INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

CONCEPTO
La insuficiencia respiratoria (IR) es un sndrome multicausal y viene determinada por el fallo de las funciones del
sistema respiratorio. Como su funcin principal es el intercambio gaseoso entre el paciente y el exterior, la
insuficiencia respiratoria vendr determinada por el fallo del intercambio gaseoso, es decir, por un fallo de la
eliminacin de C02 y/o de la oxigenacin (ingreso de 0 2). Estos dos parmetros eliminacin de C0 2 y
oxigenacin - se determinan mediante la gasometra en sangre arterial de la presin parcial de
C02 (PaC02 expresada en mmHg) y la presin parcial de 0 2 (Pa02 tambin expresada en mmHg).
Segn estos dos parmetros gasomtricos, la insuficiencia respiratoria vendr dada por cualquiera de los dos
siguientes valores:
PaC02 > 50 mmHg

y/o

Pa02 < 60 mmHg

Es decir, siempre que exista hipercapnia (PaC0 2 > 50 mmHg) existe tambin hipoxemia (Pa02 < 60 mmHg) y
se produce insuficiencia respiratoria. Puede existir tambin insuficiencia respiratoria con hipoxemia (Pa02 < 60
mmHg) pero sin hipercapnia, es decir con PaC02 normal o incluso baja.
ETIOLOGA
Las causas que pueden producir insuficiencia respiratoria son muy numerosas y pueden afectar a cualquier
estructura del sistema respiratorio. A modo de esquema muy resumido, podemos recoger las ms importantes y
frecuentes, agrupadas como sigue:
1- Enfermedades del parnquima pulmonar
Epoc, Neumona, Asma, Neumoconiosis, Embolismo pulmonar, Fibrosis, Tuberculosis,etc.
2- Enfermedades de las vas areas altas
Edema de glotis, Cuerpos extraos, Estenosis traqueales, etc.
3- Enfermedades extrapulmonares
AVCA, Tumores cerebrales, Meningitis, TCE, Intoxicaciones por drogas y psicofrmacos, Neuropatas
perifricas, Miopatas, Cifoescoliosis, etc.

CUADRO CLNICO
La IR puede presentar manifestaciones clnicas variadas dependientes de varias causas: de la enfermedad
causal que produce la IR, de la hipercapnia y de la hipoxemia. Veamos de forma resumida:
Dependiente de la enfermedad causal

 Pueden darse sntomas extrapulmonares, como coma, alteraciones neurolgicas, alteraciones de la caja
torcica, etc.
Sntomas pulmonares, como tos, expectoracin, fiebre, dolor torcico, disnea, etc.
Puede haber alteraciones del ritmo y/o frecuencia respiratorios, como taquipnea, bradipnea, respiracin
superficial, respiracin abdominal, pausas de apnea, tirage intercostal, etc.
Dependientes de la hipoxemia
Palidez, sudoracin, frialdad, piloereccin
Bradicardia, hipotensin, y se puede llegar al paro cardiaco
Agitacin psicomotriz, inquietud, pudiendo llegar al coma
Dependientes de la hipercapnia
Piel caliente, enrojecida, sudorosa
Taquicardia, hipertensin
Somnolencia, estupor, pudiendo llegarse al coma

TRATAMIENTO
En el tratamiento del paciente con IR se ha de tener en cuenta el tratamiento de la enfermedad causal, por un
lado, y el tratamiento de la IR en s. El tratamiento de la IR lo vamos a especificar ms ampliamente en el estudio
de cada uno de los tipos de IR. De manera genrica, el tratamiento comn de un paciente con IR habr de
contemplar los siguientes puntos:
1- Tratamiento postural: reposo con el paciente en posicin semisentado
2- Profilaxis del tromboembolismo pulmonar y de la hemorragia digestiva alta
3- Tratamiento de la enfermedad causal
4- Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
Corregir la oxigenacin: podr hacerse de dos maneras
Oxigenoterapia externa con mascarilla o gafas nasales (casos leves y moderados) con Fi02 altas en la IR
tipo III y con Fi02 bajas en las IR tipo I y II
Ventilacin mecnica en casos graves
Mejorar la hipercapnia (aumentar la ventilacin): podr hacerse con:
Fisioterapia respiratoria para los casos leves
Ventilacin mecnica para los casos graves

DIABETES MELLITUS
CONCEPTO
La Diabetes Mellitus (D. M.) es una enfermedad crnica, de mltiples causas, que afecta entre un 2%-6% de la
poblacin general, aumentando con la edad a un 10% en mayores de 65 aos y un 20% en los mayores de 75
aos; esta enfermedad est caracterizada por el AUMENTO DE AZUCAR (glucosa) en sangre, por encima de los
valores normales.
El azcar (glucosa) proveniente de los alimentos, se emplea normalmente en nuestro organismo, junto con las
grasas, como fuente de energa. Para su aprovechamiento y utilizacin, el cuerpo humano necesita la INSULINA,
hormona segregada por el pncreas, rgano que se encuentra en el abdomen detrs del estmago.
Cuando se produce un dficit de insulina, ya sea, absoluto o relativo, es decir, cuando falta o se segrega en
cantidades menores de las necesarias, o por una insensibilidad o resistencia de los tejidos diana a la accin de
la insulina, aparecen una serie de alteraciones en el metabolismo que constituyen la diabetes , siendo la
HIPERGLUCEMIA , aumento de azcar en sangre , la alteracin ms evidente.
ETIOLOGA
En un principio se pensaba que el factor que predispona para la enfermedad era un consumo alto de hidratos de
carbono de rpida absorcin. Pero despus se vio que no haba un aumento de las probabilidades de contraer
diabetes mellitus respecto al consumo de hidratos de carbono de asimilacin lenta.
Estudios no comprobados advierten que la diabetes tipo 1 puede ser causa de una malformacin gentica, la cul
podemos llevar en nuestra vida sin darnos cuenta. A travs de un factor externo (papera, gripe, rubeola, varicela
entre otros) puede causar la aparicin de la enfermedad.
Actualmente se piensa que los factores ms importantes en la aparicin de una diabetes tipo 2 son, adems de
una posible resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa, el exceso de peso y la falta de ejercicio. De hecho,
la obesidad abdominal se asocia con elevados niveles de cidos grasos libres, los que podran participar en la
insulinorresistencia y en el dao a la clula beta-pancretica. Para la diabetes tipo 1 priman, fundamentalmente,
alguna patologa que influya en el funcionamiento del pncreas (diabetes tipo 1 fulminante).
La actividad fsica mejora la administracin de las reservas de azcares del cuerpo y acta de reguladora de las
glucemias. Las reservas de glucgeno aumentan y se dosifican mejor cuando el cuerpo est en forma, ya que
las grasas se queman con ms facilidad, reservando los hidratos de carbono para esfuerzos intensos o en
aquellos casos donde, por ser la actividad muy larga, se requiera que las reservas aguanten ms tiempo.
CUADRO CLNICO
En el caso de que todava no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento, o que no est bien
tratada, se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de
forma puntual o continua):

Signos y sntomas ms frecuentes:

Poliuria, polidipsia y polifagia.
Prdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a que la glucosa no puede almacenarse en los tejidos
debido a que stos no reciben la seal de la insulina.
Fatiga o cansancio.
Cambios en la agudeza visual.
Signos y sntomas menos frecuentes:

Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.

Aparicin de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.
Ausencia de la menstruacin en mujeres.
Aparicin de impotencia en los hombres.
Dolor abdominal.
Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o heridas que cicatrizan lentamente.
Debilidad.
Irritabilidad.
Cambios de nimo.
Nuseas y vmitos.
Mal aliento

DIAGNSTICO <<PRUEBAS DE LABORATORIO>>

Se basa en la medicin nica o contina (hasta 2 veces) de la concentracin de glucosa en plasma (glucemia).
LaOrganizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci los siguientes criterios en 1999 para establecer con
precisin el diagnstico:
Sntomas clsicos de la enfermedad (poliuria, polidipsia, polifagia y Prdida de peso) ms una toma sangunea
casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200 mg/dl (11,1 mmol/L)
Medicin de glucosa en plasma (glucemia) en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (7,0 mmol/L). Ayuno se define
como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas.
La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa). La medicin en plasma se hace dos
horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 375 ml de agua; la prueba es positiva con cifras mayores o
iguales a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
DETECCIN

Instrumentos para la deteccin integrada.

El cuestionario de Deteccin Integrada para factores de riesgo, es un instrumento de auto-aplicacin o
para ser utilizado por el personal de salud en estudios poblacionales, validado por las autoridades
sanitarias de Mxico. Dicho cuestionario en su anverso se lee Cuestionario de Factores de Riesgo y en
su reverso Tiene hipertensin arterial y no lo sabe?.

