonali n forme hormonale active.
Metoda reprezint un arsenal terapeutic de
prim rang, de larg folosin i strict specificitate.

219

1. Glandectomia chimic funcional

Metoda este ilustrat, n toat complexitatea
sa, de folosirea antitiroidienelor de sintez
(ATS) n terapia tireotoxicozei (intoxicaia cu
hormoni tiroidieni) cu hipertiroidism (prin
funcie crescut tiroidian).
Tiroidectomia chimic se realizeaz cu
ajutorul ATS care sunt reprezentate de anioni
monovaleni sau de derivai de tiouree i imidazol.
Anionii monovaleni perclorai i tiocianai amendeaz biosinteza, blocnd
captarea iodului de ctre foliculul tiroidian.
Folosina lor este limitat datorit efectelor
adverse multiple, uneori ireversibile (anemia
aplastic).
Derivaii de tiouree i imidazol anuleaz
producia hormonal tiroidian prin deprimarea sistemului enzimatic al peroxidazelor,
enzime ce controleaz urmtoarele etape ale
biosintezei: oxidarea iodului, formarea
tirozinelor, sinteza tironinelor.
Indicaia acestor mijloace terapeutice are
o arie lung i cuprinde formele de hipertiroidie cu hiperfuncie global tiroidian i,
de asemenea, copiii, adolescenii i persoanele
sub 40 de ani, atunci cnd nu este util, dorit
sau posibil tiroidectomia chirurgical sau
izotropic.
Suprarenalectomia chimic poate fi o
metod singular sau precede, ori succede,
suprarenalectomia chirurgical avnd drept
scop anularea cortizolotoxicozei. Se realizeaz
prin inhibitori enzimatici ai biosintezei steroide.
Se uziteaz antisteroidice de sintez de tip
aminoglutetimid ce anuleaz conversia colesterolului n 20 alfa-hidroxi-colesterol prin
blocarea 20-22 dezmolazei deci penuria ntregului complex steroid suprarenal, indiferent de zona morfologic.
220

Semnalm, de asemenea:
metopyronul (SU-4855), inhibitor
enzimatic al 11-hidroxilazei, blocnd
biosinteza steroid n amonte de formarea corticosteronului i a cortizolului, deci suprarenalectomie selectiv;
ketoconazol, inhibitor al biosintezei
cortizolului prin blocarea enzimelor
citocrom P450 i a C17-C20-liazelor (la
nivelul clivajului lanului lateral al
colesterolului). Exemplele sunt numeroase.
Anularea sintezei de medulosuprarenale
de catecolamine poate fi indus de alfa-metilparatirozin care, blocnd tirozin-hidroxilaza,
blocheaz transformarea tirozinei n DOPA.
Se uziteaz, de obicei, n formele cu feocromocitom inoperabile, maligne sau recidivate,
cu precaritate viscerometabolic.
2. Glandectomia chimic morfofuncional prin aciune citolitic selectiv
Acest efect terapeutic este indus de acelai
drog care produce iniial o excludere funcional a glandei, pentru ca apoi s realizeze i
excluderea morfologic. Exemple:
n carcinomul corticosuprarenal sau n
formele inoperabile datorit marasmului metabolic i visceral, n cele cu
metastaze locale sau la distan se
uziteaz ca tratament pregtitor suprarenalectomia chimic tranzitorie cu
substane anticortizolice i adrenolitice, cu aciune selectiv pe zona
fasciculat i reticulat, aciune manifest doar n perioada administrrii;
astfel, se folosete opDDD izomer al
DDT cu efect citotoxic asupra celulei
adrenocorticale, ducnd la degenerarea mitocondriilor i la reducerea
biosintezei cortizolului;

 carcinomul adreno-glomerular beneficiaz de aciunea citotoxic a cisplatinului, necesitnd ns doze mari i

prelungite; de asemenea, prezint riscul
unor fenomene secundare majore, ceea
ce i limiteaz folosirea;
exemplul cel mai tipic pe care l ilustreaz aceast categorie de droguri l
constituie folosirea bromocriptinei n
terapia hiperprolactinemiei tumorale
(prolactinomul).
Bromocriptina face parte din grupul
ergopeptinelor, alcaloizi extrai din secara
cornut, i are ca rol antagonizarea prolactinei
(PRL), blocndu-i receptorii, inhibndu-i
sinteza i excreia.
Efectul bromocriptinei este dublu: antisecretor de PRL i antitumoral (citonecrotic),
efectele ns necesit doze diferite. Efectul
antitumoral necesit doze de zece ori mai mari
dect dozele antisecretorii i o perioad
prelungit de administrare. Efectul este ns
tranzitoriu, pe durata tratamentului, de ajuns
ns pentru a crea cadrul optim folosirii altor
metode terapeutice.
3. Blocarea periferic a transformrii
precursorilor hormonali n forme hormonale
active
O serie de hormoni nu sunt recepionai
periferic sau nu-i manifest pe deplin funciile, necesitnd transformarea lor n forme
hormonale recunoscute sau active.
Astfel, tiroxina (T4) se convertete periferic n triiodotironin (T3) form activ, proces
ce este controlat de un sistem enzimatic al 5 i
5 monodeiodazelor sau testosteronul (T) prin
transformarea la nivel de receptor n dihidrotesteron (DHT) ce i manifest pe deplin rolul.
Procesul este indus enzimatic de 5-alfareductaz.

Putem concluziona c inhibiia acestor

sisteme enzimatice periferice constituie o
metod terapeutic adjuvant n patologia
hiperfuncional n tireotoxicoz sau androgenotoxicoz.
Blocarea sistemelor 5 i 5 monodeiodazelor ce reduc sau anuleaz conversia T4 n T3
este realizat de beta-blocani adrenergici
(propranolol etc.), antitiroidiene de sintez
(propiltiouracilul), preparate de litium, glucocorticoizi.
Interferarea 5 alfa-reductazei, cu reducerea pn la anulare a transformrii testosteronului n DHT, este realizat de cyproteronul
acetat, medicaie selectiv n sindroamele de
androgenizare.
Semnalm, de asemenea, medicaia ce
blocheaz receptorii pentru anumii hormoni
activi, fiind reprezentat de spironolacton,
cimetidin, care inhib receptorii androgenici
pentru DHT.
Radioterapia
Radioterapia folosete diferite tipuri de
radiaii n tratarea bolilor endocrine, n scop
antiinflamator, antitumoral sau de distrucie
a esutului funcional.
Radioterapia extern este metoda de
elecie pentru microadenoamele intrahipofizare sau macroadenoamele intraselare. Acest
tip de radioterapie este utilizat i pentru adenoamele gigante, cu evoluie inferioar spre
sinusul sfenoidal i chiar cele dezvoltate
supraselar, dar care nu au produs nc tulburri
nervoase grave.
n afara rx-terapiei clasice externe, se mai
folosesc i alte metode radice, ca: radioterapia
de supravoltaj, cobaltoterapia, particule accelerate de mare energie etc.
n cazul tumorilor intraselare se utilizeaz
i radiaia intern prin implantul hipofizar
221

transfenoidal cu Ytrium sau Aur radioactiv.

Aprecierea cantitii de razi necesar tumorolizei se calculeaz n funcie de mijlocul
terapeutic uzitat.
Folosirea iodului radioactiv n hiperfuncia tiroidian realizeaz o radioterapie
intern selectiv i activ asupra esutului
tiroidian, ce are drept rezultat distrucia i
inhibarea reproducerii celulelor tiroidiene
tiroidectomie izotopic. Este o metod cu
larg indicaie, bine tolerat, avantajoas,
economic, simpl i eficient, urmat de
complicaii minime.
Doza de I131 este variabil, cu administrare
unic sau repetat, n funcie de dimensiunile
tiroidei i de intensitatea fenomenelor
funcionale.
Folosirea I131 n scop distructiv se aplic,
de asemenea, resturilor de esut tiroidian care
nu pot fi excluse chirurgical i metastazelor
Iod-captatoare loco-regionale sau la distan
n cancerul tiroidian difereniat. Dozele sunt
manevrabile n funcie de cantitatea de esut
captator (apreciat prin scintigram) i
repetabile pn la negativarea persistent a
scintigramei.
Iradierea extern este rar folosit n
formele de cancer tiroidian difereniat. De
asemenea, este necesar ca msur suplimentar n formele tardiv diagnosticate, cu
evoluie rapid i rspuns diminuat sau minim
la terapia cu iod radioactiv. n formele
nedifereniate ns, prin precaritatea rezultatelor terapeutice chimice i chirurgicale,
apelm i la iradierea extern prin roentgenterapie convenional sau cobaltoterapie,
n sperana unei distrucii ct mai largi.
Apelm uneori, n special n formele de
tiroid subacut recidivant, la roentgenterapia extern n scop antiinflamator, n
doze moderate.
222

Dietetica
Cantitatea i calitatea principiilor alimentare constituie un arsenal terapeutic n majoritatea bolilor endocrine, fiind difereniat n
funcie de aciunea excesului sau minusului
hormonal ce caracterizeaz boala.
n sindroamele hiperanabolice intereseaz att cantitatea, ct i calitatea, regimul
hipocaloric-hipoglucidic, hipolipidic fiind
regul. Pentru combaterea hiperinsulismului
funcional motivaie princeps a excesului
ponderal dieta va controla i ritmul meselor,
crescnd frecvena lor.
n sindroamele hipoanabolice prin catabolism crescut sau predominana fenomenelor antianabolice se impune un regim
hipercaloric, proporia ntre glucide, lipide,
proteine fiind individualizat n funcie de
excesul sau minusul hormonal, hiperproteic
n diabetul zaharat, hipercorticism, hipertiroidism, hipoglucidic n diabet etc.
Mineralele trebuie corelate cu tipul
patologiei endocrine; regimul va fi hipersodat
n insuficiena corticosuprarenal cronic
primar sau secundar, hiperpotasic n
hipercorticism, hiperaldosteronism sau
folosirea de diuretice sau laxative (ca tratament adjuvant), hipercalcic n insuficiena
paratiroidian, osteoporoz etc.
Alimentaia bogat n oligoelemente este
difereniat: n hipercorticism zinc,
hipertiroidism seleniu, hipogonadism
seleniu, cobalt, etc.
Evitarea alimentaiei conservante sau
potenial agresive asupra tubului digestiv n
insuficiena corticosuprarenal indiferent de
form (pentru a evita exagerarea tranzitului,
deshidratarea).
Climatoterapia
Climatoterapia este un tratament adjuvant
n terapia endocrin, uneori cu rezultate
remarcabile.

 Climatul marin sau montan (peste 1000 m

nlime) stimuleaz biosinteza tiroidian i
este benefic n insuficiena tiroidian.
Climatul de cruare (colinar, subalpin
400-800 m nlime) constituie un adjuvant
preios n hipertiroidie, climax etc.
Evitarea expunerii la soare n bolile cu
excitabilitate neuropsihic, dar mai ales a
celor cu sindrom de virilizare etc.
Psihoterapia
Psihoterapia are un rol deosebit n
combaterea acuzelor subiective induse de
boala primar endocrin sau de combaterea
factorilor psihici ce pot induce tulburri n
sfera endocrin.
Adesea este unic tratament n tulburrile
de dinamic sexual, fr acoperire morfolezional endocrin, prin crearea unui status de nelegere a polimorfismului activitii
sexuale i a diferenelor morfologice, de
cunoatere a normalitii, de combatere a
factorilor inhibani etc.
Este absolut necesar n tratamentul
psihosindromului din tulburrile de virilizare,
prin combaterea sentimentului de izolare, de
gsire a soluiilor cosmetice, de evitare a
retragerii din viaa social, de inducere a
ncrederii n terapia bolii, adesea de foarte
lung durat.
Psihoterapia contribuie la combaterea
sentimentelor de frustrare, vinovie i marginalizare a bolnavilor cu infertilitate, la acceptarea soluiilor sociale atunci cnd cele
medicale nu au rezultate pozitive.
Aceast metod terapeutic permite
dezvoltarea sentimentului de ncredere n
rezultatele benefice ale actului medical n
combaterea tulburrilor dismorfice din
endocrinopatii, crearea unui confort psihic
prin combaterea complexelor induse de boal,

prin exacerbarea grijei fa de propria persoan, ceea ce ar putea conduce o mascare a

elementelor dismorfice etc.
Psihoterapia contribuie, de asemenea, la
combaterea stresului psihic, att ct i poate
permite viaa modern, stres psihic ce adesea
poate fi incriminat etiologic n declanarea unor
tulburri endocrine (vezi boala Basedow) etc.
Metode specifice
Terapia endocrin recunoate msuri cu
grad major de specificitate, strict individualizate, cu scop substitutiv, inhibitor sau stimulator, avnd ca instrument de lucru hormonul
i schema de aplicare cibernetic mecanismul de feedback.
Metoda substitutiv
Metoda se bazeaz pe aportul exogen hormonal n combaterea insuficienei endogene.
Necesit:
un diagnostic exact;
o riguroas dozare a minusului hormonal;
o dinamic elastic, variabil (pentru a
putea surprinde momentul saturaiei
hormonale i evitarea supradozajului);
individualizarea n funcie de condiiile
climatice i necesitile imediate, vitale
ale organismului.
Cnd substituia este prelungit, acoperind
perioade ntregi ale existenei, uneori toat
viaa, trebuie s inem seama de modificrile
constelaiei endocrine personale n funcie de
vrst, sex, de necesarul hormonal, de proporii i ajustri variabile la diferite etape de
via.
Metoda substitutiv prezint avantajul
refacerii exogene a echilibrului hormonal, cu
inducerea echilibrului metabolic i visceral,
dnd posibilitatea rencadrrii sociale a
223

bolnavului, dar este dezavantajat de faptul

c eficiena sa este limitat doar la perioada
de administrare.
De reinut:
substituia prelungit pune n repaus
esutul glandular sntos prin mecanismul atrofiei induse prin inhibiia de
tropi hipofizari; atrofia este evideniat
att la nivelul glandei int ct i la
nivel hipofizar (prin inhibiia liberinelor hipotalamice); prezena sau nu a
atrofiei compensatorii este n funcie
de doz, puin probabil la doze minime necesare substituiei, probabil ns
la creterea lor;
substituia nu se practic ntotdeauna
cu hormonii glandei afectate de
exemplu cu hormoni hipofizari tropi,
ci cu hormonii glandelor care sunt afectate de deficitul de hormoni hipofizotropi (vezi substituia hipofizar);
substituia va fi continu sau intermitent, n funcie de timpul de manifestare a deficienei hormonale, pentru
a evita fenomenele de supradozaj;
substituia este prelungit sau permanent (toat viaa), n funcie de glanda
afectat i de rolul grupului hormonal
n organism.
Toat viaa, n insuficiena tiroidian (mixedem), diabet zaharat, insuficiena cronic
corticosuprarenal etc. i limitat n insuficiena ovarian, cunoscnd c impregnarea
estroprogesteronic acoper n mod normal
aproximativ jumtate din media de vrst a
femeilor (ntre 12-15 ani, de la pubertate pn
la 48-50 ani, climaxul).
Uneori aportul exogen hormonal nu acoper numai aportul substitutiv de protez
ci este necesar i inducerea altor efecte. De
224

exemplu, administrarea testosteronului face

substituia gonadic, dar asigur i tonusul
cerebral i general al individului. Tratamentul
substitutiv al glandelor hipofizo-dependente
este necesar i pentru asigurarea supresiei
tropilor hipofizari i hipotalamici, terapie
obligatorie pentru a combate efectele excesului lor prin defrenarea mecanismului de feedback, cu antrenarea modificrilor reactive
morfologice hipofizare (S. Nelson, tumori
reactive etc.).
Tratamentul substitutiv este individualizat
n funcie de glanda afectat:
1. Substituia tiroidian, deci substituia
deficitului de T3-T4, va asigura:
creterea i dezvoltarea n parametrii
normali;
acoperirea perioadei de dependen
morfofuncional a SNC fa de hormonii tiroidieni;
derularea normal a proceselor metabolice;
aducerea n parametrii normali, la nivel
plasmatic, a T3 i T4.
Alegerea produsului substitutiv se efectueaz n funcie de scopul urmrit, alegnd
ntre T 4 sau T 3 sau amestecul T 4+T 3 n
proporie fiziologic.
Tiroxina (T4) este produsul sintetic cu cea
mai larg folosin care asigur substituia
fiziologic, fiind hormon depozit supus
conversiei periferice n T 3, n funcie de
necesiti.
Triiodotiroxina (T 3) se administreaz
atunci cnd este necesar o aciune imediat,
agresiv, dar uor controlabil.
De reinut:
manevrabilitatea dozelor substitutive
i asocierea cu adjuvante (coronarodilatatoare) n insuficiena tiroidian cu

afectare cardiac cardiopatie ischemic;

la bolnavii cu disfuncie asociat corticosuprarenal secundar prin afectarea
fie a axului hipotalamo-hipofizo-adrenal, fie primar adrenala (sindromul
Schmidt), tratamentul cu hormoni
tiroidieni poate agrava hiposuprarenalismul i induce criza acut; deci,
substituia tiroidian se va institui dup
echilibrarea adrenal prin terapia
cortizolic;
interveniile chirurgicale la hipotiroidieni indiferent de tip sau organ
dac este posibil, se vor amna pn la
asigurarea eutiroidiei; n caz de urgen
sau substituie incomplet, evoluia va
prezenta doar o relativ securitate
datorit tulburrilor trofice i metabolice induse de hipotiroidism;
dozele substitutive de hormoni tiroidieni se adapteaz n funcie de gradul
alterrilor metabolice i al celor viscerale, de terapia asociat, de sezon etc.;
astfel:
crete necesarul de hormoni tiroidieni
n tratamentul cronic cu insulin sau
cu sulfamide hipoglicemiante;
cresc efectele anticoagulantelor;
scade rapid i considerabil efectul
digitalei i al -blocantelor;
reduce rata administrrii diureticelor i/sau a soporificelor;
crete rata administrrii sedativelor;
se impune mrirea dozelor substitutive de hormoni tiroidieni n
tratamentul cu Dilautin, pentru a
recupera rata lor rapid i crescut
de metabolizare.
cresc dozele n perioada cu temperaturi sczute.

2. Substituia corticosuprarenal se face

prin aportul exogen al mixturii hormonale
formate din gluco-, mineralocorticoizi i
sexoizi. Este un tratament continuu, susinut,
la doze eficiente, deziderate de la care nu
trebuie s ne abatem, innd seama c fr
aportul hormonal corticosuprarenal nu exist
via.
Este necesar respectarea unor precepte:
echivalena dozelor (20 mg cortizon =
5 mg prednison = 4 mg triamcinolon =
1 mg superprednol etc.);
capacitatea de retenie sodic (cortizolul i cortizonul au capacitatea dubl
fa de prednison etc. )
dozele, indiferent de produsul folosit,
trebuie s corespund echivalentului
cortizolemiei normale (30-50 mg);
ritmul de administrare trebuie s respecte ritmul circadian al cortizolemiei
normale cu dou treimi dimineaa, o
treime dup amiaza;
dozele s fie elastice, crescnd direct
proporional cu stresul: suprasolicitarea fizic, infecii, sarcina n primul
trimestru, dar mai ales travaliul, traumatisme de orice natur pn la de zece
ori valorile bazale (reglarea stresului);
tratamentul este continuu, iar dozele
difer n funcie de starea bolnavului;
asocierea glucocorticoizilor cu mineralocorticoizi se impune doar cnd
hipotonia cardiovascular nu este
controlat; asocierea cu androgeni
adrenali este aproape regul pentru
efectul lor anabolizant;
este recomandabil ca bolnavii addisonieni, ca i diabeticii, s aib asupra
lor un mijloc de atenionare public a
precaritii sntii (carnet medical,
medalion, brar etc.), prin care s se
225

fac cunoscute diagnosticul i tratamentul ce trebuie aplicat n caz de

urgen insuficien acut adrenal.
De reinut:
supleerea glucocorticoid necesit
doze destul de constante, n funcie de
greutatea corporal, dar variabile n
funcie de unii parametri morfologici
sau funcionali;
doza crete sensibil la longilini cu
activitate intens;
doza scade, uneori semnificativ, la
bolnavii n vrst sau hipertensivi;
sarcina agraveaz evoluia cu insuficien CSR cronic n primul trimestru,
asigur o stare de confort n trimestrele
II i III (prin aportul adrenal al fetusului), naterea fiind un stres major;
unele medicamente cresc metabolismul
glucocorticoizilor, terapia substitutiv
necesitnd doze sporite ca n cazul
administrrii fenobarbitalului sau
difenilhidantoinelor;
din contr, n boli cu alterare hepatic,
prin diminuarea metabolismului, dozele corticoizilor vor fi mai sczute etc;
regimul alimentar necesit aport
crescut de glucide, bolnavii fiind
dependeni de glucoza de aport.
3. Substituia gonadic este diferit n
funcie de sex, substituie testicular i
substituie ovarian.
I. Scopul tratamentului n insuficiena
testosteronic este de a oferi organismului
hormonul care i lipsete i pe care nu-l poate
sintetiza.
Tratamentul este substitutiv i se aplic
atta timp ct organismul necesit prezena
hormonului, urmrindu-se fie sexualizarea hormonal dezvoltarea pilozitii, a penisului,

226

ngroarea vocii, dezvoltarea scheleto-muscular, stimularea apariiei i meninerii

apetitului sexual fie meninerea acestor
caractere de-a lungul vieii.
Se prefer folosirea preparatelor cu resorbie lent, care s asigure o concentraie testosteronic a brbatului normal de 10-25 mg/zi.
Efectele tratamentului sunt expresia atributelor fiziologice ale testosteronului, i
anume: efect specific sexualizant morfologic
i comportamental i efect nespecific metabolic. Efectul sexualizant morfologic este
mediat enzimatic de 5-alfa-reductaz, enzima
care transform testosteronul prehormon
n dehidrotestosteron forma activ.
Efectul sexualizant al testosteronului este
n funcie de orarul de masculinizare a
structurilor sexualizabile. Astfel:
ductul wolfian din care se formeaz
organele genitale interne masculine
(epididim, canal deferent, vezicule
seminale, prostat) nu poate fi influenat de testosteron dect ntre luna a
2-a i a 3-a de via intrauterin;
masculinizarea sinusului urogenital i
cea a organelor genitale externe sunt
mediate de prezena testosteronului
ntre luna a 3-a i a 5-a a vieii intrauterine;
ntre luna a 5-a i a 7-a are loc, tot sub
influena testosteronului, sexualizarea
neurocomportamental;
unele elemente de exemplu penisul i
scrotul odat formate, rmn ns
permanent controlabile de testosteron;
de asemenea, caracterele sexuale secundare cucerite odat cu sexualizarea
puberal.
II. Tratamentul substitutiv ovarian trebuie
s reproduc ct mai fidel funcia estrogenic

a ovarului normal, ciclicitatea sa selenar

(lunar).
Modelul funciei ovariene normale este
alctuit din dou segmente (faze) hormonale:
faza estrogenic, care ncepe n prima zi
a ciclului (a menstrei) i dureaz 14 zile;
faza estro-progesteronic ce dureaz
urmtoarele 14 zile.
Tratamentul substitutiv nu poate s reproduc n totalitate evenimentele hormonale ale
ciclului, dar poate asigura impregnarea organismului la timp i cu cantitatea necesar de
estrogeni i progesteron.
Schema de tratament substitutiv cu
hormoni ovarieni are urmtoarele secvene:
administrarea de estrogeni 21 de zile consecutive i de progesteron o perioad de 10 zile,
ncepnd cu a 15-a zi de etinilestradiol; dup
7 zile de pauz, se reia.
Acest tratament, repetat lunar, induce, n
funcie de momentul instalrii sale, apariia
fenomenelor de sexualizare hormonal:
menstra, dezvoltarea snilor, a pilozitii, a
dispunerii adipoase etc. i totodat meninerea
lor pe ntreaga perioad a administrrii sale,
de obicei pn la vrsta cronologic medie a
instalrii climaxului.
Dozele substitutive sunt calculate n
limitele largi ale normalului n funcie de
rspunsul tuturor receptorilor estrogeni uter,
vagin, glande mamare etc.
4. Substituia antehipofizar este condiionat de tropii interesai, unici sau multipli,
de specificitatea de specie (vezi STH-ul) sau
de specificitatea imunologic (restul de tropi).
Astfel: substituia exogen de somatotrop
este condiionat de structura sa specific
uman, de prezena cartilagiilor de cretere i
totodat a receptivitii lor, de prezena somatomedinelor, inactivarea lor prin prezena
anticorpilor.

Substituia celorlali tropi hipofizari, care

i manifest aciunea prin intermediul
glandelor int, este discutabil deoarece:
nu au fost n totalitate sintetizai, iar
hormonii de origine uman n form
pur se obin cu mare dificultate;
induc n timp apariia autoanticorpilor
ce motiveaz descreterea progresiv
a efectelor lor;
calea de administrare parenteral este
greu acceptat de ctre bolnav, iar cea
digestiv este inoperant, date fiind
distrugerea i inactivarea hormonilor
proteici;
timpul de njumtire la majoritatea
acestor hormoni fiind foarte sczut,
sunt necesare administrri repetate la
intervale de timp mici;
investiia material pentru producerea
i procurarea lor este excesiv, ceea ce
i face neeconomicoi.
Argumentnd, pe scurt, impracticabilitatea acestei terapii, devine evident utilitatea
tratamentului substitutiv al tuturor glandelor
hipofizo-dependente antrenate n procesul
patologic, deoarece asigur:
supleerea controlat a deficienelor
hormonale;
manevrarea cu uurin a dozelor n
funcie de necesarul organismului la
un moment dat (condiii bazale sau de
stres);
economia actului medical.
Tratamentul substitutiv n insuficiena
hipofizar parcurge secvene obligatorii; se
ncepe cu substituia hormonilor corticosuprarenali pn la un echilibru cvasistabil,
apoi se asociaz substituia hormonilor
tiroidieni i n final substituia gonadic.
Tratamentul substitutiv necesit o cooperare avizat din partea bolnavului, cunoaterea
227

exact a mijloacelor terapeutice, a scopului

lor, a posibilelor accidente sau complicaii i
a modului de a le combate.
Tratamentul echilibreaz funciile organismului dependente direct de un anumit
hormon sau pe cele cumulate, dependente de
interaciunea tuturor hormonilor administrai,
de exemplu combaterea hipoglicemiei.
Singurul neurohormon hipofiziotrop cu
folosin curent n terapie (de substituie) este
LRH-ul (vezi inductori ai ovulaiei, criptorhidie, pubertate ntrziat), iar singurul trop
uzitat este derivatul sintetic al ACTH-ului
synacten sau cortrosyn cruia, structural,
i lipsete segmentul 25-39 de aminoacizi, cel
ce este vinovat de specificitatea imunologic.
Metoda stimulatorie
Metoda se bazeaz pe capacitatea stimulatorie a hormonilor folosii i pe capacitatea
reactiv a esutului glandular stimulat.
Aceast metod poate lua n considerare:
factori naturali, cu aciune indirect,
ca: lumina, temperatura, altitudinea,
alimentaia ce determin hipertonie
hipotalamic;
mijloace cu aciune direct releasing
factors (liberine) hipotalamice sau
tropi hipofizari.
Metoda poate da rezultate eficiente i de
lung durat.
Metoda stimulatorie se adreseaz n special patologiei glandelor hipofizo-dependente
care necesit fie refacerea morfologic (prin
manifestarea efectului tropilor de stimulare
trofic), fie refacerea funcional (prin efectul
lor de stimulare a proceselor de biosintez
hormonal).
Terapia cu neurohormoni hipofizotropi
sau cu tropi hipofizari i recunoate utilitatea
n patologia endocrin secundar (prin leziune
228

hipotalamic sau hipofizar) ca stimulatori

sau substituie, asigurnd normofuncionalitatea glandei periferice int.
Este folosit n insuficiena secundar
testicular i ovarian, criptorhidie, inducere
a ovulaiei, stimularea spermatogenezei etc.
Asigur, de asemenea, refacerea hipoplaziei
sau atrofiei esutului endocrin induse prin
tratamente exogene sau procese tumorale primare
al cror exces hormonal produce inhibiia
factorilor hipotalamici sau hipofizari i hipoplazia esutului sntos (vezi hipercorticismul
tumoral, adenomul toxic tiroidian, hipercorticismul sau hipertiroidismul iatrogen).
Terapia de stimulare prelungit i excesiv
poate duce la o epuizare funcional a glandei
int, stimularea de durat putnd provova hiperplazie cu hiperfuncie (aa se explic
hiperfunciile glandelor int n tumorile
hipofizare secretante de TSH, ACTH etc.).
Efectul poate fi realizat i endogen, de
exemplu n hiperplazia bontului tiroidian posttiroidectomie, prin defrenarea de TSH, sau
exogen, prin administrarea prelungit de
ACTH n boli ca astmul bronic, leuconevraxit etc.
Efectul stimulator al hormonilor proteici
poate fi anulat prin apariia anticorpilor.
Tot o metod stimulatorie poate fi considerat inducerea fenomenului de rebound prin
blocarea prealabil a liberinei hipotalamice
i a tropului hipofizar cu hormonul glandei
int (inhibiie) i suprimarea brusc ce determin defrenarea hipofizar.
Metoda inhibitoare
Metoda se bazeaz pe mecanismul cibernetic de retroacie de feedback i urmrete
normalizarea unui plus hormonal i de mas
glandular produs prin factori stimulatori n
exces. Inhibiia poate fi:

 specific, prin uzitarea hormonului

elaborat de glanda int asupra tropului
su hipofizar;
nespecific, prin inhibiia uni- sau
pluritrop dat de doze crescute endosau exogene de hormoni circulani. De
exemplu, dozele crescute de cortizol
inhib ACTH-ul, dar totodat i ceilali
tropi hipofizari, prin inhibiie nespecific, cu realizarea unui tablou clinic
i hormonal de insuficien hipofizar
pluritrop bineneles cu caracter
tranzitoriu pe durata procesului
morbid.
Terapia inhibitorie hormonal pune n
repaus sau diminueaz funcionalitatea glandei interesate (etajele hipotalamic i hipofizar
al endocrinostatului), dar totodat face
substituie (la nivelul glandei tiroide), iar prin
administrare exogen, n funcie de doz i durat, poate determina hiperfuncie iatrogen.
Exemplele cele mai concludente n acest
sens sunt: terapia substitutiv obligatorie n
pierderea de sare din sindromul adrenogenital sau substituia din suprarenalectomie
bilateral din boala Cushing, doz suficient
pentru a fi totodat supresiv de ACTH, aciune
obligatorie pentru a combate hiperplazia
suprarenal n adrenogenital sau tumoarea
reactiv hipofizar (S. Nelson). n afar de
inhibiia axului hipotalamo-hipofizar de ctre
diferii hormoni ai glandelor int, se mai
descrie o serie de produi chimici nehor-

monali cu aciune inhibitorie pe o anumit

ax sau la niveluri diferite. Astfel:
cyproheptadina scade tonia ntregului
ax hipotalamo-hipofizo-adrenal provoac diminuarea cantitativ a tuturor
mesagerilor hormonali corticoliberin, ACTH, cortizol;
cyproteronul acetat scade secreia de
LH, diminueaz secreia de ACTH,
pune n repaus gonada, inhib 5-alfareductaza, cu reducerea conversiei
testosteronului n DHT.
Putem include n terapia inhibitorie i
terapia cu barbiturice, tranchilizante, derivate
rezerpinice etc., care scad tonusul hipotalamic i, indirect, funcionalitatea endocrin.
Trecerea n revist a principiilor, metodelor i mijloacelor terapeutice, precum i modul
lor de clasificare a fcut ca metodele cronoterapice s fie dispersate dup alte criterii.
Insistm, ns, asupra acestui mod terapeutic
care ncearc s refac ceasul biologic hormonal, n adaptarea organismului: tratamentul
substitutiv cortizolic, tratamentul subtitutiv
estroprogesteronic, tratamentul stimulator n
infertilitate etc.
*
Pentru obinerea unor rezultate de durat,
eficiente, prompte, selective, economicoase,
metodele terapeutice se combin concomitent
sau succesiv: cele nespecifice cu cele specifice,
cele inhibitorii cu cele substitutive, cele
hormonale cu alte tipuri de substane chimice
etc., combinaii dictate de obiectivele terapiei.

229

IATROGENIA ENDOCRIN INCOMPETEN SAU

ALTERNATIV TERAPEUTIC
MOTTO:
Pentru a-i nsui arta medicinei, este necesar nainte de toate o predispoziie natural; dac
aceasta lucreaz mpotriv, toate sunt zadarnice.
Hipocrate Aforisme

Pentru a cuantifica aportul benefic sau

malefic al medicului n prevenirea, tratarea
sau provocarea unei boli este necesar o definiie clar a iatrogeniei i a coninutului su.
Dezvoltarea, diversificarea i evoluia
fiziopatologiei, a mijloacelor i metodelor
terapeutice a creat o scar calitativ de definire
a iatrogeniei, astfel:
n Dicionarul de Neologisme (Editura
Academiei, Bucureti 1978) iatrogenie
nseamn: producerea unei boli de ctre un
medicament prescris, luat n doze prea mari
sau timp prea ndelungat; a produce boala de
ctre medic;
Prof. dr. tefan M. Milcu, n Probleme
deontologice ale bolilor iatrogenice (1973),
consider c iatrogenia se refer la bolile
provocate de medic prin modul cum practic
anamneza, examenul bolnavului i mai ales
prin felul cum aplic tratamentul. Se refer
de fapt la mecanismul prin care se produc
afeciunile ce pot fi numite iatrogenoze ;
n 1999, prof. dr. C. Dumitrache completeaz coninutul noiunii, formulnd-o
astfel: Iatrogenia nseamn inducerea unei boli
de ctre medic, contient ca act terapeutic
230

sau incontient prin arbitrariul metodelor i

mijloacelor terapeutice. Definirea trebuie
completat i cu situaia frecvent, repetabil
i cu efect ades devastator n care bolnavul
devine inductor al iatrogeniei prin autotratare,
fie prin automedicaie motivat de cunotine laice, fie prin nerespectarea perioadei
de tratament a unei prescripii medicale, iniial
corect prescris.
Cele cteva elemente luate n discuie n
ncercarea unei definiii complete a iatrogeniei
arat profunzimea i importana fenomenului,
cunoaterea, controlul i folosirea lui fcnd
parte din bagajul informaional, motivaional
i relaional al medicului.
Putem concluziona c specialistul lucreaz
cu dou noiuni:
iatrogenie mecanismul i mijlocul prin
care dorim sau/i reuim s inducem o boal, i
iatrogenoza boala rezultat din folosirea
manevrelor medicale.
Iniial, studiul iatrogeniei i al iatrogenozelor a fost abordat n principal prin prisma
deontologiei sau a bioeticii actului medical,
i nu ca o manevr studiat, gndit i aplicat
voit n scop terapeutic.

Tradiional, clasificarea formelor clinice

ale iatrogenozelor cuprindea:
1. Iatrogenoze medicamentoase;
2. Iatrogenoze chirurgicale;
3. Iatrogenoze de explorare;
4. Iatrogenoze de spital;
5. Iatrogenoze induse.
Pentru noiunile generale oferite i crearea
ambianei subiectului, studiul acestei
clasificri devine un act obligatoriu, instructiv i pregtitor, ce dubleaz permanent
profesionalismul medical.
1. Iatrogenozele medicamentoase
Sunt cele mai frecvente i sunt consecinele unor indicaii i posologii neadecvate,
ale abuzului de medicamente, polipragmaziei
i automedicaiei.
Orice medicament poate fi toxic, totul
depinznd de: individualitatea bolnavului, de
momentul biopatologic, de doz i posologie;
medicamentele, n diversitatea lor, prin
substana activ sau prin excipieni pot da
reacii alergice i/sau toxice, comportnd un
risc iatrogen major.
Componena deontologic n iatrogenia
medicamentoas decurge din nerespectarea
urmtoarelor reguli:
necunoaterea proprietilor, toxicitii,
indicaiilor i contraindicaiilor unui medicament prescris;
aplicarea unei posologii fr a ine seama
de particularitile organismului;
administrarea unui preparat i mai ales a
unei mixturi a crei formul sau compoziie
nu o cunoatem;
absena supravegherii sau insuficienta
supraveghere a bolnavului dup administrarea
medicamentelor, ceea ce mpiedic observarea
fenomenelor de intoleran sau toxicitate, sau
are ca rezultat depistarea lor tardiv;

n ideea combaterii iatrogeniilor medicamentoase se propun:

eliminarea sau supravegherea medicamentelor cu toxicitate dovedit de
practica clinic sau cu doz terapeutic
apropiat de cea toxic;
controlul riguros al medicamentelor
noi i sesizarea efectelor secundare
acute sau cronice;
un control clinic riguros al medicamentelor;
combaterea polipragmaziei i automedicaiei;
cunoaterea i evitarea interferenelor
chimice sau clinice ale diverselor
preparate.
2. Iatrogenozele chirurgicale
Pot fi provocate prin:
eroare de diagnostic care duce la
indicaia interveniei chirurgicale;
pregtirea preoperatorie inadecvat;
procedee de reanimare i terapie
intensiv;
actul tehnic chirurgical propriu-zis;
asistena intra- i postoperatorie imediat;
procedee chirurgicale excesive radicale
sau conservatoare.
3. Iatrogenozele de explorare
Rezult din riscul explorrilor funcionale,
biochimice sau bioptice, responsabilitatea
fiind purtat nu numai de echipa care le
realizeaz, ci n egal msur i de medicul
care le solicit. Explorrile invazive, substanele greu eliminabile sau cele ce constituie
materia prim pentru unele sinteze fac destul
de frecvent din explorri cauze de iatrogenie.
4. Iatrogenozele de spital
Sunt reprezentate de: boli infectocontagioase (hepatite, HIV) transmise prin
231

inoculri i transfuzii, infecii intraspitaliceti,

administrarea greit a medicaiei urmat de
accidente toxice sau neacordarea la timp a
unei asistene medicale de urgen, de regul
datorat fie unor vicii organizatorice, fie unor
cunotine profesionale subliminare, fie unei
baze materiale precare. Sunt cauze care n mod
normal parcurg un traseu descendent.
5. Iatrogenozele induse
Reprezint acea latur a iatrogeniei ce
cuprinde tulburrile somatice induse pacientului de comportamentul su n timpul anamnezei, examinrii, n conducerea terapiei etc.,
prin discuiile directe sau cele indirecte purtate
cu persoanele nsoitoare; reprezint acea
latur a iatrogeniei n care responsabilitatea
medicului este primordial, nelimitat i
imprevizibil. Uneori ns, acest moment
creator de sntate sau de ndoial poate fi
esenial n evoluia unui bolnav.
Iatrogenismul pozitiv al acestui moment
nu poate fi comensurabil i rezultatul su
uneori poate s depeasc orice ateptri.
Probabil comportamentul n aceste clipe este
declanatorul, susintorul i binefctorul
relaiei medic-pacient n care profesionalismul medical este ntrit i susinut de
credina, dorina i sperana pacientului.
Adaptnd noiunile generale privind
iatrogenia i iatrogenozele la patologia endocrin, putem folosi drept criterii de clasificare
urmtoarele:
A. Durata bolii indus de ctre specialist;
B. Cauza pentru care s-a aplicat procedura
terapeutic ce a generat iatrogenoza;
C. Motivaia care a condus la alegerea unei
anumite atitudini terapeutice;
D. Momentul ontogenetic n care a fost
surprins organismul supus unei manevre sau
metode terapeutice.
232

A. n funcie de durata de evoluie a

afeciunii induse terapeutice, iatrogenia poate fi:
a. Permanent: este generat de un act
terapeutic radical i, teoretic, necesar.
Exemple:
insuficiena adenohipofizar dup
hipofizectomie neselectiv sau dup
iradiere pentru adenoame hipofizare;
insuficiena tiroidian posttiroidectomie total sau dup radioiodoterapie
pentru diferite tipuri de adenocarcinoame sau pentru diferite tipuri de tireotoxicoz cu hiperfuncie tiroidian;
insuficiena gonadic ovarian sau
testicular prin distrucie total
chirurgical sau radic, modificat de o
patologie la limita benignitii, a unei
maligniti confirmate, a unor boli
infecioase specifice, traumatisme severe,
sau rezultatul incompetenei medicale.
b. Tranzitorie: boli endocrine induse de
acte medicale cu evoluie limitat n timp.
Exemple:
diabetul insipid tranzitoriu dup hipofizectomia selectiv transsfenoidal
pentru adenoame hipofizare;
hipotiroidismul indus de terapia cu antitiroidiene de sintez n tireotoxicoz;
hipercorticismul postcorticoterapie
indicat la un bagaj patologic excesiv:
alergic, dermatologic etc.
B. n funcie de cauza pentru care s-a
aplicat procedura terapeutic generatoare de
iatrogenoze, se ntlnesc urmtoarele situaii:
a. Manevra aplicat reprezint o soluie
terapeutic absolut necesar controlrii
procesului morbid. Exemple:
insuficiena corticosuprarenal cronic
primar postsuprarenalectomie bilateral total n boala Cushing;

 tetania paratireopriv postparatiroidectomie pentru boala Recklinghausen.

b. Patologia indus apare ca o complicaie
terapeutic. Exemple:
disfonia posttiroidectomie prin afectarea nervilor laringei recureni;
tetania paratireopriv dup tiroidectomie total prin ablaia direct a paratiroidelor sau lezare vascular.
c. Manifestrile de iatrogenism induse ca
efecte secundare n timpul unei scheme de
tratament. Exemple:
bromocriptina n hiperprolactinemii:
grea, vrsturi, hipotensiune, congestie nazal, cefalee, crampe abdominale
etc.;
antitiroidiene de sintez n terapia
tireotoxicozelor: leucopenie, reacii
alergice, agranulocitoz, rash, artralgii,
edeme etc.
C. n funcie de motivaia pe care o
recunoate aplicarea unei proceduri terapeutice, putem ntlni:
1. Transformarea unei boli endocrine cu
hiperfuncie hormonal n boli hipofuncionale uor i comod controlabile. Exemple:
insuficiena corticosuprarenal cronic
postsuprarenalectomie bilateral total
n boala Cushing;
insuficiena tiroidian posttiroidectomie parial sau total pentru gui
difuze sau cu hiperfuncie.
2. Excluderea din economia organismului
a unui exces morfologic transformat sau nu
tumoral (malign sau benign). Exemple:
insuficiena tiroidian posttiroidectomie total pentru guile mari, polisau multiheteronodulare cu sau fr
fenomene de compresiune.
3. Inducerea unor boli secundare prin
terapii de substituie hormonal de croazier,
fr evaluare adecvat. Exemple:

riscul de osteoporoz asociat terapiei cu:

Prednison n boala Addison la doze
> 7,5 mg/zi;
hormoni tiroidieni n hipotiroidism.
4. Realizarea unei patologii endocrine
iatrogene, prin terapii corecte pentru procese
morbide ale altor viscere i sisteme. Exemplu:
sindromul Cushing iatrogen realizat
prin administrarea glucocorticoizilor
n doze farmacologice pentru efectul
lor antiinflamator, imunosupresor n
afeciuni neendocrine astm bronic,
poliartrita reumatoid, LES etc.
D. n funcie de momentul dezvoltrii
ontogenetice n care a fost surprins organismul printr-o procedur terapeutic inductoare, se contureaz:
intrauterin: exemplu mixedem congenital al ftului a crui mam a fost
tratat cu I131 n primele luni de
gestaie;
prima copilrie: exemplu hipotiroidism cu nanism tiroidian sau cancer
tiroidian la un copil supus iradierii
regiunii cervicale anterioare pentru o
afeciune netiroidian, fie ntmpltor;
prepuberal: efecte secundare i reacii
adverse n terapia cu hormoni de cretere (comiialitate, epifizit femural
proximal, diabet zaharat, anticorpi
etc.);
preclimacteriu la femei: exemplu risc
de osteoporoz dup histerectomie
total cu anexectomie;
postclimacteriu la brbai patologia
vrstei a treia: exemplu andromastia
secundar terapiei cu hormoni estrogeni n cancerul de prostat.
Concluzii:
n marea majoritate a cazurilor, terapia n
bolile endocrine are ca motivaie i obiectiv
233

major refacerea feedback-ului la toate palierele sale. Aceast abordare a patologiei induse
terapeutic necesit reconsiderarea noiunilor
de iatrogen, iatrogenie i iatrogenoz, prin
recunoaterea celor dou fee ale fenomenului,
purttoare de mesaje diferite, malefic n
general, benefic n particular i n special n
endocrinologie.
n strategia terapeutic a bolilor cronice
iatrogenia reprezint frecvent o etap necesar,
dorit, chiar un criteriu de eficien. n cazul
cnd nu putem recupera n totalitate un bolnav
endocrin este preferabil transformarea unei
boli grave, cu evoluie imprevizibil, n alt
boal, uor controlabil terapeutic.
n principiu, boala endocrin altereaz
eafodajul sistemelor de reglare, fie prin
transmiterea mesajului informaional doar
ntr-un sens, fie prin blocarea selectiv a unuia
sau mai multor paliere ale sistemului, fie prin
anarhizarea sa. Privit prin aceast perspectiv, iatrogenia controlat, dirijat i intit
se constituie ntr-o alternativ terapeutic
eficient n endocrinologie.
Lrgind sfera de interpretare, este posibil
ca suma mesajelor oferite de cele trei sisteme
integrative nervos, endocrin i imun s
poat motiva i induce:
normalitatea morfofuncional a organismului asigurat complex de interrelaii fiziologice;
anormalitatea morfofuncional a organismului prin dereglarea, nerecunoaterea sau intervenia uneia sau alteia
dintre informaiile sistemelor de reglare;

234

intervenia mijloacelor i metodelor

terapeutice, raional i n cunotin
de cauz, poate genera normalitatea
vindecarea sau o iatrogenoz uor
controlabil terapeutic, tranzitor sau
permanent.
Intervenia aleatorie i neprofesionist
poate adnci dezechilibrul i manifestrile
clinice, metabolice, hormonale, imune i
nervoase, rezultnd o iatrogenoz al crei
aspect bioetic i deontologic situeaz specialistul n afara preocuprilor medicale.
Iatrogenismul n endocrinologie poate
interveni n efectuarea unei iatrogenoze prin
mecanisme multiple: stimulare sau inhibiie,
substituie sau protezare hormonal, blocaje
ale biosintezelor hormonale sau ale receptorilor specifici, distrugeri morfologice chirurgicale sau chimice, refacerea terapeutic a
controlului endocrin respectnd etajele
endocrinostatului etc.
Dac n alte specialiti iatrogenia reprezint un element negativ, blamat al activitii medicale, o limit n pregtirea profesional,
n endocrinologie se contureaz i ca un
instrument terapeutic necesar, alternativ i
benefic att bolnavului, ct i specialistului.
Iatrogenia endocrin incompeten sau
alternativ terapeutic?
Sperm c ntrebarea a devenit retoric,
endocrinologia recunoscnd locul iatrogeniei
i iatrogenozelor n labirintul interpretrilor
fiziopatologice i al interveniilor terapeutice;
un singur lucru rmne ns de precizat iatrogenoza trebuie s fie rezultatul unei
deliberri tiinifice, i nu paravanul incompetenei.

RELAIA MEDIC-BOLNAV
STRES, SURS DE INFORMAIE, ELEMENT DE
DIAGNOSTIC

Relaia medic-bolnav, n special cu bolnavul internat, poate lua, de cele mai multe
ori, forma unei relaii de stres la care bolnavul
este supus n cursul consultaiei, dar mai ales
n cursul spitalizrii.
Factorii de stres sunt multipli, reaciile
bolnavului diversificate, comportamentul
medicului adesea uniformizat, mai rar
individualizat, elemente ce pot duce la o
srcie a informaiilor concrete necesare unui
bilan diagnostic la subiect.
ncercarea de a enumera aceti factori,
ordinea aleatorie, precum i interpretarea
coninutului acestora pot constitui un
instrument favorabil att medicului, ct i
bolnavului.
Factorii de stres la care este supus
bolnavul spitalizat
A. Anamneza fcut ntr-un spaiu comun,
cu participare multipl personal medical sau
ali bolnavi.
Acest factor ce reprezint contactul
iniial cu bolnavul poate genera diminuarea
datelor informative prin anularea intimitii
pacientului i limitarea rspunsurilor doar la
generaliti sau fapte ce pot fi cunoscute de
toat lumea, cu evitarea microcosmosului
individual.
Chiar examenul obiectiv n aceste condiii poate fi limitat sau grbit de unele reacii

pudice ale bolnavului, de teama comparaiilor,

de aspectul uneori disgraios sau al unei
vestimentaii intime inadecvate sau deficitare
calitativ comparativ cu a altor bolnavi.
B. Distana social i limbajul medical
Distana social ntre bolnavii aceluiai salon,
dar mai ales ntre bolnav i medic, constituie
un element de stres greu de escaladat, ce are
drept consecin o comunicare deficitar i o
informaie limitat.
Pe lng aceast distan social obiectiv,
dar exagerat subiectiv, adesea neintenionat,
asocierea limbajului medical face ca distana
medic-bolnav s devin i mai profund, prin
crearea senzaiei de depersonalizare a pacientului, prin depirea pragului de nelegere
a sa i prin interpretri n necunotin de cauz
sau lipsa discernmntului n a aprecia ce i
este adresat lui, bolnavului, n cadrul unei
discuii generale.
Un sentiment de anxietate nedorit se
instaleaz i adesea devine preponderent.
C. Limitarea spaial i izolarea
Un alt factor stresant l constituie limitarea
spaial i izolarea, factori ce duc la restrngerea mobilitii individului. Reducerea
arealului de micare este adesea perceput ca o
necesitate ce ine de boal i nu de conjunctura
spitaliceasc, fapt ce adncete frica de boal
i consecinele ei.
235

D. Supunerea n loc de spirit critic

Condiiile de spitalizare duc la o modificare a comportamentului, aceea de supunere
la actul medical cu toate dimensiunile sale,
anulnd spiritul critic individual.
De asemenea, depersonalizarea prin
vestimentaia oferit n cadrul spitalizrii i
domeniul de activitate necunoscut situeaz
bolnavul ntr-o postur de inferioritate n
ierarhia spitaliceasc.
E. Lipsa de informaie i vizita medical
Reprezint elemente de stres major, cu imposibilitatea de selectare i gradare a informaiei, cu acumularea unor acuze ale altor
pacieni sau mbogirea negativ a acuzelor
sale prin nelegerea eronat a discuiilor i
interveniilor din cadrul vizitelor medicale.
De asemenea, sperana de a nelege ce se
ntmpl cu el este adesea anulat de discuia
doct (voit sau nevoit) a personalului medical.
F. Procedeele diagnostice
Procedeele diagnostice, lista de investigaii
i prelevarea lor, periplul prin diverse cabinete
i uneori discuiile disperate generate de acest
periplu, unele explicaii sau lmuriri binevoitoare asupra unor rezultate, ateptarea n
timp a rezultatelor, folclorul medical din
bagajul de cunotine al colegilor de suferin
reprezint spine iritative ce pot mbrca
intensiti diferite n funcie de intelectul i/
sau temperamentul bolnavului.
G. Tratamentul
Procedeele terapeutice n sine, numrul
medicamentelor prescrise, aspectul depersonalizant al terapiei centrate numai asupra
maladiei, necunoaterea efectelor benefice,
dar mai ales a contraindicaiilor, corelarea
unor tulburri curente n cadrul bolii cu
efectele terapiei etc. se constituie ntr-un bagaj
stresant, care nu trebuie neglijat.
236

H. Maladia altor bolnavi

Boala colegilor de camer sau moartea
unor bolnavi ridic semne de ntrebare, declaneaz mecanisme relaionale uneori greu
de controlat, viruseaz programul de autocontrol al bolnavului i creeaz scenarii proprii
asupra evoluiei bolii sale.
Enumerarea doar a unora dintre factorii
de stres la care este supus bolnavul spitalizat
i modul lui de a reaciona motiveaz adesea
statusul anxios, chiar depresiv, ce se asociaz
diagnosticului de baz al pacientului.
De asemenea, este o motivaie i o invitaie
la un comportament al ntregului personal
medical care s previn, s evite i s disperseze elementele de parazitare a strii autentice
a bolnavului.
Cunoaterea acestor factori i evitarea lor,
n cea mai mare msur sau att ct este posibil,
cresc aria informaiilor reale legate de
diagnosticul bolnavului i a posibilitilor de
intervenie benefice i pragmatice.
Medicul va trebui s exerseze rbdarea i
flexibilitatea pentru a apra, a grbi sau a anula
confruntarea prematur sau de durat a
pacientului cu penibilul acestor stri. De asemenea, el trebuie s creeze o relaie cu pacientul ct mai nestresant, comportamentul su s
se transforme ntr-un factor curativ, s diminueze starea de vulnerabilitate, de frustrare
a bolnavului, s aib abilitatea de a comunica
sentimente i atitudini benefice, s creeze o
unitate funcional medic-pacient, s ajute
bolnavii s neleag c factorii stresani descrii
sunt doar secvene i grade minore de anxietate
care pot trece neobservate i c totdeauna sunt
urmate de manevre de aprare caracteristice,
specifice i individualizate, i s nu uite c
folosina cuvntului adecvat, la timpul cuvenit,
i a unui mod personal de a-l spune reprezint
o arm terapeutic redutabil.

PARTEA A II-A

TUMORILE HIPOFIZARE

Generaliti
Funcia i importana hipofizei au fost
recunoscute n a doua jumtate a secolului al
XIX-lea, dei existena sa era cunoscut de
peste dou milenii. Numele provine din grecescul ptuo = a scuipa i latinul pituita = mucus, deoarece se credea c mucusul produs de
creier era excretat prin nas de ctre hipofiz.
Termenul hipofiz provine din grecete
hypo = sub, physis = cretere i a fost folosit
prima dat de ctre von Soemmering n 1798.
Pierre Marie, avndu-l alturi pe Gh. Marinescu, a descris n 1886 acromegalia i a
fcut legtura ntre boal i glanda hipofiz,
marele neurolog romn fiind i cel care a ncercat prima hipofizectomie prin cauterizare
i totodat a efectuat prima radiografie a
minii unui acromegal.
n ultimul secol au fost identificai toi hormonii hipofizari, structura i funcia acestora,
iar n ceea ce privete modul de reglare a
tropilor hipofizari, prof. dr. Grigore Popa i
Una Fielding dein prioritate prin descrierea
sistemului port hipotalamo-hipofizar n 1930.
Studiul clinic al patologiei hipofizare
hiperfuncionale i al celei hipofuncionale a
fost susinut de aportul investigaiilor hormonale efectuate prin metode ca RIA, ELISA,
IRMA, dar i al mijloacelor imagistice
tomografia computerizat i RMN.

Implementarea metodelor histochimice

moderne, cum ar fi imunocitochimia, microscopia electronic i hibridizarea in situ, a
permis identificarea tipurilor celulare adenohipofizare i clasificarea tumorilor hipofizare.
Tratamentul patologiei hipofizare a fost
mbuntit de chirurgia hipofizar transsfenoidal, dar i de apariia unor statine de sintez cum ar fi: bromocriptina, lisurid, octreotid.
n ceea ce privete substituia deficitelor
hormonale adenohipofizare, paleta terapeutic este mult mai larg, acoperind ntreg
spectrul hormonologiei hipofizare.
Tumorile hipofizare sunt formaiuni care
se dezvolt pe un organ cu funciuni endocrine multiple:
de inducere a lactaiei prin prolactin
(PRL);
de stimulare a melaninei prin hormonul melanotrop (MSH);
de activare a creterii somatice prin
hormonul somatotrop (STH, GH sau
HGH);
de control morfofuncional al altor
glande endocrine: tiroid prin hormonul tireotrop (TSH); corticosuprarenal prin hormonul corticotrop
(ACTH); gonade prin hormonii
gonadotropi (FSH i LH).
Unele dintre funciunile hipofizei sunt
exercitate direct, de pild cele dependente de
239

PRL, MSH, STH, iar altele indirect, prin

intermediul altor glande endocrine, ca: tiroid,
corticosuprarenal, gonade.
La rndul ei, hipofiza este dependent
morfofuncional de hipotalamusul endocrin.
Pentru fiecare trop hipofizar exist o zon
hipotalamic, zon care secret un release factor sau hormon specific liberina hipotalamic (TRH, LRH, GHRH etc.).
n realizarea unor funcii hipotalamice,
hipofiza este deci o staie intermediar prin
care unele informaii se transmit direct anumitor efectori, iar altele indirect, prin intermediul unor staii endocrine interpuse.
Etiopatogenia tumorilor hipofizare:
Majoritatea tumorilor hipofizare are origine monoclonal, evenimentul iniial fiind
transformarea celular, consecin a unei
mutaii ce duce la alterarea creterii i la expansiunea clonal a celulei care poart mutaia.
Tumorile monoclonale difer de cele policlonale sau de hiperplazie, unde proliferarea
este cauzat de expunerea unui grup de celule
la stimuli inductori ai creterii, cum sunt
hormonii hipotalamici sau factorii de cretere.
Studiile recente au evideniat originea monoclonal a adenoamelor hipofizare cu celule
somatotrofe, lactotrofe, corticotrofe, gonadotrofe, ca i a celor nesecretante, n timp de
adenoamele cu secreie mixt i hiperplaziile
au origine policlonal.
Datorit inactivrii unuia dintre cei doi
cromozomi X la femei, exist posibilitatea de
a se determina dac tumorile provin dintr-o
singur celul, situaie n care toate celulele
tumorale prezint acelai model de inactivare
a cromozomului X, sau au origine celular
multipl, n care caz se produce o inactivare
ntmpltoare a cromozomilor X de origine
matern i patern. Faptul c n majoritatea
240

tumorilor hipofizare este inactivat doar unul

dintre cei doi cromozomi X, model care persist n fiecare ciclu celular, sugereaz monoclonalitatea acestor tumori. O alt dovad n
sprijinul originii monoclonale se refer la
faptul c rearanjrile genice sau pierderile
cromozomiale sunt constatate adeseori n
ntreaga populaie de celule tumorale, sugernd c aceste defecte sunt prezente n celulele
tumorale originare i probabil contribuie la
tumorigenez. Distincia dintre evenimentele
mono- i policlonale nu face ca acestea s se
exclud reciproc, ci, din contr, pot fi interdependente. Astfel, o mutaie somatic ar
putea induce producerea n exces a unui factor
de cretere, care la rndul su induce expansiunea policlonal a unui grup de celule. Pe
de alt parte, este posibil ca suprastimularea
cronic ce provoac hiperplazie s predispun
la mutaii somatice, care induc expansiune
monoclonal secundar.
Conceptul de clonalitate este important,
deoarece implic prezena unei mutaii
somatice care fie ofer un avantaj n cretere
celulei tumorale precursoare, fie mpiedic
celulele s ajung la mbtrnire. Astfel,
modificrile genomice implicate n tumorigenez constau fie n activarea unor oncogene
dominante, fie n inactivarea unor gene supresor tumorale. Pn n prezent s-au descris mai
multe oncogene asociate tumorilor hipofizare,
i anume: ras, myc, fos i gsp.
Proteina codificat de gena ras este
legat structural de familia proteinelor G.
Aceast clas de proteine asigur traducerea
semnalelor hormonale pentru muli receptori
ai hormonilor peptidici. Proteinele G sunt
GTP-aze care sunt active cnd GTP-ul este
legat, i inactive dup hidroliza GTP n GDP.
Mutaii ale proteinei G au fost descrise n
adenoamele hipofizare cu celule somatotrofe

la nivelul codonului 201 i 227 al subunitii

Gs ; aceste mutaii inhib hidroliza GTP i
produc activarea permanent a subunitii
Gs , cu stimularea consecutiv a adenilatciclazei, sintez de AMPc i creterea celular
anormal concomitent cu secreie n exces de
GH. Analog mutaiilor Gs , mutaiile localizate n dou situsuri specifice din ras codonul
12 i codonul 61 o transform ntr-o oncogen, inhibndu-i activitatea GTP-azic.
Mutaiile oncogenei ras au fost evideniate
n prolactinoame, corelate cu fenotipurile mai
agresive, precum i n carcinoamele pituitare.
n ceea ce privete inactivarea unor gene
supresor tumorale, studiile nu au evideniat
implicarea n tumorigeneza hipofizar nici a
genei supresor tumorale a retinoblastomului
RB i nici a genei supresor tumorale p 53.
Pierderea genei MEN 1 care funcioneaz
n mod normal ca o gen supresor tumoral
de la nivelul cromozomului 11q13 duce la
apariia sindromului de neoplazie endocrin
multipl tip I.
Spre deosebire de implicarea diferitelor
alterri genice n tumorigeneza hipofizar,
care caut nc argumente, rolul factorilor de
cretere i al receptorilor lor n apariia tumorilor hipofizare este dovedit cu certitudine.
Factorii de cretere reprezint o clas de peptide care, acionnd asupra unor receptori
specifici de pe suprafaa celular, determin
un semnal ce se transmite n interiorul celulei
i mediaz diverse efecte. Dintre factorii de
cretere, interleukina 6 joac un rol important
n reglarea creterii i diferenierii celulare,
nivelul ei fiind mult crescut n tumorile secretoare de GH i PRL. Receptorul pentru
interleukina 6 se exprim, de asemenea, n
tumorile hipofizare nefuncionale. Receptorul
factorului de cretere epidermal este, de

asemenea, exprimat n majoritatea tumorilor

hipofizare nefuncionale, sugernd rolul EGF
i al receptorului su n apariia i progresia
tumoral. i ali factori de cretere par a fi
implicai n tumorigeneza hipofizar. Astfel,
IGF 1 este prezent n esutul hipofizar normal
i tumoral i pare a fi un mediator al meninerii
i progresiei unui adenom constituit. Factorul
de cretere al fibroblastului (FGF) ar avea la
rndul su rol n stimularea proliferrii
anormale a celulelor adenomului hipofizar,
iar factorul de cretere al transformrii pare a
avea un rol inhibitor; inactivarea sa ar fi
permisiv pentru iniierea i meninerea
adenoamelor hipofizare.
A fost descris, de asemenea, factorul de
transcripie Pit-1 o protein de 33 kd care se
leag specific de AND, fixndu-se i transactivnd promotorii genelor pentru GH, PRL i
TSH. Supraexpresia acestui factor ar putea
explica apariia adenoamelor hipofizare.
n sfrit, rolul neurohormonilor hipotalamici n tumorigeneza hipofizar este demonstrat de faptul c stimularea hipotalamic
intempestiv i/sau de lung durat poate
induce hiperplazia celulelor hipofizare,
urmat n timp de transformri microadenomatoase, apoi adenomatoase ale hipofizei.
Hormonii hipotalamici intervin n creterea
adenoamelor hipofizare, dovad c celulele
tumorale nu sunt complet autonome, ci i
menin receptorii i rspund parial sau paradoxal la testele de supresie.

Adenoame hipofizare
Cea mai frecvent patologie a glandei
hipofize o reprezint adenoamele hipofizare,
care sunt tumori epiteliale benigne. Tumorile
maligne ale hipofizei (adenocarcinoamele)
241

reprezint o raritate i presupun pentru

diagnostic evidenierea metastazelor la distan, metastazarea realizndu-se fie sistematic, fie, mai frecvent, pe calea lichidului
cefalorahidian.
n continuare prezentm clasificarea
histologic a tuturor tipurilor de tumori
hipofizare (OMS 1980).
I. Tumori glandulare epiteliale
A. Benigne Adenoame:
Acidofile
Cu celule mucoide (bazofile)
Cromofobe
Oncocitice
Altele
B. Maligne carcinoame (adenocarcinoame)
Cromofobe
Altele
II.
Tumori mezenchimale
III.
Tumori diverse
craniofaringioame
IV.
Tumori secundare
V.
Tumori neclasificabile
VI.
Leziuni tumor-like
A. Chisturi (glandulare i scuamoase)
B. Heterotopii
C. esut hipofizar anterior ectopic
D. Hiperplazii
E. Altele
Clasic, adenoamele hipofizare au fost
clasificate histologic, pe baza afinitii lor
tinctoriale, n acidofile (secretante de GH i/
sau PRL), bazofile (secretante de ACTH, TSH)
i cromofobe, iar din punct de vedere funcional, n secretante i nesecretante.
Pe msura dezvoltrii tehnicilor de imunocitochimie i a celor ultrastructurale, s-au
evideniat mai multe tipuri tumorale distincte,

242

cu caracteristici morfologice, clinice i

biologice diferite. Adenoamele hipofizare se
clasific, dup tipul celular, n modul urmtor:
1. Adenoame GH secretante:
a. Adenoame GH secretante cu granulaii
dense;
b. Adenoame GH secretante cu granulaii
rare;
2. Adenoame secretante de PRL:
a. Adenoame PRL secretante cu granulaii dense;
b. Adenoame PRL secretante cu granulaii rare;
3. Adenoame secretante de GH i PRL:
a. Adenoame mixte GH-PRL;
b. Adenoame cu celule stem acidofile;
c. Adenoame somatomamotrofe;
4. Adenoame corticotrofe:
a. Adenoame ACTH secretante cu granulaii dense;
b. Adenoame ACTH secretante cu granulaii rare;
c. Adenoame corticotrofe silenioase
silenioase subtip 1;
silenioase subtip 2;
silenioase subtip 3;
5. Adenoame productoare de hormoni
glicoproteici:
a. Adenoame secretante de gonadotropi:
b. Adenoame secretante de TSH;
6. Alte tumori:
a. Adenoame cu celule nule;
b. Oncocitoame;
c. Adenoame plurihormonale neclasificate.
Jules Hardy, pe baza studiilor radiologice,
folosind drept criteriu mrimea i invazivitatea tumorilor, mparte tumorile hipofizare n
5 grade, adenoamele cu dimensiuni mai mici

de 10 mm fiind denumite microadenoame, iar

cele avnd peste 10 mm, macroadenoame,
dup cum urmeaz:
Adenoame hipofizare ncapsulate:
Grad 0 a turceasc aparent normal;
Grad I microadenoame (cu dimensiuni
< 10 mm diametru) aua turceasc cu
modificri minore sau focale;
Grad II macroadenoame (cu dimensiuni
> 10 mm) aua turceasc este lrgit global.
Adenoame hipofizare invazive:
Grad III cu infiltrare osoas localizat;
Gradul IV cu infiltrare osoas difuz.
Adenoamele de grad III i IV pot avea
expansiune supraselar sau paraselar.
Din punct de vedere fiziopatologic, adenoamele hipofizare induc dou tipuri de modificri:
a. Modificri prin compresia structurilor
nvecinate, reflectate prin apariia sindromului
tumoral mecanic hipofizar ale crui manifestri depind de mrimea i direcia de dezvoltare a tumorii;
b. Modificri endocrine exprimate prin
sindromul funcional hipofizar; acesta este
determinat de creterea produciei hormonilor
sintetizai n celulele tumorale, fiind specific
fiecrui tip de secreie tumoral:
acromegalie sau gigantism pentru GH;
galactoree amenoree pentru PRL;
boala Cushing sau sindrom Nelson
pentru ACTH;
hipertiroidie pentru TSH;
disfuncie gonadic pentru FSH, LH.
Se adaug un deficit de secreie hormonal
a celorlali tropi, datorat compresiunii exercitate de formaiunea expansiv intraselar pe
celulele adenohipofizare. Dac tumoarea
comprim tija hipofizar, apare sindromul de
izolare hipofizar.

Semiologia clinic a tumorilor

hipofizare
a) Sindromul tumoral mecanic hipofizar
Tumorile hipofizare se dezvolt ntr-o
cavitate parial nchis aua turceasc , la
rndul ei situat ntr-o alt cavitate nchis
cutia cranian. Crescnd, tumorile hipofizare
produc compresiuni mecanice asupra formaiunilor cu care intr n raport. Dat fiind
situaia topografic a tumorii i n funcie de
volumul ei, aceste compresiuni se vor obiectiva prin modificri care se definesc n stadii
evolutive i, implicit, terapeutice.
1. Stadiul intrahipofizar este un stadiu
iniial, n care modificrile morfologice ale
hipofizei sunt de tipul hiperplaziei sau de
microadenom centroglandular cu diametrul
sub 5 mm. Volumul formaiunii umple spaiul
cavitii selare fr a-i atinge pereii i fr a
produce compresiuni mecanice. n schimb, ca
urmare a hiperplaziei, funcia hipofizar poate
fi deja modificat i determin tulburri
clinice i hormonologice discrete.
2. Stadiul intraselar este stadiul n care
tumoarea, prin volumul su, atinge pereii
osoi ai eii i destinde dura mater.
Distensia acestui nveli determin cefaleea caracteristic iar, la nivelul osului, compresiunile produc modificri selare variate,
n funcie de dimensiunile tumorii.
Tumorile mici, cu diametrul ntre 5 i 10 mm
induc alterri selare discrete, greu de interpretat pe radiografia convenional simpl:
neregulariti sau dedublri de contur.
Ele constituie modificri de atenionare i
pentru a le elucida este nevoie de tomografie
seriat.
Macroadenoamele produc deformri
evidente ale eii: creterea diametrelor, neregulariti ale conturului, subierea pereilor,
243

ngustarea i verticalizarea dorsului selar,

diminuarea sau dispariia apofizelor clinoide,
lrgirea intrndului selar etc.
Dei modificrile selare sunt importante,
graniele selare nu sunt depite tumoarea
rmne n limitele eii.
3. Stadiul invaziv n acest stadiu, tumoarea, prin volumul su, se extinde dincolo de
limitele selare i invadeaz formaiunile
nvecinate. Expansiunea se poate face suprasau infraselar.
Expansiunea supraselar
Tumoarea rupe cortul selar format de dura
mater i invadeaz encefalul. Din poziie
intraselar, tumoarea devine intracranian i
provoac tulburri neurologice prin compresie: din partea chiasmei i a nervilor optici,
a nervilor oculari motori, a hipotalamusului
etc., pentru ca n final s apar sindromul
caracteristic de hipertensiune intracranian.
Dezvoltarea supraselar a tumorii schimb
radical sensul clinic i terapeutic. Dac n
stadiile de tumoare intrahipofizar i
intraselar manifestrile clinice sunt n special endocrine, n stadiul invaziv supraselar
clinica este dominat de tulburri neurologice,
iar abordarea terapeutic este, de regul, de
resort neurochirurgical.
Expansiunea infraselar
Tumoarea, n expansiunea sa, distruge
planeul selar i ptrunde n sinusul sfenoidal.
Aici are la dispoziie o cavitate voluminoas
liber, unde se poate dezvolta fr a produce
compresiuni; dei gigant, nu d tulburri
mecanice i nici neurologice.
b) Sindromul tumoral funcional hipofizar
Sub aspect funcional, tumorile hipofizare
produc tulburri care se pot clasifica n:
a) insuficiene hipofizare prin tumori
nesecretante;
244

b) hiperfuncii hipofizare prin tumori

secretante;
c) hiper-/hipofuncie hipofizar prin
manifestri mixte.
a. Tumorile nesecretante sunt tumori formate din celule cromofobe ale hipofizei
adenomul cromofob sau din celule embrionare nedifereniate craniofaringiomul.
Cel mai frecvent este adenomul cromofob: 20% din totalul tumorilor hipofizare.
Craniofaringiomul este rar, se dezvolt de
regul extraselar supraselar i numai n
mod excepional intraselar, cu frecven
crescut la copil. Clinic, tumorile hipofizare
nesecretante se nsoesc de fenomene de
insuficien hipofizar pluritrop: de STH,
FSH/LH, TSH, ACTH.
Tot n categoria tumorilor nesecretante se
includ i tumorile silenioase. Sunt tumori
care, dei formate din celule bogate n
granulaii, nu prezint secreii hormonale
crescute. De exemplu, adenoame cu celule
bogate n granulaii opio-corticotrope puse n
eviden prin imunofluorescen.
Clinic, simptomatologia acestor tumori
silenioase se exprim prin tulburri de
compresiune mecanic, dar fr modificri
funcionale hipofizare.
b. Tumorile secretante pot fi mono- sau
pluritrope.
Tumorile monotrope se formeaz pe un
singur tip de celule hipofizare, secretante ale
unui anumit trop. Cele mai frecvente sunt
prolactinoamele (40% din totalul tumorilor
hipofizare), urmate de adenomul acidofil
(25% secretant de STH). Tumorile de tipul
adenomului bazofil secretant de ACTH sunt
mai rare (cca 5%), iar cele de FSH/ LH sau de
TSH foarte rare (cca 1%).

 Tumorile secretante pluritrope sunt, de

fapt, bitrope, de tipul combinaiei somatolactotrop sau tireogonadotrop.
Tumorile reacionale sunt tumori secretante care apar n urma insuficienei primare
a unei glande hipofizo-dependente nesubstituit terapeutic. De exemplu, insuficiena
corticosuprarenal determin hiperplazia
celulelor secretante de ACTH-MSH (sindromul Nelson) sau hipersecreia de FSH/LH sau
de TSH consecutiv unei insuficiene gonadice, respectiv tiroidiene.
c. Tumorile hipofizare cu tulburri
funcionale mixte sunt tumori care secret unii
tropi n exces, n timp ce ali tropi sunt secretai
de hipofiz n minus. Proliferarea unui tip de
celule determin, prin compresiune, diminuarea pn la anularea funcional a altor tipuri
de celule secretante.
Clinic, se constat manifestri de hiperfuncie pe un trop, combinate cu fenomene de insuficien hipofizar pe ali tropi: hipersomatotropism cu insuficien gonadotrop (gigantism
cu infantilism sexual) etc.
Tumorogeneza hipofizar este nc incomplet elucidat; dei cunoaterea sa ar prezenta
un interes terapeutic deosebit, s-a demonstrat
rolul dereglrilor n sistemul de feedback, cel
al factorilor de cretere i nu n ultimul rnd,
determinismul genetic.
Tumorile nesecretante adenomul cromofob i craniofaringiomul sunt manifestri
morfologice primitive.
Tumorile secretante sunt considerate a fi
secundare. Leziunea primitiv se afl n centrii
hipotalamici de secreie a liberinelor. Sub
efectul liberinelor, celulele hipofizare sunt
stimulate fiziologic i morfologic, stimulare
care poate genera o simpl hiperplazie: dac
stimularea este continu i tonic, hiperplazia
se transform n microadenomatoz i apoi n

adenom macroscopic ale crui dimensiuni pot

deveni gigante, cu funcionalitate autonom.
Tumorile reacionale se produc dup acelai mecanism, dar, n acest caz, se cunoate
factorul declanator al dereglajului hipotalamic. n absena unei glande hipofizo-dependente (corticosuprarenal, gonade sau tiroid)
se anuleaz feedback-ul negativ exercitat de
hormonul glandei periferice asupra sistemelor
sale de conducere hipotalamo-hipofizare:
sistemele respective intr n hipertonie funcional i stimuleaz celulele hipofizare
corespunztoare.
Tratamentul tumorilor hipofizare
Obiectivele terapeutice sunt:
anularea efectelor tumorale mecanice;
corectarea tulburrilor funcionale
hipofizare;
corectarea tulburrilor secundare
dereglrii hipofizare.
Anularea efectelor tumorale mecanice
Dei lent, creterea n volum a tumorilor
hipofizare este constant i progresiv, fenomenele mecanice de compresiune devenind
din ce n ce mai numeroase i mai grave,
periclitnd n final viaa.
Anularea efectelor mecanice are scop
preventiv i curativ:
preventiv evitarea unor noi complicaii mecanice i hormonale, prin
creterea progresiv a tumorii;
curativ eliminarea cauzei care produce dereglajul hormonal i tulburrile mecanice existente n momentul
interveniei.
Corectarea tulburrilor funcionale hipofizare
Anularea efectelor mecanice presupune
distrugerea tumorii i, implicit, anularea
245

funciei hipofizare (n tumorile hiperfuncionale, deoarece ea este preexistent n tumorile

nesecretante).
Hormonii hipofizari, chiar dac sunt vitali,
sunt necesari unor procese biologice fundamentale; de exemplu, STH-ul creterii somatice. Dac la adult lipsa lui este fr importan,
la copil ea trebuie neaprat corectat.
Corectarea tulburrilor secundare dereglrii hipofizare
Sunt tulburri care survin din partea
glandelor hipofizo-dependente. Lipsite de
tropul lor hipofizar, tiroida, corticosuprarenala
i gonada intr n insuficien funcional i
morfologic. Se instaleaz un sindrom endocrino-metabolic cu consecine uneori redutabile i cu perspectiva de a agrava evoluia
tumorii prin modificri feedback.
Metode i mijloace terapeutice
Anularea efectelor tumorale mecanice
se poate face printr-o metod fie distructiv,
fie conservatoare.
a. Metoda distructiv elimin morfologic
i funcional hipofiza din economia organismului.
Metoda conservatoare nu afecteaz morfofuncional hipofiza, dar blocheaz efectul
hormonilor hipofizari.
Metoda distructiv sngernd hipofizectomia cu aceast metod, n funcie de
dimensiunile i de natura tumorii, se pot practica: exereza total i larg, adenomectomia,
explorarea sub microscop.
Exist dou posibiliti chirurgicale de
abordare a tumorilor hipofizare: transsfenoidal i subfrontal.
Abordul transsfenoidal sau rino-septal
se practic dup urmtoarele tehnici: incizie
sublabial, decolarea mucoasei septale, rezecarea poriunii inferioare a cloazonului nazal,
246

ablaia rostrului sfenoidal, rezecia durei

mater. Se ptrunde astfel n cavitatea selar i
se abordeaz tumoarea prin polul su inferior. Este indicat n tumori gigante cu dezvoltare multidimensional, adenoame care au
erodat planeul selar i se dezvolt n sinus,
adenoame intrahipofizare. Calea mpiedic
ns abordarea expansiunilor supraselare ale
tumorii.
Este o tehnic rapid i cu riscuri limitate,
ceea ce o face preferat n mai mult de 90%
dintre cazuri.
Complicaiile sunt: rinoreea i sindromul
de a goal secundar.
Rinoreea este o complicaie rar; survine
la cca 15% dintre bolnavii operai. n condiii
operatorii obinuite este evitat fie n esutul
hipofizar restant dup adenomectomie, fie
prin prbuirea diafragmului selar i nchiderea orificiului prin care trece tija hipofizar,
fie prin plombarea cavitii selare cu muchi,
mucoas septal, grsime sau cu alte materiale
rezultate din operaie.
Sindromul de a goal secundar
Dup ndeprtarea tumorii este posibil ca
diafragmul selar s se insinueze, s hernieze
n cavitatea selar, ocupnd locul golit. Pot fi
antrenate i cile optochiasmatice, uneori
chiar i poriunea anterioar a ventriculului
III. Imediat, postoperator sau progresiv apar
sau reapar tulburri vizuale: strmtoarea
cmpului vizual, scderea acuiti vizuale.
Complicaia se poate evita prin aceleai
procedee folosite pentru combaterea rinoreei.
Abordul subfrontal sau intracranian se
efectueaz dup urmtoarele secvene: deschiderea cavitii craniene prin volet frontal,
descinderea scizurii Sylvius. Se vizualizeaz
astfel regiunea optochiasmatic. Tumoarea se
abordeaz prin polul su anterosuperior.

 sngernde

Procedee distructive

nesngernde

mixte

Calea este indicat n craniofaringioame

i n tumorile hipofizare expansive cu dezvoltare supraselar intracranian. Calea nu
permite abordarea poriunii intraselare a
tumorii sau adenoamelor intraselare sau
intrahipofizare.
Complicaiile acestei tehnici sunt redutabile: edem cerebral, hematom, lezarea formaiunilor de vecintate, tulburri neurologice etc.
Metode distructive nesngernde prin
aceste metode se produce distrugerea hipofizei in situ.
Ca ageni distructivi se pot folosi iradierile
terapia radic.
Radioterapia se practic fie sub forma
iradierilor externe, fie a celor interne.
Iradierile externe abordeaz hipofiza din
afara sa. Sursa de iradiere este extracranian,
radiaiile atingnd hipofiza dup ce au strbtut pielea capului, oasele cutiei craniene,
substana cerebral. n felul acesta o bun
parte din energia lor iniial se pierde.
n iradierile interne intracraniene sursa
radiant se plaseaz chiar n hipofiz, doza la
piele fiind dubl fa de valoarea sa la nivel
hipofizar.
Radioterapia clasic sau convenional cu Rx este metoda cel mai frecvent
practicat.

hipofizectomia

hipofizectomia in situ
roentgenterapia convenional
de nalt energie
cu particule accelerate

implanturi radioactive

Se folosete o surs de Rx de nalt energie, dur, de 200-300 kw (20-40 MV). Pentru

a evita iradieri nedorite n masa cerebral i
unele accidente este necesar focalizarea ct
mai precis a fasciculului de raze pe hipofiz.
Pentru aceasta se aplic filtre i localizatoare
conice care limiteaz suprafaa de penetraie
la piele, la cca 3-5 mm, iar ca pori de intrare
se aleg zone sau cmpuri diferit situate, care
se schimb zilnic: 2 cmpuri temporale (drept,
stng), 2 cmpuri maxilo-zigomatice (drept,
stng), un cmp frontal. Pentru iradierea
corect prin cmpuri e necesar poziionarea
riguroas a capului.
Doza de iradiere total variaz n funcie
de natura celulelor care intr n compoziia
ariei care trebuie distrus. Ea este cuprins
ntre 14000-18000 r la piele, tumorile secretante fiind mai radiosensibile dect cele nesecretante. Doza maxim este atins prin
nsumri zilnice. Se ncepe cu o doz mic, de
50 r/zi, care se crete progresiv pn la 200 r/
zi i se menine pn la atingerea dozei
maxime propuse eficiente.
Se mai pot folosi:
Rx de supravoltaj 800-1000 Kw (80100 MV);
radiaii de Co 60 (tele-gamma);
particule accelerate de mare energie
(protoni, neutoni) emise de syncrocy247

clotron, betatron, n fascicule liniare,

subiri, cu dispersie mic. Dozele
livrate sunt foarte mari, putnd ajunge
la 6000 r n dou ore.
Radioterapia convenional este indicat
n tumorile hipofizare cu volum moderat sau
dup hipofizectomie chirurgical. Cele mai
bune rezultate se dobndesc n adenomul
acidofil i bazofil. n prolactinom i adenomul
cromofob rezultatele sunt modeste.
Radioterapia este contraindicat n cazul
tumorilor voluminoase, cu expansiune intracranian i care produc tulburri oculare mari.
Reaciile adverse radioterapiei sunt unele
imediate, iar altele tardive.
Dintre acestea, amintim:
Epilarea intereseaz prul din zona
cmpului radiat temporal. Apare dup 30005000 r; este reversibil spontan, dup 2-3 luni
de la ncetarea iradierii.
Edemul i staza papilar apar la nceputul
terapiei, dac nu este respectat regula de a se
ncepe cu doze mici, care s fie crescute
progresiv.
Drept complicaii tardive i grave citm:
lezarea tractului optic;
lezarea nervului oculomotor comun;
arterita cerebral radic;
necroza cerebral.
Subliniem c apariia complicaiilor n
cazul Rx-terapiei de nalt voltaj este mai
degrab un accident determinat de: tehnica
greit folosit, volumul mare al tumorii
iradiate, repartizarea defectuoas spaial i
cronologic a iradierii. Aceste accidente nu
survin cnd personalul medical are calificarea
necesar.
Pentru efectele ei bune, pentru lipsa de nocivitate, pentru costul redus, Rx-terapia de nalt
voltaj este, cnd indicaiile i contraindicaiile
248

o permit i cnd este folosit cu competen,

preferabil oricrei terapii.
Metode distructive mixte sunt procedee
care combin metode sngernde cu metode
nesngernde.
implantarea n hipofiz pe cale transsfenoidal (procedeu sngernd) de izotopi
radioactivi (procedeu radioterapic), de
exemplu 198Au, Ra, 90Yt;
hipofizectomia chirurgical urmat de
Rx-terapie pentru a distruge fragmentele
tumorale restante;
hipofizectomia chirurgical urmat de
chimioterapie.
b. Metoda conservatoare
Chimioterapia
Blocarea hipofizei prin procedee chimioterapice este un deziderat cu rezultate foarte
modeste. Pn n prezent numai bromcriptinei
i se atribuie i un efect citonecrotic hipofizar,
electiv pe celulele prolactinice, efect ce succed
blocrii funcionale a multiplicrii celulare,
efect mediat de doza administrat. n schimb,
chimioterapia promite s fie deosebit de
eficient prin faptul c acioneaz selectiv pe
receptorii neurohormonali ai celulelor
secretante de tropi. Astfel, derivaii ergolinici
stimuleaz receptorii PIF ai celulelor
prolactinice i au un efect dopaminergic;
somatostatina blocheaz receptorii celulelor
somatotrope, ciproheptadina antagonizeaz
serotonina i histamina, inhibnd celulele
corticotrope etc.
*
Privire critic asupra rezultatelor
tentativelor de distrugere a tumorilor
hipofizare
Rezultatele trebuie apreciate prin prisma
beneficiului dobndit n ceea ce privete

efectul mecanic i cel funcional produs de

tumoare.
n ceea ce privete factorul mecanic, metodele chirurgicale l reduc rapid i radical.
Este singurul procedeu prin care formaiunile
nervoase de importan vital pot fi scoase de
sub efectul compresiv al tumorilor hipofizare
voluminoase i/sau gigante cu dezvoltare
supraselar.
Radioterapia influeneaz i ea compresiunea mecanic, dar numai n anumite
condiii, i anume:
n tumorile cu dezvoltare extraselar,
dar care nu au produs dect modificri
recente sau compromiteri pariale ale
cmpului vizual i mai ales dac bolnavul refuz intervenia chirurgical;
n tumorile intraselare sau n cele
czute dezvoltate n sinusul sfenoidal; n aceste cazuri, diminuarea volumului tumoral suspend compresiunea
exercitat pe pereii selari, iar aua se
reface prin remaniere osoas, plasticitatea
i memoria osoas fiind remarcabile;
este contraindicat n tumorile invazive
n masa encefalic, care au afectat grav
cmpul vizual, au produs edem, staz
papilar i alte fenomene de hipertensiune intracranian.
n ceea ce privete beneficiul funcional,
att metoda chirurgical, ct i radioterapia
sunt numai excepional i ntmpltor radicale,
n sensul de a distruge integral tumoarea
hipofizar.
Din aceast cauz, din celulele reziduale
sau fragmente tumorale restante, tumoarea se
poate dezvolta din nou. n cazul tumorilor primitive (craniofaringiom, adenom cromofob),
acesta este un efect intrinsec al capacitii proliferative a resturilor tumorale; n cazul tumorilor secretante (adenom acidofil, bazofil,

prolactinic etc.), efectul relativ se datoreaz

stimulului pe care aceste resturi l primesc de
la hipotalamus, pe calea liberinelor.
Pentru a se evita acest neajuns inerent
tehnicilor actuale se preconizeaz:
n cazul interveniilor chirurgicale:
controlul microscopic al fragmentelor
eliminate n timpul operaiei i/sau badijonarea fosei selare dup extirparea
tumorii cu substane cu efect necrozant
(alcool, azotat de argint etc.) pentru
asigurarea totalizrii distruciei tumorale;
controlul hormonal periodic al bolnavului cruia i s-a practicat tratamentul
chirurgical sau cel radioterapic; n
cazul n care reapar modificri hormonale, se instituie o nou cur de Rxterapie sau chimioterapie;
firete, cele mai eficiente procedee terapeutice, n cazul tumorilor secretante,
ar fi cele care ar viza blocarea dispozitivului endocrin hipotalamic. Dar,
deocamdat, acest deziderat este limitat
numai la somatostatin, bromcriptin
i cyproheptadin.
Corectarea tulburrilor funcionale
hipofizare
Tumorile hipofizare produc tulburri n
secreia tropilor hipofizari. Cele nesecretante,
pe msura dezvoltrii lor, scot treptat din
funciune sectoare hipofizare noi. La rndul
lor, tumorile secretante dezvoltate pe un anumit tip de celule prin creterea lor, determin
compresiuni mecanice pe alte tipuri de celule
i le compromit funcional. De exemplu,
tumorile acidofile, secretante de ACTH,
deregleaz secreia de LH-FSH i se nsoesc,
la femeie, de amenoree.
Rx-terapia distruge, cu precdere, celulele
cu rat mare de proliferare, deci celulele
249

tumorale. n consecin, progresia tumoral se

oprete, volumul ei se micoreaz i sectoarele
hipofizare neinvadate de tumoare, dar jenate
funcional de ea, se recupereaz. Aa se explic,
de exemplu, reluarea funciei ovariene cu
menstre regulate i posibilitatea sarcinii dup
Rx-terapie la acromegalicele amenoreice.
Alte tulburri hipofizare compromise de
tumori nu pot fi amendate. n acest caz devine
necesar substituia prin aport exogen. Din
aceast categorie face parte doar hormonul
de cretere.
Ali tropi hipofizari, de exemplu glandulotropii, dei sunt comercializai, nu sunt
folosii ca tratament substitutiv, ci se prefer
substituia cu principiile active ale glandei
subordonate tropului compromis, motivaia
fiind multipl: calea de administrare, formarea
de anticorpi, costul excesiv etc.
Corectarea tulburrilor secundare
dereglrii hipofizare
Corectarea se refer la tiroid, corticosuprarenal i gonade, glande hipofizo-dependente.
Corectarea secreiei lor trebuie fcut
dintr-un dublu motiv:
restabilirea funciilor ndeplinite de
glanda respectiv;

250

restabilirea feedback-ului exercitat de

gland asupra dispozitivelor supraordonate, hipotalamus i hipofiz. Lipsa
acestui feedback este ea nsi factor
tumorogenetic hipofizar. Boala Nelson
o demonstreaz cu prisosin; n boala
Cushing, dac suprarenalectomia nu
este urmat de administrare de corticoizi, se dezvolt o tumoare hipofizar
secretant de ACTH-MSH.
n cazul n care insuficiena glandulotrop
este funcional, Rx-terapia dup cum s-a
artat n paragraful precedent poate restabili
uneori funciunea.
Dac insuficiena glandulotrop este
lezional, insuficienele glandelor hipofizodependente se corecteaz administrnd
hormonii glandelor respective: pentru tiroid
hormoni tiroidieni, pentru corticosuprarenal hormoni glucocorticoizi, pentru
testicul testosteron, pentru ovar estrogenii
i progesteronul.
Corectarea tulburrilor secundare dereglrii hipofizare recunoate dou principii
substituia glandelor int i eventual supresia
excesului hormonal hipotalamo-hipofizar.

ACROMEGALIA
HIPERSOMATOTROPISMUL ADULTULUI

Acromegalia este expresia clinic a excesului de hormon somatotrop, opernd pe un

organism a crui cretere osoas n lungime
s-a terminat. n consecin, simptomatologia
clinic va nregistra numai efectele hipersomatotropismului asupra creterii n lime a
osului, asupra masei somatice i metabolismelor, la care se adaug efectele mecanice ale
adenomului hipofizar i efectele dereglrii
hipotalamo-hipofizare asupra altor funcii
endocrine. Pierre Marie este cel care a descris
boala (n 1886), stabilind totodat legtura
cauzal ntre simptomatologie i leziunea
hipofizar, urmat de Mikowsky n 1887.
Prevalena bolii este variabil, ntre 38 la
milion (Anglia) i 69 la milion (Suedia), cu o
inciden anual de 3 cazuri la milion. Acromegalia ocup locul al doilea ca frecven,
dup prolactinom, n rndul adenoamelor
hipofizare cu un procent de 13,7-17,1%. Acromegalia apare n mod egal att la brbai ct i
la femei, cu un maxim de inciden n decadele
a patra i a cincea de via.
Acromegalia apare izolat (cel mai frecvent)
sau cu caracter familial n cadrul neoplaziei
endocrine multiple de tip 1 (MEN1), n care
se asociaz cu adenom/hiperplazie paratiroidian i cu adenom ale insulelor pancreatice
(insulinom).
Atunci cnd excesul de GH apare nainte
de pubertate, apare gigantismul.

Etiopatogenia acromegaliei
n majoritatea cazurilor, acromegalia
recunoate drept cauz un adenom hipofizar
hipersecretant de GH; acesta poate fi cu celule
somatotrofe sau mixt:
cu celule somato- i lactotrofe;
cu celule stem acidofile;
somatomamotrofe;
adenoame plurihormonale, cu celule
secretante de GH, PRL, TSH.
Adenomul secretant de GH poate aprea
sporadic sau n cadrul unui sindrom de neoplazie endocrin multipl tip 1 (MEN), caz n
care se asociaz cu adenom sau hiperplazie
paratiroidian i tumori de celule insulare
pancreatice. Acromegalia poate fi determinat
ns i de hiperplazia celulelor somatotrofe
hipofizare, prin hipersecreie de GHRH.
Printre cauzele extrem de rare de acromegalie se numr:
tumorile secretante de GHRH gangliocitom hipotalamic sau hipofizar;
tumorile cu secreie ectopic de GHRH
carcinoid bronic, gastrointestinal, pancreatic, tumori ale celulelor insulare
pancreatice, carcinoame pulmonare cu
celule mici);
tumori cu secreie ectopic de GH
tumori de celule insulare pancreatice.
251

Tumorile somatotrope par a fi monoclonale. n ultimii ani s-a pus n eviden existena
unor mutaii, cum ar fi cea de la nivelul Gsa,
care antreneaz o cretere a AMPciclic i a
activitii proteinkinazei, precum i creterea
secreiei de GH i a activitii mitogene.
Astfel, se aduce un argument pentru etiologia
hipofizar (de novo) a adenomului hipofizar
secretant de STH, etiologia hipotalamic
bazndu-se pe conceptul de reglare anormal
hipotalamic (exces de GHRH i/sau deficit
de somatostatin).

Fiziopatologia acromegaliei
Secreia n exces de somatotrop instalat
la adult, deci dup nchiderea cartilajelor de
cretere, antreneaz, prin aciunea asupra
esutului subperiostal, creterea n grosime a
osului cu megalizarea extremitilor; la
aceasta se adaug visceromegalia, tulburrile
metabolice, precum i sindromul tumoral hipofizar explicat prin efectele mecanice ale
adenomului hipofizar hipersecretant de STH.
Excesul hormonului de cretere antreneaz:
stimularea produciei (hepatice,
fibroblastice) i a eliberrii de somatomedine, n special IGF1 (insuline
growth factor 1) care mediaz procesul
de cretere;
tulburri metabolice exprimate prin:
hiperglicemie: prin antagonizarea
periferic a insulinei cu formarea
de complexe insulin receptor
nedisociate, prin neoglicogenez pe
seama acizilor grai i alaninei i
prin diminuarea utilizrii periferice
a glucozei, prin inhibarea hexokinazelor i diminuarea fosforilrii;
252

menionm c hipersomatotropismul n evoluia sa poate duce la

diabetul acromegalic, cu valori
ale glicemiei uneori foarte mari, dar
inconstante cu glicozurie disproporionat fa de glicemie, sindromul cetoacidozic rar sau absent;
anabolism proteic, consecin a
procesului de accelerare a intrrii
aminoacizilor n celul, i creterea
sintezei de proteine, n special n
muchi, os, ficat, diminuarea nivelului plasmatic de aminoacizi i
uree, creterea de acizi ribonucleici
(ARN) mesageri i de transfer, a
numrului de ribozomi, a aparatului
enzimatic, factori ce favorizeaz
multiplicarea celular, activarea
formrii i excreiei de hidroxiprolin i a sintezei de poliamine
(factor important de cretere);
aciunea lipokinetic, datorit mobilizrii grsimilor din depozitele
adipoase, creterii acizilor grai
liberi prin intensificarea lipolizei i
frenarea lipogenezei.

Semiologia clinic
Acromegalia este o boal a crei evoluie
gradat, lent progresiv a simptomelor i semnelor ntrzie diagnosticul uneori cu mai mult
de 10-15 ani de la debutul real al afeciunii.
Nu rareori diagnosticul este stabilit n condiii
nespitaliceti i de ctre persoane (medici sau
nu) care vd pacientul prima dat sau l revd
la un interval mai mare de timp cnd modificrile somatice i-au pus amprenta asupra
bolnavului, motiv pentru care n diagnostic
are importan deosebit evidenierea acestor

modificri aprute n timp, prin examinarea

fotografiilor pacientului efectuate la diferite
intervale de timp (fig. 80 A, B, C, D).

Manifestri subiective
Cefaleea
Este un simptom precoce care se menine,
modificndu-i caracterul, pe tot parcursul
evoluiei bolii.

Debuteaz ca o cefalee necaracteristic,

ocazional (oboseal, efort etc.); curnd ns
i pierde banalitatea i dobndete specificitate prin frecven, durat, intensitate i sediu.
Cu debut retroorbitar sau bitemporal, i mai
rar n vertex i occiput, cu timpul cefaleea se
generalizeaz i crete progresiv n intensitate,
pn devine insuportabil, obligndu-l pe
pacient s-i ntrerup activitatea. Iniial intermitent, devine continu, diurn i nocturn,

Fig. 80. Pacient acromegal la 30 de ani (A), la 40 de ani (B), la 52 de ani (C) i la 68 de ani (D).
253

cu exacerbri neateptate. Este tenace i rezist

la medicaia antialgic obinuit. Uneori este
nsoit de lcrimare, fotofobie, fosfene sau
amauroze trectoare.
Dup o perioad relativ lung, uneori de ani,
cefaleea dispare brusc, moment care coincide
cu ruperea diafragmului selar, pentru ca dup
scurt timp s reapar cu caracter paroxistic
sau permanent, nsoit de fenomene caracteristice hipertensiunii intracraniene n special
vrsturi repetate, uneori incoercibile, neprecedate de grea, fr efort, explozive, n jet.
Durerile osoase
La nceput apar n articulaiile mari, dup
oboseal sau efort. Devin apoi continue,
scitoare, rar suportabile, localizate n special
n membre i coloana vertebral. Este aa-zisul
reumatism acromegalic, motiv frecvent de
adresabilitate medical.
Tulburrile de vedere
Dei exist, sunt rar acuzate de bolnav.
Atenionat, bolnavul le semnaleaz ca fosfene,
amauroze trectoare sau consecine datorate
strmtorrii cmpului vizual (lovire de obiecte, persoane etc.). Se citeaz cecitate uni- sau
bilateral.
Diminuarea acuitii auditive
Diminuarea acuitii auditive este semnalat relativ rar i este consecina proceselor de
ateroscleroz.
Tulburrile dinamicii sexuale
Brbaii se plng de diminuarea sau abolirea libidoului, hipo- sau anerecie, tulburri
de ejaculare i orgasm. Femeile acuz tulburri de libidou, frigiditate i dereglri de ciclu
menstrual, pn la amenoree, asociat uneori
i cu galactoree.
254

Manifestri clinice obiective

Semne periferice
Habitus
Aspectul de ansamblu al acromegalului,
n faza de maladie constituit, este caracteristic: masiv, ndesat, dezvoltat mai mult n
lime i grosime, justificnd comparaia cu
un pahiderm. Capul i bustul cocoat sunt
proiectate nainte, iar minile i picioarele
disproporionat de mari i late ca nite lopei.
Faciesul este grosier i dizarmonic, cu fruntea
teit i mandibula masiv, proeminent,
prognat. La acest aspect se ajunge treptat, n
ani, modificrile devenind perceptibile pentru
bolnav i anturaj prin nsumarea lor n timp
(fig. 81*).
Tegumentele
Tegumentele sunt mate, cenuii, groase,
capitonnd cu esut abundent i pufos structurile subiacente. Cutele i reliefurile tegumentare sunt accentuate i persistente, n special
n regiunea frontal i occipital cutis gyrata.
Suprafaa tegumentelor pare brobonat i este
presrat cu numeroi nevi pigmentari tuberoi sau verucoi, molusce, xantelasme etc.
Glandele sudoripare i sebacee hipertrofiate
secret abundent: tegumentele sunt umede,
grase, cu miros intens, particular i persistent.
Pilozitatea
Prul capului i cel de pe corp crete rapid,
cu fire groase. Uneori la femeie se dezvolt
un uor virilism pilar, iar la brbat se intensific pilozitatea corporal i i mrete
arealul de dezvoltare.
Unghiile
Sunt mari, groase, cu striaii longitudinale
i transversale, deformate. Eponichium i
hiponichium sunt late i groase, micornd

suprafaa unghiilor care apar ngropate n

tegument scurtate.
Sistemul osteoarticular
mpreun cu tegumentele, oasele, prin
hipertrofia lor n grosime, sunt elemente care
marcheaz semiologia periferic a acromegalului.
Oasele sunt hipertrofiate n lime i
grosime, predominant n poriunile distale,
mai ales la oasele articulaiilor semimobile
sau mobile, ndeosebi la oasele extremitilor.
Tuberozitile osoase, apofizele, crestele
de inserie muscular, suturile sunt puternic
hipertrofiate i reliefate.
Articulaiile apar disproporionat de mari,
deseori cu micrile limitate, dureroase.
Sistemul muscular
Sistemul muscular este bine dezvoltat, cu
reliefuri musculare puternic conturate. n
contrast cu aspectul morfologic, fora muscular este mult diminuat, cu scderea n timp
a posibilitii de efort.
Modificrile tegumentare, musculare i
osoase determin o serie de transformri de
amnunt care, apreciate pe segmente, ofer
o vast semiologie caracteristic i diagnostic.
Extremitatea cefalic
Cele mai caracteristice i importante
modificri survin la fa:
fruntea este ngustat i oblic, prnd
teit, cu tegumentul gros i brzdat
de cute adnci, persistente; arcadele
sprncenoase sunt proeminente, formnd uneori un adevrat cozoroc sau
streain deasupra ochilor;
ochii par mici i adncii n orbite;
rareori ns ochii sunt exoftalmici;
adesea tegumentele periorbitare sunt

hiperpigmentate, dnd ochilor un aspect

cernit, caracteristic; pleoapele sunt
ngroate;
oasele malare i apofiza zigomatic sunt
bine dezvoltate, fcnd s proemine
pomeii obrajilor;
piramida nazal, masiv i etalat la baz,
cu extremitatea cartilaginoas puternic
dezvoltat, transform apendicele nazal
ntr-un organ mare i crnos, disgraios;
maxilarul superior, dei bine dezvoltat,
este dominat de hipertrofia mandibulei,
ramul vertical i orizontal al mandibulei
se alungesc i unghiul dintre ele se
deschide, se terge, se orizontalizeaz,
proiectnd mandibula nainte prognatism mandibular. Brbia, masiv i
ncurbat, proemin brbie n galo sau
n sabot (fig. 82) sau brbie ptrat (fig.
83).

Fig. 82. Acromegalie prognatism al mandibulei,

brbie n galo.

255

Oasele hipertrofiate sunt acoperite de esuturi moi muchi i tegumente abundente.

anurile labionazale sunt adncite, reliefurile
moi ale feei proeminente, buzele groase,
rsfrnte, macrochelie (fig. 84).
Toate aceste modificri dezechilibreaz
armonia obinuit a faciesului, etajul superior
apare slab dezvoltat, etajul mijlociu, dominat
de nas i pomei, i toate dominate de etajul
inferior (fig. 85, 86, 87).
n rest, cutia cranian, dei aparent nemodificat, prezint la palpare: suturi osoase
proeminente, creste de inserie reliefate,
apofize mastoide masive, tuberoziti groase.
Pielea capului, de asemenea ngroat,
formeaz n zona occipital cute semicirculare
concentrice cutis gyrata.
Urechile, n raport cu restul masei somatice, sunt cel mai puin afectate de procesul
de megalizare.

Fig. 83. Acromegalie hipertrofia prilor moi ale

feei.

Modificri buco-dentare
Hipertrofia oaselor care particip la formarea cavitii bucale, n special a mandibulei,
ca i a structurilor moi bucale, modific profund cavitatea buco-dentar.
n ansamblu, cavitatea bucal apare mrit, cu bolta palatin adncit, ncrcat cu
esut moale din abunden.
Clctura dentar se inverseaz (ocluzie
invers) datorit mandibulei care, prin alungirea i proiectarea sa nainte, depete maxilarul superior.
Dinii ale cror dimensiuni rmn normale se distaneaz ntre ei, constituind treme i diasteme, prin extinderea patului dentar
datorit hipertrofiei maxilarelor (fig. 88).
Procesul este mai accentuat pe arcada inferioar mandibula fiind mai puternic hipertrofiat.

Fig. 84. Acromegalie dezvoltare predominant

lateral a oaselor feei.

256

Fig. 85. Acromegalie dezvoltare predominant n

lungime a feei.

Fig. 86. Acromegalie aspectul faciesului.

Fig. 87. Reprezentare schematic a craniului normal (A) i a craniului acromegalic (B).

257

Fig. 88. Acromegalie modificri dentare treme i

diasteme.

n perioada evolutiv a bolii lucrrile protetice nu corespund de la o edin la alta semnul protezei.
Limba, hipertrofiat (macroglosie), este
brzdat de anuri adnci i neregulate care-i
dau aspect scrotal sau geografic. Suprafaa sa
este brobonat, consecin a hipertrofiei papilelor. Frenul i faldurile de pe faa ventral
sunt groase i bogate. Marginile limbii sunt
neregulate, pstrnd imprimate amprentele
dentare (fig. 89).
Modificrile cavitii bucale, ale dinilor,
dar mai ales macroglosia produc tulburri n
deglutiie i fonaie. Masticaia este dificil,
bolul alimentar se formeaz defectuos i
jeneaz deglutiia. Adesea bolnavii se neac
i alimentele refuleaz pe nas. Pronunia
labialelor este dificil i, din cauza creterii
cavitilor de rezonan (hipertrofia sinusurilor), timbrul vocii devine cavernos.
Glandele salivare sunt deseori hipertrofiate. Uneori glandele maxilare sau cele sublinguale formeaz reliefuri vizibile sau
palpabile funcional prezentnd hipersalivaie (fig. 90).
Gtul
Este gros i pare scurtat, dnd impresia
capului nfundat n trunchi. Cartilajele

Fig. 89. Acromegalie macroglosie.

Alveolele lrgite afecteaz contenia

dinilor i le mresc mobilitatea. Din acelai
motiv, ca i din cauza presiunii exercitate de
limba hipertrofiat, incisivii se oblicizeaz.
Uneori, atunci cnd hipertrofia alveolei duce
la ruperea ligamentului alveolo-dentar, dintele
cade spontan (fr ca structura sa s fie afectat), ducnd la edentare total sau parial,
frecvent nedureroas.
258

Fig. 90. Sialografia glandei submandibulare n

acromegalie.

laringiene sunt late i bine reliefate, n special

cel tiroidian, mrul lui Adam fiind puternic
i proeminent. Posterior proemin apofiza
spinoas a celei de a VII-a vertebre cervicale.
Coardele vocale, i ele hipertrofiate, modific tonalitatea vocii, care devine grav, baritonal.
Glanda tiroid este deseori moderat hipertrofiat.
Toracele
Cele mai importante modificri intereseaz
componente dure:
claviculele, groase i puternic arcuite,
proemin;
sternul, lat, cu manubriul foarte dezvoltat i unghiul Louis ascuit i ieit
n afar, formeaz uneori o adevrat
gibozitate anterioar; corpul sternului
este uor nfundat, iar inciziile costale
sunt mari i adncite;
coastele sunt late, orizontalizate i puternic arcuite, iar articulaiile condrocostale deformate, n cunun de
trandafiri;
vertebrele coloanei dorsale au corpul
masiv, cu apofizele spinoase lungi i
late. Cifoza toracic se accentueaz
pn la constituirea unei giboziti
posterioare. n final, aspectul este de
dubl cocoa antero-posterioar,
aspect de Polichinelle.
ntreaga cutie toracic este bine capitonat
cu muchi, dar mai ales cu tegumente hipertrofiate care terg reliefurile osoase i umplu
cavitile supra- i subclaviculare.
La femei, snii sunt adesea voluminoi
(macromastie) i uneori este prezent galactoreea.
n ansamblu, toracele cu diametrele
antero-posterior i lateral mrite, cu schia de

gibozitate anterioar i posterioar apare lat

i scurt, ca un torace n butoi. Spaiile
intercostale sunt ns micorate, efect la care
contribuie hipertrofia n lime a coastelor.
Abdomenul
Este n general mare i etalat n decubit
dorsal (aspect de abdomen de batracian),
proeminent n special n etajul inferior, n
ortostatism. Uneori, reliefurile muchilor
abdominali sunt bine conturate.
Coloana lombar pare dreapt, cu lordoza
tears i apofizele transversale puternic
dezvoltate.
Oasele bazinului, dei hipertrofiate, nu se
demasc dect prin bazinul lat, spina iliac
antero-superioar, creasta iliac, tuberozitatea
pubian i ischiatic ngroate i reliefate.
Membrele
La membre, procesul de hipertrofiere este
mai atenuat la rdcin i mai accentuat la
extremitatea lor, mai atenuat n poriunea
proximal a segmentelor i mai accentuat n
cea distal, justificnd denumirea de acromegalie (acros = extremitatea; megalos = mare).
Oasele lungi par mai puin afectate, dei
epifizele, condilii, tuberozitile, apofizele,
crestele sunt voluminoase. n schimb, oasele
mici, n special metacarpienele i metatarsienele, ca i falangele, prezint cele mai marcate
fenomene de megalizare, odat cu prile moi.
Din acest motiv elementele semiologice ale
acromegaliei se nregistreaz pregnant la
mini i picioare.
Minile (fig. 91 A i B), ca i picioarele,
sunt late, conturul lor, normal nscris ntr-un
dreptunghi, tinznd s devin ptrat. Feele
anterioar i posterioar ale minilor i
picioarelor, capitonate cu esut moale din
abunden, sunt groase i pufoase. Liniile
259

Fig. 91A. Acromegalie hipertrofia minilor.

palmare sunt adncite, iar eminenele i

proeminenele interdigitale, puternic reliefate.
Degetele sunt groase i cilindrice prin pierderea efilrii ctre vrf; de aceea par scurte i
boante aspect de deget n crnat. Alteori
extremitatea degetelor se lete, lund aspect
de tambur de tob. Extremitile late creeaz
bolnavului dificulti n procurarea unor
mnui sau a nclmintei pe msur. n
ansamblu, mna evoc aspectul unei lopei.
Tegumentele palmare i plantare sunt
excesiv ngroate, aspre.

Fig. 91B. Acromegalie hipertrofia minilor.

*
Megalizarea structurilor moi i a oaselor,
modificrile faciesului i extremitilor, modificrile de postur i mersul uneori cu dificultate, legnat i limitat n anvergur, dau un
aspect specific acromegalilor antropoid (fig.
92).
Semne viscerale
Dei toate viscerele sunt hipertrofiate, examenul clinic nu poate pune n eviden dect
megalizarea ctorva dintre ele: a cordului, ficatului i splinei (splanhnomegalie). n schimb,
exist numeroase semne funcionale din
partea aparatelor i sistemelor.
260

Fig. 92. Acromegalie aspect constituional.

Aparatul cardiovascular
Afectarea aparatului cardiovascular este
constant i se manifest prin semne clinice
att obiective, ct i subiective.
Volumul cordului este mrit. La percuie,
matitatea cardiac are contururi variate, n raport cu valoarea cardiomegaliei. De regul,
ea depete marginea dreapt a sternului, iar
vrful cordului este cobort i situat n afara
liniei medioclaviculare. ocul apexian este
ters, atenuat. Uneori, n furculia sternal se
palpeaz pulsaiile crjei aortei.
Auscultator, atunci cnd hipertrofia cardiac este destul de mare, apar sufluri valvulare
sistolice de malocluzie.
Pulsul, n general bradicardic, este amplu
i bine btut. Apariia tulburrilor de ritm
(posibil) semnific afectarea lezional a miocardului (insuficien cardiac, infarct miocardic etc.).
Vasele periferice sunt groase, sinuoase,
dure. Deseori pacienii prezint varice ale
membrelor inferioare, hemoroizi sau angiectazii.
Tensiunea arterial este relativ frecvent
crescut. Valorile ei cresc progresiv i intereseaz att presiunea sistolic, ct i pe cea diastolic, putndu-se ajunge la valori foarte mari,
de 280-300/120-150 mmHg.
Subiectiv, bolnavii acuz deseori jen
precordial, dureri cu caracter anginos.
Aparatul digestiv
Pofta de mncare este n general crescut,
cu intensiti pn la hiperfagie sau bulimie.
Adesea apar tulburri de deglutiie datorate
dificultilor de masticaie (malocluzie) i de
formare a bolului alimentar (macroglosie).
Cvasiconstant se descriu tulburri dispeptice banale: halen fetid, jen epigastric,
balonri abdominale, flatulen, constipaie

prelungit i rebel, datorate ndeosebi modificrilor de volum suferite de diferitele segmente ale tubului digestiv: gastromegalie,
dolico- i megacolon etc.
Aparatul respirator
ntreaga cavitate nazo-faringian este
mrit ca volum i capitonat cu o mucoas
de asemenea hipertrofiat i alterat trofic,
ceea ce favorizeaz rinitele, faringitele sau
rinofaringitele cronice.
Bronhiile i bronhiolele sunt hipertrofiate
i cu mucoasa groas, ceea ce faciliteaz
bronitele cronice.
Cavitatea toracic, mrit de volum att
antero-posterior, ct i lateral, cu aspect de
torace n butoi, destinde plmnul i, prin
aceasta, crete sonoritatea percutorie i
asurzete murmurul vezicular. n acelai timp
debiliteaz parenchimul, favoriznd infeciile
pulmonare: tuberculoza la acromegali este
relativ frecvent (10% n statistica Institutului
de Endocrinologie).
Alte viscere
Ficatul, hipertrofiat global (hepatomegalie), depete pe linia medioclavicular
dreapt cu 10-11 cm rebordul costal.
Splina, de asemenea hipertrofiat (splenomegalie), este percutabil i palpabil.
Rinichii, hipertrofiai (nefromegalie), sunt
uneori palpabili.
Sexualizarea
Organele genitale externe sunt hipertrofiate: la brbat macropenie i scrot voluminos
cu tegumente groase; la femeie vulv
ngroat cu labii hipertrofiate.
Dinamica sexual la brbat este modificat: libidoul sczut sau abolit, cu tulburri
de ejaculare i orgasm, cu hipo- sau anerecie.
La femei apar dereglri de ciclu menstrual
care merg progresiv de la cicluri prelungite la
261

spaniomenoree i n final la amenoree secundar.

esutul mamar se hipotrofiaz, chiar dac
uneori exist macromastie. La unele paciente
apare galactoree. Sterilitatea secundar este
aproape regul.
Adesea se constat schi de virilism pilar.
Sistemul nervos
Ca tulburri subiective mai frecvente
consemnm cefaleea, durerile nevralgice i
tulburrile senzoriale, iar ca tulburri obiective tulburrile oculare i neuromusculare
periferice.
Cefaleea este un simptom cvasiconstant
care nsoete boala pe tot parcursul evoluiei
sale, variind ca frecven, intensitate, sediu etc.,
n raport cu stadiul evolutiv al bolii i cauza
care o determin.
Iniial, cefaleea este determinat de distensia cortului meningian care formeaz
plafonul eii. Este cefaleea persistent,
continu, cu sediu bitemporal, biparietal,
retroobitar sau, mai rar, n vertex.
Strmtorarea orificiilor de emergen a
nervilor cranieni adaug cefalei de tip nevralgic cu semiologie caracteristic nervului
afectat: cefalei de tip oftalmic, arnoldian,
vertebral sau facial, cu variante orbiculare,
maxilare, mandibulare etc.
Ruperea cortului selar i expansiunea
extraselar a tumorii, prin hipertensiunea
intracranian pe care o provoac, schimb
caracterul cefaleei ntr-o cefalee insuportabil, tenace, nsoit de vrsturi de tipul celor
cerebrale etc.
De asemenea, pot aprea crize comiiale
sau creterea frecvenei lor.
Durerile nevralgice n principiu, compresiunile nervoase prin strmtorarea orificiilor
de emergen, a tunelurilor osoase sau a celor
262

osteoligamentare pot afecta oricare dintre

nervii respectivi i genera nevralgii. Mai
frecvent, consemnm nevralgiile scapulohumerale, brahiale, cubitale, sciatice, poplitee
etc. Ele sunt nsoite de parestezii care ns pot
exista ca atare, din aceleai motive i fr algie.
Tulburrile neuromusculare au aceeai
cauz ca i durerile nevralgice. Compresiunea
nervilor motori determin hipo- sau atrofii
musculare cu predilecie pentru muchii
extremitilor: palmari, peronieri etc.
Tulburrile senzoriale
Compresiunea nervilor senzoriali determin constant tulburri oftalmice i uneori
tulburri auditive (hipoacuzie) sau olfactive
(hipo- sau anosmie).
Tulburri oculare
Tulburrile oculare apar la un anumit grad
de dezvoltare a tumorii hipofizare n stadiul
de depire a eii i sunt datorate compresiunilor exercitate asupra chiasmei nervilor
optici. Ele se stabilesc prin campimetrie i
constau n compromiteri variate ale cmpului
vizual, de la hemianopsii bitemporale la
cecitate (v. Tulburri oftalmice n endocrinopatii). Fosfenele, amaurozele trectoare,
diminuarea acuitii vizuale sunt de asemenea
frecvente. Fundul de ochi nu este modificat
dect n condiiile hipertensiunii intracraniene; n acest caz apar: atrofii ale nervului
optic, decolorare i edem papilar.
Tulburrile musculare
Musculatura scheletic este hipertrofiat,
cu masele musculare masive, bine reliefate.
Fora muscular i rezistena la efort sunt ns
sczute.
Tulburrile articulare
Articulaiile mari, ca i cele de susinere
scapulo-humeral, coxo-femural, genunchi,

coloana vertebral prezint uneori fenomene

artrozice: tumefiere, redoare, dureri.
Complicaii
Multe dintre manifestrile clinice ale
acromegaliei sunt expresia fie a excesului de
GH, fie a compresiunii date de adenomul
hipofizar (vezi sindromul tumoral hipofizar).
Complicaii ale aparatului respirator:
crete capacitatea pulmonar total;
apare obstrucie la nivelul cilor
aeriene mici i mari;
anestezia este dificil din cauz c macroglosia poate obstrua cile aeriene;
poate aprea sindromul de apnee n
somn (cauz de cord pulmonar cronic).
Complicaii ale aparatului cardiovascular:
reprezint cea mai important cauz
de mortalitate pentru acromegali;
hipertensiune arterial secundar cu
valori medii sau mari (cu renin sczut);
cardiomiopatie acromegalic;
hipertrofie ventricular stng;
fibroz interstiial miocardic;
miocardit limfomononuclear;
cardiopatie ischemic dureroas sau
nedureroas;
insuficien cardiac congestiv.
Complicaii neuromusculare:
apar compresiuni ale rdcinilor nervilor rahidieni;
apar stenoz spinal i sindrom amiotrofic-like;
poate aprea sindromul de tunel
carpian.
Complicaii endocrino-metabolice:
rezisten la insulin i intoleran la
glucoz;
diabet zaharat;

hipertrigliceridemie prin scderea

activitii triglicerid lipazei i a lipoprotein lipazei hepatice.
creterea absorbiei intestinale de calciu
i hipercalciurie;
hiperfosfatemie prin creterea reabsorbiei de fosfai la nivel tubular;
litiaz renal;
creterea turnover-ului osos i creterea
densitii osoase.
Alte complicaii: polipi colonici cu risc
crescut de cancer de colon.
Prognostic
Datorit diagnosticului precoce i tratamentului specific neurochirurgical, medical
i radioterapeutic, pacienii acromegali au un
prognostic mult mai bun n prezent dect n
trecut.
Semiologia de laborator
n acromegalie, examenele de laborator au
scopul de a evidenia:
modificrile morfologice i funcionale ale hipofizei;
modificrile morfologice nedepistate
clinic;
modificrile funcionale;
modificrile metabolice.

Modificrile hipofizare morfofuncionale

Modificrile hipofizare morfologice
Se evideniaz la examenul de rutin prin
radiografierea de profil a eii turceti. Aspectul
acesteia depinde de stadiul evolutiv al adenomului acidofil.
n stadiul de adenom intrahipofizar
dimensiunile eii turceti nu sunt modificate.

263

Se pot produce ns: ngrori i alungiri ale

apofizelor clinoide anterioare cioc acromegalic , ale celor posterioare sau ngroarea lamei patrulatere.
n stadiul de evoluie intraselar a adenomului, aua apare mrit de volum simetric
(n toate diametrele: antero-posterior, vertical, lateral) a balonizat , cu pereii,
apofizele clinoide i lama patrulater subiate,
uneori cu contur multiplu.
n stadiul de evoluie extraselar, distrugerea eii se face n raport cu direcia de
evoluie a tumorii.
Evoluia n sus i anterior afecteaz n special versantul anterior al eii: apofizele clinoide anterioare dispar; antrul selar se mrete.
Evoluia n sus i posterior afecteaz n
special versantul posterior al eii: apofizele
clinoide posterioare dispar, lama patrulater
se subiaz i se verticalizeaz, este oblicizat
spre spate, se fractureaz sau dispare complet
(fig. 93).
Evoluia n jos erodeaz fundul eii care
apare discontinuu, cavitatea selar formnd
uneori corp comun cu sinusul sfenoid.
Tumorile foarte mari pot desfiina complet
aua turceasc.

Radiografia selar de fa completeaz

examenul anterior cu date privind sensul de
evoluie a tumorii.
Pentru acurateea i precizia diagnosticului, examenul radiologic convenional va fi
dublat i/sau completat cu cisternografie
(PEG), tomografia axial computerizat (CT),
rezonan magnetic nuclear (RMN), examene eseniale n asigurarea logisticii terapeutice.
Modificrile hipofizare funcionale
Se testeaz: valorile bazale ale hormonului
somatotrop (STH), dinamica sa prin proba de
supresie i somatomedinele.
Hormonul somatotrop (STH) se dozeaz
radioimunologic valorile sunt crescute n
90-95% dintre cazuri (normal ntre 0 i 8 ng/
ml), uneori depind sute de nanograme.
Proba de supresie a STH n acromegalie,
la 60 min. dup ingestia a 100 g glucoz,
valorile STH-ului se menin peste 1 ng/ml
(normal scad sub aceast valoare). Au fost
propuse i alte teste pentru diagnosticul
acromegaliei, cum ar fi testele: TRH, LHRH,
levodopa, propranolol sau glucagon.
Somatomedinele necesit metode de
dozare specializate. Concentraia IGF1 poate
fi folosit ca index de activitate a bolii i de
apreciere a eficacitii terapeutice.

Modificrile morfologice ale

acromegaliei nedepistate clinic

Fig. 93. Radiografia craniului din profil la un

acromegal.
264

Modificrile osoase
Se pun n eviden radiologic.
Radiografia craniului arat ngroarea ntregii calote craniene, a suturilor, a incizurilor,
a protuberanelor, a crestelor. Fantele i
orificiile sunt ngustate. Sinusurile, alveolele,
spaiile spongioase sunt voluminoase.

Radiografia rahisului arat hipertrofierea

corpurilor vertebrale, dominnd mai mult n
lime dect n nlime, i a apofizelor, n
special a celor care nu particip la articulaii:
apofizele spinoase ale coloanei dorsale,
apofizele transverse ale coloanei lombare.
Discurile intervertebrale sunt de asemenea
hipertrofiate, bombnd n spaiile intervertebrale.
Deseori se observ metaplazie fibroas
prediscal i ciocuri osteofitice.
Radiografia oaselor lungi: epifizele, tuberozitile i condilii articulari sunt groase i
masive; trama esutului osos apare ngroat.
La diafize se remarc aspectul gros i dens al
compactei i ngroarea crestelor.
Radiografia oaselor mici evideniaz
ngroarea diafizelor, dar mai ales a epifizelor
care, la nivelul ultimelor falange, realizeaz
aspectul n ancor sau n crlig. Adesea
apar sesamoide.
n afar de procesul de hiperostoz i
condensare osoas, radiologic se constat i
un proces de osteoporoz, interesnd n
special elementele spongioase i exprimat
radiologic prin: creterea transparenei,
accentuarea desenului trabecular, mrirea
spaiilor intertrabeculare etc.
Totodat, radiologic se pot aprecia i mai
bine modificrile posturale: deviaiile de ax
vertebral cifoza, scolioza, lordoza , coxa
vara, piciorul plat etc.
Menionm semnul clciului, care apreciaz grosimea prilor moi la nivelul clciului. Pe radiografia de profil a piciorului se
msoar distana dintre suprafaa inferioar a
calcaneului i marginea extern a nveliului
tegumentar: normal sub 22 mm.
Modificrile articulare
Fenomenele artrozice, dei relativ rare,
sunt consemnate radiologic ca: pensarea

spaiului articular, festonarea lizereurilor

osoase articulare, osteofitoza periarticular,
osteoporoza subcondral etc.
Modificri viscerale radiologice
Toate hipertrofiile viscerelor cu structur
compact sunt fidel constatate radiologic:
cardiomegalia, hepatomegalia, splenomegalia,
nefromegalia.
Viscerele cavitare, stomacul i intestinul,
i demasc hipertorfia cu ajutorul examenului baritat. Se constat astfel: gastromegalia,
dar mai ales megadolicocolonul i totodat
existena imaginilor aerice i a tranzitului
baritat ncetinit.
Modificri funcionale
Tulburrile cardiace
Hipertrofia global a cordului, hipertrofia
fibrei miocardice, tulburrile metabolice,
tulburrile de irigaie i hipertensiunea
arterial sunt factorii care determin n cca
65% dintre cazuri tulburri ale E.C.G; acestea
se nscriu pe traseu ca: deviaii de ax, lrgirea
complexului QRS, scurtarea intervalului QR,
subdenivelarea segmentelor ST, unde T
aplatizate sau inversate.
Alte tulburri funcionale
Tulburrile nefroexcretorii clearance-urile
renale sunt crescute, consecin a mririi
suprafeei de filtrare (nefromegalie, glomerulomegalie). Poliuria insipid, dei rar, este
posibil.
Tulburrile hematopoietice sunt rare. Uneori hemograma arat leucocitoz i eozinofilie.
Tulburrile endocrine n afar de tulburrile gonadale, care sunt constante, tulburrile
celorlalte glande endocrine sunt numai ntmpltor asociate celor acromegalice.
n ceea ce privete gonadele, afectarea testiculului poate fi evideniat i prin spermogram. Se constat c modificrile intereseaz
265

motilitatea (astenospermie moderat) i

morfologia capului spermatozoizilor macrocefalie, aspect fusiform, hipercrom etc.
(Micnescu, 1968).
Dei metabolismul bazal este frecvent
crescut i uneori tiroida hipertrofiat, att clinic, ct i prin teste de funcionalitate, tiroida
nu este afectat.
Creterea metabolismului bazal ar fi cauzat de efectele somatice i metabolice ale hormonului somatotrop n exces i ar constitui
un criteriu de estimare a evoluiei bolii.
Funcia corticosuprarenalelor nu pare
dect ntmpltor afectat.
ntr-un procent relativ mic (6,4% dintre
cazuri) este cointeresat hormonul antidiuretic
retrohipofizar, probabil prin compresiunea
exercitat de adenomul acidofil, cu asocierea
fenomenelor de tip poliuro-polidipsic.

Modificri metabolice
Metabolismul glucidic
Tulburrile metabolismului glucidic survin
n aproximativ 50% dintre cazurile de acromegalie; la o jumtate dintre acestea curba de
hiperglicemie provocat este caracteristic
pentru diabetul clinic manifest, pentru ca
cealalt jumtate s prezinte o curb de tip
prediabetic: vrf maxim glicemic tardiv la cca
2 ore, pant de revenire lent, valorile jeun
fiind atinse dup a IV-a or. Diabetul acromegalic, de fapt diabetul indus de efectul
hiperglicemiant al GH prin mecanisme
multiple: antagonizarea periferic a insulinei,
formarea complexelor insulin receptor
nedisociate, a neoglicogenezei pe seama acizilor grai i a alimentaiei, i diminuarea
utilizrii periferice a glucozei prin inhibarea
hexochinazelor i diminuarea fosforilrii.
266

Metabolismul lipidic
Valorile acizilor grai liberi plasmatici i
ale lipemiei sunt crescute; uneori se constat
cetonemie i cetonurie, GH avnd o aciune
lipochinetic cu mobilizarea grsimilor din
depozitele adipoase i totodat de intensificare
a lipolizei, frenare a lipogenezei.
Metabolismul protidic
Bilanul azotat este pozitiv prin stimularea
anabolismului. STH stimuleaz formarea i
excreia hidroxiprolinei. Anabolismul proteic
este consecina procesului de accelerare a
intrrii aminoacizilor n celul i creterea
sintezei de proteine, diminuarea nivelului
plasmatic de aminoacizi i uree, creterea
sintezei de acizi ribonucleici mesager i de
transfer, a numrului de ribozomi, a aparatului
enzimatic. Aceste procese stimuleaz creterea
prin intermediul somatomedinelor la nivelul
cartilajului de cretere, al esutului subperiostal i al viscerelor.
Metabolismul fosfocalcic
Fosforul seric este crescut n cca 80%
dintre cazuri, iar fosfataza alcalin, crescut;
hipercalciuria este frecvent, fapt ce motiveaz prezena litiazei renale ntr-un procent
semnificativ (15%).
Valoarea diagnostic a semnelor n
acromegalie
Faza de debut
Manifestrile subiective i obiective sunt
necaracteristice. Au valoare orientativ:
cefaleea prin sediul i tendina sa de a
se permanentiza;
tulburrile dinamicii sexuale, mai ales
la brbat i dac nu li se poate gsi o
alt cauz;

 dereglrile ciclului menstrual dac

nu se incrimineaz alt determinism.
Faza de stare
Majoritatea tulburrilor nu au valoare
dect n contextul asocierii lor.
Semne de suspiciune:
schimbarea intempestiv a numrului
la pantofi, mnui, plrie, guler etc.
Semne de certitudine:
megalizarea caracteristic, n special a
extremitilor;
macrovisceria simultan plurivisceral
(splahnomegalia);
modificrile radiologice ale eii
turceti, CT, RMN.

Semnele acromegaliei n ordinea frecvenei lor:

hipertrofia extremitilor
100%
prognatismul mandibular
100%
aua mrit de volum
95%
osteoporoza
80%
durerile cu caracter reumatoid
65%
transpiraiile
60%
cefaleea
55%
hipertensiunea arterial
50%
tulburrile de dinamic sexual
50%
amenoreea
40%
sindromul chiasmatic
25-50%
gua
25%
artrozele
25%
diabetul zaharat
12-25%.

267

GIGANTISMUL HIPOFIZAR
HIPERSOMATOTROPISMUL COPILULUI

Gigantismul hipofizar definete o hipertrofie staturo-ponderal armonic.

El exprim efectul hiperplaziant i hipertrofiant al hormonului STH n exces, atunci
cnd acest efect se exercit asupra unui
organism surprins n plin proces de cretere,
prepubertar sau pubertar. Rezult un individ
cu mult mai mare dect un subiect normal de
aceeai vrst, dar, ca i subiectul normal,
armonic dezvoltat. n gigantismul hipofizar
proporia ntre segmentele organismului este
pstrat: morfologia de ansamblu respect
echilibrul prilor, dar prelucrarea lor este
efectuat la scar mai mare (fig. 94).
Etiopatogenie i fiziopatologie
Majoritar, gigantismul recunoate drept
cauz adenomul hipofizar hipersecretant de
GH aprut la copil, naintea nchiderii cartilajelor de cretere.
n 1993, Zimmerman aduce n discuie
cazul unui copil cu gigantism congenital indus
prin hipersecreie de GHRH.
Gigantismul reprezint sub 5% dintre
cazurile cu hipersecreie de GH.
Manifestrile clinice sunt consecina:
efectului hiperplazic-hipertrofic al
excesului de STH asupra masei somatice i mai ales asupra cartilajelor de
cretere epifizo-diafizare;
268

efectelor metabolice ale STH-ului n

exces;
efectelor mecanice ale adenomului
hipofizar;
altor tulburri endocrine asociate.

Fig. 94. Gigantism Gogea Mitu 224 cm nlime,

150 kg greutate.

Suspiciunea de gigantism acioneaz n

faa oricrui copil care depete sensibil
nlimea genitorilor, se afl n etapa prepuberal i prezint un ritm exagerat de cretere
peste trei sigma fa de normal.
Modificri ale habitusului
Aspectul general se caracterizeaz prin:
talia alungit, depind n nlime 210
cm; talia ntre 190-210 cm ar defini
tipul gigantoid, deci exacerbarea
taliei prin accentuarea i accelerarea
creterii liniare;
proporiile armonice ntre diferitele
segmente ale corpului;
raportul proporional ntre talie i greutate.
Dei impresia de ansamblu este armonic,
examenul mai atent i mai ales examenul
antropometric dezvluie uoare note dizarmonice: segmentele distale (minile i picioarele) sunt ceva mai mari, iar capul ceva mai
mic comparativ cu celelalte segmente ale
organismului.

Se constat dezvoltarea exagerat a tuturor

segmentelor corporale:
Extremitatea cefalic capul este mare,
hipertrofia armonic interesnd n egal msur toate diametrele: antero-posterior, lateral
i vertical. Etajele feei apar proporional
dezvoltate.
Gtul este alungit i pare subire.
Trunchiul dezvoltarea preponderent a
diametrului vertical face ca trunchiul s apar
lung i ngust, dar cu oasele, claviculele i
omoplaii bine dezvoltai.
Curbura cifozic a coloanei dorsale este
accentuat i uneori apar i deviaii scoliozice.
Etajul abdominal prezint un bazin mare,
dar proporional dezvoltat.
Extremitile superioare i inferioare se caracterizeaz prin alungirea tuturor segmentelor, ntre care se menin ns raporturi
normale. Minile i picioarele sunt lungi, cu
degete subiri, efilate.
Masele musculare scheletice, dei excesiv
dezvoltate n comparaie cu subiectul normal,
sunt proporionale cu scheletul gigant.

Semiologia clinic
Manifestri subiective
cefalee, cu aceleai caractere ca i n
acromegalie (avnd acelai determinism):
astenie i rezisten sczut la efort;
acroparestezii i acrocianoz.
Anturajul sesizeaz modificri ale creterii, caracterizate prin: ritm accelerat i durat
prelungit a creterii, fenomene care cu timpul
determin alungiri ale taliei care depesc
norma copiilor de aceeai vrst.

Semne obiective viscerale

Volumul viscerelor este n armonie cu talia,
dar acestea sunt hipertrofiate n comparaie
cu un subiect dezvoltat normal.
Semiologia visceral este asementoare
celei din acromegalie.
Tulburrile circulatorii periferice sunt
relativ frecvente i determinate de: acroparestezii, acrocianoze, varice, ulcere trofice ale
extremitilor etc.

Manifestri clinice obiective

Semne obiective periferice
Aprecierea se face comparativ cu subiecii
normali de aceeai vrst.

Tulburrile mecanice ale adenomului

hipofizar
Cefaleea are caracterele cefaleei din
acromegalie.

Tulburrile metabolice
Sunt asemntoare celor din acromegalie.

269

Modificrile cmpului vizual sunt asemntoare celor din acromegalie.

Tulburrile endocrine asociate
n forma sa pur, gigantismul hipofizar
nu se asociaz cu alte tulburri endocrine. Gigantismul hipofizar pur la pubertate dezvolt
o sexualizare normal.
Uneori ns, la pubertate, gigantismul se
asociaz cu fenomene de insuficien gonadic, rezultnd o form clinic particular,
gigantismul cu eunucoidism sau gigantismul cu infantilism sexual. n acest caz,
semiologiei caracteristice gigantismului i se
asociaz, ncepnd de la pubertate, semiologia
caracteristic insuficienei gonadice:
n dezvoltarea morfologic armonic
pn la pubertate a gigantismului apar
elemente dizarmonice datorate disproporiei dintre lungimea trunchiului i
a membrelor: raportul trunchi/membre

270

se schimb n favoarea membrelor, cu

creterea distanei pube-sol;
la brbat, tegumentele rmn glabre sau,
chiar dac se dezvolt, pilozitatea
caracteristic masculin (pe fa, linia
alb, perimamar etc.) apare trziu i
rmne incomplet; vocea nu se schimb
sau devine bitonal; organele genitale
externe rmn nedezvoltate, infantile;
uneori se constat ginecomastie.
la femeie, snii rmn nedezvoltai sau
subdezvoltai, menstrele nu apar (amenoree primar) sau apar tardiv (menarh ntrziat) i se continu neregulat.
Semiologia de laborator
Este aceeai ca i n acromegalie. Aspectul
diferit const numai n creterea exagerat a
oaselor, evideniat i urmrit prin examene
antropometrice.

GIGANTISMUL ACROMEGAL

Hipersomatotropismul hipofizar, n raport

cu vrsta apariiei, determin dou forme
clinice simptomatologice distincte: gigantismul, atunci cnd apare n copilrie, i acromegalia, atunci cnd apare dup ncetarea
creterii n lungime a oaselor.
Dac activitatea somatotrop n exces
aprut n copilrie persist i dup nchiderea
cartilajelor de crestere osoas, se dobndete,
n continuarea creterii exagerate n lungime
a oaselor (gigantism), i creterea lor n lime
i grosime (acromegalie).
n forma constituit a gigantismului
acromegal simptomatologia const din:
talie exagerat de nalt, peste 210 cm,
aspect caracteristic gigantismului;
cretere n grosime i lime a oaselor,
aspect caracteristic acromegaliei;
hipertrofia componentelor moi ale
organismului, aspect comun ambelor
forme;
tulburri datorate compresiunii mecanice exercitat de adenomul acidofil
hipofizar;
tulburri endocrine, metabolice i de
laborator caracteristice adenomului
acidofil hipofizar i asemntoare
celor din acromegalie.
Reprezint de fapt, o etapa evolutiv a unui
hipersomatotropism prepubertar netratat.

Tratamentul hipersecreiei de STH

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical (tabelul VI) este
unica soluie n cazul adenoamelor somatotrope gigante cu tulburri neurologice
importante: diabet insipid, compromiteri ale
cmpului vizual, al fundului de ochi etc.
Rezultatele n ceea ce privete compresiunile
mecanice, sunt bune, n msura n care leziunile neurologice produse sunt reversibile;
rezultatele funcionale sunt numai ntmpltor bune. De obicei, exereza total a tumorii
este imposibil iar resturile rmase menin
secreia de STH crescut i fac posibil, cu
timpul, refacerea tumorii.
Adenoamele somatotrope mari intraselare
sau microadenoamele pot fi abordate de
asemenea chirurgical de preferat transsfenoidal. Adenomectomia selectiv este ns
dificil: sau nu se scoate ce i ct trebuie, i n
acest caz operaia este inutil, sau se scoate
prea mult varianta cea mai frecvent , ceea
ce duce la insuficien hipofizar total.
Tehnicile de microchirurgie au ameliorat
mult prognosticul adenomectomiei.
Radioterapia
Este metoda de elecie pentru microadenoamele intrahipofizare sau macroadenoamele intraselare. De radioterapie beneficiaz
i adenoamele gigante, czute n sinus i chiar
271

Tabel VI
Tratamentul acromegaliei
chirurgical
Tratamentul

radic

chimioterapie

estetic
reparator
substitutiv

transfrontal
hipofizectomie

bromergocriptin
{ sandostatin

chirurgia piramidei nazale

rezecia bilateral de ram vertical mandibular
tratament protetic dentar
insuficiene hipofizare induse prin compresie

cele dezvoltate supraselar, dar care nu au

produs nc tulburri nervoase grave.
Se prefer pentru lipsa complicaiilor
sau a accidentelor Rx-terapia de nalt voltaj.
Se administreaz un total de 12000-14000 r
la tegumente, ceea ce reprezint 6000-7000 r
la nivelul hipofizei. Se ncepe cu 50 r pe zi i
crete progresiv pn la 200 r pe zi, doz care
se menine pn la atingerea dozei totale.
Hipofiza se abordeaz prin cinci cmpuri:
frontal, temporal drept i stng, maxilozigomatic drept i stng. Ordinea cmpurilor
abordate este schimbat zilnic.
n afara Rx-terapiei clasice externe se mai
folosesc i alte metode radice ca: Rx de supravoltaj, radiaii de Co60, particule accelerate
de mare energie.
n cazul tumorilor intraselare se utilizeaz
i radiaia intern prin implant de Ytriu sau
aur radioactiv.
Concomitent cu Rx-terapia extern sau
intern se corecteaz substitutiv i insuficienele periferice asociate: tiroidiene, cortico272

transsfenoidal
extern rx-terapie 12000-14000 r
rx de supravoltaj 800-1000KU
radiaii de 69Co particule
accelerate de mare energie
intern 198Au90Yt

hipofizectomie
cu izotopi

suprarenale i gonadice, dup cum este cazul.

Se evit ns administrarea estrogenilor,
hormoni care se consider c activeaz tumorogeneza hipofizar.
Rezultatele Rx-terapiei sunt imediate, sau
tardive. Ca rezultate imediate, semnalm
ncetarea cefaleei, atenuarea modificrilor de
cmp vizual (atunci cnd este cazul) i
scderea hiperglicemiei.
Rezultatele tardive: diminuarea de volum
a tumorii care determin deblocarea unor tropi
hipofizari i reluarea unor funciuni, ca de
exemplu reapariia menstrei i a ritmicitii
ciclurilor.
Pereii eii turceti ieite de sub efectul
erodant al tumorii se recalcefiaz, dimensiunile i forma eii tinznd a redeveni normale.
Procesul de hipertrofie osoas nceteaz,
dar modificrile anterior produse rmn
neinfluenate. n schimb prile moi, i n
special tegumentele, se dezinfiltreaz.
Valorile STH-ului scad, testrile urmnd
s fie efectuate periodic pentru a surprinde la

timp eventuale reactivri. n aceste cazuri

trebuie instituit o nou serie de Rx-terapie
distructiv.
Insuficienele glandelor hipofizo-dependente care persist dup radioterapie trebuie
corectate att pentru restabilirea echilibrului
fiziologic, ct i pentru refacerea feedbackului, n scopul de a inhiba hipertonia hipotalamic.
Insuficienele hipofizare totale, ca i sindromul de a goal, survenite dup radioterapie sunt excepionale. Ele se rezolv tot
prin terapie hormonal substitutiv.
Chimioterapia
Tratamentul medicamentos se utilizeaz, de
regul ca metod adjuvant.
Administrarea bromcriptinei n adenoamele
somatotrope nu pare s fi dat rezultate ncurajatoare. n formele asociate (STH i PRL) i cu
proliferri de celule prolactinice a fost obinut
ns micorarea volumului tumorii, efectul
durnd doar pe perioada tratamentului.
n stadiu experimental se afl i somatostatina (SMS 201-995), propus pentru
capacitatea de a anula efectul stimulator al
GH-RH pe cele somatotrope hipofizare.
Recent a fost sintetizat i comercializat sub
numele de: Sandostatina octreotid agonist

al somatostatinei, de 50 de ori mai puternic

dect produsul natural. Se administreaz s.c.
n doze de 100 mg la 8 ore, doz care poate fi
crescut pn la 500 mg la 8 ore. Rspunsul
terapeutic este n funcie de numrul de
receptori de somatostatin pe celulele tumorale
hipofizare. Octreotidul inhib motilitatea
colecistului, favoriznd apariia litiazei biliare,
motiv pentru care se administreaz 2-3 ore
postprandial. A fost sintetizat o form retard
denumit Sandostatin LAR prezentat sub
form de fiole de 10, 20 i 30 mg. Doza lunar
este variabil, ntre 10 mg i 40 mg.
Octreotidul se folosete pentru reducerea
nivelelor de GH n perioada preoperatorie sau
pn cnd ncepe efectul radioterapiei.
Octreotidul determin o reducere a dimensiunilor adenomului hipofizar, dar sistarea
administrrii este nsoit de fenomenul de
rebound. Octreotidul poate fi folosit mpreun cu bromcriptina.
Tratamentul chirurgical reparator-estetic
se poate practica n cazurile n care evoluia
este definitiv abolit i const n: rezecia
parial bilateral de ram vertical mandibular,
pentru a anula prognatismul i a reface ocluzia
dentar; chirurgia piramidei nazale, tratament
protetic dentar etc.

273

SINDROMUL HIPERPROLACTINIC

Sindromul hiperprolactinic cuprinde

totalitatea manifestrilor clinice determinate
de creterea nivelului prolactinei serice peste
valorile normale.
Hiperprolactinemia este fiziologic n
timpul sarcinii i alptrii. La gestant, prin
hiperplazia celulelor lactotrofe, secundar
concentraiei crescute de estrogeni, arealul
celular secretant de PRL ajunge la aproximativ
20% din totalitatea esutului adenohipofizar.
Se asigur astfel niveluri ridicate de PRL nc
din primul trimestru de sarcin, cu cretere
proporional cu vrsta produsului de concepie pn la valori de 150-300 ng/ml la natere.
n timpul lactaiei, suciunea mamelonului
provoac, pe fondul unei hiperprolactinemii
constante, piscuri de pn la 200-400 ng/ml.
Hiperprolactinemia patologic este
definit ca o cretere constant a PRL serice
n afara sarcinii sau alptrii peste 20 ng/ml la
femeie (15 ng/ml la brbat), fiind variabil n
funcie de factorul etiologic (sub 100 ng/ml
n hiperprolactinemiile funcionale i peste
100 ng/ml n cele tumorale).
Etiologia hiperprolactinemiilor patologice cuprinde:
1. Afeciuni hipotalamice:
infiltrative histiocitoza X, sarcoidoza;
inflamatorii encefalite;
274

tumori:
primare (craniofaringiom, gliom,
astrocitom, tuberculom, pinealom,
germinom);
secundare (metastaze).
traumatisme craniocerebrale;
afeciuni vasculare infarctizri,
embolism;
postiradiere.
2. Leziuni ale tijei hipotalamo-hipofizare:
seciuni (chirurgicale, traumatice);
compresiuni exercitate de tumori ale
regiunii hipotalamo-hipofizare;
afectri vasculare.
3. Leziuni hipofizare:
tumori hipofizare hipersecretante de
PRL;
tumori mixte (secretante de PRL i GH,
ACTH, TSH);
hiperplazia celulelor lactotrofe;
empty sella.
4. Medicamentoase:
psihotrope (fenotiazide, butirofenone,
antidepresive triciclice, sulpirid, pimozide);
antihipertensive (Rezerpin, Metildopa);
antiemetice (Metoclopramid, Domperidon);
antihistaminice (Cimetidina);
opiacee i opioide (Morfina, Metadona);

 hormoni (estrogeni, contraceptive

orale, TRH);
izoniazid.
5. Producia ectopic de PRL:
neoplasm renal;
neoplasm bronic.
6. Boli endocrine:
hipotiroidism primar,
boala Addison,
carcinom adrenal feminizant;
sindromul ovarelor polichistice;
hipoglicemia.
7. Boli cronice:
insuficien renal cronic,
insuficien hepatic, ciroz.
8. Leziuni iritative ale peretelui toracic:
inflamaii, mastite, herpes zoster;
traumatisme, stimulare mecanic,
arsuri.
9. Hiperprolactinemia idiopatic.
Deci, hiperprolactinemia patologic poate
fi consecina unor:
a) dereglri hipotalamice funcionale
induse de stres psihic, efort, hormoni sau
medicamente;
b) dereglri hipotalamice mecanice:
leziuni hipotalamice sau tumori hipofizare
secretante sau nesecretante (dar care mpiedic
circulaia sngelui n vasele porte);
c) dereglri hipotalamice induse prin stimulri nervoase periferice stimulii nervoi
pot avea punct de plecare mamar sau toracic.
Cea mai frecvent cauz de hiperprolactinemie patologic este tumoarea hipofizar
hipersecretant de prolactin (prolactinomul), reprezentnd totodat i cel mai comun
tip de adenom hipofizar la adult. Adenoamele
secretante de prolactin pot fi micro- sau
macroadenoame i sunt stabile din punct de
vedere al creterii, n sensul c evoluia unui
microprolactinom ctre un macroprolactinom

este excepional. Se descriu histopatologic

dou tipuri de prolactinoame:
cu granulaii rare, cromofobe, de dimensiuni variate; n forma de macroadenom sunt variabile ca invazivitate
i pot evolua n orice direcie, dar cu
predilecie ctre evoluia inferioar;
cu granulaii dense uor de diagnosticat datorit numrului mare de granule de PRL.
Exist i adenoame cu secreie simultan
de GH i prolactin, care se constituie n trei
entiti morfologice distincte: tumorile cu
celule stem acidofile, tumorile somatomamotrope i cele mixte cu GH i PRL.
nc nu se cunoate cu precizie etiologia
prolactinomului i nici istoria natural a
dezvoltrii i progresiei sale, dar analiza
ADN-ului tumoral indic originea monoclonal a adenomului hipofizar hipersecretant de
prolactin.
Fiziopatologia sindromului
hiperprolactinic
Excesul secreiei de PRL duce la apariia
sindromului hiperprolactinic, manifestat prin
prezena sindromului mamar i a celui
gonadic. Sindromul mamar se datoreaz
aciunii PRL asupra glandei mamare i
efectului acestui hormon (iniiaz i menine
secreia lactat), iar sindromul gonadic este
consecina inhibrii pulsaiilor gonadotropilor
de ctre prolactina n exces cu insuficien
gonadic secundar.
Semiologie clinic
La femeie, sindromul mamar se exprim
prin galactoree i, uneori, modificri ale snilor,
iar sindromul gonadic const n tulburri de
ciclu menstrual pn la amenoree, sterilitate
secundar prin anovulaie i involuia tractului
genital ca urmare a hipoestrogenismului
275

secundar indus. Sindromul hiperprolactinic

la brbat asociaz sindromul mamar (ginecomastie i rar galactoree) cu cel gonadic
(tulburri de dinamic sexual i tulburri ale
spermatogenezei cu infertilitate).
Se poate aduga sindromul metabolic
(consecin a efectului lipolitic, hiperglicemiant i anabolic proteic al PRL), dar de
intensitate sczut.
Sindromul hiperprolactinic aprut prepubertar determin, indiferent de sex:
anularea sexualizrii secundare;
regresia rapid a caracterelor sexuale
secundare, eventual ctigate pubertar;
hipotrofia statural n cazul etiologiei
tumorale prin compresia esutului
hipofizar activ.
n cazul etiologiei tumorale (prolactinom)
se adaug sindromul tumoral hipofizar i
sindromul de insuficien parial sau global
hipofizar, consecine ale compresiei exercitate
de adenom asupra structurilor nvecinate.
Semiologia de laborator a prolactinomului
Diagnosticul de prolactinom este susinut
de urmtoarele date paraclinice:
1. Valorile excesive ale prolactinei serice
de regul peste 200ng/ml.
2. Investigaii imagistice: radiografia de
a turceasc, tomografia axial computerizat
i rezonana magnetic nuclear care vizualizeaz formaiunea tumoral la nivelul eii
turceti, definind raporturile acesteia.
3. Examenul oftalmologic: campimetria
pentru tulburrile de cmp vizual i examenul
fundului de ochi pentru vizualizarea semnelor
de hipertensiune intracranian.
4. Evidenierea hipogonadismului hipogonadotrop, precum i a insuficienei induse de
dezvoltarea tumorii, prin dozri ale tropilor
hipofizari.
276

5. Testele dinamice de frenaj cu L Dopa

i de stimulare cu TRH nu sunt ntotdeauna
necesare.
Tratamentul sindromului
hiperprolactinic
Tratamentul hiperprolactinemiei este
individualizat n funcie de etiologie i are ca
obiective:
ndeprtarea factorului care include
excesul de PRL;
ndeprtarea sursei tumorale;
prevenirea i tratarea bolilor ce asociaz exces de PRL;
normalizarea nivelului prolactinei serice i relansarea gonadostatului;
corectarea insuficienei uni- sau pluritrope asociate.
ndeplinirea judicioas a obiectivelor mai
sus enumerate va avea drept efect:
anularea galactoreei;
reabilitarea funciei gonadice cu reinstalarea ovulaiei i spermatogenezei,
restabilirea unei viei sexuale normale,
prevenirea i/sau combaterea osteoporozei precoce, sexualizarea normal
hormonal puberal;
normalizarea funcional a glandelor
int interesate, a efectelor viscerometabolice induse i normalizarea
creterii.
Metode i mijloace terapeutice
Diversitatea cauzal a hiperprolactinemiilor impune i diversitatea metodelor i
mijloacelor terapeutice ce sunt folosite separat
sau combinat. Astfel, se uziteaz terapia:
medicamentoas;
radioterapeutic;
chirurgical;
combinat.

Terapia medicamentoas
Are drept argument aciunea factorului de
inhibiie a PRL (PIF) de a inhiba secreia de
PRL. PIF este secretat de neuronii polipeptidergici hipotalamici, care au ca mediator
dopamina (DOPA). Orice factor care stimuleaz producia endogen de DOPA sau
aciunea sa este un factor stimulator de PIF,
care va inhiba secreia de PRL.
Efectele dopaminergice pot fi intensificate
prin:
stimularea sintezei de DOPA (de
exemplu prin L-DOPA, precursor al
DOPA, care poate trece bariera
hematoencefalic);
stimularea receptorilor dopaminergici
(prin alcaloizi ergotici);
eliberarea crescut de DOPA din
terminaiile nervoase specifice (prin
amantadin etc.).
Ca agonist dopaminergic, substana
princeps este bromcriptina.
Bromocriptina (2-bromo-alfa-ergocryptine mesylal), alcaloid semisintetic al ergotului,
extras din secar cornut, activeaz receptorii
de DOPA ai lactotrofelor, inhibnd sinteza i
excreia de PRL. Efectul este potenat de inhibitori ai receptorilor estrogenici (tamoneprim).
Terapia cu bromocriptin reprezint
metoda de elecie n hiperprolactinemii i este
motivat de dublul su efect, antisecretor de
PRL i/sau citolitic asupra celulelor specializate, efect mediat de doza de administrare.
La dozele de 5-10 mg/zi exercit efect
antisecretor, normaliznd PRL n 50-60%
dintre cazuri, iar la doze de 10-30 mg/zi sau
mai mari, efectul antisecretor se mrete la
nc 15-20% dintre cazuri i se impune efectul
citolitic antitumoral n peste 80% dintre cazuri,

fiind cu att mai eficace cu ct volumul

tumorii este mai mare. Efectul este, din pcate,
tranzitoriu, meninndu-se doar pe durata
terapiei.
Terapia ncepe cu 1,25 mg/zi (administrat
n timpul mesei de sear), se dubleaz dup 57 zile, apoi creterea sptmnal are o rat de
2,5 mg la 5 mg pn la valori maxime de 3050 mg i este calculat n funcie de efect i
suportabilitate.
Bromocriptina, indiferent de doz, dar
direct proporional cu ea, poate induce o serie
de efecte secundare, uneori severe, pn la
imposibilitatea utilizrii sale: grea, vrsturi,
hipotensiune sistolic (prin activarea receptorilor de dopamin din SNC), congestie
nazal (blocarea receptorilor alfa adrenergici), somnolen, tulburri psihice, astenie,
crampe abdominale, constipaie sau diaree etc.
Efectele adverse scad ns pe msura
utilizrii sale terapeutice i pot fi diminuate
sau chiar anulate printr-o cretere progresiv,
neagresiv a dozelor i administrare pe
parcursul meselor pentru a-i ntrzia absorbia.
Pe parcursul tratamentului cu bromocriptin, prin reducerea pn la normalizare a
secreiei de PRL se realizeaz reabilitarea
funciei ovariene cu restaurarea fertilitii i
normalizarea vieii sexuale ce face posibil
sarcina. La dorina gestantei se permite
continuarea evoluiei sarcinii pn la natere
sub tratament cu bromocriptin. Statistic,
pn n prezent, nu s-au evideniat efecte
teratogene asupra produsului de concepie.
Pe parcursul sarcinii se pot modifica n
plus dimensiunile tumorii ce necesit reevaluarea post-partum.
De semnalat c aplicarea contracepiei la
pacientele tratate sau sub tratament antiprolactinic exclude estroprogestativele de sintez
277

(repetm, estrogenii stimuleaz secreia de

PRL); rmn valabile doar mijloacele locale
vaginale, n special mecanice.
n cazurile rare de rezisten la bromocriptin este necesar alegerea altor mijloace sau
metode terapeutice.
Preparatele comerciale:
Bromergocriptina metansulfonat n
tablete coninnd 2,5 mg bromocriptin;
Pravidel n tablete sau capsule a 2,5-5
i 10 mg;
Parlodel n tablete sau capsule a 2,5-5
i 10 mg;
Parlodel LAR, n flacoane de 50 mg i
100 mg depot, injectabile i.m. la 4-6
sptmni, cu efecte stabile i foarte
bine tolerat.
S-au mai utilizat, dar nu s-au impus:
Lisuride cu aciune mai scurt dect
bromocriptina;
Pergolide cu aciune de lung durat;
Terguride transdihidrolisuride;
Cabergolina (Dostinex) este un agonist
de dopamin, cu o mare selectivitate,
poten i durat de aciune, care se
administreaz bisptmnal, fiind mai
bine tolerat dect bromocriptina.
n hiperprolactinemiile modeste, netumorale, un efect benefic l are Piridoxina (B6) n
doze de 600-750 ng/zi.
Radioterapia
Reprezint o metod terapeutic distructiv, mai rar utilizat ca tratament de prim
linie n prolactinoame. Este indicat pacienilor care:
nu tolereaz sau nu rspund la terapia
medicamentoas;
cazurilor de recidiv postoperatorie;
macroprolactinoamelor la care s-a redus volumul tumoral cu bromocriptin,
ca terapie complementar.
278

Se utilizeaz:
Rx terapia de jos voltaj, n doze de
14.000-16.000 R prin abordarea
hipofizei prin 5 cmpuri diferite;
radioterapie de nalt voltaj (accelerator
liniar), doze de la 4.500 R (45 Gy) la
6.000 R (60 Gy).
Radioterapia scade riscul recidivelor la
10% dintre cazuri.
Complicaiile radioterapiei includ hipopituitarismul global sau parial (n special
somato- i gonadotropic) la 30-60% dintre
cazuri, iar pe termen lung, la cei cu terapie de
nalt voltaj, tulburri neurologice, uneori
severe, prin distrucia formaiunilor nervoase
de vecintate.
Tratamentul chirurgical
Se aplic doar pacienilor care nu tolereaz terapia cu bromocriptin, nu rspund la
aceast terapie sau, din motive sociale, nu o
pot efectua pe perioada de timp necesar
obinerii beneficiului.
Se efectueaz de regul prin abord
transsfenoidal (cazurile de abord transfrontal
fiind rezervate situaiilor impuse de condiiile
locale de invazie a tumorii), cu o rat de
vindecare imediat de 70-90%, apreciat prin
normalizarea PRL i reluarea funciei gonadale, rata fiind cu att mai mare cu ct tumoarea a fost mai mic i nivelul preoperator al
PRL mai mic.
n cazul interveniilor chirurgicale pentru
microadenom, recidivele sunt de 40-50% la
5 ani, iar pentru macroadenoame pot ajunge
dup 10 ani pn la 100%.
Riscul mare de recidiv face ca aplicarea
acestei modaliti terapeutice s fie reevaluat.
Complicaiile chirurgiei transsfenoidale
sunt rare i constau n: rinoree, meningit,
distrucia structurilor locale, tulburri vizuale,

diabet insipid, de regul tranzitoriu, i

hipopituitarism. Frecvena complicaiilor i
a gravitii lor este mai mare n caz de abord
transfrontal.
Tratamentul combinat
n scopul atingerii obiectivelor terapiei,
practica impune, de la caz la caz, de multe ori
datorit limitelor unor proceduri terapeutice,
utilizarea mijloacelor combinate.
Se aplic n special macroprolactinoamelor cnd, dup o scdere a volumului tumoral
cu bromocriptin, se intervine chirurgical sau
prin radioterapie. Se utilizeaz, de asemenea,
cnd este cazul, dup terapie cu bromocriptin, n microprolactinoame. La fel, n cazurile
de recidiv postoperatorie se poate administra
bromocriptin.
Tratamentul insuficienelor adenohipofizare induse
Insuficienele hipofizare uni sau multitrope se realizeaz:

direct prin hiperprolactinemie insuficiena gonadotrop prin inhibarea

eliberrii de LRH;
indirect insuficien tireotrop, somatotrop, mai rar adrenocorticotrop
realizat fie prin compresia formaiunii
hipersecretante de PRL asupra esutului
funcional normal, fie ca o consecin a
mijloacelor terapeutice folosite.
n prima variant, terapia eficient este
realizat de excluderea hiperprolactinemiei
prin mijloacele descrise mai sus.
Insuficienele hipofizare uni- sau pluritrope induse prin compresie sau prin distrucie
hipofizar necesit tratament substitutiv al
glandei periferice reglator afectate (n special
corecia cu hormoni tiroidieni sau cortizolici),
tratament totodat supresiv hipotalamic, n
special asupra TRH-ului hipotalamic factor
major de stimulare a PRL.
Dozele, ritmul de administrare, durata
constituie subiectul unui viitor capitol referitor la insuficiena hipofizar.
Tabel VII

Tratamentul prolactinomului
Obiective
ndeprtarea sursei de PRL

Mijloace
chirurgicale hipofizectomie transfrontal sau
transsfenoidal
radice Rx-terapie
(14 000 16 000 r)
chimic bromocriptin n doze mari, Cabergolin
(Dostinex)
combinate

Punerea n repaus a celulelor PRL secretante

agoniti dopaminergici: bromocriptin n doze medii

(Parlodel Pravidel), Cabergolin (Dostinex)
excluderea drogurilor inductoare ale hipersecreiei
de PRL
hormonii tiroidieni (n doze inhibitoare ale TRH)
pirodixina (600-800 mg)
279

ADENOMUL TIREOTROP

Adenomul hipofizar tireotrop (tireotropinomul) se poate prezenta sub dou forme:

adenomul tireotrop funcional (rarisim) i
adenomul tireotrop reacional.

