10irp04 Reco Diabete Type 2

Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2
RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE
Stratgie mdicamenteuse du contrle

glycmique du diabte de type 2
Mthode Recommandations pour la pratique clinique
RECOMMANDATIONS
Janvier 2013
Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont dfinies dans le champ de la sant
comme des propositions dveloppes mthodiquement pour aider le praticien et le
patient rechercher les soins les plus appropris dans des circonstances cliniques
donnes.
Les RBP sont des synthses rigoureuses de ltat de lart et des donnes de la science
un temps donn, dcrites dans largumentaire scientifique. Elles ne sauraient dispenser
le professionnel de sant de faire preuve de discernement, dans sa prise en charge du
patient qui doit tre celle quil estime la plus approprie, en fonction de ses propres
constatations.
Cette recommandation de bonne pratique a t labore selon la mthode rsume dans
largumentaire scientifique et dcrite dans le guide mthodologique de la HAS disponible
sur son site :
laboration de recommandations de bonne pratique Mthode Recommandations pour la
pratique clinique .
Les objectifs de cette recommandation, la population et les professionnels concerns par

sa mise en uvre sont rsums en dernire page (fiche descriptive) et dcrits dans
largumentaire scientifique. Ce dernier ainsi que la synthse de la recommandation sont
tlchargeables sur www.has-sante.fr.
Grade des recommandations
AE
Preuve scientifique tablie

Fonde sur des tudes de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais
comparatifs randomiss de forte puissance et sans biais majeur ou mta-analyse
dessais comparatifs randomiss, analyse de dcision base sur des tudes bien
menes
Prsomption scientifique
Fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau
intermdiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs
randomiss de faible puissance, des tudes comparatives non randomises bien
menes, des tudes de cohorte
Faible niveau de preuve
Fonde sur des tudes de moindre niveau de preuve, comme des tudes castmoins (niveau de preuve 3), des tudes rtrospectives, des sries de cas, des
tudes comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4)
Accord dexperts
En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord entre
experts du groupe de travail, aprs consultation du groupe de lecture. Labsence de
gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles.
Elle doit, en revanche, inciter engager des tudes complmentaires.
Haute Autorit de Sant

Service documentation information des publics
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Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en janvier 2013.

Haute Autorit de Sant 2013
Sommaire
Messages cls ........................................................................................................................4
Abrviations ...........................................................................................................................5
Prambule...............................................................................................................................6
Recommandations .................................................................................................................8
1
Quels objectifs cibles ? ................................................................................................8
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Patients diabtiques de type 2 (cas gnral) ...................................................................................8

Patients gs....................................................................................................................................9
Patients ayant un antcdent cardio-vasculaire connu ...................................................................10
Patients ayant une insuffisance rnale chronique ...........................................................................10
Patientes enceintes ou envisageant de ltre ..................................................................................11
Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2................12
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Patients prsentant un diabte de type 2 (cas gnral) ..................................................................12

Patients de plus de 75 ans ...............................................................................................................18
Patients ayant un antcdent cardio-vasculaire connu ...................................................................19
Patients ayant une insuffisance rnale chronique ...........................................................................19
Patientes enceintes ou envisageant de ltre ..................................................................................19
Place de lautosurveillance glycmique chez le diabtique de type 2.......................20
Annexe 1. Actions ou recherches futures ............................................................................21

Annexe 2. Prescription de metformine chez le patient insuffisant rnal chronique
(lettre ANSM, septembre 2012)..............................................................................................22
Participants.............................................................................................................................23
Fiche descriptive ....................................................................................................................25
HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Service valuation conomique et

sant publique / janvier 2013
3
Messages cls
Lobjectif glycmique doit tre individualis en fonction du profil des patients et peut donc
voluer au cours du temps.
Pour la plupart des patients diabtiques de type 2, une cible dHbA1c infrieure ou gale
7 % est recommande. Le traitement mdicamenteux doit tre instaur ou rvalu si
lHbA1c est suprieure 7 %.
Le diabte est volutif et le traitement doit tre rvalu rgulirement dans toutes ses
composantes : mesures hygino-dittiques, ducation thrapeutique et traitement
mdicamenteux.
La mise en place de mesures hygino-dittiques efficaces est un pralable ncessaire au
traitement mdicamenteux du contrle glycmique.
La stratgie mdicamenteuse repose sur lcart par rapport lobjectif dHbA1c, lefficacit
attendue des traitements, leur tolrance, leur scurit et leur cot.
La metformine est le mdicament de premire intention en monothrapie.
Lassociation metformine + sulfamide est la bithrapie privilgier.
Linsuline est le traitement de choix lorsque les traitements oraux et non insuliniques ne
permettent pas datteindre lobjectif glycmique.
Linstauration dune insulinothrapie est lobjet dune discussion avec le patient, et/ou son
entourage, dans le cadre de lducation thrapeutique. Elle doit tre accompagne et
idalement prcde dune autosurveillance glycmique et doit faire lobjet dun
apprentissage.
Les femmes en ge de procrer doivent tre informes de l'intrt d'un bon contrle
glycmique avant et durant la grossesse afin d'amliorer le pronostic obsttrical.
Lautosurveillance glycmique nest recommande que si les rsultats sont susceptibles
dentraner une modification des mesures hygino-dittiques et/ou du traitement
mdicamenteux.
La ralisation systmatique de lautosurveillance glycmique chez les patients sous
antidiabtiques ne provoquant pas dhypoglycmie nest pas recommande.
Le recours un endocrinologue est recommand en cas de difficult pour fixer lobjectif
glycmique ou pour latteindre.

4
Abrviations
En vue de faciliter la lecture du texte, les abrviations utilises sont explicites ci-dessous.
Tableau 1. Abrviations les plus courantes

Abrviation
Libell
ADO
Antidiabtique oral
ASG
Autosurveillance glycmique
DFG
Dbit de filtration glomrulaire
HbA1c
Hmoglobine glyque A1c
IMC
Indice de masse corporelle
IRC
Insuffisance rnale chronique

5
Prambule
Contexte dlaboration
La HAS a inscrit son programme de travail 2009 llaboration de recommandations de
bonne pratique sur la stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de
type 2 en intgrant un critre defficience sur saisine de la Direction de la scurit sociale
(DSS) et la Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris (Cnamts). La
Socit francophone du diabte (SFD, ex-Alfediam) avait galement saisi la HAS sur la
surveillance et le traitement du diabte du sujet g de plus de 65 ans. La dfinition de
nouvelles recommandations tait devenue ncessaire du fait de lapparition de nouvelles
molcules (inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 et analogues du GLP-1), du retrait du
march de la rosiglitazone et du dremboursement de la pioglitazone, et de la publication
des essais cliniques dintensification du contrle glycmique (ACCORD, ADVANCE, VADT).
Objectif de la recommandation
Lobjectif de ce travail est damliorer la qualit de la prise en charge des patients adultes
atteints dun diabte de type 2 ; seul le contrle glycmique est abord dans cette
recommandation.
Cette recommandation vise dfinir :
des objectifs glycmiques cibles ;

une stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique ;

