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Artculos Cientficos

Odontologa General
Mtodos diagnsticos de Caries Dental (Gua Prctica)

Por Od. Alejandro Amaz


Actualmente la caries dental se puede definir como una enfermedad "infectocontagiosa
multifactorial", en donde participan dos grandes procesos: la remineralizacin y la
desmineralizacin de la estructura dentaria; causada bsicamente por la accin de los cidos
provenientes de la sntesis de los carbohidratos (dieta) por parte de las bacterias que se
encuentran en la saliva.
Los mtodos, a los cuales puede acudir el operador para obtener un diagnstico acertado, son
diversos y variados, a continuacin se muestra una gua prctica que facilitar la deteccin de
lesiones cariosas.

1.

Historia Clnica y Anamnesis: Aportan informacin acerca la edad y la dieta del paciente,
para detectar un posible patrn de conducta por parte de la lesin de caries.

2.

Examen Clnico de la zona:

3.

Observacin Directa: Por medio de la percepcin visual se determinan los cambios


en la coloracin y alteraciones de forma.

Exploracin Mecnica: Por medio del instrumental bsico (espejo, pinza,


explorador punta "roma" y sonda periodontal) se percibe la condicin general bucal
del paciente, y se examina especficamente el diente afectado por la caries

Mtodos Auxiliares: La transluminacin es utilizada sobretodo en dientes


anteriores, con el espejo se refleja la luz de la lmpara a los dientes, en las zonas
en donde se observen manchas oscuras se podra diagnosticar caries. La
magnificacin de imgenes es tambin otro mecanismo que puede descartar la
presencia de caries.

Examen Radiografo: A travs de radiografas coronales periapicales se puede


evidenciar la existencia de un proceso carioso. Este examen tiene limitaciones, ya que no
diagnostica caries en etapa inicial, y estadsticamente se ha comprobado que en

superficies lisas, si la lesin se ubica en esmalte radiograficamente, clnicamente se


encuentra en dentina y cuando en radiografas se observa la caries en un gran espesor de
dentina, clnicamente se aprecia una franca cavitacin.

4.

Otros Mtodos:

Lmpara de Luz Halgena: Es una variante de la transluminacin, incluyendo


ahora dientes posteriores, se observa opaca la zona cariada.

Caries Miter o Detector Electrnico: Aparato de mxima precisin (96%), pero de


alto costo. Posee una gama de colores, en donde se destacan: Anaranjado-caries
en dentina, Rojo-caries con compromiso pulpar.

Soluciones Detectoras (Caries Detector): Basados en el principio activo de la


"fusina", ayuda a diagnosticar caries y a la eliminacin total de la misma en caso
de que se haya comenzado la remocin del tejido afectado. Con este tipo de
mtodos auxiliares se ahorra estructura dentaria sana. Las zonas pigmentadas son
fibras colgenas daadas que debern ser retiradas.

Rayos Lser: Permite la deteccin y eliminacin de caries en las superficies


expuestas, debido a la fotoevaporacin del esmalte lesionado (tejido enfermo).

Test Salival y Estudios Bacteriolgicos: Donde se evala el nmero de


estreptococos mutans y lactobacilos, al igual que el flujo salival, esto permite
determinar el ndice cariognico de cada paciente, permitiendo as decidir que
tratamiento restaurador es ms indicado y conveniente para cada paciente.

Es de la intencin de esta gua prctica, hacer saber la importancia de cada uno de estos estudios
y la necesidad que tienen ante el diagnstico rutinario de caries, y aunque suelen ser de elevados
costos pienso que deben realizarse en la mayora de los casos, de esta manera se evitaran
fracasos en el tratamiento restaurador futuro.

http://www.odontologiaparabebes.com/caries.html

Utilizacin de la amalgama en la odontopediatra


actual
Use of amalgams in pediatric dentistry: state of art

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RESUMEN
En este trabajo intentamos plasmar las opiniones actuales acerca del uso y beneficios
o desventajas que tiene para la salud la amalgama de plata como material
restaurador en odontologa y ms concretamente en odontopediatra, a la luz de la
polmica suscitada acerca de ella en los ltimos aos debido al mercurio que contiene.
Analizaremos la opinin que tienen distintos autores y estamentos de otros pases y el
estado actual de este material.

Palabras clave: amalgama de plata, mercurio, toxicidad.


ABSTRACT
In this work we'll try to show the most recent opinions about dental amalgam's benefits
and/or disadvantages when used as a dental restorative material. We'll analize the literature
regarding the great controversy that mercury contained in amalgams has provoked the lasts
years.

Keywords: dental amalgam, mercury, toxicity.

INTRODUCCIN
Entre los materiales de restauracin que con mayor frecuencia se utilizan
actualmente en odontopediatra, podemos citar los siguientes: (1) la amalgama
de plata (en la que nos centraremos en este trabajo); (2) los composites entre
cuyas ventajas podemos citar que resultan ms estticos y se adhieren a los
tejidos dentarios, pero tienen el inconveniente de necesitar una sequedad a veces

difcil de conseguir en los nios; (3) las coronas de acero inoxidable en dientes
decduos muy destruidos; (4) cementos de ionmero de vidrio, que no son
demasiado resistentes a la fractura, por lo que se desarroll una variedad a la que
se le aada partculas de plata dando como resultado los cermets y, desde 1992
(5) cementos de ionmero de vidrio con resina fotopolimerizable que tratan de
reunir las ventajas de composites e ionmeros de vidrio, intentando obviar los
inconvenientes de ambos.
Debido a la gran polmica suscitada en los ltimos aos acerca de la posible
toxicidad del mercurio contenido en la amalgama de plata utilizada como
material restaurador en odontologa, centraremos nuestra atencin en estos dos
elementos (el mercurio y la amalgama). La amalgama de plata se ha utilizado
como principal material para restauraciones en nios a lo largo de este siglo y ha
servido bien para su propsito durante muchos aos. Este dato podra ser por si
solo un indicador de que su principal ventaja reside en la resistencia que adquiere
al ser colocada en una preparacin adecuada. Sus principales desventajas son su
color oscuro, que no se adhiere a la estructura dental, deterioro de los mrgenes
de la restauracin y, actualmente una opinin poco favorable acerca de su uso
clnico suscitada por los reportajes quizs algo sensacionalistas de hipotticas
consecuencias para la salud por el mercurio que contiene.
TOXICOCINTICA DEL MERCURIO:
El mercurio se encuentra en el ambiente (general y laboral) en una gran variedad
de estados fisicoqumicos distintos, con propiedades qumicas y toxicolgicas
especficas. El metil-mercurio (Me-Hg) es uno del los contaminantes ms
importantes de los alimentos, siendo una de las formas ms dainas para el
organismo puesto que se acumula en los tejidos, y, junto con el vapor de
mercurio elemental (eHg) constituye la fuente ms importante de mercurio
potencialmente txico en los ambientes laborales.
Cuando se miden los niveles de Hg en el cuerpo humano (sangre y orina), la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), acepta como vlidos los siguientes
valores: entre 0-5 mg Hg/ml en sangre (hasta un mximo de 10) y 0-0,2 mg Hg/l
en orina, con un mximo de 0,15.
Los primeros sntomas de intoxicacin se dan cuando las concentraciones de
mercurio ambiental superan los 10-50 ug eHg/m3 desencadenando un sndrome
astnico-vegetativo inespecfico. Entre 60-100 ug eHg/m3 aparece anorexia,
prdida de peso, insomnio, nerviosismo, vrtigo, cambio del comportamiento y
disturbios psicolgicos. A niveles ambientales mayores de 100 ug eHg/m3 se

observan los primeros sntomas de envenenamiento con alteraciones en el


sistema nervioso (temblores) y prdida de peso.
La cantidad de mercurio en sangre es un buen indicador para valorar el contenido
corporal de metil-mercurio en una exposicin crnica a niveles bajos. Se debe
tener en cuenta que si el sujeto tiene un consumo de pescado elevado, pueden
registrarse hasta 200 ugHg/l. Aunque el mercurio en orina no es un buen
indicador del MeHg del cuerpo, s es el ms indicado para evaluar una exposicin
laboral. La excrecin por esta va se ve muy influenciada por los ciclos
circadianos, por lo que se deber tener en cuenta a la hora de realizar el
seguimiento de una exposicin. El mercurio medido en el pelo se ve muy
influenciado por la ingesta de pescado y los factores ambientales .
1

REVISIN BIBLIOGRFICA Y ESTADO DE OPININ


Contina la controversia a nivel mundial y se siguen realizando experimentos y
estudios para averiguar el posible efecto txico del mercurio ya sea en medios de
trabajo, el ambiental o el liberado a partir de las amalgamas dentales.
Con el fin de organizar esta revisin, clasificaremos los trabajos en dos grupos: a)
los que consideran el mercurio contenido en la amalgama un elemento
potencialmente txico para la salud y b) los que abogan por la continuidad en la
utilizacin de la amalgama de plata como material de restauracin en
odontologa. Veremos como dentro de cada uno de estos dos grupos existen
autores que realizan diferentes estudios: experimentos con animales, estudios in
vitro, estudios retrospectivos, estudios comparativos, etc.
a) Trabajos a partir de cuyos resultados, algunos autores podran indicar la
reduccin o retirada de la amalgama de plata para uso odontolgico debido
a la posible toxicidad del mercurio que contiene:
1) Estudios en animales de experimentacin:
Son experimentos en los que se somete a los animales a diferentes dosis de
distintos preparados con mercurio, lo que les provoca diversas alteraciones a
nivel somtico y gentico. Numerosos autores han realizado experimentos de este
tipo llegando a las siguientes conclusiones:
Los derivados del mercurio pueden causar tumores de hgado en ratones y
cambios en la motilidad de recin nacidos de ratas preadas sometidas a vapor de
mercurio inhalado a niveles que no causaban toxicidad en la madre .
2

3,4

Otros autores afirman que el vapor de mercurio induce la autoinmunidad de


sujetos genticamente susceptibles, siendo estas manifestaciones dependientes de
la dosis , as como tambn disminuye la capacidad reactiva del sistema
inmunitario frente agentes externos . Tambin puede provocar reacciones txicas
cuando est presente como conservante de vacunas . Summers et al.,
1993) sugieren un aumento de la resistencia al mercurio de las bacterias de la
flora intestinal en primates con obturaciones de amalgama.
5,6,7

10

El fenilmercurio afecta la espermatognesis en aves de corral . Tambin aumenta


la frecuencia de mutaciones en el ADN de clulas ovricas de hamster .
Complejos derivados del Hg 2+ (EDTA y EGTA), que convencionalmente se
haba asumido que eran biolgicamente inertes, son potencialmente dainos para
el citoesqueleto neuronal segn Duhr et al. (1993) .
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2.Estudios in vitro:
Hummert et al. (1993) someten varias preparaciones de amalgama a la accin
de agentes blanqueantes dentales con perxido de carbamida y observan una
activa oxidacin de las amalgamas liberando iones de mercurio en la solucin.
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3. Estudios en grupos de poblacin con enfermedades supuestamente


relacionadas con el mercurio:
Son y han sido muchas las enfermedades que se relacionan con el mercurio, ya
sea contenido en medicamentos, inhalando vapores en lugares de trabajo,
ingerido en los alimentos, etc. Se ha relacionado con enfermedades tan diversas
como con el Sndrome de Young (sinusitis crnica, bronquitis, bronquiectasia en
hombres con azoospermia obstructiva) ; dermatitis atrfica, asma, demencia,
infarto cerebral, osteoporosis, hipertensin y diabetes en las que Nakagawa
(1995) analiza cabellos y pelo de gente enferma observando unos valores de Hg
considerablemente mayores que los de gente sana de la misma edad. Salonen et
al., (1995) y Meltzer et al., (1994) demuestran una relacin entre la ingestin
diaria de Hg a travs de pescado fresco y el aumento de riesgo de muerte
por infarto agudo de miocardio, enfermedad coronaria y enfermedad
cardiovascular. Tambin se ha relacionado con una mayor incidencia de
reacciones alrgicas por contacto de productos cosmticos en personas
sensibilizadas al mercurio o genticamente predispuesta . Tandon et al.
(1995) comprueban que los valores de mercurio en rin e hgado de personas
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19,20,21

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afectas de esclerosis lateral amniotrfica son mayores que los que presentan los
indivduos del grupo control. Zaichick et al. (1995) observaron que los
elementos traza Ag, Co, Hg, I y Rb se encontraban en mayor cantidad en ndulos
del tiroides tanto benignos como malignos. Estos resultados apoyan la hiptesis
de que la influencia directa de metales pesados juega un papel primordial en la
etiologa del cncer de tiroides. Henriksson et al.(1995) , Smart et al. (1995) y
Skoglund (1994) afirman que la amalgama dental tiene un papel etiolgico en el
desarrollo de lesiones liquenoides en pacientes predispuestos y debera ser
eliminada y substituida cuando est en contacto directo con el liquen. Incluso en
los casos con lesiones de larga duracin con pobre resultado de otros tratamientos
se deberan eliminar todas las amalgamas de la boca.Fuortes et al.
(1995) documentan un caso de intoxicacin severa por mercurio en una familia
en la que dos de sus componentes sufrieron trombocitopenia.
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Seidler et al. (1996) realizan un vasto estudio en Alemania con el que


demuestran la influencia de factores ambientales (entre otros un nmero
significativamente mayor de amalgamas dentales) y genticos en la etiologa de
la enfermedad de Parkinson.
29

4. Estudios en poblacin profesional o accidentalmente expuesta a mercurio


(excepto odontlogos y personal auxiliar de clnica dental):
Se utilizan varias formas distintas para medir la cantidad de mercurio presente en
el organismo: la cantidad excretada en orina 30, la excretada en heces, la presente
en sangre o un anlisis in vivo de fluorescencia y radiologa .
31

Se han hecho estudios en personas profesionalmente expuestas al mercurio y se


ha visto que aunque los niveles que presentan en orina y sangre entran dentro de
lo considerado "no peligroso para la salud", se observan alteraciones de
comportamiento , disminucin en la atencin perceptual, tareas motoras y
humor , alteraciones del sistema inmunitario , en la visin del color , o un riesgo
aumentado de sufrir una insuficiencia renal crnica .
32

33

34,35

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37

En casos de intoxicaciones se observan ya consecuencias ms severas como una


disregulacin del crtex posterior del cerebro, asociada con dficits de atencin y
concentracin y unos marcados niveles de agitacin y ansiedad , alteraciones en
el desarrollo del cerebro en fetos y adolescentes , o un riesgo aumentado de
muerte por cncer de pulmn .
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39,40

