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ISBN 978-85-334-2000-7
9 788533 420007
Recomendaes
Braslia DF
2013
para a Ateno
Integral a Adolescentes
e Jovens Vivendo
com HIV/Aids
Ministrio da Sade
Braslia DF
2013
Ministrio da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Braslia DF
2013
Colaboradores
Daisy Maria Machado Universidade Federal de So
Paulo
Eliana Galano Centro de Referncia e Treinamento
em DST/AIDS do Estado de So Paulo
Flavia Gomes Faleiro Ferreira Universidade Federal de
Minas Gerais
Jorge Andrade Pinto Universidade Federal de Minas
Gerais
Judit Lia Busanello Centro de Referncia e
Treinamento em DST/AIDS do Estado de So Paulo
Maria Letcia Santos Cruz Hospital Federal dos
Servidores do Estado
Mariana de Queiroz Rocha Darmont Hospital Federal
dos Servidores do Estado
Nacle Nabak Purcino - Centro de Referncia DST/Aids
Campinas/SP
Patrcia Regina Guimares Universidade Federal de
Minas Gerais
Ricardo Barbosa Martins Centro de Referncia e
Treinamento em DST/AIDS do Estado de So Paulo
Ricardo Azevedo de Menezes Coordenao de DST/
AIDS do Distrito Federal/DF
Normalizao
Maristela da Fonseca Oliveira/CGDI/Editora MS
Sumrio
Apresentao ....................................................................................................... 7
1 Aspectos epidemiolgicos das DST e HIV/aids
em adolescentes e jovens ............................................................................11
1.1 Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira
(PCAP). Principais resultados na populao jovem (15 a 24 anos) ............ 11
1.2 Infeco pelo HIV em adolescentes e jovens ....................................... 15
1.3 Indicadores de aids em adolescentes e jovens
por estado de residncia ...................................................................... 19
1.4 Gestantes adolescentes e jovens ........................................................... 21
1.5 Mortalidade por aids em jovens ........................................................... 21
Referncias.................................................................................................... 24
2 A adolescncia vivendo com HIV ............................................................... 27
2.1 Ser Adolescente ..................................................................................... 28
2.2 Ser Adolescente Vivendo com HIV/Aids ............................................... 30
2.3 Interface com a famlia ou cuidador .................................................... 31
2.4 Desenvolvimento puberal e maturao sexual ................................... 32
2.5 Crescimento Pndero-Estatural ............................................................ 35
2.6 Metabolismo sseo durante a adolescncia ........................................ 35
2.7 Outras alteraes metablicas ............................................................. 36
2.8 Desenvolvimento do crebro e cognio ............................................ 36
Referncias.................................................................................................... 38
3 Revelao Diagnstica ................................................................................ 43
3.1 Revelao Diagnstica - Diagnstico do HIV/aids
por transmisso vertical na adolescncia ............................................ 43
3.2 Revelao Diagnstica - Diagnstico do HIV/aids por transmisso
sexual ou usurio de drogas endovenosas .......................................... 52
3.3 Revelao diagnstica a terceiros ........................................................ 54
3.4 Consideraes finais .............................................................................. 54
Referncias.................................................................................................... 56
4 Adeso ......................................................................................................... 61
4.1 Adeso na adolescncia ........................................................................ 62
4.2 Aspectos psicossociais relacionados adeso dos adolescentes ....... 63
4.3 Participao da famlia ou rede social significativa ........................... 64
4.4 Importncia do vnculo do adolescente e jovem
com a equipe de sade na promoo da adeso .............................. 65
4.5 Estratgias para trabalhar a adeso dos adolescentes e jovens ........ 65
Referncias.................................................................................................... 68
5 Sade Sexual e Sade Reprodutiva ........................................................... 71
5.1 Sexo e sexualidade ................................................................................ 71
5.2 Identidade de gnero e orientao sexual .......................................... 72
5.3 Sade Sexual e Sade Reprodutiva ..................................................... 73
5.4 Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos ............................................. 74
5.5 Sexualidade e vida com HIV ................................................................. 76
5.6 Falando de preveno .......................................................................... 77
5.7 Uso de antirretroviral como estratgia de preveno
da transmisso do HIV .......................................................................... 78
5.8 Frente ao planejamento reprodutivo................................................... 79
Referncias.................................................................................................... 81
6 Avaliao Nutricional do Adolescente vivendo com HIV/Aids ................ 85
6.1 Avaliao Antropomtrica ................................................................... 85
6.2 Avaliao Diettica ............................................................................... 88
6.3 Recomendao de ingesto de energia, protenas,
minerais e vitaminas ............................................................................. 88
6.4 Principais aspectos da avaliao e diagnstico nutricional ................ 91
6.5 Fatores determinantes dos hbitos alimentares .................................. 91
6.6 Aconselhamento Nutricional ................................................................ 92
6.7 Dez passos para melhorar a qualidade de vida .................................... 93
6.8 Recomendaes nutricionais para atenuar sintomas clnicos
em indivduos vivendo com HIV/aids ................................................... 94
6.9 Antirretrovirais e ingesto de alimentos ............................................. 96
6.10 Importncia da alimentao saudvel ................................................ 97
Referncias..................................................................................................101
7 Transio .................................................................................................... 105
7.1 Contextualizando o tema Transio .............................................. 105
7.2 Como entender a transio em sade ............................................... 106
7.3 Eles cresceram... Qual seria o momento para a transio
dos adolescentes? ............................................................................... 107
7.4 O que deve ser considerado ao se avaliar o preparo
dos adolescentes para essa mudana? ............................................... 107
7.5 Como deve ser feita a transio? ...................................................... 108
7.6 Possveis barreiras no processo de transio ...................................... 111
7.7 Comentrios finais ............................................................................... 111
Referncias................................................................................................. 112
Apresentao
A epidemia de aids entre adolescentes e jovens, ao longo dos ltimos
30 anos, mantm-se como um desafio para os profissionais de sade, tanto
no campo da preveno de novos casos, como no campo do tratamento,
especialmente em funo da tendncia ao aumento da prevalncia da infeco
pelo HIV na populao jovem.
