CENEBRA EDUCACIONAL

DEFINIO
Cincia que estuda o processo sade-doena em coletividades humanas,
analisando a distribuio e os fatores determinantes das enfermidades, danos
sade e eventos associados sade coletiva, propondo medidas especficas de
preveno, controle, ou erradicao de doenas, e fornecendo indicadores que
sirvam de suporte ao planejamento, administrao e avaliao das aes de sade.
(Rouquayrol e Goldbaum, 1999).

Outros autores, ao longo do tempo, conceituaram a epidemiologia de diversas

formas, contudo podemos dividir a definio da epidemiologia em trs formas
pensamento: a do senso comum; a do senso amplo e a do senso etimolgico.

Senso comum: Doutrina das epidemias

Senso amplo: Cincia dos fenmenos de massa
Etimolgico: epi = sobre; demos = povo e logos = estudo

Historicamente, a epidemiologia est relacionada idia de grupo, de

coletivo. Sendo a populao seu objeto de estudo. Contrastando com a metodologia
mdica, mais voltada para a doena do que para a sade em si, a epidemiologia e
seus conceitos evoluram especialmente no ltimo sculo. Frost, em 1927, a definia
como cincia das doenas infecciosas enquanto fenmenos de massas ou de
grupos (populaes). Maxcy, 1951, ramo da medicina que estuda a relao entre
os diversos fatores que determinam a extenso e propagao em uma coletividade
humana de uma doena infecciosa ou de um estado fisiolgico definido. Percebe-
se que j existe uma aproximao do conceito atual e h um avano referente
relao entre os determinantes de adoecimento. MacMahon e Pugh,
posteriormente, a definem em estudo das distribuies da doena no homem dos
fatores que determinam sua freqncia; EIA, 1974, o estudo dos fatores que

CENEBRA EDUCACIONAL

determinam a freqncia e distribuio do processo sade-doena em populaes

humanas.

PRINCIPAIS USOS DA EPIDEMIOLOGIA

Diagnstico da situao de sade
Planejamento e organizao dos servios
Avaliao das tecnologias, programas ou servios
Aprimoramento na descrio do quadro clnico das doenas
Identificao de sndromes e classificao de doenas
Investigao etiolgica
Determinao de riscos
Determinao de prognsticos
Verificao do valor de procedimentos diagnsticos
Anlise crtica de trabalhos cientficos
HISTRICO E IMPORTNCIA
A epidemiologia teve origem na idia de que fatores ambientais podem
influenciar a ocorrncia das doenas. Porm a medida das doenas de ocorrncia
comum nos grupos populacionais s passou a ser feita no sculo XIX. O exemplo
clssico e marcante do incio desta cincia foi um estudo realizado por John Snow,
em Londres no sculo 19 e 20. Neste estudo ele constatou que o risco de adquirir
clera estava intimamente relacionado ao consumo de gua fornecida por
determinada companhia. Na meticulosa investigao, Snow construiu uma teoria
sobre a transmisso das doenas infecciosas em geral e sugeriu que a clera era
disseminada atravs da gua contaminada, mesmo antes da descoberta do bacilo

CENEBRA EDUCACIONAL

causador do clera. Pode, dessa forma sugerir alteraes na forma em que a gua
era distribuda e na forma de saneamento da cidade.

Seguindo este exemplo, a epidemiologia tem sugerido medidas sade

pblica apropriadas ao combate de doenas de alcance amplo. Na atualidade, as
doenas transmissveis permanecem como desafio s aes em sade. Pases em
desenvolvimento onde a malria, esquistossomose e hansenase so endmicas,
tornam-se o desafio da epidemiologia, principalmente na deteco dos ndices de
eficincia de programas implementados. O comportamento e o estilo de vida so
tambm de grande importncia hoje. As doenas relacionadas a causas
cardiovasculares, pulmonares, renais etc, tm levado a medidas de preveno e de
promoo de sade importantes. A aplicao de mtodos epidemiolgicos no
manejo dos problemas encontrados na prtica clnica, traz informaes importantes
para decises mdico-curativas tambm.

Enfim, a importncia da epidemiologia pode ser constatada em diversas reas

da sade, tornando-a cada vez mais imprescindvel ao cotidiano do profissional de
sade, seja no contexto da sade pblica, da gerncia em sade ou na prtica
clnica.

LEITURA OBRIGATRIA
Almeida Filho, N. Uma breve histria da Epidemiologia. In: Rouquayrol,M.Z.;
Almeida Filho,N. Epidemiologia e Sade. 6a..ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 2003: 1-16.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRM, T.; Epidemiologia Bsica. 1.ed., So
Paulo: Livraria Editora Santos, 1996. p.1-4.

CENEBRA EDUCACIONAL

MEDIO DA SADE E DOENA

Sempre existiu uma grande dificuldade na mensurao da sade por parte da

epidemiologia. O seu amplo significado, exposto pela ambiciosa definio da
Organizao Mundial de Sade como ...estado de completo bem-estar fsico,
mental e social e no apenas a mera ausncia de doenas... levou aos
epidemiologistas a definirem conceitos mais prticos e mais fceis de medir. Os
aspectos da sade, para a epidemiologia, concentram-se, portanto, em aspectos de
sade que so relativamente concretos e prioritrios para alguma ao.

Esta simplificao retoma a noo dicotmica da sade em doena presente e

doena ausente; que, embora reducionistas, so prticas. Geralmente utilizam-se
critrios para a determinao da presena ou ausncia da doena, chamados de
critrios diagnsticos, que so baseados em sinais, sintomas e resultados de
exames. Um exemplo claro de utilizao destes critrios est no diagnstico de
febre reumtica, onde alguns sinais so mais importantes do que os outros, porm
sempre auxiliados pela utilizao de recursos laboratoriais.
Os critrios utilizados em epidemiologia devem, portanto, ser de fcil uso e de
mensurao simples, padronizada e cientificamente embasada. J os critrios para
avaliao clnica, as utilizadas na prtica, no so to rigidamente especficas, sendo
o julgamento clnico mais importante para determinar a ausncia ou presena de
doena.

MEDIDAS DE OCORRNCIA DE DOENA

Prevalncia e Incidncia
A prevalncia de uma doena o nmero de casos em uma populao
definida em um certo ponto no tempo, enquanto incidncia o nmero de casos

CENEBRA EDUCACIONAL

novos que ocorrem em um certo perodo em uma populao especfica

(Beaglehole, 1a ed.).
Ambas so maneiras diferentes de medir a ocorrncia de doenas em uma
populao, envolvendo basicamente a contagem dos casos em uma populao. A
simples mensurao do nmero de casos de uma doena til, porm, sem fazer
referncia populao de onde esses casos provm, h prejuzos na compreenso
do problema em termos da sua magnitude e do seu comportamento ao longo do
tempo.

No adequado utilizar os nmeros absolutos de casos em comparaes

entre lugares, pases, estados, regies ou cidades diferentes com populaes de
tamanhos diferentes. Tambm no apropriado fazer-se acompanhamento da
tendncia de uma doena por longos perodos de tempo em que a populao varia
muito de tamanho. Enfim, o nmero absoluto de casos no expressam riscos.

PREVALNCIA
Taxa de Prevalncia
Pode ser entendido como a medida do que prevalece na populao.
considerado um indicador esttico por pouco se alterar no decorrer do tempo.
Sendo til no planejamento em sade e em programas e servios prestados
populao. Geralmente, os estudos de prevalncia no fornecem elementos de
causalidade de determinada doena. So mais apropriados para doenas de longa
durao, crnicas e aquelas cujo incio gradual e no bem caracterizado, por
exemplo: diabetes, artrite reumatide, hipertenso arterial, tuberculose,
hansenase, AIDS etc.

*Clculo: P = (no de casos existentes (novos + antigos curas,altas ou

bitos)/populao exposta ) x 10n.

CENEBRA EDUCACIONAL

Prevalncia Pontual: calculada para um ponto determinado no tempo.

Prevalncia no perodo: calculada com o nmero total de pessoas que tiveram
a doena (casos novos+ antigos) durante um perodo de tempo dividido pela
populao no meio do perodo em risco de ocorrer a doena.

Principais Fatores que Influenciam a Prevalncia

Gravidade da doena se muitas pessoas adoecem e conseqentemente
morrem, a taxa de prevalncia diminui.
Durao da doena quanto menor o tempo de durao da doena, menor
ser sua taxa de prevalncia e vice-versa.

Nmero de casos novos - determina um aumento da taxa de prevalncia.

Segue abaixo alguns dos principais fatores de aumento e diminuio da taxa
de prevalncia:

Aumento da Prevalncia

Diminuio da Prevalncia

Imigrao de pessoas susceptveis (ex.: Diminuio da durao da doena (ex.:

ndios assimilados populao branca)

preveno secundria)

Melhora dos recursos diagnsticos ou de Aumento da letalidade (menos pessoas

notificao.

se concentram na faixa de clculo da

prevalncia);

Aumento da incidncia;

Diminuio da incidncia (ex.: preveno

primria)

Imigrao de casos;

Imigrao de pessoas sadias;

Emigrao de pessoas sadias;

Emigrao de casos;

Maior durao da doena

Aumento da taxa de cura da doena.

CENEBRA EDUCACIONAL

Aumento da sobrevida sem a cura;

INCIDNCIA E A TAXA DE INCIDNCIA

A incidncia refere-se ao nmero absoluto e a taxa de incidncia refere-se ao

valor relativizado em funo do tamanho da populao. Pode ser considerada a
medida mais importante em epidemiologia, pois reflete a dinmica com que os
casos novos aparecem na populao, a fora de morbidade.
No clculo da taxa de incidncia, o numerador o nmero de casos novos que
ocorreram em um perodo definido de tempo e o denominador a populao em

risco de contrair uma doena neste perodo.

*Clculo: I = (No de casos novos no perodo / populao exposta no perodo)

x 10n.
Outra medida mais precisa da taxa de incidncia pode ser calculada pela taxa
de incidncia de pessoa-tempo em risco ou Densidade de incidncia. Significa um
ajuste do nmero de pessoas de acordo com o tempo de estudo. Onde a pessoa-
tempo em risco representa o tempo durante o qual a mesma pessoa permaneceu
livre da doena e, portanto, em risco de desenvolv-la. O denominador a soma de
todos os perodos livres da doena para todas as pessoas, logo, como exemplo, para
cada ano de observao e at que desenvolva a doena ou seja perdida do
acompanhamento, cada pessoa na populao em estudo contribui com uma pessoa-
ano no denominador.

*Clculo: I = (no de pessoas que ficaram doentes no perodo / pessoa-tempo

em risco) x 10n.

CENEBRA EDUCACIONAL

Taxa de Incidncia Cumulativa ou Risco

a maneira mais simples de medir o risco de ocorrncia de uma doena. O
nmero de pessoas em risco de adoecer estipulado no incio do estudo, ao
contrrio da densidade de incidncia. O perodo de estudo pode ser de qualquer
durao, geralmente vrios anos, ou at a vida toda. O conceito de incidncia
cumulativa similar ao de risco de morte usado nas tbuas de vida e nos clculos
de atuariais. a probabilidade ou risco de um indivduo da populao desenvolver a
doena durante um perodo especfico.

