Sunteți pe pagina 1din 720

Prof. dr.

Constantin Dumitrache

ENDOCRINOLOGIE
CLINIC

2011
Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate.
Aceast carte nu poate fi reprodus parial sau total, prin fotocopiere,
nregistrare sau prin orice alt mijloc, fr permisiunea n scris a EDITURII NAIONAL.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale


DUMITRACHE, CONSTANTIN
Endocrinologie clinic / prof. dr. Constantin Dumitrache
Ed. a III-a - Bucureti: Naional, 2011
718 p.; 17 x 24 cm. - (Medicul de familie)
ISBN 978-973-659-216-4

Redactor-ef:
Redactor:
Tehnoredactare:
Coperta:

Violeta Borzea
Roxana Samoilescu
Dorel Melinte
Elena DrguleleiDumitru

ISBN 978-973-659-216-4
Contact i difuzare:
www.editura-national.ro
edituranational_difuzare@yahoo.com
0744/751066; 021/3324870

Prof. dr. Constantin DUMITRACHE


Barbu Ionescu

ENDOCRINOLOGIE CLINIC
ediia a III-a
revizuit i completat

a colaborat:
dr. Diana Pun

CUVNT NAINTE
Sper ca reeditarea acestui volum s reprezinte un adevrat eveniment tiinific, didactic i, nu n
ultimul rnd, editorial.
Se pot selecta argumente multiple n favoarea afirmaiei de mai sus.
n primul rnd trebuie subliniat generozitatea subiectului, aceast fascinant i impresionant
specialitate ENDOCRINOLOGIA , sistemul endocrin, alturi de sistemul nervos i cel imun,
constituind trinitatea integrativ a biologiei, sistem n care principiile cibernetice sunt lege,
craniobiologia o autentic prezen, iar genetica un instrument de lucru.
n concepia autorilor, lucrarea reprezint o banc de date, un ghid util, uor de parcurs, pragmatic,
folositor studentului, medicului de familie i specialistului.
Este o lucrare aparent inegal, ponderea capitolelor, cantitatea i calitatea datelor fiind direct
proporionale cu importana medical i social a patologiei endocrine, rspunznd exact dilemelor i
ntrebrilor cu care ne confruntm n mod obinuit i mai puin celor de excepie.
Se subliniaz elementele fundamentale clinice, motivaia lor fiziopatologic i conduita
terapeutic, oferind instrumentele necesare construirii unui mod de gndire i aciune pragmatic,
semnalnd sau lsnd s se neleag existena dificultilor sau a cauzelor determinante de erori.
n al doilea rnd, volumul este o continuare fireasc a unei serii publicistice ritmice aprute pe
parcursul a aproape dou decenii, precum Semiologia bolilor endocrine (1983), Diagnosticul bolilor
endocrine (1986), Tratamentul bolilor endocrine (1990), Endocrinologie imagistic i algoritme
diagnostice (2000) etc., i sperm ca serialul s continue cu multe alte episoade.
Considerm, de asemenea, aceast activitate o datorie fa de studeni i colegi, dar mai ales fa
de naintai, deschiztori de drumuri n endocrinologia modern, reprezentani ce ne-au cluzit paii
n aceast fascinant tiin.
n sfrit, n al treilea rnd, volumul constituie omagiul i recunoaterea unui dascl disprut
dintre noi doctorul Barbu Ionescu a crui amprent tiinific i moral am dori s o purtm toi
endocrinologii romni, indiferent dac i-am fost alturi sau nu.
Sperm ca volumul s aib succesul celor ce l-au precedat i s-i gseasc locul n bagajul
actualilor i viitorilor endocrinologi.
Putem considera endocrinologia o existen istoric aparte, romnii avnd o major contribuie n
naterea, evoluia i dezvoltarea sa.
Ne-am dori s fim i noi umili constructori ai acestui mre i fascinant edificiu Endocrinologia.

Bucureti,
2011

Autorul

Omagiu naintailor
i colegilor...
Bine ai fcut c ai scris
toate ... la timp
C n-ai fost deloc, dar
deloc, lenei.
i n-ai lsat totul pe mine...
(Marin Sorescu Efectul de piramid)

Motto:
n lumea asta
Totul s-a spus,
ntr-o form sau alta,
ntr-o limb sau alta.
Orice gnd
i sun cunoscut
.......................
Ceva deja vu...
(Marin Sorescu, Orice gnd,
volumul Scrinteala vremii)

ABREVIERI

A adrenalina
ACTH hormon adrenocorticotrop
A+E androsteron + etiocolanolon
ADH hormon antidiuretic
ARP activitatea reninei plasmatice
AVP arginin-vasopresina
CBG globulina de care se leag corticosteroizii (Corticosteron Binding Globulin)
CPG complex pregnandiol
CRF corticoliberina
CSR corticosuprarenala
17 Cs 17-cetosteroizi
CV citovaginal
DHA dihidroepiandrosteron
DHT dihidrotestosteron
ET estrogeni totali
El estron
E2 estradiol
E3 estriol
EMG electromiogram
F cortizol
FSH hormonul foliculostimulant
GB Graves-Basedow
HCG hormonul corionic gonatrop
HMG hormonul gonatrop de menopauz
HTA hipertensiune arterial
IA indice acidofil
IMAO inhibitori ai monoaminooxidazei
IP indice picnotic
LATS stimulator tirodian cu aciune (Long
Acting Thyroid Stimulator)

10

LH hormon luteinizant
LRH gonadoliberina
MB metabolism bazal
MSH hormonul melanotrop
NA noradrenalin
17 OH-CS-17-hidroxicorticoizi
P progesteron
PBI iodul legat de proteine
PIF factorul de inhibiie a prolactinei
PRL prolactina
RA reflexograma ahilian
RIA radioimunodozare
STH hormonul somatotrop
SIADH sindromul de secreie inadecvat a
hormonului antidiuretic
SRIF factorul de inhibiie a hormonului de
cretere
T3 triiodotironina
T4 tetraiodotironinina-tiroxina
ToB temperatura bazal
TBG globulina de care se leag tiroxina
(Thyroxin Binding Globulin)
TeBG globulin de care se leag testosteronul (Testosteron Binding Globulin)
TCT tireocalcitonina
THA tetrahidroaldosteron
TRH tireoliberina
TSH hormonul tireotrop
VMA acid vanil-mandelic

PARTEA I

SPECIFICITATEA HABITUSULUI
N ENDOCRINOPATII *

Majoritatea bolilor endocrine produc modificri ale aspectului somatic al individului,


al habitusului. Ele sunt consecina excesului
sau minusului hormonal singular sau multiplu, a efectelor pe care tulburrile endocrine
le au asupra creterii i dezvoltrii, metabolismelor, structurilor moi i dure, activitii
nervoase, asupra tuturor esuturilor n general.
Modul n care se combin dereglarea
factorilor implicai n structuralizarea
habitusului determin modificri care, uneori,
devin expresia specific a unei anumite endocrinopatii; acestea pot fi att de caracteristice,
nct s permit diagnosticul bolii de la
distan, la prima vedere, reprezentnd de
fapt cartea de vizit a bolnavului.
Modificrile care atrag cel mai mult atenia sunt cele ale faciesului i morfotipului.

caracteristic faciesului acromegal (fig. 1),


caractere pe care i le pstreaz indiferent de
dinamica evoluiei sale: un facies lat, nscris
ntr-un dreptunghi cu laturile mari orizontale
este tipic sindromului Turner (fig. 2).
Conturul rotund al feei n lun plin
este specific hipercorticismelor metabolice
(sindrom Cushing, boal Cushing), dar i mixedemului. n sindromul Cushing ns, faciesul
are aspect congestionat, pletoric, pe cnd n
mixedem este palid, buhit, pstos (fig. 3).
Conturul ovalar cu vrful n jos este
propriu nanismului hipofizar.
Arcadele sprncenoase, oasele malare, apofizele zigomatice, piramida nazal, mandibula

Faciesul n endocrinopatii
Modificrile specifice care intereseaz
elementele constitutive ale feei vor fi descrise
amnunit, cu ocazia expunerii fiecrei boli
endocrine n parte.
n acest capitol se vor face referiri numai
la modificrile de ansamblu.
Conturul feei nscris ntr-un ptrat sau
dreptunghi cu laturile mari verticale este

Fig. 1. Acromegalie contur al faciesului nscris


ntr-un dreptunghi
cu laturile mari verticale.
* Figurile notate cu * se regsesc n planele de la sfritul crii.
13

Fig. 2. Sindrom Turner contur al faciesului


nscris ntr-un dreptunghi cu laturile mari orizontale.

Fig. 3. Mixedem facies buhit.

i zona mentonier, adic osatura feei, sunt


puternic dezvoltate i evidente, groteti i
dizarmonice n acromegalie, dar terse i
nereliefate n nanism.
14

Grosimea tegumentelor: tegumentele


feei sunt groase, adnc cutate i brutal evidente
n acromegalie (fig. 1). Acestea dau feei aspect
cioplit cu dalta, nefinisat, grosolan; n
mixedem, tegumentele feei sunt infiltrate,
cutele terse, reliefurile estompate, pleoapele
bursuflate (fig. 3). n sindromul Cushing
tegumentele sunt pline de angiectazii venoase,
mai ales pe pomeii obrajilor, nas i brbie,
amintind faciesul rubra din alcoolismul
cronic sau hipertensiunea arterial. Tegumentele din nanismul hipofizar sunt fine, subiri
i transparente, adesea cu efelide difuze sau
n fluture. n insuficiena gonadic i n cea
hipofizar tegumentele au un aspect asemntor, dar au cute fine i dese, mai ales pretragian,
la colul extern al ochilor i n jurul buzelor.
Culoarea tegumentelor feei este brunnchis, uniform n boala Addison; cearcne
nchise la culoare fa de restul tegumentelor
se gsesc n boala Basedow i n acromegalie.
n hipertiroidie sau n boli care asociaz
hipotiroidia insuficiena hipofizar tegumentele feei sunt palide, ceroase, carotenice.
Buzele sunt groase, cu contururile bine
trasate, uneori rsfrnte n acromegalie; sunt
groase, dar cu contururile estompate i palide
n mixedem. n nanismul hipofizar gura este
mic, cu buze subiri, lipsite de culoare.
Etajele feei sunt evident modificate n
bolile hipofizei. n acromegalie etajul frontal
este ngustat, dar alungit, cu ochii ndeprtai
i cu arcadele sprncenoase puternic reliefate:
etajul mijlociu prezint oasele malare voluminoase i nasul piramida nazal i cartilajul
bine dezvoltat, evocnd nasul lui Cyrano;
ambele etaje sunt dominate anterior de etajul
inferior al feei, ca urmare a dezvoltrii puternice a mandibulei i mpingerii nainte a brbiei brbie n sabot sau n galo (fig. 4),

Fig. 4. Acromegalie brbie n sabot, nas tip


Cyrano.

Fig. 5. Aspectul faciesului


n nanismul hipofizar.

rezultat al prognatismului i al caracterului


liber al mandibulei.
Invers, n nanismul hipofizar, etajul frontal
este mic i ngust, cu ochii apropiai, iar etajul
mijlociu, egal cu cel frontal; etajul inferior
este ns redus, cu brbia tears, retrognat
(fig. 5).
Ochii n acromegalie par adncii n
orbite din cauza oaselor malare i a arcadelor
sprncenoase proeminente; n boala Basedow
i uneori n hipertiroidie, ochii sunt bulbucai,
ieii din orbite. n boala Basedow, pleoapele
sunt retractate i deschid mult fanta palpebral,
dezgolind sclerotica (fig. 6); n mixedem
edemul palpebral reduce fanta, ochiul prnd
aproape nchis (fig. 3).
Direcia ochilor este modificat n sindromul Turner, unde apar fie oblici de sus n jos i
dinafar nuntru ochi mongoloizi , fie
invers ochi antimongoloizi.

Fig. 6. Boala Graves-Basedow expresia faciesului


de spaim ngheat.
15

Fig. 7. Acromegalie facies de buldog.

Urechile sunt rar modificate; n acromegalie, uneori, ele sunt mrite, dar mult mai
puin hipertrofiate n comparaie cu celelalte
elemente ale feei. De regul, ns, urechile
sunt jos implantate n sindromul Turner (fig. 2).
Expresia feei este deseori considerabil
modificat n endocrinopatii:
Faa cu piele bogat, groas i plin de
cute adnci, cu pomeii ieii, ochii mici,
buzele mari, nasul proeminent i maxilarul
masiv i agresiv proiectat nainte aa cum
este faciesul acromegal are o expresie grosier, butucnoas, necizelat: facies de
buldog (fig. 7).
n hipertiroidie, ochii lucioi, privirea
vioaie n permanent cutare i faa mobil
dau mimicii o mare expresivitate i labilitate,
exprimnd cu uurin instabilitatea afectiv
caracteristic acestor bolnavi.
n boala Basedow, ochii ieii din orbit, cu albul ochiului mult descoperit, privirea fix, imobil i lucioas, nsumeaz toate
elementele care compun expresia clasic a
16

ochiului de spaim, de teroare. Expresia este


uneori ntrit de o fixitate a trsturilor,
descris ca o spaim ngheat (fig. 6).
Faa mpstat, cu trsturile terse, cu
ochii pe jumtate nchii, cu privirea absent,
aa cum este n insuficiena tiroidian sever
(mixedem), anuleaz expresivitatea i d o impresie de indiferen, de dezorientare i de
somnolen. Mimica lipsit de mobilitate
ntregete tabloul unei prezene terse,
inexpresive. n mixedemul congenital, gura
ntredeschis din care se scurge saliva, cu
limba ieit, mare, nasul turtit, privirea opac
i adormit alctuiesc elementele unei expresii
stupide (fig. 8).
anul nazolabial adnc i comisurile labiale trase n jos aa cum apar n sindromul
Turner dau faciesului expresie posomort,
de tristee (fig. 2).
O expresie obosit, deprimat, suferind
o are faciesul addisonianului, expresie datorat

Fig. 8. Mixedem infantil facies.

absenei esutului adipos, asteniei musculare i


pigmentaiei.
Faciesul din insuficiena gonadic apare
ciudat, ca de copil mbtrnit, deoarece
combin n mod paradoxal elemente juvenile
glabritatea tegumentelor, fineea lor cu
modificri senescente riduri dese i mici care
umplu ntreaga fa, dar mai ales zona pretragian, unghiul extern al ochilor, comisurile
labiale (fig. 9).
Semne precoce ale senescenei apar la
omul normal chiar nainte de climacteriu, sub
forma unor ncreituri fine ale tegumentelor
pe buza superioar, mai evidente la anumite
micri ale gurii gura pungit.
Faciesul din hipercorticism (boala i
sindromul Cushing) este rotund i pletoric,
adesea cu globii oculari protruzai, exprimnd
n stadiile iniiale o stare de agresivitate, apoi
suferin i stare depresiv.

Fig. 9. Insuficien orhitic facies.

Morfotipul n endocrinopatii
Talia exagerat de alungit depind
190 cm este caracteristica gigantismului
hipofizar i a unor forme de insuficien gonadic sever.
n gigantismul hipofizar talia, dei poate
atinge valori foarte mari (peste 210 cm), este
aproximativ armonic, datorit faptului c
proporia dintre segmentele corpului rmne
aceeai ca la omul normal; este ca i cum
gigantul ar fi un om normal, dar prelucrat la o
scar mai mare (fig. 10).
n unele forme de insuficien gonadic
sever, talia, dei alungit, nu atinge valori att
de exagerate ca n gigantismul hipofizar, iar
proporia dintre segmente este alterat. n acest
caz, alungirea taliei se face pe seama membrelor
inferioare, trunchiul rmnnd aproximativ

Fig. 10. Gigantism hipofizar aspect constituional.


17

de dimensiuni normale; individul las astfel


impresia unui om suspendat pe catalige. Este
aspectul caracteristic al eunucoidului, omulpianjen (fig. 11), aspect accentuat i prin
nedezvoltarea diametrului biacromial.
Talia mult sub limitele normale poate fi
consecina unor tulburri hipofizare, tiroidiene, corticosuprarenale sau gonadale. Dac
elementul comun al hipotrofiilor staturale
endocrine este talia subnormal, o serie de
particulariti ale morfotipului le difereniaz:
Nanismul hipofizar are cea mai accentuat hipotrofie statural mai mic
de 140 cm i este caracterizat prin armonia
dezvoltrii, prin pstrarea proporionalitii
ntre segmente; se pstreaz raportul ntre
dezvoltarea psihointelectual i vrst.
Bolnavul d impresia unui om normal, dar
miniaturizat, a unui organism prelucrat la
scar mic, element ce definete termenul de
liliputan.

Fig. 11. Insuficien orhitic aspect constituional


omul pianjen.

Fig. 12. Nanism mixedematos aspect constituional.


18

Nanismul mixedematos, dei foarte


accentuat, ca i cel hipofizar, impresioneaz
printr-o pronunat dizarmonie: disproporie
ntre cap i talie, ntre talie i greutate, ntre
vrst i dezvoltarea psihointelectual. Toate
elementele dezvoltrii sunt ntrziate: n
discordan cu vrsta, segmentele corpului
pstreaz proporii infantile, diferenierea
psihomotorie este ntrziat (vorbire i mers
tardive), pubertatea de asemenea ntrziat),
dezvoltarea psihosexual blocat sau mult
retardat (fig. 12).
Nanismul acondroplazic este caracterizat
de o hipotrofie statural sever i dizarmonic
(trunchi de lungime normal i membre
scurte), cu inteligen normal (nu are motivaie hormonal).
Hipercorticismul infantil izosexual
oprete creterea de timpuriu i sexualizeaz
precoce organismul, nanismul realizat fiind
direct proporional cu momentul debutului
bolii de baz.
La biat, rezult o hipotrofie statural
moderat, cu musculatura bine dezvoltat,
umeri largi, bazin ngust, pilozitate facial i
troncular bine reprezentat. Aspectul general
sugereaz un halterofil n miniatur sau un
Hercule n miniatur (fig. 13), un copil ca
talie, un brbat ca aspect general.
La feti, hipotrofia statural se nsoete
de umeri nguti, bazin larg, panicul adipos
bine reprezentat i dispus dup topografie
feminin, pilozitate puboaxilar i mamele
dezvoltate (prin dublu mecanism dezvoltarea anului mamar, dar mai ales prin depunerea adipoas excesiv). n ansamblu,
rezult un matronism, dar de dimensiuni reduse matronism miniaturizat (fig. 14).
Insuficienele orhitice produc modificri
morfologice variate. Adesea, aspectul la maturitate rmne juvenil, cu umeri, torace i

Fig. 13. Hipercorticism infantil la biat Hercule


n miniatur.

Fig. 14. Hipercorticism infantil la feti.


19

bazin puin dezvoltate, membrele inferioare


uor alungite, musculatur debil, pilozitate
absent sau srac.
Alteori, morfotipul devine ginoid, cu talie
ctre limitele superioare, umeri mici, bazin
larg, panicul adipos cu topografie feminin,
adipomastie, tegumente glabre (fig. 15).
Sindromul de virilizare feminin corticosuprarenal, ovarian sau iatrogen poate, de
asemenea, s modifice morfotipul: umeri
largi, bazin ngust, panicul adipos slab reprezentat, pilozitate facial i troncular de tip
masculin, mai mult sau mai puin dezvoltat
(fig. 16 a,b).
Hipotrofia statural marcat nlime
sub 150 cm , prezent n sindromul Turner, se
caracterizeaz prin urmtoarele particulariti
morfotipice: torace lat, uneori cu sternul
nfundat, membre inferioare scurte cu genu
Fig. 15. Insuficien orhitic aspect ginoid.

Fig. 16 a,b. Sindrom de virilizare feminin.


20

valgum, gt scurt dnd impresia capului


nfundat n trunchi, fald musculo-tegumentar
ntins de la ceaf la apofizele mastoide, umeri
aspect general ndesat, cu gt de sfinx.
Modificri profunde ale morfotipului se
produc n acromegalie. Hipertrofia maselor
musculare, a articulaiilor i a oaselor ngroa
contururile corpului i-i dau aspect diform,
mthlos, chiar grotesc, sugernd o populaie
uman nefinisat i neevoluat (fig. 17).
Uneori apare o dubl gibozitate, anterioar
i posterioar, prin cifoz dorsal i ncurbare
i evideniere puternic a unghiului sternal, o
adevrat copie a lui Quasimodo (fig. 18).
Obezitatea de tip diencefalic prezint
urmtoarele caracteristici: gigant, generalizat, monstruoas, cu or abdominal, cu depuneri adipoase, n pantalon, n manet,

Fig. 17. Acromegalie aspect


constituional.

depunere n valuri, obezitate lax, obezitate


de tip falstaffian.
Un morfotip aparte l realizeaz hipercorticismul adultului: adipozitate cu topografie
facio-troncular i frecvent diminuarea maselor musculare i a esutului adipos la nivelul
membrelor, sugernd aspectul unui cartof
suspendat pe scobitori (fig. 19).
Aspectul general, habitusul bolnavilor endocrini, ca i comportamentul lor, au sugerat
tipurile constituionale endocrine: hipersomatotrop, hiposomatotrop, hipercorticotrop,
hipogonadic etc. tipuri constituionale mult comentate i nu fr rezonan n practica medical.
Asocierea modificrilor morfologice habitusul cu tulburrile psihocomportamentale
psihosindromul poate constitui o unitate
specific, proprie diagnosticului endocrin.

Fig. 18. Acromegalie


dubl gibozitate.

Fig. 19. Sindrom Cushing aspect


constituional cartof pe scobitori.
21

MODIFICRI ALE CAVITII BUCO-DENTARE


INDUSE DE ENDOCRINOPATII

Glandele endocrine influeneaz i ansamblul de elemente care alctuiesc cavitatea


buco-dentar: att formaiunile dure oase i
dini ct i formaiunile moi buze, limb,
gingii. Efectul lor ncepe n timpul embriogenezei i continu n cursul etapelor de
dezvoltare parcurse de organism. Trebuie
reinut c ntreg procesul de ontogenez are
printre factorii declanatori, evolutivi i de
control normalitatea sistemului endocrin.
n perioada embriogenezei elementelor
buco-dentare, rolul glandelor endocrine este
puin cunoscut; este cert doar insuficiena
tiroidei. n schimb, n tulburrile genetice cu
implicaii endocrine (sindromul LangdonDown, sindromul Turner, sindromul Klinefelter etc.) malformaiile buco-dentare sunt
aproape constante.
n perioada postnatal de asemenea caracterizat prin fenomene de cretere i difereniere efectul hormonilor asupra elementelor
buco-dentare este manifest; el este important mai
ales n ceea ce privete troficitatea. Importana
lui se relev i n urmtoarele etape: maturitate,
climacteriu, senescen.

Modificri ale formei i volumului


cavitii bucale
Malformaii ale cavitii bucale
Malformaiile de tipul: bolta palatin
nalt, adncit, bolt palatin n ogiv,
22

mandibula hipotrofic i, mai rar, gur de


iepure sau gur de lup, sunt frecvente n
majoritatea agneziilor i/sau disgeneziilor cu
modificri importante ale cariotipului (45, X;
45, X/46, XX; 47, XXY etc.) Ele sunt consecina tulburrilor survenite n embriogeneza
masivului facial i a craniului, n special a
osului palatin, tulburri induse de defectele
genetice respective.
Modificri de volum
Volumul mic al cavitii bucale apare din
cauza insuficienei creterii oaselor, n general,
i a oaselor craniului i masivului facial, n
special. Fenomenul este caracteristic insuficienei hormonului somatotrop, survenit
prenatal sau n copilrie i determinant a
nanismului hipofizar: cavitatea bucal este
hipotrofic n totalitate, dar, dintre oasele feei,
elementul cel mai afectat este mandibula
brbia este mic i fr relief, prnd tras
napoi retrognatism mandibular.
Volumul mare al cavitii bucale este
consecina, reflectat la nivelul masivului
facial, a hipertrofiei oaselor, indus de hormonul somatotrop n exces, caracteristic
acromegaliei. Dintre oasele faciale, cel mai
afectat este osul mobil al feei, mandibula, care,
nefiind fixat dect prin articulaii cu oasele
din jur, se poate dezvolta n voie: att ramura
vertical, ct mai ales cea orizontal, se
alungesc, unghiul mandibulei se lrgete pn
la orizontalizare i brbia este mpins nainte

prognatism mandibular. Alungirea mandibulei modific ocluzia dentar: arcada


inferioar calc naintea celei superioare,
stabilind tipul de ocluzie invers, cauz a
numeroase tulburri funcionale.
Modificri ale alveolelor dentare
Din cauza hipertrofiei maxilarelor, n
acromegalie, volumul cavitilor alveolare
este mare i contenia dinilor, al cror volum
rmne nemodificat, compromis, discordan ce are drept consecin faptul c dinii se
mic cu uurin, iar prin ruperea ligamentului alveolodentar se produce edentare
spontan. Trebuie menionat c procesul de
edentare este desvrit i de macroglosie care,
printr-un proces continuu de mpingere,
golete alveola de coninut.
n hiperparatiroidism, osteoliza, caracteristic bolii, determin dispariia laminei
dura, alveola se lrgete, iar dintele devine
mobil; n masivul mandibular pot aprea
goluri osoase geode sau tumori cu mieloplaxe, localizarea i dimensiunea lor putnd
favoriza sau determina fracturi mandibulare.
Adesea, se semnaleaz o tumoare gingival
denumit epulis, frecvent pediculat i
corespunznd unui proces morbid osos (v.
Tulburrile osoase).
Modificri ale dinilor
n endocrinopatii pot fi afectate: ritmul
de apariie a dinilor, volumul, implantarea,
rezistena i troficitatea lor.
Ritmul de apariie a dinilor
Att prima, ct i a doua dentiie apar cu
ntrziere i sunt neregulate n mixedem;
formarea mugurilor dentari, dezvoltarea i
ritmul lor de erupie sunt sub control strict al
hormonilor tiroidieni. n mixedemul congenital, la natere, mugurii primei dentiii nu

sunt formai; ei apar trziu, ceea ce ntrzie


erupia dinilor, modific ordinea apariiei lor
unii rmn nedezvoltai i creterea lor
devine neregulat unii abia se dezvolt, n
timp ce alii s-au dezvoltat normal. Prima
dentiie persist total sau parial, dup limitele
etapei fiziologice respective. La rndul ei,
dentiia definitiv apare trziu, incomplet i
neregulat, sau coexist cu elemente ale primei
dentiii, coroana dentar permanent neuniform i dizgraioas.
Volumul dinilor
n nanismul hipofizar idiopatic dinii sunt
mici (microdentiie), n armonie cu microsomia generalizat. n hipoparatiroidismul
idiopatic dinii sunt de asemenea mici, dar n
contrast cu dezvoltarea normal a cavitii
bucale.
Tulburrile trofice i de cretere din mixedem, sindromul Turner, sindromul Klinefelter
i alte disgenezii gonadale produc inegaliti
ale dimensiunilor dinilor, fcnd s coexiste
micro-, macro- i normodonie.
Implantarea vicioas a dinilor
Malpoziia dinilor poate avea mai multe
cauze:
insuficienta dezvoltare a maxilarelor
i mai ales a mandibulei: dinii rmnnd de dimensiuni normale, se
apropie unii de ceilali, se nghesuie,
se rotesc sau se dezvolt unul n
spatele altuia, se ncalec; este
aspectul observat n nanismul hipofizar (fig. 20);
hipertrofia maxilarelor i mai ales a
mandibulei, dar cu volumul dinilor
normal, mrete spaiile dintre dini,
care devin astfel separai prin treme i
diasteme i par rrii; este aspectul
dinilor n acromegalie (fig. 21);
23

Fig. 20. Aspectul dinilor n nanismul hipofizar


dini nclecai.

n acromegalie, din cauza laxitii mari


a dintelui n alveol, sub presiunea
limbii hipertrofiate, poriunea liber a
dinilor este oblicizeaz, iar prin mrirea spaiilor interdentare pierderea de
saliv, spontan sau n procesul vorbirii,
devine suprtoare att pentru bolnav,
ct i pentru interlocutor.
Tulburri ale structurii dinilor
Structura dinilor poate fi compromis att
congenital (displazii dentare), ca n mixedemul
idiopatic, nanismul idiopatic, hipoparatiroidismul idiopatic sau dobndit, ct i n cazul
endocrinopatiilor care produc tulburri metabolice (distrofii dentare).
Displaziile dentare cele mai intense sunt
produse de hipoparatiroidismul idiopatic. Este
puternic afectat n special smalul, dar i
dentina. Smalul se fisureaz, i pierde luciul
i capt coloraie cenuie, crmizie sau
neagr. n grosimea lui apar striaiuni transversale i longitudinale. Rezistena dintelui
24

Fig. 21. Aspectul dinilor n acromegalie


treme i diasteme.

este compromis: suprafeele de trituraie se


macin molarii i premolarii se excaveaz
n cupol, incisivii se creneleaz iar, prin
erodarea marginilor laterale, dintele ia aspect
n pilier, burghiu sau pivot. Coroana dentar

Fig. 22. Aspectul dinilor n hipoparatiroidism dini crenelai, mcinai, erodai.

se micoreaz treptat, pentru ca, n final, s dispar, fenomene explicate printr-un coeficient
de abraziune exagerat (fig. 22).
Intensificarea metabolismului din hipertiroidism modific troficitatea dinilor: smalul
devine subire, transparent strlucitor, realiznd aspectul dinilor de porelan. Un aspect
asemntor, datorat probabil hiperemiei, l
prezin dinii i n hiperestrogenism.
Tulburrile metabolice din hipotiroidism,
caexia hipofizar, insuficienele gonadice
submineaz structura i rezistena dinilor:
smalul uneori se nglbenete, alteori devine
alb-cretos, se striaz, iar la nivelul suprafeelor
de masticaie se macin. Dintele se rupe sau se
cariaz uor, iar complicaiile inflamatorii
devin regul.
Cderea dinilor
Poate fi consecina distrofiilor sau a
maladiilor pe care acestea le favorizeaz, dar
edentarea poate surveni i n afara oricrei
afectri a dintelui: n acromegalie hipertrofia
alveolei dentare poate rupe ligmentul alveolodentar, iar contenia dintelui n alveol nu mai
este posibil; n hiperparatiroidism se petrece
acelai lucru, prin osteoliza laminei dura i
osteoporoza alveolei. Trebuie subliniat ns
c bagajul morbid dentar este determinat i
influenat de factori multipli: hormonali,

metabolici, igienici etc., dar cel mai important


este cel genetic.
Modificri ale gingiilor
Hipertrofia gingiilor
Gingiile sunt hipertrofiate n acromegalie
i mixedem.
n acromegalie, hipertrofia gingiilor se
include n procesul general de hiperplazie i
hipertrofie a structurilor moi. Ele apar cornoase, rsfrnte ca un burelet n jurul coletului
i bombnd n spaiile dintre dini (fig. 23).
n mixedem, gingiile sunt groase, palide
i par umflate, impresie datorat edemului
mucos care le infiltreaz, avnd rezistena
mult diminuat la factorii infecioi.
Hipotrofia gingiilor
Gingiile subiri, palide i retractile sunt
comune bolilor endocrine n care se produc

Fig. 23. Hipertrofia gingiilor n acromegalie.


25

importante tulburri metabolice: hipotiroidie,


caexie hipofizar, diabet zaharat, anorexie
nervoas, boala Addison etc.
Hipotrofia gingiilor apare i n insuficienele gonadice, atestnd rolul trofic pe care
l au hormonii sexuali asupra epiteliilor.
n toate cazurile n care troficitatea gingiilor este interesat, ele pot asocia, n plus,
fenomene inflamatorii sau distrofice.
n hipertiroidism, vascularizaia periferic intens i metabolismele vii fac ca gingiile
s fie subiri, fine, lucioase, roz-aprins, dar s
sngereze cu uurin.
Aspectul gingiilor este asemntor i n
hiperestrogenism. Se consider c epiteliul
gingival are fa de hormonii estrogeni receptivitatea, deci i comportamentul asemntor
epiteliului vaginal. Se explic astfel sngerarea gingiilor la pubertate sau n anumite faze
ale ciclului ovarian, n hiperestrogenie, uneori
sngerri gingivale lunare ce nsoesc sau
mimeaz ciclul menstrual.
n hipercorticismele metabolice gingiile
sunt, de asemenea, subiri i sngereaz uor:
este o consecin a friabilitii vasculare prin
liza proteic a pereilor vasculari.

Compoziia salivei i a metaboliilor eliminai prin ea poate reprezenta un element major


i comod de diagnostic al unor boli endocrine,
cu repercusiuni sau nu asupra glandelor salivare.
Litiaza salivar
Este frecvent asociat hiperparatiroidismului, ca urmare a modificrilor metabolismului calciului, i mai rar hipotiroidismului,
prin diminuare i vscozitate salivar crescut,
citndu-se colici salivare cu tot cortegiul
simptomatic asociat.
Modificri ale limbii
Macroglosia
Volumul limbii este mrit n acromegalie
i n hipotiroidie.
n acromegalie, macroglosia este rezultatul
hiperplaziei i hipertrofiei celulare din toate
structurile organului: muchi, mucoas,
glande. Papilele hipertrofiate reliefeaz i dau
suprafeei aspectul brobonat, zgrunuros.
Frenul i faldurile mucoasei de pe faa ventral a limbii sunt groase i bogate (fig. 24).

Modificri ale glandelor salivare


Hipertrofia glandelor salivare
n contextul hipertrofiei somatice, n acromegalie, glandele salivare sunt mrite ca
volum: glandele submaxilare i n special
parotidele dobndesc uor semnificaie
semiologic. De asemenea, secreia salivar
devine excesiv i adesea suprtoare pentru
bolnav i anturaj.
Secreia glandelor salivare
n hipotiroidie, secreia glandelor salivare
este sczut, prin hipotonie vegetativ, iar n
diabetul insipid i cel zaharat, prin deshidratare.
26

Fig. 24. Acromegalie macroglosie;


amprente dentare pe marginile limbii.

n hipotiroidie, prin lezare primar,


macroglosia este expresia edemului mucos, a
infiltraiei. El ntinde suprafaa mucoasei i
terge relieful papilar: limba apare neted,
depapilat, dar acoperit de detritus cu aspect
murdar i miros fetid.
Macroglosiile modeste se fac remarcate
prin amprentele dentare ce las impresiuni pe
marginile limbii. n macroglosiile voluminoase, pe lng amprentele dentare, se produc
i cutri ale mucoasei, faa dorsal a limbii
aprnd brzdat de anuri adnci i neregulate, care justific denumirea de limb
geografic sau scrotal.
Limba geografic se poate constata
frecvent i n boli genetice cu cointeresare
endocrin, ca sindromul Langdon-Down,
sindromul Turner.
Macroglosia, att n acromegalie, ct i n
mixedem, provoac, prin limitarea micrilor,
tulburri n articularea cuvintelor, masticaie,
formarea bolului alimentar i deglutiie i
totodat reprezint un element determinant
n procesul de edentare.

Fig. 25. Acromegalie buze groase, crnoase


(macrocheilie).

mentaiei, care caracterizeaz boala Addison.


Pete brune sau vineii, de mrimi variate de
la civa milimetri pn la civa centimetri

Modificri ale buzelor


Hipertrofia esuturilor moi, caracteristic
acromegaliei, afecteaz i buzele, care devin
groase, crnoase, uneori rsfrnte, cu marginile bine conturate i ngroate (fig. 25).
Edemul mucos din hipotiroidie umfl
buzele, lizereul lor marginal se terge i se
rotunjete, suprafaa lor se ntinde i devine
neted, iar culoarea lor este palid sau
cianotic.
Mrirea de volum a buzelor este desemnat
prin termenul de macrocheilie.
Modificri pigmentare ale cavitii
bucale
Mucoasa bucal, ca i alte mucoase i tegumente, este sediul de manifestare a hiperpig-

Fig. 26. Pete pigmentare pe faa intern


a buzelor n boala Addison.
27

izolate sau confluente, pot s apar pe ntreaga


suprafa a mucoasei bucale; de asemenea,
apar i pe faa extern sau intern a buzelor
(fig. 26), pe mucoasa jugal, n dreptul celui
de al 2-lea molar superior (n jurul canalului
Stenon), pe faa superioar, dar mai ales pe
cea inferioar a limbii, pe frenul sau n jurul
frenului lingual, pe gingii n dreptul incisivilor
laterali i caninilor sau formnd un lizereu

28

pigmentar continuu, pe bolta palatin.


Pigmentaia mucoaselor, semn major n patologia populaiei albe, poate avea i caractere
etnice, n aceste condiii lundu-se n
consideraie dinamica intensitii sale.
Pigmentaia la nivelul cavitii bucale constituie un semnal de atenionare pentru
medicul stomatolog, asupra diagnosticului i
msurilor terapeutice necesare.

TULBURRI OCULARE N ENDOCRINOPATII

Modificri de situare a ochilor


Tulburrile survenite n dezvoltarea
oaselor craniului i ale feei pot modifica
orientarea orbitelor, determinnd modificri
i n situarea ochilor. Astfel:
ochii sunt apropiai (hipotelorism), din
cauza slabei dezvoltri a masivului
facial, n nanismul hipofizar;
ochii sunt ndeprtai (hipertelorism),
prin ntrzieri ale osificrii i nchiderii
incizurii frontale, n mixedemul congenital i n sindromul Turner;
ochii sunt oblici, de tip mongoloid
axul lung al orbitei este orientat oblic
de sus n jos i din afar nuntru sau
antimongoloid axul este orientat
oblic de jos n sus i din afar nuntru
n unele boli genetice cu implicaii
endocrine, ca: sindromul LangdonDown, sindromul Turner etc.
Modificri de poziie a globului ocular
n orbit
Meninerea globului ocular n orbit
depinde de tonusul musculaturii extrinseci a
ochiului i de tensiunea esutului lax, care
capitoneaz spaiul retrobulbar. Sunt dou
fore antagoniste care n mod normal se
echilibreaz: muchii trag globul ocular n
orbit, iar esutul retrobulbar, ca un piston, l
mpinge n afar. Dezechilibrul acestor fore

determin fie protruzia globului ocular


exoftalmia fie intruzia lui enoftalmia.
Exoftalmia
mpingerea n afar a globului ocular poate
fi datorat fie hipotoniei sau parezei musculaturii de contenie, fie creterii presiunii retrooculare, fie combinrii ambelor modaliti.
Considerm exoftalmia ca avnd valoare
semiologic dac depete 16 mm msurai
cu exoftalmometrul. Valorile ntre 17 i 20 mm
sunt apreciate ca exoftalmii moderate, iar cele
de peste 20 mm, ca exoftalmii importante.
Exoftalmia poate fi uni- sau bilateral. La
rndul ei, exoftalmia bilateral poate fi
simetric ambii ochi sunt egali protruzai
sau asimetric, atunci cnd domin protruzia
unuia dintre globi (fig. 27, 28).
Cnd protruzia este moderat, exoftalmia
este greu de sesizat de ctre bolnavi sau
anturaj. Atrage atenia deschiderea mai larg
a fantei palpebrale, care descoper o suprafa
mai mare de sclerotic. n caz de incertitudine
i n lipsa posibilitii de a efectua exoftalmometria, este bine s se compare aspectul
actual al bolnavului cu o fotografie veche.
Comparaia ne permite s apreciem unele exoftalmii ca fiind constituionale.
Exoftalmiile importante atrag atenia prin
evidenta ieire n afar a ochilor, protruzie care
poate merge pn la expulzia ochiului din
29

Fig. 27. Exoftalmie bilateral simetric.

orbit. Pleoapa superioar nu reuete s


acopere complet i permanent globul ocular;
chiar n somn, o poriune din polul anterior al
ochiului rmne descoperit. n aceste
condiii, prin uscarea corneei, se produc hiperlcrimarea i o serie de tulburri conjunctivocorneene, precum :
conjunctivita congestiv ochii roii
sau injectai este cea mai frecvent
complicaie. Const n congestia vascular cu expansiune concentric de la
periferie ctre iris, interesnd i marginea ciliar a pleoapelor. Uneori, congestia formeaz o band vascular ce
trece prin cele patru puncte de inserie
a muchilor drepi (semnul Topolanski).
Congestia conjunctival este deseori
nsoit de edem al conjunctivei chemozis ,
semn de agravare.
leziunile corneei sunt consecina
uscrii, prin imposibilitatea apropierii
pleoapelor, i a infectrii secundare.
Pot fi de tipul keratitelor nesupurative
sau supurative, cu ulcerarea i chiar
30

perforarea corneei, cu pierderea vederii.


Senzaia de tensiune sau durere n globii
oculari apsarea globilor oculari n exoftalmiile moderate ntmpin o rezisten elastic.
n exoftalmiile importante i vechi, rezistena
este ferm, renitent (semnul Basedow).
n mod curent, n clinic, exoftalmia este
asociat bolilor tiroidiene i n special bolii
Basedow, unde este constant i evolutiv.
Inconstant, poate fi ns prezent i n:
hipertiroidia frust, adenomul toxic tiroidian,
insuficiena tiroidian, dup tiroidectomie i
dup ntreruperea tratamentului cu hormoni
tiroidieni. De asemenea, a fost consemnat
adesea i n alte boli endocrine: acromegalie,
feocromocitom, hipercorticism metabolic,
obezitate, sindromul amenoree-galactoree i
n procese inflamatorii locoregionale, precum
sinuzitele.
Forma cea mai caracteristic a exoftalmiilor endocrine este ns cea din boala Basedow
(semnul Parry). Aspectul anatomopatologic
exprim, n parte, mecanismul ei de producere: este afectat att musculatura extrinsec

Fig. 28. Exoftalmie bilateral asimetric.

a ochiului, ct i esutul lax retrobulbar. n


stadiul iniial se produc infiltraie histiolimfocitar i hipertrofia adipocitelor, dar n
cursul evoluiei, fenomenele se complic prin
depunerea acidului condroitin-sulfuric, polimerizarea mucopolizaharidelor i trecerea lor
din stare de sol n stare de gel, cu imbibiie
hidric masiv consecutiv. Astfel, se pregtesc i se definitiveaz hialinizarea i edemul
structurilor.
Aceste fenomene morfopatologice definesc clinic i oarecum semiologic dou tipuri
de exoftalmie: uscat i umed.
Exoftalmia uscat ar corespunde fazei
proliferative mezenchimale i s-ar produce
mai ales prin pareza musculaturii extrinseci a
ochiului exoftalmia moderat, fr complicaii conjunctivo-corneene, fr fenomene
de retracie palpebral importante, reversibil.
Compresia globilor oculari, n aceste cazuri,
ntmpin o rezisten elastic.
Exoftalmia umed ar corespunde fazei
de imbibiie hidric, adugnd exoftalmiei
prin parez muscular i mpingerea dinuntru

n afar a globului ocular, efect al creterii n


volum a esutului retrobulbar. Se ajunge astfel
la o exoftalmie important, numai parial
reversibil sau ireversibil, cu posibilitatea
apariiei complicaiilor conjunctivo-corneene. Compresia globilor oculari ntmpin
o rezisten renitent sau ferm, att din cauza
edemului, ct i a organizrii scleroase a esutului lax retroocular. Gradul de protruzie a
globului ocular trebuie stabilit exoftalmometric, dat fiind c servete la aprecierea evoluiei
sale.
Enoftalmia
nfundarea globului ocular n orbit are
drept cauz principal scderea tensiunii din
arealul esutului retrobulbar.
Cea mai frecvent cauz a scderii volumului de esut retrobulbar o constituie deshidratarea lui, asociat uneori cu deperdiia de
proteine. Bolile endocrine n care se petrec
astfel de fenomene diabetul insipid, diabetul
zaharat, boala Addison, caexia hipofizar,
anorexia nervoas o nscriu uneori n
semiologia lor.
31

Tulburri ale secreiei lacrimale


Secreia lacrimal este dirijat de sistemul
nervos autonom: parasimpaticul excitosecretor simpaticul inhibitor. Aceasta menine umiditatea corneei i clipitul (cu frecvena
de 10-15 micri pe minut) realizeaz pelicula
lacrimal de protecie, deci umectarea conjunctival continu.
Hipersecreia lacrimal
Hipersecreia lacrimal poate fi determinat de: iritarea corneei prin corp strin,
tendina sa de a se usca (de exemplu, la exoftalmie), hipertonia vegetativ.
Hiperlacrimaia prin corp strin poate
surveni n hiperparatiroidism, n cazul unor
depuneri de sruri de calciu n conjunctiv
sau sub conjunctiva palpebral.
Hipertonia vegetativ este caracteristic
ndeosebi hipertiroidiilor, n care, dei exist
amfotonie, efectul se exercit asupra grupului
stimulator n cazul secreiei lacrimale
predominnd vagul.
La rndul ei, hiperlacrimaia produce o
serie de modificri ce constituie tot attea
elemente semiologice:
luciul particular al ochiului prin
creterea peliculei reflectante;
clipitul rar (semnul Stellwag) datorat
excesului de lcrimare care, mpiedicnd uscarea corneei, anuleaz
reflexul de clipit necesar pentru a
reumezi corneea;
clipitul des antrenat reflex de senzaia
de lcrimare din cauza secreiilor
foarte abundente, prin care acestea sunt
adunate n unghiul intern al ochiului i
eliminate.
Aspecte asemntoare, dar cu intensitate
mai mic, se constat i n dereglrile vegetative induse de descrcrile catecolaminice
(feocromocitom).
32

Hipertrofia glandelor lacrimale, fenomen


din cortegiul hipertrofiilor acromegalice,
determin uneori hipersecreie lacrimal prin
creterea suprafeei secretorii a glandei,
realiznd aspectul de ochi lcrmoi.
Hiposecreia lacrimal
Hiposecreia lacrimal i consecina sa,
uscarea ochiului (xeroftalmia), se descriu n
hipotiroidism i n insuficiena hipofizar, ca
urmare a hipotoniei vagale i a hipovitaminozei A.
Modificrile de pigmentare a irisului
Modificrile pigmentare ale irisului se datoresc, n general, unor pigmeni rezultai din
vicierea metabolic: melanin, colesterol, acid
hemogentizilic, cistin etc. sau unei lipse de
pigment (albinism).
Dintre modificrile pigmentare ale irisului
produse prin tulburri endocrine, citm:
haloul pigmentar brun situat la grania
dintre iris i sclerotic; este unul dintre
efectele ncrcrii melanocitelor cu
pigment melanic i expansiunii melanocitare, fenomene determinate de
excesul de hormon melanotrop: excesul de hormon melanotrop este specific
bolii Addison, sindromului Nelson i,
uneori, bolii Cushing;
arcul lipidic (arcul senil sau gerontoxon) are culoare cenuie sau cenuiu
glbuie i este format din depuneri de
grsimi n parenchimul cornean,
depozit separat de rebordul cornean
printr-un interval net; dei caracteristic vrstelor avansate, arcul lipidic
poate aprea i la tinerii cu tulburri
importante ale metabolismului lipidic;
printre cauzele acestor tulburri se numr i unele boli endocrine: hipotiroidia, diabetul, acromegalia, obezitatea.

rubeosis iridis diabetica definete ectaziile capilare n iris, stadiu tardiv al


oftalmopatiei diabetice.
Tulburri ale pleoapelor
Tulburri pigmentare
Hiperpigmentarea pleoapelor d aspectul
de ochi ncercnai; apare frecvent n boala
Basedow (semnul Jellinek) sau n alte hipertiroidii. Uneori, poate fi constatat i n
acromegalie.
Lizereul brun, datorat depunerii de
pigment melanic n conjunctiva palpebral,
conturnd zona de implantare a genelor, apare
frecvent n boala Addison i sindromul
Nelson.
Xantelasma, format prin depunerea
intracutanat de grsimi, formeaz pete sau
plci mai mult sau mai puin reliefate, de
culoare galben sau ruginie, situate n jurul
unghiului intern al pleoapelor sau pe suprafaa
lor. Apare uneori n bolile endocrine n care
se produc tulburri ale metabolismului
lipidic: hipotiroidie, hipercorticism, acromegalie, diabet, obezitate, insuficiene gonadice, menopauz. Adesea are caracter familial.
Edemul pleoapelor
Infiltrarea esuturilor cu mucopolizaharide i retenia consecutiv a apei sunt fenomene
caracteristice att hiper- ct i hipotiroidiilor.
La pleoape, aceasta se exprim prin edem, cu
unele aspecte semiologice aparte:
n hipertiroidie, edemul este ferm, pleoapele sunt congestionate, deseori brzdate de
vase albstrui; edemul intereseaz marginea
pleoapelor sau se poate ntinde pe toat
suprafaa lor i poate cuprinde esutul lax
subpalpebral pn la rdcina nasului; fanta
palpebral, n pofida edemului, rmne larg
deschis, datorit retraciei pleoapei superioare i/sau protruziei globului ocular;

n mixedem, edemul pleoapelor, cu aceeai


ntindere ca i cel din hipertiroidism, este ns
moale, flasc, formnd pungi subpalpebrale, cu
aspect apos; tegumentele sunt palid-ceroase.
Din cauza edemului, fanta palpebral se
ngusteaz, dnd ochiului aspect somnolent.
Deseori rebordul palpebral prezint tulburri
trofice de tipul descuamaiei (scuamos, keratidic) sau inflamaiei (blefaritic).
Tulburri ale motilitii palpebrale
Afeciunile endocrine cu cele mai numeroase tulburri ale motilitii palpebrale sunt
hipertiroidismul i ndeosebi boala Basedow.
Tremurtura pleoapelor este expresia
tremurturii generalizate. Se remarc atunci
cnd pleoapele sunt nchise, fr ns ca
nchiderea lor s fie forat sau, i mai bine,
cnd cerem bolnavului s in ochii pe
jumtate nchii (semnul Rosenbach).
Micarea sacadat a pleoapei superioare:
urmrind cu ochii un obiect care coboar sau
urc, pleoapa superioar urmeaz sacadat
excursia globului ocular.
Retracia pleoapei superioare determin
lrgirea fantei palpebrale i descoperirea
unei suprafee mari de sclerotic (semnul
Stellwag-Dalrnymphe). Fenomenul devine i
mai evident dac invitm bolnavul s urmreasc cu privirea un obiect care coboar:
globul ocular urmrete coborrea obiectului,
pleoapa superioar de asemenea, dar mai lent
i incomplet. Aceast lips de sinergie ntre
excursia globului ocular i a pleoapei constituie asinergismul oculo-palpebral sau semnul van Graefe (fig. 29).
Uneori exist dificulti n ridicarea
pleoapei superioare (semnul Gifford).
Lagoftalmia este efectul maxim al
retraciei pleoapei superioare; micarea de
nchidere complet a ochiului dispare; ochiul
33

Fig. 29. Asinergism oculo-palpebral.

rmne permanent deschis, chiar i n somn


(semnul Graves), corneea se usuc i, dei se
produce hipersecreie lacrimal, corneea se
congestioneaz, se keratinizeaz, se ulcereaz
i apar complicaii inflamatorii cu urmri
nefaste pentru vedere.
n boala Basedow, tulburrile de motilitate
a pleoapei superioare evolueaz paralel cu
exoftalmia. Ele sunt datorate spasmului muchiului ridictor al pleoapei superioare i
hipertoniei muchiului orbitar superior (semnul
Mller), consecin a simpatotoniei caracteristice hipertiroidismelor.
Printr-un mecanism similar, ele survin
ns cu intensitate moderat i n alte hipertonii
simpatice, cum sunt cele din feocromocitom
sau descrcrile catecolaminice funcionale
(sindrom tireo-catecolic).
Ptoza palpebral cderea pleoapei
(oftalmoplegia) uni- sau bilateral, cu abolirea
rspunsului la comenzile voluntare dei rar,
poate aprea n tumorile hipofizare extraselare
sau cu extensie extraselar-paraselar i este
datorat leziunilor nervoase, determinate de
compresiunile mecanice exercitate de tumoare
(compresiune pe nervul oculomotor comun).
34

Contraciile fasciculare sau fibrilare ale


orbicularului pleoapelor sunt spasme musculare cu caracter de secuse brute. Se produc
spontan sau provocat. Cele spontane apar fr
cauz aparent i dureaz n general puin.
Cele provocate apar percutnd uor tegumentele unghiului extern al ochiului; n
momentul percuiei, apare o contracie n
fulger a orbicularului pleoapelor (semnul
Weiss). Ambele manifestri sunt caracteristice
hiperexcitabilitii neuromusculare induse de
hipocalcemie, iar ca determinism endocrin,
survin n endocrinopatiile cu deperdiie de
calciu: hipoparatiroidism, hiperestrogenism.
Tulburri ale cristalinului
Opacitatea cristalinului (cataracta) poate
fi constatat n tetania cronic i n diabetul
zaharat.
n tetania cronic sever, paratireopriv,
opacitatea intereseaz pturile subcapsulare
i posterioare ale cristalinului. Se descriu mai
multe forme: n farfurie opaciti posterioare, cenuii, predominant axiale i cu
dispoziie radial; pufoas sau floconoas; n stea etc. Uneori se observ depuneri
de cristale colorate.
n diabetul zaharat, cataracta nu prezint
caractere semiologice particulare, n afara
faptului c poate interesa zonele de cristalin
cele mai tinere, situate n vecintatea capsulei,
constatare valabil i pentru cataracta din
corticoterapia prelungit, local sau general.
n mixedemul adultului, cataracta apare
mai devreme, cu caracterele celei senile.
Tulburri ale micrii globilor oculari
Diversitatea micrilor efectuate de globii
oculari este comandat i controlat de trei
perechi de muchi striai muchii extrinseci
ai ochiului. Pentru fiecare micare intervin
doi sau chiar trei muchi din perechi diferite.

Fiecare micare sau poziie a ochiului presupune o sinergie ntre contracia muchilor
care concur la micarea respectiv i relaxarea
antagonitilor. Afectarea unuia sau a mai
multor muchi extrinseci modific fie poziia
ochiului (de exemplu, n strabism), fie sinergia
micrilor spontane sau intenionate ale celor
doi ochi. Afectarea musculaturii extrinseci a
ochiului poate avea aspectul hipertoniei
efect al hiperexcitabilitii neuromusculare
sau al hipotoniei parez sau paralizie
efect al hipoexcitabilitii neuromusculare, al
unei miopatii primitive sau secundare
(neuropatie) (v. Tulburrile musculare).
Nistagmusul
Micrile rotatorii, orizontale sau verticale, ale ochilor decurg sacadat. Nistagmusul
survine n bolile endocrine n care exist hiperexcitabilitate neuromuscular prin tulburri
electrolitice: boala Addison (hiponatriemie,
hiperpotasiemie, hiperhidratare celular,
acidoz), hiperaldosteronism, hipercorticism
metabolic, tratament cu corticoizi (hipokaliemie), tetanie (hipocalcemie), hipertiroidie,
ocazional n hipoaldosteronism sau tratament
cu antialdosteronice spironolactona prin
inducerea hiperpotasemiei.
Strabismul
Strabismul ocazional i pasager poate s
apar n criza de tetanie, din cauza contraciilor
musculare spastice ale unui muchi extrinsec,
i poate interesa unul sau ambii ochi.
Limitarea micrilor globilor oculari
Exist endocrinopatii n care micrile
globilor oculari sunt abolite total sau parial.
Defectul de micare poate surveni la un singur
ochi sau la ambii, egal sau predominant la un
ochi. Limitrile pot interesa micrile de
abducie, ridicare, coborre, rotaie, n afar
sau nuntru i sunt fie consecina unei pareze,

fie a unei hipertonii, fie a unei combinaii (pe


muchi diferii) de parez cu hipertonie.
Fiecare dintre aceste cauze poate fi generat
de diverse endocrinopatii:
n tetanie, limitarea micrilor survine
mai ales n crize acute i se datoreaz
hipertoniei musculare, consecutiv
hiperexcitabilitii neromusculare,
indus de scderea calciului sub un
anumit prag critic;
n tumorile hipofizare (acromegalie,
gigantism, nanism, insuficien hipofizar), limitarea micrilor este consecina
miopatiilor secundare neuropatiilor,
produse prin compresiunea trunchiurilor
nervoase de ctre tumoare sau prin
strmtorarea orificiilor de emergen a
nervilor;
n mixedem, dei se constat rar, micrile pot fi limitate datorit nsumrii
mai multor cauze: neuropatie prin
edem al tecilor, miopatie prin infiltrarea muchilor, acidoz metabolic
(n forme grave), tulburri de conducere nervoas;
n hiperaldosteronism, hipercorticism
metabolic, dup tratamente cu corticoizi, defectele de motilitate pot surveni
episodic, avnd drept cauz hipokaliemia asociat cu hipernatriemie;
n boala Addison, hipoaldosteronism,
dup tratament cu spironolacton,
ocazional, pot aprea pareze oculare
prin hiperkaliemie i hiponatriemie;
descrcrile catecolaminice din
feocromocitom sau din sindroamele
hipoglicemice pot genera, de asemenea,
tulburri ale micrilor oculare prin
hiperexcitabilitate muscular;
n tireotoxicoze, prezena oftalmopatiilor musculare este cvasiconstant. La
35

producerea lor concur hipokaliemia


i miopatia produs prin edem, infiltraia celular i mucopolizaharidic
a muchiului. Cele mai caracteristice
forme de tulburri de motilitate a
globilor oculari n tireotoxicoze sunt
menionate n continuare.
Asinergismul de convergen (semnul
Moebius), privind un obiect care se apropie
de rdcina nasului, micrile de adducie ale
globilor oculari nu decurg simetric: un ochi
urmrete micarea corect, cellalt mai ncet
sau se oprete nainte de a efectua excursia
complet (afectarea dreptului intern), sau ambii
ochi efectueaz incomplet micarea de adducie (fig. 30).
Asinergismul devine i mai evident dac
sunt antrenate n micare mai multe grupe
musculare; de exemplu, invitnd bolnavul s
priveasc un obiect care coboar oblic ctre
vrful nasului.
Fenomenul de plafonare const n imposibilitatea ochilor de a depi un anumit nivel
prin limitarea excursiei lor n sus, atunci cnd
privesc un obiect care se ridic (fig. 31).
Limitarea micrilor de abducie i rotaie
(semnul Jendrassik) exprim n special pareza
muchilor oblici.

Oftalmoplegia total abolirea micrilor


globilor sau globului ocular reprezint forma
cea mai intens a parezelor musculaturii
extrinseci a ochilor.

Fig. 30. Asinergism de convergen.

Fig. 31. Exoftalmia cu plafonare.

36

Tulburri de vedere
Diminuarea acuitii vizuale poate avea
numeroase cauze: defecte de acomodare,
afectarea nervului optic, retinopatii, tulburri
de transparen a mediilor de transmitere a
luminii etc. Prin diverse mecanisme, unele boli
endocrine nscriu n simptomatologia lor
diminuarea acuitii vizuale. Acestea sunt:
Tumorile hipofizare secretante sau
nesecretante, prin prezena sindromului
hipofizar tumoral, induc, prin comprimarea
nervului optic i atrofia lui consecutiv,
scderea acuitii vizuale de diferite intensiti
pn la amauroz mono- sau binocular, n
raport cu nivelul la care se exercit compresiunea.
Diabetul zaharat, prin afectarea retinei
retinita diabetic a nervului optic nevrita
optic sau opacifierea cristalinului determin
tulburri de vedere care pot culmina cu
cecitatea.
Mixedemul (insuficiena tiroidian primar grav), prin afectarea retinei i a nervului
optic prin edem, diminueaz acuitatea vizual.

Sindromul Morgagni-Stewart-Morel,
prin hiperostoza tbliei interne a osului frontal
i ngustarea orificiului optic, poate determina,
prin compresiune, atrofia nervului optic, i
consecutiv ambliopie (evantualitate rar).
Hipertiroidia poate detemina numai n
mod excepional neuropatie optic cu pierderea, uneori rapid, a vederii (n 2-6 sptmni), fenomen lent reversibil.
Hipoparatiroidismul paratireopriv diminueaz vederea pn la cecitate prin opacifierea cristalinului.
Diplopia vederea dubl este o consecin a tulburrilor de micare a globilor
oculari, a neconcordanei i paralelismului ei,
i o putem regsi ca manifestare n toate bolile
endocrine n care exist disfuncii motorii ale
ochilor, n special n boala Basedow cu
exoftalmie malign.
Hemeralopia diminuarea acuitii
vizuale n lumina crepuscular, prin carena
vitaminei A, este frecvent n cadrul tulburrilor de metabolizare a carotenului din
hipotiroidie sau boli endocrine care asociaz
hipotiroidia (de exemplu, caexia hipofizar).
Scotomul lacunele n cmpul vizual
au, n bolile endocrine, cauze diferite:
n diabet, scotomul este o consecin a
retinopatiei; se caracterizeaz prin
diminuarea sau abolirea vederii centrale, dar cu pstrarea celei periferice
(scotom central absolut sau relativ);
n tumorile hipofizare, la nceputul
expansiunii lor, cnd ating doar filete
din bandeleta sau chiasma optic,
inconstant n raport cu fenomenele
congestive tumorale;
n hipertensiunile arteriale induse de
descrcrile masive catecolaminice sau
aldosteronice. Scotomul este datorat
spasmelor vasculare retiniene.

Bolnavul acuz pierderea brusc a


vederii, uni- sau binocular, parial sau
total. Are caracter episodic i temporar,
de aceea se mai numete cecitate
spasmodic. Pierderea tranzitorie a
vederii poate surveni i n sindromul
hipoglicemic din hiperinsulinismul
funcional sau lezional, n sindromul
glicocatecolic.
Astenopia de acomodare este incapacitatea de a se menine privirea ntr-o poziie
fix oboseala privirii. Poate surveni n
afeciunile endocrine n care exist pareze
musculare: hipertiroidie, boala Addison, boala
Cushing, hiperaldosteronism, caexie hipofizar etc.
Modificrile cmpului vizual
Privind fix un obiect, ochii se orienteaz
spre obiectul respectiv n aa fel nct macula
lutea s fie n linie dreapt, n axul obiectului.
Astfel, obiectul este vzut n toate detaliile
sale, discriminativ. Simultan ns, pot fi
percepute i obiecte sau evenimente care au
loc n afara obiectului privit. Aceste imagini
se proiecteaz pe retin i sunt mai srace n
detalii, imaginea lor este mai puin perfect.
Retina temporal (extern) culege imagini din
cmpul nazal (intern); cea nazal (intern)
din cmpul temporal (extern). Ansamblul
spaiului recepionat, arealul perceput n acest
fel constituie cmpul vizual al ochiului
respectiv. Acest cmp este ovalar, neregulat,
mai mic pe versantul intern, datorit nasului,
i pe versantul superior, din cauza marginii
superioare a orbitei, alctuind structuri care
dau o not de individualizare a cmpului
vizual.
Filetele nervoase provenite din retina
temporal i din cea nazal a unui ochi,
nmnuncheate n fascicule diferite, se unesc
37

Fig. 32. Modalitile de producere a hemianopsiei i cecitii:


A nervul optic alctuit din filetele provenite din partea nazal (B) i temporal (C) a retinei;
D chiasma optic; E - bandeleta optic; N partea nazal a retinei (intern);
T partea temporal a retinei (extern); O.S. ochiul stng; O.D. ochiul drept.

formnd nervul optic al ochiului respectiv.


Nervul optic al unui ochi este alctuit, deci,
din fasciculul intern i extern al ochiului
respectiv (fig. 32).
n chiasm, fasciculele nervilor optici i
modific traseul: fasciculele interne (nazale)
provenite de la cei doi ochi se ncrucieaz
cele din dreapta trec n stnga, cele din stnga,
n dreapta. Fasciculele ncruciate i cele
directe se reunesc, formnd bandeletele optice
(tracturile optice): stng i dreapt. Altfel, n
structura unei bandelete se gsesc fasciculele
directe (temporale) ale unui ochi i cele
ncruciate (nazale) ale ochiului controlateral.
38

Ca raporturi anatomice, chiasma nervilor


optici coafeaz superior rebordul anterior al
eii turceti, iar bandeletele optice, marginile
sale laterale.
Raporturile anatomice ale chiasmei nervilor optici i ale bandeletelor optice cu aua
turceasc explic, n tumorile hipofizare
extraselare sau cu expansiune extraselar,
modificrile cmpului vizual. Acestea depind
de nivelul la care tumoarea, prin dimensiuni
sau direcie de expansiune, determin, n
momentul cercetat, compresiunea i intensitatea sa:

dezvoltarea antero-superioar a tumorii, interfernd fasciculele ncruciate


ale chiasmei (fig. 32 A), anuleaz vederea n cmpul extern pentru ambii ochi:
hemianopsie bitemporal heteronim
(hemianopsie = pierderea vederii n
jumtatea de cmp vizual);
interferarea ntregii chiasme a fasciculelor directe i a celor ncruciate de
la ambii ochi determin anopsie
total sau cecitate (fig. 32 B);
dezvoltarea antero-supero-extern a
tumorii (fig. 32 C) poate interfera
nervul optic al unui ochi (fasciculul
nazal i cel temporal), producnd
cecitatea ochiului respectiv, dar i
bandeleta de aceeai parte, care,
coninnd fasciculul ncruciat (nazal)
al ochiului controlateral, produce
hemianopsie temporal, deci cecitate
pentru un ochi cu hemianopsie
temporal pentru ochiul controlateral;
dezvoltarea tumorii hipofizare lateral
poate intercepta numai filetele interne
(ncruciate) ale bandeletei, determinnd hemianopsie unilateral temporal a ochiului opus sensului de
dezvoltare a tumorii (fig. 32 D);
dezvoltarea lateral a tumorii poate
intercepta bandeleta optic de partea
respectiv i afecta fasciculul direct
(temporal) al ochiului de partea tumorii i fasciculul ncruciat (nazal) al
ochiului controlateral. Apare astfel o
hemianopsie bilateral, dar ncruciat,
homonim: pentru cmpul vizual
intern din partea unui ochi i pentru
cmpul vizual extern de partea ochiului
controlateral (fig. 32 E).
Afectarea unor poriuni mai mici ale cmpului vizual poart denumirea de hemianopsii

n cadran. Ele pot avea aceeai topografie


ca i hemianopsiile complete.
Explorarea semiologic a cmpului vizual
se face cu campimetrul manual sau computerizat att la lumina zilei, ct i la lumin
colorat (albastru, verde i rou), deoarece
debutul compresiunilor tumorale ncepe prin
discromatopsie (compromiterea cmpului
vizual la culori, mai ales pentru culoarea roie).
n lipsa campimetrului, modificarea n
cmpul vizual se poate aprecia strict orientativ,
n felul urmtor: examinatorul se aaz la
cca 30-40 cm n faa bolnavului, pe care l
invit s priveasc fix rdcina nasului examinatorului, care la rndul lui privete rdcina
nasului pacientului; examinatorul apropie
treptat degetul din afar, din poziia cea mai
extern ctre jumtatea distanei dintre el i
pacient, cerndu-i acestuia s anune momentul n care vede degetul. Deduciile se fac prin
comparaie ntre examinatorul normal i
pacient i au valoare numai pentru cmpul
vizual extern (retina nazal).
Cnd se bnuiete existena unei tumori
hipofizare, semiologia cmpului vizual devine
deosebit de important att pentru diagnostic,
ct i pentru atitudinea terapeutic i urmrirea evoluiei bolii.
Dei caracteristic tumorilor hipofizare,
strmtoarea cmpului vizual poate surveni i
n alte mprejurri. Pentru endocrinologie sunt
interesante tulburrile survenite n bolile
endocrine cu hipertensiune arterial (feocromocitom, hiperaldosteronism, hipercorticism). n acest caz, strmtorrile cmpului
vizual sunt periferice i, n general, moderate:
ntre 10o i 50o. Este alterat n special funcia
cromatic pentru albastru, apoi pentru rou.
Tulburrile sunt atribuite unor fenomene de
hipertensiune intracranian sau anoxiei
retiniene.
39

Menionm cecitatea pentru culori, fr


modificri ale cmpului vizual, n sindromul
De Morsier-Kalman sindrom genetic.
Modificrile fundului de ochi
Modificrile fundului de ochi nu apar dect
n cazul instalrii fenomenelor de hipertensiune
intracranian i constau n triada clasic: edem
papilar, decolorare papilar i atrofia nervului

40

optic. Sunt frecvente n patologia endocrin


cu sindrom tumoral hipofizar. n endocrinopatiile complicate cu diabet, se constat
modificri de tipul retinopatiei.
Semnalm, de asemenea, o serie de modificri oculare, cu frecven sczut, prezente n
special n patologia endocrino-genetic (sindrom
Turner etc.), ca: sclere albastre, epicantus etc.

EXPRESIA TEGUMENTAR A JOCULUI HORMONAL

La nivelul tegumentelor devine aparent


ntreaga activitate metabolic, circulatorie,
vegetativ etc. a organismului. Din complexul
acestor factori rezult o serie de caliti ale
pielii, care reprezint tot attea elemente semiologice: temperatura, umiditatea, culoarea,
grosimea, elasticitatea.
Hormonii, prin efectul lor multiplu, particip cu un coeficient important n determinismul calitativ al tegumentelor i, n consecin,
patologia endocrin nregistreaz o bogat
semiologie tegumentar.

Temperatura tegumentelor
Temperatura tegumentelor depinde de
mrimea debitului sanguin, debit reglat fie
prin mecanisme locale n funcie de necesitile metabolice fie prin mecanisme generale n funcie de necesitile termoreglrii.
Tegumentele calde
Semnific un debit sanguin periferic mai
mare. Aceasta se realizeaz n hipertiroidism,
unde sindromul hiperkinetic cardiac se asociaz cu vasodilataia cutanat activ i calorigeneza crescut.
Tegumentele reci
Sunt expresia ncetinirii circulaiei periferice, ceea ce face s se piard o cantitate

redus de cldur prin piele. Aceasta se


constat n bolile endocrine n care exist:
bradicardie, debit sanguin redus, vitez de
circulaie mic, hipovolemie, vasoconstricie
periferic, adic n hipotiroidie, caexia
hipofizar, boala Addison, hipogonadisme.
Alternane termice tegumentare
Variaiile periodice ale temperaturii
tegumentelor (calde, reci) sunt consecina
alternanei vasoconstriciei cu vasodilataia.
Sunt caracteristice distoniilor vegetative din
tetanie, hipertiroidie, sindroame hipoglicemice,
sindroame catecolaminice, hiperestrogenism,
climacteriu i sunt nsoite adesea de umezirea
tegumentelor, de transpiraie intermitent,
paroxistic.

Umiditatea tegumentelor
Umiditatea tegumentelor este determinat
de activitatea secretorie a glandelor sudoripare
i sebacee. De umiditatea tegumentelor depinde i luciul lor: tegumentele umede sunt
mai lucioase, cele uscate, mate.
Tegumentele umede
Se datoreaz transpiraiei abundente, care
poate fi generalizat sau localizat, permanent sau paroxistic:
41

n hipertiroidism, circulaia periferic


activ, intensificarea metabolismelor
i hipertonia vegetativ determin
transpiraie abundent, generalizat i
permanent, accentuat de efort i mai
ales de emoii;
creterea suprafeei secretorii prin
hiperplazia i hipertrofierea glandelor sudoripare este cauza transpiraiei
din acromegalie; sunt transpiraii
generalizate, predominant axilare i
la extremiti, continue i cu miros dezagreabil, particular, accentundu-se
premenstrual;
modificrile vegetative din hiperestrogenism determin puseuri de
transpiraie, n special axilar, cu miros
caracteristic;
n climacteriu, transpiraiile sunt abundente, generalizate, nsoesc valurile de
cldur, sunt diurne i nocturne i
uneori au orar fix;
n tetanie sunt caracteristice transpiraiile reci, localizate n jumtatea
superioar a corpului, la extremiti,
continue sau n puseuri, exacerbate de
emoii i uneori extrem de abundente,
mai ales pe palme i plante;
crize de transpiraie pot nsoi fenomenele de hipoglicemie care apar episodic
n: hiperinsulinism, hipotiroidie, caexia hipofizar, insuficiena corticosuprarenal sau deblacurile catecolice
din feocromocitom.
sindroamele de virilizare se nsoesc de
tegumente seboreice, transpiraie mirositoare, disconfort igienic.
Tegumentele uscate
Sunt consecina unei activiti sudoripare
deficitare.
42

n hipotiroidie, tegumentele sunt uscate


i lipsite de luciu din cauza scderii activitii
sudoripare, consecin a hipotoniei vegetative
i a deficitului circulator periferic.
n bolile endocrine n care survin deshidratri hipertone (pierderea unei cantiti de
ap proporional mai mare dect cantitatea de
sodiu) de exemplu n diabetul insipid din
cauza deshidratrii celulare i interstiiale,
tegumentele sunt uscate, cu turgor diminuat
i pliu cutanat persistent.
Fenomene asemntoare, determinate
ns de deshidratri izotone (pierderea de ap
i cea de sodiu sunt echilibrate) sau de deshidratri hipotone (pierderea de sodiu este mai
mare dect cea hidric), se descriu n boala
Addison.
O deshidratare a tegumentelor cu consecine particulare, asemntoare celei din
senescen, o prezint tegumentele, n special
cele ale feei, n insuficienele gonadice. Se
manifest prin riduri fine i dese la comisurile
labiale, unghiul extern al ochilor, pretragian,
ncreirea tegumentelor buzei superioare, a
celor de pe faa dorsal a minilor etc.
n caexia hipofizar, participarea hipotiroidian, hiposuprarenal i hipogonadic este
factorul care, prin hipotonie vegetativ i
circulatorie, explic lipsa sudoraiei, deci
tegumentele uscate.

Grosimea tegumentelor
Grosimea tegumentelor traduce grosimea
stratului dermic i imbibiia lui hidric.
Tegumentele groase
Sunt caracteristice acromegaliei i hipotiroidismului, dar au mecanism de producere
i particulariti semiologice diferite.

n acromegalie, hiperplazia i hipertrofia


celular, exprimate la nivelul tegumentelor,
le mresc suprafaa i le ngroa. Pielea
capului, groas i abundent, formeaz pe ceaf cute concentrice rare, dar profunde cutis
gyrata. anurile frunii i ale feei se adncesc. La mini, eminenele interdigitale,
ternare i hipoternare, proemin puternic ntre
anurile adncite. ntreaga suprafa a
corpului pare capitonat cu un strat gros de
piele. Desenul pielii este accentuat i reliefat,
cu porii evideniai i adncii, astfel c, n
ansamblu, prin grosimea i cutarea lor, tegumentele evoc aspectul pahidermic, al
excesului de suprafa tegumentar.
n hipotiroidie, defectele metabolice i
circulatorii favorizeaz dezvoltarea stratului
cornos i, consecutiv, exfolierea lui, iar edemul
mucos infiltreaz dermul. Rezult ngroarea
tegumentelor care, din cauza edemului, sunt
ntinse, pufoase, cu pliuri terse. Exfolierea
bogat, persistent i lipsa transpiraiei dau
tegumentelor aspectul mat, prfuit descuamaie furfuracee care poate lua uneori
aspect solzos ihtiotic.
ngroarea (hiperkeratoza) i descuamarea
tegumentelor sunt mai intense i mai evidente
n zonele cu frecare intens pe coate i
genunchi unde se regsete, dac se caut,
chiar n formele atenuate de hipotiroidie.
Descuamarea tegumentelor se constat
i n tetania cronic, fiind o consecin a
tulburrilor trofice pe care le genereaz hipoparatiroidismul.
Tegumentele subiri
Sunt fie urmarea catabolismului proteic
intens, fie a metabolismului proteic deficitar,
factori la care se asociaz tulburri vitaminice,
hidroelectrolitice etc.

Intensificarea arderilor, exfolierea rapid


a stratului cornos, transpiraia abundent
explic de ce tegumentele sunt subiri i fine
n hipertiroidism.
n caexia hipofizar, boala Addison,
hipogonadism, tegumentele sunt subiri din
cauza tulburrilor survenite n metabolismul
proteic printr-un anabolism deficitar.
n hipercorticism, fenomenul este invers,
catabolismul proteic accentuat determin
fragilitatea tegumentar.

Elasticitatea tegumentelor
Elasticitatea tegumentelor este o calitate
rezultat din nsumarea mai multor elemente:
grosimea, hidratarea, lubrifierea prin secreia
sudoripar i sebacee, structura esutului
elastic i a fibrelor musculare.
Elasticitatea este optim n hipertiroidism
i hiperestrogenie, rezultat al bunei troficiti
conferite de circulaia sanguin vie n tegumente, de secreia seboreic i sudoripar mai
intens, de metabolismele active etc.
Elasticitatea este compromis n bolile
endocrine n care survin tulburri ale structurii
proteinelor tisulare sau deshidratri:
n acromegalie, esutul elastic se
hipertrofiaz, tegumentele sunt groase,
aderente la planurile subiacente, rigide;
n hipotiroidie, infiltraia mucoas a
dermului i alterarea proteinelor structurale scad elasticitatea tegumentelor,
care i pierd flexibilitatea i devin
aderente, inextensibile;
n bolile endocrine n care survin
deshidratri, pierderi de proteine i de
esut gras subcutanat boala Addison,
diabetul insipid, caexia hipofizar
tegumentele i pierd elasticitatea i,
43

uneori, atunci cnd tulburrile sunt


intense, pot cpta rigiditate pergamentoas.
n general, tegumentele umede, subiri i
elastice sunt netede, moi i catifelate; tegumentele groase i uscate sunt aspre i rugoase.

Culoarea tegumentelor
Culoarea tegumentelor este condiionat
de mai muli factori: cantitatea i dispersia
pigmentului melanic n melanocite, cantitatea
i calitatea sngelui, circulaia periferic etc.
Bolile endocrine produc o gam larg de
modificri ale culorii tegumentelor: unele
specifice, altele nespecifice; unele generalizate, altele localizate; unele constante, altele
paroxistice.
Tegumentele melanice
mbogirea celulelor melanice din stratul
Malpighi cu pigment melanic i expansiunea
lui n celul nchide culoarea tegumentelor cu
nuane variate de: brun-nchis asemntor
cojii de pine neagr bine prjit; armiu-nchis
asemntor cojii de pine alb; cenuiu-nchis
asemntor ardeziei; cafeniu-nchis etc.
Nuanele depind de fondul pigmentar al
tegumentelor; tegumentele anterior nchise la
culoare tind spre nuane de brun-nchis sau
cenuiu-nchis; cele blonde spre nuana cenuie.
Pigmentaia melanocitar n forma ei cea
mai tipic se constat n faza constituit a bolii
Addison. Este o melanodermie caracteristic:
generalizat, intens, uniform, dei uneori,
rar, se poate prezenta sub form de pete mici
i dese care dau tegumentelor aspectul
pestri. Este nsoit constant i de pigmentarea mucoaselor. Intensificarea brusc a
pigmentaiei anun un deficit acut cortizolic.
La persoanele etnic pigmentate jocul inten44

sitii sale este de luat n seam. Menionm


pigmentaia excesiv, generalizat i rapid
evolutiv din adenomul hipofizar reactiv dup
suprarenalectomie bilateral sindromul
Nelson.
n faza de debut a bolii Addison pigmentaia
are caracter zonal. Apare ca hiperpigmentaie
n zonele normal pigmentate mameloane,
areole mamare, linia alb, organe genitale
externe, pe cicatricele preexistente apariiei
bolii, liniile de flexie palmar, zonele de frecare
intens (coate, genunchi, n zonele unde hainele
freac tegumentul etc.), zonele expuse la soare.
Hiperpigmentaia zonal apare ns i n
alte boli endocrine:
n hipertiroidie tegumentele se hiperpigmenteaz periorbital (semnul Jellinek) i pe faa dorsal a minilor, mai
ales n dreptul articulaiilor interfalangiene;
n acromegalie, deseori ochii apar
ncercnai datorit hiperpigmentrii pleoapelor;
n hiperestrogenism sau dup tratamentele intempestive cu estrogeni,
areolele mamare i mameloanele se
pigmenteaz intens, uneori att de
intens nct se produc cruste descuamative melanice; totodat, se hiperpigmenteaz linia alb i se intensific
pigmentaia zonei genitale;
n hipercorticismul prin exces de ACTH
apare pigmentarea cicatricelor pe faa
dorsal a articulaiilor interfalangiene,
coate etc.
n hiperandrogenie apare hiperpigmentarea zonei genitale externe.
n acantosis nigricans pigmentaia este
intens, cu aspect marmorat, murdar,
caracteristic la nivelul gtului, coatelor
etc.

Tegumentele eritematoase
Prezint variate nuane i sunt caracteristice bolilor endocrine n care survine
vasodilataia periferic i circulaia activ:
n hipertiroidie, tegumentele au culoare roz sau roz aprins, n special pe
gt pata roie pretiroidian (semnul
Maranon), regiunea superioar a toracelui i fa; culoarea se intensific sau
apare la emoii, realiznd un adevrat
eritem emotiv, eritemul decolteului;
eritemul emotiv este, de asemenea,
frecvent n hiperestrogenism i spasmofilie;
eritemul paroxistic al feei, gtului i
toracelui apare la climacteriu, fcnd
parte din sindromul mai complex al
valurilor de cldur i, de asemenea,
n faza de liz a crizei acute hipercatecolice;
nuana rou-intens a tegumentelor, mai
ales la fa (pomei, nas, brbie) i
extremiti apare n hipercorticismele
metabolice;
nuana rou-nchis, crmiziu este
caracteristic obezitilor cu policitemie;
nuana carotenic, rocat-glbuie,
este specific tegumentelor n cazul n
care tulburrile circulatorii se asociaz
cu depuneri de pigment carotenic din
cauza defectului de transformare a
carotenului n vitamina A. Apare n
hipotiroidie sau n bolile n care exist
i hipotiroidie (caexia hipofizar).
Este evident pe faa palmar a minilor i obraji, unde formeaz o cloasm
caracteristic. Poate fi constatat i n
diabetul zaharat.

Tegumentele cianotice
Se constat frecvent n bolile endocrine n
care tulburrile circulatorii bradicardia,
hipovolemia, viteza de circulaie mic, pareza
vascular periferic permit o pierdere mare
de oxigen hematic. Din aceast categorie fac
parte: hipotiroidia, caexia hipofizar, boala
Addison.
Cianoza tegumentelor, cu caracter paroxistic, impresionant, interesnd n special
extremitile i aprnd dup expunerea la
temperaturi joase, survine n tetanie i este
consecina spasmelor arteriolare favorizate de
hipocalcemie, uneori ajungnd pn la leziuni
trofice.
Tegumentele palide
Tegumentele palide, cu diferite nuane de
palid-glbui, palid-ceros etc. sunt comune
bolilor endocrine la care, n anumite perioade
ale evoluiei, predomin anemia asociat cu
spasmul vascular periferic: caexia hipofizar,
hipotiroidia, insuficienele gonadice.
Alternane de paloare cu eritem
Aceste fenomene au caracter paroxistic i
se regsesc n bolile endocrine cu mare
instabilitate vegetativ, exprimat prin
instabilitate vasomotorie: hipertiroidie, tetanie, descrcri catecolaminice, ca i n climacterium.
Paloarea i eritemul apar fie succesiv, fie
simultan, n care caz tegumentele iau un aspect
marmorat. Sunt interesate n special tegumentele extremitilor, gtului, feei.
O mrturie a instabilitii vasomotorii, n
aceste cazuri, o constituie dermografismul intens i persistent.
Tegumentele ptate
Rezult din coexistena zonelor de tegument
normal pigmentate cu zone hiperpigmentate
45

sau a tegumentelor hiperpigmentate cu zone


de tegument depigmentat i prezint urmtoarele caracteristici:
n boala Albright apar pete brune sau
galbene pe spate, lombe, coapse, gt;
n hipertiroidie, hipotiroidie, acromegalie, caexia hipofizar, pe tegumentele de culoare normal pot aprea zone
de mrime variat de tegument depigmentat nconjurate sau nu de un halou
hiperpigmentar (vitiligo); uneori, n
boala Basedow, pretibial, n zona
inferioar a gambelor i mai rar pe faa
dorsal a picioarelor, tegumentele
edemaiate au culoarea de la galbenportocaliu la violet;
n boala Addison, pe un fond de
hiperpigmentare a tegumentelor, apar
pete normal colorate sau depigmentate;
pete mici, hiperpigmentate, maronii sau
roiatice, izolate sau confluente, n
special pe fa i spate (efelide), se
observ frecvent n nanismul hipofizar.
Alternana zonelor pigmentate cu cele
depigmentate tip vitiligo apare n
special n patologia autoimun.
Tegumentele zebrate
Aspectul acestora se datoreaz unor striaii
colorate ce brzdeaz tegumentele pe anumite
zone i apar:
n diferite forme de obezitate; striaiile
au culoare alb-sidefie i sunt rspndite
n special pe regiunea inferioar a abdomenului, mai rar pe olduri, coapse,
fese;
n hipercorticismele metabolice; striaiile sunt roz-aprins sau violacee; au
forma unor benzi cu lungimea ntre 210 cm i grosimea ntre civa milimetri i 2-4 cm. Sunt rspndite pe
46

flancurile abdomenului, la rdcina


membrelor, pe fese i, mai rar, pe faa
intern a braelor i coapselor, rdcina
snilor etc. Uneori sunt izolate, dar de
cele mai multe ori erup dintr-o zon
inghinal sau axilar i se rspndesc
n evantai ca o flacr striuri n flam.
Pielea care acoper striurile este
subire i fin zbrcit, ca o foaie de
ceap. Dac palpm alunecnd degetul de-a lungul unui striu, constatm
c striul este de fapt un an spat n
grosimea tegumentului. Acest element
semiologic corespunde mecanismului
de formare a striului: pierderea de
proteine tegumentare, efect al excesului de cortizol. Culoarea roz-aprins
este caracteristic striurilor recente i
se datoreaz patului vascular vizibil
prin transparena pojghiei de tegument
care acoper striul; culoarea violacee
este caracteristic formelor avansate i
se datoreaz stratului muscular subiacent, care apare prin transparen.
Intensitatea coloraiei este direct proporional cu intoxicaia cortizolic i
evolueaz paralel cu ea.

Leziuni dermatozice
sau dermatitice
Tulburrile trofice ale tegumentelor cauzate de endocrinopatii fac s se instaleze
deseori leziuni de tip dermatozic sau dermatitic.
n endocrinopatiile cu tegumente groase
acromegalie, dar mai ales hipotiroidie, la
care, n contextul tulburrilor metabolice,
apare i hipovitaminoza A sunt frecvente
leziunile de tipul: foliculozei (piele de gin),

hiperkeratozei foliculare (papule cornoase pe


faa dorsal a braelor, coapse i fese), frindermiei (mici proeminene ascuite, cornoase
ale pielii, n special la coate i genunchi),
xerodermiei (pielea uscat cu descuamaie
scuamoas), ihtiozei (descuamaie n solzi).
Friabilitatea vaselor tegumentare determin numeroase echimoze de culori diferite
(roz, cafenii, violacee, galbene), n raport cu
vechimea sufuziunii sanguine, n hipercorticismul metabolic.
Acneea rozacee, comedoanele, cicatricele
de acnee sunt frecvente n hiperandrogeniile
de origine corticosuprarenal, gonadal sau
iatrogene.
Xantelasmele depuneri de colesterol n
tegumente sunt frecvente n bolile endocrine
n care exist tulburri ale metabolismului

lipidic: hipotiroidie, obezitate, diabet zaharat,


uneori acromegalie.
Intertrigo, epidermofiia, pitiriazisul
versicolor, epidermita strepto- sau stafilococic, ulcerele trofice etc. pot aprea n
fazele de marasm metabolic ale hipotiroidiilor, obezitilor, caexiei hipofizare,
diabetului zaharat.
Pruritul generalizat sau localizat (vaginal, uretral sau anal) este frecvent n hipoestrogenie, climacteriu, diabet zaharat i uneori
n hipertiroidie.
Tulburrile trofice tegumentare, n
special la extremiti, induse de modificrile
arteriovenoase sunt greu vindecabile i uor
suprainfectabile. Apar frecvent n diabetul
zaharat i n bolile endocrine ce au drept
complicaie evolutiv diabetul.

47

PILOZITATEA ELEMENT DE DIAGNOSTIC


N ENDOCRINOPATII

Prul prezint o serie de particulariti


specifice, care, prin modificrile lor patologice, devin elemente semiologice valoroase.
Aceste particulariti sunt:
Distribuia foliculilor piloi foliculii
piloi, indiferent de sex, sunt distribuii pe
aproape ntreaga suprafa a tegumentelor, cu
excepia palmelor, plantelor, pleoapelor (nu
i marginea lor liber) i a penisului.
Densitatea foliculilor piloi; foliculii
piloi au densitatea cea mai mare pe pielea
capului, fa, pube i axil i densitate mai
redus pe antebrae, gambe i regiunea
presternal; densitatea este foarte redus pe
faa intern a braelor, feele laterale ale
toracelui i spate, feele anterioar i lateral
ale abdomenului.
Lungimea firului de pr nu este aceeai
pentru toi foliculii: cei din pielea capului
produc prul cu cea mai lung tij; urmeaz,
n ordine, prul din tegumentele feei, apoi
cel din regiunile genitale i axilare; pe
membre, lungimea firului de pr este foarte
mic i minuscul n rest.
Culoarea firului de pr blond, castanie sau brun este determinat de abundena
i distribuia pigmentului melanic n suprafaa sau profunzimea filamentului pilos i are
adesea un caracter rasial.
Forma firului de pr rectilinie, ondulat sau crea depinde de forma foliculului
48

pilos: drept, curb sau rsucit. De regul, prul


pubian axilar i presternal este cre, iar cel
corporal este drept.
Grosimea firului de pr prul din
regiunea genital este gros; mai puin gros este
cel de pe fa i cap; n rest, este subire sau
foarte subire.
Luciul prului se datoreaz activitii secretorii a glandelor sebacee cu care este prevzut foliculul pilos; ele ung tija prului cu o
pelicul fin de substan gras (sebum).
Elasticitatea i rezistena firului de pr
sunt consecina bunei sale troficiti, a grosimii
i gresrii sale.
Viaa firului de pr este limitat n timp,
durata sa fiind diferit n raport cu zona pe
care o ocup: 9 luni pentru pilozitatea brbiei,
2 ani pentru cea a scalpului etc. n decursul
existenei sale firul de pr parcurge mai multe
faze de dezvoltare: catagen de cretere , anagen de stagnare , telegen de involuie.
Firele de pr de pe corp se dezvolt simultan,
pe aceeai regiune coexistnd fire de pr n
diferite faze evolutive, fapt ce motiveaz o
relativ constan cantitativ.
Distribuia, densitatea, culoarea, forma,
grosimea, luciul prului sunt caractere determinate genetic; de aici decurge marea diversitate individual a pilozitii.
Dei genetice, caracterele firului de pr
sunt puse n valoare de factorii necesari

activrii lor: vascularizaia bulbului, desfurarea metabolismelor etc. Majoritatea


glandelor endocrine intervin activ, dar indirect (prin intermediul sistemului vegetativ al
metabolismelor etc.) n troficitatea prului.
O meniune este ns necesar n legtur cu
hormonii androgeni corticosuprarenali sau
gonadici care intervin direct n creterea,
dezvoltarea, calitatea, topografia i meninerea
pilozitii sexuale.
Intervenia androgenilor i efectul lor
asupra organismului sunt direct proporionale
cu sursa corticosuprarenala sau testiculul
i cu cantitatea hormonal prelucrat.
Acest efect al hormonilor androgeni
mparte pilozitatea n pilozitate sexual, dependent n exclusivitate de androgeni
(pilozitatea pubian, axilar, a liniei albe, a
feei, a regiunii presternale i periareolare), i
pilozitate corporal, restul pilozitii, a crei
cretere i dezvoltare, dei influenate de
androgeni, pot avea loc i n lipsa lor.
Sensibilitatea pilozitii la hormonii
androgeni ine de existena la nivelul bulbilor
piloi respectivi a unor receptori specifici. La
rndul lor, aceti receptori sunt determinai
genetic i rspndii inegal pe suprafaa
tegumentelor, ceea ce explic efectul zonal al
androgenilor asupra pilozitii. Harta pilozitii androgene, n mod normal, ine seama
de sex, cu variabilitate rasial.
Pilozitatea sexual ncepe s se dezvolte
la ambele sexe din momentul pubertii, moment de activare funcional a corticosuprarenalei (adrenarha) i a gonadelor (pubarha).
Prezena androgenilor corticosuprarenali
la ambele sexe (corticosuprarenala este un
organ comun att sexului masculin ct i celui
feminin) confer organismului, indiferent de
sex, o cantitate de androgeni suficient i

necesar pentru a iniia i dezvolta moderat


pilozitatea pubo-axilar. La brbat se adaug
ns un contingent de androgeni suplimentar,
n special de testosteron androgen forte ,
provenii din testicul. Prin aceti androgeni
se impulsioneaz, dezvolt i menine i restul
pilozitii sexuale, care este ns sensibil la
un prag mai crescut de androgeni: facial, pe
linia alb, presternal, periareolar. Suplimentul
de androgeni de care beneficiaz brbatul
influeneaz i dezvoltarea pilozitii corporale, care devine mai dens i mai viguroas.
Ovarul secret i el androgeni, dar n
cantitate mic i de tip slab, astfel nct nu
au efect n afara spaiului de pilozitate puboaxilar. n schimb, estrogenii ovarieni se opun
efectului androgenilor asupra restului pilozitii sexuale.
Toate aceste consideraii sumare asupra
pilozitii prefigureaz numeroasele i
variatele modificri ale pilozitii n bolile
endocrine.

Modificri ale dezvoltrii pilozitii


(distribuie i densitate)
Dei prezent pe aproape ntreaga suprafa tegumentar, pilozitatea se dezvolt inegal
pe diferitele regiuni ale corpului:
este bine dezvoltat, la ambele sexe, pe
cap;
este bine dezvoltat, la ambele sexe, pe
pubis i n axile;
este bine dezvoltat, dar numai la
brbat, pe fa, linia alb i, facultativ,
pe regiunea anterioar a toracelui,
periareolar i pe regiunea sacral;
pilozitatea corporal, n rest, este slab
dezvoltat, dar cu un plus pentru sexul
masculin.
49

Dat fiind determinismul diferit al dezvoltrii pilozitii corpului i al pilozitii sexuale, unele boli endocrine pot afecta ntreaga
pilozitate (n special bolile cu puternice
implicaii metabolice); altele, de exemplu cele
ale glandelor productoare de sexoizi, pot
s-i limiteze efectul ndeosebi asupra sistemului de pilozitate pe care l controleaz, n
spe asupra pilozitii sexuale.

Deficitele de dezvoltare
a pilozitii
Pilozitatea general a capului, corpului
i sexual este deficitar sau alterat n bolile
endocrine ce induc puternice tulburri
metabolice.
Intensificarea metabolismelor (creterea
turnover-ului hormonal) n hipertiroidism
scurteaz viaa firului de pr. Prul cade,
fenomenul fiind mai evident la pilozitatea
scalpului, unde prul se rrete difuz (alopecia
difuz). Uneori cderea prului este rapid i
masiv (n 5-6 sptmni), iar refacerea lent.
Pilozitatea corporal este diminuat i uneori
chiar lipsete.
Scderea metabolismelor n hipotiroidism i caexia hipofizar ncetinete pn la
abolire creterea prului i l submineaz
trofic; prul devine casant, se rupe i se smulge
uor, ceea ce determin rrirea pilozitii
generale, n special a prului capului, sau
dispariia ei, n special pubian i axilar. Cderea
jumtii externe a pilozitii sprncenei este
caracteristic (semnul Hertoghe).
Tulburrile troficitii generale din tetania
cronic au efect asemntor.
Pilozitatea capului n exclusivitate i n
ciuda unei intensificri a pilozitii n rest
cade n hiperandrogenizrile corticosuprarenale
50

sau gonadice. Cderea intereseaz ndeosebi


cretetul capului (tip tonsur) i/sau golfurile
frontale (tip frunte nalt).
Pilozitatea corporal i n special cea
sexual (dar nu i pilozitatea capului) sunt
puternic afectate n insuficienele corticosuprarenale (boala Addison) i mai ales n cele
gonadice.
Insuficienele gonadice severe agonadismul anuleaz complet dezvoltarea
pilozitii sexuale cnd survin prepubertar sau
o rresc treptat pn la dispariie dac survin
postpubertar.
n cazul insuficienelor gonadice moderate, pilozitatea sexual este incomplet dezvoltat att ca areal, ct i ca densitate. Absena
sau prezena pilozitii n diferite stadii este,
de asemenea, direct proporional cu concentraia androgenic oferit de tratamentul
substitutiv.
Pilozitatea general (corporal i sexual), n afara pilozitii capului, lipsete complet
(tegumentele sunt glabre) ntr-o anumit
form de insuficien gonadic testicul
feminizat. O tulburare genetic a receptorului pilos (defect de 5- -reductaz) anuleaz efectul androgenilor asupra pilozitii.

Dezvoltarea excesiv a pilozitii


n raport cu densitatea i arealul de distribuie, pilozitatea n exces se prezint ca:
Hipertricoza
Reprezint creterea densitii pilare, respectndu-se ns arealul de distribuie
normal.
Hirsutismul
nseamn, pe lng intensificarea densitii
prului, i depirea arealului normal de

dezvoltare. Hirsutismul este deci o hipertricoz cu areal depit.


Virilismul pilar
Este o form de dezvoltare excesiv a
pilozitii, caracteristic exclusiv sexului
feminin. Intereseaz pilozitatea sexual i
const n dezvoltarea acesteia pe zone care
depesc arealul de distribuie a pilozitii
sexuale feminine, mprumutnd zonele de
distribuie caracteristice pilozitii sexuale
masculine (fig. 33).
Ca distribuie, virilismul pilar se poate
dezvolta pe toate zonele specifice pilozitii
sexuale masculine (virilism pilar generalizat)
sau se poate limita la una dintre aceste regiuni,
la cea mentonier (virilism pilar zonal) sau
pe mai multe zone de exemplu, pe buza
superioar, dar i pe linia alb (virilism pilar
plurizonal).
Ca densitate, virilismul pilar poate rmne
n limite fiziologice, poate avea aspectul hipertricozei sau al hirsutismului. Uoara pilozitate
a buzei superioare sau fire rzlee pe linia alb,

perimamar etc., frecvente mai ales la femeile


brunete, la unele rase sau aprute la menopauz,
nu au semnificaie patologic.
Dezvoltarea excesiv a pilozitii este legat exclusiv de patologia corticosuprarenalei
sau a gonadelor ca determinante ale hiperandrogeniei dar i de posibilitatea unei hipersensibiliti a receptorilor androgeni la valori
normale de androgeni (prin scderea pragului
de receptivitate).
Excesul moderat de androgeni corticosuprarenali aa cum se ntmpl n hipercorticismele metabolice, n unele tumori
masculinizante ale ovarului, n ovarul polichistic sau n acromegalie determin la
brbat o uoar intensificare a pilozitii, iar
la femeie virilism pilar moderat.
Tumorile androgene secretante ale
corticosuprarenalei (sindromul adrenogenital
dobndit) sau unele tumori virilizante ale
ovarului pot determina la brbat intensificri
ale pilozitii de tipul hipertricozei sau, mai
rar, al hirsutismului, iar la femeie virilisme
pilare cu hipertricoz sau hirsutism.

Fig. 33. Virilism pilar (pilozitate dezvoltat la femeie la nivelul feei).


51

Modificri ale calitii firului de pr


Datorit bunei sale troficiti prin activare metabolic i secretorie, n hipertiroidie
firul de pr este subire, lucios, mtsos. Prul
capului se onduleaz uneori.
n hiperestrogenism firul de pr este ceva
mai gros, dar lucios, uneori seboreic.
Tulburrile metabolice din hipotiroidie
fac ca firul de pr s fie gros, lipsit de luciu,
aspru, uscat i casabil, s se smulg uor i s
par prfuit din cauza descuamaiei furfuracee
a pielii capului. Aspect asemntor are prul
i n tetania cronic, firul de pr fiind ns
subire.
Firul de pr care se dezvolt sub aciunea
hormonilor androgeni este gros, lucios, lipsit
de elasticitate, viguros i rezistent la smulgere.
Uneori este ondulat sau cre.
n acromegalie, firul de pr este gros i
crete uor.

Modificri ale culorii prului


n hipertiroidie, uneori prul albete
precoce (caniie); exist i posibilitatea unei
albiri limitate, n mee.
n boala Addison, prin acumularea pigmentului melanic n tij, prul se nnegrete
puternic, dar este lipsit de luciu, mat.
Pilozitatea dezvoltat de androgeni are, de
asemenea, culoarea brun.

Cnd se consider c pilozitatea


este patologic i semnificaia ei
Pilozitatea sexual nu poate fi interpretat ca normal sau patologic dect dup
consumarea pubertii, cnd se termin norma
dezvoltrii sexuale a organismului.
52

Nedezvoltarea pilozitii sexuale n


timpul pubertii, tegumentele rmnnd
glabre i n continuare, denot o insuficien
gonadal survenit de obicei n timpul
dezvoltrii embriofetale (disgenezie gonadal), dar manifestat la pubertate.
Apariia tardiv a pilozitii sexuale,
dezvoltarea sa lent i incomplet denot existena unei funcionaliti gonadale, dar sub
baremurile necesarului sexualizrii normale.
Este tot consecina unei insuficiene gonadice,
ns a unei insuficiene moderate.
La aprecierea pilozitii sexuale a brbatului trebuie avut n vedere c pilozitatea
regiunii anterioare a pieptului (presternal,
periareolar) este facultativ, iar lipsa ei nu
are semnificaie patologic. De asemenea,
uneori i pilozitatea facial este rar sau
incomplet; ea poate avea caracter etnic sau
familial i devine semnificativ clinic numai
dac poate fi inclus n contextul altor tulburri gonadice.
Rrirea pilozitii sexuale cu creterea
lent sau, mai rar, cderea ei denot n
majoritatea cazurilor o insuficien gonadal
dobndit; ea poate fi ns i consecina altor
tulburri endocrine, ca: hipotiroidia, insuficiena hipofizar, boala Addison.
Creterea excesiv a pilozitii corporale,
la brbat, poate avea un caracter individual
sau familial. Devine semnificativ numai n
comparaie cu pilozitatea anterioar a subiectului. Patologic, denot o hiperandrogenie,
de regul de origine corticosuprarenal.
Apariia la femeie a unei piloziti care
ocup zone caracteristice pilozitii sexuale
masculine denot totdeauna o hiperandrogenizare de origine corticosuprarenal, ovarian
sau mixt.
Nu se interpreteaz ca patologic dispoziia pilozitii la femei de obicei brune cu

urmtoarele aspecte: sprncene stufoase i


mbinate pe linia median, cu schi de pilozitate
pe buza superioar sau i pe linia alb, cu
pilozitate corporal ceva mai pronunat. Acestea
pot fi expresia unui caracter etnic sau familial.
Cu toat lipsa de semnificaie patologic a
acestor aspecte, persoanele n cauz trebuie
inute sub observaie.