A necessidade de um olhar apropriado para esse grupo etrio , que pela
Organizao Mundial da Sade e Ministrio da Sade delimitado entre 10 e
20 anos de idade incompletos como adolescncia, e entre 15 e 24 anos como
juventude, deve considerar caractersticas e necessidades socioculturais e
demogrficas especficas.
Com objetivo de apresentar aos profissionais da sade aspectos do cuidado
integral, que promovam a qualidade de vida e a qualidade da assistncia,
este documento aborda temas relacionados aos aspectos epidemiolgicos
da infeco pelo HIV nesse grupo populacional, consideraes sobre a
adolescncia, revelao diagnstica, adeso ao tratamento, sade sexual e
sade reprodutiva, avaliao nutricional e transio.
Os temas selecionados para o presente documento foram elencados a
partir da discusso realizada com representantes da Rede Nacional de Jovens
Vivendo com HIV e aids, profissionais e pesquisadores. A elaborao de
seu contedo foi baseada em evidncias cientficas e experincias propostas
por um Grupo de Trabalho composto por profissionais e pesquisadores que
atuam com essa faixa etria.
Desejamos que esse documento possa qualificar a atuao dos profissionais
da sade e auxiliar na compreenso dos adolescentes e jovens que vivem com
HIV e aids na sua integralidade.
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Secretaria de Vigilncia em Sade
Ministrio da Sade
Captulo 1
Captulo 1
Aspectos epidemiolgicos das DST e HIV/aids
em adolescentes e jovens
A adolescncia uma etapa da vida de grandes transformaes biolgicas,
psquicas e sociais. O comportamento sexual do adolescente um marco
normal do desenvolvimento1 e, quando o adolescente inicia sua atividade
sexual, pode estar vulnervel s doenas sexualmente transmissveis (DST)
e aids.
Fatores que colocam adolescentes e jovens em maior risco para as DST so
a idade precoce de incio da atividade sexual, uso incorreto ou inconsistente
de preservativos e experimentao com lcool e outras drogas2.
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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
80
70
% de uso de preservativo
60
50
40
30
20
10
0
15-24
25-34
50-64
35-49
13
14
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Uso de
N
NE
SE
S
CO Total
preservativos
Na primeira
56,1 52,1 64,6 69,1 64,4 60,9
relao sexual
Uso
15 24 anos (%)
Na vida
Atual
Na vida
Atual
Na vida
Atual
Na vida
Atual
Na vida
Atual
lcool
Cigarro
Maconha
Crack
Cocana
79,5
37,5
42,9
18,7
16,2
4,3
2,5
0,7
8,6
1,6
2006
taxa
2007
taxa
2008
taxa
2009
taxa
2010
taxa
no
1,3 225 1,8 265 2,0 296 2,0 300 1,9 296
11,2 1200 11,9 1324 13,3 1531 13,6 1570 14,3 1641
2,2
9,2
349
1009
Em relao aos novos casos de aids entre jovens de 15 a 24 anos, observase que para o ano de 2010 o pas teve uma taxa de incidncia de 9,5/100.000
habitantes. No incio da epidemia, a taxa de incidncia de casos de aids
em jovens de 15 a 24 anos aumentou progressivamente, alcanando o pico
entre 1993 e 1995. Aps 1996, a taxa de incidncia manteve-se estabilizada
(grfico 2).