*Clculo: IC = (no de pessoas que desenvolveram a doena no perodo / no de

pessoas sem a doena no incio do perodo) x 10n.

Nos casos dos clculos de taxas de incidncia anuais de uma doena os

conceitos de densidade de incidncia e taxa de incidncia cumulativa se aproximam.

Populao em Risco
chamada de populao em risco uma frao da populao susceptvel a
alguma doena. Muitas medidas de ocorrncia de doenas so baseadas nos
conceitos de incidncia e prevalncia. Porm, antes de definir tais conceitos
fundamentais para a prtica epidemiolgica importante salientar que o clculo
destas medidas deve obedecer a certos critrios, como: incluir apenas pessoas
potencialmente susceptveis ou expostas doena (ex.: homens no devem ser
includos nos clculos de freqncia de carcinoma de colo uterino); calcular com
base em fatores demogrficos ou ambientais (ex.: acidentes de trabalho ocorrem
somente entre os trabalhadores

CENEBRA EDUCACIONAL

LETALIDADE
Mede a severidade que uma determinada doena possui, ou seja, quantas
mortes causaram dentre aqueles que possuam a doena em um certo perodo de
tempo. Neste sentido, o clculo da letalidade determina uma proporo.

*Clculo: Letalidade = (no de mortes por determinada doena / nmero de casos da

doena no perodo) x 10n.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRM, T.; Epidemiologia Bsica. 1.ed., So
Paulo: Livraria Editora Santos, 1996. 175p.
PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prtica. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 1999, 596p.

10

CENEBRA EDUCACIONAL

INDICADORES DE SADE

CONCEITO
Indicadores so parmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de
avaliar, sob o ponto de vista sanitrio, a higidez de agregados humanos, bem como
fornecer subsdios aos planejadores de sade, permitindo o acompanhamento das
flutuaes e tendncias histricas do padro sanitrio de diferentes coletividades
consideradas mesma poca ou da mesma coletividade em diversos perodos de
tempo. (Rouquayrol, 4. ed.)
Resumidamente, os indicadores permitem o conhecimento de uma
determinada situao por meio da caracterizao diagnstica da realidade.
Possibilita uma comparao individual ou coletiva, subsidiando, dessa forma, a
tomada de decises em sade. No plano coletivo, de forma mais abrangente, os
indicadores auxiliam na metodologia do planejamento, gerenciamento e avaliao
dos servios de sade. No plano individual, no contato com o paciente, se
consagram no auxlio do diagnstico, por oferecer informaes sobre determinadas
doenas na populao e na escolha da melhor conduta teraputica.
O conceito de sade, no entanto, muito amplo e complexo para se
reproduzir fielmente, por exemplo, um diagnstico populacional, sendo necessrio o
uso de vrios indicadores para permitir a anlise do contexto.

11

CENEBRA EDUCACIONAL

CARACTERSTICAS NECESSRIAS PARA A ELEIO DE INDICADORES

Validade
a adequao do indicador para representar ou medir corretamente o
fenmeno considerado. Um bom exemplo de validade pode ser compreendido
quando se quer estudar a incidncia de faringite estreptoccica num determinado
servio de pediatria. Se utilizarmos apenas o exame da orofaringe como recurso
diagnstico para tal, provavelmente, estaremos superestimando a incidncia de
faringite devido bactria S. pyogenes. Enquanto se usarmos a cultura das
secrees para isolar o agente causal, estaremos atestando maior validade deste
teste em relao ao anterior.

Confiabilidade (reprodutibilidade ou fidedignidade)

Significa obter resultados semelhantes quando a medida repetida. ser
reprodutvel. Um indicador de baixa confiabilidade no tem utilidade, enquanto
que um de alta confiabilidade s bom se for de alta validade.

Representatividade (cobertura)
Representa a rea de cobertura do indicador, o seu alcance na populao
estudada. Um indicador sanitrio, por exemplo, ser tanto melhor quanto maior a
cobertura populacional alcanar ou abranger uma amostra representativa da
populao.

Obedincia a preceitos ticos

Significa no acarretar prejuzo aos investigados. Um claro exemplo o de no
utilizar indicadores para avaliar uma populao se no h possibilidade de
interveno na mesma ou quando o sigilo dos dados individuais no preservado.

12

CENEBRA EDUCACIONAL

Oportunidade, simplicidade, facilidade de obteno e custo operacional

Embora no seja imperativa a existncia de todas estas caractersticas em
cada um dos indicadores, so fundamentais em condies habituais de
funcionamento dos servios. No devem causar perturbaes ou inconvenientes no
andamento das rotinas dirias para a obteno do indicador.

CLASSIFICAO

Segundo a Expresso dos seus Resultados

So classificados dessa forma quando sua expresso representa uma
contagem de unidades ou medio de alguma caracterstica.

Freqncia Absoluta
a forma mais fcil de expressar um resultado, pois no se apiam em pontos
de referncia que permitiriam melhor interpretao dos resultados, como no caso
da relativizao pelo tamanho da populao. Causa, portanto, limitaes na sua
interpretao. geralmente aplicado contagem de sries temporais de uma
mesma localidade. Por exemplo: nmero de bitos ocorridos por trauma em um
ano; nmero de casos de tuberculose no ano/local; nmero de leitos obsttricos no
ano; nmero de vacinas utilizadas na campanha.

Freqncia Relativa
a expresso em nmeros de um determinado evento (mortalidade,
morbidade) com um referencial fixo ou determinado. Isto significa que deve haver
um denominador fidedigno para que o clculo expresse o que estamos querendo
avaliar. No podemos calcular a mortalidade materna, por exemplo, usando como
denominador uma populao inteira, neste caso usamos apenas as pessoas que
esto em risco de falecer, as mes (nmero de nascidos vivos como nmero

13

CENEBRA EDUCACIONAL

aproximado de mulheres grvidas). Outra caracterstica a de facilitar a

interpretao dos resultados por relacionar dois valores absolutos que guardam
entre si alguma forma de coerncia: por exemplo, mortalidade materna a razo
entre o nmero de bitos de mulheres ligados aos fatores gestacionais, do parto e o
puerprio e o nmero de nascidos vivos na mesma poca.

Exemplos:
N. de casos de tuberculose/populao de Curitiba
N. de leitos obsttricos/nmero total de leitos
N. de vacinas/Nmero de crianas < 1 ano
Medidas de Freqncia Relativa
Coeficiente ou Taxa
(Nmero de casos / populao em risco x constante)
Este tipo de medida de freqncia relativa possui como denominador apenas
dados daqueles que podem vir a se tornar casos, ou seja, a populao em risco.
Neste caso, o coeficiente ou taxa passa a ser denominado tambm de expresso de
risco.

Exemplos:
TAXA DE MORTALIDADE GERAL
TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL
TAXA DE MORTALIDADE MATERNA
TAXA DE INCIDNCIA

Proporo
(Nmero de Casos / Nmero Total)

14

CENEBRA EDUCACIONAL

Neste caso no h representao de risco pois essa medida apenas

dimensiona o quanto a parte (numerador) corresponde ao todo (denominador). Os
casos no esto diretamente relacionados populao da qual procedem. Embora
seja freqentemente utilizada, a sua interpretao limitada quando se deseja
realizar comparaes temporais e entre diferentes localidades.

Exemplos: Proporo de bitos Neonatal Precoce, Tardio e Ps-Neonatal, por

Regies.
Razo
(Nmero de Casos de um Evento / Nmero de Casos de Outro Evento)
Nesta medida de freqncia, os valores utilizados representam eventos
distintos que esto sendo comparados.

Exemplo: Razo de Masculinidade para portadores de HIV

1985 = 40/1
1988 = 5/1
1991 = 4/1
1994 = 3/1

Segundo a Relao com o Bem-Estar

Este tipo de classificao qualifica os indicadores em positivos ou negativos,
tentando traduzir alguns aspectos da qualidade de vida populacional. O uso dessas
expresses geralmente difcil de ser obtido, pois nas avaliaes da condio de
sade , so as caractersticas negativas, como a morbidade e a mortalidade, que so
mais perceptveis na comunidade.

Segundo a Natureza das Informaes

H um nmero grande de indicadores em uso atualmente devido existncia
de inmeras dimenses a serem aferidas numa populao. Entre eles esto os que

15

CENEBRA EDUCACIONAL

podem ser classificados quanto s condies de sade das pessoas, s condies

ambientais e s dos servios prestados a populao, bem como aspectos
demogrficos, sociais e econmicos. Abaixo, seguem alguns exemplos de
indicadores utilizados na prtica epidemiolgica, segundo a Matriz de Indicadores
Bsicos (IDB-2000, DataSUS www.datasus.gov.br), dividido em grupos conforme a
natureza das informaes:

Indicadores Demogrficos
DENOMINAO
Taxa de

CONCEITUAO

MTODO DE CLCULO

Percentual de incremento mdio As estimativas de crescimento

crescimento da anual da populao residente em da populao so realizadas

populao

determinado espao geogrfico, pelo mtodo geomtrico.

no perodo considerado.

Taxa de

Nmero mdio de filhos nascidos A taxa de fecundidade total

fecundidade

vivos, tidos por uma mulher ao

total

final do seu perodo reprodutivo, taxas especficas* de

obtida pelo somatrio das

na populao residente em

fecundidade para as mulheres

determinado espao geogrfico.

residentes de 15-49 anos.

*taxa de fecundidade
especfica: no de nascidos vivos
de mulheres de determinada
faixa etria sobre populao
feminina total na faixa etria
determinada.

Taxa bruta de

Nmero de nascidos vivos por mil Nmero total de nascidos

natalidade

habitantes, na populao

vivos residentes, sobre a

residente em determinado

populao total residente (x

16

CENEBRA EDUCACIONAL

espao geogrfico, no ano

1000)

considerado.
Mortalidade

Distribuio percentual dos

Nmero de bitos de

proporcional

bitos, por faixa etria, na

residentes, por faixa etria,

por idade

populao residente em

sobre o nmero total de bitos

determinado espao geogrfico, de residentes, excludos os de

no ano considerado.

idade ignorada (x100).

Taxa bruta de

Nmero de bitos, por mil

Nmero total de bitos de

mortalidade

habitantes, na populao

residentes, sobre a populao

residente em determinado

total residente (x mil).

espao geogrfico, no ano.

Razo de sexos Nmero total de pessoas

Utilizao direta da base de

residentes em determinado

dados, expressando-se os

espao geogrfico, no ano

resultados em nmeros

considerado.

absolutos e percentuais.

