Sunteți pe pagina 1din 285

Jaroslav Kiss

Fizio-kinetoterapia i
recuperarea medical n
afeciunile aparatului
locomotor

EDITURA MEDICAL

UTU
Bucureti 2007

Toate drepturile editoriale aparin n exclusivitate Editurii Medicale.


Publicaia este marc nregistrat a Editurii Medicale, fiind protejat integral de legislaia intern
i internaional. Orice valorificare a coninutului n afara limitelor acestor legi i a permisiunii editorilor
este interzis i pasibil de pedeaps. Acest lucra este valabil pentru orice reproducere - integral
sau parial, indiferent de mijloace (multiplicri, traduceri, microfilmri, transcrieri pe dischete etc.)."

Coperta de
ADRIAN CONSTANT/NESCU

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei KISS


JAROSLAV
Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical n
afeciunile aparatului locomotor / Jaroslav Kiss
-Bucureti: Editura Medical, 2007
Bibliogr.
ISBN 978-973-39-0604-9
615.825:616.7

Toate drepturile asupra acestei cri sunt rezervate Editurii Medicale - Bucureti

Redactor de carte: Liliana Petrescu


Tehnoredactor: N. Panaitide Secretar de
redacie: Maria-Elena Neam Corectur:
Liliana Petrescu

Cuprins

Cuvnt nainte 1
Lista abrevierilor folosite n text - 8
Examenul clinic i investigaiile paraclinice necesare stabilirii
diagnosticului i a conduitei terapeutico-recuperatorii - 9
Mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice i recuperrii
medicale-23
Elemente de hidrotermoterapie local n afeciunile aparatului locomotor - 23
Noiuni de electroterapie antalgic i excito-motorie n tratamentul i
recuperarea medical a afeciunilor aparatului locomotor - 26
Electroterapia antalgic - 26
Electroterapia excitomotorie - 30
Elemente de baz ale kinetoterapiei n tratamentul i recuperarea
afeciunilor aparatului locomotor - 32
Tehnici anakinetice - 32
Tehnici kinetice - 33
Tehnici kinetice dinamice - 33
Tehnici kinetice statice - 35
Exerciiul fizic (terapeutic) - 35
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindroamele
algo-funcionale ale pumnului i minii - 39
Artropatii monoarticulare i artropatii sistemice - 43
Dureri ale minii cauzate de afeciuni ale prilor moi - 48
Tenosinovitele pumnului i minii - 48
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a leziunilor traumatice
ale tendoanelor minii - 51 Tratamentul fizical-kinetic i
recuperarea medical a afeciunilor posttraumatice ale pumnului - 54
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor
algo-funcionale ale cotului - 56
Patologia extraarticular a cotului - 56
Patologia intraarticular a cotului - 58
Patologia traumatic a cotului - 60
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor
algo-funcionale ale umrului - 68
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a traumatismelor
umrului - 74
Fracturile humerusului - 77

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindromul


algo-funcional cervical inferior (C3-C7) - 78
Cervicalgia inferioar acut i cronic - 79
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a traumatismelor
coloanei vertebrale cervicale fr leziuni neurologice - 88
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindroamele de
apertur toracic - 91
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindromul
algo-funcional al coloanei vertebrale dorsale - 94
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a traumatismelor
vertebrale dorso-lombare fr leziuni neurologice - 98
Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive - 99
Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor evolutive - 100
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindromul
algo-funcional Iombo-sacrat - 102
Discopatiile vertebrale - 103
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindromului
lombosciatic - 113 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea
medical a herniei de disc
lombare operate - 118 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea
medical a pelvispondilitei
reumatismale- 121 Tratamentul fizical-kinetic al
spondilartritei anchilozante - 124
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor
algo-funcionale ale oldului - 128
Coxartroza - 128
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a oldului operat- 136
Fractura colului femural - 136
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n traumatismele
bazinului - 140
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindromului
algo-funcional al genunchiului - 142
Gonartroza- 142
Artroza femuro-tibial - 143
Artroza femuro-patelar - 144
Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei - 145
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a leziunii meniscurilor
i a condromalaciei - 148 Tendinitele genunchiului - 149
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical dup fracturi ale
genunchiului - 150 Particularitile tratamentului fizical-kinetic n
funcie de tipul fracturii
genunchiului - 153 Tratamentul fizical-kinetic al sechelelor
fracturilor genunchiului- 158 Tratamentul fizical-kinetic dup
meniscectomii - 159 Tratamentul fizical-kinetic al entorselor de
genunchi - 161
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a sindroamelor
algo-funcionale ale piciorului - 164
Durerile calcaneene - 169
Maladia Lederhouse - 170
Bursita retroahilian - 170

Apofizita calcanean - 170


Tratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei - 171
Tratamentul fizical-kinetic al afeciunilor posttraumatice ale piciorului - 174
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a leziunilor
nervilor periferici - 177
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a paraliziei faciale
periferice- 190 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea
medical n poliomielita
anterioar acut - 196 Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea
medical n poliradiculonevrit
(sindromul Guillain-Barre) i alte polineuropatii - 201
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n hemipareza
spastic - 208
Principalele sindroame somatomotorii - 208
Sindromul somatomotor pur - 208
Sindroamele somatomotorii extrapiramidale - 209
Sindromul de coafectare periferic osteo-articular i musculo-tendinoas- 216 Sindromul psiho-afectiv, parte integrant a
comportamentului motor al
bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vascular cerebral - 222
Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice utilizate n recuperarea
neuro-motorie a bolnavilor cu hemipareza spastic de etiologie
vascular cerebral - 224 Noiuni de kinetoterapie clasic aplicat
n recuperarea neuro-motorie a
hemipareze spastice de cauz vascular cerebral - 224 Tehnici
de facilitare i metode speciale de recuperare neuro-motorie n
hemipareza spastic de etiologie vascular cerebral - 230
Elemente de electroterapie cu referire direct la recuperarea sechelelor
neuro-motorii ale bolnavilor cu hemipareza spastic de etiologie
vascular cerebral - 240 Ortezarea n recuperarea deficitului
neuro-motor al bolnavilor cu
hemipareza spastic de etiologie vascular cerebral - 243
Terapia ocupaional n recuperarea hemiparezei spastice de etiologie
vascular cerebral - 249 Schem orientativ de recuperare neuromotorie a bolnavilor hemiplegiei-254
A. Recuperarea funcional a membrului superior hemiplegie - 260
B. Recuperarea funcional a membrului inferior hemiplegie i a
mersului - 266
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n sindromul
paraplegic - 270
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n scleroza
multipl-275
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n boala Parkinson
-278
B i b l i o g r a f i e s e 1 e c t i v -285

Cuvnt nainte,

(^Afeciunile aparatului locomotor sunt caracterizate de o foarte mare


diversitate etiologic i morfo-patogenetic, ceea ce explic de ce n tratament se
intersecteaz mai multe specialiti medico-chirurgicale.
Structura morfologic complex a aparatului locomotor (os, articulaii,
muchi, nervi, esut conjunctiv nespecializat, piele), relaia strns cu sistemul
nervos central i periferic i, nu n ultimul rnd, gradul ridicat de expunere la
agenii traumatici, justific posibilitatea dezvoltrii unor disfuncii de gravitate
variabil, indiferent de etiologia sau topografia leziunii unora sau mai multor
componente ale aparatului locomotor.
Chiar dac tratamentul etio-patogenetic poate fi atribuit n mare parte
ortopediei, reumatologiei sau neurologiei, prevenirea, corectarea i recuperarea
unor deficite funcionale ce se pot dezvolta n toate stadiile de evoluie a bolii
revin medicinii fizice i, n mare msur, kinetoterapiei.
De la acest concept am pornit i mi-am propus s ofer un minim de date
referitoare la medicina fizic, absolut necesare tuturor cadrelor medico-sanitare
implicate n tratamentul i n recuperarea afeciunilor aparatului locomotor.
Aceast lucrare ncearc s stabileasc, pe lng metodologia clasic de
tratamentfizical-kinetic (n general cunoscut de medicii din aceast specialitate)
rolul recuperatorului n diverse faze de evoluie a bolii, indiferent de etiologia ei,
precum i limitele acestui gen de terapie, perceperea momentului n care mijloacele
noastre nu mai au nici o eficien i trebuie s se recurg la ortopedia chirurgical
reparatorie.
Sper ca din lecturarea acestei cri de ctre specialitii implicai n mod
direct n tratamentul afeciunilor aparatului locomotor (medici dar i kinetoterapeui, asisteni medicali de fizioterapie) s poat reine o serie de elemente
utile prin a cror aplicare n practic s reduc n mod semnificativ suferina
bolnavilor.

Autorul

'

ABREVIERI FOLOSITE N TEXT


- antiinflamatorii nesteroide
eroas
AINS
BICCD
IFD
IFP
LES
MCF
NACF
PR SA
. SAND
SS
TENS
-VCM
-

- boal ischemic coronarian cronic nedur

- articulaie interfalangian distal


- articulaie interfalangian proximal
- lupus eritematos sistemic
- articulaie metacarpo-falangian
- necroza aseptic a capului femural
- poliartrita reumatoid
- spondilartrita anchilozant
sindrom algoneurodistrofic
-scleroza sistemic

stimulare nervoas electric transcutanat vitez de conducere motorie

Examenul clinic i investigaiile paraclinice


necesare stabilirii diagnosticului i a conduitei
terapeutico-recuperatorii
(yrice tratament fizical-kinetic trebuie s fie precedat de un examen clinic
complet i investigaii paraclinice necesare stabilirii diagnosticului pozitiv. Pe ct
este posibil, diagnosticul va cuprinde att date de etio-patogenie ct i precizri
asupra stadiului de evoluie a bolii, nivel funcional i unele elemente prognostice.
Examenul clinic i investigaiile paraclinice nu difer cu nimic fa de ceea ce
se face n mod obinuit pentru precizarea diagnosticului. n plus, apar o serie de
evaluri necesare stabilirii gradului de afectare a funciei unor structuri ale aparatului
locomotor, articulaii, muchi, inervaie etc.
Pentru afeciunile reumatismale, foarte frecvent ntlnite n serviciile de
fizioterapie, examenele clinice i paraclinice trebuie s rspund, cel puin, la cteva
ntrebri fundamentale legate de boal:
- este vorba de un proces inflamator sau un proces degenerativ, mecanic?
- care este numrul articulaiilor interesate i care este modalitatea n care au
fost interesate de procesul patologic (succesiv, concomitent, simetric etc.)?
- exist sau nu o coafectare periarticular?
- procesul patologic este n faz de activitate, stabilizat, n remisiune?
- care sunt implicaiile funcionale ale afeciunii?
- exist semne de coafectare a altor organe ce nu in de aparatul locomotor.
Cum se tie c afeciunile reumatismale au o evoluie lung n timp, cu trecere
prin diferite stadii de acutizare i remisiune mai mult sau mai puin important,
diagnosticul complex va fi repetat la intervale variabile de timp i datele obinute
vor fi monitorizate.
In afeciunile posttraumatice ale aparatului locomotor diagnosticul pozitiv pare
a fi mai simplu datorit relaiei strnse dintre cauz i efect. Aici apar ns probleme
legate de recunoaterea sechelelor, evaluarea lor corect i urmrirea lor prin
bilanuri succesive.
Afeciunile neurologice care afecteaz funcia aparatului locomotor ridic cele
mai complexe probleme deoarece, aici, att diagnosticul pozitiv ct i evaluarea
deficitului funcional sunt particulare i reclam a serie de cunotine despre
activitatea neuro-motorie la normal pentru a putea aprecia deviaiile induse de
boal, de la acest comportament normal.
Anamnez i istoricul bolii aduc informaii preioase. Vrsta, sexul, rasa pot
canaliza de la bun nceput gndirea medicului spre un diagnostic clinic. Sindromul

mi^^m
Reiter, spondilartrita anchilozant intereseaz cel mai adesea adultul tnr. Pe de
alt parte, polimialgia reumatic este o boal a vrstnicului i o ntlnim foarte rar
sub vrsta de 60 de ani.
Artroza care se dezvolt la o persoan n vrst reprezint o manifestare comun
la care, n general, este destul de greu s gsim un factor cauzal. Pe de alt parte,
artroza care se dezvolt la o persoan tnr trebuie s ne fac s suspectm
caracterul secundar (fie o displazie de old, fie o boal metabolic) (acronoza,
hemocromatoza).
n ceea ce privete rasa pacientului este bine de tiut c LES este mai frecvent
la rasa neagr, sindromul Behet la populaia Orientului Mijlociu, spondilartrita
anchilozant la igani etc.
Pentru instituirea unui tratament fizical-kinetic este esenial s se stabileasc
de la nceput dac ne aflm n faa unui tablou clinic de tip inflamator sau de tip
mecanic. Din pcate, n practic se constat de multe ori c cele dou tablouri
clinice coexist.
In linii foarte generale, sindromul inflamator este caracterizat de:
- tumefacie;
- cldur local; - roea;
- durere;
- funcio leza;
- redoare articular matinal;
- rspuns bun la AINS.
Durerea cu caracter mecanic este caracterizat de:
- exacerbare la ncrcarea articulaiei;
- ameliorare pn la dispariie prin punerea n repaus a articulaiei;
- redoare articular ce dureaz puin (sub 10 min).
n ceea ce privete distribuia afectrii articulare, este bine s se foloseasc
urmtoarea terminologie:
- interesare monoarticular - o articulaie;
- interesare oligoarticular - 2-5 articulaii;
- interesare poliarticular - mai mult de cinci articulaii.
Este obligatoriu s se consemneze caracterul simetric sau asimetric al interesrii
articulare.
Poliartrita reumatoid este exemplul tipic pentru poliartritele simetrice, boala
Reieter este o oligoartropatie asimetric, artrita oldului, specific sau nespecific,
este o monoartrit.
Spondilartrita anchilozant este o boal cu interesare predominant axial, a
rahisului i a articulaiilor sacro-iliace dar poate interesa concomitent i centurile
sau chiar articulaiile mici, n funcie de forma clinic prezent.
Evoluia clinic i progresiunea bolii furnizeaz alte elemente utile diagnosticului. De exemplu: PR este o boal ce evolueaz cu remisiuni i exacerbri care
duc n final la deteriorarea ireversibil a articulaiei. Pe de alt parte, o artrit
10

viral, dei la un moment dat poate furniza aceleai elemente clinice ca i artrita
reumatoid, este autolimitativ i nu las niciodat sechele. Artrita genunchiului
de etiologie gonococic evolueaz ns ca o monoartrit care ns las sechele. La
fel, artritele Tbc care, de cele mai multe ori, intereseaz o singur articulaie dar
las sechele foarte importante.
Manifestrile extraarticulare trebuie cunoscute, prezena lor fiind foarte
frecvent ntr-o serie de boli reumatice.
O poliartropatie infiamatorie aa cum este cea din PR poate fi nsoit de
manifestri sistemice importante; stare general alterat, febr, astenie, scdere
ponderal etc.
Xerostomia i exoftalmia nsoesc sindromul Sjogren, nodulii subcutanai i
eritemul acompaniaz vasculitele etc.
Aadar, screening-ul efectuat la primul contact cu bolnavul va trebui s includ,
n mod obligatoriu, cteva elemente specifice:
Starea general: stare de ru general, febr, scdere ponderal etc.
Tegumente i mucoase: elemente cutanate de psoriazis, vasculit, fotosensibilitate, alopecie, ancru etc.
Tractul digestiv: ulceraii ale mucoasei bucale (Reiter, LES, Behcet), tulburri
de tranzit intestinal (Crohn, colit ulceroas), disfagia (sclerodermie), dizenteria
(Reiter), steatoree (scleroza sistemic, b. Whipples).
Aparatul cardio-vascular: prezena sindromului Raynaud este obinuit n
scleroza sistemic, lupus eritematos diseminat, dermatomiozit, poliartrita
reumatoid.
Ochi: xeroftalmie (Sjogren), irido-ciclit (SA), conjunctivit (Reiter), ulceraii
(Behcet).
Tractul uro-genital: disurie, balanit, cervicit (Reiter), ulceraii (Behcet).
Rspunsul la tratamentul antiinflamator poate oferi i el o serie de indicaii
utile. Cea mai mare parte a bolnavilor se prezint la medicul fizioterapeut dup ce
au urmat o serie de tratamente antireumatice, fie dup o prescripie medical, fie
din iniiativ proprie. Din acest motiv, se acord o importan particular efectelor
terapeutice induse de AINS, dar i prezenei eventualelor efecte colaterale.
Pe de alt parte, trebuie s se tie c unele medicamente pot induce sindroame
reumatice, aa cum se ntmpl cu hidralazina care poate cauza un sindrom foarte
asemntor lupusului eritematos.
Antecedentele eredo-colaterale se dovedesc extrem de utile, mai ales pentru
reumatismul psoriazic, PR i SA.
Din antecedentele personale mai vechi, o suferin bacilar poate lmuri
diagnosticul unei monoartrite, infecia gonococic - un sindrom Reiter etc.
Condiiile de via i de munc au o importan deosebit att pentru diagnostic ct i pentru orientarea tratamentului i n special a recuperrii funcionale.
Este foarte important s se cunoasc ce impact a provocat boala vis--vis de
activitile uzuale de autoservire i gestualitatea necesar efecturii sarcinilor
profesionale.
11

Deoarece o serie de boli reumatismale se nsoesc de determinri sistemice i


invers, o serie de simptome considerate reumatice pot fi cauzate de boli care nu au
nici o legtur cu reumatismul (ex. afeciuni ale glandei tiroide) este obligatoriu s
se fac un examen clinic general, pe aparate i sisteme.
Din partea aparatelor cardio-vascular i respirator este important s se
urmreasc cteva simptome a cror depistare nu ridic probleme deosebite.
Dispneea poate fi prezent datorit mai multor cauze legate de afeciunea
reumatismal:
a) fibroza interstiial din PR, SS, LES;
b) fibroza apical, nsoit de limitarea mobilitii cutii toracice n SA;
a) hipertensiunea pulmonar din sindromul CREST (calcinoz, Raynaud,
esofagopatie, sclerodactilie, telangiectazii).
Pericardita poate fi prezent n toate bolile sistemice ale esutului conjunctiv.
Boli valvulare sunt prezente n spondilartritele seronegative, PR, LES, SA.
Durerea toracic de cauz pleural:
- serozitele din PR, LES;
- mialgiile peretelui toracic din maladia Bornholm;
- entezitele din SA.
Aparatul digestiv furnizeaz numeroase simptome ce ajut la stabilirea
diagnosticului.
Examenul clinic al cavitii bucale permite numeroase constatri dintre care
cele mai frecvente sunt:
- incapacitatea de a deschide complet gura (microstomia din SS);
- durere resimit n muchii temporali (claudicaia mandibular) n artrita
cu celule gigante;
- durere localizat n articulaia temporo-mandibular; PR, SA;
- ulceraii dureroase ale mucoasei bucale; tratament cu sruri de aur,
penicilamin, n boala Crohn, Behet, LES;
- ulceraii nedureroase ale mucoasei bucale: sindromul Reiter.
Disfagia, de multe ori prezent la bolnavii reumatici, poate avea cauze diferite:
- durere la nivelul cavitii bucale (ulceraii, candidoz);
- reducerea salivaiei: s. Sjogren;
- reducerea motilitii esofagiene: SS;
- cauze mecanice: osteofit exuberant cervical anterior.
Sindroamele dispeptice se datoreaz n special tratamentului cu AINS,
corticoizi. In unele cazuri, pot fi prezente chiar ulceraii ale mucoasei gastrice, din
fericire vindecabile dup ntreruperea tratamentului.
Din partea aparatului genito-urinar, disuria poate sugera un sindrom Reiter,
gonoree. Nicturia poate fi primul simptom sugestiv de interesare renal n cadrul
LED.
Pe lng aceste consideraii de ordin general, n vederea stabilirii unui diagnostic complet, cu valene prognostice i terapeutice adecvate, sunt necesare i o
serie de evaluri particulare. De fapt, examenul clinic ncepe din momentul n care
12

bolnavul intr n cabinetul de consultaii. Mersul, modul n care se dezbrac, se


aeaz pe patul de consultaie furnizeaz unui observator atent i competent o serie
de indicii care-i permit o prim orientare diagnostic.
Examinarea complet a aparatului locomotor aduce datele suplimentare ce
permit, n plus, stabilirea obiectivelor terapeutice i aprecieri prognostice asupra
viitorului funcional al bolnavului. Fr a intra n detaliile bilanului articular i
ale testing-ului muscular, cteva precizri sunt absolut necesare:
- bolnavul va fi examinat dezbrcat complet pentru a evita posibilitatea (foarte
probabil) de a trece neobservate unele elemente valoroase pentru diagnostic;
- articulaiile portante vor fi examinate att n ortostatism ct i n decubit;
- vor fi examinate atent i articulaiile vecine aceleia aflat n suferin;
- se vor examina comparativ articulaiile bolnave (acolo unde este posibil).
Dei n practica recuperrii funcionale se folosesc scale de evaluare mai mult
sau mai puin elaborate, pentru practica de zi cu zi se pot utiliza modele de evaluare
simplificate care aduc informaii suficiente pentru un diagnostic i un tratament
corect.
Evaluarea minii i a pumnului
Prin inspecia regiunii se verific prezena sau absena tumefaciilor, a hipotrofiei musculare i a deformaiilor articulare, unele dintre ele fiind chiar patognomonice (deformaia n gt de lebd, n butonier a degetelor, policele n Z, tipice
pentru PR).
Palparea evideniaz modificrile temperaturii locale, consistena unor tumefacii (moale, dur, renitent) precum i unele modificri ale sensibilitii.
Mobilizarea pumnului i degetelor se ncepe prin efectuarea unor micri test
de flexie-extensie a degetelor, mpreunarea minilor ca pentru rugciune etc. Astfel,
ne dm seama care dintre micrile elementare este limitat i ne vom completa
evaluarea prin aprecieri obiective asupra unghiurilor de micare (goniometrie) i
testare a forei musculare ct mai analitic posibil.
Valorile normale ale micrilor elementare sunt:
Extensia degetelor: MCF-30 de grade, IFP-0 grade, IFD-10 grade. Muchii
responsabili pentru realizarea acestor grade de micare sunt: extensorul comun al
degetelor, extensorul propriu al indexului, extensorul propriu al degetului mic.
Toi aceti muchi sunt inervai de nervul radial (C7).
Flexia degetelor. Flexia n IFD este de 90 de grade, n IFP de 110 grade i n
MCF de 90 de grade. Muchii responsabili pentru aceste micri sunt: flexorul
comun profund al degetelor, flexorul comun superficial al degetelor, muchii
lombricali. Inervatia este asigurat de nervul median (C6-C8) cu excepia ultimilor
doi lombricali care au inervatia din n. cubital (C8).
Adducia degetelor este asigurat de aciunea muchilor interosoi palmari
inervai de nervul cubital (TI).
Abducia degetelor; este realizat de interosoii dorsali i abductorul degetului
V inervai de cubital (D8-T4).
13

Extensia policelui se realizeaz pnn extensia MCF-50 de grade (prin aciunea


muchiului scurt extensor al policelui) i extensia IF-5 grade realizate de extensorui
lung al policelui (inervat de n. radial).
Flexia policelui este de 50 de grade n MCF, realizat de flexorul scurt al
policelui (inervaie din n. median i n. cubital), i flexia IF-90 de grade asigurate
de flexorul lung al policelui (inervaie n. median).
Adducia policelui este realizat de muchiul adductor al policelui inervat de
nervul median.
Abducia policelui este de 70 de grade i este asigurat de aciunea muchilor
lung i scurt abductor al policelui, ambii inervai de n. median.
Opoziia policelui este asigurat de muchiul opozant al policelui inervat de
nervul median.
Prehensiunea global sau cea de finee se vor evalua de la caz la caz n funcie
de problemele funcionale pe care le ridic bolnavul.
n practica de zi cu zi se mai folosesc unele teste utile pentru diagnosticarea
unor sindroame localizate la pumn sau la mn.
Pentru evidenierea sindromului de tunel carpian, semnul Tinel este foarte
valoros. Acest test const din percuia nervului median pe faa anterioar a pumnului,
mna aflndu-se n supinatie. Cu acelai scop diagnostic se mai folosete i testul
lui Phalen. Pacientul flecteaz pumnul i l menine n aceast poziie timp de 60
de secunde. Ambele teste sunt considerate pozitive cnd declaneaz durere i
parestezii n teritoriul de distribuie al nervului median.
Tenosinovita lungului adductor al policelui se pune n eviden cu ajutorul
testului Finkelstein; policele este flectat pe faa palmar a minii i se nchide
strns pumnul. Examinatorul deviaz forat pumnul n nclinaie cubital, moment
n care se provoac o durere vie localizat distal de stiloida radial.
Evaluarea cotului
Inspecia regiunii poate pune n eviden deformaii, tumefacii, noduli subcutanai, plci de psoriazis. Reamintim c nodulii subcutanai sunt prezeni nu
numai n PR, ci i n xantomatoz, gut, calcinoz i RAA.
Palparea poate releva creterea temperaturii cutanate locale sau zone de
hiperestezie localizate fie pe linia articular fie periarticular (de ex. n zona
epicondilian).
Micrile normale ale cotului sunt:
- flexia - 135 de grade realizate de muchii brahial anterior i biceps brahial
(cnd antebraul este n supinatie) a cror inervaie provine din rdcinile C5 i
C6;
- extensia 0-5 grade, realizat de muchiul triceps inervat de fibre din rdcinile
C7 i C8;
- supinaia - realizat de biceps i scurt supinator;
- pronaia -90 de grade realizate de muchii rotund i ptrat pronator, inervai
de nervul median (C6, C7, C8, Dl).
14

Testele particulare de evaluare se adreseaz n special depistrii epicondilitei


mediale i laterale i constau din micri de contrarezisten prin care se pun n
aciune muchii ce se insera la aceste nivele.
Evaluarea umrului
La inspecie, umrul poate furniza date foarte importante. De exemplu,
hipotrofia muchiului deltoid sau a muchiului supraspinos pot fi decelate la o
simpl privire. Alte deformaii pot fi prezente i sunt datorate fie unei bursite, fie
unei hipertrofii sinoviale, cnd tumefacia este vizibil pe faa anterioar a umrului.
Palparea este manevra de elecie pentru localizarea durerii. Durerea i poate
avea originea n oricare dintre structurile articulaiei umrului dar i n structurile
din vecintate. Sursele cele mai comune de provenien a durerii sunt:
a) articulaia scapulo-humeral: bursa subacromio-clavicular, articulaia
gleno-humeral i articulaia acromio-clavicular;
b) muchi i tendoane: coiful rotatorilor - tendinita muchiului supraspinos
d o durere care este perceput pe faa medio-lateral a braului, zona de maxim
sensibilitate fiind exact sub acromion.
Tot n regiunea coifului rotatorilor, tendinita bicepsului provoac dureri pe
faa anterioar a umrului.
Tendonul poate fi palpat n anul bicipital, la 2,5 cm distan de procesul
coracoidian. La aceast palpare, braul va fi plasat n rotaie extern i cotul n
extensie;
c) trigger points: multiple puncte foarte dureroase la presiune se pot palpa n
regiune i sunt datorate fibrozitelor ce acompaniaz suferina umrului.
Pe lng aceste surse generatoare de durere ce nasc n structurile aparatului
locomotor, n aceeai regiune topografic pot fi resimite dureri care nu au nici o
legtur cu acestea. Cel mai frecvent se ntlnete durerea n umr de cauz cervical,
dup care ischemia miocardic, dac este vorba de umrul stng.
Pentru a avea o imagine de ansamblu asupra mobilitii umrului, se cere
bolnavului s execute activ dou micri test: ducerea ambelor mini deasupra
capului (se testeaz astfel abducia i rotaia extern) i apoi ducerea minii la
umrul opus (adducia i rotaia intern).
Micarea normal de abducie este de 180 de grade, fiind asigurat de muchii
supraspinos i deltoid (C5, C6). Micarea activ are amplitudinea limitat n caz
de afectare neurologic sau ruptur parial, uneori total, a tendonului cunoscut
sub numele de tendonul coifului rotatorilor".
Adducia este de 45 de grade, asigurat de muchii pectoral mare i deltoidul
anterior (C5, C6), nu ridic probleme deosebite pentru recuperator.
Mobilitatea articulaiei umrului este limitat sever n PR, SA form mixt,
umrul blocat (de cauz greu de precizat) sau n cazul unui sindrom algoneurodistrofic.
Pentru evidenierea unei eventuale leziuni a coifului rotatorilor se cere
bolnavului s ridice braul la vertical i apoi s l coboare lent n abducie. Leziunile
15

tendoanelor coifului rotatorilor sau a bursei subacromio-deltoidiene vor provoca o


durere n momentul n care braul se afl n abducie de la 120 la 60 de grade. Dac
exist o dilacerare a tendonului coifului rotatorilor, braul cade inert n momentul
n care ajunge la o abducie de aproximativ 90 de grade.
Pentru leziunea tendoanelor bicepsului brahial se utilizeaz testul lui Yergason.
Bolnavul n poziie aezat, cu cotul flectat la 90 de grade. Examinatorul stabilizeaz
cotul i exercit o presiune lateral la nivelul extremitii distale a braului n timp
ce bolnavul abduce activ braul mpotriva acestei rezistene. Apariia unei dureri
strict localizate indic o suferin de natur tenosinovial sau o instabilitate a
bicepsului brahial.
Evaluarea oldului
Nu de puine ori, atunci cnd este vorba de articulaia oldului, n faa
recuperatorului apar dou capcane pe care le va evita doar dac tie c: o suferin
a articulaiei coxo-femurale se poate exprima clinic prin durere localizat n
genunchi i c o durere lombosacrat poate avea sediul la nivelul oldului.
Observarea atent a bolnavului permite stabilirea unei suferine reale a articulaiei
coxo-femurale:
- mersul antalgic - bolnavul pstreaz pentru un timp foarte scurt sprijinul pe
oldul bolnav;
- hipotrofia musculaturii fesiere i a coapsei;
- o asimetrie aparent a lungimii membrelor inferioare ce poate fi datorat
contracturilor musculare ale abductorilor sau adductorilor.
Palparea zonei permite evaluri asupra temperaturii locale i asupra punctelor
dureroase. Durerea real, ce nate din articulaia coxo-femural, este perceput n
regiunea inghinal cu iradiere n fes. Dac durerea este atipic, pentru clarificarea
sursei generatoare de durere se caut, din poziie de decubit dorsal;
- o hipersensibilitate cutanat localizat medial de spina iliac anterosuperioar i care este nsoit de hipoestezie cutanat a regiunii laterale a oldului
i a coapsei (sugereaz o meralgie parestezic);
- examinarea orificiilor herniare permite eliminarea unor eventuale hernii
ncarcerate;
- creterea sensibilitii localizat la nivelul inseriilor tendinoase indic o
entezit sau o ntindere a tendonului.
Plasnd bolnavul n poziie de decubit lateral, se pot face urmtoarele observaii:
- creterea sensibilitii dureroase n regiunea lateral a oldului poate indica
prezena unei bursite trohanteriene;
- creterea sensibilitii n regiunea tuberozitii ischiatice este tipic pentru o
bursit ischiatic.
n orice suferin a oldului, un element obligatoriu de evaluare l reprezint
msurarea lungimii aparente i reale a membrelor inferioare. Lungimea aparent
se msoar de la apendicele xifoid pn la vrful maleolei interne. O scurtare a
membrului inferior afectat poate fi datorat contracturii adductorilor oldului.
16

Lungimea real se msoar de la spina iliac antero-superioar pn la vrful


maleolei interne. Orice scurtare msurat n acest fel este datorat unei anomalii
osoase.
Micrile oldului efectuate cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30 de
grade dect acelea efectuate cu genunchiul extins. De asemenea, la old, diferenele
dintre micrile active i cele pasive sunt mai mari dect la celelalte articulaii.
Din aceste motive, valorile nregistrate vor fi nsoite de precizrile respective.
Flexia este de 90 de grade cu genunchiul extins i ajunge la 125 de grade cu
genunchiul flectat. Pasiv poate atinge 150 de grade. Muchiul principal este psoasiliacul, ajutat de croitor, tensor al fasciei lata, fesier mijlociu (L2, L3, L4).
Extensia cu genunchiul ntins este de 15-20 de grade, iar cu genunchiul flectat
nu depete 10 grade. Muchii principali sunt fesierul mare i ischiogambierii
inervai de ramuri din L4, L5, SI.
Abducia are valori variabile n funcie de poziia de testare. Amplitudinea
medie este de 45 de grade i este asigurat, n principal de muchiul fesier mijlociu
i tensorul fasciei lata (L4, L5).
Adducia este imposibil din poziie anatomic zero cu membrele pelviene
aliniate unul lng altul. Pentru aprecierea acestei micri, membrul inferior trebuie
abdus. Valoarea amplitudinii medii este de 30 de grade i este asigurat de muchii
adductori ai coapsei i dreptul intern (L2, L3, L4).
Rotaia intern are o amplitudine de 35^45 de grade i este realizat de muchii
semimembranos, semitendinos, popliteu, tensorul fasciei lata i fesierul mic (L4,
L5, SI).
Rotaia extern a coapsei are cam aceeai amplitudine de 45 de grade i este
realizat de muchii pelvitrohanterieni ajutai de croitor i adductori (L3, L4).
Se folosesc uneori teste speciale care permit aprecieri globale asupra unor
grupe musculare. De exemplu, insuficiena abductorilor poate fi pus rapid n
eviden prin semnul Trendelenburg care const din nclinarea trunchiului n sprijin
unipodal (pentm a restabili echilibrul pierdut prin insuficiena forei musculare a
adductorilor i deplasarea centrului de greutate).
Pentru a evidenia o deformaie n flexie a oldului se utilizeaz testul Thomas. Bolnavul, fiind n decubit dorsal, se elimin lordoza lombar prin flexia
oldului sntos. Dac, n acest timp, oldul controlateral - presupus bolnav - se
ridic de pe planul patului, se poate considera c este vorba de un flexum de old
organizat, proces ireductibil prin mijloace conservatoare.
Evaluarea genunchiului
La inspecia bolnavului n poziie ortostatic, se poate observa foarte uor
prezena unor deviaii n valg sau var a genunchilor.
Din poziia de decubit dorsal se urmrete decelarea unor eventuale cicatrice
sau a altor semne sugestive de traumatism. Revrsatul lichidian articular se exprim
prin dispariia micilor fosete prezente n mod normal de o parte i de alta a rotulei.
Hipotrofia cvadricepsului este uor de depistat la o simpl inspecie a reliefului
coapsei.
17
2 Fizio-kinetoterapia

Palparea permite decelarea creterii temperaturii cutanate locale precum i a


zonelor cu sensibilitate dureroas crescut. Acestea sunt localizate de obicei:
- pe faa medial sau lateral a interliniei articulare (foarte uor de identificat
cnd genunchiul este flectat);
- articulaia femuro-patelar - prin mobilizarea rotulei (n sus, n jos sau lateral). Cu aceast ocazie, se verific i mobilitatea rotulei, factor biomecanic
indispensabil unei bune funcii a articulaiei genunchiului;
- punctele de inserie ale ligamentelor colaterale mediale i laterale;
- bursele prerotulian, infrarotulian superficial i profund, laba de gsc
de pe faa medial a treimii superioare a tibiei;
- inseria tendonului rotulian pe tuberozitatea anterioar a tibiei (zon foarte
sensibil la copiii care sufer de maladia Osgood-Schlatter).
Pentru depistarea unui revrsat lichidian intraarticular (hidrartroz) se folosesc,
n mod curent, dou manevre.
Atunci cnd bnuim o cantitate mic de lichid, facem urmtoarea manevr: cu
o mn se exercit presiune pe marginea extern a genunchiului pentru a mobiliza
lichidul din aceast regiune, cu cealalt mn se preseaz n sens diametral opus i
lichidul trece sub rotul.
Cnd revrsatul lichidian este important, se baloteaz rotula prin presiuni
succesive, de sus n jos.
Nu se va neglija niciodat inspecia i palparea spaiului popliteu deoarece,
nu de puine ori, se pot depista chisturi sinoviale.
Micrile care intereseaz n mod deosebit articulaia genunchiului sunt flexia
i extensia.
Flexia are o amplitudine de aproximativ 135 de grade asigurat n principal de
muchii ischio-gambieri (L5, SI).
Extensia este de 0-5 grade i este realizat de muchiul cvadriceps inervat de
rdcinile L3 i L4.
De multe ori, este necesar s se examineze starea ligamentelor stabilizatoare ale
genunchiului. Pentru ligamentele colaterale, cea mai bun metod const din fixarea
articulaiei de examinat pe genunchiul controlateral. Din aceast poziie, fixnd cu o
mn articulaia, cu cealalt mn se induce ntinderea ligamentelor mediale i laterale.
Pentru ligamentele ncruciate se flecteaz genunchiul la 90 de grade cu planta
fixat pe patul de consultaie i se caut sertarul anterior (pentru ligamentul
ncruciat anterior) i sertarul posterior (pentru ligamentul ncruciat posterior).
Va trebui s fie prezent n mintea examinatorului posibilitatea ca durerea pe
care o reclam bolnavul s traduc o suferin a oldului, mai cu seam atunci cnd
examenul obiectiv al genunchiului nu evideniaz modificri obiective.
Evaluarea piciorului i a gleznei
Examenul obiectiv se efectueaz din poziie ortostatic pentru a putea observa
eventualele deformaii n valg ale clciului (foarte frecvent n PR) i care trece neobservat n poziia de decubit dorsal cnd piciorul este descrcat de greutatea corpului.
18

Inspecia se continu tot din poziie ortostatic i urmrete depistarea


urmtoarelor semne:
- tumefacia gleznei, tumefacii la nivelul tecilor, tendoanelor, modificri ale
antepiciorului (halux valgus);
- sinovita articulaiilor metatarsofalangiene;
- aspectul unghiilor (psoriazis).
Prin palpare, se caut punerea n eviden a urmtoarelor semne obiective:
- creterea temperaturii cutanate i zone de hipersensibilitate dureroas;
- eritem sau descuamaii la nivelul articulaiei MTF a halucelui (sugestiv
pentru gut);
- palparea capetelor metatarsiene foarte dureroas i eventuale ulceraii
(sugestive pentru PR);
- o hipersensibilitate dureroas localizat strict ntre capetele metatarsienelor
III i IV este foarte sugestiv pentru neurinomul digital plantar (b. Morton);
- o durere localizat la nivelul feei plantare a calcaneului este tipic pentru
fasciita plantar i pentru pintenul calcanean. O tendinit ahilian cu interesarea
bursei subiacente se evideniaz mai uor la bolnavul aflat n decubit ventral;
- la bolnavii cu PR nu este surprinztoare descoperirea unor fracturi de stres
ale extremitii distale a peroneului. De multe ori, aceast fractur este confundat
cu o artrit de glezn. Pentru difereniere, se recurge la o manevr simpl; cu un
creion, se parcurge toat lungimea osului peroneu. Dac exist o fractur de stres,
bolnavul va resimi o durere strict localizat la nivelul focarului de fractur;
- o durere localizat la nivelul nervului tibial posterior (retromaleolar extern),
poate sugera prezena unui sindrom de tunel tarsian. Provocarea de parestezii n
picior prin percuia nervului ca i prezena modificrilor de sensibilitate a piciorului
confirm diagnosticul;
- palparea pulsului la a. tibial posterioar i a. pedioas sunt manevre
obligatorii pentru diagnosticul diferenial cu bolile circulatorii periferice.
Micrile ce vor fi evaluate sunt cele elementare: flexia, extensia, eversia,
inversia i circumducia piciorului.
Flexia dorsal a piciorului este de 15 grade i se realizeaz prin aciunea
muchilor tibial anterior, lung extensor al halucelui i extensorul comun al degetelor,
toi inervai din rdcinile spinale L4 i L5. Un deficit de for de contracie cantonat
strict la muchiul extensor propriu al halucelui sugereaz cu foarte mare probabilitate
interesarea rdcinii L5.
Flexia plantar a piciorului este de 55 de grade i se msoar plecnd din poziia
neutr (piciorul n unghi drept pe gamb). Micarea activ este realizat de muchii
triceps sural, scurtul i lungul peronier, inervai din rdcinile spinale SI i S2.
Inversia piciorului este realizat de muchiul tibial anterior i are amplitudinea
de 30 de grade.
Eversia este de 20 de grade, se execut din articulaia subastragalian (n principal), dar i din articulaia medio-tarsian i tarso-metatarsian. Muchii responsabili
de aceast micare sunt scurtul i lungul peronier, inervai de rdcina S1.
19

Nu de puine ori, suferinele piciorului i/sau ale gleznei sunt datorate unor
tenosinovite.
Ruptura tendonului muchiului tibial posterior este cauza cea mai frecvent a
piciorului plat din PR. Examenul obiectiv va cuta s evidenieze prezenta
tumefaciei tecii tendonului pe faa medial a piciorului precum i exacerbarea
durerii n cursul micrilor de flexie plantar i eversie a piciorului.
Tendoanele muchilor peronieri laterali se palpeaz pe faa lateral unde o
eventual tendinit se exprim prin tumefacie i durere, la palpare i la mobilizarea
n flexie plantar i inversie a piciorului.
Stabilitatea gleznei este un element biomecanic foarte important care de multe
ori este perturbat datorit fie unei laxiti ligamentare, fie unor traumatisme minore
repetate i neglijate sau incorect tratate. Evaluarea integritii ligamentelor se face
prin ntinderea susinut a acestora n micri ample de flexie-extensie i inversieeversie a piciorului. O mobilitate articular exagerat trebuie s atrag atenia asupra
hiperlaxitii capsulo-ligamentare, element favorizant (nu numai n cazul gleznei)
pentru traumatisme i uzur articular precoce. Pentru evaluarea obiectiv a
hiperlaxitii articulare se folosete scala lui Beighton. Scorul lui Beighton este
urmtorul:
1. extensia pasiv a degetului V dincolo de 90 de grade (un punct pentru fiecare
mn);
2. extensia pasiv a policelui pn ajunge n contact cu faa anterioar a antebraului (un punct pentru fiecare mn);
3. hiperextensia cotului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte);
4. hiperextensia genunchiului dincolo de 10 grade (un punct pentru fiecare parte);
5. anteflexia trunchiului cu genunchii ntini, palmele pe sol (un punct).
Un grad de hiperlaxitate este sugerat de un scor de 6 puncte din 9 posibile,
pentru subiecii n vrst de sub 40 de ani i de 4 din 9 pentru cei trecui de 40 de
ani.
Examenele paraclinice se efectueaz, n principal, cu scop diagnostic (pozitiv,
diferenial), dar se dovedesc foarte utile i pentru a urmri evoluia bolii n timpul
tratamentului.
Dei orice informaie referitoare la boal i bolnav nu poate fi dect binevenit,
pentru tratamentul fizical-kinetic, n marea majoritate a cazurilor, sunt suficiente
cteva examene de laborator uor de realizat: hemoleucograma, VSH, proteina C
reactiv, fibrinogenul, ASLO, fosfataza alcalin i acid, electroforeza seric,
calcemia, uricemia, glicemia, ureea etc.
n afara acestor investigaii biologice, de mare utilitate sunt examenele
paraclinice care evideniaz direct aparatul loco-motor; radiografia osoas, ecografia
prilor moi, tomografia axial computerizat, tomodensimetria osoas, rezonana
magnetic nuclear.
Radiografia osoas trebuie interpretat numai n context clinic. Utilitatea
acestor radiografii const din faptul c atunci cnd sunt efectuate static permit
decelarea unor modificri ale aparatului locomotor, iar cnd se efectueaz n
20

illlilIliilU

dinamic permit urmrirea modificrilor n timp precum i unele aprecieri asupra


eficienei programului fizical-kinetic aplicat.
Este necesar s se acorde suficient atenie prilor moi ale aparatului locomotor, a eventualelor, calcificri intratendinoase sau intraarticulare (tendinita
calcifiant a supraspinosului, oarecii intraarticulari, condrocalcinoza), leziunilor
juxtaarticulare, modificrilor structurii osoase (osteoporoza difuz, osteoporoza
ptat, densificarea structurii, liza osului, carii, chisturi etc).
Ceea ce este important de reinut este faptul c multe modificri radiologice,
uneori impresionante, nu au corespondent clinic manifestat prin durere sau alte
acuze subiective. De exemplu, pensarea sever a unui spaiu intervertebral sau un
osteofit mare situat anterior, nu explic n mod automat o lombalgie care poate
avea pur i simplu o alt cauz (de exemplu, musculo-ligamentar).
Examenul radioizotopic cu compui ai techneiului este folosit, n special,
pentru evaluarea i cuantificarea proceselor inflamatorii articulare. Aceast metod
este capabil s deceleze modificrile din stadiile preradiologice i s-a dovedit
util n urmtoarele situaii:
- artrita sacro-iliac, la debut;
- evidenierea instabilitii protezei articulare (artroplastia de old);
- decelarea unor procese de necroz aseptic a osului nc din faza preradiologic;
- pentru a evalua turn-over-ul osos n maladia Paget;
- pentru a pune n eviden prezena metastazelor osoase;
- pentru diagnosticarea i evaluarea osteomalaciei.
Pentru evaluarea prilor moi aflate n suferin precum i a unor modificri
intraarticulare se recurge la tehnici ecografice i sinoviografe. Cea mai bun metod
de urmrire a anatomiei intraarticulare este sinoviografia (tehnica de lucru cu dublu
contrast) permind diagnosticarea dezaxrilor genunchiului i ale umrului, dar i
alte modificri patologice, cum ar fi:
- ruptura sinovial acut (ruperea unui chist Backer i diagnostic diferenial
cu o tromboflebit);
- chisturi sinoviale ce comunic cu cavitatea articular;
- aderene intraarticulare, ntre burse i tecile tendoanelor (n special la umr,
pumn, glezn);
- leziunile meniscurilor la genunchi;
- drenajul limfatic.
Tomografia axial computerizat dei suscit un interes deosebit i este solicitat de majoritatea pacienilor, pentru explorarea aparatului locomotor are o
valoare limitat la:
- stabilirea corect a dimensiunilor canalului vertebral atunci cnd se suspicioneaz un sindrom de canal ngust;
- densimetrie osoas cuantificat (n osteoporoz);
- evidenierea precoce a unei sacro-ileite (n SA).
21

Este evident c multe alte afeciuni ale aparatului locomotor pot fi puse n
eviden prin aceast metod dar raportul pre/eficien oblig la limitarea
indicaiilor la situaiile expuse mai sus.
Rezonana magnetic nuclear prezint un avantaj suplimentar n studierea
aparatului locomotor datorit capacitii de analiz a esuturilor moi.
Dei utilizarea este limitat de costul ridicat, n cteva situaii preul crescut
se justific prin valoarea informaiilor furnizate:
- studiul coloanei vertebrale cervicale, trunchiul cerebral i cerebel, structuri
ce nu pot fi abordate foarte corect prin alte metode (TAC);
- necrozele aseptice (se depisteaz mai devreme);
- alterri ale meniscurilor i alte leziuni ale ligamentelor genunchiului;
- afeciunile articulare din procesele inflamatorii i degenerative (evident,
foarte precoce).

Mijloacele terapeutice specifice medicinii


fizice i recuperrii medicale
Elemente de hidrotermoterapie local
n afeciunile aparatului locomotor

A.

n medicina fizic, aplicaiile de rece sau cald local, precum i utilizarea


contrastelor termice sunt utilizate de foarte mult vreme. Dac la nceput, tratamentele erau empirice, bazate pe observaie clinic, n ultimul timp mecanismele
de aciune sunt descifrate din ce n ce mai mult i mai clar.
Fr a intra n detaliile legate de termoreglare (elementul int al acestor
proceduri), cteva date referitoare la efectele dovedite ale aplicrii de cald sau
rece pe tegumente permit utilizarea judicioas i eficient a unor mijloace terapeutice
naturale simple, aflate la ndemna tuturor.
Aciunea fiziologic a procedurilor calde locale se poate rezuma astfel:
a) aciune antispastic pe fibrele musculaturii netede vasculare i viscerale,
cu efect antalgic;
b) creterea hiperemiei locale, a permeabilitii capilare, a aportului de oxigen,
a metabolismului local, cu activarea proceselor de resorbie n procesele inflamatorii
locale i n cele distrofice (se amelioreaz net clearance-vX tisular);
- crete eliberarea local de factori autacoizi cu optimizarea proceselor locale
de schimb, inclusiv schimb informaional;
- aciune miorelaxant pe musculatura striat superficial cu efect antalgic,
favorizant pentru programele de kinetoterapie.
Modaliti tehnice de nclzire local
nclzirea esuturilor superficiale se poate realiza printr-o serie de proceduri
de hidrotermoterapie local ce vor fi prezentate n continuare. Pentru nclzirea
structurilor profunde este necesar s se recurg la forme de cureni terapeutici din
domeniul naltei frecvene (microunde, unde scurte).
Cea mai simpl metod de termoterapie local o constituie compresa. Cele
mai cunoscute sunt compresele fierbini (Kenny) i compresele calde.
23

Compresele calde se realizeaz cu ajutorul unei buci de pnz de dimensiunea


regiunii de tratat, mpturit n 3-5 straturi, nmuiat n ap cald de 40 de grade
Celsius, stoars pe jumtate i aplicat direct pe tegument timp de 30-60 de minute.
Pentru a se evita rcirea compresei, se nlocuiete din 5 n 5 minute sau se adaug
ap cald. Efectele locale directe sunt cele prezentate mai nainte (caldul local).
Indicaiile compreselor calde: stri spastice ale musculaturii netede, contracturi
vechi ale musculaturii striate, resorbia proceselor inflamatorii cronice, efecte reflexe
segmentare.
Compresa stimulant Priessnitz, spre deosebire de compresa umed cald,
este foarte bine stoars. Se folosete un singur strat de pnz nmuiat n ap la
temperatura de 24-25 de grade i peste aceasta se aplic o alt bucat de pnz
uscat care depete cu 2 cm pe cea de dedesubt. Nu se aplic nici un alt material
izolant sau impermeabil.
De asemenea, timpul de aplicare este diferit. Aceast compres rmne pe
loc, fr nici un adaus de ap, timp de 4-6 ore. Din acest motiv este preferabil s se
aplice pe durata nopii. Indicaii: insuficiena veno-limfatic cronic a membrelor
inferioare, acroparestezii nocturne (sindromul picioarelor agitate) i n special n
sindroamele diskinetice ale tubului digestiv i anexelor sale.
O alt modalitate terapeutic este reprezentat de cataplasmele la care
componenta terapeutic este chimic sau termic.
Cataplasmele umede se fac cu plante medicinale, semine, diverse finuri
amestecate cu ap pn se formeaz o past ce se introduce ntr-un scule de
pnz. Acesta - la rndul lui - este inut n ap fierbinte (70-80 de grade) timp de
cteva minute dup care se aplic pe regiunea de tratat (dup ce au fost bine stoarse
de ap). n momentul aplicrii pe tegument au temperatura de 50-55 de grade.
Concomitent cu efectul termic, acioneaz i componenta chimic care uneori poate
fi dominant.
Cataplasmele uscate se fac cu sculei umplui cu nisip, sare de buctrie,
nclzite la 55-65 de grade (toleran foarte bun datorit termoconductibilitii
reduse). Durata procedurii este de 20-30 de minute.
O cataplasm mult folosit n afeciunile coloanei vertebrale lombo-sacrate
este cataplasm cu fin de mutar. Fina de mutar se amestec cu ap la
temperatura camerei (apa cald distruge hidrolazele care elibereaz oleurile eterice
i face ineficient procedura). Efectul terapeutic de ast dat este pur chimic, iritantrevulsiv, cu aciune decongestiv de profunzime. Durata tratamentului este variabil
(ct timp suport bolnavul), ntre 5 i 20 de minute.
Tot o nclzire superficial se poate obine utiliznd radiaia infraroie (lampa
Solux, baia de lumin parial).
Pentru nclzirea structurilor profunde se folosesc cureni terapeutici din
domeniul naltei frecvene (vezi Capitolul Electroterapie").
Pentru reducerea fenomenelor inflamatorii locale i a durerii, n stadiile acute,
se prefer aplicaiile locale de rece i crioterapia local.
24

Aciunea fiziologic a aplicaiilor locale de rece se poate rezuma astfel:


- prin aciune direct asupra musculaturii netede i striate se instaleaz o
vasoconstricie local cu reducerea debitului sanguin;
- la temperaturi foarte reci, ca i n crioterapie, apar perioade de vasoconstricie
ce se alterneaz cu perioade de vasodilataie de unde rezult un efect biotrofic
important;
- n timpul acestor aplicaii, temperatura cutanat scade pn la temperatura
procedurii. Temperatura subcutanat este cu 34 grade mai mare dect cea cutanat,
iar cea muscular cu 5-6 grade;
- scade metabolismul local i consumul de oxigen;
- la rece, vasodilataia arterial se face fr dilataia concomitent a venulelor;
- procesele inflamatorii locale n faza de debut sunt bine influenate prin reducerea temperaturii i a metabolismului local limitndu-se eliberarea de factori
tisulari locali ai inflamaiei i prin reducerea permeabilitii vasculare;
- crete tonusul tisular local cu reducerea tendinei la hipotonie.
Crioterapia este mult folosit n medicina sportiv, dar i n fizioterapie.
Tratamentul local cu ghea este deosebit de util pentru efectele sale antalgice,
miorelaxante i de reducere a reaciilor inflamatorii i a metabolismului celular.
Metodologia i tehnica de aplicare recunoate:
- convecia extern (flux de aer rece pe tegument);
- evaporare (clorura de etil-Kelen) local;
- conducie (gheaa).
Aplicarea de ghea n spasmele musculare intercepteaz toate structurile ce
ntrein tonusul muscular (fibrele alfa i gamma, fibrele musculare striate, jonciunile
neuro-musculare).
La 5C sunt blocate jonciunile neuro-musculare, scade excitabilitatea neuromuscular i crete vscozitatea muchiului i structurilor periarticulare. Chiar i
dup nlturarea gheii, dei temperatura cutanat crete foarte rapid, temperatura
muscular rmne sczut nc mult timp dup procedur.
Dup aplicarea gheii, timp de 20 de minute, reflexele osteo-tendinoase revin
la normal dup 30 de minute de la terminarea procedurii, iar tonusul musculaturii
spastice rmne sczut timp de cteva ore.
Indicaiile de elecie ale crioterapiei sunt spasmele musculare posttraumatice,
durerile umrului (PSH), periartrita coxo-femural, unde efectul antalgic i
decontracturant sunt spectaculare.
n torticolis, aplicarea gheii se face direct pe muchiul sternocleido-mastoidian
sau pe zona care reflect durerea la acest nivel.
Tehnica aplicaiei este static sau dinamic (masaj cu un cub de ghea) pe
tegumentul care acoper muchiul spastic. Pentru a proteja integritatea tegumentului,
nu se aplic gheaa direct, ci prin intermediul unui strat de pnz.
Compresele reci se aplic dup aceeai tehnic pe care am prezentat-o la
compresele calde. Apa n care se nmoaie compresa are o temperatur de 16-20 de
grade C, se schimb mereu (la 5 minute, cel mult) pentru a evita nclzirea
compresei. Durata procedurii este de 30 min pn la maximum 60 de minute.
25

Noiuni de electroterapie antalgic i excito-motorie n


tratamentul i recuperarea medical a afeciunilor aparatului
locomotor
n practica de zi cu zi ce se desfoar n serviciile de medicin fizic, electroterapia ocup un spaiu important. Dup preri autorizate, n momentul actual de
cunoatere a mecanismelor fiziopatologice ale afeciunilor reumatismale i
posttraumatice ale aparatului locomotor acest spaiu este exagerat n dauna
kinetoterapiei. Totui, nu se poate face abstracie de unele realiti care fac posibil
aceast situaie: mentaliti adnc nrdcinate, educaia sanitar a populaiei, lipsa
de specialiti n kinetoterapie. Aadar, vrnd-nevrnd, electroterapia continu s
fie un gen de terapie fizical pe care, dac l dorim eficient, trebuie s l aplicm
conform cu datele cele mai noi de neuro-fiziologie a durerii i contraciei musculare, n plus, diatermia, iradiaia cu ultraviolete, laserul ridic alte probleme de
metodologie i tehnic de aplicare.
Pentru a obine un maxim de eficien trebuie respectate cteva condiii
minimale. Din dorina de a simplifica prezentarea acestui subiect care nu poate fi
dezvoltat ntr-un ghid de tratament fizical-kinetic, voi descrie diversele forme de
cureni electrici folosii n terapie, n funcie de efectele urmrite: antalgic i
excitomotor. Desigur c, pe lng aceste efecte principale, se vor intrica i efecte
antiinflamatorii locale, decontracturante musculare i biotrofice tisulare.
Electroterapia antalgic
Reducerea durerii cu ajutorul electroterapiei este o realitate de necontestat,
verificat n timp. Mijloacele folosite variaz mult n funcie de o serie de factori
dintre care cei mai importani sunt:
- recunoaterea substratului fizio-patologic al durerii n cele mai mici amnunte
i alegerea formei de curent corespunztoare;
- dotarea cu aparatura necesar;
- aplicaia corect a procedurii.
Prezentarea detaliat a tuturor problemelor referitoare la multitudinea
procedurilor electroterapeutice folosite n mod curent nu este posibil n acest
ghid aa c m voi rezuma la sublinierea aspectelor celor mai importante care
garanteaz obinerea efectului terapeutic scontat.
Pe bazele datelor din ce n ce mai complete privind neurofiziologia durerii
s-a trecut progresiv la utilizarea naional a curenilor electrici terapeutici, s-au
dezvoltat noi metodologii i s-au creat aparate din ce n ce mai complexe i mai
uor de manipulat.
Practic, se poate aciona de la veriga periferic (stimulii nociceptori i receptorii
pentru durere), pe parcursul transmiterii informaiei prin nervii senzitivi i micti,
la nivelul centrului de integrare spinal, la nivelul cilor ascendente ct i la nivelul
cortexului unde durerea se transform n senzaie i suferin.
Durerea ce ia natere la nivelul aparatului locomotor (bogat n nociceptori)
poate fi abordat periferic prin dou modaliti distincte: fie se ncearc reducerea
26

cantitativ a stimulilor dureroi (ioni H+, radicali liberi, modificarea Ph-tisular, factori
de presiune mecanic etc), fie se crete pragul de sensibilitate al receptorilor din
zon prin hiperpolarizarea membranelor celulare sau blocaj catodic.
Din punct de vedere tehnic, avem la dispoziie toat gama de cureni electrici
terapeutici, de la curentul galvanic pn la curenii de nalt frecven i laser.
Important este s tim s-i utilizm corect i mai cu seam atunci i acolo unde este
nevoie.
Curentul galvanic, cea mai veche form de electroterapie, n aplicaii transversale are un efect predominent vasodilatator al pielii i muchiului. n realitatea
biologic efectul este mult mai complex:
- reduce spasmele musculare;
- mbuntete clearance-ul circulator arterio-veno-limfatic favoriznd
procesele resorbtive n zona tratat;
- efect analgezic sub polul pozitiv prin hiperpolarizarea membranelor i
diminuarea pn la blocare a fluxului informaional;
- creterea excitabilitii celulare sub catod, dar cu posibilitatea inducerii
blocajului catodic (membran n perioad refractar absolut) atunci cnd esuturile
sunt supuse un timp suficient de lung necesar negativrii membranei;
- scoaterea ionilor H+ din focarul inflamator.
n aplicaiile longitudinale domin efectele polare i efectul asupra reactivitii
generale a SNC datorat sensului convenional al curentului (sensul descendent
cranio-caudal are efect sedativ, relaxant, antispastic i trofotrop).
Pentru a spera n obinerea tuturor efectelor enumerate mai sus este obligatorie
respectarea unor reguli generale de tehnic a aplicaiei la bolnav i bineneles a
unei prescripii medicale corecte i complete. O prescripie corect trebuie s
cuprind n mod obligatoriu-urmtoarele date:
- tipul aparatului utilizat, mrimea i forma polilor (electrozilor) i locul exact
de aplicare, specificnd unde se aplic polul pozitiv i unde negativul;
- intensitatea curentului dozat subiectiv (subliminal, liminal sau supraliminal); la intensiti mari sau durate foarte mari se va avea grij s nu se depeasc
zona de siguran care este de aproximativ 0,1-0,2 mA/centimetru ptrat de suprafa
a electrodului;
- durata edinei, niciodat sub 20-30 de minute;
- ritmul de aplicare (zilnic, la dou zile) i numrul total de edine, n funcie
de obiectivul terapeutic urmrit.
Potenarea efectului antalgic se poate realiza exploatnd proprietatea curentului
galvanic de a trece dincolo de bariera cutanat o serie ntreag de substane active
farmacodinamic: de la ionii calciu, magneziu (stabilizatori ai membranei) pn la
compui chimici ca novocaina, xilina (anestezie de suprafa) sau medicamente
antiinfiamatorii nesteroide (acid acetilsalicilic, piroxicam etc).
n acest caz, se vor lua cteva msuri suplimentare de aplicare a procedurii:
utilizarea soluiilor de protecie, compresa utilizat trebuie s fie personal, soluia
se va prepara extemporaneu, testarea sensibilitii bolnavului la produsul utilizat,
durate mai mari ale timpului de aplicare.
27

Curenii de joas frecven cu impulsuri, inclusiv curenii diadinamici, au un


efect antalgic datorat efectelor polare (hiperpolarizare sau blocaj catodic). Tehnica
utilizrii lor este complex, de la stimulare supraliminal de durat scurt (1-2
minute) cu electrozi mici aplicai pe punctele trigger, pn la aplicaii cu electrozi
mari n care polul pozitiv se aplic pe zona dureroas, iar cel negativ proximal, pe
zona proieciei originii vertebrale a rdcinii spinale corespondente. Frecvenele
sunt variabile, de la 500 la 50 Hz, intensitatea la pragul de sensibilitate al bolnavului,
durata edinei 20-30 de minute. Se cunosc o serie ntreag de formule antalgice
care utilizeaz curenii de joas frecven: curenii Adam cu frecven 500-50 de
stimuli pe secund modulai aperiodic. Curenii Traebert cu frecven fix de 140
de stimuli/sec, curenii faradici sau neofaradici cu frecvene de 200, 100, 50 de
stimuli/sec, cureni exponeniali, 200-100 stimuli/sec, sinusoidali izodiadinamici
cu predominena difazatului sau a perioadei lungi.
Toate aceste forme de curent au o aciune antalgic pur simptomatic.
Uneori substratul durerii este bine stabilit i abordabil printr-un tratament electric patogenetic. Astfel, cnd ne adresm unui proces inflamator cronic, unei contracturi musculare n curs de organizare, unui deficit de irigaie segmentar etc.)
va trebui s alegem formele de curent i frecvenele optime, capabile s influeneze
n mod favorabil mecanismul patogenetic care se exprim clinic prin durere.
Obiectivul terapeutic va fi diferit: vasodilataie, relaxare muscular, creterea
resorbiei i eliminarea factorilor inflamatori tisulari locali etc.
O alt posibilitate de reducere a durerii ne-o ofer aplicaia proximal, pe
trunchiul nervos care conduce informaia nociceptiv.
Se poate bloca aceast transmitere prin aciunea antidromic a semnalelor
electrice asupra semnalelor aferente algogene. Tehnica de electrostimulare antalgic
antidromic este cunoscut sub numele de TENS (transcutaneous electrica! nerve
stimulation). Aparatul romnesc CALMOSTIM completeaz seria aparatelor din
import i ofer posibilitatea unui tratament comod, efectuat la domiciliu (dup o
prealabil instruire a bolnavului).
Eficiena maxim este asigurat de respectarea a trei condiii".
- plasarea corect a electrozilor (pe zone care corespund traiectului nervului
periferic responsabil de transmiterea durerii);
- durata mare a aplicaiei (ore i chiar zile) posibil datorit toleranei cutanate
bune;
- variaia periodic a parametrilor stimulrii (frecvena i intensitatea) pentru
a evita pericolul instalrii acomodrii care anuleaz efectul antalgic.
Nu de puine ori, ne aflm n faa unui tablou clinic dominat de tulburri vegetative periferice importante care se traduc i prin durere (sindroamele algoneurodistrofice). n aceste cazuri, pe lng tratamentul simptomatic i patogenetic al
durerii prezentat mai sus, este nevoie de un tratament care s permit blocaje
ganglionare sau vegetative locale. Se poate realiza acest obiectiv cu ajutorul
curenilor de joas frecven de form exponenial care au o durat de 10 msec. i
frecvena de 6-8 stimuli/sec. Intensitatea curentului va fi mic (la prag), iar durata
de aplicaie mare - 20-30 de minute.
28

Pentru modularea durerii la nivelul etajului cortical, ne folosim de efectul de


stimulare optic al curenilor de joas frecven n aplicaie biocular sau frontal
i cu nchiderea circuitului cervical, bipalmar, lombar sau biplantar. La intensitatea
prag apare fosfena.
Se tie c, n mod natural, diferite moduri senzoriale se inhib unele pe altele.
Inhibarea senzorial va facilita intensificarea recepiei semnalului vizual (fosfena).
Repetarea regulat cu o anumit frecven a unui semnal senzorial duce la un proces
de inhibiie activ a cortexului.
Pentru a obine o relaxare a SNC cu efecte simpaticolitice (extrem de necesar
n SAND), se fac aplicaii cu cureni de form trapezoidal a cror pant este de
10-20 msec, durata impulsului de 20-30 msec. i frecvena de 8-10 stimuli/sec.
Intensitatea este la prag (apariia fosfemei - aproximativ 1-2 mA), iar durata aplicaiei 20-30 de minute.
Dac se inverseaz polaritatea i se aplic negativul biocular, iar pozitivul
cervical, forma exponenial a impulsurilor cu durata pantei de cretere 30-50
msec, durata impulsului de 70 msec. i frecvena de 1 stimul/sec. Cu intensitate
pn la fosfena izolat, efectul este de simpaticotonie.
Pentru tratamentul durerilor periferice care se nasc din dezechilibre musculare
agonist/antagonist (posturi antalgice prelungite), contracturi musculare reflexe, se
prefer utilizarea curenilor de medie frecven sub form interferenial. La aceti
cureni, absena efectelor polare conjugat cu fenomenul disocierii pragurilor (pragul
sensibilitii dureroase crete n timp ce pragul de excitabilitate, neuro-muscular
scade) permite aplicarea de intensiti mai mari, suficiente pentru a induce contracii
musculare puternice i indolore.
Formulele terapeutice se vor alege n aa fel nct s obinem maximum de
eficien i mininum de acomodare la stimulare. Se vor alternat frecvenele fixe
(forma manual) c frecvenele variabile (forma spectru) i se vor alege frecvenele
de baz al cror efect excitomotor este maxim (1-10 Hz).
De altfel, aparatele foarte moderne de electroterapie sunt adevrate combine
capabile s furnizeze toate formele de curent i chiar a diferitelor formule antalgice
sau excitomotorii care sunt computerizate, stocate n memorie i utilizabile n
condiii de maxim corectitudine.
Contracturile musculare vechi, organizate, cu tendin la retractur, entezitele
cronice pot beneficia de aportul cldurii aplicat local. Pe lng procedurile de
termoterapie local prezentate la capitolul de hidrotermoterapie, acelai efect de
nclzire local a esuturilor, mai de suprafa sau mai de profunzime se poate
realiza cu ajutorul radiaiei infraroii (Solux, baie de lumin parial) sau cu undele
scurte sau microundele (efect de profunzime).
Efecte antalgice au i ultrasunetele care confer, n plus, i avantajele derivate
din efectel fibrolitic precum i din posibilitatea de a transporta dincolo de bariera
cutanat unele substane farmacodinamic active care sunt incorporate n mediul de
cuplaj (de ex., hidrocortizon pentru potenarea efectului antiinflamator).
In afara aplicaiilor electroterapeutice locale sau loco-regionale se pot efectua
tratamente prin stimularea unor zone cutanate reflexe (zonele Head). Prin excitarea
29

receptorilor cutanai din aceste zone iau natere o serie de reflexe cutiviscerale sau
cu rsunet pe unele articulaii periferice.
Pentru aplicarea acestei electroterapii reflexe, este necesar cunoaterea relaiei
dintre apofiza spinoas vertebral i rdcina spinal.
Apofiza spinoas

Rdcina spinal

CI

CI

C3-4
C7
T3
T6
T8
TIO
Tll
T12
LI
L2

C4
TI
T5
T8
TIO
Ll-2
L3^t
L5-S1
Sl-3
S4-5

Stimularea rdcinilor C4-T6 are rsunet asupra articulaiei cotului, C5-T2


asupra articulaiilor minii, L3-L5 asupra articulaiei coxo-femurale, T12-L3 asupra
articulaiei genunchiului i SI4 asupra articulaiilor piciorului.
Cmpurile electromagnetice de joas frecven poteneaz efectul antalgic al
curenilor de joas i de medie frecven prin creterea pragurilor de stimulare la
nivelul receptorilor periferici i al proceselor integrative corticale. Acest efect
este maxim atunci cnd cmpul electromagnetic este continuu i are o frecven de
100 Hz.
Electroterapia excitomotorie
Dup Dumouline i Bischop, electroterapia excito-motorie constituie partea
cea mai important a electroterapiei fiind singurul tratament fizical care nu are
corespondent i nu poate fi comparat cu tratamentul medicamentos. Este o terapie
substitutiv a comenzii nervoase care a fost afectat parial sau total, ce permite
evitarea hipotrofiei unitilor motorii active dar neactivate din diverse motive
(imobilizare, durere), creterea recrutrii lor sau declaneaz contracia n unitile
motorii denervate meninnd astfel proprietile contractile ale fibrelor musculare
aferente.
Fr a intra n detaliile fiziologiei contraciei muchiului normal inervat sau a
celui parial sau total denervat, trebuie subliniat faptul c respectarea parametrilor
de stimulare stabilii, dup un diagnostic clinic i electric destul de elaborat, este
condiia fundamental a succesului terapeutic. Orice abatere de la parametrii de
stimulare poate aduce mai multe prejudicii dect efecte benefice.
Un program corect de electrostimulare muscular trebuie s porneasc de la
ctigarea ncrederii bolnavului n acest gest terapeutic i cointeresarea lui,
materializat printr-o participare activ pe toat durata tratamentului. nclzirea
prealabil a muchiului, controlarea durerii declanate de contracia muchiului,
30

eliminarea fenomenelor inflamatorii locale (prin diferite proceduri specifice medicinii


fizice), o posturare corect a bolnavului n general i a segmentului tratat, n special,
sunt factori colaterali deosebit de importani i de care trebuie inut cont n
permanen.
n practica de zi cu zi ne confruntm cu dou situaii bine definite n care este
necesar electrostimularea muchiului scheletic.
Pe de o parte este vorba de stimularea unor muchi sau grupe musculare cu
inervatie pstrat dar care nu pot fi lucrai activ din diferite motive (imobilizare n
aparat ghipsat, afeciuni cardio-vasculare care limiteaz sever efortul fizic, bolnavi
debilitai etc), iar pe de alt parte, este vorba de cazuri n care inervaia normal a
muchiului scheletic este afectat n diverse grade (de la neurapraxie pn la
axonotmesis) i unde stimulul electric trebuie s nlocuiasc pe o durat variabil
de timp stimulul nervos fiziologic.
Date fiind condiiile fiziologice deosebite n care se prezint muchiul normal
inervat i cel cu inervaia afectat, electrostimularea va fi adaptat la aceste condiii
i, ca atare, formele de curent excitomotor vor diferi de la o situaie la alta.
Muchiul hipoton, hipotrofic, care i pstreaz inervaia normal rspunde la
forma rectangular a curentului de joas frecven i n funcie de intensitatea i
frecvena curentului, contracia sa va fi mai puternic sau mai slab, izolat sau
tetanic.
Pentru electrostimularea unui muchi aflat n situaia de a nu putea dezvolta o
contracie voluntar sau n dorina de a menaja consumul energetic al bolnavului,
se folosete curentul de joas frecven de form rectangular, frecven redus la
civa stimuli pe secund, intensitatea curentului pn la contracie maximal
nedureroas, numr de repetri - pn la scderea intensitii rspunsului muscular n condiiile meninerii aceleiai intensiti a curentului.
De obicei, se prefer aplicaia bipolar celei unipolare (prin stimularea
punctului motor al muchiului) deoarece n acest fel curentul strbate mai multe
fascicule musculare.
Este preferabil ca edinele de electrostimulare s fie scurte i repetate de 45
ori n cursul zilei. n nici un caz, contracia indus nu trebuie s provoace durere
(apar contracturi musculare reflexe nedorite) i nu trebuie prelungit nici cu o zi
peste momentul n care bolnavul revine la condiia de a efectua aceeai contracie
activ, n cadrul programului de kinetoterapie.
Aceeai electrogimnastic este mai bine suportat de bolnav dac se folosesc
curenii interfereniali n formule excitomotorii (frecvene joase de 1-10 Hz) din
motivele care au fost amintite cu ocazia tratamentului antalgic. n toate situaiile
se va avea grij ca muchiul sau grupul muscular stimulat s fie n poziie de
descrcare, bolnavul posturat confortabil i s nu se induc oboseala muscular.
Pentru muchii somatici care i-au pierdut parial sau total inervaia normal,
curentul rectangular nu mai are valoare, la fel curenii interfereniali. Aici contracia
muscular poate fi declanat numai prin stimuli de joas frecven cu form
exponenial a cror pan de cretere, durat proprie, durata pauzei ntre stimuli,
este stabilit pe baza unui electrodiagnostic complex care va permite alegerea
parametrilor optimi de stimulare.
31

Elemente de baz ale kinetoterapiei n


tratamentul i recuperarea afeciunilor
aparatului locomotor
Clasificarea tehnicilor kinetoterapiei pleac de la recunoaterea celor trei
proprieti fundamentale ale aparatului locomotor:
- activitatea motrice;
- capacitatea de a putea fi micat pasiv;
- starea de repaus.