15
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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Masculino
Feminino
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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
2005
taxa no
9,2 3006
9,3 252
7,6 20
3,7 7
14,4 103
16,4 9
8,5 101
10,5 5
3,3 7
5,3 544
6,7 74
4,8 27
6,6 87
2006
taxa no
8,1 2788
7,8 243
6,1 26
4,7 4
14,3 105
10,7 11
6,6 83
3,8 5
2,5 9
5,0 529
5,5 87
4,1 35
5,3 67
2007
taxa no
7,4 3045
7,4 313
7,8 21
2,6 9
14,3 108
12,6 16
5,3 132
3,6 17
3,1 10
4,8 581
6,3 64
5,3 39
4,0 90
2008
taxa no
8,6 3330
9,7 356
6,5 19
6,2 11
15,2 122
18,8 17
8,6 155
12,5 21
3,5 11
5,5 654
4,6 86
6,0 37
5,3 124
2009
taxa no
9,6 3409
11,4 501
6,3 16
7,9 3
17,6 188
20,5 17
10,2 246
16,2 12
4,2 19
6,2 630
6,3 110
5,8 44
7,3 120
2010
taxa no
9,9 3238
16,0 410
5,4 26
2,2 6
27,0 178
20,4 17
16,1 160
9,2 14
7,3 9
6,1 699
8,2 100
7,0 37
7,1 128
2011
taxa no
9,5 1401
12,8 181
8,5 13
4,1 2
25,3 86
18,8 3
10,4 69
9,9 3
3,3 5
6,9 259
7,5 43
6,1 15
7,7 49
2,5
30
4,9
22
3,5
35
5,6
22
3,6
25
4,1
44
7,3
10
4,0
7,5
3,8
4,2
4,0
9,4
5,6
34
142
30
12
108
1336
244
4,6
8,1
4,6
2,9
3,5
8,8
6,4
20
129
34
19
116
1158
175
2,7
7,3
5,2
4,4
3,7
7,5
4,5
30
138
37
24
124
1197
173
4,1
8,2
6,0
5,9
4,4
8,6
4,8
35
131
48
28
143
1342
188
4,7
7,8
7,8
7,1
5,0
9,9
5,3
40
110
34
18
129
1304
189
5,5
6,7
5,6
4,7
4,7
9,7
5,4
32
150
36
18
154
1253
191
4,6
9,2
6,0
4,5
5,9
9,2
5,5
19
50
14
9
50
466
84
8,3
58
8,3
55
7,7
46
7,0
48
7,6
56
9,1
47
7,5
20
14,7 383 13,7 352 12,4 358 14,1 376 15,0 397 15,9 418 16,2 135
9,5 651 8,3 576 7,2 620 8,6 730 10,6 662 9,7 597 8,6 227
16,3 646 12,9 647 12,7 732 14,9 778 16,2 731 15,3 672 14,3 383
11,7 175 8,9 178 9,0 211 11,1 304 16,1 257 13,6 214 11,7 119
15,9 164 14,7 144 12,7 149 13,5 130 12,0 146 13,5 130 11,7 89
21,0 307 15,8 325 16,5 372 19,6 344 18,9 328 18,2 328 18,8 175
10,7 228 8,4
210 7,6
222 8,7
200 7,9
243 9,6
204 7,9
112
11,7 23
38
8,3
34
7,7
40
38
25
5,6
15
14,0 64
1,9
9,8 111 9,6
38
6,4
101 8,6
59
91
10,4 59
8,4 70
10,4 58
10,2 56
6,6 104 9,8 75
9,8
6,9
30
46
8,0
33
38
8,3
6,5
10,3 21
30
5,1
5,7
6,2
31
9,2
43
8,8
9,0
48
21
22
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
2005
taxa
1,3
1,7
0,6
3,4
1,9
3,6
2,0
0,8
0,0
0,9
1,3
0,6
0,9
no
484
56
2
5
14
3
31
1
0
102
18
4
14
2006
taxa
1,3
1,5
0,6
0,0
1,8
3,4
2,0
0
0
1,0
1,2
0,5
0,6
no
475
49
2
0
13
3
31
0
0
106
16
3
10
2007
taxa
1,4
1,9
1,8
0,7
2,4
4,7
2,0
0,7
0,7
1,0
1,2
0,8
0,6
no
497
62
6
1
17
4
31
1
2
106
17
5
10
2008
taxa
1,5
1,7
1,0
0
2,6
4,8
1,8
0
0,4
1,0
1,3
0,5
1,1
no
523
54
3
0
18
4
28
0
1
105
18
3
19
2009
taxa
1,6
2,0
0,7
0,7
3,0
6,0
2,2
0
0,4
1,3
2,2
0,6
0,9
no
539
63
2
1
21
5
33
0
1
132
29
4
16
2010
taxa
1,5
1,9
1,3
0,7
2,4
2,2
2,2
1,4
0,7
1,1
1,0
1,2
0,5
no
508
62
4
1
17
2
34
2
2
109
14
7
8
0,2
0,2
0,5
0,3
1,0
0,7
0,8
1,9
0,8
0,5
0,6
1,2
0,6
6
34
5
2
18
188
24
0,7
2,0
0,5
0,5
1,0
1,3
1,0
5
35
3
2
31
194
39
0,3
2,3
1,1
0,2
0,8
1,4
0,7
2
39
7
1
22
193
24
0,8
1,6
1,1
0,5
0,7
1,7
0,6
6
27
7
2
21
228
21
0,5
2,4
0,3
1,3
1,0
1,6
0,8
4
39
2
5
27
220
29
0,9
2,1
1,7
0,7
0,9
1,6
1,0
6
34
10
3
23
217
35
1,1
1,4
10
1,2
2,1
13
1,3
1,4
2,2
62
2,1
60
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76
3,1
77
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3,2
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1,2
2,2
1,5
94
111
29
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2,1
1,2
85
109
23
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2,3
1,3
85
111
25
1,7
2,1
1,0
117
101
19
1,6
1,9
1,0
108
91
18
1,3
1,9
0,8
90
87
14
1,7
19
1,3
15
2,0
22
1,8
20
1,6
17
1,6
18
55
3,2
63
3,6
71
3,4
64
3,4
62
3,1
56
3,1
1,0
27
0,6
17
1,0
25
1,4
35
1,3
33
1,3
33
1,3
1,1
1,4
1,4
1,6
0,4
1,7
0,8
10
9
0,5
0,6
3
7
0,9
0,9
5
10
1,6
1,0
9
11
2,1
0,8
12
9
1,8
1,3
10
14
0,4
0,4
0,9
1,9
1,0
1,5
23
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KERR, L. Comportamento, atitudes, prticas e prevalncia de HIV e sfilis entre homens que fazem
sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Braslia, 2009. Relatrio tcnico entregue ao
Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais.