la place de lautosurveillance glycmique.
Dfinitions
Le diabte de type 2 est dfini par :
une glycmie suprieure 1,26 g/l (7,0 mmol/l) aprs un jene de 8 heures et vrifie
deux reprises ;
ou la prsence de symptmes de diabte (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associe
une glycmie (sur plasma veineux) suprieure ou gale 2 g/l (11,1 mmol/l) ;
ou une glycmie (sur plasma veineux) suprieure ou gale 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures
aprs une charge orale de 75 g de glucose (critres proposs par lOrganisation
mondiale de la sant).
Le diabte de type 2 provoque des complications microvasculaires (rtinopathie,
nphropathie et neuropathie) et macrovasculaires (infarctus du myocarde, artrite et
accident vasculaire crbral). Lobjectif du traitement du patient atteint dun diabte de type 2
est de rduire la morbi-mortalit, par lintermdiaire notamment dun contrle glycmique
correct.
Avertissement
Cette recommandation naborde le thme du diabte de type 2 que dans le champ du
contrle glycmique (fixation dobjectifs glycmiques, stratgie mdicamenteuse et place de
lautosurveillance glycmique). Lducation thrapeutique est indispensable la prise en
charge des patients diabtiques de type 2. La mise en place de mesures hygino-dittiques
efficaces est un pralable ncessaire au traitement mdicamenteux du contrle glycmique
et leur application doit tre poursuivie tout au long de la prise en charge. Le traitement des
autres facteurs de risque cardio-vasculaire et des complications du diabte est par ailleurs
essentiel la prise en charge du patient diabtique. Ces trois aspects majeurs de la prise en
charge des patients diabtiques de type 2 sont hors du champ de cette recommandation.

6
Lanalyse de la littrature a mis en vidence le manque dtudes cliniques ralises sur des
critres de morbi-mortalit et le faible nombre dtudes comparant les diffrentes stratgies
mdicamenteuses entre elles. En consquence, les recommandations sont essentiellement
fondes sur un avis dexperts.
Le schma gnral de la stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique ne peut
envisager tous les cas particuliers.
Cette recommandation sera actualise en fonction des donnes nouvelles de la littrature.

7
Recommandations
1
Quels objectifs cibles ?
Cette section aborde les objectifs glycmiques optimaux pour prvenir les risques lis
lhyperglycmie et aux effets indsirables des traitements chez les patients diabtiques de
type 2 (cas gnral) et dans quatre sous-populations particulires : les sujets gs, les
personnes ayant des antcdents cardio-vasculaires, les insuffisants rnaux chroniques et
les femmes enceintes ou envisageant de ltre.
Lobjectif court terme de diminution de lhyperglycmie est lamlioration des symptmes
(soif, polyurie, asthnie, amaigrissement et flou visuel) et la prvention des complications
aigus (infectieuses et coma hyperosmolaire). Lobjectif plus long terme est la prvention
des complications chroniques microvasculaires (rtinopathie, nphropathie et neuropathie),
macrovasculaires (infarctus du myocarde, accidents vasculaires crbraux et artriopathie
oblitrante des membres infrieurs) et la diminution de la mortalit.
Le dosage de lHbA1c doit tre ralis 4 fois par an selon le guide HAS affection de longue
dure sur le diabte de type 2.
1.1 Patients diabtiques de type 2 (cas gnral)

Recommandation 1
AE
Lobjectif du contrle glycmique doit tre individualis selon le profil du patient. Il

convient :
dexpliquer le choix de lobjectif et de saccorder avec le patient dans le cadre
dune ducation thrapeutique ;
dencourager la personne atteindre et maintenir son objectif individualis ;
de mobiliser les moyens thrapeutiques recommands pour atteindre la cible
dHbA1c, notamment les mesures hygino-dittiques ;
de rvaluer lobjectif et/ou les moyens :

si les effets secondaires (dont les hypoglycmies et la prise de poids) ou les
efforts fournis altrent sensiblement la qualit de vie,

si le profil clinique du patient se modifie ;
dinformer la personne ayant une HbA1c au-del de lobjectif fix quune
diminution de lHbA1c vers sa cible thrapeutique saccompagne de bnfices
pour sa sant.
En cas de difficult sur la dfinition de lobjectif glycmique, un avis spcialis
(endocrinologue, griatre) devrait tre demand.
Les donnes de la littrature ne permettent pas de dfinir une borne infrieure pour
lobjectif dHbA1c. Une fois lobjectif atteint, le traitement sera ajust au cas par cas.
Recommandation 2a
B
Pour la plupart des patients diabtiques de type 2 :
une cible dHbA1c infrieure ou gale 7 % est recommande. Le traitement
mdicamenteux doit tre instaur ou rvalu si lHbA1c est suprieure 7 %.

8
Recommandation 2b
AE
Pour les patients diabtiques de type 2 :
dont le diabte est nouvellement diagnostiqu,
ET dont lesprance de vie est suprieure 15 ans,
ET sans antcdent cardio-vasculaire,
un objectif infrieur ou gal 6,5 % est recommand, sous rserve dtre atteint par
la mise en uvre ou le renforcement des mesures hygino-dittiques puis, en cas
dchec, par une monothrapie orale (cf. recommandation n 16).
Recommandation 2c
AE
Pour les patients diabtiques de type 2 :
avec une comorbidit grave avre et/ou une esprance de vie limite (< 5 ans),
OU avec des complications macrovasculaires volues,
OU ayant une longue dure dvolution du diabte (> 10 ans) et pour lesquels la
cible de 7 % savre difficile atteindre car lintensification mdicamenteuse
provoque des hypoglycmies svres,
Une cible dHbA1c infrieure ou gale 8 % est recommande.
Pour les correspondances entre le taux dHbA1c et la glycmie, se reporter au tableau en
annexe 5 de largumentaire scientifique.
1.2 Patients gs
Actuellement, il est usuel en mdecine et en griatrie de considrer une personne comme
ge partir de 75 ans. Trois catgories de personnes ges peuvent tre individualises
en fonction de leur tat de sant aprs 75 ans1 :
les personnes dites vigoureuses : en bon tat de sant, indpendantes et bien
intgres socialement, cest--dire autonomes dun point de vue dcisionnel et
fonctionnel qui sont assimilables aux adultes plus jeunes ;
les personnes dites fragiles : ltat de sant intermdiaire et risque de basculer
dans la catgorie des malades. Elles sont dcrites comme une population vulnrable,
avec des limitations fonctionnelles motrices et cognitives et une baisse des capacits
dadaptation ;
les personnes dites malades : dpendantes, en mauvais tat de sant en raison
dune polypathologie chronique volue gnratrice de handicaps et dun isolement
social.
Les proccupations de prise en charge chez les personnes ges sont en partie lies aux
risques dhypoglycmies svres. Le risque dhypoglycmie peut tre major par les troubles
cognitifs, une mauvaise alimentation et la clairance pharmacologique diminue. De plus, le
bnfice dun contrle glycmique strict est pondr par lesprance de vie plus brve.
Recommandation 3a
AE
Les personnes ges dites vigoureuses et dont lesprance de vie est juge
satisfaisante peuvent bnficier des mmes cibles que les sujets plus jeunes.
Recommandation 3b
AE
Pour les personnes ges dites fragiles , une cible dHbA1c infrieure ou gale
8 % est recommande.
1
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-06/chutes_repetees_personnes_agees__argumentaire.pdf