<

imobilizarea
posrurarea

Tehnici (

, contracia izometric
Statice

<

^ relaxarea muscular '


Kinetice

reflex
voluntar:

liber
activo-pasiv activ cu rezisten Pasiv:
traciuni
sub anestezie
pur asistat
autopasiv
mecanic
pasivo-activ
prin manipulare
(dup T. Sbenghe)

Tehnici anakinetice
A. Imobilizarea
Este o tehnic anakinetic caracterizat de meninerea mai mult sau mai puin
prelungit a corpului n ntregime sau a unui segment, n poziie nemicat, simplu
sau cu ajutorul unor instalaii sau aparate. Din punctul de vedere al scopului pentru
care se recurge la imobilizare, distingem:
d) imobilizare de punere n repaus;
b) imobilizare de contenie;
c) imobilizare de corecie.
Pentru o imobilizare corect trebuie respectate cteva reguli fundamentale:
- aparatul de imobilizare s nu jeneze circulaia i s nu provoace leziuni tegumentare sau durere;
- segmentele s fie imobilizate n poziii funcionale;
- n timpul imobilizrii s se menin tonusul muscular prin contracii musculare
izometrice.
32

B. Posturile
Reprezint poziii ale corpului sau ale unor segmente impuse, cu scop terapeutic
sau preventiv, pentru a corela sau evita instalarea unor devieri de static, poziii
vicioase sau pentru a facilita un alt proces fiziologic.
a) posturile corective, liber, liber-ajutat sau fixat se adreseaz numai
prilor moi al cror esut conjunctiv poate fi influenat.
De un mare interes n recuperarea mobilitii articulare sunt posturile seriate
care fixeaz orice ctig de amplitudine i permite reluarea recuperrii de la unghiul
nou obinut n edinele anterioare.
b) posturile de facilitare cele mai utilizate sunt:
-posturile de drenaj bronic;
-posturile antideclive sau proclive pentru promovarea sau blocarea circulaiei
de ntoarcere;
-posturi de drenaj biliar etc.
Tehnici kinetice
Elementul definitoriu l reprezint micarea i/sau contracia muscular.
Tehnici kinetice dinamice
a) mobilizarea pasiv; pentru realizarea micrilor pasive sunt cteva condiii
ce trebuie respectate:
- cunoaterea exact a bolnavului, a diagnosticului i a biomecanicii normale
i particular cazului tratat (din bilanul articular, testarea muscular, bilanul
funcional);
- n afara ctigrii ncrederii bolnavului, poziionarea lui confortabil dar
accesibil manevrelor de executat, este absolut obligatorie respectarea urmtoarelor
reguli:
1. micarea se execut pe direcii fiziologice, n limitele permise de durere,
asociind manevre de facilitare;
2. prizele kinetoterapeutului trebuie s fie efectuate de aa manier nct s
asigure mobilizarea unei singure articulaii i n nici un caz nu se va mobiliza pasiv
o articulaie prin intermediul alteia;
3. parametrii de execuie a mobilizrii pasive sunt: fora, viteza, durata,
frecvena, care se adapteaz strii clinice locale i scopului urmrit;
4. este bine ca mobilizarea pasiv s fie pregtit prin aplicarea local de
cldur, masaj sau electroterapie antalgic.
Modalitile tehnice de aplicare a mobilizrii pasive sunt urmtoarele: A.
Traciunile
a) traciunile continue;
b) traciunile discontinue;
c) traciunile-fixaiile alternante.
33
3 Fizio-kinetoterapia

B. Mobilizarea forat sub anestezie (tehnic ortopedic).


C. Mobilizarea pasiv pur asistat.
D. Mobilizarea autopasiv.
E. Mobilizarea pasiv mecanic.
F. Mobilizarea pasivo-activ.
G. Manipularea.
Mobilizarea activ

Ceea ce definete aceast micare este contracia musculaturii proprii segmentului ce se mobilizeaz. Cum aceast contracie poate fi reflex (involuntar)
sau voluntar, se distinge o mobilizare activ reflex i o mobilizare activ voluntar.
I. Mobilizarea activ reflex se realizeaz prin urmtoarele metode:
- stimularea reflexului de ntindere;
- stimularea reaciilor de echilibrare;
- stimularea reflexelor posturale.
// Mobilizarea activ voluntar reprezint baza oricrui program de kinetoterapie. Efectele mobilizrii active voluntare sunt:
- creterea sau meninerea amplitudinii micrii unei articulaii;
- creterea sau meninerea forei musculare;
- recptarea sau ctigarea coordonrii musculare;
- meninerea unei circulaii normale;
- meninerea sau creterea ventilaiei pulmonare;
- ameliorarea condiiilor psihice;
- meninerea echilibrului endocrin etc.
Modaliti tehnice de mobilizare activ voluntar

a) Mobilizarea liber (activ pur): micarea se execut fr nici o facilitare i


fr nici o opoziie exterioar. Parametrii execuiei sunt variabili n funcie de
scopul urmrit: direcia de micare, amplitudinea, fora, viteza, durata i poziia de
lucru.
b) Mobilizarea activo-pasiv (activ asistat), reclam respectarea unor condiii
de baz:
- fora exterioar s nu se substituie forei proprii i s fie aplicat pe direcia
aciunii muchiului asistat i s fie variabil (mai mare la nceputul micrii i mai
mic spre sfritul cursei);
- mijloacele prin care se asist mobilizarea activ sunt de mai multe feluri:
corzi elastice, montaje de scripei, suspendarea n chingi, executarea micrii n ap.
c) Mobilizarea activ cu rezisten; n acest caz, fora extern se opune forei
mobilizatorii proprii, astfel crete tensiunea n muchi i se realizeaz hipertrofierea
muchiului. Regulile generale ce trebuie respectate n aceast tehnic:
- rezistena se aplic pe tot parcursul micrii active;
- valoarea rezistenei este mai mic dect fora muchilor ce se contract pentru
realizarea micrii. Dac este posibil, rezistena scade de la nceputul spre sfritul
micrii i dup fiecare micare se introduce o foarte scurt perioad de relaxare;
34

- ritmul micrii este n funcie de mrimea rezistenei (rezisten mare-ritm


lent i invers);
- stabilizarea segmentului pe care i are originea muchiul ce se contract
este de maxim importan, la aceast stabilitate participnd mult i poziia de start;
- variante tehnice: rezisten prin scripei i greuti, prin arcuri sau materiale
elastice, prin materiale maleabile, prin ap, rezistena opus de kinetoterapeut sau
de bolnavul nsui (autorezistena).
Tehnici kinetice statice
Teoretic, exist dou tipuri de posibiliti tehnice de executare a kineziei statice:
contracia izometric (creterea tonusului muscular) i relaxarea muscular
(scderea tonusului muscular).
Contracia izometric const din creterea tensiunii musculare fr modificarea
lungimii muchiului. Muchiul lucreaz mpotriva unei rezistene care depete
fora sa. Clasic, se practic dou tipuri de exerciii:
- exerciii unice scurte izometrice zilnice - practic, o contracie de 6 secunde
pe zi;
- exerciii repetitive scurte izometrice zilnice - 20 de contracii de 6 secunde
cu o pauz de 20 de secunde ntre ele, o edin pe zi.
Se mai poate lucra i ntr-un grupaj de trei contracii a 6 sec. cu pauz de 3060 sec. ntre ele, repetate de 2-3 ori pe zi.
Relaxarea muscular, la fel de necesar de multe ori ca i creterea forei n
cursul unui tratament fizical-kinetic judicios, se realizeaz prin mbinarea tehnicilor
specifice relaxrii generale cu acelea ale relaxrii locale. Exist mai multe metode:
- contientizarea strii de relaxare muscular;
- scuturarea ritmic a membrului respectiv;
- masaj blnd al corpului muscular contractat sau prin vibrarea segmentului;
- baie general cald etc.
Exerciiul fizic (terapeutic)
Tehnicile de baz descrise pn acum reprezint elementele constructive ale
unui exerciiu fizic (terapeutic) care este structurat din trei pri:
- poziia de start i micrile efectuate n cadrul posturii stabilite;
- tipul de contracie muscular (concentric, excentric, izometric);
- elementele declanatoare ale unui stimul senzitiv sau senzorial cu scop de
facilitare sau inhibare a rspunsului.
Exist cteva principii de baz ale exerciiului fizic de care trebuie s se in
seam:
- exerciiile se execut lent, ritmic, fr bruscri;
- exerciiile se bazeaz pe poziii de start stabile, solide, care s permit maximum de travaliu muscular;
- progresivitatea exerciiilor va fi lent, de la stadiile cele mai joase de for
muscular, redoare articular i coordonare, spre exerciii care cer for, mobilitate
articular i coordonare aproape normale;
35

- se va urmri ca tonifierea muscular s se execute ntotdeauna pe toat


amplitudinea de micare articular posibil;
- cu ct un exerciiu reclam o for de contracie mai intens, cu att pauza de
relaxare va fi mai lung.
Poziiile de start sunt de dou categorii: poziii fundamentale i poziii derivate.
Poziiile fundamentale sunt n numr de cinci: ortostatic, n eznd, n genunchi,
culcat, n atrnat.
Poziiile derivate din cele cinci poziii fundamentale se obin prin modificarea
poziiei braelor, trunchiului, membrelor inferioare, a capului etc.
Promovarea micrilor sau controlul motor prin exerciii terapeutice pleac
de la etapele controlului motor urmrind pas cu pas aceste etape (mobilitate,
stabilitate, mobilitate controlat, abilitate).
Mobilitatea. Prin acest termen nelegem posibilitatea de a iniia o micare i
de a executa acea micare pe toat amplitudinea ei fiziologic. Recuperarea
mobilitii va implica fie rectigarea amplitudinii articulare, fie a forei musculare.
Stabilitatea. Este capacitatea de a menine posturile gravitaionale i
antigravitaionale ca i posturile mediane ale corpului.
^Mobilitatea controlat reprezint posibilitatea de a executa micri n timpul
oricrei posturi de ncrcare prin greutatea corpului cu segmentele distale fixate
sau de a rota capul i trunchiul njurai axului longitudinal, n timpul acestor posturi.
Un stadiu intermediar este aa-zisa activitate static-dinamic" n care poriunea
proximal a unui segment se roteaz, n timp ce poriunea sa distal este fixat prin
greutatea corpului. Mobilitatea controlat necesit:
- obinerea unei fore musculare n limita disponibilitii micrii;
- promovarea unor reacii de echilibru n balans;
- dezvoltarea unei dexteriti de a utiliza amplitudinile funcionale de micare
att n articulaiile proximale ct i n cele distale.
Abilitatea este ultimul nivel al controlului motor (cel mai nalt). n timp ce
rdcinile membrelor prezint o stabilitate dinamic care ghideaz membrul, partea
distal (mna, piciorul) are o mare libertate de micare i aciune.
Dup ce s-a fixat postura n care se va desfura exerciiul fizic precum i
etapa de promovare a micrii, se descriu tipul de contracie muscular: izotonic
(concentric sau excentric), izometric i zona de lungime muscular (scurt,
medie, lung) n care se lucreaz.
Pe lng tehnicile clasice enumerate i, n general bine cunoscute, pentru
promovarea unuia sau altuia dintre tipurile de contracie muscular au fost imaginate
o serie de tehnici de facilitare neuro-muscular.
Tehnicile fundamentale se execut cu sau fr participarea voluntar a
bolnavului (de preferat ca bolnavul s coopereze total) i constau dintr-o serie de
elemente care au, fiecare, un corespondent exact n fiziologia contraciei musculare
voluntare; priza minilor, comanda verbal, ntinderea muchiului, traciuneacompresiunea articular, rezistena maximal, secvenialitatea normal a aciunii
musculare, ntrirea influxului nervos, micrile de decompensare.
36

Pe lng tehnicile fundamentale, mai exist o serie de tehnici speciale care au


i ele un caracter general: inversarea lent i inversarea lent cu opunere, contraciile
repetate, secventialitatea pentru ntrire, inversarea agonistic.
n plus, alte tehnici de facilitare neuro-muscular specifice care necesit o
cooperare deplin din partea bolnavului, concretizat prin dezvoltarea maximului
de efort de care este capabil.
Aceste tehnici se adreseaz n mod particular promovrii mobilitii (iniiere
ritmic, micare activ de relaxare-opunere, relaxare-opunere, relaxare-contracie,
stabilizare ritmic, rotaie ritmic), promovrii stabilitii (contracia izometric n
zona scurtat, izometria alternat), promovarea mobilitii controlate (din poziie
de cvadrupedie se tonific musculatura pe parcursul amplitudinii disponibile,
antrenarea bolnavului de a-i lua singur diferite posturi etc.) i tehnici pentru
promovarea abilitii (inversarea agonistic, progresia cu rezisten, secventialitatea
normal).
Pentru realizarea acestor exerciii terapeutice cu facilitare neuro-muscular
este nevoie s se exploateze raional toate elementele facilitatorii sau inhibitorii.
Aceste elemente sunt clasificate n funcie de receptorii care sunt stimulai. Dintre
cele mai utilizate, amintim elementele proprioceptive. ntinderea muscular, utilizat
n dou sensuri: ntinderile rapide faciliteaz contracia muchiului, pe cnd
ntinderile lungi, susinute, au un efect inhibitor).
Rezistena aplicat unei micri crete recrutarea de uniti motorii, deci
faciliteaz contracia.
Vibraia aplicat muchiului are un efect facilitator pentru agonist i inhibitor
pentru antagonist.
Telescoparea articulaiei (compresiunea axial) are efect facilitator, pe cnd
decoaptarea pare s inhibe tonusul muscular.
Acceleraia linear i angular are aciune stimulatoare, pe cnd rostogolirea
ritmic are un efect inhibitor, n special pe musculatura spastic.
Elementele de facilitare exteroceptiv constau din stimularea unor receptori
cutanai mecanici sau termici i au efecte att stimulante, ct i inhibitorii, n funcie
de locul i intensitatea aplicrii (atingerea uoar, periajul, cldur sau rece local,
tapotare uoar paravertebral).
Elementele combinate, proprio- i exteroceptive, constau din contactele
manuale ale kinetoterapeutului i presiunea exercitat pe tendoanele lungi.
Elementele facilitatorii teleceptoare sunt: vzul, auzul i mirosul. Intensitatea
stimulrii poate dicta efectul facilitator sau inhibitor.
Se mai descriu i elemente facilitatorii interoceptive (stimularea sinusului
carotidian) pe care, din motive de securitate a bolnavului, este mai bine s nu le
utilizm.
n programele de kinetoterapie adresate recuperrii diferitelor afeciuni care
intereseaz aparatul locomotor s-au concretizat o sum de metode care se aplic
ad literam sau din care, un recuperator experimentat selecteaz prile care convin
cel mai mult cazului pe care l trateaz. Deoarece scopul lucrrii este de a oferi un
37

ghid de orientare n noianul de posibiliti terapeutice pe care le ofer fiziokinetoterapia, aceste metode vor fi doar trecute n revist urmnd ca documentarea
suplimentar s se fac din literatura de specialitate menionat n bibliografie i
accesibil fr prea mari eforturi. De altfel, datele fundamentale ale unora dintre
metode se regsesc n diferite capitole ale crii.
- Metoda Bobath, bazat pe reaciile de redresare a capului i a corpului,
urmrete n mod special modificarea tonusului muscular care n anumite condiii
de boal este dezorganizat (facilitarea sau inhibiia tonic n leziunile SNC la copil
i adult);
- metoda De Lorme-Watkins urmrete creterea forei musculare prin exerciii
cu rezisten progresiv;
- metoda Maigne - manipulri vertebrale n distorsiuni minore;
- metoda Jacobson i Schulze pentru relaxare muscular progresiv;
- metoda Kabat de facilitare a contraciei musculare voluntare prin sumarea
elementelor facilitatorii neuro-musculare;
- metoda Klapp pentru redresarea scoliozelor;
- metoda Muller-Hettinger pentru tonifiere muscular prin exerciii izometrice;
- metoda Frenkel pentru recuperarea coordonrii motorii n afeciunile
cerebeloase;
- metoda Williams pentru discopatii;
- metoda chiropraxic de mobilizare a coloanei vertebrale;
- metoda culturist pentru dezvoltarea volumului i a forei musculare;
- metodele Fay, Phelps, Tardieu, Vojta, Voss, Brunnstrom, Perffetti i Salvini,
Albert, n recuperarea leziunilor SNC.
Efectuarea exerciiilor fizice cu ajutorul unor instalaii sau a unei aparaturi
speciale este reunit sub termenul generic de metode speciale" care impun i ele
o serie de reguli generale i specifice. Cele mai utilizate metode speciale sunt:
mecanoterapia, scripetoterapia, sistemul Guthrie-Smith, suspensoterapia, terapia
ocupaional, manipulrile, traciunile (elongaiile) vertebrale, hidrokinetoterapia,
gimnastica aerobic, stretching-ul i sportul terapeutic.
n rezumat, obiectivele de baz pe care i le propune kinetoterapia sunt
urmtoarele:
1. Relaxarea.
2. Corectarea posturii i aliniamentul corpului.
3. Creterea mobilitii articulare.
4. Creterea forei musculare.
5. Creterea rezistenei musculare.
6. Coordonarea, controlul i echilibrul.
7. Antrenarea la efort.
8. Reeducarea respiratorie.
9. Reeducarea sensibilitii.

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindroamele
algo-funcionale ale pumnului i minii
oindroamele algice care induc deficite funcionale ale minii pot fi generate
de un numr mare de afeciuni de diferite etiologii: traumatisme majore,
microtraumatisme, procese reumatismale degenerative sau inflamatorii, tulburri
vasculare sau neurologice.
Condiiile patologice care dau durere la nivelul minii pot fi sistematizate
astfel:
1. Monoartropatii
- artrita septic
-guta
- condrocalcinoza
-RAA
- artrita reactiv.
2. Artropatii sistemice primitive i secundare
- artroza
-PR
- artropatia psoriazic
-LES
- osteomiopatia hipertrofic
3. Patologia prilor moi
- tenosinovite
- chistul teno-sinovial
- degetul n resort
- infecii
- rupturi de tendoane
- M. Dupuytren
- fasciite
4. Sindroamele posttraumatice
5. Tumori
- tumori glomice
- encondroame
- metastaze
6. Sindroame canaliculare
- sindromul de tunel carpian
- sindromul rotundului pronator
- sindromul de nerv interosos anterior

39

- sindromul de tunel cubital


- sindromul de canal Guyon
- sindromul de nerv interosos posterior
7. Sindroame dureroase neuro-reflexe i neuro-vasculare
- cauzalgia
- sindromul umr-mn
- sindromul Volkmann
- acrocianoza
- eritromeralgia
- sindromul Raynaud
8. Dureri proiectate sau referite

In diversitatea de cauze care pot genera durerea minii pentru care bolnavul
ne consult, o anamnez bine dirijat poate canaliza informaiile obinute pe pista
corect ce duce la diagnostic. Datele furnizate de examenul obiectiv i examenele
paraclinice vor trana diagnosticul pozitiv.
Modul de debut al durerii (acut, subacut, cronic, cu sau fr exacerbri),
intensitatea i ritmul (continu, n pusee, nocturn, dup efort fizic), permite
diferenierea durerii secundare unei cauze patologice de durerea legat de
evenimente traumatice.
Cutarea unor semne obiective locale (durere spontan i/sau provocat prin
palpare i mobilizare, tumefacie, cldur local, discromie, disestezie, parestezii,
limitare funcional), permite diferenierea durerii intrinseci a minii de durerea
proiectat sau de durerile sistemice.
Durerea este spontan, foarte intens i induce o impoten funcional marcat
n artritele i tenosinovitele septice, RAA, artropatiile microcristaline i n faza
acut a artropatiilor inflamatorii cronice.
In PR i n artroza minii, durerea este mai surd, se exacerbeaz nocturn n
PR i dup efort fizic, n artroz. n plus, n PR, durerea se nsoete n mod
caracteristic de redoare articular matinal a pumnului i minii (de obicei, simetric).
Durerea din sindroamele canaliculare este de intensitate variabil, de la
disestezie pn la durere lancinant, prevalent nocturn i are un teritoriu de
distribuie concordant cu aria de inervaie senzitiv a nervului periferic interesat
de procesul patologic.
Durerea cauzat de fenomenele vaso-motorii (fenomenul Raynaud) este
declanat de frig prin mecanism ischemic.
Individualizarea sediului durerii furnizeaz alte elemente pentru diagnostic.
Localizarea la nivelul articulaiei trapezo-metacarpiene traduce, de obicei, o
rizartroz, artopatia psoriazic are ca sediu al durerii articulaiile IFD, poliartrita
reumatoid - MCF i IFP etc.
O serie mai mare de rspndire a durerii trebuie s sugereze o patologie tenosinovial (tumefacie prezent la un singur deget), conectivit (tumefacii prezente
la mai multe degete), neuralgii (asociate cu disestezii, hipotrofii musculare), SAND
(tumefacie global a minii cu aspectul caracteristic al tegumentului).
40

n mod obinuit, examenul obiectiv al minii const din inspecie, palpare,


analizarea micrilor pasive i active, examenul neurologic i unele manevre
semiologice particulare.
Inspecia poate furniza date sugestive pentru diagnostic doar dac se cunoate
bine morfologia normal a minii i semnificaia abaterilor de la normal constatate.
De exemplu: deviaiile i deformaiile degetelor caracteristice pentru PR (deget
n gt de lebd", deget n butonier", police n Z), degetele n tambur" cu
unghiile n geam de ceasornic" din hipocratismul digital, mna simian sau n gt
de lebd din afeciunile neurologice periferice (leziuni ale nervului cubital,
respectiv radial), retracia aponevrozei palmare cu flexia degetelor IV i V (maladia
Dupuytren) etc.
La nivelul pumnului, semnul clapei de pian din PR (datorit subluxaiei epifizei
cubitale distale), tumefacia anterioar (tenosinovit), chistul sinovial de pe faa
dorsal a minii etc.
Articulaiile degetelor pot aprea tumefiate fie datorit prezenei unui revrsat
lichidian intraarticular, fie datorit imbibiiei esuturilor periarticulare, fie datorit
ngrorii osului. Cnd un proces flogistic intereseaz concomitent articulaiile
IFD i IFP ale unui deget, acesta apare tumefiat n ntregime (dactilit), pe cnd
atunci cnd inflamaia intereseaz teaca sinovial a tendoanelor flexorilor, degetul
ia aspectul de crnat".
La nivelul degetelor se mai pot observa chisturi gelatinoase (artroz), noduli
reumatoizi periarticulari (PR), tofi gutoi, xantoame, calcificri subcutanate.
Nu trebuie neglijat nici aspectul pielii i al unghiilor: acrocianoza, fenomenul
Raynaud, onicopatia psoriazic, mici necroze periunghiale (vasculita) etc.
Prin palpare se precizeaz caracterul modificrilor remarcate n cursul inspeciei
(tumefaciile sunt moi, dure, pstoase, fluctuente), localizarea punctelor dureroase,
temperatura cutanat local (cald-inflamaie, rece-ischemie).
Examenul obiectiv se continu prin evaluarea mobilitii articulare, mai nti
activ i apoi pasiv. Trebuie subliniat faptul c amplitudinile micrilor sufer de
o mare variabilitate individual.
Examenul ncepe prin a cere bolnavului s execute unele micri globale, cum
ar fi: nchiderea i deschiderea pumnului, opoziia policelui, abducia lui, abduciaadducia degetelor. n felul acesta se pot face primele observaii asupra deficitului
de mobilitate i se trece la un bilan articular analitic.
Limitarea amplitudinilor normale de micare poate fi imputat afectrii
articulaiilor, unor reacii antalgice, leziunilor musculo-tendinoase sau nervoase.
Testarea forei musculare i examenul sensibilitii minii ncheie examenul
obiectiv al minii. Acest examen se completeaz n mod obligatoriu cu examenul
funcional, mai ales atunci cnd se pune problema recuperrii profesionale. Este
un domeniu particular al ergonomiei, dar ntr-o form simplificat este utilizat i
pentru recuperarea medical.
Pe lng datele referitoare la examenul obiectiv al minii, mai exist unele
teste particulare elocvente pentru identificarea unor condiii patologice particulare.
41

Manevra lui Finkelstein permite identificarea unui proces tenosinovitic localizat


la nivelul tendoanelor muchilor lung abductor i scurt extensor al policelui. Se
cere bolnavului s nchid strns pumnul, cu policele n palm i se efectueaz o
nclinare forat a minii n nclinaie cubital. Prin aceast manevr sunt
comprimate tendoanele inflamate pe stiloida radial i se declaneaz o durere
violent.
Manevra lui Phalen i Tinel permite evidenierea suferinei nervului median
n tunelul carpian. Manevra Phalen - se cere bolnavului s menin timp de un
minut minile unite pe faa lor dorsal flectnd la maximum pumnul, antebraele la
orizontal. n felul acesta nervul median este comprimat n canalul carpian i n
cazul unui sindrom de tunel carpian apar parestezii n teritoriul de distribuie a
nervului.
Manevra lui Tinel const din poziionarea pumnului n flexia maxim i percuia
feei anterioare a ligamentului carpian provocnd o durere local i iradiat, nsoit
de parestezii, strict n teritoriul de inervaie a medianului.
Integritatea tendoanelor se poate verifica prin mai multe manevre specifice.
n caz de leziune a tendonului flexorului superficial, bolnavul nu poate flecta degetul
dac examinatorul fixeaz n extensie celelalte degete. n leziunea tendonului
flexorului profund, nu poate flecta IFP dac se blocheaz n extensie IFD. n leziunea
extensorului propriu al degetului V, nu se poate extinde activ acest deget dac
examinatorul menine blocate n flexie celelalte degete.
Testul pensei (pinch test) este util pentru evaluarea integritii funcionale a
muchiului lung adductor i lung flexor al policelui. n caz de leziune a nervului
cubital, scade fora de contracie a muchiului lung adductor al policelui i astfel
priza latero-lateral dintre police i index se realizeaz numai prin aciunea lungului
flexor al policelui ceea ce implic o flexie pronunat a IF a policelui (semnul lui
Froment).
Proba Alen furnizeaz informaii despre condiiile circulatorii arteriale, fiind
foarte util n depistarea sindroamelor de apertur toracic. Se cere bolnavului s
nchid i s deschid de mai multe ori pumnul, terminnd cu meninerea pumnului
nchis. n acest timp, examinatorul comprim artera radial i cubital. Dup cteva
secunde se cere bolnavului s deschid pumnul. Ridicnd pe rnd compresiunea
de pe fiecare arter, n condiii circulatorii normale, mna se recoloreaz. O ntrziere
a recolorrii trezete suspiciunea unei obstrucii arteriale.
Examenele paraclinice completeaz examenul clinic i aduc elementele
necesare diagnosticului diferenial i precizarea diagnosticului pozitiv. La fel,
examenul radiografie clasic. Scintigrafia nu este un examen de rutin, dar poate fi
util n diagnosticarea leziunilor prilor moi (tendoane, teci sinoviale, chisturi).
Electrodiagnosticul, inclusiv studiul EMG-ic sunt examene obligatorii n leziunile nervilor periferici i mai puin folosite n patologia de etiologie reumatismal
(mai mult pentru cercetarea tiinific).
42

Examenele de laborator ncearc s aduc noi elemente necesare, n special,


descifrrii fenomenului inflamator, a naturii lui (PR, gut), intensitii lui (VSH,
fibrinogen) precum i alte modificri ale constantelor biologice care ar putea fi
utile pentru stabilirea diagnosticului i pentru diagnosticul diferenial.
Dei tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizat la particularitile fiecrui
bolnav, datorit marii varieti de condiii patologice ce intereseaz mna, este
necesar o clasificare teoretic care s permit stabilirea unei orientri terapeutice
pentru o categorie mai mare de afeciuni ce se afl reunite sub acelai tablou clinic.
Artropatii monoarticulare i
artropatii sistemice
O monoartrit a pumnului sau a unei singure articulaii a minii poate reprezenta
un tablou clinic prin ea nsi sau poate fi expresia localizat a unei poliartrite.
O artrit izolat, supraacut, cu impoten funcional sever, trebuie s ne
fac s ne gndim la o etiologie septic sau la un atac de gut sau condrocalcinoz.
Oricare ar fi etiologia artritei acute, conduita terapeutic fizical-kinetic este
identic: imobilizarea articulaiei n postur antalgic (timp scurt) i apoi funcional,
crioterapie local, comprese reci cu soluie de sulfat de magneziu 60 g/litru, pn
la retrocedarea simptomelor inflamatorii acute sau mcar pn la reducerea
intensitii acestora. Din acest moment, programul terapeutic se poate diversifica
i devine foarte asemntor cu cel al artropatiilor inflamatorii cronice.
Mna este frecvent interesat de procesul artrozic (mai puin pumnul i mai
mult articulaiile IFD (nodulii Heberden). Cu o frecven medie sunt interesate i
articulaiile IFP i articulaia trapezo-metacarpian a policelui (rizartroza). Sexul
feminin este dominant la vrsta medie i au o implicare net factorii mecanici
legai de activitatea manual i microtraumatisme.
Frecvent, primele simptome apar n jurul menopauzei i constau din dureri
vagi la nivelul degetelor, parestezii i o oarecare rigiditate, mai ales la primele
micri. Nu se poate stabili o relaie direct ntre intensitatea simptomelor subiective
i modificrile obiective. De multe ori, pot exista deformaii accentuate ale degetelor,
fr nici o acuz subiectiv.
n fazele avansate ale artrozei, mna ia aspectul de mn ptrat" i nodulii
Heberden i Bouchard, iniial de consisten moale, devin de consisten osoas.
Musculatura intrinsec a minii nu este interesat n mod semnificativ n artroz.
O form clinic particular este artroza eroziv care are o evoluie destructiv
osteo-articular cu fenomene inflamatorii importante i impoten funcional
marcat.
Tratamentul fizical-kinetic al minii artrozice trebuie individualizat n funcie
de forma clinic i faza evolutiv n care se prezint bolnavul.
In rarele pusee de activare inflamatorie articular se procedeaz la fel ca i n
artrita acut (imobilizare, rece local). n afara acestor acutizri, fie c nu este nevoie
43

de tratament fizical, fie c tratamentul este necesar i trebuie s rspund


urmtoarelor obiective:
- reducerea durerii i a paresteziilor;
- creterea mobilitii articulare i prevenirea deformaiilor;
- creterea troficitii tisulare;
- meninerea funciei normale a minii;
- educaia bolnavului privind factorii agravani i modalitile de evitare a deficitului funcional.
Pentru combaterea durerii avem la ndemn o gam foarte larg de proceduri,
de la cele mai banale (comprese locale), pn la cele mai sofisticate (laser), trecnd
prin toate formele de cureni terapeutici cu aciune antalgic. Succesul terapeutic
depinde de judiciozitatea cu care sunt alese procedurile n raport cu substratul
lezional. Pentru o simptomatologie manifestat prin jen dureroas, parestezii i o
uoar redoare articular, tratamentul poate fi efectuat foarte bine i la domiciliu;
bi pariale de mini, comprese, cataplasme, bi pariale kineto, terapie ocupational
(vezi tehnica tratamentului fizical-kinetic). n alte cazuri, tratamentul ambulator n
servicii de fizioterapie poate acoperi mai bine necesitile terapeutice; bi galvanice,
CDD, masaj, termoterapie local, ultrasunete.
Nodulii Heberden pot fi foarte dureroi, cel puin n primele stadii de dezvoltare,
cnd consistena lor este moale. Pentru a reduce durerea i inflamaia ultrasonoforez
cu hidrocortizon este deosebit de util.
Masajul minii este o procedur mult solicitat de bolnavi i d rezultate bune,
n special atunci cnd se urmrete relaxarea musculaturii intrinseci i a structurilor
capsulo-ligamentare. Eficiena crete odat cu asocierea mobilizrii pasive a articulaiilor.
Programe de kinetoterapie special nu sunt necesare n recuperarea minii
artrozice. Terapia ocupational ofer toat gama de micri necesar conservrii
unei bune funcionaliti. O situaie aparte o constituie rizartroza (artroza trapezometacarpian a policelui) care prin limitarea micrilor de rotaie i adducie a
policelui antreneaz un deficit funcional care uneori poate compromite funcia
normal a minii. In aceste cazuri, pe lng tratamentul fizical discutat mai sus, se
impune un program de kinetoterapie analitic.
Articulaiile pumnului i ale minii sunt interesate n mod constant n poliartrita
reumatoid.
Spre deosebire de mna artrozic, mna reumatoid este mult mai dureroas,
redoarea articular mult mai intens i de mai lung durat, iar impotena funcional
se manifest precoce, mai nti antalgic i apoi datorit destruciilor i deformaiilor
articulare. Foarte frecvent se asociaz i o destrucie tenosinovitic a extensorilor
pumnului i ai degetelor.
Diagnosticul PR este bine conturat pe baze clinice, biologice, radiologice,
incluse n criteriile ARA i nu necesit comentarii.
Important este s se tie c manifestri de tip poliartritic pot exista i n alte
boli (cum ar fi LES), dar caracterul destructiv este mai redus ca n PR.
44

Din punct de vedere terapeutic fizical-kinetic, pe lng PR se poate asocia i


artrita psoriazic. Aceti bolnavi trebuie s beneficieze de o dispensarizare continu,
evaluri clmico-funcionale repetate, pentru a putea adapta permanent tratamentul
la stadiul de evoluie a bolii.
Ca regul general, tratamentul fizical-kinetic trebuie s completeze tratamentul
medicamentos de fond (sruri de aur, antimalarice de sintez, imunomodulatoare)
i n nici un caz s nu se substituie acestuia. PR este o boal care intereseaz nu
numai aparatul locomotor, ci se manifest la nivelul diverselor sisteme i organe.
Dac tratamentul de fond al bolii sistemice este medicamentos, pentru aspectele
funcionale, tratamentul fizical-kinetic trece pe primul loc. Mai mult, o mare parte
din durere i din inflamaie poate fi ameliorat printr-un tratament fizical bine
condus. Prevenirea deformatiilor caracteristice, ca i corectarea acelora deja
instalate, nu se poate face dect prin mijloace kinetoterapeutice sau chirurgicale.
Aici tratamentul medicamentos nu are nici o valoare.
n puseele evolutive, tratamentul fizical-kinetic este identic cu acela expus
deja la artritele acute de alte etiologii.
Exist ns unele particulariti legate de imobilizarea i ortezarea minii,
dictate de previzibilitatea deformatiilor i cunoaterea foarte bun a mecanismelor
perturbatorii ale biomecanicii induse de procesul inflamator reumatoid. In acest
sens, se pot folosi orteze speciale pentru prevenirea deformatiilor sau corectarea
lor atunci cnd au apucat s se instaleze.
De asemenea, exist o gam ntreag de obiecte de uz casnic i pentru
rezolvarea problemelor legate de autongrijire care au forme speciale, adecvate
protejrii articulaiilor minii (se tie c folosirea normal a obiectelor obinuite
accentueaz deformaiile minii) (fig. 1).
Ortezarea minii reumatoide este unul

din cele mai importante gesturi terapeutice


deoarece este singura posibilitate de a contracara forele agravante reprezentate de

FIG. 1
2

'^ifif
^

FIG.

gesturile obinuite i activitile uzuale legate de autoservire. Pe lng purtarea


ortezei, bolnavul trebuie instruit i asupra gesturilor ce-i agraveaz deformaia,
concomitent cu nvarea nlocuirii acestora cu alt fel de tipuri de prehensiune,
neduntoare.
Dei ntre puseele evolutive se obinuiete s se indice bolnavilor cu PR
tratament balneo-fizical (bi cu ape minerale oligominerale, cloruro-sodice,
sulfuroase, bi de nmol etc.) la care se asociaz proceduri de electroterapie i
masaj, trebuie subliniat faptul c dac beneficiul terapeutic pe care l aduc aceste
bi este discutabil, pericolul reactivrii procesului inflamator reumatoid crete
semnificativ. Din acest motiv, trebuie analizat foarte bine bolnavul din punct de
vedere clinic i biologic nainte de a ne gndi la o indicaie de tratament balnear.
Mai mult, cel care face indicaia trebuie s cunoasc foarte bine nu numai factorii
naturali de cur, ci i condiiile hoteliere, calificarea personalului medico-sanitar
care va ngriji bolnavul etc.
In ceea ce privete kinetoterapia minii reumatoide, fr a nega importana ei,
trebuie avut n permanen o atitudine prudent deoarece se lucreaz pe un teren
extrem de fragil (sinovita reumatoid distruge relativ rapid structurile de susinere
articular pasiv - aparatul capsulo-ligamentar) i orice exagerare de amplitudine
sau for de contracie muscular poate fi duntoare.
Nu mai vorbesc de faptul c cel care aplic terapia prin micare trebuie s fie
foarte bine informat despre boal i despre particularitile biomecanice ale minii.
Cteva principii fundamentale ce trebuie respectate de ctre orice kinetoterapeut:
- cunoaterea perfect a morfologiei, biomecanicii i funciei minii;
- aplicarea ct mai precoce a tratamentului (n primele stadii de evoluie cnd
se mai poate conta pe integritatea aparatului capsulo-ligamentar);
- repaus articular absolut n timpul puseelor de evolutivitate;
- adaptarea permanent a tehnicii de lucru la momentul evolutiv al bolii;
- mobilizarea pasiv a articulaiilor n limite funcionale, fr a tenta atingerea
amplitudinilor maxime;
- evitarea disconfortului i a durerii att n timpul aplicaiei ct i dup terminare;
- evitarea exersrii prehensiunii de for i orientarea reeducrii funcionale a
minii spre alte tipuri de prehensiune, inofensive;
- corectarea activitii gestuale zilnice generatoare i factor agravant al
deformaiilor caracteristice (fig. 2);
- asigurarea continuitii tratamentului (fiind o terapie de fond va fi urmat pe
toat durata bolii);
- exersarea concomitent a articulaiilor vecine: cot, umr.
Deviaia cubital a minii este contracarat de:
- integritatea ligamentelor colaterale;
- pentru index-fora muscular suficient a primului interosos dorsal pe care
l tonificm selectiv;
- pentru degetul V - fora suficient a muchiului opozant pe care, de asemenea,
l tonificm selectiv.
46

Un alt mecanism fizio-patologic care duce la deviaie cubital a degetelor l


constituie inegalitatea dintre fora de contracie a flexorilor i cea a extensorilor
(net mai mare de partea flexorilor). Pentru corectarea acestui dezechilibru se poate
aciona prin schimbarea tipului de prehensiune normal a minii, respectiv, folosirea
minii ca un crlig, cu articulaiile MCF n extensie i IF n flexie. ntrim acest
gen de prehensiune prin tonifierea muchilor flexor comun profund i superficial.
Exerciiu: mna la marginea mesei, se execut activ flexia falangei II/I mpotriva
unei rezistene aplicat pe faa palmar a falangei II i flexia falangei II/III cu
rezistena aplicat pe falanga III. Pentru acas, acelai lucru se poate realiza prin
comprimarea n pumn a unui burete moale.
Muchii ce au un rol major n reducerea deviaiei cubitale a degetelor sunt
extensorii. Condiia necesar pentru a tonifica aparatul extensor al degetelor o
constituie integritatea aparatului capsulo-ligamentar ale articulaiilor MCF,
deoarece, n leziunile avansate, prin alunecarea tendonului extensorului de pe
promontoriul articulaiei MCF pe versantul cubital, aciunea extensorului se
modific n sensul accenturii deviaiei cubitale. Practic, tonifiem aparatul extensor numai n cazurile n care deviaia cubital poate fi redus activ sau chiar dac
este redus pasiv, ea poate fi meninut activ.
Exerciiul analitic este foarte simplu: mna cu palma pe mas; se extind simultan
toate degetele; apoi unul cte unul mpotriva unei rezistene progresive aplicat pe
faa dorsal a falangelor I, II i III.
Degetul n gt de lebd" apare datorit hiperextensiei articulaiei IFP i
flexia concomitent a IFD. Corectarea acestei deformaii se face prin mobilizarea
articulaiilor IF numai cu pumnul n extensie (pentru a limita extensia IFP). n
timpul mobilizrii pumnului, degetele se menin n flexie. Se tonific selectiv
flexorul superficial al degetelor i extensorii pumnului.
Degetul n butonier" este datorat hiperflexiei articulaiei IFP i hiperextensiei
IFD. Odat instalat, aceast deformaie are tendina spre agravare rapid. Surprins
la debut, poate fi limitat prin imobilizare i exerciii active care vizeaz, n principal, tonifierea flexorului comun profund al degetelor. n paralel, se lucreaz activ
micrile de flexie-extensie n articulaiile metacarpo-falangiene.
Policele n Z" este frecvent ntlnit n PR i se caracterizeaz prin flexia
articulaiei MCF cu hiperextensia concomitent a articulaiei IF. Are repercusiuni
serioase asupra prehensiunii afectnd n special pensa polici-digital de tip terminoterminal.
Tratamentul postural al acestei deformaii are ca obiectiv pstrarea abduciei
policelui. n insuficiena scurtului extensor al policelui se tonific analitic urmtorii
muchi: scurt flexor, lung abductor i opozantul policelui. Att n timpul mobilizrii
pasive ct i active, n abducie i opoziie, se imobilizeaz articulaia IF pentru a
preveni hiperextensia F2.
Tonifierea lungului abductor al policelui: mna pe mas cu palma n jos, policele
la marginea mesei. Deprteaz policele, dar l duce naintea planului celorlalte
degete. Rezistena se opune manual pe primul metacarpian.
47

Tonifierea scurtului flexor al policelui: mna cu palma n sus, flexia falangei


proximale pe primul metacarpian. n timpul flexiei, policele este dus spre nuntru,
iar rezistena se aplic pe faa palmar a primei falange.
Tonifierea opozantului policelui: mna pe mas cu palma n sus, roteaz
puternic policele i-1 opune bazei degetului IV. Atenie la micarea de rotaie
deoarece n lipsa acesteia micarea este realizat de adductorul policelui a crui
tonifiere constituie o greeal.
Terapia ocupaional este mijlocul terapeutic cel mai adecvat pentru reeducarea
gestual a minii, att profilactic, ct i curativ.
Prin aceast terapie, dup o evaluare detaliat a deficitului funcional, se
corecteaz gesturile uzuale n aa manier nct acestea s nu mai contribuie la
agravarea deficitului i n acelai timp s ofere bolnavului maximum de independen funcional permis de gravitatea deformaiilor.
Dureri ale minii cauzate de afeciuni ale
prilor moi
Tenosinovitele pumnului i minii
Procesele tenosinovitice ale extensorilor pumnului i degetelor se evideniaz
ca o tumefacie fluctuant la nivelul treimii distale a antebraului i/sau pe faa
dorsal a pumnului, n raport direct cu traiectul tendoanelor i al tecilor lor
sinoviale.
Tenosinovita poate fi secundar unor suprasolicitri mecanice, unui proces
inflamator sau unei infecii, putnd avea un caracter acut (durere violent) sau
subacut (durere surd), iar uneori este nedureroas. In oricare dintre situaii,
micrile active de extensie, contrarezisten provoac durere i uneori i crepitaii.
Cea mai frecvent este tenosinovita primului tunel dorsal pe unde trec
tendoanele lungului abductor i scurtului extensor al policelui (sindromul De
Quervain). n aceste cazuri, ngroarea tenosinovial (cel mai adesea de cauz
mecanic), poate deveni stenozant fcnd dificil alunecarea tendonului. La
examenul obiectiv se individualizeaz crepitaii i durere la palparea stiloidei radiale i la micrile de deviaie cubital a minii, ca de altfel i n prizele policidigitale efectuate cu for.
Examenul funcional standard cuprinde 21 de teste:
- dou teste pasive pentru articulaia radio-cubital (prono/supinaie);
- patru teste pasive pentru articulaiile carpului (flexie-extensie, nclinaie
cubital-radial);
- testul pasiv pentru articulaia carpo-metacarpian a policelui (n general
micrile sunt indolore dar pot fi dureroase flexia i nclinaia cubital care ntind
tendoanele);
- patru manevre de izometrie a pumnului (flexie-extensie, nclinaie radialcubital);
48

- patru manevre izometrice pentru police (flexie-extensie, abducie-adducie)


n care extensia i abducia sunt dureroase;
- ase teste pentru izometria degetelor (negative).
Prin palpare, se localizeaz precis leziunea la nivelul marginii radiale a
tabacherei anatomice care este format de tendoanele lungului abductor al policelui
i scurtul extensor care culiseaz n primul tunel de pe faa extern. Marginea
cubital a tabacherei anatomice este format de tendonul lungului extensor al
policelui care culiseaz singur n al treilea tunel pe faa cubital a tuberculului
radial. Cele dou tunele se reunesc la extremitatea distal a antebraului. Acolo
este localizat tenosinovita crepitant.
Diagnosticul diferenial se face cu flegmonul tecilor sinoviale, rizartroza policelui, leziunea ligamentului lateral extern al policelui, tenosinovita radialilor I i II.
Dup ce trece printr-un stadiu acut, foarte dureros, boala ia un caracter cronic,
penibil, mpiedicnd de-a dreptul practicarea unor profesii.
Tratamentul clasic este acela cunoscut (imobilizare n stadiul acut, aplicaii
de ghea sau comprese reci cu soluie de sulfat de magneziu, ultrasunete cu
hidrocortizon, laser).
Exist ns o tehnic de masaj particular - masajul transversal profund dup
metoda Cyriax care aduce o ameliorare evident i destul de rapid. Tehnica acestui
masaj este urmtoarea: bolnavul aezat, mna la marginea mesei cu pumnul flectat.
Terapeutul, cu o mn ine pumnul flectat i n acelai timp, cu policele, ntinde
tendoanele, formnd o structur imobil pe care vor fi mobilizate tecile tendoanelor.
Cu degetele de la cealalt mn se prinde marginea radial la nivelul treimii
inferioare a antebraului i policele este aplicat pe tendoane n punctul n care
acestea ncrucieaz faa dorsal a radiusului.
Masajul se realizeaz printr-o micare de supinaie a antebraului. Rezult un
masaj transversal, n raport cu fibrele tendoanelor, tot timpul meninndu-se o
presiune adecvat asupra tendoanelor.
Dup 1-3 edine se constat o reducere a tumefaciei, a durerii i a crepitaiilor.
n momentul n care ameliorarea subiectiv este confirmat obiectiv, se suspend
tratamentul. Acest lucru se petrece cam dup 6-7 edine aplicate n ritm de o
edin la dou zile.
n ceea ce privete aceast tehnic de masaj se cuvin cteva precizri.
Crepitaiile ce se percep la palpare confirm faptul c suprafeele de alunecare au
devenit rugoase. Cu incizia chirurgical a tecii elimin imediat durerea, este clar
c micarea tendonului perturbat de rugozitate este sursa generatoare de durere.
Rularea tecii teno-sinoviale ntr-o micare transversal de du-te-vino, mpotriva
unui tendon imobil, reface netezirea, luciul suprafeelor de alunecare, probabil
prin mecanism vascular (hiperemie local).
i tendoanele flexorilor degetelor pot fi afectate de o serie de procese tenosinovitice, fie n cursul unor boli sistemice ca PR, fie din cauza unor microtraumatisme sau a unor procese infecioase.
49
4 Fizio-kinetoterapia

Teaca tendonului este tumefiat, dureroas la palpare i n mod caracteristic,


degetul se afl ntr-o poziie de semiflexie. Extensia sau flexia suplimentar a
degetului exacerbeaz durerea preexistent.
Trebuie cunoscut faptul c, datorit modului n care sunt distribuite tecile
tendinoase la mn, tenosinovitele flexorilor policelui i degetului mic dau o
tumefacie extins pn la pumn, n timp ce interesarea tecilor flexorilor degetelor
II, III i IV se manifest prin tumefacie localizat strict la nivelul degetului, deget
n crnat". O form clinic particular de tendinit a degetelor, frecvent ntlnit n
PR dar i la bolnavi care presteaz activiti manuale de for, este degetul n
resort". nepenirea unui deget, ocazional sau permanent, se datoreaz unei
ngrori a tecii tendonului sau a tendonului, situaie care determin o blocare a
micrii tendonului n teaca sa la nivelul acoperiului fibros din dreptul articulaiei
MCF. Din pcate, bolnavii se prezint la medic abia atunci cnd degetul a rmas
mai mult timp blocat n poziie de flexie i tratamentul fizical-kinetic este inoperant
fiind indicat rezolvarea chirurgical.
n unele cazuri, bolnavii se prezint la medic pentru o formaiune chistic
proeminent pe faa dorsal a minii, de consisten fluctuent, dureroas sau nu,
cu tendin la regresie spontan i la recidiv. Cnd au un volum mai mare i devin
dureroase, limiteaz micrile pumnului. Tratamentul este relativ simplu: fie
zdrobirea mecanic a formaiunii, fie exereza chirurgical. Este inutil orice tratament
fizical. Recidivele sunt frecvente i nu se datoreaz tehnicii terapeutice adoptate,
ci tendinei normale la refacere a chistului.
Infeciile prilor moi ale minii trebuie recunoscute, nu pentru c ar beneficia
de tratament fizical-kinetic, ci dimpotriv, pentru a le dirija spre alte servicii
medicale.
Tabloul clinic obinuit este acela care intereseaz loja hipotenar sau mediopalmar, btturi supramfectate sau infecii la nivelul tecilor sinoviale. Durerea
este vie, pulsatil i se nsoete de tumefacie fluctuent, roea i cldur local,
impoten funcional.
Deoarece pielea feei palmare a minii este mai aderent de structurile profunde,
edemul este mai evident pe faa dorsal a minii. Tratamentul este medical i
chirurgical.
Fasciitele palmare ale minii sunt frecvent ntlnite n eozinofilie (conectivit
sistemic) i n aa-zisa form clinic numit chiropatie diabetic, caracterizat de
o postur n flexie palmar a degetelor, tegumente de aspect ceros, simptome locale ce apar n cadrul unui diabet zaharat insulino-dependent. n general, durerea
este absent sau de mic intensitate, dar se pot evidenia simptome sugestive de
neuropatie diabetic sau neuropatie de compresiune periferic. Tratamentul este
acela al bolii de fond i, eventual, chirurgical.
Mult mai frecvent se ntlnete n serviciile de fizioterapie, maladia Dupuytren.
Aceast boal cu etiologie necunoscut care determin ngroarea progresiv a
aponevrozei palmare, cu precdere n jumtatea ei cubital i duce la fixarea n
flexie a degetelor, nu se manifest la debut prin durere, astfel c ajunge la medic
foarte trziu (atunci cnd deficitul funcional devine realmente stnjenitor).
50

n evoluia bolii se remarc dezvoltarea progresiv a unor noduli fibroi, cel


mai frecvent n dreptul articulaiilor MCF a degetelor IV i V care duc la o retractie
ireductibil n flexie a articulaiilor MCF i IFP. Dei n mod tradiional se practic
tot felul de tratamente fizicale (Rx antiinflamator, UUS, UUS cu alfa chemotripsin
etc.) rezolvarea corect este chirurgical. Dup intervenie, medicina fizic preia
tafeta i reface funcia minii.
Pe lng procedurile antalgice i antiinflamatorii necesare n primul timp
(comprese reci, crioterapie local, electroterapie antalgic, masaj), kinetoterapia
i terapia ocupaional au sarcina de a reda maximul de funcionalitate minii operate. Se lucreaz analitic, cel puin la nceput, urmrind pstrarea mobilitii
articulaiilor MCF i IFP, refacerea forei aparatului extensor al degetelor, tonifierea
flexorului comun profund al degetelor i tonifierea interosoilor i lombricalilor.
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a
leziunilor traumatice ale tendoanelor minii
Orict de eficient ar fi tratamentul chirurgical n redarea unei funcii normale
a minii dup o leziune traumatic, tehnicile de microchirurgie trebuie completate
n mod obligatoriu cu programe de recuperarea prin mijloace terapeutice fizicalkinetice.
Mobilizarea tendonului trebuie efectuat precoce, fr a dezvolta tensiune n
tendon cel puin n primele 4 sptmni de la operaie.
Deci, nu vorbim de mobilizarea degetelor nainte de 4-5 sptmni de la
operaie. i dup acest interval de timp, mobilizarea trebuie s fie blnd, efectuat
numai de un kinetoterapeut experimentat.
Mobilizarea pasiv se face numai manual, iniial analitic i apoi global. n
fond, obiectivul principal, la debutul tratamentului fizical-kinetic trebuie s se
limiteze la redobndirea contientizrii sensului micrii. Sub supravegherea
kinetoterapeutului, bolnavul solicit tendonul n sensul scurtrii sale, articulaie
cu articulaie. Revenirea la poziia iniial se face, de asemenea, activ.
Pumnul i degetele vor fi poziionate progresiv n poziii intermediare, fr a
pune tendoanele n tensiune. Proceduri fizicale cu viz antalgic, trofic tisular i
antiinflamatorie local se folosesc din plin.
La 6 sptmni, continund kinetoterapia analitic pasiv i activ de corecie
a articulaiilor degetelor i pumnului, se introduc progresiv exerciii mpotriva unei
rezistene progresive (rezisten numai manual). edinele de kinetoterapie scad
ca frecven i cresc n durat.
Dup 6 sptmni, chiar dac cicatrizarea tendonului operat nu este perfect,
riscul de rupere este minim (cu excepia atenionrii n mod special din partea
chirurgului).
Obiectivul recuperrii n acest stadiu este de a redobndi maximum de
mobilitate n flexie i n extensie. Mobilizri active contra rezisten se alterneaz
cu posturi contrare de alungire a tendoanelor.
51

- aderenele sunt cele mai frecvente n cazul lezrii ambelor tendoane ale
flexorilor. Aceste aderene sunt datorate unei mobilizri insuficiente sau dificultilor de disociere a tendonului profund de cel superficial. Aceste aderene nu
cedeaz dect prin mobilizare perseverent complet cu purtarea unei orteze de
extensie pe o perioad ce poate ajunge pn la 6 luni.
In cazul leziunii tendoanelor extensorilor, recuperarea este dictat de tipul
leziunii: deschis sau nchis.
In cazurile leziunilor tendinoase nchise apar dou deformaii tipice: degetul
n ciocan i degetul n butonier (cazul rupturilor tendinoase din PR).
Degetul n ciocan" corespunde unei rupturi sau a unei dezinserii a tendonului
extensor pe F3. Diagnosticat precoce, tratamentul este ortopedic printr-o atel
care imobilizeaz IFD i las liber pulpa degetului permind flexia-extensia din
IFD. Aceast atel va fi purtat permanent timp de 6 sptmni i n continuare
numai noaptea pentru nc alte 6 sptmni. Aceast metod simpl permite
reinseria tendonului i evit intervenia chirurgical.
Degetul n butonier" corespunde unei leziuni a sistemului extensor n zona
III. Bandeleta median se rupe i bandeletele laterale se luxeaz palmar. i aceast
deformaie (n afara cazurilor de urgen) se va trata prin purtarea unei orteze
metacarpiene de extensie electiv a IFP cu MF n flexie la 50 de grade. In paralel,
o mobilizare activ n flexie a IFD va evita redoarea articulaiei n hiperextensie.
Acest tratament se continu 6 sptmni i dac nu d rezultate se recurge la
intervenia chirurgical.
n cazurile leziunilor tendinoase deschise, recuperarea depinde de tehnica
chirurgical de refacere a integritii anatomice a tendonului.
Sutura simpl cu imobilizare este concurat de metoda lui Jenning care permite
mobilizarea precoce. Mai nou, metoda Kleinert aplicat pe extensori, unde sutura
fin atraumatic a tendoanelor extensorilor se asociaz cu mobilizare pasiv
asistat instituit precoce, folosind o ortez dinamic de extensie.
Dup purtarea timp de patru sptmni a acestei orteze, recuperarea clasic se
poate institui dup metodologia cunoscut.
Cu toate precauiile chirurgului i recuperatorului, se ntlnesc nc multe
blocaje tendinoase ireversibile datorit aderenelor care se dezvolt. Aceste aderene
pot fi datorate unei recuperri prost conduse, mobilizrii insuficiente, ortezei prost
adaptate, dar de cele mai multe ori depind de gravitatea traumatismului iniial. Cu
ct sunt mai multe leziuni asociate leziunii tendonului, cu att riscul de a se dezvolta
aderenele este mai mare.
Tenoliza nu se va practica niciodat nainte de 3 luni de la operaie i n caz de
infecii locale, 6 luni.
Dup tenoliza, mobilizarea tendonului va ncepe chiar din a doua zi prin edine
de mobilizare activ analitic a fiecrei articulaii n flexie-extensie de cel puin
patru ori pe zi timp de cel puin zece zile. Nu se va ntrempe nici n week-end
deoarece orice pierdere n acest interval de timp se va rsfrnge defavorabil asupra
eliberrii micrii tendonului. ntre edine, orteza de extensie. n primele 510 zile,
53

se fac exerciii active libere. Dup aceea, pe lng orteza de extensie dinamic ce
pune n tensiune maximal tendonul, se pot face mobilizri active contra unei
rezistene manuale progresive, pentru a mpiedica refacerea aderenelor.
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a
afeciunilor posttraumatice ale pumnului
Deficitul funcional al minii poate fi indus de multe ori de modificri
patologice localizate la nivelul pumnului.
Nu trebuie s se uite c pumnul este cel care permite dirijarea minii n spaiu,
poziia ei ca i stabilitatea n relaie cu membrul superior. De asemenea, pumnul
particip la micrile de prono/supinaie a antebraului i permite poziionarea
corect a minii n raport cu axul antebraului. Durerea i instabilitatea pumnului
sunt cauzele generatoare de deficit funcional.
Un bilan clinic i radiologie permite stabilirea cauzei durerii i orientarea
tratamentului spre fizio-kinetoterapie sau spre ortopedie-chirurgie (pseudartroza
scafoidului, maladia Kienbock, de exemplu).
Durerea localizat la nivelul pumnului are diferite cauze:
- durerea ce nsoete redoarea articular;
- durerea din entorsa banal care necesit imobilizare temporar;
- durerea datorat unui calus vicios al extremitii inferioare a radiusului (rezolvabil fizical-kinetic);
- algoneurodistrofia reflex;
- artroza radio-carpian.
Aceste ultime dou afeciuni necesit o prezentare mai amnunit.
Carpul este sediul de elecie a SAND monopolar sau bipolar cnd este
cointeresat i umrul. Stadiile clinice i radiologice cu evoluia n dou faze (cald
i rece) sunt bine cunoscute. Dac diagnosticul nu ridic probleme deosebit de
dificile, tratamentul este mai puin simplu ca s nu spunem dificil i chiar ineficient
n unele situaii. Din fericire, exist mijloace terapeutice simple care permit
profilaxia dezvoltrii acestui sindrom. Totul depinde de cunoaterea acestor mijloace
i folosirea lor.
n primul rnd trebuie evitat cu orice pre apariia edemului minii prin
posturarea acesteia n poziie nalt, nlocuirea unui aparat de contenie prea strns,
masaj circulator, ntreinerea mobilitii articulare, n special prin micri active
(flexii-extensii ale degetelor, deprtarea degetelor, opoziia policelui). n timpul
nopii, mna se plaseaz ntr-o ortez de repaus cu MCF flectate la 70 de grade, IF
la 20 de grade, policele n extensie i abducie, pumnul n uoar extensie.
Odat instalat SAND, tratamentul fizical-kinetic se adapteaz la modificrile
inflamatorii vasculare i la durerea local.
n primul stadiu de evoluie, cnd fenomenele inflamatorii sunt explozive,
vasodilataia i edemul sunt evidente prin tumefacie global, tegumente calde de
culoare roie-violacee i orice micare este interzis de durere, pe lng tratamentul
postural de care am amintit, aplicaiile locale de rece, crioterapia local,
54

ultrasonoterapia local dar i de-a lungul trunchiurilor arteriale i a ganglionului


stelat, izometria musculaturii intrinseci i extrinseci a minii, electroterapia antalgic
i chiar cea excitomotorie (cureni interfereniali), undele electromagnetice de joas
frecven n formul sedativ, cureni cu impulsuri de joas frecven aplicai
transorbital n formul simpaticolitic, se pot folosi ntr-o manier adaptat
particularitilor fiecrui caz.
Dac nu se obine remisiunea fenomenelor inflamatorii, durerea nu cedeaz i
mobilitatea activ i pasiv rmn extrem de limitate, odat cu trecerea timpului
vasodilatatia este nlocuit de vasoconstrictie, tegumentele devin reci, se instaleaz
contractura-retractura musculo-ligamentar, hipotrofia muscular, redoarea strns
a articulaiilor i funcia minii este serios compromis, prognosticul devine infaust.
i face loc tratamentul ortopedic chirurgical paleativ care ncearc s redea un
oarecare grad de funcionalitate minii.
In faa unei artroze radio-carpiene, fizio-kinetoterapeutul este destul de
dezarmat deoarece tratamentul simptomatic al durerii i al redorii se epuizeaz de
multe ori destul de rapid fr s se obin rezultatul ateptat. De obicei, bolnavul
este ndrumat spre ortopedul-chirurg care se va pronuna asupra utilitii unui
tratament chirurgical i va alege tehnica operatorie cea mai avantajoas.
Instabilitatea pumnului are mai multe cauze, de multe ori intricate:
- instabilitatea ligamentelor carpului (tratamentul este chirurgical);
- durerea localizat poate genera inhibiie reflex a contraciei musculare active i astfel instabilitate a pumnului (tratamentul fizical);
- interesarea articulaiei radio-cubitale inferioare de diferite procese inflamatorii cronice (PR) microtraumatisme, traumatism major cu afectarea ligamentului triunghiular i a ligamentelor radio-cubitale inferioare;
- insuficiena muscular din cadrul tabloului clinic al pumnului traumatic care
intereseaz att sistemul muscular dorsal ct i pe cel palmar.
Acest deficit de for al stabilizatorilor pumnului compromite prehensiunea
global de for care nu se poate realiza fr o stabilizare a pumnului ntr-o poziie
de extensie uoar. Tratamentul este pur kinetic i se efectueaz att pentru grupul
dorsal ct i pentru grupul palmar.
Pentru grupul dorsal se pornete din poziie de flexie a pumnului cernd
bolnavului s execute o extensie activ a pumnului n poziie neutr. Dup aceea,
extensia se va realiza alternativ n direcie radial i n direcie cubital insistnd
asupra grupului muscular mai slab. n funcie de valoarea testingului muscular,
aceste contracii active pot fi asistate sau dimpotriv efectuate mpotriva unei
rezistene manuale progresive.
Permanent se are n vedere sinergia dintre aciunea extensorilor pumnului i a
flexorilor degetelor, astfel c micarea activ s fie facilitat. n plus, schema global
de micare mai asociaz i retropulsia umrului, flexia cotului, pronaia antebraului.
Pentru grupul palmar (cubitalul anterior i micul palmar) tratamentul este identic, iniial global i apoi analitic.
Pentru refacerea stabilitii pumnului se lucreaz static cu ambele grupe
musculare, fie alternativ (stabilizare ritmic), fie simultan.

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical
a sindroamelor algo-funcionale ale cotului
Gotul dureros reprezint una dintre cauzele frecvente pentru care bolnavii
solicit tratamentul fizioterapie. Dei, aparent este vorba de o articulaie simpl,
fr prea multe grade de mobilitate, prin plurietiologia afeciunilor i prin
implicaiile sale funcionale, tratamentul i, n special, recuperarea cotului, constituie
o problem delicat.
n linii mari, se poate vorbi despre trei categorii de afeciuni ce intereseaz
cotul:
- patologia extraarticular (cea mai frecvent i cea mai benign);
- patologia intraarticular (izolat sau n cadrul unor boli sistemice);
- patologia posttraumatic (cea mai grav).
Patologia extraarticular a cotului
Cum am mai spus, durerea localizat la nivelul cotului are, de cele mai multe
ori, o cauz extraarticular. Cum diagnosticul acestor afeciuni este n principal
clinic, iar tratamentul fizical-kinetic deosebit de eficient, aceste afeciuni vor fi
prezentate mai detaliat.
Palparea tendonului i a inseriei sale, ntinderea musculaturii interesate, dar
mai ales micrile active contrarezisten sunt elementele principale ale examenului
obiectiv, de multe ori suficiente pentru a stabili diagnosticul.
Cea mai frecvent localizare este la nivel epicondilian i durerea este generat
de tendinita unui muchi sau a unui grup muscular ce se insera pe epicondil. n
multe cazuri, istoricul bolii este relevant; debut brutal cu limitare antalgic a
extensiei cotului, ntr-un context specific (sport, microtraumatisme repetate etc).
Impotena funcional este relativ i se refer la anumite gesturi uzuale din
activitatea cotidian sau sportiv. Mobilitatea pasiv a cotului este normal.
Cutarea punctelor dureroase prin palpare, ntindere muscular pasiv ca i
prin micri active contrarezisten efectuate nti cu cotul flectat i apoi cu cotul
n extensie stabilesc diagnosticul pozitiv.
Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu nevralgia cervico-brahial
C5-C6 care se poate exprima clinic i printr-un punct dureros epicondilian. Originea
radicular a durerii se pune n eviden prin manevre particulare (Lasegue-ul
braului, modificrile coloanei vertebrale cervicale i semne neurologice de suferin
radicular).
56

Se va elimina o artropatie radio-cubito-humeral asociat cu o leziune a


ligamentului inelar al radiusului (durerea este provocat prin palparea capului
radiusului), condromalacia cupulei radiale, o leziune sinovial sau o leziune a
meniscului radiusului.
Se va avea n vedere i posibilitatea unei compresiuni a ramurii posterioare a
nervului radial (recrudescen nocturn a durerii, mpstarea muchiului, iradierea
durerii pe faa dorsal a minii, modificri EMG).
Tendinita bicipital se manifest prin durere localizat pe faa anterioar a
cotului, sub nivelul interliniei articulare. Durerea este provocat de flexia contrarezisten a antebraului pe bra i prin supinaia contra-rezisten a antebraului.
Tendinita tricipital este sugerat de durerea localizat pe faa posterioar a
cotului, deasupra vrfului olecranului, provocat de extensia contra-rezisten a
antebraului precum i de palparea inseriei tendonului pe olecran.
Examenele complementare nu sunt de prea mare ajutor, poate radiografia
cotului prin care se evideniaz eventuale apoziii osoase sau calcifieri paracondiliene mai mult sau mai puin voluminoase.
Tratamentul fizicai-kinetic al acestor afeciuni reprezint cel mai raional mod
de abordare terapeutic deoarece dispune de mijloacele specifice cele mai eficiente
i cu cele mai reduse contraindicaii sau efecte secundare.
Dat fiind faptul c etio-patogenia durerii are la baz inflamaia tendonului la
locul de inserie pe proeminenele osoase, primul gest terapeutic l constituie
interzicerea oricrui gest profesional sau sportiv care pune n tensiune tendonul
sau tendoanele afectate. Repausul trebuie s fie de cel puin 2-3 sptmni. Mai
mult, deoarece se tie foarte bine c n cursul activitii gestuale curente, pot s se
dezvolte tensiuni nedorite n aceste tendoane, se asigur protecia acestora prin
aplicarea unor orteze care las libere numai acele micri care nu pun n tensiune
tendoanele inflamate.
Concomitent se ncepe fizioterapia al crei obiectiv este combaterea durerii i
a inflamaiei locale. Mijloacele cel mai des utilizate sunt: crioterapie local (masaj
cu ghea, repetat de cteva ori n cursul zilei), ultrasonoforez cu hidrocortizon
(de preferat forma cu impulsuri pentru a elimina efectul caloric), laser, curenii
antalgici de joas frecven (CDD, C. Trebert, TENS), cureni interfereniali de
medie frecven (electrozi tetrapolari roii sau albi). Esenial pentru efectul antalgic
este ca intensitatea curentului s fie liminal sau chiar sub prag i durata aplicaiei,
ct mai lung (peste 20 de minute).
O foarte bun eficien se raporteaz n aceste cazuri prin aplicarea masajului
transversal profund dup tehnica Cyriax.
Din momentul n care intensitatea durerii s-a redus, se ncepe un program de
kinetoterapie activ ce-i propune recuperarea progresiv a forei musculare iniiale,
o posibil garanie a profilaxiei unor recidive.
Dac prin acest tratament complex fizicai-kinetic (eficient pentru majoritatea
cazurilor) nu se obine ameliorarea scontat, se recurge la infiltraii locale cu
corticoizi cu aciune prelungit, fr a avea sigurana c durerile or s dispar, dar
cu riscul de a leza traumatic tendoanele i chiar periostul.
57

In general, insuccesul terapeutic este generat de o singur greeal: nu se


asigur un repaus tendinos real suficient de lung pentru a permite stingerea procesului
inflamator local. Mai rar este vorba de manevre i proceduri fizicale intempestive
care provoc agravarea durerii.
O alt form de suferin periarticular a cotului este epitrohleita. Mai puin
frecvent ca epicondilita, se traduce prin durere localizat pe faa intern a cotului.
Depistat prin acelai examen predominant clinical (palpare, ntindere, contracie
activ contra-rezisten a muchilor interesai), diagnosticul pozitiv nu este greu
de stabilit. Tratamentul fizical-kinetic are aceleai obiective i uzeaz de aceleai
mijloace ca i tratamentul epicondilitei.
Higroma cotului este o inflamaie a bursei seroase (bursit supra i/sau retroolecranian).
Simptomatologia de debut poate fi acut (etiologie infecioas sau metabolicgut) sau cronic (factorul etiologic fiind cel mai frecvent microtraumatismul local repetat). Clinic se evideniaz o tumefacie mai mult sau mai puin voluminoas,
de consisten moale sau mai adesea renitent, pielea ntins, lucioas, cald.
Puncionarea i examinarea chimic i bacteriologic a materialului extras
pot trana etiologia bolii.
Tratamentul fizical este rezervat numai bursitelor cronice postraumatice
(microtraumatisme repetate sau un traumatism major) i const din aplicaii locale
de ghea, comprese reci cu soluie de sulfat de magneziu, laser, ultrasunete cu
hidrocortizon.
Patologia intraarticular a cotului
Artroza cotului este o afeciune rar (1-2% din totalul artrozelor) i n 9 din
10 cazuri este secundar micro traumatismelor locale i mai rar unui traumatism
major.
Primele manifestri clinice sunt tardive i constau dintr-o jen funcional i
limitarea mobilitii n flexie-extensie. Mai rar, sunt interesate micrile de pronaiesupinaie. Redoarea articular este aceea care domin tabloul clinic, durerea fiind
mai discret.
In aceste condiii este evident c tratamentul fizical-kinetic s se orienteze
asupra combaterii redorii articulare, nucleul programului terapeutic fiind asigurat
de kinetoterapie, sub toate formele ei: postur, mobilizare pasiv, activ, funcional.
Trebuie subliniat nc de la nceput c articulaia cotului este extrem de sensibil i
rspunde prompt prin inflamaie i durere la orice manevr intempestiv.
Pe lng redoarea articular de care am amintit, n artroza cotului mai exist
un pericol care trebuie cunoscut i avut permanent n atenie; este vorba de
compresiunea cronic a nervului cubital n gutiera epitrohleo-olecranian. Apariia
paresteziilor n degetele IV i V sunt primele semne clinice care traduc proliferarea
osteofitic, un osteocondrom sau ngroarea capsulei articulare i care au ca rezultat
final ngustarea tunelului osos.
5S

Cum fizio-kinetoterapia este inoperant n asemenea situaii, bolnavul trebuie


ndrumat spre ortoped. Eliberarea chirurgical a nervului cubital nsoit, la nevoie,
de transpoziia anterioar a acestuia, este cale corect de a mpiedica paralizia
nervului cubital i a deficitului funcional destul de grav al minii, datorit faptului
c un proces de denervare cronic nesesizat la timp este, de cele mai multe ori,
irecuperabil.
O meniune special trebuie fcut asupra artropatiei cronice a cotului ce se
dezvolt la bolnavii hemofilici.
Cotul este, dup genunchi, a doua articulaie interesat (ca frecven) de
hemartroza ce-i are cauza ntr-un deficit de factori de coagulare. n hemartroza
acut, cotul este fixat n flexie i se prezint mult mrit de volum. Tratamentul
fizical-kinetic se rezum la imobilizarea articulaiei i aplicaii de rece local.
Odat depit faza acut, se ncepe un program de recuperare global, cu
mare pruden, respectnd toate precauiile pe care le lum n recuperarea cotului
posttraumatic.
Artropatia cronic se instaleaz insidios limitnd micrile de flexie-extensie
i mai trziu i micrile de pronaie/supinaie.
i la aceti bolnavi programul de recuperare este dominat de kinetoterapie.
O situaie asemntoare celei descrise mai sus se poate ntlni i n paraosteoartropatiile neurogene. Cotul este, dup old i genunchi, a treia articulaie
interesat n cazul unor bolnavi cu traumatisme craniene sau tetraplegici de cauz
traumatic vertebro-medular cervical. Expresia clinic este cel mai ades o limitare
a mobilitii articulare i mai rar semne de inflamaie local.
Cum evoluia natural a bolii este spre anchiloza cotului, iar exereza
chirurgical se poate practica numai dup cteva luni de evoluie (cnd se stabilete
prin scintigrafie osoas c paraosteoartropatia s-a oprit n evoluie), tot acest interval de timp trebuie s fie ocupat de un program de kinetoterapie blnd, efectuat
n edine scurte dar repetate de mai multe ori n cursul zilei. Intre edine, bolnavul
va purta o ortez adecvat care s asigure conservarea unui minim de funcionalitate
n condiii de siguran maxim.
Cotul reumatoid reprezint o entitate clinic particular, n special cnd este
vorba de tratamentul fizical-kinetic. Interesarea cotului n PR, dei frecvent (4045% din cazuri), este bine tolerat o perioad relativ lung de timp i din aceast
cauz scap uneori interesului manifestat de terapeut pentru alte articulaii ce au
un ritm mai rapid de deteriorare. nceputul afectrii funciei cotului este anunat
de limitarea dureroas a extensiei, concomitent cu tumefierea gutierei
epicondiliene i epitrohleo-olecraniene. Dezvoltarea exuberant a panus-ului
sinovial poate antrena i o compresiune a nervului cubital. Evoluia natural a
bolii este spre redoare articular n semiflexie i semipronaie, poziie ce induce o
jen funcional considerabil.
Elementul terapeutic principal l constituie ortezarea cotului n poziie funcional; semiflexie cu antrebraul n poziie neutr.
59

Pe msur ce fenomenele inflamatorii locale i generale se ui n intensi'a c


bolnavul este ncurajat s execute activ micri de flexie-extensie a cotului. n
amplitudini progresiv crescnde. edinele vor fi scurte, 5-10 minute, repetate de
4-5 ori n cursul zilei.
Pentru bolnavii internai sau care pot fi deplasai la servicii de medicin fizic,
se asociaz ntreaga gam de proceduri fizicale antalgice i antiinflamatorii locale
(crioterapie, sonoforez cu hidrocortizon, laser, cureni terapeutici antalgici de joas
i de medie frecven). Se vor evita procedurile de termoterapie local (parafin,
microunde, diatermie cu unde scurte etc).
Manifestri clinice asemntoare celor din PR se pot ntlni i n artritele
infecioase, alte artrite inflamatorii (psoriazic), artrite metabolice (guta). Atitudinea
terapeutic fizical-kinetic este similar, cu particularitatea c n aceste cazuri exist
un tratament specific al bolii de baz i pe msur ce aceasta este influenat
favorabil, scad i simptomele locale. Pe de alt parte, procesul inflamator nu atinge
niciodat potenialul destructiv al sinovitei reumatoide.
Pentru diagnosticul diferenial al durerilor localizate la nivelul articulaiei
cotului, urmtoarea schem poate fi util:
Patologie extraarticular

debut mai mult sau mai puin brutal


mpstarea esuturilor pericondiliene sau peritrohleene
limitarea micrii de extensie
durere la palparea epicondilu-lui
sau epitrohleei
calcificri n zona inseriilor osoase

Patologie intraarticular

cracmente, blocaj pasager al


cotului
ngustarea gutierei epicondiloolecraniene sau hidratroz
durere la palparea interliniului
artic, n poziie intermediar
imagini radiologice de leziuni
intraartic

Sindrom de ncarcerare a n.
cubital
dureri pred. nocturne iradiate n
antebra
parestezii pe faa post.-ext. a
pumnului
absena semnelor clinice de
epicondilit sau epitrohleit
reducerea VCM n n. cubital.