Captulo 2
Captulo 2
A adolescncia vivendo com HIV
Para o Estatuto da Criana e do Adolescente a adolescncia vai dos 12 aos
18 anos1. Restringir a adolescncia a uma faixa etria, embora no permita
uma compreenso mais abrangente do processo, torna possvel delimitar um
grupo populacional para a elaborao de polticas de sade. O Ministrio da
Sade segue a Organizao Mundial da Sade (OMS) que demarca o perodo
entre 10 e 19 anos, 11 meses e 29 dias de idade como adolescncia, e o situado
entre 15 e 24 anos como juventude. H, portanto, uma interseo entre a
segunda metade da adolescncia e os primeiros anos da juventude2.
A adolescncia pode, ainda, ser entendida como um processo de
desconstruo e reconstruo da identidade, no qual o jovem ter que
desmontar o mundo infantil e reconstru-lo a seu modo. O adolescente
realiza uma complexa travessia do mundo infantil para o mundo adulto, a
mesma que um dia todos ns realizamos. Como consequncia das mudanas
ocorridas nesse perodo, familiares, professores, profissionais de sade e outros
que se relacionam com adolescentes podem sentir-se inseguros e, at mesmo,
resistentes, perdendo, assim, importantes possibilidades de estabelecer com
eles um vnculo de confiana.
Um aspecto importante a ser considerado que, embora exista um
processo psquico em curso, a vivncia da adolescncia tambm produto
do momento histrico e do meio sociocultural e cada indivduo a realiza de
maneira singular. Nas ltimas dcadas, a globalizao e a nfase no consumo
tm influenciado mudanas de valores, modificando o comportamento das
pessoas, principalmente dos jovens, com predominncia do individualismo
e das leis de mercado. Por outro lado, por estar vivendo um momento de
intensa transformao, o adolescente tambm um grande crtico dos valores
vigentes e atualmente influencia muito a sociedade que cultua a juventude.
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M1
6 - 13
anos
9 - 14
anos
P4
11 - 15
anos
Fonte: Marshaw WA, Tanner M. 1969. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child, 44(235):291-31.
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G1
Pr-adolescncia (infantil)
G2
9 1/2 - 13 1/2
anos
10 1/2 - 15
anos
11 /2 - 16
anos
1
P2
11 - 15 1/2
anos
12 - 16 1/2
anos
Aumento do dimetro do pnis e da glande, crescimento dos testculos e escroto, cuja pele escurece
G5
12 1/2 - 17
anos
Tipo adulto
Fonte: Marshaw WA, Tanner M. 1970. Variations in pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child, 45(239):13-23.
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Referncias
1.
BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos. Lei n
8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e
d outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.
htm>. Acesso em: 11 dez. 2012.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA. Manual de Boas Prticas de Adeso HIV/AIDS, So Paulo: Bristol Myers Squibb.
9.
39
Captulo 3
Revelao Diagnstica
Captulo 3
Revelao Diagnstica
3.1 Revelao Diagnstica - Diagnstico do HIV/aids
por transmisso vertical na adolescncia
Segundo o documento Recomendaes para Terapia Antirretroviral em
Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV1, a comunicao do diagnstico
populao peditrica deve ser tratada de forma individualizada, processual
e com a participao dos pais e/ou responsveis.
Da mesma forma, a relevncia da temtica tambm foi destacada
nos achados do Enhancing Care Initiative/Brazil2, um projeto que integra
pesquisadores de instituies brasileiras em cooperao com rgos
internacionais para a melhoria do cuidado s pessoas que vivem com o HIV/
aids. Nesse sentido, a revelao diagnstica foi referida como um dos pontos
centrais, quando se pretende um cuidado abrangente e de qualidade aos
jovens vivendo com HIV/aids. Nas consideraes encontra-se:
[...] que a tarefa da revelao do diagnstico seja encarada como um processo a
ser desenvolvido por cuidadores e profissionais, levando em conta cada adolescente, as
particularidades de seu contexto social, domstico, seu sexo e faixa etria 2.
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c. O melhor momento
Uma outra razo que dificulta o processo da revelao diagnstica
diz respeito ao momento oportuno para iniciar a conversa com o
paciente. De maneira geral, diferentes autores preconizam que a idade
cronolgica no pode ser a nica referncia para a prontido do paciente
em compreender as informaes relacionadas doena, no entanto
h um consenso quanto revelao diagnstica ser iniciada, antes do
perodo da adolescncia 13.
Se, por um lado, a privao do conhecimento sobre a infeco
compromete o processo do desenvolvimento emocional como um todo,
por outro,,a ruptura brusca do silncio realizada sem um entendimento
mais detalhado da criana ou do adolescente pode resultar em danos
emocionais, por vezes dificeis de serem superados.
Por diferentes razes, h ocasies na vida de qualquer adolescente,
nas quais eles se apresentam mais fragilizados e com recursos diminudos
para o enfrentamento de situaes novas. Em tais circunstncias, as
informaes sobre a doena e o tratamento podem provocar uma
sobrecarga emocional e intensificar conflitos preexistentes. aconselhvel
atentar para essas ocorrncias e ajud-los na elaborao de suas
dificuldades antes de submet-los ao processo de revelao diagnstica.
Por outro lado, se esses componentes estiverem relacionados com o
segredo do HIV, a conversa sobre sua condio sorolgica dever ter
prioridade e no poder ser adiada, pois o clima de ocultamento, aliado
s falas ambguas e distorcidas sobre a doena, tendem a confundi-los e
gerar conflitos difceis de serem superados.
