Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fizio-kinetoterapia i
recuperarea medical n
afeciunile aparatului
locomotor
EDITURA MEDICAL
UTU
Bucureti 2007
Coperta de
ADRIAN CONSTANT/NESCU
Toate drepturile asupra acestei cri sunt rezervate Editurii Medicale - Bucureti
Cuprins
Cuvnt nainte 1
Lista abrevierilor folosite n text - 8
Examenul clinic i investigaiile paraclinice necesare stabilirii
diagnosticului i a conduitei terapeutico-recuperatorii - 9
Mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice i recuperrii
medicale-23
Elemente de hidrotermoterapie local n afeciunile aparatului locomotor - 23
Noiuni de electroterapie antalgic i excito-motorie n tratamentul i
recuperarea medical a afeciunilor aparatului locomotor - 26
Electroterapia antalgic - 26
Electroterapia excitomotorie - 30
Elemente de baz ale kinetoterapiei n tratamentul i recuperarea
afeciunilor aparatului locomotor - 32
Tehnici anakinetice - 32
Tehnici kinetice - 33
Tehnici kinetice dinamice - 33
Tehnici kinetice statice - 35
Exerciiul fizic (terapeutic) - 35
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindroamele
algo-funcionale ale pumnului i minii - 39
Artropatii monoarticulare i artropatii sistemice - 43
Dureri ale minii cauzate de afeciuni ale prilor moi - 48
Tenosinovitele pumnului i minii - 48
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a leziunilor traumatice
ale tendoanelor minii - 51 Tratamentul fizical-kinetic i
recuperarea medical a afeciunilor posttraumatice ale pumnului - 54
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor
algo-funcionale ale cotului - 56
Patologia extraarticular a cotului - 56
Patologia intraarticular a cotului - 58
Patologia traumatic a cotului - 60
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor
algo-funcionale ale umrului - 68
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a traumatismelor
umrului - 74
Fracturile humerusului - 77
Cuvnt nainte,
Autorul
'
mi^^m
Reiter, spondilartrita anchilozant intereseaz cel mai adesea adultul tnr. Pe de
alt parte, polimialgia reumatic este o boal a vrstnicului i o ntlnim foarte rar
sub vrsta de 60 de ani.
Artroza care se dezvolt la o persoan n vrst reprezint o manifestare comun
la care, n general, este destul de greu s gsim un factor cauzal. Pe de alt parte,
artroza care se dezvolt la o persoan tnr trebuie s ne fac s suspectm
caracterul secundar (fie o displazie de old, fie o boal metabolic) (acronoza,
hemocromatoza).
n ceea ce privete rasa pacientului este bine de tiut c LES este mai frecvent
la rasa neagr, sindromul Behet la populaia Orientului Mijlociu, spondilartrita
anchilozant la igani etc.
Pentru instituirea unui tratament fizical-kinetic este esenial s se stabileasc
de la nceput dac ne aflm n faa unui tablou clinic de tip inflamator sau de tip
mecanic. Din pcate, n practic se constat de multe ori c cele dou tablouri
clinice coexist.
In linii foarte generale, sindromul inflamator este caracterizat de:
- tumefacie;
- cldur local; - roea;
- durere;
- funcio leza;
- redoare articular matinal;
- rspuns bun la AINS.
Durerea cu caracter mecanic este caracterizat de:
- exacerbare la ncrcarea articulaiei;
- ameliorare pn la dispariie prin punerea n repaus a articulaiei;
- redoare articular ce dureaz puin (sub 10 min).
n ceea ce privete distribuia afectrii articulare, este bine s se foloseasc
urmtoarea terminologie:
- interesare monoarticular - o articulaie;
- interesare oligoarticular - 2-5 articulaii;
- interesare poliarticular - mai mult de cinci articulaii.
Este obligatoriu s se consemneze caracterul simetric sau asimetric al interesrii
articulare.
Poliartrita reumatoid este exemplul tipic pentru poliartritele simetrice, boala
Reieter este o oligoartropatie asimetric, artrita oldului, specific sau nespecific,
este o monoartrit.
Spondilartrita anchilozant este o boal cu interesare predominant axial, a
rahisului i a articulaiilor sacro-iliace dar poate interesa concomitent i centurile
sau chiar articulaiile mici, n funcie de forma clinic prezent.
Evoluia clinic i progresiunea bolii furnizeaz alte elemente utile diagnosticului. De exemplu: PR este o boal ce evolueaz cu remisiuni i exacerbri care
duc n final la deteriorarea ireversibil a articulaiei. Pe de alt parte, o artrit
10
viral, dei la un moment dat poate furniza aceleai elemente clinice ca i artrita
reumatoid, este autolimitativ i nu las niciodat sechele. Artrita genunchiului
de etiologie gonococic evolueaz ns ca o monoartrit care ns las sechele. La
fel, artritele Tbc care, de cele mai multe ori, intereseaz o singur articulaie dar
las sechele foarte importante.
Manifestrile extraarticulare trebuie cunoscute, prezena lor fiind foarte
frecvent ntr-o serie de boli reumatice.
O poliartropatie infiamatorie aa cum este cea din PR poate fi nsoit de
manifestri sistemice importante; stare general alterat, febr, astenie, scdere
ponderal etc.
Xerostomia i exoftalmia nsoesc sindromul Sjogren, nodulii subcutanai i
eritemul acompaniaz vasculitele etc.
Aadar, screening-ul efectuat la primul contact cu bolnavul va trebui s includ,
n mod obligatoriu, cteva elemente specifice:
Starea general: stare de ru general, febr, scdere ponderal etc.
Tegumente i mucoase: elemente cutanate de psoriazis, vasculit, fotosensibilitate, alopecie, ancru etc.
Tractul digestiv: ulceraii ale mucoasei bucale (Reiter, LES, Behcet), tulburri
de tranzit intestinal (Crohn, colit ulceroas), disfagia (sclerodermie), dizenteria
(Reiter), steatoree (scleroza sistemic, b. Whipples).
Aparatul cardio-vascular: prezena sindromului Raynaud este obinuit n
scleroza sistemic, lupus eritematos diseminat, dermatomiozit, poliartrita
reumatoid.
Ochi: xeroftalmie (Sjogren), irido-ciclit (SA), conjunctivit (Reiter), ulceraii
(Behcet).
Tractul uro-genital: disurie, balanit, cervicit (Reiter), ulceraii (Behcet).
Rspunsul la tratamentul antiinflamator poate oferi i el o serie de indicaii
utile. Cea mai mare parte a bolnavilor se prezint la medicul fizioterapeut dup ce
au urmat o serie de tratamente antireumatice, fie dup o prescripie medical, fie
din iniiativ proprie. Din acest motiv, se acord o importan particular efectelor
terapeutice induse de AINS, dar i prezenei eventualelor efecte colaterale.
Pe de alt parte, trebuie s se tie c unele medicamente pot induce sindroame
reumatice, aa cum se ntmpl cu hidralazina care poate cauza un sindrom foarte
asemntor lupusului eritematos.
Antecedentele eredo-colaterale se dovedesc extrem de utile, mai ales pentru
reumatismul psoriazic, PR i SA.
Din antecedentele personale mai vechi, o suferin bacilar poate lmuri
diagnosticul unei monoartrite, infecia gonococic - un sindrom Reiter etc.
Condiiile de via i de munc au o importan deosebit att pentru diagnostic ct i pentru orientarea tratamentului i n special a recuperrii funcionale.
Este foarte important s se cunoasc ce impact a provocat boala vis--vis de
activitile uzuale de autoservire i gestualitatea necesar efecturii sarcinilor
profesionale.
11
Nu de puine ori, suferinele piciorului i/sau ale gleznei sunt datorate unor
tenosinovite.
Ruptura tendonului muchiului tibial posterior este cauza cea mai frecvent a
piciorului plat din PR. Examenul obiectiv va cuta s evidenieze prezenta
tumefaciei tecii tendonului pe faa medial a piciorului precum i exacerbarea
durerii n cursul micrilor de flexie plantar i eversie a piciorului.
Tendoanele muchilor peronieri laterali se palpeaz pe faa lateral unde o
eventual tendinit se exprim prin tumefacie i durere, la palpare i la mobilizarea
n flexie plantar i inversie a piciorului.
Stabilitatea gleznei este un element biomecanic foarte important care de multe
ori este perturbat datorit fie unei laxiti ligamentare, fie unor traumatisme minore
repetate i neglijate sau incorect tratate. Evaluarea integritii ligamentelor se face
prin ntinderea susinut a acestora n micri ample de flexie-extensie i inversieeversie a piciorului. O mobilitate articular exagerat trebuie s atrag atenia asupra
hiperlaxitii capsulo-ligamentare, element favorizant (nu numai n cazul gleznei)
pentru traumatisme i uzur articular precoce. Pentru evaluarea obiectiv a
hiperlaxitii articulare se folosete scala lui Beighton. Scorul lui Beighton este
urmtorul:
1. extensia pasiv a degetului V dincolo de 90 de grade (un punct pentru fiecare
mn);
2. extensia pasiv a policelui pn ajunge n contact cu faa anterioar a antebraului (un punct pentru fiecare mn);
3. hiperextensia cotului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte);
4. hiperextensia genunchiului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte);
5. anteflexia trunchiului cu genunchii ntini, palmele pe sol (un punct).
Un grad de hiperlaxitate este sugerat de un scor de 6 puncte din 9 posibile,
pentru subiecii n vrst de sub 40 de ani i de 4 din 9 pentru cei trecui de 40 de
ani.
Examenele paraclinice se efectueaz, n principal, cu scop diagnostic (pozitiv,
diferenial), dar se dovedesc foarte utile i pentru a urmri evoluia bolii n timpul
tratamentului.
Dei orice informaie referitoare la boal i bolnav nu poate fi dect binevenit,
pentru tratamentul fizical-kinetic, n marea majoritate a cazurilor, sunt suficiente
cteva examene de laborator uor de realizat: hemoleucograma, VSH, proteina C
reactiv, fibrinogenul, ASLO, fosfataza alcalin i acid, electroforeza seric,
calcemia, uricemia, glicemia, ureea etc.
n afara acestor investigaii biologice, de mare utilitate sunt examenele
paraclinice care evideniaz direct aparatul loco-motor; radiografia osoas, ecografia
prilor moi, tomografia axial computerizat, tomodensimetria osoas, rezonana
magnetic nuclear.
Radiografia osoas trebuie interpretat numai n context clinic. Utilitatea
acestor radiografii const din faptul c atunci cnd sunt efectuate static permit
decelarea unor modificri ale aparatului locomotor, iar cnd se efectueaz n
20
illlilIliilU
Este evident c multe alte afeciuni ale aparatului locomotor pot fi puse n
eviden prin aceast metod dar raportul pre/eficien oblig la limitarea
indicaiilor la situaiile expuse mai sus.
Rezonana magnetic nuclear prezint un avantaj suplimentar n studierea
aparatului locomotor datorit capacitii de analiz a esuturilor moi.
Dei utilizarea este limitat de costul ridicat, n cteva situaii preul crescut
se justific prin valoarea informaiilor furnizate:
- studiul coloanei vertebrale cervicale, trunchiul cerebral i cerebel, structuri
ce nu pot fi abordate foarte corect prin alte metode (TAC);
- necrozele aseptice (se depisteaz mai devreme);
- alterri ale meniscurilor i alte leziuni ale ligamentelor genunchiului;
- afeciunile articulare din procesele inflamatorii i degenerative (evident,
foarte precoce).
A.
cantitativ a stimulilor dureroi (ioni H+, radicali liberi, modificarea Ph-tisular, factori
de presiune mecanic etc), fie se crete pragul de sensibilitate al receptorilor din
zon prin hiperpolarizarea membranelor celulare sau blocaj catodic.
Din punct de vedere tehnic, avem la dispoziie toat gama de cureni electrici
terapeutici, de la curentul galvanic pn la curenii de nalt frecven i laser.
Important este s tim s-i utilizm corect i mai cu seam atunci i acolo unde este
nevoie.
Curentul galvanic, cea mai veche form de electroterapie, n aplicaii transversale are un efect predominent vasodilatator al pielii i muchiului. n realitatea
biologic efectul este mult mai complex:
- reduce spasmele musculare;
- mbuntete clearance-ul circulator arterio-veno-limfatic favoriznd
procesele resorbtive n zona tratat;
- efect analgezic sub polul pozitiv prin hiperpolarizarea membranelor i
diminuarea pn la blocare a fluxului informaional;
- creterea excitabilitii celulare sub catod, dar cu posibilitatea inducerii
blocajului catodic (membran n perioad refractar absolut) atunci cnd esuturile
sunt supuse un timp suficient de lung necesar negativrii membranei;
- scoaterea ionilor H+ din focarul inflamator.
n aplicaiile longitudinale domin efectele polare i efectul asupra reactivitii
generale a SNC datorat sensului convenional al curentului (sensul descendent
cranio-caudal are efect sedativ, relaxant, antispastic i trofotrop).
Pentru a spera n obinerea tuturor efectelor enumerate mai sus este obligatorie
respectarea unor reguli generale de tehnic a aplicaiei la bolnav i bineneles a
unei prescripii medicale corecte i complete. O prescripie corect trebuie s
cuprind n mod obligatoriu-urmtoarele date:
- tipul aparatului utilizat, mrimea i forma polilor (electrozilor) i locul exact
de aplicare, specificnd unde se aplic polul pozitiv i unde negativul;
- intensitatea curentului dozat subiectiv (subliminal, liminal sau supraliminal); la intensiti mari sau durate foarte mari se va avea grij s nu se depeasc
zona de siguran care este de aproximativ 0,1-0,2 mA/centimetru ptrat de suprafa
a electrodului;
- durata edinei, niciodat sub 20-30 de minute;
- ritmul de aplicare (zilnic, la dou zile) i numrul total de edine, n funcie
de obiectivul terapeutic urmrit.
Potenarea efectului antalgic se poate realiza exploatnd proprietatea curentului
galvanic de a trece dincolo de bariera cutanat o serie ntreag de substane active
farmacodinamic: de la ionii calciu, magneziu (stabilizatori ai membranei) pn la
compui chimici ca novocaina, xilina (anestezie de suprafa) sau medicamente
antiinfiamatorii nesteroide (acid acetilsalicilic, piroxicam etc).
n acest caz, se vor lua cteva msuri suplimentare de aplicare a procedurii:
utilizarea soluiilor de protecie, compresa utilizat trebuie s fie personal, soluia
se va prepara extemporaneu, testarea sensibilitii bolnavului la produsul utilizat,
durate mai mari ale timpului de aplicare.
27
receptorilor cutanai din aceste zone iau natere o serie de reflexe cutiviscerale sau
cu rsunet pe unele articulaii periferice.
Pentru aplicarea acestei electroterapii reflexe, este necesar cunoaterea relaiei
dintre apofiza spinoas vertebral i rdcina spinal.
Apofiza spinoas
Rdcina spinal
CI
CI
C3-4
C7
T3
T6
T8
TIO
Tll
T12
LI
L2
C4
TI
T5
T8
TIO
Ll-2
L3^t
L5-S1
Sl-3
S4-5
<
imobilizarea
posrurarea
Tehnici (
, contracia izometric
Statice
<
reflex
voluntar:
liber
activo-pasiv activ cu rezisten Pasiv:
traciuni
sub anestezie
pur asistat
autopasiv
mecanic
pasivo-activ
prin manipulare
(dup T. Sbenghe)
Tehnici anakinetice
A. Imobilizarea
Este o tehnic anakinetic caracterizat de meninerea mai mult sau mai puin
prelungit a corpului n ntregime sau a unui segment, n poziie nemicat, simplu
sau cu ajutorul unor instalaii sau aparate. Din punctul de vedere al scopului pentru
care se recurge la imobilizare, distingem:
d) imobilizare de punere n repaus;
b) imobilizare de contenie;
c) imobilizare de corecie.
Pentru o imobilizare corect trebuie respectate cteva reguli fundamentale:
- aparatul de imobilizare s nu jeneze circulaia i s nu provoace leziuni tegumentare sau durere;
- segmentele s fie imobilizate n poziii funcionale;
- n timpul imobilizrii s se menin tonusul muscular prin contracii musculare
izometrice.
32
B. Posturile
Reprezint poziii ale corpului sau ale unor segmente impuse, cu scop terapeutic
sau preventiv, pentru a corela sau evita instalarea unor devieri de static, poziii
vicioase sau pentru a facilita un alt proces fiziologic.
a) posturile corective, liber, liber-ajutat sau fixat se adreseaz numai
prilor moi al cror esut conjunctiv poate fi influenat.
De un mare interes n recuperarea mobilitii articulare sunt posturile seriate
care fixeaz orice ctig de amplitudine i permite reluarea recuperrii de la unghiul
nou obinut n edinele anterioare.
b) posturile de facilitare cele mai utilizate sunt:
-posturile de drenaj bronic;
-posturile antideclive sau proclive pentru promovarea sau blocarea circulaiei
de ntoarcere;
-posturi de drenaj biliar etc.
Tehnici kinetice
Elementul definitoriu l reprezint micarea i/sau contracia muscular.
Tehnici kinetice dinamice
a) mobilizarea pasiv; pentru realizarea micrilor pasive sunt cteva condiii
ce trebuie respectate:
- cunoaterea exact a bolnavului, a diagnosticului i a biomecanicii normale
i particular cazului tratat (din bilanul articular, testarea muscular, bilanul
funcional);
- n afara ctigrii ncrederii bolnavului, poziionarea lui confortabil dar
accesibil manevrelor de executat, este absolut obligatorie respectarea urmtoarelor
reguli:
1. micarea se execut pe direcii fiziologice, n limitele permise de durere,
asociind manevre de facilitare;
2. prizele kinetoterapeutului trebuie s fie efectuate de aa manier nct s
asigure mobilizarea unei singure articulaii i n nici un caz nu se va mobiliza pasiv
o articulaie prin intermediul alteia;
3. parametrii de execuie a mobilizrii pasive sunt: fora, viteza, durata,
frecvena, care se adapteaz strii clinice locale i scopului urmrit;
4. este bine ca mobilizarea pasiv s fie pregtit prin aplicarea local de
cldur, masaj sau electroterapie antalgic.
Modalitile tehnice de aplicare a mobilizrii pasive sunt urmtoarele: A.
Traciunile
a) traciunile continue;
b) traciunile discontinue;
c) traciunile-fixaiile alternante.
33
3 Fizio-kinetoterapia
Ceea ce definete aceast micare este contracia musculaturii proprii segmentului ce se mobilizeaz. Cum aceast contracie poate fi reflex (involuntar)
sau voluntar, se distinge o mobilizare activ reflex i o mobilizare activ voluntar.
I. Mobilizarea activ reflex se realizeaz prin urmtoarele metode:
- stimularea reflexului de ntindere;
- stimularea reaciilor de echilibrare;
- stimularea reflexelor posturale.
// Mobilizarea activ voluntar reprezint baza oricrui program de kinetoterapie. Efectele mobilizrii active voluntare sunt:
- creterea sau meninerea amplitudinii micrii unei articulaii;
- creterea sau meninerea forei musculare;
- recptarea sau ctigarea coordonrii musculare;
- meninerea unei circulaii normale;
- meninerea sau creterea ventilaiei pulmonare;
- ameliorarea condiiilor psihice;
- meninerea echilibrului endocrin etc.
Modaliti tehnice de mobilizare activ voluntar
ghid de orientare n noianul de posibiliti terapeutice pe care le ofer fiziokinetoterapia, aceste metode vor fi doar trecute n revist urmnd ca documentarea
suplimentar s se fac din literatura de specialitate menionat n bibliografie i
accesibil fr prea mari eforturi. De altfel, datele fundamentale ale unora dintre
metode se regsesc n diferite capitole ale crii.
- Metoda Bobath, bazat pe reaciile de redresare a capului i a corpului,
urmrete n mod special modificarea tonusului muscular care n anumite condiii
de boal este dezorganizat (facilitarea sau inhibiia tonic n leziunile SNC la copil
i adult);
- metoda De Lorme-Watkins urmrete creterea forei musculare prin exerciii
cu rezisten progresiv;
- metoda Maigne - manipulri vertebrale n distorsiuni minore;
- metoda Jacobson i Schulze pentru relaxare muscular progresiv;
- metoda Kabat de facilitare a contraciei musculare voluntare prin sumarea
elementelor facilitatorii neuro-musculare;
- metoda Klapp pentru redresarea scoliozelor;
- metoda Muller-Hettinger pentru tonifiere muscular prin exerciii izometrice;
- metoda Frenkel pentru recuperarea coordonrii motorii n afeciunile
cerebeloase;
- metoda Williams pentru discopatii;
- metoda chiropraxic de mobilizare a coloanei vertebrale;
- metoda culturist pentru dezvoltarea volumului i a forei musculare;
- metodele Fay, Phelps, Tardieu, Vojta, Voss, Brunnstrom, Perffetti i Salvini,
Albert, n recuperarea leziunilor SNC.
Efectuarea exerciiilor fizice cu ajutorul unor instalaii sau a unei aparaturi
speciale este reunit sub termenul generic de metode speciale" care impun i ele
o serie de reguli generale i specifice. Cele mai utilizate metode speciale sunt:
mecanoterapia, scripetoterapia, sistemul Guthrie-Smith, suspensoterapia, terapia
ocupaional, manipulrile, traciunile (elongaiile) vertebrale, hidrokinetoterapia,
gimnastica aerobic, stretching-ul i sportul terapeutic.
n rezumat, obiectivele de baz pe care i le propune kinetoterapia sunt
urmtoarele:
1. Relaxarea.
2. Corectarea posturii i aliniamentul corpului.
3. Creterea mobilitii articulare.
4. Creterea forei musculare.
5. Creterea rezistenei musculare.
6. Coordonarea, controlul i echilibrul.
7. Antrenarea la efort.
8. Reeducarea respiratorie.
9. Reeducarea sensibilitii.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindroamele
algo-funcionale ale pumnului i minii
oindroamele algice care induc deficite funcionale ale minii pot fi generate
de un numr mare de afeciuni de diferite etiologii: traumatisme majore,
microtraumatisme, procese reumatismale degenerative sau inflamatorii, tulburri
vasculare sau neurologice.
Condiiile patologice care dau durere la nivelul minii pot fi sistematizate
astfel:
1. Monoartropatii
- artrita septic
-guta
- condrocalcinoza
-RAA
- artrita reactiv.
2. Artropatii sistemice primitive i secundare
- artroza
-PR
- artropatia psoriazic
-LES
- osteomiopatia hipertrofic
3. Patologia prilor moi
- tenosinovite
- chistul teno-sinovial
- degetul n resort
- infecii
- rupturi de tendoane
- M. Dupuytren
- fasciite
4. Sindroamele posttraumatice
5. Tumori
- tumori glomice
- encondroame
- metastaze
6. Sindroame canaliculare
- sindromul de tunel carpian
- sindromul rotundului pronator
- sindromul de nerv interosos anterior
39
In diversitatea de cauze care pot genera durerea minii pentru care bolnavul
ne consult, o anamnez bine dirijat poate canaliza informaiile obinute pe pista
corect ce duce la diagnostic. Datele furnizate de examenul obiectiv i examenele
paraclinice vor trana diagnosticul pozitiv.
Modul de debut al durerii (acut, subacut, cronic, cu sau fr exacerbri),
intensitatea i ritmul (continu, n pusee, nocturn, dup efort fizic), permite
diferenierea durerii secundare unei cauze patologice de durerea legat de
evenimente traumatice.