Indicadores Socioeconmicos
DENOMINAO

CONCEITUAO

MTODO DE CLCULO

Taxa de

Percentual de pessoas de 15 anos Nmero de pessoas residentes

analfabetismo

e mais de idade que no sabem

de 15 anos e mais de idade

ler e escrever pelo menos um

que no sabem ler e escrever

bilhete simples, no idioma que

um bilhete simples, no idioma

conhecem, na populao total

que conhecem, sobre a

residente da mesma faixa etria, populao total residente,

em determinado espao

dessa faixa etria (x100).

geogrfico, no ano considerado.

Nveis de

Distribuio percentual da

Nmero de pessoas residentes

17

CENEBRA EDUCACIONAL

escolaridade

populao residente de 15 anos e de 15 anos e mais de idade,

mais de idade, por grupos de

por grupos de anos de estudo,

anos de estudo, em determinado sobre a populao total

espao geogrfico, no ano

residente, dessa faixa etria

considerado.

(x100).

Taxa de

Percentual da populao

Nmero residentes de 10 anos

desemprego

residente economicamente ativa e mais de idade que se

que se encontra sem trabalho, na encontram desocupados e
semana de referncia, em

procurando trabalho, na

determinado espao geogrfico, semana de referncia, sobre o

no ano considerado.

nmero de residentes
economicamente ativos (PEA),
dessa faixa etria (x100).

Indicadores de Mortalidade
DENOMINAO

CONCEITUAO

MTODO DE CLCULO

Taxa de

Nmero de bitos de crianas

Direto: nmero de bitos de

mortalidade

menores de um ano de idade, por residentes com menos de um

infantil

mil nascidos vivos, na populao ano de idade, sobre o nmero

residente em determinado

total de nascidos vivos de

espao geogrfico, no ano

mes residentes (x 1mil).

considerado.
Taxa de

Nmero de bitos femininos por Nmero de bitos de

mortalidade

causas maternas, por 100 mil

mulheres residentes, por

materna

nascidos vivos, na populao

causas e condies

residente em determinado

consideradas de bito

espao geogrfico, no ano

materno, sobre o nmero de

18

CENEBRA EDUCACIONAL

considerado.

nascidos vivos de mes

residentes (x100mil).

Taxa de

Nmero de bitos de crianas de Direto: nmero de bitos de

mortalidade

0 a 6 dias de vida completos, por residentes de 0 a 6 dias de vida

neonatal

mil nascidos vivos, na populao completos, sobre o nmero

precoce

residente em determinado

total de nascidos vivos de mes

espao geogrfico, no ano

residentes (x1mil).

considerado.
Taxa de

Nmero de bitos de crianas de Direto: nmero de bitos de

mortalidade

7 a 27 dias de vida completos,

neonatal tardia por mil nascidos vivos, na

populao residente em

residentes de 7 a 27 dias de
vida completos, sobre o
nmero total de nascidos vivos

determinado espao geogrfico, de mes residentes (x1mil).

no ano considerado.
Taxa de

Nmero de bitos de crianas de Direto: nmero de bitos de

mortalidade

28 a 364 dias de vida completos, residentes de 28 a 364 dias de

ps-neonatal

por mil nascidos vivos, na

vida completos, sobre o

populao residente em

nmero total de nascidos vivos

determinado espao geogrfico, de mes residentes (x1mil).

no ano considerado.
Taxa de

Nmero de bitos fetais (a partir Soma do nmero de bitos

mortalidade

de 22 semanas completas de

perinatal

gestao, ou 154 dias) acrescido gestao e mais) e de bitos

fetais (22 semanas de

dos bitos neonatais precoces (0 de crianas de 0-6 dias de vida

a 6 dias) por mil nascimentos

completos, de mes

totais (bitos fetais mais nascidos residentes, sobre o nmero de

vivos), em determinado espao

nascimentos totais de mes

19

CENEBRA EDUCACIONAL

geogrfico, no ano considerado.

residentes (nascidos vivos

Todos os valores referem-se

mais bitos fetais de 22

populao residente.

semanas e mais de gestao)

(x1mil).

Mortalidade

Distribuio percentual de bitos Nmero de bitos de

proporcional

por grupos de causas definidas,

residentes, por grupos de

por grupos de

na populao residente em

causas definidas, sobre o

causas

determinado espao geogrfico, nmero total de bitos de

no ano considerado. Grupos de

residentes, excludas causas

causas: captulos da CID-10

mal definidas. (x100)

Taxa de

Nmero de bitos por doenas

Nmero de bitos residentes

mortalidade

do aparelho circulatrio (cdigos por doenas do aparelho

por doenas do I-00 a I-99 da CID-10), por 100mil circulatrio, sobre a populao
aparelho

habitantes, na populao

total residente ajustada ao

circulatrio*

residente em determinado

meio do ano (x100mil).

* exemplo de

espao geogrfico, no ano

taxa de

considerado.

mortalidade por
grupo de causa
especfico.

Indicadores de Morbidade e Fatores de Risco

DENOMINAO

CONCEITUAO

MTODO DE CLCULO

Incidncia de

Nmero absoluto de casos novos Somatrio anual do nmero de

doenas

confirmados da doena, na

casos novos da doena

transmissveis

populao residente em

confirmados em residentes.

determinado espao geogrfico,

20

CENEBRA EDUCACIONAL

no ano considerado.
Proporo de

Distribuio percentual das

Nmero de internaes de

internaes

internaes hospitalares pagas

residentes, por grupo de

hospitalares

pelo SUS, por grupos de causas

causas, pagas pelo SUS, sobre

(SUS) por

selecionadas (captulos da CID)

o nmero total de internaes

grupos de

na populao residente em

de residentes, pagas pelo SUS

causas

determinado espao geogrfico, (x100).

no ano considerado.

Proporo de

Percentual de nascidos vivos com Nmero de nascidos vivos de

nascidos vivos

peso ao nascer inferior a 2500

mes residentes, com peso ao

de baixo peso

gramas, na populao residente

nascer inferior a 2500g, sobre

ao nascer

em determinado espao

o nmero total de nascidos

geogrfico, no ano considerado.

vivos de mes residentes

(x100).

Indicadores de Recursos

DENOMINAO
Nmeros de

CONCEITUAO
Nmero de profissionais de

MTODO DE CLCULO
Nmero de profissionais da

profissionais de sade por mil habitantes,

categoria de sade especfica,

sade por

segundo categorias, em

sobre a populao total

habitante

determinado espao geogrfico, residente, ajustada para o

no ano considerado.

meio do ano (xmil).

Nmero de

Nmero de leitos hospitalres

Nmero mdio anual de leitos

leitos

conveniados ou contratados pelo hospitalares conveniados ou

hospitalares

Sistema nico de Sade (SUS),

(SUS) por

por mil habitantes residentes, em vnculo (pblico, privado ou

habitante

determinado espao geogrfico,

contratados pelo SUS, segundo

universitrio), sobre a

21

CENEBRA EDUCACIONAL

no ano considerado.

populao total residente,

ajustada para o meio do ano
(x1mil).

Indicadores de Cobertura
DENOMINAO

CONCEITUAO

MTODO DE CLCULO

Nmero de

Nmero mdio de consultas

Nmero total de consultas

consultas

mdicas apresentadas ao SUS por mdicas apresentadas ao SUS,

mdicas (SUS)

habitante, em determinado

sobre a populao total

por habitante

espao geogrfico, no ano

residente.

considerado.
Nmero de

Nmero mdio de internaes

Nmero total de internaes

internaes

hospitalares pagas pelo SUS, por hospitalares de residentes,

hospitalares

100 habitantes, na populao

pagas pelo SUS, sobre a

(SUS) por

residente em determinado

populao total residentes

habitante

espao geogrfico, no ano

(x100).

considerado.
Proporo de

Percentual de partos cesreos

Nmero de partos cesreos de

Partos cesreos pagos pelo SUS, segundo vnculo, residentes, pegos pelo SUS, em
(SUS)

em relao ao total de partos

determinada categoria de

hospitalares pagos pelo SUS, na

vnculo, sobre o total de partos

populao residente em

hospitalares de residentes, do

determinado espao geogrfico, mesmo vnculo, pagos pelo

no ano considerado.

SUS (x100).

Cobertura

Percentual de crianas menores

Nmero de crianas menores

vacinal no

de um ano de idade imunizadas

de um ano de idade com

primeiro ano de com vacinas especficas, em

esquema bsico completo para

22

CENEBRA EDUCACIONAL

vida

determinado espao geogrfico, determinado tipo de vacina,

no ano considerado.

sobre a populao da faixa

etria de menores de um ano
(x100).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ROUQUAYROL, M. Z.; Epidemiologia e Sade. 6a..ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 2003.
PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prtica. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 1999, 596p.
IDB-2002. www.datasus.gov.br

23

CENEBRA EDUCACIONAL

SISTEMAS DE INFORMAO EM SADE

INTRODUO E CONCEITO
Sistemas de Informao em Sade (SIS) so um conjunto de componentes
(estruturas administrativas e unidades de produo) que atuam de forma integrada
e articulada com o propsito de obter e selecionar dados e transform-los em
informao. Possuem mecanismos e prticas prprias para a coleta, registro,
processamento, anlise e transmisso da informao . (Moraes, 1994).

A informao essencial para a tomada de decises e portanto, a instituio

de um sistema de informao se trata de uma atividade meio e no fim. O
funcionamento de um sistema de informao lembra as caractersticas de uma
engrenagem: uma atividade complexa, com diversas etapas que se realizam de
forma simultnea (coleta, registro, processamento, divulgao etc.), integrada e que
apresentam um propsito comum.
Nesse contexto, importante diferenciar o significado entre dado e
informao (termos muito utilizados). O dado o nmero ou valor que no sofreu
qualquer detalhamento estatstico, ou seja, pea fundamental ou a matria prima
para a produo de informao. Portanto, a informao o dado depurado ou
interpretado, podendo ser resultado da combinao de vrios dados.

Um dos objetivos bsicos dos SIS na concepo do SUS possibilitar a

anlise da situao de sade no nvel local, regional e nacional. Dessa forma, deve-
se ressaltar a necessidade de integrao das diversas formas de coleta e
interpretao de dados em todos estes nveis, de acordo com as informaes
obtidas. Neste sentido foram desenvolvidos esforos para que se operacionalizasse
amplos sistemas de informao especficos (SIM, SINASC, SINAN, etc) .

24

CENEBRA EDUCACIONAL

ESTRUTURAO BSICA DOS SISTEMAS DE INFORMAES EM SADE

INCIO:
DEFINIO DE PRIORIDADES
(objetivos e propsitos)

PROBLEMAS DE SADE / FATORES DE RISCO

ALVOS DE INTERVENES

UTILIZAO DA INFORMAO :
PLANEJAMENTO DAS AES
MONITORAMENTO

COLETA DE DADOS
(abrangncia e
representatividade)
UTILIZAO DE FORMULRIOS

PADRONIZADOS

REGISTROS

DIVULGAO :
DIFUSO DA INFORMAO

PROCESSAMENTO UTILIZAO
DA INFORMTICA E REDES DE
COMUNICAO ELETRNICA

25

CENEBRA EDUCACIONAL

ANLISE E COMPARAO
PRODUO DE INFORMAO:
DESCRIO DE UMA SITUAO REAL
ASSOCIADA A UM REFERENCIAL
EXPLICATIVO
(podem ser de natureza quantitativa ou

qualitativa)

SISTEMAS DE INFORMAO

Nacionais
Mortalidade (SIM)
Formulrio de coleta de dados: Declarao de bito (preenchida pelo mdico).
Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem a
codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria
Estadual de Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia
para o Ministrio da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes
referentes mortalidade.