Patologia traumatic a cotului


Tratamentul traumatismelor cotului este fie ortopedic (reducerea i imobilizarea nesngernd), fie ortopedic-chirurgical (reducere sngernd i imobilizare). Este important s se cunoasc modul n care a fost rezolvat ortopedic
traumatismul cotului care se prezint pentru recuperare funcional deoarece, pe
lng o serie de aspecte comune, sunt i unele particulariti legate de actul
chirurgical.
Oricum, pe toat durata perioadei de imobilizare articular, obiectivul terapeutic
principal l constituie prezervarea funciei normale a articulaiilor supra- i
subiacente (umr, pumn, degete).
60

Redoarea pumnului i a degetelor se previne prin mobilizri active repetate n


mai multe edine n cursul zilei, din poziie antidecliv a minii (favorizarea
circulaiei de ntoarcere i profilaxia edemului de imobilizare).
Umrul va fi mobilizat att din articulaia gleno-humeral, ct i din articulaia
scapulo-toracic (frecvent neglijat).
Dup nlturarea imobilizrii se practic un program de kinetoterapie global
a membrului superior n lan kinetic deschis.
Pentru recuperarea fracturii paletei humerale, la bolnavii vrstnici sau
debilitai, se poate folosi urmtoarea tehnic de lucru: cotul afectat este imobilizat
timp de patru zile n flexie la 120 de grade i lipit de trunchi. Recuperarea ncepe
dup a patra zi i vizeaz redobndirea progresiv a extensiei cotului prin edine
de kinetoterapie activ scurte i repetate de 4-5 ori pe zi. ntre edine, cotul este
fixat, imobilizat, la noile unghiuri obinute. De notat c acest program dureaz
3-4 luni de zile i conduce la o recuperare funcional bun, n ciuda celor 10-30
de grade de deficit de extensie restant pe care l gsim la muli bolnavi.
Dup cum se tie, cea mai redutabil complicaie a fracturilor cotului const
din dezvoltarea redorii articulare. Aceast redoare intereseaz n special micarea
de flexie-extensie, fie simetric fa de poziia neutr, fie mai accentuat ntr-unui
din sectoare (redoare n flexie cu deficit de extensie sau redoare n extensie cu
deficit de flexie).
n funcie de gradele de libertate a extensiei cotului, redorile sunt considerate
foarte grave (0-30 de grade), grave (30-60 de grade), moderate (60-90 de grade),
minore (peste 90 de grade).
Toate traumatismele cotului sunt generatoare de redoare articular, dar n
fracturile paletei humerale se apreciaz c 45% dintre bolnavi nu scap de aceast
complicaie.
Tratamentul fizical-kinetic al redorilor instalate este, din pcate, destul de
limitat ca eficien, chiar dac indicaiile, metodologia i tehnica de aplicare sunt
ireproabile. Din acest considerent, dac dup 3-6 sptmni de tratament fizicalkinetic corect, nu se nregistreaz ameliorarea notabil a mobilitii cotului, este
bine s nu se insiste i s se ndrume bolnavul la ortopedul care a tratat faza acut,
n vederea stabilirii oportunitii unei reintervenii chirurgicale (artroliz). Trebuie
cunoscut faptul c practicarea artrolizei este posibil numai dup ce focarul de
fractur este perfect consolidat. Prezena paraosteoartropatiilor ntrzie practicarea
interveniei chirurgicale cu cteva luni (din cauza pericolului recidivei).
Dup artroliz, bolnavul revine pentru recuperare funcional n serviciul de
medicin fizic, singura cale de a mri ansele de conservare a gradelor suplimentare
de micare dobndite prin intervenie (flexie-extensie, supinaie-pronaie).
Tratamentul este n principal kinetic, n edine pluricotidiene care debuteaz prin
posturi active de flexie-extensie, pronaie-supinaie, pentru a cror meninere se
poate recurge i la bandaje nmuiate n ap rece ca gheaa (efect antiinflamator i
antalgic). Tehnicile globale de kinetoterapie se introduc n programul de recuperare
ct mai devreme posibil. ntre dou edine de kinetoterapie cotul este fixat cu o
61

ortez static, alternativ, n poziie de flexie, apoi n poziie de extensie. n gene- ral,
este i m program greu de suportat din cauza durerilor mari postoperatorii.
Dac bolnavul nu este cooperant sau dac terapeutul nu este suficient avizat,
eecul se produce inevitabil dup cteva zile de tratament.
Dac dup o lun de tratament executat corect nu se obin rezultatele scontate,
se poate gndi la o mobilizare forat a cotului, sub anestezie general.
Diametral opus redorii articulare, uneori, dup traumatisme operate (n special dup rezecia capului radial), se pune problema recuperrii stabilitii cotului.
Rezecia capului radial (cauza principal a instabilitii cotului posttraumatic)
antreneaz urmtoarele modificri locale:
- cubitus valgus;
- subluxaie radio-cubital inferioar, de unde disfuncia acestei articulaii i
durerea resimit n pumn la micrile de pronaie/supinaie;
- luxaie anterioar a bontului osului radial, generatoare de durere n cursul
micrii de pro/supinaie i de limitare a amplitudinii pronaiei.
Aceste consecine inevitabile actului chirurgical sunt greu de influenat prin
kinetoterapie. Totui, pentru obinerea maximului de funcionalitate, programul de
kinetoterapie activ va fi axat pe micri de flexie-extensie sub protecia unei orteze
care blocheaz micarea de prono/supinaie. Rezistena mpotriva creia se
efectueaz micarea va fi opus de mna terapeutului, foarte atent dozat, ncepnd
cu o rezisten foarte mic. Este bine s se insiste pe schemele de micare n extensie
i supinaie a cotului, concomitent cu exerciii de tonifiere a stabilizatorilor interni,
epitrohleeni. Contracia izometric n curs intern, contracia mpotriva unei
rezistene manuale opus la nivelul pumnului, tonifierea cubitalului anterior (cu
cotul iniial n extensie i apoi flectat progresiv).
n a doua etap se introduc exerciii active din schema de micare de flexiesupinaie a cotului.
Terapia ocupaional completeaz programul de recuperare printr-o serie de
activiti gestuale care ncearc s compenseze deficitul de pronaie a antebraului
prin micarea combinat de abducie - rotaie intern a umrului.
Datorit gravitii sechelelor posttraumatice ale cotului, caracterului destructiv
al sinovitei reumatoide, dificultatea crescut a recuperrii funcionale prin mijloace
terapeutice conservatoare, se apeleaz din ce n ce mai mult la intervenii chirurgicale, inclusiv artroplastie total a cotului. Fr a intra n detaliile reperrii cotului
dup artroplastie total, nu este lipsit de interes trecerea n revist a modului n care
trebuie s se desfoare n mod corect aceast recuperare. Se parcurg trei faze:
- controlul inflamaiei postoperatorii precoce;
- controlul i favorizarea procesului de cicatrizare a prtilor moi;
- recuperarea funciei articulare (mobilitate, rezisten, for).
Controlul inflamaiei postoperatorii se realizeaz prin repaus articular total,
asigurat de o ortez static dorsal obinuit.
62

Prezena acestei orteze dorsale i a bandajului compresiv oblig la verificare


periodic a circulaiei sanguine n membrul respectiv. Poziia nalt, antidecliv a
minii, mobilizarea activ a degetelor n flexie - extensie asigur reducerea
semnificativ a edemului, a reaciilor inflamatorii i implicit a durerii. Dei se dovedesc utile, aplicarea unor proceduri de electroterapie antalgic i antiinflamatorie
sunt greu de realizat (din punct de vedere tehnic) n primele stadii postoperator.
Favorizarea cicatrizrii prilor moi ncepe imediat dup faza acut (care este
considerat, n medie, 10 zile) prin exerciii active ale grupelor musculare din zonele
nvecinate (umr, mn). Mobilizarea acestor articulaii se face de 3-4 ori/zi dup
o metodologie care variaz n funcie de tipul de protez folosit i de calea de
abord chirurgical. n general, mobilizarea const din micri active ajutate n flexie
i micri pasive n extensie. Aceast mobilizare efectuat precoce are ca obiectiv
protejarea aparatului extensor care a fost secionat sau dezinserat n timpul
artroplastiei.
Stimularea electric a muchilor din regiune, n special cu curenii de joas
frecven i medie frecven sub form interferenial, poate grbi procesul de
cicatrizare al prilor moi.
De acum ncepe un program de kinetoterapie pasiv susinut pentru meninerea
unei bune mobiliti articulare.
Recuperarea funcional debuteaz din a treia sptmn dup operaie prin
mobilizare activ, iniial ajutat apoi fr ajutor. Astfel, asigurarea c nu se depete
arcul de micare indolor este real. n primele 5 sptmni cotul este protejat pe
timpul nopii prin purtarea unei orteze de repaus.
Recuperarea forei musculare ncepe dup 45 de zile de la operaie prin exerciii
active izodinamice cu ncrcare progresiv. De preferat exerciiile rezistive
concentrice efectuate din diferite poziii i n diferite sectoare de mobilitate.
Un alt aspect legat de recuperarea funcional a cotului l constituie recuperarea
cotului posttraumatic la copii.
Specificitatea fracturilor cotului la copil (fracturi supracondiliene, de condil
extern, de epitrohlee sau de cel radial) ine de mai muli factori pe care recuperatorul
trebuie s i cunoasc; fractura survine pe o articulaie n cretere, cu un nucleu
epifizar variabil n funcie de vrsta copilului, ceea ce explic complexitatea i
riscul deviaiilor axiale secundare.
- Instabilitatea fracturii face ca i contenia s fie dificil de realizat (un ghips
foarte strns declaneaz uneori apariia unui sindrom Volkmann);
- frecvena crescut a deplasrii n fracturile supracondiliene mresc riscul
lezrii vaselor i nervilor.
Imobilizarea este de patru sptmni, fie c reducerea s-a efectuat ortopedic,
fie c a fost fcut chirurgical. Complicaiile posibile sunt de dou tipuri: imediate
i secundare. Cea mai redutabil complicaie imediat este sindromul Volkmann.
Simptomatologia sa este bine cunoscut (ducere de intensitate variabil, tegumentele
minii palide sau uneori, din contr, cianotice, pulsul la radial abolit, degetele
63

reci i edemaiate). In prezena acestui sindrom se va scoate imediat ghipsul,


indiferent c mediculfizioterapeut are sau nu are competena necesar. Este singura
msur (profilactic) ce poate evita o catastrof funcional tiind foarte bine ct
de limitate sunt posibilitile de recuperare a acestui sindrom odat instalat.
Complicaia secundar cea mai frecvent (ca i la adult) este redoarea articular.
De reinut c frecvena instalrii redorii articulare este mai mic la copil dect la
adult. Din multitudinea mecanismelor generatoare de redoare, reinem dou:
- redori ale prilor moi sau (ca i la adult) retracia capsulo-ligamentar,
aderene i retracturi musculare, paraosteoartropatia;
- redoare prin tampon" n fracturile supracondiliene sau redorile prin calus
vicios.
De notat c la copil, invers dect la adult, redoarea articular poate regresa
odat cu creterea osoas, tamponul" se aplatizeaz elibernd jocul articular.
Programul de recuperare funcional mbrac un caracter particular numai la
copii de vrst mic, la cei mari, programul este similar cu cel al adultului.
Copilul mic plnge de durere, teama de a nu-i provoca durere poate duce
pn la siderarea activitii musculare. Recuperarea trebuie s fie activ cu implicarea copilului n edine scurte, repetate de mai multe ori n cursul zilei, cu mult
variaie pentru a nu-1 plictisi i ndeprta de program. edinele de kinetoterapie
analitic, cele mai dezagreabile deoarece sunt relativ dureroase i n mod sigur
plicticoase prin monotonie, vor fi intercalate cu exerciii globale sub form de
jocuri. Un lucru interesant i util este faptul c psihologii consider c poziia aezat
este mai puin anxiogen dect cea ortostatic. Aadar, vom lucra din poziie aezat.
ntr-o faz succesiv a recuperrii se poate trece la scripetoterapie cu rezistene
mici (100-500 grame), exerciii globale cu gantere mici, mingi medicinale etc.
Dat fiind delicateea cu care trebuie abordat articulaia cotului, n programele
de recuperare (indiferent de etiologia bolii care a dus la instalarea deficitului funcional), un program global din care s se poat extrage elemente adecvate fiecrui caz
n parte, i-ar putea justifica utilitatea prezentrii.
Recuperarea funcional a cotului nu vizeaz numai prevenirea i tratarea
redorii articulare, ci i propune i o serie de alte obiective; redobndirea unei
viteze normale de execuie a micrii, o for de contracie muscular suficient
pentru activitatea profesional a bolnavului, precum i rezisten la efort ct mai
apropiat de normal.
Indiferent de cauzele care au condus la apariia unui deficit funcional, un
program de recuperare corect i realist trebuie s respecte cteva reguli de baz:
1. s urmreasc rectigarea progresiv a amplitudinilor de micare, condiie
obligatorie pentru redobndirea performanelor motorii;
2. s nu fie agresiv, pe ct posibil indolor, orice manevr intempestiv fiind
susceptibil s redetepte reacii inflamatorii sau durere generatoare de redoare;
3. s fie global, adic s se adreseze simultan recuperrii amplitudinii de micare
i a forei musculare, att n sensul micrii de flexie-extensie, ct i n pronaie64

supinaie. n acelai timp, este nevoie de foarte multe ori s se asocieze tehnici de
kinetoterapie analitic, fie pentru meninerea ctigului n mobilitate articular,
fie mai trziu, cnd cotul este stabil i indolor, pentru a crete fora contraciei
musculare.
Recuperarea global vizeaz practic s reintegreze cotul n catena cinetic a
membrului superior printr-un program de exerciii n lan deschis sau, mai adesea
n lan seminchis, aa cum se desfoar toate actele motorii din viaa de zi cu zi.
Trebuie folosite tehnici de facilitare neuro-muscular din metoda Kabat,
exerciiile pe cele dou diagonale clasice (dac nu se pot imagina altele, sunt
suficiente i acestea). n jurul pivotului care n cazul nostru este cotul, se folosesc
diferite scheme de micare n funcie de obiectivul urmrit. Dou dintre ele sunt
utilizate mai frecvent:
- schema n flexie-abducie-rotaie extern a braului i flexie a cotului; aceast
schem evoc gestul de a prinde un obiect i de a-1 apropia de corp. Se realizeaz
o flexie-supinaie a cotului, asociat flexiei radiale a pumnului i adducie-rotaie
extern a umrului. n acest mod sunt recrutate unitile motorii din scurta i lunga
poriune a bicepsului, brahialul anterior i scurtul supinator;
- schema cu braul n extensie-abducie-rotaie intern i extensia cotului,
realizeaz o extensie-pronaie a cotului asociat cu o extensie cubital a pumnului
i abducia-rotaia intern a umrului. Sunt activate electiv unitile motorii din
muchiul triceps i ptratul pronator.
Aceste scheme de micare au proprietatea de a pune n joc ntr-o manier
ordonat, ansamblul lanului cinetic al membrului superior.
Efectuarea acestor scheme ce se conduc dup principiul secvenialitii se
efectueaz iniial din decubit i mai apoi din poziie aezat. Amplitudinea micrilor
de flexie-extensie i pronaie-supinaie trebuie s se menin n limitele n care
durerea nu se manifest. Modul de lucru este n lan cinetic semi-nchis cu rezistena
aplicat la nivelul minii (rezisten distal) sau la bra (rezisten proximal).
Mrimea acestor rezistene va fi dozat progresiv n funcie de importana
deficitului de for de contracie muscular.
Lucrndu-se n lan cinetic deschis sau mpotriva unei rezistene mici, activitatea contractil muscular se va supune legii inhibiiei reciproce avnd ca rezultat
o contracie izotonic n agoniti i o activitate moderat a antagonitilor pe ntreaga
amplitudine a micrii.
Dac rezistena care se opune micrii este mare, contracia agonistului i
aceea a antagonistului sunt intense i simultane. Acest gen de exerciiu se aplic
numai n ultima etap a recuperrii cnd cotul este stabil i indolor. Altfel, contracia
muscular realizat este generatoare de durere i limiteaz recuperarea amplitudinii
maxime posibile a cotului aflat n redoare.
Diferitele scheme de micare utilizate pot fi modulate n sensul c se poate
aciona electiv asupra mobilitii, forei sau a stabilitii articulaiei. Astfel, dac
obiectivul terapeutic propus este recuperarea mobilitii articulare, contracia
65
5 - Fizio-kinetoterapia

muscular va fi izotonic, micarea se va derula n amplitudine complet, rezistena


opus va fi moderat i ntotdeauna descrescnd, pentru a evita reacia de frnare
din partea antagonitilor.
Dac obiectivul urmrit este rectigarea stabilitii articulare; tehnica, stabilizare ritmic (din metoda Kabat) se practic din diferite unghiuri articulare.
Subiectul trebuie s se opun forelor multidirecionale care ncearc ruperea poziiei
de echilibru.
Cnd scopul final este recuperarea forei musculare, sunt valabile toate metodele
cunoscute din kinetoterapia clasic, iar dac este nevoie, se apeleaz i la tehnicile
de facilitare neuro-muscular din metoda Kabat.
La nceputul programului de recuperare, mobilizarea pasiv trebuie s fie
executat strict manual, asigurndu-ne de cooperarea bolnavului pentru gsirea
sectorului de amplitudine indolor. Gradele suplimentare de micare ctigate se
conserv prin imobilizarea articulaiei cu ortez static adecvat. Astfel edinele
de kinetoterapie activ sunt intercalate cu timpi de postur.
La fel de important pentru reuit, pe lng indoloritatea manevrei, este i
asocierea la micarea de flexie-extensie a celei de pronaie-supinaie.
Deoarece retracia capsulo-ligamentar se asociaz frecvent cu retracia
muscular i contracturi musculare ce au rol protector, tehnica contracie-relaxare"
se folosete mult. Cerem bolnavului o contracie izometric susinut (6-10 secunde)
dup care relaxeaz brusc muchiul. In acest moment, kinetoterapeutul execut o
ntindere blnd a muchiului, n felul acesta ctigndu-se cteva grade de
mobilitate n plus.
Sunt proscrise exerciiile de mobilizare a cotului cu ajutorul unor aparate de
mecanoterapie. Motivele reies cu claritate din tot ce s-a discutat anterior.
n ceea ce privete aspectul indoloritii programului de kinetoterapie, absena
durerii trebuie neleas nuanat. De cele mai multe ori, nu se poate lucra fr
durere chiar de la nceput i chiar unele tehnici foarte bine adaptate scopului urmrit
la bolnav pot genera reacii dureroase.
Dintre mijloacele terapeutice specifice medicinii fizice se pot folosi foarte
bine: crioterapia local, electroterapia antalgic, ultrasonoterapia, laserul, cu
condiia respectrii parametrilor adecvai stadiului inflamator local.
O meniune aparte merit s fie fcut pentru hidrokinetoterapie.
Aceast procedur este indispensabil, nu ridic nici un fel de probleme de
aparatur i aduce un beneficiu imens recuperrii, n special a amplitudinii articulare.
C se folosete ap simpl, c se adaug unele ingrediente chimice (sare de
buctrie), biologice (nmol terapeutic), plante medicinale i produse vegetale
(tre de gru, mlai), important este ca terapeutul s respecte principiile de baz
ale mobilizrii pasive (indoloritate, cretere progresiv a amplitudinii de micare,
respectarea condiiilor articulare locale particulare fiecrui bolnav etc). Acolo
unde este posibil, notul stil bras poate completa n mod fericit eforturile kinetoterapeutului n tentativa de recuperare a extensiei cotului.
66

Recuperarea forei musculare se va lua n consideraie numai dup ce ne-am


asigurat c articulaia cotului este indolor, stabil i cu unghiuri de mobilitate
funcionale.
Tehnicile de lucru sunt cunoscute i pot fi aplicate global i/sau analitic (pentru
grupul flexor i pentru cel extensor).
Pentru flexori, sectorul cel mai convenabil de activitate este flexia de 90 de
grade a cotului, cnd braul prghiei este maxim.
Rezistena se aplic pe antebra, muchii lucrnd astfel n curs intern.
Rezistena este crescut progresiv. Se practic serii de 15-20 de repetiii ntrerupte
de pauze suficient de lungi. Antebraul este permanent n poziie neutr (pronosupinaie).
Pentru extensori, sectorul n care se dezvolt fora maxim de contracie este
ntre 0 i 30-40 de grade de flexie a cotului. Se lucreaz de asemenea n curs
intern.
Orice recrudescen a durerii oblig la ntreruperea programului kinetic de
recuperare a forei musculare timp de cel puin 2-3 zile, dup care se reia cu o
rezisten inferioar celei care a declanat durerea.
Terapia ocupaional particip activ la procesul de recuperare funcional prin
mbinarea n cadrul programului de lucru, individualizat pentru fiecare bolnav n
parte, a tuturor elementelor biomecanice ctigate prin kinetoterapie i celelalte
proceduri fizicale. Ea va reda elegana i eficiena gesturilor uzuale n activitatea
de autongrijire precum i n activitatea profesional.

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a sindroamelor
algo-tuncionale ale umrului

<P

oate mai mult dect n cazul altor articulaii periferice, durerea i limitarea
funcional a umrului este cauzat de afeciuni cu etiologie diferit. O sistematizare
a acestora este util medicului care se confrunt cu aceste situaii, att pentru
precizarea diagnosticului, ct i pentru alegerea celei mai corecte conduite
terapeutice.
A. PSH:
- umr dureros simplu
- umr mixt
- umr blocat
- umr pseudo-paralitic
B. Artrite inflamatorii cronice:
-PR
-SA
- Polimialgia reumatic
I. AFECIUNI REUMATISMALE
G Artroza umrului (omartroza):
II. AFECIUNI NEREUMATISMALE
A. Dureri de origine visceral proiectate n umr:
- tumori ale vrfului plmnului;
- pleurezia diafragmatic;
- angina pectoral;
- colecistopatii;
- BICCD.
B. Afeciuni osoase:
- traumatisme (fracturi, luxaii);
- netraumatice (tumori, infecii nespecifice, Tbc.)
C. Afeciuni neurologice:
- radiculopatii cervicale inferioare;
- paralizia n. circumflex;
- miopatii, polimiozite;
- atrofia spinal pseudomiopatic.

68

Tratamentul fizical-kinetic se va adresa cu aceleai mijloace specifice, dar cu


metodologie diferit n funcie de substratul fizio-patologic al durerii i a impotenei
funcionale.
Cel mai frecvent diagnostic care se ntlnete n durerea localizat la umr
este cel de periartrit scapulo-humeral i se poate afirma c, de multe ori, se face
abuz de acest diagnostic.
Acesta este motivul pentru care doresc s subliniez c naintea aplicrii oricrui
tratament fizical-kinetic este necesar o examinare foarte atent a bolnavului i
stabilirea diagnosticului pozitiv pe baza substratului etio-patogenetic exact
determinat.
Periartrita scapulo-humeral este clasificat n mod obinuit n urmtoarele
trei forme clinice: umr dureros simplu, umr mixt i umr blocat. Se mai poate
aduga i umrul pseudo-paralitic, dar acesta face obiectul tratamentului fizicalkinetic doar dup rezolvarea chirurgical a integritii tendoanelor.
n umrul dureros simplu, durerea este datorat procesului inflamator localizat,
de cele mai multe ori, n tendoanele muchilor care contribuie la formarea aanumitului coif al rotatorilor", cu sau fr cointeresarea bursei subacromiodeltoidiene.
In general, se poate admite c la vrsta medie, indiferent de utilizarea excesiv
sau nu a braului, coiful rotatorilor este ntotdeauna mai mult sau mai puin deteriorat.
Aceast uzur normal este favorizat de unele activiti fizice profesionale sau nu
(o postur anormal n cifoz dorsal cu proiecia anterioar a umerilor),
traumatisme locale sau microtraumatisme repetate. Nu de puine ori, vedem c n
lipsa tuturor cauzelor enumerate, apariia durerii poate fi datorat numai unei stri
psihice particulare caracterizat de anxietate, depresie.
Organismul se opune acestor modificri morfologice ce se petrec n tendon,
prin mecanismele reparatorii obinuite (cicatrizare cu/sau fr calcifiere). Att timp
ct calcifierea rmne localizat strict intratendinos i aceast cicatrice nu este
supus nici unei tensiuni suplimentare, umrul este mobil i nedureros. Oricnd
este posibil o cretere a tensiunii tendonului sau un traumatism (chiar minor) care
declaneaz durerea i chiar impotena funcional.
Uneori, datorit condiiilor anatomice, poate fi cointeresat i bursa, ceea ce
duce automat la agravarea tabloului clinic.
Diagnosticul este relativ simplu. Prima manifestare ce apare este durerea de
intensitate variabil i este prezent arcul dureros". Durerea este localizat iniial
la nivelul trochiterului i acromionului. Urmeaz limitarea antalgic a micrii de
abducie dar pot fi limitate i antepulsia ca i rotaiile. De o nsemntate particular
pentru recuperator este cunoaterea evoluiei naturale a bolii.
De foarte multe ori, repausul articular este suficient pentru ca ntreaga simptomatologie s dispar. n cazul tendinitelor recidivante, tendonul se fragilizeaz i
se poate rupe parial astfel c tot coninutul intratendinos (o mas pstoas) se
evacueaz n spaiul subdeltoidian sau chiar n bursa subacromio-deltoidian. Din
acest moment, durerea devine mult mai intens i i pierde caracterul pur mecanic
69

devenind permanent cu exacerbare nocturn. Orice micare n articulaia scapulohumeral devine imposibil datorit durerii i a contracturii musculare reflexe.
Dac migrarea materialului inflamator intratendinos se face nspre partea inferioar
i exterioar a bursei, durerea va fi resimit mai jos, la nivelul V"-ului deltoidian.
Tratamentul fizical-kinetic va urma exact fazele evolutive ale procesului patologic, n perioada acut se imobilizeaz total umrul printr-o earf care menine
braul lipit de trunchi. Crioterapia local este util pentru blocarea inflamaiei i,
implicit, a durerii. Trebuie s se acorde o deosebit atenie duratei de imobilizare
total a umrului deoarece aceasta ntreine ischemia local, depozitele
metabolice i edemul esuturilor, hipotrofia musculaturii regionale i, n final, refracia capsular.
Efectele negative ale imobilizrii se contracareaz prin exerciii terapeutice
active ce se ncep nc din primele 6 zile de la debutul bolii, sub protecia unor
proceduri antalgice i antiinflamatorii (crioterapie, electroterapie antalgic).
Trebuie menionat c pentru a nu agrava situaia local, aceste exerciii fizice
trebuie s evite att micarea de abducie ct i pe aceea de antepulsie.
n aceast etap, cele mai indicate sunt exerciiile Codman, exerciii pendulare
ce mobilizeaz pasiv articulaia gleno-humeral printr-o manevr simpl, posibil
de efectuat i acas.
Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n
favoarea unor proceduri de nclzire blnd a esuturilor prin cataplasme umede,
diatermie cu unde scurte i se pot institui tratamente antalgice i excitomotorii
utiliznd curenii interferentiali. Ultrasonoterapia sau mai bine ultrasonoforeza cu
hidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamaie.
Din acest moment, din punct de vedere clinic, ne aflm la o rspntie. Fie c
ntreaga simptomatologie dispare i bolnavul reintr n viaa sa socio-profesional
normal, fie persist o jen dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz n
tabloul clinic al umrului mixt ce trebuie tratat n continuare.
Deoarece durerea resimit de bolnav n timpul micrii de abducie a braului
este atribuit compresiunii tendoanelor coifului rotatorilor ntre humerus i
ligamentul acromio-coracoidian, orice micare de abducie se va asocia cu o rotaie
extern a braului, manevr prin care trochiterul se deplaseaz spre napoi i se
degajeaz astfel acromionul. Aadar, rotaia extern a braului este cheia care permite
performarea unei abducii complete i indolore.
Antepulsia diminueaz probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor, cu
condiia ca s fie asociat unei traciuni n jos a braului (astfel se coboar capul
humeral).
Kinetoterapia joac rolul principal n tratamentul umrului mixt care n afar
de durere este dominat de redoarea articular. Dei se folosete toat gama de
cureni terapeutici, masajul, termoterapia local, tratamentul umrului mixt se poate
reduce la dou cuvinte: exerciiul activ.
70

O exemplificare a programului de exerciii active poate fi util pentru orientare


dar i pentru diversificare (n vederea adaptrii la particularitile pe care le prezint
fiecare bolnav).
Ca regul general, atenie la eliminarea compensrilor pe care bolnavul le
gsete spontan, senzaia de jen dureroas (inevitabil), nu trebuie s depeasc
aceast limit, iar rezistena opus micrii s fie crescut lent, progresiv.
Exerciiul I. Din decubit dorsal, coatele lipite de corp flectate la 90 de grade.
Se efectueaz o rotaie extern activ i pasiv. Se poate aplica rezistena cnd
amplitudinea micrii o permite. Acelai exerciiu din ortostatism cu spatele la
perete.
Exerciiul II. Acelai ca n primul exerciiu, cu asocierea unei abducii
progresive.
Exerciiul III. Minile ncruciate la ceaf, bolnavul fiind n decubit dorsal, se
duc coatele nspre napoi, spre sol, sau spre perete, cnd se lucreaz din ortostatism.
Kinetoterapeutul opune o rezisten moderat.
Exerciiul IV. n ortostatism cu faa la perete n colul slii. Minile la nivelul
taliei, capul nclinat nainte. Urc minile pe perete pstrnd aceeai distan ntre
ele pn cnd braele ajung perfect ntinse. In acest fel, partea anterioar a capsulei
articulare i pectoralul sunt bine ntinse. Atenie la rectitudinea coloanei vertebrale.
Exerciiul V. n faa unei bare fixe situat la nivelul feei, se prinde cu minile
de ea i flecteaz genunchii. La sfritul exerciiului, bara trebuie s se afle deasupra
i ndrtul capului.
Exerciiul VI. La fel ca mai sus, dar cu un baston inut deasupra capului cu
dou mini. Se duce bastonul, cu braele ntinse n spatele capului.
Exerciiul VII Bastonul este inut longitudinal la spate. Braul bolnav ine de
jos, cel sntos de sus. Braul sntos ridic bastonul i astfel se ridic braul bolnav
n mod pasiv. Acest exerciiu ntinde partea anterioar a capsulei i rotatorii externi.
Exerciiul VIII. Cu minile la spate, sprijinit de mas. Se efectueaz genoflexiuni din ce n ce mai ample.
Umrul blocat ridic probleme diferite pentru fizio-kinetoterapeut. Sindromul
de umr blocat desemneaz o redoare articular n care att micrile active, ct i
cele pasive sunt mult limitate i iniial se manifest i prin durere. Limitarea
mobilitii intereseaz att articulaia geno-humeral, ct i scapulo-toracic, de
multe ori scpat din vedere i neglijat.
n multe cazuri de umr blocat nu se poate evidenia o cauz intrinsec, nu
este o anchiloz, dei orice micare este imposibil, rspunsul la tratament este
variabil (de cele mai multe ori foarte slab) i dup o perioad de evoluie ce dureaz
chiar i un an se constat vindecarea spontan. Din aceast cauz, umrul blocat
nu trebuie considerat ca o maladie, ci mai degrab ca o entitate clinic. De altfel,
nu toate redorile secundare ale umrului sunt umere blocate. Este aici o linie foarte
ngust de demarcaie pe care doar experiena clinic o poate sesiza.
71

n faa unui umr blocat trebuie cutat cu insisten i componenta psihic.


Se vorbete despre un anumit tip psiho-somatic definit ca personalitate periartritic":
anxios, depresiv, apatic, pragul sensibilitii dureroase foarte cobort etc.
O schematizare simpl ilustreaz diferitele modaliti prin care se ajunge la
impoten funcional a membrului superior: n umrul blocat.
Os-

Muchi
Vase
Vasoconstrictie

i:

Hipoxie

Vasodilataie
secundar

Durere
Reducerea
ntoarcerii venoase - Congestie local

muscular
Imobilizare
Inutilizare

Reacie fibroas

Impoten funcional

Diagnosticul de umr blocat trebuie suspectat n cazul unei limitri dureroase


a umrului la care durerea scade progresiv n intensitate pe msur ce limitarea
mobilitii active i pasive se accentueaz.
Umrul blocat nu este dureros dac braul este meninut imobil - dar toate
sensurile micrilor umrului sunt limitate. Braul st lipit de corp n adducie i
rotaie intern. Orice tentativ de a-1 mobiliza pasiv sau activ ntmpin o rezisten
crescut neobinuit i dac se insist pentru nvingerea ei, apare durerea. Gradul
limitrii mobilitii este variabil i intereseaz att articulaia gleno-humeral ct
i pe cea scapulo-toracic.
Cel mai corect tratament al umrului blocat este tratamentul profilactic instituit
precoce n toate cazurile n care exist suspiciunea c o durere banal a umrului
va putea evolua spre aceast form clinic. Cnd limitarea mobilitii este deja
instalat i bolnavul vine la tratament fizical dup dou-trei luni de evoluie (aa
cum se vede n practic), rezolvarea este extrem de greu de obinut. Fibroza muscular, artrita secundar, contracturile-retracturile musculo-tendinoase i ligamentare,
osteoporoza i, n final, atrofia musculaturii umrului face extrem de dificil
recuperarea funcional.
Oricum, este necesar o angajare serioas att din partea terapeutului ct i
din partea bolnavului ntr-o curs lung de tratament fizical-kinetic, susinut
printr-o psihoterapie activ i continuat pe tot parcursul programului de recuperare
(tehnici de relaxare general i local). Uneori se constat, aa cum am mai spus, o
rezolvare spontan cu retrocedarea spectacular a tuturor fenomenelor generatoare
de deficit funcional (de obicei cam dup 1 an de evoluie).
72

Tratamentul fizical-kinetic are dou obiective: unul local i altul general. n


afara exerciiilor active i fizioterapia local, se aplic proceduri cu caracter general, care s acioneze asupra terenului favorizant (anxietate, tulburri vasomotorii,
prag sczut la durere, hipotonie muscular etc).
n linii mari, tratamentul local i kinetoterapia sunt similare cu tratamentul
umrului mixt, cu meniunea c aici dozarea parametrilor de lucru trebuie fcut
cu mai mare grij i progresivitatea se realizeaz mult mai lent.
Umrul pseudo-paralitic (ruptura tendoanelor coifului rotatorilor) face obiectul
tratamentului fizical-kinetic abia dup rezolvarea chirurgical i urmeaz metodologia de tratament a umrului mixt.
Profilaxia secundar a periartritelor scapulo-humerale ine n mod special de
kinetoterapie n ciuda unei concepii tradiionaliste care consider curele balneare
i tratamentul fizioterapie efectuat periodic, garante pentru prevenirea recidivelor.
Prin studii biomecanice s-a dovedit c este esenial s se refac armonia
echilibrului instabil ce exist ntre ridicarea braului i ascensiunea capului numeral n cursul acestei micri.
Descentrarea capului humeral este prezent n cele mai multe cazuri de PSH
atribuit microtraumatismelor repetate sau traumatismului forte al umrului.
Cele mai frecvente i cele mai importante descentrri constau din alunecarea
capului humeral n sus i anterior. Alunecarea nspre nainte a capului humeral
este favorizat de o postur general particular caracterizat de exagerarea cifozei
dorsale i proiecia anterioar a umerilor.
Depistarea alunecrii anterioare a capului humeral se face observnd pur i
simplu proeminena bontului umrului care este vizibil mai mare dect n mod
normal.
Alunecarea n sus, datorat componentelor musculare longitudinale ascendente,
antreneaz o frecare crescut ntre capul humeral i muchii ce particip prin
tendoanele lor la constituirea coifului rotatorilor" i o cretere a tensiunii n muchii
subspinos, mic rotund i lunga poriune a bicepsului. Depistarea acestei lunecri
se face urmrind linia acromio-tuberozitar care este pensat net pe faa anterioar.
Corectarea alunecrii superioare a capului humeral se face respectnd articulaia
acromio-clavicular (priza kinetoterapeutului cu o mn pe bontul umrului). Cu
cealalt mn, kinetoterapeutul face priz la nivelul cotului bolnavului. Corecia
se execut printr-o presiune exercitat n jos, asociind un uor grad de abducie a
braului.
Cel mai bine se lucreaz din poziia de decubit lateral. Prin traciuni lente i
prelungite i rotaii axiale ale braului se obine detenta muscular care favorizeaz
ntinderea musculaturii. Aceast ntindere muscular ce corecteaz alunecarea
superioar este extrem de util n cazurile de PSH cu bursit subacromial.
Corecia alunecrii anterioare se face cu bolnavul aezat, contra priz la nivelul
fosei subspinoase, care este fixat de genunchiul kinetoterapeutului. Priza se face
la nivelul bontului umrului. Micarea este de traciune spre napoi prin manevre
succesive la care se asociaz micri circulare efectuate n sens invers acelor
ceasornicului.
73

Cu acelai scop se poate utiliza i o tehnic de lucra activ: braul la zenit, se


contract izometric muchiul deltoid. Contracia deltoidului, din aceast poziie,
antreneaz o alunecare n jos a capului humeral. Per.tn: i as:gura reuita acestei
manevre, humerusul va fi poziionat fie n abducie. fie n antepulsie dincolo de
90 de grade.
n programul de recuperare a forei musculare se ine cont de faptul c, n
abducie, glena scapular se orienteaz n aa fel nct trohanterul trece nainte de
acromion i c acest lucru este posibil graie unui joc muscular n care rolul principal l are trapezul mijlociu. Glena vine spre linia median i se ridic puin.
Micarea de abducie realizat din articulaia gleno-humeral este asigurat
de muchii deltoid i supraspinos. Aceast micare nu acoper dect 90 de grade
din abducia normal a crei amplitudine este de 180 de grade. Restul de 90 de
grade provin din mobilizarea articulaiei scapulo-toracice unde muchii principali
sunt marele dinat i trapezul mijlociu. Din acest motiv, nu trebuie neglijai aceti
muchi n programul de kinetoterapie. Marele dinat dezvolt fora maxim n poziia
cu braul la zenit, dar aceeai for se dezvolt i n timpul ridicrii unei bare grele
dac se asociaz 30 de grade de abducie a braului.
Nu va trebui uitat nici muchiul mic pectoral care coboar bontul umrului i
dezvolt fora maxim atunci cnd cotul este n extensie i se asociaz i aciunea
marelui dinat. Exerciiul este simplu: bolnavul st aezat clare pe o banchet,
prinde cu ambele mini marginile banchetei i mpinge n jos dup care se ridic
pe brae.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor umrului
Sechelele funcionale ale umrului nu se pot corela n mod obligatoriu cu
ntinderea sau gravitatea traumatismelor iniiale. Ele constituie mai mult un rspuns
la manifestrile vasculare i vegetative locale i depind n foarte mare msur de
tipul de reactivitate al bolnavului, evident, n condiii de tratament corect instituit.
Problema numrul unu a recuperrii umrului posttraumatic o constituie
prevenirea instalrii redorii articulare i corectarea ei ct mai precoce, atunci cnd
a apucat s se instaleze deja. Stabilitatea articular i fora muscular sunt obiectivele
imediat urmtoare.
Cum durerea i inflamaia local sunt elemente prezente constant n toate fazele
de evoluie a traumatismului umrului, reducerea pn la dispariie a acestor
fenomene este o preocupare constant a fizio-kinetoterapeutului. Principiul conform cruia edinele de tratament fizical-kinetic nu trebuie s provoce durere (nici
n timpul aplicrii i nici dup aceea) este mai valabil dect oricnd.
n mod clasic, recuperarea prin mijloace fizical-kinetice a umrului posttraumatic se desfoar etapizat dup schema lui Ruelle i Sohier.
74

n prima etap, imediat dup traumatism i ncheierea tratamentului ortopedic


sau chirurgical, bolnavul se afl ntr-una din urmtoarele trei situaii:
a) umrul imobilizat cu cotul lipit de trunchi;
b) umrul imobilizat cu braul n abducie;
c) braul imobilizat ntr-o earf.
In toate aceste tipuri de imobilizare este previzibil dezvoltarea redorii
articulare, dar riscul este maxim pentru imobilizarea cu braul lipit de corp. Profilaxia
redorii i ntreinerea tonusului muscular al umrului se realizeaz doar prin
contracii musculare izometrice ale musculaturii locale i exerciii izodinamice
efectuate la nivelul minii. Se controleaz activ postura i mobilitatea coloanei
cervicale i se practic exerciii de respiraie. Masajul cefei poate avea un bun
efect relaxant local i sedativ general.
Etapa a doua este perioada imediat urmtoare renunrii la imobilizare (cam
dup trei sptmni). Cmpul de aciune pentru tratamentul fizical-kinetic se
deschide larg, singurul element limitativ fiind durerea. De acum pentru durerea
local, inflamaia rezidual, tulburrile vasculo-trofice i hipotonia muscular se
recurge la termoterapie local sau crioterapie (de la caz la caz, funcie de substratul
inflamator prezent), electroterapia antalgic i excitomotorie (n special curenii
interfereniali) masajul loco-regional, kinetoterapia activ i pasiv.
Rearmonizarea articulaiei gleno-humerale i mobilizarea articulaiei scapulotoracice, exerciiile Codman urmeaz regulile generale cunoscute: indoloritate i
cretere progresiv a intensitii i duratei.
Etapa a treia, continund programul fizical-kinetic instituit n etapa precedent,
este o etap de tranziie spre programul de recuperare funcional propriu-zis ce
se desfoar n etapa a IV-a i care are urmtoarele obiective majore: refacerea
amplitudinii totale a micrilor ce se realizeaz din centura-scapulo-humeral,
restabilirea forei, volumului i a rezistenei musculare care s asigure pe lng
mobilitate i o bun stabilitate a umrului.
Orict de corect a fost tratamentul ortopedico-chirurgical al traumatismului i
orict de precoce i de susinut s-a instituit tratamentul fizical-kinetic, sunt foarte
rare cazurile n care s nu apar un grad de redoare articular i o hipotrofie/hipotonie
muscular.
n aceast etap se finiseaz ultimele grade de libertate articular, se reface
fora muscular de contracie la valorile normale i se red posibilitatea efecturii,
n condiii normale, a tuturor gesturilor uzuale.
Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toi bolnavii. Ea se adreseaz redobndirii
performanelor motorii particulare pe care bolnavul le avea nainte de traumatism
i se aplic sportivilor sau acelora care desfoar activiti fizice deosebite.
n afara acestei scheme generale, orientative, de tratament fizical-kinetic al
traumatismelor umrului, n anumite condiii particulare furnizate de substratul
anatomic lezat sau tehnica ortopedic sau chirurgical abordate pentru refacerea
integritii morfologice, se descriu unele precauii deosebite de care trebuie s se
in seam.
75

Ruptura traumatic a coifului rotatorilor se rezolv chirurgical ca i ruptura de


cauz reumatismal. n general, pentru tratamentul fizical nu exist restricii
deosebite. n stadiile iniiale vor fi evitate urmtoarele micri: ducerea minii la
spate, ducerea minii la umrul opus, rotaia intern i ultima parte a cursei rotaiei
externe. Aceste micri pun sub tensiune coiful rotatorilor i risc s deire sutura
chirurgical a tendonului operat.
n cazul rupturii tendonului lungii poriuni a bicepsului, programul terapeutic
este asemntor cu acela al rupturii coifului rotatorilor, cu cteva precizri:
- n general, durerea este prezent mai mult timp i impotena funcional se
ntinde pe 8 sptmni;
- scurtarea tendonului (ca urmare a suturii) induce tendina la blocare ntr-un
anumit grad de flexie a cotului. Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei
complete;
- atenie la micrile de retropulsie a braului efectuate cu cotul ntins i
combinate cu rotaia extern.
Luxaia umrului reclam, n general (dup reducerea ei), combaterea durerii,
inflamaiei i a redorii articulare. Dup ce se renun la imobilizare, dat fiind
fragilitatea cicatricei capsulo-ligamentare i musculare se ine cont de urmtoarele
reguli:
- nu se practic mobilizarea pasiv;
- rearmonizarea articulaiei gleno-humerale se amn pentru etapa a treia cnd
se pot atinge deja 70 de grade de antepulsie sau/i abducie a braului;
- vor fi evitate (cel puin n primele 2 sptmni) micrile de abducie, rotaie
extern i retropulsie. n luxaiile posterioare este interzis rotaia intern i
retropulsia i este chiar indicat rotaia extern.
In recuperarea luxaiei acromio-claviculare nu exist probleme speciale dup
renunarea la imobilizare.
Fracturile umrului se caracterizeaz, din punctul de vedere al recuperatorului, prin:
- rapiditatea consolidrii osoase;
- posibilitatea instituirii precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare
funcional.
Fracturile claviculei se consolideaz n 3-4 sptmni. Pseudartroza este rar,
mai des se formeaz un calus vicios care nu d jen funcional dar este inestetic.
Tratamentul fizical este adresat profilaxiei redorii umrului i se ncepe la dou
sptmni de la imobilizarea focarului de fractur. n primele dou sptmni nu
se vor depi amplitudinile care duc braul dincolo de orizontal, dup care
programul normal de refacere a mobilitii articulare i forei musculare intr n
parametrii cunoscui. O atenie particular se acord conservrii posturii normale
a gtului deoarece bolnavii au tendina instinctiv (teama de durere, teama de a nu
deranja focarul de fractur) s menin ceafa imobil.
Aa cum n PSH muchiul deltoid sufer cel mai repede i cel mai tare efectele
imobilizrii, n fracturile claviculare, muchiul cel mai sensibil este marele dinat.
Pentru recuperarea forei sale este necesar un program de kinetoterapie analitic.
76

Fracturile humerusului
n afara lezrii posibile a nervului circumflex, aceste fracturi nu dau complicaii
precoce notabile. Complicaiile tardive constau din dezvoltarea cluului vicios
dar, n special, din redoare articular izolat sau n cadrul unui SAND.
Tratamentul fracturii este, n general, ortopedic i const din reducerea fracturii
i imobilizare cu braul lipit de corp.
Recuperarea trebuie s fie precoce, urmeaz schema general cu unele precauii
suplimentare ce trebuie luate nainte de consolidarea complet sau n cazul unei
osteosinteze nu foarte stabile.
In funcie de sediul anatomic al fracturii, se remarc unele aspecte particulare
de care trebuie s se in seama n mod deosebit n timpul kinetoterapiei active.
Fractura trohiterului cu leziune concomitent a tendoanelor coifului rotatorilor
ridic aceleai probleme ca i umrul pseudoparalitic operat, despre care am amintit.
Fractura colului humeral (colul anatomic), permite nceperea tratamentului
fizical-kinetic direct cu perioada a treia deoarece aceast fractur nu interfereaz
inseriile muchilor planului profund. Acesta este i motivul pentru care toate
micrile active sunt permise. Mrimea amplitudinii micrilor i a rezistenei opuse
sunt dictate de intensitatea durerii provocat de micarea respectiv.
n fractura capului humeral, tratamentul fizical-kinetic este identic, cu,
meniunea c durerea este mult mai intens. Reducerea intensitii durerii se obine
prin deprtarea suprafeelor articulare folosind exerciiul Codman i asociind la
diferitele micri executate, traciunea n ax a braului.
Fractura colului chirurgical este extraarticular, motiv pentru care influeneaz
mai puin funcionalitatea umrului. Recuperarea se ncepe foarte devreme, mai
ales n fracturile fr deplasare care nu necesit reducere i imobilizarea nu este
ntotdeauna obligatorie.
n acest tip de fractur nu se permit micri contra rezisten sau prize care
transform humerusul n bra de prghie. Aadar, tehnicile de rearmonizare glenohumeral, traciunile i micrile pasive sunt, cel puin, contraindicate.

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindromul
algo-funcional cervical inferior (C3-C7)

q)

urerea cervical inferioar este o suferin frecvent, la fel ca i lombalgia,


dar
spre deosebire de aceasta din urm este mai bine tolerat, bolnavii
prezentn-du-se la medic abia n stadiile avansate de suferin cnd la durere se
adaug i alte simptome subiective ca: parestezii, cefalee, vertij, tulburri de
echilibru etc.
Cauzele care provoac durerea cervical inferioar sunt multiple, astfel c
diagnosticul pozitiv complet trebuie s reprezinte n mod obligatoriu prima etap
n faa unui bolnav care ne solicit pentru tratament fizical-kinetic.
Aceeai manifestare dureroas poate fi provocat de afeciuni al cror
substrat etiopatogenic este inflamaia acut, o cauz mecanic, tumoral, infecioas etc.
Principalele cauze de durere localizat la nivel cervical inferior sunt:
1. Unco-discartroza, artroza articulaiilor interapofizare posterioare;
1. Poliartrita reumatoid (ce poate provoca subluxaia atlanto-axoidian)
fractura apofizei odontoide sau ruperea aliniamentului vertebral normal;
2. Spondilartritele seronegative, SA, artrita psoriazic;
3. Traumatismele vertebrale;
4. Hernia discului intervertebral;
5. Osteomielit;
6. Tumori primitive sau metastaze vertebrale;
7. Abcesul epidural.
Alte cauze n care durerea este la fel de intens i la fel de stnjenitoare dar a
cror gravitate este mult mai mic, sunt:
- contractur muscular paravertebral cervical acut;
- fibrozitele localizate;
- tendinita sternocleidomastoidianului;
- infecii faringiene;
- nevralgia occipital Arnold.
Uneori tratamentul fizical-kinetic este doar simptomatic (tumori vertebrale,
osteomielit), alteori este mai complex, etiopatogenic (contractur muscular,
uncodiscartroza vertebral).
78

Cervicalgia inferioar acut i cronic


Excluznd cauzele infecioas (meningita, osteomielita), traumatisme directe
evidente (anamnestic), neoplazice (radiografie, biologic) care n mod formal sunt
contraindicate pentru tratamentul fizical-kinetic, cervicalgiile acute care se prezint
la consultaie au la origine, de cele mai multe ori, cauze degenerative ale discurilor
intervertebrale i apofizelor articulare posterioare, hipertrofia apofizelor unciforme,
localizate la nivelul ultimelor vertebre cervicale (C5, C6, C7).
Durerea este localizat la aceast regiune topografic, iradiaz n vecintate
sau la distan i induce contractur musculaturii scheletice. Astfel se nchide un
cerc vicios n care durerea iniial provoac o contractur muscular de aprare
(mecanism natural de limitare a mobilitii generatoare de durere), contractur
muscular ce va deveni ea nsi surs generatoare de durere odat cu trecerea
timpului i organizarea sa fibroas.
Dac la un bolnav, care este cunoscut i diagnosticat cu PR, apare n mod
brutal o durere cervical violent, vom suspecta fie fractura apofizei odontoide, fie
o subluxaie atlanto-axoidian. Ambele situaii impun imobilizarea de urgen i
abinerea de la orice tratament fizical-kinetic.
Acolo unde se bnuiete un substrat degenerativ al cervicalgiei acute, examenul
clinic obiectiv trebuie s urmreasc cteva elemente fundamentale att pentru
diagnostic ct i pentru stabilirea conduitei terapeutice.
La inspecie, se poate constata frecvent, o poziie antalgic a capului care se
afl fie n nclinaie lateral, fie rotat, fie n anteflexie.
Palparea evideniaz modificri ale tonusului musculaturii parovertebrale, de
intensitate variabil. De la o simpl cretere a tonusului de fond pn la contractur
puternic i extrem de dureroas. Tot prin palpare, se depisteaz punctele de maxim
sensibilitate dureroas, aa-numitele puncte trigger". Stimularea acestor puncte
declaneaz o durere violent att local ct i iradiat, de obicei spre occiput.
Topografia clasic a acestor puncte trigger este: la emergena nervului
supraspinos, a nervului subspinos, inseriile musculare de pe marginea medial a
omoplatului, retromastoidian etc. Merit o prezentare mai amnunit deoarece
rezolvarea lor este salutar pentru suferina bolnavului i medicina fizic ofer
cele mai puin nocive mijloace terapeutice (ele fiind abordate i de reumatologi
prin infiltraii locale cu anestezice i steroizi cu aciune prelungit).
La nivelul capului: mobilizarea pielii proase a capului i presiunile digitale
permit evidenierea aderenelor aponevrozei epicraniene i a punctelor dureroase
din vertex, retroauricular, de-a lungul liniei occipitale.
Mai mult, prin palpare pot fi decelate punctele dureroase datorate unor infiltrate celulitice localizate de-a lungul muchilor posteriori ai cefei. Cnd pliul cutanat
este indolor dar prin presiune se provoac durere, cel mai adesea sunt n suferin
structurile musculo-aponevrotice.
79

La nivelul feei, punctele dureroase sunt localizate n regiunea temporal sai


preauricular. De asemenea, le putem gsi n regiunea supraorbitar, punct
dureroase sugestive pentru o suferin a nervului articular C2-C3.
La nivel cervical posterior (C7-D1) se poate depista prin palpare o zoni
aderent, cu infiltrat celular uneori foarte dureros spontan cu exacerbare la palpan
sau la presiune. Cel mai adesea, este martorul unei suferine cervicale cronice da
este bine s se tie c aceste modificri tisulare pot fi prezente i fr a fi dureroase
Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor, se pot declana dureri k
nivelul spaiilor interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergena nervului Amold.
De reinut! Presiunile pe aceste zone trebuie evitate (limitate strict la scopul diagnostic), deoarece nu fac altceva dect s accentueze suferina bolnavului. Meniunea
este fcut cu scopul de a limita modul rutinier prin care muli fizioterapeui (n
special maseurii, insist cu sadism asupra acestor puncte dureroase n credina c
le vor elimina prin manevrele pe care le execut). Invers, prin presiuni exercitate
pe inseriile musculare occipitale se obine o bun relaxare muscular i o uurare
a suferinei bolnavului.
La nivelul centurii scapulare punctele trigger se gsesc n fosa supraspinoas,
subspinoas i subacromial. De asemenea, sunt foarte dureroase punctele de inserie
ale muchiului unghiular, inseriile de pe faa medial a omoplatului precum i
inseriile care formeaz coiful rotatorilor.
Corpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai puin ntinse, fie
sub forma de coard muscular", fie sub forma unei mase dure bine delimitat.
Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale se evalueaz global cernd bolnavului
s execute cteva micri elementare: flexie-extensie, nclinaie lateral, rotaii,
circumducie. La mobilizarea pasiv se menajeaz bolnavul, nedepind arcul
dureros sesizat cu ocazia mobilizrii active efectuate anterior. Prezena cracmentelor
nu are nici o semnificaie i acest lucru trebuie explicat bolnavului care de multe
ori este mai speriat de prezena lor dect de durere.
Examenul clinic se completeaz cu examene radiografice ale coloanei
vertebrale cervicale efectuate din poziie de fa" din profil sau din poziie de
rotaie 3/4. Semnele radiologice sugestive de spondilodiscartroz cervical sunt:
reducerea lordozei cervicale, osteoscleroza suprafeelor articulare ale apofzelor
posterioare, pensarea spaiului intervertebral la unul sau mai multe nivele i
hipertrofia apofzelor unciforme.
Datele de laborator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenial cu alte
suferine de cauz inflamatorie.
Indiferent de etiologia cervicalgiei acute sau subacute, n toate aceste cazuri,
primul gest terapeutic l constituie blocarea mobilitii segmentare cu ajutorul unei
minerve. Aceast minerv poate fi confecionat din diferite materiale, poate fi de
diferite tipuri, esenial este ca ea s blocheze realmente micarea n segmentul
vertebral afectat, eliminnd astfel principala surs generatoare de durere. Eficiena
terapeutic a acesteia este dependent de corectitudinea aplicrii i de purtarea
minervei 24 de ore din 24. Practic, minerv se scoate numai pentru nevoile de
80

igien personal i pentru efectuarea unor tratamente locale fizical-kinetice care au


drept obiectiv tot reducerea intensitii durerii prin relaxarea musculaturii i blocarea
influxurilor nervoase n calea lor de la periferie spre centrii de integrare medulocorticali.
Relaxarea muscular dar i blocarea conductibilitii nervoase se realizeaz
cel mai bine prin masaj cu ghea. Se ia un cub de ghea de dimensiuni 10/5/3 cm,
se nfoar ntr-un material textil i astfel se maseaz corpul muscular contracturat,
inseriile sale precum i punctele trigger. Este o manevr cu durat scurt (5-10
minute) ce se repet de mai multe ori n cursul zilei.
Un amnunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antalgic al acestei
proceduri, l reprezint postura antalgic ce va fi respectat pe toat durata
tratamentului. O poziie incomod pentru bolnav anuleaz practic efectul recelui
local prin stimularea concomitent a nociceptorilor.
Electroterapia poate fi folosit cu scop antalgic nc din stadiul acut, cu condiia
ca alegerea formei de curent terapeutic s fie fcut n condiiile unei bune cunoateri
a mecanismelor fizio-patologice de producere i transmitere a durerii. Cu aceleai
precautiuni legate de posturarea bolnavului n timpul edinei de electroterapie, cu
o atenie deosebit asupra intensitii curentului i cu o durat mare a aplicaiei, se
poate spera la o reducere important a intensitii durerii.
Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de cureni
de joas frecven: CDD, curenii Trebert, curenii Leduc, TENS (stimularea
electric neural transcutanat) etc.
Este de la sine neles c eficiena real este dependent de experiena
terapeutului care alege cea mai adecvat metod de lucru pentru fiecare caz n
parte. Fr a intra n detalii tehnice, cteva consideraii practice pot fi utile:
-pentru tratamentul durerii, intensitatea curentului are cea mai mare importan
i ea va fi dozat ntotdeauna n funcie de pragul de sensibilitate la durere al
bolnavului. n aplicaiile cu durat lung (peste 20 de minute) indiferent de forma
curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar uor sub prag. Pentru unele
aplicaii speciale de CDD pe punctele trigger, se folosesc intensiti supraliminare
dar cu durat scurt (1-2 minute);
- atunci cnd se opteaz pentru curentul galvanic i n special pentru
ionogalvanizare, respectarea normelor metodologice devine obligatorie (compres
personal, ap distilat, soluie medicamentoas adecvat, soluii de protecie, durat
mare a procedurii, postur relaxant n timpul tratamentului);
- electrostimularea antalgic dup tehnica TENS poate fi efectuat de ctre
bolnav, la domiciliu, dar necesit o bun instruire prealabil.
Electrostimularea antalgic prin tehnica TENS se realizeaz cu cureni
rectangulari de joas frecven a cror frecven este variabil de la 10 la 200 Hz,
durat fix a fiecrui impuls i intensitatea variabil. Electrozii sunt de diferite
dimensiuni (se aleg n funcie de regiunea de tratat) i se aplic pe punctele de
maxim durere, de preferin la o distan mic unul de altul sau dac preferm,
negativul pe punctul de maxim durere i pozitivul paravertebral la nivelul rdcinii
81
6 - Fizio-kinetoterapia

spinale corespondente. Durata tratamentului este foarte mare (ore, zile) fapt care
i confer un deosebit avantaj i o posibilitate de utilizare n durerile intratabile
(cancer).
Pentru evitarea, mai corect spus, pentru limitarea fenomenului de acomodare
care reduce eficiena tratamentului, pe parcursul aplicaiei se variaz intensitatea
i frecvena curentului.
Din domeniul electroterapiei de nalt frecven se poate folosi ultrasunetul,
n special sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon n aplicaii n cmp semimobil
cu intensitate de 0,6-0,8 watt/centimetru ptrat suprafa de emitor i cu durat
de 5-6 minute. Efectul antalgic, fibrolitic i simpaticolitic favorizeaz eliminarea
contracturi! musculare i ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel:
STRES <---------------------------------------> DURERE

TENSIUNE MUSCULAR ----------------------> CONTRACTUR

Pe msur ce durerea scade n intensitate, ne apropiem de tabloul clinic al


cervicalgiei cronice, suferin ntlnit foarte frecvent n serviciile de fiziokinetoterapie i care beneficiaz de o gam mult mai larg de proceduri. Important
este ca aceste proceduri fizical-kinetice s fie aplicate ntr-o manier judicioas,
individualizat la particularitile clinice pe care le prezint fiecare bolnav n parte.
Obiectivele pe care le urmrete tratamentul sunt:
- reducerea intensitii durerii;
- reducere pn la eliminare a contracturilor musculare;
- redobndirea mobilitii coloanei vertebrale cervicale, cel puin pn la
valorile funcionale;
- reechilibrarea tonusului muscular i refacerea echilibrului fiziologic dintre
fora de contracie a flexorilor i cea a extensorilor.
Pentru reducerea durerii, paleta procedurilor fizical-kinetice este mult mai
larg. Crioterapia local poate fi folosit dar acum trebuie s se fac distincie
ntre avantajele pe care le ofer procedurile de termoterapie local fa de efectele
aplicaiei de rece local. Vasodilataia superficial, relaxarea muscular creterea
troficitii tisulare sunt elemente extrem de favorabile i trebuie exploatate cu atenie.
nclzirea local se poate realiza prin diferite mijloace, n funcie de obiectivele
urmrite, dar i de posibiliti. O nclzire profund necesit aparatur special
(unde scurte, microunde), dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lamp
solux, o cataplasm cu parafin, cu mutar, sare cald etc.
Pentru aplicaiile de unde scurte cervical este de preferat metoda n cmp
inductor cu moned (nclzete structurile profunde). Suprafaa electrodului trebuie
s fie paralel cu suprafaa tratat, la o distan de 2-3 centimetri. Intensitatea se
alege n funcie de stadiul evolutiv i sensibilitatea bolnavului. Fr a da indicaii
pentru un tratament de rutin (ablon) este bine s se tie c n afeciuni cronice
degenerative se prefer doze mai mari (calde) i durate mai mari de tratament.
Invers, cu ct ne apropiem de stadiul acut, se prefer doze mai reci (oligoterme sau
82

aterme) i durate mai mici de tratament. n acelai sens evolueaz i ritmul de


aplicare ca i numrul total de edine. Pentru afeciuni aflate n stadiul subacut,
ritmul de aplicare este zilnic, numrul total de edine 8-10. Cu ct afeciunea este
mai cronic, ritmul de aplicare poate fi de o dat la dou zile i durata fiecrei
edine mai mare, 20-30 de minute. Se pot efectua serii de 12-15 edine, repetabile
dup un timp.
n linii mari, aceleai reguli trebuie respectate i atunci cnd n locul undelor
scurte folosim microundele.
Dup asigurarea unei bune troficiti tisulare i pentru a ntri efectul antalgic
i miorelaxant se folosesc cu rezultate foarte bune aplicaiile de cureni
interfereniali. Posibilitatea de a alege frecvene antalgice, excito-motorii, de a le
combina n diferite moduri, de a localiza efectul exact n zona dorit, de a nu avea
efectele dezagreabile ale joasei frecvene, precum i alte efecte specifice curenilor
de medie frecven, fac acest gen de electroterapie extrem de util n tratamentul
afeciunilor aparatului locomotor i deci i n suferinele cervicale cronice.
n aplicaia clasic se folosesc dou circuite de medie frecven ncruciate ce
genereaz un curent de joas frecven care acioneaz n profunzime i are toate
particularitile electrofziologice ale curentului de medie frecven. Se ncadreaz
regiunea cervical inferioar ntre cei patru electrozi plani sau ntre cei doi electrozi
tripolari (interferen spaial) i se aplic frecvenele adecvate obiectivului
terapeutic urmrit (antalgic, excitomotor) n formulele de lucru MANUAL sau
SPECTRU (de cele mai multe ori n manier alternativ). Contracia i relaxarea
ritmic a musculaturii paravertebrale (inclusiv cea profund) au ca rezultat reducerea
contracturii i drenarea tisular local, cu eliminarea metaboliilor modificatori de
Ph i generatori de stimuli nociceptivi.
O metod particular de lucru, ce folosete tot curenii interfereniali, este
electrokinezia. Pentru acest scop, se folosete un electrod special sub form de
mnu cu ajutorul cruia terapeutul se poate insinua i insista att timp ct este
necesar pe anumite zone sau pe anumite grupe musculare.
Aciunea ultrasunetului este util i aplicaiile se fac dup regulile clasice,
parial enumerate mai nainte.
Din momentul n care durerea este relativ bine suportat de bolnav, acesta este
lmurit asupra cauzei durerii i a modului n care se ncearc ndeprtarea ei, se
trece la aplicaii manuale ntre care masajul este cel mai apreciat i cel mai des
solicitat de ctre bolnavi. n ciuda acestui deziderat cvasiunanim, este bine de tiut
c i aici trebuie respectate o serie de reguli, dar i mai important este alegerea
tehnicii adecvate substratului patogenetic generator de suferin la bolnavul n
cauz. Nu se poate vorbi generic despre masaj n suferinele vertebrale cervicale.
Masajul coloanei vertebrale cervicale trebuie considerat ca un tratament de
fond prin care se acioneaz att mpotriva dezordinii posturale (aflat de foarte
multe ori la baza dezvoltrii suferinei bolnavului), ct i mpotriva consecinelor
induse de uzura morfologic a structurilor musculo-ligamentare.
83

Aa cum spuneam, nu se poate da o reet de masaj, valabil pentru toi bolnavii,


n schimb, este sigur c maximul de beneficiu se obine printr-o nlnuire judicioas
a mai multor tehnici i terapeutul care are mai multe cunotine va avea rezultate
pe msur.
Poziia de lucru este extrem de important i trebuie aleas pentru fiecare
bolnav n parte innd cont de particularitile clinice dar i de experiena maseurului.
Practic, masajul se poate efectua din decubit dorsal, ventral, lateral, aezat. Tehnicile
de lucru pot fi urmtoarele:
a) presiuni superficiale de tip effleurage aplicate ntr-o manier lent i
repetitiv de la periferia zonei dureroase spre epicentru, cu scopul de a obine o
prim detent a esuturilor;
b)presiuni statice localizate: pot fi meninute pe o zon de contractur pn la
dispariia acesteia. Se realizeaz cu podul palmei sau cu pulpa degetelor. n tot
timpul n care se exercit presiunea static, se cere bolnavului s respire profund;
c) presiuni dinamice profunde de-a lungul muchilor trapez, inseriile musculare
occipitale, pn la nivelul braului;
d) presiuni combinate cu ntinderi ale esuturilor. Se realizeaz cu ambele
mini, esuturile cuprinse de cele dou mini suferind procese de deformare prin
presiune i ntindere simultan;
e) mobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei, pe toat lungimea, deasupra
apofizelor spinoase, unde esuturile sunt, de obicei, infiltrate. Manevrele se execut
mai blnd la nceput (din cauza durerii) devenind din ce n ce mai intense pe msur
ce durerea scade;
f) masaj transversal de tip friciune sau friciune-presiune pe inseriile
muchiului unghiular pe omoplat, ale muchiului trapez pe occiput, de-a lungul
marginii mediale a omoplatului i de-a lungul claviculei;
g) presiuni exercitate cu toat palma pe masele musculare sau presiuni digitopalmare exercitate asupra marginilor muchiului trapez;
h) ntinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele;
;') ntinderea planului cutanat n raport cu planurile subiacente;
j) masajul feei: frontal, temporal, maseterii, regiunea suborbitar.
Aceste manevre reduc intensitatea cefaleei de origine cervical.
k) masaj pulpar i presiuni asupra scalenilor asociat cu ntinderea lor prin
nclinarea controlateral a capului;
l) masajul pielii proase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde.
Relaxarea n continuare a musculaturii paravertebrale cervicale se obine prin
traciuni continue sau discontinue efectuate manual i combinate cu mobilizarea
pasiv n toate sensurile fiziologice de micare la nivel cervical. Tehnica este simpl,
dar presupune o experien practic deoarece terapeutul trebuie s aprecieze ct
mai corect foia optim a traciunii, unghiurilor ideale n care se mobilizeaz pasiv,
altfel, manevra din sedativ, relaxant, devine ea nsi o surs suplimentar de
suferin.

Bolnavul este aezat comod, n Jccubit dorsal, n aa fel nct coloana


vertebral cervical s se afle n afara planului mesei de tratament. Capul este
susinut pasiv de ctre terapeut care se gng| afl aezat la capul bolnavului.
Acesta prinde cu o mn coloana cervical i occiputul, susinnd astfel capul,
iar cu cealalt mn, plasat pe fruntea bolnavului i asigur o priz solid. Din
aceast poziie exercit o traciune n ax asupra coloanei vertebrale cervicale.
Traciunea poate fi continu sau discontinu, iar fora de ntindere variaz de la caz
la caz n funcie de: durere, mas muscular, tonus, intensitatea contracturii (fig.
3).
FIG. 3

La un moment dat se poate sesiza o reducere a tensiunii musculare, chiar o


relaxare suficient pentru a ncepe mobilizarea pasiv a coloanei cervicale n
flexie-extensie, nclinare lateral, rotaii, iniial prin micri simple, apoi combinate,
pn se ajunge la circumductie. Aceste micri vor fi executate lent, alternnd
sensul i nedepind pragul durerii. Este esenial ca pe parcursul acestui
tratament bolnavul s se abin de la orice participare voluntar la
micare, s se abandoneze ct mai relaxat minilor terapeutului i s respire
profund i rar (fig. 4).
Traciunile vertebrale cervicale pot fi reali
zate i mecanic folosind un montaj de scripei
p
sau cu ajutorul aparatului de traciune verte
bral TRU-TRAC sau ELTRAC (fig. 5).
FIG. 4
5

FIG.
i
'

,MMHK'

Indiferent de sistemul de traciune, pentru a obme o bun detent muscular,


o decomprimare articular i o eliberare a gurilor de conjugare, trebuie respectate
cteva reguli de baz: poziia bolnavului n timpul traciunii poate fi de decubit dorsal sau aezat. Important este ca s fie asigurat un unghi de flexie de 10-15 grade
a coloanei vertebrate cervicale.
Durata traciunii, n afara regulii generale de cretere progresiv, trebuie
stabilit n funcie de reacia pe care o are bolnavul (disconfort, durere, vertij,
acufene etc). De obicei, se menine n traciune cel puin 40 de minute i se poate
ajunge la traciuni de dou ore sau chiar mai mult. Aceast durat include i
pregtirea bolnavului, instalarea sistemului de traciune. nainte de a se opri
traciunea este bine ca bolnavul s execute cteva contracii izometrice scurte ale
musculaturii gtului, pentru reechilibrarea tonusului muscular.
Fora de traciune variaz ntre 3 i 12 kg, n funcie de tipul constituional,
vrst. Printr-o traciune realizat cu o for sub 6 kg, efectul terapeutic se datoreaz
eliminrii factorilor de tensiune muscular crescut. Dac durerea cedeaz la aceast
traciune cu for redus avem o confirmare obiectiv asupra rolului etiologic al
tensiunilor anormale din musculatura cefei.
n jurul a 9 kg for de traciune contm deja pe o decompresiune real a
articulaiilor interapofizare posterioare, iar la 10-12 kg se poate spera o veritabil
degajare a gurilor de conjugare.
Dincolo de grania celor 12 kg, traciunea vertebral devine contraproductiv
deoarece induce reacii musculare de aprare exprimate prin contractur, surs
generatoare de durere.
Numrul total de edine este de 6-10 cu meniunea c, dac dup primele
edine durerea se accentueaz, trebuie abandonate.
Rearmonizarea echilibrului de for ntre musculatura flexoare i cea extensoare
a gtului (normal -2/1) se ncepe din momentul n care durerea este minim sau
absent, iar mobilitatea n limite apropiate de normal sau normal.
Recuperarea forei musculare, a rezistenei la efort, precum i a rapiditii
adaptrii posturale, sunt obiectivele kinetoterapiei, ndeplinirea lor asigurnd
garania reducerii riscului de recidiv.
Exerciiile kinetoterapeutice trebuie organizate n programe individuale, cel
puin la nceput, dup care, pentru meninerea performanelor motorii, se pot efectua
i n grup. Oricum la formarea grupului se ine seam de o serie de parametri care
s permit o ct mai mare omogenitate (vrsta, gravitatea afeciunii, afeciuni
asociate, capacitate fizic, intelectual etc).
Piatra unghiular a programului de kinetoterapie o constituie refacerea
tonicitii i forei de contracie normal n grupele musculare extensoare ale cefei.
n felul acesta, se acioneaz concomitent i pentru refacerea lordozei fiziologice a
coloanei cervicale.
Solicitarea extensorilor coloanei cervicale se poate realiza n diferite moduri,
dintre care exemplificm cteva exerciii simple ce se pot executa i la domiciliu.
86

Bolnavul aezat, cu capul pe mas. I se cere s ridice capul de pe mas, s


ntind bine gtul i s menin aceast poziie timp de cteva secunde. Din poziie
aezat, cu minile ncruciate la ceaf, extinde susinut coloana cervical mpotriva
unei rezistene pe care i-o opune cu propriile mini i a crei mrime o gradeaz
n funcie de fora de contracie muscular pe care o poate dezvolta. Contracia
maxim se menine 5-8 secunde. Acelai exerciiu poate deveni mai eficient dac
se asociaz o manevr de facilitate simpl ce const din mpingerea simultan a
ambelor plante spre sol. n felul acesta se produce o iradiere puternic a influxului
nervos n toate grupele musculare extensoare ale rahisului. Dac rezistena la nivel
occipital este puternic, n timpul acestui exerciiu bolnavul se ridic de pe scaun
datorit declanrii contraciei simultane n ntreg lanul cinetic.
O alt facilitare simpl a activitii extensorilor se realizeaz prin alungirea
lor prealabil, urmat de o contracie contra rezisten (practic, mai nti face o
flexie complet a gtului i micarea de extensie pornete din aceast poziie).
Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra i centurile
scapulo-humerale i coloana vertebral dorsal superioar.
Bolnavilor cu suferin a coloanei cervicale, n special acelora la care anamnestic se deceleaz unii factori etiopatogenetici legai de posturi prelungite sau
anormale impuse de activitatea profesional, sunt necesare unele recomandri
igienice care pot avea realmente o valoare deosebit dac sunt urmate cu
contiinciozitate.
Astfel, repausul nocturn se va face evitnd pernele nalte, de preferin utiliznd
o pern ortopedic sau n lipsa acesteia un simplu rulou plasat n anul dintre
occiput i coloana dorsal superioar.
In felul acesta, se foreaz poziia de lordoz cervical i se relaxeaz
musculatura tensionat n timpul zilei.
In timpul zilei, dac activitatea profesional impune poziii prelungite de flexie
a gtului, la interval de 2-3 ore se ntrerupe activitatea i se fac cteva micri
libere ale coloanei cervicale, n toate sensurile de micare i unul din exerciiile de
contrarezisten pe care le-am prezentat mai nainte.
Controlul posturii, contientizarea meninerii unei posturi corecte indiferent
de poziia n care se afl bolnavul (aezat, ortostatism, decubit) este tot sarcina
fizio-kinetoterapeutului care va trebui s extind aria preocuprilor sale i asupra
educaiei bolnavului.