 Glucemia Capilar, tira reactiva leda por glucometro (determinacin por carga de electrones).
Para una adecuada toma de la presin arterial se recomienda utilizar un esfingomanmetro de columna de
mercurio. En caso de que esto no sea posible, se puede utilizar un esfingomanmetro aneroide recientemente
calibrado o un equipo electrnico validado.
Para tomar peso/talla se requiere una bscula con estadmetro integrado.
El registro de la circunferencia de la cintura requiere de uso de una cinta mtrica.
La deteccin integrada se realiza en 2 etapas, en primer lugar se aplicara el cuestionario de Deteccin
Integrada, y posteriormente se realizara la toma de glucemia capilar a las personas que obtengan una
calificacin mayor de 10 puntos.
Si la detencin es positiva para cualquiera de estos factores, el personal de salud que la realiza, recoger el
cuestionario anexndolo al expediente clnico; asimismo, se encargar de hacer el correspondiente seguimiento,
hasta que el caso sea o no confirmado.
Si la glucemia es en ayuno, menor de 100 mg/dl o, de manera casual menor de 140 mg/dl, se considerara
negativa, pero con factores de riesgo, por lo que se informar a los encuestados que, aun cuando no padezcan la
enfermedad, pueden desarrollarla. Los individuos que manifiesten una glucemia capilar en ayuno mayor que
100 mg/dl o de tipo casual mayor que 140 mg/dl sern considerados, para fines de la deteccin, como casos
probables de alteracin de la glucosa o diabetes; se proceder al estudio clnico y de laboratorio para confirmar o
descartar el diagnstico de intolerancia a la glucosa o diabetes.
SEGUIMIENTO
Adems de un estudio mdico adecuado, existen exmenes de laboratorio para monitorizar los rganos
afectados en la diabetes mellitus (mediante control del nivel de glucosa, funcin renal, dislipidemia, etc.):
Pruebas de laboratorio de rutina de seguimiento y para monitorizar complicaciones en rganos blancos:

Determinacin de micro albuminuria en orina de 24 horas.

Hemoglobina glucosilada.
Determinacin de colesterol y triglicridos en sangre.
Creatininemia, uremia, electrolitos plasmticos.
En el caso de la diabetes tipo 1, debido a la elevada asociacin, despistaje anualmente de enfermedad
autoinmuneasociada,
incluyendo anticuerpos
de
enfermedad
celaca (anticuerpos
antigliadina y anticuerpos antiendomisio y/oantitransglutaminasa) y de tiroiditis autoinmune (anticuerpos
antiperoxidasa).

Revisiones por especialistas que tambin ayudan a evitar complicaciones:

Revisin anual por oftalmologa, preferentemente revisin del fondo de ojo con pupila dilatada.
Revisin del plan de alimentacin por experto en nutricin.
Revisin por podologa por onicomicosis, tia, uas encarnadas (onicocriptosis).

TRATAMIENTO
BOMBA DE INFUSIN DE INSULINA.

Estos dispositivos sustituyen en algunos casos a las clsicas jeringas, consiguiendo liberaciones de insulina ms
fisiolgicas y adecuadas a la ingesta.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, como en la gestacional, el objetivo del tratamiento es restaurar los
niveles glucmicos normales. En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un tratamiento sustitutivo
de insulina o anlogos de la insulina. En la diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o
anlogos, o bien, un tratamiento con antidiabticos orales.
Para determinar si el tratamiento est dando resultados adecuados se realiza una prueba llamada hemoglobina
glucosilada (HbA1c o A1c). Una persona No-diabtica tiene una HbA1c < 6 %. El tratamiento debera acercar los
resultados de la A1c lo mximo posible a estos valores en la DM-1.
Un amplio estudio denominado DDCT demostr que buenos resultados en la A1c durante aos reducen o incluso
eliminan la aparicin de complicaciones tradicionalmente asociadas a la diabetes: insuficiencia renal
crnica, retinopatadiabtica, neuropata perifrica, etc.
Para conseguir un buen control de la Diabetes Mellitus, en todos sus tipos, es imprescindible la educacin
teraputica en diabetes que impartida por profesionales sanitarios (mdicos, nutricionistas o enfermeras) persigue
el adiestramiento de la persona con Diabetes y de las personas cercanas a ella, para conseguir un buen control
de su enfermedad, modificando los hbitos que fuesen necesarios, para el buen seguimiento del tratamiento
(dieta + ejercicio fsico + tratamiento medicamentoso -si precisa-).
INTERVENCIONES EN EL ESTILO DE VIDA
Los principales factores ambientales que incrementan el riesgo de diabetes tipo 2 son la ingesta excesiva de
alimentos y una forma de vida sedentaria, con el consiguiente sobrepeso y obesidad.
Una prdida de peso mnima, incluso de 4 kg, con frecuencia mejora la hiperglucemia. En la prevencin de la
enfermedad, una prdida similar reduce hasta en un 60 % el riesgo.
Un tratamiento completo de la diabetes debe incluir no solo una dieta especial para el tratamiento de la patologa
y ejercicio fsico moderado y habitual, sino tambin un control mdico constante. Asimismo conviene eliminar
otros factores de riesgo cuando aparecen al mismo tiempo, como la hipercolesterolemia.
Efectuando estos cambios de estilo de vida, gozara de beneficios para su salud, como por ejemplo: Bajar el nivel
de glucosa en la sangre y la presin arterial. Bajar el nivel de colesterol LDL, O colesterol malo y aumentar el
nivel de colesterol HDL, o colesterol bueno. Mejorar la capacidad del cuerpo para usar la insulina. Mantener las
articulaciones flexibles y con esto reducir el riesgo de cadas. Ayuda a bajar de peso y as se reduce la cantidad
de grasa corporal. Se aumenta la energa y se reducen los niveles de estrs.
Dieta

Mantener una dieta especial es una de las mejores maneras que se puede tratar la diabetes. Ya que no hay
ningn tratamiento que cure la diabetes, en cuanto la persona es diagnosticada de diabtica debe empezar a
mantener una dieta adecuada. Se debe cuidar la cantidad de gramos de carbohidratos que come durante el da,
adaptndola a las necesidades de su organismo y evitando los alimentos con ndice glucmico alto. Lo que
significa es que el diabtico no debe hacer muchas comidas con contenido de harina blanca; elegir panes y
pastas hechas de harina integral ayudar a la persona a controlar mejor la insulina que el cuerpo produce.
La nutricin balanceada es un elemento indispensable para el tratamiento de la diabetes mellitus. Un buen
rgimen alimentario se caracteriza por ser individual. Para ello se debe tener en cuenta la edad, el sexo, el peso,
la estatura, el grado de actividad fsica, clima en que habita, el momento biolgico que se vive (por ejemplo una
mujer en embarazo, un recin nacido, un nio en crecimiento, un adulto o un anciano), as como tambin la
presencia de alteraciones en el nivel de colesterol, triglicridos o hipertensin arterial.
EJERCICIO FSICO
El ejercicio es otro factor muy importante en el tratamiento de la diabetes, ya que la persona debe bajar de peso y
la actividad fsica es necesaria en este procedimiento. El ejercicio tambin afecta los niveles de insulina que
produce el cuerpo y sensibiliza los tejidos a la insulina. La recomendacin para personas con diabetes tipo 2, es
por lo menos 150 minutos de ejercicio aerbico moderado a vigoroso en una semana con 3 das mnimo de
ejercicio, y con no ms de 2 das consecutivos sin hacer ejercicio. Adems, entrenamiento de fuerza es
necesario.
AUTOMONITOREO DE LOS PIES
Es muy importante que los pacientes con diabetes revisen sus pies a diario para identificar heridas, callos y
lceras. Prcticas ms exhaustivas incluyen aplicar lubricantes en los pies, limar los callos, y cortarse las uas.
MEDICAMENTOS
Biguanidas. Como la metformina. Su principal rol es el de disminuir la gluconeognesis heptica y no el
de insulinosensibilizador, como se cree popularmente. Es el frmaco oral controlador de la glicemia por
excelencia, y el que debera utilizar todo paciente DM2 idealmente, salvo que exista alguna
contraindicacin.
Sulfonilureas. Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia intensificando la secrecin
de insulina. En ocasiones se utilizan en combinacin con Metformina.
Meglitinidas. Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secrecin de insulina.
Inhibidores de -glucosidasa. Como la acarbosa. Reducen el ndice de digestin de los polisacridos
en el intestino delgado proximal, disminuyendo principalmente los niveles de glucosa postpandrial.
Tiazolidinediona. Como la pioglitazona. Incrementan la sensibilidad del msculo, la grasa y el hgado a
la insulina.