9
Recommandation 3c
AE
Pour les personnes ges dites malades , la priorit est dviter les complications
aigus dues au diabte (dshydratation, coma hyperosmolaire) et les
hypoglycmies ; des glycmies capillaires prprandiales comprises entre 1 et 2 g/l
et/ou un taux dHbA1c infrieur 9 % sont recommands.
1.3 Patients ayant un antcdent cardio-vasculaire connu

Les antcdents de complication macrovasculaire pouvant tre considre comme volue
sont :
infarctus du myocarde (IDM) avec insuffisance cardiaque ;
atteinte coronarienne svre (tronc commun ou atteinte tritronculaire ou atteinte de
linterventriculaire antrieur [IVA] proximal) ;
atteinte polyartrielle (au moins deux territoires artriels symptomatiques) ;
artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI) symptomatique ;
accident vasculaire crbral rcent (< 6 mois).
Recommandation 4a
AE
Pour les patients avec un antcdent de complication macrovasculaire considre
comme non volue, un objectif infrieur ou gal 7 % est recommand.
Recommandation 4b
AE
Pour les patients avec un antcdent de complication macrovasculaire considre
comme volue, un objectif infrieur ou gal 8 % est recommand.
1.4 Patients ayant une insuffisance rnale chronique

Selon le guide de parcours de soins Maladie rnale chronique de ladulte de la HAS, la
maladie rnale chronique est dfinie indpendamment de sa cause par la prsence pendant
plus de 3 mois de marqueurs datteinte rnale ou dune baisse du dbit de filtration
glomrulaire estim (DFG estim) au-dessous de 60 ml/min/1,73 m.
Le stade de maladie rnale chronique est dfini partir du DFG estim et de la prsence de
marqueurs datteinte rnale. Le stade 3 dinsuffisance rnale modre intgre deux niveaux
de svrit (stade 3A et 3B).
Tableau 2. Classification des stades dvolution de la maladie rnale chronique
Stades
Dfinition
DFG (ml/min/1,73 m)
Maladie rnale chronique* avec DFG normal ou

augment
90
Maladie rnale chronique* avec DFG lgrement

diminu
Entre 60 et 89
Insuffisance rnale modre
Stade 3A : entre 45 et 59
Stade 3B : entre 30 et 44
Insuffisance rnale svre
Entre 15 et 29
Insuffisance rnale terminale
< 15
* avec marqueurs datteinte rnale : albuminurie, hmaturie, leucocyturie ou anomalies morphologiques ou

histologiques ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois (deux ou trois examens
conscutifs).

10
Recommandation 5a
AE
Pour les patients avec une insuffisance rnale chronique modre (stades 3A et
3B), une cible dHbA1c infrieure ou gale 7 % est recommande.
Recommandation 5b
AE
Pour les patients avec une insuffisance rnale chronique svre ou terminale
(stades 4 et 5), une cible dHbA1c infrieure ou gale 8 % est recommande.
1.5 Patientes enceintes ou envisageant de ltre

Recommandation 6
AE
Les femmes en ge de procrer doivent tre informes de l'intrt d'un bon contrle
glycmique avant et durant la grossesse afin d'amliorer le pronostic obsttrical.
Recommandation 7a
AE
Une cible dHbA1c si possible infrieure 6,5 %, est recommande avant
denvisager la grossesse.
Recommandation 7b
AE
Durant la grossesse, lquilibre glycmique doit tre valu par des glycmies
capillaires pluriquotidiennes. Des glycmies infrieures 0,95 g/l jeun et 1,20 g/l
en post-prandial 2 heures et un taux dHbA1c infrieur 6,5 %, sous rserve
dtre atteints sans hypoglycmie svre, sont recommands.

11
Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du

diabte de type 2
En labsence de donnes bibliographiques sur la comparaison directe des diffrentes

stratgies thrapeutiques, les recommandations ne peuvent pas tre labores selon un
critre defficience2.
Le schma gnral a t labor en tenant compte de quatre critres discuts et valids par
le groupe de travail et documents par lanalyse de la littrature : les donnes de morbimortalit3 quand elles existaient puis leffet sur le taux dHbA1c, et enfin, sans hirarchie prtablie, les critres de tolrance (action sur le poids et risque de survenue dhypoglycmies),
de scurit (recul sur la scurit des nouvelles molcules) et de cot (cot journalier du
traitement pharmacologique4). Pour chaque tape de la stratgie, le recours aux molcules a
t hirarchis. La hirarchisation des traitements est issue de la discussion du groupe de
travail, qui a t mene jusqu parvenir laccord soit lunanimit soit dau moins 80 %
des membres du groupe pour chaque recommandation, formalis par un vote.
La stratgie recommande en premire intention pour chaque tape de traitement
(metformine en monothrapie, metformine + sulfamide hypoglycmiant en bithrapie,
trithrapie comprenant au moins metformine + sulfamide hypoglycmiant) est la stratgie la
plus efficace, la moins coteuse et celle pour laquelle le recul dutilisation est le plus
important. Elle est efficiente selon des valuations trangres et il est probable que des
rsultats similaires seraient obtenus en France (voir largumentaire pour une prsentation
plus dtaille).
Lducation thrapeutique est indispensable la prise en charge des patients diabtiques de
type 2. La mise en place de mesures hygino-dittiques efficaces est un pralable
ncessaire au traitement mdicamenteux du contrle glycmique et leur application doit tre
poursuivie tout au long de la prise en charge.
2.1 Patients prsentant un diabte de type 2 (cas gnral)

Recommandation 8
AE
Quelle que soit ltape de la stratgie thrapeutique du contrle glycmique, il est
recommand :
de prendre en compte lenvironnement social, familial et culturel du patient
(activit professionnelle, rythme des repas) ;
de rvaluer lapplication des mesures hygino-dittiques et de les
renforcer si ncessaire.
Le rythme des consultations doit tre fix en fonction des caractristiques du patient.
Une consultation tous les 3 mois est gnralement suffisante.
2
Fonder une recommandation sur lefficience consiste privilgier parmi plusieurs stratgies celle(s) dont le
rapport diffrentiel entre les cots et les rsultats de sant est le plus faible (voir largumentaire pour une
prsentation plus dtaille).
3
La mdecine fonde sur les preuves suppose dtablir une recommandation sur des critres de morbi-mortalit
(dits finaux). Un critre intermdiaire (dosage biologique par exemple) peut tre admis de faon complmentaire,
sous rserve quil soit prdictif de critres finaux. Pour cette recommandation, le taux dHbA1c comme critre
intermdiaire a t retenu afin de situer la place des nouvelles molcules dans la stratgie mdicamenteuse en
labsence de donnes de morbi-mortalit pour ces molcules. Ce choix explique la faible gradation de la plupart
des recommandations.
4
Le cot journalier du traitement pharmacologique ne reflte quincompltement le cot de la prise en charge.

