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Manejo de fluidos

Manejo hdrico en Prematuros


Diciembre 2006

La fisiologa del manejo hdrico en prematuros


Gary Hartnoll
Womens and Childrens Clinical Directorate, Chelsea and Westminster Healthcare NHS Trust,
369 Fulham Road, London SW10 9NH, UK

Current Paediatrics (Noviembre 2006) 16, 393397


Traduccin libre Dr Gerardo Flores Henrquez
Puerto Montt Chile

Pediatra Neonatlogo

Introduccin
El manejo de fludos de los prematuros ha sido por largo tiempo de largo un tpico
controversial. Esta controversia se centra en si a los nios se les debe dar altos volmenes
de fludos para ayudar en la nutricin o restringir los lquidos para intentar reducir la
incidencia de displasia broncopulmonar, ductus arteriosus persistente y
enterocolitis necrotizante. La discusin entonces se extiende en el momento de
suplementacin del sodio; precoz para ayudar al crecimiento retrasado hasta despus que
el proceso de adaptacin postnatal se ha completado.1-4 Sin embargo, mucha de la
controversia puede ser eliminada aplicando principios fisiolgicos subyacentes a las
necesidades por separado de sodio y agua del nio prematuro, ms bien que considerar
estas necesidades juntas en requerimientos genricos de fludo. Este artculo examinar
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los principios fisiolgicos subyacentes que tienen un efecto sobre el balance de sodio y agua en
el prematuro y discutir cmo estos principios deben ser considerados al decidir el
manejo hdrico. El artculo concluir con algunos ejemplos del uso de estos principios en
la prctica.

Factores que afectans el balance hdrico


Funcin renal
Tasa de filtracin glomerular
La tasa de filtracin glomerular (GFR) de nios es baja en tero pero aumenta rpidamente a
las pocas horas inmediatamente despus del parto como resultado del aumento del
flujo sanguneo renal, aumento de la presin arterial media y aumento de la
permeabilidad glomerular. 5 Despus de este rpido aumento inicial, la GFR progresa de
una manera preprogramada dependiente de la edad postconceptional, no influenciada por la
edad postnatal, una vez que el perodo inicial de adaptacin postnatal se completa.6 Adems
de tener una GFR baja, la funcin renal en prematuros est adicionalmente comprometida por
la ventilacin mecnica (GFR aumenta en un 15% despus de extubation7) y por la presencia
de un ductus arteriosus persistente.8 Estas influencias deben ser consideradas antes
de aumentar rutinariamente el volumen de lquidos prescritos para un prematuro. Los nios
de trmino sanos pueden variar su excrecin de agua de acuerdo a su entrada en un corto
perodo de tiempo .9 Semejantemente, los prematuros de 29-34 semanas de gestacin que
estn bien pueden hacer frente a un aporte de agua que vara entre 96 y 200 ml/kg/da desde
el tercer da postparto, aumentando su excrecin de agua sin aumentar su GFR y manteniendo
la misma excrecin de solutos. 10 As parecera que los recin nacidos sanos son capaces
de mantener adecuado balance del agua sobre un amplia rangos de ingresos despus de
los primeros das despus del parto, a condicin de que se les de un aporte mnimo de agua
para cubrir sus prdidas insensibles y prdidas de agua obligatorias por orina.

Funcin tubular
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Na+, K+-ATPasa es la enzima responsable del transporte del sodio en todas las
clulas eucariticas. En el rin, est presente en las clulas tubulares. A travs de la remocin
de sodio de estas clulas lejos del lumen tubular, se crea un gradiente electroqumico que
acciona el transportador de Na+/H+ y los co-transportadores de Na+/glucose y de Na
+/aminocidos, proporcionando as la fuente de energa para la reabsorcin tubular de Na
+, glucosa y aminocidos.11 Hay bajos niveles de Na+, K+-ATPasa al nacer, especialmente
bajo las 34 semanas de gestacin.12 Despus del parto , hay un rpido aumento en la
actividad de Na+, K+-ATPasa y un aumento absoluto en el nmero de unidades de Na+, K
+-ATPasa en la membrana basolateral de las clulas tubulares del rin, acompaado por
un aumento en la cantidad de mRNA en las clulas que codifican para Na+, K+-ATPasa.13
Estos cambios sirven para aumentar la capacidad de los riones de reabsorber el sodio a lo
largo de los primeros pocos das y semanas despus del parto. La diuresis
previamente mencionada que los nios presentan despus del parto se caracteriza por
natriuresis, 14 y es parte de la contraccin fisiolgica normal del volumen de lquido
extracelular (ECFV). Esto significa que es normal tener un balance de sodio negativo inicial ,
15