41

5. Estudios en portadores de amalgamas dentales:

Tambin encontramos en la literatura trabajos en los que se comparan grupos de


indivduos con restauraciones de amalgama de plata con personas que no
presentan este tipo de obturaciones. Todos ellos coinciden en que los niveles de
mercurio medidos en sangre, orina, heces, saliva o incluso en leche
materna son mayores en las personas con obturaciones de amalgama que las que
no las tienen. Estos niveles pueden aumentar en personas portadoras de
amalgamas dentales que adems mascan chicle con mucha frecuencia hallaron
resistencia de los microorganismos intestinales al mercurio y a distintos
antibiticos en los primeros das tras substituir las amalgamas dentales en un
grupo de pacientes, pero no as en la flora oral. Marcusson et al. (1996) apoyan
la hiptesis de que puede haber pacientes con cierta predisposicin a presentar
alergia o reacciones de intolerancia al mercurio de sus amalgamas dentales.
Puede ser posible identificar a estos pacientes intolerantes con pequeas dosis de
mercurio inyectado percutneamente. Tambin Godfrey y
Campbell (1994) demuestran la naturaleza insidiosa de la toxicidad crnica del
mercurio con variadas presentaciones clnicas al realizar un seguimiento de entre
1 y 4 aos tras la retirada de las amalgamas dentales en un grupo de pacientes y
comprobar la remisin de sus signos y sntomas clnicos. Henningsson et al.
(1996) diferencian personas sanas de pacientes aquejados por sntomas
derivados de sus amalgamas dentales mediante el Test de Mecanismo de Defensa
con el que observan una latencia generalizada en la percepcin y pocas
respuestas emocionales en el grupo de pacientes.
42,43

44

45,46

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Skare (1995) estudia la emisin de vapor de mercurio (Hg0) a partir de la


cavidad oral y la excrecin por la orina y heces en 34 indivduos sanos portadores
de amalgamas dentales. Extrapolando estos datos a la poblacin total sueca (8
millones), sugieren una emisin al entorno de 100 kg de Hg0 al ao procedente
de una carga de obturaciones de amalgama que contienen 90.000 kg de Hg. Ante
estas cifras, el Parlamento Sueco opt por cesar la utilizacin de mercurio en
cualquier campo. Esta decisin tomada en mayo de 1994, tiene como objetivo el
acabar con el uso de mercurio en cualquier tipo de procesos y productos en el ao
2000 .
50

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6. Estudios en profesionales de la odontologa:


No slo se estudian los efectos que el mercurio contenido en las amalgamas
dentales tiene en los pacientes portadores de este tipo de restauraciones, sino
tambin cmo influye ste en los profesionales de la salud que estn expuestos a
l (odontlogos y personal auxiliar). Foo et al. (1993) investigaron los efectos
neurolgicos producidos en 94 dentistas expuestos a 0.017 mg/m3 de mercurio
durante 7,4 aos, y compndolos con 54 controles se vi que la puntuacin
obtenida en el test era estadsticamente menor para los sujetos expuestos que para
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los controles. Este neurocomportamiento estaba relacionado con la intensidad y


el tiempo de exposicin, indicando esto que los efectos adversos son
acumulativos. Estos resultados son apoyados por los obtenidos por Echeverra et
al. (1995) : poca concentracin, labilidad emocional, irritacin somato sensorial
y cambios de humor en odontlogos expuestos a concentraciones consideradas
como biolgicamente aceptables frente a odontlogos no expuestos. Otro estudio
en el que se obtienen resultados similares es el llevado a cabo por Ritchie et al.
(1995) en el que someten a 40 dentistas (20 con una edad media de 23 aos y la
otra mitad del grupo con una media de 41 aos) a un extenso test psicomotor de
cuyos resultados se dedujo que los dentistas mayores tenan tiempos de reaccin
ms rpidos quiz por su experiencia pero una peor recuperacin de memoria, lo
que, segn los autores, podra ser debido a una exposicin crnica a bajos niveles
de mercurio.
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b) Estudios cuyos resultados abogaran por continuar con la utilizacin de la


amalgama de plata como material de restauracin en odontologa.
1) Estudios en poblacin profesionalmente expuesta al mercurio:
Lo que ms se investiga al estudiar personas que en el trabajo estn expuestas al
mercurio, es si ste tiene alguna incidencia en sus sistemas inmunolgicos o
funciones endocrinas. Son varios los autores que en estudios comparativos entre
personal expuesto y no expuesto no hallan diferencias en ninguno de los
parmetros estudiados
.
55,56,57,58

2) Estudios comparativos entre personas con obturaciones de amalgama y sin


ellas:
Queda demostrado que si se realizan anlisis de orina, sangre o heces
comparando personas portadoras de amalgama con personas que no las llevan,
los pacientes con amalgamas dentales obtendrn unos valores de mercurio ms
elevados que los que no las tienen pero la diferencia en orina es tan pequea que
no representa riesgo alguno para la salud renal . Igualmente queda demostrado,
que esta diferencia de mercurio no afecta ni resulta txica para el funcionamiento
del hgado ni del sistema inmunitario . Tampoco se ven afectadas ni las
capacidades cognitivas ni perceptivas, ni la salud fsica ni mental (memoria) en la
poblacin estudiada . Tampoco se observan diferencias significativas ni en la
resistencia al mercurio ni a distintos antibiticos en la flora fecal aerobia gramnegativa analizada . En un estudio comparativo en alumnos de Groenlandia , se
comprueba que no existen diferencias de rendimiento en funcin de las
concentraciones de Hg encontrado en pelo, pero estas concentraciones s estaban
relacionados con los hbitos alimenticios. Herrstrom & Hogstet
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60,61,62

63,64

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(1984) constatan que los nios estudiados que haban presentado cuadros
alrgicos (eczema, rinoconjuntivitis, asma) tenan un nmero menor de
amalgamas dentales y de cualquier restauracin (composites, ionmeros de
vidrio) que el 44% que s present cuadros asmticos durante el curso anterior.
Segn Louwerse et al. (1995) , los metales pesados tampoco son importantes en
la produccin de alteraciones de las motoneuronas, como en la esclerosis lateral
amiotrfica o atrofia espinal muscular. Tampoco existe relacin entre los valores
de Hg en sangre de nios recin nacidos y los de sus madres portadoras de
amalgamas dentales . Incluso se ha calculado la cantidad de mercurio que se
libera en un crematorio procedente de personas con obturaciones de amalgama y
sin ellas y, en ambos casos la cantidad detectada fue menor que la permitida, por
lo que no son necesarias medidas preventivas adicionales.
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Recientemente se ha sugerido que los campos magnticos desprendidos por los


monitores de ordenadores pueden incrementar en un 400% la cantidad de Hg
liberado de las amalgamas dentales.Mullerminy et al. (1996) realizaron un
experimento in vitro a partir de cuyos resultados afirman que no se da ningn
aumento significativo en la liberacin de mercurio debido a las exploraciones de
Resonancia Magntica Nuclear, por lo que no existe ningn riesgo incrementado
para la salud.
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DISCUSIN
Hemos visto que existen numerosos trabajos que nos hablan de la toxicidad del
mercurio, pero hemos de discernir claramente lo que es una exposicin a niveles
txicos de ese metal (bien sea profesionalmente o por accidente) y la exposicin
que tienen nuestros pacientes a travs de sus restauraciones de amalgama de
plata. Otra vertiente de este tema es considerar a los odontlogos, estomatlogos
y auxiliares de clnica dental como personal "profesionalmente expuesto", siendo
la fuente de exposicin la amalgama dental en todo su proceso de batido,
colocado en la cavidad, compactado, bruido y, en menor nmero de ocasiones la
remocin de amalgamas antiguas por necesidad o por demanda expresa del
paciente, que es precisamente cuando ms mercurio se libera. En clnica debern
seguirse unas precauciones bsicas para reducir al mnimo la liberacin de vapor
de mercurio al realizar una restauracin de amalgama y prevenir exposiciones
accidentales o excesivas . Deberemos trabajar en espacios bien ventilados,
utilizar la proporporcin ms baja posible de amalgama/Hg, alejar la amalgama
de fuentes de calor, utilizar spray de agua y aspiracin intensa cuando se levanten
amalgamas antiguas o se pulan nuevas o limpiar el Hg derramado y los restos que
puedan quedar en el dispensador con la aspiracin o una tira adhesiva.
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En nuestro pas no est tan extendido entre los pacientes el recelo hacia las
amalgamas dentales como en el Norte de Europa y en los Estados Unidos. A
pesar de ello, la poblacin en general se preocupa cada da ms por su salud y
ms concretamente por su salud bucodental. Nuestros pacientes quieren saber qu
materiales se les coloca en la boca y porqu uno y no otro. En los adultos, cada
vez se solicitan mayor cantidad de obturaciones "blancas" pero no por una
posible toxicidad de la tradicional amalgama dental sino por un requerimiento
esttico. En odontopediatra, dentro de todos los productos de que disponemos
hoy en da para restaurar dientes deciduales (sobre todo molares) la amalgama de
plata sigue siendo muy til por su resistencia.
Creemos que la polmica suscitada en torno a las amalgamas dentales podra ser
algo exagerada. De todos los estudios y trabajos revisados podemos deducir que
existe una pequea parte de la poblacin con una predisposicin gentica
(genotipo MHC) que la hace ms susceptible al efecto de las amalgamas
dentales y en este pequea parte de la poblacin s podran darse efectos
colaterales de hipersensibilidad al mercurio. Este grupo de personas suele
presentar un trasfondo de alteraciones inmunolgicas, asma o hipersensibilidad a
otros tipos de sustancias como jabones, cremas, otros metales, etc. Se deberan
intensificar los estudios para identificar estos genotipos MHC susceptibles,
tomando como referencia o punto de partida los casos referidos de personas
expuestas ms fuertemente a metales con reacciones sistmicas autoinmunes.
Tambin sera necesario realizar ms estudios para discernir si otra composicin
de metales en las amalgamas dentales disminuira el umbral de las reacciones
adversas immunolgicas como parecen indicar estudios recientes .
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Por otro lado parece desproporcionado creer que una o varias restauraciones de
amalgama liberen el mercurio suficiente como para causar enfermedades como la
esclerosis mltiple, la enfermedad de Alzheimer o artritis, segn afirma la
National Multiple Sclerosis Society. Creemos que tambin ha quedado
suficientemente demostrado que la cantidad de mercurio ingerida o inhalada del
medio ambiente y a partir de los alimentos y el agua es mayor que la liberada a
partir de las amalgamas dentales. Adems, tampoco sabemos a ciencia cierta que
cualquiera de los materiales alternativos est totalmente libre de
contraindicaciones. Un trabajo reciente de Olea y Pulgar (1996)74 aparecido en
la revista Environmental Health Perspective analiza la posible toxicidad
(estrogenicidad) de los composites y selladores utilizados en odontologa. Quiz,
si se dedicaran tantos esfuerzos a estudiar una posible toxicidad de otros
materiales dentales como se le han dedicado al mercurio, tanto a nivel clnico
como de laboratorio, tal vez tambin se encontrara la posibilidad de producir
efectos secundarios alrgicos o de hipersensibilidad en estos materiales ms
estticos.

La Food and Drug Administration, el National Institutes of Health Technology


Assessment Conference y el National Institutes on Dental Research de los
Estados Unidos afirman que la amalgama dental es un material de restauracin
seguro y efectivo. En 150 aos de uso, se han publicado nicamente 100 casos de
reacciones alrgicas a la amalgama dental en la literatura. En 1991, la FDA's
Dental Products Panel, afirm que no haba razn alguna para eliminar las
restauraciones de amalgama. Y el U.S. Public Service concluy, en 1993, que "no
exista ningn motivo razonable para pensar que el evitar o eliminar las
amalgamas iba a suponer un efecto beneficioso para la salud". De hecho, es
desaconsejable substituir las amalgamas innecesariamente pues ello puede causar
daos estructurales en dientes sanos. A pesar de las presiones por parte de la
opinin pblica, la Asociacin Dental Americana sigue apoyando el uso de la
amalgama dental: el Organo de Opinin Consultivo en el que se incluyen los
"Principios ticos y el Cdigo de Conducta Profesional", determin segn la
resolucin 42H-1986(Trans. 1986:536) que: "la remocin de amalgamas en
pacientes no alrgicos con el fin de eliminar sustancias txicas del organismo es
improcedente y poco tica cuando es una decisin tomada nicamente por el
profesional. Por otro lado, s se acepta el cambio de este material de restauracin
por otro distinto ante requerimiento expreso del paciente pero tampoco fallar a
su tica profesional si decide no atender estas peticiones por no encontrar una
razn mdica suficientemente vlida que recomiende la adopcin de tal medida.
En cualquier caso, el odontlogo deber explicar al paciente en qu consiste esta
tcnica y la renuncia a la misma. Determinar cualquier riesgo de dao en la
estructura dental, discutir el coste de la substitucin y las ventajas y desventajas
que conlleva el nuevo material. Animar al paciente a que consulte con su mdico
de cabecera especialmente en los casos en que el indivduo est convencido de
que la eliminacin de sus amalgamas mejorar su estado de salud (por ejemplo en
casos de esclerosis mltiple o artritis)" .
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Por tanto, la ADA coincide con las afirmaciones de la US Public Health Service
en que la amalgama dental continua desempeando un importante papel en el
mantenimiento de la salud oral .
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Despus de contemplar en esta revisin las distintas posturas y opiniones que


autores de diferentes pases tienen de la utilizacin de la amalgama dental, no
pretendemos ni abogar por ella ni rechazarla completamente. Simplemente
queremos reflejar que quiz nos parecen algo radicales algunos de los criterios y
puntos de vista expuestos. Creemos que en estos casos las opiniones pueden
haberse dado ms por presiones por parte de los intereses comerciales de los
fabricantes de otros materiales dentales alternativos que han influido en la
opinin pblica creando la alarma social ms que por la amenaza real que pueda
suponer el mercurio contenido en las amalgamas dentales. Es evidente que es un

material cada vez menos utilizado y que cada da nuestros pacientes nos exigen
una mayor esttica en sus restauraciones. Pensamos que la tendencia futura ser a
ir utilizando cada vez menos la amalgama de plata, pero no debido a sus posibles
efectos dainos o txicos para la salud sino gracias al impulso y los avances en
las investigaciones en otros campos que llegarn a encontrar sustitutos mejores
para restaurar la funcin y la esttica del diente perdidas por caries u otras causas.
A pesar de todo ello, la amalgama sigue siendo un material vlido para la
restauracin de dientes temporales que debern permanecer en la boca un corto
perodo de tiempo y cumplirn bien con su cometido. Teniendo en cuenta
adems, que en los nios la demanda esttica no es tan importante como en
adultos, la amalgama conserva su eficacia como material restaurador para dientes
temporales hasta la erupcin de los permanentes. Sabemos no obstante que la
frecuencia de su utilizacin en odontopediatra seguir descendiendo en los
prximos aos en favor de materiales estticamente ms valorados, aunque de
momento presenten algunos inconvenientes en la tcnica de aplicacin
trabajando con nios.