Normalitatea pilozitii corporale feminine noiune cu parametri largi i variabili,


de la aproape absen la aproape hirsutism
este determinat genetic i modelat de factori
adjuvani, geografici, climatici, socioeconomici, educaionali etc. i luat n consideraie n funcie de climat, statutul socioestetic
al persoanei i ambian.

53

UNGHIILE N ENDOCRINOPATII

Unghia propriu-zis, produsul de keratinizare a epidermei, cu rol de protecie, poate s


ofere amprenta unor eventuale evenimente
patologice generale sau locale. Distrofiile
unghiei nu sunt patognomonice, aceeai cauz
putnd avea expresii variate i aceeai modificare, cauze diferite.
Sub aspect semiologic sunt de luat n consideraie urmtoarele elemente: mrimea,
forma, grosimea, suprafaa, transparena,
culoarea, duritatea, lunula, eponichium
(perionix) i hiponichium.
Toate aceste elemente sunt condiionate de
desfurarea normal a factorilor care
dirijeaz troficitatea, circulaia, metabolismele etc. Prin intermediul tulburrilor
trofice, bolile endocrine se nscriu printre
factorii deteminani ai distrofiilor unghiale.

Mrimea unghiilor
Mrimea unghiilor este n armonie cu
dezvoltarea somatic.
Unghiile mari, onicomegalia, rezultatul
macrosomiei, sunt caracteristice gigantismului i acromegaliei.
n gigantism, unghiile sunt mari n comparaie cu ale subiecilor normali: dar n comparaie cu dezvoltarea somatic a gigantului,
ele sunt proporionale cu restul structurilor.
n acromegalie, onicomegalia este ns
absolut, consecina dezvoltrii puternice a
54

ultimei falange care ia aspect hipocratic, giganto-acromegalia mbinnd ambele elemente.


Unghiile mici, onicomicria, sunt caracteristice nanismelor hipofizare i tiroidiene.
n aceste cazuri, onicomicria este relativ, n
armonie cu dezvoltarea somatic, dar n
dizarmonie cu vrsta; este consecina microsomiei generalizate.

Forma unghiilor
n mod normal, forma unghiilor este convex att antero-posterior ct i lateral, cu marginea liber a limbului n arc de cerc.
Dezvoltarea vicioas a patului unghial
n acromegalie sau hipotiroidie poate produce
aplatizarea unghiilor, cu margini laterale
groase i ridicate, dar cu partea median
adncit, concav (coilonichie); marginea
liber a limbului devine dreapt prin creterea
disproporionat a extremitilor laterale.
Uneori coilonichia poate fi observat i n
hipertiroidism, hiperestrogenism, hipogonadism, boala Addison.

Grosimea unghiilor
Grosimea unghiilor rezult din abundena
celulelor keratinizate care alctuiesc cele trei
straturi ale limbului.

Unghiile groase sunt fie consecina hiperplaziei celulare, aa cum se ntmpl n


acromegalie, fie a hiperkeratinizrii sau
cornificrii, ca n hipotiroidie.
Unghiile subiri se datoresc fie catabolismului intensificat, ca n hipertiroidisme,
fie hipoanabolismului, ca n boala lui Addison,
caexia hipofizar, nanisme, hipogonadisme.

Suprafaa unghiilor
Suprafaa unghiilor este n mod normal
neted i lucioas.
Unghii foarte netede i foarte lucioase
pot avea cei cu hipertiroidism i hiperestrogenism.
Depresiunile punctiforme, crestele
transversale, fisurile longitudinale ale unghiilor sunt frecvente n bolile endocrine cu
tulburri trofice importante: hipotiroidism,
tetanie, insuficien hipofizar, anorexie
nervoas, boala Addison, diabet.

vascularizrii patului unghial care se vede prin


transparena unghiei.
Culoarea roz-aprins se regsete n bolile
endocrine cu unghii subiri i vasodilataie
periferic: hipertiroidism, hiperestrogenism.
Culoarea vineie, cianotic este caracteristic deficienelor circulatorii periferice
din: hipotiroidie, boala Addison, insuficiena
hipofizar. Ea poate surveni episodic n
spasmele arteriale din tetanie, feocromocitom,
hiperaldosteronism.
Culoarea cenuiu-murdar, uneori cu
striaii sau plesnituri nnegrite se constat n
hipotiroidie i tetania cronic.
Culoarea alb-cretoas (leuconichie),
punctat, striat sau n totalitate omogen este
frecvent n tetania cronic. n hiperestrogenie se pot observa pete de leuconichie cu
evoluie ritmat de ciclul ovarian.
Un lizereu brun care circumscrie zona
lunulei apare uneori n boala Addison.

Duritatea unghiilor
Transparena unghiilor
Unghiile normale sunt translucide, prin
transparena lor aprnd striuri longitudinale
fine i bulele de aer din grosimea limbului
(albugo).
Transparena unghiilor este mai mare n
cazul unghiilor subiri din hipertiroidisme,
caexie hipofizar, nanisme hipofizare, hipogonadism.
Unghiile sunt mate atunci cnd sunt groase,
ca n acromegalie sau hipotiroidism.

Culoarea unghiilor
Culoarea normal a unghiilor este rozsidefie datorit structurii keratinei din limb i

Unghiile elastice i moi se constat n


hipertiroidism, panhipopituitarism, hiperestrogenism; se rup uor (se aga), dup o
linie de ruptur neted i ntins.
Duritatea unghiilor este mare n acromegalie, uneori n hipotiroidie, dar mai ales
n tetania cronic. Unghiile dure sunt casabile: se sparg uor n fragmente sau se fisureaz
n falii neregulate.
Lunula este suprafaa alb, semilunar,
cuprins ntre rdcina i corpul unghiei. Ea
se micoreaz sau chiar dispare n hipertiroidie
i, din contr, se mrete n acromegalie i
hipotiroidie.
Eponichium (chenarul de epiteliu uor
keratinizat, format la zona de inclavare n piele
55

a rdcinii unghiei) i hiponichium (epiteliul


keratinizat care cptuete faa inferioar a
marginii libere a unghiei) sunt subiri i nguste n hipertiroidie, insuficiena hipofizar,
boala Addison; sunt groase i late n acromegalie i hipotiroidie.

56

Afectarea troficitii unghiilor favorizeaz


infestri cu fungi (onicomicoze) sau microbi,
fiind frecvent ntlnit n hipotiroidie, hipercorticism, insuficien hipofizar.
mbinarea tuturor modificrilor sau numai
o parte, asociate anamnezei, poate duce la un
diagnostic prezumtiv foarte apropiat de realitate.

RSPUNSUL MUSCULAR AL MODIFICRILOR


HORMONALE

Tulburrile musculare n endocrinopatii


survin ca o consecin a modificrilor structurale, metabolice sau de excitabilitate. Firete,
o astfel de clasificare este arbitrar, deoarece
dat fiind unitatea morfofuncional a
muchiului modificarea unui asemenea
element presupune afectarea complexului n
totalitatea sa. Clasificarea se justific ns prin
aceea c exprim factorul cauzal sau dominant
al tulburrii.
Miopatiile endocrine intereseaz att
musculatura scheletic (striat), ct i pe cea
visceral (neted), simultan sau separat, n caz
de simultaneitate cu predominan de o parte
sau de alta. Musculatura miocardului, de
asemenea interesat, determinnd tulburri cu
o semiologie aparte, va fi tratat n capitole
separate (v. Tulburrile cardiovasculare i
E.C.G. n endocrinopatii).
Factorii prin care bolile endocrine determin tulburri musculare sunt numeroi i
variai. Astfel, n hipertiroidie, la realizarea
miopatiei concur: deperdiia proteinelor
musculare, hipertonia vegetativ, hipokaliemia, decuplarea fosforilrii oxidative etc. Sunt
ns i boli endocrine n care tulburarea
muscular este provocat de un singur factor;
de exemplu, n hipoparatiroidie crizele de
contractur muscular au drept cauz unic
scderea calciului ionic.

Semiologia tulburrilor musculaturii


scheletice din endocrinopatii se poate manifesta ca: modificri ale masei, ale tonusului,
ale contraciei musculare.

Modificrile masei musculare


Hipertrofiile masei musculare
Semnul caracteristic al hipertrofiei musculare este creterea n volum a muchiului.
n endocrinopatii, hipertrofia muscular este
generalizat, cauza determinant acionnd
asupra ntregii mase musculare. n raport cu
modalitatea lor de producere, se disting:
hipertrofii musculare adevrate i hipertrofii
musculare false.
Hipertrofiile musculare adevrate
Sunt consecina anabolismului proteic
muscular activ i de durat, capabil s sintetizeze protein muscular n exces. Asemenea
proprieti au n principal hormonul somatotrop i hormonii androgeni.
De hormonul somatotrop este legat cea
mai expresiv hipertrofie muscular. n
acromegalie, oasele de lungime normal apar
capitonate de o musculatur voluminoas,
masiv, bogat, bine reliefat. Este consecina
hiperplaziei, dar mai ales a hipertrofiei celulelor musculare, indus de hormonul somatotrop n exces.
57

Hormonii androgeni sunt principalii


factori care dezvolt la brbat musculatura
caracteristic, element de sexualizare, de dimorfism sexual.
Secretai n exces hiperandrogenism
la brbat, ei nu reuesc s realizeze ca efect
muscular dect o musculatur bine reprezentat n limitele largi ale normalului, n
general o hipertrofie estetic. n schimb,
hiperandrogenismul survenit la femeie poate
produce hipertrofie muscular evident,
apropiind dezvoltarea maselor de cea a
musculaturii masculine bine reprezentate
(hipercorticism, tumori ovariene virilizante,
ovarul polichistic vilirilizant) aspect dizarmonic, inestetic, comentabil.
Hipertrofiile musculare false
Apar ca urmare a infiltrrii muchiului (a
spaiilor interstiiale interfasciculare, interfibrilare) fie cu esutul adipos ca n obezitate , fie
cu mucopolizaharide i ap ca n mixedem,
cu prezen de mioedem, evideniat prin pensare muscular, i cu revenire lent, fr reliefare
clar a formei musculare, ci mai mult prin
supradimensionarea segmentului cercetat.
Hipotrofiile masei musculare
n endocrinopatii, hipotrofiile masei
musculare survin ca o tulburare muscular fie
primitiv, fie secundar unei afeciuni
neurologice induse (hipotrofie sau atrofie
muscular neuropat).
Hipotrofiile musculare primitive din
endocrinopatii au drept caracter semiologic
principal slaba dezvoltare a maselor musculare. Ele sunt fie consecina hipercatabolismului, fie a hipoanabolismului proteic.
Forma cea mai caracteristic de hipotrofie
muscular o ofer hipertiroidismul. n formele intense ale hipertiroidiei adenomul
58

toxic tiroidian, boala Basedow deperdiia


proteic este att de intens, nct masele
musculare se topesc, aspect caracteristic
caexiei tiroidiene.
Deperdiie proteic muscular are loc i
n hipercorticismele metabolice, unde hipotrofia muscular se produce prin degenerarea
i hialinizarea fibrelor musculare prin suma
efectelor catabolice i antianabolice proteice
ale cortizonului.
Un aspect asemntor, de marcat reducere
a volumului maselor musculare, dar printr-un
mecanism diferit hipoanabolism proteic
se constat n caexia hipofizar. Insuficiena
principalilor factori anabolizani hormonul
somatotrop, hormonii corticosuprarenali,
hormonii gonadici caracteristici bolii,
explic imposibilitatea valorificrii factorilor
de anabolizare proteic (activarea producerii
de ARN).
Aceeai cauz hipoanabolismul proteic
explic i hipotrofiile musculare din insuficienele orhitice i diabetul zaharat insulinodependent. Mecanismul este ns diferit, i
anume:
n insuficienele orhitice, hipotrofia
muscular este consecina insuficienei
hormonilor androgeni, hormoni care
particip activ la anabolismul proteic
al muchilor; aprut n copilrie,
insuficiena orhitic mpiedic dezvoltarea musculaturii scheletice, care
rmne debil i infantil; aprut la
adult, determin involuia maselor
musculare, al cror volum se reduce i
care i pierd relieful;
n diabetul insulinopriv, absena insulinei, elementul fundamental al anabolismului, explic topirea caracteristic
a maselor musculare.

Hipotrofiile musculare neuropate din


endocrinopatii sunt consecina afectrii
nervilor motori.
n diabetul insulinopriv, neuropatia
specific (periferic, spinal sau central)
explic formele variate ale miopatiei: hipotrofia pn la atrofie este unic sau multipl,
simetric sau asimetric etc.
n hipertiroidie, alturi de hipotrofia muscular prin deperdiie proteic, poate exista i
hipotrofia muscular neuropat, consecin a
tireotoxicozei.
Edemul tecilor nervoase din hipotiroidie,
i mai ales din mixedem, prin compresiuni
asupra nervilor motori la nivelul orificiilor
de emergen sau pe traiectul tunelurilor
osoase, poate fi cauza unor hipotrofii
musculare periferice.
Tot prin compresiunea mecanic a nervilor, produs ns prin strmtorarea orificiilor
de emergen a tunelurilor osoase sau osteoligamentare, se explic hipo- sau atrofiile
musculare din acromegalie. Ele intereseaz n
special muchii inervai de nervii facial,
median, cubital sau peronier.
Diminuarea masei musculare, prin hipotrofie, anuleaz reliefurile ce menineau
tegumentele i tonusul tegumentar, care se
transform ntr-un fald acoperitor.

Modificrile tonusului muscular


Tonusul muscular exprim starea de
tensiune a muchiului n repaus i este indus
n primul rnd de influxul nervos motor i
starea morfofuncional a muchiului.
Hipotonia m1uscular
Hipotonia muscular, caracterizat semiologic prin tergerea reliefului muscular,
muchi de consisten moale, uor depresibili

i cu micri ample, ncete, se constat n


endocrinopatiile n care unul sau ambii factori
amintii sunt afectai.
n leziunile nervilor motori acromegalie, mixedem, hipertiroidie hipotrofiile
sau atrofiile musculare se nsoesc i de
hipotonie muscular.
n bolile endocrine n care apar deficiene
n formarea substratului energetic muscular
hipotiroidie, caexie hipofizar, fazele
avansate ale hipercorticismului metabolic,
fazele avansate ale hipertiroidismului, boala
Addison, insuficienele orhitice tensiunea
muchiului n repaus este, de asemenea,
sczut.
Tulburrile electrolitice sunt, la rndul
lor, cauza hipotoniilor musculare din:
hiperparatiroidism (consecin a creterii
Ca++), boala Addison i hipoaldosteronism
(consecin a creterii K+), hipoparatiroidism,
hiperaldosteronism, sindrom suprarenometabolic (consecin a scderii K+).
Hipertonia muscular
Prezint ca elemente semiologice: muchi
bine reliefai, de consisten ferm, elastici,
cu tendonul ntins i cu micri de amplitudine
redus.
Hipertonia muscular este caracteristic
endocrinopatiilor n care au loc modificri
electrolitice importante: creterea Na+, ca n
hiperaldosteronism, hipocalcemia sever, ca
n criza de tetanie.

Modificrile contraciei musculare


Contracia muscular este o proprietate
intrinsec a muchiului. Ea depinde n esen
de: transmiterea excitaiei neuromusculare,
de procesele metabolice, de integritatea
aparatului contractil al muchiului, graie
59

cruia energia chimic se transform n


energie mecanic.
Eficiena contraciei musculare se apreciaz prin fora contracturii (msurat cu dinamometrul) i rezistena muchiului la efort
(obiectivizat cu ergograful Mosso).
Lund n consideraie cele trei elemente
eseniale ale contraciei, cauza tulburrilor de
contracie poate fi determinat de: modificrile de transmitere a excitaiei neuromusculare, tulburarea proceselor metabolice
specifice, afectarea aparatului muscular
contractil.

Tulburrile transmiterii neuromusculare


Tulburrile transmiterii neuromusculare
pot fi consecina unor modificri survenite n
nsui sistemul nervos sau n factorii care
intervin la medierea transmiterii influxului
nervos la placa motorie.
a. Tulburrile survenite
n sistemul nervos
Tulburrile survenite n sistemul nervos
sunt fie o consecin a aciunii directe pe care
unii hormoni o exercit asupra centrilor
nervoi, fie a unor aciuni mediate de unii ioni.
De exemplu, hormonii tiroidieni n exces cresc
excitabilitatea centrilor neuromotori, iar n
minus, o scad: hormonii care regleaz nivelul
calcemiei prin ionii de calciu modific permeabilitatea neuronilor centrali i periferici.
b. Tulburrile survenite
n medierea influxului nervos
Tulburrile survenite n medierea influxului nervos la placa motorie sunt mai ales
consecina modificrii nivelului ionilor
implicai n transmiterea excitaiei neuro60

motorii: Ca2+, Mg2+, K+, modificri electrolitice cu efecte clinice semnificative.


Ionul de calciu
Reduce excitabilitatea neuromuscular,
avnd efect numai asupra musculaturii striate
i netede, dar nu i asupra celei miocardice.
Scderea calciului ionic n snge determin hiperexcitabilitatea neuromuscular
striat i neted, ale crei semne sunt:
a) Pentru musculatura striat:
Convulsii i contracturi musculare tonice,
violente, dureroase. Contracturile pot fi
localizate la un grup muscular, la unul sau mai
multe segmente, sau pot fi generalizate,
interesnd ntreaga musculatur scheletic.
Segmentul interesat dobndete poziii i
expresii caracteristice.
La fa, contractura accentuat a orbicularului buzelor strnge i face s proemine
buzele (bot de tiuc); contractura maseterilor strnge puternic maxilarele i reliefeaz
maseterii (trismus), contractura muchilor
rizorius trage colurile buzelor i descoper
dinii (rs sardonic).
La membrul superior, contractura determin de cele mai multe ori o poziie caracteristic
mna de mamo sau semnul Trousseau:
adducia antebraului, uoar flexie a minii
i rotare intern, extensia i adducia puternic
a oaselor metacarpiene i a falangelor cu
opoziia policelui pe celelalte degete, uoar
flexie a ultimei falange (fig. 34*). Alteori,
degetele sunt n flexie forat, acoperind
policele n adducie (semnul pumnului), sau
se produce pronaia minii i flexia sa pe
rebordul cubital, cu degetele n adducie
forat i falangele uor flectate sau, mai rar,
cu degetele n extensie i ndeprtate.
La membrul inferior, contractura determin spasmul pedal: coapsa i gamba n

semiextensie, piciorul n extensie forat i


rotaie intern, degetele flectate.
La coloana vertebral, contractura musculaturii anurilor vertebrale determin, n
raport cu grupul muscular interesat, poziii
vicioase de tipul: opistotonus extensia forat
a coloanei vertebrale, bolnavul sprijinindu-se
n cap i clcie; pleurostotonus curbarea
lateral a coloanei; emprostotonus flexia
coloanei vertebrale, a capului i a membrului
inferior.
La musculatura gtului se produce torticolis spasmodic sau redoarea cefei prin
contractura muchilor respectivi.
Mioclonii: contracii musculare involuntare, brute, de scurt durat, limitate la un
singur muchi sau la un grup muscular.
Fasciculaii musculare: contracii musculare ondulatorii sau sub form de secuse,
limitate la un grup restrns de fibre musculare.
Crampe funcionale: contracii tonice
survenite la un grup muscular solicitat funcional n mod repetat. Sunt de obicei legate de
profesiune: crampa scriitorului, a pianistului, a croitorului etc.
Formele de hiperexcitabilitate neuromuscular descrise anterior se manifest
spontan, fr o cauz aparent. Dar hiperexcitabilitatea poate exista n stare latent i,
n acest caz, pentru a fi pus n eviden, trebuie
provocat intenionat. Ea poate fi determinat
prin excitarea mecanic sau electric a unui
nerv motor. Pentru ca excitaia mecanic s se
produc cu uurin, nervul motor abordat
trebuie s fie superficial, planul subiacent
suficient de rigid, iar grupele musculare
dependente de el situate superficial. Ambele
condiii sunt ndeplinite de anumii nervi.
Nervul facial: poate fi excitat la jumtatea unei linii care ar uni jumtatea apofizei

zigomatice cu comisura labial. Percuia la


acest nivel, n cazul hiperexcitabilitii neuromusculare, determin o contracie n
fulger a grupelor musculare dependente
(semnul Chvostek). Numrul grupelor
musculare care se contract este proporional
cu hiperexcitabilitatea, ceea ce permite
descrierea a patru grade ale semnului:
Chvostek gr. I contracia intereseaz numai
orbicularul buzelor de partea percutat;
Chvostek gr. II contracia antreneaz i
aripioara nasului de partea respectiv;
Chvostek gr. III se contract ntreaga
hemifa de partea percutat; Chvostek gr. IV
se contract i hemifaa controlateral
percuiei. Semnul Chvostek gr. I nu are
semnificaie clinic.
Nervul orbicular al pleoapelor: percutat
la unghiul extern al ochiului determin, n caz
de hiperexcitabilitate neuromuscular, o
contracie n fulger a orbicularului pleoapelor (semnul Weiss).
Nervul sciatic popliteu extern: percutat
la gtul peroneului determin, n caz de
hiperexcitabilitate neuromuscular, flexia
dorsal i abducia piciorului (semnul Lust).
Nervul humeral: comprimat (cu brara
aparatului de tensiune) la jumtatea braului,
n caz de hiperexcitabilitate neuromuscular,
face ca mna s ia aspectul minii de mamo
(semnul Trousseau).
Nervul crural: n extensie forat prin
flexia trunchiului pe membrul inferior n
extensie, subiectul fiind aezat, provoac, n
caz de hiperexcitabilitate neuromuscular,
spasmul pedal (semnul Pool).
Nervul lingual: excitat prin percuia
limbii determin o depresiune trectoare la
locul percutat (semnul fosetei linguale sau
semnul Schultze).
61

n cazul excitaiilor mecanice prin percuie, acesta se poate excita digital sau cu ciocanul
de reflexe; se vor aplica lovituri rapide i
blnde. Se iau n consideraie numai contraciile rapide, n fulger, cele lente i ondulante
fiind socotite contracii mioclonice fr
semnificaie clinic.
Excitaia electric denot hiperexcitabilitate neuromuscular:
att n excitaia faradic ct i la cea
galvanic, pragul de contractur este
mai mic dect cel al nervului normal
(semnul Erb);
cronaxia crete, reobaza scade;
electromiograma nregistreaz trenuri de contractur declanat de o
singur excitaie, dublete, triplete,
multiplete.
b) Pentru musculatura neted, semnele
hiperexcitabilitii neuromusculare sunt:
spasme ale musculaturii tractului digestiv, cu manifestri variate, n raport
cu segmentul afectat: de la senzaia de
nod n gt pn la blocaj esofagian n
cazul spasmelor esofagiene: spasme
gastrice cu dureri violente, nsoite
uneori de expulzia exploziv a coninutului gastric; spasme intestinale, de
la colon iritabil la colici lancinante, cu
expulzia exploziv a coninutului
intestinal;
spasme ale musculaturii laringiene, n
special la copii, cu caracter dramatic:
dispnee intens inspiratorie, tiraj,
cornaj, tergerea gropilor supra- i
infraclaviculare, cianoza feei, exoftalmie, lcrimare, sudoraie abundent fenomene de sufocare acut,
adevrate urgene medicale;
62

spasme ale musculaturii bronice cu


dispnee, uneori cu caracter astmatiform;
spasme colecistice cu fenomene diskinetice;
spasme ale vezicii urinare cu tenesme
vezicale, polakiurie.
Intensitatea manifestrilor de hiperexcitabilitate neuromuscular este proporional
cu hipocalcemia. Manifestrile spastice pot
interesa numai musculatura striat, numai pe
cea neted sau pe amndou. Scderile
moderate ale calcemiei nu declaneaz crize
spastice spontane, dar hiperexcitabilitatea
poate fi descoperit prin excitaia mecanic
sau electric a nervilor motori. n cazul unor
rezultate incerte, se testeaz aceleai semne,
dar n condiiile unor hipocalcemii provocate
prin hiperpnee sau administrare de alcaline.
Hipocalcemia este caracteristic insuficienei paratiroidiene, ale crei manifestri
clinice tetania latent, tetania acut i tetania
cronic nu sunt dect expresia intensitii
hipocalcemiei i a perpeturii sale n timp.
Atenuate, fenomenele hipocalcemice survin
i n hiperestrogenie.
Creterea calciului ionic n snge determin scderea excitabilitii neuromusculare.
Efectul se repercuteaz att asupra musculaturii scheletice, ct i asupra celei viscerale
i se manifest prin hipotonie.
Semiologia hipotoniei musculaturii scheletice a fost descris n subcapitolul Modificri
ale tonusului muscular.
n ceea ce privete hipotonia musculaturii
viscerale, reinem ca fiind importante:
hipotonia gastric, generatoare a unor
tulburri dispeptice, i cea intestinal, cauza
meteorismului i a constipaiei rebele.

Testrile electrice ale excitabilitii neuromusculare sunt caracteristice, i anume:


creterea pragului de excitabilitate la curentul
faradic sau galvanic, scderea cronaxiei,
creterea reobazei, modificri electromiografice caracteristice.
Manifestrile hipercalcemiei sunt caracteristice hiperparatiroidismului.
Ionul de magneziu
Este moderator al excitaiei neuromusculare. Rolul su este asemntor cu al ionului
de calciu, alturi de care intervine n
condiionarea activitii musculare; de asemenea, are rol n meninerea echilibrului calcic.
Hipomagneziemia determin: tremor
amplu, neregulat, spastic, contracii musculare asemntoare celor din tetanie sau cu
caracter coreiform i semne ale hiperexcitabilitii neuromusculare mecanice (semnele
Chvostek, Trousseau pozitiv).
Ionul de potasiu
Este, de asemenea, implicat n excitabilitatea neuromuscular i propagarea influxului nervos. Modificarea nivelului su sanguin
determin, pe lng hipotonie pn la paralizie
flasc, i fibrilaii sau manifestri tetaniforme.
Aceste manifestri sunt prezente att n sindromul Conn (hiperaldosteronismul primar),
hiperaldosteronismele secundare, hipertiroidie (deci n condiii de hipokaliemie), ct i n
hipoaldosteronism, decompensrile din boala
Addison (deci n condiii de hiperkaliemie).
Alturi de ionii de Ca, Mg i K n condiionarea excitabilitii neuromusculare, dar mai
puin important pentru endocrinologie, mai
intervin i ionii: Na, H, H2PO4, HCl3. Formule
de tipul:

sau

sau

stabilesc raporturile dintre ionii implicai n


condiionarea excitabilitii neuromusculare:
la numitor sunt ionii moderatori ai excitabilitii.

Tulburrile proceselor metabolice


specifice
Contracia muchiului este posibil
datorit capacitii lui de a transforma energia
chimic n energie mecanic. Principalul
combustibil energogen al muchiului este
glucoza, a crei energie, rezultat din oxidarea
ei, este acumulat de compui macroergici
adenozintrifosfatul (ATP) i creatinfosfatul
(CP). n muchi, relaia dintre oxidarea glucozei i formarea ATP-ului oxidarea fosforilant este esenial; ATP-ul este cel care,
la rndul su, elibereaz energia capabil de a
produce contracia proteinelor contractile ale
muchiului.
n muchi, combustibilul energogen este
depozitat sub form de glicogen. Acesta
provine din: glucoza alimentar (glicogeneza), dar, n cea mai mare parte, din transformarea lipidelor (AGL i glicerol), acidului
lactic i proteinelor (acizii aminai glucoformatori) n glucoz (neoglicogeneza). Intrarea
glicogenului n ciclul de ardere presupune
depolimerizarea sa (glicogenoliza) i parcurgerea unor etape metabolice intermediare,
patronate de enzime i coenzime specifice.
63

Toate aceste fenomene sunt controlate de


hormoni.
Semiologic, tulburrile survenite n contracia muscular se traduc prin modificri ale
forei musculare i ale capacitii muchiului
de a desfura un timp efectul contractil
durata eficienei contractile.
Diminuarea forei musculare
Prin diferite mecanisme metabolice, diminuarea forei musculare se constat n numeroase
boli endocrine.
n fazele avansate ale hipertiroidiei are loc
o aa-zis decuplare a fosforilrii oxidative:
intensificarea arderilor peste o anumit limit
determin pierdere de energie caloric i
formarea de CO 2, mpiedicndu-se astfel
formarea ATP-ului. n plus, procesul de
glicoliz, accelerat, nu mai poate fi compensat
de procesul de neoglicogenez i se ajunge
astfel la epuizarea substratului energetic din
muchi.
n hipotiroidie, deficitul de hormoni
tiroidieni scade arderile i, implicit, formarea
ATP-ului.
n boala Addison scderea cortizolului
diminueaz neoglicogeneza: muchiul, supus
solicitrii, i pierde rapid i progresiv, pn
la epuizare, rezervele de glicogen. Bolnavul
pierde treptat fora muscular i obosete din
ce n ce mai repede, ajungndu-se la anularea
activitii musculare; oboseala se instaleaz
la eforturi minime, eforturi ce nu depesc
necesarul propriei ngrijiri, aprnd chiar
refuzul energetic cerut de actul sexual.

64

n caexia hipofizar se combin tulburrile induse de hipotiroidie (ncetinirea arderilor) cu cele induse de hiposuprarenalim
(epuizarea rezervelor energetice), rezultatul
fiind scderea forei musculare i oboseala la
efort.
n obezitate, hiperinsulinismul determin
deplasarea glucozei i a fosfailor din snge n
adipocit. n plus, arderea glucozei este ncetinit. Coninutul muchiului n glucoz este
srac i din arderea ei rezult cantiti mici de
ATP. n consecin, i fora muscular i rezistena la efort sunt diminuate.
Creterea forei musculare
Consecin a modificrilor metabolice,
survine n: fazele iniiale ale hipertiroidiei,
cnd este favorizat fosforilarea oxidativ, iar
neoglicogeneza activat de cortizol reuete
s nlocuiasc glicogenul consumat.
Un element de menionat este cel al administrrii hormonilor anabolizani proteici, n
scop terapeutic sau de dopaj, cu efect al creterii masei musculare, dar i al amplificrii
forei musculare.
Afectarea aparatului contractil muscular
Aparatul muscular este format din proteine
specifice: miozin i actin, ca i actomiozin
i tropomiozin. Ele sunt afectate n toate bolile
endocrine n csare exist tulburri profunde ale
metabolismului proteic: acromegalia, hipertiroidia, boala Addison, caexia hipofizar, dar
n mod special n hipercortizolism (indiferent
de form endogen sau exogen).

OSUL RECEPTOR MAJOR AL ANORMALITII


ENDOCRINE INDUSE PATOLOGIC SAU CA ETAP A
ONTOGENIEI

Date de biologie osoas


Funciile majore ale osului se rezum la:
este organul primordial n meninerea
homeostaziei calcice i totodat depozitul major de fosfai, bicarbonai, potasiu i magneziu;
asigur suportul tare al esuturilor
moi i biomecanica aciunii musculare;
sediul guvernant al hematopoezei la
omul adult.
Pentru a-i ndeplini menirea funcional,
osul este sediul unui proces de degradare i
reconstrucie continu i echilibrat, proces
ce asigur mobilizarea calciului i menine o
arhitectonic optim cu un consum material
minim.
Dezechilibrul ntre degradare i formare
duce la diminuarea cantitii de os, sistemic
sau localizat, i st la baza majoritii bolilor
osoase.
Organismul prezint dou tipuri de os: osul
cortical nveliul extern, dens, cu rol major
de suport i osul trabecular sau spongios, cu
rol activ metabolic.
Remodelarea osoas este substratul celular
i morfologic al turnover-ului osos i are drept
funcie meninerea competenei biomecanice
a scheletului, prin reducerea sau anularea
leziunilor de oboseal, ca i prin meninerea

unei cantiti adecvate de os tnr cu densitate


mineral relativ sczut, pentru a satisface
homeostazia mineral (Parfitt, 1988).
Acest proces este continuu, ndeplinit de
osteoclaste i osteoblaste, elemente ce alctuiesc sistemul de remodelare; aceasta are drept
efect ndeprtarea continu i nlocuirea unor
mari cantiti de esut osos, proces ndeplinit
de jocul ntre osteoclaste i osteoblaste, joc
interreglabil i interinfluenabil.
Remodelarea osoas mediaz efectele
benefice sau negative ale tuturor factorilor
endocrini, nutriionali sau mecanici care
acioneaz asupra osului i totodat, prin
rapiditatea i cantitatea osului nlocuit,
regleaz aportul sau pierderea de os n diferite arealuri i momente, ale cror efecte
nsumate determin distribuia tridimensional i cantitatea de os din schelet.
De asemenea, rata turnover-ului determin
vrsta esutului osos i proprietile fizice i
chimice ale osului i, prin organizarea sistemului de remodelare, influeneaz profund
rspunsul la interveniile terapeutice.
Glandele endocrine controleaz att
structura, ct i dezvoltarea osului.
n ceea ce privete structura osului, glandele endocrine intervin att asupra tramei
proteice plaja proteic de depunere a
cristalului osos ct i asupra cristalului osos:
65

trama proteic a osului cantitatea i


calitatea sa este influenat de toi hormonii
cu rol n metabolismul protidic: hormonul
somatotrop, hormonii tiroidieni, cortizolul i
hormonii sexoizi (gonadici i corticosuprarenali);
structura dur a osului, cristalul osos, este
controlat mai ales de parathormon i tireocalcitonin i n mod secundar de estrogeni.
Parathormonul dizolv cristalul osos elimin calciul din os; tireocalcitonina, printr-un
efect direct sau poate prin blocarea efectului
parathormonului, precipit cristalul osos depune calciul n os; estrogenii depun, de asemenea, cristal osos.
Aciunea parathormonului i a tireocalcitoninei, dei antagonist, este n echilibru
funcional; osul pierde permanent calciu, dar,
pe msura pierderii, l recupereaz. Rezult
marea plasticitate a osului: structura sa rmne
aproximativ constant, dei se remaniaz
continuu.
Din efectul antagonic al celor doi hormoni
asupra calciului din oase rezult homeostazia
calciului n oase i, n acelai timp, homeostazia calciului n snge. De fapt, calciul sanguin este elementul care regleaz aciunea
celor doi hormoni: hipocalcemia stimuleaz
secreia de parathormon, iar hipercalcemia,
pe cea de tireocalcitonin (fig. 35).
n ceea ce privete dezvoltarea osului, unii
hormoni au efect prioritar asupra diferenierii,
alii asupra creterii.
Hormonii tiroidieni stimuleaz ndeosebi
diferenierea osoas, asigurnd ritmul apariiei
nucleilor de osificare. Ei intervin, de asemenea, n reglarea ritmului de cretere a oaselor.
n procesul propriu-zis de cretere au mai
degrab rolul de a amorsa efectul hormonului
somatotrop. Ei stimuleaz resorbia osoas
responsabil de hipercalcemia din hipertiroidism.
66

Os. Cl

PTH

Ca
Os
+

Ca
snge
+

Os. Bl

TC

Fig. 35. Mecanismul de reglare a calciului.


PTH parathormon; TC tireo-calcitonina;

Os.Bl. osteoblaste

Hormonul somatotrop (GH) controleaz


n principal creterea oaselor att a celor
membranale ct i a celor encondrale. El
stimuleaz att proliferarea periostal, ct i
pe cea a cartilajelor diafizo-epifizare, deci
creterea n grosime i mai ales creterea n
lungime. GH nu are efecte directe asupra resorbiei sau formrii osoase, dar ar putea
stimula sinteza de IGF-1 de ctre osteoblaste,
factor local important n reglarea formrii
osoase.
Hormonii gonadici, n doze mici, sunt
stimulatori ai creterii oaselor: n doze mari,
caracteristice adultului, sunt inhibitori i
mresc maturizarea osului. Att estrogenii ct
i androgenii au receptori pe osteoblaste i par
a scdea resorbia osoas.
Vitamina D-1,25 (OH)2 D3 are un rol
similar cu al PTH, pentru c stimuleaz resorbia osoas i inhib sinteza colagenului i
a matricei osoase.
Glucocorticoizii stimuleaz resorbia
osoas, probabil printr-un mecanism indirect,
scderea absorbiei calciului i creterea consecutiv a PTH. n excesul prelungit de

glucocorticoizi este inhibat formarea colagenului. Se produce o depleie sever de osteoblaste disponibile pentru sinteza matricei.
Insulina stimuleaz sinteza matricei
osoase i formarea cartilajului, fiind unul
dintre cei mai importani hormoni care moduleaz creterea scheletic normal. Asigur,
de asemenea, mineralizarea osoas normal.
n dinamica dezvoltrii organismului,
glandele endocrine intervin permanent asupra
osului, dar unele dintre ele au prioriti de
aciune, n raport cu perioada de dezvoltare
ontogenetic:
pn la pubertate, sistemul osos parcurge o perioad de cretere i difereniere:
apar nucleii de osificare, iar cartilajele
de cretere sunt n plin activitate;
perioada este patronat n special de
somatotrop i hormonii tiroidieni;
n timpul pubertii ncepe i se perfecteaz maturizarea osului; cartilajele
de cretere se nchid; osul atinge norma
caracteristic dezvoltrii sale; procesul
este patronat n principal de hormonii
gonadici, care n timpul pubertii cresc
i ating norma corespunztoare adultului; valorile lor crescute devin factori
de inhibiie a efectului acumulator
exercitat de somatotrop asupra osului;
n perioada postpubertar, factorii endocrini nu fac dect s menin structura i troficitatea osului, n ciuda unei
permanente remanieri a materialului
osos; masa osoas maxim este realizat
n a treia decad de vrst, apoi n mod
normal apare o reducere a sa, lent dar
continu, direct proporional cu aportul sexoid al organismului; reducerea
are un caracter lin, proporional cu
hipogonadismul de vrst;

la climacterium n menopauz brutal,


n andropauz lent , prin deficitul
sexoid fiziologic, apare o reducere sever de mas osoas, cu efecte adeseori
devastatoare asupra sistemului osos.
Dat fiind rolul glandelor endocrine asupra
osului, efectele bolilor endocrine se vor repercuta asupra diferenierii, creterii i structurii oaselor, cu dominante diferite, n raport
cu glanda afectat i cu etapa ontogenic parcurs de organism.
Deoarece procesul de cretere i cel de
difereniere se determin reciproc, afectarea
unui proces implic cointeresarea celuilat, dei
factorii determinani ai acestor procese sunt
diferii.

Tulburri ale dezvoltrii oaselor


Efectul clinic al acestor tulburri depinde
de vrst: aprute n perioada de cretere, ele
determin fie hipotrofii staturale, fie hipertrofia taliei; aprute dup terminarea
creterii fiziologice, dup nchiderea cartilajelor de cretere, efectul se exercit exclusiv
asupra grosimii osului.
ncetinirea dezvoltrii oaselor
ncetinirea dezvoltrii oaselor (cretere
lent, difereniere lent) este un fenomen
caracteristic, dar cu particulariti i cauze
diferite: mixedemul congenital i infantil,
nanismul hipofizar, tulburri genetice cu
implicaii endocrine.
n mixedemul congenital i infantil, lipsa
hormonilor tiroidieni ntrzie apariia i diversificarea nucleilor de osificare, afecteaz
dimensiunea lor i activitatea proliferativ
a cartilajelor de cretere. n consecin, vrsta
osoas rmne cu mult n urma vrstei
67

cronologice: nucleii de osificare apar mai


trziu, iar cartilajele de cretere persist dup
vrsta cronologic de nchidere. Dei stimulul
de cretere exist STH-ul este normal , efectul
su asupra osului nu se poate exercita n lipsa
amorsajului tiroidian. Este ca i cum, n lipsa
hormonilor tiroidieni, potenialul creterii
osoase se afl n repaus. ntr-adevr, administrarea hormonilor tiroidieni, n aceste cazuri,
determin creterea i diferenierea oaselor.
Prin comparaie cu ritmul normal de
apariie a nucleilor de osificare (vrst osoas)
i de nchidere a cartilajelor diafizo-epifizare,
se poate stabili, n mixedem, momentul
debutului bolii.
Rezultatul este hipotrofia statural, cu att
mai precoce i mai intens cu ct manifestrile
clinice ale mixedemului survin mai de
timpuriu (reamintim c cei mai muli nuclei
de osificare apar n primii 3-4 ani). Este o
hipotrofie dizarmonic, ce intereseaz mai
ales oasele membrelor i ale trunchiului i mai
puin oasele capului: se pstreaz proporiile
vrstei aparente cu ale celei cronologice.
n nanismul hipofizar, apariia nucleilor
de osificare rareori ntrzie. Dar, chiar dac
orarul biologic de apariie este pstrat,
nucleii rmn mici, stagneaz sau se dezvolt
greu, iar cartilajele de cretere se menin deschise sau se nchid trziu, n perioada adult.
Tulburarea dezvoltrii oaselor este consecina secreiei insuficiente de STH elementul de activare a creterii lor. n aceste cazuri,
administrarea hormonilor tiroidieni este
ineficient; n schimb, administrarea de STH
uman corijeaz creterea oaselor cu att mai
bine cu ct tratamentul este instituit mai
devreme, deci cu ct receptivitatea cartilajului
este mai mare.
Rezultatul clinic al acestor tulburri este
hipotrofia statural marcat hipotrofie cu
68

caracter armonic n care toate elementele


osoase sunt interesate, segmentele scheletului
pstrnd aparent proporia dintre ele. n
realitate, examenul efectuat mai amnunit
evideniaz o oarecare disproporie ntre
poriunile distale ale extremitilor (cap,
mini, picioare) i restul scheletului.
Disgeneziile gonadale rezultate din linii
haplo X (45, X; 45, X/46, XX etc.) sau din
alteraii ale gonozomului X se nsoesc
constant de tulburri ale dezvoltrii osoase.
Exemplul tipic l constituie sindromul Turner
sau sindroamele paraturneriene. Apariia cu
ntrziere a nucleilor de osificare, dei semnalat, este rar; n schimb, este constant
creterea lent, talia rmnnd mult sub
normal (ntre 130-150 cm), dei cartilajele
epifizare se menin deschise mult timp dup
depirea vrstei cronologice de sudare.
Afectarea oaselor este inegal: membrele
sunt mai mici n comparie cu trunchiul; al
IV-lea i uneori al V-lea metacarpian sunt mai
scurte etc.
Tulburarea dezvoltrii oaselor este, n
aceste cazuri, cu mult probabilitate, consecina unor defecte enzimatice ale nucleilor
i cartilajelor de osificare; menionm valorile
normale ale STH-ului endogen i faptul c
administrarea hormonilor tiroidieni i a celui
somatotrop este parial ineficient, necesitnd
doze crescute i durat mrit.
Clinic, rezultatul acestei tulburri de
dezvoltare a oaselor este hipotrofia statural
marcat, cu malformaii multiple i caracteristice (v. sindromul Turner).
Accelerarea dezvoltrii oaselor
Dat fiind modul de aciune a hormonilor
asupra dezvoltrii oaselor, bolile endocrine,
prin combinaii diverse, pot produce diferite
modaliti de accelerare. Acestea decurg din

disocierea fenomenelor de cretere i maturizare (difereniere) i se pot clasifica n:


a) cretere rapid, dar i maturizare
rapid;
b) cretere acccelerat, dar maturizare
lent;
c) cretere prelungit prin maturizare
lent;
d) cretere reactiv dup maturizare
normal;
a. Cretere rapid, dar i maturizare rapid:
iniial, procesul de cretere a oaselor este accelerat; n acelai timp, ns, nucleii de osificare
i cartilajele de cretere se maturizeaz i se
nchid precoce. n consecin, creterea ncepe
prin a fi accelerat, dar durata ei este scurtat
i oprit nainte de vrsta cronologic. Copiii
afectai cresc rapid n prima etap i-i
depesc pe cei normali de aceeai vrst;
curnd ns ritmul creterii lor scade, pentru a
se opri precoce, astfel c talia lor, n final,
rmne sub baremul taliei normale.
Clinic, rezult hipotrofie statural moderat cu uoare elemente dizarmonice:
membrele, n special cele inferioare, sunt mai
puin dezvoltate n comparaie cu trunchiul.
Fenomenul este caracteristic pubertii
precoce adevrate sau pseudopubertilor
precoce de origine gonadal sau corticosuprarenal i este datorat excesului hormonilor
sexualizani la o vrst necorespunztoare
mult prea timpuriu. Ei vor acccelera desfurarea filmului vital al dezvoltrii osului,
accelerndu-i creterea, dar i maturizarea.
O form mai atenuat de cretere accelerat rapid i maturizare precoce a oaselor
are loc i n hipertiroidia infantil: punctele
de osificare apar precoce creterea osoas
este accelerat, dar i oprit nainte de timp
prin nchiderea precoce a cartilajelor. Rezult

o uoar alungire a taliei; oasele sunt ns gracile din cauza defectului de osificare periostal.
b. Cretere accelerat, dar maturizare
lent: creterea este accelerat i copiii afectai
i depesc ca talie pe cei normali, de aceeai
vrst; creterea lor continu ns n ritm
relativ alert i dincolo de vrsta cronologic,
cartilajele de cretere ntrziind s se nchid.
Aceast cretere accentuat i ndelungat
realizeaz n cele din urm hipertrofie
statural marcat, un adevrat gigantism.
Creterea intereseaz aproximativ egal toate
segmentele scheletului, impresia de ansamblu
fiind de gigantism armonic. La o privire mai
atent se remarc ns uoare disproporii ntre
cap i trunchi capul fiind ceva mai mic i
ntre trunchi i membrele inferioare, care sunt
ceva mai lungi distana pube-sol crescut.
Creterea intesificat i maturizarea lent
a oaselor se datoreaz secreiei excesive de
hormon somatotrop hipofizar, combinat cu
insuficiena gonadal: excesul de hormon
somatotrop activeaz creterea oaselor, iar
insuficiena hormonilor gonadici le ntrzie
maturizarea; cartilajele epifizare rmn
deschise i hormonul somatotrop poate s-i
exercite n continuare efectul de activare a
creterii oaselor. Fenomenele sunt caracteristice adenoamelor acidofile hipofizare
survenite prepubertar i care, clinic, determin
gigantismul cu infantilism genital.
c. Creterea prelungit prin maturizare
lent: creterea se desfoar n ritm normal,
dar cartilajele de cretere ntrzie s se osifice;
n consecin, procesul de cretere a oaselor
continu dincolo de vrsta cronologic normal a opririi sale. Rata de cretere a subiecilor
afectai este normal pn la pubertate, dar n
loc ca la pubertate creterea lor s se ncetineasc, ea continu i se oprete mai trziu.
69

Rezult o alungire a taliei, moderat i disproporionat, deoarece creterea intereseaz


oasele lungi, n special ale membrelor inferioare, realiznd tipul cunoscut de eunucoidism. Aceast tulburare a creterii oaselor este
caracteristic unor insuficiene gonadale
survenite pre- sau intrapubertar (hipogonadismele hipogonadotrope i unele forme de
hipogonadism primitiv, ca sindromul ovarelor
paupere, unele cazuri de sindrom Klinefelter
etc.).
Insuficiena gonadal explic mecanismul
de producere a acestui tip particular de
tulburare a creterii: totul se petrece normal
pn la pubertate, cnd, n absena hormonilor
gonadici, cartilajele de cretere nu se maturizeaz, iar hormonul somatotrop hipofizar
i exercit n continuare efectul stimulator.
Aceasta explic i interesarea cu precdere a
oaselor lungi, prevzute cu cele mai active
cartilaje diafizo-epifizare.
Menionm, de asemenea, uoara hipertrofie statural la copii cu boala Addison, prin
hipoandrogenismul adrenal.
d. Creterea reactiv dup maturizarea
osoas: n acest caz, oasele sunt maturizate i
procesul normal de cretere n lungime
terminat cartilajele de cretere sunt, firete,
nchise; oasele i intensific ns creterea n
grosime i lime. Procesul are loc prin
intermediul esutului subperiostal, element
ntr-o perpetu remaniere i permanent
sensibil la aciunea hormonului somatotrop.
n condiiile unui exces de hormon somatotrop, exces survenit dup nchiderea cartilajelor de conjugare, deci dup terminarea
creterii n lungime a oaselor, periostul prolifereaz intens. Rezultatul acestei proliferri
periostale este creterea n toate dimensiunile
a oaselor membranoase (bolta cranian, oasele
feei, clavicula) i creterea n grosime a
70

oaselor cartilaginoase (oasele minii i piciorului, oasele lungi ale membrelor, vertebrele,
coastele).
Fenomenul de cretere reactiv dup maturizarea osului este caracteristic acromegaliei,
boal datorat excesului de hormon somatotrop, produs n special de adenomul adenohipofizar eozinofil, survenit la adult.
Hipersomatotropismul cu debut prepubertar, cu atingerea ns a normei sexualizante
i continuat postpubertar, mbin modificri
ce sugereaz combinaia celor dou mecanisme creterea n lungime i ngroarea
subperiostal elemente ce definesc gigantoacromegalia.

Tulburri ale structurii oaselor


Bolile endocrine afecteaz structura osoas, modificnd fie componenta dur a osului
cristalul osos fie elementul de susinere a
cristalului osos trama protetic a osului. Se
produc fie condensri, fie rarefieri ale osului,
fie combinaii de distrucie cu densificare
osoas.
Tulburrile metabolice grave din mixedemul congenital determin nu numai ntrzierea apariiei nucleilor de osificare, ci i
afectarea structurii lor. Nucleii, n special cei
epifizari, apar radiologic formai din mai
multe insule opace, de mrimi diferite,
dispersai, uneori conflueni, cu aspect neomogen, poros sau scmos disgenezia epifizar
a oaselor lungi. Osificarea lor defectuoas
duce la deformaii osoase, n special ale
capului femural, care se curbeaz sub greutatea
corpului.
Activitatea periostal intens din acromegalie ngroa oasele: compacta oaselor
lungi se densific i se ngroa, desenul reelei

trabeculare se terge, ochiurile dispar sau se


micoreaz, canalul medular se ngusteaz;
apofizele i crestele de inserie osoas se hipertrofiaz; tabla intern i extern a craniului se
ngroa; corpul vertebrelor devine voluminos, coastele late etc. Adesea apar osteofite.
Orificiile i tunelurile osoase se ngusteaz.
Periostoza hipertrofiaz falangele, n special
extremitatea lor i mai ales ultima falang,
dndu-le aspectul caracteristic, semilunar; la
nivelul vertebrelor se formeaz ciocuri de
papagal.
Paralel cu fenomenele peri- i hiperostozante, n acromegalie i tot ca efect al
excesului de hormon somatotrop, dar asupra
structurii colagenului apar fenomene de
osteoporoz. Sunt afectate n special oasele
de susinere a greutii corporale: partea
inferioar a coloanei vertebrale, bazinul,
membrele inferioare. La vertebre i bazin
osteoporoza este difuz: la extremiti ea este
n plaje mai mult sau mai puin limitate;
predomin la ultimele falange, ale cror capete
hipertrofiate contrasteaz cu hipertransparena i marginile ngustate i neregulate ale
corpului.
Fenomene de condensare osoas, dar de
mai mic intensitate, se constat i n hipoparatiroidism. n lipsa hormonului paratiroidian, echilibrul dintre mobilizarea i
depunerea osoas se stric n favoarea depunerii de cristal osos. Densitatea oaselor crete,
compacta i trabeculele se ngroa i sunt
afectate mai ales oasele calotei, vertebrele i
bazinul. Fenomenul este ns atenuat.
Cele mai intense fenomene de distrugere
a structurii osoase au loc n hiperparatiroidism.
Excesul de hormon paratiroidian activnd
osteoclastele, dizolv cristalul osos i degradeaz substana fundamental. Are loc o puternic liz osoas difuz i n focare. Compacta

oaselor se subiaz, cavitatea medular se


lrgete, n sistemul trabecular apar ochiuri
largi, lamina dura dispare etc. n corticala
metafizelor apar caviti osoase geode de
mrimi variate, unice sau confluente. Dei ca
fenomen reactiv are loc i o activare osteoblastic, reconstrucia de os nu reuete s
contracareze dezastrele lizei; oasele se taseaz,
se deformeaz, se rup cu uurin, se sudeaz
cu greutate, apar adesea pseudoartroze etc.
Osteoporoza generalizat element patologic singular sau asociat unor alte entiti
morbide este o boal scheletic sistemic,
caracterizat prin:
mas osoas sczut;
deteriorare a microarhitectonicii esutului osos;
accentuarea consecutiv a fragilitii
osoase;
exacerbare a posibilitii de a suferi
fracturi.
Osteoporoza este mult vreme asimptomatic, acest interval viznd dificultatea unui
diagnostic precoce. Un diagnostic precoce
permite profilaxia efectelor severe ale fracturilor survenite pe fondul structurilor afectate
de diminuarea masei osoase. Osteoporozele
endocrine sunt consecina unor minusuri sau
excese hormonale, ceea ce a dus la urmtoarea
clasificare:
A. Osteoporoza sexoidopriv, proces
dependent de deficitul sau absena unuia sau a
tuturor hormonilor sexoizi, aprut patologic
(insuficienele gonadice primare sau secundare, hiperprolactinemie etc.) sau fiziologic
(menopauza), de-a lungul procesului de ontogenez.
B. Osteoporoza prin tulburri ale hormonilor calciotropi ia n discuie excesul de
PTH (hiperparatiroidismul primar i/sau
71

secundar), deficitul de vitamina D3 sau de


calcitonin.
C. Osteoporoza prin tulburri ale hormonilor de cretere: deficitul de GH la adult,
deficitul de insulin, deficitul de IGF-1.
D. Osteoporoza tiroxinic prin excesul de
hormoni tiroidieni.
E. Osteoporoz adrenal prin excesul de
glucocorticoizi endo- sau exogeni.
Indiferent de cauz, se produce un dezechilibru marcat ntre formarea i distrucia
osoas, n favoarea ultimei, ce are drept
consecin o serie de manifestri comune,
precum:
fracturile oaselor bogate n os trabecular, fracturile vertebrale prin tasare,

72

fractura radiusului distal, fractura


gleznei;
fracturi ale osului cortical ale colului
femural, humerusului proximal,
pelvisului etc.;
sindrom algic sever, cu impoten funcional;
modificri n minus ale nlimii i
diverse modificri de curbur ale
coloanei vertebrale, fapt ce diminueaz
distana palm-sol, scurteaz lungimea
gtului, modific configuraia cutii
toracice cu nfundarea sternului, ceea
ce induce tulburri respiratorii consecutive, cutarea peretelui abdominal
etc. (vezi osteoporoza).

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR
N ENDOCRINOPATII

Tulburrile trofice, metabolice, electrolitice, hidrice, vegetative sunt principalele manifestri prin care bolile endocrine asociaz la
patologia lor i aparatul cardiovascular.
Exist boli endocrine n care tulburrile
cardiovasculare sunt consecina unui singur
factor declanator, de exemplu bolile paratiroidei; n majoritatea bolilor endocrine ns,
afectarea cardiovascular este plurifactorial
de exemplu, n hipertiroidie se sumeaz:
hipersimpatotonia, tulburrile energodinamice ale fibrei cardiace, tulburrile circulatorii
periferice etc.
Intensitatea afectrii cardiovasculare n
endocrinopatii poate fi diferit: de la simpla
solicitare funcional, la dereglarea funcional i chiar la lezarea structural, deci de la
simpla participare adaptativ la mbolnvirea
organic. De exemplu, n hipertiroidism, la
nceputul bolii, intensificarea arderilor solicit creterea adaptativ a travaliului cardiac,
travaliu care ns nu depete parametrii
solicitrilor cardiace de efort; n etapa urmtoare apar tulburri de ritm, expresie a dereglrilor metabolice ale miocardului; acestea
sunt urmate de suferina organic a miocardului hipertrofie, dilataie, decompensare
rezultatul firesc al unor solicitri care nu mai
au acoperire metabolic, datorit epuizrii
rezervelor energodinamice produse ntre timp.

n general, i exemplul de mai sus este


edificator, n majoritatea endocrinopatiilor,
tulburrile cardiovasculare evolueaz progresiv spre insuficien cardiac, element care
ntunec prognosticul. Dar, de fapt, toate
cointeresrile cardiace din endocrinopatii,
chiar i cele fr evoluie lent spre insuficiena cardiac, sunt redutabile; oricnd, o ischemie coronarian, o modificare electrolitic,
un puseu de hipertensiune arterial se pot
nsoi de stop cardiac.
Tulburrile cardiovasculare din unele
endocrinopatii au caracter cronic (acromegalie, mixedem, hipertiroidie, hipercorticism
etc.); altele sunt episodice, legate de modul
paroxistic de evoluie a bolii care le-a produs
(feocromocitom, tetanie acut); altele au
caracter ciclic (de exemplu, tulburrile cardiovasculare din hiperestrogenie).

Modificri cardiace de volum


Cordul mic
n endocrinopatii, cordul mic poate fi determinat de:
microsomia consecin a insuficienei de hormon somatotrop survenit n
copilrie (nanismul hipofizar) nscrie
n contextul microvisceriei i cordul
mic; cardiomicria este ns relativ,
73

fiind n armonie cu restul dezvoltrii


somatice a nanicului, dar nu i n comparaie cu cel al subiecilor normali de
aceeai vrst;
de asemenea, cordul este relativ mic
dar numai n raport cu dezvoltarea
taliei i a celorlalte viscere n cazul
excesului de hormon somatotrop
survenit n copilrie (gigantism);
tulburrile de metabolism protidic,
deficitul energodinamic, hipovolemia,
fenomene caracteristice insuficienei
corticosuprarenale sau panhipofiziei,
fac ca n boala Addison i n insuficiena hipofizar cordul s fie mic, n
pictur, cu greutatea de cca 115 g;
leziunile degenerative ale miocardului
(atrofia brun) determin hipotrofia
cordului la indivizii cu diabet zaharat.
Cordul mare
Ca i cardiomicria, cardiomegalia din
endocrinopatii poate fi determinat de:
excesul de hormon somatotrop survenit
la adult acromegalie; prin hiperplazia
i mai ales prin hipertrofia celular pe
care o provoac determin, n cadrul
unei macroviscerii generalizate, i hipertrofia cordului; volumul cordului
atinge dimensiunile cordului bovin,
iar greutatea sa valori de 400-500 g sau
chiar mai mari;
infiltraia mucoid a miocardului,
tumefierea i vascularizarea fibrelor
musculare, hipotonia i distensia lor,
fac ca n mixedem i hipotiroidie volumul cordului s fie mrit, greutatea
sa putnd ajunge pn la 500 g, elemente la care trebuie adugate existena
i persistena exsudatului pericardic,
factor major ce definete cardiomegalia mixedematoas;
74

ca o consecin a efortului adaptativ i


a depunerii grsimii n esutul subepicardic, subendocardic i n interstiii,
cordul este hipertrofiat i n obezitate,
proporional cu greutatea.

Tulburri ale dinamicii cardiace


n raport cu tulburrile produse, endocrinopatiile pot determina fie hipotonia, fie
hipertonia funcional a cordului.
Hipotonia cardiac
Hipotonia cardiac, fiind o consecin a
tulburrilor metabolice i/sau vegetative,
poate nsoi att formele cu hipertrofie, ct i
pe cele de hipotrofie cardiac. Deoarece
presupune scderea forei de contracie a
miocardului, determin: asurzirea zgomotelor
cardiace, atenuarea pn la tergere a ocului
apexian, pulsul moale, depresibil, uneori
filiform, scderea volumului/btaie i a debitului pe minut, creterea timpului de circulaie.
Aspectul cel mai tipic de hipotonie
cardiac este cel din hipotiroidie i mai ales
din mixedem. Factorii care o determin sunt:
afectarea fibrei miocardice care devine infiltrat, flasc i cu striaiile terse, hipotonia
simpatic, ncetinirea arderilor celulare, srcia n substrat energodinamic etc. Cordul este
hipoton (travaliu cardiac redus, debit sistolic
redus) att prin lipsa de solicitare (hipotonie
vegetativ), ct i prin miocardoz metabolic.
Stimularea sa, n aceste condiii (hormoni
tiroidieni, digital etc.), nu are acoperire
energodinamic i poate fi urmat de fenomene anoxemice grave.
n boala Addison, hipotonia cardiac
este consecina sumrii mai multor factori:
tulburri electrolitice (hiponatriemie i

hiperkaliemie), deficit energodinamic (defect


n formarea ATP, consecin a tulburrilor
metabolismului glucidic), degradarea fibrei
miocardice (efect al perturbaiilor metabolismului proteic). Absena cortizolului, factor
prin care se asigur refacerea rezervelor energetice, limiteaz, n boala Addison, rspunsul
cordului la solicitri; eforturile mici atrag
tahicardia, factor compensator al deficienei
travaliului cardiac, i scderea tensiunii arteriale.
n caexia hipofizar, hipotonia cardiac
apare ca o consecin a insuficienei corticosuprarenalei i hipotiroidiei, pe care le determin
insuficiena hipofizar global.
n fazele avansate ale hipercorticismului
poate aprea, de asemenea, hipotonie miocardic. Deteriorrile structurale ale miocardului
consecin a vicierii metabolismului protidic, tulburrile de conductibilitate consecin a hipokaliemiei, deficitul energetic
consecin a tulburrilor din metabolismul
glucidic, suprasolicitarea cordului prin
hipervolemie i creterea rezistenei periferice
sunt principalii factori ai hipotoniei cardiace
din fazele avansate ale hipercorticismului.
Un aspect particular l are hipotonia
cardiac din acromegalie. Se consider a fi
datorat calitii proaste a proteinelor din
structura fibrei miocardice (efect al anabolismului proteic n exces, dar anarhic,
determinat de hormonul somatotrop) i, mai
probabil, faptului c fibra miocardic, cu ct
este mai hipertrofiat, cu att i reface mai
greu gradientul electric i i prelungete
timpul de excitaie. Pe acest tip de miodistrofie, supraadugarea hipertensiunii arteriale
instalat tot ca o consecin a excesului de
hormon somatotrop grbete evoluia spre
insuficien cardiac.

Hipertonia cardiac
n endocrinopatii, hipertonia cardiac
poate fi permanent ca n hipertiroidism
sau poate aprea episodic, cu ocazia unei
descrcri paroxistice catecolaminice, a unei
crize de hipoglicemie sau de tetanie etc.
Hipertonia cardiac presupune: intensificarea arderilor n fibra cardiac, existena
unor rezerve energodinamice capabile s
acopere arderile mai vii, prezena unor factori
care s activeze stimularea cordului. Rezult
intensificarea travaliului cardiac, care are
drept consecine: creterea debitului-btaie
(efect al mririi forei de contracie miocardic
la un volum sanguin corespunztor), creterea
debitului circulator (efect al expulziei sistolice
i al tahicardiei), scderea vitezei liniare medii
cu scurtarea timpului de circulaie.
Zgomotele cardiace sunt puternice, sonore,
uneori clacate; ocul apexian violent i etalat;
pulsul tahicardic sltre, amplu; arterele
carotide i aorta abdominal vizibil pulsatile.
Cea mai caracteristic form de cardiopatie hipertonic de origine endocrin este cea
din hipertiroidism. La apariia ei concur mai
muli factori: hipertonia simpatic prin efectul
permisiv al catecolaminelor (creterea
densitii receptorilor adrenergici) i
aciunea direct a hormonilor tiroidieni
asupra excitabilitii cordului , ntoarcerea
venoas crescut, hipervolemia, creterea
forei de contracie a miocardului prin
hipertonie metabolic.
Dei arderile sunt mai intense, refacerea
substratului energetic (glicogen, compui fosforilai ATP) este activat (efectul cuplrii
proceselor oxidative cu cele de fosforilare),
iar cordul face fa n bune condiii suprasolicitrii induse de accelerarea proceselor oxidative i a hipersimpaticotoniei; aceasta ns
75

numai n faza stenic, compensat a bolii.


De ndat ce procesele catabolice devin prevalente, rezervele energetice scad (prin decuplarea proceselor oxidative de cele de fosforilare)
i cordul, n continuare hiperstimulat, devine
incapabil s rspund solicitrilor.
n fazele iniiale ale hipercorticismului,
performanele travaliului cardiac sunt de
asemenea crescute este efectul mai bunei
eficiene metabolice, rezultate din uurina cu
care se formeaz ATP i cu care se asigur rezervele energodinamice prin neoglicogenez.
Hipertonii cardiace episodice, de scurt
durat i parial asemntoare celor din
hipertiroidism, se constat n feocromocitom,
catecolaminemiile funcionale, insulinom,
hipoglicemiile funcionale, obezitate cu
hiperinsulinism. n aceste cazuri hipertonia
cardiac este determinat de catecolamine.
Cordul devine hiperkinetic, dar efortul su
este susinut numai de substratul energodinamic preexistent; consumul energetic
decurge fr posibiliti de recuperare, ceea
ce, n eventualitatea unui atac prelungit,
determin epuizarea rezervelor.

Tulburri ale ritmului cardiac


Endocrinopatiile ofer ntreaga gam a
tulburrilor de ritm cardiac: cu ritm rapid sau
lent, cu ritm regulat sau neregulat, cu modificri de ritm constante sau ocazionale. Sunt
frecvente tulburrile cu afectarea automatismului cardiac.

Endocrinopatii cu ritm cardiac accelerat


(hiperkineziile)
Ritmul cardiac accelerat apare n toate
bolile endocrine n care exist hipertonie
simpatic.
76

n tireotoxicoz, hipertonia simpatic are


dubl origine: efectul catecolaminic mediat
de aciunea permisiv a hormonilor tiroidieni
i aciunea ei direct asupra receptorilor
specifici din centrii de automatism cardiac.
Tahicardia n hipertiroidism, constant,
este considerat unul dintre simptomele
cardinale ale bolii. Se prezint ca o tahicardie
sinusal, dar cu unele particulariti: ritm mai
mare de 100 bti/minut, extrem de labil se
modific la cea mai mic micare i la emoii,
nu dispare n somn i n repaus (permanent),
nu se rrete prin excitarea reflex a vagului
(de exemplu prin compresiunea globilor oculari); nu cedeaz dup administrarea digitalei
i a -blocantelor (crete turnover-ul metabolic
al digitalei).
Pe acest fond de tahicardie sinusal, n
tireotoxicoze apar frecvent tulburri de ritm:
extrasistole atriale persistente sau trectoare,
crize de tahicardie atrial paroxistic, fibrilaie
atrial paroxistic sau flutter paroxistic (n cca
10-15%). De menionat trecerea cu uurin
de la o tulburare de ritm la alta i ntr-un sens
i invers.
Dei nu exist un paralelism riguros ntre
frecvena pulsului i intensitatea tireotoxicozei, apariia extrasistolelor, dar mai ales a
flutter-ului, a tahicardiei paroxistice sau a
fibrilaiei atriale, denot depirea fazei de
hipertonie simpatic i apariia unei suferine
cardiace organice cardiotireoz.
n hipercatecolaminemie (feocromocitom sau descrcri catecolaminice funcionale) tulburrile de ritm cardiac sunt exclusiv
consecina hipersimpaticotoniei. Ele survin de
obicei n accese, fie sub form de tahicardie
sinusal, frecvent nsoit de extrasistole, fie
ca fibrilaie sau ca tahicardie atrial paroxistic; mai rar tahicardie ventricular.

n bolile endocrine care induc crize hipoglicemice (insuficiena hipofizar boala


Addison, hipotiroidia, obezitatea, insulinomul
sau hiperinsulinismul funcional), hipoglicemia antrennd descrcri catecolaminice,
produce modificrile de ritm cardiac caracteristice hipercatecolaminemiei, n general
tulburri episodice.
n tetanie, scderea calciului ionic element moderator al excitabilitii neuromusculare determin tahicardii sinusale cu sau
fr extrasistole. n accesul de tetanie, scderea
brutal a calciului ionic antreneaz crize de
tahicardie paroxistic sau fibrilaie cu pericolul de stop cardiac.
n hiperestrogenie i climacteriu dezechilibrul vegetativ prilejuiete, premenstrual,
n cazul hiperestrogeniei sau nsoind valurile
de cldur n cazul climacteriului, crize de
tahicardie sinusal, extrasistole, fibrilaie sau
chiar tahicardie paroxistic.
Endocrinopatii cu ritm cardiac lent
(bradikineziile)
n bolile endocrine, ritmul cardiac lent este
datorat fie unor tulburri de excitabilitate
(hipertonie vagal sau hipotonie simpatic),
fie unor tulburri de conductibilitate (blocuri), consecina unor dezechilibre ionice sau
leziuni miocardice.
Hipotiroidia este boala endocrin prin
excelen bradicardizant. Rrirea ritmului
cardiac este determinat de dominana vagal,
la rndul ei consecin a hipotoniei simpatice
(absena efectului simpatoton i catecolaminic
permisiv al hormonilor tiroidieni). Ritmul
sinusal se situeaz n jurul a 50 bti/minut;
n cca 33% dintre cazuri exist i tulburri de
conducere, care intereseaz jonciunea atrioventricular i etajul ventricular.

Insuficiena hipofizar evolueaz cu


bradicardie, determinat probabil de hipotiroidia pe care o implic.
n hiperparatiroidism, bradicardia este
consecina modificrilor de excitabilitate
determinate de hipercalcemie. Aceeai
hipercalcemie poate ns provoca aritmii
ventriculare i chiar fibrilaie ventricular.
n boala Addison se poate produce oprirea
temporar sau terminal a activitii centrului
sinusal din cauza hiperkaliemiei.
n acromegalie i gigantism, bradicardia
pare s fie consecina modificrilor de excitabilitate survenite ca urmare a hipertrofiei
fibrei miocardice.
n formele grave sau n stadiile avansate,
comatoase ale hiperinsulinismului se constat,
de asemenea, bradicardia.

Modificri auscultatorii
Asurzirea zgomotelor cardiace
Asurzirea zgomotelor cardiace este
caracteristic tuturor bolilor endocrine n care
se produce hipotonie cardiac sau revrsat
pericardic: acromegalia, gigantismul, insuficien tiroidian primar, caexia hipofizar,
boala Addison, insuficien tiroidian primar
(mixedem).
Intensificarea zgomotelor cardiace
Intensificarea zgomotelor cardiace se
percepe n bolile endocrine n care cordul este
hiperton: hipertiroidia, feocromocitomul,
catecolaminemiile funcionale, hipoglicemiile, tetania acut, hipercorticismul, obezitatea.
Accentuarea zgomotului I la vrf este frecvent n bolile endocrine care evolueaz cu
tahicardie: hipertiroidia, feocromocitomul,
tetania.

77

Accentuarea zgomotului II la aort este


frecvent n endocrinopatiile n care se produce hipertensiune arterial: hipertiroidia, hipercorticismul, obezitatea, feocromocitomul,
hiperaldosteronismul primar sau secundar.
Accentuarea zgomotului II la pulmonar
denot creterea presiunii n mica circulaie;
apare uneori n hipertiroidism.
Suflurile orificiale
Modificrile dinamicii circulatorii din
tireotoxicoz faciliteaz apariia suflurilor
cardiace: violena ejeciei ventriculare, creterea debitului sanguin, accelerarea vitezei
fluxului sanguin, tensiunea diferenial mare
fac ca unda sanguin s intre n vibraie i,
totodat, lovind puternic pereii i valvulele,
s determine vibraia lor.
Suflurile intense sau slabe, sistolice i
rareori diastolice, uni- sau pluriorificiale,
exceleaz prin inconstana lor. Prin mecanisme i cu caractere stetacustice asemntoare,
ele pot aprea i n puseurile de hipertensiune
generate de descrcrile catecolaminice din
feocromocitom sau hipercatecolaminemiile
funcionale.
Sufluri cu caracterul celor ntlnite n sindroamele anemice pot aprea n caexia hipofizar, ca urmare a hipovolemiei i deficitului
eritrocitar.
n acromegalie sau mixedem, suflurile orificiale pot aprea prin malocluzia valvelor
datorate hipertrofiei cardiace. Hipertrofia
ventriculului stng i scleroza aortei explic
suflul sistolic care apare uneori n sindromul
Cushing.

Modificri ale tensiunii arteriale


Valoarea tensiunii arteriale depinde de urmtorii factori: fora de pompare tonusul
78

funcional cardiac , calitatea conductorilor


elasticitatea vaselor , fluidul circulant
cantitatea i calitatea sngelui circulant.
Aceste elemente pot fi influenate n mod
diferit, dar constant, de bolile endocrine, rezultnd scderi sau creteri ale tensiunii arteriale.
Hipotensiunea arterial
Hipotensiunea arterial este constant n
boala Addison, hipotiroidie, insuficiena
hipofizar, hipoaldosteronism.
n boala Addison, hipotensiunea arterial
este unul dintre semnele cardinale; hipotensiunea intereseaz att presiunea sistolic, ct i
pe cea diastolic, scderile fiind convergente.
Se instaleaz progresiv: n perioada de stare
a bolii valorile tensiunii sistolice sunt sub
100 mmHg, iar ale celei diastolice, sub
60 mmHg, valori care la efort, n loc s creasc,
scad; n fazele de decompensare a bolii (criza
addisonian) tensiunea se prbuete, valorile
maximei scznd sub 50 mmHg, iar cele ale
minimei pn la anulare, adesea colaps.
Principalii factori determinani ai hipotensiunii addisoniene sunt: miocardopatia
metabolic (epuizarea rezervelor energodinamice, tulburrile electrolitice scderea
Na+ i creterea K+) i hipovolemia scderea masei circulante (consecin a deperdiiei hidroelectrolitice).
n hipotiroidie, n faza iniial, pn la
alterarea vascular secundar, hipotensiunea
arterial intereseaz n special presiunea
sistolic; presiunea diastolic poate fi crescut.
n orice caz, tensiunea diferenial este mic.
Scderea tensiunii sistolice se datoreaz
hipotoniei cardiace i hiposimpaticotoniei;
scderea tensiunii difereniale i, eventual,
creterea presiunii diastolice sunt consecina
creterii rezistenei vasculare prin procese
ateromatoase.

n caexia hipofizar, hipotensiunea are


drept cauz principal hiposuprarenalismul,
la care se adaug hipotiroidia. Scderile tensiunii sunt importante, interesnd att maxima
ct i minima; valorile se situeaz pentru
tensiunea sistolic ntre 60 i 80 mmHg i pentru tensiunea diastolic ntre 30 i 40 mmHg.
n hipoaldosteronism, tensiunea arterial
scade mai ales din cauza hipovolemiei, consecin a deperdiiei hidrosodice.
n unele forme de feocromocitom, crizele
paroxistice de hipertensiune arterial alterneaz cu prbuiri tensionale, pn la colaps.
Hipertensiunea arterial
Hipertensiunea arterial este constant n
hiperaldosteronism, hipercorticismul i hipertiroidie, frecvent n acromegalie i inconstant
n unele forme de feocromocitom, descrcri
catecolaminice funcionale, stri hipoglicemice, obezitate.
n hiperaldosteronismul primar (sindromul Conn), hipertensiunea arterial este
constant, bine tolerat i intereseaz n mod
egal att tensiunea maxim ct i pe cea
minim. Valorile se situeaz n jurul a 200
mmHg pentru maxim i a 100 mmHg pentru
minim, dar pot fi i mai crescute. Este
consecina hipervolemiei determinate de retenia sodic i a hipertoniei arteriale determinate de hiperaldosteronism. Variaiile
majore i frecvente ale tensiunii arteriale
exclud hiperaldosteronismul.
n hipercorticismul metabolic, hipertensiunea arterial dominant ca simptom prin
frecven (80-85%) i complicaii se instaleaz progresiv, n perioada de stare a bolii,
interesnd att maxima ct i minima, i atingnd valori de 200-250 mmHg pentru maxim
i de 100-150 mmHg pentru minim. n patogenia hipertensiunii sistolice se incrimineaz,

n principal, creterea volemiei (retenia de ap


i sodiu), iar n patogenia hipertensiunii
diastolice creterea rezistenei vasculare prin
atero- i arterioscleroz, consecin a tulburrilor survenite n metabolismul lipidelor
i mucopolizaharidelor. La acestea se adaug
efectul mineralo- i glucocorticoizilor, de a
crete sensibilitatea vaselor la substanele
presoare.
n hipertiroidie, hipertensiunea arterial
are anumite caracteristici: tensiunea sistolic
este crescut, ns moderat; tensiunea diastolic este sczut, avnd drept consecin tensiunea diferenial mare. Aceste particulariti
se datoresc tulburrilor de dinamic circulatorie proprii hipertiroidismului: fora cu
care este ejectat sngele din ventricul pune n
tensiune coloana sanguin arterial i preseaz
puternic pereii arteriali, determinnd creterea tensiunii sistolice; vasodilataia periferic
(efect al hipertoniei vagale) scade presiunea
diastolic. De fapt, scderea minimei este
elementul constant i caracteristic; tensiunea
diferenial mare este consecina diferenei
mari dintre valorile tensiunii sistolice normale sau uor crescute i ale tensiunii
diastolice, ntotdeauna sczut.
Difereniala semnificativ motiveaz
fenomenele denumite generic eretism vascular: pulsul luetei, tremorul corpului, pulsul
unghial etc. fenomene asemntoare cu cele
din insuficiena aortic.
n acromegalie, hipertensiunea arterial
este relativ frecvent (aproximativ n 30%
dintre cazuri). Explicaia ei este incert; se incrimineaz: coexistena hiperaldosteronismului sau a efectului mineralocorticoid-like al
somatotropului, hipervolemia i modificarea
pereilor vasculari ca urmare a tulburrilor
metabolice.
79

n feocromocitom, hipertensiunea
arterial are caracter paroxistic, prin salturi
tensionale care survin fie pe un fond de
tensiune normal (n 15% dintre cazuri), fie
pe un fond de hipertensiune moderat (n
50% din cazuri). Paroxismele de tensiune
sunt brutale i masive, n cteva minute
valorile tensiunii sistolice putnd s se ridice
pn la 350 mmHg, iar ale celei diastolice,
la 200 mmHg.
Cauza acestor paroxisme o constituie
descrcrile brute i masive de catecolamine
care provoac: la nivelul cordului sindrom
hiperkinetic, la nivelul vaselor puternic
vasoconstricie, iar la nivelul sngelui circulant creterea vscozitii prin hemoconcentraie.
n sindromul hipoglicemic (insulinom,
hiperinsulinism funcional) tensiunea arterial
are caracter instabil, puseurile de hipertensiune fiind determinate de descrcrile catecolaminice prilejuite de cderile glicemiei (vezi
sindromul glicocatecolic).
n obezitate, la nceput, tensiunea arterial are caracter instabil datorit sindromului hipoglicemic; cu timpul, hipertensiunea
arterial devine permanent i crete progresiv datorit hipercortizolismului asociat
obezitii i tulburrilor metabolismului
lipidic care modific rezistena vascular
(ateroscleroza).
n hiperestrogenism i n climacteriu
tensiunea arterial este labil; puseurile
tensionale, n general cu valori mici, sunt
determinate de distonia vegetativ care
caracterizeaz att hiperestrogenismul ct i
climacteriul. Percepia acestor jocuri tensionale este suprtoare i antreneaz tulburri
psihice de tip anxios.
80

Tulburri vasculare
Patologia endocrin implic cu regularitate tulburri vasculare; unele sunt predominant funcionale, altele lezionale.
Tulburri vasculare funcionale
Toate bolile endocrine care pot determina
dezechilibru vegetativ asociaz la simptomatologia lor clinic tulburri vasomotorii.
n descrcrile catecolaminice (feocromocitom, descrcri catecolaminice funcionale), succesiunea tulburrilor vasomotorii
este caracteristic: n timpul accesului se
produce o puternic vasoconstricie, care
determin paloarea tegumentelor feei i
extremitilor i suspend filtratul glomerular,
urmat n faza de rezoluie de vasodilataie, transpiraii, nroirea tegumentelor
i miciuni frecvente i imperioase.
n tetania acut, vasoconstricia periferic
nsoete cu regularitate accesul tetanic. Extremitile sunt palide i reci.
n tetania latent i cronic, motilitatea
vascular periferic este extrem de labil.
Vasoconstriciile apar cu uurin, de exemplu
la cele mai mici variaii de temperatur i
intereseaz n special extremitile. Extinderea
i intensificarea tulburrilor vasomotorii sunt
foarte variate i instabile; poate fi interesat o
poriune dintr-un segment, de exemplu un
deget, sau un segment ntreg sau mai multe
segmente; tegumentele sunt uniform palide
sau marmorate, zonele palide alternnd cu
zone cu coloraie normal; alteori extremitile sunt cianotice. Tulburrile circulatorii, n toate formele de tetanie, sunt nsoite
de diverse manifestri parestezice: furnicturi,
nepturi, amoreli, dureri, senzaia de deget
mort etc.

n hiperestrogenism, labilitatea motorie


vascular este asemntoare cu cea din tetania
latent, ndeosebi n a doua jumtate a ciclului
sau n zilele care preced menstra, cnd dominanta vagal poate determina tulburri n zona
genital congestii ale organelor genitale
externe sau extragenitale puseuri hemoroidale, varicoase, epistaxis, gingivoragii,
hemoptizii, hemoragii conjunctivale etc.
n climacteriu, tulburrile vasculare funcionale sunt principalul factor determinant al
sindromului caracteristic, valurile de cldur: eritem brusc care intereseaz n special
partea superioar a trunchiului, gtul i faa,
cu senzaie de cldur intens i transpiraie
abundent. Fenomenul se produce fr cauz
aparent, ziua i noaptea, cu frecven de la 1-2
la mai mult de 10 paroxisme pe zi. Crizele
survin pe un fond de labilitate vasomotorie
asemntoare celei din tetanie.
n insuficienele gonadale, n special n
cele ovariene i cu precdere n cele secundare,
labilitatea vasomotorie este constant i
asemntoare celei din tetania cronic, dar se
poate manifesta i paroxistic, sub forma
valurilor de cldur.
n hipertiroidism, tulburrile vasculare
funcionale au caracter mai aparte: au aspectul vasodilataiei periferice, dnd tegumentelor permanent culoarea rozat, n special n
regiunea tiroidei; creterea temperaturii
tegumentelor provoac bolnavului senzaia
continu de cldur i termofobie. Menionm
dermografismul exagerat. Pe acest fond, marea labilitate psihic a hipertiroidienilor faciliteaz exacerbarea vasodilataiei i apariia
eritemului emotiv, eritemului pudic.
Tulburri vasculare lezionale
Bolile endocrine n care survin tulburri
ale metabolismului proteic, lipidic, glucidic,

electrolitic asociaz n complexul lor simptomatic i tulburri vasculare lezionale. Aceste


tulburri intereseaz att arterele (atero- i
arterioscleroza), ct i venele (insuficiena
venoas cronic).
Dei procesele lezionale vasculare sunt
comune din punct de vedere morfopatologic,
afectarea cu predilecie a unor vase sau sisteme vasculare, intensitatea i evoluia proceselor sunt particulare fiecrei boli endocrine.
Aceasta presupune c fiecare gland endocrin
intervine n mod determinant n patogenia
fenomenului, presupunere rmas nc neelucidat.
n acromegalie, hiperglicemia, creterea
cantitii de acizi grai liberi, retenia de sodiu,
dereglrile n sinteza proteinelor, tulburrile
dinamicii circulatorii, ca i megalizarea structurilor, sunt factorii incriminai n hipertrofia
vaselor i degenerarea lor structural. Procesul
sclerogen afecteaz toate elementele constitutive ale peretelui vascular i intereseaz
arterele mari, arterele coronare i vasele
periferice. Varicele sunt frecvente.
n hipotiroidie domin procesele ateroscleroase (depuneri lipidice i reacie scleroas n intima arterelor mari). Sunt interesate
arterele mari i viscerale coronare, pancreatice, renale , ceea ce explic afectarea organelor respective.
n patogenia aterosclerozei hipotiroidiene
sunt incriminate mai ales tulburrile metabolismului lipidic hipercolesterolemia,
creterea cantitii de acizi grai liberi, de
fosfolipide i beta-lipoproteine , tulburrile
n metabolismul mucoproteinelor i ncetinirea circulaiei.
Varicele sunt, de asemenea, frecvente n
hipotiroidie. Ele sunt consecina hipotoniei
simpatice, hipotoniei musculaturii netede a
81

peretelui scderea tonusului funcional


celular prin diminuarea arderilor i a ncetinirii circulaiei de ntoarcere.
n feocromocitom, procesul aterosclerotic, care afecteaz cu predilecie aorta i
coronarele, este consecina mobilizrii
lipidelor produs de adrenalin, cu creterea
colesterolului, acizilor grai liberi i a fosfolipidelor. Se adaug i traumatismul mecanic al
vaselor, produs de coloana puternic ejectat
de ventricul i recepionat de peretele unui
vas cu elasticitatea sczut prin hipersimpaticotonie.
n hiperparatiroidism, tulburrile vasculare se caracterizeaz prin leziuni necrotice
urmate de calcifiere, leziuni constituite n
media vaselor mijlocii.
n tetanie, se constat precipitri calcare
n diferite esuturi i organe, ca i n media
vaselor, n special a arterelor bazilare.
n diabetul insulinic, leziunile vasculare
sunt precoce, intense i evolueaz rapid.
Leziunile vasculare sunt variate: ateroscleroza
afecteaz aorta, arterele coronare, cerebrale i
renale; arterioscleroza (hialinizarea i sclerozarea arterelor) intereseaz, de asemenea,
vasele mari, n special ale membrelor inferioare, dar i vasele mici microangiopatie
din retin, ficat, splin, rinichi.
n patogenia vasculopatiei diabetice se
incrimineaz tulburrile n metabolismul
lipidic induse de absena insulinei, la care se
adaug i aciunea altor factori kalicreina
implicai n apariia tulburrilor pancreatice.
n hipercorticism, atero- i arterioscleroza
par favorizate de efectul corticoizilor asupra
mucopolizaharidelor, lipidelor i echilibrului
fluidocoagulant, dar mai plauzibil ar fi efectul
aterogen al acestora, care ar facilita aciunea

82

aterogen a unui presupus factor imunitar.


Sunt interesate vasele cerebrale, coronarele,
aorta. Arterele mici i arteriolele prezint
frecvent fenomene de hialinizare.
O tulburare particular hipercortizolismului este friabilitatea vaselor mici, determinant de liza proteic a peretelui vascular. Ea
este cauza unui sindrom hemoragipar, n
general banal i numai uneori redutabil,
manifestat prin sufuziuni sanguine, hemoptizii, gingivoragii, hematemeze, melene etc.
Insuficiena venoas cronic, frecvent,
este favorizat de: hipotonia peretelui vascular
(liza proteic), presiunea venoas crescut,
scderea vitezei de circulaie, staza venoas.
Sunt afectate venele mari varice ale membrelor inferioare i mai ales venele mici i
superficiale.
La fa pe brbie, pomeii obrajilor, pe
nas venele mici i superficiale, dilatate i
sinuoase, deseneaz arabescuri de telangiectazie. Tegumentele zonelor respective sunt
de culoare rou nchis sau cianozate, consecin
a dezoxigenrii puternice a sngelui prin staz.

Afectarea pericardului
n hipotiroidie i mai ales n mixedem, edemul mucos invadeaz tegumentele, mucoasele
i seroasele. Infiltratul pericardic vscos,
glbui i bogat n albumin poate fi uneori
masiv, atingnd 300-400 ml i dnd cordului
aspectul radiografic caracteristic, n caraf.
n caexia hipofizar s-a semnalat uneori
existena unui revrsat pericardic mic cantitativ, dar bogat n proteine i cristale de
colesterol.
n acromegalie a fost consemnat ngroarea pericardului i calcifierea sa.

TULBURRILE GASTROINTESTINALE
N PATOLOGIA ENDOCRIN

Volumul, motilitatea i secreia diferitelor


segmente ale tubului digestiv sunt constant
modificate n majoritatea bolilor endocrine.
Tulburrile dispeptice induse de aceste
modificri fac parte din acuzele subiective ale
endocrinopailor i nu rareori au orientat
eronat diagnosticul.
n raport cu afeciunea endocrin care le
produce, unele tulburri digestive au caracter
constant i evoluie cronic, altele survin episodic i cu manifestri acute; se ntmpl ca, pe
fondul de evoluie cronic, s survin fenomene acute.

Tulburrile de deglutiie
Tulburrile de deglutiie care apar n unele
endocrinopatii au diferite cauze: defect de
deglutiie, obstacol mecanic esofagian extrinsec, spasm esofagian.
Macroglosia caracteristic acromegaliei i
mixedemului, asociat n cazul acestuia din
urm cu hiposalivaia, mpiedic formarea i
mpingerea corect a bolului alimentar; deglutiia este defectuoas, bolnavul se neac i
adesea alimentele reflueaz pe nas sau sunt
expulzate printr-un reflex de tuse incontrolabil.
Guile cervicale mari, parial retrosternale
sau guile plonjante (dezvoltate intratoracic)

produc compresiuni mecanice pe segmentul


cervical sau toracic superior al esofagului,
compresiuni care l obstrucioneaz parial
sau total. n obstruciile pariale, progresia
bolului este jenat; bolnavul acuz disfagie i
uoare dureri retrosternale n timpul deglutiiei. n obstruciile totale, alimentele sunt
rejectate imediat dup nghiire.
Spasmele esofagiene sunt frecvente n
tetanie. n tetania latent i cronic au caracter
inconstant i capricios; uneori pot trece
alimentele consistente, dar nu cele lichide,
alteori este invers. n timpul accesului acut de
tetanie, spasmul esofagian poate bloca complet tranzitul.
Asocierea spasmelor esofagiene cu spasme bronhice cu senzaia acut de sufocare
poate induce, n timp, o stare de anxietate
permanent, transformnd un fenomen real,
obiectiv, ntr-o stare subiectiv, isteric.

Modificri de volum ale tubului digestiv


Modificrile de volum pot interesa unul
sau mai multe segmente ale tubului digestiv.
Hipertrofia
Hipertrofia unor segmente ale tubului
digestiv este frecvent n acromegalie, gigantism, mixedem i diabet insipid.
83

n acromegalie, hipertrofia mai ales a


stomacului i colonului face parte din
macrovisceria caracteristic bolii. Ea este, n
primul rnd, consecina hiperplaziei i
hipertrofiei celulare induse de hormonul
somatotrop n exces.
La examenul radiologic stomacul apare
mrit de volum, cu mucoasa hipertrofiat i
pliurile ngroate.
Duodenul este, de asemenea, alungit i
dilatat.
n ceea ce privete intestinul gros, megacolonul (colon dilatat) i dolicocolonul (colon
alungit) sunt constante (megadolicocolon).
n gigantism exist modificri similare
cu cele din acromegalie dar, n acest caz, hipertrofia segmentelor respective este relativ:
ele sunt mari n comparaie cu subiecii normali;
raportate la talia gigantului ns, sunt aproximativ proporionale.
n mixedem, hipotonia muscular destinde organele cavitare cu rol de rezervoare
temporare stomacul i intestinul gros , iar
edemul le infiltreaz. Radiologic, stomacul
apare voluminos, cu mucoasa ngroat i
neted prin tergerea pliurilor, iar intestinul
gros, alungit, dar mai ales dilatat.
n diabetul insipid, volumul mare al stomacului este consecina distensiei i dilataiei
sale, survenit n urma cantitilor mari de ap
ingerat.
Hipotrofia
Hipotrofia unor segmente ale tubului
digestiv se constat rar n endocrinopatii.
Stomacul de volum mic a fost semnalat
uneori n caexia hipofizar.
n nanismul hipofizar, toate segmentele
tubului digestiv sunt diminuate ca volum i
lungime n comparaie cu normalul; ele sunt
ns proporionale cu talia nanicului.
84

Tulburri secretorii
Secreia salivar
n acromegalie, secreia salivar este crescut, consecin a hiperplaziei i hipertrofiei
glandelor salivare; hipersecreia salivar
asociat modificrilor mandibulare i dentiiei
treme, diasteme, edentaie face ca discuia
cu un asemenea bolnav s se fac pstrnd o
distan convenabil, care s evite ploaia
salivar ce nsoete conversaia; ea este
sczut n hipotiroidie i mai ales n mixedem,
datorit hipotoniei vegetative, asociind uscciunea mucoaselor i deficiene n formarea
bolului alimentar.
Diminuarea cantitii secreiei salivare
duce la hiperconcentraie mineral cu evacuare
deficitar, ce poate avea drept consecin
litiaza salivar.
Secreia gastric
Este frecvent modificat n endocrinopatii.
Mecanismele sunt puin cunoscute i aceasta
cu att mai mult cu ct uneori modificrile
par paradoxale; n aceeai boal, se nregistreaz att cazuri cu hiposecreie, ct i cazuri
cu hipersecreie gastric.
Secreia gastric este sczut n: hipotiroidie, caexie hipofizar, diabet insipid,
hipertiroidie, boala Addison.
n hipotiroidie, hipoclorhidria apare ca
o consecin a hipotoniei vagale, hipotrofiei
i edemului mucoasei gastrice.
n insuficiena hipofizar, hipoaciditatea
are mai multe cauze: hipotonia vegetativ,
hipocortizolismul, insuficiena de ACTH ca
factori care activeaz secreia i atrofia
mucoasei.
n diabetul insipid, dei nu exist o tulburare secretorie, scderea concentraiei de

acid clorhidric se datoreaz diluiei prin


ingestie crescut de ap.
n hipertiroidie, cazurile cu hipoaciditate
ar corespunde unei dominane simpatice.
n boala Addison, insuficiena cortizolic
este, fr ndoial, cauza imediat a hipoclorhidriei.
Secreia gastric poate fi crescut n:
hipertiroidism, hiperparatiroidism.
n hipertiroidisme cu hiperclorhidrie,
hipervagotonia i efectul secretor al catecolaminelor, mediat prin aciunea permisiv a
hormonilor tiroidieni, explic hipersecreia
gastric.
n hiperparatiroidism, secreia gastric
ar fi stimulat de gastrina secretat n exces n
condiii de hipercalcemie.

Tulburri de kinetic
n raport cu endocrinopatia determinant,
tulburrile de motilitate gastrointestinal se
pot manifesta ca hiperkinezii sau diskinezii
gastrice, intestinale i colecistice.
Hiperkineziile
Hiperkineziile gastrointestinale sunt frecvente n hipertiroidii i n tetania acut.
n hipertiroidii, hiperkinezia gastrointestinal constituie una dintre principalele
manifestri ale bolii.
Radiologic, stomacul apare hiperton, cu
unde adnci de constricie, uneori n clepsidr,
cu evacuare rapid; intestinul este, de asemenea, hiperkinetic, cu pasajul baritat rapid.
Clinic, hiperkinezia digestiv din hipertiroidism se manifest prin scaune frecvente,
3-4 pe zi, numrul lor crescnd progresiv cu
intensitatea bolii, pn la 10-12. Nu este vorba
despre o diaree propriu-zis, ci despre o hiper-

defecaie, rezultat al tranzitului intestinal


accelerat, o derulare rapid a unui fenomen
fiziologic. Scaunele, dei sunt prost formate,
nu conin elemente patologice; n schimb sunt
bogate n reziduuri numai parial digerate,
consecin a diminurii timpului de digestie
i absorbie.
n hipertiroidism, datorit malabsorbiei
intestinale, aportul alimentar, dei abundent
(hiperfagie), nu poate suplini deperdiia
rezultat din combustia intensificat. Este
principala cauz care determin pierderile n
greutate masive i rapide, caracteristice bolii.
Hiperkinezia gastrointestinal din hipertiroidism este expresia hipertoniei vagale vagul
fiind elementul excitomotor al tubului digestiv; parasimpatoliticele (Beladona, Atropina)
restabilesc tranzitul.
n tetania acut, facultativ, hiperkinezia
gastrointestinal poate face parte din cortegiul
simptomatic al crizei de tetanie sau, mai rar,
poate aprea ca unica manifestare a crizei. Este
consecina spasmelor musculaturii netede
leiospasm , determinate de scderea brutal
a calciului sanguin.
Spasmul tetanic gastric se manifest prin
dureri violente epigastrice, uneori de intensitate tabetiform, aprute brusc. Sunt nsoite
de expulzia exploziv a alimentelor sub form
de vrsturi, imediat dup ingestie n cazul
spasmului cardiei sau a coninutului gastric
n cazul spasmului piloric.
Spasmul tetanic intestinal se manifest
prin dureri abdominale aprute brusc. Durerile
sunt intense, colicative, difuze, localizate sau
migratorii, nsoite de zgomote hidroaerice.
Micrile intestinului pot s fie simite palpator sau vizibile pe peretele abdominal. Pot
fi nsoite de evacuri explozive ale coninutului intestinal.
85

Hipokineziile
Hipokineziile gastrointestinale sunt constante n hipotiroidie, n bolile endocrine care
asociaz hipotiroidia (caexia hipofizar), n
hiperparatiroidism, n acromegalie.
n hipotiroidism, stomacul i intestinul
sunt atone, lenee, cu evacuare lent. Tranzitul
intestinal ncetinit instaleaz o constipaie prelungit scaun la cteva zile sau sptmni
rebel la laxative. Meteorismul intestinal
destinde abdomenul care apare balonizat, cu
timpanism uniform i sensibil la presiune, fapt
ce genereaz o stare marcat de disconfort.
Hipokinezia hipotiroidian este consecina
hipotoniei vagale; tratamentul cu hormoni
tiroidieni restabilete tranzitul.
n insuficiena hipofizar, un complex
de factori hipocorticismul, hipotiroidismul,
hipoaciditatea gastric etc. explic hipokinezia gastrointestinal.
n hiperparatiroidism, tranzitul intestinal
ncetinit este o consecin a efectului excitomoderator exercitat de calciul ionic n exces.
n acromegalie, modificrile de excitabilitate ale fibrei musculare hipertrofiate de
volum, ca i mega- i dolicocolonul, sunt
cauzele hipokineziei gastrointestinale i ale
constipaiei uneori rebele.
Diskineziile
Diskineziile gastrointestinale se caracterizeaz prin fenomene de hiper- i hipokinezie a tranzitului, coexistnd sau alternnd
n timp.
Fenomenele diskinetice intestinale sunt
foarte variate: tulburare a tranzitului situat
deasupra zonei rectosigmoidiene, mpiedicnd
circulaia fecalelor n sigmoid i anulnd
efectul stimulator necesar defecaiei; spasm
al sfincterului anorectal; atonie a colonului
ascendent cu spasm pe colonul descendent sau
sigmoid etc.
86

Clinic, diskineziile intestinale se manifest


prin: balonri, jen sau dureri abdominale
vagi, constipaie sau perioade de constipaie
alternnd cu perioade de diaree. n perioadele
de constipaie, uneori senzaia de defecaie este
abolit, alteori imperioas, cu caracter de
tenesme; scaunul este laborios, incomplet, n
panglic sau granulaii, uneori acoperit de
mucus; alteori, unei trane cu caracter scibalic
i urmeaz un debaclu diareic etc.
Fenomenele diskinetice intestinale sunt
caracteristice ndeosebi distoniilor vegetative.
De aceea se ntlnesc n hiperestrogenism, n
climacteriu i formele fruste de hipertiroidie,
n tetanie.
n hiperestrogenism, deseori fenomenele
diskinetice intestinale de fond se intensific,
precednd cu cteva zile menstruaia.
n tetania latent i cronic, variaiile
calciului sanguin n jurul limitei sale inferioare modific motilitatea intestinal n
sensul unor alternane de tranzit normal cu
hiperkinezie intestinal.
Alternanele de tranzit intestinal hipokinezie cu hiperkinezie sunt caracteristice i
bolii Addison; n fazele compensate ale bolii
domin tranzitul intestinal lent, constipaia;
n fazele decompensate, retenia de sodiu i
ap n ansele intestinale accelereaz tranzitul
i apar diaree i vrsturi; n fazele finale
tulburrile circulatorii de la nivel intestinal
determin pareza intestinal.

Tulburri dispeptice
ntreaga gam de tulburri digestive tulburri de secreie, modificri de volum,
tulburri de kinetic determinate de bolile
endocrine amintite au ca manifestare subiectiv complexul fenomenelor dispeptice, variat

nuanate: senzaia de plenitudine, inapeten,


grea, balonri, eructaii, flatulen, jen,
dureri abdominale difuze sau colici, uneori
vrsturi.

