Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sistmica
Christian LeRoy Marz R2
Introduccin
l glaucoma es una
enfermedad crnica, al
inicio asintomtica y
grave, ya que su curso
natural es la ceguera. De
hecho, es una de las principales
causas de ceguera irreversible
en el mundo. Se estima que
66,8 millones de las personas
tienen glaucoma y de los cuales
6,7 millones presentan ceguera
bilateral.
Se trata de un complejo de
procesos que tiene en comn
una
neuropata
ptica
adquirida, caracterizada por
una excavacin de la papila
ptica y un adelgazamiento del
borde
neurorretiniano.
Esta
excavacin est producida por
la prdida de axones de las
clulas ganglionares de la
retina que forman las fibras del
nervio
ptico.
Cuando
la
prdida de tejido del nervio
ptico
es
significativa,
se
desarrolla una disminucin del
campo visual que puede dar
lugar a una ceguera total si la
prdida de fibras es completa
El
glaucoma
se
divide
principalmente en glaucoma de
ngulo abierto y de ngulo
cerrado. De aqu derivan subcategoras las cuales implican
las
mltiples
causas
que
ocasionan la enfermedad.
El Glaucoma de ngulo abierto
se
distingue
de
otras
neuropatas pticas por su
progresin lenta la cual puede
ser durante meses a aos. La
edad media de inicio es
tpicamente despus de los 60
aos y la frecuencia de esta
enfermedad aumenta con la
edad. Dado que el glaucoma de
ngulo
abierto
no
remite
espontneamente, la aparicin
de esta forma de glaucoma es
mayor en personas de edad
avanzada que en personas
jvenes. Slo pocos pacientes
con glaucoma de ngulo abierto
desarrollan ceguera bilateral,
incluso
en
ausencia
de
tratamiento.
Sin
embargo,
debido a la alta prevalencia de
glaucoma de ngulo cerrado y
el de ngulo abierto, juntos son
la segunda causa de ceguera
mundial
despus
de
las
cataratas.
Se
ha
cuestionado
la
importancia
de
la
ateroesclerosis en la patogenia
del glaucoma. Schmitz y SalmSalm
compararon
las
radiografas de 84 pacientes
con glaucoma y 500 controles y
encontraron
una
frecuencia
equitativa
de
cambios
esclerticos
en
la
arteria
cartida interna en ambos
grupos.
El tabaquismo es considerado
un
factor
de
riesgo
independiente
de
arteriosclerosis, en este caso no
fue identificado como un riesgo
independiente para el glaucoma
segn el Beaver Dam Eye
Study.
Hay evidencia de que no existe
una fuerte relacin entre la
arteriosclerosis o el tabaquismo
con glaucoma. El papel de la
diabetes mellitus, otro factor de
riesgo importante para la
arteriosclerosis, en el glaucoma
tambin es contradictoria.
Diabetes Mellitus
Vasoespasmo
Gasser et al compar la
velocidad de flujo capilar de
clulas sanguneas en la yema
del dedo de 30 pacientes con
glaucoma de tensin alta, 30
pacientes con glaucoma de
tensin normal, y 30 control con
capilaroscopia y encontr una
reduccin significativa de la
velocidad de flujo de la sangre
en pacientes con glaucoma de
suficientes
para
establecer
conclusiones firmes.
Enfermedad Endocrinolgica
Brailey fue el primero en
describir una coorrelacin entre
glaucoma y tirotoxicosis en
1897 inclyendo 5 pacientes
jovenes con signos de dao al
nervio ptico. En la actualidad
los estudios son contradictorios
y no se ha llegado a una
conclusin definitiva.
Dentro de las enfermedades
tiroideas, la orbitopatia tiroidea
se conoce como una causa
comn de dao directo al nervio
ptico. Puede ocurrir mediante
varios mecanismos, incluyendo
la presin venosa epiescleral
alta, restriccion al drenaje del
humor acuoso, y por fibrosis de
msculos
extraoculares
comprimiendo el globo ocular.
En la prctica clnica, es difcil
la diferenciacin entre un
campo visual glaucomatoso y
aquellos
causados
por
orbitopatia ptica compresiva.
La asociacin entre ambas
entidades ha sido demostrada
por
Cockerham, Ohtsuka y
Pohjanpelto entre otros, por lo
que
se
recomienda
un
screening
en
orbitopatia
tiroidea para la busqueda de
datos de dao al nervio ptico.
En contraste, no ha sido posible
relacionar el hipotiroidismo de
manera
significativa
con
pacientes con glaucoma ya que
existe
controversia
en
el
resultado de multiples estudios.
Existen datos de relacin entre
glaucoma
y
algunas
enfermedades relacionadas con
tratan
con
los
hallazgos
inmunolgicos en pacientes con
glaucoma se pueden encontrar
en la literatura. Sin embargo, la
mayora de ellos son slo
reportes de casos o pequeos
estudios de casos y controles o
estudios
transversales
con
limitada
relevancia
para
relacionar autoinmunidad con
glaucoma. Tambin hay que
destacar en este contexto que
hay
varias
enfermedades
autoinmunes,
como
la
esclerosis mltiple, fibromialgia,
y la artritis reumatoide, que no
parecen estar asociados con el
glaucoma.
Anticuerpos antirodopsina
Romano et al descubrieron que
los autoanticuerpos en suero en
pacientes con
glaucoma de
tensin normal (GTN) se dirigen
hacia el extremo C-terminal de
la molcula de rodopsina. Esto
es de especial inters ya que Cterminal
comparte
una
identidad de secuencia de la
rodopsina
a
numerosas
protenas bacterianas y virales,
lo que llev a los autores a
especular sobre la posible
presencia
de
mimetismo
molecular. Esto significara que
una
respuesta
inmune
inapropiada a una infeccin
viral o bacteriana normal podra
conducir a la destruccin de las
clulas ganglionares de la
retina.