De qualquer forma, a deciso sobre o melhor momento para a
revelao deve ser compartilhada com os familiares e baseada no
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Referncias
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12. LIPSON, M. Disclosure of diagnosis to children with human immunodeficiency virus
or acquired immunodeficiency syndrome. Journal of Developmental and Behavioral
Pediatrics, Philadelphia, v. 15, n. 3,p. 61-65, 1994.
13. LESTER, P. et al. Diagnostic disclosure to HIV-infected children: how parents decide when
and what to tell. Clinical Child Psychology and Psychiatry, Thousand Oaks, v. 7, n. 1, p.
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14. ARZENO, M. E. G. Psicodiagnstico clnico - novas contribuies. Porto Alegre: Artmed,
1995, p. 5-12; 178-202. Traduzido por B. A. Neves.
15. BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos. Lei
n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente
e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.
htm>. Acesso em: 21 set. 2012.
16. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM. Novo Cdigo de tica Mdica. Resoluo
1.931/2009 em 17 de setembro de 2009. Dirio oficial da Unio (DOU), Braslia, 24 set.
2009, - Seco 1, p. 90. Disponvel em: <http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_
content&view=category&id=9&Itemid=122>. Acesso em: 17 set. 2012.
57
Captulo 4
Adeso
Captulo 4
Adeso
A terapia antirretroviral combinada (TARV) efetiva na supresso da
replicao do Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV), na preveno de
doenas oportunistas, na reduo da mortalidade e na melhora do bem-estar
de crianas e adultos infectados pelo HIV. Entretanto, nveis altos de adeso
so necessrios para a obteno da resposta virolgica e/ou imunolgica e
atraso na progresso da doena em longo prazo. Sem adequada adeso, os
antirretrovirais (ARV) no so mantidos em concentraes suficientes para
suprimir a replicao do HIV nas clulas infectadas e reduzir a viremia
plasmtica. Alm de estar associada com resposta imunolgica abreviada, a
m adeso medicao ARV propicia o desenvolvimento de resistncia s
drogas. Embora o nvel ideal de adeso TARV no esteja completamente
definido, valores abaixo de 95% tm sido associados com pior resposta
virolgica e imunolgica1.
Baixa adeso comum, mas difcil de predizer. Os estudos no mostram
que caractersticas socioeconmicas, como sexo, raa, idade, categoria de
exposio e escolaridade, so preditores de adeso2. A adeso varia no
somente entre indivduos, mas tambm no mesmo indivduo, ao longo do
tempo.
A adeso em doena crnica na adolescncia um desafio para a equipe
de sade, familiares e para o prprio paciente. Estudos demonstraram que
aproximadamente 50% dos adolescentes com condies crnicas no aderem
s recomendaes mdicas3. Estudo longitudinal de coorte de adolescentes
infectados pelo HIV via sexual ou por drogas injetveis encontrou 41% de
adeso completa e mostrou que pacientes que tomam mais que 80% das
medicaes prescritas so apenas 46%4. interessante notar que essa taxa
consistente com estimativas de adeso em outras doenas crnicas e apoia
a ideia de que m adeso um comportamento comum, mesmo em uma
doena grave como a infeco pelo HIV.
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REFERNCIAS
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2.
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4.
MURPHY, D. A. et al. Antiretroviral medication adherence among the REACH HIVinfected adolescents cohort in the USA. AIDS Care, Amsterdam, v. 13, n. 1, p. 27-40, 2001
5.
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RAO, D. et al. Stigma and social barriers to medication adherence with urban Routh living
with HIV. AIDS Care, Amsterdam, v. 19, n. 1, p. 28-33. jan. 2007.
7.
VEINOT, T. C. et al. Supposed to make you better but it doesnt really: HIV-positive youths
perceptions of HIV treatment. Journal of Adolescent Health, Kidlington, UK. v. 38, n. 3,
p. 261-6, 2006.
8.
9.
Captulo 5
Captulo 5
Sade Sexual e Sade Reprodutiva
5.1 Sexo e sexualidade
A discusso sobre sexo e sexualidade fundamental nos servios de sade,
escolas, famlias, grupos de amigos, grupos sociais e meios de comunicao
social. Como so assuntos ligados vida, mas tambm a inmeros tabus,
geram dvidas, polmicas, debates, discusses e questionamentos, que
precisam ser tratados de maneira franca, simples e sem constrangimentos.
Falar sobre sexualidade falar da prpria histria, das emoes, das
relaes com outras pessoas, dos costumes e dos desejos, por isso, muitas
vezes um tema bastante mobilizador. Parece fcil, mas, para muita gente,
incluindo profissionais da rea da sade, ainda complicado aceitar o
exerccio da sexualidade dos adolescentes e jovens como um fato natural e
isso acaba sendo um dos principais obstculos implantao de polticas e
programas para esse pblico. Um exemplo disso seria um adolescente fazer
uma pergunta para o profissional de sade, que no valoriza o questionamento,
nem responde dvida, mudando de assunto. Ou, ento, uma jovem ir ao
posto de sade buscar camisinhas e escutar que ela muito nova para pensar
em (e fazer) sexo.