BIBLIOGRAFIA
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DENCKER, L.; ARCHER, T.: Behavioral effects of prenatal metallic mercury exposure in rats.
Neurotoxicol Teratol 1993; 15: 391-396.
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9. UCHIDA, T.; NAITO, S.; KATO, H.; HATANO, I.; HARASHIMA, A.; TERADA, Y.; OHKAWA, T.;
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mercury- and antibioticresistant bacteria in oral and intestinal flora of primates. Antimicrob Agents
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seminiferous epithelium of the fowl testis. Acta Vet Hung 1995; 43: 153-61.
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13. DUHR, E.F.; PENDERGRASS, J.C.; SLEVIN, J.T.; HALEY, B.E.: HgEDTA inhibits GTP
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135-140.

Efecto de la malnutricin fetal sobre los tejidos dentarios

RESUMEN
Se realiz un estudio transversal en 200 nios nacidos en el Hospital Ginecoobsttrico
Docente "Mariana Grajales", de la ciudad de Santa Clara, durante los aos 1988 y 1989, de
los cuales 100 eran malnutridos fetales y 100 tenan un crecimiento normal, con el objetivo
de evaluar la influencia del factor nutricional en la calidad y textura de los tejidos dentarios.
Se comprob la alta incidencia de hipoplasias de esmalte en los nios que sufrieron la
malnutricin, de igual forma se comport la prevalencia de caries dental, todo lo cual revela
el papel decisivo de la nutricin en la formacin dentaria.
Descriptores DeCs: INSUFICIENCIA PLACENTARIA; HIPOPLASIA DEL ESMALTE
DENTARIO/epidemiologa; CARIES DENTAL/congnito; RECIEN NACIDO DE BAJO PESO.
SUMMARY
A cross-sectional study of 200 children who were born at the "Mariana Grajales" Gynecoobstetric Teaching Hospital, in the
city of Santa Clara, from 1988 to 1989, was conducted aimed at evaluating the influence of the nutritional factor on the
quality and texture of dental tissues. 100 of them were fetal malnourished and the rest had a normal growth. It was
observed a high incidence of dental hypoplasias in children who suffered from malnutrition, as well as a high prevalence
of dental caries, which reveals the decesive role of nutrition in dental formation.
Subject headings: PLACETAL INSUFFICIENCY; DENTAL ENAMEL HYPOPLASIA/epidemiology; DENTAL CARIES/congenital;
INFANT; LOW BIRTH WEIGHT.

La malnutricin tiene gran repercusin en el desarrollo fsico general del nio porque puede
producir retraso mental, parlisis cerebral, retraso en el desarrollo de los centros motores,
trastornos en la lectura y aprendizaje, as como mltiples daos ms; 1 asimismo, la malnutricin
influye desfavorablemente en lo referente al crecimiento y desarrollo craneofacial, y constituye un
adverso antecedente de diversas secuelas como alteraciones en la calidad y textura de ciertos
tejidos (hueso, ligamento periodontal y dientes).2 Awad Murshed K. Estudio del crecimiento de la
mandbula y los dientes en ratas desnutridas durante la lactancia. Tesis para optar por el ttulo de
especialista de I Grado en Anatoma. La Habana, 1982).
Muchos investigadores3,4 le conceden una funcin importante en el origen de la hipoplasia y la
caries dental a los dficits nutricionales.
En la patognesis de la caries dental resulta esencial la actividad de ciertos microorganismos.
Adems, existen en la causa de esta enfermedad toda una serie de factores predisponentes y
atenuantes como son: herencia, dieta, composicin qumica, higiene bucal, enfermedades
sistmicas y dficits nutricionales, entre otros.5
La hipoplasia del esmalte o la formacin de fosetas localizadas son muy frecuentes. No se
comprende la causa precisa, pero el resultado es la produccin de regiones localizadas, aisladas o
generalizadas, donde se depositan cantidades deficientes de esmalte. 6

Estudios realizados en nuestra especialidad con nios malnutridos fetales desde el nacimiento
hasta los 3 aos de vida, demuestran la influencia de este factor en la incidencia de la caries
dental, as como las anomalas de textura. A pesar de los mecanismos de recuperacin nutricional,
estos nios se vieron ms afectados con respecto a aqullos que no sufrieron retardo en el
crecimiento.3,7
Por ello nos motivamos a realizar un estudio en malnutridos fetales al arribar a las edades
comprendidas entre los 6 y 8 aos.
MTODOS
Se realiz un estudio transversal llevado a cabo en una muestra representativa de los nios
nacidos con bajo peso por malnutricin fetal en el Hospital Ginecoobsttrico Docente Provincial
"Mariana Grajales" de Santa Clara, durante los aos 1988 y 1989, y que cuentan en la etapa actual
con 6, 7 y 8 aos de edad, lo que corresponde a la tercera infancia de la vida.
Teniendo en cuenta criterios estadsticos, se decidi establecer un grupo objeto de estudio,
constituido por 100 nios nacidos con malnutricin fetal y un grupo normal que sirvi como control
o de comparacin. A toda la muestra se le realiz un examen clnico intrabucal.
Los datos fueron recopilados en un formulario diseado para este fin, se almacenaron en una base
de datos creada al efecto y se utiliz el programa DBASE III PLUS, a partir del cual se realiz todo
el procesamiento automatizado de la informacin.
RESULTADOS
En muchas investigaciones3,4,8 se le concede gran importancia a la malnutricin fetal en la etiologa
de la hipoplasia del esmalte. En la tabla 1 de contingencia de hipoplasia contra malnutricin fetal,
obtuvimos una asociacin altamente significativa (p < 0,001) entre las variables analizadas.
Obsrvese que en el gurpo afectado por malnutricin fetal la hipoplasia se present en 60 nios,
contra slo 7 en el grupo control. TABLA 1. Anomala de textura en cada grupo investigado
Grupos
Estudio

Control

Anomala de
textura

No.

No.

Hipoplasia S

60

60,0

7,0

No

40

40,0

93

93,0

Total

100

100,0

100

100,0

Fuente: formulario.
Estadgrafos de comparacin Valor Significacin

Chi cuadrado 63,046 0,0000


V de Cramer 0,561
En la tabla 2 se plasma el porcentaje de dientes temporales cariados segn grupos estudiados. Se
analiza el porcentaje y no el nmero exacto de dientes afectados, ya que durante el perodo en que
fueron examinados (denticin mixta) el nmero de dientes presentes vara entre un nio y otro por
las edades y por las caractersticas propias de su desarrollo. TABLA 2. Porcentaje de dientes
temporales cariados. Distribucin por grupos
Grupos
Porcentaje de
dientes temporales
cariados

Estudio

Control

No.

No.

20

20,0

48

48,8

De 0,1 al 10 %

27

27,0

20

20,0

10,1 % y ms

53

53,0

32

32,0

Total

100

100,0

100

100,0

Fuente: formulario.
Estadgrafos asociados Valor G.L Significacin
Chi cuadrado 17,760 2 0,00014
V de Cramer 0,29799
U de Mann-Whitney 3 524,5 0,0002
Al analizar los resultados obtenidos en esta tabla, observamos que en el grupo estudio aumenta la
cantidad de nios a medida que aumenta el porcentaje de dientes temporales cariados (20, 27 y 53
casos), el mayor nmero se encuentra entre los que presentan ms del 10,1 % de dientes
afectados por caries. Por su parte, la mayor cantidad de nios del grupo control se ubicaron entre
los no afectados de caries (48), seguidos de los que presentaron ms del 10,1 % cariados (con 32
nios) y por ltimo 20 pacientes que tenan caries en menos del 10,1 % de los dientes temporales
presentes.
Podemos analizar que la cantidad de nios afectados por caries siempre es mayor en el grupo de
estudio con respecto al grupo control, donde predominan los sanos (p < 0,05) y esto nos lleva a
plantear que existe cierta responsabilidad de la malnutricin fetal en la resistencia del individuo a la

caries dental, independientemente de los dems factores que determinan la aparicin de esta
enfermedad dental, a la cual estn expuestos tanto los nios de un grupo como del otro. A iguales
conclusiones arrib Machado4 en malnutridos fetales a los 3 aos de edad.
En la tabla 3 se distribuyeron los grupos segn el porcentaje de dientes temporales extrados (o a
extraer en relacin con el total de dientes primarios presentes), y en esta variable la asociacin es
de menor significacin que para la caries dental, pero significativa al 5 %. TABLA 3. Porcentaje de
dientes temporales extrados. Distribucin por grupos
Grupos
Porcentaje de
dientes temporales
extrados

Estudio

Control

No.

No.

54

54,0

72

72,0

De 0,1 al 10 %

18

18,0

10

10,0

10,1 % y ms

28

28,0

18

18,0

Total

100

100,0

100

100,0

Fuente: formulario.
Estadgrafos asociados Valor G.L Significacin
Chi cuadrado 7,03106 2 0,02973
V de Cramer 0,18750
U de Mann-Whitney 4 150 0,0164
Esta variable tambin est asociada con la malnutricin fetal (p < 0,05), pero su asociacin es
menos significativa que la de la caries dental, como lo demuestra su valor de p (0,029 > 0,000) y a
la vez menos fuerte por los valores de la V de Cramer (0,187 < 0,297). Esta diferencia resulta
lgica porque adems de que la caries es la enfermedad ms frecuente en la cavidad bucal, en la
mayora de los casos la extraccin de dientes temporales (no por exfoliacin) se debe a una caries
muy avanzada que no fue tratada a tiempo. Si esto no ocurre, es decir, si el avance del proceso
carioso es detenido por la intervencion del estomatlogo, se reestablece el tejido perdido por medio
de obturacin.
En la tabla 4 se aprecia que los nios sin obturaciones se presentan ms frecuentemente en el
grupo control (72 > 33) y la cantidad de nios con dientes temporales obturados es ms elevada en
el grupo estudio (35 > 10 y 32 >18), respectivamente. En esta tabla se complementan las 2

anteriores en lo referente a que se pudo constatar el mayor porcentaje de caries en los nios que
sufrieron malnutricin fetal, muchos de ellos han sido obturados y en otros han evolucionado hasta
provocar la prdida del diente enfermo. TABLA 4. Distribucin por grupos segn el porcentaje de
dientes temporales obturados
Grupos
Porcentaje de
dientes

Estudio

Control

temporales
obturados

No.

No.

33

33,0

72

72,0

De 0,1 al 10 %

35

35,0

10

10,0

10,1 % y ms

32

32,0

18

18,0

Total

100

100,0

100

100,0

Fuente: formulario.
Estadgrafos asociados Valor G.L Significacin
Chi cuadrado 32,2946 2 0,00000
V de Cramer 0,40184
U de Mann-Whitney 3 282 0,0000
En la tablas 5, 6 y 7 se repiten los anlisis de las 3 anteriores, pero atendiendo a los dientes
permanentes presentes. En la tabla 5 se obtuvieron resultados similares a los obtenidos para los
dientes temporales en cuanto al predominio de los pacientes sin caries en el grupo control (89 >
56) y en los afectados en el grupo estudio (23 > 5 y 21 > 6) para los porcentajes respectivos. Esto
determina que exista una asociacin altamente significativa (p < 0,001) y mucho ms fuerte que en
todos los dems casos (V = 0,370). TABLA 5. Distribucin por grupos segn el porcentaje de
dientes permanentes cariados
Porcentaje de
dientes
permanentes

Grupos
Estudio

Control

No.

No.

56

56,0

89

89,0

De 0,1 al 10 %

23

23,0

5,0

10,1 % y ms

21

21,0

6,0

Total

100

100,0

100

100,0

cariados

Fuente: formulario.
Estadgrafos asociados Valor G.L Significacin
Chi cuadrado 27,4151 2 0,00000
V de Cramer 0,37024
U de Mann-Whitney 3 174,5 0,0000 TABLA 6. Distribucin por grupos segn el porcentaje de
dientes permanentes extrados
Grupos
Porcentaje de
dientes

Estudio

Control

permanentes
extrados

No.

No.

99

99,0

100

100,0

De 0,1 al 10 %

1,0

Total

100

100,0

100

100,0

Fuente: formulario.
Estadgrafos asociados Valor G.L Significacin
Chi cuadrado 1,00503 1 0,31610
V de Cramer 0,07089

U de Mann-Whitney 4 752 0,3124 TABLA 7. Porcentaje de dientes permanentes obturados.


Distribucin por grupos
Grupos
Porcentaje de
dientes
permanentes
obturados

Estudio

Control

No.

No.