pero es entonces esencial poder retener sodio para crecimiento.16 Sin embargo, la
inmadurez de la funcin tubular significa que los prematuros tienen una capacidad limitada
para excretar el sodio, 17, 18 as como tambien son incapaces de retener sodio tan bien como

los nios de trmino.19 A pesar de la rpida maduracin de los mecanismos para homeostasis
del sodio, 20 el sistema renina-angiotensina-aldosterona en el prematuro no puede
ser mximamente inhibido, 21 lo cual significa que hay un riesgo real de sobrecarga de sodio
con la suplementacin demasiado entusiasta de sodio, con el riesgo concurrente de retrasar
la adaptacin postnatal.

Adaptacin postnatal
Hay varios procesos que los recin nacidos experimentan como parte de la adaptacin
postnatal. El rea que es relevante para el balance hdrico es la contraccin del ECFV. Todos
los nios experimentan contraccin del ECFV despus del parto, que se caracteriza por
14
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una diuresis que sigue a una natriuresis.


La funcin respiratoria mejora despus de la
diuresis. Debido a la incapacidad del prematuro para excretar una carga de
sodio adecuadamente, la suplementacin de sodio en nios nacidos con menos de 32 semanas
de gestacin se debe limitar a un mnimo hasta despus que la diuresis haya
ocurrido.3,4 Desafortunadamente, los diurticos no ayudan a este proceso y a pesar que
causan un flujo urinario aumentado , los outcomes no han cambiado. 22

Sindrome de distress respiratorio (SDR)


El efecto principal del SDR en el balance hdrico en prematuros es retrasar la
contraccin postnatal del ECFV, lo que se manifiesta por diuresis retrasada. Esta diuresis es
una consecuencia de la contraccin postnatal normal del ECFV y es gatillada por una
natriuresis. Dado que los nios tienen una capacidad restringida para excretar sodio,
sera deseable restringir el aporte de sodio en los nios con SDR hasta despus de la
contraccin del ECFV. Esto es confirmado por dos estudios que demostraron
dependencia aumentada de oxgeno en nios que haban sido suplementado con sodio desde
el da 2 hacia adelante comparado con los nios que haban recibido suplementacin retrasada
de sodio.4,17

Prdida de agua transepidrmica (TEWL)


Las prdidas insensibles de agua en el prematuro estn aumentadas en comparacin con el
nio de trmino.23 Estas prdidas ocurren debido a la evaporacin a travs de la piel inmadura
y del tracto respiratorio. Las prdidas ms grandes de lquido ocurren en los primeros
das despus del parto, con una disminucin exponencial de la permeabilidad transepidrmica
en los primeros pocos das (fig. 1).

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Figure 1 Regression of transepidermal water loss (g/m2h) on gestational age at birth at


different gestational ages in appropriate for gestational-age infants.23

TEWL es ms grande en los nios ms prematuros y es tanto como 15 veces ms alta en nios
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a las 25 semanas de gestacin comparada con los nios de trmino.23,24 Aunque TEWL
disminuye rpidamente con el tiempo, es an significativamente ms grande en los
prematuros que en los nios de trmino a las 4 semanas despus del parto. La prdida de
TEWL puede ser reducida substancialmente por los cuidados de enfermera en
humedad ambiental mxima. Esto es ms fcilmente logrado usando una incubadora
cerrada. Alternativamente, una cpula de acrlico puede ser utilizada si el nio tiene cuidado
de enfermera bajo un calefactor radiante .25 27 En una humedad ambiental de 20%, un nio
muy prematuro perder aproximadamente 200 g/kg/da 20% del peso de nacimiento en
las primeras 24 horas. Esto puede ser reducido a 50 g/kg/da 5% del peso de nacimiento si
es cuidado en humedad ambiental de 80% .28,29 Hay actualmente evidencia controversial
en relacin a si las unidades modernas de fototerapia aumentan TEWL.30-32 Sin embargo,
un aumento modesto de 20 ml/kg/da para un nio sano sin problemas renales subyacentes
es improbable que cause problemas y puede ayudar a prevenir la deshidratacin. Otros
mtodos de reducir TEWL incluyen la humidificacin rutinaria de los gases inspirados, la
cual reduce la prdida de agua del tracto respiratorio y el buen cuidado de la piel, dado que
la piel daada pierde mucha ms agua que la piel intacta. Los agentes tpicos han
demostrados ser eficaces en reduccin de TEWL y pueden tener un rol a jugar en los casos
ms difciles. Para los nios de mayor edad y ms estables bebs, el vestirlos reducir TEWL.
Sin embargo, una vez que los nios estn bastante estables como para ser vestidos, el
balance hdrico no es generalmente un problema importante .