Colecistopatiile endocrine
n endocrinopatii, colecistul este afectat
mai ales prin componenta sa vegetativ.
Hipertonia vagal din hipertiroidie determin hiperkinezie colecistic, fenomen n
general fr expresie clinic, dar prezent
radiologic.
n hipotiroidie, hipotonia vagal i muscular relaxeaz colecistul, care, radiologic,
apare mrit ca volum, hipokinetic sau aton.
Litiaza biliar este frecvent, formarea
concreiunilor fiind facilitat de faptul c
fenomenului de staz i edemului mucos li se
asociaz secreia biliar bogat n colesterol,

hipercolesterolemia fiind o tulburare metabolic constant a hipotiroidismului. Clinic,


litiaza biliar din hipotiroidie este bine
suportat datorit atoniei colecistului. Ea se
demasc prin colici de ndat ce se ncepe
tratamentul cu hormoni tiroidieni, hormoni
care activeaz kinetica colecistului.
n tetania latent i cronic, scderile moderate ale calciului ionic ntrein o stare de
hiperexcitabilitate a colecistului, cu hiperkinezii tranzitorii i manifestri clinice ale
diskineziilor biliare banale.
n tetania acut, n contextul spasmelor
musculaturii netede poate fi implicat i
colecistul, ceea ce asociaz spasmelor musculaturii striate i crize colecistice violente.
Hiperestrogenismul, prin modificrile
tonusului vegetativ i hipocalcemia pe care le
produce, nscrie cu regularitate n tabloul su
clinic fenomene de diskinezie biliar.

87

FOAMEA I APETITUL N ENDOCRINOPATII

Foamea este expresia unei necesiti prin


care organismul este solicitat s aduc din
afar, pe cale digestiv, material alimentar
energetic i plastic necesar supravieuirii.
Foamea este condiionat de doi centri
hipotalamici care funcioneaz n tandem:
centrul ventro-medial i cel dorso-lateral.
Funcia lor este determinat, n primul rnd,
de variaiile glicemiei (fig. 36).
Tendina glicemiei de a scdea sub o anumit limit (80 mg%) diminueaz cantitatea
de glucoz ptruns n centrul ventro-medial
i, totodat, cantitatea de energie elaborat
de acesta. n aceste condiii, centrul dorsolateral devine avid de glucoz i apare senzaia
de foame necesitatea ingerrii unor alimente.

Alimentele ingerate cresc glicemia i astfel


centrul ventro-medial furnizeaz energia
suficient pentru a deprima centrul dorsolateral senzaia de foame dispare, normalitatea acestui joc crend premisele unei greuti
echilibrate.
Fiziologic, hipoglicemia postprandial,
atingnd valori critice la 5-6 ore dup mas,
stabilete orarul ritmului de alimentare.
Foamea apare ca o necesitate obiectiv
care, odat ndeplinit, procur o senzaie
particular, plcut, de satisfacie. Perspectiva
plcerii consecutiv satisfaciei alimentare
nate dorina de mncare apetitul. Apetitul
este forma subiectiv a necesitii care
anticipeaz i, parial, nsoete plcerea

Fig. 36. Mecanismul de reglare a glicemiei; V.M. centrul ventro-medial; D.L. centrul dorso-lateral; Glic.
glicemia; (+) crete; (-) scade.

88

dorinei satisfcute. Aadar, cele dou fenomene, foamea i apetitul, nu sunt identice. n
mod normal ele se nsoesc i se determin
reciproc: foamea, ca necesitate, nate dorina
de a mnca apetitul, iar apetitul, ca dorin,
nate necesitatea de a-l satisface foamea.
nsuirile organoleptice ale alimentelor
constituie excitanii specifici ai apetitului. Ei
acioneaz direct, pe calea simurilor, prin
simpl evocare sau condiionare, declannd
sau accentund foamea. Dar, n timpul ingestiei, alimentele i pierd progresiv valoarea
de excitani pozitivi. n consecin, pofta de
mncare scade treptat, pn la anulare. Apetitul i foamea, odat rezolvate, sunt urmate
de senzaia de saietate. Saietatea este actul
final, normal, al ecuaiei apetit-foame. Dac,
prin abuz, se continu ingestia de alimente
dup apariia saietii, se produce distensia
stomacului i, consecutiv ei, senzaia de plenitudine; totodat, excitanii pozitivi ai apetitului i schimb sensul, devin negativi i apare
senzaia de grea care poate fi urmat de
vrsturi.
n anumite condiii patologice, fenomenele
legate de alimentaie se disociaz sau se
viciaz:
foamea i apetitul dispar; bolnavul
acuz lipsa poftei de mncare inapeten i uneori chiar repulsie fa de
alimente anorexie; aceste fenomene
se nsoesc sau nu de saietate, plenitudine, greuri, vrsturi;
foamea poate exista, dar nu i apetitul,
inapetena fiind total sau numai pentru anumite alimente (inapeten sau
anorexie selectiv);
apetitul poate persista, dar dispare
foamea afamie;

apetitul i foamea pot fi intensificate


hiperorexie (ingestia crescut de
alimente), polifagia (necesitatea de a
mnca des), tahifagia (ritmul de ingestie rapid), i, ca fenomen paroxistic,
bulimia (foame permanent i cantitativ nepotolit);
apetitul se poate perverti, bolnavul
consumnd elemente care nu fac parte
din meniu n mod normal parorexie.
Numeroase boli endocrine se nsoesc prin
mecanisme diferite, unele de diminuri sau
pierderi, altele de intensificri sau chiar
exacerbri ale foamei i apetitului.

Boli endocrine cu diminuarea sau


pierderea foamei i a apetitului
Sunt, n general, consecina diminurii
arderilor i a creterii consecutive a pragului
de excitabilitate a centrilor hipotalamici, responsabili de reglarea foamei i a saietii. La
aceasta se asociaz hipoclorhidria i hipokinezia gastric, factori care, la rndul lor,
lipsesc centrul ventro-medial de stimulii respectivi.
Hipotiroidia: se manifest prin apetit i
foame diminuate, cu senzaie de saietate i
plenitudine. Bolnavii mnnc rar, puin,
mestec ncet i se satur repede. Uneori
prezint inapeten absolut.
Hiperparatiroidia: determin anorexie,
grea, vrsturi.
Boala Addison: n faza compensat a bolii
inapetena este constant, uneori cu anorexie,
mai ales pentru grsimi i carne. Sunt preferate i recomandate alimente srate, acre, condimentate, sarea ca atare. Bolnavii mnnc
puin, se satur repede i acuz senzaie de
89

plenitudine i grea postprandial. n fazele


care preced criza addisonian, apetitul i
foamea dispar, apar greurile nelegate de
alimentaie, masticaia nsi este obositoare,
epuizant. n timpul crizei, refuzul alimentar
este total.
Caexia hipofizar: bolnavii prezint inapeten progresiv pn la anorexie, cu senzaie
de saietate i plenitudine, de obicei fr greuri
sau vrsturi. Bolnavii mnnc puin i rar.
Anorexia nervoas: dei la nceput anorexia nervoas nu este o boal endocrin, ea
devine o endocrinopatie plurimorf prin
implicaiile endocrine care survin pe parcurs.
Boala debuteaz cu refuz alimentar deliberat
i vrsturi provocate. Cu timpul, fenomenele
devin condiionate i li se adaug inapetena
indus de insuficiena tiroidian i corticosuprarenal, determinate de denutriie.

Boli endocrine cu intensificarea sau


exacerbarea foamei i a apetitului
Intensificarea sau exacerbarea foamei i a
apetitului survine n acele boli n care domin
catabolismul intens (hipertiroidism, feocromocitom), n care se produc variaii mari ale
glicemiei, cu scderi marcate (hipertiroidism,
hiperinsulinism, obezitate) sau n boli cu
incapacitatea glucozei de a fi utilizat n celule
(diabet insulinic).
Hipertiroidia: se caracterizeaz prin foame
imperioas i frecvent dar, n general, uor
de satisfcut. Bolnavii mnnc mult, repede
i des, uneori prezint bulimie urmat de
senzaie de plenitudine, grea i vrsturi.
Hiperinsulinismul funcional sau lezional:
foame permanent sau n puseuri, cu senzaie
de ru pe nemncate (gol n stomac, dureri
de foame), irascibilitate, nervozitate, nelinite,
90

transpiraii, anxietate, nceoarea vederii,


nfundarea urechilor, tremurturi, rcirea
extremitilor, palpitaii, extrasistole, salivaie
etc., ntreg pachetul simptomatic fiind rapid
anulat de ingestia alimentar.
Feocromocitom: prezint tulburri asemntoare celor din hiperinsulinism, dar cu
caracter de crize paroxistice.
Acromegalia determin foame exagerat,
chiar voracitate, i senzaie de plenitudine.
Obezitatea ofer tabloul celor mai caracteristice tulburri ale foamei i apetitului
exagerat, n special n formele prin leziuni
hipotalamice.
Apetitul crescut, cu caracter permanent i
uor de exacerbat la stimuli alimentari
senzoriali sau imaginativi, face ca bolnavii s
fie pofticioi i jinduitori.
Foamea este imperioas i greu de satisfcut: excitanii alimentari, pe msura ingestiei de alimente, cresc, n loc s scad apetitul
(prag de excitabilitate crescut al centrului
saietii). Bolnavii mnnc fr a se stura;
din contr, pofta de mncare crete pe msura
ingestiei, justificnd n acest caz zicala pofta
vine mncnd. n consecin, cantitile
ingerate sunt apreciabile, iar epitetele de
lacom, hulpav, nesios etc. nu fac dect
s ncerce a caracteriza abaterea de la normal.
Uneori plenitudinea se rezolv prin vrsturi
fr greuri i, paradoxal, fr scderea
apetitului.
Bolnavii sunt aservii preocuprilor legate de mncare; dac la nceput foamea
survine cu o anumit ritmicitate la interval
de 3-4 ore , cu timpul tinde s se permanentizeze, tulburnd pn i somnul de noapte.
Dei, n general, nu exist preferine alimentare, se observ opiunea pentru dulciuri
i finoase.

Foamea nesatisfcut este nsoit de tot


cortegiul de fenomene care caracterizeaz
starea de ru pe nemncate.
Diabetul zaharat, att n perioada iniial,
de diabet gras ct i n perioada de debut a
epuizrii pancreatice, prezint clasicele tulburri polifagia i polidipsia. Polifagia este
asemntoare celei din obezitate.

Apetitul capricios
Are ca simptome particulare alternane de
inapeten sau anorexie cu senzaie de plenitudine, grea i chiar vrsturile cu hiperorexie
i hiperfagie, uneori cu preferine i bizarerii
alimentare. Este caracteristic hiperestrogeniei
i tulburrilor de climacteriu (faza hiperestrogenic).

91

MODIFICRILE PONDERALE ELEMENT DIAGNOSTIC


N PATOLOGIA ENDOCRIN

Abaterile de la greutatea normal se pot


manifesta fie prin creteri, fie prin scderi
ponderale.
Orice abatere ponderal se apreciaz n
raport cu greutatea ideal corespunztoare sexului, nlimii i vrstei subiectului respectiv.
Greutatea ideal se poate afla din tabele
special ntocmite (tabelele I i II) sau se poate
calcula prin formula Lorenz:
,
n care P este greutatea exprimat n kg i
T este talia exprimat n cm.
Formula d estimri aproximative, care
trebuie corelate n raport cu: vrsta, sexul, rasa
etc.
La aprecierea dezvoltrii ponderale vom
ine seama c:
dezvoltarea poderal este aproximativ
proporional cu creterea taliei cu un
decalaj n favoarea taliei la pubertate
i un uor decalaj n favoarea greutii
dup desvrirea creterii n nlime;
se consider c greutatea ideal este
atins ctre vrsta de 30 de ani i c
aceast greutate trebuie s se menin
n continuare;
la brbat, n dezvoltarea ponderal, masa proteic i n special masa muscular
este mai important; la femeie masa
adipoas;
92

depunerea topografic normal a panicului adipos difer n funcie de sex.


Paniculul adipos, mai bine reprezentat
la femeie, domin pe etajul inferior al
abdomenului, pe pube, coapse, olduri,
fese (calote fesiere) i n jurul articulaiilor mari, pe care le rotunjete.
Dimorfismul sexual al paniculului
adipos se definete la pubertate i se
perfecteaz dup aceea.
Au fost propuse numeroase metode de
determinare a masei adipoase a organismului: aprecierea radiologic a esutului adipos
n puncte precise, determinarea densitii corpului sub ap, determinarea apei totale a
organismului, determinarea prin indicatori
liposolubili etc.; toate sunt metode laborioase
i au mai degrab interes tiinific. O metod
comod i util a fost propus de Pett i
Ogilvie: se msoar grosimea pliului tricipital
la jumtatea distanei dintre acromion i olecran; valorile obinute se compar cu cele
normale, redate n fig. 37.
Cei mai utilizai parametri pentru evaluarea pacienilor cu exces ponderal sunt ns
indicele de mas corporal i circumferina
abdominal.
Indicele de mas corporal sau BMI
(Body Mass Index) coreleaz greutatea cu
nlimea BMI = greutate / nlime la ptrat
i este direct influenat de cantitatea total
de mas gras corporal.

93

Media i deviaia standard a cinci dimensiuni corporale la copii ntre 3 i 18 ani


(dup datele Institutului de Endocrinologie C. I. Parhon)

Tabelul I

94

Media i deviaia standard a cinci dimensiuni corporale la copii ntre 3 i 18 ani


(dup datele Institutului de Endocrinologie C. I. Parhon)

Tabelul II

Fig. 37. Grosimea pliului tricipital n funcie de vrst (dup Pett i Ogilvie). () la brbai; (o) la femei.

BMI se utilizeaz pentru a cuantifica


supraponderalitatea i obezitatea i pentru a
monitoriza modificrile greutii corporale.
Astfel, dup valoarea BMI se definete:
Subponderalitatea la BMI < 18,5;
Normalitatea la BMI = 18,5 -24,9;
Supraponderalitatea la BMI = 25,029,9;
Obezitatea moderat la BMI = 30,034,9;
Obezitatea sever la BMI = 35,539,9;
Obezitatea morbid la BMI < 40.
BMI nu are valoare ns n cazul copiilor,
femeilor gravide, indivizilor musculoi i
persoanelor n vrst care prezint scdere n
nlime.
Circumferina abdominal reprezint un
parametru clinic pentru evaluarea esutului
gras abdominal, care este uor de evaluat, nu
necesit calcule i poate fi controlat de
pacient pe tot parcursul tratamentului.
Circumferina abdominal este utilizat
pentru cuantificarea riscului de boli asociate
la pacienii obezi, deoarece esutul adipos
visceral s-a dovedit a fi un corespondent al
complicaiilor metabolice asociate cu
obezitatea, indiferent de greutatea corporal
a pacientului. Astfel, riscul de morbiditate

(diabet zaharat tip 2, hipertensiune, cardiopatie ischemic) n funcie de circumferina


abdominal este urmtorul:
Brbai
Femei

Risc crescut
Peste 94 cm
Peste 80 cm

Risc extrem
Peste 102 cm
Peste 88 cm

n consecin, BMI trebuie folosit pentru


evaluarea gradului de exces ponderal, clasificarea obezitii i urmrirea pacienilor n
timpul scderii ponderale, iar circumferina
abdominal se utilizeaz pentru evaluarea
esutului adipos abdominal. Ambii parametri,
corelai, permit aprecierea riscului bolii
asociate la pacienii obezi.
Excesul ponderal
Se definete ca exces ponderal orice greutate care depete cu 10% greutatea ideal a
subiectului cercetat.
Excesul ponderal poate fi realizat prin:
creterea masei musculare, creterea masei
adipoase sau a ambelor (nu intr n preocuprile noastre creterea n greutate prin retenie
hidric). n general, dezvoltarea masei
musculare d abateri moderate, de pn la 10%
fa de greutatea ideal; numai creterea masei
adipoase d cele mai puternice abateri de la
greutatea normal. Depirile greutii ideale
cu mai mult de 15-20% definesc obezitatea.
95

Dezvoltarea masei adipoase presupune


tezaurizarea grsimilor neutre fie ntr-un esut
adipos hiperplaziat (obezitate prin dezvoltarea
absolut a esutului adipos, prin creterea
numrului de adipocite), fie ntr-un esut adipos ale crui celule se hipertrofiaz (obezitate
prin dezvoltarea relativ a esutului adipos;
numrul adipocitelor nu se modific, n
schimb crete volumul lor), fie prin ambele
modaliti (obeziti mixte hiperplazicehipertrofice). Dat fiind programul genetic de
multiplicare a celulelor adipoase, program
care se ncheie n primii ani dup natere, cu
posibilitate de derulare prepubertar, obezitile
prin hiperplazie, ca i cele prin hiperplaziehipertrofie de esut adipos, sunt obeziti care
apar n copilrie foarte de timpuriu sau
prepubertar. Stabilirea tipului de obezitate este
esenial n alegerea terapiei i n perspectiva
rezultatelor ei, obezitatea hiperplazic nebeneficiind dect parial de orice mijloc sau
metod terapeutic.
Ca mecanism de producere, obezitatea este
consecina unui cumul de energie depozitat
sub form de lipide, cumul rezultat din
dezechilibrul ntre aportul i consumul de
energie. Trebuie luate, deci, n consideraie
dou elemente: aportul de alimente factorul
exogen i sistemele organismului care
regleaz metabolismele (anabolismul i catabolismul) factorul endogen. Pentru ca
bilanul raportului s fie pozitiv, trebuie ca:
ori aportul (A) s fie excesiv () i
consumul (C) normal sau sczut ()
;
ori aportul s fie normal i consumul
sczut:

96

n primul caz, se creeaz condiiile favorabile pentru depuneri exagerate de esut


adipos (obezitatea); n al doilea caz depunerea
de esut gras este moderat.
n primul caz, aportul alimentar excesiv
fie c este primitiv (cauz a unui defect alimentar), fie c este secundar (cauz a unei
dereglri endogene) determin i se nsoete fatal de hipertonia factorilor anabolizani. Este consecina modului de funcionare
i de angrenaj al sistemelor care intervin n
reglarea metabolismelor.
n esen, aceste fenomene se desfoar
conform urmtoarei scheme (fig. 38):
factorul-cheie l reprezint centrul
ventro-medial (C.V.M.), centrii dorsolateral (C.D.L.), postero-hipotalamic
(C.P.H.) i antero-medial (C.A.M.);
scderea tonusului funcional al C.V.M.
dezinhib centrii subordonai, pe cnd
creterea tonusului i inhib;
valorile glicemiei constituie principalul factor de reglare a funcionalitii C.V.M.; centrul este
stimulat (+) sau inhibat (), dup cum
glicemia crete (>120 mg %) sau scade
(< 80 mg %).
Or, tocmai de aceste variaii funcionale
ale C.V.M. depinde meninerea homeostaziei
glicemice.
n condiii de hipoglicemie, C.V.M. dezinhib C.P.H. prin care se descarc catecolamine,
factorii de mobilizare rapid a glucozei din
glicogen; C.A.M. care, prin descrcare de STH,
mobilizeaz glucidele, iar prin ACTH descarc
cortizonul, factor hiperglicemiant; C.D.L. care,
stimulat, declaneaz foamea, deci necesitatea
ingestiei de alimente. Toi aceti factori,
acionnd prin mecanisme i cu viteze diferite,
concur la creterea glicemiei.

Fig. 38. Teoria glicostatului. Apariia foamei depinde de ptrunderea glucozei n C.V.M. Acesta are o mare
aviditate pentru glucoz (de 20 de ori mai mare dect a celulei hepatice) i, de asemenea, o mare
susceptibilitate la variaiile glicemiei: cnd cantitatea de glucoz din C.V.M. scade, scad i cantitile de energie
rezultat i C.D.L. devine avid de glucoz, fapt care determin apariia senzaiei de foame.
C.V.M. centrul ventro-medial; C.D.L. centrul dorso-lateral; C.P.H. centrul
postero-hipotalamic: C.A.M. centrul antero-medial; Glic. glicemia.

La rndul ei, creterea glicemiei activeaz


secreia insulinei, fenomen cu efecte multiple,
dintre care unele privesc glicemia nsi:
parte din glucoz este degradat i
folosit ca material energetic, proces
de care beneficiaz i C.V.M., care,
avnd la dispoziie cantitatea suficient
de glucoz, se hipertonicizeaz funcional i inhib centrii subordonai; n
aceste condiii apar saietatea i repausul factorilor hiperglicemiani;
parte din glucoz este depus n depozit
energetic sub form de lipide.
Din consumul glucozei rezult scderea
glicemiei care, atunci cnd atinge pragul-limit
(< 80 mg%), declaneaz din nou factorii
hiperglicemiani. Jocul continu, avnd drept
rezultat meninerea glicemiei jeun ntre 80
i 120 mg %.
Schema de reglare a homeostaziei glicemiei d posibilitatea estimrii condiiilor n

care se produc dereglrile al cror efect


patologic este obezitatea. De exemplu: aportul
exagerat i frecvent de alimente determin
hiperglicemie i, ca ripost, hiperinsulinism
cu hipoglicemie consecutiv; prin aceasta se
hipertonicizeaz ntreg sistemul hiperglicemiant, rezultnd glucoz n exces (material de
sintez), dar i insulin n exces (factor anabolizant); perpetuarea n timp a fenomenelor
favorizeaz astfel anabolismul i depunerea
lipidelor.
Fenomene asemntoare se produc i n
cazul tulburrilor primitive ale celorlali
factori hiperglicemiani: centrii hipotalamici,
corticosuprarenala, pancreasul etc. Dar i n
aceste cazuri, prin acelai releu hiperglicemie hiperinsulinism hipoglicemie
apare i foamea exagerat, deci aportul
alimentar excesiv.
n concluzie: condiiile care determin
apariia obezitii sunt aportul alimentar
97

exagerat i hipertonia sistemelor anabolizante;


ambii factori se condiioneaz reciproc, indiferent de factorul primitiv afectat. O terapie
eficient i ideal necesit echilibrarea acestor
condiii interdependente i crearea climatului
psihic pozitiv.
Firete, aceast schem nu cuprinde toi
factorii incriminai n patologia obezitii.
Sunt de luat n consideraie: factorul genetic
predispoziia adipocitului de a anaboliza ,
insulinorezistena etc. Dar nici aceti factori
nu sunt pui n valoare dect prin dezechilibrul metabolic rezultat din schema expus.
Sistemul endocrin prin hormonii si
anabolizani implicai n sistemul de reglare
metabolic a organismului este angrenat n
producerea acestui mecanism.

Fig. 39. Obezitate sever


predominant n jumtatea superioar
a trunchiului; or abdominal.
98

Nu n ultimul rnd, trebuie s inem seama de personalitatea individului, traumatismele psihice, tradiiile alimentare, familiale
i culturale.
Aspecte semiologice ale obezitii
n obezitate, depunerea de esut gras este
generalizat: subtegumentar, n interstiiile
dintre organe, n seroase etc.
Depozitarea grsimii nu este ns uniform, anumite teritorii fiind interesate cu
precdere (fig. 39, 40):
la cap i gt: obrajii, regiunea submentonier, regiunea subhioidian, ceafa;
la torace: regiunea mamar, deltoidian, preaxilar, suprascapular i
supraclavicular;

Fig. 40. Obezitate predominant n jumtatea inferioar a


trunchiului.

la brae: faa lor posterioar;


la abdomen: etajul superior, dar mai
ales cel inferior;
la bazin: creasta iliac superioar,
adncitura retrotrohanterian, pube,
polul infero-intern al feselor;
la membrele inferioare: coapsele i faa
intern a genunchilor.
Dup topografia distribuiei adipozitii,
se pot descrie mai multe morfotipuri de obezitate:
obezitatea uniform, dispersat egal,
difuz, n tot organismul, armonic;
obezitatea segmentar, localizat exclusiv n unele segmente sau regiuni;
obezitatea android se caracterizeaz
prin predominana adipozitii n
etajul superior al corpului, asociat cu
dezvoltarea puternic a maselor
musculare, dar i cu infiltrarea adipoas
a muchilor; este frecvent la brbat,
dar i la femeile cu virilizare, obezitate
recunoscut prin asocierile ei morbide,
n special cardiovasculare;
obezitatea ginoid: depunerea adipozitii domin n etajul inferior al
corpului, regiunea inferioar a abdomenului, pube, coapse, fese. Este frecvent la femei, dar i la brbaii cu
hipogonadism.
Gradul de dezvoltare a esutului adipos n
obezitate poate clasifica obezitile n: moderate, severe i monstruoase, iar evoluia n
timp n: obeziti dinamice i obeziti statice.
Sub aspectul consistenei, palparea esutului adipos subcutanat ofer o gam larg de
varieti ntre senzaia de ncorsetare i
senzaia moale, pufoas, flasc, ce cuteaz
tegumentele i formeaz falduri, uneori
adevrate oruri de grsime.

Se vorbete deseori despre obezitatea


endocrin, dar, de fapt, o adevrat obezitate
endocrin nu exist: n obezitate este obligatorie participarea endocrin i, la rndul ei,
obezitatea nsi antreneaz dereglri endocrine; s-a descris un adevrat endocrino-sindrom
al excesului ponderal. n consecin, n
structura plurifactorial a unor obeziti se
poate descifra cel mult semntura uneia sau
alteia dintre glandele endocrine prioritar afectate. Adevrata obezitate rmne consecina
aportului alimentar exagerat i a hipertoniei
factorilor anabolizani i, n cadrul acestora,
rolul glandelor endocrine este de a organiza
dominana anabolic. Amprenta endocrin,
ns, este semnificativ, interesnd n special
topografia obezitii i calitile ei.
Se consider adesea c hipotiroidia
determin obezitatea, aceasta deoarece n
hipotiroidie, chiar dac este ncetinit catabolismul, anabolismul este, de asemenea,
deficitar. n plus, foamea i apetitul sunt
diminuate i, n consecin, aportul alimentar
este sczut. mpstarea tegumentelor cu mucopolizaharide i retenia hidric secundar,
fenomene caracteristice hipotiroidiei, dau o
fals impresie de ngrare i nu reuesc s
creasc greutatea dect cu cteva kilograme.
Este un exces ponderal, dar nu obezitate n
adevratul sens al cuvntului.
n schimb, deseori, n obezitate se gsesc
semne caracteristice hipotiroidiei: tegumente
galben-rozate, aspre, reci, uscate, descuamate,
mpstate i cu pilozitatea deficitar, constipaie rebel, frilozitate, bradicardie etc.
Hipercorticismul metabolic, reputat, de asemenea, ca fiind cauza obezitii, determin de
fapt o redistribuire a paniculului adipos i un
ctig moderat n greutate. Impresia de obezitate se datoreaz faciesului i trunchiului,
99

care sunt bine capitonate cu esut adipos; n


schimb, membrele sunt subiri i foarte srace
n esut adipos. Cortizolul n exces favorizeaz
hipertrofia adipocitelor din regiunea faciotroncular i redistribuia adipoas, la care se
adaug masiva distrucie proteic muscular
care accentueaz aspectul de obezitate.
Participarea obligatorie a corticosuprarenalei prin hipercorticism funcional face ca
n morfotipologia multor obeziti s apar
pregnant semntura corticosuprarenalei.
Sunt obeziti stenice n care, alturi de
dezvoltarea paniculului adipos, exist i un
grad de hipertrofie muscular, cu esut adipos
dens i ferm la palpare, fr cute sau oruri,
faciesul congestiv, pletoric, cu angiectazii pe
pomeii obrajilor, tegumentele colorate, cu
striaii rozate, caracteristice, pe flancuri. Hipertensiunea arterial este constant i, de
asemenea, depozitul de grsime interscapular
(ceafa de bizon), presternal i/sau supraclavicular.
n hipercorticismul de origine central
(sindromul Ienco-Cushing) participarea
hipotalamusului metabolic, alturi de corticosuprarenal, realizeaz o obezitate generalizat care poate lua aspect monstruos, dar n
care, de asemenea, se disting trsturile hipercortizolismului. Obezitatea este flasc, cu
falduri i cu or abdominal.
Hiperinsulinismul, prin hipoglicemie,
stimularea C.V.M, antrenarea sistemului
hiperglicemiant i foamea intens pe care o
genereaz, nsumeaz elementele patogene ale
obezitii. Frecvent, bolnavii mnnc des i
se supraalimenteaz, scontnd prevenirea
simptomelor hipoglicemice. Aceasta ns
numai n formele atenuate; formele intense
se nsoesc de grea, vrsturi, diaree etc.
Hipogonadismul se nsoete adesea de
obezitate. Creterea n greutate ncepe dup
100

pubertate i este lent, dar progresiv, putnd


atinge valori importante. La ambele sexe paniculul adipos domin pe zonele prefereniale
ale adipozitii feminine, realiznd tipul de
obezitate ginoid: obezitate moale, pufoas,
cu rsfrngeri n valuri flasce pe abdomen,
pube, olduri. Tegumentele sunt palid-ceroase, cu pilozitatea general i n special pilozitatea sexual redus sau chiar absent.
Sindromul adipozogenital, prin determinismul su hipotalamo-gonadal, realizeaz
obeziti asemntoare celor din hipogonadism, cu deosebirea c pot debuta precoce,
prepubertar.
Ovarul polichistic virilizat n special
forma Stein-Leventhal se asociaz adesea
cu obezitatea. Este n general o ngrare
moderat, localizat ndeosebi n jumtatea
superioar a corpului, dup tipul caracteristic
al obezitii androide. Este o obezitate
ferm, elastic, fr cute, purtnd semntura
virilismului ovarian: tulburri menstruale i
pilozitate dezvoltat i pe zonele caracteristic
masculine fa, linia alb, intermamar etc.
Descrierea iniial o definea ca o obezitate
dureroas.
Pierderea n greutate
Se apreciaz ca pierdere n greutate sau
slbire greutile care se situeaz sub 10% din
greutatea ideal.
Sub aspect semiologic, semnele morfologice ale scderii ponderale au, n raport cu
intensitatea slbirii, o serie de caracteristici:
n deficitele ponderale uoare simptomatologia se reduce la diminuarea
semnificativ a paniculului adipos subcutanat;
n deficitele ponderale importante, pe
lng topirea paniculului adipos subcutan, dispare i grsimea din interstiii;

masele musculare devin hipotone,


esuturile de susinere slbesc, organele
se ptozeaz, tegumentele se deshidrateaz, se zbrcesc, i pierd elasticitatea
i dispare turgorul;
n deficitele ponderale grave, alturi de
masa adipoas, se pierde i o bun parte
din masa proteic, n special din masa
muscular; dispare bula Bichat, tegumentele devin pergamentoase i lipite
de esuturile subiacente. Aspectul n
ansamblu este de mumie.
i n pierderile n greutate, ca i n obezitate, exist un dezechilibru ntre pierderea
i depunerea de substan, dezechilibru ns
n favoarea pierderii.
Acest dezechilibru poate rezulta prin:
aport alimentar exogen sub necesitile
metabolice (slbiri careniale sau
exogene), ca n tulburri digestive, post
prelungit etc.;
consum metabolic exagerat (slbiri
hipercatabolice), aa cum se ntmpl
n strile febrile prelungite;
diminuarea proceselor anabolice
(slbiri hipoanabolice), ca n intoxicaii, neoplazii etc.
n toate aceste forme, glandele endocrine
sunt implicate fie direct, ca factori determinani, fie indirect, ca factori adjuvani.
n slbirile careniale exogene, hipofiza i,
prin ea, glandele hipofizodependente tiroida,
corticosuprarenala i gonadele intr n meioplegie funcional al crei rezultat este deficitul anabolic. Hipoanabolismul se asociaz
tulburrii primare deficitul alimentar i,
mpreun, contribuie la intensificarea procesului de slbire. Un exemplu tipic de caren
alimentar cu insuficien pluriglandular
secundar l constituie anorexia nervoas.

n slbirile prin catabolism intens, un rol


de prim ordin l deine tiroida, a crei intervenie n activarea proceselor oxidative
este primordial. n toate formele de tireotoxicoz hipertiroidismul frust, boala Basedow, adenomul toxic tiroidian arderile sunt
intense i rapide. Reaciile anabolice compensatorii hiperglicemia i hiperinsulinismul dei declanate, nu reuesc s
recupereze pierderile consecutive violenei
arderilor; catabolismul domin anabolismul
i, n consecin, bilanul metabolic al organismului se negativeaz.
Efecte asemntoare hipertiroidismelor au
hipercatecolaminemiile din feocromocitom.
Slbirile endocrine hipoanabolice au
drept cauz deficitul principalilor hormoni
anabolizani: insulina i cortizolul.
Deficitul survine n: diabetul insulinic,
insuficiena hipofizar, insuficiena corticosuprarenal.
n timpul evoluiei acestor boli, cu efect
agravant pentru slbire, hipoanabolismului i
se asociaz i deficitul de aport alimentar prin
inapeten sau/i tulburri digestive, deperdiie
hidric etc.
Semiologia pierderii n greutate prin
determinism endocrin are unele particulariti
legate de glandele afectate, ca:
scderea ponderal rapid n formele
grave de tireotoxicoz: boala Basedow
i, mai ales, adenomul toxic tiroidian;
este relativ lent n boala Simmonds
(insuficien panhipofizar) i lent, de
exemplu, n boala Addison;
pierderea ponderal este masiv n
boala Basedow i adenomul toxic tiroidian, caectizant n boala Simmonds
i de intensitate moderat n boala
Addison sau hipertiroidia frust;
101

paradoxal, pierderea n greutate se


nsoete de hiperfagie n tireotoxicoze; sunt bolnavi, n special
femei, cu tireotoxicoz care, ntrerup
sau reduc terapia cu antitiroidiene sau
consider aceast perioad fericit,

102

aducnd ca motivaie plcerea de a


mnca orict, oricnd, oriunde, despovrat de ideea creterii ponderale;
n celelalte boli endocrine consumptive, din contr, apetitul este diminuat
sau chiar pierdut.

SEXUALIZAREA NORMAL I PATOLOGIC


INTERESAREA SA N MORBIDITATEA ENDOCRIN

Semiologia sexualizrii normale


Sexualizarea normal a organismului
uman decurge dup dou modele diferite
structural i funcional: modelul masculin i
modelul feminin.
nfptuirea oricruia dintre acestea se face
prin prelucrarea unor elemente ambisexuale
sau cu bivalen evolutiv, elemente care, sub
aciunea factorilor sexualizani direcionali,
pot deveni sau masculine, sau feminine.
Organismul se sexualizeaz progresiv, n
etape succesive, dup un program prestabilit
genetic, fiecare etap condiionnd etapa
succesoare. Evenimentele sexualizante au loc
n perioada dezvoltrii embriofetale i la
pubertate.
n perioada embriofetal se structuralizeaz dispozitivele sexuale eseniale: organele

productoare de gamei i ductele lor de


evacuare.
Din momentul fecundaiei i pn la sfritul lunii a V-a, ntr-o succesiune riguroas,
se formeaz: sexul genetic, sexul gonadal, al
tractului genital intern, al organelor genitale
externe i al comportamentului sexual, progres
controlat de gena SRY.
Detaliile de structur ale acestor elemente
difer, dup cum ele sunt prelucrate conform
modelului feminin sau masculin (tabelul III).
La pubertate, ntre 12 i 16 ani, au loc noi
fenomene de sexualizare. Pe plan structural,
acestea sunt modeste; nu se formeaz structuri
noi, dar sub influena hormonilor sexualizani,
unele elemente ale organismului dobndesc
particulariti specifice unuia dintre cele dou
modele de sexualizare.
Tabelul III

Elementele dimorfismului sexual la natere


SEXUL
Cromozomial
Gonadal
Tractul genital intern

Tractul genital extern

MASCULIN
Gonozomi XY
Testicul
Derivate wolffiene (epididim,
canal deferent, vezicule
seminale)
Penis, scrot

Comportamental

Masculin

FEMININ
Gonozomi XX
Ovar
Derivate mlleriene (pavilion,
tromp, uter, regiunea
superioar a vaginului)
Clitoris, labii mari, labii mici,
vagin
Feminin

103

Astfel, elementelor de dimorfism sexual


de la natere li se adaug la pubertate elemente
noi, care se vor menine nemodificate pn la
climacteriu (tabelul IV).
Alturi de aceste modificri somatice,
evenimentul cel mai important al pubertii
este intrarea n funciune a gonadelor, ca
organe reproductoare i hormonogenetice.
Prin gonade, ntreg ansamblul sexual, structural format n perioada embriofetal i
perfectat la pubertate, este pus n valoare;
organismul i desvrete norma de dezvoltare somatic i se poate reproduce.
ntre sfritul perioadei de sexualizare
embriofetal i pubertate se interpune un lung
interval de timp, n care nu au loc fenomene
de sexualizare este perioada copilriei; n
acest interval ns, structurile aferente
sexualizrii urmeaz procesul general de
cretere a organismului. Dup pubertate i
pn la climacteriu, perioada adult, de
asemenea nu se petrec fenomene sexualizante.
Ctre vrsta de 50 de ani survine involuia
unor elemente sexuale i pierderea capacitii
reproductive fapt ce definete climacteriul.
n consecin, fenomenele de sexualizare
difer nu numai n raport cu sexul, ci i cu
vrsta, ceea ce impune ca elementele sexualizrii, pe care le folosim ca repere semiologice,
s fie cunoscute i sub acest aspect.
La feti: pn la pubertate, vulva este
orientat antero-inferior; clitorisul se reliefeaz fr a depi dimensiunile unui buton;
labiile mari i mici sunt bine conturate; meatul
se deschide sub clitoris, iar orificiul vaginal,
la nivelul perineului, la oarecare distan de
meat.
n a 3-a, a 4-a zi dup natere i durnd
2-3 zile se poate produce criza postnatal,
manifestat prin congestia vulvei i o discret
scurgere vaginal. Totodat, sau n afara
104

crizei postnatale, pot aprea congestie i


tumefiere mamar, nsoit sau nu de secreie
lactescent furia laptelui fenomene care
dispar spontan dup 2-3 sptmni.
Pubertatea feminin ncepe n jurul vrstei
de 11 ani. Debutul l marcheaz dezvoltarea
mamar (telarha) care, pentru a se perfecta,
necesit 2-3 ani. Iniial apar discul de
consisten elastic, subareolar i tendina la
evaginare a mameloanelor; apoi discul se
mrete i d reliefului mamar aspect conic,
areola apare bine conturat, dar, ca i mamelonul, rmne depigmentat; urmeaz o
cretere de volum important a mamelei, care
ia aspect de calot sferic cu mamelon mare,
complet evaginat, areol extins i pigmentat.
Dup pubertate, aspectul snului se poate
modifica n continuare: prin depunere adipoas i pierderea elasticitii, mamela devine
voluminoas i balant sau, din contr, prin
pierderea esutului adipos, mamela rmne
mic i redus aproape exclusiv la esut glandular aspect ce se poate confunda uor cu
unele modificri displazice.
Snul normal dezvoltat d la palpare
superficial senzaia de consisten elastic,
uniform, nedureroas. La palpare profund
consistena este renitent i eterogen, efect
rezultat din nsumarea mai multor elemente
de consisten diferit: canale galactofore,
esut fibros, esut vascular, esut adipos
subtegumentar i interlobar, septuri conjunctive interlobulare, alveole etc.
Consistena snului variaz n raport cu
fazele ciclului menstrual; n partea a doua i
mai ales spre sfritul ciclului, snul devine
mai turgescent, tensionat i chiar sensibil
spontan sau la palpare.
n mod normal exprimarea snului i a
mamelonului, n afara gestaiei i lactaiei, nu
evideniaz secreie.

Tabelul IV
Elementele dimorfismului sexual la adult
SEXUL
Expresii funcionale

MASCULIN
Emisie spermatic

FEMININ
Menstr

Glande mamare
mamelon
areol

Nedezvoltate
Slab relief-slab dezvoltat
Slab dezvoltat, dar pigmentat

Dezvoltate
Dezvoltate
Bine dezvoltat, pigmentat

axilar
presternal
periareolar
inseria frontal
inseria nucal
n restul corpului
firul de pr

Prezent
Prezent
Inserie romboidal prin prelungire pe linia
alb, ondulat, fir gros, nchis la culoare
Asemntoare
Adesea prezent
Facultativ
Dup o linie curb cu concavitatea n sus
Dup o linie curb cu concavitatea n sus
Deas i viguroas
Gros i mai rigid

Absent
Absent
Inserie triunghiular cu baza pe pube, ondulat,
fir gros, nchis la culoare
Asemntoare
Absent
Absent
Dup o linie curb cu concavitatea n jos
Dup un desen asemntor literei M
Rar i debil
Subire i elastic

Vocea
tonalitate
timbru

Joas
Grav

nalt
Ridicat

Panicul adipos
distribuire

Slab reprezentat
Predominant n jumtatea superioar a
corpului: trunchi, etaj abdominal superior

Musculatura

Bine dezvoltat
Reliefuri musculare pronunate
Drepii abdominali bine conturai (lira lui
Apollo)
Musculatura pectoral puternic i reliefat

Bine reprezentat
Predominant n jumtatea inferioar a corpului:
pube (muntele lui Venus), etajul abdominal
inferior, olduri, coapse, fese (formnd relieful
sau calotele fesiere)
Slab dezvoltat
Absena reliefurilor musculare
Drepii abdominali teri
Musculatura pectoral tears

Groase
Rugos
Accentuate

Subiri
Neted, catifelat
terse

Schelet
reliefuri osoase
torace
bazin
lordoz
arcul membrelor
inferioare

Pronunate
Bine dezvoltat
Slab dezvoltat, ngust
Atenuat
Concavitate nuntru

Atenuate
Slab dezvoltat
Bine dezvoltat, lat
Pronunat
Concavitate n afar

Mers

Fr basculri ale bazinului

Cu basculri ale bazinului

Pilozitate
facial
linia alb
pube

Tegumente
groase
relief
pliuri

105

Uneori este posibil apariia unei picturi


translucide care ns nu are semnificaie patologic (este produs al glandelor sudoripare
mamelonare).
Totodat, pe parcursul desfurrii pubertii, organele genitale ale fetiei sufer
transformri de maturizare: vulva ncepe s
coboare, devenind organ perineal; labiile mari
se hipertrofiaz i cuteaz, devin mai reliefate
i colorate n roz; butonul clitoridian crete
uor n volum prin dezvoltarea aparatului
erectil; vaginul se alungete i se plicatureaz;
uterul devine palpabil (tueu rectal).
Pilozitatea pubian apare cam n acelai
timp cu nceputul dezvoltrii mamare: la
nceput doar sub forma unor fire rare i debile
care se ndesesc progresiv, devenind viguroase
i cree. Labiile mari, i mai ales pubele, se
acoper complet cu pr cam dup doi ani.
Dezvoltarea pilozitii axilare este, de
asemenea, progresiv i ncepe dup circa un
an de la apariia pilozitii pubiene (fig. 41).
Menarha, prima menstr, apare dup
1 pn la 3 ani de la debutul dezvoltrii
mamare. n primii doi ani menstrele sunt n
general neregulate ca ritm, durat i anovulatorii. Apoi, pn la climacteriu, ele devin
regulate, repetndu-se ciclic la 28 4 zile i
cu o durat de 3 1 zile , putnd fi ntrerupte
fiziologic doar de sarcin.
La biat: la natere, testiculele sunt n
general coborte n scrot, la cca 8-9 cm
dedesubtul marginii superioare a pubisului.
Penisul, normal conformat, dar cu prepuul
alungit, msoar n primul an n medie 3,5
0,4 cm. Pn la 11 ani el crete lent, ajungnd
la cca 6 cm. Scrotul este mai mic, puin
faldurat, nepigmentat, strns pe perineu, cu
rafeul bine reliefat.
La biat pubertatea ncepe n jurul vrstei
de 12-13 ani, prin dezvoltarea testiculelor. n
106

primii 2 ani ai pubertii creterea lor n


volum este rapid i important (de la 4 la cca
10 ml), apoi mai lent, terminndu-se ctre
17 ani (cnd ating cca 17-20 ml).
Scrotul i mrete volumul i se alungete
proporional cu dezvoltarea testiculelor, care,
la sfritul pubertii, se gsesc la cca 12 cm
sub marginea superioar a pubelui. Totodat,
scrotul se plicatureaz, se pigmenteaz, rafeul
median se terge, iar reflexul cremasterian i
cel dartosian sunt vii.
Pilozitatea pubian ncepe s se dezvolte
cam n acelai timp cu penisul. Ea crete
progresiv n intensitate i areal, fr ca n
primii 2-3 ani s depeasc marginea superioar, orizontal a pubisului. Invadarea
liniei albe are loc ulterior i lent, n aproximativ 4-5 ani.
Pilozitatea axilar apare la cca un an de la
debutul pilozitii pubiene i se perfecteaz
treptat.
Pilozitatea facial se dezvolt n civa ani,
ntr-o anumit succesiune, mai mult sau mai
puin respectat: buza superioar, regiunea
mentonier, apoi submentonier, zona pretragian.
Mamelonul rmne mic, dar evaginat,
areola i mrete diametrul i ambele se
pigmenteaz, intensitatea pigmentaiei fiind
direct proporional cu sexualizarea hormonal.
La cca 40% dintre puberi apare, cu caracter
temporar, ginecomastie moderat, uni- sau
bilateral, uneori dureroas la palpare.
Evenimentul cel mai semnficativ al pubertii feminine este apariia menstrelor, iar
al pubertii masculine, primele ejaculate;
teoretic, acest moment marcheaz desvrirea sexualizrii.

Semiologia sexualizrii patologice


Factorii sexualizani ai organismului sunt
gena sexualizrii i sunt reprezentai de
cromozomii de sex i hormonii sexualizani.
Cromozomii de sex au rol n :
a) diferenierea morfofuncional a gonadei: ovar n condiii de XX , testicul n condiii de XY; pe cromozomul
Y se afl gena SRY, n prezena creia
se difereniaz testiculul i, n absena
acesteia, ovarul.
b) sensibilizarea receptorilor specifici la
aciunea hormonilor sexualizani.
Hormonii sexualizani opereaz :
n spaiul sexualizabil: direcionnd procesul de sexualizare a structurilor sexualizabile (iniial ambigene) n consens cu specificul
lor sexualizant (estrogenii feminizeaz,
androgenii masculinizeaz).
n spaiul extrasexual, acionnd nespecific, ei particip la dezvoltarea scheletului,
musculaturii, tegumentelor, pilozitii etc.
Factorii sexualizani intervin din primele
momente ale formrii organismului i pn
trziu, n ontogenia sa; n schimb, elementele
sexualizabile ale organismului rspund
influenei acestor factori numai n anumite
momente, dup un orar propriu. Din acest
motiv, procesul de sexualizare, estimat n timp,
se produce numai n anumite etape, avnd deci
caracter discontinuu. El este ns, prin consensul sexualizrii, de la prima la ultima etap,
un proces unitar, unitate asigurat de eficiena
cantitativ a factorilor sexualizani.
Patologia sexualizrii se poate produce prin:
incapacitatea factorilor sexualizani de
a opera cantitativ sexualizarea univoc;
sexualizarea ambivalent a organismului prin aciunea stimulant i eficient
a sexoizilor masculinizani i feminizani;

sexualizarea univoc, dar supranormativ (hipersexualizare masculin sau


feminin).
Aceste eventualiti care surprind procesul de sexualizare n diferite momente ale
desfurii sale pot produce :
tulburri ale ntregului proces de
sexualizare;
tulburri ale uneia sau mai multor etape
ale procesului;
tulburri ale unor elemente aparinnd
unei etape a procesului.
Date fiind particularitile procesului de
sexualizare, n patologia sexualizrii, depistarea unui element de sexualizare afectat
necesit investigarea semiologic a ntregului
proces de sexualizare, elementul respectiv
aprnd uneori solitar, dar cel mai des n
contextul altor tulburri.
Abordarea semiologic a unor elemente
de sexualizare se preteaz la examenul clinic
direct; altele necesit ns examene speciale.
Urmnd etapele de sexualizare, se vor investiga: sexul cromozomial i sexul gonadal.

Sexul cromozomial
Sexul cromozomial sau sexul genetic se
apreciaz orientativ prin determinarea
cromatinei sexuale (testul Barr) i precis, prin
stabilirea cariotipului: la femeie testul Barr
este pozitiv (numrul de corpusculi cromatinici depind 6%), iar cariotipul 46, XX; la
brbat testul Barr este negativ, iar cariotipul
46, XY.
Testul Barr pozitiv nu exclude prezena
gonozomului Y (de exemplu, XXY ca n
sindromul Klinefelter), iar testul Barr negativ
semnific fie complement gonozomial XY (ca
la brbat), fie absena unui gonozom din
cuplul XX (ca n sindromul Turner).
107

Determinarea cariotipului poate pune n


eviden atunci cnd n patologia sexualizrii
este implicat factorul genetic variate tulburri ale cromozomilor de sex disgonozomii:
alteraii morfologice ale cromozomilor
de sex: deleii, translocaii, izocromii
etc;
alteraii numerice care pot fi de tipul:
aneuploidiei lipsa unui gonozom;
poliploidiei cromozomi de sex supranumerari;
mozaicisme coexistena a dou sau
mai multe linii gonozomiale diferite,
normale i anormale.
Semiologic, modificrile gonozomiale
cnd exist sunt cauza unor erori n geneza morfofuncional a gonadei (disgenezie
gonadal), factor principal al sexualizrii.

Sexul gonadal
Alturi de cromozomii de sex, gonada este
factorul direcional i de perfectare a sexualizrii normale: orice modificare patologic
a gonadei deregleaz procesul de sexualizare,
proces care, dei poate fi tulburat i de ali
factori, implic de asemenea gonada (de
exemplu, prin sexoizi corticosuprarenali sau
exogeni).
Investigarea semiologic a gonadei este
deci obligatorie ori de cte ori se depisteaz o
tulburare a sexualizrii.
Abordarea semiologic a gonadei este
laborioas i trebuie s furnizeze date ct mai
complete att asupra morfologiei, ct i a
funciei sale.
Gonada masculin
Dac este situat n scrot, poate fi uor abordat palpatoriu, cu care ocazie se stabilesc:
108

volumul (palpatoriu sau cu orhidometru),


consistena i sensibilitatea ei.
n sindromul Turner masculin testiculele
sunt mici, dure, sferice i insensibile; ele sunt
mici i moi n involuiile posttraumatice sau
postinflamatorii; sunt mari i dureroase, unisau bilateral n inflamaiile acute; sunt mrite
de volum, regulate sau neregulate n tumori
sau fals mrite n hidrocel, hematocel etc.
n orhidisgenezii sau alte defecte de
coborre a testiculului (insuficiene hipofizare
gonadotrope, obstacol mecanic), ele pot lipsi
din scrot uni- sau bilateral. n aceste cazuri
pot fi gsite ntr-un sac herniar, undeva pe
traiectul canalului inghinal (criptorhidie) sau
n afara acestuia, sub tegumentul pubian al
triunghiului Scarpa etc. (ectopie).
n criptorhidie, descoperirea testiculului
necesit rbdare i tact, mai ales dac este
vorba despre un copil. Pacientul va fi examinat
ntr-o camer cu temperatur confortabil,
examinatorul trebuie s aib minile calde,
iar pacientul s fie relaxat. Se examineaz att
n decubit dorsal ct i n ortostatism. Palparea
se execut de-a lungul canalului inghinal de
sus n jos, n direcia de coborre a testiculului;
este bine ca un deget al celeilalte mini s fie
insinuat n orificiul extern al canalului inghinal.
n cazul n care testiculul nu poate fi depistat ntr-una dintre aceste poziii, este
necesar laparotomia, deoarece acesta poate
s fi rmas undeva n micul bazin sau n sit-ul
n care de obicei se dezvolt regiunea renal;
ca eventualitate rar, testiculul poate lipsi
(anorhitie), dei masculinizarea organelor
genitale interne i externe atest existena lui
embriofetal (vanishing testis).
Deseori diagnosticul leziunii orhitice
necesit date pe care nu le poate furniza dect

semiologia microscopic. Biopsia nefiind


nociv i dificil, nu are contraindicaii i o
recomandm ca investigaie de rutin.
Gonada feminin
Unele modificri ale consistenei i volumului ovarelor pot fi descoperite la examenul
ginecologic. Alteori, implicarea ovarelor n
patologia sexualizrii trebuie argumentat pe
baza datelor de semiologie culese prin
vizualizarea direct macro- i microscopic a
ovarului. Putem obine date cu caracter informativ cu ajutorul ultrasonografiei; celioscopia
permite vizualizarea i, eventual, biopsia; laparotomia este ns cea mai recomandabil,
deoarece ofer att posibilitatea unui examen
mai complet, ct i adoptarea unei atitudini
terapeutice, dac este necesar, n cazul unor
modificri structurale benigne sau maligne.
n patologia sexualizrii, semiologia in situ
a ovarelor devine cu att mai necesar cu ct
leziunile care o determin sunt de tip disgenetic, degenerativ (de exemplu, polichistoza) sau tumoral, i nu se pot diagnostica cu
precizie dect prin examen morfopatologic.
De pild, diagnosticul diferitelor forme clinice de disgenezie ovarian anovaria,
disgenezia monoovarian, ovarele paupere,
ovarele afuncionale etc. sunt diagnostice
eminamente morfopatologice.
n formele de hermafroditism adevrat
diagnosticul de ovotestis sau coexistena
gonadelor de sex diferit n economia aceluiai
organism nu se poate stabili altfel dect prin
laparotomie i biopsie gonadic multipl.
Semiologia organelor genitale interne
(OGI)
Organele genitale interne iau natere n
perioada embriofetal din dou formaiuni
perechi (ductele Wolff i Mller), situate de o
parte i de alta a liniei mediane. Din ductele

Wolff se structuralizeaz OGI masculine


epididimul, canalul deferent, veziculele
seminale; din ductele Mller se difereniaz
OGI feminine pavilionul trompei, trompa,
uterul, partea superioar a vaginului. Masculinizarea are loc n prezena testiculului fetal,
care prin testosteron opereaz dezvoltarea
derivatelor wolffiene, iar prin hormonul antimllerian (mllerian inhibiting substance)
elaborat de celulele tubilor spermatici
atrofiaz ductul mllerian; n absena testiculului fetal deci la femeia normal , este
liber s se dezvolte i s se diferenieze ductul
mllerian i, lipsit de stimul, involueaz
ductul wolffian. Fiecare testicul masculinizeaz prin efect loco-regional OGI de partea
sa. Deci: masculinizarea OGI se opereaz n
prezena competent a testiculului fetal;
feminizarea n absena testiculului fetal
masculinizarea fiind un proces activ i
competitor cu tendina pasiv de feminizare.
Din aceste consideraii reiese c: tulburrile n organogeneza OGI nu apar dect la
individul de sex masculin i sunt determinate
de incompetena masculinizat a testiculului
fetal. Disgeneziile orhitice sau mai rar ali
factori care afecteaz testiculul fetal sunt cauza
acestor defecte.
n raport cu incompetena testiculului fetal
sau prin deficite enzimatice ce anuleaz
transformarea testosteronului n forma sa activ, dihidrotestosteronul, defectele de structuralizare pot lua aspecte foarte variate:
OGI feminine de ambele pri, contrastnd cu cariotipul masculin i cu
gonada care poate fi absent (ca n
disgenezia orhitic pur) sau prezent (testicul), dar incapabil de masculinizare (ca n unele forme de
testicul feminizant sau, mai exact
109

denumit, hermafroditism orhitic


funcional);
OGI masculine de o parte i feminine
controlateral (n unele cazuri de
hermafroditism adevrat);
OGI hermafrodite (coexistena derivatelor wolffiene i mlleriene, ca n
unele forme de pseudohermafroditism
masculin sau hermafroditism adevrat)
sau numai de o parte, de cealalt putnd
fi masculine sau feminine (ca n
disgenezia monoorhitic);
OGI absente (ca n unele forme de
testicul feminizant).
Firete, elementele de semiologie a OGI
nu pot fi depistate dect prin laparotomie.
Semiologia organelor genitale externe
(OGE)
n insuficienele gonadale, organele genitale pot fi normal conformate, dar insuficient dezvoltate.
n cadrul hipogonadismelor survenite
precoce, OGE rmn infantile: la brbat
penis mic i subire, prepu alungit, gland
greu decalotabil, scrot mic, slab faldurat i
nepigmentat; la femeie vulv necobort,
labii slab dezvoltate i slab pigmentate.
Dezvoltarea OGE ca masculine sau ca
feminine se face din structuri care iniial sunt
aceleai, indiferent de sexul spre care se va
diferenia viitorul ft. Aceste structuri cu
bivalen evolutiv sunt mugurii genitali
perineali i sinusul urogenital. Direcionarea
lor n sensul dezvoltrii masculine are loc n
prezena hormonilor androgeni, care, pentru
a masculiniza corect, trebuie s fie n cantitate necesar. n absena hormonilor androgeni
(ca la femeia normal) direcionarea lor
decurge n sens feminin. Dac testiculul
organismului masculin nu livreaz androgeni
110

activi, OGE se modeleaz feminin (de


exemplu, n testiculul feminizant); dac se
secret o cantitate de androgeni sub baremul
normal, masculinizarea OGE va fi incomplet,
rezultnd un amestec de elemente masculinizate
cu elemente feminizate, o intersexualitate a
OGE (ca n toate pseudohermafroditismele
masculine). Intersexualitatea OGE apare i
n cazul organismelor feminine (pseudohermafroditisme feminine), dac n organismul
femel apare o surs patologic de androgeni
(tumori masculinizante ale ovarului sau ale
corticosuprarenalei), androgeni care, n raport
cu cantitatea lor, masculinizeaz n grade
variate OGE.
Semiologic, varietatea formelor de intersexualitate acoper o gam larg.
Trebuie reinut c termenul de intersexualitate denumete orice neconcordan ntre
sexul genetic i restul procesului de sexualizare, avnd o variabilitate excesiv, i se refer
att la organele genitale, interne sau externe,
ct i la receptorii hormonilor sexualizani.
Modelul tipic de OGE intersexuate
combin n egal msur elemente masculine
cu elemente feminine: organ peniform, dar
de dimensiuni reduse, cu gland difereniat, dar
cu prepu, care pe faa ventral se continu
spre perineu sub forma unor falduri mucoase
subiri, care circumscriu ca nite labii mici
fanta perineal (fig. 42). n regiunea perineal
se deschid foarte aproape sau ntr-un orificiu
unic vaginul i uretra. ntreg ansamblul este
ncadrat de dou burse tegumentare cu aspect
de labii mari, dar i de pungi scrotale separate.
Pornind de la acest model tipic de intersexualitate, n pseudohermafroditisme sau
hermafroditisme adevrate exist forme care
se apropie de modelul OGE masculin sau, din
contr, de cel feminin, dup nivelul masculinizrii.

hipospadias scrotal: aspectul este


acelai ca n varianta precedent, dar
orificiul meatal se deschide la rdcina
penisului, ntre falduri scrotale mai
mult sau mai puin ndeprtate; alteori
cu un scrot malformat, dezvoltat mai
mult de o parte sau format din dou
pungi scrotale complet separate.

Fig. 42. Tipul de intersexualitate care combin n


mod egal elemente masculine i feminine.

Formele mai apropiate de masculinizare


sunt cele cu organ peniform, dar cu diferite
tipuri de hipospadias:
hipospadias balano-penian: organe
masculine normale, dar, examinate mai
atent, se constat c glandul este lipsit
de orificiul meatal sau c acest orificiu
exist, ns este orb; n schimb, meatul
se deschide undeva ntre sediul su
normal i anul balano-penian; de
obicei prepuul acoper complet numai
faa dorsal a glandului; faa ventral
este lipsit de prepu pn la orificiul
meatal; orificiul meatal se distinge greu
i uneori trebuie cutat cu atenie
(fig. 43);
hipospadias penian: organul penian
este ncurbat, prepuul dorsal deseori
las glandul descoperit; faa ventral a
penisului, lipsit de prepu, este neted
i format dintr-un esut retractil care
curbeaz penisul; meatul se deschide
undeva pe faa ventral a penisului;

Fig. 43. Tipul de intersexualitate apropiat de


sexualitatea masculin, dar cu hipospadias.

n toate aceste cazuri de hipospadias pe


uretra prostatic exist vestigii mai mult sau
mai puin bine dezvoltate ale sinusului
urogenital.
Formele de intersexualitate cu OGE mai
apropiate de tipul feminin se ealoneaz i ele
pe o scar de variaii, dintre care descriem
cteva:
organe genitale externe normal conformate, dar cu clitoris hipertrofiat,
uneori cu gland difereniat i prepu
circumferenial, decalotabil;
organe genitale cu clitoris uneori
hipertrofic, cu labii mari, voluminoase i cu plicaturaie transversal de
111

aspect scrotal; uneori o labie de acest


fel este gazda unei formaiuni ovalare,
care nu este altceva dect un testicul
(fig. 44);
organe genitale cu aspect feminin, cu
clitoris uneori hipertrofic i cu labii
mari, de aspect normal, dar care, ndeprtate, se dovedesc parial sudate, n
jumtatea posterioar (labio-scrot).

Fig. 44. Tipul de intersexualitate apropiat de


sexualizarea feminin, dar cu hipertrofie a
clitorisului.

n toate aceste cazuri, la modificrile descrise anterior, modificri care in de defectul


de sexualizare a mugurilor genitali, se adaug
i modificri rezultate din prelucrarea sinusului urogenital: orificiul meatal foarte apropiat de orificiul vaginal, orificiul perineal unic
cu intrnd vaginal n plnie, pe peretele
anterior, pe care se deschide meatul sau o
cavitate; n fundul acesteia uretra i ductul
genital se deschid n acelai loc.
Unii autori (de exemplu, Prader, Overzier),
pentru a uniformiza descrierea clinic a OGE
112

intersexuate, au propus diferite clasificri


tipologice. Redm ca exemplu clasificarea cea
mai uzitat, cea propus de Prader:
tipul I OGE feminine normal conformate, dar clitoris hipertrofic;
tipul II clitoris hipertrofic i labii
mari, plisate transversal; n rest OGE
conformate feminin;
tipul III clitoris hipertrofic, labioscrotal, orificiul perineal n plnie, n
fundul creia se deschid vaginul i
uretra;
tipul IV organ peniform cu hipospadias i vestigii uretrale ale sinusului urogenital;
tipul V masculinizare aproape complet, mimnd normalitatea.
Nici prezentarea fcut de noi, nici clasificrile propuse nu pot cuprinde i nici sistematiza formele de intersexualitate; rmn mai
preioase i mai exacte descrierile semiologice.
Semiologia sexualizrii pubertare
Dac pn la pubertate datele asupra sexualizrii le ofer aspectul organelor genitale
externe, la pubertate i dup aceea diagnosticul
tulburrilor de sexualizare se bazeaz pe
elementele sexualizrii pubertare.
Dei elementele de sexualizare morfologic ce au loc la pubertate sunt modeste fa
de eafodrile structurale eseniale din etapele
precedente (gonade, organe genitale interne,
organe genitale externe), ele au o deosebit
importan fiindc sunt mrturia competenei
i potenei funcionale a gonadei. i tot gonada
este aceea care menine sexualizarea dobndit
la pubertate pe tot timpul vieii, pn la climacteriu.
Semiologic, la pubertate i ulterior se pot
nregistra semne care s evidenieze: tulburri

de sexualizare supranormativ, de sexualizare


deficitar sau intersexualitate.
Clinic, aceste semne se descifreaz n
principal la nivelul pilozitii sexuale, organelor genitale externe, snilor i dinamicii
reproductive.
Tulburri ale dezvoltrii pilozitii sexuale
Referinele semiologice vor trebui s in
seama de: distribuia i densitatea pilozitii
sexuale, calitatea firului de pr i ritmul su
de dezvoltare.
Pilozitatea are repere de normalitate
diferite, n funcie de sex.
Pilozitatea sexual este deficitar n cazul
insuficienelor gonadale sau al lipsei de
receptivitate a foliculului pilos la hormonii
androgeni.
La brbat, toate insuficienele testiculare,
congenitale sau dobndite, compromit total
sau parial dezvoltarea pilozitii caracteristice. Dar estimarea deficitului de pilozitate la brbat trebuie fcut n contextul altor
semne de insuficien orhitic, deoarece rasial (chinezii, japonezii, asiaticii n general) sau
familial poate exista deficit al pilozitii faciocorporale; pilozitatea de pe zona anterioar a
toracelui este facultativ etc.
ntrzierea dezvoltrii pilozitii pubertare,
ritmul de cretere lent, zonele de distribuie
rmase neacoperite, firul de pr debil sunt
semnele de manifestare a unei insuficiene orhitice congenitale (diferite forme de orhidisgenezie) sau dobndite n copilrie (primitive
infecii, traumatisme orhitice sau secundare insuficiene hipofizare etc.). Involuia
unei piloziti normal dezvoltate la pubertate
denot o insuficien orhitic tardiv,
postpubertar (primitiv sau secundar).
Adesea, insuficienele orhitice disgenetice se
nsoesc i de tulburri de receptivitate ale

foliculului pilos, ceea ce face ca tratamentele


cu androgeni s fie ineficiente.
La femeie, deficienele pilozitii sexuale
nu constituie, ca la brbat, un semn clinic
major. Pilozitatea sexual feminin este indus
de androgenii feminini (corticosuprarenali, n
primul rnd, i ovarieni), androgeni pentru
care aceast pilozitate este receptiv.
Deficitul pilozitii sexuale feminine nu
semnific, deci, insuficien ovarian; de altfel,
l ntlnim n boli care afecteaz secreia androgen a corticosuprarenalei (boala Addison, insuficiena hipofizar etc.) sau n boli n
care receptivitatea foliculului pilos este compromis (unele forme de disgenezie ovarian).
Unele forme de disgenezie gonadic testicul feminizant ofer, semiologic, forma
cea mai intens a deficitului pilar la femeie.
n aceste cazuri, fenotipul este feminin,
aparent normal (organe genitale externe, sni),
dar lipsesc complet pilozitatea pubian i
axilar; gonadele sunt testicule secretante de
androgeni fa de care ns receptorii specifici
sunt insensibili, ca o consecin a deficitului
de conversie a testosteronului n dihidrotestosteron prin absena 5 reductazei sindromul fiind descris ca femeia fr pr.
n insuficienele orhitice postpuberale
pilozitatea sexual se rrete progresiv, ritmul
de cretere se ncetinete, firul de pr se debiliteaz.
Intensificarea pilozitii sexuale este nsoit, de cele mai multe ori, i de intensificarea pilozitii corporale. Creterea densitii
pilare, dar cu pstrarea zonelor fiziologice de
distribuie hipertricoza , sau dezvoltarea sa
exuberant cu depirea acestor zone hirsutismul semnific ncrcarea organismului
cu androgeni n exces, androgeni de origine
gonadic sau corticosuprarenal. Asemnarea
dintre hipertricoz i hirsutism este accentuarea
113

densitii pilare, iar diferena este arealul de


ntindere a pilozitii (mimarea arealelor
masculine fiind apanajul hirsutismului).
La brbat, hipertricoza nu constituie o stare
patologic, ea ncadrndu-se n gama variaiilor fiziologice individuale; n schimb, hirsutismul poate avea semnificaia unei tulburri.
Intensificarea pilozitii feminine dac nu
depete zonele de distribuire caracteristice
sexului, nu are semnificaie semiologic.
Depirea acestor zone i mprumutarea
modelului de pilozitate masculin constituie
virilismul pilar i, alturi de alte fenomene
de virilizare somatic i psihic, indic o
androgenizare ovarian, corticosuprarenal
sau mixt (v. i Pilozitatea element de
diagnostic n endocrinopatii).
Tulburri ale organelor genitale externe
Insuficienele gonadice determin fenomene involutive ale organelor genitale externe.
La brbat, prin pierderea turgescenei
peniene, organul penian se micoreaz, devine
flasc i balant, iar unghiul pubo-penian tinde
s se tearg; scrotul se alungete, ia aspect
hipoton, pliaiunile se terg, reflexul dartosian
dispare; testiculele devin uneori hipotrofice,
cu sensibilitatea diminuat i reflexul cremasterian diminuat sau pierdut.
La femeie, insuficiena ovarian determin
modificri ale labiilor, care se diminueaz ca
volum i se depigmenteaz, ale vaginului, care
devine hipotrofic, cu mucoas subiat, uscat,
palid, neted prin tergerea pliurilor, i
stenozat n treimea superioar, precum i un
deficit major al lubrifierii vaginale.
Androgenizarea femeii antreneaz, pe
lng fenomenul de virilizare pilar, i modificri ale organelor genitale externe, care
constau n virilizare genital i defeminizare.
Semnul caracteristic al masculinizrii, al
114

virilizrii genitale, este hipertrofia clitoridian, organul devenind turgescent, erectil i


uneori hipersensibil; defeminizarea se manifest prin involuia organelor genitale externe
care devin hipotrofice, ca n orice insuficien
ovarian.
Tulburri de sexualitate cu influen
asupra laringelui
Androgenii ngroa laringele i, prin
modificri de grosime i lungime ale corzilor
vocale, vocea dobndete timbru grav i
tonalitate joas.
Insuficienele orhitice prepubertare menin vocea infantil nemodificat; insuficienele orhitice tardive, postpubertare, tind s
readuc vocea la tonaliti i timbru infantil.
Androgenizarea femeii scade tonalitatea
i modific timbrul, mprumutnd vocii
nuane masculine, poruncitoare, imperative,
zgomotoase.
Modificri ale esutului mamar
Andromastia, dezvoltarea esutului mamar
la brbai, se poate prezenta clinic cu semne
variate: uni- sau bilateral, redus la o formaiune lenticular renitent submamelonar
sau pn la volumul unei portocale, simetric
sau asimetric, dureroas sau nedureroas.
Excepional, poate fi nsoit de secreie
lactat.
Andromastia aprut n afara puseurilor
fiziologice (postnatal, pubertar, de climacteriu) are totdeauna semnificaie patologic:
tulburri orhitice, unele disgenezii orhitice
(sindrom Klinefelter, sindrom Royer etc.),
insuficiene orhitice de etiologii variate,
insuficiene hepatice, administrare de estrogeni (ca n neoplasmul de prostat), exces de
prolactin, sau iatrogen (digitalice, rezerpinice, neuroleptice etc.)

La femeie, snul este expresia unei vaste


patologii endocrine sau de alt natur. Firete,
ne intereseaz semiologia snului legat de
tulburrile endocrine.
Amastia bilateral este, de regul, expresia
unei insuficiene ovariene severe prepuberale
(agenezie ovarian pur, sindrom Turner etc.).
Amastia, absena esutului mamar, nu trebuie
confundat cu adipomastia care poate mima,
prin depunere lipomatoas, mamela. Uneori
confuzia trebuie lmurit prin examenul
radiologic (mamografie) sau ultrasonografic
al regiunii.
Amastia unilateral sau anizomastia (dezvoltarea asimetric, inegal a snilor) este
consecina unei tulburri locale de receptivitate, aprnd deci n condiii de impregnaie
hormonal estrogen-progesteronic normal,
fapt ce face inacceptabil tratamentul hormonal, n favoarea celui estetic chirurgical.
Hipomastia dezvoltarea subnormal a
snului reflect insuficiena ovarian.
Hipomastia poate fi iniial, de la pubertate,
ca n unele hipoovarii disgenetice (ovare
paupere, testicul feminizant etc.) sau prin
insuficien gonadotrop (ca n nanismele
hipofizare sau hipogonadismele hipogonadotrope); de asemenea, hipomastia poate fi
consecina involuiei unui sn normal dezvoltat
anterior, aa cum se ntmpl n insuficienele
ovariene survenite dup ovariectomia
bilateral, insuficiena panhipofizar a
adultului etc.
Semiologic, hipomastia se poate prezenta
fie sub aspectul unui sn aparent normal, dar
care la palpare se dovedete format aproape
exclusiv din esut adipos, n masa cruia
esutul glandular este greu perceptibil, fie ca
o mamel mic, flasc, cu foarte puin esut
glandular i grsos. Macromastiile pot fi
uneori monstruoase, excesive, greu de acceptat

de purttoare prin greutatea lor, aspectul


inestetic, tulburri de respiraie i chiar
posturale pe care le provoac.
Hipermastia dezvoltarea exagerat n volum a snului nu este o modificare patologic. Snul este voluminos, cu structur normal
la examenul palpatoriu, uneori cu desen
vascular pronunat.
Displazia mamar, mastopatia sau mastoza
sunt termeni ambigui prin care semiologia
caracterizeaz abaterile de la normal ale
structurii snului, fr a se preciza, n lipsa
unor examene mai discriminative, entitatea
patologic n cauz.
Displaziile pot fi difuze sau circumscrise,
uni- sau bilaterale.
Displazia difuz cea mai tipic este mastoza fibrochistic (boala fibrochistic, boala
Reclus), cel mai des bilateral i manifestat
subiectiv prin: durere sau tensiune n sni, mai
rar cu caracter permanent, de obicei precednd cu cteva zile menstruaia. Obiectiv, la
palpare, snul apare plin de nodoziti multiple, solitare sau confluente, care alunec sub
deget, de dimensiuni variate, care se modific
de-a lungul ciclului (de aici decurge necesitatea de a palpa snul n diferite momente
ale ciclului); nodozitile se mresc i devin
mai sensibile ctre sfritul ciclului, pentru a
disprea sau a fi foarte mici i insesizabile
imediat dup menstr.
Displazia difuz este caracteristic hiperestrogeniilor (relative sau absolute), fapt care
o face s fie frecvent la femeile adulte, ntre
30 i 50 de ani.
Dintre displaziile mamare localizate, cu
interesare endocrin, citm: adenofibromul i
adenocarcinomul.
Adenofibromul, tumoare benign, se prezint ca o formaiune oval sau alungit, de
dimensiuni variate (foarte mic sau voluminos),
115

elastic-renitent, neaderent, sensibil sau nu.


Formaiunea poate fi solitar sau multipl,
uni- sau bilateral. Este frecvent n hiperestrogenii.
Adenocarcinomul, tumoare malign, este
n general unilateral. Semiologic, seamn cu
adenofibromul, cu deosebirea c este dur,
aderent, neregulat i nedureros i nsoit
frecvent de adenopatie axilar. Cnd este mic
i aprut pe un sn adenofibromatos sau
fibrochistic, este greu de diagnosticat clinic,
motiv pentru care orice formaiune suspect
necesit examen morfopatologic.
Modificri de distribuie a paniculului
adipos
Aceste modificri sunt semnificative la
brbat. n insuficienele orhitice paniculul adipos se dezvolt i ncepe s se distribuie predominant pe zonele caracteristic feminine:
perimamar formnd adipomastie , pe etajul
inferior al abdomenului tergnd relieful
muscular , pe pube, olduri, coapse, fese etc.,
cu un caracter flasc.
La femeile androgenizate poate avea loc o
redistribuire a paniculului adipos, care ncepe s domine jumtatea superioar a corpului,
ca la brbat obezitate android, tonic.
Tulburri menstruale
Tulburrile menstruale exceptnd cauzele uterine reflect funcia ovarian (fie c
ovarul este lezat primitiv sau secundar) i
constituie un element semiologic de prim
importan.
Tulburrile menstruale pot interesa:
a) Ciclul menstrual dereglri ale duratei
ciclului, ale intervalului de timp dintre
menstre, ale cantitii sngelui menstrual.
Aceste dereglri pot fi de tipul:
amenoree primar: femeia nu a avut
niciodat menstr; se ntlnete n
116

afeciuni primitive ale ovarului (disgenezii) sau n unele insuficiene ovariene


secundare (insuficien hipofizar,
maladii consumptive etc.) i/sau n
afeciuni ale organelor genitale interne
(agenezie uterin sindromul MayerKuster-Rokitansky i n sindromul
testiculului feminizant);
amenoree secundar: absena menstrelor care existaser n prealabil o perioad mai mare de 6 luni; este consecina
extirprii ovarelor, a epuizrii precoce
a ovarelor (ovare paupere), a insuficienelor hipofizare etc.;
spaniomenoree: menstre distanate una
de alta cu 3-4 luni;
bradimenoree: intervalul ntre menstre
depete durata normal cu zile, sptmni sau luni (nu mai mult de 3 luni).
Att spanio- ct i bradimenoreea sunt
consecina insuficienelor ovariene secundare,
ca n cazul tumorilor hipofizare nesecretante
sau secretante, bolilor tiroidei, corticosuprarenalei etc., fazelor premergtoare ale
menopauzei.
Pentru a face diagnosticul diferenial ntre
premenopauz, spaniomenoree i amenoree
definitiv, se face testul la progesteron, dou
luni consecutiv. Absena rspunsului apariia
menstrei certific instalarea menopauzei.
tahimenoree: cicluri menstruale scurte,
de 19-25 zile. Sunt caracteristice hiperestrogeniilor absolute i uneori premenopauzei.
b) Durata menstrei:
oligomenoree: durat redus a menstrelor (1-2 zile);
polimenoree: durat prelungit a menstrelor (5-6 zile);
menoragii: durat prelungit a menstrelor (6-10 zile);

metroragii: pierderi sanguine uterine


survenite n afara menstrelor;
menometroragii: pierderi sanguine
uterine care ncep cu menstra, dar
continu mai mult de 10 zile.
c) Fluxul menstrual:
hipomenoree: flux menstrual redus;
hipermenoree: flux menstrual abundent, uneori cu cheaguri.
Toate aceste tulburri menstruale sunt
definite sub termenul generic de menopatii.

Patologia ovarian se exprim prin diverse


tipuri sau prin diverse combinaii de menopatii. Astfel :
insuficienele progesteronice, dup
intensitatea lor, se pot manifesta prin:
bradimenoree sau bradi-oligomenoree
sau bradi-oligo-hipomenoree;
hiperestrogenia absolut prin: tahimenoree sau tahi-polimenoree sau
tahi-poli-hipermenoree sau metroragii;
polikistoza ovarian prin: amenoree
secundar sau spaniomenoree cu oligosau, din contr, polimenoree etc.

117

DISFUNCIA ERECTIL
MOTIVAIA DEPRIMRII VIEII SEXUALE

Dinamica sexual definete complexul


motivaional anatomic i fiziologic implicat
n activitatea sexual.
Activitatea sexual include dou aspecte:
I. Actul sexual faptic este definit prin
termeni diferii, precum: copulaia, coitul sau
acuplarea. Termenul de coabitare include
semnificaia actului sexual, mpletit ns cu
convieuirea. Actul sexual la om genereaz
senzaii specifice cu un puternic caracter
afectiv, dar mai ales hedonic concepie
potrivit creia scopul vieii este plcerea,
eliberarea de suferin (Dicionarul de neologisme, 1978) i este rezultanta a dou aciuni ce
definesc contrectaiunea cutarea celuilalt
sex cu toate motivaiile sale i amplectaia
realizarea alturrii trupeti, gesturilor ce preced i dau consisten n final acestui act.
Planul anatomic dup care sunt structurate organele sexuale la brbat este un plan
extravertit, spre deosebire de planul anatomic
corespunztor la femeie, care este intravertit
la extrem, potrivit pentru a fi un receptacul:
organele copulatoare ale brbatului i ale
femeii i corespund ca i pozitivul-negativul
unei tiprituri, ca i o form turnat, matriei
sale (Niedermeyer, 1955), explicnd de fapt
perfeciunea suportului morfofuncional al
actului sexual i al condiiilor intrinsece ale
scopului biologic perpetuarea speciei.
118

II. Dinamica conduitei sexuale cuantific comportamentul sexual de-a lungul


evoluiei ontogenetice.
Pn la pubertate activitatea sexual, n
sensul elementelor ce definesc noiunea i
consecinele sale, este practic absent sau doar
expresia fals a unor motivaii conjuncturale,
n special legate de aspecte socioeducaionale.
Dac au loc erecii, ele sunt consecina unor
excitaii care nu au la origine motivaia sexual (cel mai frecvent lipsa de igien, imitaia
sau o patologie ce crete pragul de excibilitate
local), iar orgasmul indus prin masturbaie nu
este nsoit, la biei, de ejaculare. De fapt,
masturbaia este considerat ca un epifenomen
care parodiaz actul sexual i poate avea
repercusiuni viitoare prin diminuarea luptei
i atenuarea confruntrii pentru o partener
de sex opus considernd uurina i igiena
satisfacerii drept argument favorabil dar este
lipsit cu desvrire de mirajul, sublimul i
necunoscutul actului sexual n sine.
Pubertatea consecina intrrii i trecerii
prin etapa agresiunii pozitive a mixturii
hormonale sexoide impuse de tic-tacul
ceasului biologic uman ce induce evenimente
morfologice i fiziologice ce au ca finalitate
desvrirea sexualizrii induce n scenariul
dinamicii conduitei sexuale primul movens
motivaia sexual.

Pe parcursul perioadei pubertare i-n anii


ce o succed se stabilete norma biologic, dar
bine individualizat, a comportamentului
sexual privind toate componentele actului
sexual, actul sexual devenind corolarul unor
transformri a cror finalitate este reproducerea, perpetuarea speciei.
Conduita sexual este consecina normalizrii procesului de sexualizare i are acelai
grafic evolutiv. Parafraznd, putem spune
creterea, echilibrul i decderea procesului
de sexualizare i a consecinei sale comportamentul sexual.
De reinut c viaa sexual la specia uman
este continu, satisface scopul biologic al
speciei, dar totodat reprezint un liant
partenerial i social.
Avansarea n vrst i mai ales depirea
decadei a cincea de via aduce modificri
calitative i cantitative cu variaii individuale
ale comportamentului sexual, cu evoluie
inexorabil de la vita sexualis la exitusul
acesteia.

Funcia sexual normal


n dinamica actului sexual sunt implicate
urmtoarele procese:
Motivaia sexual dorina sexual,
libidoul
Ce reprezint dorina sexual este i rmne o ntrebare cu rspunsuri pariale. Este rezultanta sexualizrii, a unor instincte ancestrale,
a educaiei, a relaiilor interumane, a feromonilor, a excitaiilor sexuale, a ntmplrii etc.
Excitaia sexual precopulatoare poate
include rspunsuri la incitaii separate sau
nsumate vizuale, olfactive, auditive, tactile
etc., complex de senzaii proiectat pe un suport
imaginativ sau pe o pregtire i sensibilizare

psihic prealabil (aa cum se ntmpl n


cuplurile legate prin sentimente definite prin
termenul de dragoste).
Rezultanta motivaiei, a excitaiei sexuale
duce la erecie. Excitaia sexual propriu-zis
la om reprezint o stare psihologic ce include
erecia i nu numai o stare de nsoire a unui
reflex medular.
Tensiunea psihic i confortul sexual
sunt cu uurin induse, meninute i devin
eficace prin stimularea zonelor erogene,
iniial snul, buze, ceaf, frunte, urechi, mameloane, axile, hipogastru, fese, feele interne
ale coapselor, arealul morfologic sexual, ca
apoi ntreaga suprafa corporal s devin
erogen, nsctoare de dorine i plceri.
Cu ct comportamentul precopulator i
menine caracterul, tonusul i prelucrarea
imaginativ cu att actul sexual n sine i vita
sexualis n ansamblu creeaz premisele unui
cuplu de durat, sudat i dorit i reprezint
condiii sine qua non ale desfurrii actului
sexual.
Lipsa de nuanare, diminuarea sau suprimarea fazei de pregtire a actului sexual are
consecine negative asupra receptivitii,
dorinei i chemrii pentru copulaie i
staticitatea parteneriatului.
Excitarea realizeaz n condiiile sale
optime o stare analog beiei, o stare de
euforie ce diminueaz sau anuleaz simurile
pn la starea de uitare de sine, dublat de
vasodilataie periferic, accelerarea pulsului,
creterea tensiunii arteriale.

Erecia
Fiziologia ereciei
Erecia este un proces fiziologic modulat
de factori multipli, hormonali, senzoriali,
motori etc.
119

Rspunsul erectil este iniiat n mod normal


de stimuli erotici, percepui prin oricare dintre
cele cinci simuri, sau ca produs al imaginaiei.
Aceti stimuli sunt integrai n talamus i
hipotalamus i determin efluxul simpatic i
parasimpatic n vasele i muchii netezi ai
corpilor cavernoi. Pe parcursul stimulrii
sexuale, impulsurile nervoase determin
eliberarea neurotransmitorilor din nervii
cavernoi terminali i ai factorilor de relaxare
din celulele endoteliale peniene, rezultnd
relaxarea musculaturii netede a arterelor i
arteriolelor din esutul erectil, cu creterea de
cteva ori a fluxului sanguin penian. Concomitent, relaxarea musculaturii netede trabeculare
crete compliana sinusoidelor, facilitnd
ncrcarea rapid i expansiunea sistemului
sinusoidal. Plexul venos subtunical este
comprimat ntre sistemul trabecular i albuginee, ocluznd aproape n totalitate plexul
venos (vezi fig. 45). Aceste procese claustreaz
sngele n interiorul corpilor cavernoi realiznd erecia presiunea intracavernoas n
faza de erecie complet fiind de 100 mmHg.
Pe durata acestei etape influxul i efluxul
sanguin sunt direct proporionale cu intensitatea ereciei, n mod normal ncetnd temporar.
Neurofiziologia ereciei peniene este controlat att de sistemul nervos autonom, prin fibre
simpatice i parasimpatice ce fuzioneaz
formnd nervii cavernoi, responsabili cu
reglarea fluxului sanguin pe parcursul ereciei
i a detumescenei, precum i de sistemul
nervos somatic, prin nervul ruinos, care este
responsabil de sensibilitatea extern penian
i de procesul de contracie-relaxare a musculaturii striate bulbocavernos i ischiocavernos (vezi fig. 46). Neurotransmitorul care
mediaz erecia este oxidul nitric (ON) care
relaxeaz muchiul neted prin activarea
guanilatciclazei, inhibnd captarea calciului
120

i reducnd calciul din miofibrile. Oxidul


nitric este eliberat via neurotransmitere
nonadrenergic, noncolinergic i din endoteliu. ON activeaz guanilatciclaza, ce induce
creterea concentraiei intracelulare de GMPc,
care la rndul su activeaz o proteinaz
specific ce fosforileaz anumite proteine i
canale ionice, rezultnd:
deschiderea canalelor de K+ i polarizarea celulelor musculare;
sechestrarea calciului intracelular n
reticulul endoplasmic i blocarea influxului
de calciu prin inhibiia canalelor de calciu,
element ce induce reducerea calciului citosolic
i relaxarea musculaturii netede.
La revenirea la stadiul de flaciditate penian, GMPc este hidrolizat n GMP de ctre
PDE 5 (fosfodieteraza tip 5). n corpii cavernoi s-au semnalat i alte tipuri de PDE, fr
rol semnificativ n erecie (vezi fig. 47).
Sintetaza ON este o enzim dependent
de oxigen. La penisul n repaus, n condiii de
PO2 sczut, aceast enzim are activitate
redus. n momentul relaxrii vasculare
neurogene, pe msur ce fluxul arterial crete,
se mrete i presiunea oxigenului, activnd
enzima n terminaiile nervoase i n endotelii
i propagnd impulsul erectil. Situaiile care
scad activitatea ON sintetazei produc
disfuncie erectil. Fibrele simpatice care
inerveaz arteriolele i sinusoidele penisului
menin flaciditatea acestuia prin descrcri
tonice 2-adrenergice, iar inhibiia acestor
descrcri contribuie la relaxarea vaselor
penisului, deci promoveaz erecia.
n corpii cavernoi exist o multitudine
de receptori pentru peptide, amine biogene i
prostaglandine care relaxeaz sau contract
muchii netezi cavernoi. Astfel, norepinefrina
din terminaiile nervoase simpatice, endotelinele i PFG 2 din endoteliu duc la activarea

Fig. 45. Mecanismul ereciei comprimarea plexului venos subtunical cu claustrarea sngelui n
interiorul corpilor cavernoi.

Fig. 46. Inervaia somatic i vegetativ a penisului.

receptorilor musculaturii netede, iniiind i


controlnd o cascad de reacii ce au drept
rezultat creterea concentraiei de calciu
intracelular i contracia musculaturii netede.
Erecia se desfoar n cinci faze:
faza de laten, imediat dup debutul
stimulrii;
faza de tumescen;
faza ereciei complete;

faza ereciei rigide, n care rigiditatea


penisului e maxim;
faza de detumescen, asociat cu dispariia stimulului de relaxare i activitate vasoconstrictoare 2-adrenergic.
Producerea unei erecii depinde att de
inhibiia returului venos penian ct i de
creterea fluxului sanguin arterial.
121

Terminaie colinergic

Proteina G
Papaverin

Adenilatciclaza

Proteinkinaza
Relaxare
Proteinkinaza
Celula endotelial

Guanilatciclaza

N cavernos

Papaverin

Celula muscular neted

Fig. 47. Mecanismele relaxrii fibrei musculare netede n timpul ereciei.

Detumescena este rezultatul eliberrii


neurotransmitorilor, inhibiiei mesagerilor
de ordinul II de ctre PDE i al descrcrilor
simpatice din cursul ejaculrii.
Contracia musculaturii netede trabeculare
redeschide circulaia venoas, iar sngele
sechestrat este expulzat, rezultnd flaciditatea
penian.
Flaciditatea penian este rezultanta jocului
urmtorilor factori:
122

activitatea intrinsec miogen;


neutrotransmiterea adrenergic;
factori de contracie derivai din endoteliu (PGF2 , endoteline).
Trebuie menionat, de asemenea, c adenozina i ATP posed o puternic aciune
relaxant asupra musculaturii netede via nonON/GMPc, fiind o component important
de nsoire n iniierea i meninerea ereciei.

Erecia n final poate fi definit ca un


element pur mecanic, necesar brbatului n
scopul efecturii copulaiei i facilitrii fecundaiei, erecia nsemnnd alungirea, ngroarea, ntrirea, ridicarea i curbarea penisului.
Erecia se nsoete de reflexul de ridicare,
de strngere a scrotului, testiculele fiind
ridicate i apropiate orificiului extern al
canalului inghinal, i adesea este acompaniat
de apariia la nivelul meatului a unei secreii
mucoase, clare, filante i lubrifiante.
Tumescena penian nocturn (TPN) apare
n timpul somnului cu micri oculare rapide
i produce, la adult, 2-8 erecii complete pe
noapte. Numrul i calitatea ereciilor nocturne scad cu vrsta, asociate cu declinul
somnului cu micri oculare rapide.
Funcia sexual normal depinde de
interaciunea dintre libido i poten.
Fazei de erecie la mascul i corespunde la
sexul feminin lubrifierea vaginului, erecia
mamelonar i clitoridian, contractura
musculaturii pelvine.
actul sexual propriu-zis const n intromisiunea peno-vaginal urmat de
micrile de friciune dorit ale formaiunilor senzoriale specifice n vederea intensificrii excitaiei sexuale.
Intromisiunea se poate face n diferite
poziii, imaginaia n acest domeniu fiind
nelimitat. Aceasta corespunde fie necesitii,
fie curiozitii, fie fanteziei, dar indiferent de
motivaie, prin acceptarea liber ntre
parteneri, devine un element de coeziune, de
implicare i foarte adesea de facilitare a
fertilitii.
Aceast faz are semnificaia realizrii maximei intimiti i inducerii plcerii globale.
Varietatea jocului sexual prin pstrarea
libertii individuale i acceptarea regulilor
jocului face parte din normalitate.

ejacularea sau emisiunea lichidului


spermatic:
Sunt controlate n principal de nervii
simpatici i, n condiii adecvate, sunt
fenomene separate. Emisia se refer la secreia
lichidului seminal n uretra posterioar. Ea este
iniiat de stimularea genital care activeaz
un centru specific (T12-L2), dar este i sub
control voluntar.
Ejacularea, expulzia spermei din uretr,
este un rspuns reflex produs de intrarea
spermei n uretra bulbar din uretra posterioar i nu necesit participare cerebral.
Ejacularea este produs de trei pn la apte
contracii ale muchilor planeului pelvian.
La femeie, ejacularea poate fi estimat subiectiv prin senzaia de cldur i spasm pelvin.
orgasmul aduce motivaia total i final a actului sexual, manifestndu-se
printr-o eliberare brusc de sub tensiunea excitaiei sexuale ajunse la
paroxism.
Orgasmul este un moment extatic i este
nsoit de variate manifestri: convulsii moderate, oprirea respiraiei, fixitatea privirii sau
nchiderea spasmodic a ochilor, zgomote
greu clasificabile.
Orgasmul este senzaia subiectiv de
plcere iniiat aproximativ n momentul
emisiei i continund pe durata ejaculrii. Dei
este asociat i intensificat de evenimentele
emisiei i ejaculrii, este separabil de acestea,
iar copiii prepuberi pot avea orgasm fr
ejaculare.
Volumul ejaculatului este dependent de
androgeni i scade cu vrsta. Reducerea lui
important este asociat cu o plcere sexual
diminuat.
Orgasmul poate dura de la cteva secunde
pn la cteva minute. Jonciunea dintre
orgasm i ejaculare exist de la pubertate pn
123

la btrnee. Nu exist o interdependen


strict ntre intensitatea ereciei, ejaculrii i
cea a orgasmului.
Orgasmul este un moment de reorientare
de la o excitaie paroxistic la inhibaie. S-a
demonstrat c att ritmul pulsului ct i al
respiraiei scade n minutele urmtoare.
n mod normal, fazele actului sexual se
desfoar ntr-o succesiune fireasc, ele condiionndu-se reciproc, cu excepia orgasmului i a ejaculrii care frecvent sunt diminuate.
detumescena, faza de rezoluie sau
postcoital, este momentul prin care
se termin un act sexual i n care nu
poate avea loc o nou excitaie sexual.
Aceast faz refractar are o durat
mai scurt sau mai lung, n funcie de
potena individului, de interesul pentru
partener, dar i de gradul de satisfacie
obinut.
Repetarea actului sexual n cursul aceleiai
ntlniri coitus reiteratus este posibil, n
funcie de vrsta brbatului, la intervale
variind de la cteva minute la cteva ore.
Repetarea aduce un plus de satisfacie ambilor
parteneri, dar mai ales femeii, unde faza
postcoital are un caracter relativ refractar fa
de brbai, unde caracterul refractar este net.
Aprecierea capacitii sexuale a individului
este foarte nuanat i variat n ceea ce
privete fazele actului sexual. Intervin, pe
lng sexualizarea individului, factori ce
depind de vrst, concepii sociale i etice,
bagajul cultural, impregnarea erotic etc.

Mecanismele i specificitatea
rspunsului sexual feminin
Fazele rspunsului sexual feminin sunt:
dorina, proceptivitatea (arousal), platoul,
orgasmul i rezoluia.
124

Dorina este o senzaie cortical produs


de perceperea stimulilor erotici pe calea simurilor specifice sau prin imaginaie. n timpul
proceptivitii clitorisul devine erect, labiile
mici se congestioneaz i fluxul sanguin n
domul vaginal se tripleaz; cele dou treimi
superioare ale vaginului se dilat. Mucoasa
vaginal este umezit de un lichid lubrifiant
dup care treimea inferioar a vaginului se
ngroa i se dilat, realizndu-se platforma
orgasmic. Clitorisul i vaginul au o inervaie
somatosenzitiv dens, care asigur o responsivitate senzorial intens. n momentul
orgasmului se produc contracii ritmice ale
musculaturii vaginului i planeului pelvin.
Femeile pot avea orgasme multiple fr
perioade refractare. Unele femei au orgasm
numai dup o stimulare vaginal i/sau clitoridian intens.
Rolul hormonilor n influenarea comportamentului sexual feminin este controversat.
n contrast, estrogenii, progesteronul i
androgenii influeneaz comportamentul
sexual la animale. Ca urmare a studiilor pe
primate, s-a presupus c androgenii controleaz libidoul la ambele sexe. n premenopauz
i dup menopauz exist o scdere variabil
a comportamentului sexual.
Terapia de substituie estrogenic amelioreaz dorina sexual i responsivitatea la
femeile cu climax simptomatic; androgenii
nu par s creasc efectele estrogenilor la
femeile cu activitate sexual redus dup
menopauz.
Actul sexual normal este definit de satisfacia ambilor parteneri, de ncercarea i
dorina fiecruia n parte de creare a unei
comuniuni, cu gsirea i nvarea elementelor
ce genereaz plcerea maxim. Se poate spune
c actul sexual, prin infinitatea licenelor
practicate, ajunge un element de cimentare a
cuplului, prin nvare i cutare.

Pentru om, actul sexual este un efort care


nu este realizat ca atare n timpul efecturii
sale, din cauza dorinei, a emoiei pozitive i a
voluptii, finalizat printr-o stare de mulumire, euforie, cu sentimente de mplinire, de
reuit, de pasiune. De reinut c atracia i
viaa sexual au avut i au un rol determinant
n organizarea societii i se altur celor
dou elemente majore unealta i limbajul.
Societatea a accentuat dimorfismul sexual morfologic i biologic prin diviziunea muncii,
prin mbrcminte i accesoriile sale, prin reglementarea conduitei, prin educaie, prin cultur
etc.; astfel, partenerul sexual devine o valoare
n cadrul activitii sexuale specific umane.
Dragostea reprezint forma perfect, cea
mai igienic i mai util din punct de vedere
social, a integrrii sexualitii n personalitatea uman. Ea nu trebuie considerat ca un
derivat al sexualitii i nici sexualitatea o baz
a dragostei, ci ca o component a eroticii, a
jocului ce definete un cuplu, cu responsabiliti biologice i sociale.

Determinismul activitii sexuale


Activitatea sexual este rezultatul unor
condiionri multifactoriale, elementele determinante fiind foarte numeroase i variate.
Rolul hormonilor este peremptoriu, ei
constituind factori morfogenetici, direcionali
i dinamogeni ai sexualizrii i ai funciei
sexuale.
Ca factori morfogenetici, hormonilor
sexoizi (HS) le revine rolul de a stimula i
controla organogeneza structurilor sexuale.
Ca factori direcionali, HS orienteaz
organogeneza spre structuri sexuale masculine
sau feminine i condiioneaz, nc nainte de
natere, tipul de comportament sexual ca
mascul sau ca femeie.

Ca factori dinamogeni, HS sunt cei care


declaneaz i ntrein motivaia sexual i
controleaz comportamentul sexual.
Ca efect, hormonii au specificitate de gen:
estrogenii sunt hormoni feminizani, androgenii masculinizani.
Sub aspect hormonal, organismele sunt
ambigene indiferent de sex, ele produc i
hormoni masculinizani i hormoni feminizani, dar dobndesc specificitatea sexualizant prin dominare cantitativ.
Ambiguitatea hormonal este o necesitate
n definirea comportamentului sexual: estrogenii i confer femeii stimuli ce o impun
ateniei masculine, iar androgenii sunt cei care
o fac s accepte masculul, estrogenii o fac
dorit, androgenii dornic. La brbat androgenii construiesc ntreg eafodajul actului
sexual, iar estrogenii nuaneaz efectuarea sa.
Teoretic, o femeie impregnat total estrogenic devine un surogat placid al vieii sexuale,
iar brbatul exclusiv intoxicat testosteronic
un animal agresiv neselectiv al mperecherii.
Androgenii sunt necesari pentru normalitatea volumului i coninutului lichidului
seminal i au rol important n meninerea
libidoului i a frecvenei ereciilor neerotice
(reflexe), inclusiv a TPN. Dihidrotestosteronul este responsabil de meninerea activitii
sintetazei ON n corpii cavernoi. Prin urmare,
androgenii condiioneaz responsivitatea
nervoas i vascular la stimuli erotici.
Estrogenii creeaz i ntrein intacte premisele receptrii totale de ctre femeie, morfologic, funcional, psihic, a actului sexual.

Tulburri ale dinamicii actului sexual


Fiecare faz a procesului de desfurare a
actului sexual poate fi afectat.
125

Astfel, se descriu:
a) Tulburri de libido ale motivaiei
sexuale ale apetitului:
scderea libidoului inapetena sexual;
absena libidoului anorexie sexual;
pervertirea libidoului parorexie
sexual;
exacerbarea libidoului hiperorexie
sexual.
Grania ntre normalitate i patologic este
foarte larg, fiecare dintre aceste tulburri
putnd fi motivat i ntlnit n istoricul
natural al individului normal, n conjuncturi
fizice sau psihice neprielnice, dar totdeauna
cu revenire spontan.
b) Tulburri de erecie:
erecii incomplete semierecie;
erecii abandonatoare erecii care
nceteaz n timpul coitului, frecvente
la tineri, motivate mai ales prin factori
stresani exogeni, sau la vrstnici prin
procesul general al degradrii erectile
motivate organic;
erecii inoportune: erecii care se produc, n majoritatea cazurilor, n afara
posibilitii actului sexual, statistic cu
valori ridicate la tineri, rezultant a
unor vectori multipli: dorina psihic
perpetu, disponibilitatea organic
eficient, factori exogeni de cretere a
vascularizaiei locale (mbrcminte,
trepidaii, cldur) etc.;
erecii fugace de scurt durat, adesea
incomplete, care nceteaz nainte de a
deveni eficiente;
anerecie lipsa total a ereciei.
Toate aceste tulburri sunt patologice, prin
persisten i prin momentul apariiei lor, n
cadrul ontogeniei individului.
c) Tulburri ale orgasmului:
orgasmul ntrziat greu de obinut;
orgasm absent (anorgasmia).
126

Fenomene manifeste doar n condiii


patologice.
d) Tulburri de ejaculare sau tulburri
ale mecanismului ejaculrii i nu ale cantitii
de lichid ejaculat:
anejacularea absena ejaculrii;
hipotonia ejaculrii diminuarea forei
de expulzie;
bradikinezia ejaculatorie rrirea
contraciilor de expulzie;
astenia ejaculatorie hipotonia i hipokinezia ejaculatorie;
ejaculat precoce.
Ejacularea precoce (prematur) reprezint
tulburarea cu cea mai ridicat frecven,
aprnd oricnd pe parcursul actului sexual,
prin lipsa controlului voluntar al ejaculrii,
fiziologic sau patologic, dat de inadvertena ntre dorin i excitaie, de depirea
pragului maxim al preludiului, de distanarea
impus a ritmicitii coitale din motive diverse sau de creterea excitabilitii generale
sau locale indus de patologii diverse. Trebuie
subliniat c brbatul poate nva, controla i
educa ejacularea prin reglarea creterea
sau diminuarea contient a nivelului excitaiei sexuale.
Acest deziderat are dou aspecte, n funcie
de caracterul cuplului, ntmpltor sau stabil,
de dorina de satisfacere egoist a partenerului
mascul sau de cea generoas de satisfacere att
a brbatului ct i a femeii, i este apanajul
experienei sexuale a cuplului.
ejaculat tardiv.
Ejacularea tardiv sau ntrziat, de fapt
o incompeten ejaculatorie este adesea
cauzat organic prin afectri neurologice cu
interferarea controlului neural al ejaculrii sau
indus funcional ca efect secundar al unor
medicamente hipotensoare, tranchilizante
i uneori consecina unor factori psihologici
sau tehnici coitale.