Cutarea unor semne obiective locale (durere spontan i/sau provocat prin
palpare i mobilizare, tumefacie, cldur local, discromie, disestezie, parestezii,
limitare funcional), permite diferenierea durerii intrinseci a minii de durerea
proiectat sau de durerile sistemice.
Durerea este spontan, foarte intens i induce o impoten funcional marcat
n artritele i tenosinovitele septice, RAA, artropatiile microcristaline i n faza
acut a artropatiilor inflamatorii cronice.
In PR i n artroza minii, durerea este mai surd, se exacerbeaz nocturn n
PR i dup efort fizic, n artroz. n plus, n PR, durerea se nsoete n mod
caracteristic de redoare articular matinal a pumnului i minii (de obicei, simetric).
Durerea din sindroamele canaliculare este de intensitate variabil, de la
disestezie pn la durere lancinant, prevalent nocturn i are un teritoriu de
distribuie concordant cu aria de inervaie senzitiv a nervului periferic interesat
de procesul patologic.
Durerea cauzat de fenomenele vaso-motorii (fenomenul Raynaud) este
declanat de frig prin mecanism ischemic.
Individualizarea sediului durerii furnizeaz alte elemente pentru diagnostic.
Localizarea la nivelul articulaiei trapezo-metacarpiene traduce, de obicei, o
rizartroz, artopatia psoriazic are ca sediu al durerii articulaiile IFD, poliartrita
reumatoid - MCF i IFP etc.
O serie mai mare de rspndire a durerii trebuie s sugereze o patologie tenosinovial (tumefacie prezent la un singur deget), conectivit (tumefacii prezente
la mai multe degete), neuralgii (asociate cu disestezii, hipotrofii musculare), SAND
(tumefacie global a minii cu aspectul caracteristic al tegumentului).
40
FIG. 1
2
'^ifif
^
FIG.
- aderenele sunt cele mai frecvente n cazul lezrii ambelor tendoane ale
flexorilor. Aceste aderene sunt datorate unei mobilizri insuficiente sau dificultilor de disociere a tendonului profund de cel superficial. Aceste aderene nu
cedeaz dect prin mobilizare perseverent complet cu purtarea unei orteze de
extensie pe o perioad ce poate ajunge pn la 6 luni.
In cazul leziunii tendoanelor extensorilor, recuperarea este dictat de tipul
leziunii: deschis sau nchis.
In cazurile leziunilor tendinoase nchise apar dou deformaii tipice: degetul
n ciocan i degetul n butonier (cazul rupturilor tendinoase din PR).
Degetul n ciocan" corespunde unei rupturi sau a unei dezinserii a tendonului
extensor pe F3. Diagnosticat precoce, tratamentul este ortopedic printr-o atel
care imobilizeaz IFD i las liber pulpa degetului permind flexia-extensia din
IFD. Aceast atel va fi purtat permanent timp de 6 sptmni i n continuare
numai noaptea pentru nc alte 6 sptmni. Aceast metod simpl permite
reinseria tendonului i evit intervenia chirurgical.
Degetul n butonier" corespunde unei leziuni a sistemului extensor n zona
III. Bandeleta median se rupe i bandeletele laterale se luxeaz palmar. i aceast
deformaie (n afara cazurilor de urgen) se va trata prin purtarea unei orteze
metacarpiene de extensie electiv a IFP cu MF n flexie la 50 de grade. In paralel,
o mobilizare activ n flexie a IFD va evita redoarea articulaiei n hiperextensie.
Acest tratament se continu 6 sptmni i dac nu d rezultate se recurge la
intervenia chirurgical.
n cazurile leziunilor tendinoase deschise, recuperarea depinde de tehnica
chirurgical de refacere a integritii anatomice a tendonului.
Sutura simpl cu imobilizare este concurat de metoda lui Jenning care permite
mobilizarea precoce. Mai nou, metoda Kleinert aplicat pe extensori, unde sutura
fin atraumatic a tendoanelor extensorilor se asociaz cu mobilizare pasiv
asistat instituit precoce, folosind o ortez dinamic de extensie.
Dup purtarea timp de patru sptmni a acestei orteze, recuperarea clasic se
poate institui dup metodologia cunoscut.
Cu toate precauiile chirurgului i recuperatorului, se ntlnesc nc multe
blocaje tendinoase ireversibile datorit aderenelor care se dezvolt. Aceste aderene
pot fi datorate unei recuperri prost conduse, mobilizrii insuficiente, ortezei prost
adaptate, dar de cele mai multe ori depind de gravitatea traumatismului iniial. Cu
ct sunt mai multe leziuni asociate leziunii tendonului, cu att riscul de a se dezvolta
aderenele este mai mare.
Tenoliza nu se va practica niciodat nainte de 3 luni de la operaie i n caz de
infecii locale, 6 luni.
Dup tenoliza, mobilizarea tendonului va ncepe chiar din a doua zi prin edine
de mobilizare activ analitic a fiecrei articulaii n flexie-extensie de cel puin
patru ori pe zi timp de cel puin zece zile. Nu se va ntrempe nici n week-end
deoarece orice pierdere n acest interval de timp se va rsfrnge defavorabil asupra
eliberrii micrii tendonului. ntre edine, orteza de extensie. n primele 510 zile,
53
se fac exerciii active libere. Dup aceea, pe lng orteza de extensie dinamic ce
pune n tensiune maximal tendonul, se pot face mobilizri active contra unei
rezistene manuale progresive, pentru a mpiedica refacerea aderenelor.
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a
afeciunilor posttraumatice ale pumnului
Deficitul funcional al minii poate fi indus de multe ori de modificri
patologice localizate la nivelul pumnului.
Nu trebuie s se uite c pumnul este cel care permite dirijarea minii n spaiu,
poziia ei ca i stabilitatea n relaie cu membrul superior. De asemenea, pumnul
particip la micrile de prono/supinaie a antebraului i permite poziionarea
corect a minii n raport cu axul antebraului. Durerea i instabilitatea pumnului
sunt cauzele generatoare de deficit funcional.
Un bilan clinic i radiologie permite stabilirea cauzei durerii i orientarea
tratamentului spre fizio-kinetoterapie sau spre ortopedie-chirurgie (pseudartroza
scafoidului, maladia Kienbock, de exemplu).
Durerea localizat la nivelul pumnului are diferite cauze:
- durerea ce nsoete redoarea articular;
- durerea din entorsa banal care necesit imobilizare temporar;
- durerea datorat unui calus vicios al extremitii inferioare a radiusului (rezolvabil fizical-kinetic);
- algoneurodistrofia reflex;
- artroza radio-carpian.
Aceste ultime dou afeciuni necesit o prezentare mai amnunit.
Carpul este sediul de elecie a SAND monopolar sau bipolar cnd este
cointeresat i umrul. Stadiile clinice i radiologice cu evoluia n dou faze (cald
i rece) sunt bine cunoscute. Dac diagnosticul nu ridic probleme deosebit de
dificile, tratamentul este mai puin simplu ca s nu spunem dificil i chiar ineficient
n unele situaii. Din fericire, exist mijloace terapeutice simple care permit
profilaxia dezvoltrii acestui sindrom. Totul depinde de cunoaterea acestor mijloace
i folosirea lor.
n primul rnd trebuie evitat cu orice pre apariia edemului minii prin
posturarea acesteia n poziie nalt, nlocuirea unui aparat de contenie prea strns,
masaj circulator, ntreinerea mobilitii articulare, n special prin micri active
(flexii-extensii ale degetelor, deprtarea degetelor, opoziia policelui). n timpul
nopii, mna se plaseaz ntr-o ortez de repaus cu MCF flectate la 70 de grade, IF
la 20 de grade, policele n extensie i abducie, pumnul n uoar extensie.
Odat instalat SAND, tratamentul fizical-kinetic se adapteaz la modificrile
inflamatorii vasculare i la durerea local.
n primul stadiu de evoluie, cnd fenomenele inflamatorii sunt explozive,
vasodilataia i edemul sunt evidente prin tumefacie global, tegumente calde de
culoare roie-violacee i orice micare este interzis de durere, pe lng tratamentul
postural de care am amintit, aplicaiile locale de rece, crioterapia local,
54
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical
a sindroamelor algo-funcionale ale cotului
Gotul dureros reprezint una dintre cauzele frecvente pentru care bolnavii
solicit tratamentul fizioterapie. Dei, aparent este vorba de o articulaie simpl,
fr prea multe grade de mobilitate, prin plurietiologia afeciunilor i prin
implicaiile sale funcionale, tratamentul i, n special, recuperarea cotului, constituie
o problem delicat.
n linii mari, se poate vorbi despre trei categorii de afeciuni ce intereseaz
cotul:
- patologia extraarticular (cea mai frecvent i cea mai benign);
- patologia intraarticular (izolat sau n cadrul unor boli sistemice);
- patologia posttraumatic (cea mai grav).
Patologia extraarticular a cotului
Cum am mai spus, durerea localizat la nivelul cotului are, de cele mai multe
ori, o cauz extraarticular. Cum diagnosticul acestor afeciuni este n principal
clinic, iar tratamentul fizical-kinetic deosebit de eficient, aceste afeciuni vor fi
prezentate mai detaliat.
Palparea tendonului i a inseriei sale, ntinderea musculaturii interesate, dar
mai ales micrile active contrarezisten sunt elementele principale ale examenului
obiectiv, de multe ori suficiente pentru a stabili diagnosticul.
Cea mai frecvent localizare este la nivel epicondilian i durerea este generat
de tendinita unui muchi sau a unui grup muscular ce se insera pe epicondil. n
multe cazuri, istoricul bolii este relevant; debut brutal cu limitare antalgic a
extensiei cotului, ntr-un context specific (sport, microtraumatisme repetate etc).
Impotena funcional este relativ i se refer la anumite gesturi uzuale din
activitatea cotidian sau sportiv. Mobilitatea pasiv a cotului este normal.
Cutarea punctelor dureroase prin palpare, ntindere muscular pasiv ca i
prin micri active contrarezisten efectuate nti cu cotul flectat i apoi cu cotul
n extensie stabilesc diagnosticul pozitiv.
Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu nevralgia cervico-brahial
C5-C6 care se poate exprima clinic i printr-un punct dureros epicondilian. Originea
radicular a durerii se pune n eviden prin manevre particulare (Lasegue-ul
braului, modificrile coloanei vertebrale cervicale i semne neurologice de suferin
radicular).
56
Patologie intraarticular
Sindrom de ncarcerare a n.
cubital
dureri pred. nocturne iradiate n
antebra
parestezii pe faa post.-ext. a
pumnului
absena semnelor clinice de
epicondilit sau epitrohleit
reducerea VCM n n. cubital.
ortez static, alternativ, n poziie de flexie, apoi n poziie de extensie. n gene- ral,
este i m program greu de suportat din cauza durerilor mari postoperatorii.
Dac bolnavul nu este cooperant sau dac terapeutul nu este suficient avizat,
eecul se produce inevitabil dup cteva zile de tratament.
Dac dup o lun de tratament executat corect nu se obin rezultatele scontate,
se poate gndi la o mobilizare forat a cotului, sub anestezie general.
Diametral opus redorii articulare, uneori, dup traumatisme operate (n special dup rezecia capului radial), se pune problema recuperrii stabilitii cotului.
Rezecia capului radial (cauza principal a instabilitii cotului posttraumatic)
antreneaz urmtoarele modificri locale:
- cubitus valgus;
- subluxaie radio-cubital inferioar, de unde disfuncia acestei articulaii i
durerea resimit n pumn la micrile de pronaie/supinaie;
- luxaie anterioar a bontului osului radial, generatoare de durere n cursul
micrii de pro/supinaie i de limitare a amplitudinii pronaiei.
Aceste consecine inevitabile actului chirurgical sunt greu de influenat prin
kinetoterapie. Totui, pentru obinerea maximului de funcionalitate, programul de
kinetoterapie activ va fi axat pe micri de flexie-extensie sub protecia unei orteze
care blocheaz micarea de prono/supinaie. Rezistena mpotriva creia se
efectueaz micarea va fi opus de mna terapeutului, foarte atent dozat, ncepnd
cu o rezisten foarte mic. Este bine s se insiste pe schemele de micare n extensie
i supinaie a cotului, concomitent cu exerciii de tonifiere a stabilizatorilor interni,
epitrohleeni. Contracia izometric n curs intern, contracia mpotriva unei
rezistene manuale opus la nivelul pumnului, tonifierea cubitalului anterior (cu
cotul iniial n extensie i apoi flectat progresiv).
n a doua etap se introduc exerciii active din schema de micare de flexiesupinaie a cotului.
Terapia ocupaional completeaz programul de recuperare printr-o serie de
activiti gestuale care ncearc s compenseze deficitul de pronaie a antebraului
prin micarea combinat de abducie - rotaie intern a umrului.
Datorit gravitii sechelelor posttraumatice ale cotului, caracterului destructiv
al sinovitei reumatoide, dificultatea crescut a recuperrii funcionale prin mijloace
terapeutice conservatoare, se apeleaz din ce n ce mai mult la intervenii chirurgicale, inclusiv artroplastie total a cotului. Fr a intra n detaliile reperrii cotului
dup artroplastie total, nu este lipsit de interes trecerea n revist a modului n care
trebuie s se desfoare n mod corect aceast recuperare. Se parcurg trei faze:
- controlul inflamaiei postoperatorii precoce;
- controlul i favorizarea procesului de cicatrizare a prtilor moi;
- recuperarea funciei articulare (mobilitate, rezisten, for).
Controlul inflamaiei postoperatorii se realizeaz prin repaus articular total,
asigurat de o ortez static dorsal obinuit.
62
supinaie. n acelai timp, este nevoie de foarte multe ori s se asocieze tehnici de
kinetoterapie analitic, fie pentru meninerea ctigului n mobilitate articular,
fie mai trziu, cnd cotul este stabil i indolor, pentru a crete fora contraciei
musculare.
Recuperarea global vizeaz practic s reintegreze cotul n catena cinetic a
membrului superior printr-un program de exerciii n lan deschis sau, mai adesea
n lan seminchis, aa cum se desfoar toate actele motorii din viaa de zi cu zi.
Trebuie folosite tehnici de facilitare neuro-muscular din metoda Kabat,
exerciiile pe cele dou diagonale clasice (dac nu se pot imagina altele, sunt
suficiente i acestea). n jurul pivotului care n cazul nostru este cotul, se folosesc
diferite scheme de micare n funcie de obiectivul urmrit. Dou dintre ele sunt
utilizate mai frecvent:
- schema n flexie-abducie-rotaie extern a braului i flexie a cotului; aceast
schem evoc gestul de a prinde un obiect i de a-1 apropia de corp. Se realizeaz
o flexie-supinaie a cotului, asociat flexiei radiale a pumnului i adducie-rotaie
extern a umrului. n acest mod sunt recrutate unitile motorii din scurta i lunga
poriune a bicepsului, brahialul anterior i scurtul supinator;
- schema cu braul n extensie-abducie-rotaie intern i extensia cotului,
realizeaz o extensie-pronaie a cotului asociat cu o extensie cubital a pumnului
i abducia-rotaia intern a umrului. Sunt activate electiv unitile motorii din
muchiul triceps i ptratul pronator.
Aceste scheme de micare au proprietatea de a pune n joc ntr-o manier
ordonat, ansamblul lanului cinetic al membrului superior.
Efectuarea acestor scheme ce se conduc dup principiul secvenialitii se
efectueaz iniial din decubit i mai apoi din poziie aezat. Amplitudinea micrilor
de flexie-extensie i pronaie-supinaie trebuie s se menin n limitele n care
durerea nu se manifest. Modul de lucru este n lan cinetic semi-nchis cu rezistena
aplicat la nivelul minii (rezisten distal) sau la bra (rezisten proximal).
Mrimea acestor rezistene va fi dozat progresiv n funcie de importana
deficitului de for de contracie muscular.
Lucrndu-se n lan cinetic deschis sau mpotriva unei rezistene mici, activitatea contractil muscular se va supune legii inhibiiei reciproce avnd ca rezultat
o contracie izotonic n agoniti i o activitate moderat a antagonitilor pe ntreaga
amplitudine a micrii.
Dac rezistena care se opune micrii este mare, contracia agonistului i
aceea a antagonistului sunt intense i simultane. Acest gen de exerciiu se aplic
numai n ultima etap a recuperrii cnd cotul este stabil i indolor. Altfel, contracia
muscular realizat este generatoare de durere i limiteaz recuperarea amplitudinii
maxime posibile a cotului aflat n redoare.
Diferitele scheme de micare utilizate pot fi modulate n sensul c se poate
aciona electiv asupra mobilitii, forei sau a stabilitii articulaiei. Astfel, dac
obiectivul terapeutic propus este recuperarea mobilitii articulare, contracia
65
5 - Fizio-kinetoterapia
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a sindroamelor
algo-tuncionale ale umrului
<P
oate mai mult dect n cazul altor articulaii periferice, durerea i limitarea
funcional a umrului este cauzat de afeciuni cu etiologie diferit. O sistematizare
a acestora este util medicului care se confrunt cu aceste situaii, att pentru
precizarea diagnosticului, ct i pentru alegerea celei mai corecte conduite
terapeutice.
A. PSH:
- umr dureros simplu
- umr mixt
- umr blocat
- umr pseudo-paralitic
B. Artrite inflamatorii cronice:
-PR
-SA
- Polimialgia reumatic
I. AFECIUNI REUMATISMALE
G Artroza umrului (omartroza):
II. AFECIUNI NEREUMATISMALE
A. Dureri de origine visceral proiectate n umr:
- tumori ale vrfului plmnului;
- pleurezia diafragmatic;
- angina pectoral;
- colecistopatii;
- BICCD.
B. Afeciuni osoase:
- traumatisme (fracturi, luxaii);
- netraumatice (tumori, infecii nespecifice, Tbc.)
C. Afeciuni neurologice:
- radiculopatii cervicale inferioare;
- paralizia n. circumflex;
- miopatii, polimiozite;
- atrofia spinal pseudomiopatic.
68
devenind permanent cu exacerbare nocturn. Orice micare n articulaia scapulohumeral devine imposibil datorit durerii i a contracturii musculare reflexe.
Dac migrarea materialului inflamator intratendinos se face nspre partea inferioar
i exterioar a bursei, durerea va fi resimit mai jos, la nivelul V"-ului deltoidian.
Tratamentul fizical-kinetic va urma exact fazele evolutive ale procesului patologic, n perioada acut se imobilizeaz total umrul printr-o earf care menine
braul lipit de trunchi. Crioterapia local este util pentru blocarea inflamaiei i,
implicit, a durerii. Trebuie s se acorde o deosebit atenie duratei de imobilizare
total a umrului deoarece aceasta ntreine ischemia local, depozitele
metabolice i edemul esuturilor, hipotrofia musculaturii regionale i, n final, refracia capsular.
Efectele negative ale imobilizrii se contracareaz prin exerciii terapeutice
active ce se ncep nc din primele 6 zile de la debutul bolii, sub protecia unor
proceduri antalgice i antiinflamatorii (crioterapie, electroterapie antalgic).
Trebuie menionat c pentru a nu agrava situaia local, aceste exerciii fizice
trebuie s evite att micarea de abducie ct i pe aceea de antepulsie.
n aceast etap, cele mai indicate sunt exerciiile Codman, exerciii pendulare
ce mobilizeaz pasiv articulaia gleno-humeral printr-o manevr simpl, posibil
de efectuat i acas.
Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n
favoarea unor proceduri de nclzire blnd a esuturilor prin cataplasme umede,
diatermie cu unde scurte i se pot institui tratamente antalgice i excitomotorii
utiliznd curenii interferentiali. Ultrasonoterapia sau mai bine ultrasonoforeza cu
hidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamaie.
Din acest moment, din punct de vedere clinic, ne aflm la o rspntie. Fie c
ntreaga simptomatologie dispare i bolnavul reintr n viaa sa socio-profesional
normal, fie persist o jen dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz n
tabloul clinic al umrului mixt ce trebuie tratat n continuare.
Deoarece durerea resimit de bolnav n timpul micrii de abducie a braului
este atribuit compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor ntre humerus i
ligamentul acromio-coracoidian, orice micare de abducie se va asocia cu o rotaie
extern a braului, manevr prin care trochiterul se deplaseaz spre napoi i se
degajeaz astfel acromionul. Aadar, rotaia extern a braului este cheia care permite
performarea unei abducii complete i indolore.
Antepulsia diminueaz probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor, cu
condiia ca s fie asociat unei traciuni n jos a braului (astfel se coboar capul
humeral).
Kinetoterapia joac rolul principal n tratamentul umrului mixt care n afar
de durere este dominat de redoarea articular. Dei se folosete toat gama de
cureni terapeutici, masajul, termoterapia local, tratamentul umrului mixt se poate
reduce la dou cuvinte: exerciiul activ.
70
Muchi
Vase
Vasoconstrictie
i:
Hipoxie
Vasodilataie
secundar
Durere
Reducerea
ntoarcerii venoase - Congestie local
muscular
Imobilizare
Inutilizare
Reacie fibroas
Impoten funcional
Fracturile humerusului
n afara lezrii posibile a nervului circumflex, aceste fracturi nu dau complicaii
precoce notabile. Complicaiile tardive constau din dezvoltarea cluului vicios
dar, n special, din redoare articular izolat sau n cadrul unui SAND.
Tratamentul fracturii este, n general, ortopedic i const din reducerea fracturii
i imobilizare cu braul lipit de corp.
Recuperarea trebuie s fie precoce, urmeaz schema general cu unele precauii
suplimentare ce trebuie luate nainte de consolidarea complet sau n cazul unei
osteosinteze nu foarte stabile.
In funcie de sediul anatomic al fracturii, se remarc unele aspecte particulare
de care trebuie s se in seama n mod deosebit n timpul kinetoterapiei active.
Fractura trohiterului cu leziune concomitent a tendoanelor coifului rotatorilor
ridic aceleai probleme ca i umrul pseudoparalitic operat, despre care am amintit.
Fractura colului humeral (colul anatomic), permite nceperea tratamentului
fizical-kinetic direct cu perioada a treia deoarece aceast fractur nu interfereaz
inseriile muchilor planului profund. Acesta este i motivul pentru care toate
micrile active sunt permise. Mrimea amplitudinii micrilor i a rezistenei opuse
sunt dictate de intensitatea durerii provocat de micarea respectiv.
n fractura capului humeral, tratamentul fizical-kinetic este identic, cu,
meniunea c durerea este mult mai intens. Reducerea intensitii durerii se obine
prin deprtarea suprafeelor articulare folosind exerciiul Codman i asociind la
diferitele micri executate, traciunea n ax a braului.
Fractura colului chirurgical este extraarticular, motiv pentru care influeneaz
mai puin funcionalitatea umrului. Recuperarea se ncepe foarte devreme, mai
ales n fracturile fr deplasare care nu necesit reducere i imobilizarea nu este
ntotdeauna obligatorie.
n acest tip de fractur nu se permit micri contra rezisten sau prize care
transform humerusul n bra de prghie. Aadar, tehnicile de rearmonizare glenohumeral, traciunile i micrile pasive sunt, cel puin, contraindicate.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindromul
algo-funcional cervical inferior (C3-C7)
q)
spinale corespondente. Durata tratamentului este foarte mare (ore, zile) fapt care
i confer un deosebit avantaj i o posibilitate de utilizare n durerile intratabile
(cancer).
Pentru evitarea, mai corect spus, pentru limitarea fenomenului de acomodare
care reduce eficiena tratamentului, pe parcursul aplicaiei se variaz intensitatea
i frecvena curentului.
