Sunteți pe pagina 1din 10

Chirurgie

Cursul 7

Patologia chirurgicala a stomacului


Ulcerul gastric

1.
2.
3.
4.

Etiopatogenie
Hipersecretia acidopeptica conturata < decat in ulcerul duodenal;
Scaderea mijloacelor de aparare a mucoasei gastrice;
Tulburari de motilitate gastrica;
Reflux duodenogastric => gastrita cronica de reflux
Diminuarea factorilor de aparare:

Bariera preepiteliala = Mucus + Bicarbonat


Se opune retrodifuziunii H+
Bariera epiteliala
Integritatea membranei apicale
Bariera postepiteliala
Vascularizarea mucoasei asigura:
Aport nutritiv
Aport de bicarbonaat
Preluarea H+ retrodifuzati
Factori implicati in protecti mucoasei:
Prostaglandinele
Mucusul + bicarbonatul intaresc:
Bariera epiteliala
Microcirculatia
Factorul de crestere epidermic (EGF)
Infectia cu Helicobacter Pylori
Mai importanta in ulcerul duodenal;
Factori exogeni:
Medicamente antiinflamatorii;
Tratament chimioterapic;
Fumatul;
Alcoolul;

Chirurgie

Cursul 7

Anatomie patologica

Ulcer acut cu doua variante:


Eroziunea gastrica = exulceratio simplex
Nu depaseste muscularis mucosae;
Cauza frecventa de gastrita acuta hemoragica;

Ulcerul acut profund

Intereseaza aproape toate straturile peretelui gastric;


Are un diametru de cca 1 cm;
Este inconjurata de edem si hiperemie;
Se vindeca constituind o cicatrice vizibila;
Se complica generand:
* Hemoragie;
* Perforatie;
Ulcerul cronic
Are un diametru > 2-5 cm;
Este inconjurat de un proces inflamator cronic;
Clasificarea Johnson dupa localizare:

Tipul 1 = ulcer pe mica curbura inalt spre zona fundica:


Secretia acida redusa fata de normal;
Insotia de:
Gastrita
Reflux duodenal
Mai des la grup sanguin A;
Tipul 2 = situat pe mica curbura la nivelul corpului gastric si asociat cu ulcer piloric sau
duodenal chiar stenozant;
Nivel crescut de HCl;
Este considerat secundar ulcerului duodenal (patogenic);
Mai frecvent la grup sanguin 0 ;
Tipul 3 cu localizare antrala, prepilorica
Se comporta simptomatic si secretor similar ulcerului duodenal;
Tot la grup sanguin 0;
Are hipersecretie acida;

Kauffman si Conter adauga inca doua tipuri de ulcer gastric;

Tipul 4 pe mica curbura inalt langa jonctiunea gastroesofagiana;


Tipul 5
Localizare diferita
2

Chirurgie

Cursul 7

Rezultat al ingestiei cronice de aspirina sau antiinflamator;


Diagnosticul clinic
Durerea:

Localizare
Epigastrica sau
Retrosternala sau
Paramediana stanga sau
Chiar in hipocondrul stang;
Este in functie de localizarea ulceratiei la nivelul stomacului;
Caracter de:
Arsura;
Lancinant;
Provocata de:
Ingestia alimentelor;
Apare postprandial precoce;
Calmata de:
Evacuarea alimentelor;
Din stomac in duoden;
Varsatura;
Mai putin dupa administrarea medicamentelor alcaline;

Varsaturile si greata

Mai frecvent la localizarile inalte ale ulcerului gastric;


Nu sunt simptome constante;

Pirozisul

Aparut postprandial precoce este mai degraba semnul unei asocieri:


Ulcer inalt situat + hernie hiatala;

Caracteristicile simptomelor:
Peridiocitate mai putin neta decat in ulcerul duodenal;
In formele acute cedeaza uneori spontan dupa 1-4 saptamani;
3

Chirurgie

Cursul 7

In ulcerul cronic simptomatologia:


Revine perioade indelungate;
Uneori asociind dureri transfixiante = dureri in bara sugerand caracterul penetrant;
Paraclinic
1. Examenul radiologic
Util in 80% din cazuri;
Semne directe = nisa cu aspecte multiple:
Forma triunghiulara;
Nisa Haudec cu trei nivele ( aer, lichid de secretie, bariu)
Nisa in cocarda (imaginea de fara a unei nise);
Semne indirecte pot fi reprezentate de:
Scurtarea micii curburi gastrice;
Incizura spastica la nivelul marii curburi,vis-a-vis de ulcerul situat pe mica
curbura (degetul care arata ulcerul);
Convergenta pliurilor,etc.;
2. Endoscopia gastrica

Completeaza explorarea radiologica;


Permite:
Vizualizarea leziunii;
Recoltarea unei biopsii;
2. Secretia gastrica
Mai putin importanta ca metoda;
Este mai utila pentru diferentierea leziunilor benigne, de cele maligne;
Ultimile asociindu-se cu hipo sau anaciditate histamino-rezistenta;
3. Infectia cu Helicobacter pylori
Este intotdeauna prezenta;

Evolutia
Grevata de complicatii care in ordinea frecventei sunt:

Hemoragia:
4

Chirurgie

Cursul 7

Mai abundenta decat in ulcerul duodenal;


Cu tendinta redusa la oprire spontana;
Cu mortalitate relativ mare;
Perforatia
Cea mai frecventa complicatie a ulcerelor asezate pe:
Mica curbura;
Fata anterioara a stomacului;
Stenoza
Complica ulcerele prepilorice;
Determina o simptomatologie identica cu a stenozei pilorice din ulcerul duodenal;
Poate complica ulcerul micii curburi gastrice din vecinatatea unghiului gastric =>
stenoza medio-gastrica;
Da aspectul radiologic de stomac in clepsidra;
Penetratia
Apare in cazul ulcerelor vechi, cronice;
Este specifica ulcerelor situate posterior;
Poate fi in:
Pancreas;
Colonul transvers;
Malignizarea
Orice ulcer gastric cronic trebuie suspectat de leziune maligna;
Impune biopsirea lui endoscopica;

Forme clinice de ulcer gastric

1. Ulcerul subcardial ( Johnson I )


Are simptomatologie de leziune esofagiana joasa cu:
Disfagie;
Regurgitatii;
Dureri postprandiale precoce;

2. Ulcerul prepiloric ( Johnson III )

Este mult mai dureros;


Imbraca caracterele simptomatologiei ulcerului duodenal;
Durere epigastrica;
Aparuta postprandial tardiv;
5

Chirurgie

Cursul 7

Mica si mare peridiocitate;


3. Ulcerul de stres

Intalnit in:
Politraumatisme;
Arsuri intinse (peste 35% din suprafata = ulcer Curling);
Insuficienta renala forma oligurica;
Interventii chirurgicala de mare amploare;
Leziuni cerebrale (ulcer Cushing), etc.
Este oligosimptomatic;
Manifestarea sa cea mai frecventa fiind printr-o hemoragie digestiva superioara
nedureroasa;
Este de regula superficiala;
Nu poate fi pus in evidenta prin examen radiologic;
Examenul de electie in precizarea acestui diagnostic este examenul endoscopic;
Tratamentul
Tratamentul medical:

Se face sub control riguros si periodic radiologic si/sau endoscopic;


Timp de sase saptamani leziunea ulceroasa trebuie sa-si reduca volumul la mai putin de
60% din diametrul initial;
In caz contrar, leziunea este etichetata ca:
Rezistenta la tratamentu medicamentos,
Fie ca leziune neoplazica,
Necesita interventie chirurgicala;

Substante care stimuleaza apararea mucoasei gastrice:

Anticolinergice;
Misoprostol = analoaga prostaglandinei PgE1;
Carbenoxolone;

Tratamentul antiinfectios pentru Helicobacter Pylori:

Tetracicline;
Amoxicilina;
Claritromicina;
Metronidazolul;
Bismut coloidal ( De-Nol );

Ex. Bismut 400 mg/zi + claritromicina 500 mg + tetraciclina 200 mg


6

Chirurgie

Cursul 7

Regim igieno-dietetic cu evitarea:


Cafelei
A alcoolului
A medicamentelor antiinflamatorii de tipul aspirinelor;