 Insulina. Es el medicamento ms efectivo para reducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia como
complicacin frecuente.
Agonistas del pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1). Como la exenatida. El GLP-1 es un pptido
de origen natural producido por las clulas L del intestino delgado, potencia la secrecin de insulina
estimulada por la glucosa.
Agonistas de amilina. Como la pramlintida. Retarda el vaciamiento gstrico, inhibe la produccin de
glucagon de una manera dependiente de la glucosa.
Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV. Como la sitagliptina. Intensifican los efectos de GLP-1.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

CONCEPTO
El trmino infarto agudo de miocardio (frecuentemente abreviado como IAM o IMA y conocido en el lenguaje
coloquial como ataque al corazn, ataque cardaco o infarto) hace referencia a un riego sanguneo insuficiente,
con dao tisular, en una parte del corazn (agudo significa sbito, mio msculo y cardio corazn), producido por
una obstruccin en una de las arterias coronarias, frecuentemente por ruptura de una placa de
ateroma vulnerable. La isquemia o suministro deficiente de oxgeno que resulta de tal obstruccin produce
la angina de pecho, que si se recanaliza precozmente no produce muerte del tejido cardaco, mientras que si se
mantiene la anoxia (falta de oxgeno en un tejido) o hipxia (disminucin de suministro de oxgeno) se produce
la lesin del miocardio y finalmente la necrosis, es decir, el infarto.
Un infarto de miocardio es una urgencia mdica por definicin y se debe buscar atencin mdica inmediata. Las
demoras son un error grave que cobra miles de vidas cada ao. El pronstico vital de un paciente con infarto
depende de la extensin del mismo (es decir, la cantidad de msculo cardaco perdido como consecuencia de la
falta de irrigacin sangunea) y la rapidez de la atencin recibida.
Es la causa ms frecuente, pero no la nica, de muerte sbita cardaca, mediante las referidas arritmias. El
cuadro es de un paro cardaco. Sin embargo, en la mayor parte de los casos hay actividad elctrica en el corazn,
cuyo paro puede revertirse con una desfibrilacin precoz.
ETIOLOGA
El infarto agudo de miocardio se presenta en pacientes con cardiopata isqumica, ya sea en aquellos que ya
saban que padecan esta enfermedad y reciban tratamiento por ella, o como episodio inicial de la patologa.
Suele estar precedido por antecedentes de angina inestable, nombre que reciben los episodios de
dolor torcico que se hacen ms frecuentes, ms duraderos, que aparecen con esfuerzos menores que en la
evolucin previa o que no ceden con la medicacin habitual.
El miocardio (el msculo del corazn), sufre un infarto cuando existe una enfermedad coronaria avanzada. En
general esto se produce cuando una placa de ateroma que se encuentra en el interior de una arteria coronaria
se ulcera o se rompe, causando una obstruccin aguda de ese vaso.
La corona de vasos sanguneos que llevan oxgeno y nutrientes al propio msculo cardaco (arterias coronarias)
puede desarrollar placas de ateroma, lo que compromete en mayor o menor grado el flujo de oxgeno y nutrientes
al propio corazn, con efectos que varan desde una angina de pecho (cuando la interrupcin del flujo de sangre
al corazn es temporal), a un infarto de miocardio (cuando es permanente e irreversible).
TROMBO Y MBOLO
La presencia de arteriosclerosis en un vaso sanguneo hace que en dicho vaso existan estrechamientos y que en
ellos se desarrolle ms fcilmente un trombo: un cogulo de plaquetas, protenas de la coagulacin y desechos
celulares que acaba taponando el vaso. Un mbolo es un trombo que ha viajado por la sangre hasta llegar a un
vaso pequeo donde se enclava como un mbolo.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo en la aparicin de un infarto de miocardio estn muy relacionados con los factores de
riesgo de la arteriosclerosis e incluyen, entre otros:

La hipertensin arterial; (Presin arterial alta o mayor a los parmetros establecidos).

La vejez.
El sexo masculino.
El tabaquismo.
La hipercolesterolemia o, ms especficamente, la hiperlipoproteinemia, en particular los niveles elevados
de la lipoprotena de baja densidad (LDL) y los niveles bajos de la lipoprotena de alta densidad (HDL);.
La homocisteinemia, es decir, una elevacin en la sangre de la concentracin de homocistena,
un aminocido txico que se eleva con bajos niveles o insuficientes en la ingesta de vitamina B2, de B6,
de B12 y de cido flico.
la diabetes mellitus (con o sin resistencia a la insulina).
La obesidad,15 que se define a travs del ndice de masa corporal (un ndice mayor de 30 kg/m), de la
circunferencia abdominal o del ndice cintura/cadera, y
El estrs.

CUADRO CLNICO
Aproximadamente la mitad de los pacientes con infarto presentan sntomas de advertencia antes del incidente. La
aparicin de los sntomas de un infarto de miocardio ocurre, por lo general, de manera gradual, en el transcurso
de varios minutos, y rara vez ocurre de manera instantnea. 34 Cualquier nmero de sntomas compatibles con
una repentina interrupcin del flujo sanguneo al corazn se agrupan dentro del sndrome coronario agudo.
DOLOR TORCICO
El dolor torcico repentino es el sntoma ms frecuente de un infarto, por lo general es prolongado y se percibe
como una presin intensa, que puede extenderse o propagarse hasta los brazos y los hombros, sobre todo del
lado izquierdo, a la espalda, al cuello e incluso a los dientes y la mandbula. El dolor de pecho debido
a isquemia o una falta de suministro sanguneo al corazn se conoce como angor o angina de pecho, aunque no
son poco frecuentes los infartos que cursan sin dolor, o con dolores atpicos que no coinciden con lo aqu
descrito. Por eso se dice que el diagnstico es siempre clnico, electrocardiogrfico y de laboratorio, ya que slo
estos tres elementos juntos permitirn realizar un diagnstico preciso. Cuando es tpico, el dolor se describe
como un puo enorme que retuerce el corazn. Corresponde a una angina de pecho pero prolongada en el
tiempo, y no responde a la administracin de los medicamentos con los que antes se aliviaba (por ejemplo, la
nitroglicerina sublingual) ni cede tampoco con el reposo. El dolor a veces se percibe de forma distinta, o no sigue
ningn patrn fijo, sobre todo en las personas ancianas y en las personas con diabetes.
En los infartos que afectan la cara inferior o diafragmtica del corazn puede tambin percibirse como un dolor
prolongado en la parte superior del abdomen que el individuo podra, errneamente, atribuir a indigestin o
acidez. El signo de Levine se ha categorizado como un signo clsico y predictivo de un infarto, en el que el
afectado localiza el dolor de pecho agarrando fuertemente su trax a nivel del esternn.

DIFICULTAD RESPIRATORIA
La disnea o dificultad para respirar, ocurre cuando el dao del corazn reduce el gasto cardaco del ventrculo
izquierdo, causando insuficiencia ventricular izquierda y, como consecuencia, edema pulmonar. Otros signos
incluyen la diaforesis o una excesiva sudoracin, debilidad, mareos (en un 10 por ciento de los casos es el nico
sntoma), palpitaciones, nuseas de origen desconocido, vmitos y desfallecimiento. Es probable que la aparicin
de estos ltimos sntomas sea consecuencia de una liberacin masiva de catecolaminas del sistema nervioso
simptico, una respuesta natural al dolor y las anormalidades hemodinmicas que resultan de la disfuncin
cardaca.
SIGNOS GRAVES
Los signos ms graves incluyen la prdida de conocimiento debido a una inadecuada perfusin cerebral, shock
cardiognico e incluso muerte sbita, por lo general debido a una fibrilacin ventricular.
EN LAS MUJERES
Las mujeres tienden a experimentar sntomas marcadamente distintos a los de los hombres. Los sntomas ms
comunes en las mujeres son la disnea, la debilidad, la fatiga e incluso la somnolencia, los cuales se manifiestan
hasta un mes antes de la aparicin clnica del infarto isqumico. En las mujeres, el dolor de pecho puede ser
menos predictivo de una isquemia coronaria que en los hombres.
INFARTOS SIN DOLOR O SIN OTROS SNTOMAS.
Aproximadamente un cuarto de los infartos de miocardio son silentes, es decir, aparecen sin dolor de pecho y sin
otros sntomas. Estos infartos suelen descubrirse tiempo despus durante electrocardiogramas subsiguientes o
durante una autopsia sin antecedentes de sntomas relacionados con un infarto. Este curso silente es ms comn
en los ancianos, en los pacientes con diabetes y despus de un trasplante de corazn, probablemente debido a
que un corazn donado no est conectado a los nervios del paciente hospedador. En pacientes con diabetes, las
diferencias en el umbral del dolor, la neuropata autonmica y otros factores fisiolgicos son posibles
explicaciones de la ausencia de sintomatologa durante un infarto.
DIAGNSTICO <<PRUEBAS DE LABORATORIO>>
.
El diagnstico de un infarto de miocardio debe formularse integrando aspectos clnicos de la enfermedad
actual del individuo y un examen fsico, incluido un electrocardiograma y pruebas de laboratorio que indiquen la
presencia o ausencia de dao celular de las fibras musculares. Por esta razn, la semiologa que el clnico debe
aplicar ante la presencia de un dolor precordial (por sus caractersticas y por su duracin) debe obligarlo a
proponer el diagnstico de infarto agudo del miocardio (IAM) con suficiente premura, ya que el retraso en el
planteamiento se traduce en la prdida de un tiempo valioso necesario para instituir el mtodo de reperfusin
disponible con la idea de recuperar la mayor extensin de miocardio ya que, como es bien sabido, existe una
relacin inversa entre el tiempo transcurrido para iniciar el procedimiento y la cantidad de msculo salvado.
CRITERIOS DE DIAGNSTICO