Din domeniul electroterapiei de nalt frecven se poate folosi ultrasunetul,
n special sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon n aplicaii n cmp semimobil
cu intensitate de 0,6-0,8 watt/centimetru ptrat suprafa de emitor i cu durat
de 5-6 minute. Efectul antalgic, fibrolitic i simpaticolitic favorizeaz eliminarea
contracturi! musculare i ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel:
STRES <---------------------------------------> DURERE
FIG.
i
'
,MMHK'
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor coloanei
vertebrale cervicale Iar leziuni neurologice
(J ratamentul fizical-kinetic i recuperarea funcional dup fracturi sau luxaii
ale rahisului cervical completeaz munca neurochirurgului, eliminnd complicaiile
datorate imobilizrii i intervenind n mod favorabil asupra componentei psihologice
care poate fi invalidant chiar i n lipsa oricror sechele somatice.
Indiferent de gravitatea traumatismului, bolnavul este imobilizat n manier i
pe durat de timp variabil, n funcie de leziune i de tratamentul ortopedic sau
chirurgical instituit.
Cazurile cele mai grave sunt imobilizate la pat, n traciune, timp de 3-4 sptmni. Tratamentul fizical-kinetic are ca obiective:
-prevenirea complicaiilor datorate decubitului (escare, trombo-embolii, redori
articulare, hipotrofii musculare etc). Un rol particular medicinii fizice n aceast
etap const din conservarea troficitii i supleei prilor moi, profilaxia
contracturilor musculare prin edine repetate de masaj loco-regional.
Ulterior, n cea mai mare parte din cazuri, se permite ridicarea n ortostatism
sub protecia constant a unei orteze de imobilizare. Acum rolul kinetoterapeutului
const i din a nva bolnavul cum trebuie s se ridice n ortostatism, trecnd
printr-o etap de aezat la marginea patului. Ideea este ca activitile de transfer s
fie efectuate n condiii de meninere imobil a coloanei vertebrale. Odat permis
reluarea mersului, ncepe un program mai complex de reeducare care are dou
obiective:
Primul urmrete nvarea gesturilor pe care le impune viaa de zi cu zi n
condiiile purtrii ortezei (autoservire, ridicare, anteflexie, nclinaii laterale etc).
Al doilea se adreseaz n mod special rahisului cervical. Toate exerciiile trebuie
s fie absolut indolore. Se continu masajul gtului i al feei i se ncepe reantrenamentul muscular. Atenie: contracia muscular izometric nu se permite la
nceput. Programul muscular trebuie s debuteze cu contracii evocate" prin
contracia izometric susinut a musculaturii distale care induce activarea
progresiv a musculaturii cervicale. Exerciii ce intersecteaz muchii flexori ai
coloanei cervicale:
- din decubit dorsal, gambele ncruciate, picioarele dezlipite de planul mesei;
kinetoterapeutul aplic o rezisten manual pe faa antero-intern a coapsei stngi
88
Odat ce consolidarea focarului de fractur este obinut, obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt:
- creterea amplitudinii micrilor;
- tonifierea musculaturii;
- reeducarea proprioceptivitii.
Recuperarea mobilitii ncepe prin micri de rotaie din decubit dorsal, activ,
progresiunea realizndu-se prin schimbarea poziiei de lucru (aezat i apoi
ortostatism). Din poziie ortostatic, rotaiile active ale coloanei vertebrale cervicale
vor fi integrate cu micrile membrului superior.
Exerciiile de flexie sunt ncepute mai trziu (n special la bolnavii la care
traumatismul s-a produs n hiperflexie). Ajutorul kinetoterapeutului este numai
manual. De preferat ca naintea flexiei globale s se efectueze, pe rnd, flexia
segmentelor superioare i inferioare.
Mobilizarea n extensie ncepe odat cu flexia.
n final, se efectueaz micrile de inflexiune lateral care asociaz rotaiile i
flexia.
Tonifierea musculaturii trebuie efectuat global deoarece nu exist nici un
motiv real pentru o tehnic analitic. Deci, se va lucra pe grupe musculare cu
aciune sinergic, contracia fasciculelor musculare derulndu-se pe o traiectorie
diagonal, n izometrie. Exerciiile izodinamice nu aduc nimic n plus, dar risc
declanarea durerii.
S-a dovedit EMG-ic c muchii superficiali sunt prevalent muchi cu aciune
dinamic, pe cnd cei profunzi au un rol static. Aadar, se impune tonifierea ambelor
categorii musculare.
Reeducarea proprioceptivitii ncheie programul de recuperare funcional
reintegrnd segmentul cervical n unitatea funcional reprezentat de coloana
vertebral n totalitatea sa i pe aceasta n schema corporeal.
Importana biomecanica a curburilor vertebrale explic de ce este preferabil
ca programul kinetoterapeutic s fie global.
Programul debuteaz prin exerciii de reintegrare a staticii coloanei cervicale
n statica vertebral. Se ncepe din decubit dorsal pe un plan dur, coboar umerii i
trage mentonul nspre napoi. Se pare c acest exerciiu de tergere a curburilor
fiziologice ale coloanei provoac o net reducere a contracturilor musculare, elimin
durerea i d o stare de relaxare. Se continu cu aceeai manevr din poziie aezat
i apoi din ortostatism i n mers.
Cnd statica a fost bine fixat, se trece la exerciii dinamice. Pentru a nva
bolnavul s se deplaseze cu coloana n poziie corectat, se practic exerciii de
fandare antero-posterioar i lateral cu meninerea unui bun control al capului. Se
trece apoi la exerciii din poziie de cvadrupedie (cifozare, extensie global i
segmentar).
Ultimul timp se adreseaz recuperrii capacitii de redresare spontan activ
a schimbrilor brute de poziie ale capului ce survin n variate condiii.
90
Cu toat recuperarea bine condus i n ciuda tratamentului ortopedicochirurgical adecvat, aproximativ 20% din bolnavii care au suferit un traumatism
cervical fr interesare neurologic, rmn cu o durere cronic i/sau redoare a
cefei. Cauzele sunt multiple dar pe primul plan se situeaz componenta psihologic
(anxietate exagerat, nevroz, spirit revendicativ etc).
I. II.
III.
IV.
Component arterial
Nici un semn de compresiune.
Nici un semn funcional. Manevrele
de sensibilizare, pozitive la examenul
obiectiv.
Manevre pozitive i semne funcionale intermitente, dar puin
jenante.
Tulburri majore i jenante n mod
deosebit.
Component
nervoas
Nici un semn de suferin.
Vagi parestezii intermitente.
Parestezii jenante i
quasi permanente.
Tulburri senzitive
obiective, mici deficite
motorii, amio-trofie,
semne EMG.
Component venoas
Nici un semn de compresiune.
Senzaie de greutate la diferite
poziii ale membrului superior.
Greutate, uor edem i coloraie
cianotic a degetelor n unele
poziii ale m. superior.
Edem care apare rapid i nu se
remite, flebit de efort, flebo-grafie
pozitiv,
dilataii
venoase
permanente.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindromul
algo-funcional al coloanei vertebrale dorsale
&
HG. 6
din cele trei poziii de baz (decubit, eznd, ortostatism), de fapt, contientizarea
poziiei de a sta nalt" sau a sta drept". Postura se controleaz n oglind, urmrind
alungirea gtului i a trunchiului n ax. Exerciiile devin mai eficiente dac se
ofer bolnavului civa parametri care s-i permit s contientizeze corecia postural (o rezisten uoar aplicat de palma terapeutului pe cretetul bolnavului, o
carte aezat pe cretet etc).
Din metoda Klapp se folosete poziiile lordozante plecnd din poziia de
start n genunchi".
Extensiile active, mersul n patru labe, traciunile prin propria greutate a
corpului (atrnat la spalier), unele sporturi (volei, baschet, notul pe spate), toate
pot fi exploatate pentru ndeplinirea aceluiai obiectiv.
Pentru tonifierea musculaturii paravertebrale se folosesc tehnici globale clasice,
dar sunt i unele manevre particulare deosebit de utile deoarece, dei se adreseaz
n principal musculaturii paravertebrale, antreneaz n lucru i musculatura centurilor scapuio-humerale.
Din decubit ventral, ridicarea capului-trunchiului, poziia membrelor superioare
schimbndu-se pentru a grada efortul (pe lng corp, sub brbie, pe ceaf, pe umeri)
(fg.6).
n decubit ventral cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare atrnnd,
se fac extensii din old cu genunchii ntini.
Din poziia n genunchi" cu un baston n mini, redresarea complet a trunchiului, extensia braelor i meninerea pentru cteva secunde a poziiei de maxim
extensie.
Exerciiile pot fi deosebit de variate, se pot realiza n condiii de dotare minim
i nu pierd din valoare dect datorit lipsei de continuitate.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale
dorso-lombare fr leziuni neurologice
Metodologia de tratament depinde nainte de toate de locul pe care l ocup
traumatizatul ntr-o clasificare simpl: ~ leziune neevolutiv; - leziune evolutiv.
98
Leziunile neevolutive sunt cele mai frecvente, reprezint cea 70% din totalul
traumatismelor vertebrale, intereseaz n special stlpul anterior i nu trebuie reduse
ortopedico-cirurgical.
Consolidarea se realizeaz spontan n 1-2 luni, fr risc de agravare sau
deplasare. Rolul principal revine tratamentului fizical-kinetic. Metoda de recuperare
funcional descris de Magnus este preferat de cei mai muli.
Leziunile evolutive, dei mai rare, sunt mult mai grave. Este vorba, n general,
de leziuni disco-ligamentare a cror consolidare este lent i aleatorie. n lipsa
unor mijloace de contenie adecvate se pot constata deplasri secundare cu
interesarea structurilor nervoase. Aici, primul rol l are tratamentul ortopedic i/
sau chirurgical, dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului fizical-kinetic, att
n perioada conteniei ct mai ales dup ce s-a obinut consolidarea leziunii.
Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive
Metodologia de tratament se stabilete dup un prealabil examen clinic i
funcional al coloanei vertebrale. Intereseaz durerea local cu toate particularitile
ei, statica coloanei, mobilitatea, examenul radiografie, examen neurologic complet.
Oricare metodologie se alege, aceasta va trebui s respecte regulile
fundamentale: fr durere, lent progresiv i s rspund urmtoarelor obiective:
- conservarea funciei statice i dinamice a coloanei vertebrale;
- ntreinerea supleei i a mobilitii rahidiene;
- asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale i toracice;
- meninerea unui tonus bun i a forei de contracie a musculaturii spinale
dorso-lombare;
- meninerea tonicitii musculaturii abdominale;
- prevenirea dezvoltrii tulburrilor de static ale coloanei.
Pe lng mijloacele kinetoterapeutice, masajul, electroterapia, hidroterapia,
hidro-kinetoterapia completeaz tratamentul pe tot parcursul recuperrii i permit
reinseria socio-profesional a bolnavului.
O jalonare a progresivitii programului de recuperare poate fi util, mai ales
pentru cei care nu sunt foarte familiarizai cu problemele pe care le ridic bolnavul
imediat dup traumatism.
In primele 48 de ore, bolnavul rmne imobilizat la pat. Se vor face exerciii
de respiraie, se nva bolnavul cum s-i schimbe poziia, controlnd coloana
vertebral care se menine imobil, n bloc. Postura, att n decubit ventral, ct i
n decubit dorsal, va fi n lordoz.
In a treia zi se permite bolnavului s se ridice i se nceap un program de
kinetoterapie n lordoz, tonifierea musculaturii abdominale, spinale i a centurilor.
Se continu astfel pn la mplinirea a 30 de zile. ntre 30 i 45 de zile de la
traumatism, continund exerciiile n lordoz, se introduc progresiv exerciii din
poziia neutr a coloanei, nvarea blocrii voluntare a coloanei n aceast poziie
neutr, i creterea forei de contracie a muchilor spinali prin exerciii izometrice.
99
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindromul
algo-funcional lombo-sacrat
herniei; hipoestezia sau hiperestezia la haluce este dat de hernia discului L4-L5,
atunci cnd localizarea este n clci, marginea extern a piciorului i ultimele
degete, se presupune o hernie L5-S1. n herniile discale nalte, tulburrile de
sensibilitate au o valoare localizatoare mai mic.
Tulburrile reflexe ale membrului inferior: reflexul ahilian este diminuat sau
abolit n peste 60% din cazurile de hernie L5-S1, reflexul medio-plantar poate fi
abolit naintea celui ahilian. Reflexul rotulian este interesat n cazul herniilor nalte,
L2-L3 i L3-L4.
Tulburrile motorii apar sub form de pareze, paralizii hipotonii i atrofii
musculare. Mai frecvent, deficitul motor se instaleaz progresiv i se exprim prin
hipotonie i scderea forei musculare i mai rar se instaleaz brusc cu paralizie i
hipotrofie rapid progresiv.
Testele de apreciere a parezei i hipotoniei musculare sunt numeroase (mersul
stepat, btutul tactului, mersul pe vrfuri sau pe clcie), dar trebuie detaliate printr-un testing muscular analitic. Oricum, instalarea brusc a unei paralizii n cadrul
unui sindrom lombosciatic mai mult sau mai puin conturat este cu pronostic
nefavorabil i oblig ndrumarea bolnavului pentru tratament chirurgical. La fel de
negativ din punct de vedere i cu aceeai valoare pentru indicaia de tratament
chirurgical este i dispariia brusc a durerii lombosciatice i instalarea tulburrilor
de reflexe O-T i de for muscular (semn de ntrerupere total a conductibilitii
nervoase n rdcin).
Prezena unei pareze sau paralizii are valoare diagnostic de nivel. Rdcina
L5 asigur inervaia musculaturii extensoare a piciorului, pe cnd rdcina S1 este
responsabil de flexie. Aadar, pareza musculaturii extensoare a piciorului, chiar
limitat la extensorul propriu al halucelui nseamn hernie de disc L4-L5, iar pareza
flexorilor hernie L5-S1. Exist totui cazuri de hernie de disc L5-S1 care afecteaz
rdcina L5. Tabloul clinic arat un sindrom radicular SI cu abolirea reflexului
ahilian i pareza extensorilor. Pareza extensorilor cu reflex ahilian normal ne face
s ne gndim la o hernie L4-L5.
Deficitele musculare proximale pe quadriceps sunt mai rare i se concretizeaz
prin deficitul flexiei coapsei pe bazin, dificultate n urcarea scrilor (numai cu
piciorul sntos nainte) i hipotonie muscular.
Hipotonia muchilor fesieri nu are valoare localizatorie topografic deoarece
aceti muchi au inervaie pluriradicular.
Atrofiile musculare se pot instala rapid, n cteva sptmni, determinate de
compresiunea arterelor radiculare sau se instaleaz n timp, determinate de
compresiuni pariale neglijate. Se ntlnesc mai frecvent la musculatura lojei anteroexterne a gambei (peronierii-rdcina L5), loja posterioar a gambei i regiunea
plantar (rdcina SI).
In herniile lombare nalte se pot ntlni sindroame senzitivo-motorii de coad de
cal, cu atrofii musculare bilaterale cu predominen de o parte, sau chiar paraplegii.
Fasciculaiile musculare apar n mod excepional n herniile de disc, prezena
lor trebuie s ne determine s cutm o eventual alt cauz, neurologic.
111
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a sindromului lombosciatic
Acest gen de tratament este indicat n toate stadiile evolutive ale lombosciaticii
de cauz discal, dar trebuie individualizat n funcie de forma clinic i
particularitile bolnavului.
Din acest motiv, poate fi util prezentarea difereniat a tratamentului fizicalkinetic, cu o referire special pentru recuperarea bolnavilor laminectomizati sau
operai pentru hernie de disc prin metode chirurgicale mai mult sau mai puin
destabilizatoare pentru funcia static i dinamic a coloanei vertebrale.
Pentru tratamentul fizical-kinetic este util o clasificare care s permit
sintetizarea mijloacelor de tratament n cteva scheme cu valoare orientativ pentru
aceia care avnd mai puin experien n materie, se confrunt totui cu aceste
cazuri.
Prin perioada acut nelegem stadiul de evoluie al bolii n care durerile
lombosacrate, cu sau fr iradiere sunt intense, nu se calmeaz nici n decubit,
exist contractur muscular paravertebral cu sau fr blocad.
In perioada subacut durerile din decubit au disprut, bolnavul se poate mica
n pat fr prea mari dureri, poate sta pe scaun un timp limitat i se poate deplasa
prin camer cu condiia de a nu-i mobiliza coloana lombo-sacrat i a nu-i provoca
astfel exacerbarea durerilor.
Perioada cronic permite bolnavului s-i mobilizeze coloana, aceste mobilizri
declannd durere moderat, suportabil, n ortostatism i mers, durerile apar dup
un interval mai mare de timp, pot persista contracturi ale musculaturii para vertebrale
lombare.
Perioada de remisiune complet este perioada dintre episoadele algice n care
bolnavul este asimptomatic i predispus astfel la repetarea acelorai greeli ce duc
la recidiv.
n perioada acut, atitudinea terapeutic este identic celei prezentate la
tratamentul sindromului algic lombo-sacrat.
n perioada subacut cnd se poate mobiliza mai uor bolnavul, gama
procedurilor fizical-kinetice se lrgete, dar este bine ca acest tratament s fie
efectuat n condiii de spital sub o atent supraveghere a evoluiei i a rspunsului
la procedurile aplicate.
Desigur c, pe lng obiectivele principale, comune celor enumerate la
lombosacralgie, apar obiective suplimentare datorit coafectrii radiculare i apariia
suferinei neurologice: tulburri de sensibilitate, deficite motorii, tulburri trofice,
sfincteriene i sexuale. Procedurile de termoterapie local i electroterapie cu cureni
de joas frecven (galvanic, rectangular, exponenial, diadinamic) vor fi efectuate
cu precauie la bolnavii care prezint tulburri de sensibilitate pentru a evita arsurile
cutanate ce compromit total programul terapeutic fizical-kinetic.
Pentru parezele periferice sunt necesare programe de electrostimulare
muscular cu cureni de joas frecven exponeniali cu panta de cretere progresiv
113
8 - Fizio-kinetoterapia
dup o schem unic pentru fiecare bolnav n parte i care schem este stabilit de
datele furnizate de electrodiagnostic (cronaxie, reobaz, curba l-T, curba climalizei,
factor de acomodare alfa, electromiografie).
De aceeai importan cu electrodiagnosticul, pentru recuperarea deficitului
motor este foarte important s fie foarte clar n mintea celui care face acest lucru
substratul morfo-patologic. Dac este convins c deficitul muscular nu se datoreaz
unui conflict disco-radicular manifest, ci este vorba de rezultatul unei afectri
radiculare sau/i vasculare care s-a rezolvat, se poate insista pn la refacerea forei
de contracie voluntare. n caz contrar, este necesar ca acel conflict disco-radicular
s fie rezolvat chirurgical i recuperarea s fie efectuat n timpul II.
Trebuie subliniat c acest stadiu de evoluie este extrem de variabil, situaia
putnd s se modifice de la o zi la alta datorit a nenumrate cauze ce in i ce nu
in de o corect atitudine terapeutic. S nu uitm c un simplu strnut poate aduce
un bolnav aproape asimptomatic ntr-o situaie ce reclam intervenia chirurgical
de urgen.
Ceea ce trebuie s aduc o consolidare a remisiunii simptomelor i o profilaxie
a recidivelor se poate realiza printr-un program corect de kinetoterapie.
Obiectivele pe care trebuie s i le propun orice program de kinetoterapie,
dac este gndit corect, sunt: relaxarea musculaturii contractoare i asuplizarea
trunchiului inferior.
Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitent a lombosacralgiei, Sbenghe recomand aplicarea exerciiului hold-relax (ine-relaxeaz)
modificat, cu rezisten moderat spre minim.
Contracia unui grup muscular este urmat de relaxarea muchilor activai i
ciclul se repet. Abordarea grupelor musculare se face de la distan spre zona
afectat. Se utilizeaz poziiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre n
scopul influenrii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor
influena musculatura abdominal superioar i cea extensoare superioar a
trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influena musculatura abdominal inferioar i pe cea a trunchiului.
S presupunem c bolnavul are o contractur dureroas lombar strng:
- se ncepe cu membrele de partea dreapt determinnd astfel o activitate
muscular a hemitrunchiului drept;
- diagonala a doua de extensie a membrului superior drept cu cotul ntins
(scapula cobort, addus i rotat n jos, braul extins, addus i rotat intern, cotul
extins, pumnul i degetele n flexie i deviaie cubital, policele opozabil degetelor).
Aceast schem activeaz musculatura abdominal superioar;
- diagonala a doua de flexie a membrului superior, cu cotul ntins; scapula
ridicat addus i rotat n sus, braul n flexie, abducie i rotaie intern, cotul n
extensie, pumnul n extensie i deviaie radial, policele opozabil degetelor. Aceast
schem activeaz musculatura extensoare a trunchiului superior dreapta;
114
FIG. 8
FIG. 9
Cicatricea duro-radicular
n toate situaiile n care indicaia operatorie a fost corect stabilit i la care
tactica i tehnica operatorie au fost adecvate, cicatricea duro-radicular, asociat
sau nu cu arahnoidit lombar adeziv, rmne una din cauzele importante ale
eecului tratamentului neuro-chirurgical.
Deoarece, de multe ori, cnd se trateaz bolnavi operai pentru hernie de disc
se vorbete mai mult sau mai puin avizat despre aceast condiie patologic, voi
prezenta pe scurt datele eseniale.
Cicatricea fibroas epidural este urmarea fireasc a reaciei secundare
agresiunii mecanice realizat de actul chirurgical. n mod normal aceast cicatrice
reprezint modalitatea de vindecare a plgii operatorii. n anumite situaii, cicatricea
devine agresiv, prin efectul su compresiv asupra formaiunii duro-radiculare.
Etiologia nu este clar, sunt incriminai mai muli factori a cror pondere este
variabil de la caz la caz: traumatismul mecanic sau chimic (ajutat i de o
predispoziie genetic), sngerarea n spaiul subarahnoidian sau n special epidural, efectul iritant al unor substane de contrast, infecia postoperatorie, contactul
direct dintre sacul durai, rdcin i planul muscular.
Din punctul de vedere clinic, se disting dou aspecte:
- un prim aspect, cel mai frecvent, se caracterizeaz prin simptomatologia
clasic a herniei de disc mai mult sau mai puin complet, ce uneori este parazitat"
de acuze subiective legate de interesul medico-social al bolnavului (?) i apare la
un interval de timp ce variaz de la o lun la civa ani;
- al doilea aspect, mai rar, n care n afara oricrui interval liber dup intervenia
chirurgical, simptomatologia clinic se menine cu mici modificri de intensitate
i topografie.
Deoarece tratamentul conservator este extrem de anevoios i cu rezultate
inconstante, urmrirea n evoluie a acestor bolnavi trebuie fcut n colaborare
strns ntre fizioterapeut i neurochirurg. n felul acesta, se lrgete planul de
investigaii cu examene paraclinice capabile s aduc mai mult lumin n ceea ce
privete diagnosticul, se stabilete dac este util sau nu s se continue tratamentul
fizical-kinetic i dac este oportun o reintervenie. Din pcate nici reintervenia
nu poate garanta rezolvarea problemei, datele statistice nefiind dintre cele mai
optimiste.
Pn la urm, este vorba de bolnavi cronici care se psihizeaz, colind prin
diferite servicii medicale i nu-i gsesc rezolvarea.