Cele dou noiuni pot fi expresia normalului sau a patologicului, n funcie de conjunctura n care se produc.
Tulburrile n dinamica actului sexual
pot surveni izolat, afectnd un element din
componena acestuia, sau grupat, afectnd

mai multe sau toate fazele sale componente.


Subliniem nc o dat c diferena ntre
fiziologic i patologic a oricrei componente
a actului sexual este greu delimitabil i
cuantificabil.

127

DISFUNCIA SEXUAL LA BRBAT

Fiziopatologie
Disfuncia erectil este definit ca incapacitatea de a iniia, realiza i menine o erecie
suficient pentru a permite penetrarea i
realizarea unui act sexual ct de ct satisfctor.
Avnd drept reper fiziologia ereciei, se
poate aprecia c disfuncia erectil recunoate
o serie de mecanisme fiziopatologice organice, precum cele: vasculare, neurogene,
endocrine, factori locali (cavernoi), iatrogene
(medicamentoase) i funcionale (psihogene)
sau, n cele mai frecvente cazuri, mixte (psihoorganice).
Aceste mecanisme incriminate n disfuncia erectil sunt arareori independente i
singulare, frecvent acionnd conjugat, fie ca
sum a unor factori organici multipli, fie ca
factori psihoorganici cu predominana unuia
sau altuia.
Disfuncia erectil psihogen constituie
rspunsul sexual al individului la agresiunile
factorilor extrinseci sau intrinseci, precum
starea de anxietate, interpretri aberante
psihosexuale, insatisfacii de cuplu i/sau
maritale, relaii conflictuale, nerecunoaterea
normalitii relaionale sexuale organice i
funcionale, puritanismul excesiv, influene
religioso-culturale inadecvate, vulnerabiliti
prin incompeten, precum sindromul Koro
teama c organele genitale externe se retract
128

n interiorul organismului sau sindromul


Dhal teama de consecinele pierderii
lichidului seminal din timpul poluiilor
nocturne etc. i, nu n ultimul rnd, boli
psihice majore: depresia, schizofrenia etc.
Interrelaia dintre disfuncia erectil i
depresie este dinamic i interdependent;
rspunsul pozitiv la tratamentul disfunciei
erectile asociaz o semnificativ ameliorare a
depresiei, iar pe de alt parte medicaia antidepresiv induce secundar disfuncia erectil.
Efectul disfunciei erectile precipit instalarea depresiei, dei aceasta nu este un factor
cauzal propriu-zis al desantului penian, dar
reprezint un co-factor semnificativ,
expresiv i adesea pitoresc.
Disfuncia erectil este limitat uneori la
activitatea sexual cu un anumit sau anumii
parteneri disfuncie erectil situaional,
limitat alteori este prezent pe parcursul
oricrei activiti sexuale, inclusiv al masturbaiei disfuncie erectil generalizat sau
total.
Epidemiologie
Activitatea sexual la brbai scade progresiv cu vrsta i se manifest prin reducerea
interesului, dificulti n producerea ereciei
i reducerea satisfaciei prin sex. Trebuie s
ne gndim la persoanele n vrst ca la nite
fiine sexuale i nu trebuie uitat c aspiraiile

sexuale sunt aceleai, indiferent de vrst, doar


posibilitile sunt diferite.
Declinul activitii sexuale este accentuat
i antedatat n prezena unor boli asociate. Cu
vrsta, stimulii erotogeni trebuie s fie mai
inteni pentru a putea produce un rspuns, iar
frecvena ereciilor spontane scade; crete
durata fazei de laten, umplerea penian se
ncetinete, iar erecia maximal e mai puin
ferm.
n mod paradoxal, timpul pn la ejaculare
poate fi crescut, ceea ce crete calitatea actului
sexual n cazul unei erecii satisfctoare. La
unii brbai sensibilitatea penian scade
substanial.
Diagnostic
Anamneza i examenul clinic
Reprezint baza evalurii disfunciei
erectile. Primul obiectiv al medicului este clasificarea problemei ca psihogen sau
organic. Testarea modern neurohemodinamic a relevat c muli pacieni au o cauz
primar organic cu reacii psihogene secundare. O serie de axiome tradiionale, care au
fost folosite pentru a deosebi cauzele organice
de cele psihogene, nu mai este considerat util:
Prezena ereciilor matinale sugereaz o
disfuncie erectil psihogen, iar absena lor
orienteaz spre cauze organice. Pacienii cu
impoten neurogen, endocrin sau venoas
pot avea erecii la trezire. Invers, pacienii cu
depresie sever i chiar brbaii tineri cu via
sexual activ pot s nu aib erecii matinale.
Pacienii tineri au disfuncie erectil
psihogen. Aceti pacieni pot avea obstrucii
posttraumatice ale arterei ruinoase interne sau
anomalii congenitale ale corpilor cavernoi.
Pacienii care iau sedative, antidepresive, antihipertensive, antianginoase au disfuncie erectil din aceast cauz. n studii

populaionale, mai puin de 25% dintre


pacienii care iau aceste medicaii au avut
disfuncie erectil.
Diabetul zaharat indic organicitatea.
Muli diabetici tineri sunt impoteni ns, din
cauza depresiei severe asociate.
Anamneza sexual trebuie s includ o
serie de ntrebri specifice despre:
severitatea, durata, progresia i caracteristicile disfunciei erectile;
activitatea sexual curent;
disponibilitatea partenerului;
prezena ereciilor spontane matinale;
calitatea, durata i utilizarea celor mai
bune erecii;
capacitatea ejaculatorie: variaiile
performanei sexuale de la o zi la alta,
de la o partener la alta;
calitatea libidoului;
rigiditatea ereciei obinute prin masturbare.
Sunt importante antecedentele privind
interveniile chirurgicale sau iradierea organelor pelvine: prostatectomie sau cistectomie
total, rezecie larg de colon etc.
Prezena diabetului zaharat este, de asemenea, important. Pacientul diabetic poate
avea impoten organic sau psihogen
(depresie sever). Impotena organic are de
obicei o cauz neurogen la tineri i arterial
la vrstnici. Uneori, disfuncia erectil este
primul semn al diabetului zaharat tip II.
Antecedentele anginoase, claudicaia,
accidentele cerebro-vasculare sau HTA sugereaz o cauz arterial a disfunciei erectile.
Reducerea substanial a interesului i
responsivitii sexuale sugereaz hipogonadismul, primar sau secundar leziunilor
hipotalamo-hipofizare. Obezitatea masiv cu
insuficien respiratorie i mai ales cu apnee
nocturn produce disfuncie erectil care se
129

amelioreaz prin reducerea greutii corporale.


Anamneza trebuie s obin date despre
consumul de alcool, fumat, medicamente. Nicotina produce disfuncie erectil prin leziuni
vasculare i vasoconstricie. Alcoolismul
cronic produce leziuni hepatice, hipogonadism, leziuni neurogene i vasculare (vezi
tabelul nr. V).
Examenul clinic poate releva:
hipogonadismul: testicule mici i de
consisten sczut; pr facial i corporal redus; riduri faciale fine; ginecomastie;
stigmatele bolilor hepatice i renale
cronice;
leziunile peniene: boala Peyronie.
Examenul clinic trebuie s mai includ:
examenul prostatei;
absena sau prezena reflexului bulbocavernos;
palparea pulsului femural;
examen neurologic: funcionarea
sistemului nervos vegetativ se poate
testa prin evaluarea hipotensiunii
posturale i aprecierea ritmului cardiac
dup manevra Valsalva.
Explorri paraclinice
1. Teste endocrine
Includ obligatoriu dozarea testosteronului
i a testosteronului liber biodisponibil, mai
ales cnd testosteronemia total este sczut.
Cnd valorile testosteronului sunt sczute,
sunt necesare dozri de LH i prolactin. Dac
prolactina nu este clar crescut (sub 100 ng/
ml), imaginea hipofizar ne atenioneaz
asupra prezenei unei compresii pe tij;
prolactinomul este luat n discuie la valori
ale prolactinei ce depesc aceast grani.
130

Dozarea TSH i arat utilitatea, att


hipotiroidismul ct i hipertiroidismul
producnd disfuncie erectil i fiind greu de
diagnosticat la vrstnici.
Teste diagnostice speciale
Sunt teste complexe, invazive i scumpe, a
cror utilizare a sczut dup introducerea
tratamentelor a cror eficacitate nu depinde
de etiologia disfunciei erectile.
1. Injecia intracavernoas diagnostic
Const n injectarea intracavernoas a
unor substane vasodilatatoare, pentru a determina direct capacitatea erectil. Este util i
n alte scopuri: bolnavul s nvee procedura
n caz c o va repeta singur; n timpul angiografiei i cavernografiei pentru vizualizarea
vaselor peniene i pentru ultrasonografia
Doppler.
Se utilizeaz urmtoarele substane, singure sau n combinaie: papaverin, fentolamin,
alprostadil (prostaglandina E1). Calitatea ereciei obinute permite aprecierea gradului
insuficienei vasculare.
Riscurile injeciei includ: priapism, hematom, infecie, durere local i rareori hipotensiune sistemic.
2. Tumescena penian nocturn (TPN)
Const n monitorizarea continu a diametrului penian pe durata stadiilor somnului
i aprecierea vizual a rigiditii ereciilor. La
brbaii sntoi se obin erecii n cursul
somnului REM la intervale de 90-100 de
minute. n mod alternativ, pacientul poate
utiliza acas instrumente care nregistreaz
automat numrul i calitatea episoadelor
erectile pe durata nopii.
Este un test tot mai rar folosit pentru c nu
distinge impotena organic de cea psihogen,
iar normalul este greu de definit.

131

Mecanismele disfunciei erectile organice

Tabel nr. V

132

Mecanismele disfunciei erectile organice

133

Mecanismele disfunciei erectile organice

3. Ultrasonografia Doppler
Distinge leziunile arteriale de cele venoase, dar nu deosebete cauzele organice de
cele psihogene.
O serie de teste este rezervat centrelor
specializate n chirurgie penian sau
situaiilor speciale (brbai tineri sau dup
traumatisme): arteriografia, cavernosografia,
electromiografia. Cavernosografia este
indicat la brbaii tineri cu insuficien
venoas congenital sau posttraumatic, iar
arteriografia pelvin la brbaii cu insuficien arterial posttraumatic (fig. 48).
Tratamentul
Tratamentul disfunciei erectile trebuie s
urmeze unei discuii amnunite despre
beneficii i riscuri ntre medic i pacient sau
cuplu i este rezultanta unui bilan al tulburrilor organice, funcionale, conjuncturale etc., alegerea terapiei avnd drept
suport cauza insuficienei erectile i sintagma
nu orice noapte vindec disfuncia erectil,
ci numai noaptea polar timp, ambian,
disponibilitate partenerial, eficientizare medicamentoas etc.
A. Terapia oral
Tratamentul medicamentos i are preponderena sa prin tradiie, acceptare mental,
uurina de administrare i, psihologic, prin
senzaia lipsei de gravitate i speran de
vindecare rapid.
1. Tratamentul cu Sildenafil
Sildenafilul este un inhibitor puternic i
selectiv al fosfodiesterazei de tip 5 (PDE 5),
enzima care inactiveaz GMPc la nivelul
corpilor cavernoi; n consecin, inhibiia
PDE 5 determin o cretere marcat a GPMc
la nivelul corpilor cavernoi, rezultnd o
cretere a relaxrii musculaturii netede a
134

acestora i o erecie mai eficient. Sildenafilul


nu are drept efect erecia penian n absena
stimulrii sexuale (cnd concentraia NO i
GPMc e diminuat) i are un efect sczut
asupra libidoului probabil doar reactiv la
administrarea tratamentului.
Efectele adverse ale sildenafilului pot
aprea la doze ntre 25-100 mg, sunt direct
proporionale cu doza i se autolimiteaz n
timp. Constau n: cefalee, flushing, dispepsie,
congestie nazal, tulburri de vedere (tulburri ce se datoreaz probabil PDE 6 de la nivel
retinian, fapt ce impune un consult oftalmologic ce preced terapia).
Statusul cardiovascular trebuie atent
evaluat naintea nceperii tratamentului cu
sildenafil, deoarece asocierea nitrailor sau
donorilor de oxid de azot (nitrit de amil, nitroprusiat, molsidomin) duce la hipotensiune
arterial sever (hipotensiune arterial care
ea nsi este o contraindicaie), de aceea terapia cu nitrii exclude asocierea cu sildenafil.
Alte contraindicaii sunt reprezentate de:
antecedente recente de accident vascular cerebral, infarct miocardic, insuficien hepatic
sever (calea predominant de eliminare).
Doza recomandat de sildenafil este de
50 mg, administrat cu o or nainte de preconizata activitatea sexual doz nerepetabil
pe parcursul aceleiai zile. n funcie de
eficien i de efectele adverse, doza poate fi
cuprins ntre 25-100 mg.
2. Androgenii
Terapia cu androgeni i are motivaia la
cazurile care asociaz hipogonadism, n special la tineri care, prin substituie, i desvresc sexualitatea secundar, restabilind i
funcia erectil.
La brbaii cu disfuncie erectil, dar cu
funcie orhitic normal, suplimentarea

Evaluare: semne clinice semnificative


prefereniale i scopurile partenerilor
Educaie i ndrumare:
fiziologia i fiziopatologia sexual
opiuni diagnostice i terapeutice

Anamneza
Examen clinic
Teste de laborator

Androgeni

Hipogonadism

Diagnostic i
decizii terapeutice

probleme
complexe

Modificarea stilului
de via n vederea
nlturrii factorilor
de risc: alcool, fumat,
droguri
Renunarea la medicamentele ce pot
induce disfuncia erectil

ineficient

consult specialist +
tratament

Simptome de suferin
cardiac, urologic i/sau
neurologic
Evaluare cardiologic
Consult urologic
Consult neurologic +
RMN (L4-L5)

Terapie oral

ineficien

Terapie transuretral
dispozitive vacuum externe
injecii intracavernoase
ineficien
chirurgie vascular penian
proteze peniene

Fig. 48. Evaluarea i tratamentul brbailor cu disfuncie erectil.

135

exogen cu androgeni activeaz comportamentul sexual, n special libidoul i disponibilitatea, fr a crete ns capacitatea erectil.
La vrstnici, prin coexistena patologiei
vasculare i/sau a celei prostatice (hipertrofie,
cancer), terapia androgenic este contraindicat sau folosit sub un control riguros
metabolic (lipidograma) sau antigenic PSA
(prostatic specific antigen).
Preparatele cu hepatotoxicitate redus i
cu eficien crescut sunt cele injectabile sau
cele transdermice.
3. Alte medicamente eventual utilizabile
Bromocriptina doar n eventualitatea
hiperprolactinemiilor;
Clomifen i agoniti GnRH cu administrare pulsatil medicaie hormonal
ineficient;
Yohimbina (blocant 2-adrenergic),
fentolamina, apomorfina (emetizant potent ce
acioneaz asupra receptorilor centrali dopaminergici), trazodona (sedativ i antidepresiv
antagonist serotoninergic i inhibitor al
recaptrii serotoninei, precum i cu aciune
adrenergic) terapie episodic, avnd
rezultate incerte, eventual induse psihogen.
B. Farmacoterapia intracavernoas
Disfuncia erectil poate fi tratat eficace,
n majoritatea cazurilor, prin autoadministrare
intracavernoas de substane vasodilatatoare.
Se utilizeaz n principal alprostadilul eficace i rapid metabolizat, care nu afecteaz
funcia hepatic.
Rspunsul erectil este corelat cu densitatea
receptorilor pentru PGE1 la nivelul corpilor
cavernoi.
Terapia intracavernoas mai utilizeaz
papaverina, inhibitor nespecific al DPE,
crescnd AMPc i GMPc la nivelul esutului
136

erectil, eficient mai ales n disfuncia erectil


neurogen i psihogen i mai puin n cea
vasculogen. Doza uzual se situeaz ntre 1560 mg i adesea poate fi combinat singular
sau multiplu cu fentolamina, VIP, alprostadil.
Efectele adverse sunt rare i pot fi prevenite: priapismul (necesit ajustarea dozelor),
fibroza (prevenit prin comprese la locul
injectrii).
Contraindicaiile farmacoterapiei intracavernoase includ: anemia cu celule falciforme,
bolile vasculare severe, schizofrenia i alte
psihoze majore.
Dozele eficace i ritmicitatea se individualizeaz prin tatonare i supraveghere medical.
O erecie ce depete ca durat necesitatea
este anulat prin ingestia oral a 30 mg de
pseudoefedrin.
C. Terapia transuretral
Folosirea alprostadilului derivat de
PGE1, este indicat n disfuncia erectil de
cauz n special organic, doza eficient fiind
de 500 g, putnd fi ajustat n funcie de
rspunsul erectil micorat sau majorat
ntre 250-1.000 g.
Avantajele terapiei transuretrale decurg
din aplicarea local, fapt ce reduce efectele
sistemice la minimum, i din raritatea
interaciunilor medicamentoase, iar dezavantajele constau, eventual, n durerea penian i
eficiena limitat.
D. Producerea tumescenei peniene prin
vacuum extern
Se folosete o serie de instrumente care,
prin aplicarea vacuumului, cresc fluxul sanguin n penis, iar atunci cnd se obine erecia
se aplic o band constrictiv la baza penisului.
Dei absena spontaneitii sau naturaleii
ereciei poate produce inhibiie sau evitarea

metodei, n unele cazuri, cum ar fi pacienii


cu leziuni ale mduvei spinrii sau cei dup
intervenii chirurgicale majore pelvine, este
unul dintre mijloacele frecvent utilizate.
E. Chirurgia vascular penian
Este o chirurgie specializat, ce are drept
scop creterea debitului sanguin n corpii
cavernoi; are indicaii limitate n special
brbaii tineri cu deficit erectil congenital sau
traumatic.
F. Protezele peniene
n momentul n care tratamentul medical
oral i/sau local se dovedete ineficient se
apeleaz la protezarea penian cu instrumente
care se implanteaz n corpii cavernoi i
confer rigiditatea funcional a penisului,
rigiditate permanent (prin bare de silicon
semirigide) sau comandat de necesitate
(varianta gonflabil).
Sunt tratamente de rezerv, eroice, deoarece sunt costisitoare, invazive, grevate de
complicaii frecvente i, cel mai important,
realizeaz o parodie erectil, sesizat i receptat ca atare de ctre individ, care cere din
partea partenerei mult nelegere.
G. Terapia sexual
n prezent, rolul terapiei sexuale tinde s
fie mai limitat (sau delimitat) de clarificrile
patogenice i de introducerea unor terapii
farmacologice eficace. Depresia poate afecta
performana sexual, iar brbaii i pierd
ncrederea n abilitile lor sexuale, ceea ce
creeaz anxietate i contribuie la izolarea
sexual.
Tehnicile de terapie sexual permit ameliorarea atitudinilor i a capacitii sexuale n
ambele forme de disfuncie erectil (organic
i psihogen). Modificrile comportamentale
includ: eliminarea expunerii la nicotin,

alegerea adecvat a momentului i condiiilor


desfurrii actului sexual, ncurajarea intimitii, plcerii mutuale, experimentrii i
comunicrii.
Se consider c tehnicile sexuale produc o
anumit ameliorare a ereciei, ns rareori
suficient pentru un act sexual complet.
Disfuncia erectil psihogen, n special
la tineri, are o motivaie multipl, fiind consecina unei informaii deficitare asupra
procesului de sexualitate, a parametrilor morfologici i funcionali normali, a nelegerii
eronate a sexologiei i performanelor sale, a
sfaturilor binevoitoare, dar neprofesioniste ale
laicilor sau chiar ale personalului medical etc.
Clarificarea acestor aspecte este benefic n
evoluia sexual a individului i/sau a cuplului.
Comunicarea ntre parteneri i apelarea
reciproc la tot ce poate fi benefic convieuirii
sexuale, dublate de sentimente reciproce face
ca butada nu exist brbat impotent, ci femeie
inabil i nu exist femeie frigid, ci brbat
inabil s devin o realitate ce poate rezolva
multe probleme i s redea ncrederea n
frumuseea vieii.
H. Terapia bolii Peyronie
Se utilizeaz tratamentul medical oral cu:
vitamina E antioxidant ce previne
fibroza;
aminobenzoat de K limiteaz sinteza
colagenului de ctre fibroblati;
colchicina crete activitatea colagenazei;
tamoxifen regleaz producia de TGF .
Terapia injectabil se poate face cu:
colagenaz sau hialuronidaz reduce
formarea colagenului;
verapamil blocant al canalelor de
calciu i, consecutiv, al depunerii de
colagen.
137

Tratamentul chirurgical este paliativ, cu


scop reconstructiv i rectilinizare penian.
*
Opiunile terapeutice pentru disfuncia
erectil au avut o evoluie ascendent, de la
terapia psihosexual i proteze peniene la
revascularizaie, dispozitive cu producerea
tumescenei prin vacuum extern, terapie
injectabil intracavernoas, pn la terapia

138

transuretral i oral cea mai recent opiune


fiind utilizarea sildenafilului, opiune ce pare
a fi de fapt iniierea unor noi ci terapeutice
eficiente i lipsite de nocivitate.
Rezumnd, putem afirma coexistena unei
terapii de prim linie reprezentat de terapia
psihosexual i cea cu sildenafil cu o second
line ilustrat de terapia transuretral cu
alprostadil, terapia intracavernoas n diverse
combinaii, vacuum extern, protezare chirurgical, revascularizare etc.

DISFUNCIA SEXUAL LA FEMEI

Tipurile de disfuncie sexual la femei sunt


parial diferite de cele ale brbailor, datorit
diferenelor anatomice, fiziologice i psihologice dintre sexe.
Totui, temele de baz sunt similare datorit analogiei elementelor anatomice i rspunsurilor fiziologice la stimulii sexuali.
Epidemiologie
Prevalena disfunciilor sexuale crete cu
vrsta. La femeile n perioada reproductiv
principalele disfuncii sexuale sunt libidoul
sczut (18%), proceptivitate redus (25%),
dificulti orgasmice (36%), dispareunie (8%).
Tipurile de disfuncie sexual la femei sunt:
Tulburri ale dorinei sexuale, fenomen
greu definibil, dar manifest prin absena
preocuprilor sexuale, indiferen i evitarea
pe ct posibil a demarrii i finalizrii unui
act sexual. Aceast deficien de excitaie
sexual se manifest practic prin lipsa sau
insuficiena lubrifierii vaginale, fapt ce
ngreuneaz penetrarea i transform, n
eventualitatea unui act sexual, plcerea n
durere;
Reducerea proceptivitii alterarea
libidoului afecteaz sau nu demareaz
proceptivitatea nu apar erecia clitoridian,
congestia labial i vaginal, dilataia
introitului i a treimii externe vaginale,
rectilinizarea axului vagino-uretral etc.

Tulburri orgasmice
anorgasmia se traduce prin dificultatea sau incapacitatea obinerii
orgasmului n urma unor stimulri i
manevre sexuale corespunztoare;
absena finalitii sexuale angreneaz
un ntreg sistem de evitare a practicilor
coitale, fiind consecina i totodat
cauza unei stri anxioase progresive;
orgasmul prematur (corespondentul
ejaculrii precoce masculine) se manifest rar, n general este ignorat sau
perceput ca o normalitate, femeia putnd s continue stimularea sexual cu
obinerea unor orgasme succesive,
orgasmele repetate sau subintrante
fiind elul multor partenere;
Dispareunia durerea n timpul actului
sexual este cauzat fie de factori organici
endometrioze, inflamaii, hiposexualizare ,
fie de factori emoionali i se manifest sau
prin absena ploii vaginale, absena
lubrifierii, sau prin durerea intrinsec dat de
infecii, reacii alergice, microleziuni etc.
Vaginismul se manifest prin contracia
reflex i involuntar a musculaturii pelvine
care manoneaz treimea extern a vaginului,
fcnd imposibil penetrarea cnd se ntmpl
la nceputul actului sexual sau putnd mpiedica excursia i retracia penian penis
captivus cnd fenomenul se instaleaz pe
139

parcursul derulrii actului sexual. Vaginismul


este cel mai frecvent motivat de cauze psihologice teama de penetrare, mai rar de cauze
organice, n antecedentele acestor femei
gsindu-se fie experiene sexuale traumatizante, fie abuzuri sexuale i, nu n ultimul
rnd, avorturi multiple.
Vaginismul poate fi cauz sau efect al
dispareuniei.
Trebuie menionat c att vaginismul ct
i dispareunia pot induce n timp disfuncia
erectil a partenerului.
Un procent important al femeilor cu
disfuncie sexual are, n afara experienelor
sexuale traumatizante, o educaie sexual
improprie, dominat de puritanism i religiozitate prost neleas, ori este dominat sociopsiho-material de ctre partener sau anturajul
acestuia.
La femeile cu cicluri menstruale regulate,
sexualitatea nu pare legat de concentraiile
hormonilor sexuali, iar administrarea androgenilor sau estrogenilor are un efect modest
asupra sexualitii. Totui, unele studii care
au evaluat efectele deficitului de androgeni
(chirurgie, chimioterapie) au relevat absena
libidoului i a responsivitii sexuale, sugernd
c terapia cu androgeni este util n astfel de
situaii. Bolile hipotalamo-hipofizare sunt
asociate cu absena libidoului i a funciei
sexuale.
Factorii locali joac un rol important n
sexualitatea feminin. De exemplu, femeile
crora li s-a efectuat epiziotomie median au
mai multe disfuncii sexuale. n aceeai
situaie sunt femeile care au suferit intervenii
chirurgicale pelvine, cele cu prolaps genital.
O varietate de boli ginecologice produce
dispareunie, incluznd: vaginitele, infeciile
pelviene, endometrioza, atrofia urogenital
de postmenopauz.
140

Impactul diferitelor boli asupra sexualitii feminine este greu de evaluat i din cauza
prevalenei crescute a disfunciilor sexuale la
femeile sntoase.
Diabetul zaharat la femei produce mult
mai puine consecine sexuale dect la brbai.
Alcoolismul cronic este asociat cu o reducere a satisfaciei sexuale, iar ingestia acut
de etanol inhib rspunsul orgasmic.
Diagnostic
Anamneza trebuie s releve durata i
progresia disfunciei sexuale, ca i ateptrile
pacientei referitoare la activitatea i satisfacia
sa sexual. De asemenea, trebuie s includ
detalii despre bolile asociate, medicamente,
intervenii chirurgicale, fondul psihiatric.
Examenul ginecologic este important i
datorit faptului c o disfuncie sexual poate
releva o boal organic sever.
Investigaiile endocrine nu sunt utile la
femeile cu cicluri menstruale regulate, iar
dup menopauz toate femeile sunt hipoestrogenice.
Investigaiile hormonale sunt utile eventual n perimenopauz, cnd ciclurile sunt
aritmice.
Dac se are n vedere administrarea de
androgeni la femeile cu insuficien ovarian,
primar sau secundar, msurarea testosteronului este util.
Tratament
Tratamentul disfunciei sexuale la femei
necesit evaluarea cuplului i terapie pentru
ambii parteneri.
Educarea cuplului i stabilirea comunicrii
ntre parteneri sunt de mare ajutor.
Transformarea actului sexual ntr-o cutare reciproc a plcerii, prin cunoaterea i
nvarea mijloacelor i ambianei i uitarea

convenienelor induse artificial constituie o


terapie eficient i de durat.
Identificarea i tratarea problemelor organice sunt importante.
Scderea libidoului i atrofia genital dup
menopauz trebuie tratate cu estrogeni i
progesteron.
Meninerea trofic a tronsonului genital
i a tonusului psihosocial prin terapia substitutiv estrogenic, dublat de nelegerea
posibilitilor partenerului i ntrajutorarea
afectiv ntre ei, face ca vita sexualis a
cuplului s se deruleze, ca durat, pe o perioad
prelungit semnificativ.
Impetuozitatea i dorina imperioas a
vrstei tinere vor fi nlocuite n timp de generozitatea i nelegerea partenerilor privind
calitatea actului sexual.
Terapia sexual contribuie ntr-o oarecare
msur la ameliorarea satisfaciei sexuale la
femeile inhibate, dar rezultatele nu sunt
spectaculoase.
La femeile fr orgasm cele mai bune
rezultate se obin n ce privete orgasmul
clitoridian (prin educaie i masturbare), dar
i n cel coital direcionat clitoridian prin
preambul, poziie, participarea partenerului.
De menionat, n cazul vaginismului,
ncercarea de relaxare a musculaturii vaginale
prin introducerea unor dispozitive dilatatoare
cu diametrul crescnd progresiv, n funcie de
tolerabilitate, durata unei edine fiind de 1015 minute.

Tulburri ale dinamicii sexuale n


endocrinopatii (scurt enumerare)
Rolul steroizilor n sexualizare aduce n
prim-planul preocuprilor organele endocrine care i produc: gonadele i reticulata
corticosuprarenal.

Patologia gonadelor
Insuficienele gonadale, cu ct sunt mai
intense i mai precoce, cu att deterioreaz
mai grav dinamica sexual:
agonadismele precoce, de tipul gonadelor disprute, sindromului Turner,
gonadele areceptive sau al altor disgenezii gonadale grave, abolesc procesul
hormonal de sexualizare i, o dat cu
el, motivaia sexual i ntreg complexul activitii sexuale;
hipogonadismele primitive de tipul
sindromului Klinefelter, ovarelor paupere, disgeneziilor monogonadale sau
secundare, hipogonadotrope (nanism
hipofizar, adenom cromofob) determin puberti ntrziate i sexualizri
incomplete cu libido sczut, erecii rare
i incomplete, orgasm ntrziat sau
absent, hipotonie i bradikinezie ejaculatorie;
tulburri de dinamic asemntoare au
loc i n cazul hipogonadismelor survenite tardiv, dup pubertate, n plin
perioad adult; agonadismele tardive
(de exemplu cele survenite dup castrare)
determin tulburri de dinamic sexual
care se agraveaz progresiv i rapid;
tulburri de dinamic sexual complicate i cu malformaii ale organelor
copulatorii survin n hermafroditismul
adevrat sau n pseudohermafroditismele din disgeneziile gonadale; au
ca particularitate prezena libidoului i,
n majoritatea cazurilor, comportament
sexual de tip feminin, dar cu ineficien
acuplatorie, din cauza intersexualitii
organelor genitale externe;
o form extrem a tulburrilor activitii
sexuale o reprezint transsexualismul; n
acest caz exist un antagonism flagrant
141

ntre sexul somatic i cel comportamental; motivaia sexual exist, dar


obiectul libidoului este izosexual i nu
heterosexual, aa cum ar fi normal; este,
de fapt, o pseudohomosexualitate,
consecina unei desincronizri ntre
sexualitatea somatic i cea comportamental; aparatajul copulator fiind
inexistent pentru o coabitare heterosexual, iar practicile homosexuale
repudiate, activitatea sexual este
deliberat suspendat;
tulburrile de dinamic sexual cu
libido sczut sau absent, cu ritm acuplatoriu rrit, erecii incomplete sau
abandonatoare, orgasm ntrziat i
dificil i ejaculat astenic sunt prezente
cu asocieri de simptome i patogenii
diverse, n numeroase boli endocrine.
Bolile endocrine respective, dei diverse,
au un mecanism comun al tulburrilor de
dinamic sexual: dereglarea sistemului de
funcionalitate gonadal. La acesta se asociaz
ns i alte elemente patogenice, mai mult sau
mai puin specifice bolii respective.
Astfel:
n bolile hipotalamice (sindromul adiposo-genital, sindromul Kallman de
Morsier, sindromul Morgagni Morel),
hipotalamo-hipofizare sau hipofizare
(acromegalia, gigantismul, adenomul
cromofob, prolactinomul etc.), elementul patogenetic determinant este
dereglarea secreiei gonadotropilor
hipofizari; unele dintre aceste boli
determin i tulburri ale sexualitii
somatice; de exemplu, n nanismul
hipofizar pubertatea este ntrziat i
numai schiat, penisul i testiculele
rmnnd foarte mici; la fel, n
142

gigantismul hipofizar, pubertatea este


ntrziat, prolactinomul asociaz
galactoreea tulburrii gonadelor; sindromul de Morsier asociaz anosmia;
sindromul Morgagni asociaz hiperostoza frontal etc.;
insuficiena suprarenal cronic boala
Addison produce tulburri de dinamic sexual i prin astenia profund
fizic i psihic, precum i prin hiposterolismul accentuat;
insuficiena tiroidian prin bradipsihie,
hipotonie vegetativ i tulburri
metabolice;
insuficiena panhipofizar a adultului,
prin asocierea tulburrilor de insuficien suprarenal cu cele de insuficien
tiroidian;
sindroamele suprarenogenitale heterosexuale, pe lng intersexualitatea
somatic pe care o produc, slbesc n
general libidoul i viaa sexual;
bolile metabolice cu implicaie endocrin, obezitatea i diabetul, produc, de
asemenea, tulburri de dinamic
sexual; n obezitate, n special n
obeziti mari, tulburrile de dinamic
sexual scderea libidoului i a
tonusului erectil, ejacularea tardiv i
rrirea raporturilor sexuale apar trziu
i se intensific lent; n diabetul zaharat
la brbat tulburrile de dinamic
sexual apar uneori foarte precoce i
debuteaz prin tulburri de erecie,
apoi treptat scade libidoul, acuplrile
se rresc, ejaculrile devin dificile i
hipotone, orgasmul se abolete; la
femeie consecinele sunt prezente, dar
de intensitate atenuat, manifestate
prin scderea excitabilitii sexuale din

cauza degenerescenei nervilor de la


nivel clitoridian;
n virilismul pilar afeciune endocrin frecvent a femeii adulte apar
tulburri de dinamic sexual paradoxale: uneori scderea interesului
sexual i lipsa orgasmului, alteori
libido intensificat, orgasm repetat n
cursul aceleiai acuplri.
Exacerbri ale libidoului cu tendina de a
deveni preocupare obsedant se consemneaz
i n hiperestrogenism. Este nsoit de orgasm
repetat n cursul aceleiai acuplri sau, din
contr, de absena orgasmului, n care caz se
produce o fals frigiditate.
Apariia precoce a libidoului i a ntregului complex de fenomene care caracteri-

zeaz dinamica sexual i comportamentul


sexual se produce n pubertatea precoce adevrat i, de asemenea, n pseudopubertile
izosexuale (corticosuprarenale sau gonadale).
Tulburrile de dinamic apar n contextul
unor sexualizri somatice precoce i se
deosebesc printr-un element esenial: n cazul
pubertii precoce adevrate, la biat, orgasmul este nsoit de ejaculat, dar acesta
lipsete n cazul pseudopubertilor precoce.
n hipertiroidism, hiperexcitabilitatea
cortical, hipertonia vegetativ, hiperkinezia
i intensificarea arderilor viciaz dinamica
sexual, uneori diminund-o, alteori modificnd componente ale dinamicii actului sexual:
libidoul crescut, acuplri frecvente, dar erecii
progresiv hipotone i ejaculri rapide.

143

MODIFICRI ALE EII TURCETI


N ENDOCRINOPATII

Tulburrile hipofizare sau cele n care este


implicat hipofiza, prin frecvena lor n
patologia endocrin i nu numai n cea
endocrin , fac deseori necesar investigarea
hipofizei.
Cea mai utilizat explorare orientativ n
acest sens este radiografia eii turceti de profil,
radiografia convenional, aua turceasc
fiind conintorul structurilor ce alctuiesc
hipofiza. Modificrile aspectului i dimensiunilor sale informeaz rapid asupra unor
agresiuni survenite din partea structurilor din
afara sau dinuntrul su.

Anatomia eii turceti


aua turceasc sau fosa hipofizar este o
excavaie a osului sfenoid, situat central, n
care este gzduit hipofiza.
Golit de coninutul su moale, pe craniul
preparat, privit de sus n jos, ea apare ca o
suprafa concav, deschis larg n partea sa
superioar i pe laturi (fig. 49). Peretele
anterior al cavitii este dltuit n masivul
sfenoidal. Planul orizontal al sfenoidului este
delimitat de peretele antero-vertical al eii
printr-o mamelonare puternic tuberculul
eii , precedat de un an spat n os de

Fig. 49. Loja hipofizar: 1 fundul eii; 2 rebordul lateral; 3 osul sfenoid; 4 tuberculul eii;
5 anul chiasmatic; 6 triunghiul bazilar; 7 lama patrulater; 8 apofiza clinoid anterioar;
9 apofiza clinoid posterioar; 10 aripioara sfenoidului; 11 planum; 12 intrndul eii; 13 sinusul
sfenoidal; 14 sinusul cavernos; 15 apofiza clinoid mijlocie.
144

chiasma nervilor optici anul chiasmatic.


Peretele sau versantul anterior se continu cu
o mic suprafa orizontal fundul eii
creia i urmeaz, orientat vertical, peretele
sau versantul posterior. El este spat n masivul
trunchiului bazilar i prelungit n sus cu o
lamel de os spongios lama patrulater ,
ale crei unghiuri externe ale marginii superioare sunt terminate prin mici aripioare,
apofizele clinoide posterioare. Lateral, cavitatea este delimitat de reborduri osoase uor
reliefate. Pereii cavitii sunt netezi, dar pe
versantul anterior poate exista uneori o mamelonare, n general discret apofiza clinoid
mijlocie.
Anterior i superior cavitii, de ambele
pri, se prelungesc ctre mijlocul su aripioarele sfenoidale; sunt situate n afara cavitii,
la cca 2 cm distan una de alta, depind
limea eii: sunt apofizele clinoide anterioare. Aadar, pe craniul preparat, aua nu are
nici perei laterali, nici plafon. n realitate ns,
fosa hipofizar este o cavitate nchis.
Obstruarea cavitii se face de ctre dura mater
care, la nivelul eii, se desface n dou foie:
parietal i visceral (fig. 50). Foia parietal
acoper ca o copertin fibroas intrndul eii
i feele ei laterale; foia visceral contureaz
pereii osoi ai eii. Hipofiza este astfel nmanonat ntre foiele durei mater i ncarcerat
n a care, prin dura mater, devine un sac membranos complet nchis; singura comunicare cu
exteriorul se face printr-un inel deschis n dura
mater, care formeaz cortul selar. Prin acest
inel trec tija hipofizar cu vasele care o nsoesc i tot aici se insinueaz arahnoida ca un
gulera.
Din spaiul pe care i-l ofer cavitatea eii,
hipofiza nu ocup dect aproximativ 2/3,
restul fiind umplut cu esut lax de susinere,
fapt ce permite existena unor formaiuni

Fig. 50. Dura mater hipofizar: 1 dura mater;


2 foia parietal; 3 foia visceral; 4 inelul
de comunicare; 5 arahnoida; 6 tija
hipofizar; 7 hipofiza; 8 pereii osoi ai eii.

tumorale sub 1 cm diametru fr a compresa


structurile osoase ale eii i a da modificri
radiografice.
Rapoartele anatomice de vecintate ale
complexului hipofizo-selar sunt: anterior i
superior cu chiasma nervilor optici; lateral cu
bandeletele optice, sinusul cavernos i artera
carotid intern; antero-inferior cu sinusul
sfenoid (fig. 50).
Radiografia convenional a eii turceti
este radiografia de profil a unei caviti care
are o sum de elemente: versant anterior i posterior, margine lateral dreapt i stng etc.
Prin poziionarea corect a capului, radiografia de profil a eii proiecteaz prin nsumare ntr-un singur plan, pe acelai ax,
suprapuse perfect, elementele versantului
drept cu cele ale versantului stng.
n aceste condiii, loja hipofizei apare sub
forma unei caviti n general inelar, mrginit de elemente osoase complexe (fig. 51):
versantul anterior al eii un perete curb
vertical este delimitat antero-posterior
de o mamelonare osoas puternic ,,tuberculul eii de poriunea orizontal
145

Fig. 51. Rapoartele anatomice ale hipofizei:


1 cavitatea stelar; 2 lobul anterior al
hipofizei; 3 lobul posterior al hipofizei;
4 tija hipofizar; 5 nervii optici;
6 chiasma optic; 7 bandeleta optic;
8 dura mater; 9 foia parietal a durei mater
(cortul sau diafragmul); 11 sinusul cavernos;
12 apofiza clinoid posterioar; 13 sinusul
sfenoidal.

a masivului sfenoidal, care pe radiografie apare ca o creast osoas planum , prevzut cu o adncitur care
preced planum-anul chiasmatic:
apofizele clinoide anterioare, prin suprapunere, apar ca o suprafa osoas
tears, triunghiular, cu vrful
orientat posterior i baza pierdut n
masivul sfenoidal; uneori, pe versantul anterior apare o mamelonare, n
general discret apofiza clinoid
mijlocie;
versantului anterior i urmeaz o curb
antero-posterioar cu concavitatea n
sus fundul eii care se continu cu:
o linie curb, cu concavitatea anterioar
versantul posterior; ea aparine unui
pinten osos poros dorsul eii sau
lama patrulater terminat anterior
prin apofizele clinoide posterioare;
146

fundul selar formeaz cu versantul


posterior un unghi de aproximativ 90o;
versantul anterior, fundul eii i versantul posterior formeaz o linie curb
continu, neted, bine trasat, care
ncepe la tuberculul anterior i se termin la apofizele clinoide posterioare.
ntre aceste dou repere cavitatea selar
este deschis intrndul eii. Peste zona
antero-superioar a eii apar, sub forma
unor suprafee triunghiulare cu vrful
orientat posterior, apofizele clinoide
anterioare. Dei ele se afl n afara eii,
sunt proiectate pe acelai plan cu alte
elemente antero-superioare ale eii i,
n parte, peste intrndul ei, prnd a-l
micora. Structura osoas a apofizelor
anterioare este mai puin dens dect a
altor elemente osoase ale eii, aprnd
pe radiografii mai transparente.
Antero-inferior eii, apare pe radiografie,
sub forma unei caviti pneumatizate, sinusul
sfenoidal. Deseori n cavitatea sinusal apar
cloazonri fine care pot crea false imagini de
dublu sau multiplu contur al fundului eii.
Grosimea pereilor eii distana dintre
cavitatea eii i cavitatea sinusului sfenoidal
este diferit: peretele antero-superior este gros
i masiv, subiindu-se spre fundul eii, spre a
se ngroa din nou n poriunea sa dorsal.
Forma rotund sau ovalar a eii permite s i
se msoare pe radiografia de profil lungimea (L)
i nlimea (I) (fig. 52 A). Reperele dup care se
fac aceste msurtori i n funcie de ele,
rezultatele dobndite difer. Di Chiro propune
pentru lungimea antero-posterioar (L)
lungimea cea mai mare a unei linii orizontale,
paralel cu planul sfenoidal; pentru nlime (I)
se msoar perpendiculara cobort de la
jumtatea distanei dintre tuberculi i apofizele
clinoide posterioare, la fundul eii.

aua este ns o cavitate sferoidal. n


consecin, are i un diametru transversal care,
dac se cunoate, poate fi folosit pentru aprecierea volumului eii. Diametrul transversal
sau lateral (I) se poate msura pe radiografia
de fa a eii (fig. 52 B). Volumul se deduce
din formula
V = LxIx1 .
2

Dimensiunile eii variaz n raport cu vrsta i la aceeai vrst n raport cu distana


focal i eventualele modificri patologice.
La adult, valorile normale sunt: L = 17 mm,
I = 14 mm, 1 = 19 mm, V = 1100 mm 3 ,
S = 130 mm2 (dup De Groot).
Varieti anatomice ale eii turceti
Fiecare element din structura radiologic
a eii poate prezenta, ntr-un procent statistic
oarecare, variaii anatomice.
Apofizele clinoide anterioare pot fi mai
mici, voluminoase i reliefate, situate undeva
pe versantul anterior.
Lama patrulater poate fi foarte rarefiat
cu lacune sau, dimpotriv, compact, groas,
cu osteofite.

Fig. 52. Reperele folosite pentru msurarea


diametrelor selare: A de profil; B de fa.

Apofizele clinoide posterioare pot lipsi sau


pot aprea unite cu cele anterioare punte
selar dnd o imagine fals de a nchis:
chiar dac apofizele se unesc, fiind marginale
i extrinseci cavitii propriu-zise, nu o pot
obstrua, fiind de fapt puni interclinoidiene.
Forma eii poate, de asemenea, varia:
alungit, n omega, dreptunghiular, ovalar
(fig. 53).
Sinusul sfenoidal apare bine pneumatizat,
de mrime variabil, dar net delimitat de cavitatea selar prin planeul acesteia. Prezint
una sau mai multe cloazonri fr legtur
anatomic cu elementele eii, dar care pot da
imagini false de contur dublu.
Firete, aceste variaii nu au semnificaie
patologic.
Erori de interpretare a radiografiilor eii
turceti
Cele mai frecvente erori de interpretare
in de:
Erori de execuie: cavitatea eii fiind
sferoidal, apare cu contur continuu numai
dac poziionarea capului este fcut n aa
fel nct s suprapun perfect rebordurile
laterale i antero-posterioare, pstrndu-se un
paralelism perfect. Orice basculare pe orizontal, antero-posterior sau lateral, creeaz
contururi duble ale fundului selar, ale versantului anterior sau posterior i alterri ale
dimensiunilor. tim c poziionarea este incorect dac apofizele clinoide anterioare nu se
suprapun perfect, nct pe clieu s apar o
singur apofiz, sau dac aripioarele sfenoidale apar cu mai multe contururi.
Dac nu se ine seama de vrst i de sexul
subiectului, la copii, vrstnici i femei,
contururile apar mai subiri, aspect ce trebuie
apreciat n contextul celorlalte structuri osoase. La vrstnici, lama patrulater i apofizele
147

Fig. 53. Variante anatomice ale eii turceti: A a inelar; B a ovalar; C a alungit;
D a dreptunghiular; E a n omega; F a cu turbercul mijlociu (a) i osteofitoz (b).

clinoide pot aprea terse, micorate sau pot


chiar s dispar, consecine ale osteoporozei.
Modificrile patologice ale eii
turceti
Sunt datorate presiunilor exercitate pe
pereii eii, fie dinuntru n afar, fie invers.
a) Compresiunile exercitate dinuntru n
afar, intrinseci sau centrifuge, sunt produse
de tumorile hipofizare sau, mai rar, de ptrunderea arahnoidei i lichidului din ventriculul
al III-lea n cavitatea eii hernierea unei
pungi arahnoidiene.
Modificrile sunt proporionale cu fora
i direcia presiunilor i intereseaz volumul,
forma, grosimea i densitatea pereilor osoi
i ale celorlalte elemente osoase care particip
la conturul radiologic al eii (fig. 54 a, b.)
148

Cu timpul, cele mai mari modificri le


produc tumorile hipofizare, modificri care
sunt proporionale cu volumul i direciile de
dezvoltare a tumorii.
Modificri de volum
n cazul creterii presiunii din a din cauza
excesului de lichid cefalorahidian sau n
tumorile hipofizare mici, volumul eii este
discret sau moderat mrit. Tumorile modific
volumul eii proporional cu volumul lor; fac
excepie tumorile care erodeaz fundul eii i
migreaz n sinusul sfenoidal, n spaiul cruia
se pot dezvolta fr a mai produce modificri
i tumorile la debut sau mici, care ocup spaiul
selar neocupat de hipofiz de circa 1/3 din
volumul selar.

a mrit ovalar sau n sens vetical a


mrit vertical.
Dezvoltarea puternic i neregulat a
tumorii poate produce cele mai variate i
neateptate modificri de form: a dreptunghiular (fig. 55 A), a cu contur neregulat
(fig. 55 B), a n omega (fig.55 C) etc., pentru
ca uneori contururile eii s nu mai poat fi
descifrate.

Fig. 54. a,b. Modificri radiologice selare a


turceasc mrit de volum.

Modificri de form
n compresiunile puin intense, care se
exercit uniform pe ntreaga suprafa a eii, forma acesteia rmne inelar a global mrit;
se poate mri ndeosebi n sens antero-posterior

Modificri ale pereilor


n cursul evoluiei lor, tumorile subiaz
progresiv pereii, tinznd s-i distrug.
Erodarea poate fi uniform, linia de contur
rmnnd continu i bine trasat, sau poate
fi neregulat, pereii eii aprnd de grosimi
diferite, neomogeni, neregulai, neclari.
Uneori pereii se rup mai ales la baza lamei
patrulaterale sau la fundul eii (fig. 55 D).
Dac tumoarea este boselat sau se
dezvolt neuniform, erodrile planeului sunt
inegale i apar contururi duble sau multiple
ale fundului, versantului anterior i/sau lamei
patrulaterale (fig. 56 A i B).
Apofizele clinoide anterioare pot fi rarefiate, micorate sau chiar disprute sau, din
contr groase, dense i alungite. Alungirea i
ngroarea lor, combinate cu erodarea tuberculului, realizeaz imaginea de cioc acromegalic.
Apofizele clinoide posterioare pot suferi
modificri asemntoare cu cele anterioare.
Lama patrulateral poate fi subiat,
verticalizat (n unghi drept cu fundul selar),
nclinat n sens invers normalului spre
occiput (n unghi obtuz) sau rupt, disprut
parial sau n totalitate, sau ngroat, masiv,
i cu procese de osteofitoz.
Intrndul eii poate deveni mult deschis
prin erodarea, subierea, verticalizarea lamei
patrulaterale, precum i prin tocirea tuberculului anterior.
149

Fig. 55. Modificri patologice ale formei eii turceti (A, B, C, D).

Fig. 56. Modificri ale conturului eii turceti


n tumori hipofizare: A dublu contur al
fundului eii; B dublu contur al lamei
patrulaterale.
150

n cavitatea selar pot aprea opaciti de


duritate osoas, sub form de noduli unici sau
multipli, diseminai sau conglomerai, reprezentnd calcifieri intratumorale hipofizare
sau proiecii extraselare (anevrisme calcifiate,
meningite bacilare, meningiom etc.).
Calcifieri sub forma unei cocarde supraselare, mai rar intraselare, apar frecvent n
craniofaringiom.
b) Compresiunile exercitate din afar asupra
eii (tumori supra-, infra- sau lateroselare) pot
produce, dup situarea lor: erodri ale apofizelor clinoide anterioare pe faa lor superioar,
mpingerea lor n jos i aspect turtit al eii,
erodri ale tuberculului, oblicizarea puternic
nainte a lamei patrulatere etc.
Interpretarea radiografiei selare de profil
Radiografia convenional a eii a devenit
un examen de rutin. Implicaiile tot mai

frecvente ale hipofizei n patologia minor


(cefalee, tulburri menstruale, tulburri de
dinamic sexual etc.) o nscriu automat
printre examenele paraclinice curente. Este
bine, fiindc n felul acesta s-au descoperit
ntr-un stadiu timpuriu tumori hipofizare i
s-au putut lua msuri corespunztoare de
tratament; dar poate fi i duntor, dac
interpretarea modificrilor nu se face prudent,
ceea ce se poate ntmpla atunci cnd
modificrile selare sunt discrete.
n acest caz, trebuie s ne reamintim c:
pentru fiecare element selar exist varieti anatomice, deci o modificare de
a solitar cretere moderat a diametrelor, apofize clinoide rarefiate i
mici, uor dublu contur al pereilor etc.
trebuie privit cu circumspecie; o
compresiune pe pereii eii nu poate
produce o singur modificare; din
acest motiv, o modificare selar trebuie
considerat n contextul unui pluralism
de modificri;
hipofiza normal nu ocup dect 2/3
din spaiul selar care-i st la dispoziie.
Modificrile selare sunt consecina distrugerii prin eroziune a pereilor osoi aflai sub
tensiunea exercitat asupra lor de coninutul
moale intraselar.

Tumorile hipofizare evolueaz lent: din


momentul apariiei unei tumori intrahipofizare i pn cnd atinge dimensiuni capabile
s erodeze pereii eii, trece timp. n acest
interval tumoarea hipofizar secretant sau
nesecretant modific funcia hipofizei, ceea
ce se traduce clinic printr-o simptomatologie
srac i necaracteristic, dar existent.
n concluzie: pentru ca o modificare selar
discret s ridice suspiciuni trebuie s ndeplineasc dou condiii:
a) s se nsoeasc i de alte modificri
selare;
b) s se coreleze cu unele tulburri clinice
posibil a fi atribuite hipofizei.
Dac aceste condiii nu exist, dar suspiciunea persist totui, este bine s se apeleze i
la alte investigaii sau s se repete dup o
perioad de timp, necesar evidenierii unor
eventuale modificri de exemplu dup 6 luni
radiografia eii. Modificrile selare, directe
sau indirecte, sunt cele care motiveaz
tomografia computerizat axial sau rezonana magnetic nuclear, investigaii decisive
pentru un diagnostic imagistic corect. Aceste
investigaii aduc date att asupra conintorului aua turceasc ct i asupra coninutului
tumori hipofizare, chisturi, hernieri etc.

151

SINDROMUL MECANIC
AL TUMORILOR HIPOFIZARE

Tumorile hipofizare, sub aspectul tulburrilor mecanice pe care le pot determina,


evolueaz n dou stadii:
a) stadiul tumoral intraselar;
b) stadiul tumoral extraselar sau invaziv.
Tulburrile mecanice determinate de tumorile hipofizei sunt consecina compresiunilor pe care tumoarea, n expansiunea ei, le
exercit asupra structurilor din vecintate sau
prin intermediul lor, la distan.
Firete, tulburrile mecanice sunt n raport
cu volumul tumorii i direcia ei de dezvoltare.
Tumorile intraselare pot fi compresive i
necompresive
Tumorile necompresive acest tip de tumori
nu d tulburri mecanice. Hipofiza, ocupnd
numai parial cavitatea selar, permite tumorii, la nceput de volum mic, un timp de
expansiune ce nu stnjenete nici o structur a
crei compresiune s-ar putea exprima clinic.
Tumorile compresive; sunt acelea care prin
volumul lor ating pereii osoi ai eii i dura
mater, pe care o destind.
n consecin, apar tulburri mecanice
obiective modificri selare i subiective
cefalee.
Modificrile selare sunt expresia erodrii
pereilor osoi ai eii de ctre tumoare. Ele se
amplific progresiv o dat cu creterea de
volum a tumorii.
152

La nceput tumoarea, erodnd faa intern


a pereilor selari, i subiaz mai mult sau mai
puin uniform, ceea ce determin:
creterea moderat n volum a eii;
modificri de form: erodarea se poate
face uniform, n toate sensurile, aua
devenind balonizat, sau cu precdere
n sens antero-posterior a mrit, de
aspect ovalar sau n sens vertical a
mrit vertical;
modificri de contur: pe radiografia
unei ei normale contururile apar clare,
nete, regulat trasate; n tumori, conturul pereilor devine neregulat, crenelat.
Dezvoltarea neuniform a tumorii poate
produce erodri inegale, care s dea imagini
de contur dublu sau multiplu al planeului,
versantului anterior sau lamei patrulaterale;
grosimea pereilor eii se micoreaz,
lama patrulateral se subiaz i tinde
s se verticalizeze; apofizele clinoide
se scurteaz, se ngusteaz i transparena lor se mrete;
intrndul eii turceti se lrgete prin
erodarea i verticalizarea att a lamei
patrulaterale ct i a tuberculului.
Cefaleea se datoreaz distensiei diafragmului format din dura mater care acoper
intrndul eii. Este cu att mai intens i mai
caracteristic n ceea ce privete simptomatologia, cu ct volumul tumorii devine mai

mare, deci distensia cortului mai puternic (v.


i cap. Cefaleea n endocrinopatii).
Tumorile extraselare sau invazive
Sunt tumorile care prin volumul lor
depesc spaiul selar. Depirea se poate face
n jos sau n sus.
Depirile n jos se fac prin spargerea
planeului eii i dezvoltarea n continuare a
tumorii n sinusul sfenoidal. n acest caz
fundul eii apare subiat, distrus pe o anumit
poriune i comunicnd direct cu sinusul.
Pneumatizarea sinusului se pierde total sau
parial, n raport cu volumul tumorii.
n rest, aua turceasc prezint modificri
ca n cazul celor descrise n stadiul tumorilor
intraselare sau, cu totul excepional, poate s
nu fie de loc modificat.
Cefaleea poate lipsi, poate exista, dar ocazional i fr specificitate, sau poate avea
aspectul celei produse de distensia diafragmului hipofizar.
Dac tumoarea evolueaz n sus, toate
elementele intrndului selar sunt distruse;
apofizele clinoide anterioare dispar, tuberculul este tocit sau dispare, lama patrulateral
mpins spre spate, rupt, cu fragmente
dislocate sau disprute.
Excepional, dac tumoarea evolueaz cu
precdere n sus i anterior, distrugerile
intereseaz mai ales elementele din partea
antero-superioar a eii i mai puin pe cele
posterioare i invers, dac evolueaz mai ales
n sens posterior.
Invazia tumorii n afara eii produce
compresiuni pe formaiunile nervoase i
vasculare din vecintate i apoi, cu timpul, prin
creterea volumului su, fenomene de
hipertensiune intracranian. De fapt, de ndat
ce tumoarea a depit limitele eii, a devenit
o tumoare intracranian.

Dac evoluia tumorii se face anterosuperior sau lateral semnul precoce i caracteristic al depirii este tulburarea de cmp
vizual prin interferarea chiasmei sau
bandeletei optice (v. i Tulburri oculare n
endocrinopatii).
Cefaleea, din continu, intens, cu
localizare etc., aa cum era n faza de distensie
a cortului selar, poate disprea brusc pentru o
perioad de timp, ceea ce semnific ruperea
cortului; ea reapare, dar cu caracterele cefaleei
de hipertensiune intracranian.
Cnd volumul tumorii atinge anumite
dimensiuni, apare o discordan ntre coninut
i conintor i apare sindromul de hipertensiune intracranian.
Coninutul n acest caz are mai multe
componte: n primul rnd tumoarea hipofizar expansiv a crei cretere progresiv
nsumeaz i alte componente: staz venoas,
hipertensiunea lichidului cefalorahidian,
edem.
Conintorul acestor fenomene este craniul, o cavitate sferic osoas, practic nchis,
inextensibil i care deci nu se poate desprinde
sub presiunea mereu crescnd a coninutului.
Discordana coninut-conintor, stabilete
elementele patogenice ale sindromului de
hipertensiune intracranian: punerea sub
tensiune a endocraniului i durei mater, scderea aportului de oxigen, care scade respiraia
celular ducnd n final la hipoxia i necrozarea esutului nervos aferent.
Tulburrile determinate de hipertensiunea
cranian sunt subiective i obiective.
Tulburri subiective
Cefaleea este consecina traciunilor
exercitate pe dura mater. Este o cefalee intens
persistent, exacerbat de micare, oboseal
efort psihic, nsoit de fotofobie i grea
153

independent de alimentaie. Determin


poziii antalgice ale capului; nu cedeaz la
antialgicele obinuite, dar se calmeaz dup
vrsturi, care termin de obicei paroxismul
cefaleei.
Ameeli, mai ales la schimbarea poziiei
corpului, nsoite sau nu de grea.
Tulburri de vedere de diferite forme i
intensiti:
ambliopie diminuarea acuitii vizuale se produce lent, bolnavul plngndu-se c vede neclar, ca prin cea;
diplopie vedere dubl, consecin a
compresiunilor pe nervii motori oculari
externi;
scotoame trectoare sau persistente pn
la cecitate.
Tulburri psihice: de la stri aparent banale, ca astenie, bradipsihie, apatie etc. pn
la stupoare i com.
Tulburri obiective
tulburri neurologice sunt consecina
tulburrilor survenite n activitatea
diferiilor centri ai sistemului nervos
central;
vrsturile cerebrale fr legtur cu
alimentaia survin mai ales la schimbarea poziiei capului; se produc fr
grea, fr efort, exploziv, n jet;
bradicardia, efect al compresiunii
centrilor vegetativi;
crize epileptice, consecin a unor focare iritative difuze sau localizate,
produse sau activate prin compresiune.

154

Tulburri oftalmice la modificrile


cmpului vizual se adaug i alte modificri,
unele patognomonice:
tensiunea arterei centrale a retinei este
deseori crescut;
fund de ochi hiperemic, cu vene dilatate
i sinuoase;
contur papilar ters, staz papilar, edem
i, n final, atrofie papilar i amauroz;
uneori exoftalmie moderat, efect al
hipertensiunii intracraniene.
Tulburri radiologice sunt tulburri care
trebuie descifrate la nivelul eii turceti i al
craniului:
modificrile selare sunt intense, distrugerile mergnd pn la dispariia
reperelor osoase care delimiteaz cavitatea selar;
pe calota cranian apar impresii digitale,
iar suturile osoase pot deveni disjuncte
(la copii); se accentueaz desenul
vascular la nivelul tablei interne.
Stadiile intrahipofizar i intraselar din
evoluia unei tumori hipofizare sunt dominate
de tulburrile funcionale ale hipofizei; trecerea
n stadiul de expansiune extraselar marcheaz
trecerea tumorii hipofizare din faza endocrin
n faza neurologic. Tulburrile neurologice
sunt n primul rnd semiologice, iar apariia
sindromului de hipertensiune intracranian
anun intrarea n faza final a evoluiei.
Am insistat asupra sindromului mecanic al
tumorilor hipofizare i asupra acestui criteriu
de clasificare care, dei simplu, rezolv n modul
cel mai pragmatic atitudinea terapeutic.

CEFALEEA N ENDOCRINOPATII

Cefaleea este un simptom constant al


multor boli endocrine. Mecanismele de producere sunt numeroase dar, dintre ele, n bolile
endocrine nu intervin dect cteva:
distensia mecanic a meningelui;
modificrile vasculare;
compresiunile nervoase;
leziunile oaselor cutiei craniene.
Elementele semiologice ale cefaleei sunt:
sediul, intensitatea, durata, periodicitatea,
fenomenele de acompaniament. Aceste
fenomene se particularizeaz n raport cu:
mecanismul de producere a cefaleei, sensibilitatea psihic a bolnavului, contextul n care
survine. De asemenea, este posibil ca, n cadrul
aceleiai boli, cefaleea s survin prin mai
multe mecanisme i, n acest caz, simptomele
se intric sau apar ca o variant inedit.

Cefaleea prin distensia mecanic


a meningelui
n bolile endocrine, cefaleile se produc prin
dou modaliti: distensia mecanic a meningelui printr-un proces expansiv intracranian
i distensia meningelui prin edem meningian.
a. Distensia meningelui printr-un proces
expansiv intracranian este, n endocrinologie,
caracteristic tumorilor hipofizare.

Tumorile hipofizare intraselare (adenomul


acidofil sau cromofob) ncep s provoace
cefalee din momentul n care, prin volumul lor,
tind s depeasc, prin intrndul selar, cavitatea
selar (fig. 57). Din acest moment ele ncep s
tracioneze diafragmul durei mater selare,
element capabil s provoace senzaii dureroase.
Aceste traciuni stabilesc sediul durerii care
poate fi reflectat frontal, supra- sau retroorbitar, bitemporal sau, mai rar, n regiunea
occipital. La nceput, cnd presiunea pe
diafragm nu este continu, ci ocazionat doar
de creterea congestiv n volum a tumorii,
cefaleea este intermitent, de scurt durat, de
mic intensitate i trece la antialgicele obinuite.
Pe msur ce volumul tumorii crete, presiunea
pe diafragm devine continu i progresiv;
cefaleea, la rndul ei, se permanentizeaz i se
intensific progresiv. Este o cefalee greu de
suportat, scitoare. Pe fondul de cefalee
continu survin adesea crize paroxistice. Nu
cedeaz la antialgice, indiferent de intensitatea
lor. Cefaleea cu aceste caracteristici poate dura
timp ndelungat, uneori ani, pentru ca s dispar
brusc: este momentul n care cortul diafragmatic, sub presiunea tumorii, cedeaz, se rupe,
constituind un element anamnestic major de
evoluie a tumorii.
Tumorile hipofizare extraselare adenoamele intraselare care, prin volum, au depit
155

Fig. 57. Radiografie a eii turceti n tumori hipofizare: modificri ale dimensiunii,
contururilor i integritii eii (A, B).
156

aua i au devenit intracraniene, sau craniofaringiomul dau cefaleea generalizat. La nceput, cnd sunt afectate numai formaiunile
senzitive care nconjur tumoarea, durerile au
intensitate moderat, sunt surde, survin n
crize scurte repetate la intervale diferite, mai
ales n a doua jumtate a nopii. Cnd volumul
tumorii a atins dimensiunile n stare s provoace hipertensiunea intracranian, cefaleea
se permanentizeaz, evolueaz cu paroxisme
insuportabile, imobiliznd bolnavul. Este nsoit de vrsturi, ameeli i modificri caracteristice ale fundului de ochi (edem papilar,
decolorare papilar, atrofia nervului optic).
b. Distensia meningelui prin edem n
acest caz cefaleea este generalizat, continu
sau episodic n raport cu cauza determinant.
n hipotiroidie, edemul mucos meningian
produce o cefalee continu, cu intensitate
mic. n hiperestrogenia absolut i/sau
relativ, retenia hidric i congestiile vasculare determin cefalee periodic, influenat
de ritmicitatea ciclului ovarian: preced cu
cteva zile sau sptmni menstruaia i dispare spontan, o dat cu declanarea menstrei.

Cefaleea vascular
Cefaleea vascular se produce prin distensia vaselor cerebrale, consecin fie a creterii
presiunii intravasculare ca n hipertensiunile
arteriale , fie a modificrilor motilitii
vasculare, ca n distoniile vegetative.
a. Cefaleea din hipertensiunea arterial
este comun bolilor endocrine care, n cursul
evoluiei lor, determin sau asociaz hipertensiunea arterial: hipercorticismul metabolic, hiperaldosteronismul, acromegalia,
hipertiroidismul i mai ales feocromocitomul.

Cefaleea din hipertensiunea arterial se


manifest fie sub form de accese scurte cu
caracter pulsatil, fie prin durere persistent,
rebel, nsoit de grea i vrsturi. De obicei cefaleea apare spre diminea, trezind
bolnavul din somn, sau imediat ce bolnavul
se scoal; dispare n timpul zilei. Durerea este
localizat n regiunea occipital, frontotemporal sau parietal. Ca intensitate, durerile sunt variabile, dar exacerbate de eforturi
i micri brute ale capului.
n formele de hipertensiune arterial paroxistic din feocromocitom, cefaleea apare
brusc, este atroce i nceteaz odat cu dispariia puseului tensional.
Cefaleea cu debut brusc, intens, dar de
scurt durat, este i cea din descrcrile
catecolaminice funcionale. n sindromul
hipoglicemic funcional, cefaleea are caractere
asemntoare i, n plus, orar fix, n special
naintea mesei de prnz sau noaptea, trezind
bolnavul din somn.
b. Cefaleea prin distonie vegetativ este
forma cea mai frecvent a cefaleei cu
determinism endocrin.
Distonia vegetativ are numeroase mecanisme de cauz endocrin foarte diferit: amfotonie
vegetativ n hipertiroidism , hipervagotonie
n hiperestrogenism , hipersimpatotonie n
hipercatecolaminemie , hiponatriemie n
boala Addison , hipernatriemie n hipercorticism , hipocalcemie n tetanie ,
hipercalcemie n hiperparatiroidism.
Forma clinic a cefaleei prin distonie
vegetativ este cefaleea de tip migrenos.
n forma clasic, evoluia accesului migrenos se desfoar n trei faze:
Faza prodromal
Durerea de cap propriu-zis este precedat
cu cteva ore, uneori zile, de o serie de stri
157

constituind o adevrat aur migrenoas.


Dup elementele constitutive, aura migrenoas poate fi:
psihic: apatie, tristee sau, din contr,
febrilitate, irascibilitate;
senzorial: fosfene, scotom strlucitor
unilateral, acufene, hiperosmie;
senzitiv: parestezii, cenestopatii diverse;
motorie: spasm, contracii sau fibrilaii
musculare;
digestive: anorexie sau, din contr,
bulimie, balonri, dereglri ale tranzitului intestinal;
tulburri ale somnului: insomnii sau
somnolen.
Dei variate, elementele aurei migrenoase
sunt constante la acelai bolnav, care le
recunoate i le tie semnificaia.
Faza migrenoas
Se caracterizeaz prin cefalee cu particulariti patognomonice:
durerea este unilateral (hemicranie),
intens, uneori atroce, pulsatil, exacerbat de zgomote, lumin (fotofobie), micrile capului;
cefalalgia este nsoit de ru general,
vertij, greuri, vrsturi, dureri abdominale, transpiraii reci, alternane de
paloare (vasoconstricie) cu eritem
(vasodilataie) etc.
Faza migrenoas, n timpul creia bolnavul
este inactiv i izolat, dureaz cteva ore, mai
rar 2-3 zile; uneori, dup o faz de acalmie,
accesul se repet la interval de ore sau zile.
Faza rezolutiv
Cefaleea persist, dar cu intensitate mult
mai mic, ca o durere surd. Fenomenele
nsoitoare dispar.

158

Declanarea accesului migrenos este, de


cele mai multe ori, imprevizibil; alteori este
ocazionat de o criz de tetanie sau de descrcarea catecolaminic, pentru ca n unele
cazuri, de exemplu n hiperestrogenism, s se
repete ciclic cu cteva zile nainte de menstruaie.
Simptomatologia clinic a cefaleei migrenoase prezint importante, dar constante
variaii individuale: ritmul acceselor, cauza,
criza prodromal, intensitatea, durata, fenomenele de acompaniament etc. sunt constante
i aceleai la bolnavul n cauz, adesea cu
caracter familial pe linie matern.

Cefaleea prin compresiuni nervoase


Compresiunile nervoase determin cefalee
care se poate produce prin:
ngustarea tunelurilor sau orificiilor
nervoase ale craniului sau rahisului
cervical, aa cum se ntmpl uneori n
acromegalie i rar n hipoparatiroidie;
edemul tecilor nervoase, prin care nervul este comprimat la trecerea prin
tunelurile sau orificiile osoase, ca n
mixedem.
n aceste cazuri, cefaleea are caracter
nevralgic i semiprecis, n raport cu nervul
afectat; dureri oculare sau orbitale temporale
unilateral, faciale etc. Durerile survin n crize, sunt de intensitate paroxistic i nsoite
de fenomene vasomotorii i secretorii caracteristice nervului afectat. n acromegalie este
frecvent cefaleea indus de afectarea
rahisului cervical. Cefaleea survine uneori n
timpul nopii, ntrerupnd somnul, sau dimineaa la trezire; are intensitate variat i se

atenueaz odat cu mobilizarea; modificrile


poziiei capului o exacerbeaz sau o fac s
apar.
O form particular de cefalee prin compresiune nervoas este determinat, n
obezitate, de celulita cefei. Durerea este continu, dar suportabil, perceput mai mult ca
o senzaie de traciune a calotei craniene; se
atenueaz la masaj, presiune exercitat
profund sau aplicaii de cldur pe ceaf; se
exacerbeaz la frig i la anteflexia capului.
Palparea evideniaz fie ngroarea pielii
capului i cefei, fie nodoziti subcutane.

Cefaleea prin leziuni


ale oaselor cutiei craniene
Leziunile oaselor cutiei craniene determinate de endocrinopatii se constat la pacienii
cu geode sau tumori cu mieloplaxe n
hiperparatiroidism, n tumorile metastazice
din neoplasmul tiroidian, n hiperostozele
determinate de acromegalie sau n cele
frontale din sindromul Morgagni-Morel. De
obicei, debuteaz ntr-o zon anumit, n care
rmn localizate sau tind s se generalizeze.
Au, n general, intensitate moderat, dar sunt
persistent i numai rareori intense i penibile.

159

MODIFICRI MORFOLOGICE
ALE GLANDEI TIROIDE

Gua definete hipertrofia glandei tiroide.


Particularitile de poziie, volum i form ale
tiroidei normale permit, prin inspecie i palpare, aprecieri semiologice directe ale glandei.
Situat n zona anterioar a gtului i
imediat sub cartilajul tiroid, cele 20-30 g ale
tiroidei normale sunt dispersate mai mult n
suprafa dect n grosime, sub forma a doi
lobi lipii pe feele laterale ale laringelui lobul
drept i stng , unii printr-o punte median
lobul intermediar sau istmul tiroidian. Din
lobul median uneori ia natere o prelungire,
piramida Lalouette (fig. 58).
Inspecia tiroidei se face observnd regiunea anterioar a gtului, dup ce zona a fost
degajat de veminte. Bolnavul este rugat s
in capul uor flectat pe spate. Se examineaz:
modificrile formei i volumul regiunii anterioare a gtului, n special cele din vecintatea
traheei, modificrile tegumentelor, ale vaselor
etc. Este necesar s invitm bolnavul s nghit:
tiroida, fiind aderent de trahee, urmeaz
micrile de deglutiie ale acesteia.
Tiroida normal, ca i hipertrofiile de
volum mic gua mic nu sunt evideniabile
la inspecie.
Palparea tiroidei are drept scop stabilirea:
volumului, consistenei, sensibilitii glandei
i a eventualelor semne palpatorii ale unor modificri vasculare: dans arterial, freamt etc.
160

Palparea se face explornd digital prin fa


sau din spate regiunea tiroidian. A nu se uita
c tiroida, fiind lipit de trahee, chiar dac se
hipertrofiaz, se insinueaz pe sub sternocleidomastoidian; de aceea se palpeaz ntre
sternocleidomastoidieni i nu n afara lor.
Numai guile foarte mari i cele gigantice pot
mpinge posterior muchii i chiar pot s-i
acopere.
Tiroida normal este abia palpabil, ca o
lam de esut elastic colat pe trahee.

Fig. 58. Situarea normal a tiroidei:


1 muchiul sternocleidomastoidian;
2 membrana hiotiroidian; 3 cartilajul tiroid; 4
piramida Lalouette; 5 tiroida.

Modificri ale volumului tiroidei


Hipertrofia corpului tiroid poate determina modificri apreciabile ale greutii i
volumului, de la 20-30 g la 2-3 kg, i de la
volumul cvasinormal pn la cel al unui cap
de ft. n cea mai mare gu depistat n ara
noastr, circumferina gtului msura 91 cm.
n estimrile semiologice, volumul glandei apreciat cel mai bine palpator poate fi
sugerat prin comparaie, de exemplu cu volumul unor fructe etc. Mai precis i mai sugestiv
este, aa cum propune Milcu, s se aprecieze
volumul n raport cu unele repere anatomice
de vecintate. Folosind acest procedeu, variaiile de volum au fost apreciate n:
gu mic: inspecia nu o sesizeaz; este
descoperit numai palpator, volumul
glandei depind doar de 2-3 ori volumul normal, dimensiune considerat
fiziologic la pubertate;
gu mijlocie: inspecia avizat sesizeaz discreta ngroare a zonei anterioare a gtului; palpator, hipertrofia
tiroidei se delimiteaz bine, dar polul
superior nu atinge marginea inferioar
a cartilajului tiroid, iar polul inferior
nu depete marginea superioar a
manubriului sternal (fig. 59);
gu mare: deformarea gtului este evident; gua, n partea ei superioar,
atinge i depete cartilajul tiroid, n
jos, manubriul sternal (fig. 60);
gua foarte mare: are aceleai repere,
dar lobii, puternic hipertrofiai, ating
unghiul extern al mandibulei (fig. 61);
gua gigant: este att de mare nct
poate fi constatat privind bolnavul din
spate (fig. 62 *A, B, C, D i fig. 63).
Clasificarea guilor dup volum, folosit
de Institutul de Endocrinologie n concordan

Fig. 59. Gu mijlocie; nu atinge marginea intern


sternocleidomastoidian.

Fig. 60. Gu mare; depete marginea intern a


sternocleidomastoidianului.

cu metodologia recomandat de OMS, este


urmtoarea:
stadiul 0: persoan care nu prezint
gu; glanda tiroid nu se evideniaz
nici la palpare, nici la inspecie cu gtul
n extensie maxim i deglutiie;
stadiul 1: gu mic, glanda tiroid este
palpabil i vizibil, iar lobul cel mai
161

Fig. 61. Gu foarte mare.

(10 m); depete ramura extern a


sternocleidomastoidianului; inferior
ajunge la baza gtului, iar superior pn
la cartilajul tiroid, putnd determina
tulburri de compresiune;
stadiul 4: gu voluminoas deformeaz gtul anterior i lateral, iar
superior ajunge pn la mandibul sau
mastoid (gu gigant), jeneaz micrile capului i produce tulburri mari
de compresiune (staz venoas, dispnee, disfagie i disfonie). Gua poate fi
omogen difuz sau neomogen
nodular.
Alctuit din trei pri, hipertrofia corpului tiroid poate avea mai multe variante.
Hipertrofia global glanda este afectat
uniform i n totalitate (fig. 59, 60).
Hipertrofia total dar cu predominan a
unui anumit lob dei afectat n totalitate,
hipertrofia unuia dintre lobi este mai pronunat: drept, stng, median (fig. 63).
Hipertrofia lobar unilateral este
afectat un singur lob tiroidian.
Hipertrofia lobar parial este afectat
o poriune dintr-un lob tiroidian.

Modificri ale consistenei tiroidei


Fig. 63. Gu gigant.

mare depete dimensiunile falangei


distale a policelui subiectului examinat;
stadiul 2: gu mijlocie este vizibil
cu capul n poziie normal (gtul
relaxat, privirea la orizontal), gua nu
depete lateral ramura extern a
sternocleidomastoidianului;
stadiul 3: gu mare (glanda tiroid este
deformat), observndu-se de la distan
162

Consecin a diferitelor modificri structurale distrofice, inflamatorii, tumorale,


imunitare etc. , consistena guii poate prezenta o gam larg de variaii.
Deseori se poate stabili o corelaie ntre
consistena glandei, tipul leziunii anatomice
i starea funcional a tiroidei. Corelaia
avnd ns numai valoare orientativ, trebuie
confruntat cu simptomatologia clinic i verificat prin examene de laborator i morfopatologice.

Ca grade de consisten, se disting (dup


Milcu):
Gu moale sau pufoas: presiunea palpatorie nu ntmpin nici o rezisten, degetele
examinatorului dnd impresia c se cufund
ntr-o pern cu puf. Consistena moale este
datorat ncrcrii foliculilor cu coloid i
corespunde adesea guilor cu hipotiroidie.
Gu elastic: presiunea palpatorie
ntmpin o rezisten elastic asemntoare
senzaiei pe care o d palparea unei artere sau
a unei camere de cauciuc. Consistena elastic
este expresie a fenomenelor vasculare intense
care au loc n hipertiroidie.
Gu renitent: combin consistena
elastic cu o senzaie de rezisten ceva mai
ferm la presiune. Este consecina pletorei
vasculare i a proliferrii parenchimului. Se
constat frecvent n hipertiroidii, dar i n
inflamaiile tiroidei.
Gu dur: presiunea palpatorie ntmpin o rezisten nedepresiv, lipsit de orice
elasticitate. Duritatea poate prezenta variantele de lemnoas sau pietroas. Gua dur
indic fie un proces infiltrativ cronic (ca n
tiroiditele cronice), fie un proces sclerogen
(ca n distrofia endemic tireopat veche), fie
un proces proliferativ (ca n neoplasmul
tiroidian) i clinic se exprim cel mai des prin
hipotiroidie.
Modificrile de consisten survenite n
hipertrofia tiroidian pot fi diferit distribuite
n economia glandei. Ca urmare, se disting:
consistene uniform distribuite pe
ntreaga suprafa palpatorie a glandei;
consistene neuniform distribuite: n
zone dure (nodulare) sau moi
(chistice), mici (micro-) sau mari
(macro-), unice (uni-) sau multiple
(pluri- multi-).

Fig. 64. Gu gigant presternal.

Locul de dezvoltare a guii


Ca poziie, gua se dezvolt pe locul ocupat
n mod normal de tiroid, naintea i/sau pe
laturile tubului laringo-traheal: este gua
cervical. Uneori gua este parial cervical,
polul su inferior depind sternul gu
presternal (fig. 64) sau insinundu-se pe
sub manubriul sternal n mediastinul anterior
gua parial plonjant sau gua cervicotoracic. Alteori, gua se dezvolt n totalitate
intratoracic gu plonjant, gu mediastinal sau gu retrosternal. Aceste gui se
pot depista palpatoriu, fixnd degetele
perpendicular pe laringe i razant pe marginea
superioar a manubriului sternal; invitnd
bolnavul s nghit, polul superior al guii, n
excursia sa n sus, va atinge vrful degetelor.
Excepional, pe traiectul canalului tireoglos, se pot dezvolta formaiuni chistice ale
unor resturi tiroidiene embrionare. Ele apar
ca nite tumorete de dimensiuni mici (2-4 cm),
renitente sau dure, situate de-a lungul traheei,
de la baza limbii la stern. Spre deosebire de
tiroid, aceste formaiuni nu se mobilizeaz
163

n timpul deglutiiei, ci la micarea de protruzie a limbii.


Neparcurgerea traseului de ctre tiroida
embrionar, de la baza limbii n zona cervical anterioar, recunoate motive disembrioplastice i se asociaz n majoritatea cazurilor
cu insuficiena tiroidian congenital.
Baza de implantare a guilor este sesil. n
mod excepional, ele se pot dezvolta la extremitatea liber a unui pedicul care i are ns
inseria n zona de situare normal a tiroidei
gu pediculat sau, cnd pediculul este
foarte lung pendular.

Tulburri prin compresiune determinate


de gu
n raport cu volumul i locul de dezvoltare a guii, semiologia cuprinde o serie de
tulburri datorate compresiunii pe care
tumoarea o exercit asupra formaiunilor
anatomice cu care intr n raport direct sau de
vecintate (fig. 65).
Compresiunile vasculare sunt cele mai
frecvente. Cele care se exercit n interiorul

guii fac ca tumoarea s devin uneori


pulsatil, s prezinte la palpare freamt catar,
iar la ascultaie sufluri vasculare de intensiti,
tonaliti i timbru foarte diferite.
Guile cervicale mari, foarte mari i gigante, dar mai ales guile mediastinale, prin
compresiuni asupra venelor jugulare, arterelor carotide i mai rar subclaviculare sau
asupra crjei aortei, pot produce: turgescena
jugularelor sau a carotidelor, circulaia colateral, cianoza feei, epistaxis, cefalee, edem n
pelerin, tulburri cerebrale.
Compresiunile traheale devierile i
compresiunea traheei, resimit ca jen
respiratorie, sunt apanajul guilor cervicale
mari, dezvoltate unilateral sau global. Dispneea intens pn la apnee, consecin a stenozrii totale a traheei, poate aprea n guile
voluminoase dezvoltate n mediastin. n guile
vechi, traheomalacia prin ramolismentul
cartilajelor traheale, dei rar, este posibil.
Compresiunile esofagiene devierile i
stenozrile esofagului sunt, de asemenea,
frecvente. Ele provoac jen n deglutiie i manifestri n funcie de nivelul stenozrii. Obstrucia

Fig. 65. Tulburri de compresiune pe structurile vecine prezentate schematic: 1 gu; 2 trahee;

3 esofag.
164

complet a esofagului este posibil dar rar, tranzitul baritat esofagian reprezentnd metoda cea
mai simpl de apreciere a compresiei sau a
devierii sale de la traseul normal.
Compresiunea traheal i esofagian ia o
turnur devastatoare n cazul neoplaziilor
tiroidiene, cu infiltraia acestor esuturi, prin
formarea blocurilor neoplazice fcnd actul
operator imposibil.
Compresiunile nervoase genereaz o
simptomatologie caracteristic nervului afectat; acesta poate fi: recurentul, vagul, spinalul,
hipoglosul, frenicul, lanul simpatic cervical
(compresiune uni- sau bilateral). Cele mai
frecvente tulburri apar prin compresiunea
nervilor recureni: voce voalat, bitonal, afonie. Compresiunile laringelui cu tuse sau
spasm glotic sunt mai rare, ca i sindromul
Claude Bernard Horner, prin compresiunea
lanului simpatic cervical, sau tulburrile
respiratorii sau cardiace, prin compresiunea
nervilor vagi.
n definirea corect a hipertrofiei corpului
tiroid trebuie incluse toate elementele de
referin semiologic: topografia, volumul,
consistena, fenomenele de compresiune. De
exemplu: gu cervical mijlocie cu hipertrofia global a corpului tiroid, dar cu predominan a lobului drept, de consisten ferm
i uniform; sau: gu cervical foarte mare,
global, polimicroadenomatoas, cu fenomene
de compresiune vascular.
Hipertrofia corpului tiroid cu semiologia
sus-amintit poate ine de: hipertiroidie,
neoplasm tiroidian, tiroidit cronic, distrofie
endemic tireopat. Cea mai frecvent form
de hipertrofie tiroidian este determinat de
distrofia endemic tireopat care, la rndul
ei, poate evolua cu: eutiroidie, hipotiroidie,
hipertiroidie, degenerescen neoplazic sau

tiroidit cronic. n toate aceste cazuri hipertrofia corpului tiroidian este nedureroas.
Hipertrofia corpului tiroidian este dureroas numai n inflamaiile acute sau subacute ale tiroidei, tiroiditele acute i subacute.
n aceste cazuri, tiroida prezint ns semiologia caracteristic inflamaiei de organ:
Tumefacia corpului tiroidian (tumor):
volumul tiroidei inflamate este diferit, dup
cum infecia se grefeaz pe glanda tiroid
normal sau pe o gu preexistent.
n cazul tiroiditei survenite pe o tiroid de
volum normal, tumefacia corpului tiroidian
este moderat (gu mic, mijlocie sau mare).
n tiroidiile survenite pe o gu existent,
volumul glandei poate prezenta orice grad de
hipertrofie, pe care procesul inflamator o
accentueaz.
Consistena este renitent. Evoluia spre
supuraie se traduce prin apariia unei zone de
consisten moale, fluctuent zona de ramolisment.
Durerea la nivelul corpului tiroidian tumefiat (dolor) palparea tumefaciei tiroidiene
provoac durere. Intensitatea durerii crete n
decursul evoluiei procesului inflamator i
regreseaz o dat cu evoluia sa. Micrile
gtului, uneori chiar micrile de deglutiie,
provoac dureri la nivelul glandei.
Tegumentele supraiacente tiroidei se
congestioneaz (rubor) i temperatura lor
crete (calor).
Ganglionii locoregionali sunt tumefiai
i dureroi.
Sistemul ganglionar regional poate fi
interesat aproape constant de metastazele
proceselor maligne tiroidiene, motiv pentru
care palparea regiunii cervicale anterioare se
adreseaz corpului tiroidian, dar i sistemului
ganglionar latero-cervical, supra- i/sau
infraclavicular etc.
165

SNUL I INTERESAREA SA
N PATOLOGIA HORMONAL

Snul, n contextul structural al organismului, este un organ insolit:


biologic, are o funcie legat exclusiv
de perpetuarea speciei: este organul
care produce hrana nou-nscutului;
se dezvolt n mod normal numai la
femeie, dei primordiile dezvoltrii
sale exist i la brbat ;
este caracter sexual secundar, existena
sa depinznd de hormonii sexuali
feminizani;
este organ temporar, fiind format
predominant din esut glandular numai
n perioada de activitate ovarian, de
la pubertate la climacteriu;
este organ funcional activ numai n
perioada gestaiei i lactaiei: n afara
acestor eventimente este pasiv;
n timpul dezvoltrii sale patenteaz
multiple corelaii, fiind influenat, dar
fr a putea influena, de organele cu
care este n raport;
la om a dobndit i o valoare estetic
deosebit, contribuind la formarea
imaginii plastice a femeii, favorabil
alctuirii cuplului;
este organul pasibil de o patologie pe
ct de vast pe att de redutabil, printre cauzele mortalitii feminine cancerul mamar ocupnd al doilea loc,
dup afeciunile cardiovasculare.
166

*
Glanda mamar este constituit din
esuturi moi cu structur foarte diferit:
tegument, esut gras, canale, canalicule,
alveole, travee conjunctive, formaii vasculare, esut elastic etc., fapt care confer
senzaii palpatorii sau imagini radiologice
variate, n raport cu predominana esutului
alctuitor.
Glanda propriu-zis este o formaiune tubulo-acinoas, alctuit din 20-25 de lobi;
fiecare lob reprezint o unitate glandular
complex, fiind format din mai muli lobuli.
Lobulul este alctuit dintr-un canal, ductul
intralobular, care se ramific n canalicule cu
diametru mai mic ductele alveolare
fiecare terminndu-se ntr-un fund de sac
dilatat vezicula sau alveola mamar.
Canalele intralobulare sunt colectate n ducte
interlobare care comunic cu exteriorul la
nivelul mamelonului (fiecare printr-un
orificiu propriu por mamelonar). n
poriunea lor terminal, la baza mamelonului,
ductele interlobare sunt uor dilatate cisterna galactofor. n spaiile dintre aceste
formaiuni se gsete esut gras, ca i septuri
conjunctive, vase, nervi. ntreaga mamel este
nchis ntr-o pung adipoas care anterior
se subiaz progresiv, disprnd la baza
mamelonului, iar posterior intr n raport cu

muchiul pectoral (fig. 66), de fapt face corp


comun cu grsimea peretelui toracic.
Creterea, dezvoltarea i funcionarea
mamelei sunt subordonate unor factori
multipli cu rol nc incomplet elucidat: factori
nervoi, hormonali (estrogenii, progesteronul,
prolactina, androgenii, hormonul de cretere,
cortizonul, insulina, oxitocina, lactogenul placentar etc.), prostaglandine etc. Factorii sunt
interdependeni i interactivi, receptorii unora
fiind indui sau blocai de alii.
Mamela este un organ de ateptare: indiferent de vrst, dac n organism se realizeaz
anumite condiii, mamela crete i se dezvolt
(mamogenez) i, dac la acestea se adaug
altele, mamela devine secretant (lactogenez). Exemplu demonstrativ n acest sens l
ofer mamela brbatului sau a nou-nscutului,
care se pot comporta asemntor mamelei
adulte gestante.
Premisele rspunsului mamar la factorii
care o influeneaz sunt hotrte genetic:
mamela este un receptor cu particulariti
genetice, care n condiii hormonale similare
se traduc n riposte net individuale.
Ca aprecieri de ansamblu: estrogenii
stimuleaz dezvoltarea epiteliului canalicular,
progesteronul a celui alveolar i se opune
efectului proliferativ al estrogenilor; prolactina induce secreia laptelui; expulzia laptelui
este determinat de oxitocin; suptul prin
reflex hipotalamic determin post-partum
secreia de prolactin i oxitocin i ajut la
expulzia laptelui (galactokinez).
Subordonat n principal secreiei estrogen-progesteronice, mamela sufer modificri ritmate de ciclurile mari (ce nsoesc
etapele de sexualizare i perioadele dintre ele)
sau mici (lunare) ale acestor hormoni, dar
totodat are control i rspuns propriu la

Fig. 66. Structura schematic a mamelei:


1 por mamelonar; 2 sinus lactifer;
3 canale galactofore principale (ordinul I);
4 canale galactofore interlobare (ordinul II);
5 canale galactofore intralobare (ordinul III); 6
canale galactofore intralobulare (terminale =
alveolare); 7 alveol; 8 lobul mamar;
9 lob mamar; 10 esutul adipos periferic;
11 corpul glandei.

procesele hormonale locale grsimea mamar prnd a fi diferit de cea din restul organismului, att structural, ct i funcional.
Examenul obiectiv al snului
Din complexul metodelor de examen
clinic, mamelei nu i se pot aplica dect
inspecia i palparea; pentru ele snul ofer:
corpul mamelei, areola i mamelonul.
Mamela nou-nscutului
Organismul nou-nscutului, indiferent de
sex, este impregnat cu hormoni placentari
capabili s-i dezvolte mamela i s-i determine secreia.
167

Dei redus n dimensiuni diametru sub


1 cm mamela nou-nscutului apare cu lobii
dezvoltai, cu acinii secretori, staz sanguin
i uor edem, fenomene care o fac s fie uor
bombat, cu areole i mameloane roz-pal, iar
la exprimare s exteriorizeze secreia lactat
(lapte de vrjitoare).
Aceste transformri apar dup 3-4 zile de
la natere i se amendeaz spontan dup
aproximativ dou sptmni, odat cu eliminarea efectelor depozitelor hormonale
placentare.
Mamela n copilrie
Dup consumarea evenimentelor postnatale, glanda mamar redevine pasiv. Ea are
structura mamelei n repaus: format din 2025 de uniti glandulare ale cror tubi se
termin n mici dilataii alveolare la captul
distal, iar la captul proximal se nmnuncheaz, formnd o uoar reliefare tronconic,
n vrful creia se deschide mamelonul. El
apare circumscris de o zon de tegument bogat n glande sudoripare, sebacee i muguri
mamari rudimentari areola.
Aspectul este comun ambelor sexe. Eventual, zona mamar poate fi reliefat la copiii
supraponderali, prin depunere adipoas.
Mamela n pubertate
La pubertate, numai la sexul feminin, prin
intermediul hormonilor sexoizi ovarieni, se
ndeplinesc condiiile necesare creterii i
dezvoltrii glandei mamare. Fenomenul este
pur morfologic, pasiv, nensoit de activitate
fiziologic, secretorie, din partea glandei.
Creterea i dezvoltarea se fac prin proliferarea epiteliului canalicular: canalele cresc,
se ramific i formeaz diverticuli, viitoarele
alveole secretorii. De asemenea, prolifereaz
esutul conjunctiv inter- i intralobular, cresc
vascularizaia stromei conjunctive i
168

permeabilitatea capilar, formndu-se i un


discret edem. Fenomenele sunt produse n
principal de estrogeni. Totodat, se dezvolt
i esutul adipos pre-, retro-, intra- i interlobular.
Fenomenele ncep ctre vrsta de 11 ani i
continu progresiv pn ctre 16-17 ani,
dezvoltarea mamelei necesitnd deci o
prelucrare estrogenic de aproximativ 5-6 ani.
La sfritul acestei perioade mamela este
complet dezvoltat i capabil de a fi pus n
postur funcional, secretorie. De asemenea,
prezint caracteristicile estetice ce definesc
femela adult.
Mamela la adult
Continuarea secreiei estrogenice pn la
menopauz nu face dect s ntrein dezvoltarea mamelei, pe care estrogenii au realizat-o
deja n intervalul pubertii. Pe acest fond
mamela, sensibil la estrogeni, va reda, prin
modificri somatice de amploare redus, dar
sesizabile, variaiile ciclice lunare ale acestora.
Investigat clinic, mamelei i se definesc
prin inspecie i palpare: forma, volumul i
consistena corpului, a mamelonului i areolei.
Diversitatea snului normal este att de mare
nct exist variaii ntre indivizi i la acelai
individ, de la un sn la altul, de la o vrst la alta
i chiar de la o faz menstrual la alta.
Sarcina i lactaia, unic sau multipl, sunt
elemente ce prelucreaz funcional i morfologic snii, punnd n eviden adevrata
lor misiune i, totodat, asigurndu-le plenitudinea structural.
Inspecia mamelei
Forma
La femeile tinere, nulipare, snul, cu baza
mai mult sau mai puin etalat, poate avea
form tronconic (fig. 67 A) sau de calot

sferic (fig. 67 B), cu tegumente ntinse,


subiri, prin transparen lsnd s se ntrezreasc uneori un fin desen vascular. Snul
d impresia tonic, de tensiune.
Cu ct se avanseaz n vrst i/sau cu ct
alptrile sunt mai dese, cu att ligamentele
de susinere slbesc, snul i pierde forma i
devine pendulant (fig. 67 C), atonic.
Pe tegumente, n special spre baza snului,
apar deseori striuri sidefii mai mult sau mai
puin marcate, mai ales la femeile grase sau la
cele care au alptat.
Snul se inspecteaz din fa, pacienta stnd
n picioare, cu minile n old, apoi cu ele
ridicate deasupra capului sau la ceaf. Snul
normal apare la inspecie cu suprafaa neted,
regulat.
Prezena unor boseluri, aderene tegumentare, zbrcituri n coaj de portocal sau
a eritemului circumscris dobndete semnificaie patologic. Cu att mai mult, ulceraiile
tegumentare aprute pe o zon mamelonat
sau din contr, retractat.
Volumul
Ca i forma, volumul snului normal este
extrem de variabil. O estimare aproximativ
ar putea s-l ncadreze, la sfritul pubertii,
ntre valori medii: lime 13 cm, nlime 11 cm,
grosime 6 cm sau, mai corect, relieful mamar
msoar pn la 17 cm apreciat cu braele
ridicate deasupra capului.
Volumul snului nu este corelat cu talia
sau cu greutatea: el depinde de configuraia
genetic i hormonal a fiecrui subiect n
parte i chiar a fiecrui sn la acelai subiect;
din acest motiv, n condiii de impregnaie
hormonal normal, putem constata:
amastie: lipsa dezvoltrii mamare unisau bilaterale;

aplazie mamar: sni redui la o formaiune lenticular areolomamelonar,


lipsit de esut glandular;

Fig. 67. Forme ale snului (A, B, C).

169

micromastie: sni mici;


anizomastie: sni dezvoltai asimetric;
este frecvent (n 78% dintre cazuri,
dup unele statistici), fiind mai evident la snul stng (fig. 68) o asimetrie
accentuat, cu variaii foarte mari de
la un sn la altul sau modificri greu
sesizabile;

Fig. 68. Anizomastie.

macromastie: volum exagerat de mare


al mamelei, disproporionat fa de talie
i greutate, nsoit adesea de obezitate
i napoiere mintal.
Volumul snului poate fi ns modificat
patologic.
Dac bolile care lipsesc snul de hormonii
care-i sunt necesari dezvoltrii survin timpuriu, determin amastia sau dezvoltarea lui insuficient, aplazia mamar; dac survin dup ce
snul a fost dezvoltat, determin micromastie
prin involuia lui. Din aceast categorie de boli
fac parte insuficienele ovariene primitive,
disgenetice (ovarele afuncionale, sindromul
Turner etc.) i secundare (insuficiena hipofizar). n aceste cazuri, modificrile de volum
sunt proporionale cu intensitatea insuficienei
170

ovariene i pot fi corectate printr-un tratament


substitutiv adecvat.
Unele amastii sunt ns consecina unor
tulburri genetice, care intereseaz simultan
ovarul i snul (de exemplu n unele cazuri de
sindrom Turner) sau numai mugurele mamar
n exclusivitate. Cauze genetice srcia siturilor de recepie pot fi incriminate n unele
aplazii mamare sau anizomastii care nu se
nsoesc de modificri hormonale. Macromastiile pot fi interpretate, la rndul lor, ca
determinate printr-o cretere a receptivitii,
prin mbogire genetic n sit-uri sau depunere anormal adipoas. Firete, n aceste
cazuri tratamentele hormonale rmn ineficiente, singurul beneficiu putnd fi dobndit
prin plastie chirurgical.
Creterile unilaterale de volum sunt, n majoritatea cazurilor, produse de tumori. Snul
apare hipertrofiat global n tumorile difuze,
uneori atingnd volum monstruos, ca n tumoarea phyloid (proliferarea esutului paleal)
sau n cancerul encefaloid, alteori ns volumul este doar uor modificat, snul prezentnd una sau mai multe boseluri (fig. 69).

Fig. 69. Nodoziti mamare.

Areola mamar
Este o zon pigmentat, uor depresionat,
cu aspect brobonat, cu diametrul de 3-5 cm,
centrat de mamelon. n structura sa intr
muchi, foliculi piloi, glande sudoripare i
sebacee, precum i mugurii mamari atrofiai
ale cror emergene proemin, formnd
tuberculii Morgagni i Montgomery. Muchii
sunt circulari i longitudinali; la excitaii (frig,
tact, suciune, sex etc.) se contract i ncreesc
tegumentele areolei.
Mrimea, culoarea i troficitatea areolei
se modific n raport cu impregnaia estrogenic i mai ales n sarcin. n insuficienele
estrogenice areola este mic i roz-palid; din
contr, impregnaia estrogenic mrete
areola i-i intensific culoarea, fcnd-o s
vireze ctre cafeniu, maron nchis, uneori
chiar cu formare de cruste melanice. n plus,
n sarcin, tuberculii Montgomery se hipertrofiaz, iar n jurul areolei poate aprea o
areol secundar mai palid care, deseori,
la multipare, persist i n afara sarcinii.
Areola poate fi sediul unor modificri
patologice:
tratamentele intense cu estrogeni pot
determina hiperkeratoz melanic
descuamativ;
tumorile localizate sub- sau juxtaareolar, prin traciuni sau aderene, o
pot deplasa sau deforma;
n boala Paget, la nivelul areolei apar
fisuri, ulceraii, placarde crustoase,
sngerri etc.
Mamelonul
Este o reliefare de form tronconic, nalt
de cca 1-1,5 cm, cu suprafa neregulat,
zbrcit, de culoare asemntoare areolei.
Tegumentele sale au numai glande sebacee;
este lipsit de esut adipos, n schimb este

prevzut cu fibre musculare capabile s-i


creasc turgescena. Este strbtut de 20-25
de canale canalele galactofore extralobare
care se deschid prin orificii proprii la nivelul
extremitii mamelonului porii galactofori.
Lipsa de dezvoltare a canalelor galactofore
terminale face ca mamelonul s fie mic,
aplatizat sau invaginat, locul su fiind ocupat
de o depresiune cu marginile rsfrnte
nuntru. Invaginarea mamelonului se poate
produce i n tumorile adereniale subiacente,
boala Paget etc. Mamelonul prezint erectibilitate la palpare, suciune sau n fazele actului
sexual.
De-a lungul unei linii care ar uni jumtatea
claviculei cu jumtatea arcadei inghinale, aazisa linie a laptelui, se pot dezvolta mameloane supranumerare (politelie) sau/i areole
(polimastie), mamele atrofice, vestigii atavice
a cror prezen atrage atenia asupra unei
posibile tulburri digestive (fig. 70).