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor coloanei
vertebrale cervicale Iar leziuni neurologice
(J ratamentul fizical-kinetic i recuperarea funcional dup fracturi sau luxaii
ale rahisului cervical completeaz munca neurochirurgului, eliminnd complicaiile
datorate imobilizrii i intervenind n mod favorabil asupra componentei psihologice
care poate fi invalidant chiar i n lipsa oricror sechele somatice.
Indiferent de gravitatea traumatismului, bolnavul este imobilizat n manier i
pe durat de timp variabil, n funcie de leziune i de tratamentul ortopedic sau
chirurgical instituit.
Cazurile cele mai grave sunt imobilizate la pat, n traciune, timp de 3-4 sptmni. Tratamentul fizical-kinetic are ca obiective:
-prevenirea complicaiilor datorate decubitului (escare, trombo-embolii, redori
articulare, hipotrofii musculare etc). Un rol particular medicinii fizice n aceast
etap const din conservarea troficitii i supleei prilor moi, profilaxia
contracturilor musculare prin edine repetate de masaj loco-regional.
Ulterior, n cea mai mare parte din cazuri, se permite ridicarea n ortostatism
sub protecia constant a unei orteze de imobilizare. Acum rolul kinetoterapeutului
const i din a nva bolnavul cum trebuie s se ridice n ortostatism, trecnd
printr-o etap de aezat la marginea patului. Ideea este ca activitile de transfer s
fie efectuate n condiii de meninere imobil a coloanei vertebrale. Odat permis
reluarea mersului, ncepe un program mai complex de reeducare care are dou
obiective:
Primul urmrete nvarea gesturilor pe care le impune viaa de zi cu zi n
condiiile purtrii ortezei (autoservire, ridicare, anteflexie, nclinaii laterale etc).
Al doilea se adreseaz n mod special rahisului cervical. Toate exerciiile trebuie
s fie absolut indolore. Se continu masajul gtului i al feei i se ncepe reantrenamentul muscular. Atenie: contracia muscular izometric nu se permite la
nceput. Programul muscular trebuie s debuteze cu contracii evocate" prin
contracia izometric susinut a musculaturii distale care induce activarea
progresiv a musculaturii cervicale. Exerciii ce intersecteaz muchii flexori ai
coloanei cervicale:
- din decubit dorsal, gambele ncruciate, picioarele dezlipite de planul mesei;
kinetoterapeutul aplic o rezisten manual pe faa antero-intern a coapsei stngi
88

i cu cealalt mn, pe faa antero-extern a coapsei drepte. Bolnavul dezvolt o


contracie care ncearc s nving rezistena opus. Se schimb partea.
ntr-un al doilea timp, aceste solicitri de efort pot fi efectuate la nivelul centurii
scapulo-humerale. Bolnavul n decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse,
recuperatorul se opune rotaiei umrului cu mna plasat alternativ pe faa anterioar
i cea posterioar a umrului. Acest exerciiu care are ca punct de plecare centura
SH permite obinerea unor contracii a muchilor flexori profunzi, predominent
unilateral (partea opus rezistenei).
Pentru exersarea muchilor extensori ai coloanei cervicale: bolnavul n decubit
dorsal, gambele ncruciate, plantele dezlipite de mas, kinetoterapeutul opune
rezisten pe faa antero-intern a gambei stngi, cu o mn i cu cealalt pe faa
antero-extern a gambei drepte. Acelai exerciiu este efectuat apoi invers.
Se continu progresiv prin iniierea contraciei pornind de la centura SH.
Bolnavul n decubit dorsal, membrele inferioare ntinse, membrele superioare pe
lng trunchi cu palmele n jos. Kinetoterapeutul opune rezisten la micare pe
faa dorsal a minilor.
n paralel cu aceste contracii musculare evocate, se lucreaz i pentru
ntreinerea musculo-articular a rahisului dorso-lombar.
Dup consolidarea focarului de fractur-luxaie se trece la a doua etap a
recuperrii, dar numai dup acordul chirurgului.
Prima problem de rezolvat este aceea a eliminrii mijlocului de imobilizare
cervical.
Bolnavul care a purtat un simplu colar (minerv simpl) pentru o leziune ligamentar simpl trebuie s renune la el dup 3-4 sptmni. Eliminarea lui ncepe
iniial diurn, ntre edinele de tratament fizical-kinetic. Progresiunea lent const
din creterea duratei de timp, cu cte o or dup fiecare edin, pn la ajungerea
punerii minervei numai seara. Cnd se ajunge la aceast faz, se poate ncerca
ndeprtarea minervei i n timpul nopii. Toat aceast practic se ntinde pe o
durat de 8-10 zile.
Bolnavii mai grav, care au fost imobilizai n minerv ghipsat timp de 75-90
de zile, parcurg cam aceleai etape cu condiia ca ntre edine s se foloseasc o
minerv simpl din plastic.
Din momentul n care se poate renuna la orice imobilizare, fie ea ct de simpl,
obiectivul recuperrii este de a reintegra funcional coloana cervical n ansamblul
corporeal.
Kinetoterapia n piscin ofer condiiile optime pentru acest lucru. Concomitent
cu recuperarea n ap, se efectueaz n continuare exerciiile de contracii musculare evocate. Se ncepe prin alungirea axial activ din decubit dorsal cu o pern
sub cap, picioarele ncruciate. Kinetoterapeutul plaseaz o mn pe cap i cere
bolnavului ca n inspir profund s-i alungeasc coloana (concretizat prin mpingerea n palma terapeutului). Revenirea se face n timpul expirului. Acelai exerciiu
se execut apoi din poziie aezat, cu coloana dorso-lombar n poziie corectat i
la sfrit, din ortostatism.
89

Odat ce consolidarea focarului de fractur este obinut, obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt:
- creterea amplitudinii micrilor;
- tonifierea musculaturii;
- reeducarea proprioceptivitii.
Recuperarea mobilitii ncepe prin micri de rotaie din decubit dorsal, activ,
progresiunea realizndu-se prin schimbarea poziiei de lucru (aezat i apoi
ortostatism). Din poziie ortostatic, rotaiile active ale coloanei vertebrale cervicale
vor fi integrate cu micrile membrului superior.
Exerciiile de flexie sunt ncepute mai trziu (n special la bolnavii la care
traumatismul s-a produs n hiperflexie). Ajutorul kinetoterapeutului este numai
manual. De preferat ca naintea flexiei globale s se efectueze, pe rnd, flexia
segmentelor superioare i inferioare.
Mobilizarea n extensie ncepe odat cu flexia.
n final, se efectueaz micrile de inflexiune lateral care asociaz rotaiile i
flexia.
Tonifierea musculaturii trebuie efectuat global deoarece nu exist nici un
motiv real pentru o tehnic analitic. Deci, se va lucra pe grupe musculare cu
aciune sinergic, contracia fasciculelor musculare derulndu-se pe o traiectorie
diagonal, n izometrie. Exerciiile izodinamice nu aduc nimic n plus, dar risc
declanarea durerii.
S-a dovedit EMG-ic c muchii superficiali sunt prevalent muchi cu aciune
dinamic, pe cnd cei profunzi au un rol static. Aadar, se impune tonifierea ambelor
categorii musculare.
Reeducarea proprioceptivitii ncheie programul de recuperare funcional
reintegrnd segmentul cervical n unitatea funcional reprezentat de coloana
vertebral n totalitatea sa i pe aceasta n schema corporeal.
Importana biomecanica a curburilor vertebrale explic de ce este preferabil
ca programul kinetoterapeutic s fie global.
Programul debuteaz prin exerciii de reintegrare a staticii coloanei cervicale
n statica vertebral. Se ncepe din decubit dorsal pe un plan dur, coboar umerii i
trage mentonul nspre napoi. Se pare c acest exerciiu de tergere a curburilor
fiziologice ale coloanei provoac o net reducere a contracturilor musculare, elimin
durerea i d o stare de relaxare. Se continu cu aceeai manevr din poziie aezat
i apoi din ortostatism i n mers.
Cnd statica a fost bine fixat, se trece la exerciii dinamice. Pentru a nva
bolnavul s se deplaseze cu coloana n poziie corectat, se practic exerciii de
fandare antero-posterioar i lateral cu meninerea unui bun control al capului. Se
trece apoi la exerciii din poziie de cvadrupedie (cifozare, extensie global i
segmentar).
Ultimul timp se adreseaz recuperrii capacitii de redresare spontan activ
a schimbrilor brute de poziie ale capului ce survin n variate condiii.
90

Cu toat recuperarea bine condus i n ciuda tratamentului ortopedicochirurgical adecvat, aproximativ 20% din bolnavii care au suferit un traumatism
cervical fr interesare neurologic, rmn cu o durere cronic i/sau redoare a
cefei. Cauzele sunt multiple dar pe primul plan se situeaz componenta psihologic
(anxietate exagerat, nevroz, spirit revendicativ etc).

Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n


sindroamele de apertur toracic
Sindromul de apertur toracic reunete diferite simptome ce exprim compresiunea elementelor vasculo-nervoase aferente membrului superior: plexul brahial,
artera i vena subclavicular.
De la baza gtului pn la axil, aceste elemente traverseaz un veritabil defileu
n care sunt posibiliti variate care s se concretizeze prin compresiune.
Dei tratamentul radical este de cele mai multe ori chirurgical, medicina fizic
ofer i ea o serie de soluii terapeutice n unele cazuri n care intervenia chirurgical
nu este absolut necesar i n toate cazurile care au fost operate.
Tabloul clinic al acestui sindrom se poate sintetiza astfel:
Stadiu

I. II.
III.
IV.

Component arterial
Nici un semn de compresiune.
Nici un semn funcional. Manevrele
de sensibilizare, pozitive la examenul
obiectiv.
Manevre pozitive i semne funcionale intermitente, dar puin
jenante.
Tulburri majore i jenante n mod
deosebit.

Component
nervoas
Nici un semn de suferin.
Vagi parestezii intermitente.
Parestezii jenante i
quasi permanente.
Tulburri senzitive
obiective, mici deficite
motorii, amio-trofie,
semne EMG.

Component venoas
Nici un semn de compresiune.
Senzaie de greutate la diferite
poziii ale membrului superior.
Greutate, uor edem i coloraie
cianotic a degetelor n unele
poziii ale m. superior.
Edem care apare rapid i nu se
remite, flebit de efort, flebo-grafie
pozitiv,
dilataii
venoase
permanente.

O serie de examene complementare sunt necesare pentru a stabili strategia


terapeutic:
- radiografii standard ale coloanei vertebrale cervicale: de fa, din profil, din
poziie de rotaie 3/4, pentru evidenierea arnierei cervico-dorsale, o eventual
coast cervical sau o megaapofiz transvers;
- studiul EMG este util pentru a elimina un sindrom de canal carpian care uneori
se poate asocia unui sindrom de apertur toracic. Examenul EMG, util pentru depistarea atingerilor nervoase periferice ale musculaturii minii, este mai puin util pentru
aprecierea leziunilor nervoase radiculare, la trecerea prin defileul toraco-brahial;
91

- un examen Doppler al vaselor subclaviculare (arteriale i venoase) n poziie


de repaus, dar mai ales n poziie de abductie-retropulsie, poate confirma datele
culese prin examenul clinic;
- examenele invazive (flebografia, arteriografia) sunt necesare numai n cazurile
n care tratamentul este chirurgical.
Cteva consideraii fizio-patologice asupra acestui sindrom se impun.
Suferina poate fi generat datorit existenei unei agenezii a arcului anterior,
arcul mijlociu fiind sinostozat la a doua coast i, mai rar, flotant".
O coast cervical se ntlnete la 0,5-1% din populaie, n 80% din cazuri
este bilateral, dar numai 5-10% din ele sunt simptomatice.
Alte anomalii osoase se datoreaz cluurilor vicioase ale claviculei (simptomatologie arterial, venoas sau mixt), sau o hipertrofie a apofizei coracoide.
Cauzele musculare sunt datorate fuziunii directe a fibrelor muchiului scalen
anterior cu esuturile perinervoase. Muchiul scalen anterior este situat ntre
rdcinile C5-C6 i naintea rdcinilor C7-C8Dl.
n afara acestor malformaii i anomalii loco-regionale, cea mai mare parte a
bolnavilor prezint tulburri morfo-dinamice cervico-scapulare i acesta este
aspectul fiziopatologic care justific rolul tratamentului fizical-kinetic.
n primul rnd, trebuie subliniat ridicarea lateral i retropulsia scapulei care
antreneaz o rotaie axial a claviculei ce are ca rezultat blocarea defileului costoclavicular.
O serie de argumente subliniaz rolul dezechilibrului muscular n sindroamele
de apertur toracic:
- preponderen feminin cu predilecie pentru un anumit tip morfologic
(astenic, musculatura slab i scapule coborte);
- acelai sindrom se poate observa ns i la brbai musculoi, muncitori de
for sau sportivi la care exist un net dezechilibru de for muscular n favoarea
muchilor cobortori ai scapulei (marele pectoral, rotundul mare);
- accidente minore dar frecvente ale coloanei cervicale prin care se produce o
dezorganizare a programului normal muscular.
naintea tratamentului chirurgical este bine s se efectueze un tratament fizicalkinetic care s rspund urmtoarelor obiective:
- s lupte mpotriva contracturilor musculare ce intereseaz musculatura
cervico-scapular, n special cobortorii scapulei i scalenii;
- creterea forei de contracie i a vitezei de reacie a musculaturii anterioare
i posterioare a cefei;
- tonifierea muchilor ridictori i ai antepulsiei centurii SH;
- rearmonizarea ventilaiei pulmonare crescnd rolul respiraiei diafragmatice.
Metodologia kinetoterapeutic este simpl i posibil de efectuat fr mari
necesiti de baz material.
n cursul fiecrei edine, se va stabili urmtorul protocol:
- masaj clasic prin care s se elibereze infiltratele cutanate i punctele trigger
prezente la nivelul cefei, coloan dorsal i umeri;
92

- masaj transversal profund sau simple friciuni la nivelul zonelor de inserie


ale tendoanelor;
- presiuni locale prelungite pe masa muscular contracturat (pentru muchii
superficiali) i petrisaj profund pentru muchii profunzi;
- mobilizarea pasiv lent pentru rectigarea unui joc articular normal la
nivelul axului cervical, omoplai, articulaiile sterno- i acromio-claviculare precum
i la nivelul articulaiilor SH;
- un program de relaxare muscular a ntregii regiuni cervico-scapulare
utiliznd n special tehnica ine-relaxeaz" (Kabat) mpreun cu tehnica de relaxare
general Jacobson;
- exerciii de for i vitez de reacie muscular:
a) contracii izometrice, puine la numr dar intense, ale ntregului plan muscular cervico-dorsal posterior;
b) exerciii de alungire axial activ mpotriva unei minime rezistene aplicat
pe vertex, asociind contracii izometrice scurte aplicate din mai multe direcii (rol
important n adaptarea tonusului muscular la solicitri brute);
c) reeducarea respiraiei cu creterea ponderii respiraiei diafragmatice. Se
face iniial simetric din decubit dorsal, apoi analitic pentru fiecare hemidiafragm,
din decubit lateral. ntr-un al doilea timp, este solicitat ventilaia costal inferioar,
apoi cea mijlocie i n final cea superioar.
Dac bolnavul execut acest program zilnic, contiincios, rezultatele pe termen
scurt i mediu sunt bune sau foarte bune n 73% din cazuri. De 6-8 ori n cursul
unui an, aceste edine trebuie efectuate organizat, sub supravegherea kinetoterapeutului care verific n acest fel i modul n care evolueaz afeciunea putnd
corecta programul n funcie de noile situaii aprute.
Indicaia tratamentului chirurgical trebuie s se fac ntotdeauna cu pruden,
cunoscute fiind posibilitile apariiei unor complicaii sau sechele legate de actul
chirurgical. Pe termen mediu i lung, reapariia unor simptome este previzibil n
5-10% din cazuri.
Dac predomin simptomatologia nervoas, indicaia chirurgical depinde de
gravitatea suferinei nervoase i de rspunsul la tratamentul fizical-kinetic. Oricum
nu se opereaz fr a ncerca timp de 3-6 luni un tratament conservator.
Dac predomin suferina arterial, indicaia chirurgical este mai larg, dei
manifestrile vasculare funcionale minore rspund foarte bine la tratamentul fizicalkinetic.
Dac simptomatologia este predominent venoas, tratamentul chirurgical se
impune n faa unei tromboze a venei subclaviculare cu risc de dezvoltare a unui
sindrom postflebitic al membrului superior.
Uneori prin kinetoterapie se poate dezvolta o circulaie colateral ce supleeaz
parial debitul redus prin trunchiul venos principal.

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindromul
algo-funcional al coloanei vertebrale dorsale
&

n practic, tratamentul fizical-kinetic se adreseaz n special dorsalgiilor


benigne. Restriciile pe care le confer adjectivul benign" sunt foarte importante
deoarece printr-o convenie unanim acceptat, grupeaz dorsalgiile care beneficiaz
de tratament fizical-kinetic ntr-un singur sindrom ce include:
a) distoniile musculare posturale (dorsalgii de postur);
a) tulburrile minore de static vertebral (fie n sens sagital, fie n sens transversal);
b) artroza interapofizar banal aflat n stadiile incipiente de evoluie;
b) traumatismele vertebrale minore, fr fractur i fr interesare medular
(contuzii, ntinderi etc).
Deoarece acest cadru clinic este total neomogen, intereseaz tnrul, dar i
btrnul, nainte de a eticheta ca benign o dorsalgie, trebuie eliminate o serie de
cauze loco-regionale care, de cele mai multe ori, nu sunt deloc benigne.
Aceste dorsalgii simptomatice sunt de multe ori expresia unor metastaze
vertebrale, a unui anevrism de aort sau alte afeciuni viscerale (pleuro-pulmonare,
cardiace, neurologice).
Diagnosticul de dorsalgie benign rmne deci un diagnostic de excludere i
ca atare necesit un examen clinic atent completat de investigaii paraclinice
adecvate.
Eliminnd dorsalgiile secundare care nu beneficiaz dect n foarte puine
cazuri i cu restricii severe, de un tratament fizical-kinetic, trebuie fcute cteva
consideraii asupra simptomului principal-durerea, de fapt, cauza prezentrii
bolnavului la medic.
Terminaiile nervoase libere i formaiunile nervoase organizate n plexuri
periarticulare sunt activate de factori mecanici sau chimici care ajung la intensitate
suficient pentru a depolariza aceti nociceptori. Durerea poate s se nasc printr-un mecanism primar, direct, n care receptorii pentru durere sunt stimulai fie
mecanic, fie datorit unor tensiuni crescute n prile moi (induse de cele mai multe
ori de modificrile staticii vertebrale), dar i de protruzii discale sau distensia
plexurilor venoase paravertebrale.
Un alt mod de producere a durerii este cel al mecanismului reflex. O contractur
reflex a musculaturii paravertebrale spinale (rspunsul la durerea nscut prin
mecanism direct), devine ea nsi surs generatoare de durere.
94

Durerea mai poate fi provocat i printr-un mecanism secundar n care nu


nociceptorii sunt incriminai, ci fibrele nervoase libere a cror iritatie mecanic
declaneaz durerea n teritoriul de distribuie corespondent. Aceste fibre pot fi
iritate mecanic sau prin congestia de vecintate a gurii de conjugare. Pe de alt
parte, traversnd corpul muchilor paravertebrali, se poate presupune c o contractur a acestor muchi poate fi cauza durerii (de aici i efectul benefic al terapiei
fizical-kinetice). Aa se poate explica i de ce o iritatie a rdcinilor C5 sau C6 la
nivelul gurii de conjugare poate induce o durere pe care bolnavul o localizeaz la
nivelul nervului i nu la nivelul leziunii.
Durerile referite se nasc din afectarea viscerelor care depind din punctul de
vedere al inervaiei segmentare de acelai segment medular i pot mima perfect o
dorsalgie benign.
Chiar dac la prima vedere diagnosticul dorsalgiei benigne nu ridic probleme
deosebite, pentru a evita erori grave de diagnostic i a trata fizical metastaze
vertebrale sau anevrisme ale aortei, este necesar un examen clinic atent, completat
cu toate mijloacele de investigaie paraclinic pe care le impune cazul.
Odat diagnosticul pozitiv stabilit, pentru precizarea obiectivelor terapeutice
i mai ales a mijloacelor de maxim eficien se impune o detaliere ct mai
amnunit a simptomului principal-durerea.
Un protocol minim trebuie s urmreasc:
a) vechimea durerii: este o durere recent sau o durere veche cu care bolnavul
s-a obinuit;
b) modul de debut al durerii: insidios, fr un element declanator evident,
sau dimpotriv, poate fi legat de un efort fizic sau de un traumatism;
c) localizarea durerii: median (mai nalt sau mai joas, ntre cele dou
arniere) lateral, interscapulo-vertebral;
d) iradierea durerii: ascendent sau descendent, lateral, spre umr ctre
regiunea toracic, spre baza toracelui i abdomen;
e) caracterul durerii: sub form de arsur, sub form de neptur, sub form
de cramp;
f) intensitatea durerii: se obiectiveaz fie dup cantitatea de antalgice folosite
zilnic, fie dup o scal standard;
g) orarul durerii: diurn (mecanic), nocturn (inflamatorie);
h) condiii agravante ale durerii: ortostatismul (n special cnd se menine mai
mult timp o uoar anteflexie a trunchiului), poziia aezat, decubit (mai rar), n
timpul micrii (se va preciza micarea care declaneaz sau accentueaz durerea);
i) condiii favorizante pentru reducerea intensitii durerii; de obicei, schimbarea poziiei prelungite i micarea.
Examenul obiectiv al coloanei vertebrale dorsale se face n strns conexiune
cu examenul coloanei cervicale i lombare.
Examenul static urmrete deviaiile n plan frontal (foarte atent deoarece
deviaiile minore pot fi mascate de obezitate) i n plan sagital; accentuarea cifozei
dorsale (mai rar), tergerea cifozei dorsale (mai frecvent).
95
r

Examenul dinamic presupune efectuarea unor msurtori deoarece mobilitatea


limitat a acestei regiuni vertebrale reduce mult posibilitatea de a observa modificrile printr-o simpl inspecie. Pentru evaluarea flexiei se folosete testul Schober,
iar pentru extensie urmrim cum evolueaz cifoza dorsal. Se mai urmrete i
indicele cirtometric, notnd de fiecare dat dac aceste manevre declaneaz sau
nu durerea.
Palparea este unul din timpii foarte importani ai examenului obiectiv deoarece
furnizeaz informaii utile alctuirii planului terapeutic i alegerii celor mai adecvate
mijloace fizicale.
Palparea tegumentului printr-o tehnic special de rulare a pliului cutanat pune
n eviden zonele dureroase, sediul unor infiltrate celulitice. Aceste zone se gsesc,
de obicei, la nivelul arnierei cervico-dorsale i dorso-lombare. Depistarea unor
zone de hipoestezie atrage atenia asupra unei eventuale suferine neurologice.
Palparea musculaturii va urmri toate grupele musculare, att a inseriilor ct i a
corpului muscular. Nu se va neglija palparea osoas, a apofizelor spinoase, inclusiv
percuia lor cu ciocanul de reflexe. Palparea ligamentelor interspinoase poate furniza
date interesante, n special atunci cnd se preconizeaz aplicarea masajului transversal sau infiltraia local.
Testarea forei musculare se realizeaz dup schemele clasice i are valoare
diagnostic, dar este util i pentru stabilirea unor parametri ai tratamentului fizicalkinetic.
Tratamentul fizical-kinetic urmrete cteva obiective foarte raionale care n
mod evident nu pot fi realizate prin alte mijloace (medicamentos, de exemplu):
1. Combaterea durerii;
2. Asuplizarea coloanei vertebrale;
3. Tonifierea musculaturii paravertebrale i reeducarea posturii corecte;
4. Readaptarea la efort.
Ca n orice afeciune, nici tratamentul dorsalgiei benigne nu poate fi standardizat. Chiar dac se folosesc aceleai mijloace terapeutice specifice medicinii fizice,
acestea trebuie aplicate difereniat de la bolnav la bolnav, pe baza descifrrii ct
mai corecte a mecanismului etiopatogenic al durerii.
Cheia de bolt a tratamentului fizical-kinetic o constituie triada masaj-kinetoterapie-manipularea vertebral. Asta nu nseamn c alte mijloace fizicale nu pot
fi utilizate sau sunt puin eficiente.
Masajul este o procedur de elecie foarte mult apreciat de bolnavi. Din pcate,
bolnavii cred c prin manevre pasive i transferul ntregii problematici n sarcina
terapeutului au rezolvat totul. Bine ar fi ca terapeutul s previn bolnavul i s l
fac s neleag c masajul, care este de fapt o simpl manevr cu aciune mai
superficial sau mai profund, nu se rezum doar la munca maseurului. Aceast
manevr pune n joc o serie de circuite nervoase complexe ce reclam participarea
contient a bolnavului i nu o abandonare total (aa cum se ntmpl de obicei).
Dei nici tehnica de lucru nu poate fi standardizat, se poate jalona o suit de
manevre clasice n funcie de condiiile patologice locale.
Asuplizarea planului cutanat (dac este necesar), se va efectua prin manevre
de mobilizare a pliului cutanat (rulare, traciuni perpendiculare).
96

Effleurage-ul nu are dect un efect antalgic de moment i nu influeneaz


structurile profunde unde se afl de fapt sediul durerii. Din acest motiv, se poate
renuna la aceast manevr n favoarea altora, mai energice care induc i o reacie
vasomotorie local important, ce se traduce printr-o senzaie de cldur plcut.
ntr-un al doilea timp, alte manevre ca: presiunile statice i dinamice, friciunea,
frmntarea vor aciona asupra structurilor profunde spre care accesul a fost pregtit
de manevrele anterioare.
n afara masajului clasic este indicat masajul transversal dup metoda Cyriax,
n special pentru cazurile la care durerea este la nivel interspinos sau intercostal i
este de cauz muscular. Utile se dovedesc i masajul reflex, tehnicile de relaxare
(Schultz, Yoga, sophrologia etc.) precum i unele activiti sportive deconectante.
Pe lng masaj, obiectivele terapeutice propuse se ating folosind o gam larg
de proceduri din medicina fizic: termoterapie local, electroterapie, fototerapie
local i unde este posibil-hidrokinetoterapie, du subacval etc.
Termoterapia local se folosete ca procedur de relaxare muscular, creterea
metabolismului tisular local prin vasodilataia cutanat i muscular. Mijloacele
se aleg n funcie de posibiliti i pot fi extrem de simple sau sofisticate. Important este ca indicaia de termoterapie s fie corect i metodologia de aplicare s
fie respectat. nclzirea superficial se realizeaz cu lampa Solux, cataplasma cu
mutar, sare cald, parafin etc. Pentru nclzirea structurilor profunde se folosesc
micro-undele sau undele scurte.
Ultrasunetele se folosesc n special pentru efectul mecanic, micromasajul
celular, creterea temperaturii locale prin frecarea indus de bombardamentul cu
ultrasunete, efectul fibrolitic ce dezorganizeaz procesele incipiente de fibrozare.
Electroterapia local se adreseaz att durerii ca simptom (electroterapie
antalgic simptomatic), ct i contracturii musculare i ea surs generatoare de
durere (electroterapie antalgic patogenic).
Galvanizarea transversal este decontracturant i antalgic, efectul antalgic
fiind potenat de alegerea unor soluii medicamentoase cu efect anestezic de
suprafa (xilin, novocain). Esenial este ca mrimea electrozilor s acopere integral zona de tratat, intensitatea curentului s fie la prag i durata tratamentului
suficient de mare (peste 20 de minute).
Curenii diadinamici al cror efect antalgic este foarte bine cunoscut acioneaz
i patogenetic prin contraciile musculare pe care le induc formele excitomotorii
(RS, PS, PL). i aici, dozarea intensitii i durata edinei condiioneaz efectul
terapeutic.
Curentul interferenial n aplicaie static, dar mai ales dinamic, folosind
frecvene excitomotorii n forma SPECTRU, aduce o contribuie substanial n
pregtirea musculaturii pentru programele de kinetoterapie.
Un alt obiectiv al tratamentului fizical-kinetic l constituie asuplizarea coloanei
vertebrale. Pentru a se realiza acest lucru este necesar s se acioneze n sensul
eliberrii micrii n articulaiile interapofizare posterioare, contracararea tendinei
la cifozare, mpiedicarea agravrii unei eventuale scolioze preexistente, mbuntirea mobilitii costo-vertebrale. Tehnica de lucru indicat deriv n mare msur
de metoda Klapp. Cifoza dorsal se corecteaz prin exerciii de ntindere a coloanei
97
7 - Fizio-kineloterapia

HG. 6

din cele trei poziii de baz (decubit, eznd, ortostatism), de fapt, contientizarea
poziiei de a sta nalt" sau a sta drept". Postura se controleaz n oglind, urmrind
alungirea gtului i a trunchiului n ax. Exerciiile devin mai eficiente dac se
ofer bolnavului civa parametri care s-i permit s contientizeze corecia postural (o rezisten uoar aplicat de palma terapeutului pe cretetul bolnavului, o
carte aezat pe cretet etc).
Din metoda Klapp se folosete poziiile lordozante plecnd din poziia de
start n genunchi".
Extensiile active, mersul n patru labe, traciunile prin propria greutate a
corpului (atrnat la spalier), unele sporturi (volei, baschet, notul pe spate), toate
pot fi exploatate pentru ndeplinirea aceluiai obiectiv.
Pentru tonifierea musculaturii paravertebrale se folosesc tehnici globale clasice,
dar sunt i unele manevre particulare deosebit de utile deoarece, dei se adreseaz
n principal musculaturii paravertebrale, antreneaz n lucru i musculatura centurilor scapuio-humerale.
Din decubit ventral, ridicarea capului-trunchiului, poziia membrelor superioare
schimbndu-se pentru a grada efortul (pe lng corp, sub brbie, pe ceaf, pe umeri)
(fg.6).
n decubit ventral cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare atrnnd,
se fac extensii din old cu genunchii ntini.
Din poziia n genunchi" cu un baston n mini, redresarea complet a trunchiului, extensia braelor i meninerea pentru cteva secunde a poziiei de maxim
extensie.
Exerciiile pot fi deosebit de variate, se pot realiza n condiii de dotare minim
i nu pierd din valoare dect datorit lipsei de continuitate.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale
dorso-lombare fr leziuni neurologice
Metodologia de tratament depinde nainte de toate de locul pe care l ocup
traumatizatul ntr-o clasificare simpl: ~ leziune neevolutiv; - leziune evolutiv.
98

Leziunile neevolutive sunt cele mai frecvente, reprezint cea 70% din totalul
traumatismelor vertebrale, intereseaz n special stlpul anterior i nu trebuie reduse
ortopedico-cirurgical.
Consolidarea se realizeaz spontan n 1-2 luni, fr risc de agravare sau
deplasare. Rolul principal revine tratamentului fizical-kinetic. Metoda de recuperare
funcional descris de Magnus este preferat de cei mai muli.
Leziunile evolutive, dei mai rare, sunt mult mai grave. Este vorba, n general,
de leziuni disco-ligamentare a cror consolidare este lent i aleatorie. n lipsa
unor mijloace de contenie adecvate se pot constata deplasri secundare cu
interesarea structurilor nervoase. Aici, primul rol l are tratamentul ortopedic i/
sau chirurgical, dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului fizical-kinetic, att
n perioada conteniei ct mai ales dup ce s-a obinut consolidarea leziunii.
Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor neevolutive
Metodologia de tratament se stabilete dup un prealabil examen clinic i
funcional al coloanei vertebrale. Intereseaz durerea local cu toate particularitile
ei, statica coloanei, mobilitatea, examenul radiografie, examen neurologic complet.
Oricare metodologie se alege, aceasta va trebui s respecte regulile
fundamentale: fr durere, lent progresiv i s rspund urmtoarelor obiective:
- conservarea funciei statice i dinamice a coloanei vertebrale;
- ntreinerea supleei i a mobilitii rahidiene;
- asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale i toracice;
- meninerea unui tonus bun i a forei de contracie a musculaturii spinale
dorso-lombare;
- meninerea tonicitii musculaturii abdominale;
- prevenirea dezvoltrii tulburrilor de static ale coloanei.
Pe lng mijloacele kinetoterapeutice, masajul, electroterapia, hidroterapia,
hidro-kinetoterapia completeaz tratamentul pe tot parcursul recuperrii i permit
reinseria socio-profesional a bolnavului.
O jalonare a progresivitii programului de recuperare poate fi util, mai ales
pentru cei care nu sunt foarte familiarizai cu problemele pe care le ridic bolnavul
imediat dup traumatism.
In primele 48 de ore, bolnavul rmne imobilizat la pat. Se vor face exerciii
de respiraie, se nva bolnavul cum s-i schimbe poziia, controlnd coloana
vertebral care se menine imobil, n bloc. Postura, att n decubit ventral, ct i
n decubit dorsal, va fi n lordoz.
In a treia zi se permite bolnavului s se ridice i se nceap un program de
kinetoterapie n lordoz, tonifierea musculaturii abdominale, spinale i a centurilor.
Se continu astfel pn la mplinirea a 30 de zile. ntre 30 i 45 de zile de la
traumatism, continund exerciiile n lordoz, se introduc progresiv exerciii din
poziia neutr a coloanei, nvarea blocrii voluntare a coloanei n aceast poziie
neutr, i creterea forei de contracie a muchilor spinali prin exerciii izometrice.
99

ntre 45 i 60 de zile se ncepe mobilizarea activ a rahisului i de la caz la


caz se permit posturile n cifoz.
notul (n special), dar i alte activiti sportive pot fi reluate dup 2 luni.
Tratamentul fizical-kinetic al leziunilor evolutive
Datorit instabilitii evolutive a acestor leziuni (mai rare la nivel dorsal),
instabilitate care este neuroagresiv, asigurarea unei contenii solide este obligatorie.
Se realizeaz fie ortopedic fie chirurgical, n ambele cazuri urmnd imobilizarea
n aparat ghipsat.
n linii mari, tratamentul fizical-kinetic urmeaz aceeai metodologie, se supune
acelorai reguli i are aceleai obiective, n limitele permise de evoluia focarului
traumatic i a conteniei realizate.
n prima sptmn bolnavul este imobilizat la pat n decubit.
Se practic exerciii de respiraie, mobilizare activ a membrelor inferioare cu
aciune delordozant asupra coloanei vertebrale lombare (ridicarea activ a
membrelor inferioare n curs extern).
Din a 4-a zi, se ncepe tratamentul postural n lordoz prin adoptarea unor
poziii n decubit dorsal sau ventral (sfinx). Se continu cu posturarea progresiv
pn la decolarea trunchiului de planul patului. Tonifierea musculaturii spinale,
abdominale i a centurilor, se continu din aceste poziii.
La sfritul acestei perioade de o sptmn, se verticalizeaz progresiv cu
ajutorul planului nclinat, n aa fel nct corsetul ghipsat s poat fi pus n poziie
neutr.
Corsetul ghipsat este pstrat timp de 3 luni. Obiectivul principal n aceast
perioad l constituie ntreinerea tonicitii musculaturii rahidiene prin exerciii
izometrice i de creterea performanelor musculaturii extrarahidiene care s-i
permit bolnavului un grad ct mai mare de autonomie.
Corsetul ghipsat se scoate dup 90 de zile i pn la 120 de zile programul
fizical-kinetic urmrete n continuare meninerea forei musculaturii spinale, a
mobilitii cutii toracice i a forei de contracie a musculaturii membrelor, fr a
solicita zona lezat. Este perioada de tratament fizical intensiv (masaj, electroterapie
antalgic i excitomotorie, hidro-kinetoterapie) prin care se combate durerea i se
crete troficitatea tisular pregtind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie
funcional.
Obiectivele acesteia sunt: restabilirea funciei dinamice a rahisului, prevenirea
apariiei unor tulburri de static i a durerilor posturale (creterea rezistenei la
efort a musculaturii spinale) i dezvoltarea unei foarte bune musculaturi.
Purtarea unui lombostat este absolut inutil, mai mult, condiioneaz psihologic
bolnavul de traumatism i ntrzie ruperea acestei condiionri care, uneori, poate
fi extrem de periculoas pentru viitorul funcional al bolnavului.
100

n finalul programului de recuperare trebuie fcute cteva indicaii pentru viitor:


- meninerea greutii corporale normale;
- evitarea deplasrilor lungi n automobil;
- evitarea poziiei ortostatice prelungite;
- nu se va apleca nainte fr a bloca perfect coloana dorso-lombar;
- efectuarea zilnic a unui program de kinetoterapie de ntreinere;
- va evita sporturile violente, prefernd sporturi ca: not, mar, mers pe biciclet
(n limite rezonabile).

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindromul
algo-funcional lombo-sacrat

9 rin definiie, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru

care nu se poate stabili ntotdeauna o relaie direct ntre importana pe


care o acord bolnavul acestei suferine i modificrile anatomo-patologice ale
coloanei vertebrale.
Manifestrile somatice depind att de etiopatogenia bolii, ct i de interpretarea
psihologic a mesajului nociceptiv. Participarea deloc neglijabil a acestei
componente psiho-somatice explic ameliorrile spectaculoase realizate prin
mijloace care, la prima vedere, nu au nimic n comun cu presupusul substrat
etiopatogenic al durerii. La o analiz mai atent, se constat c aceste ameliorri
sunt strict limitate la simptomul durere, sunt de durat scurt i recidivele apar cu
regularitate, chiar dac intervalul liber poate fi de luni sau chiar ani.
Factorul esenial care poate asigura o reuit terapeutic pe termen mediu i
lung, reducerea real a riscului de recidiv, const din adaptarea riguroas a unui
program de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenetice generatoare de
suferin. Vzut din acest unghi, tratamentul are ca obiective:
a) educarea bolnavului n sensul acordrii importanei juste durerii sale lombosacro-fesiere;
b) profilaxia activ a recidivelor;
c) reducerea riscurilor de complicaii radiculare a sindromului dureros lombar.
Dei s-au organizat sisteme de educaie sanitar (low back schoo) este greu
de crezut c se poate acoperi ntreaga problematic legat de durerea lombo-sacrat
prin cteva programe standardizate, chiar dac ele sunt realizate pe date concrete
de bilan complet i sunt urmate cu contiinciozitate.
Polimorfismul formelor clinice i anatomo-patologice cere participarea comun
a medicului i a pacientului ntf-o aciune comun ce are drept scop schimbarea n
bine a strii de sntate i prevenirea recidivelor. Medicul trebuie s stabileasc un
diagnostic complet, etiopatogenetic i funcional i s organizeze planul terapeutic
individualizat la particularitile cazului.
Bolnavul trebuie s fac dovada c a neles mecansimul intim al suferinei
sale i s se conformeze regulile de igien impuse de boal, urmnd cu consecven
toate indicaiile medicului.
Durerea lombo-sacrat localizat sau asociat cu un sindrom radicular
constituie peste 50% din cazurile care se prezint n serviciile de medicin fizic.
102

Aceeai suferin reprezint n toate rile o cauz major de incapacitate temporar


de munc i are costuri sociale foarte mari. De notat, aceti bolnavi nu sunt numai
obinuiii serviciilor de fizioterapie, ci i gsim i la reumatologie, medicin intern,
neurologie, neurochirurgie, ortopedie. Aceast dispersie ntre diferite servicii
medicale de specialitate se poate explica pn la un anumit punct prin diversitatea
factorilor etiopatogenici care particip la declanarea durerii lombo-sacrate. Pe de
alt parte, lipsa unei educaii sanitare corecte n acest domeniu, sistemul de
organizare sanitar explic i mai bine aceast derut a bolnavilor care aleg calea
cea mai convenabil punctului lor de vedere care, de cele mai multe ori, este incorect.
Pentru un tratament fizical-kinetic judicios trebuie s se exclud de la bun nceput
lombosacralgiile de cauze care contraindic acest gen de tratament. Acestea sunt:
a) lombosacralgiile de cauz tumoral vertebral. Cel mai frecvent este vorba
de metastazele unui proces neoplazic osteofil (rinichi, bronhopulmonar, sn,
prostat);
b) lombosacralgiile de cauz tumoral intrarahidian (neurinom, hemangiom,
ependimom);
c) tumori vertebrale primitive benigne sau maligne;
d) neuropatiile maligne;
e) lombalgiile de origine pelvin (ginecologic, vascular sau visceral).
Alte sindroame algice lombo-sacrate pot beneficia de un tratament fizical
simptomatic:
a) lombalgiile de cauz endocrino-metabolic (osteoporoza, osteoporomalacia,
hiperparatiroidia, boala Paget, guta);
b) lombalgiile posttraumatice;
c) lombalgiile secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie);
d) lombalgiile psihogene.
O alt categorie de lombosacralgii o reprezint cele incluse n tabloul clinic al unor
suferine reumatismale inflamatorii cronice: -SA;
- spondilartritele seronegative;
- pelvispondilitele secundare (psoriazis, sindrom Reiter).
Dei nu toat lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel mai
judicios tratament al lombosacralgiilor care nu sunt contraindicate (vezi CI de mai
sus) i nu se afl ntr-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical.
In aceast categorie intr urmtoarele lombosacralgii (prezentate n funcie de
etiopatogenie):
Discopatiile vertebrale
Pn la stadiul de hernie de disc, n evoluia unei discopatii vertebrale lombare,
corespunztor gradului de dezorganizare a inelului fibros i migrarea materialului
nuclear degenerat, se parcurg urmtoarele stadii evolutive:
- o protruzie simpl care irit ligamentul intervertebral comun posterior
(suferina este ligamentar, durerea este vie deoarece acest ligament este foarte
bine inervat, la fel cu straturile externe ale inelului fibros);
103

- o hernie subligamentar a discului; poate fi de mrime variabil, poate irita


sacul durai, edemul rdcinii corespondente i o suferin epidural (rdcina nu
mai poate culisa n furoul durai). Expresia clinic este lombosciatica;
- hernie transligamentar posterioar, liber, ce gliseaz de-a lungul rdcinii
i o blocheaz comprimnd-o n gaura de conjugare. Aceast hernie poate fi
migratorie n sens cranial sau n sens caudal, poate fi postero-lateral, median
(atenie la vrstnici) sau bilateral (sciatica n bascul).
Oricare dintre aceste forme clinice pot ajunge pentru o prim consultaie ntr-un serviciu de medicin fizic unde este absolut obligatoriu s se stabileasc
diagnosticul complet i conduita terapeutic cea mai adecvat spre care trebuie
ndrumat bolnavul. Din acest motiv, cteva date clinice suplimentare pot fi utile.
La bolnavii cu lombalgie a crei cauz este o protruzie simpl a discului intervertebral, bolnavul relateaz, de obicei, c dup un efort fizic supradimensionat
efectuat de cele mai multe ori din poziie de anteflexie asociat cu un oarecare
grad de rotaie a trunchiului sau o simpl dezechilibrare redresat rapid, sau uneori
doar un banal strnut, s-a declanat o durere violent n regiunea lombar cu blocarea
instantanee sau mai trzie a mobilitii normale a coloanei vertebrale lombo-sacrate.
De multe ori, bolnavul este blocat ntr-o poziie antalgic de la care dac ncearc
s se ndeprteze apar dureri violente. Durerea este exacerbat i de tuse, strnut,
defecaie (datorit creterii presiunii intrarahidiene, echivalente ale manevrei Valsalva).
Repausul n poziie antalgic pe care bolnavul o gsete spontan (dar de cele
mai multe ori nu o respect) calmeaz durerea.
La examenul obiectiv se evideniaz prezena sindromului vertebral lombar
static i dinamic (scolioz, contractur muscular paravertebral antalgic unisau bilateral, limitarea antalgic n grade variabile a mobilitii coloanei vertebrale
lombare pentru toate sensurile de micare, mai puin n sensul n care este realizat
postura antalgic, dezaxarea micrii de anteflexie a trunchiului).
Mobilitatea real a coloanei vertebrale lombare este i ea limitat (semnul
Schober). Sindroamele durai i radicular sunt absente.
Ce trebuie fcut n aceste cazuri?
Fcnd abstracie de modificrile morfopatologice ale discului intervertebral
aflat n cauz, ne raportm la cauza mecanic evident n declanarea durerii. Prima
idee logic este aceea de a crea ct mai rapid condiii biomecanice favorabile
ndeprtrii ligamentului intervertebral posterior (depozitarul nociceptorilor), de
discul intervertebral protruzat. Acest lucru se realizeaz foarte uor prin aezarea
bolnavului n postur antalgic clasic (decubit dorsal pe pat tare, cu genunchii
flectai sau decubit lateral, tot cu genunchii flectai) sau postura cea mai convenabil
pe care i-o gsete nsui bolnavul. Important este ca aceast postur s fie
meninut ct mai mult timp, att ziua ct i noaptea, sftuind bolnavul s se
mobilizeze numai pentru a merge la WC (i asta nu n toate cazurile).
Tratamentul fizical-kinetic n acest stadiu de evoluie se limiteaz la posturarea
descris anterior i la unele proceduri de termoterapie local realizat prin aplicaii
104

de cataplasme cu mutar, cu specificaia c, dac dup primele minute de la aplicarea


cataplasmei, durerea se accentueaz, procedura se va ntrerupe. Este faza n care
bolnavul trebuie s fie tratat la domiciliu, fiind exclus ideea oricrui tratament
fizical-kinetic ambulator.
Dac bolnavul se afl internat, gama aplicaiilor fizicale este mai larg, condiia
nedeplasrii bolnavului din postura lui antalgic rmnnd esenial.
O cataplasm cu mutar, pe lng eventualele efecte benefice asupra durerii,
poate furniza o serie de date referitoare la importana componentei inflamatorii
locale n suferina bolnavului. Dac sub cataplasm cu mutar durerea se
exacerbeaz, se presupune c exist, fie o component inflamatorie important, fie
o staz n plexurile venoase i, ca atare, termoterapia local va iei din planul
terapeutic cel puin pentru un timp.
Dac, dimpotriv, durerea se atenueaz (uneori chiar spectaculos), nseamn
c sursa principal de durere este contractar muscular i relaxarea indus de
nclzirea local prin aplicaia de cataplasm cu mutar, plus revulsia indus n
acest fel, deschid calea altor proceduri fizicale.
Tot n acest stadiu de evoluie, electroterapia cu cureni de joas i medie
frecven pot fi utilizai cu efecte benefice dar cu respectarea unor condiii ce pot
prea banale dar sunt de foarte mare importan pentru obinerea efectului terapeutic
favorabil. Indiferent dac folosim curentul galvanic, curentul diadinamic sau curenii
interfereniali, este obligatoriu ca bolnavul s fie plasat n timpul procedurii n
poziia de confort maxim. Nu comoditatea terapeutului n a plasa electrozii primeaz.
Pentru fiecare bolnav, se va aplica procedura din poziia antalgic. Durata
procedurii trebuie s fie suficient de mare pentru ca realmente efectul antalgic i
decontractarant s se poat produce.
Ultrasonoterapia se poate utiliza n asociere cu celelalte proceduri de
electroterapie respectnd aceleai reguli de posturare pe durata tratamentului.
Tratat astfel, n 5-6 zile, durerea i contractar dispar i mobilitatea coloanei
vertebrale revine la normal. S-ar putea spune c am obinut o vindecare clinic,
fr nici un fel de exagerare.
Nu trebuie ns s se piard din vedere niciodat c factorul cauzal rmne i
o recidiv este posibil oricnd dac tratamentul se limiteaz la ceea ce am fcut.
Chiar dac este foarte greu de precizat cnd i n ce condiii se va produce recidiva,
avem la dispoziie unele elemente ce permit organizarea unui program profilactic
ce va trebui aplicat, indiferent de rezultatele foarte bune nregistrate n prima faz.
Esenial este instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc pe care
va trebui s-i contracareze tot timpul. Acetia sunt:
- supraponderea, frigul, umezeala, micrile brute, necontrolate;
- purtarea de greuti n mod obinuit dar total defavorabil pentru coloana
vertebral (ntr-o mn, pe cap, pe umr);
- nvarea de ctre bolnav a modului corect, protector, de a efectua o serie de
gesturi uzuale ce reclam efort fizic susinut sau unele micri de flexie, rotaie,
nclinaie a coloanei vertebrale.
105

n acest sens, n rile occidentale s-au dezvoltat o serie de programe adecvate,


aa-numitele low back school n care bolnavii sunt nvai s triasc i s-i
desfoare activitatea profesional n condiii de risc minim.
Obiectivele pe care i le propun aceste programe kineto-educaionale sunt n
numr de trei:
I. Contientizarea poziiei corecte a coloanei vertebrale lombare i a
bazinului i meninerea permanent a posturii corijate, neutre, a coloanei
lombare, indiferent de poziia corpului sau de activitile desfurate.
1. Pentru adoptarea unor posturi corectoare se fac exerciii din decubit dorsal,
lateral, eznd i ortostatism.
n decubit dorsal, cu genunchii flectai i umerii uor ridicai.
n decubit lateral, cu coapsele i genunchii flectai.
Din ortostatism, ducerea piciorului pe un scunel i scurtarea distanei dintre
pube i apendicele xifoid; cu spatele la perete, presarea zonei lombare de perete, n
faa oglinzii, din profil, urmrirea delordozrii regiunii lombare prin retractia
peretelui abdominal.
Din eznd: alegerea unei poziii n care linia genunchilor s depeasc cu
8-10 cm linia oldurilor. Poziia aezat cu picior peste picior. Lipirea spatelui de
sptarul scaunului etc.
2. Exerciii de delordozare lombar prin bascularea bazinului.
Din decubit dorsal, cu genunchii flectai i apoi treptat cu genunchii ntini.
Din poziie ortostatic, la perete, cu clciele aflate la 25-30 cm de zid, apoi
din ce n ce mai aproape.
Tot din ortostatism, o mn cu palma n sus plasat la nivelul pubelui, cealalt
la nivelul apendicelui xifoid. Se ncearc scurtarea i lungirea distanei dintre mini.
Din eznd, minile la spate, se ncearc lordozarea i delordozarea coloanei
lombare.
Din poziie de cvadrupedie se execut aceleai lordozri i delordozri.
3. Exerciii uzuale de delordozare.
Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaz, cellalt membru inferior rmnnd ntins ndrt, astfel nct corpul ia aspectul de cumpn. Este o
micare corect de a ridica obiecte uoare de pe podea.
Genuflexiuni i flexia simultan a oldurilor pentru a ridica cu ambele mini o
greutate de pe sol. Greutatea se plaseaz anterior, la nivelul bazinului i este
meninut astfel cu braele ntinse.
Aplecarea n fa (la chiuvet) nu prin flexia trunchiului, ci prin flectarea
oldurilor i genunchilor, coloana lombar fiind meninut n poziie neutr.
II. Zvorrea (nlctarea) coloanei lombare.
Are drept scop blocarea n timpul efortului a segmentului afectat, nvarea
meninerii poziiei neutre i nvarea mobilizrii independente a membrelor fa
de trunchi. Tehnica nvrii acestei zvorri parcurge patru stadii:
- Stadiul I: zvorrea rahisului lombar n poziie neutr concomitent cu
imobilizarea membrelor. Practic, se adopt poziii imobile din ortostatism, aezat
i decubit urmrind alungirea axial a trunchiului, membrele fiind imobile.
106

Stadiul II: cu trunchiul meninut zvort se mobilizeaz independent membrele,


lomba meninndu-se delordozat;
- din decubit dorsal se flecteaz i se extind genunchii i se abduc i adduc
braele;
- din eznd, ridicarea braelor spre orizontal, apoi la vertical, ridicarea
coapselor, abducerea lor etc;
- din ortostatism, flectarea la 90 de grade a oldurilor, alternativ, mobilizarea
braelor etc.
Stadiul III: mobilizarea trunchiului zvort ca pe o pies unic:
- din decubit dorsal, ridicarea din pat prin rostogolire lateral, apoi cu mpingere
n brae i coborrea concomitent din pat a membrelor inferioare;
- din eznd, oscilaii antero-posterioare i laterale prin rularea pe ischioane
(minile n olduri), ridicri i aezri de pe scaun etc;
- din ortostatism, aplecarea trunchiului cu fandare pe un picior, executarea
cumpenei", genuflexiuni cu spatele sprijinit la perete.
Stadiul IV: Tot ceea ce s-a nvat vine aplicat pentru efectuarea corect a
micrilor i gesturilor particulare pe care le impune activitatea profesional a
bolnavului.
III. Meninerea forei musculare a paravertebralilor inferiori i a fesierilor.
Tehnica este cea cunoscut prin exerciii izometrice, izodinamice contra
rezisten progresiv, sporturi adecvate etc. (fig. 7).
ntr-un stadiu mai avansat al bolii, cnd discul intervertebral herniaz subligamentar, irit dura-mater, induce edemul periradicular i afecteaz mobilitatea rdcinii spinale prin cointeresarea epidural, tabloul clinic este cel de lombosciatic.
Examenul clinical trebuie s fie mult mai elaborat deoarece, pe lng stabilirea
diagnosticului trebuie tranat clar linia terapeutic de urmat: tratament conservator sau rezolvare chirurgical, lucru nu ntotdeauna uor de realizat.
Din anamnez trebuie s se desprind rspunsul la cteva ntrebri care pot
furniza indicaii utile despre caracterul acut sau cronic al suferinei, prezena unor
afeciuni asociate sau colaterale, impactul funcional real asupra bolnavului. Din
acest motiv, se prefer ca anamnez s fie dirijat, insistndu-se pe:
- circumstanele care au
dus la prezentarea bolnavului
la fizioterapeut;
jfifatL
- este primul episod sau
este vorba de o recidiv;
- vechimea suferinei i
maniera n care a debutat
(brusc, insidios, legat sau nu
,
;
de efort fizic, factori clima
tici);
"V
- ce rezultate au avut tra
tamentele efectuate anterior.
' ^HHBHHEB
HHHHMHR

La examenul obiectiv, pe lng examenul clinic general, n cazurile la care este


previzibil un tratament conservator fizical-kinetic, examenul local trebuie s
urmreasc n mod deosebit prezena i importana unor verigi fiziopatologice care
ar putea fi influenate favorabil prin mijloace de tratament specifice medicinii fizice.
n primul rnd, intereseaz tot ce se poate afla despre durerea lombar i
mecanismele prin care este provocat. O prim precizare va stabili dac durerea
este spontan sau provocat (factorii care provoac durerea). Apoi, se ncearc
elucidarea problemei caracterului primitiv sau secundar al durerii.
Este un examen clinic de mare finee ce se efectueaz static i n dinamic, din
poziii variate (decubit, aezat, ortostatism, n mers) i const din inspecie, palpare,
presiune, mobilizare pasiv i alte manevre speciale.
La nivelul pielii se pot decela modificri n zonele metamerice corespunztoare
suferinei nervului articular posterior. Tegumentul infiltrat cu aspect de coaj de
portocal, dureros la ciupire, sunt semne bine cunoscute celor care practic terapia
metameric (mezoterapie) sau manipulaiile vertebrale. Pliul cutanat care se ruleaz
greu n sens longitudinal sau transversal este aderent de planurile profunde, infiltrat,
hiperalgic. Aceste semne vor fi cutate n special la nivelul regiunii fesiere, lombare,
dorso-lombare, mergnd chiar pn la regiunea cervical inferioar. Semnificaie
diagnostic au numai modificrile localizate strict unilateral.
Decelarea prin palpare a unor noduli celulo-grsoi hipersensibili n regiunea
ilio-fesier i peritrohanterian indic prioritate tratamentului local, rezolvarea
durerii putnd trana, uneori, diagnosticul. Nu de puine ori, este posibil ca durerea
de tip lombosciatic s fie cauzat de aceti moduli i s ne aflm n faa unei
false sciatici" al crei tratament este strict local.
Dup ce a fost evaluat tegumentul se trece la explorarea ligamentelor i
aponevrozelor musculare. Din poziie de cifozare pasiv a coloanei vertebrale
lombare se palpeaz ligamentele interspinoase. Mai n profunzime dar totui
accesibile palprii, deasupra i spre interior fa de spina iliac postero-superioar,
se examineaz ligamentele ilio-lombare. n final, se examineaz planul fibros sacroiliac, zonele de inserie musculo-aponevrotic ale crestei iliace, regiunile ischemice
i trohanteriene.
O presiune susinut asupra apofizelor articulare posterioare poate declana
sau exacerba durerea pe care bolnavul o acuz (localizat la nivelul arnierei dorsolombare poart numele de sindrom Robert-Maigne). i de aceast dat, este vorba
de o pseudosciatic, etiologia fiind evident articular i nu discal, chiar dac durerea
iradiaz pe faa posterioar a coapsei.
Durerea provocat prin percuia apofizelor spinoase sau prin presiuni laterale
poate sugera suferina discului intervertebral corespondent.
Nu se va neglija explorarea articulaiilor sacro-iliace pentru a elimina o
eventual afeciune inflamatorie sau degenerativ localizat la acest nivel.
Pentru aprecieri diagnostice care s aib valoare orientativ pentru alegerea
planului terapeutic, examenul clinic efectuat din diferite poziii statice i din
dinamic, se continu analiznd sindromul vertebral lombar. Stabilirea tipului
108

constituional permite nc din start orientarea tratamentului fzical-kinetic. Un bolnav


longilin, cu musculatura hipoton, laxitate capsulo-ligamentar va beneficia de un
program diferit de kinetoterapie fa de un picnic robust, rigid.
La bolnavii cu surplus ponderal trebuie s se stabileasc dac este vorba de o
obezitate android de tip musculo-stenic sau o obezitate ginoid de tip picnic astenic.
Prezena vergeturilor sugereaz o suferin endocrin.
Examenul static al coloanei vertebrale se face n plan frontal i n plan sagital.
n plan frontal se vor urmri deviaiile laterale (atitudinea scoliotic antalgic) i
se va diferenia aceast deviaie reversibil de o scolioz organizat i fixat definitiv.
n plan sagital se urmrete lordoza fiziologic lombar (tears, redus,
exagerat). Cu aceast ocazie se observ i peretele abdominal precum i statica
bazinului.
Examenul dinamic al coloanei vertebrale se va efectua global i segmentar.
Examenul global se practic din poziie ortostatic. n plan sagital se msoar
indicele degete-sol urmrind cu atenie dac desfurarea ntregii cloane se
realizeaz armonios, cu participarea tuturor segmentelor vertebrale. Extensia global
a coloanei se apreciaz obiectiv msurnd indicele stern-perete.
n plan frontal se msoar nclinaia lateral prin indicele degete-sol, mna
alunecnd pe faa lateral a coapsei.
n plan orizontal, cu bolnavul aezat, se observ rotaiile spre dreapta i spre
stnga.
Avnd o imagine general asupra supleei vertebrale, se trece la examenul
segmentar.
Din ortostatism, flexia real a coloanei vertebrale lombare se obiectivizeaz
prin testul Schober care const din urmtoarea manevr: se marcheaz spaiul intervertebral L5-S1 i se msoar 10 cm n sens cranial. La flexia anterioar, n
mod normal, distana dintre cele dou puncte crete de la 10 la 15 cm. n extensie
(Schober inversat), scade de la 10 la 7 cm.
Acelai examen segmentar se efectueaz i din descrcarea coloanei (poziie
de decubit dorsal), urmrind modul n care se realizeaz flexia, extensia nclinaiile
i rotaiile. Din aceeai poziie de decubit dorsal se verific i libertatea de micare
din articulaiile coxo-femurale. Un semn Patrick pozitiv care declaneaz dureri
lombare este sugestiv pentru suferina articulaiilor interapofizare posterioare.
Examenul articulaiilor sacro-iliace este obligatoriu i trebuie efectuat sistemic
n orice caz de lombalgie. Se folosesc cteva manevre simple, dar deosebit de
valoroase:
- manevra Erickson, bolnavul n decubit dorsal, examinatorul ndeprteaz
forat aripile iliace;
- manevra Wolkmann, din aceeai poziie de decubit se apropie forat aripile
iliace;
- semnul trepiedului, din decubit ventral examinatorul exercit o presiune cu
ambele mini asupra sacrului;
- din decubit lateral, extensia pasiv forat a articulaiilor sacro-iliace concomitent cu extensia maxim a oldului homolateral.
109

Testing-ul muscular completeaz datele examenului obiectiv. Se efectueaz


att un bilan cantitativ, ct i unul calitativ.
Bilanul calitativ exploreaz tonusul muscular i relieful maselor musculare
pe cnd bilanul cantitativ vrea s obiectivizeze insuficiena de for muscular ce
este direct sau indirect rspunztoare de producerea durerii lombare, dar mai ales
de apariia recidivelor.
Se mai evalueaz prezena unor eventuale reduceri a extensibilitii unor muchi
ce particip n mod normal la asigurarea unei biomecanici normale a arnierei
lombo-sacrate:
- retractura dreptului anterior i a tensorului fasciei lata antreneaz o anteversie
a bazinului i o rupere a raportului normal dintre coloana lombar i cea sacrat;
- deficitul de extensie al muchilor ischio-gambieri (fals semn Lasegue);
- contractura muchilor piramidali ce antreneaz o limitare a rotaiei interne a
oldului, o ngustare a spaiului articular al sacro-iliacei i uneori mersul chioptat.
Bilanul muscular cantitativ urmrete global tonusul i fora muscular a
abdominalilor, spinalilor, psoas-ului i a muchilor pelvitrohanterieni.
Bilanul funcional ncheie seria de evaluri stabilind care este impactul real
al suferinei asupra gesticii uzuale de autoservire, viaa familial, profesiunea pe
care o exercit bolnavul.
Sindromul durai se obiectiveaz de obicei prin elongaia nervului sciatic
realizat prin manevra Lasegue. Bolnavul n decubit dorsal, examinatorul ridic
membrul inferior extins, deasupra orizontalei. n cazuri normale, extensia merge
pn la 90 de grade, nefiind dureroas. n cazurile patologice, la un anumit unghi
apare o durere i o contractura reflex care limiteaz continuarea micrii. Aceste
fenomene sunt datorate traciunii ce se exercit pe rdcina afectat. n cazul unor
hernii voluminoase care au depit linia median, se gsete i un semn Lasegue
controlateral. n cazul herniilor mediane, semnul este bilateral.
Executarea manevrei Lasegue de partea sntoas (fr sciatic) cu apariia
durerii n regiunea fesier sau n ntreg membrul inferior este manevra Bechterew.
Prezena acestui semn indic foarte net existena unei hernii ce are indicaie
chirurgical.
Anteflexia capului poate determina dureri n regiunea lombar i n membrul
inferior (semnul Nerri), compresiunea jugularelor d uneori aceleai dureri (semnul
Naffziger).
n herniile de disc nalte, semnul Lasegue este cel mai adesea negativ. n aceste
cazuri durerea iradiaz pe faa anterioar a coapsei. Pentru obiectivizare se folosete
semnul Wassermann.
Sindromul radicular se exprim clinic prin tulburri de sensibilitate, tulburri
reflexe, tulburri motorii, tulburri trofice vegetative i uneori tulburri sfincteriene
i sexuale.
Tulburrile de sensibilitate se ntlnesc cel mai frecvent. Subiectiv, bolnavii
acuz senzaii de furnictur, amoreal i uneori chiar senzaii de arsur, permanente
sau intermitente. Topografia lor periferic poate da informaii despre localizarea
110

herniei; hipoestezia sau hiperestezia la haluce este dat de hernia discului L4-L5,
atunci cnd localizarea este n clci, marginea extern a piciorului i ultimele
degete, se presupune o hernie L5-S1. n herniile discale nalte, tulburrile de
sensibilitate au o valoare localizatoare mai mic.
Tulburrile reflexe ale membrului inferior: reflexul ahilian este diminuat sau
abolit n peste 60% din cazurile de hernie L5-S1, reflexul medio-plantar poate fi
abolit naintea celui ahilian. Reflexul rotulian este interesat n cazul herniilor nalte,
L2-L3 i L3-L4.
Tulburrile motorii apar sub form de pareze, paralizii hipotonii i atrofii
musculare. Mai frecvent, deficitul motor se instaleaz progresiv i se exprim prin
hipotonie i scderea forei musculare i mai rar se instaleaz brusc cu paralizie i
hipotrofie rapid progresiv.
Testele de apreciere a parezei i hipotoniei musculare sunt numeroase (mersul
stepat, btutul tactului, mersul pe vrfuri sau pe clcie), dar trebuie detaliate printr-un testing muscular analitic. Oricum, instalarea brusc a unei paralizii n cadrul
unui sindrom lombosciatic mai mult sau mai puin conturat este cu pronostic
nefavorabil i oblig ndrumarea bolnavului pentru tratament chirurgical. La fel de
negativ din punct de vedere i cu aceeai valoare pentru indicaia de tratament
chirurgical este i dispariia brusc a durerii lombosciatice i instalarea tulburrilor
de reflexe O-T i de for muscular (semn de ntrerupere total a conductibilitii
nervoase n rdcin).
Prezena unei pareze sau paralizii are valoare diagnostic de nivel. Rdcina
L5 asigur inervaia musculaturii extensoare a piciorului, pe cnd rdcina S1 este
responsabil de flexie. Aadar, pareza musculaturii extensoare a piciorului, chiar
limitat la extensorul propriu al halucelui nseamn hernie de disc L4-L5, iar pareza
flexorilor hernie L5-S1. Exist totui cazuri de hernie de disc L5-S1 care afecteaz
rdcina L5. Tabloul clinic arat un sindrom radicular SI cu abolirea reflexului
ahilian i pareza extensorilor. Pareza extensorilor cu reflex ahilian normal ne face
s ne gndim la o hernie L4-L5.
Deficitele musculare proximale pe quadriceps sunt mai rare i se concretizeaz
prin deficitul flexiei coapsei pe bazin, dificultate n urcarea scrilor (numai cu
piciorul sntos nainte) i hipotonie muscular.
Hipotonia muchilor fesieri nu are valoare localizatorie topografic deoarece
aceti muchi au inervaie pluriradicular.
Atrofiile musculare se pot instala rapid, n cteva sptmni, determinate de
compresiunea arterelor radiculare sau se instaleaz n timp, determinate de
compresiuni pariale neglijate. Se ntlnesc mai frecvent la musculatura lojei anteroexterne a gambei (peronierii-rdcina L5), loja posterioar a gambei i regiunea
plantar (rdcina SI).
In herniile lombare nalte se pot ntlni sindroame senzitivo-motorii de coad de
cal, cu atrofii musculare bilaterale cu predominen de o parte, sau chiar paraplegii.
Fasciculaiile musculare apar n mod excepional n herniile de disc, prezena
lor trebuie s ne determine s cutm o eventual alt cauz, neurologic.
111

Tulburrile sfincteriene i sexuale sunt mai uor explicabile n herniile de disc


nalte care determin apariia unui sindrom de coad de cal sau chiar de con medular,
n cazul herniei joase L5-S1, expresia clinic este mai discret (pierderea urinii la
efort, senzaie imperioas de miciune, reducerea libidoului). Cauza ar fi afectarea
rdcinilor S2, S3 prin fragment discal migrat n canalul sacrat.
n hernia de disc lombar pot s mai apar unele semne aparent paradoxale,
cum ar fi: claudicaia intermitent, semne senzitivo-motorii supraiacente leziunii
discale, tulburri trofice. Acestea in de suferina vascular care se asociaz frecvent
suferinei radiculare.
Hernia discului intervertebral lombar poate genera o serie de forme clinice pe
care trebuie s le recunoasc orice medic care se angajeaz n tratarea acestor
bolnavi. De menionat c aceste forme clinice pot fi expresia unor stadii evolutive
la acelai bolnav. Hernia de disc clasic, monoradicular, apare cel mai frecvent la
adultul n plin sntate sub form de crize lombalgice care se amelioreaz sau
dispar prin tratament conservator (fie simplul repaus, fie repaus asociat tratamentului
medicamentos cu AINS i/sau fizioterapie).
Aceast durere lombar se poate repeta o dat sau de mai multe ori, la intei-vale
de timp variabile i imprevizibile, dup care se instaleaz o lombosciatic de tip
monoradicular. La rndul ei, aceasta se poate ameliora sau remite prin aceleai
mijloace de tratament conservator (mai mult sau mai puin complex) sau evolueaz
progresiv spre agravare cu instalarea semnelor neurologice i impune schimbarea
atitudinii terapeutice de la conservator spre chirurgical. Cum cea mai mare parte a
bolnavilor internai n serviciile de medicin fizic se afl n aceast situaie, evident c medicului de aceast specialitate i revine sarcina de a aprecia oportunitatea
continurii tratamentului conservator sau ndrumarea bolnavului spre tratamentul
radical, neuro-chirurgical.
Hernia de disc cu sciatic biradicular de aceeai parte este determinat de o
hernie voluminoas, eventual cu fragment rupt i migrat sau hernierea a dou discuri
de aceeai parte (mai frecvent L4, L5 i L5 SI).
Hernia de disc cu sciatic biradicular bilateral este determinat de o hernie
de disc median sau bilateral. Suferina poate ncepe ca o sciatic unilateral i n
cursul evoluiei devine bilateral sau este bilateral de la nceput.
Hernia de disc cu sciatic alternant, n bascul, se caracterizeaz de alternana
stnga/dreapta a sciaticii de-a lungul anilor de evoluie.
Hernia de disc hiperalgic apare mai des pe parcursul evoluiei i mai rar chiar
de la debut. Semnele neurologice pot fi variabile i nu este obligatoriu s existe
deficit motor. Aceste forme clinice ridic probleme deosebite deoarece este nevoie
de mult experien pentru a putea stabili ct timp se poate trata conservator i
cnd este bine s se renune la acesta n favoarea tratamentului chirurgical.
Hernia de disc cu deficit motor, fie c acesta se instaleaz pe parcursul evoluiei
(cnd ridic de asemenea probleme pentru terapie, conservatoare n continuare sau
chirurgical) sau deficitul apare de la debut cnd este de preferat orientarea bolnavului
ctre neurochirurgie, ntrzierea rezolvrii radicale a herniei putnd fi cauza unor
sechele motorii ce ridic alte probleme dificile de recuperare.
112

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a sindromului lombosciatic
Acest gen de tratament este indicat n toate stadiile evolutive ale lombosciaticii
de cauz discal, dar trebuie individualizat n funcie de forma clinic i
particularitile bolnavului.
Din acest motiv, poate fi util prezentarea difereniat a tratamentului fizicalkinetic, cu o referire special pentru recuperarea bolnavilor laminectomizati sau
operai pentru hernie de disc prin metode chirurgicale mai mult sau mai puin
destabilizatoare pentru funcia static i dinamic a coloanei vertebrale.
Pentru tratamentul fizical-kinetic este util o clasificare care s permit
sintetizarea mijloacelor de tratament n cteva scheme cu valoare orientativ pentru
aceia care avnd mai puin experien n materie, se confrunt totui cu aceste
cazuri.
Prin perioada acut nelegem stadiul de evoluie al bolii n care durerile
lombosacrate, cu sau fr iradiere sunt intense, nu se calmeaz nici n decubit,
exist contractur muscular paravertebral cu sau fr blocad.
In perioada subacut durerile din decubit au disprut, bolnavul se poate mica
n pat fr prea mari dureri, poate sta pe scaun un timp limitat i se poate deplasa
prin camer cu condiia de a nu-i mobiliza coloana lombo-sacrat i a nu-i provoca
astfel exacerbarea durerilor.
Perioada cronic permite bolnavului s-i mobilizeze coloana, aceste mobilizri
declannd durere moderat, suportabil, n ortostatism i mers, durerile apar dup
un interval mai mare de timp, pot persista contracturi ale musculaturii para vertebrale
lombare.
Perioada de remisiune complet este perioada dintre episoadele algice n care
bolnavul este asimptomatic i predispus astfel la repetarea acelorai greeli ce duc
la recidiv.
n perioada acut, atitudinea terapeutic este identic celei prezentate la
tratamentul sindromului algic lombo-sacrat.
n perioada subacut cnd se poate mobiliza mai uor bolnavul, gama
procedurilor fizical-kinetice se lrgete, dar este bine ca acest tratament s fie
efectuat n condiii de spital sub o atent supraveghere a evoluiei i a rspunsului
la procedurile aplicate.
Desigur c, pe lng obiectivele principale, comune celor enumerate la
lombosacralgie, apar obiective suplimentare datorit coafectrii radiculare i apariia
suferinei neurologice: tulburri de sensibilitate, deficite motorii, tulburri trofice,
sfincteriene i sexuale. Procedurile de termoterapie local i electroterapie cu cureni
de joas frecven (galvanic, rectangular, exponenial, diadinamic) vor fi efectuate
cu precauie la bolnavii care prezint tulburri de sensibilitate pentru a evita arsurile
cutanate ce compromit total programul terapeutic fizical-kinetic.
Pentru parezele periferice sunt necesare programe de electrostimulare
muscular cu cureni de joas frecven exponeniali cu panta de cretere progresiv
113
8 - Fizio-kinetoterapia

dup o schem unic pentru fiecare bolnav n parte i care schem este stabilit de
datele furnizate de electrodiagnostic (cronaxie, reobaz, curba l-T, curba climalizei,
factor de acomodare alfa, electromiografie).
De aceeai importan cu electrodiagnosticul, pentru recuperarea deficitului
motor este foarte important s fie foarte clar n mintea celui care face acest lucru
substratul morfo-patologic. Dac este convins c deficitul muscular nu se datoreaz
unui conflict disco-radicular manifest, ci este vorba de rezultatul unei afectri
radiculare sau/i vasculare care s-a rezolvat, se poate insista pn la refacerea forei
de contracie voluntare. n caz contrar, este necesar ca acel conflict disco-radicular
s fie rezolvat chirurgical i recuperarea s fie efectuat n timpul II.
Trebuie subliniat c acest stadiu de evoluie este extrem de variabil, situaia
putnd s se modifice de la o zi la alta datorit a nenumrate cauze ce in i ce nu
in de o corect atitudine terapeutic. S nu uitm c un simplu strnut poate aduce
un bolnav aproape asimptomatic ntr-o situaie ce reclam intervenia chirurgical
de urgen.
Ceea ce trebuie s aduc o consolidare a remisiunii simptomelor i o profilaxie
a recidivelor se poate realiza printr-un program corect de kinetoterapie.
Obiectivele pe care trebuie s i le propun orice program de kinetoterapie,
dac este gndit corect, sunt: relaxarea musculaturii contractoare i asuplizarea
trunchiului inferior.
Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitent a lombosacralgiei, Sbenghe recomand aplicarea exerciiului hold-relax (ine-relaxeaz)
modificat, cu rezisten moderat spre minim.
Contracia unui grup muscular este urmat de relaxarea muchilor activai i
ciclul se repet. Abordarea grupelor musculare se face de la distan spre zona
afectat. Se utilizeaz poziiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre n
scopul influenrii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor
influena musculatura abdominal superioar i cea extensoare superioar a
trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influena musculatura abdominal inferioar i pe cea a trunchiului.
S presupunem c bolnavul are o contractur dureroas lombar strng:
- se ncepe cu membrele de partea dreapt determinnd astfel o activitate
muscular a hemitrunchiului drept;
- diagonala a doua de extensie a membrului superior drept cu cotul ntins
(scapula cobort, addus i rotat n jos, braul extins, addus i rotat intern, cotul
extins, pumnul i degetele n flexie i deviaie cubital, policele opozabil degetelor).
Aceast schem activeaz musculatura abdominal superioar;
- diagonala a doua de flexie a membrului superior, cu cotul ntins; scapula
ridicat addus i rotat n sus, braul n flexie, abducie i rotaie intern, cotul n
extensie, pumnul n extensie i deviaie radial, policele opozabil degetelor. Aceast
schem activeaz musculatura extensoare a trunchiului superior dreapta;
114

- diagonala nti de flexie a membrului inferior drept, cu genunchiul flectat la


90 de grade; (pelvisul basculat nainte, coapsa n flexie, adducie i rotaie extern,
genunchiul n flexie, piciorul i degetele n dorsiflexie i inversie). Aceast schem
activeaz musculatura flexorilor laterali drepi ai trunchiului;
- diagonala nti de extensie a membrului inferior cu genunchiul extins (pelvisul
basculat spre napoi, coapsa n flexie, adducie i rotaie extern, genunchiul extins,
piciorul i degetele n dorsiflexie i inversie). Aceast schem activeaz extensorii
lombari drepi.
Rezistena se aplic n poziie final i este crescut progresiv pn la obinerea
unor contracii izometrice nedureroase.
Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a
coloanei vertebrale lombare, basculri ale bazinului, ntinderea musculaturii paravertebrale i muchiului psoas-iliac, cel mai frecvent se utilizeaz programul
Williams. Acest program cuprinde urmtoarele exerciii, repartizate n dou faze.
n prima faz:
- decubit dorsal, flexia-extensia genunchilor;
- decubit dorsal, se trage cu minile un genunchi la piept pn se atinge
genunchiul cu fruntea, apoi cellalt genunchi;
- ca i n exerciiul anterior, dar simultan cu ambii genunchi;
- decubit dorsal cu minile sub cap; se trage un genunchi ct mai mult spre
piept, apoi cellalt, apoi ambii concomitent;
- decubit dorsal cu braele ridicate la vertical, pe lng cap, genunchii flectai
la 90 de grade, tlpile pe pat. Din aceast poziie se mpinge lomba spre pat, se
contract abdominalii i se basculeaz sacrul spre nainte. Se revine i apoi se
repet de mai multe ori. n eznd pe scaun, cu genunchii mult ndeprtai, se
flecteaz trunchiul anterior astfel ca minile s ating solul sub scaun. Se menine
aceast poziie timp de 4-5 secunde, se revine i se repet de mai multe ori.
Fiecare exerciiu descris mai sus se repet de 5 ori pe edin i se fac 2-3
edine zilnic.
n faza a doua a programului Williams:
- decubit dorsal cu genunchii flectai, tlpile pe pat, se apleac ambii genunchi
(lipii) spre dreapta i spre stnga, pn ating suprafaa patului;
- decubit dorsal, se ridic alternativ clciul i se aeaz pe genunchiul opus
i din aceast poziie se abduce coapsa pn atinge suprafaa patului;
- decubit dorsal, se ridic alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul
extins;
- din ortostatism, genuflexiuni cu minile sprijinite pe sptarul unui scaun,
spatele se menine perfect drept, clciele lipite pe sol;
- poziia de cavaler servant", corpul aplecat spre nainte i sprijin cu minile
pe sol; se ntinde genunchiul de sprijin executnd i o balansare care ntinde
muchiul psoas-iliac.
115

Tot n acest program se asociaz i o serie de exerciii din poziia atrnat:


- cu spatele la spalier, minile deasupra capului, prinde cu ambele mini bara
i execut:
a) ridicarea genunchilor la piept (fig. 8);
b) rotarea trunchiului stnga/dreapta cu genunchii flectai:
c) bascularea stnga/dreapta a membrelor inferioare ntinse (ca un pendul);
d) semisuspendare (oldurile i genunchii flectai la 90 de grade, sprijin i pe
picioare), se fac basculri nainte i napoi i n lateral ale bazinului;
e) cu faa la spalier, minile prind bara i se execut:
- redresarea bazinului;
- pendularea bazinului (fig. 9);
f) cu picioarele pe o bar se execut cifozri repetate ale coloanei vertebrale
lombare.