12
Recommandation 9
AE
Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr la mise en place des mesures
hygino-dittiques, un traitement mdicamenteux sera dbut.
Afin de favoriser leur tolrance, les traitements seront dmarrs aux doses
minimales recommandes qui seront augmentes progressivement jusquaux doses
maximales tolres ou jusqu latteinte de lobjectif. Ils devront tre pris selon les
rgles pharmacologiques de prescription (horaire par rapport aux repas, nombre de
prises, etc.).
Certaines recommandations prvoient plusieurs options thrapeutiques non
hirarchises. Dans ce cas, et si le profil du patient le permet, le traitement le moins
coteux doit tre privilgi.
La rvaluation du traitement est ncessaire aprs un intervalle de 3 6 mois - plus
rapidement en cas de signes cliniques lis lhyperglycmie ou dintolrance au
traitement (hypoglycmie, prise de poids ou autres effets secondaires) en portant
une attention particulire lobservance.
Un traitement ne doit pas tre maintenu chez un patient non rpondeur5 ; il sera
remplac par un mdicament dune autre classe thrapeutique recommande.
Recommandation 10
AE
Dans tous les cas, il est recommand dinformer le patient des avantages et
inconvnients des traitements proposs et de tenir compte de leur acceptabilit.
Lors de lintroduction dun mdicament susceptible dinduire des hypoglycmies, il
est important dapprendre au patient prvenir, identifier et prendre en charge une
hypoglycmie.
Recommandation 11
AE
En labsence de signes cliniques (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement),
le traitement est dbut par une monothrapie.
En cas de symptmes ou de diabte trs dsquilibr avec des glycmies rptes
suprieures 3 g/l ou un taux dHbA1c suprieur 10 %, une bithrapie voire une
insulinothrapie peuvent tre instaures demble. Dans cette situation, lors de la
rvaluation du traitement, si le diabte est bien contrl, on pourra tre amen
passer dune bithrapie une monothrapie voire larrt du traitement, ou dune
insulinothrapie un traitement oral.
Recommandation 12
AE
Il nest pas recommand dassocier deux mdicaments de mme mcanisme
daction.
Monothrapie
Recommandation 13
B
Il est recommand de prescrire la metformine en premire intention.
Le patient nest pas rpondeur un traitement quand au bout de 6 mois la dose maximale bien tolre, et
sous rserve dune bonne observance, lobjectif nest pas atteint ou le taux dHbA1c na pas diminu dau moins
0,5 point.

13
Recommandation 14
AE
En cas dintolrance ou de contre-indication la metformine, il est recommand de
prescrire un sulfamide hypoglycmiant en surveillant la prise de poids et la survenue
dhypoglycmies.
Recommandation 15
AE
En cas dintolrance ou de contre-indication la metformine et aux sulfamides
hypoglycmiants, dautres alternatives sont possibles :
rpaglinide si la prise alimentaire est irrgulire, en raison de son administration
chaque repas (demi-vie courte) ;
inhibiteurs des alphaglucosidases si la survenue dhypoglycmies est une
situation proccupante.
Le profil de patients qui pourraient bnficier des inhibiteurs de la DPP-4 est proche
de ceux pouvant bnficier des inhibiteurs des alphaglucosidases. Cependant il ny
a pas suffisamment de recul sur leurs effets long terme. Par ailleurs, ces
molcules ne sont pas rembourses en monothrapie. Pour ces raisons, les
inhibiteurs de la DPP-4 ne peuvent tre utiliss en monothrapie que lorsquaucun
autre traitement oral ne peut tre propos, aprs avis dun diabtologue ; le patient
doit tre inform de labsence de remboursement.
Recommandation 16
AE
Pour les patients dont lobjectif est un taux dHbA1c infrieur ou gal 6,5 % (cf.
recommandation n2b), la monothrapie doit reposer sur la metformine. En cas
dintolrance ou de contre-indication la metformine, les inhibiteurs des
alphaglucosidases peuvent tre envisags. Si lobjectif nest pas atteint malgr cette
monothrapie, lobjectif doit tre redfini avec un taux dHbA1c infrieur ou gal
7 %.
Bithrapie
Si monothrapie par metformine
Recommandation 17
Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par metformine,
AE
lassociation metformine + sulfamide hypoglycmiant est recommande en
surveillant la prise de poids et la survenue dhypoglycmies.
Recommandation 18a
AE
En cas dintolrance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycmiants, les
schmas thrapeutiques suivants peuvent tre proposs si lcart lobjectif est
infrieur 1 % dHbA1c6 :
association metformine + rpaglinide si irrgularit de la prise alimentaire ;
association metformine + inhibiteurs des alphaglucosidases si la survenue
dhypoglycmies est une situation proccupante ;
association metformine + inhibiteurs de la DPP-4 si la survenue dhypoglycmies
ou la prise de poids sont proccupantes.
Dans les tudes, lefficacit moyenne sur la baisse du taux dHbA1c a t value 0,8 % pour les inhibiteurs
des alphaglucosidases et les inhibiteurs de la DPP-4, 1 % pour le rpaglinide. Il sagit dune efficacit moyenne.
Chaque traitement peut tre plus efficace ou moins efficace selon les patients.