Fig. 70. Linia laptelui de-a lungul creia se pot


gsi mamele sau mameloane supranumerare.

171

Mamelele supranumerare pot fi i ele


sediul unor modificri hormonale direct
proporionale cu gradul lor de dezvoltare.
Palparea mamelei
Palparea mamelei necesit o tehnic
corect care s ofere informaii ct mai multe
i mai sigure.
Sunt recomandate mai multe procedee de
poziionare a bolnavei:
a) n ortostatism cu minile ntinse de-a
lungul corpului sau ridicate deasupra
capului sau la ceaf, cu minile pe old,
cu minile pe umerii examinatorului
apsnd pentru a contracta pectoralii
sau opunndu-se abduciei braului
manevra Tillaux (fig. 71);
b) n poziie eznd cu minile plasate ca
n ortostatism;
c) n clinostatism dorsal;
d) cu toracele aplecat nainte poziie
pendulant.
Palparea poate i trebuie s mbine diversele procedee, pentru ca datele semiologice s
fie ct mai complete.

De fapt, mamela propriu-zis floteaz ntr-o


pung tegumentar bine cptuit cu grsime,
pung care se strnge, subiindu-se, la nivelul
mamelonului.
Palparea se face abordnd nti planurile
superficiale, apoi pe cele profunde.
Palparea superficial culege informaiile
de la nivelul tegumentelor i al esutului
adipos sau mamar de la suprafa; palparea
profund recepteaz informaiile esutului
mamar situat n adncime.
Pentru teritorii mai mari palparea se execut
cu palma ntins i degetele alipite (fig. 72)
ncercnd, dup o palpare superficial, s se
ptrund din ce n ce mai profund, prin comprimarea progresiv a mamelei, pe planul
rezistent al toracelui. Pentru suprafee circumscrise se palpeaz zone mici, cuprinse ntre
degetele celor dou mini sau pensate ntre
policele i index-mediusul unei mini.
Superficial sau profund, palparea trebuie fcut sistematic, meticulos, centimetru
cu centimetru, metodic. Se poate face fie n
cercuri concentrice, de la mamelon ctre

Fig. 71. Manevra Tillaux.

Palparea snului nregistreaz senzaiile


rezultate din nsumarea unor esuturi moi, de
consisten diferit i aezate ntr-o succesiune
anumit: tegumente, grsime, esut glandular.
172

Fig. 72. Palparea profund a mamelei.

periferie (fig. 73), fie radial, pe direcii arbitrare dinuntru n afar sau invers (fig.74), fie
de la stern ctre marginea extern a marelui
pectoral i de la clavicul n jos, la pliul submamar (manevra Valpeau) (fig. 75).

Fig. 75. Manevra Valpeau.

Fig. 73. Palparea concentric a mamelei.

Fig. 74. Palparea radial a mamelei.

Chiar dac fiecare medic i furete


propriul procedeu de abordare palpatorie a

snului, este bine s fie respectate urmtoarele


reguli:
a) n cadrul examenului general palparea snului este obligatorie: cu att mai
mult atunci cnd exist acuze mamare;
b) trebuie examinate ambele mamele,
chiar dac se constat o modificare
unilateral;
c) este bine s nu nceap prin a examina
snul reclamat;
d) snii trebuie examinai n dou momente diferite ale ciclului, n condiii
de impregnare estrogenic diferit: la
cteva zile dup menstr (a 6-a a 8-a
zi de la menstruaie) i la cteva zile
premenstrual;
e) examenul trebuie fcut cu mult circumspecie, menajnd susceptibilitatea
bolnavei;
f) o atenie special trebuie acordat
cadranului supero-extern, zon n care
densitatea esutului mamar este deosebit de mare sau n care se pot prelungi
pn n axil formaiuni glandulare
aberante;
173

g) trebuie examinai i ganglionii axilari, supra- i infraclaviculari;


h) trebuie s se examineze snul i mamelonul pentru a se constata eventual
existena unei secreii (mamela secretant);
i) trebuie apreciat capacitatea erectil a
mamelonului, care este direct proporional cu impregnarea estrogenic a
subiectului;
j) este bine ca examenul clinic al snului
s fie coroborat cu investigaia ginecologic uterin , alt receptor major al
ncrcrii estrogenice.
Obiectivele palprii snului sunt:
testarea sensibilitii;
consistena;
starea diferitelor structuri care intr n
componena snului: tegumente, esut
adipos, esut mamar propriu-zis;
sensibilitatea: snul normal nu este
dureros la palparea obinuit.
n hiperestrogenie, premenstrual, uneori
cu cteva zile, alteori cu 10-12 zile naintea
menstrei, snii devin sensibili spontan sau la
palpare, sensibilitate cu variaii individuale i
chiar de la un ciclu menstrual la altul. Se
produce o retenie hidric generalizat, dar
foarte accentuat mamar, evideniind adesea
impresiunile lenjeriei intime, i, de asemenea,
o cretere a circulaiei locale. Excepional,
sensibilitatea se menine de-a lungul ntregului
ciclu, ntrerupt doar cteva zile n timpul
menstrei.
Durerea, independent de ciclul menstrual,
difuz sau localizat, permanent dar cu
intensificare progresiv pn la paroxism, este
caracteristic mastitelor difuze, abceselor
mamare sau, mai rar, carcinomatoase.
Durerile palpatorii circumscrise i care corespund unor formaiuni cu caracter tumoral,
174

dureri variabile ca intensitate cu fazele ciclului


mai intense premenstrual sunt caracteristice fibroadenoamelor mamare.
Tumorile neoplazice nu sunt dureroase, dar
pot deveni, prin interceptarea unor filete
nervoase, ramolisment infectat etc.
Consistena snului depinde de predominana esutului care-l alctuiete conjunctiv,
grsos, canalicular etc. , de vascularizaia i
ncrcarea sanguin, de retenia hidric. Variaz, de asemenea, n raport cu zona palpat.
n zona areolei, imediat sub tegumente, se
palpeaz esutul mamar deoarece lipsete
esutul adipos; cu ct ne ndeprtm de areol,
grosimea paniculului adipos crete i consistena se modific adecvat.
La femeile tinere, cu troficitatea esutului
normal, cu panicul adipos proporionat i
impregnare hormonal bun, consistena este
elastic, tensionat, uniform.
La hiperestrogenice consistena se modific n raport cu fazele ciclului: premenstrual
snii sunt tonici, fermi, turgesceni, pentru ca
dup menstr s revin la normal. Uneori
aceste modificri sunt notabile, constituind
aa-ziii sni n armonic.
La hiperestrogenicele cu panicul adipos
redus mamela apare alctuit din formaiuni
dure, dispersate, ntreg snul dnd impresia
unei pungi cu pietri, sau din conglomerate
formnd placarde de mrimi diferite, situate
cu predilecie n cadranul supero-extern sau
spre axil.
La femeile cu insuficien ovarian primitiv (disgeneziile ovariene, anovariile
chirurgicale etc.) sau secundar (insuficien
hipofizar) mamela are consisten moale,
pufoas (consistena esutului adipos), esutul mamar, redus, palpndu-se doar regiunea
subareolar.

La femeile care au alptat mai muli copii


sau la vrstnice, esuturile se relaxeaz, suspensoarele conjunctive slbesc, snul devine
moale i pendulant.
La femeile btrne i emaciate punga
tegumentar a snului, faldurat i zbrcit,
apare lipsit de coninut, aportul estetic rmnnd fr suport.
Prezena unor formaiuni tumorale n sn
necesit descrierea lor amnunit, descriere
care trebuie s cuprind:
situarea lor: n tegument, n esut adipos
sau n parenchimul mamar;
amplasarea lor topografic: pentru
aceasta se mparte snul n 4 sau 5 cadrane, conform schemelor din fig. 76;
se descrie forma tumorii: oval, rotund
cilindric, alungit, neregulat etc.;
se msoar dimensiunile ei n centimetri, consemnndu-se dou sau trei
diametre, dup cum e cazul;
se apreciaz consistena formaiunii:
moale, elastic, renitent, dur; foarte
dur, calcar, fluctuent, chistic etc.;
se estimeaz suprafaa: regulat sau
neregulat, cu boseluri etc.;
se consemneaz dac este dureroas sau
nu la palpare;
se specific dac volumul i sensibilitatea formaiunii sufer modificri legate de momentele ciclului menstrual;
se menioneaz dac formaiunea este
aderent sau nu de planurile superficiale sau profunde.
Pentru a constata aderena superficial, la
piele, se controleaz paralelismul cutelor
tegumentare care se formeaz atunci cnd se
penseaz tegumentele ntre degete (fig. 77).
n cazul aderenelor apare semnul pliului:
tegumentele, de aspect pergamentos, pensate,

nu formeaz cute sau, dac le formeaz, ele


sunt rare i neregulate sau reduse la un an
adnc.

Fig. 76. Cadranele mamare:


1 cadranul central sau median; 2 cadranul
supero-extern; 3 cadranul infero-extern;
4 cadran supero-intern; 5 cadranul infero-intern;
6 prelungirea axilar.

Fig. 77. Cutele tegumentare cutate pentru semnul


pliului.

Pentru a evalua aderenele profunde, se ruleaz formaiunea, fixat ntre degete sau
palm, pe planurile profunde; se indic dac
175

formaiunile sunt unice sau multiple, dac se


afl n ambii sni sau ntr-unul singur.
Formaiunile solitare, dureroase, circumscrise sau difuze, dure sau fluctuente, cu eritem
tegumentar, corespund abceselor mamare i
excepional mastitei carcinomatoase. n acest
caz ganglionii axilari sunt palpabili i dureroi.
Adenofibromul apare ca o formaiune
tumoral solitar sau multipl, variind ca
dimensiune ntre cea a unui smbure de cirea
i nuc, rotund, ovalar sau alungit, pe
suprafaa neted sau boselat, ferm sau
elastic, mobil, indolor, localizat frecvent
n cadranul supero-extern, fr adenopatie
satelit.
Femeile cu hiperestrogenie prezint
frecvent, n ambii sni, formaiuni nodulare
numeroase, de mrime variabil, dar n general
mici, rotunde sau ovalare, netede, dure, dispersate sau conglomerate n placard. Snul d
impresia unui sac cu alice. Prezena acestor
formaiuni caracterizeaz maladia Reclus,
maladia sclerochistic sau fibrochistic.
Alte tumori benigne, de exemplu chistul
mamar sau lipomul, nu prezint particulariti
palpatorii care s permit diagnosticul lor. Pot
fi bnuite pentru c sunt solitare, ntr-un singur
sn, relativ mari, nedureroase, fr adenopatie
satelit.
Tumorile cu caracter malign prezint
palpatoriu unele particulariti prin care devin
suspecte. Sunt suspicionabile tumorile solitare, unilaterale, dure, nedureroase, neregulate,
prost delimitate, tumorile aderente la planurile
profunde sau/i superficiale, care terg pliurile
cutanate sau determin coaja de portocal,
a cror dimensiune s-a mrit recent, care se
nsoesc de adenopatie satelit i circulaie
superficial accentuat. De fapt, grania dintre
tumorile mamare benigne i maligne este
176

dificil de stabilit clinic. Unii autori recomand


chiar ca orice tumoare mamar s fie considerat, pn la proba contrarie, ca malign.
Reamintim c circumspecia trebuie pstrat
chiar atunci cnd snul este aparent normal,
pentru c:
tumorile al cror diametru este sub
1 cm nu pot fi descoperite palpatoriu;
numai examenul histologic este n
msur s certifice benignitatea sau
malignitatea formaiunii cercetate, dar
i n acest caz trebuie avut certitudinea
c a fost examinat ntreaga formaiune
(ceea ce practic este imposibil!).
Secreia mamar
Trebuie cutat la orice sn examinat,
indiferent de vrst sau de motivul examinrii;
de cele mai deseori pacienta nu-i cunoate
existena.
Examenul se face prin exprimarea mamelonului la baza sa acolo sunt cisternele
canalelor galactofore terminale i apoi prin
comprimri ale mamelei exercitate progresiv,
ncepnd de la baz.
Trebuie evitat examenul insistent, fcut
fr menajamente. Extorcarea abuziv a
mamelonului reuete n final s exteriorizeze
o pictur translucid, produs al glandelor
sebacee mamelonare, i firete fr semnificaie patologic.
Atunci cnd exist o scurgere mamelonar,
ea trebuie definit dup urmtoarele criterii:
dac este spontan sau provocat;
dac este uni- sau bilateral;
dac este uni- sau pluricanalicular;
dac este redus sau abundent, situaie
n care se definete ca galactoree sau
galactoragie, dup caracterul scurgerii;
se consemneaz caracterul scurgerii:
apos, seros, incolor, opalin, citrin,

lactescent, sanguinolent (roiatic sau


brun), purulent (cremos-galbenverzui-cenuiu).
Caracteristicile semiologice ale scurgerilor mamare sunt deosebit de importante
pentru orientarea diagnosticului. Astfel:
scurgerile mamare bilaterale, cu
caracter lactescent, provocate sau
spontane, totiporare sunt caracteristice
tulburrilor hipotalamo-hipofizare (v.
sindromul hiperprolactinic);
scurgerile care intereseaz unul sau mai
multe canale sunt translucide, alb-lptoase, verzui sau cafenii, evoc ectazia
galactoforic (dilataia canalelor galactofore) i suprainfectarea lor;
scurgerile unilaterale, uniporale, de
obicei hemoragice sunt caracteristice
papilomului solitar intragalactoforic.
Simptomatologia mamar
Acuzele subiective cu care sunt descrise
tulburrile snului acoper o palet larg, cu
nuanri variabile de la caz la caz i cu fluctuaii n cadrul aceluiai caz.
Sunt descrise: arsuri, furnicturi, nepturi, traciuni, tensiuni, presiuni, mncrimi,
dureri etc. Dintre ele selecionm ca fiind mai
utile pentru diagnostic congestiile i durerile
mamare.
Congestiile mamare sunt cauza constant
a suferinei snului hiperestrogenic. Sunt
bilaterale, uneori cu predominan la un sn.
Apar premenstrual i trec brusc, odat cu declanarea menstrei. Preced menstra cu 3-5 zile,
mai rar cu o sptmn sau dou; excepional,
congestiile ncep dup cteva zile de la terminarea menstrei, devenind cvasipermanente.
Congestiile moderate sunt descrise ca o senzaie de tensiune sau de hiperestezie a snului;
cnd sunt intense, snul d senzaia c este

umflat, c atrn greu, c este strns, ncorsetat, gata s explodeze; uneori pn i


contactul vestimentar este insuportabil.
Congestiile mamare sunt comune n displaziile mamare difuze, mastopatii fibrochistice sau fibroadenomatoase, mastoze
secretante etc., boli avnd la baz hiperestrogenia sau dezechilibrul estroprogesteronic,
precum i inflamaiile difuze (mastite difuze).
Durerile mamare mastodiniile (mastos
= sn, odyne = durere) sunt diferite ca localizare, intensitate, ritmicitate etc., n funcie
de cauza determinant:
ca interesare, pot afecta ambii sni sau
un singur sn; mastodiniile bilaterale
sunt caracteristice hiperestrogeniilor;
cele unilaterale mastitelor, abceselor,
chisturilor sub tensiune etc.;
ca localizare, pot fi generalizate sau
circumscrise. n mastopatiile hiperestrogenice durerile sunt, de regul,
difuze; la fel n mastite. n abcesul mamar sau chisturile sub tesiune, durerile
sunt localizate.
Adesea, durerile congestive sunt localizate
cu predilecie n cadranul supero-extern, zon
bogat n esut mamar.
Uneori durerile sunt mamelonare, consecin a afectrii ductelor terminale sau iradierii.
Ca intensitate, gama mastodiniilor variaz de la simpla jen aprut provocat, pn
la durerea intens i spontan, durere care
stnjenete activitatea i odihna bolnavei.
Iradierea durerilor durerea poate rmne
localizat, fr iradieri, sau poate iradia n axil,
umr, gt, articulaia cotului, bra, stern etc.
Cronologia durerii
Durerea poate fi :
continu, cu sau fr exacerbri, ca n
mastite, abces mamar etc;
177

premenstrual cu dispariie intra- i


intermenstrual, aa cum se ntmpl
n hiperestrogenii;
intermenstrual sau chenzinal, de
asemenea n hiperestrogenii, odat cu
ovulaia.
n ceea ce privete durerea, trebuie subliniat c nu exist paralelism ntre caracterele
durerii i gravitatea bolii care o determin,
chiar invers.
*
Din examenul clinic al mamelei, pentru
patologia mamar sunt de reinut acuzele
subiective i/sau depistarea unor modificri
structurale ale mamelei.
Semnele clinice sunt doar orientative,
rmnnd ca descifrarea i diagnosticul s fie
stabilite printr-o serie de examene paraclinice
n care sunt necesare mamografia, ecografia
i termografia mamar, examenul morfopatologic i, uneori, hormonologic.
Snul n sarcin
Sarcina creeaz toate condiiile pentru
intensificarea creterii i dezvoltrii snului,
precum i pentru instalarea secreiei. Sarcina
prilejuiete eliberarea n exces a tuturor hormonilor i factorilor mamogeni i lactogeni:
estrogenii, progesteronul, cortizolul, hormonul de cretere, tiroxina, insulina, prolactina.
Sub aciunea acestor hormoni au loc: proliferri ale structurilor canaliculare care cresc n
grosime, lungime i se ramific; diferenieri
ale elementelor alveolare; proliferri ale
esutului conjunctivo-vascular adiacent; diminuarea stratului adipos pre- i retromamar.
Toate aceste transformri modific n mod
caracteristic aspectul snului:
este remarcabil creterea de volum;
rapid n primele 10 sptmni, apoi
178

lent n urmtoarele 2-4 sptmni,


pentru a se intensifica din nou pn la
natere, cnd poate ajunge de 3-4 ori
mai mare;
tegumentul apare subiat, ntins, prin
transparena sa evideniindu-se un desen
venos pronunat reeaua Hurter;
areola mamar crete n diametru
(ajungnd pn la un diametru n
medie de 5 cm), se hiperpigmenteaz,
iar glandele mamare accesorii din
areol tuberculii Montgomery
devin puternic reliefate; n jurul areolei
poate aprea o zon concentric, rozpal, formnd o adevrat areol secundar;
mamelonul se hipertrofiaz i se hiperpigmenteaz;
consistena glandei mamare se modific, esutul adipos premamar se reduce
i permite un contact mai intim al
minii palpatoare cu esutul subtegumentar, canalele sunt hipertrofiate,
alveolele dezvoltate, circulaia activat, esutul conjunctiv proliferat,
retenia hidric crescut; toate acestea
dau o senzaie palpatorie de organ
destins, sub tensiune, renitent, grunjos;
la examinare, ncepnd din a doua jumtate a sarcinii, uneori mai devreme, din
luna a 2-a, apare secreia de colostru,
transsudat ce conine epitelii descuamate,
celule fagocitare, granulaii refringente.
Post-partum i dup ncetarea alptrii, mamela revine treptat la starea antepartum, pstrnd
ns unele stigmate ale transformrilor parcurse.
Este motivul pentru care la femeile cu sarcini i
alptri numeroase snii sunt moi, pendulani,
bogai n esut mamar, cu desenul vascular
pronunat, cu vergeturi sidefii, areol mare i
pigmentat, uneori cu areol secundar.

n alveole i canalicule poate rmne ncarcerat o cantitate de lapte, se pot forma mici
dilataii chistice, procese care modific
unitatea structural a glandei, dndu-i caracter
distrofic. Deseori, aceste chisturi alveolare fac
s persiste mult timp o secreie lactat spontan sau provocat.
Prezena sarcinii i a lactaiei n antecedente pare a scdea posibilitatea apariiei
transformrilor maligne.
Snul la menopauz
La menopauz, estrogenii i progesteronul,
factorii principali ai structurii i troficitii
mamare, dispar. n consecin, mamela

involueaz prin atrofia esutului glandular


propriu-zis acini i canalicule i prin
reducerea cantitativ a esutului conjunctiv.
n schimb, prolifereaz esutul elastic, iar
spaiile golite sunt umplute cu esut gras. n
consecin:
volumul mamelei scade considerabil,
uneori reducndu-se la un disc fibros
submamelonar i aderent lui;
ligamentele de susinere i cloazonrile
dispar prin resorbia esutului conjunctiv, snul devenind moale i flasc, pendulnd ntr-o pung tegumentar larg
i cutat.

179

ROLUL HORMONILOR N METABOLISMELE


INTERMEDIARE

Intervenia hormonal n procesele


metabolice reprezint o regul ce are drept
rezultant echilibrul anabolism/catabolism,
echilibrul fiind astfel expresia normalitii
funcionale endocrine.
Dezechilibrul este motivat, n majoritatea
cazurilor, de un joc inadecvat al secreiilor
endocrine, excesul sau minusul hormonal, unic
sau multiplu, determinnd reacii metabolice
specifice i conduit terapeutic caracteristic.
Astfel, fiecare boal endocrin are coloratura sa metabolic, intensitatea modificrilor
fiind direct proporional cu gradul dereglrii
hormonale i cu durata de expunere a organismului la excesul sau sevrajul hormonal.
Dereglrile metabolice induc complicaii
a cror evoluie poate recunoate un prognostic malefic, ades mai grav dect al bolii endocrine generatoare. Cunoaterea complicaiilor
metabolice hormonal induse sau perspectiva
instalrii lor ofer specialitilor prghiile unei
terapii preventive adecvate sau ale unei terapii
curative la subiect, timpuriu instalat.

Rolul hormonilor n metabolismul


glucidic
Reglarea homeostatului glicemic prin
diferite mecanisme, incluznd att cile de
sintez ct i de metabolizare, implic intervenia
180

mai multor hormoni, cu efect hiperglicemiant


sau hipoglicemiant.
Principalul hormon hipoglicemiant este
insulina, care scade nivelul glucozei plasmatice ca urmare a aciunilor sale la nivelul
ficatului, muchiului i esutului adipos.
Acionnd la nivel hepatic, insulina
crete glicogenogeneza prin activarea glicogensintetazei i crete glicoliza prin activarea
enzimelor glucokinaz, fosfofructokinaz i
piruvatkinaz, precum i a enzimelor ciclului
Krebs piruvathidrogenaza i citratsintetaza;
totodat, hormonul activeaz untul pentozofosfat prin stimularea enzimelor acestuia
(glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz i 6-fosfogluconat dehidrogenaz), cu producerea de
NADPH2. n plus, insulina scade producia
hepatic de glucoz, inhibnd att glicogenoliza (prin inhibarea enzimei glicogenfosforilaz) ct i gluconeogeneza (scznd
activitatea enzimelor acesteia piruvatcarboxiligaza, fosfoenolpiruvatcarboxikinaza,
fructozo-1-6-difosfataza i glucozo-6-fosfataza).
La nivelul esutului muscular insulina
scade glicogenoliza i crete transportul
glucozei prin membrana celular, n acest
compartiment glucoza fiind transformat n
energie mecanic i/sau depus ca glicogen
(depozit energetic de rezerv).

Sub aciunea insulinei, glucoza din


esutul adipos este transformat n acizi grai
i depus ca trigliceride de rezerv, devenind
factor hotrtor n acumularea ponderal.
n condiiile carenei absolute sau relative
de insulin, cum se ntmpl n diabetul
zaharat, apare hiperglicemia. Anularea
mecanismelor de reglare glicemic induce:
a) la nivel hepatic, creterea produciei de
glucoz datorit augmentrii glicogenolizei
i gluconeogenezei concomitent cu scderea
glicolizei i glicogenogenezei, precum i a
untului pentozofosfat;
b) la nivel muscular scade intrarea glucozei n celule i, concomitent, depunerea ei
ca glicogen i crete glicogenoliza; ca urmare,
utilizarea periferic a glucozei se reduce,
aceasta fiind accentuat i de acumularea de
intermediari de acizi grai, care diminueaz
la rndul lor fosforilarea glucozei;
c) la nivelul esutului adipos glucoza nu
mai este transformat n acizi grai i depus
ca trigliceride.
Consecina logic a tuturor acestor modificri este creterea nivelului glucozei sanguine i crearea statusului morbid.
Aciuni metabolice similare insulinei au
factorii insulin-like (IGF), dar efectele lor sunt
mult mai slabe; astfel, IGF-urile stimuleaz
intrarea glucozei n celule i oxidarea ei,
precum i transformarea glucozei n lipide.
Efecte hipoglicemiante prezente, dar
lipsite de semnificaie, au androgenii care
cresc glicogenogeneza i scad cetogeneza
(efect antidiabetic), precum i hormonii
hipofizari: TSH crete oxidarea glucozei pe
seama untului pentozofosfat i ACTH
activeaz captarea de glucoz n muchi.
Majoritatea hormonilor cu efecte pe metabolismul glucidic sunt, ns, hiperglicemiani, contracarnd aciunile insulinei,

motiv pentru care au fost denumii hormoni


de contrareglare. Principalii hormoni de
contrareglare care se descarc n condiii
de hipoglicemie sunt catecolaminele, glucagonul, glucocorticoizii i STH-ul.
A. Catecolaminele (n special adrenalina)
au efect hiperglicemiant prin activarea
glicogenolizei i gluconeogenezei hepatice, a
glicogenolizei musculare i adipoase. Inhibiia
prin efect 2 a secreiei de insulin reduce
consumul de glucoz sanguin de ctre esuturile periferice, aceasta rmnnd disponibil
pentru sistemul nervos. Descrcrile de catecolamine din feocromocitom pot induce
modificri ale homeostatului glicemic de tipul
toleran inadecvat la glucoz i creterea
glicemiei jeun.
B. Glucagonul, dup legarea de receptorii
specifici de pe suprafaa membranei hepatocitare, crete producia hepatic de glucoz
prin glicogenoliz i gluconeogenez. Glucagonul produce efecte litice numai asupra glicogenului hepatic, nu i asupra celui muscular.
Hormonul activeaz, prin intermediul
sistemului adenilatciclaz-AMPc, fosforilazkinaza, enzima care elibereaz glucoza din
glicogen.
Tot prin creterea concentraiei intracelulare a AMPc, glucagonul activeaz piruvatcarboxilaza i fructozo-1-6-difosfataza,
enzime ale gluconeogenezei. Gluconeogeneza
indus de glucagon este principalul proces
prin care se realizeaz creterea produciei hepatice de glucoz n timpul postului prelungit,
al efortului muscular sau n diabetul zaharat
dezechilibrat.
Rolul fiziologic major al glucagonului
este de a realiza, prin interaciune cu insulina,
o concentraie sanguin a glucozei suficient
ca s asigure aportul necesar de glucoz
diverselor esuturi i n special celui cerebral,
181

n condiiile unui turnover foarte variabil al


glucozei impus de multitudinea situaiilor la
care poate fi expus organismul. Efectul hiperglicemiant al hormonului este ns de scurt
durat (30 de minute) datorit stimulrii indirecte
de ctre glucagon a secreiei de insulin care-i
inhib efectul glicogenolitic i gluconeogenetic.
Glucagonomul, tumoarea pancreatic
insular hipersecretant de glucagon, se
manifest clinic printr-un complex de semne i
simptome incluznd i hiperglicemia.
C. Glucocorticoizii sunt hormoni cu
importante aciuni metabolice; n condiii
fiziologice ei stimuleaz gluconeogeneza pe
seama proteinelor i scad utilizarea periferic a
glucozei, fiind hormonii hiperglicemiani ce
asigur necesarul de glucoz pentru creier n
condiii de inaniie. Secreia n exces sau aportul
crescut al glucocorticoizilor induce hiperglicemie prin mai multe mecanisme:
activarea absorbiei intestinale a glucozei;
inhibarea hexokinazei, enzima ce
catalizeaz fosforilarea glucozei la
glucozo-6-fosfat, form sub care este
utilizat intracelular ca material energetic
i pentru sinteza glicogenului; ca urmare,
glucoza nu intr n celule, ci rmne n
circulaie, utilizarea ei periferic fiind
sczut;
activarea glucozo-6-fosfatazei, enzima
care desface esterul glucozo-6-fosfat,
format n procesul de degradare a
glicogenului, cu eliberarea glucozei n
circulaie; n plus, numai o mic parte
din esterul glucozo-6-fosfat sintetizat din
acidul piruvic prin gluconeogenez este
transformat n glicogen, cea mai mare
parte descrcndu-se n circulaie ca
glucoz;
creterea produciei hepatice de glucoz att prin creterea substratului
182

aminoacizii rezultai din degradarea


proteinelor tisulare ct i prin activarea enzimelor gluconeogenetice
fosfoenolpiruvat-carboxikinaza i
glucozo-6-fosfataza. n plus, glucocorticoizii exercit aciune permisiv
pe efectul gluconeogenetic al glucagonului i catecolaminelor.
Consecina acestor efecte este apariia
apariia toleranei inadecvate la glucoz sau a
diabetului sterolic.
D. Hormonul de cretere (STH) are la
rndul su aciune hiperglicemiant prin
mecanisme multiple:
scade utilizarea periferic a glucozei prin
scderea transportului transmembranar
al acesteia i diminuarea glicolizei, concomitent cu creterea disponibilului
celular de acetilCoA provenit din
catabolismul acizilor grai;
crete gluconeogeneza n ficat i muchi
pe seama acizilor grai i alaninei;
determin rezisten periferic la
aciunea insulinei prin antagonizarea
ei periferic formarea de complexe
insulin-receptor nedisociabile dei
stimuleaz secreia insulinei att direct,
prin stimularea celulei -pancreatice,
ct i indirect, prin hiperglicemie. n
acromegalie homeostatul glicemic este
perturbat, aprnd toleran inadecvat
la glucoz sau chiar diabet zaharat n
10% dintre cazuri.
Prolactina are efecte metabolice similare
hormonului de cretere, dar mult diminuate.
E. i ali hormoni intervin n reglarea
homeostatului glicemic. Astfel, hormonii
tiroidieni acioneaz asupra metabolismului
glucidic fie direct, fie modulat de ali hormoni,
ndeosebi catecolamine i insulin. Ei
poteneaz aciunea glicogenolitic i

hiperglicemiant a epinefrinei, prin creterea


activitii sistemului adenilatciclaz-AMPc.
n doze mici, stimuleaz sinteza hepatic de
glicogen n prezena insulinei (poteneaz
efectul insulinei); dimpotriv, dozele mari
cresc glicogenoliza hepatic, cu reducerea
coninutului hepatic de glicogen.
Hormonii tiroidieni cresc absorbia intestinal a glucozei i a galactozei i captarea
glucozei la nivelul esutului adipos i muscular, potennd astfel efectul insulinei. n
doze mari cresc ns degradarea insulinei,
crescnd astfel necesarul de insulin exogen
la un pacient diabetic ce asociaz hipertiroidie.
Dozele crescute de hormoni tiroidieni
stimuleaz gluconeogeneza, prin creterea
furnizrii de precursori, respectiv lactat i
glicerol, precum i prin creterea activitii
unor enzime hepatice de tip piruvatcarboxilaza, fosfoenolpiruvat-carboxikinaza
i glucozo-6-fosfataza.
Ca urmare a acestor efecte, pacienii
hipertiroidieni vor prezenta hiperglicemie cu
scderea sensibilitii la insulina exogen, iar
hipotiroidienii, dimpotriv, hipoglicemie i
rezisten sczut la post alimentar.
Efecte hiperglicemiante poate avea i o
serie de hormoni gastrointestinali, cum sunt
secretina, neurotensina, VIP i bombesina, iar
dintre hormonii sexuali, progesteronul are
efect de scdere a toleranei la glucoz.
Afeciunile endocrine nsoite de hiperglicemie sunt cele n care exist fie un deficit
al hormonilor hipoglicemiani (diabetul
zaharat), fie un exces al celor hiperglicemiani: acromegalia, glucagonomul, feocromocitomul, sindromul Cushing, tireotoxicoza,
sindromul Verner-Morison etc. Evoluia
ndelungat a afeciunilor datorate excesului
hormonilor hiperglicemiani poate duce, dup

o faz de stimulare funcional a pancreasului


endocrin, la epuizarea prin suprasolicitare a
rezervelor pancreatice de insulin, cu transformarea diabetului sterolic, acromegalic etc.
n diabet zaharat pancreatic.
Se descrie de asemenea o serie de sindroame endocrino-genetice n care incidena
diabetului zaharat este crescut, precum
sindromul Turner i Klinefelter, pseudoparatiroidismul i sindromul Achard-Thiery
(diabetul femeilor cu barb). Eventuala
asociere a insuficienelor endocrine tiroidian i/sau corticosuprarenal cu diabetul
zaharat este cel mai ades motivat de factorul
etiologic patologia autoimun.
Hiperinsulinismul sau deficitul hormonilor hiperglicemiani (n boli precum boala
Addison, insuficiena hipofizar, hipotiroidie)
duce la apariia sindroamelor hipoglicemice
(vezi sindromul hipoglicemic).

Rolul hormonilor n metabolismul


proteic
Pe piaa metabolic a organismului,
sinteza i degradarea proteinelor recunoate
un control multifactorial, predominant
hormonal, balana proteic i echilibrul su
fiind asigurate fie de raportul cantitativ ntre
hormonii anabolici i catabolici, fie de
ambiguitatea indus de doze a altora.
Unul dintre cei mai importani hormoni
activatori ai sintezelor proteice este hormonul
de cretere (STH), care activeaz bilanul azotat
scznd concentraia plasmatic i eliminrile
urinare de uree i aminoacizi. STH-ul stimuleaz transportul intracelular al aminoacizilor,
crete sinteza intracelular de ADN, ARN i
peptide, crete capacitatea de sintez a
183

ribozomilor i activitatea enzimelor implicate


n sinteza proteic, elemente ce favorizeaz
creterea i multiplicarea celular, activarea
formrii i excreiei de hidroxiprolin i sinteza de poliamide, factor important de cretere.
Activarea sintezei proteice are loc predominant n anumite esuturi: cartilaj, muchi,
oase, ficat, piele, adresndu-se n mod specific
anumitor proteine (de exemplu celor musculare), dar nu este influenat sinteza de
proteine la nivelul creierului. n perioada
prepuberal i puberal STH-ul stimuleaz
dezvoltarea i multiplicarea celular, contribuind la creterea organismului, efectele
stimulatoare realizndu-se prin intermediul
somatomedinelor, a cror producie i eliberare este activat de STH.
Respectnd mecanismul, secreia excesiv
a STH-ului aprut naintea nchiderii
cartilajelor de cretere epifizo-diafizare duce
la exacerbarea taliei prin accentuarea creterii
liniare, n timp ce excesul aprut la adult dup
nchiderea cartilajelor de cretere duce la
creterea n grosime a osului pe seama
esutului subperiostal i la megalizarea masei
viscerale. Deci, instalarea pubertii i nchiderea cartilajelor de cretere induc tabloul
clinic diferit al excesului de somatotrop
acromegalia i gigantismul sau mbinarea
celor dou grupe simptomatice gigantoacromegalia.
Aciuni la fel de importante asupra metabolismului proteic au i hormonii tiroidieni,
care stimuleaz sinteza a numeroase proteine
structurale, enzime, hormoni i, n final, au
drept rezultat creterea i dezvoltarea organismului. Efectele asupra metabolismului proteic
sunt ambigue, depinznd de starea metabolic
a organismului i de valorile hormonilor
tiroidieni. n doze moderate ei stimuleaz

184

sinteza de proteine, scznd excreia de azot,


iar dozele mari inhib sinteza proteic i cresc
concentraiile de aminoacizi liberi n plasm,
muchi i ficat, efectul catabolic fiind evident
i impresionant la pacienii hipertiroidieni.
Pentru un rspuns deplin de cretere la
aciunea hormonului somatotrop sunt necesare
doze optime de hormoni tiroidieni. La
organismele imature creterea este ntrziat
i dizarmonic n hipotiroidism, restabilit de
dozele substitutive prin crearea statusului de
eutiroidie i inhibat de dozele excesive.
Nu toate aciunile hormonilor tiroidieni
asupra metabolismului proteic sunt stimulatoare, ei avnd direct proporional cu valoarea
plasmatic rol inhibitor asupra secreiei de
TSH, a sintezei de fibroblast-glicozaminoglicani i n sinteza unor proteine hepatice.
Hormoni cu importante i definitorii
efecte anabolice proteice sunt androgenii, care
acioneaz n special asupra proteinelor
musculare i tramei proteice a osului,
stimulnd osteogeneza i dezvoltarea masei
musculare i reinnd oligoelementele i
azotul necesare pentru sintezele proteice. Sub
aciunea lor masa muscular i mrete
volumul (hipertrofie) efect cantitativ
concomitent crescnd fora i durata
contraciei musculare efect calitativ , iar la
nivelul osului dezvolt trama proteic i
extinde plaja de depunere a cristalului osos.
Androgenii influeneaz procesul de cretere
a organismului, dezvoltnd masa somatic i
avnd o aciune stenic i trofic general; n
doze mici ei stimuleaz sinteza proteic i
diviziunea celular la nivelul cartilajelor de
cretere accelernd progresia statural, iar n
doze mari grbesc maturarea i nchiderea
acestora i, consecutiv, minusul statural.
Proprietile anabolizante ale androgenilor

stau la baza utilizrii steroizilor de sintez ca


medicaie n situaii clinice caracterizate prin
bilan azotat negativ, dar i ca medicaie de
dopaj la sportivi, deoarece utilizarea prelungit
i n cantiti mari produce hipertrofii musculare importante i creterea performanelor
musculare.
Estrogenii au la rndul lor efecte trofice i de
stimulare a mitozelor, dar limitate la nivelul
esuturilor estrogen-dependente, ctigate i
meninute pe ntreg parcursul sexualizrii
hormonale, diminuate sau anulate la menopauz.
Insulina exercit aciuni majore anabolice proteice manifestate prin stimularea
transportului aminoacizilor n celule i ncorporarea lor n proteine. Hormonul activeaz
sinteza de ARN i proteine la nivel ribozomal
i mitocondrial, att direct, prin activarea
transcripiei i a formrii de legturi peptidice,
ct i indirect, prin stimularea fosforilrii
oxidative, cu furnizarea energiei necesare.
Sinteza proteic are loc cu vitez crescut n
special n ficat, pancreas i intestin. Concomitent, hormonul inhib degradarea proteinelor,
blocnd activitatea enzimelor proteolitice.
Glucocorticoizii sunt hormoni eminamente catabolici pe metabolismul proteic,
inhibnd sinteza i ducnd la degradarea
proteinelor de la nivelul muchiului, osului,
esutului conjunctiv i limfatic. Doar la nivel
hepatic glucocorticoizii, prin inducie enzimatic, activeaz transportul de aminoacizi i
sinteza de acizi nucleici, proteine i enzime.
n sindromul Cushing, ca urmare a excesului
de cortizol, metabolismul proteic se va
caracteriza prin intensificarea catabolismului.
Aminoacizii rezultai prin catabolizarea
proteinelor tisulare ajung n cantiti crescute
la ficat, unde transaminaza hepatic (activat
de cortizol) degradeaz aminoacizii glucofor-

matori la acid piruvic, iar pe cei cetoformatori pn la acid -cetoglutaric, propionic


i -hidroxibutiric. Ca urmare a intensificrii
dezaminrilor se vor elibera i cantiti
crescute de amoniac. Produii rezultai din
dezaminarea hepatic vor fi oxidai n cea mai
mare parte n ciclul Krebs i vor fi folosii n
mai mic msur n resinteza proteic. n
condiiile excesului cortizolic este afectat
ciclul Krebs, de aceea excesul de acid piruvic
va lua calea invers Embden-Meyerhoff
resintetiznd glicogen. n felul acesta,
materialul rezultat din distrucia proteic va
fi transformat n glucide. Excesul de catabolii
rezultai din dezaminarea aminoacizilor
cetoformatori, neputnd fi metabolizat n
totalitate n ciclul Krebs, va lua calea sintezei
de grsimi (lipogenez), iar surplusul de
amoniac va fi transformat n uree, acid uric i
azot neproteic i eliminat prin urin. Enumerarea aciunilor induse de glucocorticoizi
sintetizeaz dubla lor performan catabolism intens i antianabolism proteic dirijat
ns spre glucide i lipide.
Consecinele clinice ale mobilizrii de
proteine, ale aciunii catabolice i antianabolice ale glucocorticoizilor n exces sunt:
topirea maselor musculare cu astenie
fizic consecutiv;
osteoporoz, prin topirea tramei proteice a osului cu diminuarea plajei osteoide, deci incapacitatea fixrii calciului;
apariia la nivelul tegumentului a
vergeturilor roii-violacee datorate
mobilizrii proteinelor tisulare dermice i pierderii de colagen;
vasele, n special cele mici, pierd
proteina cimentului intercelular, ceea
ce explic fragilitatea vascular cu
sindrom hemoragipar;
185

globulele albe i pierd i ele proteinele i n felul acesta sunt distruse,


ceea ce duce la scderea capacitii de
aprare a organismului i creterea
globulinelor, care sunt transformate
hepatic n angiotensinogen factor
ce contribuie la apariia hipertensiunii
arteriale.
Efectele catabolice i antianabolice proteice ale cortizolului pot fi interferate ns de
hormonii androgeni adrenali, care au
puternice aciuni anabolice proteice. Aceasta
explic de ce striurile violacee sau alte
manifestri de distrucie proteic pot lipsi sau
pot fi foarte discrete n formele de sindrom
Cushing n care exist o secreie crescut de
androgeni; manifestrile induse de hipercorticism asupra balanei proteice sunt
diferite n funcie de singularitatea intoxicaiei
cortizolice cum este n hipercortizolismul
iatrogen unde intensitatea este maxim fa
de formele endogene, n care o parte din
fenomene este contracarat n msur diferit,
direct proporional cu cantitatea de androgeni
asociat.
Catecolaminele acioneaz la nivel
muscular unde scad degradarea proteinelor,
dar cresc oxidarea lanurilor aminoacidice cu
creterea coninutului muchiului n amoniac
din care se formeaz glutamatul i glutamina.
Catecolaminele cresc, de asemenea, nivelul
plasmatic al acidului uric.
Bolile endocrine caracterizate prin bilan
azotat negativ sunt fie cele n care exist un
exces al hormonilor catabolizani proteici
(sindromul Cushing, tireotoxicoza), fie cele
n care exist un deficit al hormonilor
anabolizani (insuficiena corticosuprarenal,
insuficiena hipofizar, diabetul zaharat
insulinodependent) etc.
186

Principalele afeciuni endocrine n care


predomin anabolismul proteic i bilanul
azotat este pozitiv sunt cele datorate hipersecreiei de STH (acromegalia i gigantismul)
sau androgeni (sindroamele de androgenizare).
n insuficiena tiroidian bilanul azotat
este pozitiv ca rezultant a unei metabolizri
proteice mult diminuate fa de o sintez
sczut.

Rolul hormonilor n metabolismul


hidroelectrolitic
Component majoritar, esenial i indispensabil al organismelor vii, apa este mediul
n care se desfoar toate reaciile chimice,
biochimice i metabolice, reacii care asigur
constana homeostatic a mediului intern.
Substratul hidric al organismului variaz n
funcie de sex i vrst, fiind mai mare la
brbai (50-70% din greutatea corporal fa
de 45-65% la femei) i la nou-nscui (75%
din greutatea corporal, procent care scade cu
vrsta).
Apa total din organism este repartizat
n dou compartimente celular i extracelular separate prin membrane semipermeabile,
care permit schimburile hidroelectrolitice n
condiiile meninerii stabilitii compoziiei
chimice a fiecrui sector lichidian. Sectorul
intracelular este creditat cu 60% din totalul
lichidelor organismului, ns coninutul hidric
al diverselor tipuri de celule este diferit, dup
cum diferit este i bagajul ionic al lichidelor
celulare din diverse esuturi. Electroliii cel
mai bine reprezentai n celule sunt potasiul,
magneziul i anionii fosfai.
Lichidele celulare reprezint peste 30% din
totalul apei organismului i sunt repartizate n

mai multe compartimente. Compartimentul


intravascular, constituit din plasm, reprezint
aproximativ 4% din greutatea corporal i are
o compoziie ionic bine cunoscut, cationul
dominant fiind sodiul, iar anionul cel mai bine
reprezentat fiind clorul. Compartimentul
interstiial constituie locul unde au loc cele
mai importante interschimburi de substane
plasmo-celulare; el reprezint 75% din totalul
lichidelor extracelulare i are o compoziie
ionic similar plasmei. n sfrit, se descrie
un compartiment transcelular ce cuprinde
lichidele sinovialelor i seroaselor precum
i un compartiment hidric al esutului conjunctiv dens ce reprezint aproximativ 10%
din greutatea corporal. Dintre electroliii
prezeni n organism, alturi de calciu,
magneziu i fosfor, cationii sodiu i potasiu
dein importante i variate roluri fiziologice.
Sodiul (natriul, Na) este elementul prezent n toate umorile i lichidele organismului,
cu predominan n sectorul extracelular.
Repartiia sodiului este inegal, din totalitatea
celor 4000 de mmol (4200 mEq/kgc) prezeni
n organismul unui adult normal, 98% se afl
n sectorul extracelular (din care 45% n oase)
i numai 2% n celule. Reprezentnd 90% din
totalul cationilor extracelulari, Na se gsete
n plasm n concentraie de 143 mEq/l, n
lichidele interstiiale n concentraie de
137 mEq/l iar n celule concentraia sa variaz
ntre 10 i 37 mEq/l. Din totalul Na din
organism 70-76% este interschimbabil n
decurs de 24 de ore.
Aportul de sodiu se face prin alimente i
ap potabil, n special sub form de NaCl.
Nevoia zilnic de sare pentru un adult normal
este de 3-5 g.
Absorbia sodiului se realizeaz activ de-a
lungul ntregului intestin, dar predominant n

jumtatea distal a ileonului, absorbia


coexistnd cu o secreie activ de Na. Natriul
absorbit ajunge prin circulaia port i limfatic la ficat, unde o parte este reinut pentru
necesitile proprii, iar restul trece n circulaia
sistemic i apoi n lichidul interstiial.
Eliminrile de Na se fac n proporie de
95% prin urin, 4,5% prin fecale i 0,5% prin
transpiraie. Sodiul ultrafiltreaz glomerular,
fiind apoi reabsorbit n proporie de 85% n
tubii contori proximali i 14,5% n cei distali
i colectori, astfel nct numai 0,5% din cantitatea filtrat se elimin zilnic (100-150 mEq/l).
Reglarea eliminrilor urinare de sodiu se face
prin ajustri ale ultrafiltratului glomerular, dar
mai ales prin modificri ale reabsorbiei
tubulare sub aciunea mineralocorticoizilor,
i depinde de cantitatea de solvii neresorbabili
din ultrafiltrat i de volumul lichidului
extracelular. Eliminrile extrarenale de sodiu
sunt minime n condiii fiziologice i nu
contribuie la reglarea bilanului sodat. Pe cale
cutanat, n mod normal se pierd cantiti
extrem de mici (60 mEq/l), cantitatea crescnd
n condiii de hipersudoraie. Prin materiile
fecale se elimin n condiii normale cantiti
neglijabile de sodiu, n schimb, n stri patologice nsoite de pierderi de sucuri digestive
(vrsturi, diaree, aspiraii gastroduodenale),
aceste pierderi pot deveni considerabile.
Rolurile sodiului n organism sunt multiple i importante:
component principal al forei osmotice
a lichidelor organismului;
reglarea echilibrului acido-bazic;
controlul excitabilitii neuromusculare;
reglarea permeabilitii celulare i
dinamica proceselor de depolarizare
repolarizare ale membranelor celulare.
187

Potasiul (kaliul, K) este un metal alcalin


care se gsete n organism sub form ionic,
fiind principalul cation celular. Astfel, 98%
din K se gsete n lichidele celulare, n care
concentraia sa variaz ntre 70 i 400 mEq/l,
n funcie de tipul celular i de activitatea
funcional, iar 3% din K se gsete n lichidele extracelulare. n sectorul extracelular i
plasm, potasiul se gsete n concentraie
medie de 4 mEq/l (3,5-5,3 mEq/l). Potasiul
intracelular se afl n parte liber, exercitnd
un rol osmotic activ n echilibru cu sulfaii i
fosfaii i, n parte, sub forma unor combinaii
cu proteinele i glicogenul.
Orice activitate celular este urmat de un
influx celular de sodiu, concomitent cu
expulzia extracelular de potasiu pentru
meninerea echilibrului ionic al membranei
celulare (depolarizarea), iar dup ncetarea
activitii, prin activarea pompei Na-K, se
revine la echilibrul ionic iniial.
Aportul de potasiu se face prin alimentaie.
n tubul digestiv K se absoarbe integral (9095%), n cea mai mare parte la nivelul ileonului. Dup injecia i.v. de potasiu marcat 90%
din radioactivitatea plasmei dispare ntr-un
minut, crescnd n schimb cea a celulelor, cea
mai mare vitez de schimb ionic fiind la
nivelul celulelor hepatice. esutul muscular,
care este i cel mai bogat n K, deine un rol
primordial n cadrul echilibrului potasic,
putnd capta i elibera, dup necesiti, mari
cantiti de ion.
Eliminrile potasiului se fac predominant
(80-95%) pe cale urinar, cu variaii zilnice
ntre 50-100 mEq i oscilaii n funcie de regimul alimentar. K se filtreaz la nivel glomerular n cantitate de aproximativ 900 mEq/24
de ore, apoi se reabsoarbe n tubii proximali
aproape total, cantitatea eliminat n urin
188

fiind secretat n tubii distali n cadrul unor


schimburi active cu H i Na.
Cnd scade valoarea potasiului din celulele
tubulare (alcaloze) cresc eliminrile de K, iar
diminuarea cantitii ionului din celulele
tubulare (n hipopotasemii) antreneaz creterea eliminrilor de K i acidifierea urinei.
Scderea ionilor de Na are ca rezultat diminuarea eliminrilor de K, iar prezena anionilor neresorbabili n filtratul glomerular
mpiedic eliminrile urinare de sodiu, influenndu-le astfel i pe cele de potasiu.
Potasiul are un rol major n meninerea
potenialului membranelor celulare, activitatea cardiac, contracia muscular, transmiterea nervoas i echilibrul acido-bazic.
Echilibrul hidroelectrolitic al organismului este meninut prin intervenia unor
mecanisme reglatoare precise, prompte i
multifactoriale, n cadrul crora hormonii
dein un rol important i definitoriu.
Principalul hormon antidiuretic la om i
mamifere este ADH-ul, care, prin aciune la
nivel renal, favorizeaz reabsorbia apei libere
(fr electrolii), prin stimularea receptorilor
specifici (VA 2) de la nivelul membranei
luminale a segmentelor terminale ale
nefronilor (tubii contori distali i canalele
colectoare). ADH-ul este singura substan
capabil s negativeze clearance-ul apei
libere; prin acest efect apare antidiureza, cu
scderea volumului i creterea concentraiei
urinei. Reglarea secreiei hormonului antidiuretic se realizeaz prin presiunea osmotic
a plasmei i volumul sanguin eficace, care
acioneaz pe osmoreceptorii i baroreceptorii
hipotalamici.
Excesul de ADH contureaz sindromul
hiperhidropexic (Parhon), redescris sub numele de sindromul secreiei inadecvate de

ADH, i presupune retenie hidric masiv i


constant cu hipoosmolaritate intra- i extracelular. Deficitul de ADH (carena relativ
sau absolut a hormonului) duce la imposibilitatea reabsorbiei apei la nivel renal, fapt
ce caracterizeaz diabetul insipid, al crui
tablou clinic e dominat de sindromul poliuropolidipsic.
Sindromul poliuro-polidipsic poate
aprea i n tabloul clinic al altor boli endocrine, cum sunt: diabetul zaharat (poliuria se
datoreaz diurezei osmotice induse de glucozurie, fapt ce induce secundar polidipsie),
hiperaldosteronismul primar unde poliuria
este rezultatul hipokaliemiei (diabetul potasic)
sau hiperparatiroidismul primar, n care
poliuria este provocat de hipercalcemie
(diabetul calcic).
Concentraia plasmatic a electroliilor
este meninut n limite normale prin
intervenia, n primul rnd, a hormonilor
mineralocorticoizi. Aciunile biologice ale
mineralocorticoizilor se exercit n principal
asupra eliminrilor urinare de ap, Na, Cl i
K. Mineralocorticoizii scad eliminarea renal
de Na prin creterea reabsorbiei sale la nivelul
tubului contort distal, proces nsoit de retenia
consecutiv de Cl, i totodat cresc eliminarea
urinar de K i H. Reabsorbia crescut de NaCl
determin reabsorbia excesiv a apei, cu
retenie hidrosalin n sectorul extracelular.
Trebuie menionat c mineralocorticoizii
favorizeaz, de asemenea, resorbia Na i
schimbul cu K i la nivelul epiteliului glandelor salivare, al glandelor sudoripare i al
celulelor epiteliale din tractul gastrointestinal.
Dintre hormonii mineralocorticoizi, 18hidroxicorticosteronul are aciune slab,
deoxicorticosteronul i exercit plenar aciunile, iar aldosteronul este cel mai activ.

Stimulii secreiei de aldosteron sunt


reprezentai de scderea volumului lichidelor
extracelulare i a volemiei sau scderea
concentraiei NaCl n lichidul tubular ajuns
n nefronul distal. Aceti stimuli acioneaz
pe celulele maculei densa i determin
descrcri de renin din celulele juxtaglomerulare renale. Renina acioneaz asupra
angiotensinogenului, convertindu-l n angiotensin I, iar pe aceasta acioneaz enzima de
conversie care genereaz angiotensina II.
Angiotensina II este cel mai puternic vasoconstrictor natural i stimulator al secreiei
de aldosteron. Totodat, variaiile concentraiilor plasmatice ale Na i K influeneaz
secreia aldosteronului; astfel, hiponatremia
i hiperpotasemia cresc secreia de aldosteron.
La rndul su, excesul de mineralocorticoizi,
indiferent de cauz, va induce hipernatremie
cu hipopotasemie i alcaloz.
Glucocorticoizii au, la rndul lor, efecte
mineralocorticoide slabe, direct proporionale, ns, cu secreia lor, crescnd reabsorbia
tubular a sodiului i eliminarea potasiului,
att direct, prin aciune la nivel renal, ct i
indirect, prin activarea sintezei hepatice a
angiotensinogenului. n plus, cortizolul
stimuleaz eliminrile de potasiu datorit
intensificrii catabolismului protidic tisular
cu eliberarea unor mari cantiti de K din
celule.
Somatotropul are efect de retenie a
sodiului, clorului i apei, dar n acelai timp
hormonul reine i potasiul, aciunile sale fiind
independente de cele ale aldosteronului.
Excreia tuturor electroliilor este diminuat,
ei fiind dirijai ctre esuturile n cretere. n
acromegalie, secreia n exces a STH-ului va
induce hipertensiune arterial prin hipervolemie.
189

Dintre catecolamine, adrenalina i noradrenalina scad filtrarea glomerular, dar


stimuleaz eliberarea reninei i reabsorbia
sodiului, n timp ce dopamina induce vasodilataie renal, inhibnd secreia de aldosteron
i reabsorbia sodiului.
Estrogenii produc retenie hidrosalin la
nivel tisular, aciune ce explic apariia edemelor premenstruale, a pseudoanemiei de
diluie din sarcin, precum i a hipertensiunii
arteriale la femei care fac tratament prelungit
cu estrogeni. Hormonii au efect asemntor
aldosteronului i, n plus, cresc substratul
reninic (activeaz sinteza angiotensinogenului
la nivel hepatic).
Progesteronul acioneaz ca inhibitor
competitiv al aldosteronului, cu scderea
reabsorbiei sodiului i favorizarea reinerii
potasiului.
Androgenii, n schimb, rein n organism
att sodiul, ct i potasiul, pentru sintezele
proteice.
O serie de factori cu efect natriuretic
crete eliminarea de sodiu i ap la nivel renal
i scade nivelul tensiunii arteriale, constituindu-se n antagoniti ai sistemului reninangiotensin i hormonului antidiuretic.
Dintre acetia, rolul cel mai important l are
factorul natriuretic atrial (ANF), un hormon
peptidic sintetizat i secretat de celulele
musculare ale atriilor ca rspuns la creterea
volemiei. ANF induce scderea reabsorbiei
tubulare de sodiu i inhibarea secreiei de
aldosteron, att direct, prin aciune pe zona
glomerular, ct i indirect, prin inhibarea
secreiei de renin. n plus, ANF determin
vasodilataie la nivelul arteriolelor aferente
renale, ceea ce accentueaz pierderea renal
de sodiu i ap.
Prostaglandinele renale cresc la rndul lor
eliminarea de sare i ap prin inhibarea aciunii
190

aldosteronului i ADH-ului i vasodilataie


renal, iar kininele sintetizate la nivel renal
cresc pierderile urinare de sodiu, inhib aciunea ADH, activeaz sinteza de prostaglandine n rinichi i induc dilataia vaselor renale.
n anumite condiii patologice, mecanismele de reglare a metabolismului hidroelectrolitic pot fi depite i, n acest context,
concentraia plasmatic a natriului sau a
potasiului depete, ntr-un sens sau altul,
limitele fiziologice.
Hipernatremiile sunt caracterizate prin
creteri ale concentraiei plasmatice a Na+ peste
150 mEq/l, nsoite de cele mai multe ori i de
creteri ale cloremiei la 115-125 mEq/l.
Hipernatremia poate aprea prin creterea
cantitii totale de Na+ din organism, fr o
cretere paralel a apei (hipernatremie absolut), fie printr-o scdere a cantitii de ap,
fr modificarea concomitent a sodiului
(hipernatremie relativ).
Cauzele hipernatremiilor absolute:
A. Prin aport crescut fa de eliminri:
1. intoxicaie cu sare (naufragiai care beau
ap de mare);
2. alimentaie pe sond nazogastric sau
alimentaie parenteral ndelungat;
3. perfuzii cu soluii saline hipertone;
4. dializ extrarenal.
B. Prin eliminarea sczut fa de aport:
1. de origine primitiv renal:
n glomerulonefrita acut i cronic;
n anurii de origine tubular.
2. de origine primitiv endocrin:
n hiperaldosteronism primar sau
secundar (formele cu hipertensiune
arterial);
n sindromul Cushing;
n sindromul adrenogenital congenital
prin deficit de 11 -hidroxilaz sau
17 -hidroxilaz;

n deficitul de 11 -hidroxisteroid
dehidrogenaz;
iatrogen: n tratamentul cu ACTH,
corticosteroizi, carbenoxolon, licviriie;
C. Prin tulburarea homeostatului central.
Cauzele hipernatremiilor relative
A. Hipernatremii prin scderea aportului
de ap:
1. prin alterarea mecanismului setei;
2. prin deprivarea de ap.
B. Hipernatremii prin creterea eliminrilor de ap:
1. pierderi cutanate i pulmonare: oc
caloric, transpiraii excesive, arsuri, polipnee;
2. pierderi digestive, diaree, vrsturi,
aspiraie gastric sau intestinal, fistule
digestive;
3. pierderi renale:
diabetul insipid (central sau nefrogen);
insuficiena renal;
rinichiul hipopotasemic, hipocloremic,
hipercalcemic;
nefrita cu pierdere de sare;
diureza osmotic (din diabetul zaharat
sau indus de manitol, uree, etc).
Hipernatremiile relative afecteaz preferenial copiii, vrstnicii i comatoii.
Manifestri clinice
Hipernatremia absolut se caracterizeaz
prin semne de hiperhidratare extracelular, n
timp ce n hipernatremia relativ apar semne
de deshidratare celular: sete vie, uscciunea
mucoaselor, febr, dispnee, tahicardie,
hipotensiune i tulburri neuropsihice pn
la encefalopatie metabolic acut.
Biologic, sunt prezente semne de hemoconcentraie (hiperproteinemie, hiperlipemie,
creterea hemoglobinei i a hematocritului,
creterea osmolaritii plasmatice). La

hipernatremie se asociaz hipercloremia i


uneori hipopotasemia.
Tratamentul hipernatremiilor const n
corectarea deficitului hidric existent prin
administrarea unor soluii hipotone: soluie
salin 4,5 g/l sau soluie glucozat 5%.
Cantitatea de lichid administrat trebuie
calculat n funcie de deficitul existent, aflat
prin formula:
deficit hidric = 0,6 x greutatea (kg) x
(1 - 140/Na+ actual)
iar ritmul de administrare a lichidelor trebuie
s fie lent, pentru a evita scderea rapid a
hipernatremiei i hiperosmolaritii. n
primele 24 de ore se vor acoperi 2/3 din deficit
plus pierderile renale i extrarenale (circa
2.000 ml). n afara rehidratrii, se va avea n
vedere corectarea tuturor tulburrilor metabolice, electrolitice i acidobazice asociate.
Hiponatremia definete diminuarea
concentraiei Na + seric sub 132 mEq/l i
reflect un exces relativ de ap n plasm,
asociat sau nu cu diminuarea capitalului sodic.
Uneori, scderea Na+ plasmatic poate fi un
artefact (pseudohiponatremie) produs de
hiperglicemie i/sau hiperlipemie. Eroarea
poate fi evitat determinnd osmolaritatea
plasmei care indic o valoare normal sau
doznd sodiul plasmatic dup ultracentrifugarea serului.
Punerea n eviden a pseudohiponatremiei
are o importan practic mare, ntruct
administrarea soluiilor saline hipertone sau
chiar izotone poate duce la hipernatremii mari,
cu hemoragii cerebrale sau edem cerebral. De
aceea, pentru precizarea mecanismului hiponatremiant este necesar o serie de investigaii,
ca: determinarea celorlali electrolii plasmatici (n special K+ i Cl), a glucozei, lipidelor
191

i proteinelor plasmatice, a ureei i creatininei,


dozarea cortizolului i ADH - ului.
Cauzele i mecanismele apariiei hiponatremiei sunt reprezentate de:
1. Hiponatremia produs prin creterea
apei corpului (hiponatremia diluional) se
poate datora:
a. creterii aportului de ap (polidipsia
psihogen sau administrarea apei n
exces la bolnavii operai la care ADH
poate fi inhibat temporar);
b. scderii eliminrii de ap (insuficien
renal cronic).
n aceast categorie intr i sindromul de
secreie inadecvat de ADH, definit ca o
hiponatremie cronic indus de o secreie
intermitent sau permanent crescut de ADH.
2. Hiponatremia prin scderea capitalului
sodic prin:
a. scderea aportului de sodiu;
b. creterea eliminrilor de sodiu.
A. Pierderi extrarenale de sodiu:
a. pierderi gastrointestinale (vrsturi,
diaree);
b. arsuri ntinse;
c. acumularea de lichid intracorporal
(pancreatite, peritonite, ileus);
B. Pierderi renale de sodiu:
a. tratament diuretic excesiv;
b. boal renal cu pierdere de Na+;
c. acidoz tubular renal proximal;
d.insuficien corticosuprarenal primar;
e. hiperplazie adrenal congenital cu
pierdere de sare;
3. Sindromul secreiei inadecvate de ADH.
Manifestrile clinice ale hiponatremiei
includ: modificri ale turgorului cutanat,
scderea transpiraiei, tegumente uscate,
hipotensiune ortostatic, tahicardie, oligurie
192

i azotemie extrarenal. n cazul pseudohiponatremiei apar semne neurologice, ca


hiperexcitabilitate, contracturi musculare,
iritabilitate, convulsii, obnubilare mergnd
pn la stare comatoas. Substratul acestor
manifestri este reprezentat de scderea
osmolaritii extracelulare, cu transfer de ap
n celule.
Tratamentul hiponatremiei: orice ncercare de corecie intempestiv a unei hiponatremii, fr precizarea etiopatogeniei, poate
fi periculoas.
Cnd hiponatremia se asociaz cu semne
de depleie de volum, acoperirea deficitului
trebuie fcut prin administrarea oral sau i.v.
a unei soluii saline izotone sau hipertone cnd
sodiul are o valoare peste (9 g/l) 125 mEq/l
sau hipertone (12g/l) cnd sodiul are o
valoare sub 125 mEq/l.
Hiperpotasemia reprezint creterea
concentraiei K seric peste 5,5 mEq/l, rar
depind valoarea de 10 mEq/l. Dei are o
frecven mai redus comparativ cu hipokaliemiile, deine o importan patologic mai
mare.
Hiperkaliemiile nu indic aproape niciodat o retenie renal de K+, ci doar o cretere
a concentraiei K+ n sectorul extracelular, ca
urmare a descrcrilor din celule i/sau a diminurii eliminrilor renale. Hiperpotasemia
este deci, de cele mai multe ori, indicele unei
alterri a repartiiei K ntre sectorul celular i
cel extracelular.
Cauze ale hiperpotasemiei:
1. Aport excesiv de potasiu:
administrarea oral sau i.v. de potasiu;
administrarea unor preparate coninnd
potasiu;
administrarea sngelui conservat.

2. Scderea eliminrilor renale:


insuficien renal acut sau cronic n
stadii terminale;
insuficien corticosuprarenal;
sindrom adrenogenital congenital cu
pierdere de sare;
defect congenital al secreiei tubulare
de K+;
tratament diuretic (spironolacton,
triamteren, amilorid);
depleie sodic.
3. Eliberarea potasiului din celule:
acidoze metabolice i respiratorii;
stri catabolice (arsuri intestinale,
distrucii tisulare, infecii severe, status
postoperator, sindrom de strivire, ischemii ale membrelor, necroze viscerale);
hemolize masive (liza masiv a celulelor leucemice, chimioterapia limfomului Burkitt);
medicamente: heroin, substane adrenergice;
hipoxie sever.

apar tulburri de ritm cardiac, neregulariti


extrasistolice, bloc atrioventricular total sau
sino atrial i oprirea cordului n diastol.

Manifestrile clinice ale hiperkaliemiei


sunt necaracteristice i se pot confunda cu cele
ale deficitelor de potasiu: astenie, crampe
musculare, abolirea reflexelor osteotendinoase, paralizia muchilor extremitilor i
a muchilor respiratori, distensie abdominal.
Modificrile EKG sunt ns precoce i caracteristice, apar gradat i sunt concordante cu
creterea potasemiei. Creterea progresiv a
K + ntre 5-10 mEq/l produce creterea
amplitudinii undei T, dispariia undei P, lrgirea
complexului QRS, traseu bifazic QRS-T.
Hiperpotasemiile de peste 9 mEq/l determin
frecvent tulburri de conducere intraventricular cu complexe rapide lrgite i croetate, uneori blocuri de ramur i chiar leziuni
subepicardiace. La potasemii de 10-12 mEq/l

Cauze ale hipopotasemiei


1. Scderea aportului de potasiu:
aport caloric parenteral fr potasiu;
inaniie, anorexie, alcoolism, Kwashiorkor.
2. Creterea eliminrilor de potasiu:
a. pierderi digestive:
vrsturi, diaree, aspiraie gastric;
fistule biliare sau intestinale;
laxative n exces;
ureteroenterostomie.
b. pierderi renale:
hiperaldosteronism primar i secundar sindromul Cushing;
n sindromul adrenogenital congenital prin deficit de 11 -hidroxilaz sau 17 -hidroxilaz;

Tratamentul hiperpotasemiilor include:


restricia ingestiei de alimente bogate
n potasiu;
administrarea de glucoz i insulin
prin care se asigur ptrunderea intracelular a K+;
administrarea oral a unor rezine
schimbtoare de cationi;
administrarea i.v. de gluconat de calciu
10 ml din soluia 10% pentru a diminua
efectul cardiotoxic al potasiului.
Dac prin metodele amintite nu se nregistreaz o scdere a potasiului, hemodializa
sau dializa peritoneal constituie indicaia
major.
Hipopotasemia reprezint scderea
concentraiei K seric sub 3,5 mEq/l i poate s
apar prin scderea aportului, creterea
eliminrilor de potasiu, trecerea K+ n celule
sau diluarea lichidului extracelular.

193

n deficitul de 11 -hidroxisteroid
dehidrogenaz;
iatrogen: n tratamentul cu ACTH,
gluco- sau mineralocorticoizi,
carbenoxolon, licviriie;
sindrom Bartter;
aminoaciduria renal, acidoza
tubular renal;
tratament diuretic prelungit;
poliurie osmotic;
cetoacidoz diabetic inaugural
sau tratat.
3. Trecerea potasiului n celule:
alcaloz;
insulinom;
paralizia periodic familial sau
sporadic;
perfuzii cu glucoz i insulin;
intoxicaia cu bariu;
intensificarea sintezelor celulare de
proteine sau glicogen;
paralizii periodice asociate hipertiroidiei.
4. Diluia lichidului extracelular (perfuzii
masive sau condiii patologice caracterizate
prin creterea volumului lichidelor extracelulare i hemodiluie).
Manifestri clinice ale hipopotasemiei
Semnele generale sunt reprezentate de:
iritabilitate, greuri, vrsturi, sete, astenie
fizic; n cazurile severe apar obnubilare i
com.
Semnele de modificare a reactivitii
neuromusculare includ: abolirea reflexelor
osteotendinoase, dispariia rspunsului
idiomuscular, pareze i paralizii ale musculaturii striate, netede i miocardului.
Paralizia hipokalemic paroxistic este o
form clinic particular manifestat prin
194

pareze de tip flasc, instalate rapid n diverse


circumstane i nsoite de hipopotasemie
important. ntre crize, pacienii sunt
asimptomatici i au potasemia normal.
Afectarea renal se caracterizeaz prin
apariia nefropatiei kaliopenice, datorat
leziunilor tubulare i manifestat printr-o
poliurie marcat.
Funcia miocardului este afectat de
hipopotasemie, dovad fiind apariia modificrilor electrocardiografice, scderea amplitudinii undei T, subdenivelarea segmentului
ST, alungirea intervalului QT, apariia undei
U. Hipokaliemia poate induce aritmii
(extrasistole, fibrilaie ventricular) i oprirea
inimii.
Tratamentul hipopotasemiilor trebuie s
vizeze att nlturarea cauzei care a produs
pierderea de K, ct i acoperirea deficitului
existent.
Tratamentul oral se face utiliznd clorura
de potasiu (pulbere sau tablete). Suplimentarea oral cu K este necesar n hipopotasemiile cronice.
n hipopotasemiile mari sau atunci cnd
calea oral nu poate fi folosit, potasiul va fi
administrat i.v., n ritm de 10-25 mEq/or,
nedepind n 24 de ore 100-200 mEq.
Singura precauie, fundamental ns, este
aceea de a nu crete brusc potasemia prin
administrarea unor cantiti mari de potasiu
ntr-un interval scurt, insuficient ptrunderii
intracelulare a potasiului. Pentru acest motiv,
clorura de potasiu va fi administrat
ntotdeauna diluat n ser fiziologic sau ser
glucozat 5%. La bolnavii anurici trebuie
evitat administrarea i.v. de potasiu.
Scurta prezentare privind rolul hormonilor
n metabolisme subliniaz nc o dat supremaia lor n inducerea, derularea i reglarea

proceselor ce caracterizeaz normalitatea sau,


din contr, suportul patologicului.

Rolul hormonilor n metabolismul


calciului, fosforului i magneziului
Trioul electrolitic calciu, magneziu i
fosfor reprezint constitueni de importan
fundamental ai organismului, eseniali n
fiziologia intra- i extracelular, fiind participani de prim rang n variate i multiple
funcii biologice. Meninerea n limite normale a concentraiilor lor plasmatice necesit
intervenia unor mecanisme de reglare n
cadrul crora hormonii calciotropi parathormonul, calcitonina i vitamina D dein
rolul hotrtor.
Calciul (Ca) este elementul mineral cel
mai abundent din organism (1000-1200 g n
corpul unui adult normal). Calciul este inegal
repartizat, 99% fiind depozitat n schelet i
dini ntr-o combinaie insolubil cristale
de hidroxiapatit (fosfat tricalcic) i 1% n
alte esuturi, iar n lichidele extracelulare
(plasm, lichid cefalorahidian, interstiial,
secreii) se afl doar 0,1% din totalul Ca din
organism.
Calciul intracelular conine aproximativ
0,9% din valoarea total, covritor depozitat
sub form de complexe solubile n mitocondrie, reticul endoplasmatic i la nivelul
membranelor plasmatice, concentraia fiind
rezultatul fluxului de calciu creat prin activitatea pompelor schimbtoare de ioni din
membrana plasmatic.
Calciul sanguin se gsete sub trei forme:
liber sau ionizat (50%), legat reversibil de
proteinele plasmatice (40%), n special de
albumine, i n complexe cu fosfat, citrat etc.:

calciul liber ionizat fracia biologic


activ, disponibil activitilor metabolice este controlat de mecanisme
endocrine pentru meninerea n
parametri normali;
legarea calciului de proteine este
dependent de concentraia plasmatic
a albuminei i de pH-ul sanguin,
acidoza scznd legarea Ca de albumine, iar alcaloza crescnd-o.
Concentraia calciului seric este:
calciul total: 9-10,4 mg/dl;
calciul ionic: 4-4,5 mg/dl (2,25-2,63
mmol/l).
Forma ionizat a calciului (Ca2+) din lichidele extracelulare i plasm, dei reprezint
doar o fraciune infim din cantitatea total
prezent n organism, este meninut n limite
constante, deoarece concentraia Ca2+ este
critic pentru o serie de activiti de importan fundamental, constituie substratul
mineralizrii osoase, este cofactor pentru
numeroase enzime extracelulare, contribuie
la meninerea adezivitii intercelulare, este
surs pentru numeroase procese intracelulare,
participnd la:
reglarea excitabilitii neuromusculare
i transmiterea influxului nervos i
declanarea contraciei miocardului i
a musculaturii netede;
activitatea sistemului vegetativ rol
simpatomimetic;
stabilizarea permeabilitii membranelor plasmatice celulare;
activarea cascadei de reacii ale coagulrii i ale generrii chininelor;
reglarea echilibrului acido-bazic;
stimularea secreiei gastrice prin eliberarea de gastrin;
modularea efectelor unor hormoni: catecolamine, vasopresin, angiotensin,
195

prin activarea sistemelor AMP ciclic


dependente;
mediator n transmiterea informaiei
unor variai factori biologici activi de
la nivelul membranei celulare, structurilor reactive intracelulare, astfel
fiind declanat o serie de activiti
celulare (secreie, contracie, excitoz,
stimularea creterii celulare).
Aceste aciuni ale calciului i multe altele
sunt induse prin abiliti comportamentale fie
ca agent electrochimic, implicat n activarea,
permeabilitatea i stabilizarea membranelor
celulare, fie cofactor enzimatic, fie mesager
secund intracelular (linkat cu calea inozitoltrifosfat-proteinkinaza C) sau legare de
proteine intracelulare (calmodulin).
Necesarul zilnic de calciu este:
pentru un adult normal cu activitate
zilnic medie 800 mg/zi;
n primele 6 luni de via: 360 mg/zi;
de la 6 luni la 12 luni: 540 mg/zi;
de la 1 an la 10 ani: 800 mg/zi;
ntre 11 ani i 18 ani: 1200 mg/zi;
n perioada de graviditate i lactaie:
1200 mg/zi.
Calciul se gsete n special n lapte i
preparatele lactate (120 mg Ca la 100 ml lapte
de vac), dar i n alte alimente obinuite, n
cea mai mare parte sub form organic, legat
de proteine i acizi organici i n cantiti minime, ca fosfai, carbonai i bicarbonai de calciu.
Absorbia intestinal a calciului variaz
ntre 15 i 70%, n funcie de necesitile
organismului; prin fecale se elimin nu numai
Ca alimentar neabsorbit, ci i o parte din Ca
eliminat n intestin cu sucurile digestive
(fraciune denumit Ca endogen fecal i care
este normal 60-130 mg/zi).
196

Calciul se absoarbe n special n segmentele


proximale ale intestinului subire; absorbia
sa la acest nivel se realizeaz prin mecanisme
active, n cadrul crora un rol important l
deine proteina calcipexic din celulele
mucoasei intestinale, a crei sintez este
controlat de 1,25 (OH)2 D3; n acest proces
mai intervine i o ATP-az calciu-dependent,
prezent n marginea n perie a celulelor
intestinale i sintetizat, de asemenea, sub
controlul 1,25 (OH)2 D3. n restul intestinului
subire i n colon, absorbia intestinal a
calciului se realizeaz prin difuziune limitat,
de-a lungul unor gradiente electrochimice.
Absorbia calciului este influenat de
diveri factori intraintestinali i sistemici.
Astfel, lactoza stimuleaz rata absorbiei
calciului, n timp ce lipidele o scad, deoarece
acizii grai cu lan lung rezultai prin digestia
lipidelor formeaz spunuri cu calciu. Unii
aminoacizi (arginina, lizina, triptofan),
stimuleaz absorbia Ca prin creterea
solubilitii carbonailor i fosfailor de Ca,
iar unii acizi organici (oxalat, fitat, celuloz)
leag Ca2+ i astfel reduc absorbia. Concentraia crescut de Na inhib absorbia calciului,
iar substanele care reduc concentraia Na din
coninutul ileal (glucoz, fructoz, lactoz,
xiloz etc.) mresc absorbia Ca. Srurile
biliare i mresc absorbia intestinal prin
formarea unor complexe solubile de Ca i
creterea permeabilitii straturilor lipidice ale
membranei fibroase pentru acesta. Se pare c
forma sub care este ingerat Ca sau variaiile
aportului alimentar de fosfai nu influeneaz
absorbia calciului.
Rolul fundamental n controlul absorbiei
intestinale a Ca l au ns calciferolii i parathormonul. Pot interveni ns i ali hormoni,
cum sunt glucocorticoizii care inhib transportul intestinal al calciului.

Principalul organ la nivelul cruia se fac


depunerile i unde se mobilizeaz srurile
minerale este osul. Calciul se elimin din
organism n proporie de 60-80% prin fecale,
n cantitate de 630 mg/24 ore, din care 2/3
reprezint Ca alimentar neabsorbit i 1/3 Ca
endogen provenit din sucurile digestive.
Eliminrile urinare de Ca la aduli sunt sub
20 mg la brbai i sub 200 mg la femei. La
nivel glomerular filtreaz 60-70% din totalul
Ca plasmatic, iar n urin se elimin doar 510 mEq (0,5-1% din totalul cantitii filtrate).
Reabsorbia Ca din tubi se face prin mecanisme active, n tubii proximali i ansa Henle,
n strns corelaie cu cea a Na+, n timp ce n
segmentele distale cele dou se disociaz (PTH
stimulnd reabsorbia Ca2+ fr a o influena
pe cea a Na+, iar aldosteronul activnd reabsorbia Na+ i excreia Ca2+).
Excreia urinar de Ca depinde de nivelul
calcemiei i starea rinichiului (n nefropatii
cronice calciuria scade progresiv). Aportul
alimentar crescut de proteine, glucide sau
lactoz mrete excreia urinar a calciului.
Acidozele metabolice mresc calciuria, iar
expansiunea volumului lichidelor extracelulare stimuleaz excreia urinar att a Ca ct
i a Na. Principalii hormoni care controleaz
homeostazia calciului n organism influeneaz i calciuria. Astfel, PTH inhib reabsorbia Ca din tubii proximali, dar o stimuleaz
n tubii distali, rezultatul global fiind scderea
net a excreiei urinare de Ca. Acelai efect l
exercit i vitamina D.
Calciul se elimin din organism i prin
sudoare (0,73 mmol/l).
Calciul sanguin este prezent aproape
exclusiv n plasm, n condiii fiziologice n
concentraie medie de 10 mg/dl (5 mEq/l sau
2,5 mmol/l), cu variaii individuale ntre 8,8

i 10,4 mg/dl. Jumtate din totalul Ca


plasmatic (1,16 mmol/l) este legat de proteine
plasmatice, n special de albumine (0,92
mmol/l) i mai puin de globuline; de aceea,
valoarea calcemiei trebuie corectat prin
adugarea sau scderea a 0,1 mEq/l pentru
fiecare cretere sau scdere a proteinemiei de
1 g/dl. Capacitatea proteinelor plasmatice de
a lega calciul variaz cu pH-ul, scznd n
acidoze i crescnd n alcaloze.
Restul Ca plasmatic (1,34 mmol/l) constituie fraciunea liber sau difuzibil constituit
n cea mai mare parte din Ca2+ (1,18 mmol/l)
forma activ a Ca i ntr-o proporie redus
(0,16 mmol/l) din complexe ale Ca cu diveri
anioni, aproximativ jumtate din HCO3 i
restul cu fosfai, citrat i ali anioni mici.
Nivelul calcemiei totale i mai ales cel al
2+
Ca reprezint constante homeostazice de
importan vital, de aceea sunt meninute prin
activitatea unor mecanisme de reglare eficiente ce acioneaz la nivelul celor trei organe
principale implicate n meninerea homeostaziei calcice (tractul digestiv, scheletul i
rinichiul).
Fosforul (P) reprezint unul dintre cei
mai abundeni constitueni ai tuturor esuturilor i se gsete n organismul unui adult
normal n cantitate de 600-900 g, aproape n
totalitate sub form de sruri ale acidului
ortofosforic i n cantiti minime ca derivai
ai acidului pirofosforic.
Repartiia fosforului n organism este
similar celei a calciului, n sensul c 85% este
depus n oase i dini (mpreun cu Ca, Mg i
ali cationi), 14% se afl n alte celule i numai
0,03% n lichidele extracelulare.
Sub form ionizat (HPO42 i H2PO4),
fosforul deine numeroase i importante
roluri, printre care:
197

mineralizarea oaselor;
component al principalilor acumulatori energetici celulari (ATP, creatinfosfat);
component esenial al membranelor
celulare i al acizilor nucleici, prin care
particip la biosinteza proteinelor i
transmiterea caracterelor ereditare;
intervine n esterificarea unor compui
intermediari ai metabolismului glucidic, protidic i lipidic i n activarea
unor vitamine (B 1 , B 6 ), formnd
enzime ale unor sisteme enzimatice cu
roluri fundamentale n metabolismul
energetic;
particip mpreun cu ali ioni la contracia musculaturii striate (inclusiv a
celei miocardice);
reprezint un sistem-tampon important
att n plasm ct i n celule.
Concentraia fosforului anorganic (Pi) din
lichidele extracelulare este intim corelat cu
cea a Ca, dar prezint variaii mari comparativ
cu cele ale calcemiei, datorit multiplelor
roluri pe care le au fosfaii n diverse procese
metabolice celulare i lipsei unui sistem
propriu de reglare.
Necesarul zilnic de fosfor este:
n primele 6 luni de via: 240 mg/zi;
de la 6 luni la 12 luni: 400 mg/zi;
de la 1 an la 10 ani: 800 mg/zi;
n perioada de graviditate i lactaie:
1200 mg/zi;
pentru adult normal cu activitate fizic
medie: 800 mg/zi.
Fosforul se gsete n cantiti crescute n
raia alimentar obinuit, att sub form de
compui organici (fosfai alcalini i alcalinoteroi), ct i sub forma unor combinaii
organice ale acidului fosforic cu proteine,
198

glucide sau lipide. Deficitele nutriionale ale


P se pot produce la aduli doar n cazul unor
restricii dietetice de fosfai, de tipul preparatelor antiacide cu hidroxid de aluminiu.
Fosforul se absoarbe din intestin sub form
de fosfai, procesul fiind rapid i eficient.
Absorbia are loc n special n jejun i, ntr-o
msur mai redus, n colon i are o eficien
de 70% din cantitatea ingerat (16 mg/kg/zi).
Cnd aportul alimentar de fosfai este foarte
redus (sub 2 mg/kg/zi), eficiena absorbiei
poate ajunge la 90%.
Transportul fosfailor din lumenul intestinal se face contra unui gradient de concentraie i necesit prezena Na+.
Absorbia intestinal a fosfailor este
facilitat de acizi i un exces de lipide i
diminuat de srurile alcaline i de un coninut
crescut intestinal de Ca sau ali cationi, din
cauza formrii fosfailor insolubili. PTH i
formele dihidroxilate ale vitaminei D stimuleaz direct absorbia intestinal a fosfailor.
Fosforul se elimin din organism sub
form de fosfai, n proporie de 60-80% prin
urin i restul prin fecale. Cota de fosfai
eliminat prin fecale este de 300 mg/zi.
Proporia de P absorbit din intestin depinde
direct de cantitatea ingerat, dar la un aport
foarte mare se constat creterea eliminrii,
deoarece excesul de fosfai determin precipitarea intraluminal a fosfatului de calciu
insolubil, deci neabsorbabil.
Eliminrile urinare, n cea mai mare parte
sub form de fosfai, sunt de aproximativ 600
mg/24 ore (cu variaii ntre 500 i 800 mg, n
funcie de aportul alimentar). n condiii
fiziologice, excreia urinar a fosfailor se
realizeaz prin filtrare urmat de o intens
reabsorbie tubular, proces limitat de o
capacitate maxim de reabsorbie (TmP) cu

valori medii de 0,13-0,14 mmol/l. Aceast


capacitate maxim de reabsorbie a fosfailor
este influenat de o serie de factori. Astfel,
expansiunile rapide ale volumului lichidelor
extracelulare, prin perfuzii rapide de mari
cantiti de soluie salin izoton sau
vasodilataie renal, mresc excreia urinar
de fosfai prin scderea reabsorbiei tubulare.
n schimb, n expansiunile cronice ale volemiei, excreia de fosfai nu se modific,
datorit scprii de sub aciunea hormonal.
Perfuziile rapide de Ca i Mg scad eliminrile urinare datorit inhibiiei PTH, pe cnd
scderile acute ale calcemiei provoac creterea excreiei urinare de fosfai. Diureticele
care acioneaz asupra tubului proximal
produc i fosfaturie, cele mai puternice
fosfaturice fiind acetazolamida, furosemidul
i acidul etacrinic.
Parathormonul este cel mai important
factor fiziologic care regleaz eliminrile
urinare de fosfai; sub aciunea sa scad TmP i
fosfaturia. Vitamina D i compuii si activi
scad fosfaturia ca urmare a creterii
reabsorbiei fosfailor n tubii proximali,
probabil datorit stimulrii mecanismelor
tubulare de transport inhibate de PTH.
Calcitonina are efecte fosfaturice la om, iar
somatotropul scade excreia urinar de fosfai
i mrete TmP.
Principalul organ la nivelul cruia se fac
depunerile i de unde se mobilizez srurile
minerale este osul.
Fosforul sanguin este prezent att n
plasm ct i n eritrocite. Din cantitatea total
a fosforului sanguin aproximativ 70% se afl
legat covalent n fosfolipide i fosfoproteine,
iar restul de 30% se gsete n ser sub form
de fosfat anorganic (P ). n eritrocite, cantitatea
de fosfor prezent este de aproximativ 5 ori
mai mare dect n plasm i este reprezentat

mai ales de combinaii organice (esteri


fosforici, acizi nucleici). Concentraia plasmatic a P i (fosforemia sau fosfatemia)
variaz ntre 0,8 i 1,4 mmmol/l (25-40 mg/l),
fiind mai mare la sugari dect la aduli.
Cantiti mici de fosfat (13%) sunt legate
covalent de proteine, iar restul circul sub
form ionizat (52%) sau de complexe de
HPO2 i H3PO1 (35%). Raportul molar al
fosfailor plasmatici (HPO42)/ (HPO4) este
de 4/1.
Se obinuiete s se exprime cantitatea
total de fosfat n mg/dl snge, valorile normale fiind cuprinse la adult ntre 3,5-4 mg/dl,
iar la copii ntre 4 -5 mg/dl. Variaii de 1-2 mg/dl
sunt observate frecvent, ele nefiind rezultatul
unor pierderi sau ctiguri nete de fosfai, ci
reflectnd transferuri rapide de fosfai ntre
lichidele extracelulare i cele intracelulare.
Ionul fosfat nu influeneaz direct rata
secreiei PTH sau a calcitoninei, dar toi
hormonii calciotropi majori influeneaz
fluxul de fosfai n i din compartimentul
plasmatic. Variaiile depozitelor totale de
fosfai din organism moduleaz ns, printr-un
mecanism necunoscut, activitatea 1 -hidroxilazei renale, depleiile de fosfai stimulnd
activitatea enzimei.
Magneziul (Mg) este un cation important
care se gsete n organismul unui adult
normal n cantitate de 20-25 g, din care 54%
n oase i dini (mpreun cu calciul i
fosforul), 46% n alte celule, iar 1% n lichidele
extracelulare i plasm.
Forma ionizat a magneziului ndeplinete
roluri multiple n diverse activiti celulare:
particip ca activator al sistemelor
enzimatice care catalizeaz reaciile de
transfer ale unor grupri chimice
(fosfat, sulfat, metil, acetil), fiind
199

implicat astfel n toate procesele


metabolice intracelulare importante
(fosforilarea fermentativ a hexozelor,
glicoliza etc.;
activeaz majoritatea reaciilor n care
particip ATP;
influeneaz excitabilitatea neuromuscular i a sistemului nervos central i
periferic;
intervine n contracia musculaturii
striate (inclusiv a celei miocardice);
exercit efecte antispastice asupra
musculaturii netede (digestive, uterine,
bronice, vasculare);
stimuleaz absorbia i metabolismul
altor minerale (n special calciu, fosfor,
sodiu i potasiu);
ajut la utilizarea unor vitamine (B, C,
E);
intervine n sinteza de proteine i acizi
nucleici.
Necesarul zilnic de magneziu este:
n primele 6 luni de via: 60 mg/zi;
ntre 6-12 luni: 150 mg/zi;
de la un an la 10 ani: 150-200 mg/zi;
ntre 11-18 ani: 300 mg/zi;
la gravide i n lactaie: 450 mg/zi.
Magneziul se gsete n vegetalele verzi,
cereale, semine oleaginoase, fructe, carne.
Absorbia sa intestinal variaz ntre 25 i
65%, n funcie de aportul alimentar i
prezena calciului. Excesul de calciu, ca i cel
de vitamina D, diminueaz absorbia magneziului. Aceasta este sczut i n anumite
stri patologice: n malabsorbie, boli ale
intestinului subire, steatoree, by-pass ileojejunal, dar hipomagneziemia devine evident
numai n malnutriiile proteice severe.
Excreia renal a magneziului depinde de
concentraia sa seric i de valoarea filtrrii
200

glomerulare. Magneziul filtrat prin rinichi


este aproape n totalitate reabsorbit, numai 35% fiind excretat n urin (4-14mEq/zi).
Excreia ionului este crescut n hipercalcemii
i hipercalciurii; excesul de PTH i depleia
de fosfor pot afecta reabsorbia tubular de
magneziu. De asemenea, hormonii tiroidieni
prin creterea filtratului glomerular i
aldosteronul prin expansiunea volumului
extracelular influeneaz excreia renal a
magneziului. Eliminrile renale de magneziu
cresc n diabetul necetozic, intoxicaiile cu
vitamina D, administrarea diureticelor
mercuriale sau a tiazidelor.
Valorile medii normale ale magneziemiei
sunt de 2,1 mg/dl (1,7 mEq/l), variaiile
fiziologice fiind de circa 15%. Magneziul
circulant este legat de proteine i valorile
totale nu reflect coninutul total intra- i
extracelular, ci reprezint doar un indice al
valorii extracelulare din organism.
Principalele etape ale metabolismului Ca,
P i Mg (absorbia intestinal, depozitarea i
mobilizarea osoas, excreia digestiv i
renal) depind de mecanisme de reglare
hormonal reprezentate n principal de
hormonii calciotropi i secundar de ali
hormoni i factori locali. Concentraia plasmatic a calciului este meninut n limitele
unor variaii reduse datorit mecanismelor de
control hormonale i reorganizrii raportului
dintre intrrile i ieirile n i din compartimentul sanguin. Magneziemia i fosfatemia
prezint ns variaii fiziologice mai ample.
Hormonii calciotropi (parathormonul,
calcitonina i vitamina D) controleaz att
homeostazia fosfocalcic sistemic ct i pe
cea osoas, variaiile nivelului plasmatic al
calciului reglnd secreia acestor hormoni
(hipocalcemia stimuleaz secreia PTH, iar

hipercalcemia pe cea a calcitoninei); o serie


de hormoni (GH, insulina, hormonii tiroidieni,
glucocorticoizii i hormonii sexoizi), ca i
factorii de cretere, poate influena ns
homeostazia osoas a calciului i fosforului
(vezi osteoporoza), dar nu modific concentraia plasmatic a acestor ioni dect n situaii
patologice.
Parathormonul (PTH) este un important
hormon calciotrop ce acioneaz att la nivel
osos, ct i la nivel renal i digestiv (fig. 78*, 79*).
Este un hormon polipeptidic cu 84 de aminoacizi, sintetizat sub forma unui precursor
pre-pro-PTH cu 113 aminoacizi; prin clivajul
secvenei pre- pro- aminoacidice rezult
prohormonul cu 50 de aminoacizi care la
rndul su este convertit n PTH, depozistat n
granule secretorii. Efectele biologice ale PTHului sunt concretizate la nivelul receptorilor
membranari specifici din esuturile int os
i rinichi receptorul PTH fcnd parte din
familia receptorilor de membran cuplai cu
proteina G, activnd adenilatciclaza i determinnd creterea AMPc, fragmentul necesar
unei aciuni biologice fiind secvena aminoterminal 1-34. Principalul su efect pe schelet
const n mobilizarea calciului de la acest
nivel atunci cnd scade concentraia ionului
n lichidele extracelulare. Dei n administrare
discontinu i la doze mici PTH are efect
anabolic pe os, stimulnd formarea osoas,
dozele mari n administrare continu stimuleaz resorbia osoas prin creterea numrului
i activitii osteoclastelor; n plus, sub
aciunea hormonului, osteoblastele, care s-au
dovedit a avea receptori pentru PTH, secret
factori (citochine resorbtive i factori de cretere) care, prin aciune paracrin, stimuleaz
osteoclastele n procesul de resorbie osoas.
Rezultatul net al aciunii PTH este amplificarea

activitii ambelor populaii de celule osoase


i o cretere corespunztoare a ratei turnoverului osos. La nivel renal, hormonul intervine
prin scderea eliminrii de calciului, ca urmare
a creterii reabsorbiei acestuia la nivelul
tubului contort distal, i totodat crete eliminarea fosforului prin inhibarea sistemelor
enzimatice de reabsorbie a acestuia din tubul
contort. Intervenia PTH pe excreia altor ioni
se concretizeaz n creterea eliminrii de
citrat, bicarbonat, sodiu i potasiu i scderea
excreiei de magneziu, hidrogen i amoniu.
n sfrit, prin aciune la nivel digestiv,
parathormonul favorizeaz absorbia calciului
(efect mediat ns de vitamina D) i stimuleaz
n egal msur absorbia fosforului.
Calciul, magneziul i fosforul intervin la
rndul lor n reglarea secreiei PTH; astfel,
printr-un mecanism de feedback negativ,
scderea nivelului calciului n lichidele extracelulare stimuleaz secreia PTH care, acionnd convergent asupra oaselor, intestinului
i rinichiului, corecteaz hipocalcemia;
dimpotriv, hipercalcemiile inhib secreia
hormonului, iar calciul n exces se depune n
oase sau n alte structuri. Variaiile concentraiei magneziului plasmatic exercit asupra
secreiei de PTH influene asemntoare
calciului. Fosfaii stimuleaz secreia parathormonului indirect, prin influenele exercitate asupra gradientului de complexare al Ca.
Calcitonina (CT) intervine mpreun cu
PTH n controlul homeostaziei calciului prin
aciunile exercitate predominant asupra
scheletului i rinichilor.
Efectele osoase ale calcitoninei constau n
inhibiia resorbiei osoase spontane sau stimulate prin vitamina D, PTH, prostaglandine,
dibutiril-AMP. Efectul se datoreaz scderii
de ctre hormon a numrului sau/i funciei
201

osteoclastelor, cu inhibarea consecutiv a


mobilizrii calciului din oase i a degradrii
colagenului. Prin acest efect calcitonina
contribuie la meninerea nivelului normal al
calcemiei. Excepie face boala Paget, boal
cu turnover osos crescut, n care administrarea
CT este urmat de hipocalcemie. De asemenea
CT poate scdea concentraia calciului seric
la pacienii cu hipercalcemie asociat carcinoamelor cu sau fr metastaze demonstrate:
mielom multiplu sau hiperparatiroidism
primar.
Efectele renale ale calcitoninei sunt reduse.
Ele constau n creterea excreiei renale de
calciu, fosfai, sodiu, magneziu, clor, potasiu
i se datoreaz scderii resorbiei tubulare a
acestor ioni. Studii au artat ns c efectele
CT asupra calciuriei depind de doza
hormonului; astfel, dozele fiziologice de CT
produc scderi uoare ale excreiei de calciu.
La nivelul intestinului, dozele mari de
calcitonin mresc, iar dozele mici scad
resorbia calciului, efect antagonist celui al
PTH.
Calcitonina intervine i n eliminarea altor
ioni, dozele mari crescnd secreia de ap, Na+,
Cl i K+ n lumenul intestinal (efecte indicate
de prezena diareei la pacienii cu carcinom
medular tiroidian).
Intervenia calciului n reglarea secreiei
de calcitonin este nc insuficient precizat;
creteri minime ale calcemiei peste 9,5 mg/dl
produc descrcri de calcitonin, direct
proporionale cu nivelul hipercalcemiei.
Hormonul, acionnd asupra scheletului i
rinichilor, reduce calcemia la normal, CT
aprnd deci ca un antagonist al PTH.
Forma activ a vitaminei D 1,25(OH) 2D are efecte profunde asupra homeostaziei fosfocalcice, realizate de asemenea
202

la nivel intestinal, renal i osos. Astfel, vitamina D stimuleaz transportul i absorbia


intestinal i reabsorbia tubular renal a
calciului i fosforului, iar la nivel osos activeaz mineralizarea osteoidului, exercitnd
aciune antirahitic. Hormonul stimuleaz att
formarea osoas, activnd proliferarea osteoblastelor, ct i resorbia osteoclastic prin
inducerea diferenierii precursorilor osteoclastici. Hidroxilarea renal a vitaminei D,
etap care duce la apariia formei active a
acesteia, este stimulat de PTH, deci indirect
i de hipocalcemie (care acioneaz prin intermediul PTH), n timp ce scderea concentraiei
serice a fosforului stimuleaz prin aciune
direct formarea 1,25(OH)2D.
Printre ceilali hormoni care interfereaz
diverse etape ale metabolismului fosfocalcic
se numr GH, glucocorticoizii i hormonii
tiroidieni i sexoizii. Astfel:
Hormonul de cretere pozitiveaz
bilanul calciului, fosforului i magneziului,
sub aciunea sa crescnd absorbia intestinal
a acestor elemente care vor fi utilizate pentru
procesele de cretere a oaselor lungi la
organismele tinere i pentru procesele de
remaniere osoas la adult.
Hormonii androgeni au acelai efect de
retenie a calciului i fosforului.
Glucocorticoizii, n schimb, scad absorbia intestinal de calciu i fosfat prin efect
direct asupra celulelor intestinale i indirect
prin scderea producerii i interferarea efectelor 1,25 (OH)2D. Totodat, glucocorticoizii
stimuleaz eliminrile urinare de calciu, iar
la nivel celular scad calciul citosolic i mitocondrial i ncetinesc transportul membranar
al ionului. n sfrit, la nivel osos, produc un
bilan negativ ntre resorbia osoas (mrit) i
formarea osoas (diminuat) vezi osteoporoza.