Adenomul tireotip funcional

Adenomul secretant de TSH este o form
rar de tumoare hipofizar (sub 1% dintre
cazuri), care asociaz la clinica sindromului
tumoral hipofizar simptome de hipertiroidism
cu gu. Tumoarea secret frecvent subunitatea

-liber, astfel nct un raport subunitatea

TSH peste 1 este util n diferenierea unui
adenom hipofizar secretant de TSH de alte
forme de hipertiroidism. Adenoamele tireotrope pot secreta, de asemenea, i GH sau PRL.
Tireotropinomul se caracterizeaz:
clinic prin fenomene caracteristice
hipertiroidismului, la care se se adaug
suferinele sindromului tumoral hipofizar;
hormonal prin concentraii crescute
de T3 i T4 asociate cu un TSH seric
inadecvat normal sau crescut;

Fig. 95. Hipertiroidismul prin hipersecreie de TRH.

280

 scintigrafic tiroid moderat crescut de

volum, cu captare mare, dar uniform.
Pentru diagnosticul diferenial cu
sindromul de rezisten hipofizar izolat la
hormonii tiroidieni sunt utile msurarea
subunitii
i testul la TRH. Astfel, la
pacienii cu tumori secretante de TSH,
concentraiile serice ale subunitii sunt
crescute, iar TSH-ul nu crete dup administrare de TRH, n timp ce n sindromul rezistenei hipofizare la hormoni tiroidieni nivelul
seric al subunitii este n limite normale,
iar rspunsul TSH la TRH este adeseori exagerat (fig. 96).

Adenomul tireotrop reactiv

Este un adenom hipofizar secundar unei
insuficiene tiroidiene primare severe prelungite

i netratate. n absena hormonilor tiroidieni

se suspend feedback-ul pe tireostatul hipotalamic, se descarc TRH n exces i, prin
el, se activeaz morfofuncional celulele
tireotrope hipofizare (fig. 97).
Clinic: insuficien tiroidian grav (mixedem) i eventual tulburri de compresiune
mecanic datorate adenomului hipofizar:
cefalee, modificri de cmp vizual etc.
Hormonologic: TSH crescut, hormonii
tiroidieni abseni, a mrit de volum cu
modificri caracteristice adenomului.
Tratament
I. n cazul adenomului tireotrop funcional, tratamentul are un dublu obiectiv, care
trebuie realizat simultan:
a) Tratamentul hipertiroidismului se
prefer tratamentul medicamentos clasic:
ATS, Prednison, Propranolol, sedative (vezi
tratamentul hipertiroidiei).

Fig. 96. Hipertiroidismul prin hipersecreie de TSH.

281

b) Tratamentul adenomului hipofizar n

aceste cazuri, fiind vorba de un microadenom,
se prefer Rx-terapia distructiv (vezi tumorile hipofizare secretante).
II. n cazul adenomului tireotrop reactiv,
tratamentul are dou obiective:
a. Tratament preventiv: urmrete corectarea insuficienei tiroidiene primare prin
administrare substitutiv de hormoni tiroidieni. n acelai timp ei sunt necesari i pentru
restabilirea feedback-ului i inhibarea secreiei
de TRH-TSH.

b. Tratament curativ tratamentul adenomului hipofizar: adenoamele intrahipofizare,

intraselare sau cele expansive, dar care nu
produc leziuni nervoase grave, se distrug prin
Rx-terapie.
Extirparea chirurgical a hipofizei rmne
indicaia major de tratament a adenoamelor
invazive cu tulburri neurologice. Ea va fi
urmat de Rx-terapie, dac survine o reuit.
i n tratamentul chirurgical sau radic este
necesar administrarea hormonilor tiroidieni
pentru reechilibrare metabolic i feedback
hipotalamo-hipofizar.

Fig. 97. Adenom hipofizar hipersecretant de TSH reactiv.

282

ADENOMUL GONADOTROP

Gonadotropinoamele se dezvolt prin dou mecanisme diferite:

primar printr-o leziune intrinsec a
celulelor gonadotrofe (se pot sintetiza
numai subuniti sau ) adenomul
gonadotrop funcional;
secundar printr-o leziune hipotalamic (exces de LHRH) sau prin suspendarea feedback-ului gonadostatic
(urmare a absenei hormonilor gonadici) adenomul gonadotrop reacional.

Adenoamele gonadotrope funcionale

Se manifest clinic diferit, n funcie de sex.
La femeie, apar tulburri de menstr,
cicluri anovulatorii i, n final, amenoree.
La brbat: manifestri variate i contradictorii de tip hiperorhitic (pubertate precoce),
sexualizare normal, hipoorhidie. Dinamica
sexual poate fi normal sau afectat; la fel
spermatogeneza.
Diagnosticul de adenom gonadotrop se
stabilete n contextul unor niveluri serice
crescute de LH, FSH i/sau subunitate ori
prin tehnici de imunohistochimie, microscopie electronic sau studii pe culturi de celule
tumorale. Administrarea TRH-ului poate fi
util n stabilirea diagnosticului, deoarece
aproximativ jumtate din pacienii cu

adenoame gonadotrope prezint o cretere de

LH sau FSH dup testul de stimulare cu TRH.
Investigaiile imagistice de tipul examenului
CT hipofizar sau RMN permit vizualizarea
tumorii.

Adenoamele gonadotrope reacionale

Survin n condiii de agonadism (castrare,
anorhidie congenital) sau hipoorhidie primar sever (sindromul Klinefelter, sindromul
testiculelor areceptive). Sunt adenoame care
se dezvolt lent i au n general dimensiuni
mici.
Clinic, tabloul este dominat de manifestri
de insuficien gonadic, scdere important
a valorilor hormonilor gonadici, creterea
gonadotrofinelor serice i urinare, modificri
moderate de a turceasc.
Tratament
a. Tratamentul preventiv se aplic numai
n cazul adenoamelor gonadotrope reacionale. Se administreaz hormoni gonadici
pentru restabilirea echilibrului hipotalamic i
metabolic.
b. Tratamentul curativ const n rntgenterapia fosei hipofizare i corectarea insuficienei gonadale. Cnd dimensiunile tumorii
depesc cadrul selar, se impune hipofizectomia chirurgical.
283

Tratamentul medicamentos al adenoamelor gonadotrope presupune utilizarea

Bromocriptinei, a Octreotidului sau a analogilor cu aciune lung a agonitilor de GnRH

284

i se utilizeaz pentru a reduce hipersecreia

hormonal i dimensiunile tumorale dup
insuccesul tratamentului chirurgical sau cnd
se ateapt efectele iradierii hipofizare.

ADENOMUL CORTICOTROP
BOALA CUSHING

Adenomul hipofizar corticotrop reprezint

cauza cea mai frecvent a hipercorticismului
metabolic descris de Harvey Cushing n 1932.
n prezent se cunoate faptul c secreia corticotropinoamelor const n POMC (proopiomelanocortin), ACTH-ul fiind principala
secreie evideniabil clinic (indirect).
Frecvena la copii a adenoamelor bazofile
hipersecretante de ACTH se situeaz ntre 1832%, iar la adult spre 70% dintre cauzele
endogene de hipercorticism.
Adenoamele corticotrope sunt, n general,
microadenoame (diametre ntre 2 i 9 mm)
intrahipofizare, fr expresie pe radiografia
de a turceasc; foarte rar ele sunt macroadenoame intraselare (cromofobe), cu modificri
radiografice discrete; cu totul excepional
adenoamele corticotrope sunt gigante, cu
extensie supra- sau infraselar.
Secreia excesiv de ACTH determin o
puternic stimulare morfofuncional a
corticosuprarenalelor, producnd hiperplazia
bilateral a corticosuprarenalelor, hiperplazie
transformat adesea n microadenomatoz.
Efectul funcional este excesul de hormoni
glucocorticoizi (cortizol), fasciculata fiind
zona corticosuprarenalei stimulat prioritar
de ACTH i un mai modest exces de androgeni,
expresie i a antrenrii reticulatei. n caz de
transformare micro- sau macroadenomatoas

a fasciculatei, secreia sa devine parial sau

total autonom, independent deci de ACTH.
Clinic, tulburrile cunoscute ca boala
Cushing sunt expresia excesului cortizolic
eliberat sub efectul ACTH-ului: redistribuirea
facio-troncular a paniculului adipos, striuri
cutanate roz-violacee, hiperglicemie, hipertensiune arterial, osteoporoz, tromboflebit,
sindrom hemoragipar etc. La acestea se
asociaz i un sindrom n general discret de
androgenizare, mai evident la femeie: virilism
pilar moderat, acnee, dereglri menstruale
pn la amenoree, infertilitate.
Hormonal, cortizolul plasmatic i 17OHCS sunt crescui, iar comportamentul lor
n probe de inhibiie este caracteristic: sub
dexametazon (8 mg x 2 zile) scad la mai mult
de jumtate din valorile bazale, dovedind supresibilitatea celor corticotrofe adenomatoase
la glucocorticoizi n cantiti crescute (modificarea setpoint-ului celulelor corticotrofe).
Apariia adenomului hipofizar secretant
de ACTH are o cauz i o consecin:
Cauza este hipertonia centrilor hipotalamici secretani de CRF. Excesul de CRF
determin la nivelul hipofizei hiperplazia
adenomatoas, pn la adenom autonom, a
celulelor corticotrope i secreia excesiv de
ACTH (fig. 98, 99 i 100*).

285

Fig. 98. Hipercortizolismul prin leziune hipotalamic.

Fig. 99. Hipercortizolismul prin leziune hipofizar.

286

Dintre dispozitivele implicate, hipotalamusul este dereglat funcional; pentru celelalte

dou hipofiza i corticosuprarenala
dereglarea funcional este paralel i cu
modificarea lor morfologic (hiperplazia
adenomatoas). Hipofiza i suprarenala sunt
dispozitive dependente dar suprarenala,
datorit transformrii ei adenomatoase, poate
deveni autonom.
CRF
ACTH
Cortizol
Hipotalamus Adenom hipofizar CSR
(1)
(2)
(3)

Consecina secreiei excesive a ACTH este

modificarea morfofuncional a corticosuprarenalei: hiperplazia adenomatoas, n
special a fasciculatei cu secreie exagerat de
glucocorticoizi devenii factori de inducie
a simptomatologiei clinice.
Secvenele adenomului hipofizar i ale
consecinelor sale sunt:

Dereglrile survenite includ i deteriorarea

mecanismelor de feedback negative existente
normal ntre dispozitivele comandate i cele
care comand: n condiii patologice aceste
mecanisme exist, dar nu mai sunt eficiente.
Din aceste succinte consideraii rezult
principiile care patroneaz atitudinea terapeutic:
anularea hiperfunciei la nivelul dispozitivelor afectate: hipotalamus, hipofiz, corticosuprarenale;
corectarea insuficienei corticosuprarenale care se produce n urma anulrii
dispozitivelor afectate.
Corectarea are dublu scop: de a conferi
organismului corticoizi necesari i de a mpiedica prin feedback exacerbarea hipertonic hipotalamo-hipofizar.
Teoretic, anularea dispozitivului de iniiere
a procesului patologic hipersecreia hipotalamic de CRF ar trebui s anuleze i dispozitivele subordonate. Dar aceasta se poate
ntmpla numai n cazul n care, la nivelul
acestor dispozitive, transformarea lor morfologic este de tip hiperplazic, deci reversibil.
De altfel, considerentul este deocamdat pur
teoretic, deoarece metodele de blocaj al corticostatului sunt nc n faz experimental.

Dac anulm numai dispozitivul intermediar, hipofiza prin ACTH-ul creia corticostatul afecteaz morfofuncional suprarenala
anulm i funcia n exces a suprarenalei, dar
ca i n cazul precedent numai n condiiile
unor modificri CSR reversibile, deci hiperplazice; n cazul unor transformri adenomatoase ale CSR, leziunea iniial subordonat
ACTH-ului devine autonom i anularea
adenomului hipofizar rmne fr efect.
Dac anulm numai corticosuprarenala
lsnd intacte dispozitivele care o conduc
corticostatul i adenomul hipofizar modificrile de feedback produse prin absena cortizolului determin hipertonia corticostatului
care este deja n hipertonie i, prin el,
creterea reactiv, puternic a adenomului
hipofizar (sindrom Nelson).
n consecin, e necesar abordarea terapeutic a celor trei dispozitive interconexate
funcional. Abordarea lor va fi simultan sau
succesiv? Firete, cea mai eficient tactic ar
fi cea de abordare simultan, modulat ns n
funcie de necesiti i de procedeele terapeutice folosite.
n plus, fiecare dispozitiv i are particularitile sale de abordare terapeutic (tabelul VIII).
287

Tabelul VIII
Tratamentul bolii Cushing
Blocarea hipertoniei hipotalamice
cyproheptadin
bromergocriptin
valproatul de sodiu
Tratamentul adenomului hipofizar secretat de ACTH
hipofizectomie chirurgical (transfenoidal)
hipofizectomie cu izotopi
Tratamentul hiperplaziei hipercortizolice induse:
suprarenalectomie
chirurgical subtotal sau total
chimic: OpDDD (Lysodren)
aminoglutetimida
metirapon
ketoconazol

Blocarea hipertoniei hipotalamice

Procedeele chimice au ca principiu
folosirea unor substane capabile s inhibe
neurosecreia hipotalamic, CRF. Din
acest categorie face parte cyproheptadina,
substan cu efect antiserotoninic prin
blocarea receptorilor specifici serotoninei,
existeni la nivelul formaiunilor secretante
de ACTH.
Cyproheptadina este comercializat sub
form de:
Peritol tabl. a 4 mg tratamentul se ncepe
cu 3 tabl. /zi (12 mg), doz care se crete treptat
pentru a se ajunge n 2 sptmni la 24 mg/zi.
Efectele apar dup aproximativ 3 luni, dar
tratamentul trebuie meninut timp ndelungat
(i pn la 5 ani).
Periactin tabl. a 4 mg este un produs
similar Peritolului.
Efectele tratamentului cu Cyproheptadin
se apreciaz, n cazul hipercorticismului
288

hiperplazic, deci dependent de ACTH, prin scderi ale cortizolului plasmatic i ale 17-OHCS.
Semnalm doar cu titlu informativ terapia
cu bromocriptin n hipertoniile corticostatului nsoite de hiperprolactinemie i, de
asemenea, utilizarea valproatului de sodiu
GABA-agonist , inductor al hiposecreiei
de ACTH.
Antagonitii serotoninei, agoniti ai dopaminei i agonitii GABA constituie aa-zisa
terapie neuromodulatorie.
Tratamentul adenomului hipofizar
secretant de ACTH
Tratamentul adenomului hipofizar secretant de ACTH are drept scop suspendarea
secreiei de ACTH i, prin aceasta, eliminarea
funcional a corticosuprarenalei. Aseriunea
este ns valabil numai n cazul hipercorticismului aflat sub controlul ACTH-ului.
Anularea adenomului hipofizar se poate
dobndi prin mai multe procedee:

 distrugerea sa pe cale sngernd, deci

chirurgical, sau pe cale nesngernd
rntgenoterapic;
blocarea sa funcional pe cale medicamentoas.
Tratamentul chirurgical
n marea majoritate a cazurilor, formaiunea secretant de ACTH este un microadenom
intrahipofizar sau cel mult un adenom intraselar. n consecin, pentru abordarea sa
chirurgical metoda preferat este cea transsfenoidal.
Adenomul nefiind ncapsulat, ablaia lui
presupune unele dificulti tehnice, izvorte
din necesitatea de a se menaja esutul hipofizar
sntos. Ca urmare, numai chirurgia dotat
cu aparatura necesar microdiseciei adenomului i controlul microscopic al fragmentelor extrase pot oferi rezultate optime.
Prepuberal, chirurgia transsfenoidal
ridic o serie de dificulti tehnice dominate
de incompleta dezvoltarea a sinusului sfenoid.
Rata medie de remisiune se situeaz n jur
de 80%, iar complicaiile postoperatorii
aproximativ 8%.
O intervenie chirurgical ratat se poate
manifesta n mai multe feluri:
ca insuficien hipofizar pluritrop
dac extirparea a depit graniele
adenomului; diabet insipid (3%), tulburri vizuale;
ca intervenie fr rezultat; fasciculata
corticosuprarenal continu s secrete
glucocorticoizi n exces. n acest caz
sau nu s-a extirpat adenomul sau
suprarenala a devenit autonom.
Tratamentul rntgen
Date fiind dimensiunile mici ale adenoamelor secretante de ACTH, modalitatea cea
mai recomandat de distrugere a lor este

rntgenterapia. n favoarea metodei pledeaz

i lipsa accidentelor sau a complicaiilor,
precum i posibilitatea repetrii ei la nevoie.
Rx-terapia n aceste cazuri se aplic dup
aceeai tehnic i se folosesc aceleai doze ca
i n cazul adenomului secretant de STH.
Succesele Rx-terapiei depind ca i n
cazul adenomectomiei hipofizare de starea
corticosuprarenalei: bune n cazul hiperplaziilor, ineficiente n cazul leziunilor corticosuprarenalei autonome.
Subliniem c prima manevr terapeutic
n boala Cushing, n condiiile unei dotri
adecvate, este excluderea factorului etiologic
adenomul bazofil hipersecretant de ACTH
i apoi, dac este cazul, terapia leziunilor
secundar induse hiperplazia corticosuprarenal bilateral.
Tratamentul hipercorticismului
Hiperfuncia corticosuprarenalei indus
de excesul de ACTH trebuie, la rndul ei,
abolit i suprarenalele trebuie s reintre n
regimul lor de secreie normal.
Modificrile morfologice ale suprarenalei
sub aciunea excesului de ACTH sunt fie de tip
hiperplazic, fie de tip adenomatos. Tratamentul ambelor forme este ns similar.
Abolirea hipercorticismului se poate face
chirurgical sau chimic.
Abolirea chirurgical a corticosuprarenalei
Se pot folosi mai multe metode:
Suprarenalectomia bilateral: astfel se
elimin cauza tulburrilor clinice i s-ar prea
c face inutil intervenia asupra adenomului
hipofizar. Dar constituirea tardiv a unui
adenom hipofizar de dimensiuni mari, ades
invaziv, face obligatorie radioterapia hipofizar dup suprarenalectomie (v. Sindromul
Nelson). i, n plus, suprarenalectomia total
289

instaleaz o insuficien suprarenal a tuturor

hormonilor corticosuprarenali: mineralo-,
gluco- i sexoizi i, de fapt, n acest fel o boal
este transformat n alt boal.
Suprarenalectomia bilateral parial
pstreaz din ambele suprarenale parenchim
suficient pentru a evita insuficiena suprarenal, dar i pentru a genera o nou recidiv.
Pentru stpnirea acestor zone de fasciculat
este necesar distrugerea adenomului secretant de ACTH. Este o metod abandonat.
Suprarenalectomia subtotal combinat:
total de o parte i parial controlateral. Este
conceput n acest fel pentru a se elimina ct
mai mult din parenchimul suprarenal posibil
a fi microadenomatos, dar i pentru a rmne
suficient parenchim prin care s se evite
insuficiena CSR. i n acest caz distrugerea
adenomului hipofizar secretant de ACTH este
obligatorie din aceleai motive ca i n cazul
variantei precedente.
Aceast metod este preferat n Institutul
de Endocrinologie i, pentru a se evita insuficienele suprarenale brutale, este practicat
n doi timpi: suprarenalectomia stng n
primul timp, apoi, dup circa 30 de zile, al
doilea timp de suprarenalectomie subtotal
dreapt. Abordarea, pentru prevenirea complicaiilor, se face pe cale lombar.
Pentru estimarea efectelor corticosuprarenalectomiei combinate se apreciaz: starea
clinic (greutatea, striurile, tensiunea arterial
etc.) i se dozeaz 17-OHCS, cortizolul
plasmatic, glicemia.
Rezultatele pot fi:
lipsa unor efecte benefice semnificative;
este indicele unei intervenii ratate, eventualitate posibil, dar excepional;
rezultatele imediate bune, dar limitate
n timp i urmate de reapariia progresiv a
290

semnelor bolii; aceasta demasc reactivarea

prin ACTH-ul n exces fragmentului de
corticosuprarenal hiperplazic sau adenomatoas rmas dup suprarenalectomie;
rezultate imediate i la distan bune:
denot echilibrul stabilit ntre ACTH-ul n
exces i fragmentul restant de corticosuprarenal;
instalarea unei insuficiene corticosuprarenale, rezultat al unei suprarenalectomii
depind inteniile i devenit total.
Abolirea chimic a corticosuprarenalei
Pentru evitarea suprarenalectomiei sngernde s-au propus metode chimice cu efect
similar, de exemplu: distrugerea chimic a
CSR, blocarea sintezei hormonilor CSR,
suspendarea stimulului de funcie CSR.
a. Distrugerea chimic a CSR
Medicamentul citoxic selectiv pentru CSR
efect adrenolitic este OpDDD. Este
comercializat sub form de: Lysodren similar
cu Mitotan, n tablete a 500 mg. Doza de atac
este de 8-10 g/zi, iar cea de ntreinere, de 3-5
g/zi. Tratamentul este de lung durat.
b. Blocarea biosintezei hormonilor CSR
Pentru aceasta se folosesc substane capabile s anuleze efectul unor enzime necesare
procesului de hormonogenez CSR. De
exemplu: aminoglutethimida inhib enzime
de conversie a colesterolului n 5- pregnenolon, substana prim din care se formeaz
hormonii CSR. Se suspend astfel din start
formarea oricrui mineral sau glucocorticoid.
Produsul este comercializat sub form de:
Cytadren tablete a 250 mg. Se ncepe cu doza
de 250 mg/zi la interval de 6 zile, doz care, n
funcie de rspuns, se poate crete la 2g/zi;
Metyrapon: inhib 11 -hidroxilaza, enzima
care permite trecerea precursorilor 21-hidroxilai n compui finali activi. Se blocheaz

astfel formarea glucocortizoizilor (cortizol)

i a mineralcorticoizilor (corticosteron). Este
comercializat sub form de: Metopiron
capsule a 250 mg; Se administreaz 1,5 g/zi;
Ketoconazol inhibitor al biosintezei cortizolului prin blocarea enzimelor citocrom P-450
i a C17-C20-liazelor (la nivelul clivajului
lanului lateral al colesterolului); dozele n jur
de 400 mg/zi scad rspunsul corticotrofinic
al cortizolului; produs comercial: Nizoral
tablete a 200 mg; Trilostanul inhibitor
selectiv de 3 -hidroxisteroid-dehidrogenaz,
efect tranzitor, eficient la 25% dintre cazuri.
c. Blocarea receptorului steroid
Mifepriston (RU-486) reprezint un
antagonist al receptorului de progesteron i
glucocorticoizi.
Cunoscnd principiile terapeutice i
produsele indicate pentru abordarea fiecrui
dispozitiv n parte, rmne n discuie tactica
folosit.
Dominante fiind semnele i simptomele
determinate de hipercorticism, se d prioritate,
firete, tratamentului cu referire la corticosuprarenal, fr a se ignora ns mecanismul
patogenic.
Cnd condiiile o permit stadii iniiale
ale bolii, procurarea medicamentelor etc. , se
poate ncerca un tratament conservator viznd
simultan adrenostatul, adenomul hipofizar i
corticosuprarenala administrndu-se:
pentru dereglajul hipotalamic Cyproheptadina;
pentru adenomul hipofizar Rxterapia;
pentru corticosuprarenal Lysodren
i Cytadren;
pentru corectarea insuficienei suprarenale Superprednol (face substituie
suficient corticosuprarenal i
supreseaz incisiv ACTH-ul).

Dac dup 6-12 luni rezultatele acestor

tratamente nu sunt satisfctoare, se recurge
la alte procedee terapeutice.
Un credit deosebit se acord adenomectomiei hipofizare. Pentru a se preveni eventualele reiterri postoperatorii ale adenomului
se administreaz Cyproheptadin, iar insuficiena corticosuprarenal se corecteaz prin
administrare de cortizolice utile n acelai
timp i pentru feedback pe adrenostat.
Procentul mare de insuccese, ca i accidentele posibile, impune rezerve n aplicarea
metodei, cu att mai mult cu ct este eficient
numai n formele cu hiperplazie corticosuprarenal. n formele cu adenomatoz suprarenal
metoda este ineficient. Cum posibilitile de
diagnostic ntre cele dou forme (adenomatoas i hiperplazic) nu sunt totdeauna
concludente, se preconizeaz i distrugerea
chimic a corticosuprarenalei (OpDDD) sau
blocarea biosintezei de corticoizi (Cytadren
sau Metopiron).
Pentru rezultatele bune, pentru absena
complicaiilor, pentru avantajul economic etc.,
tactica Institului de Endocrinologie se desfoar dup urmtoarele secvene:
timpul I suprarenalectomie total de
partea stng (sau dreapt, dac sunt
motive de suspicionare);
timpul II la aproximativ 30 de zile de
la timpul I suprarenalectomie
subtotal controlateral;
timpul III rntgenterapie hipofizar
distructiv.
Este bine ca rntgenterapia s se instituie
ct mai curnd dup restabilirea bolnavului,
dup cel de al II-lea timp operator. ntrzierile
pot determina creterea n volum a adenomului hipofizar. Pentru a prentmpina acest
neajuns se poate administra Cyproheptadin.
291

ntre timpul I i II, ca i dup timpul II, n

cursul rntgenterapiei este necesar administrarea de cortizolice att pentru a trata insuficiena corticosuprarenal, ct i pentru
instituirea feedback-ului (de preferat Superprednol). Tratamentul cortizolic se reduce
treptat, presupunnd c fragmentul suprarenal
conservat devine eficient funcional i poate
acoperi necesitile.

292

Este necesar controlul riguros al bolnavului

pentru a modula tratamentul n funcie de
comportarea bolnavului.
Acest mod de tratament suprarenalectomie parial combinat, urmat de rntgenterapie prezint i avantajul c, n caz de
eec, se poate repeta rntgenterapia hipofizar,
iar suprarenala se poate distruge sau bloca pe
cale chimic.

ADENOMUL REACTIV HIPERSECRETANT DE ACTH

SINDROMUL NELSON

Sindromul Nelson este rezultatul dezvoltrii unui macroadenom hipofizar hipersecretant de ACTH la pacienii care au suferit
adrenalectomie bilateral pentru boal
Cushing i este consecina accelerrii creterii
tumorale prin ndeprtarea feedback-ului
negativ al cortizolului n exces din glandele
suprarenale. Sindromul apare cu o frecven
variabil (20-40% dintre cazuri) ntr-un interval de timp mergnd pn la 10 ani de la suprarenalectomie.

Tratament
Tratamentul preventiv
Radioterapia hipofizar ct mai curnd
dup suprarenalectomie i, concomitent,
administrare de glucocorticoizi, de preferat a
celor cu capacitate mare de inhibiie hipofizar
(Dexametazon).
Administrare simultan de Cyproheptadin (Periactin sau Peritol) pentru a bloca
stimularea celulelor corticotrope de ctre
corticoliberin (vezi Adenomul corticotrop).

Semiologia clinic: manifestrile clinice

sunt cele tipice adenoamelor hipofizare mari
cu evoluie rapid. La semnele sindromului
tumoral hipofizar se adaug elementele clinice
ale insuficienei corticosuprarenale, predominnd hiperpigmentarea la nceput a cicatricelor, plicilor de flexiune, zonelor normal
pigmentate i a mucoaselor, pentru ca, pe
msura evoluiei afeciunii, hiperpigmentaia
s se generalizeze i s devin foarte intens.

Tratamentul curativ
a. Adenomectomia: n cazul tumorilor mari,
invazive, cu dezvoltare sepraselar i tulburri
neurologice intense se practic abordarea
transfrontal i microdisecia chirurgical.
b. Radioterapia este terapia de elecie n
toate cazurile n care nu este indicat ca unic
soluie extirparea chirurgical a tumorii (adenoamele gigante cu dezvoltare supraselar i
tulburri nervoase).
Se folosesc aceeai tehnic i aceeai doz
ca n acromegalie. Se repet, dac rezultatele
nu sunt satisfctoare.
c. Tratamentul cu glucocorticoizi are ca scop
att substituirea corticoizilor suprarenali lips,
ct i inhibiia secreiei de CRF prin feedback-ul
negativ exercitat la nivelul adenostatului.
d. Tratamentul cu Cyproheptadin se
practic pentru a bloca stimularea celulelor
corticotrofe de ctre corticoliberin.

Semiologia de laborator: nivelurile

plasmatice ale ACTH-ului plasmatic i ale
derivailor peptidici provenii din precursorul
comun POMC sunt extrem de ridicate. Totui,
nivelul ACTH-ului nu reflect cu acuratee
agresivitatea i dimensiunea tumorii, a crei
prezen este confirmat de investigaiile
imagistice (examen computer-tomografic sau
RMN).

293

ADENOAMELE CROMOFOBE

Adenoamele cromofobe (nesecretanteclinic) sunt tumori primitive dezvoltate din

celulele hipofizare nesecretante. Sunt tumori
hipofizare frecvente (reprezentnd ntre 30 i
50% din totalul adenoamelor hipofizare). Sub
aspect funcional sunt aparent inactive i n
final produc insuficien hipofizar global.
Compromiterea funcional a hipofizei de ctre
formaiunea tumoral se face ns progresiv;
tropii hipofizari sunt suprimai rnd pe rnd.
Primul sacrificat este STH-ul, urmat la scurt
timp de FSH, LH; ACTH-ul i TSH-ul ies din
funciune tardiv. Ca volum, adenoamele
cromofobe, ca i celelalte tumori hipofizare,
trec prin aceleai faze de dezvoltare: intrahipofizar, intraselar i extraselar. Din
cauz c tulburrile clinice survin trziu i
evolueaz lent, diagnosticul adenomului se
pune cnd volumul su este deja foarte mare.
Semiologie clinic
Dei clasificate ca nesecretante, totui, la
examinarea morfologic, aceste tumori conin
adesea granule secretorii, sugernd sintez de
hormoni. Studiile imunohistochimice i de
microscopie electronic au identificat multe
dintre ele ca fiind tumori gonadotrofe, tumori
corticotrofe sau cu subuniti , de multe ori
secreia hormonal fiind mixt (ACTH, FSH,
LH, TSH; hCG). Aceste adenoame au o
294

inciden mai mare la brbai i la femeile

aflate n postmenopauz.
Ca n toate tumorile hipofizare, manifestrile clinice sunt: mecanice i endocrine.
Manifestri mecanice
Inexistente n faza de microadenom hipofizar, tulburrile mecanice ncep s se manifeste de ndat ce adenomul, mrindu-se,
atinge pereii eii. Distrugerea eii este progresiv: la nceput apar erodri inegale ale
planeului, ale lamei patrulatere, ale apofizelor
clinoide, erodri care pe radiografia selar de
profil apar ca: perei cu dublu contur, lam
patrulater osteoporotic, subiat, verticalizat, fracturat etc. Aceste modificri se nsoesc de cefalee, expresie a destinderii durei
mater. Tumorile gigante depesc spaiul selar,
aprnd manifestri neurologice caracteristice
(vezi Sindromul tumoral hipofizar).
Manifestri endocrine
Reprezint expresia sindromului de izolare
hipofizar (sindrom de tij hipofizar) manifestat clinic prin insuficiena tropilor hipofizari nsoit de hiperprolactinemie moderat
funcional reacional cu sau fr diabet
insipid central. Insuficiena somatotrop este
manifestarea cea mai precoce, fiind uor de evideniat la copil prin scderea ritmului creterii,
fiind o cauz de nanism hipofizar armonic, n
timp ce la adult este clinic asimptomatic.

La adult, prima manifestare a unui

adenom nesecretant este reprezentat de
insuficiena gonadotrop exprimat clinic
diferit, n funcie de sex: la femeie apar
dereglri de ciclu menstrual, cu cicluri
distanate n timp (spaniomenoree), amenoree, infertilitate; la brbat apar tulburri
de dinamic sexual i infertilitate. La copil,
insuficiena gonadotrop atrage lipsa sexualizrii, absena sau ntrzierea pubertii
(eunucoidismul prepubertar).
Insuficiena tireotrop determin insuficiena tiroidian secundar cu manifestri
clinice atenuate i cu evoluie lent: tegumente
groase, aspre, reci, palide, carotenice, frilozitate, constipaie, lentoare. La copil poate
aprea un deficit n dezvoltarea psihointelectual atunci cnd boala apare la o vrst
foarte mic (0-2 ani).
Insuficiena corticotrop are manifestri
clinice tardive i discrete: oboseal la efort,
hipotensiune arterial. n fazele avansate ale
insuficienei hipofizare globale, insuficienele
glandelor hipofizo-dependente (tiroida,
gonade, corticosuprarenale) asociate dau un
tablou clinic i metabolic caracteristic: deficit
proteic (mas muscular hipotrofic), astenie
fizic i psihic intens, cderea prului axilar
i pubian, tegumente uscate, reci, pergamentoase i facies fin ridat (mbtrnit precoce).
Menionm c adenomul hipofizar reprezint principala cauz de insuficien hipofizar, iar frecvena acestuia este foarte mare
(pn la 23% dintre indivizii aparent clinic
normali).
Tratament
Tratamentul are dou obiective:
distrugerea adenomului cromofob;
corectarea tulburrilor hormonale
induse.

Distrugerea adenomului cromofob

Se folosesc aceleai procedee ca n oricare
alt tumoare hipofizar. Dac adenomul este
n faza neurologic, singura soluie eficient
este extirparea lui chirurgical, urmat sau nu
de Rx-terapie. Pentru adenoamele fr
tulburri neurologice grave se prefer Rxterapia n dozele i dup tehnica folosit, de
exemplu, la adenoamele acidofile.
Ca rezultate consemnm:
a. Ameliorarea tulburrilor mecanice: dispariia cefaleei, ameliorarea i chiar dispariia
tulburrilor neurologice, dac leziunile deja
produse sunt reversibile, tendina la refacerea
pereilor selari.
b. Ameliorarea tulburrilor endocrine:
restabilirea unor funcii, de exemplu a celor
gonadice, dac tropii respectivi nu au fost
blocai dect prin compresiunea celulelor
respective, specifice.
Corectarea tulburrilor hormonale
Este necesar corectarea tulburrilor produse prin compromiterea tropilor hipofizari
(STH, LH-FSH, TSH, ACTH), n msura n
care aceste tulburri exist.
Corectarea hormonilor hipofizari prin
substituie nu se face dect prin STH; pentru
ceilali tropi se face corectarea glandelor
dependente, prin substituie cu hormonii
respectivi.
Substituia cu STH devine necesar
numai n cazul insuficienei hormonului de
cretere survenite la copil (vezi nanismul
hipofizar).
Substituia cu hormoni gonadici; n
funcie de sex, se administreaz:
La femeie: estrogeni i progesteron n cantitile i secvenele asemntoare ciclurilor
normale: estrogeni (etinil-estradiol, sintofolin etc.) n prima parte a ciclului artificial,
295

estrogeni i progestative (progesteron, medroxiprogesteron, linestrenol), n partea a doua a

ciclului dup schema: estrogeni n primele
15 zile, progestative 10 zile ncepnd din a
10-a zi de administrare a estrogenilor, apoi,
dup 10 zile de pauz de la ultima administrare
de progestativ sau, n caz de menstr, dup
5 zile de la data primei zile de menstr se reia
aceeai schem.
La brbat: se administreaz testosteron n
doz de 250 mg pe lun (testosteron 25 mg la
3 zile).
Att la femeie ct i la brbat, dac insuficiena gonadic se manifest de timpuriu de
la pubertate , tratamentul substitutiv gonadic
se temporizeaz pentru a nu se grbi nchiderea
cartilajelor de cretere.

296

Substituia cu hormoni cortizolici blocarea secreiei de ACTH scoate din funciune

fasciculata CSR, zona secretant de hormoni
glococorticoizi. Dat fiind rolul metabolic
deosebit de important al acestor hormoni,
substituia lor este absolut necesar. Se administreaz Prednison, Superpredol etc. n doze
corespunznd necesarului zilnic.
Substituia cu hormoni tiroidieni se
practic dup administrarea prealabil de
hormoni cortizolici. Tratamentul substitutiv
al insuficienei tiroidiene se face cu: pulbere
de tiroid (Tiroida) sau cu produse sintetice
de tip Levotiroxin (Euthyrox, L-Thyroxin),
Liotironin (Tiroton, Thybon) sau produse
combinate (Thyreotom, Novothyral).

NANISMUL HIPOFIZAR

Nanismul hipofizar este o microsomie

generalizat, avnd drept simptom principal
hipotrofia statural marcat i armonic,
deficitul liniar situndu-se sub trei sigma.
Este consecina insuficienei hipofizare
survenite n copilrie, insuficien care poate
fi cauzat de lezarea primitiv a hipofizei (craniofaringiom, infecii, traumatisme, agenezie)
sau secundar, cu cointeresarea hipofizei
(tumori hipotalamice sau cerebrale).
Manifestrile clinice cuprind:
fenomene de insuficien hipofizar;
fenomene tumorale mecanice, dac
factorul determinant este tumoral.
Fenomenele de insuficien hipofizar pot
interesa STH n exclusivitate sau n asociaie
cu ali tropi: gonadotropi sau/i tireotrop. Datorit acestor posibiliti, nanismul hipofizar
se poate prezenta sub mai multe forme clinice:
nanismul hipofizar pur, exclusiv cu
manifestri clinice de insuficien a
STH;
nanismul hipofizar cu hipotiroidie, n
care se combin manifestrile clinice
ale insuficienei de STH cu cele ale
insuficienei tiroidiene;
nanismul hipofizar cu infantilism sexual i hipotiroidie, consecin a asocierii
deficitului somatotrop, gonadotrop i
tireotrop.

n toate cazurile intensitatea manifestrilor

clinice este n raport cu intensitatea deficitului
tropic hipofizar.
Etiopatogenie
Etiopatogenia deficitului secreiei sau aciunii STH-ului la copil cuprinde:
1. Afeciuni primar hipofizare:
a. afeciuni genetice:
aplazia sau hipoplazia pituitar;
deficitul idiopatic de STH (mutaiile
genei pentru STH sau deficit de GHRH
hipotalamic);
anomalii ale zonei mediane cerebrale;
b. leziuni dobndite care distrug sau comprim celulele somatotrofe:
tumori intra- sau extrasellare (craniofaringiom, adenom hipofizar, chisturi,
gliom de nerv optic etc.);
traumatisme craniene;
infecii/inflamaii;
infiltraii granulomatoase;
necroza hipofizar prin iradiere.
2. Deficit de GH secundar hipotalamic n
cazul unor leziuni hipotalamice sau al unor
tulburri funcionale aprute n condiiile
unei deprivri psihosociale grave.
3. Rezisten periferic la aciunea GH,
n prezena unei funcii hipotalamo-hipofizare normale (nanismul Laron, malnutriia

297

proteincaloric), sau secretarea unor molecule

de GH inactiv biologic.
Fiziopatologie
Insuficiena somatotropului determin la
copil un deficit de cretere explicat prin
scderea proliferrii i diferenierii celulare
n toate esuturile int. Sunt afectate n
special: osul, cartilajul, esutul muscular,
pielea, ficatul esuturi la nivelul crora
STH-ul activeaz sinteza de proteine i acizi
nucleici. Dezvoltarea osoas va fi ntrziat,
efectul condrogenetic al GH, exercitat prin
intermediul somatomedinelor, fiind sczut. Ca
urmare, apariia nucleilor de osificare este
ntrziat, de aceea vrstele osoas i somatic
sunt inferioare vrstei cronologice, dar, ca o
diferen fa de nanismul tiroidian, vrsta
osoas nu ntrzie niciodat mai mult dect
cea a taliei. Aspectul clinic general este de
microsomie generalizat, cu pstrarea proporiilor normale ntre segmente. Dezvoltarea
psihomotorie a nanicilor este nealterat, cu
coeficient de inteligen n limite normale,
avnd n vedere lipsa aciunii GH asupra
diferenierii i maturizrii sistemului nervos.

Nanismul hipofizar pur

Habitus subiectul, de statur foarte mic,
proporionat, cu facies i micri vioaie n
ansamblu, este asemntor unui subiect
normal, dar miniaturizat (fig. 101).
Sistemul muscular: normal dezvoltat n
raport cu talia.
Sistemul osteo-articular: gracil, delicat i
aparent proporionat prin meninerea
raportului normal dintre segmente.
Paniculul adipos: normal dezvoltat n
raport cu nlimea.
298

Fig. 101. Nanism hipofizar

Tegumentele: subiri, fine, palide, transparente, evideniind desenul venos, mai ales
pe torace. Frecvent apar efelide dispersate sau
concentrate n fluture pe fa, uneori nevi
pigmentari, angioame; adesea acrocianoz.
Pilozitatea scalpului: fin, mtsoas.
Ritmul creterii: viteza creterii este ncetinit i, dei creterea se prelungete dup
vrsta cronologic, hipotrofia statural este
marcat. La natere, n majoritatea cazurilor,
talia i greutatea sunt normale, ncetinirea
creterii survenind uneori foarte precoce (de
exemplu la 6 luni), alteori trziu (de exemplu
la 10 ani). Hipotrofia statural este cu att mai
pronunat cu ct ncetinirea creterii a survenit mai de timpuriu i ritmul su a fost mai

lent. n final, creterea n nlime se oprete

la 120-150 cm.
Tulburri de difereniere apariia primei
dentiii ntrzie, iar ritmul de cretere a dinilor
este dereglat: unii muguri dentari nu se dezvolt, alii se dezvolt lent, alii normal. Rezult un amestec de micro- cu normodentiie i
lipsuri dentare.
Dezvoltarea motorie este normal: copilul
i ine capul, merge de-a builea i vertical, la
vrsta cronologic.
Dezvoltarea psihointelectual este de
asemenea normal, corespunztoare vrstei
cronologice. Copiii vorbesc la timp. La vrsta
adult prezint note de infantilism comportamental i elemente ale complexului de
inferioritate.
Greutatea: proporional taliei.
n ansamblu este un nanism armonic,
armonie realizat prin meninerea normal a
raporturilor dintre segmente, dintre talie i
greutate, dintre dezvoltarea psihointelectual
i vrsta cronologic.

Nasul este mic, datorit slabei dezvoltri a

piramidei i cartilajului nazal. Narinele sunt
mici i rotunde.
Gura este mic, cu deschidere circular.
Brbia este mic, ascuit i tras napoi
(retrognatism mandibular).
Cavitatea bucal este mic, cu arcadele
dentare slab dezvoltate, ceea ce determin vicii
de implantare a dinilor: dini rsucii, nclecai, dublai.
Tegumentele feei sunt subiri, cu efelide
dispersate sau n fluture. Se pliseaz de timpuriu n cute fine i dese care dau faciesului
un aspect contrastant, de mbtrnire precoce
(fig.102).
Prul capului este fin, mtsos.
Gtul: subire, cu musculatura i cartilajele traheale slab dezvoltate; pare firav i
alungit.

Semiologia clinic
Manifestri subiective
Uneori apare cefalee, dar numai n cazurile
cu determinism tumoral hipofizar sau cerebral
(v. Cefaleea n bolile endocrine).
Manifestri clinice obiective
Manifestri periferice
Toate segmentele se dezvolt proporional
cu talia, dar, n comparaie cu individul normal
de aceeai vrst, sunt miniaturizate.
Extremitatea cefalic cap n ansamblu
mic, brahicefal, cu facies ovoidal, prin dezvoltarea inegal a etajelor, cu trsturi fine,
delicate, terse.
Ochii sunt mici, rotunzi, expresivi, vioi,
apropiai.

Fig. 102. Nanism hipofizar facies cu nevi

pigmentari n fluture, micrognaie, masiv facial
slab dezvoltat.

299

Toracele pare lung, ngust i turtit prin slaba

sa dezvoltare lateral i antero-posterioar, n
comparaie cu dezvoltarea pe vertical.
Reliefurile osoase sunt terse. Claviculele
i coastele sunt nguste, subiri, omoplaii slab
dezvoltai, schind adesea scapule allata.
Reliefurile musculare ale toracelui sunt
terse.
Tegumentele, fine i subiri, prezint desen vascular evideniat prin transparen.
Abdomenul este plat sau excavat, cu peretele
subire i cu hernii ombilicale sau inghinale.
Bazinul este ngust, cu reliefurile osoase
(spina iliac, crestele iliace etc.) estompate.
Extremitile prezint miniaturizare progresiv accentuat distal. Tuberozitile,
condilii i apofizele sunt mici, iar musculatura
slab dezvoltat.
Minile i picioarele, n comparaie cu restul
segmentelor membrelor, sunt mai mici, cu degetele subiri i efilate. Uoara disproporie ntre
extremiti (cap, mini, picioare) i restul
scheletului aduce nanicului note de acromicrie.
Organele genitale externe, dei mici, sunt
normal dezvoltate n raport cu talia.
Semne viscerale
Toate viscerele, n comparaie cu normalul,
sunt mici (microviscerie sau splanhnomicrie),
dar dezvoltate proporional cu talia respectiv.
Se constat deci: microcardie, hepatomicrie, microsplenie, nefromicrie etc.
Semne funcionale
Dei dezvoltarea viscerelor nu atinge baremul normal, funcionalitatea lor este normal,
dar cu performane corespunztoare gradului
lor de dezvoltare, deci vrstei aparente.
Funcia gonadic este excepional normal; n general pubertatea apare trziu, iar
sexualizarea rmne incomplet:
la biat puseul de cretere pubertar a
penisului i scrotului este discret i ele rmn
300

mici, dar n armonie cu talia; pilozitatea

pubian este slab dezvoltat, iar cea facial
parial dezvoltat i srac; vocea rmne
nemodificat sau devine bitonal;
la feti vulva rmne infantil, incomplet
cobort. Pilozitatea pubian este srac, snii
slab dezvoltai, cu areolele i mameloanele
mici i uneori nereliefate. Menstrele, dac apar,
apar trziu, sunt neregulate i se suspend de
timpuriu.
La ambele sexe, la maturitate, se menin
caracterele scheletice juvenile (macroskelie):
coapsa ceva mai alungit n raport cu trunchiul,
diametrul biacromial i cel bitrohanterian
egale. De asemenea, masele musculare la brbat i paniculul adipos la femeie sunt slab
dezvoltate.

Nanismul hipofizar cu infantilism sexual

Pn la vrsta pubertii evoluia i aspectul
sunt asemntoare cu nanismul hipofizar pur.
Particularitile acestei forme de nanism apar
ca o consecin a lipsei de sexualizare.
Vrsta pubertii este atins, depit i n
continuare nu apare nici un semn de sexualizare.
La biat organele genitale externe rmn
infantile: penisul mic i subire, prepuul
alungit, greu decalotabil, scrotul mic, nefaldurat i nepigmentat, testiculele i epididimul
mici, aprnd uneori criptorhidie uni- sau bilateral. Pilozitatea pubian, axilar i facial
nu se dezvolt. Pilozitatea corporal este mult
redus. Vocea rmne infantil.
La fat vulva rmne necobort, pilozitatea pubian lipsete, snii nu se dezvolt,
areolele sunt mici i palide, mameloanele de
asemenea mici i nereliefate, uneori invaginate.
Amenoreea este primar.

La ambele sexe, trsturile macroskele

sunt mai accentuate, iar paniculul adipos tinde
s se dezvolte progresiv spre obezitate moderat cu caracter ginoid.

Nanismul hipofizar cu hipotiroidie

Trsturile generale sunt ale nanismului
hipofizar pur, dar o serie de elemente semiologice denot insuficiena tiroidian asociat.
Tegumentele sunt groase, aspre, reci,
uscate; apare carotenodermie, mai evident n
podul palmelor.
esutul subcutanat este infiltrat de edemul
mucos datorit cruia corpul pare capitonat
cu un strat moale pufos.
Edemul mucos modific n special faciesul, care devine rotund, uor umflat, cu fantele
palpebrale micorate.
Pilozitatea capilar este lipsit de luciu,
uscat, aspr.
Unghiile sunt groase, mate, friabile.
Ca tulburri funcionale, rein atenia n
special bradicardia i tranzitul intestinal
ncetinit, cauz a unei constipaii prelungite.
Dezvoltarea psihosomatic este ncetinit
i ntrziat, fenomen cu att mai pregnant cu
ct insuficiena tiroidian este mai precoce i
mai intens.
Diagnosticul diferenial al hipotrofiei
staturo-ponderale
Malnutriia protein-caloric este cauza
cea mai frecvent de hipotrofie statural n
lume. Se consider c dou treimi dintre copiii
din ntreaga lume sunt subnutrii. Ambele
forme, marasmul i kwashiorkor-ul sunt nsoite de o ncetinire a creterii staturale. S-a
demonstrat c exist un deficit de somatomedin-C (IGF-1).

Hipotrofia statural constituional (etnic) este prezent la copiii ai cror prini

sunt de statur mic (este implicat i un deficit
primar i izolat de GH).
Nanismul psihosocial (nanismul prin
deprivarea de afeciunea matern) a fost
descris nc din 1967 la copiii provenii din
medii ostile (nefamiliale), al cror ritm de
cretere este asemntor cu cel determinat de
deficitul de STH. Aceti copii au i o ntrziere
de vorbire i o conduit alimentar bizar
nsoit de polidipsie. Reintroducerea copiilor
n mediul familial afectiv este nsoit de
reluarea ritmului normal de cretere. Este
implicat deficitul de GHRH.
Sindroamele de malabsorbie i bolile
intestinale inflamatorii cronice sunt cauze de
hipotrofie statural prin deficitul de IGF-1.
Insuficiena renal cronic, acidoza
tubular renal, sindromul Bartter sunt nsoite de ncetinirea ritmului de cretere prin
pierderea proteincaloric de potasiu, calciu,
bicarbonai i IGF-1. Acumularea de factori
uremici inhibitori ai creterii, dar i tratamentul ndelungat cu glucocorticoizi, particip la
hipotrofia statural. O alt cauz renal o
reprezint osteodistrofia renal, care se manifest prin hipocalcemie, hiperfosfatemie,
hiperfosfatazie, acidoz metabolic i
hiperparatiroidism secundar, fiind reversibil
prin administrarea de calcitriol.
Boli cardiace cardiopatiile congenitale
cianogene (defectul septal interventricular,
tetralogia Fallot), dar i valvulopatiile mitrale,
tricuspidiene i aortice, sunt nsoite de o
limitare a creterii la aceti pacieni.
Rahitismul rezistent la vitamina D este o
boal X-linkat caracterizat prin statur
mic, hipofosfatemie, diminuarea reabsorbiei
tubulare renale de fosfat anorganic, absorbie
301

intestinal sczut de calciu i semne de

rahitism sau osteomalacie care nu rspund la
dozele fiziologice de vitamina D.
Boli hematologice (siclemia, talasemia
major) sunt afeciuni care sunt nsoite de
hipotrofie statural, IGF-1 fiind sczut n
aceste afeciuni.
Diabetul zaharat era nsoit, n perioada
preinsulinic, de hipotrofie statural.
Afeciunile endocrine:
nanismul hipofizar pur sau impur;
mixedemul congenital i juvenil;
boala Cushing;
sindromul adrenogenital.
Afeciuni genetice:
sindromul Turner;
sindromul Down;
sindromul Noonan;
sindromul Prader-Villi;
sindromul Aarskog.
Afeciuni metabolice:
acondroplazia (boala Parrot).
Semiologia de laborator n nanismul
hipofizar
Testele de laborator au scopul de a stabili:
un eventual deficit hipotalamo-hipofizar
al secreiei de STH sau al altor tropi
hipofizari;
eventualele tulburri morfologice ale
hipofizei;
trsturile distinctive ale tulburrilor
de cretere;
eventualele tulburri metabolice.
Stabilirea nivelului de funcionalitate
hipotalamo-hipofizar
Dozarea hormonului somatotrop seric nu
are valoare diagnostic dect n cazul n care
este sczut (adic n numai cca 8% din nanisme, dup Watts i Keffer).
302

Testul hipoglicemiei provocate de

insulin n nanismul prin deficit de STH
testul este negativ: valorile STH rmn nemodificate dup stimularea hipotalamo-hipofizar determinat de hipoglicemie prin
administrarea de insulin 0,1-0,15U. I. /kgC.
Testul la arginin: aceleai interpretri
ca pentru testul hipoglicemiei provocate cu
insulin.
Testul de somn: efectuat n timpul
somnului profund, cu unde lente, relev
absena creterii STH-ului.
Testul la glicocol: aceleai interpretri.
Testul la L-Dopa: aceleai interpretri.
Testul la glucagon: aceleai interpretri.
Testele privind funcia celorlali tropi
hipofizari:
Pentru TSH seric i testul de stimulare cu
TRH: sunt normale n nanismele hipofizare
pure i sczute n nanismele hipofizare cu
insuficien tiroidian.
Pentru gonadotropi (LH i FSH): determinarea urinar global a gonadotropilor,
dozarea LH i FSH serice radioimunologic
arat valori normale sau uor sczute n raport
cu vrsta cronologic, n cazul nanismului
hipofizar pur, i valori sczute n testrile
bazale cu rspuns negativ n probele de
stimulare n cazul nanismului hipofizar cu
infantilism sexual.
Pentru funcia corticotrop se dozeaz
radioimunologic ACTH-ul plasmatic sau se
apreciaz rezervele hipofizare de ACTH prin
testul la Metopiron. n majoritatea cazurilor,
ACTH-ul plasmatic este sczut, iar testul la
Metopiron negativ.
Evidenierea unor valori normale sau
excesive de STH nsoite de valori sczute sau
de absena somatomedinelor (IGF1) pune
diagnosticul de nanism Laron.

Asocierea valorilor sczute de STH i

somatomedine cu deficit secretor de insulin
confirm tipul de nanism Merime (nanism +
diabet zaharat).
Rspunsul pozitiv la testele de stimulare
cu liberine (TRH, GnRH, CRH sau AVP), n
absena modificrilor selare, sugereaz
originea hipotalamic a nanismului.
Se citeaz cazuri de nanism cu hipersecreie
de somatostatin (SRIF).
Tulburri morfologice ale hipofizei
Tulburrile morfologice ale hipofizei se
pot evidenia prin radiografia eii turceti i a
craniului.
n cazul tumorilor hipofizare intraselare
(adenom cromofob), aua variaz ca aspect n
raport cu volumul tumorii. Se pot determina
aspecte de: a cu contur multiplu, a mrit de
volum cu marginile neregulat erodate, a cu
apofizele clinoide i lama patrulater disprute etc.
n cazul tumorilor hipofizare extraselare
(craniofaringiom), aua apare fie turtit de sus
n jos, cu contur alungit, fie distrus. Sunt
semnificative calcifierile intratumorale sau
haloul opac care coafeaz n semicerc zona
supraselar.
Examenul radiologic clasic, tomodensitometria sau RMN, poate evidenia i alte
aspecte incriminabile n etiologia nanismelor
hipofizare: calcifieri micronodulare extraselare, sechele ale meningitelor tuberculoase,
leziuni de hidrocefalie, craniostenoz etc., sau
semne de hipertensiune intracranian cu
accentuarea desenului vascular, impresiuni
digitale evideniate la nivelul tablei interne i
dehiscen de suturi.
Particularitile tulburrilor de cretere
Particularitile tulburrilor de cretere ale
nanismului hipofizar se apreciaz pe baza

analizei morfogramei, vrstei osoase, vrstei

dentare.
Prin morfogram stabilim:
nlimea real a nanismului hipofizar,
vrsta creia i corespunde, abaterea
fa de vrsta cronologic (apreciate
prin n minus sigma);
raportul real dintre talie i greutate n
general armonic, cu abateri n favoarea
greutii n nanismele hipofizare cu
hipotiroidie sau cu infantilism sexual;
raportul dintre diveri parametri morfologici: normal n nanismul hipofizar
pur cu elemente de macroskelie
(membre inferioare mai alungite fa
de raportul lor normal cu lungimea
trunchiului), element mai pregnant
spre eunucoid, n nanismul hipofizar
cu infantilism sexual, unde apare i
dizarmonie ntre perimetrul bazinului
(mai bine dezvoltat) i umeri;
repetarea morfogramei d referine
asupra ritmului de ncetinire a creterii,
duratei creterii i modificrilor morfotipului n raport cu vrsta. Ea arat
c, n nanismele hipofizare, rata de
cretere n raport cu vrsta este mult
diminuat, durata creterii prelungit,
iar elementele infantile ale somatotipului se menin i la adult (de asemenea, apreciaz eficiena tratamentului).
Vrsta osoas se apreciaz radiologic
prin nucleii de osificare.
n nanismul hipofizar pur, vrsta de
apariie a nucleilor de osificare este n general
respectat, dar ritmul lor de dezvoltare este
lent. nchiderea cartilajelor de cretere se
prelungete mult dup vrsta nchiderii fiziologice, fenomen i mai accentuat n nanismul
hipofizar cu infantilism sexual.
303

n nanismul hipofizar cu insuficien

tiroidian, apariia nucleilor de osificare este
ntrziat, cu att mai ntrziat cu ct insuficiena tiroidian este mai intens.
Vrsta dentar radiologic, la natere,
mugurii dentari sunt formai. Ritmul dezvoltrii lor este ns ntrziat fa de vrsta
cronologic, unii atrofiindu-se i disprnd.
Semiologia metabolic
Metabolismul glucidic: glicemia jeun
tinde ctre valorile inferioare ale limitelor
homeostazice; tolerana la glucoz este bun,
iar tolerana la insulin sczut.
Metabolismul proteic: bilanul azotic este
negativ sau cel mult slab pozitiv. Excreia de
hidroxiprolin: sczut.
Metabolismul lipidic: colesterolul seric
este uor crescut n nanismul hipofizar pur,
dar mai ales n cel cu hipotiroidie.
Metabolismul hidromineral: nu se constat modificri semnificative.
Principii i metode terapeutice
Tratamentul etiologic este posibil atunci
cnd se cunoate factorul cauzal i poate fi
abordat: de exemplu n tumorile hipofizare.
Tratamentul patogenic are ca obiective
principale:
a) corectarea tulburrilor de cretere;
b) corectarea tulburrilor endocrine
asociate.
Corectarea tulburrilor de cretere
n nanismul hipofizar prin lipsa STHului este afectat att creterea n lungime a
oaselor, ct i anabolismul proteic al masei
somatice. Singurul element capabil s corecteze aceste tulburri este administrarea
exogen substitutiv a acestui hormon.
Administrarea exogen de STH este
condiionat n primul rnd de prezena
304

cartilajelor de cretere i de eficiena lui la

nivelul acestora. n consecin, STH-ul poate
fi administrat chiar la vrste naintate (i dup
20 de ani), dar numai dac sunt deschise
cartilajele de cretere, pentru c, odat nchise,
administrarea STH-ului, indiferent de vrst,
este inutil. De asemenea, este inutil administrarea STH-ului dac nu se dovedete
operativ, fie din cauza afectrii cartilajului
(condrodistrofie), fie a lipsei de somatomedine, fie a inactivrii sale prin anticorpi. O
eficien normal se msoar n centimetri
recuperai n creterea taliei: 8-12 cm n
primul an de tratament, urmat de o vitez
progresiv descrescnd, dar care poate dura
3-4 ani. Dac n primele 6 luni de tratament
rata creterii nu depete 2,5 cm, n urmtoarele 6 luni doza poate fi dublat i, dac
rezultatele nu sunt satisfctoare, tratamentul,
devenit inutil, se suspend. Trebuie remarcat
c efectul STH-ului administrat exogen este
cu att mai bun cu ct vrsta de instituire a
tratamentului este mai precoce; rspunsul
cartilajului de cretere la STH scade progresiv
cu avansarea n vrst.
Dac urmrim creterea taliei pacientului,
administrarea de STH nu trebuie fcut
paralel cu cea de hormoni gonadici necesari
corectrii tulburrilor de sexualizare,
deoarece hormonii gonadici antagonizeaz
efectele STH-ului la nivelul cartilajelor i le
grbesc nchiderea.
Activnd proliferarea celular, administrarea STH-ului este, de asemenea, net
contraindicat n tumorile intracraniene care
manifest semne de activitate. n aceste cazuri
administrarea se va putea face numai dup ce
s-a instituit tratament de inactivare a tumorii.
Ca medicaie, se administreaz STH-ul
sintetizat de Escherichia coli creia i s-a grefat
gena uman de sintez a STH-ului (metoda

DNA recombinant), ntruct folosirea STHului recoltat din hipofizele umane a fost
interzis, deoarece s-a demonstrat posibilitatea transmiterii encefalitei subacute spongioase Jakob-Creutzfeldt.
Humatrop provenit din Escherichia coli
preparat din grefarea genei umane sintetizatoare de STH este indicat n tratamentele
de lung durat ca substituie a secreiei
inadecvate sau anormale a STH-ului endogen.
Este prezentat n fiole a 5 mg somatotropin
(cca 13 I. U. sau 225 picomol) i fiole a 5 ml
diluant pentru Humatrop. Se administreaz
0,006/kilocorp i.m. de 3 ori pe sptmn).
Protropin conine secvena identic a celor
191 de aminoacizi constitueni ai hormonului
de cretere uman. Este sintetizat tot de E. coli,
condiionat prin adiionarea genei umane.
Este comercializat n fiole a 5 mg Somatrem
i fiole a 10 ml solvent special. Se administreaz 0,1 mg/kilocorp i.m. de 3 ori pe
sptmn.
Preparatele folosite pentru corectarea
nanismului hipofizar prin deficit de GH sunt
obinute prin metoda DNA recombinat. n
prezent se folosesc urmtoarele preparate:
Norditropin cu administrare automat,
flacoane de 12 UI;
Humatrope flacoane de 4 i 16 UI;
Genotropin flacoane de 4 i 15 UI;
Nutropin AQ flacoane de 30 UI.
Toate aceste preparate folosesc GH-ul
obinut pe E. coli i sunt preparate bacteriale.
Singurul preparat mammalian folosit este
Saizen (Serono) n flacoane de 4 UI. Doza
recomandat este de 0,075-0,15 UI/kg corp
pe sptmn. Cele mai multe firme
productoare recomand o doz situat ntre
0,16-0,5 mg/kg corp pe sptmn sau 10-14
UI/m2 de suprafa pe sptmn. Administrarea se face subcutanat, schimbnd locul

injeciei pentru a preveni lipoatrofia. ntreaga

doz este repartizat n 6-7 doze pe sptmn
(o doz zilnic).
Efectele adverse constau n apariia anticorpilor anti-GH.
Contraindicaiile absolute sunt reprezentate de maligniti, inclusiv tumori intracraniene i diabet zaharat.
n sprijinul efectului anabolizant proteic
exercitat de STH, pe lng un regim alimentar
adecvat, se pot administra, dar cu precauie i
n doze mici, stimulative, anabolizante de tipul
Decanofort, Nerobolil, Clortestosteron acetat,
Madiol, Naposim, Norbetalon, Oxandrolon
etc.
Corectarea tulburrilor endocrine asociate
Se face n funcie de existena unor tulburri ale glandelor endocrine hipofizo-dependente care nsoesc nanismul hipofizar.
Corectarea tulburrilor tiroidiene se face
substitutiv, administrndu-se hormoni tiroidieni fie de tipul extractelor totale de tiroid
(Tiroid drag. a 45 mg), fie de hormoni puri
tetraiodotironin (Euthyrox) sau triiodotironin (Tiroton), fie combinaii de hormoni
tiroidieni (Thyreotom, Novothyral) (vezi
Tratamentul hipotiroidiei).
Dozele administrate sunt cele corespunztoare realizrii eutiroidiei i se stabilesc prin tatonare, n general administrndu-se 100-150 g
zilnic. Administrarea de Na-L-tiroxin este
obligatorie n vederea tratamentului cu GH.
n nanismul hipofizar administrarea de
tiroid este binevenit, hormonii tiroidieni
potennd efectul STH-ului la nivelul cartilajelor de cretere.
Corectarea insuficienei gonadice se face
inndu-se seama de urmtoarele recomandri:
vrsta pacientului s fie compatibil cu
sexualizarea sa;
305

 s nu se fac tratamentul pentru sexualizare simultan cu tratamentul pentru

cretere;
hipofiza gonadotrop fiind compromis, s nu se sugereze administrarea
de gonadoliberin. Aceasta ar denota
ignoran.
Tratamentul cu gonadotrofine ar fi justificat, dar nu este indicat; justificat fiindc
gonadele sunt intacte, dar inactive, fiind lipsite
de stimulul specific; neindicat deoarece, fiind
tratament substitutiv, ar trebui s fie de lung
durat, este incomod i devine rapid ineficient
prin anularea cu anticorpi.
n consecin, n aceste cazuri, corectarea
se face prin tratament substitutiv cu hormoni
gonadici. La brbai se administreaz testosteron, 150-250 mg/lun sau un preparat
similar, cu resorbie obinuit sau lent (Testolent, Triolanden, Sustanon etc.) (vezi Insuficiena testosteronic). Pentru realizarea
sexualizrii se ncepe cu doze mari (250 mg/

306

lun), doze care, pentru meninerea sexualizrii, se scad la 150-100 mg/lun.

La femeie se administreaz lunar tratament secvenional estrogen-progesteronic
(pentru estrogeni: Etinilestradiol, Sintofolin
etc., pentru progesteron: Medroxiprogesteron,
Linestrenol etc.).
Receptivitatea structurilor sexualizabile
fiind nemodificat, rspunsul la hormonii
sexualizani este bun. Dar, firete, i sub acest
aspect are importan vrsta la care se instituie
tratamentul. De pild, dezvoltarea penisului
sau a uterului este cu att mai aproape de cea
normal cu ct tratamentul se instituie mai
aproape de vrsta pubertii.
Corectarea insuficienei corticosuprarenale n nanismele somatotrope asociate
cu insuficien de ACTH este cointeresat n
special fasciculata. Tratamentul cu ACTH
fiind doar prezumtiv, se instituie substituia
cu glucocorticoizi sub supraveghere, deoarece
acetia pot limita rata creterii: Prednison,
Superprednol etc.

INSUFICIENELE HIPOFIZARE ALE ADULTULUI

Insuficiena hipofizar a adultului este

consecina deficitului sau absenei mixturii
hormonale adenohipofizare i se poate
prezenta sub urmtoarele forme:
insuficiena global: afectarea tuturor
tropilor antehipofizari;
insuficiene hipofizare selective sau
pariale: afectarea unuia sau mai multor tropi
hipofizari, alte linii secretorii rmnnd
intacte (de exemplu, insuficiena de gonadotropi, de TSH, de ACTH etc.).
n aceste forme, deficitul hormonal poate
fi total (acrinie) sau parial (hipocrinie).
Etiopatogenie
Insuficienele hipofizare ale adultului pot fi:
a) primar hipofizare:
tumori hipofizare nesecretante (adenom
cromofob);
infarct hipofizar;
embolii septice, traumatisme craniene,
diabet zaharat, consecine iatrogene;
a turceasc goal;
tumori parasellare;
metastaze (neoplasme de sn, plmn);
anevrism de carotid intern, tromboz
de sinus cavernos;
apoplexie pituitar;
hemocromatoz, hipofizit limfocitar;

genetice;
idiopatice.
b) secundar hipofizare:
distrucii ale tijei hipofizare (traumatice sau compresive);
disfuncii hipotalamice cu deficit unic
sau multiplu ale secreiei de liberine
de origine:
genetic;
iatrogen (tratament chirurgical, radioterapie);
tumori primare sau secundare;
boli inflamatorii sau infiltrative;
medicamentoas (vincristin, vinblastin);
boli infecioase (SIDA);
idiopatice;
psihoneuroendocrine (anorexia nervoas, amenoree de stres).
Fiziopatologie
Clinica insuficienei hipofizare a adultului
exprim efectele somatice i metabolice ale
insuficienei glandelor endocrine afectate de
deficitul tropic, la care se adaug efectele
cauzei care a produs insuficiena hipofizar.
1. Insuficiena hipofizar global a adultului (panhipopituitarismul adultului) se
caracterizeaz prin nsumarea insuficienei
somatotrope, tiroidiene, corticosuprarenale i

307

gonadice, cu predominana simptomatic a

glandei cel mai puternic afectate.
Clinica distinge dou forme ale panhipopituitarismului adultului: forma caectic
(sindromul Simmonds) i forma fr deperdiie proteic (sindromul Sheehan).
2. Insuficienele hipofizare selective:
deficiena hormonului somatotrop nu
are expresie semiologic somatic, dar
duce la dereglarea homeostaziei glicemice;
deficiena hormonului tireotrop determin insuficiena tiroidian central,
secundar;
deficina hormonului adenocorticotrop
induce manifestri de insuficien
cortizolic i deficit de sexualizare
(dispariia pilozitii axilo-pubiene);
deficitul hormonilor gonadotropi
(FSH, LH) determin manifestri de
insuficien gonadic;
deficitul hormonului melanotrop duce
la depigmentarea tegumentelor i
mucoaselor.

Forma caectic (sindromul Simmonds)

Forma caectic, cunoscut i sub denumirea de sindromul Simmonds (a fost descris
de acesta n 1914), se caracterizeaz n principal prin slbire ce evolueaz rapid spre caexie.
Semiologie clinic
Habitusul
n forma constituit, bolnavul are aspectul
unei intense decrepitudini: slab, justificnd
expresia piele i os, sfrit de puteri, cu prul
rrit, dinii czui, cu piele cenuie i pergamentoas. Comparaia cu o mumie este
sugestiv (fig. 103 A, B).
308

Fig. 103. A, B Sindrom Simmonds.

Pierderea n greutate
Pierderea n greutate, simptomul dominant, este rapid i masiv 500 g pn la 1 kg
pe sptmn, uneori 3 pn la 5 kg. Ea se face
att prin topirea masei adipoase, ct i a celei
proteice.
Depozitele de grsime dispar progresiv:
se pierde grsimea subtegumentar, din
interstiiile dintre organe, din organe, din
epiplon, din jurul organelor (perineal, periepididimar, retrobulbar etc.).
Totodat se topesc i proteinele din masa
muscular scheletic i neted, din structura
viscerelor, aponevroze, ligamente de susinere, os etc.
Consecina deperdiiei proteice este
scderea volumului muchilor i viscerelor,
visceroptoza, rarefierea substanei osoase etc.
Tegumentele
Tegumentele devin n final uscate (atrofia
glandelor sudoripare i sebacee), subiri (deperdiie proteic), evideniind vascularizaia

superficial, pergamentoase, zbrcite i

atrnnd n falduri rigide, prin afectarea
esutului elastic i deshidratare.
Uneori, n formele cu predominana hipotiroidiei, tegumentele prezint descuamaie
furfuracee sau scuamoas, mai ales la coate,
genunchi, creasta iliac, i adesea escare.
Culoarea tegumentelor se modific n
raport cu predominana glandelor afectate sau
a tulburrilor metabolice: palide sau palidceroase n formele dominate de anemie ,
galben-carotenice n cele dominate de hipotiroidie , alb-palide (depigmentate) n formele
dominate de insuficiena corticosuprarenal ,
brun-albastre n stadiul caectic.
Prul
Prul capului este lipsit de luciu, uscat,
rrit, subire, uneori cu alopecie n luminiuri
sau difuz.
Sprncenele sunt rare, adesea czute n
jumtatea lor extern.
Pilozitatea corporal este srac i debil.
Pilozitatea sexual, axilar i pubian este
rrit pn la dispariie.
Unghiile
Unghiile sunt subiri, fragile, striate, fr
luciu, uneori cu leziuni de micoz sau inflamaie a patului unghial.
Modificrile de ansamblu devin i mai
evidente dac sunt apreciate pe segmente.
Faciesul
Prin deperdiia adipoas i muscular,
depresiunile temporale apar adncite, obrajii
prin dispariia bulei Bichat se nfund n
spaiul dintre maxilare, buzele sunt subiri i
ntinse pe arcadele dentare.
Ochii, adncii n orbite, lipsii de luciu,
cu sclerotic porelanie, par stini.
Nasul subire, ascuit, cu narinele pensate.
Pielea feei subire i ntins pe oase d
faciesului aspect descrnat, scheletic.

Urechile palide, subiri, strvezii.

Cavitatea buco-dentar mucoasa este
palid, subire lipsit de luciu, gingiile retractate, iar limba uscat, ncrcat cu detritus.
Dinii sunt mobili, erodai, murdari, cariai,
adesea czui. Gura este uscat, cu halen fetid.
Gtul
Gtul, subire, pare alungit. Sternocleidomastoidienii sunt reliefai, subiri, ca nite
coarde care ancorez capul.
Toracele
Toracele este ngust, turtit, cu sternul nfundat cu claviculele ieite i scapulae allatae.
Lipsa musculaturii toracice ntinde tegumentele direct pe oase, adncete spaiile intercostale i reliefeaz grilajul costal.
Coloana vertebral este cifotic, uneori i
scoliotic, cu contururile vertebrelor evidente,
mai ales ale apofizelor spinoase, care par s
strpung tegumentele.
Abdomenul
Abdomenul, puternic excavat, pare lipit
de coloana vertebral. Muchii abdominali,
redui la o lam subire, sunt flasci i adesea
cu dehiscene herniale.
Tegumentele abdominale sunt rigide,
pergamentoase.
Bazinul
Bazinul oasele bazinului i n special
crestele iliace, pubisul i sacrul sunt proeminente, gropile iliace adncite, calozitile
fesiere disprute, cu tegumentele atrnnd n
falduri.
Membrele
Membrele subiri, descrnate, cu crestele,
apofizele i articulaiile reliefate, par disproporionate fa de grosimea membrelor.
Viscerele
Viscerele reduse de volum realizeaz o
microsplahnie generalizat (microcardie, gastromicrie, hepatomicrie, microsplenie etc.).
309

Cordul poate scdea n greutate sub 250 g,

un adevrat cord n pictur.
Sunt frecvente ptozele renale i intestinale.
Organele genitale externe
Organele genitale externe sunt hipoplazice
prin involuie.
La femeie: vulva este depigmentat cu
labiile micorate i netede (lipsite de falduraie); vaginul cu mucoasa palid, subire uscat
i ngust, stricturat n treimea superioar.
Uterul este mic, involuat.
La brbat: penis i scrot reduse ca volum,
depigmentate, testicule subinvoluate, reflex
cremasterian lene sau absent, structurile
erectile hipotone.
Caracterele sexuale secundare deficitare
La femeie, n 49-54% dintre cazuri, snii
sunt hipotrofici sau atrofici prin pierderea
esutului specific, dar mai ales a celui adipos.
Areolele i mameloanele sunt mici i depigmentate, iar pilozitatea pubo-axilar rar,
uneori redus la cteva fire, alteori disprut.
La brbat, se observ acelai aspect al pilozitii pubo-axilare i, n plus, rrirea pn
la glabritate a pilozitii specific masculine
(facial, pectoral, linia alb etc.) (fig. 104).
Semne funcionale
Astenie somato-psihic progresiv, rapid,
intens, pn la adinamie. Fora muscular
este sczut pn la impoten muscular.
Frilozitate permanent. Sensibilitate
excesiv la frig.
Lipotimii relativ frecvente survenite jeun
sau dup eforturi minime.
Tulburri digestive: foamea i apetitul sunt
diminuate pn la anorexie.
Tulburri dispeptice variate: plenitudine,
balonri, eructaii, flatulen, jen sau chiar
dureri epigastrice, greuri i uneori vrsturi.
310

Fig. 104. Insuficien hipofizar (prin adenom

cromofob) cu absena pilozitii faciale.

Habitual constipaie, dar i perioade cu scaune

frecvente. Uneori colici abdominale.
Tulburri cardiovasculare sindrom
hipokinetic: bradicardie sinusal cu ritm de
50-60 bti/minut, hipotensiune arterial cu
valori sistolice ntre 80 i 100 mmHg, hipotensiune ortostatic, debit sczut, vitez de
circulaie redus.
Tulburrile cardiovasculare au drept
rezultat: puls mic, moale, depresibil, filiform,
cianoza buzelor i a extremitilor, ameeli,
fosfene, acufene, colabarea venelor periferice
etc.
Termoreglarea este deficitar, ceea ce
determin scderea temperaturii axilare la
35,5o-36o i adaptarea proast la temperaturi
joase, frilozitate, n evoluia sa putnd ajunge
pn la com hipotermic.

Homeostazia glicemic este deficitar;

apar fenomene ca: foame dureroas, dureri
epigastrice, nervozitate, transpiraii reci, tulburri de vedere evideniind hipoglicemia,
coma hipoglicemic fiind accidentul acut cel
mai frecvent i mai sever.
Secreia glandelor exocrine este sczut,
determinnd fenomene caracteristice: pentru
glandele sudoripare lipsa transpiraiei i
tegument uscat , pentru glandele sebacee
lipsa de luciu a prului , pentru glandele
lacrimale hipolacrimaie , pentru glandele
salivare hiposialie i gur uscat; pentru sucul
gastric hipo- i aclorhidrie.
Secreia lactat n cazul hipohipofiziilor
postpartum nu apare sau, dac se instaleaz,
este srac i se suspend precoce.
Tulburrile gonadale i ale dinamicii
sexuale: la femeie tulburri ale ciclului
menstrual sub form de dereglri de tipul
bradimenoreei, spaniomenoreei i apoi al
amenoreei sau amenoree survenit brusc sau
postpartum. Inapetena sexual i frigiditatea
sunt frecvente; la brbat tulburri de spermatogenez (oligo- sau azoospermie) i de
dinamic; lipsa apetitului sexual, erecii incomplete, anerecii etc.
Cefaleea este constant, dar cu manifestri
i semnificaii diferite. n insuficienele
hipofizare determinate de tumori hipofizare,
cefaleea are manifestri caracteristice ca
localizare, intensitate, ritm de producere etc.
(vezi Sindromul tumoral hipofizar).
n formele netumorale, cefaleea este
determinat de tulburrile generale: anemie,
hipotensiune arterial, bradicardie etc. i are
caracterele unei cefalei banale, care cedeaz
la antialgice obinuite.
Crizele migrenoase sunt, de asemenea,
posibile.

Forma fr pierdere ponderal

(sindromul Sheehan,
panhipopituitarismul post-partum sau
postabortum)
A fost descris n 1939 ca necroz hipofizar
post-partum.
Majoritatea simptomelor sunt asemntoare formei precedente, de care ns se
deosebete prin:
absena modificrilor ponderale; bolnavul se menine la valorile ponderale
anterioare mbolnvirii sau nregistreaz pierderi n greutate moderate i
lente; nici paniculul adipos, nici masa
proteic nu sufer modificri importante (fig. 105);

Fig. 105. Sindromul Sheehan: aspect constituional.

311

 absena hipotrofiilor viscerale, datorit

meninerii structurii lor proteice i
adipoase;
tegumentele, dei modificate, nu prezint manifestri de alterare profund
a troficitii. Ele sunt reci, aspre, uneori
infiltrate, palid-ceroase, carotenice sau
depigmentate, furfuracee, dar niciodat pergamentoase, deshidratate etc.
innd seama de frecvena mare a acestei
forme la femei, dup nateri laborioase urmate de hemoragii, redm ca importante i
precoce urmtoarele semne:
nu apare lactaia (agalactie);
nu mai crete prul pubian ras cu ocazia
naterii (fig. 105);
dispare prul axilar (fig. 106);
menstra nu mai revine dup perioada
fiziologic de amenoree;
glanda mamar se diminueaz n volum, devine flasc, cu arelolele depigmentate (fig. 106);
amenoreea instalat nu este nsoit de
fenomene neurovegetative.
Anamneza corect este foarte important
n depistarea acestei afeciuni ntr-un stadiu
precoce, impunndu-se astfel un tratament
adecvat.

Fig. 106. Sindromul Sheehan: absena pilozitii

axiale, hipotrofia glandelor mamare, decolorare
areolar.
312

Insuficienele hipofizare selective

Deficitul hormonului somatotrop
(STH)
La adult, deficiena selectiv de STH nu
are expresie semiologic somatic. Manifestrile sale semiologice nu apar dect n
contextul asocierilor cu deficitul hormonal
tireotrop i/sau corticotrop i semnific hipoanabolismul proteic i lipidic.
n schimb, deficiena selectiv sau n
asociere a hormonului somatotrop se manifest pregnant n dereglarea homeostaziei
glicemice.
Deficitul hormonului tireotrop (TSH)
La adult, deficitul selectiv de TSH determin insuficiena tiroidian central,
secundar, trofopriv caracterizat prin:
absena guii, absena edemelor pretibiale,
fenomenele obinuite ale insuficienei tiroidiene (vezi Hipotiroidia).
Deficitul hormonului
adrenocorticotrop (ACTH)
Deficitul selectiv de ACTH determin
semnele caracteristice deficienei cortizolice:
astenie, vrsturi, hipotensiune, hipoglicemie
i ale deficienei de hormoni sexoizi corticosuprarenali semne ale hipoanabolismului proteic i ale deficitului de sexualizare (dispariia
pilozitii axilare i pubiene).
Deficitul hormonilor gonadotropi
(FSH i LH)
La adult, deficitul de FSH i LH suspend
total sau parial (n raport cu intensitatea
deficienei) funcia gonadelor, avnd drept
rezultat: la femeie dereglri ale ciclului
menstrual, n final cu amenoree i sterilitate;
la brbat tulburri de spermatogenez, iar la
ambele sexe involuia caracterelor sexuale

secundare, a organelor genitale externe i

tulburri ale dinamicii sexuale.
Deficitul hormonului melanotrop
(MSH)
Deficitul de MSH determin decolorarea
tegumentelor, mucoaselor, areolelor i
mameloanelor (la care particip i absena
estrogenilor), a liniei albe, organelor genitale
externe, depigmentarea cicatricelor i n general a tuturor elementelor pigmentate.
Totodat, scade rezistena la iradierile
corpusculare, favoriznd apariia rapid a
radiodermitelor.
Indiferent de expunerea la soare, nu apare
pigmentarea tegumentelor.
Semiologia de laborator
Investigaiile care evideniaz deficitul
glandular periferic i cauza sa hipofizar
Examene ce evideniaz:
1. Insuficiena gonadic
dozarea 17-cetosteroizilor urinari, a
testosteronului glicuronid (TG) i plasmatic
(TP) (la brbat), a estrogenilor urinari (EU)
i plasmatici (EP) (la femeie) evideniaz
valori sczute;
dozarea gonadotropilor urinari i plasmatici d valori foarte mici ce incrimineaz
leziunea hipofizar;
proba de stimulare cu gonadotrofine;
cresc valorile bazale ale 17-CS, TG, TP, EU,
EP, ce confirm leziunea central hipofizar.
2. Insuficiena corticosuprarenal
dozarea 17-cetosteroizilor n urina din
24 ore evideniaz cifre mult inferioare
normalului;
cortizolul plasmatic (CP) este sub 10 g/
100 ml, dozarea fcut dimineaa la ora 7; de
asemenea semnalm prbuirea valorilor de
ACTH;

proba de stimulare cu ACTH sau produi

similari (Synacthen sau Cortrosyn) cu dozarea
17-CS, 17-OH, cortizolului, dubleaz sau tripleaz valorile bazale, deci testul este pozitiv
pentru leziunea secundar corticosuprarenal.
n formele cu evoluie prelungit, netratate, rspunsul poate fi fals-negativ datorit
absenei efectului trofic asupra glandei-int.
Testul la Metopiron cu dozarea, nainte i
dup, a 17-OH este negativ, evideniind
absena rezervelor de ACTH endogen.
Funcia mineralocorticoid fiind sub
control parial, minim hipofizar, este puin
influenat. Aa se explic i raritatea insuficienei suprarenale acute n evoluia insuficienei hipofizare.
3. Insuficiena tiroidian
reflexograma ahilian valori peste 320 ms;
metabolismul bazal valori semnificativ
sczute;
dozarea T3 (triiodotironina), T4 (tiroxina), PBI (iodul legat de proteine), TSH-ului
evideniaz cifre sczute;
radioiodocaptarea (la 2 i 24 ore) sczut.
Testul Querido de stimulare cu TSH duce
la creterea valorii bazale (a hormonilor tiroidieni circulani), fcnd diagnosticul diferenial ntre leziunea primitiv i cea central, n
favoarea acesteia.
4. Insuficiena hipofizar
Dozarea direct a hormonilor hipofizari
STH, TSH, ACTH, FSH, LH (prin metoda RIA
sau ELISA) evideniaz deficitul lor, direct
proporional cu gradul leziunii.
Investigaii care fac distincia ntre originea
hipotalamic sau hipofizar a leziunii.
1. Testul de stimulare la TRH
Rspunsul pozitiv la testul de stimulare la
TRH (cu dozarea hormonilor tiroidieni circulani) denot originea hipotalamic.
313

2. Testul de stimulare la LH-RH

Testul de stimulare la LH-RH este pozitiv n
leziunea hipotalamic crescnd hormonii
sexoizi plasmatici sau metaboliii lor urinari,
consecin a creterii gonadotropilor endogeni.
3. Testul la lisin-vasopresin sau CRH
Testul la lisin-vasopresin stimuleaz
ACTH, cu creterea cortizolemiei cnd hipofiza este respectat.
Examene indirecte
Glicemia
Glicemia cifre sub valorile bazale, cu
tendin la scdere pn la crize sau come
hipoglicemice ce denot insuficien, n
principal de STH, cortizol, hormoni tiroidieni.
Menionm, de asemenea, sinteza deficitar
de catecolamine.
Colesterolul lipemia trigliceridele
Colesterolul lipemia trigliceridele sunt
crescute, uneori chiar sever, consecin a
insuficienei de hormoni tiroidieni.
Ionograma sanguin i urinar
Ionograma sanguin i urinar (n special
Na, Cl, K) prezint valori moderat modificate,
i anume:
Na, Cl sczute n snge, crescute n urin;
K crescut n snge, sczut n urin.
Hemograma
Hemograma evideniaz anemie marcat,
cu valori ale hemoglobinei de cca 8 g% i cu
numr de hematii sub 3 milioane/mm3.
Radiografia cranian de profil
Radiografia cranian de profil (sella
turcica) este necesar n formele care au drept
cauz tumoarea hipofizar.
Valoarea diagnostic a semnelor de
hipohipofizie n funcie de frecvena lor
Cu frecven ntre 70% i 100%:
hipotensiunea arterial;
sterilitatea;
314

astenia;
amenoreea;
depilarea.
Cu frecven ntre 40% i 70%:
pierderea n greutate;
tulburrile psihice;
paloarea;
fenomene hipoglicemice;
tulburri gastrointestinale;
scderea libidoului;
tegumente uscate, fine.
Cu frecven sub 30%:
bradicardie;
frilozitate.
Tratament
Pornind de la posibilul sediu al leziunii n
hipopituitarism hipotalamic sau hipofizar
terapia se poate adresa teoretic acestor
niveluri; deci se pot folosi fie liberinele hipotalamice, n formele cu integritate hipofizar,
fie tropii n formele cu afectare hipofizar.
Dar folosirea liberinelor i a tropilor
hipofizari este discutabil, deoarece:
nu au fost n totalitate sintetizai, iar
hormonii de origine uman n form
pur se obin cu mare dificultate;
induc n timp apariia de autoanticorpi
ce motiveaz descreterea progresiv
a efectelor lor; hormonii hipofizari au
fie specificitate de specie (STH), fie
specificitate imunologic (STH, fragmentul 25-33 al ACTH-ului, subunitatea a TSH-ului etc.);
calea de administrare parenteral este
greu acceptat de ctre bolnav, iar cea
digestiv este inoperant, date fiind
distrugerea i inactivarea hormonilor
proteici;
timpul de njumtire la majoritatea
acestor hormoni fiind foarte sczut,

sunt necesare administrri repetate la

intervale de timp mici;
investiia material pentru producerea
i procurarea lor este excesiv, ceea ce
i face neeconomicoi;
singurul neurohormon hipofizotrop cu
folosin oarecum curent n terapie
este LHRH-ul (vezi inductori ai ovulaiei, criptorhidie, pubertatea ntrziat etc.).
Argumentnd pe scurt impractibilitatea
acestei terapii devine evident utilitatea
tratamentului substitutiv al tuturor glandelor
hipofizo-dependente antrenate n procesul
patologic, deoarece asigur:
supleerea controlat a deficienelor
hormonale;
manevrarea cu uurin a dozelor n
funcie de necesarul organismului la un
moment dat (condiii bazale sau stres);
economicitatea actului medical.
Din multitudinea cauzelor care pot induce
hipopituitarismul, cele mai frecvente sunt cele
tumorale, cele iatrogene (hipofizectomie pentru tumori hipofizare), dar mai ales cele postpartum sindromul Sheehan , cel pe care l
vom lua ca model terapeutic.
Tratamentul insuficienei hipofizare
post-partum sindromul Sheehan
Tratamentul profilactic
Tratamentul profilactic se realizeaz prin:
asistena competent a femeii de-a
lungul ntregii perioade de gestaie;
depistarea din timp a eventualei placenta praevia (cel mai simplu prin
metode ecografice);
prevenirea hemoragiilor mari intrapartum prin asigurarea unei asistene
specializate a travaliului;
combaterea prompt i eficient a
colapsului eventual intervenit cu ocazia

expulziei ftului, prin transfuzii i/sau

perfuzii;
prevenirea i tratarea imediat a coagulrii intravasculare diseminate.
Tratamentul curativ
Tratamentul curativ urmrete:
realizarea substituiei hormonale, a
deficitelor induse de procesul morbid;
elasticitatea dozelor, n funcie de
necesiti;
meninerea pe ct posibil a statutului
social al individului.
Tratamentul substitutiv parcurge secvene
obligatorii; se ncepe cu substituia hormonilor
corticosuprarenali pn la un echilibru
cvasistabil, apoi se asociaz cu substituia
hormonilor tiroidieni, pn la realizarea unui
confort morfofuncional al individului, i n
final se completeaz cu substituia hormonilor
gonadici ovarieni pentru meninerea n
limite normale a caracterelor sexuale secundare dobndite n etapa sexualizrii hormonale.
Tratamentul substitutiv necesit o cooperare avizat din partea bolnavului, cunoaterea
exact a tratamentului, a scopului su, a
posibilelor accidente sau complicaii i a
modului de a le combate.
Tratamentul substitutiv echilibreaz funciile organismului dependente direct de un
anumit hormon sau cele cumulate, dependente
de interaciunea tuturor hormonilor administrai de exemplu, combaterea hipoglicemiei.
Substituia hormonal a uneia sau alteia
dintre glande este descris pe larg n capitolele
ce trateaz insuficienele primare: tiroidian,
corticosuprarenal i gonadic.
a. Substituia corticosuprarenal
Substituia ncepe i se bazeaz pe administrarea de glucocorticoizi n doze echivalente
315

a 30-40 mg de cortizol (hidrocortizon),

normalul asigurat economiei organismului de
cortexul adrenal.
Supleerea glucocorticoid necesit doze
destul de constante, n funcie de greutatea
corporal, dar variabile n funcie de unii
parametri morfologici sau funcionali:
ritmul de administrare va respecta
variaia zilnic fiziologic a secreiei
de cortizol ritmul circadian , i
anume dou treimi din doz diurn
i o treime nocturn;
dozele cresc sensibil la bolnavele cu
tip constituional longilin, cu activitate
intens, n timp ce la bolnavele n
vrst sau eventual cu hipertensiune
arterial dozele pot fi mult diminuate;
unele medicamente cresc metabolismul
glucocorticoizilor impunnd doze
sporite, cum ar fi fenobarbitalul i
difenilhidantoinele;
n cazul asocierii cu boli ce induc
alterare hepatic, prin diminuarea
metabolismului, dozele corticoizilor
vor fi sczute.
Substituia glucocorticoid recurge la
terapia cu cortizon 25-50 mg/zi sau hidrocortizon 20-40 mg/zi sau la derivaii lor
sintetici obinui prin hidroxilri, dehidrogenri, fluorurri, metilri etc.; dintre acetia
enumerm:
Prednison dehidrocortizon produs foarte
activ, cel mai utilizat, n doze de 7,5-10 mg/zi
divizat n dou prize;
Superprednol metil-fluoro-hidrocortizon 0,5-1 mg/zi;
Diprophos betametasone cu efect
imediat, dar i prelungit n timp, fiole de 1 mg
la 7-14 zile;
Triamcinolon 4 mg/zi etc.
316

Medicamentul de substituie se alege n

funcie de accesibilitate, starea bolnavului i
efectul urmrit; se ine seama de:
echivalena dozelor 20 mg cortizol
echivaleaz cu: 25 mg cortizon, 5 mg
prednison, 5 mg supercortizol, 4 mg
triamcinolon, 0,75-1 mg superprednol;
capacitatea de retenie sodic, lund ca
reper cortisolul i cortizonul; prednisonul are capacitate de dou ori mai
mic, iar triamcinolonul, diprophosul,
superprednolul sunt practic fr efect
asupra reteniei de sodiu.
Reperul imediat clinic ce evideniaz
corectitudinea terapiei cu glucocorticoizi este
reducerea asteniei psihofizice i a apetitului.
Glucocorticoizilor, mai ales n cazul celor
care nu dau retenie sodic, la bolnavul care
prezint i hipotensiune arterial (mai rar
sugestiv n insuficiena adrenal secundar),
li se poate asocia terapia cu mineralocorticoizi:
Mincortid (desoxicorticosteron acetat) 510 mg i.m. la 5-7 zile;
Astonin sau Florinef (fluorocortizon)
0,05-0,1 mg per os, zilnic.
Eficiena tratamentului se apreciaz prin
normalizarea tensiunii arteriale ortostatice i
a electroliilor plasmatici. n caz de hipertensiune, cretere ponderat cu 0,5 kg/zi,
apariie a edemelor, hipokaliemie, se reduce
doza sau se distaneaz prizele pn la anularea
fenomenului de supradozaj.
Intermitent se poate indica tratament cu
corticotrop sintetic Cortrosyn sau Synacten
1 mg i.m. lunar, scopul fiind acela de a mpiedica atrofia adrenal i aportul endogen
hormonal global.
Terapia cu glucocorticoizi va fi completat
cu:

 hormoni androgeni testosteron sau

derivaii lui metilai, cu dublu rol,
anabolizant n primul rnd, n special
n formele cu pierdere n greutate, i
de meninere a libidoului mult diminuat n hipopituitarism (25-50 mg
testosteron la 6-8 zile resuscit activitatea sexual i nu prezint pericol
de virilizare);
vitamine, n special vitamina C, cu rol
de potenare a efectului glucocorticoizilor;
soluii acide HCl pentru combaterea
hipo- sau anaciditii, cu efect asupra
apetitului i a tulburrilor digestive.
Dozele terapeutice ale glucocorticoizilor
variaz n funcie de stres, de aceea bolnavii
trebuie astfel educai nct s recunoasc
simptomele de decompensare ale maladiei, s
raporteze medicului orice schimbare, s
poarte asupra lor meniunea glucodependenei
i eventual minimul de medicament necesar
prevenirii accidentului acut.
Pentru tratarea stresurilor minore, infeciilor respiratorii acute, strilor febrile, deranjamentelor gastrointestinale, extraciei
dentare, doza de glucocorticoizi va fi dublat
sau triplat pn ce va fi ndeprtat factorul
supraadugat. Aceasta dureaz n puine cazuri
mai mult de 4-5 zile.
Dac starea general continu s se agraveze, dac apar vrsturile ce mpiedic
administrarea dozelor per os, dac este necesar
intervenia chirurgical sau apare infarct de
miocard etc., se vor folosi calea parenteral i
doze crescute pn la 300 mg de hidrocortizon
zilnic de 10 ori doza normal (rspunsul
corticosuprarenalei normale la stres).
Dac stresul este previzibil, se recomand
nceperea terapiei glucocorticoide cu o zi

nainte sau cel puin cu cteva ore n avans

(deoarece aceste droguri nu acioneaz
imediat dup administrare) i se continu pn
la restabilirea pacientului, dup care dozele
se scad treptat, pn se ajunge la dozele
substitutive de ntreinere.
Pe durata bolii deci toat viaa substituia cu hormoni corticoizi trebuie susinut
doar de date obiective, excluznd subiectivismul bolnavilor, pentru a evita fenomenele
de supradozaj ce duc la hipercatabolism
proteic, la creterea eliminrii urinare a potasiului, calciului i fosforului, cu descreterea
excreiei sodiului, scderea toleranei la glucoz, supresia imunitii celulare cu creterea
masiv a riscului de infecii etc.
Regimul alimentar necesit un aport crescut
de glucoz, bolnavii fiind dependeni de glucoza
de aport, proteine i regim hipersodat (pacienii
avnd o preferin pentru alimentele srate),
cu evitarea produselor cu potenial toxic, dublat
de un regim de via de cruare.
Repetm c tratamentul cortizolic este
necesar pentru a evita precipitarea unei crize
de insuficien adrenal acut.
b. Substituia tiroidian
Echilibrarea adrenal stabil permite
substituia tiroidian.
O singur doz zilnic de Levotiroxin
asigur o concentraie normal, uniform a
hormonilor tiroidieni. Doza se situeaz la 1,52 g/kilocorp/zi, ceea ce totalizeaz aproximativ 0,075-0,20 mg/zi. Dozele se ajusteaz
n funcie de starea cordului, de prezena sau
nu a tulburrilor circulatorii coronariene i
de semnele de suferin a miocardului. n
aceste cazuri dozele substitutive de Levotiroxin sunt situate la 0,025 mg/zi i se cresc
treptat cu 25 g la 4-6 sptmni, asociat cu
coronarodilatatoare.
317

Se pot utiliza i alte preparate tiroidiene,

ca: amestecuri n proporie fiziologic T3-T4
sau pulbere de tiroid, respectnd corespondentul dozelor cu cele de Levotiroxin.
c. Substituia ovarian
Substituia ovarian urmrete o serie de
obiective:
meninerea caracterelor sexuale secundare: ale snilor, ale lubrefierii vulvovaginale, eventual ale sngerrii uterine
ciclice, ale troficitii tractului etc.;
prevenirea osteoporozei i aterosclerozei;
abolirea simptomelor vasomotoare
caracteristice carenei estrogenice.
Durata substituiei ovariene este limitat
de vrsta medie a ginopauzei (45-50 de ani).
Tratamentul const n combinaii estroprogesteronice secveniale, n doze suficiente
pentru a reface troficitatea tractului uterovaginal i capabile n timp de a realiza sngerarea
menstrual.
Se vor folosi de exemplu:
Etinilestradiol 0,02 pn la 0,05 mg/zi sau
estrogeni conjugai 0,3 pn la 1,25 mg/zi,
timp de 21 de zile, la care se adaug Medroxiprogesteron 10 mg, 7 zile, din a 15-a pn n a
21-a zi de administrare a estrogenilor. Se face
o pauz de 7-10 zile, dup care se reia tratamentul. n caz de apariie a ciclului menstrual,
tratamentul se reia din a 5-a zi a sngerrii.
Variaia dozelor de estrogeni i progesteron va fi n funcie de rspunsul organismului.
Tipul de produse este foarte diversificat, n
administrri singulare sau combinate.

318

La femeile tinere la care n urma tratamentului substitutiv estro-progesteronic se

realizeaz o troficitate normal a tractului
genital, teoretic capabil a realiza nidarea, se
poate ncerca terapia cu inductori ai ovulaiei,
gonadotropi umani, FSH i LH, pentru a face
posibil sarcina. Rezultatele pozitive ale
acestei terapii sunt benefice i asupra sexualizrii, deoarece amelioreaz caracterele
sexuale secundare, duc la dezvoltarea glandelor mamare, reapariia libidoului, normalizarea troficitii tegumentelor, prevenirea
sau reabilitarea osoas, stenicizarea psihic
etc.
Sarcina este posibil dup inducerea
ovulaiei astfel:
se administreaz FSH (Puregon) sau
HMG (Humegon) flacoane de 75 U.I.,
i.m. , cte75 U.I. zilnic timp de 10 zile
sub supraveghere ecografic ovarian
n dinamic (de preferin cu sond
transvaginal), deoarece efectul foliculogenetic este exponenial, urmrindu-se dezvoltarea foliculului matur
de Graaf; aceast stimulare ovarian
poate surveni dup o supresie a celulelor gonadotrope cu ajutorul superagonitilor LHRH, cum ar fi Busserelin,
Decapeptyl (acetia ndeprtnd riscul
unei supraovulaii);
urmtoarea etap o reprezint administrarea de HCG (Pregnyl) flacoane
de 500,1000 i 5000 U.I., i.m., ntr-o
priz unic de 10. 000 U.I.

SINDROMUL DE A TURCEASC GOAL

Sindromul de a turceasc goal reprezint

o entitate radiologic ce se caracterizeaz
printr-o a turceasc mrit de volum, dar care
pe tomografia computerizat are o densitate
sczut, asemntoare lichidului cefalorahidian (fig. 107). Se descriu o form primar
i una secundar.
Forma primar este destul de frecvent i
se datoreaz unui defect congenital n formarea diafragmei eii turceti, ceea ce face ca
orificiul diafragmatic selar s fie larg (peste
5 mm) i s permit ca prin el s hernieze lichid

cefalorahidian n interiorul fosei pituitare.

Punga cu LCR va eroda pereii eii, mrind
dimensiunile acesteia, i va turti glanda
hipofiz pe peretele posterior al eii.
Forma secundar apare de obicei iatrogen,
fiind consecina distrugerii unei tumori hipofizare prin tratament chirurgical, chimioterapic sau radioterapic.
Dei n majoritatea cazurilor pacienii sunt
asimptomatici, n sindromul empty sella pot
aprea disfuncii hipotalamo-hipofizare
variate, exprimate clinic prin amenoree,

Fig. 107. Aspect CT de empty sella.

319

galactoree (cu nivele crescute de prolactin),

hipogonadism sau pubertate precoce, obezitate, HTA i fenomene de pseudotumor
cerebri (dac e asociat i hidrocefalia).
Paraclinic, se pot constata rareori insuficiene uni- sau pluritrope ale hormonilor
adenohipofizari cu hiperprolactinemie; radiografia de a turceasc evideniaz lrgirea
simetric eii turceti (balonizare), uneori
dublu contur, demineralizarea lamei patrulatere, eroziunea proceselor clinoide, modificri radiologice ce sugereaz dezvoltarea
unei tumori intraselare.
Diagnosticul de certitudine este pus de
tomografia computerizat folosind substan

320

de contrast sau de rezonana magnetic

nuclear.
Complicaia cea mai grav este fistula
nazo-sfenoidal cu rinorahie; uneori poate
aprea un reces chiasmatic prolabat intraselar.
Terapia nu este necesar de regul, dar
pacientul trebuie supravegheat periodic i
tratat n cazul apariiei unor semne de insuficien hipofizar.
Trebuie evitate greelile de diagnostic
(confundarea cu un adenom hipofizar) i
tratament (operaii sau iradieri eronate),
situaie frecvent n vremea cnd radiografia
selar reprezenta elementul diagnostic
principal.

HIPOFIZITA LIMFOCITAR

Hipofizita limfocitar entitate descris

pentru prima oar n 1962 este o afeciune
hipofizar extrem de rar, definit de o
infiltrare limfocitar a glandei, asociat cu
hipopituitarism complet sau parial; boala
apare numai la femei, frecvent n timpul
trimestrului II sau III de sarcin sau n
perioada post-partum, i se nsoete de o rat
a mortalitii materne de aproximativ 50%,
datorat insuficienei suprarenale secundare
nediagnosticate, de unde necesitatea lurii n
discuie a acestui diagnostic la o gravid sau o
femeie n post-partum care prezint simptome
ca: cefalee, tulburri vizuale i astenie.
Hipofizita limfocitar se manifest clinic
prin semne de insuficien hipofizar asociate
unui sindrom tumoral hipofizar. Deficitele
hipofizare includ secreia de ACTH, TSH, LH,
FSH i ADH singulare sau n combinaie; n
jumtate din cazuri poate aprea o cretere a
concentraiei prolactinei serice. Cele mai frecvente simptome ale sindromului tumoral hipofizar sunt cefaleea i tulburrile de cmp vizual.
Dei majoritatea pacientelor prezint
distrucie ireversibil a unei pri importante
sau a ntregii hipofize, necesitnd tratament
cronic de substituie toat viaa, au fost
descrise i cazuri de hipopituitarism tranzitor,
sugernd c nu ntotdeauna distrucia hipofizar este total i, astfel, compensarea este
posibil.

Etiologia afeciunii este necunoscut.

Majoritatea studiilor au sugerat o cauz
autoimun, susinut de prezena n serul
bolnavelor a anticorpilor antihipofizari,
precum i de asocierea cu alte endocrinopatii
autoimune, precum tiroidita sau adrenalita.
Frecventa asociere cu graviditatea a fost explicat prin expunerea crescut la antigenele
hipofizare i prin modificrile statusului
imunologic din timpul sarcinii.
Diagnosticul trebuie suspectat la femei
nsrcinate sau aflate n post-partum cu
trsturi clinice specifice, dar confirmarea o
poate realiza doar examenul histopatologic.
Principalele modificri morfologice sunt
reprezentate de infiltraia difuz cu limfocite
i plasmocite, arii de foliculi cu centri
germinativi i distrucia celulelor pituitare
normale. Coloraia pentru imunoperoxidaz
este pozitiv pentru toate tipurile de celule
hipofizare care rmn intacte. Examinarea la
microscopul electronic demonstreaz prezena
interdigitaiilor caracteristice ale limfocitelor
i celulelor hipofizare, fuziunea lizozomilor
i granulelor secretorii, ca i creterea mitocondriilor, indicnd o transformare oncocitic.
Examenul microscopic permite i diagnosticul
diferenial cu sarcoidoza, histiocitoza, sifilisul,
tuberculoza, granulomul hipofizar i infarctul
hemoragic post-partum.
321

CRANIOFARINGIOMUL

Craniofaringiomul este o tumoare disembrioplazic, cu originea n resturi ale pungii

Rathke, formaiune din care se dezvolt
adenohipofiza. Craniofaringiomul poate
aprea la orice vrst, dar frecvena lui este
crescut la copii, la care reprezint 5-10%
dintre tumorile intracraniene. Dei tumoarea
este considerat a fi histologic benign, att
poziia, localizarea, natura progresiv i
tendina la interesarea esuturilor adiacente,
ct i efectele tratamentului, ca i rata sa
crescut de recidiv, fac din craniofaringiom
o tumoare cu evoluia malign, prin considerabila mortalitate i morbiditate pe care le
determin. n majoritatea cazurilor, craniofaringiomul este localizat supraselar, putnd
comprima hipotalamusul, ptrunde n ventriculul III i se extinde inferior i posterior de-a
lungul lamei patrulatere i al clivusului, iar la
15% dintre cazuri tumoarea este situat
intraselar.
Craniofaringiomul are ca punct de plecare
celulele scuamoase ale ectodermului epiteliului bucal. n cazul celor cu localizare supraselar, celulele scuamoase de origine embrionar
sunt situate ntre pars tuberalis i eminena
median sau ntre pars tuberalis i tija infundibular, iar de la acest nivel tumoarea se
poate extinde n spaiul subarahnoidian la baza
craniului i ctre hipotalamus i ventriculul
al treilea sau inferior la nivelul diafragmei
322

selare i a parenchimului hipofizar. Dac este

localizat intraselar, tumoarea are celulele
scuamoase de origine situate ntre lobul
anterior i posterior al hipofizei i, prin cretere,
comprim parenchimul hipofizar i ulterior
diafragma selar, chiasma nervilor optici,
putnd s expansioneze apoi n spaiul subarahnoidian la baza craniului.
Craniofaringiomul este o tumoare cu ritm
lent de cretere. Ca structur este bine ncapsulat, avnd att componen solid, ct i
chistic. Chisturile pot fi multiloculare, iar
lichidul din chisturi este iritant dac este
eliberat n spaiul eubarahnoidian i poate
antrena hidrocefalie, iniiind o reacie inflamatorie la nivelul vililor arahnoidieni. Reacii
fibroase pot comprima zone epiteliale, formnd mase vasculare compacte cu calcificri
singulare sanguinare sau confluente. Calcificrile pot aprea n pn la 90% dintre cazuri.
Alteori poriunile solide pot fi moi i friabile.

Semiologie clinic
Adesea exist un interval lung de timp ntre
instalarea simptomelor i diagnostic. De
regul, copilul este adus la medic datorit
tulburrilor de cretere i/sau simptomatologiei legate de efectele masei tumorale, cum
ar fi cefalee sever i persistent sau tulburri

de vedere. Manifestrile sunt motivate, unic

sau nsumate, de dou fenomene: diminuarea
esutului hipofizar funcional i evidenierea
efectelor mecanice ale compresiei:
A. n mai mult de 50% dintre cazuri exist
o interesare a sistemului hipotalamo-hipofizar
manifestat prin:
deficitul hormonului de cretere, care
determin hipotrofie statural, nanism
armonic de tip hipofizar;
asocierea frecvent a creterii excesive
n greutate, uneori obezitate hipotalamic, n timp ce alteori asociaz o
scdere n greutate neexplicabil;
hipogonadism, mai dificil de cuantificat nainte de pubertate, manifestat
prin anomalii n dezvoltarea sexual
secundar, doar un numr redus de
cazuri antrennd pubertate precoce;
deficit de hormon adrenocorticotrop
(ACTV) i/sau tireotrop (TSH) arareori;
frecvent sindrom poliuric polidipsic.
B. Alturi de aceste semne, un copil cu
craniofaringiom mai poate prezenta, n momentul diagnosticului: cefalee, tulburri de
vedere (ngustri de cmp vizual, semne legate
de hipertensiune intracranian datorat volumului i expansiunii tumorii cefalee intense,
vrsturi incoercibile neprecedate de grea,
bradicardie, edem papilar, dehiscena suturilor
cutiei craniene precum i simptome sugernd
interesarea hipotalamic): afectarea ritmului
veghe-somn, dezorientare temporo-spaial,
anorexie, hipotermie, tulburri de memorie,
de comportament etc.

Semiologia de laborator
Pentru precizarea diagnosticului sunt
necesare: examinarea neurooftalmologic

(explorarea semiologic a cmpului vizual

campimetria i examenul fundului de ochi),
investigaiile imagistice (radiografia de craniu
profil, tomografia axial computerizat,
rezonana magnetic nuclear etc.), precum
i dozrile hormonale.
Examenul oftalmologic trebuie s includ
att explorarea cmpului vizual, ct i examenul fundului de ochi. Campimetria poate
evidenia ngustri ale cmpului vizual mergnd de la cvadratanopsii i hemianopsii pn
la anopsie total. Examenul fundului de ochi
arat, n cazul instalrii fenomenelor de hipertensiune intracranian, modificri de tipul
edemului papilar, decolorrii papilare i
atrofiei nervului optic.
Investigaiile radiologice
Radiografia de craniu profil poate evidenia calcificri supraselare sau intraselare, iar
n caz de hipertensiune intracranian dehiscena suturilor oaselor cutiei craniene (evidente n debutul timpuriu) i accentuarea
desenului vascular.
Tomografia computerizat permite
delimitarea tumorii, indicnd raporturile
anatomice, precum i eventualele calcificri
i degenerri chistice existente la nivelul
tumorii (fig. 108);
Radiografia de mn sau genunchi
pentru aprecierea nucleilor de osificare
permite aprecierea ntrzierii vrstei osoase.
Proba de deshidratare, completat cu
testul la Adiuretin, confirm prezena diabetului insipid de tip central.
Dozrile hormonale specifice, bazale i
dinamice, stabilesc prezena eventualelor
insuficiene ale hormonilor tropi adenohipofizari, asociate uneori cu hiperprolactinemie
n cazurile n care tumoarea comprim tija
hipofizar.
323

Fig. 108. Aspect CT de craniofaringiom.

Localizarea, evoluia i complicaiile datorate compresiei neinvazive exercitate asupra

structurilor de vecintate impun o terapie
radical n toate cazurile de craniofaringiom.
Tratamentul craniofaringiomului urmrete: ndeprtarea ct mai complet a tumorii,
mbuntirea ritmului de cretere n nlime
a copilului i corectarea insuficienelor hormonale asociate.
Mijloacele terapeutice pot fi chirurgicale,
radiologice, medicamentoase i combinate.
Tratamentul de elecie n craniofaringiom
este chirurgical, cu excizie ct mai complet a
tumorii, att ct este posibil, fr a afecta
structuri vitale adiacente, urmat de radioterapie, n special cnd excizia tumorii a fost
subtotal, i pentru a scdea riscul recidivelor.
Cile de abord chirurgicale pot fi: subfrontal,
frontotemporal sau transsfenoidal, cu
recidive frecvente n pn la 20% dintre
cazuri.
n cazurile severe cu hipertensiune intracranian se recurge la proceduri paliative, cum
324

sunt decompresiunea chisturilor prin aspirare

sau inseria unui unt de drenaj.
Radioterapia n doze de 5000 rad se realizeaz n mai multe edine de cte 200 rad/zi.
Ca o complicaie a evoluiei tumorii sau
ca o complicaie a procedurilor terapeutice
utilizate, se instaleaz frecvent diferite grade
de panhipopituitarism ce necesit terapie de
substituie hormonal (glucocorticoid,
tiroidian, cnd e cazul, gonadal).
Deficitul de glucocorticoizi, secundar celui
de ACTH/CRH, se substituie prin administrarea de glucocorticoizi eseniali pentru
supravieuire. Doza substitutiv de hidrocortizon este de 10-20 mg/mp suprafa corporal
i zi, din care 2/3 se administreaz dimineaa
i 1/3 seara, conform ritmului circadian de
secreie a cortizolului. De menionat este ns
faptul c dozele de glucocorticoizi, chiar mici,
pot interfera cu efectele hormonului de cretere.
Deficitul hormonilor tiroidieni secundar
afectrii secreiei de THS se compenseaz prin

tratament de substituie cu L-thyroxin n doze

de 100-200 g/zi.
Deficitul gonadic secundar trebuie substituit cu hormonii sexuali, dar numai dup ce
copilul a atins o nlime convenabil, fr a
depi vrsta de 13 ani la fete i 14 ani la biei.
La fete, pentru a se realiza sexualizarea, se
ncepe terapia estrogenic cu doze mici de
etiliestradiol (10-20 g/zi) timp de 21 de zile
pe lun, iar dup cteva luni se asociaz i un
progestativ: medroxiprogesteron n doze de
5 mg/zi n ultimele 7-10 zile de tratament
estrogenic, realizndu-se astfel un tratament
secvenial ce mimeaz ciclul hormonal normal.
La biei, terapia se ncepe cu doze de 50-100
mg testosteron enantat sau cypionat lunar,

administrat intramuscular, crescnd treptat

pn la doza de 250 mg la 3 sptmni, doz
specific adultului.
n cazul diabetului insipid se asociaz
desmopresin (DDAVP), analog sintetic de
vasopresin, cu administrare intranazal.
Deficitul hormonului de cretere necesit
terapie cu HGH (human growth hormone),
preferndu-se preparatele produse prin tehnici
de inginerie genetic (Somatropin, Protropin), n doze de 0,1 mg/kg corp, de trei ori pe
sptmn, pe toat durata perioadei normale
de cretere (vezi nanismul hipofizar).
Gradul de invaliditate restant este direct
proporional cu momentul diagnosticului i
al curei terapeutice.

325

APOPLEXIA PITUITAR

Apoplexia pituitar este definit ca o

infarctizare acut a glandei hipofize care poate
aprea n evoluia unor tumori hipofizare sau
spontan ntr-o hipofiz normal, dup o
hemoragie n special obstetrical, n condiiile
creterii presiunii intracraniene sau dup un
tratament anticoagulant. Factorii predispozani sunt: diabetul zaharat, bolile sanguine,
iradierea hipofizei, angiografia carotidian i
pneumoencefalografia, ventilaia mecanic,
traumatismele i infeciile cilor aeriene
superioare. Se produce o necroz ischemic
sau/i hemoragic, asociat uneori cu extensia
hemoragiei spre ventriculi i spaiul subarahnoidian.
Apoplexia pituitar produce insuficien
hipofizar permanent sau tranzitorie, n
funcie de ntinderea esutului lezat. Sunt
interesate, n ordine, secreia de STH, prolactin, gonadotropi, ACTH i n mai mic
msur cea de TSH. Diabetul insipid poate
aprea ntr-un numr redus de cazuri, cnd
leziunea se ntinde i la nivelul neurohipofizei. Studiile imagistice efectuate la pacieni
cunoscui cu tumori hipofizare au evideniat
hemoragii intratumorale n absena unei simptomatologii clinice. Infarctizarea, hemoragia
i edemul pot duce la extinderea leziunii,
comprimarea structurilor din jur i apariia
simptomelor neurologice. Iniial, pacienii
326

acuz cefalee sever nsoit de grea i

vrsturi; ulterior, extravazarea sngelui i
esutului necrotic n spaiul subarahnoidian
determin semne de iritaie meningeal, febr,
prostraie, com. Expansiunea supraselar
produce compresie pe nervul i chiasma optic
cu tulburri consecutive de cmp vizual i
acuitate vizual, iar expansiunea lateral spre
sinusul cavernos, prin interesarea nervilor III,
IV i VI, determin oftalmoplegie, diplopie,
ptoz palpebral i midriaz. n evoluia
afeciunii se poate instala hemiplegia, explicat prin compresia mecanic pe sifonul
carotidei sau prin vasospasmul secundar
iritaiei produse de hemoragia subarahnoidian.
Evaluarea clinic a unui pacient cu apariie
brusc a tulburrilor senzoriale, cefalee,
oftalmoplegie i prostraie trebuie completat
de un examen neurologic i oftalmologic, precum i de o investigaie imagistic. Examenul
computer-tomografic poate evidenia hemoragia intratumoral n primele cteva zile de
la producerea evenimentului, iar rezonana
magnetic nuclear permite depistarea i
urmrirea hemoragiei n stadiul subacut (fig.
109).
n cazul suspiciunii de apoplexie hipofizar trebuie aplicat de urgen tratamentul
glucocorticoid (dexametazon 2 mg la 6 ore),

iar n cazul n care sunt prezente deficite

vizuale semnificative i tulburri de contien
se practic intervenia neurochirurgical de
urgen. Decompresia chirurgical imediat
ofer posibilitatea recuperrii deficitelor
vizuale i scade hipertensiunea intracranian.
Postoperator, pacientul este evaluat pentru a

stabili natura i gradul deficitelor hormonale

i a ncepe tratamentul substitutiv.
Diagnosticul precoce i tratamentul adecvat, constnd n substituie hormonal i
decompresie chirurgical, au modificat rata
mortalitii la aceti pacieni, reducnd-o la
procentaje nesemnificative.

Fig. 109. Apoplexie pituitar.

327

DIABETUL INSIPID

Diabetul insipid (D.I.) este consecina

carenei absolute sau relative a hormonului
antidiuretic sau a lipsei de rspuns a receptorilor pentru vasopresin de la nivelul tubilor
renali i are drept rezultat imposibilitatea reabsorbiei apei la nivelul tubilor colectori, cu
apariia unui sindrom poliuric-polidipic.
Noiunea de diabet insipid a fost difereniat
semiologic de diabetul zaharat n 1794, de
ctre Frank.
Etiopatogenie
Etiopatogenic, diabetul insipid se clasific
n:
a) Diabet insipid central n care leziunea
se afl n nucleii supraoptici i paraventriculari
hipotalamici;
b) Diabet insipid nefrogen n care
deficitul de baz este la nivelul receptorilor
vasopresinici ai tubilor colectori renali.
Se descrie i un diabet insipid gestaional,
n care apare un deficit de vasopresin n
circulaia sanguin, din cauza unei producii
placentare excesive de vasopresin.
Diabetul insipid central este definit prin
trei trsturi principale: persistena unei urini
inadecvat diluate chiar dup aciunea unor
stimuli osmotici sau neosmotici ai secreiei
de ADH, absena unei boli renale i creterea
osmolaritii urinei dup administrare de
328

vasopresin. Diabetul insipid central poate fi

ereditar sau dobndit, principalele cauze care
l determin fiind:
A. Diabetul insipid dobndit
1. Idiopatic;
2. Traumatic accidental sau chirurgical
(uneori iatrogen);
3. Tumoral:
craniofaringiom;
tumori pineale;
tumori hipofizare;
limfom;
meningiom;
metastaze ale cancerului pulmonar i de sn;
4. Ischemic sindromul Sheehan;
5. Infiltraie granulomatoas:
histiocitoz (granulom eozinofil
sau boala Hand-Schuller-Christian);
sarcoidoz;
granulomatoza Wegener;
granulomatoza bronhocentric;
6. Infecii:
tuberculoz;
blastomicoz;
sifilis;
encefalit viral;
meningite bacteriene;
7. Autoimun

B. Diabetul insipid ereditar:

familial (autozomal dominant);
displazia septooptic;
hipopituirism familial;
infecia congenital cu citomegalovirus;
Diabetul insipid nefrogen poate fi la rndul
su:
A. Dobndit:
1. Boli renale tubulointerstiiale:
amiloidoz;
rinichi polichistic;
uropatii obstructive;
siclemie;
2. Diselectrolitemii:
hipokalemie;
hipercalcemie;
3. Medicamente:
litiu;
demeclocyclin;
methoxyfluran;
amfotericin B;
vincristin.
4. Sarcin
B. Familial
X-linkat;
autozomal recesiv (rar).
Fiziopatologie
Deficitul sau absena produciei de vasopresin ce caracterizeaz diabetul insipid
central se datoreaz fie distrugerii neuronilor
vasopresinici, fie unor defecte de biosintez,
fie interesrii autoimune. Pentru a aprea
poliurie persistent trebuie ca injuria la nivelul
tractului hipotalamo-hipofizar s fie suficient
de nalt pentru a produce degenerarea
bilateral a neuronilor din nucleii supraoptic
i paraventricular; n momentul apariiei manifestrilor clinice 90% din neuronii magnocelulari sunt distrui.

Diabetul insipid aprut dup traumatisme

sau intervenii chirurgicale n regiunea
hipotalamo-hipofizar poate fi tranzitor,
permanent sau trifazic. Forma tranzitorie
apare n prima zi dup operaie, dar dispare
dup alte cteva zile. Diabetul insipid aprut
postoperator poate dura mai multe sptmni
sau poate fi permanent n cazul n care tija
pituitar a fost lezat. n cazul formei cu
pattern trifazic, apare iniial o cretere a volumului urinar cu scderea osmolaritii urinare,
cu durata de 4-5 zile, iar dup o interfaz n
care fluxul urinar scade abrupt i osmolaritatea
crete, urmeaz faza final a diabetului insipid
constituit. Diureza iniial se datoreaz injuriei
neuronilor care astfel nu vor mai elibera ADH,
iar interfaza apare datorit eliminrii hormonului din neuronii lezai.
n forma familial a diabetului insipid
nefrogen exist o lips de rspuns la vasopresin datorat deficitului receptorilor vasopresinici tip V2 de la nivelul tubilor colectori
renali, care nu reacioneaz la concentraiile
normale de ADH circulant. Este prezervat
ns funcia receptorilor V1 care mediaz
efectele vasoconstrictoare ale vasopresinei,
precum i cele de stimulare a eliberrii de
CRH i producerii de prostaglandine renale.
Forma dobndit este determinat de medicamente care interfereaz cu receptorii vasopresinici renali sau de boli renale care afecteaz
tubii colectori renali.
Deficitul central n secreia vasopresinei
sau lipsa de rspuns a receptorilor renali la
aciunea vasopresinei circulante provoac,
prin incapacitatea de concentrare a urinii, o
diurez apoas cu clearance-ul apei libere
pozitiv i secundar, prin creterea presiunii
osmotice plasmatice apar setea i polidipsia.
Supus experienei deshidratrii cu apariia
329

unei senzaii de sete imperioas, insaiabil,

pacientul va bea cantiti mult mai mari de
ap dect are nevoie pentru a se hidrata.
Surplusul lichidian ingerat ce depete
necesarul reechilibrat poart denumirea de
coeficient potofilic.
Semiologia clinic
Comparativ cu alte maladii, semiologia
diabetului insipid pare sumar, sub masca
aceluiai tablou clinic evolund complexe
patogenice diferite. Pentru a putea adopta o
atitudine terapeutic individualizat este
necesar cunoaterea precis a datelor clinice
i de laborator.
Semnele bolii apar brutal i progreseaz
rapid.
Aspectul bolnavului n faza de boal
constituit se remarc prin deficit ponderal
evident.
Tabloul clinic este dominat de dou
simptome majore: poliuria i polidipsia.
Poliuria
Poliuria este un simptom caracteristic,
izbitor i permanent. Cantitatea variaz de la
2-3 litri la peste 20 litri n 24 ore, inducnd
adesea, la copii, enurezis.
Poliuriile se pot clasifica n:
mici: 2-5 l n 24 ore;
mijlocii: 5-10 l n 24 ore;
mari: peste 10 l n 24 ore.
n majoritatea cazurilor, raportul nictemeral dispare, miciunile fiind frecvente att
ziua, ct i noaptea. Miciunile rare apar numai
n cazurile n care volumul urinii este exagerat
(1-1,5 l) i constituie un indicator al creterii
capacitii vezicale.
Setea
Poliuria preced ca ordine de apariie
senzaia de sete; aceasta este imperioas,
330

nentrerupt, insaiabil. Intensitatea setei

determin polidipsia exagerat.
Polidipsia
Polidipia este consecina pierderilor masive
de lichide, poliuriei i setei nestpnite, i este
direct proporional cu excreia sau chiar mai
crescut.
Bolnavul, panicat de sete, este n permanent cutare a surselor de ap, a depozitrii
sale, ceea ce determin uneori aciuni
necugetate, de la parcurgerea unor distane
mari n vederea procurrii apei, pn la
ingestia oricrui lichid ce-i st la ndemn
(chiar i urina proprie).
Ingestia de ap, datorit anxietii bolnavului, poate s ajung s ntreac cu mult necesitile determinate de insuficiena de ADH.
Tulburrile neuropsihice
Setea i consecina ei polidipsia
genereaz bolnavului cu diabet insipid o
permanent stare de anxietate, de nelinite.
Poliuria i teama de enurezis nocturn duc
la ntreruperea somnului, la stare de oboseal
fizic i psihic.
Deshidratarea
La bolnavii la care ingestia apei nu acoper
pierderea apar semne de deshidratare, caracterizate prin uscciunea tegumentelor i mucoaselor, scderea secreiei nazale, lacrimale
i salivare (ultima agraveaz setea). Reducerea
secreiilor digestive se traduce clinic prin
constipaie.
n formele severe de deshidratare apar:
scderea ponderal i agravarea tulburrilor
psihice pn la stri confuzionale i moarte.
Deshidratarea este frecvent la btrni,
anesteziai i copii sub 4 ani din cauza imposibilitii sau greutii procurrii apei. Sarcina
agraveaz boala.

Tabloul clinic poate fi completat cu semnele

legate de leziunea cauzal, adugndu-i-se
sindromul tumoral, de compresie optochiasmatic, semne de dereglare hipotalamic:
cefalee, tulburri de vedere, polifagie, tulburri de termoreglare, tulburri de comportament sau prin asocierea cu alt patologie
hipotalamo-hipofizar.
Formele clinice ale diabetului insipid sunt:
parial;
cu hipernatriemie esenial;
asociat cu insuficien adenohipofizar;
nefrogen.
Semiologia de laborator
Examene de baz
a. Examenul urinii urina este diluat,
decolorat, alb sau alb-glbuie, inodor,
insipid, cum e apa.
Densitatea urinii este sczut, invers
proporional cu cantitatea eliminat; de
regul, se situeaz sub 1005.
Produii de eliminare urinar sunt n
cantitate normal dac i raportm la urina
eliminat n 24 de ore.
Osmolaritatea urinii nu depete osmolaritatea plasmei i este inferioar a 300
mOsm/l.
b. Clearance-ul apei libere este pozitiv.
Examene ce evideniaz locul i intensitatea leziunii:
Teste indirecte
a. Testul deprivrii de lichide n diabetul
insipid adevrat, pierderea n greutate corporal cu 3% este rapid, cu meninerea
densitii urinare sczute; la subiecii cu rezerve de ADH scderea ponderal este nceat,
iar creterea densitii urinii i ajungerea ei la
normal este aproape regul.
b. Testul ncrcrii saline (Carter-Robins)
n mod normal, la ncrcare salin, diureza

scade cu 70-80%. n diabetul insipid diureza

se menine crescut.
c. Testul la nicotin dup administrarea
nicotinei diureza se menine crescut, urina
avnd densitate sczut.
n prezena rezervelor de ADH diureza
scade la o cincime i densitatea crete, depind
1015.
d. Testul la clorpropamide n formele cu
rezerve de arginin-vasopresin, testul este
pozitiv. n diabetul insipid lezional testul este
negativ.
e. Testul la arginin-vasopresin (la
retrohipofiz) evideniaz rspunsul pozitiv,
cu scderea diurezei i creterea densitii
urinii n diabetul insipid hipotalamo-hipofizar, i este negativ n poliuriile de origine
tubular renal.
Testele directe
a. Dozarea arginin-vasopresinei prin
metoda radioimunologic
Valori normale: plasm 1,5-6 ng/ml, urin
35-70 ng/l n 24 ore.
n diabetul insipid valorile sunt sczute.
b. Dozarea neurofizinelor valorile neurofizinelor variaz paralel cu cele ale argininvasopresinei.
Semne radiologice
Radiografia gastrointestinal evideniaz
dilatarea gastric, proporional cu gradul
polidipsiei.
Urografia arat mrirea capacitii vezicale.
Radiografia craniului din profil arat
modificri n cazul etiologiei tumorale.
Principii i metode terapeutice
Terapia are ca obiective:
a) eradicarea factorului etiologic;
b) substituia deficitului hormonal.
331

a. Eradicarea factorului etiologic are un

caracter profilactic i curativ:
Caracterul profilactic const n:
tratarea corect, la timp i eficient a
infeciilor cu tropism nervos;
evitarea traumatismelor craniocerebrale;
tehnici chirurgicale economicoase;
prevenirea hemoragiilor post-partum;
limitarea folosirii drogurilor cu aciune
inhibitorie asupra ADH;
evitarea factorilor frenatori ai secreiei
de ADH adrenalina, alcoolul, frigul,
soluiile hipotonice etc.
Caracterul curativ vizeaz: tratarea chirurgical sau medicamentoas a factorului
etiologic, tumori, infecii, boli de sistem etc.
b. Substituia deficitului hormonal urmrete:
administrarea vasopresinei (ADH) sau a
analogilor n formele fr rezerve;
inductori nehormonali ai secreiei de
ADH (n formele cu rezerve) i/sau substane
cu efect antipoliuric (tabelul IX).

Mijloace terapeutice
1. Tratamentul substitutiv se realizeaz cu:
Pitressin-tanat soluie uleioas, administrat intramuscular 0,5-1 ml pe zi (1 ml = 5i.
e. vasopresin-tanat), scade poliuria pe durata
a 24-72 ore.
Se recomand s fie administrat seara,
astfel nct efectul maxim s se realizeze n
timpul somnului.
O serie de factori limiteaz folosirea
acestei forme medicamentoase: manipulare
greoaie, rspunsul diferit n funcie de subiect,
formarea anticorpilor cu deprecierea rspunsului etc.
Pitressin soluie apoas de vasopresin
cu administrare subcutanat, intramuscular
sau intravenoas (1 ml = 20 i.e. vasopresin)
are aciune de foarte scurt durat, 1-2 ore,
ceea ce o exclude din arsenalul terapiei
cronice. Folosirea sa intravenoas i are acoperirea n formele postoperatorii sau n unele
teste diagnostice ale funciei antidiuretice.
Supradozarea induce crampe abdominale,
vom, vasoconstricie cutanat, hipertensiune

Tabelul IX
Tratamentul diabetului insipid
Urmrete:
Substituie exogen de ADH
(la formele fr rezeerve)
Anularea
deficitului
de ADH
Inductori ai secreiei endocrine
de ADH (n formele cu rezerve)

332

Se administreaz:
pitressin-tanat
pitressin
retrohipofiz pulbere
Lypressin
Desmopresin
hidrodortiazide
clorpropamid
carbamazepin
clofibrat

arterial sau agravarea fenomenelor de ischemie coronarian, consecin a efectelor

constrictive asupra muchiului neted.
Retrohipofiza pulbere administrat prin
prizare nazal a 20-100 mg la 4-6 ore asigur
o diurez de 2-2,5 1/24 ore. Are efect iritant i
alergizant asupra mucoasei nazale i, totodat,
induce formarea de anticorpi. Folosirea sa la
gravide este contraindicat, deoarece conine
n extract i oxitocin.
Lipressin (Diapid)-lysin-8-vasopresin
spray nazal (5 ml = 250 i. e. vasopresin) prezint
efecte rapide, dar de scurt durat (4-6 ore),
care-l fac nepractic n tratamentul de croazier.
Desmopresin (DDAVP) desamino-8Dargininvasopresina (Adiuretin), analog sintetic de vasopresin, injectabil sau soluie 1
cu administrare la nivelul mucoasei nazale.
Eficacitatea este major n ambele forme, uor
mai crescut n forma injectabil, datorit
unei absorbii ridicate, ceea ce necesit doze
mai mici.
Are poten antidiuretic masiv, de 120
de ori mai ridicat dect a vasopresinei, cu
degradare ntrziat, i este lipsit de aciunea
asupra muchilor netezi.
Dozele nazale se situeaz la 10-25 g (0,05 0,1 ml), iar cele injectabile subcutanat, la 2-4 g.
O singur administrare asigur doza normal
ntre 12 i 24 ore.
Prezena rinitei i/sau a sinuzitei scade
absorbia sa, deci eficacitatea, necesitnd doze
mai crescute duble sau triple.
Poate fi administrat oral sau vaginal, n
doze de zece ori mai mari dect cele nazale.
Se utilizeaz fr complicaii la gravide.
Nu a fost demonstrat rezistena prin
apariia de anticorpi.

2. Inductori nehormonali ai secreiei de

ADH i/sau substane cu efect antipoliuric.
Folosirea acestor substane i are motivaia n accesibilitate, n preul redus i n
uurina administrrii; pot fi utilizate n
formele uoare, n cele cu rezerve endogene,
ca tratament adjuvant terapiei hormonale sau
n formele rezistente la vasopresin.
Se folosesc urmtorii produi:
Hidroclortiazida (Nefrix) n doze de 50100 mg pe zi la adult sau 1-2 mg/kilocorp/24
ore la copil, administrat mpreun cu clorur
de potasiu (1-2 g/24 ore). Reduce cu aproximativ 50% volumul urinar n D.I. adevrat
i n cel nefrogen. Mecanismul prin care scade
diureza este neclar: pare a crete secundar reabsorbia filtratului la nivelul tubului proximal. Se folosete singur sau, cel mai frecvent,
asociat cu clorpropamida i este cel mai eficient n tratamentul diabetului insipid nefrogen.
Clorpropamida (Diabinesse) este un derivat de sulfanil uree utilizat curent n terapia
diabetului zaharat tip II. Doza iniial este de
250-500 mg/zi la adult, iar doza de ntreinere,
de 150-200 mg/zi; la copil se administreaz
ntre 2 i 6 mg/kilocorp/zi.
Volumul urinar este redus n medie cu 50%.
Efectul apare la 1-2 ore de la administrare i
dureaz 24-72 ore. Mecanismul aciunii sale
antidiuretice este discutabil foarte probabil
acioneaz direct asupra rinichiului, prin
potenarea activitii vasopresinei endogene
i mai puin prin promovarea sintezei i
secreiei hipotalamice de ADH.
Accidentul secundar important este croetul
hipoglicemic, motiv ce limiteaz administrarea sa la copii, la cei cu patologie hipofuncional hipofizar, n regimurile hipocalorice
sau la cei cu activitate fizic intens. Nu se
333

administreaz la femeia nsrcinat din cauza

potenialului su teratogen.
Carbamazepin (Tegretol, Finlepsin, Stazepin) medicament cu aciune antialgic i
anticonvulsivant, n doze 200-1 000 mg/zi la
adult crete concentraia urinar, realiznd o
hidratare eficient a organismului. La doze
maxime are aciune asemntoare clorpropamidei. Nu are efect n formele cu D.I. nefrogen. La doze mari induce manifestri
secundare ca: diplopie, ataxie, anemie etc.
Clofibrat (Atromid-S, Lipavlon) produs
hipolipemiant la doze de 1 000-1 500 mg/zi
la adult i 15-20 mg/kilocorp/24 ore la copil
reduce diureza, crete densitatea, favorizeaz
hidratarea. Comparativ cu ceilali produi,
efectele sale sunt mai slabe. Pare c acioneaz

334

asemntor clorpropamidei i totodat induce

eliberarea vasopresinei din rezerve.
Alegerea terapiei este condiionat de
vrst, starea morbid, gravitatea bolii,
accesibilitate.
Pn la stabilirea dozelor substitutive sau
inductive i aprecierea eficacitii terapiei,
bolnavii trebuie urmrii de specialist pentru
a se evita efectele secundare, n special fenomenele de supradozaj, urmate de intoxicaie
cu ap (cretere rapid n greutate, hiponatremie etc.).
Tratamentul medicamentos este nsoit de
reeducarea psihic a bolnavului, pentru a se
diminua sau exclude coeficientul potofilic,
excesul de lichide ingerate peste necesar,
motivat de starea de anxietate.

SINDROMUL SECREIEI INADECVATE A HORMONULUI

ANTIDIURETIC (SIADH)

Semnalat prima dat de Parhon, sub

denumirea de sindrom hiperhidroplexic,
SIADH a fost definit ca entitate de sine
stttoare de Schwartz i Bartter, n 1968, pe
baza urmtoarelor criterii:
hiponatremie cu osmolaritate plasmatic adecvat sczut;
osmolaritate urinar superioar celei
plasmatice;
excreie renal excesiv i persistent
de sodiu;
absena hipotensiunii, hipovolemiei i
strilor edematoase;
funcie renal i suprarenal normale.
SIDAH este expresia unei secreii excesive
de ADH de la nivelul hipotalamusului sau a
unui carcinom ectopic i se caracterizeaz prin
retenie masiv i constant (cu creterea
volemiei i a compartimentelor lichidiene ale
organismului) i, n al doilea rnd, prin
pierderea urinar de sare.
Etiologia sindromului include:
neoplasme care sintetizeaz i descarc
autonom cantiti crescute de ADH: carcinom
pulmonar cu celule mici, carcinoame de colon,
pancreas, intestin, limfo- i reticulosarcoame,
timoame, neuroblastoame, mesotelioame;
boli pulmonare netumorale tuberculoz, abces pulmonar, pneumonii, emfizem

pulmonar, astm bronic, aspergilioz n care

esutul pulmonar afectat are capacitatea de a
secreta ADH;
afeciuni hipotalamo-neurohipofizare
sau de vecintate traumatisme, tromboze,
hemoragii cerebrale, meningoencefalite,
tumori sau abcese cerebrale;
cauze iatrogene intervenii chirurgicale
hipofizare, droguri (ciclofosfamid, vincristin, vinblastin, carbamazepin, clorpropamid, fenotiazine etc.) sau administrare
exogen de ADH;
cauze diverse porfiria, deficitul de
ACTH, psihoza acut, idiopatic.
Fiziopatologie
Secreia de ADH n cantiti inadecvat de
mari fa de osmolaritatea plasmei duce la
apariia unui exces total de ap n organism
cu hipoosmolaritate extra- i intracelular,
hiponatremie prin diluie i, n acelai timp,
prin mecanisme incomplet elucidate apare
natriureza. Osmolaritatea urinar este superioar celei plasmatice, ceea ce va duce la
agravarea hipoosmolaritii lichidelor organismului.
Semiologia clinic
Tabloul clinic este dominat de efectele
hiperhidratrii organismului, adevrat
intoxicaie cu ap.
335

Tulburri generale:
cretere ponderal (4-6 kg);
edeme;
astenie fizic marcat la efort, persistent n repaus;
anorexie profund i persistent
(pentru alimente i lichide).
Tulburri digestive:
vom (fr alte cauze determinante);
constipaie.
Tulburri psihice:
stare de discomfort;
iritabilitate;
refuzul i/sau absena cooperrii;
dezorientare;
obnubilare;
stri confuzionale;
somnolen excesiv.
Tulburri neurologice:
diminuarea pn la abolire a reflexelor
osteotendinoase;
pareze pn la paralizii musculare;
tulburri de tip bulbar sau pseudobulbar;
crize convulsive;
com.
Semnele clinice, inconstante i nespecifice, devin certe cnd infiltraia hidric este
asociat cu modificri electrolitice, n special
cu pierderea masiv a sodiului.
Semiologia de laborator
Investigaii etiologice
Dozarea de ADH (radioimunologic)
evideniaz valori crescute.
Investigarea efectelor excesului de ADH
Investigarea static
a. Plasmatic
hiponatremia este constant i fundamental n punerea diagnosticului;
336

valori obinuite se cifreaz la 120 mEq/l,

uneori sczute, la 100 mEq/l;
hipocloremie paralel cu hiponatriemia;
proteinemia plasmatic sczut;
hematocritul mult sub valorile
normale;
ureea i creatinina sczute;
osmolaritatea plasmatic mult
diminuat.
b. Urinar
pierderea de sare, fiind caracteristic
bilanul sodic negativ;
eliminarea celorlali electrolii normal (n 24 de ore);
osmolaritatea urinar crescut n raport
cu plasma;
clearance-ul apei libere constant
negativ.
Investigarea dinamic
Proba restriciei de lichide (500-800 cm3
zilnic):
amelioreaz starea clinic i biologic;
normalizeaz rapid ionograma seric
i urinar;
reduce greutatea la normal;
Proba de ncrcare salin (perfuzie coninnd 400-800 mEq de Na+):
crete tranzitoriu natremia, dup care
aceasta scade prin eliminarea urinar
de Na+ administrat;
Proba ncrcrii cu lichide (15-20 ml/
kilocorp)
accentueaz sever hiponatriemia i nu
pozitiveaz clearance-ul apei libere
(proba poate fi periculoas).
Proba restriciei saline
accentueaz hipotonia plasmatic prin
fuga continu i accentuat a Na+ n
urin;

 acelai efect se obine prin administrarea diureticelor ce provoac pierderea

sodat crescut i risc intoxicaia acut
cu ap.
Principii, metode i mijloace terapeutice
Au n vedere:
cauzele ce determin excesul de ADH;
efectele determinate de excesul de
ADH.
Tratamentul etiologic vizeaz:
tratamentul distructiv chirurgical al
tumorilor primare sau secundare;
tratamentul antiinflamator (antibiotice
etc.);
tratamentul tumorilor cu secreie
ectopic;
excluderea drogurilor care induc
secreia de ADH i/sau stabilirea
corect a dozelor substitutive necesare
n D. I.
Tratamentul efectelor determinate de
excesul de ADH
restricia hidric este elementul esenial; reducerea cantitii de lichide la
500-700 ml n 24 ore permite n
general obinerea unui bilan hidric
negativ i reuete s corijeze hiperhidratarea; amelioreaz n bun parte

hiponatremia i diminueaz fuga

urinar de sodiu;
administrarea soluiilor saline hipertonice, asociat sau nu cu restricia
hidric, este necesar n hiponatremiile
severe asociate cu tulburri nervoase
majore;
utilizarea diureticelor este util ca
factor al declanrii diurezei; se face
n mod parcimonios, pentru a nu
suplimenta rata eliminrii sodice; se
folosete diuretic de tub proximal, de
tip furosemid;
asocierea restriciei de lichide cu
corticoterapia, n scopul de a crete
filtratul i de a corija hiponatremia;
efectul cel mai bun l realizeaz 9 fluorohidrocortizonul (Astonin sau
Florinef) n doze de 50 g/24 ore;
blocani ai receptorilor vasopresinei
droguri care inhib activitatea adenilatciclazei la nivel renal, indus de
ADH.
n aceast categorie menionm carbonatul
de litiu 500-750 mg/zi (sub controlul litemiei) i demeclocyclinele (demetilclortetraciclin) n doze de 600-1 200 mg, care i-au
demonstrat aciunea net anti-ADH.
inhibitori ai eliberrii de vasopresin
derivai de fenitoin.

337

HIPERTIROIDIA

Hipertiroidia reprezint funcia n exces a

glandei tiroide i se poate prezenta clinic sub
mai multe forme, toate avnd n comun ncrcarea organismului cu hormoni tiroidieni.
Acetia, depind un prag limit, determin
apariia unor simptome caracteristice, al cror
ansamblu se definete prin termenul de
tireotoxicoz. Tireotoxicoza reprezint deci
complexul clinic (semne viscero-metabolice), hormonal i biochimic indus de intoxicaia acut sau cronic cu hormoni
tiroidieni, indiferent de sursa acestora (endosau exogen). Dup cum excesul de hormoni
tiroidieni provine sau nu din hiperfuncia
tiroidei, tireotoxicoza se clasific n:
A. Tireotoxicoz cu hipertiroidie
Forme de hipertiroidie:
I. Cu participarea ntregului esut tiroidian:
boala Graves-Basedow;
gua basedowian;
hipertiroidia prin exces de TSH:
adenom hipofizar secretant de
TSH;
sindrom de secreie inadecvat de
TSH;
sindrom de hipersecreie ectopic
de TRH.
hipertiroidia paraneoplazic (prin
secreie ectopic de substane TSH-like
n tumori trofoblastice);
338

hipertiroidia prin activarea intrinsec a

receptorului de TSH;
hashitoxicoza.
II. Cu participarea parial a esutului tiroidian:
gua multiheteronodular toxic;
adenom toxic tiroidian.
B. Tireotoxicoza fr hipertiroidie
a. tireotoxicoze prin esut tiroidian ectopic
(struma ovarii, metastaze funcionale ale
cancerului tiroidian).
b. tireotoxicoza iatrogen sau factitia
(prin aport exogen de hormoni troidieni);
c. tireotoxicoza din tiroidite sau neoplasme tiroidiene (prin distrugerea esutului
tiroidian funcional, urmat de evacuarea
masiv i brutal a depozitelor de hormoni
tiroidieni).
O entitate aparte este reprezentat de tireotoxicoza iod-indus, determinat de administrarea n anumite circumstane a preparatelor
ce conin iod. Cu excepia acestei forme, radioiodocaptarea tiroidian este crescut n
formele de tireotoxicoz cu hipertiroidie i
este sczut n cele fr hipertiroidie.
Semiologia clinic
Habitusul bolnavului cu tireotoxicoz este
caracteristic: bolnav slab, agitat, nervos,
emotiv, care vorbete repede, cu mimic i

gestic vioaie, transpirat, roete uor, cu

privire particular.
Manifestri subiective
Lista acuzelor declarate de bolnav conine
elemente pe ct de numeroase, pe att de variate. Constituindu-se n acelai timp i n
elemente obiective, ne vom limita la enumerarea lor, urmnd a le detalia n cadrul
manifestrilor obiective:
nervozitate;
emotivitate;
nelinite;
palpitaii;
insomnii;
pierdere n greutate (cu apetit pstrat
sau crescut);
astenie fizic;
tremurturi fine ale extremitilor sau
chiar ale ntregului corp;
scaune frecvente;
transpiraii abundente;
termofobie.
Bolnavul semnaleaz instalarea rapid,
uneori brusc, a acestor simptome, precum i
intensificarea i mbogirea lor progresiv.
Manifestri clinice obiective
Tegumentele sunt fine, subiri, elastice,
netede, calde, moi, umede, catifelate, roz. Palpate, dau o senzaie asemntoare cu a
aluatului proaspt.
Adesea, n regiunea anterioar a gtului i
pieptului, tegumentele sunt eritematoase,
eritem persistent sau emotiv, uneori marmorat.
Eritemul emotiv al feei are drept caracteristic uurina cu care se produce.
Transpiraia tegumentelor este deseori
permanent i se intensific, devenind abundent lac de ap la emoii. Uneori,
transpiraia predomin zonal, n axile, palme
(transpiraie cald) etc.

Dermografismul se produce extrem de

uor, este intens i persistent.
Desenul vascular brzdeaz tegumentele,
care, prin transparena lor, l evideniaz.
Vitiligo (fig. 110), eventualitate mai rar,
se localizeaz deseori pe faa dorsal a minilor i picioarelor.

Fig. 110. Boala Basedow cu vitiligo i albirea

prului.

Hiperpigmentaia este rar, intereseaz

zona periorbital (semnul Jellinek), coatele,
faa dorsal a minilor.
Pruritul generalizat sau localizat la cap i
urechi survine uneori n crize.
Dermopatia infiltrativ induraie nodular sau difuz, localizat pretibial sau pedal.
Tegumentele adiacente sunt roii sau violacee
i calde, aspect asemntor cojii de portocal.
Pilozitatea
Pilozitatea capului. Firul de pr este subire, bine gresat, mtsos; uneori se onduleaz
339

i albete precoce (caniie) (fig. 110), total sau

n mee; este puin rezistent i cade, instalndu-se o alopecie parial, difuz sau, mai
rar, total (calviie).
Pilozitatea corporal este, de asemenea,
fin i rar, dnd tegumentelor aspect neted,
glabru.
Unghiile sunt lucioase, subiri prin transparen, patul unghial apare roz. Sunt puin
rezistente, se ndoaie i se rup uor se aga.
Onicoliz la nivelul lunulei.
Ochii fanta palpebral lrgit descoper
o suprafa mai mare de sclerotic (fig. 111).
Suprafaa ochiului apare umed, lucioas.
Clipitul este rar sau, din contr, frecvent.
Ochiul normal situat n orbit sau uor
exoftalmic opune, n acest caz, rezisten
elastic la compresiunea digital.
Inconstant se prezint asinergisme oculofrontale, oculo-palpebrale sau de convergen.
nsumate, toate aceste semne oculare dau
privirii un aspect straniu, de team, de
groaz (fig. 112).

Fig. 111. Boala Graves Basedow: se observ

descoperirea unei suprafee mai mari de sclerotic.
340

Fig. 112. Boala Graves-Basedow sindrom

exoftalmic.

Tiroida n hipertiroidii aceasta este mrit

i prezint particulariti semiologice n raport
cu forma clinic.
Modificrile de volum acoper o gam
larg, de la hipertrofii moderate, la gui mari.
Hipertrofia intereseaz n general ntreaga
gland, uniform (gu difuz) sau neuniform
(gu polinodular), predominnd la un lob
(gu lobar) sau la o poriune de lob (gu
nodular cu nodul unic).
Consistena: niciodat moale. De obicei
este elastic sau renitent, uniform sau neuniform, situaie n care poate fi uni- sau
multinodular, micro- sau macronodular.
Modificri loco-regionale: tegumentele
adiacente, uneori eritematoase; vasele
superficiale apar uneori turgescente, alteori
cu desen de circulaie colateral, mai ales la
cei cu gui mari.
Modificri auscultatorii i palpatorii:
uneori sunt prezentate sufluri (murmur tiroidian datorat hipervascularizaiei tiroidei n
boala Graves-Basedow) nsoite sau nu de
freamt tiroidian.

Gua poate fi absent n unele forme de

tireotoxicoz.
Modificri de compresiune apar numai n
cazul guilor mari: jen la deglutiie, respiraie,
deviaii ale traheei i esofagului, tulburri de
fonaie etc.
Tulburri digestive ntre acuzele subiective se remarc foamea exagerat: mnnc
repede, mult i des, uneori bulimie.
Tulburri obiective: modificri bucodentare: gingii subiri, fragile sngereaz
uor, de culoare roz aprins; dini de porelan,
alb transpareni, strlucitori.
Scaune frecvente: 3-5 pe zi, uneori 10-12.
Sunt n general scaune moi, ns bine formate hiperdefecaie, fr modificrile
caracteristice diareilor.
Tulburri cardiace n contextul bolii,
tulburrile cardiace sunt prevalente att prin
complexitatea semiologiei lor, ct i prin gravitatea pe care o dobndesc n cursul evoluiei.
Tulburrile de debut sunt funcionale i
induc o simptomatologie corespunztoare, dar
pe msur ce se organicizeaz, semiologia lor
se modific adecvat.
Tulburri funcionale tulburrile de ritm
domin tabloul clinic. Sunt tulburri de ritm
sinusal i se pot manifesta n diferite moduri.
a. Tahicardia permanent este tulburarea
de ritm cea mai frecvent.
Devine caracteristic prin particularitile
sale:
ritm sinusal cu valori ntre 90 i 120
bti/minut, dar care se pot ridica pn
la 140 i peste;
extrem de labil, intensificndu-se la
emoii, efort etc.;
nu cedeaz la repaus;
nu cedeaz la somn;
nu cedeaz la tratamentul cu digital.

b. Extrasistolele atriale nesistematizate

dispar prin manevrele vagale obinuite.
c. Frecvena cardiac normal este rar.
Se poate constata ntr-o bradicardie anterioar
pentru care ritmul de 70-80 bti/minut
reprezint coeficientul de tahicardizare.
d. Bradicardia este excepional; posibil
bloc atrioventricular. Bradicardia, precum i
normocardia (puls 90/minut), exclude n general tireotoxicoza.
e. Tahicardia paroxistic: eventualitate
rar, survenind pe fondul unui ritm normal
sau tahicardic. Rspunde uneori la manevrele
de excitare vagal.
Suflurile cardiace sunt funcionale. Se
individualizeaz prin: plurimorfism, variabilitate i inconstan.
Suflurile pot fi focale sau perifocale,
mono- sau pluriorificiale, n diferite momente
ale revoluiei cardiace sau holosistolice.
Sediul, intensitatea i chiar prezena lor sunt
schimbtoare de la o zi la alta sau chiar n
decursul aceleiai zile.
Tensiunea arterial valorile presiunii
sistolice sunt normale sau uor crescute (debit
cardiac crescut); valorile presiunii diastolice
sunt ntotdeauna sczute datorit vasodilataiei. Din acest motiv, de regul, tensiunea
diferenial este mare. Ca i celelalte tulburri
cardiace, tensiunea arterial nregistreaz
oscilaii mari la emoii, efort etc.
Pulsul exprim modificrile hemodinamice amintite: rapid, amplu, sltre, tonic n
condiii de tahicardie sinusal; cu aceleai
caractere, dar cu pauze neregulate, n condiii
de extrasistole: extrem de rapid i filiform n
tahicardia paroxistic.
Eretism vascular: cu toate posibilitile
sale dans arterial la membre, cap (semnul
Musset), luet (mimnd semnul Mller), buze,
unghii (semnul Quincke).
341

Palparea zonei precordiale nregistreaz

un oc apexian amplu, intens, vibraii sau chiar
freamt.
Tulburri de organicizare (cardiotireoza):
extrasistolele sistematizate atriale, infranodale
sau ventriculare.
Fibrilaia atrial este permanent sau n
paroxisme, cu puls rapid dar neregulat ca ritm
i amplitudine, cu acelai caracter pentru
zgomotele cardiace, deseori cu deficit al pulsului periferic, fenomene nsoite de palpitaii,
dispnee, ameeal, senzaie de lipotimie.
Flutter atrial: cu tahicardie ritmic sau
aritmie complet, care se modific la stimularea vagal, dar revine dup ncetarea ei. Se
nsoete de aceleai acuze subiective ca i
fibrilaia.
Tulburrile de decompensare cardiac la
nceput domin cele de cord stng, pentru c,
n final, decompensarea devine global.
Tulburrile psihocomportamentale
ntreaga activitate nervoas superioar
manifest fenomene de hiperexcitabilitate,
traduse clinic prin:
Nervozitate: bolnavii sunt irascibili,
impulsivi, nelinitii. Sunt contieni de starea
lor, dar nu se pot stpni. Prin nervozitatea
lor, creeaz n anturaj stare de tensiune.
Emotivitate exagerat: trec cu uurin
de la stri depresive la euforie (labilitate emoional).
Ideaie rapid, pn la fug de idei
(tahipsihie).
Atenie distributiv.
Memorie bun pentru evenimentele
anterioare bolii, dar deficitar pentru cele
petrecute dup instalarea ei.
Consecina acestor tulburri se reflect i
n comportament.
342

Tahilalie: bolnavii vorbesc repede i mult.

Sar cu uurin de la o idee la alta, ajungnd s
fie uneori incoereni.
Mimic expresiv, mobil. Jocul emotiv
se exprim pe facies.
Gesturi vioaie, repezi (tahikinezie),
expresive.
Scrisul neglijent, tremurat, cu litere
necitee, cuvinte neterminate, fr punctuaie,
uneori ilizibil.
n ansamblu, bolnavii sunt activi, precipitai, neobosii, aferai, febrili, capabili de
activitate debordant, dar distrai, dezordonai,
ineficieni.
Insomnia: adorm greu, somnul este superficial, se trezesc uor. Dei cantitatea de
somn este redus, bolnavii nu se plng de
astenie matinal.
Tulburri neurologice tremurturile sunt
constante. Intensitatea lor variaz. Cnd sunt
discrete, devin evidente la extremiti, mai ales
dac invitm bolnavul s ntind minile
nainte, cu degetele n extensie i ndeprtate;
cnd sunt intense, vorbim despre tremurtura
n mas: corpul n ntregime vibreaz, vocea
devine tremurat, murmurul vezicular sacadat, scrisul nesigur.
Tremurturile tireotoxicozice au o serie de
particulariti care le caracterizeaz:
amplitudine mic i frecven mare (1012 oscilaii/s);
se intensific la emoii i efort;
nu dispar n repaus i nici n somn.
Hipertonia muchilor feei, cu reliefarea
contururilor musculare; mimica i pierde
mobilitatea, devenind rigid, facies fig.
Aspectul se ntlnete numai n formele intense de tireotoxicoz.
Reflexele osteotendinoase sunt vii sau
exagerate, uneori polikinetice sau cloniforme.