FIGURA 1: Fluxo da Declarao de bito (formulrio de coleta de dados para o SIM)

26

CENEBRA EDUCACIONAL

Utilizao da informao: planejamento e ao (exemplo: no municpio de

Curitiba: alta mortalidade por doenas respiratrias na infncia Programa
Crescendo com Sade).

Nascidos Vivos (SINASC)

Formulrio de coleta de dados: Declarao de nascidos vivos (preenchida por
qualquer profissional que assistiu ao parto).

27

CENEBRA EDUCACIONAL

Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem

codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria
Estadual de Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia
para o Ministrio da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes
referentes aos nascidos vivos.

FIGURA 2: Fluxo da Declarao de Nascido Vivos (formulrio de coleta de dados

para o SINASC)

28

CENEBRA EDUCACIONAL

Utilizao da informao: planejamento e ao (exemplo: no municpio de

Curitiba com alto ndice de prematuridade e baixo peso ao nascer Programa
Nascer em Curitiba/ Programa Me Curitibana).

Morbidade Hospitalar (SIH SUS)

Formulrio de coleta de dados: Autorizao de internao hospitalar (preenchida
pelo mdico que indicou a internao).
Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem a
codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria
Estadual de Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia
para o Ministrio da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes
referentes morbidade hospitalar.
Utilizao da informao: planejamento (exemplo: no municpio de Curitiba: alto
ndice de internao por doenas cardio-vasculares Programa de Controle da
Hipertenso Arterial).

Vigilncia Epidemiolgica (SINAN)

Formulrio de coleta de dados: especfico para cada tipo de doena (exemplo:
clera, sarampo, meningites, difteria, hepatites, etc). preenchida pela equipe de
sade aps notificao pelo mdico que diagnosticou a doena.
Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem a
codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria
Estadual de Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia
para o Ministrio da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes
referentes s doenas de notificao obrigatria.

29

CENEBRA EDUCACIONAL

FIGURA 3: Fluxo da Vigilncia Epidemiolgica

Utilizao da informao: planejamento (exemplo: no municpio de Curitiba:

surto de sarampo Bloqueios e Vacinao precoce da populao infantil).
- Comunicao de Acidentes de Trabalho (CAT)
Formulrio de coleta de dados: CAT
Processamento: ao encargo do INSS.

30

CENEBRA EDUCACIONAL

Utilizao da informao: planejamento e ao (exemplo: no municpio de

Curitiba: monitoramento dos acidentes de trabalho de acordo com o tipo de
atividade e fiscalizao nas empresas Vigilncia Sanitria).

Fatores que contribuem para a garantia da qualidade dos sistemas de informao

1. Motivao
2. Facilidade da coleta dos dados
3. Preciso dos dados
4. Periodicidade da coleta
5. Abrangncia
Fatores que comprometem a qualidade dos sistemas de informao
1. Formulrios complexos e mal planejados
2. Preenchimento inadequado (profissionais no habilitados)
3. Lentido na anlise
4. Falta de retorno da informao aos envolvidos na gerao e coleta dos dados
5. Excesso de dados no essenciais
DIVULGAO DAS INFORMAES
A retroalimentao dos sistemas dever ser considerada como um dos
aspectos fundamentais para o processo continuado de aperfeioamento, gerncia e
controle da qualidade dos dados. Deve ocorrer em diversos nveis, de modo
sistemtico, com periodicidade previamente definida, permitindo sua utilizao em
atividades de planejamento, alocamento e avaliao de programas desenvolvidos.

Muitos estados e municpios j possuem instrumentos peridicos de

divulgao de informao. Sendo um dos objetivos do SUS dispor estes peridicos
em todos os Sistemas Locais de Sade.

31

CENEBRA EDUCACIONAL

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
GUIA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA. Sistemas de Informao em Sade e a
Vigilncia Epidemiolgica. Ministrio da Sade. Braslia

32

CENEBRA EDUCACIONAL

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Introduo
Alm de diagnosticar e tratar adequadamente um paciente, o mdico deve
evitar que essa pessoa adoea novamente. Para isso, as ferramentas de que
dispomos so a educao em sade, orientaes para medidas de preveno
individual e intervenes na comunidade, reduzindo o risco coletivo de adquirir
determinadas doenas.

Intervir na comunidade requer um conhecimento das reais necessidades

dessa populao, de modo que o primeiro passo coletar informaes que
permitam definir quais sero os focos de atuao. A escolha de um agravo como
foco para a interveno, depende no apenas de sua prevalncia na regio, mas
tambm da sua gravidade, morbidade e da possibilidade de obteno de resultados
com a interveno.
Para descobrir se existem medidas capazes de diminuir a incidncia do agravo
e para escolher as melhores, necessrio entender o processo sade-doena.
Conhecendo os fatores etiolgicos e desencadeantes da doena e a sua evoluo,
possvel planejar aes de preveno e controle de ocorrncia da doena.

Trs formas de atuao podem resultar do entendimento das causas de uma

doena: podem ser adotadas medidas individuais como o isolamento e quarentena
para um paciente, ou podem ser adotadas medidas coletivas, como a vacinao. E a
terceira forma uma medida que no interfere diretamente com o indivduo, como
o controle de vetores e o saneamento ambiental.
Quando se encontra uma medida eficaz na reduo do problema, necessrio
ainda avaliar se o sistema capaz de implantar a medida, avaliando o custo-
benefcio, e avaliar se haver aderncia da populao medida (caso seja necessria
participao ativa da populao).

33

CENEBRA EDUCACIONAL

Uma vez implantada a ao, deve-se verificar o impacto que ela causa, se
atinge ou no o objetivo inicial. Se bem-sucedido, o plano pode ser ampliado,
estendido a outras comunidades ou, no havendo necessidade de mant-lo, pode
ser concludo. Se no foi concretizado o objetivo, deve-se prosseguir com a
reestruturao do plano, adequando-o a sua finalidade.
A retroalimentao das informaes a etapa final e consiste em devolver
aos servios de sade e comunidade, as informaes coletadas e trabalhadas, um

exemplo dessa ao a divulgao do Boletim epidemiolgico.

Vigilncia Epidemiolgica - Etapas

1

Identificar o problema de sade pblica e detectar

epidemias

Estimar a magnitude morbidade e mortalidade do

agravo

Identificar fatores de risco e agentes etiolgicos

Recomendar medidas necessrias para prevenir ou

controlar o agravo

Avaliar as medidas de interveno

Divulgao de informaes pertinentes

Definio
A vigilncia epidemiolgica o instrumento que permite intervir na populao
visando uma melhoria de seu perfil de sade. A definio brasileira oficial para o
termo :

O conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou a

preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de
sade individual ou coletiva, com finalidade de recomendar e adotar medidas de
preveno e controle de doenas ou agravos.

34

CENEBRA EDUCACIONAL

Atributos do sistema de vigilncia

Em 1988, os Centers for Disease Control and Prevention desenvolveram um
mtodo de avaliao dos sistemas de vigilncia para que pudessem ser feitas
comparaes entre avaliaes realizadas em diferentes lugares. A avaliao do
evento em pesquisa se baseia em magnitude, transcendncia e vulnerabilidade, j o
sistema avaliado segundo sua utilidade e qualidade (que abrange sensibilidade,
especificidade, representatividade, oportunidade, simplicidade, flexibilidade,
confiabilidade e aceitabilidade).

a) Do evento:
Doenas de grande magnitude so aquelas com elevada freqncia, que
afetam grandes contingentes populacionais e se traduzem pela incidncia,
prevalncia, mortalidade e anos potenciais de vida perdidos. O potencial de
disseminao de uma doena se expressa pela sua transmissibilidade atravs de
vetores ou outras fontes de infeco, colocando em risco outros indivduos.
Transcendncia o conjunto de caractersticas do agravo que justificam
medidas de preveno ou controle, como severidade (medida pelas taxas de
letalidade, hospitalizaes e seqelas), relevncia social (estigmatizao, medo,
indignao), relevncia econmica (restries comerciais, perdas de vidas,
absentesmo ao trabalho, custo de diagnstico e tratamento).
Doenas de vulnerabilidade so aquelas que respondem s aes de
preveno, permitindo a atuao efetiva dos servios de sade sobre a populao.

b) Do sistema:
A utilidade do sistema a sua capacidade de cumprir seu objetivo de
preveno e controle de agravos. E, quanto qualidade do sistema:

Sensibilidade: a capacidade de detectar casos verdadeiros do evento.

Especificidade: capacidade de excluir aqueles que no so casos.

35

CENEBRA EDUCACIONAL

Representatividade: capacidade de detectar o evento dentro da populao,

permite observar se o sistema no capta apenas determinadas parcelas da
populao, produzindo vieses de seleo.
Oportunidade: a capacidade do sistema de agir no momento adequado, no
momento correto para atingir o objetivo ou impacto desejado.

Simplicidade: deve ser utilizada como princpio orientador, sem desprezar a

importncia de obter informaes de qualidade.
Flexibilidade: capacidade de se adaptar s mudanas na realidade da
populao.

Confiabilidade: acurcia de informao.

Aceitabilidade: capacidade de obter a participao dos envolvidos.
Tipos de Dados
A obteno de dados essencial para subsidiar o desencadeamento de aes
de preveno e controle, e sua qualidade depende do local de coleta.

(Rosngela Gaze In: Epidemiologia, 1ed, 2003)

Dados Demogrficos e Ambientais: permitem quantificar a populao
(nmero de habitantes e caractersticas de sua distribuio, condies de
saneamento, climticas, ecolgicas, habitacionais e culturais).
Dados de Morbidade: podem ser obtidos atravs de notificao de casos e
surtos, de produo de servios ambulatoriais e hospitalares, de investigao
epidemiolgica, de busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquritos.
Dados de Mortalidade: obtidos atravs das declaraes de bitos (Sistema
de Informaes sobre Mortalidade).

Notificao de Surtos e Epidemias: possibilita a constatao de elevao da

incidncia de uma patologia, ou a introduo de outras doenas na regio,
identificando epidemias, para a adoo imediata das medidas de controle.

36

CENEBRA EDUCACIONAL

Fonte de dados
Busca Ativa quando o pesquisador vai a busca da informao nos locais:
Sistema de informao de pacientes: unidade de internao

Laboratrio

Arquivos mdicos: diagnstico de alta

Exames enviados para laboratrio da sade pblica regional

Farmcia: a prescrio de rifampicina, por exemplo, controlada

Ambulatrios

Sistema de notificao de doenas

Busca Passiva o pesquisador recebe informao de:
Profissionais da sade (enfermeiros, mdicos)

Funcionrios

Outros (populao, imprensa)

Fontes de dados
Sistemas de - Por telefone, aerograma, ficha de notificao,
notificao

- Notificao semanal negativa (informar a no-ocorrncia de

de doenas

casos),
- Doenas de notificao obrigatria.