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a
pelvispondilitei reumatismale
Pelvispondilita reumatismal este o afeciune reumatismal inflamatorie
cronic n care procesul inflamator debuteaz, n mod obinuit, la nivelul
articulaiilor sacro-iliace, se extinde la coloana vertebral (articulaiile interapofizare
i costo-vertebrale) provocnd redoare, osificare i, n final, anchiloz. n cadrul
121
acestei boli exist forme clinice n care sunt interesate i articulaiile periferice, n
special centurile scapulo-humeral i pelvin.
Este o boal a adultului tnr de sex masculin, ntre 25-30 de ani. Nu sunt
excluse nici femeile, nici vrstele mai mici sau mai mari.
Fr a se cunoate exact etiopatogenia acestei boli, se poate afirma totui c
exist un teren genetic (forme familiale cu un procentaj de 90 de prezen a
antigenului HLA-B27, n timp ce la populaia normal procentul este de 4-8).
Din considerente legate strict de tratamentul fizical-kinetic, pe lng spondilartrita anchilozant vor fi prezentate i alte spondilartrite seronegative care, pn
la un punct, beneficiaz de aceeai manier de abordare terapeutic.
Aceste spondilartrite seronegative reprezint un subgrup de condiii patologice
ce au unele caracteristici comune:
a) teste negative pentru factorul reumatoid;
b) artrite periferice de cauz infiamatorie;
c) sacro-ileit radiologic;
d) caracteristici clinice care se suprapun;
e) tendin la agregare familial.
Acest subgrup reunete: spondilartrita anchilozant (S.A.), artropatia psoriazic, sindromul Reiter, artritele reactive i artropatia enteropatic.
Pentru tratamentul fizical-kinetic, modelul l reprezint pelvispondilita reumatismal, bine cunoscut de specialitii n medicin fizic. Cum celelalte afeciuni
ce fac parte din grup sunt mai puin frecvente n seciile de medicin fizic (ele
fiind cvasimonopolizate de ctre reumatologi), cteva precizri pot fi utile.
Artropatia psoriazic, doar n 15% din cazuri se asociaz o interesare sacroiliac i rahidian, uneori asimetric. Bolnavii cu artropatie psoriazic la care se
constat o interesare sacro-iliac i a coloanei vertebrale, vor fi tratai fizical-kinetic ca i bolnavii cu SA.
Sindromul Reiter caracterizat de triada: uretrit-conjunctivit-artrit, se
aseamn mai mult cu PR datorit interesrii articulaiilor periferice. Acelai lucru
este valabil i pentru artritele reactive din infeciile cu Yersinia, maladia Whiple i
cea mai mare parte a artritelor enteropatice unde spondilita se recunoate n 4-5%
din cazuri.
Examenul clinic al bolnavului cu spondilartrita anchilozant este prima etap
a cursei lungi pe care o presupune ngrijirea acestor bolnavi.
Durerea este simptomul de debut care atrage atenia bolnavului i l determin
s consulte un medic. Localizarea durerii este variat: fesier (frecvent bilateral),
lombosacrat (uneori cu sciatalgie n bascul). Caracterul durerii este inflamator
(exacerbare nocturn) i se nsoete de redoare matinal a coloanei vertebrale.
Coafectarea ocular (uveita anterioar) poate completa tabloul clinic al SA. n 3
pn la 5% din cazuri se poate decela stetacustic o insuficien aortic.
Durerea i redoarea coloanei vertebrale lombare dei sunt foarte sugestive
pentru diagnostic, trebuie s se ncadreze ntr-o schem clinic:
- vrsta de debut sub 30 de ani;
- debut insidios;
- lombo-sacralgie ce dureaz de mai mult de trei luni;
122
lombar semnul Schober este suficient. Pentru coloana cervical se msoar indicii:
menton-stern (n flexie i n extensie maxim), distana dintre tragus i articulaia
acromio-clavicular (pentru nclinarea lateral) i distana dintre menton i
articulaia acromio-clavicular (pentru rotaiile efectuate din articulaia atlantoaxoidian). Se mai practic i msurtori statice, aa-numitele sgei" care permit
aprecieri asupra rahisului din profil. Bolnavul n ortostatism cu spatele, fesele i
clciele lipite de perete, se msoar sgeata cervical (distana dintre apofiza
spinoas C7 i perete), sgeata occipital (distana dintre protuberanta occipital
i perete). Acestea furnizeaz indirect date despre mrimea cifozei dorsale. Sgeata
lombar permite aprecieri asupra lordozei lombare. Mobilitatea cutii toracice se
msoar cu ajutorul indicelui cirtometric (diferena de perimetru toracic n inspir
i expir forat). Aceast diferen este de minimum 5 centimetri n condiii normale
i scade pn la 0 n SA. Cum reeducarea respiraiei externe este un obiectiv principal al fizio-kinetoterapiei n aceast afeciune, urmrirea n dinamic a acestui
indice este foarte important.
Nu se va neglija nici examenul complet al articulaiilor periferice, n special
centurile, care aa cum am vzut, pot fi interesate de procesul inflamator agravnd
mult deficitul funcional al bolnavului.
Tratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante (SA)
La fel ca i n poliartritele reumatoide (PR) sau alte artrite secundare, nu se
discut tratamentul fizical-kinetic n afara tratamentului medicamentos antiinflamator de fond sau simptomatic. Medicaia permite controlul asupra inflamaiei
i implicit al durerii fcnd posibil aplicarea unor programe fizical-kinetice care
au ca obiective:
- reducerea semnificativ a durerii i a inflamaiei;
- asigurarea conservrii unei suplei vertebrale i articulare periferice pentru
ct mai mult timp posibil;
- prevenirea i combaterea atitudinilor vicioase ale coloanei i ale articulaiilor
periferice;
- prevenirea insuficienei respiratorii prin modificarea tipului de respiraie
din toracic n abdominal;
- conservarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului i membrelor, cu
o rezisten bun la efort;
- instruirea bolnavului asupra regulilor de via care s-i permit o ct mai
mare independen socio-profesional.
Baza tratamentului o reprezint kinetoterapia. In jurul ei se combin diferite
proceduri fizicale care au menirea s asigure condiiile propice aplicrii terapiei
prin micare. Uneori tratamentul simptomatic al durerii i inflamaiei (mai ales n
cazurile cu artrite periferice) domin un timp programul de recuperare. n linii
mari, mijloacele de tratament i metodologia este aceeai pentru toate artritele
periferice (pentru exemplificare vezi PR). Se impun cteva precizri legate de
124
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a sindroamelor
algo-fimcionale ale oldului
Coxartroza
Coxartroza reprezint o entitate patologic cu inciden crescut ce afecteaz
2-4% din populaia adult ntre 40 i 70 de ani, ajungnd la 10% peste vrsta de
70 de ani.
n 40% din cazuri este bilateral, cu un decalaj de luni sau ani ntre expresia
clinic de o parte i de alta.
Aceast boal este caracterizat de dou aspecte fundamentale:
- pe de o parte, creterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (ncrcare
excesiv, vicii arhitecturale congenitale sau dobndite);
-pe de alt parte, alterarea esutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei;
modificrile secundare ale cartilajului sunt de cauz metabolic, infecioas sau
inflamatorie.
Aceast varietate patogenetic este rspunztoare de numeroasele forme clinice
dar, totodat explic simptomele clinice principale comune tuturor formelor clinice:
durerea i redoarea articular.
Durerea genereaz relativ rapid impotena funcional i astfel bolnavul ajunge
la medic. Acesta va trebui s aleag calea terapeutic de urmat: conservatoare sau
chirurgical.
n mod obinuit, durerea din coxartroza are un caracter mecanic. Durerile
nocturne nu apar dect n stadiile avansate dup ce evoluia a fost progresiv spre
agravare. Sediul durerii este la nivelul articulaiei sau periarticular, cu posibile
iradieri descendente spre genunchi. Nu de puine ori, durerea distal de la nivelul
genunchiului d natere la erori de diagnostic, scpndu-se din vedere oldul, cel
care se afl, de fapt, n suferin.
Mecanismul de producere a durerii nu este complet elucidat, dar se cunosc cu
siguran mai muli factori, printre care: staza venoas medular a osului spongios
i subcondral, reacii sinoviale cu epanament articular i reacii celulare asociate
episoadelor de condroliz.
Redoarea articular, al doilea simptom ca frecven i importan, ncepe prin
limitarea mobilitii articulare pentru amplitudinile extreme i evolueaz spre o
limitare progresiv pn la blocarea articulaiei n poziii vicioase.
128
Mobilitate
anchiloz postur
vicioas
Mers
imposibil
cu 2 crje axilare
2-
cu 2 bastoane
34f
56-
n durerea acut, chiar dac pentru unii ar prea ilogic, compresele reci
schimbate la 5-6 minute, masajul cu ghea repetat de mai multe ori n cursul zilei,
pot ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii la care fenomenele
inflamatorii sunt pe primul plan.
n suferinele cronice, torpide, cu durere de mai mic intensitate dar totui
scitoare, aplicaiile de cald local pot aduce o uurare notabil.
Ceea ce este esenial pentru o reducere semnificativ a durerii se leag de
posturarea antalgic. Fie c lucrm cu rece local sau cu cald, aceste tratamente
trebuie aplicate n poziie de decubit (descrcare articular) cu oldul ntr-o flexie
lejer susinut pasiv prin perne, saci de nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul n
care nasc stimulii dureroi).
Dac exist posibilitatea tratamentului n ap, baia cald general, baia cu
nmol, duul subacval, prin asigurarea condiiilor eseniale (descrcarea articulaiei,
relaxare muscular, sedare), calmarea durerilor este mult mai plcut.
O nclzire superficial se poate obine n cele mai obinuite condiii fr a fi
nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie: pung cu sare de buctrie
nclzit, pern electric.
Pentru nclzirea structurilor profunde este neaprat nevoie de aparatur
medical specific: microunde, unde scurte, ultrasunet.
Electroterapia antalgic nu se deosebete cu nimic de tehnicile prezentate la
celelalte capitole dar se impun cteva precizri de ordin tehnic pentru a evita unele
greeli terapeutice.
Utilizarea curentului galvanic fie sub form de galvanizare simpl, fie sub
form de ionogalvanizare reclam o durat mare de timp (njur de 30 de minute),
intensiti relativ mari ale curentului, i de aici, respectarea cu mare rigurozitate a
regulilor de aplicaie pentru a evita apariia arsurilor chimice care vor compromite
tot programul de recuperare. Aceleai precauii se iau pentru orice aplicaie de
cureni de joas frecven.
Acolo unde exist aparatura necesar, este de preferat utilizarea curenilor de
medie frecven i a curenilor interfereniali pentru toate avantajele ce sunt
prezentate la capitolul ce trateaz tehnica tratamentului fizical-kinetic.
Formulele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese i/sau alternate n
funcie de modul n care abordm durerea (simptomatic sau etiopatogenetic).
Tot cu scop antalgic se folosete i ultrasunetul a crui aciune este de maxim
eficien asupra manifestrilor algice i inflamatorii periarticulare ce nsoesc de
obicei coxartroza.
Masajul, pe lng efectul antalgic este i miorelaxant sau, dac se dorete,
tonifiant, funcie de manevrele utilizate. Fr a intra n toate detaliile tehnicilor de
masaj, pot fi utile cteva consideraii practice. Poziionarea bolnavului este extrem
de important deoarece fiecare poziie permite o mai bun abordare a diferitelor
structuri ce trebuie masate.
Decubitul dorsal este foarte bine suportat de bolnavi, permite cel mai bun
abord pentru musculatura coapsei i a regiunii trohanteriene.
133
Refacerea forei musculare i a echilibrului dintre muchii agoniti i antagoniti, n special a muchilor stabilizatori ai oldului (n plan frontal i n plan
sagital) trebuie nceput ct mai precoce i continu mereu printr-un program de
ntreinere a tonusului i forei musculare, chiar dac s-a ajuns la o for de contracie
normal. Se insist asupra tonifierii urmtorilor muchi:
- fesierul mijlociu - stabilitatea oldului n plan frontal;
- fesierul mare i ischiogambierii - stabilitate n plan sagital i contracararea
flexum-ului de old;
- cvadriceps - pentru a conserva extensia complet a genunchiului.
Tehnica de lucru este clasic, exerciii izometrice i izodinamice rezistive contra
unor rezistene crescute progresiv (De Lorme).
Programul de kinetoterapie prezentat pn acum este mai mult analitic i se
adreseaz refacerii unghiurilor normale de micare i a forei musculare care
stabilizeaz oldul i asigur performarea micrilor n amplitudine complet.
Odat ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine
mai mult global, funcional, dect analitic pentru a reintegra articulaia coxofemural n schemele normale de micare, sau ct mai aproape de normal. Un
aspect important ce nu trebuie neglijat l constituie nvarea bolnavului ca n timpul
micrilor active s poat executa, la nceput sub control contient i mai apoi
automat, urmtoarele activiti motorii:
- flexia oldului cu pstrarea lordozei lombare fiziologice;
- adducia oldului fr participarea ptratului lombelor (adic fr ascensiunea
hemibazinului);
- rotaie pur, izolat strict n articulaia coxo-femural, fr a rota ntreg bazinul.
Corelate, toate aceste exerciii pasive, active izometrice, izodinamice, funcionale, trebuie s se reflecte n redobndirea mersului, ct mai normal, n toate
condiiile pe care le ofer viaa de zi cu zi.
La fel ca i pentru bolnavii cu gonartroza, kinetoterapeutul are obligaia s
fac educaia bolnavului privind igiena oldului:
- folosirea obligatorie n timpul mersului a unui baston purtat n mna opus
oldului afectat i mai ales utilizarea lui corect pentru a se realiza efectiv o
descrcare a oldului bolnav;
- evitarea purtrii de greuti;
- evitarea purtrii nclmintei cu toc nalt;
- efectuarea zilnic a unui program minimal de exerciii fizice de ntreinere
muscular i articular;
- evitarea pstrrii prelungite a unor poziii antalgice (cu flexia oldului) precum
i statul prelungit n fotoliu sau scaune joase;
- pentru odihn se va prefera poziia de decubit cu gambele uor ridicate
deasupra planului patului.
Dat fiind diversitatea formelor clinice ale coxartrozei, cteva consideraii
practice referitoare la tratamentul fizical-kinetic pot fi utile.
n coxartrozele primitive simple, evoluia este lent, sunt posibile mai multe
pusee de exacerbare a durerii i a redorii articulare. Din aceast cauz tratamentul
fizical-kinetic trebuie efectuat ntr-un serviciu de specialitate de dou ori pe an. Cu
135
oldul operat apas 50% din greutatea corpului. Odat obinut sprijinul bipodal n
poziie vertical se poate trece la recuperarea sprijinului unipodal plecnd din nou
de la nclinaia de 30 de grade.
Criteriul dup care se stabilete progresivitatea ncrcrii este durerea. Dac
durerea este intens, programul de recuperare se ntrerupe.
Aceste edine se repet de dou ori pe zi i sunt completate de masaj,
kinetoterapie analitic i global ca i n perioadele precedente.
Perioada de recuperare funcional
Din momentul n care sprijinul bipodal i unipodal sunt rectigate graie
stabilitii focarului de fractur, se impune refacerea funciei normale a oldului
operat prin corectarea deficitelor de mobilitate, dezechilibrelor musculare,
deteriorarea imaginii motorii etc.
Pentru a depista eventualele abateri de la normal, se impune o evaluare atent
a sprijinului unipodal i a mersului. De multe ori, ne aflm n faa unui bolnav
care, cu toate precauiile luate, chioapt n timpul mersului. Va trebui s analizm
cauza acestui mers chioptat.
De cele mai multe ori, este vorba de:
- o durere ce se declaneaz n timpul fazei de sprijin, semn al unei tendinite
sau al ntrzierii consolidrii focarului de fractur;
- o inegalitate de lungime a membrelor inferioare;
- un deficit de extensie a oldului (mersul salutat la fiecare pas);
- o insuficien a muchiului fesier mijlociu (semn Trendelenburg), cel mai
frecvent.
Tratamentul fizical-kinetic va fi orientat spre corectarea factorului cauzal;
tratamentul tendinitei (crioterapie, UUS, Laser, electroterapie antalgic i
antiinflamatorie), reducerea ncrcrii oldului operat (baston), corectarea ortopedic a inegalitii membrelor inferioare (talonete sau gheat ortopedic), tonifierea
selectiv a muchiului fesier mijlociu.
Pe lng toate msurile terapeutice enumerate, utilizarea corect a bastonului
este esenial. Mersul cu baston are o secven n doi timpi - bastonul i membrul
inferior operat i apoi membrul inferior sntos.
O alt cauz a mersului chioptat la un bolnav operat pentru fractur de col
femural este de multe ori ignorat de recuperatori.
Aceast cauz se afl la distan de oldul operat i const din dezvoltarea
unor redori articulare dureroase i unor contracturi la nivelul piciorului. Odat
recunoscute, aceste cauze pot fi foarte bine nlturate printr-un tratament fizicalkinetic adecvat.
Apariia n cursul evoluiei a unui sindrom algo-neuro-distrofic bipolar poate
constitui o alt cauz a mersului chioptat. Evidena fenomenelor inflamatorii i
circulatorii face uoar recunoaterea acestei complicaii i prin msuri terapeutice
adecvate se poate rezolva, dac tratamentul se instituie precoce.
Tonifierea muscular se continu prin exerciii izometrice, izodinamice rezistive, analitic i global, pn cnd fora de contracie voluntar a muchilor
138
Fracturile instabile sunt mult mai grave deoarece prezint riscul leziunilor pelvine
asociate. i n aceste cazuri tratamentul este ortopedic sau chirurgical.
Fracturile articulare sunt dominate de fracturile cotilului care pot leza trunchiul
nervului sciatic (n caz de fractur-luxaie posterioar) sau provoac elongatia
rdcinilor L4, L5, SI.
Prognosticul funcional este rezervat n fracturile de cotii datorit posibilitii
crescute de a se dezvolta o coxartroz secundar posttraumatic sau a necrozei
aseptice de cap femural.
Tratamentul fizical-kinetic se adapteaz la modul n care a fost rezolvat focarul
de fractur.
n reducerea ortopedic i imobilizarea la pat se practic un tratament fizicalkinetic precoce pentru mobilizarea activ asistat a oldului i genunchiului.
Ridicarea fr sprijin pe membrul inferior afectat este permis dup 45 de zile i
ncrcarea progresiv se ncepe dup 75 de zile.
n cazul fracturii de cotii redus prin osteosintez, se permite mobilizarea
precoce, exerciii izometrice, izodinamice fr rezisten, ce se continu pn la
nceperea programului de ncrcare progresiv (de regul, cam la 90-100 de zile),
dup un prealabil control radiologie care s ateste consolidarea osoas.
Dac bolnavul este tnr, mersul fr ncrcare este permis dup 3 sptmni
de la operaie. La vrstnici se temporizeaz i se prefer folosirea fotoliului rulant,
cu toate inconvenientele cunoscute. Complicaiile neurologice posibile (paralizia
sau pareza troncular a n. sciatic sau a rdcinilor L4 & L5, S1) se trateaz ca orice
neuropatie periferic timp de doi ani pentru a putea preciza un prognostic funcional
corect.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical
a sindromului algo-funcional al genunchiului
I
Imobilizare relativ
Artroza femuro-tibiala
<-------------Durere
Epanament articular
Contractura muchilor lojei
posterioare a coapsei
Flexumul de genunchi
reductibil i apoi ireductibil
Durerea local este influenat favorabil prin aceleai mijloace pe care le-am
prezentat mai nainte.
Pentru recuperarea forei musculare, a stabilitii articulaiei i a unei funcionaliti bune (mers, urcat-cobort scri), masajul i kinetoterapia sunt mijloacele
terapeutice de baz.
Masajul are un rol principal chiar de la nceputul programului de recuperare
graie efectului favorabil asupra stimulrii propriocepiei (meninerea tonusului
muscular) i prin mobilizarea rotulei pe condilii femurali. n plus, efectul circulator i biotrofic tisular local, nu pot fi neglijate.
Pentru obinerea celor mai favorabile efecte sunt necesare unele cunotine
teoretice i practice:
1. Aezarea bolnavului cu membrele inferioare n poziie antidecliv pentru
favorizarea circulaiei de ntoarcere;
2. Manevrele de petrisaj ca i cele de ntindere trebuie executate lent i ritmic
pe faa anterioar, posterioar a coapsei, ct i la musculatura gambei;
3. Masajul larg, de la vrful piciorului pn la rdcina coapsei, cu viz
circulatorie trebuie ntrerupt de manevre de tip friciuni, vibraii petrisaj, efectuate
pe zonele de inserie tendinoas i ligamentar;
4. Tehnica masajului transversal va fi utilizat predilect pentru structurile
ligamentare dureroase;
5. edina de masaj se ncheie prin ntinderi globale ale membrului inferior
(efect sedativ deosebit de agreabil).
Kinetoterapia, a doua procedur esenial n recuperarea genunchiului, trebuie
s debuteze prin mobilizarea pasiv a articulaiei. n acest fel, kinetoterapeutul ia
contact direct cu articulaia bolnav, intr n comunicare cu pacientul ncercnd
s-i ctige ncrederea i s-i asigure o bun colaborare pe durata programului
complex pe care l va efectua.
Se ncepe cu mobilizarea rotulei att n sens longitudinal ct i n sens transversal, dup care se trece la mobilizarea articulaiei femuro-tibiale. n timpul
mobilizrii pasive se insist asupra eliberrii sectorului de rotaie, n special rotaia
intern care este aproape ntotdeauna limitat.
Pentru rotaia intern se lucreaz cu bolnavul n decubit dorsal, coapsa n
abducie i genunchiul flectat la 90 de grade. Kinetoterapeutul fixeaz glezna
bolnavului ntre torace i bra i susine extremitatea superioar a gambei cu ambele
mini, exact sub linia articular, imprimnd o micare de translaie orizontal extern
a ntregii gambe. Aceast manevr se repet, reducnd progresiv unghiul de flexie
a gambei pe coaps.
n cazurile n care este prezent un flexum al genunchiului, este esenial s se
recupereze extensia complet.
Practic, mobilizarea pasiv are ca obiectiv principal asigurarea libertii de
micare n extensie i rotaie.
n ceea ce privete recuperarea foiei de contracie muscular, tehnicile de
lucru sunt pe ct de bine cunoscute, pe att de mult controversate de specialiti.
Unica prere comun se regsete n recunoaterea necesitii de a se lucra cu
rezisten manual dirijat n sectorul de mobilitate indolor.
147
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical dup fracturi ale genunchiului
Vremea n care se considera c redoarea grav a genunchiului post fractur
este inevitabil a trecut de mult. Astzi tehnicile modeme de chirurgie a genunchiului
i instituirea precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare funcional dup
fracturi ale genunchiului, redoarea grav este considerat nu regul, ci un eec
terapeutic.
Problema esenial a tuturor fracturilor genunchiului o reprezint recuperarea
mobilitii articulare. Asigurarea stabilitii articulare cade, n primul rnd, n sarcina
ortopedului.
Fr a intra n detalii anatomo-patologice referitoare la redoarea articular,
cteva consideraii sunt absolut necesare nelegerii modului n care se dezvolt
redoarea articular posttraumatic, nelegere ce permite i o abordare fizicalkinetic printr-o metodologie adecvat.
In marea majoritate a cazurilor, redoarea articular se dezvolt datorit imobilizrii articulare prelungite i imposibilitatea sau teama de a mobiliza ct mai
precoce. Gsirea momentului optim n care o mobilizare precoce s nu deranjeze
stabilitatea focarului de fractur, dar s nu se ntrzie mai mult dect este strict
necesar, ine de experiena recuperatorului.