Rareori n formele cu miopatie flasc

reflexele sunt diminuate sau chiar abolite.
Tulburrile senzoriale sunt inconstante i
pot afecta diferite organe senzoriale.
Tulburri auditive: hiperacuzie.
Tulburri olfactive: hiperosmie.
Tulburri oculare: fotofobie.
Tulburri musculare (miopatia tireotoxic).
Masele musculare scheletice sunt diminuate ca volum, musculatura subire, debil,
cu aspect atrofic. Este interesat mai ales
musculatura centurilor i a extremitilor
proximale ale membrelor.
Fora muscular i rezistena muscular la
efort sunt diminuate. Bolnavul se plnge c
i fug picioarele de sub el la urcatul scrilor
sau atunci cnd se scoal de pe scaun (semnul
scunelului).
Paralizia periodic este o expresie rar a
miopatiei tireotoxicozice. Survine n crize, la
cteva ore sau zile, afectnd muchii membrelor i/sau ai trunchiului. Este o paralizie
flasc.
Tulburri secretorii
Hipersecreia sudoral a fost amintit cu
ocazia descrierii tulburrilor tegumentare. De
reinut c bolnavii pierd o mare cantitate de
ap prin transpiraie.
Hipersecreia sebacee este cauza lubrifierii
prului i, n parte, a tegumentelor.
Hipersecreia lacrimal determin luciul
ochiului, clipitul rar sau frecvent.
Tulburri metabolice
Semiologic, tulburrile metabolice se
exprim prin: pierderi n greutate: este o
deperdiie ponderal care iese din banal prin
caracterul su masiv i rapid; bolnavii
slbesc n cteva sptmni zeci de kilograme.
La aceast pierdere n greutate contribuie
mai muli factori, fiecare cu expresie clinic
proprie:

topirea maselor musculare;

topirea masei adipoase a paniculului
subcutanat, a grsimii periviscerale, a
celei din interstiii etc.;
pierderea hidric prin hipersudoraie;
tranzitul intenstinal accelerat, hiperdefecaie.
De subliniat c, n pofida aportului alimentar excesiv (apetit exagerat, hiperfagie,
bulimie), balana metabolic este dominat de
catabolismul excesiv.
Tulburri osoase bolnavii acuz deseori
dureri de oase, mai ales n coloana vertebral
sau n centurile scapulo-humerale. Durerile
survin dup efort, dar pot deveni permanente.
Tulburri respiratorii se remarc:
tahipnee: respiraia este scurt i rapid;
dispnee: eventualitate rar;
murmur vezicular sacadat, consecin
a tremurturii muchilor intercostali i
diafragmului.
Tulburri renale evoc deseori o nevroz
cu manifestri vezicale, date fiind:
miciunile frecvente;
tenesmele vezicale;
uneori poliuria.
Semiologia de laborator
Tulburri radiologice
Tulburrile osoase sunt frecvente i cu att
mai accentuate cu ct tireotoxicoza este mai
intens i evolueaz de mai mult timp.
Osteoporoza: difuz, omogen sau neomogen, uneori cu numeroase, dar mici, arii de
resorbie osoas. Dei generalizat, afecteaz
ndeosebi oasele solicitate funcional. Sunt
frecvente aspectele coloanei cu vertebre de
pete sau de atrofie a oaselor din articulaia
umrului.
Corticala oaselor lungi este subiat i are
uneori aspect lamelar.
343

Tulburrile cardiace sunt frecvente i variate. Se pot constata:

dansul hilului: pulsaii ritmice, unisau bilaterale, ale hilului;
amplitudini mari ale arcurilor vasculare;
bombarea arcului arterei pulmonare;
configuraie mitral;
hipertrofia ventriculului stng;
inim n form de bul;
dilataia global a cordului.
Electrocardiograma precizeaz tulburrile
de ritm sesizate clinic.
Tulburrile digestive examenul radiologic cu substan de contrast evideniaz
hiperkinezia tuturor segmentelor tubului
digestiv:
stomac hiperton, hiperkinetic, adesea
imagine de clepsidr;
duoden hiperkinetic;
tranzit baritat accelerat, dar uniform
de-a lungul intestinului subire i gros.
Tulburri cardiace
n plus, pot fi consemnate:
amplitudini crescute ale undelor P i
Q, cu unda P de aspect mitral;
unda T nalt i ascuit; unda Q
profund;
deviere spre stnga a axului cardiac.
Fonocardiograma poate semnala:
accentuarea zgomotelor;
dedublarea zgomotului II;
sufluri n diferite focare i timpi ai
revoluiei cardiace.
Ecocardiografia pune n eviden:
raportul perioadei de preejecie (PEP)/
timpul total de ejecie al ventriculului
stng (LVET) este sczut;
minut-volumul cardiac este crescut,
putnd ajunge la 5-11 litri.
344

viteza de circulaie este, de asemenea,

crescut. QKd scade sub 180 ms.
Dereglri ale metabolismului glicemic
Glicemia jeun este normal, uor crescut sau crescut.
Glicozuria: absent sau prezent.
Proba hiperglicemiei provocate per os:
modificri n raport cu starea de alterare a
pancreasului insulinic:
curb cu pant abrupt n faza de hiperglicemie, cu valori care n prima or
cresc peste 160 mg%, iar n a 2-a or
scad sub 80 mg, pentru ca apoi, n urmtoarele ore, s oscileze cu vrfuri de
hiper- i hipoglicemie din ce n ce mai
atenuate, revenind la normal abia ctre
a 5-a or;
curb cu panta de hiperglicemie prelungit pn n a 2-a sau a 3-a or, cu valori
maxime depind 2 g% i cu reveniri
spre normal lente, prelungite pn ctre
a 5-a or.
ntre aceste dou tipuri de curb se situeaz
alte variante care denot oboseala progresiv a
pancreasului insular pn la totala sa epuizare.
Alte tulburri metabolice posibile:
colesterolul sczut: trebuie luate n considerare numai scderile sub 1,40 g;
acizii grai liberi crescui;
creatinina crescut;
creatinurie;
transaminazele serice: uor crescute;
hidroxiprolina: uor crescut;
hipomagneziemie;
calcemia: normal sau uor crescut.
Formula sanguin (leucocitar)
Leucopenie cu tendin la mononucleoz.
Metabolism bazal
Metabolism bazal crescut se vor lua n
consideraie numai valorile care depesc cu
cel puin 20% valoarea maxim normal.

Reflexograma ahilian
Relaxarea rapid a tendonului Ahile de
luat n consideraie numai valorile sub 240 ms.
Semiologia de laborator a tiroidei
Hormonogeneza tiroidian este crescut.
Iodul legat de proteine (PBI) depete
8 g% ml (N = 4-8 g% ml).
Tiroxina seric total i liber (SiFT4)
dozat radioimunologic este, de asemenea,
crescut (> 13 mg/dl).
Triiodotironina total i liber (SiFT3) dozat radioimunologic: crescut (> 200 ng/dl).
Radioiodocaptarea tiroidian (RIC):
crescut, n special valorile la 2 ore (> 30%).
Scintigrama tiroidian: imagini de
radiocaptare intens, dar variat distribuit n
economia glandei, n raport cu forma clinic
a hipertiroidei.

A. Tireotoxicoze cu hipertiroidie
I. Forme cu participarea ntregului
esut tiroidian
Boala Graves-Basedow
Boala Graves-Basedow sau hipertiroidia
exoftalmic se caracterizeaz prin :
a) tireotoxicoz + hipertrofie tiroidian
(gu difuz toxic);
b) oftalmopatie infiltrativ exoftalmic
(fig. 113, 114, 115, 116);
c) mixedem pretibial;
d) acropatie hipocratism digital.
Tetrada nu este prezent ntotdeauna, adesea lipsesc mixedemul pretibial i acropatia,
iar cnd apare, nu este simultan.
Etiopatogenie
n etiologia afeciunii sunt implicai factori

genetici (antigenul HLA-DRW 3 i antigenul

Gm de pe IgG), iar factorii externi (cum sunt

Fig. 113. Sindromul exoftalmic n boala GravesBasedow.

stresul acut sau cronic ori infeciile) pot

declana boala la indivizii predispui genetic.
Patogenia bolii Graves-Basedow are la baz
un mecanism autoimun care implic att
imunitatea celular (scderea limfocitelor T
supresor i activarea limfocitelor T helper),
ct i pe cea umoral (cu apariia anticorpilor
caracteristici antireceptor TSH, numii TRAbTSH receptor antibody). Imunoglobulinele
TRAb mimeaz aciunea TSH, producnd
stimularea biosintezei de hormoni tiroidieni
i creterea tirocitului.
Substratul anatomomorfologic al oftalmopatiei tiroidiene autoimune este infiltraia
limfoplasmocitar i mucopolizaharidic a
muchilor extrinseci ai globului ocular;
acetia se edemaiaz i fibrozeaz i, ca
urmare, se hipertrofiaz i produc protruzia
globilor oculari. Oftalmopatia este denumit
infiltrativ pentru a se deosebi de manifestrile
345

Fig. 114, A,B,C,D. Sindromul exoftalmic din boala Graves-Basedow.

346

Fig. 115. Boala Graves-Basedow chemozis.

evoluie rapid spre organicizare, domin

complicaiile cardiace (fibrilaie, flutter,
insuficien cardiac). Hipertrofia tiroidei din
boala Graves-Basedow apare odat cu semnele de tireotoxicoz i este moderat
(mijlocie sau mare), uniform, global, uneori
predomin la un lob, renitent, cu dans
vascular, freamt, sufluri.
b. Modificrile oculare sunt constante,
multiple i caracteristice, devenind n ansamblul lor definitorii pentru forma clinic respectiv.
Semnele oculare se refer la: poziia
globilor oculari n orbit, micrile globilor
oculari, ale pleoapelor, secreia glandelor
lacrimale, acuitate vizual.
Zona periorbitar
Semnul Jellinek hiperpigmentaia zonei
periorbitare.
Edemul subpalpebral.

Fig. 116. Oftalmopatie Graves cu chemozis sever

oculare ce pot aprea n orice form de hipertiroidie datorit hipersimpaticotoniei (retracie palpebral i lrgirea fantei palpebrale).
Semiologie clinic
Tulburri de motilitate ale globilor oculari
a. Fenomenele de tireotoxicoz, clinice i
de laborator, intense i foarte intense, cu

Globul ocular
Exoftalmia protruzia globului ocular la
valori care exoftalmometric depesc 17-20 mm
este bilateral, simetric sau predomin la un
ochi; excepional este unilateral.
Rezistena renitent sau ferm la compresia
globilor oculari.
Conjunctiv congestiv congestie vascular a conjunctivei, mai intens spre marginea
de circumscriere a pleoapelor.
Semnul Topolanski congestie vascular
iradiind sub forma unui desen vascular n
evantai din zonele de inserie a celor patru
muchi drepi.
Semnul Moebius asinergism de convergen a globilor oculari: limitarea uni- sau
bilateral a micrilor de adducie a globilor
oculari.
Semnul Jendrassik limitarea micrilor
de rotaie a globilor oculari.
347

Semnul plafonrii limitarea micrii n

sus a ochilor la un anumit prag.
Oftalmoplegie incapacitatea ochilor de
a executa micri.
Nistagmus micri sacadate ale globilor
oculari n deplasarea lor rotatorie, n plan
orizontal sau vertical.
Semne palpebrale
Edem palpebral.
Semnul Rosenbach tremurul pleoapelor,
care devine mai evident cnd pleoapele sunt
pe jumtate nchise.
Semnul Stellwag-Dalrymple retracia
pleoapei superioare determinnd asinergismul
oculo-palpebral; coborrea pleoapei superioare rmne n urma globului ocular n timpul
micrii acestuia n jos.
Asinergism oculo-frontal absena contraciei muchiului frontal n micarea n sus
a ochiului i pleoapei.
Lagoftalmia spasm retractil al pleoapei
superioare, fcnd imposibil nchiderea
ochilor.
Glandele lacrimale
Hipersecreie lacrimal, fcnd ochii s fie
sclipitori, lucioi i determinnd clipitul rar
(semnul Stellwag) sau, din contr, clipitul des.
Tulburri de vedere
Tulburrile de vedere alctuiesc semne subiective care pot nsoi semnele oculare
descrise.
Ambliopia reprezint diminuarea acuitii vizuale pn la pierderea total, dar reversibil, a vederii.
Diplopia vedere dubl.
Astenopia de acomodare oboseala
privirii.
Senzaia de corp strin n ochi.
Fotofobia.
348

Firete, nu toate semnele oculare descrise

se ntlnesc simultan la acelai bolnav. De
regul, sunt prezente exoftalmia i unele dintre
semnele care exprim modificrile tonusului
musculaturii intrinseci a globului ocular i
pleoapelor. De asemenea, multe dintre semnele
descrise nu sunt dect gradaii ale unuia i
aceluiai semn, intensificat prin agravarea
bolii; consecinele agravrii tulburrilor
oculare sunt: leziuni ale corneei (keratite, ulceraii, perforare), chemozis, expulzia globului
ocular din orbit.
c. Mixedemul pretibial (dermopatia
infiltrativ) apare la mai puin de 10% dintre
pacieni i reprezint infiltraia dur a esutului
subcutanat la nivelul feei anterioare a gambelor i dorsale a picioarelor, n placarde
violacee-roii-portocalii sau brune, confluente sau nu, pruriginoase sau nu. Prezena sa
exclude formal caracterul primitiv primar
al hipertiroidiei. Acest semn este nsoit, n
general, de exoftalmia Graves.
d. Acropatia tiroidian este reprezentat
de hipocratismul digital (clubbing) i de
osteoartropatie hipertrofic, aprnd la
degetele de la mini sau de la picioare.
Semiologia de laborator
Radioiodocaptarea tiroidian este foarte
crescut (turnover crescut) dup 2 ore i/sau
dup 24 ore, iar scintigrafic se deseneaz
tiroida mrit de volum, cu distribuie uniform a iodului captat (fig. 117*).
Valorile plasmatice ale tiroxinei (total i
liber) i triiodotironinei (total i liber) sunt
crescute, iar TSH-ul este supresat (0,03mU/ml).
Prezena TRAb (anticorpi antireceptori ai
TSH-ului, cu efect stimulator) ct i a LATSprotectori (imunoglobuline care previn neutralizarea LATS) sunt patognomice pentru
boala Graves-Basedow; aceti anticorpi sunt

din clasa IgG i trec bariera fetoplacentar.

Nivelul TRAb nu se poate corela cu evoluia
bolii, fiind util atunci cnd exist exoftalmie
uni- sau bilateral nensoit de tireotoxicoz.
Anticorpii antiperoxidaz (ATPO) sunt prezeni la peste 90% dintre pacieni i nu sunt
specifici.
Gua basedowiat
Se caracterizeaz prin gu preexistent,
pn la un moment dat eutiroidian, pe fondul
creia apar semnele caracteristice bolii
Graves-Basedow.
n consecin, semnele de tireotoxicoz i
cele oculare sunt asemntoare celor descrise
n boala Graves-Basedow. Ceea ce o individualizeaz ca form clinic este semiologia
clinic i de laborator a guii:
hipertrofia corpului tiroid poate atinge
dimensiuni foarte mari i se poate complica
cu tulburri mecanice de compresiune.
Gua este global mrit i asimetric, de
consisten renitent, uniform.
Scintigrafia arat captare uniform i
intens.
Gua basedowiat se dezvolt pe o gu
endemic preexistent.
Hipertiroidia prin exces de TSH
S-au descris cazuri de hipertiroidie de
cauz hipofizar, prin secreie excesiv de
TSH singular sau asociat cu ali tropi, sau prin
rezistena TSH endogen (la hormonii
tiroidieni).
Semnele clinice i de laborator ale tireotoxicozei se asociaz cu elemente ale sindromului tumoral sau ale tropilor asociai.
Hipertiroidia de cauz hipotalamic prin
TRH crescut este o posibilitate nedemonstrat nc.
Deci, exist trei forme de hipertiroidie
dependente de TSH:

Adenomul hipofizar secretant de TSH

leziune autonom, rar, primar hipofizar,
caracterizat funcional prin exces de TSH
(hipertiroidie cu gu difuz) i morfologic
prin sindromul tumoral hipofizar.
Sindromul secreiei inadecvate de TSH
determinat de rezistena hipofizar selectiv
la feedback-ul exercitat de hormonii tiroidieni este o boal familial sau sporadic, cu
transmitere autozomal dominant, caracterizat prin hipersecreie de TSH, dei nivelurile circulante de hormoni tiroidieni sunt
crescute.
Sindromul de hipersecreie ectopic de
TRH determin hipertonia tireostatului, tireotoxicoz cu gu difuz; are un caracter
teoretic, fiind luat n discuie n patogenia
adenomului secretant de TSH.
Hipertiroidia paraneoplazic (secreie
ectopic de substane asemntoare
cu TSH)
Neoplasmele, i n special coriocarcinoamele, mola hidatiform i neoplasmul testicular de tip embrionar, producnd HCG
(gonadotrofin corionic uman), substan
asemntoare structural i parial funcional
hormonului tireotrop hipofizar (TSH),
stimuleaz tiroida prin receptorul de TSH,
determinnd fenomene clinice de tireotoxicoz, de intensitate variat, de obicei uoare,
n contrast cu valorile hormonale adesea
excesive i absena guii. Nu exist explicaie
a discordanei. Marker-ul este reprezentat de
nivelul crescut al HCG.
Tireotoxicoza prin activarea
intrinsec a receptorului de TSH
n acest caz, pacienii prezint gu difuz
toxic, semn nensoit de exoftalmie sau de
mixedem pretibial. TSH este supresat, valorile
T4 i T3 sunt crescute, TRAb absent, iar n
349

tiroid nu se gsete infiltrat limfoplasmocitar.

Se consider c etiologia bolii este activarea
intrinsec (genetic, familial) a receptorului
de TSH.
Hashitoxicoza
Aceast form de tireotoxicoz se poate
dezvolta pe parcursul evoluiei tiroiditei
limfocitare cronice Hashimoto, n care pot coexista anticorpi antitiroidieni (antiperoxidaz,
antitireoglobulinici), dar i anticorpi care
stimuleaz receptorul de TSH (TRAb); n
general, este o form autolimitant de tireotoxicoz, boala Hashimoto evolund ulterior
cu hipotiroidie. n aceast form gua poate fi
difuz la debut, dar are tendina la nodularizare, avnd o consisten mai ferm.

II. Forme cu participarea parial a

esutului tiroidian
Gua multiheteronodular toxic
Este o form de hipertiroidie cu urmtoarele caracteristici:
Tireotoxicoza cu semne clinice i de
laborator de la moderate pn la intense,
aprute de regul dup vrsta de 50 de ani.
Datorit vrstei bolnavilor, tabloul clinic
al tireotoxicozei este dominat de manifestrile
cardiovasculare.
Gu cu urmtoarele particulariti: hipertrofie de volum mare sau foarte mare,
preexistent apariiei fenomenelor de tireotoxicoz.
Hipertrofia poate fi total i simetric sau
poate predomina la un lob.
Guile mari se asociaz cu tulburri mecanice de compresiune.
Suprafaa guii este neregulat, lsnd s
se palpeze formaiuni nodulare, de obicei
multiple, mici sau mari, renitente.
350

Scintigrama tiroidian: captare neuniform a iodului marcat; zone circumscrise

hipercaptante, alternnd cu zone circumscrise
hipo- sau acaptante, toate pe un fond normosau hipocaptant.
Adenomul toxic tiroidian (Plummer)
Este o form clinic de hipertiroidie
caracterizat prin:
fenomene de tireotoxicoz foarte
intense sau paroxistice, cu evoluie
rapid spre organicizri de tipul cardiotireozelor i al dereglrilor metabolice, cu pierdere mare n greutate,
pn la caexie;
formaiune nodular tiroidian de
mrimi apreciabile, interesnd o
poriune dintr-un lob sau un lob n
totalitate, circumscris, renitent;
scintigrafia tiroidian stabilete c
formaiunea nodular depistat clinic
este hipercaptant, contururile sale
detandu-se net de restul parenchimului glandular care apare ters sau acaptant (nodul cald) (fig. 118*); mai
poart i numele de nodul autonom
toxic datorit independenei sale de
TSH-ul endogen;
hormonologic, se poate constata discordana ntre valorile crescute ale T3
i T4 i valorile excesive ale PBI-ului
prin producerea, la nivelul adenomului, de iodoproteine nehormonale.

B. Tireotoxicoza fr hipertiroidie
a. Tireotoxicoze prin esut tiroidian
ectopic
Sunt tireotoxicoze rare, datorate unui exces
de hormoni secretai de esutul tiroidian situat
n afara tiroidei cervicale.

 Struma ovarii se caracterizeaz prin:

semne clinice i de laborator tipice
tireotoxicozei;
tiroida cervical de volum normal,
hipo- sau acaptant;
iodocaptarea ovarian pozitiv;
examenul ginecologic evideniaz hipertrofia ovarian de mrime variabil,
de obicei unilateral, care, la examenul
morfopatologic, se dovedete a fi ori o
tumoare alctuit exclusiv din esut
tiroidian, ori un chist dermoid n
compoziia cruia, alturi de alte varieti de esuturi teratomice, exist i esut
tiroidian. Semnalm adesea asocierea
tumoare ovarian ascit.
Metastaze hiperfuncionale ale unui
carcinom tiroidian folicular.
b. Prin aport exogen de hormoni
tiroidieni

fenomenele de hipertiroidism. n aceste cazuri,

la tabloul clinic se adaug:
fenomene de tiroidit specifice fiecrei
forme clinice (v. Tiroiditele);
fenomene de tireotoxicoz frust: de
intensitate moderat i pasagere.
n tiroiditele acute i subacute, fenomenele
de tireotoxicoz nsoesc debutul tiroiditei,
aa-zisa tireotoxicoz tranzitorie, cu o durat
de 4-6 sptmni; sunt urmate n scurt timp
de insuficien tiroidian i apoi de restitutio
ad integrum.
2. Tireotoxicoza din neoplasmul
tiroidian
Neoplasmul tiroidian asociaz uneori
fenomene fruste de hipertiroidie, datorate
distrugerii tiroidei. Tabloul clinic este ns
dominat de simptomatologia loco-regional
de neoplazie (v. Neoplasmul tiroidian).

c. Prin distrugerea esutului tiroidian

funcional
Aceasta este urmat de evacuarea masiv
i brutal a depozitelor de hormoni tiroidieni.

d. Tireotoxicoza indus de iod

Semnalm, de asemenea, hipertiroidia
indus de iod (iod-Basedow) n zonele carenate de iod, dup 6-12 luni de administrare
a produselor iodate. Hipertiroidia este de
obicei tranzitorie. Dup folosirea substanelor
iodate de contrast i mai ales dup amiodaron,
care conine 75 mg de iod pe comprimat,
tireotoxicoza poate aprea printr-un mecanism de tiroidit (vezi tiroiditele).
Se descriu i tireotoxicoze cu funcie
tiroidian normal n cazul:
a) creterii conversiei periferice a T4 n T3,
prin exces de 5monodeiodinaz,
b) prin exces al receptorilor de T4 i de T3.
n aceste cazuri, clinica sugereaz existena
tireotoxicozei, n timp ce testele sistemului
hipotalamo-hipofizo-tiroidian sunt normale.

1. Tireotoxicoza din tiroidite

Tiroiditele acute, subacute i cronice se pot
asocia, pe o perioad scurt a evoluiei lor, cu

Hipertiroidia n raport cu vrsta

Terenul, determinat de complexiti neuroendocrine i metabolice caracteristice

Tireotoxicoza iatrogen i factitia

Tireotoxicoza iatrogen, sau artificial,
este o intoxicaie exogen a organismului cu
hormoni tiroidieni.
Consumul abuziv de preparate tiroidiene
(hormoni tiroidieni, extrase de tiroid, pulbere
de tiroid etc.) determin fenomene de
tireotoxicoz din care, firete, lipsesc: hipertrofia tiroidei i exoftalmia; iodocaptarea
tiroidian este blocat i scintigrama tiroidian
nul, TSH sczut, T3 i T4 crescui.

351

vrstei, face ca hipertiroidia s prezinte unele

particulariti legate de vrsta apariiei.

lajelor de cretere. Rareori copiii scad n

greutate.

Hipertiroidia neonatal
Apare de obicei la copii nscui din mame
cu boala Basedow, afeciunea avnd adesea
caracter tranzitoriu.
Simptomatologia clinic este moderat n
ceea ce privete tireotoxicoza, oftalmopatia
dominnd tabloul clinic.
Mamele acestor copii au, de regul,
nivelurile ridicate ale TRAb-ului.

Hipertiroidia btrnului
Simptomatologia hipertiroidiei este deseori
disociat, aprnd ca tulburare de sistem sau
aparat. Astfel, se poate manifesta ca:
tulburare dominant cardiac, uneori
fiind unica manifestare a bolii, denumit forma atipic: tulburri de ritm
(fibrilaie atrial), insuficien cardiac etc.;
tulburare dominant digestiv: anorexie,
hiperdefecaie, pierdere important n
greutate etc.;
tulburare dominant neuropsihic,
evocnd involuia nsoit de depresie,
apatie etc.;
asociat frecvent cu una sau mai multe
boli netiroidiene.
n tabelul X sunt redate concordanele i
discordanele dintre formele clinice de hipertiroidie:

Hipertiroidia copilului
Tabloul clinic este dominat de tulburrile
neuropsihice, cardiace i metabolice.
Hipertrofia tiroidian este, n majoritatea
cazurilor, primitiv i moderat.
Forma clinic cea mai comun este
hipertiroidia frust, rareori boala Basedow.
Uneori este influenat procesul de cretere
: un puseu scurt de accelerare a creterii, urmat
de ncetinirea ei precoce i nchiderea carti-

Tabelul X
Concordane i discordane ntre formele clinice de hipertiroidie
Forma clinic

Intensitatea
tireotoxicozei

Semne
oculare

++

+++

++ / +++

+/-

Hipertiroidia frust

Boala Graves-Basedow

Gua Graves-Basedow

352

Gua

Alte semne

Primitiv / preexistent
Vol. = variabil
Consist. = variabil

RIC = +
Scintigr. = uniform
T2, T4 = 0

Primitiv
Vol. = moderat
Consist. = renitent,
uniform

RIC = ++
Scintigr. = uniform
T2, T4 = ++
LATS = +

Preexistent
Vol. = variabil
Consist. = renitent,
uniform

RIC = ++
Scintigr. = uniform
T2, T4 = ++

Tabelul X (continuare)
Forma clinic

Intensitatea
tireotoxicozei

Semne
oculare

Gu multiheteronodular toxic

++

+++

Preexistent
Vol. = variabil
Consist. multinodular

Adenomul toxic
tiroidian

+++

Primitiv/Preexistent
Vol. = variabil
Consist. = ferm.

T2- tireotoxicoz

++

Preexistent
Vol. = variabil
Uniform/ multinodular

Prin exces TSH

Tiroiditele

Neoplasmul tiroidian

Paraneoplasmul

Iatrogen

/
+/
++

+/

T4- tireotoxicoz

+ moderat
++intens

+++ foarte intens

absent

Valoarea diagnostic a semnelor n

hipertiroidie
A. Semne ce exprim creterea metabolismului
astenie
90%
termofobie
90%
transpiraii
90%
slbire
85%
sete
65%

Gua

Absent sau preexistent

Vol. = variabil
Uniform/ multinodular
Prezent, uniform
moderat
Primitiv/Preexistent
Sensibil spontan/
palpare
Gu dur, aderent
Ganglioni loco-regionali
Ades absent
Rar moderat
Absent (factice)
Prezent, uniform sau
polinodular (cu iod
Basedow)

Alte semne
RIC = ++
Scintigr. = neunif.
noduli calzi +
noduli reci
T2, T4 = ++
RIC = +++
Scintigr. = nodul
hipercaptant
T2, T4 = +++
PBI = N
T4 = N
T2 = ++++
T4 = ++
T2 = N
TSH = +
T2 + T4 = +
Modif. selare
VSH = +++
T2, T4 = +

RIC = ++
Scintigr. = uniform
T2, T4 = ++
RIC = nul
Scintigr. = nul
T2, T4 = +

Vol. = volum
Consist. = consistent

polifagie
cretere ponderal
B. Semne cardiace
tahicardie
palpitaii
dispnee
fibrilaie atrial
C. Gu
suflu
thryl sistolic

65%
2%
98%
90%
75%
15%
99%
77%

353

D. Semne oculare
retracie palpebral
exoftalmie adevrat
(Basedow 100%)
hiperlacrimaie,
senzaie de disconfort
ocular
E. Semne digestive
tranzit accelerat

354

70%
50%

54%
33%

F. Semne nervoase i musculare

nervozitate
99%
tremurturi
95%
tulburri de somninsomnii
82%
fenomene miasteniforme 75%
G. Semne diverse
vitiligo
7%
prurit
2%
ginecomastie
1%

CRIZA TIREOTOXIC
(ENCEFALOPATIA TIREOTOXIC)

Accidentul acut ce poate aprea n cursul

evoluiei tireotoxicozei, dup boli intercurente (infecii), stresuri, tratamente incomplete
sau ntrerupte, ori dup cura chirurgical fr
pregtire prealabil, a fost descris n 1935 de
Zondek sub denumirea de encefalopatie
tireotoxic.
Simptomatologia este consecina intoxicrii masive i brute cu hormoni tiroidieni a
ntregului organism, n special a sistemului
nervos central, asociat cu prbuirea funciei
corticosuprarenalei.
Semiologia clinic
Tulburri somato-viscerale:
tegumentele sunt intens colorate, roiatice, transpirate;
hipotonie muscular extrem;
accentuarea fenomenelor oculare;
creterea brusc a volumului tiroidei;
dispnee;
hipertermie cu valori foarte mari
valori ale temperaturii de 410-420 sunt
obinuite;
tulburri digestive cu: dureri abdominale difuze, greuri, vrsturi, scaune
frecvente (12-13/zi), subicter sau icter,
hepatomegalie;
tulburri cardiovasculare: modificri
de ritm severe, tahicardie (150-200 bti pe minut), fibrilaie atrial; iniial

hipertensiune arterial cu valori mari,

urmat de prbuire tensional, colaps
vascular.
Tulburrile neuropsihice domin tabloul
clinic, ceea ce ndreptete numele de encefalopatie tireotoxic:
agitaie psihomotorie extrem;
halucinaii (auditive, vizuale);
stri delirante;
stri confuzionale.
La btrni se poate manifesta cu:
hipotonie generalizat;
apatie;
stare de prostraie;
Dac nu se aplic tratamentul adecvat,
boala evolueaz rapid ctre exitus.
Principii, metode i mijloace
terapeutice ale tireotoxicozei
Tratamentul tireotoxicozei cu hiperfuncie
tiroidian
n principiu, tratamentul are drept scop:
anularea produciei excesive tiroidiene;
combaterea circulaiei i a efectelor viscerale i metabolice ale hormonilor
tiroidieni.
Procedeele terapeutice, n final, au drept
consecin tiroidectomia, care se realizeaz
prin mijloace:
chimice;
355

 radioizotopice;
chirurgicale tiroidectomia in situ.
La alegerea tipului de tiroidectomie, controversat i dificil, se ine seama de anumii
factori:
extratiroidieni: vrst, condiii de via,
teren individual;
tiroidieni: gravitatea tabloului clinic al
hipertiroidiei i dimensiunea guii.
Tiroidectomia chimic
Se realizeaz cu ajutorul antitiroidienelor
de sintez (ATS), care pot fi:
anioni monovaleni;
derivai de tiouree i imidazol.
Anionii monovaleni perclorai i
tiocianai amendeaz biosinteza tiroidian
blocnd captarea iodului. Folosina lor este
limitat, deoarece: necesit doze mari i
prezint efecte adverse (toxice) serioase: sindrom nefrotic, anemie aplastic ireversibil etc.
Derivaii de tiouree i imidazol (tabelul XI)
i manifest aciunea antitiroidian prin:

deprimarea sistemului enzimatic al

peroxidazelor ce anuleaz urmtoarele etape
ale biosintezei: oxidarea iodului, formarea
tirozinelor i a tironinelor;
inhibarea conversiei periferice a T4 n T3
(a procesului de monodeiodare).
De semnalat c doar PTU are i efect semnificativ periferic, inhibnd conversia T4 n T3.
Indicaii:
formele de hipertiroidie cu hiperfuncie global tiroidian;
copii, adolesceni, persoane sub 40 de
ani, atunci cnd nu este util, dorit sau
posibil tiroidectomia chirurgical sau
izotopic.
Dozele de ATS recomandate la copii vor fi
adaptate vrstei i gravitii bolii (de exemplu,
PTU 6-7 mg/kilocorp/24 ore; aceeai proporie se pstreaz i la celelalte preparate),
iar efectul lor va fi controlat din 6 n 6 luni
prin aprecierea vrstei osoase normalizarea
maturrii , a dozelor de T3, T4, TSH, a hilogramei etc.;
Tabelul XI

Substane antitiroidiene de sintez

Produs

Derivai de
tiouracil

Metiltiouracil
(MTU-alkiron, methiacil)
Propiltiouracil (PTU)
Benziltiouracil (BTU)

Derivai de
imidazol

356

Carbimazol
(Neo-mercazol)
Metimazol (MMI)
(metabolitul activ al
carbimazolului)
Metilmercaptomidazol

Doza de atac

Doza de susinere

Doza de ntreinere

8-12 sptmni

urmtoarele 2-6 luni

pn la 24-26 luni

500-600 mg/zi
(2 tab. x 50 mg la 4 ore)

300-400 mg/zi

200 mg/zi

300-400 mg/zi
(2 tab. x 25 mg la 4 ore)
300-400 mg/zi
(2 tab. x 25 mg la 4 ore)

200 mg/zi

100 mg/zi

200 mg/zi

100 mg/zi

50-60 mg/zi
(2 tab. x 25 mg la 4 ore)
50-60 mg/zi
(2 tab. x 25 mg la 4 ore)

30 mg/zi

10-15 mg/zi

30 mg/zi

10-15 mg/zi

100-120 mg/zi
(2 tab. x 25 mg la 4 ore)

30 mg/zi

20 mg/zi

 vrstnici, peste 60-65 de ani, cu status

morbid precar;
tuberculoz pulmonar;
alergie sever la iod.
Contraindicaii:
guile nodulare sau polinodulare;
guile retrosternale, plonjante (care dau
fenomene de compresie);
boli de snge: anemie, leucopenie,
trombocitopenie;
starea de graviditate (contraindicaie
relativ);
alptatul.
Inconveniente i reacii adverse ale terapiei cu ATS
durata tratamentului prelungit la 2436 de luni;
adesea, dup a 10-a zi de tratament, pot
aprea erupii cutanate de tip maculopapular sau urticarian, nsoite de
frison, artralgii i mialgii sau evidenierea unor reacii de hipersensibilizare
fr corespondent preterapeutic clinic
de tipul lupusului eritematos sistemic;
tulburri digestive frecvente, diverse
i adesea pasagere; rar, se citeaz icter
prin hepatit toxic medicamentoas
sau colestaz;
se mai citeaz: limfadenopatie, edeme,
psihoze, alopecie, epuizare adrenal.
Cea mai sever i mai frecvent reacie
advers este deprimarea hematopoiezei leucopenie, agranulocitoz, anemie aplastic,
purpur trombocitopenic.
Cel mai des, fenomenele se declaneaz la
3-4 sptmni de la administrarea agentului
antitiroidian, dar pot aprea oricnd n cursul
terapiei, fapt ce motiveaz controlul bilunar,
n special al formulei leucocitare.
Se impune ntreruperea ATS n urmtoarele condiii:

numrul leucocitelor scade sub 4 000,

iar al granulocitelor, sub 50%;
numrul leucocitelor este normal, dar
formula este alterat (polinuclearele
sczute n jur de 25%);
Tratamentul cu ATS necesit, deci, un control clinic, hormonal (dozarea T4-T3 i TSH)
i hepatologic periodic, o cooperare continu
medic-bolnav, un joc al dozelor eficient, deziderate indispensabile combaterii complicaiilor i/sau recidivelor.
Menionm c ATS asigur o vindecare de
durat sau complet n 60-70% dintre cazuri;
n celelalte cazuri se semnaleaz reute dup
cteva luni sau ani.
Antitiroidienele de sintez folosite mai
mult la noi n ar sunt:
Carbimazol tablete a 5 mg;
Thyamazol tablete a 5,10 i 20 mg;
Metiltiouracilul tablete a 50 mg.
Tiroidectomia cu izotopi
Folosirea iodului radioctiv realizeaz o
radioterapie intern electiv i activ asupra
esutului tiroidian, ce are drept rezultat
distrucia i inhibarea reproducerii celulelor
tiroidiene.
Este o metod cu larg indicaie, bine
tolerat, avantajoas, economic, simpl i
eficient, urmat de complicaii minime.
Doza de 131I este variabil, cu administrare
unic sau repetat, n funcie de dimensiunea
tiroidei i de intensitatea fenomenelor
funcionale, ntre 80 Ci i 160 Ci/per gram
de esut tiroidian, ceea ce realizeaz valori ntre
7 i 20 mCi (echivalent cu 4-8 000 r), n medie
12 mCi.
Indicaii:
hipertiroidismul dup vrsta de 40 de
ani (depirea perioadei reproductive),
357

care nu necesit intervenie chirurgical i care nu a putut fi controlat cu

tratament exclusiv medicamentos;
hipertiroidismul ce nsoete o gu
recidivat sau cu o oftalmopatie agravat de administrarea drogurilor antitiroidiene;
adenoamele autonome cu hipertiroidism n care rezecia chirurgical nu
este indicat sau acceptat;
hipertiroidismul persoanelor n vrst,
n special cu maladii cardiace decompensate, la care se impune un efect
rapid, iar intervenia chirurgical nu
este posibil.
Contraindicaii:
cazurile cu indicaie chirurgical per
primam;
bolnavii sub vrsta de 40 de ani, n
special de sex feminin, care i doresc
copii, pentru evitarea riscurilor genetice pe termen lung (contraindicaie
relativ o serie de studii arat c riscul
genetic este asemntor procentual cu
cel din rndul populaiei generale);
copii cu hipertiroidism datorit tendinei formrii tumorilor tiroidiene
maligne sau a altor leziuni nodulare,
ca urmare a expunerii la radiaii beta,
dar mai ales a consecinelor asupra
creterii i dezvoltrii psihointelectuale
dat de hipotiroidismul indus:
femeia gravid (aciunea asupra
ftului).
Complicaii:
criza tireotoxic acut, n special la
subiecii nepregtii cu antitiroidiene
i tratai cu doze mari de radioiod;
apariia imediat, n primele 2-3 sptmni, a tiroiditei de iradiaie, cu
358

accentuarea fenomenelor clinice ce

necesit asocierea terapiei cu ATS;
inducerea timpurie sau tardiv a
insuficienei tiroidiene primare, complicaie direct proporional cu doza
de radioiod folosit (ntre 20 i 70%).
Efectul tratamentului cu 131I este sesizabil
dup cteva sptmni i se contureaz la
3-6 luni dup administrare. Este motivaia
continurii medicaiei cu ATS n doze regresive, ncepnd cu a 3-a - a 4-a zi de la administrare, circa 6 luni.
n eventualitatea hipotiroidismului iatrogen, devine necesar substituia tiroidian.
Unii autori consider c att contraindicaiile, ct i complicaiile tratamentului cu
131
I sunt relative i de importan minor,
aplicnd acest mijloc terapeutic n mas,
aproape la orice vrst i chiar ca tratament
ambulatoriu.
Noi suntem adepii terapiei controlate, pe
grupe de vrst, n doze mici, eventual repetate
n funcie de necesiti, evitnd hipotiroidismul indus. Prin aceast metod putem controla i remite att tireotoxicoza, ct i gua.
Tiroidectomia chirurgical
Terapia chirurgical a hipertiroidismului
este o metod sigur, eficace, rapid i cea mai
lipsit de recidive.
Dup o pregtire adecvat, se practic, de
ctre un chirurg cu experien, tiroidectomia
subtotal, larg.
Indicaii:
hipertiroidia cu gu nsoit de semne
locale de hipervascularizaie i fenomene de compresie (prin dimensiune
sau topografie gui retrosternale sau
plonjante);
hipertiroidia cu sau fr gu care nu
poate fi controlat medicamentos (de

exemplu, n timpul sarcinii) sau cnd

nu exist cooperare de durat a bolnavului);
hipertiroidia cu sau fr gu, care
necesit o remisiune rapid i definitiv
avnd n vedere raiunea unei existene
normale, la bolnavii care nu accept
durata terapiei cu antitiroidiene;
hipertiroidismul cu gui multinodulare
sau uninodulare autonome la care este
contraindicat tratamentul cu izotopi.
Contraindicaii:
hipertiroidia cu gu mic, accesibil
tratamentului medicamentos;
hipertiroidia cu oftalmopatie endocrin
evolutiv nestabilizat;
hipertiroidia ce acompaniaz o gu
recidivat (contraindicaie relativ).
Complicaii:
lezarea direct (distrugerea mecanic
intraoperator) a paratiroidelor cu criz
de tetanie acut n timpul sau imediat
dup operaie, sau indirect (vasculoischemic) cu apariia fenomenelor de
tetanie, cu agravarea progresiv i manifestri acute la aproximativ 2-3 sptmni de la intervenia chirurgical;
interesarea uni- sau bilateral, parial
sau total a nervilor recureni, cu apariia disfoniei tranzitorii sau definitive;
criza acut tireotoxic prin intoxicaie
brutal cu hormoni tiroidieni, consecina lipsei de pregtire preoperatorie;
accentuarea eventualei oftalmopatii
preexistente, nestabilizat terapeutic;
insuficiena tiroidian imediat sau
tardiv, direct proporional cu cantitatea de esut tiroidian exclus sau n
eventualitatea unor procese autoimune
asociate.

Pregtirea pentru tiroidectomie necesit:

remiterea sau staionarea exoftalmiei;
asigurarea unui status funcional eutiroidian prin folosirea unor doze mari
de ATS;
dup stabilirea strii de eutiroidie se scad
dozele de iodur de potasiu sau lugol,
pentru diminuarea vascularizaiei i
friabilitii, chiar apariia fenomenelor
de fibrozare tiroidian (fenomene
induse de ATS);
imediat preoperator (cu 2-3 zile nainte) se ntrerupe ATS i se continu
administrarea iodurilor. Prelungirea
acestei etape poate fi periculoas prin
reacumularea hormonilor tiroidieni ce
pot duce la criz acut n timpul actului
operator.
Medicaia antitiroidian adjuvant
Iodul, cel mai vechi antitiroidian folosit,
i are motivaia administrrii prin:
aciunea rapid de inhibare a mecanismelor intratiroidiene de eliberare a
hormonilor, dar i fenomenul WolffChaikoff acut inhibarea organificrii
iodului;
diminuarea vascularizaiei tiroidiene;
meninerea esutului tiroidian n repaus
sau chiar involuia sa prin distensia
coloidal a foliculilor, descuamarea
epiteliului i degenerarea granulogrsoas endovezicular i invadarea
histiocitar cu accentuarea proceselor
de colagenizare i fibrozare.
Contraindicaia este faptul c se creeaz
un rezervor potenial pentru excesul ulterior
de hormoni eliberai.
Din aceste motive, folosirea sa este limitat
la bolnavii ce necesit o ameliorare rapid a
tireotoxicozei (n special la cei n precriz
359

tireotoxic), precum i la cei pregtii pentru

intervenie chirurgical.
Iodul este administrat cel mai frecvent sub
form de soluie saturat de iodur de potasiu
(SSKI) sau sub form de lugol forte:
Rp/
Iod metaloid
1g
Iodur de potasiu 2 g
Ap bidistilat
20 cc
care conine 126 mg iod per mililitru (1 ml =
10 picturi), 1 pic. SSKI = 6 pic. lugol.
n general, iodul se administreaz concomitent cu antitiroidienele de sintez, deoarece
asigur: inhibarea rapid dar i n timp a
biosintezei hormonale, reducerea masiv a
gradului de nmagazinare i mbogire a
depozitelor de iod din tiroid.
Cantitatea precis de iod nu este stabilit
i poate varia de la individ la individ; se administreaz de obicei 3-5 picturi de 3 ori pe zi,
cantitate apreciat ca eficace pe baza experienei acumulate.
Terapia cu iod necesit un anumit timp de
administrare i o ntrerupere lent, prin scdere progresiv, pentru a nu da posibilitatea
unei goliri accelerate a depozitelor hormonale.
Ca tratament preoperator, durata de 7-21
de zile de administrare pare a fi suficient.
Blocani -adrenergici
Propranololul n doze de 80-200 mg/24
ore este o medicaie adjuvant important
n hipertiroidism prin capacitatea sa:
simpatolitic cu ameliorarea tahicardiei, aritmiilor, eretismului vascular,
scderea consumului de oxigen al muchiului cardiac, a tremorului, a manifestrilor oculare;
blocarea conversiei periferice a T4 i T3.
Contraindicaii:
bloc atrioventricular;
astm bronic;
ulcer gastrointestinal;
360

insuficien cardiac;
femeia gravid (bradicardie fetal i
ntrzierea creterii) etc.
Rezerpina i Guanetidina blocani adrenergici ce duc la depleie de catecolamine
au o utilizare restrns, fiind necesare n lipsa
Propranololului sau n cazul asocierii hipertiroidismului cu hipertensiune arterial sever, esenial sau renal. Hipotensiunea
postural i tulburrile digestive le limiteaz
utilizarea. Cu aceleai efecte se pot folosi i
alte -blocante la doze active echivalente
Propranololului.
Preparatele de litiu
Sunt recomandate n tratamentul hipertiroidismului, deoarece:
au capacitatea de a interfera conversia
T4 n T3;
diminueaz eliberarea hormonilor
tiroidieni;
au aciune imunomodulatorie stimuleaz leucopoieza, mpiedic reducerea
numrului leucocitelor.
Dozele folosite se situeaz ntre 600 i
1200 mg/zi, durata tratamentului fiind condiionat de meninerea unei litemii serice
ntre 0,6 i 1,6 mEq/l (la valori mai mari apar
fenomene secundare severe).
Este indicat n asociere cu ATS sau post
radioiod, dar mai ales singur, n hipertiroidismele cu leucopenie indus de ATS.
Ca o complicaie frecvent, se citeaz
diabetul insipid nefrogen tranzitoriu.
Se utilizeaz:
Lithium carbonate (Polfa-Polonia)
tab. a 250 mg.
Carbonat de litiu (I.M.B.), etc.
Glucocorticoizii
n tratamentul tireotoxicozei din formele
cu hiperfuncie tiroidian utilizarea glucocorticoizilor i are motivaia n:

 scderea secreiei de TSH prin feedback negativ nespecific;

interferarea parial a biosintezei i
secreiei hormonilor tiroidieni;
creterea capacitii de anihilare a
deiodrii periferice a T4 n T3 (efect
semnalat i n corticoterapia din alte
boli);
imunosupresia limfocitelor T helper i
diminuarea sintezei de imunoglobuline
simulatoare a receptorului de TSH (n
boala Graves-Basedow).
Efectele enumerate necesit doze mari de
glucocorticoizi:
prednison sau prednisolon 30-50 mg/
zi pn la 1 mg/kgC;
dexametazon 6-8 mg/zi.
Procedeele terapeutice antitiroidiene enumerate vor fi asociate cu un tratament susinut
cu hipnotice, sedative i tranchilizante, ce caut s corecteze multitudinea i intensitatea tulburrilor neuropsihice, n special a insomniei.

Pornind de la ideea c antitiroidienele pot

provoca, prin excesul de TSH realizat prin
blocarea hormonogenezei tiroidiene, o reacie
masiv guogenetic i exoftalmogen,
asocierea cu hormoni tiroidieni pare logic.
Aceast asociere are loc doar n condiiile
unui echilibru sigur i controlabil al funciei
tiroidiene i este urmat de diminuarea guii i
neapariia sau diminuarea exoftalmiei. Este
indicat n special n tratamentul preoperator
(tabelul XII).
Tratamentul igieno-dietetic
Reprezint o terapie adjuvant, obligatorie
i de durat; const n repaus fizic prelungit,
evitarea stresurilor psihice cu scoaterea
bolnavului din medii conflictuale, evitarea
cldurii excesive, a expunerii la soare, a curelor
heliomarine, a curelor de altitudine (peste 800
m), excluderea excitantelor din alimentaie:
(alcool, cafea, cacao, ceai etc.), regim alimentar
glicoproteic echilibrat.

Tabelul XII
Tratamentul medicamentos al hiperfunciei tiroidiene
Se adreseaz
Blocarea captrii iodului
Anularea formrii tirozinelor i
tironinelor

Produciei excesive de hormoni

tiroidieni
Inhibarea eliminrii hormonilor
tiroidieni
Deprimarea conversiei periferice a T4
i T3 (a monodeiodrii)
Suprimarea excesului de TSH

Se folosete
anionii inonovaleni (perclorai,
tiocianai)
antitiroidienele de sintez
(metiltiouracil, carbimazol,
metimazol etc.)
glucocorticoizi
iodul (soluia lugol sau SSKI)
ionul de litiu glucocorticoizi
propiltiouracil
-blocante
ionul de litiu
glucocorticoizi
hormoni tiroidieni (tratamentul
asociat)

361

Particulariti terapeutice
Hipertiroidismul femeilor gravide
Sarcina aprut pe parcursul hipertiroidismului sau hipertiroidismul aprut pe parcursul evoluiei sarcinii este o posibilitate
frecvent ce induce adesea avorturi spontane,
nateri premature sau moartea ftului.
Diagnosticul clinic i de laborator al
hipertiroidismului este dificil, multiple cauze
ale strii de graviditate sugernd tireotoxicoza
(tahicardia, intolerana la cldur, palpitaiile,
tulburrile neuropsihice etc.), iar parametrii
hormonali sunt situai la valori maxime ale
normalului sau chiar l depesc (TBG, T4, T3).
Dificultile de diagnostic sunt dublate de
cele terapeutice, conduita terapeutic fiind
controversat i limitat ca mijloace. Principalul obiect al controversei este integritatea
morfofuncional a tiroidei produsului de
concepie.
Terapia hipertiroidismului n sarcin se
rezum la:
tiroidectomia subtotal dup pregtirea
iniial cu propranolol sau alte -blocante;
antitiroidiene de sintez (de preferat
propiltiouracil) asociate cu hormoni
tiroidieni.
Tiroidectomia la femeia gravid se prefer
i se consider minim agresional ctre
sfritul celui de-al doilea trimestru de sarcin.
Nu s-a remarcat retardare mental sau cretinism la copiii nscui n aceste condiii.
Tratamentul cu antitiroidiene ridic o serie
de probleme, deoarece aceste droguri trec
bariera fetoplacentar i afecteaz tiroida
fetal, n aceast situaie preferndu-se
Propiltiouracilul care trece ntr-un procent
mai mic bariera fetoplacentar.

362

Menionm, de asemenea, posibilitatea

ATS de a trece bariera hemato-mamar cu
eliminarea lor prin laptele matern.
Administrarea derivailor de tiouree induce formarea guii, prin creterea secreiei
de hormon tireotrop, secundar blocrii
sintezei de hormoni tiroidieni.
Efectul lor teratogen pare nul.
Asocierea terapeutic a antitiroidienelor,
n special a PTU n doze de pn la 300 mg, cu
extract tiroidian (120-180 mg) sau hormoni
tiroidieni (L-tiroxin 100-150 mg) anihileaz
inducerea guii (n special T3) i are efecte
benefice. Menionm ns c transferul
placentar al hormonilor tiroidieni este
individualizat i variabil (mai ales al T4).
Folosirea iodului (SSKI sau lugol) n doze
farmacologice traverseaz bariera placentar,
blocheaz producia fetal a hormonilor
tiroidieni i are drept rezultat tireomegalia
sever cu fenomene obstructive i asocierea
tulburrilor neuropsihice (cretinism).
De asemenea, este contraindicat i tratamentul cu iod radioactiv (distruge tiroida fetal).
Boala Graves-Basedow
Aspectele diferite (fig. 119) ale patogeniei
hipertiroidismului din boala Graves-Basedow
determin i metodologia terapeutic, care
urmrete (tabelul XIII):
a. Anularea hiperfunciei tiroidiene (vezi
Tratamentul hipertiroidismului);
b. inhibarea imunoglobulinelor specifice,
n special a celei de stimulare a tiroidei
(TRAb); n acest sens se folosesc:
antitiroidienele de sintez, care par a
influena i procesele imune, reducnd
sinteza anticorpilor TRAb, proces
limitat la durata administrrii de ATS;
glucocorticoizii prednison, prednisolon n doze imunosupresive de 60-

Fig. 119. Etiopatogenia bolii Graves-Basedow.

Tabelul XIII
Tratamentul bolii Graves-Basedow

363

80 mg/zi (1mg/kgC/zi), care urmresc

o inhibare a sintezei TRAb de ctre
limfocite; durata tratamentului este de
3 luni, cu doze descrescnde lent.
c. tratamentul oftalmopatiei, care const n:
manevre simptomatice ce au drept scop
combaterea disconfortului ocular, a durerii, reducerea edemelor periorbitale,
protejarea ochiului, combaterea lcrimrii etc.;
metilceluloza 1% picturi aplicate de
4-5 ori pe zi amelioreaz senzaia de
nisip n ochi;
propranolol 0,5-1% i/sau guanetidin
5%, 1-2 picturi de 2-3 ori pe zi, amelioreaz fenomenele adrenergice;
lentile de culoare nchis 25-50% pentru
amendarea iritaiei produse de luminozitatea excesiv (soare, zpad etc.) i
combaterea fotofobiei;
dormitul n poziii culcat pe spate i cu
capul ridicat, pentru combaterea edemelor periorbitale (diureticele au efect
minim asupra acestui tip de edeme);
protejarea globilor oculari n perioada
somnului cu asigurarea umectrii
conjunctivei (bandaje umede), lentile
de contact suple cu absorbie de 70%
ap etc.
Corticoterapia sistemic general constituie un tratament eficient pentru modificrile
inflamatorii ale globului ocular (congestie,
disconfort, chemozis, edeme) i pentru combaterea neuropatiei optice. Dozele iniiale, de
60-80 mg/zi, asigur un rspuns clinic pozitiv
n cca 2 sptmni, dup care se scad la minimum necesar meninerii remisiunii. n absena
semnelor de remisiune, dup 14 zile sau n
cazul reapariiei tulburrilor dup ntreruperea
corticoterapiei, la aproximativ 3 luni, se trece
la decompresia orbital.
364

Corticoterapia local prin administrarea

steroizilor cu resorbie lent periorbital Volon, Diprophos etc. este eficient, deoarece
reduce modificrile inflamatorii caracteristice
oftalmopatiei, reduce edemul, scade concentraia mucopolizaharidelor etc.
Se asociaz adesea cu hialuronidaza (Hyason) ce poteneaz efectul steroizilor prin
accentuarea resorbiei lor, a resorbiei exsudatelor, a eventualelor hematoame.
Ritmul de aplicare a steroizilor retroorbital este de 1-2 ori pe sptmn. Administrarea local crete riscul de apariie a cataractei
steroide.
Ciclosporina A (Sandimun), medicament
imunosupresor, a fost testat terapeutic n
doze de 3-5 mg/kgC/zi, cu rezultate ncurajatoare.
Radioterapia extern a orbitei cu 5001000 r reprezint un procedeu la care se
apeleaz frecvent, dar cu rezultate discutabile
sau numai de etap.
Aceeai motivaiei o are asocierea tratamentului cu hormoni tiroidieni, atunci cnd
tireotoxicoza este amendat prin ATS i se
recunoate debaclu de TSH.
Procedeele chirurgicale au drept obiectiv
scderea presiunii retrobulbare, corectarea
anormalitii pleoapelor induse de exoftalmie
i realinierea muchilor oculari:
decompresarea orbital transantral, cu
migrarea esutului retroorbital n antrul maxilar i sinusurile etmoide, diminueaz exoftalmia rapid cu 5-6 mm,
amelioreaz micrile i normalizeaz
cmpul vizual; rar, poate aprea diplopie
tranzitorie;
corectarea inseriei muchilor globului ocular, n special dreptul medial i
inferior, adesea interesai prin scurtare, datorit infiltrrii i tendinei de

fibrozare, cauz a diplopiei din oftalmopatia Graves-Basedow;

chirurgia ploapelor blefarorafie ,
grefa de sclerotic etc.
Procedeul i momentul interveniei chirurgicale sunt hotrte de endocrinolog i de
oftalmolog, cu asentimentul bolnavului.
Gua multiheteronodular toxic
Reprezint o form de hiperfuncie tiroidian frecvent, cu procent ridicat dup vrsta
de 40 de ani, form dominant n zonele
endemice.
Combinaia formaiunilor hiperfuncionale cu cele nefuncionale creeaz probleme de
diagnostic clinic, scintigrafic i hormonal prin
discordana lor.
Tratamentul ablativ tiroidian este cel mai
logic i frecvent folosit, cnd nu exist contraindicaii: const n tiroidectomie larg sau
foarte larg, ceea ce determin hipotiroidism
iatrogen precoce.
Tiroidectomia chirurgical este urgentat
de: creterea rapid a guii, apariia fenomenelor obstructive, suspiciunea de malignitate
(constatat bioptic) sau apariia adenopatiei.
Tiroidectomia cu izotopi este o terapie
parial, deoarece se adreseaz numai formaiunilor hiperfuncionale. Se realizeaz dup
pregtirea cu ATS, pentru a evita eventuala
descrcare paroxistic de hormoni tiroidieni
cu declanarea crizei tireotoxice.
Este nevoie de doze ceva mai mari de 131I
(20-30mCi) n comparaie cu guile hiperfuncionale difuze, din cauza radiorezistenei
crescute a guilor nodulare.
Frecvent, formaiunea sau formaiunile
hiperfuncionale nu compenseaz minusul
creat de nodulii reci sau de esutul tiroidian
sntos restant, ceea ce face necesar tratamentul supleativ cu hormoni tiroidieni doze mai

mici dect cele uzuale, dar suficiente pentru a

crea starea de eutiroidism.
Adenomul toxic
Prin adenom toxic se nelege formaiunea autonom tiroidian hiperfuncional
care induce tireotoxicoza i inhib secreia de
TSH i, consecutiv, biosinteza n esutul sntos cu amputarea sa funcional (scintigrafic)
(fig. 120). Precizarea este necesar spre a-l
diferenia de adenomul cald care menine
starea de eutiroidie.
Conduita terapeutic const n ablaie
chirurgical, n special la subiecii sub 40 de
ani cu noduli hiperfuncionali cu diametrul de
3 cm sau mai mari, cu risc major de toxicitate.
Se practic:
hemitiroidectomia (lobectomia) de
partea interesat;
tiroidectomia cu izotopi la bolnavii mai
n vrst de 40 de ani la care coexist o
boal cardiac preexistent sau indus,
n general dup un tratament de 4-6 luni
cu ATS, necesar revenirii la o stare de
eutiroidie i totodat blocrii captrii
iodului de ctre esutul sntos. Dozele
sunt substanial crescute fa de cele
administrate n hiperfunciile difuze.
Datorit blocrii funcionale a esutului
sntos prin supresia de TSH i blocarea
biosintezei cu ATS, riscul hipotiroidismului,
dup radioiod, este diminuat fa de formele
difuze; nodulii calzi cu diametrul sub 2 cm,
cu grad de toxicitate la limit, nu necesit totdeauna tratament specific, ci doar observaie
clinic i de laborator. Exist riscul tireotoxicozei prin creterea dimensiunilor nodulilor
sau prin administrarea de hormoni tiroidieni,
substane sau medicamente iodate. Prevenirea
se face prin administrarea ATS cu 24-48 ore
naintea substanelor de contrast i 10-14 zile
dup aceea.
365

Fig. 120. Etiopatogenia adenomului toxic tiroidian.

Tumori secretante de substane TSH-like

Fenomenele de hipertiroidie citate n sarcinile molare, metastazele tumorilor trofoblastice corioepiteliom, tumorile cu celule
embrionare, carcinomatoase, testiculare etc.
sunt datorate aciunii HCG aflat n exces,
care mimeaz excesul de TSH.
Terapia se adreseaz sursei acestor substane, hipertiroidia regresnd pn la normalizare.
Hipersecreia de TSH
S-au citat cazuri de hiperfuncie
tiroidian cu tireotoxicoz prin exces de
TSH, consecin a:
adenomului hipofizar hipersecretant
de TSH;
hipertoniei hipotalamo-hipofizare cu
hipersecreie de TRH i consecutiv de
TSH (vezi Adenomul tireotrop).
366

n formele tumorale primare hipofizare

fenomenele de hipertiroidism sunt nsoite de
creterea TSH, a hormonilor tiroidieni, gu
i modificri selare, care cedeaz dup
iradierea tumorilor hipofizare.
Hipertiroidismul asociat hipertoniei hipotalamo-hipofizare este rareori singular, fiind
asociat frecvent cu hiperprolactinemie i
uneori cu hipersomatotropism, fenomene ce
asociaz clinic o serie de semne i simptome:
amenoree, galactoree, modificri osoase etc.
Este consecina excesului de TRH-liberin
stimulatoare a TSH-ului dar i a prolactinei
i somatotropului , exces implicat n patogenia tumorogenezei hipofizare.
Fenomenul poate fi indus prin tratamente
prelungite cu ATS ce blocheaz sinteza de T3T4, crete descrcarea de TRH i consecutiv,
de TSH.

Rebound-ul hipotalamo-hipofizar poate fi

incriminat n reutele hipertiroidismelor
tratate cu ATS.
Forma descris motiveaz terapia asociat,
supresiv hipotalamo-hipofizar, cu tiroxin
i dexametazon, care prin feedback specific
i nespecific diminueaz secreia de TRH i
TSH, alturi de tratamentul cu ATS.
S-a demonstrat eficiena terapeutic a
octreotidului (Sandostatin) n cazul adenoamelor hipofizare secretante de TSH.

Tratamentul tireotoxicozei fr
hiperfuncie tiroidian
Urmrete excluderea din economia organismului a excesului de hormoni tiroidieni
livrai de alte surse dect biosinteza tiroidian.
Ca numitor comun recunosc inhibiia
secreiei de TSH i diminuarea pn la anulare
a radioiodocaptrii i a imaginii scintigrafice.
Etiologic sunt incriminate injuriile inflamatorii sau neoplazice ale esutului tiroidian
sau surse extratiroidiene de T3-T4 (fig. 121).

Hipertiroidismul iod indus (iod-Basedow)

Form frecvent, iatrogen, prin administrarea prelungit de iod iodur de potasiu,
lugol, substane de contrast, medicamente cu
iod etc. n scop preventiv (n zonele endemice) sau n scop terapeutic (preoperator sau
pentru investigaii) de exemplu, doze mai
mari de 180 mg I/zi. Mecanismul biosintezei
exagerate tiroidiene este ns neclar pare a
fi o biosintez necontrolat prin exces de materie prim.
Tratamentul urmrete:
excluderea surselor suplimentare de
iod;
tratamentul hiperfunciei tiroidiene cu
ATS, dac procesul s-a autonomizat;
administrarea de ATS n zilele premergtoare administrrii terapeutice a
substanelor iodate.

a) Gua ovarian struma ovarii

Este o form de tireotoxicoz foarte rar,
caracterizat prin esut tiroidian ectopic
ovarian sau tumori (teratoame) cu esut
asemntor celui tiroidian, hipersecretante de
substane iodate , inclusiv de hormoni tiroidieni. Scintigrama cu iod radioactiv evideniaz captarea n ovar i absena lui n tiroid.
Tratamentul este totdeauna chirurgical, i
const n ovarectomie total sau subtotal,
urmat de tratament cu radioiod n formele
cu metastaze captante.

Hipertiroidismul asociat carcinoamelor

tiroidiene
Rar se citeaz asocierea hipertiroidismului
cu tumori tiroidiene maligne (de obicei cancere difereniate) prin hiperproducia hormonal la nivelul esutului malign i direct
proporional cu masa sa.
Tiroidectomia total urmat de administrarea de doze mari i repetate de 131I induce
rapid hipotiroidismul.

b) Tireotoxicoza factitia
Intoxicaia exogen cu hormoni tiroidieni
n scop substitutiv sau adjuvant n terapia altor
boli de exemplu, obezitate induce fenomenele clinice ale tireotoxicozei, variabil n
funcie de doz. Administrarea prelungit este,
de asemenea, nsoit de inhibiia TSH cu
atrofie tiroidian.
Manevrele terapeutice sunt simple, constnd n excluderea aportului exogen de T3 i
T4 i combaterea fenomenelor de tireotoxicoz cu beta-blocante i sedative.
c) Tireotoxicoza tranzitorie de nsoire
n tiroiditele subacute, frecvent prin distrugerea arhitectonicii foliculare, crete eliminarea
hormonilor tiroidieni, care pot crea un statut
tireotoxic tranzitoriu (hipertiroiditele).
367

Fig. 121. Etiopatogenia tireotoxicozei fr hiperfuncie tiroidian.

Tratamentul const n administrarea de

antiinflamatoare steroide sau nesteroide,
asociate cu beta-blocante i sedative.
Administrarea de ATS nu-i are justificarea,
deoarece biosinteza hormonilor tiroidieni este
sczut sau anulat.
Fenomene asemntoare, cu distrucie
folicular i creterea eliminrii de tireoglobuline, T3, T4 i inducerea tireotoxicozei,
pot fi date i de metastazele n tiroid, ale
tumorilor maligne de sn, ale melanomului,
limfomului etc.
Starea de tireotoxicoz are caracter tranzitoriu, de nsoire i beneficiaz de terapia bolii
cauzale.

Criza tireotoxic
Principii, metode i mijloace terapeutice
Terapia accidentului acut tireotoxic are
caracter profilactic i curativ. Profilaxia
const n:
368

supravegherea continu a bolnavului

hipertiroidian, a bolilor asociate i a
medicaiei urmate;
evitarea ingestiei excesive de hormoni
tiroidieni, n scop terapeutic sau accidental;
pregtirea adecvat (cu antitiroidiene
de sintez, lugol etc.) a bolnavilor ce necesit cur chirurgical sau cu izotopi;
combaterea febrei, factor ce poate declana criza sau poate fi primul ei semn
la orice bolnav cu tireotoxicoz.
Tratamentul curativ se impune cu extrem
urgen, fr a mai atepta rezultatul investigaiilor hormonale tiroidiene, i trebuie s
fie prompt, viguros i multifactorial. Urmrete:
blocarea pn la anihilare a producerii
i eliberrii hormonilor tiroidieni;
inhibarea eficient a monodeiodrii
tiroxinei;

 aciune antiadrenergic cu interferarea

aciunii tironinelor asupra sistemului
nervos central i cardiovascular;
susinerea funciei adrenale:
combaterea hipertermiei;
echilibrarea tulburrilor metabolice;
tratarea bolilor asociate;
eliminarea hormonilor tiroidieni plasmatici.
Trecerea de la o etap terapeutic la alta,
combinarea diverselor mijloace in de intensitatea fenomenelor clinice i de rapiditatea
ameliorrii lor.
Mijloace terapeutice i motivaia folosirii lor
Antitiroidienele de sintez n doze mari,
800-1200 mg propiltiouracil sau 80-120 mg
carbimazol pe zi; se prefer primul i pentru
aciunea sa periferic de inhibare a 5-deiodrii tiroxinei cu administrare per os prin sond
gastric, sau intrarectal prin supozitoare.
Blocajul cu ATS debuteaz cu cel puin o or
naintea administrrii de iod, pentru a evita
folosirea acestuia n sinteza hormonilor
tiroidieni.
Iodul se administreaz sub form de soluie
lugol sau iodur de sodiu 1 ml n perfuzie,
repetabil la 8 ore, sau 30 pn la 60 de picturi
lugol per os/zi. El asigur blocajul eliberrii
hormonilor tiroidieni. Doza optim necesar
blocrii este discutabil, se prefer totui
dozele amintite, chiar dac sunt mari, datorit
eficienei clinice recunoscute statistic. Se pot
folosi substanele iodate de contrast, administrate i.v., cum ar fi acidul iopanoic, care
blocheaz att eliberarea i sinteza hormonilor
tiroidieni, ct i conversia periferic a T4 n T3.
Ionul de litiu este, de asemenea, capabil s
blocheze eliberarea hormonilor tiroidieni. Are
avantajul c poate fi administrat i naintea
ATS. Particip, de asemenea, la inhibarea
monodeiodrii T4 n T3.

Se administreaz iniial 600 mg de carbonat de litiu, urmat de alte 3-4 prize a 300 mg
n 24 ore. Necesit controlul litemiei, ce nu
trebuie s depeasc 1,5 mEq/1. Efectul este
evident la o concentraie de 0,6-0,8 mEq/1.
Se recomand pruden n cazul afeciunilor cardiovasculare sau renale.
Propranololul medicament antiadrenergic, -blocant cupeaz eficient manifestrile
cardiovasculare i psihomotorii i totodat
particip la reducerea produciei periferice de
T3; se administreaz i.v. n ritmul de 1 mg pe
minut, 2-10 mg n total, pentru efectul lui
prompt, urmat de 40-80 mg la 6-8 ore pe cale
oral. Administrarea sa necesit urmrirea
permanent a bolnavului, a electrocardiogramei, a presiunii sanguine etc.
Rezerpina i guanetidina sunt, de asemenea, eficiente, deoarece elimin catecolaminele din esuturi, combat hipertonia vegetativ
i sinergismul tireo-catecolic. Se recomand
doze crescute de 1-3 mg rezerpin la 4-8 ore
intramuscular sau guanetidin 20-30 mg la 48 ore, pe cale oral. Au aciune mai lent dect
propranololul, dar mai prelungit. Asocierea
lor terapeutic reduce cantitatea de tranchilizante i/sau sedative.
Glucocorticoizii hemisuccinatul de cortizol administrat i.v., 200-400 mg/24 ore sau
n perfuzie glucosalin (500-1000 ml) are
efecte benefice, de combatere a crizei tireotoxice.
Administrarea cortizolului are multiple
motivaii:
inhibarea excesului de TSH;
blocarea biosintezei de hormoni tiroidieni;
reducerea conversiei tisulare a tiroxinei;
favorizarea neoglicogenezei i refacerii depozitelor de glicogen hepatic;
369

 influenarea favorabil a metabolismului hidroelectrolitic i combaterea

colapsului;
corectarea strii de insuficien adrenal relativ acut, stare indus de
degradarea excesiv a cortizolului n
hipertiroidism, degradare ce depete
posibilitile secretorii ale corticosuprarenalei;
combaterea hipertermiei ce pare a avea
drept cauz tot deficiena cortizolic.
La mijloacele terapeutice enumerate,
combaterea crizei tireotoxice mai necesit:
combaterea hipertermiei nerezolvate
cu corticosteroizi, antipiretice, dar mai
ales cu mijloace fizice;
mpachetri cu cearceafuri umede,
burei cu ap rece etc.; se evit salicilaii, deoarece inhib legarea hormonilor
tiroidieni de proteinele transportoare,
mrind nivelul lor liber;

370

refacerea balanei fluidelor i electroliilor, dezechilibrat de efectul catabolic

al tireotoxicozei (vezi glucocorticoizii);
sedarea sistemului nervos central cu
ajutorul barbituricelor, care au efect
favorabil prin aciunea lor n sine i
prin creterea degradrii hepatice a
hormonilor tiroidieni;
tratamentul bolilor intercurente sau
asociate (infecii, diabet zaharat, cardiopatii etc.);
n formele severe, fr rspuns la
mijloacele terapeutice enunate, devine
necesar eliminarea excesului de
hormoni tiroidieni plasmatici prin
hemodializ cu rini schimbtoare de
ioni sau crbune vegetal, prin plasmaferez, transfuzie de schimb sau dializ
peritoneal.
Dup derularea episodului acut se impune
terapia radical a formei de tireotoxicoz,
pentru evitarea repetrii sale.

INSUFICIENA TIROIDIAN

Hipotiroidia reprezint expresia clinic a

insuficienei biosintezei de hormoni tiroidieni, a transportului i/sau a recepiei acestora.
Maladia este frecvent, mai ales la sexul
feminin; debutul se poate situa n orice moment al vieii, cu incidena maxim ntre 40 i
60 de ani, mbrcnd intensiti diferite, de la
forma frust pn la forma sever denumit
de Ord, n 1874, mixedem.
Formele clinice ale insuficienei tiroidiene
se pot clasifica dup locul leziunii, momentul
apariiei bolii, prezena sau nu a guii, etiologie.
Dup locul leziunii:
I. Insuficien tiroidian secundar (hipotireotrop trofopriv):
diencefalic leziuni hipotalamice:
a) tumori expansiune supraselar a
unui adenom hipofizar;
craniofaringiom;
meningiom, gliom;
alte tumori, metastaze;
b) traumatic;
c) necroza ischemic;
d) iatrogen (chirurgie, radioterapie);
e) boli infiltrative (sarcoidoza, histiocitoza X);
f) idiopatic (probabil autoimun).
leziune hipofizar
a) tumori
adenom hipofizar:
craniofaringiom;
metastaze tumorale;

b) necroza ischemic post-partum:

com, oc sever;
diabet zaharat, vasculite (periarterita nodoas);
siclemie etc.
c) anevrism al arterei carotide interne;
d) iatrogen (chirurgie, radioterapie);
e) boli infecioase (TBC, sifilis, piogen);
f) boli infiltrative (sarcoidoza, histiocitoza X);
g) hipofizita limfocitar (autoimun);
h) idiopatic.
leziuni ale tijei hipotalamo-hipofizare
a) seciune (chirurgical, traumatic);
b) compresiuni exercitate de tumori ale
zonei hipotalamo-hipofizare;
c) boli vasculare
TSH este sczut
T4, T3, sczui
Atrofie sau hipoplazie tiroidian.
II. Insuficiena tiroidian primar (hipertireotrop-tireopriv)
Este forma cea mai frecvent i este
descris la sfritul clasificrii n funcie de
celelalte dou criterii (momentul apariiei i
prezena sau absena guii).
Se caracterizeaz prin:
TSH n exces;
T4, T3 sczui;
gu prezent sau absent, n funcie de
factorul etiologic.
371

III. Insuficiena tiroidian periferic

(normotireotrop)
A. Sindromul de rezisten la hormoni
tiroidieni este definit ca lipsa de rspuns a
esuturilor int la o cantitate adecvat de
hormoni tiroidieni i poate mbrca urmtoarele forme:
a) sindromul de rezisten generalizat la
aciunea hormonilor tiroidieni (hipofizar i
periferic);
b) sindromul de rezisten hipofizar la
hormoni tiroidieni: clinic, tireotoxicoz acest
sindrom reprezint o capcan diagnostic;
c) sindromul de rezisten periferic la
hormoni tiroidieni: clinic, hipotiroidism.
B. Conversie periferic sczut a T4 n T3
prin factori:
fiziologici nou-nscut, nscut precoce, vrstnici;
patologici malnutriie, alcoolism, boli
sistemice, traumatisme, postoperator,
afeciuni hepatice i renale, intoxicaii
cu Pb, Co, Li, hiperestrogenism;
farmacologici substane de contrast
iodate, medicamente (PTU, dexametazon, amiodarona, sruri de litiu, propranolol).
C. Defect (cantitativ i/sau calitativ) n
transportul hormonilor tiroidieni: scderea
TBG = hipotiroxinemie eutiroidian = diagnostic capcan.
TSH normal sau crescut;
T4, T3 normali sau crescui;
tiroid normal morfologic;
semne clinice de insuficien tiroidian.
Dup momentul apariiei:
I. Insuficiena tiroidian congenital
1. Permanent
a) fr gu
factori disembrioplazici;
372

agenezie atireoz tiroidian;

disgenezie hipoplazie tiroidian;
ectopie tiroidian (coborrea incomplet
a tiroidei);
factori imunologici intrauterini (anticorpi care opresc dezvoltarea tiroidei);
factori iatrogeni intrauterini (administrarea de 131I la femei nsrcinate dup
a doua lun de sarcin);
rspuns inadecvat al tiroidei la TSH
(boal cu transmitere autozomal recesiv).
b) cu gu
prin factori dishormonogenetici (cantitativi sau calitativi) tireomegalie nefuncional enzimatic; au fost descrise mai multe
forme:
defect n activitatea peroxidazei = defect
de organificare
* sindromul Pendred (surdo-mutism
familial i gu);
defect n cuplarea precursorilor iodotirozinici cu afectarea sintezei de iodotironine;
defect n deiodarea iodotirozinelor;
defect n sinteza de tiroglobulin;
Toate aceste forme se transmit genetic
autozomal recesiv.
2. Tranzitor
Iatrogen
dup ingestia de antitiroidiene de sintez de ctre femeia nsrcinat;
aport excesiv de iod n timpul sarcinii.
Idiopatic
sindrom multifactorial determinat de
factori interni (imaturitatea glandei tiroide),
sau externi (deficit sau exces de iod).
Excepional hipotiroidia congenital este
hipotireotrop:
deficit izolat de TSH cu transmitere autosomal dominant;

 panhipopituitarism ereditar, care poate

fi: autozomal recesiv, sau X-linkat recesiv,
agenezie hipofizar familial, autozomal
recesiv, absen familial a eii turceti.
II. Insuficiena tiroidian dobndit
1. Leziuni tiroidiene distructive
a) Tiroidite autoimune cu variantele
etiopatogenice urmtoare:
tiroidita Hashimoto;
tiroidita fibroas cronic;
tiroidita limfocitar a copilului sau
adolescentului;
mixedem idiopatic atrofic;
tiroidit post-partum.
b) ndeprtare chirurgical a guii;
c) tiroidectomie izotopic (terapie cu 131I
pentru tireotoxicoz);
d) radioterapie extern a ariei cervicale anterioare pentru afeciuni maligne netiroidiene;
e) dup tiroidit acut sau subacut (de
regul tranzitor);
f) nlocuirea esutului tiroidian funcional
de cancer sau alte boli infiltrative.
2. Alterarea funciei tiroidiene prin alterarea sau inhibarea sintezei hormonilor
tiroidieni
a) gua endemic, prin deficit geoclimatic
de iod sau ingerarea de ageni guogeni
naturali (Brassicaceae etc.);
b) exces de iod la persoanele susceptibile;
c) condus medicamentos prin antitiroidiene de sintez, carbonat de litiu, acid paraaminosalicilic, sulfonamide, fenilbutazon etc.
Dup prezena guii:
a) insuficiena tiroidian cu gu;
b) insuficiena tiroidian fr gu.
Pornind de la aceste criterii i innd seama
c insuficienele tiroidiene secundare se ncadreaz n patologia hipotalamo-hipofizar,
vom descrie insuficiena tiroidian primar.

Insuficiena tiroidian primar

Congenital
a) cu gu
cretinism sporadic prin defecte
enzimatice;
cretinism endemic stadiul neuropat
al distrofiei endemice tireopate (DET);
consum de antitiroidiene la gestante;
b) fr gu
mixedemul congenital prin disgenezie
sau agenezie tiroidian (factori disembrioplastici, genetici etc.).
Dobndit
a) cu gu
insuficien tiroidian din DET;
dup tratament cu antitiroidiene;
dup ingestie de substane guogene;
transformri tumorale, unice sau multiple, benigne sau maligne; metastaze;
infecii acute sau cronice;
procese autoimune.
b) fr gu
iatrogene, dup tiroidectomie; radioiod, radioterapie;
procese autoimune;
tratamente masive i ndelungate cu
produse cortizonice;
atrofie idiopatic.
Insuficiena tiroidian primar dobndit
poate fi tranzitorie sau permanent. Hipotiroidia tranzitorie se descrie n evoluia unor
cazuri cu tiroidit subacut, n perioada
administrrii antitiroidienelor de sintez, la
ntreruperea unui tratament prelungit cu
hormoni tiroidieni, dup corticoterapie sau
derivai de litiu.
Simptomatologia este complex, consecin a minusului hormonilor tiroidieni asupra
unor sisteme i organe, ct i a dereglrilor

373

endocrine survenite n corelaii interglandulare i interhormonale. Aspectul este diferit,

n funcie de momentul n care debuteaz boala
i de intensitatea insuficienei tiroidiene (sau
a hipotiroidiei).
Insuficiena tiroidian primar a
adultului
Semnul caracteristic al insuficienei tiroidiene este edemul mucos, infiltraie mucopolizaharidic (acid hialuronic, dermatan sulfat
etc.) cu particulariti specifice:
este generalizat afectnd: tegumentele, mucoasele, seroasele, interstiiile,
cavitile;
este ferm, elastic i deci: nu este decliv
nu-i modific sediul n raport cu
poziia corpului, nu formeaz godeu
(amprenta persistent aprut prin
presiune mecanic), nu permite formarea pliului cutanat.
Prezena edemului mucos i a celorlalte
tulburri proprii insuficienei tiroidiene (tulburri circulatorii, metabolice etc.) modific
morfologia bolnavului i fac s apar o vast
semiologie cu caracter specific bolii.
Tegumentele
Groase, uscate, lipsite de luciu, aspre,
reci, parc pudrate (datorit unei descuamaii
fine, furfuracee pseudoihtiozice).
i mai evident apar: ngroarea, descuamarea i asprimea lor la coate, genunchi,
clcie.
Culoarea lor este palid-glbuie, ceroas
i uneori carotenodermic, mai ales la palme
i plante.
Adesea sunt prezente tulburri trofice,
dermatite, dermatoze, micoze.
La extremiti tegumentele sunt reci i
cianotice.
374

Pilozitatea
Prul capului este aspru, lipsit de luciu
(mat), pare prfuit i murdar (descuamaie
abundent a pielii capului), crete lent, cade
repede, rrindu-se diseminat, albete precoce;
sprncenele se rresc mai ales la jumtatea lor
extern, unde prul este practic disprut (semnul
Hertoghe); pilozitatea corporal este absent,
tegumentele sunt glabre; pilozitatea sexual i
mai ales pubian i axilar este mult rrit.
Unghiile
Sunt groase, mate, striate, lamelare, casante, cresc ncet; periunghial, apar adesea
tulburri trofice, eczeme, leziuni micotice.
Faciesul
Obrajii umflai, anurile labio-nazale
terse, contur rotund, aspect mpstat facies
n lun plin; pleoapele sunt groase, edemaiate i ngusteaz fanta palpebral; privirea
este tears, fr adres (fig. 122).
Fanta palpebral pensat i privirea rtcit dau impresia de facies adormit, somnolent; nasul este ngroat la rdcin i cu
narinele etalate; buzele sunt groase, rsfrnte,
cu lizereul disprut (macrocheilie).
Gtul
Gtul este rotunjit i fals scurtat, prin
ngroare, dnd aspectul de cap nfundat n
trunchi.
Toracele
Fosele supraclaviculare dispar i apar
reliefate n dom prin depunere de esut
pseudoadipos; reliefurile osoase (clavicul,
stern, coaste) se terg, toracele aprnd bine
capitonat cu esut pstos, globulos.
Abdomenul
Abdomenul este moale, cu tegumentele pufoase i musculatura hipoton: n ortostatism

formeaz lichid intraarticular (sinovial); n

caz de fracturi osoase, consolidarea este
deficitar, prelungit i urmat uneori de
pseudoartroze.

Fig. 122. Aspectul faciesului n mixedem.

bombeaz, n decubit dorsal se etaleaz abdomen de batracian; adesea apar puncte de

herniere sau dehiscene mai largi ale muchilor abdominali.
Extremitile
Mai ales minile i picioarele sunt ngroate, cu degete cilindrice i boante: esutul
subcutanat este infiltrat;
Extremitile sunt reci, sensibile la frig,
adesea cianotice.
Tulburri musculare
Se observ absena reliefurilor musculare;
uneori aspect hipertrofic pseudohipertrofie
prin infiltraie; asociere de pseudohipertrofie
cu miotonie (sindrom Hoffman), n special la
copil; mioedem la pensarea muchiului, n
cazurile severe; fora muscular diminuat,
contracia nceat i dureroas cu revenire
lent, uneori mioclonii.
Tulburri osteoarticulare
Articulaiile sunt mrite ca volum, dureroase spontan sau la mobilizare; uneori se

Tulburri respiratorii
Toracele este globulos, prin infiltraia tegumentelor i musculaturii; funcional, apare
scderea numrului excursiilor respiratorii
(bradipnee); sunt frecvente inflamaiile cilor
respiratorii, trenante i cu receptivitate diminuat la tratamentele curente (prin infiltraia
mucoasei bronice); n formele severe se
constat exsudat pleural bilateral (pleurezie
mixedematoas); frecvent, apar crize de
sforit zgomotos ntrerupte sau urmate de
perioade de apnee.
Tulburri cardiovasculare
Matitatea cardiac este mrit (cardiomegalie), uneori impresionant, cu imagine de
cord n caraf (fig. 123). Este consecina
infiltraiei muchiului cardiac, a dilataiei lui,
dar n special i hotrtor a exsudatului pericardic (pericardit mixedematoas).
Zgomotele cardiace sunt asurzite.
Bradicardia exist de regul, ritmul cardiac situndu-se ntre 40 i 50 bti pe minut.
Se descriu precordalgii pn la adevrate
crize anginoase, cu iradiere specific i anxietate, infarctul miocardic fiind una dintre
cauzele frecvente de mortalitate.
Hipertensiunea arterial este adesea prezent, cu valori mari, n special ale minimei,
rezultnd o pensare a tensiunii difereniale.
Cordul se poate decompensa, insuficiena
cardiac fiind o complicaie frecvent.
La periferie se constat tulburri circulatorii de tip arteritic, cu diminuarea pulsului
la artera pedioas, poplitee, cu tulburri
trofice (ulcere).
375

Fig. 123. Aspectul cordului n mixedem nainte i

dup tratament.

Tulburri digestive
Prezena tulburrilor digestive este regula,
chiar n formele minore de insuficien tiroidian.
Cavitatea bucal: limba este mare, mpstat, geografic, cu amprente dentare prezente
i adnci (macroglosie); gingiile sunt palide,
infiltrate i inflamate (pioree); dentiia este
cariat, cu coeficient ridicat de abraziune,
smal mat, cu mobilizarea dinilor, fracturi de
col, multiple resturi radiculare, pulpite, abcese.
Frecvent se observ inflamaie parodontal cu apariia parodontopatiilor cronice i
pierderea n cele din urm a dinilor.
Foarte des se constat hipertrofie amigdalian i vegetaii adenoide.
376

Glandele salivare sunt infiltrate, cu secreie

diminuat, vscoas, nereuind s-i efectueze
rolul de igienizare a cavitii bucale. Se citeaz
cazuri de litiaz salivar.
Modificrile descrise explic tulburrile
de masticaie i deglutiie.
Sunt prezente tulburrile de tip dispeptic
cu apetit diminuat, digestie lent, balonri,
meteorism.
Constipaia este constant. Tulburrile sunt
consecina modificrilor de secreie (hiposecreie) i a bradikineziei digestive. Uneori
apar fenomene de ileus paralitic.
Apar tulburri de disconfort hepatic prin
atonia veziculei biliare, colecistopatii cronice
i litiaz biliar.
n cazurile grave gsim revrsare de lichid
n peritoneu ascit mixedematoas care se
asociaz cu exsudatul pleural, pericardic i sinovial, constituind o adevrat anasarc
mixedematoas, asemntoare cu anasarca din
suferinele renale, dar care nu cedeaz dect
la tratamentul substitutiv tiroidian.
Abdomenul este flasc abdomen de
batracian , cu hipotonie muscular care
explic apariia dehiscenelor, herniilor
hiatale, ombilicale i inghinale, eventraiilor.
Tulburri renale
Clinic, semnele sunt srace.
Se descriu miciuni rare i cantitativ reduse.
Apariia tulburrilor de tipul insuficienei
renale, cu albuminurie, azotemie moderat,
uneori hematurie microscopic cu cilindri
granuloi, poliurie i urini cu densitate sczut,
este rar i survine ca o consecin a nefroangiosclerozei mixedematoase.
Tulburri neuropsihice
Constante, caracteristice i severe, constau
n ncetinirea bradipsihie tuturor elementelor care alctuiesc activitatea nervoas
superioar.

Somnul este profund tulburat bolnavii

manifest o tendin irezistibil la somn, o
somnolen permanent, predominant diurn.
Adorm uor, somnul este greu, prelungit, se
trezesc cu dificultate i cu senzaia de somn
nesatisfctor.
Atenia este greu de fixat din cauza fatigabilitii i lipsei de interes.
Voina este diminuat, uneori chiar absent
(abulie).
Afectivitatea se caracterizeaz prin indiferen, lips de participare, dezinteres fa de
evenimentele personale, familiale, sociale etc.
Emotivitatea: reaciile emotive sunt sczute sau absente (apatie).
Memoria: apar variate i importante tulburri de memorie.
Apare amnezia evenimentelor recente
(amnezia anterograd), dar i a celor trecute
(amnezie retrograd). tergerea amintirilor
se face progresiv: dispar mai nti cele recente,
apoi treptat-treptat, cele vechi. De pild, dac
bolnavul este poliglot, ncepe s uite limbile
cunoscute n ordine invers celei n care le-a
nvat, deci ncepnd cu cea mai recent.
Dezorientarea n ceea ce privete desfurarea evenimentelor n timp i a localizrii
lor n spaiu este, de asemenea, prezent.
Inteligena nu pare s fie viciat, dar ideaia
este lent. De exemplu, bolnavul este capabil
s rezolve o problem de matematic, dar ntr-un timp mai ndelungat dect omul normal.
Ca o consecin a acestei bradipsihii survin
tulburri i n redarea corect, n materializarea funciilor psihice superioare. Astfel:
Vorbirea este lent bradilalie rar, trgnat, cu vocabular redus, cu lapsusuri
(tulburri de ideaie, deficit de memorie etc.).
Vocea este moale, astenic, optit, rugoas, cavernoas, mpleticit, cu articulaie

defectuoas (macroglosie, infiltrare mixedematoas a corzilor vocale etc.).

Scrisul este infantil, fr punctuaie, lbrat, cu litere prost desenate, cu litere sau
cuvinte absente.
Gestica este lent, fcut cu ncetinitorul
(bradikinezie), lipsit de abilitate, inadecvat
sau fr adres.
Mimica este inexpresiv (amimie), iar
faciesul este imobil, stupid.
Tulburrile psihice de care bolnavul este
contient pot determina: depresiune,
anxietate, izolare sau pot mbrca intensiti
de gradul psihozelor.
Tulburri senzoriale
Consecin a infiltraiei edematoase, a
tulburrilor trofice, a sclerozrii i senescenei
precoce, tulburrile senzoriale afecteaz:
vzul scderea acuitii vizuale, astenia ochiului, apariia precoce a cataractei;
auzul diminuarea acuitii auditive
(hipoacuzie), nfundarea urechilor,
acufene;
mirosul scderea sau dispariia mirosului (hipo- sau anosmie);
sensibilitatea termic bolnavilor le
este permanent frig (frilozitate), chiar
atunci cnd temperatura ambiant este
semnificativ crescut, termoreglare
deficitar.
Tulburri neurologice
Reflexele osteotendinoase: contracie
normal sau lent cu relaxare prelungit,
uneori absent; apar fenomene polinevritice
sau nevralgii ale facialului, trigemenului,
sciaticului, intercostalilor etc., ataxie, adiadocokinezie, nistagmus etc.
Tulburri secretorii
hiposudoraie bolnavii nu transpir
nici la temperaturi ridicate;
377

 hiposialie cu uscarea gurii, formare de

detritus bucal, halen fetid;
hipolacrimaie;
hiposeboree, ce determin aspectul
mat, lipsit de luciu al pielii i prului.
Loja tiroidian
Inspecia, palparea i percuia lojii tiroidiene pot evidenia elementele semiologice
importante, i anume:
prezena guii de diferite dimensiuni,
de la gua doar palpabil la gui gigante
care ocup loja tiroidian sau sunt
situate cervico-toracic; alteori, tiroida
nu se palpeaz;
prezena adenopatiei, n general laterocervical;
prezena nodulilor, unici sau multipli;
prezena cicatricelor dup tiroidectomie.
Se apreciaz consistena, de la elastic la
lemnos, i sensibilitatea.
Tulburri endocrine asociate
n mixedemul prin leziune primar, cu
timpul, i dac nu se aplic tratamenul
substitutiv, apare o serie de tulburri ale
funcionalitii i morfologiei celorlalte
glande endocrine.
Hipofiza
Semnalm, n cazurile netratate vreme ndelungat, modificri selare, prin hiperplazia
de reacie a celulelor tireotrope i transformarea adenomatoas a hipofizei cu apariia
semnelor clinice ale sindromului tumoral
hipofizar. Este o consecin a deblocrii TSH
prin absena feedback-ului.
TSH n exces (n prezena unei concentraii
normale a tropilor hipofizari i a hormonilor
glandelor hipofizodependente) explic unele
manifestri clinice, ce au drept consecin
infiltraia (acumularea de glicozaminoglicani
378

hidrofili fcndu-se n absena hormonilor

tiroidieni i numai n prezena hormonilor
hipofizari), element ce face diagnosticul
diferenial cu insuficienele de tip hipotalamo-hipofizar. n aceste forme scderea sau
absena TSH-ului mpreun cu cea a celorlali
tropi hipofizari (n special GH i ACTH) face
ca infiltraia s fie absent sau s fie discret
exprimat clinic.
Paratiroida
Paratiroida poate fi afectat direct sau
secundar, dup tiroidectomie, sau ca o
consecin a tulburrilor de absorbie i a
turnover-ului sczut al calciului.
Se descriu parestezii, elemente de tip spastic de diferite grade etc.
Corticosuprarenala (CSR)
Lipsa hormonilor tiroidieni scade potenialul funcional al corticosuprarenalei.
Se descrie dubla leziune de origine autoimun, tiroidian i corticosuprarenal (sindromul Schmidt).
n aceste cazuri, tabloului clinic descris i
se adaug semne de hiposuprarenalism, cu
accentuarea asteniei i adinamiei, pigmentaie,
fenomene de hipoglicemie. Atragem atenia
c n aceste cazuri conduita terapeutic este
dificil.
Tonusul funcional al CSR este sczut n
mixedem i devine manifest n special n
condiii de stres.
Pancreasul
Rareori se instaleaz tulburri ale homeostatului glicemic.
Diabetul zaharat este descris n 5% dintre
cazuri ca o consecin a angiosclerozei pancreatice.
Ovarul
Apar tulburri ale ciclului menstrual, frecvent menometroragii, mai rar spaniomenoree

i amenoree (se adaug efectele excesului

reactiv de PRL).
Se descriu tulburri ale dinamicii sexuale
cu diminuarea pn la dispariie a libidoului,
frigiditate, indiferen sexual.
Fertilitatea este alterat, mult sczut, pn
la sterilitate, cu frecvente avorturi spontane.
Organele genitale pot prezenta: infiltraia
labiilor, vulv palid-carotenic, vagin flasc,
cu perei ngroai i mucoasa palid.
Secreia vaginal vscoas, grunjoas,
format n special din celule vaginale descuamate.
Uterul, frecvent la limita superioar a normalului, are consisten flasc, contractilitate
redus.
Testiculul
Apar tulburri progresive ale dinamicii
sexuale, cu erecie greoaie i incomplet,
ejaculare tardiv sau absent. Apetitul sexual
este diminuat.
Testiculele i micoreaz volumul, devin hipotrofice, cu consistena i sensibilitatea diminuate, cu oligoastenospermie,
sterilitate.
Insuficiena tiroidian primar
congenital
Semnele clinice n mixedemul congenital
mbrac paroxismul, suferina avnd caracter
mai profund i mai sever, iar tabloul clinic
fiind dominat de tulburrile de cretere i de
grava afectare neuropsihic.
Mixedemul congenital se recunoate greu
la natere, cci, datorit aciunii de suplinire a
hormonilor materni, semnele devin evidente
mai trziu, frecvent i pregnant dup ablactare.
La natere aspectul pare normal, cu
greutatea la limita superioar a normalului.

Ca prime semne orientative amintim hernia ombilical i/sau inghinal i prezena

guii (n cele de origine genetic-enzimatic).
Rapid, simptomatologia se contureaz i
face posibil stabilirea diagnosticului pozitiv,
ea fiind consecina tulburrilor de cretere i
difereniere a copilului.
Micrile copilului devin din ce n ce mai
lente, mai puine, fr scop. Suptul se desfoar cu dificultate.
Copilul ip rar, fr convingere, e prea
linitit.
Curba termic este mai joas, iar rspunsul febril la eventualele infecii intercurente
este deficitar i discordant cu intensitatea agresiunii.
Curba creterii ponderale se menine
staionar sau depete normalul, iar curba
creterii staturale rmne staionar.
Aspectul copilului bolnav este inconfundabil:
capul mare i lat, cu partea anterioar a
craniului puin dezvoltat, protuberana occipital extern absent;
fontanelele i suturile craniene se
nchid trziu comparativ cu individul
normal;
fruntea este joas, trapezoidal;
ochii sunt mici, enoftalmici, cu hipertelorism;
nasul este mic, gros, trilobat, nfundat
la rdcin (nas n a);
gura este mare, cu buzele groase, rsfrnte (macrocheilie), ntredeschise, ce
las s se vad limba mare, infiltrat,
geografic (macroglosie);
este afectat ritmul de apariie a dinilor:
ntrzieri severe n erupie, malformaii
dentare, tulburri trofice; deseori persist prima dentiie; dentiia definitiv
379

apare tardiv, este incomplet, cu malformaii radiculare;

faciesul este n totalitate infiltrat, inexpresiv;
gtul gros, lipsit de reliefuri, pare scurtat;
toracele are aspect globulos, frecvent
cifoz i scolioz;
abdomenul de batracian este mare,
lit, flasc, prezentnd frecvent hernie
ombilical i inghinal, constipaie
sever (fig. 124);
membrele sunt scurte, groase, curbate.
Deseori copilul prezint luxaie congenital a oldului, uni- sau bilateral
(luxaie cretinoid).
Datorit tulburrilor de osificare ntrzierea apariiei nucleilor de osificare i
calitatea inferioar a acestora rezult o
dizarmonie sever ntre segmente (capul prea
mare n raport cu trunchiul i membrele) (fig.
125, 126, 127).
Creterea statural este, de asemenea,
afectat, deficitar, nceat. Se realizeaz n
final nanismul mixedematos dizarmonic
(nlime cu 20-30% mai mic fa de normal), dizarmonie ntre nlime i greutate,
ntre segmentele corpului, ntre vrsta cronologic i dezvoltarea psihointelectual.
Tegumentele sunt groase, infiltrate,
palide, uneori cu aspect gelatinos, pilozitatea
capului rar, cea corporal absent.
Transpiraia este redus sau chiar absent, iar temperatura corpului se situeaz sub
valori obinuite.
Musculatura este hipoton, uneori
pseudohipertrofic cu mioedem la pensare, cu
contracie deficitar dureroas i revenire
lent.
Pulsul este bradicardic, de amplitudine
mic.
380

Fig. 124. a) Mixedem congenital aspect

constituional

Fig. 124. b) Mixedem congenital, aspect

constituional.

La tabloul somatic descris se adaug tulburrile neuropsihice, de intensitate maxim,

tulburri fr de care tabloul nu ar fi patognomonic.

Fig. 125. Mixedem al copilului (5 ani).

Fig. 126 B. Mixedem congenital la sugar.

Fig. 127. Mixedem congenital aspectul facies.

Fig. 126 A. Mixedem congenital la o feti de 5 ani.

Bolnavii sunt somnoleni, abseni la ce

se ntmpl n jurul lor. Nu se pot provoca
reflexele de prindere i agare.
Motilitatea este redus: copiii nu se ridic, nu merg, nu se alimenteaz singuri.
381

 Vorbirea nu apare sau apare tardiv i este

deficitar copilul nu nelege limbajul vorbit
sau mimat.
Alterarea profund a dezvoltrii i diferenierii sistemului nervos duce la deficite
grave diverse grade de idioenie , la care se
pot aduga surditate, surdo-mutitate, blbial,
etc., existena individului fiind deseori redus
la viaa pur vegetativ.
Accentum c tulburrile neuropsihice
sunt irecuperabile dac tratamentul substitutiv
nu este nceput naintea ncheierii procesului
de mielinizare (la cca 12-18 luni).
Ca ultim element semnalm defectuozitatea sexualizrii. Organele genitale rmn
infantile, iar pubertatea nu se instaleaz sau
survine tardiv, incomplet i dizarmonic.
Mixedemul infantil
Este o form clinic cu att mai grav cu
ct a debutat la o vrst mai fraged.
Manifestri clinice: tulburri de cretere
i difereniere n concordan cu vrsta cnd
apare insuficiena, de la aspectul asemntor
cu cel din mixedemul congenital, pn la cel
din insuficiena tiroidian a adultului. Amintim existena tulburrilor procesului de sexualizare cu pubertate tardiv i incomplet.
Semiologia de laborator
n completarea semiologiei clinice a insuficienei tiroidiene, examenele de laborator
aduc date despre modul n care este afectat
morfofuncional tiroida i mecanismul care a
produs tulburarea tiroidian prin demonstrarea locului afectat primitiv tiroidian
sau secundar, prin leziune hipotalamohipofizar.
Investigarea morfologic a tiroidei
Scintigrama tiroidei va proiecta imaginea
tiroidei, a dimensiunilor sale sau absena sa,
382

cu diminuarea sau lipsa captrii globale sau

zonale a iodului.
Kewexul tiroidian asemntor scintigrafiei nu necesit administrarea prealabil a
iodului.
Ultrasonograma permite localizarea i
msurarea exact a poriunilor din tiroid care
prezint modificri morfologice; completeaz
scintigrafia, furniznd date despre coninutul
formaiunilor nodulare nefuncionale (pline
sau chistice).
Termografia asociat cu scintigrama
d date asupra potenialului malign sau benign al zonelor necaptante.
Biopsia tiroidian este util pentru diagnosticul pozitiv al cauzei insuficienei tiroidiene provocat de noduli maligni, benigni
sau tiroidite.
Investigarea funciei tiroidei
Teste de apreciere direct:
a. Capacitatea de a capta iodul
Radioiodocaptarea n hipotiroidismul
dobndit valorile sunt constant i sever
sczute. n unele forme de mixedem congenital cu gu, valorile pot fi normale sau crescute
(valori normale la 2 ore: 12 5%; la 24 ore:
25 5%), n aceast situaie fiind necesar
efectuarea testului de descrcare la perclorat.
Valori sczute ale radioiodocaptrii se
constat i n tiroidite sau prin saturarea organismului cu iod.
b. Capacitatea de a livra n circulaie hormoni tiroidieni
PBI (Protein Bound Iodine) dozarea
iodului proteic este valabil la indivizii care nu
au primit iod n cursul spmnilor anterioare
examinrii (medicamentos sau alimentar).
n insuficiena tiroidian valorile sunt sczute sub 4 g/dl (valori normale 4-8 g/dl).

O serie de factori modific n minus

valorile iodemiei, fr a fi expresia unei
deficiene a funciei tiroidiene. De exemplu:
valori sczute ale TBG de origine ereditar,
diminuarea legrii tiroxinei de TBG dat de
excesul de androgeni, anabolizante,
glucocorticoizi, n tratamenul cu difenilhidantoine, diuretice mercuriale, salicilai, n
sindromul nefrotic sau ciroz.
Tiroxina seric (T4-RIA) valorile normale
sunt de 5,5-14 g/dl.
Este sczut n insuficiena primar i
secundar tiroidian, de asemenea n gua
endemic.
Valorile pot fi alterate i n cazul modificrii capacitii de legare a proteinelor i
depind de concentraia de TBG serice. Valorile
sczute se constat dup tratamente cu androgeni, anabolizante steroidiene, corticoizi.
Valorile nu sunt alterate n cazul absorbiei
excesive de iod exogen.
Triiodotironina seric (T3-RIA); valorile
normale sunt de 80-200 ng/dl. Ele concord
n general cu T4.
Dozarea cantitativ a tiroxinei libere (FT4)
i triiodotironinei libere (FT3) msoar
fraciunea activ a hormonilor tiroidieni i
reflect cel mai exact producia tiroidian.
n hipotiroidie valorile sunt sczute.
Teste de apreciere indirect a funciei
tiroidiene prin modificrile produse n:
a. Metabolismul lipidic
Colesterolemia are valori totdeauna
crescute (LDL-colesterolul n special).
Beta-lipoproteinele sunt crescute i scade
raportul beta/alfa-lipoproteine.
Apare hipertrigliceridemie.
Intensitatea sindromului hiperlipemic este
direct proporional cu gradul insuficienei
tiroidiene. Poate fi considerat un semn de

evoluie a bolii sau al eficienei tratamentului

substitutiv.
b. Metabolismul glucidic
Glicemia jeun sczut la sau sub limita
inferioar a normalului.
Curba de hiperglicemie provocat plat
i cu valori sczute.
c. Metabolismul bazal
Valorile normale se plaseaz ntre 0 i 15%.
Valorile scad n hipotiroidie, indiferent de locul
leziunii, n insuficiena corticosuprarenal, n
sindromul nefrotic, nefroza lipoidic sau dup
tratament cu sedative, antitiroidiene, corticoizi n doze mari.
d. Modificri enzimatice
Creatinfosfokinaza este crescut (valori
normale 1,3-1,8 u).
Lactatdehidrogenaza este, de asemenea,
crescut.
Transaminazele glutampiruvic i oxalacetic sunt crescute.
Mioglobina este crescut.
Fosfataza alcalin este sczut n mixedemul congenital i infantil.
Valorile enzimatice revin la normal cnd
tratamentul restabilete eutiroidia.
e. Modificri hematoformatoare
Anemia este semnalat la 36-60% dintre
hipotiroidieni. Cel mai frecvent apare anemia
normocrom, normocitar, uoar prin
producia sczut de eritroprotein.
Mai apar anemia feripriv, secundar de
obicei menometroragiilor, i anemia macrocitar prin deficit de vitamina B12 sau acid
folic.
f. Modificri bioelectrice
Electromiograma (EMG) traseul prezint
aspectul unei miopatii: voltaj redus, durat
scurt a unitii motorii, polifazicitate, descrcri repetative (dublete, triplete, multiplete).
383

Electrocardiograma (ECG) arat modificri importante: microvoltaj al complexului

QRS, distanarea complexelor QRS, reducerea amplitudinii undei P, prelungirea intervalului PQ, turtirea sau negativarea undei T.
Electroencefalograma (EEG). Traseul este
hipovoltat, predomin undele lente, uneori
apar semne de suferin de focar.
QKd msurarea intervalului de timp
dintre complexul QRS i sunetul atrial depete mult n hipotiroidie valorile normale
(185-235 ms).
g. Modificri musculare
Reflexograma ahilian (valori normale
260-320 ms).
n insuficiena tiroidian se constat
ntrzierea evident a fazei de relaxare,
valorile reflexogramei depind 320 ms.
Examenul repetat n timp permite aprecierea eficienei tratamentului.
h. Modificri radiologice
pulmonare prezena lichidului pleural
uni- sau bilateral; pleurezie mixedematoas;
cardiace matitatea cardiac mult
mrit, aspect caracteristic de cord n
caraf, expresie a exsudatului pericardic pericardita mixedematoas;
digestive evideniaz megadolicocolonul i ntrzierea eliminrii substanei baritate;
colecistografia evideniaz vezicula
biliar mare, cu mobilitate sczut,
uneori aton, cu calculi biliari;
osoase: radiografia craniului important n mixedemul congenital
evideniaz craniul brahicefal, cu
corpul sfenoidal i clivusul scurtate,
pneumatizare slab a oaselor de la baz
i a osului frontal; rdcina nasului
384

adncit, fontanelele i suturile craniene persist mult timp deschise;

aua turceasc este frecvent balonizat,
chiar mare, mai ales n insuficienele
de durat i netratate;
coloana vertebral prezint modificri
n mixedemul congenital, mai ales ale
primelor vertebre lombare, care sunt
turtite cuneiform; frecvent cifoz i
spina bifida; rar se constat spondilolistezis;
bazinul este n general strmtorat, cu
articulaiile coxo-femurale lrgite.
Vrsta osoas n insuficiena tiroidian
congenital examenul radiologic, practicat n
vederea stabilirii vrstei osoase, este obligatoriu i patognomonic, deoarece arat ntotdeauna o ntrziere variabil, direct proporional
cu insuficiena, a apariiei nucleilor de osificare.
Este afectat n primul rnd momentul apariiei nucleilor de osificare i nu mrimea lor.
ntrzierea vrstei osoase este global,
nearmonioas, asimetric.
Disgenezia epifizar constituie, mpreun
cu aprecierea vrstei osoase, un element de
baz pentru diagnosticul mixedemului congenital. Radiografic, aceasta se exprim prin
nuclei epifizari formai din mai multe insule
de mrimi diferite, mai mult sau mai puin
izolai. Frapeaz aspectul nearmonios, greu
de delimitat al nucleului epifizar. n general
sunt interesai nucleii epifizari ai tuturor
oaselor lungi.
Alte modificri hormonale
Valorile bazale ale STH sunt ades sczute
n mixedemul congenital i n cel infantil
(gena de GH se exprim numai n prezena
unor concentraii adecvate de hormoni tiroidieni).

Noradrenalina este crescut, iar adrenalina

sczut.
n insuficienele tiroidiene vechi netratate,
valorile 17 OHCS i ale cortizolului plasmatic
sunt sczute.
Teste care evideniaz cauzele disfuciei i
locul leziunii tiroidiene
Anticorpii antitiroidieni sunt prezeni n
insuficiena tiroidian de origine autoimun,
cu titru variabil.
Se determin tipurile de anticorpi antitireoglobulinici, antimicrosomali, anticoloidali, antinucleari.
Dozarea TSH n insuficiena tiroidian
primar, prin defrenaj hipofizar, hormonul
tireotrop atinge valori ridicate (> 5 U/ml).
Proba de stimulare la TSH este pozitiv n
insuficiena tiroidian secundar prin leziune
hipotalamo-hipofizar.
Proba la TRH demonstreaz leziunea
hipotalamic.
Valoarea diagnostic a semnelor din
hipotiroidie
n funcie de frecvena lor (dup Hazard)
Semne cu frecven peste
astenia
tegumente uscate
bradicardia
bradilalia
Semne cu frecven ntre
frilozitatea
absena transpiraiei
macroglosie
cderea prului
crampe musculare
Semne cu frecven ntre
tegumente palide
deficit de memorie

90%
99%
97%
95%
91%
70 i 90%
89%
89%
82%
76%
> 70%
50 i 70%
67%
66%

tranzit intestinal lent

cretere n greutate
edeme periferice
dispnee
voce rguit

61%
59%
55%
55%
52%

Principii i metode terapeutice

Tratamentul hipofunciei tiroidiene primare are scop att profilactic, ct i curativ:
Profilactic, se impun:
prevenirea i tratarea distrofiei endemice tireopate;
folosirea judicioas i controlat a
drogurilor ce pot interfera procesele
de biosintez tiroidian sau de conversie periferic a T4 n T3;
tiroidectomia chirurgical sau cu
izotopi ct mai economicoas sau,
atunci cnd nu este posibil, imediat
controlat substitutiv, pentru a se
mpiedica constituirea tabloului clinic
al hipotiroidismului.
Tratamentul are drept scop:
substituia deficitului de T4 i T3;
blocarea excesului de TRH i, consecutiv, de TSH.
Ambele deziderate se realizeaz prin
aceleai mijloace: administrarea de hormoni
tiroidieni, individualizat i gradat, n funcie
de form, intensitate, vrst, complicaii
viscerale i metabolice.
1. Substituia deficitului de T3 i T4 va
asigura:
creterea i dezvoltarea n parametri
normali;
acoperirea perioadei de dependen
morfofuncional a SNC fa de
hormonii tiroidieni;
derularea normal a proceselor metabolice;
385

 ncetinirea fenomenului de ateroscleroz (prin revenirea la normal a LDLcolesterolului);

anularea acumulrii de mucopolizaharide (prin creterea metabolizrii
acestora) i, ca urmare, a infiltraiei;
creterea nivelului tiroxinei circulante
peste 8 g/dl (normal pn la 12 g/
dl) i a triiodotironinei la o medie de
150 ng/dl (normal pn la 200 g/dl),
valori ce supreseaz TSH-ul sub 4,5
U/ml.
2. Blocarea excesului de TRH i, consecutiv, de TSH se realizeaz prin refacerea
mecanismului de feedback i va avea drept
rezultat: excluderea efectului morfogenetic
trofic al TRH asupra celulelor antehipofizare secretoare de TSH i PRL i, de asemenea,
al TSH-ului asupra celulelor tiroidiene i
amendarea procesului reactiv de hiperplazie
sau de transformare adenomatoas a acestora.
Mijloace terapeutice
1. Tiroida pulbere extract de tiroid
uscat, de origine bovin sau porcin. Raportul
T4/T3 n aceste produse se situeaz ntre 2,5 i
4 la 1. Se pot administra exclusiv oral. i
manifest aciunile dup 6-7 zile de la nceperea administrrii.
Rar prezint efecte secundare de tip
alergic. Dozele variaz n funcie de vrst i
de intensitatea tulburrilor; se ncepe cu 8-15
mg/zi n prima sptmn, apoi se crete sptmnal cu 15 mg/zi pn la doza total de 100200 mg/zi. Se administreaz aceste doze pn
la anularea semnelor de insuficien tiroidian, chiar cu apariia elementelor toxice,
dup care se scad la valori suficiente pentru a
menine T3-T4 i TSH-ul n cifre normale
doze de ntreinere. Administrarea sptmnal, cu 2-3 zile pauz, evit supradozajul.
386

n mixedemul congenital sau n cel infantil

se ncepe cu doza de 30 mg/zi, crescnd cu
30 mg sptmnal, pn la limita de toleran,
aproximativ 120-150 mg/m2 suprafa corporal/24 ore, ntr-o singur priz.
Eficiena terapiei o dau valorile plasmatice
ale hormonilor tiroidieni, dar cea mai sigur
este aprecierea clinic.
Jocul dozelor la cei cu afectare cardiac
primar sau secundar insuficienei tiroidiene
va fi dat de confortul clinic i de laborator
(ECG, fonocardiogram etc.) i se va asocia
cu coronarodilatatoare, -blocante, tonicardiace, blocani ai canalului calciului etc.
Menionm c 5 mg de extract tiroidian
reprezint echivalentul a 0,5 mg de T4.
Tot ca hormon natural se folosete tireoglobulina de porc, produs bogat n T3, fr
avantaje speciale fa de extractul de tiroid.
Produi comerciali pulbere de gland
tiroid: Tiroida, drajeuri a 0,045 g;
2. Tiroxina (Levotiroxina de sodiu LT4),
produsul sintetic cu cea mai larg folosin,
asigur substituia fiziologic, fiind hormondepozit supus conversiei periferice n T3 n
funcie de necesiti.
Absorbia sa la nivelul tractului digestiv
se situeaz ntre 30 i 90% (n funcie de liani),
cu un coeficient crescut cnd priza oral este
administrat pe nemncate. Perioada de
njumtire este de 6-9 zile.
Doza maxim este de 200 g/zi, doz ce
menine un T4 plasmatic de 9 g%.
Dozele sunt individualizate i progresive
n funcie de vrst i de starea cordului
(tabelul XIV).
n mixedemul congenital, necesarul
substitutiv raportat la greutatea corporal
variaz n sens invers proporional cu vrsta
(tabelul XV).

Tabelul XIV
Dozele terapeutice ale tiroxinei

Tabelul XV
Substituia cu tirozin n mixedemul congenital

Produse comerciale: Euthyrox, Levothroyd,

Syntroid, Thyro4, LevoThyroxine, Thiro-hormone etc. tabl. a 25, 50, 75, 100, 150, 200,
300 g.
Semnalm existena a T4 soluie, care se
administreaz sub form de picturi: 1 pic. =
1 ctg de extract tiroidian = 0,1 mg T4.
3. Triiodotironina (Liotironina de sodiu LTg) produs sintetic de absorbie rapid (1-3
ore) i crescut 90-100%. Se administreaz

cnd este necesar o aciune imediat sau cnd

se urmrete anularea prompt a efectelor
substitutive ale hormonilor tiroidieni (n
cancerul tiroidian), necesar investigaiilor.
Administrarea zilnic poate ajunge la 60-80
g, n mai multe prize. Poate induce semne
tranzitorii de tireotoxicoz.
Triiodotironina penetreaz cu uurin
bariera fetoplacentar la femeile gravide cu
hipotiroidism primar. Se prefer un grad
387

minim de supradozaj pentru a evita dezvoltarea guii la nou-nscui.

Preparate comerciale: Tiroton, Thybon,
Cytonel etc.
4. Amestecul de L-T4 i L-T3 amestec de
produi hormonali sintetici n proporie de 4:1
sau 5:1, echivaleni aproximativ cu concentraia din tiroida pulbere-extract; mbin
proprietile i efectele celor doi constitueni,
dar nu prezint avantaje fa de terapia singular cu T4, terapie capabil adaptrii rapide
cerinelor n economia organismului, convertind T4 prin monodeiodare n T3. De exemplu,
un comprimat de Novothyral = 100 g Nalevotiroxin (T4) + 20 mg Na-liotironin (T3) =
150 g Na-levotiroxin (T4) = 0,1 g tiroid
pulbere.
Produi comerciali: Liotrix. Thyreotom,
Novothyral etc.
Thyreotomul este dozat la jumtate fa
de Novothyral.
Dozele de Novothyral indicate n funcie
de greutate sunt:
pn la 10 kg 1/4 comprimat/zi;
pn la 20 kg 1/2 comprimat /zi;
peste 20 kg 1/2 comprimat/zi.
5. Dextrotiroxina hormon tiroidian sintetic dextrogir cu efect substitutiv slab,
dar activ i eficace hipocolesterolemiant.
Fiind bine tolerat de cardiaci, se folosete
n insuficiena tiroidian cu afectare cardiac
(n special ischemic). Ameliorarea clinic i
electrocardiografic permite administrarea Ltiroxinei. Doza folosit se situeaz ntre 2 i 4
mg/zi.
Produse comerciale: Dethyron, Nadrothyron, Debretol, Dynothel etc. tabl. a 2 mg.
De reinut:
la bolnavii cu disfuncie asociat corticosuprarenal secundar prin afectarea
388

fie a axului hipotalamo-hipofizo-adrenal, fie primar adrenal (sindrom

Schmidt), tratamentul cu hormoni
tiroidieni poate agrava hiposuprarenalismul i induce criza acut;
substituia tiroidian se va institui dup
echilibrarea adrenal prin terapie
cortizonic;
interveniile chirurgicale la hipotiroidieni indiferent de tip i organ
dac este posibil, se vor amna pn la
asigurarea eutiroidiei; n caz de urgen
sau substituie incomplet, evoluia va
prezenta doar o relativ securitate
datorit tulburrilor trofice i metabolice induse de hipotiroidism.
Dozele de hormoni tiroidieni se adapteaz
n funcie de gradul alterrilor metabolice i al
celor viscerale, de terapia asociat, sezon, astfel:
crete necesarul n tratamentul cronic cu
insulin sau sulfamide hipoglicemiante;
cresc efectele anticoagulantelor;
scade rapid i considerabil efectul
digitalei i -blocantelor;
reduce rata administrrii diureticelor
i/sau soporificelor i crete rata
administrrii sedativelor;
rinele de legare (colestiramina) reduc
masiv absorbia, motiv ce face ca
administrarea hormonilor tiroidieni s
precead cu cteva ore aceast terapie;
mrirea dozelor de hormoni tiroidieni
se impune n tratamentul cu Dilantin,
pentru a recupera rata lor rapid i
crescut de metabolizare;
doze crescute n perioadele cu temperaturi sczute.
Coma mixedematoas
Principii terapeutice
Cunoaterea existenei acestei posibiliti
evolutive a insuficienei tiroidiene severe

cronice impune msurile profilactice de

combatere a factorilor declanatori:
procese infecioase acute sau cronice;
traumatisme;
accidente cardiovasculare;
administrarea intempestiv de sedative
sau narcotice;
ntreruperea brusc a terapiei substitutive sau folosirea de produse tiroidiene depreciate.
Factorii care determin rata crescut a
mortalitii sunt: durata comei i rapiditatea
de instituire a tratamentului, factori ce motiveaz aplicarea manevrelor terapeutice imediat ce bnuim diagnosticul, chiar dac nu
avem confirmarea laboratorului. Este necesar ns recoltarea plasmei pentru dozrile
hormonale (tiroidiene i corticosuprarenale)
pe aceeai sond ce va folosi terapiei.
Tratamentul comei mixedematoase are
urmtoarele obiective (ordinea este diferit,
dup autori):
combaterea insuficienei adrenale
asociate;
corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i a hipoglicemiei;
ventilaia asistat;
substituirea acut cu hormoni tiroidieni;
combaterea hipotermiei;
combaterea patologiei asociate.
1. Combaterea insuficienei adrenale datorit riscului crescut de insuficien adrenal
acut asociat, ca o consecin a mixedemului
primar, a dublei leziuni autoimune tireoadrenale (sindrom Schmidt) sau a dereglrii
axului hipotalamo-hipofizar, se impune administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon, intravenos, n doze de oc, 100-500 mg
la 8 ore. Durata administrrii depinde de
evoluia bolnavului, progresiv redus, pn
la renunare, cnd starea acut dispare.

Administrarea glucocorticoizilor este

justificat, deoarece:
asigur substituia adrenal;
refac depozitele de glicogen;
au aciune hiperglicemiant;
reduc edemul cerebral i poteneaz
diureza;
produc reechilibrare electrolitic;
cresc tolerana la tiroxin.
2. Corectarea tulburrilor electrolitice i
a hipoglicemiei este asigurat n parte de
corticoterapie i, de asemenea, de amendarea
hipotiroidismului prin tiroxin.
n hiponatriemiile severe i/sau n hipoglicemiile profunde se vor administra soluii
saline i/sau glucozate ca n insuficiena
corticosuprarenal acut, n medie 30-50 ml/
kilocorp/zi.
3. Ventilaia asistat se impune datorit
faptului c ntreruperea respiraiei este cauza
major a decesului (ca o consecin a diminurii sensibilitii centrilor nervoi ai
respiraiei, ce duce la hipoxie i hipercapnie
i/sau frecvent asocierea cu pneumonia i
blocajul pulmonar). Se vor inspecta cile
respiratorii i se vor degaja, instituindu-se
respiraia artificial, eventual traheostomie
(motivat de infiltraia masiv a limbii).
Reanimarea respiratorie asociat cu oxigenoterapia este de un real folos, pentru c
asigur necesarul de oxigen n special al
muchiului cardiac, necesar crescut prin
administrarea substitutiv a tiroxinei.
4. Substituia tiroxinic se va face imediat
dup restabilirea respiraiei, concomitent cu
ventilaia pulmonar asistat.
Se folosesc doze mari, cu acceptarea
riscului inducerii aritmiilor cardiace serioase,
ca unic soluie de meninere a vieii.
Doza de L-tiroxin n administrarea unic
intravenoas este de aproximativ 7 g/kilo389

corp, maximum de 500 g, doz de ncrcare

ce reuete s restabileasc rapid nivelul de T4
i T3 i este necesar pentru saturarea proteinelor serice de legare a hormonului.
De reinut c ncrcarea cu T4 a individului
adult eutiroidian este de 700 g. Motivaia
administrrii de T4 este urmtoarea:
produs uor accesibil pentru administrare i.v. ;
posibilitatea administrrii unei doze
unice datorit capacitii majore de
depozitare a T4 fa de T3;
tiroxina extratiroidian este sursa
major de triiodotironin prin procesul
de monodeiodare n esuturile periferice, asigurnd astfel o concentraie
periferic de T3 cvasistabil (administrarea direct a T3 antreneaz variaii
foarte mari ale concentraiei ce induce
creterea incidenei tulburrilor cardiace).
Doza dat i.v. de 500 mg de L- T4 este
urmat de administrarea prin sonda gastric a
12,5 g de T4 la interval de 6 ore, pn la
obinerea ameliorrii, dup care se poate
continua cu tratamentul de croazier, oral, cu
doze de T4 ntre 150 i 200 g/zi.
Tratamentul cu L-tiroxin este acceptat de
majoritatea endocrinologilor, cu toate c
exist i alte alternative terapeutice. Astfel,
administrarea de L- T3 n doze de 20-40 g
i.v. la 6 ore este argumentat de:
efectele metabolice ale T3 care apar mai
repede dect ale T4;

390

escamotarea blocajului metabolic,

consecin a marasmului din coma mixedematoas, care reduce transformarea periferic a T4 n T3.
Mortalitatea n statisticile acestei scheme
terapeutice fiind ridicat, aplicarea ei rmne
discutabil.
5. Combaterea hipotermiei se impune cu
stringen, dar fr s se foreze creterea
brusc a temperaturii corpului. nclzirea
activ, brutal poate prezenta oarecare periculozitate, ca urmare a trecerii de la vasoconstricie periferic intens la vasodilataie
brusc, cu riscul de producere a ocului.
De notat ns c hipotermia este foarte
marcat, citndu-se cazuri de scdere a temperaturii corporale pn la cca 25 grade, ceea
ce necesit aparatur special de nregistrare.
Revenirea temperaturii la valorile normale se va remarca n primele 24 ore dup
administrarea tiroxinei.
6. Combaterea patologiei asociate, n special a celei infecioase frecvent pulmonar
sau renal , care poate grbi instalarea i mri
gravitatea comei mixedematoase, necesit
tratament cu antibiotice cu spectru larg.
Antibioterapia este indicat chiar n
absena febrei sau a leucocitozei, fenomene
iniial mascate de reactivitatea sczut a
organismului, dar care devin evidente prin
substituie tiroidian.
Subliniem c n cursul fazei acute a comei
mixedematoase ntreaga medicaie se poate
administra exclusiv pe cale intravenoas, cale
ce asigur o absorbie convenabil.

TIROIDITELE

Tiroiditele sunt inflamaii acute, subacute

sau cronice ale glandei tiroide. Cnd survin
pe o gu preexistent, se numesc strumite.
Inflamaia, afectnd un organ endocrin, se
va manifesta prin dou grupe de simptome:
simptome locale, regionale i generale,
proprii infeciei;
simptome funcionale, proprii tiroidei.

Tiroiditele acute
Etiopatogenie
Tiroiditele acute piogene sunt afeciuni rare
ale glandei tiroide i sunt determinate de
infecii cu germeni piogeni, de obicei infecii
secundare determinate de un focar infecios.
Sunt consecina extinderii unui proces infecios de vecintate amigdalian, faringian, laringian etc. sau a unei septicemii printr-un
focar infecios la distan, etiologic foarte
divers: stafilococ auriu, streptococ hemolitic,
pneumococ etc.
Infecia tuberculoas a tiroidei este menionat mai jos.
Semiologie clinic
Simptomele locale, regionale i generale
sunt diferite n raport cu intensitatea fenomenului inflamator.
Simptomele locale
Simptomele locale sunt reprezentate prin
tetrada clasic a oricrei inflamaii floride.

Tumor
Tiroida se hipertrofiaz. Dac procesul
inflamator survine pe o tiroid indemn, hipertrofia, n general moderat, poate interesa
glanda n totalitate sau un singur lob. Consistena este uniform i renitent. Dac se
formeaz abcese, apar zone de fluctuen.
Dac procesul inflamator apare pe o gu
preexistent, zona afectat de procesul
inflamator este inclus ntr-o hipertrofie
tiroidian de aspect variat ca volum i consisten: gu mare sau foarte mare, neuniform,
multinodular etc.
Dolor
Tiroida este dureroas spontan sau la palpare (datorit distensiei capsulei tiroidiene).
Zona dureroas poate fi circumscris sau
difuz n ntreaga gland. Mobilizarea glandei
prin deglutiie poate provoca dureri tiroidiene
intense.
Calor
Regiunea afectat este cald.
Rubor
Culoarea tegumentelor din zona inflamat
este rou-aprins.
Simptomele regionale
Ganglionii lanului lateral al gtului se
palpeaz i uneori sunt dureroi.
Durerea poate depi zona tiroidian i
interesa muchii regiunii anterioare a gtului,
jennd sau fcnd imposibil micarea capului.
391

Uneori apar dureri la deglutiie sau dureri

iradiate la urechi, faringe, cap.
Cnd hipertrofia tiroidei este mare, pot aprea compresiuni vasculare pe trahee, esofag etc.
Simptomele generale
Ascensiunea termic pn la 39-40o.
Frisoane repetate.
Stare de curbatur, cefalee, mialgii, artralgii,
astenie.
Manifestri funcionale proprii
tiroidei
n tiroiditele acute funcia tiroidian este
moderat afectat, mai ales n faza florid a
bolii cnd pot aprea semne atenuate de
hipertiroidie, mascate ns, n majoritatea
cazurilor, de starea infecioas. n tiroiditele
acute punem n eviden:
leucocitoz important cu polinucleare
numeroase;
PBI, T3, T4 iniial crescute prin distrugerea foliculilor tiroidieni;
anticorpi abseni;
radioiodocaptarea (RIC) foarte sczut; revine la valori normale dup remiterea inflamaiei;
scintigrama tiroidian deseneaz o
tiroid hipocaptant sau nul;
metabolismul bazal crescut, determinat
ns de febr.
Durerea prezent n 100% din cazuri are
urmtoarele localizri:
zona anterioar a gtului
90% sub
form de
= tiroid dureros
85%
= dureri difuze
60%
otalgice
70%
faringiene
50%
cervicale
40%
disfagie
20%
392

astenie
stare febril
nervozitate
transpiraii
V.S.H. foarte crescut

85%
55%
50%
50%
100%

Semiologia de laborator
Viteza de sedimentare este foarte mare,
putnd depi 100 mm/1 or.
Leucocitoz important cu polinucleare
numeroase. TSH-ul este supresat. T3 i T4 sunt
crescui, iar RIC tiroidian este sczut.
Principii, metode i mijloace
terapeutice
Tratamentul urmrete:
a) combaterea factorului etiologic;
b) excluderea zonei afectate (eventual pe
cale de abcedare sau abcedat);
c) substituie tiroidian.
a. Combaterea factorului etiologic const
n antibioterapie intens cu antibiotice administrate n funcie de antibiogram, cnd aceasta
a putut fi efectuat (din focarele de vecintate
sau prin hemocultur), sau cu antibiotice cu
spectru larg, cnd factorul etiologic nu a fost
identificat. Un tratament cu antibiotice
prompt instituit, bine condus i eficient, poate
asigura vindecarea complet, fr sechele
funcionale.
b. Cnd situaia clinic o impune abces
sau tendina de abcedare se trece la tiroidectomie subtotal parcimonioas sau larg,
n funcie de extinderea procesului inflamator,
tiroidectomie efectuat de un chirurg avizat,
cu precauia de a nu se rupe capsula tiroidian
i asigurnd drenajul prompt, cu aspiraie
continu, pentru a evita invazia esuturilor din
jur i n special a mediastinului.
c. Tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni se impune doar atunci cnd antibioterapia

nu a dus la recuperarea complet a esutului

tiroidian, cnd distrucia endogen sau
exogen a exclus o parte a esutului tiroidian
activ. Se administreaz tiroid pulbere,
L-tiroxin, triiodotironin etc., n funcie de
gradul de hipotiroidism indus i avnd grij
s se menin valorile normale ale TSH-ului
(vezi cap. despre Terapia insuficienei tiroidiene).

Tiroidita tuberculoas
Tiroidita tuberculoas survine n contextul
simptomatic al unei tuberculoze pulmonare.
Simptomele tiroidiene mprumut aspectul clinic al tiroiditei subacute sau cronice
(Hashimoto).
Semnele specifice de tiroidit bacilar se
stabilesc fie n timpul interveniei chirurgicale, fie prin examenul morfopatologic.
Tratamentul este specific i se realizeaz
i chirurgical cu antituberculoase (hidrazid,
rifampicin, etambutol, pirazinamid).

Tiroidita subacut (tiroidita De

Quervain, tiroidita granulomatoas)
Etiopatogenie
Este consecina unei inflamaii acute sau
subacute virale (virus Coxsackie, echovirusuri,
virusuri gripale sau adenovirusuri) peste 50%
dintre pacieni avnd n antecedentele imediate o infecie a cilor respiratorii superioare
(exist un ritm sezonier).
Boala este asociat cu HLA-Bw35, femeile
fiind mai frecvent afectate dect brbaii.
Semiologie clinic
Manifestrile clinice sunt asemntoare
tiroiditei acute, dar nu att de zgomotoase:

tumor fr fluctuen sau tendin la abcedare,

dolor (spontan sau la palpare), calor, rubor.
Uneori durerea este minim (cu iradiere n
gt, ureche, mandibul) sau necaracteristic,
aa c pacientul nu consult medicul (poate fi
confundat cu faringita), ceea ce are consecine
morfologice tardive noduli tiroidieni sau
funcionale hipotiroidie. Consistena tiroidei este ferm. Clinic, apar semne de tireotoxicoz cu hipofuncie tiroidian tranzitorie
datorit ruperii foliculilor tiroidieni i eliberrii consecutive de hormoni tiroidieni.
Semiologie de laborator
Examenele de laborator evideniaz:
radioiodocaptare foarte sczut n
perioada de instalare a bolii, crescut
n faza de remaniere, normal dup
vindecare (tiroid blocat);
scintigrama tiroidian dispersie
eterogen a iodului captat, zonele
captante alternnd cu zone lacunare;
ecografia tiroidian structur hipodens, mozaicat;
PBI, T4, T3 crescui n faza florid, apoi
sczui;
cromatografic, evidenierea unor produi tireoglobulinici, mono- i diiodotirozin;
VSH crescut (peste 100 mm);
anticorpii antitireoglobulinici pot fi
crescui tranzitoriu, la un titru moderat,
sensibil mai sczut dect n tiroidita
autoimun;
numrul de leucocite uor crescut sau
normal.
Principii, metode i mijloace
terapeutice
Obiectivele terapiei sunt:
combaterea inflamaiei tiroidiene;
anularea tireotoxicozei tranzitorii;
substituia hipotiroidismului indus.
393

Combaterea inflamaiei tiroidiene necesit, n funcie de stadiul evolutiv i de intensitatea fenomenelor n momentul punerii
diagnosticului, terapie cu antiinflamatoare
nesteroide sau steroide.
Stabilirea precoce a diagnosticului face ca
tratamentul cu antiinflamatoare nesteroide s
fie benefic, economic i suficient prin efectul
antiinflamator, analgezic i antipiretic al
acestora.
Se poate administra (citm produsele cele
mai uzuale):
Aspirina 2-3 g/zi;
Fenilbutazona 600-800 mg/zi (drajeuri
sau supozitoare);
Fehinison 6-8 comprimate/zi se prefer
datorit combinaiei fenilbutazonei cu substane antiacide i antihistaminice;
Indometacin 76-150 mg/zi (drajeuri
sau supozitoare);
Percluzone (combinaia de fenilbutazon
cu flofexamid) 800-1 2000 mg/zi;
Rewodina (Voltaren) (diclofenac sodic)
100-150 mg/zi.
Dac fenomenele dureroase nu cedeaz
vizibil n cteva zile sau dac diagnosticul s-a
pus cu ntrziere, cel mai eficace tratament
este cel cu antiinflamatoare de tip steroid,
precum: Prednison (D-dehidrocortizon) n
doz de 30-50 mg/zi, timp de 10-14 zile, cu
reducere treptat i lent a dozei n urmtoarele
30-40 de zile.
Asocierea controlat a tipurilor de antiinflamatoare poate reduce doza i durata
administrrii lor.
Controlul eficienei terapiei antiinflamatoare l reprezint normalizarea stabil, de
durat, a vitezei de sedimentare a hematiilor.
n cazurile rezistente sau recidivante se
poate ncerca radioterapie n doze antiinflamatorii 300-600R.
394

Distrugerea masiv a esutului tiroidian (a

foliculilor) duce la revrsarea brusc a depozitelor coloidale de hormoni tiroidieni cu
inducerea unei tireotoxicoze tranzitorii ce
necesit blocaj beta-adrenergic pe perioada
manifestrilor clinice cu: Propranolol (Inderal,
Trasicor etc.) 40-60 mg/zi, timp de 10-14 zile.
Manifestrile tireotoxicozei sunt urmate
de fenomene clinice i de laborator de insuficien tiroidian primar, care se agraveaz
cu timpul, consecin a distrugerii esutului
tiroidian funcional, ce necesit tratament
substitutiv cu hormoni tiroidieni, de preferat
produi de tip: L-Tiroxina 50-100 mg zilnic
sub controlul valorilor plasmatice de T4 i mai
ales de TSH. Dozele de suplimentare tiroxinic
trebuie s fie ajustate astfel nct s combat
fenomenele clinice de hipotiroidism, fr s
blocheze secreia hipofizar a TSH-ului,
necesar refacerii esutului morfofuncional
tiroidian. Durata terapiei substitutive este de
aproximativ 6-8 sptmni, dozele descrescnd pn la restabilirea funciei tiroidiene
normale.
n aproximativ 10% dintre cazuri insuficiena tiroidian indus este ireversibil i
necesit terapie tiroxinic de lung durat.

Alte forme de tiroidit subacut

Tiroidita post-partum, tiroidita
nedureroas
Este o afeciune ce apare la 2-5% dintre
femei n perioada post-partum.
Etiopatogenia este necunoscut, existnd
elemente comune att tiroiditei Hashimoto,
ct i tiroiditei subacute. n primul caz este
vorba despre prezena guii difuze, cu consisten ferm, a infiltratului limfocitar tiroidian
i a anticorpilor antitiroidieni serici, precum

i asocierea cu haplotipurile HLA-DR3 i

HLA-DR5. Infiltratul limfocitar este ns mai
puin intens dect n tiroidita Hashimoto i
lipsit de centru germinativ, iar procesul de
fibroz este i el mai redus. Titrul anticorpilor
antitiroidieni este n general sczut. Aspectul
bifazic al tiroiditei post-partum o apropie mai
mult de tiroidita subacut.
Tabloul clinic const n apariia, la 2-5
luni dup natere, a unei gui nedureroase,
nsoit de fenomene de tireotoxicoz, de
obicei puin severe. RIC tiroidian este
sczut, consecutiv att supresiei TSH-ului de
ctre excesul de hormoni tiroidieni circulani,
ct i alterrii funciei celulelor tiroidiene,
ntruct rspunsul la TSH-ul exogen este redus
sau absent. Acest episod are o durat de
aproximativ dou luni i o rezoluie spontan.
Jumtate din cazuri revin la eutiroidie, pe
care o menin, iar la cealalt jumtate, ntre 610 luni post-partum, se instaleaz o hipotiroidie. Aceast hipotiroidie are i ea un
caracter autolimitativ, eutiroidia revenind
dup o perioada de 2-9 luni. La urmtoarea
sarcin reapare ntregul sindrom.
Este posibil absena evoluiei bifazice
complete, fiind prezent fie doar episodul de
tireotoxicoz n primele 6 luni post-partum,
fie direct episodul de hipotiroidie la 6-12 luni
post-partum.
Aproximativ 5% din paciente dezvolt n
timp hipotiroidism permanent. Gua se
menine la o treime dintre ele.
Femeile care antepartum prezint anticorpi antitiroidieni au un risc crescut de
apariie a tiroiditei post-partum, posibil
datorit unui rebound al activitii imune
supresate n timpul sarcinii.

Tratamentul tiroiditei post-partum n faza

tireotoxic este doar simptomatic, viznd
manifestrile periferice. Const n blocante
beta-adrenergice: Propranolol 60-80 mg/zi.
Utilizarea corticoterapiei poate reduce durata
fazei tirotoxice, nefiind ns recomandat la
femeile care alpteaz.
n faza de hipotiroidie se utilizeaz LThyroxin 75-150 mg/zi, n scop substitutiv
i supresor al TSH, tratament care se ntrerupe
dup 3-6 luni, valorile ulterioare ale TSH i
T4 indicnd de regul eutiroidia persistent.
Tiroidita dup iradiere
Terapia cu iod radioactiv n patologia
hiperfuncional tiroidian sau radiaiile
externe folosite n scop antiinflamator sau
distructiv pentru maladii netiroidiene pot genera rar fenomene de tiroidit subacut i mai
frecvent tiroidite cronice. Necroza i inflamaia foliculilor tiroidieni indus de radiaiile
ale 131I determin uneori tireotoxicoz
tranzitorie (cu hipofuncie tiroidian), pe o
perioad de 1-2 sptmni.
Terapia are dou aspecte:
profilactic, de protecie a celulelor tiroidiene sntoase prin inhibiia TSH
i blocarea lor funcional cu hormoni
tiroidieni administrai naintea curei cu
izotopi; de asemenea, se administreaz
Prednison 20-40 mg/zi n prima sptmn dup administrarea 131I;
curativ dup realizarea fenomenelor
de tiroidit i inducerea hipotiroidismului substituie tiroxinic.
Tiroidita indus de iod
S-a observat c administrarea dozelor mari
de iod poate fi nsoit de fenomene de tireotoxicoz, aprut printr-un proces inflamator
395

subacut. Medicamentul care determin cel mai

frecvent aceste fenomene este amiodarona,
care conine 75 mg de iod pe comprimat
(necesarul zilnic fiind de 0,2 mg). Clinic, apar
semne de tireotoxicoz (acestea pot fi
anterioare tratamentului care s-a adresat
semnelor cardiace greit interpretate), nsoite
sau nu de gu. Absena guii nu exclude
tireotoxicoza, dar impune o abordare terapeutic diferit. Din cauza intoxicaiei
exogene cu iod, evoluia tireotoxicozei este
prelungit, trenant.
Investigaii:
PBI i ioduria mult crescut;
T4, T3 crescui;
TSH supresat;
nu se poate efectua scintigrama tiroidian (tiroida este blocat);
pot fi prezeni anticorpii antitiroidieni.
Tratamentul n formele fr gu se
realizeaz cu Prednison 30-50 mg/zi, iar n
formele cu gu se pot administra antitiroidiene de sintez. De asemenea, se administreaz i tratament simptomatic ( blocante
adrenergice, sedative anxiolitice, hipnotice).
Chiar sub tratament evoluia poate fi trenant
(cteva luni).

Tiroiditele cronice
Tiroiditele cronice au ca factor etiologic
un proces autoimun i reprezint probabil una
dintre principalele cauze de hipotiroidism cu
sau fr gu (form hipertrofic sau atrofic).
Se descriu:
Tiroidita limfocitar cronic
Denumiri n literatura medical: boala
Hashimoto, tiroidita cronic autoimun, gua
limfomatoas, tiroidita cronic limfoid.
396

Reprezint cauza major de gu la copii,

tineri i adesea dup menopauz i este incriminat ca stadiu evolutiv al mixedemului
idiopatic cu atrofie total a tiroidei.
Etiopatogenie
Este o afeciune autoimun, fapt susinut
de prezena infiltratului limfocitar tiroidian
difuz, a anticorpilor antitiroidieni circulani
i de asocierea frecvent cu alte boli cu
component autoimun: insuficiena CSR,
diabetul zaharat insulinodependent, insuficiena ovarian, hipofizita limfocitar autoimun, hepatita cronic activ, ciroza biliar,
vitiligo, miastenia gravis, sindromul Sjgren,
artrita reumatoid etc. (sindroame poliglandulare autoimune).
n patogenia bolii sunt implicate mecanismele autoimune de tip:
umoral: anticorpi antimicrosomali
(antiperoxidaza-ATPO), care sunt citotoxici;
celular: limfocitele din infiltratul limfocitar pot elibera limfokine i se pot
transforma blastic n prezena antigenelor tiroidiene. Limfocitele T s-au
dovedit a avea o capacitate mai redus
de supresie a produciei anticorpilor
antitiroidieni de ctre limfocitele B.
Este vorba despre un deficit genetic al
celulelor T supresor, care permit persistena unor clone interzise de imunocite, ce interacioneaz cu antigene
tiroidiene.
A fost descris o susceptibilitate genetic,
exprimat printr-o corelaie ntre tiroidita
Hashimoto i anumite haplotipuri HLA:
HLA-DR3, HLA-DR5 i HLA-DR8.
Este recunoscut i predispoziia familial, manifestat prin existena la membrii

familiei pacientului cu tiroidit Hashimoto a

urmtoarelor afeciuni: gu, hipotiroidism,
boala Graves-Basedow, precum i a anticorpilor antitiroidieni n absena vreunei
manifestri clinice.
Diagnosticul de certitudine l pune titrul
crescut al anticorpilor antitiroidieni asociat
cu modificrile histopatologice cu infiltraie
limfoplasmocitar difuz.
Simptomatologia clinic i de laborator
este extrem de polimorf, deoarece:
poate evolua fr hipertrofia corpului
tiroidian;
poate debuta ca o tiroidit subacut,
care apoi se cronicizeaz;
poate debuta ca o gu moale, difuz;
poate mbrca forma unei gui nodulare, dure.
Semiologia loco-regional
Semiologia loco-regional va fi cea corespunztoare formei sub care se manifest boala.

Semiologia de laborator
Elementul caracteristic l constituie prezena anticorpilor antitiroidieni (antiperoxidaz) la un titru ridicat. De reinut ns c aceti
anticorpi pot fi prezeni i n alte tireopatii
(boala Graves, mixedemul idopatic cu atrofie
tiroidian) sau chiar la eutiroidieni, dar la un
titru mult mai sczut.
n rest, semiologia de laborator ofer datele formei clinice pe care o mbrac tiroidita
cronic, astfel:
iniial TSH i RIC arat valori crescute,
n condiiile n care T4, T3 au valori
normale;
n stadiul tardiv TSH este crescut i
RIC, T4, T3 sczute.
Diagnosticul de certitudine se stabilete
histopatologic, prin prezena infiltratului
limfoplasmocitar (celulele foliculare pot
prezenta modificri citoplasmatice oxifile
patognomonice celulele Askanazy).

Funcia tiroidian
Funcia tiroidian poate avea, de asemenea,
cele mai variate aspecte. Astfel, semiologic,
se pot stabili:
semne de hipertiroidie tranzitorie prin
distrugerea foliculilor tiroidieni
(hashitoxicoz): de boal Basedow, de
gu multiheteronodular, de gu
basedowiat;
semne de hipotiroidie (cel mai frecvent): de insuficien tiroidian frust
sau chiar de mixedem;
sunt ns i cazuri n care nu este
afectat funcia tiroidian.
Nu s-a dovedit clar asocierea cu carcinomul tiroidian, dar coexistena cu acesta reprezint un factor prognostic favorabil (pentru
carcinomul papilar).

Principii, metode i mijloace

terapeutice
Tratamentul medical i/sau chirurgical,
urmrete:
supresia hipofizar de TSH;
substituia hormonilor tiroidieni;
combaterea hipertrofiei tiroidiene.
Tratamentul medical, supresiv i substitutiv, este impus de concentraii plasmatice
reduse de tiroxin asociate cu niveluri crescute
de TSH.
Ambele deziderate sunt realizate de terapia
cu hormoni tiroidieni (vezi tratamentul insuficienei tiroidiene), n special folosirea L-Tiroxinei n doze de 100-200 g/zi, care induce
echilibrarea funciei tiroidiene i micorarea
de volum a tiroidei.
397

La bolnavii vrstnici i la cei cu modificri

ale circulaiei coronariene dozele de T4 vor fi
ajustate la 25-50 g/zi, sub tratament cu
coronarodilatatoare i controlul periodic al
electrocardiogramei.
Dozele de tiroxin trebuie s fie ns suficiente pentru normalizarea nivelului de TSH,
fr a elimina rspunsul pozitiv la TRH, care
ar indica excesul hormonilor tiroidieni.
n general, supresia terapeutic a TSH-ului
cu hormoni tiroidieni reprezint principalul
scop al terapiei.
n cazurile cnd gua crete rapid, este
indicat asocierea pe o perioad scurt, de 4-6
sptmni, a corticoterapiei Prednison sau
Prednisolon. Doza de 30-40 mg/zi asigur un
dublu efect, imunosupresiv i de feedback
nespecific, de inhibiie a secreiei de TSH.
Distrugerea esutului tiroidian poate duce
la creterea brusc a concentraiei serice a
hormonilor tiroidieni, prin eliberarea lor din
depozitele coloidale, ca i prin stimularea
celulelor tiroidiene sntoase din jur de ctre
prostaglandinele n titru crescut la nivelul
celulelor afectate, ceea ce induce o stare clinic
de tireotoxicoz tranzitorie, numit hashitoxicoz. Episodul necesit asocierea tratamentului de blocaj beta-adrenergic cu Propranolol 40-60 mg/zi.
Tratamentul chirurgical al tiroiditei autoimune Hashimoto are indicaie major numai
n cazul n care supresia tireotrop este insuficient gua continu s creasc n dimensiuni i apar fenomene de compresie sau n
cazul n care se suspecteaz degenerarea
mitotic.
Se realizeaz, dup caz, tiroidectomia
subtotal sau total, urmat de tratament
substitutiv cu hormoni tiroidieni, toat viaa,
398

n doze suficiente pentru a combate instalarea

tabloului clinic de mixedem.
Tiroidita fibroas tiroidita cronic
Riedl
Termeni de literatur medical: boala Riedl,
tiroidita fibroas invadant, tiroidita cronic
fibroas. Este o form clinic rar, cu etiologie
neprecizat, dup unii autori variant sever
n evoluie a tiroiditei Hashimoto, caracterizat printr-un proces de fibroz proliferativ
intratiroidian, cu extensie extratiroidian i
invazie n esuturile din jur, trahee, vase, musculatur etc. Clinic, ca o consecin a dimensiunilor guii, precum i a manifestrilor invazive
fibroase regionale, se caracterizeaz prin fenomene majore de compresie. Apare mai frecvent la femeile de vrst mijlocie. Se poate
asocia cu fibroz retroperitoneal, mediastinal, retroocular etc.
Semne loco-regionale
Tiroida este mrit de volum n totalitate
sau numai unilateral.
Consistena este dur, lemnoas.
Glanda ader strns de formaiunile din
jur, determinnd prin aceasta, chiar dac nu
este mare, fenomene de compresiune: dispnee,
disfagie, turgescene vasculare etc.
Este nedureroas.
Ganglionii nu se mresc.
Funcia tiroidian
Funcia tiroidian nu este alterat n
majoritatea cazurilor.
Semne de insuficien tiroidian, uneori
grave, apar cnd procesul patologic intratiroidian este extins.
Semiologia de laborator
Semnele de laborator sunt concludente
numai n cazurile de hipotiroidie, RIC poate

fi normal sau sczut, iar anticorpii antitiroidieni pot fi prezeni.

Diagnosticul se stabilete prin examen histologic.
Singurul tratament eficient este corectarea chirurgical a blocajului rezultat, cu
tiroidectomie total i decompresia i

eliberarea formaiunilor interesate de procesul invaziei fibroase: nervii recureni, trahee etc.
Tratamentul chirurgical va fi urmat de
tratament de substituie pentru combaterea
mixedemului iatrogen (vezi Tratamentul
insuficienei tiroidiene).

399

NEOPLASMUL TIROIDIAN

n Romnia (1981) frecvena cancerului

tiroidian reprezint sub 1% din totalul cauzelor
de deces prin cancer la ambele sexe. Grupele
de vrst cele mai afectate sunt cele trecute de
40 de ani (dei n ultimii ani se nregistreaz o
cretere a numrului de cazuri la tineri). Se
constat o cretere accentuat a morbiditii
prin cancer tiroidian n ultimele decenii i o
dependen a tipurilor histopatologice de
vrsta pacientului; astfel, la vrste tinere, este
mai frecvent ntlnit carcinomul tiroidian
difereniat, pe cnd la btrni carcinomul
nedifereniat, form mult mai agresiv, dar
mai rar.
Etiopatogenie
Viziunea actual asupra cancerului
tiroidian este de a-l concepe ca pe un proces
plurietapizat. Ideea central este aceea c
tendina de a dezvolta cancer are o baz genetic i este declanat de factori interni sau
externi (iradiere, virusuri, factori de cretere).
Patogenia cancerului tiroidian poate fi
explicat prin teoria carcinogenezei multistadiale, conform creia exist dou procese
diferite n carcinogenez:
1. Iniiere prin expunere la ageni cancerigeni (de exemplu radiaii ionizante), urmat
de transformri metabolice i neoplazice
ireversibile;

400

2. Promovarea i stimularea proliferrii

celulare, proces reversibil.
Inducerea tumoral este un proces lent
progresiv i stadializat: primul stadiu este
hiperplazia, urmat de stadiul hormonodependent (n care cancerul tiroidian poate produce hormoni tiroidieni) i, n final, de apariia
cancerului autonom, capabil de metastazare.
Factorii predispozani pentru apariia
cancerului tiroidian sunt reprezentai de:
a. sexul feminin este de cel puin trei ori
mai afectat dect sexul masculin (149);
b. vrsta copilriei este mai frecvent
asociat cu riscul crescut de malignitate
al unui nodul tiroidian (fig. 128);
c. factori genetici dovedii prin existena unor mutaii ale unor protooncogene, cum ar fi: C-ras, C-fos, C-myc,
C-ret, precum i mutaii la nivelul
cromozomului 10 n cazul MEN 2.
Unele virusuri oncogene induc sinteza
unor proteine care pot inactiva o serie de gene
antioncogene, declannd transformarea malign celular. Virusul poate induce un status
celular particular prin integrarea fragmentelor de ADN strine n genomul gazd cu
afectarea funcionalitii genelor gazdei. Cele
mai bine caracterizate produse virale i virui
care inactiveaz antioncogenele sunt: adenovirusul E1A, antigenul T al virusului simian

Fig. 128. Gu polinodular la copil.

40 (SV40) i produii papilomavirusului

uman.
Oncogenele, de origine viral sau nu,
codific proteine care pot aciona la nivelul
nucleului sau citoplasmei. Unele oncogene
sunt mutante ale genelor celulare normale
(protooncogene) implicate n procesul de
cretere. Proteinele exprimate de oncogene
stimuleaz creterea tumoral printr-o varietate de mecanisme directe i indirecte,
inclusiv inhibarea funciilor antioncogenelor.
Extinderea funciilor oncogenice modific
comportamentul de multiplicare, astfel nct
celulele se pot diviza fr control. Ca urmare,
proteinele codificate de oncogene vor stimula
creterea i diviziunea celular i, n consecin, tumorigeneza.
d. iradierea n antecedente a zonei capului i gtului pentru diverse afeciuni
n special la copii este un factor
patogenic sigur stabilit;
e. stimularea cronic cu TSH stimulatorul fiziologic al proliferrii tirocitelor este TSH, al crui efect mitogenic
are ca mediator AMPC. Tiroida poate
s reacioneze ns i la ali factori de
cretere, cum ar fi EGF (epidermal
growth factor), IGF (insuline-like

growth factor), TGF- (factorul de

cretere al transformrii ), PDGF
(platelet-derived-growth factor).
Semiologia clinic
Manifestrile locale pot aprea rapid sau
lent, la un individ cu tiroida anterior indemn
sau cu gu preexistent.
Aspectul tiroidei neoplaziate este extrem
de variat, mai ales n fazele incipiente:
tiroid aparent normal, nemodificat
ca volum i consisten, dar include
totui un nodul canceros mic, decelabil
numai chirurgical;
nodul tiroidian solitar, devenit suspect
prin: apariia recent, creterea progresiv, consistena dur, contur prost
delimitat (fig. 129);
nodul bine delimitat, moale sau elastic,
situat bazal sau istmic;
gu mare global, uniform, moale sau
elastic, care a aprut recent ns i
crete rapid;
gu multinodular veche (fig. 130),
dar care crete brusc n volum.
n fazele incipiente, elementul care trezete suspicinea de neoplazie este hipertrofia
tiroidian care apare brusc i se dezvolt rapid
401

Fig. 129. Carcinom tiroidian.

sau, n cazul unei gui preexistente, un puseu

hiperplazic survenit intempestiv.
n fazele avansate, simptomatologia local
este ceva mai bine conturat. Elemenele
semiologice ce trebuie luate n considerare
pentru diagnostic sunt:

Fig. 130. Gu mare polinodular.

consistena ferm a formaiunii, fr a

se ignora ns c exist i tumori moi;
tergerea contururilor;
aderena puternic de esuturile din jur
i planurile profunde (fig. 131, 132).

Fig. 131. Gu polinodular neoplaziat.

402

Fig. 132 Neoplasm tiroidian.

Hipertrofia neoplazic poate determina:

jen, durere spontan sau la palpare, durere
continu sau nsoind numai puseul evolutiv.
Manifestri regionale
Metastazele ganglionare: sunt prini
ganglionii lanului jugular, traheo-esofagieni,
prelaringieni, supraclaviculari, mastoidieni,
mediastinali (fig. 133*).
Se manifest fenomene de compresiune
pe formaiunile din jur, determinate fie de mrimea i aderena tumorii, fie de hipertrofia
maselor ganglionare:
disfonie prin compresiuni asupra nervului recurent;
dispnee, tuse, asfixie prin compresiuni
traheale;
disfagie, prin compresiuni asupra
esofagului;
turgescena jugularelor, cianoza feei
prin compresiuni vasculare (fig. 134);
dureri cervicale prin compresiuni pe
nervi.

Fig. 134 Cap de meduz.

Manifestri generale
La nceput, semnele generale sunt discrete
i nesemnificative:
astenie, alterarea strii generale, pierdere n greutate;
uneori, febr neoplazic.
403

n faza metastazrilor la distan, tabloul

clinic se completeaz i se particularizeaz
prin simptomatologia caracteristic sediului
metastazelor. n ordinea lor, metastazrile se
produc n: plmni, mediastin, oase, ficat,
rinichi.
Manifestri tiroidiene
Neoplasmul tiroidian poate evolua cu
tulburri funcionale de tipul:
hipotiroidiei, eventualitate frecvent, n
care semnele de insuficien tiroidian sunt,
de obicei, atenuate;
hipertiroidiei, eventualitate rar.
Totui, cel mai frecvent, cancerul tiroidian
este nsoit de o funcie tiroidian normal.
Semiologia de laborator
Nici un alt semn de laborator, n afara
examenului histopatologic al tiroidei, nu poate
stabili diagnosticul.
Ca semne orientative, enumerm:
VSH, care este crescut sau foarte
crescut (n stadii evolutive avansate).
Radioiodocaptarea tiroidian sczut sau
foarte sczut, chiar n afara semnelor clinice
de hipotiroidism.
Scintigrama tiroidian se poate prezenta
n mai multe variante, nici una patognomonic:
zon necaptant circumscris (nodul
rece);
zon necaptant prost delimitat, cu
contur ters;
fixare neomogen;
zone captante situate n afara corpului
tiroidian (metastaze tiroidiene funcionale).
Nici carcinoamele tiroidiene bine difereniate nu concentreaz iodul precum esutul
tiroidian normal, motiv pentru care nodulii
reci sunt considerai ca avnd un mare risc de
404

malignitate, acetia fiind decelabili scintigrafic atunci cnd depesc 1 cm. Din punct
de vedere funcional se prefer n efectuarea
scintigramei 131I, deoarece 99mTc este asociat cu
mai multe rezultate fals negative.
Ultrasonograma, Kevexul nu aduc date suplimentare fa de scintigrafie, dar confirm
faptul c nodulul tiroidian are structur parenchimatoas sau mixt (chistul tiroidian nu exclude existena cancerului tiroidian), n plus
faciliteaz supravegherea nodulului tiroidian
prin msurarea periodic a acestuia.
Investigaiile imagistice CT, RMN, angiografia sunt mult prea scumpe pentru
investigarea de rutin a guilor nodulare, fiind
necesare pentru evidenierea unei invazii
tumorale tiroidiene.
Semne de certitudine
Puncia-biopsie cu ac fin sau examenul
histopatologic al fragmenelor incluse n
ghea sau parafin.
Markeri tumorali
Tiroglobulina reprezint cel mai bun
sprijin diagnostic i de urmrire a evoluiei
carcinomului tiroidian, dei este crescut nespecific i n alte boli tiroidiene, cum ar fi:
gua endemic, tiroidita subacut i boala
Graves. Valorile sub 10 ng/ml sunt rareori
asociate cu boal evolutiv tiroidian.
Anticorpii antitiroglobulinici au aceeai
semnificaie diagnostic cu cea a tireoglobulinei.
Antigenul carcinoembrionar este folosit
pentru supravegherea pacienilor operai de
cancer tiroidian i n special n urmrirea recidivelor carcinomului medular tiroidian i/sau
a apariiei metastazelor.
Calcitonina este marker-ul hormonal al
carcinomului medular tiroidian, celulele

neoplazice parafoliculare C pstrnd capacitatea de sintez hormonal. Astfel, dozarea

calcitoninei este util pentru:
diagnosticul carcinomului medular
tiroidian, precum i al recidivelor
acestuia;
screeningul familial al pacienilor cu
MEN II.
Clasificarea cancerului tiroidian
n funcie de aspectul histologic, cancerul
tiroidian se clasific n urmtoarele forme:
De origine folicular:
a) cancerul papilar;
b) cancerul folicular;
c) cancerul anaplastic sau nedifereniat.
De origine parafolicular:
d) cancerul medular.
De origine variat:
limfoame;
sarcoame;
metastaze etc.
a. Cancerul papilar
Reprezint aproximativ 60-70% dintre
formaiunile maligne tiroidiene la adult i
aproximativ 80% la copii; afecteaz ndeosebi
decada a 3-a - a 4-a de vrst i de 2-3 ori mai
frecvent sexul feminin, gradul de malignitate
fiind direct proporional cu vrsta.
Clinic, se prezint sub forma unui nodul
unic (arareori multinodular) de consisten
dur, cu contur policiclic, dnd la palpare
senzaia de microcalcifieri intratumorale. Tardiv duce la metastaze n ganglionii limfatici
cervicali.
Leziunea histologic fundamental este
reprezentat de prezena vegetaiilor papilare,
arborescente ale celulelor epiteliale tumorale
cu nucleii mari, superficiali. n aceste vegetaii
exist calcifieri (corpii psamoma), depuneri
la limit ntre esutul conjunctiv i cel epitelial.