14
Recommandation 18b
AE
En cas dintolrance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycmiants et si
lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, les schmas thrapeutiques suivants
peuvent tre proposs :
association metformine + insuline ;
association metformine + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si la prise de
poids sous insuline ou la survenue dhypoglycmies sont une situation
proccupante.
Recommandation 18c
AE
En cas dintolrance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycmiants et en
cas dchec de la bithrapie orale, les schmas thrapeutiques suivants peuvent
tre proposs :
association metformine + insuline ;
association metformine + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si la prise de
poids sous insuline ou la survenue dhypoglycmies sont une situation
proccupante.
Si monothrapie par sulfamide hypoglycmiant
Recommandation 19a
AE
Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par sulfamide
hypoglycmiant (metformine non tolre ou contre-indique) et si lcart lobjectif
est infrieur 1 % dHbA1c6, les schmas thrapeutiques suivants peuvent tre
proposs :
association sulfamide hypoglycmiant + inhibiteurs des alphaglucosidases,
association sulfamide hypoglycmiant + inhibiteurs de la DPP-4.
Recommandation 19b
AE
hypoglycmiant (metformine non tolre ou contre-indique) et si lcart lobjectif
est suprieur 1 % dHbA1c, les schmas thrapeutiques suivants peuvent tre
proposs :
association sulfamide hypoglycmiant + insuline ;
association sulfamide hypoglycmiant + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si
la prise de poids sous insuline est une situation proccupante.
Recommandation 19c
AE
hypoglycmiant (metformine non tolre ou contre-indique) et en cas dchec de la
bithrapie orale, les schmas thrapeutiques suivants peuvent tre proposs :
association sulfamide hypoglycmiant + insuline ;
association sulfamide hypoglycmiant + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si
la prise de poids sous insuline est une situation proccupante.
Si monothrapie par autre antidiabtique
Recommandation 20
AE
Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une monothrapie par rpaglinide,
inhibiteurs des alphaglucosidases ou inhibiteurs de la DPP-4 (metformine et
sulfamide hypoglycmiant non tolrs ou contre-indiqus), il est recommand
15
dintroduire linsulinothrapie7.
Trithrapie
Recommandation 21a
Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une bithrapie par metformine +
AE
sulfamide hypoglycmiant et si lcart lobjectif est infrieur 1 % dHbA1c6, les
schmas thrapeutiques suivants peuvent tre proposs :
association metformine + sulfamide hypoglycmiant + inhibiteurs des alphaglucosidases ;
association metformine + sulfamide hypoglycmiant + inhibiteurs de la DPP-48.
Recommandation 21b
AE
Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une bithrapie par metformine +
sulfamide hypoglycmiant et si lcart lobjectif est suprieur 1 % dHbA1c, les
schmas thrapeutiques suivants peuvent tre proposs :
association metformine + sulfamide hypoglycmiant + insuline ;
association metformine + sulfamide hypoglycmiant + analogues du GLP-1 si
IMC 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation proccupante.
Recommandation 21c
AE
Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr une trithrapie orale incluant
metformine + sulfamide hypoglycmiant, les schmas thrapeutiques suivants
peuvent tre proposs :
association metformine + sulfamide hypoglycmiant + insuline ;
association metformine + sulfamide hypoglycmiant + analogues du GLP-1 si
IMC 30 ou si la prise de poids sous insuline est une situation proccupante.
Insulinothrapie
Recommandation 22
AE
Linstauration dune insulinothrapie est lobjet dune discussion avec le patient
(et/ou son entourage) dans le cadre de lducation thrapeutique. Elle doit tre
accompagne et idalement prcde dune autosurveillance glycmique et faire
lobjet dun apprentissage. Lintrt de maintenir les antidiabtiques non insuliniques
doit tre valu en fonction des bnfices attendus pour chacune des molcules :
la metformine sera poursuivie ;
la posologie du sulfamide hypoglycmiant ou du rpaglinide sera adapte si
besoin en fonction du schma insulinique ;
les inhibiteurs de la DPP-4 et les inhibiteurs des alphaglucosidases seront
arrts ;
lassociation insuline + analogues du GLP-1 relve dun avis spcialis9.
La quadrithrapie ne se justifie pas en gnral.
Linstauration dune insulinothrapie ncessite la dfinition dobjectifs glycmiques
clairs, la ralisation dune autosurveillance glycmique, ladaptation des doses
7
En labsence de donnes sur lassociation de ces monothrapies avec des analogues du GLP-1 et dAMM, ces
associations ne peuvent pas tre envisages.
8
Lors de la rdaction de la recommandation, seule la sitagliptine est autorise et remboursable par lAssurance
maladie en trithrapie.
9
Lors de la rdaction de la recommandation, seul lexnatide est autoris en association avec linsuline, et nest
pas remboursable par lAssurance maladie dans cette indication.

16
dinsuline afin datteindre les objectifs glycmiques, la connaissance des moyens de

prvenir et de corriger les hypoglycmies et la ralisation adquate de linjection
dinsuline.
Le choix dun schma dinsulinothrapie dpend de plusieurs paramtres, tels que :
le choix du patient : le patient accepte-t-il le traitement ? Le nombre dinjections ?
les objectifs glycmiques et la capacit du patient les atteindre ;
lautonomie du patient : peut-il grer son traitement ? En cas dimpossibilit, son
entourage peut-il y suppler ou le passage dun(e) infirmier(re) est-il
obligatoire ?
les profils glycmiques : y a-t-il une hyperglycmie jeun isole ou associe
une ou plusieurs hyperglycmies post-prandiales ?
le mode de vie du patient : le type dalimentation (horaires des repas et teneur
glucidique) et lactivit physique sont-ils rguliers ou erratiques ?
De ce fait le choix dun traitement insulinique repose sur une expertise des
soignants transmettre au patient ou la personne qui prendra en charge ce
traitement.
Recommandation 23
AE
Le recours un endocrinologue sera envisag pour instaurer ou optimiser le
schma insulinique en cas de difficult atteindre les objectifs glycmiques fixs.
Recommandation 24
AE
Lors de la mise en place de linsulinothrapie, il est recommand, en adjonction
une monothrapie ou une bithrapie, de dbuter :
de prfrence par une insuline intermdiaire (NPH) au coucher ;
ou par une insuline analogue lente si le risque dhypoglycmie nocturne est
proccupant.
Linstauration dune insuline intermdiaire ou analogue lente pourra se faire avec les
rgles de pratiques suivantes :
prescription dune dose initiale faible, de 6 10 UI par 24 heures ;
mise en place dune autosurveillance glycmique pour la prvention des
hypoglycmies et ladaptation des doses dinsuline (au moins 2 mesures
glycmiques capillaires par jour linitiation de linsulinothrapie : au coucher
pour prvenir les hypoglycmies et au rveil pour suivre lobjectif) ;
dfinition dun objectif pour la glycmie jeun au rveil selon lobjectif dHbA1c
du patient (cf. annexe 5 de largumentaire scientifique) ;
adaptation des doses dinsuline tous les 3 jours en fonction des glycmies au
rveil et de lobjectif fix ; la dose peut tre augmente ou rduite de 1 ou 2 UI ;
rvaluation du traitement (ADO et/ou insuline) en cas dhypoglycmies
frquentes ou dune hypoglycmie svre ;
recours ventuel un(e) infirmier(re) pour raliser linsulinothrapie (adaptation
des doses selon la prescription).
Recommandation 25
AE
Si lobjectif glycmique nest pas atteint malgr la mise en place de
linsulinothrapie, celle-ci sera intensifie. Les diffrents schmas possibles sont :
schma basal-bolus : insuline ou analogue daction lente et insuline ou analogue
daction rapide ou ultrarapide avant un ou plusieurs repas de la journe ;
17
schma de 1 3 injections par jour dinsuline biphasique (mlange dinsuline

action rapide ou ultrarapide et dinsuline action intermdiaire ou lente).
Recommandation 26
AE
En cas de diabte trs dsquilibr, avec des glycmies suprieures 3 g/l
rptes et/ou une HbA1c > 10 %, un schma insulinique intensifi pourra tre
instaur demble aprs avis dun endocrinologue.
2.2 Patients de plus de 75 ans

Plusieurs caractristiques doivent tre prises en compte au cours de la prise en charge des
personnes ges : altration de la fonction rnale, polymdication, risque lev
dhypoglycmie et consquences plus dltres de lhypoglycmie, risque de dnutrition.
Recommandation 27
AE
Si la situation le permet (pour les personnes dont la fonction rnale nest pas altre
et pour lesquelles la scurit de la prise mdicamenteuse est assure) : la
metformine et/ou un sulfamide hypoglycmiant peuvent tre utiliss avec prcaution.
Dans cette population, lorsque les sulfamides hypoglycmiants ne peuvent tre
utiliss, les inhibiteurs de la DPP-4 peuvent tre une alternative aux sulfamides, en
bithrapie avec la metformine.
Recommandation 28
AE
Lorsque les antidiabtiques oraux (ADO) ne peuvent pas tre utiliss,
linsulinothrapie est recommande, avec recours ventuel une tierce personne.
Cependant, pour les personnes ges fragiles ou malades , et si lcart
lobjectif est faible (moins de 0,5 % en valeur absolue dHbA1c), labsence de
traitement mdicamenteux du contrle glycmique peut tre envisage, avec une
surveillance de la glycmie.
Recommandation 29
AE
En cas de situation aigu contre-indiquant temporairement les ADO (par exemple
dshydratation avec insuffisance rnale fonctionnelle), ceux-ci doivent tre
interrompus, avec une surveillance accrue de la glycmie et un recours ventuel
linsuline le temps de lpisode.
Recommandation 30
AE
En cas de situation risque de dsquilibre du diabte (par exemple un pisode
infectieux), une surveillance accrue de la glycmie et le recours ventuel linsuline
sont recommands.
Recommandation 31
AE
Lutilisation des analogues du GLP-1 nest actuellement pas recommande chez les
personnes ges du fait dune exprience clinique limite.