Astzi tratamentul fracturilor genunchiului este de cele mai multe ori chirurgical, deoarece aceast soluie confer unele avantaje importante recuperrii funciei
articulare:
- se realizeaz o reducere anatomic a suprafeelor articulare;
- osteosinteza asigur o stabilitate ce ar trebui s fie perfect;
- permite mobilizarea imediat.
Din pcate, nu ntotdeauna se poate recurge la soluia chirurgical.
Recuperarea fracturilor genunchiului urmrete etapele evoluiei postoperatorii
(n timpul imobilizrii, dup scoaterea ghipsului) i are unele aspecte comune tuturor
fracturilor i altele particulare, legate de tipul de fractur.
Tratamentul fizical-kinetic n timpul imobilizrii
n aparat ghipsat
n aceast perioad supravegherea bolnavului i nursingul de specialitate sunt
elementele fundamentale ale tratamentului de prevenire i combatere a eventualelor
complicaii posibile.
Pe lng aceste msuri, chiar din acest stadiu, tratamentul fizical-kinetic are
un rol bine determinat. oldul i degetele piciorului rmn n afara imobilizrii
astfel devin accesibile mobilizrii pasive i active care se efectueaz cu scopul de
a evita dezvoltarea redorii articulare la acest nivel.
Dac nu este vorba de o fractur rotulin i dac ortopedul las o fereastr
n aparatul ghipsat, se v mobiliza rotua n. sens vertical i n sens transversal de
2-3 ori pe zi.
150
B. Fracturile unicondiliene
Tratamentul ortopedic al acestor fracturi const din imobilizarea genunchiului
n extensie timp de 45 de zile. Pe toat durata acestui interval de timp, sprijinul pe
membrul inferior afectat este interzis.
Fracturile operate sunt caracterizate de faptul c montajul de osteosintez este
destul de fragil, situaie care impune o pruden deosebit n timpul tratamentului
fizical-kinetic.
O atel ghipsat amovibil sau o ortez articulat confer securitatea necesar.
n toate cazurile, mersul fr ncrcarea membrului inferior afectat este permis
imediat. La fracturile reduse ortopedic, n timpul imobilizrii n aparat ghipsat,
tratamentul fizical-kinetic este identic cu cel al traumatismelor membrului inferior
tratat ortopedic.
La scoaterea aparatului ghipsat, recuperarea amplitudinii articulare, i
ncrcarea progresiv nu prezint nici o particularitate fa de orice alt fractur
consolidat.
n fracturile operate se ine seama de dou particulariti:
- dificultatea recuperrii fiexiei genunchiului;
- relativa fragilitate a montajului. Cel puin pentru nceput, se vor evita
mobilizrile autopasive i posturile
efectuate cu contrarezisten. ntre edinele de recuperare se aplic o ortez
articulat care permite blocarea genunchiului n flexia maxim obinut dup fziokinetoterapia aplicat.
ncrcarea progresiv a membrului inferior operat este permis dup 60 de
zile, iar ncrcarea complet, dup trei luni.
C. Fracturile rotulei
n afara fracturilor fr deplasare care se trateaz ortopedic, prin imobilizarea
genunchiului n extensie timp de 45 de zile, toate celelalte fracturi ale rotulei se
opereaz.
n toate cazurile, tratamentul fizical-kinetic trebuie efectuat n aa fel nct s
fie asigurat o protecie maxim a cartilajului rotulian. Cu alte cuvinte, se interzice folosirea exercitiilor active contra-rezisten maximal. Se permit exerciiile
izometrice, statice.
n cazurile tratate ortopedic, pe toat perioada imobilizrii nu sunt particulariti
metodologice, cu excepia faptului c sprijinul pe membrul inferior este permis
imediat. Dup 45 de zile, se scoate aparatul ghipsat i, n mod normal, nu trebuie
s existe probleme deosebite pentru recuperarea amplitudinii articulare i a forei
musculare. Se folosesc metode comune fracturilor de genunchi consolidate innd
cont de avertismentele fcute deja de a nu se permite efectuarea exercitiilor
izodinarriice rezistive.
In fracturile de rotul reduse chirurgical, recuperarea se ncepe imediat cu
aceeai pruden pentru protejarea cartilajului articular.
155
Se tie c fora cu care este presat rotula pe trohleea femural este direct
proporional cu fora dezvoltat de muchiul cvadriceps i cu cosinusul jumtii
unghiului format de tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. Deci, fora de
presiune este nul cnd se afl unul n prelungirea celuilalt (extensia complet a
genunchiului) i crete odat cu gradele de flexie.
Din aceste considerente biomecanice nu se va fora flexia genunchiului n
primele trei sptmni dup operaie i nu se va tonifica cvadricepsul prin exerciii
izodinamice contra rezisten maximal, dect pe ultimele grade de extensie a
genunchiului.
Cu o ortez articular ce permite blocarea genunchiului n extensie (sau n
lipsa acesteia cu o atel posterioar), sprijinul pe membrul inferior afectat este
permis imediat.
Dup 45 de zile, fractura este consolidat i se parcurge ntreg programul de
recuperare funcional a genunchiului, cu menajarea articulaiei femuro-patelare
pn la 12 sptmni (n medie).
n cazurile n care a fost necesar s se recurg la patelectomie, cu protecia
oferit de o atel posterioar ce menine genunchiul n extensie, sprijinul pe membrul
inferior operat este permis imediat. Soliditatea aparatului extensor al genunchiului
trebuie confirmat de ortoped, singurul n msur s aprecieze pn unde se poate
merge cu ncrcarea.
n ceea ce privete recuperarea amplitudinii de micare, interesul major este
pentru flexia genunchiului. Recuperarea flexiei ncepe dup 6 sptmni de la
operaie, cnd mobilizarea nu mai pune n pericol sutura chirurgical a tendoanelor
i va fi foarte lent progresiv.
Pentru aspectele musculare, problema central o constituie recuperarea forei
cvadricepsului deoarece dispariia rotulei are ca rezultat reducerea braului prghiei
aparatului extensor, situaie care diminua considerabil aciunea cvadricepsului,
chiar dac se recupereaz fora anterioar operaiei.
Reiese destul de clar c este dificil de obinut o extensie activ complet,
chiar dac pasiv aceast extensie este perfect realizabil. Recuperarea forei
cvadricepsului se prelungete timp de mai multe luni, pn la obinerea unei
zvorri" perfecte n extensie.
D. Fracturile platoului tibial
Riscurile ce le incumb aceste fracturi sunt:
- dezorganizarea suprafeelor articulare prin nfundarea platoului tibial;
- dezaxarea global a membrului inferior n varus sau valgus (funcie de platoul
tibial interesat - intern sau extern).
Tratamentul de elecie este chirurgical i acolo unde nu se poate opera se recurge
la reducerea fracturii prin traciune-suspensie meninut timp de 45- 60 de zile.
n toate cazurile, mobilizarea trebuie instituit ct mai devreme posibil,
practicat n mod regulat i cu consecven pe durate mari de timp.
156
Tratamentul fizical-kinetic
al sechelelor fracturilor genunchiului
n ciuda ngrijirii corecte a fracturilor genunchiului, uneori datorit dezvoltai
aderenelor intraarticulare (simfize ale fundurilor de sac sinoviale), retractui
prilor moi (n special a aripioarelor rotuliene), din punct de vedere funciona
rezultatele sunt sub ateptri datorit unei redori strnse i a durerii locale.
Tratamentul acestor sechele este ortopedic i se poate institui precoc
(mobilizare sub anestezie general) sau mai trziu (artroliz). n ambele situai
rolul tratamentului fizical-kinetic este important.
Dup mobilizarea sub anestezie general, se ncepe imediat un tratament k
netic postural, mobilizare pasiv i activ cu cointeresarea maxim a bolnavuh
cruia trebuie s i se explice c aceasta este ultima sa ans de a recupera o func:
acceptabil a genunchiului.
Deoarece toate manevrele kinetoterapeutice sunt dureroase, se prepar tereni
prin aplicaii de rece local, crioterapie, electroterapie antalgic, laser, care redu
inflamaia local i implicit durerea. Masajul este o procedur de elecie
combaterea contracturilor i a retracturilor musculo-tendinoase.
Posturile de flexie-extensie se alterneaz la fiecare 3 ore, ziua i noapte;
Ortezele articulate permit fixarea unghiurilor crescnde obinute i reluare
posturrii pornind de la acestea.
Mobilizarea pasiv, cu precauiile subliniate de mai multe ori, ncepe din ziu
a treia.
Tonifierea muscular se poate iniia destul de precoce, perioada n care est
permis numai contracia izometric fiind mai scurt, deoarece nu mai exist
pericolul deconsolidrii focarului de fractur.Se poate ncepe mult mai devrem
un program de cretere a forei musculare prin exerciii izodinamice contra rezistent
maximal progresiv opus de mna kinetoterapeutului, cu insisten pe grapi
muscular extensor.
Recuperarea mersului cu sprijin total pe membrul inferior afectat se ncep
din momentul n care reaciile inflamatorii dureroase locale s-au atenuat.
Dup artroliz, bolnavul trebuie plasat imediat n postura de flexie maxim
genunchiului.
Metodologia recuperrii prin mijloace terapeutice fizical-kinetice este identici
dar infinit mai dificil deoarece fenomenele inflamatorii locale i durerea sur
mult mai intense i mai persistente. Din acest motiv, toate etapele cunoscute sur
decalate n timp.
Deficitul de extensie al genunchiului constituie problema cheie i trebui
abordat imediat, chiar din zilele care urmeaz fracturii, deoarece cel mai mic grai
de flexie are tendina la organizare i devine foarte greu de recuperat.
Dac tratamentul fizical-kinetic nu se dovedete suficient, se va aplica o ortez
de extensie.
Cluul vicios se rezolv chirurgical, iar recuperarea nu ridic nici o problem;
particular.
158
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a sindroamelor
algo-funcionale ale piciorului
Lf
n afeciunile reumatismale inflamatorii (PR, SA, gut etc), modelul care poate
fi urmat n majoritatea cazurilor l ofer PR, unde piciorul este interesat n 90% din
cazuri.
Principiile generale ale tratamentului fizical-kjnetic sunt concretizate de
ndeplinirea urmtoarelor obiective:
a) ntreinerea troficitii tuturor structurilor morfologice;
b) ntreinerea mobilitii articulare i a unui tonus muscular satisfctor;
c) prevenirea instalrii deformaiilor;
d) recuperarea deformaiilor recent instituite;
e) meninerea funciei piciorului n condiii acceptabile ct mai mult timp este
posibil.
n principiu, tratamentul flzical-kinetic trebuie s fie instituit ct mai precoce,
chiar de la debut, n asociere cu tratamentul medicamentos de fond al afeciunii
cauzale. Acest tratament se va prelungi, adaptat permanent la evoluia bolii, pe
toat durata de timp n care bolnavul se afl n suferin.
Din punct de vedere metodologic, se va diferenia tratamentul fizical-kinetic
din timpul stadiilor evolutive de cel aplicat ntre puseele inflamatorii.
n timpul puseului inflamator, repausul articular i chiar imobilizarea articulaiilor interesate este obligatoriu. Cu ajutorul unor orteze se realizeaz imobilizarea
piciorului ntr-o postur funcional (flexia la 90 de grade a piciorului pe gamb,
clciul bine centrat, conservarea bolii plantare i conservarea rectitudinii degetelor). Aceast postur, chiar dac nu are un efect antalgic notabil, permite conservarea unei poziii absolut funcionale a piciorului.
Compresele reci cu soluie de sulfat de magneziu n concentraie de 60 de
grame la litrul de ap, schimbate din 5 n 5 minute, reduc intensitatea fenomenelor
inflamatorii. Acelai lucru se poate obine prin masajul cu ghea, dar aceast
procedur este mai greu suportat de unii bolnavi.
n acest stadiu de evoluie a bolii, electroterapia antalgic i antiinflamatorie,
dei folosit n mod tradiional, este mai puin indicat. Preferm temporizarea
acestui tratament pentru stadiile imediat urmtoare.
Masajul clasic i tratamentul kinetic al muchilor care au o aciune contrar
deformaiilor previzibile este limitat la cazurile n care fenomenele inflamatorii nu
sunt foarte intense i durerea este suportabil.
ntre puseele inflamatorii, programul fizical-kinetic este mai complex, parametrii de aplicare a procedurilor fiind adaptai la particularitile clinice pe care le
prezint fiecare bolnav.
n stadiile precoce de boal, n care nu exist mari deformaii articulare, funcia
piciorului este protejat prin purtarea unor pantofi ortopedici comozi cu un toc ce
nu depete 3 cm (pentru a nu se suprancarc antepiciorul) i pstrarea unei
posturi corecte n timpul repausului nocturn (flexie la 90 de grade a piciorului pe
gamb, degetele n rectitudine) realizabil printr-o ortez posterioar, simplu de
confecionat.
165
Trebuie subliniat totui c un picior artrozic rigid nu trebuie forat, mai ales
dac redorile articulare sunt vechi.
Mult mai util este s se caute unele compensri funcionale prin creterea
amplitudinii de micare n articulaiile vecine.
Tulburrile de static ale piciorului trebuie cunoscute, diagnosticate, dar mai
ales tratate precoce, deoarece aceasta este singura soluie valabil ce previne
deformaiile invalidate care nu ntrzie s apar.
Cea mai frecvent tulburare de static a piciorului este piciorul plat, caracterizat
prin tergerea arcului intern al bolii plantare i asocierea frecvent a deviaiei n
valg a calcaneului.
La examenul obiectiv, privit din spate, piciorul prezint trei proeminene
evidente: maleola intern, tuberozitatea astragalului i tuberculul scafoidului.
Axul piciorului posterior i cel al antepiciorului formeaz un unghi ascuit cu
vrful intern. Repercusiunile funcionale ale tulburrilor de static ale piciorului
sunt variabile i depind de vrsta bolnavului. La copil, piciorul plat este indolor, la
adolescent pot s apar contracturi dureroase manifestate mai ales cu ocazia
practicrii sportului, la adult este de cele mai multe ori dureros.
Durerea i are sediul n zona mediotarsian i subastragalian, fiind provocat
de distensia ligamentelor i mai puin de procesul degenerativ artrozic.
Tratamentul fizical-kinetic va fi strns corelat cu corectarea ortopedic
(susintorii plantari, nclminte ortopedic). Acolo unde durerea este prezent,
pe lng maso-kinetoterapie se asociaz unele proceduri de electroterapie antalgic
(cureni interfereniali, CDD, diatermie cu unde scurte, bi galvanice etc).
Masajul este procedura de elecie n piciorul plat dureros n care contractura
muscular este factorul declanator al durerii. n toate cazurile, masajul va prepara
structurile locale pentru tratamentul kinetic pasiv i activ, care are urmtoarele
obiective:
- combaterea durerii;
- refacerea supleei articulare;
- tonifierea musculaturii deficitare;
- reeducarea mersului.
Prin manevre pasive se vor mobiliza toate articulaiile piciorului insistnd
asupra cuplurilor articulare care asigur torsiunea i supinaia piciorului.
O manevr global va tenta apropierea degetelor i a antepiciorului de talon
pentru a fora astfel arcul interior.
Prin ntinderi susinute se va aciona asupra muchiului triceps sural i scurt
peronier lateral.
Kinetoterapia activ este timpul principal al programului terapeutic care trebuie
s asigure o reechilibrare a raporturilor forelor musculare. Tehnica de lucru este
analitic i global, viznd:
- tonifierea muchiului gambier posterior i anterior, muchiul flexor propriu
al halucelui (cu rol antivalgus i de susinere a arcului intern al bolii plantare);
- tonifierea muchilor intrinseci ai plantei: muchii interosoi i abductorul
halucelui care se opune lrgirii paletei metatarsienelor.
167
Tonifierea acestor muchi se face analitic sau global (micri active ce accentueaz bolta plantar, efectuate din poziie de descrcare i de ncrcare a piciorului).
Exerciiile globale au avantajul c pot fi prezentate copilului ca un joc i astfel
sunt acceptate cu plcere. De exemplu:
- prinderea unui creion cu degetele de la picior pune n activitate toat
musculatura intrinsec a piciorului;
- prinderea i mototolirea unei batiste sub talp;
- prinderea unei bile cu degetele i lansarea ei ctre o alt bil;
- exersarea unor tipuri de mers particular: mers pe marginea extern a
piciorului, pstrarea echilibrului n sprijin unipodal, pstrarea echilibrului pe o
planet instabil etc.
ansele recuperrii piciorului plat in de stadiul n care se ncepe programul
fizical-kinetic. Dac piciorul este nc suplu i nu exist deformaii osoase, sunt
anse de a obine rezultate bune.
Piciorul scobit este o alt deformaie ce const din accentuarea concavitii
bolii plantare asociat unui varus al calcaneului i o grif a degetelor. Jena
funcional const din:
- crampe musculare n molet;
- dificultate pentru flexia dorsal a piciorului;
- tensiuni musculare dureroase n bolta plantar;
- o instabilitate a tabloului cu entorse frecvente;
- metatarsalgii i durioane plantare;
- grifa degetelor (iniial reductibil i apoi ireductibil);
- dureri medio-plantare.
Aceste deformaii depistate precoce (la vrsta copilriei) sunt reductibile prin
mijloace terapeutice conservatoare. La vrsta adolescenei devin mai greu de redus
datorit retraciilor musculare i capsulo-ligamentare. Mai trziu, intervin deformaiile osoase care anuleaz orice ans pentru tratamentul conservator. Este clar
c precocitatea depistrii i instituirii tratamentului fizical-kinetic sunt eseniale.
Tratamentul durerii se face n mod similar ca i la piciorul plat. Refacerea
staticii normale a piciorului se poate obine prin abordarea sistematic a antepiciorului, a regiunii medio-plantare i a talonului.
Pentru antepicior este esenial meninerea unei mobiliti normale a
articulaiilor degetelor i prevenirea instalrii grifei.
Metodologia este cea obinuit: masaj, kinetoterapie pasiv cu mobilizarea
articulaiilor TF/IFP, IFD i kinetoterapie activ care are ca obiectiv tonifierea
muchilor interosoi.
Acest grupaj terapeutic este valabil atta timp ct deformaia este reductibil.
In momentul n care grifa degetelor devine ireductibil, tratamentul se limiteaz la
kinetoterapie pasiv deoarece noile condiii biomecanice fac ca tonifierea muchilor
interosoi s agraveze deformaia.
Deoarece n piciorul scobit se realizeaz o suprasolicitare a capetelor metatarsienelor (datorit verticalizrii acestora), se vor mobiliza pasiv oasele metatarsiene i articulaia Lisfranc. Regiunea medie-plantar va fi supus unui masaj
168
Maladia Lederhouse
Este o afeciune similar maladiei Dupuytren manifest la mn. Se remarc
prezena de noduli duri la nivelul aponevrozei plantare. Aceast boal intereseaz,
n special, vrsta adult i apare cu o frecven crescut la epileptici.
Se poate ncerca o limitare a dezvoltrii acestor formaiuni nodulare fibroase
cu ajutorul ultrasunetelor. Tratamentul radical const din excizia chirurgical.
Recidivele dup operaii de acest gen sunt destul de frecvente.
Paratendinita ahilian
Inflamaia esuturilor paratendinoase poate fi responsabil de apariia unei
dureri localizat pe faa posterioar a clciului, n vecintatea zonei de inserie a
tendonului ahilian.
Termenul de tenosinovit este impropriu deoarece tendonul nu are teac
sinovial. Inflamaia apare la nivelul esutului celular lax ce nconjoar tendonulesurul paratendinos.
Cauza declanrii durerii poate fi un traumatism sau o suprasolicitare mecanic.
La examenul obiectiv palparea exacerbeaz durerea i permite constatarea, uneori,
a ngrorii tendonului ca i prezena unor crepitaii. Mobilizarea tendonului
provoac durere.
Tratamentul const din imobilizarea gleznei, crioterapie local, ultrasunete
local (n stadiile acute) dup care se trece la masajul conjunctival care va asigura o
amelioare important a troficittii locale i eliminarea fenomenelor inflamatorii
reziduale.
Bursita retroahilian
Uneori, la femeile care poart nclminte cu toc nalt, poate s apar o durere
i o hiperestezie pe faa posterioar a calcaneului datorat inflamaiei bursei ce se
afl localizat ntre tendonul lui Ahile i piele.
Examenul obiectiv pune n eviden o zon inflamat cu tegumentul rouviolaceu, ngroat, localizat pe faa posterioar a calcaneului. Prin simpla corecie
a nclmintei i terapia fizical local descris mai sus (ghea, laser, UUS, masaj),
problema se rezolv nefiind necesar excizia chirurgical a bursei.
Apofizita calcanean
Aceast suferin mai poart i numele de maladia lui Sever. Este de fapt o
durere persistent ce apare la adolescent, mai frecvent la bieii ntre 8 i 13 ani.
Durerea ia natere din cauza unei supratensionri acute sau cronice a tendonului
lui Ahile pe apofiza posterioar a calcaneului care nu este nc total osificat.
Diagnosticul de apofizita trebuie suspectat la un adolescent care se plnge de
dureri localizate pe partea posterioar a clciului, sub locul de inserie al
170
tendonului lui Ahile. Interesarea poate fi uneori bilateral. Mersul poate fi indolor i
singurul semn obiectiv l reprezint sensibilitatea local crescut la palpare i la
presiune. Durerea crete n intensitate n poziia de ridicat pe vrfuri sau n timpul
alergrii.
Aceast boal fiind autolimitativ, tratamentul va fi pur simptomatic i const
din corectarea staticii piciorului prin nlarea cu 6 mm a clciului (se elimin
tensiunea crescut din tendonul lui Ahile), limitarea efortului fizic (mobilizarea
gleznei i a piciorului) dup care se ncepe un program de fizio-kinetoterapie care
este orientat pe recuperarea progresiv a funciei normale a piciorului n condiii
de efort fizic de intensitate crescnd.
Evoluia este de cele mai multe ori favorabil, dar dac persist mult timp
durerea, trebuie s ne preocupe posibilitatea instalrii unor sechele reziduale ce
vor limita funcia normal a piciorului.
Tratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei
Pe baza datelor clinice i radiografice, entorsele gleznei se pot clasifica schematic n trei categorii:
1. Entorsa benign caracterizat de o stabilitate radiologic n toate planurile.
2. Entorsa de gravitate medie care poate comporta unele semne clinice de
gravitate, dar semnele radiografice de instabilitate sunt minime.
3. Entorsa grav care este definit radiografie printr-o basculare important a
astragalului i/sau o luxaie astragalian anterioar, semne clinice de gravitate i
date evocatoare de ruptur ligamentar.
Pentru entorsa benign, tratamentul este simplu: repaus articular, rece local,
crioterapie local, electroterapie antalgic i antiinflamatorie local. Faza acut
dureaz 2-3 zile i se pot ncepe exerciii de mobilizare activ a gleznei, apoi
exerciii active contra unei rezistene manuale, reluarea sprijinului bipodal i dup
aceea unipodal.
n entorsele de gravitate medie se pot alege trei metode terapeutice:
- un tratament pur funcional
- un tratament ortopedic prin imobilizare n aparat ghipsat
- un tratament mixt prin benzi adezive.
Tratamentul pur funcional const dintr-o puncie evacuatorie urmat de
introducerea unei soluii de xilin i hialuronidaz.