Los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) son los que clsicamente se usan en el diagnstico
de un infarto de miocardio. Un paciente recibe el diagnstico probable de infarto si presenta dos de los siguientes
criterios, y el diagnstico ser definitivo si presenta los tres:
historia clnica de dolor de pecho isqumico que dure por ms de 30 minutos.
cambios electrocardiogrficos en una serie de trazos, e
incremento o cada de biomarcadores sricos, tales como la creatina quinasa tipo MB y la troponina.
Estos criterios de la OMS fueron redefinidos en el 2000 para dar predominio a los marcadores cardacos. De
acuerdo con las nuevas disposiciones, un aumento de la troponina cardaca, acompaada de sntomas tpicos, de
ondas Q patolgicas, de elevacin o depresin del segmento ST o de intervencin coronaria, es suficiente para
diagnosticar un infarto de miocardio.
El diagnstico clnico del IAM se debe basar, entonces, en la conjuncin de los tres siguientes datos: dolor
caracterstico, cambios electrocardiogrficos sugestivos y elevacin de las enzimas, y debe tenerse presente que
esta ltima puede no presentarse en forma oportuna, por lo que los dos primeros cambios debern tomarse en
cuenta para iniciar la reperfusin a la brevedad posible.
EXAMEN FSICO
La apariencia general de los pacientes con infarto de miocardio vara de acuerdo a los sntomas. Se puede ver
pacientes cmodos o pacientes agitados con una frecuencia respiratoria aumentada. Es frecuente ver un color
de piel plida, lo que sugiere vasoconstriccin. Algunos pacientes pueden tener una fiebre leve (3839 C),
con presin arterial elevada o en algunos casos disminuida y el pulso puede volverse irregular.
Si aparece una insuficiencia cardaca, se puede encontrar en la exploracin fsica una elevada presin venosa
yugular, reflujo hepatoyugular o hinchazn de las piernas debido a edema perifrico. Varias anormalidades
pueden ser odas durante la auscultacin, tales como un tercer y un cuarto ruido cardaco, roce pericrdico,
desdoblamiento paradjico del segundo ruido y crepitantes sobre el pulmn.
ECG. Si una persona sufre sntomas compatibles con un infarto, se le har un ECG (electrocardiograma)
inmediatamente, incluso en la ambulancia que le traslade. De hecho, estar unido a un monitor de ECG durante
todo el tiempo que est en el Hospital, al menos si se ingresa en la sala dedicada a los enfermos graves del
corazn o unidad coronaria. Se debe realizar ms de un ECG en pocas horas dado que, en las primeras horas, el
resultado puede ser normal, incluso en presencia de infarto.
MARCADORES CARDACOS
Las enzimas cardacas son protenas provenientes del tejido cardaco y que se liberan a la circulacin
sangunea como consecuencia del dao al corazn, tal como es el caso en un infarto de miocardio. Hasta
los aos 1980 se usaban de rutina las enzimasaspartato aminotransferasa y lactato deshidrogenasa para la
evaluacin del dao cardiaco. Se descubri luego la elevacin desproporcional del subtipo MB de la enzima
creatina quinasa (CK) especficamente como producto de un dao miocrdico. Las regulaciones actuales tienden
a favorecer a las unidades I y T de la troponina, los cuales son especficos para el msculo cardaco, hasta se
piensa que comienzan a elevarse antes de que ocurra el dao muscular. La elevacin de la troponina en un
paciente con dolor de pecho puede acertadamente predecir la probabilidad de un infarto de miocardio en el futuro
cercano. Un marcador cardaco reciente es la isoenzima BB de la glucgeno fosforilasa.
Cuando ocurre dao al corazn, los niveles de los marcadores cardacos suben con el transcurso del tiempo, por
lo que se acostumbra tomar muestras de sangre y analizar los niveles de estos marcadores enzimticos en un

perodo de 24 horas. Debido a que estas enzimas cardacas no siempre se incrementan inmediatamente despus
de un ataque al corazn, aquellos pacientes con dolor de pecho tienden a ser tratados asumiendo que tienen un
infarto hasta que puedan ser evaluados en busca de un diagnstico ms preciso.
ANGIOGRAFA
En los casos ms complicados o en situaciones donde se amerite una intervencin para restaurar el flujo
sanguneo, se puede realizar una angiografa de las coronarias. Se introduce un catter en una arteria, por lo
general la arteria femoral, y se empuja hasta llegar a las arterias que irrigan al corazn. Se administra luego un
contraste radio-opaco y se toma una secuencia de radiografas (fluoroscopa). Las arterias obstruidas o estrechas
pueden ser identificadas con este procedimiento, pero solo debe ser realizada por un especialista calificado.
ESTUDIOS ISOTPICOS O CATETERISMO CARDACO (CORONARIOGRAFA).

Como elemento de diagnstico, se plantean cuando ya ha pasado la fase aguda. No obstante puede plantearse la
realizacin de una cineangiocoronariografa por caterismo cardaco, a los efectos de determinar el o los vasos
obstruidos y plantear una desobstruccin en agudo, porangioplastia percutnea con o sin colocacin de stents o,
ms raramente por endarterectoma.
Histopatologa
El examen histopatolgico del corazn puede mostrar un infarto, por lo general durante una autopsia. Bajo
el microscopio, un infarto de miocardio se presenta como una regin circunscrita por isquemia
y necrosis coagulativa, identificables en las primeras 12 horas del incidente.
Uno de los primeros cambios que se muestran en un corazn infartado es la aparicin de fibras ondeantes.
Posterior a ello el citoplasma del miocito se vuelve rosado oeosinoflico y pierden las estras transversales que las
caracteriza y finalmente pierden la membrana nuclear. El intersticio que rodea la regin infartada se infiltra
inicialmente de neutrfilos, luego linfocitos y macrfagos, los cuales ingieren la clula muerta. Esa regin
circunvecina se llena progresivamente de una capa de colgenoque cicatriza al rea. Puede tambin verse
infiltracin de glbulos rojos. Estas son caractersticas en casos donde no se restaur la perfusin sangunea,
pues los infartos reperfundidos pueden presentar otros elementos, como bandas necrticas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial incluye otras causas repentinas de dolor de pecho, como tromboembolismo
pulmonar, diseccin artica, derrame pericrdico que cause taponamiento cardaco, neumotrax a
tensin y desgarro esofgico.
TRATAMIENTO MEDICO
Un ataque al corazn es una emergencia mdica, por lo que demanda atencin inmediata. El objetivo principal en
la fase aguda es salvar la mayor cantidad posible de miocardio y prevenir complicaciones adicionales. A medida
que pasa el tiempo, el riesgo de dao al msculo cardaco aumenta, por lo que cualquier tiempo que se pierda es
tejido que igualmente se ha perdido. Al experimentar sntomas de un infarto, es preferible pedir ayuda y buscar
atencin mdica inmediata. No es recomendable intentar conducirse uno mismo hasta un hospital.