18
2.3 Patients ayant un antcdent cardio-vasculaire connu

Recommandation 32
AE
Le schma gnral peut tre suivi en portant une attention particulire au risque
dhypoglycmie. La metformine peut tre maintenue ou introduite sous rserve du
respect des contre-indications.
Recommandation 33
AE
Une coordination entre mdecin gnraliste, cardiologue et endocrinologue est
recommande.
2.4 Patients ayant une insuffisance rnale chronique

Recommandation 34
AE
Au stade de linsuffisance rnale chronique modre (clairance de la cratinine
entre 30 et 60 ml/min/1,73m ; stades 3A et 3B), les molcules limination rnale
doivent tre utilises avec prcaution car il existe un risque accru deffets
secondaires dont les hypoglycmies pour certaines classes thrapeutiques. Les
traitements doivent tre adapts aux prcautions demploi spcifiques
linsuffisance rnale : la posologie sera adapte, en particulier pour la metformine
(cf. annexe 2), et une attention particulire sera porte aux interactions
mdicamenteuses.
Recommandation 35
AE
Au stade de linsuffisance rnale chronique svre (clairance de la cratinine
< 30 ml/min/1,73 m ; stades 4 et 5), les seules classes thrapeutiques autorises
(AMM) sont linsuline, le rpaglinide, les inhibiteurs des alphaglucosidases jusqu
25 ml/min et les inhibiteurs de la DPP-4 posologie adapte10.
Recommandation 36
AE
Une coordination entre mdecin gnraliste, nphrologue et endocrinologue est
recommande, en particulier chez les patients avec une clairance de la cratinine <
45 ml/min/1,73 m.
2.5 Patientes enceintes ou envisageant de ltre

Recommandation 37
AE
Il est recommand de mettre en place un schma insulinique optimis le plus
prcocement possible afin datteindre et de respecter les objectifs glycmiques
stricts.
Recommandation 38
AE
Une coordination troite entre quipe gynco-obsttricale, quipe endocrinologique
et mdecin gnraliste est recommande. Cette prise en charge doit dbuter avant
la conception.
10
Lors de la rdaction de la recommandation, les inhibiteurs de la DPP-4 sont autoriss dose rduite ;
nanmoins, les prsentations commercialises et remboursables par lAssurance maladie ne permettent pas
ladministration de doses rduites (comprims non scables).

19
Place de lautosurveillance glycmique chez le

diabtique de type 2
Recommandation 39
AE
Lautosurveillance glycmique (ASG) doit sinscrire dans une dmarche dducation
du patient. Lors de la prescription dun dispositif dASG, il est indispensable
dexpliquer au patient et dorganiser avec lui cette autosurveillance, de dfinir les
moments, la frquence, les objectifs et les dcisions prendre en fonction des
rsultats.
Les rsultats recueillis serviront de support de discussion entre le patient et lquipe
soignante.
Recommandation 40
B
LASG est recommande chez les patients diabtiques de type 2 traits par insuline
afin dadapter les doses dinsuline et de prvenir les hypoglycmies.
Recommandation 41
AE
LASG est recommande pour les patientes enceintes ou envisageant de ltre.
Recommandation 42
AE
LASG peut tre utile chez les patients diabtiques de type 2 traits par sulfamides
ou glinides afin de prvenir et de dtecter dventuelles hypoglycmies.
Recommandation 43
AE
LASG peut tre utile :
pour valuer leffet de modifications du style de vie ou des traitements ;
en cas de risque de dsquilibre aigu (infections, corticothrapie, interruption de
traitement antidiabtique...) ;
pour les patients avec un taux dHbA1c > 8 % dans le cadre dun ajustement
thrapeutique dont le passage linsuline ;
pour les patients dont lHbA1c nest pas interprtable (hmolyse).
Recommandation 44
AE
LASG nest recommande que si les rsultats sont susceptibles dentraner une
modification des mesures hygino-dittiques et/ou du traitement mdicamenteux.
Recommandation 45
B
La ralisation systmatique de lASG chez les patients sous antidiabtiques ne
provoquant pas dhypoglycmie nest pas recommande.

20
Annexe 1. Actions ou recherches futures

Lanalyse de la littrature a soulign le faible niveau de preuve des donnes (effectif faible, suivi
insuffisant, critres inadapts) concernant :
la validation du taux dHbA1c comme critre de substitution des critres finaux de morbimortalit dans le diabte de type 2 ;
leffet des diffrents traitements sur la morbi-mortalit du diabte de type 2 (microangiopathie, vnement cardio-vasculaire, mortalit lie au diabte) ;
la balance bnfice/risque des diffrents mdicaments antidiabtiques en comparaison
directe (en particulier inhibiteurs DPP-4 vs sulfamides) ;
des comparaisons directes entre les diffrentes stratgies, en particulier une stratgie
classique (schma metformine puis sulfamide puis insuline) vs une stratgie visant
limiter les hypoglycmies et la prise de poids (metformine puis inhibiteurs DPP-4 puis
analogues du GLP-1), ventuellement en fonction du profil des patients ;
des donnes dans les sous-groupes de patients diabtiques tels que les personnes ges,
les patients atteints de comorbidits, les femmes enceintes ;
la modlisation de lefficience :
de diffrentes stratgies thrapeutiques, dont les mesures hygino-dittiques,
pour certaines populations, dont les patients nouvellement diagnostiqus et les patients
pour lesquels certains traitements sont contre-indiqus ;
la mesure de la qualit de vie associe aux hypoglycmies11, la prise de poids et au
traitement par insuline afin destimer la pondration de la dure de vie lie ces tats de
sant dans une tude defficience.
Des recherches pourraient galement tre menes sur leffet dun outil daide la dcision et
la prescription sur ladquation aux recommandations et sur lvaluation et la valorisation de
lcart des pratiques par rapport aux recommandations.
11
En particulier sur le poids donner et sur le choix entre mesure discrte ou continue.