Otros factores
La mayora de los prematuros nacen actualmente despus de recibir un curso de
esteroides prenatales. El efecto de sto es madurar la funcin renal y de la piel, haciendo
el manejo del agua y del sodio ms fcil, as como tambien la maduracin de la funcin
pulmonar. 33 Esto significa que en aquellos nios que no han recibido esteroides prenatales,
un perodo prolongado de restriccin de agua y de sodio puede ser necesario. Aunque puede
ser hipotetizado que la ventilacin de alta frecuencia con una estrategia alto volumen
puede aumentar la retencin hdrica y retrasar la contraccin postnatal del ECFV, ste no
parece ser el caso en la prctica 34 y el manejo hdrico no debera ser alterado para los nios
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en ventilacin oscilatoria de alta frecuencia como cuestin de rutina.

Monitoreo del balance hdrico (Tabla 1)


Table 1 Suggested scheme for the monitoring of fluid balance.

Tal vez el parmetro ms til para monitorear el balance hdrico es el peso del beb. Los
cambios rpidos en peso reflejarn cambios en balance del agua, asumiendo que el peso
sea exacto y que cualquier adicin sustraccin al nio , tal como nuevas lneas
intravenosas, hayan sido consideradas. En los primeros pocos das despus del parto, un
mnimo debera ser el peso diario, con peso dos veces al da para los nios que
estn experimentando problemas con su balance hdrico. En los primeros pocos das despus
del parto, el valor de la natremia es tambin un indicador til del estado de hidratacin, con
un sodio en aumento que indica deshidratacin y un sodio que cae indica sobrehidratacin.
Por esta razn, todos los nios deben tener una estimacin de la natremia al ingreso a la
unidad de cuidado intensivo para dar una lnea de base, de modo que cuando se repita
algunas horas ms tarde , sea posible interpretarla como cada o aumento de la lnea de
base. Para prematuros extremos , el autor recomienda medir la natremia por lo menos tres
veces al da hasta que el nio est estable.
Las estimaciones de la uremia y creatininemia del suero no son generalmente muy tiles en
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el monitoreo del balance hdrico. Sin embargo, los valores de creatinina deben ser
estimados diariamente para monitorizar la funcin renal a ms largo plazo (ej; las primeras 12 semanas). La creatinina tiende a aumentar en los primeros 2-3 das despus del parto,
pero despus bajar gradualmente a valores normales al final de la primera semana. La
diuresis debe ser monitorizada en todos los nios, debiendo ser cateterizados los nios
ms grandes, muy enfermos. En los nios ms pequeos, la diuresis se puede monitorizar
usando recolectores urinarios a travs del peso de paales. La diuresis se debe reevaluar cada
6-8 horas, con el objetivo de lograr una diuresis mnima de 0.5 ml/kg/hora, pero
preferiblemente cerca de 1.0 ml/kg/hora. Esto ser obviamente diferente para
nios severamente asfixiados o nios con problemas renales conocidos.