FIG. 8

FIG. 9

In perioada cronic se continu kinetoterapia prin consolidarea asuplizrii


coloanei vertebrale lombare, dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului.
Scopul tonificrii musculaturii abdominale i a celei extensoare lombar este
ca, n ortostatism, trunchiul inferior s realizeze o poziie neutr a pelvisului i s
creeze o presiune abdominal care s fie capabil s preia o parte din presiunea la
care sunt supuse discurile intervertebrale lombare inferioare. Obinerea unei poziii
neutre, delordozante, ine de ntinderea musculaturii extensoare lombare
(paravertebralii i psoas-iliacul) dar i de tonifierea abdominalilor (care trag n sus
pubele) i a fesierilor mari (care trag n jos faa posterioar a bazinului).
Exerciiul 1. Din decubit dorsal cu genunchii flectai la 90 de grade, tlpile pe
pat. Se ncearc mpingerea cu for a genunchilor n sus n timp ce kinetoterapeutul
se opune micrii, tot timpul lomba rmnnd n contact cu patul. Este exerciiul
care determin cea mai bun contracie a musculaturii lombare i abdominale.
Exerciiul 2. Aceeai poziie de plecare, ridic capul, umerii i trunchiul, braele
ntinse anterior, pn cnd palmele ajung deasupra genunchilor. Se revine i se
repet. Tonific selectiv muchii abdominali.
116

Exerciiul 3. Din poziie de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare,


se suge puternic peretele abdominal i se menine 5 sec. Se relaxeaz i se repet.
Tonific selectiv transferul abdominal.
Exerciiul 4. Se desfoar n patru timpi, din decubit dorsal cu genunchii
flectai la 90 de grade i tlpile pe pat:
- se duce lomba n jos, presnd planul patului. Asistentul controleaz plasnd
o mn sub lomba bolnavului;
- se basculeaz sacrul i coccisul n sus, lomba rmnnd ns presat pe pat;
se contract izometric fesierii mari;
- se ridic capul-trunchiul cu braele ntinse spre coapse;
- n mini un cordon elastic dur de care se trage nspre lateral (minile cu
palmele n sus).
Exerciiul 5. Decubit dorsal, genunchii flectai la 90 de grade, lipii unul de
altul, bolnavul ncearc s-i duc lateral spre planul patului. La excursia maxim a
micrii se opune rezisten din partea terapeutului realizndu-se astfel izometria.
Exerciiul 6. Aceeai poziie de plecare, bolnavul i trage cu for genunchii
la piept, iar kinetoterapeutul se opune.
Exerciiul 7. Decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse (se menine activ
poziia delordozat). Terapeutul ncearc s ridice ambele membre inferioare, dar
bolnavul se opune.
Exerciiul 8. Din decubit lateral cu coapsele uor flectate. Terapeutul cu o
mn mpinge nainte pelvisul i cu cealalt trage napoi umrul. Bolnavul se opune
acestor fore. Imediat, fr pauz, terapeutul inverseaz prizele (umr posterior i
pelvis anterior) i pacientul se relaxeaz.
Exerciiul 9. Executarea podului": din decubit dorsal cu genunchii flectai,
sprijin pe umeri-spate i picioare, se ridic bazinul i lomba (fr s se lordozeze
coloana), kinetoterapeutul se opune apsnd pe crestele iliace. Astfel se tonific
musculatura extensoare lombar.
Exerciiul 10. Din poziia pod", bolnavul ncearc o rotare a bazinului la care
terapeutul opune rezisten spre sfritul cursei micrii. Se alterneaz stnga/
dreapta.
Exerciiul 11. Din aceeai poziie se face translarea lateral a bazinului la care,
spre sfritul cursei micrii terapeutul opune rezisten.
Exerciiul 12. Din ortostatism, lng o mas, pacientul se sprijin uor de ea i
face o uoar flexie din olduri meninnd coloana lombar delordozat; kinetoterapeutul cu o mn pe scapul i cu cealalt anterior, pe creasta iliac opus,
mpinge, respectiv trage ndrt. Bolnavul se opune acestor fore. Se schimb apoi
poziia minilor.
In perioada de remisiune complet, dup trecerea complet sau aproape
complet a tuturor suferinelor lombosacrate, bolnavul poate beneficia de tratament
balneo-fizical n staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor aparatului locomotor
(Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.) unde asocierea factorilor naturali
este benefic i mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate vor asigura
prevenirea recidivelor.
117

Dac factorii naturali de cur (apa mineral, nmolul terapeutic, climatul) se


utilizeaz conform unor metodologii proprii fiecrei staiuni, kinetoprofilaxia
lombosacralgiei se bazeaz pe trei obiective, care trebuie respectate de toat lumea.
A. Contientizarea poziiei corecte a coloanei vertebrale lombare i a
bazinului
Acest obiectiv se realizeaz prin adoptarea unor posturi corectoare din toate
poziiile de baz (decubit, aezat, ortostatism) i prin exersarea unor micri active
de delordozare prin bascularea bazinului (de asemenea din toate poziiile). Cteva
exerciii uzuale de delordozare ce pot fi efectuate i acas:
- aplecarea trunchiului pe un genunchi care este flectat, cellalt membru inferior rmnnd ntins ndrt; n acest fel, se pot ridica obiecte mici i uoare de pe
sol n condiii de securitate pentru coloana lombar;
- genuflexiuni cu flectarea concomitent a oldurilor; astfel se ridic greuti
care sunt apoi purtate n mini cam la nlimea bazinului (nu la nivelul pieptului);
- aplecarea n fa (la chiuvet, la mas) nu din flexia coloanei, ci prin flectarea
oldurilor, coloana lombar fiind meninut n poziie neutr.
B. nzvorrea coloanei vertebrale lombare
Are drept scop blocarea n timpul efortului a segmentului afectat. Tehnica
prin care se realizeaz a fost prezentat mai nainte i parcurge patru stadii.
C. Meninerea forei musculare. Aceleai exerciii pe care le-am detaliat
anterior la care se pot aduga, dup imaginaia kinetoterapeutului i dotrile slii,
multe altele, cu condiia s fie respectate regulile fundamentale.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a herniei de disc lombare (HDL) operate
Tratamentul fizical-kinetic al bolnavilor operai pentru hernie de disc lombar
recunoate dou etape sau chiar trei: primele zile postoperator (se desfoar n
clinicile de neurochirurgie cu personal calificat i care folosete metodologia
clinicii), dup 4-6 sptmni de la operaie i o etap tardiv dedicat fie kinetoterapiei profilactice secundare, fie continurii unor tratamente ncepute din etapa a
doua i care se adreseaz eventualelor complicaii sau sechelelor postoperatorii.
Din punctul de vedere al neurochirurgilor, se discut despre complicaii i
sechele, diferenierea dintre sechele i consecinele complicaiilor postoperatorii
fiind foarte dificil.
O serie de complicaii nu fac obiectul tratamentului fizical, dar este bine ca
ele s fie cunoscute: hematomul postoperator, supuraia superficial a plgii
operatorii, supuraia profund a plgii operatorii, meningita postoperatorie, abcesul
epidural, osteomielita vertebral. Altele, n schimb, beneficiaz net de tratamentul
fizical-kinetic, n unele cazuri singurul tratament raional de urmat. Acestea sunt:
crampa muscular gambier posterioar, sindromul radicular restant postoperator,
deficitul motor pasager.
118

Crampa muscular gambier posterioar apare la cteva zile dup operaie,


cnd durerile sciatice au disprut, este benign, nu are caracter radicular, este difuz
n masa muscular i se manifest prin mici exacerbri intermitente. Nu necesit
un tratament fizical particular.
Sindromul radicular restant postoperator are ca expresie clinic reapariia unor
dureri sub form de furnicturi, arsuri i parestezii cu topografie i intensitate mai
redus pe traiectul vechii suferine radiculare. Intensitatea strii de disconfort este
foarte strns legat de pragul de sensibilitate al bolnavului, tipul su de reactivitate
i nivelul de instruire. Aceste dureri, indiferent de form au un caracter intermitent
cu variaie de intensitate i de topografie n timp, ca urmare a noilor raporturi
vertebro-duro-radiculare aprute postoperator i a fenomenelor de refacere biologic
la nivelul rdcinii decomprimate.
Din punctul de vedere fizical-kinetic, aceti bolnavi vor fi abordai n aceeai
manier ca i cei cu lombosciatic de etiologie discal faza III stadiul I, adic un
sindrom radicular senzitiv, fr deficit motor. O atenie n plus se va acorda aspectului psiho-somatic i ca atare se vor utiliza toate mijloacele de sedare de care dispunem
(cmpuri de unde electromagnetice de joas frecven, dielectroliz transorbitocerebral, ultrasonoterapie pe traiectul radicular, tehnici de relaxare general etc).
Deficitul motor pasager
Cazurile dificile din punctul de vedere al condiiilor operatorii (canal vertebral
ngust, rdcin scurt, varice periradiculare, aderene disco-radiculare, hernie de
disc voluminoas migrat sub formaiunea duro-radicular) impun o disecie i o
decolare mai insistent i mai prelungit a formaiunilor nervoase. Postoperator se
evideniaz un deficit neuro-motor parial, strict limitat la rdcina disecat.
n aceste cazuri, rolul fizio-kinetoterapeutului este extrem de important. Lui i
revine sarcina s stabileasc gradul de denervare i n funcie de acesta s croiasc
programul adecvat de recuperare. Evident c pentru acest lucru nu este suficient
examenul clinic chiar dac este completat cu un testing muscular analitic ci se
impune un electrodiagnostic complex, singurul capabil s precizeze dac ne aflm
n faa unei neurapraxii sau a unui axonotmesis. n funcie de gradul denervrii,
programul de recuperare va fi axat fie pe electrostimulare selectiv cu cureni
exponeniali cu pant variabil, fie pe tehnici de kinetoterapie particulare ce uzeaz
din plin de facilitarea periferic i central a activitii neuromusculare. Desigur c
tratamentul postural, mobilizrile pasive, alte proceduri de termo-, i electroterapie,
masajul, se vor efectua dup metodologia clasic, n ambele situaii. De altfel, i
durata programului de recuperare este diferit, de la cteva sptmni n neurapraxie,
la luni sau chiar 1-2 ani, n cazul axonotmesis-ului. Greu de spus (chiar dac s-a
efectuat electrodiagnosticul corect) n primele sptmni, dac ne aflm n faa
unui deficit motor pasager sau este o veritabil sechel motorie.
Dup Voris, sechelele pot fi definite ca simptome ce se manifest tardiv
postoperator.
119

Durerea cronic, rebel, sub form de lombalgie sau de lombosciatalgie


reprezint cauza cea mai mare de incapacitate temporal de munc dup cura
chirurgical a unei hernii de disc lombare.
Aceast durere cronic postoperatorie ridic probleme deosebit de dificile
pentru recuperator deoarece pe lng aspectele pur medicale legate de bolnav,
intervenie chirurgical, ngrijire postoperatorie, intervin o serie de factori psihologici i sociali.
Nu se poate vorbi de un tratament simptomatic al acestei dureri. Bolnavul
trebuie abordat global, innd permanent seama de personalitatea lui i de problemele
sale sociale i familiale. n ceea ce privete strict partea de metodologie a tratamentului fizical i a kinetoterapiei, acestea sunt cele comune, bine cunoscute i
care nglobeaz toat gama de proceduri pe care le pune la dispoziie medicina
fizic. Secretul reuitei st n individualizarea metodologiei de aplicare la particularitile psiho-somatice ale bolnavului.
Nu trebuie s se piard din vedere niciodat i posibilitatea apariiei unei hernii
de disc iterative sau acutizarea fenomenelor radiculare ca urmare a unui fragment
discal neglijat n foramen sau expresia unei hernii de disc lsate pe loc" intraoperator i mai adesea, a unei indicaii operatorii prea precoce sau prea tardive.
Desigur c pentru elucidarea acestor aspecte din urm este necesar colaborarea
strns dintre recuperator i operator cu schimb de informaii n ambele sensuri.
Deficitele senzoriale
Aceste deficite nu sunt invalidante prin ele nsele, cum nu sunt invalidante
nici deficitele de reflexe osteo-tendinoase (de exemplu, abolirea reflexului achilian
nu are nici o expresie clinic att timp ct nu nsoete un deficit de for a tricepsului sural). Anestezia sau hipoestezia sunt incomode pentru bolnav, dar acesta trebuie
lmurit asupra a dou aspecte: lipsa oricrei implicaii funcionale majore i lipsa
oricrei posibiliti terapeutice de a-i reda sensibilitatea pierdut. O situaie aparte
o prezint anestezia plantei care se asociaz frecvent cu ulcer trofic.
Deficitele motorii
Aceste deficite se constat cel mai frecvent n teritoriul sciaticului popliteu
extern i se manifest prin pareze de diferite intensiti sau chiar paralizii. Mai rar
este afectat sciaticul popliteu intern.
Atitudinea fizio-kinetoterapeutului a fost prezentat, ca orientare general,
cnd s-a discutat deficitul motor pasager, complicaie a operaiei pentru hernie de
disc. n plus, dac dup un interval de timp suficient de mare (2 ani) nu se
recupereaz o for de contracie suficient pentru a asigura dorsiflexia plantar i
eversia, n timpul mersului, se va reconsidera orientarea recuperrii i se va indica
purtarea unei orteze care s suplineasc acest deficit. Alegerea ortezei ine de
cunotinele recuperatorului i de posibilitile materiale ale bolnavului. Se poate
folosi o simpl ortez static ce asigur un unghi de 90 ntre gamb i picior sau
diverse orteze dinamice (gheat ortopedic cu arc), pn la ortezele funcionale
bazate pe principiul electrostimulrii funcionale.
120

Cicatricea duro-radicular
n toate situaiile n care indicaia operatorie a fost corect stabilit i la care
tactica i tehnica operatorie au fost adecvate, cicatricea duro-radicular, asociat
sau nu cu arahnoidit lombar adeziv, rmne una din cauzele importante ale
eecului tratamentului neuro-chirurgical.
Deoarece, de multe ori, cnd se trateaz bolnavi operai pentru hernie de disc
se vorbete mai mult sau mai puin avizat despre aceast condiie patologic, voi
prezenta pe scurt datele eseniale.
Cicatricea fibroas epidural este urmarea fireasc a reaciei secundare
agresiunii mecanice realizat de actul chirurgical. n mod normal aceast cicatrice
reprezint modalitatea de vindecare a plgii operatorii. n anumite situaii, cicatricea
devine agresiv, prin efectul su compresiv asupra formaiunii duro-radiculare.
Etiologia nu este clar, sunt incriminai mai muli factori a cror pondere este
variabil de la caz la caz: traumatismul mecanic sau chimic (ajutat i de o
predispoziie genetic), sngerarea n spaiul subarahnoidian sau n special epidural, efectul iritant al unor substane de contrast, infecia postoperatorie, contactul
direct dintre sacul durai, rdcin i planul muscular.
Din punctul de vedere clinic, se disting dou aspecte:
- un prim aspect, cel mai frecvent, se caracterizeaz prin simptomatologia
clasic a herniei de disc mai mult sau mai puin complet, ce uneori este parazitat"
de acuze subiective legate de interesul medico-social al bolnavului (?) i apare la
un interval de timp ce variaz de la o lun la civa ani;
- al doilea aspect, mai rar, n care n afara oricrui interval liber dup intervenia
chirurgical, simptomatologia clinic se menine cu mici modificri de intensitate
i topografie.
Deoarece tratamentul conservator este extrem de anevoios i cu rezultate
inconstante, urmrirea n evoluie a acestor bolnavi trebuie fcut n colaborare
strns ntre fizioterapeut i neurochirurg. n felul acesta, se lrgete planul de
investigaii cu examene paraclinice capabile s aduc mai mult lumin n ceea ce
privete diagnosticul, se stabilete dac este util sau nu s se continue tratamentul
fizical-kinetic i dac este oportun o reintervenie. Din pcate nici reintervenia
nu poate garanta rezolvarea problemei, datele statistice nefiind dintre cele mai
optimiste.
Pn la urm, este vorba de bolnavi cronici care se psihizeaz, colind prin
diferite servicii medicale i nu-i gsesc rezolvarea.
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a
pelvispondilitei reumatismale
Pelvispondilita reumatismal este o afeciune reumatismal inflamatorie
cronic n care procesul inflamator debuteaz, n mod obinuit, la nivelul
articulaiilor sacro-iliace, se extinde la coloana vertebral (articulaiile interapofizare
i costo-vertebrale) provocnd redoare, osificare i, n final, anchiloz. n cadrul
121

acestei boli exist forme clinice n care sunt interesate i articulaiile periferice, n
special centurile scapulo-humeral i pelvin.
Este o boal a adultului tnr de sex masculin, ntre 25-30 de ani. Nu sunt
excluse nici femeile, nici vrstele mai mici sau mai mari.
Fr a se cunoate exact etiopatogenia acestei boli, se poate afirma totui c
exist un teren genetic (forme familiale cu un procentaj de 90 de prezen a
antigenului HLA-B27, n timp ce la populaia normal procentul este de 4-8).
Din considerente legate strict de tratamentul fizical-kinetic, pe lng spondilartrita anchilozant vor fi prezentate i alte spondilartrite seronegative care, pn
la un punct, beneficiaz de aceeai manier de abordare terapeutic.
Aceste spondilartrite seronegative reprezint un subgrup de condiii patologice
ce au unele caracteristici comune:
a) teste negative pentru factorul reumatoid;
b) artrite periferice de cauz infiamatorie;
c) sacro-ileit radiologic;
d) caracteristici clinice care se suprapun;
e) tendin la agregare familial.
Acest subgrup reunete: spondilartrita anchilozant (S.A.), artropatia psoriazic, sindromul Reiter, artritele reactive i artropatia enteropatic.
Pentru tratamentul fizical-kinetic, modelul l reprezint pelvispondilita reumatismal, bine cunoscut de specialitii n medicin fizic. Cum celelalte afeciuni
ce fac parte din grup sunt mai puin frecvente n seciile de medicin fizic (ele
fiind cvasimonopolizate de ctre reumatologi), cteva precizri pot fi utile.
Artropatia psoriazic, doar n 15% din cazuri se asociaz o interesare sacroiliac i rahidian, uneori asimetric. Bolnavii cu artropatie psoriazic la care se
constat o interesare sacro-iliac i a coloanei vertebrale, vor fi tratai fizical-kinetic ca i bolnavii cu SA.
Sindromul Reiter caracterizat de triada: uretrit-conjunctivit-artrit, se
aseamn mai mult cu PR datorit interesrii articulaiilor periferice. Acelai lucru
este valabil i pentru artritele reactive din infeciile cu Yersinia, maladia Whiple i
cea mai mare parte a artritelor enteropatice unde spondilita se recunoate n 4-5%
din cazuri.
Examenul clinic al bolnavului cu spondilartrita anchilozant este prima etap
a cursei lungi pe care o presupune ngrijirea acestor bolnavi.
Durerea este simptomul de debut care atrage atenia bolnavului i l determin
s consulte un medic. Localizarea durerii este variat: fesier (frecvent bilateral),
lombosacrat (uneori cu sciatalgie n bascul). Caracterul durerii este inflamator
(exacerbare nocturn) i se nsoete de redoare matinal a coloanei vertebrale.
Coafectarea ocular (uveita anterioar) poate completa tabloul clinic al SA. n 3
pn la 5% din cazuri se poate decela stetacustic o insuficien aortic.
Durerea i redoarea coloanei vertebrale lombare dei sunt foarte sugestive
pentru diagnostic, trebuie s se ncadreze ntr-o schem clinic:
- vrsta de debut sub 30 de ani;
- debut insidios;
- lombo-sacralgie ce dureaz de mai mult de trei luni;
122

- redoare matinal i n repaus a coloanei vertebrale;


- ameliorarea durerii i a redorii prin micare;
- rspuns favorabil la AINS.
Datele clinice trebuie completate cu investigaii de laborator: VES accelerat
n puseele de activitate (poate fi normal ntre pusee); testele uzuale de inflamaie
(protein C reactiv, fibrinogen, modificarea electroforezei serice etc). De mare
ajutor pentru tranarea diagnosticului este prezena antigenului HLA-B27.
n lipsa scintigrafiei osoase, a tomografiei axiale computerizate sau a rezonanei
magnetice nucleare, examenul radiografie clasic este deosebit de util att pentru
diagnosticul precoce ct i pentru diagnosticul diferenial.
Modificrile radiografice debuteaz la nivelul articulaiilor sacro-iliace, dar
trebuie s se cunoasc faptul c uneori pot trece doi-trei ani de la debutul durerii
pn la apariia modificrilor radiografice.
Primele semne radiologice de sacro-ileit constau din tergerea, voalarea
spaiului articular n cele 2/3 inferioare unde este sinovie. Ulterior, acest spaiu se
ngusteaz, apare osteoscleroza subcondral, punile osoase, pentru ca n fazele
tardive s se produc anchiloza osoas i osteoporoza juxtaarticular.
La nivelul coloanei vertebrale, vertebra ptrat, erodarea unghiurilor anterioare
ale corpilor vertebrali la nivelul inseriei inelului fibros (vertebra Romanus),
sindesmofitele simetrice (primele sindesmofite se caut la nivelul jonciunii toracolombare T12-L1).
Deoarece i la nivelul pelvisului pot s apar modificri radiologice, se impune
diagnosticul diferenial cu osteita condensant a osului iliac.
Evoluia bolii este caracterizat de puseele de evolutivitate, simptomele clinice
fiind intermitente n primele stadii, pentru ca, mai trziu, s devin permanente.
De fapt, persist un fond de durere i de redoare vertebral peste care se suprapun
exacerbri la intervale neregulate, declanate de factori mecanici sau bioclimatici.
Dup o evoluie destul de lung, coloana vertebral devine rigid, se terge
lordoza lombar i compensator se accentueaz cifoza dorsal la care se adaug un
flexum permanent al oldurilor i mai trziu i al genunchilor (poziia de schior),
n practic, pot fi vzute cele mai variate forme de evoluie spre anchiloz vertebral,
varietate care nu se explic ntotdeauna prin msurile terapeutice luate. Unii bolnavi
dezvolt o anchiloz vertebral n rectitudine cu interesarea apofizelor articulare
posterioare i absena sindesmofitelor n timp ce alii dezvolt rapid o cifoz dorsal
important. Din punctul de vedere clinic se disting forme aa-zise benigne la care,
pentru un timp ndelungat, suferina rmne cantonat la nivelul articulaiilor sacroiliace, forme intermediare i forme maligne cu cointeresarea centurilor i limitare
funcional important.
Pentru un tratament fizical-kinetic judicios i bine individualizat la forma
clinic i particularitile bolnavului, pe lng examenele clinic, biologic i radiologie despre care am vorbit, sunt necesare i unele evaluri particulare capabile s
furnizeze date despre mobilitatea articular, fora muscular i limitarea funcional
a segmentelor afectate de boal.
Mobilitatea real a coloanei vertebrale se cuantific pentru a putea urmri
corect evoluia, eficiena sau lipsa de eficien a tratamentului urmat. Pentm coloana
123

lombar semnul Schober este suficient. Pentru coloana cervical se msoar indicii:
menton-stern (n flexie i n extensie maxim), distana dintre tragus i articulaia
acromio-clavicular (pentru nclinarea lateral) i distana dintre menton i
articulaia acromio-clavicular (pentru rotaiile efectuate din articulaia atlantoaxoidian). Se mai practic i msurtori statice, aa-numitele sgei" care permit
aprecieri asupra rahisului din profil. Bolnavul n ortostatism cu spatele, fesele i
clciele lipite de perete, se msoar sgeata cervical (distana dintre apofiza
spinoas C7 i perete), sgeata occipital (distana dintre protuberanta occipital
i perete). Acestea furnizeaz indirect date despre mrimea cifozei dorsale. Sgeata
lombar permite aprecieri asupra lordozei lombare. Mobilitatea cutii toracice se
msoar cu ajutorul indicelui cirtometric (diferena de perimetru toracic n inspir
i expir forat). Aceast diferen este de minimum 5 centimetri n condiii normale
i scade pn la 0 n SA. Cum reeducarea respiraiei externe este un obiectiv principal al fizio-kinetoterapiei n aceast afeciune, urmrirea n dinamic a acestui
indice este foarte important.
Nu se va neglija nici examenul complet al articulaiilor periferice, n special
centurile, care aa cum am vzut, pot fi interesate de procesul inflamator agravnd
mult deficitul funcional al bolnavului.
Tratamentul fizical-kinetic al spondilartritei anchilozante (SA)
La fel ca i n poliartritele reumatoide (PR) sau alte artrite secundare, nu se
discut tratamentul fizical-kinetic n afara tratamentului medicamentos antiinflamator de fond sau simptomatic. Medicaia permite controlul asupra inflamaiei
i implicit al durerii fcnd posibil aplicarea unor programe fizical-kinetice care
au ca obiective:
- reducerea semnificativ a durerii i a inflamaiei;
- asigurarea conservrii unei suplei vertebrale i articulare periferice pentru
ct mai mult timp posibil;
- prevenirea i combaterea atitudinilor vicioase ale coloanei i ale articulaiilor
periferice;
- prevenirea insuficienei respiratorii prin modificarea tipului de respiraie
din toracic n abdominal;
- conservarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului i membrelor, cu
o rezisten bun la efort;
- instruirea bolnavului asupra regulilor de via care s-i permit o ct mai
mare independen socio-profesional.
Baza tratamentului o reprezint kinetoterapia. In jurul ei se combin diferite
proceduri fizicale care au menirea s asigure condiiile propice aplicrii terapiei
prin micare. Uneori tratamentul simptomatic al durerii i inflamaiei (mai ales n
cazurile cu artrite periferice) domin un timp programul de recuperare. n linii
mari, mijloacele de tratament i metodologia este aceeai pentru toate artritele
periferice (pentru exemplificare vezi PR). Se impun cteva precizri legate de
124

particularitile artritei n spondilartrita anchilozant. Caracterul invalidant al bolii


este datorat, n primul rnd, de compromiterea funcional a articulaiilor coxofemurale i de o cifozare exagerat a coloanei vertebrale dorsale. Cum aceste dou
poziii, nainte de caracterul invalidant, au un pronunat efect antalgic, trebuie evitat
de la nceput meninerea prelungit a flexiei oldurilor i a cifozei dorsale (pe care
bolnavul le adopt spontan deoarece i confer un confort remarcabil), n perioada
puseelor de evolutivitate. Este obligatoriu s se atrag atenia bolnavului asupra
pericolului pe care l reprezint pentru funcionalitatea articular exagerarea pstrrii
posturii antalgice pentru ca acesta, n mod contient, s alterneze aceste poziii cu
altele mai puin confortabile dar mai avantajoase pentru conservarea biomecanicii
articulare ct mai mult timp posibil.
Spondilartrita anchilozant nu este o boal care necesit spitalizare ndelungat.
Ea se trateaz n ambulator i la domiciliu, n concordan cu ideea unanim acceptat
conform creia, spondiliticul trebuie ngrijit n aa fel, nct s-i poat continua
ct mai mult timp posibil activitatea profesional (cea nvat sau alta, mai adecvat
stadiului de evoluie a bolii) i nu trebuie pensionat cu prea mare uurin.
Tratamentul postural are drept scop evitarea dezvoltrii unei cifoze dorsale
exagerate, sau n alte cazuri, corectarea ei precum i evitarea flexum-ului articulaiilor coxo-femurale i a genunchilor. Postura se adapteaz strii clinice a
bolnavului, iar elementul de control de care dispunem este durerea. O postur
bun nu trebuie s exacerbeze durerea chiar dac uneori este necesar ca bolnavul
s suporte un oarecare grad de durere. Din exemplele de mai jos se poate alege
postura cea mai convenabil:
- decubit dorsal cu o pern mic plasat sub bazin pentru a fora lordozarea
coloanei lombare;
- n decubit ventral, o pern mic plasat sub genunchi favorizeaz extensia
oldurilor i lordozeaz coloana lombar;
- poziia sfinxului" este decifozant, favorizeaz lordozarea lombar;
-poziia suspendat, atrnat de un spalier, ntinde muchii pectorali i corecteaz
cifoza dorsal.
n afara puseelor evolutive (cnd durerea mpiedic orice micare) cea mai
eficient modalitate de prevenire a anchilozelor n poziii vicioase o reprezint
kinetoterapia activ care asigur meninerea supleei articulare i o for muscular
suficient.
Orice program de kinetoterapie activ trebuie s porneasc de la bilanul muscular i articular efectuat cu ocazia examenului clinic. Dac mobilitatea articular
este mai mare n condiii de descrcare, iniial, toate exerciiile active se vor efectua
din aceste poziii: decubit dorsal, suspensie total n chingi sau n piscin.
Este bine ca edinele de kinetoterapie activ s fie precedate i ncheiate de
masaj. Prin manevre de masaj se pregtete musculatura ce va fi activat, se elimin
punctele dureroase, iar n final permite eliminarea oboselii musculare acumulat
cu ocazia efecturii exerciiilor fizice active.
125

Prin programele de kinetoterapie activ se urmrete conservarea extensiei


coloanei vertebrale i a oldurilor, contracararea hipotoniei i a hipotrofiei musculare, creterea amplitudinii micrilor cutii toracice pentru asigurarea unei bune
ventilaii externe. Pn cnd este posibil, trebuie s se ncerce limitarea compensrii
spontane a insuficienei respiratorii de tip restrictiv prin respiraia abdominal (pe
care bolnavul o adopt n mod spontan), prin punerea n activitate maxim a
muchilor respiratori secundari i a diafragmului.
Fr a intra n detalii de kineziologie i n dorina de a oferi programe simple,
pe care bolnavul s le poat efectua zilnic la domiciliu sau la serviciu (cheia succesului este dat de consecven), cteva exemple pot ghida programul minimal.
Exerciiile de autontindere axial sunt cele care deschid programul de lucru.
Din aezat, coloana n poziie corectat, ncearc s ntind coloana vertebral n
sens cranial mpotriva unei rezistene (un scule umplut cu nisip, o carte mai grea,
plasate pe vertex).
Pentru meninerea supleei coloanei cervicale i reducerea anteflexiei se execut
micri de retropulsie a capului, nclinaii laterale i rotaii, toate din decubit dorsal sau (mai bine) din aezat pe un scaun fr sptar, cu spatele la perete.
Din aceast ultim poziie, se acioneaz mai eficient asupra cifozei dorsale,
se tonific mai bine extensorii gtului (retropulsia capului contra rezistenei opus
de perete).
Pentru coloana vertebral dorsal se execut micri de nclinare lateral
asociate cu micri de extensie global a coloanei i extensia oldurilor.
Din decubit ventral, exerciii de extensie a coloanei vertebrale i ale oldurilor;
toracele i gambele se vor ridica ct mai mult posibil de pe planul patului sau al
saltelei. Aceast poziie final se menine activ timp de cteva secunde dup care
se revine i se repet.
Exerciiile de asuplizare a coloanei executate din poziie de cvadrupedie sunt
pe ct de simple, pe att de eficiente.
Un timp esenial al programului de kinetoterapie activ l constituie mobilizarea
cutii toracice n timpul respiraiei. De fapt, exist de acum foarte bine stabilit un
program eficient de gimnastic respiratorie.
n stadiile preanchilozice, cnd prinderea coloanei dorsale i a articulaiilor
costo-vertebrale nu este un fapt mplinit, se va pune accentul pe gimnastica
respiratorie corectiv i pe reeducarea respiraiei toracice. Pe msur ce funcia
toracelui n mecanica ventilatorie scade, se ncepe reeducarea respiraiei abdominale, fr s se abandoneze ns exerciiile destinate respiraiei toracice. Numai
n cazurile n care procesele anchilozante toracice sunt ncheiate definitiv, gimnastica respiratorie toracic nu-i mai are rostul.
Aa cum am mai spus, succesul terapeutic se msoar prin timpul n care
bolnavul este meninut n condiii suficiente pentru exercitarea activitii profesionale i a sarcinilor socio-familiale.
126

Indicaiile privind modul n care trebuie s convieuiasc bolnavul cu suferina


lui sunt la fel de importante ca i tratamentul corect al fiecrei faze evolutive.
Astfel, ca regul general:
- va evita repausul prelungit sau poziiile fixe prelungite. O atenie particular
se acord acelor poziii care favorizeaz cifoza dorsal i flexia oldurilor i
genunchilor;
- va dormi pe pat tare (scndur sub saltea) fr pern sau folosind o pern
ortopedic;
- va evita surplusul ponderal, printr-un regim alimentar complet, eventual
suplimentat proteic;
- se interzice fumatul, se evit mediile cu pulberi etc;
- evitarea unor factori agravani cunoscui: surmenajul fizic i intelectual,
stresul psihic, microtraumatismele, expunere la frig, umezeal etc;
- va practica n timpul liber sporturi cu valoare terapeutic: not spate (stilul
crowl), volei, baschet;
- n cazul coafectrii oldurilor se va deplasa cu ajutorul a dou crje canadiene;
- va efectua anual una sau dou cure balneare n staiuni de pe litoral sau
altele care beneficiaz de ape srate, termale oligominerale (Felix, 1 Mai).

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a sindroamelor
algo-fimcionale ale oldului
Coxartroza
Coxartroza reprezint o entitate patologic cu inciden crescut ce afecteaz
2-4% din populaia adult ntre 40 i 70 de ani, ajungnd la 10% peste vrsta de
70 de ani.
n 40% din cazuri este bilateral, cu un decalaj de luni sau ani ntre expresia
clinic de o parte i de alta.
Aceast boal este caracterizat de dou aspecte fundamentale:
- pe de o parte, creterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (ncrcare
excesiv, vicii arhitecturale congenitale sau dobndite);
-pe de alt parte, alterarea esutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei;
modificrile secundare ale cartilajului sunt de cauz metabolic, infecioas sau
inflamatorie.
Aceast varietate patogenetic este rspunztoare de numeroasele forme clinice
dar, totodat explic simptomele clinice principale comune tuturor formelor clinice:
durerea i redoarea articular.
Durerea genereaz relativ rapid impotena funcional i astfel bolnavul ajunge
la medic. Acesta va trebui s aleag calea terapeutic de urmat: conservatoare sau
chirurgical.
n mod obinuit, durerea din coxartroza are un caracter mecanic. Durerile
nocturne nu apar dect n stadiile avansate dup ce evoluia a fost progresiv spre
agravare. Sediul durerii este la nivelul articulaiei sau periarticular, cu posibile
iradieri descendente spre genunchi. Nu de puine ori, durerea distal de la nivelul
genunchiului d natere la erori de diagnostic, scpndu-se din vedere oldul, cel
care se afl, de fapt, n suferin.
Mecanismul de producere a durerii nu este complet elucidat, dar se cunosc cu
siguran mai muli factori, printre care: staza venoas medular a osului spongios
i subcondral, reacii sinoviale cu epanament articular i reacii celulare asociate
episoadelor de condroliz.
Redoarea articular, al doilea simptom ca frecven i importan, ncepe prin
limitarea mobilitii articulare pentru amplitudinile extreme i evolueaz spre o
limitare progresiv pn la blocarea articulaiei n poziii vicioase.
128

La nceput, limitarea mobilitii articulare este o reacie de aprare mpotriva


durerii i punerea n repaus a articulaiei, n descrcare i postur antalgic, permite
relaxarea tensiunii crescute n musculatura peritrohanterian, sursa generatoare de
durere la mobilizarea articulaiei. Flexum-ul oldului relaxeaz ligamentele i reduce presiunea intraarticular scznd astfel intensitatea durerii. Din nefericire,
acest flexum antalgic are tendina la organizare plasnd articulaia coxo-femural
ntr-o poziie vicioas de fiexie-adducie i rotaie extern.
Osteofitele blocheaz foarte rar mobilitatea articulaiei.
Dac anchiloza oldului (la care se ajunge n timp) blocheaz micarea n
articulaie i astfel elimin durerea, acest blocaj are un rsunet extrem de nefavorabil
din punct de vedere funcional asupra articulaiilor vecine: coloana vertebral lombosacrat i genunchiul, care ncearc s compenseze, att ct este posibil, perturbarea
biomecanica.
Probele de laborator normale sunt un element de diagnostic pozitiv pentru
coxartroza primitiv.
Examenul radiologie furnizeaz elemente eseniale pentru diagnosticul etiologic permind totodat monitorizarea evoluiei bolii.
Bilanul radiografie cuprinde o imagine de fa, din ortostatism, o imagine din
profil i un fals profil Lequesne.
Pentru diagnosticarea radiologic a unei coxartroze vor fi urmrite dou grupaje
de semne:
a) elemente destructive: pensarea spaiului articular, osteoscleroza subcondral,
prezena geodelor, uneori confluena geodelor poate crea imaginea de lacun osoas;
b) elemente constructive: osteofitele.
n plus, examenul radiografie permite depistarea anomaliilor arhitecturale (coxa
valga, vara etc.) sau modificrile structurale osteocartilagmoase ce survin n timpul
evoluiei.
Formele clinice ale coxartrozei sunt: primitiv i secundar. O coxartroza este
considerat primitiv atunci cnd se dezvolt n absena unui factor etiologic
cunoscut (att n ceea ce privete alterarea cartilajului ct i din punct de vedere al
suprancrcrii articulare).
Coxartrozele primitive pot fi subdivizate n:
- coxartroza primitiv simpl;
- coxartroza primitiv rapid degenerativ;
- coxartroza primitiv anchilozant.
Identificarea ct mai exact a formei clinice pennite i o abordare terapeutic
adecvat.
Coxartroza primitiv simpl intereseaz ambele sexe, ceva mai mult femeile
dect brbaii i debuteaz la vrsta ntre 50 i 60 de ani.
Primul simptom este durerea pur mecanic cu sediul n regiunea inghinal i
iradiere pe faa intern a coapsei, pn la genunchi.
129
9 - Fizio-kinetoterapia

Jena funcional este minim. Aceast simptomatologie este intermitent,


existnd perioade relativ lungi de acalmie. Odat cu trecerea anilor, durerea apare
la mers, oblignd bolnavul s se opreasc i s se odihneasc, ulterior apare mersul
chioptat.
Mobilitatea oldului este limitat progresiv, n special datorit contracturii
musculare a adductorilor i pelvitrohanterienilor.
Este forma clinic ce are indicaie major pentru tratament conservator deoarece
are o evoluie lung i este bine tolerat.
Coxartrozaprimitiv rapid degenerativ. i aceast form clinic intereseaz
ceva mai frecvent sexul feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 de ani. Este
o condroliz cu evoluie de 2 mm/an care duce la tergerea spaiului articular ntr-un
interval de doi ani de la debut. Aceast condroliz care poate evolua i mai repede
este urmat de osteoliz cu remodelajul capului femural i a cavitii cotiloide.
Durerea este mecanic dar mai intens, uneori se exacerbeaz nocturn evocnd
un aspect inflamator. Amplitudinea micrilor este limitat antalgic, impotena
funcional se instaleaz precoce i evolueaz rapid spre invaliditate.
Sunt cazuri la care tratamentul conservator trebuie limitat la o bun pregtire
preoperatorie a esuturilor. Artroplastia total a oldului este indicat ct mai rapid
posibil.
Coxartroza primitiv anchilozant. Spre deosebire de primele dou forme
clinice, aici sunt interesai mai frecvent brbaii, debutul bolii fiind greu de precizat
deoarece durerea este minim, iar uneori chiar lipsete. Aceast coxartroza apare
uneori n cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier.
Evoluia clinic este dominat de limitarea progresiv a mobilitii articulare
i instalarea unei atitudini vicioase n flexie, adducie i rotaie extern. Deficitul
funcional este minor i bine tolerat timp de muli ani. Agravarea se produce lent,
progresiv, fr pusee de evolutivitate. Odat cu agravarea local apar dureri la
nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate i la nivelul genunchiului datorit
suprasolicitrii acestora n cadrul compensrii naturale a biomecanicii membrului
inferior afectat.
i pentru aceast form clinic tratamentul fizical-kinetic se afl pe primul
plan datorit posibilitilor reale de a permite conservarea de durat a unor
amplitudini articulare funcionale pe fondul durerii minime, perfect suportabil.
Coxartrozele secundare pot s fie de cauz mecanic sau de cauz medical.
Prin coxartroz-secundar de cauz medical se nelege:
- condrocalcinoza;
- coxartroza sechel dup coxit infecioas (cu germeni banali sau Tbc osteoarticular);
- coxartroza din necroza aseptic a capului femural;
- coxartroza din boala Paget.
Dintre coxartrozele secundare de cauz mecanic, reinem:
- malformaiile congenitale ale oldului (displazia congenital, subluxaia,
luxaia congenital, protruzia acetabular);
- distrofii dobndite: coxa plana, coxa retrorsa;
130

- coxartrozele secundare, accidentale": fractura de cotii, de col, NACF,


posttraumatic, inegalitatea de lungime a membrelor (mai mare de 4 cm), artrodeza
oldului controlateral.
Pe lng examenul clinic, radiologie i de laborator este necesar i un bilan
analitic i funcional care aduce elemente suplimentare utile pentru precizarea
diagnosticului pozitiv, a formei clinice, aprecieri evolutive i stabilirea atitudinii
terapeutice adecvate cazului. Refacerea acestui bilan se impune periodic pentru a
urmri eficiena tratamentului urmat i a alege soluiile optime n continuare.
Datele anamnestice trebuie s lmureasc, n primul rnd durerea, preciznd
caracterul ei, modul de derulare, care factori o agraveaz i care o amelioreaz, ce
impact funcional are.
Prin bilan articular se vor msura amplitudinile tuturor micrilor elementare
posibile din articulaia oldului (flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie internextem). Cu aceast ocazie se vor explora prin palpare eventualele contracturi
musculare ale adductorilor, psoas-ului, tensorul fasciei lata, pelvitrohanterienii) i
punctele trigger localizate la nivelul muchilor enumerai mai sus, fie la locul
inseriei, fie la nivelul corpului muscular, inghinal, peritrohanterian sau fesier.
Se vor evolua n acelai fel i articulaiile vecine oldului afectat (genunchi,
coloana vertebral lombo-sacrat i oldul opus).
Testarea muscular se face global, pe grupe de muchi, n funcie de aciunea
lor sinergic. In cazurile n care este nevoie de o elucidare mai profund a deficitului
de for muscular, bilanul global se completeaz cu un testing muscular analitic.
Pentru urmrirea evoluiei i a eficienei tratamentului instituit, scorurile
propuse de Merle d 'Aubigne i Lequesne, utilizate frecvent de ortopezi, pot fi
utile i pentru fizio-kinetoterapeui.
Durere

0 - durere intens, permanent

Mobilitate

anchiloz postur
vicioas

Mers

imposibil

1- - durere intens exacerbal nocturn

cu 2 crje axilare

2-

cu 2 bastoane

34f
56-

anchiloz clinic cu uoar


alterare postural
- durere intens n timpul mersului ce flexie cea 40 grade
mpiedic orice activitate
abducie 0
uoar alterare postural
- durere intens dar suportabil
flexie 40-60 grade
abducie 0
- durere care cedeaz n repaus
flexie 80-90 grade
abducie cea 20 grade
- dureri uoare, intermitente, activitate flexie 80-90 grade
normal
abducie 25 grade i peste
- indolor
flexie 90 de grade abducie
peste 40 de grade

limitat sub 1 or, cu


1 baston
limitat sau posibil cu
1 baston, chioapt
fr baston cu uoar,
chioptare de oboseal
normal

Pentru aprecieri pe termen lung privind eficiena tratamentului conservator se


utilizeaz scala cu 20 de puncte repartizate astfel:
Durere:
0 - durere permanent;
1 - durere important;
2 - durere frecvent ce jeneaz funcia;
3 - durere intermitent ce nu jeneaz funcia;
0 - nici o durere.
Mobilitate:
0 - atitudine vicioas important, jen funcional major;
1 - atitudine vicioas evident, mobilitate articular redus;
2 - limitarea mobilitii n mai multe sensuri de micare, debutul atitudinii vicioase;
3 - limitarea amplitudinii pentru un sens de micare, fr atitudini vicioase;
0 - mobilitate normal, flexie peste 90 de grade.
Stabilitate:
0 - deficit muscular i dureri severe;
1 - deficit muscular i dureri importante;
2 - deficit muscular real sau antalgic;
3 - controlul mersului imperfect;
0 - sprijin unipodal posibil fr durere.
For muscular:
0 - nici un control muscular;
1 - deficit major la mai multe grape musculare;
2 - deficit important;
3 - deficit moderat, global, sau numai pe unele grupe musculare
4 - for muscular normal.
Funcie:
0 - impoten funcional total;
1 - utilizarea a 2 crje axilare;
2 - utilizeaz o crj axilar;
3 - utilizeaz un baston simplu;
4 - mers, urcat-cobort scrile, normal.

Scorul obinut la diferite intervale de timp permite aprecieri asupra eficienei


sau ineficientei tratamentului urmat.
Tratamentul fizical-kinetic
Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmrete mplinirea urmtoarelor
obiective:
- combaterea durerii;
- asigurarea unei bune stabiliti a oldului;
- asigurarea unor unghiuri de mobilitate funcionale i evitarea instalrii
atitudinilor vicioase.
Pentru combaterea durerii, medicina fizic ofer o gam foarte larg de
proceduri, totul este ca ele s fie cunoscute i aplicate individualizat de la caz la
caz n funcie de mecanismele patogenetice care stau la baza durerii, stabilirea
tipului de reactivitate al bolnavului, pragul lui de sensibilitate la durere etc.
Cldura local poate fi la fel de util ca i recele aplicat local sau crioterapia,
depinde doar de substratul morfo-patologic cruia ne adresm.
132

n durerea acut, chiar dac pentru unii ar prea ilogic, compresele reci
schimbate la 5-6 minute, masajul cu ghea repetat de mai multe ori n cursul zilei,
pot ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii la care fenomenele
inflamatorii sunt pe primul plan.
n suferinele cronice, torpide, cu durere de mai mic intensitate dar totui
scitoare, aplicaiile de cald local pot aduce o uurare notabil.
Ceea ce este esenial pentru o reducere semnificativ a durerii se leag de
posturarea antalgic. Fie c lucrm cu rece local sau cu cald, aceste tratamente
trebuie aplicate n poziie de decubit (descrcare articular) cu oldul ntr-o flexie
lejer susinut pasiv prin perne, saci de nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul n
care nasc stimulii dureroi).
Dac exist posibilitatea tratamentului n ap, baia cald general, baia cu
nmol, duul subacval, prin asigurarea condiiilor eseniale (descrcarea articulaiei,
relaxare muscular, sedare), calmarea durerilor este mult mai plcut.
O nclzire superficial se poate obine n cele mai obinuite condiii fr a fi
nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie: pung cu sare de buctrie
nclzit, pern electric.
Pentru nclzirea structurilor profunde este neaprat nevoie de aparatur
medical specific: microunde, unde scurte, ultrasunet.
Electroterapia antalgic nu se deosebete cu nimic de tehnicile prezentate la
celelalte capitole dar se impun cteva precizri de ordin tehnic pentru a evita unele
greeli terapeutice.
Utilizarea curentului galvanic fie sub form de galvanizare simpl, fie sub
form de ionogalvanizare reclam o durat mare de timp (njur de 30 de minute),
intensiti relativ mari ale curentului, i de aici, respectarea cu mare rigurozitate a
regulilor de aplicaie pentru a evita apariia arsurilor chimice care vor compromite
tot programul de recuperare. Aceleai precauii se iau pentru orice aplicaie de
cureni de joas frecven.
Acolo unde exist aparatura necesar, este de preferat utilizarea curenilor de
medie frecven i a curenilor interfereniali pentru toate avantajele ce sunt
prezentate la capitolul ce trateaz tehnica tratamentului fizical-kinetic.
Formulele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese i/sau alternate n
funcie de modul n care abordm durerea (simptomatic sau etiopatogenetic).
Tot cu scop antalgic se folosete i ultrasunetul a crui aciune este de maxim
eficien asupra manifestrilor algice i inflamatorii periarticulare ce nsoesc de
obicei coxartroza.
Masajul, pe lng efectul antalgic este i miorelaxant sau, dac se dorete,
tonifiant, funcie de manevrele utilizate. Fr a intra n toate detaliile tehnicilor de
masaj, pot fi utile cteva consideraii practice. Poziionarea bolnavului este extrem
de important deoarece fiecare poziie permite o mai bun abordare a diferitelor
structuri ce trebuie masate.
Decubitul dorsal este foarte bine suportat de bolnavi, permite cel mai bun
abord pentru musculatura coapsei i a regiunii trohanteriene.
133

Decubitul ventral este utilizat pentru abordarea regiunii lombo-sacrate i


retrotrohanteriene, dar este mai greu suportat de bolnavii obezi sau la cei cu flexum
important al articulaiei coxo-femurale.
Decubitul lateral fiind o poziie destul de instabil este folosit mai rar i
pentru timp scurt.
Manevrele de masaj depesc zona oldului cobornd spre genunchi i urcnd
spre coloana vertebral lombar i se adreseaz tuturor structurilor: piele, esut
celular subcutanat, fascii, tendoane i muchi.
Fiind cunoscut faptul c una din sursele generatoare de durere o constituie
staza venoas din medulara osului spongios, n prezena unui teren sugestiv (varice
hidrostatice ale membrelor inferioare) se efectueaz manevre de drenaj veno-limfatic
din poziie antidecliv a membrelor inferioare. Aceste manevre se alterneaz cu
respiraii profunde care de asemenea favorizeaz ntoarcerea venoas.
Fiecare edin de masaj se ncheie cu traciuni manuale executate n axul
membrului inferior. Se execut succesiv traciuni i detraciuni corelate cu ritmul
respirator (favorizeaz circulaia i troficitatea local). Fora de traciune va fi
moderat deoarece este iluzoriu s se cread c prin traciune manual s-ar putea
realiza o decoaptare articular real.
mpotriva redorii articulare, al doilea element important al deficitului funcional
al bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutic de baz care permite rectigarea
unor amplitudini funcionale. Ca regul general, sensul micrii va fi n sens opus
tendinei naturale a bolii de limitare a micrilor.
Aadar, mobilizarea pasiv va insista pe micrile de extensie, abducie i
rotaie intern. Greu de recuperat mobilitatea ntr-o articulaie n care deja redoarea
s-a instalat. Mobilizarea pasiv nsoete masajul, dup traciunea i comprimarea
articulaiei. Micrile pasive se efectueaz n diferite axe i planuri, analitic sau
global. Cea mai convenabil poziie de lucru este decubitul dorsal care avantajeaz
toate micrile, cu excepia extensiei.
Posturile completeaz programul de mobilizare pasiv n lupta mpotriva redorii
articulare. Se pornete din poziia de amplitudine maxim permis de redoare i cu
ajutorul unor fore exterioare cu aciune prelungit n timp se ncearc creterea
amplitudinii unghiurilor de micare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau cu
ajutorul unor montaje de scripei.
n cazul n care se lucreaz manual, se folosesc cu folos unele tehnici de
facilitare neuro-muscular proprioceptiv, cum ar fi: alternana contracie
izometric-izotonic, stabilizarea ritmic, hold-relax.
Acolo unde este posibil, pe lng tehnicile manuale de mobilizare articular,
se recurge i la mecanoterapie - n special traciuni mecanice - care permit o durat
mai mare de aciune i o dozare perfect cuantificat a forei externe de aciune.
Exerciiile la bicicleta ergometric se indic cu condiia s se in seama de
parametrii de lucru ce trebuie individualizai pentru fiecare bolnav n parte: nlimea
eii, ncrcarea progresiv a solicitrii la efort, ritmul de pedalare, durata edinei.
Dac se asociaz i o gonartroz se va acorda atenia necesar ncrcrii adecvate
pentru a nu decompensa genunchiul.
134

Refacerea forei musculare i a echilibrului dintre muchii agoniti i antagoniti, n special a muchilor stabilizatori ai oldului (n plan frontal i n plan
sagital) trebuie nceput ct mai precoce i continu mereu printr-un program de
ntreinere a tonusului i forei musculare, chiar dac s-a ajuns la o for de contracie
normal. Se insist asupra tonifierii urmtorilor muchi:
- fesierul mijlociu - stabilitatea oldului n plan frontal;
- fesierul mare i ischiogambierii - stabilitate n plan sagital i contracararea
flexum-ului de old;
- cvadriceps - pentru a conserva extensia complet a genunchiului.
Tehnica de lucru este clasic, exerciii izometrice i izodinamice rezistive contra
unor rezistene crescute progresiv (De Lorme).
Programul de kinetoterapie prezentat pn acum este mai mult analitic i se
adreseaz refacerii unghiurilor normale de micare i a forei musculare care
stabilizeaz oldul i asigur performarea micrilor n amplitudine complet.
Odat ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine
mai mult global, funcional, dect analitic pentru a reintegra articulaia coxofemural n schemele normale de micare, sau ct mai aproape de normal. Un
aspect important ce nu trebuie neglijat l constituie nvarea bolnavului ca n timpul
micrilor active s poat executa, la nceput sub control contient i mai apoi
automat, urmtoarele activiti motorii:
- flexia oldului cu pstrarea lordozei lombare fiziologice;
- adducia oldului fr participarea ptratului lombelor (adic fr ascensiunea
hemibazinului);
- rotaie pur, izolat strict n articulaia coxo-femural, fr a rota ntreg bazinul.
Corelate, toate aceste exerciii pasive, active izometrice, izodinamice, funcionale, trebuie s se reflecte n redobndirea mersului, ct mai normal, n toate
condiiile pe care le ofer viaa de zi cu zi.
La fel ca i pentru bolnavii cu gonartroza, kinetoterapeutul are obligaia s
fac educaia bolnavului privind igiena oldului:
- folosirea obligatorie n timpul mersului a unui baston purtat n mna opus
oldului afectat i mai ales utilizarea lui corect pentru a se realiza efectiv o
descrcare a oldului bolnav;
- evitarea purtrii de greuti;
- evitarea purtrii nclmintei cu toc nalt;
- efectuarea zilnic a unui program minimal de exerciii fizice de ntreinere
muscular i articular;
- evitarea pstrrii prelungite a unor poziii antalgice (cu flexia oldului) precum
i statul prelungit n fotoliu sau scaune joase;
- pentru odihn se va prefera poziia de decubit cu gambele uor ridicate
deasupra planului patului.
Dat fiind diversitatea formelor clinice ale coxartrozei, cteva consideraii
practice referitoare la tratamentul fizical-kinetic pot fi utile.
n coxartrozele primitive simple, evoluia este lent, sunt posibile mai multe
pusee de exacerbare a durerii i a redorii articulare. Din aceast cauz tratamentul
fizical-kinetic trebuie efectuat ntr-un serviciu de specialitate de dou ori pe an. Cu
135

aceast ocazie se refac bilanurile articular, muscular, funcional i se pot face


aprecieri corecte asupra evoluiei i a eficienei programului terapeutic de ntreinere.
In coxartrozele secundare de origine mecanic (displazii, subluxaia oldului),
tratamentul fizical-kinetic se efectueaz ntr-o prim perioad pentru a menine
oldul compensat. Cnd acest lucru devine imposibil, scopul tratamentului este de
a asigura un teren favorabil interveniei chirurgicale corective.
In coxartrozele evoluate, cu durere cvasicontinu i redoare articular sever,
tratamentul este n principal antalgic i de meninere a unui tonus muscular bun n
perspectiva artroplastiei totale.
Acelai mod de abordare este valabil i pentru formele clinice de coxartroz
cu evoluie degenerativ rapid.
Coxartroz anchilozant, care este - de obicei - nedureroas, va beneficia de
un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea poziiilor vicioase.
n cazurile de coxartroz secundar unor afeciuni medicale (SA, PR, infecii
specifice sau nespecifice), tratamentul fizical-kinetic nu reprezint dect o parte a
tratamentului complex al afeciunii de fond, are un caracter simptomatic i urmeaz,
n general, evoluia bolii cauzale.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a oldului operat
Fractura colului femural
Tratamentul ortopedic al fracturii de col femural este rezervat bolnavilor
vrstnici, tarai sau celor politraumatizai.
n mod obinuit, aceste fracturi se opereaz practicndu-se osteosinteza sau
artroplastia.
Dup osteosinteza, timp de trei luni, focarul de fractur nu este suficient de
stabil pentru a permite sprijinul total i nici exerciii izodinamice rezistive. In aceste
condiii, programul terapeutic fizical-kinetic va trebui s parcurg mai multe etape
progresive:
- perioada de imobilizare la pat;
- perioada de deplasare fr sprijin pe membrul inferior operat;
- pedioada de ncrcare progresiv a membrului inferior operat;
- perioada de recuperare funcional.
Perioada de imobilizare la pat
Aceast perioad se ntinde pe primele dou sptmni de la operaie, dei,
dup a patra zi, bolnavul poate fi transferat n fotoliu. n aceast etap, interesul
pentru mobilizarea precoce este foarte mare (previne apariia escarelor de decubit,
a redorii articulare i a hipotoniei i hipotrofiei musculare).
Se vor efectua zilnic 34 edine de kinetoterapie constnd din:
- contracii musculare izometrice ale muchilor cvadriceps i fesier mare;
- contracii izodinamice ajutate (micarea este asistat de kinetoterapeut) n
grupele musculare flexoare ale oldului i ale genunchiului;
136

- contracii musculare izometrice i izodinamice rezistive n grupele musculare


distale ale membrului inferior operat, toate grupele musculare ale membrului inferior controlateral i ale centurilor scapulo-humerale i ale membrelor superioare
(pregtirea mersului cu crje).
La acest program de kinetoterapie cu viz strict muscular, se adaug exerciii
de kinetoterapie pasiv efectuat manual, masajul tonizant i circulator al membrului
inferior operat, posturile de repaus (cu scopul evitrii apariiei edemului i a instalrii
flexum-ului oldului).
Perioada de deplasare fr sprijin pe membrul inferior operat
Cu ct este mai solid montajul osteosintezei metalice, cu att se poate ncepe
mai devreme recuperarea mersului fr sprijin pe membrul inferior operat.
Obiectivul acestei etape a recuperrii este acela de a reda bolnavului ct mai
mult libertate de deplasare (cu cadru de mers, crje axilare sau, cel mai bine cu
crje canadiene). Se continu acelai program din etapa precedent ce vizeaz
tonifierea muscular i conservarea mobilitii articulare dar, n plus, ncepe
recuperarea mersului.
Aa cum se tie, orice program de recuperare a mersului debuteaz prin
recuperarea meninerii echilibrului n ortostatism. Cel mai uor mijloc de a recupera
acest echilibru este exersarea la bare paralele.
Odat ce ne-am asigurat c bolnavul reuete s-i menin activ echilibrul n
ortostatism, trecem la recuperarea mersului cu dou crje canadiene. Atenie la
reglarea corect a nlimii crjelor: punctul de sprijin (mnerul) trebuie s fie la o
nlime care asigur un unghi de 20-30 de grade de flexie a cotului, iar sprijinul
posterior al crjei pe bra trebuie s fie la 5 centimetri deasupra olecranului.
Iniial cerem bolnavului s duc ambele crje n fa apoi s duc nainte
membrul inferior operat cu sprijin virtual i apoi membrul inferior controlateral,
transfernd greutatea corpului pe acesta i pe cele dou crje. Odat nvat acest
mers (n special sprijinul virtual), deplasarea se va face ducnd n acelai timp
membrul inferior operat i crjele. Se finiseaz n continuare mersul, insistndu-se
asupra derulrii corecte a pasului (atacarea solului cu clciul, derularea plantei
pn la vrf, utilizarea articulaiei genunchiului n timpul fazei pendulare, egalitatea
pailor).
Reeducarea funcional devine din ce n ce mai complex, bolnavul fiind nvat
s performeze unele gesturi obinuite (st picior peste picior, se apleac, urc i
coboar scrile etc.).
Perioada de ncrcare progresiv a membrului inferior operat
Momentul n care se ncepe ncrcarea progresiv a membrului inferior operat
este dictat de datele radiologice privind consolidarea focarului de fractur.
Tehnica cea mai corect de ncrcare progresiv este aceea care utilizeaz
planul nclinat. Se ncepe cu un sprijin bipodal la o nclinaie de 30 de grade.
Aceast nclinaie asigur o ncrcare a oldului cu 25% din greutatea corpului. Se
crete progresiv unghiul de nclinare pn la verticalizarea bolnavului cnd pe
137

oldul operat apas 50% din greutatea corpului. Odat obinut sprijinul bipodal n
poziie vertical se poate trece la recuperarea sprijinului unipodal plecnd din nou
de la nclinaia de 30 de grade.
Criteriul dup care se stabilete progresivitatea ncrcrii este durerea. Dac
durerea este intens, programul de recuperare se ntrerupe.
Aceste edine se repet de dou ori pe zi i sunt completate de masaj,
kinetoterapie analitic i global ca i n perioadele precedente.
Perioada de recuperare funcional
Din momentul n care sprijinul bipodal i unipodal sunt rectigate graie
stabilitii focarului de fractur, se impune refacerea funciei normale a oldului
operat prin corectarea deficitelor de mobilitate, dezechilibrelor musculare,
deteriorarea imaginii motorii etc.
Pentru a depista eventualele abateri de la normal, se impune o evaluare atent
a sprijinului unipodal i a mersului. De multe ori, ne aflm n faa unui bolnav
care, cu toate precauiile luate, chioapt n timpul mersului. Va trebui s analizm
cauza acestui mers chioptat.
De cele mai multe ori, este vorba de:
- o durere ce se declaneaz n timpul fazei de sprijin, semn al unei tendinite
sau al ntrzierii consolidrii focarului de fractur;
- o inegalitate de lungime a membrelor inferioare;
- un deficit de extensie a oldului (mersul salutat la fiecare pas);
- o insuficien a muchiului fesier mijlociu (semn Trendelenburg), cel mai
frecvent.
Tratamentul fizical-kinetic va fi orientat spre corectarea factorului cauzal;
tratamentul tendinitei (crioterapie, UUS, Laser, electroterapie antalgic i
antiinflamatorie), reducerea ncrcrii oldului operat (baston), corectarea ortopedic a inegalitii membrelor inferioare (talonete sau gheat ortopedic), tonifierea
selectiv a muchiului fesier mijlociu.
Pe lng toate msurile terapeutice enumerate, utilizarea corect a bastonului
este esenial. Mersul cu baston are o secven n doi timpi - bastonul i membrul
inferior operat i apoi membrul inferior sntos.
O alt cauz a mersului chioptat la un bolnav operat pentru fractur de col
femural este de multe ori ignorat de recuperatori.
Aceast cauz se afl la distan de oldul operat i const din dezvoltarea
unor redori articulare dureroase i unor contracturi la nivelul piciorului. Odat
recunoscute, aceste cauze pot fi foarte bine nlturate printr-un tratament fizicalkinetic adecvat.
Apariia n cursul evoluiei a unui sindrom algo-neuro-distrofic bipolar poate
constitui o alt cauz a mersului chioptat. Evidena fenomenelor inflamatorii i
circulatorii face uoar recunoaterea acestei complicaii i prin msuri terapeutice
adecvate se poate rezolva, dac tratamentul se instituie precoce.
Tonifierea muscular se continu prin exerciii izometrice, izodinamice rezistive, analitic i global, pn cnd fora de contracie voluntar a muchilor
138

stabilizatori ai oldului ajunge la valori normale. Concomitent se lucreaz pentru


creterea amplitudinii micrilor deoarece imobilizarea prelungit face inevitabil
instalarea redorii sau chiar a unor poziii vicioase ale oldului. Cel mai frecvent se
dezvolt un flexum al oldului care poate fi redus prin mijloacele terapeutice fizicalkinetice clasice.
Dup artroplastia total a oldului recuperarea funcional este mult mai
uoar i mbrac un caracter funcional, mai puin analitic.
n esen, este vorba de utilizarea corect a bastonului pentru a evita dezvoltarea
unor tensiuni musculare anormale suplimentare i pentru economia" protezei,
exersarea urcatului-cobortului scrilor, intrat-ieit din main etc.
Un deficit de extensie a oldului se poate constata postoperator, dar se rezolv
prin tratament postural. Mult mai rar se constat insuficiena muchiului fesier
mijlociu (secionat n timpul interveniei).
Tonificarea analitic a acestui muchi se ncepe numai dup trei sptmni de
la intervenie, timp necesar consolidrii fibroase a plgii chirurgicale. Este de
preferat ca exerciiile izodinamice rezistive s fie efectuat mpotriva rezistenei
manuale opus de ctre kinetoterapeut. Mobilizarea articular i activarea muscular
n piscin completeaz n mod favorabil acest program de recuperare.
Un alt tip de fracturi cu care ne confruntm adeseori n practica recuperatorie
sunt fracturile trohanteriene.
Trebuie subliniat de la nceput c, fiind vorba de fracturi extracapsulare,
vascularizaia capului femural nu este afectat.
Dei pot fi foarte bine consolidate, gravitatea acestor fracturi rezid din faptul
c apar la btrni osteoporotici, hipotoni i hipokinetici.
Principiile dup care trebuie condus recuperarea prin mijloace terapeutice
fizical-kinetice sunt asemntoare cu acelea ale osteosintezei fracturilor de col
femural. Sunt valabile cele patru perioade de progresivitate, cu mici corective.
In primul rnd, se ncearc scurtarea la maximum a perioadei de imobilizare
la pat deoarece pericolul complicaiilor cunoscute este mrit datorit vrstei avansate
a bolnavilor.
In perioade de deplasare fr sprijin pe membrul inferior operat, se pot delimita
dou tipuri de conduit terapeutic, n funcie de vrsta bolnavului.
La bolnavul tnr, deplasarea fr ncrcarea membrului inferior operat este
permis, n general, dup 10 zile de la operaie. Tehnica este identic (folosirea
planului nclinat, cea mai sigur i cea mai obiectiv).
La persoanele n vrst nu ne putem permite acest lucru deoarece exist o
serie de riscuri. Se prefer folosirea timp mai ndelungat a fotoliului rulant, pn la
consolidarea fracturii. Pe de alt parte, evitnd riscul de cdere prin folosirea
prelungit a deplasrii n fotoliu rulant, apar alte dezavantaje funcionale: crete
probabilitatea de a se dezvolta redoarea n flexie a oldului i a genunchiului i pot
s apar tulburri grave de echilibru ce se manifest n momentul verticalizrii
bolnavului prin tendina la retropulsie.
139

Aceast tendin la retropulsie se poate vedea i la bolnavii mai tineri, dar se


remite repede graie plasticitii sistemului nervos central. La vrstnici, instabilitatea
este greu de recuperat, fiind vorba de o manifestare plurifactorial cu implicaii
neurologice importante.
Mult mai uor este s prevenim instalarea acestei instabiliti ridicnd la
vertical bolnavul (la marginea patului, la spalier) cu sprijin pe membrul inferior
sntos, repetnd aceast manevr de mai multe ori n cursul zilei.
Cel mai bun remediu este, totui, punerea ct mai precoce n ncrcare a
membrului inferior operat. Acest moment depinde de trei factori: stabilitatea
fracturii, soliditatea montajului i greutatea bolnavului.
In fractura stabil, aceea cu traiect unic, fr deplasare i care intereseaz osul
spongios, acest lucru este posibil. Singura fractur stabil este fractura trohanterian
simpl al crei traiect este oblic, n jos i nspre nuntru, ce pleac de la corticala
extern a marelui trohanter i merge spre micul trohanter.
Toate celelalte tipuri de fractur trohanterian sunt considerate instabile.
Soliditatea montajului este apreciat dup meninerea corect a congruenei
dintre fragmentele osoase realizate prin operaie. Nu se pot face aprecieri asupra
soliditii montajului n funcie de materialul folosit, rigiditatea sau elasticitatea lui.
Greutatea bolnavului este un element determinant care poate contraindica
ncrcarea precoce a membrului inferior operat, chiar dac primele dou criterii
chirurgicale ar permite acest lucru.
n concluzie, se pot reine patru situaii posibile:
a) greutate normal sau inferioar, osteosintez solid, se poate ncrca precoce
membrul inferior operat;
b) greutate peste normal, osteosintez solid - ncrcarea precoce este
contraindicat;
c) greutate sub normal, osteosintez nu este solid - se poate ncrca precoce
numai cu avizul ortopedului i numai cnd riscul complicaiilor datorate decubitului
prelungit sunt evidente;
d) greutate peste normal, osteosintez nu este solid - nu se poate ncrca
chiar dac fractura este stabil.
Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n traumatismele bazinului
Traumatismele soldate cu fracturi ale bazinului sunt de dou tipuri:
- fracturi care nu intereseaz articulaiile (stabile i instabile);
- fracturi articulare (cele mai frecvente) reprezentate de fracturile cotilului.
Fracturile care nu intereseaz articulaiile se produc fie prin smulgere (spina
iliac, tuberozitatea ischiatic), fie prin oc direct (fractura pubisului, fractura aripii
iliace, fractura sacrului).
Tratamentul acestor fracturi este ortopedic i mai rar chirurgical.
140

Fracturile instabile sunt mult mai grave deoarece prezint riscul leziunilor pelvine
asociate. i n aceste cazuri tratamentul este ortopedic sau chirurgical.
Fracturile articulare sunt dominate de fracturile cotilului care pot leza trunchiul
nervului sciatic (n caz de fractur-luxaie posterioar) sau provoac elongatia
rdcinilor L4, L5, SI.
Prognosticul funcional este rezervat n fracturile de cotii datorit posibilitii
crescute de a se dezvolta o coxartroz secundar posttraumatic sau a necrozei
aseptice de cap femural.
Tratamentul fizical-kinetic se adapteaz la modul n care a fost rezolvat focarul
de fractur.
n reducerea ortopedic i imobilizarea la pat se practic un tratament fizicalkinetic precoce pentru mobilizarea activ asistat a oldului i genunchiului.
Ridicarea fr sprijin pe membrul inferior afectat este permis dup 45 de zile i
ncrcarea progresiv se ncepe dup 75 de zile.
n cazul fracturii de cotii redus prin osteosintez, se permite mobilizarea
precoce, exerciii izometrice, izodinamice fr rezisten, ce se continu pn la
nceperea programului de ncrcare progresiv (de regul, cam la 90-100 de zile),
dup un prealabil control radiologie care s ateste consolidarea osoas.
Dac bolnavul este tnr, mersul fr ncrcare este permis dup 3 sptmni
de la operaie. La vrstnici se temporizeaz i se prefer folosirea fotoliului rulant,
cu toate inconvenientele cunoscute. Complicaiile neurologice posibile (paralizia
sau pareza troncular a n. sciatic sau a rdcinilor L4 & L5, S1) se trateaz ca orice
neuropatie periferic timp de doi ani pentru a putea preciza un prognostic funcional
corect.