21
Annexe 2. Prescription de metformine chez le patient

insuffisant rnal chronique (lettre ANSM, septembre
2012)
Concernant lutilisation de la metformine chez ces patients, la pratique de nombreux experts
montre, malgr l'absence d'tude rigoureuse, que l'utilisation de la metformine dose rduite (
1 500 mg/j) est, le plus souvent, suffisante en termes de contrle glycmique. Il est donc
recommand de ne pas dpasser 1 500 mg de metformine par jour chez les patients dont la
clairance de la cratinine se situe entre 30 et 60 ml/min/1,73 m.
Nanmoins, la principale situation associe au dveloppement d'une acidose lactique est
linsuffisance rnale aigu dont la survenue peut tre favorise dans les situations d'hypoxie
tissulaire, ainsi que par les vnements induisant une altration de la fonction rnale,
notamment en cas de dshydratation ou d'introduction d'un AINS.
Compte tenu du risque lev de mortalit associ la survenue dune acidose lactique,
l'utilisation de la metformine chez les patients avec une clairance de la cratinine comprise
entre 30 et 60 ml/min/1,73 m impose un renforcement de la surveillance de la fonction rnale,
au moins tous les 3 mois mais aussi en cas de survenue d'vnements susceptibles daltrer la
fonction rnale.
Ces mesures de prudence sont encore plus ncessaires chez les patients susceptibles de
prsenter des variations rapides de leur dbit de filtration glomrulaire, notamment chez les
sujets gs et en cas de traitement diurtique ou par un inhibiteur de lenzyme de conversion
ou par un antagoniste de langiotensine II.
La possibilit dune acidose lactique doit tre systmatiquement envisage face des signes
non spcifiques tels que des troubles digestifs (douleurs abdominales, diarrhe,
vomissements), une dyspne, des crampes musculaires, une asthnie svre ou une
anorexie.
Si de tels signes apparaissent au cours dun traitement par metformine jusque-l bien tolr,
larrt du traitement est recommand, au moins de faon temporaire, afin de sassurer quil ne
sagit pas dune acidose lactique. Lventuelle reprise du traitement doit tre extrmement
prudente et ne doit tre entreprise quaprs stre assur de la normalit de la fonction rnale et
de labsence de persistance dun facteur favorisant la survenue dune acidose lactique.

22
Participants
Les dclarations dintrts des experts ayant particip une ou plusieurs runions de travail sont
consultables sur le site de la HAS (www.has-sante.fr).
Organismes professionnels et associations de patients et dusagers

Les organismes professionnels et associations de patients et dusagers suivants ont t sollicits pour
llaboration de cette recommandation de bonne pratique :

Association franaise pour la recherche et lvaluation en soins infirmiers (Afresi)

Association de recherche en soins infirmiers (Arsi)

Association des socits et syndicats de nphrologues *

Association franaise des diabtiques *

Collge de mdecine gnrale *

Collge des conomistes de la sant

Collge professionnel des griatres franais (CPGF) *

Conseil national de diabtologie, dendocrinologie et de maladies mtaboliques *

Conseil national de lordre des infirmiers

Conseil national de lordre des pharmaciens *

Conseil national professionnel de cardiologie *

Conseil national des gyncologues-obsttriciens franais *

Socit franaise dophtalmologie *

Socit franaise de nutrition

Socit francophone du diabte paramdical *
(*) Cet organisme a propos un ou plusieurs experts pour ce projet
Groupe de travail
r
P Jean-Raymond Attali, professeur mrite dendocrinologie, Universit Paris 13, Paris, coprsident du
groupe de travail
r
P Hector Falcoff, mdecin gnraliste, Paris, coprsident du groupe de travail
Mme Chantal Andriamanga, ingnieur en sant publique/attache de recherche pidmiologique, Paris,
charge de projet
r
D Clara Bouch, endocrinologue, Paris, charge de projet
r
D Valrie Ertel-Pau, chef de projet HAS, Saint-Denis
Mme Vronique Raimond, chef de projet HAS, Saint-Denis
r
D Catherine Alamowitch, endocrinologue,

Livry-Gargan
Mme Carole Avril, reprsentant dusagers
Association franaise des diabtiques, Paris
Mme Nadia Bahmad, HAS, Saint-Denis
r
*
D
Mireille
Bertholon-Grgoire ,
endocrinologue, Roanne
M. Denis Boucaud-Matre, pharmacien, ANSM,
Saint-Denis
r
D Catherine Cornu, endocrinologue, Bron
r
P Guy Delande, conomiste, Montpellier
r
*
P Rachel Desailloud , endocrinologue, Amiens
r
D
Didier Duhot, mdecin gnraliste,
Montreuil
r
P Bertrand Dussol, nphrologue, Marseille
Vronique
Lassmann-Vague***,
D
diabtologue, Marseille
r
D Philippe Lebret, mdecin gnraliste, Le
Grand-Luce
M. Pierre Lvy**, conomiste, Paris
M. Ivano Mantovani, infirmier, Monaco
r
D Franois Ptrgne, mdecin gnraliste,
Gradignan
Mme
Maylis
Rivire,
pharmacien,
Chteaubernard
Mme Estelle Piotto, HAS, Saint-Denis
r
D Pierre Sabouret, cardiologue, Paris
M.
Claude
Sokolowsky,
reprsentant
dusagers,
Association
franaise
des
diabtiques, Combs-la-Ville
Mme Nadine Ursat, infirmire, Paris
En raison de la dclaration de nouveaux intrts considrs comme majeurs, cet expert na pu participer la fin
des travaux du GT et a t remplac par un expert de mme comptence pour la suite du projet.
** Cet expert a souhait interrompre sa participation au cours des travaux.
*** Expert ne souhaitant pas endosser cette recommandation de bonne pratique.

23
Groupe de lecture
r
P Jean-Jacques Altman, diabtologue, Paris

r
P
Antoine
Avignon***,
diabtologue,
Montpellier
Mme Vronique Bataille, pharmacien, SaintQuentin
M. Gilbert Bayonne, AFD, Puylausic
r
D Jrme Beaujard, mdecin gnraliste, La
Fare-Les Oliviers
r
D Hlne Bihan, diabtologue, Bobigny
M. Philippe Bilger, pharmacien, Uzel-prsl'Oust
r
P Marc Bonnefoy, griatre, Lyon
Dr Serge Bouhana, mdecin gnraliste,
Aigueblanche
r
P Isabelle Bourdel-Marchasson***, griatre,
Pessac
r
D Jean-Michel Bunel, mdecin gnraliste,
Maromme
r
D
Lucy
Chaillous,
endocrinologuediabtologue, Nantes
r
D Clment Charra, mdecin gnraliste,
Ladoix-Serrigny
r
D Philippe Cornet, mdecin gnraliste, Paris
r
P Emmanuel Cosson, diabtologue, Bondy
r
P Yves Cottin, cardiologue, Dijon
r
P Jacques Delarue, nutritionniste, Brest
r
P Marc de Smet, ophtalmologiste, Lausanne,
Suisse
r
D Eric Drahi, mdecin gnraliste, Saint-Jeande-Braye
r
D Batrice Duly-Bouhanick, diabtologue,
Toulouse
Mme Danile Durain, cadre de sant, Nancy
r
D Franois Gueyffier, cardiologue, Lyon
r
P Agns Hartemann, diabtologue, Paris
r
D Ghislaine Henry, mdecin gnraliste,
Leuville-sur-Orge
Mme Catherine Herdt, cadre de sant,
Strasbourg
Mme Catherine Hoog, infirmire, Paris