Hormonii tiroidieni n exces produc, de


asemenea, o balan calcic negativ, scznd
absorbia intestinal a ionului (prin diminuarea concentraiei vitaminei D) i crescnd
eliminrile prin urin i fecale. Totodat, ei
diminueaz masa osoas prin creterea
turnoverului osos. Rolul hormonilor steroizi
gonadici, ca i al factorilor de cretere pe
metabolismul fosfocalcic, se exercit la nivelul
osului (vezi osteoporoza).
n sfrit, mineralocorticoizii hormoni
cu efect pe metabolismul mineral cresc la
nivel intestinal i renal eliminarea de magneziu, iar catecolaminele n exces pot crete
calcemia (prin efect alfa) i scad fosfatemia
(prin efect beta), efecte care au ns semnificaie redus.
Modificrile concentraiei plasmatice a
calciului, fosforului i magneziului, de diverse
cauze, au consecine majore asupra funciei i
n final structurii organelor de importan
vital i de aceea trebuie rapid recunoscute i
corectate.
Hipercalcemia este definit de creterea
concentraiei calciului plasmatic peste 11 mg/
dl i se datorete de cele mai multe ori
eliberrii din oase a unor cantiti de calciu
superioare fa de cele care pot fi depuse sau
eliminate. Rar, scderile eliminrii urinare de
calciu sau creterea absorbiei intestinale de
calciu reprezint cauze unice ale hipercalcemiilor.
Cauzele hipercalcemiei sunt reprezentate de:
a) Creterea resorbiei osoase a calciului:
hiperparatiroidismul primar (prin
adenom sau hiperplazie de paratiroide),
metastaze osoase ale tumorilor maligne de diverse tipuri;
secreia unor substane PTH-like;
boala Paget;

tireotoxicoz;
imobilizarea prelungit;
doz de recuperare dup insuficiena
renal acut sau dup transplantul
renal.
b) Creterea absorbiei intestinale de
calciu:
sindromul lapte-alcali (sindromul
Burnett);
intoxicaia cu vitamina D;
boli granulomatoase: sarcoidoz,
berilioz, histoplasmoz.
Hipercalcemia a mai fost descris n insuficiena corticosuprarenal, feocromocitom,
tumori endocrine ale insulelor pancreatice
secretante de insulin, gastrin sau VIP,
precum i n hipercalcemia hipocalciuric
familial i hipercalcemia idiopatic a
copilului mic.
Manifestrile clinice ale hipercalcemiei depind de rapiditatea instalrii i de intensitatea
ei i afecteaz n special sistemul nervos central,
sistemul neuromuscular, cordul, tractul digestiv
i rinichii. n cazurile acute manifestrile clinice
debuteaz la calcemii care depec 12 mg/dl,
sunt marcate la concentraii de 15 mg/dl, iar
peste 17 mg/dl se produc precipitri fosfocalcice
n diverse organe, care pot provoca moartea n
cteva zile. Creterea brusc i masiv a
calciului are asupra cordului efecte de reducere
a excitabilitii pn la oprirea sa.
n hipercalcemiile cronice sunt importante
alterrile iniial funcionale, apoi structurale
ale rinichilor.
Tratament
Hipercalcemia sever (peste 15 mg/dl)
reprezint o urgen metabolic ce necesit
tratament prompt. Prima msur este
expansiunea volumului extracelular prin
perfuzarea a 3-4 l de ser fiziologic (cu NaCl
203

400-600 mEq) sau sulfat de sodiu, asociat cu


Furosemid 40 mg i.v. de 4-6 ori/zi i hidratare
complet cu promovarea excreiei urinare de
calciu. La aceast perfuzie se pot asocia:
bifosfonaii (Etidronat 7,5 mg/kgc i.v.,
Pamidronat) pentru scderea mobilizrii calciului din oase;
chelatori de calciu: Edetamin fiole a
10 ml soluie apoas de calciu edetat;
glucocorticoizi hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg i.v. repetat la 4-6
ore pentru inducerea calciurezei;
mithramycin 0,025-0,03 mg/zi i.v.,
3-4 zile blocant al resorbiei osoase,
dar cu citotoxicitate important;
calcitonin injectabil i.v., i.m., s.c.,
4-8 UI/kg/zi pentru aciunea rapid
asupra scderii mobilizrii de calciu.
n hipercalcemiile moderate sunt necesare:
hidratarea, utilizarea cu precauie a diureticelor, scderea calciului din diet.
Tratamentul etiologic al hipercalcemiei
este obligatoriu.
Hipocalcemia este rezultatul intrrii n
sectorul sanguin a unor cantiti de calciu
inferioare celor care se pierd, cu scderea
concentraiei plasmatice a calciului sub 8 mg/
dl. Acest dezechilibru poate fi determinat de
scderea absorbiei intestinale a calciului sau
de diminuarea eliberrii srurilor minerale din
oase i mai rar de pierderea unor cantiti
crescute de calciu prin urin sau de depunerea
calciului fosfat n oase sau n esuturile moi.
Hipocalcemiile sunt de cele mai multe ori
datorate diminurii secreiei de parathormon
sau/i de vitamina D3 i extrem de rar scderii
responsivitii organelor int la aciunea
unuia dintre aceti hormoni (pseudohipoparatiroidism i, respectiv, rezisten la vitamina D3).
204

Hipocalcemii mai pot aprea n:


pancreatite acute;
metastaze osoase ale cancerelor de sn
i prostat;
hiperfosfatemia acut;
dup chelatori de calciu;
malabsorbii;
hemosideroz dup transfuzii masive
de snge recoltat pe citrat;
alcaloze acute;
hipocalcemia neonatal;
sindromul oaselor avide de calciu;
hipoalbuminemie;
septicemie cu germeni gram-negativi.
Clinic: hipocalcemia se manifest prin
crize de tetanie sau semne de hiperexcitabilitate neuromuscular (n tetania latent) i
tulburri trofice (dentare, ale tegumentelor i
fanerelor) vezi tetania.
Tratamentul hipocalcemiei trebuie aplicat
prompt n tetania manifest prin administrarea
i.v. lent a 200-300 mg de calciu sub form de
gluconat de calciu (20-30 ml sol 10%) ori
clorur de calciu (10 ml sol 10%). Cnd se
asociaz i hipomagneziemie, este util
administrarea a 1-2 fiole de sulfat de magneziu
n 15-20 min.
n hipocalcemia cronic, trebuie avut n
vedere creterea absorbiei intestinale a calciului prin suplimentarea cu 2 g/zi a aportului
de calciu i asocierea cu vitamina D, iar n
cazurile de hipocalcemie asociat cu tulburri
ale metabolismului vitaminei D este indicat
administrarea acesteia.
Hiperfosfatemia creterea fosforului
plasmatic peste 1,5 mEq/l apare n afeciuni
caracterizate prin alterri funcionale sau
structurale ale organelor implicate n metabolismul fosfocalcic.

Cauzele hiperfosfatemiilor sunt reprezentate de:


hipoparatiroidism duce la creterea
fosforului plasmatic prin creterea
pragului renal de reabsorbie a fosfailor, ca rezultat al absenei efectelor
PTH asupra tubului renal;
acromegalie se nsoete de fosfatemie crescut datorit aciunii GH de
stimulare a reabsorbiei tubulare de
fosfai;
diabet zaharat grav evolueaz cu
hiperfosfatemie datorit scderii utilizrii fosfailor din cauza diminurii
ratei oxidrilor intracelulare de glucoz; administrarea insulinei normalizeaz i nivelul fosfatemiei;
insuficiene renale acute i cronice
din cauza scderii ratei filtrrii glomerulare, se nsoesc de hiperfosfatemie;
intoxicaii cu vitamina D i fracturi
multiple;
aport crescut de fosfai (perfuzabil) sau
folosirea unor cantiti mari de laxative;
distrucii tisulare masive, hipertermie,
traumatisme, leucemie mieloid acut;
tratament citotoxic al limfomului
Burkitt.
Consecina principal a hiperfosfatemiei
este depunerea srurilor de fosfat de calciu n
esuturile moi.
Tratamentul hiperfosfatemiei cronice
const n dieta srac n fosfai i administrarea
gelurilor de sruri de aluminiu (5-6 g/zi).
Hiperfosfatemiile acute reclam administrarea bicarbonatului de sodiu, care crete
eliminarea renal de fosfor. Acetazolamida n
doz de 10 mg/kgcorp la 3-4 ore interval crete
eliminarea renal de fosfat.

Hipofosfatemia scderea concentraiei


plasmatice a fosforului sub 0,54 mEq/l este
prezent n anumite afeciuni dobndite sau
nnscute n care se produc depleii de fosfai
prin aport insuficient sau pierderi urinare
exagerate de fosfai.
Cauzele hipofosfatemiilor sunt reprezentate de:
hiperparatiroidism se nsoete de
hipofosfatemie din cauza efectului
hiperfosfaturic al PTH; n faze evolutive avansate, ns, cnd s-a instalat
o insuficien renal cronic, eliminrile de fosfai scad i, ca urmare,
hipofosfatemia este nlocuit cu hiperfosfatemia;
osteomalacia i rahitismul pot fi
consecina unor depleii de fosfai
consecutive unui aport insuficient sau
unor tulburri ale absorbiei intestinale,
unor pierderi renale exagerate de fosfai prin afeciuni ereditare (hipofosfatemia X-linkat, hipofosfatemia cu
debut la adult) sau pot aprea n cursul
evoluiei unor leziuni benigne sau
maligne n care sunt implicate oase i
esuturi moi (hemangioame sclerozante,
angiosarcoame, hemangiopericitoame,
fibroame neosificate);
tubulopatii cronice de tipul acidozelor
tubulare sau sindromul Fanconi
determin hipofosfatemie consecutiv
att unui defect al reabsorbiei tubulare
a fosfailor ct i acidozei, care, stimulnd resorbia osoas, mobilizeaz
cantiti excesive de sruri minerale i
astfel cresc eliminrile urinare de
fosfai; uneori, deficitul congenital al
reabsorbiei tubulare de fosfai se
nsoete de tulburri ale transportului
205

fosfailor la nivel intestinal i, probabil,


i osos;
tumori mezenchimale variate pot
determina hipofosfatemie cu osteomalacie sau rahitism prin scderea
reabsorbiei tubulare a fosfailor;
galactozemia i fructozemia congenital provoac sindrom Fanconi cu
defecte de reabsorbie tubular i
hipofosfatemie;
administrarea unor antiacide (hidroxid
sau carbonat de aluminiu) provoac
hipofosfatemie prin legarea intraintestinal a fosfailor;
acidoze metabolice (cetoacidoza
diabetic, acidoza lactic) dup instituirea tratamentului care faciliteaz
trecerea fosforului n celule determin
hipofosfatemie;
alimentaia parenteral i realimentarea
dup denutriie atunci cnd nu se
asigur un aport suficient de fosfor;
pierderile digestive de fosfor (n
diferite sindroame de malabsorbie);
arsurile grave;
dezintoxicaia alcoolic.
Manifestrile clinice ale hipofosfatemiilor
constau n osteomalacie sau rahitism, similare
cu cele produse de deficitul de vitamina D.
Apar n plus disfuncii eritrocitare, leucocitare, trombocitare i metabolice celulare.
Orice scdere a fosforului plasmatic poate
afecta brutal producia energetic a celulelor
i, n consecin, viabilitatea acestora.
Tratamentul hipofosfatemiilor asimptomatice constituie o indicaie relativ. Calea
oral, folosind o diet adecvat, este soluia
cea mai bun. Cnd hipofosfatemia este
nsoit de semne clinice, suplimentarea oral

206

de 2-3 g PO4/zi n 4 prize trebuie asociat unei


diete bogate n fosfor.
Cnd calea oral nu este abordabil, se
recurge la calea i.v., administrnd 2 mg PO4/kg
corp n 6 ore, sub controlul ionogramei
sanguine.
Hipermagneziemia reprezint creterea
peste 3 mEq/l a concentraiilor serice ale Mg.
Hipermagneziemiile se datoresc mai rar
unui bilan pozitiv al Mg (cu excepia rahitismului, hipoparatiroidismului i a miasteniei
grave) i mai frecvent incapacitii renale de
a elimina Mg (insuficiena renal acut sau
cronic). Se mai produc retenii de Mg n
deshidratri, distrugeri tisulare intense,
acidoz diabetic, boala Addison.
Manifestrile clinice ale hipermagneziemiei sunt similare celor ale hipercalcemiei;
predomin simptomatologia nervoas
(somnolen, hiporeflexie, hipotensiune,
bradicardie, bradipnee i, n cazuri grave,
com) i modificrile EKG asemntoare
celor ale hipopotasemiei: alungirea intervalului PR, lrgirea complexului ventricular,
unde T nalte, bloc atrioventricular, extrasistole
ventriculare.
Concentraiile serice ale Mg devin periculoase, prin efectele nervoase i cardiace,
cnd depesc 6mEq/l.
Tratamentul hipermagneziemiei const n
administrarea i.v. de Ca 2+, ion ce antagonizeaz ionul Mg2+. Aportul de lichide va fi
crescut, n special la bolnavii deshidratai. n
insuficiena renal se va recurge la dializ.
Hipomagneziemia reprezint scderea
concentraiei plasmatice a magneziului sub
1 mEq/l i este n general asociat depleiilor
de Mg2+, fr a reflecta cu fidelitate gradul

depleiei, deoarece magneziul este un element


mineral predominant intracelular.
Cauzele hipomagneziemiilor sunt:
1. Aport sczut:
alimentaie parenteral prelungit,
srac n Mg2+ sau alimentaie dezechilibrat srac n magneziu;
ciroza hepatic (complexarea Mg2+
intestin de ctre NH4+).
2. Eliminare crescut:
digestiv:
sindroame de malabsorbie: rezecii sau
unturi intestinale, boala Crohn, boala
celiac, enterit prin radiaii, colit
ischemic;
vrsturi repetate;
renal:
tratament diuretic;
diabet;
insuficien renal cronic i insuficien renal acut n faza poliuric;
defecte tubulare renale;
sindrom Bartter;
endocrinopatii: hipertiroidism, hiperaldosteronism primar, hiperparatiroidism;
intoxicaia alcoolic.
3. Ptrunderea Mg2+ n celule:
cetoacidoz diabetic (dup tratament);
4. Hipomagneziemia idiopatic.
Depleii de Mg cu hipomagneziemii se mai
produc prin mecanisme neprecizate i n:
insuficien cardiac congestiv;
infarct miocardic;

pancreatite acute i cronice;


toxemie gravidic;
psihoze senile.
Manifestrile clinice ale hipomagneziemiilor sunt asemntoare celor ale
hipocalcemiilor i hipopotasemiilor, deoarece
depleia de Mg diminueaz secreia de PTH i
mrete rezistena organelor int ale PTH.
Hipomagneziemia determin, clinic:
tulburri psihice: depresie, nervozitate,
delir i halucinaii, confuzie, psihoz;
tulburri neurologice: hiperexcitabilitate neuromuscular pn la tetanie,
tremurturi i fibrilaii musculare,
micri atetozice i coreiforme, convulsii.
Hipomagneziemiile severe (sub 0,8 mEq/l)
produc un hipoparatiroidism funcional prin
scderea pn la sistarea secreiei de PTH.
Tratamentul hipomagneziemiei const n
administrarea srurilor de magneziu: glicerofosfat, acetat, oxid sau hidroxid i clorur de
magneziu. Administrarea i.v. poate fi fcut
cu o soluie de sulfat de magneziu, doza
necesar pentru a corecta depleiile obinuite
fiind de 25 mmol.
Calciul, fosforul i magneziul sunt interdependente i interreglabile, echilibrul lor
fiind benefic unui status stabil metabolic, fizic
i psihic, inversarea ntr-un sens sau altul a
balanei fiind generatoare a unei patologii
diverse, cu o simptomatologie polimorf, greu
diagnosticabil i tratabil.

207

PRINCIPII DE DIAGNOSTIC N ENDOCRINOLOGIE

Pentru clinicianul endocrinolog principiul


lui Hegglin diagnosticul se bazeaz pe
anamnez 50%, pe examen clinic 30% i pe
investigaii 20% este definitoriu i ne face
s credem c autorul a avut drept argument
chiar endocrinologia. Astfel, semiologia
tiina semnelor (n grecete semion = semn,
iar logos = tiin) este cea care permite
diagnosticul bolilor (Larousse1 mdical).
Semiologia endocrin semiologia n
general consemneaz efecte, rezultatul unor
cauze care determin boal. Cunoaterea factorilor de mbolnvire etiologia bolilor , a
mecanismului de producere a bolii patogenie , a leziunilor produse morfopatologie , a modificrilor fiziologice determinate
de boli fiziopatologie etc. clarific manifestrile bolii, deci semnele i simptomele
sale. Dar nainte de a fi interpretate, semnele
mbolnvirii trebuie recunoscute; acest proces
de identificare i descriere a lor reprezint
dreptul la autonomie al semiologiei i baza
necesar oricrui diagnostic.
Tot ceea ce fundamenteaz nelegerea
bolilor endocrine este ntr-o permanent
transformare, mbogire sau uitare, ntr-o
curs ascendent care, adesea, pune probleme
de nmagazinare. Pe parcursul a civa ani,
ipotezele patogenice s-au schimbat radical: la
nceput au fost uniciste, apoi de relaii
208

interglandulare, mai trziu cortico-viscerale,


structuraliste, cibernetice, neuroendocrine,
cronobiologice etc. S-au schimbat, i se vor
mai schimba, concepiile asupra modului de
aciune a hormonilor, asupra impactului hormonilor cu alte structuri chimice ale organismului neuromediatori, prostaglandine etc.
De asemenea, s-au schimbat concepiile etiologice vezi aportul geneticii i imunologiei
i se remaniaz pn i aparent cel mai stabil
element al patologiei endocrine morfopatologia.
Toate se modific, dar rmn imuabile
semnele i simptomele bolilor endocrine.
Suntem fascinai de senzaionalul descoperirilor, suntem asaltai de informaii noi,
avem prea mult ncredere n laborator, dar
semnele i simptomele rmn un element
primordial cu ajutorul crora, dup capacitatea i talentul nostru, ne putem exercita arta,
putem iniia discursul unui diagnostic pozitiv,
al unui diagnostic evolutiv, al unui diagnostic
diferenial.
Deci, ponderea unui examen clinic n diagnosticul bolii endocrine este major i nzestreaz medicul practician cu o veritabil arm,
cu mare putere de penetraie, autonomie i
eficien.
Diagnosticul tulburrilor endocrine, al bolilor endocrine este dependent sau complicat

de o serie de factori, caracteristici sau nu acestor


organe:
A. Interrelaiile i interdependena glandelor endocrine
Simptomele i semnele care se evideniaz
ca fiind specifice unei afeciuni endocrine pot
fi, de fapt, o tulburare secundar a unei alte
glande sau chiar a mai multora, locul leziunii
putnd fi la unul dintre palierele endocrinostatului, implicnd o leziune primitiv sau una
secundar i recunoscnd o infinitate de factori
cauzali.
Manifestarea clinic devine evident,
adeseori tardiv, afirmaia avnd suportul n
viteza de instalare a dezechilibrului sau prin
depirea factorilor compensatori.
B. Mrimea leziunii fa de importana
efectului
Efectul hormonal i metabolic al unei
tulburri endocrine nu este n mod necesar
proporional cu mrimea leziunii.
O tumoare mic poate provoca tulburri
ntinse, intense, chiar devastatoare, n timp ce
o proliferare masiv poate s nu aib o
semnificaie patologic major, n afara
manifestrilor determinate de ocuparea de
spaiu.
C. Strile fiziologice n raport cu cele
patologice
Linia de demarcaie ntre modificrile
fiziologice i strile morbide prezint uneori
un grad major de incertitudine. Acestea devin
evidente n revoluiile determinate cronobiologic n existena individului, pubertate,
sarcin, climax etc. n aceste momente apar
manifestri greu interpretabile n diversitatea
normalului.
Am putea continua cu multiple alte
dificulti ale diagnosticului endocrin, precum
deficienele de cunotine exacte, extinderea

domeniului de activitate endocrin, lipsa


major a investigaiei de ultim or etc., toate
aceste semne de ntrebare nefiind dect argumente pentru o medicin la patul
bolnavului, pentru cunoaterea manifestrilor
clinice i a tuturor interpretrilor diagnostice,
precum i pentru diminuarea costurilor prin
bagajul de cunotine al practicianului.
Anamneza corect efectuat, meticuloas
i benefic indiscret ne ofer repere eseniale
i sigure pentru diagnostic.
De exemplu:
vrsta cu toate elementele sale: discordana ntre vrsta cronologic i cea
somatic, vrsta osoas i cea dentar,
neuropsihic etc. ofer date asupra
creterii, dezvoltrii psihosomatice,
sexualizrii etc., stabilind un coeficient
de retard, o normalitate sau un ritm
accelerat al fenomenului;
domiciliul bineneles prelungit n
timp ne ofer date asupra patologiei
geografice, precum deficitul natural de
iod factor primordial al guii endemice;
locul de munc prin gradul de poluare
direct sau indirect poate fi factor
etiologic al unei patologii profesionale
cu implicarea sistemului endocrin n
totalitate sau a uneia dintre glande;
antecedentele personale patologice aduc
un bagaj de argumente asupra patologiei
endocrine: infertilitatea indus prin
gonoree, tulburri de cretere sau hidrice
induse de traumatisme, tumori tiroidiene prin expuneri accidentale sau forate
la radiaii, insuficiena suprarenal
cronic cu etiologie bacilar, secundar
unui alt proces bacilar pulmonar,
genital, intestinal etc.

209

Continuarea exemplelor ar accentua


importana cunoaterii lor.
Antecedentele heredocolaterale ofer un
instrument major de diagnostic i interpretare
a patologiei endocrino-genetice, a patologiei
metabolice, a procesului de sexualizare etc.
Anamneza, examenul clinic, evoluia
semnelor i simptomelor, ritmul lor de
instalare, intensitatea, durata, modificrile
survenite sub diverse terapii etc. sunt absolut
necesare unui diagnostic corect, unor
investigaii la subiect i unei terapii eficiente.
Bolile glandelor endocrine pot fi clasificate astfel:
1. Boli care afecteaz funcia glandelor
endocrine: hipofuncii (insuficiene) i
hiperfuncii.
2. Boli care afecteaz morfologia glandelor endocrine (fr a afecta funcia glandei):
tumori primare benigne sau maligne;
tumori secundare (metastaze) n glandele endocrine;
boli infiltrative i granulomatoase.
3. Boli care afecteaz att funcia glandelor endocrine ct i morfologia acestora.
4. Boli care afecteaz mai multe glande
endocrine:
neoplaziile endocrine multiple;
insuficienele poliglandulare autoimune.
Diagnosticul clinic va fi susinut de investigaii bazale i dinamice ale funciei glandelor
endocrine i de investigaii imagistice care
vizualizeaz morfologia glandelor endocrine.
Diagnosticul este confirmat ntotdeauna
de examenul anatomopatologic.
Hipofuncia (insuficiena)
Insuficiena este definit ca incapacitatea
unui esut sau organ de a ndeplini funciile
care i sunt solicitate.
210

Exist dou tipuri de insuficien: organic, datorat leziunii unui organ, i funcional, cnd nu exist leziuni decelabile.
Insuficienele endocrine reprezint entiti
nosologice aparte, care prezint caracteristici
definitorii ce in cont de particularitile sistemului endocrin.
Insuficiena glandular reprezint un
complex de manifestri clinice, biochimice,
hormonale i fiziopatologice, care rezult din
existena uneia sau mai multor condiii enumerate:
deficitul hormonal determinat de diminuarea secreiei hormonale poate avea mai
multe cauze:
a) deficitul hormonal al glandei respective datorat unei secreii hormonale
diminuate sau absente;
b) producerea hormonilor inactivi cu
structur normal;
c) rezistena receptorului specific la aciunea hormonal.
deficitul unor enzime necesare sintezei
hormonale, cum ar fi n mixedemul congenital
cu gu sau n diferitele sindroame adrenogenitale congenitale.
Bolile care pot afecta un esut endocrin
pot fi:
boli infecioase (ex. insuficiena corticosuprarenal primar cronic bacilar);
boli granulomatoase (ex. sarcoidoza,
histiocitoza X);
boli vasculare (ex. infarctul adenohipofizei ce determin insuficien
hipofizar global post-partum);
boli traumatice accidentale sau iatrogene (ex. diabetul insipid);
boli autoimune (ex. tiroidita autoimun,
orhita, insuficiena corticosuprarenal

primar cronic) cu afectare uni- sau


pluriglandular;
boli neoplazice care infiltreaz esuturile endocrine primare sau secundare
(metastaze);
boli iatrogene:
medicamentoase (chimioterapie, ATS,
op DDD, litiu etc.);
hormonoterapie (tireotoxicoza factitia, hipercorticism);
postradioterapie (insuficien hipofizar);
chirurgicale (diabet insipid, insuficien hipofizar, mixedem, insuficien corticosuprarenal).
Localizarea leziunii, n cazul n care se pune n eviden un deficit hormonal, poate fi:
primar, atunci cnd este afectat glanda
periferic direct rspunztoare de
sinteza hormonal;
secundar, atunci cnd leziunea se afl
la nivelul imediat superior de control
al glandei implicate n deficitul hormonal i cu care esutul hormonogenetic este n relaii de feedback;
teriar, atunci cnd leziunea se afl la
nivel hipotalamic, termenul fiind valabil numai pentru glandele endocrine
hipofizodependente;
cuaternar, atunci cnd leziunea dintrun sistem endocrin se afl la nivelul
receptorului.
Producerea hormonilor cu structur
anormal este o cauz rarisim de insuficien
glandular. Mutaia unei singure gene poate
altera att structura, ct i funcia unui hormon.
Astfel, o molecul de insulin anormal datorat unei mutaii unigenice este responsabil
de apariia unui diabet zaharat, insulina anormal nelegndu-se bine de receptorul de
insulin.

Rezistena receptorului la aciunea


hormonal sindroamele de rezisten
hormonal au fost descrise pentru mai muli
hormoni i implic modificri ale receptorilor
de suprafa i intracelulari, defecte de
metabolizare hormonal intracelular i
modificri ale altor etape implicate n aciunea
hormonal normal. Rezistena poate fi
ereditar (rezisten la androgeni n sindromul
testiculului feminizant boal X linkat) sau
dobndit (rezistena la insulin n obezitate).
Un aspect caracteristic al condiiilor de rezisten hormonal este prezena unor niveluri
hormonale normale sau crescute n circulaie,
asociate cu un aspect clinic de insuficien
hormonal; mai exist posibilitatea ca, n cazul
unui defect parial, s nu existe semne i
simptome caracteristice deficitului hormonal
i, investigaional, s punem n eviden valori
foarte mari ale hormonilor circulani. Unii
autori consider c rezistena hormonal poate
fi prereceptor, receptor sau postreceptor.
Conduita, n cazul punerii n eviden a
unei insuficiene glandulare, este urmtoarea:
1. Punerea n eviden i confirmarea
statusului hormonal deficitul hormonal ,
fcndu-se excepie n situaia n care clinica
sugereaz o insuficien hormonal, iar
laboratorul pune n eviden cantiti normale
sau crescute de hormoni i n care se suspecteaz localizarea cuaternar (receptor) a
leziunii;
2. Confirmarea deficitului hormonal este
nsoit de localizarea leziunii n sistemul
endocrin. Pentru acest obiectiv putem folosi
investigaii bazale i investigaii dinamice de
stimulare. Investigaiile bazale au drept
fundament teoretic existena feedback-ului i
sunt valabile pentru insuficienele glandelor
hipofizo-dependente int, astfel: punerea n
211

eviden a valorilor circulante ale hormonilor


tropi n condiiile unui deficit hormonal al
unei glande int poate prezenta dou tipuri
de modificri tropii hipofizari sunt crescui
n cazul unei leziuni primare glandulare
(tiroidian, corticosuprarenal, gonadic) sau
sczui n cazul unei leziuni secundare hipofizare sau al unei leziuni teriare hipotalamice.
Probele dinamice de stimulare se pot realiza
cu hormoni hipofizari (tropi) cu TSH (proba
Querido-Stanburry), cu ACTH (cortrosyn)
sau cu HMG/HCG, pentru a diferenia forma
primar n care rspunsul este negativ (hormonii glandei int nu rspund la stimularea
repetat cu tropi hipofizari) de forma secundar n care rspunsul este pozitiv, iar hormonii glandei int cresc dup aceast prob.
Investigaiile dinamice care folosesc
liberine hipotalamice defereniaz localizarea
secundar (hipofizar), n care rspunsul este
negativ, de cea teriar (hipotalamic), n care
rspunsul este pozitiv. Dac este insuficien
hipofizar, atunci difereniaz forma primar
(rspuns negativ) de cea secundar hipotalamic cu rspuns pozitiv.
Formele secundare de insuficien glandular sunt, n general, pluritrope, rareori fiind
izolate (unitrope).
3. Diagnosticul etiologic al leziunii primare secundare sau teriare este orientat de
investigaii imunologice, imagistice (ecografie, scintigram, computer-tomograf) i
confirmat cu certitudine de examenul histopatologic.
Hiperfuncia
Hiperfunciile glandulare reprezint un
complex de manifestri clinice, biochimice,
hormonale i fiziopatologice care rezult din
existena uneia sau a mai multor condiii
enumerate mai jos:
212

excesul de hormoni n circulaie;


hiperreceptivitate periferic la aciunea
hormonilor.
Conduita diagnostic n condiiile hiperfunciei glandulare este urmtoarea:
1. Punerea n eviden i confirmarea
excesului hormonilor circulani i mai ales al
hormonilor liberi circulani (free), precum i
confirmarea ritmului de secreie. Atunci cnd
hormonii recunosc acest ritm secretor se
urmrete fie egalizarea, fie nivelarea sa (ex.
sindromul Cushing).
2. Confirmarea excesului hormonal este
nsoit de localizarea leziunii n diversele
paliere ale sistemul endocrin. Pentru acest
obiectiv se folosesc investigaii bazale i
investigaii dinamice de inhibiie (supresie).
n urma investigaiilor bazale se poate stabili,
pe baza relaiei de feedback, localizarea leziunii (ex. tropii hipofizari sunt sczui n hiperfuncia primar i crescui n hiperfuncia
secundar hipofizar). Testele de supresie
(de inhibiie) pun n eviden supresibilitatea
hormonilor hipofizari la concentraii crescute
ale hormonilor circulani sau ale altor factori
metabolici (glicemie), demonstrnd autonomia sau dependena hiperfunciei glandulare
n raport cu nivelul hipofizar.
3. Diagnosticul etiologic al leziunii care
determin hiperfuncii glandulare este
orientat de investigaii imagistice (CT),
imunologice (TRAb), anamnestice (iatrogenia). Cauzele bolilor endocrine care determin
hiperfuncia glandular pot fi datorate excesului de producie hormonal de ctre glanda
endocrin sau apariiei unui exces de hormoni
circulani care provin prin alt mecanism dect
prin cel de hiperfuncie glandular.
Cauzele hiperfunciilor glandulare sunt:
tumorale (ex. adenom hipofizar secretant, adenom toxic tiroidian, adenom

corticosuprarenalian, adenom paratiroidian);


autoimune (ex. boala Graves-Basedow);
deficit enzimatic (ex. sindromul adrenogenital).
Cauzele excesului hormonal fr hiperfuncii glandulare sunt de natur:
iatrogen (ex. tireotoxicoza i hipercorticismul);
factiia;
alimentar (ex. hamburgertoxicoz);
afeciuni inflamatorii (ex. tiroidita
subacut, tiroida nedureroas);
esut glandular ectopic sau aberant aceste cauze determin exces hormonal
tranzitor.
Unei anamneze corecte urmat de un
diagnostic orientativ i se adaug un examen
clinic atent ncheiat cu un diagnostic clinic
diagnostic ce trebuie completat i confirmat
prin cel de-al treilea element al trepiedului
diagnostic, reprezentat de investigaiile paraclinice i investigaiile de laborator, acestea
avnd menirea de a confirma diagnosticul
clinic, de a localiza leziunea n sistemul
endocrin i de a stabili etiologia afeciunii
endocrine, fiecare etap diagnostic avnd o
importan terapeutic deosebit, specific,
individualizat i eficient.
Investigaiile de laborator se refer la evidenierea statusului hormonal al individului
(pacientului) i pot fi clasificate n teste bazale
i teste dinamice:
testele bazale urmresc profilul hormonal al individului i constau n dozarea, n condiiile statusului de prezentare
a hormonilor circulani totali i a fraciei libere (free), a acestor hormoni,
precum i a metaboliilor urinari ai

acestora. Pentru glandele endocrine


hipofizo-dependente se stabilesc i valorile bazale ale hormonilor hipofizari,
care localizeaz astfel leziunea n
endocrinostat. Pentru glandele sau
hormonii reglai de ali factori (ex.
aldosteronul), dozarea activitii reninei plasmatice (aflat n relaie de
feedback) stabilete localizarea leziunii; investigaiile bazale au menirea de
a confirma suspiciunea clinic de exces
sau de deficit hormonal, efect care este
evideniabil clinic;
testele dinamice sunt clasificate n teste
de stimulare i teste de inhibiie (supresie):
testele de stimulare sunt adresate
evidenierii funcionalitii unui
anumit esut endocrin, care prezint
o insuficien endocrin clinic, sau
a receptivitii unui esut la aciunea
hormonal, difereniind astfel o
insuficien glandular primar
(esutul stimulat nu rspunde la stimulare) de o insuficien glandular
secundar, n care esutul stimulat
rspunde la hormonul exogen administrat, leziunea situndu-se n
acest caz la nivelul glandei care
secret hormonul administrat. n
testele de stimulare se pot administra i substane care, n mod fiziologic, stimuleaz secreia hormonal
a unei anumite glande (ex. arginina
i hipoglicemia insulinic pentru
stimularea GH, nicotina pentru
hormonul antidiuretic etc.);
testele de supresie sunt destinate
tulburrilor endocrine nsoite de
hiperfuncii glandulare, testnd fie
213

autonomia unui esut endocrin, fie


dependena unui exces hormonal de
un alt factor endocrin parial sau
total nesupresibil.
Exemple de teste de supresie:
testul de hiperglicemie provocat n
somatotropinoame (dovedind autonomia celulelor somatotrope tumorale
nesupresibile la glucoza administrat
oral);
testul de supresie la dexametazon, care
difereniaz hipercortizolismul dependent de ACTH-ul hipofizar (supresibil)
de cel independent (nesupresibil).
Investigaiile biochimice reflect semiologia modificrilor biochimice induse de
variaiile hormonilor i reprezint argumente
care pledeaz, alturi de tabloul clinic, pentru
o anumit afeciune clinic, probe ce evideniaz cele dou componente ale metabolismului anabolismul i catabolismul i, de
asemenea, a echilibrului hidroelectrolitic i
mineral.
Exemple:
glicemia este influenat de mai muli
hormoni; astfel, hiperglicemia apare n
hipersomatotropism, n hipercorticism
metabolic, n feocromocitom, iar hipoglicemia n insulinom;
colesterolul, mai ales LDL-colesterolul,
este sczut n tirotoxicoz i crescut n
hipotiroidie, n acromegalie i n
sindromul Cushing;
testele de citoliz hepatic (TGO, TGP)
sunt modificate att n hiper-, ct i n
hipotiroidie;
produii de retenie azotat (ureea,
creatinina) sunt crescui n strile
hipercatabolice i sczui n cele anabolice;
214

calcemia este crescut n hiperparatiroidismul primar, n intoxicaia cu


vitamina D, n hipertiroidie, n boala
Addison, n imobilizarea prelungit,
sarcoidoz, metastaze osoase, sindromul lapte-alcaline etc., i este sczut
n hipoparatiroidism, n deficitul de
vitamina D, n insuficiena renal;
magneziemia este sczut n hiperaldosteronismul primar (boala Conn), n
cetoacidoza diabetic, n hipercalcemie
i n hiperparatiroidism, dup abuzul
de alcool i n urma pierderilor renale
i digestive, iar hipermagneziemia este
foarte rar clinic i apare din cauza
aportului excesiv i sevrajului etanolic;
natremia este sczut n sindromul de
secreie inadecvat de ADH, n hipotiroidie, iar hipernatremia este prezent
n sindromul Cushing, hiperaldosteronism, n diabetul insipid nefrogen;
potasemia este sczut (diagnostic) n
hiperaldosteronismul primar i n
alcaloza metabolic, n excesul de
glucocorticoizi, n acidoza tubular
renal i n sindromul Bartter, iar
hiperpotasemia apare n insuficiena
corticosuprarenal prin deficit de
glucocorticoizi i mineralocorticoizi;
alcaloza metabolic este prezent n
hiperaldosteronism sau apare n urma
excesului de glucocorticoizi.
acidoza metabolic apare n hiperparatiroidism i n cetoacidoz diabetic.
Investigaiile paraclinice pot fi clasificate
n investigaii imagistice i investigaii paraclinice, prin care se evideniaz efectul hormonilor asupra esuturilor.

Investigaiile imagistice de vizualizare, cu


toat diversitatea i modernitatea lor, dau nota
precis i pragmatic a diagnosticului prin
localizarea leziunilor, stabilirea tipului lor
structural i a raporturilor i reprezint repere
clare msurabile i controlabile evolutiv.
Ecografia evideniaz modificrile de
structur i de volum ale glandelor endocrine,
difereniind structura lichidian (transonic)
de structura parenchimatoas. Chiar i n
condiiile n care structura este parenchimatoas pot aprea modificri ecografice
datorate disfunciei glandei endocrine
(hipoecogenitatea tiroidian n hipertiroidii).
Scintigrama este o investigaie imagistic
dinamic, morfologic i, n acelai timp,
funcional, punnd n eviden captarea unui
anumit trasor radioactiv, care are o anumit
afinitate pentru un anumit esut endocrin (iod
pentru tiroid, colesterol pentru corticosuprarenal, MIBG pentru medulosuprarenal,
tehneiu sestamibi pentru paratiroid, derivai
sintetici de sandostatin pentru sistemul APUD).
Investigaiile radiologice standard (radiografie de a turceasc) sunt importante pentru
uurina efecturii i a trierii cazurilor prezentate pentru prima dat la medic.

Tomografia computerizat i rezonana


magnetic nuclear sunt investigaii de elecie
pentru patologia morfologic a glandei
hipofize, a glandelor corticosuprarenale i a
patologiei ovariene.
Investigaiile paraclinice care evideniaz
efectul hormonilor asupra esuturilor endocrine sunt: reflexograma achilian, metabolismul bazal, EKG etc.
Investigaia care susine diagnosticul lezional i etiologic al disfunciei endocrine este
examenul anatomopatologic.
n consecin, n cazul pacienilor care
prezint tulburri n sfera reproducerii, a
creterii i a dezvoltrii, a meninerii homeostaziei, precum i a formrii, stocrii i
consumului energetic, ne vom gndi, n
perspectiva unui diagnostic diferenial, la o
posibil interesare sau cointeresare a sistemului endocrin.2
Enumerarea succint a tipurilor de investigaii, interpretarea lor n contextul morbid,
interdependena lor ne ofer suportul diagnosticului pozitiv i instrumentele necesare
diagnosticului diferenial, factori eseniali
repetm ai unei terapii la subiect.

215

PRINCIPII DE TRATAMENT N ENDOCRINOLOGIE


MOTTO
Depinde cte rsrituri
i apusuri de soare
i-a scris necite doctorul...
Pe reeta din gen...
(Marin Sorescu Efectul de piramid)

Caracterul integrativ al sistemului endocrin i modul su de reglare genereaz i


motiveaz specificitatea terapiei endocrine.
Endocrinoterapia caut, prin metodele i
mijloacele utilizate, s refac homeostazia
hormonal, s imite ritmurile biologice de
secreie, s rspund necesitilor de stres, n
concluzie s asigure dinamica normalitii
integrrii individului n viaa cotidian, cu
toate intemperiile sale.
Acest deziderat este asigurat de metodele
de stimulare sau supresie, de substituie hormonal sau depresie a biosintezei, de blocare
a activrii enzimatice sau a insensibilizrii
receptorilor la mesajul hormonal etc.
mbinarea metodelor i mijloacelor terapeutice are drept finalitate vindecarea bolnavului sau sperana unei supravieuiri decente,
controlate n iatrogeniile inevitabile.
Endocrinoterapia este, de asemenea, cea
care, prin asigurarea unei creteri i dezvoltri
normale, a unor coeficieni de inteligen acceptabili, a unei sexualizri n parametrii
rezonabili, rspunde celui mai important
deziderat al vieii, perpetuarea speciei.
Aria endocrinoterapiei este poate cea mai
larg din medicin, de la starea de boal la
estetica individului.
216

Cunoaterea metodelor, mijloacelor, dar


mai ales a dinamicii i specificitii lor asigur
practicianului endocrinolog gndirea pragmatic ce are doar o unic unitate de msur,
eficiena.
Endocrinologia a fost, este i va rmne n
vog, sub toate aspectele sale. Cum poate fi
altfel cnd, de pild, n endocrinoterapie
specialitii anun c, n curnd, de mare
interes vom avea la ndemn un neurohormon capabil s anuleze frica? Sau cnd
ncepem s descifrm rolul intra- i interspecific al informaiilor feromonale? Toate acestea sunt motive pentru care endocrinologia
este insolit i mereu n avangard.
Terapeutica endocrin, de fapt terapia n
ansamblul su, se bazeaz pe urmtorul percept: fr un diagnostic exact nu exist o terapie
corect.
Dezvoltarea medicinii n general, i a
endocrinologiei n special, a fcut ca celebra
butad medicina este o art care vindec uneori, uureaz adesea i consoleaz ntotdeauna
s rmn de domeniul istoriei medicinii,
terapia modern caracterizndu-se printr-o
ridicat eficien, cu adresabilitate strict asupra factorilor i mecanismelor de producere a
bolii, folosind metode i mijloace specifice.

De subliniat, de asemenea, individualizarea


strategiei terapeutice pornind de la dictonul
avem bolnavi de tratat i nu boli.
Concepia ce st la baza msurilor terapeutice recunoate polivalena endocrinopatiilor, adresabilitatea stadializat:
glande lezate caracter local;
sistemul endocrin caracter integrativ;
ntregul organism caracter global.
Insistm asupra interesrii generale ce
decurge din procesul morbid endocrin.
Pornind de la ideea c patologia endocrin
n general, dar nu n exclusivitate, este o
patologie de reglare, de feedback, i terapia
va recunoate aceleai principii cibernetice.
Se poate afirma c medicul, prin actul
terapeutic, se situeaz n rolul unui regulator
care intervine din afar n corectarea unor
informaii i a unor mecanisme perturbate n
interiorul sistemului endocrin i a conexiunilor sale cu restul organismului caracteristice
procesului de mbolnvire ca un factor care
vine s corecteze tendina spre entropie a unui
sistem n care scade organizarea specific
(St. M. Milcu).
Terapia endocrin este curativo-profilactic.
Profilaxia bolilor endocrine se bazeaz pe
unitatea organism-mediu, avnd o arie mare de
interesare, de la factorii genetici i combaterea
lor, la msurile de igien general i alimentar, de combatere a carenelor sau a dezechilibrelor nutritive, la aciunile antiepidemice,
la msurile de nlturare a noxelor, la o
asisten medical eficient i competent etc.
Profilaxia factorilor morbizi primari
trebuie urmat i susinut de profilaxia
complicaiilor, a sechelelor, a evoluiei de la
uniglandular la pluriglandular, de la endocrinopatie la visceropatie (Milcu).

Metode terapeutice
Metodele terapeutice folosite n endocrinopatii sunt, n parte, mprumutate din terapia
general metode nespecifice , i, n majoritatea lor, tipice endocrinologiei metode
specifice.
Metode nespecifice
Terapia chirurgical
Se adreseaz tuturor glandelor endocrine,
practicndu-se n:
tumori funcionale sau nefuncionale,
benigne sau maligne;
procese hiperplazice secundare;
procese distrofice.
Se practic glandectomia total sau parial,
n funcie de caracterul celularitii procesului
morbid, de etiologie sau necesiti evolutive
viitoare, de excesul sau minusul funcional,
de complicaiile locale etc.
Chirurgia endocrin prezint particulariti eseniale date de funcionalitatea sistemului endocrin i mai ales de modul su de
integrare.
Actul chirurgical endocrin trebuie s in
seama de urmtoarele dogme:
n tumorile hiperfuncionale-hipersecretante exist inhibiie, hipotrofie sau
atrofie a esutului normal (vezi tiroida), a glandei (vezi suprarenala) sau a
glandelor controlaterale (vezi paratiroidele), procesul este etapizat i progresiv agravat, direct proporional cu
valorile secretorii i durata intoxicaiei
hormonale. Prin mecanismul de feedback sunt inhibai hormonii hipofizari
sau hipotalamici cu rol de stimulare a
biosintezei i meninere trofic a glandelor int.
217

Actul operator trebuie nsoit de tratament


specific endocrin substitutiv, atunci cnd
deficitul hormonal acut intereseaz viaa, aa
cum este n cazul tumorilor hipersecretante
corticosuprarenale, pn la refacerea glandei
controlaterale.
n tumorile hipofuncionale sau afuncionale se produce hiperplazia esutului
sau glandei sntoase, proces compensator, ntlnit de regul i postoperator,
cnd nu se introduce tratamentul substitutiv pentru meninerea echilibrului
mecanismului de reglare (prin hipertrofie de bont);
n hiperplazii, intervenia se adreseaz
total sau parial esutului glandular,
indiferent de numrul de glande de
acelai tip; de menionat c, ntotdeauna, hiperplazia este secundar i
rezult ca urmare a excesului unui
hormon al etajului superior de control,
hipotalamic-hipofizar sau ectopic, ceea
ce oblig la msuri combinate, inhibitorii sau distructive, pre- sau post
actului chirurgical al hiperplaziei;
n procesele inflamatorii glandulare
severe cu abcese sau cu tendin la
abcedare se trece la glandectomie parial sau larg, n funcie de extinderea
procesului inflamator, intervenie
efectuat cu precauie, eventual a nu
rupe capsula, asigurnd un drenaj
prompt, cu aspiraie continu, pentru a
evita invazia esuturilor din jur (vezi
abcesele tiroidiene).
Actul chirurgical este, de asemenea, prezent i important fie n combaterea elementului
dismorfic indus de unele endocrinopatii adrenogenital, tumori virilizante, ovar polichistic
virilizant etc., fie n ameliorarea sau amendarea
218

prin chirurgie reparatorie a unor modificri


induse de boala endocrin rezecia parial
bilateral de ram mandibular n acromegalie,
tratamentul fracturilor i/sau pseudoartrozelor n hiperparatiroidism extirparea orului
abdominal n unele forme de obezitate,
hipocorticism de tip diencefalic etc.
Pe lng aceste principii general valabile,
actul operator endocrin are i nuane individuale, n funcie de glanda interesat. De
exemplu:
n patologia tumoral hipofizar, n
funcie de dimensiunea tumorii, sens
sau evoluie, abordul este transfenoidal
sau subfrontal i se dorete ct mai
selectiv;
tiroidectomia, n hiperfuncie, este pregtit prin administrarea preoperatorie, limitat n timp, a iodului, pentru
a asigura diminuarea vascularizaiei, a
diminua friabilitatea, pentru meninerea esutului tiroidian n repaus i chiar
asigurarea unui grad involutiv i a unei
aciuni rapide de inhibare a mecanismelor intratiroidiene de eliberare a
hormonilor, ceea ce evit o criz acut
de intoxicaie cu hormoni tiroidieni
(encefalopatia tireotoxic);
n Cushing-ul tumoral se prefer suprarenalectomia total i nu adenomectomia, datorit relativitii diagnosticului
intraoperator (macroscopic i histologic) ntre un proces malign i unul
benign; abordul abdominal sau lombar
se alege n funcie de complicaiile
presupuse, dimensiunea tumorii, infiltraia esuturilor din jur etc.
Putem sublinia, n final, c metoda chirurgical este n puine cazuri singular, ea
necesitnd adesea asocierea cu o metod specific endocrin.

Chimioterapia
n endocrinopatii, chimioterapia este
eficient prin:
aciune antiinflamatorie;
aciune imunosupresiv;
aciune de blocare sau distrucie, funcional sau trofic.
I. Aciunea antiinflamatorie
n endocrinopatiile acute sau cronice care
recunosc aceast etiologie, aciunea antiinflamatorie este asigurat de arsenalul medicamentos specific sau nespecific, astfel:
n tiroidita acut microbian, combaterea factorului etiologic const n
antibioterapie intens cu antibiotice
recrutate n funcie de antibiogram,
cnd aceasta poate fi efectuat (din
focarele de vecintate sau hemocultur)
sau cu antibiotice cu spectru larg cnd
identificarea nu este posibil; eficiena
acestui tip de tratament este direct
proporional cu rapiditatea instalrii
sale, cu durata aplicrii, cu aprecierea
exact a intensitii procesului morbid
i stabilirea dozei eficiente, ceea ce
permite o vindecare complet, fr
sechele morfologice sau funcionale;
n infeciile cronice, de exemplu n
insuficiena corticosuprarenal cronic
primar bacilar boala Addison se
folosete chimioterapia specific, continu sau discontinu, uni- sau plurimedicamentoas; n aceste cazuri
tratamentul are drept scop limitarea
procesului morbid la distrucia glandular indus pn la punerea diagnosticului i meninerea unor rezerve
morfofuncionale;
n inflamaia subacut tiroidian de
origine virotic, n funcie de stadiul

evolutiv i de intensitatea fenomenelor


clinice n momentul punerii diagnosticului, se impune terapia cu antiinflamatoare nesteroide sau steroide,
separat sau combinat. Asocierea controlat a tipurilor de antiinflamatoare
poate reduce doza i durata administrrii lor.
II. Aciunea imunosupresiv
Imunosupresia recunoate eficiena terapeutic n endocrinopatii, n boala Graves
Basedow, prin inhibarea imunoglobulinelor
specifice TSH-like, n special a celei de
stimulare a tiroidei (TSI); se uziteaz antitiroidienele de sintez (ATS) n doze mari, care
par a influena i procesele imune, reducnd
sinteza anticorpilor proces limitat la durata
administrrii ATS, sau glucocorticoizii, care
anuleaz sinteza TSI de ctre limfocite. De
menionat c dozele ce pun n repaus
sistemul imun sunt ridicate, motiv ce duce la
creterea sensibilitii la infecii a subiecilor
i apariia unor fenomene de iatrogenism
cortizolic.
III. Aciunea de blocare funcional i/sau
morfologic
Chimioterapia ce recunoate acest mecanism de aciune este variat i poate asigura:
glandectomie funcional chimic;
glandectomie prin blocare funcional
asociat cu blocarea multiplicrii celulare, pn la aciunea citolitic selectiv;
blocare periferic a transformrii precursorilor hormonali n forme hormonale active.
Metoda reprezint un arsenal terapeutic de
prim rang, de larg folosin i strict specificitate.

219

1. Glandectomia chimic funcional


Metoda este ilustrat, n toat complexitatea
sa, de folosirea antitiroidienelor de sintez
(ATS) n terapia tireotoxicozei (intoxicaia cu
hormoni tiroidieni) cu hipertiroidism (prin
funcie crescut tiroidian).
Tiroidectomia chimic se realizeaz cu
ajutorul ATS care sunt reprezentate de anioni
monovaleni sau de derivai de tiouree i imidazol.
Anionii monovaleni perclorai i tiocianai amendeaz biosinteza, blocnd
captarea iodului de ctre foliculul tiroidian.
Folosina lor este limitat datorit efectelor
adverse multiple, uneori ireversibile (anemia
aplastic).
Derivaii de tiouree i imidazol anuleaz
producia hormonal tiroidian prin deprimarea sistemului enzimatic al peroxidazelor,
enzime ce controleaz urmtoarele etape ale
biosintezei: oxidarea iodului, formarea
tirozinelor, sinteza tironinelor.
Indicaia acestor mijloace terapeutice are
o arie lung i cuprinde formele de hipertiroidie cu hiperfuncie global tiroidian i,
de asemenea, copiii, adolescenii i persoanele
sub 40 de ani, atunci cnd nu este util, dorit
sau posibil tiroidectomia chirurgical sau
izotropic.
Suprarenalectomia chimic poate fi o
metod singular sau precede, ori succede,
suprarenalectomia chirurgical avnd drept
scop anularea cortizolotoxicozei. Se realizeaz
prin inhibitori enzimatici ai biosintezei steroide.
Se uziteaz antisteroidice de sintez de tip
aminoglutetimid ce anuleaz conversia colesterolului n 20 alfa-hidroxi-colesterol prin
blocarea 20-22 dezmolazei deci penuria ntregului complex steroid suprarenal, indiferent de zona morfologic.
220

Semnalm, de asemenea:
metopyronul (SU-4855), inhibitor
enzimatic al 11-hidroxilazei, blocnd
biosinteza steroid n amonte de formarea corticosteronului i a cortizolului, deci suprarenalectomie selectiv;
ketoconazol, inhibitor al biosintezei
cortizolului prin blocarea enzimelor
citocrom P450 i a C17-C20-liazelor (la
nivelul clivajului lanului lateral al
colesterolului). Exemplele sunt numeroase.
Anularea sintezei de medulosuprarenale
de catecolamine poate fi indus de alfa-metilparatirozin care, blocnd tirozin-hidroxilaza,
blocheaz transformarea tirozinei n DOPA.
Se uziteaz, de obicei, n formele cu feocromocitom inoperabile, maligne sau recidivate,
cu precaritate viscerometabolic.
2. Glandectomia chimic morfofuncional prin aciune citolitic selectiv
Acest efect terapeutic este indus de acelai
drog care produce iniial o excludere funcional a glandei, pentru ca apoi s realizeze i
excluderea morfologic. Exemple:
n carcinomul corticosuprarenal sau n
formele inoperabile datorit marasmului metabolic i visceral, n cele cu
metastaze locale sau la distan se
uziteaz ca tratament pregtitor suprarenalectomia chimic tranzitorie cu
substane anticortizolice i adrenolitice, cu aciune selectiv pe zona
fasciculat i reticulat, aciune manifest doar n perioada administrrii;
astfel, se folosete opDDD izomer al
DDT cu efect citotoxic asupra celulei
adrenocorticale, ducnd la degenerarea mitocondriilor i la reducerea
biosintezei cortizolului;

carcinomul adreno-glomerular beneficiaz de aciunea citotoxic a cisplatinului, necesitnd ns doze mari i


prelungite; de asemenea, prezint riscul
unor fenomene secundare majore, ceea
ce i limiteaz folosirea;
exemplul cel mai tipic pe care l ilustreaz aceast categorie de droguri l
constituie folosirea bromocriptinei n
terapia hiperprolactinemiei tumorale
(prolactinomul).
Bromocriptina face parte din grupul
ergopeptinelor, alcaloizi extrai din secara
cornut, i are ca rol antagonizarea prolactinei
(PRL), blocndu-i receptorii, inhibndu-i
sinteza i excreia.
Efectul bromocriptinei este dublu: antisecretor de PRL i antitumoral (citonecrotic),
efectele ns necesit doze diferite. Efectul
antitumoral necesit doze de zece ori mai mari
dect dozele antisecretorii i o perioad
prelungit de administrare. Efectul este ns
tranzitoriu, pe durata tratamentului, de ajuns
ns pentru a crea cadrul optim folosirii altor
metode terapeutice.
3. Blocarea periferic a transformrii
precursorilor hormonali n forme hormonale
active
O serie de hormoni nu sunt recepionai
periferic sau nu-i manifest pe deplin funciile, necesitnd transformarea lor n forme
hormonale recunoscute sau active.
Astfel, tiroxina (T4) se convertete periferic n triiodotironin (T3) form activ, proces
ce este controlat de un sistem enzimatic al 5 i
5 monodeiodazelor sau testosteronul (T) prin
transformarea la nivel de receptor n dihidrotesteron (DHT) ce i manifest pe deplin rolul.
Procesul este indus enzimatic de 5-alfareductaz.

Putem concluziona c inhibiia acestor


sisteme enzimatice periferice constituie o
metod terapeutic adjuvant n patologia
hiperfuncional n tireotoxicoz sau androgenotoxicoz.
Blocarea sistemelor 5 i 5 monodeiodazelor ce reduc sau anuleaz conversia T4 n T3
este realizat de beta-blocani adrenergici
(propranolol etc.), antitiroidiene de sintez
(propiltiouracilul), preparate de litium, glucocorticoizi.
Interferarea 5 alfa-reductazei, cu reducerea pn la anulare a transformrii testosteronului n DHT, este realizat de cyproteronul
acetat, medicaie selectiv n sindroamele de
androgenizare.
Semnalm, de asemenea, medicaia ce
blocheaz receptorii pentru anumii hormoni
activi, fiind reprezentat de spironolacton,
cimetidin, care inhib receptorii androgenici
pentru DHT.
Radioterapia
Radioterapia folosete diferite tipuri de
radiaii n tratarea bolilor endocrine, n scop
antiinflamator, antitumoral sau de distrucie
a esutului funcional.
Radioterapia extern este metoda de
elecie pentru microadenoamele intrahipofizare sau macroadenoamele intraselare. Acest
tip de radioterapie este utilizat i pentru adenoamele gigante, cu evoluie inferioar spre
sinusul sfenoidal i chiar cele dezvoltate
supraselar, dar care nu au produs nc tulburri
nervoase grave.
n afara rx-terapiei clasice externe, se mai
folosesc i alte metode radice, ca: radioterapia
de supravoltaj, cobaltoterapia, particule accelerate de mare energie etc.
n cazul tumorilor intraselare se utilizeaz
i radiaia intern prin implantul hipofizar
221

transfenoidal cu Ytrium sau Aur radioactiv.


Aprecierea cantitii de razi necesar tumorolizei se calculeaz n funcie de mijlocul
terapeutic uzitat.
Folosirea iodului radioactiv n hiperfuncia tiroidian realizeaz o radioterapie
intern selectiv i activ asupra esutului
tiroidian, ce are drept rezultat distrucia i
inhibarea reproducerii celulelor tiroidiene
tiroidectomie izotopic. Este o metod cu
larg indicaie, bine tolerat, avantajoas,
economic, simpl i eficient, urmat de
complicaii minime.
Doza de I131 este variabil, cu administrare
unic sau repetat, n funcie de dimensiunile
tiroidei i de intensitatea fenomenelor
funcionale.
Folosirea I131 n scop distructiv se aplic,
de asemenea, resturilor de esut tiroidian care
nu pot fi excluse chirurgical i metastazelor
Iod-captatoare loco-regionale sau la distan
n cancerul tiroidian difereniat. Dozele sunt
manevrabile n funcie de cantitatea de esut
captator (apreciat prin scintigram) i
repetabile pn la negativarea persistent a
scintigramei.
Iradierea extern este rar folosit n
formele de cancer tiroidian difereniat. De
asemenea, este necesar ca msur suplimentar n formele tardiv diagnosticate, cu
evoluie rapid i rspuns diminuat sau minim
la terapia cu iod radioactiv. n formele
nedifereniate ns, prin precaritatea rezultatelor terapeutice chimice i chirurgicale,
apelm i la iradierea extern prin roentgenterapie convenional sau cobaltoterapie,
n sperana unei distrucii ct mai largi.
Apelm uneori, n special n formele de
tiroid subacut recidivant, la roentgenterapia extern n scop antiinflamator, n
doze moderate.
222

Dietetica
Cantitatea i calitatea principiilor alimentare constituie un arsenal terapeutic n majoritatea bolilor endocrine, fiind difereniat n
funcie de aciunea excesului sau minusului
hormonal ce caracterizeaz boala.
n sindroamele hiperanabolice intereseaz att cantitatea, ct i calitatea, regimul
hipocaloric-hipoglucidic, hipolipidic fiind
regul. Pentru combaterea hiperinsulismului
funcional motivaie princeps a excesului
ponderal dieta va controla i ritmul meselor,
crescnd frecvena lor.
n sindroamele hipoanabolice prin catabolism crescut sau predominana fenomenelor antianabolice se impune un regim
hipercaloric, proporia ntre glucide, lipide,
proteine fiind individualizat n funcie de
excesul sau minusul hormonal, hiperproteic
n diabetul zaharat, hipercorticism, hipertiroidism, hipoglucidic n diabet etc.
Mineralele trebuie corelate cu tipul
patologiei endocrine; regimul va fi hipersodat
n insuficiena corticosuprarenal cronic
primar sau secundar, hiperpotasic n
hipercorticism, hiperaldosteronism sau
folosirea de diuretice sau laxative (ca tratament adjuvant), hipercalcic n insuficiena
paratiroidian, osteoporoz etc.
Alimentaia bogat n oligoelemente este
difereniat: n hipercorticism zinc,
hipertiroidism seleniu, hipogonadism
seleniu, cobalt, etc.
Evitarea alimentaiei conservante sau
potenial agresive asupra tubului digestiv n
insuficiena corticosuprarenal indiferent de
form (pentru a evita exagerarea tranzitului,
deshidratarea).
Climatoterapia
Climatoterapia este un tratament adjuvant
n terapia endocrin, uneori cu rezultate
remarcabile.

Climatul marin sau montan (peste 1000 m


nlime) stimuleaz biosinteza tiroidian i
este benefic n insuficiena tiroidian.
Climatul de cruare (colinar, subalpin
400-800 m nlime) constituie un adjuvant
preios n hipertiroidie, climax etc.
Evitarea expunerii la soare n bolile cu
excitabilitate neuropsihic, dar mai ales a
celor cu sindrom de virilizare etc.
Psihoterapia
Psihoterapia are un rol deosebit n
combaterea acuzelor subiective induse de
boala primar endocrin sau de combaterea
factorilor psihici ce pot induce tulburri n
sfera endocrin.
Adesea este unic tratament n tulburrile
de dinamic sexual, fr acoperire morfolezional endocrin, prin crearea unui status de nelegere a polimorfismului activitii
sexuale i a diferenelor morfologice, de
cunoatere a normalitii, de combatere a
factorilor inhibani etc.
Este absolut necesar n tratamentul
psihosindromului din tulburrile de virilizare,
prin combaterea sentimentului de izolare, de
gsire a soluiilor cosmetice, de evitare a
retragerii din viaa social, de inducere a
ncrederii n terapia bolii, adesea de foarte
lung durat.
Psihoterapia contribuie la combaterea
sentimentelor de frustrare, vinovie i marginalizare a bolnavilor cu infertilitate, la acceptarea soluiilor sociale atunci cnd cele
medicale nu au rezultate pozitive.
Aceast metod terapeutic permite
dezvoltarea sentimentului de ncredere n
rezultatele benefice ale actului medical n
combaterea tulburrilor dismorfice din
endocrinopatii, crearea unui confort psihic
prin combaterea complexelor induse de boal,

prin exacerbarea grijei fa de propria persoan, ceea ce ar putea conduce o mascare a


elementelor dismorfice etc.
Psihoterapia contribuie, de asemenea, la
combaterea stresului psihic, att ct i poate
permite viaa modern, stres psihic ce adesea
poate fi incriminat etiologic n declanarea unor
tulburri endocrine (vezi boala Basedow) etc.
Metode specifice
Terapia endocrin recunoate msuri cu
grad major de specificitate, strict individualizate, cu scop substitutiv, inhibitor sau stimulator, avnd ca instrument de lucru hormonul
i schema de aplicare cibernetic mecanismul de feedback.
Metoda substitutiv
Metoda se bazeaz pe aportul exogen hormonal n combaterea insuficienei endogene.
Necesit:
un diagnostic exact;
o riguroas dozare a minusului hormonal;
o dinamic elastic, variabil (pentru a
putea surprinde momentul saturaiei
hormonale i evitarea supradozajului);
individualizarea n funcie de condiiile
climatice i necesitile imediate, vitale
ale organismului.
Cnd substituia este prelungit, acoperind
perioade ntregi ale existenei, uneori toat
viaa, trebuie s inem seama de modificrile
constelaiei endocrine personale n funcie de
vrst, sex, de necesarul hormonal, de proporii i ajustri variabile la diferite etape de
via.
Metoda substitutiv prezint avantajul
refacerii exogene a echilibrului hormonal, cu
inducerea echilibrului metabolic i visceral,
dnd posibilitatea rencadrrii sociale a
223

bolnavului, dar este dezavantajat de faptul


c eficiena sa este limitat doar la perioada
de administrare.
De reinut:
substituia prelungit pune n repaus
esutul glandular sntos prin mecanismul atrofiei induse prin inhibiia de
tropi hipofizari; atrofia este evideniat
att la nivelul glandei int ct i la
nivel hipofizar (prin inhibiia liberinelor hipotalamice); prezena sau nu a
atrofiei compensatorii este n funcie
de doz, puin probabil la doze minime necesare substituiei, probabil ns
la creterea lor;
substituia nu se practic ntotdeauna
cu hormonii glandei afectate de
exemplu cu hormoni hipofizari tropi,
ci cu hormonii glandelor care sunt afectate de deficitul de hormoni hipofizotropi (vezi substituia hipofizar);
substituia va fi continu sau intermitent, n funcie de timpul de manifestare a deficienei hormonale, pentru
a evita fenomenele de supradozaj;
substituia este prelungit sau permanent (toat viaa), n funcie de glanda
afectat i de rolul grupului hormonal
n organism.
Toat viaa, n insuficiena tiroidian (mixedem), diabet zaharat, insuficiena cronic
corticosuprarenal etc. i limitat n insuficiena ovarian, cunoscnd c impregnarea
estroprogesteronic acoper n mod normal
aproximativ jumtate din media de vrst a
femeilor (ntre 12-15 ani, de la pubertate pn
la 48-50 ani, climaxul).
Uneori aportul exogen hormonal nu acoper numai aportul substitutiv de protez
ci este necesar i inducerea altor efecte. De
224

exemplu, administrarea testosteronului face


substituia gonadic, dar asigur i tonusul
cerebral i general al individului. Tratamentul
substitutiv al glandelor hipofizo-dependente
este necesar i pentru asigurarea supresiei
tropilor hipofizari i hipotalamici, terapie
obligatorie pentru a combate efectele excesului lor prin defrenarea mecanismului de feedback, cu antrenarea modificrilor reactive
morfologice hipofizare (S. Nelson, tumori
reactive etc.).
Tratamentul substitutiv este individualizat
n funcie de glanda afectat:
1. Substituia tiroidian, deci substituia
deficitului de T3-T4, va asigura:
creterea i dezvoltarea n parametrii
normali;
acoperirea perioadei de dependen
morfofuncional a SNC fa de hormonii tiroidieni;
derularea normal a proceselor metabolice;
aducerea n parametrii normali, la nivel
plasmatic, a T3 i T4.
Alegerea produsului substitutiv se efectueaz n funcie de scopul urmrit, alegnd
ntre T 4 sau T 3 sau amestecul T 4+T 3 n
proporie fiziologic.
Tiroxina (T4) este produsul sintetic cu cea
mai larg folosin care asigur substituia
fiziologic, fiind hormon depozit supus
conversiei periferice n T 3, n funcie de
necesiti.
Triiodotiroxina (T 3) se administreaz
atunci cnd este necesar o aciune imediat,
agresiv, dar uor controlabil.
De reinut:
manevrabilitatea dozelor substitutive
i asocierea cu adjuvante (coronarodilatatoare) n insuficiena tiroidian cu

afectare cardiac cardiopatie ischemic;


la bolnavii cu disfuncie asociat corticosuprarenal secundar prin afectarea
fie a axului hipotalamo-hipofizo-adrenal, fie primar adrenala (sindromul
Schmidt), tratamentul cu hormoni
tiroidieni poate agrava hiposuprarenalismul i induce criza acut; deci,
substituia tiroidian se va institui dup
echilibrarea adrenal prin terapia
cortizolic;
interveniile chirurgicale la hipotiroidieni indiferent de tip sau organ
dac este posibil, se vor amna pn la
asigurarea eutiroidiei; n caz de urgen
sau substituie incomplet, evoluia va
prezenta doar o relativ securitate
datorit tulburrilor trofice i metabolice induse de hipotiroidism;
dozele substitutive de hormoni tiroidieni se adapteaz n funcie de gradul
alterrilor metabolice i al celor viscerale, de terapia asociat, de sezon etc.;
astfel:
crete necesarul de hormoni tiroidieni
n tratamentul cronic cu insulin sau
cu sulfamide hipoglicemiante;
cresc efectele anticoagulantelor;
scade rapid i considerabil efectul
digitalei i al -blocantelor;
reduce rata administrrii diureticelor i/sau a soporificelor;
crete rata administrrii sedativelor;
se impune mrirea dozelor substitutive de hormoni tiroidieni n
tratamentul cu Dilautin, pentru a
recupera rata lor rapid i crescut
de metabolizare.
cresc dozele n perioada cu temperaturi sczute.

2. Substituia corticosuprarenal se face


prin aportul exogen al mixturii hormonale
formate din gluco-, mineralocorticoizi i
sexoizi. Este un tratament continuu, susinut,
la doze eficiente, deziderate de la care nu
trebuie s ne abatem, innd seama c fr
aportul hormonal corticosuprarenal nu exist
via.
Este necesar respectarea unor precepte:
echivalena dozelor (20 mg cortizon =
5 mg prednison = 4 mg triamcinolon =
1 mg superprednol etc.);
capacitatea de retenie sodic (cortizolul i cortizonul au capacitatea dubl
fa de prednison etc. )
dozele, indiferent de produsul folosit,
trebuie s corespund echivalentului
cortizolemiei normale (30-50 mg);
ritmul de administrare trebuie s respecte ritmul circadian al cortizolemiei
normale cu dou treimi dimineaa, o
treime dup amiaza;
dozele s fie elastice, crescnd direct
proporional cu stresul: suprasolicitarea fizic, infecii, sarcina n primul
trimestru, dar mai ales travaliul, traumatisme de orice natur pn la de zece
ori valorile bazale (reglarea stresului);
tratamentul este continuu, iar dozele
difer n funcie de starea bolnavului;
asocierea glucocorticoizilor cu mineralocorticoizi se impune doar cnd
hipotonia cardiovascular nu este
controlat; asocierea cu androgeni
adrenali este aproape regul pentru
efectul lor anabolizant;
este recomandabil ca bolnavii addisonieni, ca i diabeticii, s aib asupra
lor un mijloc de atenionare public a
precaritii sntii (carnet medical,
medalion, brar etc.), prin care s se
225

fac cunoscute diagnosticul i tratamentul ce trebuie aplicat n caz de


urgen insuficien acut adrenal.
De reinut:
supleerea glucocorticoid necesit
doze destul de constante, n funcie de
greutatea corporal, dar variabile n
funcie de unii parametri morfologici
sau funcionali;
doza crete sensibil la longilini cu
activitate intens;
doza scade, uneori semnificativ, la
bolnavii n vrst sau hipertensivi;
sarcina agraveaz evoluia cu insuficien CSR cronic n primul trimestru,
asigur o stare de confort n trimestrele
II i III (prin aportul adrenal al fetusului), naterea fiind un stres major;
unele medicamente cresc metabolismul
glucocorticoizilor, terapia substitutiv
necesitnd doze sporite ca n cazul
administrrii fenobarbitalului sau
difenilhidantoinelor;
din contr, n boli cu alterare hepatic,
prin diminuarea metabolismului, dozele corticoizilor vor fi mai sczute etc;
regimul alimentar necesit aport
crescut de glucide, bolnavii fiind
dependeni de glucoza de aport.
3. Substituia gonadic este diferit n
funcie de sex, substituie testicular i
substituie ovarian.
I. Scopul tratamentului n insuficiena
testosteronic este de a oferi organismului
hormonul care i lipsete i pe care nu-l poate
sintetiza.
Tratamentul este substitutiv i se aplic
atta timp ct organismul necesit prezena
hormonului, urmrindu-se fie sexualizarea hormonal dezvoltarea pilozitii, a penisului,

226

ngroarea vocii, dezvoltarea scheleto-muscular, stimularea apariiei i meninerii


apetitului sexual fie meninerea acestor
caractere de-a lungul vieii.
Se prefer folosirea preparatelor cu resorbie lent, care s asigure o concentraie testosteronic a brbatului normal de 10-25 mg/zi.
Efectele tratamentului sunt expresia atributelor fiziologice ale testosteronului, i
anume: efect specific sexualizant morfologic
i comportamental i efect nespecific metabolic. Efectul sexualizant morfologic este
mediat enzimatic de 5-alfa-reductaz, enzima
care transform testosteronul prehormon
n dehidrotestosteron forma activ.
Efectul sexualizant al testosteronului este
n funcie de orarul de masculinizare a
structurilor sexualizabile. Astfel:
ductul wolfian din care se formeaz
organele genitale interne masculine
(epididim, canal deferent, vezicule
seminale, prostat) nu poate fi influenat de testosteron dect ntre luna a
2-a i a 3-a de via intrauterin;
masculinizarea sinusului urogenital i
cea a organelor genitale externe sunt
mediate de prezena testosteronului
ntre luna a 3-a i a 5-a a vieii intrauterine;
ntre luna a 5-a i a 7-a are loc, tot sub
influena testosteronului, sexualizarea
neurocomportamental;
unele elemente de exemplu penisul i
scrotul odat formate, rmn ns
permanent controlabile de testosteron;
de asemenea, caracterele sexuale secundare cucerite odat cu sexualizarea
puberal.
II. Tratamentul substitutiv ovarian trebuie
s reproduc ct mai fidel funcia estrogenic

a ovarului normal, ciclicitatea sa selenar


(lunar).
Modelul funciei ovariene normale este
alctuit din dou segmente (faze) hormonale:
faza estrogenic, care ncepe n prima zi
a ciclului (a menstrei) i dureaz 14 zile;
faza estro-progesteronic ce dureaz
urmtoarele 14 zile.
Tratamentul substitutiv nu poate s reproduc n totalitate evenimentele hormonale ale
ciclului, dar poate asigura impregnarea organismului la timp i cu cantitatea necesar de
estrogeni i progesteron.
Schema de tratament substitutiv cu
hormoni ovarieni are urmtoarele secvene:
administrarea de estrogeni 21 de zile consecutive i de progesteron o perioad de 10 zile,
ncepnd cu a 15-a zi de etinilestradiol; dup
7 zile de pauz, se reia.
Acest tratament, repetat lunar, induce, n
funcie de momentul instalrii sale, apariia
fenomenelor de sexualizare hormonal:
menstra, dezvoltarea snilor, a pilozitii, a
dispunerii adipoase etc. i totodat meninerea
lor pe ntreaga perioad a administrrii sale,
de obicei pn la vrsta cronologic medie a
instalrii climaxului.
Dozele substitutive sunt calculate n
limitele largi ale normalului n funcie de
rspunsul tuturor receptorilor estrogeni uter,
vagin, glande mamare etc.
4. Substituia antehipofizar este condiionat de tropii interesai, unici sau multipli,
de specificitatea de specie (vezi STH-ul) sau
de specificitatea imunologic (restul de tropi).
Astfel: substituia exogen de somatotrop
este condiionat de structura sa specific
uman, de prezena cartilagiilor de cretere i
totodat a receptivitii lor, de prezena somatomedinelor, inactivarea lor prin prezena
anticorpilor.

Substituia celorlali tropi hipofizari, care


i manifest aciunea prin intermediul
glandelor int, este discutabil deoarece:
nu au fost n totalitate sintetizai, iar
hormonii de origine uman n form
pur se obin cu mare dificultate;
induc n timp apariia autoanticorpilor
ce motiveaz descreterea progresiv
a efectelor lor;
calea de administrare parenteral este
greu acceptat de ctre bolnav, iar cea
digestiv este inoperant, date fiind
distrugerea i inactivarea hormonilor
proteici;
timpul de njumtire la majoritatea
acestor hormoni fiind foarte sczut,
sunt necesare administrri repetate la
intervale de timp mici;
investiia material pentru producerea
i procurarea lor este excesiv, ceea ce
i face neeconomicoi.
Argumentnd, pe scurt, impracticabilitatea acestei terapii, devine evident utilitatea
tratamentului substitutiv al tuturor glandelor
hipofizo-dependente antrenate n procesul
patologic, deoarece asigur:
supleerea controlat a deficienelor
hormonale;
manevrarea cu uurin a dozelor n
funcie de necesarul organismului la
un moment dat (condiii bazale sau de
stres);
economia actului medical.
Tratamentul substitutiv n insuficiena
hipofizar parcurge secvene obligatorii; se
ncepe cu substituia hormonilor corticosuprarenali pn la un echilibru cvasistabil,
apoi se asociaz substituia hormonilor
tiroidieni i n final substituia gonadic.
Tratamentul substitutiv necesit o cooperare avizat din partea bolnavului, cunoaterea
227

exact a mijloacelor terapeutice, a scopului


lor, a posibilelor accidente sau complicaii i
a modului de a le combate.
Tratamentul echilibreaz funciile organismului dependente direct de un anumit
hormon sau pe cele cumulate, dependente de
interaciunea tuturor hormonilor administrai,
de exemplu combaterea hipoglicemiei.
Singurul neurohormon hipofiziotrop cu
folosin curent n terapie (de substituie) este
LRH-ul (vezi inductori ai ovulaiei, criptorhidie, pubertate ntrziat), iar singurul trop
uzitat este derivatul sintetic al ACTH-ului
synacten sau cortrosyn cruia, structural,
i lipsete segmentul 25-39 de aminoacizi, cel
ce este vinovat de specificitatea imunologic.
Metoda stimulatorie
Metoda se bazeaz pe capacitatea stimulatorie a hormonilor folosii i pe capacitatea
reactiv a esutului glandular stimulat.
Aceast metod poate lua n considerare:
factori naturali, cu aciune indirect,
ca: lumina, temperatura, altitudinea,
alimentaia ce determin hipertonie
hipotalamic;
mijloace cu aciune direct releasing
factors (liberine) hipotalamice sau
tropi hipofizari.
Metoda poate da rezultate eficiente i de
lung durat.
Metoda stimulatorie se adreseaz n special patologiei glandelor hipofizo-dependente
care necesit fie refacerea morfologic (prin
manifestarea efectului tropilor de stimulare
trofic), fie refacerea funcional (prin efectul
lor de stimulare a proceselor de biosintez
hormonal).
Terapia cu neurohormoni hipofizotropi
sau cu tropi hipofizari i recunoate utilitatea
n patologia endocrin secundar (prin leziune
228

hipotalamic sau hipofizar) ca stimulatori


sau substituie, asigurnd normofuncionalitatea glandei periferice int.
Este folosit n insuficiena secundar
testicular i ovarian, criptorhidie, inducere
a ovulaiei, stimularea spermatogenezei etc.
Asigur, de asemenea, refacerea hipoplaziei
sau atrofiei esutului endocrin induse prin
tratamente exogene sau procese tumorale primare
al cror exces hormonal produce inhibiia
factorilor hipotalamici sau hipofizari i hipoplazia esutului sntos (vezi hipercorticismul
tumoral, adenomul toxic tiroidian, hipercorticismul sau hipertiroidismul iatrogen).
Terapia de stimulare prelungit i excesiv
poate duce la o epuizare funcional a glandei
int, stimularea de durat putnd provova hiperplazie cu hiperfuncie (aa se explic
hiperfunciile glandelor int n tumorile
hipofizare secretante de TSH, ACTH etc.).
Efectul poate fi realizat i endogen, de
exemplu n hiperplazia bontului tiroidian posttiroidectomie, prin defrenarea de TSH, sau
exogen, prin administrarea prelungit de
ACTH n boli ca astmul bronic, leuconevraxit etc.
Efectul stimulator al hormonilor proteici
poate fi anulat prin apariia anticorpilor.
Tot o metod stimulatorie poate fi considerat inducerea fenomenului de rebound prin
blocarea prealabil a liberinei hipotalamice
i a tropului hipofizar cu hormonul glandei
int (inhibiie) i suprimarea brusc ce determin defrenarea hipofizar.
Metoda inhibitoare
Metoda se bazeaz pe mecanismul cibernetic de retroacie de feedback i urmrete
normalizarea unui plus hormonal i de mas
glandular produs prin factori stimulatori n
exces. Inhibiia poate fi:

specific, prin uzitarea hormonului


elaborat de glanda int asupra tropului
su hipofizar;
nespecific, prin inhibiia uni- sau
pluritrop dat de doze crescute endosau exogene de hormoni circulani. De
exemplu, dozele crescute de cortizol
inhib ACTH-ul, dar totodat i ceilali
tropi hipofizari, prin inhibiie nespecific, cu realizarea unui tablou clinic
i hormonal de insuficien hipofizar
pluritrop bineneles cu caracter
tranzitoriu pe durata procesului
morbid.
Terapia inhibitorie hormonal pune n
repaus sau diminueaz funcionalitatea glandei interesate (etajele hipotalamic i hipofizar
al endocrinostatului), dar totodat face
substituie (la nivelul glandei tiroide), iar prin
administrare exogen, n funcie de doz i durat, poate determina hiperfuncie iatrogen.
Exemplele cele mai concludente n acest
sens sunt: terapia substitutiv obligatorie n
pierderea de sare din sindromul adrenogenital sau substituia din suprarenalectomie
bilateral din boala Cushing, doz suficient
pentru a fi totodat supresiv de ACTH, aciune
obligatorie pentru a combate hiperplazia
suprarenal n adrenogenital sau tumoarea
reactiv hipofizar (S. Nelson). n afar de
inhibiia axului hipotalamo-hipofizar de ctre
diferii hormoni ai glandelor int, se mai
descrie o serie de produi chimici nehor-

monali cu aciune inhibitorie pe o anumit


ax sau la niveluri diferite. Astfel:
cyproheptadina scade tonia ntregului
ax hipotalamo-hipofizo-adrenal provoac diminuarea cantitativ a tuturor
mesagerilor hormonali corticoliberin, ACTH, cortizol;
cyproteronul acetat scade secreia de
LH, diminueaz secreia de ACTH,
pune n repaus gonada, inhib 5-alfareductaza, cu reducerea conversiei
testosteronului n DHT.
Putem include n terapia inhibitorie i
terapia cu barbiturice, tranchilizante, derivate
rezerpinice etc., care scad tonusul hipotalamic i, indirect, funcionalitatea endocrin.
Trecerea n revist a principiilor, metodelor i mijloacelor terapeutice, precum i modul
lor de clasificare a fcut ca metodele cronoterapice s fie dispersate dup alte criterii.
Insistm, ns, asupra acestui mod terapeutic
care ncearc s refac ceasul biologic hormonal, n adaptarea organismului: tratamentul
substitutiv cortizolic, tratamentul subtitutiv
estroprogesteronic, tratamentul stimulator n
infertilitate etc.
*
Pentru obinerea unor rezultate de durat,
eficiente, prompte, selective, economicoase,
metodele terapeutice se combin concomitent
sau succesiv: cele nespecifice cu cele specifice,
cele inhibitorii cu cele substitutive, cele
hormonale cu alte tipuri de substane chimice
etc., combinaii dictate de obiectivele terapiei.

229

IATROGENIA ENDOCRIN INCOMPETEN SAU


ALTERNATIV TERAPEUTIC
MOTTO:
Pentru a-i nsui arta medicinei, este necesar nainte de toate o predispoziie natural; dac
aceasta lucreaz mpotriv, toate sunt zadarnice.
Hipocrate Aforisme

Pentru a cuantifica aportul benefic sau


malefic al medicului n prevenirea, tratarea
sau provocarea unei boli este necesar o definiie clar a iatrogeniei i a coninutului su.
Dezvoltarea, diversificarea i evoluia
fiziopatologiei, a mijloacelor i metodelor
terapeutice a creat o scar calitativ de definire
a iatrogeniei, astfel:
n Dicionarul de Neologisme (Editura
Academiei, Bucureti 1978) iatrogenie
nseamn: producerea unei boli de ctre un
medicament prescris, luat n doze prea mari
sau timp prea ndelungat; a produce boala de
ctre medic;
Prof. dr. tefan M. Milcu, n Probleme
deontologice ale bolilor iatrogenice (1973),
consider c iatrogenia se refer la bolile
provocate de medic prin modul cum practic
anamneza, examenul bolnavului i mai ales
prin felul cum aplic tratamentul. Se refer
de fapt la mecanismul prin care se produc
afeciunile ce pot fi numite iatrogenoze ;
n 1999, prof. dr. C. Dumitrache completeaz coninutul noiunii, formulnd-o
astfel: Iatrogenia nseamn inducerea unei boli
de ctre medic, contient ca act terapeutic
230

sau incontient prin arbitrariul metodelor i


mijloacelor terapeutice. Definirea trebuie
completat i cu situaia frecvent, repetabil
i cu efect ades devastator n care bolnavul
devine inductor al iatrogeniei prin autotratare,
fie prin automedicaie motivat de cunotine laice, fie prin nerespectarea perioadei
de tratament a unei prescripii medicale, iniial
corect prescris.
Cele cteva elemente luate n discuie n
ncercarea unei definiii complete a iatrogeniei
arat profunzimea i importana fenomenului,
cunoaterea, controlul i folosirea lui fcnd
parte din bagajul informaional, motivaional
i relaional al medicului.
Putem concluziona c specialistul lucreaz
cu dou noiuni:
iatrogenie mecanismul i mijlocul prin
care dorim sau/i reuim s inducem o boal, i
iatrogenoza boala rezultat din folosirea
manevrelor medicale.
Iniial, studiul iatrogeniei i al iatrogenozelor a fost abordat n principal prin prisma
deontologiei sau a bioeticii actului medical,
i nu ca o manevr studiat, gndit i aplicat
voit n scop terapeutic.

Tradiional, clasificarea formelor clinice


ale iatrogenozelor cuprindea:
1. Iatrogenoze medicamentoase;
2. Iatrogenoze chirurgicale;
3. Iatrogenoze de explorare;
4. Iatrogenoze de spital;
5. Iatrogenoze induse.
Pentru noiunile generale oferite i crearea
ambianei subiectului, studiul acestei
clasificri devine un act obligatoriu, instructiv i pregtitor, ce dubleaz permanent
profesionalismul medical.
1. Iatrogenozele medicamentoase
Sunt cele mai frecvente i sunt consecinele unor indicaii i posologii neadecvate,
ale abuzului de medicamente, polipragmaziei
i automedicaiei.
Orice medicament poate fi toxic, totul
depinznd de: individualitatea bolnavului, de
momentul biopatologic, de doz i posologie;
medicamentele, n diversitatea lor, prin
substana activ sau prin excipieni pot da
reacii alergice i/sau toxice, comportnd un
risc iatrogen major.
Componena deontologic n iatrogenia
medicamentoas decurge din nerespectarea
urmtoarelor reguli:
necunoaterea proprietilor, toxicitii,
indicaiilor i contraindicaiilor unui medicament prescris;
aplicarea unei posologii fr a ine seama
de particularitile organismului;
administrarea unui preparat i mai ales a
unei mixturi a crei formul sau compoziie
nu o cunoatem;
absena supravegherii sau insuficienta
supraveghere a bolnavului dup administrarea
medicamentelor, ceea ce mpiedic observarea
fenomenelor de intoleran sau toxicitate, sau
are ca rezultat depistarea lor tardiv;

n ideea combaterii iatrogeniilor medicamentoase se propun:


eliminarea sau supravegherea medicamentelor cu toxicitate dovedit de
practica clinic sau cu doz terapeutic
apropiat de cea toxic;
controlul riguros al medicamentelor
noi i sesizarea efectelor secundare
acute sau cronice;
un control clinic riguros al medicamentelor;
combaterea polipragmaziei i automedicaiei;
cunoaterea i evitarea interferenelor
chimice sau clinice ale diverselor
preparate.
2. Iatrogenozele chirurgicale
Pot fi provocate prin:
eroare de diagnostic care duce la
indicaia interveniei chirurgicale;
pregtirea preoperatorie inadecvat;
procedee de reanimare i terapie
intensiv;
actul tehnic chirurgical propriu-zis;
asistena intra- i postoperatorie imediat;
procedee chirurgicale excesive radicale
sau conservatoare.
3. Iatrogenozele de explorare
Rezult din riscul explorrilor funcionale,
biochimice sau bioptice, responsabilitatea
fiind purtat nu numai de echipa care le
realizeaz, ci n egal msur i de medicul
care le solicit. Explorrile invazive, substanele greu eliminabile sau cele ce constituie
materia prim pentru unele sinteze fac destul
de frecvent din explorri cauze de iatrogenie.
4. Iatrogenozele de spital
Sunt reprezentate de: boli infectocontagioase (hepatite, HIV) transmise prin
231

inoculri i transfuzii, infecii intraspitaliceti,


administrarea greit a medicaiei urmat de
accidente toxice sau neacordarea la timp a
unei asistene medicale de urgen, de regul
datorat fie unor vicii organizatorice, fie unor
cunotine profesionale subliminare, fie unei
baze materiale precare. Sunt cauze care n mod
normal parcurg un traseu descendent.
5. Iatrogenozele induse
Reprezint acea latur a iatrogeniei ce
cuprinde tulburrile somatice induse pacientului de comportamentul su n timpul anamnezei, examinrii, n conducerea terapiei etc.,
prin discuiile directe sau cele indirecte purtate
cu persoanele nsoitoare; reprezint acea
latur a iatrogeniei n care responsabilitatea
medicului este primordial, nelimitat i
imprevizibil. Uneori ns, acest moment
creator de sntate sau de ndoial poate fi
esenial n evoluia unui bolnav.
Iatrogenismul pozitiv al acestui moment
nu poate fi comensurabil i rezultatul su
uneori poate s depeasc orice ateptri.
Probabil comportamentul n aceste clipe este
declanatorul, susintorul i binefctorul
relaiei medic-pacient n care profesionalismul medical este ntrit i susinut de
credina, dorina i sperana pacientului.
Adaptnd noiunile generale privind
iatrogenia i iatrogenozele la patologia endocrin, putem folosi drept criterii de clasificare
urmtoarele:
A. Durata bolii indus de ctre specialist;
B. Cauza pentru care s-a aplicat procedura
terapeutic ce a generat iatrogenoza;
C. Motivaia care a condus la alegerea unei
anumite atitudini terapeutice;
D. Momentul ontogenetic n care a fost
surprins organismul supus unei manevre sau
metode terapeutice.
232

A. n funcie de durata de evoluie a


afeciunii induse terapeutice, iatrogenia poate fi:
a. Permanent: este generat de un act
terapeutic radical i, teoretic, necesar.
Exemple:
insuficiena adenohipofizar dup
hipofizectomie neselectiv sau dup
iradiere pentru adenoame hipofizare;
insuficiena tiroidian posttiroidectomie total sau dup radioiodoterapie
pentru diferite tipuri de adenocarcinoame sau pentru diferite tipuri de tireotoxicoz cu hiperfuncie tiroidian;
insuficiena gonadic ovarian sau
testicular prin distrucie total
chirurgical sau radic, modificat de o
patologie la limita benignitii, a unei
maligniti confirmate, a unor boli
infecioase specifice, traumatisme severe,
sau rezultatul incompetenei medicale.
b. Tranzitorie: boli endocrine induse de
acte medicale cu evoluie limitat n timp.
Exemple:
diabetul insipid tranzitoriu dup hipofizectomia selectiv transsfenoidal
pentru adenoame hipofizare;
hipotiroidismul indus de terapia cu antitiroidiene de sintez n tireotoxicoz;
hipercorticismul postcorticoterapie
indicat la un bagaj patologic excesiv:
alergic, dermatologic etc.
B. n funcie de cauza pentru care s-a
aplicat procedura terapeutic generatoare de
iatrogenoze, se ntlnesc urmtoarele situaii:
a. Manevra aplicat reprezint o soluie
terapeutic absolut necesar controlrii
procesului morbid. Exemple:
insuficiena corticosuprarenal cronic
primar postsuprarenalectomie bilateral total n boala Cushing;

tetania paratireopriv postparatiroidectomie pentru boala Recklinghausen.


b. Patologia indus apare ca o complicaie
terapeutic. Exemple:
disfonia posttiroidectomie prin afectarea nervilor laringei recureni;
tetania paratireopriv dup tiroidectomie total prin ablaia direct a paratiroidelor sau lezare vascular.
c. Manifestrile de iatrogenism induse ca
efecte secundare n timpul unei scheme de
tratament. Exemple:
bromocriptina n hiperprolactinemii:
grea, vrsturi, hipotensiune, congestie nazal, cefalee, crampe abdominale
etc.;
antitiroidiene de sintez n terapia
tireotoxicozelor: leucopenie, reacii
alergice, agranulocitoz, rash, artralgii,
edeme etc.
C. n funcie de motivaia pe care o
recunoate aplicarea unei proceduri terapeutice, putem ntlni:
1. Transformarea unei boli endocrine cu
hiperfuncie hormonal n boli hipofuncionale uor i comod controlabile. Exemple:
insuficiena corticosuprarenal cronic
postsuprarenalectomie bilateral total
n boala Cushing;
insuficiena tiroidian posttiroidectomie parial sau total pentru gui
difuze sau cu hiperfuncie.
2. Excluderea din economia organismului
a unui exces morfologic transformat sau nu
tumoral (malign sau benign). Exemple:
insuficiena tiroidian posttiroidectomie total pentru guile mari, polisau multiheteronodulare cu sau fr
fenomene de compresiune.
3. Inducerea unor boli secundare prin
terapii de substituie hormonal de croazier,
fr evaluare adecvat. Exemple:

riscul de osteoporoz asociat terapiei cu:


Prednison n boala Addison la doze
> 7,5 mg/zi;
hormoni tiroidieni n hipotiroidism.
4. Realizarea unei patologii endocrine
iatrogene, prin terapii corecte pentru procese
morbide ale altor viscere i sisteme. Exemplu:
sindromul Cushing iatrogen realizat
prin administrarea glucocorticoizilor
n doze farmacologice pentru efectul
lor antiinflamator, imunosupresor n
afeciuni neendocrine astm bronic,
poliartrita reumatoid, LES etc.
D. n funcie de momentul dezvoltrii
ontogenetice n care a fost surprins organismul printr-o procedur terapeutic inductoare, se contureaz:
intrauterin: exemplu mixedem congenital al ftului a crui mam a fost
tratat cu I131 n primele luni de
gestaie;
prima copilrie: exemplu hipotiroidism cu nanism tiroidian sau cancer
tiroidian la un copil supus iradierii
regiunii cervicale anterioare pentru o
afeciune netiroidian, fie ntmpltor;
prepuberal: efecte secundare i reacii
adverse n terapia cu hormoni de cretere (comiialitate, epifizit femural
proximal, diabet zaharat, anticorpi
etc.);
preclimacteriu la femei: exemplu risc
de osteoporoz dup histerectomie
total cu anexectomie;
postclimacteriu la brbai patologia
vrstei a treia: exemplu andromastia
secundar terapiei cu hormoni estrogeni n cancerul de prostat.
Concluzii:
n marea majoritate a cazurilor, terapia n
bolile endocrine are ca motivaie i obiectiv
233

major refacerea feedback-ului la toate palierele sale. Aceast abordare a patologiei induse
terapeutic necesit reconsiderarea noiunilor
de iatrogen, iatrogenie i iatrogenoz, prin
recunoaterea celor dou fee ale fenomenului,
purttoare de mesaje diferite, malefic n
general, benefic n particular i n special n
endocrinologie.
n strategia terapeutic a bolilor cronice
iatrogenia reprezint frecvent o etap necesar,
dorit, chiar un criteriu de eficien. n cazul
cnd nu putem recupera n totalitate un bolnav
endocrin este preferabil transformarea unei
boli grave, cu evoluie imprevizibil, n alt
boal, uor controlabil terapeutic.
n principiu, boala endocrin altereaz
eafodajul sistemelor de reglare, fie prin
transmiterea mesajului informaional doar
ntr-un sens, fie prin blocarea selectiv a unuia
sau mai multor paliere ale sistemului, fie prin
anarhizarea sa. Privit prin aceast perspectiv, iatrogenia controlat, dirijat i intit
se constituie ntr-o alternativ terapeutic
eficient n endocrinologie.
Lrgind sfera de interpretare, este posibil
ca suma mesajelor oferite de cele trei sisteme
integrative nervos, endocrin i imun s
poat motiva i induce:
normalitatea morfofuncional a organismului asigurat complex de interrelaii fiziologice;
anormalitatea morfofuncional a organismului prin dereglarea, nerecunoaterea sau intervenia uneia sau alteia
dintre informaiile sistemelor de reglare;

234

intervenia mijloacelor i metodelor


terapeutice, raional i n cunotin
de cauz, poate genera normalitatea
vindecarea sau o iatrogenoz uor
controlabil terapeutic, tranzitor sau
permanent.
Intervenia aleatorie i neprofesionist
poate adnci dezechilibrul i manifestrile
clinice, metabolice, hormonale, imune i
nervoase, rezultnd o iatrogenoz al crei
aspect bioetic i deontologic situeaz specialistul n afara preocuprilor medicale.
Iatrogenismul n endocrinologie poate
interveni n efectuarea unei iatrogenoze prin
mecanisme multiple: stimulare sau inhibiie,
substituie sau protezare hormonal, blocaje
ale biosintezelor hormonale sau ale receptorilor specifici, distrugeri morfologice chirurgicale sau chimice, refacerea terapeutic a
controlului endocrin respectnd etajele
endocrinostatului etc.
Dac n alte specialiti iatrogenia reprezint un element negativ, blamat al activitii medicale, o limit n pregtirea profesional,
n endocrinologie se contureaz i ca un
instrument terapeutic necesar, alternativ i
benefic att bolnavului, ct i specialistului.
Iatrogenia endocrin incompeten sau
alternativ terapeutic?
Sperm c ntrebarea a devenit retoric,
endocrinologia recunoscnd locul iatrogeniei
i iatrogenozelor n labirintul interpretrilor
fiziopatologice i al interveniilor terapeutice;
un singur lucru rmne ns de precizat iatrogenoza trebuie s fie rezultatul unei
deliberri tiinifice, i nu paravanul incompetenei.

RELAIA MEDIC-BOLNAV
STRES, SURS DE INFORMAIE, ELEMENT DE
DIAGNOSTIC

Relaia medic-bolnav, n special cu bolnavul internat, poate lua, de cele mai multe
ori, forma unei relaii de stres la care bolnavul
este supus n cursul consultaiei, dar mai ales
n cursul spitalizrii.
Factorii de stres sunt multipli, reaciile
bolnavului diversificate, comportamentul
medicului adesea uniformizat, mai rar
individualizat, elemente ce pot duce la o
srcie a informaiilor concrete necesare unui
bilan diagnostic la subiect.
ncercarea de a enumera aceti factori,
ordinea aleatorie, precum i interpretarea
coninutului acestora pot constitui un
instrument favorabil att medicului, ct i
bolnavului.
Factorii de stres la care este supus
bolnavul spitalizat
A. Anamneza fcut ntr-un spaiu comun,
cu participare multipl personal medical sau
ali bolnavi.
Acest factor ce reprezint contactul
iniial cu bolnavul poate genera diminuarea
datelor informative prin anularea intimitii
pacientului i limitarea rspunsurilor doar la
generaliti sau fapte ce pot fi cunoscute de
toat lumea, cu evitarea microcosmosului
individual.
Chiar examenul obiectiv n aceste condiii poate fi limitat sau grbit de unele reacii

pudice ale bolnavului, de teama comparaiilor,


de aspectul uneori disgraios sau al unei
vestimentaii intime inadecvate sau deficitare
calitativ comparativ cu a altor bolnavi.
B. Distana social i limbajul medical
Distana social ntre bolnavii aceluiai salon,
dar mai ales ntre bolnav i medic, constituie
un element de stres greu de escaladat, ce are
drept consecin o comunicare deficitar i o
informaie limitat.
Pe lng aceast distan social obiectiv,
dar exagerat subiectiv, adesea neintenionat,
asocierea limbajului medical face ca distana
medic-bolnav s devin i mai profund, prin
crearea senzaiei de depersonalizare a pacientului, prin depirea pragului de nelegere
a sa i prin interpretri n necunotin de cauz
sau lipsa discernmntului n a aprecia ce i
este adresat lui, bolnavului, n cadrul unei
discuii generale.
Un sentiment de anxietate nedorit se
instaleaz i adesea devine preponderent.
C. Limitarea spaial i izolarea
Un alt factor stresant l constituie limitarea
spaial i izolarea, factori ce duc la restrngerea mobilitii individului. Reducerea
arealului de micare este adesea perceput ca o
necesitate ce ine de boal i nu de conjunctura
spitaliceasc, fapt ce adncete frica de boal
i consecinele ei.
235

D. Supunerea n loc de spirit critic


Condiiile de spitalizare duc la o modificare a comportamentului, aceea de supunere
la actul medical cu toate dimensiunile sale,
anulnd spiritul critic individual.
De asemenea, depersonalizarea prin
vestimentaia oferit n cadrul spitalizrii i
domeniul de activitate necunoscut situeaz
bolnavul ntr-o postur de inferioritate n
ierarhia spitaliceasc.
E. Lipsa de informaie i vizita medical
Reprezint elemente de stres major, cu imposibilitatea de selectare i gradare a informaiei, cu acumularea unor acuze ale altor
pacieni sau mbogirea negativ a acuzelor
sale prin nelegerea eronat a discuiilor i
interveniilor din cadrul vizitelor medicale.
De asemenea, sperana de a nelege ce se
ntmpl cu el este adesea anulat de discuia
doct (voit sau nevoit) a personalului medical.
F. Procedeele diagnostice
Procedeele diagnostice, lista de investigaii
i prelevarea lor, periplul prin diverse cabinete
i uneori discuiile disperate generate de acest
periplu, unele explicaii sau lmuriri binevoitoare asupra unor rezultate, ateptarea n
timp a rezultatelor, folclorul medical din
bagajul de cunotine al colegilor de suferin
reprezint spine iritative ce pot mbrca
intensiti diferite n funcie de intelectul i/
sau temperamentul bolnavului.
G. Tratamentul
Procedeele terapeutice n sine, numrul
medicamentelor prescrise, aspectul depersonalizant al terapiei centrate numai asupra
maladiei, necunoaterea efectelor benefice,
dar mai ales a contraindicaiilor, corelarea
unor tulburri curente n cadrul bolii cu
efectele terapiei etc. se constituie ntr-un bagaj
stresant, care nu trebuie neglijat.
236

H. Maladia altor bolnavi


Boala colegilor de camer sau moartea
unor bolnavi ridic semne de ntrebare, declaneaz mecanisme relaionale uneori greu
de controlat, viruseaz programul de autocontrol al bolnavului i creeaz scenarii proprii
asupra evoluiei bolii sale.
Enumerarea doar a unora dintre factorii
de stres la care este supus bolnavul spitalizat
i modul lui de a reaciona motiveaz adesea
statusul anxios, chiar depresiv, ce se asociaz
diagnosticului de baz al pacientului.
De asemenea, este o motivaie i o invitaie
la un comportament al ntregului personal
medical care s previn, s evite i s disperseze elementele de parazitare a strii autentice
a bolnavului.
Cunoaterea acestor factori i evitarea lor,
n cea mai mare msur sau att ct este posibil,
cresc aria informaiilor reale legate de
diagnosticul bolnavului i a posibilitilor de
intervenie benefice i pragmatice.
Medicul va trebui s exerseze rbdarea i
flexibilitatea pentru a apra, a grbi sau a anula
confruntarea prematur sau de durat a
pacientului cu penibilul acestor stri. De asemenea, el trebuie s creeze o relaie cu pacientul ct mai nestresant, comportamentul su s
se transforme ntr-un factor curativ, s diminueze starea de vulnerabilitate, de frustrare
a bolnavului, s aib abilitatea de a comunica
sentimente i atitudini benefice, s creeze o
unitate funcional medic-pacient, s ajute
bolnavii s neleag c factorii stresani descrii
sunt doar secvene i grade minore de anxietate
care pot trece neobservate i c totdeauna sunt
urmate de manevre de aprare caracteristice,
specifice i individualizate, i s nu uite c
folosina cuvntului adecvat, la timpul cuvenit,
i a unui mod personal de a-l spune reprezint
o arm terapeutic redutabil.