Notificao

- Casos suspeitos de meningite, pois a rifampicina evita casos

imediata

secundrios;

por telefone - Sarampo, pois deve ser administrada vacina aos contactantes
em 24 a 48h;
- PFA (paralisia flcida assimtrica), pelo risco de reintroduo
da doena.

37

CENEBRA EDUCACIONAL

Definio de caso
Caso a manifestao individual de uma doena, e para a vigilncia
epidemiolgica o exemplo de ocorrncia do problema de sade pblica que o
objeto do estudo. A definio de um evento como caso suspeito, caso confirmado
ou como no sendo um caso feita por critrios padronizados, clnicos ou
laboratoriais. A sensibilidade desses critrios se refere capacidade de detectar
todos os casos verdadeiros, e a especificidade, capacidade de no incluir como
casos os indivduos que no apresentam a doena.

SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (SNVE)

O SNVE abrange o conjunto integrado de instituies do SUS, que direta ou

indiretamente, notificam ou orientam condutas para o controle de doenas. Esse
sistema est centrado no desencadeamento de aes a partir de notificao
compulsria de agravos sade.
Alguns modelos especiais so empregados para complementar e aprimorar as
informaes da vigilncia epidemiolgica, como exemplos temos a Vigilncia
epidemiolgica das doenas transmissveis, a vigilncia de infeces hospitalares, e a
vigilncia sentinela (aplicada a infeces crnicas e silenciosas como a infeco pelo
HIV).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Epidemiologia, de Roberto Medronho
http://www.funasa.gov.br

38

CENEBRA EDUCACIONAL

MTODO EPIDEMIOLGICO

Definio
A pesquisa em epidemiologia objetiva compreender ou explicar fenmenos
relacionados sade em populaes e intervir, modificando o padro de sade
dessas populaes. A pesquisa realizada atravs da coleta sistemtica de
informaes sobre um evento e da quantificao desse evento, analisando e
interpretando dados segundo um mtodo cientfico que garanta a qualidade de
formulao do problema e da conduo do estudo.
Samaja (1994), epistemlogo, atribui duas concepes metodologia, a
define como a srie de atos que permitem a aquisio de novas informaes e como
o processo que valida um estudo, conferindo sua cientificidade.

Etapas
O mtodo cientfico consiste em etapas de investigao que so a observao
de um fato, sua tabulao e comparao, a elaborao de uma hiptese,
experimentao da hiptese e, finalmente, a formulao de uma lei.
Mrio Bunge (1980), filsofo, prope alguns passos para que o processo de
investigao seja realizado satisfatoriamente. Segundo ele, aps a definio do
problema que ser o foco de estudo, deve-se enunciar esse problema de forma clara
e precisa e buscar conhecimentos e instrumentos j disponveis, para a resoluo do
problema, ou seja, buscar dados empricos, modelos tericos relacionados e
tcnicas de clculo adequadas. Nesse processo, so necessrias novas hipteses,
teorias e tcnicas, at que se formule uma soluo. Segue-se a investigao das
conseqncias da soluo obtida, identificando predies e prognsticos e
examinando implicaes para outras teorias. Prova-se a soluo atravs do
confronto com teorias e informaes empricas pertinentes. Se a soluo

39

CENEBRA EDUCACIONAL

encontrada incorreta, a pesquisa prossegue, com a correo das hipteses e dos

procedimentos empregados antes, para elaborao de uma nova soluo.

Etapas do mtodo epidemiolgico segundo Bunge

1. Descobrimento do problema;
2. Colocao do problema;
3. Procura de conhecimentos;
4. Soluo, e se esta no for alcanada:
5. Invento de novas idias;

6. Obteno da soluo;
7. Investigao das conseqncias da soluo obtida;
8. Prova da soluo, e se estiver incorreta:
9. Correo das hipteses, teorias ou dados

empregados.

PROBLEMATIZAO NA PESQUISA EPIDEMIOLGICA

O problema cientfico surge quando doenas ou agravos sade de qualquer
natureza acometem grupos humanos;

O propsito de resolver o problema se constitui um problema cientfico;

A etapa inicial do processo de pesquisa enunciar o problema.
DESENHOS DE ESTUDOS
Classificao

Existem vrios modelos de estudo aplicveis na epidemiologia, diferindo entre

si na forma como selecionam as unidades de observao, mensuram os fatores de
risco e consideram as hipteses. Os modelos podem ser classificados de vrias
maneiras: segundo seu propsito so divididos em descritivos e analticos; segundo

40

CENEBRA EDUCACIONAL

a interveno, em observacionais e experimentais; segundo o seguimento, em

transversais e longitudinais; e segundo o sentido no tempo, em prospectivos e
retrospectivos.
A maioria dos estudos compreende uma etapa descritiva e outra analtica, a
primeira se caracteriza pela necessidade de conhecer o problema, uma fase
exploratria em que se buscam informaes sobre uma doena, grupos de risco e
fatores envolvidos. A segunda a continuao da investigao, que parte de uma
hiptese sobre a causalidade de uma doena, sobre a eficcia de medidas de
preveno, controle e teraputica ou sobre a preciso de mtodos diagnsticos.
Outra forma de classificao relativa a posio do pesquisador no estudo:
nos estudos experimentais, h controle do fator em estudo pelo pesquisador, nos
observacionais, pesquisador no controla nem a exposio ao fator de interesse
nem a alocao dos indivduos, partindo de uma situao existente e observando os
resultados.
O seguimento de um estudo pode consistir em uma nica observao da
populao no estudo seccional ou transversal, ou consistir em mais de uma
observao, caracterizando um acompanhamento da populao no estudo
longitudinal. O acompanhamento em que a mensurao da exposio e da doena
feita na ordem em que esses eventos ocorreram e simultaneamente ocorrncia
chamado de prospectivo ou concorrente. Se a exposio e a doena so mensuradas
aps j terem ocorrido, atravs de relatos ou registros, o acompanhamento
retrospectivo ou histrico.

ESTUDOS OBSERVACIONAIS
Caractersticas
Estes estudos apresentam algumas caractersticas de cumprimento: a
estratgia de observao, a de seleo e a forma de anlise.

41

CENEBRA EDUCACIONAL

A observao pode ser seccional, em que observado somente um

momento no tempo, no permitindo relao temporal entre as caractersticas
presentes no grupo nem inferncias causais; e pode ser longitudinal, quando pelo
menos duas observaes so realizadas em momentos diferentes, de modo que se
pode perceber uma dinmica populacional. A populao que est sendo
acompanhada no tempo chamada de coorte fixa se no permitir entrada de novos
indivduos e se a entrada for aceita a populao dinmica.
A seleo um esquema completo ou censo quando todos os indivduos de
uma populao so acompanhados no estudo, se apenas uma frao
acompanhada o esquema incompleto.

A unidade de anlise o nvel em que as informaes so coletadas e

analisadas. No nvel individual os dados so obtidos para os indivduos da populao
em estudo e no nvel agregado ou ecolgico os dados so obtidos para vrios
indivduos.

Tipos de estudo observacionais

Relato de casos
fundamentalmente um estudo descritvo de um pequeno nmero de casos,
com ausncia de grupos de comparao. longitudinal e pode ser prospectivo ou
retrospectivo. A unidade de anlise individual.

Srie de casos
Semelhante ao anterior, compreendendo um nmero maior de casos.
Estudo transversal
um estudo com estratgia de observao seccional e analisado no nvel
individual. Os participantes selecionados podem compreender toda a populao
(censo) ou uma frao dela. indicado para estimativas populacionais como mdias
e prevalncias, mas no adequado para investigaes causais.

42

CENEBRA EDUCACIONAL

Estudo ecolgico
um estudo seccional, descritivo e seus dados so obtidos e analisados no
nvel agregado. No se conhece a distribuio conjunta da exposio e da doena no
nvel individual.

Estudo de coorte
um estudo com etapas descritiva e analtica. Separam-se indivduos em dois
grupos, segundo a exposio a um fator de risco, e observa-se a ocorrncia do
desfecho em cada um deles. longitudinal, podendo ser prospectivo ou histrico.
o estudo ideal para avaliar fatores de risco, mas no adequado para estudos de
doenas raras, pois demandaria uma amostra muito grande para evidenciar os
casos.

Estudo de caso-controle
um estudo em que se formam dois grupos, um deles com casos da doena e
outro com uma amostra populacional sem a doena e posteriormente so
classificados segundo a exposio a fatores de risco. As informaes so coletadas
no nvel individual, o estudo longitudinal retrospectivo.

ESTUDOS DE INTERVENO
Definio

So estudos em que o observador maneja o fator de exposio, atravs da

introduo de um plano profiltico ou teraputico. Esses estudos devem ter um
grupo controle e referem-se ou a indivduos ou a comunidades.

Tipos de estudos de interveno

Os estudos de interveno podem ser divididos de duas maneiras:
segundo a forma de interveno: em teraputicos e profilticos;

43

CENEBRA EDUCACIONAL

segundo a unidade de pesquisa: em ensaios clnicos (quando a unidade de

anlise o indivduo) e ensaios de comunidade (quando faz referncia a toda uma
comunidade, a uma cidade por exemplo).

ESTUDOS TRANSVERSAIS
Definio
Estudos Seccionais ou Transversais so estudos epidemiolgicos
caracterizados pela observao direta, em uma nica oportunidade, das unidades de
observao. Estas so selecionadas aleatoriamente, dentre todos os indivduos que
compem uma populao. Os termos seccional e transversal so relacionados com a
temporalidade, isto , com a poca de coleta de dados do estudo.
Tambm utilizado o termo estudo de prevalncia, porque muito freqente
que o resultado que se quer alcanar seja uma prevalncia. Porm, comum a
obteno de outras informaes dos indivduos examinados, que permitem
estabelecer relaes de associao entre as caractersticas investigadas. A
utilizao de questionrios com um conjunto variado de perguntas o principal
modo de aquisio de dados nesse tipo de estudo.

Objeto de estudo
A populao alvo de um estudo seccional descrita por critrios geogrficos,
polticos e administrativos, que a limitam em termos espaciais. Mas uma populao
tambm pode ser descrita em funo de outras caractersticas, como sexo, faixa
etria ou ocupao. Portanto, os objetivos de um estudo seccional estaro sempre
relacionados com certos indivduos, em local e poca demarcados.
Em geral, a populao de um estudo seccional muito numerosa, de modo
que a seleo de apenas uma amostra para anlise reduz custos e propicia exames

44

CENEBRA EDUCACIONAL

individuais de melhor qualidade. Por trabalhar com amostras, esse estudo utiliza a
inferncia, ou seja, julga a populao a partir dos resultados observados na amostra.