Se disting dou forme:

forma papilar pur;
forma papilo-folicular foarte frecvent, cu foliculi existeni n interiorul
vegetaiilor papilare.
b. Cancerul folicular
Reprezint 25-30% dintre carcinoamele
tiroidiene, frecvent dup vrsta de 40 de ani,
predomin la sexul feminin i se manifest
printr-un nodul tiroidian voluminos, bine
circumscris. Cu timpul, apar metastaze locoregionale n ganglionii cervicali sau la distan
n: plmni, schelet, ficat, creier etc.
Histologic, aspectul foliculilor tumorali
este greu de delimitat de foliculul normal,
neexistnd criterii evidente de malignitate,
aspectul de mitoze nefiind frecvent, dar
sugerat de invazia coloidal a capsulei i
vaselor.
Se disting formele foliculare pure i
formele trabeculo-foliculare.
Trei variaii citologice sunt asociate acestui
tip de neoplazie:
carcinomul cu celule Hrthe format
din celule mari, citoplasm intens
acidofil, arhitectonic trabecular;
carcinomul cu celule clare pune probleme dificile de diagnostic diferenial
cu carcinomul paratiroidian sau cu
metastaze intratiroidiene ale unui
carcinom cu celule clare de rinichi;
gua proliferant Langhans carcinom
trabecular cu mici caviti veziculare
ce dau aspect cribriform.
c. Cancerul anaplastic sau nedifereniat
Este o form eterogen caracterizat prin
absena att a arhitecturii, ct i a citologiei
epiteliale.
Clinic, se evideniaz ca o mas tumoral
voluminoas, dur, cu potenial de dezvoltare
405

rapid, adesea cu aspect difuz i tendin

marcat de invadare a esuturilor din jur.
Din punct de vedere histologic, se descriu
forme celulare diferite:
carcinom cu celule gigante, monstruoase, aspect asemntor celulelor
mieloplaxe cu nucleu polipoid;
carcinom cu celule rotunde, dispuse n
reea, fr esut conjunctiv;
cordoane cu celule fusiforme simulnd
un fibrosarcom.
d. Cancerul medular tiroidian
Form de neoplazie a celulelor C tiroidiene, parafoliculare, celule ce fac parte din
sistemul endocrin difuz sau sistemul APUD.
Aceste tumori sunt asociate adesea cu: feocromocitom, adenom paratiroidian (MEN IIa i
IIb) i pot avea caracter ereditar sau sporadic.
Clinic, se prezint sub form de noduli
multipli, cu evoluie lent sau rapid, care
metastazeaz adesea n oase, totdeauna cu
hipercondensare.
Histologic, are aspect de celule epiteliale
plasate ntr-o abundent ambian conjunctiv,
de forme regulate, cubice, fusiforme, alungite,
ntr-o arhitectur dezordonat. esutul conjunctiv este bogat n substan amiloid.
Tratamentul formelor difereniate
Principii, metode i mijloace terapeutice
Obiectivele terapiei formelor difereniate
de cancer tiroidian (papilar sau folicular)
urmresc:
excluderea n totalitate a esutului
tiroidian cu potenial cariokinetic;
substituia tiroidian eficient.
Excluderea esutului tiroidian cu potenial
cariokinetic se poate face prin metode distructive chirurgicale, radiaii interne i/sau
externe.
406

Distrucia chirurgical const n rezecie

tiroidian ct mai ampl, precedat de un examen histopatologic extemporaneu tiroidectomie extensiv, dar efectuat cu grij, pentru
a nu deteriora formaiunile anatomice din jur,
n special nervii recureni i glandele paratiroide.
Pe ct posibil se rezec ct mai complet
poriunea din structurile nvecinate invadat
de neoplazie peretele esofagului, cartilajul
traheal etc. Se practic, de asemenea, limfadenectomia grupelor ganglionare cervicale
anterioare sau a lanurilor laterale.
Imediat, postoperator, se va relua tratamentul cu hormoni tiroidieni n scop substitutiv i mai ales supresor hipofizar de anulare
a secreiei de TSH. Se poate folosi orice form
de hormoni tiroidieni, dar preferabil este
administrarea de L-tiroxin (L-T4) n doze de
0,15-0,3 mg/zi. Hormonoterapia se ntrerupe
numai cu ocazia explorrilor sau a tratamentului cu iod radioactiv.
Distrucia cu izotopi 131I se aplic asupra
resturilor de esut tiroidian imposibil a fi
excluse chirurgical i a metastazelor iodcaptatoare loco-regionale sau la distan.
Cu 2-3 sptmni naintea internrii,
pentru stabilirea conduitei iod-distructive,
tratamentul substitutiv i supresor al TSH-ului
se va realiza cu triiodotironin 80-100 g/zi,
supresie ce se suspend cu aproximativ 2 sptmni naintea administrrii iodului radioactiv, urmrindu-se creterea TSH-ului la
valori de cca 50 U/ml care s asigure o
captare eficient.
Doza terapeutic este precedat de o doz
trasoare de 2-3 mCi, cu efectuarea scintigramei i evidenierea topografiei esutului
tiroidian captant, local sau metastatic, informaie absolut necesar calculrii dozei

distructive. Aceasta din urm variaz de la

50 mCi la 200 mCi, doz repetabil la intervale de timp variabile (6-12 luni), n funcie
de evidenierea n continuare a resturilor de
esut tiroidian funcional sau n scopul
profilaxiei recidivelor, timp de 5-6 ani.
Insistm asupra terapiei hormonale permanente, care se va ntrerupe doar n perioada
investigaiilor i a administrrii dozelor de
izotopi distructive, i totodat asupra necesitii de a se determina periodic nivelurile
tireoglobulinei (aproximativ la 6 luni). Creterea acestor valori peste 5-10 g/ml este un
semnal de alarm, de reactivare, de recidiv a
metastazelor.
Se consider c prin acest tratament se
vindec 50% dintre bolnavi, sunt ameliorai
i eficient controlai ali 25%, iar restul evolueaz, boala agravndu-se treptat.
Iradierea extern, rar folosit n formele
de cancer tiroidian difereniat, este necesar
ca msur suplimentar n formele tardiv
diagnosticate, cu evoluie rapid i rspuns
minim la terapia cu iod radioactiv. Radioterapia extern n doze de 3000-4000 r se aplic strict pe loja tiroidian sau pe metastazele
osoase.
Chimioterapia adriamicin asociat cu
cisplatin a dat rezultate nesemnificative, folosindu-se doar n cazurile cu evoluie rapid i
fr rspuns la iradierea intern.
Tratamentul cancerului nedifereniat anaplastic
Urmrete distrucia ct mai complet a
esutului neoplazic tiroidian, apelnd la mijloace chirurgicale, iradiere i chimioterapie.
Rezecia chirurgical complet a tumorii
maligne anaplastice produce vindecare complet sau aproape complet ntr-un procentaj
foarte mic, sub 10%, ceea ce motiveaz
asocierea cu:

Distrucia prin radiaii rntgenterapie

convenional sau cobaltoterapie n doze
totale de 3000-4000 rad, cu 250-300 rad pe
edin, dureaz 7-10 sptmni. Radioterapia
este orientat spre zona patului tiroidian, fosele
supraclaviculare i mediastinul superior.
Chimioterapia completeaz mijloacele
distructive enunate. Adriamicina n doz
mic 10 mg/m2/sptmnal , administrat
concomitent cu radioterapia, a dat rezultate
notabile.
ncercarea de tratament a metastazelor cu
adriamicin asociat cu vincristin i cisplatin a dat rezultate ndoielnice.
Tratamentul cancerului medular tiroidian
Cancerul tiroidian medular rareori este
unic, adesea fcnd parte dintr-un complex
tumoral MEN II , caracter ce va influena
i desfurarea tratamentului, a ordinii n care
se intervine, n special n cazul asocierii cu
feocromocitomul.
n cazul rezolvrii chirurgicale a feocromocitomului sau n absena acestei asocieri,
se trece la terapia cancerului medular tiroidian.
Tiroidectomia total, ct mai larg posibil, este indicat n toate formele de carcinom
medular: sporadic sau familial. Tiroidectomia
trebuie nsoit de o meticuloas disecie de-a
lungul ligamentului Berry, locul de concentrare a celulelor C parafoliculare.
Excluderea tiroidei duce la vizualizarea
glandelor paratiroide. Evidenierea unei
asocieri cu un adenom paratiroidian necesit
excluderea sa sau, n eventualitatea unei
hiperplazii a tuturor paratiroidelor, se preconizeaz paratiroidectomia cu pstrarea doar a
unui rest cntrind aproximativ 50 mg.
Se controleaz intraoperator lanurile
ganglionare cervicale i mediastinale anterosuperioare i se realizeaz limfadenectomia
n caz de metastaze.
407

Postoperator se instituie tratamentul

supresiv i substitutiv cu hormoni tiroidieni
i totodat se verific nivelurile calcitoninei,
valorile ridicate sugernd persistena esutului
tiroidian parafolicular sau a metastazelor.
Dup 5-6 sptmni de la intervenia
chirurgical se administreaz 131I n doze
distructive, pentru a realiza ablaia tiroidian
total, cu dozarea calcitoninei. Pn n prezent
nu exist dovezi concludente c acest tratament crete durata supravieuirii.
n caz de recidiv, de cretere rapid i
agresiv, se va reinterveni n scop citoreductiv
i decompresor.
Se asociaz chimioterapia citotoxic i/sau
iradierea, dar rezultatele sunt discutabile.
Rezultatul oricrei manevre terapeutice
se controleaz prin dozri repetate ale

408

calcitoninei, normalizarea fiind un indicator

favorabil.
La pacienii cu tumori medulare tiroidiene
ereditare se instituie o supraveghere atent,
pentru a pune n eviden eventualele tumori,
feocromocitomul sau adenomul paratiroidian,
care sunt descoperite, de obicei, la vrste mai
mari dect tumorile tiroidiene.
Se vor face dozri repetate ale catecolaminelor serice i urinare i, de asemenea,
ale calcemiei i calciuriei.
De semnalat i de reinut c peste 25%
dintre cazurile cu cancer medular tiroidian se
nsoesc de depresie endogen, care preced
frecvent diagnosticarea tumorii maligne i diminueaz dup tiroidectomie. S-a preconizat,
ca tratament de nsoire, administrarea antidepresivelor triciclice de tipul imipraminei.

DISTROFIA ENDEMIC TIROIDIAN

Distrofia endemic tiroidian (DET) sau

gua endemic reprezint afeciunea endocrin
cea mai rspndit pe glob, afectnd peste 300
de milioane de indivizi, putnd fi considerat
o important problem de sntate public.
Gua endemic face parte din sindromul determinat de deficitul de iod. Distrofia endemic
tiroidian reprezint o formul diagnostic
care ncearc s nlocuiasc distrofia endemic
tireopat (DET este o tireopatie numai ca
proces morfologic), deoarece sub aspect clinic
funcia tiroidian poate fi normal eutiroidie
sau modificat tireopatie. Distrofia
endemic tiroidian (DET) sau gua endemic
definete:
a) un proces distrofic leziune morfopatologic trofic nespecific petrecut la
nivelul tiroidei i exteriorizat prin hipertrofia
de volum a glandei gua;
b) un proces endemic, aceast distrofie
tiroidian fiind rspndit n masa populaional din anumite zone geografice.
Gua element caracteristic DET poate
mbrca cele mai variate aspecte ca: volum
(mic, medie, mare, voluminoas sau gigant),
consisten (moale, elastic, renitent, dur),
poziie (sesil, pendular, plonjant, etc.),
uniformitate (difuz, nodular etc.). De la o
anumit dimensiune gua poate produce
tulburri de compresiune pe structurile

anatomice de vecintate: vase, nervi, trahee,

esofag etc.
Funcional, indiferent de aspectul morfologic al guii, funcia tiroidian poate fi
normal sau modificat: hipo- sau hipertiroidie. La rndul ei, tireopatia se poate asocia
cu alte endocrinopatii (paratiroidiene, gonadice, corticosuprarenale etc.). n focarele de
distrofie endemic apar frecvent forme
neuropate cu sau fr gu (fig. 135) cretinism endemic , n ascendena crora au existat
forme variate de DET (n general ambii prini
ai unui cretin sunt guai). Pacienii suferinzi
de cretinism endemic prezint adesea surdomutitate, spasticitate i disfuncie motorie.
Atunci cnd incidena guii ntr-o populaie
depete 5-10%, gua este endemic. Gua
endemic apare cu o frecven crescut n
zonele submontane i montane unde deficitul
de iod n ap, flor i faun este mare. Aportul
normal zilnic de iod este de 150-200 g, dar
gua apare cnd acesta scade sub 50 g.
Deficitul geoclimatic de iod reprezint factorul determinant n apariia guii endemice,
cu toate c se discut i despre contribuia unor
factori endogeni genetici i alimentari (goitrine Brasicaceae etc.).
Patogenia guii endemice const n contribuia major a TSH-ului, care determin
hipertrofia i hiperplazia celulelor foliculare,
409

Fig. 135. Cretinism endemic.

ca rspuns la scderea valorilor circulante de

hormoni tiroidieni, gua aprnd astfel ca un
element adaptativ, reactiv. Se pune n eviden
o cretere a raportului T3/T4, dar i a raportului
precursorilor iodai MIT/DIT. Morfologic,
leziunea intratiroidian este neomogen. n
ceea ce privete patogenia cretinismului, se
consider c deficitul sever al hormonilor
tiroidieni ntr-o perioad critic de dezvoltare
a sistemului nervos central, dar i deficitul de
iod (n sine) n timpul vieii intrauterine dein
rolul cel mai important n determinismul
cretinismului neurologic, fapt confirmat de
eradicarea acestor cazuri dup introducerea
sistematic a srii iodate i a suplimentrii
iodului pe parcursul sarcinii (0,2-0,5 mg de
iod zilnic).
Diagnosticul se stabilete pe criterii epidemiologice i pe baza ioduriei (50 g/g
creatinin urinar). Hormonii tiroidieni pot
fi n limite normale sau sczui, cu creterea
raportului T3/T4, TSH normal sau crescut (test
la TRH pozitiv), radioiodocaptarea tiroidian
crescut, tireoglobulina poate fi crescut
nespecific. Apariia unei tireotoxicoze clinice
410

pe fondul unei gui endemice este rezultatul

expunerii unei gui polinodulare la cantiti
crescute de iod (fapt observat dup introducerea profilaxiei iodate) i se explic prin
autonomia unor noduli tiroidieni.
Cancerul tiroidian pe care unii autori l
consider mai frecvent n zonele endemice nu
se poate corela etiopatogenic cu gua endemic, i se pare c frecvena acestuia nu este
influenat de existena guii endemice. n ceea
ce privete examenul clinic al tiroidei, vezi
cap. din partea general.
Tratament
Problemele terapeutice ale DET sunt n
funcie de:
profilaxia DET;
gu;
existena tireopatiei funcionale;
existena altor endocrinopatii;
cretinismul endemic.
Profilaxia DET
Dei factorul etiologic nu se cunoate, este
suficient c tim condiia care l verific:
carena de iod. n consecin, este necesar

administrarea de iod; doza obinuit este de

150-200 g/zi i de cel puin 500 g la:
gravide, femei care alpteaz, copii de vrst
colar, tineri la pubertate etc.
Profilaxia trebuie fcut n mas, la toat
populaia din zonele interesate, sub form de:
sare iodat 20 mg KI la 1 kg de sare sau
Iodur de potasiu tabl. a 1 mg cte o tabl. la
3-4 zile; pentru copii sub 7 ani 1/2 tabl./spt.;
pentru cei mai mari de 7 ani 1 tabl./spt.
Este interzis administrarea iodului n scop
profilactic la persoanele cu gui polinodulare
din cauza riscului de hipertiroidizare.
Tratamentul guii: hipertrofia corpului
tiroid este un efect al secreiei de TSH n exces.
Hormonii tiroidieni, n special triiodotironina, sunt inhibanii specifici ai TSH-ului.
n guile mici i nensoite de hipertiroidie
este motivat administrarea de:
Tiroton triiodotironina n tabl. a 20 g,
n doz de 1 tabl. pe zi; de exemplu, 5 zile pe
sptmn.
Thyreotom tabl. coninnd 10 g
triiodotironin i 40 g tetraiodotironin n
doz de 1 tabl. pe zi, 5 zile pe sptmn.
Euthyrox cp. 0,1 mg tiroxin, n doze
de 0,1-0,15mg/zi, permanent.
Jodthyrox cp. care conin att iod, ct i
tiroxin, 1 cp. /zi.
Pentru guile mici sau mari cu formaiuni
nodulare sau pentru cele care produc fenomene de compresiune, tratamentul este exclusiv

chirurgical. Se face tiroidectomie subtotal

sau lobar sau a nodulilor, mai ales a celor
necaptani etc., dup cum este cazul.
Tratamentul guilor hipertiroidizate se
face n doi timpi:
timpul I se trateaz hipertiroidismul
(vezi tratamentul tireotoxicozei) pn
la echilibrarea clinic a bolnavului;
timpul II dup echilibrarea clinic a
bolnavului i dup ce a fost scos de sub
efectul carbimazolului se face tiroidectomia subtotal.
Tratamentul guilor cu hipotiroidie se face,
de asemenea, n doi timpi:
aducerea bolnavului n condiii de
eutiroidie prin administrare de: Tiroton, Thyreotom sau Tiroid (vezi tratamentul hipotiroidiei).
tiroidectomia, dar numai n caz de: gui
mari cu fenomene de compresiune,
gui nodulare, mai ales dac prezint
noduli reci.
Tratamentul cretinismului endemic
presupune:
corectarea fenomenelor de hipotiroidie;
ndeprtarea guii atunci cnd este
cazul;
tratamentul tulburrilor neurologice:
epilepsie, surditate, contracturi spastice
etc.;
asistena bolnavilor handicapai psihic.

411

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
(OSTEOZA FIBROCHISTIC, BOALA RECKLINGHAUSEN)

Boala Recklinghausen este consecina

hipercalcemiei provocate de hipersecreia de
parathormon, cel mai frecvent avnd ca
substrat un adenom paratiroidian sau, mai rar,
o hiperplazie a celor patru glande paratiroide;
are o inciden variabil n populaie (1/10002000), inciden care crete odat cu vrsta i
este mai mare la sexul feminin fa de cel
masculin (2:1), fiind subestimat din cauza
existenei a numeroase cazuri asimptomatice.
Boala a fost descris prima dat de Recklinghausen n 1891, sub denumirea de osteit
fibrochistic, dar legtura ntre leziunile
osoase i adenomul paratiroidian a fost fcut
de ctre Askanazy n 1901.
Etiopatogenie
Etiologia hiperparatiroidismului primar
este corelat cu mutaii genetice ale cromozomului 11 deleia regiunii q12-13 (pierderea antioncogenei), mutaii puse n eviden
la pacienii cu MEN I; de asemenea, iradierea
gtului reprezint un factor de risc, precum i
hiperparatiroidismul secundar, care dup o
evoluie ndelungat se poate autonomiza
(form denumit i hiperparatiroidism teriar).
La civa pacieni s-a pus n eviden inversarea genei de PTH a crei zon reglatoare 5
vine n contact cu gena adenomului paratiroidian PRAD1. Adenoamele paratiroidiene
sunt monoclonale i pot aprea sporadic sau
412

familial (MEN). Rareori cauza hiperparatiroidismului primar o reprezint carcinomul

paratiroidian.
Complexul simptomatic caracteristic bolii
este direct proporional cu severitatea procesului i cu stadiul de evoluie n care este
surprins bolnavul.
Adeseori, se pot descrie asociaii adenomatoase endocrine multiple ca: acromegalia,
sindromul Cushing, hiperinsulinismul, sindromul Zollinger-Ellison (MEN I), sau cu
carcinomul medular tiroidian i feocromocitomul (MEN II), motiv pentru care orice
pacient diagnosticat cu hiperparatiroidism
primar trebuie investigat pentru a confirma
sau pentru a exclude existena de fapt a unui
sindrom de neoplazie endocrin multipl.
Fiziopatologie
Din punct de vedere fiziopatologic, excesul nesupresibil (autonom) de PTH are
consecine n primul rnd asupra celor trei
esuturi asupra crora acioneaz n mod normal: rinichi, os, intestin (fig. 79*).
La nivelul rinichiului:
crete reabsorbia de calciu (poriunea
iniial a TCP, ramura ascendent groas a ansei Henle, poriunea granular a
TCD) participnd la apariia hipercalcemiei; atunci cnd hipercalcemia depete pragul maximal de reabsorbie

tubular (indus de PTH), apare hipercalciuria;

crete excreia de fosfat ce determin
hipofosfatemie;
crete eliminarea/scade reabsorbia de
bicarbonat, determinnd alcalinizarea
urinii, acidoz tubular renal proximal i acidoz metabolic hipercloremic;
crete reabsorbia de magneziu;
inhib reabsorbia de sodiu n tubul
proximal, determinnd o cretere a
fluxului urinar (crete clearance-ul
apei libere diabet insipid nefrogen/
vasopresinorezistent);
crete activitatea 1 -hidroxilazei i o
inhib pe cea a 24-hidroxilazei, favoriznd sinteza de 1,25 (OH)2D3;
toate aceste aciuni sunt mediate prin
activarea adenilat ciclazei (de ctre
receptorul de PTH) i eliberarea de
cAMP ca mesager intracelular (cAMP
urinar este mult crescut).
La nivelul osului:
creterea turn-over-ului osos n favoarea efectelor catabolizante osoase
(activarea indirect a osteoclastelor),
determinnd resorbie osoas i mobilizarea calciului din oase;
apare astfel osteopenia, resorbia
subperiostal (falangele mijlocii ale
degetelor 3 i 4, coaste, haluce);
tumorile brune, chisturile osoase sunt
rezultatul avansrii frontului de osteoclaste (mieloplaxe);
excesul de PTH scade rezistena osoas
i predispune astfel bolnavul la un risc
crescut de fractur pe os patologic.
La nivel intestinului:
efectul PTH-ului asupra absorbiei de
calciu este mediat indirect prin reglarea

sintezei de 1,25 (OH)2D3 la nivelul

rinichiului;
hipercalcemia determin o cretere a
nivelului gastrinei i a secreiei de acid
la nivel gastric (favorizeaz apariia
bolii ulceroase);
pancreatita acut i cronic sunt favorizate de hiperparatiroidism (hipercalcemia determin activarea enzimelor
pancreatice in situ sau litiaza biliar este
cea care declanaz suferina pancreatic).
Manifestrile neuropsihice, musculare,
cardiace, calcificrile ectopice sunt rezultatul
hipercalcemiei.
Semiologia clinic
La nceput, simptomatologia, nesugestiv,
const n: astenie marcat, dureri n membre,
anorexie, grea, sete, poliurie, colic renal.
Aceast perioad, care poate dura mai muli
ani, poate trece nediagnosticat, tulburrile
nefiind corect interpretate.
n final, tabloul clinic este dominat de
combinaia a trei grupe de simptome: osoase,
digestive i renale, ele conturnd forma complet de hiperparatiroidism, sau tulburarea
afecteaz un singur sistem sau organ n formele
pariale (osoase, renale sau digestive).
n acest complex simptomatic un semn
sugereaz hiperparatiroidismul, iar asocierea
semnelor mrete probabilitatea diagnosticului.
Tulburri osoase
Tulburrile osoase sunt: durerile, tumefaciile, fracturile, deformrile.
Durerile au urmtoarele caractere:
sunt precoce i preced celelalte tulburri osoase;
sunt spontane, exacerbate de efort i oboseal, dar i provocate prin apsarea
osului;
413

 sunt difuze sau localizate;

sunt continue cu exacerbri sau survin
n puseuri;
se intensific progresiv cu avansarea
bolii;
sunt localizate mai ales la nivelul segmentelor supuse presiunii: membre
inferioare, rahis, pelvis.
Tumefaciile:
sunt localizate sau difuze. Localizate,
sunt de volum variabil, afecteaz oasele
lungi sau maxilarul; difuze, intereseaz
oasele late ale pelvisului sau craniului.
Fracturile:
sunt spontane sau provocate prin
traumatisme minore;
sunt dureroase sau trec neobservate pe
fondul unei dureri preexistente;
formeaz calus lent, de proast calitate,
fixnd osul n poziii vicioase.
Deformrile osoase:
sunt tardive, iar frecvena lor crete
proporional cu durata bolii;
au aspect de incurbaii sau tasri.
Incurbaiile au predilecie pentru oasele
lungi, n special ale membrelor inferioare, i
produc distorsiuni n toate sensurile i unghiurile.
Tasrile survin la nivelul coloanei vertebrale, n special n regiunile dorsal i lombar,
i determin angularea i aplatizarea corpurilor vertebrale, ceea ce antreneaz pronunate
cifoze, scolioze, lordoze, deformaii ale
grilajului costal etc. (fig. 136).
Incurbaiile i tasrile osoase reduc talia,
uneori cu valori mari de pn la 20 cm
producnd un pseudonanism.
Tulburrile musculare
Apare hipotonie muscular cu astenie pn
la adinamie. Poate duce la flexibilitate exagerat, anormal, a membrelor.
414

Fig. 136. Hipertiroidie: aspectul general al bolnavului; deformri ale oaselor dup fracturi multiple.

dureri difuze musculare i redoare

articular;
excitabilitatea neuromuscular descrete la jumtate.
Tulburrile osoase asociate cu cele musculare produc infirmiti ale mersului, care devine
la nceput chioptat, apoi trt, n final bolnavul fiind incapabil s prseasc patul.
Tulburri renale
Durerea cu caracter de colic constituie
deseori un semn precoce al bolii. Este frecvent
nsoit de hematurie. Survine ca o consecin
a litiazei renale severe i recidivante.
Poliuria i polidipsia de severitate medie
(cca 3-4 l pe zi) sunt consecina nefrocalcinozei. Urinile sunt palide, hipostenurie, izostenurie, disurie.
Frisonul i febra sunt prezente n cazurile
de asociere cu infecii ale tractului reno-urinar.
Miciunile sunt frecvente.
Tulburrile digestive
Se caracterizeaz prin: anorexie, grea,
vrsturi, constipaie, calculi intestinali, dureri

abdominale difuze, ritmate de mese, uneori

melene, prin ulcer gastric sau duodenal, care
se asociaz frecvent. Bolnavii prezint episoade frecvente de pancreatit, neprecedate
de mese copioase.
Ulcerele digestive sunt multiple i recidivante.
Tulburri asociate
Apar calcifieri de dimensiuni variabile,
mici, punctiforme, pn la adevrai calculi
situai n tiroid, subtegumentar, vascular, n
globul ocular (n conjunctiv, subconjuctiva
palpebral, limbul corneei, sclera adiacent
corneei etc.), calcinoz pulmonar, bronholitiaz etc., fiecare calcifiere determinnd
tulburri proprii organului interesat.
Tulburri ale cavitii bucale
Se observ tulburri de secreie a glandelor
salivare, sialoree, uneori colici ale canalelor
salivare prin litiaz salivar.
Epulis-ul, tumoarea gingival patognomonic pentru hiperparatiroidismul primar,
reprezint de fapt expresia unei tumori cu
mieloplaxe localizat mandibular.
Adeseori, dinii cad fr o cauz aparent
sau din cauza lizei marginii alveolei dentare
(lamina dura).
Tulburri psihice
Constau n: astenie, somnolen, stupoare,
labilitate psihic, idei delirante de persecuie,
com.
Tulburri cardiace
Bradicardie, posibil aritmii i stop cardiac.
Semiologia de laborator
Explorarea cauzei care determin boala.
Explorarea direct
a. Dozarea parathormonului (PTH) pune
n eviden valori mult crescute (10 pmol/l),
n corelaie direct cu valorile hipercalcemiei.

b. Scintigrama paratiroidian cu 99Tcsestamibi (fig. 137*).

c. Ultrasonograma paratiroidian.
d. Arteriografia paratiroidian selectiv.
e. Venografia selectiv.
f. Tomografia computerizat i rezonana
magnetic nuclear.
Ultimele cinci metode (b, c, d, e, f) pun n
eviden tumoarea, dimensiunea i localizarea
sa, localizare ce poate fi n loja paratiroidian,
intratiroidian, mediastinal etc.
Explorarea indirect
Explorarea bazal
a. Calcemia hipercalcemia este un semn
patognomonic, cu valori peste 10,5mg%,
uneori ajungnd la 15-17 mg%. Dozarea va fi
luat n considerare cnd valorile sunt n mod
repetat crescute (se ine seama de valorile
proteinemiei).
b. Calciuria este constant crescut i direct
proporional cu calcemia, valorile sale
depind 400 mg/24 ore.
c. Fosforemia, semn de importan major,
este sczut, sub 2,5 mg%.
d. Fosfaturia teoretic, exist hiperfosfaturie, ns este influenat de aportul alimentar.
e. Hidroxiprolina urinar este constant
crescut.
f. Fosfataza alcalin osoas se situeaz la
valori ridicate i indic gradul afectrii osoase.
g. AMPc urinar crescut (6 nmol/l), element
care difereniaz forma primar de cea secundar i de hipercalcemia hipocalciuric
familial.
Explorarea dinamic
a. Testul de ncrcare cu calciu are drept
scop oprirea secreiei de PTH. Se compar
valorile de dinainte i dup ncrcare ale
calciului i fosforului seric i urinar. La
subiecii normali valorile fosforului cresc. n
hiperparatiroidisme, creterea este minim.
415

b. Testul la cortizon n mod normal, dup

administrarea cortizonului (30 mg prednison/
zi, 10 zile) scade calcemia; n hiperparatiroidisme aceasta nu antreneaz nici o modificare,
testul fiind pozitiv n intoxicaia cu vitamina
D, sarcoidoz, mielom multiplu, sindromul
lapte-alcaline.
Se mai folosete i testul de inhibiie a
absorbiei calciului cu fitat de sodiu, testul
EDTA, testul de privare la fosfor, clearanceul calciului i fosforului fr rezultate
concludente.
Explorarea efectelor hipersecreiei de PTH
La nivelul osului
a. Scintigrama osoas evideniaz diminuarea captrii, de intensitate diferit, prezena zonelor lacunare.
b. Radiografia oaselor evideniaz:
transparena anormal a ntregului
schelet;
subierea corticalei oaselor;
lrgirea canalului medular;
reducerea compactei la o lam fin;
osul subperiostal are aspect de reea,
pierzndu-i structura trabecular;
craniul are aspect fin, granulos, cu
scderea radio-intensitii; treptat se
ajunge la imaginea de vtuit, mncat
de molii;
dinii contrasteaz ca intensitate cu patul alveolar, care se decalcifiaz lamina dura dispare;
pe fondul osteoporozei difuze apar
geodele, chisturile unice sau multiple,
localizate n mod obinuit n cortexul
subperiostal al oaselor lungi, mai frecvent n crestele iliace;
de asemenea, apar frecvent arii, plaje
lacunare clare, delimitate de o cortical
416

fin, n special central, rareori subperiostal (caracterizeaz tumorile cu

mieloplaxe) la nivelul mandibulei,
metacarpului, metatarsului, extremitilor oaselor lungi (fig. 138 a,b,c);
modificri vertebrale, cu tasri, deformri ale vertebrelor (vertebre de pete),
hernii ale nucleilor pulpari;
deformri ale conturului oaselor, n
special al celor lungi;
fracturi ale oaselor, calusuri vicioase,
pseudartroze.
La nivel renal
La nivel renal (cu i fr substan de contrast) se evideniaz:
litiaza renal: n unul sau ambii rinichi,
cu calculi unici sau multipli, frecvent
coraliformi, recidivani (fig. 139 a);
nefrocalcinoza renal: prezena depozitelor calcare n esutul renal, uni- sau
bilateral (fig. 139 b). S-a observat c
pacienii fac numai una dintre complicaiile renale, excepional pe amndou, iar afectarea renal apare mai
frecvent izolat la pacienii cu hipercalcemii moderate, pe cnd la cei cu hipercalcemii severe (14mg/dl) apare i
afectarea osoas, pacienii i elimin
scheletul prin urin.
La alte niveluri
La alte niveluri se pot decela:
depozite calcare n diverse organe,
artere, hipoderm, cornee etc.;
frecvent ni ulceroas, situat n stomac
sau duoden (este necesar excluderea
sindromului Zollinger-Ellison;
E.C.G. QT scurtat; ST absent n forme
acute.

Fig. 138 a. Radiografie tiroidian n hiperparatiroidie: aspect vtuit.

Fig. 138 b. Tumoare cu mieloplaxe la nivelul

antebraului.

Fig. 138 c. Modificri osoase la nivelul falangelor n

hiperparatiroidism.

417

Fig. 139 a. Hiperparatiroidism primar litiaz

renal.

Fig. 139 b. Hiperparatiroidism primar:

nefrocalcinoz.

Valoarea diagnostic a semnelor din

hiperparatiroidismul primar n funcie
de frecvena lor

Diagnostic diferenial
Hiperparatiroidismul, expresia secreiei
excesive de parathormon de ctre glandele
paratiroide, poate fi primar, secundar sau
teriar:
hiperparatiroidismul primar are n general ca substrat un adenom paratiroidian sau, mai rar, o hiperplazie a
celor patru glande paratiroide;
hiperparatiroidismul secundar const
n hipersecreia compensatoare de PTH
atunci cnd scade concentraia Ca2+ n
lichidele extracelulare, cnd exist o
rezisten a organelor int la aciunile
fiziologice ale PTH;
hiperparatiroidismul teriar este denumit astfel situaia n care paratiroidele
hiperplaziate i hiperstimulate cronic
din hiperparatiroidismul secundar i
pierd sensibilitatea fa de influena

Sindrom renal
Litiaz renal
Nefrocalcinoz
Sindrom osos
Dureri
Tumefacii
Fracturi
Defomri
Sindrom digestiv
Pancreatit
Ulcer
Sindrom nervos
Neurastenie
Depresie
Sindrom muscular
Miastenie
418

75%

35%

10%
4%
2%
5%

5%

supresoare a concentraiilor plasmatice

normale de calciu, continund s secrete
autonom cantiti crescute de PTH, care
produc hipercalcemie.
Se mai descrie i un hiperparatiroidism
ectopic, n cazul tumorilor nonparatiroidiene
(pulmonare, renale) care conin i descarc n
circulaie substane PTH-like.
Diagnosticul diferenial al hiperparatiroidismului cuprinde toate cauzele care determin: hipercalcemie, demineralizare osoas,
nefrolitiaz/nefrocalcinoz.
A. Hipercalcemia este ntlnit n:
1. Endocrinopatii:
independent de parathormon:
tireotoxicoz;
insuficien corticosuprarenal acut;
feocromocitom (prin PTHrp);
VIP-om (sindromul de diaree apoas,
Verner-Morrison).
dependent de parathormon.
hiperparatiroidism primar (idiopatic) i
teriar;
hiperparatiroidism asociat cu neoplazie
endocrin multipl tipul I sau IIa;
hiperparatiroidism familial;
hiperparatiroidism dup transplant renal.
2. Afeciuni maligne
hemopatii maligne (prin factorii activatori ai osteoclastelor: IL-1 , IL-1 ,
IL-6, TNF , TNF (limfotoxina),
factorul inhibitor al leucemiei, TGF ):
limfoame (uneori dependente de 1 ,25
(OH) 2D3),
leucemii;
mielom multiplu.
tumori solide:
carcinom pulmonar;
carcinom mamar;
carcinom scuamos (al capului, gtului,
esofagului),
carcinom renal.

sindromul hipercalcemic umoral paraneoplazic (pseudohiperparatiroidism):

mediat de PTHrp (peptidul nrudit cu
PTH),
caracterizat prin hipercalcemie n absena
metastazelor osoase.
3. Sarcoidoza i alte boli granulomatoase:
prin prezena -hidroxilazei determin
niveluri crescute de , 25 (OH)2D3.
4. Indus medicamentos:
diuretice tiazide;
vitamina A;
vitamina D;
litiu;
sindromul lapte-alcaline (Burnett);
androgeni;
tamoxifen.
5. Alte cauze:
hipercalcemia hipocalciuric familial;
imobilizare prelungit;
hipercalcemia idiopatic infantil;
insuficiena renal acut;
deshidratare;
hiperalbuminemie.
B. Demineralizarea osoas este prezent n:
boala Paget;
osteoporoz;
osteomalacie;
mielom multiplu;
displazie osoas poliostotic;
chisturi osoase solitare;
hiperparatiroidism secundar, teriar;
pseudohipoparatiroidism.
C. Nefrolitiaza se poate asocia cu:
hipercalciurie idiopatic;
hiperuricemie (gut);
hiperoxalurie;
cistinurie.
10-20% din totalul cazurilor de nefrolitiaz se asociaz cu hiperparatiroidism primar (impunndu-se determinarea calcemiei
la toi pacienii cu nefrolitiaz).
419

Nefrocalcinoza poate nsoi:

acidoza tubular renal;
pielonefrita cronic.
Tratament
Obiectivele terapeutice
a) ndeprtarea cauzei care produce hipercalcemie prin mobilizarea calciului din os, deci
ndeprtarea adenomului sau a hiperplaziei
paratiroidiene, surs a excesului de parathormon. Rezolvarea este de resortul chirurgiei.
Preoperator, n cazurile cu manifestri grave este necesar reechilibrarea medicamentoas a bolnavului.
Postoperator, bolnavul, pn la reluarea
funciei paratiroidelor restante dar inhibante,
poate nregistra cderi ale calcemiei. Se impune supravegherea lui clinic pentru a administra calciu de ndat ce apar semnele de
tetanie (semnul Chvostek, spasmele musculare, parestezii etc.). ntreruperea medicaiei
calcice se face treptat.
b) Corectarea osteopatiilor invalidate:
calusuri vicioase, tasri vertebrale, fracturi
neconsolidate sau prost sudate etc. probleme
de resortul chirurgiei generale sau al ortopediei.
c) Tratamentul litiazei urinare i al complicaiilor sale renale tulburri de resortul
urologiei.
d) Tratamentul medicamentos i dietetic
al tulburrilor digestive.
e) Tratamentul hipercalcemiei este dur,
pasibil de complicaii, cu eficien de scurt
durat. Se recomand preoperator, n special
n formele grave.
Tratamentul hipercalcemiei se face n
condiii de spitalizare posibilitate de monitorizare , de restricie calcic i de diminuare
a terapiei digitalice (hipercalcemia potennd
efectele toxice ale drogului).
420

Obiectivul urmrete scderea rapid a

hipercalcemiei, a crei obinere se ncearc
prin: creterea secreiei urinare de calciu i
scderea mobilitii calciului din oase.
Creterea excreiei urinare a calciului
Deoarece nu exist medicamente care s
mreasc excreia calciului, se ncearc un fel
de splare a sngelui: se perfuzeaz 3-4 litri
de ap cu clorur de sodiu 400-600 mEq (1726 mg) i totodat se administreaz Furosemid
40-160 mg/zi sau Edecrin (acid etacrinic) n
doze de 50-100 mg.
Tratamentul poate determina: dezechilibru
electrolitic cu agravarea tulburrilor cardiace,
deshidratare, producerea sau agravarea nefrocalcinozei.
Scderea mobilizrii calciului din oase
Se propun mai multe procedee:
Calcitonina hormon cu efect opus
parathormonului inhib reabsorbia osoas a
calciului, faciliteaz depunerea lui n os i scade
calcemia. Adesea este folosit n asociere cu
corticoizi (de exemplu: prednison 60 mg/zi).
Este comercializat sub form injectabil
i de spray nazal:
Soluiile injectabile se administreaz 4-8
I. E. /kilocorp/zi, i.v., i.m., s.c., iar dozele administrate nazal se dubleaz.
Fosfaii sunt administrai pentru aciunea
lor de a depune calciu n os i esuturi pe seama
calciului sanguin; deci scade calcemia.
Se poate folosi:
Fosfat de calciu 0,25-2 g/zi;
Fosfat de potasiu sau de sodiu: 2-4 g/zi.
Administrarea se face n caete, soluii sau
sirop.
De exemplu:
Rp./Fosfat monocalcic
5g
Sirop simplu
300 ml

O lingur de sup (20 g) conine 0,25 g de

fosfat monocalcic.
Administrarea fosfailor se face controlndu-se calcemia: cnd se ating 5 mg Ca n
ser, medicaia se suspend, deoarece apare
pericolul depunerii calciului n esuturi.
Este bine s se asociaze i potasiu, fosfaii
fiind hipokaliemiani.
Alte procedee de inhibiie a resorbiei
osoase :
Mithramycin plicamicina antibiotic citostatic, toxic, comercializat n ampule a 2,5 mg.
Se administreaz 0,025-0,03 mg/kilocorp/zi
i.v. timp de 3-4 zile, maximum 4 zile. Administrrile prelungite sunt periculoase, ntruct
produc mai ales trombocitopenii marcate.
Corticoterapia
Administrarea glucocorticoizilor s-a
soldat cu rezultate bune, dei nu se cunoate
precis modul lor de aciune. Dozele folosite
se situeaz ntre 60 i 120 mg prednison, doze

divizate, relativ prelungite n timp 30 de

zile.
Estrogenii descresc resorbia osoas. n
absena contraindicaiilor patologie uterin
sever se folosete terapia cu estrogeni conjugai, n doze de 0,625-1,25 mg/zi: Premarin
(Presomen) drajeuri a 0,625-0,9-1,25-2,5 mg.
Chelatori de calciu medicaie de depurare a sngelui de metale grele a fost propus
pentru a se dobndi succese remarcabile.
Se poate folosi :
Edetamin, fiole a 10 ml soluie apoas de
calciu edetat (Calcium EDTA). Se administreaz n perfuzii i.v. lente, n cure intermitente.
Bifosfonaii sunt foarte eficieni:
Etidronat (Didronel), se administreaz
parenteral n doze de 7,5 mg kgC/zi.
Pamidronat.
Alendronat sodic (Fosamax) n doze de
10 mg/zi 1cp.

421

TETANIA

Tetania este numele dat de Corvisart

(1852) complexului simptomatic cronic sau
acut rezultat din gruparea semnelor de
hiperexcitabilitate neuromuscular, trofice i
psihice, avnd drept cauz hipocalcemia.
Elementele simptomatice, clinice i de
laborator permit descrierea mai multor forme clinice induse de scderea n snge i/sau
celule a electroliilor moderatori ai excitabilitii neuromusculare, calciul i magneziul.
Formele clinice sub care se prezint tetania
sunt:
tetania frust, numit spasmofilie sau
tetanie latent;
tetania acut sau manifest;
tetania cronic.
Semiologia formelor clinice ale tetaniei
este comun; difer intensitatea tulburrilor
i consecinele perpeturii lor n timp.
Din punct de vedere fiziopatologic hipocalcemia este determinantul direct al hiperexcitabilitii neuromusculare, exprimate
clinic prin parestezii, crize tetanice, crize comiiale funcionale, i al calcificrilor ectopice
n ganglionii bazali (manifestndu-se clinic
prin fenomene extrapiramidale i/sau micri
coreoatetozice) sau calcificrilor cristalinului
(determinnd cataract).
422

Etiopatogenie
Sub aspect endocrin, hipocalcemia este
determinat cel mai adesea de deficitul
secreiei sau de responsivitate a celulelor int
la parathormon (hipoparatiroidism), care pot
aprea:
postchirurgical dup intervenii
realizate n partea anterioar a regiunii
cervicale, prin extirparea paratiroidelor sau lezarea irigaiei lor;
postradioterapie;
prin depozit de metale (fier, cupru);
neonatal (sindromul Di George);
familial (autozomal dominant, recesiv
sau X-linkat);
infiltrativ (metastaze i boli granulomatoase);
funcional (n hipomagneziemie);
idiopatic (n cadrul sindromului de
insuficien endocrin pluriglandular
autoimun).
Hipoparatiroidismul primar trebuie difereniat de hipoparatiroidismul cuaternar,
determinat de rezistena la aciunea PTH
(pseudohipoparatiroidism).
Pseudohipoparatiroidismul a fost descris
prima dat de Albright n 1942, la pacieni
care asociau hipocalcemie (manifestat clinic
ca tetanie, cataract, calcificarea ganglionilor
bazali, modificri dentare), hiperfosfatemie,

aspecte somatice particulare (statur mic,

facies rotund, obezitate, retard psihic, calcificri ectopice, metacarpienele, metatarsienele
4 i 5 scurte). Hipocalcemia i hiperfosfatemia
nu rspund la administrarea de PTH. Cauza
afeciunii este reprezentat de nivelul redus
al proteinei de cuplare a adenilil ciclazei Gs,
care este rezultatul unei mutaii a subunitii
Gsa. Defectul la acest nivel implic rezistena
periferic la aciunea mai multor hormoni,
aprnd clinic hipotiroidism primar, insuficien ovarian primar etc., acest tip purtnd
denumirea de pseudohipoparatiroidism tip I
A. n tipul I B, localizarea leziunii este situat
chiar la nivelul receptorului de PTH, iar
rspunsul la ceilali hormoni este normal. Pseudohipoparatiroidismul tip II cuprinde forma
de rezisten la efectul fosfaturic al PTH.
Alte condiii n care apare rezistena la
aciunea PTH sunt: insuficiena renal i
medicamentele care inhib resorbia osteoclastic (plicamicina, calcitonina i bifosfonaii).
Fiziopatologie
Deficitul de PTH scade fluxul de calciu din
oase n snge, precum i resorbia tubular renal de calciu, iar prin diminuarea clearance-ului
renal al fosfailor i creterea fosfaturiei scade
formarea de 1,25 (OH)2-D3, urmat de diminuarea absorbiei de calciu.
Diagnosticul diferenial al hipoparatiroidismului se face cu toate condiiile patologice
n care apare hipocalcemie:
Dependent de vitamina D3
deficit de vitamina D3,
rezisten la vitamina D3;
Independent de vitamina D3:
hiperfosfatemie;
pancreatit acut;

sindromul oaselor avide de calciu;

hipoalbuminemie;
transfuzii masive cu snge recoltat pe
citrat;
septicemie cu germeni gram-negativ;
metastaze osteoblastice.

Tetania frust sau spasmofilia

Este forma cea mai atenuat a tetaniei, ale
crei semne subiective sunt adesea etichetate
ca nevrotice, vegetative, cenestopate etc., dar
care, prin faptul c se nsoesc de semne obiective de hiperexcitabilitate neuromuscular, i
pierd caracterul anonim i funcional i se integreaz n contextul simptomatologic al
tetaniei latente.
Manifestri subiective
Acuzele subiective sunt deosebit de variate i numeroase, implicnd aproape fiecare
organ, fiecare funcie, cu accente individuale
i variabile de la caz la caz. Bolnavul le descrie
cu lux de amnunte, iar prin gruparea i lipsa
lor de suport lezional se constituie n adevrate nevroze sistematizate: nevroz cu
manifestri cardiace, digestive etc.
Acuzele principale, prin incidena i importana pe care le-o acord bolnavul, sunt:
Senzaia de nod n gt: corespunde unui
spasm laringian sau esofagian, ocazional sau
permanent, care d bolnavului impresia c are
ceva de nghiit, ceva care, n ciuda deglutiiei,
persist.
Uneori alimentele solide sau chiar lichide
trec greu, cu noduri localizate de bolnav
la diferite niveluri ale esofagului.
Acroparesteziile: senzaia de nepturi,
furnicturi, amoreli n degete sau extremiti.
Apare spontan, dar mai ales la frig, compresiuni
mecanice sau oboseala grupelor musculare
423

respective. Bolnavii se plng c le amorete

mna sau piciorul inut mai mult timp ntr-o
anumit poziie (cu observaia c aceste acuze
pot constitui i un fenomen natural).
Dac i se atrage atenia, sau n mod spontan, bolnavul mai poate acuza simptome care,
grupate, pot fi:
Tulburri neuropsihice
stare de tensiune nervoas, iritabilitate
sau chiar irascibilitate, hiperemotivitate;
stare depresiv-anxioas, descris de
bolnav ca o stare de apsare psihic,
aa ca i cum s-ar atepta mereu s se
ntmple un eveniment neplcut;
deseori se descrie team nejustificat:
sunt bolnavii care se ntorc din drum
s mai controleze o dat dac au
ncuiat ua sau au stins aragazul etc.
(cu meniunea c aceste manifestri
pot fi prezente n unele nevroze sau
psihopatii, ca psihastenia); uneori apar
manifestri de astenie: oboseal muscular sau psihic nejustificat sau
obsesii (o melodie, un vers etc.);
insomnia este frecvent: bolnavii adorm
greu, somnul este superficial, ntrerupt;
se scoal obosii, cu senzaia c nu au
recuperat oboseala prin somn (astenie
matinal); caracteristice sunt ns visele
terifiante; somnul este agitat, bntuit
de vise urte, de cele mai multe ori cu
subiect zoomorf (animale care se mic
pe piele, care-l muc etc.) sau de cderi
n gol; ipete, plns, scrnit de dini etc.;
cefalee necaracteristic, uneori pulsatil, alteori migrenoas.
Tulburri cardiovasculare
palpitaii nsoite sau nu de tahicardie,
aprute mai ales n repaus sau la emoii;
424

acrocianoz cu caracter marmorat sau

de livedo reticularis, nsoit de parestezii sau de durere, survenind la modificri termice;
minile i picioarele nghea uor i
adesea bolnavii se plng c nu pot
adormi din cauza picioarelor reci;
eritem emotiv cu alternane de paloare.
Tulburri digestive
apetit capricios;
tranzit intestinal modificat: alternane
de constipaie cu scaune frecvente; tipul
constipaiei spastice sau al colonului iritabil este caracteristic;
colici biliare de intensitate variat,
survenite ocazional;
jen sau dureri n zona colecistic
nsoite de cortegiul simptomatic al
diskineziei biliare.
Tulburri de miciune
uneori miciuni frecvente, nsoite sau
nu de tenesme vezicale.
Tulburri musculare
bolnavii semnaleaz fasciculaii ale
unor muchi pieloi la pleoape, buze,
aripioarele nasului; contracii fibrilare
sau fasciculare. Uneori apar mioclonii
antrennd segmente ale unui membru
sau membrul n totalitate, secuse
survenind mai ales n stare crepuscular premergtoare somnului.
n grupurile musculare suprasolicitate pot
aprea crampe funcionale; sunt crampele
musculare ale croitorului, cizmarului, pianistului, scriitorului etc., ca i crcelul
nottorului.
Toate aceste manifestri subiective nu
dobndesc valoare dect n asociere cu
semnele obiective de hiperexcitabilitate
neuromuscular.

Manifestri obiective
n tetania latent, semnele obiective principale i caracteristice nu se demasc dect
dac sunt produse intenionat, prin excitarea
mecanic sau electric a unui nerv motor.
Semne de hiperexcitabilitate neuromuscular
Din categoria semnelor de hiperexcitabilitate neuromotorie dobndite mecanic
amintim ca principale:
Semnul Chvostek provocat prin percuia
nervului facial la jumtatea distanei dintre
comisura labial i tragus.
Semnul Weiss provocat prin percuia
unghiului extern al ochiului. Este pozitiv cnd
percuia determin o contracie n fulger a
pleoapei.
Semnul Lust: flectarea i abducia brusc
a piciorului la percuia nervului sciatic
popliteu extern la nivelul gtului peronier.
Semnul Schultze sau semnul fosetei
linguale, depresiune la nivelul zonei linguale
percutate.
Semnul Pool: spasm pedal determinat
de excitarea nervului crural la un subiect care,
n poziia eznd, face o flexie a trunchiului
pe membrele inferioare n extensie.
Semnul Escherich: extensia gambei prin
percuia cvadricepsului deasupra rotulei.

Semnul Trousseau sau semnul minii

de mamo (fig. 140): prin compresiunea
pachetului vasculo-nervos humeral cu
maneta tensiometrului sau cu un garou, timp
de 2-3 min. se flecteaz uor antebraul pe bra,
mna pe antebra i n uoar rotire intern,
degetele n extensie i adducie, ultimele
falange n uoar flexie, policele n opoziie
forat. Contractura muscular care determin
aceste modificri este tonic, la nceput nsoit
de parestezii, apoi dureroas. Efortul spontan
sau provocat de a corija contractura este
infructuos i dureros.
Alteori, aceeai manevr poate produce
semnul pumnului: flectarea degetelor peste
policele n adducie, mna n ghear prin
pronaia i flexia minii cu degetele semiflectate.
n tetania latent, semnele clinice descrise
au intensitate variabil n raport cu condiiile
n care este examinat bolnavul. Acelai semn,
abia schiat n condiii de repaus (de exemplu
semnul Chvostek de gr. I), se intensific
(Chvostek de gr. III) dup efort fizic,
hiperpnee, baie fierbinte, ingestie de alcaline,
diaree, la femei premenstrual etc. De altfel,
unele dintre aceste condiii efortul fizic,
hiperpneea pot fi solicitate de medic
bolnavului pentru a pozitiva un semn dubios.

Fig. 140. Semnul Trousseau.

425

Tulburri trofice
Sunt tulburri discrete dar care, n contextul celorlalte simptome, devin semnificative:
Tulburri dentare prin alterri ale
smalului i dentinei apar numeroase semne
de distrofie dentar. Dinii i pierd luciul i
devin mai sau cretai, uneori galben-murdar,
cu striaii cenuii sau negre (fig. 141). Rezistena lor este diminuat, suprafeele de abraziune erodndu-se exagerat. Apar carii dentare
numeroase.
Tulburri ale unghiilor unghiile capt
o tent lptoas, au suprafa striat i rezistena diminuat.
Lunula poate fi neregulat, micorat sau
mrit i apar pete albicioase n grosimea
limbului.

Fig. 141. Tetanie latent aspectul dinilor.

Tulburri ale tegumentelor: calitatea

tegumentelor este uor modificat: ceva mai
aspre, reci, mai ales la extremiti, uneori fin
descuamate.
La copil
Tetania latent la copiii precolari sau colari, n afar de semnele amintite, se manifest
i prin modificri de comportament, deseori
obiect de preocupare pentru anturaj.
Sunt copii nervoi, argoi, recalcitrani,
greu acomodabili, turbuleni, n permanent
426

micare. Se agit n timpul somnului, vorbesc

n somn sau prezint fenomene de automatism motor. Atenia dispersat i instabilitatea
impieteaz asupra procesului de educaie i
instruire. Sunt turbulenii clasei, care cu greu
pot fi stpnii.
Paresteziile, fasciculaiile, miocloniile
produc copiilor cele mai variate ticuri
nervoase.
Semiologia de laborator
Prin diferite examene paraclinice se urmrete descoperirea semnelor hiperexcitabilitii
neuromusculare sau a eventualelor tulburri metabolice.

Semne de hiperexcitabilitate neuromuscular depistate electric:

semnul Erb: scderea pragului de contracie la excitarea prin curent galvanic
sau faradic;
reobaza sczut;
cronaxia crescut;
electromiografic: apariia dup o
singur excitaie a unor succesiuni de
contracii (dublete, triplete, multiplete)
emannd de la acelai grup muscular.
Semne de hiperexcitabilitate neuromuscular depistate radiologic:
spasme esofagiene: tranzitul baritat
esofagian arat un esofag pe alocuri cu
gtuiri sau inconstant, cu obstacole;
stomacul apare hiperton, hiperkinetic,
deseori cu aspect de clepsidr (spasm
gastric);
tranzitul prin colon este rapid, spastic
sau ncetinit;
colecistul este hiperton, hiperkinetic.
Semne electrocardiografice: ocazional, pe
traseu se observ modificri discrete i inconstante unda T micorat sau izoelectric,
intervalul S-T alungit.

Modificri metabolice: intereseaz n special Ca, Mg i P. Sunt inconstante, de aceea:

calciul total sanguin i mai ales calciul
ionic au valori normale sau uor
sczute;
magneziul sanguin: normal sau uor
sczut;
fosforul sanguin: normal sau uor
crescut:
calciul urinar: normal sau uor sczut;
proba hipocalcemiei provocate.
Testul de Edetamin: dup perfuzia lent
EDTA n doz de 50-70 mg pe kg, la cei care
au tendin la hipocalcemie, se produce
scderea important a calcemiei (< 35%), care
nu se corijeaz dup 12 ore.

Tetania acut sau manifest

Crizele spontane de contractur muscular
individualizeaz clinic tetania manifest.
Aceste crize se caracterizeaz prin urmtoarele:
survin la un bolnav care n afara crizelor prezint semnele unei tetanii latente;
intereseaz att musculatura striat ct
i cea neted, separat sau mpreun;
au aspect de contractur spastic,
tonic, nsoit n segmentele afectate
de parestezii i durere, uneori de acrocianoz;
nu sunt nsoite de pierderea cunotinei;
survin brusc, au durat variabil de
minute sau zeci de minute i se repet
la intervale lungi sau scurte, uneori
subintrant.
Dei fr cauz aparent, la originea
crizelor stau: efortul fizic, tulburrile digestive (vrsturi, diaree), ingestia de substane
alcaline, hiperpneea de efort etc.

Semnul Babinski este negativ.

Contractura muchilor striai (miospasmul)
Contractura se poate produce pe grupe
musculare izolate, pe grupe musculare segmentare sau pe ansamblul musculaturii
scheletice.
Vom descrie semiologia contracturilor
musculare pe segmente, rmnnd ca spasmele musculare izolate sau cele generalizate
s fie deduse.
Contractura muchilor faciali: prin antrenarea i limitarea sa la anumite grupuri musculare modific mimica feei, conferindu-i
grimase caracteristice:
Botul de tiuc sau botul de pete:
uguierea buzelor prin spasm al orbicularului
buzelor.
Rsul sardonic: tragerea comisurilor
labiale cu descoperirea dinilor prin contractura muchilor buccinatori.
Trismusul: cu ncletarea maxilarelor,
reliefarea i jocul maseterilor prin contractura
maseterilor.
Contractura muchilor extrinseci ai
ochiului produce: nistagmus rotator sau lateral, strabism convergent sau divergent, revulsia
ochilor.
Contractura muchilor pieloi ai gtului.
Contractura muchilor sternocleidomastoidieni cu torticolis tranzitor.
Contractura muchilor toracici i intercostali cu senzaia de ncorsetare i jen
respiratorie.
Contractura muchilor pereilor abdominali, adevrat abdomen de lemn, cu impresia
fals de aprare muscular.
Contractura muchilor jgheaburilor
vertebrale prin care, dup grupele musculare
afectate, se poate produce: opistotonus
427

(curbarea spatelui, corpul sprijinindu-se n cap

i clcie), emprostotonus (curbarea corpului
nainte cu picioarele n flexie), pleurostotonus
(curbarea lateral a corpului).
Contractura muchilor membrului superior semnul Trousseau spontan determin:
adducia braului pe torace, semiflectarea
antebraului pe bra, semiflectarea minii pe
antebra cu uoar rotaie intern n supinaie
sau pronaie, cu degetele n extensie sau flexie,
n adducie sau abducie (mn de mamo,
n ghear sau pumn).
Contractura muchilor membrului inferior determin: extensia coapsei i a gambei,
extensia piciorului cu rotarea lui intern,
flectarea i adducia degetelor (spasm pedal).
Contractura muchilor netezi
Cele mai imporante spasme ale muchilor
netezi sunt:
Spasmul laringian survine n special la
copil i are caracter dramatic: pe neatepate,
copilul nu mai poate respira i face eforuri
disperate pentru a introduce aerul n plmni
dispnee inspiratorie, ceea ce determin
adncirea gropilor supra- i intraclaviculare
tiraj , spasm al toracelui prin contractura
intercostalilor, spasm al abdomenului prin
contractura muchilor peretelui, cu escavarea
sa. Aerul trecnd greu prin laringe, emite
zgomotul caracteristic de cornaj. Copilul se
sufoc: faciesul se cianozeaz, ochii ies din
orbite i lcrimeaz, transpir abundent, devine agitat.
Laringospasmul ine cteva minute i se
remite spontan.
Spasmul esofagian: obstacol total sau
parial, uneori dureros, la trecerea alimentelor
solide i/sau lichide.
n caz de obstacol total, alimentele sunt
brusc refulate.
428

Spasmul gastric: dureri epigastrice uneori intense, cu caracter lancinant, oblignd

copilul s ia poziii antalgice. Este posibil
expulzia exploziv, pe gur, a coninutului
gastric.
Spasmul intestinal: dureri colicative,
nsoite de zgomote intestinale i uneori
expulzarea n jet a coninutului intestinal.
Spasm colecistic: dureri cu caracter de
colic biliar.
Spasm vezical: imposibilitatea de a urina
nsoit de tenesme vezicale.
Spasm bronic: cu respiraie dificil,
insuficient, zgomotoas, asemntoare celei
din astmul bronic.
Spasm diafragmatic: foarte rar, dar posibil,
cu dificultate sau imposibilitate de a respira.
Spasm cardiac: excepional i redutabil,
putnd duce la fibrilaie ventricular, bloc
atrioventricular, oprirea brusc a cordului.
n afara contraciilor musculare, criza de
tetanie este nsoit de numeroase alte manifestri subiective i obiective.
Faciesul bolnavului, atunci cnd criza nu
antreneaz musculatura feei, este crispat,
exprimnd anxietate i durere: bolnavul asist
contient la desfurarea crizei.
Transpiraii abundente, n special la fa.
Bolnavul poate acuza palpitaii, jen sau
constricie precordial pn la dureri cu
caracter de angin pectoral.
Pulsul este tahicardic.
Zgomotele cardiace sunt intensificate, n
special zgomotul II la focarul aortei.
Tensiunea arterial crete cu cteva diviziuni.
Semiologia de laborator
n timpul crizei se produc modificri
homeostazice i funcionale importante i
caracteristice.

n snge
Calciul este sczut la valori, oscilnd ntre
5 i 7 mg/dl; aceast scdere intereseaz mai
ales fracia ionizat a calciului.
Fosforul crete peste 50 mg .
Citratul scade (N = 22 4 mg ).
Rezerva alcalin scade.
n urin
Calciul este sczut, adesea sub 50 mg/24
ore.
Fosforul scade sub 300 mg/24 ore.
Citratul scade (N = 400 100/24 ore).
Hidroxiprolina scade.
Clearance-ul fosfatului este sub 5 mL/
min (N = 10 mL/min.)
Reabsorbia tubular a fosforului crete.
Clearance fosfor
x 100 (N = 90%)
Clearance creatinin
Testul la EDTA este pozitiv.
Electromiografic se nregistreaz trenul
de unde contractile caracteristic.
Electroencefalografic, dup criz pot nregistra unde lente, deseori ample i hipersincrone; la hiperpnee provocat sau stimulare
luminoas intermitent pot aprea uneori
complexe de vrf-und asemntoare celor
din comiialitate.
Electrocardiografic: alungirea intervalului
Q-T, a segmentului S-T i a undei T; unda T
micorat, izoelectric sau negativat n
deviaiile II i III; uneori bloc de ramur.

Tetania cronic
Tetania cronic se individualizeaz ca
form clinic a tetaniei prin tulburrile trofice
intense care apar ca urmare a agravrii n timp

a tetaniei fruste, cu sau fr manifestri de

tetanie acut.
Tetania cronic prezint simptomatologia
tetaniei fruste pe fondul creia pot aprea
crize de contractur muscular, dar la care
tulburrile trofice din tetania frust, abia
schiate, devin, prin intensitate i mbogirea
lor, dominante n tabloul clinic.
Etiologia tetaniei cronice cuprinde:
Hipoparatiroidismul
chirurgical;
familial;
postiradiere;
infiltrativ;
idiopatic autoimun (poliendocrinopatii autoimune).
Rezisten periferic la aciunea parathormonului
psedohipoparatiroidism;
insuficien renal cronic.
Deficit de vitamin D3 sau de aciune a
acesteia 1 25 (OH)2D3
hiperfosfatemie;
mineralizare scheletic rapid;
sindromul oaselor avide de calciu
(postparatiroidectomie pentru hiperparatiroidism primar);
metastaze osoase.
Semiologie clinic
Nu vom repeta descrierea tetaniei fruste i
a celei manifeste, ci vom detalia tulburrile
trofice.
Tegumentele: reci, uscate, fragile, cu descuamaie furfuracee; cianoza extremitilor
devine permanent i extins. Rezistena lor
diminuat faciliteaz apariia dermatitelor
exfoliatorii, infestrii cu Candida etc.
Uneori aspectul devine sclerodermic i
chiar a fost consemnat sclerodermia.
429

Unghiile: groase dar fragile, sprgndu-se

uor, cu crpturi longitudinale, adncituri,
deformri de culoare cretos-murdar, adesea
cu leziuni de candidoz.
Petele albe din grosimea limbului se
nmulesc (leuconichie).
Prul: firul de pr este casant i fragil, cu
luciul pierdut; prul scalpului se rrete pn
la alopecie; pilozitatea sexual i corporal
sunt de asemenea rrite, conferind tegumentelor aspectul glabru.
Dinii: culoarea devine cretoas, galbenmurdar, cu striaii cenuii sau negre; coroana
se macin, suprafeele de triturare adncindu-se sau crenelndu-se; marginile laterale ale
dinilor se erodeaz, dintele lund aspectul
unui cui, urub; sunt frecvente fracturile. n
final, ntreaga coroan dentar dispare.
Pe acest dinte, cu troficitatea grav afectat,
survin carii numeroase.
Cataracta este cea mai grav leziune
trofic; de obicei, opacifierea ncepe n prile
posterioare ale cristalinului i evolueaz
centrifug, depunerile putnd lua la nceput
diferite aspecte: n farfurie, n stea, n
flocoane etc.
Semne radiologice
Se observ calcifieri vasculare, interesnd
vasele creierului, ndeosebi ale nucleului
caudat care apare n form de corn, ale nucleului dinat, sub form de opaciti ondulate
sau lineare, ale centrului oval etc., care pot s
cuprind i cortexul.
Se constat densificri i ngrori ale
corticalei oaselor lungi, tbliei oaselor
craniene, vertebrelor, bazinului.
Semne biologice
Sunt aceleai ca i n forma frust sau
manifest, dup cum bolnavul este investigat
n una dintre aceste forme.
430

Principii i mijloace terapeutice

Obiectivele tratamentului sunt eliminarea
cauzelor care duc la hipocalcemie i cercetarea
hipocalcemiei.
a. Eliminarea cauzelor care produc hipocalcemia uneori, sunt uor de identificat i
de corectat. De exemplu: alimentaia bogat
n calciu, corectarea hipoaciditii gastrice cu
Acidopeps, combaterea abuzului de alcaline
sau ntreruperea administrrii lor, combaterea
hiperestrogeniei etc.
De cele mai dese ori ns, cauzele hipocalcemiei nu pot fi identificate, i n acest caz se
recurge la corectarea calcemiei. De altfel,
chiar atunci cnd etiologia este cunoscut,
pn la restabilirea calcemiei este necesar s
se fac corectarea ei.
b. Corectarea calcemiei principalii factori
de corectare a hipocalcemiei sunt: hormonul
paratiroidian (PTH), vitamina D i, firete,
calciul.
Hormonul paratiroidian crete calcemia
prin:
activarea absorbiei intestinale a calciului;
scderea eliminrii renale a calciului;
activarea transformrii 25-hidroxicolecalciferolului n 1-25-dihidroxicolecalciferol;
mobilizarea calciului din os.
Dei PTH este factorul esenial al homeostaziei calciului, el nu poate fi folosit ca
agent terapeutic: preparatele sunt insuficient
purificate, sunt toxice i induc formarea
autoanticorpilor (structur polipeptidic).
Vitamina D grupul vitaminei D cuprinde
derivai sterolici cu rol n metabolismul
calciului. Principalii derivai provin din ergocalciferol (vitamina D2 sau calciferol) i
colecalciferol (vitamina D3). n organism sunt
activai prin hidroxilare n poziia 25. Cel mai

puternic efect biologic l are derivatul 1-25

(OH)2 colecalciferolul sau calcitriolul.
n metabolismul calciului, vitamina D are
aciune similar parathormonului.
Calciul ionic ndeplinete n organism
roluri multiple: n coagulare, n activarea unor
enzime, n mineralizarea oaselor, n transmiterea influxului nervos etc. Intervine ca moderator alturi de magneziu n excitabilitatea
neuromuscular.
Aadar, n tratamentul formelor clinice ale
hipocalcemiei se folosete:
terapia substitutiv a calciului;
terapia adjuvant a efectelor calcice:
vitamina D;
terapia simptomatic.
n funcie de necesitile clinice i pentru
c ionul magneziu are efecte asupra excitabilitii neuromusculare similare cu cele ale
calciului, tiind c deseori hipocalcemia se
nsoete de hipomagneziemie, este bine ca
administrarea calciului s se fac mpreun
cu a magneziului. n plus, magneziul are
puternice efecte anticonvulsivante, ceea ce l
recomand mai ales n crizele de contracturi
tetanice.
Mijloace terapeutice
Calciul
Exist numeroase preparate care difer
prin coninutul n calciu i prin cile de
administrare.
Gluconatul de Ca conine
40% Ca
Clorura de Ca conine
27% Ca
Lactatul de Ca conine
13% Ca
Levulinatul de Ca conine
13% Ca
Gluconolactatul de Ca conine 9% Ca
Gluconolactatul de Ca 9,00
corespunde la
1g Ca
Cile de administrare depind de preparatul
calcic.

Astfel:
intravenos strict se administreaz
clorura de Ca i bromura de Ca; n special clorura de Ca este iritant pentru
ven i necrozant pentru esuturi;
intravenos, dar i intramuscular, se
administreaz gluconatul de Ca.
Administrrile intravenoase trebuie fcute
lent i pacientul trebuie avertizat de senzaia
de cldur pe care o va resimi n timpul
administrrii, mai ales la nivelul mucoaselor.
Calea oral poate fi folosit pentru toate
preparatele de Ca. Unele dintre acestea, de
exemplu carbonatul de Ca, lactatul de Ca sau
calciul efervescent, se administreaz exclusiv
pe cale bucal.
Unele preparate de Ca de exemplu clorura de Ca au gust neplcut i sunt iritante
pentru mucoasa gastric. De aceea este bine
ca, n cazul tuturor preparatelor calcice de
altfel, s fie luate n timpul mesei i asezonate.
Se recomand, pentru a crete ionizarea
calciului i absorbia sa, s se administreze
concomitent un agent acidifiant (Clorura de
amoniu 1-4 g/zi sau Acidopeps 1-2 compr.
n timpul meselor).
Carbonatul de Ca, dei are proprieti
antiacide, este transformat n intestin n sruri
solubile, iar calciul eliberat se absoarbe.
Calea de administrare se alege n funcie
de rapiditatea cu care dorim s se instaleze
efectul scontat. n administrrile intravenoase
efectele sunt imediate; n administrrile pe
cale bucal valoarea maxim a Ca seric se
atinge n cca 2 ore i revine la concentraia
normal 3 ore mai trziu.
Indiferent de calea de administrare, nivelul
crescut al calcemiei nu poate fi meninut dect
pentru un interval limitat de timp. n cazul n
care este necesar meninerea timp ndelungat
431

a valorilor crescute, administrrile trebuie

repetate la intervale egale.
Dozele administrate sunt, de asemenea, n
funcie de coninutul n Ca al preparatului,
calea de administrare, valoarea calcemiei a
crei realizare se urmrete.
Pentru orientare, prezentm pentru fiecare
preparat de calciu cantitatea care corespunde
cu 1 g de Ca;
Carbonat de Ca 2,28 g corespund cu 1g Ca;
Clorur de Ca 5,47 g corespund cu 1g Ca;
Lactat de Ca 7,69 g corespund cu 1g Ca;
Gluconolactat de Ca 9,00 g corespund cu
1g Ca;
Gluconat de Ca 11,19 g corespund cu 1g Ca;
Glucobinat de Ca 15,20 g corespund cu 1g
Ca. Ca preparate comerciale se pot folosi:
Bromura de Ca fiole a 10 ml coninnd 10%
(1g/fiol) bromur de calciu. Se administreaz
i.v. Doza pentru o dat este de 1-2 g i de 3-5 g
pentru 2-4 ore. Se poate administra i pe cale
oral.
Din aceeai categorie fac parte:
Calcibromat n compr. efervescente a 3 g
i fiole a 0,124 g/ml; 1 compr. = 1/2 fiol. Se
administreaz 1-3 compr. /zi sau 1 fiol i.v.
strict, la 2 zile.
Clorura de calciu fiole a 10 ml coninnd
clorur de Ca 10% (1 g/fiol) i 20% (2 g/fiol).
Se administreaz strict i.v., foarte lent. Se poate
administra i per os, dar este iritant i are gust
neplcut.
Gluconat de calciu fiole a 5-10 ml coninnd 10% gluconat de calciu (0,5 g i, respectiv, 1 g/fiol). Se administreaz i.v. lent,
i.m. sau per os, 1-3 fiole/zi.
Clorocalcin: soluie de clorur de Ca 0,18 g
la 1g sau 32 pic. Se administreaz per os, 1/2-2
lingurie de cafea pe zi (o linguri de cafea

432

conine 5 g soluie). Este iritant gastric. Se

administreaz n timpul mesei.
Carbonat de calciu: se administreaz per
os sub form de pulbere, 1-2 g de 2-3 ori pe zi.
Este antiacid i constipant.
Se mai folosesc:
Combinaii de calciu cu acid ascorbic
pentru a-i crete nivelul de absorbie intestinal
200, 500, 1000 mg.
Lactat de calciu: tab. a 0,5 g lactat de Ca.
Se administreaz per os, 3-8 tabl./zi.
Magneziul
Sulfat de magneziu: fiole a 10 ml coninnd
soluie de sulfat de Mg 20% (2g/fiol). Se
administreaz i.v. lent d senzaie de
nclzire, poate determina depresiune
respiratorie i n acest caz se administreaz
calciu i.v. Doza este de 1-3 fiole/zi. Se poate
administra i i.m. sau per os.
Magnesii oxydum: pulbere 0,5-1 g per os,
de 1-2 ori pe zi.
Magnezium cloratum: poiuni sau picturi,
n doz de 0,5-1,5 g pe zi.
Trimag: comprimate coninnd forminat,
nicotinat i lactat de Mg. Se administreaz
3 caps./zi.
Trimagnat amestec de sruri de Mg i
Ca.
Aspacardin (Panangin) aspartat de Mg
i K 1-2 tabl. x 3 pe zi.
Se folosesc diverse alte combinaii de
sruri de magneziu, sruri de magneziu cu
vitamine i/sau sruri de magneziu cu calciu.
Vitaminele D
Din complexul vitaminelor D se folosesc:
Vitamina D2: soluie uleioas de ergosterol
iradiat n fiole injectabile a 400.000 U.I. i
600.000 U.I. Se administreaz i.m. 1 fiol la
4-6 sptmni.

Sau fiole buvabile a 600.000 U.I.

Vitamina D3: colecalciferol n fiole de 2 ml
coninnd 60.000 U.I. vitamina D3 hidrosolubil.
VI-de-3 Hidrosol (Wander) 300.000 I. E./ml,
fiole a 1 ml.
AT-10 dihidrotahisterol, produs de sintez
cu aciune asemntoare vitaminei D, n
flacoane de 15 ml. Se administreaz per os,
20-40 picturi pe zi.
Metode terapeutice
Clinic, hipocalcemia prezint dou circumstane n care msurile terapeutice sunt
diferite: criza de contractur muscular accesul tetanic i spasmofilia tetania cronic.
Accesul tetanic
Este dramatic, mai ales la copil i mai ales
cnd se manifest sub form de spasm
laringian.
Accesele de contractur muscular survin
brusc, sunt violente, dureroase i nsoite de
anxietate. Se repet neregulat, uneori de mai
multe ori pe zi, alteori cu caracter subintrant.
Tratamentul crizelor de contractur trebuie instituit de urgen.
Se administreaz calciu i.v. (clorur, bromur sau gluconat de calciu) continuu, lent
pn cedeaz, n timpul administrrii, criza
de contractur muscular. n general sunt
suficiente 1 pn la 3 fiole.
Se poate asocia i cu sulfat de magneziu
10% sau 20% administrat i.v. nu mai mult de
2 fiole.
Pentru combaterea strii de anxietate se
poate administra diazepam (este i miorelaxant), 1 fiol i.m.; nu se asociaz cu alte miorelaxante: cloroxazon 1-2 comprimate de 3-4
ori pe zi sau anticonvulsivante fenobarbital,
fiole a 2 ml, 1-2 fiole pe zi.
Deoarece efectul calciului administrat i.v.
nu este de durat, se asigur o calcemie

crescut, de durat, administrndu-se per oral,

de mai multe ori pe zi, fie coninutul fiolei,
fie Clorocalcin, 3-4 lingurie pe zi.
Se combat cauzele care au provocat criza,
dac se cunosc: vrsturile, diareea, stri care
pot determina alcaloz (administrarea de
alcaline, hiperpneea etc.).
Dup tratamentul crizei de contractur,
pentru prevenirea crizelor viitoare, se instituie
tratamentul cronic.
Tratamentul cronic
Const n tratament medicamentos, regim
alimentar, condiii de via nestresante.
a. Tratamentul medicamentos: se administreaz simultan calciu, magneziu i vitamina D.
Administrarea calciului se urmrete
meninerea unei calcemii ridicate, pe timp
ndelungat.
Se prefer administrarea pe cale oral din
urmtoarele motive:
absorbia digestiv a calciului este
lent, deci efectul su este de durat;
se evit sclerozarea venelor prin administrri repetate ale calciului, menajndu-se pentru eventuale urgene.
Firete, se ine seama de faptul c srurile
de calciu sunt iritante pentru mucoasa gastric
i c, n timp, pot produce leziuni. n consecin, se prefer produse puin iritante (calciu
gluconic, calciu lactic, calciu efervescent) i
se contraindic asocierea cu alcaline (neutralizeaz acidul clorhidric din sucul gastric
i mpiedic ionizarea calciului).
Pentru ionizarea calciului se recomand
asocierea cu acidifiante gastrice (Acidopeps,
vitamina C, sucuri de citrice etc.).
Este bine ca tratamentul s se fac intermitent, de exemplu, zilnic timp de 20 de zile,
apoi pauz 10 zile, dup care se repet.
Administrarea magneziului se face simultan cu administrarea calciului, dup aceleai
433

principii: se administreaz per oral (soluie de

sulfat de magneziu 10%, 1-2 linguri pe zi sau
Panagin sau Trimag etc., 3 tablete pe zi), n reprize
de cte 20 de zile, urmate de 10 zile pauz.
Administrarea vitaminei D se administreaz vitamina D2 sau D3 n fiole buvabile,
la 3 sptmni sau, de preferat, Tachystin,
10 picturi, de 3 ori pe zi, timp de 10 zile,
ntre curele de calciu.
b. Regimul alimentar se recomand consumul alimentelor bogate n calciu: lapte i

434

derivatele sale (brnza, smntna, laptele btut,

iaurtul) i bogate n vitamina D: unt, glbenu
de ou, smntn, ficat.
De asemenea, se recomand alimentele
acidifiante: carne, pete, ou, leguminoase
(fasole uscat, mazre uscat) finoase (pine,
macaroane, gri).
c. Regimul de via sunt contraindicate
altitudinea, expunerea la frig i umezeal,
expunerea ndelungat la soare, efortul fizic,
bile fierbini etc.

SINDROAME DE NEOPLAZIE ENDOCRIN MULTIPL

Sindroame genetice cu transmitere autozomal dominant, neoplaziile endocrine multiple (MEN) au fost descrise la nceputul
acestui secol de catre Erdheim (1903) i sunt
clasificate n: MEN tip 1 i MEN tip 2 cu dou
subclase MEN 2A i MEN 2B (MEN 3).
O caracteristic comun a acestor neoplazii o constituie faptul c majoritatea tumorilor
ce le alctuiesc este constituit din celule
aparinnd sistemului APUD (amine precursor
uptake and decarboxilation) care deriv
embriologic din neuroectoderm. Tumorile din
cadrul acestor sindroame care nu sunt compuse
din celule APUD sunt lipoamele n MEN 1
i neuroamele mucoase i polipii colonului
n MEN 2. A doua caracteristic a sindroamelor de neoplazie endocrin multipl este
evoluia histologic progresiv de la hiperplazie la adenom i, n unele cazuri, la carcinom. n al treilea rnd, dezvoltarea hiperplaziei
este probabil un proces multicentric, cu fiecare
focar tumoral derivnd dintr-o singur clon
(acest lucru a fost dovedit doar pentru carcinomul medular tiroidian, dar se pare c este
prezent i la celelalte tumori).

Sindroame de neoplazie endocrin

multipl tip 1 (MEN 1)
Fiind descris prima oar de Wermer n 1954 i
clasificat ca o entitate distinct de MEN 2 n 1968,

sindromul MEN 1 asociaz hiperplazie sau

adenomatoz/neoplazie a paratiroidelor,
insulelor pancreatice i adenohipofizei.
MEN 1 este o afeciune rar, cu prevalen
de aproximativ 0,02-0,2 la 1000 de persoane,
este complex, dar cu potenial letal i are transmitere autozomal dominant cu penetran
nalt.
Diagnosticul se stabilete de regul n
decada a 4-a de vrst, uneori fiind ntrziat
din cauza simptomatologiei clinice fruste;
alteori, tumorile nu produc sindroame hormonale identificabile clinic, astfel nct diagnosticul este tardiv, fiind sugerat de efectele
de mas tumoral sau de existena recidivelor.
Studiile de screening prospectiv pentru sindromul MEN 1 au permis diagnosticarea la
vrste mai precoce (sub 20 de ani).
Trstura specific sindromului MEN1 o
constituie variabilitatea de prezentare clinic:
pot fi implicate una, dou sau toate cele trei
glande, la nivelul fiecreia pot coexista diferite
procese histologice, iar modelele hormonale
secretorii pot fi variate.
Diagnosticul clinic necesit recunoaterea
a cel puin dou leziuni clasic asociate sindromului.
1. Hiperparatiroidismul primar
Reprezint cea mai comun manifestare a
sindromului. Leziunea histologic cea mai
frecvent este hiperplazia multiglandular
435

paratiroidian; dac boala este diagnosticat

trziu poate fi prezent transformarea adenomatoas.
Trsturile clinice generale ale hiperparatiroidismului din MEN 1 sunt: prezena
urolitiazei, a anomaliilor osoase PTH-induse,
a modificrilor musculoscheletale, astenia
fizic i alterarea statusului mental.
Diagnosticul diferenial al hiperparatiroidismului din MEN se face cu hipercalcemiile
familiale: hiperplazia paratiroidian familial,
hiperparatiroidismul adenomatos familial,
hipercalcemia hipocalciuric familial, prin
lipsa atingerilor pancreatice sau hipofizare n
hiperparatiroidismele neasociate cu MEN 1;
pentru diagnosticul diferenial sunt necesare
ns informaii clinice de la toi membrii
familiei.
Tratamentul hiperparatiroidismului din
MEN 1 este chirurgical, momentul i tipul
operaiei fiind ns controversate. Argumentele mpotriva interveniei precoce sunt
reprezentate de rata crescut a recurenei i/
sau persistenei hiperparatiroidismului i de
incidena hipoparatiroidismului postoperator
(10-25%). Ca urmare, temporizarea interveniei chirurgicale, asociat cu dozrile periodice
civa ani, este atitudinea raional la pacienii
cu minime creteri ale calcemiei.
Tehnica cea mai utilizat este scoaterea a
trei paratiroide (sau trei i jumtate) i lsarea
pe loc a unei mase de esut paratiroidian
aproximativ de mrimea celei de la un subiect
normal; pe aceast mas se aplic un clip
metalic pentru ca, n cazul n care esutul
restant crete, s se poat reinterveni uor.
Se poate aplica i metoda transplantrii de
esut paratiroidian de la nivelul gtului la
nivelul antebraului; tehnica nu previne
recurena hiperparatiroidismului, dar permite
o mai bun urmrire a evoluiei.
436

2. Tumorile insulelor pancreatice

Neoplazia celulelor insulare pancreatice
este a doua manifestare ca frecven n MEN 1,
avnd inciden de 80% n analizele necroptice
i 30-75% n urma efecturii tehnicilor de
screening. Histologic, leziunile sunt multicentrice i variaz de la nesidioblastoz la
microadenom i carcinom; deci, aceste tumori
multicentrice pot suferi transformare malign
i pot metastaza (n 50% dintre cazuri, leziunile sunt maligne).
Dei o tumoare pancreatic insular este
frecvent identificat printr-un sindrom clinic
determinat de producia unui singur hormon,
cele mai multe dintre aceste tumori demonstreaz hiperplazia mai multor tipuri de celule
i producerea mai multor peptide diferite: polipeptidul pancreatic, glucagon, insulin,
somatostatin, gastrin, VIP, neurotensin.
Cele mai frecvente sindroame endocrine
produse sunt: sindromul Zollinger-Ellison
(prin tumori secretante de gastrin) i sindromul hipoglicemic produs de insulinoame.
1. Gastrinomul (sindromul Zollinger-Ellison) este cauza major de morbiditate i
mortalitate la pacienii cu MEN 1. Creterea
produciei de gastrin a fost demonstrat la
peste 60% dintre pacienii cu tumori pancreatice funcionale asociate MEN 1.
Trsturile clinice i paraclinice ale
sindromului Zollinger-Ellison asociat MEN
1 sunt: ulcerul peptic solitar sau multiplu,
esofagita refractar, diareea, hipersecreia
acid gastric pe fondul concentraiilor
crescute ale gastrinei serice: peste 171 pmol/l
sau 300 pg/ml.
Confirmarea secreiei anormale de gastrin
se realizeaz prin infuzia de calciu (gluconat
de calciu cu concentraia de 4 mg calciu elementar/kgc/h) timp de trei ore sau testul la

secretin (injecia i.v. a 2u/kg secretin). La

pacienii cu gastrinom, gastrinemia crete cu
peste 114 pmol/l (200 pg/ml), n timp ce la
pacienii cu hipergastrinemii de alte cauze
(antru gastric restant, rezecia masiv de
intestin subire, obstrucia gastrostomei, ulcer
duodenal, hipercalcemie), creterea este minim (24 pmol/l sau 50 pg/ml).
Tratament: Zollinger i Ellison recomand
gastrectomie total pentru controlul sindromului ulceros, deoarece natura multicentric
a gastrinomului i incidena crescut a metastazelor hepatice fac dificil reintervenia pe
toate esuturile productoare de gastrin.
Totui, unii pacieni pot fi vindecai prin
enuclearea gastrinomului sau pancreatectomie
distal; unii chirurgi continu s recomande
scoaterea tumorilor izolate, dei experiena
demonstreaz rata crescut a recurenelor.
Introducerea antagonitilor de receptori
H2 a permis realizarea gastrectomiei chimice;
dozele necesare pentru a obine efect terapeutic
sunt mai mari dect cele folosite n tratamentul
ulcerului duodenal, iar preparatele din
generaiile noi sunt preferate datorit numrului mai mic de reacii adverse. Inhibitorii
de H, NaATP-az permit un control mai bun
al secreiei acide gastrice (doar un numr mic
de pacieni tratai cu aceste medicamente
necesit n final gastrectomie). Analogul de
Somatostatin Octreotid inhib att
secreia acid gastric, ct i pe cea de gastrin,
iar la anumii pacieni scade necesarul de
blocani H2; este utilizat numai cnd antagonitii de receptori H2 sunt ineficieni sau
provoac reacii adverse majore.
2. Insulinomul este a doua tumoare ca
frecven dintre tumorile insulare pancreatice
(35% dintre acestea n MEN1). Este frecvent
multicentric i malign (25% dintre cazuri).

Dac se descoper un singur adenom, este

posibil s mai existe hiperplazia sau microadenomatoza celulelor productoare de
insulin i n alte zone ale pancreasului.
Trsturile clinice i paraclinice sunt asemntoare celor care apar n insulinoamele
sporadice: hipoglicemia asociat nivelurilor
serice crescute ale insulinei i polipeptidului
pancreatic.
Tratamentul este chirurgical scoaterea
insulinomului i nu exist tratament medicamentos ca alternativ. n cazul metastazelor
care produc hipoglicemie, este indicat
rezecia (intervenia este mai puin indicat
dac nu a fost localizat metastaza), iar dac
metastaza nu poate fi rezecat, controlul
glicemiei poate fi realizat cu Diazoxid sau
chimioterapie (Streptozotocin, Dacarbazin),
care pot reduce dimensiunile tumorii, fr s
produc ns vindecare.
3. Glucagonomul nu este foarte frecvent
la pacienii cu MEN 1, dei concentraia plasmatic a glucagonului este crescut la mai
mult de jumtate dintre pacieni i un numr
mare de celule glucagon-pozitive este detectat n 30% dintre tumorile insulare pancreatice.
Trsturile clinice i paraclinice sunt cele
specifice sindromului glucagonom: eritem
necrolitic migrator, anorexie, glosit, diaree,
anemie, tromboze venoase, hiperglicemie (cel
mai frecvent ntlnit la pacienii cu MEN 1).
Tratamentul glucagonomului este de
obicei chirurgical, dar poate fi utilizat i
Octreotidul.
4. Sindromul diareei apoase poate aprea
n sindromul MEN1 n asociaie cu tumorile
pancreatice sau tumorile carcinoide. Se manifest clinic prin diaree apoas, iar paraclinic
prin hipokalemie, hipoclorhidrie i acidoz.
437

Tratamentul este chirurgical rezecia

tumorilor unice sau multiple sau medicamentos Streptozotocinul scade dimensiunile
tumorii i producia de VIP la unii pacieni,
iar Octreotidul controleaz diareea la pacienii
cu tumori nerezecabile sau metastaze.
5. Polipeptidul pancreatic (PP) este frecvent crescut n serul pacienilor cu MEN 1, iar
creterea nivelului seric al PP dup un prnz
standard poate fi predictiv pentru o tumoare
pancreatic la un pacient cu MEN1. Concentraia crescut a PP n MEN1 nu se nsoete
ns de manifestri clinice.
3. Adenoamele hipofizare
Apar la mai mult de jumtate dintre pacienii cu MEN 1 (prevalen de 50-65% stabilit pe clinic i autopsii). Tumorile sunt
multicentrice. Studiile de screening de laborator au evideniat sindroame hipersecretorii
n 16-42% dintre cazuri. Adenoamele sunt
majoritar funcionale endocrin, secretnd PRL,
GH sau ACTH, secreiile fiind unice sau
combinate. Rar s-au descris adenoame
nesecretante (cu celule nule).
1. Prolactinomul este cea mai frecvent
tumoare hipofizar n MEN 1 i a treia manifestare a sindromului; tumoarea este multicentric i crete de obicei foarte mult.
Se descrie o rat foarte mare a recurenelor
dup tratamentul chirurgical al acestor tumori.
De aceea, se prefer tratamentul medicamentos cu agoniti de dopamin. Bromocriptina
poate fi utilizat 10 ani i chiar mai mult, n
funcie de compliana bolnavului i apariia
reaciilor adverse.
2. Tumori productoare de GH sunt pe
locul al doilea ntre tumorile pituitare la
pacienii cu MEN 1, reprezentnd 25% dintre
438

adenoamele hipofizare. Sunt descrise dou

cauze ce pot duce la creterea GH-ului n
MEN 1: dezvoltarea tumorii pituitare multicentrice ca urmare a leziunii ce induce sindromul MEN 1 i producerea ectopic de GHRH
de ctre o tumoare pancreatic sau alt tumoare
endocrin (chiar dac producerea ectopic de
GHRH este o cauz rar de acromegalie, fie
sporadic, fie asociat cu MEN 1). Ca urmare,
nivelul seric al GHRH trebuie msurat la
pacienii acromegali cu MEN 1.
Tratamentul este chirurgical: fie se intervine transsfenoidal pentru rezolvarea tumorii
hipofizare, fie se extirp tumoarea pancreatic
secretoare de GHRH. Se indic intervenia
chirurgical precoce pentru a preveni progresia tumorii; cu toate acestea, multe tumori
sunt multicentrice, iar operaia incomplet sau
recidiva pune probleme importante.
Radioterapia este utilizat n cazul persistenei sau recurenei bolii i are reacii adverse
pe termen lung, ca hipopituitarismul sau disfunciile cerebrale. Octreotidul este o alternativ la radioterapie, dar exist puine informaii
privind efectele sale pe termen lung.
3. Sindromul Cushing la pacienii cu
MEN 1 poate fi datorat unei tumori hipofizare
productoare de ACTH sau produciei ectopice
de ACTH sau CRH de ctre o tumoare carcinoid. Acestea ns se produc destul de rar.
Tratamentul este chirurgical, practicndu-se scoaterea tumorii pituitare sau a sursei
ectopice de ACTH sau CRH. La pacienii la
care tratamentul chirurgical nu este curativ
se ncearc radioterapia pituitar, inhibitorii
steroidogenezei sau adrenalectomia bilateral.
Sindromul MEN 1 poate asocia i alte
tumori: tumori carcinoide, tumori carcinom-like ale duodenului, adenoame tiro-

idiene, gui coloidale, carcinom tiroidian,

hiperplazie sau adenoame adrenocorticale,
lipoame subcutanate sau viscerale, leiomiom
cutanat.

Sindromul de neoplazie endocrin

multipl tip 2
A fost descris de Sipple n 1959 i asociaz:
carcinom medular tiroidian (bilateral i
multicentric), feocromocitom (unilateral sau
bilateral), hiperplazie sau adenomatoz
paratiroidian.
n prezent, screeningul de rutin al familiilor afectate arat c: hiperplazia celulelor C
este cea mai frecvent manifestare iniial,
feocromocitomul este identificat la aproximativ jumtate din pacieni, iar modificrile
paratiroidiene apar la 10-20% dintre cazuri.
Sindromul MEN 2A se transmite autozomal dominant (deci are distribuie egal ntre
sexe); gena MEN2 are penetran aproape
complet, ceea ce face ca toi purttorii genei
s fie posibil afectai. Datorit expresiei variabile clinic, nu toate componentele sindromului trebuie s fie prezente i, deoarece
leziunile glandulare sunt independente
(cauzal i temporal), leziunile se pot manifesta
clinic asincron; evoluia multicentric antreneaz bilateralitatea leziunilor, iar spectrul patologic evolueaz de la hiperplazie la tumoare.
1. Carcinomul medular tiroidian (CMT)
CMT este un neoplasm multicentric al celulelor C parafoliculare tiroidiene secretoare
de calcitonin.
Cea mai precoce anomalie tiroidian prezent la indivizii cu MEN 2A este hiperplazia
celulelor C parafoliculare, urmat de progresia
ctre hiperplazie nodular, CMT microscopic

i apoi CMT franc. Modificrile sunt multicentrice, cu apariia frecvent a mai multor
tipuri de leziune histologic n unul sau ambii
lobi tiroidieni.
Clinic, pacienii cu CMT se pot prezenta
cu noduli tiroidieni fermi, metastaze ganglionare locoregionale sau la distan. Leziunile
tiroidiene sunt situate n cele dou treimi
superioare ale lobilor tiroidieni zone n care
este localizarea anatomic a celulelor parafoliculare C.
Pacienii cu carcinom medular tiroidian
pot prezenta clinic o serie ntreag de semne
i simptome clinice generate de secreia
hormonal a tumorii. Principalul hormon
secretat este calcitonina, alturi de care se mai
produce o varietate de peptide i substane
biologic active ce induc sindroame paraneoplazice: serotonina determinnd clinic
sindromul carcinoid, ACTH genernd
sindromul Cushing, prostaglandine, kinine i
VIP responsabile de episoadele de diaree
apoas descrise la pn la 30% dintre pacienii
cu CMT.
Diagnosticul carcinomului medular este
confirmat paraclinic prin determinarea RIA
a concentraiilor plasmatice bazale de calcitonin, care sunt crescute la 1/3-2/3 din pacieni.
Dup stimularea cu pentagastrin sau calciu
(care sunt stimulatori ai secreiei de calcitonin), rspunsul este exagerat la pacienii cu
hiperplazia celulelor C sau cu carcinom
medular tiroidan i ntotdeauna n cazul unui
CMT n care se suspecteaz existena unui
sindrom MEN 2A.
Tratamentul CMT din MEN 2A este
tiroidectomia total, deoarece afectarea celulelor C este de obicei bilateral i multicentric
i, chiar dac celulele C rmase dup
intervenia chirurgical nu sunt iniial
439

maligne, transformarea malign poate aprea

ulterior. Dac tumoarea este mare, este foarte
probabil c exist metastaze ganglionare
locale; n aceast situaie e necesar
ndeprtarea chirurgical a tuturor ganglionilor centrali i selectiv a celor laterocervicali.
Sunt necesare investigaii pentru excluderea feocromocitomului i hiperparatiroidismului suspiciunea de feocromocitom
trebuie ndeprtat naintea interveniei
chirurgicale pe tiroid.
La pacieni tineri diagnosticai prin studii
screening prospective, histologic se evideniaz cel mai frecvent hiperplazia celulelor C
sau CMT microscopic fr metastaze. La
acetia este necesar practicarea tiroidectomiei
totale cu controlul ganglionilor regionali
(scoaterea lor nu este obligatorie).
2. Feocromocitomul
esut cromafin adrenal la pacienii cu
sindrom MEN 2A cunoate acelai tip de
progresiune histologic precum cea a celulelor
C, incluznd: hiperplazia, expansiunea difuz
a medularei i feocromocitomul.
Trsturile clinice induse de atingerea
adrenomedular s-au modificat n ultimele
dou decenii. naintea studiilor prospective,
pacienii prezentau feocromocitoame mari,
manifestate clinic prin: HTA cu valori crescute, cefalee, aritmii, moarte subit prin accidente vasculare cerebrale sau cardiace. Astzi,
screeningul de rutin permite o identificare
precoce a indivizilor afectai. Modificrile
iniiale pot induce simptome intermitente ca:
cefalee, palpitaii, nervozitate. HTA nu este
frecvent i, dei mortalitatea a sczut de la
introducerea metodelor screening, este
440

necesar o mare atenie la pacientele nsrcinate (din cauza riscului de deces n timpul
travaliului) i la pacienii necompliani la
procedurile de screening.
Anomaliile adrenomedulare asociate cu
sindromul MEN 2A produc modificri biochimice specifice:
creterea excreiei urinare de epinefrin
n 24h i a raportului urinar epinefrin/
norepinefrin este prima modificare
observat scopul screeningului este
s depisteze pacienii n acest stadiu;
creterea excreiei urinare de epinefrin, norepinefrin, metanefrin i
normetanefrin se constat ulterior n
cursul bolii sau n cazul feocromocitoamelor mari;
eliminarea urinar de AVM este iniial
normal, deci dozarea lui nu este util
n studiile de screening;
nivelul catecolaminelor plasmatice rar
este crescut precoce (dei un factor
stimulant ca exerciiul fizic poate declana o descrcare anormal de epinefrin).
Diagnosticul de feocromocitom este confirmat de investigaiile imagistice: CT i RMN
abdominal, iar scintigrama cu I131 metaiodobenzilguanidin (analog de catecolamine ce se
concentreaz selectiv n esutul cromafin) este
util pentru a confirma prezena esutului
funcional intraadrenal i pentru a exclude un
paragangliom; captarea I131-MIBEG poate
crete n hiperplazia adrenomedular.
Tratament: la familiile cu malignitate adrenomedular n antecedente este indicat
adrenalectomia bilateral (ct mai precoce
dup diagnosticarea statusului de purttor de
gen).

3. Hiperparatiroidismul apare la 10-20%

dintre pacienii cu MEN 2A. Iniial s-a descris
hiperplazia tuturor paratiroidelor sau adenoame multiple n asociaie cu hipercalcemie,
urolitiaz i osteit fibrochistic.
Hiperparatiroidismul nu apare la pacienii
tiroidectomizai pentru modificri precoce
ale celulelor C (dei au fost evideniate modificri histologice constnd n hiperplazie
paratiroidian). Nu se tie dac aceti pacieni
vor dezvolta hipercalcemie.
Sindromul MEN 2A are ca marker fenotipic amiloidoza lichen cutanat, o leziune
cutanat cu aspect lichenoid, pruriginoas,
uni- sau bilateral, localizat n poriunea superioar a toracelui posterior; biopsia a relevat
depozit de amiloid la interfaa derm-epiderm.

Sindromul de neoplazie multipl tip 2B

Asociaz: carcinomul medular tiroidian,
feocromocitom i, ca markeri fenotipici,
neuroame mucoase, ganglioneuromatoza
gastrointestinal i habitus marfanoid.
Termenul de MEN 2B este mai potrivit
dect MEN 3, datorit conexiunii cauzale cu
poriunea din cromozomul 10 de care se leag
etiopatogenic i sindromului MEN 2A.

Neoplazia endocrin multipl de tip mixt

Un numr de sindroame MEN nu poate fi
clasificat ca MEN 1 sau MEN 2. Acestea au
fost mprite n 4 mari categorii:
overlap syndromes implic prezena
unuia sau mai multor elemente att din MEN
1 ct i din MEN 2, de obicei la un singur
pacient majoritatea cazurilor const n

apariia unei tumori izolate la un pacient cu

un sindrom MEN;
apariia familial a unei combinaii
neobinuite de neoplazie endocrin care nu
poate fi ncadrat n MEN 1 sau MEN 2;
varianta de sindrom MEN 1 sau MEN 2
n care nu exist o manifestare predominant.

Sindroame care nu pot fi ncadrate

1. Overlap syndromes: la un singur pacient
includ:
carcinoid (att la cei cu MEN 1, ct i
cu MEN 2);
tumori hipofizare sau adrenomedulare
cu sau fr hiperparatiroidism;
gastrinom la un pacient cu MEN 2;
polipi adenomatoi de colon n
MEN 2B;
tumori de neurohipofiz n MEN 1;
prolactinom la pacient cu MEN 2A.
2. Apariia familial a dou sau mai multe
neoplazii endocrine, cum sunt:
asociaie de feocromocitom i tumori
ale insulelor pancreatice;
neurofibromatoz i manifestri de
MEN 1 sau MEN 2;
neurofibromatoz i hiperparatiroidism.
3. Sindroame MEN 1 sau MEN 2 n care
predomin o manifestare particular:
S-au descris cazuri de MEN 1 n care prolactinomul sau insulinomul constituie manifestarea predominant; de asemenea, s-au
descris familii n care predomin tumorile
pancreatice sau pituitare fr a se cunoate dac
aceste familii sunt excepii statistice sau reprezint o variaie de expresivitate.
441

4. Sindroame dificil de clasificat s-a

descris ntr-o singur familie un sindrom caracterizat prin:
mixoame;

442

spoturi pigmentare;
hiperfuncie endocrin generalizat, ce
se transmite autozomal dominant.

POLIENDOCRINOPATII AUTOIMUNE

Sindroamele poliglandulare autoimune

sunt asocieri de afeciuni endocrine cu patogenie autoimun, cu manifestare concomitent sau la intervale de timp apropiate. De
multe ori, n cadrul aceleiai patogenii imune,
pe lng interesrile endocrine pot aprea i
afectri ale altor organe sau esuturi de tipul:
vitiligo, alopecie, anemie pernicioas, miastenie
gravis, poliserozit.
Poliendocrinopatiile apar pe fondul unui
teren genetic predispus, sunt mai frecvente la
femei i se pot asocia cu anumite haplotipuri.
Boala este datorat producerii unor autoanticorpi anticorticosuprarenalieni, antitiroidieni,
antiparatiroidieni, antigonadali, anticelule
insulare pancreatice .a., care distrug esutul
funcional normal, de cele mai multe ori manifestrile clinice fiind de tipul insuficienei
endocrine.
Aceste sindroame au fost descrise pentru
prima dat de Claude i Gougerot, n 1908, ca
insuficien pluriglandular, pentru ca, n
1926, Schmidt s descrie sindromul de
insuficien corticosuprarenal i tiroidian.
Poliendocrinopatiile autoimune au fost
clasificate ulterior n trei tipuri.
Tipul I, care apare de obicei la vrste tinere,
asociaz triada boal Addison, hipoparatiroidism i candidoz cutaneo-mucoas, la
care se pot aduga cu inciden variabil alte

endocrinopatii, precum i alte afeciuni:

anemie Biermer, vitiligo, alopecie, hepatit
cronic. Nu s-a dovedit asocierea tipului I de
endocrinopatii autoimune cu anumite haplotipuri.
Tipul II, care apare mai frecvent la aduli,
n special la cei cu HLA B8, este definit de
prezena bolii Addison, a hipotiroidismului i
diabetului zaharat tip I, dar n cadrul su se
semnaleaz frecvent hipogonadismul sau
afectri tiroidiene de tipul tiroiditei sau al bolii
Graves-Basedow.
Se descrie i un tip III de poliendocrinopatii autoimune, care cuprinde orice alt
afeciune n afar de boala Addison.
Diagnosticul este stabilit pe baza coexistenei a cel puin dou afectri, a cror patogenie autoimun este dovedit pe baza unor
teste specifice. Investigaiile paraclinice se
adreseaz fiecrei insuficiene n parte, iar
tratamentul vizeaz substituia hormonal a
glandelor insuficiente.
O form particular de poliendocrinopatie
autoimun este sindromul POEMS, care asociaz polinevrit, organomegalie, modificri
ale pielii i prezena proteinelor monoclonale
la afectarea endocrin, care poate fi hipotiroidism, insuficien corticosuprarenal,
toleran sczut la glucoz, hipogonadism cu
hirsutism.
443

OSTEOPOROZA ENDOCRIN

Osteoporoza este o boal scheletic, sistemic, caracterizat prin:

scderea masei osoase;
deteriorarea microarhitectonicii esutului osos;
creterea fragilitii osoase;
exagerarea riscului de fractur (Hong
Kong 1995).
Osul este beneficiarul celui mai larg joc
informaional i operaional, asigurat n
primul rnd de echilibrul mixturii hormonale
osteoformatoare i de ali factori, precum cei
nutriionali, mecanici etc. (fig. 142*).
Trebuie subliniat c osul este un organ
sexualizabil i c dinamica osoas, masa osoas
maxim, descreterea fiziologic a masei osoase
i decderea osoas, precum i evoluia devastatoare din ultimile decade, se situeaz ntr-un
paralelism perfect i sunt direct proporionale
cu dinamica ncrcrii sexoide a individului,
element major al determinismului genetic pe
care osul l urmeaz n toat evoluia sa.
Trebuie menionat c mixtura hormonal
ce asigur prelucrarea osului presupune, pe
lng bagajul sexualizant, i ali produi ai
glandelor endocrine al cror rol cuantificat
este diferit att ca moment al interveniei, ct
i ca durat a efectului lor.
Implicarea hormonal include:
hormoni sexoizi;
hormoni calciotropi;
444

hormoni de cretere;
hormoni tiroidieni;
hormoni glucocorticoizi.
Masa osoas recunoate n ontogenia sa trei
etape: creterea, consolidarea i diminuarea.
Creterea acoper primele dou decenii i
jumtate i corespunde dinamicii generale a
procesului de cretere i sexualizare.
Consolidarea, caracterizat printr-o mas
osoas maxim sau capital osos maxim ,
prelungete etapa de cretere cu nc un
deceniu i corespunde bagajului sexualizant
ajuns la apogeul su.
Diminuarea masei osoase urmeaz firesc
stabilitii osoase din etapa precedent, este
progresiv ntr-un ritm variabil i corespunde
evoluiei inexorabile spre dispariia ncrcrii
hormonale sexoide, la care se adaug multipli
ali factori agresionali. La ambele sexe, curba
diminurii osoase este bifazic, pentru ambele
tipuri de os. Se estimeaz c n decursul vieii
femeile pierd aproximativ 35% din osul
cortical i 50% din osul trabecular, n timp ce
brbaii au un bilan pozitiv cu 25-30%
comparativ cu cel al sexului feminin.
Din cele relatate rezult dou concluzii
majore:
osteoporoza este mult vreme asimptomatic, iar diagnosticul este dificil n aceast
perioad;

 profilaxia efectelor devastatoare survenite pe structurile osteoporotice

recunoate profilaxia unei sexualizri
normale i mut centrul de greutate al
profilaxiei tulburrilor osose din etapa
decderii sexoide n etapa prepuberal,
puberal sau postpuberal pentru a
asigura o mas osoas maxim la cel
mai nalt nivel.
n mod clasic, osteoporozele sunt clasificate n:
primare sau idiopatice formele de
osteoporoz de involuie;
secundare, din care mare parte sunt
consecina unor endocrinopatii majore
sau antreneaz tulburri endocrine
redutabile.
Aceast clasificare sufer prin simplismul
ei i nu reflect complexitatea mecanismelor
endocrine determinante.
Noi propunem o clasificare fiziopatologic,
util prin perspectiva nelegerii patogenice i
a demersului logic al terapiei profilactice i curative (C. Dumitrache i colab.).
Clasificarea osteoporozei endocrine:
A) Osteoporoza sexoidopriv:
a) deficit sexoid singular
estrogeni;
progesteron;
androgeni.
b) deficit sexoid combinat
estrogeni + progesteron;
estrogeni + progesteron + testosteron.
B) Osteoporoz prin tulburri ale hormonilor calciotropi:
a) excesul de parathormon;
b) deficitul de vitamina D3;
c) deficitul de calcitonin.
C) Osteoporoz prin tulburri ale hormonilor de cretere:

a) deficitul de GH la adult;
b) deficitul de insulin;
c) deficitul de IGF1.
D) Osteoporoza tiroxinic:
excesul de hormoni tiroidieni.
E) Osteoporoza adrenal:
excesul de glucocorticoizi.

A Osteoporoza sexoidopriv
Procesul de osteoporoz este dependent i
interdependent de deficitul sau absena unuia
sau a tuturor hormonilor sexoizi, aprut patologic sau fiziologic de-a lungul procesului de
ontogenez.
ncrcarea sexoid fiziologic este nuanat n funcie de sex, prelungit pe ntreaga
via, dar uniform descresctoare la sexul
masculin, limitat i abandonant la sexul
feminin. Pragmatic spus, osul este prelucrat
sexoid la brbat aproximativ toat viaa, pe
cnd la femeie prelucrarea sexoid acoper
cel mult patru decenii, de la pubertate la
menopauz.
Excluderea din economia organismului a
bagajului estroprogesteronic influeneaz
grav structura osoas, fiind principala cauz a
osteoporozei femeii la vrsta a doua, proces
diminuat sau ncetinit, dar niciodat anulat de
androgenii suprarenali sau de prezena unor
cantiti penurice de estrogeni din alte surse
dect cele ovariene, precum sinteza lor din
androgeni prin aromatizare la femeile obeze
sau cu mas muscular abundent sau prin
aport exogen.
Osteoporoza sexoidopriv ia n discuie
absena sau deficitul estrogenilor, progesteronului i androgenilor indiferent de surs
(gonadal, adrenal sau n combinaie).

445

Date fiziopatologice:
a) Rolul estrogenilor asupra osului
Mecanismele de aciune a estrogenilor
sunt:
Directe:
estrogenii au receptori pe osteoclaste,
inhibnd direct activitatea resorbtiv
a acestora;
Indirecte:
existena receptorilor estrogenici la
nivelul osteoblastului;
stimularea sintezei i secreiei de TGF
puternic inhibitor al resorbiei osoase;
scderea pn la anularea sintezei de
citokine resorbtive: interleukina 1 (II
1), interleukina 6 (II 6);
stimularea secreiei de calcitonin,
hormon puternic antiresorbtiv.
Deficitul estrogenic induce scderea
masei osoase, predominant trabeculare, prin:
creterea frecvenei de activare a unor
noi uniti de remodelare, prin accelerarea turnover-ului osos;
suplimentarea excesiv a activitii de
resorbie osteoclastic;
diminuarea absorbiei intestinale a
calciului prin inducerea scderii concentraiei de calcitriol.
b) Rolul progesteronului asupra osului
Progesteronul pare s acioneze:
direct prin intermediul unui receptor
osteoblastic propriu;
indirect prin competiie pe receptorul
glucocorticoid, progesteronul se comport ca un antiglucocorticoid, reducnd inhibiia formrii osoase i distrucia
osoas produs de glucocorticoizi.
Intervenia estroprogesteronic n combaterea osteoporozei este motivat prin faptul
c:
446

estrogenii inhib resorbia osoas;

progesteronul stimuleaz formarea
osoas.
c) Rolul androgenilor asupra osului
Indiferent de surs, adrenal, gonadic sau
exogen, androgenii particip la meninerea
integritii osoase:
Direct:
au receptori pe osteoblaste, concentraie
similar la ambele sexe;
stimuleaz major formarea osoas
cortical i modest pe cea trabecular;
inhib resorbia osoas prin existena
receptorilor androgeni n osteoclaste.
Indirect:
prin creterea concentraiei cu estron
produs prin conversia androgenilor
adrenali prin aromatizare, proces ce se
desfoar i la nivelul osului.
Androgenii au efect favorabil asupra
masei osoase prin:
creterea masei i performanei musculare;
stimularea formrii osoase la nivelul
suprafeei endocorticale.
Deficitul androgenic produce:
reducerea osului cortical i trabecular
prin resorbie osoas i diminuarea mineralizrii;
valori plasmatice sczute ale calcitriolului i absorbie deficitar a calciului;
reducerea concentraiilor plasmatice
ale estradiolului i ale calcitoninei.
Enumernd deficitele sexoide i circumstanele conjuncturale ale manifestrii lor,
observm:
Deficitul estrogenic singular nu a fost
descris deocamdat n patologia uman feminin, dar experimental avem urmtoarele
argumente:

 la oarecele femel, cruia i s-a distrus

gena receptorului estrogen, dezvolt
osteopenie, acelai efect avnd i la
oarecele mascul cu aceeai anomalie;
masculul uman adult cu rezisten la
estrogeni, prin mutaii ale genei receptorului estrogen, prezint osteoporoz.
Minusul progesteronic, frecvent ntlnit n
insuficiena luteinic cu cicluri anovulatorii
i major n premenopauz.
Carena androgenic pur caracterizeaz
hipoorhitismul pre- i postpuberal, hipoorhitismul de vrst cu declin androgenic i
distrucie global adrenal.
Absena combinaiei sexoide estroprogesteronice delimiteaz insuficiena ovarian
pre- i postpubertar, primar sau secundar,
hiperprolactinemiile i menopauza propriuzis.
d) Deprivarea sexoid complet estrogeni + progesteron + androgeni n proporii
variabile caracterizeaz insuficiena
hipotalamo-hipofizar pluritrop, hiperprolactinemia, vrsta naintat.
Climacteriul feminin reprezint deficitul
estroprogesteronic fiziologic, fenomen ce
marcheaz trecerea de la o balan hormonal
ovarian cvasinormal la un deficit progresiv
estroprogesteronic, pn la anularea total a
surselor hormonale.
Fenomenul recunoate dou etape distincte:
premenopauza etap tranzitorie,
caracteristic sfritului celei de a 5-a
decade de via, moment n care
bagajul estroprogesteronic, nainte de
a disprea din economia organismului,
devine aritmic i disociat hiperestrogenie relativ cu insuficien luteinic
absolut;

menopauza etap definitiv n care

funcia ovarian se suspend complet,
deficitul estroprogesteronic fiind profund i implacabil.
Rolul menopauzei n determinarea i
diminuarea masei osoase este covritor la
femeile ce parcurg acest tronson de via,
numrul de ani ce succed menopauza fiind
un indicator mai loial al masei osoase dect
vrsta cronologic.
Aceleai fenomene se deruleaz i sunt
suportul tulburrilor osoase n oricare alte
situaii ce induc insuficiena total ovarian,
i poate chiar la un nivel mai dramatic motivat
de bruscheea i intensitatea minusului estroprogesteronic.

B Osteoporoza prin tulburri ale

secreiei hormonilor calciotropi
a) Excesul de PTH
Excesul de parathormon produce hipercalcemie prin urmtoarele mecanisme:
stimularea resorbiei osoase;
conservarea renal a calciului;
activarea sintezei renale a 1,25
(OH) 2 D 3, forma biologic activ a
vitaminei D3, care induce accentuarea
absorbiei intestinale a calciului.
Pentru clinic vezi capitolul Osteoza
fibrochistic hiperparatiroidismul primar.
Efectele PTH-ului asupra osului:
excesul cronic de PTH exogen sau
endogen produce o cretere att a
numrului, ct mai ales a activitii
osteoclastelor, eliberarea calciului din
os fiind nsoit de eliberarea fosfailor
i a unor componente ale matricei, cum
este colagenul;

447

 s-a demonstrat c sub aciunea PTH,

osteoblastele secret factori ce stimuleaz osteoclastele n procesul de resorbie osoas. Interdependena i
interaciunea funcional dintre osteoblaste i osteoclaste dau suportul
explicativ al creterii activitii ambelor populaii celulare i, totodat, a
turnover-ului osos.
PTH-ul biologic activ crete cu vrsta,
independent de reducerea funciei renale.
Acest hiperparatiroidism secundar motiveaz
major osteoporoza de involuie, producnd
creterea turnover-ului osos, care, cuplat cu
deficitul de vrst al osteoblastelor i cu
malabsorbia intestinal a calciului, induce
diminuarea masei osoase.
b) Deficitul de calcitonin
Calcitonina (CT) este un hormon implicat
n protecia scheletului n perioadele de stres
calcic: sarcin, lactaie i aproape sigur n
osteoporoza de vrst.
Asupra osului, calcitonina i manifest
urmtoarele efecte:
osteoclastele posed un bagaj semnificativ de receptori (cca 1 milion pentru
o celul) pentru calcitonin, iar administrarea ei induce dou tipuri de
reacii: efect acut de inhibiie a
activitii resorbtive prin dispariia
membranei de resorbie i ndeprtarea
osteoclastelor de suprafeele de
resorbie; efect cronic de reducere
progresiv a numrului de osteoclaste;
se sugereaz prezena receptorilor de
calcitonin pe osteoblaste, deci un rol
al su asupra formrii osoase;
efecte analgezice semnificative.
c) Deficitul de vitamina D3
Calcitriolul are efecte profunde asupra homeostaziei fosfocalcice, deci i asupra osului:
448

stimuleaz absorbia intestinal a

calciului i fosfailor;
stimuleaz mineralizarea osteoidului;
stimuleaz indirect resorbia osoas
osteoclastic prin inducerea diferenierii precursorilor osteoclastici, osteoclastele mature neposednd receptori
pentru calcitriol;
stimuleaz formarea osoas, osteoblastul posednd receptori pentru
calcitriol.
De semnalat:
concentraia seric de 25-OH-D scade
cu vrsta;
activitatea hidroxilazei renale scade
dup 65 ani, deci diminueaz formarea
calcitriolului;
apariia i accentuarea cu vrsta a
rezistenei intestinale la aciunea calcitriolului.
Toate aceste elemente motiveaz patogenic
malabsorbia calciului i reprezint unul
dintre mecanismele apariiei osteoporozei la
vrstnici.
Deficitul absolut sau relativ al vitaminei
D nseamn:
malabsorbia calciului;
defecte de mineralizare;
exacerbarea hiperparatiroidismului
secundar cu vrsta.

C Osteoporoza prin deficitul

hormonilor de cretere
a) Deficitul de GH i/sau IGF I la adult
Hormonul de cretere are un efect evident
anabolic asupra osului n perioada de cretere.
Asupra conservrii masei osoase la adult
semnalm:

 GH are receptori pe osteoblast i stimuleaz diferenierea precursorilor osteoblastici n osteoblaste mature;

efectele benefice ale GH sunt mediate
de IGF I, a crui concentraie crete
dup administrarea de GH att n ser
ct i la nivelul osului;
IGF I are o aciune anabolic, de
stimulare a formrii osoase, prin efect
mitogen pe osteoblaste, dar i prin
stimularea funciei difereniale a
acestora (ex. colagenul);
nivelurile de IGF I din osul trabecular
sunt, de asemenea, stimulate de PTH i
estrogeni;
GH regleaz att producerea de IGF I,
ct i a proteinei de transport IGFBP3. Se consider c IGFBP-3 reflect
secreia endogen de GH i are un efect
de stimulare a aciunii IGF I.
Concentraiile circulante de GH i IGF I
scznd cu vrsta, par a avea un rol n patogenia osteoporozei de vrst.
b) Deficitul de insulin
Insulina reprezint unul dintre cei mai
importani hormoni n modularea creterii
osoase normale, prin efecte stimulatorii
directe asupra esutului osos i indirect prin
efecte mediate de IGF I, a crui sintez
hepatic o stimuleaz.
Insulina stimuleaz:
sinteza i mineralizarea matricei osoase prin aciunea pe osteoblaste;
creterea produciei de IGF I ce induce
proliferarea i stimularea osteoblastelor.
Deficitul insulinic motiveaz:
pierderea osoas prin reducerea
formrii osoase;
pierderea suplimentar de calciu prin
urin, datorit glicozuriei;

creterea resorbiei osoase (mecanism

neprecizat).

D Osteoporoza tiroxino-dependent
Excesul endogen sau exogen al hormonilor tiroidieni induce alterri notabile asupra
metabolismului mineral i n special asupra
osului, determinnd diminuarea masei osoase
prin:
turnover osos crescut;
balan calcic negativ;
alterarea componentei proteice.
Hormonii tiroidieni stimuleaz:
resorbia osoas prin mecanisme
dependente i independente de prostaglandine;
activitatea osteoblastic, dar nu au efect
asupra sintezei colagenului;
producerea de fosfataz alcalin,
osteocalcin i IGF I.
Datele sugereaz c efectul hormonilor
tiroidieni asupra formrii osoase este mediat
de factori de cretere locali, fapt susinut de
evidenierea receptorilor nucleari de T4 n
celulele liniei osteoblastice.

E Osteoporoza corticodependent
Excesul cortizolic se manifest asupra:
Microhistomorfometriei esutului osos,
studiile histologice indicnd o balan
negativ ntre formarea i resorbia osoas
manifestat prin:
grosimea osteoid sczut;
suprafeele de formare diminuate;
ncrcarea mineral deficitar;
aria pachetelor trabeculare micorat.
Vitaminei D i aciunilor sale:
scderea sensibilitii celulelor intestinale la efectele 1,25 (OH)2D3;
449

 malabsorbia calciului intestinal n

favoarea sodiului i glucozei, prin inhibarea transportului ionilor de calciu;
interferarea receptorilor intestinali ai
1,25 (OH)2D3;
creterea formrii i activrii osteoclastelor.
Parathormonului:
inducerea unui hiperparatiroidism
secundar prin scderea calciului
datorat absorbiei reduse intestinale i/
sau prin hiperglicemia indus:
efect direct de stimulare a eliberrii de
PTH;
creterea sensibilitii osteoclastelor la
PTH, manifestat prin creterea numrului de osteoclaste, ce induc accelerarea resorbiei osoase.
Asupra altor hormoni i citokine implicai n resorbia osoas:
scderea secreiei de calcitonin cea
care inhib formarea i activitatea
osteoclastelor;
diminuarea sau anihilarea secreiei de
anabolizani proteici;
eliberarea de citokine locale care
mediaz resorbia osoas, factorul de
activare a osteoclastelor (OAF), interleukine, PTH-like (PTHrp), creterea
concentraiei de PGE2, creterea UIP
cu efect osteolitic etc.
Efectele excesului cortizolic diminueaz
formarea masei osoase ca o consecin a:
inhibrii sintezei proteinei produse de
osteoblaste, osteocalcina;
efect direct inhibitor asupra osteoblastelor cu diminuarea formrii masei
osoase i indirect prin scderea secreiei de hormoni gonadici.

450

Diagnosticul clinic
Diminuarea masei osoase se produce
printr-o evoluie asimptomatic desfurat
pe un interval de timp ndelungat, motiv ce i-a
consacrat numele de epidemie silenioas.
Dup un numr de ani, pierderea progresiv de mas osoas creeaz riscul de fractur
spontan sau la minime traumatisme.
Osul osteoporotic se va rupe cu o uurin
mult crescut n comparaie cu cel normal;
cele mai frecvente fracturi induse de osteoporoz i provocate de te miri ce sunt cele ale:
radiusului distal, vertebrelor i colului femural.
a) Fractura radiusului (fractura Colles)
apare dup cderea cu mna ntins. Este
dureroas, necesit una sau mai multe reduceri
i 4-6 sptmni de imobilizare prin mijloace
rigide. Cu greu i recapt funcionalitatea
prin fizioterapie, rmnnd adesea cu deformarea radiusului, durere i redoare.
b) Fracturile vertebrale sunt aproape
patognomonice pentru sindromul osteoporotic, prezena lor fiind inclus de unii autori
n definiia osteoporozei.
Fracturile vertebrale sunt clasificate n:
centrale, marginale i totale, cele marginale
fiind mai frecvent situate anterior (fig. 143).
Fracturile vertebrale apar spontan sau sunt
rezultanta unor prestaii cvasinormale, precum
efortul de tuse, ntoarcerile brute n timpul
somnului sau a unor traumatisme sau gesturi
minore: ridicarea unor greuti, micri brute,
etc. i au urmtoarele caractere:
la brbai, intensitatea traumatismelor
provocatoare de fracturi este mai mare;
frecvena fracturilor vertebrale este
direct proporional cu vrsta;
fracturile unice sunt duble fa de cele
multiple;

Fig. 143. Evoluia deformrilor corpului vertebral: N normal; EP colaps al platoului vertebral (fractur
central); W fractur marginal; C fractur total.

Fig. 144. Localizarea fracturilor vertebrale.

451

452
Fig. 145. Index corp vertebral (Sa/Sb).

DIFERENA NTRE OSTEOPOROZ I ARTROZ

 regiunea toraco-lombar, i n special segmentul T7 - 8, este majoritar afectat (fig. 144).

Din punct de vedere radiografic, fractura
vertebral complet sau marginal duce la
reducerea nlimii vertebrei cu mai mult de
15% (fig. 145).
Durerea din fractura vertebral acut este
resimit profund i difuz la nivelul coloanei,
este agravat de micare i ameliorat n
repaus. Bolnavul reclam disconfort n poziie
eznd sau ortostatism, coloana este sensibil la palpare i percuie i ades devine evident contractura musculaturii paravertebrale.
Compresiunea radicular produce dureri
uni- sau bilaterale, care iradiaz anterior de-a
lungul coastelor sau al rdcinii nervoase
afectate.

Consecinele fracturilor vertebrale pe termen lung includ: cifoz, durere permanent

scitoare, scdere uneori marcat n nlime
(prin fracturi i tasri) (fig. 146, 147).
Pe msura deprecierii staturale se produce
o scdere a mrimii cavitii toracice i abdominale, cu consecine imediate i agravate progresiv n timp.
Osteoporoza determin cifoz toracic i
lordoz lombar, cu reducerea toleranei la
efort, datorit durerii, insuficienei respiratorii
restrictive, modificrilor de postur i centrului de greutate (fig. 145, 146).
De asemenea, pacienta prezint un abdomen protruzionat, cu pliuri cutanate orizontale deasupra aperturii pelvine, meteorism,
scdere ponderal.

Fig. 146. Vrsta naintat se asociaz cu: scderea n nlime,

cifoza coloanei, abdomen protruzionat.
453

Fracturile vertebrale genereaz un sindrom dureros cronic la nivelul coloanei, consecin a modificrilor structurale produse,
durere ameliorat doar n clinostatism. Apar
tulburri de somn care, alturi de durere, conduc la apariia fibromialgiei.
Modificrile staturale i poziionale, modificrile unor componente scheletice, toate
cu un grad ridicat de disgraiozitate, la care se
adaug sindromul dureros permanent,
progresiv i generalizat, au consecine nefaste
asupra personalitii, bolnavii devenind
depresivi, pesimiti, irascibili, cu tendine de
izolare. Cu timpul, scade posibilitatea propriei
ngrijiri, devenind dependeni de familie sau
de cantiti masive de analgezice.
Durerea, ca atare, apare n cadrul osteoporozei, indicnd reducerea mobilitii i
accentuarea resorbiei osoase, care la rndul
ei agraveaz osteoporoza. Acest cerc vicios
nu poate fi ntrerupt dect terapeutic.
c) Fractura colului femural este cea mai
sever fractur osteoporotic. Este majoritar
consecina cderii n poziia ortostatic, dar
poate aprea i spontan. Este foarte dureroas,
necesit spitalizare, implic complicaii cardiopulmonare, fapt ce duce la o morbiditate
i mortalitate semnificativ.
Diagnostic paraclinic
Evaluarea homeostaziei osoase recunoate
urmtoarele niveluri:
I remodelarea osoas prin analiz histomorfometric;
II markeri biochimici ai turnover-ului
osos;
III determinarea masei i densitii
osoase;
IV dozrile hormonilor ce particip la
echilibrul structural osos.

454

I Remodelarea osoas i analiza histomorfometric

Remodelarea reprezint un proces osos
fundamental, un ciclu continuu de distrucie
i rennoire, ciclu realizat de uniti de remodelare osoas.
Histomorfometria practicat pe fragmente de os obinute din biopsie din creasta
iliac permite o apreciere cantitativ a
procesului de remodelare osoas prin msurarea i numrarea sistematic a constituenilor tisulari.
Se utilizeaz o serie de indicatori primari
care se refer la:
volumul osos;
suprafeele de eroziune i formare
osoase;
numrul osteoclastelor i osteoblastelor.
Aceste msurtori primare sunt suportul
altor indicatori:
durata perioadelor de resorbie i
formare osoas;
rata acestor procese;
frecvena de activare;
latena mineralizrii.
II Markerii biochimici ai turnover-ului
osos
Ratele formrii i rezorbiei osoase pot fi
apreciate prin:
msurarea activitii enzimatice a
celulelor participante;
determinarea concentraiei unor
componente ale matricei osoase
eliberate n circulaie.
Markerii formrii osoase includ:
a) fosfataza alcalin seric;
b) propeptidul colagenului index al
formrii osoase;

c) osteocalcina marker sensibil i specific al activitii osteoblastice.

Markerii resorbiei osoase includ:
a) calciuria;
b) hidroxiprolina urinar;
c) piridinolina (Pyr);
d) deoxipiridinolina (D-Pyr).
Legtura strns dintre excreia urinar a
acestor markeri i rata resorbiei osoase a fost
confirmat.
Dei markerii osoi biochimici ai resorbiei
osoase au un rol limitat n identificarea pacienilor cu osteoporoz, au ns un potenial
indiscutabil n evaluarea bolnavilor cu mas
osoas sczut, ca i a celor cu risc crescut de
pierdere osoas.
III Msurarea masei i densitii osoase
n scopul msurrii masei osoase a fost
elaborat o serie de tehnici neinvazive, care,
n mare, recunosc ca finalitate demonstrarea
relaiei directe ntre rezistena osului i densitatea mineral osoas.
a) Metode radiologice:
Radiografiile convenionale ofer posibilitatea unor msurtori care reflect n direct
masa osoas radiogramometria scheletic
la nivelul metacarpienelor, vertebrelor i
femurul proximal metode empirice i cu un
grad mare de neconcordan.
b) Msurarea direct a masei i densitii
osoase:
1. Metode de absorbie fotonic utilizeaz un fascicul de fotoni de energie joas,
iar msurarea se bazeaz pe relaia liniar
dintre masa osoas i atenuarea radiaiei fasciculului de fotoni.
Absorbiometria monofotonic (SPA)
msurarea transmisiei unui fascicul fotonic
prin os i esuturile moi, atenuarea fasciculului

n os fiind exponenial, masa osoas poate fi

determinat cu ajutorul computerului.
Absorbiometria bifotonic (DPA) permite msurarea masei osoase la nivelul coloanei
vertebrale i al colului femural.
2. Absorbia dual cu raze X (DEXA)
cea mai evoluat tehnic ce permite urmtoarele tipuri de msurtori:
coloana vertebral n incidena anteroposterioar explorare rapid cu precizie, sensibilitate ridicat i doz mic
de iradiere;
coloana vertebral n inciden lateral
util la cei cu osteofite;
femur la nivelul colului femural i
triunghiului lui Ward;
antebraul;
scheletul integral;
compoziia esuturilor moi.
3. Tomografia computerizat cantitativ
(QCT) tehnic ce permite msurarea
coninutului mineral la coloana vertebral, cu
posibilitatea separrii spaiale a osului cortical
de cel trabecular.
4. Densitometrie cu ultrasunete cea mai
utilizat este metoda atenurii benzii ultrasonice n calcaneu.
IV. Dozrile hormonale
Nu insistm asupra acestor dozri (vezi
patologia glandelor respective), dar menionm necesitatea acestui bilan pentru stabilirea
tipului de osteoporoz endocrin, dar mai ales
pentru stabilirea schemei terapeutice preventive sau curative.
Pe baza acestor msurtori s-au stabilit
standardele pe decade de vrst care etaloneaz normalul sau deficitul de mas
osoas astfel:
Normal valoarea densitii minerale
osoase sau a coninutului mineral osos nu

455

depete o deviaie standard sub valoarea

medie a adultului.
Osteopenie mas osoas sczut cu
valori ntre 1 DS i 2,5 DS sub standardul
adultului tnr. La aceti pacieni tratamentul
profilactic este cel mai eficient.
Osteoporoz valorile sunt mai mari de
2,5 DS.
Osteoporoza sever depete valorile de
2,5 DS i prezint una sau mai multe fracturi
osteoporotice.
Tratament
I. Obiective
Strategia terapeutic a oricrei forme de
osteoporoz se reduce n final la dou obiective
majore:
creterea sau cel puin stabilizarea masei osoase;
reducerea incidenei fracturilor suferite
prin reducerea masei osoase.
Cel de-al doilea criteriu este esenial pentru a demonstra eficacitatea i folosirea
oricrui agent terapeutic.
II. Principii
Osteoporoza, n evoluia sa, este mult
vreme asimptomatic, ceea ce face ca specialistul, prin cunoaterea formelor etiopatogenice ale osteoporozei, s instrumenteze terapia
profilactic terapie mult mai eficient prin
combaterea factorilor care induc distrucia
osoas. Profilaxia se realizeaz prin:
creterea capitalului osos maxim;
diminuarea ratei de scdere a masei
osoase cu vrsta.
Atingerea capitalului osos maxim are un
determinism genetic precis, osul fiind un
organ sexualizabil, deci prelucrat perpetuu n
cadrul procesului de sexualizare, n special n
etapa hormonal. Osul urmrete fidel curba
456

bagajului sexoid feminin sau masculin n

toat evoluia sa ontogenetic.
Deci, o sexualizare normal, la timp, de
durat asigur o mas osoas la nivel maxim
i totodat o pant regresiv lent, direct proporional cu concentraia sexoid a individului.
Acestui element primordial trebuie s-i
asociem o diet adecvat, exerciii fizice,
prezena fiziologic a bagajului sexoid, cu
evitarea oricror carene.
Alt tip de terapie utilizat este cea curativ
metod ce se adreseaz osteoporozei constituite, n care mijloacele terapeutice urmresc
oprirea degringoladei osoase i combaterea
consecinelor lor devastatoare.
Deci, individualizarea terapeutic necesit:
ncadrarea n formele etiopatogenice;
individualizarea patogenic a tratamentului;
combaterea bolii endocrine care a generat osteoporoz printr-un tratament
specific, particular;
tratamentul antiresorbtiv, de stimulare
a formrii osoase, general valabil, nencorsetat de form;
medicamente care stimuleaz formarea
osoas.
Criteriile de supraveghere i evaluare terapeutic sunt dinamice i se adreseaz:
msurrii periodice a densitii osoase;
curbei incidenei fracturilor;
evoluiei markerilor biochimici ai
turnover-ului osos ai formrii i, respectiv, resorbiei osoase.
A. Terapia osteoporozei sexoidoprive
n toate formele de insuficien ovarian
primar sau secundar tratamentul logic
este cel substitutiv estroprogesteronic

indiferent dac debutul carenei ovariene este

prepubertar sau n perioada reproductiv.
O pubertate ntrziat neprotejat hormonal conduce n timp la nerealizarea unui
capital maxim osos corespunztor etapei de
via, element ce reprezint un factor de risc
sigur pentru diverse forme de osteoporoz.
Risc asemntor l constituie intervalele
prelungite de amenoree la femeile adulte. Este
demonstrat i bine argumentat c densitatea
osoas deficitar depinde mai ales de numrul
de ani de caren estrogenic dect de vrsta
cronologic. Fiziologic, n derularea regresiv a procesului de sexualizare, menopauza,
i mai ales postmenopauza, ilustreaz fidel
acest principiu.
n mod similar, n insuficiena orhitic,
combaterea exogen a sexoidopeniei se
impune att cantitativ, ct i ca durat.
n formele secundare de hipogonadism
tratamentul substitutiv primar este precedat,
combinat sau succedat de terapia leziunilor
hipotalamo-hipofizare.
Opiuni terapeutice n osteoporoza de
postmenopauz
Dup menopauz se produce o accelerare
a pierderii de mas osoas, iniial asimptomatic, dar care devine manifest i evident
dup 5-10 ani, pierderea osoas afectnd de
2-3 ori mai mult osul trabecular fa de cel
cortical. Se apreciaz c femeia pierde 15-20%
din masa trabecular n prima decad dup
menopauz.
I. Terapia estrogenic n aceast perioad
se impune logic i are motivaie multipl, cu
efecte interdependente, beneficiul final fiind
o via activ prelungit.
Consecinele estroterapiei postmenopauz sunt:

corectarea manifestrilor vasomotorii

dispariia valurilor de cldur, a
crizelor de transpiraie etc.;
amendarea tulburrilor trofice din sfera
urogenital a tulburrilor urinare cu:
miciuni imperioase i frecvente, disuria, incontinena urinar de efort,
precum i meninerea unei bune troficiti vaginale;
ameliorarea calitii vieii sexuale;
meninerea unei protecii cardiovasculare protecie asigurat printr-un
dublu mecanism, ameliorarea profilului lipidic i efect direct antiateromatos la nivelul peretelui vascular
nsoit i de un efect vasodilatator;
prevenirea i combaterea deperdiiei
osoase.
Administrai imediat dup menopauz,
estrogenii mpiedic reducerea masei osoase
i scad incidena fracturilor cu aproape 50%.
De asemenea, la femeile cu osteoporoz
simptomatic, protezarea estrogenic crete
masa osoas vertebral cu peste 5% i reduce
rata fracturilor vertebrale cu 50%.
Se impune o serie de ntrebri:
Care este debutul i durata optim a terapiei estrogenice?
Ce protecie asigur mpotriva fracturilor
osteoporotice ale vrstei avansate?
Un studiu recent remarc efectul benefic
al terapiei estrogenice introduse odat cu
instalarea menopauzei i derulat pe o
perioad de cel puin apte ani asupra scderii
riscului de fracturi ulterioare.
Calea de administrare a terapiei de substituie estrogenic (TSE) n scopul combaterii osteoporozei nu este important dac se
asigur concentraii serice adecvate ale
estradiolului.
457

Dozele terapeutice orale ce dau pragul

maxim de eficien se situeaz la 1-2 mg/zi de
17 betaestradiol sau 0,625 mg/zi estrogeni
conjugai.
Administrarea transdermic la o doz de
0,05 mg estradiol produce concentraii serice
ale estradiolului i estronei corespunztoare
mijlocului fazei foliculare.
Calea oral de administrare prin pasajul
hepatic induce o serie de modificri ale sintezelor hepatice constnd n:
alterarea lipoproteinelor;
creterea HDL cu scderea LDL;
ascensiunea TG i VLDL;
diminuarea raportului HDL/LDL +
VLDL; elemente ce cresc riscul de
aterom;
modificarea factorilor de coagulare;
scderea antitrombinei III anticoagulant fiziologic;
creterea fibrinogenului; modificri ce
mresc riscul apariiei de tromboze;
accelerarea sintezei de angiotensinogen
cu creterea riscului de HTA;
inducerea hiperinsulinismului ce
accentueaz riscul de aterom;
un profil farmacokinetic dominant de
estron.
Toate aceste argumente subliniaz, n
concluzie, creterea riscului cardiovascular,
prin folosirea cii de administrare oral.
n contrast, administrarea percutan,
evitnd pasajul hepatic, evit i modificrile
sintezelor la acest nivel i determin un profil
farmacokinetic benefic n care predomin
estradiolul. Astfel diminueaz riscul cardiovascular.
Terapia substitutiv estrogenic poate fi
utilizat solitar, dar cel mai adesea n asociere
cu progestative, fapt motivat prin:
458

administrarea estrogenilor crete incidena cancerului de endometru, risc

diminuat sau chiar eliminat prin asocierea unui progestativ care, prin
scderea numrului de receptori estrogenici, scade major mitozele;
sunt date care argumenteaz c ele
nsele au efect pozitiv pe masa osoas;
celor dou motivaii li se adaug efectul
antiandrogen, antialdosteronic, anxiolitic, tocolitic etc.;
n general, se utilizeaz dou scheme terapeutice:
administrarea ciclic combinat estrogeni + progesteron conform
schemelor 21/7 sau 25/10, administrare ce produce ciclic menstr;
administrarea continu combinat estrogeni + progestativ (n doz njumtit) care produce atrofia
endometrului i nu este urmat deci de
menstr.
La femeile histerectomizate asocierea
progesteronului nu este obligatorie. Tratamentul este urmat obligatoriu de un bilan
ciclic constnd n:
examen clinic general, mamar i ginecologic;
frotiu cervico-vaginal;
examen mamografic iniial la 1 an, apoi
din doi n doi ani.
Dezavantajele TSE
n ciuda eficacitii bine documentate a
acestui tip de terapie, numai un procent redus
al femeilor aflate la menopauz utilizeaz
estrogeni, din cel puin trei motive:
anxietatea legat de cancerul de sn i
endometru;
subestimarea riscului cardiovascular;
inconveniena sngerrii ciclice.

a. Cancerul de endometru
Estrogenoterapia izolat fr adiie de
progestativ stimuleaz excesiv dezvoltarea
endometrului, inducnd posibilitatea hiperplaziei. n acelai timp este cunoscut filiaia
ntre hiperplazia de endometru i cancer. Ea
este dat de impregnarea estrogenic permanent, necontrabalansat de aportul ciclic de
progesteron.
Asocierea timp de 10-14 zile a progesteronului aproape c anuleaz acest risc.
b. Cancerul de sn aspect controversat
cu studii epidemiologice discordante
Sintetiznd numeroase studii, se poate
spune c exist o cot de risc minor la femeile care au utilizat estrogeni o perioad ndelungat, dar n special la cele cu antecedente
familiale (mam, surori etc.).
c. Cancerul ovarian
Se semnaleaz riscul relativ de a face
cancer ovarian la femeile care au utilizat
estrogeni timp de 6-10 ani.
d. Cancerul de col uterin
Exist unanimitate n a exclude riscul
cancerului de col dup TSE, iar frotiurile
anterior anormale nu sunt o contraindicaie
pentru tratament.
n indicaiile i controlul periodic al TSE
este necesar o atenie sporit la femeile cu
HTA, tulburri venoase tromboembolism
n antecedente, litiaz biliar, endometrioz,
fibromatoz.
Putem concluziona c TSE se poate
recomanda oricrei femei dup menopauz,
att pentru efectele pe termen scurt ale deficitului estrogenic, dar mai ales pentru prevenirea pe termen lung a osteoporozei i bolilor
cardiovasculare (bineneles, repetm contraindicaiile menionate: cancerul endometrial,
mamar i antecedentele lor).

II. Calcitonina (CT) este un hormon

polipeptidic care inhib activitatea osteoclastelor i are proprieti analgezice majore.
Doza este diferit, n funcie de calea de
administrare: 100-200 UI/zi n administrare
nazal i pe jumtate n administrare subcutan sau intramuscular.
Tratamentul cronic cu CT este n mod
special eficace pe vertebre, unde induce un
ctig net de mas osoas.
Terapia este de lung durat 3-5 ani cu
un raport optim al perioadelor de tratament i
fr tratament de 2:3.
Are efecte analgezice semnificative, reducnd durerea de repaus i micare, permind
o reducere masiv a necesarului de analgezice
de alt natur.
III. Calciul suplimentarea zilnic cu
1,2-1,5 g pe zi de calciu, pe o perioad de 1,52 ani, scade riscul de fractur de col femural
i reduce sever secreia de PTH, normaliznd
concentraiile serice de 25-OH-D.
Recomandrile conferinei pentru osteoporoz (Hong-Kong 1993) privind aportul
de calciu sunt urmtoarele:
adult 1000 mg/zi;
adolesceni 1200 mg/zi;
postmenopauz 1500 mg/zi.
Suplimentarea cu calciu este un adjuvant
obligatoriu al tuturor interveniilor terapeutice
n osteoporoz.
IV. Bifosfonai analogi sintetici ai
pirofosfatului sunt inhibitori puternici ai
resorbiei osoase.
Bifosfonaii sunt eficace n formele de
osteoporoz caracterizate prin pierdere osoas
excesiv. Administrarea de lung durat a
bifosfonailor ridic dou probleme majore:
posibile efecte cumulative ale bifosfonailor asupra metabolismului osos
459

datorit timpului de njumtire foarte lung.

n cazul etidronatului, doza care inhib
resorbia osoas are efecte adverse
asupra mineralizrii osteoidului.
Alendronatul are un efect mai mare i mai
rapid dect etidronatul, bifosfonaii din generaiile noi pamidronat, tiludronat, risedronat,
alendronat inhib resorbia osoas la doze
mult mai mici dect cele care scad mineralizarea, deci, spre deosebire de etidronat, pot
fi administrai continuu i n doze mari.
V. Vitamina D i metaboliii si activi
utilizarea vitaminei D n tratamentul osteoporozei se bazeaz pe deficitul frecvent ntlnit la vrstnici, imobilizai etc.
Scderea calcitriolului determin scderea
absorbiei intestinale a calciului, ceea ce
conduce la defecte de mineralizare de diferite
grade, pn la osteomalacie manifest.
Profilaxia i tratamentul deficitului vitaminei D sunt uor realizabile cu doze mici de
D3 400-800 UI/zi. Aceast suplimentare este
fiziologic, este practic fr risc i nu necesit
control biochimic.
Se pare c metaboliii activi ai vitaminei
D 3 stimuleaz osteoblastele i formarea
osoas. Asocierea derivailor D3 cu ali ageni
terapeutici produce efecte benefice mai
semnificative. S-a observat sinergismul cu
estrogenii, cu florurile etc.
IV Parathormonul o serie de studii experimentale, care au investigat efectul anabolic
al diferitelor doze de PTH, au dus la unele
concluzii interesante:
administrarea intermitent a PTH-134 activeaz formarea osoas independent de resorbia osteoclastic;
tratamentul combinat cu un agent antiresorbitiv calcitonin, bifosfonai
nu inhib rspunsul anabolic;

460

efectele anabolice ale PTH nu depind

de prezena continu a peptidului n
plasm;
la ntreruperea tratamentului cu PTH
diminuarea formrii osoase este lent;
viteza procesului anabolizant este dependent de doza i frecvena administrrii.
Concluzii:
administrarea intermitent, n doze
mici, a PTH-ului stimuleaz formarea
osoas, posibil prin intermediul IGF I
sau TGF;
combinaia PTH + estrogeni reprezint
o opiune pentru tratamentul osteoporozei vertebrale.
VII. Hormonul de cretere n ultimii 10 ani
a crescut interesul pentru utilizarea GH n
tratamentul osteoporozei, datorit observrii
scderii concentraiilor circulante ale GH i
IGF I odat cu vrsta.
Medicaia este n studiu, dar fr rezultate
spectaculoase, ci chiar modeste, la care se
adaug costul ridicat, ceea ce face problematic utilizarea terapeutic a GH.
VIII. Srurile de fluor s-a artat c fluorura
de sodiu i monofluorofosfatul disodic sunt
eficace n creterea masei osoase trabeculare,
prin efectul lor mitogen asupra precursorilor
osteoblastici.
Doze ntre 40-50 mg pe zi, pe perioade
prelungite, au efecte benefice n special n
tratamentul osteoporozei vertebrale.
IX. Steroizii anabolizani au urmtoarea
motivaie terapeutic:
osteoblastele umane conin receptori
androgeni;
efect direct asupra proliferrii celulelor
osoase i producerii de osteocalcin,

prin inducerea secreiei de TGF i sensibilizarea celulelor la TGF i IGF II.

Administrarea anabolizanilor duce la:
creterea semnificativ a calciului total
n oase;
creterea coninutului mineral osos;
inhibarea resorbiei osoase i inducerea
balanei calcice pozitive;
creterea absorbiei intestinale a calciului
i a reabsorbiei renale a calciului;
creterea masei osoase este i consecina
creterii masei musculare.
Strategia terapiei n osteoporoz const n
realizarea unei combinaii ntre o balan
pozitiv la nivelul unitilor de remodelare
individuale cu o cretere a activitii de
remodelare la nivel tisular, care s produc un
ctig propriu de mas osoas.
Strategia cuprinde:
activarea (A) resorbiei osoase i a
turnover-ului;
depresia (D) activitii resorbitive crescute la nivelul unitilor de remodelare
individuale cu bifosfonai sau calcitonin;
formarea osoas este lsat s se desfoare fr interferene n intervalul
liber (F) de 2-3 luni;

ciclul este apoi repetat (R) timp de 2-3

ani.
Astfel au aprut strategiile ADFR n
tratamentul osteoporozei:
Fosfat + bifosfonai
Fosfaii scad calciul ionizat i produc
creterea PTH care activeaz remodelarea. Ei
pot fi administrai oral doza optim este de
1,5 g/zi.
Fosfat + calcitonin
S-a observat dup aceast terapie 1,5 g
fosfai + 50 UI calcitonin/zi, timp de 6 luni
creterea masei osoase i creterea suprafeelor de resorbie i osteoid.
Hormoni tiroidieni + calcitonin
Hormonii tiroidieni sunt buni activatori
ai remodelrii i au fost propui n acest scop
terapeutic.
GH + calcitonin
GH recombinat 0,2 U/kg/zi administrat
pulsatil pe termen scurt, combinat cu CT
stimuleaz osteoblastele i activeaz remodelarea osoas pentru perioade lungi de timp.
Mecanismele care induc, previn sau combat osteoporoza nu sunt nici pe departe
elucidate, dar un lucru este cert: motivaia
endocrin este primordial, restul factorilor
fiind adjuvani i agravani, dnd eventual
doar nuanri interpretative i de terapie.

461

SINDROMUL HIPOGLICEMIC

Sindromul hipoglicemic grupeaz un

complex de manifestri clinice determinate
de scderea glicemiei sub valori normale.
Sindromul este polimorf, variaz de la caz
la caz i chiar la acelai bolnav de la o criz la
alta.

Etiopatogenie
Polimorfismul simptomatologic al
sindromului hipoglicemic are un polimorfism
etiologic; astfel, din punct de vedere
etiopatogenic, se descriu:
I. Hipoglicemii spontane
1. Hipoglicemii organice:
a. hipoglicemii de cauze pancreatice:
adenom sau carcinom pancreatic;
hiperplazia celulelor .
b. hipoglicemii prin afectarea altor glande
endocrine:
insuficiena hipofizar;
insuficiena corticosuprarenal;
hipotiroidism;
boli hipotalamice;
sindroame pluriglandulare.
c. hipoglicemii hepatice i/sau renale.
d. hipoglicemii prin tumori mezodermice.
2. Hipoglicemii funcionale
hiperinsulinism criptogenic;
hipoglicemii de efort;
462

hipoglicemii de foame;
hipoglicemii de deperdiie;
hipoglicemii prin tulburri gastrointestinale.
II. Hipoglicemii provocate
1. Hiperinsulinism terapeutic;
2. Hipoglicemii n afara insulinoterapiei.
O form particular de hipoglicemie
funcional este hipoglicemia postprandial
(reactiv), ce apare ca o consecin a unui rspuns pancreatic neadecvat, instalat n condiiile unei hiperglicemii tranzitorii (vezi sindromul
glicocatecolaminic).

Fiziopatologie
Odat hipoglicemia constituit, pentru
refacerea echilibrului glicemic intr n aciune
sistemele reglatoare; astfel, hipoglicemia acut antreneaz hipersecreia tuturor hormonilor
hiperglicemiani, avnd ca efect:
creterea glucozei circulante prin facilitarea glicogenolizei i gluconeogenezei;
modificri ale utilizrii substraturilor
de ctre esuturile periferice, astfel
nct glucoza s fie disponibil pentru
sistemul nervos central;
promovarea folosirii acizilor grai i a
corpilor cetonici pentru nevoile

energetice ale esuturilor care nu necesit glucoz;

prevenirea secreiei endogene de insulin.
Dintre hormonii de contrareglare, catecolaminele i glucagonul par a avea un rol
esenial imediat, n timp ce cortizolul i GH
intervin mai lent.
Instalarea hipoglicemiei determin o deteriorare progresiv rostrocaudal a funciilor
sistemului nervos central, manifestrile clinice
evolund de la dezorientare, somnolen,
vorbire incoerent i percepie vag, la incapacitatea de a discrimina senzaii i a rspunde
adecvat la stimuli, asociat unui comportament motor necontrolat, apoi la spasticitate
tonic i n final la com cu respiraie
modificat, bradicardie, hipotermie i pupile
fixe. Pe electroencefalogram apar unde lente
a cror frecven este cu att mai rar cu ct
hipoglicemia este mai sever. Tulburrile
neuropsihice se datoresc scderii substratului
energogenetic al creierului glucoza i a
consumului de oxigen cerebral.

Semiologie clinic
n funcie de intensitatea manifestrilor,
clinic, sindromul poate prezenta intensitate
uoar, medie sau grav. Formele se pot
exprima izolat sau legate.
Clinic apar semne de neuroglicopenie i
semne simpatoadrenale.
Formele uoare
Formele uoare includ manifestri banale,
dar semnificative prin caracterul i constana
lor:
survin n orice moment, nictemeral, dar
mai ales pe nemncate, la distan de

mese, ceea ce le confer un oarecare

orar;
se amendeaz rapid prin ingestie de
zahr, miere, fructe.
Principalele manifestri sunt:
astenie cu: senzaie de oboseal intens
fizic i psihic, determinnd mers oscilant, obnubilare mintal, senzaie de
lein;
transpiraii, care se produc brusc, abundente, localizate sau generalizate, reci;
sunt adesea nsoite de paloare sau
eritroz facial, frison, piele de gin,
tremurturi;
anxietate, nervozitate, agitaie psihomotorie, febrilitate n micri, gesturi,
vorbire sau, din contr: apatie, tristee,
depresie, somolen;
foame aprut brusc, discret sau imperioas, cu preferin pentru dulciuri,
uneori nsoit de gol n stomac sau de
crampe, adevrat foame dureroas;
tulburri cardiovasculare: palpitaii,
jen precordial sau chiar dureri constrictive cu caracter anginos; obiectiv:
tahicardie, crize de tahicardie paroxistic, puseuri de hipertensiune arterial etc.;
tulburri neurologice: tremurturi
generalizate, parestezii.
Formele medii criza hipoglicemic
Formele medii includ manifestri
impresionante tranzitorii i benigne, care
dispar rapid i fr sechele.
Tabloul clinic este dominat de tulburrile
neurologice i psihice:
Tulburri neurologice
Convulsiile musculare sunt cele mai
frecvente i se pot manifesta sub form de:
463

 crize tetaniforme sub form de spasme

localizate sau generalizate: mn de
mamo, spasm carpo-pedal, spasme ale
musculaturii feei, spasm laringian etc.;
sunt prezente semnele de hiperexcitabilitate neuromuscular (Trousseau,
Chvosteck etc.);
crize epileptiforme: mici, intermitente
sau asemntoare celor din marele ru
comiial, cu convulsii tonico-clonice,
mucarea limbii, relaxarea sfincterelor
etc.;
tulburri extrapiramidale de tip coreoatetozic, pseudobulbar, pseudoparkinsonian etc., cu semnul Babinski prezent;
deficit motor sub form de paralizii centrale cu localizri diverse: monoplegii
brahiale sau crurale, hemiplegii etc.;
tulburri de vorbire: disartrie, blbial;
midriaz.
Tulburri psihice
Sunt eminamente variabile, de la individ
la individ i chiar la acelai individ de la criz
la criz.
Indiferent de violena sau de intensitatea
lor, sunt urmate de amnezie total:
n vorbire: confuzie, incoeren, disartrie, blbial, parafazie, paralalie, jargonofazie, fabulaie;
agitaie psihomotorie: accese de rs nemotivat, gesticulaie, furii, agresivitate
etc.;
stri de prostraie, somnolen, confuzie mintal, dezorientare n timp i spaiu, stereotipii, negativism, halucinaii
auditive, halucinaii vizuale etc.
Tulburri senzoriale:
migrene;
parestezii;
tulburri vizuale: diploplie, ambliopie.
464

Tulburri digestive:
sialoree;
crampe digestive;
vomismente, diaree.
Forma grav coma
Este forma dramatic a crizei hipoglicemice.
Se instaleaz rapid, n cteva minute de la
apariia manifestrilor caracteristice accesului
hipoglicemic, sau brusc, asemntor unui atac
apoplexic:
transpiraiile devin profuze, adevrat
inundaie, reci;
abolirea contiinei, a sensibilitii i a
motricitii voluntare;
respiraia rapid i superficial sau lent
i profund, dispneic, neregulat,
ntretiat de pauze, zgomotoas;
puls rapid sau rar i neregulat; variaii
tensionale;
hipotermie.
n stadiul terminal se instaleaz: hipotonie
muscular, areflexie osteotendinoas, relaxare
sfincterian, midriaz.

Sindromul hipoglicemic la copil

Survine neregulat, dar mai ales pe nemncate.
Clinic, se manifest, ca i la adult, sub o
form atenuat, o form de intensitate medie
i o form grav.
Forma atenuat
Sunt manifestri inconstante i variate,
unele dintre ele dobndind valoare interpretativ, de exemplu:
accese intermitente de strabism;
accese brute de transpiraie nejustificat;

 foame imperioas, uneori cu aspect de

foame dureroas;
paloarea feei;
lipotimii;
tahicardie;
greuri, vrsturi, crampe abdominale.
Manifestrile se amendeaz fr urmri
dup ingestia de dulciuri sau fructe. Ele pot
ns constitui semnele premonitorii ale
accidentului hipoglicemic propriu-zis.
Forma de intensitate medie accesul
hipoglicemic
Este precedat de manifestrile caracteristice formei atenuate sau survine ca un accident brutal n plin sntate aparent.
Se manifest sub form de convulsii. Sunt
convulsii cu caracter generalizat, asemntoare celor comiiale, nsoite de:
transpiraii profuze;
paloarea feei;
strabism.
Accesul cedeaz fr urme dup administrare de glucoz sau poate trece n form
grav, coma.
Forma grav coma hipoglicemic
Poate surveni brusc, n plin sntate aparent sau precedat de manifestrile formei
atenuate sau de convulsii i se manifest prin
pierderea cunotinei, a micrilor voluntare,
relaxarea sfincterelor, midriaz, nelipsitele
transpiraii profuze, reci etc.

Semiologia de laborator
Glicemia jeun este normal n hiperinsulinismele funcionale, sczut n cele lezionale.

Glicemia n timpul crizei este sczut sub

limitele inferioare ale toleranei normale
(50 mg/dl).
Proba hiperglicemiei provocate per oral:
prbuiri ale glicemiei sub limitele
normale, ntre a 2-a i a 4-a or a probei, valorile din prima parte a curbei
fiind normale sau chiar mai mari; curba
este caracteristic hiperinsulinismelor
funcionale;
curb plat cu majoritatea valorilor
ntre 80 i 110 mg, cu sau fr croet
hipoglicemic important surprins pe
curb; caracteristic de asemenea hipertoniilor funcionale ale pancreasului;
curb cu valori de baz ale glicemiei
foarte mici i cu hipoglicemii importante care se menin pn ctre sfritul
probei fr a se corecta spontan: curb
caracteristic hiperinsulinismului lezional.
Dozarea insulinemiei:
de baz jeun;
n cadrul hiperglicemiei provocate.
Investigaii hormonale i biochimice n
cadrul maladiilor generatoare de hipoglicemie
(STH, ACTH, hormoni tiroidieni, cortizol,
catecoli etc.).
Dozarea insulinei i a hormonilor hiperglicemiani evideniaz creterea absolut sau
relativ a insulinei.
Raportul insulin (mU/ml)/glicemie
(mg/dl) > 0.3 este sugestiv pentru hiperinsulinism.
Investigaiile imagistice sunt necesare
localizrii insulinomului, cea mai sensibil
i necesar fiind tomografia computerizat.

465

Valoarea diagnostic a semnelor clinice

n insulinom (Crain-Thorn) n funcie
de frecvena lor
hiperinsulinemie
hipoglicemie jeun
(inferior a 0,50 g/l)
pierdere a contienei
stri confuzionale
com profund
transpiraii
tulburri vizuale
amnezie
convulsii
agitaie
foame imperioas
semnul Babinski pozitiv

100%
100%
58%
54%
40%
36%
30%
28%
24%
20%
18%
13%

Sindromul glico-catecolaminic
Strile hipoglicemice ce survin pe nemncate sau, ceea ce este totuna, la 3-4 ore dup

mas, justific termenul de hipoglicemii postprandiale.

Sunt consecina unui rspuns pancreatic
neadecvat, aprut n condiiile unei hiperglicemii tranzitorii. Se evideniaz uor prin
testul oral de ncrcare la glucoz, prelungit
la 5 ore dup ingestia a 100 g glucoz; ntre a
3-a i a 5-a or survine un croet hipoglicemic
cu valori situate mult sub valorile minime
normale. n prima parte a probei (primele
2 ore), glicemia nregistreaz valori normale
sau crescute fa de intervalul variaiilor
permise ale glicemiei n proba de ncrcare
(fig. 148).
Prbuirea glicemiei sub valorile
normale se nsoete clinic de o serie de
manifestri de amploare diferit, direct
proporionale cu intensitatea hipoglicemiei,
dar individualizate de subiect, manifestri
semnificative prin caracterul i constana lor
i constnd n:

Fig. 148. Curba hiperglicemiei provocate: a b intervalul variaiilor permise glicemiei

n proba hiperglicemiei provocate:
_ _ _ _ _ _ _ curba normal a hiperglicemiei provocate;
____________ curba hiperglicemiei provocate cu hipoglicemie.