M. Jacky Jachiet, prsident AFD 10, SaintAndr-Les-Vergers
r
D Sophie Jacqueminet, diabtologue, Paris
r
P
Nathalie Jeandidier, endocrinologue,
Strasbourg
r
D Dominique Joly, nphrologue, Paris
r
P Etienne Larger***, diabtologue, Paris
r
D Vincent Launay-Vacher, pharmacologue
clinicien, Paris
r
P Jacques Lepercq, gyncologue-obsttricien,
Paris
r
D Raphal Lozat, mdecin gnraliste,
Moissac
r
P Michel Marre, diabtologue, Paris
M. Jean-Pierre Marissal, conomiste, Lille
r
D Rginald Mira***, diabtologue, Antibes
r
D Andr Mistiaen, mdecin gnraliste,
Romans-sur-Isre
Mme Christiane Mourey, cadre de sant, Le
Creusot
r
D Franois Paquet, mdecin gnraliste,
Saintes
r
D Sylvie Picard***, diabtologue, Dijon
M. Sylvain Pichetti, conomiste de la sant,
Paris
r
D Thierry Poyeton***, mdecin gnraliste,
Neufchteau
r
D Frdric Romieu, mdecin gnraliste,
Joigny
M. Hans-Martin Spth, conomiste, Lyon
r
D Jean-Bernard Turine, mdecin gnraliste,
Hyres
r
D Christiane Verny, griatre, Le KremlinBictre
Pr Bernard Vialettes***, endocrinologue,
Marseille
r
D Michel Weber, ophtalmologiste, Nantes
*** Expert ne souhaitant pas endosser cette recommandation de bonne pratique.
Autres personnes consultes dans le cadre de ce projet

r
D Nathalie Dumarcet, mdecin gnraliste,

ANSM, Saint-Denis
Mme Gersende Georg, HAS, Saint-Denis
r
P Vronique Kerlan, endocrinologue, Brest
Mme Stphanie Leclerc, HAS, Saint-Denis
M. Lionel Perrier, conomiste, Lyon
M. Grard Raymond, reprsentant associatif,
Paris
Mme Catherine Rumeau-Pichon, HAS, SaintDenis

M. Olivier Scemama, HAS, Saint-Denis
r
P Patrick Vexiau, diabtologueendocrinologue, reprsentant associatif, Paris

24
Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2 DOCUMENT DE TRAVAIL

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Fiche descriptive
TITRE
Mthode de travail
Date de mise en ligne
Objectif(s)
Patients ou usagers
concerns
Professionnels
concerns
Demandeur
Promoteur
Financement
Pilotage du projet
Recherche
documentaire
Auteurs
de largumentaire
Participants
Conflits dintrts
Validation
Actualisation
Autres formats
Documents
daccompagnement

Recommandations pour la pratique clinique (RPC)
2013
Lobjectif de ce travail est damliorer la qualit de la prise en charge des patients
adultes atteints dun diabte de type 2 ; seul le contrle glycmique est abord dans
cette recommandation. Cette RBP traite trois questions principales :

la dfinition des objectifs glycmiques cibles ;

la dfinition dune stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique ;

la place de lautosurveillance glycmique.
Ces recommandations concernent les patients adultes atteints dun diabte de type 2,
y compris la femme enceinte qui avait un diabte de type 2 au pralable.
Ces recommandations sont destines aux mdecins gnralistes, aux
diabtologues/endocrinologues, griatres, infirmires et autres professionnels de
sant prenant en charge les patients atteints dun diabte de type 2.
Direction de la scurit sociale (DSS), Socit francophone du diabte (SFD, exAlfediam), Caisse nationale de lassurance maladie des travailleurs salaris (Cnamts)
Haute Autorit de Sant (HAS), service bonnes pratiques professionnelles et service
valuation conomique et sant publique
Fonds publics
Coordination : Dr Valrie Ertel-Pau, chef de projet, service des bonnes pratiques
professionnelles de la HAS (chef de service : Dr Michel Laurence) et Mme Vronique
Raimond, chef de projet, service valuation conomique et sant publique de la HAS
(chef de service : Mme Catherine Rumeau-Pichon)
Secrtariat : Mme Sladana Praizovic
De 2008 2011 (stratgie de recherche documentaire dcrite en annexe de
largumentaire scientifique). Une veille a t ralise jusqu mai 2012.
Ralise par M. Philippe Canet, avec laide de Mme Rene Cardoso (chef du service
documentation information des publics : Mme Frdrique Pags)
Dr Valrie Ertel-Pau, Saint-Denis - chef de projet HAS, Mme Vronique Raimond,
Saint-Denis - chef de projet HAS, Mme Chantal Andriamanga, ingnieur en sant
publique, Paris - charge de projet, Dr Clara Bouch, endocrinologue, Paris - charge
de projet
Organismes professionnels et associations de patients et dusagers, groupe de travail
(coprsidents : Pr Jean-Raymond Attali, endocrinologue, Paris, Pr Hector Falcoff,
mdecin gnraliste, Paris), groupe de lecture et autres personnes consultes : cf.
liste des participants.
Les membres du groupe de travail ont communiqu leurs dclarations publiques
dintrts la HAS, consultables sur www.has-sante.fr. Elles ont t analyses selon
la grille danalyse du Guide des dclarations dintrts et de gestion des conflits
dintrts. Les intrts dclars par les membres du groupe de travail ont t
considrs comme tant compatibles avec leur participation ce travail (cf. annexe 2
de largumentaire scientifique).
Avis de la commission dvaluation conomique et en sant publique et de la
commission des recommandations de bonne pratique en octobre 2012
Validation par le Collge de la HAS en janvier 2013.
Lactualisation de la recommandation sera envisage en fonction des donnes
publies dans la littrature scientifique ou des modifications de pratique significatives
survenues depuis sa publication.
Argumentaire scientifique et synthse de la recommandation de bonne pratique,
tlchargeables sur www.has-sante.fr
RPC Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2
(HAS 2013)

25

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Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2

RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE

Stratgie mdicamenteuse du contrle

Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2

Les objectifs de cette recommandation, la population et les professionnels concerns par

Grade des recommandations

Preuve scientifique tablie

Haute Autorit de Sant

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en janvier 2013.

Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2

Quels objectifs cibles ? ................................................................................................8

Patients diabtiques de type 2 (cas gnral) ...................................................................................8

Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du diabte de type 2................12

Patients prsentant un diabte de type 2 (cas gnral) ..................................................................12

Place de lautosurveillance glycmique chez le diabtique de type 2.......................20

Annexe 1. Actions ou recherches futures ............................................................................21

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Tableau 1. Abrviations les plus courantes

Dbit de filtration glomrulaire

Hmoglobine glyque A1c

Indice de masse corporelle

Insuffisance rnale chronique

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Quels objectifs cibles ?

1.1 Patients diabtiques de type 2 (cas gnral)

Lobjectif du contrle glycmique doit tre individualis selon le profil du patient. Il

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1.3 Patients ayant un antcdent cardio-vasculaire connu

1.4 Patients ayant une insuffisance rnale chronique

Maladie rnale chronique* avec DFG normal ou

Maladie rnale chronique* avec DFG lgrement

Insuffisance rnale modre

Insuffisance rnale svre

Insuffisance rnale terminale

* avec marqueurs datteinte rnale : albuminurie, hmaturie, leucocyturie ou anomalies morphologiques ou

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1.5 Patientes enceintes ou envisageant de ltre

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Stratgie mdicamenteuse du contrle glycmique du

En labsence de donnes bibliographiques sur la comparaison directe des diffrentes

2.1 Patients prsentant un diabte de type 2 (cas gnral)

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dinsuline afin datteindre les objectifs glycmiques, la connaissance des moyens de