PARTEA A II-A

TUMORILE HIPOFIZARE

Generaliti
Funcia i importana hipofizei au fost
recunoscute n a doua jumtate a secolului al
XIX-lea, dei existena sa era cunoscut de
peste dou milenii. Numele provine din grecescul ptuo = a scuipa i latinul pituita = mucus, deoarece se credea c mucusul produs de
creier era excretat prin nas de ctre hipofiz.
Termenul hipofiz provine din grecete
hypo = sub, physis = cretere i a fost folosit
prima dat de ctre von Soemmering n 1798.
Pierre Marie, avndu-l alturi pe Gh. Marinescu, a descris n 1886 acromegalia i a
fcut legtura ntre boal i glanda hipofiz,
marele neurolog romn fiind i cel care a ncercat prima hipofizectomie prin cauterizare
i totodat a efectuat prima radiografie a
minii unui acromegal.
n ultimul secol au fost identificai toi hormonii hipofizari, structura i funcia acestora,
iar n ceea ce privete modul de reglare a
tropilor hipofizari, prof. dr. Grigore Popa i
Una Fielding dein prioritate prin descrierea
sistemului port hipotalamo-hipofizar n 1930.
Studiul clinic al patologiei hipofizare
hiperfuncionale i al celei hipofuncionale a
fost susinut de aportul investigaiilor hormonale efectuate prin metode ca RIA, ELISA,
IRMA, dar i al mijloacelor imagistice
tomografia computerizat i RMN.

Implementarea metodelor histochimice


moderne, cum ar fi imunocitochimia, microscopia electronic i hibridizarea in situ, a
permis identificarea tipurilor celulare adenohipofizare i clasificarea tumorilor hipofizare.
Tratamentul patologiei hipofizare a fost
mbuntit de chirurgia hipofizar transsfenoidal, dar i de apariia unor statine de sintez cum ar fi: bromocriptina, lisurid, octreotid.
n ceea ce privete substituia deficitelor
hormonale adenohipofizare, paleta terapeutic este mult mai larg, acoperind ntreg
spectrul hormonologiei hipofizare.
Tumorile hipofizare sunt formaiuni care
se dezvolt pe un organ cu funciuni endocrine multiple:
de inducere a lactaiei prin prolactin
(PRL);
de stimulare a melaninei prin hormonul melanotrop (MSH);
de activare a creterii somatice prin
hormonul somatotrop (STH, GH sau
HGH);
de control morfofuncional al altor
glande endocrine: tiroid prin hormonul tireotrop (TSH); corticosuprarenal prin hormonul corticotrop
(ACTH); gonade prin hormonii
gonadotropi (FSH i LH).
Unele dintre funciunile hipofizei sunt
exercitate direct, de pild cele dependente de
239

PRL, MSH, STH, iar altele indirect, prin


intermediul altor glande endocrine, ca: tiroid,
corticosuprarenal, gonade.
La rndul ei, hipofiza este dependent
morfofuncional de hipotalamusul endocrin.
Pentru fiecare trop hipofizar exist o zon
hipotalamic, zon care secret un release factor sau hormon specific liberina hipotalamic (TRH, LRH, GHRH etc.).
n realizarea unor funcii hipotalamice,
hipofiza este deci o staie intermediar prin
care unele informaii se transmit direct anumitor efectori, iar altele indirect, prin intermediul unor staii endocrine interpuse.
Etiopatogenia tumorilor hipofizare:
Majoritatea tumorilor hipofizare are origine monoclonal, evenimentul iniial fiind
transformarea celular, consecin a unei
mutaii ce duce la alterarea creterii i la expansiunea clonal a celulei care poart mutaia.
Tumorile monoclonale difer de cele policlonale sau de hiperplazie, unde proliferarea
este cauzat de expunerea unui grup de celule
la stimuli inductori ai creterii, cum sunt
hormonii hipotalamici sau factorii de cretere.
Studiile recente au evideniat originea monoclonal a adenoamelor hipofizare cu celule
somatotrofe, lactotrofe, corticotrofe, gonadotrofe, ca i a celor nesecretante, n timp de
adenoamele cu secreie mixt i hiperplaziile
au origine policlonal.
Datorit inactivrii unuia dintre cei doi
cromozomi X la femei, exist posibilitatea de
a se determina dac tumorile provin dintr-o
singur celul, situaie n care toate celulele
tumorale prezint acelai model de inactivare
a cromozomului X, sau au origine celular
multipl, n care caz se produce o inactivare
ntmpltoare a cromozomilor X de origine
matern i patern. Faptul c n majoritatea
240

tumorilor hipofizare este inactivat doar unul


dintre cei doi cromozomi X, model care persist n fiecare ciclu celular, sugereaz monoclonalitatea acestor tumori. O alt dovad n
sprijinul originii monoclonale se refer la
faptul c rearanjrile genice sau pierderile
cromozomiale sunt constatate adeseori n
ntreaga populaie de celule tumorale, sugernd c aceste defecte sunt prezente n celulele
tumorale originare i probabil contribuie la
tumorigenez. Distincia dintre evenimentele
mono- i policlonale nu face ca acestea s se
exclud reciproc, ci, din contr, pot fi interdependente. Astfel, o mutaie somatic ar
putea induce producerea n exces a unui factor
de cretere, care la rndul su induce expansiunea policlonal a unui grup de celule. Pe
de alt parte, este posibil ca suprastimularea
cronic ce provoac hiperplazie s predispun
la mutaii somatice, care induc expansiune
monoclonal secundar.
Conceptul de clonalitate este important,
deoarece implic prezena unei mutaii
somatice care fie ofer un avantaj n cretere
celulei tumorale precursoare, fie mpiedic
celulele s ajung la mbtrnire. Astfel,
modificrile genomice implicate n tumorigenez constau fie n activarea unor oncogene
dominante, fie n inactivarea unor gene supresor tumorale. Pn n prezent s-au descris mai
multe oncogene asociate tumorilor hipofizare,
i anume: ras, myc, fos i gsp.
Proteina codificat de gena ras este
legat structural de familia proteinelor G.
Aceast clas de proteine asigur traducerea
semnalelor hormonale pentru muli receptori
ai hormonilor peptidici. Proteinele G sunt
GTP-aze care sunt active cnd GTP-ul este
legat, i inactive dup hidroliza GTP n GDP.
Mutaii ale proteinei G au fost descrise n
adenoamele hipofizare cu celule somatotrofe

la nivelul codonului 201 i 227 al subunitii


Gs ; aceste mutaii inhib hidroliza GTP i
produc activarea permanent a subunitii
Gs , cu stimularea consecutiv a adenilatciclazei, sintez de AMPc i creterea celular
anormal concomitent cu secreie n exces de
GH. Analog mutaiilor Gs , mutaiile localizate n dou situsuri specifice din ras codonul
12 i codonul 61 o transform ntr-o oncogen, inhibndu-i activitatea GTP-azic.
Mutaiile oncogenei ras au fost evideniate
n prolactinoame, corelate cu fenotipurile mai
agresive, precum i n carcinoamele pituitare.
n ceea ce privete inactivarea unor gene
supresor tumorale, studiile nu au evideniat
implicarea n tumorigeneza hipofizar nici a
genei supresor tumorale a retinoblastomului
RB i nici a genei supresor tumorale p 53.
Pierderea genei MEN 1 care funcioneaz
n mod normal ca o gen supresor tumoral
de la nivelul cromozomului 11q13 duce la
apariia sindromului de neoplazie endocrin
multipl tip I.
Spre deosebire de implicarea diferitelor
alterri genice n tumorigeneza hipofizar,
care caut nc argumente, rolul factorilor de
cretere i al receptorilor lor n apariia tumorilor hipofizare este dovedit cu certitudine.
Factorii de cretere reprezint o clas de peptide care, acionnd asupra unor receptori
specifici de pe suprafaa celular, determin
un semnal ce se transmite n interiorul celulei
i mediaz diverse efecte. Dintre factorii de
cretere, interleukina 6 joac un rol important
n reglarea creterii i diferenierii celulare,
nivelul ei fiind mult crescut n tumorile secretoare de GH i PRL. Receptorul pentru
interleukina 6 se exprim, de asemenea, n
tumorile hipofizare nefuncionale. Receptorul
factorului de cretere epidermal este, de

asemenea, exprimat n majoritatea tumorilor


hipofizare nefuncionale, sugernd rolul EGF
i al receptorului su n apariia i progresia
tumoral. i ali factori de cretere par a fi
implicai n tumorigeneza hipofizar. Astfel,
IGF 1 este prezent n esutul hipofizar normal
i tumoral i pare a fi un mediator al meninerii
i progresiei unui adenom constituit. Factorul
de cretere al fibroblastului (FGF) ar avea la
rndul su rol n stimularea proliferrii
anormale a celulelor adenomului hipofizar,
iar factorul de cretere al transformrii pare a
avea un rol inhibitor; inactivarea sa ar fi
permisiv pentru iniierea i meninerea
adenoamelor hipofizare.
A fost descris, de asemenea, factorul de
transcripie Pit-1 o protein de 33 kd care se
leag specific de AND, fixndu-se i transactivnd promotorii genelor pentru GH, PRL i
TSH. Supraexpresia acestui factor ar putea
explica apariia adenoamelor hipofizare.
n sfrit, rolul neurohormonilor hipotalamici n tumorigeneza hipofizar este demonstrat de faptul c stimularea hipotalamic
intempestiv i/sau de lung durat poate
induce hiperplazia celulelor hipofizare,
urmat n timp de transformri microadenomatoase, apoi adenomatoase ale hipofizei.
Hormonii hipotalamici intervin n creterea
adenoamelor hipofizare, dovad c celulele
tumorale nu sunt complet autonome, ci i
menin receptorii i rspund parial sau paradoxal la testele de supresie.

Adenoame hipofizare
Cea mai frecvent patologie a glandei
hipofize o reprezint adenoamele hipofizare,
care sunt tumori epiteliale benigne. Tumorile
maligne ale hipofizei (adenocarcinoamele)
241

reprezint o raritate i presupun pentru


diagnostic evidenierea metastazelor la distan, metastazarea realizndu-se fie sistematic, fie, mai frecvent, pe calea lichidului
cefalorahidian.
n continuare prezentm clasificarea
histologic a tuturor tipurilor de tumori
hipofizare (OMS 1980).
I. Tumori glandulare epiteliale
A. Benigne Adenoame:
Acidofile
Cu celule mucoide (bazofile)
Cromofobe
Oncocitice
Altele
B. Maligne carcinoame (adenocarcinoame)
Cromofobe
Altele
II.
Tumori mezenchimale
III.
Tumori diverse
craniofaringioame
IV.
Tumori secundare
V.
Tumori neclasificabile
VI.
Leziuni tumor-like
A. Chisturi (glandulare i scuamoase)
B. Heterotopii
C. esut hipofizar anterior ectopic
D. Hiperplazii
E. Altele
Clasic, adenoamele hipofizare au fost
clasificate histologic, pe baza afinitii lor
tinctoriale, n acidofile (secretante de GH i/
sau PRL), bazofile (secretante de ACTH, TSH)
i cromofobe, iar din punct de vedere funcional, n secretante i nesecretante.
Pe msura dezvoltrii tehnicilor de imunocitochimie i a celor ultrastructurale, s-au
evideniat mai multe tipuri tumorale distincte,

242

cu caracteristici morfologice, clinice i


biologice diferite. Adenoamele hipofizare se
clasific, dup tipul celular, n modul urmtor:
1. Adenoame GH secretante:
a. Adenoame GH secretante cu granulaii
dense;
b. Adenoame GH secretante cu granulaii
rare;
2. Adenoame secretante de PRL:
a. Adenoame PRL secretante cu granulaii dense;
b. Adenoame PRL secretante cu granulaii rare;
3. Adenoame secretante de GH i PRL:
a. Adenoame mixte GH-PRL;
b. Adenoame cu celule stem acidofile;
c. Adenoame somatomamotrofe;
4. Adenoame corticotrofe:
a. Adenoame ACTH secretante cu granulaii dense;
b. Adenoame ACTH secretante cu granulaii rare;
c. Adenoame corticotrofe silenioase
silenioase subtip 1;
silenioase subtip 2;
silenioase subtip 3;
5. Adenoame productoare de hormoni
glicoproteici:
a. Adenoame secretante de gonadotropi:
b. Adenoame secretante de TSH;
6. Alte tumori:
a. Adenoame cu celule nule;
b. Oncocitoame;
c. Adenoame plurihormonale neclasificate.
Jules Hardy, pe baza studiilor radiologice,
folosind drept criteriu mrimea i invazivitatea tumorilor, mparte tumorile hipofizare n
5 grade, adenoamele cu dimensiuni mai mici

de 10 mm fiind denumite microadenoame, iar


cele avnd peste 10 mm, macroadenoame,
dup cum urmeaz:
Adenoame hipofizare ncapsulate:
Grad 0 a turceasc aparent normal;
Grad I microadenoame (cu dimensiuni
< 10 mm diametru) aua turceasc cu
modificri minore sau focale;
Grad II macroadenoame (cu dimensiuni
> 10 mm) aua turceasc este lrgit global.
Adenoame hipofizare invazive:
Grad III cu infiltrare osoas localizat;
Gradul IV cu infiltrare osoas difuz.
Adenoamele de grad III i IV pot avea
expansiune supraselar sau paraselar.
Din punct de vedere fiziopatologic, adenoamele hipofizare induc dou tipuri de modificri:
a. Modificri prin compresia structurilor
nvecinate, reflectate prin apariia sindromului
tumoral mecanic hipofizar ale crui manifestri depind de mrimea i direcia de dezvoltare a tumorii;
b. Modificri endocrine exprimate prin
sindromul funcional hipofizar; acesta este
determinat de creterea produciei hormonilor
sintetizai n celulele tumorale, fiind specific
fiecrui tip de secreie tumoral:
acromegalie sau gigantism pentru GH;
galactoree amenoree pentru PRL;
boala Cushing sau sindrom Nelson
pentru ACTH;
hipertiroidie pentru TSH;
disfuncie gonadic pentru FSH, LH.
Se adaug un deficit de secreie hormonal
a celorlali tropi, datorat compresiunii exercitate de formaiunea expansiv intraselar pe
celulele adenohipofizare. Dac tumoarea
comprim tija hipofizar, apare sindromul de
izolare hipofizar.

Semiologia clinic a tumorilor


hipofizare
a) Sindromul tumoral mecanic hipofizar
Tumorile hipofizare se dezvolt ntr-o
cavitate parial nchis aua turceasc , la
rndul ei situat ntr-o alt cavitate nchis
cutia cranian. Crescnd, tumorile hipofizare
produc compresiuni mecanice asupra formaiunilor cu care intr n raport. Dat fiind
situaia topografic a tumorii i n funcie de
volumul ei, aceste compresiuni se vor obiectiva prin modificri care se definesc n stadii
evolutive i, implicit, terapeutice.
1. Stadiul intrahipofizar este un stadiu
iniial, n care modificrile morfologice ale
hipofizei sunt de tipul hiperplaziei sau de
microadenom centroglandular cu diametrul
sub 5 mm. Volumul formaiunii umple spaiul
cavitii selare fr a-i atinge pereii i fr a
produce compresiuni mecanice. n schimb, ca
urmare a hiperplaziei, funcia hipofizar poate
fi deja modificat i determin tulburri
clinice i hormonologice discrete.
2. Stadiul intraselar este stadiul n care
tumoarea, prin volumul su, atinge pereii
osoi ai eii i destinde dura mater.
Distensia acestui nveli determin cefaleea caracteristic iar, la nivelul osului, compresiunile produc modificri selare variate,
n funcie de dimensiunile tumorii.
Tumorile mici, cu diametrul ntre 5 i 10 mm
induc alterri selare discrete, greu de interpretat pe radiografia convenional simpl:
neregulariti sau dedublri de contur.
Ele constituie modificri de atenionare i
pentru a le elucida este nevoie de tomografie
seriat.
Macroadenoamele produc deformri
evidente ale eii: creterea diametrelor, neregulariti ale conturului, subierea pereilor,
243

ngustarea i verticalizarea dorsului selar,


diminuarea sau dispariia apofizelor clinoide,
lrgirea intrndului selar etc.
Dei modificrile selare sunt importante,
graniele selare nu sunt depite tumoarea
rmne n limitele eii.
3. Stadiul invaziv n acest stadiu, tumoarea, prin volumul su, se extinde dincolo de
limitele selare i invadeaz formaiunile
nvecinate. Expansiunea se poate face suprasau infraselar.
Expansiunea supraselar
Tumoarea rupe cortul selar format de dura
mater i invadeaz encefalul. Din poziie
intraselar, tumoarea devine intracranian i
provoac tulburri neurologice prin compresie: din partea chiasmei i a nervilor optici,
a nervilor oculari motori, a hipotalamusului
etc., pentru ca n final s apar sindromul
caracteristic de hipertensiune intracranian.
Dezvoltarea supraselar a tumorii schimb
radical sensul clinic i terapeutic. Dac n
stadiile de tumoare intrahipofizar i
intraselar manifestrile clinice sunt n special endocrine, n stadiul invaziv supraselar
clinica este dominat de tulburri neurologice,
iar abordarea terapeutic este, de regul, de
resort neurochirurgical.
Expansiunea infraselar
Tumoarea, n expansiunea sa, distruge
planeul selar i ptrunde n sinusul sfenoidal.
Aici are la dispoziie o cavitate voluminoas
liber, unde se poate dezvolta fr a produce
compresiuni; dei gigant, nu d tulburri
mecanice i nici neurologice.
b) Sindromul tumoral funcional hipofizar
Sub aspect funcional, tumorile hipofizare
produc tulburri care se pot clasifica n:
a) insuficiene hipofizare prin tumori
nesecretante;
244

b) hiperfuncii hipofizare prin tumori


secretante;
c) hiper-/hipofuncie hipofizar prin
manifestri mixte.
a. Tumorile nesecretante sunt tumori formate din celule cromofobe ale hipofizei
adenomul cromofob sau din celule embrionare nedifereniate craniofaringiomul.
Cel mai frecvent este adenomul cromofob: 20% din totalul tumorilor hipofizare.
Craniofaringiomul este rar, se dezvolt de
regul extraselar supraselar i numai n
mod excepional intraselar, cu frecven
crescut la copil. Clinic, tumorile hipofizare
nesecretante se nsoesc de fenomene de
insuficien hipofizar pluritrop: de STH,
FSH/LH, TSH, ACTH.
Tot n categoria tumorilor nesecretante se
includ i tumorile silenioase. Sunt tumori
care, dei formate din celule bogate n
granulaii, nu prezint secreii hormonale
crescute. De exemplu, adenoame cu celule
bogate n granulaii opio-corticotrope puse n
eviden prin imunofluorescen.
Clinic, simptomatologia acestor tumori
silenioase se exprim prin tulburri de
compresiune mecanic, dar fr modificri
funcionale hipofizare.
b. Tumorile secretante pot fi mono- sau
pluritrope.
Tumorile monotrope se formeaz pe un
singur tip de celule hipofizare, secretante ale
unui anumit trop. Cele mai frecvente sunt
prolactinoamele (40% din totalul tumorilor
hipofizare), urmate de adenomul acidofil
(25% secretant de STH). Tumorile de tipul
adenomului bazofil secretant de ACTH sunt
mai rare (cca 5%), iar cele de FSH/ LH sau de
TSH foarte rare (cca 1%).

Tumorile secretante pluritrope sunt, de


fapt, bitrope, de tipul combinaiei somatolactotrop sau tireogonadotrop.
Tumorile reacionale sunt tumori secretante care apar n urma insuficienei primare
a unei glande hipofizo-dependente nesubstituit terapeutic. De exemplu, insuficiena
corticosuprarenal determin hiperplazia
celulelor secretante de ACTH-MSH (sindromul Nelson) sau hipersecreia de FSH/LH sau
de TSH consecutiv unei insuficiene gonadice, respectiv tiroidiene.
c. Tumorile hipofizare cu tulburri
funcionale mixte sunt tumori care secret unii
tropi n exces, n timp ce ali tropi sunt secretai
de hipofiz n minus. Proliferarea unui tip de
celule determin, prin compresiune, diminuarea pn la anularea funcional a altor tipuri
de celule secretante.
Clinic, se constat manifestri de hiperfuncie pe un trop, combinate cu fenomene de insuficien hipofizar pe ali tropi: hipersomatotropism cu insuficien gonadotrop (gigantism
cu infantilism sexual) etc.
Tumorogeneza hipofizar este nc incomplet elucidat; dei cunoaterea sa ar prezenta
un interes terapeutic deosebit, s-a demonstrat
rolul dereglrilor n sistemul de feedback, cel
al factorilor de cretere i nu n ultimul rnd,
determinismul genetic.
Tumorile nesecretante adenomul cromofob i craniofaringiomul sunt manifestri
morfologice primitive.
Tumorile secretante sunt considerate a fi
secundare. Leziunea primitiv se afl n centrii
hipotalamici de secreie a liberinelor. Sub
efectul liberinelor, celulele hipofizare sunt
stimulate fiziologic i morfologic, stimulare
care poate genera o simpl hiperplazie: dac
stimularea este continu i tonic, hiperplazia
se transform n microadenomatoz i apoi n

adenom macroscopic ale crui dimensiuni pot


deveni gigante, cu funcionalitate autonom.
Tumorile reacionale se produc dup acelai mecanism, dar, n acest caz, se cunoate
factorul declanator al dereglajului hipotalamic. n absena unei glande hipofizo-dependente (corticosuprarenal, gonade sau tiroid)
se anuleaz feedback-ul negativ exercitat de
hormonul glandei periferice asupra sistemelor
sale de conducere hipotalamo-hipofizare:
sistemele respective intr n hipertonie funcional i stimuleaz celulele hipofizare
corespunztoare.
Tratamentul tumorilor hipofizare
Obiectivele terapeutice sunt:
anularea efectelor tumorale mecanice;
corectarea tulburrilor funcionale
hipofizare;
corectarea tulburrilor secundare
dereglrii hipofizare.
Anularea efectelor tumorale mecanice
Dei lent, creterea n volum a tumorilor
hipofizare este constant i progresiv, fenomenele mecanice de compresiune devenind
din ce n ce mai numeroase i mai grave,
periclitnd n final viaa.
Anularea efectelor mecanice are scop
preventiv i curativ:
preventiv evitarea unor noi complicaii mecanice i hormonale, prin
creterea progresiv a tumorii;
curativ eliminarea cauzei care produce dereglajul hormonal i tulburrile mecanice existente n momentul
interveniei.
Corectarea tulburrilor funcionale hipofizare
Anularea efectelor mecanice presupune
distrugerea tumorii i, implicit, anularea
245

funciei hipofizare (n tumorile hiperfuncionale, deoarece ea este preexistent n tumorile


nesecretante).
Hormonii hipofizari, chiar dac sunt vitali,
sunt necesari unor procese biologice fundamentale; de exemplu, STH-ul creterii somatice. Dac la adult lipsa lui este fr importan,
la copil ea trebuie neaprat corectat.
Corectarea tulburrilor secundare dereglrii hipofizare
Sunt tulburri care survin din partea
glandelor hipofizo-dependente. Lipsite de
tropul lor hipofizar, tiroida, corticosuprarenala
i gonada intr n insuficien funcional i
morfologic. Se instaleaz un sindrom endocrino-metabolic cu consecine uneori redutabile i cu perspectiva de a agrava evoluia
tumorii prin modificri feedback.
Metode i mijloace terapeutice
Anularea efectelor tumorale mecanice
se poate face printr-o metod fie distructiv,
fie conservatoare.
a. Metoda distructiv elimin morfologic
i funcional hipofiza din economia organismului.
Metoda conservatoare nu afecteaz morfofuncional hipofiza, dar blocheaz efectul
hormonilor hipofizari.
Metoda distructiv sngernd hipofizectomia cu aceast metod, n funcie de
dimensiunile i de natura tumorii, se pot practica: exereza total i larg, adenomectomia,
explorarea sub microscop.
Exist dou posibiliti chirurgicale de
abordare a tumorilor hipofizare: transsfenoidal i subfrontal.
Abordul transsfenoidal sau rino-septal
se practic dup urmtoarele tehnici: incizie
sublabial, decolarea mucoasei septale, rezecarea poriunii inferioare a cloazonului nazal,
246

ablaia rostrului sfenoidal, rezecia durei


mater. Se ptrunde astfel n cavitatea selar i
se abordeaz tumoarea prin polul su inferior. Este indicat n tumori gigante cu dezvoltare multidimensional, adenoame care au
erodat planeul selar i se dezvolt n sinus,
adenoame intrahipofizare. Calea mpiedic
ns abordarea expansiunilor supraselare ale
tumorii.
Este o tehnic rapid i cu riscuri limitate,
ceea ce o face preferat n mai mult de 90%
dintre cazuri.
Complicaiile sunt: rinoreea i sindromul
de a goal secundar.
Rinoreea este o complicaie rar; survine
la cca 15% dintre bolnavii operai. n condiii
operatorii obinuite este evitat fie n esutul
hipofizar restant dup adenomectomie, fie
prin prbuirea diafragmului selar i nchiderea orificiului prin care trece tija hipofizar,
fie prin plombarea cavitii selare cu muchi,
mucoas septal, grsime sau cu alte materiale
rezultate din operaie.
Sindromul de a goal secundar
Dup ndeprtarea tumorii este posibil ca
diafragmul selar s se insinueze, s hernieze
n cavitatea selar, ocupnd locul golit. Pot fi
antrenate i cile optochiasmatice, uneori
chiar i poriunea anterioar a ventriculului
III. Imediat, postoperator sau progresiv apar
sau reapar tulburri vizuale: strmtoarea
cmpului vizual, scderea acuiti vizuale.
Complicaia se poate evita prin aceleai
procedee folosite pentru combaterea rinoreei.
Abordul subfrontal sau intracranian se
efectueaz dup urmtoarele secvene: deschiderea cavitii craniene prin volet frontal,
descinderea scizurii Sylvius. Se vizualizeaz
astfel regiunea optochiasmatic. Tumoarea se
abordeaz prin polul su anterosuperior.

sngernde

Procedee distructive

nesngernde

mixte

Calea este indicat n craniofaringioame


i n tumorile hipofizare expansive cu dezvoltare supraselar intracranian. Calea nu
permite abordarea poriunii intraselare a
tumorii sau adenoamelor intraselare sau
intrahipofizare.
Complicaiile acestei tehnici sunt redutabile: edem cerebral, hematom, lezarea formaiunilor de vecintate, tulburri neurologice etc.
Metode distructive nesngernde prin
aceste metode se produce distrugerea hipofizei in situ.
Ca ageni distructivi se pot folosi iradierile
terapia radic.
Radioterapia se practic fie sub forma
iradierilor externe, fie a celor interne.
Iradierile externe abordeaz hipofiza din
afara sa. Sursa de iradiere este extracranian,
radiaiile atingnd hipofiza dup ce au strbtut pielea capului, oasele cutiei craniene,
substana cerebral. n felul acesta o bun
parte din energia lor iniial se pierde.
n iradierile interne intracraniene sursa
radiant se plaseaz chiar n hipofiz, doza la
piele fiind dubl fa de valoarea sa la nivel
hipofizar.
Radioterapia clasic sau convenional cu Rx este metoda cel mai frecvent
practicat.

hipofizectomia

hipofizectomia in situ
roentgenterapia convenional
de nalt energie
cu particule accelerate

implanturi radioactive

Se folosete o surs de Rx de nalt energie, dur, de 200-300 kw (20-40 MV). Pentru


a evita iradieri nedorite n masa cerebral i
unele accidente este necesar focalizarea ct
mai precis a fasciculului de raze pe hipofiz.
Pentru aceasta se aplic filtre i localizatoare
conice care limiteaz suprafaa de penetraie
la piele, la cca 3-5 mm, iar ca pori de intrare
se aleg zone sau cmpuri diferit situate, care
se schimb zilnic: 2 cmpuri temporale (drept,
stng), 2 cmpuri maxilo-zigomatice (drept,
stng), un cmp frontal. Pentru iradierea
corect prin cmpuri e necesar poziionarea
riguroas a capului.
Doza de iradiere total variaz n funcie
de natura celulelor care intr n compoziia
ariei care trebuie distrus. Ea este cuprins
ntre 14000-18000 r la piele, tumorile secretante fiind mai radiosensibile dect cele nesecretante. Doza maxim este atins prin
nsumri zilnice. Se ncepe cu o doz mic, de
50 r/zi, care se crete progresiv pn la 200 r/
zi i se menine pn la atingerea dozei
maxime propuse eficiente.
Se mai pot folosi:
Rx de supravoltaj 800-1000 Kw (80100 MV);
radiaii de Co 60 (tele-gamma);
particule accelerate de mare energie
(protoni, neutoni) emise de syncrocy247

clotron, betatron, n fascicule liniare,


subiri, cu dispersie mic. Dozele
livrate sunt foarte mari, putnd ajunge
la 6000 r n dou ore.
Radioterapia convenional este indicat
n tumorile hipofizare cu volum moderat sau
dup hipofizectomie chirurgical. Cele mai
bune rezultate se dobndesc n adenomul
acidofil i bazofil. n prolactinom i adenomul
cromofob rezultatele sunt modeste.
Radioterapia este contraindicat n cazul
tumorilor voluminoase, cu expansiune intracranian i care produc tulburri oculare mari.
Reaciile adverse radioterapiei sunt unele
imediate, iar altele tardive.
Dintre acestea, amintim:
Epilarea intereseaz prul din zona
cmpului radiat temporal. Apare dup 30005000 r; este reversibil spontan, dup 2-3 luni
de la ncetarea iradierii.
Edemul i staza papilar apar la nceputul
terapiei, dac nu este respectat regula de a se
ncepe cu doze mici, care s fie crescute
progresiv.
Drept complicaii tardive i grave citm:
lezarea tractului optic;
lezarea nervului oculomotor comun;
arterita cerebral radic;
necroza cerebral.
Subliniem c apariia complicaiilor n
cazul Rx-terapiei de nalt voltaj este mai
degrab un accident determinat de: tehnica
greit folosit, volumul mare al tumorii
iradiate, repartizarea defectuoas spaial i
cronologic a iradierii. Aceste accidente nu
survin cnd personalul medical are calificarea
necesar.
Pentru efectele ei bune, pentru lipsa de nocivitate, pentru costul redus, Rx-terapia de nalt
voltaj este, cnd indicaiile i contraindicaiile
248

o permit i cnd este folosit cu competen,


preferabil oricrei terapii.
Metode distructive mixte sunt procedee
care combin metode sngernde cu metode
nesngernde.
implantarea n hipofiz pe cale transsfenoidal (procedeu sngernd) de izotopi
radioactivi (procedeu radioterapic), de
exemplu 198Au, Ra, 90Yt;
hipofizectomia chirurgical urmat de
Rx-terapie pentru a distruge fragmentele
tumorale restante;
hipofizectomia chirurgical urmat de
chimioterapie.
b. Metoda conservatoare
Chimioterapia
Blocarea hipofizei prin procedee chimioterapice este un deziderat cu rezultate foarte
modeste. Pn n prezent numai bromcriptinei
i se atribuie i un efect citonecrotic hipofizar,
electiv pe celulele prolactinice, efect ce succed
blocrii funcionale a multiplicrii celulare,
efect mediat de doza administrat. n schimb,
chimioterapia promite s fie deosebit de
eficient prin faptul c acioneaz selectiv pe
receptorii neurohormonali ai celulelor
secretante de tropi. Astfel, derivaii ergolinici
stimuleaz receptorii PIF ai celulelor
prolactinice i au un efect dopaminergic;
somatostatina blocheaz receptorii celulelor
somatotrope, ciproheptadina antagonizeaz
serotonina i histamina, inhibnd celulele
corticotrope etc.
*
Privire critic asupra rezultatelor
tentativelor de distrugere a tumorilor
hipofizare
Rezultatele trebuie apreciate prin prisma
beneficiului dobndit n ceea ce privete

efectul mecanic i cel funcional produs de


tumoare.
n ceea ce privete factorul mecanic, metodele chirurgicale l reduc rapid i radical.
Este singurul procedeu prin care formaiunile
nervoase de importan vital pot fi scoase de
sub efectul compresiv al tumorilor hipofizare
voluminoase i/sau gigante cu dezvoltare
supraselar.
Radioterapia influeneaz i ea compresiunea mecanic, dar numai n anumite
condiii, i anume:
n tumorile cu dezvoltare extraselar,
dar care nu au produs dect modificri
recente sau compromiteri pariale ale
cmpului vizual i mai ales dac bolnavul refuz intervenia chirurgical;
n tumorile intraselare sau n cele
czute dezvoltate n sinusul sfenoidal; n aceste cazuri, diminuarea volumului tumoral suspend compresiunea
exercitat pe pereii selari, iar aua se
reface prin remaniere osoas, plasticitatea
i memoria osoas fiind remarcabile;
este contraindicat n tumorile invazive
n masa encefalic, care au afectat grav
cmpul vizual, au produs edem, staz
papilar i alte fenomene de hipertensiune intracranian.
n ceea ce privete beneficiul funcional,
att metoda chirurgical, ct i radioterapia
sunt numai excepional i ntmpltor radicale,
n sensul de a distruge integral tumoarea
hipofizar.
Din aceast cauz, din celulele reziduale
sau fragmente tumorale restante, tumoarea se
poate dezvolta din nou. n cazul tumorilor primitive (craniofaringiom, adenom cromofob),
acesta este un efect intrinsec al capacitii proliferative a resturilor tumorale; n cazul tumorilor secretante (adenom acidofil, bazofil,

prolactinic etc.), efectul relativ se datoreaz


stimulului pe care aceste resturi l primesc de
la hipotalamus, pe calea liberinelor.
Pentru a se evita acest neajuns inerent
tehnicilor actuale se preconizeaz:
n cazul interveniilor chirurgicale:
controlul microscopic al fragmentelor
eliminate n timpul operaiei i/sau badijonarea fosei selare dup extirparea
tumorii cu substane cu efect necrozant
(alcool, azotat de argint etc.) pentru
asigurarea totalizrii distruciei tumorale;
controlul hormonal periodic al bolnavului cruia i s-a practicat tratamentul
chirurgical sau cel radioterapic; n
cazul n care reapar modificri hormonale, se instituie o nou cur de Rxterapie sau chimioterapie;
firete, cele mai eficiente procedee terapeutice, n cazul tumorilor secretante,
ar fi cele care ar viza blocarea dispozitivului endocrin hipotalamic. Dar,
deocamdat, acest deziderat este limitat
numai la somatostatin, bromcriptin
i cyproheptadin.
Corectarea tulburrilor funcionale
hipofizare
Tumorile hipofizare produc tulburri n
secreia tropilor hipofizari. Cele nesecretante,
pe msura dezvoltrii lor, scot treptat din
funciune sectoare hipofizare noi. La rndul
lor, tumorile secretante dezvoltate pe un anumit tip de celule prin creterea lor, determin
compresiuni mecanice pe alte tipuri de celule
i le compromit funcional. De exemplu,
tumorile acidofile, secretante de ACTH,
deregleaz secreia de LH-FSH i se nsoesc,
la femeie, de amenoree.
Rx-terapia distruge, cu precdere, celulele
cu rat mare de proliferare, deci celulele
249

tumorale. n consecin, progresia tumoral se


oprete, volumul ei se micoreaz i sectoarele
hipofizare neinvadate de tumoare, dar jenate
funcional de ea, se recupereaz. Aa se explic,
de exemplu, reluarea funciei ovariene cu
menstre regulate i posibilitatea sarcinii dup
Rx-terapie la acromegalicele amenoreice.
Alte tulburri hipofizare compromise de
tumori nu pot fi amendate. n acest caz devine
necesar substituia prin aport exogen. Din
aceast categorie face parte doar hormonul
de cretere.
Ali tropi hipofizari, de exemplu glandulotropii, dei sunt comercializai, nu sunt
folosii ca tratament substitutiv, ci se prefer
substituia cu principiile active ale glandei
subordonate tropului compromis, motivaia
fiind multipl: calea de administrare, formarea
de anticorpi, costul excesiv etc.
Corectarea tulburrilor secundare
dereglrii hipofizare
Corectarea se refer la tiroid, corticosuprarenal i gonade, glande hipofizo-dependente.
Corectarea secreiei lor trebuie fcut
dintr-un dublu motiv:
restabilirea funciilor ndeplinite de
glanda respectiv;

250

restabilirea feedback-ului exercitat de


gland asupra dispozitivelor supraordonate, hipotalamus i hipofiz. Lipsa
acestui feedback este ea nsi factor
tumorogenetic hipofizar. Boala Nelson
o demonstreaz cu prisosin; n boala
Cushing, dac suprarenalectomia nu
este urmat de administrare de corticoizi, se dezvolt o tumoare hipofizar
secretant de ACTH-MSH.
n cazul n care insuficiena glandulotrop
este funcional, Rx-terapia dup cum s-a
artat n paragraful precedent poate restabili
uneori funciunea.
Dac insuficiena glandulotrop este
lezional, insuficienele glandelor hipofizodependente se corecteaz administrnd
hormonii glandelor respective: pentru tiroid
hormoni tiroidieni, pentru corticosuprarenal hormoni glucocorticoizi, pentru
testicul testosteron, pentru ovar estrogenii
i progesteronul.
Corectarea tulburrilor secundare dereglrii hipofizare recunoate dou principii
substituia glandelor int i eventual supresia
excesului hormonal hipotalamo-hipofizar.

ACROMEGALIA
HIPERSOMATOTROPISMUL ADULTULUI

Acromegalia este expresia clinic a excesului de hormon somatotrop, opernd pe un


organism a crui cretere osoas n lungime
s-a terminat. n consecin, simptomatologia
clinic va nregistra numai efectele hipersomatotropismului asupra creterii n lime a
osului, asupra masei somatice i metabolismelor, la care se adaug efectele mecanice ale
adenomului hipofizar i efectele dereglrii
hipotalamo-hipofizare asupra altor funcii
endocrine. Pierre Marie este cel care a descris
boala (n 1886), stabilind totodat legtura
cauzal ntre simptomatologie i leziunea
hipofizar, urmat de Mikowsky n 1887.
Prevalena bolii este variabil, ntre 38 la
milion (Anglia) i 69 la milion (Suedia), cu o
inciden anual de 3 cazuri la milion. Acromegalia ocup locul al doilea ca frecven,
dup prolactinom, n rndul adenoamelor
hipofizare cu un procent de 13,7-17,1%. Acromegalia apare n mod egal att la brbai ct i
la femei, cu un maxim de inciden n decadele
a patra i a cincea de via.
Acromegalia apare izolat (cel mai frecvent)
sau cu caracter familial n cadrul neoplaziei
endocrine multiple de tip 1 (MEN1), n care
se asociaz cu adenom/hiperplazie paratiroidian i cu adenom ale insulelor pancreatice
(insulinom).
Atunci cnd excesul de GH apare nainte
de pubertate, apare gigantismul.

Etiopatogenia acromegaliei
n majoritatea cazurilor, acromegalia
recunoate drept cauz un adenom hipofizar
hipersecretant de GH; acesta poate fi cu celule
somatotrofe sau mixt:
cu celule somato- i lactotrofe;
cu celule stem acidofile;
somatomamotrofe;
adenoame plurihormonale, cu celule
secretante de GH, PRL, TSH.
Adenomul secretant de GH poate aprea
sporadic sau n cadrul unui sindrom de neoplazie endocrin multipl tip 1 (MEN), caz n
care se asociaz cu adenom sau hiperplazie
paratiroidian i tumori de celule insulare
pancreatice. Acromegalia poate fi determinat
ns i de hiperplazia celulelor somatotrofe
hipofizare, prin hipersecreie de GHRH.
Printre cauzele extrem de rare de acromegalie se numr:
tumorile secretante de GHRH gangliocitom hipotalamic sau hipofizar;
tumorile cu secreie ectopic de GHRH
carcinoid bronic, gastrointestinal, pancreatic, tumori ale celulelor insulare
pancreatice, carcinoame pulmonare cu
celule mici);
tumori cu secreie ectopic de GH
tumori de celule insulare pancreatice.
251

Tumorile somatotrope par a fi monoclonale. n ultimii ani s-a pus n eviden existena
unor mutaii, cum ar fi cea de la nivelul Gsa,
care antreneaz o cretere a AMPciclic i a
activitii proteinkinazei, precum i creterea
secreiei de GH i a activitii mitogene.
Astfel, se aduce un argument pentru etiologia
hipofizar (de novo) a adenomului hipofizar
secretant de STH, etiologia hipotalamic
bazndu-se pe conceptul de reglare anormal
hipotalamic (exces de GHRH i/sau deficit
de somatostatin).

Fiziopatologia acromegaliei
Secreia n exces de somatotrop instalat
la adult, deci dup nchiderea cartilajelor de
cretere, antreneaz, prin aciunea asupra
esutului subperiostal, creterea n grosime a
osului cu megalizarea extremitilor; la
aceasta se adaug visceromegalia, tulburrile
metabolice, precum i sindromul tumoral hipofizar explicat prin efectele mecanice ale
adenomului hipofizar hipersecretant de STH.
Excesul hormonului de cretere antreneaz:
stimularea produciei (hepatice,
fibroblastice) i a eliberrii de somatomedine, n special IGF1 (insuline
growth factor 1) care mediaz procesul
de cretere;
tulburri metabolice exprimate prin:
hiperglicemie: prin antagonizarea
periferic a insulinei cu formarea
de complexe insulin receptor
nedisociate, prin neoglicogenez pe
seama acizilor grai i alaninei i
prin diminuarea utilizrii periferice
a glucozei, prin inhibarea hexokinazelor i diminuarea fosforilrii;
252

menionm c hipersomatotropismul n evoluia sa poate duce la


diabetul acromegalic, cu valori
ale glicemiei uneori foarte mari, dar
inconstante cu glicozurie disproporionat fa de glicemie, sindromul cetoacidozic rar sau absent;
anabolism proteic, consecin a
procesului de accelerare a intrrii
aminoacizilor n celul, i creterea
sintezei de proteine, n special n
muchi, os, ficat, diminuarea nivelului plasmatic de aminoacizi i
uree, creterea de acizi ribonucleici
(ARN) mesageri i de transfer, a
numrului de ribozomi, a aparatului
enzimatic, factori ce favorizeaz
multiplicarea celular, activarea
formrii i excreiei de hidroxiprolin i a sintezei de poliamine
(factor important de cretere);
aciunea lipokinetic, datorit mobilizrii grsimilor din depozitele
adipoase, creterii acizilor grai
liberi prin intensificarea lipolizei i
frenarea lipogenezei.

Semiologia clinic
Acromegalia este o boal a crei evoluie
gradat, lent progresiv a simptomelor i semnelor ntrzie diagnosticul uneori cu mai mult
de 10-15 ani de la debutul real al afeciunii.
Nu rareori diagnosticul este stabilit n condiii
nespitaliceti i de ctre persoane (medici sau
nu) care vd pacientul prima dat sau l revd
la un interval mai mare de timp cnd modificrile somatice i-au pus amprenta asupra
bolnavului, motiv pentru care n diagnostic
are importan deosebit evidenierea acestor

modificri aprute n timp, prin examinarea


fotografiilor pacientului efectuate la diferite
intervale de timp (fig. 80 A, B, C, D).

Manifestri subiective
Cefaleea
Este un simptom precoce care se menine,
modificndu-i caracterul, pe tot parcursul
evoluiei bolii.

Debuteaz ca o cefalee necaracteristic,


ocazional (oboseal, efort etc.); curnd ns
i pierde banalitatea i dobndete specificitate prin frecven, durat, intensitate i sediu.
Cu debut retroorbitar sau bitemporal, i mai
rar n vertex i occiput, cu timpul cefaleea se
generalizeaz i crete progresiv n intensitate,
pn devine insuportabil, obligndu-l pe
pacient s-i ntrerup activitatea. Iniial intermitent, devine continu, diurn i nocturn,

Fig. 80. Pacient acromegal la 30 de ani (A), la 40 de ani (B), la 52 de ani (C) i la 68 de ani (D).
253

cu exacerbri neateptate. Este tenace i rezist


la medicaia antialgic obinuit. Uneori este
nsoit de lcrimare, fotofobie, fosfene sau
amauroze trectoare.
Dup o perioad relativ lung, uneori de ani,
cefaleea dispare brusc, moment care coincide
cu ruperea diafragmului selar, pentru ca dup
scurt timp s reapar cu caracter paroxistic
sau permanent, nsoit de fenomene caracteristice hipertensiunii intracraniene n special
vrsturi repetate, uneori incoercibile, neprecedate de grea, fr efort, explozive, n jet.
Durerile osoase
La nceput apar n articulaiile mari, dup
oboseal sau efort. Devin apoi continue,
scitoare, rar suportabile, localizate n special
n membre i coloana vertebral. Este aa-zisul
reumatism acromegalic, motiv frecvent de
adresabilitate medical.
Tulburrile de vedere
Dei exist, sunt rar acuzate de bolnav.
Atenionat, bolnavul le semnaleaz ca fosfene,
amauroze trectoare sau consecine datorate
strmtorrii cmpului vizual (lovire de obiecte, persoane etc.). Se citeaz cecitate uni- sau
bilateral.
Diminuarea acuitii auditive
Diminuarea acuitii auditive este semnalat relativ rar i este consecina proceselor de
ateroscleroz.
Tulburrile dinamicii sexuale
Brbaii se plng de diminuarea sau abolirea libidoului, hipo- sau anerecie, tulburri
de ejaculare i orgasm. Femeile acuz tulburri de libidou, frigiditate i dereglri de ciclu
menstrual, pn la amenoree, asociat uneori
i cu galactoree.
254

Manifestri clinice obiective


Semne periferice
Habitus
Aspectul de ansamblu al acromegalului,
n faza de maladie constituit, este caracteristic: masiv, ndesat, dezvoltat mai mult n
lime i grosime, justificnd comparaia cu
un pahiderm. Capul i bustul cocoat sunt
proiectate nainte, iar minile i picioarele
disproporionat de mari i late ca nite lopei.
Faciesul este grosier i dizarmonic, cu fruntea
teit i mandibula masiv, proeminent,
prognat. La acest aspect se ajunge treptat, n
ani, modificrile devenind perceptibile pentru
bolnav i anturaj prin nsumarea lor n timp
(fig. 81*).
Tegumentele
Tegumentele sunt mate, cenuii, groase,
capitonnd cu esut abundent i pufos structurile subiacente. Cutele i reliefurile tegumentare sunt accentuate i persistente, n special
n regiunea frontal i occipital cutis gyrata.
Suprafaa tegumentelor pare brobonat i este
presrat cu numeroi nevi pigmentari tuberoi sau verucoi, molusce, xantelasme etc.
Glandele sudoripare i sebacee hipertrofiate
secret abundent: tegumentele sunt umede,
grase, cu miros intens, particular i persistent.
Pilozitatea
Prul capului i cel de pe corp crete rapid,
cu fire groase. Uneori la femeie se dezvolt
un uor virilism pilar, iar la brbat se intensific pilozitatea corporal i i mrete
arealul de dezvoltare.
Unghiile
Sunt mari, groase, cu striaii longitudinale
i transversale, deformate. Eponichium i
hiponichium sunt late i groase, micornd

suprafaa unghiilor care apar ngropate n


tegument scurtate.
Sistemul osteoarticular
mpreun cu tegumentele, oasele, prin
hipertrofia lor n grosime, sunt elemente care
marcheaz semiologia periferic a acromegalului.
Oasele sunt hipertrofiate n lime i
grosime, predominant n poriunile distale,
mai ales la oasele articulaiilor semimobile
sau mobile, ndeosebi la oasele extremitilor.
Tuberozitile osoase, apofizele, crestele
de inserie muscular, suturile sunt puternic
hipertrofiate i reliefate.
Articulaiile apar disproporionat de mari,
deseori cu micrile limitate, dureroase.
Sistemul muscular
Sistemul muscular este bine dezvoltat, cu
reliefuri musculare puternic conturate. n
contrast cu aspectul morfologic, fora muscular este mult diminuat, cu scderea n timp
a posibilitii de efort.
Modificrile tegumentare, musculare i
osoase determin o serie de transformri de
amnunt care, apreciate pe segmente, ofer
o vast semiologie caracteristic i diagnostic.
Extremitatea cefalic
Cele mai caracteristice i importante
modificri survin la fa:
fruntea este ngustat i oblic, prnd
teit, cu tegumentul gros i brzdat
de cute adnci, persistente; arcadele
sprncenoase sunt proeminente, formnd uneori un adevrat cozoroc sau
streain deasupra ochilor;
ochii par mici i adncii n orbite;
rareori ns ochii sunt exoftalmici;
adesea tegumentele periorbitare sunt

hiperpigmentate, dnd ochilor un aspect


cernit, caracteristic; pleoapele sunt
ngroate;
oasele malare i apofiza zigomatic sunt
bine dezvoltate, fcnd s proemine
pomeii obrajilor;
piramida nazal, masiv i etalat la baz,
cu extremitatea cartilaginoas puternic
dezvoltat, transform apendicele nazal
ntr-un organ mare i crnos, disgraios;
maxilarul superior, dei bine dezvoltat,
este dominat de hipertrofia mandibulei,
ramul vertical i orizontal al mandibulei
se alungesc i unghiul dintre ele se
deschide, se terge, se orizontalizeaz,
proiectnd mandibula nainte prognatism mandibular. Brbia, masiv i
ncurbat, proemin brbie n galo sau
n sabot (fig. 82) sau brbie ptrat (fig.
83).

Fig. 82. Acromegalie prognatism al mandibulei,


brbie n galo.

255

Oasele hipertrofiate sunt acoperite de esuturi moi muchi i tegumente abundente.


anurile labionazale sunt adncite, reliefurile
moi ale feei proeminente, buzele groase,
rsfrnte, macrochelie (fig. 84).
Toate aceste modificri dezechilibreaz
armonia obinuit a faciesului, etajul superior
apare slab dezvoltat, etajul mijlociu, dominat
de nas i pomei, i toate dominate de etajul
inferior (fig. 85, 86, 87).
n rest, cutia cranian, dei aparent nemodificat, prezint la palpare: suturi osoase
proeminente, creste de inserie reliefate,
apofize mastoide masive, tuberoziti groase.
Pielea capului, de asemenea ngroat,
formeaz n zona occipital cute semicirculare
concentrice cutis gyrata.
Urechile, n raport cu restul masei somatice, sunt cel mai puin afectate de procesul
de megalizare.

Fig. 83. Acromegalie hipertrofia prilor moi ale


feei.

Modificri buco-dentare
Hipertrofia oaselor care particip la formarea cavitii bucale, n special a mandibulei,
ca i a structurilor moi bucale, modific profund cavitatea buco-dentar.
n ansamblu, cavitatea bucal apare mrit, cu bolta palatin adncit, ncrcat cu
esut moale din abunden.
Clctura dentar se inverseaz (ocluzie
invers) datorit mandibulei care, prin alungirea i proiectarea sa nainte, depete maxilarul superior.
Dinii ale cror dimensiuni rmn normale se distaneaz ntre ei, constituind treme i diasteme, prin extinderea patului dentar
datorit hipertrofiei maxilarelor (fig. 88).
Procesul este mai accentuat pe arcada inferioar mandibula fiind mai puternic hipertrofiat.

Fig. 84. Acromegalie dezvoltare predominant


lateral a oaselor feei.

256

Fig. 85. Acromegalie dezvoltare predominant n


lungime a feei.

Fig. 86. Acromegalie aspectul faciesului.

Fig. 87. Reprezentare schematic a craniului normal (A) i a craniului acromegalic (B).

257

Fig. 88. Acromegalie modificri dentare treme i


diasteme.

n perioada evolutiv a bolii lucrrile protetice nu corespund de la o edin la alta semnul protezei.
Limba, hipertrofiat (macroglosie), este
brzdat de anuri adnci i neregulate care-i
dau aspect scrotal sau geografic. Suprafaa sa
este brobonat, consecin a hipertrofiei papilelor. Frenul i faldurile de pe faa ventral
sunt groase i bogate. Marginile limbii sunt
neregulate, pstrnd imprimate amprentele
dentare (fig. 89).
Modificrile cavitii bucale, ale dinilor,
dar mai ales macroglosia produc tulburri n
deglutiie i fonaie. Masticaia este dificil,
bolul alimentar se formeaz defectuos i
jeneaz deglutiia. Adesea bolnavii se neac
i alimentele refuleaz pe nas. Pronunia
labialelor este dificil i, din cauza creterii
cavitilor de rezonan (hipertrofia sinusurilor), timbrul vocii devine cavernos.
Glandele salivare sunt deseori hipertrofiate. Uneori glandele maxilare sau cele sublinguale formeaz reliefuri vizibile sau
palpabile funcional prezentnd hipersalivaie (fig. 90).
Gtul
Este gros i pare scurtat, dnd impresia
capului nfundat n trunchi. Cartilajele

Fig. 89. Acromegalie macroglosie.

Alveolele lrgite afecteaz contenia


dinilor i le mresc mobilitatea. Din acelai
motiv, ca i din cauza presiunii exercitate de
limba hipertrofiat, incisivii se oblicizeaz.
Uneori, atunci cnd hipertrofia alveolei duce
la ruperea ligamentului alveolo-dentar, dintele
cade spontan (fr ca structura sa s fie afectat), ducnd la edentare total sau parial,
frecvent nedureroas.
258

Fig. 90. Sialografia glandei submandibulare n


acromegalie.

laringiene sunt late i bine reliefate, n special


cel tiroidian, mrul lui Adam fiind puternic
i proeminent. Posterior proemin apofiza
spinoas a celei de a VII-a vertebre cervicale.
Coardele vocale, i ele hipertrofiate, modific tonalitatea vocii, care devine grav, baritonal.
Glanda tiroid este deseori moderat hipertrofiat.
Toracele
Cele mai importante modificri intereseaz
componente dure:
claviculele, groase i puternic arcuite,
proemin;
sternul, lat, cu manubriul foarte dezvoltat i unghiul Louis ascuit i ieit
n afar, formeaz uneori o adevrat
gibozitate anterioar; corpul sternului
este uor nfundat, iar inciziile costale
sunt mari i adncite;
coastele sunt late, orizontalizate i puternic arcuite, iar articulaiile condrocostale deformate, n cunun de
trandafiri;
vertebrele coloanei dorsale au corpul
masiv, cu apofizele spinoase lungi i
late. Cifoza toracic se accentueaz
pn la constituirea unei giboziti
posterioare. n final, aspectul este de
dubl cocoa antero-posterioar,
aspect de Polichinelle.
ntreaga cutie toracic este bine capitonat
cu muchi, dar mai ales cu tegumente hipertrofiate care terg reliefurile osoase i umplu
cavitile supra- i subclaviculare.
La femei, snii sunt adesea voluminoi
(macromastie) i uneori este prezent galactoreea.
n ansamblu, toracele cu diametrele
antero-posterior i lateral mrite, cu schia de

gibozitate anterioar i posterioar apare lat


i scurt, ca un torace n butoi. Spaiile
intercostale sunt ns micorate, efect la care
contribuie hipertrofia n lime a coastelor.
Abdomenul
Este n general mare i etalat n decubit
dorsal (aspect de abdomen de batracian),
proeminent n special n etajul inferior, n
ortostatism. Uneori, reliefurile muchilor
abdominali sunt bine conturate.
Coloana lombar pare dreapt, cu lordoza
tears i apofizele transversale puternic
dezvoltate.
Oasele bazinului, dei hipertrofiate, nu se
demasc dect prin bazinul lat, spina iliac
antero-superioar, creasta iliac, tuberozitatea
pubian i ischiatic ngroate i reliefate.
Membrele
La membre, procesul de hipertrofiere este
mai atenuat la rdcin i mai accentuat la
extremitatea lor, mai atenuat n poriunea
proximal a segmentelor i mai accentuat n
cea distal, justificnd denumirea de acromegalie (acros = extremitatea; megalos = mare).
Oasele lungi par mai puin afectate, dei
epifizele, condilii, tuberozitile, apofizele,
crestele sunt voluminoase. n schimb, oasele
mici, n special metacarpienele i metatarsienele, ca i falangele, prezint cele mai marcate
fenomene de megalizare, odat cu prile moi.
Din acest motiv elementele semiologice ale
acromegaliei se nregistreaz pregnant la
mini i picioare.
Minile (fig. 91 A i B), ca i picioarele,
sunt late, conturul lor, normal nscris ntr-un
dreptunghi, tinznd s devin ptrat. Feele
anterioar i posterioar ale minilor i
picioarelor, capitonate cu esut moale din
abunden, sunt groase i pufoase. Liniile
259

Fig. 91A. Acromegalie hipertrofia minilor.

palmare sunt adncite, iar eminenele i


proeminenele interdigitale, puternic reliefate.
Degetele sunt groase i cilindrice prin pierderea efilrii ctre vrf; de aceea par scurte i
boante aspect de deget n crnat. Alteori
extremitatea degetelor se lete, lund aspect
de tambur de tob. Extremitile late creeaz
bolnavului dificulti n procurarea unor
mnui sau a nclmintei pe msur. n
ansamblu, mna evoc aspectul unei lopei.
Tegumentele palmare i plantare sunt
excesiv ngroate, aspre.

Fig. 91B. Acromegalie hipertrofia minilor.

*
Megalizarea structurilor moi i a oaselor,
modificrile faciesului i extremitilor, modificrile de postur i mersul uneori cu dificultate, legnat i limitat n anvergur, dau un
aspect specific acromegalilor antropoid (fig.
92).
Semne viscerale
Dei toate viscerele sunt hipertrofiate, examenul clinic nu poate pune n eviden dect
megalizarea ctorva dintre ele: a cordului, ficatului i splinei (splanhnomegalie). n schimb,
exist numeroase semne funcionale din
partea aparatelor i sistemelor.
260

Fig. 92. Acromegalie aspect constituional.

Aparatul cardiovascular
Afectarea aparatului cardiovascular este
constant i se manifest prin semne clinice
att obiective, ct i subiective.
Volumul cordului este mrit. La percuie,
matitatea cardiac are contururi variate, n raport cu valoarea cardiomegaliei. De regul,
ea depete marginea dreapt a sternului, iar
vrful cordului este cobort i situat n afara
liniei medioclaviculare. ocul apexian este
ters, atenuat. Uneori, n furculia sternal se
palpeaz pulsaiile crjei aortei.
Auscultator, atunci cnd hipertrofia cardiac este destul de mare, apar sufluri valvulare
sistolice de malocluzie.
Pulsul, n general bradicardic, este amplu
i bine btut. Apariia tulburrilor de ritm
(posibil) semnific afectarea lezional a miocardului (insuficien cardiac, infarct miocardic etc.).
Vasele periferice sunt groase, sinuoase,
dure. Deseori pacienii prezint varice ale
membrelor inferioare, hemoroizi sau angiectazii.
Tensiunea arterial este relativ frecvent
crescut. Valorile ei cresc progresiv i intereseaz att presiunea sistolic, ct i pe cea diastolic, putndu-se ajunge la valori foarte mari,
de 280-300/120-150 mmHg.
Subiectiv, bolnavii acuz deseori jen
precordial, dureri cu caracter anginos.
Aparatul digestiv
Pofta de mncare este n general crescut,
cu intensiti pn la hiperfagie sau bulimie.
Adesea apar tulburri de deglutiie datorate
dificultilor de masticaie (malocluzie) i de
formare a bolului alimentar (macroglosie).
Cvasiconstant se descriu tulburri dispeptice banale: halen fetid, jen epigastric,
balonri abdominale, flatulen, constipaie

prelungit i rebel, datorate ndeosebi modificrilor de volum suferite de diferitele segmente ale tubului digestiv: gastromegalie,
dolico- i megacolon etc.
Aparatul respirator
ntreaga cavitate nazo-faringian este
mrit ca volum i capitonat cu o mucoas
de asemenea hipertrofiat i alterat trofic,
ceea ce favorizeaz rinitele, faringitele sau
rinofaringitele cronice.
Bronhiile i bronhiolele sunt hipertrofiate
i cu mucoasa groas, ceea ce faciliteaz
bronitele cronice.
Cavitatea toracic, mrit de volum att
antero-posterior, ct i lateral, cu aspect de
torace n butoi, destinde plmnul i, prin
aceasta, crete sonoritatea percutorie i
asurzete murmurul vezicular. n acelai timp
debiliteaz parenchimul, favoriznd infeciile
pulmonare: tuberculoza la acromegali este
relativ frecvent (10% n statistica Institutului
de Endocrinologie).
Alte viscere
Ficatul, hipertrofiat global (hepatomegalie), depete pe linia medioclavicular
dreapt cu 10-11 cm rebordul costal.
Splina, de asemenea hipertrofiat (splenomegalie), este percutabil i palpabil.
Rinichii, hipertrofiai (nefromegalie), sunt
uneori palpabili.
Sexualizarea
Organele genitale externe sunt hipertrofiate: la brbat macropenie i scrot voluminos
cu tegumente groase; la femeie vulv
ngroat cu labii hipertrofiate.
Dinamica sexual la brbat este modificat: libidoul sczut sau abolit, cu tulburri
de ejaculare i orgasm, cu hipo- sau anerecie.
La femei apar dereglri de ciclu menstrual
care merg progresiv de la cicluri prelungite la
261

spaniomenoree i n final la amenoree secundar.


esutul mamar se hipotrofiaz, chiar dac
uneori exist macromastie. La unele paciente
apare galactoree. Sterilitatea secundar este
aproape regul.
Adesea se constat schi de virilism pilar.
Sistemul nervos
Ca tulburri subiective mai frecvente
consemnm cefaleea, durerile nevralgice i
tulburrile senzoriale, iar ca tulburri obiective tulburrile oculare i neuromusculare
periferice.
Cefaleea este un simptom cvasiconstant
care nsoete boala pe tot parcursul evoluiei
sale, variind ca frecven, intensitate, sediu etc.,
n raport cu stadiul evolutiv al bolii i cauza
care o determin.
Iniial, cefaleea este determinat de distensia cortului meningian care formeaz
plafonul eii. Este cefaleea persistent,
continu, cu sediu bitemporal, biparietal,
retroobitar sau, mai rar, n vertex.
Strmtorarea orificiilor de emergen a
nervilor cranieni adaug cefalei de tip nevralgic cu semiologie caracteristic nervului
afectat: cefalei de tip oftalmic, arnoldian,
vertebral sau facial, cu variante orbiculare,
maxilare, mandibulare etc.
Ruperea cortului selar i expansiunea
extraselar a tumorii, prin hipertensiunea
intracranian pe care o provoac, schimb
caracterul cefaleei ntr-o cefalee insuportabil, tenace, nsoit de vrsturi de tipul celor
cerebrale etc.
De asemenea, pot aprea crize comiiale
sau creterea frecvenei lor.
Durerile nevralgice n principiu, compresiunile nervoase prin strmtorarea orificiilor
de emergen, a tunelurilor osoase sau a celor
262

osteoligamentare pot afecta oricare dintre


nervii respectivi i genera nevralgii. Mai
frecvent, consemnm nevralgiile scapulohumerale, brahiale, cubitale, sciatice, poplitee
etc. Ele sunt nsoite de parestezii care ns pot
exista ca atare, din aceleai motive i fr algie.
Tulburrile neuromusculare au aceeai
cauz ca i durerile nevralgice. Compresiunea
nervilor motori determin hipo- sau atrofii
musculare cu predilecie pentru muchii
extremitilor: palmari, peronieri etc.
Tulburrile senzoriale
Compresiunea nervilor senzoriali determin constant tulburri oftalmice i uneori
tulburri auditive (hipoacuzie) sau olfactive
(hipo- sau anosmie).
Tulburri oculare
Tulburrile oculare apar la un anumit grad
de dezvoltare a tumorii hipofizare n stadiul
de depire a eii i sunt datorate compresiunilor exercitate asupra chiasmei nervilor
optici. Ele se stabilesc prin campimetrie i
constau n compromiteri variate ale cmpului
vizual, de la hemianopsii bitemporale la
cecitate (v. Tulburri oftalmice n endocrinopatii). Fosfenele, amaurozele trectoare,
diminuarea acuitii vizuale sunt de asemenea
frecvente. Fundul de ochi nu este modificat
dect n condiiile hipertensiunii intracraniene; n acest caz apar: atrofii ale nervului
optic, decolorare i edem papilar.
Tulburrile musculare
Musculatura scheletic este hipertrofiat,
cu masele musculare masive, bine reliefate.
Fora muscular i rezistena la efort sunt ns
sczute.
Tulburrile articulare
Articulaiile mari, ca i cele de susinere
scapulo-humeral, coxo-femural, genunchi,

coloana vertebral prezint uneori fenomene


artrozice: tumefiere, redoare, dureri.
Complicaii
Multe dintre manifestrile clinice ale
acromegaliei sunt expresia fie a excesului de
GH, fie a compresiunii date de adenomul
hipofizar (vezi sindromul tumoral hipofizar).
Complicaii ale aparatului respirator:
crete capacitatea pulmonar total;
apare obstrucie la nivelul cilor
aeriene mici i mari;
anestezia este dificil din cauz c macroglosia poate obstrua cile aeriene;
poate aprea sindromul de apnee n
somn (cauz de cord pulmonar cronic).
Complicaii ale aparatului cardiovascular:
reprezint cea mai important cauz
de mortalitate pentru acromegali;
hipertensiune arterial secundar cu
valori medii sau mari (cu renin sczut);
cardiomiopatie acromegalic;
hipertrofie ventricular stng;
fibroz interstiial miocardic;
miocardit limfomononuclear;
cardiopatie ischemic dureroas sau
nedureroas;
insuficien cardiac congestiv.
Complicaii neuromusculare:
apar compresiuni ale rdcinilor nervilor rahidieni;
apar stenoz spinal i sindrom amiotrofic-like;
poate aprea sindromul de tunel
carpian.
Complicaii endocrino-metabolice:
rezisten la insulin i intoleran la
glucoz;
diabet zaharat;

hipertrigliceridemie prin scderea


activitii triglicerid lipazei i a lipoprotein lipazei hepatice.
creterea absorbiei intestinale de calciu
i hipercalciurie;
hiperfosfatemie prin creterea reabsorbiei de fosfai la nivel tubular;
litiaz renal;
creterea turnover-ului osos i creterea
densitii osoase.
Alte complicaii: polipi colonici cu risc
crescut de cancer de colon.
Prognostic
Datorit diagnosticului precoce i tratamentului specific neurochirurgical, medical
i radioterapeutic, pacienii acromegali au un
prognostic mult mai bun n prezent dect n
trecut.
Semiologia de laborator
n acromegalie, examenele de laborator au
scopul de a evidenia:
modificrile morfologice i funcionale ale hipofizei;
modificrile morfologice nedepistate
clinic;
modificrile funcionale;
modificrile metabolice.

Modificrile hipofizare morfofuncionale


Modificrile hipofizare morfologice
Se evideniaz la examenul de rutin prin
radiografierea de profil a eii turceti. Aspectul
acesteia depinde de stadiul evolutiv al adenomului acidofil.
n stadiul de adenom intrahipofizar
dimensiunile eii turceti nu sunt modificate.

263

Se pot produce ns: ngrori i alungiri ale


apofizelor clinoide anterioare cioc acromegalic , ale celor posterioare sau ngroarea lamei patrulatere.
n stadiul de evoluie intraselar a adenomului, aua apare mrit de volum simetric
(n toate diametrele: antero-posterior, vertical, lateral) a balonizat , cu pereii,
apofizele clinoide i lama patrulater subiate,
uneori cu contur multiplu.
n stadiul de evoluie extraselar, distrugerea eii se face n raport cu direcia de
evoluie a tumorii.
Evoluia n sus i anterior afecteaz n special versantul anterior al eii: apofizele clinoide anterioare dispar; antrul selar se mrete.
Evoluia n sus i posterior afecteaz n
special versantul posterior al eii: apofizele
clinoide posterioare dispar, lama patrulater
se subiaz i se verticalizeaz, este oblicizat
spre spate, se fractureaz sau dispare complet
(fig. 93).
Evoluia n jos erodeaz fundul eii care
apare discontinuu, cavitatea selar formnd
uneori corp comun cu sinusul sfenoid.
Tumorile foarte mari pot desfiina complet
aua turceasc.

Radiografia selar de fa completeaz


examenul anterior cu date privind sensul de
evoluie a tumorii.
Pentru acurateea i precizia diagnosticului, examenul radiologic convenional va fi
dublat i/sau completat cu cisternografie
(PEG), tomografia axial computerizat (CT),
rezonan magnetic nuclear (RMN), examene eseniale n asigurarea logisticii terapeutice.
Modificrile hipofizare funcionale
Se testeaz: valorile bazale ale hormonului
somatotrop (STH), dinamica sa prin proba de
supresie i somatomedinele.
Hormonul somatotrop (STH) se dozeaz
radioimunologic valorile sunt crescute n
90-95% dintre cazuri (normal ntre 0 i 8 ng/
ml), uneori depind sute de nanograme.
Proba de supresie a STH n acromegalie,
la 60 min. dup ingestia a 100 g glucoz,
valorile STH-ului se menin peste 1 ng/ml
(normal scad sub aceast valoare). Au fost
propuse i alte teste pentru diagnosticul
acromegaliei, cum ar fi testele: TRH, LHRH,
levodopa, propranolol sau glucagon.
Somatomedinele necesit metode de
dozare specializate. Concentraia IGF1 poate
fi folosit ca index de activitate a bolii i de
apreciere a eficacitii terapeutice.

Modificrile morfologice ale


acromegaliei nedepistate clinic

Fig. 93. Radiografia craniului din profil la un


acromegal.
264

Modificrile osoase
Se pun n eviden radiologic.
Radiografia craniului arat ngroarea ntregii calote craniene, a suturilor, a incizurilor,
a protuberanelor, a crestelor. Fantele i
orificiile sunt ngustate. Sinusurile, alveolele,
spaiile spongioase sunt voluminoase.

Radiografia rahisului arat hipertrofierea


corpurilor vertebrale, dominnd mai mult n
lime dect n nlime, i a apofizelor, n
special a celor care nu particip la articulaii:
apofizele spinoase ale coloanei dorsale,
apofizele transverse ale coloanei lombare.
Discurile intervertebrale sunt de asemenea
hipertrofiate, bombnd n spaiile intervertebrale.
Deseori se observ metaplazie fibroas
prediscal i ciocuri osteofitice.
Radiografia oaselor lungi: epifizele, tuberozitile i condilii articulari sunt groase i
masive; trama esutului osos apare ngroat.
La diafize se remarc aspectul gros i dens al
compactei i ngroarea crestelor.
Radiografia oaselor mici evideniaz
ngroarea diafizelor, dar mai ales a epifizelor
care, la nivelul ultimelor falange, realizeaz
aspectul n ancor sau n crlig. Adesea
apar sesamoide.
n afar de procesul de hiperostoz i
condensare osoas, radiologic se constat i
un proces de osteoporoz, interesnd n
special elementele spongioase i exprimat
radiologic prin: creterea transparenei,
accentuarea desenului trabecular, mrirea
spaiilor intertrabeculare etc.
Totodat, radiologic se pot aprecia i mai
bine modificrile posturale: deviaiile de ax
vertebral cifoza, scolioza, lordoza , coxa
vara, piciorul plat etc.
Menionm semnul clciului, care apreciaz grosimea prilor moi la nivelul clciului. Pe radiografia de profil a piciorului se
msoar distana dintre suprafaa inferioar a
calcaneului i marginea extern a nveliului
tegumentar: normal sub 22 mm.
Modificrile articulare
Fenomenele artrozice, dei relativ rare,
sunt consemnate radiologic ca: pensarea

spaiului articular, festonarea lizereurilor


osoase articulare, osteofitoza periarticular,
osteoporoza subcondral etc.
Modificri viscerale radiologice
Toate hipertrofiile viscerelor cu structur
compact sunt fidel constatate radiologic:
cardiomegalia, hepatomegalia, splenomegalia,
nefromegalia.
Viscerele cavitare, stomacul i intestinul,
i demasc hipertorfia cu ajutorul examenului baritat. Se constat astfel: gastromegalia,
dar mai ales megadolicocolonul i totodat
existena imaginilor aerice i a tranzitului
baritat ncetinit.
Modificri funcionale
Tulburrile cardiace
Hipertrofia global a cordului, hipertrofia
fibrei miocardice, tulburrile metabolice,
tulburrile de irigaie i hipertensiunea
arterial sunt factorii care determin n cca
65% dintre cazuri tulburri ale E.C.G; acestea
se nscriu pe traseu ca: deviaii de ax, lrgirea
complexului QRS, scurtarea intervalului QR,
subdenivelarea segmentelor ST, unde T
aplatizate sau inversate.
Alte tulburri funcionale
Tulburrile nefroexcretorii clearance-urile
renale sunt crescute, consecin a mririi
suprafeei de filtrare (nefromegalie, glomerulomegalie). Poliuria insipid, dei rar, este
posibil.
Tulburrile hematopoietice sunt rare. Uneori hemograma arat leucocitoz i eozinofilie.
Tulburrile endocrine n afar de tulburrile gonadale, care sunt constante, tulburrile
celorlalte glande endocrine sunt numai ntmpltor asociate celor acromegalice.
n ceea ce privete gonadele, afectarea testiculului poate fi evideniat i prin spermogram. Se constat c modificrile intereseaz
265

motilitatea (astenospermie moderat) i


morfologia capului spermatozoizilor macrocefalie, aspect fusiform, hipercrom etc.
(Micnescu, 1968).
Dei metabolismul bazal este frecvent
crescut i uneori tiroida hipertrofiat, att clinic, ct i prin teste de funcionalitate, tiroida
nu este afectat.
Creterea metabolismului bazal ar fi cauzat de efectele somatice i metabolice ale hormonului somatotrop n exces i ar constitui
un criteriu de estimare a evoluiei bolii.
Funcia corticosuprarenalelor nu pare
dect ntmpltor afectat.
ntr-un procent relativ mic (6,4% dintre
cazuri) este cointeresat hormonul antidiuretic
retrohipofizar, probabil prin compresiunea
exercitat de adenomul acidofil, cu asocierea
fenomenelor de tip poliuro-polidipsic.

Modificri metabolice
Metabolismul glucidic
Tulburrile metabolismului glucidic survin
n aproximativ 50% dintre cazurile de acromegalie; la o jumtate dintre acestea curba de
hiperglicemie provocat este caracteristic
pentru diabetul clinic manifest, pentru ca
cealalt jumtate s prezinte o curb de tip
prediabetic: vrf maxim glicemic tardiv la cca
2 ore, pant de revenire lent, valorile jeun
fiind atinse dup a IV-a or. Diabetul acromegalic, de fapt diabetul indus de efectul
hiperglicemiant al GH prin mecanisme
multiple: antagonizarea periferic a insulinei,
formarea complexelor insulin receptor
nedisociate, a neoglicogenezei pe seama acizilor grai i a alimentaiei, i diminuarea
utilizrii periferice a glucozei prin inhibarea
hexochinazelor i diminuarea fosforilrii.
266

Metabolismul lipidic
Valorile acizilor grai liberi plasmatici i
ale lipemiei sunt crescute; uneori se constat
cetonemie i cetonurie, GH avnd o aciune
lipochinetic cu mobilizarea grsimilor din
depozitele adipoase i totodat de intensificare
a lipolizei, frenare a lipogenezei.
Metabolismul protidic
Bilanul azotat este pozitiv prin stimularea
anabolismului. STH stimuleaz formarea i
excreia hidroxiprolinei. Anabolismul proteic
este consecina procesului de accelerare a
intrrii aminoacizilor n celul i creterea
sintezei de proteine, diminuarea nivelului
plasmatic de aminoacizi i uree, creterea
sintezei de acizi ribonucleici mesager i de
transfer, a numrului de ribozomi, a aparatului
enzimatic. Aceste procese stimuleaz creterea
prin intermediul somatomedinelor la nivelul
cartilajului de cretere, al esutului subperiostal i al viscerelor.
Metabolismul fosfocalcic
Fosforul seric este crescut n cca 80%
dintre cazuri, iar fosfataza alcalin, crescut;
hipercalciuria este frecvent, fapt ce motiveaz prezena litiazei renale ntr-un procent
semnificativ (15%).
Valoarea diagnostic a semnelor n
acromegalie
Faza de debut
Manifestrile subiective i obiective sunt
necaracteristice. Au valoare orientativ:
cefaleea prin sediul i tendina sa de a
se permanentiza;
tulburrile dinamicii sexuale, mai ales
la brbat i dac nu li se poate gsi o
alt cauz;

dereglrile ciclului menstrual dac


nu se incrimineaz alt determinism.
Faza de stare
Majoritatea tulburrilor nu au valoare
dect n contextul asocierii lor.
Semne de suspiciune:
schimbarea intempestiv a numrului
la pantofi, mnui, plrie, guler etc.
Semne de certitudine:
megalizarea caracteristic, n special a
extremitilor;
macrovisceria simultan plurivisceral
(splahnomegalia);
modificrile radiologice ale eii
turceti, CT, RMN.

Semnele acromegaliei n ordinea frecvenei lor:


hipertrofia extremitilor
100%
prognatismul mandibular
100%
aua mrit de volum
95%
osteoporoza
80%
durerile cu caracter reumatoid
65%
transpiraiile
60%
cefaleea
55%
hipertensiunea arterial
50%
tulburrile de dinamic sexual
50%
amenoreea
40%
sindromul chiasmatic
25-50%
gua
25%
artrozele
25%
diabetul zaharat
12-25%.

267

GIGANTISMUL HIPOFIZAR
HIPERSOMATOTROPISMUL COPILULUI

Gigantismul hipofizar definete o hipertrofie staturo-ponderal armonic.


El exprim efectul hiperplaziant i hipertrofiant al hormonului STH n exces, atunci
cnd acest efect se exercit asupra unui
organism surprins n plin proces de cretere,
prepubertar sau pubertar. Rezult un individ
cu mult mai mare dect un subiect normal de
aceeai vrst, dar, ca i subiectul normal,
armonic dezvoltat. n gigantismul hipofizar
proporia ntre segmentele organismului este
pstrat: morfologia de ansamblu respect
echilibrul prilor, dar prelucrarea lor este
efectuat la scar mai mare (fig. 94).
Etiopatogenie i fiziopatologie
Majoritar, gigantismul recunoate drept
cauz adenomul hipofizar hipersecretant de
GH aprut la copil, naintea nchiderii cartilajelor de cretere.
n 1993, Zimmerman aduce n discuie
cazul unui copil cu gigantism congenital indus
prin hipersecreie de GHRH.
Gigantismul reprezint sub 5% dintre
cazurile cu hipersecreie de GH.
Manifestrile clinice sunt consecina:
efectului hiperplazic-hipertrofic al
excesului de STH asupra masei somatice i mai ales asupra cartilajelor de
cretere epifizo-diafizare;
268

efectelor metabolice ale STH-ului n


exces;
efectelor mecanice ale adenomului
hipofizar;
altor tulburri endocrine asociate.

Fig. 94. Gigantism Gogea Mitu 224 cm nlime,


150 kg greutate.

Suspiciunea de gigantism acioneaz n


faa oricrui copil care depete sensibil
nlimea genitorilor, se afl n etapa prepuberal i prezint un ritm exagerat de cretere
peste trei sigma fa de normal.
Modificri ale habitusului
Aspectul general se caracterizeaz prin:
talia alungit, depind n nlime 210
cm; talia ntre 190-210 cm ar defini
tipul gigantoid, deci exacerbarea
taliei prin accentuarea i accelerarea
creterii liniare;
proporiile armonice ntre diferitele
segmente ale corpului;
raportul proporional ntre talie i greutate.
Dei impresia de ansamblu este armonic,
examenul mai atent i mai ales examenul
antropometric dezvluie uoare note dizarmonice: segmentele distale (minile i picioarele) sunt ceva mai mari, iar capul ceva mai
mic comparativ cu celelalte segmente ale
organismului.

Se constat dezvoltarea exagerat a tuturor


segmentelor corporale:
Extremitatea cefalic capul este mare,
hipertrofia armonic interesnd n egal msur toate diametrele: antero-posterior, lateral
i vertical. Etajele feei apar proporional
dezvoltate.
Gtul este alungit i pare subire.
Trunchiul dezvoltarea preponderent a
diametrului vertical face ca trunchiul s apar
lung i ngust, dar cu oasele, claviculele i
omoplaii bine dezvoltai.
Curbura cifozic a coloanei dorsale este
accentuat i uneori apar i deviaii scoliozice.
Etajul abdominal prezint un bazin mare,
dar proporional dezvoltat.
Extremitile superioare i inferioare se caracterizeaz prin alungirea tuturor segmentelor, ntre care se menin ns raporturi
normale. Minile i picioarele sunt lungi, cu
degete subiri, efilate.
Masele musculare scheletice, dei excesiv
dezvoltate n comparaie cu subiectul normal,
sunt proporionale cu scheletul gigant.

Semiologia clinic
Manifestri subiective
cefalee, cu aceleai caractere ca i n
acromegalie (avnd acelai determinism):
astenie i rezisten sczut la efort;
acroparestezii i acrocianoz.
Anturajul sesizeaz modificri ale creterii, caracterizate prin: ritm accelerat i durat
prelungit a creterii, fenomene care cu timpul
determin alungiri ale taliei care depesc
norma copiilor de aceeai vrst.

Semne obiective viscerale


Volumul viscerelor este n armonie cu talia,
dar acestea sunt hipertrofiate n comparaie
cu un subiect dezvoltat normal.
Semiologia visceral este asementoare
celei din acromegalie.
Tulburrile circulatorii periferice sunt
relativ frecvente i determinate de: acroparestezii, acrocianoze, varice, ulcere trofice ale
extremitilor etc.

Manifestri clinice obiective


Semne obiective periferice
Aprecierea se face comparativ cu subiecii
normali de aceeai vrst.

Tulburrile mecanice ale adenomului


hipofizar
Cefaleea are caracterele cefaleei din
acromegalie.

Tulburrile metabolice
Sunt asemntoare celor din acromegalie.

269

Modificrile cmpului vizual sunt asemntoare celor din acromegalie.


Tulburrile endocrine asociate
n forma sa pur, gigantismul hipofizar
nu se asociaz cu alte tulburri endocrine. Gigantismul hipofizar pur la pubertate dezvolt
o sexualizare normal.
Uneori ns, la pubertate, gigantismul se
asociaz cu fenomene de insuficien gonadic, rezultnd o form clinic particular,
gigantismul cu eunucoidism sau gigantismul cu infantilism sexual. n acest caz,
semiologiei caracteristice gigantismului i se
asociaz, ncepnd de la pubertate, semiologia
caracteristic insuficienei gonadice:
n dezvoltarea morfologic armonic
pn la pubertate a gigantismului apar
elemente dizarmonice datorate disproporiei dintre lungimea trunchiului i
a membrelor: raportul trunchi/membre

270

se schimb n favoarea membrelor, cu


creterea distanei pube-sol;
la brbat, tegumentele rmn glabre sau,
chiar dac se dezvolt, pilozitatea
caracteristic masculin (pe fa, linia
alb, perimamar etc.) apare trziu i
rmne incomplet; vocea nu se schimb
sau devine bitonal; organele genitale
externe rmn nedezvoltate, infantile;
uneori se constat ginecomastie.
la femeie, snii rmn nedezvoltai sau
subdezvoltai, menstrele nu apar (amenoree primar) sau apar tardiv (menarh ntrziat) i se continu neregulat.
Semiologia de laborator
Este aceeai ca i n acromegalie. Aspectul
diferit const numai n creterea exagerat a
oaselor, evideniat i urmrit prin examene
antropometrice.

GIGANTISMUL ACROMEGAL

Hipersomatotropismul hipofizar, n raport


cu vrsta apariiei, determin dou forme
clinice simptomatologice distincte: gigantismul, atunci cnd apare n copilrie, i acromegalia, atunci cnd apare dup ncetarea
creterii n lungime a oaselor.
Dac activitatea somatotrop n exces
aprut n copilrie persist i dup nchiderea
cartilajelor de crestere osoas, se dobndete,
n continuarea creterii exagerate n lungime
a oaselor (gigantism), i creterea lor n lime
i grosime (acromegalie).
n forma constituit a gigantismului
acromegal simptomatologia const din:
talie exagerat de nalt, peste 210 cm,
aspect caracteristic gigantismului;
cretere n grosime i lime a oaselor,
aspect caracteristic acromegaliei;
hipertrofia componentelor moi ale
organismului, aspect comun ambelor
forme;
tulburri datorate compresiunii mecanice exercitat de adenomul acidofil
hipofizar;
tulburri endocrine, metabolice i de
laborator caracteristice adenomului
acidofil hipofizar i asemntoare
celor din acromegalie.
Reprezint de fapt, o etapa evolutiv a unui
hipersomatotropism prepubertar netratat.

Tratamentul hipersecreiei de STH


Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical (tabelul VI) este
unica soluie n cazul adenoamelor somatotrope gigante cu tulburri neurologice
importante: diabet insipid, compromiteri ale
cmpului vizual, al fundului de ochi etc.
Rezultatele n ceea ce privete compresiunile
mecanice, sunt bune, n msura n care leziunile neurologice produse sunt reversibile;
rezultatele funcionale sunt numai ntmpltor bune. De obicei, exereza total a tumorii
este imposibil iar resturile rmase menin
secreia de STH crescut i fac posibil, cu
timpul, refacerea tumorii.
Adenoamele somatotrope mari intraselare
sau microadenoamele pot fi abordate de
asemenea chirurgical de preferat transsfenoidal. Adenomectomia selectiv este ns
dificil: sau nu se scoate ce i ct trebuie, i n
acest caz operaia este inutil, sau se scoate
prea mult varianta cea mai frecvent , ceea
ce duce la insuficien hipofizar total.
Tehnicile de microchirurgie au ameliorat
mult prognosticul adenomectomiei.
Radioterapia
Este metoda de elecie pentru microadenoamele intrahipofizare sau macroadenoamele intraselare. De radioterapie beneficiaz
i adenoamele gigante, czute n sinus i chiar
271

Tabel VI
Tratamentul acromegaliei
chirurgical
Tratamentul

radic

chimioterapie

estetic
reparator
substitutiv

transfrontal
hipofizectomie

bromergocriptin
{ sandostatin

chirurgia piramidei nazale


rezecia bilateral de ram vertical mandibular
tratament protetic dentar
insuficiene hipofizare induse prin compresie

cele dezvoltate supraselar, dar care nu au


produs nc tulburri nervoase grave.
Se prefer pentru lipsa complicaiilor
sau a accidentelor Rx-terapia de nalt voltaj.
Se administreaz un total de 12000-14000 r
la tegumente, ceea ce reprezint 6000-7000 r
la nivelul hipofizei. Se ncepe cu 50 r pe zi i
crete progresiv pn la 200 r pe zi, doz care
se menine pn la atingerea dozei totale.
Hipofiza se abordeaz prin cinci cmpuri:
frontal, temporal drept i stng, maxilozigomatic drept i stng. Ordinea cmpurilor
abordate este schimbat zilnic.
n afara Rx-terapiei clasice externe se mai
folosesc i alte metode radice ca: Rx de supravoltaj, radiaii de Co60, particule accelerate
de mare energie.
n cazul tumorilor intraselare se utilizeaz
i radiaia intern prin implant de Ytriu sau
aur radioactiv.
Concomitent cu Rx-terapia extern sau
intern se corecteaz substitutiv i insuficienele periferice asociate: tiroidiene, cortico272

transsfenoidal
extern rx-terapie 12000-14000 r
rx de supravoltaj 800-1000KU
radiaii de 69Co particule
accelerate de mare energie
intern 198Au90Yt

hipofizectomie
cu izotopi

suprarenale i gonadice, dup cum este cazul.


Se evit ns administrarea estrogenilor,
hormoni care se consider c activeaz tumorogeneza hipofizar.
Rezultatele Rx-terapiei sunt imediate, sau
tardive. Ca rezultate imediate, semnalm
ncetarea cefaleei, atenuarea modificrilor de
cmp vizual (atunci cnd este cazul) i
scderea hiperglicemiei.
Rezultatele tardive: diminuarea de volum
a tumorii care determin deblocarea unor tropi
hipofizari i reluarea unor funciuni, ca de
exemplu reapariia menstrei i a ritmicitii
ciclurilor.
Pereii eii turceti ieite de sub efectul
erodant al tumorii se recalcefiaz, dimensiunile i forma eii tinznd a redeveni normale.
Procesul de hipertrofie osoas nceteaz,
dar modificrile anterior produse rmn
neinfluenate. n schimb prile moi, i n
special tegumentele, se dezinfiltreaz.
Valorile STH-ului scad, testrile urmnd
s fie efectuate periodic pentru a surprinde la

timp eventuale reactivri. n aceste cazuri


trebuie instituit o nou serie de Rx-terapie
distructiv.
Insuficienele glandelor hipofizo-dependente care persist dup radioterapie trebuie
corectate att pentru restabilirea echilibrului
fiziologic, ct i pentru refacerea feedbackului, n scopul de a inhiba hipertonia hipotalamic.
Insuficienele hipofizare totale, ca i sindromul de a goal, survenite dup radioterapie sunt excepionale. Ele se rezolv tot
prin terapie hormonal substitutiv.
Chimioterapia
Tratamentul medicamentos se utilizeaz, de
regul ca metod adjuvant.
Administrarea bromcriptinei n adenoamele
somatotrope nu pare s fi dat rezultate ncurajatoare. n formele asociate (STH i PRL) i cu
proliferri de celule prolactinice a fost obinut
ns micorarea volumului tumorii, efectul
durnd doar pe perioada tratamentului.
n stadiu experimental se afl i somatostatina (SMS 201-995), propus pentru
capacitatea de a anula efectul stimulator al
GH-RH pe cele somatotrope hipofizare.
Recent a fost sintetizat i comercializat sub
numele de: Sandostatina octreotid agonist

al somatostatinei, de 50 de ori mai puternic


dect produsul natural. Se administreaz s.c.
n doze de 100 mg la 8 ore, doz care poate fi
crescut pn la 500 mg la 8 ore. Rspunsul
terapeutic este n funcie de numrul de
receptori de somatostatin pe celulele tumorale
hipofizare. Octreotidul inhib motilitatea
colecistului, favoriznd apariia litiazei biliare,
motiv pentru care se administreaz 2-3 ore
postprandial. A fost sintetizat o form retard
denumit Sandostatin LAR prezentat sub
form de fiole de 10, 20 i 30 mg. Doza lunar
este variabil, ntre 10 mg i 40 mg.
Octreotidul se folosete pentru reducerea
nivelelor de GH n perioada preoperatorie sau
pn cnd ncepe efectul radioterapiei.
Octreotidul determin o reducere a dimensiunilor adenomului hipofizar, dar sistarea
administrrii este nsoit de fenomenul de
rebound. Octreotidul poate fi folosit mpreun cu bromcriptina.
Tratamentul chirurgical reparator-estetic
se poate practica n cazurile n care evoluia
este definitiv abolit i const n: rezecia
parial bilateral de ram vertical mandibular,
pentru a anula prognatismul i a reface ocluzia
dentar; chirurgia piramidei nazale, tratament
protetic dentar etc.

273

SINDROMUL HIPERPROLACTINIC

Sindromul hiperprolactinic cuprinde


totalitatea manifestrilor clinice determinate
de creterea nivelului prolactinei serice peste
valorile normale.
Hiperprolactinemia este fiziologic n
timpul sarcinii i alptrii. La gestant, prin
hiperplazia celulelor lactotrofe, secundar
concentraiei crescute de estrogeni, arealul
celular secretant de PRL ajunge la aproximativ
20% din totalitatea esutului adenohipofizar.
Se asigur astfel niveluri ridicate de PRL nc
din primul trimestru de sarcin, cu cretere
proporional cu vrsta produsului de concepie pn la valori de 150-300 ng/ml la natere.
n timpul lactaiei, suciunea mamelonului
provoac, pe fondul unei hiperprolactinemii
constante, piscuri de pn la 200-400 ng/ml.
Hiperprolactinemia patologic este
definit ca o cretere constant a PRL serice
n afara sarcinii sau alptrii peste 20 ng/ml la
femeie (15 ng/ml la brbat), fiind variabil n
funcie de factorul etiologic (sub 100 ng/ml
n hiperprolactinemiile funcionale i peste
100 ng/ml n cele tumorale).
Etiologia hiperprolactinemiilor patologice cuprinde:
1. Afeciuni hipotalamice:
infiltrative histiocitoza X, sarcoidoza;
inflamatorii encefalite;
274

tumori:
primare (craniofaringiom, gliom,
astrocitom, tuberculom, pinealom,
germinom);
secundare (metastaze).
traumatisme craniocerebrale;
afeciuni vasculare infarctizri,
embolism;
postiradiere.
2. Leziuni ale tijei hipotalamo-hipofizare:
seciuni (chirurgicale, traumatice);
compresiuni exercitate de tumori ale
regiunii hipotalamo-hipofizare;
afectri vasculare.
3. Leziuni hipofizare:
tumori hipofizare hipersecretante de
PRL;
tumori mixte (secretante de PRL i GH,
ACTH, TSH);
hiperplazia celulelor lactotrofe;
empty sella.
4. Medicamentoase:
psihotrope (fenotiazide, butirofenone,
antidepresive triciclice, sulpirid, pimozide);
antihipertensive (Rezerpin, Metildopa);
antiemetice (Metoclopramid, Domperidon);
antihistaminice (Cimetidina);
opiacee i opioide (Morfina, Metadona);

hormoni (estrogeni, contraceptive


orale, TRH);
izoniazid.
5. Producia ectopic de PRL:
neoplasm renal;
neoplasm bronic.
6. Boli endocrine:
hipotiroidism primar,
boala Addison,
carcinom adrenal feminizant;
sindromul ovarelor polichistice;
hipoglicemia.
7. Boli cronice:
insuficien renal cronic,
insuficien hepatic, ciroz.
8. Leziuni iritative ale peretelui toracic:
inflamaii, mastite, herpes zoster;
traumatisme, stimulare mecanic,
arsuri.
9. Hiperprolactinemia idiopatic.
Deci, hiperprolactinemia patologic poate
fi consecina unor:
a) dereglri hipotalamice funcionale
induse de stres psihic, efort, hormoni sau
medicamente;
b) dereglri hipotalamice mecanice:
leziuni hipotalamice sau tumori hipofizare
secretante sau nesecretante (dar care mpiedic
circulaia sngelui n vasele porte);
c) dereglri hipotalamice induse prin stimulri nervoase periferice stimulii nervoi
pot avea punct de plecare mamar sau toracic.
Cea mai frecvent cauz de hiperprolactinemie patologic este tumoarea hipofizar
hipersecretant de prolactin (prolactinomul), reprezentnd totodat i cel mai comun
tip de adenom hipofizar la adult. Adenoamele
secretante de prolactin pot fi micro- sau
macroadenoame i sunt stabile din punct de
vedere al creterii, n sensul c evoluia unui
microprolactinom ctre un macroprolactinom

este excepional. Se descriu histopatologic


dou tipuri de prolactinoame:
cu granulaii rare, cromofobe, de dimensiuni variate; n forma de macroadenom sunt variabile ca invazivitate
i pot evolua n orice direcie, dar cu
predilecie ctre evoluia inferioar;
cu granulaii dense uor de diagnosticat datorit numrului mare de granule de PRL.
Exist i adenoame cu secreie simultan
de GH i prolactin, care se constituie n trei
entiti morfologice distincte: tumorile cu
celule stem acidofile, tumorile somatomamotrope i cele mixte cu GH i PRL.
nc nu se cunoate cu precizie etiologia
prolactinomului i nici istoria natural a
dezvoltrii i progresiei sale, dar analiza
ADN-ului tumoral indic originea monoclonal a adenomului hipofizar hipersecretant de
prolactin.
Fiziopatologia sindromului
hiperprolactinic
Excesul secreiei de PRL duce la apariia
sindromului hiperprolactinic, manifestat prin
prezena sindromului mamar i a celui
gonadic. Sindromul mamar se datoreaz
aciunii PRL asupra glandei mamare i
efectului acestui hormon (iniiaz i menine
secreia lactat), iar sindromul gonadic este
consecina inhibrii pulsaiilor gonadotropilor
de ctre prolactina n exces cu insuficien
gonadic secundar.
Semiologie clinic
La femeie, sindromul mamar se exprim
prin galactoree i, uneori, modificri ale snilor,
iar sindromul gonadic const n tulburri de
ciclu menstrual pn la amenoree, sterilitate
secundar prin anovulaie i involuia tractului
genital ca urmare a hipoestrogenismului
275

secundar indus. Sindromul hiperprolactinic


la brbat asociaz sindromul mamar (ginecomastie i rar galactoree) cu cel gonadic
(tulburri de dinamic sexual i tulburri ale
spermatogenezei cu infertilitate).
Se poate aduga sindromul metabolic
(consecin a efectului lipolitic, hiperglicemiant i anabolic proteic al PRL), dar de
intensitate sczut.
Sindromul hiperprolactinic aprut prepubertar determin, indiferent de sex:
anularea sexualizrii secundare;
regresia rapid a caracterelor sexuale
secundare, eventual ctigate pubertar;
hipotrofia statural n cazul etiologiei
tumorale prin compresia esutului
hipofizar activ.
n cazul etiologiei tumorale (prolactinom)
se adaug sindromul tumoral hipofizar i
sindromul de insuficien parial sau global
hipofizar, consecine ale compresiei exercitate
de adenom asupra structurilor nvecinate.
Semiologia de laborator a prolactinomului
Diagnosticul de prolactinom este susinut
de urmtoarele date paraclinice:
1. Valorile excesive ale prolactinei serice
de regul peste 200ng/ml.
2. Investigaii imagistice: radiografia de
a turceasc, tomografia axial computerizat
i rezonana magnetic nuclear care vizualizeaz formaiunea tumoral la nivelul eii
turceti, definind raporturile acesteia.
3. Examenul oftalmologic: campimetria
pentru tulburrile de cmp vizual i examenul
fundului de ochi pentru vizualizarea semnelor
de hipertensiune intracranian.
4. Evidenierea hipogonadismului hipogonadotrop, precum i a insuficienei induse de
dezvoltarea tumorii, prin dozri ale tropilor
hipofizari.
276

5. Testele dinamice de frenaj cu L Dopa


i de stimulare cu TRH nu sunt ntotdeauna
necesare.
Tratamentul sindromului
hiperprolactinic
Tratamentul hiperprolactinemiei este
individualizat n funcie de etiologie i are ca
obiective:
ndeprtarea factorului care include
excesul de PRL;
ndeprtarea sursei tumorale;
prevenirea i tratarea bolilor ce asociaz exces de PRL;
normalizarea nivelului prolactinei serice i relansarea gonadostatului;
corectarea insuficienei uni- sau pluritrope asociate.
ndeplinirea judicioas a obiectivelor mai
sus enumerate va avea drept efect:
anularea galactoreei;
reabilitarea funciei gonadice cu reinstalarea ovulaiei i spermatogenezei,
restabilirea unei viei sexuale normale,
prevenirea i/sau combaterea osteoporozei precoce, sexualizarea normal
hormonal puberal;
normalizarea funcional a glandelor
int interesate, a efectelor viscerometabolice induse i normalizarea
creterii.
Metode i mijloace terapeutice
Diversitatea cauzal a hiperprolactinemiilor impune i diversitatea metodelor i
mijloacelor terapeutice ce sunt folosite separat
sau combinat. Astfel, se uziteaz terapia:
medicamentoas;
radioterapeutic;
chirurgical;
combinat.

