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C

ANESTESIOLOGA PARA CIRUGA

CARDIOVASCULAR
Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012
pp S56-S59

Revascularizacin coronaria por videotoracoscopa

Dra. Jana Santiago Lpez,* Dr. Ricardo Lpez Rodrguez**
* Divisin de Anestesiologa. Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional La Raza.
** Divisin de Anestesiologa. Hospital Jurez de Mxico.

La toracoscopa consiste en la introduccin de un instrumento a travs de la pared torcica para la inspeccin visual
directa de la cavidad, mediante la creacin intencionada de
un neumotrax. Dicho procedimiento se realiza desde 1910
cuando Jacobeaus utiliz por primera vez un toracoscopio
para diagnosticar y tratar los derrames secundarios a la
tuberculosis. Con la adicin reciente de cmaras de video
de alta definicin y de amplia visualizacin, junto con el
desarrollo de sofisticados instrumentos quirrgicos han
hecho posible el desarrollo de procedimientos cada vez
ms complejos, encontrando un papel ms amplio en el
diagnstico y tratamiento de una diversa gama de patologas
que antes requeran de toracotoma o esternotoma. As, las
indicaciones actuales para la ciruga torcica videoasistida
son: procedimientos que involucran pleura, pulmones, mediastino, columna vertebral, nervios perifricos y corazn.
Dentro de este ltimo rubro podemos mencionar: pericardiectoma, cierre del conducto arterioso persistente, cambio
valvular y revascularizacin miocrdica(1).
La revascularizacin miocrdica es una de las terapias
establecidas en cuanto al manejo de la cardiopata isqumica. En los ltimos aos una multitud de tcnicas quirrgicas se han utilizado. Todas con buenos resultados. Sin
embargo, los nuevos enfoques se han tornado an menos
invasivos con tcnicas innovadoras que se basan fundamentalmente en dos grandes estrategias: la primera tiene
por objeto la reduccin del trauma mediante un abordaje
quirrgico que implica incisiones limitadas en la pared torcica, mientras que la segunda trata de evitar las secuelas
inflamatorias con el uso de tcnicas a corazn latiendo sin
el empleo de circulacin extracorprea, lo que resulta en
ventajas potenciales que incluyen una incisin cosmtica,
menor dolor postoperatorio, mejor funcin pulmonar
postoperatoria, movilizacin temprana, reduccin de la
morbimortalidad, estancia hospitalaria abreviada con la

consecuente reduccin de costos y reduccin en el tiempo

de incorporacin al mbito laboral(1-4).
De este modo, con el advenimiento de tcnicas de mnima
invasin en el paciente coronario se ha encaminado a una
reevaluacin de la tcnica anestsica ptima, en la cual el
anestesilogo se enfrenta a una infinidad de situaciones que
requieren mltiples habilidades de gestin, versadas en ciruga
laparoscpica, cardaca y torcica(5).
IMPLICACIONES ANESTSICAS
Perodo preoperatorio
La evaluacin preoperatoria en este tipo de ciruga, no difiere
de la que se realiza en cualquier paciente, que ser sometido a
una ciruga cardaca y debe ir orientada a reducir al mximo el
riesgo de morbimortalidad. La historia clnica, la exploracin
fsica y el estudio electrocardiogrfico nos ayudarn a determinar la severidad de la isquemia, el grado de compensacin
y el tratamiento previo. Se solicitar, analtica completa con
hemograma, coagulacin y bioqumica, tambin se realizar
placa de trax y anlisis gasimtrico. Una presin de dixido
de carbono en el anlisis de gases sanguneos arteriales preoperatorios mayor a 40 mmHg constituye un criterio congruente
de mayor riesgo.
Debido a que los trastornos clnicos que predisponen a
las personas a la aparicin de cardiopata isqumica tambin
afectan a otros rganos y sistemas, adquiere particular importancia identificar cuadros coexistentes que puedan prolongar
o complicar la evolucin postoperatoria. Un cuadro de esta
ndole al que se le debe de prestar atencin son los antecedentes relacionados con enfermedades pulmonares. La evaluacin de la reserva funcional pulmonar en el preoperatorio se
utiliza para estimar la capacidad del paciente para tolerar la
exclusin pulmonar y el capnotrax. Se ha comprobado que