Hoje, graas cincia e luta dos movimentos sociais, muita coisa
mudou, mas, infelizmente, outras tantas continuam complicadas. Uma
delas acreditar que no se deve conversar sobre sexo, pois isso poderia
estimular adolescentes e jovens a iniciar sua vida sexual precocemente.
preciso entender que a sexualidade no se restringe somente ao ato sexual,
pois envolve sentimentos e nos motiva a procurar o contato fsico e afetivo, a
intimidade de um relacionamento, podendo ou no haver reproduo. Nesse
sentido, a nossa sexualidade um processo que se iniciou em nosso nascimento
e vai at a nossa morte1.
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de desfrutar uma vida sexual segura e satisfatria, com liberdade para decidir
se querem ou no ter filhos(as), o nmero de filhos(as) que desejam e em
que momento da vida gostariam de t-los(as).4
A partir de ento, o governo brasileiro reconhece que a sade sexual
e a sade reprodutiva de adolescentes e jovens so direitos que devem ser
assegurados para que o exerccio da sexualidade seja livre e protegido.
Em 1999, na reunio de reviso e avaliao, Cairo + 5, avanou-se ainda
mais nos direitos de adolescentes e jovens, incluindo o direito dos pais jovens
em todas as referncias aos adolescentes, garantindo o direito de adolescentes
privacidade, sigilo, consentimento informado, educao, inclusive sexual,
no currculo escolar, informao e assistncia sade sexual e reprodutiva5.
so.
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5.6
Falando de preveno
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Sabe-se que alguns agravos curveis, como a sfilis, por exemplo, podem
ter evoluo desfavorvel em pessoas vivendo com HIV/aids, quando
comparados a soronegativos. Os casos de neurossfilis podem ocorrer mais
precoce e frequentemente15. Outros vrus, como o HPV, podem tambm
apresentar exacerbao da sintomatologia em casos de imunodeficincia14. O
caso das hepatites virais B e C, em situao de coinfeco com HIV, merece
ateno reforada, entre outros motivos por estar associada ao aumento de
incidncia de morte por causas hepticas16. Esse tambm mais um motivo
para que seja redobrada a ateno com a situao vacinal contra o vrus da
hepatite B.
importante que o profissional aborde o uso do preservativo de maneira
natural e acolhedora, evitando julgamentos morais, como deveria fazer com
todos os adolescentes e jovens, independentemente de sua condio sorolgica.
O adolescente precisa encontrar, na equipe que o assiste, um refgio confivel
para solucionar suas dvidas e expor seus anseios. Dessa forma, um jovem
que confie nos integrantes do seu servio poder mais facilmente procurar
ajuda para os casos em que houve falha ou no uso do preservativo, para que
potenciais medidas profilticas, diagnsticas e teraputicas sejam adotadas
oportunamente.
Quando o profissional identificar que algum adolescente ou jovem
tenha sido vtima de violncia sexual, alm de acolher, encaminhar para um
servio de referncia para atendimento a vtimas de violncia sexual, e avaliar
a indicao do uso das profilaxias ps-exposio sexual e anticoncepo de
emergncia17,18 (geralmente em at 72 horas aps a exposio sexual), dever,
de acordo com o ECA, artigo 13, comunicar aos pais ou representante legal,
alm do conselho tutelar, mesmo que nesse caso seja necessrio romper com
o sigilo profissional. A comunicao visa proteo do adolescente.
5.8
79
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Referncias
1.
2.
BRASIL. Presidncia da Repblica. Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Texto base
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10. BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos. Lei n
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11. BRASIL. Lei 12.015 de 7 de agosto de 2009. Dispe sobre os crimes hediondos: Captulo
II dos Crimes contra Vulnerveis. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_
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81
82
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
14. SABER VIVER JOVEM. Rio de Janeiro, n. 2, dez. 2007. Disponvel em: http://saberviver.
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19. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Programa Nacional de
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20. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Programa Nacional de DST
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21. BRASIL Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Implicaes ticas do
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Captulo 6
Captulo 6
Avaliao Nutricional do Adolescente vivendo
com HIV/Aids
O cuidado nutricional para adolescentes e jovens infectados com o HIV
tem como objetivo preservar a massa corporal magra, mantendo a velocidade
de crescimento; corrigir as deficincias nutricionais e o sobrepeso/obesidade;
minimizar os efeitos colaterais associados com o uso de medicamentos e
trabalhar a valorizao da imagem corporal.
85
Idade (anos)
15
50
85
95
Baixo peso
Risco de
baixo peso
Eutrfico
Risco de
Sobrepeso
Sobrepeso
Sexo masculino
10
14,42
15,15
16,72
19,60
22,60
11
14,83
15,59
17,28
20,35
23,73
12
15,24
16,06
17,87
21,12
24,89
13
15,73
16,62
18,53
21,93
25,93
14
16,18
17,20
19,22
22,77
26,93
15
16,59
17,76
19,92
23,63
27,76
16
17,01
18,32
20,63
24,45
28,53
17
17,31
18,68
21,12
25,28
29,32
18
17,54
18,89
21,45
25,92
30,02
19
17,80
19,20
21,86
26,36
30,66
Sexo Feminino
10
14,23
15,09
17,00
20,19
23,20
11
14,60
15,53
17,67
21,18
24,59
12
14,98
15,98
17,35
22,17
25,95
13
15,36
16,43
18,95
23,08
27,07
14
15,67
16,79
19,32
23,88
27,97
15
16,01
17,16
19,69
24,29
28,51
16
16,37
17,54
20,09
24,74
29,10
17
16,59
17,81
20,36
25,23
29,72
18
16,71
17,99
20,57
25,56
30,22
19
16,87
18,20
20,80
25,85
30,72
Fonte: WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva, 1995 .