466

 foame aprut brusc, rar discret, frecvent imperioas, cu preferin pentru

dulciuri, nsoit uneori de senzaie de
gol n stomac sau de crampe, adevrat foame dureroas;
transpiraii care se produc brusc, sunt
abundente, localizate sau generalizate,
reci, sunt nsoite de paloare sau eritroz
facial, frison, piele de gin, piloerecie, tremurturi;
anxietate, nervozitate, agitaie psihomotorie, agresivitate, febrilitate n micri, gesturi, vorbire sau, din contr,
apatie, depresie, somnolen;
palpitaii, jen precordial sau chiar dureri
constrictive cu caracter angios, tahicardie,
crize de tahicardie paroxistic, creteri
tensionale pn la adevrate puseuri de
hipertensiune arterial etc;
tremurturi generalizate, parestezii.
La copil, sindromul hipoglicemic funcional survine neregulat, mai ales pe nemncate,
cu manifestri inconstante i variate:
accese intermitente de strabism;
crize de transpiraii nejustificate;
foame imperioas dureroas;
paloarea feei;
lipotimii;
tahicardie;
greuri, vrsturi, crampe abdominale.
Att la adult, ct i la copil, tulburrile survin sub form de crize i se amendeaz fr
urmri, de la sine sau dup ingestia de dulciuri.
Semnele descrise constituie manifestrile
premonitorii ale accidentului hipoglicemic
propriu-zis, absent sau foarte rar ntlnit n
contextul manifestrilor clinice ale hipoglicemiilor postprandiale, hipoglicemii funcionale.

n ansamblul tulburrilor enunate se pot

descifra semnele descrcrilor catecolaminice, precum transpiraiile abundente i reci,
frisoanele, tahicardia, salturi ale tensiunii
arteriale, uneori miciuni frecvente, anxietate,
iritabilitate etc.
Descrcrile de catecolamine manifeste
clinic sunt demonstrate prin dozarea lor pe
parcursul prezenei tulburrilor descrise, dar
mai ales prin concordana valorilor catecolice
cu modificrile glicemiei din testul de ncrcare cu glucoz.
Aceste descrcri i au motivaia prin
faptul c ele constituie singura modalitate
rapid i eficient a organismului de a corecta
hipoglicemia. Intervin apoi ali hormoni
hiperglicemiani cu aciune medie sau prelungit, precum glucocorticoizii sau hormonul
de cretere.
Schematic, evenimentele au loc dup
urmtorul scenariu: scderea glicemiei sub
80 mg% (dup un normal de 80-120 mg)
determin inhibarea centrului ventro-medial
(CVM al hipotalamusului); se deblocheaz
simultan centrul dorso-lateral (CDL), centrul
antero-medial (CAM) i centrul posterohipotalamic (CPH).
Aceti centri produc pe ci diferite hiperglicemie prin care se corecteaz hipoglicemia:
CDL produce foame i oblig la aport alimentar; CPH comand descrcarea de catecolamine, hormoni rapid hiperglicemiani prin
metabolizarea glucozei din rezervele glicogenice; CAM determin prin ACTH activarea
sintezei cortizolice, hormon hiperglicemiant.
Pe aceste ci, corectarea hipoglicemiei se
face diferit:
prin aport alimentar lent;
prin cortizol, necesit o perioad medie
de timp;
prin catecolamine rapid.
467

Descrcarea de catecolamine se face reflex

simultan cu hipoglicemia i efectul este
aproape instantaneu.
Din acest motiv, logic, fenomenele clinice
de hipoglicemie se nsoesc, se combin i se
ntregesc reciproc cu cele de hipercatecolaminemism.
Argumentaia fcut este suficient i relevant pentru a face ca sindromul hipoglicemic
postprandial s fie denumit sindromul glicocatecolaminic (termenul a fost introdus n
nomenclatura medical de ctre B. Ionescu i
C. Dumitrache, n 1990).
Firete, corecia hipoglicemiei prin catecolamine se produce i este eficient numai
dac exist rezerve glucidice ce pot fi mobilizate.
Dac rezervele glucidice lipsesc, manifestrile sindromului sunt intense i starea clinic
se agraveaz, aa cum se ntmpl n insuficiena hipofizar sau n boala Addison, n care
bolnavii sunt dependeni de glucoza de aport.
Sindromul hipoglicemic postprandial sau,
mai corect spus, sindromul glico-catecolaminic, aparent banal, este ns plin de consecine
i neprevzut; el va perpetua ntr-un cerc vicios o stare de hipertonie insulinic i catecolaminic, repetabil i progresiv dup fiecare
ingestie de alimente necontrolat.
Astfel, se fundamenteaz i permanentizeaz bazele fiziopatologice, pe seama crora
se vor putea dezvolta, croniciza i agrava
identiti maladive precum: nevroza cenestopat sau anxios depresiv, obezitatea, hipertensiunea arterial oscilant, diabetul insular prin
astenie, apoi epuizarea etc.
Enunm pe scurt obiectivele care au drept
scop terapia acestui frecvent i necontrolat
sindrom:
a. nlturarea factorilor capabili s produc
dezechilibru glico-catecolaminic:
468

stresul psihic strile emoionale, tensiunile psihice, conjuncturile conflictuale etc;

abuzul sau stresul alimentar multe
abateri de la alimentaia raional i
igienic determin hipertonia pancreatic de antrenament.
Se recomand:
eliminarea din alimentaie a factorilor capabili s stimuleze pancreasul: dulciurile,
dar i alte hidrocarbonate, alcoolul;
ingerarea repetat de alimente, la intervale scurtate la 3-4 ore, pentru a preveni apariia senzaiei de foame;
combaterea hipermotilitii digestive
(derivai de propantelin, metoclopramid etc).
b. Corectarea descrcrilor de insulin i
catecolamine
Hipertonia pancreatic cu descrcri disproporionate de insulin se poate atenua
administrnd droguri capabile s inhibe
secreia de insulin, cum este Diazoxidul.
Acesta, printr-un mecanism alfa-adrenergic,
blocheaz pancreasul beta-insular. Tratamentul necesit individualizarea i supravegherea strict a valorilor glicemiei. Aceast
medicaie este rar indicat, tulburrile clinice ale sindromului glicocatecolaminic fiind
moderate.
Tot pentru a menaja pancreasul sunt indicate biguanidele, care acioneaz prin urmtoarele mecanisme:
se opun absorbiei intestinale a glucozei;
cresc oxidarea intracelular a glucozei;
favorizeaz trecerea insulinei n esuturi;
au aciune anorexigen etc;
Descrcrile de catecolamine pot fi stpnite i combtute prin:

 eliminarea croetelor hipoglicemice;

blocarea sintezei de catecolamine cu
substane din familia alfa-metil-L-tirozina (rar folosit din cauza efectelor
secundare majore).
c. Corectarea hiperinsulinemiei i a hipercatecolaminemiei
Efectele hiperinsulinemiei sunt legate de
prbuirea glucozei. Ele se combat prin nlturarea factorilor care produc hiperglicemie (alimentaie, stres, alcool etc.) i prin atenuarea
hipertoniei pancreatice (diazoxid, biguanide).
Efectele hipercatecolaminemiei hipertonia simpatic produce o serie de tulburri
centrale (iritabilitate, nelinite, anxietate etc.)
i periferice (pusee de hipertensiune arterial,
tahicardie, parestezii etc.). Se folosesc derivai
ai benzodiazepinelor.
Sindromul glico-catecolic este, n general,
un eveniment clinic cu manifestri atenuate,
relativ banale, adesea etichetat ca un sindrom
nevrotic.
Reeditarea sa postprandial este ns
semnificativ, iar proba ncrcrii provocate
la glucoz, definitorie.
Dei minor, dar frecvent i posibil la orice
vrst, perpetuat n timp, sindromul poate sta
la baza obezitii, nevrozelor, hipertensiunii
arteriale etc.
Terapia se individualizeaz, se monitorizeaz i se indic limitat n timp, n general
fiind suficiente:
regimul i igiena alimentar;
medicaia sedativ i anxiolitic.

Principii i mijloace terapeutice

n sindroamele hipoglicemice
Obiectivele terapeuticii sunt:
nlturarea factorilor capabili s produc
dezechilibru glico-catecolaminic;

corectarea descrcrilor de insulin i

catecolamine;
corectarea efectelor hiperinsulinemiei
i hipercatecolaminemiei.
I. nlturarea factorilor capabili s produc dezechilibru glico-catecolaminic
n acest sens sunt vizai:
stresul psihic strile emoionale, tensiunile psihice, conjuncturile conflictuale etc.;
stresul alimentar multe abateri de la
alimentaia raional i igienic determin hipertonie pancreatic de
antrenament. De exemplu, buctarii,
prin obiceiul gustrilor repetate, cofetarii, osptarii, sportivii de performan
care fac cantonamente, consumatorii
de alcool etc.
Se recomand:
eliminarea din alimentaie a factorilor
capabili s stimuleze pancreasul, n
primul rnd a dulciurilor, dar i a
finoaselor i alcoolului;
ingerarea repetat de alimente la
interval de 3-4 ore , pentru a preveni
apariia senzaiei de foame. Curba de
hiperglicemie individualizeaz momentul n care se produce croetul
hipoglicemic, moment care declaneaz peristaltism gastric i senzaie de
foame. Acest moment trebuie tamponat prin ingestie de alimente, firete,
din grupul alimentelor permise.
Pentru combaterea hipermotilitii gastrice se pot folosi inhibante ale motilitii
digestive de tipul:
Propantelina (Pro-banthina) derivat de
amoniu cu aciune anticolinergic selectiv
asupra tractului gastrointestinal. Se administreaz cte un drajeu de 3-4 ori pe zi, de
469

preferat naintea producerii croetului hipoglicemic. Doza optim este mai mic dect
cea care produce uscarea gurii.
II. Corectarea descrcrilor de insulin i
catecolamine
Hipertonia pancreatic cu descrcri disproporionat de mari de insulin la o solicitare
normal (de exemplu, cele 100 g glucoz
ingerate n TGO) se poate atenua administrnd
droguri capabile s inhibe secreia de insulin,
cum este Diazoxidul. Aceasta, printr-un mecanism alfa-adrenergic, blocheaz pancreasul
beta-insular. Tratamentul se individualizeaz
i se face sub supravegherea strict a glicemiei. Se ncepe cu doze mici, care se cresc
progresiv pn la atingerea efectului dorit.
Doza uzual zilnic este de 3-8 mg/kg, divizat
n 2-3 doze egale, administrate la interval de
8 sau 12 ore.
Se comercializeaz sub form de :
Proglycem, caps. cu 50 mg diazoxid.
Proglicem, caps. cu 25 mg i 100 mg
diazoxid.
n general, aceast medicaie nu este
folosit, tulburrile clinice ale sindromului
glico-catecolaminic fiind moderate.
Tot pentru a menaja pancreasul sunt
indicate i biguanidele, date fiind multiplele
lor efecte: de a se opune absorbiei intestinale a glucozei, de a crete oxidarea intracelular a glucozei, de a favoriza trecerea
insulinei n esuturi etc., efecte prin care se
substituie insulinei. n plus, au i aciune
anorexigen.
Ca preparate comerciale se folosesc :
Meguan tablete a 0,50 de clorhidrat de
dimetilguanidid. Se administreaz 2-3 tab.
pe zi, n timpul mesei sau imediat dup
mas.

470

Descrcrile de catecolamine pot fi

stpnite cu Metyrozin (metil-L-tirozin),
substan care inhib tiroxin-hidroxilaza, blocnd astfel sinteza catecolaminelor. Este
comercializat sub forma de:
Demser, capsule cu 250 mg metyrozin.
Se administreaz 2-3 g pe zi, sub controlul
excreiei de catecolamine.
III. Corectarea efectelor hiperinsulinemiei
i ale hipercatecolaminemiei
Efectele hiperinsulinemiei sunt legate de
prbuirea glucozei. Ele se combat prin nlturarea factorilor care produc hiperglicemie
(alimentaie, stres, alcool etc.) i prin atenuarea hipertoniei pancreatice (diazoxid, biguanide).
Efectele hipercatecolaminemiei hipertonia simpatic produce o serie de tulburri
centrale (iritabilitate, nelinite, anxietate etc.)
i periferice (puseuri de hipertensiune arterial, tahicardie, parestezii etc.)
Starea de iritabilitate se combate cu tranchilizante de tipul benzodiazepinelor:
Diazepam compr. a 10 mg, 1-2 pe zi;
Oxazepam compr. 2-3 pe zi.
Anxietatea beneficiaz de tratament cu:
Napoton draj. 2-3 pe zi;
Hidroxizin compr. 2-3 pe zi;
Propranolol tablete de 10 i 40 mg, n
doz de 30-60 mg pe zi.
Comentarii
Sindromul glico-catecolaminic este, n
general, un eveniment clinic cu manifestri
atenuate, relativ banale, adesea etichetat ca
sindrom nevrotic anxios-depresiv. Reeditarea
sa postprandial este ns semnificativ, iar
proba de hiperglicemie provocat definitorie.

Dei minor, perpetuat n timp, sindromul

poate sta la baza nevrozelor, a obezitii, a
hipertensiunii arteriale etc. Din aceste considerente, sindromului trebuie s i se acorde
toat atenia clinic i terapeutic.

Prescripiile terapeutice se individualizeaz de la caz la caz. n general sunt suficiente:

regimul i igiena alimentar;
medicaia sedativ i anxiolitic;
Meguanul i propranololul.

471

OBEZITATEA

Generaliti
Depirea greutii ideale cu mai mult de
20% definete obezitatea. Ea se realizeaz pe
seama esutului adipos i presupune fie hiperplazia celulelor adipoase (obezitate hiperplazic), fie hipertrofia lor (obezitate
hipertrofic), fie producerea simultan a celor
dou procese (obezitate hiperplazic-hipertrofic).
Obezitatea este o afeciune frecvent, ajungnd la o inciden situat ntre 20-30% din
populaie. Apare la toate grupele de vrst i
este grevat de un risc crescut pentru bolile
cardiovasculare, endocrino-metabolitice i
articulare.
n funcie de criteriul de clasificare, se descriu mai multe tipuri de obezitate. De exemplu:
n raport cu distribuia paniculului
adipos: obezitate distribuit uniform,
segmentar android, predominnd
n etajul superior sau ginoid, predominnd n etajul inferior;
sub aspectul consistenei: ferm, elastic, flasc;
sub aspectul intensitii: moderat, sever, monstruoas;
sub aspectul evoluiei: dinamic, static;

472

sub aspectul morbiditii: simpl sau

complicat cu tulburri metabolice,
endocrine, vasculare etc.
Obezitatea android este mai frecvent nsoit de complicaii cardiovasculare (hipertensiunea arterial, infarctul miocardic i
accidentul vascular cerebral) i de complicaii
endocrino-metabolice.
Obezitatea este condiionat de doi factori:
aport alimentar excesiv i hipertonia sistemelor anabolizante. Ambii factori se condiioneaz reciproc, indiferent de factorul primitiv
afectat.
Sistemele anabolizante includ glandele
endocrine cu rol anabolizant: n primul rnd
pancreasul cu hormonul su, insulina, corticosuprarenala cu cortizolul i hipofiza cu hormonul somatotrop.
Condiiile n care se produc dereglrile al
cror efect este obezitatea se pot descifra din
schema de reglare a homeostazei glicemice
(fig. 149), modificrile glicemiei fiind de fapt
factorul determinant al dereglrii sistemului.
Creteri repetate ale glicemiei (prin abuz
alimentar) determin stimularea pancreatic
i eliberarea de insulin. Cu timpul, rezultatul
acestui antrenament este hipertonia pancreatic funcional, tradus prin rspuns neadecvat: se descarc insulin n cantiti mai mari
dect cele care ar fi necesare. Acestea vor

produce scderi ale glicemiei sub minimele

admise. Hipoglicemia, prin releu hipotalamic,
declaneaz descrcri catecolaminice, cortizolice i foame, reacii care cresc din nou
glicemia, prilej de reluare a ciclului. Curba
hiperglicemiei provocate denot aceste modificri ale glicemiei n funcie de descrcrile
de insulin i catecolamine.
Aadar, variaiile intempestive ale glicemiei induse alimentar produc dou modificri
fundamentale: hipertonia factorilor anabolizani i foamea necesitatea de a ingurgita
alimente: foamea strnete foame. Sunt ndeplinite astfel condiiile de producere a obezitii, aceasta fiind etichetat ca hiperfag
sau de aport.
De curnd a fost descris un factor genetic
gena obezitii (Ob) i produsul su hormonal leptina care stabilete feedback-ul

ntre adipocite i factorii hipotalamici care

guverneaz apetitul i balana energetic. O
mutaie la nivelul acestei gene antreneaz
ingestia crescut de alimente, reducerea
consumului energetic, obezitate i infertilitate
datorit lipsei producerii de leptin de ctre
adipocite, elemente reversibile odat cu
administrarea leptinei. Nivelurile leptinei
sunt corelate cu procentul de esut adipos i
rspunsul insuficient la scderea ponderal
terapeutic. Receptorii de leptin din hipotalamus i ovar sugereaz c leptina acioneaz
ca un semnal metabolic care integreaz
statusul nutriional i reproducerea. S-au
observat diferene rasiale: astfel, leptina este
sczut la femeile afro-americane n comparaie cu cele caucaziene, fapt care predispune
la apariia obezitii la femeile de culoare, mai
ales n postmenopauz.

+
+

C.V.M.

+
+

C.A.M.

C.P.H.

C.D.L.
ACTH
Foame
Cortizol
Catecolamine

Insulina

120 Glicemie 80

Ingestie

Fig. 149. Reglarea homeostazei glicemice. Apariia depinde de ptrunderea glucozei

n C.V.M. (aceasta are o mare aviditate pentru glucoz de 20 de ori mai mare dect a celulei hepatice) i, de
asemenea, o mare susceptibilitate la variaiile glicemiei: cnd cantitatea de glucoz din C.V.M. scade, scad i
cantitile de energie rezultat i C.D.L. devine avid de glucoz, fapt care determin apariia senzaiei de
foame. C.V.M. centrul ventro-medial; C.D.L. centrul dorso-lateral; C.P.H. centrul postero-hipotalamic;
C.A.M. centrul antero-medial.

473

Principii terapeutice
n combaterea obezitii obiectivele sunt:
regimul i igiena alimentar;
combaterea senzaiei de foame;
diminuarea absorbiei intestinale;
atenuarea excitabilitii pancreatice;
eliminarea surplusului de ap reinut
n esutul adipos.
Regimul alimentar
Tratamentul obezitii este regimul alimentar; tratamentul medicamentos este doar
factor adjuvant, total ineficient n afara
regimului. Deoarece regimul trebuie s devin
obinuin, el va trebui acceptat cu sacrificii,
firete , dar fr a lsa impresia unei siluiri.
Probabil c din acest motiv regimurile fcute
cu cntarul sau cu puncte sunt curnd
abandonate. n consecin, preferm un regim
de principiu, care s-l conving pe bolnav
c-i stau la dispoziie cantitativ i calitativ
suficient de multe alimente, pe care le poate
combina cum i place, n funcie de deprinderile sale alimentare.
Regimul cuprinde: alimente interzise,
alimente care se vor evita deci pot fi folosite
n cantiti reduse sau dac pot fi eliminate,
cu att mai bine i alimente permise.
Alimente interzise:
dulciurile de toate felurile i sub toate
formele;
alcoolurile.
Alimente de evitat:
finoasele n special pinea, pastele
finoase, cartofii i fasolea uscat;
grsimile n afar de: margarin i
ulei vegetal;
dintre fructe: strugurii i nucile;
sarea: de dorit n cantitate ct mai redus.
474

Alimentele permise:
carnea slab, fiart sau fript, indiferent de animal;
brnzeturile slabe i desrate, laptele
btut, iaurtul;
oule fierte tari;
mmliga, orezul;
legumele: varza, conopida, bamele,
dovleceii, spanacul, fasolea verde, mazrea etc.;
salatele: tomatele, ardeii, castraveii,
sfecla, morcovii etc.;
fructele n afar de struguri i nuci.
Se recomand mese dese, la 3-4 ore, dar
din alimentele permise.
Propunem adoptarea de ctre pacient a unui
astfel de regim de principiu i condamnm
regimurile fanteziste de pild cele care propun
cure de oet sau de polen sau de fulgi de
ovz , ca i regimurile exclusiviste hidric,
vegetarian, fructe, varz, carne etc. Sunt
regimuri care produc puternice dezechilibrri
metabolice, care sunt greu de suportat i care
sunt curnd abandonate. Pentru obez ele
constituie o experien negativ, care-l face
nencreztor i puin dispus s accepte alte
tentative de slbire.
Combaterea senzaiei de foame
Se poate aciona la diferitele niveluri la
care este produs foamea;
a. prevenirea senzaiei de foame produs
de hipoglicemie prin alimentri frecvente, la
3-4 ore;
b. atenuarea peristalticii gastrice pentru
care se pot administra droguri cu efect spasmolitic mai ales asupra musculaturii gastrice, ca:
Propantelina 3-4 draj. pe zi naintea meselor sau similar.
c. preparate care anuleaz reflexele gastrice
i produc senzaia de plenitudine prin creterea volumului i neutralizarea aciditii (mucilagii, derivai bogai n celuloz).

Anorex-CCK
Carrugan (Rugard); o linguri ntr-un
pahar de lapte, de 2-3 ori pe sptmn.
d. droguri anorexigene care acioneaz la
nivelul centrilor hipotalamici i inhib apetitul
(substane amfetaminice) sau care stimuleaz
saietatea (Fenfluramina).
Sunt ns droguri cu numeroase efecte
nedorite: iritabilitate, stri depresive, tulburri
cardiace de ritm, hipertensiune arterial, insomnii etc. i mai ales riscul de dependen i
abuz.
Ele se pot folosi, dar cu precauie i pentru
scurt timp, la nceputul curei de slbire, pentru
a uura eforturile pacientului i pentru a-i
ctiga ncrederea.
Silutin tablete a 0,025 g clorhidrat de
dietilpropion.
Se administreaz 1 tab. de 3 ori pe zi cu 30
min naintea meselor.
Desopimon comprimate a 0,025 g clorfentermin. Se administreaz un comprimat de
3 ori pe zi naintea meselor.
Preludiu fenilfluramin hidrocl., tablete
a 20 mg. Se administreaz 3 tab. pe zi.
Teronac tablete a 10 mg. Se administreaz
3 tab. pe zi.
Isolipan, Isomeride, comprimate care conin dexfenfluramin 15 mg cu aciune antiserotoninergic. Se administreaz 2 cp. pe zi
timp de 3-6 luni, continuu sau intermitent (15
zile/lun).
Reductil (Sibutramina) anorexigen cu
efect antiserotoninergic i noradrenergic, se
administreaz n doz de 1 cp/zi, dimineaa.

absorbie (Normoponderol) sau scderea absorbiei lipidelor (Orlistat).

Normoponderol pulberi vegetale cu efect
laxativ. Se administreaz simultan 3 compr.
pe zi persoanelor cu greutatea sub 70 kg i
4 compr. celor care depesc 70 kg. Cure de
2 sptmni, cu pauz de o lun.
Orlistatul (Xenical) este inhibitor specific,
potent i de durat lung al lipazei intestinale.
Enzima astfel inactivat este incapabil s
hidrolizeze grsimile din forma de trigliceride
n acizi grai liberi absorbabili i monogliceride. Ca urmare, aproximativ 30% din trigliceridele din diet rmn nedigerate i
neabsorbite i vor fi excretate prin fecale, care
devin uleioase.
Orlistatul este indicat n tratamentul de
lung durat al obezitii i pacienilor supraponderali, inclusiv al pacienilor cu factori de
risc asociai obezitii, n asociere cu dieta
hipocaloric. Tratamentul cu Xenical duce la
o scdere a factorilor de risc i a comorbiditii
asociate obezitii, incluznd hipercolesterolemia, diabetul zaharat tip II, tolerana
inadecvat la glucoz, hiperinsulinemia i
hipertensiunea.
La aduli, doza recomandat este de 1 capsul (120 mg) la fiecare mas principal (1 cps
x 3/zi), n timpul mesei sau n prima or de la
terminarea mesei. Dac masa este omis sau nu
conine grsimi, capsula de Xenical poate fi
omis. O doz mai mare nu crete substanial
rspunsul terapeutic, iar o doz mai mic nu
crete apreciabil tolerabilitatea. Dozele sunt
aceleai la pacienii vrstnici. Rezultatele apar
dup tratament ndelungat.

Diminuarea absorbiei intestinale

Are ca principiu accelerarea tranzitului
intestinal, reducndu-se astfel timpul de

Atenuarea excitabilitii pancreatice

Este hotrtoare participarea hormonilor
anabolizani, i mai ales a pancreasului, la

475

producerea obezitii. Obiceiurile alimentare

caracteristice obezitii de a mnca mult i
des sunt cauza unei permanente stimulri a
pancreasului insular. Se produce o hipertonie
pancreatic cu riposte insulinice inadecvate,
urmat de hipoglicemii a cror corectare se
face prin hipertonia altor linii hormonale
(cortizol, catecolamine, STH) i prin ingestie
de alimente.
n consecin, n tratamentul obezitii
procedeele prin care se atenueaz hipertonia
pancreasului insular sunt binevenite. Printre
acestea, excluderea dulciurilor i reducerea
consumului de hidrocarbonate constituie i
msuri de menajare pancreatic. La fel i
mesele regulate, cu orar fix.
Medicamentele de tipul Diazoxidului
(Proglicem) (vezi Sindromul glico-catecolaminic), blocante ale pancreasului insular, nu
sunt neaprat necesare.
Pentru multiplele lor aciuni sunt indicate
biguanidele. Ele menajeaz pancreasul prin
calitatea lor de a pontena efectul insulinei,
de a ntrzia resorbia intestinal a glucozei
(se evit astfel creterea brusc a glicemiei) i
de a crete consumul tisular al glucozei (micoreaz hiperglicemia). Au, de asemenea, efect
antianabolic: inhib neoglicogeneza, cresc
lipoliza, scad trigliceridele i colesterolul. n
plus, scad apetitul.
Pentru efectul lor insulin-like, antilipogenetic i anorexigen, biguanidele sunt un preios
adjuvant n tratamentul obezitii.
Ca preparat comercial:
Meguan comprimate a 500 mg metformin. Se administreaz cte 2 compr. pe zi, n
timpul mesei.
Pentru efectul lor parasimpatolitic efect
cu repercusiuni asupra motilitii gastrice,

476

asupra secreiei gastrice i pancreatice etc.

pot fi folosite preparate din beladon, ca:
Belladenal-retard comprimate coninnd
0,25 mg alcaloizi totali de Beladon + 50 mg
Fenobarbital. Se administreaz 1 compr., cu o
or naintea mesei de prnz i de sear.
Bergofen-retard asociaz alcaloizilor
totali de Beladon (0,25 mg/compr.) i
Fenobarbitalului (40 mg/compr.) i tartat de
Ergotamin (0,5 mg/compr.) n scopul de a
diminua i excitabilitatea sistemului nervos
simpatic. Se administreaz 1-2 compr. pe zi,
naintea meselor principale.
Bergonal asociere de alcaloizi totali de
Beladon (0,25 mg) cu alcaloizi totali de
secar cornut (0,30 mg) i cu Fenobarbital
(30 mg). Se administreaz 1-2 compr. pe zi,
naintea meselor principale.
Bellergal cu compoziie asemntoare
Bergofenului.
Administrarea diureticelor
Administrarea diureticelor nu este necesar i, dac se abuzeaz, este chiar duntoare.
Regimul fiind hiposodat, pierderea de sodiu
prin salidiuretice produce un nedorit hiperaldosteronism secundar.
Pentru efectul psihic se pierd n ziua
respectiv 600-800 g diureticul poate fi
folosit, dar cu circumspecie. De exemplu:
Furanthril o tabl. la 4-5 zile Nefrix o tabl.
la 4-5 zile.
Pentru a evita eliminarea de K+, de H+ i
NH4+:
Spironolactona diuretic antialdosteronic,
1 draj. de 3-4 ori pe zi.
n afara tratamentelor expuse, au mai fost
preconizate i altele.
Frecvent se prescrie, de exemplu, administrarea de Tiroid; probabil c se ia n consideraie efectul ei catabolizant. Dar acest efect

nu apare dect n condiii de tireotoxicoz,

deci la doze foarte mari.
Dac se are n vedere uoara hipotiroidie
din obezitate, se poate administra o doz de
corectare din preparatele tiroidiene care ne
stau la dispoziie: Euthyrox sau Thyreotom etc.
Comentarii
n tratamentul obezitii, singura metod
eficient rmne regimul alimentar. El este
ns condiionat de voina i de consecvena
bolnavului. Medicaia de care ne putem lipsi
este folosit mai ales pentru efectul ei sugestiv.
Pacientului trebuie s i se atrag atenia c
pierderea n greutate nu se face dup o linie
descendent continu, ci ntrerupt cu paliere. Ritmul de pierdere n greutate este din ce

n ce mai lent i palierele din ce n ce mai

prelungite.
Cnd obezitatea este consecina unor
proaste deprinderi alimentare, dobndite n
urma unor stresuri afective, este necesar
sedarea bolnavului i, eventual, psihoterapia.
Dei cercetrile recente au descoprit gena
obezitii i produsul hormonal al acesteia leptina care controleaz meninerea statusului
metabolic al organismului, elementul diagnostic i terapeutic rmne la raportul modificat ntre aportul i necesitile energetice.
Obezitatea, ca factor de risc pentru multiple afeciuni grevate de o mare morbiditate i
mortalitate (bolile cardiovasculare i endocrino-metabolice), se impune a fi recunoscut
i tratat sistematic.

477

SINDROMUL SUPRARENOMETABOLIC
(SINDROMUL CUSHING)

Dei a fost descris anatomic nc din 1563

de ctre Bartholomeo Eustacchius, rolul
glandei cortico-suprarenale a fost observat i
corelat clinic prima dat de ctre Thomas
Addison n 1849. Apoi, n 1856, Brown Sequard
a constatat c adrenala este o glad vital.
Harvey Cushing a descris prima dat boala
care i poart numele n 1912, iar n 1932 i-a
dat denumirea de bazofilism hipofizar. Descoperirea efectului antiinflamator al glucocorticoizilor a revoluionat terapia medical,
precum i prognosticul unor afeciuni,
folosirea acestora prima dat la un grup de
pacieni cu poliartrit reumatoid aducnd
premiul Nobel n 1950 pentru Hench, Kendall
i Reichstein. n 1955 Conn a descris hiperaldosteronismul primar.
Sindromul suprarenometabolic este
expresia clinic a hiperfunciei corticosuprarenale (a celor trei zone: reticulata, fasciculata
i glomerulara).
n aceast asociere patologic nu toate
zonele sunt interesate n mod egal, n general
accentul cznd asupra fasciculatei, ceea ce
determin o semiologie clinic dependent n
special de excesul de glucocorticoizi.
Tabloul clinic, visceral i metabolic, indus
de excesul de glucocorticoizi, indiferent de
surs, definete noiunea de cortizolotoxicoz.
478

Cortizolotoxicoza este consecina:

dereglrii unuia dintre palierele adrenostatului cu inducerea secreiei excesive endogene;
aportului masiv exogen al glucocorticoizilor n scop terapeutic.
Cele dou elemente permit clasificarea
etiopatogenic a plusului cortizolic n:

A. Cortizolotoxicoz cu hiperfuncie
adrenal
Caracterizat prin biosintez steroid fasciculat crescut, motivat de:
I. Leziune adrenal primar forme
independente de ACTH n care leziunea afecteaz direct corticosuprarenala:
tumori benigne sau maligne ale CSR
(sindrom Cushing), reprezentnd cam
15-20% din totalul cazurilor;
proces autonom, majoritar unilateral;
prin supresia CRH i/sau ACTH se realizeaz hipoplazia pn la atrofie a adrenalei
controlaterale motivat de anularea stimulrii trofice asupra esutului adrenal indus
de ACTH;
displazia micronodular pigmentat
bilateral (boal familial autoimun
care apare n special la copii i la tineri);

 hiperplazia macronodular bilateral

independent de ACTH;
hipersensibilitatea la polipeptidul inhibitor gastric (GIP), care n condiiile
unei receptiviti adrenale particulare
la GIP este nsoit numai postprandial
i tranzitor de hipercortizolemie.
II. Leziune adrenal secundar forme
dependente de ACTH n care corticosuprarenala este afectat secundar, antrennd un
proces hiperplazic corticosuprarenal bilateral
secundar, leziunea primar fiind situat la
nivelul uneia dintre formaiile de comand
i/sau control al corticosuprarenalei:
leziune hipofizar, prin adenom hipofizar bazofil hipersecretant de ACTH
(boala Cushing) reprezentnd forma
endogen cea mai frecvent 70%;
leziune hipotalamic cu hipersecreie
de CRH i consecutiv de ACTH (sindrom Ienko-Cushing);
leziune paraneoplazic cu secreie
ectopic de ACTH n: tumori bronice (carcinom microcelular cu celule
n ovz), timice, gastrice, pancreatice, carcinoid, carcinom medular tiroidian, feocromocitom etc., reprezint
15%;
hipersecreie de CRH ectopic (tumori
intestinale, pancreatice, hepatice etc.)
care determin hipertonia adrenostatului de la nivel hipofizar n aval;
existena unor imunoglobuline ACTHlike care stimuleaz trofic i funcional
corticosuprarenalele, blocnd adrenostatul n amonte de adrenal;
sindromul pseudo-Cushing alcoolic;
hipercortizolismul din depresiunea
nervoas endogen;

iatrogen prin ACTH exogen;

hipercorticism reactiv de antrenament
(frecvent n obezitate).

B. Cortizolotoxicoz cu hipofuncie
adrenal
Delimiteaz cortizolotoxicoza iatrogen,
exogen prin administrare prelungit i n
doze mari a glucocorticoizilor pentru diverse
maladii neadrenale (reumatismale, dermatologice, autoimune etc.) care, prin feedback
negativ specific, suspend activitatea adrenostatului, cu modificri morfologice ale
structurilor aferente i, n primul rnd, prin
anularea secreiei de ACTH antreneaz hipoplazia pn la atrofia adrenal bilateral.
Sindromul Cushing iatrogen reprezint forma cel mai frecvent ntlnit n practica
medical.
Frecvena sindromului Cushing este greu
de apreciat, dar se cunosc umtoarele:
carcinomul adrenal are o inciden
anual de 2 cazuri/un milion;
boala Cushing are o inciden anual
de 5-25 cazuri/un milion;
n ceea ce privete distribuia pe sexe,
formele dependente de ACTH ectopic (paraneoplazice) sunt de 3 ori mai frecvente la
brbai, n timp ce boala Cushing este de 5-8 ori
mai frecvent la femei:
incidena bolii Cushing este maxim
ntre 25-45 de ani;
incidena tumorilor adrenale prezint
o distribuie bimodal pe grupe de
vrst, prezentnd o cretere n prima
decad de via i n a doua (cu inciden maxim la 39 de ani pentru carcinom suprarenal i la 52 de ani pentru
adenom).
479

Fiziopatologie
Din punct de vedere fiziopatologic, hipercortizolemia acioneaz prin exacerbarea
catabolismului extrahepatic i a anabolismului
intrahepatic (neoglucogeneza) (fig. 150*).
Astfel, la nivelul metabolismelor vom ntlni
urmtoarele modificri:
Metabolism proteic hipercatabolism manifestat prin:
topire muscular care determin miopatia proximal;
topirea tramei proteice a osului cu diminuarea plajei osteoide osteoporoz; secundar apar hipercalciuria i
litiaza renal;
catabolismul cimentului intercelular i
al membranei bazale vasculare, ceea ce
explic fragilitatea vascular i sindromul hemoragipar;
catabolismul proteinelor din piele
determin apariia vergeturilor roiiviolacee, patognomonice, care pot lipsi
n condiiile unui exces de androgeni
asociat.
Metabolism glucidic hiperglicemie prin:
creterea absorbiei glucozei la nivel
intestinal;
inhibarea hexokinazei glucoza nu
mai intr n celul;
activarea glucozo-6-fosfatazei;
stimuleaz neoglicogeneza hepatic;
scade arderile tisulare de glucoz (n
ciclul Krebs);
hiperglicemia contribuie la neolipogenez (obezitate);
se ajunge de la toleran inadecvat la
glucoz la diabet zaharat (poliurie-polidipsie-polifagie) prin epuizarea pancreasului endocrin.

480

Metabolism lipidic:
mobilizare a lipidelor de la nivelul extremitilor membrelor i redistribuia centripet a acestora;
hipercolesterolemie ce antreneaz
ateroscleroza accelerat.
Metabolism hidroelectrolitic prin efect
mineralocorticoid determin:
retenie de sodiu i ap efect hipertensiv;
leziuni degenerative vasculare de tip
sclerotic;
hipopotasemie manifestat clinic prin
astenie;
alcaloz metabolic i edeme (discrete).
Sistemul imun:
limfocitopenie;
eozinopenie;
neutrofilie;
aciune imunosupresiv, antialergic i
antiiflamatorie (antiflogistic), care
scade rezistena la infecii a organismului;
rspuns febril supresat (efect antitermic);
scade proliferarea fibroblastic, determinnd ncetinirea proceselor de cicatrizare i refacere a plgilor.
Hematologic, glucocorticoizii determin
creterea factorilor coagulrii (V i VIII) i a
nivelurilor protrombinei, putnd antrena apariia de fenomene trombotice i tromboembolice.
Complicaii psihice:
labilitate emoional;
hiperexcitabilitate cortizolic (iniial);
insomnie;
sindrom depresiv de intensitate psihotic cu tentativ de suicid.

Presiunea introcular este crescut (glaucom), iar cataracta este frecvent.

Efectele slabe androgene menionate determin la femeie fenomene de defeminizare
i masculinizare.
Interferarea reglrii hipotalamo-hipofizare duce la supresia funcional a adenohipofizei prin feedback negativ nespecific
antrennd:
hipotiroidism trofopriv (secundar,
hipotireotrop);
hipogonadism hipogonadotrop manifestat prin infertilitate, amenoree la
femeie i tulburri de dinamic sexual
la brbat;
hiposomatotropism care determin
ncetinirea creterii staturale la copil;
supresia celulelor corticotrofe cu sistarea creterii microadenomului corticotrop (receptiv numai la cantiti
crescute de cortizol) n boala Cushing
i supresia complet a ACTH-ului n
formele independente de ACTH.
Semiologia clinic
Sindromul suprarenometabolic, indiferent de form, are o simptomatologie de baz
i comun, expresie a excesului de corticoizi,
n special glucocorticoizi.
Debutul este insidios i necaracteristic, cu:
cefalee, astenie fizic i intelectual, dureri
cu caracter reumatoid, palpitaii, parestezii,
acrocianoz.
Asocierea cu tulburri ca: tendina la
creterea ponderal, hipertensiunea arterial
cu caracter oscilant, tulburrile gonadale,
dereglrile ciclului menstrual, tulburrile
dinamicii sexuale i apariia pilozitii pe alte
zone dect normal orienteaz precoce asupra
diagnosticului.

Perioadei de debut, cu durat variabil, de

la civa ani n formele hiperplazice, la cteva
luni n formele tumorale primare, i urmeaz
perioada de stare, n care simptomatologia
devine net caracteristic.
Adipozitatea
Adipozitatea se instaleaz progresiv i
numai n cazuri rare brutal, topografia sa
interesnd cu rigurozitate anumite segmente,
i anume:
faa, obrajii, brbia, regiunea submentonier, elemente ce schimb conturul
normal al feei, dndu-i aspect rotunjit,
umflat, de lun plin;
gtul se ngroa, devine cilindric, pare
scurtat;
toracele prezint panicul adipos abundent care-i d aspect globulos, cu reliefuri osoase terse, gropile supra- i
infraclaviculare pline, adipomastie.
Elementul caracteristic este paniculul adipos interscapular superior, care formeaz un
veritabil relief de cocoa (ceaf de bizon sau
cocoa de dromader). Rar depunere grsoas presternal.
abdomenul este destins, etalat, voluminos (abdomen de batracian). Adipozitatea predomin n etajul subombilical,
rsfrngndu-se sub form de or, ce
acoper cnd este foarte dezvoltat
pubele i partea superioar a coapselor.
n formele clinice de origine hipofizar
i/sau suprarenal primar, stratul adipos are
consisten ferm, tonic i d senzaia de
ncorsetare. Nu se poate face pliu.
n contrast cu intensitatea i topografia
adipozitii sunt membrele, pe care nu numai
c nu se depune grsime, dar o pierd i pe cea
proprie i apar subiate.

481

n jurul articulaiilor mari ale trunchiului

old, centur scapular apar gropi.
Rezultanta combinaiei dintre trunchiul
obez, n care parc sunt nfipte membrele
subiri, i acestea este aspectul caricatural, dar
caracteristic, de cartof pe scobitori.
n ciuda aspectului obez, greutatea bolnavului se modific rareori, deoarece are loc o
redistribuire a paniculului adipos prin transfer
de pe extremiti pe trunchi (fig. 151*) adipozitate centripet.
Tegumentele
Modificrile cutanate, cvasipatognomonice sunt striurile de culoare roz
violacee, numite vergeturi.
La nceput sunt discrete ca numr i
subiri, localizate pe flancuri i olduri,
atrgnd atenia numai unui ochi avizat.
Cu timpul devin din ce n ce mai numeroase, mai lungi (pn la 10-15 cm),
mai late (pn la 2 cm), zebrnd tegumentele.
La palpare dau impresia unei pierderi
de substan, degetul palpator afundndu-se ntr-o depresiune.
La distensie, tegumentul care acoper
striul este subire i strveziu ca o foi de ceap; esuturile subadiacente
apar prin transparen i dau culoare
roz-violacee striului.
Vergeturile sunt localizate pe flancuri,
olduri, caloziti fesiere, faa intern
a coapselor, sni, axil, faa intern a
braelor (fig. 152 a, b, c, d, 153).
n fazele avansate ale bolii se generalizeaz.
Sunt grupate n mnunchi i se desfac
n evantai i n flacr.
Reactivitatea tegumentelor este deficitar, plgile accidentale se vindec
482

greu, se infecteaz uor, apar ulceraii

atone, dermatoze trenante, cicatricele
sunt ntinse neregulat, cheloide, se
pigmenteaz intens.
Echimozele i sufuziunile sanguine
apar cu uurin, rspndite pe ntreaga
suprafa a tegumentelor, n toate
fazele de evoluie a bolii; ele dau pielii
aspectul murdar, cianotic, marmorat.
Se constat, de asemenea, acrocianoz.
La fa apar varicoziti ale vaselor superficiale pe pomei, brbie, nas (imagine de fluture), faa avnd aspect pletoric, congestiv,
caracteristic (fig. 153 a, b*, c*).
Acneea, uneori sever ca intensitate i
rspndire (fa, spate, regiunea anterioar a toracelui), completeaz deseori simptomatologia.

Fig. 152 (a). Sindromul Cushing rspndirea i

dimensiunile striurilor.

 Unghiile sunt subiri, cu tulburri

trofice care favorizeaz infeciile cu
germeni sau micozele.
Tulburri osteoarticulare
Durerile pot fi spontane sau induse prin
compresia vertebrelor, coastelor, sternului, oaselor lungi.
Apar ndeosebi la oboseal, la nceput
suportabile i cednd la odihn, apoi intense,
atroce, fcnd imposibil ortostatismul.
n formele severe apar modificri de
curbur i lungime a coloanei vertebrale (cu
scderea n nlime a bolnavului) prin tasri
i fracturi ale vertebrelor, osteoporoz.
La traumatisme minime sau micri
forate, alteori spontan, apar fracturi, cu evoluie nefavorabil, refacere greoaie, calusuri
vicioase, pseudoartroze.
Modificrile semnalate sunt consecina
osteoporozei generalizate.
Fig. 152 (d). Sindrom Cushing: vergeturi pe sni i
la rdcina membrelor superioare.

Pilozitatea
La brbat se constat intensificarea pilozitii deja existente pe zonele obinuite membre, faa anterioar a
toracelui, abdomen, fa, uneori pe
umeri, spate, fese hirsutism.
La femei pilozitatea ia caractere topografice calitative i cantitative ale celei masculine.
Firul de pr este de culoare nchis, gros,
ondulat i rspndit pe fa (zona pretragian,
buza superioar, regiunea mentonier i submentonier), faa anterioar a toracelui
(presternal, periareolar, sni), linia alb
(unindu-se cu pilozitatea pubian formeaz
un romb), faa intern a coapselor, fese.
Pe scalp este frecvent alopecia.

Tulburri musculare
Caracteristic este diminuarea maselor
musculare, uneori adevrat topire muscular interesnd membrele (n special cvadricepsul), abdomenul (hernii i eventraii), toracele.
Acest element particip, alturi de redistribuia adipoas, la realizarea aspectului cartof
pe scobitori.
Fora muscular este diminuat.
Astenia fizic, sever, se instaleaz rapid.
Tulburri pulmonare
Sunt prezente n special n formele paraneoplazice prin tumori bronice.
Hemoptizia este prezent, frecvent, uneori abundent, unic sau repetat.
Pot aprea leziuni asociate ca o consecin
a reactivitii sczute (tuberculoza).
Tulburrile vasculare
Echimoze, peteii, gingivoragii, epistaxis,
hemoptizii, hematemeze, tromboflebite,
483

hematurii, melene, uneori masive i fatale,

consecin a fragilitii vasculare severe, care
explic acest veritabil sindrom hemoragipar.
Tulburrile cardiace
Hipertensiunea arterial, constant, se
instaleaz precoce: cresc att maxima
ct i minima, la valori uneori foarte
mari; iniial hipertensiunea este oscilant, apoi, cu timpul, se permanentizeaz.
Tulburrile coronariene se manifest
prin dese i intense crize de angor pectoris.
Accidentele vasculare sunt frecvente.
Insuficiena cardiac este constant i
direct proporional cu gravitatea bolii i ntrzierea aplicrii tratamentului.
Tulburri digestive
Apetitul i senzaia de foame sunt
pstrate, rareori bolnavii acuz inapeten, pe care o motiveaz psihic.
Abdomenul apare bombat datorit stratului adipos supra- i subombilical, dar
n special datorit hipotoniei i atrofiei musculare, ceea ce face ca viscerele s poat fi palpate cu uurin.
Asocierea cu ulcerul gastric sau duodenal este posibil. Uneori apare melen.
Tulburrile renale
Hematuria survine n cazurile severe.
Colicile renale, eliminarea de calculi,
litiaza renal sunt frecvente, ca i
infeciile urinare.
Edeme.
Tulburrile nervoase i psihice
n forme severe cu osteoporoz, cu fracturi
i tasri ale vertebrelor, modificri accentuate
ale curburilor, apare sindromul de compresiune medular, cu iritaie radicular i tulburri de sensibilitate.
484

Modificrile psihice sunt constante i

uneori foarte grave de la labilitate
emoional i afectiv, la anxietate,
depresie, suicid.
Scad performanele intelectuale ca urmare a tulburrilor de memorie, atenie, concentrare.
Uneori se observ tulburri cu aspect
paranoid.
Preocuparea fa de propria persoan
i boal este excesiv.
Tulburri endocrine asociate
Hipofiza este afectat de boala Cushing.
Tiroida
Tulburrile nu au gravitate extrem. Se
descriu manifestri de hipotiroidie: tegumente uscate, aspre, cu descuamaie, modificri
ale tranzitului intestinal etc.
Paratiroida
Prin pierderea de calciu, consecin a mobilizrii i eliminrii sale, apare hiperexcitabilitatea neuromuscular, exprimat prin
parestezii i semne induse de excitabilitate.
Pancreasul
Modificrile funciei pancreatice sunt
consecina excesului de glucocorticoizi i a
efectului lor hiperglicemiat.
Semne ca: obezitatea, poliuria, polidipsia,
polifagia, sugereaz diabetul cu rezerve
pancreatice, iar slbirea n greutate, mirosul
de aceton etc. diabetul cu epuizare pancreatic.
Gonadele
Modificri importante mbogesc tabloul
clinic.
La femei apar tulburri ale ciclului menstrual cu oligospaniomenoree pn la amenoree, sterilitate secundar, diminuarea libidoului,
frigiditate.

Modificrile organelor genitale externe

constau n hipertrofia clitorisului, hipervascularizaie i fragilitate vascular a mucoasei
vulvovaginale.
esutul mamar diminueaz ca volum, pn
la atrofie, snul devenind lipodistrofic.
La brbat scade libidoul, apar tulburri de
erecie, ejaculare tardiv; cu timpul, testiculele
se hipotrofiaz pn la atrofie, apar tulburri
ale spermatogenezei.
La brbai rareori constatm accentuarea
virilizrii, mai degrab semne de demasculinizare rrirea prului facial, ginecomastie
etc.

Sindromul suprarenometabolic la copil

Ocup un loc separat, cu particulariti care
trebuie cunoscute.
n mare, simptomatologia este aceeai ca
i la adult.
Excesul de corticoizi, survenind ns la un
organism n plin proces de cretere i nc
incomplet difereniat sexual, duce la tulburri
profunde, morfologice i funcionale.
Unele din tulburri sunt comune celor
dou sexe, altele difer.
Sindromul adipos este comun ambelor
sexe i asemntor ca topografie i calitate cu
cel descris la adult.
Sindromul tegumentar este, de asemenea,
asemntor cu cel descris la adult.
Creterea statural este profund modificat. La nceput creterea se accentueaz,
copiii depindu-i n nime pe cei de aceeai
vrst, pentru ca n final creterea s se ncheie
precoce, ducnd la hipotrofie statural (prin
inhibiia hormonului somatotrop i grbirea
maturrii cartilajelor de cretere).
Excesul de androgeni determin tulburri
de sexualizare diferite la cele dou sexe.

La biat se instaleaz pseudopubertate

precoce, izosexual, caracterizat prin:
apariia pilozitii pe pube, linia alb,
fa i accentuarea pilozitii n restul
corpului;
modificarea vocii, care devine grav,
baritonal;
masele musculare se hipertrofiaz,
fora muscular crete;
scheletul se sexualizeaz, ia aspect
masculin;
faciesul are expresie grav;
penisul i bursele scrotale se hipertrofiaz i hiperpigmenteaz;
testiculele, n schimb, rmn mici, chiar
sub dimensiunea testiculelor copiilor
de aceeai vrst, i nu manifest
activitate funcional;
biatul se maturizeaz psihic.
Bolnavul are aspectul unui brbat n
miniatur, ndesat i serios, n total contrast
cu vrsta sa cronologic (fig. 154).

Fig. 154. Sindrom suprarenometabolic tumoral

la copil.
485

La fetie, impregnarea cu steroizi duce la o

pseudopubertate precoce heterosexual;
pilozitatea apare i se dezvolt cu topografie masculin;
clitorisul se hipertrofiaz;
musculatura se dezvolt;
scheletul se dezvolt dup tipologia
masculin;
organele genitale vagin, uter sunt
hipoplazice i hipotrofice;
la pubertate menstrele nu apar, snii nu
se dezvolt, caracterele sexuale masculine substituindu-se celor feminine.
Particulariti semiologice ale diferitelor forme de hipercorticism
La tabloul clinic descris se poate aduga o
serie de particulariti, consecin a lezrii
primare a hipotalamusului i/sau hipofizei,
care modific n plus sau n minus simptomatologia expus anterior.
Sindromul Ienko-Cushing
Are drept cauz leziunea diencefalo-hipofizar ce determin un hipercorticism secundar, simptomatologiei anterior descrise
adugndu-i-se:
Prin afectarea centrilor diencefalici ai
metabolismului i distribuiei adipoase:
foame exagerat cu tendin de
bulimie;
ingestie exagerat de lichide;
obezitate generalizat, exuberant,
depind adeseori dublul greutii
normale, pn la aspect monstruos;
cuprinde i membrele obezitate n
pantalon, n manet i d bolnavului
aspect falstafian; orul abdominal este
o regul;
stratul adipos are consisten flasc.

486

Se asociaz i alte tulburri diencefalice:

transpiraii profuze;
modificri termice;
tulburri neurovegetative complexe.
Anamneza evideniaz antecedentele care
au dus la afectarea diencefalului: tumori ale
diencefalului sau de vecintate, meningoencefalite, sarcini repetate, proaste obiceiuri
alimentare, stresul cortical, potomanie etc.
Boala Cushing
Cushing a descris n 1932 un sindrom suprarenometabolic a crui cauz a pus-o n
legtur cu existena unui adenom bazofil
hipofizar, hipersecretant de ACTH.
innd seama de rolul ACTH-ului asupra
corticosuprarenalei, aspectul clinic este, n
mare, asemntor celui descris, dar cu unele
particulariti legate n special de intensitatea
i de gravitatea evoluiei lor.
Semnele induse de hiperfuncia reticulatei
i glomerularei vor avea intensitate mai mic,
tabloul clinic fiind dominat de semnele determinate de excesul de glucocorticoizi. Deci:
intensitate redus a sindromului de
virilizare;
creteri discrete ale tensiunii arteriale;
evoluie mult mai lent a bolii.
Excesul de ACTH i totodat de hormon
melanotrop adaug simptomatologiei:
pigmentaia tegumentelor, n special a
feei dorsale a articulaiilor interfalangiene, coatelor, cicatricelor.
n cazul tumorilor mixte, cromofobobazofile, dat fiind volumul lor, tabloul clinic
se completeaz cu elementele sindromului
tumoral: tulburri de tipul compresiei optochiasmatice (hemianopsii), fenomene de hipertensiune intracranian (cefalee atroce, vrsturi
neprecedate de grea, bradicardie etc.).

Hipercorticismul prin ACTH ectopic

(sau prin CRF ectopic)
A fost descris frecvent n carcinomul bronic cu celule mici, n tumori carcinoide ale
plmnului, timusului, intestinului, pancreasului, n feocromocitom i paragangliom, carcinoame medulare tiroidiene, tumori ovariene,
melanom, leucemia mieloblastic acut etc.
Tabloul clinic este asemntor cu cel din
hiperplazia adrenal prin ACTH-endogen, cu
evoluie ns mai rapid i mai zgomotoas,
la care se adaug simptomatologia tumorii
mam.
Hipercorticismul iatrogen
Este consecina medicaiei excesive i
necontrolate cu glucocorticoizi, ntr-o serie
de boli de tip reumatismal, dermatologic, neurologic, autoimun etc.
Tabloul clinic este asemntor hipercorticismului primar de origine lezional, fiind
dominat de:
Deperdiie proteic masiv cu repercusiuni
asupra:
tegumentelor: striuri atrofice violacei
mari, multiple, generalizate;
vaselor: aspect astacoid sau purpuric al
tegumentelor pe ntreaga suprafa
corporal, angiectazii, echimoze, sindrom hemoragipar (gingivoragii, epistaxis, hematurie etc.)
muchilor scheletici: hipotrofia maselor musculare.
Fenomene psihocomportamentale:
depresie cu tendin la izolare, autism,
depresie pn la tendin de suicid sau,
din contr:
excitaie, agitaie, insomnii.
Se asociaz o serie de simptome ce traduc
o hipo-hipofizie tranzitorie, ca o consecin a

feedback-ului nespecific cu inhibiia tropilor

hipofizari, cu hipotiroidie i hipogonadism.
Sindromul pseudo-Cushing alcoolic
La alcoolici apar multe dintre caracteristicile clinice ale sindromului Cushing, obezitate centripet, fasciesul vultos, miopatia etc.
care, de asemenea, pot mima hormonologia lui.
Anormalitile clinice dispar rapid dup
abstinena voluntar sau impus.
Hipercortizolismul din depresia endogen
Bolnavii cu depresie nervoas endogen
sever pot prezenta semne clinice minime de
tip cushingoid, nsoite de niveluri ridicate de
cortizol plasmatic.
Hipercorticismul reactiv sau benign
Frecvent, apare ca o reacie la supraalimentaie, efort fizic, stres, pubertate, ce induce
clinic modificri minore de tipul hipercorticismului, schi de vergeturi, hipertensiune
arterial oscilant, modificri de ciclu
menstrual etc.
Semiologia de laborator
Se refer la cele trei zone ale corticosuprarenalei.
Explorarea morfologic a corticosuprarenalei
Are drept scop localizarea tumorii, evidenierea dimensiunilor ei, aspectul glandei
colaterale sau hiperplazia bilateral.
a. Scintigrama suprarenal (cu colesterol
marcat) localizeaz tumoarea, dimensiunile
ei i atrofia glandei controlaterale sau evideniaz hiperplazia bilateral.
b. Ultrasonograma suprarenal.
c. Arteriografia renal.
d. Radiografia renal fr substan de
contrast.

487

e. Retropneumoperitoneul nsoit de urografie.

f. Tomografia computerizat (fig. 155) etc.
Toate aceste metode au scopul de a evidenia locul i felul leziunii.
Explorarea funciei mineralocorticoide
a. Dozarea aldosteronei se obin valori
ridicate, n special n cazul leziunilor primare
(este o metod costisitoare i laborioas).
b. Dozarea electroliilor (Na, K, Cl) n
snge i urin:
n snge valorile Na i Cl sunt crescute,
iar ale K sczute;
n urin Na i Cl sunt sczute, iar K
crescut.
c. Raportul Na/K urinar i salivar (N = 2)
este sczut n hiperfuncia corticosuprarenal.
d. E.C.G. apare modificat, ca expresie a
modificrilor electrolitice (hipokaliemie).
n hipercorticisme se descriu: PQ scurtat,
QT alungit, QRS de amplitudine crescut;

ST subdenivelat, T aplatizat sau inversat,

unda U vizibil.
Explorarea funciei glucocorticoide
Explorri bazale
a. Dozarea a 17-hidroxicorticosteroizilor
valori crescute n hiperplazia corticosuprarenal;
valori excesive n tumori corticosuprarenale;
valori sczute n hipercorticisme iatrogene.
b. Dozarea cortizolului plasmatic
rezultate asemntoare cu cele ale 17OHCS.
c. Ritmul circadian al 17-OHCS i cortizolului plasmatic.
Normal ntre orele 7 i 19 (2/3 din total);
ntre orele 19 i 17 (1/3 din total).
Ritmul este pstrat n hipercorticismul
reactiv i absent n cel de origine tumoral.

Fig. 155. Sindrom Cushing: tumoare suprarenal dreapt evideniat prin tomografie computerizat.
488

d. Numrarea eozinofilelor
excesul de glucocorticoizi scade numrul eozinofilelor din sngele circulant
(normal 100-300 eozinofile/mm3).
e. Glicemia de baz este crescut, la limita
superioar sau o depete.
f. Hiperglicemia provocat la 5 ore
Se evideniaz fazele cointeresrii pancreatice n cursul evoluiei bolii. Se pot descrie
trei faze:
de hipertonie pancreatic cu pant
ascendent, rapid i semnificativ i cu
pisc hipoglicemic precoce i marcant;
de astenie pancreatic cu pant ascendent prelungit, cu pant descendent lent i croet hipoglicemic
tardiv, dar suficient diabet sterolic
(valoarea glicemiei adunate de la ora
nti i a doua depete 3 g);
de epuizare pancreatic curb plat
la valori mari, cu pant descendent
lent, nesemnificativ arat pancreatizarea diabetului.
g. Testul hipoglicemiei provocate la insulin
Curba glicemiei coboar foarte puin, iar
revenirea la valoarea de baz este foarte rapid.
h. Dozarea acidului lactic i piruvic evideniaz valori crescute.
i. Proteinograma poate scdea sub valoarea
normal, datorit catabolismului proteic.
j. Colesterolul i lipemia sunt crescute.
Explorri dinamice
a. Testul de inhibiie la Dexametazon
(2 zile x 2 mg) cu dozarea cortizolului plasmatic, nainte i dup administrarea Dexametazonei valorile scad cu peste 50% n
hipercorticismul reactiv.

b. Testul de inhibiie la Dexametazon

(2 zile x 8 mg)
Valorile scad cu 50% n hipercorticismele
secundare (de cauz hipofizar) cu hiperplazie
corticosuprarenal (evideniaz supresia
hipercortizolemiei dependent de ACTH-ul
hipofizar).
Nu se produce inhibiia n cele de origine
primar (tumoral), corticosuprarenal (independen funcional) i nici n cele paraneoplazice (nu posed mecanism de feedback).
Explorarea funciei sexoide
a. Dozarea 17-cetosteroizilor (17-Cs) se
nregistreaz valori crescute.
b. Cromatografia 17-Cs-3 fraciuni creterea valorilor fraciunilor 11-Oxi i DHA.
Explorarea tropilor hipofizari
a. Dozarea ACTH valori crescute n
adenomul bazofil hipofizar.
Apar valori excesive n sindromul Cushing
paraneoplazic (carcinom bronic sau pancreatic), iar cromatograma ACTH-ului evideniaz prevalena formelor polimere.
Se observ valori sczute sau nedozabile
n leziunea tumoral primar.
Apar valori sczute n hipercorticismul
iatrogen.
Examene complementare
a. Examenul morfologic al sngelui frecvent se constat policitemie.
b. Examenul radiologic
Radiografia eii turceti: adenomul
bazofil este de obicei mic i nu modific
diametrele eii. Tumorile mixte sunt voluminoase i pot modifica dimensiunea i conturul
eii. Pot aprea semne radiologice de hipertensiune intracranian.

489

Radiografia scheletului evideniaz osteoporoz, eventual fracturi, pseudartroze.

Valoarea diagnostic a semnelor clinice
din hipercorticism n funcie de frecvena lor (Cushing, 1932; Liddle, 1981;
Urbanic, 1982)
obezitate
79 97%
astenie muscular
39 90%
hipertensiune arterial
74 87%
modificri glicemice
39 90%
tulburri sexuale
55 80%
tulburri menstruale
55 80%
virilism + acnee
64 81%
pletor
50 90%
vergeturi
51 71%
atrofie muscular
40 85%
osteoporoz
40 50%
peteii, sufuziuni
sanguine
22 68%
tulburri psihice
31 86%
edeme
28 60%
colici renale (litiaz)
19 22%
hipertrofie clitoridian 11 19%
Tratament
Obiective terapeutice
n principiu, tratamentul cortizolotoxicozei are drept scop:
anularea excesului de hormoni corticosuprarenali, indiferent de surs;
eradicarea cauzelor inductoare;
refacerea funcional a adrenostatului;
contracararea efectelor somatice, viscerale i metabolice rezultate;
anularea sau diminuarea dependenei
de terapia substitutiv.
Metode i mijloace terapeutice
Mijloacele terapeutice uzitate, chirurgicale
sau medicamentoase, sunt individualizate n
490

funcie de: forma etiopatogenic, vrsta bolnavului, terenul maladiv preexistent, gravitatea complicaiilor.
Tratamentul cortizolotoxicozei cu hiperfuncie adrenal
A. Hiperfuncia adrenal primar
Terapia are drept obiective:
a. excluderea tumorii i totodat a excesului de hormoni adrenocorticali;
b. combaterea insuficienei corticosuprarenale realizate iatrogen;
c. refacerea suprarenalei controlaterale
atrofiate prin supresie hipofizar bazofil.
a. n leziunea primar corticosuprarenal
prin adenom sau carcinom, indicaia interveniei chirurgicale cu suprarenalectomie
total de partea afectat reprezint regula.
Rareori, mai ales n formele maligne, se
pot evidenia formaiuni tumorale bilaterale,
primare sau metastatice, ce impun suprarenalectomia total bilateral.
Calea de abordare lombar sau abdominal
este aleas n funcie de precizia localizrii
tumorii, prezena sau nu a invaziei n esuturile
nvecinate ficat, pancreas, rinichi, splin ,
ca i n funcie de experiena operatorului.
Se prefer suprarenalectomia total i nu
adenomectomia, datorit relativitii diagnosticului intraoperator, macroscopic i histologic, ntre un proces malign i unul benign.
Rezultatele la distan ale suprarenalectomiei chirurgicale sunt foarte bune dup excluderea formaiunilor benigne i relative
pentru cele maligne, din cauza procentului
ridicat de recidive sau de metastaze endocrine
funcional active.
Suprarenalectomia poate fi precedat sau
succedat de tratament medicamentos, care
are drept scop anularea cortizolotoxicozei
pn la normalizarea cortizolemiei, cu inhibitori enzimatici ai biosintezei steroide.

Terapia medicamentoas a cortizolotoxicozei cuprinde:

1. inhibitori ai steroidogenezei adrenale;
2. neuromodulatori ai eliberrii de ACTH;
3. ageni blocani ai receptorului cortizolic.
1. Inhibitori ai steroidogenezei adrenale
Aminoglutethymid (Orimeten) produs
chimic ce anuleaz conversia colesterolului
n pregnenolon, inhibnd 20-22-desmolaza,
deci anuleaz steroidogeneza, cu efect maxim
n tumorile adrenale autonome i cu efect
minim la nivelul esutului normal sau n hiperplazie, deoarece efectele sale inhibitorii sunt
anulate de secreia crescut a ACTH, ce va
produce accentuarea hiperplaziei adrenale.
Hiperplazia poate fi prevenit prin administrarea de dexametazon sau de hidrocortizon
care inhib eliberarea de ACTH. Dozele
folosite sunt de 1-3 g zi la adult sau de 0,7 g/
m2/zi la copil. Folosirea ndelungat a aminoglutetimidei provoac reacii adverse ca:
inducerea i apariia guii (aciune oarecum
inhibitorie i a biosintezei tiroidiene cu creterea TSH-ului) i a dermatitelor maculare.
Poate fi folosit singur sau asociat cu:
Metopyron (SU-4855, Metirapon) inhibitor enzimatic al 11 -hidroxilazei blocnd
biosinteza steroid n amonte de formarea
corticosteronului i a cortizolului. Se administreaz n doze individualizate, ntre 0,75 g i
4 g/zi. Tratamentul de durat cu metopyron,
prin drenarea materialului sterolic pe calea
sintezei de mineralocorticoizi (DOC) i
androgeni prin inducerea unui sindrom
adrenogenital iatrogen mrete hipertensiunea arterial i exagereaz sindromul de
virilizare. Se utilizeaz i n scop diagnostic
pentru aprecierea rspunsului secretor al ACTH,
fiind un test fidel al evalurii funcionalitii
axului hipotalamo-hipofizo-adrenal.

Anularea preoperatorie a sintezei cortizolice cortizolemie normal realizat dup 614 zile de tratament este benefic evoluiei
ulterioare a pacientului cu suprarenalectomie
unilateral, datorit amorsrii hipotalamohipofizare cu debaclu de ACTH i efect trofic
asupra adrenalei restante.
Ca tratament pregtitor interveniei chirurgicale sau n formele inoperabile datorit
marasmului metabolic i visceral al bolnavului,
precum i n cele cu metastaze locale sau la distan, se uziteaz suprarenalectomia chimic
tranzitorie cu substane anticortizolice de
sintez i aciune adrenolitic, cu aciune
selectiv, dar reversibil, pe zona fasciculat i
reticulat.
Se folosete :
OpDDD [1. 1 diclor-2 (0-clorfenil)-2 (pclorfenil) etan (Mitotan-Lizodren) izomer
al DDD-ului, are efect citostatic asupra celulei
adrenocorticale, ducnd la degenerarea mitocondriilor i la reducerea biosintezei
cortizolului. n doze de 10-16 g/zi la adult sau
de 10 g la 2 zile la copil, administrat sptmni
sau luni, duce la o normalizare stabil a
cortizolemiei. Dozele mai mari de 3 g/zi pot
avea frecvent efecte nedorite: tulburri digestive grea, vrsturi, manifestri dispeptice ,
tulburri, neurologice confuzie, obnubilare,
ataxie ginecomastie, melanodermie.
Asocierea OpDDD cu aminoglutetimida
scade dozele terapeutic eficiente ale ambelor
substane, mrete cderea cortizolic, crete
tolerana i diminueaz efectele adverse.
Ketoconazol (Nizoral), derivat de imidazol, antifungic cu spectru larg de aciune, i
exercit efectul anticortizolic prin:
blocarea enzimelor citocrom P-450 i
a C17-20 liazelor la nivelul clivajului
lanului lateral al colesterolului;
491

 inhib direct secreia de ACTH la dozele

terapeutice.
Modul de aciune l impune n terapia
adjuvant a bolii Cushing, iar asociat cu
aminoglutetimida constituie o alternativ n
terapia sindromului Cushing n care chirurgia
eueaz sau este contraindicat. Dozele
eficiente se situeaz ntre 400-1.200 mg/zi. n
terapia cu ketoconazol reaciile adverse
includ:
disfuncia hepatic cu creterea transaminazelor sau colestaz;
ginecomastia, scderea libidoului,
impotena (prin blocarea receptorilor
androgenici);
tulburri gastrointestinale, edeme, erupii cutanate etc.
Trilostan, derivat carbonitril, inhibitor
selectiv al 3- -hidroxisteroid dehidrogenazei.
Este tranzitoriu eficace n boala Cushing i
uneori util n controlul simptomelor excesului
de cortizol n secreia ectopic de ACTH.
Etomidat, agent anestezic, derivat substituit al imidazolului inhib enzimele citocrom
P-450 (11 -hidroxilaza) i complexul ce
realizeaz clivajul lanului lateral al
colesterolului.
Cianoketona, un analog steroid cu 19 atomi
de carbon, inhib 3- -hidroxisteroid dehidrogenaza. Acioneaz asupra tuturor esuturilor steroidogenetice, i astfel reduce att
steroidogeneza adrenal, ct i sexoidogeneza
gonadal.
2. Neuromodulatori ai eliberrii de ACTH
Ageni antiserotoninergici
Ciproheptadina, antiserotoninergic,
antihistaminic i anticolinergic, induce
scderea ACTH-ului la subiecii normali i modific reglarea prin feedback
a ACTH-ului la stimuli cum ar fi:
492

metiraponul, hipoglicemia indus de

insulin, testul la CRH. Dozele utilizate
sunt de 16-32 mg/zi, n medie 24 mg/zi,
minimum 3 sptmni, doze ce normalizeaz ACTH-ul i consecutiv
cortizolul la 15% dintre cazuri. Efectele
adverse sunt: somnolena, hiperfagia,
creterea n greutate. Se studiaz
utilizarea unui agent antiserotoninergic
mai selectiv, metergolina, precum i a
unui antagonist al receptorului serotoninic tip 2 ritanserin. Rezultatele sunt
ns neconcludente din cauza numrului redus de cazuri tratate.
Agoniti dopaminergici
Bromocriptina a fost folosit pornind
de la ideea c adenoamele corticotrope
ACTH-secretante ar putea proveni i
din celulele corticotrope reziduale de
tip neurointermediar (20% dintre cazuri).
Rspunsul la terapia cu bromocriptin,
asupra nivelurilor de ACTH i consecutiv a celor de cortizol n boala Cushing,
a fost pozitiv n aproximativ 40-50%
dintre cazuri, dar numai n 20% dintre
ele scderea s-a situat n apropierea
valorilor normale. Rezultatele sunt
promitoare numai cnd dozele
depesc 30-35 mg/zi (50 mg/zi) de
bromocriptin. Aceast terapie induce
o serie de efecte secundare precum:
grea, vrsturi, hipotensiune arterial, congestia mucoasei nazale, somnolen, tulburri psihice, astenie,
tulburri digestive, aceste efecte adverse diminundu-se pe parcursul utilizrii medicamentului.
Agoniti ai GABA
Valproatul de sodiu este un antagonist
al acidului aminobutiric, neurotransmitor cu rol inhibitor n eliberarea

ACTH prin blocarea eliberrii hipotalamice de CRH, deci prin scderea

hipertoniei ntregului adrenostat. S-au
raportat remisiuni n tratamentul bolii
Cushing.
Octreotid (Sandostatin, SMS201-995),
analog al somatostatinului, n doze de 0,4-1,2
mg/zi s.c. timp de 40 de zile, a sczut nivelurile plasmatice ale ACTH-ului i cortizolului la
10% dintre cazuri.
3. Blocani ai receptorului glucocorticoid
Mifepriston RU 486 reprezint un
antagonist al receptorului de progesteron i
glucocorticoid, dozele de blocaj ale receptorilor glucocorticoizi fiind mult mai mari.
S-a descris ameliorarea simptomatologiei la
doze de 5-20 mg/kgc/zi, cu o rapid compensare a tulburrilor neuropsihice ce caracterizeaz psihosindromul din cortizolotoxicoz.
Este un medicament eficace, dar blocheaz i
glucocorticoizii exogeni, de aceea este dificil
de monitorizat, fiind necesar urmrirea
eficacitii pe termen lung.
b) Suprarenalectomia chirurgical sau
chimic este nsoit i urmat de tratament
cortizolic substitutiv, iniial masiv, n timp
moderat, pn la doza de ntreinere, pentru a
evita instalarea crizei de insuficien adrenal
acut, consecin a:
anulrii brute a excesului de cortizol;
atrofiei glandei controlaterale prin
blocaj prelungit al ACTH-ului hipofizar;
actului operator n sine.
c) Refacerea spontan morfofuncional
a glandei controlaterale atrofiate necesit o
perioad ndelungat, de 1-2 ani, perioad n
care se realizeaz deblocarea hipofizar i
reabilitarea adrenal.

Datorit acestui fapt, tratamentul masiv

cortizolic, iniial cu hemisuccinat de hidrocortizon, se continu cu doze treptat
descrescnde de hidrocortizon, 9a-fluorohidrocortizon, prednison etc., dublat de stimulri
periodice, la 3-4 sptmni, cu ACTH sau
ACTH sintetic Synacten sau Cortrosyn.
B. Hiperfuncia adrenal secundar
Terapia are urmtoarele obiective:
anularea surselor hipotalamo-hipofizare, ectopice sau iatrogene cu CRH
i/sau ACTH;
combaterea hiperplaziei adrenale bilaterale induse;
supleerea insuficienei adrenale cronice realizate.
Formele secundare ale cortizolotoxicozei
beneficiaz de terapie asemntoare, dar cu
mici particulariti ce decurg din modul de
anulare a surselor de stimulatori adrenali de
tip CRH i/sau ACTH, particulariti asupra
crora vom insista, restul datelor fiind asemntoare cu cele din capitolul Terapia adenomului bazofil i a sindromului Nelson (vezi
capitolul Tumori hipofizare).
Hipercorticismul realizat prin CRH i/sau
ACTH ectopic este consecina hipersecreiei
acestora de ctre tumori cu localizri multiple,
uneori greu de diagnosticat: timice, bronice,
pulmonare, intestinale, pancreatice etc.,
tumori cu caracter malign i capacitate mare
de diseminare, care din punct de vedere clinic
mbin simptomatologia tumorii mam i
a hipercorticismului hiperplazic.
Tabloul hormonal este asemntor celui
din hipercorticismul din adenomul bazofil
hipofizar, de care difer prin:
ACTH excesiv cromatografic, excesul
este dat de big-ACTH (caracteristic

493

formelor ectopice), i nu de ACTHmonomer (caracteristic formelor hipotalamo-hipofizare), care, din contr,

este sczut sau anulat prin supresia dat
de excesul de cortizol;
alcaloz hipokaliemic;
absena rspunsului la proba de depresie
tip Lidle.
Terapeutic, la schema cunoscut din hipercortizolismul hiperplazic (boala Cushing) se
adaug distrucia chirurgical, chimic sau cu
izotopi, total sau parial a tumorii secretante (ACTH, CRH) i a eventualelor formaiuni
metastatice. Posibilitatea distruciei globale
este incert, fapt ce motiveaz persistena
surselor de ACTH sau CRH, n alte proporii,
i totodat prognosticul mult mai grav al
acestei forme de cortizolotoxicoz.
Excluderea din economia organismului a
surselor ectopice de stimulatori adrenali poate
fi urmat de fenomene de tipul insuficienei
cortizolice centrale (prin minusul de ACTH
hipofizar) ce impun terapia necesar.
Terapia radical menionat este precedat
i nsoit de combaterea anormalitilor
electrolitice prin administrare de:
Spironolacton (antialdosteronic) n doze
de 600-800 mg/zi asociat cu: Clorura de
potasiu 1,5-2 g pe zi, doze ajustabile prin
normalizarea kaliemiei.
Hipercorticismul ACTH indus iatrogen
este anulat de renunarea la acest tip de
medicaie, timpul de normalizare a datelor
clinice i de laborator fiind direct proporional
cu durata terapiei i cu gradul de inducere a
hiperplaziei adrenale.
Hipercorticismul benign reactiv sau de
nsoire, realizat prin inducerea funcional a
hipertoniei hipotalamo-hipofizare de factori
exogeni ca: stres, supraalimentaie, efort fizic,
494

alcool etc. sau endogen: hiperinsulinism funcional, obezitate, pubertate etc., se corecteaz
uor prin regim alimentar hipocaloric, hipoglucidic, evitarea factorilor stresani, anorexigene, hormoni tiroidieni n doze medii etc.
Rareori este necesar un tratament discontinuu, limitat n timp, cu doze minime de
dexametozon Superprednol. Menionm c
este forma cu rspuns pozitiv la proba de
supresie 2 x 2 mg dexametazon. Tratamentul
i are acoperirea n evitarea tulburrilor
metabolice (ale homeostatului glucidic i
lipidic) i a celor vasculare.
Tratamentul cortizolotoxicozei fr
hiperfuncie adrenal
Forma iatrogen de hipercorticism indus
prin administrarea n scop terapeutic sau
necontrolat a glucocorticoizilor prezint un
tablou clinic zgomotos, cu exacerbarea
sindromului distructiv proteic, rezisten
sczut la infecii, cataract, glaucom, frecven crescut a pancreatitelor, hipertensiune
intracranian (pseudosindrom tumoral cerebral) etc., un tablou hormonal asemntor
insuficienei cronice adrenale primare, i
atrofie adrenal bilateral.
Evitarea sau reducerea acestor fenomene
poate fi realizat prin:
terapie corticoid discontinu, nesupresiv asupra etajelor hipotalamohipofizar (sub 20 mg de prednison pe zi);
folosirea dozelor terapeutice minime
cortizolice necesare combaterii procesului morbid primar i folosirea medicaiei adjuvante capabil s reduc
corticoterapia.
Pentru dozele foarte mari, reducerea la
nivelul substituiei suprarenale trebuie fcut
gradat, ntr-un interval de dou-trei sptmni,
pentru a evita sindromul de privare cortizolic
cu febr excesiv, cu arterit generalizat.

Substituia corticoid, la rndul ei, trebuie

redus treptat i lent, n circa 6-12 luni, pentru
a da posibilitatea corticosuprarenalei s-i reia
funcia i pentru a evita insificiena ei;
folosirea intermitent de ACTH sau
ACTH sintetici Synacten, Cortrosyn
1 mg i. m., la 2-3 sptmni, n scopul
meninerii n condiii de cvasitroficitate normal a corticosuprarenalei i
pentru a evita atrofia ei;
indicarea unui regim alimentar strict
pentru a diminua procesul de vulnerabilitate metabolic indus de corticoizi,

caracterizat prin distrucie proteic masiv i hiperglicemie. Dieta trebuie s

conin cel puin 1 g de protein pe kilocorp, iar hidraii de carbon trebuie evitai.
Reducerea toleranei la glucide poate
persista i dup eliminarea excesului de glucocorticoizi, hiperglicemia instalat necesitnd tratament insulinic.
introducerea anabolizantelor este adesea
necesar, acompaniind regimul
hiperproteic: Decadurabolin, Decanofort, Steranabol etc., n doze de 25-50 mg
lunar.

495

SINDROMUL SUPRARENOGENITAL

Sindromul suprarenogenital este expresia

tulburrilor calitative i cantitative ale biosintezei hormonilor androgeni, avnd origine n
zona reticulat adrenal. Excesul de androgeni
suprarenali poate aprea n orice moment al
evoluiei individului i, n funcie de acest
element, antreneaz modificri caracteristice.
Vrsta de la debut i tipul de leziune contureaz
formele clinice de sindrom adrenogenital:
congenital prin hiperplazie suprarenal i
dobndit n special prin tumoare i rareori prin
hiperplazia zonei reticulate.

Etiopatogenie
Sindromul adrenogenital congenital
(hiperplazia congenital virilizant) recunoate etiologic un deficit enzimatic genetic,
care determin modificri n biosinteza
hormonilor corticosuprarenali. n mod normal, n corticosuprarenal, intermediarii
sterolici sunt dirijai pe trei ci de biosintez
diferite: a mineralocorticoizilor, a glucocorticoizilor i a androgenilor. Un blocaj
enzimatic survenit pe calea gluco- i/sau
mineralocorticoizilor dreneaz ntreaga
biosintez pe calea rmas liber cea a
androgenilor.
Anularea sau diminuarea sintezei de cortizol factorul decisiv de control prin feedback
496

al secreiei de ACTH va duce la hipersecreia hormonului corticotrop, avnd ca

urmare hiperplazia bilateral a reticulatei
adrenale i activarea sintezei pe calea androgenilor.
Gradul de virilizare n aceste enzimopatii
este direct proporional att cu cantitatea de
androgeni livrai economiei organismului, ct
i cu momentul n care excesul de androgeni
ncepe s acioneze asupra structurilor sexualizabile. Aceast aciune ncepe ntotdeauna
dup diferenierea organelor genitale interne,
interesnd diferenierea organelor genitale
externe ntre luna a III-a i a V-a de via
embrionar. Menionm c funcia adrenocortical i ocup locul n sistemul de integrare
al organismului dup luna a III-a de via
intrauterin, iar dup luna a V-a rmne receptiv androgenizrii doar clitorisul.
Forme etiopatogenice: n raport cu deficitul enzimatic se descriu:
a. forma virilizant pur prin deficit
parial de 21-hidroxilaz;
b. forma cu virilism i pierdere de sare,
prin:
deficit masiv de 21-hidroxilaz;
deficit de 3 -ol-dehidrogenaz;
c. forma cu virilism i hipertensiune arterial prin deficit de 11 -hidroxilaz.

Fiziopatologie
Deficitul total de 21-hidroxilaz: enzim
care catalizeaz conversia 17 -hidroxiprogesteronului n 11-deoxicortizol (calea sintezei
cortizolice) i a progesteronului n 11-deoxicorticosteron (calea biosintezei aldosteronice)
este cea mai frecvent anomalie enzimatic a
biosintezei steroidale (85-90%), frecvena sa
fiind de 1/5000-1/15000 nou-nscui vii.
Stimularea excesiv a adrenalelor prin ACTH
n condiiile deficitului 21-hidroxilazei este
urmat de sinteza n exces a unor precursori
printre care 17 -hidroxiprogesteron care
vor fi deviai pe calea sintezei de androgeni. Ca
urmare, sunt sintetizate cantiti excesive de
DHEA, androstendion i testosteron i cresc
eliminrile urinare de 17-cetosteroizi. Absena
cortizolului determin hipersecreie compensatoare de ACTH, care explic hiperplazia
adrenalelor.
n aproximativ 2/3 din cazuri secreia de
aldosteron este meninut i, n consecin, nu
exist pierderi aparente de sodiu. n aceste
cazuri, sindromul deficitului de sare este
discret sau chiar latent, putnd fi evideniat
doar prin probe dinamice sau accidental, cu
ocazia unor deshidratri acute, infecii, intervenii chirurgicale sau ca urmare a tratamentului cu ACTH.
La aproximativ 1/3 din pacieni, deficitul
enzimatic afecteaz i zona glomerular,
producndu-se astfel i un deficit al secreiei
de aldosteron, care are ca rezultat un sindrom
de depleie de sare, cu hiponatremie, hiperkaliemie, deshidratare, hipotensiune, tahicardie i hiperreninemie compensatoare.
Deficitul parial de 21-hidroxilaz n
care se sintetizeaz cantiti mici sau moderate de gluco- i mineralocorticoizi se

manifest clinic doar prin virilizare, iar forma

deficitului de 21-hidroxilaz cu expresie
tardiv a fost raportat la femei cu virilizare
postpubertar, fr nici un semn de masculinizare fetal i prezentnd niveluri crescute
de 17-hidroxiprogesteron.
Deficitul de 11 -hidroxilaz enzima care
catalizeaz conversia 11-deoxicortizolului n
cortizol i a 11-deoxicorticosteronului n
corticosteron este o form rar de sindrom
adrenogenital, rspunztoare de 5% dintre
hiperplaziile adrenale congenitale. Blocajul
enzimatic are ca urmare scderea produciei
de cortizol, cu creterea compensatoare a
secreiei de ACTH i stimularea sintezei de
11-deoxicortizol, DOC i androgeni. Eliminrile urinare de tetrahidrocortizol i tetrahidrocortizon sunt diminuate, iar cele de
11-deoxi i17-cetosteroizi sunt crescute. Sinteza i concentraia plasmatic a aldosteronului sunt reduse din cauza supresiei reninei
de ctre excesul de DOC precursor cu
activitate mineralocorticoid.
Deficitul de 3 -hidroxisteroid dehidrogenaz enzim care catalizeaz dehidrogenarea grupului 3 -hidroxil al L5-steroizilor
facilitnd aciunea izomerazei prin care
legtura L5 este mutat n poziia L4 a fost
descris de Bongiovani n 1962. Deficitul
enzimei blocheaz conversia L5-pregnenolonului n progesteron, a 17-hidroxipregnenolonului n 17-hidroxiprogesteron i a
DHEA n androstendion, ceea ce va avea ca
urmare absena mineralo- i glucocorticoizilor.
Deoarece deficitul enzimatic este prezent att
n celulele adrenale ct i n gonade, nu se
sintetizeaz nici testosteron, n schimb crete
producia precursorilor 5-en-pregnenolon,
17-hidroxipregnenolon i DHEA.
deficitul de 21 hidroxilaz este transmis
autozomal recesiv legat de complexul
497

major de histocompatibilitate situat pe

braul scurt al cromozomului 6. Exist
o predispoziie de a aprea dezechilibrul
de linkaj n condiiile unui HLA B 14,
B 35, Bw 47, B 51 i Bw 60; genomul
uman conine dou gene pentru 21
hidroxilaz, A i B, gena B codificnd
enzima funcional; mecanismele
implicate n apariia deficitului enzimatic sunt: deleia genic, conversia
genic, mutaii punctiforme genice
care se suprapun pe o gen anormal
motenit;
deficitul de 11 hidroxilaz este transmis autozomal recesiv de o modificare
a genei acestei enzime situat pe
cromozomul 8.
deficitul de 3 -ol- de hidrogenaz este
transmis, de asemenea, autozomal
recesiv.
Hormoni
androgeni
estrogeni

Semiologie clinic
Excesul de sexoizi suprarenali produce o
sexualizare fals (pseudosexualizare), deoarece sexualizarea se face prin factori care nu
aparin axului normal de funcionalitate
gonadal (hipotalamus-hipofiz-gonad).
n funcie de sexul asupra cruia acioneaz
sexoizii CSR, se pot contura urmtoarele
forme clinice:
pseudosexualizare izosexual, dac sexoizii sunt n consens cu sexul fundamental (genetic i gonadal);
pseudosexualizare heterosexual (PSH),
dac sexoizii sunt n discordan (de
gen contrar) sexului fundamental.
Pseudosexualizrile heterosexuale sunt de
fapt intersexualiti sau pseudohermafrodi-

Mascul
pseudosexualizare
izosexual
pseudosexualizare
heterosexual

tisme, cu specificare de masculine sau feminine, n funcie de sexul afectat.

Pseudosexualizarea produs de sexoizii
CSR depinde i de momentul aciunii lor:
Acionnd de timpuriu, ei determin pseudosexualizare precoce, denumit pseudopubertate precoce, care, firete, poate fi
izosexual sau heterosexul.
Pseudopubertatea precoce heterosexual
ia n acest caz aspecte clinice de intersexualitate
major, cu modificri importante ale dispozitivelor sexuale;
Acionnd tardiv se produce:

498

Sexoizii eliberai n exces pot fi:

androgeni;
estrogeni.

Femel
pseudosexualizare
heterosexual
pseudosexualizare
izosexual

intensificarea sexualizrii normale, dac

prelucrarea este fcut de hormoni
izosexuali;
intersexualitatea atenuat, dezvoltarea
unor elemente mai mult sau mai puin
discrete de intersexualitate.
Sinonimul sindromului suprarenogenital
este sindromul adrenogenital.
Formele clinice ale sindromului sunt n
funcie de tipul sexoizilor secretai n exces,
sexul cromozomogonadal al bolnavului,
momentul prelucrrii organismului, asocierea
cu alte dereglri produse.

Sindromul suprarenogenital
congenital
Hiperandrogenizarea prin hiperplazia
congenital a suprarenalei este forma cea mai
frecvent. Este consecina unor deficite
enzimatice care induc un sindrom comun
tuturor formelor sindromul de androgenizare i, asociat acestuia, un sindrom
particular fiecrei forme de enzimopatie.

Sindromul de androgenizare
Efectul clinic al androgenizrii este diferit,
dup cum sexul fundamental afectat este
feminin sau masculin.
La feti, androgenizarea efectundu-se n
timpul structuralizrii organelor genitale,
feminizarea lor va fi modificat i orientat
spre masculinizare. Sunt influenate numai
structurile care primesc influena androgenilor prin circulaia general, deci structurile
care se formeaz din elementele sinusului urogenital i din mugurii sexuali, n spe organele
genitale externe. Menionm faptul c funcionalitatea adrenal fetal devine manifest
dup trei luni de via intrauterin, moment
cnd structurile genitale interne au fost deja
definitivate. n consecin, apar intersexualiti ce pot fi clasificate astfel:
tipul I apropiat de aspectul feminin
normal, dar cu hipertrofie clitoridian;
tipul II clitoris hipertrofiat, vestibul n
plnie, n care vaginul i uretra se deschid prin
orificii separate;
tipul III clitoris peniform, hipospadias
peno-scotal, sinus urogenital, labii mari cu
aspect scrotal, separate;
tipul IV penis cu hipospadias penian,
vestigii de sinus urogenital, labio-scrot;

tipul V apropiat de tipul masculin normal

(virilizare complet), dar cu labii sudate median, formeaz scrotul lipsit de coninut.
Dup natere, ctre vrsta de 3-4 ani apar
i celelalte semne ale sexualizrii precoce:
creterea accelerat, urmat ns de
oprirea timpurie;
apariia i dezvoltarea precoce a pubertii, dar a unor elemente de sexualizare
masculin: piloziate pubian de tip
masculin, ngroarea vocii, acnee,
dezvoltarea musculaturii etc. Caracterele sexuale feminine nu se dezvolt:
snii nu se formeaz, menstrele nu apar.
La feti, sindromul de hiperandrogenizare
congenital dezvolt deci o sexualizare
precoce heterosexual sau, altfel spus, o intersexualitate feminin, un pseudohermafroditism feminin.
La biat, androgenizarea congenital
determin o sexualizare precoce izosexual,
caracterizat prin:
la natere: eventual penis hipertrofiat
i hiperpigmentarea zonei genitale.
ctre vrsta de 3-4 ani: accelerarea
creterii cu oprire precoce;
dezvoltarea precoce a penisului, a pilozitii de tip masculin, ngroarea vocii,
acnee, dezvoltarea musculaturii etc.
Testiculele rmn ns mici, iar ejaculatul
i spermatogeneza lipsesc.

Sindroame particulare enzimopatiei

Deficitul de 21-hidroxilaz este responsabil de 85-90% dintre cazurile cu hiperplazie
congenital adrenal. n funcie de intensitatea
deficitului enzimatic sau de momentul exprimrii clinice, se contureaz semiologic urmtoarele forme:
499

a. Hiperplazia virilizant pur prin deficit parial de 21-hidroxilaz avnd ca expresie

clinic sindromul congenital de hiperandrogenizare descris mai sus.
b. Hiperplazia virilizant cu pierderea de
sare prin deficit total de 21-hidroxilaz (tipul
II sau sindromul Debr-Fidiger) care asociaz
sindromul de androgenizare, insuficiena total gluco- i mineralo-corticoid manifestat
prin: vrsturi incoercibile, diaree, refuzul de a
se alimenta, pierderea n greutate care duce la
deshidratare acut cu: colaps circulator, tahicardie (puls rapid, mic, neregulat), transpiraii
profuze, moarte. Poate aprea hiperpigmentarea tegumentelor de tip addisonian (exces
de ACTH). Semnele clinice debuteaz la 2-3
sptmni dup natere i mai trziu la copiii
hrnii la sn, cu paroxism nainte de mplinirea
vrstei de 7 sptmni, interesnd mai frecvent
sexul feminin (triplu). Se citeaz mai multe
cazuri n aceeai familie. n caz de supravieuire, se amelioreaz dup vrsta de 2-3 ani,
crizele acute rrindu-se, iar manifestrile
tardive fiind prezente doar la stresuri.
c. Sindromul de virilizare cu manifestare
postpuberal prin deficit parial de 21hidroxilaz, cu expresie tardiv.
Clinic, se observ elemente minore de
virilizare, etiologia fiind confirmat doar de
laborator prin nivelurile excesive de 17-OH
progesteron.
Deficitul de 11-hidroxilaz sau hiperplazia
congenital adrenal cu hipertensiune
arterial tip III asociaz sindromului de
androgenizare hipertensiunea arterial,
consecin a reteniei hidrosaline pe care o
produce excesul de DOC.
Hipertensiunea arterial nestabil, frecvent moderat, se manifest la vrsta adolescenei sau la adult, excepional ntre vrsta de
1 i 12 ani, iar sub un an nu a fost semnalat.
500

La copii nu apare decompensare cardiac,

tardiv ns HTA poate fi nsoit de accidente
vasculare cerebrale. Se semnaleaz manifestri hipoglicemice legate de perturbarea
sintezei de cortizol.
Deficitul (sau absena) 3-ol-dehidrogenaz (tip IV sau sindromul Bongiovani),
asociaz androgenizrii un sindrom sever de
pierdere de sare, cu moartea copilului, adesea
sub vrsta de un an, prin insuficien corticosuprarenal acut.
Androgenizarea moderat este semnalat
doar la fete; la biei minusul enzimatic
antrennd i deficiena biosintezei testiculare,
produce fenomene de feminizare a organelor
genitale externe, pseudohermafroditism
masculin.

Sindromul suprarenogenital dobndit

Sindromul adrenogenital dobndit este
produs de hiperplazia zonei reticulate sau de
tumori androgenizante de suprarenal i se
manifest clinic diferit, n funcie de momentul invaziei androgene asupra organismului.
1. Sindromul adrenogenital prepuberal se
caracterizeaz prin manifestri clinice asemntoare cu cele din forma congenital,
manifestri ce sunt rezultatul sindromului de
virilizare.
2. Sindromul adrenogenital postpuberal
este consecina tumorilor zonei reticulate a
corticosuprarenalei i mai rar a hiperplaziei
acestei zone aprute dup ce s-a definitivat
sexualizarea pubertar.
1. Sindromul suprarenogenital prepuberal
Manifestrile clinice fiind asemntoare,
vom descrie att tulburrile aprute n prima
copilrie a formei congenitale, ct i pe cele
din forma dobndit, prepuberal.

Elementele clinice sunt rezultanta sindromului de virilizare somatic i a tulburrilor

de cretere.
La sexul femeiesc
De la natere sau din momentul debutului,
constatm virilizare activ, intens i permanent, care modific aspectul bolnavei n sens
masculin:
androgenizarea scheletului cu protuberane, reliefuri i muchii bine reliefate;
diametrul biacromial egal sau mai mare dect cel bitrohanterian;
la nceput copilul crete exagerat peste
media vrstei; n final, cartilajele de
cretere se nchid precoce i survine
maturaia osoas rapid, cu rezultatul
su, hipotrofia statural, nanismul hiperandrogenic;
musculatura este bine reprezentat, reliefat, masiv, fora muscular crete;
tegumentele groase, seboreice, i pierd
elasticitatea;
acnee, uneori sever, cu arie mare de
rspndire pe fa, presternal, spate,
fese;
pilozitatea mbrac aspect android ca
topografie i calitate;
pilozitatea pubian se instaleaz de
timpuriu, de la vrsta de 2-3 ani, cu
topografie romboid;
apare pilozitate pe fa (buza superioar, menton, obraz, gt), torace (presternal), linia alb, membre;
firul de pr este gros, rezistent, ondulat,
nchis la culoare;
vocea este modificat, baritonal;
ajung i depesc vrsta presupus a
pubertii, fr ca snii s se dezvolte;

menarha nu apare;
inteligena este normal.
Din cauza morfologiei dizgraioase prin
tulburrile procesului de cretere i sindromul
de androgenizare apar tulburri psihice,
uneori severe, de la nevroze banale, complexe
de frustrare, tendin la izolare, la tentative de
suicid. Tulburrile clinice descrise pot fi
ncadrate n tabloul pseudopubertii precoce
heterosexuale.
La sexul brbtesc
Pe lng elementele de masculinizare
precoce i intens a scheletului, musculaturii,
pilozitii, vocii i tulburrile de cretere cu
nanism hiperandrogenic, se mai pot descrie:
creterea dimensiunilor penisului macropenie;
hiperpigmentarea zonei genitale;
scrotul faldurat i hiperpigmentat;
testiculele sunt i rmn de dimensiuni
foarte mici, cu sensibilitate diminuat;
de timpuriu apar erecii i preocupri
sexuale;
nu apare spermatogeneza.
Se contureaz o pseudopubertate precoce
izosexual.

Sindromul suprarenogenital postpuberal

(Apert-Gallais)
La sexul femeiesc
La sexul femeiesc sindromul este mai
frecvent i poate aprea oricnd, de la
pubertate pn la menopauz, ca o consecin
ndeosebi a tumorilor zonei reticulate, mai rar
a hiperplaziei acestei zone.
Tabloul clinic este rezultanta a dou
procese ce caracterizeaz boala: n primul rnd

501

defeminizarea elementelor ctigate prin

sexualizarea pubertar i, n al doilea rnd,
masculinizarea (fig. 156).
Elemente de defeminizare:
neregularitatea ritmului menstrual,
spaniomenoree;
amenoree secundar;
diminuarea volumului glandelor
mamare, cu topirea esutului adipos i
dispariia esutului glandular n final
aspectul devine atrofic;
dispariia adipozitii din jurul centurilor, n special a celei pelviene i
fesiere;
hipoplazia labiilor;
hipoplazia organelor genitale interne;
sterilitatea secundar.
Elemente de masculinizare (de virilizare):
apariia pilozitii pe zone topografice
masculine (fa, gt, presternal, linia
alb);
accentuarea pilozitii pe zone normale
sexului;
modificarea calitii firului de pr, ce
devine gros, lucios, ondulat, nchis la
culoare;
tegumentele devin seboreice;
apariia acneei pe fa, torace, spate;
cderea prului de pe cap, mrimea
golfurilor frontale i apariia alopeciei;
ngroarea vocii, care devine baritonal;
dezvoltarea i reliefarea musculaturii;
hipertrofia clitorisului;
pigmentarea labiilor mari, ce iau un
aspect scrotal.
Pe lng elementele enumerate, apar tulburri neurocomportamenale ca: agresivitate, spirit de comand, iniiativ sexual etc.

502

Uneori apar tulburri depresive, consecin a

aspectului dizarmonic.
Semnalm forma Achard-Thiery diabetul femeilor cu barb , care apare de obicei
la menopauz; n acest caz, n afar de
tulburrile descrise anterior se asociaz i
modificri ale homeostatului glicemic pn
la diabet zaharat. Alopecia este frecvent.
La sexul brbtesc
Sindromul suprarenogenital postpuberal
este rar.
Excesul de androgeni suprarenali nu
produce, aa cum ne-am atepta, accentuarea
virilitii, ci diminuarea sa, cu astenie fizic i
psihic, scderea potenei sexuale, pn la
impoten. Explicaia este dat de capacitatea
virilizant mult mai sczut a hormonilor

Fig. 156. Femeia cu barb tablou al celebrului

pictor spaniol Ribera.

androgeni suprarenali fa de cei testiculari,

care, n aceste cazuri, sunt sczui prin blocarea gonadotrofinelor hipofizare de ctre
androgenii suprarenali.
n cazul tumorilor feminizante ale corticosuprarenalei, la brbat, apar semne de
demasculinizare nsoite de elemente de
feminizare:
ginecomastie uni- sau bilateral, uneori
bine reprezentat;
rrirea pn la dispariie a pilozitii
faciale i corporale;
obezitatea mbrac topografie ginoid;
hipotrofia penisului;
atrofie testicular;
dispariia libidoului, ereciei i ejaculrii;
instalarea impotenei sexuale;
tulburri de spermatogenez cu sterilitate secundar.

Semiologia de laborator
Probe statice
Natriul n snge este sczut, iar n urin
foarte crescut n formele hiperplazice cu
pierdere de sare. Valorile sunt inverse n
formele cu hipertensiune arterial.
Clorul urmeaz variaiile sodiului. Dozarea urinar a NaCl orienteaz diagnosticul
n formele cu saliurie.
Potasiul n snge crete n formele cu
pierdere de sare.
Glicemia se afl la limita inferioar sau
chiar scade prin minusul cortizolic, n formele
hiperplazice congenitale.
17-OH progesteronul plasmatic crete
adesea excesiv, steroid imediat precursor 21hidroxilrii.

17-Cs totali urinari au valori crescute n

formele hiperplazice i excesive n formele
tumorale.
17-Cs-3 fraciuni fraciunea DHA
(androgeni suprarenali) sunt crescui, att ca
valoare absolut, ct i ca proporie (normal
1/3 din total).
Pregnandiolul este semnificativ crescut.
Cortizolul plasmatic are valori sczute.
17-OH urinari nregistreaz valori sczute.
Tetrahidroderivatul DOC i tetrahidroderivatul S, metabolii urinari ai deoxicorticosteronului i ai 11-deoxicortizolului,
prezint valori ridicate n forma de virilizare
cu HTA.
ACTH plasmatic este foarte crescut. Aldosteronul este sczut n formele cu pierdere de
sare.
Probe dinamice
a. Stimularea ACTH (sau Cortrosyn) cu
dozarea 17-Cs, 17-OH, cortizolului plasmatic,
17-Cs-3 fraciuni de baz i dup stimulare, arat
o cretere a 17-Cs, fr modificarea 17-OH i
cortizolului plasmatic, n formele hiperplazice,
i creterea 17-OH i cortizolului plasmatic, fr
modificarea 17-Cs (care deja bazal sunt excesivi) n cele tumorale.
b. Inhibiia cu Dexametazon (cu dozarea
17-Cs nainte i dup inhibiie) evideniaz
scderea cu peste 54% a 17-Cs n formele
hiperplazice i absena rspunsului n formele
tumorale.
c. Testul la lizin-vasopresin evideniaz
o hiperfuncie excesiv corticotrop (n formele congenitale).
Explorri ce evideniaz sediul tumorii
retropneumoperitoneul;
scintigrafia suprarenal;
ultrasonograma;
arteriografia.
503

Tratamentul sindromului adrenogenital

n sindromul adrenogenital tratamentul se
va individualiza n funcie de forma clinic
(congenital sau dobndit) i va avea urmtoarele obiective:
anularea androgentoxicozei;
eradicarea cauzelor inductoare;
reabilitarea somato-psihic.

Tratamentul hiperplaziei congenitale a

cortexului adrenal
Are drept scop:
substituia deficitului de hormoni
steroizi, minerali i/sau glucocorticoizi;
supresia excesului de ACTH indus de
minusul cortizolic;
corectarea organelor genitale externe;
ameliorarea creterii staturale.
a) Deficitul de 21-hidroxilaz obiectivele
terapeutice se realizeaz n mare prin substituia cu glucocorticoizi care, prin normalizarea
cortizolului circulant, antreneaz supresia
excesului secreiei de ACTH cu diminuarea
pn la anulare a biosintezei de androgeni i
totodat a stimulrii trofice a cortexului adrenal, generatoare a hiperplaziei.
Substituia de elecie se face cu:
Hidrocortizon (Cortizol) n doze de atac
10-15 zile , cca 30 mg/m2 de suprafa
corporal/zi, apoi doze de ntreinere de
18-25 mg/m 2/zi.
innd seama c suprafaa corporal a
nou-nscutului este de aproximativ 0,25m2,
doza de 5-7,5 mg de hidrocortizon/zi, administrat n 3 prize, este suficient prize

504

repetate la 8 ore, nerespectnd ritmul circadian

datorit instalrii sale tardive, dup vrsta de
2-3 ani. Excepional, n blocajele severe cu
minus cortizolic major, calea de administrare
este intramuscular, pentru echilibrarea bolnavului; se continu apoi cu administrarea
oral.
Folosirea dexametazonei Superprednol
are avantajul frenrii rapide i profunde a
secreiei hipofizare de ACTH, dar proprietile sale de inhibare a creterii i de
asigurare a unei substituii de eficien medie
i limiteaz utilizarea sau l recomand ca
terapie alternant cu alt corticoid.
Dozele folosite la copilul mic sunt de
1-2 mg/zi, administrate seara, la culcare.
n deficitul parial de 21-hidroxilaz cu
expresie clinic tardiv la pubertate sau la
adult dexametazonul poate constitui un
tratament eficient n doze de 0,5-1 mg/zi (prin
aciunea sa inhibitorie hipofizar).
Produse similare: Decadron, Dectanyl etc.
Administrarea de hidrocortizon Prednison este benefic datorit aciunii sale
substitutive cortizolice, dar deficitar ca inhibitor corticotrop, fapt ce i restrnge folosirea.
Doze: 7,5-15 mg/zi.
Produse similare: Ultracorten, Deltacortene etc.
Se preconizeaz tratamentul prenatal al
deficienei de 21-hidroxilaz prin administrarea de hidrocortizon sau dexametazon
mamei, raportndu-se diminuarea pn la
anulare a virilizrii morfofuncionale a ftului. Metoda este n stadiu experimental, nc
nefiind clare efectele ei extragenitale, n special neurologice.
n formele severe, la subiecii foarte tineri
cu sindrom de pierdere de sare, tratamentului

cortizolic i se adaug i substituia cu mineralocorticoizi, n doze ajustabile, direct proporionale cu reechilibrarea electrolitic.
Eficien maxim se realizeaz cu 9 - fluorohidrocortizon Astonin sau Florinef n
doze zilnice, ntre 25 i 200 g, administrate
n dou prize. n absena sa, se pot utiliza
derivai DOC (Mincortid) 5-10 mg la 2-3 zile;
adesea apar fenomene de supradozaj cu
retenie hidric i creteri ale tensiunii arteriale, fenomene ce impun distanarea administrrii dozelor.
Cnd pierderile de sare sunt masive, n
special la subiecii sub vrsta de 2 ani, devine
necesar suplimentarea regimului normosodat
cu 2-4 g de NaCl pe zi.
Deficitul sever de 21-hidroxilaz, frecvent
n primele 18-24 luni i regresiv pe msura
creterii n vrst, poate evolua cu crize de
insuficien corticosuprarenal acut, prognosticul acestor bolnavi fiind direct proporional cu numrul crizelor avute. Astfel,
prevenirea accidentului acut devine o prioritate prin:
adaptarea rapid, permanent a dozelor
substitutive, i anume dublarea sau
triplarea lor, n caz de traumatisme,
infecii (n special urinare, frecvente
din cauza ambiguitii genitale a
acestor bolnavi), intervenii chirurgicale minime (extracie dentar etc.),
oboseal, vaccinri, boli contagioase;
n caz de tulburri digestive cu deshidratare i pierdere de electrolii, se trece
imediat la administrarea cortizolului
intramuscular sau intravenos;
existena unei cri i a unei truse de
urgen cunoscut i uor manevrabil
de medic, familie, bolnav, atunci cnd
este cazul.

n caz de accident acut de caren cortizolic, se administreaz intravenos (n perfuzie

normosalin cu glucoz 5-10% aproximativ
120 ml/kilocorp/zi, n primele 2 ore necesitnd o treime din cantitatea total), 100
mg Hidrocortizon hemisuccinat iniial, doz
repetabil la fiecare 8-10 ore.
Asocierea mineralocorticoizilor este necesar numai cnd doza de 300-400 mg de hemisuccinat nu reuete s nlocuiasc efectul lor.
Dup ce starea bolnavului se amelioreaz,
dozele se pot reduce n fiecare zi cu circa o
treime din cantitile zilei precedente, pn la
doza substitutiv de baz, n 5-6 zile (vezi
capitolul Insuficiena adrenal primar acut).
Tratamentul substitutiv adrenal i supresiv
hipofizar poate fi nsoit i de tratament cu
antiandrogeni cel mai folosit fiind cyproteronul acetat (Androcur) n doze variabile,
n funcie de gradul de virilizare, ntre 10 i
50 mg/zi. Cyproteronul acetat interfereaz,
concureaz androgenii la nivelul locului de
legare citoplasmatic i nuclear i previne
captarea androgenilor de ctre structurile
androgen-receptoare, prin inhibarea activitii
5 reductazei la nivelul organelor-int.
Prin terapia antiandrogen se realizeaz:
diminuarea sindromului de virilizare
somatic;
ntrzierea maturaiei sexuale morfologice i psihice;
accentuarea creterii staturale prin
ncetinirea maturrii osoase i mpiedicarea fuziunii punctelor de osificare.
Cu toate c antiandrogenii pot controla
dezvoltarea puberal, utilizarea lor impune
rezerve, n special la sexul masculin, din cauza
leziunilor, se pare ireversibile, ale esutului
germinativ orhitic.
505

Se folosete eficiena terapiei cu anticorpi

antiandrogenici ce mpiedic androgenii s
ajung la nivelul organelor-int i realizeaz
o adevrat androgenoliz imunologic.
Se folosete terapia cu LRH pentru a
induce desensibilizarea hipofizar a secreiei
gonadotrope, inhibat de excesul de androgeni
slabi circulani. Rezultatele sunt apreciabile,
deoarece astfel se obine atenuarea semnificativ a dezvoltrii puberale i ameliorarea
creterii liniare.
Rezultatele terapiei medicamentoase a
hiperplaziei virilizante severe prin deficit de
21-hidroxilaz se apreciaz n funcie de
urmtoarele criterii:
amendarea semnelor de virilizare
induse post-partum;
ncetinirea maturrii osoase n raport
cu vrsta statural;
obinerea unei viteze de cretere normale;
anularea semnelor de insuficien
adrenal cronic i a eventualelor crize
acute.
Tratamentul medical este, aproape ntotdeauna, nsoit de tratament chirurgical, care
urmrete reabilitarea morfofuncional a
organelor genitale externe, astfel nct s
permit o via n consens cu sexul genetic,
gonadal i al gonoforiilor interne.
Chirurgia plastic a sindromului malformativ indus de androgentoxicoz congenital
are o arie larg de aplicare, de la rezecie
clitoridian pn la plastie vaginal (n funcie
de gradul de intersexualitate Prader).
Stabilirea statutului sociosexual trebuie
fcut rapid, pn la vrsta de 2 ani, decizia
ulterioar devenind dificil att pentru bolnav
ct i pentru anturaj.
b) Deficitul de 11 -hidroxilaz
supleerea cu corticoizi i aciunea supresiv
506

asupra ACTH-ului, precum i diminuarea

sintezei de androgeni i de mineralocorticoizi
dat de cortizol i de derivaii si (vezi Terapia
deficitului de 21-OH), duc la diminuarea
hipertensiunii arteriale cu normalizarea
presiunii sanguine n cteva luni, cu ameliorarea pn la amendare a complicaiilor
hipertensiunii arteriale, a retinopatiei i
cardiomegaliei, la reechilibrarea electrolitic
i normalizarea concentraiei de DOC i
androgeni n plasm. Rareori este necesar
asocierea terapiei cu antihipotensoare sau a
terapiei antiandrogene.
2. Tratamentul sindromului adrenogenital dobndit
Obiective:
excluderea factorului etiologic;
anularea efectelor intoxicaiei androgene la nivelul receptorilor.
Mijloace:
chirurgicale n tumorile benigne bine
delimitate, fr infiltraie n esutul din
jur, este suficient adenomectomia; n
cazul formaiunilor ce ridic o ct de
mic suspiciune de malignitate, suprarenalectomia total unilateral este
regul;
medicamentoase cnd actul chirurgical nu poate fi practic sau ca tratament adjuvant, se recurge la terapia cu
antiandrogeni de tipul:
inhibitori ai 5 -reductazei cyproteron
sau cyproteron acetat (Androcur) n
doze de 25-50 mg zilnic;
blocani ai receptorilor androgeni i
totodat cu efect direct inhibitor asupra
produciei de testosteron Spironolacton + (n principal antialdosteronic),
n doze de 600-800 mg/zi;

 antiandrogen nesteroid Flutamida

are efect la nivelul celular-int de
androgeni, ocup receptorii proteici
citoplasmatici.

n tumorile adrenale cu feminizare (secretante

de estrogeni) se impune tratamentul adjuvant cu
antiestrogeni de tipul Tamoxifen (Tamoneprin,
Nolvadex), n doze de 30-40 mg/zi.

507

HIPERALDOSTERONISMUL

Etiopatogenie
Hiperaldosteronismul primar sindrom
descris de Conn n 1954 se datoreaz producerii excesive de aldosteron de ctre corticosuprarenal, ceea ce are drept rezultat retenie
de sodiu, depleie de potasiu, alcaloz hipokalemic i hipertensiune arterial.
Frecvena acestui sindrom este cuprins
ntre 0,05 i 2% din populaia hipertensiv,
iar Conn consider c 10 pn la 20% din
bolnavii cu HTA esenial au mici adenoame
glomerulare hipersecretante de aldosteron.
Sindromul este mai frecvent ntre 30 i 50 ani
i afecteaz n special femeile (raport 3:1 fa
de brbai).
Leziunea rspunztoare de hiperaldosteronismul primar n majoritatea cazurilor este
un adenom adrenocortical solitar al zonei
glomerulare, productor de aldosteron
(sindromul Conn clasic), ca frecven, urmnd
carcinomul i hiperplazia adenomatoas
bilateral sau hiperaldosteronismul idiopatic.
Excesul de aldosteron plasmatic poate fi
i consecina diverselor procese patologice
(nefropatii, ciroze hepatice, boli cardiace etc.)
care intervin prin stimularea secreiei de
renin-angiotensin i, consecutiv, de aldosteron, conturnd hiperaldosteronismul secundar.
Cauzele ce pot determina hiperaldosteronism secundar se pot clasifica n:
508

a. Cu hipertensiune arterial:
afectarea uni- sau bilateral renal
(stenoza renal);
forma esenial, malign;
din sarcin;
dup contraceptive orale.
b. Fr hipertensiune arterial:
sindrom nefrotic;
constricia venei cave inferioare;
ciroz hepatic;
insuficiena cardiac congestiv;
intervenii chirurgicale;
hiperplazie de celule juxtaglomerulare
(sindrom Bartter);
diminuarea volumului plasmatic (diuretice, laxative, pierderi de snge);
depleie de sodiu;
n aceast form, semiologia se mbogete cu semnele bolii cauzale.
Hiperaldosteronismul secundar se deosebete de forma primar prin:
absena tulburrilor neuromusculare;
absena sindromului poliuro-polidipsic;
prezena edemelor.
Activitatea reninei plasmatice permite
diagnosticul diferenial al celor dou forme
de hiperaldosteronism, evideniind diminuarea sau absena activitii reninei n cel
primar i, din contr, creterea activitii
acesteia n cel secundar.

Fiziopatologie
Excesul cronic de aldosteron din sindromul Conn va duce la:
retenie de sodiu prin aciunea la nivelul
tubului contort distal, ceea ce va determina hipernatremie i expansiune a
volumului lichidelor extracelulare;
depleie potasic prin creterea eliminrii urinare de potasiu cu hipokaliemie; asocierea hipokaliemiei cu
hiperkaliurie reprezint un criteriu
sigur de hiperaldosteronism (n absena
tratamentului prelungit cu diuretice
sau laxative);
stimularea direct a secreiei de ioni de
H+ care, asociat acumulrii intracelulare de H+ n locul K + pierdut,
determin alcaloza metabolic cu creterea pH-ului plasmatic, a bicarbonailor i rezervei alcaline;
creterea excreiei de magneziu;
deprimarea sistemului renin-angiotensin.
Retenia de sodiu, prin aciunea la nivelul
tubului contort distal al nefronului, explic
hipertensiunea arterial i creterea volemiei,
iar hipokaliemia este responsabil de astenia
muscular, de accesele pseudoparetice, de
modificrile electrocardiografice i de
sindromul poliuro-polidipsic. Alcaloza metabolic asociat creterii clearance-ului renal
al magneziului declaneaz crizele de tetanie.

Hiperaldosteronismul primar
(sindromul Conn)
Semiologie clinic
Manifestrile clinice aprute n hiperaldosteronismul primar depind de rezultatul
reteniei sodice masive i al eliminrii exagerate
de potasiu, efecte ale hipersecreiei de aldosteron.

Manifestrile clinice se pot grupa n:

hipertensiune arterial;
astenie muscular;
hiperexcitabilitate neuromuscular;
sindrom poliuro-polidipsic.
Hipertensiunea arterial
Este prezent i permanent n toate
cazurile.
Sunt interesate att tensiunea sistolic ct
i cea diastolic cu valori ale maximei pn
la 200 mmHg i ale minimei n jur de
100 mmHg.
Este benign, deci bine tolerat de bolnav.
Valorile sunt constante, oscilaiile tensionale sugernd alt etiologie n special
feocromocitomul.
Adesea apare hipotensiune ortostatic
(consecina tulburrilor de baro-receptori
induse de depleia potasic) i bradicardie.
n funcie de valorile tensiunii, uneori
bolnavii prezint cefalee occipital, frontooccipital sau n casc, nsoit de grea,
vrsturi.
Astenia muscular
Este prezent n majoritatea cazurilor,
predominant diurn.
Uneori are aspect miasteniform, cu jen la
deglutiie, imposibilitatea de a ine capul
vertical, ptoz palpebral etc.
Pe fondul de fatigabilitate muscular pot
aprea:
accese paroxistice paretice cu impoten funcional tranzitorie instalate
brusc; debuteaz frecvent la membrele
inferioare i evolueaz ascendent;
paralizii musculare flasce, cu hipotonie, uor asimetrice;
contracii musculare brute, cu senzaie
de arsur, frecvent n muchii gambei,
cu revenire rapid i spontan;
509

 reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau abolite.

Semnele inserate pot deveni manifeste sau
se accentueaz dup administrarea diureticelor (ca tratament al HTA), prin evidenierea
unei insuficiene latente de potasiu.
Hiperexcitabilitatea neuromuscular
Hiperexcitabilitatea neuromuscular se
manifest izolat sau alterneaz cu episoadele
descrise anterior prin:
crampe, spasme musculare, furnicturi,
n special n extremiti;
punerea n eviden a semnelor Chvostek i Trousseau, eventual manifeste;
crize de tetanie frecvent la femei.
Sindromul poliuro-polidipsic
Este frecvent i franc;
poliuria variaz ntre 3 i 5 1/24 ore, cu
urini decolorate i cu densitate mic;
bolnavul este obligat s-i ntrerup
somnul pentru a bea i/sau urina;
nicturie;
restricia de lichide este greu tolerat
(nu de proporia celei din diabetul insipid) i antreneaz sete imperioas;
nu este modificat prin administrarea
de hormon antidiuretic.
n hiperaldosteronismul congenital, manifestat n copilrie, hipertensiunea arterial are
caracter malign ca valori i evoluie, poliuria
este sever, crizele de tetanie sunt mai frecvente i mai impresionante, exist tendina la
edeme. Evoluia este sever din cauza complicaiilor renale i cardiace.
Semiologia de laborator
Teste funcionale directe
a. Dozarea aldosteronei i a tetrahidroaldosteronei (metabolit) evideniaz valori
crescute, uneori exagerate.
510

Trebuie reinut c dozrile se fac administrnd bolnavului un regim normosodat.

b. Activitatea reninei plasmatice, test
laborios, evideniaz diminuarea sau absena
activitii reninei n hiperaldosteronismul
primar i, din contr, creterea activitii ei n
cel secundar.
Teste funcionale secundare
Se utilizeaz ionograma sanguin i urinar, care se repet 3-4 zile consecutiv.
Trebuie subliniat c regimul sodic rmne
normal i nu se folosesc diuretice n perioada
efecturii probelor, ca i n cea precedent.
Kaliemia prezint valori sczute, sub
2 mEq/l.
Natremia arat rareori valori normale,
frecvent semnificativ crescute.
Kaliuria evideniaz cifre superioare a 6070 mEq/24 ore.
Raportul urinar i salivar Na/K sub 2.
Hiperglicemia provocat prin aciunea
direct a aldosteronei asupra metabolismului
glucidic, curba poate avea aspect prediabetic
sau diabetic franc.
Examenul urinii constatm izostenuria,
proteinuria, alcalinitatea.
E.C.G. (prin hipokaliemie) pe traseu PQ
apare scurtat, QT alungit, QRS de amplitudine
crescut, ST subdenivelat, unda T aplatizat
sau inversat.
E.M.G. apar multiplete (dublete, triplete
etc.)
Testul de ncrcare la sare se administreaz 200 mEq de NaCl pe zi timp de 3 zile.
n sindromul Conn se produce o scdere
important a potasemiei.
Explorri de localizare a tumorii
retropneumoperitoneu;
arteriografie;

Tratamentul hiperaldosteronismului
primar
Urmrete:
excluderea sursei de aldosteron;
amendarea anormalitilor electrolitice
induse.
Terapia va fi individualizat n funcie de:
formaiunea tumoral uni- sau bilateral;
hiperplazia micro- sau macronodular
bilateral;
vrsta i starea viscero-metabolic a
bolnavului.

controlul adrenalei controlaterale. Tumoarea

hiperaldosteronic este unilateral n 98 %
dintre cazuri.
Cnd mijloacele de vizualizare nu au
identificat formaiunea tumoral, se impune
explorarea intraoperatorie a glandelor suprarenale. Dac explorarea este neconcludent,
se practic ablaia suprarenalei stngi, procentual mult mai frecvent afectat, nsoit de un
control minuios macroscopic. n caz c nu se
confirm existena formaiunii tumorale, se
trece la suprarenalectomia subtotal de partea
controlateral.
n cazul hiperplaziei bilaterale micro- sau
macronodulare, suprarenalectomia bilateral,
total sau subtotal, pare logic. nainte de a
se lua o hotrre, este necesar un bilan clar al
beneficiului interveniei fa de invalidarea
bolnavului i crearea unei corticodependene
permanente; aceasta i-a fcut pe foarte muli
chirurgi s renune la ablaia bilateral a suprarenalelor.
Rezultatele interveniei chirurgicale sunt
n general bune; tensiunea arterial se normalizeaz n primul an la 70-90% dintre pacieni
(dup diveri autori), dar persist n urmtorii
5-10 ani doar la 53-54% dintre bolnavi, iar
balana de potasiu se reechilibreaz constant.
Postoperator pot aprea fenomene tranzitorii
de hipoaldosteronism, care pot persista 1-2 luni,
fr s necesite dect rareori substituie de
DOC sau 9- fluorocortizol.

Tratamentul chirurgical
n hiperaldosteronismul primar prin
tumoare glomerular, unicul tratament eficace
n majoritatea cazurilor este cel chirurgical i
const n adenomectomie, adrenalectomie
subtotal sau total, n funcie de dimensiunea
adenomului, caracterul lui histologic,
capacitatea sa invaziv. Obligatoriu se face i

Tratamentul medicamentos
Preoperator, n formele hiperplazice, n
cazurile inoperabile sau la bolnavii cu leziuni
renovasculare i cardiace avansate, se utilizeaz terapia medicamentoas reechilibrat a
balanei de potasiul. Se folosesc:
Spironolactona antialdosteronic steroidian
sintetic , antagonist competitiv al efectelor

ultrasonogram;
scintigrafie suprarenal.
tomografie computerizat.
Valoarea diagnostic a semnelor clinice
de hiperaldosteronism primar n funcie de
frecvena lor
hipertensiune
arterial
100% din cazuri
oboseal muscular 100%
hipokaliemie
100%
poliurie
92%
polidipsie
84%
parestezii
76%
alcaloz
76%
albuminurie
68%
fenomene paretice
periodice
38%
crize de tip tetanic
30%

511

fiziologice ale aldosteronului la nivelul tubului renal distal, induce creterea excreiei de
sodiu i anuleaz excreia de potasiu. Face deci
parte din categoria diureticelor de protecie
potasic. Are efect hipotensor la 20% dintre
bolnavii cu HTA. Dozele variaz n funcie de
scopul urmrit:
preoperator pentru echilibrarea
balanei electrolitice potaso-sodice
se administreaz 5-7,5 mg/kilocorp/zi,
deci aproximativ ntre 125 i 300 mg/m2,
divizate n dou prize, n 24 ore;
n tratamentele de lung durat dozele
sunt manevrabile invers proporional
cu normalizarea kaliemiei, ntre 100 i
300 mg/zi.
Tratamentul cu antialdosteronice trebuie
atent controlat clinic i biochimic pentru a se
evita hiperkaliemia, complicaie citat n aproximativ 20% dintre cazurile ce folosesc spironolactona.
Hiperkaliemia este de trei ori mai frecvent la cei crora, la tratamentul cu spironolacton, li se adaug potasiu (iniial necesar
combaterii fenomenelor clinice), rspunztor
de o serie de tulburri, n special cardiace (tulburri de ritm, modificri E.C.G., stop cardiac
etc.).
Spironolactona prezint o serie de efecte
secundare ca: anorexie, grea, vrsturi, diaree, colici abdominale, letargie, ataxie, confuzie mental, urticarie etc. Datorit structurii
sale steroid-like, exclude androgenii la nivelul
receptorilor, inducnd ginecomastie, diminuarea libidoului, impoten sexual relativ,
alterarea spermatogenezei, tulburri ale ciclului menstrual, amenoree, macromastie.
Produse comerciale:
Spironolactona comprimate a 50 mg;
512

Alatone comprimate a 25 mg;

Aldactone comprimate a 25-50-100 mg.
Amilorid-C diuretic care cru potasiul,
cu efect major n restaurarea balanei de potasiu i echilibrarea anormalitilor electrolitice.
Are efect hipotensor att asupra presiunii
sistolice ct i a celei diastolice, diminundu-le cu 10-20 mmHg.
Acioneaz la nivelul tubului renal distal,
unde inhib schimbul ionilor de sodiu i
potasiu, descrescnd reabsorbia ionilor de
sodiu i crescndu-le eliminarea urinar; favorizeaz scderea eliminrii urinare a potasiului i creterea concentraiei sale
plasmatice.
Folosirea prelungit a Amiloridului induce
creterea aldosteronului urinar i a concentraiei plasmatice a reninei, probabil printr-un
mecanism de feedback compensator, cauzat de
mecanismele de kaliuretenie i natriurez.
Doza uzitat n hiperaldosteronismul
primar se situeaz ntre 10 i 40 mg/zi la adult
i 0,625 mg/kilocorp/zi la copii cu greutate
ntre 6 i 20 kg. Folosirea timp ndelungat
induce hiperkaliemie (valori > 5,5 mEq/l) n
special la bolnavii cu suferin renal sau la
vrstnici.
Asocierea cu alte diuretice tiazide scade
procentul de hiperkaliemie indus de la 10 la
1-2.
Produse comerciale:
Midamor, comprimate a 5 mg.
Captopril inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei a dat rezultate foarte
bune n ceea ce privete controlul presiunii
sanguine i echilibrarea balanei de potasiu,
n special la bolnavii cu hiperplazie glomerular bilateral. Rspunsul pozitiv la Captopril sugereaz ipoteza dependenei hiperplaziei

adrenal-glomerulare de angiotensin I
printr-un mecanism ns neelucidat.
Dozele variaz direct proporional cu
valorile tensiunii arteriale i ale concentraiei
de potasiu, de la 25-50 mg de 2-3 ori pe zi,
pn la doza maxim de 450 mg/zi.
Produse comerciale:
Capoten, comprimate a 50 i 100 mg.
n cancerul adreno-glomerular se folosete ca agent citotoxic:

Cisplatin cis-diaminediclorplatinum
necesit doze mari, administrate mult timp.
Induce o multitudine de efecte secundare, ca:
hipomagneziemie, tulburri digestive (grea,
vom cu frecven i intensitate crescute), este
ototoxic, neurotoxic (att senzorial ct i motor) i hematotoxic (leucopenie, trombocitopenie) etc.
Produs comercial:
Platinol.

513

INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL
CRONIC PRIMAR (BOALA ADDISON)

Insuficiena corticosuprarenal cronic

primar afeciune descris de Addison n
1855 este consecina carenei primitive,
globale, cronice i progresive de hormoni
corticosuprarenali, consecutiv distruciei
organice a adrenalelor.
Etiopatogenia majoritar include:
tuberculoza fibrocazeoas secundar,
precedat cu ani de procese primare pulmonare, intestinale, genitale etc. (suprarenalita
TBC cu distrucie adrenal);
hipotrofia pn la atrofie adrenal de
cauza imunologic (cu apariia anticorpilor
anticorticosuprarenali); boala Addison autoimun se poate asocia cu o boal cu patogenie
autoimun, fie endocrin: insuficiena tiroidian, boala Graves-Basedow, hipoparatiroidism, insuficiena gonadic, diabet zaharat, fie
neendocrin: boli colagene, miastenia gravis,
anemie pernicioas, vitiligo, alopecie autoimun etc.
Cu frecven mai sczut sunt citate urmtoarele cauze:
iatrogen (suprarenalectomie bilateral
pentru hiperplazii prin exces de ACTH);
hemoragii i infarcte adrenale;
hemocromatoza, amiloidoza, neurofibromatoza, sarcoidoza i micoze;
514

metastaze neoplazice;
ageni citotoxici sau inhibitori enzimatici, n cure de durat;
defecte enzimatice congenitale deficien familial de glucocorticoizi, hipoplazia
congenital etc.
n funcie de ntinderea leziunii, insuficiena corticosuprarenal poate fi:
a. parial prin lezarea unei zone a
coricosuprarenalei;
b. global prin lezarea n totalitate a
corticosuprarenalei.
n funcie de vrst, a fost descris insuficiena corticosuprarenal:
a. la copil i adolescent;
b. la adult.

Fiziopatologie
Din punct de vedere fiziopatologic, tulburrile aprute sunt expresia dispariiei mixturii
hormonale corticosuprarenale, a triplului
deficit de: mineralocorticoizi, glucocorticoizi
i androgeni adrenali.
Deficitul de mineralocorticoizi determin:
reducerea pn la anulare a reabsorbiei de sodiu i clor la nivelul tubului
contort distal renal, care determin
scderea presiunii osmotice n compartimentul vascular, cu tendina la

colaps i hiperhidratare intracelular

care explic tulburrile nervoase,
edemul cerebral, greaa i opsiuria
(organismul nu este capabil de a elimina
n timpul cuvenit o ncrctur de ap);
reducerea eliminrii urinare de potasiu
care antreneaz hiperpotasemie i este
responsabil de tulburrile neuromusculare (astenia muscular) i de modificrile electrocardiografice.
Deficitul de glucocorticoizi determin:
tulburarea metabolismului glucidic
manifestat prin hipoglicemie, scderea rezervelor de glicogen hepatic i
muscular;
tulburarea metabolismului protidic cu
o scdere a turnover-ului aminoacizilor, a sintezei de proteine i a metabolizrii acestora;
tulburarea metabolismului lipidic prin
scderea depozitelor de grsime, a lipemiei i colesterolemiei i creterea
corpilor cetonici care pot determina cetoacidoz sever n criza addisonian;
deficitul cortizolic determin totodat
defrenajul hipofizar cu hipersecreie
continu de ACTH i MSH, ce duce la
melanogenez progresiv cu hiperpigmentaia tegumentelor i mucoaselor.
Deficitul hormonilor androgeni suprarenali frustreaz organismul de aciunea anabolizant proteic i de meninerea sexualizrii,
participnd alturi de hormonii gonadici la
starea de astenie care caracterizeaz insuficiena corticosuprarenal.

14-15 ani, de la un proces tuberculos visceral

(pulmonar, intestinal, osos etc.), cu manifestri polimorfe.
Tulburri ca: scderea capacitii de munc, oboseala fizic, somnul neodihnitor, momente de diminuare a rezistenei morale,
scderea interesului social, pot fi luate ca prime semne.
De asemenea, apar manifestri tranzitorii
ca: grea, vrsturi, diaree, tulburri determinate i evideniate de efort fizic, expunerea
la soare, alimentaia cu exces de conserve,
schimbri brute de temperatur, foame, stres
etc.
Semnalm ndeosebi pigmentarea accentuat, persistent, fr revenire, dup expunerea la soare.
Rareori debutul este dramatic, prin criz
acut addisonian.
Perioada de stare
n perioada de stare, semnele se contureaz, devin permanente, manifeste i caracteristice. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv
este nevoie ca n multitudinea de semne ce
vor fi descrise s existe tetrada:
pigmentaia tegumentelor i mucoaselor;
astenia neuromuscular;
hipotonia cardiovascular;
tulburrile gastroinestinale.

Semiologia clinic

Aspectul bolnavului
Addisonianul prezint un habitus astenic,
cu minus ponderal uneori sever, facies suferind, expresiv, cu vorbire astenic, kinetic
lent aspect de om obosit.

Debutul
Debutul este insidios, necaracteristic,
ntins pe o perioad lung de timp, uneori

Pigmentaia tegumentelor
Pigmentaia tegumentelor (melanodermia)
este un semn constant, precoce, a crui
515

intensitate este direct proporional cu gradul

insuficienei. Absena ridic dubii n ce privete diagnosticul.
La nceput apare pe prile expuse intemperiilor: fa, gt, mini, antebrae, gambe.
Expunerea la soare duce la pigmentarea
rapid, intens, persistent, care se menine
de la un an la altul.
Pigmentaia se accentueaz pe regiunile
normal pigmentate: areole mamare, mamelon,
labii, regiunea perineal, linia ombilicopubian (linia alb), anul inghino-femural,
scrot, penis.
Pigmentarea mai apare i pe zone de friciune fiziologic: coate, genunchi, interliniile
palmare, plicile de flexiune ale palmei i
degetelor (fig. 157), pe faa dorsal a minii
la nivelul articulaiilor falangelor i metacarpienelor i pe suprafeele unde pielea se freac
de mbrcminte plrie, guler, lenjerie,
centur etc. Cicatricele se coloreaz.

Apar aglomerri de pete pigmentare, ca i

cum tegumentele ar fi stropite, n special pe
fa i palme, uneori asociate cu vitiligo (n
forme autoimune), fcndu-l i mai evident.
Unghiile sunt nconjurare cu un halou
brun, lunula se pigmenteaz i apar striaii
intens colorate.
n formele severe pigmentaia se generalizeaz, dar predomin pe zonele de referin.
Jocul intensitii melanodermice este
direct proporional cu evoluia bolii: se diminueaz odat cu ameliorarea ei, se accentueaz
odat cu agravarea. Intensificarea brusc
anun o criz acut.
La populaiile pigmentate etnic se ia n
consideraie, cu discernmnt, accentuarea sa.
Nuana pigmentaiei difer n raport cu
pigmentaia de fond: cafenie, asemntoare
cojii de pine bine rumenite, de culoarea
ardeziei sau pmntie. Uneori aspectul este
bronzat.

Fig. 157. Boala Addison: hiperpigmentarea plicilor de flexie.

516

Calitativ, tegumentele sunt uscate, cu elasticitate sczut (prin deshidratare sever) i

aspect senil.
Pigmentaia mucoaselor
Se poate afirma c apariia petelor
pigmentare la nivelul mucoaselor, n asociere
cu pigmentarea tegumentelor, este patognomonic. Apar pete pigmentare pe mucoasele
cavitii bucale: buze, gingii, mucoasa jugal
(n dreptul celui de al II-lea i al III-lea molar),
mucoasa palatinal, limb. Sunt interesate i
celelalte mucoase, ca: mucoasa conjunctival
(sub form de pete i/sau de lizereu la grania
sclerei cu pupila), pe rebordul de inserie a
genelor, mucoasa vulvar, vaginal, anorectal.
Petele pigmentare sunt ca ardezia sau
violacee. Mrimea lor variaz de la aceea a
unui bob de mei (mucoasa conjuctival, gingii), la dimensiuni medii (mucoasa jugal i
vaginal) sau mari (limb).
Acelai discernmnt trebuie pstrat n
aprecierea pigmentrii mucoaselor la populaiile etnic hiperpigmentate, unde se ia n considerare apariia noilor pete i accentuarea celor
existente.
Pigmentarea prului
Prul, n special cel al capului, se ncarc
cu pigment melanic care-i d o culoare negruantracit mat.
Procesul de albire este mult ncetinit sau
absent.
Astenia neuromuscular
Cel de al doilea element al tetradei diagnostice se caracterizeaz prin astenie global
fizic, psihic i sexual sever senzaie de
oboseal ce apare precoce, nsoit, n faza
constituit a bolii, de adinamie.

Astenia are la nceput caracter vesperal,

apare dup cel mai mic efort, apoi devine
continu, intens i nu cedeaz la odihn,
indiferent de durata acesteia.
n fazele avansate, n cele ce preced
decompensarea, astenia se asociaz cu adinamia, dificultatea extrem n efectuarea celor
mai nensemnate micri: bolnavul face
gesturi lente, greoaie, vorbete rar, trgnat,
cu efort. Uneori adinamia este att de intens,
nct bolnavul evit chiar micrile necesare
alimentrii, eforturile de meninere a igienei,
conversaia, actul sexual.
Clinostatismul devine aproape permanent.
Fatigabilitatea este caracteristic acestor
bolnavi.
Scderea n greutate
Scderea n greutate este frecvent, rapid
i important, situndu-se adesea la un minus
ponderal de 10-15 kg, ca o consecin a topirii
esutului adipos i muscular. Variaz n raport
cu faza evoluiei bolii, curba greutii fiind
un indice de apreciere a gravitii. Se descrie
caexie n formele nsoite de un proces bacilar
activ.
Hipotonia cardiovascular
Hipotensiunea arterial, element semiologic i de diagnostic important, cu maxime
ntre 90 i 50 mmHg, i minime sub 60-50
mmHg, este constant i patognomonic.
Este o hipotensiune cu inadaptare postural, masiv n ortostatism, fiind inegal n
diferite teritorii, sever n circulaia cerebral;
duce la ameeli, palpitaii, tulburri de vedere,
tulburri de echilibru, stare de lein, tendin
i uurin la colaps.
Pulsul este mic, depresibil, adesea tahicardic, iar indicele oscilometric slab.
517

Matitatea cardiac este micorat, expresie a cordului n pictur. Zgomotele cardiace sunt asurzite.
Reactivitatea la substanele presoare este
diminuat.
Scderea brusc a tensiunii arteriale este
un semnal de alarm pentru criza acut.
Tulburrile digestive
Tabloul clinic al insuficienei corticosuprarenale nu este complet fr tulburrile
gastrointestinale.
n general se manifest prin: inapeten,
anorexie, grea cu sau fr vrsturi, diaree.
Doar privirea alimentelor poate uneori provoca asemenea manifestri.
Se observ deseori pseudoabdomenul acut,
sindromul solar cu caracter dramatic, manifestat prin durere epigastric atroce, mai rar
n hipocondrul drept sau fosa iliac dreapt,
grea, vrsturi, facies hipocratic, puls rapid,
filiform, transpiraii profuze, acuze ce nu rareori au dus bolnavii pe masa de operaie pentru
abdomen acut sau au fost confundate cu crizele
gastrice tabetice.
Asocierea cu ulcerul gastroduodenal este
frecvent, tabloul clinic fiind completat cu
simptomatologia acestuia.
Se descrie dorina imperioas a unor bolnavi pentru ingestia de sare sau alimente acide
(consecin a hipo- sau anaciditii).
Steatoreea este menionat de muli autori.
Tulburrile digestive majore diareea i
vrsturile de durat pot anuna i declana
criza acut.
Alturi de cele patru grupe simptomatice
majore, pigmentaia tegumentelor i mucoaselor, astenia i adinamia, hipotensiunea
arterial i tulburrile digestive, semnalm o
serie ntreag de tulburri care completeaz

518

tabloul clinic, fr s fie constante sau obligatorii.

Tulburrile respiratorii
Adesea apar modificri de sonoritate, matiti, diminuarea excursiilor respiratorii sau
modificri ale ritmului respirator, ca o
consecin a etiologiei tuberculoase (procese
cavitare, pleurezie, aderene pleurale i/sau
costo-diafragmatice).
De asemenea, n formele severe de
insuficien, notm prezena respiraiei de tip
Kssmaul.
Tulburrile renale
Notm doar modificrile de diurez
oliguria.
Tulburrile musculare
Pe fondul modificrilor electrolitice i
metabolice apare o serie de modificri musculare ca: atrofia, crampele, crizele de contractur muscular ntinse i intense, foarte
dureroase, paraliziile flasce.
Amintim semnul Rogoff, manifestat prin
durere lombar n unghi costo-vertebral,
tenace, cu contractur, n absena unei cauze
obinuite, care nu cedeaz dect la echilibrare
cortizolic.
Tulburri neuropsihice
n formele severe pot aprea tulburri ca:
paraplegia spastic sau flasc, cvadriplegia.
Bolnavii prezint hiperestezie olfactiv i
auditiv. Apare o exagerare a gustului, n
special pentru substanele srate.
Psihosindromul se asociaz constant cu un
cortegiu impresionant de manifestri, pornind
de la astenia, fatigabilitatea, adinamia deja
descrise, la latena reaciilor, diminuarea sau

chiar absena iniiativei, negativismul alimentar, tendina la depresie cu sentiment de

inutilitate, anxietate, tonus afectiv sczut.
Activitatea intelectual este global diminuat, ideaia ncetinit, sfera preocuprilor
restrns.
Frecvent, la femei se observ neglijen
fizic i vestimentar.
Tulburrile endocrine asociate
Tulburrile hipofizare
Asocierea cu diabetul insipid este rar,
apariia bolii Addison aducnd diureza la
valori normale, iar echilibrarea cortizolic
reinstalnd poliuria.
Tulburri severe pot aprea cu timpul n
insuficiena corticosuprarenal iatrogen,
dup suprarenalectomie bilateral, cu formarea unui adenom reactiv hipersecretant de
ACTH i MSH, caracterizat prin elemente de
insuficien corticosuprarenal sever cu
pigmentaie extrem, la care se adaug
semiologia tumorii hipofizare i sindromul
optochiasmatic (sindrom Nelson).
Tulburrile tiroidiene
Se descriu n special n formele de origine
autoimun (leziune dubl), asocierea hipocorticismului cu hipotiroidism (sindromul
Schmidt). Clinic, insistm asupra frilozitii
i proastei adaptri termice.
Tulburrile paratiroidiene
Semnalm existena i intensitatea tulburrilor spastice. Se citeaz asocierea hipoparatiroidismului cu hiposuprarenalism de origine
comun, autoimun (sindromul poliglandular
autoimun tip I).
Tulburrile pancreatice
Sunt severe i obligatorii, manifestate prin
hipoglicemie care se poate sfri cu com.

Apar frecvent dimineaa, la trezire, sau la

3-4 ore dup o mas bogat n glucide, manifestndu-se prin senzaie de foame, uneori
dureroas, slbiciune, transpiraii, epigastralgii, tremurturi, anxietate, cefalee.
Cnd glicemia scade foarte mult, apar
diplopie, midriaz, com.
Datorit acestui status hipoglicemic,
addisonienii prezint o sensibilitate marcat
la insulin.
Asocierea cu diabetul zaharat, rar, sugernd originea autoimun, agraveaz boala;
tratamentul este, n acest caz, greu de condus.
Tulburrile gonadale
Sunt ntotdeauna prezente, progresive, n
final caracterizndu-se printr-o adevrat
indiferen sexual.
La brbat, apar precoce tulburri ale
dinamicii sexuale, cu diminuarea libidoului
i anerecie.
Morfologic, organele genitale externe sunt
hiperpigmentate, cu pete la nivelul glandului,
iar la palpare testiculele sunt hipotrofice.
Indivizii afectai prezint oligo-astenospermie.
La femeie, scade impulsul sexual, frigiditatea fiind constant.
Apar tulburri ale ciclului menstrual, cu
spaniomenoree pn la amenoree.
Fertilitatea este diminuat, sarcina n primele trei luni agravnd boala. Climacteriul se
instaleaz precoce.
Labiile sunt hiperpigmentate, iar mucoasa,
introitul vaginal i vaginul prezint pete violacee.
Cu timpul, apar hipoplazie genital i
depilaie important.
Insuficiena corticosuprarenal cronic
primar, aprut n perioada copilriei sau
prepuberal, are unele particulariti legate de

519

dezvoltarea individului, i anume ntrzierea

pubertii i infantilismul sexual. El crete n
nlime normal sau chiar crete uor longilin,
ca urmare a nchiderii tardive a cartilajelor de
cretere (descris de Parhon).
Pe prim plan se situeaz tulburrile gastrointestinale: vrsturi, diaree i deshidratare
rapid.
Semnalm frecvena convulsiilor i
intensitatea pigmentaiei, ntr-adevr impresionant.
Se descrie o adevrat foame de sare.
Hipotonia cardiovascular se ntlnete rar
sau este minim.

normal, T simetric, cu baza strmtorat i

ascuit.
e. Proba de ncrcare cu ap (RobinsonPower-Kepler).
Cantitatea de ap ingerat se elimin cu
ntrziere, din cauza repartiiei inegale n
diversele compartimente (deshidratare extracelular i hiperhidratare celular), precum i
a creterii resorbiei apei la nivelul tubilor
renali prin exces de ADH.
f. Hematocritul crete n boala Addison
datorit hemoconcentraiei (dac nu se
asociaz cu anemie marcat) (valori normale
47 7% la brbat i 42 2% la femeie).

Semiologia de laborator

Explorarea funciei glucocorticoide

Explorri statice
a. Dozarea 17-hidroxicorticosteroizilor
(17-OH) prin metoda Porter-Silber n urina
din 24 ore evideniaz valori sczute, deseori
sub 1 mg (valori normale la brbat 6 1 mg.;
la femeie 4,5 1 mg/24 ore).
(La natere valorile sunt inferioare a 1 mg;
ele cresc n al doilea an, ajungnd la cca 3 mg
la pubertate.)
b. Cortizolul plasmatic dozarea efectuat
la ora 8 dimineaa surprinde numai un instantaneu al secreiei.
n insuficiena corticosuprarenal cronic valorile sunt sczute (valori normale
10-14 g/100 ml).
c. Numrarea eozinofilelor arat cifrele
crescute (hormonii glucocorticoizi scad numrul eozinofilelor).
d. Glicemia de baz scade sub 0,70 g.
e. Hiperglicemia provocat la 5 ore arat
o pant ascendent lent (absorbie intestinal
diminuat), de scurt durat, dup care apare
o faz lung de subdenivelare (pericol de criz
hipoglicemic).

Semiologia de laborator se adreseaz celor

trei zone ale corticosuprarenalei.
Explorarea funciei mineralocorticoide
a. Dozarea aldosteronului plasmatic i
urinar i a tetrahidroaldosteronului (metabolit
urinar) relev niveluri mici; metodele sunt
costisitoare, iar valorile obinute depind de
metoda folosit i de laboratorul respectiv.
b. Ionograma (Na, K i Cl) n snge i urin:
Valorile sodiului scad n ser (N = 134-148
mEq/l) i cresc n urin (N = 4-5 g/24 ore).
Valorile potasiului cresc n ser (N = 1,52,1 mEq/l) i scad n urin (N = 2-2,5 g/24
ore).
Valorile clorului urmeaz aceleai variaii
ca i cele ale sodiului (N = 93-105 mEq/l).
c. Raportul Na/K urinar i salivar (N = 2)
n insuficiena corticosuprarenal raportul
crete.
d. E.C.G. se modific din cauza tulburrilor electrolitice, n special a hiperkaliemiei: PQ este alungit, QT scurtat,
complexul QRS de amplitudine redus, ST
520

f. Diferena arteriovenoas a glicemiei este

mare, datorit unui consum tisular intens.
g. Proteinemia poate fi crescut datorit
hipovolemiei.
Explorri dinamice
a. Proba de stimulare cu ACTH, Synacten
sau Cortrosyn cu dozare bazal i dup administrarea produilor exogeni, a 17-OH i
cortizolului plasmatic.
Rspunsul este sczut, inexistent sau sub
valorile de pornire (n mod normal valorile
bazale normale trebuie s creasc de 3-4 ori),
iar n formele severe de insuficien poate
declana manifestri acute prin epuizare.
Menionm rspunsul fals-pozitiv la 24
ore cu cderea la 48-72 ore n formele cu
rezerve minime.
b. Testul eozinopeniei provocate (testul
Thorn) cu numrarea eozinofilelor nainte i
dup 4 ore de la administrarea ACTH exogen
(sau a unor produi similari) evideniaz
scderea nesemnificativ a eozinofilelor (mult
sub 50%); normal, scderea depete 50%.
c. Testul eozinopeniei provocate prin
insulin 1 u. insulin/10 kg corp insulina,
prin hipoglicemia realizat, stimuleaz ACTHul endogen. Rezultatele sunt asemntoare cu
cele ale testului Thorn. Testul se efectueaz
sub control, din cauza pericolului de criz
hipoglicemic.
Explorarea funciei androgene a corticosuprarenalei
a. Dozarea 17-Cs urinari totali (Drekter)
evideniaz valori sczute.
b. Cromatografia 17-Cs d valori mult
diminuate ale fraciunii 11-oxi, mult sub 2/6
din valoarea total.
Examene complementare
a. Dozarea ACTH-ului evideniaz valori
ridicate, datorit defrenrii hipofizare prin

minusul cortizolic, antrennd i hipersecreie

de MSH. Dozarea ACTH-ului permite un
diagnostic precoce i sigur de insuficien corticosuprarenal cronic.
b. Testul la lysin-vasopresin sau CRH este
nsoit de un rspuns excesiv al secreiei de
ACTH.
c. VSH i IDR la tuberculin pot ajuta la
stabilirea etiologiei bacilare a bolii Addison.
d. Anticorpii anticorticosuprarenali sunt
pozitivi n formele cu etiologie autoimun.
e. Examenele radiologice:
radiografia eii turceti imaginea
poate fi modificat n insuficiena
corticosuprarenal cronic de origine
iatrogen suprarenalectomie bilateral (sindrom Nelson);
radioscopia sau radiografia pulmonar
evideniaz frecvent scizurite, periscizurite, aderene pleuro-diafragmatice,
ngrori pleurale (semne de etiologie
bacilar primar), mai rar procese bacilare active, concomitente;
ortodiagrama cordului arat un cord
mic, n pictur;
radiografia lombar pune n eviden
calcifieri (15% dintre cazuri) localizate
suprarenal, indiciu de leziune bacilar.
Valoarea diagnostic a semnelor clinice
n boala Addison n funcie de frecvena
lor
Cu frecven ntre 80% i 100%:
astenia, adinamia;
pigmentaia tegumentelor;
pierderea n greutate;
pigmentaia mucoaselor;
inapeten, anorexie.
Cu frecven ntre 25% i 80%:
hipotensiune arterial;
hipo- sau aclorhidrie gastric;
521

 grea, vrsturi;
diminuarea masei i forei musculare;
mialgii, artralgii.
Cu frecven sub 25%:
tulburri de libido;
diaree;
vitiligo.

Tratament
Metode i mijloace terapeutice
Tratamentul urmrete:
prevenirea distrugerii corticosuprarenalei (tratament preventiv), iar dac
distrugerea s-a produs:
stoparea extinderii procesului distructiv
(tratament etiologic);
substituirea hormonilor CSR insuficient
secretai (tratament substitutiv).
Tratamentul preventiv
n funcie de cauzele determinante ale
insuficienei corticosuprarenale primare, se
iau msurile eficiente, capabile s evite
lezarea corticosuprarenalelor sau s limiteze
afectarea lor, astfel:
n tuberculoza pulmonar i/sau extrapulmonar, ca i n sifilis, tratamentul specific
trebuie efectuat cu scrupulozitate, n ceea ce
privete agentul terapeutic, dozele, durata,
urmrindu-se vindecarea complet i definitiv, tiut fiind c afectarea CSR este o localizare secundar, consecina unui proces vechi,
incomplet rezolvat.
n cazul suprarenalectomiilor pariale
combinate, insuficiena CSR se poate evita
asigurndu-se postoperator tratamentul
substitutiv corespunztor. Acest tratament se
va perpetua, atta timp ct testrile funcionale
ale parenchimului adrenal restant nu se

522

dovedesc satisfctoare cu timpul, datorit

ACTH-ului endogen apare hipertrofia
bontului, care poate asigura necesarul de
hormoni.
n formele de insuficien adrenal tranzitorie, ca o consecin a hipoplaziei unilaterale
(prin excluderea tumorii hiperfuncionale
controlateral) sau n atrofia bilateral indus
(prin corticoterapie), se face tratament cu doze
substitutive ce se reduc progresiv, pentru deblocarea ACTH endogen sau se administreaz
pe durat limitat ACTH exogen pentru
refacerea morfofuncional a corticosuprarenalelor.
Ca preparate de ACTH se pot folosi
extracte hipofizare de stimulator specific al
CSR corticotrofine sau polipeptizi de
sintez cu efect asemntor tetracosactide.
Extractele naturale au dezavantajul de a
produce reacii alergice; de aceea, se prefer
preparatele de sintez, mai puin alergizante.
Din grupa corticotrofinelor amintim:
ACTH-retard, flacoane de 50 U.I. din care
se administreaz strict i.m. cte 20 U.I. la
interval de 2 zile.
Din categoria tetracosactidelor fac parte:
Cortrosyn-dept flacoane de 2 ml
coninnd tetracosactid 1 mg/ml. Se administreaz 1 mg, i. m. la interval de 7-10 zile.
Synachten-dept flacoane coninnd 0,5
mg, se administreaz strict i.m. cte 20 U.I. la
interval de 2 zile.
Deoarece, n cazurile citate, prin administrarea de ACTH exogen se urmrete stimularea corticosuprarenalei, dozele folosite, ca i
durata administrrii, depind de efectele
obinute, efecte care ar trebui estimate prin
dozri hormonale (cortizon plasmatic, 17OHCS).

Tratamentul etiologic
Tratamentul etiologic are ca obiectiv
anularea factorului distructiv al CSR, deci
sistarea extinderii leziunii morfopatologice.
Posibilitatea de a se institui tratamentul
etiologic este n funcie de factorul implicat.
Astfel, n:
Suprarenalita tuberculoas, tratamentul
se aplic numai addisonienilor care:
prezint leziuni sechelare de tuberculoz (pahipleurit, aderene pleurale,
fibroz pulmonar etc.) incomplet
tratai sau netratai;
bolnavilor cu testul la tuberculin pozitiv;
bolnavilor care se dovedesc a nu avea
nc rezerve funcionale ale CSR (rspund la testul de stimulare a CSR).
Metodele de tratament sunt cele clasice,
aplicate n tuberculoza ocult (intoxicaia
bacilar cronic) i constau n: chimioterapia
cu HIN, singur sau n asociaii cu antibiotice
n cure repetate, tratament preferabil a fi
aplicat de ctre specialitii respectivi.
Suprarenalita luetic:
seroreaciile pentru sifilis sunt pozitive;
sunt pstrate rezervele funcionale ale
corticosuprarenalei.
Tratamentul const n administrarea antibioticelor n serviciile de specialitate.
Tratamentul patogenic i fiziopatologic
Obiective i principii generale de tratament tratamentul are drept scop corectarea
cauzelor care determin simptomatologia
clinic:
a) insuficiena hormonilor CSR;
b) excesul de ACTH.
a. Insuficiena hormonilor CSR n boala
Addison, insuficiena corticosuprarenalei este

global. Sunt secretai n cantiti insuficiente

necesitilor organismului: mineralocorticoizi, glucocorticoizi (n special) i sexoizii
CSR.
Tratamentul acestei insuficiene este eminamente substitutiv. Corecia se face prin aportul
exogen al hormonilor insuficieni. Dei
insuficiena este global, n practic, n general, este suficient administrarea exclusiv a
glucocorticoizilor pentru a substitui i efectele
carenei de mineralocorticoizi. Carena sexoizilor nu are semnificaie clinic major; ei sunt
ns administrai, ca medicaie adjuvant, pentru
efectul lor anabolizant.
b. Excesul de ACTH endogen (factorul
determinant al pigmentaiei caracteristice
insuficienelor CSR primitive) este influenat
de nsui tratamentul cu glucocorticoizi,
inhibanii fiziologici ai secreiei hipofizare de
ACTH, i aceasta cu att mai mult n cazul
folosirii fluoroderivailor. Deci substituia
glucocorticoid este cea care asigur i supresia hipotalamo-hipofizar.
Material i metod
Medicaia de baz a insuficienei CSR cronice
o constituie hormonii glucocorticoizi. Ei sunt
derivai din cortizon. Prin modificri ale
formulei acestuia (hidroxilri, dehidrogenri,
fluorurri, metilri etc.) se dobndesc diveri
compui: unii cu proprieti glucocorticoide
intensificate, alii care au pierdut capacitatea de
retenie a sodiului, dar au proprieti antiinflamatorii mai intense; unii cu efect slab de
inhibiie hipofizar, alii blocani puternici.
Dintre numeroasele preparate comercializate, le selecionm pe cele care ne stau la
ndemn i a cror eficien a fost verificat.
Pentru a uura alegerea i folosirea lor, le
vom prezenta grupat, pe familii derivate din
principalii compui glucocorticoizi (fig. 158,
tabelul XVI).
523

A
CORTIZON

COMPUS S

CORTIZOL
HIDROCORTIZON

C
PREDNISOLON

PREDNISON

DEHIDROCORTIZOL

DEHIDROCORTIZON

E
9-FLUORODERIVAI

METILPREDNISOLON
E2

E1

16 HIDROXILAI

16 METILAI
E1-1
DEXAMETAZON

E1-2

E2-1

BETAMETAZON

TRIAMCINOLON

Fig. 158. Glucocorticoizi derivai din cortizon.

A. Derivai din cortizon

Cortizon acetat glucocorticoid de sintez,
suspensie n soluie apoas n fiole coninnd
25 mg, administrate i.m.
Doza zilnic: n funcie de starea clinic
(25-50 mg/zi).
Se folosete asociat cu alte preparate
corticoide prednison n scopul de a se
dobndi concentraii ceva mai prelungite
(resorbie lent), intensificate, dar cu durata
limitat, pe fondul unui tratament cronic.
Cortizonul acetat se poate administra i pe
cale bucal, sub forma Cortizon, tablete de
25 mg. Prezint ns dezavantajul unei
metabolizri rapide.
B. Derivai din cortizol
Hidrocortizon suspensie apoas de acetat
de hidrocortizon (25 mg/fiole de 1 ml). Se
524

folosete mai ales n afeciuni reumatismale,

n aplicaii intra- sau periarticulare.
Similar hidrocortizonului se mai poate
folosi:
Hidrocortone, tabl. de 10 mg.
C. Derivai de prednison
Prednison derivat cortizonic (dehidrocortizon) foarte activ se administreaz n
tablete de 1 i 5 mg. Doza zilnic variaz ntre
5 i 20 mg. n general, pentru meninerea
echilibrului clinic, n tratamentul bolii
Addison sunt suficiente 7,5-10 mg pe zi.
Este medicaia cea mai uzitat.
Ca preparate dehidrocortizonice se mai pot
folosi:
Prednison tabl. a 5 i 50 mg.
Ultracorten tabl. a 5 i 50 mg.

Tabelul XVI

Aciunea glucocorticoizilor
Derivai
cortizonici

Cortizol
Cortizon
Prednison
Prednisolon
Metil
prednisolon
Triamcinolon
Betametazon

Dexametazon

Cortivazol

Produsul utilizat

Hidrocrotizon
Hidrocorten
Cortizon acetat
Prednison
Ultracorten
Supercortizol
Scherisolon
Urbason
Depo-medrol
Medrol
Solu-Medrol
Triam
Volon
Kenacort
Celestene
Diprophos
Diprosone
Superprednol
Dexametazon
Decadron
Fortecortin
Altin
Diastem

Aciune
antiinflamatoare

Aciune
mineral
corticoid

Doza
echivalent a 20 mg
hidrocortizon

Aciunea
de frenaj
hipofizar

Durata
aciunii
n ore

20

812

0,8

0,8

25

812

3,5

1236

1236

1236

++

1236

30

0,75

+++

3654

30

0,30

+++

3654

60

0,30

+++
+++

60

D. Derivai de prednisolon
Supercortisol prednisolon n tabl. de 0,5
mg i n fiole de 0,025 g. Doza de ntreinere
este de 5-15 mg pe zi.
Se mai pot folosi produse asemntoare,
ca:
Scherisolon n tabl. de 5 mg.
Urbason derivat metilat de prednisolon,
n tabl. de 4-16 i 40 mg.
Urbason, solubil, care se poate administra
s.c., i.m. sau i.v. lent sau n perfuzii.
E. Fluoroderivai
Fluoroderivaii sunt glucocorticoizi de
sintez care, pstrndu-i aciunile glucorticoide, i-au intensificat mult efectul antiflo-

gistic i de inhibiie a hipofizei. Din grupa lor

fac parte:
Fluoroderivaii metilai
Fluoroderivaii metilai dexamethazonici:
Superprednol este un metil-fluorohidrocortizon n tab. de 0,5 mg. Ca efect glucocorticoid, 1 mg de superprednol corespunde la 5 mg
de Prednison.
Doza de ntreinere este de 0,5-1 mg pe zi.
Dexamethason este tot metil-fluorohidrocortizon ca i Superprednolul, n tab. de 0,5 mg.
Decadron Dexamethazon n tab. de 0,5 mg.
Cortecortin Dexamethazon n tab. de 0,51,5 i 4 mg.
Fluoroderivai metilai betamethazonici.
525

Celestone tab. de 0,5 i fiole de 4 mg.