85

85,0

91

91,0

De 0,1 al 10 %

8,0

3,0

10,1 % y ms

7,0

6,0

Total

100

100,0

100

100,1

Fuente: formulario.
Estadgrafos asociados Valor G. L Significacin
Chi cuadrado 2,5542 2 0,27885
V de Cramer 0,11301
U de Mann-Whitney 4 508
DISCUSIN
Debemos destacar que en el grupo estudio la cantidad de pacientes disminuye a medida que
aumenta el porcentaje de dientes afectados (56, 23 y 21), lo que indica una disminucin en la
prevalencia de caries en dientes permanentes contraria totalmente al incremento observado en los
dientes deciduos (tabla 2).
En el caso de los dientes permanentes extrados (tabla 6) no existe asociacin significativa al 5 %,
quizs sea por la poca frecuencia de sta, slo 1 caso de extraccin que perteneca al grupo
estudio, el cual es ms susceptible a la caries dental que el control.
Los pacientes con obturaciones realizadas en dientes permanentes en ambos grupos (tabla 7) son
mucho menos frecuente en relacin con los que no la presentan (85 y 91 de 100), y es mayor la
cantidad de casos afectados en el grupo estudio (8 > 3 y 7 > 6), aunque esta diferencia no llega a
ser significativa como lo denota el valor de p > 0,05.
Podemos afirmar que al existir una cantidad superior de caries, obturaciones y extracciones en los
nios del grupo estudio, se corrobora lo expresado en la literatura sobre la influencia de la
malnutricin en la calidad y textura de los tejidos dentarios, 9-11 por lo tanto, las actividades de

prevencin deben dirigirse a estos casos de forma directa y constante en edades tempranas para
evitar agravamientos.
La hipoplasia del esmalte fue ms frecuente en nios con malnutricin fetal y predominaron los
dientes cariados, obturados y extrados en el grupo estudio con respecto al control en ambas
denticiones.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Habana:Editorial Cientfico-Tcnica 1981:199-201.

iagnstico y tratamiento del trauma dental

RESUMEN
Se realiz un estudio acerca del diagnstico y tratamiento del trauma dental en un grupo de
40 pacientes cuyas edades oscilaron entre 5 y 25 aos. La edad en que ocurri el trauma
con mayor frecuencia fue de 5 a 11 aos y la porcin dentaria ms afectada fue la corona,
aunque tenemos 2 casos con fracturas radiculares. Se atendieron 31 pacientes que haban
sufrido trauma pasados varios das y haban sido atendidos por otros estomatlogos. La
conducta que seguimos fue realizar tratamiento en correspondencia con la afeccin que
presentaba el paciente en ese momento. Tres pacientes acudieron a consulta entre 6 y 24
horas y 6 antes de las 5 horas, a los que se les realiz el tratamiento correcto. Todos los
pacientes atendidos despus de las 24 horas del trauma presentaron sintomatologa
dolorosa; no ocurri as para los pacientes atendidos entre las 5 y 24 horas, que su
posoperatorio fue exitoso.
Descriptores DeCS: TRAUMATISMOS DE LOS DIENTES/terapia; TRAUMATISMOS DE LOS
DIENTES/diagnstico; CORONAS; HIDROXIDO DE CALCIO/uso teraputico.
SUMMARY
It was conducted a study on the diagnosis and treatment of dental trauma in a group of 40 patients aged 5-25. The trauma
occurred more frequently among those aged 5-11 and the crown was the most affected dental portion, eventhough there
were 2 cases with radicular fractures. 31 patients who had suffered from trauma some days later and had been seen by
other stomatologists were attended. 3 patients went to the dental office between 6 and 24 hours after the trauma, whereas
6 did it before the 5 hours. These patients received the correct treatment. The rest of the patients that were given attention
24 hours after the trauma presented a painful symptomatology. It was not so for the patients attended between 5 and 24
hours and whose postoperative was successful.
Subjetc headings: TOOTH INJURIES/therapy; TOOTH INJURIES/diagnosis; CROWNS; CALCIUM HYDROXIDE/therapeutic use.

La Estomatologa en Cuba tiene sus races alrededor del ao 1859, cuando algunos espaoles
trabajaban como cirujanos dentales. Antes del triunfo de la Revolucin, la educacin mdica
superior se limitaba a una escuela de medicina en la Universidad de La Habana, los servicios
estatales eran mnimos y estaban en su mayora en manos del sector privado. Despus del triunfo
de la Revolucin los servicios estomatolgicos han ido incrementndose y cada ao se han trazado
objetivos y directrices para cumplir el propsito de mejorar la salud bucal. 1
Durante mucho tiempo, nuestro trabajo se ha encaminado a resolver los problemas de la caries
dental; con el desarrollo cientificotcnico del pas y la mayor actualizacin de nuestros
profesionales, los estomatlogos se preparan para atender a los pacientes desde el punto de vista
integral, incluyendo las lesiones traumticas que pueden presentarse en el aparato
estomatogntico.
Las lesiones dentales son muy poco frecuentes durante el primer ao de vida, pero puede ocurrir,
por ejemplo, debido a la cada del beb del coche. La incidencia de las lesiones dentales llega a su
mximo justo antes de la edad escolar y se produce principalmente por lesiones ocasionadas por
cadas, colisiones y tropezones.2,3

Cuando el nio llega a la edad escolar, los accidentes durante los juegos son muy comunes.
Tambin predominan en esta edad los traumas ocasionados por los accidentes de bicicletas. 2
Las lesiones durante el segundo decenio de la vida se deben, a menudo, a la prctica de deportes.
Varios estudios informaron que cada ao, del 1,5 al 3,5 % de los nios que practican deportes
sufren traumas. Es por ello que las indicaciones de tratamiento endodntico por caries han
disminuido; sin embargo, las referidas a traumas han aumentado por el incremento de estas
actividades deportivas en los centros escolares y vacacionales pioneriles, por lo que la educacin
para la salud desempea un papel importante desde edades tempranas en crculos infantiles,
escuelas primarias y en el hogar. Mediante entrevistas, charlas y otras tcnicas debemos llevar el
mensaje de la importancia que tiene evitar el trauma y la necesidad de su atencin y tratamiento
inmediato.2
Desde el punto de vista de la traumatologa resultan alarmantes las diversas formas en que se le
atiende y practica en los distintos lugares del pas, por lo que se hace necesario la preparacin de
los estomatlogos para lograr tratamientos ms exitosos acordes con la evolucin y desarrollo de
las nuevas tcnicas estomatolgicas. Es por ello que el motivo de realizar nuestro trabajo no slo
es conocer las dificultades que se han presentado en el tratamiento del trauma, sino tambin que
se haga promocin y prevencin para evitar estas afecciones que se manifiestan
fundamentalmente en edades tempranas y cuyas consecuencias pueden ser fatales para el diente.

Objetivos:

Identificar las edades en los que el trauma dental fue ms frecuente.

Describir los tipos de lesiones ms frecuentes y el perodo transcurrido entre el trauma y el


inicio del tratamiento en cada caso.

Relacionar el tiempo transcurrido entre el trauma y el inicio del tratamiento y el xito de


este ltimo.

MTODOS
Nuestro universo de trabajo estuvo formado por 40 pacientes que acudieron a recibir tratamiento al
Policlnico Docente Comunitario No. 2 en la Isla de la Juventud. De ellos, 18
correspondieron al sexo femenino y 22 al masculino. Las edades oscilaron entre 5 y 25 aos. Los
datos se recogieron en la historia clnica individual y se procesaron por medio de una
microcomputadora usando el programa EPINFO, versin 5.0, para conocer la posible significacin
estadstica con la aplicacin de X2.
Las variables estudiadas fueron la edad, el sexo de los pacientes, el perodo transcurrido entre el
trauma y el comienzo del tratamiento, la evaluacin del tratamiento recibido, en los casos en que
llegaron a nuestra consulta con un tratamiento previo y los signos y sntomas ms frecuentes en
estos pacientes.
RESULTADOS
Cuando analizamos los resultados de la tabla 1 apreciamos el porcentaje de pacientes con trauma
dental segn los grupos de edades; el mayor porciento (47,5) ocurre en el grupo de 5 a 11 aos.
TABLA 1. Porcentaje de pacientes con trauma dental segn grupos de edades

Grupos de edades

No.

De 5 a 11

19

47,5

De 12 a 18

11

27,5

De 19 a 25

10

25,0

Total

40

100
Fuente: historias clnicas.

En la tabla 2 observamos que el mayor por-centaje de traumatismo ocurri en la corona, con el 70


% de fractura complicada de corona, que refleja la mayor cantidad de pacientes atendidos despus
de las 72 horas para este mismo diagnstico, seguido de la no complicada de corona. La fractura
radicular y la exarticulacin slo estn representadas con el 5 %. TABLA 2. Resultados de la
relacin del diagnstico y el tiempo de tratamiento
Antes

De 6 a 24

Ms de 3

Diagnstico 5

horas

horas

das

Fractura no
complicada de
corona

20

Fractura
complicada de
corona

26

70

Fractura radicular

Exarticulaciones

Total

31

100

Fuente: historias clnicas.


En la tabla 3 encontramos los resultados del tratamiento segn el perodo de tiempo transcurrido
entre el trauma y el inicio del tratamiento. Observamos que los peores resultados se obtienen en
los pacientes tratados despus de las 72 horas, con el 77,5 % sintomticos. Los pacientes
atendidos antes de las 5 horas estuvieron representados por el 15 %, todos asintomticos, lo
mismo ocurri con los atendidos entre las 6 y 24 horas que fue del 7,5 % y que tambin se
mantuvieron asintomticos. TABLA 3. Resultados del tratamiento realizado segn perodo de
tiempo

Asintomticos

Sintomticos

Antes 5 horas

15,0

De 6 a 24 horas

7,5

Ms de 3 das

31

77,5

Fuente: historias clnicas.


X2 = 38,356
P = 0,000001 < 0,001 altamente significativa.
DISCUSIN
La susceptibilidad a los traumatismos se presenta con mayor frecuencia en los varones que en las
hembras, en una relacin 2:1, segn Andreasen, Find y otros2,4,5 en las edades de 9 a 10 aos,
donde el 30 % de los traumas ocurren en dientes temporales. El pico de frecuencia es mayor en
nios que en nias de 2 a 4 aos que de 8 a 10 aos.
Estudios realizados en Japn demostraron que el perodo de tiempo desde que se produce el
trauma hasta que estos dientes son tratados es muy importante para el xito del
tratamiento.Gonda y otros6 realizaron una investigacin en 27 pacientes con dientes avulsionados y
atendidos de forma correcta en las primeras 5 horas, en los cuales lograron el xito en 19 dientes,
de stos 5 sufrieron reabsorciones radiculares. Nosotros atendimos 2 pacientes con dientes
avulsionados y logramos que se mantuvieran asintomticos y con vitalidad pulpar, lo cual no
coincide con lo planteado por Yates7 que refiere prdida de la vitalidad en estos dientes.
En los casos que sufren avulsiones y sus dientes son reimplatados con el pice abierto, se produce
reinervacin, segn Shendel8 de la Universidad de Alemania, con lo cual estamos de acuerdo.
Entre las complicaciones que pudimos encontrar, 3 dientes tenan pices con rizognesis
incompleta, que por no ser tratados correctamente se complicaron y llegaron a nuestra consulta a
los varios das despus inflamados y con dolor. Es por ello que debemos ser cuidadosos en este
tratamiento fundamentalmente en pices con rizognesis incompleta. Estamos a favor de lo
planteado por Blomhof9 sobre los beneficios del hidrxido de calcio en la salud parodontal. En uno
de los casos tratados con este medicamento se observ que a los 2 meses ya no exista rea
radiolcida periapical.9,10
Dehen y otros11 demostraron que cuando se realiza un correcto tratamiento, el paciente se
mantiene asintomtico; sugiere siempre en las luxaciones utilizar frulas de fijacin, y le da
importancia a la recuperacin de las fibras periodontales. En nuestro caso utilizamos frulas por 15
das logrando la total recuperacin parodontal.12
Segn Crona Larsson13 estas lesiones en las que se produce luxacin de los dientes pueden
producir reabsorciones radiculares, obliteracin del canal con prdida de la vitalidad pulpar.1,9

Newton se refiri al diagnstico y tratamiento adecuado del trauma, como lo que en realidad nos da
el xito del tratamiento, fundamentalmente en pulpa con vitalidad, utilizando la teraputica con
hidrxido de calcio.14
En todos los casos en que el trauma no es tratado adecuadamente, puede provocar serias
alteraciones parodontales, que cuando se detectan pueden ser muy graves. En nuestro estudio un
paciente de 18 aos con antecedente de trauma de 5 aos y sin tratamiento fue atendido, pero ya
presentaba reabsorcin radicular en tercio medio y prdida de las tablas seas.
Segn Cheshine,15 estos casos requieren de tratamiento combinado de endodoncia-parodoncia.
Aunque no es nuestro objetivo caracterizar en qu diente es ms frecuente el trauma, nuestros
resultados coinciden con los obtenidos por O'Donnell16 que refiere que los dientes ms afectados
por traumas son los incisivos superiores.
Todos los dientes traumatizados deben ser restaurados inmediatamente para proteger el complejo
dentino-pulpar; este tratamiento con Bonded, Composite y relleno de la corona fracturada es lo
recomendado porDiangells17. Si no se realiza este tratamiento, posteriormente puede producirse
muerte pulpar, por encontrase canalculos dentinarios expuestos al medio bucal.
Dentro de los casos que acudieron a nuestra consulta, 8 pacientes con fractura no complicada de
corona que no fueron tratados adecuadamente y presentaban dentina expuesta, acudieron con
patologa pulpar irreversible y la conducta que seguimos fue el tratamiento pulporradicular.
Consideramos que es importante una teraputica rpida y preventiva de lesiones graves, y
coincidimos con Andreasen2 en que desde una infractura hay que alarmarse, controlar y
evolucionar al paciente hasta 8 semanas, acompaado de un minucioso examen clnico y
radiogrfico. Si la fractura de corona no es complicada, lo ms importante es alisar los bordes y
proteger el compeljo dentino-pulpar. Cuando la fractura sea complicada de corona se debe valorar
el recubrimiento pulpar directo o pulpectoma en dependencia de si el diente es maduro o
inmaduro. Para las fracturas corono-radiculares se aplica igualmente el tratamiento antes
mencionado, pero hay que tener en cuenta la extencin de la fractura, a veces requiere de
osteotoma y movimientos extrusivos. En las fracturas radiculares es importante valorar la vitalidad
pulpar, ya que los distintos procesos evolutivos en la consolidacin de una fractura (organizacin
del cogulo, diferenciacin celular, calcificacin, etctera) se ven favorecidos por el doble aporte
vascular proveniente tanto del tejido pulpar como del ligamento periodontal. 18 Adems, debemos
conocer en qu tercio se produjo la fractura y siempre acompaar el tratamiento con frulas por 2
meses.9
Aunque la mayora de las lesiones causadas por estos traumatismos no comprometen la vida de
los pacientes, por el simple hecho de ser las ms visibles del cuerpo son las que pueden causar
deformidades y en gran nmero de ocasiones trastornos psicolgicos de la personalidad. Estos
traumas que ocurren en edades tempranas dejan ver sus manifestaciones cuando el paciente es
un adolescente preocupado por su esttica, y en ocasiones es demasiado tarde para una solucin
del problema. Sin lugar a dudas, las premisas fundamentales para el xito en estos casos son la
atencin inmediata, el diagnstico preciso y la teraputica indicada, ya sea en los servicios
primarios de salud cuando sea factible su tratamiento o en un servicio especializado cuando las
lesiones sean complicadas.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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General
El papel de xido ntrico en la hemodinmica, hemostasia
e inflamacin

RESUMEN
El xido ntrico debe ser considerado el nitrovasodilatador endgeno, accin que mimetizan
los compuestos utilizados por la clnica por ms de 100 aos. En el tejido vascular existe
una utilizacin continua de L-arginina que aumenta la produccin de cido ntrico, al mismo
tiempo que tiene un papel fundamental en la regulacin de la presin arterial. Se ha
demostrado que el xido ntrico inhibe la agregacin plaquetaria, as como que se opone a
la adhesin de plaquetas a fibras de colgeno y a otras protenas adhesivas, asimismo, el
xido ntrico producido por macrfagos acta como un radical libre y es citotxico para
ciertos microorganismos y clulas tumorales.
Descriptores DeCs: HEMODINAMICA/efectos de drogas; HEMOSTASIS/efectos de drogas;
INFLAMACION; OXIDO NITRICO/farmacologa.
SUMMARY
The nitric oxide should be considered as the endogenous nitrovasodilator, an action that is mimicked by the compounds
used by the clinics for more than 100 years. In the vascular tissue there is a continual utilization of L-arginine that
increases the production of nitric acid and that plays an important role in the regulation of blood pressure. It has been
shown that the nitric acid inhibits the platelet aggregation and opposes itself to the adhesion of platelets to collagen and
other adhesive proteins. The nitric oxide produced by macrophages acts as a free radical and it is cytotoxic for certain
microorganisms and tumoral cells.
Subject headings: HEMODYNAMICS/drug effects; HEMOSTASIS/drug effects; INFLAMMATION; NITRIC OXIDE/pharmacology.