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical
a sindromului algo-funcional al genunchiului

suferin localizat la nivelul genunchiului, nelegat de o cauz traumatic


evident, orienteaz medicul spre una din urmtoarele situaii clinice:
a) artrit a genunchiului, de diferite cauze (PR, gut, spondilartrit seronegativ,
infecie specific sau nespecific);
b) artroz-femuro-patelar, femuro-tibial sau global;
c) leziuni ale meniscurilor sau condrocalcinoz;
d) leziuni ale tendoanelor i/sau ale ligamentelor.
Artrita genunchiului, indiferent de etiologie, beneficiaz relativ puin de
tratament fizioterapie i kinetic, cel puin n stadiile acut i subacut.
Posturarea antalgic a articulaiei n condiii de descrcare complet (repaus
la pat n decubit dorsal cu un sul sau o pern mic plasat sub spaiul popliteu n
aa fel nct s asigure o flexie pasiv de 10-15 grade). Din aceast postur se fac
aplicaii de comprese reci, fie cu ap simpl, fie cu o soluie de sulfat de magneziu
n concentraie de 60 de grame la litru. Atenie, aceste comprese se vor schimba
des pentru c se nclzesc prin conducie de la tegument.
Dei teoretic s-ar putea face i aplicaii cu unde scurte n doze aterme, laser,
Diapulse, aceste tratamente presupun o bun dotare a bazei de tratament i necesit
spitalizarea bolnavului. Beneficiul terapeutic suplimentar este real dar mai puin
accesibil, astfel c primele msuri prezentate mai sus rmn valabile pentru marea
majoritate a bolnavilor i sunt suficiente pentru a depi momentul acut inflamator.
Odat cu atenuarea fenomenelor inflamatorii se practic exerciii izometrice ale
cvadricepsului pentru a-i menine tonicitatea care este deosebit de sensibil la
imobilizare (n special vastul intern).
De la terminarea stadiului subacut i n stadiile cronice ale bolii, tratamentul
fizical-kinetic se aseamn mult cu tratamentul gonartrozei care va fi detaliat n
continuare.
Gonartroza
Localizarea procesului artrozic la nivelul articulaiei genunchiului este destul
de frecvent, mai ales la femei dup o anumit vrst, iat tratamentul ei i-1 disput
att fizioterapeuii ct i reumatologii, ortopezii i chiar medicii de medicin intern
i generalitii.
142

Cauzele i mecanismele prin care se produce acest proces de uzur a cartilajului


articular sunt pe ct de complexe pe att de incomplet elucidate.
Pentru fizioterapeut, esenial este s tie c deteriorarea cartilajului (care trebuie
considerat nc ireversibil), are ca o prim consecin pierderea rolului de
amortizare i redistribuire a forelor de presiune. Astfel crete solicitarea mecanic
a osului subcondral ce conduce la un proces de osteoscleroz sau distrugere parial,
mai rar formarea de geode. Asimetria procesului de uzur provoac i o asimetrie
a reaciei osoase i o distensie ligamentar ce duce la dezaxarea secundar a
articulaiei.
n mod obinuit, cnd vorbim de gonartroz, ne referim ia artroza femurotibial, neglijnd de multe ori existena artrozei femuro-patelare care nu numai c
este prezent, dar n multe cazuri o preced.
Artroza femuro-tibial
Artroza femuro-tibial intereseaz, de obicei, ambii genunchi, chiar dac
bolnavul n momentul consultului acuz dureri unilateral. Procesul artrozic
intereseaz fie compartimentul extern, fie pe cel intern i, n mod excepional, pe
ambele.
Simptomele subiective sunt dominate de durere cu localizare intern, extern,
antero-posterior sau global, la ntreaga articulaie. Uneori durerea iradiaz n gamb.
Este o durere cu caracter mecanic care se calmeaz n repaus. Atenie ns, un
repaus prelungit este urmat la reluarea primelor micri de o durere penibil ce
dureaz cteva minute dup care se reduce n intensitate sau chiar dispare. Durerea
limiteaz capacitatea funcional normal a bolnavului pentru ortostatism i pentru
mers, n special cobortul i urcatul scrilor.
Tot din categoria simptomelor subiective face parte i acea senzaie de
instabilitate a genunchiului pe care o acuz unii bolnavi n timpul ortostatismului
i mersului. Cracmentele articulare nu au o semnificaie particular ele fiind prezente
i la subiecii care nu sufer de artroz.
Examenul obiectiv trebuie efectuat, n mod obligatoriu, n trei poziii standard: decubit, ortostatism i n mers.
In ortostatism se noteaz alinierea articular a membrelor inferioare, n special statica genunchiului. Genunchiul deviat n var (constituional i mai rar posttraumatic, boala Paget, rahitism), duce la dezvoltarea unei artroze a comparti mentului femuro-tibial intern.
Genunchiul deviat n valg se nsoete frecvent de piciorul plat-valg, este cel
mai adesea idiopatic, bilateral i mai frecvent la femei.
Mai rar se datoreaz unei coxopatii operate, coxa valga, fracturi sau
condrodistrofie. Artroza se dezvolt n compartimentul femuro-tibial extern.
Aceste deviaii care pot trece neobservate n ortostatism, devin evidente n
sprijin unipodal sau n timpul mersului.
Mobilitatea articular este limitat pentru flexie, mai puin la debut, dar destul
de serios n formele mai avansate. Totui, chiar la debut, un examen atent scoate n
143

eviden un grad oarecare de deficit de extensie a genunchiului. Trebuie insistat ps


depistarea acestui deficit de mobilitate deoarece flexumului genunchiului i st
atribuie declanarea unei cascade de modificri biomecanice care, pe msur ce
boala avanseaz, devin din ce n ce mai greu reductibile.
Stabilitatea genunchiului, dei n stadiile iniiale este puin afectat, trebuie
evaluat cu ocazia examenului obiectiv (stabilitate lateral, antero-posterioar)
pentru a orienta tratamentul spre o stabilizare articular prin toniferea selectiv
musculo-ligamentar.
Examenul radiografie este necesar att pentru stabilirea diagnosticului pozitiv
ct i pentru diagnosticul diferenial. Pe radiografia de fa, executat din poziie
ortostatic, se observ reducerea spaiului articular, osteoscleroza subcondral,
osteofitele marginale, deviaiile n var sau n valg ale genunchiului.
Pe radiografia executat n inciden latero-lateral se recunosc fenomenele
de gravitate ale artrofizei femuro-tibiale (deformarea platoului tibial, subluxatia
posterioar a tibiei pe femur - element obiectiv pentru indicaia tratamentului
ortopedic-chirurgical).
Ct privete examenele de laborator, acestea sunt utile mai ales pentru
diagnosticul diferenial, n artroz modificrile biochimice ale sngelui i urinii nu
sufer abateri semnificative utile pentru susinerea diagnosticului. Nu vorbim de
alte mijloace moderne de investigaie (artroscopie, TAC, RMN) deoarece
diagnosticul clinic efectuat cu grij este suficient pentru stabilirea diagnosticului
i face inutile cheltuielile pe care le presupun aceste investigaii.
Artroza femuro-patelar
Aceast localizare a procesului artrozic este mult mai frecvent la femei dect
la brbai i intereseaz aproape ntotdeauna compartimentul extern, mai rar cel
intern sau ambele. Chiar dac manifestrile clinice sunt unilaterale, modificrile
sunt de cele mai multe ori bilateral.
Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele
de sindrom rotulian". Simptomul principal l constituie durerea localizat pe faa
anterioar a genunchiului, exacerbat la cobortul scrilor sau n poziia stnd pe
vine" sau n genunchi", poziii care uneori sunt imposibil de performat. Chiar i
ortostatismul prelungit poate agrava durerea. Alte simptome sugestive sunt legate
de diversele manifestri ale senzaiei de deplasare a rotulei.
Simptomele obiective sunt cele comune oricrei suferine ce intereseaz
cartilajul articular: durere la palparea feelor laterale ale rotulei ca i la percuia
acesteia, dureri provocate de extensia genunchiului mpotriva unei rezistene precum
i la mobilizarea pasiv a rotulei n sens longitudinal i transversal. De remarcat c
aceste simptome nu sunt nici constante i nici specifice, diagnosticul pozitiv cert
fiind radiografie.
La examenul radiografie al genunchiului n proiecie axial femuro-patelar
la unghiuri de flexie de 30 i 60 de grade, se observ o reducere a spaiului articular n compartimentul extern, osteoscleroza subcondral, uneori i mici geode.
144

Se mai poate asocia osteofitoza rotulian, osteofitoza trohleei femurale i, uneori,


subluxaia rotulei.
Pe radiografie din inciden latero-lateral se caut osteoscleroza subcondral
i osteofitoza iar pe cea din inciden anteroposterioar, prezena sau absena artrozei
femuro-tibiale.
Cea mai dificil problem de diagnostic a artrozei femuro-patelar const din
a stabili dac aceast artroz este primitiv sau secundar.
Tratamentul fizical-kinetic al gonartrozei
In lipsa unui tratament conservator capabil s favorizeze regenerarea cartilajului
afectat de artroz, tratamentul fizical-kinetic rmne cea mai raional soluie
terapeutic deoarece medicina fizic posed mijloacele necesare combaterii durerii,
a inflamaiei cronice i poate preveni deformaiile invalidante. Obiectivele pe care
i le propune acest tratament sunt:
a) combaterea durerii i a inflamaiei;
b) asigurarea unei bune stabiliti articulare;
c) conservarea unei mobiliti articulare n limite funcionale;
d) profilaxia secundar a complicaiilor i a descoperirilor algofuncionale.
Atingerea acestor obiective este perfect realizabil prin mijloacele terapeutice
specifice medicinii fizice, cu condiia ca metodologia de aplicare s fie permanent
adaptat la stadiul bolii, s fie progresiv i urmat cu consecven.
Tratamentul fizical-kinetic trebuie individualizat pentru fiecare bolnav n parte
i trebuie evitat tendina de a abloniza o schem terapeutic global care se
adreseaz gonartrozei n general.
Pentru uzul unor practicieni cu mai puin experien, se pot jalona dou situaii
mai frecvent ntlnite n serviciile de fizioterapie.
A. Bolnav cu gonartroz care se prezint ntr-un stadiu de activare inflamatorie
cu genunchiul mrit global de volum, cald, cu un discret flexum antalgic, mic
revrsat lichidian intraarticular, limitare antalgic a mobilitii (n special pentru
atingerea amplitudinilor maxime de mobilitate), impoten funcional variabil.
B. Bolnav cu dureri la nivelul genunchiului care au un caracter mecanic clar,
sunt declanate doar la urcat-cobort scrile sau alte poziii ce cresc presiunea
intraarticular (ghemuit, n genunchi), ortostatism prelungit, fr semne clinice
obiective de inflamaie, cu limitare antalgic moderat a mobilitii, dar cu un grad
de flexum al genunchiului constant (pe care de altfel bolnavul l reclam ntotdeauna)
i un deficit de for muscular al aparatului extensor al genunchiului.
Bolnavii din prima grup vor fi tratai prin repaus articular n decubit dorsal
(descrcare articular complet), posturarea genunchiului, iniial antalgic (o pern
mic plasat n spaiul popliteu care s asigure 10-15 grade de flexie pasiv), iar
pe msur ce durerea i inflamatia scad n intensitate, se reduce progresiv unghiul
de flexie, pn la posturarea genunchiului n extensie complet.
145
10 - Fizio-kinetoterapia

I
Imobilizare relativ

Artroza femuro-tibiala

<-------------Durere

Epanament articular
Contractura muchilor lojei
posterioare a coapsei

Siderarea activitii musculare


urmat de atrofie

Creterea presiunii intraarticulare


tergerea reliefului vastului
intern
Atitudine antalgic n flexie
Dezechilibrarea rotulei

Flexumul de genunchi
reductibil i apoi ireductibil

Conflict femuro-patelar <


Schema agravrii gonartrozei plecnd de Ia artroza femuro-tibiala
(dup Brun, Codine i Simon)

Pentru reducerea durerii i a fenomenelor inflamatorii, pe lng tratamentul


postural, se aplic comprese reci cu soluie de sulfat de magneziu 60 g/litru, masaj
local cu ghea, electroterapie antalgic cu cureni de joas frecven (TENS, CDD,
C. Trebert etc), laser, unde scurte cu impulsuri n dozaj atermic, diapulse.
Prevenirea hipotrofiei musculare se poate realiza prin exerciii izometrice ale
muchiului cvadriceps i o serie de proceduri electrice ce stimuleaz contracia
muscular (cureni de joas fi-ecven, cureni interfereniali de medie frecven)
cu condiia s fie respectai parametrii fiziologici de stimulare neuro-muscular.
n mod obinuit, prin acest tratament durerea i inflamaia se remit i se trece
la urmtoarele obiective ale programului de recuperare prin care se ncearc
refacerea forei musculare, suficient pentru a asigura o stabilitate i o mobilitate
articular corespunztoare din punct de vedere funcional. Metodologia dup care
se aplic tratamentul kinetic este comun pentru cele dou categorii de bolnavi
prezentat mai sus.
nainte de a schia un ghid al programului kinetoterapeutic adecvat mplinirii
obiectivelor propuse, trebuie trecute n revist i celelalte mijloace terapeutice
fzicale utilizate n mod obinuit n procesele artrozice stinse" n care doar redoarea
articular - manifest la schimbrile de poziie - creeaz disconfort.
Acestor bolnavi li se pot aplica, de la nceput, o serie de proceduri ce vizeaz
mbuntirea vascularizaiei i implicit a troficitii tisulare locale: diatermie cu
unde scurte, cmpuri electromagnetice de joas frecven, diapulse, laser, termoterapie local (mpachetri cu parafin, termopac etc).
146

Durerea local este influenat favorabil prin aceleai mijloace pe care le-am
prezentat mai nainte.
Pentru recuperarea forei musculare, a stabilitii articulaiei i a unei funcionaliti bune (mers, urcat-cobort scri), masajul i kinetoterapia sunt mijloacele
terapeutice de baz.
Masajul are un rol principal chiar de la nceputul programului de recuperare
graie efectului favorabil asupra stimulrii propriocepiei (meninerea tonusului
muscular) i prin mobilizarea rotulei pe condilii femurali. n plus, efectul circulator i biotrofic tisular local, nu pot fi neglijate.
Pentru obinerea celor mai favorabile efecte sunt necesare unele cunotine
teoretice i practice:
1. Aezarea bolnavului cu membrele inferioare n poziie antidecliv pentru
favorizarea circulaiei de ntoarcere;
2. Manevrele de petrisaj ca i cele de ntindere trebuie executate lent i ritmic
pe faa anterioar, posterioar a coapsei, ct i la musculatura gambei;
3. Masajul larg, de la vrful piciorului pn la rdcina coapsei, cu viz
circulatorie trebuie ntrerupt de manevre de tip friciuni, vibraii petrisaj, efectuate
pe zonele de inserie tendinoas i ligamentar;
4. Tehnica masajului transversal va fi utilizat predilect pentru structurile
ligamentare dureroase;
5. edina de masaj se ncheie prin ntinderi globale ale membrului inferior
(efect sedativ deosebit de agreabil).
Kinetoterapia, a doua procedur esenial n recuperarea genunchiului, trebuie
s debuteze prin mobilizarea pasiv a articulaiei. n acest fel, kinetoterapeutul ia
contact direct cu articulaia bolnav, intr n comunicare cu pacientul ncercnd
s-i ctige ncrederea i s-i asigure o bun colaborare pe durata programului
complex pe care l va efectua.
Se ncepe cu mobilizarea rotulei att n sens longitudinal ct i n sens transversal, dup care se trece la mobilizarea articulaiei femuro-tibiale. n timpul
mobilizrii pasive se insist asupra eliberrii sectorului de rotaie, n special rotaia
intern care este aproape ntotdeauna limitat.
Pentru rotaia intern se lucreaz cu bolnavul n decubit dorsal, coapsa n
abducie i genunchiul flectat la 90 de grade. Kinetoterapeutul fixeaz glezna
bolnavului ntre torace i bra i susine extremitatea superioar a gambei cu ambele
mini, exact sub linia articular, imprimnd o micare de translaie orizontal extern
a ntregii gambe. Aceast manevr se repet, reducnd progresiv unghiul de flexie
a gambei pe coaps.
n cazurile n care este prezent un flexum al genunchiului, este esenial s se
recupereze extensia complet.
Practic, mobilizarea pasiv are ca obiectiv principal asigurarea libertii de
micare n extensie i rotaie.
n ceea ce privete recuperarea foiei de contracie muscular, tehnicile de
lucru sunt pe ct de bine cunoscute, pe att de mult controversate de specialiti.
Unica prere comun se regsete n recunoaterea necesitii de a se lucra cu
rezisten manual dirijat n sectorul de mobilitate indolor.
147

Se prefer contracii musculare izometrice (n ideea economisirii cartilajului


articular) dar i datorit acceptrii unei interaciuni directe ntre troficitatea
muscular i troficitatea cartilajului. Nu exist date care s permit stabilirea unei
relaii ntre refacerea forei musculare i durere.
Kinetoterapia analitic a muchiului cvadriceps prin contracii i/ometrice
efectuate n sectorul de mobilitate indolor vine n contradicie cu principiile
biomecanice, deoarece sectorul indolor se afl ntre 20 i 30 de grade de flexie a
genunchiului.
Tonifierea ischio-gambierilor contribuie la creterea stabilitii articulare.
Tonifierea simultan a flexorilor rotatori interni (n caz de displazie rotulian
i deficit de rotaie intern) se face n paralel cu tonifierea flexorilor rotatori externi.
Tricepsul sural se tonific pentru a asigura stabilitatea posterioar a genunchiului.
O modalitate eficient de a asigura stabilitatea genunchiului o constituie
exerciiile de contracie a muchilor ischio-gambieri i cvadriceps.
n tot timpul programului terapeutic fizical-kinetic, bolnavul trebuie informat
asupra condiiilor i factorilor obinuii, comuni vieii cotidiene care agraveaz
boala i funcia articular. n acest sens, va fi sftuit s evite surplusul ponderal,
poziiile ghemuit", n genunchi", urcatul i n special cobortul scrilor etc.
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical a
leziunii meniscurilor i a condromalaciei
n gonartroza obinuit, meniscurile, chiar dac sunt interesate de procesul
degenerativ, i conserv pentru mult timp o morfologie normal ce permite
asigurarea rolului lor fiziologic.
Alterarea meniscurilor (meniscoza) poate fi primitiv, datorit microtraumatismelor sau secundar, datorit unor displazii.
Leziunile traumatice ale meniscului care impun meniscectomia sunt urmate
dup circa 20 de ani de artroz femuro-patelar ntr-un procent de 20-30% din
cazuri. Acest procent crete mult dac preexist o deviaie n var sau valg a genunchiului sau dac bolnavul supus meniscectomiei a depit vrsta de 40 de ani.
Condromalacia rotulei sau ramolismentul cartilajului rotulian se constat cu
ocazia interveniilor chirurgicale efectuate pentru leziuni meniscale, ligamentare
(traumatice) sau la necropsie. Frecvena acestei boli crete odat cu vrsta. n
anumite circumstane, aceast degenerescent poate deveni simptomatic: traumatism al genunchiului, hipotrofie muscular secundar imobilizrii, displazie
rotulian etc.
Din punctul de vedere clinic se manifest ca un sindrom rotulian. Examenul
radiografie n inciden axial este normal, leziunile cartilaginoase putnd fi puse
n eviden numai prin artrografie sau, mai nou, artroscopie.
148

Tratamentul corect al condromalaciei rotuliene dureroase este, ntr-o prim


faz, fizical-kinetic i dac nu se obin rezultate, chirurgical (rezecia ligamentului
alar extern sau transpoziia tuberozitii tibiale anterioare). In ceea ce privete
tratamentul fizical-kinetic, acesta este identic cu acela al gonartrozei.
Tendinitele genunchiului
Aceste afeciuni sunt mai frecvente n patologia sportiv, dar se ntlnete i
la nesportivi, iar diagnosticul este n cea mai mare msur clinic. n funcie de
sediul leziunii se recunosc: tenomiozita (jonciunea muchi-tendon), teno-periostita
(inseria periostal a tendonului), tendinita vera (intereseaz corpul tendonului).
Bursele seroase din vecintate particip frecvent la procesul patologic.
Examenul clinic trebuie s in seama, de la nceput, de prezena unor factori
dintre care cei mai importani sunt: un efort fizic intens i prelungit, tulburri de
static ale membrului inferior, un teren metabolic particular (obezitate, hiperuricemie). Nu se va neglija nici un eventual rol al nclmintei inadecvate sau cauze
evidente ca traumatismul direct, laxitate ligamentar, o ntindere muscular
accidental sau o manevr kinetoterapeutic intempestiv.
La examenul clinic se constat o durere strict localizat care se poate provoca
sau exacerba prin punerea n tensiune a ligamentului sau tendonului i instalarea
progresiv a unui deficit funcional variabil. Palparea redeteapt durerea n punct
fix, n special atunci cnd muchiul corespondent este relaxat.
Examenul radiografie este necesar pentru a elimina eventualele leziuni osoase.
In unele cazuri, pentru stabilirea diagnosticului pozitiv este necesar s se efectueze
o artrografie cu dublu contrast.
Sediul durerii este localizat n 50% din cazuri la nivelul aparatului extensor.
Tendonul rotulian poate fi interesat la nivelul extremitii sale inferioare (tenoperiostita tuberozitii anterioare a tibiei), n treimea medie sau chiar la vrful
rotulei.
Mai rar este interesat tendonul cvadricepsului cnd durerea este localizat la
baza rotulei. Uneori, este posibil s constatm o ruptur a dreptului anterior,
manifestat i printr-un hematom care se organizeaz la baza rotulei i poate favoriza
dezvoltarea unei tendinite cvadricipitale.
Durerile din tendinita labei de gsc" aparin compartimentului intern i sunt
veritabile teno-periostite ale tendoanelor muchilor care particip la formarea labei
de gsc pe faa antero-medial a treimii superioare a tibiei. Foarte des este
cointeresat bursa seroas dar este posibil i o dezvoltare a unui proces celulitic
pe faa medial a genunchiului.
Alte localizri sunt mai rare: la nivelul compartimentului extern se poate
localiza o durere la inseria tendonului fasciei lata, pe faa extern a extremitii
superioare a tibiei. Alteori, durerea se afl la inseria bicepsului crural pe capul
peroneului.
149

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical dup fracturi ale genunchiului
Vremea n care se considera c redoarea grav a genunchiului post fractur
este inevitabil a trecut de mult. Astzi tehnicile modeme de chirurgie a genunchiului
i instituirea precoce a programelor fizical-kinetice de recuperare funcional dup
fracturi ale genunchiului, redoarea grav este considerat nu regul, ci un eec
terapeutic.
Problema esenial a tuturor fracturilor genunchiului o reprezint recuperarea
mobilitii articulare. Asigurarea stabilitii articulare cade, n primul rnd, n sarcina
ortopedului.
Fr a intra n detalii anatomo-patologice referitoare la redoarea articular,
cteva consideraii sunt absolut necesare nelegerii modului n care se dezvolt
redoarea articular posttraumatic, nelegere ce permite i o abordare fizicalkinetic printr-o metodologie adecvat.
In marea majoritate a cazurilor, redoarea articular se dezvolt datorit imobilizrii articulare prelungite i imposibilitatea sau teama de a mobiliza ct mai
precoce. Gsirea momentului optim n care o mobilizare precoce s nu deranjeze
stabilitatea focarului de fractur, dar s nu se ntrzie mai mult dect este strict
necesar, ine de experiena recuperatorului.
Astzi tratamentul fracturilor genunchiului este de cele mai multe ori chirurgical, deoarece aceast soluie confer unele avantaje importante recuperrii funciei
articulare:
- se realizeaz o reducere anatomic a suprafeelor articulare;
- osteosinteza asigur o stabilitate ce ar trebui s fie perfect;
- permite mobilizarea imediat.
Din pcate, nu ntotdeauna se poate recurge la soluia chirurgical.
Recuperarea fracturilor genunchiului urmrete etapele evoluiei postoperatorii
(n timpul imobilizrii, dup scoaterea ghipsului) i are unele aspecte comune tuturor
fracturilor i altele particulare, legate de tipul de fractur.
Tratamentul fizical-kinetic n timpul imobilizrii
n aparat ghipsat
n aceast perioad supravegherea bolnavului i nursingul de specialitate sunt
elementele fundamentale ale tratamentului de prevenire i combatere a eventualelor
complicaii posibile.
Pe lng aceste msuri, chiar din acest stadiu, tratamentul fizical-kinetic are
un rol bine determinat. oldul i degetele piciorului rmn n afara imobilizrii
astfel devin accesibile mobilizrii pasive i active care se efectueaz cu scopul de
a evita dezvoltarea redorii articulare la acest nivel.
Dac nu este vorba de o fractur rotulin i dac ortopedul las o fereastr
n aparatul ghipsat, se v mobiliza rotua n. sens vertical i n sens transversal de
2-3 ori pe zi.
150

Musculatura coapsei se va menine tonic prin exerciiile izometrice care


favorizeaz i circulaia de ntoarcere veno-limfatic.
Este de dorit ca verticalizarea bolnavului s se fac ct mai devreme posibil
(atenie la hipotensiunea ortostatic) i cu aceast ocazie se va corecta inegalitatea
membrelor (adaus la talonul membrului inferior sntos) pentru a evita dezechilibrarea bazinului. Se va antrena mersul ntre bare paralele (fr sprijin pe membrul
inferior afectat) dup care se trece la recuperarea mersului cu 2 crje axilare sau
canadiene.
Dup scoaterea aparatului ghipsat, indiferent de sediul fracturii, sunt cteva
imperative la care corespund tehnici bine definite de fizio-kinetoterapie ce trebuie
respectate.
Recuperarea propriu-zis a genunchiului a crui fractur a fost redus ortopedic
sau chirurgical se ncepe din momentul n care:
- consolidarea focarului de fractur s-a ncheiat (n caz de reducere ortopedic);
- imediat postoperator, dup osteosintez (osteosinteza asigur stabilitatea
fracturii).
Primii timpi importani ai programului de recuperare fizical-kinetic constau
din combaterea durerii i profilaxia tulburrilor trofice.
n momentul scoaterii ghipsului, tabloul clinic este de obicei urmtorul: durere
mai mult sau mai puin intens, pielea hipotrofic, uscat, scuamoas, edem (cel
puin perimaleolar).
Pentru toate aceste manifestri locale avem la dispoziie o gam larg de
proceduri specifice medicinii fizice (comprese, bi pariale simple sau cu diferite
ingrediente chimice sau biologice, masaj, electroterapie, kinetoterapie).
n ceea ce privete masajul, acesta nu este permis dect la distan de focarul
de fractur i de leziunile prilor moi, datorit riscului de osificri tisulare anormale
pe care le poate induce.
Bolnavul se aeaz confortabil n decubit dorsal cu genunchiul uor flectat i
se ncepe edina de masaj prin manevre de effleurage i presiuni dinamice
superficiale, dup care se trece la tehnici mai solicitante, cum ar fi: presiuni dinamice
profunde, petrisaj, vibraii, palpare-rulare a tegumentului i esutului celular
subcutanat. Toate aceste manevre au efect decontracturant i troficizant prin
creterea circulaiei locale i a clearance-ului tisular.
Recuperarea amplitudinii de micare a genunchiului se ncepe ntotdeauna
prin mobilizarea rotulei n sens transversal i vertical.
Mobilizarea n flexie a genunchiului se face din decubit dorsal printr-o flexie
combinat a oldului i a genunchiului, din poziie de decubit ventral, cnd coapsa
este fixat cu o mn, iar cu cealalt mn, kinetoterapeutul flecteaz gamba pe
coaps. Atenie - amplitudinea micrii poate fi limitat de tensorul fasciei lata
care este ntins prin extensia pasiv a oldului. Se poate exersa flexia genunchiului
i din poziia aezat la marginea patului, cnd atingerea unghiului de 90 de grade
este facilitat de greutatea gambei i ajutorul pe care l d fora exterioar indus
de kinetoterapeut.
151

Mobilizarea pasiv n extensie se face din decubit dorsal, combinnd extensia


oldului cu cea a genunchiului. Cu o mn se fixeaz coapsa i cu cealalt se trage
gamba n sus. Din decubit ventral, cu o perni sub genunchi, o mn fixeaz coapsa,
cealalt mobilizeaz gamba n extensie. Din poziie aezat la marginea patului sunt
solicitai n special ischiogambierii care se afl n poziie de ntindere datorit
flexiei oldului.
Mobilizarea pasiv n rotaie a genunchiului se face cu bolnavul n decubit
dorsal, coapsa n flexie de 90 de grade pe bazin i susinut cu o mn de ctre
kinetoterapeut, genunchiul este i el flectat la 90 de grade (atunci cnd este posibil).
Kinetoterapeutul face priza cu cealalt mn la nivelul gleznei i imprim
genunchiului micri de rotaie intern-extern.
O tehnic util n aceste stadii de debut al recuperrii o constituie mobilizarea
auto-pasiv. Avantajul const din faptul c bolnavul, dup ce este nvat s efectueze
corect o micare, i controleaz sectorul de amplitudine indolor i se evit astfel
apariia unor contracturi musculare reflexe care limiteaz cursa micrii. Exerciiile
sunt bine cunoscute, se afl n toate crile ce trateaz kinetoterapie, aa c nu vom
insista asupra descrierii lor.
Chiar dac aceste exerciii de kinetoterapie pasiv i autopasiv se efectueaz
corect (de 3-4 ori pe zi), rmne pentru noapte, dar i n cursul zilei, suficient timp
n care genunchiul trebuie protejat mpotriva instalrii redorii. Pentru aceasta se
cuvine o prezentare mai amnunit a tratamentului postural.
Posturile manuale nsoesc mobilizarea pasiv i prin elemente de facilitare
neuro-musculare derivate din tehnica Kabat urmresc obinerea unghiurilor maxime
de mobilitate.
Tehnica contracie-relaxare se folosete att pentru creterea extensiei, ct i
pentru flexie. Un ctig suplimentar n extensie se poate obine plasnd genunchiul
n poziie de extensie maxim posibil. Din aceast poziie, bolnavul efectueaz o
contracie izometric de 6 sec. a ischiogambierilor, iar terapeutul se opune cu o
mn flexiei genunchiului. In momentul n care nceteaz contracia ischiogambierilor se caut creterea gradului extensiei. Pentru flexie, exact invers, cvadricepsul fiind muchiul care se contract izometric.
Stabilizarea ritmic presupune contracii alternative contrarezisten a
ischiogambierilor i a cvadricepsului, fiecare cu durat de 6 sec. Apoi bolnavul se
relaxeaz i se profit de acest moment pentru a mri gradul flexiei sau al extensiei.
n repausul diurn dintre proceduri se recomand repausul postural segmentar,
care utilizeaz greutatea gambei ca bra al prghiei. Aceste posturi dureaz 1-3 ore.
Postura de flexie se face cu bolnavul n decubit dorsal sau n poziie aezat,
decubit ventral. Acolo unde exist posibilitatea, aceste posturi se realizeaz cu
montaje de scripei, orteze statice seriate sau orteze dinamice.
Mobilizarea activ este factorul cel mai sigur de influenare a mobilitii
articulare. Micrile se fac n flexie-extensie i nu vor fi uitate niciodat rotaiile.
Sunt micri libere, mai degrab active-ajutate, fr rezisten, executate lent, pe
toat amplitudinea de micare permis de redoare i de durere.
152

Pentru contracturile musculare i retraciile tendinoase ce nu au putut fi evitate,


se va apela la toat gama de proceduri fizicale avute la dispoziie (crioterapie local,
electroterapie antalgic i decontracturant, n special curenii interfereniali,
ultrasonoterapia, laser etc).
Recuperarea forei musculare i a rezistenei la efort este urmtorul pas n
pregtirea redrii ortostatismului i mersului.
Imobilizarea, chiar dac este de scurt durat, aa cum se ntmpl n reducerea
prin osteosintez a focarului de fractur, antreneaz o hipotrofie n toi muchii
motori ai genunchiului, n special cvadricepsul, dar i ischiogambierii, dreptul
anterior, croitorul i tricepsul sural al crui rol de extensor al genunchiului n timpul
mersului nu trebuie ignorat.
Metodologia va fi adaptat la rezultatele testingului muscular i va mbina
toate tehnicile cunoscute, de la facilitarea proprioceptiv (pentru valorile mici),
pn la exerciiile rezistive tip DeLorme pentru maximalizarea forei. Concomitent
cu obinerea forei de contracie muscular se va lucra i pentru recuperarea
rezistenei la efort a acestor muchi.
Odat recuperate condiiile fundamentale (mobilitate articular i for
muscular suficient) se ncepe reantrenarea mersului prin verticalizarea progresiv
a bolnavului (ncrcare progresiv a genunchiului operat) la planeta nclinat sau
n piscin. n piscin, la o imersie n ap pn la nivelul sternului, pe un membru
inferior se exercit o presiune egal cu 10% din greutatea corpului. Aceast ncrcare
crete la 40% n imersia pn la baza toracelui i la 80% cnd imersia este pn
sub ombilic.
Oricum se realizeaz recuperarea mersului, bolnavul trebuie nvat s simt
diferenele de ncrcare a membrului inferior (cel mai la ndemn este exersarea
controlrii ncrcrii cu ajutorul unui cntar de persoane obinuit). Din momentul
n care bolnavul a nvat s ncarce contient atta ct vrea, atenia se mut pe
derularea corect a pasului n faza de sprijin unipodal, egalitatea pailor, flexia
genunchiului n timpul fazei oscilante. Toate acestea trebuie s se petreac fr
durere n focarul de fractur.
Particularitile tratamentului fizical-kinetic n
funcie de tipul fracturii genunchiului
A. Fractura intercondilian a femurului
n general, aceste fracturi sunt foarte grave datorit plurifragmentrii i a
traiectului intraarticular important.
Tratamentul de elecie este cel chirurgical - osteosintez. n ceea ce privete
tratamentul fizical-kinetic, trebuie subliniat de la nceput c acesta trebuie condus
cu insisten, n ciuda unei situaii locale defavorabile: tumefactie global dureroas
a genunchiului cu fenomene inflamatorii locale importante, epanament articular.
153

Pentru fracturile intercondiliene la care focarul de fractur s-a redus chirurgical


i s-a practicat osteosinteza, metodologia recuperrii funcionale trebuie s urmeze
cteva jaloane sau etape obligatorii.
Postura n flexie a genunchiului se poate ncepe imediat postoperator, dac
durerea provocat de aceast postur este suportabil. n aceast etap, masajul
este permis numai la distan de focarul de fractur i vizeaz favorizarea ntoarcerii
veno-limfatice, prevenirea contracturilor musculare reacionale i calmarea durerii.
Siderarea tonusului muscular dup traumatism i dup intervenia chirurgical
este combtut prin provocarea contraciei musculare active cu ajutorul tehnicilor
de facilitare neuro-muscular proprioceptiv, dup care urmeaz metodologia
clasic de refacere a forei i a rezistenei musculare.
Problema cea mai grav i cel mai greu rezolvabil o constituie redoarea
articulaiei.
Recuperarea amplitudinii micrilor se ncepe prin mobilizri pasive manuale
ale articulaiilor femuro-tibial i femuro-patelar. Se evit astfel dezvoltarea
aderenelor fundului de sac subcvadricipital i a tuturor spaiilor de alunecare
intermusculare.
Aceast mobilizare pasiv manual se prelungete mai mult timp, fiind
completat prin postur segmentar i mobilizare autopasiv.
Se insist pn la obinerea extensiei complete a genunchiului.
Odat redeteptat contracia muscular voluntar, se continu prin exerciii
izometrice i exerciii izodinamice fr rezisten.
Sunt interzise exerciiile rezistive.
Consolidarea focarului de fractur se realizeaz ntr-un interval de 90-120 de
zile. Odat ce suntem siguri de consolidarea bun, programul recuperrii parcurge
etapele i obiectivele pe care le-am prezentat la tratamentul fizical-kinetic al
fracturilor genunchiului.
n fracturile reduse i tratate prin traciune-suspensie, timpul de ateptare al
consolidrii focarului de fractur este de 90-100 de zile. n aceste cazuri nu se
poate ncepe imediat mobilizarea genunchiului, acesta fiind meninut n flexie la
45 de grade. Mobilizarea rotulei se poate face ns precoce n timp ce articulaia
femuro-tibial poate fi mobilizat dup 45-60 de zile. n aceast perioad se
conserv mobilitatea oldului prin micri de flexie a trunchiului pe coapse i
mobilitatea pacientului prin micri de flexie-extensie a piciorului pe gamb.
Musculatura se ntreine prin exerciii de contracie activ facilitat proprioceptiv urmat de contracii izometrice.
Dup consolidarea focarului de fractur i ridicarea montajului de traciune,
recuperarea decurge dup modelul general.
Aceast soluie ortopedic este rezervat cazurilor inoperabile i d rezultate
funcionale inferioare osteosintezei. La aceti bolnavi, obiectivul final al recuperrii
se limiteaz la obinerea unui membru inferior bine axat cu o extensie complet a
genunchiului i o flexie a acestei articulaii n jurul a 90 de grade.
154

B. Fracturile unicondiliene
Tratamentul ortopedic al acestor fracturi const din imobilizarea genunchiului
n extensie timp de 45 de zile. Pe toat durata acestui interval de timp, sprijinul pe
membrul inferior afectat este interzis.
Fracturile operate sunt caracterizate de faptul c montajul de osteosintez este
destul de fragil, situaie care impune o pruden deosebit n timpul tratamentului
fizical-kinetic.
O atel ghipsat amovibil sau o ortez articulat confer securitatea necesar.
n toate cazurile, mersul fr ncrcarea membrului inferior afectat este permis
imediat. La fracturile reduse ortopedic, n timpul imobilizrii n aparat ghipsat,
tratamentul fizical-kinetic este identic cu cel al traumatismelor membrului inferior
tratat ortopedic.
La scoaterea aparatului ghipsat, recuperarea amplitudinii articulare, i
ncrcarea progresiv nu prezint nici o particularitate fa de orice alt fractur
consolidat.
n fracturile operate se ine seama de dou particulariti:
- dificultatea recuperrii fiexiei genunchiului;
- relativa fragilitate a montajului. Cel puin pentru nceput, se vor evita
mobilizrile autopasive i posturile
efectuate cu contrarezisten. ntre edinele de recuperare se aplic o ortez
articulat care permite blocarea genunchiului n flexia maxim obinut dup fziokinetoterapia aplicat.
ncrcarea progresiv a membrului inferior operat este permis dup 60 de
zile, iar ncrcarea complet, dup trei luni.
C. Fracturile rotulei
n afara fracturilor fr deplasare care se trateaz ortopedic, prin imobilizarea
genunchiului n extensie timp de 45 de zile, toate celelalte fracturi ale rotulei se
opereaz.
n toate cazurile, tratamentul fizical-kinetic trebuie efectuat n aa fel nct s
fie asigurat o protecie maxim a cartilajului rotulian. Cu alte cuvinte, se interzice folosirea exercitiilor active contra-rezisten maximal. Se permit exerciiile
izometrice, statice.
n cazurile tratate ortopedic, pe toat perioada imobilizrii nu sunt particulariti
metodologice, cu excepia faptului c sprijinul pe membrul inferior este permis
imediat. Dup 45 de zile, se scoate aparatul ghipsat i, n mod normal, nu trebuie
s existe probleme deosebite pentru recuperarea amplitudinii articulare i a forei
musculare. Se folosesc metode comune fracturilor de genunchi consolidate innd
cont de avertismentele fcute deja de a nu se permite efectuarea exercitiilor
izodinarriice rezistive.
In fracturile de rotul reduse chirurgical, recuperarea se ncepe imediat cu
aceeai pruden pentru protejarea cartilajului articular.
155

Se tie c fora cu care este presat rotula pe trohleea femural este direct
proporional cu fora dezvoltat de muchiul cvadriceps i cu cosinusul jumtii
unghiului format de tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. Deci, fora de
presiune este nul cnd se afl unul n prelungirea celuilalt (extensia complet a
genunchiului) i crete odat cu gradele de flexie.
Din aceste considerente biomecanice nu se va fora flexia genunchiului n
primele trei sptmni dup operaie i nu se va tonifica cvadricepsul prin exerciii
izodinamice contra rezisten maximal, dect pe ultimele grade de extensie a
genunchiului.
Cu o ortez articular ce permite blocarea genunchiului n extensie (sau n
lipsa acesteia cu o atel posterioar), sprijinul pe membrul inferior afectat este
permis imediat.
Dup 45 de zile, fractura este consolidat i se parcurge ntreg programul de
recuperare funcional a genunchiului, cu menajarea articulaiei femuro-patelare
pn la 12 sptmni (n medie).
n cazurile n care a fost necesar s se recurg la patelectomie, cu protecia
oferit de o atel posterioar ce menine genunchiul n extensie, sprijinul pe membrul
inferior operat este permis imediat. Soliditatea aparatului extensor al genunchiului
trebuie confirmat de ortoped, singurul n msur s aprecieze pn unde se poate
merge cu ncrcarea.
n ceea ce privete recuperarea amplitudinii de micare, interesul major este
pentru flexia genunchiului. Recuperarea flexiei ncepe dup 6 sptmni de la
operaie, cnd mobilizarea nu mai pune n pericol sutura chirurgical a tendoanelor
i va fi foarte lent progresiv.
Pentru aspectele musculare, problema central o constituie recuperarea forei
cvadricepsului deoarece dispariia rotulei are ca rezultat reducerea braului prghiei
aparatului extensor, situaie care diminua considerabil aciunea cvadricepsului,
chiar dac se recupereaz fora anterioar operaiei.
Reiese destul de clar c este dificil de obinut o extensie activ complet,
chiar dac pasiv aceast extensie este perfect realizabil. Recuperarea forei
cvadricepsului se prelungete timp de mai multe luni, pn la obinerea unei
zvorri" perfecte n extensie.
D. Fracturile platoului tibial
Riscurile ce le incumb aceste fracturi sunt:
- dezorganizarea suprafeelor articulare prin nfundarea platoului tibial;
- dezaxarea global a membrului inferior n varus sau valgus (funcie de platoul
tibial interesat - intern sau extern).
Tratamentul de elecie este chirurgical i acolo unde nu se poate opera se recurge
la reducerea fracturii prin traciune-suspensie meninut timp de 45- 60 de zile.
n toate cazurile, mobilizarea trebuie instituit ct mai devreme posibil,
practicat n mod regulat i cu consecven pe durate mari de timp.
156

n primele 45 de zile se va efectua mobilizarea articular numai n se,nsul


reducerii tensiunilor pe platoul fracturat, altfel riscndu-se tasarea suprafeei
articulare.
Dup osteosintez, metodologia recuperrii este similar fracturilor extremitii distale a femurului.
Sub protecia unui aparat ortopedic (ortez articulat, atel ghipsat posterioar)
purtat ntre edinele de fizio-kinetoterapie, se ncearc obinerea ct mai rapid
posibil a extensiei active complete a genunchiului i ctigarea progresiv a unor
unghiuri de flexie din ce n ce mai mari.
Mobilizarea articular va urmri n permanen decoaptarea femuro-tibial
pentru a descrca focarul de fractur.
Tonusul i fora muscular se ntrein prin exerciii active facilitnd propriocepia prin tehnici periferice i centrale (cel puin pentru nceput) dup care se
continu cu programe kinetice de cretere a forei musculare la fel ca i n fracturile
distale ale femurului. Se acord o atenie particular la manevrele care cresc
tensiunea axial n articulaia femuro-tibial.
ncrcarea progresiv a genunchiului este permis ntre a 75-a zi i a 90-a zi.
Consolidarea focarului de fractur permite creterea solicitrii la mobilizarea pasiv
i activ precum i ncrcarea complet a membrului inferior.
Trebuie acordat o atenie particular tonifierii stabilizatorilor laterali (muchii
labei de gsc" - n leziunile compartimentului extern i tensorul fasciei lata - n
fracturile compartimentului intern).
Masajul, iniial cu viz circulatorie, se completeaz progresiv cu manevre
decontracturante adresate n special musculaturii coapsei.
Contraciile izometrice ale cvadricepsului, precedate de contracii active facilitate neuro-muscular, sunt permise imediat.
Mobilizarea genunchiului ncepe din a treia zi. n afara mobilizrii rotulei, se
ncearc o mobilizare minim n flexie pasiv, abia din ziua a 10-a ncepe creterea
progresiv a unghiului de flexie.
De notat c ntreaga activitate se desfoar pstrnd neatins montajul de
traciune-suspensie.
La nivelul piciorului i gleznei, n afara profilaxiei instalrii deviaiei n varequin, sunt solicitate activ toate grupele musculare extrinseci i intrinseci.
Nu se vor neglija membrele superioare i membrul inferior controlateral al
cror tonus muscular i amplitudini de micare trebuie conservate prin exerciii
kinetice active.
Dup 6-8 sptmni se renun la traciunea-suspensie care este nlocuit de o
ortez articulat sau una amovibil care permite continuarea programului de
recuperare n condiii de maxim protecie a focarului de fractur.
Metodologia i tehnicile de tratament fizical-kinetice sunt similare celorlalte
cazuri de fracturi consolidate ale genunchiului (verticalizare, ncrcare progresiv,
recuperarea mersului etc).
157

Tratamentul fizical-kinetic
al sechelelor fracturilor genunchiului
n ciuda ngrijirii corecte a fracturilor genunchiului, uneori datorit dezvoltai
aderenelor intraarticulare (simfize ale fundurilor de sac sinoviale), retractui
prilor moi (n special a aripioarelor rotuliene), din punct de vedere funciona
rezultatele sunt sub ateptri datorit unei redori strnse i a durerii locale.
Tratamentul acestor sechele este ortopedic i se poate institui precoc
(mobilizare sub anestezie general) sau mai trziu (artroliz). n ambele situai
rolul tratamentului fizical-kinetic este important.
Dup mobilizarea sub anestezie general, se ncepe imediat un tratament k
netic postural, mobilizare pasiv i activ cu cointeresarea maxim a bolnavuh
cruia trebuie s i se explice c aceasta este ultima sa ans de a recupera o func:
acceptabil a genunchiului.
Deoarece toate manevrele kinetoterapeutice sunt dureroase, se prepar tereni
prin aplicaii de rece local, crioterapie, electroterapie antalgic, laser, care redu
inflamaia local i implicit durerea. Masajul este o procedur de elecie
combaterea contracturilor i a retracturilor musculo-tendinoase.
Posturile de flexie-extensie se alterneaz la fiecare 3 ore, ziua i noapte;
Ortezele articulate permit fixarea unghiurilor crescnde obinute i reluare
posturrii pornind de la acestea.
Mobilizarea pasiv, cu precauiile subliniate de mai multe ori, ncepe din ziu
a treia.
Tonifierea muscular se poate iniia destul de precoce, perioada n care est
permis numai contracia izometric fiind mai scurt, deoarece nu mai exist
pericolul deconsolidrii focarului de fractur.Se poate ncepe mult mai devrem
un program de cretere a forei musculare prin exerciii izodinamice contra rezistent
maximal progresiv opus de mna kinetoterapeutului, cu insisten pe grapi
muscular extensor.
Recuperarea mersului cu sprijin total pe membrul inferior afectat se ncep
din momentul n care reaciile inflamatorii dureroase locale s-au atenuat.
Dup artroliz, bolnavul trebuie plasat imediat n postura de flexie maxim
genunchiului.
Metodologia recuperrii prin mijloace terapeutice fizical-kinetice este identici
dar infinit mai dificil deoarece fenomenele inflamatorii locale i durerea sur
mult mai intense i mai persistente. Din acest motiv, toate etapele cunoscute sur
decalate n timp.
Deficitul de extensie al genunchiului constituie problema cheie i trebui
abordat imediat, chiar din zilele care urmeaz fracturii, deoarece cel mai mic grai
de flexie are tendina la organizare i devine foarte greu de recuperat.
Dac tratamentul fizical-kinetic nu se dovedete suficient, se va aplica o ortez
de extensie.
Cluul vicios se rezolv chirurgical, iar recuperarea nu ridic nici o problem;
particular.
158

Dezaxarea membrului inferior este o alt sechel posibil. Se pot constata


deviaii n flexum sau recurvatum, dar mai ales n varus sau valgus al genunchiului.
Aceast dezaxare este rezolvabil numai chirurgical i se impune n mod deosebit,
deoarece se tie c modificarea axului membrului inferior duce la dezvoltarea rapid
a unei artroze a genunchiului. Recuperarea este identic celei practicate dup
osteotomiile de corecie.
Tratamentul fizical-kinetic dup meniscectomii
La ora actual, leziunile meniscului ce necesit o intervenie chirurgical se
rezolv prin dou metode: meniscectomia chirurgical clasic i meniscectomia
efectuat prin artroscop.
Este evident c una dintre metode este mai invaziv, alta mai puin. Recuperarea
funcional i tratamentul fizical-kinetic se vor adapta n mod obligatoriu la soluia
terapeutic aleas pentru eliminarea meniscului afectat.
Dup meniscectomia chirurgical clasic, spre deosebire de fracturile
genunchiului unde problema major a recuperatorului este redoarea articular, aici,
limitarea mobilitii genunchiului este mai rar i mai uor de recuperat.
Obiectivul principal al recuperrii l constituie rectigarea ct mai rapid a
zvorrii active" a genunchiului prin refacerea unei fore suficiente de contracie
a muchiului cvadriceps, fr a ntreine sau favoriza dezvoltarea unor reacii
inflamatorii locale.
Prima faz a recuperrii se adreseaz primelor trei zile dup operaie i
urmrete dou obiective:
- meninerea extensiei complete a genunchiului;
- redeteptarea tonusului muscular al cvadricepsului.
Metodologia i tehnica tratamentului fizical-kinetic este aceeai cu cea care a
fost prezentat deja.
A doua faz se ntinde ntre ziua a 2-a-a 3-a i ziua a 7-a, dar mai exact, ea
debuteaz din momentul n care s-a obinut zvorrea activ" a genunchiului n
extensie. Ea const din iniierea sprijinului parial pe membrul inferior afectat,
insistnd asupra derulrii pasului posterior, flexia genunchiului n timpul fazei
oscilante i atacul solului cu clciul.
i n aceast faz se ncepe cu exerciiile de tonifiere a cvadricepsului (izometric
sau mpotriva unei rezistene manuale fin dozate). Crioterapia local i alte proceduri
fizicale antalgice i antiinflamatorii locale faciliteaz programul de kinetoterapie.
Ca o msur de prevenire a unor reacii inflamatorii suplimentare se consider
c nu este bine s solicitm flexia genunchiului deoarece aceast micare risc s
menin constant epanamentul articular.
n a treia faz (8-30 de zile), tratamentul fizical-kinetic se intensific pe msur
ce genunchiul este mai puin inflamat i mai puin dureros. Sprijinul complet se
realizeaz progresiv, dar n prima etap se limiteaz ortostatismul prelungit ca i
arcatul-cobortul scrilor. La temmarea acestei faze, recuperarea funcional trebuie
159

s fie complet. Ctigul n amplitudine nu pune nici o problem deosebit. In prin


sptmn nu trebuie ns forat flexia peste 90 de grade.
Kinetoterapia activ destinat refacerii forei musculare, nu numai a cvadi
cepsului, ci i a ischiogambierilor, devine din ce n ce mai puin analitic i m
mult global, dirijat n sensul refacerii catenelor musculare ale membrului inf
rior. Se lucreaz n lan muscular deschis, mpotriva unei rezistene manuale i <
folosirea din plin a elementelor de facilitare neuro-muscular periferic i central
A patra faz este destinat recuperrii activitii sportive i este indispensabi
nainte de a autoriza reluarea oricrui sport. Ea nu poate ncepe dect dai
genunchiul este uscat" i nedureros i fora cvadricepsului este egal cu aceea
membrului sntos.
Sunt posibile unele incidente dup meniscectomie care pot pune unele problen
recuperatorului. Dintre acestea, cele mai importante sunt:
a) Epanamentul articular reacionai; acesta este datorat n special unei reaci
inflamatorii care impune:
- ncetinirea programului de recuperare fizical-kinetic n progresiunea :
(interzicerea provizorie a mobilizrii, limitarea ortostatismului i a mersului);
- creterea ponderii tratamentului fizical antiinflamator i antialgic local;
- la nevoie, puncie evacuatorie.
n mod obinuit, dup cteva zile, lucrurile intr n normal i se poate reli
programul de recuperare. De menionat c epanamentul poate dura mai mult tim:
n special n meniscectomiile externe, ceea ce face ca i etapele recuperrii s f
ntrziate, mai ales cea a recuperrii activitii sportive.
b) Sindromul rotulian post-operator este caracterizat prin dureri peri- i retn
rotuliene ce apar n poziie aezat prelungit sau la urcat-cobort scrile. Este dat<
rat insuficienei forei musculare a cvadricepsului i epanamentului articular.
Trebuie subliniat c dac nu se realizeaz prevenirea acestei complicaii prii
tr-un program fizical-kinetic corect, apariia sa este datorat unor leziuni condra!
preexistente.
c) Sindromul algoneurodistrofic nu are nimic particular fa de ceea ce s
nelege clinic, radiologie i scintigrafic prin acest sindrom i tratamentul este ci
obinuit.
d) Sindromul de adaptare se manifest printr-o senzaie de acroare sau d
resort, de cele mai multe ori nedureroas i care dispare dup o lun-dou de ]
operaie.
Dac eliminarea meniscului lezat s-a efectuat atroscopic, sarcina recupen
torului se reduce foarte mult. Pentru unele cazuri, nici nu este indispensabi]
recuperarea, ea realizndu-se spontan n 3-4 sptmni.
Recuperarea propriu-zis este justificat n special la sportivi care trebuie s
reintre ct mai repede n activitatea competiional.
Metodologia i mijloacele terapeutice sunt identice cu cele prezentate ante
rior cu meniunea c fazele se parcurg mult mai repede.
160

Cu toate avantajele acestei tehnici, exist i aici posibilitatea unor incidente


nedorite: pe de o parte, sunt cele prezentate la meniscectomia chirurgical clasic,
cu aceeai meniune c frecvena este mai mare pentru meniscectomia extern, iar
pe de alt parte, sunt incidentele particulare tehnicii operatorii:
a) brea capsular: se traduce prin pierdere de lichid sinovial i posibilitatea
infectrii articulaiei. Acest incident pare s fie favorizat de forarea prematur a
flexiei genunchiului dincolo de 90 de grade;
b) nodului cicatriceal: poate persista timp de cteva sptmni la nivelul locului
de intrare al artroscopului. Dispare spontan.
Avantajele acestei metode terapeutice a leziunii de menise pot fi sintetizate
astfel:
Meniscectomie clasic
- durata spitalizrii 8 zile;
-reluarea activitii normale i a serviciului la 30 de
zile;
- reluarea activitii sportive dup 45 de zile;
- reluarea sportului la performanele anterioare
la 70 de zile.

Meniscectomie prin artroscop


- durata spitalizrii 1-2 zile
- reluarea activitii normale i a lucrului la 8 zile;
- reluarea activitii sportive dup 15 zile;
- reluarea sportului la performanele anterioare
la 21 de zile.

Tratamentul fzical-kinetic al entorselor de genunchi


Tratamentul fzical-kinetic i recuperarea genunchiului dup entors, beneficiaz de aceleai mijloace terapeutice ca i fractura intraarticular a genunchiului. Particularitile se datoreaz faptului c aspectul funcional este deosebit de
delicat, avnd n vedere faptul c, de cele mai multe ori, aceste entorse survin la
sportivi i pot compromite ntreaga carier a sportivului i reorientarea sa ctre
alte activiti.
Programul terapeutic trebuie organizat pe o perioad de 6 luni-1 an, funcie
de ntinderea leziunilor i tipul de intervenie chirurgical. In entorsele simple,
tratamentul se deruleaz n patru faze. Acolo unde exist o laxitate cronic, se
adaug o a cincea faz, preoperatorie.
Departajarea celor patru perioade este dictat de reaciile articulare dup traumatism.
Prima perioad este aceea dintre a 3-a sptmn i sptmnile 6-8.
Obiectivele urmrite n aceast perioad sunt:
- eliberarea aparatului extensor prin refacerea armoniei dintre diferitele planuri
de alunecare;
- refacerea tonusului muscular siderat sau doar inhibat de traumatism;
- nvarea bolnavului s-i blocheze activ genunchiul (zvorre) i al
controlului muchiul cvadriceps (pregtirea renunrii la atela postenoar);
- prevenirea i/sau tratamentul SAND;
- reprogramarea lanurilor kinetice normale.
161
11 - Fizio-kinetoterapia

A doua perioad se ntinde de la 6- 8 sptmni la a 10-a sptmn i i


propune:
- reluarea sprijinului i eliminarea atelei;
- rectigarea unui control activ n condiii de ncrcare a membrului inferior
afectat, reprogramarea mersului i a stabilitii articulare;
- kinetoterapie activo-pasiv i activ n extensie;
- cutarea refacerii micrilor de rotaie (dac amplitudinea articular o
permite);
- intensificarea programului de izometrie pentru m. cvadriceps pe ultimele
30 de grade de extensie, iar pentru ischio-gambieri n curs extern i n limitele pe
care le permite flexia genunchiului;
- kinetoterapie proprioceptiv static n ncrcare.
Dup zece sptmni, n perioada a treia, se intensific recuperarea musculaturii
adugndu-se la exerciiile izometrice exerciii izodinamice cu ncrcare progresiv,
recuperarea ultimelor grade de amplitudine a micrilor genunchiului, refacerea
stabilitii dinamice a articulaiei i exerciii proprioceptive dinamice efectuate n
condiii de ncrcare a membrului inferior.
n perioada a patra se intensific exerciiile proprioceptive, exerciiile rezistive
de cretere a forei musculare, a volumului muchiului i a rezistenei la efort,
renceperea antrenamentului sportiv.
Datorit faptului c toate mijloacele terapeutice, att cele fizicale ct i cele
kinetice sunt bine cunoscute, unele dintre ele fiind detaliate n diferite capitole de
patologie prezentate anterior, nu voi insista dect asupra unor aspecte ce se refer
la tehnica proprioceptiv, deoarece aceasta va juca un rol esenial n recuperarea
funciei complete a genunchiului afectat.
Prin aceast tehnic kinetoterapic se ncearc o reprogramare neuro-muscular
care a fost dezorganizat de traumatism i de imobilizare. Este vorba de rectigarea
unei protecii articulare active n condiii statice i dinamice, printr-un proces de
nvare. Suportul neuro-fiziologic al acestei tehnici este:
- un stimul declanator;
- un efector (un muchi sau un grup muscular);
- o schem motorie cinetic protectoare sau compensatorie;
- un reflex dobndit printr-un antrenament voluntar.
Kinetoterapie proprioceptiv static:
- bolnavul - aezat la marginea mesei de tratament - trebuie s reacioneze
prin extensia genunchiului la mpingeri care duc gamba n flexie (se practic la
diferite unghiuri de flexie a genunchiului);
- acelai exerciiu, dar pentru flexori;
- acelai exerciiu practicat n contracie excentric a cvadricepsului;
- bolnavul n sprijin unipodal pe membrul inferior semi-flectat, membrul inferior opus n flexie de 90 de grade trebuie s reziste la dezechilibrri n sens
sagital sau orizontal pe care le provoac terapeutul;
162

- aceeai poziie, bolnavul ncearc s ating cu piciorul de partea sntoas


mna kinetoterapeutului care schimb mereu poziia i nlimea;
- aceeai poziie, bolnavul trage cu ambele mini de un cordon elastic prins
de spalier, sprijinul este numai pe clciul membrului inferior afectat (ca la schi
pe ap).
Kinetoterapia proprioceptiv dinamic
- Din descrcare, micri de arcuire proiectnd clciul spre ischion, oldul n
flexie sau n extensie;
- din decubit dorsal, bolnavul efectueaz o tripl flexie a membrului inferior
n timp ce kinetoterapeutul se opune cu o mn plasat la nivelul clciului, las s
scape, pentru a prinde cu cealalt mn;
- bolnavul n poziie aezat execut micri de extensie mpotriva unei
rezistene manuale i la un moment dat, kinetoterapeutul opune o rezisten mai
mare, fornd flexia. Bolnavul trebuie s reacioneze prompt pentru a continua
cursa extensiei;
- n sprijin unipodal, foreaz genunchiul spre interior apoi spre exterior
meninnd trunchiul n perfect rectitudine. Acest exerciiu se practic din diferite
unghiuri de flexie a genunchiului;
- mers pe loc;
- n sprijin unipodal pe membrul inferior sntos, bolnavul uteaz" cu piciorul
controlateral n palma terapeutului fr s o ating. Acesta schimb rapid distana,
poziia palmei;
- dezechilibrare controlat pe un gen de planet instabil;
- sritur pe loc n sprijin i apoi unipodal;
- srituri pe loc cu schimbarea orientrii piciorului;
- srituri laterale;
- srituri nainte-napoi; srituri pe planuri situate la nivele diferite;
- salturi dinamice (avanseaz cu fiecare sritur);
- alergri pe teren plat, accidentat, nainte, napoi, lateral, cu schimbarea brusc
a direciei.

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a sindroamelor
algo-funcionale ale piciorului
Lf

tfeciunile piciorului, pe lng frecvena crescut cu care se ntlnesc n


practic, se caracterizeaz i de o etiologie foarte variat ce le face extrem de greu
de cuprins ntr-un cadru terapeutic fizical-kinetic. Ce se poate afirma cu certitudine
este un singur lucru: indiferent de etiologie, toate redorile articulare, contracturile
i retracturile musculo-ligamentare, tulburrile statice i dinamice au un rsunet
asupra ntregului corp i singura posibilitate real de a le contracara este apanajul
medicinii fizice i a chirurgiei ortopedice.
Patologia piciorului este dominat de afeciuni reumatismale inflamatorii sau
degenerative, traumatice, neurologice i dermatologice.
Piciorul este un segment corporeal ce poate fi examinat clinic fr nici o
dificultate. Pentru a obine informaiile corecte, examenul clinic se va efectua din
descrcare (decubit), ncrcare (ortostatism cu sprijin bi- i unipodal) i n timpul
mersului.
Pentru a putea descifra cauzele unei dureri localizat la nivelul piciorului i/
sau a unei redori articulare, principalele motive pentru care bolnavul se adreseaz
medicului, trebuie stabilite cteva criterii ce caracterizeaz piciorul normal.
Aceste criterii sunt urmtoarele:
a) absena oricrei dureri
b) echilibru muscular normal
c) absena redorilor articulare
d) clciul n poziie neutr (nedeviat nici n afar nici nuntru)
e) degetele rectilinii i mobile
f) trei puncte de sprijin n ortostatism i n timpul fazei de sprijin n mers. Nu
se va neglija niciodat examinarea nclmintei care poate furniza elemente
importante pentru diagnostic.
Examenul clinic este complex i urmeaz jaloanele clasice: inspecie, palpare,
bilan articular, testing muscular, bilan funcional.
Tratamentul fizical-kinetic
Acest tratament trebuie difereniat n funcie de etiologia bolii care duce la
afectarea funciei piciorului. Dei se pot regsi multe aspecte comune, una este
metodologia tratamentului n piciorul dureros de cauz inflamatorie, alta n
afeciunile posttraumatice i alta n afeciunile neurologice periferice sau centrale.
164

n afeciunile reumatismale inflamatorii (PR, SA, gut etc), modelul care poate
fi urmat n majoritatea cazurilor l ofer PR, unde piciorul este interesat n 90% din
cazuri.
Principiile generale ale tratamentului fizical-kjnetic sunt concretizate de
ndeplinirea urmtoarelor obiective:
a) ntreinerea troficitii tuturor structurilor morfologice;
b) ntreinerea mobilitii articulare i a unui tonus muscular satisfctor;
c) prevenirea instalrii deformaiilor;
d) recuperarea deformaiilor recent instituite;
e) meninerea funciei piciorului n condiii acceptabile ct mai mult timp este
posibil.
n principiu, tratamentul flzical-kinetic trebuie s fie instituit ct mai precoce,
chiar de la debut, n asociere cu tratamentul medicamentos de fond al afeciunii
cauzale. Acest tratament se va prelungi, adaptat permanent la evoluia bolii, pe
toat durata de timp n care bolnavul se afl n suferin.
Din punct de vedere metodologic, se va diferenia tratamentul fizical-kinetic
din timpul stadiilor evolutive de cel aplicat ntre puseele inflamatorii.
n timpul puseului inflamator, repausul articular i chiar imobilizarea articulaiilor interesate este obligatoriu. Cu ajutorul unor orteze se realizeaz imobilizarea
piciorului ntr-o postur funcional (flexia la 90 de grade a piciorului pe gamb,
clciul bine centrat, conservarea bolii plantare i conservarea rectitudinii degetelor). Aceast postur, chiar dac nu are un efect antalgic notabil, permite conservarea unei poziii absolut funcionale a piciorului.
Compresele reci cu soluie de sulfat de magneziu n concentraie de 60 de
grame la litrul de ap, schimbate din 5 n 5 minute, reduc intensitatea fenomenelor
inflamatorii. Acelai lucru se poate obine prin masajul cu ghea, dar aceast
procedur este mai greu suportat de unii bolnavi.
n acest stadiu de evoluie a bolii, electroterapia antalgic i antiinflamatorie,
dei folosit n mod tradiional, este mai puin indicat. Preferm temporizarea
acestui tratament pentru stadiile imediat urmtoare.
Masajul clasic i tratamentul kinetic al muchilor care au o aciune contrar
deformaiilor previzibile este limitat la cazurile n care fenomenele inflamatorii nu
sunt foarte intense i durerea este suportabil.
ntre puseele inflamatorii, programul fizical-kinetic este mai complex, parametrii de aplicare a procedurilor fiind adaptai la particularitile clinice pe care le
prezint fiecare bolnav.
n stadiile precoce de boal, n care nu exist mari deformaii articulare, funcia
piciorului este protejat prin purtarea unor pantofi ortopedici comozi cu un toc ce
nu depete 3 cm (pentru a nu se suprancarc antepiciorul) i pstrarea unei
posturi corecte n timpul repausului nocturn (flexie la 90 de grade a piciorului pe
gamb, degetele n rectitudine) realizabil printr-o ortez posterioar, simplu de
confecionat.
165

Masajul este indicat pentru meninerea troficitii i favorizarea circulaiei de


ntoarcere (elimin edemul piciorului i edemul perimaleolar). Manevre blnde de
ntindere muscular, presiunile statice i dinamice, pregtesc totodat, terenul pentru
programul de kinetoterapie.
Mobilizrile pasive vor fi efectuate cu foarte mare pruden i numai manual
(fragilitatea deosebit a structurilor capsulo-ligamentare afectate n sinovita
reumatoid) pentru a nu transforma acest gest terapeutic n unul iatrogen.
Exerciiile fizice care vizeaz meninerea tonusului muscular i a foiei de
contracie muscular vor fi izometrice i selective pentru musculatura intrinsec a
piciorului care prezint o tendin evident spre atrofie.
Musculatura extrinsec a piciorului se va lucra analitic pe baza datelor furnizate
de bilanul articular i global incluznd mersul n condiii de teren variat.
Pentru activarea circulaiei periferice cutanate i musculare se pot efectua bi
galvanice cu condiia ca temperatura apei s fie sczut (35 de grade C).
Curenii interfereniali n formul antalgic i/sau excitomotorie se dovedesc
deosebit de utili cu condiia respectrii tehnicii corecte de aplicaie i utilizarea
electrozilor adecvai (tetrapolari).
Este bine s se evite aplicaiile de cureni din domeniul joasei frecvene
(curentul galvanic, CDD) deoarece precaritatea troficitii tisulare mrete mult
riscul provocrii arsurilor chimice, factor agravant inutil i nedorit.
Pentru unele fenomene inflamatorii reziduale ale tendoanelor i fasciilor,
ultrasonoterapia n cmp semimobil i sub form de impulsuri (care elimin efectul
caloric local), pot fi utilizate cu succes, mai ales dac se adaug mediului de cuplare
un adaos de substane medicamentoase cu efect antiinfiamator (hidrocortizon 1%).
Procedurile de termoterapie local trebuie evitate, singurele care pot intra n
discuie fiind undele scurte cu impulsuri, dar i acestea cu maxim pruden.
n stadiile mai avansate de evoluie a bolii, cnd deformaiile articulare sunt
instalate i uneori ireductibile, se folosesc aceleai mijloace terapeutice, dar eficiena
este mult mai redus.
Acum, o mare importan trebuie acordat nclmintei ortopedice prin care
se urmrete corectarea unor deformaii i suplinirea parial a funciei piciorului,
asigurndu-se astfel un mers acceptabil.
Reeducarea mersului este de fapt obiectivul final al programului terapeutic
fizical-kinetic. Este un obiectiv foarte greu de realizat, mai cu seam atunci cnd
pe lng picior, sunt interesate de sinovita reumatoid i articulaiile supraiacente
(genunchi, old), iar afectarea este bilateral.
n afeciunile reumatismale degenerative, situaia este mult diferit. Toate
articulaiile pot fi sediul unor procese artrozice, mai rar primitiv i mai frecvent
secundar unui traumatism, unei tulburri de static a piciorului sau unei
osteocondrite.
Principiile, obiectivele i mijloacele de tratament fizical-kinetic prezentate n
cazul piciorului reumatoid sunt valabile i n aceste cazuri, mai ales n timpul
stadiilor de evoluie n care durerea i inflamaia sunt prezente.
166

Trebuie subliniat totui c un picior artrozic rigid nu trebuie forat, mai ales
dac redorile articulare sunt vechi.
Mult mai util este s se caute unele compensri funcionale prin creterea
amplitudinii de micare n articulaiile vecine.
Tulburrile de static ale piciorului trebuie cunoscute, diagnosticate, dar mai
ales tratate precoce, deoarece aceasta este singura soluie valabil ce previne
deformaiile invalidate care nu ntrzie s apar.
Cea mai frecvent tulburare de static a piciorului este piciorul plat, caracterizat
prin tergerea arcului intern al bolii plantare i asocierea frecvent a deviaiei n
valg a calcaneului.
La examenul obiectiv, privit din spate, piciorul prezint trei proeminene
evidente: maleola intern, tuberozitatea astragalului i tuberculul scafoidului.
Axul piciorului posterior i cel al antepiciorului formeaz un unghi ascuit cu
vrful intern. Repercusiunile funcionale ale tulburrilor de static ale piciorului
sunt variabile i depind de vrsta bolnavului. La copil, piciorul plat este indolor, la
adolescent pot s apar contracturi dureroase manifestate mai ales cu ocazia
practicrii sportului, la adult este de cele mai multe ori dureros.
Durerea i are sediul n zona mediotarsian i subastragalian, fiind provocat
de distensia ligamentelor i mai puin de procesul degenerativ artrozic.
Tratamentul fizical-kinetic va fi strns corelat cu corectarea ortopedic
(susintorii plantari, nclminte ortopedic). Acolo unde durerea este prezent,
pe lng maso-kinetoterapie se asociaz unele proceduri de electroterapie antalgic
(cureni interfereniali, CDD, diatermie cu unde scurte, bi galvanice etc).
Masajul este procedura de elecie n piciorul plat dureros n care contractura
muscular este factorul declanator al durerii. n toate cazurile, masajul va prepara
structurile locale pentru tratamentul kinetic pasiv i activ, care are urmtoarele
obiective:
- combaterea durerii;
- refacerea supleei articulare;
- tonifierea musculaturii deficitare;
- reeducarea mersului.
Prin manevre pasive se vor mobiliza toate articulaiile piciorului insistnd
asupra cuplurilor articulare care asigur torsiunea i supinaia piciorului.
O manevr global va tenta apropierea degetelor i a antepiciorului de talon
pentru a fora astfel arcul interior.
Prin ntinderi susinute se va aciona asupra muchiului triceps sural i scurt
peronier lateral.
Kinetoterapia activ este timpul principal al programului terapeutic care trebuie
s asigure o reechilibrare a raporturilor forelor musculare. Tehnica de lucru este
analitic i global, viznd:
- tonifierea muchiului gambier posterior i anterior, muchiul flexor propriu
al halucelui (cu rol antivalgus i de susinere a arcului intern al bolii plantare);
- tonifierea muchilor intrinseci ai plantei: muchii interosoi i abductorul
halucelui care se opune lrgirii paletei metatarsienelor.
167

Tonifierea acestor muchi se face analitic sau global (micri active ce accentueaz bolta plantar, efectuate din poziie de descrcare i de ncrcare a piciorului).
Exerciiile globale au avantajul c pot fi prezentate copilului ca un joc i astfel
sunt acceptate cu plcere. De exemplu:
- prinderea unui creion cu degetele de la picior pune n activitate toat
musculatura intrinsec a piciorului;
- prinderea i mototolirea unei batiste sub talp;
- prinderea unei bile cu degetele i lansarea ei ctre o alt bil;
- exersarea unor tipuri de mers particular: mers pe marginea extern a
piciorului, pstrarea echilibrului n sprijin unipodal, pstrarea echilibrului pe o
planet instabil etc.
ansele recuperrii piciorului plat in de stadiul n care se ncepe programul
fizical-kinetic. Dac piciorul este nc suplu i nu exist deformaii osoase, sunt
anse de a obine rezultate bune.
Piciorul scobit este o alt deformaie ce const din accentuarea concavitii
bolii plantare asociat unui varus al calcaneului i o grif a degetelor. Jena
funcional const din:
- crampe musculare n molet;
- dificultate pentru flexia dorsal a piciorului;
- tensiuni musculare dureroase n bolta plantar;
- o instabilitate a tabloului cu entorse frecvente;
- metatarsalgii i durioane plantare;
- grifa degetelor (iniial reductibil i apoi ireductibil);
- dureri medio-plantare.
Aceste deformaii depistate precoce (la vrsta copilriei) sunt reductibile prin
mijloace terapeutice conservatoare. La vrsta adolescenei devin mai greu de redus
datorit retraciilor musculare i capsulo-ligamentare. Mai trziu, intervin deformaiile osoase care anuleaz orice ans pentru tratamentul conservator. Este clar
c precocitatea depistrii i instituirii tratamentului fizical-kinetic sunt eseniale.
Tratamentul durerii se face n mod similar ca i la piciorul plat. Refacerea
staticii normale a piciorului se poate obine prin abordarea sistematic a antepiciorului, a regiunii medio-plantare i a talonului.
Pentru antepicior este esenial meninerea unei mobiliti normale a
articulaiilor degetelor i prevenirea instalrii grifei.
Metodologia este cea obinuit: masaj, kinetoterapie pasiv cu mobilizarea
articulaiilor TF/IFP, IFD i kinetoterapie activ care are ca obiectiv tonifierea
muchilor interosoi.
Acest grupaj terapeutic este valabil atta timp ct deformaia este reductibil.
In momentul n care grifa degetelor devine ireductibil, tratamentul se limiteaz la
kinetoterapie pasiv deoarece noile condiii biomecanice fac ca tonifierea muchilor
interosoi s agraveze deformaia.
Deoarece n piciorul scobit se realizeaz o suprasolicitare a capetelor metatarsienelor (datorit verticalizrii acestora), se vor mobiliza pasiv oasele metatarsiene i articulaia Lisfranc. Regiunea medie-plantar va fi supus unui masaj
168

prin care se urmrete decontractura musculaturii plantare i ntinderea aponevrozei


plantare. Cu acelai scop se mobilizeaz pasiv n anteflexie forat global, degetele
piciorului.
n ceea ce privete kinetoterapia activ, se recomand mers pe clcie cu
degetele flectate, mers pe plan nclinat i exerciii de ridicare a antepiciorului cu
clciul fixat pe sol.
Pentru clci, este indispensabil meninerea supl a cuplului de torsiune i
asigurarea unei bune stabiliti (deoarece instabilitatea este frecvent n piciorul
scobit). Metoda de lucru este mai complex i se bazeaz pe tehnica reprogramrii
senzitivo-motorii, insistndu-se asupra controlului voluntar al dezechilibrelor externe.
Durerile calcaneene
Nu de puine ori, confruntarea cu o durere localizat la nivelul calcaneului
care induce o jen funcional mai mult sau mai puin important ridic probleme
dificile de tratament, chiar dac diagnosticul este precizat relativ uor.
O durere resimit pe faa plantar a clciului este provocat, de cele mai
multe ori, de o inflamatie a aponevrozei plantare, la care se poate asocia sau nu un
osteofit (pinten calcanean).
Pintenele calcanean este considerat ca o proeminen osoas datorat stimulrii
periostale indus de traciunea exercitat de aponevroza plantar. n mod obinuit,
acest osteofit apare fr s se resimt nici o durere. Apariia durerii i a unei zone
de hiperestezie la nivelul feei plantare a clciului cu iradiere spre antepicior este
cauza care aduce bolnavul la medic. Simptomele clinice (n special durerea) pot fi
atribuite unei bursite subcalcaneene, unei periostite posttraumatice sau unei rupturi
pariale a inseriei tendonului pe os.
Pentru combaterea durerii este esenial s se elibereze zona dureroas de
presiunea ce se exercit n mod normal asupra ei n timpul ortostatismului i al
mersului. Ridicarea cu 6 mm a talonului suprim tensiunea exercitat de tendonul
lui Ahile asupra calcaneului i reduce n acest fel tensiunea aponevrozei plantare
datorit poziiei de flexie plantar impus antepiciorului. Pentru nlarea talonului
se plaseaz sub clci o rondea de cauciuc moale, cu gaur la mijloc sau decuparea
unei guri n pantof, n dreptul zonei de hiperestezie i umplerea golului cu cauciuc
moale sau burete.
n stadiile incipiente, poate fi util aplicaia local de ultrasunete, laser, Rxterapie n doze antiinflamatorii.
n alte cazuri, durerea nu este localizat la nivelul aponevrozei plantare, ci ia
natere din esuturile subcalcaneene: esut grsos, esut conjunctiv fibros elastic,
incluse ntr-un compartiment septat de formaiuni conjunctivale fibroase. La tnr,
aceast formaiune elastic joac rolul unui amortizor (absoarbe ocurile axiale).
Pe msur ce se nainteaz n vrst, aceast elasticitate se pierde i greutatea
corpului trebuie s fie suportat de osul calcanean fr nici o amortizare. Tratamentul
este identic cu cel al pintenului calcanean.
169

Maladia Lederhouse
Este o afeciune similar maladiei Dupuytren manifest la mn. Se remarc
prezena de noduli duri la nivelul aponevrozei plantare. Aceast boal intereseaz,
n special, vrsta adult i apare cu o frecven crescut la epileptici.
Se poate ncerca o limitare a dezvoltrii acestor formaiuni nodulare fibroase
cu ajutorul ultrasunetelor. Tratamentul radical const din excizia chirurgical.
Recidivele dup operaii de acest gen sunt destul de frecvente.
Paratendinita ahilian
Inflamaia esuturilor paratendinoase poate fi responsabil de apariia unei
dureri localizat pe faa posterioar a clciului, n vecintatea zonei de inserie a
tendonului ahilian.
Termenul de tenosinovit este impropriu deoarece tendonul nu are teac
sinovial. Inflamaia apare la nivelul esutului celular lax ce nconjoar tendonulesurul paratendinos.
Cauza declanrii durerii poate fi un traumatism sau o suprasolicitare mecanic.
La examenul obiectiv palparea exacerbeaz durerea i permite constatarea, uneori,
a ngrorii tendonului ca i prezena unor crepitaii. Mobilizarea tendonului
provoac durere.
Tratamentul const din imobilizarea gleznei, crioterapie local, ultrasunete
local (n stadiile acute) dup care se trece la masajul conjunctival care va asigura o
amelioare important a troficittii locale i eliminarea fenomenelor inflamatorii
reziduale.
Bursita retroahilian
Uneori, la femeile care poart nclminte cu toc nalt, poate s apar o durere
i o hiperestezie pe faa posterioar a calcaneului datorat inflamaiei bursei ce se
afl localizat ntre tendonul lui Ahile i piele.
Examenul obiectiv pune n eviden o zon inflamat cu tegumentul rouviolaceu, ngroat, localizat pe faa posterioar a calcaneului. Prin simpla corecie
a nclmintei i terapia fizical local descris mai sus (ghea, laser, UUS, masaj),
problema se rezolv nefiind necesar excizia chirurgical a bursei.
Apofizita calcanean
Aceast suferin mai poart i numele de maladia lui Sever. Este de fapt o
durere persistent ce apare la adolescent, mai frecvent la bieii ntre 8 i 13 ani.
Durerea ia natere din cauza unei supratensionri acute sau cronice a tendonului
lui Ahile pe apofiza posterioar a calcaneului care nu este nc total osificat.
Diagnosticul de apofizita trebuie suspectat la un adolescent care se plnge de
dureri localizate pe partea posterioar a clciului, sub locul de inserie al
170

tendonului lui Ahile. Interesarea poate fi uneori bilateral. Mersul poate fi indolor i
singurul semn obiectiv l reprezint sensibilitatea local crescut la palpare i la
presiune. Durerea crete n intensitate n poziia de ridicat pe vrfuri sau n timpul
alergrii.
Aceast boal fiind autolimitativ, tratamentul va fi pur simptomatic i const
din corectarea staticii piciorului prin nlarea cu 6 mm a clciului (se elimin
tensiunea crescut din tendonul lui Ahile), limitarea efortului fizic (mobilizarea
gleznei i a piciorului) dup care se ncepe un program de fizio-kinetoterapie care
este orientat pe recuperarea progresiv a funciei normale a piciorului n condiii
de efort fizic de intensitate crescnd.
Evoluia este de cele mai multe ori favorabil, dar dac persist mult timp
durerea, trebuie s ne preocupe posibilitatea instalrii unor sechele reziduale ce
vor limita funcia normal a piciorului.
Tratamentul fizical-kinetic al entorselor gleznei
Pe baza datelor clinice i radiografice, entorsele gleznei se pot clasifica schematic n trei categorii:
1. Entorsa benign caracterizat de o stabilitate radiologic n toate planurile.
2. Entorsa de gravitate medie care poate comporta unele semne clinice de
gravitate, dar semnele radiografice de instabilitate sunt minime.
3. Entorsa grav care este definit radiografie printr-o basculare important a
astragalului i/sau o luxaie astragalian anterioar, semne clinice de gravitate i
date evocatoare de ruptur ligamentar.
Pentru entorsa benign, tratamentul este simplu: repaus articular, rece local,
crioterapie local, electroterapie antalgic i antiinflamatorie local. Faza acut
dureaz 2-3 zile i se pot ncepe exerciii de mobilizare activ a gleznei, apoi
exerciii active contra unei rezistene manuale, reluarea sprijinului bipodal i dup
aceea unipodal.
n entorsele de gravitate medie se pot alege trei metode terapeutice:
- un tratament pur funcional
- un tratament ortopedic prin imobilizare n aparat ghipsat
- un tratament mixt prin benzi adezive.
Tratamentul pur funcional const dintr-o puncie evacuatorie urmat de
introducerea unei soluii de xilin i hialuronidaz.
Glezna rmne n repaus pentru cteva zile dup care se poate face o a doua
puncie evacuatorie. Pe msur ce scad durerea i inflamaia, se ncep mobilizrile
active i se continu ntreg programul de kinetoterapie progresiv, dup metodologia
clasic. Este o metodologie util n special la sportivi.
Pentru un individ sedentar sau vrstnic, se prefer imobilizarea n aparat ghipsat
a piciorului n unghi drept pe gamb. Mersul este permis dup 48 de ore. Durata
minim a imobilizrii este de trei sptmni, timp necesar pentru a obine o
cicatrizare satisfctoare a aparatului capsulo-ligamentar. Uneori este necesar
prelungirea imobilizrii cu nc 1-2 sptmni.
171