3
87
88
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
e adolescentes com HIV/aids deve ter como base inicial a estimativa para
indivduos saudveis (Tabela 2). De acordo com o estgio da doena
(assintomtica, sintomtica) ou perda de peso, so acrescentados adicionais
de energia recomendao inicialmente obtida (Quadro 1 e Quadro 2).
Tabela 2: Recomendao de Energia para Meninas e Meninos de 9 a 18
anos (IDR/2002)
Idade
Peso
Altura
Kcal/dia
(Kg)
(m)
Sedentrio
Pouco
Ativo
Ativo
Muito
Ativo
29,0
1,33
1.415
1.660
1.890
2.273
10
32,9
1,38
1.470
1.729
1.972
2.376
11
37,2
1,44
1.538
1.813
2.071
2.500
12
41,6
1,51
1.617
1.909
2.183
2.640
13
45,8
1,57
1.684
1.992
2.281
2.762
14
49,4
1,6
1.718
2.036
2.334
2.831
15
52,0
1,62
1.731
2.057
2.362
2.870
16
53,9
1,63
1.729
2.059
2.368
2.883
17
55,1
1,63
1.710
2.042
2.353
2.871
18
56,2
1,63
1.690
2.024
2.336
2.858
28,6
1,34
1.530
1.787
2.043
2.359
10
31,9
1,39
1.601
1.875
2.149
2.486
11
35,9
1,44
1.691
1.985
2.279
2.640
12
40,5
1,49
1.798
2.113
2.428
2.817
13
45,6
1,56
1.935
2.276
2.618
3.038
14
51,0
1,64
2.090
2.459
2.829
3.283
15
56,3
1,7
2.223
2.618
3.013
3.499
16
60,9
1,74
2.320
2.736
3.152
3.663
17
64,6
1,75
2.366
2.796
3.226
3.754
18
67,2
1,76
2.383
2.823
3.263
3.804
Meninas
Meninos
89
90
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45%-65%
Protenas
10%-30%
Lipdeos
25%-35%
9 13
0,95
14 18
0,85
91
92
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
93
94
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Nuseas e vmitos
Diarreia
Disfagia e odinofagia
95
96
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Orientao nutricional
AZT + 3TC
Didanosina (ddI)
Estavudina (d4T)
Lamivudina (3TC)
Tenofovir (TDF)
Zidovudina (AZT)
Efavirenz (EFV)
Etravirina (ETR)
Darunavir (DRV)
Fosamprenavir (FPV)
Indinavir (IDV)
Lopinavir/r (LPV/r)
continuao
Droga
Orientao nutricional
Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)
Inibidores de Fuso
Enfuvirtida (T-20)
Inibidores da Integrase
Raltegravir (RAL)
Notas importantes:
1. Para assegurar dosagens precisas de formulaes lquidas, sempre utilizar seringas orais.
2. Sempre verificar interaes medicamentosas. Ver www.hiv-druginteractions.org
Frmulas para clculo da superfcie corporal em m2 (SC):
SC = [peso (kg) x est. (cm)] /3600 ( = raiz quadrada)
SC = {[peso (kg) x 4] + 7}/[peso (kg) + 90]
Fonte: Suplemento II (2011) das Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados
pelo HIV, 20097.
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PROTENAS
CARACTERSTICAS/FUNES
GORDURAS
So fontes alternativas de
energia;
Influem na manuteno da
temperatura corporal;
Transportam vitaminas
lipossolveis;
Do sabor s preparaes e
sensao de saciedade.
Grupo de compostos formados
por carbono, hidrognio e
oxignio;
CARBOIDRATOS
ALIMENTOS QUE OS
CONTM
Leite, queijos,
iogurtes, carnes
(aves, peixes, suna,
bovina), midos,
frutos do mar, ovos,
leguminosas (feijes,
soja, gro-de-bico,
ervilha, lentilha);
Castanhas (castanhado-par, avel,
castanha-de-caju,
nozes).
Azeite, leos,
margarina
(insaturadas);
Manteiga, banha de
porco, creme de leite,
maionese, toucinho.
(saturadas);
Sorvetes
industrializados,
gordura vegetal
hidrogenada.
Cereais (arroz, milho,
trigo, aveia), farinhas,
massas, pes,
tubrculos (batata,
batata-doce, car,
mandioca, inhame);
Acares simples.
continua
continuao
NUTRIENTES
CARACTERSTICAS/FUNES
Substncias orgnicas
necessrias em pequenas
quantidades para crescimento
e manuteno da vida;
VITAMINAS
Segundo a solubilidade,
classificam-se em
hidrossolveis: vitaminas do
complexo B (B1,B2,B6,B12),
cido flico e vitamina C;
lipossolveis: vitaminas A,D,E,
eK;
Essenciais na transformao de
energia, ainda que no sejam
fontes; Intervm na regulao
do metabolismo;
ALIMENTOS QUE OS
CONTM
Verduras, legumes
e frutas (como
espinafre, vinagreira,
acelga, rcula, alface,
capeba, almeiro,
guariroba, tomate,
beterraba, cenoura,
jerimum ou abbora,
jatob, caju, caj,
maa, mamo,
laranja...).
Favorecem respostas
imunolgicas, dando proteo
ao organismo.