Hace varios aos, una observacin al azar condujo al descubrimiento de que el endotelio
desempea un papel clave en la vasodilatacin. Muchos estmulos diferentes actan sobre las
clulas endoteliales y promueven la liberacin del factor relajante, derivado de endotelio
(FRDE),1 pero a mediados de 1986 se propuso que el FRDE era xido ntrico o un compuesto
similar. Fueron Moncada y otros quienes compararon las propiedades farmacolgicas de ambos
compuestos y concluyeron que el FRDE es xido ntrico.2 El xido ntrico es secretado no slo por
las clulas endoteliales, sino tambin por las plaquetas, macrfagos y numerosas neuronas
cerebrales especficas.
Es nuestro propsito exponer la participacin del xido ntrico en mecanismos que, aunque
distintos por su naturaleza, estn muy vinculados como respuestas del organismo ante
determinados tipos de estrs. Las caractersticas del mecanismo de accin se presentan en la
figura.
Estmulos mecnicos como el flujo pulstil y la tensin de rozamiento que ste provoca en la clula
endotelial, unido a un rgico control de los niveles de in calcio en el lquido extracelular,

constituyen los patrones reguladores de la sntesis y liberacin de xido ntrico en el


endotelio.

FIGURA. Mecanismo fisiolgico de liberacin del xido ntrico y su regulacin del tono vascular.

En las clulas endoteliales y en las neuronas, la sintetasa de xido ntrico (SON) est presente de
forma constitutiva y puede ser activado rpidamente por el incremento en la concentracin
citoplasmtica de calcio en presencia de modulina.
El calcio (Ca++) activa la SON que transforma la L-arginina en L-citrulina y xido ntrico. Este ltimo
se difunde al msculo liso vascular y activa a la guanilato ciclasa soluble y aumenta los niveles de
GMPc que provoca relajacin del tejido muscular.3
El importante aumento de la presin arterial que se obtiene despus de inhibir a la SON con
monometil L-arginina (L-MMA), lo que confirma la tesis de que esta sustancia es el
nitrovasodilatador endgeno y sugiere que la reduccin en la SON puede contribuir al mecanismo
fisiopatolgico de la hipertensin arterial, de modo que la liberacin basal de xido ntrico
desempea un papel fundamental en la regulacin de la presin arterial.
MECANISMO FISIOLGICO DEL XIDO NTRICO EN LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Productos de agregacin plaquetaria tambin liberan xido ntrico y la vasodilatacin resultante
sirve para conservar permeables a los vasos sanguneos con un endotelio intacto. Esto no sucede
en vasos sanguneos lesionados, donde el endotelio est interrumpido en el sitio de la lesin y las
plaquetas, por lo tanto, se agregan y producen vasoconstriccin, adems, recientemente se ha
demostrado que las plaquetas son estructuras que tambin liberan xido ntrico y se ha
comprobado que ste inhibe la agregacin plaquetaria, as como que se opone a la adhesin de
plaquetas a fibras de colgeno y a otras protenas adhesivas. 4,5
MECANISMO DEL XIDO NTRICO EN LA INFLAMACIN
La SON en los macrfagos no es constitutiva, sino inducida en las situaciones en que estas clulas
son activadas por citosinas. Por ejemplo, IFN -g u otros agentes; en este caso no se requiere el
incremento en la concentracin intracelular del Ca++.
El xido ntrico producido por los macrfagos acta como un radical libre y es citotxico para
ciertos microorganismos y clulas tumorales. Puede oxidar los grupos sulfihidrilos de las protenas

con el consiguiente agotamiento del glutatin citoslido y puede reaccionar con el anin superxido
para formar dixido de nitrgeno, el cual resulta ser fuertemente oxidante, y un radical hidroxilo,
muy reactivo NO + O2 ! NO2 + OH.
La produccin incontrolada de xido ntrico por parte del macrfago en caso de shock sptico
puede producir vasodilatacin perifrica extrema con la consiguiente hipotensin que conlleva al
shock y a su vez el xido ntrico tambin ha sido involucrado en diversas enfermedades
inflamatorias.
DISCUSIN
En la clnica mdica se vienen utilizando productos desde hace ms de 100 aos que mimetizan la
accin del xido ntrico y hoy se ha descubierto que el endotelio indemne desempea un papel
clave en la vasodilatacin, ya que muchos estmulos diferentes actan sobre clulas endoteliales,
promoviendo la sntesis y liberacin de una sustancia conocida en la actualidad como xido ntrico.
El xido ntrico, al inhibir la adhesin plaquetaria al endotelio vascular daado, contribuye a evitar
el intento ms vlido para provocar la trombosis arterial, y a su vez, el paso inicial que conlleva a la
activacin, y con ello a la agregacin o liberacin plaquetaria.
El xido ntrico, adems de inducir la relajacin del msculo liso de la pared vascular e inhibir la
adhesin y la agregacin plaquetaria, realiza otras importantes funciones en la inflamacin, de
hecho ha sido implicado en diversas actividades inflamatorias. Se estudian los efectos clnicos de
diversos inhibidores de xido ntrico y se ha demostrado que estos compuestos reducen el tamao
de los infartos cerebrales isqumicos, entre otros efectos.
El conocimiento del xido ntrico como mediador qumico del proceso inflamatorio comienza a
tenerse en cuenta cada da ms y se haca necesario presentar una resea de su participacin en
complejos mecanismos como la hemodinmica, hemostasia e inflamacin, de modo que el
estomatlogo ample sus conocimientos acerca de este mediador y mediante la indagacin e
investigacin pueda relacionarlo con su esfera de trabajo, y sobre todo, en los procesos
inflamatorios que caracterizan a muchas entidades estomatolgicas que este profesional de la
salud enfrenta a diario.
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Fisiologa del complejo dentino-pulpar. Permeabilidad


dentinaria

RESUMEN
Presentamos una revisin actualizada sobre los principales hechos que, derivados de
la histofisiologa del tbulo dentinario, tienen relacin con la permeabilidad; as como
las repercusiones que todo ello tiene en la practica clnica.

Palabras clave: Permeabilidad dentinaria, fisiologa dentinaria.


ABSTRACT
We show a re-view and an update about the main circunstances that are involved in the
dentinal tubules physiology and in the dentin permeability, as well as their repercussions on
clinical aspects.

Keywords: Dentin Permeability. Dentin Physiology.

INTRODUCCION
La dentina, o hablando con mas propiedad, el complejo dentina-pulpar, es un
tejido permeable, y lo es, tanto desde la frontera entre lo que clsicamente
denominamos dentina y pulpa, como desde el lmite amelo-dentinario. Tambin
es permeable el esmalte, pero mucho menos que la dentina (1).
Multitud de protocolos experimentales han sido llevados a cabo desde hace
muchos aos por diversos investigadores con el fin de establecer las
caractersticas fisiolgicas del tbulo dentinario. Una de las experiencias pioneras
fu la de Lefkowitz (2), al cual observ como un colorante inyectado en la pulpa
llegaba a toda la dentina en poco mas de media hora. Otros investigadores (3,4)
utilizando urea, tiourea, y acetamida marcadas, comprobaron su paso a la dentina,
pero intuyeron que est se vea facilitado al atacar el colorante al tejido pulpar;

pero, utilizando un colorante como el azul Tripan por va intravenosa, este


alcanzaba tambin la dentina con la pulpa ntegra. Por otra parte, en dientes
extrados el comportamiento de colorante marcados con C14 y determinado
mediante autorradiografas se evidencia en dentina a la media hora de su
incorporacin al diente, el mismo tiempo que tarda el colorante en llegar a la
dentina desde la pulpa cuando esta est ntegra, lo cual pareca sugerir que se
daba un fenmeno de difusin y no de presin tisular. En este sentido el
experimento clsico de Bodecker y Lefkowitz (5) es clarificador: tras practicar
una cavidad en el seno de la dentina, esta fue ocupada por un colorante y
posteriormente obturada; el colorante pasa de la cavidad a esmalte, a dentina y a
pulpa, y de esta a zonas dentinarias ms alejadas y al esmalte prximo a ests.

HISTOFISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DEL TUBULO DENTINARIO.


Las caractersticas morfolgicas y estructurales que definen a los tejidos
dentarios tienen una implicacin directa e importantsima sobre los hechos
funcionales que ocurren sobre la zona que es objeto de nuestro anlisis, al tbulo
dentinario.
Como ya hemos sealado, no cabe hablar exclusivamente de dentina, aunque
empleemos el trmino coloquialmente, para definir esa banda de tejido
calcificado que se encuentra entre la cmara y los conductos pulpares y el
esmalte, ya que la dentina y la pulpa forman un nico complejo con un mismo
origen embrionario, de esta forma, la dentina es la parte mineralizada que
envuelve a las prolongaciones citoplasmicas de los dentinoblastos, de igual
manera que en el tejido seo, las clulas (en este caso en su totalidad) estan
rodeadas por tejido calcificado.
La permeabilidad existente an con todos los tejidos dentarios ntegros
aumentar, obviamente, cuando stos se pierdan (esmalte o cemento); pero, en
cualquier caso, la organizacin de la dentina influye decisivamente en la
fisiologa. La estructura tubular de la dentina es similar en muchos animales,
incluso en la densidad de los tbulos, gracias a lo cual se han podido desarrollar
ciertas experiencias (6,7).
Parece claro que la dentina, al estar perforada por infinidad de tbulos -de 19000
a 45000/mm2- (8), va a permitir el paso de substancias, y que ste paso sea en
ambas direcciones, hacia la pulpa y hacia el exterior. Un aspecto importante en
este punto es el dimetro de los zbulos; ste vara de 1 a 5 mm desde el lmite
amarlo-dentinario hasta las cercanas de la pulpa, y ste hecho morfolgico

tendr repercusiones en los cambios de gradiente de presin en el interior del


tbulo. En ocasiones aparecen, en ciertas zonas de la dentina, megatbulos, con
un mayor dimetro, que lgicamente, aumentaran localmente la permeabilidad.
La existencia de anastomosis intertubulares, sobre todo en las cercanas del
esmalte, fue un hallazgo que se intent vincular a la presunta existencia de una
"circulacin dentinaria".
La zona de la dentina prxima al esmalte es, no slo donde los tbulos son mas
estrechos, sino que es el rea en la que comienzan los cambios que tienden a
obliterarlos. As, con la edad se van cerrando los tbulos dentinarios debido al
crecimiento de la dentina peritubular y por la aposicin de grandes masas de
hidroxiapatita. Es, por lo demas, la misma situacin que ocurre en las reacciones
de defensa ante caries, transtornos regresivos (erosin, atricin, abrasin),
traumatismos, tallados, etc., en los que aparecen fenmenos de esclerosis
dentinaria, dentina de tractos muertos, o dentina translzida; o el caso de la
produccin de dentina secundaria o terciara, en la cual los tbulos se
desestructuran y reducen su nmero. Diversos trabajos experimentales han
mostrado la influencia de estos procesos sobre la permeabilidad dentinaria.
Tagami y cols. (9) trabajando con dentina joven y vieja llegaron a estos
resultados: la dentina normal vieja presentaba un 20% menos de permeabilidad
que la joven (medida por conductancia hidraulica); pero, la dentina joven cariada,
solamente presentaba una permeabilidad equivalente al 14- de la permeabilidad
de la dentina joven sana, y la dentina vieja cariada se mostraba impermeable. Por
su parte, Elizova y Dimitrieva (10) determinaron que en al fondo de cavidades la
permeabilidad era mayor en las caries profundas que en las moderadas, y mas en
aquellos dientes que no haban sido tratados antes.
Este mecanismo de sellado de los tbulos se puede reproducir, aunque con
resultados contradictorios, mediante la terapeutica con laser de CO2. Un reciente
trabajo de Pashley y Cols. (11), as lo describen: con laser de baja potencia la
permeabilidad se ve aumentada porque desaparecen el barrillo dentinario y los
tapones que cierran los tbulos; a media potencia tambin aumenta la
permeabilidad debido a la formacin de unos crteres dentinarios caractersticos;
y, por ltimo, con potencias altas disminuye la permeabilidad, ya que dichos
crteres son "glaseados", pero, en cambio, la permeabilidad aumenta en un halo
da unas 100 um alrededor al ser eliminado el barrillo dentinario.
Para una dentina normal y joven podemos establecer una serie de premisas
bsicas en lo que hace referencia a la permeabilidad dentinaria; as, sta aumenta
cuando disminuye la capa o espesor de dentina, es menor en los molares
temporales por su menor densidad tubular y por el menor diametro de los

tbulos, y por el mismo motivo la permeabilidad es mayor en las zonas


dentinarias mas prximas a la pulpa.
Otra cuestin muy debatida es si el proceso dentinoblastico ocupa todo el
volumen disponible en el tbulo. Para algunos autores (12,13) llenan todo el
dimetro tubular, con algunas excepciones muy localizadas, sin que stas
justifiquen la existencia de zonas de secrecin y un determinado flujo de
substancias hacia la pulpa. En el extremo distal del proceso dentinoblastico,
cuando el tbulo no es ocupado por aqul, aparecen acmulos de substancias
amorfas y gruesas fibras de colageno, o nada. Precisamente, el extremo final del
proceso dentinoblastico tampoco sugiere que hayan fenmenos secretarios, ya
que su citoplasma slo presenta una fina granulacin, no apreciandose organulos.
En cambio, s hay una gran riqueza de organulos en el extremo proximal de las
prolongaciones dentinoblasticas, en la zona de la predentina, posiblemente
involucrados con los mecanismos de mineralizacin (1). Esta zona, rica en
desmosomas, parece que establece una barrera selectiva a algunos trazadores
(14); gracias a esta barrera no se dificultara la nueva aposicin de material
calcificado.
En cualquier caso, los tbulos estan pemanentemente baados en lquido (15), el
cual ofrece un flujo bidireccional (16,17); es decir, no hay una microcirculacin,
pero si un movimiento de fludos (1), como ha sido contrastado por medio de
diversos marcadores: nitrato de lantano y peroxidasa (18,18), vitamina C y
glicina tritiada (20), o Sr90 (21). Gracias a este flujo, se incorporan a la dentina,
por ejemplo, las tetraciclinas (22); y tambin gracias a el, en la caries, pasan al
tbulo sales provinientes de la circulacin pulpar.
Otras muchas substancias pueden pasar da la circulacin sangunea a los tbulos,
y de ah a la dentina y al esmalte. Aunque, en el sentido inverso, en animales de
experimentacin se ha comprobado como, aun en casos de deficiencias dietticas,
no se afecta el contenido en Ca y P de la dentina y el esmalte. (23)
El fludo intersticial, rico en Na, K y cloruros, como se ha esbozado ya, no es una
produccin citoplasmica excretada por los dentinoblastos, sino que esta en los
huecos que dejan sus prolongaciones (1). El movimiento del fludo depende
fundamentalmente de la fisiologa de los vasos sanguneos. Hay una salida de
lquidos y protenas desde los capilares hacia el entorno extracelular. Bishop (14)
especula con la necesidad de retirar parte del fludo para mantener las presiones
intravascular y extracelular, y explica como esto mismo se lleva a cabo en ciertos
animales por medio de los linfaticos pulpares. Para corroborar el papel de la
circulacin en el flujo a travs de los tbulos contamos, entre otras, con las

experiencias de Vongsavan y Matthews (24), que determinaron un flujo de


fludos hacia el exterior del diente en gatos vivos y anestesiados, la cual
desaparece al cortar la circulacin dentaria a nivel del pice, o icluso se invierta,
fenmeno que estos autores atribuyen a causas asmticas.