Glezna rmne n repaus pentru cteva zile dup care se poate face o a doua
puncie evacuatorie. Pe msur ce scad durerea i inflamaia, se ncep mobilizrile
active i se continu ntreg programul de kinetoterapie progresiv, dup metodologia
clasic. Este o metodologie util n special la sportivi.
Pentru un individ sedentar sau vrstnic, se prefer imobilizarea n aparat ghipsat
a piciorului n unghi drept pe gamb. Mersul este permis dup 48 de ore. Durata
minim a imobilizrii este de trei sptmni, timp necesar pentru a obine o
cicatrizare satisfctoare a aparatului capsulo-ligamentar. Uneori este necesar
prelungirea imobilizrii cu nc 1-2 sptmni.
171
b) Existena unei atingeri (care adesea a scpat diagnosticului iniial, a articulaiei sub-astragaliene, sub urmtoarele forme: o leziune a ligamentului astragalocalcanean;
b) un sindrom de sinus tarsal izolat (invadarea sinusului de ctre esutul fibros);
c) deficit de for de contracie a muchilor stabilizatori externi (extensorul
comun al degetelor, peronierii laterali mai rar);
d) persistena durerilor ligamentare, uneori asociate cu aderene peri- sau
intraarticulare;
e) luxaia recidivant a peronierilor laterali - situaie ntlnit dup
traumatismele n adducie;
f) perturbarea reflexelor proprioceptive; ruperea sau distensia permanent a
frnelor articulare (ligamentelor) se nsoete ntotdeauna de lezarea elementelor
senzitive articulare atunci cnd procesul de reparaie este aleatoriu. Aceste elemente
senzitive sunt acelea care n fiecare moment transmit semnale spre centrii nervoi
superiori de integrare i control furniznd elementele cunoaterii direciei, forei i
vitezei micrii. Uneori ne aflm n faa unei veritabile deaferentri a articulaiei
fr s ignorm posibilitatea unei informaii false pornite de la mecano-receptori.
Cunoscnd aceste posibiliti concrete, tratamentul instabilitii gleznei se va
face difereniat n funcie de etiologie, cu sublinierea c recuperarea stabilizatorilor
externi i refacerea reaferentatiei proprioceptive nu trebuie s lipseasc din nici un
program, indiferent de etiologia instabilitii articulare.
Tonifierea musculaturii stabilizatoare se adreseaz n special muchilor care
asigur o nchidere strns a pensei tibio-peroniere; peronierii laterali (n particular lungul peronier lateral), gambierul posterior, flexorul comun al degetelor, flexorul
propriu al halucelui. Aceti muchi prin contracie puternic coboar peroneul i l
fac s se roteze extern n jurul unui ax vertical.
Se va tonifica n acelai timp i extensorul comun al degetelor care mpreun
cu peronierii laterali are un rol de stabilizator extern.
Programul kinetic trebuie s fie analitic, iar rezistena opus este de preferat
s fie manual. Cu o bun experien se pot folosi i circuite de scripei.
Refacerea aferentaieiproprioceptive corecte
Pe lng organele vestibulare, informaiile proprioceptive provin din dou
surse principale: muchii cu tendoanele lor pe de o parte i articulaiile pe de alt
parte.
Mesajele pornite de la receptorii musculo-tendinoi sau articulari vehiculeaz
informaii referitoare la poziia articulaiei i la schimbrile de poziie ce survin.
Scopul exerciiilor proprioceptive este de a stimula receptorii proprioceptivi n
situaii din ce n ce mai dificile, n aa fel nct acetia s fac relee de conexiune
cu mecano-receptorii articulari aflai n condiii anormale.
Cea mai rspndit metod de tratament proprioceptiv al instabilitii gleznei
este cea descris de Castaing care, prin utilizarea unor suprafee instabile, solicit
173
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a leziunilor
nervilor periferici
Evaluarea tulburrilor de sensibilitate este mult mai dificil de realizat, dei exist
numeroase scale de evaluare obiectiv. Testele analitice caut s evalueze modul
n care se realizeaz percepia unor stimuli cutanai localizai. Testul este calitativ
atunci cnd i propune doar depistarea existenei sau inexistenei hipo-esteziei sau
a anesteziei cutanate. Acelai test devine cantitativ din momentul n care i propune
s msoare cea mai mic distan dintre dou puncte de stimulare cutanat simultan
percepute ca dou senzaii distincte. Acest test este cunoscut sub numele de testul
Weber-Moberg i se realizeaz cu ajutorul compasului Weber. La pulpa degetelor,
valoarea normal este de 3-5 mm.
Stereognozia este un test foarte util pentru urmrirea evoluiei recuperrii
funcionale a minii.
Tulburrile trofice sunt constante n leziunile traumatice ale nervilor periferici
datorit prezenei contingentului de fibre vegetative i se urmresc prin aprecieri
asupra strii pielii, a fanerelor, transpiraia, pulsul capilar, amiotrofia muscular,
termografie.
O evaluare clinic a refacerii axonale se realizeaz cu ajutorul testului TinelHoffman care const din percutarea n aval i n amonte de zona traumatismului
trunchiului nervos. n cazul n care percuia declaneaz o senzaie de descrcare
electric sau disestezii n teritoriul su de intervenie se noteaz punctul de maxim
intensitate i se urmrete n timp modul n care acest punct i schimb locul.
Din evaluarea clinic nu vor lipsi aprecieri asupra leziunilor asociate traumatismului nervului periferic: starea tegumentului, a cicatricelor, starea vaselor sanguine arteriale i venoase, starea osului (n cazurile de fracturi), starea articulaiilor
(bilan articular).
Durerea este un simptom frecvent ntlnit, ridic probleme terapeutice dificile
i are o importan deosebit n alegerea procedurilor fizicale precum i n stabilirea
parametrilor de lucru. Unele cauze ale durerii nu pot fi tratate prin mijloace
terapeutice fizicale i este nevoie de abordarea chirurgical (nevromul).
O form clinic a durerii, pe care o ntlnim mai des, este hiperestezia exprimat
printr-o senzaie de arsur resimit n teritoriul normal de inervatie a nervului
afectat sau chiar n afara lui. De notat c aceast senzaie este declanat de o
simpl atingere superficial, dar nu apare la presiune exercitat pe tegument.
Cauzalgia, cea mai posibil form a durerii i cel mai greu de suportat de ctre
bolnav, se manifest ca o arsur ce depete teritoriul normal de inervatie senzitiv
cuprinznd ntreg membrul i uneori ntreg hemicorpul.
n aprecierile care se fac asupra durerii se va ine seama de faptul c durerea
este un simptom subiectiv n care participarea cortical este foarte important,
astfel c profilul psihologic al bolnavului are o importan deosebit.
Examenul electric al nervului periferic furnizeaz datele obiective necesare
stabilirii cu maxim exactitate a parametrilor de excitaie a muchilor denervai cu
cureni exponeniali de joas frecven. n mod obinuit se efectueaz trei examene
complementare:
- electrodiagnosticul de stimulare cu cureni de joas frecven (reobaza,
cronaxia, curba l-T, curba climalizei);
178
FIG. 11
FIG. 12
187
Fia 13
WmBmKSm
'WSEmm
brbatul adult i se manifest
prin parestezii care iradiaz
de la cot n antebra i n
mn. Atunci cnd exist,
deficitul motor este localizat
ndeosebi la nivelul minii.
Etiologia este de cele mai
^ s_ *
multe ori traumatic, evoluia
I **
este lent, astfel c recuperatorul se ntlnete n practic cu cazuri vechi la care
rezolvarea este mai degrab chirurgical, dei nici aceasta nu mai poate oferi mari
satisfacii pentru recuperarea funciei afectate.
Sindromul lojei Guyon, ntlnit mai rar izolat (traumatism prin cdere pe mn
i contuzia regiunii pisiformului) i mai des n asociere cu sindromul de canal
carpian, este n principal, chirurgical.
Dei am precizat c tratamentul leziunilor traumatice ale nervilor periferici
este chirurgical, acest lucru nu nseamn c tratamentul fizical-kinetic este exclus:
dimpotriv, el este prezent n toate fazele, att preoperator ct mai ales postoperator
urmrind cu tenacitate obiectivele majore ale recuperrii funcionale.
n paraliziile recente, principalul obiectiv al tratamentului fizical-kinetic l
reprezint prevenirea instalrii grifei cubitale. Acest lucru este realizabil stabiliznd
tratamentului fizical-kinetic deoarece este bine cunoscut tendina articulaiilor tibioastragalian i a articulaiilor mici ale piciorului de a dezvolta redori.
Ortezarea este un mijloc terapeutic deosebit de util care mpiedic stepajul
piciorului n timpul mersului.
Electrostimularea analitic a musculaturii dorsiflexoare i eversoare a piciorului
mpreun cu masajul i alte proceduri cu efect biotrofic menin proprietile
fiziologice ale fibrelor musculare denervate.
n timpul fazei de reinervare spontan, kinetoterapia analitic i tot cortegiul
de facilitri periferice i centrale ale contraciei musculare active constituie nucleul
programului de recuperare funcional care este destul de lung, 6-9 luni i uneori
chiar i un an.
Nervul sciatic popliteu intern (SPI)
Acest nerv traverseaz fosa poplitee nainte de a trece pe sub arcada tricepsului
sural i a lua numele de nervul tibial posterior. Ramurile sale motorii inerveaz
muchii flexori ai gleznei. Ramurile nervului tibial posterior inerveaz muchii
flexori ai degetelor, muchiul gambier posterior i muchii intrinseci ai piciorului.
Ramurile sale senzitive asigur sensibilitatea plantei piciorului.
Leziunile traumatice ale acestui nerv se produc, de obicei, la nivelul fosei
poplitee.
Recuperarea sensibilitii este extrem de important deoarece astfel se previn
leziunile trofice plantare i se realizeaz un bun echilibru n ortostatism.
Recuperarea motorie urmeaz calea obinuit situndu-se pe planul imediat
urmtor recuperrii sensibilitii.
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea
medical a paraliziei faciale periferice
Nervul facial este un nerv cranian mixt, preponderent motor care, n periferie
se divide n dou ramuri: una superioar sau temporo-mandibular i o ramur
inferioar sau cervico-facial. In general, din ramura temporo-facial ia natere o
ramur intermediar care se anastomozeaz cu ramura inferioar formnd plexul
naso-genian.
Pentru a aborda recuperarea neuro-motorie a afeciunilor care intereseaz nervul
facial este indispensabil cunoaterea cu mare exactitate a muchilor inervai precum
i a aciunii lor. n afara muchiului scriei, a stilo-hioidianului i poriunea
posterioar a digastricului, muchiul auricular i muchiul occipital, mai puin
importani pentru recuperator, o atenie special trebuie acordat muchilor feei i
ai pleoapelor.
Foarte pe scurt, o trecere n revist a muchilor i a aciunii lor principale
poate fi util.
Muchiul frontal este muchiul mirrii.
190
Paraliziile faciale virale sau zosteriene se recupereaz mai lent dect cele a
frigore i bilanul va fi repetat mai rar (la o lun). Subliniem importana repetrii
bilanului nu numai pentru a aprecia succesele, ci i pentru a depista precoce
instalarea unei sechele motorii.
n stadiul iniial, cnd musculatura este flasc (valoare la testare 0-2) i
ntinderea repetat a muchilor nu are nici un efect asupra refacerii tonusului, se
practic o schem terapeutic ce include urmtoarele mijloace terapeutice: cldur
local, masaj, kinetoterapie.
nclzirea hemifeei se poate face cu lampa solux plasat la distana de 1 metru
timp de 10 minute.
Masajul va fi extra- i intrabucal. Masajul extern trebuie s fie blnd, s
porneasc din punctul central" (punct situat la 1,5 cm deasupra rdcinii
sprncenelor) de unde se extinde spre treimea median a regiunii anterioare a pielii
proase a capului. Manevrele folosite constau din friciuni circulare efectuate n
sensul acelor de ceasornic i presiuni dinamice care mobilizeaz pielea proas a
capului. La nivelul feei se prefer effleurage-ul i micrile de glisare a
tegumentului, iar la nivelul tmplelor i n regiunea temporo-mandibular manevra
de masaj n 8".
Prin aceste manevre, se reduce edemul tisular cu efect circulator favorabil n
timpul fazei flate i cu efect relaxant n hipertonia muscular. Masajul muchilor
hipertonici se asociaz manevrelor de ntindere pasiv blnd i progresiv.
Nu trebuie neglijat faptul c aa cum masajul corect efectuat este un element
terapeutic extrem de eficient n recuperarea paraliziei faciale, poate fi tot att de
nociv atunci cnd este efectuat de ctre personal insuficient pregtit i de manevre
brutale executate intempestiv.
Prin masajul endobucal se pot decela eventualele tetanizri ale muchilor
zigomatic, canin, buccinator i pielos al gtului. Dac aceast tetanizare este
prezent, se va efectua masajul intrabucal i se va continua cu ntinderi progresive
ale obrazului, n jos i n afar fa de axa de simetrie a feei. Ca tehnic de lucru se
recomand ca ntinderea s fie meninut cteva secunde dup care se reduce
progresiv pentru a evita apariia efectului de bumerang constatat la ntreruperea
brusc a ntinderii musculare.
Automasajul se efectueaz de ctre bolnav i constituie elementul de baz al
recuperrii funcionale. Tehnica de lucru este diferit de aceea a masajului endobucal
efectuat de recuperator. Acesta introduce indexul n cavitatea bucal i maseaz
faa intern a obrazului cutnd punctele de inserie a muchilor asupra crora
insist, chiar dac manevra este dureroas. Dup ce a masat i a ntins lent muchii,
meninnd aceast ntindere timp de cteva secunde, scade progresiv fora presiunii
digitale.
Bolnavul va trebui s se automaseze de mai multe ori n cursul unei zile. Pentru
aceasta, va introduce policele minii opuse hemifeei paralizate n gur, pe faa
intern a obrazului, indexul i mediusul sunt plasate pe faa extern a obrazului.
Maseaz bine ntre cele trei degete tot obrazul, ntinde obrazul oblic n jos i spre
partea sntoas (fr a cobor concomitent pleoapa inferioar), cnd se lucreaz
muchii superiori ai feei i oblic i n sus, pentru muchii jumtii inferioare a feei.
194
Din cauze infecioase trebuie reinute polinevntele din diftene, botulism, febr
tifoid i bruceloz. n sfrit, polinevritele metabolice din diabetul zaharat i din
porfirie.
n ceea ce privete tratamentul fizical-kinetic i recuperarea funcional a
acestor polinevrite, obiectivele sunt aceleai ca la poliradiculonevrita GuillainBarre: ntreinerea pasiv a structurilor morfologice ale aparatului locomotor,
recuperarea forei de contracie muscular i recuperarea sensibilitii. Trebuie
specificat c aceste obiective nu vor fi atinse dect la bolnavii la care tratamentul
bolii de fond este corect aplicat. Desigur, n funcie de particularitile etiologice,
topografice i simptomatice, nici tratamentul fizical nu poate fi ablon, el adaptndu-se acelor manifestri specifice fiecrui caz n parte. n unele cazuri, unde durerea
domin tabloul clinic vor predomina mijloacele terapeutice antalgice spre deosebire
de cazurile n care deficitul motor este dominant i unde kinetoterapia va constitui
baza programului de recuperare.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n hemipareza spastic
Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareza spastic de etiologie
vascular-cerebral este datorat coafectrii componentelor sistemelor piramidal i
extrapiramidal care se afl la toate nivelele sistemului nervos central i ca atare pot
fi afectate de leziunea vascular.
Strnsa vecintate i ntreptrundere a elementelor componente ale celor dou
sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsul intern, peduncul cerebral,
substana alb medular) face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la
diferite nivele i produse prin diferite mecanisme patogenetice, s afecteze
concomitent elemente ale celor dou sisteme, genernd sindroame clinice mixte,
piramidale-extrapiramidale. Leziunile ce intereseaz exclusiv unul din cele dou
sisteme sunt rare n patologia natural a sistemului nervos i greu de obinut experimental.
Datorit encefalizrii i corticalizrii progresive a funciilor integrative
nervoase n cursul evoluiei filogenetice i datorit apariiei la speciile superioare
i mai ales la om a unor activiti efectorii de tip nou, inexistente la speciile inferioare
(praxii, limbaj articulat), efectele lezrii unor centri motori anatomic omologi, sunt
mult diferite ntre specii. Lipsa unor date referitoare la speciile superioare nu poate
fi nlocuit cu date obinute la speciile inferioare, indiferent de rigurozitatea
tiinific. De exemplu, pstrarea funciei mersului la un mamifer patruped
decorticat, nu ne permite s considerm c la primatele subumane i la om ar fi
posibil integrarea mersului n lipsa cortexului cerebral.
Deoarece efectele deosebite i cel mai uor de studiat n cazul leziunilor
piramidale i extrapiramidale privesc activitatea reflex a musculaturii scheletice,
latura cea mai studiat i mai bine cunoscut a fiziopatologiei neuronilor motori
centrali este legat de afectarea integrrii activitii motorii a muchilor striai i
descris sub termenul generic de sindrom de neuron motor central".
Principalele sindroame somatomotorii
Sindromul somatomotor pur
nc de la nceput, fac precizarea c, printr-o greit interpretare, termenul de
sindrom piramidal este folosit n clinic n mod curent, pentru definirea n fapt a
unor sindroame mixte piramidalo-extrapiramidale rezultate din afectarea concomitenta
208
Tulburrile integrrii somato-motorii consecutive leziunilor sistemului extrapiramidal se grupeaz n dou categorii:
- tulburri ce intereseaz tonusul muscular reflex postural
- tulburri ce intereseaz executarea actelor motorii reflexe fazice.
Observaiile anatomo-clinice efectuate pe subieci umani i datele experimentale obinute pe animale dar i la oameni, permite descrierea n cadrul sistemului
extrapiramidal a dou subsisteme integratoare a activitii somato-motorii; un
subsistem depresor i unul facilitator.
Subsistemul extrapiramidal depresor este reprezentat de structuri nervoase
din scoara cerebral, ganglionii bazali, scoara lobului anterior al cerebelului i
aria ventro-medial a formaiunii reticulate bulbare care constituie aa-numitul
sistem reticular descendent inhibitor.
Conexiunea acestui sistem cu mduva spinrii se face prin tracturile reticulospinale i prin neuronii intermediari. Formaiunile depresorii situate rostral de acest
sistem i exercit efectele, fie prin intermediul acestuia, fie deprimnd activitatea
unor elemente ale subsistemului facilitator.
Subsistemul extrapiramidal facilitator este reprezentat de cortexul cerebral
(ariile 6 senzitivo-motorii, limbice, auditive), talamusul intralaminar i ventromedian, hipotalamus, subtalamus, substana cenuie periapeductal, formaia
reticulat mezencefalic pontin i bulbar dorsal. Neuronii reticulari facilitatori
constituie sistemul reticular facilitator descendent ale crui conexiuni cu mduva
spinrii se realizeaz tot prin fasciculele reticulo-spinale, dar prin neuroni
intermediari diferii de aceia care realizeaz conexiunile cu sistemul reticular descendent inhibitor.
Stimularea artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor
determin deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono- i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaii corticale.
Leziunile experimentale ale ariilor corticale supresoare i ale nucleilor bazali
determin fenomene de hipertonie postural i spasticitate, fenomene care diminua
n timp. Concomitent, aceleai leziuni faciliteaz reflexele motorii fazice polineurale
precum i micrile induse prin excitaie cortical. ndeprtarea concomitent sau
ulterioar a ariei supresoare a cerebelului accentueaz aceste efecte, ele devenind
extreme n cazul distrugerii suplimentare a ariei reticulare bulbare supresoare.
Stimularea experimental artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal
facilitator determin o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii
fazice mono- i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaie cortical. Leziunile
aceluiai subsistem determin fenomene de hipotonie muscular i deprim reflexele
necondiionate mono- i polisinaptice precum i micrile induse prin excitaie
cortical.
Din datele prezentate mai sus rezult c exagerarea sau reducerea efectelor
tonice posturale i facilitarea sau deprimarea reflexelor fazice mono- i multisinaptice nnscute, produse prin leziuni ale sistemului extrapiramidal, se datoresc
ruperii echilibrului dintre cele dou subsisteme - facilitator i depresor.
210
N.
superior, iar cele cu deficit neurologic pelvin la membrul inferior. Apariia unor
fenomene algoneurodistrofice ncruciate constituie o excepie.
Din punct de vedere fiziopatologic, prin prisma conceptului general de adaptare,
algoneurodistrofia a fost definit ca un sindrom dureros vasomotor dezvoltat ca un
rspuns inadecvat la un agent agresor. n concepia psihosomatic algoneurodistrofia
este o tulburare, n principal, a terenului unde ntre conflictul psiho-emoional i
tulburrile somatice nu exist o legtur specific direct, ci se interpun sistemele
vegetativ, endocrin i umoral.
n concepia informaional n care se consider c omul este supus permanent influenei mediului algoneurodistrofia este considerat ca o perturbare a
schimbului de relaii cu mediul.
Simptomele comune ale oricrei algoneurodistrofii sunt: edemul, tulburrile
vasomotorii i trofice loco-regionale, modificrile structurii osoase din zona afectat
i durerea. Toate acestea duc la impotena funcional mai mult sau mai puin
grav.
Cunoaterea mecanismelor fizio-patologice care duc la apariia acestor
simptome clinice face posibile unele intervenii terapeutice prin mijloace specifice,
cele fizical-kinetice dovedindu-se extrem de eficiente.
Fr a intra n detaliile fiziopatologiei durerii, sublinierea importanei unor
verigi importante ale lanului de manifestri anatomo-funcionale care stau la baza
declanrii durerii se impun, ca baz de discuie a modului n care se concepe
abordarea terapeutic a acestui simptom.
Algoreceptorii sunt foarte bine reprezentai n piele, fascii, tendoane, i n
adventicea vaselor. Traiectul ascendent al stimulilor algogeni este, n linii mari, de
la primul neuron senzitiv aflat n ganglionul spinal spre al doilea neuron senzitiv
din coarnele posterioare ale mduvei spinrii i de aici la neuronii talamici i
corticali. Cile aferente sunt constituite din fibre nervoase mielinizate de tip A cu
vitez de conducere mare. Pe aceast cale, se transmite senzaia dureroas imediat.
Prin fibrele nervoase amielinice de tip C care au o vitez de conducere mic, se
transmite durerea tardiv, profund, persistent. Impulsurile algogene declanate
de leziunile tegumentare sau altor structuri prevzute cu algoreceptori sunt transmise
pe calea plexurilor periviscerale sau prin trunchiurile nervoase, pn la ganglionii
spinali, de unde prelungirea centripet a acestora ptrunde n mduva spinrii
folosind calea rdcinilor spinale posterioare i face sinaps cu al doilea neuron al
cii sensibilitii dureroase aflat n cornul posterior al mduvei spinrii.
Axonul celui de-al doilea neuron pozitiv conduce impulsurile algogene prin
tractul spino-talamic pn la nucleii talamici i de acolo informaia ajunge la ariile
corticale parietale unde se realizeaz integrarea i contientizarea durerii.
220
In afara mecanismului clasic pe care l-am descris succint, se mai descriu alte
trei modaliti reflexe de transmitere a durerii. Dintre acestea, mecanismul dorsodorsal este din ce n ce mai puin acceptat astzi.