Esquema sugerido de lquidos


Es siempre difcil sugerir un rgimen que considere todas las situaciones. Sin embargo, si
todos los factores precedentes son considerados, debe ser posible mantener un
adecuado balance hdrico en la mayora de los nios. Como gua, uno debe comenzar con
un aporte de 40 ml/kg/da y ajustar para la condicin clnica del nio. As , por ejemplo, si
el paciente es un nio de 28 semanas de gestacin que est siendo ventilado, mientras
sea cuidado en una incubadora cerrada con humedad mantenida en 80% en el momento previo
a la diuresis postnatal, el aporte podra ser aumentado a 60 ml/kg/da para permitir
alguna TEWL, pero probablemente no necesitara ms que eso para comenzar. Sin embargo, si
el mismo paciente fuera cuidado en humedad de solo 50%, ej; en una incubadora abierta o
con las puerts abiertas frecuentemente en una incubadora cerrada para realizar
procedimientos, un aporte de 120 ml/kg/da puede ser requerido.
Generalmente, es mejor errar hacia el lado de restriccin hdrica dado que sto
probablemente conduzca a un mejor resultado para el paciente. 35 Los nios que
son posteriormente evaluados como hipoperfundidos pueden ser cargados con solucin
salina normal 0.9% , evitando el uso de coloides dado que estos pueden causar compromiso de
la funcin pulmonar con una duracin ms larga de la dependencia de oxgeno y peor outcome
de neurodesarrollo.36 Uno debe tambin tener como objetivo administrar un mnimo de 7 mg/
kg/min de glucosa para satisfacer los requerimientos energticos mnimos del paciente
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para intentar evitar catabolismo. El sodio se debe evitar lo ms posible hasta despus del inicio
de diuresis postnatal. El sodio cero sera ideal pero sto es a menudo imposible lograr dada
la necesidad de infusiones intravenosas y bolos de lquido, lneas arteriales y flushes de lneas,
ej; despus de antibiticos intravenosos.

Caso clnico
El ejemplo siguiente se basa en un paciente verdadero. Un nio naci a las 27 semanas
de gestacin en buenas condiciones pero requiri ventilacin por distress respiratorio. El
nio recibi una dosis inicial de surfactante. A las 8 horas del parto, su requerimiento de
oxgeno haba cado desde 100% a 40%. Su peso de nacimiento era 880 g y fu cuidado
por enfermera en una incubadora cerrada con humedad fijada en 80%. Tena una va
perifrica, una lnea arterial umbilical y una lnea venosa umbilical . Qu volumen
usted prescribira como manejo hdrico inicial ? Examine la tabla 2 y en cada reevaluacin
decida sobre su manejo propuesto.
Table 2 Details relating to case study.

Discusin del caso


Manejo actual
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Los lquidos iniciales indicados fueron dextrosa del 10% a un volumen de 60 ml/kg/day. En
la primera evaluacin a las 8 horas, sus lquidos fueron aumentados a 90 ml/kg/da debido a
la alta diuresis. l nio permaneca estable en la nueva evaluacin a las siguiente 16 horas.
La reevaluacin a las 24 horas mostr un sodio en aumento y un peso en descenso
continuando con diuresis elevada, as que sus lquidos fueron aumentados a 120 ml/kg/da.
Sin embargo, 8 horas ms tarde, su sodio era 156 mmol/l y tena acidosis metablica. Un bolo
de lquido de 10 ml/kg de suero fisiolgico 0.9% fue administrado y los lquidos
fueron aumentados a 150 ml/kg/da. Permaneci relativamente estable y fue reevaluado a las
48 horas despus del parto. Su sodio estaba normalizndose, la diuresis segua siendo alta
pero reducindose, pero l estaba ms acidtico. En vista de sto, sus lquidos
fueron aumentados a 180 ml/kg/da. El paciente permaneci estable despus de sto
no requirindose ms cambios en su prescripcin de lquidos.

Puntos de aprendizaje
Aunque el paciente fue monitorizado estrechamente, los aumentos prescritos en los aportes
de lquidos no estaban de acuerdo con sus requerimientos. La reticencia a aumentar
los volmenes de lquidos por temor a las complicaciones de la sobrecarga de lquidos es
un problema comn, pero en este caso condujo a deshidratacin. La dificultad para mantener
el balance hdrico aqu estuvo compuesta por diuresis postnatal muy precoz y probablemente
por una humedad ambiental baja. Aunque la incubadora fue fijada en el 80%, la humedad
real habra sido mucho ms baja debido al nmero de procedimientos que son
realizados inicialmente.

Resumen
Este artculo discuti los factores que afectan el balance hdrico en el recin nacido prematuro.
A travs de la consideracin cuidadosa de estos factores, junto con el monitoreo adecuado ,
debe ser posible decidir sobre el manejo hdrico apropiado para la mayora de los nios.

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