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MDULO URGENCIAS
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes
La tromboembolia pulmonar (TEP) es un grave problema de salud. Puede ser clasificada
en dos grupos:
1) Pacientes con TEP masiva
2) Pacientes con TEP submasiva
La TEP masiva es aquella que se asocia a estado de choque o hipotensin arterial
(definida como presin sistlica menor que 90 mmHg o una cada de la presin mayor que
40 mmHg por ms de 15 min en ausencia de arritmias, hipovolemia o sepsis) o bien la
presencia de una obstruccin del 50 % de la circulacin arterial pulmonar o de dos
arterias lobales.
La TEP submasiva no se asocia a estas alteraciones y puede ser detectada con el
auxilio de un ecocardiograma por la presencia de hipocinesia ventricular derecha.
La TEP no es solo una enfermedad pulmonar sino en la mayora de los casos es
una complicacin de trombosis venosa profunda (TVP).
3. Otras condiciones.
Sndrome nefrtico.
Infarto de miocardio
Enfermedad vascular cerebral.
Sndrome de hiperviscocidad (macroglobulinemia de Waldestrom, policitemia
Vera).
Enfermedad de Crohn.
TEP
Y
Y
No TEP
SINTOMAS
1 Disnea
80%
59%
2 Dolor torcico (Pleurtico)
52%
43%
3 Dolor torcico (subesternal)
12%
08%
4 Tos
20%
25%
5 Hemoptisis
11%
07%
6 Sincope
19%
11%
SIGNOS
1 Taquipnea mayor que 20 min 70%
68%
2 Taquicardia mayor que 100 26%
23%
min
3 Signos de TVP
15%
10%
4 Fiebre mayor que 38.5C
07%
17%
5 Cianosis
11%
09%
RADIOGRAFA DE TORAX
1 Atelectasia o infiltrados
49%
45%
2 Derrame pleural
46%
33%
3 Infarto pulmonar
23%
10%
4 Elevacin del diafragma
36%
25%
5 Oligoemia
36%
06%
6 Amputacion de la arteria 36%
01%
hiliar
GASOMETRIA ARTERIAL
1 Hipoxemia
75%
81%
ELECTROCARDIOGRAMA
1 Sobre carga sistlica del 50%
12%
ventrculo derecho
Stein PD, Terrin ML, et al. Clinical, laboratory,
roentgenographic and electrocardiographic finding
in patients with acute pulmonary ambolism and no
pre-existenting cardiac or pulmonary disease. Chest
1991; 100:598-603.
Miniati M, Prediletto R. et al. Accuracy of clinical
assessment in the diagnosis of pulmonary
embolism. Am Respir Crit Care Med 1999; 159:86471.
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EXPLORACION FSICA
Casi nunca el examen fsico podr confirmar o excluir el diagnostico de TEP. Los
datos que se presentan con mayor frecuencia en los pacientes, se muestran a
continuacin:
DATOS CLNICOS ENCONTRADOS EN PACIENTES CON TEP
Taquipnea
Segundo ruido cardiaco acentuado (2P)
Taquicardia (> 100 por minuto)
Fiebre (>3 7.8 C)
S3, S4 ritmo de galope
Signos de trombosis venosa profunda o troboflebitis
Edema de las extremidades inferiores
Cianosis
Hipotensin
Distensin de las venas del cuello (pletora yugular)
Hepatomegalia
Frote pleural
Pulso paradjico
DIAGNSTICO DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
El diagnostico clnico de tromboembolismo pulmonar es difcil, particularmente
cuando coexiste una enfermedad cardiaca o pulmonar lo que implica que los datos
clnicos no sean suficientes para el diagnostico; aproximadamente dos terceras partes de
estos pacientes no renen estas condiciones. En raras ocasiones la TEP se manifiesta de
una manera dramtica y obvia, iniciando el manejo inmediatamente, sin embargo, esta
presentacin es poco frecuente y variable en severidad, por lo que es necesario
establecer o excluir el diagnostico.
ELECTROCARDIOGRAMA
Los cambios en el electrocardiograma habitualmente son inespecficos, su
aparicin depende en parte de la magnitud de la TEP. La taquicardia auricular es la
presentacin ms comn. En la TEP aguda o subaguda masiva, los datos radiolgicos
pueden ser: bloqueo de la rama derecha del haz del His, inversin de la onda T en las
derivaciones V1 V3, ondas P pulmonares (altas de ramas simtricas, terminadas en
punta) as como la presencia de S1, QIII, TIII que sugiere sobrecarga sistlica del
ventrculo derecho, hallazgo que se presenta en algunos casos. Los diagnsticos
diferenciales en el electrocardiograma debern incluir al infarto agudo de miocardio y a la
pericarditis.