Miller i De Takats au descris alte dou modaliti de transmisie reflex a
durerii prin iritaia nervilor senzitivi. In prima modalitate, calea aferent este aceeai
pn la substana cenuie a cornului posterior din mduva spinrii. De aici ncepe
calea aferent prin ramurile comunicante albe ale lanului simpatic unde se
realizeaz alte sinapse i prin ramurile comunicante cenuii informaia ia calea
ramurilor comunicante cenuii pn la periferie. Acest arc reflex numit reflex
simpatic poate produce spasm vascular sau vasodilataie, fenomene ce se succed
n algoneurodistrofie.
Cea de a doua modalitate este reprezentat de reflexul de axon. De la zona
afectat, excitaia merge pe calea ramificaiilor neuronilor specifici att spre centru
ct i spre periferie, fr s ajung la ganglionii para vertebrali. n legtur cu
existena acestui reflex nu exist un acord unanim. Cercetrile lui Lorente de No
au condus la ipoteza unor legturi scurte prin care se explic propagarea excitaiei
aferente i explicarea apariiei tulburrilor vasomotorii pe teritorii ntinse.
Intensitatea senzaiei dureroase este n funcie de agentul algogen, gradul de
excitabilitate al neuronilor care asigur transmiterea informaiei spre scoara
cerebral i o serie de condiii determinate de teren, respectiv de personalitatea
individului. Mecanismul etiopatogenic al durerii din algoneurodistrofie este considerat a fi, n principal, mecanic. Durerea de origine mecanic este mixt, pe lng
factorul mecanic participnd n grade variabile i factorii chimici i hipoxici.
Proporional cu intensitatea durerii i dependent de gradul de nelegere al bolnavului
hemiparetic spastic, acest simptom reprezint un obstacol mai mare sau mai mic n
calea recuperrii funcionale.
Tulburrile vasomotorii din algoneurodistrofia bolnavilor cu hemiparez
spastic de etiologie vascular cerebral ischemic au la baz perturbarea arcului
reflex vegetativ. Aferentele vegetative ajung la centrii medulari prin cile vegetative sau prin nervii somatici micti. Eferenele vegetative sunt reglatorii controlnd
activitatea proprie a organelor. Calea vegetativ centrifug este format din doi
neuroni i un releu simpatic ganglionar. Fibra preganglionar este mielinizat pe
cnd cea postganglionar este amielinic i se distribuie la o structur ganglionar
sau la musculatura neted, inclusiv musculatura neted a vaselor. n acest fel,
eferenele vegetative asigur inervaia vasomotorie i pe aceea a glandelor sudoripare. Integrarea i coordonarea este realizat de centrii din hipotalamus, sistemul
limbic i scoara cerebral. Rspunsul vascular diferit nregistrat n poriunea
proximal i distal a extremitilor este determinat de faptul c n poriunea
proximal predomin esutul muscular, sistemul vascular avnd un rol predominant nutritiv pe cnd distal funcia nutritiv secundar face ca circulaia sanguin
s aib un rol preponderent n termoreglare.
221
Aceast manifestare se ntlnete aproape constant n leziunile piramidalo-extrapiramidale ce caracterizeaz sindromul pseudobulbar. Patognomonice sunt imposibilitatea exercitrii controlului inhibitor voluntar precum i absena factorilor
afectogeni adecvai.
n recuperarea motorie a bolnavilor neurologici ne referim foarte frecvent la
noiunea de activitate voluntar. Este important s subliniem ce nelegem prin
acest termen deoarece are o semnificaie deosebit n tot ceea ce se leag de
recuperarea motorie a bolnavilor care au suferit o afeciune ce a interesat neuronul
motor central.
Termenul de activitate voluntar desemneaz ansamblul proceselor psihice
care anticipeaz contient aciunile ndreptate spre atingerea scopului i realizarea
lui. Activitatea voluntar are dou laturi:
- latura subiectiv, voina, care cuprinde ansamblul faptelor de contiin ce
au ca atribut anticiparea mental a declanrii aciunii nlnuite ndreptat spre
realizarea scopului propus;
- latura obiectiv care cuprinde ansamblul comportamentelor motorii reflexcondiionate corespunztoare celor subiective.
La nceputul elaborrii lor toate reflexele condiionate operante au caracter
voluntar. Realizarea ulterioar depinde de mai multe aspecte i se poate face, pentru
unele, automat, n afara cmpului contientei sau la periferia sa. De exemplu,
mersul se elaboreaz prin nvarea cu participarea contiinei pentru ca ulterior,
cu excepia pornirii i opririi voluntare, s se desfoare automat redevenind voluntar
n unele condiii speciale.
Integritatea verigilor neuronilor periferici, centrali, a cilor i centrilor de
integrare spinal i supraspinal constituie condiia necesar dar nu i suficient
pentru elaborarea i desfurarea normal a actelor motorii voluntare. Realizarea
comportamentului voluntar implic integrarea ariilor corticale senzitivo-senzoriale,
asociative i efectorii, ale sistemului piramidal i extrapiramidal cu legturi
interneuronale catenare multiple.
Actele motorii voluntare umane sunt de dou categorii: praxice i de limbaj
articulat. Apraxiile ntlnite la unii bolnavi se datoreaz leziunilor localizate, n
general, n emisferul cerebral dominant, cu excepia apraxiei de mbrcare care
predomin n hemicorpul stng n asociere cu agnozia somato-senzorial. Ambele
sunt induse de leziuni parieto-occipitale ale emisferului cerebral minor.
Tulburrile de vorbire variaz ca intensitate de la dizartrie pn la anartrie sau
afazie motorie. Leziunea intereseaz prile inferioare ale circumvoluiilor rolan
dice i ale insulei emisferei dominante.
Diferitele tipuri de tulburare a actelor psiho-motorii voluntare praxice i ale
limbajului articulat la care m-am referit anterior sunt tulburri primare i specifice.
In programele de recuperare neuromotorie a bolnavilor cu hemiparez spastic,
atenia joac un rol extrem de important.
Termenul de atenie utilizat n acest domeniu desemneaz procesul psihic de
orientare i concentrare activ asupra aciunilor n scopul cunoaterii, asimilrii
sau a evitrii lor.
223
FIG. 14
15 - Fizio-kinetoterapia
F/G. 15
Cercetrile lui Anasuma i colaboratorii au relevat existena unui sistem complex de origine cortical ce asigur un efect stimulator similar celui mediat de
sistemul gamma. Stimularea pielii care acoper un muchi scheletic induce o
excitaie n motoneuronii corticali ai cror axoni descendeni, prin tractul corticospinal, fac legtura sinaptic cu motoneuronii gamma ce inerveaz muchii
corespunztori. Mecanismul opereaz selectiv astfel c stimularea ajunge exact la
muchii al cror nveli cutanat a fost stimulat.
Pe lng tehnicile de facilitare periferic a contraciei musculare voluntare, se
discut din ce n ce mai mult despre posibilitatea facilitrii centrale a activitii
motorii voluntare. Facilitarea central poate fi considerat ca o alternativ sau ca
un adjuvant al stimulrii periferice, n special pentru obinerea relaxrii musculare,
dup cum apreciaz Osvaldo Miglietta.
Aplicaia de stimul rece local se poate realiza prin mai multe metode i trebuie
fcut distincie ntre rcirea profund i prelungit care induce relaxarea muscular
i stimularea superficial, de scurt durat ce faciliteaz contracia muscular.
Efectul relaxant al rcirii profunde se poate baza pe acelai fenomen ca i
relaxarea obinut prin ntinderea lent a muchiului, cu deosebirea c reflexul de
ntindere muscular lent desensibilizeaz fiziologic receptorii la ntinderea muscular, n timp ce rcirea profund produce o blocare la rece" a procesului excitant
n receptor sau n fibrele aferente, asemntor blocajului conducerii nervoase indus
prin anestezie local.
Un muchi somatic poate fi adus ntr-o stare de flacciditate maxim ntrerupnd
toate fibrele rdcinii dorsale care conduc impulsurile aferente. Conform cercetrilor
lui Laichnen, este mai avantajos n spasticitate s se blocheze conducerea nervoas
prin rcire (care este un fenomen reversibil) dect prin dezaferentarea selectiv,
efectuat chirurgical (care este imprecis i greu de controlat).
Un alt mecanism simplu, studiat de Sherrington i utilizat apoi n practica
recuperatorie, este reflexul de retracie la stimuli nociceptivi. Deoarece acest reflex se manifest n mod obinuit sub forma unei sinergii de flexie, att pentru
membrele superioare ct i pentru cele inferioare, aplicarea de stimuli nociceptivi
blnzi poate fi utilizat n scopul facilitrii micrilor voluntare de flexie. Stimularea
masiv va induce micri pluriarticulare sinergice. Exist i o posibilitate prin care
dou influene facilitatorii periferice, dintre care una specific (constnd din ntinderea unui muchi izolat) i alta generalizat (prin iniierea unui reflex nociceptiv),
s se suprapun favorabil.
Metodele kinetoterapeutice care utilizeaz iradierile impulsurilor, reaciile
asociate, sinergiile i alte efecte rezultate din efortul maximal executat de ctre
musculatura restant i funcional, pot fi considerate ca fiind facilitri centrale
ntruct conexiunile sinaptice n care au loc excitaia sau inhibiia suplimentar, se
afl exclusiv ntre elementele SNC. Aceste metode nu recurg la stimuli periferici
pentru facilitarea contraciei musculare voluntare ci se limiteaz la recrutarea de
motoneuroni ce inerveaz muchii slabi din schema de aciune, n corelaie cu
contracia voluntar maxim a muchilor puternici.
234
medicina fizic a fcut progrese importante fie pe baza datelor noi de neurofiziologie
a activitii motorii, fie pe baza progresului tehnic.
Pentru o prezentare succint a electrostimulrii ca metod terapeutic n
afeciuni ale sistemului nervos central voi prezenta cele dou mari categorii de
electrostimulare utilizate n prezent:
- electrostimularea cu aciune periferic;
- electrostimularea cu aciune central.
Dintre tehnicile de electrostimulare periferic cel mai des folosit este terapia
cu cureni excitani a spasticitii" descris de Huffschmidt n anul 1968.
Pentru a trata musculatura spastic, Huffschmidt elaboreaz o metod nou ce
utilizeaz dou circuite de excitaie cu care se stimuleaz separat dar sincronizat
grupe musculare agonist/antagonist ale membrelor paretice. Stimulii electrici
constau din impulsuri izolate de form dreptunghiular cu durat de 0,2-0,5 msec.
i frecven de 0,7-1 Hz. ntre primul i al doilea circuit de excitaie exist un
decalaj de timp de 100-300 msec. n felul acesta se stimuleaz mai multe grupe
musculare, de obicei antagoniste, cu intensitate crescnd, pn la apariia
contraciilor musculare puternice. Exist o excitaie ritmic alternant a acestor
muchi, cu o ntrziere de 100-300 msec.
n privina fundamentrii teoretice a acestei metode datele sunt departe de a fi
concludente. Se emit ipoteze n care se avanseaz ideea c stimularea receptorilor
tendinoi Golgi ar fi punctul de pornire al reducerii spasticitii. Efectul stimulant
asupra muchilor ce prezint un deficit de contracie voluntar concomitent cu
efectul inhibitor asupra muchilor spastici s-ar realiza graie aciunii intemeuronilor
descrii de Huffschmidt.
Durata unei edine de electrostimulare este de 40-50 de minute, timp care
include stimularea a cel puin patru perechi de grupe musculare agoniste/antagoniste.
n general se aplic serii lungi de tratament (12-18 edine), serii care se reiau
periodic la intervale de timp variabile, dictate de scderea efectului terapeutic.
O variant a electrostimulrii pe dou canale a fost introdus n practica
recuperatorie de ctre Iatch n anul 1972.
Deosebirea fa de tehnica Huffschmidt const n faptul c al doilea canal de
stimulare (cel prin care sunt stimulate grupele musculare antagoniste muchilor
spastici) n locul impulsurilor individuale scurte, sunt folosite trenuri de impulsuri
rectangulare tetanizante.
Tot ca o stimulare pe dou canale trebuie considerat i electrostimularea cu
cureni de medie frecven. Recuperatorii sovietici folosesc aparatul Stimul 2 K"
ce debiteaz cureni de medie frecven de 2,5 kHz.
Autorii germani arat ntr-o lucrare publicat n 1978 c obin reducerea
spasticitii tricepsului sural folosind cureni interfereniali sub forma Spectru"
100-0 Hz, cu intensitate la prag i o durat de stimulare de 12 minute. Se fac trei
edine sptmnal. Rezultate similare au fost comunicate cu un an mai devreme
de recuperatori portughezi care au folosit ns forma de curent interferenial
manual" cu o frecven fix de 70 de hertzi.
O metod ceva mai complex este electrostimularea pe patru canale dup
tehnica descris de Edel. n felul acesta sunt stimulate concomitent mai multe perechi
241
16 - Fizio-kinetoterapia
creasc astfel nivelul funcional al bolnavului. Electrostimulatoarele funcionale iau gsit utilitatea n asistarea micrilor de extensie a pumnului i degetelor precum
i a dorsiflexiei piciorului.
Aceste micri active rmn cel mai greu de recuperat la bolnavii hemiparetici
spastici i totodat genereaz cele mai grave deficite funcionale.
In cazul n care dorim s asistm micarea de extensie a pumnului i a degetelor
cu scopul de a ameliora indicele funcional al minii paretice dar i pentru prevenirea
contracturii musculare ce se suprapune frecvent peste spasticitate, electrostimularea
funcional trebuie instituit precoce. Pentru a obine rezultate favorabile este
necesar s fie respectate unele condiii:
- troficitate bun a pielii antebraului;
- explicarea i nelegerea din partea bolnavului a modului de funcionare;
- control voluntar parial al muchilor flexori ai pumnului i degetelor precum
i al extensorilor i flexorilor cotului;
- mobilitate normal a umrului;
- absena tulburrilor de vedere.
Parametrii tehnici de stimulare sunt urmtorii: tensiunea la ieire de 120 V,
frecvena impulsurilor 20-30 Hz, durata impulsului 0,05-0,7 milisecunde, durata
trenului de impulsuri 3 secunde i durata pauzei dintre trenuri de 3 secunde. De
fapt, frecvena, durata impulsului i intensitatea minimal vor fi reglate de terapeut
i corectate pe parcursul evoluiei.
Pentru asistarea dorsiflexiei piciorului, electrostimularea nervului sciatic
popliteu extern permite dorsiflexia plantar n timpul fazei oscilante a pasului.
Electrostimulatorul este fixat pe gamba, iar ntreruptorul va fi montat n tocul
pantofului. Bolnavul nsui regleaz intensitatea stimulului. Iniial, acest stimulator este utilizat ca mijloc terapeutic iar ulterior ca ortez. Ca i n cazul electrostimulrii funcionale a minii, eficiena este direct proporional cu precocitatea
instituirii tratamentului. i n acest caz trebuie respectate cteva reguli generale:
- tegumente cu troficitate normal;
- nelegerea modului de funcionare;
- elasticitate muscular conservat;
- control voluntar minim al muchilor stimulai;
- conservarea vederii;
- cooperare bun din partea bolnavului.
Parametrii tehnici: tensiunea la ieire 120 V, frecvena 25 Hz, durata stimulului 0,3-3 sec. (adaptat la viteza de mers), ntrzierea dup ridicarea piciorului
30-250 msec, ntrzierea dup contactul talonului cu solul - 150 msec.
Ortezarea n recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu
hemiparez spastic de etiologie vascular cerebral
Orteza este un instrument ataat corpului cu scopul de a substitui fora muscular pierdut, a asista activitatea muchilor slabi, a poziiona sau a imobiliza un segment sau pentru a corecta o diformitate. Clasic, ortezele se clasific n dou categorii:
statice i dinamice. Ortezele statice nu au pri mobile, pe cnd cele dinamice au.
243
7. fora de traciune se distribuie pe cea mai larg suprafa posibil sau este
limitat pe o zon restrns;
8. modificarea periodic a forei de traciune are sau nu are influen favorabil
asupra creterii amplitudinii articulare;
9. prin ortezare se obine sau nu relaxarea minii n poziie funcional;
10. prin ortezare se ctig posibilitatea unei prehensiuni globale sau a unor
pense de finee.
Complexitatea problemelor ce stau n faa ortezrii corecte a minii rezid nu
numai din aspectele medicale prezentate succint mai sus, ci mai ales din alegerea
materialelor ce se folosesc pentru confecionarea ortezei. Aceste materiale trebuie
s ntruneasc o serie de condiii: termomodelabilitate, toleran cutanat perfect,
rezisten i elasticitate particular, posibilitatea ntreinerii din punct de vedere
igienic etc.
Terapia ocupaional n recuperarea hemiparezei spastice
de etiologie vascular cerebral
n cadrul programului complex de recuperare neuro-motorie, terapiei ocupaionale i revine sarcina de a perfeciona coordonarea neuro-muscular, de a netezi"
micrile voluntare redobndite prin kinetoterapie i de a ngloba n activiti
gestuale utile autoservirii toate achiziiile motorii ale bolnavului.
Principiile fundamentale de aplicare a terapiei ocupaionale se bazeaz pe
urmtoarele elemente practice:
- evaluarea deficitului neuro-motor (evaluare diferit de aceea efectuat de
kinetoterapeut, urmrind n special stadiul funcional al bolnavului);
- alctuirea programului de terapie ocupaional trebuie s rspund urmtoarelor deziderate:
a) restabilirea funciei neuro-motorii n raport cu necesitile autoservirii
i a exersrii meseriei (aceeai ca naintea mbolnvirii sau alta, n funcie de
capacitatea funcional restant);
b) abordarea terapeutic a disfunciilor senzitivo-motorii;
c) antrenamentul utilizrii ortezelor n activitatea gestual zilnic;
- explorarea prevocaional a bolnavului n raport cu deficitul motor restant;
- stabilirea programului de activitate zilnic la domiciliul bolnavului.
Datorit marii variabiliti a deficitului motor ce apare la bolnavii care au
supravieuit unui accident vascular cerebral, evaluarea corect se va axa pe
particularitile fundamentale caracteristice afectrii neuronului motor central i
va ncerca s stabileasc n ce msur deficitul motor se interfereaz cu funciile
de integrare.
Terapia ocupaional urmrete trei mari obiective: restabilirea funciei fizice,
tratarea disfunciilor senzitivo-motorii i selecionarea activitilor utile n scop
terapeutic i recuperator.
249
Restabilirea funciilor fizice constituie un prim obiectiv pentru a crei ndeplinire trebuie respectate urmtoarele principii fundamentale, universal valabile n
toate cazurile de afectare a sistemului nervos:
1. mbuntirea forei de contracie muscular i a controlului voluntar al
micrii;
2. creterea mobilitii articulare i meninerea supleei articulaiilor segmentelor afectate;
3. mbuntirea micrilor manuale de finee, sub control vizual permanent;
4. creterea dexteritii n gestualitatea uzual i n cea profesional;
5. creterea rezistenei la efort.
n leziunile sistemului nervos central ne aflm n faa unui deficit neuro-motor complex care asociaz perturbri ale tonusului muscular, tulburarea coordonrii
micrii, afectarea sensibilitii i a senzorului.
Pentru aceti bolnavi obiectivul major al terapiei ocupaionale trebuie s l
constituie dezvoltarea maxim posibil a funciilor de integrare prin creterea
volumului de informaii senzitive i senzoriale, monitorizate n aa manier nct
rspunsul motor s fie ct mai adecvat. La aceti bolnavi, evitm de la bun nceput
activitile ce reclam for de contracie muscular mare pentru a nu accentua
dezordinea tonusului muscular. Pe msur ce controlul motor i coordonarea
activitii musculare se mbuntete, se trece progresiv la dezvoltarea forei i a
rezistenei musculare.
Tulburrile senzoriale ce se ntlnesc frecvent n leziunile sistemului nervos
central, constituie obstacole serioase n desfurarea activitilor cotidiene, chiar a
celor mai simple. Renvarea bolnavului s perfecioneze unele activiti motorii
elementare, cum sunt: activitatea de transfer (n pat, n fotoliu, n main etc),
mobilizarea fotoliului rulant, mbrcarea, igiena personal sunt sarcinile terapiei
ocupaionale.
Selecionarea activitilor n cadrul programului de terapie ocupaional trebuie
s in seama de urmtoarele dou aspecte:
- care este ponderea pe care o are afectarea sistemului efector (musculo-articular) n generarea deficitului funcional;
- care este ponderea afectrii activitii nervoase superioare n generarea
deficitului funcional.
Pentru a determina ponderea celor dou componente ale deficitului funcional
este util aceast schem simplificat care ilustreaz destul de bine starea sistemului
efector i pe aceea a activitii nervoase superioare.
Aprecierea sistemului efector:
- mobilitate general: unilateral, bilateral, reciproc, adaptare la schimbarea
condiiilor de baz;
- analiza micrii la nivelul articulaiilor interesate; micarea se execut n
amplitudine complet sau incomplet, musculatura interesat este capabil s
dezvolte o contracie izometric (concentric, excentric), izometric, exist sau
nu coordonare ntre agoniti i antagoniti, sinergiti i neutralizatori, se realizeaz
sau nu stabilitatea articular n timpul efecturii micrii solicitate.
250
terapeutic. Cele mai grave leziuni sunt cele de lob parietal. Pe de alt parte, sindromul
depresiv i tendina la abandon ntlnite la unii bolnavi cu leziuni cerebrale difuze,
aterosclerotice, nu constituie o piedic de netrecut n calea recuperrii, cu condiia
trezirii interesului bolnavului pentru acest gen de tratament. Rolul determinant l au
familia i cei din anturajul apropiat al bolnavului.
Afazia, dei ridic probleme serioase de comunicare ntre bolnav i recuperator,
nu constituie element major de prognostic funcional rezervat. Se pot gsi mijloace
de supleere a vorbirii (imitaie, scriere etc.). Agitaia afazicului nu este datorat
faptului c ar avea tulburri psihice, ci imposibiliti de comunicare.
Hemianopsia sau cecitatea monocular sunt manifestri secundare trombozei
arterei retiniene. Recunoaterea lor este obligatorie pentru a nva bolnavul nc
de la nceput s-i suplineasc voluntar deficitul vizual prin micri compensatorii
ale capului i privirea obiectului cu ochiul sntos.
Surditatea constituie un handicap sever pentru recuperarea neuro-motorie i
trebuie cutat cu atenie deoarece adeseori lipsa de cooperare a bolnavului se
datoreaz tocmai acestui fapt.
O protez auditiv va determina schimbri spectaculoase n comportamentul
bolnavului.
Persistena tulburrilor sfincteriene este un element major de prognostic
funcional nefavorabil.
Sindromul talamic al hemiplegicului se asociaz cu tulburri emoionale i de
personalitate. Diagnosticul durerii talamice (centrale) se va face prin eliminarea
posibilitilor periferice de generare a durerii. Caracteristic durerii talamice este
senzaia atroce de arsur perceput n jumtatea corpului i ineficienta total a
analgezicelor.
Fora de contracie muscular voluntar a segmentelor afectate nu are o valoare
prognostic funcional cert (de exemplu, nu este obligatoriu ca un bolnav care
are o for de contracie voluntar bun din poziia de decubit dorsal, s poat realiza
performane funcionale bune n poziia ortostatic i, invers, bolnav cu deficit de
for n membrul inferior poate s mearg atelat dac are coordonarea bun).
Spasticitatea membrului superior constituie un element negativ pentru
recuperarea funcional. In membrul inferior, spasticitatea trebuie interpretat ca
un element de prognostic favorabil pentru ortostatism i mers, dar limitativ pentru
desfurarea normal a pasului de partea membrului afectat.