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la espirometra es un instrumento eficaz para medir la reserva

pulmonar y conocer anticipadamente la funcin pulmonar
perioperatoria. Una capacidad vital forzada (FVC) menor de
50% de lo predicho, un volumen espiratorio forzado en un
segundo (FEV1) menor a 2 L y una razn FEV1/FVC menor
al 50% sugieren mayor riesgo de complicaciones. Una cifra
de FEV1 < 30% de lo predicho contraindica la tcnica videotoracoscpica(6).
La preparacin preoperatoria del paciente deber centrarse
en trastornos tratables. Las medidas profilcticas como la fisioterapia torcica disminuyen la incidencia de complicaciones
en el postoperatorio y habr que iniciarlas desde antes de la
ciruga y continuarlas despus de la misma. Se recomienda
instaurar el uso de -bloqueadores una semana antes de la
ciruga para limitar la respuesta mxima al estrs quirrgico
disminuyendo el riesgo de isquemia perioperatoria y muerte
sbita(7). Otra medida comprende la administracin de 10 mg
de nifedipino sublingual treinta minutos previos a la ciruga
para la prevencin del vasoespasmo(5). La ansiolisis de estos
pacientes se efectuar en funcin de la reserva pulmonar,
prefirindose benzodiacepinas de accin corta a bajas dosis,
por el riesgo de hipercapnia e hipoxemia.
Perodo transoperatorio
La vigilancia de los pacientes requiere de mtodos continuos
y automatizados que incluyen: electrocardiograma en las derivaciones II y V5 con deteccin de tendencias del segmento
ST, mediciones de la tensin arterial cruenta, de la temperatura
corporal, de la diuresis/horaria y monitoreo de la ventilacin/
oxigenacin mediante oximetra del pulso, anlisis del dixido
de carbono teleespirado y anlisis gasimtrico tanto arterial
como venoso. Se debe de considerar el empleo de un catter
central para la administracin de frmacos vasoactivos. No
existe un consenso en cuanto a la decisin de instalar un catter
en la arteria pulmonar; se ha sugerido su empleo para la vigilancia del gasto cardaco, la funcin del ventrculo izquierdo,
las presiones de la arteria pulmonar, la oxigenacin de sangre
venosa mixta y para valorar el efecto de la exclusin pulmonar
en el funcionamiento del ventrculo derecho; sin embargo,
algunos autores sugieren que la informacin proveniente del
mismo desestima las cifras reales(6).
La posicin del paciente debe permitir la implementacin
de tres puertos: (cmara) en el cuarto espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea medio clavicular, (derecho) cuarto
espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea axilar anterior
e (izquierdo) en el sexto espacio intercostal izquierdo a nivel
de la lnea axilar anterior. Un error en la implementacin de
la misma se ha contemplado como una limitante para la manipulacin quirrgica. Los pacientes deben de ser colocados
en posicin supina con una elevacin de 30 del hemitrax
correspondiente con el brazo colocado a lado de la lnea axilar

posterior, lo que permite el acceso directo a la cavidad torcica

para la esternotoma en caso de ser necesario, adems de que
disminuye la tensin en el plexo braquial(5).
La planificacin de la tcnica anestsica, tiene que considerar una serie de objetivos generales, que deben extenderse
al perodo postoperatorio: mantener un equilibrio demanda/
aporte O2, prevenir la isquemia, mantener un ligero estado de
hipodinamia y evitar el deterioro de la funcin respiratoria y
ventricular. En lo que respecta a la eleccin de una tcnica
anestsica debemos considerar que no existe una tcnica
anestsica estndar: sta debe de adaptarse al paciente, a
la disponibilidad de medios y a las habilidades del equipo
anestsico-quirrgico. De esta forma, la revascularizacin
miocrdica videoasistida se puede realizar utilizando anestesia
local, regional o general. La tcnica ms simple es la infiltracin de la pared torcica y la pleura parietal. Se puede utilizar
el bloqueo torcico paravertebral mediante la administracin
de un anestsico local cerca de las races de los nervios somticos, lo que proporciona anestesia sin producir simpatectoma
bilateral. La anestesia epidural en la regin mesotorcica (T4T9) o toracolumbar baja (T9-L12) tambin se puede utilizar.
Las tcnicas de anestesia regional pueden proporcionar una
mejor estabilidad hemodinmica, analgesia postoperatoria
superior, disminucin de la respuesta al estrs quirrgico,
reduccin de las complicaciones pulmonares y menos efectos
secundarios como nuseas y vmitos, en comparacin con
la anestesia general. Para ambos procedimientos, se deben
administrar anestsicos locales nebulizados o bloquear el
ganglio estrellado ipsilateral para inhibir la tos refleja de la
manipulacin del hilio(8). La tcnica se puede complementar
con sedacin intravenosa. La principal desventaja es que el
paciente debe de respirar espontneamente, sin embargo, el
mantenimiento del tono del diafragma tiende a reducir el
compromiso respiratorio(1). En la ventilacin espontnea, el
aumento inspiratorio de la presin negativa intratorcica favorece el retorno venoso al corazn derecho. A consecuencia
de esto, se producen modulaciones cclicas del gasto cardaco
y la presin arterial; sin embargo, la respiracin espontnea es
generalmente tolerada por cortos perodos de tiempo, lo que
podra representar una limitante, ya que el tiempo quirrgico
promedio puede variar de 4-8 h, segn la experiencia del
centro hospitalario(5).
En la mayora de los casos, la anestesia general resulta
la mejor opcin; sta se logra con agentes intravenosos,
inhalatorios o una combinacin de ambos. Se recomienda el
uso de anestsicos con efectos hemodinmicos que mejoren
el aporte de oxgeno en relacin con la necesidad y que con
ello protejan al miocardio. Habitualmente se benefician de
una tcnica basada en el uso de narcticos, porque con ella
no se produce depresin miocrdica, surge una tendencia
a lentifi car la frecuencia cardaca y hay una respuesta
atenuada a la laringoscopa e intubacin endotraqueal. El