RADIOGRAFA DE TORAX
La radiografa de trax, es otro de los estudios que no son especficos, sin
embargo son de mucha ayuda. Una radiografa normal puede ser compatible con todos
los tipos de TEP; de hecho una placa normal en un paciente con disnea aguda severa es
altamente sugestiva de TEP. Los campos pulmonares pueden tener la evidencia de infarto
pulmonar manifestndose como opacidades perifricas o semicirculares o bien se pueden
presentar otros datos poco especficos para TEP como atelectasias, derrame pleural y
elevacin del hemidiafragma. En el embolismo pulmonar masivo, la arteria pulmonar
puede mostrarse abombada en casos de hipertensin pulmonar. Se pueden buscar
tambin reas de oligoemia en el pulmn afectado (signo de Westermark), pero esto
puede ser difcil en ocasiones sobre todo por el tipo de pelcula que llega a ser utilizada.
Las radiografas de trax son especialmente tiles para descartar otras condiciones,
especialmente neumotrax, neumona, falla cardiaca, fracturas y derrame pleural. Sin
embargo, tendremos que recordar que el embolismo pulmonar puede coexistir con otros
procesos cardio pulmonares.
ECOCARDIOGRAMA
El ecocardiograma transtorcico visualiza la presencia de trombos en el ventrculo
derecho o izquierdo. Un ecocardiograma transesofgico logra visualizar trombos alojados
en el tronco de la arteria pulmonar.
BIOQUMICA
No existe un estudio especifico para el diagnostico de TEP. La determinacin del
dmero D, un producto de degradacin de la fibrinlisis endgena, es de utilidad ante la
sospecha clnica y la presencia de factores de riesgo, a pesar de su baja especificidad. Su
empleo tambin es importante cuando no se dispone de gamagrafa pulmonar ni
tomografa computada; sin embargo, no se debe considerar un substituto de estos
estudios.
GAMAGRAMA PULMONAR
Un estudio de perfusin normal excluye el diagnostico de un reciente cuadro de
embolismo pulmonar, debido a que el embolismo pulmonar de todos los tipos produce un
defecto de perfusin. En la TEP el estudio gamagrafico siempre es anormal. Existen
patologas que producen defectos de perfusin como son: las lesiones bulosas, tumores,
consolidaciones, fibrosis pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y otras.
ANGIOGRAFA PULMONAR
La angiografa pulmonar continua siendo el estndar de oro para corroborar o descartar el
diagnostico de TEP.
Enoxaparina (clexane): 1.5 mg kg una vez por dia o bien 1 mg kg dos veces por
dia.
TERAPIA TROMBOLITICA
La terapia trombolitica ha demostrado su utilidad, acelerando la lisis del trombo
agudo, de esta manera disminuye la hipertension pulmonar e incluso revierte la disfuncion
del ventriculo derecho; por estos motivos, la terapia trombolitica esta indicada en
pacientes con TEP masivo, con inestabilidad hemodinamica.
En contraste con el infarto de miocardio, la trombolisis en la TEP aguda puede ser
efectiva hasta 10 a 14 dias despues de los sintoma; tiene la misma efectividad cuando se
administra por una vena periferica que cuando es administrada por un cateter arterial
pulmonar.
La complicacion mas frecuente es la hemorragia la cual puede llegar a ser fatal y requerir
de transfusion sanguinea o intervencion quirurgica.
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CONTRAINDICACIONES
PULMONAR
DE
LA
TERAPIA
TROMBOLITICA
EN
TROMBOEMBOLIA
Absolutas
Historia de enfermedad vascular cerebral en algun momento.
Neoplasia intracraneal conocida.
Trauma o cirugia craneal reciente (menor que 1 mes).
Hemorragia interna activa.
Relativas
Diatesis hemorragica conocida, incluyendo trombocitopenia.
Hipertension arterial severa (presion arterial mayor que 180 110mmHg)
Historia de enfermedad vascular no hemorragica.
Cirugia o trauma reciente (menor que 1 mes).
Exposicion previa a urokinasa o streptokinasa.
Source: Stein PD, Henry JW, Relyea B. Untreated patients with pulmonary
embolism. Out come, clinical, and laboratory assessment. Chest 1995
Bibliografa
Jerjes-Snchez C, Ramrez Rivera A: Tromboembolia Pulmonar. Recomendaciones
Teraputicas de las guas de la Sociedad Mexicana de Cardiologa. Archivos Cardiol
Mex 2007
Terapia fibrinoltica en infarto con elevacin del segmento ST y tromboembolia pulmonar. Autor y
Editor Carlos Jerjes Snchez D, primera edicin, editorial Vesalio Difusin Medica , SA de CV
Mxico 2006.
segunda edicin
de la enfermedad tromboemblica
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