In cazurile n care ntlnim rigiditate muscular, aceasta se datorete leziunilor
preexistente ale ganglionilor bazali sau este vorba de extensia infarctului cerebral
sau a hemoragiei cerebrale. Oricum, rigiditatea membrelor influeneaz negativ
prognosticul funcional prin limitarea micrilor voluntare pe care o induce.
Ataxia reprezint cel mai sever deficit periferic i compromite recuperarea
motorie chiar i la bolnavii care au conservat o for de contracie muscular
voluntar eficient.
Asterognozia, greu de recunoscut la bolnavul afazic, sau cnd este bilateral,
ridic obstacole n recuperarea micrilor de finee ale minii.
255
Dac starea general permite, vom trece foarte repede la exersarea activitilor
de transfer, n pat (schimbarea poziiei din decubit dorsal n lateral i ventral), din
pat n fotoliu, din fotoliu n ortostatism.
Etapele verticalizrii din poziia de decubit dorsal pn la ortostatism se parcurg
astfel: din decubit dorsal cu genunchii semiflectai i plantele lipite de planul patului,
se trece n decubit lateral pe partea sntoas, apoi n decubit ventral i mai departe
n decubit lateral pe partea bolnav. Trecerea din decubit lateral n poziie aezat
se poate efectua pornind fie din decubit lateral de partea afectat, fie din decubit
lateral de partea sntoas. Din poziie aezat, trecnd prin poziia de cvadrupedie
se ajunge la ortostatism.
A. Recuperarea funcional a membrului superior hemiplegie
Recuperarea membrului superior debuteaz precoce, n primele 2-3 zile de la
debutul deficitului neuro-muscular. Este perioada de flacciditate n care procedm
n primul rnd la postura corect a ntregului membru superior: braul n abducie
la 45 de grade, cotul n uoar flexie sau extensie, pumnul n extensie, degetele IIV n uoar flexie i policele n abducie.
Mobilizarea pasiv a tuturor articulaiilor membrului afectat se face cu blndee,
dar cu insisten pentru a desfura amplitudinea complet a micrii. Se mobilizeaz
separat fiecare articulaie, priza fiind fcut la extremitile segmentelor de mobilizat
(nu se mobilizeaz pasiv o articulaie prin intermediul alteia).
Concomitent cu mobilizarea pasiv se fac i stimulrile tactile i proprioceptive gradate, din poziiile de facilitare. Stimularea senzorial este folosit n sensul
creterii rspunsurilor dorite i al inhibrii acelora nedorite.
Se practic tapotamentul muchilor, tapotament asociat cu presiuni uoare,
compresiuni uoare ale articulaiilor, n alternan rapid.
n momentul n care bolnavul se poate ridica n poziia aezat, folosim reaciile
normale de redresare i echilibru pe care le provocm prin mpingeri uoare ale
trunchiului cu scopul dezechilibrului bolnavului. Acesta, ncercnd s-i pstreze
echilibrul, va iniia contracii musculare n membrul superior (din Bobth).
Se practic antrenamentul simetriei corporale prin activiti bilaterale, apoi
unilaterale alterne i n final activiti reciproce.
Dac starea general permite, se aplic tehnica Kabat, diagonalele pentru
membrul superior.
Odat cu instalarea spasticitii, noile condiii ale deficitului neuro-muscular
oblig la ajustarea tacticii terapeutice.
Traciunea exercitat de fasciculele superioare ale trapezului i sterno-cleidomastoidianului flecteaz capul pe partea afectat i-1 roteaz de partea sntoas.
Trunchiul este n inflexiune lateral de partea hemiplegic, cu ridicarea i retropulsia
bazinului i coborrea i retropulsia centurii scapulo-humerale datorit traciunii
exercitate de marele dorsal. Toat partea hemiplegic este rotat spre napoi.
260
A
Pentru a inhiba sau a reduce spasticitatea generatoare de aceast atitudine,
precum i pentru corectarea reflexelor tonice anormale, folosim schimbarea poziiei
punctelor cheie: gtul, coloana vertebral, centura scapular i pelvin, degetele
minilor i picioarelor.
Aceste poziii reflex inhibitorii se caut la fiecare bolnav i se corecteaz ori
de cte ori este nevoie.
n poziie aezat, rotirea ritmic, lent a trunchiului n ambele sensuri, reduce
spasticitatea n membrul superior.
Concomitent, tentm reducerea spasticitii i prin metodele descrise n partea
general.
n cazurile mai uoare, cu spasticitate mai redus i deficit neuro-muscular nu
foarte mare (hemipareze) lucrm pentru recuperarea umrului, n special, n
diagonalele I i II (Kabat).
Mobilizarea sub parafin a umrului, numai dup ce ne convingem c aplicaia
local de cldur nu accentueaz spasticitatea.
Infiltraiile cu diferite anestezice i antiinflamatorii n articulaia umrului, ar
fi bine s fie evitate.
n momentul apariiei spasticitii, tendina natural este de a fixa cotul n
flexie i pronaie. Pentru a contracara aceast tendin, combatem spasticitatea
prin mijloace cunoscute i facem apel la tehnicile speciale de kinetoterapie.
n cazurile mai uoare (hemipareze), folosim tehnica Kabat, diagonalele pentru
umr I i II, precum i variantele la aceste diagonale.
Exerciii active analitice din poziia reflex-inhibitorie (mna la vertical, capul
rotat de partea leziunii), cnd este posibil.
n cazurile cu spasticitate mare i deficit sever al extensorilor, folosim reflexul
extensor cvadruped BRAIN aeznd bolnavul n poziia de anteflexie a trunchiului
ca i cnd ar dori s ia poziia de cvadrupedie. Se obine n felul acesta extensia
activ a membrului superior hemiplegie.
Recuperarea pumnului i minii hemiplegice constituie cea mai grea problem
ce st n faa recuperatorului.
Hemiplegia nu antreneaz un simplu deficit motor, ci o tulburare complex a
comenzii voluntare ce asociaz deficitul motor predominent pe musculatura
intrinsec a minii i pe extensori, sincineziilor. Spasticitatea, plus deficitul motor,
au ca rezultat un grav dezechilibru funcional al minii hemiplegice cu antrenarea
flexiei pumnului i degetelor, flexia i adducia policelui.
Aceast atitudine va antrena leziuni articulare care pot fi dureroase i agraveaz
spasticitatea, ajungndu-se la retracii musculare i tendinoase.
Este important de tiut c la unii hemiplegiei poate persista o neutilizare a
minii, cu toate c motricitatea este recuperat. Acest lucru se explic prin tulburrile de sensibilitate profund datorate interesrii cilor ascendente senzitive care
sunt foarte apropiate pe calea piramidal, la nivelul cortexului i al capsulei interne.
261
efectueze extensia simultan a pumnului i a degetelor pentru a realiza prehensiunea corect. Pentru aceasta, se aeaz pumnul i degetele n extensie i bolnavul
controleaz activ aceast poziie. Ajutorul acordat de terapeut se reduce progresiv.
Dup aceea, mobilizeaz activ pumnul n flexie-extensie, cu degetele relaxate. Se
fac exerciii de nclinare radial a pumnului cu extensia i abducia policelui.
Exerciiile de nclinare cubital a pumnului cu abducia degetului 5. Exerciii de
prosupinaie a pumnului cu flexia i extensia cotului. Exerciiile Kabat, diagonalele
pentru membrele superioare, cu rezisten manual foarte bine dozat pentru a
evita accentuarea spasticitii.
Tehnica de lucru cea mai indicat este alternarea antagonitilor i stabilizarea
ritmic. Schimbm mereu articulaia care servete ca pivot. Dup travaliul global
al membrului superior cutm realizarea micrilor analitice. De exemplu:
- exerciii de cntat la pian;
- nchide pumnul, deschide i extinde policele, deschide pumnul i extinde
indexul, deschide i extinde policele i indexul;
- exersarea diferitelor prize, n special opoziia termino-terminal police-deget
V. Priza prin opoziie terminal rmne adeseori dificil datorit lipsei opoziiei
policelui i lipsei sensibilitii pulpei degetelor;
- exerciii de coordonare care ncearc s refac automatismul ce rmne
deseori perturbat chiar n cazurile bine recuperate.
Pe lng acest tratament de recuperare numit convenional", n ultimul timp
s-au imaginat i alte metode adresate n special recuperrii minii cu deficit motor
mai puin marcat.
Efectele terapeutice, inclusiv creterea forei de contracie precum i creterea
sau mbuntirea amplitudinii micrii pasive au fost demonstrate prin stimulri
ciclice de ctre kineto- i ergoterapeui.
n general, rezultatele acestei terapii sunt condiionate de rentrirea pozitiv
a rspunsului corect i respectiv rentrirea negativ a rspunsului incorect precum
i de numrul de repetiii.
Bio-feedback training este o tehnic de tratament ce opereaz prin metoda
condiionrii. Pacientul primete un feedback audio-vizual proporional cu activitatea muscular pe care o dezvolt.
Utilizarea clinic a efectelor terapeutice ale stimulrii electrice funcionale
(PES) la nivelul extremitii inferioare a muchilor paretici este bine cunoscut.
Tehnica positional feedback stimulation training" (PFST) asociaz tehnica de
nvare a actului motor prin bio-feedback, cu stimularea electric aplicat
concomitent la bolnavul hemiparetic cu scopul recuperrii extensiei pumnului i
degetelor, prin folosirea desfurrii audio-vizuale proporional cu poziia
pumnului. Acest gen de terapie ofer pacientului:
-feedback senzitiv i senzorial al poziiei articulaiei;
- o mai bun comparare a poziiei articulare n raport cu scopul micrii;
- ntrirea pozitiv a scopului atins.
264
Fiecare micare reuit n amplitudinea i fora aleas de terapeut se nregistreaz pe un contor pe care bolnavul l urmrete. Este un aspect complementar
de antrenare a voinei bolnavului.
Echipamentul necesar realizrii PFST-ului const dintr-o mas de kinetoterapie
reglabil, un aparat de desfurare feedback i un stimulator electric.
Prin reglarea nlimii masei se stabilizeaz braul i antebraul la un unghi de
45 de grade i se elimin gravitaia pentru micarea pumnului. O bar metacarpian
stabilizeaz mna. Cu un sistem de scripei montat sub mas se ncearc progresiv
micarea de extensie a pumnului.
Aparatul poziional feedback (PF) realizeaz desfurarea audio-vizual n
funcie de poziia pumnului. La start, cnd se iniiaz micarea de extensie, avem
semnele slabe, cu ct crete gradul de extensie cu att crete i intensitatea
semnalului audio-vizual i dinamometrul nregistreaz valori mai mari. Concomitent
cu extensia pumnului se realizeaz i extensia degetelor.
Se stabilete pentru fiecare edin un anumit unghi de micare pe care bolnavul
trebuie s-1 realizeze. Fiecare micare ce atinge aceast performan este semnalizat
prin aprinderea unui bec i se nregistreaz pe contor.
Un ciclu de extensie complet este reglabil de la 2-10 secunde i este urmat
de o pauz de 10-60 de secunde, timp n care pumnul revine la poziia de start.
Stimulatorul produce impulsuri rectangulare cu durat de 200 msec. i cu
frecvena de 35/sec.
Tratamentul se face de dou ori pe zi, 5 zile pe sptmn timp de o sptmn.
Pentru urmrirea corect a rezultatelor terapeutice se stabilesc pentru fiecare bolnav
urmtorii parametri:
- nlimea mesei de suport a braului;
- rezistena opus la extensia pumnului;
- limita de la care nu mai face extensie activ i se aplic electrostimularea;
- unghiul ales pentru amplitudine la care se aprinde becul. Amplitudinea se
crete zilnic cu cte 5 grade n funcie de activitatea maxim a pacientului;
- intensitatea stimulului se alege n aa fel nct s obinem amplitudinea
maxim (30-^45 mA);
- durata i frecvena stimulului - 200 msec., 35/sec.;
- timpul de stimulare 2-8 sec, pauz 20 sec;
- numr de repetiii 20-100.
Pentru recuperarea minii hemiplegice s-a mai imaginat o metod terapeutic
pe care o amintim dat fiind c nu necesit instalaii speciale i poate fi ncercat
oriunde. Este vorba de metoda Salvini i Zilli care face apel la stimularea elaborrii
mentale a micrii.
Aceast metod se fondeaz pe relaiile strnse ce leag motricitatea minii
de limbaj, de lumea interioar psihic.
Fiecare micare corespunde unui program motor specific, declanat de un stimul
periferic sau control, planificat pn n cele mai mici detalii de creier. Zilli pleac de
265
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindromul paraplegic
<V rin paraplegie se nelege deficitul neuro-motor al ambelor membre inferioare de cauze diferite i cu manifestri clinice ce reflect substratul lezional,
topografia leziunii i posibilitile de compensare natural.
In prezentarea tratamentului fizical-kinetic i a recuperrii se va recurge la
modelul clasic pe care l ofer paraplegia de cauz traumatic vertebro-medular.
n general, paraplegia are anse mici de recuperare, cu excepia cazurilor n
care ntreruperea conducerii nervoase la nivel medular a fost doar funcional,
structurile anatomice rmnnd integre.
In cazul unei leziuni traumatice sau infecioase care afecteaz integritatea
mduvei spinrii, nu apare nici un semn clinic de recuperare spontan, este greu de
crezut c se va mai putea recupera ceva n continuare. Pe de alt parte, un proces
de recuperare spontan care debuteaz n primele dou luni se poate ntinde pe
distane mari de timp (2-3 ani), timp n care bolnavul nu trebuie abandonat.
Rezumativ i cu scop pur orientativ, paraplegiile care sunt considerate
irecuperabile, evolueaz n trei stadii succesive:
1. Faza de oc spinal: activitatea nervoas este siderat, iar paraplegia este
complet, flasc, retenie de urin i de materii fecale. Aceast faz dureaz de la
cteva zile la 6 sptmni.
2. Faza de activitate motorie n flexie: reapar ntr-o manier exagerat reflexele
osteo-tendinoase i care dureaz de la 6 luni la 1 an.
3. Faza de activitate reflex progresiv n extensie: aceast activitate motorie
pur reflex debuteaz la nivelul rdcinilor membrelor inferioare i este definitiv.
Este evident c recuperarea acestor bolnavi este deosebit de dificil i reclam
uniti specializate care s fie capabile s abordeze complexitatea problemelor
nc din stadiul de debut. Cum acest ghid nu i propune abordarea complex a
recuperrii paraplegicilor, ne vom rezuma la prezentarea ctorva date utile acordrii
unei asistene medicale eficiente, fr costuri mari, capabil s asigure conservarea
proprietilor morfo-funcionale ale efectorului i s confere maximul de independen funcional posibil.
Pentru acest lucru este obligatoriu ca de la bun nceput s se precizeze relaia
dintre nivelul leziunii vertebro-medulare i muchii somatici afectai.
270
Nivelul lezional
C5
Diafragm, trapez
C6
CI
cs
D1-D12
D12
LI
L2
L3
L4
L5
SI
S2
S3
Muchii interesai
dreapt - picior stng, sau n doi timpi: crj stng + picior drept - crj dreapt +
picior stng.
Mersul trt se avanseaz cu crjele (ambele concomitent sau pe rnd), apoi
se trsc picioarele pe sol pn n dreptul crjelor sau chiar naintea lor.
Mersul pendular: se duc ambele crje nainte, transfernd greutatea corpului,
prin intermediul braelor, pe ele. Apoi, prin balans ambele membre inferioare sunt
aruncate naintea crjelor, picioarele prsind contactul cu solul.
Recuperarea funcional a bolnavilor paraplegici este axat pe programul de
kinetoterapie prezentat anterior. Pentru complicaiile cutanate, articulare i musculotendinoase, se poate recurge la o gam destul de larg de proceduri specifice
medicinii fizice (hidrokinetoterapie, electroterapie local, masaj, terapie ocupaional, sporturi terapeutice etc). Tot secretul const din faptul c nu trebuie pierdut
din vedere caracterul particular i deosebit de complex al deficitului funcional al
acestor bolnavi pentru a cror recuperare, pe lng un personal calificat este nevoie
i de o dotare special a bazei de tratament.
Odat depite primele dou stadii de evoluie a paraplegicilor recuperabili pe
lng aspectele medicale, la fel de importante sunt i cele de resocializare, care s
permit n final ncununarea programului de recuperare i a efortului depus pe o
durat de mai muli ani prin redarea unei independene ct mai mari acestor bolnavi,
de multe ori, foarte tineri.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n scleroza multipl
Stadiul IV este stadiul deteriorrii psiho-fizice grave, bolnavul esse total dependent.
Tratamentul fizical-kinetic i gsete utilitatea n toate fazele evolutive, mai
eficient n primele stadii, dar deloc neglijabil i n stadiile terminale.
Obiectivul fundamental l constituie ntreinerea pe o perioad ct mai lung
de timp a independenei funcionale prin profilaxia sechelelor i corectarea deformaiilor instalate, cu meniunea special ca tratamentul fizical-kinetic s fie aplicat
numai ntre puseele evolutive.
Mai detaliat, obiectivele terapeutice sunt urmtoarele:
- ntreinerea mobilitii articulare prin tratarea retraciilor musculo-tendinoase,
a spasticitii i a redorilor;
- prevenirea atrofiilor musculare i conservarea supleei muchilor;
- meninerea trofcitii esuturilor moi;
- conservarea ct mai mult timp posibil a capacitii de deplasare (mersul n
mod particular);
- asigurarea unei ct mai mari autonomii n condiiile n care bolnavul este
intuit n fotoliul rulant;
- asigurarea funciilor vitale (n special n stadiul IV).
n timpul puseelor evolutive, tratamentul se limiteaz la mobilizri articulare
pasive, efectuate n edine scurte, repetate de 4-5 ori n cursul zilei, i posturarea
corect n pat.
n stadiile I i II tratamentul fizical-kinetic const din:
- masaj stimulant al musculaturii deficitare i masaj circulator;
- lupta mpotriva spasticitii i a complicaiilor ortopedice ale aparatului locomotor: crioterapie local, posturi simple sau posturi reflex-inhibitorii, manevre
de relaxare muscular, mobilizri pasive efectuate global, cu ritm lent (tehnic de
pompaj pe diagonale Kabat), stimulare electric i vibratorie pe grupele musculare
antagoniste muchilor spastici, care n mod obinuit sunt flexorii-abductorii i
rotatorii externi ai membrului inferior i flexorii-abductorii rotatorii externi ai
umrului, extensorii cotului i ai minii.
Tulburrile motorii cerebeloase i vestibulare se recupereaz dup metoda
Frenkel.
Pentru toate stadiile de evoluie, regula de baz a kinetoterapiei este de a evita
apariia oboselii. Dac se recurge i la proceduri de hidroterapie trebuie avut grij
ca temperatura apei s nu depeasc 32 de grade, deoarece aceti bolnavi suport
foarte greu cldura.
edinele de relaxare i de terapie ocupaional completeaz tratamentul.
n stadiile III i IV se continu, n msura posibilului, programul prezentat
anterior, accentul deplasndu-se de la profilaxia dezvoltrii sechelelor ortopedice
ale aparatului locomotor la tratamentul i corectarea lor prin mijloace fizicale sau
ortopedico-chirurgicale. Se va acorda o atenie deosebit tulburrilor circulatorii
i osteoporozei prin verticalizarea bolnavului pe durate suficient de mari de timp,
mobilizri articulare repetate la membrele inferioare (n special), masaj circulator
al membrelor inferioare.
276
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n boala Parkinson
IV
mbrcat etc), dar i la ajutorul unor obiecte necesare autoservirii care au un aspect particular, adaptat deficitului bolnavului (adaptri de mobilier, tacmuri i
obiecte de toalet speciale etc).
n ultima faz de evoluie a bolii ne aflm n faa unor bolnavi care sunt practic
imobilizai la pat sau n fotoliu. Pentru acetia programul de recuperare i schimb
ordinea obiectivelor terapeutice. Acum, pe prim plan se afl reeducarea respiraiei
deoarece se tie c afeciunile respiratorii sunt cele care duc cel mai frecvent la
moartea bolnavului parkinsonian. Rigiditatea grilajul costal i dificultatea pe care
o are bolnavul pentru a expira conduc la o insuficien respiratorie mixt. Se mai
adaug i riscul crescut la infecii datorat n mare msur dificultilor de deglutiie.
Pe lng exerciiile de kinetoterapie respiratorie despre care am vorbit deja, se
adaug posturile de drenaj, vibraiile toracice, necesare nlesnirii dezobstruciei
bronice.
n fond, programul de recuperare medical prin mijloace terapeutice fizicalkinetice, grefat pe tratamentul medicamentos corect instituit, nu i propune altceva
dect ntrzierea ct mai mult timp posibil a atingerii acestei faze i asigurarea ct
mai mult timp a unui statut de autosuficient pentru bolnavul atins de boala
Parkinson.
Bibliografie selectiv
1. ARSENIC, ALDEA H., OBREJA T. - Hernia de disc lombar operat, Edit. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1985.
2. BRNA ULTA., BARAANCE C. - La coxartrose, Encyclop. med-chir, Kinesitherapie, Paris, 1989.
3. BARROIS B., ARND A B. - Reeducation des traumatismes du rachis cervical sans lesions
neurologiques, Encyclop. med-chir, Kinesitherapie, Paris, 1989.
4. CAMPION G. V., DIXONA.SU. - Reumatologia, Brexin Library, 1992.
5. CAROSOI. - Le artriti enteropatiche, Argomenti di Gastroenterologia clinica, voi. 4, 1991.
6. CHEVALIER A.M. - Reeducation des paralysies centrales et peripheriques du nerv facial, Encyclop.
med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1990.
7. CHRISTEL R, WITVOET J., JUSSERAND J. - Reeducation des entorses du genou, Encyclop.
med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1990.
8. COLOMBO B. - Importanza e valutazione degli esami di laboratorio nel decorso delle malattie
reumatiche; gli esami aspecifici, Dialogo medico, IX, 240, de 1991.
9. DELPRAT J. - Reeducation des affections de la main et du poignet, Encyclop. med-chir.,
Kinesitherapie, Paris, 1990.
10. DIZIEN O., YELNIK A. - Reeducation dans la traitement du syndrome Guillain-Barre, des
polyradiculonevrites et des polynevrites, Encyclop. med-chir, Kinesitherapie, Paris, 1988.
11.* * * Editorials, Testing for carpal tunnel syndrome, Lancet, 338, 91.
12. ENNIB.L. - Treatment of traumatic peripheral nerve injury, Am. Fa. Phys., 43 (3), 1991.
12. FUMAGALLIM'- Approccio diagnostico al dolore articolare, Senior, dec. 1991.
14.KESSLER L.A., ABLA A. - Syndrome on the cervical plexus caused by high cervical root conipression, Neurosurgery, 28 (4), 1991.
15.KOESB. ^ et al-Physiotherapy exercises and back pain; a blinded review, Br. Med. J., 302, 1991.
16.KOUVACHOUK J.F., COIC B. - La reeducation apres meniscectomies, Encyclop. med-chir.,
Kinesitherapie, Paris, 1990.
17.O'CONNOR M., BLACKWELL M. - Dolore nocigenico e dolore neurogenico, The Practitionei"
(ed. italiana), oct. 1991.
18.PELISIERJ. et col. - Patologie du coude et reeducation, Encyclop. med-chir., Kinesitherapie,
Paris, 1989.
19.REVEL M., BENHAMOUM. - Traitement des syndromes du compression dans la traverse cervicotoraco-brahiale, Encyclop. med-chir, Kinesitherapie, Paris, 1990.
20.SBENGHE T. - Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, Edit. Medical, Bucureti,
1987.