Diprophos conine betamethazon n soluie,
combinnd un produs cu resorbie rapid
(2 mg) cu altul cu resorbie lent (5 mg). Se
administreaz s.c. sau i.m.; administrarea i.v.
este interzis.
Prezint avantajul de a asigura, printr-o
singur administrare, un efect imediat, urmat
de un efect de durat.
Ritmul de administrare este de o injecie
la 7-14 zile, n funcie de necesitatea clinic.
Diprophos-dpt este un produs asemntor Diprophosului.
Derivai hidroxilai
Triam-oral triamcinolon (fluoroderivat
hidroxilat) n tab. a 4 mg.
Volon triamcinolon n tab. de 1, 4, 8 i 10 mg.
Kenacort triamcinolon n tab. de 4 i 8 mg.
Kenacort A 10 fiole de 10 mg.
Reguli de tratament
a. La alegerea medicamentului se va ine
seama de:
echivalena dozelor de exemplu, la
20 mg Cortizol corespund 5 mg Prednison, 5 mg Supercortisol, 4 mg Triamcinolon, cca 1 mg Superprednol;
capacitatea de retenie sodic: comparativ cu Cortizolul i Cortizonul, Prednisonul i Prednisolonul au o capacitate
de dou ori mai mic, n timp ce Triamcinolonul, Superprednolul i Diprophosul sunt, practic, fr efect asupra
reteniei de sodiu;
capacitatea de a inhiba hipofiza corticotrop: cel mai puternic efect l au
Superprednolul i Diprophosul; Prednisonul, Supercortizolul, Triamcinolonul i Cortizolul de cca 30 de ori
mai slabe.
b. Dozele administrate sunt cele necesare
pentru a se menine bolnavul n echilibru
526

clinic. n condiii de via obinuite, la adult,

se administreaz o doz de cortizol oscilnd
ntre 25 i 50 mg, echivalentul aproximativ al
cortizolemiei normale.
n condiii de via modificate: suprasolicitare fizic, infecii, sarcina n primul
trimestru, travaliul, traumatism chirurgical sau
de alt natur condiii care decompenseaz
o suprarenal compromis , dozele pot fi
crescute, pe durata agresiunii, de 4-5 ori.
c. Calea de administrare tratamentul
fiind de durat nelimitat, calea preferabil
de administrare este cea oral. Numai necesitatea de a se intensifica tratamentul i pentru
perioade scurte de timp motiveaz asocierea
cu administrarea parenteral.
n tratamentele cronice este justificat i
calea parenteral, dar numai pentru produsele
cu resorbie lent, forme care reclam administrri repetate, la intervale mari.
d. Ritmul de administrare este preferabil
s se respecte ritmul circadian al cortizolemiei
normale (dimineaa, seara), iar administrarea
n cazul prizelor orale s se fac n timpul mesei,
pentru a tampona hiperaciditatea inoportun
produs de cortizolice.
e. Durata i conduita tratamentului
Tratamentul fiind substitutiv, iar steroizii
administrai fiind metabolizai i eliminai, se
impun administrri pe termen lung, continuu
i discontinuu, n funcie de efectul dobndit.
Pn la echilibrarea clinic a bolnavului,
dozele sunt mai mari, iar ritmul de administrare
mai susinut. Pe msura ameliorrii clinice,
dozele se micoreaz, iar frecvena de administrare eventual scade. Doza eficient care se
administreaz cronic, precum i ritmul, se
stabilesc prin tatonare i se modific ori de
cte ori este necesar.
Deoarece n evoluia cronic a bolii Addison
nu se produc modificri ale echilibrului

hidromineral, tratamentul cu hormoni mineralocorticoizi nu este necesar. Aceasta cu att

mai mult n cazul folosirii corticoizilor care au
i un uor efect de retenie a sodiului i, mai
ales n condiiile unui regim fr privare sodic,
sau chiar supralicitat voit sau de necesitate.
n cazul folosirii unor produi fr efect
asupra reteniei sodiului (derivaii fluorurai),
regimul hipersodat sau administrarea n caete
a 5-10 g de sare sunt suficiente.
n condiiile unei iminene de decompensare
CSR, pierderea sodiului face necesar i
administrarea mineralocorticoizilor.
Se impune evitarea sau nlturarea factorilor care fac posibil decompensarea CSR;
ntreruperea intempestiv a tratamentului
cortizolic, tratamentul energic al infeciilor,
atenuarea efectului ocului operator, combaterea tulburrilor gastrointestinale capabile s
produc dezechilibru hidromineral (diarei,
vrsturi) etc.
Este recomandabil ca bolnavii addisonieni,
ca i diabeticii, s aib asupra lor un mijloc de
atenionare (carnet medical, medalion etc.)
prin care s se fac cunoscute diagnosticul i
tratamentul ce trebuie aplicat n caz de urgen.
Asocieri terapeutice
Ca medicaie adjuvant corticoterapiei se
folosesc:
Vitamina C pentru aciunea ei de
potenare a efectelor glucocorticoizilor.
Hormoni sexoizi anabolizani derivai
ai hormonilor androgeni sunt folosii pentru
efectele lor anabolizante asupra metabolismului proteinelor, metabolism mai puin
influenat de glucocorticoizi.
Efectele terapiei
Terapia eficient i bine condus se confirm prin urmtoarele rezultate:

tensiunea arterial revine i se menine

la valori normale;
starea de astenie dispare i prestarea
unei activiti obinuite decurge fr
dificulti;
apetitul revine, disconfortul digestiv
dispare, bolnavul recupereaz pierderea n greutate;
pigmentarea tegumentelor i a mucoaselor se atenueaz, ele redobndindu-i
culoarea normal.
Orice abatere de la evoluia spre bine reclam reevaluarea dozelor.
Regimul igieno-dietetic
Regimul de via i cel alimentar sunt adjuvante preioase ale tratamentului medicamentos.
Regimul de via presupune n principal:
evitarea efortului fizic;
evitarea expunerii la temperaturi sczute sau ridicate;
repaus fizic prelungit.
Regimul alimentar:
regim sodat bolnavul va fi sftuit s-i
sreze normal i chiar suplimentar
mncarea; se vine astfel n ntmpinarea unei necesiti a bolnavilor de a
mnca srat, necesitate caracteristic
bolii i care se atenueaz pe msura
echilibrrii clinice;
evitarea alimentelor conservate sau semiconservate, fezandate, fermentate
etc., posibil toxice;
evitarea indigestiilor prin abuz alimentar sau alcoolic.
Forme particulare de tratament
Tratamentul altor forme de insuficien
CSR cronic prezint unele particulariti
legate de complexitatea insuficienei CSR sau
asocierea cu alte boli.
527

Insuficiena prin suprarenalectomie este

forma cea mai grav i cu evoluia cea mai
rapid. Tratamentului susinut cu glucocorticoizi i se asociaz un tratament tot att de
susinut cu mineralocorticoizi.
Ca mineralocorticoizi se pot folosi:
Mincortid desoxicorticosteron acetat
0,010 g/ml n fiole de 1 ml. Se administreaz
1/2-1 fiol pe zi, i.m.
Aldocorten Aldosteron 0,5 mg n fiole
de 1 ml. Se administreaz i.m. sau n perfuzie
i.v., n doz de 0,5 mg zilnic.
Astonin sau Florinef fludrocortison n tabl.
de 0,1 mg n administrri zilnice de 1-3 tabl.
Fludrocortison tabl. de 0,1 mg.
Mineralocorticoizii rein sodiul i apa. Administrarea lor se face sub stricta supraveghere a tensiunii arteriale i a greutii
corporale, dozele zilnice i ritmul variind n
funcie de aceti parametri.
Insuficiena CSR autoimun este tot att
de grav ca i suprarenalectomia total i necesit un tratament asemntor.
Insuficiena CSR hipofizar este o insuficien preponderent a fasciculatei CSR, care
beneficiaz de tratamentul cu glucocorticoizi.
Dozele de echilibrare sunt relativ mici.
Firete, se asociaz i tratamentul insuficienei
celorlalte glande hipofizo-dependente, tiroid

528

i gonade. Se ncepe ns cu tratamentul cu

glucocorticoizi, tratamentul cu hormoni tiroidieni urmnd s se instituie dup o prealabil
echilibrare CSR.
Acest tratament este valabil i pentru insuficiena CSR asociat cu insuficiena tiroidian.
Insuficiena CSR asociat cu tireotoxicoza tireotoxicoza este capabil s determine
i insuficiena CSR complex, mineralo- i
glucocorticoid. La nceput, tratamentul
insuficienei CSR const n administrarea
asociat de mineralo- i glucocorticoizi; pe
msur ce fenomenele de tireotoxicoz scad
n intensitate, datorit tratamentului specific,
se suspend administrarea de mineralocorticoizi i se diminueaz treptat cea de glucocorticoizi.
Tratamentul insuficienelor CSR iatrogene
Acestea survin n urma tratamentelor cu
doze mari de corticoizi, n special din grupul
superprednolului, medicaie care se aplic
ndeosebi n astm, reumatisme, colagenoze,
afeciuni neurologice etc.
n cazul insuficienei CSR iatrogene, se
scad treptat dozele de glucocorticoizi i,
nainte de suspendarea lor, se ncepe administrarea de ACTH (Cortrosyn sau Synacten),
administrare care se continu cteva sptmni.

INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL ACUT

Deficitul masiv, brutal instalat, al bagajului

hormonal corticosuprarenal (gluco-i/sau
mineralocorticoid) declaneaz insuficien
acut.
Accidentul poate deveni manifest n:
erorile enzimatice nsoite de sindromul de pierdere de sare;
n cursul unor maladii infecioase (sindromul Waterhouse-Friederichsen);
dup suprarenalectomie unilateral
pentru tumoare adrenal cu atrofia
glandei controlaterale sau bilateral
pentru formele hiperplazice;
acutizri n cadrul panhipopituitarismului;
iatrogene, prin ntreruperea brusc a
corticoterapiei sau folosirea necontrolat i prelungit a blocanilor biosintezei adrenale (opDDD);
hemoragii corticosuprarenale n tratamentele de lung durat cu anticoagulante;
acutizri ale insuficienei corticosuprarenale cronice primare sau criza addisonian.

Criza addisonian
Este provocat de factori minimi ca:
suprasolicitrile fizice i psiho-intelectuale;

boli intercurente;
tulburri digestive;
modificri termice brute;
traumatisme accidentale sau chirurgicale;
tratamente intempestive (laxative,
diuretice, etc.);
ntreruperea terapiei substitutive.
Poate aprea n decursul insuficienei cronice, mai rar ca debut al ei.
Semiologia clinic
Episodul acut este precedat de accentuarea
brusc i intens a semnelor preexistente: astenia, adinamia, melanodermia, hipotensiunea
arterial.
Semnele crizei acute
Se materializeaz prin tulburri:
Tegumentare: melanodermie excesiv,
tegumente livide, reci, deshidratate, extremiti transpirate, reci, cianotice.
Musculare: crampe, dureri n special lombare (pot duce la erori de diagnostic).
Pulmonare: dispnee, uneori respiraie de
tip Kssmaul.
Digestive: grea, diaree, dureri abdominale,
epi- sau hipogastrice, cu caracter acut (mimeaz abdomenul acut chirurgical sau criza solar
tabetic), scdere ponderal sever i rapid.
Nervoase: cefalee cu fotofobie, convulsii,
mioclonii, tulburri de termoreglare cu hipotermie.
529

Psihice: la nceput anxietate, agitaie, uneori agresivitate, stri confuzionale, apoi obnubilare, torpoare, pn la stare de prostraie.
Semnalm absena setei i oliguria.
Cardiace: sunt cele mai severe i condiioneaz prognosticul. Se exprim prin: hipotensiune sever, pn la colaps vascular, cu
puls rapid, filiform, depresibil, cu moarte prin
insuficien circulatorie acut.
Semiologia de laborator
a) hiponatriemie sever;
b) hiperkaliemie accentuat;
c) hipoglicemie cu valori variabile, uneori
foarte sczut;
d) cortizol plasmatic prbuit.
Valoarea diagnostic a semnelor clinice n
insuficiena corticosuprarenal acut, n funcie de frecvena lor:
astenie, adinamie
100%
hipotensiune arterial
100%
grea
60%
mialgii, artralgii
60%
vom
47%
colaps
40%
diaree
20%
Tratamentul crizei addisoniene
Terapia insuficienei corticosuprarenale
acute reprezint o urgen major, de a crei
promptitudine depind viaa i viitorul bolnavului. Prognosticul bolnavului cu insuficien
corticosuprarenal cronic este direct proporional cu numrul de crize acute avute. La
aplicarea terapiei se va ine seama c sindromul acut este dominat de carena brusc de
hormoni corticosuprarenali, n special a cortizolului, cu glucopenie, n special gluconeuropenie, urmat de pierderea masiv de ap i
sare din sectorul extracelular, ceea ce duce la
hipovolemie important i la vasoconstricie
reacional generalizat.
530

Instituirea i meninerea tratamentului au

drept obiective:
corectarea deshidratrii i a colapsului;
reechilibrarea electrolitic;
combaterea hipoglicemiei;
supleerea steroid glucocorticoid, n
special;
combaterea factorilor cauzali.
Aplicarea tratamentului este precedat de
msurarea cortizolului plasmatic i a constantelor biochimice, dar nu este condiionat de
aflarea rezultatelor.
Obiectivele enunate se realizeaz prin:
administrarea intravenoas, n perfuzie
lent, de soluie de glucoz 5-10% i
normosalin; n total, n 24 ore se administreaz 15-20 g de NaCl, cu scopul de a
corecta deshidratarea i colapsul, de a
restabili volemia, de a crete glicemia i a
restabili echilibrul electrolitic; ritmul de
perfuzare a soluiei glucosaline este descrescnd n primele dou ore se administreaz cca 25-30% din cantitatea total de
lichide; cantitatea de soluie salin i glucozat necesar se calculeaz n funcie de
vrsta bolnavului i de intensitatea manifestrilor aproximativ 120 ml/kgcorp la
nou-nscut i sugar i 50 ml/kgcorp la
adult, n total 2-3 litri n decurs de 24 ore;
pentru echilibrarea electrolitic a hipoglicemiei, dar mai ales pentru supleerea
corticosteroid, se administreaz hidrocortizon hemisuccinat sau hidrocortizon
sodium fosfat, n doz total de 300-400 mg
pe zi i chiar mai mult (500-1 000 mg/zi).
Prima priz de 100 mg se administreaz
i.v. rapid la nceputul terapiei, urmat, la
fiecare 8 ore, de cte 100 mg n perfuzie
continu lent, n ritm de 60-80 de picturi
pe minut.

n funcie de gradul de ameliorare a simptomatologiei, doza de supleere glucocorticoid

se reduce zilnic cu 1/3 din doza zilei precedente, ajungndu-se n aproximativ 5-6 zile
la doza substitutiv bazal cronic. Folosirea
cortizolului sau cortizonului acetat intramuscular nu-i are sensul n formele acute, din
cauza absorbiei variabile, adesea ncetinite,
la aceti bolnavi n stare de oc, dar administrarea a 50-100 mg/zi va avea un efect benefic
n timp, scznd dozele administrate intravenos n zilele urmtoare;
doza substitutiv de atac de 300-400
mg de hemisuccinat de cortizol
suplinete i activitatea mineralocorticoizilor, motiv pentru care administrarea lor iniial nu este totdeauna
necesar. Administrarea lor, atunci
cnd este cazul, se face intramuscular
sau per os.
La alegerea preparatului se va opta pentru
compuii glucocorticoizi cu eficien mare, derivai de hidrocortizon, prednisolon, 9 -fluor16-metil-derivai etc.
Dintre preparatele deosebit de eficiente,
administrabile i.v., citm:
derivai cu hidrocortizon hemisuccinat:
Hidrocortizon hemisuccinat glucocorticoid de sintez, fiole a 5 ml, coninnd 25 mg
substan activ: se administreaz i.v. lent sau
n perfuzie.
Flebocortid fiole a 25, 100 i 500 mg.
A-hydroCort fiole a 100, 250, 500, 1 000 mg.
Solu cortef fiole a 100, 250, 500, 1 000 mg.
Hidrocortison fiole a 100, 250, 500 i
1 000 mg.
derivai cu hidrocortison sodium fosfat:
Hidrocortone phosphate fiole cu 50 mg
per ml.
derivai de prednisolon:
Ultracorten H fiole a 10, 25, 100 i 250 mg.

Urbason solubil fiole a 20 i 40 mg.

derivai betametazonici:
Celestan solubile (Essey Pharme) fiole a
4 i 25 mg.
Administrarea mineralocorticoizilor devine obligatorie cnd doza de glucocorticoizi
hemisuccinat de hidrocortizon ajunge la
mai puin de 100 mg i cnd activitatea lor
mineraloreglatoare devine insuficient.
Ca mineralocorticoizi se pot folosi:
derivai de desoxicorticosteron
hormon cu efect mineralocorticoid
relativ slab:
Mincortid fiole a 1 ml, coninnd n suspensie apoas 10 mg acetat de desoxicosteron
(DOCA); se administreaz i.m., 1 mg x 2 pe zi
la sugar, 10 mg pe zi la adult.
Decosterone fiole a 1 ml coninnd 5 sau
10 mg DOCA.
Percorten DOCA n forme variate:
soluii uleioase n fiole a 1 ml coninnd
5 i 10 mg DOCA;
suspensie de microcristale, fiole a 1 ml
cu 25 mg DOCA;
hidrosolubil, fiole a 5 ml cu 50 mg
DOCA pentru administrri i.v. lente
(goutte--goutte);
Linquette a 5 mg DOCA n administrare sublingual.
Desoxicorticosteron-acetat DCA (RDA),
fiole a 1 ml, coninnd 5 sau 10 mg DOCA, i
fiole a 2 ml, coninnd 50 mg DOCA n suspensie de cristale.
DOCA sub form de:
fiole a 10 mg, pentru administrare i.m.;
flacoane a 5 ml, a 5 mg/ml;
comprimate a 1 mg, n administrare oromucosal.
Derivai de Aldosteron mineralocorticoidul fiziologic foarte activ, secretat n cantitate de cca 0,125 mg zilnic (n condiii obinuite).
531

Este comercializat sub form de:

Aldosteron fiole a 1 ml, coninnd 0,5 mg substan activ. Se administreaz i.v., 1 fiol/zi;
Aldocorten fiole a 1 ml, 0,5 mg substan
activ. Se administreaz i.m. sau i.v.
Derivai fluorurai de cortizon, produi
sintetici cu puternice aciuni mineralocorticoide:
Astonin tab. a 0,1 mg fludrocortizon. Se
administreaz iniial 2-3 tab./zi.
Fludrocortizon tab. a 0,1 mg.
Florinef tab. a 0,1 mg.
Administrarea lichidelor i a electroliilor
n timpul crizei este tot att de important ca i
reechilibrarea hormonal. Terapia cu mineralocorticoizi i soluii glucosaline se face sub
controlul riguros, repetat al tensiunii arteriale
i al greutii, pentru a se evita supradozajul.
Soluia salin hipertonic nu este indicat
dect n cazurile n care sodiul a sczut sub limita
critic.
Hiperkaliemia, n general, rspunde la
creterea volumului circulant i n urma substituiei gluco- i mineralocorticoide, motivnd
astfel absena unei terapii specifice.

532

Folosirea vasopresoarelor pentru combaterea colapsului vascular sau a soluiilor bicarbonate, indicat n cazurile de acidoz, nu se
face dect n cazurile extreme.
Tratamentul factorilor determinani este
obligatoriu: cu antibiotice n infecii, plasm
sau snge n hemoragii etc. Asocierea antibioterapiei este obligatorie, dup prerea unor
autori, pentru a combate febra, infeciile manifestate sau posibil a deveni manifeste, ca urmare
a rezistenei i reactivitii sczute a acestor
bolnavi.
Ali autori consider febra o consecin a
cortizolopeniei i sunt de prere c substituia
glucocorticoid o rezolv, motiv pentru care
recomand antibioterapia cu spectru larg doar
n febrele care persist dup echilibrarea cortizolic.
Subliniem obligativitatea de a se supraveghea continuu bolnavul i de a folosi mijloacele de a-l nclzi, pn la ieirea sa din criz.
La cteva ore de la instituirea tratamentului,
starea general a bolnavului trebuie s se
amelioreze, bineneles dac diagnosticul de
accident acut de insuficien adrenal a fost corect.

SINDROMUL CATECOLAMINIC TUMORAL

Sindromul catecolaminic tumoral este

determinat de formaiuni ale esutului cromafin medulosuprarenal (feocromocitom sau
feocromocitoblastom) ori ale crestei neurale
(paragangliom), din celulele ganglionare (ganglioneurom sau ganglioneuroblastom) sau din
celulele nervoase simpatice (simpatogoniisimpatoblastom i simpatoblati-neuroblastom), tumori care secret n exces catecolamine
(adrenalin i noradrenalin), dar i neuropeptide.
Tumorile sunt n general benigne (feocromocitom, ganglioneurom), dar pot fi i maligne
(feocromoblastom, neuroblastom) i au localizare variat: medulosuprarenal, organul
Zuckerkandl (aria paraaortic situat ntre
emergena arterei mezenterice inferioare i
bifurcaia aortei abdominale), baza craniului,
pericard, toracic paravertebral, abdomen presacrat, vezic urinar, pancreas, tiroid, testicul
etc. (fig. 159)*. Din cauza originii multicentrice, comportamentul malign este dificil de
stabilit numai pe criterii histologice i depinde
de demonstrarea prezenei metastazelor.
Incidena aproximativ a feocromocitomului n populaia general este de 0,001% i
de 0,5% la pacienii hipertensivi.
Este acceptat la ora actual regula de
10%, care spune c:
10% dintre feocromocitoame sunt bilaterale sau multiple;

10% sunt ectopice (extraadrenale);

10% sunt maligne;
10% sunt familiale, circumstan n care
jumtate sunt maligne;
10% apar la copii.
Feocromocitomul apare la orice vrst, dar
frecvena cea mai mare este ntre 30 i 50 de
ani. La aduli nu exist o predilecie pe sexe,
boala afectnd brbaii i femeile n mod egal.
Dei sunt, de regul, tumori sporadice, se
descriu i forme familiale, cu transmisie autozomal dominant cu penetran variabil. n contrast cu feocromocitoamele sporadice, care sunt
aproape ntotdeauna unilaterale (mai frecvent
sunt situate pe dreapta) i cu evoluie unicentric,
cele familiale sunt frecvent bilaterale i multiple
i sunt mai des ntlnite la copii.
Feocromocitomul este alctuit din celule
cromafine coninnd granule cromafine dense, tipice; aceste celule sintetizeaz catecolamine i neuropeptide (unele neuropeptide
sunt prezente i n medulosuprarenala normal: metenkefalina, -endorfine, neuropeptid Y; altele, nu: VIP, calcitonina, somatostatina,
ACTH, substana P, enolaza specific neuronal
etc).
Feocromocitoamele se pot asocia cu tumori ale sistemului APUD n cadrul sindromului de neoplazie endocrin multipl
MEN 2 sau cu sindroame neuroectodermale
(hemangioblastomatoza retino-cerebral-boala
533

von Hippel-Lindau-neurofibromatoza-von
Recklinghausen sau scleroza tuberoas), dat
fiind originea embrionar comun a celulelor
MSR cu alte tipuri de celule neuronale.
Clinica sindromului catecolaminic tumoral prezint nuanri legate de structura tumorii, deci de profilul ei funcional: secreia prioritar
de catecolamine, de metabolii intermediari, de
neuropeptide etc.

Feocromocitomul
Feocromocitomul este forma cea mai frecvent a patologiei catecolaminice tumorale.
Ansamblul clinic complet a fost descris n
1922 de Labb, Tinel i Doumet.
Paragangliomul reprezint 10% dintre
cazurile sporadice de tumori cromafine. Avnd
dimensiuni mai mici (dimensiuni de 5 cm,
greutate de 20-40g), paragangliomul poate fi
localizat: cervical (21%), toracic (10-20%),
intraabdominal (org. Zuckerkandl 30%), abdomen superior (40%), vezica urinar (15%),
paraaortic, perineal, ligamentul lateral al uterului, laringe. Tumoarea poate aprea i n jurul
ganglionilor simpatici, paralel cu distribuia
anatomic a esutului cromafin extraadrenal,
n marea majoritate intraabdominal (70-80%).
Cele din torace sunt localizate de obicei n
mediastinul posterior, n strns legtur cu
trunchiul simpatic, dar au fost descrise tumori
i n pericard. Celelalte localizri sunt rare sau
foarte rare. Paraganglioamele sunt alctuite
de regul din celule non-cromafine care
conin NE. Pot fi benigne sau maligne, frecvena celor maligne fiind mai mare ca la
feocromocitom.
Fiziolopatogie
Simptomatologia din feocromocitom este
consecina produciei i descrcrii excesive
534

de catecolamine i diverse peptide din medulosuprarenal i a aciunii lor pe receptorii

specifici, la care se adaug mecanismele datorate localizrii tumorii, compresiei, invaziei,
metastazrii tumorale sau asocierii cu alte
tumori endocrine.
Activarea de ctre catecolamine a receptorilor 1 determin: vasoconstricie n anumite teritorii (predominant tegumentar i
renal), stimularea musculaturii netede a tractului genitourinar i midriaz. Receptorii 2
sunt situai presinaptic n neuronii simpatici,
colinergici sau n neuronii din sistemul nervos
central i sunt implicai n reglarea funciei
cardiovasculare. Receptorii 2 se gsesc i la
nivelul plachetelor, unde promoveaz agregarea plachetar, dar i postsinaptic, n diferite
esuturi, unde mediaz relaxarea musculaturii
netede gastrointestinale, scderea lipolizei n
adipocit, stimularea secreiei salivare i inhibarea celei de renin i insulin.
Activarea receptorilor 1 determin stimularea cardiac, lipoliza i induce stimulare central cu anxietate. Receptorii 2 mediaz:
vasodilataia n anumite teritorii, bronhodilataia, relaxarea musculaturii netede a tractului
gastrointestinal i genito-urinar, tremor al
extremitilor, creterea secreiei de insulin
i renin, favorizarea gluconeogenezei i glicogenolizei.
Pentru simptomele clinice conteaz nu att
tipul de catecolamine secretate, ct tipul de
receptori activai i cantitatea de hormon secretat. Efectele sistemice ale catecolaminelor
explic simptomatologia caracteristic a feocromocitomului. Astfel:
HTA este datorat n principal vasoconstriciei sistemice, dar i efectelor cronotrope,
inotrope i batmotrope pozitive ale catecolaminelor, precum i stimulrii secreiei de
renin;

 angina pectoral poate fi produs prin

contracia arteriolelor coronare, creterea consumului miocardic de oxigen (efect beta1);
creterea tensiunii craniene prin hipertensiune sistemic genereaz: cefalee, grea,
vom, vertij, tulburri de vedere, tremor; nu
poate fi exclus rolul tulburrilor circulatoare
de la nivel labirintic;
transpiraiile sunt rezultatul creterii
secreiei sudoripare prin efect alfa i al creterii produciei de cldur din cauza hipermetabolismului;
constipaia i durerile abdominale pot fi
rezultatul: alfa i beta stimulrii fenomenelor
ischemice n circulaia intramural intestinal;
simptomele neuropsihice de tipul: anxietate, insomnie, hiperexcitabilitate se datoreaz
efectului central al catecolaminelor.
Hipercatecolismul este, de asemenea, responsabil de apariia unor modificri metabolice
la pacienii cu feocromocitom, constnd n:
creterea ratei metabolismului, intoleran la
cldur, febr, toleran inadecvat la glucoz
i creterea glicemiei jeun.
Alturi de catecolamine, feocromocitoamele pot sintetiza diverse neuropeptide a cror
secreie determin apariia unor sindroame,
astfel:
VIP determin episoade de diaree apoas
cu hipokalemie i aclorhidrie;
calcitonina determin hipocalcemie;
eritropoetina tumoral determin policitemie;
ACTH ectopic determin sindrom Cushing;
GHRH determin acromegalie.
Semiologie clinic
Expresia clinic a feocromocitomului este
criza vegetativ paroxistic, ale crei elemente
definitorii sunt:

Hipertensiunea arterial paroxistic,

manifestare constant, cu urmtoarele particulariti:
survine pe un fond de tensiune arterial
normal sau de hipertensiune arterial
permanent;
valorile paroxismului tensional sunt deosebit de mari i intereseaz att presiunea sistolic, precum i cea diastolic;
apare brusc, brutal, n plin sntate aparent, prilejuit de evenimente banale:
emoie, stres, mas copioas, efort fizic
uneori minim (copulaie sau defecaie
n tumorile situate presacrat miciune
n localizrile intravezicale etc.),
schimbrile brute de postur, palparea
regiunii lombare (n localizrile primar
medulosuprarenale);
mai rar, dar posibil, se semnaleaz hipotensiunea arterial, pn la prbuiri ale
tensiunii sistolice cu colaps, aprute
singular, n ortostatism sau alte modificri posturale sau succednd puseul
hipertensiv paroxistic.
Uneori, cele dou manifestri paroxistice
opuse alterneaz i se repet n cursul aceleiai
zile.
Tulburrile de ritm cardiac tahicardia,
alturi de accidentul hipertensiv, este manifestarea cea mai curent, uneori cu caracter paroxistic, fibrilaie, flutter, aritmie extrasistolic
i, cu totul excepional, bradicardie.
Transpiraiile abundente, generalizate fac
parte din cortegiul tulburrilor care caracterizeaz criza paroxistic.
Cefaleea violent, instalat brusc i brutal,
cu caracter pulsatil, nsoit de tulburri de
vedere, amauroze trectoare.
Alturi de aceste manifestri capitale prin
dramatism i frecven, din tabloul simptomatic al crizei paroxistice mai fac parte:
535

 dureri diverse: precordiale uneori

adevrate crize de angor pectoris
toracice, epigastrice, abdominale, lombare, musculare etc; durerea are caracter centripet, ascendent;
tegumente palide, umede, reci;
piloerecie;
facies anxios, ochi strlucitori, pupile
dilatate;
vedere tulbure, fosfene, amauroze
trectoare;
angoas, senzaie de moarte iminent,
agitaie;
grea, vrsturi, diaree;
tremurturi;
termofobie, uneori subfebrilitate sau
chiar stri febrile.
Criza paroxistic dureaz de la cteva minute la cteva ore, poate fi unic sau s se repete
n cursul aceleai zile, uneori cu caracter subintrant, diurn sau nocturn, sfritul ei manifestndu-se prin:
poliurie;
congestie tegumentar;
bradicardie;
hipotensiune arterial.
n timpul crizelor pot surveni accidente
redutabile: vasculare hemoragii cerebrale,
meningiene; epistaxis, hemoptizie etc. i
cardiace aritmii ventriculare, infarct.
n concluzie, crizei vegetative paroxistice
i s-a descris o etap prodromal, carcterizat
prin tulburri psihice, o perioad de stare cu
paroxism tensional, paloare, durere, urmate
de o faz de rezoluie cu transpiraie, roeaa
tegumentelor, debaclu urinar, hipotensiune
etc. i postcriza cu linitirea i epuizarea psihofizic a bolnavului.
n afara crizelor, bolnavii pot prezenta
stigmate adrenergice: anxietate, nervozitate, emotivitate, tremurturi, transpiraii,
536

pierderi n greutate, ochi lucioi, fals exoftalmie, acroparestezii etc.

Tulburri cardiace tahicardia, tahicardia
paroxistic, extrasistolele, oscilaiile tensionale, durerile precordiale, modificrile ECG
constituie miocardiopatia adrenergic.
Gruparea ntr-un context simptomatic a
unor tulburri ca: tahicardia, tremurturile,
tulburrile vasomotorii, transpiraia i termofobia, hiperlacrimaia, falsa exoftalmie i
fixitatea privirii sugereaz un status basedowian, status ce uneori poate fi autentic, innd
seama de aciunea permisiv a hormonilor
tiroidieni pentru catecolamine.
n formele cu evoluie ndelungat i/sau
sever constatm: poliurie, polidipsie, polifagie, scdere ponderal ce contureaz existena unei stri diabetice.
Factorii care precipit crizele paroxistice
n feocromocitom sunt: exerciiul fizic, miciunea, defecaia, presiunea pe abdomen,
inducia anestezic, palparea tumorii i naterea.
Semiologia de laborator
Diagnosticul clinic de feocromocitom trebuie ntrit prin investigaii, care confirm
excesul de catecolamine, dinamica lor i locul
leziunii.
A. Investigaii bazale
1. Probe indirecte:
a) Msurarea tensiunii arteriale: hipertensiune arterial sistolo-diastolic, permanent sau n accidente paroxistice.
b) Glicemia jeun i/sau hiperglicemia
provocat ne arat valori crescute pre- sau
chiar diabetice.
c) AGL + colesterol seric: valori crescute;
d) Hematocritul: valori crescute;
e) Metabolismul bazal: important crescut,
expresie a aciunii tisulare a catecolaminelor;

f) E.C.G.: frecvent modificat, mai ales n

criz, cu tulburri de ritm, alterri de faz
terminal, hipertrofie ventricular.
g) Examenul de fund de ochi: modificri
vasculare i retiniene de tip hipertensiv, cu
instalare i evoluie rapid i sever.
h) Metabolismul bazal: valori n jur de +50
+80%.
2. Probe directe:
a) Noradrenalina (valori normale 10-50 g).
b) Adrenalina (valori normale 4-9 g) n
feocromocitom, valorile cresc mult. Rezultatele pot fi eronat pozitive, ca o consecin a
strii emoionale, a crizelor hipoglicemice, a
administrrii de droguri (alfa-metildopa, tetracicline, clorpromazine).
c) Raportul adrenalin-noradrenalin
rezultatul cu valori crescute n favoarea adrenalinei sugereaz afectarea tumoral medulosuprarenal sau esut ectopic cromafin pulmonar.
d) Catecolaminele urinare (valori normale
400-700 g/24 ore) n feocromocitom, valorile depesc 1000 g. Se dozeaz: adrenalina,
noradrenalina, precursorii acestora, metabolii de aminoacizi, droguri alfa-metildopa).
e) Acidul vanilmandelic (AVM) (valori
normale 1-7 mg) AVM reprezint produsul
final de oxidare a catecolaminelor. Se obin
valori sugestiv crescute la peste 90% dintre
subiecii cu feocromocitom. Rezultatul poate
fi alterat, n plus, prin consumul de cafea,
vanilie, banane, brnzeturi fermentate.
f) Determinarea derivailor metoxilai ai
catecolaminelor (metanefrine sau normetanefrine n bloc sau separai) reprezint un test
de mare acuratee (aproximativ 90%). Valorile
mai mari de 2 mg/24ore indic aproape cu
certitudine existena feocromocitomului. Deoarece excreia derivailor metoxilai rmne
patologic i n afara crizelor hipertensive,
determinarea lor s-a impus.

g) Dozarea calcitoninei (bazal sau dup

stimularea cu Ca) este obligatorie, avnd n
vedere posibila asociere cu carcinomul medular
tiroidian, n care calcitonina este crescut.
B. Investigaii dinamice
1. Teste de stimulare cu substane care duc la
descrcarea de catecoli i determin paroxismul
tensional (teste cu o rat de risc crescut).
a) Testul la histamin prin administrare
i.v. 0,05 mg. histamin apare creterea tensiunii arteriale n primele 2 minute cu 15-20
mmHg.
b) Testul la tiramin (i.v. 500-2000 g)
rspunsul apare la 1 minut i dureaz 2-3
minute. Tensiunea arterial crete: maxima cu
30-80 mmHg, minima cu 40 mmHg.
c) Testul la glucagon (i.v. 1 mg.) elibereaz catecolaminele din medulosuprarenal
(pozitiv n tumori).
Se mai folosesc testele de TEAC (clorhidrat de tetraetilamoniu) i Mecholyl. Nici unul
dintre aceste teste nu este patognomonic i,
uneori, ele sunt chiar periculoase.
2. Teste de inhibiie: se efectueaz prin
droguri care vizeaz neutralizarea aminelor
presive i determin scderea tensional.
a) Testul la regitin (phentolamin) se
administreaz i.v. 1-5 mg. Apare o scdere
tensional, cu 30-50 mmHg, pe o durat de
cca. 4 min. Testul este pozitiv pentru feocromocitom (rezultate fals-pozitive sau falsnegative n 30% dintre cazuri).
b) Testul la clonidin (0,3 mg per oral) se
bazeaz pe proprietatea de a diminua secreia
de catecolamine (din medulosuprarenal i din
terminaiile nervoase simpatice). Rezultatele
pozitive n hipercatecolismul funcional.
c) Se mai utilizeaz testele Benzodioxan,
Dibenamin, Piperoxan, cu scderi semnificative ale tensiunii arteriale specifice n feocromocitom.
537

C. Investigaii care vizeaz locul leziunii

Se utilizeaz radiografia renal pe gol,
urografia, retropneumoperitoneul, echografia,
aortografia, flebografia, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, precum
i cea mai sensibil n localizarea tumorii cromafine medulosuprarenale sau extraadrenale,
scintigrama medulosuprarenal cu 131I-MIBG
(metaiodobenzilguanidin). Unele dintre
manevrele necesare efecturii acestor probe
pot declana accidentul acut.
Valoarea diagnostic a semnelor clinice
n feocromocitom n funcie de frecvena
lor
hipertensiune arterial paroxistic 25-60%
hipertensiune arterial permanent
50%
hipotensiune arterial ortostatic 10-40%
cefalee
90%
tahicardie + palpitaii
73-80%
anxietate
60%
tremururi
51-60%
dureri toracice i/sau abdominale 28-48%
greuri + vrsturi
25-40%
scdere n greutate
10-15%
Diagnosticul diferenial al feocromocitomului se face cu:
stri anxioase;
hipertensiune arterial hiperadrenergic;
instabilitate vasomotorie de menopauz;
hiperventilaie;
exces de cofein;
sindromul de sevraj alcoolic;
crize comiiale diencefalice;
hiperreflexie autonom;
tireotoxicoza.
Tratament
Principii, metode i mijloace terapeutice
Unicul tratament eficace n feocromocitom este excuderea sursei de catecolamine
538

prin ablaia chirurgical a formaiunii sau a

formaiunilor tumorale, precedat, nsoit i
urmat de un tratament medicamentos de prevenire sau combatere a puseurilor paroxistice
de hipertensiune i/sau de hipotensiune.
Din cauza gravitii bolii, complexitii
terapeutice i a multiplelor complicaii posibile, terapia feocromocitomului se aplic n
condiii de spitalizare.
Tratamentul preoperator
Blocajul receptorilor -adrenergici;
Blocajul receptorilor -adrenergici;
Blocajul canalului calciului;
Cuparea sintezei de catecolamine.
a. Blocajul receptorilor -adrenergici
permite controlul esenial al presiunii arteriale,
al accidentelor acute i preced intervenia
chirurgical cu 14-21 de zile. Se uziteaz:
Regitin fentolamin administrat oral n
doz de 50 mg, ce se poate repeta la 4-4 ore. n
caz de paroxism tensional, se folosete calea i.v.,
cu doze de 5 mg la interval de 5 minute sau
perfuzie cu 1 mg/minut. De obicei, T.A. se
normalizeaz n cteva minute. n crizele
prelungite se continu administrarea pn la
cuparea lor. Dozele se cresc progresiv, pn la
atingerea pragului de eficien i evitarea
colapsului. n timpul actului operator se perfuzeaz continuu cu Regitin, n ritm de 5-10 mg/
or, sub controlul permanent al T. A.
Dibenzilin sau Dibenzyran (fenoxibezamin), produs foarte activ i cu aciune
prelungit, n doz de 1 mg/kg/zi oral, divizat
n trei prize, 40-100 mg/zi. Realizarea blocajului este evideniat de diminuarea progresiv
a hipertensiunii, de scderea hematocritului,
concomitent cu reexpansiunea volumului plasmatic. E preferabil persistena unui grad de
hipertensiune moderat, pentru a nu risca supradozarea drogului.

Prazosin, 1 blocant folosit n doze de 15mg/zi, ncepndu-se cu doze mai mici de

0,5mg, seara, la culcare.
Dozele excesive duc rapid la hipotensiune
ortostatic, chiar la colaps, tulburri de ritm
cardiac, congestia mucoasei nazale.
b. Blocajul receptorilor -andrenergici este
limitat de criterii foarte stricte ca:
pulsul n repaus mai frecvent de 100/
minut;
aritmii cardiace n antecedente sau n
prezent;
rata de excreie a epinefrinei libere, care
depete 75% dintre catecolaminele
totale;
blocarea eficient a receptorilor .
Aceste criterii fac ca necesitatea -blocrii
s scad la sub 25% din bolnavii de feocromocitom.
Propranololul este medicaia cea mai
utilizat.
Folosirea propranololului fr respectarea
acestor criterii poate induce accidente, chiar
fatale, prin exacerbarea sensibilitii receptorilor .
Sunt necesare doze mici de propranolol,
de 60-80 mg/zi n trei prize, suficiente pentru
a reduce pulsul la 80-90 bti pe minut.
Blocarea succesiv a receptorilor i
realizeaz o simpatoplegie total, totdeauna
necesar, extrem de util preoperator.
c. Blocajul canalului calciului cu Nifedipin
30-60 mg/zi realizeaz:
reducerea semnificativ a hipertensiunii;
diminuarea nivelurilor de norepinefrin.
Se recomand ca tratament de lung durat
la bolnavii suspectai de feocromocitom i
obligatoriu preoperator.
d. Cuparea sintezei de catecolamine cu CH3-paratirozin. Produsul este eficient n
special n formele de feocromocitom inopera-

bile, n cele maligne sau recidivante, rar ca

tratament postoperator.
Alfa-metilparatirozinul blocheaz transformarea tirozinei n DOPA, inhibnd sinteza
de catecolamine n proporie de 50-80%
(blocheaz tirozinhidroxilaza). Se utilizeaz
n doze de 1-4 g/zi/oral, doze destul de mari,
care pot induce fenomene secundare de tip
extrapiramidal.
Dopegyt blocheaz sinteza catecolaminelor, inhibnd formarea dopaminei; tab. a
0,250 g, administrate 3-4/zi.
Chimioterapie antitumoral eficient i
specific feocromocitomului nu exist, cu
toate c se apeleaz la drogurile anticariokinetice uzuale, n cazurile extreme. Se folosete n general streptozocina, ciclofosfamida,
vincristina i dacarbazina.
Semnalm ineficiena radioterapiei externe
(radiorezisten), iar radioterapia intracelular cu 131I MIBG n doze mari, folosit la
bolnavii cu feocromocitom i cu metastaze, a
dat rezultate pariale, discutabile.
Tratamentul chirurgical
Ablaia chirurgical este unica soluie terapeutic eficient i de durat. Pentru a o realiza
sunt necesare msuri ferme de combatere a
eventualului accident hipertensiv, a colapsului
brutal sau a tulburrilor de ritm cardiac, prin:
pregtire preoperatorie intens i eficace
i asigurarea cilor de acces al terapiei
medicamentoase (cateter intraarterial i
venos);
evitarea manevrelor sau a medicaiei
ce poate declana un paroxism hipertensiv (palpare lombar sau abdominal brutal, antihipertensive altele
dect fentolamina etc.);
folosirea unei anestezii adecvate, de
preferin cu halotan (care are i efect
539

de diminuare a catecolaminelor circulante); se va evita ciclopropanul, deoarece favorizeaz aritmiile;

abordare abdominal larg, ce permite
o ligatur rapid a venelor eferente ale
tumorii i o explorare eficient i sigur,
care s evidenieze sau s exclud existena unui feocromocitom bilateral,
ectopic sau multiplu, prin palparea meticuloas a lanurilor simpatice paraaortice, a zonei supravezicale etc.;
manipulare ct mai redus a tumorii,
pentru a evita revrsarea excesului de
catecolamine;
administrarea prin perfuzie a Regitinului
sau evitarea revrsrii prin perfuzie a
Regitinului sau a fenoxibenzaminei (n
cazul acutizrilor tensionale), a soluiilor diluate de norepinefrin sau de

540

fenilepinefrin (n cazul colapsului) i/

sau a hemisuccinatului de cortizol (n
cazul distruciei cortexului adrenal) n
doze de 200-400 mg.
introducerea de snge sau de lichide de
meninere a volemiei, uneori n cantiti apreciabile (2-4 l), n special dup
excluderea tumorii, cu atenie, pentru
a evita ncrcarea brusc a sistemului
vascular i declanarea edemului pulmonar acut.
Accentum c aproximativ 10% dintre
cazurile de exces catecolic tumoral trebuie
reoperate din urmtoarele motive:
recidiv pe locul primei intervenii;
feocromocitoame multiple sau bilaterale;
apariia tardiv a tumorilor endocrine
asociate (MEN II).

SEXUALIZAREA NORMAL

Sexualizarea organismului se definete

printr-un complex de elemente morfologice,
funcionale i comportamentale, care fac posibil procreaia.
Morfologic, elementele eseniale ale sexualizrii presupun:
un dispozitiv de producere a celulelor
fecundante. Acest dispozitiv este gonada, iar celulele fecundante sunt gameii;
un dispozitiv de vehiculare i eliminare
a gameilor; este vorba despre ductele
sau organele genitale interne (O.G.I.) i
organele genitale externe (O.G.E.);
un dispozitiv capabil s permit ntlnirea gameilor, aparatul copulator (penisul, vaginul).
Aceste dispozitive sunt structuralizate n
scopul exclusiv al fecundaiei; este unica lor
funcie. n totalitate, ele alctuiesc caracterele
sexuale primare.
Organismul posed ns i alte elemente
structurale cu referin sexual, dar neeseniale
fecundaiei propriu-zise; ele au cu totul alte
funciuni. De exemplu, pilozitatea, timbrul vocii, distribuia panicului adipos etc. n ansamblu, ele constituie caracterele sexuale secundare.
Sub aspectul sexualizrii omul aparine
speciilor gonocorice cu sexe separate
sexualizarea sa prezentndu-se dup dou
modele diferite: modelul masculin i cel

feminin. Deosebirile dintre cele dou modele

definesc dimorfismul sexual. Toate elementele
care alctuiesc caracterele sexuale primare i
secundare sunt deosebite la cele dou sexe,
dei sunt afiliate unor funcii similare. Caracterele sexuale masculine sau feminine datorit
unei economii organogenetice proprii organismului au origine comun. Aceeai structur se poate masculiniza sau feminiza, i
aceasta n funcie de genul factorilor sexualizani care o prelucreaz. Aadar, nainte de a
primi informaia sexualizant, structura care
urmeaz s se sexualizeze este ambigu sau
echivoc, manifestnd ambivalen, ambipoten sexualizant.
Sexualizarea organismului se face progresiv, din aproape n aproape. Pe parcursul
dezvoltrii sale ontogenetice, fenomenele de
sexualizare au loc n anumite momente, care
sunt etapele sexualizante ale organismului. Cu
fiecare etap din spaiul sexualizabil, se sexualizeaz un nou sector, care se adaug celui
sexualizat anterior. Sexualizarea final este
nsumarea sexualizrilor pariale, realizate n
etapele parcurse.
Majoritatea etapelor sexualizante are loc n
timpul dezvoltrii embriofetale: sexualizarea
genetic, gonadal, a ductelor interne, a organelor genitale externe i sexualizarea neurocomportamental.
541

Etapele se succed rapid i, uneori, fr pauz ntre ele. n acest rstimp, se eafodeaz
structurile sexuale fundamentale.
Dup sexualizarea embriofetal urmeaz
o perioad lung, pn n jur de 12 ani, perioad n care nu mai au loc fenomene de sexualizare activ a organismului. Ultima etap
sexualizant a organismului este pubertatea.
n timpul ei se fac ultimele retuuri ale sexualizrii morfologice i, ceea ce este cel mai
important, ntregul eafodaj sexual realizat
intr n funciune; organismul este capabil de
a procrea, funcie pe care o menine pe o perioad ndelungat de timp, pn la climacterium, cnd se diminueaz sau dispare.
Pe diagrama evoluiei ontogenetice, sexualizarea organismului apare ca un proces
discontinuu, desfurat n etape de sexualizare
activ i perioade n care nu se petrec fenomene sexualizante.

Morfogeneza structurilor sexuale

Ordinea n care se efectueaz direcionarea
i morfogeneza structurilor sexuale este urmtoarea: 1. formarea sexului genic; 2. formarea
sexului cromozomial; 3. formarea gonadei; 4.
formarea ductelor interne; 5. formarea organelor genitale externe; 6. sexualizarea neurocomportamental; 7. sexualizarea puberal.
Sexul poate fi definit la multiple niveluri:
1. Sexul genic
Sexul este condiionat de prezena sau absena genei SRY (sex region Y situat pe braele
scurte ale cromozomului Y):
SRY pozitiv afiliat sexului masculin;
SRY negativ afiliat sexului feminin.
2. Etapa formrii sexului cromozomial
Celulele somatice ale organismului uman
au 46 de cromozomi, grupai n 22 de perechi
542

de cromozomi asemntori autozomii i o

pereche de cromozomi diferii de acetia, cromozomii de sex sau gonozomii.
Perechea cromozomilor de sex la femeie
este format din cromozomi asemntori, XX
(omologi); la brbat, cromozomii perechii
gonozomiale sunt diferii, XY (heterologi).
n consecin, toate celulele somatice ale
organismului femel au complement cromozomial 46, XX; cele ale organismului mascul
46, XY. n organism exist un tip special de
celule, goniile care, dei au aceeai formul
cromozomial ca i celulele somatice, spre
deosebire de acestea, au un mod particular de
diviziune (reducional sau meioz), prin care
celulele fiice nu motenesc dect jumtate din
lotul cromozomial al celulei mame.
Astfel:
dintr-o gonie feminin ovogonie
celul cu 46, XX cromozomi, se formeaz gameii maturi femeli ovule
doar cu 23, X cromozomi;
dintr-o gonie masculin spermatogonie celul cu 46, XY cromozomi,
se formeaz spermatozoizii cu 23 de
cromozomi, dar cu gonozomi diferii,
unii 23, X, iar alii 23,Y.
Fecundaia unete un ovul, care este totdeauna 23, X, cu un spermatozoid, care poate fi
23, X sau 23, Y. n oul rezultat, setul cromozomial caracteristic speciei este rentregit
(23 + 23 = 46 cromozomi), iar sexul gonozomial poate fi XX sau XY, dup cum spermatozoidul fecundant este purttor de X sau Y.
Spermatozoidul devine astfel elementul hotrtor al determinrii sexului.
Oul fecundat, ca i toate celulele somatice,
nmulindu-se prin diviziune ecuaional (mitoz), transmite generaiilor noi de celule
rezultate un model cromozomial asemntor
cu cel din care au provenit. n acest fel, sexul

cromozomial devine ubicuitar: fiecare celul

a organismului avnd acelai sex cromozomial,
asemntor cu al oului din care au provenit.
Deoarece toate celulele unui organism masculin au cromozomi de tip XY, iar cele ale
organismului femel, cromozomi XX, acetia
au fost considerai ca definind apartenena
sexual, ca fiind cromozomi de sex. i, n
realitate, ei sunt n sensul cel mai propriu factori determinani ai sexualizrii. Sexul genetic
se stabilete aadar n momentul fecundaiei,
prin unirea gameilor (amfimixie).
Cromozomii X i Y au funcii complet diferite, iar pentru sexualizarea normal este necesar o pereche de gonozomi din care s fac
parte cel puin un cromozom X.
Funciile cromozomului X:
condiioneaz funcia ovarian;
sunt necesari doi cromozomi X pentru
diferenierea ovarian i pentru maturarea folicular;
inactiveaz al doilea cromozom X
(corpusculul Barr), mai puin n ovar,
exprimndu-se practic un singur cromozom X;
conine genele pentru receptorul androgen;
conine genele pentru antigenele eritrocitare;
conine gene ce previn statura mic i
malfomaii somatice care apar n disgenezia gonadic;
conine gene implicate n apariia urmtoarelor afeciuni: sindromul Kallmann,
hemofilia A, condrodisplazia punctat,
adrenoleucodistrofie, distrofia muscular Duchenne, hipoplazia adrenal
congenital.
Funciile cromozomului Y sunt:
determinarea sexului gonadic masculin
testiculul;

este esenial n spermatogenez;

controleaz expresia antigenului H-Y;
conine gene care previn statura mic
i apariia stigmatelor sindromului
Turner;
conine gene care controleaz predispoziia la apariia gonadoblastomului
n gonadele disgenetice.
3. Etapa formrii sexului gonadic
Gonadogeneza are loc ntre ziua a 35-a i
luna a 3-a a dezvoltrii embrionare i se desfoar n trei subetape: de formare a crestei
genitale, a progonadei i a gonadei unisexuate.
Formarea crestei genitale sau a mugurelui
genital
Ctre a 35-a zi, epiteliul celomic prolifereaz, formnd n lungul corpului Wolff o
ngroare n alctuirea creia se gsesc celulele mezoteliale (nedifereniate sau vegetative) i gonocite. Celulele mezoteliale sunt
mici, cu nucleu ovalar; gonocitele sunt celule
mari, cu protoplasm clar i nucleu rotund,
formate n primele stadii ale segmentrii i
migrate aici.
Gonada ambigu, primordial sau progonada
Pn ctre a 45-a zi, printr-o serie de
remanieri, creasta genital este transformat
ntr-un organ n care se pot distinge dou
structuri: una periferic, cortical, iar alta central, medular. n jurul gonocitelor, celulele
epiteliale prolifereaz i formeaz cordoane
pline. Unele cordoane sunt scurte i groase i
sunt dispuse spre periferie (corticala); altele
lungi, subiri i ghemuite, sunt dispuse n profunzime (medulara). ntre cordoane apar travee conjunctive, alctuite din fibre i celule
de tip fibrocitar.
Aceast structur, indiferent de sexul genetic al embrionului, conine elementele
543

fundamentale, din care apoi se poate forma

fie un testicul, fie un ovar.
Este, deci, o progonad organ cu structur ambigen, cu potenialiti ambivalente.
Gonada unisexuat se formeaz din progonad, prin remanieri structurale care au loc n
cortical sau n medular.
Orhigeneza ncepnd cam din a 45-a zi,
dac evoluia progonadei se face spre testicul,
cordoanele de la periferie (corticale) se atrofiaz; n schimb, cordoanele centrale (medulare) se transform n tubi, tubii seminiferi, care
conin: celulele epiteliale din care se formeaz celulele Sertoli i gonii (spermatogonii)
din care vor lua natere spermatozoizi.
Fibrocitele esutului conjunctiv dintre tubi
vor deveni celule Leydig, formnd glanda
interstiial a testiculului.
Modificrile care duc la formarea testiculului sunt terminate ctre sfritul lunii a 2-a.
Factorul determinant i absolut esenial al
orhigenezei este reprezentat de gena determinant a sexului, aflat pe cromozomul Y
(gena SRY). Antigenul H-Y are un rol discutabil n orhigenez.
Ovarogeneza dac evoluia progonadei
se face spre ovar, remanierile care duc la formarea sa ncep ceva mai trziu. Cordoanele
din zona profund (medular) se atrofiaz i
dispar, cele din zona periferic (cortical) se
fragmenteaz n blocuri. Fiecare bloc este
format dintr-o gonie (ovogonie) nconjurat de
o cocard de celule epiteliale, care vor deveni
celule granuloase; la periferia lor, fibrocitele se
dispun n pturi, formnd teci foliculare. Se
formeaz astfel foliculii primordiali, elementul
histologic care definete ovarul. n acest rstimp goniile sufer prima diviziune. Ctre
sfritul lunii a 3-a, structuralizarea ovarului
este terminat (fig. 160)*.
544

Odat cu terminarea gonadogenezei, embrionul posed prima structur morfologic

sexual i al doilea element al sexualizrii,
sexul gonadic (fig. 161)*.
Pentru ovarogenez este necesar o pereche de cromozomi X.
De reinut:
ambigenitatea sexual a structurii progonadale, care poate deveni foarte bine
testicul sau ovar;
elementele structurale ale testiculului,
comparate cu cele ale ovarului, dei
sunt diferite, i au originea n structuri
progonadale identice. Omoloage ca
structur, ele sunt omoloage i ca
funcie. Astfel, goniile primordiale ale
progonadei n testicul devin spermatogonii, iar n ovar ovogonii, fiind
sursa gameilor. Celulele difereniate
ale progonadei devin n testicul celule
Sertoli elemente trofice ale spermatogoniilor, fiind omoloage cu celulele
granuloase ale ovarului elementele
trofice ale ovulei (sunt omoloage i ca
funcie endocrin, elibernd la ambele
sexe inhibina); celulele interstiiale
ale progonadei n testicul devin celule
Leydig, iar n ovar devin celule foliculare i au aceeai funcie endocrin.
Dup terminarea gonadogenezei, gonadele
continu s sufere o serie de modificri, dar
neeseniale:
Testiculul celulele Leydig, prezente nc
din sptmna a 8-a, se multiplic rapid i ating o
proliferare maxim n luna a 5-a, dup care densitatea lor scade pn la natere i dup aceea,
astfel c n luna a 3-a postnatal mai persist doar
cteva celule. Ele vor aprea din nou i se vor
multiplica la pubertate. Acestor faze proliferative
le corespund importante activiti secretoare.

Tubii seminiferi, de la formarea lor i pn

la pubertate, cresc foarte lent, sunt fr lumen
i conin doar celule Sertoli i cteva spermatogonii.
n ultimul trimestru al gestaiei, testiculele
coboar din zona lombar ctre scrot, la natere
ocupnd deja pungile scrotale. Descinderea
se face de-a lungul canalului inghinal, fiind
coordonat de: gubernaculum testis ligament care prinde testiculul de scrot de formarea i dezvoltarea scrotului, care trage
gubernaculum n jos i odat cu el testiculul,
de alungirea regiunii lombare, deplasnd n
jos testiculul. Testiculele sunt expulzate astfel
din micul bazin i devin organe externe.
Prezena testiculelor n scrot la natere este
frecvent, dar nu obligatorie. Ele pot rmne
undeva pe traiectul de descindere sau la orificiul extern al canalului inghinal i vor cobor
spontan dup natere sau n preajma pubertii.
Ovarul ca i testiculele, dar de amploare
mult mai redus, ovarele au i ele o micare
de basculare ctre micul bazin, datorit mai
ales alungirii regiunii lombare. Ovarul rmne
ns un organ intern, intraabdominal. De la
formarea lor, populaia foliculilor primordiali
coninui n corticala ovarului crete, ajungnd
ctre luna a 6-a la circa 6-7 milioane; civa
foliculi pot crete n volum, devin cavitari
(foliculi De Graaf), dar involueaz nainte de
a se maturiza. Dup luna a 7-a, numrul
foliculilor primii scade treptat la natere
mai sunt circa 2 milioane; la 7 ani rmn circa
300.000, pentru ca la pubertate numrul lor
s se reduc la cteva mii, din care ns nu se
vor maturiza dect circa 450-500.
4. Etapa sexualizrii ductelor interne
O.G.I. se formeaz din ductele de sex diferit,
preexistente n embrion i are loc n dou subetape (fig. 161)*:

a) subetapa ambigen: indiferent de sexul

genetic i cel gonadal, pn n luna a 2-a,
embrionul posed de o parte i de alta a liniei
mediene cte o pereche de canale, ductele Wolff
i Mller, din care se vor dezvolta organele genitale interne. Ele au origini diferite (Wolff din
pronefros, Mller dintr-o evaginaie celomic)
i poziii diferite (ductele mlleriene sunt
exterioare celor wolffiene, situaie care se inverseaz dup depirea inelului inghinal), i se
deschid separat ntr-o cavitate comun intestinului i alantoidei cloaca;
b) subetapa difereniat: soarta ductelor
mlleriene i wolffiene este diferit, dup cum
evoluia embrionului se face ctre sexul feminin sau ctre cel masculin.
Sexualizarea, att a organelor genitale
interne, ct i a celor externe, este activ pentru
formarea sexului masculin i pasiv pentru
cel feminin, astfel: hormonul antimllerian
determin regresia pn la dispariie a ductelor mlleriene, iar testosteronul determin
transformarea activ a ductelor wolffiene i a
derivatelor din sinusul urogenital.
Formarea O.G.I. feminine dac evoluia
se face spre feminizare, ductele wolffiene se
atrofiaz i dispar (rmn ca vestigii hidatida
pediculat i canalele lui Grtner). n schimb,
ductele mlleriene se dezvolt. Din partea lor
superioar iau natere trompele cu pavilioanele
lor; partea inferioar a trompelor se apropie de
linia median, se unete, peretele despritor
dintre ele dispare i se formeaz o cavitate unic,
uterul i vaginul superior. Ductele feminine nu
comunic direct cu ovarul.
Formarea O.G.I. masculine dac
evoluia se face spre masculinizare, involueaz
i dispar ductele mlleriene (rmn resturi ca
hidatida sesil al lui Morgagni, utricula prostatic etc.). n schimb, se dezvolt ductele wolffiene; extremitatea lor distal se transform
545

n epididim, segmentul mijlociu n canal

deferent, iar poriunea lui terminal n canal
ejaculator i vezic seminal. Toate aceste
formaiuni se poziioneaz n raport cu migrarea testiculului.
Dezvoltarea unisexuat a O.G.I. nceput
ctre luna a 2-a este terminat ctre sfritul
lunii a 3-a. Din acest moment, embrionul
posed al treilea element al sexualizrii sale,
sexul O.G.I.
De remarcat c organismul, nainte de a
poseda O.G.I. unisexuate, este sub aspectul
primordiilor din care acestea se difereniaz
bisexuat sau ambisex, deoarece posed simultan i ducte masculine (Wolff) i ducte
feminine (Mller).
5. Etapa sexualizrii organelor genitale
externe
O.G.E., att de deosebite la cele dou sexe,
provin dintr-un dispozitiv comun care, prin
compartimentri i dezvoltri inegale, formeaz O.G.E. fie de tip masculin, fie de tip feminin.
1. Subetapa ambigu a O.G.E. pn n luna
a 3-a a dezvoltrii intrauterine, dispozitivul
din care se vor dezvolta O.G.E. ca masculine
sau feminine este acelai, indiferent de sexul
genetic, gonadic sau al O.G.E., care pn la
aceast dat sunt deja unigene.
Ctre a 35-a zi, zona caudal a embrionului
se prezint ca o cavitate comun cloaca, n
care se deschid vezica urinar, ductele genitale
i intestinul. Aceste formaiuni sunt desprite
ntre ele prin perei perineali. La exterior, cloaca este obturat de membrana cloacal. Epiblastul care mrginete aria cloacal formeaz
ngrori: una median tuberculul genital i
altele laterale plicele sau mugurii genitali.
Mai trziu, pintenul care desparte ductul
genital de intestin coboar, izolnd deschiderea
546

intestinului de o cavitate rmas comun

pentru deschiderea urinar i genital; cloaca
dispare i la perineu apar dou orificii: unul
care corespunde anusului i altul, al cavitii
rmase, sinusul uro-genital.
2. Subetapa diferenierii unisexuale a
O.G.E. din luna a 3-a i pn n luna a 5-a, se
ncepe i se desvrete evoluia acestui
dispozitiv fie spre tipul masculin, fie spre cel
feminin.
Diferenierea se face prin dezvoltri
inegale ale pereilor despritori.
Diferenierea spre O.G.E. masculine n
acest caz, tuberculul genital se alungete i
treptat se transform n organ penian. Pe faa
lui inferioar se formeaz anul uretral, n
care se deschid vezica i canalul ejaculator.
Mugurii genitali laterali particip la formarea
organului penian i la nchiderea anului
penian, transformndu-l n uretra penian. Ea
se deschide ntr-un orificiu care centreaz
glandul penian meatul urinar care, n
poriunea sa proximal, imediat sub pubis,
primete deschiderea canalului ejaculator.
Astfel, la brbat, ductele genitale nu se despart
complet de cele urinare; ele au un traiect
comun uretra penian, care este duct de vehiculare la exterior att a urinei, ct i a spermatozoizilor. La perineu, la brbat, se deschide
un singur orificiu anusul.
Din plicile genitale laterale se dezvolt i
cei doi saci scrotali sudai pe linia median
rafeul scrotal.
Diferenierea spre O.G.E. feminine
tuberculul genital rmne nedezvoltat i
formeaz clitorisul. Peretele care separ anul
posterior al vezicii urinare i uretra se ngroa
i mpinge vaginul posterior. Astfel, la perineu,
la femeie, se deschid trei orificii: meatul urinar,
orificiul vaginal i anusul. Marginile anului

urogenital dau natere labiilor mici, iar mugurii laterali labiilor mari.
La sfritul lunii a 5-a fetale se termin o
nou etap de sexualizare, a VI-a, i se dobndete un element nou de sexualizare unigen,
sexul O.G.E.
Ca i celelalte structuri sexuale, O.G.E.,
nainte de a deveni unigene, sunt ambigene.
Odat cu formarea O.G.E. se ncheie formarea structurilor sexuale eseniale fecundaiei:
gonadele, ductele de evacuare a gameilor i
organele copulatoare.
Aceste elemente, dei att de diferite la
brbat fa de femeie, provin din structuri comune, structuri care, nainte de a fi sexual unigene, sunt ambigene.
Dar sexualizarea nu s-a terminat. Mai
urmeaz dou etape deosebit de importante
pentru rostul sexualizrii, deoarece pe parcursul lor se hotrte funcia acestui eafodaj.
Este vorba despre faza sexualizrii neurocomportamentale i pubertare.
6. Etapa sexualizrii neurocomportamentale (N-C)
Funcia gonadei este comandat i reglat
de ctre o anumit arie a hipotalamusului, pe
care o denumim arbitrar hipotalamus gonadal.
Comanda hipotalamic se face prin RH-FSH/
LH.
Modalitatea secreiei de LH este ns diferit, n raport cu genul sexual: la brbat, ea este
cvasicontinu, la femeie pulsatil, cu pusee de
cretere, care se succed ntr-o anumit ritmicitate.
Comportamentul brbatului este deosebit
de cel al femeii. Deosebirile apar foarte timpuriu din prima copilrie i se perfecteaz
pe parcursul vieii. Genul comportamental
diferit este nnscut i determinat de prelucrarea diferit (n sens masculin sau feminin)
a centrilor nervoi ai motivaiei sexuale.

Sexualizarea neurocomportamental la
om are loc, probabil, cndva ntre luna a V-a i
luna a VII-a i nu are traducere somatic.
Modelul masculin sau feminin al secreiei de
LH se poate ns obiectiviza prin dozri hormonale, iar comportamentul prin teste psihologice speciale.
7. Etapa sexualizrii puberale desvrete procesul de sexualizare att pe plan
morfologic, ct i mai ales pe plan funcional.
Pe plan morfologic nu se petrec fenomene
sexualizante propriu-zise. n schimb, cresc i
se maturizeaz structurile sexuale deja existente,
iar unele elemente morfologice ale corpului,
avnd alte funcii i nefiind legate direct de
reproducere dobndesc particulariti n funcie
de genul sexual. Astfel, la biat se dezvolt
pilozitatea facial, musculatura, se ngroa
vocea etc.; la feti se dezvolt snii, bazinul,
paniculul adipos, apare menstruaia etc.
Pe plan funcional, pubertatea este plin
de evenimente.
Gonadele i ncep funcia att ca organe
gametogenetice, ct i ca organe endocrine cu
rol principal i specific n sexualizare, dar i
cu rol metabolic general (i, firete, nespecific).
Fenomenele sunt diferite, n funcie de genul
gonadei: testiculul produce spermatozoizi i,
prioritar, hormoni masculizani; ovarul produce ovulul i, prioritar, hormoni feminizani.
De remarcat este c fenomenele morfologice sexualizante ale pubertii se opereaz
pe structuri cu ambiguitate sexual, deoarece
pot fi tot att de bine masculinizate sau feminizate.
De asemenea, sub aspect hormonogenetic,
gonadele, dei unisexuate, produc hormoni ambigeni, dar cu prioriti pentru hormonii sexualizani de acelai gen cu gonada care-i produce.
547

La pubertate se poteneaz i sistemul de

corelaie hipotalamo-hipofizo-gonadal,
sistem prin care se va asigura funcionalitatea
homeostazic a gonadei, datorit creia i va
menine constant funcia gametogenetic i
hormonogenic ( ciclul ovarian i menstrual
fig. 162)*, pentru o perioad de circa 40 de
ani (de la pubertate, la climax).
Pubertatea ncheie procesul de sexualizare
a organismului. Pe parcursul a apte etape,
organismul, din aproape n aproape, i-a
definit sexualizarea unigen, elementele sexuale formate de-a lungul etapelor fiind toate n
consens unigen, ca masculine sau ca feminine.
Sexualizarea normal nu cunoate echivoc,

dei iniial exist ambiguitate sexual. De

menionat c toate etapele, n mod normal, se
deruleaz n consens cu sexul genic i cromozomial.
Cele mai multe elemente care, pe parcursul
procesului de sexualizare, s-au definit ca unisexuate sunt ireversibile. Sexul genetic, gonadal, al organelor genitale interne i externe,
ca i sexul neurocomportamental, odat
definite ca masculine sau feminine, rmn ca
atare i nu mai pot fi modificate. n schimb,
elementele sexualizrii puberale sunt versatile; sexualizate, ele se pot desexualiza sau
resexualiza, dup modelul celuilalt sex sau al
ambelor sexe.
Tabelul XVII

Sexualizarea: modaliti, etape, caracteristici

548

Genic
Cromozomial
Gonadal

IV

Ducte interne O.G.I.

Organe genitale
externe O.G.E.

VI

Neurocomportamental

VII

Pubertate

Feminin

SRY pozitiv
XY
Testicul

SRY negativ
XX
Ovar

Derivate Wolff:
Epididim
Deferent
Vezicule seminale
Canal ejaculator
Penis
Orificiu comun
uro-genital;
Scrot
LH cu secreie bazal
Comportament
masculin

Derivate Mller:
Trompe
Uter
Vagin superior

Spermatogenez
Emisiuni spermatice
Pilozitate facial
Voce joas etc.

Clitoris
Meat urinar
Vagin
Labii
LH cu secreie bazal
+ picuri
Comportament
feminin
Ovogenez
Menstre
Sni
Panicul adipos

0
0
ntre lunile
1-3
ntre luna a
2-a i a 3-a

ntre luna a
3-a i a 5-a

Embrio-fetal

I
II
III

Date
Masculin

ntre luna a
5-a i a 7-a

ntre 6 i 12
ani

Puberal

Etapa

Modalitate
Sexualizare

Involuia sexualizrii climacteriu

Funcia reproductiv a organismului este
o funcie temporar. Organismul o poate efectua timp de 35-45 ani pn la 50-55 de ani
cnd, mai mult sau mai puin brusc, funcia
reproductiv nceteaz. Organele pe seama
crora ea poate fi efectuat gonadele i
epuizeaz programul genetic: gametogeneza i
hormonogeneza se suspend. Aceasta atrage
dup sine involuia caracterelor sexuale dobndite prin hormonii sexualizani. Fenomenul
este complex. Organismul parcurge o perioad
critic de dezechilibru climacteriu care,
uneori, prin intensitatea tulburrilor, poate
mbrca expresii clinice.
Menionm bruscheea instalrii colapsului ovarian, n comparaie cu panta descendent desexualizant lent a testiculului.
Integrarea funcional a gonadei
Gonada este subordonat unor sisteme
prin care se asigur att homeostazia funcional, ct i integrarea n contextul funcional
al organismului.
Homeostazia funcional a gonadei
Funciile gonadei sunt variabile: ea manifest, de exemplu, ritmiciti cu caracter sezonier, lunar, bihebdomadar, nictemeral etc.
Dar, dei variabile, funciile sale se desfoar ntre anumite limite riguros pstrate.
Aceast homeostazie este posibil datorit
unui mecanism complex al unui sistem de
funcionalitate creia gonada i aparine. Acest
sistem are o serie de particulariti:
este format din mai multe dispozitive
ealonate ntr-o anumit ordine, fiecare dispozitiv avnd o anumit funcie;
dispozitivele sunt legate ntre ele prin
mesageri hormonali, diferii de la dispozitiv la dispozitiv;

funcional, dispozitivele se subordoneaz reciproc: dispozitivul stimulator

este controlat de efectul dispozitivului
stimulat. Controlul se face prin legturi
de feedback, legturi inverse sau de
self-control. Din acest joc: stimulare
inhibiie stimulare, rezult homeostazia funcional a sistemului.
n economia acestui sistem circul o singur informaie, informaia de funcionalitate
gonadal. Efectul acestei informaii este
exprimat sub forma gametogenezei i a sexualizrii hormonale a organismului.
Din cauza independenei funcionale a
dispozitivelor, sistemul este nchis, dar prin
dispozitivul hipotalamic gonadostat , dispozitiv care iniiaz funcionalitatea sistemului, el este deschis, deoarece prin acest
dispozitiv primete informaii din afara lui,
informaii pe care nu le mai poate influena.
Structura sistemului este urmtoarea:
Hipotalamusul gonadal este primul dispozitiv al sistemului i ndeplinete mai multe
funcii:
deine, prin determinism genetic, informaia de funcionalitate gonadal;
elibereaz informaia sub influena
factorilor excitani sau inhibani care
acioneaz asupra sa;
fixeaz informaia pe un mesager LHRH, neurohormon peptidic de producie proprie. Mesajul este secretat
dup modaliti diferite n funcie
de genul sexual n centri diferii:
constant sau n secreie bazal, modalitate asemntoare la ambele sexe. Centrul
tonic al acestei secreii este situat n zona
medio-bazal a hipotalamusului (nucleul
arcuat, nucleul ventro-median, eminena median);
549

 pulsatil, sub forma unor descrcri ciclice

care se adaug secreiei bazale, modalitate
specific feminin. Acest centru ciclic este situat n hipotalamus (cu precdere n aria optic).
LH-RH este deversat n sistemul port hipotalamo-hipofizar i vehiculat pe aceast cale
la hipofiz.
Hipofiza gonadotrop mesajul purtat de
LH-RH este recunoscut pe anumite celule
bazofile ale hipofizei anterioare (celulele G
cu dou tipuri: G1 i G2). Sub efectul LH-RH
ele elaboreaz doi hormoni gonadotropi: FSH
i LH. Ei sunt deversai n circulaia general
i poart mai departe, la nivelul gonadei, mesajul adus pn la hipofiz de LH-RH.
Gonada este dispozitivul care, de la pubertate i pn la climax, asigur gametogeneza
i hormonogeneza sexoizilor. Ambele funcii
sunt determinate i controlate de hormonii
gonadotropi hipofizari. Efectele lor asupra
gonadei sunt asemntoare, indiferent de sexul
gonadei; se deosebesc ns prin unele amnunte.
Gonada recunoate i descifreaz mesajul
adus de gonadotropi. Informaiile gonadotropilor au asupra gonadei un dublu efect:
determin maturizarea gameilor prin
care apoi este transmis n generaii mesajul speciei;
determin mutarea informaiei sexualizante pe ali mesageri hormoni gonadici care vor duce aceast informaie
la nivelul receptorilor specifici.
Pentru funcia gametogenetic, gonada
apare ca organ terminal: primete informaia
i o materializeaz printr-un efect. Pentru
funcia hormonogenetic, gonada este ns un
organ intermediar, de transmitere mai departe
a informaiei sexualizante. Ea este ns dispozitivul eficient al sistemului, deoarece numai
550

informaia purtat de mesagerii si poate fi

exprimat ntr-un efect sexual.
Receptorul sexual este dispozitivul care
materializeaz printr-un efect specific informaia sexualizant elaborat de hipotalamusul
gonadal.
Receptorul sexual recunoate mesagerul
purttor al informaiei sexualizante hormonul sexoid i, prin sinteza unor proteine
specifice de structur sau enzimatice ,
plastifiaz sexualizarea caracteristic.
Receptorul sexual este dispozitivul terminus al unei informaii care, elaborat de
hipotalamus hipotalamusul gonadal parcurge mai multe dispozitive i schimb mai
muli mesageri, doar ultimii dintre acetia
hormonii sexuali putnd fi recunoscui de
dispozitivul efector.
Ealonate n scar, funcional, dispozitivele sistemului se influeneaz. Axul hipotalamus gonadal hipofiz gonadotrop
gonad receptor este axul stimulator al sistemului; homeostazia este realizat prin legturi
de feedback, legturi prin care efectul fiecrui
dispozitiv subordonat controleaz funcia dispozitivului supraordonat.
Datorit legturilor de stimulare i inhibiie, fiecare dispozitiv al sistemului informeaz i este informat; informaia plecat
dintr-un loc ajunge n acelai loc. Sistemul
este nchis, n economia lui circulnd o anumit informaie pentru prelucrarea creia a
fost creat sistemul.
Integrarea gonadei n organism
Hipotalamusul gonadal, pe lng rolul de
a stimula i controla funcia gonadei, l are i
pe acela de a integra gonada n contextul
funcional al ntregului organism.
Pentru ca s elibereze informaia gonadal
pe care o deine, hipotalamusul gonadal

trebuie s fie stimulat. Stimulii de funcionalitate i primete din afara sa, de la formaiile
cu care este corelat: cortex cerebral, sistem
limbic, centrii hipotalamici metabolici i
vegetativi, ali centri hipotalamici endocrini
(tiroidian, corticosuprarenal, prolactinic), cu
epifiza etc. Fiecare dintre aceti centri elaboreaz stimuli cu semnificaii diferite.
Sistemul limbic, prin circuitul amigdalian,
asigur reacii somatomotorii strict individuale, legate de alimentaie, aprare etc.; prin
circuitul septal, organizeaz pulsiunile sexuale
i comportamentul de reproducere. Aceste funciuni unele individuale, altele combinate
sunt integrate de ctre sistemul limbic i transmise hipotalamusului gonadal.
Din partea epifizei, prin melatonin, hormon secretat cu prevalen noaptea, hipotalamusul primete stimuli inhibitori; de asemenea,
din partea prolactinei i a unor hormoni ai
glandelor endocrine hipofizodependente.
Cu corticosuprarenala, hipotalamusul gonadal are nrudiri genetice i embrionare care
se repercuteaz puternic n funcionalitatea sa.
Dei sunt individualizate, sistemele i mprumut factori operaionali: astfel, LH-ul stimuleaz i reticulata corticosuprarenal, iar
cortizolul inhib i hipotalamusul gonadal.
Interpus ntre sistemul nervos central i
glandele endocrine, hipotalamusul, prin particularitile sale, este un dispozitiv intermediar
capital: el transfer informaiile (semnalele)
nervoase prin mesageri hormonali, fcnd posibil traducerea unui stimul nervos ntr-un efect
endocrin. Mesagerii de transport ai informaiilor nervoase sunt monoaminele (serotonina, dopamina, noradrenalina), elaborate de
neuronii monoaminergici ai sistemului
nervos. Aceti mesageri sunt recunoscui de
neuronii peptidergici ai hipotalamusului,
neuroni care transfer informaia pe un alt

mesager releasing hormon mesager peptidic de structur variat, capabil de a fi recunoscut numai de dispozitivul reprezentat de
hipofiz.
Stimulii recepionai de hipotalamus
produc variaii funcionale care, la rndul lor,
determin modulaii n sistemul gonadal.
ncadrate n limitele de funcionalitate admise
de sistem, aceste modulaii sunt atenuate prin
jocul legturilor de feedback, iar homeostazia
funcional a gonadei este pstrat; dac
modulaiile depesc limitele adaptative ale
sistemului, funcia gonadei este deteriorat.
Dac reglarea LH-ului se realizeaz prin
feedback-ul determinat de testosteron, estradiol i progesteron la nivel hipofizar, reglarea
FSH-ului se realizeaz i prin dou glicoproteine sintetizate la nivel gonadic: inhibina
i activina.
Inhibina:
este o glicoprotein de 31kDa, format
din dou subuniti i ;
este sintetizat de celulele Sertoli i de
celulele granuloase;
inhib specific sinteza i eliberarea de
FSH (inhib sinteza subunitii a
FSH);
exist dou tipuri de inhibin, abA i abB.
Activina:
este sintetizat n aceleai celule ca i
inhibina;
se prezint sub dou forme, A i AB;
stimuleaz specific eliberarea de FSH.

Pubertatea
Pubertatea este etapa de dezvoltare a organismului situat ntre perioada copilriei i
cea adult; este etapa transformrilor prin
care copilul devine adult.
551

n timpul pubertii se desvrete norma

de cretere i difereniere a organismului: printr-un joc de accelerare-ncetinire a creterii
osoase, se stabilete statura; printr-o dominant a factorilor anabolizani se dezvolt masa
proteic, paniculul adipos etc.; printr-o sexualizare activ se ndeplinete dezvoltarea sexual.
Pubertatea rupe un echilibru, echilibrul
copilriei, pentru a transforma organismul
infantil ntr-un organism cu ali parametri
morfologici i funcionali i cu un alt echilibru organismul adult.
Interpus ntre dou perioade de echilibru,
pubertatea apare ca o stare critic, de dezechilibru.
Planificarea pubertii este fcut genetic i necesit simultaneitatea maturizrii
biologice a nivelurilor cointeresate: hipotalamo-hipofizar, gonadic i de receptor sexual.
Perioada de desfurare a pubertii este
cuprins ntre 11 i 16 ani, dar data i viteza de
desfurare a fenomenelor puberale sunt eminamente variabile.
Dac programul pubertii este planificat
genetic, orarul de desfurare a acestui program
este condiionat de factori mezologici. Temperatura mediului ambiant, starea de nutriie
colectiv i individual, nivelul de civilizaie i
cultur sunt factori incriminai n explicarea
diferenelor de orar ale pubertii, existente ntre
populaii, colectiviti i chiar indivizi. Firete,
n ceea ce privete comportamentul individual,
un rol deosebit se atribuie predispoziiilor
dobndite genetic i strii sntii. Pubertatea
este mai precoce n zonele cu temperatur
ridicat, la colectivitile cu standard de via
crescut, la populaiile mai bine hrnite etc.
Stadiile pubertii
Evenimentele prin care se manifest pubertatea sunt numeroase i variate. Unele se
552

desfoar n sfera creterii i a maturizrii

osoase, altele n cea a sexualizrii psihocomportamentale etc. Dar, dei sferele manifestrilor se ntreptrund, fenomenele se desfoar
cu anumit regularitate, fcnd posibil ordonarea lor n timp.
Evenimentele care se desfoar ntre 10
i 18 ani, dup coninutul lor, pot fi clasificate
n: etapa prepuberal, etapa pubertii propriu-zise i etapa postpuberal.
Cea mai uzitat i complet clasificare este,
ns, cea propus de Tanner.
Pe baza dezvoltrii celor mai caracteristice elemente ale pubertii firete,
diferite la biat i fat Tanner stabilete 5
i, pentru unele elemente, 6 grade ale pubertii.
Pentru biat se iau n consideraie dezvoltarea organelor genitale externe (testicule,
scrot i penis) i dezvoltarea pilozitii pubiene; pentru fat dezvoltarea snilor i, de
asemenea, pilozitatea pubian (fig. 163)*.
La biat
Stadiul I: Prepuber penisul, testiculul i
scrotul au aproximativ aceeai nfiare i
dimensiuni ca la copil.
Pilozitatea pubian este absent.
Stadiul II: Scrotul i testiculele se mresc,
iar penisul mai puin sau deloc.
Pielea scrotului se nroete i i schimb
textura.
Se observ un puf uor pigmentat i fire
rzlee n special la baza penisului.
Stadiul III: Alungirea uoar a penisului;
creterea n continuare a testiculelor i penisului.
Pilozitatea ntins ctre limita pubelui,
cu fir de pr nchis la culoare, viguros, ondulat.
Stadiul IV: Creterea n grosime a penisului i dezvoltarea glandului.

Testiculele i scrotul sunt mari; scrot pigmentat.

Pilozitate de tip adult, dar cu o arie de rspndire mult mai mic.
Stadiul V: Organe genitale externe adulte.
Pilozitate abundent, acoperind pubele n
triunghi.
Stadiul VI: Pilozitate ntins pe linia alb,
sub form de romb.
La fat
Stadiul I: Prepuber uoar reliefare a
areolei.
Absena pilozitii pubiene.
Stadiul II: Mugure mamar cu reliefare
ceva mai pronunat a areolei al crei diametru se mrete.
Puf uor pigmentat i fire rzlee, dispuse
de-a lungul labiilor.
Stadiul III: Lrgirea i ridicarea ca un mic
con a snului; mamelon invaginat.
Pilozitate ntins spre linia orizontal a
pubelui, cu fir nchis la culoare, gros, ondulat.
Stadiul IV: Creterea n continuare a
conului mamar i reliefarea mamelonului.
Pilozitate de tip adult, dar cu arie mai mic.
Stadiul V: Sn matur. Aspect de calot
sferic, mamelon evaginat, areol i mamelon
hiperpigmentate.
Dezvoltare cantitativ i distribuie a pilozitii n triunghi, ca la adult.
Mecanismul de declanare a pubertii
Mecanismul de declanare a pubertii
rmne nc incomplet elucidat.
Este cert c pubertatea nu se poate produce
dect dac exist simultaneitate de maturaie
biologic la nivel de hipotalamus, gonad i
receptor sexoid.
Elementul declanator al pubertii pare
s fie hipotalamusul gonadal. El deine, codificat genetic, informaia sexualizrii, planul

i modalitatea ei de realizare. Data intrrii n

funciune a hipotalamusului gonadal, ca i
factorul sau factorii care o determin sunt
ipotetici. Se incrimineaz:
cronogeneticitatea: proprietatea unor
determinani genetici de a deveni activi
ntr-un moment determinant al ontogeniei;
rolul androgenilor suprarenali asupra
hipotalamusului: nainte cu 4-5 ani de
a fi declanat puberatea, are loc o
cretere a androgenilor eliberai de
corticosuprarenal androgeni care ar
determina maturizarea hipotalamusului gonadal. Dup unii, aceti androgeni, la nivelul hipotalamusului, ar fi
convertii n estrogeni, iar acetia ar fi
factorii declanatori ai activitii hipotalamusului gonadal;
rolul epifizei este argumentat de faptul
c, la anumite specii, ea reglementeaz
activitatea reproductiv i c la om, la
pubertate, se produce o scdere a valorilor circulante ale melatoninei i o
cretere rapid a gonadotrofinelor.
Maturitatea puberal a hipotalamusului
gonadal se traduce printr-o cretere a LHRH-ului, care antreneaz o cretere a gonadotrofinelor hipofizare, condiie esenial a
intrrii n funciune a gonadelor.
Receptarea stimulului gonadotrop de ctre
gonade necesit atingerea unui anumit nivel
de maturitate din partea acestora; gonadele
infantile, transplantate ntr-un organism adult,
nu se maturizeaz, din contr, dobndesc leziuni involutive.
Gonadele ajunse la vrsta pubertii, receptive la stimulul gonadotrofic, ncep biosinteza
hormonal. Valorile hormonilor gonadici cresc
progresiv i ating pragul de feedback negativ,
stabilind mecanismul de autocontrol care va
553

regla n continuare homeostazia funcional

a sistemului.
De remarcat este ns c, pe parcursul
pubertii, sensibilitatea hipotalamusului la
retrocontrolul sexoizilor este mic.
Odat cu creterea hormonilor gonadici i
datorit acestora, cresc i proteinele citozolice
transportoare de sexoizi, fr de care trans-

554

portul sexoizilor pe nucleu nu s-ar putea face,

iar efectul lor specific nu s-ar materializa.
Dei pubertatea este un fenomen comun
ambelor sexe i, n principiu, asemntor, ea
difer printr-o serie de amnunte. Deoarece
elementele sexualizrii puberale sunt un preios marker clinic, ele vor fi comentate n mod
diferit la biat i fat.

SEXUALIZAREA PRECOCE
(PUBERTATEA PRECOCE)

Sexualizarea precoce se caracterizeaz

prin apariia timpurie a fenomenelor de sexualizare hormonal.
Debutul sindromului se situeaz nainte de
vrsta de 8 ani pentru fat i de 10 ani pentru
biat, cu limita inferioar la 3-4 ani.
Frecvena sexualizrii precoce se apreciaz
a fi de 8 ori mai mare la fete, spre deosebire de
biei, cele mai multe fiind de cauz idiopatic.
Complexitatea fenomenelor de sexualizare este variabil: de la apariia unuia sau a
ctorva elemente de sexualizare, la dezvoltarea
unei puberti complete. Sexualizarea precoce
se poate face n acelai sens cu sexul fundamental (genetic al gonadei), n care cauza este
izosexual, sau n discordan cu sexul cromozomial i gonadic heterosexual.
Sexualizarea precoce heterosexual a fost
expus ntr-un alt capitol (v. Intersexualitile).
n funcie de mecanismul de producere a
sexualizrii precoce (izo- sau heterosexual)
aceasta poate fi: adevrat (vera) sau fals
(pseudopubertate precoce). Reinem aceast
clasificare pentru deosebirea clinic existent
ntre aceste forme.

Sexualizarea precoce adevrat

Sexualizarea precoce adevrat sau vera
este o sexualizare normal, dar aprut de

timpuriu. La realizarea ei particip ntregul

sistem de funcionalitate gonadal: hipotalamus-hipofiz-gonad-receptori , iar
gonada, ca i o gonad normal, este activat
integral att pe linie hormonogenetic, ct i
gametogenetic.
Etiopatogenic, pubertatea precoce adevrat se poate clasifica n:
1. Cu secreie pulsatil de gonadotropi
hipofizari (forme centrale):
a. idiopatic
b. neurogen:
tumori craniofaringiom, pinealom,
hamartom, ependimom;
infecii abcese cerebrale, encefalite;
infiltraii granuloame TBC, sarcoidoz;
traumatisme.
c. endocrin hipotiroidism primar.
d. iatrogen medicamentoas (administrare de HCG).
2. Fr secreie de gonadotropi hipofizari
(forme periferice):
testotoxicoz;
sindromul Albright-McCune.
Din punct de vedere patogenic i fiziopatologic:
pubertatea precoce adevrat idiopatic se datoreaz maturrii premature a sistemului nervos central i apare
555

cu o frecven mai mare la sexul feminin;

leziunile hipotalamusului posterior sau
tumorile de vecintate au un efect iritativ stimulator tradus printr-o secreie de
gonadotropi hipofizar de tip pubertar;
hipotiroidismul primar declaneaz
pubertatea prin creterea TRH-TSH, cu
antrenarea nespecific a secreiei de
gonadoliberin;
administrarea de HCH determin de
obicei pseudopubertate, stimulnd hormonogeneza, dar poate activa i gametogeneza;
testotoxicoza se manifest printr-o
secreie de testosteron (de obicei n cadrul unui leydigiom) care poate maturiza tubii seminiferi nvecinai prin
efect paracrin.
Semiologie clinic
Modificri ale creterii staturale se
desfoar n dou faze: n prima faz se
accelereaz, uneori chiar ntr-un ritm foarte
rapid (1 cm pe lun), pentru ca s se ncetineasc i s se opreasc de timpuriu printr-o
maturizare precoce a cartilajelor de cretere.
n consecin, copiii afectai se lungesc rapid
i-i depesc pe cei de aceeai vrst, pentru
ca n final s fie ajuni din urm i depii.
Talia copiilor cu sexualizare precoce se situeaz ctre limitele inferioare ale normalului
i este uor dizarmonic prin modificarea
raportului membre-trunchi (membre mai
scurte) (fig. 164).
Accelerarea creterii staturale este
primul semn al sexualizrii precoce precednd de puin apariia timpurie a caracterelor
sexuale.
Caracterele sexuale se dezvolt precoce i
rapid.
556

Fig. nr. 164. Pubertatea precoce adevrat:

biat n vrst de 10 ani cu spermogram
normal.

La biat:
testiculele se hipertrofiaz;
penisul crete n lungime i circumferin;
se dezvolt pilozitatea pubo-axilar;
apare acneea facial i seboreea;
vocea i schimb tonalitatea, se ngroa;
uneori apare ginecomastia.
La feti:
snii ncep s se dezvolte, mamelonul
se reliefeaz, areola crete n diametru,
se pigmenteaz;
vulva coboar i labiile se hipertrofiaz;
pilozitatea pubo-axilar ia aspect puber;
menstrele apar i se perpetueaz mai
mult sau mai puin regulat;
bazinul se lrgete i paniculul adipos se
dispune dup topografia caracteristic.
Aspectul general este de matronism n
miniatur. De remarcat c ntre dezvoltarea

snilor i apariia primei menstre nu se interpune decalajul de cca 2 ani existent ntr-o
pubertate normal.
Tulburri de comportament pulsiunile
sexuale apar precoce i produc manifestri sexuale paradoxale pentru aceast vrst (erecii, poluii, ejaculri, masturbaie etc.).
Inteligena rmne corespunztoare vrstei cronologice.
Semiologia de laborator
sexoizii gonadali specifici testosteronul la biat, estrogenii la fat , dozai
n plasm sau urin, depesc net valorile vrstei i se apropie de valorile puberale sau adulte.
sexoizii suprarenali DHA i androstendionul sunt adesea uor crescui
pentru vrsta respectiv.
FSH i LH plasmatic sunt crescui,
asemntor celor de la pubertate.
stimularea cu LH-RH determin rspunsuri de tip pre- sau puberal.
radiografia cranian, arterioencefalografia, scintigrama encefalic, encefalotomografia computerizat, examenul
fundului de ochi etc. sunt metode capabile s descopere o eventual tumoare
cerebral incriminabil.

Pseudosexualizarea precoce
Pseudosexualizarea precoce sau sexualizarea precoce fals este o sexualizare care se
opereaz fr participarea hipotalamusului
gonadal i a gonadei. Chiar dac n unele cazuri
particip gonada (de exemplu, tumori secretante ale gonadei), contribuia ei este parial,
numai pe linie hormonal; gametogeneza este
constant inexistent.

n cazul n care caracterele sexuale secundare aprute precoce concord cu fenotipul

sexual, pseudopubertatea precoce este izosexual, iar dac acestea sunt ale sexului opus,
pseudopubertatea este heterosexual.
Etiopatogenie
a. Pseudopubertatea precoce izosexual:
La biei apare n:
hiperplazia adrenal congenital (deficit de 21-hidroxilaz sau de 11-hidroxilaz);
tumoare suprarenal virilizant;
tumori secretante de HCG (teratoame,
germinoame, carcinoame hepatice);
tumori testiculare;
iatrogen dup administrarea steroizilor
anabolizani.
La fete apare n:
tumori ovariene secretante de estrogeni;
sindromul McCune-Albright;
tumoare suprarenal feminizant.
b. Pseudopubertatea precoce heterosexual:
La biei apare n condiiile unui exces
de estrogeni, n caz de:
tumoare suprarenal feminizant;
cretere a conversiei extraglandulare de
androgeni circulani n estrogeni;
La fete apare n contextul unui exces androgenic, n:
hiperplazia adrenal congenital i tumori suprarenale virilizante;
tumori ovariene virilizante;
iatrogen dup administrare de medicaie
androgenic.
i n cazul pseudosexualizrii precoce
se constat modificri staturale i fenomene
de sexualizare hormonal asemntoare
celor descrise de sexualizarea precoce adevrat.
557

n schimb, lipsesc:
La biei modificarea de volum a testiculelor (n afar de cazul unei tumori orhitice,
de regul, unilateral), ejaculatul i spermatogeneza.
La fete menstre neregulate, anovulatorii
(absena corpului galben).
Alturi de fenomenele de sexualizare precoce, sunt prezente semne caracteristice cauzei
determinante: de tumoare corticosuprarenal
sau gonadic etc.
Clinic, sexualizarea precoce se mai poate
prezenta sub urmtoarele forme:
Pubertatea avansat
Este o pubertate normal, aprut ntre
vrsta limit inferioar i cea medie: ntre 10
i 12 ani pentru biei, ntre 9 i 11 ani pentru
fete. Desfurarea sexualizrii puberale este
normal, dar nchiderea cartilajelor de cretere este precoce, rezultnd o uoar hipotrofie
statural. Nu necesit tratament.
Telarha precoce
Dezvoltarea precoce a snilor la fetie este
fiziologic atunci cnd are loc n primele zile
dup natere sau ntre 6 i 12 luni. n ambele
cazuri, dimensiunile sunt mici (diametru sub
3 cm) i involuia spontan.
Adevrata telarh precoce are loc ntre 9
i 11 ani i este lipsit de semnificaie patologic: este un fenomen izolat de pubertate avansat. Dac dimensiunile sunt mici (sub 5 cm),

558

poate involua spontan sau poate rmne pn

la vrsta pubertii.
Nu necesit tratament.
Pubarha precoce
Creterea precoce a pilozitii pubiene i/
sau axilare este consecina secreiei precoce
de androgeni corticosuprarenali (adrenarha
precoce).
Nu necesit tratament.
Tratamentul este n funcie de cauz.
Tumorile se extirp chirurgical.
Formele idiopatice se trateaz medicamentos. Se pot folosi:
Medroxiprogesteron progestativ de
sintez, cu efect antigonadotrop. Se administreaz compr. de 10 mg 2-6/24 ore, n doze
zilnice fracionate; similare: Farutal i Provera.
Androcur Cyproteronacetat n tabl. a 50
mg i 10 mg; are aciune de frnare a secreiei
hipofizare de gonadotropi i de blocare a 5 reductazei, enzim de transformare a testosteronului n dihidrotestosteron. Doza zilnic
70-100 mg/m2.
Danol Danazol inhib secreia de gonadotropi. Caps. a 100 mg. Se administreaz
100-400 mg/zi.
Lupron agonist LH-RH care, administrat
n doze repetate, continue, inhib secreia de
gonadotropi i suspend funcia gonadic. Din
aceeai familie citm: Buserelin i Nafarelin
(agoniti sintetici) etc.

INSUFICIENA GONADIC

Insuficiena gonadic determin o simptomatologie clinic ce depinde de:

tipul gonadei;
vrsta la care survine insuficiena gonadic;
intensitatea insuficienei gonadice;
determinismul insuficienei gonadice.
Tipul gonadei
Rolul gonadei este diferit, dup cum gonada este de sex masculin testicul sau feminin
ovar.
Testiculul efectueaz procesul de masculinizare activ, n toate etapele sexualizante
postorhigenetice: masculinizarea ductelor
interne, a organelor genitale externe i masculinizarea hormonal pubertar. n perioada
postpubertar, testiculul ntreine masculinizarea dobndit anterior.
Ovarul are un rol activ n feminizare doar
n perioada pubertar n meninerea feminizrii.
Dat fiind rolul diferit al testiculului i al
ovarului n sexualizare, n patologia gonadic,
vrsta la care apare o tulburare gonadic dobndete o valoare deosebit n prefigurarea
tabloului clinic.
Vrsta la care survine insuficiena gonadic
a) n ceea ce privete testiculul, rolul su
este de a masculiniza un organism care, n

absena gonadelor, s-ar feminiza, i aceasta

indiferent de sexul su genetic. n consecin,
insuficiena orhitic determin, n raport cu
momentul apariiei sale:
Intersexualitatea ductelor interne i/sau
a organelor genitale externe, dac insuficiena
orhitic se manifest n diferite etape ale sexualizrii fetale.
Insuficienta masculinizare pubertar,
dac insuficiena orhitic apare n copilrie
sau intrapubertar.
Pierderea caracterelor de masculinizare
pubertar, dac insuficiena orhitic apare postpubertar.
b) n ceea ce privete ovarul, rolul su limitndu-se doar la feminizare pubertar i postpubertar, insuficiena ovarian nu va afecta
dect feminizarea acestor etape.
Intensitatea insuficienei gonadice
Gonada poate fi scoas din funciune total
(agonadism) sau parial (hipogonadism). n
funcie de sexul gonadei i de vrsta la care
apare insuficiena gonadic, intensitatea ei
modific semnificativ tabloul clinic.
a) n ceea ce privete testiculul:
Anorhitia intrauterin interzice masculinizarea ductelor interne i/sau externe, astfel
c ele se dezvolt dup modelul feminin. Anorhitia prepubertar anuleaz total masculinizarea pubertar, iar anorhitia postpubertar
559

determin involuia complet a caracterelor

sexuale masculine dobndite la pubertate.
Hipoorhitia intrauterin face ca organele
genitale interne i/sau externe s se dezvolte
ambisex cu elemente care s evoce i masculinizarea i feminizarea. Hipoorhitia prepubertar permite apariia ns incomplet a
caracterelor specifice masculine, iar hipoorhitia postpubertar tergerea lor parial.
b) n ceea ce privete ovarul:
Anovaria prepubertar anuleaz feminizarea pubertar; anovaria postpubertar
determin involuia total a caracterelor de
feminizare perfectate pe timpul pubertii.
Hipoovaria prepubertar iniiaz un proces de feminizare pubertar atenuat i incomplet; postpubertar, determin involuia parial
a feminizrii dobndite pubertar.
Determinismul insuficienei gonadice
Insuficiena gonadic nsumeaz o serie
de semne care i sunt caracteristice i o
definesc ca sindrom constituit.
Dar acestui sindrom specific i se pot asocia
i alte semne, proprii cauzei care-l produce:
tulburri genetice, hipotalamice, endocrine,
tumorale, inflamatorii etc.
Forma cea mai pur cvasiexperimental
a insuficienei gonadice o constituie sindromul
de castrare.
n cadrul insuficienelor gonadale, i n
special a celei orhitice, vrsta la care apare
sindromul difereniaz forme clinice a cror
simptomatologie, dei are aceeai cauz
insuficiena gonadic , este foarte diferit.
n perioada pubertar sau postpubertar perioad n care, de obicei, sunt examinai bolnavii
de ctre medic manifestarea insuficienelor
gonadale se uniformizeaz. Pentru a nu ngreuna textul cu repetiii, vom descrie caracterele
generale pubertare i postpubertare ale insu560

ficienei gonadale ntr-un capitol aparte, capitol n care ne vom referi la fiecare form clinic, menionnd atunci cnd este cazul
eventualele particulariti ale formei clinice
respective.

Manifestri pubertare i postpubertare

n insuficiena gonadic
Semnele insuficienei gonadale pubertare
i postpubertare depind, aa cum am artat, de
sexul gonadei afectate (testicul sau ovar) i de
intensitatea insuficienei (agonadism sau hipogonadism).
Insuficiena orhitic
Insuficiena orhitic reprezint deficiena
funcional a gonadei masculine i induce o
simptomatologie clinic ce depinde de etiologia i intensitatea insuficienei gonadice,
precum i de vrsta la care survine.
Astfel, n raport cu momentul apariiei sale,
insuficiena orhitic determin:
intersexualitatea ductelor interne i/sau
OGE dac se manifest n timpul sexualizrii
fetale;
insuficienta masculinizare pubertar
dac insuficiena orhitic apare n copilrie
sau intrapubertar;
pierderea caracterelor de masculinizare
pubertar, dac insuficiena testicular apare
postpubertar.
Testiculul poate fi scos din funciune total
(anorhitie) sau parial (hipoorhitie), intensitatea insuficienei gonadice modificnd
semnificativ tabloul clinic.
Clasificare etiopatogenic:
Insuficiena orhitic primar
A. Forme clinice cu fenotip masculin,
dar cu proces de masculinizare deficitar,

care reprezint o consecin a insuficienei

orhitice survenite postnatal:
1. anorhitia dobndit;
2. sindromul testiculelor disprute;
3. sindromul testiculelor rudimentare;
4. sindromul Klinefelter;
5. sindromul dublu mascul;
6. sindromul Turner masculin.
B. Forme clinice cu intersexualitate, o consecin a insuficienei orhitice survenite nc
din perioada de sexualizare a structurilor
embriofetale:
1. testiculul feminizant;
2. sindromul testiculelor afuncionale;
3. sindromul de agenezie leydigian;
4. disgenezia monoorhitic ;
5. sindromul Royer;
6. sindromul Reifenstein.
Insuficienele orhitice secundare
A. Hipoorhitiile hipotalamice (prin afectarea secreiei gonadoliberinei):
sindromul Morsier-Kallmann;
hipoorhitismul hipogonadotrop solitar;
hipoorhitismele hipotalamice lezionale
cauzate de tumori, traumatisme, infecii etc;
hipoorhitiile hipotalamice plurimalformative:
sindrom Prader-Willi;
sindrom Lynch ;
sindrom Laurence-Moon ;
sindrom Del Castillo-Trabuco-Onativa;
sindrom Aarskog;
ataxia cerebeloas familial.
hiperprolactinemia de cauz hipotalamic.
B. Hipoorhitiile hipofizare (prin tulburri
n secreia gonadotropilor) se asociaz:
nanismului hipofizar;
panhipopituitarismului adultului;

gigantismului i acromegaliei;
bolii Cushing.
C. Insuficienele orhitice secundare altor
tulburri endocrine apar n hipo- sau hipertiroidii, boala Addison sau sindromul Cushing.
D. Hipoorhitii metabolice din diabet
zaharat, obezitate, hepatit cronic, ciroz.
Anorhitia
Anorhitia definete absena testiculelor.
Acestea sau nu se formeaz (disgenezie orhitic pur) sau se formeaz, dar dispar (testicule
disprute sau vanishing testis), dispariie ce
poate fi precoce prenatal sau tardiv
postnatal. Anorhitia dobndit, care se instaleaz dup extirparea testiculelor din necesiti
chirurgicale sau deliberat (ritual sau punitiv),
este anorhitia de castrare sau aprut dup
distrucia lor funcional.
Etiopatogenie. Fiziopatologie
Anorhitia precoce presupune agenezia
gonadei sau dispariia sa foarte timpurie (ntre
luna a 2-a i a 5-a intrauterin). Tulburrile de
masculinizare sunt profunde: n caz de anorhitie survenit ntre prima i a doua lun embrionar, ntreaga sexualizare postgonadal se
edific pasiv n sens feminin, iar sexualizarea
puberal nu mai are loc. Dac anorhitia se
produce ntre luna a 2-a i a 5-a, n perioada
de sexualizare a organelor genitale interne
(luna a 2-a i a 3-a), a organelor genitale externe (luna a 3-a i a 5-a) i a sexualizrii neurocomportamentale (luna a 5-a i luna a 7-a),
tulburrile de masculinizare vor fi n raport
cu momentul producerii anorhitiei i va aprea intersexualitate n toate cazurile.
Anorhitia idiopatic postnatal se caracterizeaz prin dispariia testiculelor, dup ce
n perioada embriofetal ele au existat i au
funcionat normal, edificnd tractul genital
561

masculin. Copilul are toate elementele sexului

masculin, mai puin testiculele, iar la pubertate
nu se sexualizeaz.
Anorhitia tardiv poate fi consecina unei
castrri mecanice (chirurgicale sau traumatice) sau a unei distrugeri funcionale (radice,
chimice sau infecie masiv i distructiv a
testiculului).
Morfotipul i comportamentul nregistreaz modificri de insuficien gonadic sever,
diferite, ns, n funcie de vrsta la care apar.
Absena bagajului hormonal sexualizant fie nu
iniiaz procesul de sexualizare, fie l ntrerupe
i duce la diminuarea sa progresiv. Survenit
prepubertar, anorhitia determin tulburri de
cretere i dezvoltare, iar fenomenele de sexualizare pubertar nu sunt iniiate. Survenit
postpubertar, dup instalarea fenomenelor de
sexualizare caracteristice pubertii, anorhitia
duce la involuia treptat a acestor caractere
sexuale.
Anorhitia prepubertar
Ieirea complet din funciune a testiculului, surprinznd organismul n plin proces
de cretere i difereniere, modific profund
norma de dezvoltare a acestuia.
Semiologie clinic
Morfotipul subiecilor se abate de la normal, astfel c se prezint sub unul dintre urmtoarele aspecte:
Aspect eunucoid: disproporie mare
ntre trunchi i membrele anormal de alungite, care fac ca talia s se situeze la limita
superioar a normalului sau s o depeasc
uneori, i torace ngust, cu bazin bine dezvoltat.
Aspect macroskel: talie nalt, membre
inferioare uor alungite, bazin i umeri nguti,
dar egal dezvoltai.
562

Aspect hipoandric: talie normal, dar

bazin ceva mai bine dezvoltat fa de umeri,
care sunt nguti.
Aspect ginoid: talie mic sau mijlocie,
membre inferioare ceva mai alungite; domin
dezvoltarea bazinului fa de umeri.
Paniculul adipos poate fi:
slab dezvoltat, greutatea situndu-se
sub cea corespunztoare taliei;
bine dezvoltat, greutatea depind valorile corespunztoare taliei; paniculul
adipos are distribuie particular, feminoid: periarticular, mamar, etajul inferior al abdomenului, pube, coapse, fese.
Uneori, se observ o tendin clar spre
obezitate.
De remarcat c paniculul adipos i chiar
obezitatea se dezvolt frecvent prin morfotipurile ginoide sau hipoandrice.
Musculatura: slab dezvoltat, cu caracter
alungit, feminoid, cu fora muscular i rezistena la efort sczute.
Tegumentele: subiri, fine, delicate, palidceroase. Tegumentele feei sunt brzdate de
cute fine i dese, mai ales n jurul gurii, pretragian, n dreptul unghiului extern al ochilor.
Pilozitatea: profund modificat.
Pilozitatea sexual pilozitatea facial
lipsete sau este redus la cteva fire rzlee,
situate pe regiunea mentonier sau pe buza
superioar.
Pilozitatea pubian lipsete sau este slab
reprezentat, n acest caz limitndu-se la triunghiul pubian, fr a avansa pe linia alb.
Pilozitatea axilar este absent sau rar.
Pilozitatea corporal practic lipsete: firul
este subire, debil, ceea ce confer tegumentelor
un aspect glabru.
Pilozitatea scalpului este bine reprezentat: dens, cu firul dens sau rezistent. Calviia
i caniia sunt excepionale, prul capului fiind

bogat i nchis la culoare la vrste naintate,

cu inseria frontal occipital joas, fr conturarea golfurilor frontale.
Vocea rmne infantil, nemodificat.
Organele genitale externe pstreaz caracterele infantile:
penis mic, subire, cu prepu alungit,
greu decalotabil;
scrot nedezvoltat, nefaldurat, nepigmentat, uneori n desag sau dezvoltat unilateral;
testicule mici, cu sensibilitate diminuat, moi sau dure.
Uneori, poate fi constatat criptorhidie
uni- sau bilateral.
Dezvoltarea psihocomportamental inteligena este normal.
Psihic, se dezvolt complexe de inferioritate, de frustrare, iar n comportament apar
note de infantilism.
Libidoul este absent, individul manifestnd cel mult elemente de comportament
sexual de mprumut.
Semiologia de laborator
Sunt semnificative dozrile hormonale
care arat:
scderea testosteronului plasmatic mult
sub valorile normale;
scderea eliminrilor urinare de testosteron glicuronid;
scderea eliminrilor de 17-Cs;
gonadotrofinele sczute sau crescute
n raport cu forma secundar sau primar a anorhitiei.
Examenul radiologic arat persistena cartilajelor de cretere osoas dup vrsta normal de nchidere.
Anorhitia postpubertar
Dup instalarea fenomenelor de sexualizare caracteristice pubertii, anorhitia,

lipsind organismul de hormonii necesari meninerii lor, duce la involuia progresiv a caracterelor sexuale.
Pilozitatea sexual ncepe s se rreasc,
disprnd complet n unele zone.
Prul de pe fa crete ncet, aa c trebuie
ras mai rar; densitatea prului scade, mai nti
pe feele externe ale obrajilor, apoi pe brbie
i buza superioar.
Pilozitatea de pe regiunea anterioar a
pieptului dispare.
Pilozitatea de pe linia alb dispare.
Pilozitatea pubian se rrete, reducndu-se substanial.
Prul de pe corp se subiaz, devine fragil
i cade.
Pilozitatea capului rmne nemodificat.
Tegumentele devin palide, fine i pe fa
apar cute dese i fine.
Masele musculare se diminueaz ca volum,
fora muscular scade.
Paniculul adipos se dezvolt pn la
proporii de obezitate. Distribuia adipozitii
mprumut modelul feminin.
Vocea i pierde gravitatea i se subiaz.
Organele genitale externe penisul i pierde turgescena, scrotul se depigmenteaz, se
relaxeaz, iar reflexul cremasterian dispare.
Comportamentul sexual se modific:
libidoul scade, ereciile sunt rare i incomplete,
ejacularea este ntrziat sau absent.
Semiologia de laborator
Valorile testosteronului plasmatic i ale
glicuronidului de testosteron se prbuesc.
Gonadotrofinele urinare au valori diferite n raport cu forma clinic.
Hipoorhitia prepubertar
Morfotipul mbrac aspecte asemntoare
celor din anorhitie, dar mai atenuate.
563

Paniculul adipos este normal, slab dezvoltat sau bine dezvoltat, n care caz se distribuie dup topografia feminin.
Musculatura: relativ slab dezvoltat.
Tegumentele: subiri, moi.
Pilozitatea:
Pilozitatea sexual se dezvolt trziu, lent
i incomplet.
Pilozitatea feei n final este rar, uneori
cu zone glabre; firul de pr crescnd ncet,
individul nu trebuie s se brbiereasc des.
Pilozitatea pubian de la fire rzlee, pn
la relativ bine dezvoltat nu depete niciodat linia pubian.
Pilozitatea liniei albe i a regiunii anterioare a toracelui lipsete sau este prezent doar
prin cteva fire.
Pilozitatea corporal este debil i srac.
Vocea nu are niciodat tonaliti grave,
baritonale, ci de alto sau este bitonal.
Organele genitale externe sunt subdezvoltate: penisul este relativ mic; scrotul, dezvoltat i slab pigmentat.
Comportamentul sexual: pulsiuni sexuale
diminuate.
Semiologia de laborator
Se constat valori subnormale ale testosteronului plasmatic i glicuronidului de testosteron.
Hipoorhitia postpubertar
Manifestrile clinice privind sexualizarea
sunt atenuate i constau din involuia discret a
caracterelor sexuale perfectate la pubertate,
direct proporional cu gradul de afectare orhitic:
uoar rrire a pilozitii faciale, pubiene, a liniei albe i a regiunii anterioare a toracelui;
tendin de dezvoltare a paniculului
adipos;
564

scderea interesului sexual i tulburri

de dinamic sexual: erecii incomplete sau abandonatoare, ejaculri rapide sau ntrziate etc.

Forme clinice ale insuficienei orhitice

Aa cum am mai artat, insuficiena orhitic
poate determina, n raport cu vrsta apariiei:
Forme clinice cu fenotip masculin, dar
cu proces de masculinizare deficitar: consecin a insuficienei orhitice survenite postnatal, dup masculinizarea embriofetal.
Forme clinice cu intersexualitate, consecin a insuficienei orhitice survenite nc din
perioada de sexualizare a structurilor embriofetale.
Forme clinice cu fenotip masculin
Anorhitia dobndit
Anorhitia dobndit se poate instala dup
extirparea chirurgical (necesar) a testiculelor, accidental prin traumatism sau deliberat ritual (nu se mai practic).
Survenit prepubertar, reproduce n ntregime simptomatologia expus anterior, cu
urmtoarele remarci:
Puseul de cretere prepubertar este mai
accelerat dect la subiecii normali i continu
dup vrsta normal a nchiderii cartilajelor
de cretere. Din acest motiv, morfotipul mbrac cea mai caracteristic form a tipului
eunucoid.
Radiografia cartilajelor de cretere arat
persistena lor la o vrst la care ar fi trebuit
s fie nchise.
Pungile scrotale sunt lipsite de coninut
i pstreaz urmele cicatricei prin care s-a
produs ablaia testiculelor.
Survenit postpubertar, anorhitia prin castrare reproduce simptomatologia anorhitiei
postpubertare.

Dozrile hormonale arat valori extrem

de sczute ale testosteronului plasmatic sau
urinar. n schimb, valorile gonadotrofinelor
urinare sunt crescute.
Sindromul testiculelor disprute
Este cunoscut n literatura medical i sub
denumirea de anorhitie pur, the vanishing
testis.
Este o anorhitie survenit n perioada fetal,
dar dup ce testiculele au existat i, competente funcional, au masculinizat tractul genital intern i extern.
la natere, organele genitale externe sunt
masculine, normal conformate, dar
scrotul este lipsit de testicule;
la vrsta pubertii caracterele specifice
de masculinizare nu apar i se perfecteaz simptomatologia caracteristic
anorhitiei;
testosteronul plasmatic i urinar este
practic nul;
gonadotrofinele hipofizare urinare au
valori mari;
laparotomia practicat n scopul descoperirii testiculelor se dovedete inutil;
se pot evidenia cel mult vestigii anhiste, colate pe un epididim hipoplazic.
Sindromul testiculelor disprute se poate
instala i postpubertar, determinnd o simptomatologie ntrutotul asemntoare celei descrise n anorhitia postpubertal. De remarcat:
absena testiculelor din scrot, n care
ns se gsesc canalele deferente i
epididimul;
valori extrem de sczute ale testosteronului;
valori crescute ale gonadorofinelor.
Sindromul testiculelor rudimentare
Indivizii afectai de acest sindrom prezint:

morfotip variabil, putnd mbrca unul

dintre modelele insuficienei orhitice;
uneori malformaii morfologice asemntoare celor din sindromul Turner
masculin;
organe genitale externe masculine normal conformate, dar infantile;
testicule prezente n scrot, dar foarte
mici i dure;
examenul morfopatologic al gonadei
arat esut orhitic de aspect infantil,
fr leziuni patologice;
ceea ce caracterizeaz sindromul este
lipsa de rspuns a testiculelor la stimularea gonadotrop.
Sindromul Klinefelter
Sindromul Klinefelter este o disgenezie
orhitic, ce devine manifest clinic la pubertate. Vrsta pubertii este atins i depit,
fr ca fenomenele de sexualizare pubertar
s apar sau, dac au loc manifestri de
masculinizare, ele sunt tardive i incomplete.
Frecvena sindromului Klinefelter este de
1:1000 de nou-nscui de sex masculin i se
asociaz cu vrsta crescut a mamei la natere.
Etiopatogenie
Cauza sindromului este reprezentat de
non-disjuncia cromozomial a perechii de
cromozomi X.
Morfotipul sexual mbrac una dintre
formele caracteristice insuficienei orhitice:
eunucoid, macroskel, hipoandric sau ginoid.
Forma eunucoid i cea hipoandric sunt cele
mai frecvente (fig. 165, A, B).
Paniculul adipos, relativ bine dezvoltat,
mai ales n formele ginoide sau macroskele,
are distribuie feminoid.
Musculatura este slab dezvoltat, vocea
neformat, tegumentele palide, subiri, delicate.
565

Fig. 165. Sindrom Klinefelter: A. aspect hipoandric; B. aspect eunocoid.

Ceea ce particularizeaz sindromul sunt

urmtoarele simptome:
ginecomastia este frecvent, dar nu obligatorie; apare la pubertate sau dup
aceea, de obicei bilateral, simetric (fig.
166) sau asimetric; poate fi i unilateral, volumul variaz de la cel al unui
placard lenticular submamelonar la cel
al unei portocale;
organele genitale externe sunt masculine, penisul infantil, subdezvoltat sau
normal;
scrotul este uneori flasc, alteori redus
ca volum, cu reflexul cremasterian diminuat sau abolit.
Testiculele sunt foarte mici sub 1 cm ,
de obicei dure, uneori moi i ntotdeauna
566

insensibile la presiune. n contrast cu dimensiunile reduse ale testiculelor, epididimul este

aproximativ normal dezvoltat.
Dezvoltarea psihointelectual deficitar
face ca procesul de colarizare s decurg
greoi; indivizii sunt ns api s nvee o meserie. Adesea sunt ludroi, confabulani i
mitomani, n stare s comit delicte minore.
Pulsiunile sexuale, dei absente sau mult
diminuate, nu sunt recunoscute; din contr,
sunt exagerate verbal.
Semiologia de laborator evideniaz
insuficiena gonadic primitiv.
Valorile testosteronului plasmatic i
urinar sunt mult sczute fa de normal.
Gonadotrofinele hipofizare urinare sunt
crescute.

Fig. 166. Sindrom Klinefelter cu ginecomastie.

Specificitatea sindromului const ns n

modificrile citogenetice i morfopatologice
ale gonadei.
Cromatina sexual (testul Barr) este pozitiv, excepional negativ, situaie n care trebuie suspectat un mozaicism cromozomial.
Cariotipul prezint modificri caracteristice: formula clasic este 47, XXY. Exist
ns numeroase variante cu aspect de mozaicisme cu dou sau mai multe formule cromozomiale: 46, XY/47, XXY; 45,XO/47, XXY;
45,XO/46, XY/46, XY/47,XXY etc.
Examenul bioptic al esutului gonadal
arat ca leziuni eseniale: hialinizarea tubilor
seminiferi, cu alterarea liniilor de spermatogenez, fibrozarea esutului intertubular, cu
puine celule Leydig, dispersate sau aglomerate n microadenoame. Pe acest fond se
descriu variaii care pot merge pn la hialinizarea complet a tubilor cu dispariia celularitii lor.
Azoospermie.
Sindromul dublu mascul
Sindromul dublu mascul sau sindromul
XYY definete o disgenezie orhitic determinat de o anomalie cromozomial specific,

i anume: prezena n formula cromozomial

a unui Y supranumerar.
Simptomatologia clinic este necaracteristic. Cei mai muli purttori ai unei astfel
de anomalii sunt normali. Unii ns prezint
tulburri variate, ca:
talie nalt, dar armonic proporionat;
dezvoltare muscular bun, de tip atletic;
uneori dismorfii scheletice: cranio-faciale, ale coloanei vertebrale sau membrelor;
uneori sexualizarea deficitar i note
ginoide n ceea ce privete topografia
esutului adipos sau prezena ginecomastiei; sterilitate;
tulburri comportamentale: impulsivitate, agresivitate, asociabilitate, tendina de a comite infraciuni, delicte etc.
n cazurile cu tulburri de sexualizare, la
examenul histologic, testiculele prezint leziuni ale epiteliului germinativ, cu blocarea spermatogenezei.
Ceea ce caracterizeaz sindromul este ns
existena unei formule cromozomiale 47,
XYY sau, mai rar, 46, XY/47, XYY.
567

Sindromul Turner masculin

Sindromul Turner masculin este un sindrom de insuficien orhitic gonadodisgenetic, acestuia asociindu-i-se numeroase
malformaii.
Statura este hipotrofic, nlimea situndu-se, n medie, la 155 cm.
Aspectul dizarmonic, ndesat, se datorete
toracelui lat i membrelor inferioare scurte.
Malformaiile morfologice sunt ct se
poate de variate; luate pe fiecare individ, ns,
nsumeaz un numr redus de malformaii mai
mult sau mai puin bine conturate.
ntr-o serie de 25 de cazuri, aceste malformaii au fost:
gt palmat pterigyum colli , fald tegumentar ntins posterior, pe feele laterale ale gtului, de la apofizele mastoide
la acromion;
palat nalt i boltit ogiv palatin;
deformaii toracice: torace lat cu grilaj
costal bombat, stern nfundat, scapulae
allata etc;
malformaii cardiace: coarctaia aortei,
comunicaii intercavitare etc;
urechi implantate jos, orificiul auricular
situndu-se n prelungirea ramului orizontal al mandibulei;
inseria joas a prului pe ceaf;
ochi ndeprtai hipertelorism;
pliu palpebral n unghi intern al ochiului, mascnd caruncula lacrimal epicantus;
brbie mic (micrognaie) i tras
napoi (retrognaie);
metacarpiene scurte (brahimetacarpie),
n special pentru metacarpienele IV
i V;
ptoz palpebral;
facies asimetric;
568

poziie oblic a fantelor palpebrale;

gt scurt;
exoftalmie.
Ca valoare semiologic, hipotrofia statural, gtul palmat i aspectul ndesat sunt cele
mai importante; frecvena celorlalte malformaii este variabil.
Tulburrile de dezvoltare constau n
ntrzierea apariiei dinilor, mersului, limbajului vorbit, ntrzierea dezvoltrii psihointelectuale, care rmne subnormal.
Organele genitale externe sunt masculine
i, n majoritatea cazurilor, normal conformate:
penisul normal, mic sau mai mare n
comparaie cu copiii de aceeai vrst;
testiculele: coborte n burse sau criptorhidie, uni- sau bilateral.
Sexualizarea pubertar nu are loc sau
nregistreaz un deficit marcat.
Semiologia de laborator
Determinrile hormonale confirm insuficiena gonadic primitiv: testosteronul este
sczut, gonadotrofinele crescute.
Examenul histopatologic al gonadei stabilete tipul disgenetic al leziunii orhitice: tubi
seminiferi hialinizani, celularitate tubular
compromis, esut interstiial srac.
Citogenetic, n majoritatea cazurilor se
constat cariotipul aparent normal 46, XY
dar i variante, de exemplu: 45, X/46, XY.
Forme clinice ale insuficienei orhitice
cu intersexualitate
Testicul feminizant
Este cunoscut n literatura de specialitate
i sub denumirile: hermafroditismul orhitic
funcional, sindromul Morris, sindromul
femeilor fr pr, sindromul de rezisten
periferic la androgeni.
Este o form de disgenezie orhitic determinat de intersexualitatea prin discordane

ntre sexul genetic i gonadal, care sunt

masculine, i restul sexualizrii, care este
feminin. Frecvena sindromului este de
1:20000-64000 de nou-nscui de sex
masculin. Cauza bolii este reprezentat de
lipsa complet sau parial a receptorului pentru androgeni (gena se afl pe cromozomul
X-q11-q12), afeciunea fiind X-linkat recesiv. n familiile pacienilor cu acest sindrom
se regsesc i ali membri cu aceeai afeciune
(boala este transmis de mam i se exprim
clinic numai la descendenii de sex genetic
masculin, prin cromozomul X afectat n
regiunea genomului receptorului androgen).
Este consecina unei duble tulburri:
gonadale: testiculul secret att
estrogeni, ct i testosteron prin care
organismul se poate sexualiza n ambele
sensuri;
de receptivitate: elementele sexualizabile
sunt areceptive sau parial receptive fa
de unul sau ambii hormoni sexualizani.

Combinaia acestor elemente determin

forme clinice care se abat de la forma clasic
sub care a fost descris testiculul feminizant.
Forma clasic a testiculului feminizant
Morfotipul este feminin: talie relativ nalt,
umeri nguti, bazin lat, membre inferioare uor
alungite (tip eunucoid) (fig. 167); paniculul
adipos are distribuie caracteristic feminin.
Pilozitatea sexual este absent: zona
pubian, ca i axilele sunt complet lipsite de
pr, pilozitatea corporal este slab dezvoltat.
Snii au aspect pubertar: moderat dezvoltai, cu areola i mameloanele mici i slab pigmentate.
Amenoree primar: vrsta pubertii este
atins i depit, fr ca menstrele s apar,
amenoreea rmnnd definitiv.
Organele genitale externe sunt feminine,
dar incomplet dezvoltate:
labiile mari i mici relativ bine dezvoltate, dar slab pigmentate;

Fig. 167. Testicul feminizant, forma clasic: sindromul femeii fr pr.

569

 vaginul scurt, ntre 2 i 6 cm, terminat n

fund de sac sau n deget de mnu;
uterul mic, lipsit de col.
Gonadele sunt testicule, care pot ocupa
cele mai variate poziii: uneori sunt descoperite prin palpare n labii, sub tegumentele
regiunii inghinale sau pubiene, la orificiul
extern al canalului inghinal sau pe traiectul
su, ntr-un sac herniar etc.; alteori, testiculele
ocup o poziie intraabdominal i nu pot fi
evideniate dect prin laparotomie.
Organele genitale interne evideniate prin
laparotomie pot fi: feminine, masculine, ambisexuate sau absente.
Dezvoltarea psihointelectual este normal, comportamentul, fiind feminin.
Forma cu feminizare pubertar parial
Se deosebete de forma clasic prin urmtoarele caractere aprute la pubertate:
pilozitate sexual prezent pe pube i
n axile, dar rar sau srac;
snii relativ bine dezvoltai, cu mameloane reliefate; areola i mameloanele
sunt pigmentate;

organele genitale externe cu labii mari

i mici bine dezvoltate.
Forma cu virilizare pubertar parial
Se deosebete de forma clasic prin urmtoarele, caractere aprute la pubertate:
morfotip android, cu umeri largi, bazin
ngust, panicul adipos slab dezvoltat;
pilozitatea sexual modeleaz tipul
pilozitii masculine:
pilozitate pubian relativ bine dezvoltat i prezent i pe linia alb;
pilozitate facial mai mult sau mai
puin schiat pe buza superioar i
menton;
pilozitate corporal bine reprezentat;
voce cu tonaliti joase, androide;
organele genitale externe sunt feminine,
dar prezint urmtoarele fenomene de
androgenizare activ (fig. 168):
hipertrofie clitoridian;
labii mari bine dezvoltate, uor faldurate
i cu pliaii transversale amintind de plierea
scrotal; uneori se observ prezena testiculului
la nivelul labiei labioscrot.

Fig. 168. Testicul feminizant cu androgenizare hipertrofie clitoridian.

570

Forma cu ambosexualizare pubertar

mbin caracterele formei cu feminizare cu
cele ale formei cu virilizare:
morfotip ambiguu: umerii i bazinul
sunt egal dezvoltate;
sni cu aspect pubertar;
pilozitate cu schi android;
organe genitale externe feminine, dar
uneori cu hipertrofie clitoridian.
Forma cu asexualizare pubertar
Areceptivitatea total fa de hormonii sexoizi suspend orice proces de sexualizare pubertar. n consecin, organismul pstreaz
caracterul juvenil dincolo de pubertate:
morfotip macroskel, cu torace ngust,
bazin i umeri slab dezvoltai, membre
inferioare alungite;
amastie;
pilozitate sexual absent;
organe genitale externe de aspect infantil.
Semiologia de laborator
Eliminrile hormonilor sexoizi demonstreaz funcia ambivalent a testiculului:
testosteronul are valori corespunztoare
celor ale brbatului normal;
estrogenii sunt secretai la valori apropiate de cele ale femeii normale;
gonadotrofinele hipofizare sunt normale.
Examenul histopatologic al gonadei arat un testicul cu leziuni disgenetice: tubi imaturi, diseminai sau grupai, celule Sertoli
prezente, dar linia spermatogenetic compromis, esut interstiial diseminat sau microadenomatos.
Examenul citogenetic confirm masculinizarea cromozomial:
cromatina sexual este negativ;
cariotipul este 46, XY.

Tratament
Deoarece sexualizarea neurocomportamental este totdeauna i fr echivoc
feminin, eforturile terapeutice se vor orienta
spre perfectarea unei feminizri ct mai
convenabile. n consecin, obiectivele terapeutice sunt: luarea unei decizii n privina
gonadei, modelarea organelor genitale externe
n vederea copulaiei (vaginoplastiei), perfectarea feminizrii hormonale.
Cu privire la gonad, opiniile sunt mprite:
se consider c gonada trebuie ndeprtat fiindc este de sex opus celorlalte elemente de sexualizare i ocup
o poziie care predispune la accidente
(traumatisme, torsionri, degenerare
etc.);
se consider c e bine ca gonada s fie
conservat, deoarece, la pubertate, poate
funciona ca o gonad feminin normal,
iar dac ocup o poziie care produce
complexe sau dureri, se implanteaz n
abdomen. Dac ns la pubertate se
dovedete c gonada sexualizeaz n
divergen cu sexul morfologic i psihic (dac masculinizeaz), se extirp.
n acest caz, soarta gonadei se hotrte la
pubertate.
Unele cercetri incrimineaz frecvena
crescut a unui proces de anarhizare celular
datorit att localizrii improprii a testiculului, ct i disgeneziei n sine ceea ce ar
motiva castrarea.
Cu privire la organele genitale externe,
de regul este necesar fasonarea plastic a
vaginului care, fiind scurt, mpiedic copulaia.
Se poate ivi, mai rar, necesitatea ca i alte
anomalii s fie rezolvate prin chirurgie plastic de exemplu hipertrofia clitoridian
sau labiile anormal dezvoltate (labio-scrot).
571

Tratamentul hormonal urmrete realizarea sexualizrii puberale i meninerea ei.

Firete, aceast sexualizare trebuie fcut n
consens cu sexul neurocomportamental i al
organelor genitale externe. Cum aceste elemente sunt feminine, sexualizarea puberal
se va opera n acelai sens fcndu-se abstracie
de sexul genetic i gonadal i va fi asigurat
de secreia estrogenic a testiculului. n caz
de deficit, se vor administra estrogeni, ca n
tratamentul substitutiv al unei femei fr ovare.
Rezultatele depind de receptivitatea fiecrui subiect n parte, ceea ce face inutil insistena administrrii estrogenilor n cazurile
rmase neinfluenate.
Sindromul testiculelor afuncionale
Testiculele se formeaz, dar nu funcioneaz nc din perioada embrio-fetal; n
consecin, organele genitale se structuralizeaz feminin, iar sexualizarea pubertar nu
are loc.
Intersexualitatea const n discordana dintre sexul genetic i gonadal, care sunt masculine, i organele genitale, care sunt feminine:
morfotip caracteristic de insuficien
gonadal;
organele genitale externe, feminine,
sunt ns infantile; vagin scurt;
sexualizarea pubertar absent: tegumente glabre, voce nemodificat, musculatur nedezvoltat etc;
valorile hormonilor sexoizi testosteron sau estrogeni sunt practic nule;
gonadotrofinele hipofizare au valori
crescute;
cromatina sexual lipsete; cariotipul
masculin 46, XY;
laparotomia evideniaz: organe genitale interne feminine, iar ca gonade
testicule.
572

Examenul morfopatologic al gonadei:

testicul cu structur mai mult sau mai puin
bine dezvoltat (tubi, celularitate tubular,
celule Leydig).
Sindromul de agenezie leydigian
Clinic, este asemntor sindromului testiculelor afuncionale.
Particularitatea care l individualizeaz
const n examenul morfopatologic al gonadei, care arat; esut orhitic, tubi seminiferi,
celularitate tubular reprezentat prin celule
Sertoli i elemente ale liniei germinale blocate
i absena celulelor Leydig.
Disgenezia monoorhitic
Alte denumiri: disgenezia gonadal mixt, disgenezia gonadal mixt cu testicul.
Caracteristica disgeneziei o constituie faptul c organismul posed o singur gonad
testiculul dar i acesta disgenetic.
Intersexualitatea se produce prin incapacitatea testiculului disgenetic existent de a
masculiniza complet organele genitale interne de partea sa, precum i organele genitale
externe; de partea gonadei absente, organele
genitale interne se structuralizeaz feminin.
La pubertate, testiculului continu s-i lipseasc fora de a masculiniza normal organismul.
Morfotipul mprumut unul dintre tipurile caracteristice insuficienei orhitice.
Hipotrofia statural este relativ frecvent.
Uneori, mai ales n cazurile cu hipotrofie
statural, se regsesc unele malformaii de
aspect turnerian: gt palmat, brahimetacarpie
etc.
Sexualizarea pubertar mbrac tipul
masculin, dar este mai mult sau mai puin
deficitar; tegumentele glabre sau cu pilozitate
masculin slab dezvoltat, musculatur debil,
voce nemodificat etc.

 Organele genitale externe sunt intersexuate, dar cu diferite aspecte:

aproape de tipul masculin, dar cu hipospadias balanic, penian sau peno-scrotal,
cu scrot mic, asimetric sau unilateral;
apropiate de tipul feminin, dar cu clitoris
hipertrofic, peniform i vagin n plnie,
cu meatul urinar deschis pe versantul
su anterior;
de tip intersexuat: labioscrot, organ peniform, vagin comun cu meatul urinar (sinus uro-genital).
Dezvoltarea psihointelectual este normal; comportamentul sexual masculin.
Gonada este un testicul unic, situat intraabdominal sau mai rar n canalul inghinal i
excepional de rar n scrot; are volum variat, n
general redus. De partea gonadei absente, n locul acesteia exist o mic band de esut fibros.
Organele genitale interne sunt intersexuate:
de partea gonadei absente se dezvolt
structuri feminine: tromp i uter mic,
unicorn sau hemiuter;
de partea testiculului disgenetic sunt
prezente i elemente caracteristice sexului masculin: epididim, canal deferent i elemente caracteristice sexului
feminin trompe, uter.
Semiologia de laborator
Testosteronul se secret n valori variabile
(n raport cu capacitatea funcional a testiculului).
Gonadotrofinele au, de asemenea, valori
variabile.
Examenul histopatologic al gonadei arat
leziuni disgenetice ale testiculului: tubi seminiferi parial hialinizai, epiteliul germinal
alterat, esut leydigian imatur i srac.
Examenul citogenetic n majoritatea
cazurilor se constat mozaicisme de tipul 45,

X/46, XXY sau 45, X/46, XXY, dar i forme

cu cariotip normal 46, XY sau 45, X.
Sindromul Royer
Este descris n literatura medical i sub
denumirile: pseudohermafroditismul pur
intern, dizarmonia gonado-gonoforic,
brbai cu uter.
Se definete ca o intersexualitate, prin discordana dintre organele genitale interne,
ambisexe, i restul sexualizrii, care este masculin. Indivizii afectai prezint:
morfotip sexual masculin sau hipoandric;
organe genitale externe masculine,
normal conformate;
testicule intrascrotale sau criptorhidie
uni- sau bilateral;
sexualizare pubertar normal sau uor
deficitar;
comportament psihosexual normal;
sterilitate.
Semiologia de laborator
Dozri hormonale: uneori uoar hipoandrogenie; gonadotrofinele normale sau
uor crescute.
Spermograma: azoospermie.
Examenul citogenetic:
cromatina sexual absent;
cariotipul: 46, XY.
Examenul histopatologic al gonadei evideniaz testiculul disgenetic cu tubi ngroai,
celule Sertoli i spermatogonii rare, dar cu
celule Leydig cvasinormale.
Laparotomia practicat ntmpltor, din
alte motive, descoper organe genitale interne
masculine (canal deferent, vezicul seminal),
dar i feminine (tromp, uter).
Sindromul Reifenstein
Este un sindrom de intersexualitate masculin, manifestat n sfera organelor genitale
573

externe i a unor elemente pubertare. La indivizii afectai, se constat:

Organele genitale externe cu aparen
masculin, dar prezentnd elemente de
intersexualitate:
penis mic, cu hipospadias situat la diferite niveluri: balanic, penian, penoscrotal;
scrot slab dezvoltat, cu falduraie i pigmentare terse;
testicule mici, uneori criptorhitie.
Sexualizare pubertar de tip masculin,
dar dezvoltat trziu, ncet i incomplet.
Ginecomastia este frecvent.
Semiologia de laborator
Examenul citogenetic:
cromatina sexual absent;
cariotipul masculin, aparent normal,
46, XY.
Examenul histopatologic al gonadelor pune n eviden: testiculele disgenetice cu tubi
sclerozai, spermatogenez blocat, esut leydigian slab reprezentat.
Principii terapeutice n insuficiena
orhitic
Insuficiena testosteronic fiind o consecin a insuficienei orhitice, se poate presupune c, rezolvnd insuficiena orhitic, se
rezolv i cea testosteronic.
Leziunile testiculare, indiferent de natura
lor primitive sau secundare , sunt ns
ireversibile: odat produse, rmn definitive.
n consecin, tratamentele fcute n acest scop
sunt lipsite de sens.
Se poate, de asemenea, presupune c instituirea unui tratament stimulator pentru esutul
leydigian cu Pregnyl, de exemplu ar putea
fora esutul restant s suplineasc funcia
parenchimului compromis. i aceasta mai ales
n insuficienele testiculare secundare. Dar i
574

acest tip de tratament, eficient uneori, pentru

o scurt perioad de timp, devine n final ineficient.
Unicul tratament eficace, n exclusivitate,
n formele de insuficien gonadic asociat
cu manifestri de insuficien testosteronic
este substituia exogenic a hormonului lips,
testosteronul, n doze lunare cuprinse ntre 200
i 300 mg.
Testosteronul este comercializat sub diferite forme, care i confer diferite viteze de resorbie.
a) Resorbia obinuit soluii uleioase
administrate i.m.
Testosteron propionat de testosteron n
fiole a 1 ml, coninnd 25 mg substan activ.
Propionat de testosterone fiole a 1 ml,
coninnd 10 mg i 25 mg substan activ.
b) Resorbie lent soluii uleiose, administrate i.m.
Testolent testosteron fenilpropionat
fiole a 1 ml, coninnd 100 mg substan activ.
Testoviron-dpt combinaie de doi
esteri de testosteron, fiole a 100 i 250 mg.
Triolandren asociaie de trei esteri de
testosteron n ampul sering de 1 ml,
coninnd 100 mg i 250 mg substan activ.
Sustanon asociaie de patru esteri de
testosteron, fiole a 250 mg substan activ.
Combinaiile de mai muli esteri de testosteron ofer o curb stabil a concentraiei
sale, prin absorbia diferit a fiecrui ester.
c) Administrare per os:
Metiltestosteron compr. a 10 mg, n
administrare sublingual.
Andriol sau Undestor testosteron-undecanoat, capsule a 40 mg substan activ. Are
avantajul de a trece direct din intestin n sistemul limfatic, evitnd astfel trecerea prin ficat,
unde este parial metabolizat.

Proviron mesterolon, tabl. a 10 mg i 25

mg. Este mai activ dect testosteronul.
Testoviron metiltestosteron, tabl. a 10 mg
i 25 mg.
Ultrandren fluoximsteron, tabl. a 5 mg.
Este de 5 ori mai activ dect metiltestosteronul.
d) Supozitoare:
Testosteron-Ferring 40 mg testosteron
pe supozitor.
Scopul tratamentului n insuficiena testosteronic este de a oferi organismului suportul
hormonal care i lipsete i pe care nu-l mai
poate sintetiza, suport ce induce i menine
sexualizarea hormonal.
Tratamentul este substitutiv i, n consecin, se aplic atta timp ct organismul
necesit prezena hormonului.
Tratamentului cu testosteron nu i se poate
pretinde n nici un caz s corecteze unele tulburri de organogenez sexual, tulburri
embrio-fetale ireversibile.
Prin administrarea testosteronului se
urmrete doar sexualizarea hormonal (dezvoltarea pilozitii masculine, a penisului,
ngroarea vocii, stimularea apetitului sexual
etc.). Este de la sine neles c administrarea
de testosteron nu se face dect de la o vrst
compatibil cu sexualizarea, deci ncepnd de
la vrsta pe care o considerm ca pubertate
ntrziat (17-18 ani) sau dup aceast vrst,
dac pacientul ne-a consultat mai trziu.
nceperea tratamentului de timpuriu nainte de pubertate este absurd, nefiziologic; o sexualizare precoce este neavenit
i, n plus, ea determin nchiderea precoce a
cartilajelor de cretere. Singura motivaie a
administrrii testosteronului prepuberal este
dat de dezvoltarea insuficient a OGE a
penisului a cror receptivitate se pierde

postpuberal administrare local sub form

de unguente sau gel, n concentraie de 1%
(Andractin dihidrotestosteron).
Fiind vorba despre un tratament de lung durat, se prefer folosirea preparatelor cu
resorbie lent, al cror ritm de administrare
este de o dat la 2-4 sptmni (n funcie de
dozajul preparatului), n timp ce administrarea preparatelor cu resorbie obinuit se
face la 3-4 zile, iar a celor orale, zilnic.
Cantitatea de testosteron administrat
trebuie s se apropie de valoarea testosteronului secretat de testiculul brbatului adult
normal 10-25 mg/zi i variaz n raport cu
intensitatea insuficienei.
n insuficienele totale, organismului,
pentru a se sexualiza, i este necesar o doz
lunar de 200-300 mg de testosteron propionat, administrat i.m. doz administrat o
dat sau fracionat la 2 sptmni, dac se
folosete un preparat cu resorbie lent, sau
fracionat la 3-4 zile, dac preparatul are
resorbie obinuit.
Dac se folosete administrarea oral,
cantitatea necesar este de cel puin 5 ori mai
mare (1 000-1 250 mg), dat fiind pierderea
prin inactivare n ficat.
Dup realizarea unei sexualizri convenabile ceea ce necesit uneori 2-3 ani se
reduce doza la 100 mg pe lun sau chiar la
mai puin (doza de ntreinere).
n insuficienele pariale, doza necesar
este de aproximativ jumtate din doza total
(100-150 mg pe lun).
Efectele tratamentului
Efectele tratamentului care presupune
administrarea testosteronului n doze corespunztoare valorilor fiziologice sunt expresia atributelor fiziologice ale testosteronului,
i anume: efect specific sexualizant morfolo575

gic i comportamental i efect nespecific metabolic.

a) Efectul sexualizant morfologic este mediat de 5 - reductaz, enzim care transform
testosteronul prehormon n forma sa activ, dihidrotestosteron.
n lipsa acestei enzime, chiar dac testosteronul este prezent, efectul su nu se manifest. Este cazul unor forme de insuficien
testosteronic determinat genetic, n care
administrarea exogen de testosteron rmne
fr rezultat.
Efectul sexualizant al testosteronului este
n funcie de orarul de masculinizare a structurilor sexualizabile. Astfel:
ductul wolffian din care se formeaz
organele genitale interne masculine
(epididim, canal deferent, vezicule seminale, prostat) nu poate fi influenat
de testosteron dect ntre lunile a 2-a i
a 3-a a vieii embrio-fetale;
masculinizarea sinusului urogenital i
a organelor genitale externe (penis cu
deschiderea meatului la extremitatea
anterioar a glandului, scrotul cu cele
dou burse sudate pe linia median) nu
poate fi efectuat de testosteron dect
ntre lunile a 3-a i a 5-a a vieii fetale.
ntre lunile a 5-a i a 7-a are loc, tot sub
influena testosteronului, sexualizarea
neurocomportamental.
Unele elemente de exemplu, penisul i
scrotul odat formate, rmn ns permanent controlabile de testosteron.
Alte elemente ale sexualizrii masculine
de exemplu, cele formate la pubertate (pilozitatea cu topografia i calitatea caracteristic,
ngroarea vocii) sunt permanent influenate
de testosteron.
n concluzie, administrarea testosteronului
nu poate masculiniza sau corecta masculini576

zarea unui tract genital intern i/sau extern a

crui masculinizare nu s-a definitivat n perioada dezvoltrii embrio-fetale. Odat depite
aceste momente, masculinizarea elementelor nu
mai poate avea loc. Este deci absurd administrarea de testosteron n scopul de a rezolva,
de exemplu, intersexualitatea organelor genitale externe, a hipospadiasului etc.
n schimb, se poate spera c, administrnd
testosteron, se obine o relativ dezvoltare a
penisului.
n ceea ce privete sexualizarea morfologic, cele mai bune rezultate ale tratamentului cu testosteron se dobndesc asupra
dezvoltrii pilozitii specifice i tonalitii
vocii i aceasta indiferent de momentul
administrrii.
b) Efectul sexualizant psihocomportamental testosteronul este un tonicizant i un stimulent nespecific, iar ca efect specific crete
apetitul sexual, element principal al dinamicii
sexuale masculine. El nu direcioneaz opiunea sexual care este i ea stabilit n perioada fetal dar stimuleaz comportamentul
psihosexual performant.
c) Efectul metabolic este un efect nespecific: testosteronul activeaz metabolismul proteic, favoriznd n special masa muscular
scheletic.
Terapia insuficienelor orhitice congenitale urmrete:
corectarea chirurgical a malformaiilor atunci cnd este cazul;
sexualizarea hormonal prin administrare de testosteron n tratament substitutiv, administrare interzis nainte
de pubertate.
Se exclude administrarea de releasinghormoni sau de gonadotrofine, procedee ineficiente pe gonade disgenetice; din contr, pot
agrava leziunile preexistente.

Soarta testiculelor disgenetice este hotrt de poziia lor: cele reinute n abdomen sau
n canalul inghinal este bine s fie eliminate,
fiind pasibile de degenerescen.
Compromiterea spermatogenezei n testiculele disgenetice este ireversibil i orice
tratament inutil; sterilitatea este definitiv.
Transsexualismul
Este cea mai bizar form de intersexualitate: toate elementele sexualizrii (genetic,
gonadic, de tract genital intern i extern i de
sexualizare puberal) aparin aceluiai sex, cu
excepia unui singur element al sexualizrii
sexualizarea neurocomportamental care
este de sex opus.
n ciuda evidenelor, transsexuatul i neag cu vehemen sexul morfogenetic i se
consider aparinnd psihocomportamental
celuilalt sex. Pulsiunile i comportamentul lui
sunt specifice sexului reclamat. i reneag
sexul morfologic, pe care-l consider o eroare
a naturii, i solicit restructurarea lui.
Adversitatea fa de sexul morfologic este
foarte timpurie i se manifest prin preferin pentru mbrcmintea, jocurile i compania celuilalt sex morfologic, cu care se
identific.
i repugn ideea relaiilor sexuale cu parteneri de acelai sex morfologic, considerate
anormale. Dei este homosexual, psihic nu se
recunoate ca atare.
n funcie de sexul morfogenetic, transsexualul poate fi masculin sau feminin.
Frecvent, n transsexualism, se gsesc tulburri gonadice care nu se demasc dect dac
sunt atent cutate.
Tratament
n transsexualism nu se poate face nici o
diligen terapeutic, dect dac, n prealabil
subiectul dobndete reconsiderarea legal a
sexului.

Restructurarea organelor genitale externe

n sensul opiunii este de resortul chirurgiei
plastice.
Sexualizarea hormonal se face prin administrare, de hormoni omonimi sexului ales.
Insuficiene orhitice secundare
Insuficienele orhitice secundare afecteaz
testiculele exclusiv funcional, deci reversibil.
Leziunea primar se situeaz fie ntr-un dispozitiv al sistemului funcional orhitic (gonadostat hipotalamic, hipofiz), fie ntr-o gland
endocrin corelat funcional cu gonadostatul
(tiroid, corticosuprarenal); mai poate fi
determinat printr-o tulburare metabolic
(diabet, obezitate etc.).
Hipoorhitiile hipotalamice
Se descriu diferite tipuri etiologice care
au n comun afectarea secreiei de LH-RH
(gonadoliberina), consecutiv creia se anuleaz secreia gonadotrofinelor hipofizare i,
prin ele, a testiculelor. Sunt, deci, hipogonadisme hipogonadotrope hipotalamice. Testiculele sunt morfologic intacte.
Clinica exprim tulburrile caracteristice
insuficienelor gonadice severe la care se asociaz, pentru fiecare form etiologic, particulariti. Astfel:
Sindromul de Morsier-Kallmann (displazia olfactogenital) se asociaz cu tulburri
olfactive (hipo- sau anosmie) i, mai rar, buz
de iepure, dehiscen a palatului, surditate etc.
Hipoorhitismul hipogonadotrop solitar
(sindromul eunucilor fertili): morfotip caracteristic eunucoid, dar cu testicule hipertrofice
bogate n esut spermatic.
Hipoorhitiile hipotalamice lezionale cauzate de tumori (craniofaringiom, gliom, astrocitom etc.), infecii (encefalite, meningite),
traumatisme citm sindromul Babinski-Frlich care asociaz obezitate, uneori monstruoas.
577

Hipoorhitiile hipotalamice polimalformative se asociaz cu malformaii diverse, care

prin frecvena coexistenei au dat natere la
numeroase forme clinice: Prader-Labhart-Willi
(facies caracteristic, obezitate), sindromul Lynich
(ihtioz congenital), sindromul LaurenceMoon-Biedl (obezitate, retinopatie pigmentar,
polidactilie, napoiere mintal).
Hiperprolactinemia poate fi un sindrom
hipotalamic pur sau hipotalamo-hipofizar,
situaie n care se asociaz cu o tumoare hipofizar specific (adenom prolactinic sau prolactinom). n acest caz, hipoorhitia de diferite
intensiti se asociaz cu: hiperprolactinemie,
dereglarea raportului LH/FSH i, n caz de adenom hipofizar, cu semnele caracteristice acestuia (modificri radiologice de a, cefalee etc.).
Tratamentul hipoorhitiilor hipotalamice
Toate hipoorhitiile hipotalamice au n comun: insuficiena LH-RH, dereglarea secreiei
de FSH-LH, insuficiena testosteronic. Toate
au ca expresie clinic insuficiena testosteronic (la care se adaug alte stigmate hipotalamice). Factorul iniiator al dereglrilor este
insuficiena de LH-RH.
n principiu, corectarea insuficienei de LHRH ar fi tratamentul etiopatogenic de elecie.
n funcie de factorul etiologic, leziunea hipotalamic poate fi reversibil sau definitiv.
Leziunile hipotalamice tumorale sunt uneori reversibile; n consecin, eliminarea lor
chirurgical sau prin iradiere ar putea restabili
secreia de LH-RH.
Dereglrile hipotalamice funcionale de
exemplu, hiperprolactinemia beneficiaz de
tratamentul cu agoniti DOPA (bromocriptina).
n cazul leziunilor hipotalamice ireversibile, tratamentul cu LH-RH (Lupron) n
administrri prelungite (luni i ani) d rezultate mediocre i greu de dobndit din cauza
578

dificutilor de utilizare (procurare, cost, distrugere prin anticorpi).

Aceleai afirmaii sunt valabile pentru
ncercrile de tratament cu gonadotrofine
(Pregnyl + Humegon).
n consecin, singura medicaie eficient
pentru a corecta tulburrile de sexualizare rmne testosteronul, administrat substitutiv n
momentul oportun.
Hipoorhitiile hipofizare
Sunt consecina tulburrilor survenite n
secreia gonadotrofinelor: lipsa lor, n cazul
insuficienelor hipofizare, sau dereglarea
secreiei, n cazul hiperhipofiziilor. Tulburrile
hipofizare pot fi: tumorale (adenoame secretante sau nesecretante), traumatice, inflamatorii, careniale, circulatorii etc.
Hipoorhitiile hipofizare survin n contextul unor multiple tulburri hipofizare cauza
unor forme clinice diferite.
Nanismul hipofizar se asociaz cu hipertrofia staturoponderal armonic cu dezvoltarea psihointelectual normal. Insuficiena
gonadic este sever; pubertatea absent.
Panhipopituitarismul adultului se asociaz
cu insuficiene din partea tiroidei i a corticosuprarenalei.
Gigantismul hipofizar se asociaz cu talia
ce depete 190 cm, cu pstrarea raportului
normal cu greutatea, ntre diferite segmente
ale corpului, ntre viscere etc.
Acromegalia se asociaz cu hipertrofia n
grosime a oaselor, a maselor musculare, a tegumentelor, a viscerelor etc.
Boala Cushing se asociaz cu: obezitate
moderat faciotroncular, tulburri tegumentare, osoase, vasculare etc.
Tratamentul hipoorhitiilor hipofizare
Trstura comun tuturor formelor de
hipoorhitie hipofizar este insuficiena orhitic,
o consecin a tulburrilor survenite n secreia

de FSH-LH. n principiu, ele ar trebui s

beneficieze de tratamentul cu gonadotropi.
n formele n care dereglarea gonadotrop
a fost consecina tulburrilor funcionale ale
celulelor secretante de gonadotropi de
exemplu, compresiunea lor printr-un adenom
interesnd alte celule (secretante de STH sau
ACTH etc.) , distrugerea chirurgical sau
prin iradiere a adenomului respectiv poate
determina reluarea funciei normale a
celulelor gonadotrope i, consecutiv, a testiculului.
n cazul compromiterii definitive a celulelor gonadotrope (adenom cromofob, necroza hipofizei etc.), tratamentul cu gonadotropi
(Pregnyl, Humegon), dei teoretic indicat, n
practic nu d rezultate.

Singurul tratament eficace al acestor forme de hipoorhitie hipogonadotrop este cel

substitutiv cu testosteron.
Insuficienele orhitice secundare altor
tulburri endocrine
Sunt insuficiene orhitice survenite n contextul bolilor tiroidei (hiper- sau hipotiroidii)
sau ale corticosuprarenalei (sindrom Cushing
sau Addison). Sunt tulburri orhitice funcionale i reversibile. Ele se remit spontan, odat
cu vindecarea bolii care le-a produs.
Hipoorhitiile metabolice
Unele tulburri metabolice, de pild, diabetul zaharat, hemocromatoza, obezitatea etc.
pot s se asocieze cu insuficiene orhitice, n
general de intensiti moderate. Leziunile orhitice sunt de obicei ireversibile, ceea ce impune
un tratament substitutiv cu testosteron.

579

CLIMACTERIUL MASCULIN

Climacteriul masculin andropauza reprezint etapa de involuie fiziologic sexual

ce desparte perioada de maturitate de cea a
senescenei. Climacterium sau vrsta critic este o etap de bulversare n care se rupe
un echilibru cel al organismului adult pentru
a ncerca restabilirea unui alt echilibru, al
vrstei a III-a.
Eliminarea gonadei masculine din economia organismului, morfologic i funcional,
cu anularea gametogenezei i suspendarea
hormonogenezei, se desvrete treptat,
uneori n decenii, rareori brusc, motiv pentru
care unii autori neag andropauza.
Clinic, climacteriul masculin, ca i cel
feminin, este expresia declinului funcional
al gonadei, manifestat prin involuia elementelor sexoid-dependente.
Semiologia clinic
Andropauza, al crei debut se situeaz n
jurul vrstei de 55-60 de ani, este anunat
de:
manifestri neurovegetative: valuri de
cldur de intensitate moderat, tahicardie, oscilaii tensionale, transpiraii
abundente, cefalee, insomnie sau somnolen etc.;
manifestri psihointelectuale: melancolie i depresie, anxietate, stare de
panic, scderea randamentului intelec580

tual, pierderea interesului pentru activitatea curent etc., tulburri ce pot

mbrca variaii de intensitate.
Andropauza este dominat de o serie de
modificri expresie a involuiei elementelor
morfologice hormonal dependente:
rrirea pilozitii sexuale cu scderea
ritmului de cretere;
corpii cavernoi se nmoaie i penisul
devine hipoton;
scrotul se alungete, prin relaxare;
reflexele cremasterian, dartosian i bulbocavernos se diminueaz sau dispar;
musculatura pierde n mas, tonus i
for, n favoarea esutului adipos;
tulburri de dinamic sexual.
Nu exist o dat precis a declinului potenei sexuale la brbat; factori multipli o pot
influena: starea social, starea economic,
atitudinea partenerei, educaia, starea civil
etc.
Tulburrile se instaleaz de obicei lent,
rareori brusc, alteori perioadele de declin alterneaz cu reveniri spontane, dar trectoare i
constau n:
ejaculatul precoce (este primul semn);
erecii brusc disprute, simultan cu ejacularea;
eecuri repetate; erecii abandonatoare
sau inoportune;

 diminuarea libidoului, alteori discordan ntre libido i posibilitatea de

realizare a actului sexual;
diminuarea cantitii de ejaculat i a
forei de ejaculare;
frecvena scade progresiv pn la anulare;
dispariia poluiilor nocturne.
Menionm:
frecvena raporturilor sexuale scade
progresiv ereciile sunt prezente la
2/3 din brbaii n vrst de 65 de ani i
la 1/2 din cei n vrst de 75 de ani;
activitatea sexual la vrstnici este prezent la 54% din brbaii cstorii, fa
de 7% din cei ce duc o via izolat;
tulburrile sunt mult mai severe la cei
cu patologie asociat (cardiopatii,
intervenii de prostat etc.)
Semiologia de laborator
Valoarea testosteronului plasmatic scade
progresiv, la 30 de ani este aproape cu 50%

mai mic dect la 20 de ani, iar dup 60 de ani

cu aproape 50% mai mic fa de cea de la 30
de ani.
Scade masiv numrul de spermatozoizi,
motilitatea lor i se accentueaz variabilitatea
lor morfologic.
17-Cs au valori ce diminueaz progresiv.
Gonadotrofinele cresc, mai discret ns
dect la femeie.
Valoarea diagnostic a semnelor clinice n
climacteriul masculin n funcie de frecvena lor
poten sczut sau absent
90%
nervozitate
90%
libido diminuat sau absent
80%
irascibilitate
80%
oboseal
80%
depresiune
77%
scderea memoriei i a capacitii
de concentrare
75%
tulburri neurovegetative
50%
obezitate (dup Werner, 1946) 21%

581

CRIPTORHIDIA

Criptorhidia i ectopia testicular sunt

termeni prin care se caracterizeaz lipsa testiculelor din scrot, anularea desantului testicular.
Dei termenii definesc un fapt comun absena testiculelor din locul pe care-l ocup
normal n burse , etimologic au semnificaie
deosebit: criptorhidie, testicul ascuns (de la
grecescul kriptos, ascuns), ectopie testicular,
testicul ocupnd loc n afar (de la grecescul
ek afar i topes loc). De fapt, cei doi
termeni definesc dou posibiliti diferite ale
testiculului i trebuie folosii n raport cu
semantica lor. n consecin, criptorhidia definete testiculele rmase undeva pe traiectul
lor firesc de coborre, iar ectopia testiculele care ocup un loc care nu are nimic comun
cu itinerarul lor.
Coborrea testiculelor din locul lor de
formare zona lombar n scrot are loc n
cursul dezvoltrii embrio-fetale i este terminat la natere n procent de cca 94,5%. Criptorhidiile de la natere se rezolv spontan:
majoritatea n primul an, iar cele rmase, la
pubertate.
n coborrea testiculului, un rol hotrtor
l are testiculul nsui.
Din momentul formrii sale i pn la
natere testiculul este extrem de activ prin cele
dou elemente secretorii ale sale: esutul
582

interstiial prin care elaboreaz testosteron i

esutul sertolian prin care formeaz inhibin.
Ambii hormoni intervin activ i direct n
coborrea testiculului. La rndul ei, secreia
acestor hormoni de ctre testicul este stimulat
de gonadotrofinele hipofizare. n consecin,
i hipofiza intervine, dar indirect, n coborrea
testiculelor.
De normalitatea acestor factori, hipofiza,
dar mai ales testiculul embrio-fetal, depinde
descinderea normal a testiculului.
Coborrea se face de-a lungul unui conduct ntins de la peritoneu la scrot i trecnd
printr-un tunel, canalul inghinal, prevzut cu
dou orificii, cel profund la nivelul originii
sale i cel superficial suprascrotal. Bridele de
pe traiectul canalelor sau ngustrile orificiilor
pot constitui factori mecanici capabili i ei s
se opun descinderii normale a testiculului,
dar sunt situaii rare (3%).
Sediul criptorhidiei n marea majoritate
a cazurilor (62,76%), criptorhidia este n
canalul inghinal, rar intraabdominal (8,08%)
i prescrotal (23,81%); testiculul n poziie
ectopic (zona pubian, triunghiul Scarpa,
perineal, faa intern a coapselor etc.) se
gsete n cca 10,93% dintre cazuri (fig.169).
n aproximativ dou treimi dintre cazuri,
criptorhidia este unilateral i n aproximativ
o treime din cazuri, bilateral.