MECANISMOS DE TRANSPORTE DE SUBSTANCIAS A TRAVES DEL


TUBULO DENTINARIO.
Siguiendo a Pashley (25), podemos diferenciar tres procedimientos diferentes
para el paso de los diversos solutos por el tbulo dentinario.
Debido a la presin de los fludos intersticiales de la pulpa se produce un
movimiento en masa de ese fludo. Cuando la circulacin pulpar esta intecta, hay
una pequea presin hidrostatica que se dirige hacia la periferia y a la que se
oponen el esmalte, el cemento, el barrillo dentinario, y las obturaciones. Esta
presin disminuye, por ejemplo, con los vasoconstrictores de los anestsicos; y
aumenta con los procesos inflamatorios. Este tipo de transporte puede darse
tambin en sentido inverso, sta ocurrir cuando se aumente la presin exterior,
al morder, y al colocar restauraciones dentarias tanto por tcnica directa como
por indirecta (cementado). El llamado transporte convectivo se rige por la
ecuacin de Pouesille-Hagen:
Jv=pDPr4/8hL
en la que DP es el gradiente de presin durante el movimiento, r es el radio de la
seccin tubular, L es la longitud del tbulo, y h la viscosidad del fludo. Segn
esta frmula, el paso de fludos depende enormemente del dimetro del tbulo,
de forma que pequeos cambios en ste son capace de modificar mucho la
permeabilidad dentinaria (26). La longitud del mismo (L) influye en la medida
que aumenta la resitencia por friccin. Hay que tener en cuenta que en el
transporte convectivo no se tiene en cuenta aspectos de disipacin de solutos.
El transporte por difusin es otra posibilidad para al paso de productos a travs
del tbulo dentinario. De la misma manera que para el transporte convectivo se
pueden relacionar las variables que intervienen en el con la siguiente relacin:
Js=DsAs * DCs/DX
donde Ds es el coeficiente de difusin, As es la superficie disponible para la
difusin que sera lgicamente equivalente a la seccin del tbulo y la densidad

de stos (pr2N), DCs es el cambio en la concentracin del soluto a travs de la


dentina, y el DX corresponde a la distancia sobre la que ocurre la difusin, vale
decir, el espesor de la dentina, en el caso que nos ocupa.
Por lo tanto, segn lo que acabamos de ver, el transporte ser tanto mayor cuanto
mayor sea el correspondiente coeficiente de difusin (por ejemplo, las
endotoxinas bacterianas tienen una difusibilidad muy baja), cuanto mayor sea la
superficie expuesta a la permeabilidad, cuanto mayores sean las concentraciones,
y cuanto menor sea el espesor de la dentina.
El tercer mecanismo involucrado en el transporte es la iontoforesis, gracias al
cual el flujo de solutos con carga puede verse acelerado cuando se aplica una
corriente (27).
A modo de simple descripcin mencionaremos seguidamente los procedimientos
de medida que nos son tiles para valorar las propiedades de barrera de una
membrana, para conocer en definitiva su permeabilidad. Para ello se han
establecido una serie de coeficientes que pasamos a sealar (25). La conductancia
hidraulica (Lp) mide la facilidad para desplazarse de una masa de lquido bajo un
gradiente da presin hidrostatica u osmtica.
Por su parte, los coeficientes de permeabilidad de solutos (P) miden la facilidad
de los solutos para difundir, sin contar con los movimientos del fludo. Y, por
ltimo, el coeficiente de reflexin (s) no es mas que una relacin entre la
permeabilidad del soluto y la del solvente, de manera que si su valor es 0 nos
indica que la membrana no discrimina entre el soluto y, por ejemplo, el agua, y si
su valor es de 1, en el otro extremo de su rango de valores, nos dice que la
membrana no deja pasar al soluto, solo al agua.

REPERCUSIONES CLINICAS
No es nuestro objetivo ahora ahondar en las consecuencias que, sobre diferentes
aspectos de la prctica clnica cotidiana, tiene la fisiologa del tbulo dentinario,
pero, a modo de eplogo, enumeraremos de forma esquemtica algunas de las
repercuiones clnicas de la existencia de la permeabilidad dentinaria.
Uno de los temas que ltimamente han sido mas discutidos ha sido el dilema
sobre qu hacer con el barrillo dentinario durante los procedimientos
restauradores en los que intervienen fenmenos adhesivos. La presencia o no de
este barrillo es decisiva en el mantenimiento de la permeabilidad dentinaria; as,

su eliminacin produce un aumento inmediato de la permeabilidad dentinaria


(28); sta tambin se ve aumentada por la modificacin que del barrillo hacen
determinados productos de diversos sistemas de unin dentina-resina (26). Por
otra parte, el barrillo dentinario va a bloquear la entrada de grmenes, situacin
que tambien se da con al barrillo producido durante la instrumentacin
endodncica (29).
En estrecha relacin con el punto que acabamos de tratar, se sita el tema de la
adhesin dentinaria. Por un lado, algunos productos de los que tratan la dentina
de manera previa al proceso de adhesin, desmineralizan parcialmente la dentina
y aumentan la permeabilidad dentinaria, pero, por otro lado, los adhesivos
dentinarios van a sellar los tbulos o a estenosarlos, de forma que, segn la
ecuacin de Poiseuille-Hagen ya comentada, los cambios en el dimetro tubular
van a modificar mucho la permeabilidad.
La sensibilidad dentinaria es otro de los problemas en los que la permeabilidad
dentinaria se ve implicada. En este sentido y en relacin con los agentes de unin
a dentina, se puede decir que cualquier agente que bloquee los tbulos, reduce el
flujo de fludos y disminuye la hipersensibilidad de la dentina (30). Por otra
parte, se ha visto que la presin de los fludos est relacionada con la gnesis de
potenciales elctricos, los cuales podran excitar, junto con el propio volumen del
fludo, a los neurorreceptores (31).
El ltimo aspecto en relacin con la repercusiones clnicas de la permeabilidad
dentinaria al que queremos hacer referencia es el de los tratamientos
blanqueadores de los dientes. Los agentes utilizados para el blanqueamiento,
tanto a base de perxido de hidrgeno como de perxido de carbamida, pasan
con facilidad al interior del diente (32,33). Pero tambin lo hacen al exterior. En
el primer caso, hay un riesgo potencial para la pulpa (34); en el segundo, hay
peligro de reabsorcin radicular (35). De igual modo se ha comprobado el paso
de hidrxido de calcio a travs de los tbulos dentinarios, lo cual habla en favor
de su uso teraputico (36) o incluso profilctico de las mencionadas
reabsorciones.

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envejecimiento. En: Fisiologa y Bioqumica Bucal. Mjico, Limusa, 1983 : 179212.

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Odontologa General, Odontopediatra

Utilizacin de la amalgama en la
odontopediatra actual
Use of amalgams in pediatric dentistry: state of art

RESUMEN
En este trabajo intentamos plasmar las opiniones actuales acerca del uso y beneficios
o desventajas que tiene para la salud la amalgama de plata como material
restaurador en odontologa y ms concretamente en odontopediatra, a la luz de la
polmica suscitada acerca de ella en los ltimos aos debido al mercurio que contiene.
Analizaremos la opinin que tienen distintos autores y estamentos de otros pases y el
estado actual de este material.

Palabras clave: amalgama de plata, mercurio, toxicidad.


ABSTRACT
In this work we'll try to show the most recent opinions about dental amalgam's benefits
and/or disadvantages when used as a dental restorative material. We'll analize the literature
regarding the great controversy that mercury contained in amalgams has provoked the lasts
years.

Keywords: dental amalgam, mercury, toxicity.

INTRODUCCIN
Entre los materiales de restauracin que con mayor frecuencia se utilizan
actualmente en odontopediatra, podemos citar los siguientes: (1) la amalgama
de plata (en la que nos centraremos en este trabajo); (2) los composites entre
cuyas ventajas podemos citar que resultan ms estticos y se adhieren a los
tejidos dentarios, pero tienen el inconveniente de necesitar una sequedad a veces
difcil de conseguir en los nios; (3) las coronas de acero inoxidable en dientes

decduos muy destruidos; (4) cementos de ionmero de vidrio, que no son


demasiado resistentes a la fractura, por lo que se desarroll una variedad a la que
se le aada partculas de plata dando como resultado los cermets y, desde 1992
(5) cementos de ionmero de vidrio con resina fotopolimerizable que tratan de
reunir las ventajas de composites e ionmeros de vidrio, intentando obviar los
inconvenientes de ambos.
Debido a la gran polmica suscitada en los ltimos aos acerca de la posible
toxicidad del mercurio contenido en la amalgama de plata utilizada como
material restaurador en odontologa, centraremos nuestra atencin en estos dos
elementos (el mercurio y la amalgama). La amalgama de plata se ha utilizado
como principal material para restauraciones en nios a lo largo de este siglo y ha
servido bien para su propsito durante muchos aos. Este dato podra ser por si
solo un indicador de que su principal ventaja reside en la resistencia que adquiere
al ser colocada en una preparacin adecuada. Sus principales desventajas son su
color oscuro, que no se adhiere a la estructura dental, deterioro de los mrgenes
de la restauracin y, actualmente una opinin poco favorable acerca de su uso
clnico suscitada por los reportajes quizs algo sensacionalistas de hipotticas
consecuencias para la salud por el mercurio que contiene.
TOXICOCINTICA DEL MERCURIO:
El mercurio se encuentra en el ambiente (general y laboral) en una gran variedad
de estados fisicoqumicos distintos, con propiedades qumicas y toxicolgicas
especficas. El metil-mercurio (Me-Hg) es uno del los contaminantes ms
importantes de los alimentos, siendo una de las formas ms dainas para el
organismo puesto que se acumula en los tejidos, y, junto con el vapor de
mercurio elemental (eHg) constituye la fuente ms importante de mercurio
potencialmente txico en los ambientes laborales.
Cuando se miden los niveles de Hg en el cuerpo humano (sangre y orina), la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), acepta como vlidos los siguientes
valores: entre 0-5 mg Hg/ml en sangre (hasta un mximo de 10) y 0-0,2 mg Hg/l
en orina, con un mximo de 0,15.
Los primeros sntomas de intoxicacin se dan cuando las concentraciones de
mercurio ambiental superan los 10-50 ug eHg/m3 desencadenando un sndrome
astnico-vegetativo inespecfico. Entre 60-100 ug eHg/m3 aparece anorexia,
prdida de peso, insomnio, nerviosismo, vrtigo, cambio del comportamiento y
disturbios psicolgicos. A niveles ambientales mayores de 100 ug eHg/m3 se
observan los primeros sntomas de envenenamiento con alteraciones en el
sistema nervioso (temblores) y prdida de peso.

La cantidad de mercurio en sangre es un buen indicador para valorar el contenido


corporal de metil-mercurio en una exposicin crnica a niveles bajos. Se debe
tener en cuenta que si el sujeto tiene un consumo de pescado elevado, pueden
registrarse hasta 200 ugHg/l. Aunque el mercurio en orina no es un buen
indicador del MeHg del cuerpo, s es el ms indicado para evaluar una exposicin
laboral. La excrecin por esta va se ve muy influenciada por los ciclos
circadianos, por lo que se deber tener en cuenta a la hora de realizar el
seguimiento de una exposicin. El mercurio medido en el pelo se ve muy
influenciado por la ingesta de pescado y los factores ambientales .
1

REVISIN BIBLIOGRFICA Y ESTADO DE OPININ


Contina la controversia a nivel mundial y se siguen realizando experimentos y
estudios para averiguar el posible efecto txico del mercurio ya sea en medios de
trabajo, el ambiental o el liberado a partir de las amalgamas dentales.
Con el fin de organizar esta revisin, clasificaremos los trabajos en dos grupos: a)
los que consideran el mercurio contenido en la amalgama un elemento
potencialmente txico para la salud y b) los que abogan por la continuidad en la
utilizacin de la amalgama de plata como material de restauracin en
odontologa. Veremos como dentro de cada uno de estos dos grupos existen
autores que realizan diferentes estudios: experimentos con animales, estudios in
vitro, estudios retrospectivos, estudios comparativos, etc.
a) Trabajos a partir de cuyos resultados, algunos autores podran indicar la
reduccin o retirada de la amalgama de plata para uso odontolgico debido
a la posible toxicidad del mercurio que contiene:
1) Estudios en animales de experimentacin:
Son experimentos en los que se somete a los animales a diferentes dosis de
distintos preparados con mercurio, lo que les provoca diversas alteraciones a
nivel somtico y gentico. Numerosos autores han realizado experimentos de este
tipo llegando a las siguientes conclusiones:
Los derivados del mercurio pueden causar tumores de hgado en ratones y
cambios en la motilidad de recin nacidos de ratas preadas sometidas a vapor de
mercurio inhalado a niveles que no causaban toxicidad en la madre .
2