Autoanticuerpos a protenas de
shock trmico
Las
protenas
de
choque
trmico
juegan
un
papel
importante en la supervivencia
celular tanto en condiciones
normales y de estrs. Estas
incluyen
condiciones
tales
como el calor, la anoxia, y otros
tipos de estrs metablico.
Autoanticuerpo para Glucoasaminoglicanos
Los
glucosaminoglucanos
cumplen un papel importante
en
el
mantenimiento
de
funciones
celulares
e
interacciones de clula a clula.
Tezel
encontr
mediante
Westernblot la presencia de
autoanticuerpos para Glucosaminoglucanos de tipo ONH.
Los
autores
encontraron
mediante
inmunotincin
la
presencia de depsitos de
glucosa-aminoglucanos en la
lmina
cribosa
en
ojos
postmortem,
por
lo
que
sugieren que el aumento de la
deposicin
local
de
los
anticuerpos
puede cambiar
nocivamente las propiedades
estructurales de la lmina
cribosa.
Autoanticuerpos
Neuroespecificos para Enolasa
Se han realizado estudios
analizando
anticuerpos
neuroespecficos para Enolasa,
presentes
en
las
clulas
ganglionares de la retina y
nervio ptico, encontrndose
aumentados en pacientes con
glaucoma comparndose con
sujetos sanos. Por lo tanto, se
sugiri que los autoanticuerpos
de NSE en suero podran ser un
factor de riesgo para la muerte
de las clulas ganglionares de
la retina en el glaucoma.
Glutatin S-transferasa
Representa un grupo grande de
enzimas desintoxicantes, las
cuales
reducen
el
estrs
oxidativo del DNA y lpidos.
Juronen
relacion
ttulos
aumentados de anticuerpos
contra esta enzima en una
poblacin Estoniana. Por este
motivo sugieren que el dao
glaucomatoso podra conducir a
una regulacin anormal de GST
en las clulas gliales. No
obstante, no se ha demostrado
significancia
patognica
en
glaucoma.
Anticuerpos Antifosfolpidos
Se
tratan
de
anticuerpos
dirigidos
contra cardiolipina,
glicoproteina
b2
y
fosfatildilserina
que adems
reconocen
fosofopidos
anionicos y se han asociado a
riesgo
aumentado
de
trombosis,
hipertensin
pulmonar,
trombocitopenia,
migraa e incluso oclusiones
vasculares
de
la
retina.
Mientras
autores
como
Kremmer, encontraron relacin
de anticuerpos antofosfolipidos
en pacientes con glaucoma de
tension normal, Tsakiris obtuvo
resultados
sin
diferencia
significativa, por los que son
necesarios
estudios
prospectivos
y
de
mayor
poblacin.
Activacin Leucocitaria
Hack demostr una carencia de
inmunidad celular en pacientes
con glaucoma primario de
ngulo abierto posteriomente
confirmado por Stukalov, quien
describi aumento en la microprecipitacin, lisis as como
migracin
leucocitaria
igualmente en pacientes con
glaucoma.
Enfermedad
Neurodegenerativa
Cada vez hay ms pruebas y
estudios que demuestran que el
dao glaucomatoso se extiende
a
partir
de
las
clulas
ganglionares de la retina, al
ncleo geniculado lateral e
incluso hasta a la corteza visual
en el cerebro. No obstante ste
dao es consecuencia directa
del propio glaucoma y no esta
estrictamente relacionado con
otras
entidades
neurodegenerativas.
Por otro lado, la Enfermedad de
Alzheimer, siendo la entidad
mas prevalente de demencia
progresiva, ha sido asociada a
anormalidades visuales tales
como
deficiencias
en
la
estereopsis, visin a color,
sensibilidad al contraste y
deteccin de movimiento.
Estudios recientes indican un
posible relacin de glaucoma
con Enfermedad de Alzheimer.
Entre los autores que han
estudiado esta asociacin se
encuentran Chandra, Nesher y
Trick.
Las observaciones descritas
datan una similitud patognica
entre
la
enfermedad
de
Alzheimer y el glaucoma, dos
enfermedades en las que la
muerte de clulas neuronales a
travs de los mecanismos de
apoptosis
juega
un
papel
importante.
A pesar de estas atractivas
teoras , los escasos estudios
mencionados no son suficientes
para establecer una verdadera
relacin entre la enfermedad de
Alzheimer y el glaucoma. Cada
Conclusin
A pesar de que los diferentes
fenmenos involucrados en el
glaucoma
estn
bien
caracterizados, la patognesis
exacta de la enfermedad an
no
est
completamente
entendida.
Los
diferentes
hallazgos sugieren que el
glaucoma no es slo un proceso
que implica el sistema visual,
sino una manifestacin de una
disfuncin
sistmica
generalizada.
Se trata de una enfermedad
multifactorial, y una compleja
cascada
de
eventos
e
M. B. Shields, and T.
Krupin, The C.V. Mosby
Company,
St.
Louis,
Baltimore,
Philadelphia,
Toronto, 1989
J. B. Soltau's Glaucoma
associated with systemic
disease in Clinical Pathways
in
Glaucoma
by
Th.
Zimmerman and K. S.
Kooner, Thieme, New York,
Stuttgart, 2001