Fig. 169. Posibiliti ale criptorhidiei: 1) criptorhidie

abdominal; 2) criptorhidie inghinal; 3) retenie
scrotal nalt; 4) orificiul extern al canalului
inghinal; 5) orificiul intern al canalului inghinal.

Criptorhidia este mai frecvent de partea

testiculului drept.
Falsa criptorhidie este frecvent: 50%
din cazuri la copii. La mici agresiuni, frig, emoii, atingeri superficiale ale tegumentelor scrotale sau femurale etc., testiculele fug din scrot
i se ascund n zona orificiului superficial al
canalului inghinal (adevrat testicul retractil); cnd condiiile sunt favorabile, testiculele
revin n scrot (adevrate testicule n ascensor).
Etiopatogenie
Cauzele majore ale criptorhidiei sunt:
defectele testiculului embriofetal n a
sintetiza androgeni;
stimulul gonadotropic insuficient;
cantitatea redus a dihidrotestosteronului.
factori mecanici.
Se adaug anomaliile cromozomilor de
sex sau ale autozomilor.
Boli care produc criptorhidie:
leziuni orhitice primitive, incluznd toate
orhidisgeneziile: sindrom Klinefelter, sindrom

Turner masculin, sindrom Reifenstein, sindrom

Royer, disgenezia monoorhitic, hermafroditismele i pseudohermafroditismele;
boli hipotalamo-hipofizare sau hipofizare: sindrom adipozo-genital, sindrom De
Morsier, adenom hipofizar, craniofaringiom;
obstacole mecanice aprute pe traiectul
de coborre;
leziuni neurologice: meningomielocel.
Criptorhidia poate coexista i cu alte malformaii congenitale: anomalii ale tractului
genital (hidrocel, defecte ale canalului inghinal, hipospadias), anomalii viscerale (hidronefroz, malformaii cardiace), scheletale (spina
bifida, scolioz) i retardare mintal.
Semiologie clinic
Testiculul care nu este n scrot este un testicul n suferin. Atitudinea terapeutic se ia n
funcie de felul absenei din scrot a testiculului: adevrat sau fals?
n caz de criptorhidie adevrat, se va
stabili sediul ei;
se va determina cauza care a produs-o.
Dac cel examinat este un adult, se va stabili
cu minuiozitate gradul de sexualizare hormonal, dinamica sexual i fecunditatea.
Examenul clinic va avea n vedere bolile n
care se produce criptorhidia.
Dac se va examina un copil, se vor cuta
stigmatele bolilor cu criptorhidie.
Examenul local trebuie fcut cu mult
circumspecie i menajamente, mai ales la
copil. n prealabil trebuie realizate condiiile
de confort: temperatura ambiant, ctigarea
ncrederii, manevre lipsite de agresivitate.
Se va examina bolnavul culcat i n picioare.
Se va invita bolnavul s tueasc sau s
efectueze expiraii cu gura i nasul nchise.
Examenul palpatoriu se va face explornd
zonele de ectopie, apoi orificiul superficial al
583

canalului inghinal (fig. 170), apoi traiectul

canalului inghinal. Pentru aceasta se insinueaz un deget prin orificiul superficial de-a
lungul canalului inghinal, iar cu palma
celeilalte mini se ncearc, prin presarea
zonei canalului, mpingerea n jos a unui testicul, eventual oprit pe traiectul su (fig. 171).

Dac testiculul este n canal, manevra d

posibilitatea s fie simit, s i se aprecieze
volumul, consistena i sensibilitatea i astfel
s i se constate prezena (fig. 172).

Fig. 172. Palparea testiculului i epedidimului.

Fig. 170. Palparea zonei inghinale
(dup Cheyrel J.P. i Richarme J.).

Fig. 171. Palparea n canalul inghinal: 1) arcada

crural; 2) inelul inghinal superficial.
584

Sunt uneori necesare examene repetate,

fiindc este foarte important descoperirea
testiculului.
Deseori, testiculele considerate drept criptorhidii adevrate s-au dovedit, la o examinare
atent, a fi false criptorhidii.
Numai n caz de eec repetat devine necesar explorarea chirurgical.
Semiologie de laborator:
ecograma zonei unde este posibil
criptorhidia sau ectopia testiculului;
tomografia computerizat;
cromatina sexual i cariotipul;
antropometria;
dozrile hormonale de: gonadotrofine,
FSH i LH, testosteron;
biopsia testicular a celui criptorhid,
dar i a celui intrascrotal;
radiografia eii turceti.

Tratament
n vederea tratamentului trebuie stabilite
cteva repere clinice:
contextul tulburrilor n care apare criptorhidia, tiut fiind c ansa terapeutic
depinde de forma clinic; majoritatea criptorhidiilor sunt fie prin disgenezie gonadal, fie
prin disfuncie hipotalamo-hipofizar; criptorhidiile mecanice sunt foarte rare doar 3%
din totalul criptorhidiilor;
s se stabileasc cu precizie dac este
vorba despre o criptorhidie adevrat, despre
o fals criptorhidie sau despre o criptorhidie
circumstanial, tiut fiind c la 50% dintre
copiii examinai fr abilitate se produce
retracia tranzitorie a testiculului n canal;
dac este o criptorhidie oprirea testiculului undeva pe traiectul su natural de
descindere sau o ectopie plasarea testiculului n afara traiectului su natural: de exemplu, sub tegumentele triunghiului Scarpa, sub
tegumentele pubiene etc.;
dac criptorhidia este uni- sau bilateral:
n 80-90% dintre cazuri este unilateral.
Obiective i principii terapeutice
Dintre obiective, enumerm:
s previn pericolele la care este expus
testiculul criptorhid: torsiunea cordonului spermatic, traumatismele, strangularea n cazul n care testiculul se afl
ntr-un sac hernial, malignizarea;
s asigure condiii prielnice spermatogenezei;
s previn de complexele unei presupuse infirmiti.
Obiectivul terapeutic fiind coborrea testiculului, n principiu, terapia se va adresa cauzei care a produs criptorhidia. Deci terapia va
fi hormonal sau, n cazul unui obstacol
mecanic, chirurgical.

Tratamentul hormonal
Are ca scop corectarea insuficienei orhitice n ceea ce privete hormonii necesari
coborrii sale, inhibina i, mai ales, testosteronul.
Pare deci justificat administrarea testosteronului, ns nu d rezultate.
n schimb, administrarea gonadotrofinelor
hipofizare sau stimularea celor endogene prin
gonadoliberine este ncununat de succes.
Efectul gonadotrofinelor asupra coborrii
testiculului este ipotetic. n urma administrrii
lor, cresc valorile testosteronului plasmatic,
dei testiculul pn la pubertate nu are gland
interstiial. Este probabil activat transformarea fibrocitelor n celule Leydig. Coborrea testiculului ar fi dinamizat fie printr-un
efect in situ al testosteronului endogen, fie
printr-un efect direct al gonadotrofinelor i
asupra altor elemente, de exemplu gubernaculum testis.
Tratamentul chirurgical
Este motivat de incapacitatea unui testicul
competent de a parcurge itinerariul natural,
din cauza unor obstacole.
Tratamentul hormonal are ca scop activarea
factorilor care produc descinderea testiculului
i, n special, a secreiei de inhibin i testosteron.
n acest sens se folosesc stimulatorii fiziologici
ai testiculului, gonadotrofinele hipofizare
(FSH, LH). Reamintim c FSH-ul stimuleaz
celulele Sertoli, deci producerea de inhibin i
spermatogeneza, iar LH-ul celulele Leydig,
deci producerea de testosteron.
Tratamentul cu gonadotropi se face folosind fie gonadotropi de aport exogen, fie gonadotropi endogeni stimulai sau produi prin
administrarea de gonadoliberine.
A. Tratamentul cu gonadotropi exogeni
Gonadotropii exogeni, ca i gonadotropii
585

endogeni, i exercit efectul nemijlocit pe

gonade. n spe, ei pot fi folosii att n tulburrile hipotalamice, ct i n cele hipofizare
care implic gonadele.
1. n ce cazuri se aplic?
n toate cazurile de criptorhidie n care
se suspecteaz o implicare hipotalamic sau
hipofizar. Indicaia este uor de stabilit, atunci
cnd se pot doza gonadotrofinele hipofizare
(plasmatic sau urinar): n aceste cazuri ele sunt
ntotdeauna sczute (sub 5 u.i.).
n aceast categorie s-ar include criptorhidiile din: sindromul Laurence-Moon-Biedl,
sindromul Kalmann, sindromul Pasqualini,
sindromul Alstrm, eunocoidismul hipogonadotrop, insuficienele hipofizare.
n cazurile n care, probabil, o insuficien
gonadotrop frust nu a operat n momentul
oportun descinderii. Reamintim c de la natere
pn la pubertate ea crete i unele cazuri de
criptorhidie se remit. Sunt probabil acele testicule din a cror categorie fac parte i testiculele
glisante.
Limitat la cazurile citate, sfera de aplicaie
a tratamentului cu gonadotrofine este riguros
stabilit.
2. n ce cazuri nu se aplic tratamentul cu
gonadotropi?
n toate cazurile de criptorhidie mecanic. n aceste cazuri tratamentul este absurd
i chiar duntor, deoarece congestia testicular pe care o produce poate determina necrozarea organului.
n toate cazurile de disgenezie orhitic,
deoarece leziunea gonadic morfofuncional
face inutil orice ncercare de stimulare a lor.
Din contr, administrarea gonadotrofinelor
preoperator precipit i agraveaz leziunea,
iar postpubertar gonadotrofinele endogene
sunt crescute element caracteristic disgeneziilor , ceea ce face inutil supralicitarea.
586

Aceste contraindicaii sunt ns fcute pe

baza unor consideraii de principiu. n practic, diagnosticul acestor forme este dificil,
de aceea trebuie fcut tentativa de a cobor
testiculul cu tratament hormonal. Se impune
ns o pruden deosebit.
3. Vrsta de aplicare a tratamentului instituirea tratamentului depinde de vrsta la
care ne este adus pacientul la consultaie. Tratamentul se poate face oricnd, chiar i dup
pubertate. n principiu, vrsta optim este pn
la 2 ani. Ulterior, leziunile, mai ales cele tubulare, se agraveaz progresiv.
4. Fenomene induse de tratament administrarea gonadotrofinelor poate determina:
congestia i hipertrofia testiculelor, nsoit uneori de dureri, frisoane, stare
general alterat;
creterea penisului n lungime i erecii.
Sunt fenomene care nceteaz odat cu
suspendarea tratamentului.
5. Utilitatea tratamentului hormonal: tratamentul cu gonadotropi poate constitui:
o metod terapeutic definitiv: odat
realizat coborrea testiculului, prin
administrarea de gonadotropi, acesta
rmne irevocabil n scrot;
o metod de diagnostic: dac testiculul
coboar, se atest apartenena criptorhidiei la o patologie n care este implicat hipotalamusul sau hipofiza; dac
nu coboar, atunci este o criptorhidie
din grupul disgeneziilor sau al obstacolelor mecanice.
Se folosesc medicamente din categoria
gonadotrofinelor:
Pregnyl gonadotrofin corionic uman
(HCG), deci cu coninut predominant de LH
pulbere liofilizat n fiole a 500 u.i. Se administreaz 500-1 500 u.i. o dat sau de dou ori
pe sptmn, timp de 6-10 sptmni.

Rezultatele favorabile variaz, n funcie

de diverse statistici, ntre 70% (la care aderm
i noi) i 100% din cazuri.
Produse similare:
Choriogonin ampule de 500 i 1 500 u.i.;
Choragon ampule de 500, 1 500 i 5 000 u.i.;
Predalon ampule de 500, 1 000 i 5 000 u.i.;
Primogonyl ampule de 250, 500, 1 000
i 5 000 u.i.
B. Tratamentul cu gonadoliberine
Gonadoliberinele i exercit efectul asupra
gonadelor prin intermediul gonadotrofinelor.
n consecin, administrarea lor este condiionat de integritatea hipofizei gonadotrope.
Sunt indicate n cazurile n care se suspecteaz sau se cunoate implicaia hipotalamic,
de exemplu: sindromul Alstrm, sindromul
Laurence-Moon-Biedl, sindromul Pasqualini,
hipoorhitismul hipogonadotrop.
Nu are rost s fie folosite n criptorhidiile
din insuficienele hipofizare primare, de exemplu, nanismul hipofizar.
Ca material se folosete:
GnRH gonadorelin n ampule de 25 g
i 100 g. Se administreaz i.v.
LHRH ampule a 1 ml coninnd 0,025 mg
i 0,1 mg Gonadorelin; Relefact LHRH
ampule a 1 ml 0,025 mg i 0,1 mg Gonadorelin
administrabil i.v.
Kriptocur soluie pentru spray nazal.
Dozele de Gn-RH necesare creterii receptivitii celulelor hipofizare secretoare de gonadotropi endogeni sunt de 210 g i.v., echivalent
a 200 g nazal, doze repetate la 4-6 ore, timp de
2-6 sptmni (perioad n care se produce
desantul testicular n majoritatea cazurilor).
Uneori este necesar asocierea tratamentului cu gonadoliberine a HCG-ului, astfel
nct prin adiie s se obin un rezultat pozitiv
i mai rapid (aproximativ 50-100 u.i./kilocorp
la 5 zile, timp de 3 sptmni).

La criptorhidiile false cele n ascensor sau cele n care testiculul se afl la orificiul extern al canalului inghinal rezultate
apreciabile s-au obinut prin testoterapie transdermic local (geluri cu dihidrotestosteron
precum Andractim).
Tratamentul chirurgical se aplic n cazurile n care tratamentul hormonal nu a dat
rezultate sau n cazurile n care testiculul este
ncarcerat ntr-un sac hernial.
Se ncearc coborrea testiculului i fixarea sa n poziia pe care o ocup n mod normal
n burse.
Se preconizeaz ca intervenia s aib loc
pn la vrsta de 2 ani. Sunt ns unele obieciuni, de exemplu lezarea testiculului prin discrepana care se poate crea ntre creterea taliei
i posibilitatea de alungire a cordonului spermatic.
Rezultatele interveniei chirurgicale pot fi
compromise de:
lezarea vaselor, care duce n final la
atrofia testiculului;
imposibilitatea coborrii testiculului
din cauza unui pedicul prea scurt;
revenirea la starea iniial de criptorhidie, dup reducerea sa.
Prognosticul criptorhidiilor remise hormonal sau chirurgical trebuie s fie foarte
rezervat, mai ales n ceea ce privete recuperarea spermatogenezei, deoarece:
majoritatea criptorhidiilor fiind consecina disgeneziilor, leziunile gonadale
sunt ireversibile; n aceste cazuri, chiar
dac criptorhidia este unilateral, afectarea testiculelor este bilateral;
coborrea fcut tardiv d posibilitatea
leziunilor produse n testicul s se
agraveze prin condiiile neprielnice
determinate de criptorhidie (temperatur, presiune mecanic etc.).
587

ANDROMASTIA

Andromastia se definete prin dezvoltarea

glandei mamare la brbat (fig. 173) termen
ce nlocuiete un pleonasm care a avut ecou
cteva decenii ginecomastia.
Termenul de andromastie termen
medical pus n circulaie de B. Ionescu i
C. Dumitrache este cel corect (andros = brbat, mastos = mamel), deoarece ginecomastia,
n traducere exact: gyne = femeie, mastos =
mamel, semnific dezvoltarea snului la
femeie.
Andromastia poate fi un fenomen fiziologic sau patologic.
A. Andromastia fiziologic se caracterizeaz prin dou particulariti:
a) particulariti legate de vrst afeciunea poate aprea:

imediat dup natere andromastia

post-partum;
n timpul pubertii andromastia
puberal cu frecven de 70%;
n perioada de instalare sau dup andropauz andromastia de andropauz cu
frecven de 80%.
b) particulariti legate de durabilitate
andromastia fiziologic n general se remite
spontan:
cea post-partum dup 2-3 sptmni;
cea puberal descrete i dispare pn
la sfritul pubertii;
cea de andropauz se remite frecvent
n 2-3 ani.
B. Andromastia patologic apare indiferent de vrst i nu se remite spontan; poate fi

Fig. 173. Andromastie.

588

simptomatic aprnd ntr-o serie de circumstane bine determinate sau idiopatic

aparent fr cauz determinant.
Andromastia este consecina ruperii sau
inversrii echilibrului androgeni-estrogeni n
favoarea estrogenilor i mai rar o receptivitate crescut pentru estrogeni. Raportul este
inversat ca o consecin fie a hipoandrogeniei,
fie a hiperestrogenemiei.
Exprimarea n formule ar fi astfel:
Sexualizarea normal = A/E
Andromastiile = (A n)/E sau A/(E + n)
A androgeni
E estrogeni
(A n)/E = hiperestrogenia relativ
A/(E + n) = hiperestrogenia absolut.
A. Hipoandrogenia este consecina hiporhitiei sau a anulrii efectului androgen.
Hiporhitia, la rndul ei, este primitiv sau
secundar.
a. Hiporhitia primar este consecina:
disgeneziilor orhitice: sindromul Klinefelter, sindromul Turner masculin,
sindromul testiculelor disprute, sindromul testiculelor areactive, sindromul ageneziei leydigiene, sindromul
disgeneziei monoorhitice, pseudohermafroditismele orhidisgenetice enzimopate;
distrugerii testiculului prin traumatisme, iradieri, chimioterapie, infecii,
tumori etc.
b. Hiporhitia secundar cuprinde:
hiporhitiile hipogonadotrope hipotalamice, hipogonadismul solitar, sindromul Kallman, sindromul LawrenceMoon-Biedl, sindromul adiposo-genital
etc;
hiporhitiile hipogonadotrope hipofizare; insuficiena hipofizar, acromegalia;

hipogonadismul din hiperprolactinemii tumorale, iatrogene, leziuni hipotalamice etc;

hiporhitiile din diverse boli endocrine:
hipo- sau hipertiroidismul, hipo- sau
hipercorticismul;
hiporhitiile din boli metabolice: diabetul zaharat, hepatita cronic, ciroza hepatic etc.
c. hipoandrogenia prin anularea efectului
androgenic de obicei iatrogen prin tratamente prelungite cu antiandrogeni: ciproteron
acetat, flutamid etc.
B. Hiperestrogenia la mascul poate fi:
relativ, prin scderea androgenilor
(vezi cele discutate anterior);
absolut, prin creterea estrogenilor
peste valorile normale, cauzate de:
unele forme ale disgeneziilor orhitice,
precum testiculul feminizant (testicul afectat
enzimologic prin diminuarea sau absena
5 -reductazei, cea care transform testosteronul n DH Testosteron forma activ;
tumori secretante de estrogeni ale testiculului sau corticosuprarenalei;
iatrogen estrogeni exogeni (exemplu
tratamentul neoplasmului de prostat).
C. Circumstanele n care apare andromastia, unde nu totdeauna se poate demonstra
clar ruperea echilibrului androgeni-estrogeni,
mecanismele incriminate fiind adesea hiperprolactinemiile netumorale sau interesarea procesului de aromatizare. Amintim:
droguri hormonale: androgeni, corticoizi, gonadotrofina corionic etc.;
droguri nehormonale: vitamina D, vitamina E, digitalina, amfetamine, clorpromazina, rezerpina, izoniazida etc.;
afeciuni toracice: traumatisme, pleurezii, zona zoster, tuberculoz, tumori
endotoracice etc.;
589

 afeciuni neurologice: ale nervilor periferici toracali, encefalopatii, mielopatii

etc;
obezitate, dezvoltarea excesiv a masei
musculare etc. (prin aromatizarea androgenilor).
n dezechilibrul estrogeni-androgeni modificat prin diverse cauze n patogenia andromastiei mai trebuie incriminat predispoziia
genetic manifestat prin: troficitate local,
vascularizaie, inervaie etc., cu o receptivitate
local crescut la estrogeni sau diminuat la
androgeni. Ideea este argumentat de efectul
factorilor determinani numai asupra anumitor subieci, apariia unilateral a andromastiei i/sau androanizomastia, fapt ce
motiveaz i diversitatea clinic a andromastiei:
uni- sau bilateral, simetric sau asimetric;
volum variabil, de la buton mamar
1 cm n diametru pn la dimensiuni jenante, de 8-10 cm n diametru;
sensibilitatea poate fi absent sau prezent spontan sau la palpare;
poate fi evolutiv sau staionar, evoluie benign sau malign (cu tot cortegiul simptomatic adugat);
Principii i mijloace terapeutice
A. Tratamentul andromastiilor fiziologice
nu este necesar, marea majoritate a lor remindu-se spontan odat cu restabilirea echilibrului andro-estrogenic.
Tentativa de refacere exogen medicamentoas a acestui echilibru nu este recomandabil, deoarece:
la pubertate poate contracara creterea
i dezvoltarea normal prin grbirea
nchiderii cartilagiilor de cretere;
590

la vrstnici induce sau agraveaz

eventuala, dar frecventa suferin prostatic.
n andromastiile fiziologice reziduale se
poate institui un tratament androgenic local,
percutan sau eventual tratamentul chirurgical
estetic.
B. Tratamentul andromastiilor patologice
presupune refacerea echilibrului androgeniestrogeni prin tratament substitutiv, prin
eliminarea surselor de estrogeni sau prin reabilitarea patologiei metabolice sau viscerale
inductoare de hiperestrogenism.
Cnd cauza andromastiei este cunoscut,
se impune ndeprtarea ei:
n cazurile tumorilor feminizante testiculare sau corticosuprarenale se recurge la ndeprtarea lor chirurgical;
n cazul afeciunilor endocrine altele
dect cele gonadice se administreaz
tratamentul lor specific;
n cazul tulburrilor metabolice diabet, hemocromatoz se impune corectarea lor;
n cazul afeciunilor toracice se instituie
tratamentul adecvat;
se suspend dac starea clinic o
permite administrarea drogurilor andromastogene, iar cnd motivaia acestei mediaii este major, se accept
riscul andromastiei sau se trateaz
chirurgical;
n cazul insuficienelor orhitice se administreaz tratamentul substitutiv cu
androgeni;
n andromastiile idiopatice, ca i n cele
care nu au cedat n urma tratamentelor
etiologice, se aplic tratamentul patogenic, manevr motivat i fundamentat de rolul mastogenetic al estrogenilor;

 andromastiile transformate malign recunosc terapia oncologic cu toate mijloacele cunoscute.

Mijloacele terapeutice
Pentru restabilirea echilibrului androestrogenic, dup ce s-au epuizat tratamentele etiologice, se impune:
Andromastie prin: (An)/E Tratament
androgeno-substitutiv cu valoarea n-ului de
la aproape normal, la 0.
A. Androgenoterapia sub diverse forme
testosteron i.m. n doze totale de 200250 mg lunar, cu produi cu absorbie
rapid (administrate frecvent, repetate
la 3-4 zile) sau lent (la 15-30 de zile);
percutan singular sau asociat celui
parental geluri, unguente sau creme
cu testosteron sau dihidrotestosteron
2,5%. Produselor percutane de androgeni li se pot aduga hialuronidaz
(pentru extinderea difuziunii) i/sau
antiinflamatoare (pentru efectul antiprostaglandinic cu anularea sindromului algic).
Se ung zilnic tegumentele din zona mamar o priz, maxim dou fr a se masa,
timp de dou luni.
Dac nu se obin rezultatele scontate, tratamentul se abandoneaz.
B. Droguri cu efect antiestrogenic: Danazol, Clomifen, Tamoxifen.

C. Droguri antiprolactinice: Bromcriptin.

Terapia cu aceste droguri nu d rezultatele
ateptate, ceea ce motiveaz folosirea lor n
lipsa altei soluii sau asociate terapiei androgene.
Andromastia prin: A/(E+n) Tratament
androgenosuplimentar + antiestrogenice i/
sau antiprolactinice (chirurgical sau chimic)
(n = valori de la aproape normal la infinit).
Efectul tratamentului medicamentos este
condiionat de doi factori:
tipul andromastiei;
vechimea ei.
Rspund bine i prompt la tratament
andromastiile cu slab proliferare a esutului
fibros i cu att mai bine cu ct sunt de timpuriu tratate. Andromastiile cu proliferare fibromatoas sau cele prin vechime sau fibroz sunt
ireversibile.
D. Tratamentul chirurgical mastectomia
este recomandat n urmtoarele circumstane:
andromastiile preexistente care-i reiau
evoluia dup o perioad de stagnare;
andromastiile care sunt progresiv evolutive i mute terapeutic;
andromastiile care incomodeaz estetic
sau dorina rapid de rezolvare;
andromastiile care, clinic, sugereaz cel
mai mic element de transformare anarhic celular.

591

INSUFICIENELE OVARIENE

Insuficiena ovarian reprezint deficiena funcional a gonadei feminine; deoarece

ovarul are rol activ doar n feminizarea pubertar i postpubertar, insuficiena ovarian nu
va afecta dect feminizarea acestor etape.
Simptomatologia clinic depinde de determinismul i intensitatea insuficienei gonadice
i de vrsta la care a survenit aceasta.
Astfel:
anovaria prepubertar anuleaz feminizarea pubertar, iar anovaria postpubertar
determin involuia total a caracterelor de
feminizare perfectate n timpul pubertii;
hipoovaria prepubertar iniiaz un proces de feminizare pubertar atenuat i incomplet; postpubertar determin involuia parial
a feminizrii dobndite pubertar.
Clasificare etiopatogenic
I. Insuficiena ovarian primar:
sindromul ovarelor paupere;
disgenezia monoovarian;
sindromul Turner;
agenezia gonadal sau disgenezia gonadal pur;
sindromul ovarelor afuncionale (Klotz);
ovarectomia.
II. Insuficiena ovarian secundar (hipogonadotrop):
de cauz hipotalamic n:
592

a) leziuni organice:
tumori hipotalamice sau de vecintate,
infecii;
degenerescene hipotalamice (sindromul Laurence-Moon-Biedl-Bardet),
sindromul de Morsier, hipogonadism
hipogonadotrop hipotalamic).
b) tulburri hipotalamice funcionale.
de cauz hipofizar tumori hipofizare
nesecretante sau secretante, insuficien hipofizar.

Sindromul ovarelor paupere

Este un sindrom caracterizat prin incapacitatea ovarelor de a sexualiza normal datorit
unui dispozitiv folicular sexoidogenetic srac
(populaie gonocitar deficitar).
Etiopatogenie
Se presupune afectarea genetic primitiv a gonocitelor, respectiv un accident genetic survenit n momentul diferenierii lor,
care le intereseaz n exclusivitate. Disgonozomia rezultat determin dispariia unor
gonocite sau incapacitatea altora de a se
maturiza.
n raport cu gradul pauperitii ovariene,
clinic, insuficiena ovarian se poate manifesta ca sever sau atenuat.

Forma cu insuficien ovarian sever

Pauperizarea folicular este att de intens, nct ovarele sunt incapabile s iniieze
sexualizarea.
Morfotipul mbrac aspect eunucoid (fig.
174).
Vrsta pubertii este atins i depit fr
a se produce fenomene de feminizare caracteristice:
tegumentele rmn glabre, cu oarecare
schi de pilozitate pubo-axilar;
snii nu se dezvolt amastie;
menstrele nu apar amenoree primar.
Organele genitale externe sunt feminine,
normal conformate, dar infantile: vulv cu orientare antero-inferioar, labii slab dezvoltate
i pigmentate, col alungit, uter mic.
Dozrile hormonale arat:
estrogenii i progesteronul au valori
practic nule;

Fig. 174. Sindromul ovarului pauper.

gonadotrofinele cu valori crescute;

Laparotomia exploratorie evideniaz:
tractul genital intern feminin dar hipoplazic;
n sit-ul ovarian, ovarele par normale.
Examenul morfopatologic al ovarelor
constat: ovare cu foliculi puini sub 1/10
din populaia normal imaturi, unii atrezici,
absena corpilor albicans.
Ovarele paupere sunt ovare nzestrate cu
o cantitate redus de foliculi; cu ct numrul
acestora este mai mic, cu att durata de
funcionare a ovarului este mai limitat i cu
att sunt mai afectate sexualizarea i durata
meninerii sale.
Forma cu insuficien ovarian atenuat
Cantitatea de foliculi ovarieni este subnormal, ceea ce confer ovarului o capacitate
feminizant insuficient i de scurt durat.
Morfotipul este feminin, dar cu note de
hipoovarie.
Pubertatea ntrzie i este incomplet:
pilozitatea sexual se dezvolt relativ;
snii au aspect pubertar: areola i mameloanele mici, slab pigmentate;
menstrele apar trziu, sunt neregulate
i se suspend dup o perioad relativ
scurt cteva luni sau civa ani (menopauz precoce);
organele genitale externe, feminine,
sunt normal conformate, dar uneori cu
note de hipoplazie.
Dozrile hormonale arat, n perioadele
de activitate ovarian, valori normale ale estrogenilor i progesteronului, asemntoare
celor constatate la femeia adult; n perioadele
de amenoree valorile sunt sczute; gonadotrofinele sunt normale n perioadele de activitate
ovarian i crescute n perioadele de amenoree.
593

 Laparotomia exploratorie pune n eviden:

organe genitale interne feminine normale;
n sit-urile ovariene: ovare aparent normale.
Examenul histopatologic al ovarelor constat aspectul normal al ovarelor, dar cu populaie folicular relativ redus: corpi albicans
prezeni, ns rari.
Examenul citologic att n forma sever,
ct i n cea atenuat arat: cromatin sexual
prezent, cariotip feminin 46, XX.

Disgenezia monoovarian
Este un sindrom determinat de prezena
unei singure gonade ovarul disgenetic.
Etiopatogenie
Se presupune existena unei linii 45,XO,
cel puin la nivelul mugurelui gonadal. Exclusivitatea sau predominana absolut a acestui
linii la nivelul unuia dintre mugurii gonadali
ar explica absena gonadei; de cealalt parte,
linia 45,X, mai mult sau mai puin n minoritate, permite dezvoltarea unui ovar cu grade
de disgenezie.
Semiologie clinic
Morfotipul este feminin, cu fenomene
de sexualizare feminin mai mult sau mai
puin bine dezvoltat n raport cu capacitatea
funcional a ovarului disgenetic prezent.
Sexualizarea pubertar:
uneori lipsete, situaie n care morfotipul mbrac aspectul eunucoid, cu
pilozitate sexual absent sau foarte
slab reprezentat: amastie, amenoree
primar;
alteori, pubertate ntrziat, lent i
incomplet: pilozitate sexual prezent, dar insuficient reprezentat, sni
594

mai mult sau mai puin bine dezvoltai,

menstre rare i suspendate de timpuriu.
Organele genitale externe sunt feminine,
infantile, hipoplazice sau aparent normal dezvoltate.
Laparotomia exploratorie evideniaz:
organe genitale externe feminine;
ca gonade: un singur ovar, iar de partea
controlateral o bandelet sidefie
(streak-gonade).
Semiologia de laborator
Dozrile hormonale arat valori sczute
sau cvasinormale ale estrogenilor i progesteronului; gonadotrofinele hipofizare sunt
crescute sau normale.
Examenul histopatologic:
gonada este un ovar disgenetic cu foliculi atrezici, uneori cu corpi albicans
i foliculi evolutivi;
streak-gonade: esut fibros alctuit din
strom cu aspect ovarian (turbionat),
dar fr foliculi.
Examenul citogenetic constat:
cromatina sexual prezent;
cariotipul 46, XX.

Sindromul Turner feminin

Este un sindrom plurimalformativ cu insuficien ovarian sever, n forma sa clasic,
dar cu numeroase variante att ale sindromului malformativ, ct i ale insuficienei ovariene. Frecvena sindromului Turner este de
1:10000 nou-nscui de sex feminin.
Forma clasic a sindromului Turner
Se definete prin patru elemente fundamentale:
hipotrofie statural marcat i dizarmonic;

 malformaii somatice numeroase i

grave;
insuficien ovarian sever prin anovarie;
cariotipul modificat specific ca frecven: 45, XO.
Etiopatogenie
Sindromul Turner este o disgenezie ovarian, rezultat al unei disgonozomii cantitative. Forma clasic a sindromului se
caracterizeaz prin cariotip 45 XO, cu cromatina sexual negativ, dar formele incomplete (paraturneriene) cunosc un polimorfism
al anomaliilor cromozomiale de obicei
mozaicisme cu linii 45X. n prezena unui
singur gonozom X ovarul se structuralizeaz,
dar nu are capacitatea de a se menine, involund rapid ca structur specific i transformndu-se fibros. Procesul este direct
proporional cu intensitatea alterrii gonozomiale.
Dispariia timpurie a ovarului din economia organismului nu mpiedic procesul
pasiv de sexualizare feminin a organelor
genitale externe i interne, dar devine evident
pubertar, cnd organismul nu sufer prelucrarea sexoid necesar sexualizrii. Aceasta
se concretizeaz prin valori nesemnificative
ale hormonilor sexuali cu creterea gonadotropilor hipofizari.
Hipotrofia statural nu are motivaie
hipofizar, ci este consecina unei tulburri de
receptivitate a cartilajelor de cretere indus
genetic.
Semiologie clinic
Morfotipul este caracterizat de:
hipotrofia statural marcat, cu valori
medii ale nlimii variind n jurul a
140 cm;

aspect dizarmonic i ndesat dat de

gtul scurt, toracele lat, trunchiul ceva
mai alungit comparativ cu membrele
inferioare, scurte (fig. 175 i 176).
Sindromul malformativ se prezint astfel:
Extremitatea cefalic:
frunte ngust i lat;
inseria joas a prului pe frunte i ceaf;
urechi jos situate, uneori cu lobul urechii sudat;
ochi oblici, cu aspect mongoloid sau
antimongoloid, putnd prezenta epicantus, ptoz palpebral, nistagmus, sclere
albastre;
nas nfundat la rdcin;
anomalii buco-dentare: comisurile
labiale trase n jos, palatul nalt boltit
n ogiv, malocluzie dentar, dini supranumerari sau lips.
Gtul, scurt i gros, prezint:
pterygium colli: fald musculo-tegumentar ntins n evantai pe feele latero-posterioare ale gtului, de la apofizele
mastoide la umeri gt de sfinx.

Fig. 175. Sindromul Turner.

595

Fig. 176. Sindrom Turner aspect constituional.

Toracele larg i malformat de tipul n caren, n scut, n butoi etc.; mameloane ndeprtate.
Membre:
cubitus valgus deviaia antebraului
n afara axei braului n poziia de extensie i supinaie a membrului superior;
degetele IV i V scurtate la mini i la
picioare;
sindactilie, uneori.
Viscerele:
cordul: comunicaii interatriale, interventriculare, coarctaia aortei, stenoza
istmului aortic, hipertensiune arterial;
rinichiul: rinichi unic, rinichi n potcoav, rinichi chistic, rinichi supranumerar, ureter dublu etc.;
596

aparatul digestiv: megacolon, telangiectazii intestinale.

Anomalii cutanate:
nevi pigmentari rspndii pe fa sau
corp.
Tulburri senzoriale:
hipoacuzie;
retinit pigmentar sau cataract (rar).
Examenul radiologic evideniaz o serie
de alte malformaii scheletice, i anume:
persistena cartilajelor de cretere dup
vrsta de nchidere;
brahimetacarpia i brahimetatarsia IV
i V (semnul Archibald);
sinosta radio-cubial;
condrodistrofia platoului tibial i a condilului femural (semnul Kosowicz);

 distrofii vertebrale: cifoscolioz, blocuri vertebrale;

osteoporoz generalizat sau localizat
la vertebre, bazin etc.
Sindromul ovarian const n:
Sexualizarea pubertar absent, cu:
absena sau foarte slaba dezvoltare a pilozitii pubo-axilare;
amastie;
amenoree primar;
organe feminine genitale externe feminine, dar infantile.
Semiologie de laborator
Dozrile hormonale
Valorile sanguine i urinare ale hormonilor
ovarieni sunt practic nule; gonadrofinele sunt
crescute.
Laparotomia exploratorie evideniaz:
organe genitale interne feminine, dar
hipoplazice;
absena gonadelor, locul lor fiind ocupat de bandelete alb-sidefii (streakgonade).
Examenul histopatologic al streak-gonadei arat elemente de strom ovarian
turbionat i lipsit de foliculi.
Examenul citogenetic constat:
cromatina sexual absent;
cariotipul 45, X sau mozaicisme cu linii
45,X.
Forme paraturneriene
Formele paraturneriene sau sindromul
Turner incomplet difer net de forma clasic
a sindromului Turner prin:
hipoplazie statural care, dei important, este ceva mai puin marcat dect
cea din sindromul Turner clasic;
sindromul malformativ redus ca numr
de malformaii i atenuat sau chiar absent;

sindromul ovarian cu variaii de hipoovarie moderat la funcie ovarian

cvasinormal.
n cazurile de hipovarie moderat sexualizarea pubertar ntrzie i este incomplet;
menstrele sunt neregulate, rare, iar dup numai cteva cicluri urmeaz amenoreea.
Dozrile hormonale arat scderea marcat a estrogenilor i progesteronului n fazele
de amenoree; gonadofrinele crescute.
Examenul histopatologic constat c gonadele sunt ovare, dar disgenetice: foliculii
rari, unii atrezici, puin evolutivi, excepional
se gsesc corpi albicans.
n cazurile cu funcie ovarian cvasinormal, sexualizarea pubertar are loc la timp;
snii se dezvolt ca la femeia normal;
menstrele se succed aproximativ regulat;
sarcinile sunt posibile.
Dozrile hormonale arat c estrogenii,
progesteronul i gonadotrofinele au valori asemntoare celor ale femeii normale; ovarele,
histologic, sunt normal conformate.
Examenul citogenetic pune n eviden:
frecvent mozaicisme cu linii 45,X; 45,X/
46,XX; 45,X/47,XXX; 45,X/46,XX/
47,XXX.

Agenezia gonadal
n literatura de specialitate este cunoscut
i sub numele de disgenezie gonadal pur.
Agenezia gonadal lipsa de formare a
gonadelor determin un sindrom cvasiexperimental oferind imaginea dezvoltrii unui
organism lipsit de aparatul hormonilor sexualizani gonadali.
Etiopatogenic, agenezia gonadal pare a
fi rezultatul lezrii foarte timpurii a gonadei.
597

Agenezia gonadal duce deci la o insuficien gonadal sever, total, primar cu

fenotip feminin, fr malformaii i fr
sexualizare puberal.
Morfotipul are aspectul feminin eunucoid
(fig. 177):

Fig. 177. Agenezie gonadal.

talie nalt cu membre inferioare alungite i bazin bine dezvoltat;

paniculul adipos se dispune dup tipologia feminin: pe sni, regiunea inferioar a abdomenului, olduri, coapse,
fese;
tegumentele fine, subiri, netede se rideaz pe fa de timpuriu;

598

pilozitatea sexual lipsete sau este abia

schiat; pilozitatea corporal este rar,
debil;
amenoree primar;
organele genitale externe au aspect feminin, dar infantil: vulv cu orientare
antero-inferioar, labii terse i palide,
vagin scurt, col alungit, uter mic;
amastie cu areole i mameloane mici,
depigmentate;
Dezvoltarea psihointelectual decurge
normal, comportamentul sexual este feminin.
Laparotomia exploratorie descoper:
organe genitale interne feminine: pavilioane, trompe, uter;
gonade absente, nlocuite de bandelete
dure, alb-sidefii (streak-gonade).
Semiologie de laborator
Dozrile hormonale arat:
absena hormonilor gonadali n snge
i urin;
gonadotrofinele hipofizare urinare cu
valori crescute.
Examenul histopatologic pune n eviden: bandelete gonadale cu structur
fibroas, lipsite de elementele caracteristice
gonadei: foliculi sau tubi.
Examenul citogenetic constat:
cromatina sexual prezent sau absent;
cariotipul: 46, XX; 46, XY; 45, X sau
mozaicisme cu linii 45,X.

HIPOGONADISMELE SECUNDARE

Hipogonadismele secundare includ forme

ale insuficienei gonadice a cror cauz, extrinsec gonadei, intereseaz ns un dispozitiv care
subordoneaz morfofuncional gonada. Acest
dispozitiv este hipotalamusul i/sau hipofiza.
n consecin, toate bolile lezionale sau
funcionale ale hipotalamusului (tumori, obezitate, anorexie, hiper- sau hipotiroidie, hiperfuncie sau insuficien corticosuprarenal
etc.), precum i bolile hipofizei (acromegalia,
gigantismul, nanismul, panhipopituitarismul
etc.) includ n tabloul lor simptomatic i elemente ale insuficienei gonadice. Ele au fost
comentate cu ocazia expunerii fiecreia din
bolile respective.
Particularitatea acestor hipogonadisme
secundare const n faptul c semnele insuficienei gonadice sunt estompate de semnele bolii n contextul creia apar; cauza determinant
are prioritate semiologic. Ca urmare, pe baza
simptomatologiei majore este suficient s diagnosticm, de exemplu, acromegalia pentru a
ti c exist i semne de insuficien gonadic,
semne care, dac nu se relev de la sine, trebuie
cutate.
Excepie de la aceast regul fac:

fizare, se manifest exclusiv prin semne de

insuficien testicular sau ovarian, deoarece
sunt determinate de o afectare selectiv a gonadostatului hipotalamic.
Semiologia clinic a hipogonadismelor
hipogonadotrope se identific cu cea a insuficienelor gonadice primitive.

Hipogonadismele hipogonadotrope

Hipogonadismul hipogonadotrop postpubertar

Survenit postpubertar, hipogonadismul
scoate precoce gonada din funcie. n con-

Hipogonadismele hipogonadotrope, dei

secundare unei insuficiene hipotalamo-hipo-

Hipogonadismul hipogonadotrop prepubertar

Survenit prepubertar, hipogonadotropismul face imposibil intrarea n funcie a gonadei la pubertate.
n consecin:
Vrsta pubertii este atins sau depit
fr ca elementele de sexualizare caracteristice
s apar: tegumentele sunt glabre, organele
genitale pstreaz caracterul infantil, iar la
femeie nu apar menstrele (amenoree primar)
i nu se dezvolt snii.
Alteori n cazul unor insuficiene gonadice mai puin grave elementele de sexualizare pubertar apar, dar tardiv i incomplet.
La brbat, pilozitatea caracteristic se dezvolt parial; la femeie menstrele sunt neregulate i se suspend precoce (amenoree paraprimar,
amenoree secundar sau menopauz precoce).

599

secin, caracterele sexuale dobndite cu ocazia pubertii ncep s involueze. La femeie,

menstrele se suspend (amenoree secundar).
Semiologia de laborator
Semnele de laborator caracteristice hipogonadismului hipogonadotrop sunt:
LRH are valori sczute sau este absent;
gonadotrofinele hipofizare urinare au
valori sczute;
biopsia gonadal arat: gonada infantil sau oprirea n evoluie a gonadei,
fr leziuni morfopatologice.
n rest, se constat semnele insuficienei
gonadice:
hormonii gonadici testosteronul, respectiv estrogenii i progesteronul se
situeaz sub limitele inferioare ale normalului.
Principii de tratament n insuficiena
ovarian
Tratamentul depinde de modul n care s-a
produs insuficiena ovarian:
prin lezarea direct a ovarului (primare);
prin dereglarea hormonogenezei ovariene, consecin a lezrii dispozitivelor
de comand a ovarului (secundare).
Insuficienele ovariene primare
n aceste cazuri ovarul este compromis
total sau parial, ireversibil. n consecin,
singura soluie este tratamentul substitutiv.
Insuficienele ovariene secundare: n
aceste cazuri ovarul exist, este normal, dar
dereglat funcional. Unul sau ambele dispozitive de control hipotalamus i/sau hipofiza
gonadotrop sunt compromise. n aceste
cazuri, n principiu, tratamentul presupune
reabilitarea funciei ovarului, iar aceasta se
face difereniat, n funcie de locul i tipul
dispozitivului afectat.
600

a. Dac leziunea este hipotalamic, organic i ireversibil (tumori, procese inflamatoare etc.), tratamentul logic ar fi cel de
substituie cu gonadoliberine, factorul hipotalamic de stimulare ovarian (LRH).
Leziunile hipotalamice organice sau funcionale reversibile (anorexie nervoas, boli
endocrine etc.) se restabilesc simultan cu
rezolvarea cauzei care le-a produs.
b. Dac leziunea este hipofizar i ireversibil (distrugeri hipofizare tumorale sau de
alt natur), este pertinent administrarea de
gonadotrofine (FSH i LH), factori de stimulare a ovarului. Dup leziunile hipofizare
reversibile (de pild prin roentgenterapie),
funcia ovarian se restabilete de la sine.
Aadar, n tratamentul specific al amenoreilor se ine seama de urmtoarele principii:
Tratamentul stimulator:
gonadoliberine, n caz de leziune hipotalamic;
gonadotrofine, n caz de leziune hipofizar;
Tratamentul substitutiv:
hormoni ovarieni, n caz de leziune
ovarian primar.
Dac acesta este tratamentul de principiu, fiecare modalitate terapeutic avnd o
justificare, n practic lucrurile se petrec altfel:
administrarea gonadoliberinelor i gonadotrofinelor este folosit n scop diagnostic i
numai n foarte rare cazuri de exemplu, n
anorexia nervoas ca tentativ terapeutic,
dar i n aceste cazuri numai pentru scurt
timp.
Aproape de regul tratamentul specific al
amenoreilor este tratamentul substitutiv.
Vom descrie metodele i mijloacele celui
mai des utilizat tratament, tratamentul substitutiv.

Tratamentul substitutiv
Metode i mijloace
Tratamentul, substituindu-se funciei ovariene normale, trebuie s o reproduc ct mai
fidel.
Modelul funciei ovariene normale este
alctuit din dou faze hormonale: faza estrogenic, faz care ncepe n prima zi a menstrei
i dureaz 14 zile i faza estrogen-progesteronic, care dureaz urmtoarele 14 zile.
Aceste dou faze alctuiesc un ciclu de 28
23 zile i sunt desprite de ovulaie. Ciclurile
se succed regulat pe tot intervalul dintre
pubertate i climacteriu, fiind ntrerupte n
mod normal doar de sarcin i alptare.
n determinismul fenomenelor, hormonii
ovarieni au rol specific: estrogenii sunt necesari proliferrii endometrului; progesteronul
are efect secretor asupra glandelor endometriale i nu opereaz dect asupra unui endometru pregtit n prealabil de estrogeni.
De-a lungul unui ciclu, estrogenii se secret aproape continuu, iar progesteronul
numai n a doua parte a ciclului (din a 14-a
pn ctre a 28-a zi). Valorile estrogenilor sunt
ondulatorii, cu un maximum care preced cu
puin a 14-a i a 25-a zi; valorile progesteronului cresc din a 14-a pn n a 21-a zi, apoi
scad. n preajma celei de a 23-a zi a ciclului,
att valorile estrogenilor, ct i cele ale progesteronului se prbuesc. Rezultatul carenei
estrogen-progesteronice este menstra.
Firete, tratamentul substitutiv nu poate
s reproduc ntru totul evenimentele hormonale ale ciclului, dar poate asigura impregnaia organismului n timpul i cu cantitatea
necesar de estrogeni i progesteron.
Norme ale tratamentului substitutiv
Schema de tratament substitutiv cu hormoni
ovarieni are urmtoarele secvene: acoperirea cu
estrogeni a intervalului dintre a 5-a i a 21-a zi a

unui presupus ciclu i cu progesteron din a 15-a

pn n a 25-a zi. Menstra dac uterul este
receptiv ar trebui s se produc n zilele
urmtoare ntreruperii tratamentului, ca o consecin a carenei estro-progestative, aa cum sar petrece lucrurile n mod normal.
Dac menstra s-a produs, n a 5-a zi de la
data venirii menstrei se repet schema de tratament, chiar dac menstra nu a ncetat.
Dac dup tratament menstra nu s-a produs,
dup circa 10 zile de la nceperea progesteronului se aplic o nou serie de tratament.
Schema tratamentului substitutiv secvenial se repet lun de lun, atta timp ct se
consider c este necesar.
Dac n timpul tratamentului fie cu estrogeni, fie cu progesteron se produce o sngerare
uterin, tratamentul se continu fr a fi ntrerupt; este o sngerare a unui endometru cu
troficitatea nc incomplet stabilizat.
n economia schemei se poate folosi fie un
estrogen natural de tipul Estradiol, fie un
estrogen semisintetic de tipul Etinilestradiol sau
Hexestrol, iar ca progestativ, fie un progesteron
natural de tipul Progesterone, Utrogestan fie
un progesteron semisintetic de tipul Medroxiprogesteron, Lynestrenol, Alilestrenol etc.
La alegerea preparatului folosit se va ine
seama de: proprietile preparatului, intensitatea efectului su, tolerana organismului fa
de preparat, calea de administrare etc. n general, tratamentul fiind de lung durat, se opteaz pentru administrarea oral.
Efectele secundare ale tratamentului se pot
datora fie exacerbrii efectelor fiziologice ale
hormonilor folosii n special ale estrogenilor , fie reaciilor adverse.
Ca efect endometrial nedorit, administrarea ndelungat a unor doze neadecvate de
estrogeni poate produce o proliferare hiperplazic i chiar o endometrioz glandulo601

chistic, surs a unor adevrate hemoragii

uterine.
Dintre ceilali receptori estrogenici, o atenie deosebit trebuie acordat modului de
reacie a snului. Apariia unor formaiuni
nodulare, a turgescenei i a durerilor mamare
n perioada care preced menstra semnific
atingerea unui prag de toleran periculos,
care impune diminuarea dozelor.
Eecul tratamentului
Exceptnd conducerea nejudicioas a
tratamentului, eecul poate fi datorat:
hipoplaziei uterine marcate, consecin
a unei tulburri de receptivitate local;
receptivitii generale fa de estrogeni,
posibilitate frecvent n unele disgenezii ovariene.
Firete, n aceste cazuri, tratamentul hormonal practicat n vederea rezolvrii amenoreei, dup cteva tentative soldate cu insuccese,
devine caduc. El nu se continu dect dac se
vizeaz alte obiective de exemplu, sexualizarea organismului atunci cnd este
cazul.
Tratamentul unor forme clinice de insuficien ovarian
Insuficienele ovariene hipotalamice
Se produc fie prin leziuni morfologice ale
hipotalamusului, fie prin dereglri funcionale.
a. Tulburrile hipotalamice morfologice
produc, prin lipsa gonadoliberinelor, suspendarea funciei ovariene. Aceste leziuni hipotalamice sunt ireversibile i, dei ovarul este
intact, el nu poate beneficia de un stimul
exogen. n consecin, n aceste cazuri, singura
rezolvare a insuficienei ovariene este tratamentul substitutiv.
Ca forme clinice de insuficien ovarian
produse prin leziuni hipotalamice morfologice citm: tratamentele (chirurgicale sau
602

accidentale) afectnd gonadostatul, tumorile

hipotalamice sau de vecintate, infeciile
(encefalite, meningoencefalite etc.), degenerescenele hipotalamice (hipogonadismul
hipogonadotrop, sindromul Morsier, sindromul Laurence-Moon Biedl-Bardet).
n toate aceste cazuri, insuficiena ovarian este total, timpurie sau tardiv, n funcie
de momentul instalrii leziunii hipotalamice.
Fiecare form clinic asociaz tulburrii
ovariene particulariti care o caracterizeaz.
Cele mai multe forme clinice sunt diagnosticate de ctre medicii de alte specialiti i nu
ajung la endocrinolog dect pentru tratamentul insuficienei ovariene; n schimb, formele
cauzate de degenerescene hipotalamice sunt
ndrumate la endocrinolog, deoarece n majoritatea cazurilor simptomatologia dominant
este endocrin.
Toate aceste forme au n comun:
absena caracterelor sexuale pubertare:
lipsa de dezvoltare a snilor, mameloane i areole mici i depigmentate, organe genitale externe existente, dar
infantile, amenoree primar;
hormonii ovarieni (estrogeni i progesteron) sub limitele normale;
hormonii gonadotropi urinari sau dozrile radioimunologice de LH-FSH mult
sub limita normal;
stimularea cu gonadoliberine (de exemplu, Lupron); eventual cu rspuns
pozitiv (creteri semnificative de gonadotropi i estrogeni).
Formele clinice au unele particulariti
distincte. Astfel:
Hipogonadismul hipogonadotrop hipotalamic (hipogonadismul solitar) are ca
particularitate doar aspectul eunucoid al
morfotipului: talie depind cu pn la 10 cm

media, disproporia segmentelor (trunchi

normal i membre alungite), umeri dezvoltai
i bazin larg, genu valgum, tegumente glabre.
Sindromul Laurence-Moon-Biedl-Bardet
(degenerescena diencefalo-retinian) se
caracterizeaz prin: obezitate, hipotrofie statural, anomalii morfologice (sin- sau polidactilie), degenerescen retinian, napoiere
mental.
Sindromul de Morsier (sindromul Kallman: displazia olfacto-genital) asociaz
tulburrilor de sexualizare anosmia total sau
parial, determinat de agenezia lobilor olfactivi (care poate fi total sau parial, uni- sau
bilateral) i, facultativ, alte malformaii encefalice (ale circumvoluiunilor frontale, cornului Ammon etc.), cecitate pentru culori.
b. Tulburrile hipotalamice funcionale
determin, prin dereglri ale secreiei gonadoliberinelor, tulburri n funcia ovarian
soldate cu dereglri menstruale, adesea amenoree. Sunt tulburri reversibile, survenite
tardiv, dup consumarea sexualizrii pubertare i care, n consecin, vor afecta mai ales
menstruaia. Din aceast categorie fac parte:
amenoreea de stres, amenoreea din anorexia
nervoas, unele amenorei medicamentoase.
Amenoreea de stres
Este o amenoree care se produce brusc uneori precedat de dereglri ale ciclului menstrual n urma unei emoii puternice, a unei
traume afective, a unor stri de tensiune psihic etc.
Anorexia nervoas
Refuzul alimentar i vrsturile provocate
determin cu timpul condiionri, care n
urma denutriiei i a anemiei intense, produc
dereglri hipotalamice i insuficien hipofizar pluritrop. n contextul celorlalte tul-

burri hipofizare (corticotrop i tireotrop)

apar i tulburri gonadice, manifestate prin
dereglri de ciclu menstrual, finalizate n
amenoree.
Insuficiene ovariene iatrogene
Numeroase droguri cu efect anti-DOPA
deregleaz funcia gonadostatului i a altor
centri hipotalamici. n consecin, alturi de
insuficiena ovarian cu dereglri de ciclu
menstrual survin i alte dereglri de exemplu, n centrii foamei i saietii, cu pierdere
n greutate sau, din contr, ngrare.
Dintre drogurile incriminate citm ca fiind
de mai mare circulaie: neurolepticele (reserpinele, dar mai ales fenotiazinele, sulpirida,
metoclopramida) i antiepilepticele.
Grupa insuficienelor ovariene prin tulburri hipotalamice funcionale cuprinde insuficiene reversibile; ele se pot remite spontan,
odat cu amendarea cauzei care le-a produs.
Pot beneficia ns i de un tratament pe
termen scurt cu gonadoliberine, fcut n scopul
de a stimula reechilibrarea funcional a gonadostatului.
Se poate folosi:
Lupron nonapeptid sintetic analog cu
LHRH (Releasing Hormone Gonadotrop)
administrarea sa pulsatil (printr-o pomp
subcutanat portabil) stabilete o secreie de
gonadotropi normali care, la rndul ei, normalizeaz funcia ovarului.
Din raiuni materiale procurarea dificil,
costul ridicat , dar mai ales pentru c produsul
devine dup scurt timp ineficient, folosirea sa
este prohibitiv.
Insuficienele ovariene primitive
Dup cum s-a artat, grupul acestor insuficiene ovariene cuprinde: disgeneziile ovariene i cele produse prin distrugerea ovarului
din alte cauze: tumorale, chirurgicale etc.
603

Toate insuficienele ovariene primitive

presupun eliminarea ireversibil a ovarului
din economia organismului i, odat cu el, suspendarea procesului de sexualizare. n formele
disgenetice compromiterea ovarului este
foarte timpurie i sexualizarea pubertar nu
are loc; n celelalte forme, dispariia ovarului
poate avea loc oricnd, ntre pubertate i climacteriu, deci ntr-un organism sexualizat.
Hormonologic, trstura comun a tuturor
formelor de insuficien ovarian primitiv
este absena hormonilor ovarieni i valoarea
crescut a gonadotrofinelor.
Terapeutic, toate insuficienele ovariene
primitive sunt subordonate tratamentului substitutiv estrogeno-progesteronic. Succesul
acestui tratament este n funcie de recepti-

604

vitatea organismului; unele forme disgenetice

pot fi total sau parial areceptive.
Insuficienele ovariene secundare
Insuficienele ovariene secundare sunt
consecina unei tulburri survenite n afara
ovarului i a sistemului su funcional (gonadostat-hipofiz-ovar-uter), tulburare care se
poate insinua ns n sistem, dereglndu-l.
n aceste cazuri, dereglarea ovarian poate
fi frustat i remis ad integrum, dac i cauza
determinant s-a rezolvat n timp util: prelungindu-se, dereglarea ovarian, din funcional
devine lezional i funcia ovarian poate fi
compromis complet. n acest ultim caz,
singura terapie eficient rmne tot substituia
integral a ovarului.

SINDROMUL HIPERESTROGENIC

Excesul de estrogeni determin o serie de

manifestri clinice care apar n anumite momente ale ciclului ovarian:
manifestri care preced menstra i care
n ansamblu constituie sindromul premenstrual;
manifestri care apar ctre jumtatea
ciclului sindromul intermenstrual.
Sindromul hiperestrogenic este definit de
cortegiul simptomatic determinat de excesul
de estrogeni n organismul feminin.
Etiopatogenic, hiperestrogenismul poate
fi:
hiperestrogenism absolut sau de secreie prin creterea secreiei de estrogeni;
hiperestrogenism relativ realizat prin
ruperea echilibrului dintre estrogeni i progesteron: estrogenii sunt secretai n cantiti
normale, dar progesteronul este sczut; se
modific astfel antagonismul fiziologic al
celor doi hormoni, iar efectele estrogenilor
apar intensificate;
hiperestrogenismul de recepie se
datoreaz hipersensibilitii receptorilor de
estrogeni secretai de ovar n cantiti normale;
hiperestrogenismul de metabolizare
apare n bolile hepatice, care afecteaz
procesele de glucurono- i sulfoconjugare ale
estrogenilor.

Fiziopatologie
Secreia de estrogeni n exces determin o
serie de manifestri caracteristice, care predomin la nivelul receptorilor specifici (uter
i sn), dar cointereseaz organismul n totalitate (fig. 178)*.
Estrogenii n exces, acionnd asupra
uterului, induc modificri la nivelul endometrului i miometrului. Mucoasa endometrului
se hipertrofiaz i hiperplaziaz i, datorit
reteniei hidrice, se edemaiaz, vasele endometrice prolifereaz i devin pletorice. Ca
urmare, apar modificri ale ritmicitii ciclurilor menstruale i ale duratei i fluxului
menstrual. Perpetuat n timp, efectul estrogenilor n exces poate transforma mucoasa
ntr-o endometrioz glandulo-chistic cu
meno-metroragii puternice.
La nivelul snului, estrogenii n exces
determin n special proliferarea canalelor,
retenie hidric i congestii sanguine. Consecinele sunt: umflarea snilor, care devin dureroi (mastodinie), hipertrofia mamelonului i
areolei. Snul este ferm, format cu precdere
din esut glandular, care se palpeaz cu uurin (mastoza).
Excesul de estrogeni induce congestii
sanguine localizate sau generalizate. Congestiile ovariene, ale salpingelui sau uterului produc dureri pelvine reflectate n lombe sau
605

flancuri; vulva, vaginul i colul uterin apar

congestionate i hipersecretante. Se descriu
pusee hemoroidale sau varicoase la membrele inferioare, gingivoragii, epistaxisuri. Retenia hidric este responsabil de schimbarea
vocii, de edemele subpalpebrale i perimamelonare i de apariia cefaleei sau crizelor migrenoase.
Toat aceast simptomatologie se caracterizeaz prin apariia cu cteva zile naintea
menstrei (uneori cu 7-10 zile) i dispariia n
timpul sau dup menstr, definind sindromul
premenstrual. n hiperestrogeniile intense,
fenomene asemntoare se pot produce ctre
jumtatea ciclului, cnd sunt nsoite de o
scurgere uterin abundent, uneori sanguinolent; este sindromul intermenstrual sau
chenzinal.

Sindromul premenstrual
Sindromul premenstrual este un sindrom
polimorf a crui caracteristic esenial const
n faptul c:
preced menstra cu cteva zile uneori
7-10 zile;
dispare aproape brusc, odat cu apariia
sau n timpul menstrei.
Sindromul se manifest printr-o simptomatologie legat ndeosebi de receptorii
estrogeni uter i sni i printr-o simptomatologie general, efect al dezechilibrului neurovegetativ, metabolic etc. produs de hormonii
estrogeni n exces.
Intensitatea tulburrilor produce o stare
de ru generalizat, un adevrat molimen
catamenial.
Dereglrile menstruale constau n modificri ale ritmului, duratei i cantitii menstruaiei:
606

tahimenoree menstre dese prin

scurtarea timpului dintre menstre la
20-24 de zile;
polimenoree durata menstrei se
prelungete la mai mult de 5 zile;
hipermenoree cantitatea mare de
snge menstrual, uneori cu cheaguri.
Polimenoreea asociat cu hipermenoree
poate determina:
menoragii menstre abundente durnd
10-14 zile precum i menometroragii
sngerri uterine intense, n tot cursul
ciclului de la o menstr la alta;
dismenoree dureri care preced sau
nsoesc menstruaia, localizate n micul bazin, iradiind n flancuri sau lombe, suportabile sau paroxistice.
Tulburri mamare
La nivelul mamelei se constat mastoz i
mastodinie.
Mastoza: snul este ferm i se palpeaz
cu uurin acinii i canalele galactofore,
snul dnd impresia unui sac ncrcat cu pietri
mastoz difuz.
Alteori se palpeaz formaiuni glandulochistice sau fibro-adenomatoase.
Mastodinia se manifest sub diferite modaliti:
senzaie de plenitudine, de umflare, de
tensiune, de ncorsetare n ambii sni;
dureri la palpare sau spontane, uneori
att de intense, nct lenjeria provoac
jen.
Areola este mare, pigmentat, cu corpusculi Montgomery reliefai, mamelonul hipertrofiat, hiperpigmentat, erectil, uneori dureros.
Tulburri genitale
La examenul ginecologic se constat:
vulv turgescent, hiperpigmentat,
uneori cu angiectazii;

 vagin hiperemic;
uter mrit n volum, deseori fibromatos;
uneori prurit vulvar, scurgere leucoreic iritant.
Manifestrile cardiovasculare
Au caracter subiectiv: palpitaii, senzaie de constricie, jen sau durere precordial.
Obiectiv, se pot constata: tahicardie, extrasistole, puseuri pasagere de hipertensiune arterial.
Manifestri digestive:
apetit capricios, uneori anorexie, alteori
apetit exagerat, greuri;
balonri abdominale, modificri ale
tranzitului intestinal constipaie spastic, colon iritabil sunt frecvente;
diskinezie biliar.
Manifestri respiratorii:
uneori dispnee, alteori crize pseudoastmatice.
Manifestri urinare:
poliurie, polakiurie, disurie, nicturie
etc.;
cistite congestive.
Manifestri de tip spasmofilic:
acroparestezii, acrocianoze, senzaie de
nod n gt;
semne de hiperexcitabilitate neuromuscular: semnele Chvostek, Weiss etc.
pozitive.
Manifestri vasculare periferice:
gingivoragii, epistaxis;
echimoze;
puseuri hemoroidale.
Fenomene de retenie hidric:
cretere discret n greutate;
edeme maleolare, palpebrale etc.;
ngroarea sau voalarea vocii.

Tulburri neurocomportamentale:
uneori se constat stri de excitaie cu
agitaie psihomotorie, nelinite, anxietate, insomnii;
alteori apar stri depresive cu tendin
la izolare, dezinteres, tristee nejustificat, apatie etc.;
strile de excitaie pot alterna cu stri
depresive, instabilitate, emotivitate,
capriciozitate;
tulburri ale somnului fie insomnii
rebele i chinuitoare, fie somnolen;
stri migrenoase sau cefalee rebel, chinuitoare, nsoit de grea, fotofobie
etc.

Sindromul intermenstrual
Sindromul intermenstrual sau sindromul
chenzinal, manifestare posibil a hiperestrogenismului, survine ctre jumtatea distanei
dintre dou menstre; este inconstant, dureaz
cteva ore, cel mult o zi, i este descris de
bolnave prin expresia mi-am simit ovulaia.
Se manifest sub forma unei stri de ru
n simptomatologia creia se descifreaz elemente atenuate ale molimenului catamenial.
Cea mai caracteristic expresie a sindromului intermenstrual este apariia unei sngerri uterine leucoreice, sanguinolente sau net
hemoragice, o adevrat menstr, care ns
dureaz foarte puin.
Semiologia de laborator
Frotiurile citovaginale recoltate n a 13-a
i a 21-a zi arat acidofilie i indicele picnotic
crescut.
Dozarea estrogenilor n a 14-a zi constat
valori crescute n hiperestrogenismul absolut
i normale n cel relativ, prin insuficiena progesteronic.
607

 Dozarea CPG n a 21-a zi arat valori

normale sau sczute.
Tratament
Principii terapeutice
Tratamentul are drept scop combaterea
efectelor determinate de excesul de estrogeni.
Pentru aceasta se folosete un tratament specific, antiestrogenic i un tratament nespecific,
simptomatic.
Pentru c simptomatologia hiperestrogenic se manifest n a doua parte a ciclului
din a 15-a pn n a 28-a zi de ciclu menstrual,
ca rezultat al cumulului estrogenic i al insuficienei progesteronice , este logic ca tratamentul s nceap n a doua parte a ciclului,
precednd apariia manifestrilor clinice. Dac
ns tulburrile de hiperestrogenie sunt mai
precoce i intense, tratamentul se poate ncepe,
de exemplu, din a 5-a zi de la menstr (exclude
pic-ul estrogenic din a 13-a/a 14-a zi a ciclului).
Tratamentul se repet lun de lun pn
la dispariia tulburrilor, cnd se abandoneaz, dar se reia la repetarea simptomelor.
Mijloace terapeutice
Tratamentul specific
Antagonistul specific i fiziologic al estrogenilor este progesteronul, iar nefiziologic,
testosteronul.
Progesteronul este medicaia uzual, lipsit
practic de contraindicaii i reacii adverse.
Se gsete sub diferite forme:
Progesteron hormon natural, 25 mg n
fiole de 2 ml; se administreaz profund i.m.,
n injecii de cte 25 mg, din 3 n 3 zile, n
doz total de 50-100 mg, n funcie de data
apariiei simptomelor.
Medroxiprogesteron derivat semisintetic
de progesteron n tabl. de 10 mg. Se administreaz din a 15-a sau a 17-a zi pn n a 25-a zi
608

a ciclului, cte 1-2 tabl. pe zi sau n funcie de

momentul apariiei i de intensitatea simptomelor, din a 5-a zi.
Din aceeai familie fac parte:
Farlutal tabl. de 5 mg.
Linestrenol derivat din 19-nortestosteron, cu proprieti progesteronice moderate,
n tabl. de 5 mg. Se administreaz din a 15-a
pn n a 25-a zi a ciclului, cte 2 tabl. pe zi,
sau din a 5-a zi.
Ca produse similare, citm:
Orgametril tabl. de 5 mg;
Endometril tabl. de 5 mg. Se administreaz ca i Linestrenolul.
Bagajul produselor progesteronice este n
continu expansiune, astfel nct se impune
utilizarea noilor produse: Duphaston, Utrogestan etc.
Testosteronul este medicaia cu mare
eficien n combaterea tulburrilor induse de
hiperestrogenism, dar care fiind un hormon
puternic virilizant nu poate fi prescris nici
n doz mare (cel mult 150 mg pe lun) i nici
timp ndelungat. Se poate administra sub urmtoarele forme:
Testosteron n fiole de 25 mg propionat de
testosteron, administrat profund i.m., din 4 n
4 zile, n total, dup necesiti, 2-6 fiole.
Metiltestosteron tabl. de 1 mg. Se administreaz per lingual, o tabl. pe zi, timp de
10-20 de zile, dup necesiti.
Tratamentul mastopatiei hiperestrogenice. nscris ca o tulburare cvasipatognomonic n cortegiul simptomatic, mastopatia
beneficiaz, pe lng tratamentul general, de
un tratament propriu, local.
Din a 5-a pn n a 25-a zi a ciclului, zilnic,
se aplic n onciuni locale unguente cu progestative (pentru amnunte, vezi Mastopatia
hiperestrogenic).

Tratamentul nespecific
Este un tratament adjuvant tratamentului
antiestrogenic, care vizeaz unele dintre simptomele hiperestrogenismului.
Se indic a fi administrat pe perioada care
preced apariia tulburrilor i pn la declanarea menstrei i reluat mai multe luni la rnd, atta
timp ct se face i tratamentul antiestrogenic.
Administrarea diureticelor de exemplu
Furosemid la interval de 3-4 zile, n scopul
de a combate retenia hidric implicat n:
cefalee, edeme, cretere ponderal etc.;
Administrarea de calciu Clorocalcin,
Calciu bromat etc. pentru a corecta hipocalcemia hiperestrogenic implicat n paresteziile
i tulburrile de hiperexcitabilitate neuromuscular prezente.
Administrarea de magneziu (Trimag, Panangin, Magnespasmyl etc.), n special pentru
efectul su de a combate durerea uterin determinat de spasmul miometrial produs, n lipsa
magneziului, de creterea prostaglandinei F.
Terapia pre- i intramenstrual cu Aspirin,
Fenilbutazon, Indocid etc. combate dismenoreea prin inhibiia prostaglandin-sintetazei.
Asocierea terapiei antiestrogenice cu tranchilizante uoare de tip Hidroxizin, Oxazepam,
Rudotel etc. este benefic, deoarece combate
anxietatea, schimbrile brute de dispoziie,
nelinitea.

Palpatoriu: sni de consisten crescut,

n care se pot depista, la suprafa sau n
profunzime, formaiuni de dimensiuni reduse,
rotunde sau ovalare, elastice sau renitente,
unice sau multiple, situaie cnd pot fi rspndite difuz sau n conglomerate, formnd placarde.
De obicei aceste formaiuni sunt dureroase, fr aderen la planurile profunde sau
tegumente, nu deformeaz suprafaa snului
i sunt frecvent bilaterale.
Att fenomenele subiective, ct i cele
obiective se schimb n funcie de fazele
ciclului ovarian: inexistente sau minime postmenstrual, se intensific progresiv, mai ales n
a doua parte a ciclului, culmineaz premenstrual, pentru a disprea sau a se reduce ndat
ce se produce menstruaia. Existena acestei
cicliciti a mastopatiei traneaz diagnosticul
i pune semntura ei hiperestrogenic. Mastopatia se poate manifesta solitar sau n contextul
altor tulburri hiperestrogenice: modificri de
ritm menstrual (ndesit n cazul hiperestrogeniilor absolute, rrit n cele prin insuficien
progesteronic), de durat a menstrei, dureri
lombare, dereglri vegetative (cardiace, digestive etc.), tulburri neuropsihice etc.

Mastopatia hiperestrogenic

Fiziopatologie
Mastopatia descris este consecina unui
exces estrogenic, care, la nivelul mamelei,
determin o displazie caracterizat prin: proliferarea canaliculelor, congestie vascular i
retenie hidric.

Clinic, mastopatia hiperestrogenic are

numeroase i variate manifestri, a cror intensitate poate fi extrem de diferit.
Subiectiv: senzaia de plenitudine, de tensiune, de ncorsetare a snului, de jen la presiunea lenjeriei sau de durere aprut la palpare
sau spontan, localizat sau iradiat.

Etiopatogenie
Excesul estrogenic de la nivelul mamelei
poate fi determinat de cauze locale sau generale.
a. Cauze locale hiperestrogenia in situ se
poate produce prin:
creterea conversiei tisulare a precursorilor estrogenici n estrogeni activi;
609

 scderea metabolismului de inactivare

a estradiolului;
efracia barierei hemato-mamare cu
ptrunderea n gland a unor cantiti
supranormative de estrogeni (mecanism probabil);
creterea conversiei locale a androgenilor n estradiol prin aromatizare,
n special la subiecii cu adipomastie
marcat, sau obezitate.
b. Cauze generale hiperestrogenia poate
fi o consecin a ruperii echilibrului estrogenoprogesteronic prin:
creterea secreiei de estrogeni hiperestrogenie absolut;
scderea secreiei de progesteron hiperestrogenie relativ sau hipoprogesteronic.
Hiperestrogenia absolut sau relativ este
determinat cel mai frecvent de un dezechilibru hipotalamo-hipofizar, cu repercusiuni
asupra morfofunciei ovarului, la nivelul cruia se pot forma:
chisturi foliculare i deci secreie n exces
de estrogeni, eventualitate mai rar;
defecte de structuralizare a corpului
galben i deci insuficien progesteronic eventualitate mai frecvent.
Elementul fundamental al mastopatiei
hiperestrogenice este deci ruperea, la nivelul
snului, a echilibrului estrogen-progesteronic
n favoarea estrogenilor. Existena unei echivalene cantitative ntre estrogeni i progesteron este necesar pentru ca progesteronul s
poat domoli i menine n limite fiziologice
efectele estrogenilor. La nivelul snului, progesteronul blocheaz receptorii pentru estradiol, activeaz degradarea estradiolului n
estron, inhib proliferarea celulelor indus
de estradiol, scade permeabilitatea vascular
610

contracarnd efectul congestiv al estradiolului, se opune efectului de retenie hidro-sodic.

Progesteronul este antagonistul fiziologic
al estrogenilor, iar prima i cea mai important
concluzie terapeutic este folosirea lui. Efecte
asemntoare au i androgenii tari, respectiv
testosteronul.
Dei antagonizarea efectelor estrogenice
constituie metoda terapeutic de uzan, ea nu
este i nu trebuie s fie unic. n msura
necesitilor, se abordeaz i alte mecanisme
ale hiperestrogeniei: producerea excesiv a
estrogenilor de ctre ovar sau armonizarea
funciilor ovariene dereglate printr-o tulburare hipotalamic.
Principii terapeutice
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al hiperestrogenismului din mastopatii este rezervat acelor
cazuri n care excesul de estrogeni se dovedete a fi determinat de chist sau chisturi foliculinice ale ovarului. Descoperite prin examenul
ginecologic, verificate ecografic i prin dozri
hormonale, ele impun tratamentul chirurgical
adecvat: chistectomia sau, i mai bine, decorticarea parial a ovarului.
Tratamentul medicamentos
Obiectivele tratamentului medicamentos
sunt:
a. antagonizarea efectelor estrogenice;
b. scderea sintezei excesive de estrogeni.
Materialul de care dispunem:
a). Pentru antagonizarea efectelor estrogenice:
antiestrogenice naturale: progesteron,
testosteron;
antiestrogenice de sintez: tamoxifen,
Danazol, progestative de sintez;

b). Pentru scderea sintezei de estrogeni:

medicamente cu aciune asupra axului
hipotalamo-hipofizo-ovarian, ca Danazolul sau progestativele de sintez.
Progesteronul este hormonul natural al
corpului galben i antagonistul fiziologic al
estrogenilor. Din aceste motive, medicaia
antiestrogenic este cea mai folosit. Este activ
numai pe cale parenteral. Se comercializeaz
sub form de:
Progesteron, fiole de 2 ml coninnd 25 mg
soluie uleioas de progesteron. Se administreaz profund i.m. Doza i ritmul administrrii depind de intensitatea manifestrilor
clinice. Orientativ dm urmtoarele scheme:
n mastopatiile care survin premenstrual este suficient administrarea n
ultima sptmn a ciclului, de exemplu n a 21-a i a 25-a zi de la data venirii menstrei;
dac suferina mamar ncepe din a
doua jumtate a ciclului, administrarea
se va face din a 15-a zi de la menstr,
tot la interval de 3-4 zile, n total 3-4
fiole (a 15-a, a 19-a i a 23-a zi).
n manifestrile rebele aprute imediat
dup menstr, administrarea progesteronului se ncepe din a 5-a zi de la
menstr i se continu n acelai ritm:
o administrare la 4 zile, n total 5-6
administrri.
Progestative de sintez sunt derivai din
nucleu pregnanic (21 de atomi de C), androstanic (19 atomi de C) sau estronic (18 atomi
de C), derivai cu puternice aciuni antiestrogenice, cu efecte antigonadotrope moderate
i cu slabe efecte androgenice. Din categoria
acestor preparate citm:
Progesterona retard hidroxiprogesteron
caproat 125 mg/ml, cu injectare i.m. profund. Are efect prelungit pe o durat de cca

10 zile. n funcie de intensitatea mastopatiei,

se administreaz 1-3 fiole pe ciclu (1 fiol
pe sptmn din a 5-a zi de la menstr).
Medroxiprogesteron derivat semisintetic
de progesteron, cu aciune progesteronic,
antiestrogenic moderat i antigonadotrop
tabl. de 10 mg medroxiprogesteron acetat.
n funcie de intensitatea mastopatiei, se
administreaz fie numai n a doua jumtate a
ciclului (din a 15-a pn n a 25-a zi), fie din a
5-a pn n a 25-a zi, cte 1-2 tabl. pe zi.
Din aceeai familie mai citm:
Farlutal n tabl. de 100-200-250 i 500
mg i n suspensie, n fiole de 500 i 1 000 mg.
Alilestrenol derivat de 19-nortestosteron
n tabl. de 5 mg, cu efect atenuat i deci puin
folosit.
Asemntor: Gestanom tabl. de 5 mg i
Turinal, de asemenea n tabl. de 5 mg.
Linestrenol, tot un derivat de 19-nortestosteron cu efecte progesteronice, antiestrogenice i antigonadotrope, n tabl. de 5 mg. Se
administreaz ca i medroxiprogesteronul.
Din aceeai categorie mai fac parte: Orgametril i Endometril.
Primolut-nor baretisteron n tabl. de 5 i
10 mg. Are efecte antiestrogenice i mai ales
antigonadotrope. Se administreaz n a doua
parte a ciclului (ntre a 15-a i a 25-a zi).
Norcolut este un preparat asemntor.
Alte produse cu efect n mastopatiile hiperestrogene:
Testosteron este un puternic antagonist
estrogenic, dar nefiziologic i cu puternice
efecte virilizante, ceea ce i limiteaz folosirea
n timp. Este indicat n cazurile rebele. Efectele
sunt relativ rapide, ceea ce permite continuarea tratamentului n ciclurile urmtoare cu un
alt produs, de exemplu progesteronul.
Ritmul administrrii i dozele sunt n
funcie de intensitatea clinic a mastopatiei:
611

cteva zile naintea menstrei, n a doua jumtate a ciclului sau chiar acoperind ciclul din a
5-a pn n a 25-a zi. Este bine ca i n cazurile
cele mai rebele s nu se depeasc 150 mg pe
lun.
Ca produse de testosteron se pot folosi:
Testosteron soluie uleioas de propionat de
testosteron 25mg/1 ml sau Metiltestosteron
tabl. de 0,010 g n administrri orale sau
sublinguale, 1-2 comprimate pe zi.
Androlal este un produs asemntor
metiltestosteronului.
Danazol este un androgen sintetic care
presupune o serie de aciuni: blocheaz receptorii celulari pentru sexoizi, inhib secreia
gonadotrop i a unor enzime gonadice necesare biosintezei sexoide.
Este comercializat sub form de:
Danol n tabl. de 100 i 200 mg i sub
form de Winobanin n tabl. de 100 i 200 mg.
Doza zilnic variaz ntre 200 i 800 mg, iar
tratamentul se prelungete pn la amendarea
tulburrilor (3-6 luni).
Clomifen compus cu efect antiestrogenic
puternic prin cuplare cu receptori specifici,
dar i efect gonadotrop, probabil i prin
stimulare hipotalamo-hipofizar. Din acest
motiv, n mastopatia hiperestrogenic este
indicat administrarea n a doua jumtate a
ciclului, 50 mg pe zi, timp de 5-10 zile.
Ca produse comerciale citm:
Clostilbegyt tabl. de 50 mg; Dyneric tabl.
de 50 mg.
Tamoxifen compus antiestrogenic prin
blocarea receptorilor estrogenici. Este comercializat sub form de: Tamoneprin tabl. de
10 mg; Nolvadex (abl. de 10, 20, 30 i 40 mg;
Kessar (Farmitalia) tabl. de 10 i 20 mg.
Bromocriptina inhibitor al secreiei de
prolactin, normalizeaz secreia de LH, restabilete echilibrul estrogen-progesteronic.
612

Parlodel tabl. a 2,5 mg bromocriptin. Se

administreaz n a doua jumtate a ciclului.
Se ncepe n a 15-a zi a ciclului, cu 1/2 tabl., se
crete zilnic cu 1/2 tabl. pn la 2 tabl./zi, doz
cu care se continu pn n a 27-a zi a ciclului.
La apariia menstrei, se ntrerupe tratamentul.
Se reia dup aceeai schem n ciclurile urmtoare.
Uipron agonist de LRH n administrare
continu, tratament continuu timp de 6 luni
sau pn la dispariia tulburrii.
Tratamentul local
n mastopatia hiperestrogenic, terapia
local are indicaie major. Tegumentele au o
bun capacitate de absorbie a hormonilor. Se
confer astfel o cretere local a concentraiilor, fr afectarea ntregului organism i
exercitarea unor aciuni directe in situ.
Sunt comercializate urmtoarele specialiti:
Progestogel, care conine 10 mg progesteron pentru 1 g de gel.
Mastropofen, unguent care combin 15 mg
progesteron i 50 mg fenilbutazon la 1 g
unguent. Fenilbutazona este asociat n scop
analgezic, antiinflamator i antiedematos.
Propunem urmtoarele formulri ajustabile de la caz la caz:
Rp. Progesteron 0,4 g (26 de fiole a 25 mg);
Fenilbutazon 2 g (10 tabl.);
Lasonil 40 g (1 tub).
Efectelor progesteronului i fenilbutazonei din Mastoprofen li se asociaz efectele hialuronidazei i ale heparinei coninute n
Lasonil; creterea permeabilitii, retragerea
edemelor.
Pentru cazurile mai rebele propunem:
Rp. Testosteron 0,4 g (16 fiole a 25 mg);
Fenilbutazon 2 g (10 tabl.);
Lasonil 40 g (1 tub).
sau

Rp. Progesteron 0,2 g (8 fiole a 25 mg);

Testosteron 0,2 g (8 fiole a 25 mg);
Fenilbutazon 2 g (10 tabl.);
Lasonil 40 g (1 tub).
Indiferent despre care dintre aceste preparate este vorba, ele se prescriu ntre a 10-a
i a 25-a zi de la data venirii menstrei, n
onciuni zilnice. Unguentul se ntinde uor pe
sn fr a masa i fr a insista s intre n
tegument.
Reguli de tratament
Tratamentul mastopatiilor hiperestrogenice presupune asocierea unui antiestrogen
de tip progesteron sau medroxiprogesteron cu
onciuni cu progesteron.
Onciunile se prescriu zilnic ntre a 5-a i
a 25-a zi a ciclului (de la data venirii menstrei).
Administrarea progesteronului sau a medroxiprogesteronului se face n funcie de
momentul apariiei mastopatiei n economia
ciclului menstrual.
Ameliorrile survin uneori dup prima
lun de tratament, dar tratamentul trebuie
continuat pn la dispariia tulburrilor i chiar
cteva luni dup aceea.
Ritmul i doza administrrilor depind de
intensitatea i de durata mastopatiei; ele se scad
progresiv, pe msura ameliorrii clinice.
Medicaia se menine sau se schimb n funcie de rezultatele dobndite: n mastopatiile
rezistente la medicaia uzual, progesteronului
i se poate substitui testosteronul, dar numai
pentru o perioad scurt. Odat cu ameliorarea,
se revine i se continu cu progesteron.
La medicaia cu Danazol, Clomifen,
Tamoxifen etc. nu se recurge dect n cazurile
rebele la celelalte tratamente. Se asociaz cu
progestative i onciuni.
Tratamentul igienic
n mastopatiile hiperestrogenice este interzis expunerea la soare plaj, trand etc.,

cunoscut fiind efectul stimulator asupra axului

hipotalamo-hipofizo-ovarian.
Sunt, de asemenea, interzise bile cu nmoluri bogate n estrogeni.

Hemoragiile uterine funcionale

Generaliti
Hemoragiile uterine funcionale se pot
manifesta sub una dintre urmtoarele forme:
menoragie: menstr prelungit i
abundent;
metroragie: sngerare uterin survenit
n afara menstrei, deci ntre menstre;
menometroragie: sngerare uterin
nentrerupt, menoragia fiind continuat cu metroragia.
Etiopatogenie
Hemoragiile uterine funcionale sunt
consecina unei dereglri estrogeno-progesteronice, implicnd deci hormonii care produc
n mod normal menstruaia. n consecin, ele
sunt o form de anomalie menstrual.
Menstra normal presupune eliminarea unui
endometru care a atins un anumit nivel de
prelucrare estro-progesteronic. Prelucrarea are
loc ntr-un rstimp de circa 28 de zile. Este durata
unui ciclu care ncepe din prima zi a unei menstre
i se termin n prima zi a menstrei viitoare.
De-a lungul acestui ciclu au loc urmtoarele evenimente principale privind secreia
hormonilor ovarieni:
Estrogenii: cresc progresiv n snge din
a 5-a zi a ciclului, ating valoarea maxim ctre
a 14-a zi, scad uor odat cu ovulaia, pentru a
crete din nou formnd un al doilea vrf, inferior precedentului, ctre a 21-a zi, se menin
crescui pn ctre a 25-a zi, apoi scad brusc,
anulndu-se ctre a 28-a zi.
Paralel cu creterea estrogenilor, i ca o
consecin a lor, prolifereaz mucoasa uterin,
613

glandele i vascularizaia sa. Nivelul maxim

de proliferare fiziologic este atins odat cu
valorile maxime de estrogeni, deci ctre a 14-a
zi i se menine pn ctre a 25-a zi. Din acest
moment estrogenii scad, dar prezena lor nu
mai este capabil s menin mucoasa dect
cteva zile. Din a 23-a a 25-a zi, endometrul
ncepe s degenereze, se sfaceleaz, vasele se
rup i ctre a 28-a zi, odat cu hemoragia,
ncepe eliminarea sa. Eliminarea ntregii mucoase uterine, pn la stratul bazal, dureaz 34 zile: este menstruaia.
Rezumnd, estrogenii prolifereaz endometrul, carena estrogenic distruge i elimin
eafodajul. Fiziologic, procesul are loc ntr-un
timp limit n care se ating valori estrogenice
i proliferative limit.
Progesteronul se secret numai n a doua
parte a ciclului, dup ovulaie. Crete vertiginos, atinge valoarea maxim ctre a 21-a zi, apoi
scade la fel de vertiginos, anulndu-se, ca i
estrogenii, ctre a 28-a zi.
Progesteronul nu opereaz dect pe un
endometru prelucrat n prealabil de estrogeni.
Efectul lui exclusiv este de a pune n postur
secretorie glandele endometriale.
Prbuirea premenstrual a progesteronului are un efect similar cu prbuirea estrogenilor, ruperea i eliminarea hemoragic a
mucoasei, menstruaia.
Aadar, menstra normal este consecina
unei duble prbuiri, a unei duble carene estrogeno-progesteronice.
Oprirea hemoragiei menstruale se opereaz de ndat ce, sub efectul estrogenilor, se
regenereaz o nou mucoas.
Datele expuse, de altfel foarte sumar, pot
explica totui mecanismele hemoragiilor
uterine funcionale.
Hiperestrogenia
Creterea estrogenilor peste limita fiziologic i prelungirea timpului lor de aciune au
614

drept efect o proliferare endometrial anormal. Morfopatologic, aceasta se poate prezenta ca: simpl hiperplazie endometrial sau
hiperplazie glandulo-chistic, atunci cnd
glandele endometriale hiperplaziate devin
chistice.
Indiferent de forma morfopatologic,
aceast proliferare endometrial anormal
persist un timp mai prelungit dect cel
normal , dar sfresc prin a degenera, rupndu-se i producnd hemoragie. Se elimin
ns numai straturile superficiale ale mucoasei eliminare incomplet, care nu penetreaz
pn la stratul bazal. Mucoasa deci nu se mai
poate regenera i hemoragia se continu atta
timp ct persist cauza care a determinat hiperestrogenia, adic foliculul implicat. Cnd cauza dispare, estrogenii se prbuesc i carena
lor induce o menstr asemntoare celei
fiziologice, urmat de posibilitatea regenerrii
unei noi mucoase care oprete hemoragia.
Fenomenele sunt aleatorii: nu se poate preciza
nici cnd se va produce, nici ct timp va dura
hemoragia.
Acest tip de hiperestrogenie este determinat de un defect de formare a foliculului
(rezultat al unui dezechilibru hipotalamohipofizar), care persist ca atare sau degenerat
chistic dincolo de limitele fiziologice. Ruperea sa i formarea corpului galben sunt ntrziate. Sngerarea se va produce atunci cnd
foliculul se va rupe i cnd se va produce i
carena estrogenic sau estroprogesteronic
(atunci cnd corpul galben i va ncheia
evoluia).
Acest tip de hemoragie este caracteristic
nceputului activitii ovariene (pubertatea)
i sfritului ei (premenopauza).
Insuficiena progesteronic
Deficiena de formare a corpului galben
(consecin tot a unui dezechilibru hipotalamo-hipofizar) induce insuficiena progeste-

ronic i prelungirea efectului estrogenic prin

persistena foliculului. Se produc efecte asemntoare hiperestrogeniei fr ca estrogenii
s fie modificai cantitativ (hiperestrogenia
relativ).
Principii terapeutice
Datele cu privire la hemoragiile uterine
funcionale stabilesc i principiile tratamentului lor.
Scopul principal este oprirea hemoragiei
(tratamentul curativ), apoi prevenirea repetrii ei (tratamentul preventiv).
Oprirea hemoragiei necesit:
eliminarea total a endometrului incompetent;
crearea condiiilor de regenerare a unui
endometru normal.
n acest scop se propun: estrogenii, progesteronii i testosteronul.
Estrogenii
Prin administrarea lor exogen se supraliciteaz ncrcarea estrogenic, dup care
administrarea se suspend brusc. Sunt doi
timpi terapeutici importani: administrarea
unei doze mari ntr-un interval scurt, apoi
privarea brusc a organismului.
a. Prin ncrcarea estrogenic excesiv se
urmrete:
blocarea eliberrii de gonadotrofine
(feedback negativ), consecutiv creia
se sconteaz scoaterea din funciune a
foliculului implicat, sistndu-se astfel
producerea endogen de estrogeni;
intensificarea efectelor estrogenice de
la nivelul endometrului incompetent.
b. Prin oprirea brusc a administrrii de
estrogeni se urmrete:
distrugerea i eliminarea brutal i total a endometrului, pn la stratul bazal,
ca ntr-o menstr normal;

deblocarea i debaclul gonadotropilor

hipofizari, cu formarea unui nou folicul i reluarea secreiei de estrogeni,
prin care se regenereaz o mucoas
nou, care oprete hemoragia.
Tratamentul modeleaz ntructva fenomenele care au loc ntr-o menstr normal.
Progesteronii
n cazul hemoragiei uterine funcionale, survenit pe fondul unei insuficiene progesteronice, administrarea progesteronului este
fireasc: se aduce la valoarea normal unul
dintre factorii implicai n producerea unei
menstre normale.
Administrarea progesteronului n timpul
unei hemoragii uterine funcionale are, dup cel
mult 48 de ore, un efect hemostatic asupra
endometrului. Dac tratamentul se continu
cteva zile, la oprirea lui se produce o menstr
menstr de privaie progesteronic , un veritabil
chiuretaj regenerator al mucoasei uterine.
Mecanismul hemostatic al progesteronului
este discutabil: se presupune c s-ar exercita
prin intermediul vaselor endometriale.
De asemenea, poate fi incriminat antagonismul estrogen-progesteronic, competiia la
nivelul receptorului, progesteronul determinnd caren estrogenic prin anularea efectului.
Testosteronul
Ca i progesteronul, testosteronul antagonizeaz puternic efectele estrogenice, probabil
prin acelai mecanism competitiv.
n plus, el exercit un blocaj gonadotrofic
hipofizar accentuat, consecutiv cruia este
scos din funciune foliculul implicat.
Preventiv, evitarea hemoragiilor se poate
face fie prin combaterea hiperestrogeniei, fie
prin suspendarea pentru o perioad de timp a
funciei ovariene. n acest ultim caz, la suspendarea tratamentului se produce, prin rebound
615

(fenomen de descrcare), deblocarea hipofizei

gonadotrope, consecutiv creia este posibil ca
ovarul s-i reia funcia normal.
Tratamentul curativ se face n timpul hemoragiei. Dac nu d rezultate, nu se insist i se
recurge la ndeprtarea endometrului prin
chiuretaj.
Tratamentul curativ
Metode i mijloace
A. Tratamentul estrogenic se folosesc
estrogeni naturali (Estradiol) sau semisintetici
(Sintofolin).
Administrarea estrogenilor se face n
timpul hemoragiei i este de scurt durat.
Dac hemoragia se oprete n timpul tratamentului, aceasta se suspend fie atunci, fie n
urmtoarele 24-48 de ore dup administrarea
dozei propuse.
De exemplu:
Estradiol: fiole a 25 000 U.I. coninnd
2,5 mg estradiol. Se administreaz o doz total
de 7,5-10 mg, cte 2,5 mg zilnic sau la 2 zile;
Sintofolin: fiole a 5 mg. Se administreaz
zilnic 10-15 mg, n total 2-3 zile;
Presomen sau Premarin (Germania):
estrogeni naturali conjugai, fiole a 20 mg
administrare i.v. sau i.m., una sau dou zile.
B. Tratamentul progesteronic. Se folosete
tratamentul natural:
Progesteronul: fiole a 25 mg se administreaz o doz total de 75-100 mg, repartizat n prize zilnice de 25 mg.
C. Tratamentul estrogen-progesteronic
se administreaz simultan estrogeni i progesteron.
Tratamentul se poate face i pe cale oral,
folosindu-se ca estrogeni Etinilestradiol sau
Sintofolin tablete, iar ca progesteronic Medroxiprogesteron, Orgametril sau Endometril
tablete.
616

De exemplu, se administreaz n timpul

hemoragiei, zilnic, timp de 10 zile, Etinilestradiol 0,05 (1 tabl.) i Medroxiprogesteron
(2 tabl.). Metroragia se oprete dup 2-3 zile
de tratament; dup oprirea tratamentului, se
produce o menstr care dureaz 3-4 zile.
D. Tratamentul cu testosteron n timpul
hemoragiei, se administreaz:
Testosteron: fiole a 25 mg, injecii i.v., n
doz total de 75-100 mg, administrate zilnic
sau la 2 zile.
Se mai pot folosi, n aceleai doze: Perandren, Testosviron, Androfort.
E. Tratamentul adjuvant tratamentului
hormonal i se pot asocia, pentru a crete fora
i frecvena contraciilor uterine, preparate cu
efect uterin hemostatic:
a. Preparate de ocitocin, de tipul:
Oxitocina S: oxitocin, sintetic n fiole
coninnd 1 U.I. i 5 U.I./ml. Se administreaz
i.v. 0,5-2 U.I.;
Syntocinon: comprimate orale a 100 U.I.
ocitocin sintetic. Se administreaz 1-5 comprimate/zi (1 compr. la 2 ore). Se las s se
dezagrege comprimatul n vestibulul bucal
(nu se suge, nu se nghite).
b. Preparate uterotonice pe baz de alcaloizi de secar cornut:
Ergomet n injecii i.v. sau per os, 12 fiole/
zi;
Methergine n injecii i.m. 1 fiol/zi sau
10-15 picturi de 3 ori/zi sau 1-3 tabl./zi.
Tratamentul se efectueaz timp de 3-4 zile.
Alte preparate cu efect hemostatic:
Venostat enzime care activeaz transformarea fibrinogenului n fibrin. Se administreaz 1-2 fiole a 1 ml/zi;
Vitamina K3: 1-3 fiole/zi, i.m. sau s.c.;
Clorocalcin: 3 lingurie pe zi sau alte
produse de calciu.

Tratamentul preventiv
Prevenirea recidivelor hemoragiei uterine
funcionale se face diferit, n funcie de forma
clinic a hemoragiei.
A. n hiperestrogeniile relative prin insuficien progesteronic este suficient administrarea progesteronului n a doua jumtate
a ciclului, timp de mai multe luni.
Progesteron: n doze de 50-100 mg, n fiole
a 25 mg, una la 3 zile i.m.;
Medroxiprogesteron: 1-2 tabl./zi, din a 15-a zi
pn n a 25-a zi a ciclului;
Linestrenol (Endometril sau Orgametril):
1-2 tabl./zi, timp de 10 zile, din a 15-a zi de la
venirea menstrei.
B. n hiperestrogeniile absolute, unde
exist un dezechilibru hipotalamo-hipofizoovarian, este indicat un tratament de suspensie
ovarian. Dup circa 6 luni, suspendarea
acestui tratament poate restabili o funcionalitate normal a axului ovarian.
Se administreaz:
Etinilestradiol: tabl. de 0,02 mg, 1 tabl./zi,
timp de 15 zile, din a 5-a zi de la data venirii
menstrei;
Medroxiprogesteron (sau similar): 1 tabl./zi,
timp de 10 zile, din a 15-a zi de la data venirii
menstrei;
Combinaii standardizate estro-progesteronice.
C. n hiperestrogeniile absolute tumorale, singurul tratament eficace este cel chirurgical, cu ablaia parial sau total a
ovarului.
D. Se mai poate dobndi suspendarea funciei ovariene blocnd secreia de gonadotropi.
Pentru aceasta se pot folosi:
Lupron agonist sintetic al LRH n
administrare continu;
Danol Danazol n doz zilnic de
100-400 mg (n medie 200 mg/zi).

Tulburrile menstruale de pubertate

Generaliti
n majoritatea cazurilor, la pubere, dup
prima menstr sau dup cteva menstre repetate normal, apar anomalii ale ritmicitii
ciclurilor, duratei menstrelor i cantitii lor.
La aceasta se adaug o serie de alte tulburri
legate de ciclu menstrele sunt precedate de
numeroase i variate tulburri, dintre care cele
mai importante sunt: durerile pelviene i
manifestrile din partea snului, respectiv
congestii, turgescen, dureri.
Ritmicitatea ciclurilor este complet dereglat: rar, cicluri normale de 4 sptmni, alternnd cu cicluri scurte de 2-3 sptmni sau cu
cicluri lungi de 5-6 sptmni, dar putnd
depi 1 pn la 3 luni.
Durata menstrelor este variabil: rar, durat
normal de 3-4 zile, uneori 1 sau 2 zile, dar
frecvent menstre prelungite.
Cantitativ, menstrele sunt de asemenea modificate: uneori srace, reduse la cteva picturi,
alteori abundente sau chiar hemoragice.
Aceste tulburri menstruale, de ritm, durat i cantitate, se pot combina: cicluri lungi cu
menstre de durat scurt i cantitativ srace;
cicluri normale, menstre prelungite, dar reduse
la cteva picturi etc. Uneori dereglrile devin
importante: cicluri scurte, cu menstre prelungite, hemoragice, adevrate meno-metroragii,
redutabile prin anemiile pe care le produc.
Cauza dereglrilor menstruale de pubertate rezid n lipsa de armonizare a sistemului
hipotalamo-hipofizo-ovarian. La nivelul
hipotalamusului, ritmul secreiei de gonadoliberine nu este nc perfectat i nici receptivitatea ovarului, nc incomplet maturizat.
Se formeaz foliculi persisteni, incapabili de
dehiscen, cu producere exagerat de estrogeni. La nivelul uterului, au loc proliferri
617

endometriale anormale, uneori chiar hiperplazii glandulo-chistice. Adesea se produc

menstre de privaie estrogenic (prin spargerea
intempestiv a chisturilor), abundente sau
chiar hemoragice, din cauza endometrului i
a uterului, nc nedezvoltate i cu slabe posibiliti contractile.
n majoritatea cazurilor, aceste dereglri
nu mbrac aspecte clinice majore i dispar
spontan, odat cu consumarea pubertii.
Alteori, ele sunt violente i impun intervenia
terapeutic.
Principii terapeutice
Sub aspect terapeutic, trebuie rezolvate
dou probleme principale: stabilirea ritmicitii normale a gonadostatului hipotalamic i
rezolvarea hemoragiilor.
Pentru stabilirea ritmicitii gonadostatului,
se ncearc fie stimularea lui, fie blocarea
secreiei, dar nu i a secreiei de gonadotropi, n
vederea declanrii, dup un timp, a unei
descrcri brute.
Hemoragiile sunt o consecin a modificrilor uterine determinate de hiperestrogenie
i a hipotoniei uterine. Tratamentul de restabilire a funciei ovariene normale este n acelai timp i tratamentul preventiv al acestei
hemoragii. Curativ ns, ele se abordeaz prin
tratament antiestrogenic i tonifiere uterin.
Tratamentul dereglrilor menstruale
Clomifenul este un medicament cu efect
stimulator asupra hipotalamusului gonadotrop, acionnd probabil direct/sau printr-o
scdere a efectului inhibant exercitat de estrogeni; prin descrcarea gonadotropilor se favorizeaz ovulaia.
Medicaia are dezavantajul de a antrena o
eventual hiperplazie ovarian polichistic i,
n consecin, se impune o permanent supraveghere ginecologic.
618

Ca preparate comerciale se pot folosi:

Clostilbegyt (Ungaria) tabl. a 50 mg citrat
de clomifen. Se administreaz zilnic o tabl.
timp de 5 zile, ncepnd din a 5-a zi a ciclului.
n caz de amenoree, prima zi se va alege
arbitrar. Dac rspunsul este satisfctor,
survine menstra dup 2530 de zile de la
nceperea tratamentului; n ciclurile urmtoare
se va folosi aceeai schem de administrare.
Dac menstra nu se produce n al 2-lea i nici n
al 3-lea ciclu, se administreaz 100 mg (2 tabl.)
pe zi. Dac i aceste tentative rmn fr efect,
se abandoneaz.
Dyneric citrat de clomifen 50 mg/tabl.
Aceeai schem de administrare ca i pentru
Clostilbegyt.
Pergonal citrat de clomifen 50 mg/ tabl.
Aceeai schem de administrare ca i pentru
Clostilbegyt.
Alt procedeu este:
Tratamentul secvenial este tratamentul
prin care se ncearc i adesea se reuete
ca prin cicluri ovariene create artificial (prin
hormoni ovarieni exogeni) s se stabileasc
relaii de feedback ovaro-hipotalamice normale.
Dup un timp, aceast manevr condiioneaz
funcia ritmic normal a gonadostatului. Pe
perioada tratamentului secvenial ovarul este
blocat, dar menstrele se continu ca rezultat
al impregnaiei cu hormoni exogeni.
Material i metod
Tratamentul presupune administrarea
hormonilor ovarieni (estrogeni i progesteron)
dup secvena n care sunt eliberai n mod
normal n organism: n prima parte a ciclului
estrogeni, n a doua parte, estrogeni i progesteron. Tratamentul se ncepe prin administrare de estrogeni, din a 5-a zi a ciclului (n
lipsa acestuia, ntr-o zi aleas arbitrar) pn
n a 15-a sau a 20-a zi; n intervalul dintre a

15-a i a 25-a zi, se asociaz progestative. Se

ateapt apoi venirea menstrei, care se poate
produce n urmtoarele zile de la ultima
administrare de progesteron. Dup 5 zile de
la menstr, chiar dac nu s-a terminat, se reia
tratamentul dup aceeai secven. Dac
menstra nu a venit, se reia tratamentul dup
10 zile de la ultima administrare de progesteron. Tratamentul se continu n acest fel
timp de 6 luni, cnd se suspend. Dac n urmtoarele 3-4 luni menstrele se succed regulat
i sunt normale, se renun la tratament. n
caz contrar, se reia tratamentul pentru o serie
de alte cteva luni.
Pentru tratamentul secvenial, se pot folosi
urmtoarele preparate:
Ca estrogeni:
Etinilestradiol tabl. a 0,02 sau 0,05 mg,
n total 0,3-0,5 mg;
Sintofolin fiole a 5 mg, i.m., n total 5075 mg/ciclu.

Ca progesteronice:
Medroxiprogesteron tabl. a 10 mg, n total
100 mg/ciclu;
Progesteron fiole a 25 mg, n total 75 ml/
ciclu;
Linestrenol, Endometril, Orgametril comprimate a 5 mg.
Pentru restabilirea funciei normale a
gonadostatului, recent s-a introdus terapia
releasing hormones Gn RH sau agonitii
lor.
Administrarea lor se poate face fie pulsatil
(imitnd modelul fiziologic), restabilind
astfel funcia normal a ovarului, fie continuu,
ceea ce conduce la suspendarea secreiei de
gonadotropi, consecutiv creia ovarul este scos
din funciune. Dup o perioad de timp,
tratamentul se suspend, dup care, n ambele
tipuri de administrare, funciile fiziologice se
reiau posibil normalizate (preparat comercial
Lupron).

619

ENDOMETRIOZA

Endometrioza reprezint dezvoltarea

esutului endometrial n afara cavitii uterine
sau miometrului, sediul cel mai frecvent fiind
cavitatea peritoneal (fig. 179)*. Leziunile pot
fi minime, dar de multe ori pot aprea chisturi
ovariene endometriozice sau leziuni adereniale ntinse ale organelor pelvine.
Etiologia endometriozei este controversat, teoria patogenic cea mai acceptat
astzi fiind cea a menstruaiei retograde,
conform creia afeciunea ar fi cauzat de
nsmnarea celulelor endometriale prin
refluare tubar n cursul menstrei. Femeile cu
tahimenoree i polimenoree sunt predispuse
la menstruaie retrograd, deci prezint un risc
mai mare de a face endometrioz. Factorii
genetici i cei imunologici, precum i bolile
endometriale i peritoneale, par a avea un rol
important n apariia afeciunii.
Semiologie clinic
Principalele manifestri clinice ale endometriozei sunt durerea pelvin i infertilitatea,
dar boala poate fi i asimptomatic.
Durerea se poate manifesta ca dismenoree,
durere lombar inferioar sau cu sediu ureteral,
vezical ori rectal i este consecina inflamaiei
peritoneale locale i a aderenelor ce tracioneaz esuturile, modificndu-le poziia fiziologic. Dispareunia este frecvent semnalat.
620

Infertilitatea poate fi rezultatul fibrozelor

i aderenelor care afecteaz motilitatea tubei
i preluarea ovulului de ctre aceasta. n
stadiile iniiale ale bolii, fertilitatea poate fi
afectat printr-o serie de substane produse
de esutul implantat sau de esuturile din jur,
cum sunt: prostaglandinele, citokinele, factori
de cretere sau ali factori embriotoxici.
Endometrioza a fost asociat cu o rat
crescut a anovulaiei cronice, a insuficienei
luteale i a avortului spontan.
Diagnosticul de endometrioz este sugerat
de clinic i examenul clinic genital (care
poate evidenia retroversie uterin, mobilitate
redus tubo-ovarian, eventual mrire ovarian unilateral sau mase palpabile sub peritoneul normal), dar este confirmat doar de
biopsia leziunilor suspecte, dup efectuarea
laparoscopiei. Prin aceast metod, se evideniaz leziuni tipice la nivelul seroaselor
peritoneale, de culoare neagr, brun sau roie,
nconjurate de zone de fibroz sau vezicule
seroase, cicatrice i aderene. Microscopic,
implanturile endometriozice constau din glande endometriale i strom, cu macrofage ncrcate de hemosiderin.
Tratament
Deoarece endometrioza este o boal progresiv, tratamentul su medical sau chirur-

gical se impune ct mai rapid dup stabilirea

diagnosticului, iar eficacitatea acestuia se
apreciaz prin dispariia durerii i obinerea
sarcinii.
Tratamentul chirurgical de elecie const
n nlturarea tuturor leziunilor de endometrioz pe cale laparoscopic, prin excizia
sau coagularea focarelor specifice i a aderenelor sau fibrozelor asociate. Chisturile
ovariene, n funcie de mrimea lor, trebuie
aspirate sau incizate, cu ndeprtarea peretelui
chistului. n formele severe poate fi indicat
histerectomia cu anexectomie bilateral, prin
laparatomie.
Tratamentul medicamentos
Deoarece implanturile endometriozice
reacioneaz la aciunea hormonilor ovarieni
similar cu endometrul normal stimulat, tratamentul medicamentos al endometriozei are
drept scop suprimarea secreiei hormonale
ovariene.
Tratamentul cu doze mici de contraceptive
orale monofazice administrate timp ndelungat (6-12 luni) are ca scop producerea unei
pseudosarcini, pseudomenopauze sau anovulaii cronice, fiecare dintre aceste situaii
determinnd condiii suboptimale pentru creterea i meninerea implanturilor endometriale. Amenoreea indus anuleaz menstruaia
retrograd, deci riscul progresiei bolii.
Derivaii progesteronici, n special medroxiprogesteron-acetatul, sunt frecveni folosii,
ei producnd decidualizarea esutului endometrial, urmat de atrofie. Efectele adverse
ale preparatelor progesteronice constau n:
grea, retenie lichidian, depresie i sngerare n afara perioadei menstruale, datorate
hipoestrogeniei.
Gestrinona (ethylnorgestrienone) este un
steroid de tip androgenic cu proprieti anti-

progestative, antiestrogenice i antigonadotrope, care induce scderea concentraiilor

de receptori estrogenici i progesteronici,
scderea nivelurilor estradiolului plasmatic i
SHBG. Se administreaz oral, n doze de 5-10
mg pe sptmn. Determin efecte adverse
de tip androgenic: acnee, seboree, hirsutism
i hipertrofie clitoridian, cele mai multe fiind
reversibile la oprirea terapiei.
Danazolul, un izoxazol derivat din 17
-ethyniltestosteron, produce anovulaie
prin anularea pick-ului mediociclic de LH,
inhib multiple enzime ale steriodogenezei i
crete nivelul testosteronului plasmatic.
Concentraiile crescute de androgeni i
sczute de estrogeni mpiedic dezvoltarea
endometriozei, concomitent cu apariia
amenoreei. Doza de Danazol recomandat n
tratamentul endometriozei este de 600-800
mg/zi. Efectele adverse de tip androgenic sunt
redutabile i limiteaz folosirea preparatului.
Agonitii de gonadoliberin (Buserelin,
Nafarelin, Triporelin), dup o iniial stimulare a secreiei de gonadotropi, diminueaz
secreia de FSH i LH, inducnd un hipogonadism hipogonadotrop, cu status hipoestrogenic, amenoree i atrofie endometrial. Se
pot administra intranazal, subcutan sau intramuscular. Reaciile adverse in de hipoestrogenismul secundar, sunt dependente de doz
i includ tulburri vasomotorii, tulburri trofice urogenitale i cutanate, insomnii, depresie, iritabilitate, osteoporoz.
Tratamentul medicamentos al endometriozei amendeaz durerea pelvin, dar nu exist
certitudinea c, n acelai timp, crete ansa
de a obine sarcin. Infertilitatea poate fi tratat
prin tehnici de reproducere asistat, de tipul
inseminrii intrauterine, transferului intrafalopian al gametului sau fertilizrii in vitro.
621

Fiecare dintre metodele terapeutice

menionate are avantajele i limitele sale,
de aceea, n endometrioz este preferat
asocierea tratamentului chirurgical cu

622

cel medicamentos, deoarece duce la

creterea ratei de succes att n privina
dispariiei durerii, ct i n controlul
fertilitii.

OVARUL POLICHISTIC VIRILIZANT

Semiologie clinic
Sindromul ovarului polichistic SOP reprezint una dintre afeciunile endocrine cele
mai frecvente, prevalena sa fiind de 1,5-20%
(n medie, 6%) din populaia feminin.
SOP este o afeciune complex, eterogen,
cu debut peripubertar, definit printr-un
spectru de elemente clinice, hormonale i
anatomice divers asociate i variabile ca
intensitate. SOP constituie cauza cea mai
frecvent a hirsutismului i a altor elemente
de androgenizare i determin 75% dintre
cazurile de infertilitate prin anovulaie.
n 1935, Stein i Leventhal au descris
pentru prima dat asocierea amenoreei cu
infertilitatea, obezitatea i elementele de virilizare la femei cu ovare polichistice. Lucrrile
profesorului Parhon din anii 1900-1937 au
contribuit la conturarea elementelor de diagnostic clinic pentru SOP hiperandrogenismul i anovulaia cronic.
Hiperandrogenismul asociat ovarelor
polichistice confer adesea organismului
feminin caractere de masculinizare sau virilizare (pseudohermafroditism feminin), de
unde i denumirea de sindrom al ovarului
polichistic virilizant.
Etiopatogenia SOP este incomplet
elucidat. Au fost implicate:

tulburri primitive hipotalamo-hipofizare;

tulburri primitive ovariene;
tulburri primitive corticosuprarenale;
rezistena la insulin cu hiperinsulinemie;
caracterul genetic.
Boala debuteaz de obicei peripubertar;
la pubertate exist o hiperfuncie tranzitorie,
cu un ritm desincronizat de secreie a LH,
niveluri crescute de androgeni i structur
ovarian multifolicular. n mod normal,
amplitudinea i frecvena pulsaiilor de LH
dispar pe parcursul procesului de maturare,
cu instalarea unei secreii fiziologice circadiene de LH i a ciclurilor menstruale
ovulatorii. n unele cazuri, desincronizarea
ritmului circadian persist, cu secreie maxim
de LH vesperal. Cauza persistenei acestei
desincronizri este necunoscut, iar efectele
sale constau n apariia unei structuri polichistice a ovarelor, hiperplazia stromei i
creterea secreiei de androgeni. Modificrile
structurale i funcionale ale ovarului devin
ireversibile, chiar i dup scderea secreiei
de LH.
O importan deosebit n etiopatogenia
ovarului polichistic pare a o avea rezistena la
insulin, hiperinsulinemia i IGF I. La nceputul pubertii exist o secreie pulsatil
623

crescut de GH, ndeosebi nocturn. Aceasta

determin creterea produciei de IGF I, care
stimuleaz creterea somatic gonadal i,
totodat, apariia rezistenei la insulin i a
hiperinsulinemiei. Hiperinsulinemia stimuleaz anabolismul proteic, exercitnd efecte
mitogene directe asupra ovarelor i potennd
aciunea IGF I.
n general, dup pubertate se normalizeaz
att valoarea insulinei i a IGF I, ct i structura
ovarelor. n unele cazuri ns, dup instalarea
secreiei pulsatile de gonadotropi, insulina i
IGF I amplific sinergic aciunea acestora
asupra ovarelor. Aceast hiperstimulare induce hiperplazia celulelor tecale i producie
crescut de androgeni. Dereglarea secreiei de
gonadotropi este n acest caz secundar hiperandrogenismului. Cauzele acestor modificri
sunt fie persistena hiperinsulinemiei, fie cauze ovariene (teoria ovarelor predispuse).
Modificrile ovarelor sunt ireversibile cnd
acestea devin independente de stimulul
gonadotropic.
n concluzie, perioada pubertar se caracterizeaz prin apariia ovarelor multifoliculare, aparent polichistice. Sub aciunea
unor factori diveri genetici, ambientali,
endocrini sau micti ele evolueaz spre
ovare polichistice adevrate, fiind astfel
amorsat un cerc vicios ce induce perturbarea
i determin persistena acestui sindrom.
Particularitile hirsutismului, respectiv
modificrile calitative, cantitative i topografice ale pilozitii sunt deosebit de eterogene, cu mare variabilitate, datorit
particularitilor hormonale individuale (nivelul plasmatic al testosteronului total, ct
mai ales al fraciei libere, aceasta fiind
dependent de nivelul sex-hormone-binding
globulin SHBG), precum i
624

particularitilor genetice ale unitilor

pilosebacee cutanate.
Astfel, un rol foarte important aparine
5-reductazei cutanate, enzim care moduleaz rspunsul biologic al androgenilor.
Rspunsul la androgeni poate fi modificat de
factori precum expresia genetic a 5 -reductazei i/sau producia i aciunea la nivelul
pielii a diverilor factori de cretere TGFi IGF-1.
Recent au fost identificate dou izoenzime: 5 -reductaza 1 i 5 -reductaza 2.
Ambele au structur polipeptidic, cu 292, respectiv 254 de aminoacizi, greutate molecular
de 29.000 i pH acid, respectiv bazic. Expresia
lor este controlat ns de gene separate,
localizate pe braul scurt al cromozomului 5,
respectiv 2. Tipul 1 are o distribuie maxim
la nivelul tegumentelor genitale feminine i
la nivelul pielii de adult, iar tipul 2 la nivelul
prostatei, ficatului i tegumentelor genitale
masculine.
Nu se cunoate dac 5 -reductaza 1 i 5 reductaza 2 au funcii diferite la nivelul pielii sau dac rspunsul lor la androgeni este
dife-rit. S-a constatat c 5 -reductaza 1 este
izoenzima de elecie implicat n acnee, n
timp ce n hirsutism sunt implicate ambele
izoenzime.
Fiziopatologia SOP are la baz un cerc
vicios n care se perpetueaz toate anormalitile. Producia crescut de androgeni
ovarieni induce creterea concentraiei plasmatice de estron, prin aromatizarea androstendionului n esutul adipos. n acelai timp,
producia de estradiol este aciclic, fr
creterile preovulatoare i din perioada luteal mijlocie, concentraia plasmatic fiind
similar celei din perioadele folicular precoce i mijlocie ale ciclurilor menstruale

ovulatoare. Concentraia seric de E2 este ns

crescut, datorit scderii produciei hepatice
de SHBG de ctre hiperinsulinemie.
Hiperandrogenismul induce, de asemenea,
creterea secreiei de LH i scderea secreiei
de FSH, alturi de inhibin, a crei secreie
ovarian crete.
Scderea FSH-ului duce la perturbarea
foliculogenezei i scderea secreiei de E2
(deoarece FSH-ul stimuleaz aromataza), iar
hiperandrogenismul duce la atrezie folicular.
Alterarea foliculogenezei va genera anovulaie cronic, avnd drept rezultat tulburrile de ciclu menstrual i infertilitatea.
Ovulaia este ns posibil spontan, ca i
sarcina, dar procentul sarcinilor scade pe
msura naintrii n vrst.
n plus, hiperestrogenismul cronic i
deficitul de progesteron determin hiperplazie
endometrial mergnd pn la fibromatoz
endometrial i cresc riscul carcinomului
mamar i endometrial.
Un rol important din punct de vedere
fiziopatologic l are esutul adipos, compartimentul endocrino-metabolic dinamic la
nivelul cruia are loc conversia androstendionului n estron sau testosteron, a estradiolului n estron i a cortizolului n cortizon.
Femeile cu SOP au predispoziie pentru
creterea n greutate, din cauza termo-genezei
postprandiale sczute i rezistenei crescute
la efectul lipolitic al noradrenalinei, datorit
scderii numrului i sensibilitii receptorilor adrenergici de la nivelul adipocitelor din
esutul adipos abdominal. Excesul ponderal
este important att sub aspectul amplitudinii
(BMI se coreleaz pozitiv cu insulina,
testosteronul liber i total, DHEAS i negativ

cu LH, FSH, raportul LH/FSH, SHBG, IGF

BP i GH), ct i al topografiei (dispunerea
facio-troncular a adipozitii se coreleaz cu
rezistena la insulin). La femeile obeze cu
SOP se remarc o inciden mai mare a fenomenelor de hiperandrogenism, a dereglrilor
de ciclu menstrual, a infertilitii prin anovulaie i un volum ovarian mai mare.
Obezitatea agraveaz tulburrile metabolice: scade tolerana la glucoz, induce un
profil lipoproteinic aterogen (cu scderea
HDL i creterea LDL i a trigliceridelor) i
duce la perturbarea procesului de fibrinoliz
prin creterea nivelului plasmatic al inhibitorului de activator de plasminogen.
Semiologie clinic
SOP este o form de intersexualitate
ovarian tardiv, pubertar sau postpubertar,
nsumnd clinic:
sindrom de androgenizare;
sindrom de insuficien ovarian;
sindrom psihocomportamental.

Sindromul de androgenizare
Morfotipul
Observarea atent, eventual verificat i
cu ajutorul antropometriei, consemneaz o
serie de elemente de androgenizare: torace
bine dezvoltat, cu umeri largi, bazinul ngust,
musculatura uneori bine dezvoltat, panicul
adipos redus sau relativ bine dezvoltat dar
cu distribuie android dominnd jumtatea
superioar a corpului.
Virilismul tegumentar
Modificrile calitative ale tegumentelor,
n special ale celor acoperite cu pr, se prezint
astfel:

625

 tegumentele sunt mai groase, mai puin

elastice i mai seboreice;
tegumentele acoperite cu pr sunt
lipsite de netezime, grunjoase;
acneea i comedoanele pe fa, pielea
spatelui i uneori pe piept sunt frecvente.
Virilizarea vocii
Virilizarea vocii este frecvent, dar inconstant; scderile tonalitii tind ctre registrul
masculin.
Virilizarea organelor genitale externe
Se petrec modificri de tipul:

hiperpigmentrii labiilor;
hipertrofiei clitorisului, mai mult sau
mai puin important.
Virilismul pilar
Virilismul pilar este elementul semiologic
cel mai izbitor prin ineditul su dezvoltarea
la femeie a unei piloziti evocnd caracteristicile pilozitii masculine.
Semiologic se nregistreaz modificri ale
pilozitii ce intereseaz: zonele de distribuie,
cantitatea i calitatea prului.
Zonele de distribuie virilizarea pilar
poate fi:
generalizat pe toate teritoriile de
distribuie caracteristice pilozitii
masculine (fig. 180);
zonal, numai pe unul sau unele dintre
aceste teritorii;

B
A
626

Fig. 180. Ovar polichistic virilizant aspect

constituional (A); distribuia pilozitii (B).

 regional, pe teritorii numai din partea

superioar sau numai din partea
inferioar a corpului.
Pilozitatea facial poate fi distribuit pe
ntreaga fa sau numai pe buza superioar,
regiunea mentonier, submentonier, pretragian, obraji (fig. 181, 182).
Pilozitatea regiunii anterioare a toracelui
se poate ntinde n fluture sau se limiteaz
la regiunea presternal sau periareolar
(fig.183).
Pilozitatea spatelui se poate distribui pe
ntregul spate, numai pe umeri sau interscapular.
Pilozitatea abdomenului de la ombilic n
jos este delimitat la linia alb sau o depete;
se unete cu pilozitatea pubian, desennd
rombul pubo-abdominal caracteristic masculin.
Pilozitatea lombo-fesier poate cuprinde
ntreaga zon sau se limiteaz la rombul Michaelis, fesier sau interfesier.

Pilozitatea poate cuprinde coapsele n totalitate

sau numai faa lor intern sau extern (fig. 184,
185).

Fig. 181. Aspectul pilozitii faciale n virilism

mentonier, submentonier i buza superioar.

Fig. 182. Aspectul pilozitii faciale n virilism

mentonier, submentonier i pretragian.

Modificri cantitative
Pe zonele de pilozitate androgenizat,
densitatea pilozitii se modific diferit:
fire rzlee sau pilozitate rar;
pilozitate cvasinormal;
pilozitate dens, fr a depi ns zonele de distribuie normal a pilozitii
hipertricoz;
pilozitate dens care depete zonele
normale, interesnd deci i acele zone
n care n mod normal prul este rar i
debil hirsutism.
Modificri calitative
Firul de pr androgenizat este de obicei
brun, gros, rezistent la smulgere, drept sau cre,
rigid, lucios.

627

Fig. 183. Virilism pilar: distribuia periareolar i presternal a pilozitii.

Fig. 184. Virilism pilar: distribuia pe coapse i gambe.

628

Fig. 185. Virilism pilar distribuia pilozitii periareolar i pe linia alb (A); pe fese (B).

Sindromul de insuficien ovarian

Snii: dac sindromul survine n timpul
pubertii, acetia nu se dezvolt sau se dezvolt insuficient.
Cnd survine postpubertar, dup ce snii
s-au dezvoltat, insuficiena ovarian din virilism determin involuia snilor, fenomen cu
gradaii pn la atrofia complet.
ntr-un numr relativ mic de cazuri se
constat galactoree uni- sau bilateral, provocat sau spontan.
Organele genitale externe devin hipoplazice;

n cazul virilismelor pubertare, organele genitale externe pot rmne infantile;

n cazul virilismelor tardive, organele
genitale externe involueaz.
Uterul este, de obicei, micorat.
Menstruaia n virilismele ovariene
pubertare, menstrele nu apar niciodat
amenoree primar; n cazul virilismelor postpubertare, menstrele apar la vrsta normal a
pubertii sau mai trziu, sunt de la nceput
neregulate sau devin neregulate cu timpul,
apoi se rresc, devin spaniomenoreice i
termin prin a se suspenda de timpuriu
amenoree secundar.
629

Sterilitatea, constant, poate fi primar sau

secundar.
Aadar, virilizarea ovarian determin:
prepubertar, un sindrom de feminizare deficient, iar postpubertar, un sindrom de defeminizare.

Sindromul psihocomportamental
Modificrile psihice i comportamentale
din virilism au dublu aspect:
tulburri de tip nevrotic-depresiv,
consecin a complexelor de frustrare,
de inferioritate, chiar de infirmitate,
determinate de nfiarea inestetic;
tulburri de psihoandrogenizare
capabile s modifice comportamentul
feminin, orientndu-l spre agresivitate,
volitivitate, combativitate, creterea
iniiativei etc.
Semiologia paraclinic
Elementele caracteristice, dar numai cu
valoare orientativ, sunt urmtoarele:
17-Cs 3 fraciuni crete semnificativ fraciunea A-E fie ca valoare
absolut, fie ca valoare relativ;
testosteronul plasmatic i glicuronidul de testosteron au valori crescute
care le depesc pe cele ale femeii
normale;
estrogenii i progesteronul scad n
perioadele de amenoree sau variaz n
raport cu fazele ciclului la bolnavele
la care menstrele persist;
prolactina uneori crescut;
ruperea raportului FSH/LH n favoarea
LH-ului;
hiperglicemia provocat cu aprecierea
rezistenei la insulin;
630

Examenul ginecologic explorarea palpatorie a ovarelor poate furniza date vari-ate

ca:
ovare mrite de volum uni- sau
bilateral, netede sau boselate, cu consisten normal sau dure, examen
confi rmat i prin ecografie;
ovare cu volum normal, aparent nemodificate.
Examenul histopatologic al ovarelor
evideniaz modificri caracteristice:
capsul neregulat, boselat, groas i
alb-sidefie sau subire;
numeroase formaiuni chistice, de dimensiuni variate, diseminate n cortical
superficial sau profund, cu proliferarea
celulelor tecale hipertecozie;
strom proliferat sau nu, dar cu citoarhitectonic modificat;
modificare citologic n sensul unei
luteinizri a celulelor tecale i stromale.
Obiective terapeutice
Terapia n SOP are urmtoarele obiective:
anularea surselor de exces androgenic;
echilibrarea balanei estro-progesteronice deficitare;
anularea efectelor androgen-induse.
Prezena chisturilor n ovar, hiperplazia
granulotecal din jurul fiecrui chist constituie originea sursei sporite de andro-geni,
surs ce se amplific dinamic prin creterea
numrului de chisturi. Se creeaz un cerc
vicios, la ntreinerea i agravarea cruia
particip prezena chisturilor foliculare ale
ovarului.
Procesul de virilizare depinde, de asemenea, de formarea i concentrarea receptorilor sexoizi, a enzimelor lor reglatoare, de
predispoziia genetic activat de androgeni
etc.

Strategia terapiei se bazeaz pe:

inhibarea factorilor care comand biosinteza de androgeni inhibiia
secreiei excesive de LH;
blocarea sintezei de androgeni ovarieni,
direct prin excluderea masei
androgeno-formatoare sau, indirect,
prin inhibiia factorilor stimulatori;
creterea sintezei i capacitii de
legare a TeBG (Testosteron-Estradiol
Binding Protein) sau SHBG (Sex Hormone Binding Protein), cu scderea
testosteronului circulant;
anularea efectului androgenic prin
supresia activitii 5 -reductazei, cu
diminuarea pn la anularea posibilitii de transformare a testosteronului n dihidrotestosteron (DHT),
forma activ, virilizant;
blocajul receptorilor de androgeni.
Tactica variaz n raport cu:
intensitatea virilismului prin prezena sau nu a fenomenelor de masculinizare i/sau de defiminizare;
sterilitatea sau perspectiva ei;
vechimea evoluiei;
vrsta, starea civil, dorina de a
avea copii;
prezena psihosindromului.
Metode i mijloace terapeutice
n terapia SOP se folosesc urmtoarele
metode:
Terapia chirurgical, ce are drept scop
eliminarea chisturilor ovariene, scontndu-se
pe un dublu efect:
direct, prin reducerea aparatului androgenoformator i restabilirea echilibrului hipotalamo-gonadotrop dereglat i
agravat de tulburarea hormonogenezei ovariene;

indirect, prin reducerea numrului de

receptori prin diminuarea secreiei de
an-drogeni (androgenii cresc propriii
recep-tori).
Terapia medicamentoas, care trebuie s
fie:
supresiv s suspende activitatea gonadotrop i totodat funcia viciat a
ovarului;
substitutiv s menin impregnarea
cu hormoni feminizani i s asigure
ciclicitatea menstrual.
Se bazeaz deci pe posibilitile drogurilor
de a exercita aciuni, avnd drept efect anularea stimulrii hipotalamice, a sintezei de
androgeni ovarieni i a efectului androgenizant.
Terapia combinat chirurgical i medicamentoas n funcie de intensitatea
sindromului de virilizare i de evoluie i n
funcie de scopurile urmrite rapiditatea
efectelor, dar n special sarcina sau perspectiva
ei.
Terapia cosmetic necesar n cazul
ineficienei altor metode, ca mijloc de
completare a lor, n scop estetic.
Mijloacele terapeutice uzitate de SOP sunt:
Decorticarea parial a ovarelor, larg i
bilateral, cu decalotarea a o treime pn la o
jumtate din suprafaa acestora, decorticare
plan-concav capabil s elimine o cantitate
ct mai mare de chisturi comparativ cu simpla
rezecie cuneiform i totodat o cantitate
apreciabil de strom, care i ea este intens
proliferat.
Decalotarea are avantajul de a evita agresionarea hilului ovarian, agresionare cu efect
nociv asupra viitorului funcional al ovarului.
Decorticarea satisface n mare msur dezideratele i scopurile urmrite:
631

 ndeprtarea unui numr ct mai mare

de foliculi transformai chistic;
pstrarea unei cantiti suficiente i
eficiente de parenchim funcional care
s asigure biosinteza de hormoni ovarieni n continuare;
restabilirea echilibrului funcional
normal hipotalamo-hipofizar prin corectarea funciei ovariene i posibilitatea sarcinii.
Rezultatele imediate i n timp ale decalotrii pariale bilaterale sunt:
n primele zile dup intervenia operatorie are loc o sngerare uterin pe
care o considerm menstr de privaie;
n lunile urmtoare menstrele se produc spontan, cantitatea, durata i
ritmicitatea lor fiind normale, i se
perpetueaz pe o perioad de cel puin
doi ani;
ciclurile devin ovulatorii i, n consecin, sarcina este posibil, deziderat
aproape sigur n primele 24 de luni
dup intervenie;
dup cteva luni, nti acneea i apoi
pilozitatea i opresc evoluia n suprafa i intensitate, se rresc i tind s
dispar.
Recurgerea de la nceput la intervenia
chirurgical i are raiunea n dorina pacientei de a avea copii i n posibilitatea imediat
a sarcinii, dar subliniem c i tratamentul
operator nu este dect paliativ i rareori
curativ, datorit persistenei factorilor cauzali
care reiau procesul de chistogenez ovarian.
Controlul produciei i activitii biologice a androgenilor se asigur prin:
a. Supresia hipofizo-ovarian prin combinaii n proporii fiziologice de estradiol cu
derivaii progesteronici.
632

Folosirea estrogenilor este motivat de

blocarea parial a sintezei de androgeni i de
efectul antiandrogenic indus de:
efectul de feedback negativ specific
asupra secreiei de gonadotropi hipofizari i n special a LH-ului, trop ce
are sub control producia de androgeni
ovarieni;
creterea sintezei hepatice de SHBG
(TeBG) i a capacitii de legare a
testosteronului, avnd drept consecin reducerea testosteronului liber
circulant;
inhibarea dihidrotestosteronului i a
receptorilor si citozolici;
descreterea parial a secreiei de
ACTH prin feedback negativ nespecific, ceea ce scade producia de
cortizol i androgeni;
administrarea prelungit inhib relativ
5 -reductaza, nefiind ns inhibitori
competitivi.
Asocierea derivailor progesteronici
adaug sau suplimenteaz urmtoarele efecte:
blocarea 5 -reductazei, cu blocarea
transformrii testosteronului n dihidrotestosteron forma activ;
inhib legarea dihidrotestosteronului
i a androstendionului de ctre
receptorii citozolici;
scade nivelul plasmatic al testosteronului prin interferena eliberrii de
gonadotropi, evideniat de scderea
LH-ului plasmatic;
catalizeaz activitatea enzimelor ce
catabolizeaz testosteronul, deci
stimuleaz clearance-ul metabolic al
ratei de testosteron.
Menionm c derivaii progesteronici,
progesteronul nsui, sunt considerai anti-

androgeni clasici i folosii ca alternativ

terapeutic singular, cnd terapia combinaiilor estro-progesteronice este contraindicat i ca terapie adjuvant administrai
percutan, cu rezultate benefice, rapide asupra
acneei i seboreei i n timp, asupra excesului
de pilozitate (consecin a capacitii inhibitor-competitive a testosteron 5 -reductazei,
care la nivelul pielii are afinitate mai mare
pentru progesteron dect pentru testosteron).
Deci, utilizarea combinaiilor estro-progesteronice duce la:
inhibiia secreiei de LH;
reducerea pn la anulare a stimulrii
esutului interstiial ovarian principala surs de androgeni , cu diminuarea volumului ovarelor prin micorarea chisturilor existente i ntreruperea procesului de chistogenez;
scderea utilizrii androgenilor la
nivelul organelor-int;
substituia funciei ovariene, cu meninerea sau inducerea sngerrii uterine
menstruale ciclice;
rebound hipotalamo-hipofizar, cu stimularea ovulaiei la ntreruperea terapiei.
Pentru a realiza dezideratele urmrite,
combinaiile estro-progesteronice necesit
etinilestradiol (EE2) 3550 mg sau echivalentul acestuia de exemplu, mestranol 75100 mg, doze suficiente pentru a asigura
supresia de LH i a crete sinteza de SHBG, cu
progestine, n special derivai de norethindrone, norgestrel sau ethinodiol diacetat
progestine total lipsite de efect androgen i
care, totodat, nu antagonizeaz aciunea EE2
asupra creterii SHBG.
Dintre numeroasele preparate existente,
alegem un numr de produse cu mare circulaie.

n absena acestor produse, cu rezultate mai

slabe, dar nu de neglijat, se pot folosi combinaii de etinilestradiol cu linestrenol, medroxiprogesteron sau clormadinon, ca:
Anacyclin, Engynon, Lyndiol, Neogynon,
Yermonil, Ovanon, Ovidon, Rigevidon etc. sau
pur i simplu combinaiile ca atare.
b. Supresia hipotalamo-ovarianoestroantiandrogenic combinaii de etinilestradiol cu cyproteron acetat, pstrnd
proporia funcional a EE2 (0,0350,05 mg)
Cyproteronul acetat acioneaz prin:
scderea secreiei de gonadotropi (n
special de LH), deci reducerea produciei excesive de androgeni de ctre
stroma ovarian;
interferarea 5 -reductazei, cu reducerea pn la anulare a transformrii testosteronului n DHT;
efect uor supresor al ACTH-ului hipofizar i, consecutiv, diminuarea produciei androgene adrenale i a
secreiei de cortizol;
blocaj al receptorului androgen i
inhibiia translocaiei complexului
hormon-receptor;
activitatea progestaional puternic
(mai puternic dect progesteronul
nsui).
Dozele de cyproteron acetat folosite sunt
ntre 2 i 50 mg zilnic, n funcie de intensitatea
procesului de virilizare cel mai frecvent
10 mg/zi combinat cu etinilestradiol 0,0350,05 mg/zi, timp de 21 de zile, ncepnd din a
5-a zi a ciclului.
Se mai uziteaz urmtoarele scheme
terapeutice:
din a 5-a pn n a 12-a zi a ciclului se
administreaz i.m., 100 mg cyproteron
acetat;
633

 din a 5-a pn n a 25-a zi a ciclului se

administreaz etinilestradiol 0,05 mg.
Moti-vaia este dat de acumularea
cyproteronului acetat n esutul gras,
unde rmne activ nc 10-14 zile de
la administrare (Hammerstein, 1976).
din a 5-a pn n a 24-a zi a ciclului se
administreaz 50 mg cyproteron acetat
asociat cu gel de 17-estradiol natural
percutan, n regiunea suprapubian i
subombilical.
Produse comerciale:
Androcur (Cyproteron acetat) (tabl. a 10,
25 i 50 mg).
Androcur fiole a 100 i 300 mg.
Diane tabl. (Cyproteron acetat 2 mg
Etinil-estradiol 0,05 mg).
Gynofen tab. (Cyproteron acetat 2 mg
Etinilestradiol 0,05 mg).
Diane 35 tab. (Cyproteron acetat 2 mg
Etinilestradiol 0,035 mg).
Dup tratamentul antiandrogenic cu Cyproteron acetat se constat:
diminuarea dup o lun a seboreei i
acneei i dispariia lor dup 3 luni
prin atrofia glandelor sebacee;
virilismul pilar d semne de involuie
dup 6 luni, involuie evident dup
9 -10 cicluri, iar dup 18 cicluri nu mai
e necesar epilarea prin reducerea
numrului de foliculi piloi i a ratei
de cretere a firului de pr;
dup 6-9 luni de tratament apare o
reducere semnificativ a dimensiunilor
ovarelor, care devin normale dup
16-18 luni.
dup 12-18 luni de la ntreruperea
tratamentului apar cicluri ovulatorii i
devine posibil sarcina. Un procentaj
crescut de gravide dup antiandroge634

noterapie a necesitat ns serclaj, din

cauza insuficienei uterine.
Dup circa 9-10 luni de tratament, valorile
androgenilor se reduc cu aproximativ 80%,
iar dup 3-6 luni, scade semnificativ LH-ul.
Interferarea biosintezei i inhibarea aciunii testosteronului la nivelul esutului-receptor se poate face i cu spironolacton i
cimetidin, alternativ terapeutic eficient,
n situaia n care combinaiile estroprogesteronice sau estro-antiandrogenice sunt contraindicate.
Spironolactona, antagonist al aldosteronului, are urmtoarele aciuni:
interfereaz biosinteza androgen
(scade activitatea 17 -hidroxilazei i
reduce nivelul de testosteron i
androstendion);
inhib receptorii androgenici pentru
DHT.
Dozele de 50-200 mg zilnic, individualizate n funcie de intensitatea virilizrii,
controleaz efectiv supresia androgen i
induc diminuarea acneei, seboreei i a pilozitii ncepnd cu luna a 2-a sau a 3-a de tratament.
Fiind un diuretic ce duce la pozitivarea
balanei de potasiu, se impune controlul ionogramei pentru a evita fenomenele de hiperkaliemie.
Cimetidina blocant al receptorilor
-histaminici realizeaz i blocarea receptorilor de androgeni. Sunt necesare doze de
200300 mg/zi. Rezultatele sunt ns ndoielnice i apar dup perioade lungi de timp.
c. Blocarea hipersecreiei de prolactin
(PRL) se impune terapeutic doar la cazurile
la care s-a evideniat excesul su (aproximativ
20% dintre cazuri).

Se folosete bromergocriptina (2,510

mg/zi) agonist dopaminergic care scade
nivelul crescut de LH i producia excesiv de
androgeni, normaliznd nivelul prolactinei.
Menionm, de asemenea, asocierea terapiei cu hormoni tiroidieni, care poate avea un
efect benefic adjuvant prin:
inhibiia TRH-ului stimulator al secreiei de PRL;
creterea capacitii de legare a SHBG,
avnd drept consecin scderea testosteronului liber;
accelerarea ratei de metabolizare a
testosteronului.
d. Inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii se realizeaz n procent foarte ridicat
aplicnd diferite scheme terapeutice.
n caz de insucces sau cnd dorina pacientei de a rmne nsrcinat este presant, se
pot folosi schemele inductoare ale ovulaiei
(vezi Tratamentul sterilitii feminine) cu
clomifen citrat, singur sau asociat cu HCG, cu
HCG i HMG, estrogeni, LRH n administrare
pulsatil.
Tratamentul cosmetic are o deosebit
importan, deoarece reprezint unica terapie
n cazul multor bolnave cu virilism pilar. Cel
mai frecvent ns, reprezint continuarea sau
combinarea cu tratamentul hormonal. Prin
metode cosmetice se realizeaz extirparea
prului existent, iar prin tratamentul hormonal
se mpiedic apariia i creterea altuia nou.
Cu ajutorul lui se verific eficacitatea
celorlalte modaliti terapeutice perioadele
din ce n ce mai lungi ntre curele terapeutice
cosmetice.
Cel mai eficace tratament estetic este
epilaia electric electroliza fcut dup
23 luni de tratament inhibitor hormonal,

necesar modificrii nsuirilor foliculului

pilos. Epilaia electric se face de ctre specialiti i este indicat doar la nivelul feei, n
rest efectundu-se cu cear, creme epilante,
penseta. Rasul este ineficient. La nevoie se
asociaz cu decolorarea chimic a firelor de
pr.
Menionm, mai mult pentru istoric, rntgenterapia aplicat pe cmpuri mici, succesive,
n doze medii, cu scop epilator.
*
Corobornd rezultatele din literatur cu
rezultatele noastre n ceea ce privete dinamica
tulburrilor clinice, indicele de fertilitate,
princi-palii indicatori hormonali, n funcie
de mijlocul terapeutic folosit, putem conchide:
Terapia chirurgical este urmat de rezultate favorabile rapide, sarcina dup decorticare ovarian fiind aproape regul;
posibilitatea sarcinii se menine la un nivel
ridicat cca 1824 de luni.
Mijloacele terapeutice medicamentoase
induc normalizarea dimensiunilor ovarelor i
diminuarea chisturilor i fac posibil sarcina,
efecte care se menin pe perioada tratamentului i un anumit timp dup aceea. Procesul
este legat de tipul de tratament urmat, cele
mai spectaculoase rezultate dndu-le combinaiile de estrogeni cu antiandrogeni.
Orice mijloc terapeutic are doar efect
paliativ. La ntreruperea tratamentului reapar
fenomenele de androgenizare, frecvent sub
cota iniial, cel mai rapid dup estro-progestative cca 9-12 luni; dup decorticare
la 18-24 luni; dup antiandrogeni durata este
mai lung peste 2 ani. Subliniem c nu exist
un tratament radical etiopatogenic.
Terapia supresiv cu corticoizi nu i are
justificarea dect n cazurile cnd este demonstrat participarea cortexului adrenal (viri635

lismele de origine adrenal sau mixt),

datorit tulburrilor secundare induse: metabolice i de frenaj hipofizar specific i nespecific.
Efectele secundare ale terapiei din SOP
sunt n general minime, in de predispoziii
genetice sau boli preexistente: exces ponderal
moderat, astenie fizic i psihic, tromboflebite etc.
n concluzie, metoda i mijloacele
terapeutice n SOP se aleg n funcie de scopul
urmrit:
a. n virilismele intense, cu evoluie ndelungat, cu tulburri majore ale ciclului (amenoree) i sterilitate, secvenele tratamentului
sunt:
decorticarea larg, parial, bilateral
a ovarelor;
tratament cu estro-progestative sau
estro-antiandrogeni, n continuare, cca
1218 luni;
suspendarea tratamentului medicamentos n vederea rebound-ului hipotalamo-hipofizar, cu scopul de a induce
ovulaia i a face posibil sarcina;
b. n virilismele cu manifestri atenuate
se impune doar tratamentul medicamentos
(estro-progestative, estro-antiandrogeni, spironolactona-tiroid etc.), cu rezerva tratamentului chirurgical, n funcie de evoluie.
ntruct nici un tratament nu vindec, ci
doar amelioreaz, sunt necesare cure repetate,

636

cu durat de 12-24 de luni, cu pauze de aceeai

durat. Cu timpul, pauzele se prelungesc
substanial, prin diminuarea progresiv a
sindromului de virilizare.
Subliniem c n perioada de gestaie nu
folosim nici o manevr terapeutic antiandrogen i, totodat, menionm absena
oricrei patologii induse la produsul de concepie, dac se respect indicaiile.

Ovarul tumoral virilizant

n aceste cazuri, intersexualitatea este
consecina unori tumori ovariene secretante
de hormoni androgenizani. Aceste tumori pot
aprea n copilrie, n perioada de activitate
ovarian sau dup climacteriu.
Semiologia este asemntoare cu cea a
ovarului polichistic virilizant, de care se
deosebete prin:
dezvoltarea rapid n intensitate i
distribuie a pilozitii androide;
evoluia rapid a fenomenului de defeminizare;
valori foarte mari ale fraciunilor A-E
ale 17-Cs i ale testosteronului circulant sau eliminat, valori posibile, dar
nu constante;
constatarea morfopatologic a unei
tumori ovariene de tipul: arenoblastom, ginandroblastom, tecom,
luteom etc.

CLIMACTERIUL FEMININ

Climacteriul feminin sau menopauza

reprezint acea perioad critic din viaa
femeii, caracterizat de evenimente care
preced, includ i urmeaz excluderii din
economia organismului a eafodajului hormonal i foliculogenetic, perioad ce coloreaz, bucur sau ntristeaz ultima treime din
viaa unei femei la o vrst medie de aproximativ 75 de ani.
Perioada corespunde degradrii tuturor
etapelor sexualizante ce s-au edificat i meninut peste cinci decenii i au fost suportul
perpeturii speciei i face parte din evoluia
normal a procesului de sexualizare. Este o
perioad fiziologic a ontogeniei n care se
stric un echilibru activ hormonal, boal
multiplu intit.
Din punct de vedere etimologic, termenul
de menopauz are dou rdcini greceti:
men-menos = lun;
pausis = ncetare, oprire.
Menopauza definete lipsa menstrelor datorit suspendarii complete i definitive a
activitii foliculare a ovarului. Ea este diagnosticat retrospectiv, dup un an de lips a
menstrelor sau, mai corect, dup trei luni de
absen a rspunsului la administrarea de
progesteron sau derivai. Mult mai corect ar
fi utilizarea termenului de ginopauz n locul
celui de menopauz, care este limitativ.

Aa cum se tie, dispariia menstrelor, deci

oprirea funciei ovariene, nu este un eveniment fiziologic acut. Tranziia de la funcia
ovarian gametogenetic i hormonogenetic normal la menopauz, tranziie
situat ntre 40 i 50 de ani, este denumit
premenopauz. Dup mprirea propus de
OMS n 1981, perimenopauza cuprinde premenopauza i un an dup ultima menstr.
Postmenopauza urmeaz logic instalrii menopauzei definitive i este consecina n timp
a carenei estrogenice.
Termenul de menopauz prematur se
refer la insuficiena ovarian de cauz necunoscut, care se instaleaz naintea vrstei de
40 de ani.
Climacteriul este un termen mai larg prin
care se nelege o perioad de tranziie din viaa
unei femei, tranziie de la viaa reproductiv
la cea nereproductiv, respectiv trecerea de la
activitatea ovarian normal la suspendarea
ei definitiv.
Menopauza nu este o boal. Este un fenomen la fel de fiziologic ca menarha. Vrsta
aproximativ de instalare a menopauzei naturale este cea de 50-51 de ani i este influenat
de numeroi factori, printre care: greutatea
corporal, fumatul, celibatul, nuliparitatea,
apartenena la o clas social joas, nefolosirea
contraceptivelor orale. Dei observaiile
637

clinice sugereaz apariia menopauzei la mam

i fiic n jurul aceleiai vrste, studii largi nu
demonstreaz acest lucru. De asemenea, nu s-a
gsit nici o corelaie ntre apariia menarhi i
cea a menopauzei.
Fiziopatologie
Pe msur ce se apropie vrsta instalrii
menopauzei, numrul de foliculi ovarieni
ncepe s scad, pn la completa lor epuizare.
Nivelul inhibinei, cel mai sensibil marker al
competenei ovariene, ncepe s descreasc.
n prima parte a menopauzei lungimea
ciclurilor scade, ca urmare a scurtrii fazei
foliculare. Nivelul FSH-ului este crescut n
comparaie cu femeile tinere, creterea FSH-ului
compensnd scderea numrului de foliculi
ovarieni sau fiind o consecin a sc-derii
secreiei de inhibin.
Receptorii gonadotropi au o sensibilitate
redus n aceast perioad, ei disprnd n
postmenopauz.
n perioada de mijloc a premenopauzei, n
mod clasic sunt descrise lungi perioade intermenstruale, alternnd cu cicluri foarte scurte.
Maturarea neregulat a foliculilor ovarieni
rmai este cauza creterii tulburrilor menstruale. Unele cicluri menstruale pot fi
ovulatorii, altele anovulatorii. Lipsa ovulaiei
devine prevalent, durata fazei foliculare fiind
cea care determin lungimea ciclului menstrual.
Caracteristica fiziologic a perioadei de
mijloc a premenopauzei include o faz folicular precoce, cu FSH ridicat, i o scdere a
secreiei de progesteron n faza luteal, n
comparaie cu situaia din viaa adult.
Unele cicluri din perioada aceasta se pot
caracteriza prin niveluri sczute de estrogeni,
altele prin niveluri relativ crescute.
638

Sngerrile uterine disfuncionale din premenopauz sunt rezultatul ciclurilor anovulatorii, cu faz folicular lung, ceea ce determin prelungirea stimulrii estrogenice a
endometrului, urmat de sngerare marcat
dup scderea nivelului de estrogeni.
Treptat, foliculii nu se mai matureaz sub
influena gonadotropinelor, nici mcar neregulat, ca n perioada de premenopauz; producia de estradiol scade i nu se mai produce
menstra. S-a instalat astfel menopauza.
Producia de estrogeni la femeile n postmenopauz nu se oprete ns complet, ea
continund la niveluri mici, practic toat viaa.
FSH-ul crete de peste 20 de ori, LH-ul de 3-5
ori, nivelul maxim fiind atins n primii trei
ani dup instalarea menopauzei. Aceast cretere marcat a gonadotropinelor hipofizare
reflect insuficiena ovarian primar.
Subetapele menopauzei, distincte semiologic, hormonal i comportamental sunt:
premenopauza;
menopauza propriu-zis;
postmenopauza.

Premenopauza
Premenopauza este starea tranzitorie, situat ntre 40 i 50 de ani, timp n care secreia
ovarian, nainte de a se suspenda definitiv,
devine aritmic i disociat (hiper-estrogenie
relativ i/sau absolut).
Principalele semne sunt:
Dereglri de ciclu menstrual: menstrele
survin anarhic, cnd foarte des, la 2-3 sptmni, cnd rar, la 2-3 luni, tendina fiind de a
se distana din ce n ce mai mult n timp.
Modificri ale duratei i cantitii menstrelor: menstrele dureaz fie 1-2 zile, fie se
prelungesc la dou sptmni sau mai mult;

fluxul menstrual este cnd foarte srac, redus

la cteva picturi, cnd foarte abundent, cu
cheaguri uneori adevrate hemoragii.
Sindromul premenstrual asemntor cu
molimenul catamenial din hiperestrogenie.
Simptomatologia este dominat de:
dureri abdominale sau pelviene cu
caracter dismenoreic;
tensiune, jen sau dureri ale snilor;
tulburri neurovegetative numeroase
i diverse: palpitaii, tahicardie, extrasistolie, diskinezie biliar, colon iritabil etc.;
modificri de comportament paradoxale;
cefalee sau crize migrenoase etc.
Durata tulburrilor este de la cteva luni
pn la civa ani.
Patogenic, tulburrile de premenopauz
sunt consecina dereglrilor hipotalamohipofizare, care la nivelul ovarului genereaz
foliculi chistici, persisteni sau cu spargeri
intempestive i defecte pn la anularea
corpului galben.
Semiologia de laborator
Gonadotrofinele hipofizare cresc progresiv, n special FSH; puseul secretor mediociclic de LH se anuleaz i n general secreia
de LH scade.
Valorile progesteronului scad treptat.
Valorile estrogenilor sunt variabile cnd
normale, cnd crescute.

Menopauza propriu-zis
Menopauza propriu-zis presupune suspendarea complet i definitiv a funciei ovariene.
Semnele clinice caracteristice acestei perioade sunt:

Amenoreea definitiv, considerat ca

atare dup 12 luni de menstre suspendate, sau
mai corect absena rspunsului la administrarea de progesteron, ritmic, trei luni consecutiv.
Valuri de cldur sau bufeuri survin
brusc, fr cauz aparent sau n urma unei
emoii, sub forma unui val de cldur, uneori
foarte intens, ce urc spre extremitatea superioar a corpului, n special la fa; tegumentele gtului i feei se roesc, roea care uneori
poate s se limiteze numai la obraz sau la o
ureche. Bufeurile pot fi nsoite de palpitaii,
ameeli, senzaie de nfundare a urechilor,
nceoarea vederii. De regul provoac nelinite, anxietate, panic. Sunt urmate de transpiraie abundent, uneori de frison. Bufeul
dureaz ntre 30 de secunde i 3-4 minute; se
poate repeta de 2-3 ori pe zi, alteori de mai
multe ori n decurs de o or; bufeurile nocturne se manifest mai ales sub form de crize
sudorale intense.
Labilitate vegetativ cu manifestri
diverse: palpitaii, ameeli, lipotimii, parestezii n mini i picioare, crampe musculare,
cefalee, migrene, dispepsie, durere epigastric,
diskinezie biliar, colon iritabil, jen precordial, dispnee etc.
Patogenia tulburrilor din aceast faz este
incomplet elucidat i incrimineaz cderea
brusc a estrogenilor.

Postmenopauza
Tulburrile sunt tardive, urmeaz instalrii amenoreei definitive cu 4-6 ani i sunt consecina n timp a procesului de desexualizare
impus de carena estrogenic.
Carena de estrogeni determin involuia
tuturor organelor estrogen-dependente: uter,
vagin, vulv, sni, os.
639

 Tulburri de sexualizare subiectiv,

bolnavele acuz: dispareunie, prurit vulvar,
arsuri, leucoree etc.
Obiectiv, se constat:
tergerea reliefului vulvar, atrofia i
depigmentarea labiilor mari i mici,
strmtoarea intrndului vaginal;
vaginul se scurteaz, mucoasa se
subiaz, i pierde elasticitatea, sngereaz uor i se stenozeaz n poriunea superioar. Femeile acuz jen
vaginal i dureri copulatorii. Adesea
apar complicaii distrofice kraurozis
vulvar, leucoplazie, lichen scleroatrofic sau complicaii infla-matoare
vaginite, cervicite, endometrite etc.;
pilozitatea pubian se rrete;
snii i reduc volumul, esutul mamar
se mpuineaz.
Tulburri psihice menopauza prilejuiete schimbri profunde de caracter i
comportament: irascibilitate, emotivitate, labilitate afectiv, stri de excitaie alternnd
cu stri depresive, capriciozitate, fragilitate
afectiv etc.
Uneori, incontinena urinar, ocazional
sau permanent.
Sunt prezente manifestri osoase (vezi cap.
Osteoporoza);
Apariia sau agravarea patologiei cardiovasculare i a celei metabolice, cu ntregul
cortegiu simptomatic indus.
Semiologia de laborator
Gonadotrofinele hipofizare, n special
FSH, sunt crescute.
Valorile progesteronului sunt practic
nule.
Estrogenii persist, dar sunt foarte
sczui.
Androgenii sunt uor crescui.
640

Tratamentul menopauzei
Terapia menopauzei, acest fenomen fiziologic care provoac suferin, i are argumentaia n durata medie de via a femeii,
permanent n cretere (situndu-se n jur de
opt decade), deci aproape 30 de ani de caren
hormonal.
Scopul interveniei terapeutice este dublu:
ameliorarea calitii vieii prin prevenirea, ameliorarea sau suprimarea
simptomatologiei dezagreabile;
prevenirea i combaterea pierderii de
mas osoas cu tot cortegiul su devastator: modificri de schelet, scderi n
nlime, dureri, fracturi i totodat
apariia sau exacerbarea tulburrilor
cardiovasculare i metabolice.
Tratamentul menopauzei, att de necesar,
este apanajul endocrinologului, la sfatul ginecologului sau al medicului de familie, care
trebuie s lupte cu o serie de reticene cu motivaie social sau deficit educaional, precum:
menopauza este adesea perceput ca un
blestem natural, de nenlturat,
femeia fiind fcut pentru a-i duce
crucea, resemnndu-se;
relativa sau absoluta indiferen masculin;
teama de tratamentul hormonal, arm
cu dou tiuri, n special anxietatea
fa de cancer (sni sau uter) i, nu n
ultimul rnd, teama de cretere n
greutate.
Obiectivele terapiei
corectarea tulburrilor de ciclu din faza
premenstrual;
corectarea manifestrilor vasomotorii
i neurovegetative valurile de cldur, transpiraiile nocturne etc;

 ameliorarea tulburrilor din sfera

urogenital miciunile imperioase,
incontinena urinar de efort sau
spontan, disuria, troficitatea i umectarea vaginal;
ameliorarea calitii vieii pe plan
psihic i social i continuarea unei viei
sexuale ritmice i armonioase;
prevenirea pierderii osoase: tratamentul estrogenic reducnd riscul fracturilor de radius, femur i/sau vertebre;
prin meninerea unui bagaj de mas
osoas ct mai aproape de normal, att
la nivelul osului cortical, ct i la nivelul
osului trabecular;
restabilirea unei protecii cardio-vasculare active, protecie asigurat de
estrogeni i manifest prin ameliorarea
profilului lipidic i direct prin efect
antiateromatos la nivelul peretelui vascular, dublat de un efect vasodilatator.
Tratamentul fiind o opiune personal i o
indicaie medical se adreseaz:
femeilor care doresc s-i amelioreze
calitatea vieii i s combat, pe ct
posibil, fenomenele de mbtrnire, n
special ale pielii;
femeilor hipoestrogenice iatrogene
menopauza precoce chirurgical sau
radic;
posesoarelor unor implicaii genetice
familiale precum osteoporoza, ateroscleroza etc.
Beneficiul terapiei este direct proporional
cu momentul administrrii ct mai precoce
posibil o dat ce diagnosticul de menopauz
s-a confirmat, dar i pstreaz aspectul benefic, chiar la 15-20 de ani de la instalarea menopauzei.