3,4

Otros autores afirman que el vapor de mercurio induce la autoinmunidad de


sujetos genticamente susceptibles, siendo estas manifestaciones dependientes de
la dosis , as como tambn disminuye la capacidad reactiva del sistema
5,6,7

inmunitario frente agentes externos . Tambin puede provocar reacciones txicas


cuando est presente como conservante de vacunas . Summers et al.,
1993) sugieren un aumento de la resistencia al mercurio de las bacterias de la
flora intestinal en primates con obturaciones de amalgama.
8

10

El fenilmercurio afecta la espermatognesis en aves de corral . Tambin aumenta


la frecuencia de mutaciones en el ADN de clulas ovricas de hamster .
Complejos derivados del Hg 2+ (EDTA y EGTA), que convencionalmente se
haba asumido que eran biolgicamente inertes, son potencialmente dainos para
el citoesqueleto neuronal segn Duhr et al. (1993) .
11

12

13

2.Estudios in vitro:
Hummert et al. (1993) someten varias preparaciones de amalgama a la accin
de agentes blanqueantes dentales con perxido de carbamida y observan una
activa oxidacin de las amalgamas liberando iones de mercurio en la solucin.
14

3. Estudios en grupos de poblacin con enfermedades supuestamente


relacionadas con el mercurio:
Son y han sido muchas las enfermedades que se relacionan con el mercurio, ya
sea contenido en medicamentos, inhalando vapores en lugares de trabajo,
ingerido en los alimentos, etc. Se ha relacionado con enfermedades tan diversas
como con el Sndrome de Young (sinusitis crnica, bronquitis, bronquiectasia en
hombres con azoospermia obstructiva) ; dermatitis atrfica, asma, demencia,
infarto cerebral, osteoporosis, hipertensin y diabetes en las que Nakagawa
(1995) analiza cabellos y pelo de gente enferma observando unos valores de Hg
considerablemente mayores que los de gente sana de la misma edad. Salonen et
al., (1995) y Meltzer et al., (1994) demuestran una relacin entre la ingestin
diaria de Hg a travs de pescado fresco y el aumento de riesgo de muerte
por infarto agudo de miocardio, enfermedad coronaria y enfermedad
cardiovascular. Tambin se ha relacionado con una mayor incidencia de
reacciones alrgicas por contacto de productos cosmticos en personas
sensibilizadas al mercurio o genticamente predispuesta . Tandon et al.
(1995) comprueban que los valores de mercurio en rin e hgado de personas
afectas de esclerosis lateral amniotrfica son mayores que los que presentan los
indivduos del grupo control. Zaichick et al. (1995) observaron que los
elementos traza Ag, Co, Hg, I y Rb se encontraban en mayor cantidad en ndulos
15

16

17

18

19,20,21

22

23

24

del tiroides tanto benignos como malignos. Estos resultados apoyan la hiptesis
de que la influencia directa de metales pesados juega un papel primordial en la
etiologa del cncer de tiroides. Henriksson et al.(1995) , Smart et al. (1995) y
Skoglund (1994) afirman que la amalgama dental tiene un papel etiolgico en el
desarrollo de lesiones liquenoides en pacientes predispuestos y debera ser
eliminada y substituida cuando est en contacto directo con el liquen. Incluso en
los casos con lesiones de larga duracin con pobre resultado de otros tratamientos
se deberan eliminar todas las amalgamas de la boca.Fuortes et al.
(1995) documentan un caso de intoxicacin severa por mercurio en una familia
en la que dos de sus componentes sufrieron trombocitopenia.
25

26

27

28

Seidler et al. (1996) realizan un vasto estudio en Alemania con el que


demuestran la influencia de factores ambientales (entre otros un nmero
significativamente mayor de amalgamas dentales) y genticos en la etiologa de
la enfermedad de Parkinson.
29

4. Estudios en poblacin profesional o accidentalmente expuesta a mercurio


(excepto odontlogos y personal auxiliar de clnica dental):
Se utilizan varias formas distintas para medir la cantidad de mercurio presente en
el organismo: la cantidad excretada en orina 30, la excretada en heces, la presente
en sangre o un anlisis in vivo de fluorescencia y radiologa .
31

Se han hecho estudios en personas profesionalmente expuestas al mercurio y se


ha visto que aunque los niveles que presentan en orina y sangre entran dentro de
lo considerado "no peligroso para la salud", se observan alteraciones de
comportamiento , disminucin en la atencin perceptual, tareas motoras y
humor , alteraciones del sistema inmunitario , en la visin del color , o un riesgo
aumentado de sufrir una insuficiencia renal crnica .
32

33

34,35

36

37

En casos de intoxicaciones se observan ya consecuencias ms severas como una


disregulacin del crtex posterior del cerebro, asociada con dficits de atencin y
concentracin y unos marcados niveles de agitacin y ansiedad , alteraciones en
el desarrollo del cerebro en fetos y adolescentes , o un riesgo aumentado de
muerte por cncer de pulmn .
38

39,40

41

5. Estudios en portadores de amalgamas dentales:


Tambin encontramos en la literatura trabajos en los que se comparan grupos de
indivduos con restauraciones de amalgama de plata con personas que no

presentan este tipo de obturaciones. Todos ellos coinciden en que los niveles de
mercurio medidos en sangre, orina, heces, saliva o incluso en leche
materna son mayores en las personas con obturaciones de amalgama que las que
no las tienen. Estos niveles pueden aumentar en personas portadoras de
amalgamas dentales que adems mascan chicle con mucha frecuencia hallaron
resistencia de los microorganismos intestinales al mercurio y a distintos
antibiticos en los primeros das tras substituir las amalgamas dentales en un
grupo de pacientes, pero no as en la flora oral. Marcusson et al. (1996) apoyan
la hiptesis de que puede haber pacientes con cierta predisposicin a presentar
alergia o reacciones de intolerancia al mercurio de sus amalgamas dentales.
Puede ser posible identificar a estos pacientes intolerantes con pequeas dosis de
mercurio inyectado percutneamente. Tambin Godfrey y
Campbell (1994) demuestran la naturaleza insidiosa de la toxicidad crnica del
mercurio con variadas presentaciones clnicas al realizar un seguimiento de entre
1 y 4 aos tras la retirada de las amalgamas dentales en un grupo de pacientes y
comprobar la remisin de sus signos y sntomas clnicos. Henningsson et al.
(1996) diferencian personas sanas de pacientes aquejados por sntomas
derivados de sus amalgamas dentales mediante el Test de Mecanismo de Defensa
con el que observan una latencia generalizada en la percepcin y pocas
respuestas emocionales en el grupo de pacientes.
42,43

44

45,46

47

48

49

Skare (1995) estudia la emisin de vapor de mercurio (Hg0) a partir de la


cavidad oral y la excrecin por la orina y heces en 34 indivduos sanos portadores
de amalgamas dentales. Extrapolando estos datos a la poblacin total sueca (8
millones), sugieren una emisin al entorno de 100 kg de Hg0 al ao procedente
de una carga de obturaciones de amalgama que contienen 90.000 kg de Hg. Ante
estas cifras, el Parlamento Sueco opt por cesar la utilizacin de mercurio en
cualquier campo. Esta decisin tomada en mayo de 1994, tiene como objetivo el
acabar con el uso de mercurio en cualquier tipo de procesos y productos en el ao
2000 .
50

51

6. Estudios en profesionales de la odontologa:


No slo se estudian los efectos que el mercurio contenido en las amalgamas
dentales tiene en los pacientes portadores de este tipo de restauraciones, sino
tambin cmo influye ste en los profesionales de la salud que estn expuestos a
l (odontlogos y personal auxiliar). Foo et al. (1993) investigaron los efectos
neurolgicos producidos en 94 dentistas expuestos a 0.017 mg/m3 de mercurio
durante 7,4 aos, y compndolos con 54 controles se vi que la puntuacin
obtenida en el test era estadsticamente menor para los sujetos expuestos que para
los controles. Este neurocomportamiento estaba relacionado con la intensidad y
el tiempo de exposicin, indicando esto que los efectos adversos son
52

acumulativos. Estos resultados son apoyados por los obtenidos por Echeverra et
al. (1995) : poca concentracin, labilidad emocional, irritacin somato sensorial
y cambios de humor en odontlogos expuestos a concentraciones consideradas
como biolgicamente aceptables frente a odontlogos no expuestos. Otro estudio
en el que se obtienen resultados similares es el llevado a cabo por Ritchie et al.
(1995) en el que someten a 40 dentistas (20 con una edad media de 23 aos y la
otra mitad del grupo con una media de 41 aos) a un extenso test psicomotor de
cuyos resultados se dedujo que los dentistas mayores tenan tiempos de reaccin
ms rpidos quiz por su experiencia pero una peor recuperacin de memoria, lo
que, segn los autores, podra ser debido a una exposicin crnica a bajos niveles
de mercurio.
53

54

b) Estudios cuyos resultados abogaran por continuar con la utilizacin de la


amalgama de plata como material de restauracin en odontologa.
1) Estudios en poblacin profesionalmente expuesta al mercurio:
Lo que ms se investiga al estudiar personas que en el trabajo estn expuestas al
mercurio, es si ste tiene alguna incidencia en sus sistemas inmunolgicos o
funciones endocrinas. Son varios los autores que en estudios comparativos entre
personal expuesto y no expuesto no hallan diferencias en ninguno de los
parmetros estudiados
.
55,56,57,58

2) Estudios comparativos entre personas con obturaciones de amalgama y sin


ellas:
Queda demostrado que si se realizan anlisis de orina, sangre o heces
comparando personas portadoras de amalgama con personas que no las llevan,
los pacientes con amalgamas dentales obtendrn unos valores de mercurio ms
elevados que los que no las tienen pero la diferencia en orina es tan pequea que
no representa riesgo alguno para la salud renal . Igualmente queda demostrado,
que esta diferencia de mercurio no afecta ni resulta txica para el funcionamiento
del hgado ni del sistema inmunitario . Tampoco se ven afectadas ni las
capacidades cognitivas ni perceptivas, ni la salud fsica ni mental (memoria) en la
poblacin estudiada . Tampoco se observan diferencias significativas ni en la
resistencia al mercurio ni a distintos antibiticos en la flora fecal aerobia gramnegativa analizada . En un estudio comparativo en alumnos de Groenlandia , se
comprueba que no existen diferencias de rendimiento en funcin de las
concentraciones de Hg encontrado en pelo, pero estas concentraciones s estaban
relacionados con los hbitos alimenticios. Herrstrom & Hogstet
(1984) constatan que los nios estudiados que haban presentado cuadros
alrgicos (eczema, rinoconjuntivitis, asma) tenan un nmero menor de
59

60,61,62

63,64

65

67

66

amalgamas dentales y de cualquier restauracin (composites, ionmeros de


vidrio) que el 44% que s present cuadros asmticos durante el curso anterior.
Segn Louwerse et al. (1995) , los metales pesados tampoco son importantes en
la produccin de alteraciones de las motoneuronas, como en la esclerosis lateral
amiotrfica o atrofia espinal muscular. Tampoco existe relacin entre los valores
de Hg en sangre de nios recin nacidos y los de sus madres portadoras de
amalgamas dentales . Incluso se ha calculado la cantidad de mercurio que se
libera en un crematorio procedente de personas con obturaciones de amalgama y
sin ellas y, en ambos casos la cantidad detectada fue menor que la permitida, por
lo que no son necesarias medidas preventivas adicionales.
68

69

70

Recientemente se ha sugerido que los campos magnticos desprendidos por los


monitores de ordenadores pueden incrementar en un 400% la cantidad de Hg
liberado de las amalgamas dentales.Mullerminy et al. (1996) realizaron un
experimento in vitro a partir de cuyos resultados afirman que no se da ningn
aumento significativo en la liberacin de mercurio debido a las exploraciones de
Resonancia Magntica Nuclear, por lo que no existe ningn riesgo incrementado
para la salud.
71

DISCUSIN
Hemos visto que existen numerosos trabajos que nos hablan de la toxicidad del
mercurio, pero hemos de discernir claramente lo que es una exposicin a niveles
txicos de ese metal (bien sea profesionalmente o por accidente) y la exposicin
que tienen nuestros pacientes a travs de sus restauraciones de amalgama de
plata. Otra vertiente de este tema es considerar a los odontlogos, estomatlogos
y auxiliares de clnica dental como personal "profesionalmente expuesto", siendo
la fuente de exposicin la amalgama dental en todo su proceso de batido,
colocado en la cavidad, compactado, bruido y, en menor nmero de ocasiones la
remocin de amalgamas antiguas por necesidad o por demanda expresa del
paciente, que es precisamente cuando ms mercurio se libera. En clnica debern
seguirse unas precauciones bsicas para reducir al mnimo la liberacin de vapor
de mercurio al realizar una restauracin de amalgama y prevenir exposiciones
accidentales o excesivas . Deberemos trabajar en espacios bien ventilados,
utilizar la proporporcin ms baja posible de amalgama/Hg, alejar la amalgama
de fuentes de calor, utilizar spray de agua y aspiracin intensa cuando se levanten
amalgamas antiguas o se pulan nuevas o limpiar el Hg derramado y los restos que
puedan quedar en el dispensador con la aspiracin o una tira adhesiva.
72

En nuestro pas no est tan extendido entre los pacientes el recelo hacia las
amalgamas dentales como en el Norte de Europa y en los Estados Unidos. A
pesar de ello, la poblacin en general se preocupa cada da ms por su salud y

ms concretamente por su salud bucodental. Nuestros pacientes quieren saber qu


materiales se les coloca en la boca y porqu uno y no otro. En los adultos, cada
vez se solicitan mayor cantidad de obturaciones "blancas" pero no por una
posible toxicidad de la tradicional amalgama dental sino por un requerimiento
esttico. En odontopediatra, dentro de todos los productos de que disponemos
hoy en da para restaurar dientes deciduales (sobre todo molares) la amalgama de
plata sigue siendo muy til por su resistencia.
Creemos que la polmica suscitada en torno a las amalgamas dentales podra ser
algo exagerada. De todos los estudios y trabajos revisados podemos deducir que
existe una pequea parte de la poblacin con una predisposicin gentica
(genotipo MHC) que la hace ms susceptible al efecto de las amalgamas
dentales y en este pequea parte de la poblacin s podran darse efectos
colaterales de hipersensibilidad al mercurio. Este grupo de personas suele
presentar un trasfondo de alteraciones inmunolgicas, asma o hipersensibilidad a
otros tipos de sustancias como jabones, cremas, otros metales, etc. Se deberan
intensificar los estudios para identificar estos genotipos MHC susceptibles,
tomando como referencia o punto de partida los casos referidos de personas
expuestas ms fuertemente a metales con reacciones sistmicas autoinmunes.
Tambin sera necesario realizar ms estudios para discernir si otra composicin
de metales en las amalgamas dentales disminuira el umbral de las reacciones
adversas immunolgicas como parecen indicar estudios recientes .
73