CUIDADOS INMEDIATOS
Cuando aparezcan sntomas de un infarto de miocardio, la mayora de los pacientes esperan en promedio tres
horas, en vez de proceder de la manera recomendada: hacer una llamada de auxilio de inmediato. Ello previene
daos sostenidos al corazn, dicho de modo de expresin: tiempo perdido es msculo perdido.
Ciertas posiciones permiten que el paciente descanse minimizando la dificultad respiratoria, tal como la posicin
medio-sentado con las rodillas dobladas. El acceso a oxgeno areo mejora si se abre las ventanas del automvil
o si se suelta el botn del cuello de la camisa.
Si el individuo no es alrgico, se puede administrar una tableta de aspirina, sin embargo se ha demostrado que el
tomar aspirina antes de llamar a un servicio mdico de emergencia puede estar asociado a retrasos
inesperados. La aspirina tiene un efecto antiagregante plaquetario, e inhibe la formacin de cogulos en las
arterias. Se prefieren las presentaciones solubles, sin cubiertas entricas o las masticables, para que
su absorcin por el organismo sea ms rpida. Si el paciente no puede tragar, se recomienda una presentacin
sublingual. Por lo general se recomienda una dosis entre 162 325 mg.
Al llegar a la sala de emergencia, el mdico probablemente administrar varias de las siguientes terapias:
Oxgeno. Normalmente se suele administrar con gafas nasales a 2 3 litros. Puede ser la primera
medida en el hospital o la propia ambulancia.
Analgsicos (medicamentos para el dolor). Si el dolor torcico persiste y es insoportable, se administra
morfina (ampollas de cloruro morfico de 1 mililitro con 10 mg) o medicamentos similares para aliviarlo
(petidina-dolantina).
Antiagregantes plaquetarios. Son medicamentos que impiden la agregacin plaquetaria en la formacin
del trombo. Los ms empleados son el aspirina en dosis de 100-300 mg al da, y el Clopidogrel.
Trombolticos. Son medicamentos para disolver el cogulo que impide que fluya la sangre. Se ponen
sustancias como la estreptoquinasa o un "activador del plasmingeno tisular", bien en la vena, o bien
directamente en el cogulo por medio de un catter (un tubito largo y flexible).
Este medicamento medicacin debe ser aplicada en las primeras seis horas de iniciado el dolor, de
all la importancia de una atencin rpida. Los trombolticos slo pueden administrarse en un centro
especializado, habitualmente una Unidad de Cuidados Intensivos, aunque ya se ha comenzado a realizar
la fibrinolisis extrahospitalaria por los equipos de emergencias mviles con el fibrinoltico TNKase
(tenecteplasa) con el objeto de iniciar lo ms rpidamente posible el tratamiento especfico.
Nitratos. Los derivados de la nitroglicerina actan disminuyendo el trabajo del corazn y por tanto sus
necesidades de oxgeno. En la angina de pecho se toman en pastillas debajo de la lengua o tambin
en spray. Tambin pueden tomarse en pastillas de accin prolongada o ponerse en parches de liberacin
lenta sobre la piel. En la fase aguda de un ataque al corazn, suelen usarse por va venosa
(Solinitrina en perfusin intravenosa).

 Betabloqueantes. Actan bloqueando muchos efectos de la adrenalina en el cuerpo, en particular el

efecto estimulante sobre el corazn. El resultado es que el corazn late ms despacio y con menos
fuerza, y por tanto necesita menos oxgeno. Tambin disminuyen la tensin arterial.
Digitlicos. Los medicamentos derivados de la digital, como la digoxina, actan estimulando al corazn
para que bombee ms sangre. Esto interesa sobre todo si el ataque al corazn produce insuficiencia
cardaca en el contexto de una fibrilacin auricular (arritmia bastante frecuente en personas ancianas)
con respuesta ventricular rpida.
INTERVENCIN CORONARIA PERCUTNEA
La intervencin coronaria percutnea consiste en un angiograma inicial para determinar la ubicacin anatmica
del vaso infartado, seguido por una angioplastia con baln del segmento trombosado. En algunos abordajes se
emplea la extraccin del trombo por un catter aspirador. El uso de un stent no tiende a mejorar los resultados a
corto plazo, aunque disminuyen la cantidad de segundas operaciones en comparacin con la angioplastia de
baln.
Tcnica novedosa desarrollada en fase pre-quirrgica en Houston (EE.UU) y en fase cnica en el hospitLn
Gregorio Maraon de Madrid-Espaa; se basa en La utilizacin de clulas madre en la regeneracin del tejido
cardiaco. Las clulas madre proceden de la propia materia grasa del paciente intervenido, estas son inyectadas
en la zona daada del corazn.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

CONCEPTO
Se define como la prdida brusca de la capacidad renal de:

Eliminar desechos
Concentrar la orina
Mantener el balance del medio interno
Fluido
Electrolitos

Resultando esto en la retencin de los productos residuales nitrogenados (urea y creatinina), como tambin los
no nitrogenados, acompaado por una disminucin de la tasa de filtrado glomerular (VFG). Dependiendo de la
severidad y de la duracin de la disfuncin renal, esta acumulacin es acompaada por disturbios metablicos,
tales como acidosis metablica (acidificacin de la sangre) y la hiperpotasemia (niveles elevados de potasio),
cambios en el balance de fluidocorporal, y efectos en muchos otros sistemas orgnicos. Puede ser caracterizada
por la oliguria o anuria (disminucin o cesacin de la produccin de la orina), aunque puede ocurrir la IRA no
oligrica.
El fallo renal agudo es una enfermedad seria y es tratada como una emergencia mdica. La mayor parte de las
IRA son reversibles, puesto que el rin destaca, entre todos los rganos vitales, por su capacidad de
recuperarse de una prdida casi completa de la funcin.
ETIOLOGIA
Existen numerosas causas posibles de dao a los riones, tales como:
Necrosis tubular aguda (NTA)
Enfermedad renal autoinmunitaria
Disminucin del flujo sanguneo debido a presin arterial muy baja, lo cual puede resultar de:
Quemaduras
Deshidratacin
Hemorragia
Lesin
Shock sptico
Enfermedad grave
Ciruga
Trastornos que causan coagulacin dentro de los vasos sanguneos del rin, como
Sndrome urmico hemoltico
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI)
Hipertensin maligna
Reaccin a transfusin
Esclerodermia
Infecciones que causan lesin directamente al rin como:
Pielonefritis aguda
Septicemia

 Complicaciones del embarazo, como:

Desprendimiento prematuro de placenta
Placenta previa
Obstruccin de las vas urinarias

CUADRO CLINICO

Heces con sangre

Mal aliento
Tendencia a la formacin de hematomas
Cambios en el estado mental o en el estado de nimo
Inapetencia
Disminucin en la sensibilidad, especialmente en las manos o en los pies
Fatiga
Dolor de costado (entre las costillas y las caderas)
Temblor en la mano
Hipertensin arterial
Sabor metlico en la boca
Nuseas o vmitos que pueden durar das
Hemorragia nasal
Hipo persistente
Sangrado prolongado
Crisis epilptica
Movimientos letrgicos y lentos
Hinchazn generalizada por retencin de lquidos
Hinchazn de tobillos, pies y piernas
Cambios en la miccin:
Disminucin de la cantidad de orina
Miccin excesiva durante la noche
Suspensin de la miccin por completo

DIAGNSTICO <<PRUEBAS DE LABORATORIO>>

La insuficiencia renal generalmente es diagnosticada cuando las pruebas de creatinina o nitrgeno ureico
sanguneo(BUN) son marcadamente elevadas en un paciente enfermo, especialmente cuando la oliguria est
presente. Las anteriores mediciones de la funcin renal pueden ofrecer una comparacin, que es especialmente
importante si conocen que un paciente tambin tiene insuficiencia renal crnica. Si la causa no es evidente, son
tpicamente realizadas una gran cantidad de anlisis de sangre y de examen de muestras de orina para
esclarecer la causa del fallo renal agudo, es esencial una ultrasonografa mdica del tracto renal para descartar la
obstruccin del tracto urinario.
Los criterios del consenso para la diagnosis de IRA son:

 Riesgo: creatinina del suero incrementada 1,5 veces o la produccin de la orina de < 0,5 ml/kg del peso
corporal para 6 horas
Lesin: la creatinina 2,0 veces o produccin de la orina < 0,5 ml/kg para 12 h
Falla: la creatinina 3,0 veces o creatinina > 355 mol/l (con una subida de > 44) o salida de orina debajo
de 0,3 ml/kg para 24 h
Prdida: IRA persistentes o ms de cuatro semanas de prdida completa de la funcin del rin
La biopsia del rin puede ser realizada en la escena de la falla renal aguda, para proporcionar un diagnstico
definitivo y a veces dar una idea del pronstico, a menos que la causa est clara y las investigaciones apropiadas
sean de modo tranquilizadormente negativas. Aunque debido a que el rin es un rgano altamente irrigado, no
todos los pacientes estn en condiciones de soportar una biopsia renal (especialmente ancianos y en mal estado
general).
Muchos pacientes presentan una hinchazn generalizada a causa de la retencin de lquidos. El mdico puede
or un soplo cardaco, crepitaciones en los pulmones o signos de inflamacin del revestimiento del corazn al
auscultar el corazn y los pulmones con un estetoscopio.
Los resultados de los exmenes de laboratorio pueden cambiar repentinamente (en cuestin de unos pocos das
a 2 semanas). Tales exmenes pueden abarcar:

BUN
Depuracin de la creatinina
Creatinina en suero
Potasio en suero
Anlisis de orina

La ecografa abdominal es el examen preferido para diagnosticar la insuficiencia renal, pero la radiografa
abdominal, la tomografa computarizada abdominal o la resonancia magntica del abdomen pueden revelar si hay
una obstruccin en las vas urinarias.
Los exmenes de sangre pueden ayudar a revelar las causas subyacentes de la insuficiencia renal. La
gasometra arterial y el anlisis bioqumico de la sangre pueden mostrar acidosis metablica.
TRATAMIENTO
El fallo renal agudo puede ser reversible si se trata apropiadamente. Las principales intervenciones son
monitorear la toma y salida de lquidos tan de cerca como sea posible. La insercin de un catter urinario es til
para monitorear la salida de la orina as como aliviar la posible obstruccin de salida de la vejiga, como por
ejemplo cuando hay una prstata agrandada.
HIDRATACIN
En la ausencia de sobrecarga de lquidos, tpicamente el primer paso para mejorar la funcin renal es
administrar lquidos intravenosos, usualmente solucin de cloruro de sodio al 0,45%. La administracin de
lquidos puede ser monitoreada con el uso de un catter venoso central para evitar sobre o sub reemplazo de
lquidos. Si la causa es la obstruccin del tracto urinario, puede ser necesario el desahogo de la obstruccin (con
una nefrostoma o un catter urinario).

En pacientes con oliguria y sin sobrecarga de volumen se indica iniciar tratamiento con lquidos, normalmente es
500-1000ml de solucin 0,9% infundidas durante 30-60 minutos, monitoreando constantemente para evitar
sobrecarga hdrica, en dado caso est indicado administrar diurticos. Si la sobrecarga de volumen no responde
debe plantearse la diuresis o la ultrafiltracin.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Las dos ms serias manifestaciones bioqumicas de la falla renal aguda, la acidosis metablica y la hipercalemia,
pueden requerir tratamiento mdico con la administracin de bicarbonato de sodio y medidas antihipercalmicas,
a menos que se requiera la dilisis.
Si la hipotensin arterial prueba ser un problema persistente en el paciente repleto de fluido, pueden ser
suministrados adrenalina u otros intropos para mejorar el gasto cardiaco y la perfusin renal. Puede ser usado
un catter de Swan-Ganz para medir la presin de la obstruccin de la arteria pulmonar para proporcionar una
gua de la presin arterial izquierda (y as a la funcin izquierda del corazn) como un blanco para el soporte
inotrpico.
DILISIS RENAL
La falta de mejora con la resucitacin lquida, la hipercalemia resistente a la terapia, la acidosis metablica o la
sobrecarga de lquidos puede hacer necesario el soporte artificial en la forma de dilisis o hemofiltracin.
Dependiendo de la causa, una proporcin de pacientes nunca recuperar la funcin renal completa, teniendo
as insuficiencia renal terminalrequiriendo de dilisis de por vida o de un trasplante de rin.
MODIFICACIN DE LA DIETA
La ingesta total de caloras debe ser de 35-50kcal/kg/da para evitar el catabolismo. Pacientes en condiciones
especiales (desnutricin o postoperatorio) necesitan una ingesta proteica ms alta y probablemente dilisis
precoz, la ingesta de sodiose restringe a 2-4 gr diarios, el potasio se restringe a 40 mEq diarios y el fsforo a 800
mg diarios.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
CONCEPTO
El TCE puede definirse como cualquier lesin fsica o deterioro funcional de contenido craneal secundario a un
intercambio brusco de energa mecnica. 3 Esta definicin incluye a todas aquellas causas externas que pudiesen
causar conmocin, contusin, hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo enceflico hasta el
nivel vertebral de T1. La alteracin de la funcin cerebral se define como uno de los siguientes signos clnicos:
Cualquier periodo de prdida o disminucin del nivel de conciencia.
Prdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores amnesia retrgrada o inmediatamente
posteriores del traumatismo amnesia antergrada
Dficits neurolgicos (astenia, prdida del equilibrio, trastornos visuales, dispraxia paresia/pleja, prdida
sensitiva,afasia, etc.)
Cualquier alteracin del estado mental al momento del traumatismo (confusin, desorientacin,
pensamiento ralentizado, etc.)
ETIOLOGA
En los pases sin guerra, la mayora de TCE son causados por accidentes de vehculos de motor con el 78% de
los casos de TCE severo de los cuales 53% fueron accidentes por automvil, 22% accidentes de motocicleta y
3% atropellados. Otras causas importantes son los accidentes laborales, con 19% de los casos donde 2.5% es un
accidente in itinere.19 Las lesiones en eventos deportivos constituyen un 1.8% de los casos y las agresiones
representan 2%,19 pero se considera que menos del 10% de las agresiones son por arma de fuego.
Relacin etiolgica y desenlace patolgico 5 22
Accidente

Buena recuperacin %

Estado vegetativo + muerte %

Trnsito, pasajeros

48

Trnsito, atropellados

7.8

57

Cada

52

CUADRO CLNICO
Los sntomas dependen del tipo de TCE (difuso o focal) y la parte del cerebro que est afectada. La prdida del
conocimiento tiende a durar ms en las personas con lesiones en el lado izquierdo del cerebro que para aquellos
con lesiones en el derecho. Los sntomas tambin dependen de la gravedad de la lesin. Con un traumatismo
cerebral leve el paciente puede permanecer consciente o puede perder el conocimiento durante unos segundos o
minutos. Otros sntomas del TCE leve incluyen dolor de cabeza, vmitos, nuseas, falta de coordinacin motora,
mareos, dificultad para el equilibrio, visin borrosa, ojos cansados, acfenos, mal sabor en la boca, fatiga, letargo
y los cambios en los patrones de sueo. Los sntomas cognitivos y emocionales incluyen cambios de
comportamiento o estado de nimo, confusin y problemas de memoria, concentracin, atencin, o
razonamiento. Los sntomas del TCE leve tambin se encuentran en el TCE moderado y grave.
Una persona con un TCE moderado o grave puede tener un dolor de cabeza que no desaparece, vmitos
repetidos, nuseas, convulsiones, incapacidad para despertar, dilatacin de una o ambas pupilas, dificultad para

hablar, afasia(dificultad para encontrar palabras), disartria (debilidad muscular que causa trastornos del habla),
debilidad o entumecimiento en las extremidades, prdida de coordinacin, confusin, inquietud o agitacin. Los
sntomas comunes a largo plazo de un TCE moderado a grave son los cambios en la conducta social apropiada,
las deficiencias en el juiciosocial y los cambios cognitivos, sobre todo problemas de atencin sostenida, velocidad
de procesamiento, y el funcionamiento ejecutivo. La alexitimia (una deficiencia en la identificacin, comprensin,
transformacin y las emociones que expresa) se produce en el 60.9% de las personas con TCE. Los dficits
cognitivos y sociales tienen consecuencias a largo plazo para la vida cotidiana de las personas con TCE de
moderada a grave pero se puede mejorar con la rehabilitacin apropiada.
Cuando la presin intracraneal se eleva demasiado puede ser mortal. Los signos de aumento de la PIC incluyen
disminucin del nivel de conciencia, parlisis o debilidad en un lado del cuerpo, y pupilas dilatadas, que no se
contraen en respuesta a la luz o son lentas para hacerlo. La trada de Cushing es el conjunto de una frecuencia
cardaca lenta (bradicardia), con presin arterial alta y la depresin respiratoria es una manifestacin clsica de
hipertensin intracraneal. La anisocoria, el tamao desigual de las pupilas, es otro signo de grave TCE. La
postura anormal es una posicin caracterstica de las extremidades causada por una lesin difusa grave o PIC
alta y es un signo de mal pronstico.
DIAGNSTICO <<PRUEBAS DE LABORATORIO>>
El diagnstico del TCE es clnico y se basa en gran medida en la historia obtenida del paciente y de cualquier
testigo. Todos los pacientes que solicitan atencin mdica con un TCE deben ser evaluados dentro de los
primeros 15 minutos de llegada al nivel de atencin Obtener una historia fidedigna es a menudo difcil debido a la
amnesia postraumtica y persistente alteracin del estado mental o intoxicacin, un factor de comorbilidad
frecuente en pacientes con TCE leve. Los diagnsticos con presentaciones similares
incluyen convulsiones, sncope, intoxicaciones, la ansiedad y otros trastornos psiquitricos. Existen varios
criterios clnicos orientados al diagnstico de TCE. La contusin o TCE leve se define como la prdida de la
conciencia menor a 30 minutos o amnesia menor a 24 horas, o cualquier periodo de estado mental alterado,
ECG=13-15 y neuroimagen normal. Una ECG menor se define como TCE moderado (9-12) o grave (3-8).
USOS DE LA NEUROIMAGEN
La evaluacin radiolgica inicial es la misma que para cualquier paciente con trauma: radiografa (Rx) de trax,
de pelvis y de columna cervical. El estudio de neuroimagen de eleccin en el TCE es TAC de cabeza sin
contraste. A pesar de que el 15% de los pacientes con TBI tendr una lesin aguda detectada por TAC sin
contraste, slo el 1% de estas anomalas requieren intervencin neuroquirrgica. 45 46Aunque la resonancia
magntica (MRI) es un 30% ms sensible que la TAC para la deteccin de anomalas traumticas despus de un
TCE, no hay evidencia que identifica mejor a los pacientes que requieren intervencin neuroquirrgica.
El TCE con manifestaciones o condiciones asociadas con un mal pronstico por riesgo de complicaciones
intracraneales se conoce como TCE de alto riesgo, es de vital importancia identificar los factores asociados con
esta condicin. La baja tasa de lesiones clnicamente importantes despus de un TCE leve ha impulsado la
generacin de algoritmos para evitar el uso innecesario de recursos.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
El
laboratorio
inicial
debe
incluir conteos
hematolgicos, qumica
sangunea, tiempo
de
coagulacin, gasometra y anlisis de orina. De ser posible, un screening toxicolgico para detectar una posible
intoxicacin.12 Entre los estudios de gabinete que pueden ser de utilidad en el diagnstico se encuentran:

 Radiografa simple de crneo: que es de utilidad para localizar fracturas en el crneo que pudiesen
generar un hematoma epidural, o localizar un cuerpo extrao dentro del crneo. Suele indicarse cuando
existe contusin o laceracin de la piel cabelluda o herida con profundidad hasta el hueso. Tiene la
ventaja de ser barata, inocua, sencilla y relativamente rpida.
Radiografa de columna cervical: que es de utilidad para verificar la continuidad del canal vertebral y
sirve como punto de partida para revelar algunas alteraciones de la mdula espinal o tronco enceflico.
Suelen indicarse cuando existe dolor o rigidez cervical y otros factores de riesgo. Tiene la ventaja de ser
barata, sencilla y relativamente rpida, aunque puede generar complicaciones si existe algn tipo de
lesin cervical.
Tomografa computerizada de crneo (TAC): Este estudio es preferible a otros porque es sensible a las
lesiones traumticas que requieren intervencin neuroquirrgica, incluyendo hemorragia aguda, aumento
de la presin intracraneal y fractura de crneo. 16 Esta prueba se indica bajo la presencia de un factor de
riesgo o un signo de alarma. Tiene la desventaja de su elevado costo y que en algunos casos suele
requerir de un transporte del paciente a otro centro.
Resonancia magntica nuclear (RMN): Suele ser un poco ms sensible que la TAC en detectar
alteraciones pero tiene un costo demasiado elevado.
Concentracin srica de glucosa: Algunos pases lo consideran como una rutina en pacientes con
prdida de la conciencia para detectar la existencia de hipoglucemia. Es sencilla y barata.

TRATAMIENTO
Sin contar los primeros auxilios, el tratamiento que recibe un paciente con TCE se ha estudiado en tres niveles, el
tratamiento prehospitalario, el tratamiento intrahospitalario y el tratamiento regenerativo.
PRIMEROS AUXILIOS
La mayora de los traumatismos craneales leves no requieren hospitalizacin, 48 no obstante, se recomienda
llamar al telfono de emergencia (vara por pas) si el paciente presenta alguna de estas manifestaciones o si no
se sabe que tan severo es el dao:

Sangrado en cualquier parte de la cabeza

Sangrado o salida de algn lquido por la nariz o las orejas (otorragia, epistaxis)
Dolor de cabeza
Cambios en el estado de conciencia
Deja de respirar (apnea)
Coloracin azul o negra bajo los ojos o detrs de las orejas (ojos de mapache)
Confusin
Prdida del equilibrio
Debilidad o falta de movimiento de una extremidad (brazo o pierna)

Tamao de las pupilas diferente (anisocoria)

Habla raro (dislalia, disartria)
Convulsiones
Vmito (emesis)
Pierde el conocimiento, incluso brevemente (amnesia)
Tiene mucho sueo somnolencia
Se comporta de manera rara
Presenta rigidez en el cuello (signos menngeos: signo de Brudzinski, signo de Kernig)
En el caso de que se trate de un menor, tambin debera considerarse: 48 50
Llanto persistente
No quiere comer (anorexia (no confundir con la enfermedad del mismo nombre))
Abultamiento de la fontanela anterior (tambin conocida como mollera) en bebes.
Vmito repetido

Cuando alguien presente un traumatismo craneoenceflico moderado o severo, solicite ayuda inmediatamente.
Hay que revisar que el sujeto siga respirando, en caso de que no respire, revise que ningn objeto obstruya la va
area y en caso de ser necesario inicie respiracin boca a boca. Despus de esto, revise que el corazn siga
latiendo (puede escucharlo al acercar el odo al trax de la persona), en caso de que no lo escuche, revise la
existencia de pulso. Si este no se encuentra, inicie reanimacin cardiopulmonar. Detenga cualquier sangrado
aplicando una compresa (puede ser un trozo de tela limpio), en caso de necesitar otra compresa no retire la
primera y coloque la nueva compresa sobre la primera. Si sospecha que puede existir fractura de crneo, no
aplique presin directamente.
Una vez que se ha revisado que la persona tiene una va area accesible (sin objetos que la obstruyan), est
respirando y el corazn late debe tratrsele como si tuviese una lesin en la columna y debe inmovilizarse. En
caso de vmito debe evitarse la broncoaspiracin, para esto gire la cabeza y el cuerpo para prevenir el
ahogamiento con vmito.50 No se recomienda la administracin de analgsicos sin ser indicados por un mdico ya
que pueden enmascarar signos graves de un traumatismo y algunos analgsicos (AINEs) pueden aumentar el
tiempo de coagulacin, retrasar la cicatrizacin y con esto aumentar el sangrado. No se recomienda mover al
paciente del lugar del traumatismo, a menos que est en peligro su vida (por ejemplo, dentro de un coche en
llamas), esto aplica especialmente en nios, donde no se recomienda moverle si este se ha cado y presenta
sntomas. Evite remover cualquier casco que tenga el paciente o sacudirlo.
En cualquier paciente con TCE que tenga heridas, no las lave si estas son profundas, presentan un sangrado
fuerte o tienen objetos incrustados, mismos que no deben retirarse.
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
La identificacin precoz de lesin cerebral traumtica severa en la escena del accidente, con una evaluacin
adecuada, tratamiento y destino del transporte puede reducir el riesgo de una lesin secundaria. Los lineamientos
para el tratamiento prehospitalario del TCE estn basados en la evidencia y varan entre naciones. El tiempo de
traslado al hospital es importante ya que se han identificado dos factores que predisponen el pronstico del
paciente con TCE: la atencin que reciba y el tiempo que tarde en recibirla. El pronstico de los pacientes mejora
significativamente si estos son transportados a centros de atencin hospitalaria que requieran de forma que se
pueda minimizar el dao secundario.
OXIGENACIN Y MANEJO DE LA PRESIN ARTERIAL