Mijloace terapeutice
Medicaia simptomatic se adreseaz
tulburrilor neurovegetative, elementelor anxioase sau anxios depresive ce acompaniaz
aceast perioad. Tratamentul este necesar cu
att mai mult cu ct aceste manifestri subiective sau obiective de menopauz creeaz un
cerc vicios de intensificare i ntreinere.
Dup necesiti i toleran, se folosesc:
tranchilizante de tipul: Diazepam,
Meprobamat, Oxazepam, Hidroxizin, Rudotel
etc;
antidepresive i/sau timoleptice, precum:
Antideprin, Noloperidol, Anafranil etc.
Medicaia hormonal:
A. Progestativele foarte utile, att n premenopauz, pentru echilibrarea estroprogesteronic, ct i n postmenopauz, n asociere
cu estrogeni pentru aciunea antimitotic la
nivelul endometrului, snului etc.
Sunt benefice n tratamentul menopauzei
prin urmtoarele mecanisme:
antiestrogen: scznd mitozele celulare
i reducnd numrul de receptori
estrogenici;
antiandrogen: aciune asupra pielii,
pilozitii i greutii;
antialdosteronic: rol diuretic, antiHTA;
tranchilizant: anxiolitic;
tocolitic: diminueaz contractibilitatea
miometrial;
termogen.
Produii folosii sunt numeroi, alegerea
fiind dictat de indicaii, experien, durat.
B. Estrogenii alturi de progesteron
constituie tratamentul hormonal, singurul care
previne i combate toate tulburrile menopauzei, administrate singular sau n combinaie.

641

Derivaii estrogenici utilizai de

preferin sunt cei de tip 17 -estradiol sau
estriol, admi-nistrai pe cale oral, implant
i/sau percutan.
Administrarea oral trebuie s treac bariera hepatic, spre deosebire de alte ci de
administrare care fac ca estrogenii s se fixeze
mai nti pe esuturile int, nainte de a suferi
degradarea hepatic.
Acest pasaj hepatic antreneaz la acest
nivel o suprancrcare n estrogeni, suprancrcare responsabil de modificarea unor
sinteze hepatice caracterizate prin:
creterea LDL i scderea HDL crete
riscul de ateromatoz;
scade antitrombina, crete fibrinogenul, crete riscul de tromboz;
crete angiotensinogenul i riscul de
hipertensiune;
hiperinsulinism, crete riscul de ateromatoz.
Calea percutan copiaz procesul fiziologic, estrogenii fixndu-se pe esuturile
int, nainte de abordarea hepatic. Astfel
se evit suprancrcarea hepatic, cu
anularea efectelor menionate n cazul
utilizrii cii orale, reducnd masiv riscul
cardiovascular.
Indiferent ns de calea de administrare,
toi estrogenii naturali, semisintetici sau sintetici, sunt activi i benefici n cazul tuturor
tulburrilor de menopauz.

642

Folosirea estrogenilor n aceast perioad

este ns ngrdit sau necesit un control
strict, cu numeroase restricii:
fibromul uterin sau uterul fibromatos;
endometrioza sau hiperplazia endometrial;
eroziuni ale colului uterin;
displazia mamar;
tromboze vasculare, insuficien hepatic etc.
Tratamentul cu estrogeni trebuie s fie supravegheat cu strictee i oprit n eventualitatea oricror suspiciuni.
C. Asocierea estrogenului cu progesteron
Asocierea se impune, fiind o msur de
siguran n prevenirea n special a cancerului
de endometru i a cancerului de sn, asociere
pe care unii autori o indic chiar la femeile
histerectomizate.
Schemele de administrare a combinaiilor
estro-progesteronice pot fi discontinue, ceea
ce duce la sngerri de privaie, sau continue,
cu anularea sngerrii uterine.
Este necesar un grad de circumspecie n
aplicarea tratamentului hormonal al menopauzei, manifestat prin controale periodice
ginecologice, semiologice, indicele acidofilic
vaginal, citohormonale etc.
Produsele uzitate sunt numeroase i necesit s fie individualizate n funcie de particularitile morbide ale fiecrui subiect ce
beneficiaz de acest tip de tratament.

AMENOREEA UTERIN

n aceast categorie se includ toate formele

de amenoree prin excluderea uterului din sistemul de funcionaliti, care duce n final la
menstr sau sarcin.
Etiopatogenie
Unele dintre aceste tulburri uterine sunt
congenitale, altele dobndite:
Excluderea congenital a uterului poate
fi morfologic agenezie uterin, agenezie
utero-ovarian (sindrom Meyer-RokitanskyKster) sau funcional (areceptivitate uterin).
Excluderea congenital a uterului este rar,
iar n aceste cazuri amenoreea este primar.
Excluderea dobndit a uterului este
relativ frecvent i are cauze multiple: mecanice (chiuretaje), toxice (substane caustice instalate n cavitatea uterin), infecioase
(endometrite).
n aceste cazuri amenoreea este secundar,
menstrele anulndu-se din momentul interveniei agentului cauzal.
Amenoreile uterine nu sunt tulburri endocrine. n acest tip de amenoree, toate dispozitivele endocrine care duc la menstr
gonadostatul, hipofiza gonadotrop, ovarul
sunt morfologic i funcional normale, afirmaie ilustrat de sexualizarea secundar
normal. Din sistem lipsete ns dispozitivul

prin care celelalte dispozitive i exprim

funcia, i anume uterul. Iar uterul nu este
organ endocrin. n consecin, aceste amenorei
nu aparin endocrinologului. Ajung ns frecvent la endocrinolog, chiar dup ce pacientele
au fost tratate cu estrogeni sau chiar cu gonadotropi. Este greu s ne imaginm de ce se ntmpl aa, dar se ntmpl.
n aceste cazuri, organismului nu-i lipsete
nimic din ceea ce poate s-i produc menstra,
dac uterul ar fi competent. Hormonii ovarieni
estrogenii i progesteronul sunt prezeni,
normali i nu este necesar s fie dozai pentru
a demonstra aceasta. Simpla examinare clinic
este suficient; fie c amenoreea uterin este
primar, fie c este secundar, realizarea
hormonal este normal.
A institui un tratament estrogenic sau
estrogen-progesteronic n aceste cazuri este
lipsit de sens, deoarece peste estrogenii endogeni normali se adaug aportul exogen.
Tot att de lipsit de sens este administrarea
estrogenilor, preconizat de unii dup ncercrile de debridare a sinechiilor uterine. Se
presupune c prin administrarea unor doze
mari de estrogeni se foreaz regenerarea
mucoasei. Nimic nu dovedete c este aa;
organismul posed exact cantitile de estrogeni care i sunt necesare pentru a edifica un

643

endometru funcional, iar o doz excesiv de

estrogeni deregleaz funcia ovarului prin
feedback hipotalamo-hipofizar. Pentru o perioad foarte scurt i fr a folosi doze foarte
mari de estrogeni, o tentativ de acest fel poate
fi totui fcut.

644

n concluzie, amenoreea uterin nu poate

fi rezolvat prin tratament endocrin. Trebuie
ns s se explice bolnavei c lipsa menstrei n
aceste cazuri nu nseamn insuficien ovarian i c organismul ei este normal impregnat
cu hormoni ovarieni.

HIPOPLAZIA MAMAR

Generaliti
Mamela este alctuit din: parenchim
glanda mamar propriu-zis i strom, esut
adipos, fibros, vase, nervi.
La mamela adult, n repaus, parenchimul
este reprezentat prin ductele mamare terminate n funduri de sac acinoase, iar stroma
n special prin esut adipos. Raportul ntre
esutul adipos i restul mamelei este de 1/1.
Dezvoltarea parenchimului mamar este
subordonat n principal hormonilor ovarieni:
estrogenii controleaz proliferarea ductelor deci a principalelor elemente parenchimatoase; progesteronul, dezvoltarea ductelor,
dar mai ales a acinilor. Estrogenii intervin i
n troficitatea stromei: activeaz circulaia,
regleaz schimburile hidrice, dispunerea
esutului adipos.
Ali factori implicai n dezvoltarea mamelei prolactina, hormonul de cretere,
hormonii tiroidieni, corticosuprarenali etc.,
sunt doar factori permisivi exprimrii efectului hormonilor ovarieni; n afara acestora,
ei sunt inactivi.
n schimb, pentru ca hormonii ovarieni s-i
poat exercita efectul, la nivelul mamelei trebuie s existe receptori specifici. Acetia sunt
formai genetic. n absena lor, hormonii
ovarieni sunt inoperani.

Etiopatogenia hipoplaziei mamare

Lipsa de dezvoltare normal a glandei
mamare poate presupune:
carena hormonilor ovarieni;
absena sau pauperitatea receptorilor
mamari estro-progesteronici;
slaba dezvoltare a esutului adipos.
a. Carena hormonilor ovarieni se produce
fie n insuficienele ovariene primitive, fie n
cele secundare.
1. Din cadrul insuficienelor ovariene primitive fac parte: insuficienele ovariene congenitale sau disgenetice i cele dobndite.
Insuficiene ovariene disgenetice:
disgenezia ovarian pur;
agenezia ovarian XO sindromul Turner;
disgenezia monoovarian;
ovarele afuncionale;
ovarele paupere;
Insuficiene ovariene dobndite:
sindromul de castrare.
2. Din cadrul insuficienelor ovariene
secundare fac parte:
Insuficienele ovariene hipotalamo-hipofizare din:
tumorile hipofizare secretante sau nesecretante;
insuficienele hipofizare-funcionale;

645

 afeciunile tiroidiene, corticosuprarenale etc.

b. Absena sau pauperitatea receptorilor
mamari estro-progestativi.
Disgeneziile ovariene asociaz aproape
constant insuficiena ovarian cu tulburri de
receptivitate mamar: areceptivitate sau receptivitate sczut. Ambele tulburri ovarian i mamar sunt consecina aceleiai
tulburri genetice. Ea lezeaz simultan i
organul de informaie sexualizat ovarul i
receptorul su mamela.
Tulburrile de receptivitate mamar pot
surveni ns i izolat. Ovarele funcioneaz
normal (cicluri menstruale regulate, dozri de
estrogeni i progesteron normale), mamelele
ns nu se dezvolt normal amastie sau hipomastie. Tulburrile de receptivitate pot fi simetrice sau asimetrice, n care caz se produce
anizomastia.
c. Slaba dezvoltare a esutului adipos
aproximativ jumtate din structura normal a
mamelei este format din esut adipos. Se pare
c este o grsime cu anumite particulariti,
parial dependente de estrogeni.
Dezvoltarea insuficient a grsimii mamare la persoanele slabe reduce mamela doar la
parenchimul mamar i poate da impresia de
hipotrofie mamar (pseudo-hipotrofie mamar).
Pe baza acestor date sumare putem formula principiile terapeutice cluzitoare n
terapia hipoplaziilor mamare.
Principii terapeutice generale
Dat fiind rolul hormonilor ovarieni i mai
ales al estrogenilor n dezvoltarea mamelei,
ei devin elementul terapeutic principal al
hipoplaziilor mamare. Efectul lor este ns
condiionat de receptivitatea glandei. n con-

646

secin, beneficiaz de aportul lor terapeutic

numai acele forme de hipoplazie mamar n
care receptivitatea mamelei este pstrat. n
aceast categorie intr hipoplaziile mamare
din insuficienele ovariene secundare (hipotalamo-hipofizare, tiroidiene, cortico-suprarenale, de castraie etc.).
Hipoplaziile mamare din disgeneziile
ovariene combin insuficiena ovarian cu
tulburarea mamar de receptivitate. n aceste
cazuri tratamentul cu estrogeni trebuie ncercat i continuat, dar numai n funcie de rezultatele dobndite.
n hipoplaziile mamare fr insuficien
ovarian, deci exclusiv prin areceptivitate,
tratamentul hormonal este ilogic i chiar pernicios. El nu face dect s supraliciteze o
impregnaie hormonal deja existent.
Aceleai considerente sunt menionate i
n cazul pseudohipoplaziilor mamare, hipomastii cu funcie ovarian normal, cu parenchim mamar normal dezvoltat, dar cu lipsa
esutului adipos. Survin la persoanele care
pierd mult n greutate.
Metode i mijloace terapeutice
A. n hipoplaziile mamare cu insuficien
ovarian, indiferent de cauza acesteia primitiv sau secundar se face tratament general i local.
a. Tratamentul general se face cu estrogeni
i progesteron dup schemele expuse (vezi
capitolul respectiv).
b. Tratamentul local este cel mai indicat
pentru c ofer urmtoarele avantaje:
crete concentraia local a hormonilor
eficieni;
d posibilitatea unei intervenii directe,
in situ.

Se pot folosi onciuni cu:

Estrogeni naturali n concentraie de
1 mg% de exemplu: Rp.
Estradiol 10 mg (4 fiole a 25.000 U.I.)
Lanolin
aa 5 g
Vaselin
n formul, estradiolul poate fi nlocuit cu
doze echivalente de Estrolent 10 mg (1 fiol
de 10 mg) sau estrogeni de sintez de tipul
Etinilestradiol 2 mg (4 tab. de 0,5 mg),
hormon de 5-10 ori mai puternic dect produsul natural, sau cu Sintofolin 10 mg (2 fiole
de 5 mg).

De asemenea, excipientul lanolin-vaselin poate fi nlocuit cu o cantitate corespunztoare de Lasonil, care are avantajul c
faciliteaz absorbia prin piele a estrogenilor
datorit hialuronidazei pe care o conine.
B. Plastia chirurgical n cazurile de
hipotrofie mamar fr ansa de a beneficia
de tratamentul hormonal, la insistene, se poate recomanda corecia plastic, ce const n
aplicarea subtegumentar a unor mamele
confecionate din material plastic (silicon,
acrilat).

647

INFERTILITATEA

Infertilitatea este definit ca fiind incapacitatea unui cuplu de a concepe (de a avea
produs de concepie) dup doi ani de relaii
sexuale neprotejate, n condiii ambientale,
comportamentale i sociomateriale normale.
Sterilitatea este o rezultant care poate
incrimina afectarea unuia dintre indivizi, a
fiecruia n parte sau un defect de cuplu.
Pentru asigurarea unei fertiliti normale
este nevoie de:
gametogenez normal;
vehicularea fiziologic a gameilor;
asigurarea produsului de concepie.
Dezideratele sunt asigurate de integritatea
morfofuncional a axului hipotalamo-hipofizar, a gonadei, a aparatului genital.
Scenariul procreaiei const ntr-o succesiune de evenimente:
gametogenez normal;
integritatea ductelor de vehiculare a
spermatozoizilor;
recepie normal, avantajoas a spermei n ductele feminine;
condiii fiziologice care s asigure ascensiunea util a spermatozoizilor;
ovulaie ritmic;
captarea ovulului de ctre pavilionul
tubar;
fecundarea gameilor n treimea extern a trompei, cu formarea oului;
648

ou normal genetic;
segmentarea normal a oului fecundat;
migrarea intratubar a oului, nutriia
eficient a oului n cavitatea uterin,
pn la nidare;
nidaie de bun calitate;
meninerea corpului galben de sarcin.
Etiopatogenic, sterilitatea este consecina:
alterrii sau ntreruperii gametogenezei;
afectrii integritii cilor de vehiculare a gameilor;
interesrii dinamicii acuplatorii.
Se poate aprecia c un cuplu este steril dac nu apare nici o sarcin pe parcursul a doi
ani de convieuire fr folosirea mijloacelor
anticoncepionale. Pe parcursul fiecrui ciclu
ovulator normal, ansa de sarcin este n jur
de 25%, timpul necesar concepiei fiind variabil:
Tabelul XVIII
TIMP DE
CONVIEUIRE
3 luni
6 luni
1 an
2 ani

% SARCIN
57%
72%
95%
93%

Dup 2 ani, ansa de a avea o sarcin scade

iniial la 50%, apoi sub 20%.

Brbaii sau femeile care sunt total i definitiv sterili nsumeaz o proporie mic 5%,
n comparaie cu frecvena cuplurilor infertile,
de 10-15%.
Etiopatogenie
Cauzele infertilitii pot fi divizate n patru
categorii majore:
de origine feminin;
de origine masculin;
de origine mixt;
de cauza neexplicat.
Aproximativ 40% dintre cazuri sunt datorate factorului feminin, 40% celui masculin,
iar n 2-15% nu se poate pune un diagnostic
nici dup o investigare complet. La 35% dintre pacieni, infertilitatea are cauze multiple.
Factorii masculini includ scderea producerii
i a motilitii spermatozoizilor, creterea produciei de spermatozoizi anormali, obstrucia
ductelor seminifere, anomaliti de ejaculare
sau factorii imunologici. La femei, tulburrile
de ovulaie reprezint 30% dintre cauzele infertilitii, factorii pelvini (boli tubare, uterine,
cervicale i endometrioza) reprezint 50%
dintre cauze, iar factorii imunologici sunt implicai n 5% dintre cazurile de infertilitate
feminin; la 10-15% dintre femei nu poate fi
gsit ns nici o cauz de infertilitate.
Cauze ale infertilitii de cuplu care in de
factorul masculin pot fi:
Genetice: deleia uneia sau mai multor
gene de pe cromozomul Y, cu insuficiena spermatogenezei;
sindromul Klinefelter;
Congenitale:
criptorhidia;
absena congenital a vaselor deferente, avnd ca urmare azoospermia;
sindromul Kartagener-Young al cililor
imobili;
fibroza chistic;

Endocrine: insuficiena testicular primar sau secundar;

Chirurgicale: intervenii cu abord la nivel pelvin sau retroperitoneal, operaii ale vezicii urinare sau herniorafii, n care se poate
produce afectarea iatrogen a cilor spermatice sau disfuncii ejaculatorii; vasectomie;
imunologice: n cadrul bolilor autoimune;
boli sistemice: diabet zaharat; scleroza
multipl;
expuneri la diverse substane: medicamente, n special citostaticele;
droguri;
toxice (fumat);
alte cauze:
traumatisme i torsiunea de testicul;
inflamaii ale tractului urinar inferior;
disfuncie erectil;
expunerea scrotului la temperaturi
crescute;
obiceiuri de via i obiceiuri sexuale;
Cauze ale infertilitii de cuplu care in de
factorul feminin:
absena ovulaiei (anovulaia cronic);
vrsta;
factorii pelvini (boli tubare, uterine, cervicale i endometrioza);
boli transmisibile pe cale sexual;
cauze imune;
cauze neexplicate.
Anovulaia, definit ca lipsa ovulaiei spontane la femeia ale crei ovare conin foliculi,
poate fi mprit n:
anovulaie cronic cu estrogeni prezeni;
anovulaie cronic cu estrogeni abseni.
1. Anovulaia cronic cu estrogeni prezeni
apare la femeile cu producie aciclic de estrogeni, n principal extraglandular (prin aro649

matizare periferic a androgenilor), estrogeni

care pot influena axul hipotalamo-hipofizar.
Cauzele anovulaiei cronice cu estrogeni
prezeni sunt:
sindromul ovarelor polichistice;
bolile adrenale (sindrom Cushing, sindrom adrenogenital congenital cu debut tardiv);
bolile tiroidiene (hipo- sau hipertiroidism);
tumori ovariene (granuloase sau tecale,
teratoame).
2. Anovulaia cronic cu estrogeni abseni
apare n toate hipogonadismele hipogonadotrope din:
boli hipotalamice:
a) sindrom Kalmann (tulburare a formrii
neuronilor secretani de GnRH);
b) tumori hipotalamice (craniofaringiom,
hamartom, germinom, teratom, metastaze);
c) granuloame (TBC, sarcoidoz);
d) infecii (meningit, encefalit);
e) boli cronice debilitante (insuficien
renal cronic, SIDA, neoplazii, sindroame de
malabsorbie);
f) funcional: dup stres, asociat dietei hipocalorice sau malnutriiei, dup eforturi fizice accentuate, psihologic (anorexie nervoas,
bulimia nervoas);
g) idiopatic.
boli hipofizare:
a) tumori secretante sau nesecretante;
b) alte procese nlocuitoare de spaiu
(empty sella, granuloame, anevrism de arter
carotid);
c) sindromul Sheehan;
d) hiperprolactinemii (neasociate cu prolactinomul).
Investigarea cuplului infertil, dup efectuarea anamnezei i un examen clinic trebuie
s includ:
650

spermograma;
teste care atest prezena ovulaiei:
curba temperaturii bazale bifazice (cu
cretere dup ovulaie);
frotiul citovaginal cu indice acidofil
de 50% n ziua a 14-a a ciclului menstrual;
examenul mucusului cervical (fenomenul de ferig preovulatoriu i scderea filanei postovulatoriu);
biopsia de endometru cu modificri
secretorii ale glandelor endometriale
n ziua a 21-a a ciclului;
progesteron seric n ziua a 21-a a ciclului (10 ng/ml) sau CPG (peste 4 mg/24
ore);
evaluare ecografic a evoluiei foliculului.
La aceste investigaii se adaug histerosalpingografia (pentru demonstrarea permeabilitii tractului genital feminin), testul
postcoital (care exploreaz capacitatea spermatozoizilor de a penetra mucusul cervical)
i, eventual, teste imunologice i bacteriologice.
Tratamentul sterilitii feminine
Terapia sterilitii feminine este complex,
cu adresabilitate multipl i realizat prin
mbinarea manevrelor specifice ale diverilor
specialiti: ginecolog, endocrinolog, nutriionist, psiholog etc.
Tratamentul urmrete:
reabilitarea morfologic, chirurgical
a anomaliilor tronsonului genital: a
malformaiilor vulvo-vaginale, a celor
uterine, a sinechiilor, repermeabilizarea tubar etc.; manevrele chirurgicale
sunt indicate cnd procesul de gametogenez este normal;

 atenuarea sau vindecarea patologiei inflamatoare microbiene (n special a celei gonococice sau tuberculoase) i/sau
parazitare, prin uzitarea antibioticelor,
anti-inflamatoarelor steroide sau
nesteroide, vaccinurilor polimicrobiene, antimicotice etc.;
prelucrarea chimic i/sau hormonal
a receptorilor genitali care s permit
o excursie eficient a spermatozoizilor
i totodat capacitarea lor alcalinizarea vaginal n aciditile excesive,
folosirea preovulatorie a estrogenilor,
n special a estriolului, n deficitul sau
absena glerei cervicale, n tulburrile
trofice vaginale sau displaziile de col;
ameliorarea sau anularea hipoplaziilor
uterine prin tratament substitutiv estrogenic, timp de 6-12 luni;
tonificarea tractului genital prin tratamente fizioterapice sau balneare,
motivate de efectul lor antiinflamator,
stimulativ, hormonal, de ameliorare a
circulaiei locale, stenizant general;
tratarea patologiei estrogen-dependente cu implicaii n sterilitate endometrioza, n special cea tubar prin
antiestrogeni, LRH i/sau agonitii si;
prevenirea, tratarea i echilibrarea patologiei asociate, a tulburrilor de
nutriie (obezitate, diabet), a intoxicaiilor cronice, a iradierilor etc.;
crearea confortului psihic i social legat de actul sexual i de dorina de procreare;
fertilizarea in vivo sau in vitro n patologia nerezolvabil medico-chirurgical, n suferina sau absena oviductelor,
n prezena anticorpilor antispermatici,
n suferinele ovariene etc.

Terapia specific endocrin, cea pe care o

vom trata pe larg, se adreseaz n special patologiei ce interfereaz procesul normal al
ovulaiei.
Ovulaia fiziologic (fig. 187) necesit
prezena unui echilibru stabil, dinamic i eficace al tuturor sistemelor ce intervin n coordonarea menstrei: axul hipotalamo-hipofizar
(secreia de LRH i jocul gonadostimulinelor
FSH i LH), sistemul de feedback (n secreia
de estradiol), integritatea morfologic i
funcional a ovarului.
Orice deficien de funcionalitate a eafodului, factori care modific ciclicitatea hipotalamusului anterior, tonicitatea ariei mediale a diencefalului, mecanismul de conexiune invers, secreia de estradiol nruie cu
uurin ntregul sistem, numitorul comun
fiind anovulaia, deci sterilitatea.
Metode i mijloace terapeutice
Scopul tuturor schemelor terapeutice este
inducerea ovulaiei, deci stimularea direct
sau indirect a factorilor si declanani.
Gonadotrophin Releasing Hormone (LRH)
LH-ul hipofizar prezint dou pool-uri, un
pool de sintez i stocare i un pool de
eliberare. Efectul LRH-ului se manifest stimulativ asupra acestor pool-uri, dar n special
i constant asupra deplasrii LH-ului de la
pool-ul de sintez spre cel de eliberare. Acest
efect, numit self priming effect (controlul
efectului de amorsare), nu se realizeaz dect
n caz de impregnare estrogenic crescut,
care stimuleaz preovulatoriu LRH-ul i este
responsabil de pic-ul ovulator de LH i FSH.
Inducerea ovulaiei de ctre LRH sau agonitii si necesit un mod de administrare pulsatil, care copiaz situaia fiziologic ce stimuleaz susinut secreia hipofizar. Trebuie
651

reinut c administrarea continu are efect

antagonist.
Administrarea se face subcutanat sau intravenos, prin uzitarea unei pompe pulsatile,
a 1 pn la 10 mg LRH la interval de 69-120
de minute. Induce ovulaia n amenoreile din
disfunciile hipotalamice.
Tratamentul este asigurat adesea cu administrare prealabil de estrogeni i/sau nsoit
de gonadotrofine de menopauz.
Gonadotrofine (HMG i HCG)
Acioneaz substitutiv, imitnd mecanismul fiziologic endogen gonadotrop de inducere a ovulaiei.
Principiul metodei const n stimularea
foliculilor ovarieni cu preparate preponderent
FSH, ce va duce la maturizarea lor complet,
iar declanarea ovulaiei se va realiza cu preparate preponderent LH.
Produsele cele mai uzitate pentru efect
FSH-like sunt: HMG-ul (gonadotrofina
uman n menopauz), un flacon HMG
Humegon Pergonal coninnd FSH i LH
n raport de 1/1 = 75 U.I. FSH recombinat
(Poregon). Ca preparat LH-like se folosete
HCG-ul, un flacon HCG Pregnyl sau Prolan
coninnd 500-1000-1 500 U.I.).
Terapia cu gonadotropi se face secvenial. Se ncepe cu administrarea de FSH
75-150 U.I., n plin amenoree sau din a 5-a zi
a ciclului. Doza poate fi progresiv crescut,
direct proporional cu rspunsul ovarian
(3 pn la 10 doze), urmrindu-se maturizarea
foliculilor n timp fiziologic, cca 10-12 zile
(prin examen ecografic repetat).
n momentul n care foliculul de Graaf s-a
maturizat, se intervine cu administrarea de
produse LH exogen pentru a realiza pic-ul
necesar induciei pantei ovulare, n doz unic
sau repetat n 3 prize n total 9 000 U.I./zi.
652

Estrogenii
S-a demonstrat c estrogenii pot declana
ovulaia prin aciune fie la nivelul ovarului,
crescnd sensibilitatea foliculului de Graaf la
FSH-ul endogen, permind maturizarea sa i
deci creterea secreiei de estrogeni, fie la nivelul axului hipotalamo-hipofizar, determinnd pic-ul de LH.
Estrogenoterapia necesit o hipofiz integr morfofuncional, capabil s rspund la
stimuli hipotalamici indui.
Citratul de clomifen
Reprezint terapeutica major de inducie
a ovulaiei, singur sau asociat cu gonadotrofine HMG i/sau HCG. i exercit efectul de
inducie a ovulaiei prin competiie cu estradiolul la nivelul receptorilor hipotalamici
i hipofizari, inhibnd efectul frenator al estradiolului.
Rezult ntr-un prim timp o eliberare esenial de FSH i LH endogen, numit pic-ul
clomifenic, observat a 3-a sau a 4-a zi de tratament. Acest pic de FSH i LH permite creterea folicular, nsoit de ascensiunea rapid
a nivelurilor de estradiol, care va induce
ntr-un al doilea timp pic-ul preovulatoriu de
gonadotrofine.
Deci citratul de clomifen nu face dect s
stimuleze axul hipotalamo-hipofizar ce va
permite creterea folicular, care n a doua
faz va deveni autonom.
Apare deci clar c citratul de clomifen nu
poate s acioneze dect n cazul impregnrii
estrogenice suficiente i a unei bune funcionri a feedback-ului pozitiv al estrogenilor,
necesare obinerii ovulaiei.
Se pare c are i o aciune primar asupra
ovarului, stimulnd steroidogeneza i totodat
conversia androstendionului n estradiol i
estriol.

n tratamentul cu clomifen trebuie respectai urmtorii parametri:

doza zilnic maxim = 200 mg;
durata maxim a terapiei per ciclu =
10 zile;
doza maxim per ciclu = 1 000 mg;
durata maxim a tratamentului =
6 cicluri.
Produse comerciale:
Clomid tablete a 50 mg
Clostilbegyt tablete a 50 mg.
Cel mai uzitat mod de administrare este
cel din schema lui Jones i Kemperer; ncepnd
cu ziua a 5-a a ciclului menstrual (spontan
sau dup progesteron), timp de 5 zile, cte
1 tab. Dac dup primele trei cicluri de tratament nu se produce ovulaia, doza este crescut
la 100, 150, 200 mg zilnic. Fiecare nou doz
este administrat cte 2 sau 3 cicluri.
Asocierea tratamentului clomifenic cu gonadotropi i/sau inhibiia cu dexametazon
are urmtoarele motivaii:
asocierea cu HCG i are logica n pic-ul
de LH insuficient. Se administreaz la
femeile care, dup tratament cu clomifen, nu au prezentat ovulaie;
asocierea cu HMG clomifenul crete
sensibilitatea la HMG a femeilor cu
anovulaie, astfel scade doza i durata
de administrare a acestuia;
asocierea cu HMG i HCG indicat
n lipsa de rspuns la clomifen sau clomifen + HCG. Acioneaz prin dubl
stimulare a FSH-ului i LH-ul endogen
i prin aciune direct exogen;
asocierea cu inhibiia cu dexametazon n hiperandrogenia predominant
adrenal.
Ciclofenilul
Are structur asemntoare cu a clomifenului i acioneaz:

pe ovar, accentund receptivitatea la

gonadotrofine;
pe hipotalamus, crescnd eliberarea de
LRH i, consecutiv, pe cea de gonadotrofine (FSH i LH).
Schema uzitat const n administrarea a
3 x 200 mg/zi, din ziua a 5-a a ciclului, timp de
5 zile, cu rezultate pozitive n primele 3 luni
de tratament.
Preparate comerciale:
Fertodur tablete a 200 mg
Sexovid tablete a 200 mg.
Progesteronul i progestativele de sintez
Administrarea progesteronului este justificat terapeutic de:
ideea facilitrii iniiale a ovulaiei;
rolul n meninerea sarcinii la femeile
cu insuficien luteal, prin efectul su de suplimentare luteal.
Combinaiile estro-progesteronice determin creterea ratei fecunditii n lunile ce
succed ntreruperea tratamentului, printr-un
efect major de rebound hipotalamo-hipofizar.
*
Prezentm cteva modele terapeutice de
stimulare a ovulaiei, innd seama de frecvena morbiditii nsoit de sterilitate,
excluznd sterilitile cauzate de hiperprolactinemie i/sau de hiperandrogenie.
a. n amenoreea cu tulburri majore de
ovulaie este necesar, bineneles, monitorizarea bolnavelor (examen ginecologic, temperatura bazal, gler cervical, examen citovaginal, dozri hormonale etc.).
Schema terapeutic aleas va ine seama
de rspunsul la testul cu progestative.
Rspunsul pozitiv denot o impregnare
estrogenic suficient i este recomandat
inducia ovulaiei prin citrat de clomifen n
653

doze de 50-100 mg/zi (12 tab.) ntre a 3-a i

a 7-a zi a ciclului.
Se mai pot aduga estrogeni n doze mici
(fie etinilestradiol 0,020,05 mg, fie estriol
10 mg) ntre a 8-a i a 15-a zi a ciclului, cu
efect benefic n special asupra glerei cervicale
(cu rol n capacitarea spermatozoizilor).
Adugarea de gonadotrofine corionice
LH-like (Pregnyl sau Prolan) este necesar
n a doua parte a ciclului, dac sunt argumente
despre insuficiena corpului galben obinut.
Administrm cte 5 000 U.I. HCG, n ziua a
15-a i a 18-a a ciclului.
Acest model terapeutic se poate folosi n
dou perioade, cte trei luni, cu o pauz ntre
ele de aproximativ dou luni.
n caz de eec sau dac testul la progestative este negativ, schema terapeutic devine
greoaie, variabil, innd seama de susceptibilitatea individual diferit.
Propunem urmtoarea schem:
injectarea a cte 2 fiole pe zi de HMG
(Humegon sau Perganol) ori FSH
recombinat (Puregon) i.m., din a 3-a
pn n a 8-a zi a ciclului, indus estroprogesteronic;
n a 8-a / a 9-a zi este necesar un bilan
clinic, biologic i hormonal care s
aprecieze glera cervical, talia ovarului, dozarea nivelurilor de estradiol
(prin metode rapide); n funcie de
aceste rezultate, se vor adopta dozele
urmtoare:
dac nivelurile de estradiol sunt deficitare, se va prelungi stimularea ovulaiei cu repetarea administrrii de
HMG din a 11-a pn n a 13-a zi,
refcndu-se bilanul investigaiilor;
scopul acestei terapii este de a obine o
gler de bun calitate (abundent, fi654

lant, clar, cristalizat) i de a se realiza o cretere fiziologic a ovarului,

secreia de estradiol situndu-se la un
optimum cuprins ntre 300 i 1500 pg/
ml; este necesar i explorarea ecografic a ovarului, pentru a aprecia dac
nivelul estradiolului este rezultatul
creterii unui singur folicul care a
ajuns la talia convenabil ovulaiei,
20-25 mm, sau se datoreaz creterii
mai multor foliculi;
dac estradiolul descrete timpuriu, se
poate administra HCG 5 000 U.I. n a
15-a / a 17-a zi a ciclului.
b. n ciclurile cu faza luteal scurt ciclurile cu ritmicitate redus, ntre 22 i 23 de zile,
i cu un platou termic mai mic de 10 zile, sunt
consecina unei faze luteale scurte i se datoreaz unei insuficiene de FSH n faza folicular i unui nivel de estradiol deficitar n
faza preovulatorie, fapt atestat i de calitatea
glerei cervicale. Din contr, se pare c pic-ul
de LH este normal.
n aceste cazuri se propune tratamentul cu
Clomifen n doz de 50-100 mg/zi, din a 3-a
pn n a 7-a zi a ciclului, pentru a determina
o foliculogenez eficient. Se vor aduga
estrogeni din a 8-a pn n a 15-a zi a ciclului,
pentru a combate efectul antigler. Durata
este de 3 cicluri. n caz de eec, se recurge la
HMG (Humegon) 75-100 U.I., din a 6-a pn
n a 11-a zi a ciclului, cu un bilan al glerei,
taliei ovarului i al estradiolului n a 12-a zi.
c. n ciclurile cu corp galben inadecvat,
ciclurile menstruale sunt anarhice, ntre 25 i
160 de zile, cu un platou termic de peste 10 zile,
dar cu niveluri de progesteron permanent
subnormale.
Fiziopatologia corpului galben inadecvat
rmne obscur; s-a evideniat insuficiena

FSH-ului n faza preovulatorie, dar cu estradiol preovulatoriu i LH normale. Se presupune calitatea deficitar a corpului galben format.
Terapeutic, se propun dou alternative:
gonadotrofine corionice exogene
5 000 U.I. n a 2-a, a 5-a i a 8-a zi a
platoului termic;
clomifen asociat cu estrogeni pentru a
stimula foliculogeneza (clomifen
50-100 mg din a 3-a pn n a 7-a zi a
ciclului + etinilestradiol 0,050 mg din
a 8-a pn n a 15-a zi), urmat de administrarea de gonadotrofine corionice
50 000 U.I. n a 2-a, a 5-a i a 8-a zi a
platonului termic (la 72 de ore).
*
La schemele terapeutice enumerate se vor
aduga metodele i mijloacele specifice unor
maladii care induc sterilitate prin alte mecanisme: hiperprolactinemie, androgenizare,
tulburri metabolice etc. (vezi capitolele respective):

folosirea antiandrogenilor (cyproteron

acetat), a combinaiilor antiandrogeni/
estrogeni (cyproteron acetat + etinilestradiol), decorticarea i rezecia parial a ovarului n ovarele polichistice
virilizante;
uzitarea corticoterapiei n hiperandrogenia corticosuprarenal congenital
sau dobndit;
bromergocriptina sau derivaii de
L-DOPA cu rol inhibitor al secreiei
de prolactin i stimulator al secreiei
ciclice a gonadotrofinelor hipofizare,
cu inducia ovulaiei;
hormoni tiroidieni n insuficienele
tiroidiene ce seasociaz cu sterilitatea,
tulburri de ciclu i de troficitate a
tractului genital;
n tulburrile metabolice severe: diabet, obezitate, malnutriie, tratamentul bolii de baz poate reglementa
statusul funcional al axului afectat reproduciei.

655

PARTEA A III-A

NDREPTAR DE INVESTIGAII
N ENDOCRINOLOGIE

ACTH Hormonul
adrenocorticotrop
hipofizar
Concentraia plasmatic de ACTH este
variabil; recunoate ritm circadian i modificri de stres.
Valori normale bazale (RIA)
n medie 20 pg/ml;
cu variaii ntre 2 i 90 pg/ml;
2/3 din secreie diurn ora 8;
1/3 din secreie nocturn dup ora 18
(F. Girard, 1977).
Valori crescute n:
stres;
insuficiena corticosuprarenal primar dobndit (prin distrucia morfologic a glandei);
boala Cushing (adenom bazofil hipofizar cu hiperplazie corticosuprarenal
bilateral);
hipercorticism prin exces hipotalamic
de CRF;
hiperplazie congenital cortico-suprarenal (prin defecte enzimatice);
Valori excesive n:
secreia de ACTH din formaiuni ectopice paraneoplazice (bronice, pancreatice, timice etc.) nu prezint variaii circadiene;
658

suprarenalectomia bilateral cu adenom hipofizar reactiv (sindrom Nelson).

Valori sczute n:
tumori corticosuprarenale (maligne i
benigne hipersecretante de cortizol) cu
dispariia ritmului circadian;
insuficienele hipotalamo-hipofizare
globale sau pariale;
corticoterapia prelungit.
Menionm, de asemenea:
pierderea ritmului circadian al secreiei de ACTH n sindromul Cushing prin
leziune adrenal primar tumoral;
cromatografia de ACTH arat exces de
normo-ACTH n adenomul bazofil hipofizar i de big-ACTH n tumorile
ectopice.
Teste dinamice recunosc drept mecanism
i interpretare adrenostatul (fig. 187).
A. Testul de stimulare la ACTH (testul
Thorn)
Cerceteaz capacitatea secretoare a CSR
n condiiile unui aport suplimentar de ACTH
natural sau sintetic (se folosete testul Cortrosyn sau Synacthen retard, 1 mg i.m.) i face
diagnosticul diferenial al formelor de insuficien corticosuprarenal, prin leziune hipotalamo-hipofizar sau leziune primar
corticosuprarenal:

 Rspuns negativ n:
insuficiena CSR cronic primar (boala Addison) cu urmtoarele posibiliti
de rspuns:
a) valori asemntoare celor bazale
(rezerve minime);
b) valori sczute fa de cele bazale
(rezerve absente);
c) creteri minime n primele 24
de ore, cu scderea n orele
urmtoare (rezerve insuficiente);
sindromul suprarenometabolic tumoral
(independen funcional).

Fig. 187. Adrenostatul:

cantitate crescut;
cantitate sczut.

n mod normal, se dozeaz 17 Cs, 17 OH

i cortisol plasmatic nainte i dup stimularea
cu ACTH. Rspunsul pozitiv situeaz valorile
de baz la o cretere aproximativ de 3-4 ori.
Rspunsul pozitiv n:
subiect normal;
hipercorticismul hiperplazic;
hiperplazia congenital virilizant, cu
creterea 17 Cs i a fraciunilor dependente de ACTH (fr 17 OH i cortizol);
n insuficiena corticosuprarenal secundar prin leziune hipofizar sau
hipotalamic (adesea necesit prelungirea stimulrii pentru refacerea trofic adrenal);
n atrofia adrenal prin corticoterapie
prelungit (de asemenea, stimularea cu
ACTH necesit o perioad mai lung).

B. Testul la Metopiron (SU 4885 CIBA)

Exploreaz integritatea axului hipotalamo-hipofizar (rezervele de ACTH) n condiiile normalitii morfologice a CSR.
Metopironul este inhibitor al 11 beta-hidroxilazei care transform compusul S (11-dezoxicortizol) n cortizol.
Blocarea secreiei de cortizol provoac
defrenarea secreiei de ACTH i o brutal eliberare a sa, ce stimuleaz sinteza precursorilor
cortisolici (compus S); creterea masiv evideniat prin valorile excesive de corticoizi
Porter-Silber (17 OH-Cs), dozai urinar.
Rspuns pozitiv n:
hipercorticismul hiperplazic (boala
Cushing) cretere pn la 200-300%
fa de valorile bazale.
Rspuns diminuat (mediu) n:
insuficiena hipofizar secundar;
adenoamele somatotrope (normal sau
exagerat);
adenoame prolactinice.
Rspuns negativ n:
insuficiena hipofizar primar;
insuficiena CSR primar;
hipercorticismul tumoral (carcinomul
adrenal i poliadenomatoza adrenal);
craniofaringiom.
659

C. Testul la lysin-vasopresin (LVP)

Provoac eliberarea de ACTH endogen i
permite verificarea integritii hipofizare.
Pune diagnosticul de localizare a leziunii n
insuficiena hipotalamo-hipofizar. Se dozeaz cortizolul nainte i la o or dup administrarea i.m. a 10 UI de LVP.
Rspuns normal:
creterea cu 10 g/100 ml a cortisolului
plasmatic fa de valoarea de baz.
Rspuns nul n:
insuficiena hipofizar.
Rspuns pozitiv n:
insuficiena hipotalamic (integritate
morfofuncional a hipofizei);
sindrom Nelson (dup suprarenalectomie) valori forte.
D. Alte teste de stimulare a ACTH-ului
Au la baz rspunsul hipofizar la stres
prin declanarea la nivel hipotalamic a factorului excito-secretor al corticotrofinei.
Testul la insulin i.v. 0,10 la 0,15 u/kg
declaneaz hipoglicemie important, antrennd reacia la nivelul axei hipotalamo-hipofizo-adrenal. Testul trebuie fcut cu grij, n
special la copii, la care tolerana cerebral la
hipoglicemie este mic.
Testul la pirogeni induce la o reacie
forte, hipertermic, cu frison, stres, rspuns
prompt hipotalamo-hipofizar.
Ambele teste sunt contraindicate n insuficiena hipofizar major i se fac doar prin
internare ntr-un serviciu medical.
Testul la CRH determin eliberarea
ACTH-ului hipofizar; se poate folosi n locul
celorlalte teste de stimulare, fiind mai specific,
difereniind etiologia secundar de cea teriar
a hipocorticismului (se poate folosi n locul
testului de stimulare cu ACTH pentru confirmarea hipocorticismului primar). Se poate
660

folosi pentru diferenierea formelor de hipercorticism: forma dependent de ACTH-ul

hipofizar (boala Cushing) rspunde pozitiv
la stimulare, n timp ce formele independente
de ACTH-ul hipofizar nu rspund. Testul standard se realizeaz cu CRH ovin sau uman (de
sintez), n doz de 1mg/kg corp. Administrarea de CRH determin, totodat, eliberarea
de POMC.
E. Testul de supresie cu Dexametazon
Se bazeaz pe capacitatea cortizolului de
a produce frenaj hipotalamic pe corticoliberin i hipofizar pe ACTH i consecutiv scderea secreiei corticosuprarenale.
Se dozeaz nainte i dup prob 17 Cs, 17 OH,
cortizolul plasmatic, 17 Cs 3 fraciuni.
Se folosesc urmtoarele doze:
a. 2 mg Dexametazon x 2 zile (pentru
screening-ul hipercorticismului se poate folosi i doza de 1mg administrat la ora 23
testul overnight cu aceeai semnificaie i
valoare diagnostic precum testul de 2 mg x 2
zile).
Rspuns pozitiv:
subiectul normal;
hipercorticismul reactiv;
pseudocushingul alcoolic.
b. 8 mg Dexametazon x 2 zile
Rspuns pozitiv n:
hipercorticismul hiperplazic (ACTH
hipofizar-dependent);
hiperplazia congenital (enzimatic)
(17 Cs i fraciunile dependente de
ACTH);
virilismele primare (fraciunile cromatografice de origine adrenal).
Rspuns negativ n:
hipercorticismul primar adrenal tumoral;
hipercorticismul hiperplazic paraneolazic (prin ACTH ectopic).

c. Testul rapid de supresie overnight cu administrarea la ora 24 a 1 mg Dexametazon i

msurarea cortizolului plasmatic la ora 8 a.m.
Rspuns pozitiv:
subiectul normal;
hipercorticismul reactiv.
Artefacte n rspunsul probelor de supresie pot fi induse de unele medicamente ca:
spironolactona i acetatul de cyproteron (prezint aceeai fluorescen), estrogenii sau sarcina (cresc globulinele care leag cortizolul),
Fenitoinul (induce creterea enzimelor hepatice, cu metabolizare rapid a Dexametazonei).

ARP Activitatea reninei plasmatice

Evaluarea ARP constituie un criteriu de
apreciere a sistemului renin-angiotensin n
plasm, n hipertensiunea arterial de diverse
cauze.
Const n dozarea RIA a cantitii de
angiotensin produs pe unitatea de volum i
timp n condiiile bilanului sodic echilibrat
i incubare la 37.
Rezultatele se raporteaz la valoarea normal stabilit de laboratorul respectiv. n
ortostatism valorile sunt de 23 ori mai mari
dect n clinostatism.
ARP crete n:
bilan sodic negativ (regim fr sare);
hipertensiune arterial prin nefro-angioscleroz;
hipertensiune arterial prin tumori
secretante de renin;
hipertensiune arterial renovascular;
sindromul Bartter-Schwartz (SIADH
paraneoplazic);
insuficien cardiac, ciroza hepatic.

ARP scade n:
hiperaldosteronismul primar (sindrom
Conn). n acest caz nu crete nici n
ortostatism.

Aldosteronul i metaboliii si
Dozarea lor permite aprecierea funciei
mineralocorticoide a suprarenalei.
Prezint variaii mari i de aceea necesit
dozri repetate, succesive, pentru a se obine
rezultate semnificative: la subiectul culcat,
dup dou ore de ortostatism, dup administrarea de sare (dac nu sunt contraindicaii).
Normal, valoarea aldosteronului plasmatic,
raportat la normalul kit-ului folosit, se situeaz n jurul urmtoarelor valori:
brbat: 116 (57-224) pg/ml;
femeie: 33 (5-66) pg/ml;
n clinostatism, crete n ortostatism i
scade apreciabil dup administrarea de
sare.
Valori excesive:
sindromul Conn (hiperaldosteronismul
primar) att n clino-, ct i n ortostatism; nu scad dup administrarea de sare.
Valori crescute:
hiperaldosteronismul secundar din:
insuficiena cardiac, ciroz, administrarea de diuretice, laxative postoperatoriu etc.;
sindromul suprarenometabolic tumoral
sau hiperplazic.
Valori sczute:
maladia Addison;
perfuzia unor cantiti mari de soluie
hipertonic de glucoz i sare;
hiperplazia congenital suprarenal
cu pierdere de sare (deficit sever de
21-hidroxilaz).
661

Urinar, se poate doza aldosteronul i tetrahidroaldosteronul (THA), principalul su

metabolit, n volum total pe 24 de ore.
Valori normale urinare:
aldostenuria: 520 g/24 de ore n
bilan sodic echilibrat;
tetrahidroaldosteronul (THA): 4060 g/24 de ore.

Anticorpii antitiroidieni
Se pun n eviden anticorpii: antitireoglobulinici, antimicrozomiali, antiperoxidaz
(ATPO), anticoloidali i antinucleari. Anticorpii antitiroidieni sunt crescui n toate afeciunile tiroidiene de cauz autoimun i nu
sunt specifici pentru o anumit afeciune
tiroidian.
Metodele folosite sunt diverse: hemaglutinare cu hematii tanate, precipitare n gel,
imunofluorescen indirect, fixarea complementului etc.
Titrul crescut:
tiroidite cronice (Hashimoto): > 90%;
unele cazuri de mixedem al adultului:
80-90%;
boala Graves-Basedow: 70-80%;
foarte rar n cancerul corpului tiroid.
Poate fi asociat cu prezena altor anticorpi:
antisuprarenali, antipancreatici, antiparatiroidieni, antigastrici, care pledeaz pentru un
sindrom de insuficien poliglandular autoimun de tip II (sindromul Schmidt).

Biopsia testicular
Metod eficient de apreciere a alterrilor tubulare, a secvenelor filmului spermatogenetic i a interstiiului testicular.
662

Stabilete diagnosticul diferenial ntre

sterilitatea masculin prin tulburri ale spermatogenezei, indiferent de etiologie, i cea prin
afectarea ductelor de eliminare prin obstruare.
Indicat i n diagnosticul hipoorhitiei
de origine genetic (de exemplu, sindromul
Klinefelter), unde biopsia i cariotipul sunt
patognomonice.
Evideniaz:
ngroarea membranei bazale a tubilor;
sclerohialinoza tubilor seminiferi;
azoospermia.

Biopsia tiroidian (cu ac fin)

Tehnic util pentru diagnosticul diferenial al tumorilor maligne sau benigne i al
formelor clinice de tiroidit cronic.
Precizia diagnosticului este de aproximativ 90%.
Practicarea biopsiei tiroidiene reduce substanial interveniile chirurgicale pentru leziunile benigne. Puncia biopsic este incriminat n diseminarea leziunii maligne i/sau
apariia hemoragiilor.

Cariotipul
Studiaz numrul i morfologia cromozomilor.
Cariotipul uman are 46 de cromozomi: 22
de perechi de autozomi i 2 gonozomi sau
cromozomi de sex.
Normal:
sex feminin 46, XX (fig. 188A);
sex masculin 46, XY.
n patologia endocrin, n spe n cea
gonadic, modificrile cantitative sau calitative intereseaz aproape n exclusivitate gonozomii i se pot caracteriza prin:

 minus gonozomial XO sindromul

Turner;
plus gonozomial XXX superfemela
(fig. 188 B), XXY sindromul
Klinefelter;
asocieri gonozomiale linii normale
cu linii patologice XO/XX, XO/XY
etc. sau mai multe linii alterate XXY/
XXXY, XYY/XXXY etc.;
modificri de form deleii, translocaii etc.

Catecolaminele i metaboliii lor

Estimeaz secreia medulosuprarenalei,
permind confirmarea sau infirmarea diagnosticului de feocromocitom.
n sptmna care preced dozarea se
exclude terapia cu alfametildopa, rezerpin,

clorpromazin, IMAO, guanetidin, regitin,

diuretice, medicamente cu fluor etc.
Valori normale: plasmatice urinare
adrenalina (A): 0,30-0,50 mg/l, 4-9
g/24 de ore;
noradrenalina (NA) 1,50-2,50 mg/l,
10-50 g/24 de ore.
Valori crescute:
noradrenalina crescut i adrenalina
normal sugereaz originea extrasuprarenal a sursei de catecoli;
noradrenalina i adrenalina proporional crescute pledeaz n favoarea
localizrii suprarenale a feocromocitomului.
Produsul final de metabolizare a catecolilor este acidul vanil-mandelic (VMA). Pentru efectuarea dozrii trebuie n prealabil s se
elimine sursele de vanilin din alimentaie.

Fig. 188. A. Cariotip normal feminin: 44A XX; B. Cariotip superfemel 44A XXX.

663

Valorile normale: 1,7 mg/24 de ore.

Valorile superioare limitei de 7 mg/24 de
ore, obinute n mod repetat, constituie un
argument pentru feocromocitom sau neuroblastom.
Dozarea derivailor metoxilai ai catecolaminelor metadrenalina i normetadrenalina
n bloc sau separat, reprezint un test de mare
acuratee, cu att mai mult cu ct excreia
derivailor metoxilai rmne patologic i n
afara crizelor hipertensive.
Valori normale:
normetadrenalina + metadrenalina
200-900 g/24 de ore.

Teste dinamice
a. Testele de provocare (de stimulare)
urmresc obinerea unui rspuns hipertensiv
la subiecii normotensivi cu hipertensiune arterial paroxistic n antecedente, prin descrcri de catecolamine. Practicarea acestor teste se face cu precauie.
Se prefer testul la tiramin (0,251 mg)
sau glucagon (1 mg i.v.) celui cu histamin
(0,025-0,05 mg i.v.), care este foarte brutal.
n medie, tensiunea arterial sistolic crete cu 60-80 mmHg i cea diastolic, cu
40 mmHg.
n feocromocitom, noradrenalina i adrenalina, normetanefrina, metanefrina i AVM
cresc masiv, rspunsul fals-negativ aprnd
destul de rar, n cca 20% dintre cazuri.
b. Testele de liz (de inhibiie)
1. La Phentolamin (regitin) blocant
alfa-adrenergic 1-5 mg i.v. Testul se practic
la subiecii cu tensiune arterial (valori peste
180-200 mmHg) suspectai de feocromocitom.
Testul este pozitiv cnd tensiunea arterial
scade cu 35-40/20-25 mmHg, durabil peste
5 minute sau chiar mai mult.
664

Pentru acurateea probei, trebuie s se

ntrerup timp de cteva zile (2-15 zile) administrarea de barbiturice, clorpromazin,
alfa-metildopa, guanetidin, rezerpin. Altfel,
testul poate fi fals-pozitiv. Rspuns asemntor constatm i la uremici.
Proba poate fi urmat de accidente grave,
consecin a hipotensiunii arteriale prelungite.
(la nevoie, hipotensiunea va fi combtut prin
administrarea de noradrenalin).
2. La clonidin (0,3 mg per oral) se
bazeaz pe proprietatea de a diminua secreia
de catecolamine din terminaiile nervoase
simpatice i medulosuprarenal, dependent
de activitatea sistemului nervos simpatic, fr
a influena secreia autonom produs de
feocromocitom.
Posibiliti de rspuns:
la bolnavii cu hiperactivitate simpatoadrenal fr feocromocitom, determin reducerea nivelului de catecolamine
cu peste 50%;
n feocromocitom, catecolaminele nu
se modific semnificativ.

17 Cs (17 Cetosteroizi Dreckter)

Sunt catabolii hormonali, care prezint
funcia ceto la carbonul 17, eliminai urinar.
Reprezint hormoni androgeni cu dubl provenien - corticosuprarenal (dou treimi) i
testicular (o treime); la femeie sursa principal este corticosuprarenala, medulara ovarian aducnd n economia organismului
normal doar o cantitate mic.
Valori crescute n:
hipercorticismul tumoral sau hiperplazie;
hiperplazia congenital CSR;
virilismul de origine ovarian (ovarul
polichistic);

 insuficiena corticosuprarenal;
insuficiena gonadic;
insuficiena tiroidian sever;
climacteriu (masculin i feminin).

pubertatea precoce, adevrat sau fals;

tumori testiculare;
tumori ale zonei reticulate.
Valori sczute n:
insuficiena hipofizar;

Tabel XIX

Valori normale n funcie de vrst

vrsta
nainte de 2 ani
de la 2 ani la 8 ani
de la 9 ani la pubertate
la pubertate
biat
fat
adult
brbat
femeie

media mg/24 ore

- 0,4
0,4 - 1,2
1,4 - 3,6

extreme mg/24 ore

0,2 - 1,2
0,2 - 1,8
0,6 - 6,2

4,2 - 6,8
2,4 - 4,6

2,2 - 11,4
1,1 - 9,8

12 - 15
8 - 10

10 - 20
6 - 14

(dup J.C. Job, 1981, completate cu datele Institutului de Endocrinologie

C.I. Parhon din Bucureti).

Pentru diferenierea diverilor metabolii

ce sunt cuprini n grupul ceto se face dozarea
prin cromatografie 17-Cs 3 fraciuni:
fracia I dehidroizoandrosteron (DHA),
produs androgen de origine CSR;
fracia II androsteron + etiocolanolon
(A + E), produs androgen de origine
principal gonadic i parial adrenal;
fracia III 11 oxi produs de metabolizare a glucocorticoizilor.
n funcie de valoarea total i de ct reprezint una sau alta dintre fraciuni, se face
diagnosticul diferenial n diferite forme de
androgenizare: adrenale, ovariene sau mixte.

CV examenul citovaginal
Investigare indirect a funciei estrogenice
prin intermediul receptorului vaginal. Se studiaz celularitatea mucoasei vaginale i afinitatea ei tinctorial.
Exist trei tipuri celulare principale:
celulele stratului bazal celule mici
(15-25 ), rotunde, cu nucleu mare
(6-9 ), intens bazofil, citoplasm
albastru-nchis;
celulele stratului intermediar eliptice,
fuziforme sau poliedrice, cu diametrul
de 25-40 , citoplasm bazofil, nucleu
excentric (6-15 );
665

Tabel XX

Valori normale (mg/24 de ore)

DHA
A + E
11 oxi
Total

brbai
1-1,4
3 - 4,2
2 - 2,8
6-7

femei
0,6 - 1
1,8 - 3
1,2 - 2
4,0 - 6

proporia
1
3
2

(dup J.C. Job, 1981, completate cu datele Institutului de Endocrinologie

C.I. Parhon din Bucureti).
celulele stratului superficial mari
(35-69 ), poliedrice, cu nucleu mic
(3-5 ) picnotic, acidofile sau bazofile.
Unele sunt keratinizate, fr nucleu,
acidofile.
Impregnaia estrogenic normal se apreciaz prin calcularea procentajului celulelor
acidofile indice acidofil (IA) i al nucleilor
picnotici indice picnotic (IP).
CV variaz firesc, n raport cu vrsta i strile
patologice care modific fie funcio/nalitatea
ovarului, fie receptivitatea mucoasei vaginale:
n copilrie se constat celulele bazale
i intermediare; celulele superficiale

cresc ca numr pe msur ce se apropie

pubertatea;
la femeia adult celularitatea sufer
variaii ciclice lunar, n raport cu
ritmicitatea activitii ovariene (fig.
189):
CV a 7-a zi = IA-20-30%, IP-30%
CV a 13-a i a 14-a zi =IA-50-60%, IP60-80%
CV a 21-a zi = IA-30-40%, IP-60%.
la menopauz, IA i IP scad treptat,
celulele superficiale fiind nlocuite cu
celulele intermediare i n final cu
celulele bazale.

Fig. 189. Curba indicilor acidofil i cariopicnotic n ciclul menstrual.

666

n cazuri patologice, se constat:

frotiu atrofic n anovarii i insuficiene
hipofizare;
frotiu hipoestrogenic n hipoovarii
primitive sau secundare;
frotiu hiperestrogenic n hiperovarii
funcionale sau tumorale.

Cortizolul plasmatic
Se dozeaz principalul corticoid circulant
(liber sau legat de transcortin CBG).
Nivelul plasmatic al cortizolului urmeaz
un ritm circadian, cu valori maxime matinal
(dou treimi) i valori minime vesperal (o
treime).
Valoarea cortizolemiei ofer cifre care reflect activitatea adrenal la momentul punciei de recoltare, fiind influenat de factorul
de stres.
Valori normale:
14 2 g/ml de plasm la ora 8.
Valori crescute n:
hipercorticismul reactiv valori medii;
hipercorticismul hiperplazic valori
mari;
hipercorticismul tumoral primar
valori excesive i de asemenea ritmul
circadian disprut;
depresia endogen sever valori crescute fr corespondent clinic.
Valori sczute n:
insuficiena corticosuprarenal primar;
insuficiena hipofizar;
insuficiena tiroidian sever;
hiperplazia congenital adrenal
(deficit de 11-hidroxilaz, 21-hidroxilaz, 3 beta-ol-dehidrogenaz, 2022-desmolaz).

Cortizolul liber urinar

S-a observat c eliminarea cortizolului
liber, nemodificat, la nivel renal se realizeaz
ntr-un procent de 1%.Valorile normale sunt:
20-100 mg/kg corp (RIA) i de 10-50 mg/kg
corp (metoda cromatografic). Variaiile
cortizolului liber urinar sunt asemntoare
cu cele ale cortizolului liber plasmatic,
variaiile fiind puse n eviden i atunci cnd
se efectueaz testele de stimulare (ACTH,
CRH) sau de supresie (dexametazon).
Cortizolul salivar
Cortizolul salivar reflect cortizolul liber
plasmatic i prezint avantajul unei recoltri
facile n mai multe eantioane. Prezint
aceleai variaii ca i cortizolul plasmatic.
Valori normale: 5,6 + / 0,3ng/ml (ora 8 a.m.)
i 1,4 + /0,1ng/ml (ora 10 p.m.).
Dozarea cortizolului salivar se poate face
i pentru testul de stimulare cu ACTH (crete
pn la 18,9 + /-0,8 ng/ml) sau dup administrarea de dexametazon (scade la 0,8 + /0,4 ng/ml).

Cromatina sexual sau corpusculul

Barr-Bertram
Metoda evideniaz o formaiune triunghiular sau plan-convex cromatina sexual n nucleul celular i reprezint cromozomul sau cromozomii X, inactivai,
supranumerari unui cromozom X.
n mod obinuit, testul se practic pe
celulele mucoasei jugale.
Normal, corpusculul cromatinian este
prezent n nucleul celulelor sexului feminin,
n proporie de 20-80% i absent n nucleul
celulelor sexului masculin (fig. 190 A).
Prezena sa atest numrul de cromozomi
X care depete unul: n caz de XX, un
667

corpuscul Barr; n caz de XXX, doi corpusculi

etc.
Absena cromatinei Barr (sub 5%) nu
implic obligatoriu sexul masculin (XY)
deoarece poate fi negativ i n caz de XO.
(absena corpusculului Barr se confirm dup
vizualizarea n medie a 200 de nuclei).
Testul Barr este negativ (fig. 191. C) n:
sexul masculin normal (XY);
sindromul Turner (XO);
testiculul feminizant (XY);
disgenezia gonadal pur (XO, XY).
Testul Barr este pozitiv n:
sexul feminin normal (XX) (fig. 190
A);
superfemela (XXX doi corpusculi)
(fig. 190 B);
sindromul Klinefelter (XXY, XXXY
etc. unul sau mai muli corpusculi).

Densitometria osoas
Densitatea osoas poate fi msurat direct
prin mai multe mijloace:
1. metode de absorbie fotonic;
2. absorbia dual cu raze X (DEXA);
3. tomografia computerizat cantitativ;
4. densitometria cu ultrasunete.
1. Metodele de absorbie fotonic folosesc un fascicul de fotoni de energie joas
obinut dintr-o surs radioizotopic i este
orientat n locul de msurat i intensitatea
fluxului transmis este cuantificat cu un detector de scintilaie. Msurarea se bazeaz
pe relaia liniar dintre masa osoas i atenuarea radiaiei. n prezent, se mai folosesc
dou tipuri de metode: absorbiometria monofotonic i absorbiometria bifotonic.

Fig. 190. Corpusculul Barr: A. cromatin pozitiv (un corpuscul); B. cromatin pozitiv
(doi corpusculi); C. cromatin negativ.
668

2. Absorbia dual cu raze X (DEXA)

este cea mai evoluat tehnic de absorbiometrie i folosete o surs de raze X (tub catodic care produce un fascicul fotonic bienergetic cu dou componente energetice una
cu energie sczut i alta cu energie nalt.
Rezoluia mare, timpul de scanare scurt i
reducerea iradierii pacientului fac din metoda
DEXA cea mai performant tehnic folosit
pentru determinarea densitii osoase.
Msurtorile DEXA se realizeaz la:
coloana vertebral n incidena anteroposterioar;
coloan vertebral n inciden lateral;
femur;
antebra;
schelet integral.
3. Tomografia computerizat cantitativ
msoar coninutul mineral n coloana
vertebral, avnd posibilitatea separrii spaiale a osului cortical de cel trabecular. Precizia este mic, iar dozele de iradiere sunt
mari.
4. Densitometria cu ultrasunete se folosete sub forma a dou metode:
a) msurarea vitezei sunetului n patel
in vivo;
b) atenuarea benzii ultrasonice n calcaneu.
n Institutul de Endocrinologie se folosesc:
metoda DEXA;
densitometria cu ultrasunete pentru
calcaneu.
Indicaiile determinrii masei i densitii
osoase sunt reprezentate de:
femeile cu deficit estrogenic;
terapia glucocorticoid cronic;
hiperparatiroidismul primar;
screening pentru profilaxia osteoporozei;

monitorizarea masei osoase i a densitii osoase pentru aprecierea eficacitii terapeutice;

anomalii radiografice;
identificarea pacienilor care pierd
rapid mas osoas fast losers.

EMG Electromiograma
Electromiograma permite studiul activitii electrice spontane a muchiului n repaus
i n activitate, avnd la baz nregistrarea
biocurenilor musculari. Stigmatul mioelectric esenial n hipoparatiroidie este activiatea
repetitiv contracii repetate, la o frecven
crescut, pe o perioad de timp foarte scurt
a aceleiai uniti motorii.
Activitatea repetitiv dubletele, tripletele
i multipletele se evideniaz constant n
tetaniile manifeste.
n tetaniile latente examenul poate fi sensibilizat prin proba garoului, hiperpnee etc.
dar certitudine nu va avea dect rezultatul
negativ.
n prezena semnelor clinice de tetanie
de exemplu, mna de mamo negativitatea
examenului mioelectric nu include diagnosticul.
Poate exista EMG pozitiv i n alte boli
n special neurologice polinevrit, scleroza
lateral amiotrofic, coreea fibrilar Marfan etc.

Estrogenii
Se poate face dozarea plasmatic sau
urinar, fracionat sau total.
Curba secreiei estrogenice este ciclic, cu
vrf n a 14-a i a 21-a zi a ciclului menstrual,
un maximum al secreiei situndu-se n perioada ovulaiei:
669

Valori normale:
plasmatice estradiol
faza folicular
0,11-0,33 nmol/l
ovulaie
0,58-1,28 nmol/l
faza luteal
0,29-0,84 nmol/l
(kit E RSC)
urinare
femeia adult
faza folicular (a 7-a zi) 15-20 g/24
de ore;
ziua ovulaiei (a 13-a/14-a zi) 40-50
g/24 de ore;
faza luteal (a 21-a zi) 20-40 g/24 de
ore
brbat < 10 g/24 de ore.
Valori crescute n:
sarcin;
tumori secretante de estrogeni;
iatrogen estrogenoterapie;
obezitate;
hepatopatii cronice.
Valori sczute n:
insuficiena ovarian primar, indiferent de origine;
insuficiena hipotalamo-hipofizar;
sarcina oprit n evoluie.

Fluoroscintigrama (scintigrama Kevex)

Fluoroscintigrama se bazeaz pe activitatea
iodului stabil intratiroidian; evideniaz distribuia i determin cantitatea sa.
Se realizeaz iradierea glandei tiroide cu
radiaii gamma i din interaciunea radiaiilor
gamma cu iodul stabil intratiroidian rezult o
emisie de raze X captate de un detector.
Se poate efectua n caz de contaminare cu
iod, n timpul tratamentului substitutiv tiroidian, la gravide i la copii.
670

Gonadotropii urinari i plasmatici

GTU gonadotrofinele urinare sau
Prolan A
Dozarea biologic reflect activitatea gonadotrop global a hipofizei.
Valorile normale:
femeie 15-20 U.I. (oarece);
brbat 10-20 U.I.;
copil prepuber < 5 U.I.
Valori crescute n:
insuficiena gonadic, ovarian sau
testicular primar, indiferent de origine;
menopauza fiziologic sau artificial
> 50 U.I.;
andropauza tardiv.
Valori exagerate:
seminom 500 la 2000 U.I.;
disembriom < 500 U.I.;
corioepiteliom 30.000 la 50.000 U.I.
Valori sczute n:
insuficiena hipotalamo-hipofizar,
indiferent de origine.

HCG Hormonul corionic gonadotrop

sau Prolan B
Dozarea este util pentru diagnosticul i
supravegherea sarcinii, prezena unei patologii de sarcin sau a unor tumori gonadale
secretante.
HCG au rol predominant de hormon
luteinotrop, asigur funcionarea i meinerea
corpului galben n timpul gestaiei.
Valori normale:
a. n plasm:
valori detectabile la 9 zile dup natere
(aproximativ 20 U.I.);
140 U.I./ml ntre sptmna a 8-a i
a 5-a de via intrauterin;
150 U.I./ml ncepnd cu sptmna
a 20-a;
400 U.I./ml n luna a 9-a.

b. n urin:
ntre 2.000 i 20.000 U.I./l n sarcina
normal.
Valori anormale:
sub 20.000 U.I. reflect hipoactivitatea placentar n: sarcina foarte tnr,
insuficiena placentar, ou mort (ntre
100 i 500 U.I./l);
peste 20.000 U.I./l reflect hiperactivitatea placentar;
ntre 20.000 u.i/l i 60.000 u.i/l se
suspecteaz mola, sarcina toxic sau
sarcina gemelar;
ntre 60.000 u.i i 100.000 u.i/l mola
probabil;
peste 100.000 u.i/l mola cert;
peste 200.000 u.i/l coriocarcinom de
uter sau testicul; seminom, teratom.

GTH hormonii gonadotropi hipofizari

Hormonii hipofizari sunt FSH-ul i LH-ul.
A. FSH Foliculostimulant hormon
Concentraia plasmatic evideniaz valori apreciabile ncepnd cu pubertatea.
Valori normale bazale (RIA):
brbat: 1,5 la 15 mU.I./ml;
femeie: prezint un ciclu selenar cu:
1,5 mU.I./ml n faza folicular;
60-80 mU.I./ml n momentul
ovulaiei;
2-10 mU.I./ml n faza luteal.
Valori crescute n:
menopauz;
insuficien ovarian primar;
dup administrarea de droguri clomifen.
Valori sczute n:
insuficiena hipotalamo-hipofizar;

ciclurile anovulatorii nu prezint

pik-ul din a 13-a i a 14-a zi;
dup administrarea de estrogeni naturali sau sintetici.
B. LH Luteinizant hormon
De asemenea, valorile se ncadreaz n
parametri normali pentru perioada pubertii.
La brbat, secreia este continu, liniar,
iar la femeie prezint variaii, n funcie de
fazele ciclului menstrual secreie ciclic
pulsatil.
Valori normale bazale (RIA):
brbat: 525 mUI/ml;
femeie:
5-25 U.I./ml n faza folicular;
60-100 U.I./ml n ziua ovulaiei;
5-25 U.I./ml n faza luteal.
Valori crescute n:
menopauz;
insuficiena ovarian;
insuficiena testicular prin lezarea
esutului interstiial.
Valori sczute n:
insuficiena gonadic hipotalamohipofizar.
Anularea secreiei pulsatile n:
ovarul polichistic virilizant;
transsexualism.
Teste dinamice:
a. Testul de stimulare cu LHRH (LRH)
Determin rezerva antehipofizar de a
produce LH i FSH dup stimulare cu gonadoliberine, fcnd posibil diagnosticul diferenial al locului leziunii hipotalamic sau
hipofizar n insuficienele gonadale
secundare.
Se administreaz LRH 100 g i.v. i se
dozeaz gonadotrofinele la 30 i la 120 min.
Rspuns pozitiv n leziunea hipotalamic.
Rspuns negativ n leziunea hipofizar.
671

b. Testul de stimulare la estrogeni

Se administreaz 1 mg de estradiol i.m. i
se determin FSH-ul i LH-ul plasmatic bazal,
la 24, 48, 72, 96 de ore. n mod normal, crete
secreia de LH, evideniind prezena feedback-ului pozitiv la estrogeni.
Testul este negativ de obicei n hiperprolactinemii.
c. Testul de stimulare la clomifen
Se administreaz clomifen 100 mg timp
de 5 zile i se dozeaz LH i FSH n ziua a 7-a
de la oprirea administrrii. Exploreaz integritatea funcional hipotalamic i are valoare
doar n prezena unei hipofize indemne.
d. Testul de stimulare la gonadotropi
Cu urmrirea secreiei de estrogeni i/sau
progesteron.
Se administreaz 3.000 U.I. i.m. (HCG
efect mixt LH-FSH predominant LH), 3 zile.
Rspuns pozitiv n insuficena ovarian
secundar.
Rspuns negativ n insuficiena ovarian
primar.
Se poate face proba combinat cu HCG i
HMG (preparat cu raport egal FSH/LH):
cu dozarea testosteronului (dup 7 zile
de administrare a 10.000 15.000 U.I.
HCG);
n mod normal, testosteronul crete cu
3 deviaii standard fa de normal;
rspuns negativ n leziunea primar
testicular;
rspuns pozitiv n insuficiena de gonadotropi.
e. Testul combinat LRH + clomifen
Permite aprecierea integritii feedback-ului
estrogenic negativ prin rspunsul LH de baz
la clomifen i a feedback-ului pozitiv prin
oscilaiile peak-ului de LH ca rspuns la LRH.
672

f. Testul la clomifen + dexametazon sau

la gonadotropi + dexametazon
Exploreaz dinamica secreiei ovariene,
suprimndu-se secreia steroid adrenal. Se
dozeaz 17 Cs, 17 Cs 3 fracii, 17 OH, pregnandiolul, estrogenii nainte i dup efectuarea
probei.
Rspuns normal
17 OH i DHA sczui sau prbuii;
17 Cs, estrogeni, CPG crescui.
Rspuns negativ:
hipergonadism hipergonadotrop;
areceptivitate gonadal la LH (LH
bazal foarte sczut, cu cretere semnificativ la stimulare fr rspuns hormonal ovarian).
Rspuns pozitiv:
hipogonadism hipogonadotrop;
n ovarul polichistic (cresc mai mult
sau mai puin semnificativ estrogenii,
n timp ce creterea androgenilor este
exagerat).
g. Testul de supresie cu estrogeni (200-500 g,
administrat zilnic, timp de 3-4 zile, etinilestradiol sau testosteron 100 mg, timp de 4 zile)
scade nivelul LH plasmatic cu peste 60% i al
FSH cu 40%.

17-OH-Cs 17-hidroxicorticosteroizi
Se dozeaz n urina din 24 de ore hormonii
precursori i metaboliii glucocorticoizilor
(metoda Porter-Silber), adic: cortizolul
(compus F), cortizonul (compus E), dezoxicortizolul (produs S), tetrahidrocortizolul
(tetra-F), tetrahidrocortizonul (tetra-E) i
tetrahidro-S.
Prezint ritm circadian dou treimi din
valoare se constat diurn i o treime nocturn.

 Valori normale n funcie de vrst:

Vrsta
pn la 2 ani
de la 2 ani la 8 ani
de la 9 ani la pubertate
la pubertate
biat
fat
la adult
brbat
femeie

Tabel XXI
Media
mg/24 de ore
<1
1-2
2,5-3,9

Extreme
mg/24 de ore
0,2-1,2
0,5-3
1,5-5,5

4,0-5
2,9-4

2,1-6,7
2,2

5,0-7,5
3,5-5,5

4,5-8
3,0-6

(dup J.C.Job, 1981, completat cu datele Institutului de Endocrinologie C.I.Parhon din

Bucureti).
sau iod anorganic exogen (soluie Lu Valori crescute n:
gol, tinctur de iod, droguri: amio toate formele de hipercorticism;
darone (Cordarone), Mexaform, unele
ritmul nictemeral dispare n sindromul
expectorante, produse cosmetice etc.);
Cushing.

hiperestrogenie (endo- sau exogen);

Valori sczute n:
graviditate;
insuficienele hipotalamo-hipofizare;
la btrni, prin utilizare periferic
insuficienele adrenale primare;
sczut a hormonilor tiroidieni.
insuficiena tiro-adrenal autoimun
Valori sczute n:
(sindrom Schmidt);
insuficiena tiroidian, indiferent de
hiperplazia corticosuprarenal conorigine;
genital.
TBG sczut;
folosirea de medicamente: Fenitoin (n
competiie cu T 4 pentru legarea de
PBI Iodul legat de proteine
TBG), compui cu aur, mercur etc.
Determin n special concentraia hormonilor tiroidieni legai n plasm (aproape LATS Long-Acting Thyroid Stimulator
exclusiv nivelul tirozinei-90%).
TRAb (Anticorpi stimulatori ai
Valorile iodemiei proteice variaz n
receptorului de TSH)
funcie de vrst:
n prima sptmn de via = 9-14 g %;
Imunoglobulin (IgG) tireostimulant cu
dup vrsta de 3 ani = 4-8 g%.
aciune mai prelungit dect a TSH-ului, a
Valori crescute n:
crei prezen este constant n boala Graves hipertiroidism (n T3-tireotoxicoz este Basedow.
de regul normal);
Interpretare:
TBG crescut ereditar;
prezent n 70% dintre cazurile cu boala
contaminare cu iod; cu iod organic
Graves-Basedow nsoite de oftalmoexogen (substane de contrast iodate)
patie evolutiv;
673

 peste 90% n mixedemul pretibial;

100% n hipertiroidismul nou-nscutului;
absena TRAb nu infirm diagnosticul
de boal Graves-Basedow;
nu exist paralelism ntre nivelul TRAb
i intensitatea hipertiroidiei;
persist, adeseori ani, dup vindecarea
bolii Graves-Basedow;
absent n adenomul toxic tiroidian;
traverseaz bariera placentar, putnd
fi msurat la nou-nscui din mame
basedowiene.

MB Metabolismul bazal
Reprezint cantitatea de cldur format
la un minim de procese metabolice, suficient
ns pentru meninerea funciilor vitale normale ale organismului (Knipping).
Este o metod lipsit de sensibilitate i
specificitate.
Valorile metabolismului bazal reprezint
variaii legate de sex (la brbai valorile sunt
mai mari dect la femeie), vrst, stri fiziologice (graviditate, menstr, climacteriu), condiii de via, alimentaie, clim, altitudine.
Valori normale: ntre + 5 i + 15%.
Valori crescute n:
boli endocrine: hipertiroidism, acromegalie, feocromocitom, diabet insipid, sindrom Cushing;
boli cardiovasculare: hipertensiune arterial, insuficien cardiac, coarctaia de aort, stenoz aortic;
boli pulmonare: astm bronic, emfizem
pulmonar, broniectazii;
tumori maligne;
boli hematologice: anemie sever, policitemie, leucoze;
674

boli neurologice; boala Parkinson;

droguri: cafein, adrenalin, hormoni
tiroidieni, amfetamine, Fenitoin, efedrin, salicilai;
stri febrile;
n a doua jumtate a gestaiei;
etilism, fumat etc.
Valori sczute n:
boli endocrine: insuficiena tiroidian,
panhipopituitarismul, insuficiena corticosuprarenal, hipogonadism;
sindrom nefrotic, n edemele mari;
obezitate excesiv (fals sczut, motivat
de faptul c obezitatea determin creterea suprafeei corporale fr creterea proporional a consumului de
oxigen, esutul adipos avnd consum
redus de oxigen);
anorexie nervoas;
droguri: sedative, antitiroidiene,
cortizon n doze mari.
Valoarea testului crete prin repetare, dup
tratamentul disfunciei tiroidiene deci
investigaie de control.

Morfograma
Reprezint profilul grafic al morfologiei
unui individ. Cea mai uzitat este morfograma
imaginat de Decourt i Doumic (1950), care
folosesc urmtorii indicatori: perimetrul toracic, distana marele trohanter-sol, talia,
diametrul bitrohanterian i diametrul biacromial att pe grila masculin, ct i pe cea
feminin (fig. 191 A i B).
Este utilizat indiferent de vrst i d
indicaii asupra deviaiei de la normal a
fiecrei dimensiuni, a raportului dintre ele i
a evoluiei lor n timp.
Jocul cifrelor furnizate de msurtori ofer
date asupra:

 creterii patologiei sale;

sexualizrii normale i patologice;
evoluiei bolilor endocrine (obezitate,
acromegalie, gigantism etc.)

Mucusul cervical
Mucusul cervical reprezint exteriorizarea
clinic a ciclului receptorului cervical, ritmat
de ciclul ovarian.
Se apreciaz cantitatea, vscozitatea sau
filana i capacitatea de cristalizare.
Este prezent din a 9-a pn n a 20-a zi i
atinge valoarea maxim ntre a 12-a i a 16-a zi.
a. Cantitatea mucusului cervical redus,
moderat sau abundent este direct proporional cu cantitatea de estrogeni. Are
pH-ul alcalin 7,8-8 la nivelul endocervixului
i 6,5-7,5 la nivelul exocervixului; acest pH

exercit un chimiotactism pozitiv pentru spermatozoizi. Este transparent, translucid.

b. Filana sau capacitatea de tragere ntre
fire ine de vscozitatea glerei. Este crescut
n apropierea ovulaiei.
Se apreciaz astfel:
negativ: filana 3-4 cm;
slab pozitiv: filana 5-7 cm;
pozitiv: filana 8-10 cm.
c. Cristalizarea la uscare pe lam depinde
de densitatea mucozitii i de concentraia n
NaCl a mucusului, ambele efecte ale estrogenilor:
n ziua a 9-a apar primele indicii
nervuri fine fr aparen de frunze;
spre ziua a 12-a arborescente;
ziua a 14-a cristalizare maxim,
arborizaii simetrice, n form de frunz de ferig, cu nervuri secundare;

Fig. 191. Diagrama Decourt-Doumic: A. la sexul masculin; B. la sexul feminin.

675

 ziua a 17-a feriga se dezagreg treptat;

ziua a 19-a rmn ramuri izolate cu
frunze de talie mic.
Mucusul cervical apare sub aciunea estrogenilor i dispare din cauza progesteronului.
Aspecte patologice:
abundent i cristalizat n frunze de
ferig i dup ovulaie n hiper-estrogenism;
absent sau diminuat n hipoestrogenisme sau dup cauterizri energice
ale colului uterin;
absena cristalizrii n sarcin (consecin a activitii corpului galben).

Progesteronul plasmatic i complexul

pregnandiol (CPG)
Dozarea progesteronului plasmatic i a
principalului su metabolit, complexul pregnandiol, se estimeaz n jurul celei de a 21-a, a
23-a zi a ciclului perioad ce urmrete
piscul progesteronic.
Progesteronul plasmatic:
Valori normale:
faza folicular 1,1-4,1 nmol/l;
faza luteal 11-35 nmol/l (Kit P).
Complexul pregnandiol:
metoda Allen 4-6 mg/24 de ore;
metoda 430 m 6-10 mg/24 de ore
Valori crescute n:
sarcin;
luteoame.
Valori sczute n:
cicluri anovulatorii (absena corpului
galben).

PRL Prolactina
Se dozeaz RIA din serul recoltat dimineaa (valorile maxime normale).
676

Valorile bazale normale:

femeie: 9 0,6 ng/ml (cu variaie ntre
0 i 20 mg/ml);
brbat: 6,2 0,6 ng/ml (sub 10 ng/ml);
copil: 7,0 0,6 ng/ml.
De reinut:
n timpul gestaiei PRL crete direct
proporional cu vrsta sarcinii, la natere situndu-se n jur de 200-300 ng/
ml;
lactaia fiziologic este nsoit de o
prolactinemie moderat crescut, cu
piscuri brute, provocate de suciunea
mamelonului; pn la 300-400 ng/ml;
nivelurile PRL cresc n mod fiziologic
dup stimularea mecanic a snului, act
sexual, activitate fizic, stres, somn.
Valori bazale crescute:
excesiv n: sindromul amenoree-galactoree prin adenom hipofizar secretant
de PRL (Forbes-Allbright);
valori > 100 ng = 50% probabilitate de
tumoare hipofizar;
valori > 300 ng = 100% probabilitate
de tumoare hipofizar.
moderat n: amenoreea i/sau galactoreea (sau chiar fr) din leziunile
hipotalamo-hipofizare (tumori suprasau intraselare, empty sella, tulburri
vasculare etc.);
prin factori medicamentoi antagoniti
ai receptorului dopaminergic tranchilizante, neuroleptice, ganglioplegie,
derivai de clorpromazin, de sulpiride
etc), antiepileptice, antiparkinsoniene,
antihipertensoare (alfa-metil-DOPA,
rezerpin), estrogeni (pilule anticoncepionale), antihistaminice (Cimetidin), TRH etc.
asociat unor maladii ciroza hepatic,
insuficiena renal, insuficiena tiroidian, hipoglicemia.

 Valori bazale sczute :

dup administrarea de: dopamin, bromergocriptin, hormoni tiroidieni,
Levo-DOPA, antagoniti ai serotoniei,
piridoxina (vitamina B6) n doze mari.
Teste dinamice
a. Testul de supresie la L-DOPA precursor de dopamin crete secreia de PIF
(factor de inhibare a prolactinei) i are drept
conse-cin diminuarea produciei de PRL. Se
administreaz per os 500 mg de Levo -DOPA
i se dozeaz PRL la 15-20-30-60-120-180
min.
rspuns pozitiv n hiperprolactinemiile
netumorale, cu scderea valorilor bazale cu peste 70%;
rspuns negativ n adenomul hipofizar
hipersecretant de PRL (prolactinom).
b. Testul de stimulare la TRH
TRH posed o dubl activitate: eliberarea
de TSH i eliberarea de PRL. Se administreaz
250-500 g de TRH;
rspuns pozitiv se dubleaz nivelul
de baz, cu valori maxime de 30-60
min., dup administrarea de TRH n
formele netumorale;
rspuns negativ absena sa n adenomul hiperprolactinic.

PTH Parathormonul
Dozarea RIA dificil, cu rezultat n
funcie de kit i laborator, exprim statusul
funcional paratiroidian, valoarea sa fiind
dependent de calcemie.
Valori normale:
n normocalcemie.
Valori crescute n:
hiperparatiroidism prin adenom paratiroidian;

hiperparatiroidismul paraneoplazic
din carcinomul pulmonar (PTHectopic);
nefropatii cu scderea filtratului
glomerular renal.
Valori sczute n:
tetanie (numai n cea paratireopriv).
Diagnosticul diferenial ntre hiperparatiroidismul primar i secundar este tranat de
valorile crescute ale PTH-ului, permanent,
liniar sau oscilatoriu.

RIC radioiodocaptarea tiroidian

Evideniaz capacitatea tiroidei de a capta
iodul anorganic din circulaie.
Fixarea iodului, n funcie de timp, se exprim grafic prin dou segmente: unul ascendent, corespunztor fazei de captare a
radioionului, i al doilea n platou sau sub forma unei curbe uor descendente, care traduce
echilibrul dintre fixare i secreie sau uoara
predominan a acesteia din urm (fig. 192).
RIC se exprim n procente din doza
administrat (5-15 Ci). Exist o proporionalitate invers ntre cantitatea de iod din
diet care determin creterea iodului stabil
endogen i valorile radioiodocaptrii.
Investigaiile cu radioizotopi sunt contraindicate n sarcin.
Valori normale:
la 2 ore : 15 5%;
la 24 de ore : 25 5%.
Valori crescute:
hiperfuncia tiroidian (n hipertroidismul prin T3, RIC este adesea normal);
carena de iod (pierderi accentuate de
iod n sindromul nefrotic, diaree cronic, restricie de sare etc.);
677

 stimulare cu TSH sau TRH;

dishormonogeneze;
ntreruperea tratamentului cu antitiroidiene.
n hipertiroidie captarea este rapid i
excesiv 2 ore , apoi se menine n platou
sau scade, realiznd panta de fug.
Valori sczute:
hipotiroidism primar;
insuficiena hipofizar;
saturare cu iod (contaminare);
tiroidite subacute (faza iniial);
insuficiena renal cronic (prin scderea clearance-ului renal al iodului);
prin administrarea prelungit de medicamente antitiroidiene, Fenilbutazon, Tolbutamid etc.

RA Reflexograma ahilian
Apreciaz durata contraciei i a relaxrii
relative musculare a tricepsului sural dup

percuia tendonului lui Ahile, prin nregistrarea deplasrii clciului.

Timpul msurat de reflexogram reprezint suma ntre stimulul iniial, timpul de
conducere, contracia muscular i relaxarea
muscular.
n patologia tiroidian este tulburat ndeosebi relaxarea muscular.
Valori normale:
260-320 ms, cu valori mai sczute la
copiii sub 3 ani.
Valori crescute n:
insuficiena tiroidian, indiferent de
origine;
diabetul zaharat;
insuficiena corticosuprarenal;
insuficiena hipofizar global sau
parial;
anemia pernicioas, ciroza hepatic,
edemele mari;
miotonia congenital, miopatii, neurosifilis, anorexie nervoas;

Fig. 192. Valorile de radioiodocaptare n primele 6 ore: N normal;

1 hipotiroidie; 2 hipertiroidie.
678

 administrarea de droguri: derivai de

tirouree, perclorai, bromuri, rezerpin, propranol, chinidin.
Valori sczute n:
hipertiroidism;
sindromul Cushing;
administrarea de amfetamine, insulin,
adrenalin, salicilai.
Examenul repetat este necesar pentru urmrirea evoluiei bolii sub aciunea tratamentului.

Rezonana magnetic nuclear

Rezonana magnetic nuclear (RMN) reprezint o investigaie imagistic neinvaziv i
care, spre deosebire de tomografia computerizat este neiradiant, putnd fi folosit i
la femeia nsrcinat. Posed o mai mare
sensibilitate pentru tumorile intracraniene
(adenomul hipofizar) dect tomografia computerizat. Datorit faptului c nu se folosesc
radiaii ionizante, timpul de expunere pentru
investigaie poate fi mai mare, iar investigaia
se poate repeta la orice interval de timp. n rest,
prezint toate avantajele pe care le ofer i
tomografia computerizat (fig. 193) (vezi
Tomografia computerizat).

rT3(3, 3, 5) Revers T3
Este n mic msur sintetizat tiroidian,
rezultnd aproape integral din conversia
periferic a T4.
Valori normale:
adult 20-40 ng%;
la femeile nsrcinate la termen sau din
cordonul ombilical al nou-nscutului:
dublu fa de normal.

Fig. 193. RMN tiroid.

rT3 nu are valoare biologic, dar are o

oarecare valoare diagnostic.
Valori crescute n:
boli sistemice acute sau cronice;
administrarea de propranolol, dexametazon, propiltiouracil, substane de
contrast iodate, Cordarone etc. (prin
inhibarea 5-deiodazei ce intervine n
conversia periferic a T4 n T3).
Valori sczute n:
hipotiroidism.
679

Scintigrama tiroidian
Administrarea radioelementelor 131I, 132I,
I, 99Tc, 32P permite explorarea topografic
a glandei tiroide, furniznd date asupra ariei
captante (dimensiunii tiroidei), omogenitii
(structura tiroidei) i intensitii captrii
(funcia tiroidei). Normal, imaginea evideniaz aspectul simetric al lobilor, bine conturai
(imagine n fluture), cu captare omogen
pe ntreaga arie.
Indicaiile scintigramei tiroidiene sunt:
evidenierea variantelor anatomice (hemiagenezie tiroidian sau atireoz congenital),
esutul tiroidian ectopic, evaluarea nodulilor
tiroidieni, a guilor cervico-toracice, a bonturilor rmase dup tiroidectomie, detectarea
metastazelor funcionale etc.
Patologic, scintigrama tiroidian poate
avea urmtoarele aspecte:
n hiperfuncia tiroidian:
arie crescut global, cu captare omogen i intens;
arie normal cu captare omogen
intens (fig. 194);
zon hiperfixant, cu diminuarea sau
absena captrii n rest (adenom toxic
sau recidiv pe bont) (fig. 120);
n hipofuncia tiroidian:
arie crescut, normal sau diminuat,
hipofixant, omogen sau neomogen;
arie crescut sau normal cu zone lacunare (nefixante sau hipofixante) centrale, externe, marginale, istmice, lobare, unice sau multiple, bine conturate sau nu;
zone de fixare cu areal restrns, cu localizri aberante (n esutul ectopic, metastaze funcionale etc.).
Menionm, de asemenea, scintigrafierea
altor glande: corticosuprarenale cu colesterol
123

680

Fig. 194. Scintigram tiroidian captare

intens, omogen.

marcat, paratiroide cu seleniu-metionin

marcat, pancreas cu tehneiu, medulosuprarenal etc.

STH sau HGH hormonul somatotrop

sau hormonul de cretere
Valorile normale bazale (RIA):
adult: sub 5 ng/ml;
copil: cca 10 ng/ml;
nou-nscut 30-70 ng/ml.
De reinut:
concentraia plasmatic variaz cu
vrsta;
nivelurile cresc dup mas (la 2-4 ore)
sau dup somn (la 1-2 h);
pic-ul sugereaz o secreie ritmic ntre orele 13 i 14 i orele 21 i 2.
Valorile crescute bazale:
hipersecreie hipotalamic de somatoliberine (GHRH);
adenom acidofil hipersecretant (acromegalie, gigantism sau giganto-acromegalie n evoluie).
Valori sczute bazale:
leziuni morfofuncionale distructive
sau degenerative hipotalamo-hipofi-

velul rmne sub 5 ng/ml sau crete nesemnificativ (n deficitele pariale).

b. Administrarea de aminoacizi arginin,
sau glicocol;
c. Administrare de glucagon;
d. Administrare de Levo-DOPA.
Rspunsul i interpretarea (n b, c, d) sunt
asemntoare celor din hipoglicemia provocat.
Teste de supresie a secreiei de STH
Secreia de STH este diminuat de urmtorii factori: hiperglicemie, creterea AGL,
excesul ponderal, insuficiena hormonilor tiroidieni, corticoizii n doze mari, medroxiprogesteronul.
Supresia secreiei de STH este indus prin
hiperglicemie provocat
n mod normal, STH-ul scade sub 1 ng/ml.
n acromegalie sau gigantism, valorile rmn peste 1 ng/ml, cu creteri uneori paradoxale.
Testul i pstreaz valoarea diagnosticat
i dup terapia antitumoral acidofil (chirurgie, implant, roentgenterapie), unde absena rspunsului semnific o continuare a procesului de macrosomie somatotrop.

zare (n insuficiena hipofizar a adultului panhipopituitarism i n insuficiena hipofizar a copilului

nanismul hipofizar).
Teste dinamice
Explorarea dinamic a secreiei hormonului de cretere are ca model somatostatul
(fig. 195).

Teste de stimulare a secreiei de STH

innd seama c secreia de STH este
stimulat de factori multipli hipoglicemia,
aminoacizii, scderea acizilor grai liberi
(AGL), creterea ureei, stresul fizic i psihic,
medicamente (Levo Dopa, estrogeni, glucagon,
vasopresin etc.), se folosesc urmtoarele teste
de inducere a hipersecreiei prin:
a. Hipoglicemie provocat (prin administrare de insulin):
La individul normal sau hipostatural
constituional, produce creterea secreiei de
STH pn la de 5 ori nivelul iniial.
n nanismul hipofizar, prin deficit izolat
de STH sau multiplu de hipofizotropine, ni-

SRIF

Hipoglicemie
Aminoacizi
Glucagon
L-DOPA

STH

Hipoglicemie
Creterea AGL
Insuficien
tiroidian

+
GRH
Fig. 195. Somatostatul.
681

Somatomedine (factorii de sulfatare)

IGF1
Valorile normale:
variaz n funcie de vrst;
sczute la nou-nscuii prematuri;
cresc ncepnd cu vrsta de 2 ani, pentru ca la 6 ani s ating aceleai valori
ca la adult;
pisc la vrsta pubertii;
la adult (RIA);
medie: 0,65 U./ml;
variaie: ntre 0,31 i 1,4 U./ml.
Valori crescute:
acromegalie, gigantism, giganto-acromegalie;
Valori sczute sau absente:
nanismul Laron (STH normal).

Spermograma
Exploreaz funcia tubular spermatogenetic a testiculului, n condiiile integritii
anatomice i a permeabilitii cilor de eliminare a spermatozoizilor.
Condiiile unui examen corect sunt: 3-5 zile
de abstinen sexual, apoi recoltarea ntregii
cantiti de sperm prin contact sexual
ntrerupt, dar cel mai corect prin masturbare
i examinare dup 30-60 de minute de la
emisie.
Volumul este n medie de 2-5 ml
normospermie.
Variaii cantitative:
n plus multispermie dup perioade
lungi de repaus sau n procese inflamatoare prostatoree;
n minus parvispermie;
absena spermei aspermie absena
ejaculrii.
Culoarea normal: opalescent, glbuie
sau cenuie;
682

sanguinolent n hemoragii;
lactescent-purulent n infecii.
Consistena este filamentoas, vscoas,
depinznd de concentraia spermatozoizilor.
pH-ul este n medie de 7,8 (7-8,7).
Numrul spermatozoizilor la brbatul
adult normal este de 60-120 de milioane/ml.
Variaii:
Polizoospermie
uoar gr. I ntre 120 i 200 mil/ml;
medie gr. II ntre 200 i 250 mil/
ml;
sever gr. III peste 250 mil/ml.
Oligozoospermie
uoar gr. I ntre 30 i 20 mil/ml;
medie gr. II ntre 20 i 10 mil/ml;
sever gr. III sub 10 mil/ml;
chiar mai puin criptospermie.
Azoospermie
lipsa total a spermatozoizilor.
Forme normale = aproximativ 80-85%.
Se pot evidenia anomalii ale:
capului: bicefali, microcefali, imaturi,
hipermaturi;
colului: anormal inserat sau absent;
cozii: bi- sau pluricaudali, acaudali etc.
Mobilitatea este maxim n primele 6 ore
de la recoltare:
hiper- sau tahichinezie (++++);
eukinezie (+++);
hipo-bradikinezie (astenospermie)
(++, +, );
akinezie ();
Patologic, se semnaleaz:
necrospermie (tanatospermie) spermatozoizi mori;
teratospermie spermatozoizi anormali.
Spermograma este modificat puin sau
sever n toate tulburrile primare sau secundare, congenitale sau dobndite (tubulare sau
globale) ale testiculului.

T0B Temperatura bazal

T0B Temperatura bazal este un test
biologic de explorare a funciei ovariene (n
sterilitate), care se bazeaz pe efectul hipertermizant al progesteronului asupra hipotalamusului.
Se msoar zilnic temperatura nainte de
a cobor din pat, oral, rectal sau vaginal, valorile nscriindu-se pe un grafic.
Curba normal are patru faze:
faza menstrual T0 variabil;
faza postmenstrual hipotermie din
ziua a 5-a pn n ziua a 14-a a ciclului;
faza intramenstrual T0 crete rapid
sau lent la sau peste 370;
faza premenstrual hipertermie faza
dureaz 10-12 zile T0 peste 370.
Se studiaz momentul decalajului termic
(momentul ovulaiei) care n mod normal se

situeaz ntre zilele a 13-a i a 15-a ale ciclului

(fig. 196 A).
Apariia decalajului termic cu mai multe
zile nainte sugereaz o ovulaie precoce, iar
decalajul termic tardiv nseamn insuficien
luteal (fig. 196 B).
Lungimea platoului reprezint durata vieii corpului galben.
n mod patologic, se constat:
platou termic scurtat (3-4 zile) n
insuficiena luteal;
platou termic prelungit (peste 12 zile)
n chistul luteic sau sarcina de vrst
mic;
valori n totalitate peste 370 n hipertiroidie (curba rmne bifazic) (fig.
196 C);
valori sub 370 n hipotiroidie (fig. 196
D);
valori uniforme ale T0B n anovulaie.

Fig. 196. Variaii ale temperaturii bazale n:

A ciclul ovarian normal; B insuficiena luteinic; C hipertiroidie; D hipotiroidie.
683

Termografia tiroidian
Asocierea termografiei cu scintigrafia d
rezultate semnificative pentru elucidarea diagnosticului diferenial al nodulilor tiroidieni.
Astfel, un nodul rece scintigrafic, care
rmne rece i dup examenul termografic,
are anse s fie benign, iar un nodul rece
izotopic, devenit cald la termografie, este
suspectat de malignitate.

Testosteronul plasmatic
Apreciaz hormonogeneza testicular.
Are un ritm circadian sincronizat cu cel al
cortizolului i un ritm sezonier cu valori crescute toamna.
Circul legat de TeBG, forma activ fiind
cea liber. Semnalm c estrogenii exogeni i
hormonii tiroidieni cresc capacitatea de legare
a TeBG, scznd fraciunea liber.
Valori normale:
brbat 2-9 ng/ml;
femeie 0,1-0,9 ng/ml.
Valori crescute n:
tumori testiculare;
pubertate precoce adevrat;
arenoblastoame;
virilisme.
Valori sczute n:
hiporhitia hipogonadotrop;
hiporhitia hipergonadotrop.
Studierea dinamic a secreiei de testosteron plasmatic se face prin proba de supresie
suprarenal cu Dexametazon, aplicat
concomitent cu stimularea gonadic cu HCG
(v. Gonadotropii).
Posibiliti de rspuns:
rspuns pozitiv n insuficiena orhitic
secundar (hipofizar) crete testosteronul seric;
684

la copii, creterea hormonal este nsoit i de mrirea n volum a testiculelor.

Menionm, de asemenea, dozarea testosteronului glicuronid produs de eliminarea
testosteronului plasmatic, la care se adaug i
ali steroizi. Astfel, la nivelul ficatului, pielii
etc., androstendionul i dehidroizoandrosteronul sunt convertii n testosteron i conjugai glicuronic, fr a intra n circulaie ca
testosteron liber. Acest proces explic excreia aproximativ dubl a T fa de producia
plasmatic.
Valori normale:
la femeie: 5-25 mg/24 de ore;
la brbat: 70-120 mg/24 de ore.

TCT Tireocalcitonina
Dozarea sa prezint interes n diagnosticul cancerului tiroidian al celulelor C,
numit i cancerul medular.
Valori normale: < 0,5 ng/ml (~ 60 pg/ml).
Valori crescute n:
cancerul medular > 0,8 ng/ml;
feocromocitom;
tumori diverse carcinoide, ntre 0,5 i
5 mg/ml;
cancer bronic cu celule mici, ntre 0,5
i 5 mg/ml.
Testul deprivrii de lichide
Testul este util pentru efectuarea diagnosticului diferenial ntre diabetul insipid lezional i polidipsia psihogen, argumentnd
absena sau inhibiia vasopresinei.
Se deshidrateaz bolnavul prin restricia
ingestiei de lichide, pn cnd pierde cca 3%
din greutatea corporal i se msoar din jumtate n jumtate de or greutatea, cantitatea i densitatea urinii eliminate, tensiunea
arterial i pulsul.

Posibiliti de rspuns
A. tolerana uoar i ndelungat a deprivrii de lichide;
eliminarea unor cantiti de urin din
ce n ce mai mici i mai concentrate
(densitatea crete rapid);
scderea ponderal greoaie i tardiv.
Prezena acestor elemente infirm diagnosticul de diabet insipid.
B. scderea rapid n greutate;
suport cu greutate deprivarea: aprnd agitaie, angoas, uneori gesturi
necugetate pentru procurarea lichidelor;
hipotensiune arterial cu tahicardie;
deshidratare uscarea tegumentelor,
mucoaselor etc.
Acest rspuns este tipic pentru diabetul
insipid lezional.
Testul de toleran la glucoz
Apreciaz dinamica glicemiei pe parcursul a 5 ore dup ingestia a 100 g de glucoz.
Normal, curba glicemiei nregistreaz n
prima or creteri progresive, de pn la
160 g, apoi scderi progresive pn la
0,80 g, n urmtoarele ore oscilnd la
valori de cca 1 g.
Variaiile cantitative ale glicemiei, precum
i timpul lor de desfurare dau referine
asupra factorilor care intervin n meninerea
homeostaziei glicemice, n principal insulina,
hormonii tiroidieni, cortizonul, hormonul
somatotrop.
n afeciunile endocrine n care domin
aciunea factorilor hiperglicemiani (hipertiroidie, hipercatecolaminemie, hipersomatotropisme, hipercortizolism) se ating valori
maxime ale glicemiei care depesc 160 g,
dar i valori minime care se situeaz sub 60 g.
Uneori suma valorilor din prima i a doua
or depete 3 g.

Sunt stri prediabetice (diabet metatiroidian, diabet sterolic etc.) care, prin hiperglicemia produs, pot solicita pn la epuizare
pancreasul, transformndu-se n stri diabetice.
n afeciunile endocrine n care domin
aciunea factorilor hipoglicemiani (hiperinsulinism) sau n care exist hipotonia factorilor hiperglicemiani (mixedem, boala
Addison, panhipohipofizie), curba hiperglicemiei provocate are aspect plat, cu valori
ctre limita inferioar a normalului sau sub
aceast limit.
Testul de vasopresin (retrohipofiz)
Face diagnosticul diferenial ntre diabetul
insipid hipotalamo-hipofizar i cel nefrogen.
Se folosete vasopresina n doz de 5 U.I.
administrat subcutan sau 5 ctg de pulbere de
retrohipofiz administrat prin prizare sau
Adiuretin (1-dezamino-D-arginin-vasopresin), o pictur pe mucoasa nazal.
n diabetul renal se pstreaz aceeai
poliurie i polidipsie, fr modificarea densitii osmolaritii, pe cnd n diabetul insipid
lezional hipotalamo-hipofizar fenomenele se
amendeaz.

TSH Hormonul tireotrop hipofizar

Secreia prezint valori maxime n primele ore ale dimineii.
Valori normale bazale (RIA):
2-6 mU./ml;
2-3 mU./ml la copil i adult;
pn la 6 mU./ml la vrstnici.
Valori crescute n:
prima sptmn de via;
insuficiena tiroidian primar;
guile prin defecte enzimatice;
tiroidite;
685

 hipertiroidie prin TSH (adenom hipersecretant foarte rar).

Valori sczute n:
toate formele de hipertiroidism (n
afar de cea prin exces de TSH), boala
Graves-Basedow, adenomul toxic, factice etc.;
insuficiena hipotalamo-hipofizar.
Teste dinamice apreciaz funcionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian.
1. Testul de stimulare la TRH (tireoliberin
sau Thyreotropin releasing hormone)
apreciaz integritatea hipotalamohipofizar prin controlul secreiei i excreiei de TSH.
Se administreaz i.v. 200-240 mg TRH i
se dozeaz la 0 min., 30 min., 60 min., 90 min.,
120 min. TSH i la 3-4 ore, hormonii
tiroidieni T3, T4.
n mod normal apare o cretere franc, cu
pisc la 30 min., valorile TSH-ului atingnd
816 mU./ml. Revenirea la cifrele de baz se
observ la 120 min.
Face diagnosticul diferenial al locului
leziunii, hipotalamic sau hipofizar, n insuficienele tiroidiene secundare.
Rspuns pozitiv n:
insuficiena tiroidian de origine hipotalamic, cu valori crescute fa de
normal, dar aprute tardiv.
Rspuns negativ n:
insuficiena tiroidian de origine hipofizar;
insuficiena tiroidian primar;
tireotoxicoz TRH-ul exogen nu
provoac eliminare de TSH exogen,
datorit blocrii sale de ctre T3.
n sindromul amenoree-galactoree, dozarea nainte i dup administrarea de TRH
evideniaz:
686

rspuns minim sau absent n prolactinom (nivelul de PRL este deja foarte
crescut);
rspuns pozitiv n formele netumorale.
2. Testul de stimulare cu TSH (Querido i
Stanbury)
Investigheaz funcionalitatea parenchimului tiroidian i face diagnosticul diferenial ntre insuficiena tiroidian central,
hipofizar i mixedemul primar, tiroidian.
Se dozeaz hormonii tiroidieni, se efectueaz radioiodocaptarea i scintigrama
tiroidian nainte i dup administrarea tireotrofinei hipofizare (10 U.I. zilnic, timp de 3 zile).
Rspuns pozitiv n:
insuficiena tiroidian secundar hipofizar;
n adenomul toxic tiroidian evideniaz
scintigrafic esutul tiroidian pus n
repaus prin blocarea TSH-ului endogen de ctre excesul de T3 dat de adenom.
Rspuns negativ n:
insuficiena tiroidian primar (mixedem);
atrofiile tiroidiene majore din insuficienele hipofizare (necesit stimulare prelungit pentru refacere morfologic).
3. Testul de supresie cu T3 (Werner)
Exploreaz pstrarea sau nu a mecanismului de conexiune invers (feedback) n
hipertiroidisme.
Proba const n administrarea timp de
10 zile a cte 100 mg de T3, cu efectuarea iniial i final a iodocaptrii tiroidiene.
Rspuns pozitiv (feed-back negativ pstrat) n:
scderea cu 50-60% a radioiodocaptrii
fr rebound final;
Rspuns negativ (feed-back anormal pozitiv) n:

 creterea radioiodocaptrii fa de
valorile bazale, ce presupune descrcare de TSH.
Rspuns absent n:
scderea sub 25% din valoarea de baz.
Testul este valabil n hiperfuncia difuz
tiroidian i lipsit de valoare n adenomul
toxic i boala GravesBasedow (absena dependenei hipofizare).

Valori normale:
la natere: T3 sczut, T4 crescut (geneza
tiroidian a T3 sczut i conversie
periferic a T4 n T3 sczut);
la adult: 80-180 ng/mL;
n sarcin: crescut cu 50% fa de
normal.
Concentraia plasmatic a T3 este n general concordant cu a T4 i invers proporional
cu vrsta, dup 65 de ani intervenind o scdere
a nivelului de T3 plasmatic, datorit scderii
conversiei periferice din T4 .
Neconcordan ntre T3 i T4 ntlnim n
(tabelul XXII):

T3 (3, 5, 3) Triiodotironina seric

Hormonul tiroidian activ
Concentraia sa n ser este de 50-60 de ori
mai mic dect T4.

Tabelul XXII

Concordane i discordane n concentraia hormonilor tiroidieni n plasm (T4 i T3)

hipertiroidie (clasic)
TBG crescut
rezisten periferic la aciunea
hormonilor tiroidieni
hipertiroidie factice (T4)
T3 Tireotoxicoz
caren de iod
T3 Tireotoxicoz
caren de iod
hipertiroidie factice (T3)
tratament T3 status post-radioterapie
T4 Tireotoxicoz
tratament substitutiv T4
hipertiroxinemia izolat familial
eutiroidie
hipotiroidie cu sarcin (prin TBG
crescut)
hipertiroidie cu TBG sczut (genetic)
hipotiroidie uoar
caren sever de iod
T4 Tireotoxicoz
la natere
hipotiroidie sever
TBG sczut
boli sistem severe

T4

T3

687

 gui endemice cu valori majorate ale

T3; clinic, se pot prezenta ca eutiroidieni, chiar dac T4 este sczut;
hipertiroidia prin exces de T3.
Valori crescute n:
hipertiroidie;
supraalimentaia (crete nivelul plasmatic al T3 prin creterea conversiei
periferice a T4).
Valori sczute n:
hipotiroidie;
alcoolism;
intoxicaii cronice cu Pb, CO2, litiu etc.;
tratamente prelungite cu: dexametazon, propiltiouracil, propranolol,
amiodaron etc., care mpiedic conversia;
anorexia nervoas.

T4 (3535) tetraiodotironina
Tiroxina seric
Tiroxina reprezint principalul hormon
tiroidian.
Tiroxina liber este n echilibru dinamic
cu cea legat de proteinele plasmatice.
Dozarea RIA a T4 nu este influenat de
contaminarea cu iod exogen sau prezena
iodoproteinelor endogene.
Valori normale:
nou-nscut: 9-23 mg%;
sugar: 7-14 mg%;
adult: 5-14 mg%.
Cifrele variaz n funcie de capacitatea
de legare i concentraia TBG seric. La natere, T4 are valori mai mari (datorit creterii
TBG), iar la vrstnici T4 tinde s scad uor
dup vrsta de 65 de ani.
Valori crescute n:
hipertiroidie;
688

sarcin (crete TBG);

tratament cu estrogeni, contraceptive
etc. (crete TBG).
Valori sczute n:
hipotiroidie;
tratament cu androgeni, anabolizani
de tipul steroizilor, corticoizilor etc.;
administrarea de Fenitoin, Clofibrat,
heparin, OpDDD, fenilbutazon etc.
(TBG parial saturat).

Tomografia computerizat
Este o metod imagistic radiologic, neinvaziv, de dignostic, care se bazeaz pe diferena de densitate a esuturilor explorate.
Tomografia computerizat pune n eviden:
forma i structura esuturilor examinate;
prezena unor formaiuni tumorale
crora le poate preciza localizarea, dimensiunile, densitatea, vascularizaia
i raporturile anatomice cu formaiunile nconjurtoare (fig. 197);
este de nenlocuit n explorarea formaiunilor intracraniene (tumori hipofizare
etc.);
folosirea substanei iodate de contrast
crete sensibilitatea metodei n ceea ce privete
localizarea i vascularizaia formaiunilor
tumorale;
este o investigaie folosit n dinamica
evoluiei afeciunilor tumorale endocrine,
apreciind evolutivitatea afeciunii i eficiena
terapeutic;
ofer clinicianului posibilitatea de a alege
alternativa terapeutic cea mai adecvat, iar
chirurgului imaginea real a unei tumori, cu
rapoartele sale anatomice;

 practic, tomografia computerizat este

folosit n diagnosticul tuturor afeciunilor
tumorale ale glandelor endocrine (fig. 198);

Fig. 197. Aspect CT de adenom hipofizar.

Ultrasonograma tiroidian
Ultrasonograma tiroidian este util
pentru:
localizarea i msurarea zonelor din tiroid cu modificri morfologice;
obinerea de date despre coninutul
nodulilor tiroidieni mase solide (fig.
199 A) sau chisturi (fig. 199 B i C)
(coloide, hematoame sau abcese) sau
cu structur mixt (structuri solide care
au suferit degenerescen chistic);
stabilete zona de puncionat i ghideaz acul de puncie;
poate evidenia modificri de structur
specifice unor boli tiroidiene (fig. 200);
evideniaz devierea traheei i eventuale adenopatii latero-cervicale;
urmrete modificrile de volum ale
unei gui nodulare sub tratament;

singurul dezavantaj este acela al iradierii

i, deci, a imposibilitii de a efectua acest examen la femeia nsrcinat.

Fig. 198. Aspect CT de tumor suprarenal.

estimeaz greutatea glandei tiroide

util n calcularea dozei de radioiod;
se poate utiliza n mod repetat i fr
risc (la gravide, copii etc.).
Menionm utilizarea metodei ultrasonografice i la explorarea altor glande endocrine sau n alte afeciuni endocrine: paratiroid, suprarenal, gonade, sn etc. (fig. 201).

Vrsta osoas
Examen radiologic important ce apreciaz
tulburrile de osteogenez prin stabilirea
momentului, ordinii de apariie i gradului de
dezvoltare a nucleilor de osificare.
innd seama de faptul c diferii nuclei
de osificare i fac apariia ntr-un anumit moment al vieii i ntr-o anumit ordine, ca
i de faptul c n cursul creterii copilului
689

acetia se

Fig. 200. Ecografie tiroidian lob stng cu

mai multe formaiuni chistice.

Fig. 201. Ecografie ovarian aspect de ovar

polichistic.

C
Fig. 199. Ecografie tiroidian.
A. Nodul hipodens de 1,5/1,1 cm; B. Lob drept
cu un nodul de 1,5/1,1 cm, hipodens; C. Lob
stng cu mai muli noduli hipodeni.

690

acetia se dezvolt, apropiindu-se de forma i

mrimea definitiv, se pot stabili scheme ale
mrimea definitiv, se pot stabili scheme ale
vrstei osoase, corespunztoare diferitelor
vrs-te cronologice (fig. 202).
Prezentm numai nucleii absolut necesari
pentru interpretarea corect a vrstei osoase:
osul mare n luna a III-a de via;
osul cu crlig n luna a IV-a de via;
extremitatea distal a radiusului 912 luni;
epifiza metacarpianului I I 1/2 ani;
falange i piramidal 2 1/2 ani;
semilunar 3 1/2 ani;
scafoid, trapez, trapezoid 4 1/2 ani;

Fig. 202. Vrsta osoas la nivelul oaselor carpiene (vrsta medie de apariie
a nucleilor de osificare).

epifiza distal a cubitusului 4 ani;

trohleea humerusului 7 1/2 ani;
pisiform 8 ani fete, 10 ani biei;
epicondilul lateral al humerusului
12 1/2 ani;
nchiderea cartilajului de cretere al
metacarpianului I 14 1/2 ani;
nucleii epifizari ai ileonului i ischionului 15 1/2 ani;
nchiderea cartilajului de cretere al
epifizelor distale ale radiusului i cubitusului 20-22 de ani.
Menionm c la natere copilul prezint
un numr de nuclei de osificare. Modificarea
numrului acestora sau absena lor ne indic
exact timpul de debut al unor afeciuni endocrine grave (de exemplu, mixedemul congenital). Enumerm nucleii aprui nainte de
natere:
calcaneul luna a IV-a intrauterin;
astragalul luna a VII-a intrauterin;
epifiza distal a femurului luna a
VIII-a intrauterin;
epifiza proximal a tibiei luna a IX-a
intrauterin la biei.

Tulburri ale vrstei osoase

Nanismul hipofizar pur nuclei de osificare anormali ca mrime (mai mici), momentul de apariie fiind normal. Orice ntrziere
indic asocierea unui grad moderat sau major
de hipotiroidism. Cartilajele de cretere rmn
deschise mult timp (a 3-a/a 4-a decad de
via).
Mixedemul congenital obligatoriu se
constat ntrzierea apariiei i dimensiunile
diminuate ale nucleilor de osificare. Absena
acestui element contest diagnosticul de
mixedem congenital. Adesea lipsesc nucleii
cu moment de apariie intrauterin. Se asociaz
cu disgeneziile epifizare ale oaselor lungi.
Hipertiroidismul la copil precocitatea
apariiei punctelor de osificare. Exist o oprire
prematur a creterii, prin difereniere osoas
precoce i prin nchiderea nainte de termen a
cartilajelor de cretere.
Sindromul adrenogenital vrsta osoas
corespunztoare unei vrste cronologice mai
mari. Dup o perioad de cretere rapid, apare
hipotrofia statural, ca urmare a sudrii precoce a cartilajelor de cretere.
691

EXEMPLU DE CHESTIONAR PENTRU STUDENI

NTREBRI CU UN SINGUR RSPUNS

1. Care dintre urmtoarele mijloace terapeutice nu face parte din arsenalul terapeutic
al acromegaliei:
a. sandostatinul;
b. hipofizectomia pe cale transfrontal;
c. ciproheptadina;
d. roentgenoterapia hipofizar;
e. bromocriptina.
2. Secreia de prolactin este inhibat de unul dintre urmtoarele medicamente:
a. clorpromazina;
b. metoclopramid;
c. alfametildopa;
d. bromocriptina;
e. anticoncepionalele orale estro-progestative.
3. Terapia insuficienei hipofizare nu se face cu tropi hipofizari din urmtoarele
motive, cu excepia:
a. tropii hipofizari induc formarea de autoanticorpi, cu scderea progresiv a efectului lor;
b. timpul de njumtire al acestor hormoni este foarte lung;
c. calea de administrare parenteral este greu acceptat de bolnav;
d. investiia material pentru procurarea lor este excesiv;
e. nu au fost n totalitate sintetizai.
4. Craniofaringiomul:
a. este cea mai frecvent tumoare intracranian a adultului;
b. este o tumoare disembrioplazic, provenind din resturile pungii lui Ratke;
c. se nsoete de accelerarea creterii staturale la copil;
d. spre deosebire de adenoamele hipofizare, nu prezint calcificri;
e. induce pseudopubertate precoce.
693

5. SIADH a fost definit de Schwartz i Bartter pe baza urmtoarelor criterii, cu o

excepie:
a. hiponatremie cu osmolaritate plasmatic adecvat sczut;
b. osmolalitate urinar superioar celei plasmatice;
c. excreie renal sczut de sodiu;
d. absena hipotensiunii, hipovolemiei i strilor edematoase;
e. funcie renal i suprarenal normale.
6. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la diabetul insipid central este fals:
a. densitatea urinar este sczut;
b. clearance-ul apei libere este negativ;
c. osmolaritatea urinar este sczut;
d. n timpul probei de deshidratare, volumul urinar nu scade, iar densitatea urinar se menine
sczut;
e. administrarea desmopresinei duce la scderea diurezei i la creterea densitii urinare.
7. n sindromul Nelson pot aprea urmtoarele modificri, cu o excepie:
a. melanodermie;
b. sindrom de compresiune opto-chiasmatic;
c. valori crescute ale ACTH-ului plasmatic;
d. modificri radiologice selare;
e. valori crescute ale 17OHCS urinari.
8. Care dintre urmtoarele afeciuni nu se asociaz cu deficit de cretere statural:
a. mixedemul congenital
b. sindromul Turner;
c. sindromul Klinefelter;
d. nanismul hipofizar;
e. sindromul Cushing aprut la copil.
9. Urmtoarele manifestri clinice sunt prezente n tireotoxicoz, cu o excepie:
a. scderea ponderal cu apetit normal sau crescut;
b. tahicardie sinusal;
c. tegumente reci, aspre i uscate;
d. tremurturi ale extremitilor;
e. accelerarea tranzitului intestinal.
10. n care dintre urmtoarele forme de tireotoxicoz radioiodocaptarea tiroidian
este sczut:
a. Boala Graves-Basedow;
b. Gua multiheteronodular toxic;
694

c. Struma ovarii;
d. Tireotropinomul;
e. Adenomul toxic tiroidian.
11. Care este etiopatogenia unui caz de mixedem congenital cu gu:
a. autoimun;
b. deficit de TSH;
c. agenezie tiroidian;
d. deficite enzimatice n sinteza hormonilor tiroidieni;
e. nici una dintre cele enumerate mai sus.
12. Care afirmaie referitoare la tiroidita acut este fals:
a. afeciunea este determinat de infecii cu germeni piogeni;
b. simptomele locale sunt reprezentate de: tumor, rubor, calor, dolor;
c. anticorpii antitireoglobulinici sunt n titru crescut;
d. leucocitoza este important;
e. radioiodocaptarea este sczut, dar revine la normal dup remiterea inflamaiei.
13. Tiroidita limfocitar cronic Hashimoto se caracterizeaz prin urmtoarele, cu o excepie:
a. se asociaz cu anticorpi antitiroglobulinici i antimicrozomiali;
b. poate evolua cu hipotiroidie sau hipertoroidie;
c. se asociaz adesea cu alte boli autoimune;
d. este precedat de o infecie acut de ci respiratorii superioare;
e. histopatologic se evideniaz infiltraia limfoplasmocitar difuz.
14. Iodul radioactiv nu este folosit n:
a. investigarea funciei tiroidiene;
b. tratamentul bolii Graves-Basedow;
c. tratamentul adenomului toxic tiroidian;
d. tratamentul carcinomului medular tiroidian
e. tratamentul carcinomului tiroidian foliculo-papilar.
15. Care dintre urmtoarele forme de cancer tiroidian are ca marker diagnostic i
prognostic calcitonina:
a. carcinomul nedifereniat;
b. carcinomul papilar;
c. carcinomul folicular;
d. carcinomul medular tiroidian;
e. toate formele menionate.

695

16. Din tabloul clinic al hiperparatiroidismului primar nu fac parte:

a. durerile osoase;
b. sindromul poliuro-polidipsic;
c. semnele de hiperexcitabilitate neuromuscular;
d. nefrocalcinoza;
e. episoadele de pancreatit.
17. Osteoporoza poate aprea n urmtoarele boli endocrine, cu o excepie:
a. sindromul Cushing;
b. hiperparatiroidismul primar;
c. hipotiroidie;
d. sindromul Turner;
e. hipertiroidie.
18. Corticosuprarenalele sunt atrofiate n:
a. boala Cushing;
b. tumori cu secreie ectopic de ACTH;
c. sindrom adrenogenital congenital prin deficit de 21-hidroxilaz;
d. hipercorticismul iatrogen prin tratament ndelungat cu preparate cortizonice;
e. hipercorticismul reactiv.
19. Secreia de ACTH este crescut n urmtoarele situaii, cu o excepie:
a. boala Addison;
b. sindromul Nelson;
c. boala Cushing;
d. sindromul adrenogenital congenital;
e. hipercorticismul iatrogen prin tratament cu analogi ai cortizolului.
20. Testul de supresie cu Dexametazon 8 mg x 2 este pozitiv n:
a. boala Addison;
b. boala Cushing;
c. tumori cu secreie ectopic de ACTH;
d. tumori corticosuprarenale hipersecretante de glucocorticoizi;
e. displazia micronodular adrenocortical bilateral.
21. n sindromul adrenogenital congenital, sindromul de virilizare este nsoit de HTA n:
a. deficitul parial de 21-hidroxilaz;
b. deficitul total de 21-hidroxilaz;
c. deficitul de 11 -hidroxilaz;
d. deficitul de 3 ol-dehidrogenaz;
e. deficitul de 20-22 desmolaz.
696

22. Din tetrada clinic specific bolii Addison, nu face parte:

a. pigmentaia tegumentelor i mucoaselor;
b. astenia neuromuscular;
c. hipertensiunea arterial;
d. tulburrile gastrointestinale;
e. hipotonia cardiovascular.
23. Insuficiena corticosuprarenal primar se deosebete clinic de cea secundar
prin:
a. valori mai sczute ale tensiunii arteriale n forma primar;
b. culoarea tegumentelor;
c. rezistena la post alimentar mai sczut n forma secundar;
d. toate elementele clinice enunate;
e. nici unul dintre elementele clinice enunate.
24. Care dintre urmtoarele tumori nu este component a sindromului de neoplazie
endocrin multipl tip 1:
a. insulinomul;
b. prolactinomul;
c. carcinomul medular tiroidian;
d. adenomul paratiroidian;
e. adenomul hipofizar hipersecretant de STH.
25. Sindromul poliuro-polidpsic poate aprea n urmtoarele afeciuni, cu o
excepie:
a. hiperparatiroidismul primar;
b. diabetul zaharat decompensat;
c. hiperaldosteronismul primar;
d. craniofaringiom;
e. boala Addison.
26. Care dintre urmtoarele afeciuni nu face parte din tabloul clinic al poliendocrinopatiilor autoimune tip I:
a. boala Addison;
b. diabetul zaharat tip I;
c. hipoparatiroidismul;
d. candidoza cutaneo-mucoas;
e. vitiligo.
697

27. Testul Barr este pozitiv n:

a. sindromul Turner;
b. sindromul testiculului feminizant;
c. sindromul Klinefelter;
d. la sexul masculin;
e. disgenezia gonadal pur.
28. Hipogonadismul hipogonadotrop poate aprea n urmtoarele afeciuni, cu excepia:
a. gigantismului;
b. sindromului Klinefelter;
c. prolactinomului;
d. sindromului Cushing;
e. sindromului Sheehan.
29. Urmrirea ovulaiei la o femeie se poate face prin urmtoarele metode, mai puin una:
a. curba temperaturii bazale;
b. ecografia utero-ovarian;
c. dozarea progesteronului plasmatic n ziua a 14-a a ciclului menstrual;
d. examenul mucusului cervical (fenomenul de ferig preovulator i scderea filanei
postovulator);
e. frotiul citovaginal cu indice acidofil de 50% n ziua a 14-a a ciclului menstrual.
30. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la sindromul Klinefelter este fals:
a. cromatina sexual este pozitiv;
b. ginecomastia este frecvent, dar nu obligatorie;
c. organele genitale externe sunt masculine;
d. cariotipul are formula 47XXY;
e. fertilitatea poate fi indus prin tratament cu gonadotropi.

698

NTREBRI CU MAI MULTE RSPUNSURI CORECTE

31. Care dintre urmtoarele aciuni pe metabolismul glucidic aparin glucocorticoizilor:

a. activarea absorbiei intestinale a glucozei;
b. scderea glicogenolizei musculare;
c. inhibarea hexokinazei;
d. activarea neoglucogenezei hepatice;
e. activarea glucozo-6-fosfatazei.
32. Parathormonul exercit urmtoarele efecte biologice:
a. la doze mici i n administrare discontinu are efect anabolic pe os, stimulnd formarea
osoas;
b. scade eliminarea renal de calciu prin creterea reabsorbiei sale tubulare;
c. scade absorbia digestiv a calciului;
d. crete eliminarea renal a fosforului;
e. inhib activitatea 1 -hidroxilazei renale, scznd secreia de 1,25(OH)2D.
33. Care dintre urmtoarele semne clinice nu fac parte din tabloul clinic al mixedemului:
a. constipaia;
b. matitate cardiac mrit;
c. termofobia;
d. semnul Hertoghe;
e. bradipsihia.
34. Tiroidita subacut se caracterizeaz prin:
a. etiologia viral;
b. VSH crescut peste 100 mm;
c. Numr de leucocite mult crescut;
d. RIC tiroidian sczut;
e. Fenomene de tireotoxicoz care rspund la terapia cu antitiroidiene de sintez.

699

35. Care dintre urmtoarele forme de tireotoxicoz se nsoesc de hipofuncie tiroidian:

a. boala Graves-Basedow;
b. struma ovarii;
c. tireotoxicoza din tiroidite i neoplasme;
d. adenomul toxic tiroidian;
e. tireotoxicoza prin creterea conversiei T4 n T3.
36. Adenomul toxic tiroidian Plummer este o form clinic de tireotoxicoz caracterizat prin:
a. fenomene de tireotoxicoz intense sau paroxistice;
b. formaiune nodular tiroidian;
c. aspect de nodul cald pe scintigram;
d. scintigram cu captare neuniform, cu zone hipercaptante alternnd cu zone hipocaptante;
e. PBI are valori sczute.
37. Tratamentul comei mixedematoase are ca obiective:
a. combaterea insuficienei adrenale;
b. ventilaia asistat;
c. corectarea hiperglicemiei;
d. substituia tiroxinic;
e. combaterea hipotermiei.
38. Sindromul de neoplazie endocrin multipl de tip 2 asociaz:
a. adenom hipofizar;
b. carcinom medular tiroidian;
c. feocromocitom;
d. adenom sau hiperplazie paratiroidian;
e. gastrinom.
39. Urmtorii hormoni exercit aciuni anabolice la nivelul metabolismului proteic:
a. insulina;
b. hormonul somatotrop;
c. glucocorticoizii;
d. hormonii androgeni adrenali;
e. hormonii tiroidieni n doze mari.
40. Elementele de masculinizare care apar n cadrul sindromului adrenogenital
postpuberal sunt:
a. apariia pilozitii pe zone topografice masculine;
b. apariia acneei;
700

c. diminuarea volumului glandelor mamare;

d. amenoreea;
e. hipertrofia clitoridian.
41. Care dintre urmtoarele forme de cortizolotoxicoz sunt independente de ACTH:
a. displazia micronodular pigmentat bilateral;
b. sindromul pseudo-Cushing alcoolic;
c. sindromul Ienko-Cushing;
d. cortizoltoxicoza prin administrare prelungit i n doze mari de glucocorticoizi;
e. hipercorticismul reactiv.
42. Hiperaldosteronismul primar se caracterizeaz prin:
a. hipertensiune arterial sistolo-diastolic benign, bine tolerat de bolnav;
b. astenie muscular;
c. hiperexcitabilitate neuromuscular;
d. sindrom poliuro-polidipsic;
e. valori crescute ale potasiului seric.
43. Sindromul suprarenogenital congenital prin deficit de 21-hidroxilaz se caracterizeaz prin:
a. induce atrofie adrenal bilateral;
b. se transmite ca un defect autozomal dominant;
c. asociaz la sindromul de androgenizare insuficiena gluco- i mineralocorticoid;
d. se amelioreaz dup administrarea de Dexametazon;
e. se nsoete de hipertensiune arterial.
44. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la feocromocitom sunt adevrate:
a. HTA paroxistic survine pe un fond de TA normal sau HTA permanent;
b. tulburrile de ritm cardiac, tahicardia i cefaleea sunt, alturi de HTA, elemente definitorii
ale crizei vegetative paroxistice;
c. dozarea adrenalinei n plasm este testul care confirm diagnosticul de feocromocitom;
d. blocajul receptorilor beta-adrenergici permite controlul tensiunii arteriale;
e. ablaia chirurgical este unica soluie soluie terapeutic eficient.
45. Excesul de glucocorticoizi produce urmtoarele efecte cu consecine asupra osului:
a. crete sensibilitatea celulelor intestinale la efectele 1,25 (OH)2 D;
b. crete formarea i activarea osteoclastelor;
c. induce un hiperparatiroidism secundar;
d. stimuleaz direct eliberarea PTH;
e. stimuleaz sinteza osteocalcinei.
701

46. Cauze ale pseudopubertii precoce izosexuale la biei sunt:

a. hiperplazia adrenal congenital (deficit de 21-hidroxilaz sau de 11-hidroxilaz);
b. hamartom hipotalamic;
c. tumori secretante de HCG;
d. tumori testiculare;
e. administrare de steroizi anabolizani.
47. Sindromul Turner se caracterizeaz prin:
a. hipotrofie statural marcat i disarmonic;
b. cariotip 46, XX;
c. malformaii somatice;
d. insuficien ovarian sever;
e. prezen a streak-gonadei.
48. Dintre insuficienele orhitice primare fac parte:
a. testiculul feminizant;
b. sindromul de agenezie leydigian;
c. sindromul Royer;
d. sindromul Morsier-Kallmann;
e. sindromul Prader-Willi.
49. O spermogram normal se caracterizeaz prin:
a. volum n medie 2-5 ml;
b. culoare opalescent, glbuie sau cenuie;
c. numr de spermatozoizi ntre 10 i 20 milioane/ml;
d. pH n medie 7,8;
e. forme normale 55%.
50. Curba temperaturii bazale:
a. n mod normal are 4 faze;
b. platoul termic este prelungit n insuficiena luteal;
c. valorile sunt uniforme n caz de anovulaie;
d. platoul termic este scurtat n hipertiroidie;
e. valori sub 37 grade apar n hipotiroidie.

702

BIBLIOGRAFIE

1. BATES B. - Guide de lexamen clinique. Office des Publications Universitaires, Quebec,

1982.
2. BENTLEY P.J. - Endocrine Pharmacology, Cambridge University Press, 1980.
3. BROOKE G.D. CHARLES - Clinical Pediatric Endocrinology, Blackwell Scientific Publications, Oxford - Londra - Edinburg -Boston - Melbourne, 1981.
4. COLLINS R.D. - Dynamic differential diagnosis, J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1981.
5. DUMITRACHE C. - Corticosuprarenala, n: Endocrinologie (sub red. Marcela Piti), Edit.
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1985.
6. DUMITRACHE C. - Fiziologia i fiziopatologia glandei corticosuprarenale n: Fiziopatologia
glandelor endocrine (sub red. I. Teodorescu Exarcu), Edit. Medical, Bucureti, 1987.
7. DUMITRACHE C., GRIGORIE D., POIAN C. - Osteoporoza - aspecte metabolice i
endocrine, Editura Medical Amaltea, Bucureti, 1985.
8. FELIG PHILIP, BAXTER D.L. BROADUS E. A., FROHMAN A.L. - Endrocrinology and
Metabolism, McGraw-Hill Book Co., New York-St. Louis-San Francisco, 2nd Editlon, 1995.
9. GREENSPAN S.F., FORHAM H.P. - Basic and Clinical Endocrinology, Lange Medical
Publications, Los Altos, 1995.
10. GROOT DE L.J. - Endocrinology, Grune and Stratton Inc., New York, 3rd Edition, 1995.
11. HADZIESELIMOVIC F. - Cryptorchidism, Management and Im-plications. Springer,
Berlin-Heidelberg-New York, 1983.
12. HARRISONS-Textbook of intenal Medicine, 13th Edit, McGraw-Hill Book Co. New YorkSt. Louis-San Francisco, 1994.
13. HAZARD J., PERLEMUTER L. - Abrg dendocrinologie, Masson et Cie, Paris, 1978.
14. IONESCU B., DUMITRACHE C. - Diagnosticul bolilor endocrine, Edit. Medical,
Bucureti, 1988.

703

15. IONESCU B., DUMITRACHE C. - Semiologia bolilor endocrine, Edit. Medical, Bucureti,
1983.
16. IONESCU B., DUMITRACHE C. - Sexualizarea normal i patologic, Edit. Medical,
Bucureti, 1987.
17. IONESCU B., DUMITRACHE C. -Tratamentul bolilor endocrine, Edit. Medical, Bucureti,
1990.
18. IONESCU B., DUMITRACHE C., PLEA E. - Ovarul polichistic virilizant, Edit. Medical,
Bucureti, 1984.
19. ISPAS I., ROXIN T. - Radiologia n bolile endocrine, Edit. Medical, Bucureti, 1959.
20. JOB J.C., PIERSON M. - Endocrinologie pdiatrique et croissance, Flammarion Mdecine
Sciences, Paris, 1981.
21. KEMPE C.H., SILVER K.H., OBRIEN D., FULGINITI A.V. - Current Pediatric Diagnosis
and Treatment, 9th Edition, Appleton and Lange, Middle East Edition, 1987.
22. KRIEGOR T.D., BARDIN C.W. - Current Therapy in Endocrinology and Metabolism, The
C.V. Mosby Co., Saint Louis-Toronto-Londra, 1986.
23. LABHART ALEXIS - Clinical Endocrinology, Theory and Practice, Springer, BerlinHeidelberg-NewYork-Londra-Paris-Tokyo, 1986.
24. MATE G., RICHET G. -Smiologie mdicale, Flammarion, Paris, 1981.
25. MAZZAFERRI L.E. - Endocrinology, Medical Examination Publishing Co. Inc., Excerpta
Medica Company, New York, 1982.
26. MILCU . - Tratat de endocrinologie clinic, Editura Academiei Romne, Bucureti, 1992.
27. WILLIAMS R. H. - Textbook of endocrinology , W.B. Saunders Company Ltd., Londra 8"1
Edition, 1992.
28. ZBRANCA E. - Explorri paraclinice n endocrinologie, Edit. Junimea, Iai, 1981.
29. BRECKWOLDT M., HEUMANN F., BRUER H. - Exempla endocrinologica, Pictorial
atlas of the physiology and morfology of the endocrinE system, vol. I-II.
30. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, vol. 342, apr, 20, 2000, p. 1210-1211.
31. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, vol. 343, dec, 21, 2000, p. 266-275.
32. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, vol. 343, jul, 26, 2001, p. 1885.
*** REVISTA ROMN DE ENDOCRINOLOGIE, EDITURA ACADEMIEI ROMNE,
colecia 1990-1996.

704

CUPRINS

CUVNT NAINTE ...................................................................................................... 5

PARTEA I......................................................................................................... 11
SPECIFICITATEA HABITUSULUI N ENDOCRINOPATII ..................................... 13
Faciesul n endocrinopatii ............................................................................................. 13
Morfotipul n endocrinopatii ......................................................................................... 17
MODIFICRI ALE CAVITII BUCO-DENTARE
INDUSE DE ENDOCRINOPATII ................................................................................ 22
Modificri ale formei i volumului cavitii bucale ....................................................... 22
TULBURRI OCULARE N ENDOCRINOPATII ..................................................... 29
EXPRESIA TEGUMENTAR A JOCULUI HORMONAL ........................................ 41
Temperatura tegumentelor ............................................................................................ 41
Umiditatea tegumentelor ............................................................................................... 41
Grosimea tegumentelor ................................................................................................. 42
Elasticitatea tegumentelor ............................................................................................. 43
Culoarea tegumentelor .................................................................................................. 44
Leziuni dermatozice sau dermatitice ............................................................................. 46
PILOZITATEA ELEMENT DE DIAGNOSTIC N ENDOCRINOPATII ................. 48
Modificri ale dezvoltrii pilozitii (distribuie i densitate) ...................................... 49
Deficitele de dezvoltare a pilozitii .............................................................................. 50
Dezvoltarea excesiv a pilozitii .................................................................................. 50
Modificri ale calitii firului de pr ............................................................................. 52
Modificri ale culorii prului ........................................................................................ 52
Cnd se consider c pilozitatea este patologic i semnificaia ei ................................ 52
UNGHIILE N ENDOCRINOPATII ............................................................................ 54
Mrimea unghiilor ........................................................................................................ 54
705

Forma unghiilor ............................................................................................................ 54

Grosimea unghiilor ....................................................................................................... 54
Suprafaa unghiilor ....................................................................................................... 55
Transparena unghiilor .................................................................................................. 55
Culoarea unghiilor ........................................................................................................ 55
Duritatea unghiilor ........................................................................................................ 55
RSPUNSUL MUSCULAR AL MODIFICRILOR HORMONALE ....................... 57
Modificrile masei musculare ....................................................................................... 57
Modificrile tonusului muscular ................................................................................... 59
Modificrile contraciei musculare ................................................................................ 59
Tulburrile transmiterii neuromusculare ....................................................................... 60
Tulburrile proceselor metabolice specifice .................................................................. 63
OSUL RECEPTOR MAJOR AL ANORMALITII ENDOCRINE INDUSE
PATOLOGIC SAU CA ETAP A ONTOGENIEI ........................................................ 65
Date de biologie osoas ................................................................................................ 65
Tulburri ale dezvoltrii oaselor ................................................................................... 67
Tulburri ale structurii oaselor ...................................................................................... 70
SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR N ENDOCRINOPATII ................................ 73
Modificri cardiace de volum ....................................................................................... 73
Tulburri ale dinamicii cardiace .................................................................................... 74
Tulburri ale ritmului cardiac ........................................................................................ 76
Endocrinopatii cu ritm cardiac accelerat (hiperkineziile) ............................................... 76
Endocrinopatii cu ritm cardiac lent (bradikineziile) ...................................................... 77
Modificri auscultatorii ................................................................................................ 77
Suflurile orificiale ........................................................................................................ 78
Modificri ale tensiunii arteriale ................................................................................... 78
Hipotensiunea arterial ................................................................................................. 78
Hipertensiunea arterial ................................................................................................ 79
Tulburri vasculare ....................................................................................................... 80
Tulburri vasculare funcionale ..................................................................................... 80
Tulburri vasculare lezionale ........................................................................................ 81
Afectarea pericardului ................................................................................................... 82
TULBURRILE GASTROINTESTINALE N PATOLOGIA ENDOCRIN ............. 83
Tulburrile de deglutiie ............................................................................................... 83
Modificri de volum ale tubului digestiv ...................................................................... 83
Tulburri secretorii ....................................................................................................... 84
706

Tulburri de kinetic ..................................................................................................... 85

Tulburri dispeptice ...................................................................................................... 86
Colecistopatiile endocrine ............................................................................................. 87
FOAMEA I APETITUL N ENDOCRINOPATII....................................................... 88
Boli endocrine cu diminuarea sau pierderea foamei i a apetitului ................................ 89
Boli endocrine cu intensificarea sau exacerbarea foamei i a apetitului ......................... 90
Apetitul capricios .......................................................................................................... 91
MODIFICRILE PONDERALE ELEMENT DIAGNOSTIC N
PATOLOGIA ENDOCRIN ........................................................................................ 92
SEXUALIZAREA NORMAL I PATOLOGIC INTERESAREA SA N
MORBIDITATEA ENDOCRIN ...............................................................................103
Sexul cromozomial ......................................................................................................107
Sexul gonadal ..............................................................................................................108
Semiologia organelor genitale interne (OGI) ...............................................................109
Semiologia organelor genitale externe (OGE) ..............................................................110
Semiologia sexualizrii pubertare ................................................................................112
DISFUNCIA ERECTIL MOTIVAIA
DEPRIMRII VIEII SEXUALE ..............................................................................118
Funcia sexual normal ..............................................................................................119
Erecia .........................................................................................................................119
Mecanismele i specificitatea rspunsului sexual feminin ...........................................124
Determinismul activitii sexuale .................................................................................125
Tulburri ale dinamicii actului sexual ..........................................................................125
DISFUNCIA SEXUAL LA BRBAT ...................................................................128
DISFUNCIA SEXUAL LA FEMEI .......................................................................139
Tulburri ale dinamicii sexuale n endocrinopatii (scurt enumerare)...........................141
MODIFICRI ALE EII TURCETI N ENDOCRINOPATII .................................144
SINDROMUL MECANIC AL TUMORILOR HIPOFIZARE ...................................152
CEFALEEA N ENDOCRINOPATII ..........................................................................155
Cefaleea prin distensia mecanic a meningelui ............................................................155
Cefaleea vascular .......................................................................................................157
Cefaleea prin compresiuni nervoase ............................................................................158
Cefaleea prin leziuni ale oaselor cutiei craniene ...........................................................159

707

MODIFICRI MORFOLOGICE ALE GLANDEI TIROIDE ....................................160

Modificri ale volumului tiroidei .................................................................................161
Modificri ale consistenei tiroidei ..............................................................................162
Locul de dezvoltare a guii ..........................................................................................163
Tulburri prin compresiune determinate de gu ..........................................................164
SNUL I INTERESAREA SA N PATOLOGIA HORMONAL ...........................166
Examenul obiectiv al snului .......................................................................................167
Mamela nou-nscutului ................................................................................................167
Mamela n copilrie .....................................................................................................168
Mamela n pubertate ....................................................................................................168
Mamela la adult ...........................................................................................................168
Inspecia mamelei ........................................................................................................168
Palparea mamelei .........................................................................................................172
Snul n sarcin ...........................................................................................................178
Snul la menopauz .....................................................................................................179
ROLUL HORMONILOR N METABOLISMELE INTERMEDIARE ......................180
Rolul hormonilor n metabolismul glucidic .................................................................180
Rolul hormonilor n metabolismul proteic ...................................................................183
Rolul hormonilor n metabolismul hidroelectrolitic .....................................................186
Rolul hormonilor n metabolismul calciului, fosforului i magneziului .......................195
PRINCIPII DE DIAGNOSTIC N ENDOCRINOLOGIE ..........................................208
PRINCIPII DE TRATAMENT N ENDOCRINOLOGIE ...........................................216
Metode terapeutice .......................................................................................................217
Metode nespecifice ......................................................................................................217
Metode specifice ..........................................................................................................223
IATROGENIA ENDOCRIN INCOMPETEN SAU
ALTERNATIV TERAPEUTIC ..............................................................................230
RELAIA MEDIC-BOLNAV .....................................................................................235
STRES, SURS DE INFORMAIE, ELEMENT DE DIAGNOSTIC ......................235
PARTEA A II-A .............................................................................................. 237
TUMORILE HIPOFIZARE ........................................................................................239
Generaliti ..................................................................................................................239
Adenoame hipofizare ...................................................................................................241
ACROMEGALIA HIPERSOMATOTROPISMUL ADULTULUI ...............................251
708

Etiopatogenia acromegaliei ..........................................................................................251

Fiziopatologia acromegaliei .........................................................................................252
Semiologia clinic .......................................................................................................252
Manifestri subiective .................................................................................................253
Manifestri clinice obiective ........................................................................................254
Modificrile hipofizare morfo-funcionale ...................................................................263
Modificrile morfologice ale acromegaliei nedepistate clinic .......................................264
Modificri metabolice ..................................................................................................266
GIGANTISMUL HIPOFIZAR....................................................................................268
HIPERSOMATOTROPISMUL COPILULUI .............................................................268
GIGANTISMUL ACROMEGAL ................................................................................271
SINDROMUL HIPERPROLACTINIC .......................................................................274
ADENOMUL TIREOTROP ........................................................................................280
Adenomul tireotip funcional .......................................................................................280
Adenomul tireotrop reactiv .........................................................................................281
ADENOMUL GONADOTROP ...................................................................................283
Adenoamele gonadotrope funcionale ...........................................................................283
Adenoamele gonadotrope reacionale ...........................................................................283
ADENOMUL CORTICOTROP .................................................................................285
BOALA CUSHING .....................................................................................................285
ADENOMUL REACTIV HIPERSECRETANT DE ACTH ........................................293
SINDROMUL NELSON .............................................................................................293
ADENOAMELE CROMOFOBE ................................................................................294
NANISMUL HIPOFIZAR ..........................................................................................297
Nanismul hipofizar pur ................................................................................................298
Nanismul hipofizar cu infantilism sexual.....................................................................300
Nanismul hipofizar cu hipotiroidie ..............................................................................301
INSUFICIENELE HIPOFIZARE ALE ADULTULUI .............................................307
Forma caectic (sindromul Simmonds) ......................................................................308
Forma fr pierdere ponderal (sindromul Sheehan,
panhipopituitarismul post-partum sau postabortum) ...................................................311
Insuficienele hipofizare selective ................................................................................312
709

SINDROMUL DE A TURCEASC GOAL ..........................................................319

HIPOFIZITA LIMFOCITAR....................................................................................321
CRANIOFARINGIOMUL ..........................................................................................322
Semiologie clinic .......................................................................................................322
Semiologia de laborator ...............................................................................................323
APOPLEXIA PITUITAR .........................................................................................326
DIABETUL INSIPID .................................................................................................328
SINDROMUL SECREIEI INADECVATE A HORMONULUI
ANTIDIURETIC (SIADH) .........................................................................................335
HIPERTIROIDIA ........................................................................................................338
A. Tireotoxicoz cu hipertiroidie .................................................................................338
B. Tireotoxicoza fr hipertiroidie ...............................................................................338
A. Tireotoxicoze cu hipertiroidie .................................................................................345
I. Forme cu participarea ntregului esut tiroidian ........................................................345
Boala Graves-Basedow................................................................................................345
Gua basedowiat ........................................................................................................349
Hipertiroidia prin exces de TSH ..................................................................................349
Hipertiroidia paraneoplazic (secreie ectopic de substane asemntoare cu TSH) ....349
Tireotoxicoza prin activarea intrinsec a receptorului de TSH .....................................349
Hashitoxicoza ..............................................................................................................350
II. Forme cu participarea parial a esutului tiroidian .................................................350
Gua multiheteronodular toxic ..................................................................................350
Adenomul toxic tiroidian (Plummer) ...........................................................................350
B. Tireotoxicoza fr hipertiroidie ...............................................................................350
Tireotoxicoza iatrogen i factitia ................................................................................351
1. Tireotoxicoza din tiroidite ........................................................................................351
2. Tireotoxicoza din neoplasmul tiroidian ....................................................................351
Hipertiroidia n raport cu vrsta ...................................................................................351
CRIZA TIREOTOXIC (ENCEFALOPATIA TIREOTOXIC) ...............................355
Criza tireotoxic ..........................................................................................................368
INSUFICIENA TIROIDIAN .................................................................................371
Insuficiena tiroidian primar .....................................................................................373
TIROIDITELE ............................................................................................................391
Tiroiditele acute ...........................................................................................................391
710

Tiroidita tuberculoas ..................................................................................................393

Tiroidita subacut (tiroidita De Quervain, tiroidita granulomatoas)...........................393
Tiroiditele cronice ........................................................................................................396
NEOPLASMUL TIROIDIAN .....................................................................................400
DISTROFIA ENDEMIC TIROIDIAN ..................................................................409
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
(OSTEOZA FIBROCHISTIC, BOALA RECKLINGHAUSEN) .............................412
TETANIA ....................................................................................................................422
Tetania frust sau spasmofilia .....................................................................................423
Tetania acut sau manifest..........................................................................................427
Tetania cronic .............................................................................................................429
SINDROAME DE NEOPLAZIE ENDOCRIN MULTIPL ....................................435
Sindromul de neoplazie endocrin multipl tip 2 .........................................................439
Sindromul de neoplazie multipl tip 2B .......................................................................441
Neoplazia endocrin multipl de tip mixt .....................................................................441
Sindroame care nu pot fi ncadrate ...............................................................................441
POLIENDOCRINOPATII AUTOIMUNE ...................................................................443
OSTEOPOROZA ENDOCRIN. ...............................................................................444
A Osteoporoza sexoidopriv .....................................................................................445
B Osteoporoza prin tulburri ale secreiei hormonilor calciotropi .............................447
C Osteoporoza prin deficitul hormonilor de cretere ................................................448
D Osteoporoza tiroxino-dependent ..........................................................................449
E Osteoporoza corticodependent .............................................................................449
SINDROMUL HIPOGLICEMIC ................................................................................462
Etiopatogenie ...............................................................................................................462
Fiziopatologie ..............................................................................................................462
Semiologie clinic .......................................................................................................463
Sindromul hipoglicemic la copil ..................................................................................464
Forma de intensitate medie accesul hipoglicemic ......................................................465
Forma grav coma hipoglicemic ..............................................................................465
Valoarea diagnostic a semnelor clinice n insulinom (Crain-Thorn)
n funcie de frecvena lor ............................................................................................466
Sindromul glico-catecolaminic .....................................................................................466

711

OBEZITATEA .............................................................................................................472
Regimul alimentar ......................................................................................................474
Combaterea senzaiei de foame.................................................................................474
Diminuarea absorbiei intestinale .................................................................................475
Atenuarea excitabilitii pancreatice .............................................................................475
Administrarea diureticelor ...........................................................................................476
SINDROMUL SUPRARENOMETABOLIC
(SINDROMUL CUSHING) ........................................................................................478
A. Cortizolotoxicoz cu hiperfuncie adrenal .............................................................478
B. Cortizolotoxicoz cu hipofuncie adrenal...............................................................479
Sindromul suprarenometabolic la copil ........................................................................485
Sindromul Ienko-Cushing ..........................................................................................486
Boala Cushing .............................................................................................................486
Hipercorticismul prin ACTH ectopic
(sau prin CRF ectopic) ................................................................................................487
Hipercorticismul iatrogen ............................................................................................487
Sindromul pseudo-Cushing alcoolic ............................................................................487
Hipercortizolismul din depresia endogen ...................................................................487
Hipercorticismul reactiv sau benign .............................................................................487
SINDROMUL SUPRARENOGENITAL.....................................................................496
Sindromul suprarenogenital congenital ........................................................................499
Sindromul de androgenizare ........................................................................................499
Sindroame particulare enzimopatiei .............................................................................499
Sindromul suprarenogenital dobndit ...........................................................................500
Sindromul suprarenogenital postpuberal (Apert-Gallais) .............................................501
HIPERALDOSTERONISMUL ...................................................................................508
Hiperaldosteronismul primar (sindromul Conn) ..........................................................509
INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL
CRONIC PRIMAR (BOALA ADDISON) .............................................................514
INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL ACUT .............................................529
Criza addisonian ........................................................................................................529
SINDROMUL CATECOLAMINIC TUMORAL .......................................................533
Feocromocitomul .........................................................................................................534
SEXUALIZAREA NORMAL ..................................................................................541
Morfogeneza structurilor sexuale .................................................................................542
712

1. Sexul genic ..............................................................................................................542

2. Etapa formrii sexului cromozomial ........................................................................542
3. Etapa formrii sexului gonadic ................................................................................543
5. Etapa sexualizrii organelor genitale externe ...........................................................546
6. Etapa sexualizrii neurocomportamentale (N-C)......................................................547
Integrarea funcional a gonadei ..................................................................................549
Pubertatea ....................................................................................................................551
Mecanismul de declanare a pubertii .........................................................................553
SEXUALIZAREA PRECOCE....................................................................................555
(PUBERTATEA PRECOCE) ......................................................................................555
Sexualizarea precoce adevrat ....................................................................................555
Pseudosexualizarea precoce ........................................................................................557
INSUFICIENA GONADIC ....................................................................................559
Manifestri pubertare i postpubertare n insuficiena gonadic ...................................560
Insuficiena orhitic .....................................................................................................560
Anorhitia .....................................................................................................................561
Hipoorhitia prepubertar ..............................................................................................563
Hipoorhitia postpubertar ............................................................................................564
Insuficiene orhitice secundare .....................................................................................577
Hipoorhitiile hipotalamice ...........................................................................................577
CLIMACTERIUL MASCULIN .................................................................................580
CRIPTORHIDIA ........................................................................................................582
ANDROMASTIA ........................................................................................................588
INSUFICIENELE OVARIENE ................................................................................592
Sindromul ovarelor paupere .........................................................................................592
Forma cu insuficien ovarian atenuat ......................................................................593
Disgenezia monoovarian ............................................................................................594
Sindromul Turner feminin ...........................................................................................594
Forma clasic a sindromului Turner .........................................................................594
Agenezia gonadal .......................................................................................................597
HIPOGONADISMELE SECUNDARE .......................................................................599
Hipogonadismele hipogonadotrope ..............................................................................599
Hipogonadismul hipogonadotrop prepubertar ..............................................................599
Hipogonadismul hipogonadotrop postpubertar .............................................................599
713

SINDROMUL HIPERESTROGENIC ........................................................................605

Sindromul premenstrual ..............................................................................................606
Sindromul intermenstrual ............................................................................................607
Mastopatia hiperestrogenic ........................................................................................609
Hemoragiile uterine funcionale ...................................................................................613
Tulburrile menstruale de pubertate .............................................................................617
ENDOMETRIOZA .....................................................................................................620
OVARUL POLICHISTIC VIRILIZANT ....................................................................623
Sindromul de androgenizare ........................................................................................625
Morfotipul ...................................................................................................................625
Virilismul tegumentar ..................................................................................................625
Virilizarea vocii ...........................................................................................................626
Virilizarea organelor genitale externe ...........................................................................626
Virilismul pilar ............................................................................................................626
Modificri cantitative ...................................................................................................627
Modificri calitative ....................................................................................................627
Sindromul de insuficien ovarian ..............................................................................629
Sindromul psihocomportamental .................................................................................630
Ovarul tumoral virilizant .............................................................................................636
CLIMACTERIUL FEMININ .....................................................................................637
Premenopauza ..............................................................................................................638
Menopauza propriu-zis ..............................................................................................639
Postmenopauza ............................................................................................................639
AMENOREEA UTERIN .........................................................................................643
HIPOPLAZIA MAMAR .........................................................................................645
INFERTILITATEA......................................................................................................648

PARTEA A III-A ...................................................................................................657

NDREPTAR DE INVESTIGAII .............................................................................658
N ENDOCRINOLOGIE ............................................................................................658
ACTH Hormonul adrenocorticotrop hipofizar ..........................................................658
A. Testul de stimulare la ACTH (testul Thorn)............................................................658
B. Testul la Metopiron (SU 4885 CIBA).....................................................................659
C. Testul la lysin-vasopresin (LVP) ...........................................................................660

714

D. Alte teste de stimulare a ACTH-ului .......................................................................660

E. Testul de supresie cu Dexametazon .......................................................................660
ARP Activitatea reninei plasmatice ...........................................................................661
Aldosteronul i metaboliii si .....................................................................................661
Anticorpii antitiroidieni ...............................................................................................662
Biopsia testicular .......................................................................................................662
Biopsia tiroidian (cu ac fin) .......................................................................................662
Cariotipul ....................................................................................................................662
Catecolaminele i metaboliii lor .................................................................................663
Teste dinamice .............................................................................................................664
17 Cs (17 Cetosteroizi Dreckter) ........................................................................664
CV examenul citovaginal ..........................................................................................665
Cortizolul plasmatic ...................................................................................................667
Cortizolul liber urinar ..................................................................................................667
Cortizolul salivar .........................................................................................................667
Cromatina sexual sau corpusculul Barr-Bertram .......................................................667
Densitometria osoas ...................................................................................................668
EMG Electromiograma.............................................................................................669
Estrogenii ....................................................................................................................669
Fluoroscintigrama (scintigrama Kevex) .......................................................................670
Gonadotropii urinari i plasmatici GTU gonadotrofinele
urinare sau Prolan A................................................................................................670
HCG Hormonul corionic gonadotrop sau Prolan B ...............................................670
GTH hormonii gonadotropi hipofizari ......................................................................671
17-OH-Cs 17-hidroxicorticosteroizi .........................................................................672
PBI Iodul legat de proteine .......................................................................................673
LATS Long-Acting Thyroid Stimulator TRAb (Anticorpi stimulatori
ai receptorului de TSH) ...............................................................................................673
MB Metabolismul bazal ...........................................................................................674
Morfograma ................................................................................................................674
Mucusul cervical .........................................................................................................675
Progesteronul plasmatic i complexul pregnandiol (CPG) ...........................................676
PRL Prolactina. ........................................................................................................676
PTH Parathormonul ..................................................................................................677
RIC radioiodocaptarea tiroidian ..............................................................................677
RA Reflexograma ahilian ........................................................................................678
Rezonana magnetic nuclear .....................................................................................679
rT3(3, 3, 5) Revers T3 ..........................................................................................679
715

Scintigrama tiroidian ..................................................................................................680

STH sau HGH hormonul somatotrop sau hormonul de cretere ...............................680
Teste dinamice .............................................................................................................681
Teste de stimulare a secreiei de STH ..........................................................................681
Somatomedine (factorii de sulfatare) IGF1 ..................................................................682
Spermograma...............................................................................................................682
T0B Temperatura bazal ...........................................................................................683
Termografia tiroidian .................................................................................................684
Testosteronul plasmatic ...............................................................................................684
TCT Tireocalcitonina ................................................................................................684
Testul deprivrii de lichide ..........................................................................................684

716

PLANE COLOR