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remifentanilo quiz sea el opioide ms utilizado en este

tipo de procedimientos; permite a los pacientes tener una
rpida recuperacin con una extubacin precoz aunque
tambin se puede recurrir razonablemente al fentanilo. Se
utilizar a un agente por inhalacin o inductor intravenoso
ambos a bajas dosis para hipnosis y amnesia. Los agentes
inhalados permiten el uso de concentraciones grandes de
oxgeno inspirado, pero tambin pueden disminuir la PaO2
al incrementar el corto circuito vinculado con la inhibicin
parcial de la vasoconstriccin hipxica pulmonar. Con
base en esta premisa, algunos autores sugieren el empleo
de tcnicas intravenosas a base de propofol(5).
Algunos centros sugieren el empleo de tcnicas combinadas. El bloqueo peridural torcico se puede utilizar para la
analgesia postoperatoria o como el anestsico principal, en
cuanto se utiliza para amnesia e hipnosis, la anestesia general superficial. Las tcnicas combinadas originan una menor
disminucin de la distensibilidad esttica, menores alteraciones en la funcin pulmonar postoperatoria y supresin de la
respuesta de estrs endocrino a la operacin(6).
Durante el procedimiento se requiere de ventilacin pulmonar selectiva con el fin de permitir una exposicin adecuada
para la diseccin y anastomosis de la arteria mamaria interna.
En algunos casos es necesaria la insuflacin adicional con
dixido de carbono a presin (5 a 10 cmH2O) para comprimir
el pulmn no dependiente y optimizar la visualizacin; sin
embargo, esto puede condicionar serios problemas hemodinmicos y respiratorios(2,9).
Numerosos autores han investigado los efectos hemodinmicos del capnotrax sobre la funcin cardiovascular. El
desplazamiento del mediastino es el elemento determinante
de las modificaciones hemodinmicas. En la mayora de los
estudios, el denominador comn de las variaciones observadas
es la disminucin del ndice cardaco. Las otras modificaciones son: disminucin del volumen sistlico, de la fraccin de
eyeccin ventricular izquierda y de la presin arterial media,
con un aumento significativo de la presin venosa central, la
presin en cua y la presin de la arteria pulmonar. El dixido
de carbono es muy difusible y se absorbe con rapidez hacia la
circulacin, algo que se ve facilitado por valores elevados de
la presin intratorcica. La hipercapnia y la acidosis respiratoria reducen la contractilidad miocrdica, sensibilizndolo
a efectos arritmognicos de las catecolaminas y estimulando
el sistema simptico.
La insuflacin del gas puede resultar en un aumento de
la presin inspiratoria mxima, un aumento de dixido de
carbono al final de la espiracin, una disminucin de la hemoglobina, la tensin de oxgeno arterial, saturacin de oxgeno
arterial y venoso mixto(9). Estas respuestas se producen con
presiones tan bajas como 5 mmHg. La respuesta se puede
reducir si el volumen de gas es limitado a 2 Lpm y el dixido
de carbono es insuflado lentamente.