Tratamentul chirurgical

Indicat cand tratamentul medical timp de 6 sapt. a esuat;


Cand exista banuiala unei leziuni maligne;
In cazul complicatiilor ulcerului gastric;
Consta in rezectia gastrica, cu indepartarea leziunii ulceroase;
In functie de localizarea leziunii poate fi:
Hemigastroctemie cu gastroduodeno sau jejunoanastomoza;
Rezectie gastrica in sa = scalariforma cu gastroduodeno sau gastrojejuno
anastomoza
Rezectie mediogastrica cu gastro-gastro anastomoza, la care se asociaza
vagotomie cu piloroplastie;
Rezectie gastrica polara superioara, in situatia unui ulcer situat la jonctiunea cu
esofagul;

TUMORI BENIGNE

Sunt relativ rare;


Au originea in diverse tesuturi;
Epiteliale;
Mezenchimale;
Mai frecvent spre jumatatea a II-a a vietii;
Reprezinta intre 5-7% din totalul tumorilor gastrice;
40% din cazuri = polipi;
7

Chirurgie

Cursul 7

In alte 40% = tumori de origine musculara;

Etiopatogenie

Etiopatogenia nu este elucidata;


Sunt invocati factori;
Genetici;
Familiali;
Inflamatii cronice ale mucoasei;
Regim alimentar iritant;
Anemia ( in special Biermer);
Fumatul;
Consumul exagerat de:
Alcool;
Cafea;
Clasificare

Dupa originea lor se clasifica in:

Epiteliale:
Polipi adenomatosi;
Polipi hiperplazici;
Mezenchimale:
Leiomioame;
Fibromioame;
Lipoame;
Tumori neurogene;
Tumori vasculare;
Osteoame;
Osteochondroame;
Diverse :
Pseudotumori inflamatoii;
Tumori pancreatice heterotopice;
Hamartoame;
Tumori chistice;
Dupa numar:
Unice;
Multiple;
In raport cu baza de implantare:
Pediculate;
Sesile;
Anatomie patologica
8

Chirurgie

Cursul 7

Macroscopic leziunile pot fi:

Unice sau multiple;


Sub forma sesile sau pediculata;
Circumscrise sau difuze;
Ulcerate sau nu;
In majoritatea cazurilor fiind localizate:
In polul inferior gastric;
Pe corpul stomacului;
Mai rar pe fornix;

Microscopic, structura tumorilor este asemanatoare tesutului de origine.


Clinica
Simptomatologia tumorilor gastrice benigne:

Este stearsa;
Necaracteristica;
Asimptomatica pana la aparitia complicatiilor;
Hemoragii oculte +/- anemie secundara;
Hemoragii digestive evidentiate macroscopic-urmarea ulcerarii tumorale;
Disconfort abdominal postprandial;
Varsaturi rebele, intermintente, datorita obstructiei pilorului in tumori pediculate antropilorice;

Examenul obiectiv ofera date incomplete.

Inspectia => bombarea epigastrului;


Palparea:
Impastarea epigastrica;
Prezenta unei tumori epigastrice;
Percutia:
Matitate in tumori mari;

Starea generala ramane mult timp nealterata;

Uneori s-au descris;


Scadere ponderala;
Anemie;
Astenie;
Explorari paraclinice
9

Chirurgie

Cursul 7

1. Radioscopia gastro-duodenala cu substanta de constrast:

Este utila in tumori cu diametrul de peste 1 cm;


Evidentiaza imagini lacunare;

2. Fibrogastroscopia

Examenul de electie:
Ofera date asupra:
Localizarii;
Numarului;
Volumului;
Aspectul lor macroscopic;
Permite prelevarea de fragment pt. HP si chiar excizia

3. Chimisul gastric

Arata hipoaciditate sau anaciditate in peste 75% din cazuri;


Din sucul gastric se pot face:
Examene citologice care:
Din sedimentul aspriratului gastric orienteaza diagnosticul spre benignitate
sau malignitate;

Tratament
Este in fuctie de:

Marimea tumorii;
Aspectul macroscopic;
Complicatii;

Tratamentul poate fi:

Endoscopic +/- urmarire la intervale variabile;


Chirurgical:
Limitat strict la tumora;
Rezectii extinse;

10