Por otro lado parece desproporcionado creer que una o varias restauraciones de
amalgama liberen el mercurio suficiente como para causar enfermedades como la
esclerosis mltiple, la enfermedad de Alzheimer o artritis, segn afirma la
National Multiple Sclerosis Society. Creemos que tambin ha quedado
suficientemente demostrado que la cantidad de mercurio ingerida o inhalada del
medio ambiente y a partir de los alimentos y el agua es mayor que la liberada a
partir de las amalgamas dentales. Adems, tampoco sabemos a ciencia cierta que
cualquiera de los materiales alternativos est totalmente libre de
contraindicaciones. Un trabajo reciente de Olea y Pulgar (1996)74 aparecido en
la revista Environmental Health Perspective analiza la posible toxicidad
(estrogenicidad) de los composites y selladores utilizados en odontologa. Quiz,
si se dedicaran tantos esfuerzos a estudiar una posible toxicidad de otros
materiales dentales como se le han dedicado al mercurio, tanto a nivel clnico
como de laboratorio, tal vez tambin se encontrara la posibilidad de producir
efectos secundarios alrgicos o de hipersensibilidad en estos materiales ms
estticos.
La Food and Drug Administration, el National Institutes of Health Technology
Assessment Conference y el National Institutes on Dental Research de los

Estados Unidos afirman que la amalgama dental es un material de restauracin


seguro y efectivo. En 150 aos de uso, se han publicado nicamente 100 casos de
reacciones alrgicas a la amalgama dental en la literatura. En 1991, la FDA's
Dental Products Panel, afirm que no haba razn alguna para eliminar las
restauraciones de amalgama. Y el U.S. Public Service concluy, en 1993, que "no
exista ningn motivo razonable para pensar que el evitar o eliminar las
amalgamas iba a suponer un efecto beneficioso para la salud". De hecho, es
desaconsejable substituir las amalgamas innecesariamente pues ello puede causar
daos estructurales en dientes sanos. A pesar de las presiones por parte de la
opinin pblica, la Asociacin Dental Americana sigue apoyando el uso de la
amalgama dental: el Organo de Opinin Consultivo en el que se incluyen los
"Principios ticos y el Cdigo de Conducta Profesional", determin segn la
resolucin 42H-1986(Trans. 1986:536) que: "la remocin de amalgamas en
pacientes no alrgicos con el fin de eliminar sustancias txicas del organismo es
improcedente y poco tica cuando es una decisin tomada nicamente por el
profesional. Por otro lado, s se acepta el cambio de este material de restauracin
por otro distinto ante requerimiento expreso del paciente pero tampoco fallar a
su tica profesional si decide no atender estas peticiones por no encontrar una
razn mdica suficientemente vlida que recomiende la adopcin de tal medida.
En cualquier caso, el odontlogo deber explicar al paciente en qu consiste esta
tcnica y la renuncia a la misma. Determinar cualquier riesgo de dao en la
estructura dental, discutir el coste de la substitucin y las ventajas y desventajas
que conlleva el nuevo material. Animar al paciente a que consulte con su mdico
de cabecera especialmente en los casos en que el indivduo est convencido de
que la eliminacin de sus amalgamas mejorar su estado de salud (por ejemplo en
casos de esclerosis mltiple o artritis)" .
74

Por tanto, la ADA coincide con las afirmaciones de la US Public Health Service
en que la amalgama dental continua desempeando un importante papel en el
mantenimiento de la salud oral .
75

Despus de contemplar en esta revisin las distintas posturas y opiniones que


autores de diferentes pases tienen de la utilizacin de la amalgama dental, no
pretendemos ni abogar por ella ni rechazarla completamente. Simplemente
queremos reflejar que quiz nos parecen algo radicales algunos de los criterios y
puntos de vista expuestos. Creemos que en estos casos las opiniones pueden
haberse dado ms por presiones por parte de los intereses comerciales de los
fabricantes de otros materiales dentales alternativos que han influido en la
opinin pblica creando la alarma social ms que por la amenaza real que pueda
suponer el mercurio contenido en las amalgamas dentales. Es evidente que es un
material cada vez menos utilizado y que cada da nuestros pacientes nos exigen
una mayor esttica en sus restauraciones. Pensamos que la tendencia futura ser a

ir utilizando cada vez menos la amalgama de plata, pero no debido a sus posibles
efectos dainos o txicos para la salud sino gracias al impulso y los avances en
las investigaciones en otros campos que llegarn a encontrar sustitutos mejores
para restaurar la funcin y la esttica del diente perdidas por caries u otras causas.
A pesar de todo ello, la amalgama sigue siendo un material vlido para la
restauracin de dientes temporales que debern permanecer en la boca un corto
perodo de tiempo y cumplirn bien con su cometido. Teniendo en cuenta
adems, que en los nios la demanda esttica no es tan importante como en
adultos, la amalgama conserva su eficacia como material restaurador para dientes
temporales hasta la erupcin de los permanentes. Sabemos no obstante que la
frecuencia de su utilizacin en odontopediatra seguir descendiendo en los
prximos aos en favor de materiales estticamente ms valorados, aunque de
momento presenten algunos inconvenientes en la tcnica de aplicacin
trabajando con nios.

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Atencin estomatolgica a escolares de la educacin primaria y media

Stomatologic care for primary and secondary school children

RESUMEN
Se exponen aspectos generales del Reglamento de Salud para la
Educacin Primaria y Media, como documento normativo para el
Sistema Nacional de Educacin (CUBA), cuyo cumplimiento debe se
garantizado por el personal docente y de salud que labora en las
diferentes instituciones de ambos sistemas. Se sealan los principales
aspectos relativos a la Seccin de Estomatologa del citado
reglamento, que comprende los elementos generales relacionados con
las direcciones sectoriales de salud y educacin y de sus instituciones
en todo el territorio nacional, las principales funciones educativas,
preventivas y curativas del personal estomatolgico y las
caractersticas de la atencin estomatolgica sistemtica a travs de
la aplicacin del Sistema Incremental de Atencin, su planificacin,
organizacin y control.

Palabras clave: SERVICIOS DE ODONTOLOGIA ESCOLAR.


INTRODUCCION
En el mes de enero de 1986 fue firmada por los Ministros de Salud Pblica y de
Educacin, respectivamente, la Resolucin Conjunta MINED-MINSAP, que
pone en vigor el Reglamento General para la Educacin Primaria y Media,
documento normativo para el Sistema Nacional de Educacin, dirigido al control
y proteccin de la salud de los nios, adolescen-tes y jvenes quines requieren
una atencin esmerada por parte de los educadores y de los trabajadores de la
salud. En l se establecen las normas mediante las cules se controla el
cumplimiento de las medidas sanitarias generales y especficas tendentes a
promover la salud y prevenir las enfermedades de los educandos.
El personal docente y de la salud pblica de las diferentes instituciones en todo el
pas deben garantizar el cumplimiento de los aspectos contenidos en el
reglamento, el cual debe ser estudiado, segn est orientado, y mantenido como
material de consulta permanente.

Dentro del reglamento existe una seccin dedicada a la atencin estomatolgica a


los escolares, que incluye algunos aspectos acerca de la responsabilidad que
compete a las direcciones sectoriales de salud y educacin y de sus instituciones,
as como sobre las funciones del personal estomatolgico designado para la
atencin a los escolares y los elementos organizativos, de planificacin y control
del sistema incremental de atencin que deben cumplirse para su adecuada
ejecucin.
Teniendo en cuenta que han transcurrido 8 aos desde su instauracin, hemos
considerado necesario "refrescar" los aspectos fundamentales referidos a la
atencin estomatolgica recogidos en ese documento, al tiempo que actualizar, a
la luz de las experiencias obtenidas y los conocimientos actuales, algunos de sus
postulados.
ASPECTOS OPERACIONALES
La Direccin Nacional de Estomatologa del Ministerio de Salud Pblica es la
unidad organizativa mayor, encargada de elaborar las normas y regulaciones para
la atencin estomatolgica a los alumnos de la Educacin Primaria y Media, en
concordancia con el Programa Nacional de Atencin Estomatolgica a la
poblacin y dems documentos que establecen las medidas adecuadas para
prevenir, mantener y restaurar la salud bucal de los nios, adolescentes y jvenes
educandos.
La responsabilidad en cuanto a la prestacin de la atencin recae en las
direcciones sectoriales de salud y educacin del Poder Popular en todas las
instancias y ms directamente, en las direcciones de las clnicas estomatolgicas,
policlnicos, servicios escolares, hospitales y dems servicios estomatolgicos a
los cuales se encuentran asignadas para su atencin, las instituciones del Sistema
Nacional de Educacin.
Al propio tiempo, las instituciones del Sistema Nacional de Salud que prestan la
atencin estomatolgica a los escolares, deben garantizar la asistencia del
personal estomatolgico a los servicios y a los centros escolares asignados para la
ejecucin de las actividades correspondientes.
Por su parte, las direcciones sectoriales de educacin deben garantizar la
asistencia de los alumnos a los servicios estomatolgicos en las fechas y horarios
acordados previamente; se debe seleccionar un personal que responda por la
actividad, incluyendo el traslado de los escolares cuando ello sea necesario.

De igual modo, las direcciones de los centros docentes deben brindar todas las
facilidades requeridas al personal de estomatologa para que puedan realizar
encuestas epidemiolgicas, aplicaciones de medidas preventivas (enjuagatorios
de flor, barniz de flor, control de placa dentobacteriana, etctera) y actividades
educativas y curativas as como garantiza la higiene y el confort de los locales
que ocupan los servicios estomatolgicos en los centros en que estos existen.
FUNCIONES DEL PERSONAL ESTOMATOLOGICO
La atencin estomatolgica integral a los escolares cumple funciones
eminentemente educativas preventivas y curativas.
Las funciones educativas se desarrollan principalmente mediante la orientacin a
escolares, padres, familiares y personal docente sobre higiene bucal, segn lo
establecido en el programa Nacional de Atencin Estomatolgica a la poblacin
y las Normas de Educacin para la salud en estomatologa.
Las funciones preventivas se llevan a cabo mediante la ejecucin de las
actividades siguientes:
Enjuagatorios con solucin de fluoruro de sodio al 0,2 %
cada 15 das, durante todo el curso escolar, a los
educandos de primaria de las reas urbanas y a los de
secundaria bsica, tanto urbanas como rurales.
Barniz de flor 2 veces al ao a los escolares de primaria
de las reas rurales, a los alumnos de primero y cuarto
grado de las reas urbanas, a todos los alumnos previo al
tratamiento de aparatologa fija de ortodoncia y a los
escolares hipercariados o hipercariognicos (aqullos cuyo
ndice de caries se encuentra por encima de la media de la
localidad o territorio donde vive o estudia).
Control de placa dentobacteriana a todos los educandos e
ndice de higiene oral al inicio y al final del tratamiento.
Control de hbitos deformantes bucales que pueden causar
maloclusin dentaria.
Control general encaminado a prevenir otras enfermedades
bucales.

Las funciones curativas que se llevan a cabo son:


Examen clnico anual a los escolares, con el fin de detectar
precozmente las enfermedades que puedan afectar su
salud bucal.
Elaboracin del plan anual de atencin a los escolares en
coordinacin con las direcciones de los diferentes centros
educacionales asignados a cada servicio estomatolgico.
Atencin oportuna a todo alumno afectado, con el objetivo
de evitar la propagacin de las enfermedades, el aumento
de la severidad y la prdida dentaria y sus secuelas.
Atencin educativa y preventiva a todos los nios que no
presentan afecciones bucales en el momento del examen
anual, con el propsito de mantenerlos sanos.
Dispensarizacin progresiva del mayor nmero de
escolares posible, hasta ofrecer cobertura al 100 % de ellos
y controlarlos mediante tratamiento de "mantenimiento".
Dispensarizacin al total de nios hipercariados, los cuales
deben ser controlados, como regla, cada 6 meses, aunque
algunos tal vez puedan requerir un lapso de tiempo menor
para cada control.
ATENCION ESTOMATOLOGICA SISTEMATICA
Como estrategia o mtodo organizativo, se utiliza el sistema incremental de
atencin, lo que permite alcanzar mayores resultados, al aumentar al mximo el
nmero de pacientes y reducir al mnimo las necesidades.
En la fase preventiva, se ofrece cobertura a toda la poblacin escolar. El ciclo se
repite peridicamente, segn el programa, lo que depende de la organizacin de
las distintas actividades preventivas a ejecutar.
En ese sentido, debe destacarse que las actividades preventivas se realizan
fundamentalmente en los propios centros escolares, aunque tambin son
realizados en los servicios estomatolgicos.

En la fase curativa, se ofrece cobertura hasta el 50 % de la capacidad de los


recursos estomatolgicos existentes en cada servicio y en el 100 % en los
ubicados en los centros escolares. El programa de tratamiento se ejecuta una vez
al ao, de manera escalonada, por grados escolares.
El tratamiento inicial o primer ciclo, incluye las necesidades acumuladas o
prevalencia y el tratamiento denominado "de mantenimiento", a partir del
segundo ciclo, incluye nuevas necesidades o incidencia.
El examen clnico anual y la confeccin de la historia clnica correspondiente,
debe ser realizado principalmente en los servicios estomatolgicos, aunque de
acuerdo con las condiciones de cada territorio, no se descarta la posibilidad de
que pueda realizarse en los propios centros escolares, segn la cobertura y
programacin mensual.
CONSIDERACIONES FINALES
La extensin o cobertura del programa en cada lugar, depende del nmero de
escolares matriculados, el personal estomatolgico disponible y la morbilidad y
severidad de las enfermedades que afectan a los educandos.
Asimismo, la programacin de la atencin estomatolgica a los alumnos y su
cumplimiento, deben ser objeto de anlisis conjunto peridicamente, entre las
Direcciones Sectoriales de Salud y Educacin y sus instituciones a todos los
niveles.

Dr. Amado Rodrguez Calzadilla. Ministerio de Salud Pblica. Direccin


Nacional de Estomatologa. Calle 23 esquina a N, Vedado, Ciudad de La Habana,
Cuba.
<1>Especialista de II Grado en Administracin de Salud. Funcionario de la
Direccin Nacional de Estomatologa del Ministerio de Salud Pblica.
<2>Especialista de II Grado en Administracin de Salud. Director Nacional de
Estomatologa del Ministerio de Salud Pblica.

Dr. AMADO RODRIGUEZ CALZADILLA<1> y Dr. LUIS DELGADO


MENDEZ<2>
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA. DIRECCION NACIONAL DE
ESTOMATOLOGIA
Revista Cubana de Estomatologa

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