Finalidade
Estudos transversais tm sido usados na investigao de problemas de sade
pblica, para estabelecer de que maneira uma ou mais caractersticas (variveis),
individuais ou coletivas, se distribuem em determinada populao. um excelente
mtodo para descrever caractersticas de uma populao em uma determinada
poca, possibilitando medidas para o planejamento e administrao de aes
voltadas para preveno, tratamento e reabilitao.

Podem-se testar hipteses sobre vnculos causais entre eventos, ainda que
no seja o estudo mais recomendado para isso, atravs da identificao de quatro
grupos de indivduos da amostra, analisando a associao entre exposio e doena.
Os grupos podem ser representados como no organograma a seguir ou sob a forma
de tabela:

Organograma 1. Estrutura do estudo transversal

45

CENEBRA EDUCACIONAL

Freqncias de doena e de exposio observadas em um estudo seccional

Freqncias

Doentes

No doentes

Total

Expostos

a+b

No expostos

c+d

Total

a+c

b+d

A partir da tabela determinam-se os seguintes dados:

a prevalncia da doena na populao, dada por: (a+c)/n;
razo de prevalncia (RP), comparando a prevalncia de doena dos
expostos, a/(a+b), com a prevalncia entre os no expostos, c/(c+d): se a
prevalncia entre os expostos maior, ento diz-se que a associao positiva; se a
prevalncia maior entre os no expostos, ento a associao negativa.

Fases do estudo
- seleo da populao de acordo com os objetivos do estudo;
- definio do tamanho da amostra, garantindo a chance igual de incluso de
todos os indivduos para que a amostra seja representativa;

- avaliao da doena e da exposio: obteno da Prevalncia e Razo de

prevalncia.
Vantagens e desvantagens
Nos estudos transversais todas as observaes so feitas em cada indivduo
simultaneamente, por isto, ainda que a construo do questionrio procure revelar
dados sobre momentos diferentes, as informaes relativas ao passado so obtidas
indiretamente, de modo que nem sempre possvel estabelecer relao temporal
entre causa e efeito. Pela mesma razo h dificuldade na incluso de doenas com

46

CENEBRA EDUCACIONAL

evoluo rpida (cura ou morte), de doenas com perodos de exacerbao e

remisso e de doenas raras.

Entretanto, um estudo simples, rpido e de baixo custo, pois no h

seguimento da populao. adequado para descrever situaes de sade,
fornecendo informaes para planejamento de servios e programas de sade e
subsidiando um estudo etiolgico mais complexo (coorte/ caso-controle).

REFERNCIAS
Introduo epidemiologia, de Naomar de Almeida Filho e Maria Zlia Rouquayrol;
Epidemiologia, de Roberto Medronho.

47

CENEBRA EDUCACIONAL

ESTUDOS DE COORTE
Definio
So estudos observacionais em que o pesquisador define dois grupos para
acompanhar em um perodo de tempo. Os grupos diferem entre si quanto
exposio a um fator, que pode ser biolgico (por exemplo: presso arterial),
ambiental (ex: radiao), comportamental (ex: tabagismo) ou scio-econmico (ex:
escolaridade). O acompanhamento no tempo visa encontrar uma associao entre a
incidncia de desfechos em cada grupo, que permita inferncia etiolgica (causal),
desencadeante, agravante ou protetora entre a exposio e o desfecho.

As datas de incio e fim do estudo so previamente marcadas e correspondem

a dois momentos distintos no tempo, caracterizando um estudo longitudinal. Se a
coleta de dados simultnea a ocorrncia dos fatos, ento o estudo de coorte
prospectivo ou concorrente, e se a coleta de dados posterior ocorrncia dos
fatos, retrospectivo ou coorte histrico.

Organograma 1. Estrutura de um estudo de Coorte

Tipo de populao de estudo

A populao fixa quando o grupo exposto e o no exposto so definidos no
princpio do estudo e no sofrem alteraes no decorrer do tempo. Nem sempre a
exposio uma caracterstica permanente, nesse caso, o indivduo pode mudar de
grupo, alterando o seu fator de exposio, sendo a populao considerada dinmica.
Uma populao dinmica pode constantemente incorporar ou perder membros
durante o seu seguimento. Assim, neste estudo no necessrio que todos os

48

CENEBRA EDUCACIONAL

indivduos tenham o mesmo tempo de seguimento, desde que esse fator seja
considerado para a anlise dos dados.

Etapas do estudo
Inicialmente, faz-se a seleo da populao, pode ser realizada uma amostra
de uma populao definida geogrfica ou administrativamente, ou seleciona-se um
grupo especfico (grupos restritos, como os trabalhadores de uma empresa ou
grupos de exposio especial, como pacientes expostos radioterapia). A seguir,
classifica-se a amostra em dois grupos: expostos e no expostos, faz-se o
seguimento dos grupos e finalmente, a anlise, comparando a incidncia de
desfecho entre os grupos.

Fontes de informao em estudos de coorte

- Dados de registro;
- Questionrios de autopreenchimento;
- Entrevistas por telefone;
- Exame fsico e testes mdicos.
O pesquisador deve escolher fontes de informao da melhor qualidade
possvel e que permitam recolher dados de todos os participantes, ao longo de todo
o perodo de seguimento. Muitas vezes so utilizadas mais de uma fonte de dados.
Os dados de registro so os mais baratos, especialmente se o sistema
informatizado. mais indicado usar dados de registros mdicos do que entrevistas
ou autoquestionrios, pois aqueles geralmente fornecem dados mais detalhados e
precisos e reduzem o vis de memria, uma vez que os dados so registrados no
momento de sua ocorrncia.

49

CENEBRA EDUCACIONAL

Anlise de dados
A maioria dos estudos de coorte tem como objetivo a comparao da
incidncia de desfecho entre indivduos expostos (IE) e no expostos (I), a partir do
clculo de medidas de associao baseadas em diferena de incidncias (IE - I) ou
em razo de incidncias (IE/ I).

(Roberto Medronho In: Epidemiologia, 1ed, 2003).

Tabela de dupla contingncia para anlise dos dados em estudo de coorte
Doena presente

Doena ausente

Total

Expostos

a+b

No expostos

c+d

Total

a+c

b+d

A partir da tabela calcula-se:

Risco relativo:
RR = a / (a+b) Se maior que 1 indica que a exposio fator de risco.
c / (c+d)

Se menor que 1 indica que a exposio fator protetor.

Se igual a 1 indica que no h associao entre as

variveis.
Risco atribuvel (diferena de risco): expressa a incidncia que devida
exposio.

RA = IE - I
Risco atribuvel na populao: expressa a incidncia da doena na populao
que se associa com a ocorrncia de um fator de risco.

RAP = RA x P

onde P = prevalncia do fator de risco na populao

Frao atribuvel na populao: expressa a frao da doena em uma

populao que atribuvel exposio a um fator de risco.

50

CENEBRA EDUCACIONAL

FAP = RAP/ IT

onde IT = incidncia total (expostos e no expostos)

Vieses
Existem duas formas principais de erros cometidos na pesquisa
epidemiolgica, so eles o erro sistemtico e o erro aleatrio.

O erro sistemtico compreende erros na conduo do estudo, so vcios

instalados durante a coleta de dados que prejudicam a interpretao final, podendo
conduzir a falsas inferncias causais e falsas associaes de risco entre exposio e
doena. So evitados com a anlise estratificada e anlise multivariada dos dados.

O erro sistemtico se divide em:

vis de seleo, decorrente de falhas nos critrios como idade, sexo,
gravidade da doena no momento da definio da base populacional;
vis de aferio ou de informao, resultante da diferena de relatos, falta
de informaes em registros, falhas de memria;
vis de confuso, em que se admite um fator indicador de um fator de risco,
como sendo o fator de risco.

O erro aleatrio advm do trabalho com amostras e depende do acaso. Para

evitar esse erro define-se uma amostra significativa da populao, com tamanho
suficiente e avalia-se a significncia estatstica, ou seja, a chance de erro.
O estudo de Coorte histrico tende a incorrer em vis de informao, pois
depende da qualidade do registro em pronturios ou da memria do entrevistado.
O estudo de Coorte prospectivo incorre mais em erros de confuso, durante o
seguimento dos indivduos.

VANTAGENS DO ESTUDO DE COORTE

- dados da exposio so conhecidos antes da ocorrncia do desfecho, o que
permite estabelecer relao causal entre eles.
- permite acompanhar vrios desfechos

51

CENEBRA EDUCACIONAL

- a cronologia facilmente determinada

- os resultados so expressos em coeficientes de incidncia, permitindo
avaliao de risco. o estudo ideal para avaliar fatores de risco.

DESVANTAGENS DO ESTUDO DE COORTE

- requer grande nmero de indivduos e longo tempo para realizao;
- suscetvel a perdas de seguimento e a mudanas de categoria de exposio;
- no adequado para analisar doenas raras, seria preciso uma amostra muito
grande;

- alto custo.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Epidemiologia, de Roberto Medronho.

52

CENEBRA EDUCACIONAL

ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES

Os estudos de casos e controles envolvem a seleo de duas populaes

diferentes, uma com e outra sem o efeito clnico. A seguir pesquisa-se a presena ou
no do fator em estudo no passado (eixo temporal invertido) nas duas populaes.
Isto torna a identificao dos fatores de risco para doenas raras mais fcil e barata.

FONTES DE CASOS
Fontes de base populacional
a) registro de mortalidade
b) registro de morbidade

exemplo: cncer, doenas infecciosas, malformaes

Fontes ligadas a servios mdicos
a) hospitais
b) centros de sade
ESCOLHA DOS CONTROLES
Objetivo: obter informaes sobre a freqncia de exposio na populao onde
originam os casos.

Dois mandamentos bsicos para a seleo dos controles:

1) A probabilidade de incluir um controle (ou caso) no pode estar associada
com os fatores de risco em estudo (vis de seleo)

Exemplo: estudo sobre fatores de risco para anemia aplstica incluindo como
controle pacientes com cncer.
2) Os controles, se desenvolvessem a doena, deveriam ser detectados pelo
estudo e entrar como casos.

53

CENEBRA EDUCACIONAL

Exemplo: estudo em hospital privado com controles comunitrios aleatrios

(onde procuraria assistncia se ficasse doente ?)
FONTES DE CONTROLES
a) controles hospitalares (ou de servios de sade):
- definio: pessoas selecionadas dos mesmos hospitais que os casos mas com
outros diagnsticos.
Diagnsticos elegveis: doenas no associadas com fatores de risco em
questo.
Exemplo: estudo sobre o fumo e cncer de pulmo (cncer de bexiga como
controles)
- recomendvel ter vrias categorias diagnsticas entre os controles, nenhuma
delas excedendo 10% do total de controles (comparar a exposio nos diversos
grupos de controles)

b) Controles Comunitrios ou Populacionais: pessoas selecionadas das mesmas

comunidades de onde se originam os casos (quando esta populao est bem
definida);

- discagem telefnica aleatria tem sido muito usada em outros pases: seria
vlido us-la em nosso meio ?
CONTROLES HOSPITALARES VERSUS COMUNITRIOS
Vantagens dos controles hospitalares:
a) se se tornassem casos, provavelmente iriam procurar o mesmo hospital e
entrariam no estudo
b) so entrevistados na mesma situao em que os casos
c) recusas so raras e a cooperao boa
d) so logisticamente fcil de obter

54

CENEBRA EDUCACIONAL

Vantagens dos controles domiciliares:

a) no necessrio preocupar-se com a excluso de diagnsticos associados
doena

b) existem em maior nmero

c) constituem o melhor tipo de controle quando os casos so uma srie
populacional

Quando for factvel, uma boa idia ter dois grupos-controle, um hospitalar e
outro domiciliar; se as freqncias de exposio so semelhantes nos dois grupos
controle, o estudo fica fortalecido.