Tratamentul prin benzi adezive se rentrete la 3-4 zile i se menine imo


bilizarea timp de trei sptmni.
Entorsele grave se trateaz ortopedic sau chirurgical. Un aparat ghipsat de
imobilizare timp de 3 sptmni dup care se schimb cu un ghips pentru mers,
purtat alte trei sptmni.
Tratamentul chirurgical este urmat de o imobilizare n aparat ghipsat timp de
5-6 sptmni cu interzicerea sprijinului n primele trei sptmni.
Dup depirea perioadei de imobilizare, ncepe programul de recuperare
fizical-kinetic care trebuie s elimine durerea, edemul rezidual i s asigure o bun
stabilitate i o mobilitate n unghiuri cel puin funcionale a gleznei.
Pentru combaterea edemului rezidual, n afara repausului nocturn cu membrul
inferior n poziie nlat pentru favorizarea circulaiei de ntoarcere, nainte de a
cobor piciorul de pe planul parului se aplic un bandaj elastic de la vrful degetelor,
pn sub spaiul popliteu. Pe msur ce edemul perimaleolar vesperal se reduce,
vom ridica bandajul elastic cu o or nainte de culcare, apoi progresiv scurtm
timpul de purtare a bandajului cu cte o or pn la eliminarea lui total. Masajul
se ncepe imediat dup scoaterea ghipsului, se fac bi pariale alternante, cureni
interfereniali n formul excito-motorie, ultrasonoterapie etc.
Masajul transversal profund are o indicaie particular pentru efectul troficizant
asupra aparatului capsulo-ligamentar, durere i pregtirea manevrelor destinate
recuperrii amplitudinilor micrii. Acest masaj transversal se practic pe zonele
de inserie dureroase i pe traiectul ligamentelor.
Mobilizarea articular se face, n ordine cronologic, astfel:
- mobilizarea activ simpl n flexie i extensie a piciorului;
- mobilizarea activ contra rezisten opus antagonitilor (cerem bolnavului
s fac o flexie plantar a piciorului cu degetele n extensie maxim);
- mobilizarea pasiv manual n fiexie-extensie cu conservarea amplitudinilor
maxime atinse pentru ctva timp;
- asocierea la aceste manevre pasive a masajului transversal profund;
-posturi globale sau segmentare favorizante mobilizrii gleznei (stat pe vine
pentru favorizarea flexiei dorsale a piciorului, aezat pe clcie - favorizeaz flexia
plantar);
-manipulrile articulare n traciune sau traciune-supinaie se fac dac tehnicile
obinuite nu dau rezultate.
Instabilitatea gleznei de care se plng muli bolnavi care au suferit o entors
poate fi datorat mai multor cauze:
a) Persistena unei elongaii definitive sau a unei deirri slab cicatrizat a
elementelor capsulo-ligamentare ale articulaiei tibio-tarsiene, responsabile de o
basculare lateral i/sau o subluxaie anterioar a astragalului n canelura tibioperonier.
Aceast sechel o ntlnim la bolnavii la care tratamentul iniial a fost insuficient
fie calitativ, fie ca durat.
172

b) Existena unei atingeri (care adesea a scpat diagnosticului iniial, a articulaiei sub-astragaliene, sub urmtoarele forme: o leziune a ligamentului astragalocalcanean;
b) un sindrom de sinus tarsal izolat (invadarea sinusului de ctre esutul fibros);
c) deficit de for de contracie a muchilor stabilizatori externi (extensorul
comun al degetelor, peronierii laterali mai rar);
d) persistena durerilor ligamentare, uneori asociate cu aderene peri- sau
intraarticulare;
e) luxaia recidivant a peronierilor laterali - situaie ntlnit dup
traumatismele n adducie;
f) perturbarea reflexelor proprioceptive; ruperea sau distensia permanent a
frnelor articulare (ligamentelor) se nsoete ntotdeauna de lezarea elementelor
senzitive articulare atunci cnd procesul de reparaie este aleatoriu. Aceste elemente
senzitive sunt acelea care n fiecare moment transmit semnale spre centrii nervoi
superiori de integrare i control furniznd elementele cunoaterii direciei, forei i
vitezei micrii. Uneori ne aflm n faa unei veritabile deaferentri a articulaiei
fr s ignorm posibilitatea unei informaii false pornite de la mecano-receptori.
Cunoscnd aceste posibiliti concrete, tratamentul instabilitii gleznei se va
face difereniat n funcie de etiologie, cu sublinierea c recuperarea stabilizatorilor
externi i refacerea reaferentatiei proprioceptive nu trebuie s lipseasc din nici un
program, indiferent de etiologia instabilitii articulare.
Tonifierea musculaturii stabilizatoare se adreseaz n special muchilor care
asigur o nchidere strns a pensei tibio-peroniere; peronierii laterali (n particular lungul peronier lateral), gambierul posterior, flexorul comun al degetelor, flexorul
propriu al halucelui. Aceti muchi prin contracie puternic coboar peroneul i l
fac s se roteze extern n jurul unui ax vertical.
Se va tonifica n acelai timp i extensorul comun al degetelor care mpreun
cu peronierii laterali are un rol de stabilizator extern.
Programul kinetic trebuie s fie analitic, iar rezistena opus este de preferat
s fie manual. Cu o bun experien se pot folosi i circuite de scripei.
Refacerea aferentaieiproprioceptive corecte
Pe lng organele vestibulare, informaiile proprioceptive provin din dou
surse principale: muchii cu tendoanele lor pe de o parte i articulaiile pe de alt
parte.
Mesajele pornite de la receptorii musculo-tendinoi sau articulari vehiculeaz
informaii referitoare la poziia articulaiei i la schimbrile de poziie ce survin.
Scopul exerciiilor proprioceptive este de a stimula receptorii proprioceptivi n
situaii din ce n ce mai dificile, n aa fel nct acetia s fac relee de conexiune
cu mecano-receptorii articulari aflai n condiii anormale.
Cea mai rspndit metod de tratament proprioceptiv al instabilitii gleznei
este cea descris de Castaing care, prin utilizarea unor suprafee instabile, solicit
173

contracii musculare rapide i eficiente, capabile s contracareze dezechilibrul


provocat de sprijinul uni- sau bipodal pe aceste suprafee instabile.
La ora actual exist aparatur deosebit de eficient pentru recuperarea
proprioceptiv bazat pe biofeedback EMG.
Tratamentul fizical-kinetic
al afeciunilor posttraumatice ale piciorului
Abordarea - din punctul de vedere fizical-kinetic al suferinelor traumatice i
posttraumatice ale piciorului - ntmpin oarecare dificulti datorit multitudinii
de posibiliti existente: de la contuzie banal, pn la fracturi complicate. Din
acest motiv, o clasificare a fracturilor i luxaiilor piciorului din punct de vedere
topografic n:
- fracturi izolate ale degetelor sau ale metatarsienelor;
-traumatisme complexe ce asociaz: fracturi comunicative i/sau luxaii multiple, leziuni ale prilor moi permit o prezentare mai coerent a metodologiei de
tratament.
Fracturile izolate ale degetelor i ale metatarsienelor nu necesit o imobilizare
prelungit i reluarea activitii poate fi i spontan. Ca orice traumatism, se pot
complica cu un SAND, care va fi tratat aa cum s-a mai discutat anterior.
Traumatismele complexe au o evoluie total diferit. Tratamentul ortopedic se
ntinde pe dou-trei luni i, dac apar complicaii, chiar mai mult. n mod obinuit,
tratamentul este chirurgical i const din reducerea luxaiilor i fracturilor i fixarea
lor cu broe. n aceste condiii va trebui s difereniem tratamentul din perioada
imediat urmtoare cnd focarul de fractur-luxaie nu este nc bine consolidat de
acela pe care l instituim dup ce consolidarea s-a produs i este necesar s se reia
sprijinul pe piciorul afectat.
n prima perioad, obiectivul tratamentului fizical-kinetic este de a reduce
durerea, inflamaia i a asigura o bun troficitate local. n paralel, se ncepe
nvarea utilizrii crjelor.
Trebuie respectate dou principii: cel al stabilitii montajului de imobilizare
a focarului de fractur i durerea. n aceste condiii, va trebui s combatem edemul
piciorului (uneori de-a dreptul impresionant), s eliminm (pe ct se poate) riscul
instalrii redorii n articulaiile piciorului i s evitm instalarea piciorului equin.
Nu vom pierde niciodat din vedere posibilitatea unei inhibiii a tonusului muscular sau chiar a unei hipotrofii care intereseaz att musculatura intrinsec, ct i pe
cea extrinsec a piciorului.
Mijloacele terapeutice sunt cele bine cunoscute: postur antidecliv, masaj
circulator la distan de focarul de fractur, drenaj limfatic, exerciii izometrice ale
ntregului membru inferior sincronizate cu micrile diafragmului. Se permit
contracii izometrice de mic intensitate a muchilor intrinseci ai piciorului cu
stimulare proprioceptiv n lan kinetic proximo-distal.
174

n unele cazuri este posibil mobilizarea activ ajutat a gleznei i piciorului


posterior. Pentru toi bolnavii, este util meninerea imaginii motorii prin reprezentarea mental a micrilor antepiciorului. Mersul cu crje fr sprij in pe membrul
inferior afectat nu se deosebete cu nimic de schema clasic.
Odat cu renunarea materialului de osteosintez i consolidarea fracturii,
tratamentul se adreseaz edemului restant, durerile ce apar n antepicior care este
mai ntotdeauna rigid, hipotoniei i hipotrofiei musculare (extrinsec i intrinsec
a piciorului), mersul chioptat, dificultilor ntmpinate n sprijinul bipodal, dar
mai ales n cel unipodal.
Tratamentul fizical-kinetic instituit trebuie s fie foarte bine dozat n ceea ce
privete alegerea procedurilor adecvate, dar mai ales a parametrilor de aplicare
pentru a evita declanarea unui SAND prin manevre intempestive sau mult prea
solicitante pentru condiiile circulatorii locale.
Masajul decontracturant, circulator i drenajul limfatic rmn deosebit de utile.
Mobilizarea activ, dar i manevre pasive efectuate dup tehnica Menell, refac
elasticitatea antepiciorului.
Kinetoterapia activ, folosind tehnici de facilitare neuro-muscular proprioceptiv urmat de kinetoterapie activ contra unei rezistene progresive efectuat
n lan deschis, este completat prin aceeai tehnic dar, de ast dat, efectuat n
lan nchis.
Recuperarea se finalizeaz prin ncrcarea antepiciorului (ridicare pe vrfuri,
reeducare pe planeta instabil, srituri pe loc etc).
La nevoie, pentru corectarea unor sechele ce nu au putut fi prevenite, se
recomand purtarea de nclminte ortopedic.
O prezentare particular se impune pentru fracturile calcaneului care ridic
cele mai grele probleme de recuperare i, nu de puine ori, duc la instalarea unui
deficit funcional sever i persistent.
Fracturile articulare sau talamice ale calcaneului sunt cele mai frecvente i
cele mai grave.
Indiferent de soluia terapeutic aleas de ortoped (funcional, ortopedic
sau chirurgical), sprijinul pe membrul inferior afectat este permis mai devreme
sau mai trziu, n funcie de gravitatea fracturii. Oricum, acest lucru l decide
ortopedul. Evident c progresiunea clasic: sprijin virtual, sprijin parial i sprijin
total va fi respectat. Toat aceast progresiune se va ntinde pe 2-3 luni.
Tratamentul fizical-kinetic va parcurge etapele obinuite, dar n mod difereniat.
Schematic, se poate vorbi de trei situaii la care trebuie s rspund acest tratament:
- tratament n condiii de non-contenie i n lipsa consolidrii;
- tratament n care avem contenia dar nu s-a produs consolidarea;
- tratamentul dup consolidare.
n prima situaie (non-contenie, non-consolidare), n afara unor mici particulariti, nu exist diferene ntre tratamentul fracturilor operate i cele la care s-a
preferat soluia funcional.
175

Obiectivul general este acela de a recupera ct mai precoce funcia ct mai


complet a piciorului, chiar nainte de a se consolida focarul de fractur.
Edemul piciorului, eventualele flictene, durerea, redoarea articular, n special
la nivelul articulaiei subastragaliene, amiotrofia ce se evideniaz net (odat cu
reducerea edemului) la nivelul lojei posterioare a gambei i mai discret la musculatura intrinsec a piciorului, ofer un cmp de aciune intensiv i diversificat
pentru medicina fizic. Mijloacele terapeutice sunt aceleai, metodologia i dozajul
depinznd de cunotinele i experiena terapeutului. Din punct de vedere funcional,
mersul fr sprijin pe piciorul bolnav, mersul cu sprijin parial i, n final, mersul
cu sprijin total, se antreneaz dup metodologia care a mai fost prezentat.
n cazul n care fractura nu este consolidat, dar exist o contenie chirurgical,
obiectivele i principiile tratamentului fizical-kinetic sunt aceleai ca pentru orice
alt fractur de acest gen. Ne vom ngriji de ntreinerea troficitii esuturilor i de
a trata edemul rezidual, eventualele deficite musculare i redori articulare.
Recuperarea funcional se pregtete de ctre fizio-kinetoterapeut conform
regulilor clasice i se transfer n sarcina bolnavului dup ce acesta a nvat exact
ceea ce trebuie s fac n continuare.
Odat ce s-a produs consolidarea (ntre 60 i 90 de zile, funcie de gravitatea
fracturii), obiectivul terapeutic const din redarea unei funcionaliti ct mai
apropiate de aceea pe care o avea naintea traumatismului.
Principiul fundamental care trebuie s cluzeasc tratamentul fizical-kinetic
din aceast etap este acela de a respecta o progresiune adecvat fiecrui caz n
parte, evitnd suprancrcarea ce poate declana o suferin tendinoas sau o
algoneurodistrofie i de a pregti terenul recuperrii funcionale corespunztor
vrstei, profesiei bolnavului.
Mijloacele terapeutice sunt acelea pe care le folosim n mod curent, la care se
poate asocia, acolo unde este posibil, un program de refacere a propriocepiei prin
mijloacele specifice (biofeed-back).

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical a leziunilor
nervilor periferici

eziunile traumatice ale nervilor periferici ridic o serie de probleme de


terapie chirurgical (microchirurgia nervului, chirurgie paleativ, ortopedie), lng
acestea aflndu-se n permanen medicina fizic ce are rolul de a asigura obinerea
maximului de recuperare funcional a segmentelor denervate total sau parial.
Dac lum n consideraie faptul c recuperarea funcional a unui nerv
secionat traumatic la care s-a practicat cu succes neurorafia poate s dureze pn
la doi ani, cum se ntmpl n leziunile nervilor cubital sau sciatic, ne putem da
seama ct de important este ca n tot acest interval de timp structurile afectate de
denervare s fie meninute la parametrii morfologici ct mai apropiai de normal.
Ori, acest lucru nu este realizabil dect printr-un tratament fizical-kinetic organizat
pe diferitele etape pe care le parcurge bolnavul.
Chiar i pentru cazurile n care prognosticul reinervrii este rezervat i se
presupune dezvoltarea unei sechele definitive, medicina fizic are datoria s
pregteasc esuturile naintea unei intervenii chirurgicale paleative efectuat cu
scopul de a reduce, pe ct posibil, deficitul funcional.
n ceea ce privete prevenirea complicaiilor posibile dup o leziune traumatic
a nervului periferic, obiectivele tratamentului fizical-kinetic sunt:
- conservarea unui esut cutanat i subcutanat trofic, fr aderene, edeme sau
escare; o atenie particular se acord cicatricelor care trebuie s fie ct mai suple;
- conservarea unor amplitudini de micare n limite normale la toate articulaiile, nelegnd prin aceasta i profilaxia dezvoltrii retraciilor capsulo-ligamentare;
- asigurarea unei bune troficiti musculare i mpiedicarea transformrii
esutului muscular contracii n esut fibros inextensibil;
- conservarea tonusului muscular i a forei de contracie n grupele musculare
antagoniste, fr a crea dezechilibre suplimentare ntre grupele agoniste/antagoniste
ce ar putea duce la retracii musculo-tendinoase, surse de atitudine vicioas;
-profilaxia sindromului algoneurodistrofic care se afl de multe ori la originea
durerii, a tulburrilor trofice i a redorilor articulare.
Evaluarea n timp a evoluiei unei leziuni traumatice a nervilor periferici se
realizeaz prin bilanuri repetate ale celor trei funcii pe care le ndeplinesc nervii
periferici: motorie, senzitiv i vegetativ.
Pentru funcia motorie, testarea forei musculare dup scala 0-5 efectuat
analitic ofer date suficiente pentru activitatea practic de zi cu zi.
177
12 - Fizio-kinetoterapia

Evaluarea tulburrilor de sensibilitate este mult mai dificil de realizat, dei exist
numeroase scale de evaluare obiectiv. Testele analitice caut s evalueze modul
n care se realizeaz percepia unor stimuli cutanai localizai. Testul este calitativ
atunci cnd i propune doar depistarea existenei sau inexistenei hipo-esteziei sau
a anesteziei cutanate. Acelai test devine cantitativ din momentul n care i propune
s msoare cea mai mic distan dintre dou puncte de stimulare cutanat simultan
percepute ca dou senzaii distincte. Acest test este cunoscut sub numele de testul
Weber-Moberg i se realizeaz cu ajutorul compasului Weber. La pulpa degetelor,
valoarea normal este de 3-5 mm.
Stereognozia este un test foarte util pentru urmrirea evoluiei recuperrii
funcionale a minii.
Tulburrile trofice sunt constante n leziunile traumatice ale nervilor periferici
datorit prezenei contingentului de fibre vegetative i se urmresc prin aprecieri
asupra strii pielii, a fanerelor, transpiraia, pulsul capilar, amiotrofia muscular,
termografie.
O evaluare clinic a refacerii axonale se realizeaz cu ajutorul testului TinelHoffman care const din percutarea n aval i n amonte de zona traumatismului
trunchiului nervos. n cazul n care percuia declaneaz o senzaie de descrcare
electric sau disestezii n teritoriul su de intervenie se noteaz punctul de maxim
intensitate i se urmrete n timp modul n care acest punct i schimb locul.
Din evaluarea clinic nu vor lipsi aprecieri asupra leziunilor asociate traumatismului nervului periferic: starea tegumentului, a cicatricelor, starea vaselor sanguine arteriale i venoase, starea osului (n cazurile de fracturi), starea articulaiilor
(bilan articular).
Durerea este un simptom frecvent ntlnit, ridic probleme terapeutice dificile
i are o importan deosebit n alegerea procedurilor fizicale precum i n stabilirea
parametrilor de lucru. Unele cauze ale durerii nu pot fi tratate prin mijloace
terapeutice fizicale i este nevoie de abordarea chirurgical (nevromul).
O form clinic a durerii, pe care o ntlnim mai des, este hiperestezia exprimat
printr-o senzaie de arsur resimit n teritoriul normal de inervatie a nervului
afectat sau chiar n afara lui. De notat c aceast senzaie este declanat de o
simpl atingere superficial, dar nu apare la presiune exercitat pe tegument.
Cauzalgia, cea mai posibil form a durerii i cel mai greu de suportat de ctre
bolnav, se manifest ca o arsur ce depete teritoriul normal de inervatie senzitiv
cuprinznd ntreg membrul i uneori ntreg hemicorpul.
n aprecierile care se fac asupra durerii se va ine seama de faptul c durerea
este un simptom subiectiv n care participarea cortical este foarte important,
astfel c profilul psihologic al bolnavului are o importan deosebit.
Examenul electric al nervului periferic furnizeaz datele obiective necesare
stabilirii cu maxim exactitate a parametrilor de excitaie a muchilor denervai cu
cureni exponeniali de joas frecven. n mod obinuit se efectueaz trei examene
complementare:
- electrodiagnosticul de stimulare cu cureni de joas frecven (reobaza,
cronaxia, curba l-T, curba climalizei);
178

- examenul electromiografic: studiul activitii electrice a muchiului aflat n


stare de repaus sau n activitate msurnd numrul de uniti motorii active, iar
pentru fiecare unitate, stabilirea frecvenei i amplitudinii;
- msurarea vitezei de conducere motorie i senzitiv a nervului.
Trebuie reinut c datele furnizate de examenul electric sunt valabile numai
dup trei sptmni de la leziunea nervului, adic din momentul n care degenerescenta wallerian s-a ncheiat.
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea funcional a segmentului afectat
de leziunea unuia sau a mai multor nervi periferici se face individualizat pentru
fiecare bolnav n parte, conform datelor furnizate de bilanurile clinice i electrice
efectuate prealabil. Cum mijloacele terapeutice sunt mereu aceleai, este evident
c alegerea parametrilor adecvai de lucru reprezint cheia succesului terapeutic.
Dup o suturare chirurgical a nervului periferic sau chiar i acolo unde nu s-a
intervenit chirurgical dar paralizia unui segment de membru este total, se pune
problema (pentru o perioad de timp) a imobilizrii acelui segment sau a membrului
n totalitate. n general, imobilizarea are trei indicaii principale:
a) protejarea unei suturi sau a unei grefe a nervului:poziia n care se imobilizeaz nu trebuie s permit punerea n tensiune sutura, dar trebuie s fie n
acelai timp, ct mai apropiat de postura funcional;
b)tratamentul simultan al unei leziuni asociate traumatismului nervului
(fractur, luxaie, entors);
c) prevenirea dezvoltrii unor poziii vicioase datorate dezechilibrelor musculare provocate de leziunea nervului.
Un ajutor preios n profilaxia poziiilor vicioase, dar i pentru compensarea
deficitului funcional vine din partea ortezrii. Se folosesc orteze statice i/sau
dinamice.
Complicaiile cutanate i ale esuturilor subcutanate constau, practic, din
consecinele prezenei edemului care se afl la baza dezvoltrii aderenelor i a
redorilor articulare. Tratamentul este simplu, dar trebuie efectuat cu perseveren:
posturi antideclive, masaj i drenaj veno-limfatic prin manevre de presiune dinamic
efectuat n sensul ntoarcerii venoase, aplicaii de comprese reci, crioterapie local,
electroterapie cu efect trofic, antiinflamator i resorbtiv.
O atenie particular se acord cicatricelor pentru a cror asuplizare se folosesc
tehnici speciale de fizioterapie (laser, UUS, masaj etc).
Supleea articulaiilor este meninut prin kinetoterapie pasiv (posturi, mobilizare pasiv, ntinderi musculare i capsulo-ligamentare).
Mobilizarea articular pasiv se adreseaz tuturor articulaiilor membrului
afectat i vor fi precedate de proceduri de nclzire local i masaj. Tehnica de
lucru este analitic (articulaie cu articulaie). Se pot asocia traciunile continue
sau alternante efectuate, preferabil, manual. Tulburrile de sensibilitate coexistente
fac ca traciunile mecanice s comporte un grad crescut de risc de accidente
traumatice iatrogene. Amplitudinea micrii pasive n fiecare articulaie este dictat
de mai muli factori: sutura nervului sau a tendonului, consolidarea osoas a
focarului de fractur i, nu n ultimul caz, durerea.
179

ntinderea muscular efectuat sistematic are ca obiectiv principal prevenirea


dezvoltrii retraciilor musculo-tendinoase secundare dezechilibrului de fore dintre
grupele musculare agonist/antagonist. Manevrele de ntindere se adreseaz grupelor
musculare sntoase (antagonitii) i nu trebuie confundate cu mobilizarea pasiv.
Procedurile de hidro-kinetoterapie completeaz tratamentul complex de recuperare. Efectul antalgic i biotrofic global, cu particularitile specifice fiecrei
proceduri n parte: vascular la duul scoian, muscular - la bile i duurile cu ap
cald i presiune sczut, articular i tendinos - la bile cu bule, cutanat- la duurile
cu jet filiform i cu presiune mare.
Curenii excito-motori din domeniul mediei frecvene (curenii interfereniali)
permit meninerea unei troficitai bune a grupelor musculare cu denervare parial
care la testing au o valoare de cel puin 2. Pentru a spori eficiena acestui tratament,
aplicaiile de curent interferenial vor fi precedate de termoterapie local sau ionizare
cu clorur de calciu, proceduri care asigur un pat vascular adecvat.
Problema central a tratamentului fizical al muchilor somatici denervai parial
sau total o constituie meninerea, pe toat perioada de timp necesar derulrii
procesului de reinervare natural, a proprietilor contractile i evitarea nlocuirii
esutului muscular contracii cu esut conjunctiv fibros inextensibil.
Singura posibilitate de a ndeplini acest obiectiv important o reprezint
electrostimularea selectiv a muchiului denervat cu cureni excitomotori exponeniali de joas frecven. Aceti cureni se aseamn foarte mult cu stimulul
fiziologic care declaneaz contracia muscular. Parametrii optimi de stimulare
se stabilesc prin analiza datelor furnizate de electrodiagnostic (curba l-T, curba
climalizei, reobaza, cronaxia, factorul de acomodare alfa). Acolo unde acest
electrodiagnostic nu se poate realiza, din motive tehnice, electrostimularea se va
face totui dup parametrii orientativi. n denervrile grave, durata impulsului este
de 500-1 000 msec, iar panta de cretere mai mare de 5-600 msec. Durata i panta
de cretere a impulsului scad progresiv cu avansarea procesului natural de reinervare.
Intensitatea curentului de stimulare trebuie s fie suficient de mare pentru a induce
o contracie muscular eficient, dar s nu depeasc pragul sensibilitii dureroase.
Deoarece muchiul denervat obosete foarte repede, raportul dintre durata
impulsului i durata pauzei trebuie s fie cel puin 1/4.
Numrul total de contracii artificiale induse ntr-o edin de tratament este
de 10-15. O greeal terapeutic constatat frecvent este neconsiderarea sau
nerecunoaterea momentului n care muchiul stimulat, din cauza oboselii, nu mai
rspunde cu aceeai intensitate la parametrii constani i terapeutul ncearc s
readuc mrimea contraciei la valoarea iniial prin creterea intensitii curentului.
Ori, corect este ca n momentul n care contracia muscular scade n amplitudine,
la aceiai parametri de stimulare, s ntrerup edina de tratament.
Din punct de vedere tehnic, electrostimularea muchiului denervat trebuie
efectuat prin aplicarea electrozilor la capetele muchiului pentru a prinde un numr
ct mai mare de fascicule musculare.
Kinetoterapia este prezent n toate fazele evolutive ale leziunii traumatice a
nervului periferic.

Odat cu apariia primelor semne de reinervare, kinetoterapia devine nucleul


ntregului program complex de recuperare funcional.
Trebuie precizat de la nceput c n recuperarea neurologic sunt preferate
tehnicile de kinetoterapie manual: mna kinetoterapeutului care dozeaz fora
ntinderii muchiului, rezistena opus micrii voluntare, direcia i viteza, nu pot
fi nlocuite de nici un aparat mecanic, orict de sofisticat ar fi.
n stadiile iniiale ale denervrii, cnd muchiul scheletic nu dezvolt o for
de contracie mai mare de 2, kinetoterapia va fi, n special, analitic cu atenie
particular acordat evitrii compensaiilor furnizate de muchii sinergici.
n aceast perioad se recurge din plin la tehnicile de facilitare a contraciei
musculare voluntare (Kabat). Nu se va neglija regula general de a se solicita
contracia excentric a muchiului (poziia de plecare cu capetele muchiului
apropiate) i dozarea manual a rezistenei opus, adaptat forei de contracie
performat n aa fel nct s se poat realiza progresiv ndeprtarea capetelor de
inserie a muchiului. Numrul de repetiii se raporteaz la capacitatea real de
efort evitnd apariia instalrii oboselii musculare.
Acolo unde dotarea tehnic o permite, autoantrenamentul muscular prin
biofeed-back EMG este preferabil, deoarece scurteaz mult timpul recuperrii.
Pe msur ce reinervarea muscular progreseaz, un numr din ce n ce mai
mare de uniti motorii sunt activate sincron, se recurge la tehnicile de facilitare ce
au la baz iradierea influxului nervos dinspre muchiul mai puternic spre ceilali
muchi cu aciune sinergic, dar mai slabi.
n final, cnd reinervaia muchiului este mult mai bogat, se poate trece la
exerciii izometrice i izodinamice mpotriva unei rezistene maximale pentru a
crete fora i volumul muscular.
Ultimul obiectiv al programului de recuperare l constituie refacerea stabilitii
articulare, a rezistenei musculare i a coordonrii micrilor. Terapiei ocupaionale
i revine sarcina de a ngloba activitatea muchilor recuperai n activiti gestuale
din ce n ce mai complexe care s asigure att autoservirea ct i reluarea unei viei
sociale active.
Un capitol special al recuperrii leziunilor traumatice ale nervilor periferici l
reprezint recuperarea sensibilitii. Mai puin cunoscut i ca atare mai puin
realizat, aceast faet a recuperrii este esenial n cazul n care este nevoie s
redm funcionalitatea minii sau piciorului. n mod obinuit, aceast sarcin este
plasat ergoterapeuilor. Cum acetia nu prea exist n structurile medicale actuale,
fizio-kinetoterapeuii trebuie angrenai n aceast activitate.
Revenirea sensibilitii n teritoriul de inervare a nervului lezat se realizeaz
ntr-o ordine precis, n funcie de grosimea fibrelor nervoase interesate. Debuteaz cu redobndirea sensibilitii superficiale protectoare, termic i dureroas,
asigurat de fibre nervoase subiri slab mielinizate. Urmeaz refacerea sensibilitii
vibratorii i a atingerilor dinamice (fibrele corpusculilor Meissner). Mai greu se
recupereaz sensibilitatea tactil epicritic i protopatic care este asigurat de
fibre groase, bine mielinizate. Ultimele sunt fibrele adaptrii rapide care aparin
corpusculilor Paccini.
181

Ca i recuperarea motorie i recuperarea sensibilitii necesit un bilan sau c


evaluare prealabil care stabilete gradul deficitului, dar permite i urmrirea
evoluiei acestuia. Testarea sensibilitii este o activitate migloas ce reclam o
foarte bun cooperare din partea bolnavului.
Reeducarea sensibilitii se bazeaz pe principiul asocierii; pe de o parte
nvarea percepiei senzitive cutanate utiliznd n acest scop informaia vizual i
percepia acelorai stimuli provenii din zona identic controlateral, iar pe de alt
parte, memorizarea acestor senzaii prin repetiii realizate n absena controlului
vizual. Alternana dintre nvare i memorizare permite introducerea progresiv a
unor stimuli din ce n ce mai fini cu parametrii proprii din ce n ce mai apropiai.
Aceast metod de recuperare dubl i simultan este utilizat n mod egal att n
fazele iniiale (analitic), ct i n faza secundar (global), astfel c recuperarea
sensibilitii s pun n acord micarea cu gnosia.
Aceste edine de recuperare a sensibilitii sunt deosebit de solicitante pentru
bolnav astfel c durata va fi scurt (5-10 min), dar vor fi repetate de mai multe ori
n cursul aceleiai zile. Prezena hiperesteziei cutanate ntrzie nceperea programului de recuperare a sensibilitii din motive lesne de bnuit.
Ca tehnic de lucru se recomand utilizarea de obiecte de form, mrime,
greutate i consisten adaptat fazelor succesive ale reinervrii. Toate obiectele
folosite trebuie s fie bine cunoscute de bolnav i este preferabil s fie de tipul
celor folosite n mod curent: monede, chibrituri, esturi (stof, mtase), figuri
geometrice etc.
Odat perioada de desensibilizare" terminat (din momentul n care sunt
percepute vibraiile cu o frecven de 30 cicli/sec), se trece la recuperarea discriminrii tactile prin tehnici specifice. Ultima etap a recuperrii sensibilitii se
concentreaz pe rectigarea stereognoziei, mai nti cu obiecte cu volum mai mare
i din momentul n care testul Weber este sub 7 mm, cu obiecte mai mici.
Concomitent cu recuperarea sensibilitii cutanate se lucreaz i pentru
recuperarea sensibilitii proprioceptive, folosind facilitrile cutanate i musculare.
Aceast schem general de tratament fizical-kinetic i de recuperare a
deficitului funcional n leziunile traumatice ale nervilor periferici este valabil
pentru oricare dintre trunchiurile nervoase, cu condiia de a se cunoate i respecta
unele particulariti anatomice, mecanismul lezional i rsunetul funcional specifice
nervului interesat. Cu caracter strict orientativ, aceste particulariti sunt trecute n
revist n continuare.
Nervul spinal
Nervul spinal este un nerv cranian a crui ramur extern inerveaz muchiul
sterno-cleido-mastoidian i muchiul trapez. Paralizia muchiului trapez este rareori
total deoarece acest muchi beneficiaz de o inervaie complementar ce provine
din plexul cervical superior.
182

n absena semnelor de recuperare spontan este necesar explorarea


chirurgical fie pentru neuroliz, fie pentru gref. In paraliziile vechi, unde chirurgia
)
nervului a euat, se recurge la chirurgia paleativ.
Nervul marelui dinat
Acest nerv ia natere din rdcinile C5-C6-C7 i este destinat numai
muchiului mare dinat. Leziunea traumatic este rar, mai frecvent etiologia este
microtraumatic i uneori nu avem cauz i o declarm a frigore". Odat depit
faza algic, ne aflm n faa unui tablou clinic n care deficitul funcional const
din imposibilitatea abduciei umrului dincolo de 90 de grade, iar scapula alata d
o jen estetic.
Recuperarea se adreseaz iniial durerii i ntreinerii musculare i articulare a
ntregului membru superior recurgnd la toat gama de proceduri fizicale ce ne st
la dispoziie. n cazurile n care regenerarea nervoas se produce, kinetoterapia
analitic a muchiului mare dinat urmrete obinerea abduciei active a omoplatului
cu antepulsia contrarezisten a umrului (rezistena se aplic pe cotul flectat).
n absenta regenerrii nervoase se recurge la chirurgia paleativ.
Nervul supra-scapular
Acest nerv periferic ia natere din trunchiul primar superior al plexului brahial
i afectarea lui este de cele mai multe ori datorat unor microtraumatisme de cauz
sportiv sau profesional. Durerea, adeseori vie, iradiaz uneori n ntregul membru
superior. Ulterior apare atrofia muchilor supra- i subspinos.
Ca i n situaiile precedente, tratamentul fizical-kinetic este, iniial, antalgic.
Pe msur ce reinervarea se produce, kinetoterapia analitic cu tehnici de facilitare
a contraciei musculare voluntare bazate pe iradierea impulsului din muchii
sinergici cu inervaia pstrat ocup locul principal.
Deficitul de for al supraspinosului beneficiaz de facilitate din partea
deltoidului, pe cnd subspinosul este facilitatea de contracie maximal a micului
rotund.
Nervul circumflex
Nscut din trunchiul secundar posterior al plexului brahial inerveaz prin
ramurile sale colaterale muchii subscapular, rotund mic, iar din punct de vedere
senzitiv, tegumentul bontului umrului. Cele dou ramuri terminale inerveaz
muchiul deltoid.
Acest nerv este afectat cel mai adesea n timpul unor traumatisme ale umrului
sau n timpul reducerii ortopedice a acestora (luxaie inferioar, antero-intern,
fractura extremitii superioare a humerusului).
Deficitul motor este adeseori moderat deoarece fora abduciei umrului este
asigurat de muchii supra- i subspinos. Alteori ne aflm n faa unui deficit total
183

al abduciei active. n absena oricrei recuperri motorii spontane evideniabil


clinic sau electric n interval de 3-5 luni, se impune explorarea chirurgical a nervului
n caz de eec al tratamentului chirurgical (sutur, neuroliz, gref), se recurge k
chirurgia paleativ i numai n ultim instan se va efectua artrodeza umrului.
Nervul musculo-cutanat
Este o ramur de diviziune extern a trunchiului secundar antero-extern i
inerveaz motor muchii biceps brahial i brahial anterior, asigurnd n acelai
timp i inervaia senzitiv a regiunii anterioare a braului i antebraului.
De obicei, este afectat prin plag direct sau n cursul unor intervenii de
stabilizare a umrului. Rezolvarea chirurgical primar este eficient i rezultatele
funcionale ale recuperrii secundare sunt bune.
Nervul radial
Ramur terminal a trunchiului secundar posterior, asigur extensia pumnului,
a degetelor i a policelui, abducia policelui i nclinarea radial a pumnului.
Afectarea acestui nerv se poate produce la nivelul braului datorit unei
compresiuni prelungite pe faa posterioar a humerusului (paralizia ndrgostiilor),
ntlnit n practic mai des la alcoolici sau narcomani cnd somnul profund face
ca paresteziile s nu fie percepute de individ i compresiunea s depeasc timpul
minim de reversibilitate a ntreruperii conducerii nervoase. Evoluia acestui tip de
paralizie este benign deoarece recuperarea se produce i spontan n decurs de
cteva luni. Totui, n unele forme severe de compresiune la care n primele patru
luni nu apar semnele de reinervare, se face neuroliz. i n aceste cazuri recuperarea
funcional este bun.
Sindromul scurtului supinator asociaz o durere ce pleac din regiunea
epicondilian i merge pe faa posterioar a antebraului i a minii cu un deficit
motor al unuia sau al tuturor muchilor extensori. Acest deficit motor este cel care
permite diagnosticul diferenial cu o epicondilit banal.
Examenul EMG traneaz diagnosticul prin obiectivizarea scderii VCM n
aval de cot. Tratamentul este chirurgical i const din neuroliz ramurii motorii
posterioare a nervului radial.
Fracturile diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a nervului
radial, fie indirect prin elongatia nervului n timpul manevrelor de reducere a
focarului de fractur, fie direct prin contuzia sau secionarea nervului n timpul
fracturii. n cazul reducerii focarului de fractur prin osteosintez cu plac, riscul
paraliziei radiale este mai mare la scoaterea montajului dect la aplicarea lui.
La nivelul antebraului, fracturile nalte ale radiusului comport riscul de lezare
a nervului radial.
Paralizia radialului compromite prehensiunea prin pierderea posibilitii de a
deschide mna i prin pierderea stabilitii pumnului.
Tricepsul brahial este foarte rar afectat deoarece rdcinile care l inerveaz
sunt mai nalte (paralizia crjarilor).
184

Tratamentul fizical-kinetic urmeaz programul comun: masaj, electrostimulare,


kinetoterapie analitic chiar de la nceput. Procesul de recuperare a contraciei
musculare se desfoar dinspre proximal spre distal i este anunat de reapariia
corzii lungului supinator. Tonifierea acestui muchi se efectueaz din poziie cu
cotul flectat la 100 de grade pe cnd recuperarea scurtului supinator se face cu
cotul n extensie i antebraul n poziie neutr. Tonifierea extensorului comun al
degetelor i extensorul propriu al indexului se ncepe analitic, cu cotul flectat,
pumnul flectat, progresia fiind asigurat de plasarea pumnului n poziie neutr. n
faza final se exerseaz micrile sinergice ale degetelor i pumnului.
Se poate folosi sinergia extensor comun-interosoii dorsali-abductorul degetului mic.
Recuperarea lungului extensor, a lungului abductor i a scurtului extensor al
policelui este confirmat, i de reapariia tabacherei anatomice.
Ortezarea minii n paralizia nervului radial trebuie privit cu maxim pruden,
preferabil fiind s o utilizm numai cu scop funcional i cu intermiten.
Aceast ortez are menirea de a menine pumnul i articulaiile MCF n rectitudine, policele n abducie, lsnd liber faa palmar a minii i a degetelor (fig. 10).
Programul de terapie ocupaional se realizeaz, iniial, cu orteza funcional
montat pe mn i mai trziu fr ea, exersnd sinergia extensie pumn-flexie a
degetelor. La nceputul recuperrii, prehensiunea se realizeaz cu articulaiile MCF
n flexie i pumnul n extensie iar mai trziu, extensia pumnului este realizat cu
articulaiile MCF n extensie.
Nervul median
Nervul median ia natere din trunchiurile secundare antero-extern i anterointern ale plexului brahial i este un nerv mixt senzitivo-motor cu un mare contingent de fibre vegetative care asigur pronaia antebraului, flexia pumnului i a
degetelor (primele trei degete) precum i opoziia policelui. Teritoriul su senzitiv
cuprinde, n special pulpa policelui i a indexului i mediusului. Din punct de
vedere funcional, este nervul prehensiunii de finee.
O leziune nalt a nervului
FIG. 10
median este caracterizat de paralizia complet a flexiei indexului
pe cnd o atingere joas este caracterizat de deficitul de for al
scurtului abductor al policelui.
Nervul median poate fi contuzionat sau secionat de-a lungul
ntregului su traseu, dar cel mai
frecvent ntlnim plgi la nivelul
pumnului unde nervul este foarte
expus i foarte puin protejat n faa
agenilor traumatici.

In mod clasic, se vorbete de interesarea traumatic a trunchiului nervu- lui


median sau a unuia din ramurile sale, la patru nivele, genernd tot attea sindroame
clinice.
1. Sindromul nervului interosos anterior
Comprimarea acestei ramuri motorii de ctre inseria tendinoas a captului
profund al muchiului rotund pronator este responsabil de apariia unei paralizii
elective a lungului flexor al policelui i a flexorului profund al indexului, fr nici
o tulburare a sensibilitii. Neuroliza asociat cu ntinderea inseriei tendonului
permite o recuperare funcional bun.
2. Sindromul rotundului pronator
Tabloul clinic const dintr-o durere greu de definit i de delimitat care
intereseaz antebraul i care este exacerbat de micarea de pronaie a antebraului
efectuat mpotriva unei rezistene (cotul n poziie de extensie). Acest test pozitiv,
n prezena tulburrilor de sensibilitate din teritoriul nervului median, dau
certitudinea diagnosticului chiar dac atingerea musculaturii eminenei tenare este
de cele mai multe ori discret. Tratamentul este chirurgical, neuroliza trebuind s
elibereze nervul la nivelul arcadei rotundului pronator.
3. Compresiunea nervului median la nivelul arcadei lui Struthers
Aceast arcad este inconstant anatomic i se afl la 3-5 cm sub epitrohlee.
Compresiunea nervului median se nsoete adesea de compresiunea nervului
cubital.
4. Sindromul de canal carpian
Compresiunea nervului median la acest nivel este mai frecvent pe ct se pare
i de cele mai multe ori nu are o cauz traumatic evident. Datele referitoare la
recuperarea minii sunt prezentate pe larg la capitolul referitor la traumatismele
pumnului. Aici nu rmne dect s subliniem importana capital a recuperrii
sensibilitii deoarece aceasta este cea care condiioneaz n cea mai mare msur
recuperarea funciei complexe a minii (fig. 11, 12, 13).
Nervul cubital
Acest nerv periferic ia natere din divizarea trunchiului secundar antero-intern
al plexului brahial i inerveaz muchii cubital anterior, cele dou ramuri interne ale
flexomlui comun profund al degetelor iar teritoriul senzitiv se ntinde pe marginea
cubital a pumnului i a minii. La nivelul carpului, traverseaz canalul Guyon, dup
care se divizeaz n dou ramuri: o ramur senzitiv pentru degetul V i marginea
intern a degetului IV i o ramur motorie pentru muchii intrinseci ai minii.
186

Interesarea nervului ntr-un


proces traumatic este cel mai
frecvent ntlnit n luxaiile
cotului sau fracturile extremitii inferioare a humerusului.
Pe de alt parte, nervul cubital poate fi comprimat la dou
nivele: fie n gutiera epitrohleoolecranian, fie n canalul Guyon.
n primul caz vorbim de sindromul defileului retro-epitrohlean care apare mai frecvent la

FIG. 11
FIG. 12

187

Fia 13
WmBmKSm
'WSEmm
brbatul adult i se manifest
prin parestezii care iradiaz
de la cot n antebra i n
mn. Atunci cnd exist,
deficitul motor este localizat
ndeosebi la nivelul minii.
Etiologia este de cele mai
^ s_ *
multe ori traumatic, evoluia
I **
este lent, astfel c recuperatorul se ntlnete n practic cu cazuri vechi la care
rezolvarea este mai degrab chirurgical, dei nici aceasta nu mai poate oferi mari
satisfacii pentru recuperarea funciei afectate.
Sindromul lojei Guyon, ntlnit mai rar izolat (traumatism prin cdere pe mn
i contuzia regiunii pisiformului) i mai des n asociere cu sindromul de canal
carpian, este n principal, chirurgical.
Dei am precizat c tratamentul leziunilor traumatice ale nervilor periferici
este chirurgical, acest lucru nu nseamn c tratamentul fizical-kinetic este exclus:
dimpotriv, el este prezent n toate fazele, att preoperator ct mai ales postoperator
urmrind cu tenacitate obiectivele majore ale recuperrii funcionale.
n paraliziile recente, principalul obiectiv al tratamentului fizical-kinetic l
reprezint prevenirea instalrii grifei cubitale. Acest lucru este realizabil stabiliznd

articulaiile MCF n flexie i luptnd mpotriva predominenei aciunii flexorilor


degetelor. Un exerciiu terapeutic simplu i eficace este descris de Bouvier: stabiliznd
degetele III, IV i V ntr-o poziie de flexie lejer, cerem bolnavului s extind activ
degetele (astfel se pune n aciune extensorul comun al degetelor). La nceputul
programului de recuperare, exerciiul se efectueaz cu pumnul flectat dup care se
realizeaz progresiv extensia degetelor cu pumnul n poziie neutr i apoi n extensie,
n felul acesta ntinderea muchilor flexori lungi este mai eficient.
La nivelul policelui, paralizia muchiului adductor i a fasciculului profund al
scurtului flexor comport un risc funcional redus, cu condiia de a se conserva o
bun mobilitate n articulaia trapezo-metacarpian.
n parezele aflate n cursul regenerrii nervoase, programul fizical-kinetic are
n continuare ca obiectiv principal prevenirea instalrii grifei cubitale, dar se acord
o atenie mult mai mare facilitrii contraciei musculare voluntare a muchilor
aflai n curs de reinervare. Pentru musculatura intrinsec a minii se recomand
un exerciiu simplu: pumnul meninut n flexie lejer, MCF n rectitudine, cerem
bolnavului s efectueze o extensie activ a degetelor, suficient de intens pentru a
pune n tensiune tendoanele extensorului comun al degetelor.
n paraliziile vechi, neglijate, cu grif cubital instalat, programul fizical-kinetic
este limitat la pregtirea esuturilor n vederea unei intervenii chirurgicale paleative.
La nivelul membrului inferior leziunile traumatice ale nervilor periferici intereseaz urmtoarele trunchiuri nervoase: n. fesier, n. crural, n. sciatic, n. SPI i n. SPE.
Nervul fesier
Acest nerv ia natere din trunchiul lombo-sacrat i din primele rdcini sacrate.
Ramurile sale terminale inerveaz muchii fesier mijlociu i mic, precum i
muchiul tensor al fasciei lata. Leziunea nervului se ntlnete n unele fracturi ale
bazinului cu deplasare mare a fragmentelor, dup osteosinteza unei fracturi de
cotii sau dup artroplastia total a oldului. Chirurgia acestui nerv este deosebit de
dificil i se practic numai n cazurile n care programele de recuperare fizicalkinetice efectuate cu insisten i pe durate mari de timp au euat. Din aceast
cauz nu se renun niciodat nainte de 18-24 de luni de fizio-kinetoterapie.
Nervul crural
Ramur terminal a plexului lombo-sacrat ia natere din rdcinile L3 i L4,
este un nerv mixt ale crui ramuri motorii inerveaz muchii: tensor al fasciei lata,
croitor i cvadriceps. Ramura senzitiv inerveaz faa anterioar a coapsei i o
parte din faa intern a coapsei i a gambei. n cele mai multe din cazuri, leziunea
traumatic a nervului crural este iatrogen:
- leziunea nervului n timpul unei biopsii ganglionare sau n cursul tratamentului
chirurgical al abcesului psoasului;
- comprimarea nervului cu deprttoarele n timpul artroplastiei oldului cnd
calea de abord este anterioar sau antero-extern;
- comprimarea printr-un hematom n teaca psoas-ului (accident clasic al
tratamentului anticoagulant).
188

Deficitul complet de for a cvadricepsului nu mpiedic mersul pe teren plat


dar expune bolnavul la cdere prin derobarea genunchiului. Din acest motiv se
recomand purtarea unei orteze sau chiar a dou crje canadiene. Programul de
recuperare fizical-kinetic trebuie s insiste pe tonifierea marelui fesier i a tricepsului
sural, pn n momentul n care apare reinervarea cvadricepsului, cnd ntreg efortul
se concentreaz pe refacerea forei i rezistenei acestui muchi.
Nervul sciatic
Acest nerv care ia natere n micul bazin din trunchiul lombo-sacrat, provine
din rdcinile spinale L5 i SI (n principal). Din trunchiul sciatic iau natere
ramuri care inerveaz muchii ischio-gambieri, rotatori externi, ptratul crural i
pectineu. La nivelul extremitii distale a coapsei, trunchiul sciatic se divizeaz n
cele dou ramuri terminale: SPE i SPI.
Mecanismul lezional al trunchiului sciatic este diferit: fracturile bazinului,
hematom fesier, nepare accidental (injecii i.m.), chirurgia oldului, plgi directe.
Recuperarea este lung i dificil, supunndu-se tuturor regulilor fundamentale
ale tratamentului fizical-kinetic expuse anterior.
Nervul sciatic popliteu extern (SPE)
Topografia acestui nerv l predispune la leziuni traumatice i paralizia lui se
manifest din punctul de vedere motor prin stepajul piciorului i grafia degetelor,
iar din punctul de vedere senzitiv prin hipoestezia sau anestezia feei dorsale a
piciorului. Mecanismele lezionale sunt variate: compresiune, ntindere, plag.
Compresiunea n. SPE poate fi profund i s-i aib sediul la nivelul expansiunii
bicepsului crural sau la nivelul arcadei muchiului lung peronier. Paralizia se
instaleaz spontan sau progresiv, de cele mai multe ori dup un efort fizic prelungit
sau o postur anormal, nefiziologic, prelungit (stat pe vine).
In cazurile n care compresiunea este extern (SPE avnd un traiect foarte
superficial la nivelul genunchiului) i este datorat unui aparat ghipsat foarte strns,
evoluia este, n mod obinuit, spre o recuperare spontan n cteva sptmni sau
luni. n absena recuperrii spontane se impune efectuarea neurolizei.
Traumatismul direct al n. SPE se ntlnete frecvent n plgile regiunii poplitee
sau a marginii externe a treimii superioare a gambei. Tratamentul este chirurgical
i const n sutura nervului. Rezultatele recuperrii sunt, de regul, bune.
Leziunile prin elongaia nervului se produc n timpul luxaiilor peroneo-tibiale
superioare, entorsele grave ale genunchiului i n luxaiile genunchiului care
intereseaz compartimentul extern. Tratamentul chirurgical al nervului se efectueaz
odat cu refacerea leziunilor ligamentare precum i n cazurile n care dup minimum 18 luni de la traumatism nu apar semnele reinervrii spontane.
n toate situaiile, tratamentul fizical-kinetic este cel care trebuie s asigure
meninerea supleei articulare a gleznei i piciorului, s previn instalarea
deformaiei n var-equin a piciorului. Mobilizrile precoce vor fi efectuate pasiv,
manual, conform tuturor regulilor mobilizrii pasive. Se insist pe precocitatea
189

tratamentului fizical-kinetic deoarece este bine cunoscut tendina articulaiilor tibioastragalian i a articulaiilor mici ale piciorului de a dezvolta redori.
Ortezarea este un mijloc terapeutic deosebit de util care mpiedic stepajul
piciorului n timpul mersului.
Electrostimularea analitic a musculaturii dorsiflexoare i eversoare a piciorului
mpreun cu masajul i alte proceduri cu efect biotrofic menin proprietile
fiziologice ale fibrelor musculare denervate.
n timpul fazei de reinervare spontan, kinetoterapia analitic i tot cortegiul
de facilitri periferice i centrale ale contraciei musculare active constituie nucleul
programului de recuperare funcional care este destul de lung, 6-9 luni i uneori
chiar i un an.
Nervul sciatic popliteu intern (SPI)
Acest nerv traverseaz fosa poplitee nainte de a trece pe sub arcada tricepsului
sural i a lua numele de nervul tibial posterior. Ramurile sale motorii inerveaz
muchii flexori ai gleznei. Ramurile nervului tibial posterior inerveaz muchii
flexori ai degetelor, muchiul gambier posterior i muchii intrinseci ai piciorului.
Ramurile sale senzitive asigur sensibilitatea plantei piciorului.
Leziunile traumatice ale acestui nerv se produc, de obicei, la nivelul fosei
poplitee.
Recuperarea sensibilitii este extrem de important deoarece astfel se previn
leziunile trofice plantare i se realizeaz un bun echilibru n ortostatism.
Recuperarea motorie urmeaz calea obinuit situndu-se pe planul imediat
urmtor recuperrii sensibilitii.
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea
medical a paraliziei faciale periferice
Nervul facial este un nerv cranian mixt, preponderent motor care, n periferie
se divide n dou ramuri: una superioar sau temporo-mandibular i o ramur
inferioar sau cervico-facial. In general, din ramura temporo-facial ia natere o
ramur intermediar care se anastomozeaz cu ramura inferioar formnd plexul
naso-genian.
Pentru a aborda recuperarea neuro-motorie a afeciunilor care intereseaz nervul
facial este indispensabil cunoaterea cu mare exactitate a muchilor inervai precum
i a aciunii lor. n afara muchiului scriei, a stilo-hioidianului i poriunea
posterioar a digastricului, muchiul auricular i muchiul occipital, mai puin
importani pentru recuperator, o atenie special trebuie acordat muchilor feei i
ai pleoapelor.
Foarte pe scurt, o trecere n revist a muchilor i a aciunii lor principale
poate fi util.
Muchiul frontal este muchiul mirrii.
190

Muchiul sprncenos este muchiul ateniei, al dezaprobrii.


Muchiul piramidal al nasului acioneaz simultan cu muchiul orbicular al
ochiului participnd la protejarea ochiului. Contracia lui provoac riduri orizontale
la rdcina nasului.
Muchiul transvers al nasului ridic i dilat narina. Lucreaz mpreun cu
piramidalul i cnd se contract cu for maxim exprim dezgustul.
Muchiul orbicular al ochiului: poriunea orbitar declaneaz nchiderea
pleoapelor (anatagonist al ridictorului pleoapei inervat de n. oculomotor comun).
La contracie maximal provoac riduri la marginea extern a ochiului, laba de
gsc". Poriunea tarsal permite nchiderea ferm a fantei palpebrale (nchiderea
forat a ochiului).
Muchiul mare zigomatic este muchiul sursului ducnd comisura labial n
sus i n afar.
Muchiul canin - muchi ridictor al buzei superioare n dreptul caninului
fr s rsfrng buza.
Muchiul ridictor al buzei superioare retrage i rsfrnge buza superioar,
dezvelind dinii maxilarului superior.
Muchiul dilatator al narinei mrete diametrul orizontal al narinei.
Muchiul mirtiform coboar partea inferioar a narinei, ngustnd transversal
orificiul narinei i coboar buza superioar.
Muchiul orbicular al buzelor nchide cavitatea bucal comprimnd i apropiind
comisurile.
Muchiul risorius ntinde comisura labial n sens orizontal, este denumit i
muchi al sursului.
Muchiul buccinator, cel mai profund muchi, permite comprimarea obrazului
cnd cavitatea bucal este plin cu aer, ap sau alimente.
Muchiul triunghiular al buzelor - muchiul suferinei - trage buza inferioar
oblic n jos i n afar.
Muchiul pielos al gtului trage comisura labial n jos i concomitent exercit
o traciune n sus a pielii superioare i anterioare a toracelui.
Muchiul ptrat al mentonului coboar oblic n jos i n afar partea lateroextern a mentonului.
Att muchii palpebrali, ct i muchii mimicii, se bucur de unele particulariti: prezint o inserie osoas fix i o alt inserie mobil subcutanat, sunt
grupai n jurul orificiilor feei acionnd fie ca i constrictori, fie ca dilatatori, au
un rol morfo-funcional dar i estetic.
O meniune particular pe care trebuie s o facem se refer la amplitudinea
contraciei acestor muchi. Aceast amplitudine poate fi variabil n funcie de
intensitatea sentimentelor pe care individul vrea s le exprime. Astfel se explic de
ce, n paralizia nervului facial, pe lng interesarea fizic evident, este prezent i
o participare psihologic important, bolnavul avnd sentimentul pierderii
personalitii sale.
191

Paralizia facial periferic este caracterizat de o atingere total sau pri


musculaturii hemifeei, n mod obinuit fiind interesat n mod egal, att teriti
de inervafie al facialului superior, ct i acela al facialului inferior.
Lezarea nervului facial se poate produce fie la nivelul nucleului facialului
la nivelul traiectului intra- sau extracranian, la nivelul ramurilor de diviziune
parotid sau la nivelul ramurilor terminale.
Indiferent de etiologie, de intensitatea paraliziei, de tratamentul medicamei
sau chirurgical efectuat, kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil re
perrii fizice i psihice a bolnavului.
n faa specialistului n medicin fizic i recuperare medical, bolnavul
poate prezenta n diferite stadii de evoluie a paraliziei: n stadiul iniial, n stac
de reinervare spontan sau n stadiul de sechel cu musculatura feei hipertoni
prezena sincineziilor.
naintea nceperii unui program de recuperare funcional este obligato
efectuarea unei evaluri complexe din care nu vor lipsi testarea muscular (toni
fora de contracie), examene electrice i unele examene suplimentare necess
stabilirii topografiei leziunii. Examenele electrice se efectueaz cu ajutorul electr
miografului - testul Hilger prin care se msoar viteza de conducere a influxul
nervos comparativ stnga/dreapta sau ntre ramul superior i cel inferior din aceea
parte.
Electroneurografia sau testul Elsen poate furniza elemente de prognostic dac
este efectuat n primele 10 zile. Prin acest test se cuantific procentul de fibi
nervoase atinse.
Pentru diagnosticul topografic al lezrii nervului facial se recurge la testi
Schrimer (studiul secreiei lacrimale), testul Blatt (studiul secreiei salivare), studiu
reflexului scriei, audiometria.
Tonusul muscular se evalueaz dup o scal n trei trepte: 0 = tonus muscula
normal, 1 = hipotonie muscular, 2 = muchi aton. n acelai scop, se vor urmr
cteva detalii ale feei: dispariia ridurilor frontale, coborrea vrfului sprncenei,
devierea nasului spre partea sntoas, dispariia anului naso-genian, dispariia
anului naso-labial, deviaia i tergerea comisurii labiale, buza superioar cobort,
buza inferioar cobort, obrazul czut.
Bilanul analitic al funciei musculare se efectueaz dup scala 0-A, urmrind
intensitatea contraciei realizate, numrul de repetiii posibile, amplitudinea micrii
i sincronizarea cu aciunea musculaturii sntoase.
Bilanul sechelelor este la fel de important, nu numai pentru cazurile vechi la
care aceste sechele sunt deja instalate, dar mai ales pentru urmrirea eventualei
apariii a acestora n timpul tratamentului fizical-kinetic. Aceste sechele pe care le
avem n vedere sunt: hipertonia musculaturii, sincineziile musculare i hemispasmul
facial.
Hipertonia muscular evideniabil prin ntinderea intrabucal a muchilor se
apreciaz ca fiind prezent sau absent. Acolo unde este prezent, se coteaz de la
1 la 3 urmtoarele modificri: ridicarea anormal a sprncenei, exagerarea fosetei
192

sprncenoase, exagerarea anului naso-genian, atragerea comisurii labiale n sus i


n afar, zbrcirea mentonului, hipertonia muchiului pielos al gtului.
Sincineziile eseniale sunt dou: gur/ochi (mobilizarea orbicularului gurii
induce concomitent nchiderea ochiului) i ochi/gur (mobilizarea voluntar sau
spontan a orbicularului induce deviaia comisurii labiale n sus i n afar.
Sincineziile emoionale pot fi prezente sau absente.
Pe lng aceste bilanuri este recomandabil ca naintea nceperii programului
de recuperare s se analizeze o fotografie mai veche, anterioar paraliziei faciale
pentru a depista eventuale asimetrii preexistente i este util i o fotografie fcut
la nceperea tratamentului care poate fi un document util n aprecierea corect a
eficienei tratamentului aplicat.
De la tratamentul fizical-kinetic se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul
facial. n toate celelalte situaii, bolnavii beneficiaz de un program fizical-kinetic
de mai scurt sau mai lung durat: minimum 15 zile i maxim 4 ani.
In cazurile n care atingerea nervului facial s-a produs n traiectul su
intracranian, la nivelul pachetului acustico-facial, pentru recuperarea funcional
exist dou posibiliti. La bolnavii cu seciune de nerv fr posibilitatea refacerii
chirurgicale a continuitii este necesar o gref hipogloso-facial ce necesit un
timp de 3-6 luni pentru a se prinde. Recuperarea funcional este limitat la nvarea
bolnavului ca prin utilizarea limbii (presiuni efectuate cu vrful limbii mpotriva
arcadelor dentare superioar i inferioar) s se produc iradierea influxului nervos
n facial i activarea n acest fel a muchilor palpebrali i ai hemifeei. Secretul
reuitei l constituie capacitatea bolnavului de a nva s dozeze presiunea pe care
o exercit cu vrful limbii n aa manier nct s obin maximum de funcionalitate
fr a provoca nici o jen.
La bolnavii la care continuitatea nervului facial s-a realizat prin neurorafie
sau nervul se afl doar n stadiul de axonotmesis, uneori i mai uor, n stadiul de
neurapraxie (dup ntinderi, contuzii, compresiuni) datele bilanului vor dicta
parametrii de lucru ai mijloacelor terapeutice fizical-kinetice. Bilanul trebuie refcut
de ctre aceeai persoan din dou n dou luni n primul an i din trei n trei luni
n al doilea an.
Este important s se tie c practica a demonstrat c orice paralizie de nerv
facial la care compresiunea este mai lung de 25 de zile i nu apare nici un semn de
regenerare nervoas, va evolua n mod sigur spre dezvoltarea sechelelor despre
care am vorbit.
n paraliziile faciale a frigore" (cele mai frecvente) recuperarea funcional
depinde n totalitate de nlimea leziunii, a formei de compresiune a nervului,
putnd fi total sau parial. n aceste cazuri, bilanul se repet sptmnal pentru
a putea urmri evoluia recuperrii. Nu sunt rare cazurile la care asistm la o agravare
a datelor bilanului iniial n prima sptmn valoarea muscular scznd la zero,
pentru ca n continuarea tratamentului, n urmtoarele sptmni, fora muscular
s creasc progresiv.
193
1? - Fizto-kinetoterapia

Paraliziile faciale virale sau zosteriene se recupereaz mai lent dect cele a
frigore i bilanul va fi repetat mai rar (la o lun). Subliniem importana repetrii
bilanului nu numai pentru a aprecia succesele, ci i pentru a depista precoce
instalarea unei sechele motorii.
n stadiul iniial, cnd musculatura este flasc (valoare la testare 0-2) i
ntinderea repetat a muchilor nu are nici un efect asupra refacerii tonusului, se
practic o schem terapeutic ce include urmtoarele mijloace terapeutice: cldur
local, masaj, kinetoterapie.
nclzirea hemifeei se poate face cu lampa solux plasat la distana de 1 metru
timp de 10 minute.
Masajul va fi extra- i intrabucal. Masajul extern trebuie s fie blnd, s
porneasc din punctul central" (punct situat la 1,5 cm deasupra rdcinii
sprncenelor) de unde se extinde spre treimea median a regiunii anterioare a pielii
proase a capului. Manevrele folosite constau din friciuni circulare efectuate n
sensul acelor de ceasornic i presiuni dinamice care mobilizeaz pielea proas a
capului. La nivelul feei se prefer effleurage-ul i micrile de glisare a
tegumentului, iar la nivelul tmplelor i n regiunea temporo-mandibular manevra
de masaj n 8".
Prin aceste manevre, se reduce edemul tisular cu efect circulator favorabil n
timpul fazei flate i cu efect relaxant n hipertonia muscular. Masajul muchilor
hipertonici se asociaz manevrelor de ntindere pasiv blnd i progresiv.
Nu trebuie neglijat faptul c aa cum masajul corect efectuat este un element
terapeutic extrem de eficient n recuperarea paraliziei faciale, poate fi tot att de
nociv atunci cnd este efectuat de ctre personal insuficient pregtit i de manevre
brutale executate intempestiv.
Prin masajul endobucal se pot decela eventualele tetanizri ale muchilor
zigomatic, canin, buccinator i pielos al gtului. Dac aceast tetanizare este
prezent, se va efectua masajul intrabucal i se va continua cu ntinderi progresive
ale obrazului, n jos i n afar fa de axa de simetrie a feei. Ca tehnic de lucru se
recomand ca ntinderea s fie meninut cteva secunde dup care se reduce
progresiv pentru a evita apariia efectului de bumerang constatat la ntreruperea
brusc a ntinderii musculare.
Automasajul se efectueaz de ctre bolnav i constituie elementul de baz al
recuperrii funcionale. Tehnica de lucru este diferit de aceea a masajului endobucal
efectuat de recuperator. Acesta introduce indexul n cavitatea bucal i maseaz
faa intern a obrazului cutnd punctele de inserie a muchilor asupra crora
insist, chiar dac manevra este dureroas. Dup ce a masat i a ntins lent muchii,
meninnd aceast ntindere timp de cteva secunde, scade progresiv fora presiunii
digitale.
Bolnavul va trebui s se automaseze de mai multe ori n cursul unei zile. Pentru
aceasta, va introduce policele minii opuse hemifeei paralizate n gur, pe faa
intern a obrazului, indexul i mediusul sunt plasate pe faa extern a obrazului.
Maseaz bine ntre cele trei degete tot obrazul, ntinde obrazul oblic n jos i spre
partea sntoas (fr a cobor concomitent pleoapa inferioar), cnd se lucreaz
muchii superiori ai feei i oblic i n sus, pentru muchii jumtii inferioare a feei.
194

Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu cureni


exponeniali de joas frecven, dup un prealabil electrodiagnostic care stabilete
parametrii optimi de excitaie. Dei se imput inducerea hipertoniei n muchii
stimulai electric, dezvoltarea de sincinezii i a hemispasmului facial, acest gen de
tratament efectuat de un recuperator experimentat reduce mult timpul recuperrii
funcionale. Un argument valid mpotriva electrostimulrii este acela conform cruia
prin aceast procedur se abordeaz n primul rnd muchii dilatatori" care oricum
sunt mai puternici, cei mai apropiai de trunchiul nervos i dezvolt primii hipertonia.
Antagonitii lor, muchii orbiculari" se afl la distan mai mare de trunchiul
nervului, sunt muchi suspendai", deci mai slabi i nu sunt accesibili electrostimulrii (tehnica este destul de complicat).
Curentul galvanic nu se mai utilizeaz dect sub forma ionizrilor cu Kl pentru
asuplizarea cicatricelor feei. i n acest gen de tratament sunt necesare o serie de
msuri de securitate pentru a nu provoca arsuri.
Kinetoterapia este, la ora actual, procedura cea mai agreat pentru recuperarea
funcional a paraliziilor faciale. Pentru a fi i eficient este obligatorie respectarea
unor reguli fundamentale. In primul rnd, trebuie s se anuleze aciunea muchilor
hemifeei sntoase deoarece activitatea acestora plaseaz musculatura hemifeei
paralizate n poziie de ntindere maxim. Ori, se tie foarte bine c, ntr-un muchi
ntins la maximum, filamentele de actin i miozin nu se pot apropia i, ca atare,
nu se poate realiza contracia fibrelor musculare. Din acest motiv, muchii hemifeei
paralizate vor fi plasai n poziie neutr sau n poziie de scurtare.
Exerciiile terapeutice se vor executa lent pentru a permite recrutarea maxim
de uniti motorii. In linii generale, exerciiile terapeutice vor urmri poziiile de
testare. De exemplu: nchide lent ochii apoi ntinde puternic unghiul extern fr a
deschide ochii. Atenie ca, n timpul acestui exerciiu, bolnavul s nu strng dinii
deoarece astfel se risc substituirea aciunii orbicularului cu aciunea muchiului
buccinator. Ca regul general, se va evita activarea muchilor din jumtatea
inferioar a feei atta timp ct se lucreaz muchii din jumtatea superioar i invers.
n cazul n care bolnavul se prezint cu o paralizie de nerv facial n curs de
reinervare, exist pericolul ca musculatura denervat s treac brusc n hipertonie
i s apar sincineziile. Dac apar micri anarhice se va ncerca frenarea activitii
muchilor paralizai prin plasarea lor n poziie de ntindere maxim.
Rolul kinetoterapeutului este triplu: meninerea unei bune troficiti musculare,
instruirea precoce a bolnavului asupra tuturor aspectelor legate de recuperarea
funcional, acordarea ateniei, n principal, chiar naintea apariiei primelor semne
de reinervare, recuperrii muchilor constrictori" (orbicularii).
Odat cu reapariia influxului nervos, recuperatorul are obligaia de a mpiedica
bolnavul s cad n greeala recuperrii globale a muculaturii hemifeei paralizate,
deoarece acest gen de activitate duce n mod sigur la dezvoltarea dezechilibrelor
de for dintre muchii dilatatori" i constrictori". Pe ct este posibil, recuperarea
va fi analitic i, progresiv, pe msura rezultatelor obinute, se trece la integrarea
fiecrui ctig de for muscular n exerciii de mimic ce vizeaz redobndirea
armoniei activitii musculare a ntregii fee.
195

Acest gen de recuperare reclam pe lng un nalt profesionalism n domeniul


medicinii fizice i mult rbdare precum i caliti pedagogice deosebite fr de
care rezultatele vor fi ntotdeauna sub ateptri.
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n
poliomielita anterioar acut
Dei vaccinarea antipoliomielitic n mas a dus la o reducere spectaculoas a
numrului de bolnavi, se mai ntlnesc sporadic cazuri izolate ce necesit tratament
fizical-kinetic, singura modalitate de limitare a deficitului funcional i/sau compensarea unui deficit ireductibil prin hiperactivarea unor grupe musculare cu aciune
sinergic cu aceea a muchilor paralizai.
n mod obinuit, n faa medicului fizioterapeut se prezint bolnavii aflai n
stadiul de sechel neuro-motorie. Aceste sechele sunt datorate de cele mai multe
ori:
- tulburrilor trofice (atrofii musculare, osoase, inegalitate ntre segmentele
corespondente);
- dezechilibrelor musculare dintre agoniti/antagoniti;
- dezechilibrelor musculare complicate de instalarea retraciilor musculotendinoase i poziiilor vicioase n care sunt fixate segmentele paralizate.
Toate aceste sechele sunt cu att mai grave cu ct boala debuteaz la o vrst
mai mic. Este evident c ele se agraveaz n tot timpul perioadei de cretere i se
fixeaz la vrsta adult.
Deoarece polimorfismul atingerilor neuronale este foarte mare, genernd
tablouri clinice diferite, tratamentul fizical-kinetic nu se poate standardiza i va fi
prezentat, n continuare, n raport cu cele mai frecvente situaii ntlnite n practic.
Ca regul general, orice program de recuperare prin mijloace terapeutice
fizical-kinetice se dezvolt pe baza datelor furnizate de bilanul articular i testarea
muscular, n strns colaborare cu ortopedul.
Dup prima lun de evoluie, cnd tratamentul este n mod special de tip analitic,
se trece la programe globale cu viz funcional. Acest program se continu mult
timp, este ajustat periodic n funcie de progresele obinute.
Ca durat maxim de tratament, se consider c la bolnavul adult, dup trei
ani de la declanarea bolii este inutil s se mai insiste.
Un loc aparte l ocup recuperarea respiratorie la bolnavii care necesit
ntreinerea unei ventilaii corecte. Nu discutm despre cazurile ce oblig la ventilaia
asistat artificial.
Ortezarea joac un rol cheie n programul de recuperare funcional i trebuie
s stea alturi de tratamentul fizical-kinetic pe toat durata recuperrii.
La membrul superior paralizia muchiului deltoid este foarte frecvent i devine
invalidant, mai ales atunci cnd este coafectat i muchiul supraspinos. Mai rar,
se datorete cderea umrului paraliziei muchiului trapez. Atingerea dinatului mare,
196

a romboizilor i ale muchiului unghiular dau aa-numita scapula alatta", fr prea


mare jen funcional. n schimb, paralizia cobortorilor umrului (marele dorsal,
marele rotund i marele pectoral) induc un deficit funcional important datorit
instabilitii umrului.
Concomitent cu dezvoltarea atrofiei musculare a agonitilor se dezvolt i
retracia antagonitilor cu agravarea deficitului funcional. Acest inconvenient se
poate preveni prin purtarea unei earfe care susine membrul superior pe toat
durata de timp necesar recuperrii forei musculare a grupelor afectate. Dac acest
lucru nu se obine n maximum ase luni de electrostimulare, kinetoterapie analitic
folosind tehnicile de facilitare neuro-muscular, este inutil s mai insistm.
Un deficit de for de contracie voluntar parial poate fi obiectul unui program analitic (electrostimulare, masaj, kinetoterapie), n special acolo unde este
interesat muchiul deltoid, sau poate face obiectul unui program global, funcional,
chiar de la nceput.
De regul ns, n stadiul de sechel definitiv nu se mai poate face nimic
important din punct de vedere funcional i se recomand abordarea deficitului
prin mijloace de chirurgie ortopedic pleai v (transpunerea trapezului pe V-ul"
deltoidian, artrodeza scapulo-humeral dar numai dup vrsta de 12 ani i numai
dac membrul superior este balant.
Atingerea muchilor flexori ai braului induce un deficit funcional serios pentru
multe activiti legate de gestualitatea zilnic ce asigur autoservirea (splat, mncat,
pieptnat etc).
Afectarea muchilor extensori nu d prea mari probleme funcionale deoarece
aciunea lor fiziologic este compensat prin greutatea proprie a membrului superior. Devine ns un handicap foarte sever n formele cu paraplegie unde bolnavul
pentru a se deplasa cu crje are nevoie de o foarte bun stabilitate a umrului.
Limitarea flexiei pasive este excepional, mult mai frecvent ntlnim limitarea
extensiei sau un grad de flexum. Ambele induc impoten funcional numai dac
sunt exagerate, altfel, sunt bine tolerate.
Din analiza biomecanica a deficitului funcional, n cele mai multe din cazuri
nu este necesar tonifierea extensorilor deoarece atunci cnd deficitul este minor
nu impieteaz asupra funciei membrului superior i dac este grav nu este recuperabil.
Tratamentul fizical-kinetic se axeaz de obicei pe recuperarea unor fore
musculare suficiente pentru micrile de flexie.
n cazurile la care n ciuda unui tratament corect de reeducare neuro-muscular
fora de contracie nu ajunge la valoarea trei (minimum) este justificat indicaia
chirurgical (transplantul inseriilor muchilor mare i mic pectoral i biceps sau
transpoziia pe humerus a inseriilor muchilor epitrohleeni - operaia Steindler).
n lipsa oricrei posibiliti chirurgicale de ameliorare a deficitului funcional
nu rmne dect posibilitatea ortezrii membrului superior.
Fixarea minii n supinaie este mult mai jenant din punct de vedere funcional
dect fixarea n pronaie care permite totui efectuarea unor gesturi necesare
autoservirii.
197