La saturacin de oxgeno de la hemoglobina normalmente

permanece estable, especialmente si el paciente es ventilado
con volmenes adecuados y fracciones inspiradas de oxgeno
al 100%. Durante la ciruga, el tratamiento usual para la hipoxemia es la aplicacin de presin positiva continua de las
vas respiratorias en el pulmn no dependiente. Esto tiene un
impacto mnimo sobre las condiciones quirrgicas. En caso de
hipoxemia persistente, la combinacin de almitrine (un potente vasodilatador selectivo pulmonar) y xido ntrico inhalado
(20 ppm) aumenta considerablemente la presin arterial de
oxgeno. Una vez realizada la exclusin pulmonar, los criterios
de inoperabilidad son: un incremento de la presin arterial
media a ms de 35 a 40 mmHg, un aumento de la PaCO2 a ms
de 60 mmHg y/o una disminucin de la PaO2 a menos de 45
mmHg(6). El uso de un tubo endotraqueal de un solo lumen y
ventilacin jet de alta frecuencia ha sido evaluado como una
tcnica alternativa de exclusin pulmonar(5).
Los patrones de dficits y la distribucin de lquidos son
an motivo de controversia, lo que ha generado algn debate
en cuanto al uso apropiado de lquidos en dichos pacientes.
Las prdidas que se presentan en el transcurso de la ciruga,
como consecuencia de la intervencin son producto de la
evaporacin del agua del organismo una vez expuestas las
vsceras al dixido de carbono. Las caractersticas del capnotrax (temperatura de 19 C, humedad del 0% y velocidad del
flujo 2-3 Lpm) determinarn la magnitud de estas prdidas, las
cuales en general oscilan entre 5 y 10 mL-kg-1-hr-1 de ciruga.
Perodo postoperatorio
En este perodo es necesario prestar atencin particular al
alivio del dolor, al control de la temperatura y a la hemodinmica sistmica para evitar la taquicardia, la hipotensin y
la hipertensin.
El control del dolor despus de la revascularizacin miocrdica videoasistida es importante, puesto que el incremento de
ste ha demostrado una mayor incidencia de dolor crnico, y
Este
documento
es elaborado
por
Medigraphic
el
dolor
que no es tratado
ha resultado
en un
incremento de la
morbilidad. Aunque la revascularizacin miocrdica videoasistida es particularmente dolorosa cuando se compara con
abordaje por toracotoma, numerosos estudios han encontrado
un decremento en la escala visual anloga del dolor y una
menor necesidad de analgsicos(3). Existen numerosas causas
de dolor crnico despus de la revascularizacin miocrdica
videoasistida, incluyendo analgsicos inadecuados, dao del
nervio intercostal y pleurectoma, mostrando una incidencia
del 20-47% en contraste con el observado por toracotoma del
20-80%. El rgimen anestsico ideal se desconoce actualmente, pero probablemente involucre el uso de anestesia local en
conjunto con anestsicos opioides y no opioides. Los frmacos
antiinflamatorios no esteroideos ocupan un lugar privilegiado
en la analgesia intravenosa; el diclofenaco y ketorolaco han

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mostrado una eficacia similar. Se ha examinado la eficacia de

las tcnicas peridurales, paravertebrales, intercostales e intrapleurales. Adems, se ha explorado la eficacia de analgsicos
preventivos y estimulacin nerviosa elctrica transcutnea(1,3).
Mantener la temperatura corporal debe ser un objetivo
imprescindible ya que disminuye los riesgos y facilita la
recuperacin postoperatoria. Una temperatura inferior a 35.5
C incrementa el riesgo de isquemia miocrdica.
La taquicardia influye en el aumento de la demanda y
en el descenso de aporte del oxgeno. La mayor frecuencia
de contraccin aumenta el consumo de oxgeno, y a su vez
disminuye el tiempo diastlico, donde se produce el 70%
del flujo coronario. Un aumento de la frecuencia cardaca a
90 Lpm, reduce el tiempo diastlico a menos del 50%. La
taquicardia es ms frecuente en el postoperatorio, pudiendo
llegar a aumentar la frecuencia cardaca un 30% sobre la basal.
Se debe evitar la hipotensin y la hipertensin, manteniendo la tensin arterial dentro del margen de 30% de los
valores basales o mantener una presin arterial diastlica
mayor o igual a 60 mmHg.

Complicaciones perioperatorias
Aproximadamente el 9% de los pacientes sometidos a revascularizacin coronaria videoasistida experimentan alguna
complicacin. stas incluyen: hemorragia, enfisema subcutneo, empiema, neumotrax recurrente, edema pulmonar y
neumona. Algunos pacientes pueden experimentar deterioro
del intercambio gaseoso durante y despus del procedimiento. El neumotrax creado durante la ciruga, especialmente
cuando se asocia a insuflacin de dixido de carbono puede
resultar en hipercapnia, ventilacin insuficiente, inestabilidad
hemodinmica e incluso tromboembolismo venoso. Pueden
ocurrir arritmias auriculares, especialmente taquicardia supraventricular y fibrilacin auricular e isquemia miocrdica
intraoperatoria.
La incidencia de lesin de las cuerdas vocales con un tubo
de doble luz oscila alrededor del 50% y la de lesiones bronquiales del 25% con mayor incidencia de estridor, odinofagia
y disconfort postoperatorio del paciente en comparacin con
un tubo convencional(10).

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