DEFINICO DAS EXPOSIES

- Que exposies vo ser estudadas ?
- Que indicadores sero utilizados para estud-las ?
- Em que poca no passado sero investigadas as exposies (lembrar do tempo
da induo) ?
- Como sero medidos os indicadores (como variveis quantitativas, categricas
ou contnuas) ?

DESENHO DO ESTUDO DE CASOS E CONTROLES

Caso controle: resultados obtidos rapidamente.

Fundamental importncia:
Escolha dos casos
Escolha dos controles
Obteno de dados comparveis sobre a exposio em casos e controles

55

CENEBRA EDUCACIONAL

Anulao do efeito de variveis de confundimento

Desenho
cF
P1

p1 = Cc
sF

cF
P2

p2 = sC
sF

P= populao alvo
p= populao em estudo ou amostra
cF= indivduos com o fator em estudo
sF= indivduos sem o fator em estudo
cC= indivduos com o efeito clnico em estudo
sC= indivduos sem o efeito clnico em estudo

CARACTERSTICAS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES

Invertido
Controlado
Observacional
Utilizado em etiologia, prognstico e diagnstico.

56

CENEBRA EDUCACIONAL

EXEMPLO
Um estudo foi conduzido em So Paulo, de setembro de 1978 a dezembro de
1980, a fim de investigar fatores de risco associados ao cncer de esfago. As
variveis selecionadas para anlise foram escolaridade, local de nascimento, hbito
de fumar, consumo de bebida alcolica, de frutas, de carne bovina, de leite e de
pimenta ardida. A amostra inicial foi composta de 100 pacientes com cncer de
esfago e pares segundo sexo e idade, identificados nos hospitais de origem dos
casos, admitidos por uma grande variedade de doenas. Consumo de leite e de
frutas aparecem como fatores de proteo (OR 0,19 e 0,36) e fumar de alguma

forma e beber pinga como fatores de risco (OR 4,03 e 5,09).

CASO

CONTROLE

BEBE PINGA
SIM

NO

EMPARELHAMENTO (MATCHING)
Definio
a escolha de um ou mais controles por caso de forma a que possuam
algumas caractersticas em comum com aquele determinado caso. utilizado para
selecionar grupos-controle de modo a anular determinadas variveis de
confundimento. Os grupos tornam-se assim mais homogneos, fazendo desaparecer
ou diminuir as diferenas de caractersticas, entre os grupos, sem modificar a
varivel principal que est sendo investigada

57

CENEBRA EDUCACIONAL

Objetivos
Controlar fatores de confuso, fazendo com que esses fiquem igualmente
distribudos nos casos e controles

Aumentar a preciso
Critrios
As variveis de emparelhamento devem estar associadas com a exposio e
com a doena (causalmente ou no, independente de sua associao com a
exposio).

SOBRE-EMPARELHAMENTO (OVERMATCHING)
Definio
Ocorre quando o pesquisador acaba emparelhando tambm involuntariamente a
exposio (isto ocorre freqentemente com controles naturais). Exemplo: controles
de vizinhana em estudos sobre poluio do ar e infeces respiratrias.
O sobre-emparelhamento pode resultar em vis no odds ratio (aproximando-se
da unidade).

Quando se emparelha para um fator, no se pode investigar seu efeito. Por que ?
Outra dificuldade no emparelhamento so as dificuldades logsticas. Exemplo:
pareamento por idade, sexo e procedncia no estudo da anemia aplstica
QUESTES METODOLGICAS
A interpretao dos resultados de qualquer estudo depende da avaliao de
possveis vieses que poderiam influenciar as associaes encontradas.
Os vieses identificados em estudos epidemiolgicos podem ser classificados
em: vis de seleo, vis de informao, vis de aferio e vis de confundimento.

58

CENEBRA EDUCACIONAL

VIS DE SELEO
Quando so includos doentes com outros diagnsticos (falso positivos) ou ser
excludos casos entre pacientes que realmente tm o diagnstico que est sendo
estudado, ficando, por exemplo, na amostra, somente os casos hospitalares, ou os
casos mais graves, muitas vezes com maior possibilidade de elucidao do
diagnstico. Quando so includos entre os casos, doentes cujo diagnstico
equivocado no de fato o da doena estudada, ao serem comparados com os
controles, pode-se no detectar associaes que possam verdadeiramente existir.

VIS DE INFORMAO
Esse tipo de vis ocorre quando cometido erro na classificao do indivduo
que est sendo estudado, em relao exposio. Erros na classificao podem
superestimar ou subestimar um evento estudado.
Para informao sobre exposio, obtida por meio dos questionrios, existem
duas fontes de vis, do entrevistador e do respondedor.

Vis do entrevistador
Ocorre quando o encarregado da coleta de dados interroga ou examina, mais
intensamente, os casos que os controles, com a idia pr-concebida da relao
entre a exposio e a doena. Esse problema pode ser evitado quando o
entrevistador no conhece a hiptese que est sendo testada (estudo cego para
o entrevistador).

Vis do respondedor
Vis de ruminao: freqente o caso (doente) lembrar, com mais
propriedade, de certas exposies por estar ruminando as causas de sua
doena mais do que os controles. Visando reduzir esse tipo de vis, utilizaram-se
neste estudo, listas especificando nomes de medicamentos, pesticidas, solventes
etc., o que facilitou tambm a resposta dos controles.

59

CENEBRA EDUCACIONAL

Quando a doena grave e pode ser causada por drogas, por exemplo, muitas
vezes quando a entrevista realizada depois da consulta mdica, na qual o
profissional aborda a questo, isso pode influenciar nas respostas do caso no
momento da coleta dos dados para o estudo. Esse comportamento
provavelmente ser diferente em relao aos controles. Esse um exemplo de
vis de informao, que pode levar a superestimar as associaes, pois o caso
estar estimulado a enfatizar o relato sobre uso de drogas. O uso de
questionrios padronizados com listas de medicamentos ajuda a minimizar esse
tipo problema.
Vis de memria: quando se pede informaes sobre um passado distante
mais difcil a obteno de informaes precisas. Nesta investigao foram
limitadas as perguntas referentes a exposies ocorridas no ltimo ano, fato que
provavelmente minimizou a possibilidade de ocorrncia desse tipo de vis.

Vis em relao compreenso e/ou interesse do informante: ocorre quando

o entrevistado no compreende os conceitos e perguntas; ou quando no tem
interesse em dar respostas corretas, o que pode gerar tendenciosidades nos
resultados. A realizao de estudo-piloto pode ajudar na identificao e correo
desse vis.

Vis em relao ao instrumento de coleta de dados: quando o instrumento

inapropriado pode implicar resultados, sistematicamente, com valores mais altos
ou mais baixos, o que produz um quadro distorcido da realidade.

VIIS DE CONFUNDIMENTO
Diz-se que h vis de confundimento ou de confuso de variveis quando
um resultado pode ser imputado, total ou parcialmente, a algum fator no levado
em considerao no decorrer do estudo. O que caracteriza o confundimento a
mistura de efeitos provocados por pelo menos duas variveis sobre o

60

CENEBRA EDUCACIONAL

desenvolvimento de uma doena ou de um outro efeito objeto de estudo. Ex.:

paciente magro e estressado e risco de enfarte.

VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES

Vantagens
a) so altamente informativos:
- permitem testar vrias hipteses sobre:
exposies

fatores de confuso
b) so relativamente rpidos (permitem testar hipteses recentes)
c) so (relativamente) baratos
d) servem para doenas raras e comuns
e) servem para doenas raras e comuns

f) se tiverem base populacional, permitem descrever a incidncia e caractersticas

da doena em uma coorte dinmica

Desvantagens
a) no medem a freqncia da doena (a no ser que tenham base populacional)
b) so suscetveis a uma srie de vieses
PRINCPIOS LGICOS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES

casos
expostos

no expostos

Total

a+c

b+d

odds ratio: ad/bc

61

CENEBRA EDUCACIONAL

ESTUDOS DE INTERVENO

Definio
So estudos em que o observador maneja o fator de exposio, alterando
intencionalmente a sade dos indivduos, atravs da introduo de um plano
profiltico ou teraputico. Seu objetivo investigar os efeitos da alterao
provocada. Esses estudos devem ter um grupo controle e referem-se ou a indivduos
ou a comunidades.

Classificao
Os estudos de interveno podem ser divididos segundo:
a forma de interveno - em teraputicos e profilticos;
a unidade de pesquisa - em ensaios clnicos (quando a unidade de anlise o
indivduo) e ensaios de comunidade (quando faz referncia a toda uma comunidade,
a uma cidade por exemplo).

Ensaio clnico
Estudo de interveno eminentemente teraputico que tem como unidade de
anlise o indivduo. estudo analtico, longitudinal e prospectivo. So controlados,
ou seja, o grupo tratado com uma droga nova comparado com um outro grupo
tratado com a droga convencional ou com um grupo no tratado. A alocao aos
grupos tratado e controle aleatria, realizada por randomizao.

O ensaio clnico controlado randomizado o padro de referncia dos

mtodos de pesquisa epidemiolgica.
So experimentos planejados, prospectivos, envolvendo pacientes com uma
condio de interesse (doentes), submetidos a um determinado tipo de interveno
(drogas novas, outras modalidades teraputicas, tcnicas cirrgicas, etc) e
comparado a um grupo controle (placebo ou interveno clssica ou nenhuma

62

CENEBRA EDUCACIONAL

interveno), a partir de onde se avaliar o desfecho da doena, com elucidao do

tratamento mais adequado para futuros pacientes com uma mesma condio de
sade.

Ensaio clnico preventivo

Semelhante ao ensaio clnico, com a diferena de ser profiltico.
Ensaio de comunidade
Estudo de interveno semelhante ao ensaio clnico profiltico, com a
diferena de que unidade de alocao a receber a medida preventiva a
comunidade inteira.

ENSAIOS CLNICOS
Caractersticas
experimentais
prospectivos
controlados
randomizados
Fases de experimentao em humanos
Os ensaios clnicos compreendem a fase III abaixo descrita, mas antes de sua
realizao so necessrias as etapas I e II, que investigam o potencial benfico da
droga (ou do novo procedimento).