Compostos qumicos
inorgnicos necessrios em
pequenas quantidades para
crescimento, conservao e
reproduo do ser humano,
sendo os mais conhecidos:
clcio, ferro, magnsio, zinco,
iodo;
MINERAIS
Frutas, verduras,
legumes, castanhas
e alguns alimentos
de origem animal
(leite, carnes, frutos
do mar como fontes
principalmente de
clcio, fsforo, ferro e
zinco).
Participam da manuteno do
equilbrio cido-bsico;
Adaptao de: Nutrio Clnica no Adulto, Lilian Cuppari, 20026.
Fonte: Manual de Rotinas para a Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids, 2006.
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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Referncias
1.
ONIS, M. et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children and
adolescente. Bulletin of the World Health Organization 2007, v. 85, p.660-667. 2007.
Disponvel em: <http://www.who.int/growthref/growthref_who_bull/en/index.html>.
Acesso em: 21 set. 2012.
2.
3.
WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO. Physical status: the use and interpretation
of anthropometry. Geneva, 1995. (WHO Technical Report Series, 854). Disponvel em:
<https://apps.who.int/nut/ publications.htm>. Acesso em: 18 set. 2012.
4.
5.
6.
7.
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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Captulo 7
Transio
Captulo 7
Transio
7.1 Contextualizando o tema Transio
Com o decorrer dos anos da epidemia de HIV/aids, as dificuldades
enfrentadas pelas equipes de sade que cuidam de adolescentes soropositivos
tm se modificado. Se, inicialmente, a ateno era voltada melhoria
diagnstica, profiltica e teraputica, atualmente, questes como a revelao
diagnstica, vivncia da sexualidade de forma segura, entre outras, esto
vindo tona e tornando-se relevantes. Diante da caracterstica de cronicidade
adquirida pela infeco, um novo tema de discusso tem surgido entre os
adolescentes, familiares e profissionais envolvidos no cuidado desse grupo: a
transio desses jovens, em sua maioria atendida por pediatras, para servios
de atendimento de adultos.
Tal momento tem sido acompanhado de dificuldades entre as diversas
partes envolvidas no processo. Ter crescido com uma equipe de sade faz
com que muitos jovens tenham uma atitude de relutncia frente transio,
assim como seus familiares e profissionais envolvidos1,2.
Alguns jovens no apresentam recusa explcita, mas evidenciam a
dificuldade pelo no comparecimento s consultas no local a que foram
encaminhados, interrompendo seu acompanhamento ou tratamento.
O vnculo desses jovens com a equipe peditrica assume caractersticas
de laos de famlia, e a mudana de servio pode trazer consigo a ameaa de
possvel ruptura de ligaes afetivas importantes1,2.
aqui como uma famlia, eu sinto que gostam de mim e se importam comigo... no
s mdica... um pouco professora... me, sei l. (J, sexo masculino, 19 anos)
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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Alm disso, o pouco contato com a equipe que vai receb-los no servio
de adultos gera sentimentos de ansiedade e temor frente ao desconhecido.
O apego que eu tenho com vocs... eu no sabia como ela (a nova mdica) seria... Se
eu ia conseguir conquist-la, se eu ia conseguir ter uma relao legal com ela... (C, sexo
feminino, 19 anos)
Essa ameaa pode ser vivenciada pelas diversas figuras envolvidas, sendo
perceptvel no apenas no discurso dos jovens, como tambm nas atitudes da
equipe peditrica, que muitas vezes reluta em deix-los partir.
O mesmo ocorre com os familiares desses jovens, habituados no apenas
a participarem da consulta peditrica, mas, frequentemente serem os seus
principais atores. Por isso, temem serem excludos do acompanhamento e
perderem o controle do estado de sade de seus filhos, agora crescidos.
Assim, a mudana do acompanhamento de um servio de sade para
outro envolve grande capacidade de adaptao s novas situaes, de forma
que o desenvolvimento de uma clnica de transio constitui-se um dos atuais
desafios no cuidado desse grupo.
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Interao constante
Equipe peditrica
Equipe de adultos
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Referncias
1.
2.
3.
ROSEN, D. S. Society for Adolescent Medicine. Transition to adult health care for
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Advanced Nursing, [S.l.], v. 55, p. 320-329, 2006.
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Viner R. Transition from paediatric to adult care. Bridging the gaps or passing the buck?
Archives of Disease in Childhood, [S.l], v. 81, p. 271-275, 1999.
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NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH AIDS INSTITUTE . Transitioning HIVinfected adolescents into adult care. HIV Clinical Resouce. New York, 2011. Disponvel
em:
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child and adult health services. London: RCN, 2007.
11. Betz C. L. Adolescent transitions: a nursing concern. Pediatric Nursing Journal, [S.l], v.
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12. MATURO, D. Development of a Protocol for transitioning Adolescents with HIV Infection
to Adult Care. Journal of Pediatric Health Care, [S.l], v. 25, n. 1, p. 16-23.
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Adolescents With HIV to Adult Care: Characteristics and Current Practices of the
Adolescent Trials Network for HIV/AIDS Interventions. Journal of the Association of
Nurses in AIDS Care. [S.l], v. 22, n. 4, p. 283-294, 2011.
113
MINISTRIO DA SADE
ISBN 978-85-334-2000-7
9 788533 420007
Recomendaes
Braslia DF
2013
para a Ateno
Integral a Adolescentes
e Jovens Vivendo
com HIV/Aids