La intubacin endotraqueal ha demostrado disminuir la mortalidad del 36% al 26% en pacientes con TCE y del
50% al 23% especficamente para pacientes con TCE grave. En ausencia de signos de herniacin cerebral,
despus de la intubacin endotraqueal debera aplicarse asistencia ventilatoria de acuerdo a la tabla hasta que
una gasometra arterial pueda determinar una frecuencia respiratoria ms sencilla
El shock debe prevenirse, diagnosticarse rpidamente y tratarse oportunamente. La causa ms comn de shock
despus de un TCE es la hemorragia, el tratamiento ms efectivo para restaurar la presin sangunea es la
administracin de soluciones intravasculares. El protocolo para resucitacin de adultos indican la infusin rpida
de 2 litros de solucin Ringer-lactato o solucin fisiolgica como un cristaloide inicial en forma de bolo,51 Algunos
estudios han mostrado que el uso de solucin hipertnica en lugar de la solucin cristaloide muestra mayor
aumento en la presin sistlica y supervivencia de pacientes con resucitacin despus de un TCE (especialmente
en pacientes con ECG<9); aunado a que el uso de solucin salina hipertnica y Dextran duplica la supervivencia
de estos pacientes en comparacin con los que reciben solucin fisiolgica. Adems, la solucin hipertnica
podra disminuir la PIC en pacientes con hipertensin intracraneal. Sin embargo, existe evidencia de que la pronta
restauracin de la presin arterial puede empeorar el resultado en lesiones penetrantes torcicas.
HIPERVENTILACIN
La hiperventilacin puede disminuir el aumento agudo de la PIC por induccin de la vasoconstriccin cerebral por
hipocapnia, que disminuye el flujo sanguneo cerebral. Debido a su mecanismo de accin rpido el mdico puede
administrarlo como profilaxis en pacientes comatosos para prevenir el aumento potencial de la PIC, sin embargo,
no hay evidencia de que la hiperventilacin mejore la evolucin del paciente, adems, durante las primeras horas
despus del TCE el flujo sanguneo est disminuido y esta disminucin puede exacerbarse por la
vasoconstriccin hipocpnica. Por esta razn, el uso de hiperventilacin sostenida como profilaxis no est
recomendado ya que tambin retarda la recuperacin, pero la hiperventilacin transitoria cobra utilidad si el
paciente muestra signos de herniacin cerebral (midriasis, anisocoria, pupilas no reactivas a la luz, respuesta
motora extensora o ausencia del movimiento a estmulos dolorosos), una vez solucionada la hipoxia y la
hipotensin; en este caso se utilizan los valores de la tabla hasta que se disponga de una gasometra arterial. 7
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
La observacin del paciente debe realizarse y anotarse cada media hora hasta que se alcance un puntaje de 15
en la escala de coma de Glasgow. Una vez que se alcance, deber registrarse como mnimo cada hora. La
prioridad de todo paciente en el departamento de urgencias es la realizacin del ABC: estabilizacin de la
va Area, ventilacin (del ingls Breath) y circulacin antes de otras lesiones. 51 Las lesiones extraneurolgicas
que comprometen la vida como lo son: Neumotorax a tensin, tamponamiento cardiaco, lesiones vasculares que
lleven al choque hipovolmico y similares tienen prioridad de resolucin sobre el dao neurolgico .
Escala de coma de Glasgow (ECG/GCS)
Apertura Ocular

Pts

Respuesta Motora

Pts

Respuesta Verbal

Pts

Espontnea

Obedece rdenes

Orientada

A la orden

Retira al dolor

Lenguaje confuso

Al dolor

Flexiona al dolor

Palabras inapropiadas

No los abre

Flexin anormal al dolor

Sonidos incomprensibles

Extensin al dolor

Ninguna

Ninguna

En todos los pacientes debe asumirse que el estmago se encuentra lleno. Es importante la colocacin de
una sonda nasogstrica para poder vaciarlo y evitar complicaciones. Debe recordarse que est contraindicado el
uso de esta sonda cuando hay lesiones en el macizo facial y fractura de la base del crneo ya que esta puede
entrar en la bveda craneana. En esta situacin se utiliza la sonda orogstrica.
NEUROCIRUGA
Los pacientes con TCE deben ser examinados con TAC en busca de masas anormales como hematomas que
puedan ser drenados. Si es posible, los hematomas del parnquima (en las regiones frontal y temporal) deben
removerse con fines profilcticos cuando exista hipertensin intracraneal (HIC) persistente. Se ha estimado que
slo una tercera parte de los pacientes con TCE grave requieren craneotoma. Los hematomas subdurales
agudos evacuados 4h despus de la lesin tienen una mortalidad de 90%, si se evacuan antes de este tiempo la
tasa de mortalidad baja a 30%,y si se evacua dentro de las dos horas de la lesin existe una disminucin de la
mortalidad del 70%.
MONITORIZACIN DE LA PRESIN INTRACRANEAL
El aumento de la presin intracraneal puede causar una disminucin de la perfusin cerebral y reforzar el dao
secundario lo que hace de la PIC un objetivo principal del tratamiento del TCE. Los pacientes con TCE grave y
anormalidades en TAC tienen ms del 50% de probabilidades de presentar Hipertensin intracraneal; otros
factores de riesgo predisponentes son: edad > 40 aos, motricidad unilateral, presin arterial sistlica < 90
mmHg. Dado que existe una alta probabilidad de hipertensin intracraneal en estos pacientes, el control de la
presin intracraneal se recomienda para dirigir las pruebas especficas de diagnstico y tratamiento para
mantener la perfusin cerebral y tambin para dar informacin sobre el pronstico.
El rango normal de la presin intracraneal es 0-10 mmHg. 20-25 mmHg es el lmite superior de lo normal en el
que debe iniciar el tratamiento (debe tenerse en cuenta que este es un lmite superior, y muchos investigadores
utilizan 15 mmHg como umbral para iniciar el tratamiento). Para monitorizar la PIC, el mtodo ms preciso y
rentable es colocar un catterdentro de los ventrculos adems de que funciona para drenar el LCR y disminuir la
PIC. Por otro lado, los riesgos de este procedimiento son la colonizacin bacteriana (6%) y la hemorragia
significativa (menos del 1%),61 que representan complicaciones con consecuencias a largo plazo. No se
recomienda medir la PIC en el espacio epidural, subdural o subaracnoideo ya que no son exactos.
MANEJO DE LA PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL
La presin de perfusin cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la presin arterial media y la presin
intracraneal. Si la presin de perfusin cerebral se mantiene por encima de 70 mmHg, la mortalidad puede
reducirse de forma significativa en pacientes con TCE.
Antes de cualquier tipo de modificacin de la PPC, el clnico debe de asegurarse de la existencia de un volumen
normal sanguneo (logrado mediante la medicin de una presin venosa central entre 5-10 mmHg).
La hipervolemia y el balance positivo de lquidos aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares en pacientes
que reciben un tratamiento vasopresor para mantener la PPC. Pueden usarse los agonistas
adrenrgicos como noradrenalina cuando la PPC cae a < 70 mmHg para aumentar la PAM y por consecuencia la
PPC.
TRATAMIENTOS PARA DISMINUIR LA PRESIN INTRACRANEAL
La teraputica se enfoca en la reduccin de la PIC cuando esta es superior a 20 mmHg y el mantenimiento de la
presin arterial media encima de 90 mmHg. 7 Como una medida preventiva al aumento de la presin intracraneal

se recomienda tratar el dolor (por ejemplo, con la inmovilizacin de fracturas) ya que este tiende a aumentar la
PIC.6 63 El tratamiento de eleccin para disminuir la presin intracraneal (PIC) es el drenaje continuo de LCR. La
hipertensin intracraneal persistente (PIC > 25 mmHg) requiere hiperventilacin leve y el uso de diurticos con
sus respectivos riesgos, vasoconstriccin hipocpnica e hipovolemia. En este caso podra considerarse til repetir
la TAC para buscar lesiones expansivas y un pruebas de coagulacin.
Si la HIC es persistente, puede usarse manitol. Este agente es efectivo para reducir la PIC en pacientes con TCE.
La dosis efectiva de este medicamento es de 0.25 a 1 g/kg va intravenosa. Los bolos intermitentes suelen ser
ms efectivos que una infusin continua, debe vigilarse que la osmolaridad srica no supere los 320 mmol/L. Si la
PIC baja de 20 mmHg estas terapias pueden ser retiradas con cuidado.
En caso de que la HIC no se resuelva con mtodos mdicos o quirrgicos se puede considerar el utilizar la
administracin masiva de barbitricos en pacientes hemodinmicamente estables dependiendo de la relacin
costo/beneficio. La administracin profilctica de barbitricos no muestra beneficio alguno y puede ser
peligroso.65 La dosis de este tratamiento es 10 mg/kg durante 30 min o 5 g/kg/h por 3 horas y dosis de
mantenimiento de 1 mg/kg/h.
El ltimo enfoque teraputico consiste en una craneotoma descompresiva para la HIC persistente-progresiva, en
esta, una parte del crneo es removida y la duramadre es abierta para permitir la expansin cerebral sin aumento
de la presin, esta tcnica ha tenido grandes resultados pero tambin conlleva graves complicaciones
CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
Entre los criterios de alta hospitalaria se encuentran:
La ausencia de signos de alerta durante un periodo de observacin de al menos 24 horas.
TAC sin lesiones aparentes
Posibilidad de que el paciente sea vigilado por un familiar y pueda trasladarlo al hospital en caso de que
sea necesario.