Fase I: relacionada ao teste de segurana da droga, para determinar uma

dose aceitvel. Estuda-se farmacologia, toxicidade, metabolismo e
biodisponibilidade da droga no homem, em cerca de 20 a 80 voluntrios sadios e
pacientes;

63

CENEBRA EDUCACIONAL

Fase II: investigao em pequena escala sobre a eficcia e segurana da

droga, em cerca de 100 a 200 pacientes;

Fase III: avaliao em larga escala do tratamento, comparando com o

tratamento padro da doena;
Fase IV: fase de vigilncia aps a comercializao da droga, com
monitoramento dos efeitos adversos e estudos de morbidade e mortalidade em
larga escala.

Questes ticas
A investigao precisa ser justificada;
Deve ser usado o menor tamanho de amostra adequado para a investigao;
necessrio o consentimento informado do paciente;
inaceitvel deixar de administrar ao paciente um medicamento de eficcia
comprovada e que lhe trar benefcios;
Todos os tratamentos devem ser igualmente aceitveis, considerando-se o
conhecimento atual;

O estudo deve ser interrompido assim que se obtenha a evidncia definitiva

do e benefcio ou da ausncia de benefcio do tratamento;
Tamanho da amostra
O ensaio deve abranger um nmero suficiente de pacientes para conseguir
uma boa estimativa da resposta ao tratamento, isto depende do objetivo do estudo,
do desfecho (se raro so necessrios muitos indivduos), da diferena esperada
nos resultados do tratamento (quanto maior a diferena, maior o grupo necessrio),
de que tipos de resultados so antecipados com o tratamento padro e de qual a
menor diferena de tratamento considerada importante. No clculo do tamanho da
amostra considera-se:

64

CENEBRA EDUCACIONAL

o nvel de significncia desejado para diferenciar a diferena de

tratamento. O erro , ou tipo I, a probabilidade de detectar uma diferena que na
realidade no exista, o falso positivo.

o poder do estudo, isto , o grau de certeza de que, se houver diferena, ela

ser detectada; o erro , ou tipo II, a probabilidade de no detectar uma diferena
que exista, o falso negativo.

Randomizao
a tcnica mais adequada para arranjar aleatoriamente os indivduos nos
grupos controle e tratado, e permite que determinantes conhecidos e
desconhecidos do desfecho sejam distribudos de forma semelhante entre os
grupos. importante para evitar vis de seleo e para reduzir vis de confuso.

Tipos de anlises
Somente entre os indivduos que completaram o tratamento em cada um
dos grupos;
Incluindo todos os que foram randomizados para formar os grupos,
independente de terem concludo o tratamento. Esta forma evita vis de seleo,
pois mantm a aleatoriedade dos grupos.

Administrao cega e uso de placebos

A avaliao cega (mascaramento) evita que os participantes do ensaio saibam
a que tipo de tratamento esto submetidos, se ao convencional, droga em teste
ou ao placebo. O mascaramento pode referir-se ao paciente, ao mdico e ao
pesquisador.

Os resultados da pesquisa podem ser alterados pelo fato do paciente ou do

mdico saberem qual o tratamento institudo porque isto pode ter efeitos
benficos ou malficos no quadro clnico ou na avaliao deste. Portanto, o

65

CENEBRA EDUCACIONAL

mascaramento importante para evitar o efeito Hawthorne, ou seja, a tendncia

das pessoas mudarem seu comportamento por serem atendidas e acolhidas, no
importando que tratamento recebem.
No estudo duplo-cego tanto o paciente, quanto o responsvel pela assistncia
e avaliao sabem do tratamento. Quando no h tentativa de mascaramento o
ensaio dito aberto.
O placebo uma substncia com a mesma aparncia, forma e administrao
do medicamento em teste mas sem o seu princpio ativo. usado para que a atitude
de todos no estudo sejam semelhantes independente de terem recebido a droga ou

no.
O efeito placebo uma resposta interveno medica em que se observa
uma melhora no quadro clnico que no devida ao medicamento, mas ao efeito
Hawthorne, relao mdico-paciente ou evoluo natural da doena.

Estudos cruzados
Cada paciente recebe mais de um tratamento, de forma alternada,
permitindo comparaes para cada participante, de modo que cada um age como
seu prprio controle. Apresenta a vantagem de precisar de menor nmero de
participantes que um estudo paralelo (no-cruzado) e a desvantagem do efeito da
primeira droga poder ocorrer tardiamente, na vigncia do segundo tratamento, o
que distorceria os dados.

66

CENEBRA EDUCACIONAL

Anlise Dos Resultados

Tabela de distribuio de possveis efeitos nos grupos tratado e controle
Evento de interesse
Grupo

Presente

Ausente

Risco do evento

Tratado

RT = a/(a+b)

Controle

RC = c/(c+d)

Principais medidas
Risco relativo: a razo entre o risco no grupo tratado e o risco no grupo

controle.
RR = RT/RC

Reduo relativa de risco: a reduo percentual de eventos no grupo

tratado em relao aos controles.
RRR = 1 - RR

Reduo absoluta de risco: a diferena de risco entre o grupo controle e o

tratado.
RAR = RC - RT

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Epidemiologia, de Roberto Medronho

67

CENEBRA EDUCACIONAL

VALIDADE DOS TESTES DIAGNSTICOS

A validade refere-se a quanto o resultado final reflete a real situao, ou seja,
se o resultado pode ser aceito como expresso da verdade, ou o quanto dele se
afasta. Nos testes diagnsticos, a validade remete capacidade de discriminar
corretamente doentes de no-doentes.

DOENA

no doentes
doentes

c
exames negativos

b
exames positivos

68

CENEBRA EDUCACIONAL

Quadro ou Tabela de Conteno

DOENA

TESTE

A + B

DIAGNSTICO

C + D

A + C

B + D

N = A + B + C + D

A aplicao de um teste, separadamente, a um grupo de doentes e de sadios,

permite atestar o seu nvel de validade. Conhecendo-se a proporo de acertos
(verdadeiros positivos e verdadeiros negativos) e erros (falso positivos e falso
negativos), pode se estabelecer os diversos ngulos pelos quais a validade

expressa: sensibilidade, especificidade e valores preditivos.

EXEMPLO 1:

DOENA

PRESENTE

AUSENTE

TESTE

Verdadeiro positivo

Falso positivo

DIAGNSTICO

Falso negativo

Verdadeiro
negativo

DOENA

PRESENTE

AUSENTE

300

60

360

DIAGNSTICO -

100

540

640

400

600

1000

TESTE

SE N SI B I L I D A DE = 300 X 100 = 75%

400
ESPE C I F I C I D A DE = 540 X 100 = 90%
600

69

CENEBRA EDUCACIONAL

Sensibilidade
a capacidade de identificar corretamente em uma populao os indivduos
que apresentam a doena estudada, ou seja, os verdadeiramente positivos.

S=

a
a+c

Pode ser considerado tambm da seguinte forma:

S = p (+T/+D)
Probabilidade de o teste dar positivo, dado que o paciente doente.
Especificidade
a capacidade de identificar corretamente em uma populao os indivduos
que no apresentam a doena estudada, ou seja, os verdadeiramente negativos.

E=

d
b+d

Pode ser considerado tambm da seguinte forma:

E = p (-T/-D)
Probabilidade de o teste dar negativo, dado que o paciente sadio.

70

CENEBRA EDUCACIONAL

EXEMPLO 2:

AMIGDALITE STREPTOCCCICA (por cultura)

SIM

NO

EXAME

27

35

62

CLNICO

10

77

87

37

112

149

Sensibilidade = 27/37 x 100 = 73%

Especificidade = 77/112 x 100 = 69%

Valor preditivo positivo = 27/62 x 100 = 44%

Valor preditivo negativo = 77/87 x 100 = 88,5%
Valor Preditivo Positivo
a capacidade de identificar os doentes em um grupo de indivduos

considerados como positivos.

VPP =

a
a+b

Pode ser considerado tambm da seguinte forma:

VPP = p (+T/+D)
Probabilidade do indivduo ser doente dado que o teste positivo.

Valor Preditivo Negativo

a capacidade de identificar os no doentes em um grupo de indivduos
considerados como negativos.

VPN =

d
c+d

71

CENEBRA EDUCACIONAL

Pode ser considerado tambm da seguinte forma:

VPN = p (-T/-D)
Probabilidade de o indivduo no ser doente dado que o teste negativo
O ideal seria utilizar um teste em que ambas as propriedades, sensibilidade
e especificidade, fossem 100%. Na prtica isto raramente possvel, pois elas
esto relacionadas de maneira inversa. A tentativa de melhorar a sensibilidade
resulta em piora da especificidade. Decorre do fato de os resultados serem
expressos em variveis contnuas, no havendo separao clara em e inquestionvel
entre o que normal e anormal.

VALOR PREDITIVO E PREVALNCIA

Sensibilidade e especificidade so propriedades inerentes ao teste e no
variam substancialmente a no ser por mudanas na tcnica ou por erros na sua
aplicao. O mesmo no ocorre com os valores preditivos do teste, pois dependem
da prevalncia do evento em questo.

A importncia deste dado para a prtica clnica fundamental. Quando se

depara com o resultado de um teste, seja positivo ou negativo, a tarefa interpretar
se est se tratando de um resultado de uma pessoa sadia ou de uma pessoa doente.
Somente a prevalncia da determinada doena poder indicar ao clnico o quanto se
pode predizer que determinada pessoa ou no doente. Enfim, um valor
preditivo.
Quando uma doena rara (baixa prevalncia) o valor preditivo positivo
muito baixo, logo, a maior parte dos exames positivos pertence a sadios, ou seja,
representa falsos-positivos; e o valor preditivo negativo elevado, os exames
negativos sero quase todos de pessoas sadias.

Conseqentemente, testes em massa s se justificam em populaes com alta

prevalncia da doena.

72

CENEBRA EDUCACIONAL

LEVANTAMENTO
envolve a medida de caractersticas demogrficas, sociais, comportamentais e
biolgicas em amostras representativas da populao

o objetivo obter conhecimento novo

no est implcito nenhum benefcio direto para a
sade dos indivduos
mede prevalncia e incidncia
TRIAGEM screening
envolve o exame de voluntrios aparentemente sadios
o objetivo separar pessoas expostas a alto risco de algo, para efeito de
diagnstico precoce

no mede prevalncia
no h preocupao direta com a sade da comunidade
implica em benefcio para os indivduos (follow up e tratamento)
ACHADO DE CASOS case finding
envolve o exame de pacientes que procuram ateno mdica por qualquer razo
o objetivo proporcionar uma avaliao mais abrangente das condies de
sade

no implica em garantia de que o paciente ser beneficiado diretamente

DIAGNSTICO
envolve a aplicao de uma variedade de perguntas e exames a pacientes que
ativamente procuram os servios de sade, com a finalidade de identificar a causa
exata das queixas

73

CENEBRA EDUCACIONAL

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prtica. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 1999, 596p.

74