Terapia medicamentoas
Are drept argument aciunea factorului de
inhibiie a PRL (PIF) de a inhiba secreia de
PRL. PIF este secretat de neuronii polipeptidergici hipotalamici, care au ca mediator
dopamina (DOPA). Orice factor care stimuleaz producia endogen de DOPA sau
aciunea sa este un factor stimulator de PIF,
care va inhiba secreia de PRL.
Efectele dopaminergice pot fi intensificate
prin:
stimularea sintezei de DOPA (de
exemplu prin L-DOPA, precursor al
DOPA, care poate trece bariera
hematoencefalic);
stimularea receptorilor dopaminergici
(prin alcaloizi ergotici);
eliberarea crescut de DOPA din
terminaiile nervoase specifice (prin
amantadin etc.).
Ca agonist dopaminergic, substana
princeps este bromcriptina.
Bromocriptina (2-bromo-alfa-ergocryptine mesylal), alcaloid semisintetic al ergotului,
extras din secar cornut, activeaz receptorii
de DOPA ai lactotrofelor, inhibnd sinteza i
excreia de PRL. Efectul este potenat de inhibitori ai receptorilor estrogenici (tamoneprim).
Terapia cu bromocriptin reprezint
metoda de elecie n hiperprolactinemii i este
motivat de dublul su efect, antisecretor de
PRL i/sau citolitic asupra celulelor specializate, efect mediat de doza de administrare.
La dozele de 5-10 mg/zi exercit efect
antisecretor, normaliznd PRL n 50-60%
dintre cazuri, iar la doze de 10-30 mg/zi sau
mai mari, efectul antisecretor se mrete la
nc 15-20% dintre cazuri i se impune efectul
citolitic antitumoral n peste 80% dintre cazuri,

fiind cu att mai eficace cu ct volumul


tumorii este mai mare. Efectul este, din pcate,
tranzitoriu, meninndu-se doar pe durata
terapiei.
Terapia ncepe cu 1,25 mg/zi (administrat
n timpul mesei de sear), se dubleaz dup 57 zile, apoi creterea sptmnal are o rat de
2,5 mg la 5 mg pn la valori maxime de 3050 mg i este calculat n funcie de efect i
suportabilitate.
Bromocriptina, indiferent de doz, dar
direct proporional cu ea, poate induce o serie
de efecte secundare, uneori severe, pn la
imposibilitatea utilizrii sale: grea, vrsturi,
hipotensiune sistolic (prin activarea receptorilor de dopamin din SNC), congestie
nazal (blocarea receptorilor alfa adrenergici), somnolen, tulburri psihice, astenie,
crampe abdominale, constipaie sau diaree etc.
Efectele adverse scad ns pe msura
utilizrii sale terapeutice i pot fi diminuate
sau chiar anulate printr-o cretere progresiv,
neagresiv a dozelor i administrare pe
parcursul meselor pentru a-i ntrzia absorbia.
Pe parcursul tratamentului cu bromocriptin, prin reducerea pn la normalizare a
secreiei de PRL se realizeaz reabilitarea
funciei ovariene cu restaurarea fertilitii i
normalizarea vieii sexuale ce face posibil
sarcina. La dorina gestantei se permite
continuarea evoluiei sarcinii pn la natere
sub tratament cu bromocriptin. Statistic,
pn n prezent, nu s-au evideniat efecte
teratogene asupra produsului de concepie.
Pe parcursul sarcinii se pot modifica n
plus dimensiunile tumorii ce necesit reevaluarea post-partum.
De semnalat c aplicarea contracepiei la
pacientele tratate sau sub tratament antiprolactinic exclude estroprogestativele de sintez
277

(repetm, estrogenii stimuleaz secreia de


PRL); rmn valabile doar mijloacele locale
vaginale, n special mecanice.
n cazurile rare de rezisten la bromocriptin este necesar alegerea altor mijloace sau
metode terapeutice.
Preparatele comerciale:
Bromergocriptina metansulfonat n
tablete coninnd 2,5 mg bromocriptin;
Pravidel n tablete sau capsule a 2,5-5
i 10 mg;
Parlodel n tablete sau capsule a 2,5-5
i 10 mg;
Parlodel LAR, n flacoane de 50 mg i
100 mg depot, injectabile i.m. la 4-6
sptmni, cu efecte stabile i foarte
bine tolerat.
S-au mai utilizat, dar nu s-au impus:
Lisuride cu aciune mai scurt dect
bromocriptina;
Pergolide cu aciune de lung durat;
Terguride transdihidrolisuride;
Cabergolina (Dostinex) este un agonist
de dopamin, cu o mare selectivitate,
poten i durat de aciune, care se
administreaz bisptmnal, fiind mai
bine tolerat dect bromocriptina.
n hiperprolactinemiile modeste, netumorale, un efect benefic l are Piridoxina (B6) n
doze de 600-750 ng/zi.
Radioterapia
Reprezint o metod terapeutic distructiv, mai rar utilizat ca tratament de prim
linie n prolactinoame. Este indicat pacienilor care:
nu tolereaz sau nu rspund la terapia
medicamentoas;
cazurilor de recidiv postoperatorie;
macroprolactinoamelor la care s-a redus volumul tumoral cu bromocriptin,
ca terapie complementar.
278

Se utilizeaz:
Rx terapia de jos voltaj, n doze de
14.000-16.000 R prin abordarea
hipofizei prin 5 cmpuri diferite;
radioterapie de nalt voltaj (accelerator
liniar), doze de la 4.500 R (45 Gy) la
6.000 R (60 Gy).
Radioterapia scade riscul recidivelor la
10% dintre cazuri.
Complicaiile radioterapiei includ hipopituitarismul global sau parial (n special
somato- i gonadotropic) la 30-60% dintre
cazuri, iar pe termen lung, la cei cu terapie de
nalt voltaj, tulburri neurologice, uneori
severe, prin distrucia formaiunilor nervoase
de vecintate.
Tratamentul chirurgical
Se aplic doar pacienilor care nu tolereaz terapia cu bromocriptin, nu rspund la
aceast terapie sau, din motive sociale, nu o
pot efectua pe perioada de timp necesar
obinerii beneficiului.
Se efectueaz de regul prin abord
transsfenoidal (cazurile de abord transfrontal
fiind rezervate situaiilor impuse de condiiile
locale de invazie a tumorii), cu o rat de
vindecare imediat de 70-90%, apreciat prin
normalizarea PRL i reluarea funciei gonadale, rata fiind cu att mai mare cu ct tumoarea a fost mai mic i nivelul preoperator al
PRL mai mic.
n cazul interveniilor chirurgicale pentru
microadenom, recidivele sunt de 40-50% la
5 ani, iar pentru macroadenoame pot ajunge
dup 10 ani pn la 100%.
Riscul mare de recidiv face ca aplicarea
acestei modaliti terapeutice s fie reevaluat.
Complicaiile chirurgiei transsfenoidale
sunt rare i constau n: rinoree, meningit,
distrucia structurilor locale, tulburri vizuale,

diabet insipid, de regul tranzitoriu, i


hipopituitarism. Frecvena complicaiilor i
a gravitii lor este mai mare n caz de abord
transfrontal.
Tratamentul combinat
n scopul atingerii obiectivelor terapiei,
practica impune, de la caz la caz, de multe ori
datorit limitelor unor proceduri terapeutice,
utilizarea mijloacelor combinate.
Se aplic n special macroprolactinoamelor cnd, dup o scdere a volumului tumoral
cu bromocriptin, se intervine chirurgical sau
prin radioterapie. Se utilizeaz, de asemenea,
cnd este cazul, dup terapie cu bromocriptin, n microprolactinoame. La fel, n cazurile
de recidiv postoperatorie se poate administra
bromocriptin.
Tratamentul insuficienelor adenohipofizare induse
Insuficienele hipofizare uni sau multitrope se realizeaz:

direct prin hiperprolactinemie insuficiena gonadotrop prin inhibarea


eliberrii de LRH;
indirect insuficien tireotrop, somatotrop, mai rar adrenocorticotrop
realizat fie prin compresia formaiunii
hipersecretante de PRL asupra esutului
funcional normal, fie ca o consecin a
mijloacelor terapeutice folosite.
n prima variant, terapia eficient este
realizat de excluderea hiperprolactinemiei
prin mijloacele descrise mai sus.
Insuficienele hipofizare uni- sau pluritrope induse prin compresie sau prin distrucie
hipofizar necesit tratament substitutiv al
glandei periferice reglator afectate (n special
corecia cu hormoni tiroidieni sau cortizolici),
tratament totodat supresiv hipotalamic, n
special asupra TRH-ului hipotalamic factor
major de stimulare a PRL.
Dozele, ritmul de administrare, durata
constituie subiectul unui viitor capitol referitor la insuficiena hipofizar.
Tabel VII

Tratamentul prolactinomului
Obiective
ndeprtarea sursei de PRL

Mijloace
chirurgicale hipofizectomie transfrontal sau
transsfenoidal
radice Rx-terapie
(14 000 16 000 r)
chimic bromocriptin n doze mari, Cabergolin
(Dostinex)
combinate

Punerea n repaus a celulelor PRL secretante

agoniti dopaminergici: bromocriptin n doze medii


(Parlodel Pravidel), Cabergolin (Dostinex)
excluderea drogurilor inductoare ale hipersecreiei
de PRL
hormonii tiroidieni (n doze inhibitoare ale TRH)
pirodixina (600-800 mg)
279

ADENOMUL TIREOTROP

Adenomul hipofizar tireotrop (tireotropinomul) se poate prezenta sub dou forme:


adenomul tireotrop funcional (rarisim) i
adenomul tireotrop reacional.

Adenomul tireotip funcional


Adenomul secretant de TSH este o form
rar de tumoare hipofizar (sub 1% dintre
cazuri), care asociaz la clinica sindromului
tumoral hipofizar simptome de hipertiroidism
cu gu. Tumoarea secret frecvent subunitatea

-liber, astfel nct un raport subunitatea


TSH peste 1 este util n diferenierea unui
adenom hipofizar secretant de TSH de alte
forme de hipertiroidism. Adenoamele tireotrope pot secreta, de asemenea, i GH sau PRL.
Tireotropinomul se caracterizeaz:
clinic prin fenomene caracteristice
hipertiroidismului, la care se se adaug
suferinele sindromului tumoral hipofizar;
hormonal prin concentraii crescute
de T3 i T4 asociate cu un TSH seric
inadecvat normal sau crescut;

Fig. 95. Hipertiroidismul prin hipersecreie de TRH.


280

scintigrafic tiroid moderat crescut de


volum, cu captare mare, dar uniform.
Pentru diagnosticul diferenial cu
sindromul de rezisten hipofizar izolat la
hormonii tiroidieni sunt utile msurarea
subunitii
i testul la TRH. Astfel, la
pacienii cu tumori secretante de TSH,
concentraiile serice ale subunitii sunt
crescute, iar TSH-ul nu crete dup administrare de TRH, n timp ce n sindromul rezistenei hipofizare la hormoni tiroidieni nivelul
seric al subunitii este n limite normale,
iar rspunsul TSH la TRH este adeseori exagerat (fig. 96).

Adenomul tireotrop reactiv


Este un adenom hipofizar secundar unei
insuficiene tiroidiene primare severe prelungite

i netratate. n absena hormonilor tiroidieni


se suspend feedback-ul pe tireostatul hipotalamic, se descarc TRH n exces i, prin
el, se activeaz morfofuncional celulele
tireotrope hipofizare (fig. 97).
Clinic: insuficien tiroidian grav (mixedem) i eventual tulburri de compresiune
mecanic datorate adenomului hipofizar:
cefalee, modificri de cmp vizual etc.
Hormonologic: TSH crescut, hormonii
tiroidieni abseni, a mrit de volum cu
modificri caracteristice adenomului.
Tratament
I. n cazul adenomului tireotrop funcional, tratamentul are un dublu obiectiv, care
trebuie realizat simultan:
a) Tratamentul hipertiroidismului se
prefer tratamentul medicamentos clasic:
ATS, Prednison, Propranolol, sedative (vezi
tratamentul hipertiroidiei).

Fig. 96. Hipertiroidismul prin hipersecreie de TSH.


281

b) Tratamentul adenomului hipofizar n


aceste cazuri, fiind vorba de un microadenom,
se prefer Rx-terapia distructiv (vezi tumorile hipofizare secretante).
II. n cazul adenomului tireotrop reactiv,
tratamentul are dou obiective:
a. Tratament preventiv: urmrete corectarea insuficienei tiroidiene primare prin
administrare substitutiv de hormoni tiroidieni. n acelai timp ei sunt necesari i pentru
restabilirea feedback-ului i inhibarea secreiei
de TRH-TSH.

b. Tratament curativ tratamentul adenomului hipofizar: adenoamele intrahipofizare,


intraselare sau cele expansive, dar care nu
produc leziuni nervoase grave, se distrug prin
Rx-terapie.
Extirparea chirurgical a hipofizei rmne
indicaia major de tratament a adenoamelor
invazive cu tulburri neurologice. Ea va fi
urmat de Rx-terapie, dac survine o reuit.
i n tratamentul chirurgical sau radic este
necesar administrarea hormonilor tiroidieni
pentru reechilibrare metabolic i feedback
hipotalamo-hipofizar.

Fig. 97. Adenom hipofizar hipersecretant de TSH reactiv.

282

ADENOMUL GONADOTROP

Gonadotropinoamele se dezvolt prin dou mecanisme diferite:


primar printr-o leziune intrinsec a
celulelor gonadotrofe (se pot sintetiza
numai subuniti sau ) adenomul
gonadotrop funcional;
secundar printr-o leziune hipotalamic (exces de LHRH) sau prin suspendarea feedback-ului gonadostatic
(urmare a absenei hormonilor gonadici) adenomul gonadotrop reacional.

Adenoamele gonadotrope funcionale


Se manifest clinic diferit, n funcie de sex.
La femeie, apar tulburri de menstr,
cicluri anovulatorii i, n final, amenoree.
La brbat: manifestri variate i contradictorii de tip hiperorhitic (pubertate precoce),
sexualizare normal, hipoorhidie. Dinamica
sexual poate fi normal sau afectat; la fel
spermatogeneza.
Diagnosticul de adenom gonadotrop se
stabilete n contextul unor niveluri serice
crescute de LH, FSH i/sau subunitate ori
prin tehnici de imunohistochimie, microscopie electronic sau studii pe culturi de celule
tumorale. Administrarea TRH-ului poate fi
util n stabilirea diagnosticului, deoarece
aproximativ jumtate din pacienii cu

adenoame gonadotrope prezint o cretere de


LH sau FSH dup testul de stimulare cu TRH.
Investigaiile imagistice de tipul examenului
CT hipofizar sau RMN permit vizualizarea
tumorii.

Adenoamele gonadotrope reacionale


Survin n condiii de agonadism (castrare,
anorhidie congenital) sau hipoorhidie primar sever (sindromul Klinefelter, sindromul
testiculelor areceptive). Sunt adenoame care
se dezvolt lent i au n general dimensiuni
mici.
Clinic, tabloul este dominat de manifestri
de insuficien gonadic, scdere important
a valorilor hormonilor gonadici, creterea
gonadotrofinelor serice i urinare, modificri
moderate de a turceasc.
Tratament
a. Tratamentul preventiv se aplic numai
n cazul adenoamelor gonadotrope reacionale. Se administreaz hormoni gonadici
pentru restabilirea echilibrului hipotalamic i
metabolic.
b. Tratamentul curativ const n rntgenterapia fosei hipofizare i corectarea insuficienei gonadale. Cnd dimensiunile tumorii
depesc cadrul selar, se impune hipofizectomia chirurgical.
283

Tratamentul medicamentos al adenoamelor gonadotrope presupune utilizarea


Bromocriptinei, a Octreotidului sau a analogilor cu aciune lung a agonitilor de GnRH

284

i se utilizeaz pentru a reduce hipersecreia


hormonal i dimensiunile tumorale dup
insuccesul tratamentului chirurgical sau cnd
se ateapt efectele iradierii hipofizare.

ADENOMUL CORTICOTROP
BOALA CUSHING

Adenomul hipofizar corticotrop reprezint


cauza cea mai frecvent a hipercorticismului
metabolic descris de Harvey Cushing n 1932.
n prezent se cunoate faptul c secreia corticotropinoamelor const n POMC (proopiomelanocortin), ACTH-ul fiind principala
secreie evideniabil clinic (indirect).
Frecvena la copii a adenoamelor bazofile
hipersecretante de ACTH se situeaz ntre 1832%, iar la adult spre 70% dintre cauzele
endogene de hipercorticism.
Adenoamele corticotrope sunt, n general,
microadenoame (diametre ntre 2 i 9 mm)
intrahipofizare, fr expresie pe radiografia
de a turceasc; foarte rar ele sunt macroadenoame intraselare (cromofobe), cu modificri
radiografice discrete; cu totul excepional
adenoamele corticotrope sunt gigante, cu
extensie supra- sau infraselar.
Secreia excesiv de ACTH determin o
puternic stimulare morfofuncional a
corticosuprarenalelor, producnd hiperplazia
bilateral a corticosuprarenalelor, hiperplazie
transformat adesea n microadenomatoz.
Efectul funcional este excesul de hormoni
glucocorticoizi (cortizol), fasciculata fiind
zona corticosuprarenalei stimulat prioritar
de ACTH i un mai modest exces de androgeni,
expresie i a antrenrii reticulatei. n caz de
transformare micro- sau macroadenomatoas

a fasciculatei, secreia sa devine parial sau


total autonom, independent deci de ACTH.
Clinic, tulburrile cunoscute ca boala
Cushing sunt expresia excesului cortizolic
eliberat sub efectul ACTH-ului: redistribuirea
facio-troncular a paniculului adipos, striuri
cutanate roz-violacee, hiperglicemie, hipertensiune arterial, osteoporoz, tromboflebit,
sindrom hemoragipar etc. La acestea se
asociaz i un sindrom n general discret de
androgenizare, mai evident la femeie: virilism
pilar moderat, acnee, dereglri menstruale
pn la amenoree, infertilitate.
Hormonal, cortizolul plasmatic i 17OHCS sunt crescui, iar comportamentul lor
n probe de inhibiie este caracteristic: sub
dexametazon (8 mg x 2 zile) scad la mai mult
de jumtate din valorile bazale, dovedind supresibilitatea celor corticotrofe adenomatoase
la glucocorticoizi n cantiti crescute (modificarea setpoint-ului celulelor corticotrofe).
Apariia adenomului hipofizar secretant
de ACTH are o cauz i o consecin:
Cauza este hipertonia centrilor hipotalamici secretani de CRF. Excesul de CRF
determin la nivelul hipofizei hiperplazia
adenomatoas, pn la adenom autonom, a
celulelor corticotrope i secreia excesiv de
ACTH (fig. 98, 99 i 100*).

285

Fig. 98. Hipercortizolismul prin leziune hipotalamic.

Fig. 99. Hipercortizolismul prin leziune hipofizar.


286

Dintre dispozitivele implicate, hipotalamusul este dereglat funcional; pentru celelalte


dou hipofiza i corticosuprarenala
dereglarea funcional este paralel i cu
modificarea lor morfologic (hiperplazia
adenomatoas). Hipofiza i suprarenala sunt
dispozitive dependente dar suprarenala,
datorit transformrii ei adenomatoase, poate
deveni autonom.
CRF
ACTH
Cortizol
Hipotalamus Adenom hipofizar CSR
(1)
(2)
(3)

Consecina secreiei excesive a ACTH este


modificarea morfofuncional a corticosuprarenalei: hiperplazia adenomatoas, n
special a fasciculatei cu secreie exagerat de
glucocorticoizi devenii factori de inducie
a simptomatologiei clinice.
Secvenele adenomului hipofizar i ale
consecinelor sale sunt:

Dereglrile survenite includ i deteriorarea


mecanismelor de feedback negative existente
normal ntre dispozitivele comandate i cele
care comand: n condiii patologice aceste
mecanisme exist, dar nu mai sunt eficiente.
Din aceste succinte consideraii rezult
principiile care patroneaz atitudinea terapeutic:
anularea hiperfunciei la nivelul dispozitivelor afectate: hipotalamus, hipofiz, corticosuprarenale;
corectarea insuficienei corticosuprarenale care se produce n urma anulrii
dispozitivelor afectate.
Corectarea are dublu scop: de a conferi
organismului corticoizi necesari i de a mpiedica prin feedback exacerbarea hipertonic hipotalamo-hipofizar.
Teoretic, anularea dispozitivului de iniiere
a procesului patologic hipersecreia hipotalamic de CRF ar trebui s anuleze i dispozitivele subordonate. Dar aceasta se poate
ntmpla numai n cazul n care, la nivelul
acestor dispozitive, transformarea lor morfologic este de tip hiperplazic, deci reversibil.
De altfel, considerentul este deocamdat pur
teoretic, deoarece metodele de blocaj al corticostatului sunt nc n faz experimental.

Dac anulm numai dispozitivul intermediar, hipofiza prin ACTH-ul creia corticostatul afecteaz morfofuncional suprarenala
anulm i funcia n exces a suprarenalei, dar
ca i n cazul precedent numai n condiiile
unor modificri CSR reversibile, deci hiperplazice; n cazul unor transformri adenomatoase ale CSR, leziunea iniial subordonat
ACTH-ului devine autonom i anularea
adenomului hipofizar rmne fr efect.
Dac anulm numai corticosuprarenala
lsnd intacte dispozitivele care o conduc
corticostatul i adenomul hipofizar modificrile de feedback produse prin absena cortizolului determin hipertonia corticostatului
care este deja n hipertonie i, prin el,
creterea reactiv, puternic a adenomului
hipofizar (sindrom Nelson).
n consecin, e necesar abordarea terapeutic a celor trei dispozitive interconexate
funcional. Abordarea lor va fi simultan sau
succesiv? Firete, cea mai eficient tactic ar
fi cea de abordare simultan, modulat ns n
funcie de necesiti i de procedeele terapeutice folosite.
n plus, fiecare dispozitiv i are particularitile sale de abordare terapeutic (tabelul VIII).
287

Tabelul VIII
Tratamentul bolii Cushing
Blocarea hipertoniei hipotalamice
cyproheptadin
bromergocriptin
valproatul de sodiu
Tratamentul adenomului hipofizar secretat de ACTH
hipofizectomie chirurgical (transfenoidal)
hipofizectomie cu izotopi
Tratamentul hiperplaziei hipercortizolice induse:
suprarenalectomie
chirurgical subtotal sau total
chimic: OpDDD (Lysodren)
aminoglutetimida
metirapon
ketoconazol

Blocarea hipertoniei hipotalamice


Procedeele chimice au ca principiu
folosirea unor substane capabile s inhibe
neurosecreia hipotalamic, CRF. Din
acest categorie face parte cyproheptadina,
substan cu efect antiserotoninic prin
blocarea receptorilor specifici serotoninei,
existeni la nivelul formaiunilor secretante
de ACTH.
Cyproheptadina este comercializat sub
form de:
Peritol tabl. a 4 mg tratamentul se ncepe
cu 3 tabl. /zi (12 mg), doz care se crete treptat
pentru a se ajunge n 2 sptmni la 24 mg/zi.
Efectele apar dup aproximativ 3 luni, dar
tratamentul trebuie meninut timp ndelungat
(i pn la 5 ani).
Periactin tabl. a 4 mg este un produs
similar Peritolului.
Efectele tratamentului cu Cyproheptadin
se apreciaz, n cazul hipercorticismului
288

hiperplazic, deci dependent de ACTH, prin scderi ale cortizolului plasmatic i ale 17-OHCS.
Semnalm doar cu titlu informativ terapia
cu bromocriptin n hipertoniile corticostatului nsoite de hiperprolactinemie i, de
asemenea, utilizarea valproatului de sodiu
GABA-agonist , inductor al hiposecreiei
de ACTH.
Antagonitii serotoninei, agoniti ai dopaminei i agonitii GABA constituie aa-zisa
terapie neuromodulatorie.
Tratamentul adenomului hipofizar
secretant de ACTH
Tratamentul adenomului hipofizar secretant de ACTH are drept scop suspendarea
secreiei de ACTH i, prin aceasta, eliminarea
funcional a corticosuprarenalei. Aseriunea
este ns valabil numai n cazul hipercorticismului aflat sub controlul ACTH-ului.
Anularea adenomului hipofizar se poate
dobndi prin mai multe procedee:

distrugerea sa pe cale sngernd, deci


chirurgical, sau pe cale nesngernd
rntgenoterapic;
blocarea sa funcional pe cale medicamentoas.
Tratamentul chirurgical
n marea majoritate a cazurilor, formaiunea secretant de ACTH este un microadenom
intrahipofizar sau cel mult un adenom intraselar. n consecin, pentru abordarea sa
chirurgical metoda preferat este cea transsfenoidal.
Adenomul nefiind ncapsulat, ablaia lui
presupune unele dificulti tehnice, izvorte
din necesitatea de a se menaja esutul hipofizar
sntos. Ca urmare, numai chirurgia dotat
cu aparatura necesar microdiseciei adenomului i controlul microscopic al fragmentelor extrase pot oferi rezultate optime.
Prepuberal, chirurgia transsfenoidal
ridic o serie de dificulti tehnice dominate
de incompleta dezvoltarea a sinusului sfenoid.
Rata medie de remisiune se situeaz n jur
de 80%, iar complicaiile postoperatorii
aproximativ 8%.
O intervenie chirurgical ratat se poate
manifesta n mai multe feluri:
ca insuficien hipofizar pluritrop
dac extirparea a depit graniele
adenomului; diabet insipid (3%), tulburri vizuale;
ca intervenie fr rezultat; fasciculata
corticosuprarenal continu s secrete
glucocorticoizi n exces. n acest caz
sau nu s-a extirpat adenomul sau
suprarenala a devenit autonom.
Tratamentul rntgen
Date fiind dimensiunile mici ale adenoamelor secretante de ACTH, modalitatea cea
mai recomandat de distrugere a lor este

rntgenterapia. n favoarea metodei pledeaz


i lipsa accidentelor sau a complicaiilor,
precum i posibilitatea repetrii ei la nevoie.
Rx-terapia n aceste cazuri se aplic dup
aceeai tehnic i se folosesc aceleai doze ca
i n cazul adenomului secretant de STH.
Succesele Rx-terapiei depind ca i n
cazul adenomectomiei hipofizare de starea
corticosuprarenalei: bune n cazul hiperplaziilor, ineficiente n cazul leziunilor corticosuprarenalei autonome.
Subliniem c prima manevr terapeutic
n boala Cushing, n condiiile unei dotri
adecvate, este excluderea factorului etiologic
adenomul bazofil hipersecretant de ACTH
i apoi, dac este cazul, terapia leziunilor
secundar induse hiperplazia corticosuprarenal bilateral.
Tratamentul hipercorticismului
Hiperfuncia corticosuprarenalei indus
de excesul de ACTH trebuie, la rndul ei,
abolit i suprarenalele trebuie s reintre n
regimul lor de secreie normal.
Modificrile morfologice ale suprarenalei
sub aciunea excesului de ACTH sunt fie de tip
hiperplazic, fie de tip adenomatos. Tratamentul ambelor forme este ns similar.
Abolirea hipercorticismului se poate face
chirurgical sau chimic.
Abolirea chirurgical a corticosuprarenalei
Se pot folosi mai multe metode:
Suprarenalectomia bilateral: astfel se
elimin cauza tulburrilor clinice i s-ar prea
c face inutil intervenia asupra adenomului
hipofizar. Dar constituirea tardiv a unui
adenom hipofizar de dimensiuni mari, ades
invaziv, face obligatorie radioterapia hipofizar dup suprarenalectomie (v. Sindromul
Nelson). i, n plus, suprarenalectomia total
289

instaleaz o insuficien suprarenal a tuturor


hormonilor corticosuprarenali: mineralo-,
gluco- i sexoizi i, de fapt, n acest fel o boal
este transformat n alt boal.
Suprarenalectomia bilateral parial
pstreaz din ambele suprarenale parenchim
suficient pentru a evita insuficiena suprarenal, dar i pentru a genera o nou recidiv.
Pentru stpnirea acestor zone de fasciculat
este necesar distrugerea adenomului secretant de ACTH. Este o metod abandonat.
Suprarenalectomia subtotal combinat:
total de o parte i parial controlateral. Este
conceput n acest fel pentru a se elimina ct
mai mult din parenchimul suprarenal posibil
a fi microadenomatos, dar i pentru a rmne
suficient parenchim prin care s se evite
insuficiena CSR. i n acest caz distrugerea
adenomului hipofizar secretant de ACTH este
obligatorie din aceleai motive ca i n cazul
variantei precedente.
Aceast metod este preferat n Institutul
de Endocrinologie i, pentru a se evita insuficienele suprarenale brutale, este practicat
n doi timpi: suprarenalectomia stng n
primul timp, apoi, dup circa 30 de zile, al
doilea timp de suprarenalectomie subtotal
dreapt. Abordarea, pentru prevenirea complicaiilor, se face pe cale lombar.
Pentru estimarea efectelor corticosuprarenalectomiei combinate se apreciaz: starea
clinic (greutatea, striurile, tensiunea arterial
etc.) i se dozeaz 17-OHCS, cortizolul
plasmatic, glicemia.
Rezultatele pot fi:
lipsa unor efecte benefice semnificative;
este indicele unei intervenii ratate, eventualitate posibil, dar excepional;
rezultatele imediate bune, dar limitate
n timp i urmate de reapariia progresiv a
290

semnelor bolii; aceasta demasc reactivarea


prin ACTH-ul n exces fragmentului de
corticosuprarenal hiperplazic sau adenomatoas rmas dup suprarenalectomie;
rezultate imediate i la distan bune:
denot echilibrul stabilit ntre ACTH-ul n
exces i fragmentul restant de corticosuprarenal;
instalarea unei insuficiene corticosuprarenale, rezultat al unei suprarenalectomii
depind inteniile i devenit total.
Abolirea chimic a corticosuprarenalei
Pentru evitarea suprarenalectomiei sngernde s-au propus metode chimice cu efect
similar, de exemplu: distrugerea chimic a
CSR, blocarea sintezei hormonilor CSR,
suspendarea stimulului de funcie CSR.
a. Distrugerea chimic a CSR
Medicamentul citoxic selectiv pentru CSR
efect adrenolitic este OpDDD. Este
comercializat sub form de: Lysodren similar
cu Mitotan, n tablete a 500 mg. Doza de atac
este de 8-10 g/zi, iar cea de ntreinere, de 3-5
g/zi. Tratamentul este de lung durat.
b. Blocarea biosintezei hormonilor CSR
Pentru aceasta se folosesc substane capabile s anuleze efectul unor enzime necesare
procesului de hormonogenez CSR. De
exemplu: aminoglutethimida inhib enzime
de conversie a colesterolului n 5- pregnenolon, substana prim din care se formeaz
hormonii CSR. Se suspend astfel din start
formarea oricrui mineral sau glucocorticoid.
Produsul este comercializat sub form de:
Cytadren tablete a 250 mg. Se ncepe cu doza
de 250 mg/zi la interval de 6 zile, doz care, n
funcie de rspuns, se poate crete la 2g/zi;
Metyrapon: inhib 11 -hidroxilaza, enzima
care permite trecerea precursorilor 21-hidroxilai n compui finali activi. Se blocheaz

astfel formarea glucocortizoizilor (cortizol)


i a mineralcorticoizilor (corticosteron). Este
comercializat sub form de: Metopiron
capsule a 250 mg; Se administreaz 1,5 g/zi;
Ketoconazol inhibitor al biosintezei cortizolului prin blocarea enzimelor citocrom P-450
i a C17-C20-liazelor (la nivelul clivajului
lanului lateral al colesterolului); dozele n jur
de 400 mg/zi scad rspunsul corticotrofinic
al cortizolului; produs comercial: Nizoral
tablete a 200 mg; Trilostanul inhibitor
selectiv de 3 -hidroxisteroid-dehidrogenaz,
efect tranzitor, eficient la 25% dintre cazuri.
c. Blocarea receptorului steroid
Mifepriston (RU-486) reprezint un
antagonist al receptorului de progesteron i
glucocorticoizi.
Cunoscnd principiile terapeutice i
produsele indicate pentru abordarea fiecrui
dispozitiv n parte, rmne n discuie tactica
folosit.
Dominante fiind semnele i simptomele
determinate de hipercorticism, se d prioritate,
firete, tratamentului cu referire la corticosuprarenal, fr a se ignora ns mecanismul
patogenic.
Cnd condiiile o permit stadii iniiale
ale bolii, procurarea medicamentelor etc. , se
poate ncerca un tratament conservator viznd
simultan adrenostatul, adenomul hipofizar i
corticosuprarenala administrndu-se:
pentru dereglajul hipotalamic Cyproheptadina;
pentru adenomul hipofizar Rxterapia;
pentru corticosuprarenal Lysodren
i Cytadren;
pentru corectarea insuficienei suprarenale Superprednol (face substituie
suficient corticosuprarenal i
supreseaz incisiv ACTH-ul).

Dac dup 6-12 luni rezultatele acestor


tratamente nu sunt satisfctoare, se recurge
la alte procedee terapeutice.
Un credit deosebit se acord adenomectomiei hipofizare. Pentru a se preveni eventualele reiterri postoperatorii ale adenomului
se administreaz Cyproheptadin, iar insuficiena corticosuprarenal se corecteaz prin
administrare de cortizolice utile n acelai
timp i pentru feedback pe adrenostat.
Procentul mare de insuccese, ca i accidentele posibile, impune rezerve n aplicarea
metodei, cu att mai mult cu ct este eficient
numai n formele cu hiperplazie corticosuprarenal. n formele cu adenomatoz suprarenal
metoda este ineficient. Cum posibilitile de
diagnostic ntre cele dou forme (adenomatoas i hiperplazic) nu sunt totdeauna
concludente, se preconizeaz i distrugerea
chimic a corticosuprarenalei (OpDDD) sau
blocarea biosintezei de corticoizi (Cytadren
sau Metopiron).
Pentru rezultatele bune, pentru absena
complicaiilor, pentru avantajul economic etc.,
tactica Institului de Endocrinologie se desfoar dup urmtoarele secvene:
timpul I suprarenalectomie total de
partea stng (sau dreapt, dac sunt
motive de suspicionare);
timpul II la aproximativ 30 de zile de
la timpul I suprarenalectomie
subtotal controlateral;
timpul III rntgenterapie hipofizar
distructiv.
Este bine ca rntgenterapia s se instituie
ct mai curnd dup restabilirea bolnavului,
dup cel de al II-lea timp operator. ntrzierile
pot determina creterea n volum a adenomului hipofizar. Pentru a prentmpina acest
neajuns se poate administra Cyproheptadin.
291

ntre timpul I i II, ca i dup timpul II, n


cursul rntgenterapiei este necesar administrarea de cortizolice att pentru a trata insuficiena corticosuprarenal, ct i pentru
instituirea feedback-ului (de preferat Superprednol). Tratamentul cortizolic se reduce
treptat, presupunnd c fragmentul suprarenal
conservat devine eficient funcional i poate
acoperi necesitile.

292

Este necesar controlul riguros al bolnavului


pentru a modula tratamentul n funcie de
comportarea bolnavului.
Acest mod de tratament suprarenalectomie parial combinat, urmat de rntgenterapie prezint i avantajul c, n caz de
eec, se poate repeta rntgenterapia hipofizar,
iar suprarenala se poate distruge sau bloca pe
cale chimic.

ADENOMUL REACTIV HIPERSECRETANT DE ACTH


SINDROMUL NELSON

Sindromul Nelson este rezultatul dezvoltrii unui macroadenom hipofizar hipersecretant de ACTH la pacienii care au suferit
adrenalectomie bilateral pentru boal
Cushing i este consecina accelerrii creterii
tumorale prin ndeprtarea feedback-ului
negativ al cortizolului n exces din glandele
suprarenale. Sindromul apare cu o frecven
variabil (20-40% dintre cazuri) ntr-un interval de timp mergnd pn la 10 ani de la suprarenalectomie.

Tratament
Tratamentul preventiv
Radioterapia hipofizar ct mai curnd
dup suprarenalectomie i, concomitent,
administrare de glucocorticoizi, de preferat a
celor cu capacitate mare de inhibiie hipofizar
(Dexametazon).
Administrare simultan de Cyproheptadin (Periactin sau Peritol) pentru a bloca
stimularea celulelor corticotrope de ctre
corticoliberin (vezi Adenomul corticotrop).

Semiologia clinic: manifestrile clinice


sunt cele tipice adenoamelor hipofizare mari
cu evoluie rapid. La semnele sindromului
tumoral hipofizar se adaug elementele clinice
ale insuficienei corticosuprarenale, predominnd hiperpigmentarea la nceput a cicatricelor, plicilor de flexiune, zonelor normal
pigmentate i a mucoaselor, pentru ca, pe
msura evoluiei afeciunii, hiperpigmentaia
s se generalizeze i s devin foarte intens.

Tratamentul curativ
a. Adenomectomia: n cazul tumorilor mari,
invazive, cu dezvoltare sepraselar i tulburri
neurologice intense se practic abordarea
transfrontal i microdisecia chirurgical.
b. Radioterapia este terapia de elecie n
toate cazurile n care nu este indicat ca unic
soluie extirparea chirurgical a tumorii (adenoamele gigante cu dezvoltare supraselar i
tulburri nervoase).
Se folosesc aceeai tehnic i aceeai doz
ca n acromegalie. Se repet, dac rezultatele
nu sunt satisfctoare.
c. Tratamentul cu glucocorticoizi are ca scop
att substituirea corticoizilor suprarenali lips,
ct i inhibiia secreiei de CRF prin feedback-ul
negativ exercitat la nivelul adenostatului.
d. Tratamentul cu Cyproheptadin se
practic pentru a bloca stimularea celulelor
corticotrofe de ctre corticoliberin.

Semiologia de laborator: nivelurile


plasmatice ale ACTH-ului plasmatic i ale
derivailor peptidici provenii din precursorul
comun POMC sunt extrem de ridicate. Totui,
nivelul ACTH-ului nu reflect cu acuratee
agresivitatea i dimensiunea tumorii, a crei
prezen este confirmat de investigaiile
imagistice (examen computer-tomografic sau
RMN).

293

ADENOAMELE CROMOFOBE

Adenoamele cromofobe (nesecretanteclinic) sunt tumori primitive dezvoltate din


celulele hipofizare nesecretante. Sunt tumori
hipofizare frecvente (reprezentnd ntre 30 i
50% din totalul adenoamelor hipofizare). Sub
aspect funcional sunt aparent inactive i n
final produc insuficien hipofizar global.
Compromiterea funcional a hipofizei de ctre
formaiunea tumoral se face ns progresiv;
tropii hipofizari sunt suprimai rnd pe rnd.
Primul sacrificat este STH-ul, urmat la scurt
timp de FSH, LH; ACTH-ul i TSH-ul ies din
funciune tardiv. Ca volum, adenoamele
cromofobe, ca i celelalte tumori hipofizare,
trec prin aceleai faze de dezvoltare: intrahipofizar, intraselar i extraselar. Din
cauz c tulburrile clinice survin trziu i
evolueaz lent, diagnosticul adenomului se
pune cnd volumul su este deja foarte mare.
Semiologie clinic
Dei clasificate ca nesecretante, totui, la
examinarea morfologic, aceste tumori conin
adesea granule secretorii, sugernd sintez de
hormoni. Studiile imunohistochimice i de
microscopie electronic au identificat multe
dintre ele ca fiind tumori gonadotrofe, tumori
corticotrofe sau cu subuniti , de multe ori
secreia hormonal fiind mixt (ACTH, FSH,
LH, TSH; hCG). Aceste adenoame au o
294

inciden mai mare la brbai i la femeile


aflate n postmenopauz.
Ca n toate tumorile hipofizare, manifestrile clinice sunt: mecanice i endocrine.
Manifestri mecanice
Inexistente n faza de microadenom hipofizar, tulburrile mecanice ncep s se manifeste de ndat ce adenomul, mrindu-se,
atinge pereii eii. Distrugerea eii este progresiv: la nceput apar erodri inegale ale
planeului, ale lamei patrulatere, ale apofizelor
clinoide, erodri care pe radiografia selar de
profil apar ca: perei cu dublu contur, lam
patrulater osteoporotic, subiat, verticalizat, fracturat etc. Aceste modificri se nsoesc de cefalee, expresie a destinderii durei
mater. Tumorile gigante depesc spaiul selar,
aprnd manifestri neurologice caracteristice
(vezi Sindromul tumoral hipofizar).
Manifestri endocrine
Reprezint expresia sindromului de izolare
hipofizar (sindrom de tij hipofizar) manifestat clinic prin insuficiena tropilor hipofizari nsoit de hiperprolactinemie moderat
funcional reacional cu sau fr diabet
insipid central. Insuficiena somatotrop este
manifestarea cea mai precoce, fiind uor de evideniat la copil prin scderea ritmului creterii,
fiind o cauz de nanism hipofizar armonic, n
timp ce la adult este clinic asimptomatic.

La adult, prima manifestare a unui


adenom nesecretant este reprezentat de
insuficiena gonadotrop exprimat clinic
diferit, n funcie de sex: la femeie apar
dereglri de ciclu menstrual, cu cicluri
distanate n timp (spaniomenoree), amenoree, infertilitate; la brbat apar tulburri
de dinamic sexual i infertilitate. La copil,
insuficiena gonadotrop atrage lipsa sexualizrii, absena sau ntrzierea pubertii
(eunucoidismul prepubertar).
Insuficiena tireotrop determin insuficiena tiroidian secundar cu manifestri
clinice atenuate i cu evoluie lent: tegumente
groase, aspre, reci, palide, carotenice, frilozitate, constipaie, lentoare. La copil poate
aprea un deficit n dezvoltarea psihointelectual atunci cnd boala apare la o vrst
foarte mic (0-2 ani).
Insuficiena corticotrop are manifestri
clinice tardive i discrete: oboseal la efort,
hipotensiune arterial. n fazele avansate ale
insuficienei hipofizare globale, insuficienele
glandelor hipofizo-dependente (tiroida,
gonade, corticosuprarenale) asociate dau un
tablou clinic i metabolic caracteristic: deficit
proteic (mas muscular hipotrofic), astenie
fizic i psihic intens, cderea prului axilar
i pubian, tegumente uscate, reci, pergamentoase i facies fin ridat (mbtrnit precoce).
Menionm c adenomul hipofizar reprezint principala cauz de insuficien hipofizar, iar frecvena acestuia este foarte mare
(pn la 23% dintre indivizii aparent clinic
normali).
Tratament
Tratamentul are dou obiective:
distrugerea adenomului cromofob;
corectarea tulburrilor hormonale
induse.

Distrugerea adenomului cromofob


Se folosesc aceleai procedee ca n oricare
alt tumoare hipofizar. Dac adenomul este
n faza neurologic, singura soluie eficient
este extirparea lui chirurgical, urmat sau nu
de Rx-terapie. Pentru adenoamele fr
tulburri neurologice grave se prefer Rxterapia n dozele i dup tehnica folosit, de
exemplu, la adenoamele acidofile.
Ca rezultate consemnm:
a. Ameliorarea tulburrilor mecanice: dispariia cefaleei, ameliorarea i chiar dispariia
tulburrilor neurologice, dac leziunile deja
produse sunt reversibile, tendina la refacerea
pereilor selari.
b. Ameliorarea tulburrilor endocrine:
restabilirea unor funcii, de exemplu a celor
gonadice, dac tropii respectivi nu au fost
blocai dect prin compresiunea celulelor
respective, specifice.
Corectarea tulburrilor hormonale
Este necesar corectarea tulburrilor produse prin compromiterea tropilor hipofizari
(STH, LH-FSH, TSH, ACTH), n msura n
care aceste tulburri exist.
Corectarea hormonilor hipofizari prin
substituie nu se face dect prin STH; pentru
ceilali tropi se face corectarea glandelor
dependente, prin substituie cu hormonii
respectivi.
Substituia cu STH devine necesar
numai n cazul insuficienei hormonului de
cretere survenite la copil (vezi nanismul
hipofizar).
Substituia cu hormoni gonadici; n
funcie de sex, se administreaz:
La femeie: estrogeni i progesteron n cantitile i secvenele asemntoare ciclurilor
normale: estrogeni (etinil-estradiol, sintofolin etc.) n prima parte a ciclului artificial,
295

estrogeni i progestative (progesteron, medroxiprogesteron, linestrenol), n partea a doua a


ciclului dup schema: estrogeni n primele
15 zile, progestative 10 zile ncepnd din a
10-a zi de administrare a estrogenilor, apoi,
dup 10 zile de pauz de la ultima administrare
de progestativ sau, n caz de menstr, dup
5 zile de la data primei zile de menstr se reia
aceeai schem.
La brbat: se administreaz testosteron n
doz de 250 mg pe lun (testosteron 25 mg la
3 zile).
Att la femeie ct i la brbat, dac insuficiena gonadic se manifest de timpuriu de
la pubertate , tratamentul substitutiv gonadic
se temporizeaz pentru a nu se grbi nchiderea
cartilajelor de cretere.

296

Substituia cu hormoni cortizolici blocarea secreiei de ACTH scoate din funciune


fasciculata CSR, zona secretant de hormoni
glococorticoizi. Dat fiind rolul metabolic
deosebit de important al acestor hormoni,
substituia lor este absolut necesar. Se administreaz Prednison, Superpredol etc. n doze
corespunznd necesarului zilnic.
Substituia cu hormoni tiroidieni se
practic dup administrarea prealabil de
hormoni cortizolici. Tratamentul substitutiv
al insuficienei tiroidiene se face cu: pulbere
de tiroid (Tiroida) sau cu produse sintetice
de tip Levotiroxin (Euthyrox, L-Thyroxin),
Liotironin (Tiroton, Thybon) sau produse
combinate (Thyreotom, Novothyral).

NANISMUL HIPOFIZAR

Nanismul hipofizar este o microsomie


generalizat, avnd drept simptom principal
hipotrofia statural marcat i armonic,
deficitul liniar situndu-se sub trei sigma.
Este consecina insuficienei hipofizare
survenite n copilrie, insuficien care poate
fi cauzat de lezarea primitiv a hipofizei (craniofaringiom, infecii, traumatisme, agenezie)
sau secundar, cu cointeresarea hipofizei
(tumori hipotalamice sau cerebrale).
Manifestrile clinice cuprind:
fenomene de insuficien hipofizar;
fenomene tumorale mecanice, dac
factorul determinant este tumoral.
Fenomenele de insuficien hipofizar pot
interesa STH n exclusivitate sau n asociaie
cu ali tropi: gonadotropi sau/i tireotrop. Datorit acestor posibiliti, nanismul hipofizar
se poate prezenta sub mai multe forme clinice:
nanismul hipofizar pur, exclusiv cu
manifestri clinice de insuficien a
STH;
nanismul hipofizar cu hipotiroidie, n
care se combin manifestrile clinice
ale insuficienei de STH cu cele ale
insuficienei tiroidiene;
nanismul hipofizar cu infantilism sexual i hipotiroidie, consecin a asocierii
deficitului somatotrop, gonadotrop i
tireotrop.

n toate cazurile intensitatea manifestrilor


clinice este n raport cu intensitatea deficitului
tropic hipofizar.
Etiopatogenie
Etiopatogenia deficitului secreiei sau aciunii STH-ului la copil cuprinde:
1. Afeciuni primar hipofizare:
a. afeciuni genetice:
aplazia sau hipoplazia pituitar;
deficitul idiopatic de STH (mutaiile
genei pentru STH sau deficit de GHRH
hipotalamic);
anomalii ale zonei mediane cerebrale;
b. leziuni dobndite care distrug sau comprim celulele somatotrofe:
tumori intra- sau extrasellare (craniofaringiom, adenom hipofizar, chisturi,
gliom de nerv optic etc.);
traumatisme craniene;
infecii/inflamaii;
infiltraii granulomatoase;
necroza hipofizar prin iradiere.
2. Deficit de GH secundar hipotalamic n
cazul unor leziuni hipotalamice sau al unor
tulburri funcionale aprute n condiiile
unei deprivri psihosociale grave.
3. Rezisten periferic la aciunea GH,
n prezena unei funcii hipotalamo-hipofizare normale (nanismul Laron, malnutriia

297

proteincaloric), sau secretarea unor molecule


de GH inactiv biologic.
Fiziopatologie
Insuficiena somatotropului determin la
copil un deficit de cretere explicat prin
scderea proliferrii i diferenierii celulare
n toate esuturile int. Sunt afectate n
special: osul, cartilajul, esutul muscular,
pielea, ficatul esuturi la nivelul crora
STH-ul activeaz sinteza de proteine i acizi
nucleici. Dezvoltarea osoas va fi ntrziat,
efectul condrogenetic al GH, exercitat prin
intermediul somatomedinelor, fiind sczut. Ca
urmare, apariia nucleilor de osificare este
ntrziat, de aceea vrstele osoas i somatic
sunt inferioare vrstei cronologice, dar, ca o
diferen fa de nanismul tiroidian, vrsta
osoas nu ntrzie niciodat mai mult dect
cea a taliei. Aspectul clinic general este de
microsomie generalizat, cu pstrarea proporiilor normale ntre segmente. Dezvoltarea
psihomotorie a nanicilor este nealterat, cu
coeficient de inteligen n limite normale,
avnd n vedere lipsa aciunii GH asupra
diferenierii i maturizrii sistemului nervos.

Nanismul hipofizar pur


Habitus subiectul, de statur foarte mic,
proporionat, cu facies i micri vioaie n
ansamblu, este asemntor unui subiect
normal, dar miniaturizat (fig. 101).
Sistemul muscular: normal dezvoltat n
raport cu talia.
Sistemul osteo-articular: gracil, delicat i
aparent proporionat prin meninerea
raportului normal dintre segmente.
Paniculul adipos: normal dezvoltat n
raport cu nlimea.
298

Fig. 101. Nanism hipofizar

Tegumentele: subiri, fine, palide, transparente, evideniind desenul venos, mai ales
pe torace. Frecvent apar efelide dispersate sau
concentrate n fluture pe fa, uneori nevi
pigmentari, angioame; adesea acrocianoz.
Pilozitatea scalpului: fin, mtsoas.
Ritmul creterii: viteza creterii este ncetinit i, dei creterea se prelungete dup
vrsta cronologic, hipotrofia statural este
marcat. La natere, n majoritatea cazurilor,
talia i greutatea sunt normale, ncetinirea
creterii survenind uneori foarte precoce (de
exemplu la 6 luni), alteori trziu (de exemplu
la 10 ani). Hipotrofia statural este cu att mai
pronunat cu ct ncetinirea creterii a survenit mai de timpuriu i ritmul su a fost mai

lent. n final, creterea n nlime se oprete


la 120-150 cm.
Tulburri de difereniere apariia primei
dentiii ntrzie, iar ritmul de cretere a dinilor
este dereglat: unii muguri dentari nu se dezvolt, alii se dezvolt lent, alii normal. Rezult un amestec de micro- cu normodentiie i
lipsuri dentare.
Dezvoltarea motorie este normal: copilul
i ine capul, merge de-a builea i vertical, la
vrsta cronologic.
Dezvoltarea psihointelectual este de
asemenea normal, corespunztoare vrstei
cronologice. Copiii vorbesc la timp. La vrsta
adult prezint note de infantilism comportamental i elemente ale complexului de
inferioritate.
Greutatea: proporional taliei.
n ansamblu este un nanism armonic,
armonie realizat prin meninerea normal a
raporturilor dintre segmente, dintre talie i
greutate, dintre dezvoltarea psihointelectual
i vrsta cronologic.

Nasul este mic, datorit slabei dezvoltri a


piramidei i cartilajului nazal. Narinele sunt
mici i rotunde.
Gura este mic, cu deschidere circular.
Brbia este mic, ascuit i tras napoi
(retrognatism mandibular).
Cavitatea bucal este mic, cu arcadele
dentare slab dezvoltate, ceea ce determin vicii
de implantare a dinilor: dini rsucii, nclecai, dublai.
Tegumentele feei sunt subiri, cu efelide
dispersate sau n fluture. Se pliseaz de timpuriu n cute fine i dese care dau faciesului
un aspect contrastant, de mbtrnire precoce
(fig.102).
Prul capului este fin, mtsos.
Gtul: subire, cu musculatura i cartilajele traheale slab dezvoltate; pare firav i
alungit.

Semiologia clinic
Manifestri subiective
Uneori apare cefalee, dar numai n cazurile
cu determinism tumoral hipofizar sau cerebral
(v. Cefaleea n bolile endocrine).
Manifestri clinice obiective
Manifestri periferice
Toate segmentele se dezvolt proporional
cu talia, dar, n comparaie cu individul normal
de aceeai vrst, sunt miniaturizate.
Extremitatea cefalic cap n ansamblu
mic, brahicefal, cu facies ovoidal, prin dezvoltarea inegal a etajelor, cu trsturi fine,
delicate, terse.
Ochii sunt mici, rotunzi, expresivi, vioi,
apropiai.

Fig. 102. Nanism hipofizar facies cu nevi


pigmentari n fluture, micrognaie, masiv facial
slab dezvoltat.

299

Toracele pare lung, ngust i turtit prin slaba


sa dezvoltare lateral i antero-posterioar, n
comparaie cu dezvoltarea pe vertical.
Reliefurile osoase sunt terse. Claviculele
i coastele sunt nguste, subiri, omoplaii slab
dezvoltai, schind adesea scapule allata.
Reliefurile musculare ale toracelui sunt
terse.
Tegumentele, fine i subiri, prezint desen vascular evideniat prin transparen.
Abdomenul este plat sau excavat, cu peretele
subire i cu hernii ombilicale sau inghinale.
Bazinul este ngust, cu reliefurile osoase
(spina iliac, crestele iliace etc.) estompate.
Extremitile prezint miniaturizare progresiv accentuat distal. Tuberozitile,
condilii i apofizele sunt mici, iar musculatura
slab dezvoltat.
Minile i picioarele, n comparaie cu restul
segmentelor membrelor, sunt mai mici, cu degetele subiri i efilate. Uoara disproporie ntre
extremiti (cap, mini, picioare) i restul
scheletului aduce nanicului note de acromicrie.
Organele genitale externe, dei mici, sunt
normal dezvoltate n raport cu talia.
Semne viscerale
Toate viscerele, n comparaie cu normalul,
sunt mici (microviscerie sau splanhnomicrie),
dar dezvoltate proporional cu talia respectiv.
Se constat deci: microcardie, hepatomicrie, microsplenie, nefromicrie etc.
Semne funcionale
Dei dezvoltarea viscerelor nu atinge baremul normal, funcionalitatea lor este normal,
dar cu performane corespunztoare gradului
lor de dezvoltare, deci vrstei aparente.
Funcia gonadic este excepional normal; n general pubertatea apare trziu, iar
sexualizarea rmne incomplet:
la biat puseul de cretere pubertar a
penisului i scrotului este discret i ele rmn
300

mici, dar n armonie cu talia; pilozitatea


pubian este slab dezvoltat, iar cea facial
parial dezvoltat i srac; vocea rmne
nemodificat sau devine bitonal;
la feti vulva rmne infantil, incomplet
cobort. Pilozitatea pubian este srac, snii
slab dezvoltai, cu areolele i mameloanele
mici i uneori nereliefate. Menstrele, dac apar,
apar trziu, sunt neregulate i se suspend de
timpuriu.
La ambele sexe, la maturitate, se menin
caracterele scheletice juvenile (macroskelie):
coapsa ceva mai alungit n raport cu trunchiul,
diametrul biacromial i cel bitrohanterian
egale. De asemenea, masele musculare la brbat i paniculul adipos la femeie sunt slab
dezvoltate.

Nanismul hipofizar cu infantilism sexual


Pn la vrsta pubertii evoluia i aspectul
sunt asemntoare cu nanismul hipofizar pur.
Particularitile acestei forme de nanism apar
ca o consecin a lipsei de sexualizare.
Vrsta pubertii este atins, depit i n
continuare nu apare nici un semn de sexualizare.
La biat organele genitale externe rmn
infantile: penisul mic i subire, prepuul
alungit, greu decalotabil, scrotul mic, nefaldurat i nepigmentat, testiculele i epididimul
mici, aprnd uneori criptorhidie uni- sau bilateral. Pilozitatea pubian, axilar i facial
nu se dezvolt. Pilozitatea corporal este mult
redus. Vocea rmne infantil.
La fat vulva rmne necobort, pilozitatea pubian lipsete, snii nu se dezvolt,
areolele sunt mici i palide, mameloanele de
asemenea mici i nereliefate, uneori invaginate.
Amenoreea este primar.

La ambele sexe, trsturile macroskele


sunt mai accentuate, iar paniculul adipos tinde
s se dezvolte progresiv spre obezitate moderat cu caracter ginoid.

Nanismul hipofizar cu hipotiroidie


Trsturile generale sunt ale nanismului
hipofizar pur, dar o serie de elemente semiologice denot insuficiena tiroidian asociat.
Tegumentele sunt groase, aspre, reci,
uscate; apare carotenodermie, mai evident n
podul palmelor.
esutul subcutanat este infiltrat de edemul
mucos datorit cruia corpul pare capitonat
cu un strat moale pufos.
Edemul mucos modific n special faciesul, care devine rotund, uor umflat, cu fantele
palpebrale micorate.
Pilozitatea capilar este lipsit de luciu,
uscat, aspr.
Unghiile sunt groase, mate, friabile.
Ca tulburri funcionale, rein atenia n
special bradicardia i tranzitul intestinal
ncetinit, cauz a unei constipaii prelungite.
Dezvoltarea psihosomatic este ncetinit
i ntrziat, fenomen cu att mai pregnant cu
ct insuficiena tiroidian este mai precoce i
mai intens.
Diagnosticul diferenial al hipotrofiei
staturo-ponderale
Malnutriia protein-caloric este cauza
cea mai frecvent de hipotrofie statural n
lume. Se consider c dou treimi dintre copiii
din ntreaga lume sunt subnutrii. Ambele
forme, marasmul i kwashiorkor-ul sunt nsoite de o ncetinire a creterii staturale. S-a
demonstrat c exist un deficit de somatomedin-C (IGF-1).

Hipotrofia statural constituional (etnic) este prezent la copiii ai cror prini


sunt de statur mic (este implicat i un deficit
primar i izolat de GH).
Nanismul psihosocial (nanismul prin
deprivarea de afeciunea matern) a fost
descris nc din 1967 la copiii provenii din
medii ostile (nefamiliale), al cror ritm de
cretere este asemntor cu cel determinat de
deficitul de STH. Aceti copii au i o ntrziere
de vorbire i o conduit alimentar bizar
nsoit de polidipsie. Reintroducerea copiilor
n mediul familial afectiv este nsoit de
reluarea ritmului normal de cretere. Este
implicat deficitul de GHRH.
Sindroamele de malabsorbie i bolile
intestinale inflamatorii cronice sunt cauze de
hipotrofie statural prin deficitul de IGF-1.
Insuficiena renal cronic, acidoza
tubular renal, sindromul Bartter sunt nsoite de ncetinirea ritmului de cretere prin
pierderea proteincaloric de potasiu, calciu,
bicarbonai i IGF-1. Acumularea de factori
uremici inhibitori ai creterii, dar i tratamentul ndelungat cu glucocorticoizi, particip la
hipotrofia statural. O alt cauz renal o
reprezint osteodistrofia renal, care se manifest prin hipocalcemie, hiperfosfatemie,
hiperfosfatazie, acidoz metabolic i
hiperparatiroidism secundar, fiind reversibil
prin administrarea de calcitriol.
Boli cardiace cardiopatiile congenitale
cianogene (defectul septal interventricular,
tetralogia Fallot), dar i valvulopatiile mitrale,
tricuspidiene i aortice, sunt nsoite de o
limitare a creterii la aceti pacieni.
Rahitismul rezistent la vitamina D este o
boal X-linkat caracterizat prin statur
mic, hipofosfatemie, diminuarea reabsorbiei
tubulare renale de fosfat anorganic, absorbie
301

intestinal sczut de calciu i semne de


rahitism sau osteomalacie care nu rspund la
dozele fiziologice de vitamina D.
Boli hematologice (siclemia, talasemia
major) sunt afeciuni care sunt nsoite de
hipotrofie statural, IGF-1 fiind sczut n
aceste afeciuni.
Diabetul zaharat era nsoit, n perioada
preinsulinic, de hipotrofie statural.
Afeciunile endocrine:
nanismul hipofizar pur sau impur;
mixedemul congenital i juvenil;
boala Cushing;
sindromul adrenogenital.
Afeciuni genetice:
sindromul Turner;
sindromul Down;
sindromul Noonan;
sindromul Prader-Villi;
sindromul Aarskog.
Afeciuni metabolice:
acondroplazia (boala Parrot).
Semiologia de laborator n nanismul
hipofizar
Testele de laborator au scopul de a stabili:
un eventual deficit hipotalamo-hipofizar
al secreiei de STH sau al altor tropi
hipofizari;
eventualele tulburri morfologice ale
hipofizei;
trsturile distinctive ale tulburrilor
de cretere;
eventualele tulburri metabolice.
Stabilirea nivelului de funcionalitate
hipotalamo-hipofizar
Dozarea hormonului somatotrop seric nu
are valoare diagnostic dect n cazul n care
este sczut (adic n numai cca 8% din nanisme, dup Watts i Keffer).
302

Testul hipoglicemiei provocate de


insulin n nanismul prin deficit de STH
testul este negativ: valorile STH rmn nemodificate dup stimularea hipotalamo-hipofizar determinat de hipoglicemie prin
administrarea de insulin 0,1-0,15U. I. /kgC.
Testul la arginin: aceleai interpretri
ca pentru testul hipoglicemiei provocate cu
insulin.
Testul de somn: efectuat n timpul
somnului profund, cu unde lente, relev
absena creterii STH-ului.
Testul la glicocol: aceleai interpretri.
Testul la L-Dopa: aceleai interpretri.
Testul la glucagon: aceleai interpretri.
Testele privind funcia celorlali tropi
hipofizari:
Pentru TSH seric i testul de stimulare cu
TRH: sunt normale n nanismele hipofizare
pure i sczute n nanismele hipofizare cu
insuficien tiroidian.
Pentru gonadotropi (LH i FSH): determinarea urinar global a gonadotropilor,
dozarea LH i FSH serice radioimunologic
arat valori normale sau uor sczute n raport
cu vrsta cronologic, n cazul nanismului
hipofizar pur, i valori sczute n testrile
bazale cu rspuns negativ n probele de
stimulare n cazul nanismului hipofizar cu
infantilism sexual.
Pentru funcia corticotrop se dozeaz
radioimunologic ACTH-ul plasmatic sau se
apreciaz rezervele hipofizare de ACTH prin
testul la Metopiron. n majoritatea cazurilor,
ACTH-ul plasmatic este sczut, iar testul la
Metopiron negativ.
Evidenierea unor valori normale sau
excesive de STH nsoite de valori sczute sau
de absena somatomedinelor (IGF1) pune
diagnosticul de nanism Laron.

Asocierea valorilor sczute de STH i


somatomedine cu deficit secretor de insulin
confirm tipul de nanism Merime (nanism +
diabet zaharat).
Rspunsul pozitiv la testele de stimulare
cu liberine (TRH, GnRH, CRH sau AVP), n
absena modificrilor selare, sugereaz
originea hipotalamic a nanismului.
Se citeaz cazuri de nanism cu hipersecreie
de somatostatin (SRIF).
Tulburri morfologice ale hipofizei
Tulburrile morfologice ale hipofizei se
pot evidenia prin radiografia eii turceti i a
craniului.
n cazul tumorilor hipofizare intraselare
(adenom cromofob), aua variaz ca aspect n
raport cu volumul tumorii. Se pot determina
aspecte de: a cu contur multiplu, a mrit de
volum cu marginile neregulat erodate, a cu
apofizele clinoide i lama patrulater disprute etc.
n cazul tumorilor hipofizare extraselare
(craniofaringiom), aua apare fie turtit de sus
n jos, cu contur alungit, fie distrus. Sunt
semnificative calcifierile intratumorale sau
haloul opac care coafeaz n semicerc zona
supraselar.
Examenul radiologic clasic, tomodensitometria sau RMN, poate evidenia i alte
aspecte incriminabile n etiologia nanismelor
hipofizare: calcifieri micronodulare extraselare, sechele ale meningitelor tuberculoase,
leziuni de hidrocefalie, craniostenoz etc., sau
semne de hipertensiune intracranian cu
accentuarea desenului vascular, impresiuni
digitale evideniate la nivelul tablei interne i
dehiscen de suturi.
Particularitile tulburrilor de cretere
Particularitile tulburrilor de cretere ale
nanismului hipofizar se apreciaz pe baza

analizei morfogramei, vrstei osoase, vrstei


dentare.
Prin morfogram stabilim:
nlimea real a nanismului hipofizar,
vrsta creia i corespunde, abaterea
fa de vrsta cronologic (apreciate
prin n minus sigma);
raportul real dintre talie i greutate n
general armonic, cu abateri n favoarea
greutii n nanismele hipofizare cu
hipotiroidie sau cu infantilism sexual;
raportul dintre diveri parametri morfologici: normal n nanismul hipofizar
pur cu elemente de macroskelie
(membre inferioare mai alungite fa
de raportul lor normal cu lungimea
trunchiului), element mai pregnant
spre eunucoid, n nanismul hipofizar
cu infantilism sexual, unde apare i
dizarmonie ntre perimetrul bazinului
(mai bine dezvoltat) i umeri;
repetarea morfogramei d referine
asupra ritmului de ncetinire a creterii,
duratei creterii i modificrilor morfotipului n raport cu vrsta. Ea arat
c, n nanismele hipofizare, rata de
cretere n raport cu vrsta este mult
diminuat, durata creterii prelungit,
iar elementele infantile ale somatotipului se menin i la adult (de asemenea, apreciaz eficiena tratamentului).
Vrsta osoas se apreciaz radiologic
prin nucleii de osificare.
n nanismul hipofizar pur, vrsta de
apariie a nucleilor de osificare este n general
respectat, dar ritmul lor de dezvoltare este
lent. nchiderea cartilajelor de cretere se
prelungete mult dup vrsta nchiderii fiziologice, fenomen i mai accentuat n nanismul
hipofizar cu infantilism sexual.
303

n nanismul hipofizar cu insuficien


tiroidian, apariia nucleilor de osificare este
ntrziat, cu att mai ntrziat cu ct insuficiena tiroidian este mai intens.
Vrsta dentar radiologic, la natere,
mugurii dentari sunt formai. Ritmul dezvoltrii lor este ns ntrziat fa de vrsta
cronologic, unii atrofiindu-se i disprnd.
Semiologia metabolic
Metabolismul glucidic: glicemia jeun
tinde ctre valorile inferioare ale limitelor
homeostazice; tolerana la glucoz este bun,
iar tolerana la insulin sczut.
Metabolismul proteic: bilanul azotic este
negativ sau cel mult slab pozitiv. Excreia de
hidroxiprolin: sczut.
Metabolismul lipidic: colesterolul seric
este uor crescut n nanismul hipofizar pur,
dar mai ales n cel cu hipotiroidie.
Metabolismul hidromineral: nu se constat modificri semnificative.
Principii i metode terapeutice
Tratamentul etiologic este posibil atunci
cnd se cunoate factorul cauzal i poate fi
abordat: de exemplu n tumorile hipofizare.
Tratamentul patogenic are ca obiective
principale:
a) corectarea tulburrilor de cretere;
b) corectarea tulburrilor endocrine
asociate.
Corectarea tulburrilor de cretere
n nanismul hipofizar prin lipsa STHului este afectat att creterea n lungime a
oaselor, ct i anabolismul proteic al masei
somatice. Singurul element capabil s corecteze aceste tulburri este administrarea
exogen substitutiv a acestui hormon.
Administrarea exogen de STH este
condiionat n primul rnd de prezena
304

cartilajelor de cretere i de eficiena lui la


nivelul acestora. n consecin, STH-ul poate
fi administrat chiar la vrste naintate (i dup
20 de ani), dar numai dac sunt deschise
cartilajele de cretere, pentru c, odat nchise,
administrarea STH-ului, indiferent de vrst,
este inutil. De asemenea, este inutil administrarea STH-ului dac nu se dovedete
operativ, fie din cauza afectrii cartilajului
(condrodistrofie), fie a lipsei de somatomedine, fie a inactivrii sale prin anticorpi. O
eficien normal se msoar n centimetri
recuperai n creterea taliei: 8-12 cm n
primul an de tratament, urmat de o vitez
progresiv descrescnd, dar care poate dura
3-4 ani. Dac n primele 6 luni de tratament
rata creterii nu depete 2,5 cm, n urmtoarele 6 luni doza poate fi dublat i, dac
rezultatele nu sunt satisfctoare, tratamentul,
devenit inutil, se suspend. Trebuie remarcat
c efectul STH-ului administrat exogen este
cu att mai bun cu ct vrsta de instituire a
tratamentului este mai precoce; rspunsul
cartilajului de cretere la STH scade progresiv
cu avansarea n vrst.
Dac urmrim creterea taliei pacientului,
administrarea de STH nu trebuie fcut
paralel cu cea de hormoni gonadici necesari
corectrii tulburrilor de sexualizare,
deoarece hormonii gonadici antagonizeaz
efectele STH-ului la nivelul cartilajelor i le
grbesc nchiderea.
Activnd proliferarea celular, administrarea STH-ului este, de asemenea, net
contraindicat n tumorile intracraniene care
manifest semne de activitate. n aceste cazuri
administrarea se va putea face numai dup ce
s-a instituit tratament de inactivare a tumorii.
Ca medicaie, se administreaz STH-ul
sintetizat de Escherichia coli creia i s-a grefat
gena uman de sintez a STH-ului (metoda

DNA recombinant), ntruct folosirea STHului recoltat din hipofizele umane a fost
interzis, deoarece s-a demonstrat posibilitatea transmiterii encefalitei subacute spongioase Jakob-Creutzfeldt.
Humatrop provenit din Escherichia coli
preparat din grefarea genei umane sintetizatoare de STH este indicat n tratamentele
de lung durat ca substituie a secreiei
inadecvate sau anormale a STH-ului endogen.
Este prezentat n fiole a 5 mg somatotropin
(cca 13 I. U. sau 225 picomol) i fiole a 5 ml
diluant pentru Humatrop. Se administreaz
0,006/kilocorp i.m. de 3 ori pe sptmn).
Protropin conine secvena identic a celor
191 de aminoacizi constitueni ai hormonului
de cretere uman. Este sintetizat tot de E. coli,
condiionat prin adiionarea genei umane.
Este comercializat n fiole a 5 mg Somatrem
i fiole a 10 ml solvent special. Se administreaz 0,1 mg/kilocorp i.m. de 3 ori pe
sptmn.
Preparatele folosite pentru corectarea
nanismului hipofizar prin deficit de GH sunt
obinute prin metoda DNA recombinat. n
prezent se folosesc urmtoarele preparate:
Norditropin cu administrare automat,
flacoane de 12 UI;
Humatrope flacoane de 4 i 16 UI;
Genotropin flacoane de 4 i 15 UI;
Nutropin AQ flacoane de 30 UI.
Toate aceste preparate folosesc GH-ul
obinut pe E. coli i sunt preparate bacteriale.
Singurul preparat mammalian folosit este
Saizen (Serono) n flacoane de 4 UI. Doza
recomandat este de 0,075-0,15 UI/kg corp
pe sptmn. Cele mai multe firme
productoare recomand o doz situat ntre
0,16-0,5 mg/kg corp pe sptmn sau 10-14
UI/m2 de suprafa pe sptmn. Administrarea se face subcutanat, schimbnd locul

injeciei pentru a preveni lipoatrofia. ntreaga


doz este repartizat n 6-7 doze pe sptmn
(o doz zilnic).
Efectele adverse constau n apariia anticorpilor anti-GH.
Contraindicaiile absolute sunt reprezentate de maligniti, inclusiv tumori intracraniene i diabet zaharat.
n sprijinul efectului anabolizant proteic
exercitat de STH, pe lng un regim alimentar
adecvat, se pot administra, dar cu precauie i
n doze mici, stimulative, anabolizante de tipul
Decanofort, Nerobolil, Clortestosteron acetat,
Madiol, Naposim, Norbetalon, Oxandrolon
etc.
Corectarea tulburrilor endocrine asociate
Se face n funcie de existena unor tulburri ale glandelor endocrine hipofizo-dependente care nsoesc nanismul hipofizar.
Corectarea tulburrilor tiroidiene se face
substitutiv, administrndu-se hormoni tiroidieni fie de tipul extractelor totale de tiroid
(Tiroid drag. a 45 mg), fie de hormoni puri
tetraiodotironin (Euthyrox) sau triiodotironin (Tiroton), fie combinaii de hormoni
tiroidieni (Thyreotom, Novothyral) (vezi
Tratamentul hipotiroidiei).
Dozele administrate sunt cele corespunztoare realizrii eutiroidiei i se stabilesc prin tatonare, n general administrndu-se 100-150 g
zilnic. Administrarea de Na-L-tiroxin este
obligatorie n vederea tratamentului cu GH.
n nanismul hipofizar administrarea de
tiroid este binevenit, hormonii tiroidieni
potennd efectul STH-ului la nivelul cartilajelor de cretere.
Corectarea insuficienei gonadice se face
inndu-se seama de urmtoarele recomandri:
vrsta pacientului s fie compatibil cu
sexualizarea sa;
305

s nu se fac tratamentul pentru sexualizare simultan cu tratamentul pentru


cretere;
hipofiza gonadotrop fiind compromis, s nu se sugereze administrarea
de gonadoliberin. Aceasta ar denota
ignoran.
Tratamentul cu gonadotrofine ar fi justificat, dar nu este indicat; justificat fiindc
gonadele sunt intacte, dar inactive, fiind lipsite
de stimulul specific; neindicat deoarece, fiind
tratament substitutiv, ar trebui s fie de lung
durat, este incomod i devine rapid ineficient
prin anularea cu anticorpi.
n consecin, n aceste cazuri, corectarea
se face prin tratament substitutiv cu hormoni
gonadici. La brbai se administreaz testosteron, 150-250 mg/lun sau un preparat
similar, cu resorbie obinuit sau lent (Testolent, Triolanden, Sustanon etc.) (vezi Insuficiena testosteronic). Pentru realizarea
sexualizrii se ncepe cu doze mari (250 mg/

306

lun), doze care, pentru meninerea sexualizrii, se scad la 150-100 mg/lun.


La femeie se administreaz lunar tratament secvenional estrogen-progesteronic
(pentru estrogeni: Etinilestradiol, Sintofolin
etc., pentru progesteron: Medroxiprogesteron,
Linestrenol etc.).
Receptivitatea structurilor sexualizabile
fiind nemodificat, rspunsul la hormonii
sexualizani este bun. Dar, firete, i sub acest
aspect are importan vrsta la care se instituie
tratamentul. De pild, dezvoltarea penisului
sau a uterului este cu att mai aproape de cea
normal cu ct tratamentul se instituie mai
aproape de vrsta pubertii.
Corectarea insuficienei corticosuprarenale n nanismele somatotrope asociate
cu insuficien de ACTH este cointeresat n
special fasciculata. Tratamentul cu ACTH
fiind doar prezumtiv, se instituie substituia
cu glucocorticoizi sub supraveghere, deoarece
acetia pot limita rata creterii: Prednison,
Superprednol etc.

INSUFICIENELE HIPOFIZARE ALE ADULTULUI

Insuficiena hipofizar a adultului este


consecina deficitului sau absenei mixturii
hormonale adenohipofizare i se poate
prezenta sub urmtoarele forme:
insuficiena global: afectarea tuturor
tropilor antehipofizari;
insuficiene hipofizare selective sau
pariale: afectarea unuia sau mai multor tropi
hipofizari, alte linii secretorii rmnnd
intacte (de exemplu, insuficiena de gonadotropi, de TSH, de ACTH etc.).
n aceste forme, deficitul hormonal poate
fi total (acrinie) sau parial (hipocrinie).
Etiopatogenie
Insuficienele hipofizare ale adultului pot fi:
a) primar hipofizare:
tumori hipofizare nesecretante (adenom
cromofob);
infarct hipofizar;
embolii septice, traumatisme craniene,
diabet zaharat, consecine iatrogene;
a turceasc goal;
tumori parasellare;
metastaze (neoplasme de sn, plmn);
anevrism de carotid intern, tromboz
de sinus cavernos;
apoplexie pituitar;
hemocromatoz, hipofizit limfocitar;

genetice;
idiopatice.
b) secundar hipofizare:
distrucii ale tijei hipofizare (traumatice sau compresive);
disfuncii hipotalamice cu deficit unic
sau multiplu ale secreiei de liberine
de origine:
genetic;
iatrogen (tratament chirurgical, radioterapie);
tumori primare sau secundare;
boli inflamatorii sau infiltrative;
medicamentoas (vincristin, vinblastin);
boli infecioase (SIDA);
idiopatice;
psihoneuroendocrine (anorexia nervoas, amenoree de stres).
Fiziopatologie
Clinica insuficienei hipofizare a adultului
exprim efectele somatice i metabolice ale
insuficienei glandelor endocrine afectate de
deficitul tropic, la care se adaug efectele
cauzei care a produs insuficiena hipofizar.
1. Insuficiena hipofizar global a adultului (panhipopituitarismul adultului) se
caracterizeaz prin nsumarea insuficienei
somatotrope, tiroidiene, corticosuprarenale i

307

gonadice, cu predominana simptomatic a


glandei cel mai puternic afectate.
Clinica distinge dou forme ale panhipopituitarismului adultului: forma caectic
(sindromul Simmonds) i forma fr deperdiie proteic (sindromul Sheehan).
2. Insuficienele hipofizare selective:
deficiena hormonului somatotrop nu
are expresie semiologic somatic, dar
duce la dereglarea homeostaziei glicemice;
deficiena hormonului tireotrop determin insuficiena tiroidian central,
secundar;
deficina hormonului adenocorticotrop
induce manifestri de insuficien
cortizolic i deficit de sexualizare
(dispariia pilozitii axilo-pubiene);
deficitul hormonilor gonadotropi
(FSH, LH) determin manifestri de
insuficien gonadic;
deficitul hormonului melanotrop duce
la depigmentarea tegumentelor i
mucoaselor.

Forma caectic (sindromul Simmonds)


Forma caectic, cunoscut i sub denumirea de sindromul Simmonds (a fost descris
de acesta n 1914), se caracterizeaz n principal prin slbire ce evolueaz rapid spre caexie.
Semiologie clinic
Habitusul
n forma constituit, bolnavul are aspectul
unei intense decrepitudini: slab, justificnd
expresia piele i os, sfrit de puteri, cu prul
rrit, dinii czui, cu piele cenuie i pergamentoas. Comparaia cu o mumie este
sugestiv (fig. 103 A, B).
308

Fig. 103. A, B Sindrom Simmonds.

Pierderea n greutate
Pierderea n greutate, simptomul dominant, este rapid i masiv 500 g pn la 1 kg
pe sptmn, uneori 3 pn la 5 kg. Ea se face
att prin topirea masei adipoase, ct i a celei
proteice.
Depozitele de grsime dispar progresiv:
se pierde grsimea subtegumentar, din
interstiiile dintre organe, din organe, din
epiplon, din jurul organelor (perineal, periepididimar, retrobulbar etc.).
Totodat se topesc i proteinele din masa
muscular scheletic i neted, din structura
viscerelor, aponevroze, ligamente de susinere, os etc.
Consecina deperdiiei proteice este
scderea volumului muchilor i viscerelor,
visceroptoza, rarefierea substanei osoase etc.
Tegumentele
Tegumentele devin n final uscate (atrofia
glandelor sudoripare i sebacee), subiri (deperdiie proteic), evideniind vascularizaia

superficial, pergamentoase, zbrcite i


atrnnd n falduri rigide, prin afectarea
esutului elastic i deshidratare.
Uneori, n formele cu predominana hipotiroidiei, tegumentele prezint descuamaie
furfuracee sau scuamoas, mai ales la coate,
genunchi, creasta iliac, i adesea escare.
Culoarea tegumentelor se modific n
raport cu predominana glandelor afectate sau
a tulburrilor metabolice: palide sau palidceroase n formele dominate de anemie ,
galben-carotenice n cele dominate de hipotiroidie , alb-palide (depigmentate) n formele
dominate de insuficiena corticosuprarenal ,
brun-albastre n stadiul caectic.
Prul
Prul capului este lipsit de luciu, uscat,
rrit, subire, uneori cu alopecie n luminiuri
sau difuz.
Sprncenele sunt rare, adesea czute n
jumtatea lor extern.
Pilozitatea corporal este srac i debil.
Pilozitatea sexual, axilar i pubian este
rrit pn la dispariie.
Unghiile
Unghiile sunt subiri, fragile, striate, fr
luciu, uneori cu leziuni de micoz sau inflamaie a patului unghial.
Modificrile de ansamblu devin i mai
evidente dac sunt apreciate pe segmente.
Faciesul
Prin deperdiia adipoas i muscular,
depresiunile temporale apar adncite, obrajii
prin dispariia bulei Bichat se nfund n
spaiul dintre maxilare, buzele sunt subiri i
ntinse pe arcadele dentare.
Ochii, adncii n orbite, lipsii de luciu,
cu sclerotic porelanie, par stini.
Nasul subire, ascuit, cu narinele pensate.
Pielea feei subire i ntins pe oase d
faciesului aspect descrnat, scheletic.

Urechile palide, subiri, strvezii.


Cavitatea buco-dentar mucoasa este
palid, subire lipsit de luciu, gingiile retractate, iar limba uscat, ncrcat cu detritus.
Dinii sunt mobili, erodai, murdari, cariai,
adesea czui. Gura este uscat, cu halen fetid.
Gtul
Gtul, subire, pare alungit. Sternocleidomastoidienii sunt reliefai, subiri, ca nite
coarde care ancorez capul.
Toracele
Toracele este ngust, turtit, cu sternul nfundat cu claviculele ieite i scapulae allatae.
Lipsa musculaturii toracice ntinde tegumentele direct pe oase, adncete spaiile intercostale i reliefeaz grilajul costal.
Coloana vertebral este cifotic, uneori i
scoliotic, cu contururile vertebrelor evidente,
mai ales ale apofizelor spinoase, care par s
strpung tegumentele.
Abdomenul
Abdomenul, puternic excavat, pare lipit
de coloana vertebral. Muchii abdominali,
redui la o lam subire, sunt flasci i adesea
cu dehiscene herniale.
Tegumentele abdominale sunt rigide,
pergamentoase.
Bazinul
Bazinul oasele bazinului i n special
crestele iliace, pubisul i sacrul sunt proeminente, gropile iliace adncite, calozitile
fesiere disprute, cu tegumentele atrnnd n
falduri.
Membrele
Membrele subiri, descrnate, cu crestele,
apofizele i articulaiile reliefate, par disproporionate fa de grosimea membrelor.
Viscerele
Viscerele reduse de volum realizeaz o
microsplahnie generalizat (microcardie, gastromicrie, hepatomicrie, microsplenie etc.).
309

Cordul poate scdea n greutate sub 250 g,


un adevrat cord n pictur.
Sunt frecvente ptozele renale i intestinale.
Organele genitale externe
Organele genitale externe sunt hipoplazice
prin involuie.
La femeie: vulva este depigmentat cu
labiile micorate i netede (lipsite de falduraie); vaginul cu mucoasa palid, subire uscat
i ngust, stricturat n treimea superioar.
Uterul este mic, involuat.
La brbat: penis i scrot reduse ca volum,
depigmentate, testicule subinvoluate, reflex
cremasterian lene sau absent, structurile
erectile hipotone.
Caracterele sexuale secundare deficitare
La femeie, n 49-54% dintre cazuri, snii
sunt hipotrofici sau atrofici prin pierderea
esutului specific, dar mai ales a celui adipos.
Areolele i mameloanele sunt mici i depigmentate, iar pilozitatea pubo-axilar rar,
uneori redus la cteva fire, alteori disprut.
La brbat, se observ acelai aspect al pilozitii pubo-axilare i, n plus, rrirea pn
la glabritate a pilozitii specific masculine
(facial, pectoral, linia alb etc.) (fig. 104).
Semne funcionale
Astenie somato-psihic progresiv, rapid,
intens, pn la adinamie. Fora muscular
este sczut pn la impoten muscular.
Frilozitate permanent. Sensibilitate
excesiv la frig.
Lipotimii relativ frecvente survenite jeun
sau dup eforturi minime.
Tulburri digestive: foamea i apetitul sunt
diminuate pn la anorexie.
Tulburri dispeptice variate: plenitudine,
balonri, eructaii, flatulen, jen sau chiar
dureri epigastrice, greuri i uneori vrsturi.
310

Fig. 104. Insuficien hipofizar (prin adenom


cromofob) cu absena pilozitii faciale.

Habitual constipaie, dar i perioade cu scaune


frecvente. Uneori colici abdominale.
Tulburri cardiovasculare sindrom
hipokinetic: bradicardie sinusal cu ritm de
50-60 bti/minut, hipotensiune arterial cu
valori sistolice ntre 80 i 100 mmHg, hipotensiune ortostatic, debit sczut, vitez de
circulaie redus.
Tulburrile cardiovasculare au drept
rezultat: puls mic, moale, depresibil, filiform,
cianoza buzelor i a extremitilor, ameeli,
fosfene, acufene, colabarea venelor periferice
etc.
Termoreglarea este deficitar, ceea ce
determin scderea temperaturii axilare la
35,5o-36o i adaptarea proast la temperaturi
joase, frilozitate, n evoluia sa putnd ajunge
pn la com hipotermic.

Homeostazia glicemic este deficitar;


apar fenomene ca: foame dureroas, dureri
epigastrice, nervozitate, transpiraii reci, tulburri de vedere evideniind hipoglicemia,
coma hipoglicemic fiind accidentul acut cel
mai frecvent i mai sever.
Secreia glandelor exocrine este sczut,
determinnd fenomene caracteristice: pentru
glandele sudoripare lipsa transpiraiei i
tegument uscat , pentru glandele sebacee
lipsa de luciu a prului , pentru glandele
lacrimale hipolacrimaie , pentru glandele
salivare hiposialie i gur uscat; pentru sucul
gastric hipo- i aclorhidrie.
Secreia lactat n cazul hipohipofiziilor
postpartum nu apare sau, dac se instaleaz,
este srac i se suspend precoce.
Tulburrile gonadale i ale dinamicii
sexuale: la femeie tulburri ale ciclului
menstrual sub form de dereglri de tipul
bradimenoreei, spaniomenoreei i apoi al
amenoreei sau amenoree survenit brusc sau
postpartum. Inapetena sexual i frigiditatea
sunt frecvente; la brbat tulburri de spermatogenez (oligo- sau azoospermie) i de
dinamic; lipsa apetitului sexual, erecii incomplete, anerecii etc.
Cefaleea este constant, dar cu manifestri
i semnificaii diferite. n insuficienele
hipofizare determinate de tumori hipofizare,
cefaleea are manifestri caracteristice ca
localizare, intensitate, ritm de producere etc.
(vezi Sindromul tumoral hipofizar).
n formele netumorale, cefaleea este
determinat de tulburrile generale: anemie,
hipotensiune arterial, bradicardie etc. i are
caracterele unei cefalei banale, care cedeaz
la antialgice obinuite.
Crizele migrenoase sunt, de asemenea,
posibile.

Forma fr pierdere ponderal


(sindromul Sheehan,
panhipopituitarismul post-partum sau
postabortum)
A fost descris n 1939 ca necroz hipofizar
post-partum.
Majoritatea simptomelor sunt asemntoare formei precedente, de care ns se
deosebete prin:
absena modificrilor ponderale; bolnavul se menine la valorile ponderale
anterioare mbolnvirii sau nregistreaz pierderi n greutate moderate i
lente; nici paniculul adipos, nici masa
proteic nu sufer modificri importante (fig. 105);

Fig. 105. Sindromul Sheehan: aspect constituional.

311

absena hipotrofiilor viscerale, datorit


meninerii structurii lor proteice i
adipoase;
tegumentele, dei modificate, nu prezint manifestri de alterare profund
a troficitii. Ele sunt reci, aspre, uneori
infiltrate, palid-ceroase, carotenice sau
depigmentate, furfuracee, dar niciodat pergamentoase, deshidratate etc.
innd seama de frecvena mare a acestei
forme la femei, dup nateri laborioase urmate de hemoragii, redm ca importante i
precoce urmtoarele semne:
nu apare lactaia (agalactie);
nu mai crete prul pubian ras cu ocazia
naterii (fig. 105);
dispare prul axilar (fig. 106);
menstra nu mai revine dup perioada
fiziologic de amenoree;
glanda mamar se diminueaz n volum, devine flasc, cu arelolele depigmentate (fig. 106);
amenoreea instalat nu este nsoit de
fenomene neurovegetative.
Anamneza corect este foarte important
n depistarea acestei afeciuni ntr-un stadiu
precoce, impunndu-se astfel un tratament
adecvat.

Fig. 106. Sindromul Sheehan: absena pilozitii


axiale, hipotrofia glandelor mamare, decolorare
areolar.
312

Insuficienele hipofizare selective


Deficitul hormonului somatotrop
(STH)
La adult, deficiena selectiv de STH nu
are expresie semiologic somatic. Manifestrile sale semiologice nu apar dect n
contextul asocierilor cu deficitul hormonal
tireotrop i/sau corticotrop i semnific hipoanabolismul proteic i lipidic.
n schimb, deficiena selectiv sau n
asociere a hormonului somatotrop se manifest pregnant n dereglarea homeostaziei
glicemice.
Deficitul hormonului tireotrop (TSH)
La adult, deficitul selectiv de TSH determin insuficiena tiroidian central,
secundar, trofopriv caracterizat prin:
absena guii, absena edemelor pretibiale,
fenomenele obinuite ale insuficienei tiroidiene (vezi Hipotiroidia).
Deficitul hormonului
adrenocorticotrop (ACTH)
Deficitul selectiv de ACTH determin
semnele caracteristice deficienei cortizolice:
astenie, vrsturi, hipotensiune, hipoglicemie
i ale deficienei de hormoni sexoizi corticosuprarenali semne ale hipoanabolismului proteic i ale deficitului de sexualizare (dispariia
pilozitii axilare i pubiene).
Deficitul hormonilor gonadotropi
(FSH i LH)
La adult, deficitul de FSH i LH suspend
total sau parial (n raport cu intensitatea
deficienei) funcia gonadelor, avnd drept
rezultat: la femeie dereglri ale ciclului
menstrual, n final cu amenoree i sterilitate;
la brbat tulburri de spermatogenez, iar la
ambele sexe involuia caracterelor sexuale

secundare, a organelor genitale externe i


tulburri ale dinamicii sexuale.
Deficitul hormonului melanotrop
(MSH)
Deficitul de MSH determin decolorarea
tegumentelor, mucoaselor, areolelor i
mameloanelor (la care particip i absena
estrogenilor), a liniei albe, organelor genitale
externe, depigmentarea cicatricelor i n general a tuturor elementelor pigmentate.
Totodat, scade rezistena la iradierile
corpusculare, favoriznd apariia rapid a
radiodermitelor.
Indiferent de expunerea la soare, nu apare
pigmentarea tegumentelor.
Semiologia de laborator
Investigaiile care evideniaz deficitul
glandular periferic i cauza sa hipofizar
Examene ce evideniaz:
1. Insuficiena gonadic
dozarea 17-cetosteroizilor urinari, a
testosteronului glicuronid (TG) i plasmatic
(TP) (la brbat), a estrogenilor urinari (EU)
i plasmatici (EP) (la femeie) evideniaz
valori sczute;
dozarea gonadotropilor urinari i plasmatici d valori foarte mici ce incrimineaz
leziunea hipofizar;
proba de stimulare cu gonadotrofine;
cresc valorile bazale ale 17-CS, TG, TP, EU,
EP, ce confirm leziunea central hipofizar.
2. Insuficiena corticosuprarenal
dozarea 17-cetosteroizilor n urina din
24 ore evideniaz cifre mult inferioare
normalului;
cortizolul plasmatic (CP) este sub 10 g/
100 ml, dozarea fcut dimineaa la ora 7; de
asemenea semnalm prbuirea valorilor de
ACTH;

proba de stimulare cu ACTH sau produi


similari (Synacthen sau Cortrosyn) cu dozarea
17-CS, 17-OH, cortizolului, dubleaz sau tripleaz valorile bazale, deci testul este pozitiv
pentru leziunea secundar corticosuprarenal.
n formele cu evoluie prelungit, netratate, rspunsul poate fi fals-negativ datorit
absenei efectului trofic asupra glandei-int.
Testul la Metopiron cu dozarea, nainte i
dup, a 17-OH este negativ, evideniind
absena rezervelor de ACTH endogen.
Funcia mineralocorticoid fiind sub
control parial, minim hipofizar, este puin
influenat. Aa se explic i raritatea insuficienei suprarenale acute n evoluia insuficienei hipofizare.
3. Insuficiena tiroidian
reflexograma ahilian valori peste 320 ms;
metabolismul bazal valori semnificativ
sczute;
dozarea T3 (triiodotironina), T4 (tiroxina), PBI (iodul legat de proteine), TSH-ului
evideniaz cifre sczute;
radioiodocaptarea (la 2 i 24 ore) sczut.
Testul Querido de stimulare cu TSH duce
la creterea valorii bazale (a hormonilor tiroidieni circulani), fcnd diagnosticul diferenial ntre leziunea primitiv i cea central, n
favoarea acesteia.
4. Insuficiena hipofizar
Dozarea direct a hormonilor hipofizari
STH, TSH, ACTH, FSH, LH (prin metoda RIA
sau ELISA) evideniaz deficitul lor, direct
proporional cu gradul leziunii.
Investigaii care fac distincia ntre originea
hipotalamic sau hipofizar a leziunii.
1. Testul de stimulare la TRH
Rspunsul pozitiv la testul de stimulare la
TRH (cu dozarea hormonilor tiroidieni circulani) denot originea hipotalamic.
313

2. Testul de stimulare la LH-RH


Testul de stimulare la LH-RH este pozitiv n
leziunea hipotalamic crescnd hormonii
sexoizi plasmatici sau metaboliii lor urinari,
consecin a creterii gonadotropilor endogeni.
3. Testul la lisin-vasopresin sau CRH
Testul la lisin-vasopresin stimuleaz
ACTH, cu creterea cortizolemiei cnd hipofiza este respectat.
Examene indirecte
Glicemia
Glicemia cifre sub valorile bazale, cu
tendin la scdere pn la crize sau come
hipoglicemice ce denot insuficien, n
principal de STH, cortizol, hormoni tiroidieni.
Menionm, de asemenea, sinteza deficitar
de catecolamine.
Colesterolul lipemia trigliceridele
Colesterolul lipemia trigliceridele sunt
crescute, uneori chiar sever, consecin a
insuficienei de hormoni tiroidieni.
Ionograma sanguin i urinar
Ionograma sanguin i urinar (n special
Na, Cl, K) prezint valori moderat modificate,
i anume:
Na, Cl sczute n snge, crescute n urin;
K crescut n snge, sczut n urin.
Hemograma
Hemograma evideniaz anemie marcat,
cu valori ale hemoglobinei de cca 8 g% i cu
numr de hematii sub 3 milioane/mm3.
Radiografia cranian de profil
Radiografia cranian de profil (sella
turcica) este necesar n formele care au drept
cauz tumoarea hipofizar.
Valoarea diagnostic a semnelor de
hipohipofizie n funcie de frecvena lor
Cu frecven ntre 70% i 100%:
hipotensiunea arterial;
sterilitatea;
314

astenia;
amenoreea;
depilarea.
Cu frecven ntre 40% i 70%:
pierderea n greutate;
tulburrile psihice;
paloarea;
fenomene hipoglicemice;
tulburri gastrointestinale;
scderea libidoului;
tegumente uscate, fine.
Cu frecven sub 30%:
bradicardie;
frilozitate.
Tratament
Pornind de la posibilul sediu al leziunii n
hipopituitarism hipotalamic sau hipofizar
terapia se poate adresa teoretic acestor
niveluri; deci se pot folosi fie liberinele hipotalamice, n formele cu integritate hipofizar,
fie tropii n formele cu afectare hipofizar.
Dar folosirea liberinelor i a tropilor
hipofizari este discutabil, deoarece:
nu au fost n totalitate sintetizai, iar
hormonii de origine uman n form
pur se obin cu mare dificultate;
induc n timp apariia de autoanticorpi
ce motiveaz descreterea progresiv
a efectelor lor; hormonii hipofizari au
fie specificitate de specie (STH), fie
specificitate imunologic (STH, fragmentul 25-33 al ACTH-ului, subunitatea a TSH-ului etc.);
calea de administrare parenteral este
greu acceptat de ctre bolnav, iar cea
digestiv este inoperant, date fiind
distrugerea i inactivarea hormonilor
proteici;
timpul de njumtire la majoritatea
acestor hormoni fiind foarte sczut,

sunt necesare administrri repetate la


intervale de timp mici;
investiia material pentru producerea
i procurarea lor este excesiv, ceea ce
i face neeconomicoi;
singurul neurohormon hipofizotrop cu
folosin oarecum curent n terapie
este LHRH-ul (vezi inductori ai ovulaiei, criptorhidie, pubertatea ntrziat etc.).
Argumentnd pe scurt impractibilitatea
acestei terapii devine evident utilitatea
tratamentului substitutiv al tuturor glandelor
hipofizo-dependente antrenate n procesul
patologic, deoarece asigur:
supleerea controlat a deficienelor
hormonale;
manevrarea cu uurin a dozelor n
funcie de necesarul organismului la un
moment dat (condiii bazale sau stres);
economicitatea actului medical.
Din multitudinea cauzelor care pot induce
hipopituitarismul, cele mai frecvente sunt cele
tumorale, cele iatrogene (hipofizectomie pentru tumori hipofizare), dar mai ales cele postpartum sindromul Sheehan , cel pe care l
vom lua ca model terapeutic.
Tratamentul insuficienei hipofizare
post-partum sindromul Sheehan
Tratamentul profilactic
Tratamentul profilactic se realizeaz prin:
asistena competent a femeii de-a
lungul ntregii perioade de gestaie;
depistarea din timp a eventualei placenta praevia (cel mai simplu prin
metode ecografice);
prevenirea hemoragiilor mari intrapartum prin asigurarea unei asistene
specializate a travaliului;
combaterea prompt i eficient a
colapsului eventual intervenit cu ocazia

expulziei ftului, prin transfuzii i/sau


perfuzii;
prevenirea i tratarea imediat a coagulrii intravasculare diseminate.
Tratamentul curativ
Tratamentul curativ urmrete:
realizarea substituiei hormonale, a
deficitelor induse de procesul morbid;
elasticitatea dozelor, n funcie de
necesiti;
meninerea pe ct posibil a statutului
social al individului.
Tratamentul substitutiv parcurge secvene
obligatorii; se ncepe cu substituia hormonilor
corticosuprarenali pn la un echilibru
cvasistabil, apoi se asociaz cu substituia
hormonilor tiroidieni, pn la realizarea unui
confort morfofuncional al individului, i n
final se completeaz cu substituia hormonilor
gonadici ovarieni pentru meninerea n
limite normale a caracterelor sexuale secundare dobndite n etapa sexualizrii hormonale.
Tratamentul substitutiv necesit o cooperare avizat din partea bolnavului, cunoaterea
exact a tratamentului, a scopului su, a
posibilelor accidente sau complicaii i a
modului de a le combate.
Tratamentul substitutiv echilibreaz funciile organismului dependente direct de un
anumit hormon sau cele cumulate, dependente
de interaciunea tuturor hormonilor administrai de exemplu, combaterea hipoglicemiei.
Substituia hormonal a uneia sau alteia
dintre glande este descris pe larg n capitolele
ce trateaz insuficienele primare: tiroidian,
corticosuprarenal i gonadic.
a. Substituia corticosuprarenal
Substituia ncepe i se bazeaz pe administrarea de glucocorticoizi n doze echivalente
315

a 30-40 mg de cortizol (hidrocortizon),


normalul asigurat economiei organismului de
cortexul adrenal.
Supleerea glucocorticoid necesit doze
destul de constante, n funcie de greutatea
corporal, dar variabile n funcie de unii
parametri morfologici sau funcionali:
ritmul de administrare va respecta
variaia zilnic fiziologic a secreiei
de cortizol ritmul circadian , i
anume dou treimi din doz diurn
i o treime nocturn;
dozele cresc sensibil la bolnavele cu
tip constituional longilin, cu activitate
intens, n timp ce la bolnavele n
vrst sau eventual cu hipertensiune
arterial dozele pot fi mult diminuate;
unele medicamente cresc metabolismul
glucocorticoizilor impunnd doze
sporite, cum ar fi fenobarbitalul i
difenilhidantoinele;
n cazul asocierii cu boli ce induc
alterare hepatic, prin diminuarea
metabolismului, dozele corticoizilor
vor fi sczute.
Substituia glucocorticoid recurge la
terapia cu cortizon 25-50 mg/zi sau hidrocortizon 20-40 mg/zi sau la derivaii lor
sintetici obinui prin hidroxilri, dehidrogenri, fluorurri, metilri etc.; dintre acetia
enumerm:
Prednison dehidrocortizon produs foarte
activ, cel mai utilizat, n doze de 7,5-10 mg/zi
divizat n dou prize;
Superprednol metil-fluoro-hidrocortizon 0,5-1 mg/zi;
Diprophos betametasone cu efect
imediat, dar i prelungit n timp, fiole de 1 mg
la 7-14 zile;
Triamcinolon 4 mg/zi etc.
316

Medicamentul de substituie se alege n


funcie de accesibilitate, starea bolnavului i
efectul urmrit; se ine seama de:
echivalena dozelor 20 mg cortizol
echivaleaz cu: 25 mg cortizon, 5 mg
prednison, 5 mg supercortizol, 4 mg
triamcinolon, 0,75-1 mg superprednol;
capacitatea de retenie sodic, lund ca
reper cortisolul i cortizonul; prednisonul are capacitate de dou ori mai
mic, iar triamcinolonul, diprophosul,
superprednolul sunt practic fr efect
asupra reteniei de sodiu.
Reperul imediat clinic ce evideniaz
corectitudinea terapiei cu glucocorticoizi este
reducerea asteniei psihofizice i a apetitului.
Glucocorticoizilor, mai ales n cazul celor
care nu dau retenie sodic, la bolnavul care
prezint i hipotensiune arterial (mai rar
sugestiv n insuficiena adrenal secundar),
li se poate asocia terapia cu mineralocorticoizi:
Mincortid (desoxicorticosteron acetat) 510 mg i.m. la 5-7 zile;
Astonin sau Florinef (fluorocortizon)
0,05-0,1 mg per os, zilnic.
Eficiena tratamentului se apreciaz prin
normalizarea tensiunii arteriale ortostatice i
a electroliilor plasmatici. n caz de hipertensiune, cretere ponderat cu 0,5 kg/zi,
apariie a edemelor, hipokaliemie, se reduce
doza sau se distaneaz prizele pn la anularea
fenomenului de supradozaj.
Intermitent se poate indica tratament cu
corticotrop sintetic Cortrosyn sau Synacten
1 mg i.m. lunar, scopul fiind acela de a mpiedica atrofia adrenal i aportul endogen
hormonal global.
Terapia cu glucocorticoizi va fi completat
cu:

hormoni androgeni testosteron sau


derivaii lui metilai, cu dublu rol,
anabolizant n primul rnd, n special
n formele cu pierdere n greutate, i
de meninere a libidoului mult diminuat n hipopituitarism (25-50 mg
testosteron la 6-8 zile resuscit activitatea sexual i nu prezint pericol
de virilizare);
vitamine, n special vitamina C, cu rol
de potenare a efectului glucocorticoizilor;
soluii acide HCl pentru combaterea
hipo- sau anaciditii, cu efect asupra
apetitului i a tulburrilor digestive.
Dozele terapeutice ale glucocorticoizilor
variaz n funcie de stres, de aceea bolnavii
trebuie astfel educai nct s recunoasc
simptomele de decompensare ale maladiei, s
raporteze medicului orice schimbare, s
poarte asupra lor meniunea glucodependenei
i eventual minimul de medicament necesar
prevenirii accidentului acut.
Pentru tratarea stresurilor minore, infeciilor respiratorii acute, strilor febrile, deranjamentelor gastrointestinale, extraciei
dentare, doza de glucocorticoizi va fi dublat
sau triplat pn ce va fi ndeprtat factorul
supraadugat. Aceasta dureaz n puine cazuri
mai mult de 4-5 zile.
Dac starea general continu s se agraveze, dac apar vrsturile ce mpiedic
administrarea dozelor per os, dac este necesar
intervenia chirurgical sau apare infarct de
miocard etc., se vor folosi calea parenteral i
doze crescute pn la 300 mg de hidrocortizon
zilnic de 10 ori doza normal (rspunsul
cort