Dac deformaiile nu sunt fixate, se poate tenta recuperarea supinaiei activ*


prin transplantarea tendonului muchiului cubital anterior. i pentru pronaia activi
exist tehnici chirurgicale utile.
Instabilitatea pumnului care induce o impoten funcional sever a minii se
poate rezolva printr-o artrodez efectuat n aa fel nct flexia degetelor s nu fie
subordonat foarte mult extensiei pumnului sau prin utilizarea unei orteze care
blocheaz pumnul ntr-o poziie convenabil.
Toate micrile active ale degetelor, inclusiv ale policelui, depind de tehnica
de transplantare chirurgical a unor muchi i un program adecvat de reeducare
funcional a acestora este absolut indispensabil pentru a asigura eficacitatea lor n
ndeplinirea noii funcii. Pentru acest aspect al recuperrii cel mai eficient se
dovedete antrenamentul prin miofeed-back EMG.
La membrul inferior problemele care stau n faa recuperatorului se raporteaz
la strnsa interdependen dintre funcia articulaiilor oldului, genunchiului, a
gleznei i a piciorului.
Cele mai frecvente deformaii ntlnite sunt urmtoarele:
- adducia coapsei cu deviaia n valg a genunchiului;
- flexia oldului cu inducerea succesiv a flexiei genunchiului;
- deformaia n equin a piciorului cu inducerea succesiv a unui recurvatum al
genunchiului;
- picior n valgus cu deviaia secundar n valg a genunchiului;
- picior deviat n talus" cu inducerea succesiv a unui flexum al genunchiului.
Din punctul de vedere al stabilitii articulare active, deficitele musculare impun
o detaliere mai larg.
Paralizia muchiului fesier mare, chiar dac este izolat, nu influeneaz foarte
mult mersul pe teren plat, dar oblig la un pas anterior mai scurt pentru a mpiedica
astfel ncrcarea membrului inferior aflat ntr-o poziie de flexie instabil. Sunt
imposibil de performat alergarea i urcarea scrilor.
Paralizia abductorilor ridic cele mai mari probleme pentru bolnavul poliomielitic. n timpul mersului se produce o cdere a bazinului spre partea sntoas
cu nclinarea (bascularea) homolateral a trunchiului (semnul Trendelenburg). n
decubit, favorizeaz adducia coapsei (cu condiia ca adductorii s fie indemni).
La subiecii tineri, paralizia fesierului mijlociu este responsabil de dezvoltarea
unei coxa valga, anteversia colului femural, aplazia cotilului i subluxaie coxofemural. n afara deficitelor neuro-musculare prezentate, dezechilibrele musculare
posibile sunt mult mai grave din punctul de vedere funcional.
Dac, de exemplu, paralizia fesierului mijlociu de o parte se nsoete de
paralizia adductorilor de partea opus, ambele membre inferioare sunt deviate de
partea opus deficitului fesierului mijlociu, situaie dezastruoas pentru stabilitatea
bazinului.
Deformaiile articulare se nasc tot din dezechilibrul de for de contracie dintre
muchii agoniti i antagoniti. Prevalenta aciunii muchiului croitor, drept anterior i tensorul fasciei lata asupra fesierului mare paralizat, antreneaz un flexum al
198

oldului. Retracia muscular care fixeaz deformaia i o face ireductibil este


favorizat de poziiile aezat, mers n patru labe sau chiar decubitul dorsal pe un
pat moale i deformabil.
Un flexum de old odat instalat, nu numai c jeneaz statica i mersul, dar
induce i o anteversie a bazinului cu hiperlordoz lombar compensatorie
generatoare de durere permanent la nivelul coloanei vertebrale lombare inferioare.
Deformaia n adducie a oldului este consecina retraciei adductorilor i a
insuficienei fesierului mijlociu. Se asociaz, de cele mai multe ori, cu flexum-ul
oldului i favorizeaz luxaia coxo-femural.
Abducia coapsei se datoreaz paraliziei adductorilor i nsoete frecvent
flexum-ul oldului.
Tratamentul deficitelor musculare i articulare ale oldului ortopedico-chirurgical (destul de dificil de realizat datorit particularitilor biomecanice). Kinetoterapia se asociaz ntotdeauna pre- i post-operator, avnd n special un caracter
educativ funcional (ce fel de posturi trebuie adoptate, care sunt poziiile prelungite
care trebuie evitate, integrarea oldului operat n activitile cotidiene etc).
La nivelul genunchiului cele mai frecvente deficite musculare se constat la
nivelul cvadricepsului. Paralizia acestui muchi, dei teoretic ar trebui s
compromit zvorrea genunchiului n extensie, n practic se observ c nu induce un deficit funcional foarte mare n timpul mersului pe teren plat deoarece
aciunea sa este compensat de marele fesier i de tricepsul sural care stabilizeaz
genunchiul n momentul n care acesta se afl n extensie sau n recurvatum. Acest
lucru este valabil numai n cazurile n care suma forelor de contracie muscular
dezvoltate de marele fesier i de triceps este mai mare de opt.
Sub aceast valoare, bolnavul trebuie s-i blocheze cu mna genunchiul n
timpul mersului, sprijinindu-se practic pe faa anterioar a coapsei. Pe teren
neregulat, la urcat i la cobort scrile, deficitul funcional este foarte important.
Deformaiile articulare sunt datorate tot deficitului muscular. Astfel, deficitul
cvadricepsului despre care am discutat mai nainte, induce deformaia genunchiului
n flexum i recurvatum.
Valgusul genunchiului este foarte frecvent asociat genunchiului recurvat i se
datoreaz predominenei aciunii bicepsului crural sau retraciei tensorului fasciei
lata. De asemenea, poate s apar ca i o compensaie la deviaia n adducie a
oldului sau o deviaie n valg a piciorului.
Mai rar dect deviaia n valg a genunchiului, deviaia n var se asociaz n
mod obinuit cu flexumul.
Dac toate aceste deviaii sunt neglijate, n final se ajunge la genunchiul balant.
Tratamentul deficitului muscular se ncepe prin programe fizical-kinetice de
refacere a forei de contracie muscular voluntar. Zvorrea genunchiului n
extensie se obine prin creterea forei de contracie a muchiului vast intern. Dac
prin aceste mijloace terapeutice nu se obine mare lucru, se trece la tratamentul
ortopedic chirurgical ce const n transplantarea bicepsului crural pe rotul. Nici
aceast manevr nu d ntotdeauna rezultatul scontat i atunci este nevoie s se
recurg la ortezare.
199

Prin datele prezentate pan acum se poate susine o idee fundamental a


medicinii i anume: cel mai bun tratament al unei deformaii articulare l reprezint
prevenirea instalrii ei. Acest lucru este perfect realizabil. De exemplu, prevenirea
flexum-ului genunchiului se ncepe prin interzicerea unor poziii favorizante (aezat
prelungit, mers n 4 labe, stat pe vine etc.) i prin utilizarea unor aele de postur pe
timpul nopii. Odat instalat, flexum-ul poate fi combtut prin posturare cu aele
seriate cruro-podale schimbate din 10 n 10 zile. n caz de eec, capsulotomia
posterioar rmne ca ultim soluie. In flexum-urile vechi i dup terminarea
perioadei de cretere, corecia se realizeaz prin osteotomie.
Datorit faptului c deformaia genunchiului n recurvatum constituie un factor de stabilitate articular, nu vom ncerca s o corectm cu orice pre, dimpotriv
va trebui s o conservm n anumite limite.
Practic, un recurvatum de pn la 10 grade este perfect tolerabil. Odat depite
cele 10 grade, agravarea este progresiv, generatoare de durere i de accentuarea
chioptatului.
La copil, limitarea acestei deformaii este realizabil cu ajutorul unei aele cruropodale reglabil. Unghiul trebuie fixat ntre 5 i 10 grade de hiperextensie deoarece
o apropiere de rectitudine favorizeaz derobarea genunchiului. O atel de repaus nocturn sau pstrarea unei posturi n flexie uoar a genunchiului se pot dovedi utile.
Dac aceast deformaie este excesiv de dureroas, la copilul mare sau la
adult, se recurge la corecia chirurgical.
Deformaia n valg a genunchiului la copilul mic, aflat n plin perioad de
cretere se poate corecta chirurgical (epifiziodez). La adult, corectarea se face
prin osteotomie.
Genunchiul balant, situaie dezastruoas care ar tenta la efectuarea unei
artrodeze, trebuie privit cu mult circumspecie la bolnavii poliomielitici care i
regsesc un mai bun confort prin utilizarea de orteze care blocheaz genunchiul.
Piciorul poliomielitic este terenul de elecie al dezechilibrelor musculare.
Paralizia flexorilor dorsali ai piciorului induce mersul stepat.
Dac tricepsul sural este retractat, tabloul i antepiciorul sunt deviate i se
nate un picior scobit sau un picior n var-equin. Din acest moment, sprijinul este
defectuos i apar durioane dureroase. Toate aceste disfuncii biomecanice se vor
rsfrnge asupra articulaiilor supraiacente.
Paralizia flexorilor plantari suprim efectul de propulsie din faza oscilant a
pasului i favorizeaz nchiderea unghiului tibio-astragalian spre nainte. De aici,
se nate exagerarea instabilitii i apariia unui flexum al genunchiului, ca mecanism
compensator.
Deficitul de for de contracie al muchilor supinatori ai piciorului (gambierul
anterior i gambierul posterior) antreneaz stepajul n timpul fazei oscilante a
mersului i, n timp, duce la deformaia n valgus a piciorului.
Atingerea pronatorilor (n special aceea a lungului peronier) determin un
varus al talonului i un deficit de sprijin pe marginea antero-intern a piciorului.
Acesta se sprijin practic doar pe marginea extern, situaie ce devine rapid destul
de greu de suportat.
200

Recuperarea forei de contracie muscular prin kinetoterapie se realizeaz


acionnd att asupra muchilor paralizai n sensul creterii forei i a volumului,
dar i asupra antagonitilor care trebuie ntini pentru prevenirea retraciei. De
exemplu, se vor practica exerciii izometrice, izodinamice contra rezisten pentru
dorsiflexorii piciorului i posturi, ntinderi pasive ale tricepsului sural.
n cazurile n care nu se poate recupera o funcie corespunztoare prin mijloace
terapeutice fizical-kinetice, se recurge la chirurgie i la ortezare. Orientarea
tratamentului rmne la latitudinea ortopedului care va alege cea mai eficient
tehnic operatorie i va face prescripia pentru orteza cea mai adecvat nu numai
din punct de vedere funcional, ci i pentru profilaxia secundar a deformaiilor
vicioase.
Atingerile coloanei vertebrale se exprim clinic prin apariia scoliozei poliomielitice care are o evoluie liniar ce trebuie cunoscut. O prim perioad, cea
care domin toat copilria i se termin odat cu apariia primelor semne de
pubertate, este urmat de perioada a doua care dureaz pn la sudura nucleelor de
osificare iliace. Formele cele mai grave sunt cele care afecteaz copilul naintea
perioadei pubertare. Tratamentul trebuie s fie n mod special preventiv pentru a
limita, pe ct este posibil, dezechilibrele musculare. Vor fi tonificai analitic muchii
mai slabi concomitent cu ntinderea muchilor ce au tendina de a se retracta. n
faa unui rahis aflat n pericol de a se deforma, sunt obligatorii cteva msuri de
igien a coloanei printre care repausul n decubit dorsal prelungit la cteva ore n
timpul zilei.
Purtarea corsetului devine obligatorie. Cel mai eficient corset este cel cunoscut
sub numele Milwaukee. Formele grave de scolioz, ce nu pot fi controlate prin
mijloacele enumerate mai sus, fac obiectul tratamentului ortopedic chirurgical.
Tratamentul fizical-kinetic i recuperarea medical n
poliradiculonevrita (sindromul Guillain-Barre) i alte
polineuropatii
n afara neuropatiilor periferice de etiologie traumatic, medicina fizic are
un rol important i n tratamentul dar mai ales recuperarea funcional a poliradiculonevritelor i a unor nevrite de cauz toxico-carenial, infecioas sau
metabolic.
Recuperarea acestor afeciuni recunoate o serie de principii comune, dar sunt
i unele particulariti legate de etiologie, modul de debut, potenialul de reversibilitate al leziunilor, extensia lor etc.
De obicei, ca model pentru recuperarea acestor neuropatii periferice, se descrie
programul aplicat n poliradiculonevrita Guillain-Barre n care demielinizarea
segmentar instalat acut trece prin diverse faze evolutive i se ncheie prin
regenerare nervoas. Dei tabloul clinic poate fi uneori dramatic, regresiunea
spontan constituie regula. Dei regenerarea nervoas este spontan, programele
201

de recuperare prin mijloace terapeutice fizical-kinetice trebuie s fie instituite precoce


pentru a asigura prevenirea i, eventual, corectarea unor posibile tulburri funcionale
datorate paraliziei, retracturilor musculo-tendinoase i a redorilor articulare ce pot
s apar n cursul evoluiei.
Precocitatea tratamentului se va corela cu continuitatea lui pe toat perioada
de evoluie a bolii, stadializat i adecvat problemelor principale pe care le ridic
fiecare etap evolutiv.
Dup debut, n faza de extensie a bolii, ne aflm n faa unui tablou clinic n
care paresteziile distale progreseaz spre rdcinile membrelor, se nsoesc de durere
(rahialgii, mialgii, sciatalgii) i ncep s apar paraliziile. Deficitul motor debuteaz
de cele mai multe ori la nivelul membrelor inferioare, alteori sunt interesate
concomitent i membrele superioare, nervii cranieni (n special nervul facial). De
obicei, deficitul motor este simetric, se agraveaz de la o zi la alta att ca intensitate,
ct i ca extensie n alte teritorii. Afectarea sensibilitii rmne pe planul doi fa
de afectarea motorie.
Perioada de extensie a deficitului neurologic dureaz cam 12 zile, dar sunt i
situaii extreme, de la 18 ore la cteva sptmni sau chiar luni. Demn de subliniat
este faptul c evoluia bolii n perioada de stare este complet imprevizibil.
Tratamentul fizical-kinetic n aceast perioad trebuie s in seama de starea
general a bolnavului i nu se pune nc problema unui bilan musculo-articular.
Dac durerea este prezent, tratamentul antalgic local i segmentar se va aplica
fr nici o reinere folosind mijloacele terapeutice fizicale clasice. Important este
s se ia toate msurile necesare prevenirii instalrii unor atitudini vicioase ale
segmentelor afectate. Membrele inferioare vor fi meninute n extensie contracarnd
tendina de deviaie n rotaie extern cu ajutorul unor aele posterioare care menin
piciorul n unghi drept pe gamb.
Postura antalgic de flexum lejer al genunchiului realizat prin plasarea unei
mici perne n spaiul popliteu este permis numai pentru perioade scurte de timp,
n rest, genunchiul va fi meninut n extensie.
La membrele superioare este necesar ortezarea care menine umrul n
abducie i rotaie intermediar, cotul n flexie lejer, antebraul ntr-o uoar supinaie i pumnul n extensie de 20-30 de grade.
Nu va fi neglijat nici supravegherea posturii corecte a bazinului i a trunchiului.
Pe lng tratamentul postural, mobilizarea particular pasiv joac un rol important n meninerea supleei articulaiilor. edinele de mobilizare pasiv vor fi
scurte, dar repetate de 45 ori n cursul zilei.
Se mobilizeaz toate articulaiile ntr-o manier blnd, respectnd pragul
durerii bolnavului. Eficiena mobilizrilor pasive se reflect asupra troficitii
cartilajului articular i asupra meninerii fluxului de informaii proprioceptive
dinspre periferie ctre sistemul nervos central.
Odat terminat faza de extensie a bolii urmeaz faza de platou caracterizat
de o stabilitate a leziunilor, faz care poate dura cteva sptmni sau luni.
202

n timpul acestei perioade se continu programul de prevenire a deformaiilor


articulare i a retracturilor musculo-tendinoase.
Complicaiile datorate decubitului prelungit se combat prin schimbarea periodic a poziiei bolnavului n pat.
n aceast faz evolutiv de platou" se poate ncepe kinetoterapia activ,
avnd grij s nu se induc oboseala muscular.
Bilanul muscular evideniaz o atingere motorie incomplet (de cele mai multe
ori) ce poate interesa toate grupele musculare ale membrelor i este mai evident
distal. La nivelul trunchiului pot fi atini muchii abdominali al cror deficit de
for de contracie face ineficiente eforturile de tuse i expectoraie modificnd
totodat condiiile hemodinamice i ventilatorii atunci cnd se trece din poziia de
decubit n poziia aezat. Atingerea muchilor intercostali se traduce prin deprimarea
spaiilor intercostale i absena ascensiunii i a expansiunii toracice din timpul
inspirului. Uneori sunt interesai i muchii feei. Paralizia bilateral a nervului
facial antreneaz dizartrie i tulburri de masticaie.
n ceea ce privete bilanul senzitiv, trebuie subliniat faptul c nu exist un
paralelism ntre gravitatea atingerii motorii i afectarea sensibilitii. Deficitul
senzitiv este inconstant. Dac afectarea sensibilitii superficiale nu are implicaii
funcionale deosebite, tulburrile sensibilitii profunde trebuie cutate cu mare
atenie deoarece alterarea sensului micrii, a poziiei articulaiilor, genereaz
disfuncii severe ale mersului i prehensiunii.
Faza de recuperare spontan prezint alte particulariti la care se va adapta
programul fizical-kinetic.Timpul n care se produce recuperarea neuro-motorie este
foarte variabil: de la minimum 2^4 luni, pn la maximum 2 ani. Dup doi ani de
la debut, se poate vorbi de sechele i se va orienta recuperarea i ctre intervenii
chirurgicale paleative.
Strict orientativ, fr a putea afirma cu certitudine, dou elemente clinice pot
permite precizarea unui prognostic nefavorabil:
- prelungirea excesiv a fazei de platou;
- gravitatea deosebit a paraliziilor n timpul fazei de platou, n special
necesitatea asistrii artificiale a respiraiei.
De regul, recuperarea funciei respiratorii se face spontan i fr sechele,
chiar dac recuperarea motorie spontan rmne parial.
Reluarea mersului este posibil n 40% din cazuri, dup o lun, n 20% din
cazuri dup trei luni, restul de 40% rmnnd cu deficite funcionale de gravitate
variabil.
Tulburrile de sensibilitate regreseaz progresiv, mai puin cele ale sensibilitii
profunde care poate rmne definitiv.
Estimrile asupra sechelelor posibile difer n funcie de modul n care se fac;
dac privim lucrurile din punctul de vedere neurologic, aceste sechele vor fi mai
severe dect dac evaluarea se face din punctul de vedere funcional.
n 5-8% din cazuri pot s apar recidive fie n acelai teritoriu, fie n alte
teritorii.
203

Programul terapeutic fizical-kinetic are ca obiectiv, n aceast faz, creterea


forei i a rezistenei musculare ntr-o manier progresiv, strict adaptat la
particularitile fiecrui bolnav.
Se are permanent n atenie prevenirea i/sau corectarea dezechilibrelor de
for de contracie dintre grupele musculare agoniste i antagoniste precum i
mpiedicarea bolnavului n folosirea unor scheme compensatorii de micare ce nu
fac altceva dect s scoat din funcie muchii deficitari i s ntrzie astfel
recuperarea lor.
Tehnica de lucru este o combinaie ntre kinetoterapia analitic i global ce
include elemente de facilitare proprioceptiv a contraciei musculare voluntare
specifice metodei Kabat. Pregtirea relurii mersului se ncepe cu rectigarea
meninerii echilibrului din poziia aezat, dup care se trece la verticalizarea
bolnavului. Concomitent, se lucreaz pentru tonifierea muchilor stabilizatori ai
trunchiului (abdominalii i spinalii), stabilizatorii bazinului (fesierul mijlociu, n
special), stabilizatorii membrului inferior (cvadriceps, triceps sural, fesier mare).
Pentru utilizarea eficient a bastoanelor sau a crjelor canadiene trebuie
tonificai muchii cobortori ai umrului i tricepsul brahial.
Reorganizarea gesturilor uzuale se ncepe prin exerciii la sol (rostogoliri,
disociaia centurilor, tonifierea muchilor fesieri, pelvitrohanterieni, abdominali,
spinali). Tot la sol se execut o serie de exerciii din poziia de cvadrupedie i
poziia de cavaler servant", poziii de start care permit o activare global a
musculaturii stabilizatoare.
Din aceste poziii, solicitrile n sens antero-posterior i lateral (dezechilibrri
induse de ctre kinetoterapeut), permit recuperarea reaciilor musculare de
echilibrare i reintegrarea lor n schemele posturale normale.
Un program de kinetoterapie analitic trebuie efectuat, n special, pentru
recuperarea stabilitii gleznei. Verticalizarea bolnavului se face gradat, folosind
planul nclinat care permite modularea progresivitii i evitarea declanrii unor
reacii vegetative dintre care cea mai important este prbuirea tensional. Utilizarea planului nclinat permite i realizarea unor posturi eficiente pentru corectarea
unui equin al antepiciorului sau a talonului, flexum-ul genunchiului i oldului.
Prin apropierea de vertical crete progresiv solicitarea muchilor stabilizatori
ai trunchiului, bazinului i membrelor inferioare.
Odat aflat n ortostatism, se practic asupra bolnavului o serie de dezechilibrri
n diferite sensuri pentru a perfeciona reaciile posturale i a nva bolnavul s
evite cderea pe spate (frecvent constatat la bolnavii care au stat mult timp la
pat).
Odat recuperat meninerea echilibrului activ, cu repartizarea greutii corpului
n mod egal pe ambele membre inferioare, se trece la exerciii efectuate ntre dou
bare paralele. Progresiv, se renun la barele paralele n favoarea cadrului pentru
mers, crje canadiene i, n final, bastoane simple. Se recomand ca pe parcursul
acestui program bolnavul s fie nclat cu ghete cu carmb nalt i ireturi care s
permit o bun contenie pasiv a gleznei.
204

n progresiunea programului de recuperare a mersului se prevede ntrirea


reaciilor posturale de sprijin, iniial n staiune bipodal, apoi unipodal i, n
final, pe planeta instabil.
Stadiul final al recuperrii are ca obiectiv redobndirea rezistenei la efort,
coordonarea i viteza de micare n condiii de teren variat. De preferat s se lucreze
n faa oglinzii pentru ca bolnavul s poat avea informaii suplimentare (vizuale)
despre calitatea mersului (lungimea egal a pasului, atacul solului cu talonul,
disociaia centurilor, rotaia bazinului pe membrul inferior portant).
Dup cum am amintit, tulburrile sensibilitii proprioceptive progreseaz lent
sau rmn definitive ridicnd mari probleme pentru recuperarea mersului, n ciuda
unei recuperri motorii satisfctoare. Recuperatorul trebuie s ajute bolnavul s
renvete s perceap deplasarea articulaiilor, iniial la viteze de deplasare rapid
i apoi din ce n ce mai lent. Presiunea exercitat de minile kinetoterapeutului n
timpul mobilizrilor pasive i active sunt surse importante de reinformare proprioceptiv. Presiunea tlpilor pe sol, din aezat sau din ortostatism, asociat cu o
surs suplimentar de informaii (vizual sau auditiv) acioneaz n acelai sens.
La nivelul membrelor superioare, obiectivul terapeutic este acela de a asigura
un maxim de independen funcional pentru activitile cotidiene de autoservire.
Mijloacele terapeutice sunt cele cunoscute (kinetoterapie pasiv, posturi de repaus
cu orteze, kineto terapie analitic i global). In cazurile de paralizie sever a
musculaturii intrinseci a minii se poate recurge la electrostimulare dup
metodologia clasic aplicat n denervrile periferice pariale. In acelai scop,
utilizarea biofeed-back-ului audio-vizual poate scurta perioada de refacere a forei
musculare i trecerea la kineto- i ergoterapie.
In prezena unor tulburri importante a sensibilitii minii care compromite
funcia normal, n ciuda unei musculaturi bine recuperate, se acord cea mai mare
atenie recuperrii sensibilitii. Principiul este cel bine cunoscut: contientizarea
senzaiei declanate de stimulare cutanat sub control vizual, apoi memorizarea
acestei senzaii prin repetarea aceluiai stimul n absena controlului vizual. De
notat c aceast recuperare nu prezint interes dect la cazurile la care, din punct
de vedere motor, nu sunt probleme. Se continu cu metode din ce n ce mai globale,
recunoaterea unor obiecte dup form, volum, greutate etc.
Persistena tulburrilor sensibilitii profunde i n special a astereognoziei
ntunec foarte mult prognosticul funcional al minii.
Dup doi ani de la debut, persistena unor modificri ale aparatului locomotor
este considerat ca sechel i va fi tratat ca atare. Cel mai frecvent ne aflm n
faa unui picior equin care poate beneficia de o kinetoterapie susinut dup modelul
pe care l-am amintit anterior, cu meniunea c fiecare grad de corecie obinut
trebuie conservat prin ortez adecvat, purtat pn la edina urmtoare. Rezultatele
sunt n general bune, dar n caz de eec se recurge la chirurgia corectoare (alungirea
sau secionarea tendonului lui Ahile, artroliz posterioar).
Flexum-xA rezidual al genunchiului beneficiaz de tonifierea muchilor extensori i posturi corective regulate, efectuate att n decubit dorsal, ct i n decubit
205

ventral. Este o recuperare lung i dureroas n care exist mereu riscul de a


induce leziuni trofice cutanate prin ortezarea practicat.
Retraciile musculo-tendinoase afecteaz uneori funcia oldului. Un flexum
rezidual al oldului se poate corecta printr-un program de kinetoterapie axat pe
ntinderea musculaturii planului anterior i prin posturi relaxante n decubit ventral. La nivelul membrelor superioare, cele mai ameninate articulaii sunt
metacarpofalangienele i interfalangienele. Profilaxia redorii articulare n flexie a
degetelor n palm, se realizeaz prin utilizarea unor orteze uoare din material
termomodelabil.
n afara poliradiculonevritei prezentat ca model pentru recuperarea unor
afeciuni netraumatice ale nervilor periferici, o serie de polinevrite careniale al
cror exponent l reprezint polinevrita etilic, dau o serie de tulburri senzitivomotorii cu implicaie funcional variabil.
n polinevrita etilic este vorba de o degenerescent axonal primitiv distal
i retrograd, urmat de demielinizare.
De cele mai multe ori, se prezint sub forma cronic, interesnd preferenial
membrele inferioare. Mai trziu, sunt afectate i cele superioare. Boala debuteaz
cu o simptomatologie subiectiv exprimat prin tulburri de sensibilitate, crampe
musculare n molet, predominent nocturne. Destul de rapid se asociaz dureri de
tip lancinant, arsur, constricie etc. Obiectiv se evideniaz hipoestezie cutanat
pentru toate tipurile de sensibilitate repartizat n oset" sau chiar o anestezie
care contrasteaz cu hiperestezia la tact i la presiune pe masele musculare, realiznd
acel paradox de anestezie dureroas foarte dificil pentru recuperator. n unele
forme, tulburrile sensibilitii profunde grave induc o ataxie.
Tulburrile motorii sunt discrete la nceputul bolii interesnd extensorul propriu
al halucelui, extensorul comun al degetelor i mai trziu gambierul anterior cnd
se ajunge la mersul stepat.
Deficitul motor se poate ntinde la toate grupele musculare ale membrului
inferior i chiar la membrul superior unde debuteaz de asemenea distal. Este o
paralizie de tip flasc cu abolirea reflexelor osteo-tendinoase.
Tulburrile trofice sunt constante i apar precoce (amiotrofie, retracturi
musculo-tendinoase, piele uscat, scuamoas, unghii friabile). Tulburrile urinare
sunt frecvente i constau din alterarea nevoii de urinare i a capacitii funcionale
a vezicii urinare.
Tratamentul de fond este legat indisolubil de abandonarea alcoolului, concomitent cu vitaminoterapia de grup B pe cale parenteral. Fizioterapia este util
numai pentru profilaxia i corectarea tulburrilor ortopedice secundare.
Alte polinevrite careniale se datoreaz carenei de vitamin Bj (beri-beri),
B6 (intoxicaie cu izoniazid), PP (pelagr).
Un alt mecanism de dezvoltare a polinevritei este cel toxic n care elementul
toxic poate fi profesional sau accidental; polinevrita saturnin, arsenical, cu mercur,
clor, thalium sau diverse medicamente (izoniazid, antimitotice, sulfamide, nitrofurantoin, bismut).
206

Din cauze infecioase trebuie reinute polinevntele din diftene, botulism, febr
tifoid i bruceloz. n sfrit, polinevritele metabolice din diabetul zaharat i din
porfirie.
n ceea ce privete tratamentul fizical-kinetic i recuperarea funcional a
acestor polinevrite, obiectivele sunt aceleai ca la poliradiculonevrita GuillainBarre: ntreinerea pasiv a structurilor morfologice ale aparatului locomotor,
recuperarea forei de contracie muscular i recuperarea sensibilitii. Trebuie
specificat c aceste obiective nu vor fi atinse dect la bolnavii la care tratamentul
bolii de fond este corect aplicat. Desigur, n funcie de particularitile etiologice,
topografice i simptomatice, nici tratamentul fizical nu poate fi ablon, el adaptndu-se acelor manifestri specifice fiecrui caz n parte. n unele cazuri, unde durerea
domin tabloul clinic vor predomina mijloacele terapeutice antalgice spre deosebire
de cazurile n care deficitul motor este dominant i unde kinetoterapia va constitui
baza programului de recuperare.

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n hemipareza spastic
Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareza spastic de etiologie
vascular-cerebral este datorat coafectrii componentelor sistemelor piramidal i
extrapiramidal care se afl la toate nivelele sistemului nervos central i ca atare pot
fi afectate de leziunea vascular.
Strnsa vecintate i ntreptrundere a elementelor componente ale celor dou
sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsul intern, peduncul cerebral,
substana alb medular) face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la
diferite nivele i produse prin diferite mecanisme patogenetice, s afecteze
concomitent elemente ale celor dou sisteme, genernd sindroame clinice mixte,
piramidale-extrapiramidale. Leziunile ce intereseaz exclusiv unul din cele dou
sisteme sunt rare n patologia natural a sistemului nervos i greu de obinut experimental.
Datorit encefalizrii i corticalizrii progresive a funciilor integrative
nervoase n cursul evoluiei filogenetice i datorit apariiei la speciile superioare
i mai ales la om a unor activiti efectorii de tip nou, inexistente la speciile inferioare
(praxii, limbaj articulat), efectele lezrii unor centri motori anatomic omologi, sunt
mult diferite ntre specii. Lipsa unor date referitoare la speciile superioare nu poate
fi nlocuit cu date obinute la speciile inferioare, indiferent de rigurozitatea
tiinific. De exemplu, pstrarea funciei mersului la un mamifer patruped
decorticat, nu ne permite s considerm c la primatele subumane i la om ar fi
posibil integrarea mersului n lipsa cortexului cerebral.
Deoarece efectele deosebite i cel mai uor de studiat n cazul leziunilor
piramidale i extrapiramidale privesc activitatea reflex a musculaturii scheletice,
latura cea mai studiat i mai bine cunoscut a fiziopatologiei neuronilor motori
centrali este legat de afectarea integrrii activitii motorii a muchilor striai i
descris sub termenul generic de sindrom de neuron motor central".
Principalele sindroame somatomotorii
Sindromul somatomotor pur
nc de la nceput, fac precizarea c, printr-o greit interpretare, termenul de
sindrom piramidal este folosit n clinic n mod curent, pentru definirea n fapt a
unor sindroame mixte piramidalo-extrapiramidale rezultate din afectarea concomitenta
208

a celor dou sisteme. Afectarea exclusiv a sistemului piramidal constituie o situaie


excepional care la om corespunde leziunii izolate a ariei corticale 4 sau a fasciculului
piramidal.
Lezarea destructiv a neuronilor sistemului piramidal (la nivelul scoarei cerebrale sau la nivelul fasciculelor descendente piramidale i geniculate) determin
deficite ale actelor motorii reflex condiionate, responsive i operante. Foarte
afectat este micarea reflex condiionat voluntar, n special dac reclam un
grad mare de complexitate i finee, cum este cazul utilizrii minii. Lucrrile lui
S. Tower sunt concludente n acest sens.
Controlul piramidal ncruciat al motoneuronilor spinali face ca leziunile
piramidale ale unei emisfere s determine deficite ale reflexelor condiionate motorii
mediate final de ctre motoneuronii controlaterali. n funcie de intensitatea
deficitului se vor constitui pareze sau paralizii ale micrilor condiionate, n special a celor voluntare. Controlul bilateral piramidal al activitii motoneuronilor
nervilor cranieni face ca reflexele condiionate motorii realizate n final, prin acetia
din urm, s nu fie abolite dect n cazul leziunilor corticale bilaterale sau leziunilor
bilaterale ale fasciculelor geniculate. Fac excepie numai micrile controlate de
ramul inferior al facialului ai crui motoneuroni sunt supui controlului piramidal
numai unilateral ncruciat.
Lezarea sistemului piramidal abolete definitiv nu numai actele motorii reflexe
condiionate, ci i unele activiti motorii reflexe nnscute. Astfel, la om, reflexele
cutanate abdominale i reflexele cremasteriene sunt afectate pn la abolire n
cazul leziunilor piramidale. Acest lucru dovedete c neuronii piramidali exercit
asupra motoneuronilor spinali respectivi influene facilitatorii n lipsa crora se
abolete la nivelul motoneuronilor spinali permisibilitatea transmisiei sinaptice a
influxului nervos generat de stimuli periferici specifici.
In afara abolirii reflexelor, leziunile piramidale produc i modificarea calitativ
a unor reflexe motorii necondiionate. Caracteristic este semnul Babinsky. n acest
caz, deconectarea sinaptic piramidal a motoneuronilor flexori plantari i dorsali
ai halucelui modific sensul inervaiei reciproce astfel c stimularea receptorilor
tactili ai marginii externe a plantei produce, invers dect la normal, excitaia motoneuronilor flexorilor dorsali i inhibiia motoneuronilor flexori plantari.
In sindromul piramidal pur, reflexele miotatice nu sunt modificate.
Sindroamele somatomotorii extrapiramidale
Leziuni care intereseaz aproape exclusiv componentele sistemului extrapiramidal se ntlnesc n patologia sistemului nervos central la om. Caracterul complex
al sistemului extrapiramidal, format din numeroase formaiuni cenuii telencefalice,
diencefalice i tronculare ntre care exist multiple conexiuni (precizate numai
parial) i care realizeaz prin intermediul verigilor tronculare legturi numeroase
cu neuronii efectori segmentri (direct sau indirect), face ca n cadrul patologiei
naturale, leziunile ce intereseaz diferite formaiuni cenuii sau fasciculele descendente extrapiramidale, s determine apariia unor variate tablouri clinice.
209
14 - Fizio-kinetoterapi a

Tulburrile integrrii somato-motorii consecutive leziunilor sistemului extrapiramidal se grupeaz n dou categorii:
- tulburri ce intereseaz tonusul muscular reflex postural
- tulburri ce intereseaz executarea actelor motorii reflexe fazice.
Observaiile anatomo-clinice efectuate pe subieci umani i datele experimentale obinute pe animale dar i la oameni, permite descrierea n cadrul sistemului
extrapiramidal a dou subsisteme integratoare a activitii somato-motorii; un
subsistem depresor i unul facilitator.
Subsistemul extrapiramidal depresor este reprezentat de structuri nervoase
din scoara cerebral, ganglionii bazali, scoara lobului anterior al cerebelului i
aria ventro-medial a formaiunii reticulate bulbare care constituie aa-numitul
sistem reticular descendent inhibitor.
Conexiunea acestui sistem cu mduva spinrii se face prin tracturile reticulospinale i prin neuronii intermediari. Formaiunile depresorii situate rostral de acest
sistem i exercit efectele, fie prin intermediul acestuia, fie deprimnd activitatea
unor elemente ale subsistemului facilitator.
Subsistemul extrapiramidal facilitator este reprezentat de cortexul cerebral
(ariile 6 senzitivo-motorii, limbice, auditive), talamusul intralaminar i ventromedian, hipotalamus, subtalamus, substana cenuie periapeductal, formaia
reticulat mezencefalic pontin i bulbar dorsal. Neuronii reticulari facilitatori
constituie sistemul reticular facilitator descendent ale crui conexiuni cu mduva
spinrii se realizeaz tot prin fasciculele reticulo-spinale, dar prin neuroni
intermediari diferii de aceia care realizeaz conexiunile cu sistemul reticular descendent inhibitor.
Stimularea artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor
determin deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono- i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaii corticale.
Leziunile experimentale ale ariilor corticale supresoare i ale nucleilor bazali
determin fenomene de hipertonie postural i spasticitate, fenomene care diminua
n timp. Concomitent, aceleai leziuni faciliteaz reflexele motorii fazice polineurale
precum i micrile induse prin excitaie cortical. ndeprtarea concomitent sau
ulterioar a ariei supresoare a cerebelului accentueaz aceste efecte, ele devenind
extreme n cazul distrugerii suplimentare a ariei reticulare bulbare supresoare.
Stimularea experimental artificial a structurilor subsistemului extrapiramidal
facilitator determin o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii
fazice mono- i polisinaptice i a micrilor induse prin excitaie cortical. Leziunile
aceluiai subsistem determin fenomene de hipotonie muscular i deprim reflexele
necondiionate mono- i polisinaptice precum i micrile induse prin excitaie
cortical.
Din datele prezentate mai sus rezult c exagerarea sau reducerea efectelor
tonice posturale i facilitarea sau deprimarea reflexelor fazice mono- i multisinaptice nnscute, produse prin leziuni ale sistemului extrapiramidal, se datoresc
ruperii echilibrului dintre cele dou subsisteme - facilitator i depresor.
210

Leziunea vascular cerebral ischemic efectueaz concomitent (n cele mai


multe din cazuri) neuronii extrapiramidali facilitatori i supresori astfel c efectele
clince sunt, foarte frecvent, rezultanta efectelor de sens opus cu predominana
efectului facilitator sau a celui depresor.
Dependent de sediul leziunii i de mrimea ei dar i de timpul scurs de la
debutul accidentului vascular cerebral, funcia motorie a hemipareticului spastic
poate fi caracterizat grosier de urmtoarele elemente:
- modificarea tonusului muscular, n special a repartiiei acestor modificri la
nivelul grupelor musculare;
- deficit de contracie muscular voluntar;
- pierderea capacitii de relaxare a muchilor antagoniti n timpul contraciei
voluntare a agonitilor;
- pierderea abilitii pentru micrile fin coordonate.
n plus, alte modificri specifice leziunii organice a creierului complic dezorganizarea comportamentului motor al hemiplegicului. Afazia, apraxia, asomatognozia, hemianopsia homolateral, tulburrile psiho-emoionale sunt doar cele
mai frecvent incriminate elemente ce permit aprecierea unui prognostic funcional
negativ i fac ca activitatea de recuperare motorie s fie mult ngreunat.
Tabloul clinic al hemipareticului spastic de etiologie vascular cerebral este
dominat de spasticitatea muscular. Aceast spasticitate are rezonane diferite
pentru neurologul diagnostician i pentru recuperator. Dac pentm diagnostician
spasticitatea reprezint doar un element clinic de diagnostic, pentru recuperator
trebuie s reprezinte mult mai mult i s suscite un interes aparte. Landau recunoate
prin spasticitate, aa cum este utilizat termenul n clinic, diferite combinaii ntre
urmtoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:
- pierderea micrilor de finee;
- scderea forei de contracie voluntar;
- creterea reflectivitii osteo-tendinoase;
- creterea rezistenei la ntindere pasiv a muchiului;
- hiperreflectivitatea reflexelor de flexie.
Denny-Brown accept ideea conform creia termenul clinic de spasticitate
trebuie neles ca o combinaie de mai multe elemente separate.
Concluziile simpozionului de la Miami din anul 1980 care a dezbtut n
amnunt problemele legate de spasticitate i dezorganizrii motricitatii n afectrile
sistemului nervos central au stabilit urmtoarea definiie pentru spasticitate:
spasticitatea, component a sindromului de neuron motor central, este caracterizat
de exagerarea reflexului muscular de ntindere tonic, proporional cu viteza de
ntindere a muchiului i exagerarea reflexului muscular de ntindere fazic exprimat
prin hiperreflectivitatea osteo-tendinoas".
Aceast definiie nu elimin din discuia deficitului motor al hemipareticului
spastic participarea altor elemente datorate afectrii sistemului nervos central, cum
ar fi: eliberarea reflexelor de flexie, efectele negative generate de pierderea influenelor coordonatoare descendente asupra activitii reflexe spinale. Avantajul acestei
211

definiii a spasticitii, n comparaie cu altele, const n faptul c delimiteaz mai


bine spasticitatea de rigiditatea muscular, distonia sau alte condiii particulare cu
care este deseori confundat.
Exagerarea reflexelor musculare de ntindere tonice i fazice are, de cele mai
multe ori, o distribuie specific, interesnd grupele musculare proximale antigravitaionale. n felul acesta, se nasc posturile patologice caracteristice ale
membrelor paretice. S-a crezut mult timp c spasticitatea muchiului somatic se
interfereaz n micarea voluntar genernd insuficienta for de contracie din
timpul execuiei diferitelor acte motorii voluntare. n multe situaii ns, deficitul
de for de contracie voluntar este prezent i n absena spasticitii. Exemplele
cele mai concludente le constituie imposibilitatea extensiei minii i a dorsiflexiei
plantare la bolnavi care nu prezint nici o urm de spasticitate.
n mod obinuit, spasticitatea muscular se dezvolt relativ rapid dup accidentul vascular cerebral. Prin studii EMG s-a demonstrat c aceast dezorganizare a
activitii motorii se datoreaz n principal hiperactivitii reflexului muscular de
ntindere tonic i se exprim prin descrcarea motoneuronal excesiv declanat
de ntinderea muchiului. Dac muchiul este ntins n continuare se realizeaz o
relaxare brusc. Acest fenomen a fost denumit fenomenul lamei de briceag".
Rezistena muchiului la ntindere poate fi modificat de rata ntinderii, poziia
capului i a gtului, poziia trunchiului, artificii utilizate n terapia de recuperare
pentru a limita i controla aceste rspunsuri nedorite.
Una dintre cauzele spasticitii trebuie s o constituie hiperexcitabilitatea
motoneuronilor alfa. Orice influen excitatorie asupra acestor motoneuroni va
avea un efect mai intens la individul spastic dect la normal. De exemplu, ntinznd
cu vitez mare un muchi spastic se va observa c se produce difuziunea contraciei
i la alte grupe musculare iar, n final, n momentul n care s-a atins noua poziie,
descrcarea motoneuronal scade. Astfel, percuia tendonului rotulian provoac
contracia reflex a cvadricepsului. La bolnavul spastic se induce n continuare
descrcarea unitilor motorii ale muchiului tensor ai fasciei lata precum i
difuziunea spre ali muchi din vecintate - tibialul anterior, tricepsul sural - dar i
n partea controlateral n extensori i adductori. Aceast rspndire postdescrcare
este unul dintre elementele cele mai caracteristice i totodat cele mai inconvenabile
pentru recuperarea neuromotorie. Orice impuls periferic sau central ajuns la motoneuronii spinali are tendina s declaneze o activitate excesiv i prelungit. Chiar
impulsul cortical voliional de iniiere a micrii devine supraliminal. Dac se cere
bolnavului - ndoaie cotul - n momentul n care eu ajung cu numrtoarea la cinci
- se observ c abia ajuni cu numrtoarea la trei, toate grupele musculare se
contract.
La subiectul normal exist mecanisme reglatorii care mpiedic iradierea
excesiv a activitii motoneuronale. n primul rnd, este tracrul cortico-spinal
care inhib micrile generale de mas pentru a facilita activitatea de finee a
musculaturii mici a minii sau piciorului. La pisic, 2/3 din neuronii laminei IV a
mduvei spinrii sunt inhibai de acest tract.
212

Un alt mecanism care stopeaz iradierea excitaiei la grupurile de motoneuroni


din vecintate este reprezentat de inhibiia recurent Renshaw. Neale, Rees i Mark
au artat c n spasticitate, inhibiia recurent este absent. Citnd aceti autori
putem afirma c la bolnavii spastici, inhibiia recurent este, n mare msur,
absent; n schimb, facilitarea recurent este excesiv.
Mecanismul spasticitii este mult mai complicat dect este el prezentat n
tratatele de neurologie. Motoneuronul spinal este un sumator algebric care sumeaz
impulsurile excitatorii i inhibitorii pe care le primete permanent de la muchi,
tendoane, piele, articulaii, viscere, organe senzoriale i centrii nervoi superiori.
Suma algebric a impulsurilor pozitive i negative va dicta rspunsul din partea
motoneuronului. Nu trebuie neglijat faptul c gradul de descrcare depinde i de
starea de excitabilitate general a sistemului nervos central din momentul dat.
Motoneuronii vor fi cu att mai puin activi cu ct numrul impulsurilor excitatorii
este mai mic i excitabilitatea general a SNC mai redus. Pe msur ce se reduce
supraactivitatea motoneuronal, reapare i inervaia reciproc i se reduce i
fenomenul de postdescrcare. n felul acesta, micarea devine mai bine coordonat
i bolnavul ctig n abilitate n timpul activitii motorii voluntare.
Schema fundamental a repartiiei i caracteristicile clinice ale spasticitii
aprute dup un accident vascular cerebral ischemic depinde n mare msur de
urmtoarele condiii:
- topografia ramolismentului cerebral att n sens cranio-caudal ct i pe
orizontal, eventuale leziuni diseminate;
- asocierea ramolismentului cerebral cu ntreruperea mecanismelor reglatoare
de la nivelul trunchiului cerebral i al cerebelului;
- asocierea cu tulburri funcionale care afecteaz alte sisteme aferente i de
coordonare;
- asocierea cu tulburri motorii periferice cauzate de suferine ale cornului
anterior al mduvei spinrii i/sau ale periferiei motorii.
Revenind la schema comportamentului motor al bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vascular cerebral, trebuie s admitem c dezordinea activitii
motorii a acestor bolnavi este rezultatul participrii, n grade variabile, a (cel puin)
urmtoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal:
1) pierderea micrilor de finee dobndite n cursul ontogenezei;
2) scderea forei de contracie muscular voluntar, n special n grupele
musculare antagoniste muchilor spastici, dar i la acetia din urm;
3) exagerarea reflexului muscular de ntindere la grupele musculare flexoare
ale membrului superior i extensoare ale membrului inferior (situaie cel mai des
ntlnit);
4) exagerarea reflectivitii osteo-tendinoase, clonusul minii i al piciorului;
- predominena activitii musculare sincinetice;
- modificarea caracterelor morfo-funcionale ale efectorilor (os, articulaii,
aparat capsulo-ligamentar, muchi, tendoane);
- labilitate psiho-emoional de gravitate variabil;
213

- alte modificri (neobligatorii) ce caracterizeaz leziunea organic a creierului:


afazie, apraxie, asomatognozie, hemianopsie etc.
Pierderea micrilor de finee dobndite n cursul evoluiei ontogenetice i
scderea forei de contracie muscular voluntar, sunt elementele clinice cele mai
frapante la bolnavii cu sechele de AVC. Dei cota lor de participare la geneza
deficitului motor este mare, gradul de dificultate al recuperrii lor nu pare insurmontabil, aa cum se petrec lucrurile n cazul spasticitii.
Leziunea cii cortico-spinale directe ce leag cortexul motor de motoneuronii
spinali efectori din coarnele anterioare ale mduvei spinrii, direct sau prin neuronii
intercalri, este primul element anatomo-patologic implicat n pierderea micrilor
de finee. Acest lucru este demonstrat de Sarah Tower care, dup piramidectomia
efectuat la maimue, arat instalarea hipotoniei musculaturii membrelor. Aceast
hipotonie se menine n primele sptmni, dup piramidectomie animalul pierznd
concomitent abilitatea de a efectua micri de finee cu degetele de la mn i de la
picior. Adaptarea activitii neuro-motorii voluntare de finee la schimbrile rapide
din mediul nconjurtor este posibil datorit aciunii conjugate a tuturor impulsurilor descendente pornite din centrii nervoi superiori, ctre mduva spinrii,
prin traversarea ntregului sistem nervos motor complex organizat, cu participarea
necondiionat a mecanismelor de sumare spaial i temporar.
Dac jumtate din numrul acestor impulsuri se pierde datorit leziunii
ischemice, este normal ca micrile de coordonare s nu corespund n totalitate
scopului propus. n aceste condiii, sumaia spaial devine insuficient i devine
imperios necesar ca sumaia temporar s fie predominent. Acest lucru se traduce
electrofiziologic prin scderea vitezei de activare a motoneuronilor din coarnele
anterioare ale mduvei spinrii i clinic prin reducerea vitezei de execuie a unei
micri voluntare coordonate.
n aceeai manier se poate da i o explicaie a reducerii forei de contracie
muscular voluntar (termen preferabil celui de parez sau paralizie, ce caracterizeaz mai cu seam afectarea motoneuronului periferic).
n lipsa unei jumti din impulsurile eferente, chiar cea mai nalt rat de
descrcare a motoneuronilor centrali devine insuficient pentru a permite obinerea
unui nivel de excitaie liminal al motoneuronilor periferici. Prin sumaie temporar
acest nivel poate fi atins n unele cazuri i nu poate fi atins n altele, unde numai
asocierea concomitent a unor impulsuri aferente provenite din periferie poate
permite depirea pragului de excitabilitate i descrcarea lor.
Implicaiile terapeutice ale acestor cercetri de neuro-fiziologie sunt evidente
n recuperarea neuro-motorie unde fac rolul de fundamentare tiinific pentru unele
tehnici de facilitare specifice medicinii fizice. Cum la ora actual nu putem vorbi
despre regenerarea neuronal central i nmulirea consecutiv a semnalelor de
ieire din ariile motorii centrale ctre motoneuronii periferici i nu putem vorbi nici
de mrirea eficienei transmisiei sinaptice, creterea presiunii de depolarizare a motoneuronilor spinali poate fi obinut numai printr-un bombardament cu stimuli din
periferie, provenii de la efectori. n acest fel un stimul central volitional subliminal
poate deveni liminal i capabil s depolarizeze membrana motoneuronului spinal.
214

Invers, reducerea aferentaiei periferice prin imobilism, pierderea sensibilitii


profunde mio-artro-kinetice, a discriminrii tactile, a stereognoziei, mresc gradul
deficitului de contracie muscular voluntar i devin un obstacol dificil de depit
n cursa recuperrii unui comportament motor funcional.
Integritatea morfo-funcional a motoneuronilor periferici n hemiparez
spastic de etiologie vascular cerebral ischemic a constituit i constituie nc
un subiect controversat ntre cercettori ca Edstrom, Petajan, McComas i alii.
Un lucru este ns admis de ctre toi: motoneuronii spinali accesibili stimulrii au
o rat exagerat a acomodrii. Acest lucru este demonstrat cel mai bine de faptul
c se poate obine o contracie muscular cu salve scurte de impulsuri, dar aceast
contracie nu se poate menine efectiv prin stimularea electric. Acest aspect
constituie cea mai mare limitare a electrostimulrii funcionale, tehnic ce s-a dorit
a fi un remediu funcional eficient n recuperarea bolnavilor cu hemiparez spastic
de etiologie vascular cerebral. Nu se poate nega acestei metode valoarea n
declanarea artificial a primelor contracii musculare i implicit a informaiilor
proprioceptive adecvate transmise spre centrii integratori superiori.
Reducerea ratei acomodrii i creterea eficienei transmisiei sinaptice pentru
unele circuite nervoase par s fie cele mai raionale ci de abordare a recuperrii
activitii motorii voluntare n cazul afectrii centrilor nervoi superiori prin boal
sau traumatism.
Apariia unei activiti motorii globale, fenomen ntlnit frecvent n cursul
istoriei naturale a revenirii motorii dup un accident vascular cerebral ischemic,
exprim efortul sistemului nervos central afectat care tinde spre refacerea homeostaziei motorii. Din pcate, aceast activitate motorie global este foarte puin
funcional i n multe cazuri constituie o piedic, n reluarea unor activiti motorii
simplificate dar totui utile.
Elucidarea mecanismelor care intervin n timpul recuperrii motorii spontane
i conduce la apariia unei motricitati dominat de sincinezii despre care am mai
amintit este deosebit de dificil. Cercetrile efectuate asupra activitii fusurilor
neuro-musculare au artat c fibrele Ia provenite din terminaiile anulo-spinale au
o aciune facilitatoare asupra motoneuronilor corespondeni muchilor din care
provin precum i a muchilor sinergici, concomitent cu o aciune inhibitorie asupra
motoneuronilor muchilor antagoniti. Tot de la fusul neuro-muscular dar de la
terminaiile n inflorescen provin fibrele II care au o aciune de facilitare asupra
muchilor flexori i de inhibiie asupra muchilor extensori. n facilitarea reflexului
de flexie intervin i fibrele III i IV care culeg excitaii de la tegument i din viscere.
Dat fiind aceast complexitate a mecanismelor de producere a micrilor
sincinetice este greu de stabilit cu exactitate rolul fusurilor neuro-musculare.
Sincineziile musculare proximale se nasc din activitatea muchilor care controleaz articulaiile proximale: old, genunchi, umr i cot. ntinderea terminaiilor
senzitive din muchii flexori proximali provoac contracia reflex a muchilor
flexori ai segmentului interesat, contracia flexorilor ntregului membru, precum
i contracia flexorilor membrului controlateral. Sinergia maxim de flexie pentru
215

membrul superior este urmtoarea: flexie-abducie-rotaie extern a umrului, flexia


cotului, supinaia antebraului, flexia pumnului i a degetelor.
Sinergia maxim de flexie a membrului inferior este: flexie-abducie-rotaie
extern a oldului, flexia genunchiului, dorsiflexia piciorului i a degetelor.
Sinergia de extensie maxim a membrului superior este: extensie abducierotaie intern a umrului, extensia cotului, pronaia antebraului, extensia pumnului
i a degetelor. Pentru membrul inferior, sinergia maxim de extensie; extensieadducie-rotaie intern a oldului, extensia genunchiului, flexia plantar a piciorului
i extensia degetelor.
Poziiile extreme descrise mai sus se vd foarte rar deoarece n aceste situaii
sunt ntini i muchii antagoniti fiind stimulate predilect terminaiile senzitive
secundare ale fusurilor neuro-musculare din aceti muchi, ceea ce declaneaz
reflex contracia musculaturii antagoniste. Eliberarea de sub inhibiia supraspinal
a terminaiilor senzitive secundare, aa cum se ntmpl n hemipareza spastic, d
natere la diferite posturi sau activiti motorii sinergice, intermediare, ntre cele
dou posturi extreme descrise mai nainte.
Sinergiile musculare distale provin din activitatea muchilor articulaiilor
distale - glezn, picior, pumn, mn. Rein atenia sinergia de extensie a membrului
inferior care mai poart i numele de reflex de extensie forat i sinergie distal de
flexie a piciorului descris de Mrie Foix i utilizat mult n recuperare.
Dac dorsiflexorii degetelor de la picior sunt ntini la maxim i se menine
aceast ntindere, se produce reflex contracia muscular n aceti muchi dar i a
dorsiflexorilor plantari, flexorii genunchiului i flexorii-adductorii-rotatorii externi
ai oldului. Aceast manevr are un efect terapeutic n facilitarea contraciei
voluntare a acestor muchi care, la hemipareticul spastic, prezint de obicei un
deficit variabil de contracie voluntar.
Sindromul de coafectare periferic osteo-articular i
musculo-tendinoas
La deficitul neurologic i funcional al bolnavilor cu hemipareza spastic de
etiologie vascular cerebral se asociaz constant afectarea efectorului, motiv
deosebit de puternic pentru a justifica importana medicinii fizice n recuperarea
acestor bolnavi. Modificrile morfo-funcionale ale muchiului somatic, aparatului
capsulo-ligamentar, articulaiilor osului i chiar ale pielii sunt relativ uor de prevenit
i chiar dac s-au instalat nu reclam acelai grad de dificultate precum spasticitatea
sau deficitul de contracie voluntar.
Se tie c pe fondul spasticitii musculare, la hemipareticii spastici se
suprapune la un interval de timp destul de scurt o contractur muscular care
agraveaz n mod serios deficitul funcional preexistent. De regul, cauzele
dezvoltrii acestei contracturi musculare sunt imobilitatea sau hipomobilitatea
segmentelor. Spasticitatea prezerv aceast contractur prin excluderea esutului
conjunctiv fibros intramuscular de la foiele de ntindere normale.
216

Woo i colab. au determinat raportul dintre creterea rezistenei la ntindere a


muchiului i modificrile chimice aprute n muchiul scheletic meninut imobilizat. Dup opt sptmni de imobilizare forat a unei articulaii, rezistena la
ntindere a crescut de ase ori, 50% din reducerea amplitudinii de micare datorndu-se modificrilor survenite n muchi i n piele. Din punct de vedere biochimic
n esutul conjunctiv fibros s-a produs o deshidratare i o pierdere de hexozamine
n ceea ce privete substana fundamental i o cretere n grosime a fibrelor de
colagen. n clinic sunt utilizai destul de confuz doi termeni - retractur i
contractar muscular - care definesc practic aceeai reducere a extensibilitii
muchiului la ntindere pasiv. Dei diferenierea clinic este evident, nu exist
studii morfologice aprofundate care s diferenieze cu claritate aceste dou noiuni.
J.C. Tabary gsete o reducere considerabil a sarcomerelor n contracturile
miostatice dnd astfel o confirmare cercetrilor funcionale efectuate de Tardieu
referitoare la pierderea proprietilor elastice ale muchiului contractarat.
Definiia pe care o d Serratrice contracturii este o definiie clinic: scurtarea
muchiului sau meninerea unei tensiuni musculare dureroase sau nu, reversibile
sau fixate". Poate c ar trebui s considerm contractar muscular ca o faz
premergtoare retractarii, respectiv, acea scurtare a muchiului care este reversibil,
n momentul n care se fixeaz i se permanentizeaz vorbim de retractar muscular.
Care este momentul de trecere de la contractar la retractar (n termenii acceptai
mai sus), care este substratul patomorfic, prin ce mecanism se produce, sunt o
serie de ntrebri la care nu avem nc rspunsuri convingtoare.
Pentru uzul clinic s-a propus o clasificare a contracturii musculare n afeciunile aparatului locomotor dar cu excepia suferinelor neurologice. Din aceast
clasificare pentru studiul recuperrii bolnavilor cu hemiparez spastic de etiologie
vascular cerebral prezint importan numai contractar algic i contractar
antalgic.
Contractar algic este o contractar primar n care durerea este consecina
contractorii. Punctul de plecare se poate considera ca fiind chiar muchiul dei
uneori se adaug un factor central (hiperactivitatea sistemului gamma). Evoluia
unei astfel de contracturi este variabil n timp cu posibile paroxisme. Tendinozele
i mio-gelozele pot fi considerate ca fiind astfel de contracturi. Felsch precizeaz
faptul c nu exist un substrat morfologic decelabil.
Contractar muscular analgic reunete un grup neomogen n care intr
contractar miostatic, contractar miotatic i contracturile congenitale. Acest
gen de contractar apare atunci cnd un segment de membru sau membrul n
totalitate sunt imobilizate. Contractar se fixeaz la nivelul lungimii fibrei musculare
din momentul imbolizrii i la nceput este reversibil pentru a deveni ireversibil
dup cteva sptmni.
Retractar muscular este un termen clinic folosit frecvent dei este o achiziie
mai recent i insuficient cunoscut. De la lucrrile lui Tardieu se vorbete despre
retractar ca despre o rezisten crescut a muchiului la ntindere, rezisten care
se simte la mn n momentul mobilizrii pasive a unei articulaii.
217

N.

Asemenea oricrui corp elastic, muchiul scheletic normal opune o rezisten


la ntinderea pasiv. n cazul retracturii musculare, unghiul articular la care sesizm
apariia rezistenei opus micrii este mult diferit fa de unghiul articular la care
apare rezistena n mod obinuit.
n cazul bolnavilor cu hemiparez spastic de etiologie vascular cerebral
ischemic la care s-a dezvoltat retractar muchiului triceps sural spastic, rezistena
la ntinderea pasiv a acestui muchi apare la 110-120 de grade fa de 70 de grade
cum ar fi normal. Exist un prag al lungimii muchiului peste care orice ncercare
de ntindere suplimentar ntmpin o rezisten extrem de mare. Acest prag
cvasiinsurmontabil este datorat scurtrii fibrei musculare, scurtare ce poate fi
datorat unor modificri structurale sau pur i simplu neutilizrii muchiului.
Adductorii coapsei, ischiogambierii i tricepsul sural sunt muchii cei mai
susceptibili de a dezvolta aceast retractar la bolnavii hemiparetici spastici fixnd
ireversibil posturile vicioase induse de spasticitate.
Semnificaia pe care o are contractar sau retractar muscular dezvoltat
ntr-un muchi spastic (care are deja o excitabilitate crescut a reflexului muscular
de ntindere), se poate judeca dup urmtorul raionament. ntre fiecare fibr
muscular precum i ntre fasciculele musculare se afl intercalate fibre de colagen.
Adaptarea contraciei muchiului la intenia de micare presupune i un realiniament
microscopic al acestor fibre care se prelungesc i n snul tendonului. n unele
situaii n care elasticitatea normal a muchiului este conservat, amplitudinea
micrii necesare performrii unui gest motor voluntar eficient din punct de vedere
funcional este mai mic dect amplitudinea micrii care declaneaz rspunsul
exagerat al reflexului muscular de ntindere.
n cazul n care s-a instalat contractar muscular, acest arc de micare accesibil
bolnavului (cu toat spasticitatea pe care o are) se pierde i apar restricii funcionale
suplimentare, inutile. Experiena clinic arat c elasticitatea la ntindere pasiv a
esuturilor moi descrete progresiv cu durata imobilizrii sau a inactivitii. De
aici rezid interesul deosebit acordat mobilizrii precoce a bolnavilor care au suferit
un accident vascular cerebral, indiferent dac sunt sau nu prezente semnele unui
prognostic funcional favorabil.
Din nefericire, sindromul de inutilizare sau hipomobilizare pe care l induce
accidentul vascular cerebral, constituie i punctul de plecare al unor modificri la
nivelul articulaiilor membrelor paretice (nu sunt exceptate i articulaii ale membrelor indemne), redoarea articular fiind elementul clinic cel mai frecvent.
Imobilizarea prelungit are efecte negative i asupra circulaiei sanguine de
ntoarcere. Prin staza venoas, n special n extremitile distale ale membrelor
paretice, crete presiunea hidrostatic, apare edemul interstiial care se organizeaz
i creeaz aderene ntre planurile de alunecare periarticulare i capsulare. Imo bilizarea articulaiilor determin i apariia unui proces inflamator sinovial, aderarea
sinovialei la cartilajul articular i dezvoltarea redorii articulare. Stadii experimentale au artat c imobilizarea prelungit conduce la invadarea articulaiei cu un
esut fibro-grsos care se transform n esut fibros i blocheaz articulaia. n
218

articulaiile la care exist un contact direct ntre suprafeele cartilaginoase (articulaia


femuro-patelar), apar eroziuni, necroze cu lichefierea cartilajului sau apariia de
chisturi intracartilaginoase. Dac mobilizarea pasiv a acestor articulaii se face n
timp util se poate spera la resorbia esutului proliferativ intraarticular i refacerea
morfologic a membranei sinoviae.
:
Enneking i colab. au studiat genunchiul imobilizat timp de 12 sptmni.
Fenomenele observate sunt superpozabile cu cele obinute la animalele de experien, att n ceea ce privete leziunile cartilaginoase, ct i proliferarea esutului
fibro-grsos intraarticular. Dup un timp, cartilajul se resoarbe i zona este invadat
de esut fibros care atinge osul subcondral. Organizarea esutului fibros determin
n final anchiloza fibroas a articulaiei. Trebuie precizat c leziunile cartilaginoase
nu apar nainte de 12 luni de imobilizare i se produc mai ales atunci cnd nutriia
cartilajului devine precar n urma atrofiei sinovialei. Preexistenta unor leziuni
cartilaginoase face ca degenerarea acestuia s se produc mult mai rapid la bolnavii
care au suferit un AVC.
Imobilizarea articular afecteaz i nutriia cartilajului prin perturbarea caliti
lor rheologice ale lichidului sinovial. Au fost incriminate i o serie de reflexe
nociceptive care determin modificarea circulaiei capilare articulare i periarticulare afectnd oxigenarea tisular i proliferarea celular precum i modificarea
colagenului cu dezvoltarea treptat a fibrozrii esuturilor conjunctive.

Aderenele capsulo-ligamentare, musculo-musculare sau musculo-osoase


reprezint un alt tip de manifestri periarticulare ale imobilizrii cu rol determi
nant n dezvoltarea redorii articulare. Fcnd abstracie de predilecia cu care se
deruleaz aceste perturbri la bolnavii cu afeciuni neurologice centrale nu trebuie
neglijat posibilitatea real ca prin manevre intempestive de kinetoterapie pasiv.
Totui, dac lum n considerare faptul c unele redori articulare pot deveni foarte
rapid ireversibile, aa cum se ntmpl la cot, metacarpofalangiene sau interfalangiene, instituirea unui program precoce de kinetoterapie pasiv (cu precauiile
necesare) este obligatoriu.
\
Calcificrile heterotope, manifestare frecvent n afeciunile sistemului nervos
central este o complicaie nedorit care va sta permanent n atenia recuperatorului
deoarece i aici pericolul iatrogeniei este foarte mare. In leziunile lobului parietal,
datorit asomatognoziei, bolnavul este expus la frecvente traumatisme fizice ale
hemicorpului paretic i dezvoltarea calcificrilor heterotope este foarte frecvent.
O complicaie redutabil care amenin bolnavii care supravieuiesc unui AVC
ischemic este algoneurodistrofia membrelor paretice, n special cea a membrului
superior. Dintre afeciunile sistemului nervos central cel mai mare potenial algoneurodistrofic l prezint n ordine descresctoare: hemiplegia, tumorile cerebrale,
boala Parkinson, boala Lobstein, traumatismele cranio-cerebrale, aa cum reiese
din cercetrile lui De Quatro i colab.
S-au descris sindroame algoneurodistrofice i dup investigaii pseudo-invazive cerebrale ca arteriografia cerebral, pneumoencefalogram.
n hemiplegia vascular cerebral ischemic, n intervalul de la 6 la 24 de luni
de la debut, un sfert din bolnavii urmrii au dezvoltat sindroame algoneurodistrofice, cel mai frecvent bipolar la membrul superior. De obicei, hemiplegiile
cu deficit neurologic predominent brahial dezvolt algoneurodistrofia membrului

superior, iar cele cu deficit neurologic pelvin la membrul inferior. Apariia unor
fenomene algoneurodistrofice ncruciate constituie o excepie.
Din punct de vedere fiziopatologic, prin prisma conceptului general de adaptare,
algoneurodistrofia a fost definit ca un sindrom dureros vasomotor dezvoltat ca un
rspuns inadecvat la un agent agresor. n concepia psihosomatic algoneurodistrofia
este o tulburare, n principal, a terenului unde ntre conflictul psiho-emoional i
tulburrile somatice nu exist o legtur specific direct, ci se interpun sistemele
vegetativ, endocrin i umoral.
n concepia informaional n care se consider c omul este supus permanent influenei mediului algoneurodistrofia este considerat ca o perturbare a
schimbului de relaii cu mediul.
Simptomele comune ale oricrei algoneurodistrofii sunt: edemul, tulburrile
vasomotorii i trofice loco-regionale, modificrile structurii osoase din zona afectat
i durerea. Toate acestea duc la impotena funcional mai mult sau mai puin
grav.
Cunoaterea mecanismelor fizio-patologice care duc la apariia acestor
simptome clinice face posibile unele intervenii terapeutice prin mijloace specifice,
cele fizical-kinetice dovedindu-se extrem de eficiente.
Fr a intra n detaliile fiziopatologiei durerii, sublinierea importanei unor
verigi importante ale lanului de manifestri anatomo-funcionale care stau la baza
declanrii durerii se impun, ca baz de discuie a modului n care se concepe
abordarea terapeutic a acestui simptom.
Algoreceptorii sunt foarte bine reprezentai n piele, fascii, tendoane, i n
adventicea vaselor. Traiectul ascendent al stimulilor algogeni este, n linii mari, de
la primul neuron senzitiv aflat n ganglionul spinal spre al doilea neuron senzitiv
din coarnele posterioare ale mduvei spinrii i de aici la neuronii talamici i
corticali. Cile aferente sunt constituite din fibre nervoase mielinizate de tip A cu
vitez de conducere mare. Pe aceast cale, se transmite senzaia dureroas imediat.
Prin fibrele nervoase amielinice de tip C care au o vitez de conducere mic, se
transmite durerea tardiv, profund, persistent. Impulsurile algogene declanate
de leziunile tegumentare sau altor structuri prevzute cu algoreceptori sunt transmise
pe calea plexurilor periviscerale sau prin trunchiurile nervoase, pn la ganglionii
spinali, de unde prelungirea centripet a acestora ptrunde n mduva spinrii
folosind calea rdcinilor spinale posterioare i face sinaps cu al doilea neuron al
cii sensibilitii dureroase aflat n cornul posterior al mduvei spinrii.
Axonul celui de-al doilea neuron pozitiv conduce impulsurile algogene prin
tractul spino-talamic pn la nucleii talamici i de acolo informaia ajunge la ariile
corticale parietale unde se realizeaz integrarea i contientizarea durerii.
220

In afara mecanismului clasic pe care l-am descris succint, se mai descriu alte
trei modaliti reflexe de transmitere a durerii. Dintre acestea, mecanismul dorsodorsal este din ce n ce mai puin acceptat astzi.
Miller i De Takats au descris alte dou modaliti de transmisie reflex a
durerii prin iritaia nervilor senzitivi. In prima modalitate, calea aferent este aceeai
pn la substana cenuie a cornului posterior din mduva spinrii. De aici ncepe
calea aferent prin ramurile comunicante albe ale lanului simpatic unde se
realizeaz alte sinapse i prin ramurile comunicante cenuii informaia ia calea
ramurilor comunicante cenuii pn la periferie. Acest arc reflex numit reflex
simpatic poate produce spasm vascular sau vasodilataie, fenomene ce se succed
n algoneurodistrofie.
Cea de a doua modalitate este reprezentat de reflexul de axon. De la zona
afectat, excitaia merge pe calea ramificaiilor neuronilor specifici att spre centru
ct i spre periferie, fr s ajung la ganglionii para vertebrali. n legtur cu
existena acestui reflex nu exist un acord unanim. Cercetrile lui Lorente de No
au condus la ipoteza unor legturi scurte prin care se explic propagarea excitaiei
aferente i explicarea apariiei tulburrilor vasomotorii pe teritorii ntinse.
Intensitatea senzaiei dureroase este n funcie de agentul algogen, gradul de
excitabilitate al neuronilor care asigur transmiterea informaiei spre scoara
cerebral i o serie de condiii determinate de teren, respectiv de personalitatea
individului. Mecanismul etiopatogenic al durerii din algoneurodistrofie este considerat a fi, n principal, mecanic. Durerea de origine mecanic este mixt, pe lng
factorul mecanic participnd n grade variabile i factorii chimici i hipoxici.
Proporional cu intensitatea durerii i dependent de gradul de nelegere al bolnavului
hemiparetic spastic, acest simptom reprezint un obstacol mai mare sau mai mic n
calea recuperrii funcionale.
Tulburrile vasomotorii din algoneurodistrofia bolnavilor cu hemiparez
spastic de etiologie vascular cerebral ischemic au la baz perturbarea arcului
reflex vegetativ. Aferentele vegetative ajung la centrii medulari prin cile vegetative sau prin nervii somatici micti. Eferenele vegetative sunt reglatorii controlnd
activitatea proprie a organelor. Calea vegetativ centrifug este format din doi
neuroni i un releu simpatic ganglionar. Fibra preganglionar este mielinizat pe
cnd cea postganglionar este amielinic i se distribuie la o structur ganglionar
sau la musculatura neted, inclusiv musculatura neted a vaselor. n acest fel,
eferenele vegetative asigur inervaia vasomotorie i pe aceea a glandelor sudoripare. Integrarea i coordonarea este realizat de centrii din hipotalamus, sistemul
limbic i scoara cerebral. Rspunsul vascular diferit nregistrat n poriunea
proximal i distal a extremitilor este determinat de faptul c n poriunea
proximal predomin esutul muscular, sistemul vascular avnd un rol predominant nutritiv pe cnd distal funcia nutritiv secundar face ca circulaia sanguin
s aib un rol preponderent n termoreglare.
221

n condiiile unor excitaii aferente foarte intense pornite de la fascii, muchi,


tendoane i n absena unui control motor adecvat, rspunsul aferent spre musculatura vasomotorie i pilomotorie precum i spre glandele sudoripare este supradimensionat i apar modificri caracteristice sindromului algoneurodistrofc, ca:
hipertonia vaselor tegumentare, hipersecreie sudoral i hipertonie pilomotorie.
Aceste modificri definesc primul stadiu al algoneurodistrofiei. Ulterior hipertonia
se epuizeaz i se instaleaz hipotonia vascular cu modificri de permeabilitate
ale peretelui vascular. Dac tulburarea reglatorie afecteaz numai sectorul arterial,
tegumentul devine palid. Cnd hipertonia este nlocuit de hipotonie sau atonie,
care de regul intereseaz i vasele capilare, pielea devine roiatic-cianotic. Deseori
n dereglarea simpatic de origine central sau periferic se observ variaii destul
de rapide ale culorii i temperaturii pielii respectndu-se ordinea succesiunii paloarecianoz.
n ceea ce privete modificrile structurii osoase, procesul patomorfologic
comun tuturor algoneurodistrofiilor l reprezint osteoporoza localizat neuniform.
Dac mecanismele generale de control al echilibrului dintre osteogenez i
osteoporoz sunt oarecum descifrate, factorii declanani ai osteoporozei ptate
din algoneurodistrofie nu au depit nc stadiul de ipotez.
Sindromul psiho-afectiv, parte integrant a comportamentului motor al
bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vascular cerebral
Metodele moderne de recuperare neuro-motorie a bolnavilor spastici de etiologie vascular cerebral se bazeaz foarte mult pe mecanismele nvrii motorii.
Dac plasticitatea sistemului nervos central este de acum o realitate pentru
neurofiziologi, suntem nc foarte departe de posibilitatea crerii unor engrame
motorii noi la bolnavii care au pierdut, prin boal sau prin traumatism, mai mult
sau mai puin din bagajul lor motric.
n cadrul procesului de nvare motorie sunt necesare o serie de condiii legate
de integritatea proceselor psihice, cum ar fi: contienta, memoria, motivaia.
Comportamentele afective sunt, n esen, reflexe complexe somato-motorii
i vegetative nnscute sau dobndite puternic influenate de necesitile biologice
fundamentale a cror realizare sau nerealizare mpiedic nsi continuarea
existenei individului sau a speciei.
Cunotinele asupra mecanismelor neurale ale comportamentului afectiv sunt
incomplete, de unde i limitele cunoaterii bazelor fziopatologice ale tulburrii
afectivitii.
Un rol important n integrarea afectivitii pare s aparin lobului frontal, n
special poriunii sale anterioare. Leziunea bilateral a lobilor frontali prin mecanism
vascular, tumoral sau traumatic, determin modificri ale afectivitii, nejustificate
de cauze exterioare specifice. Cel mai adesea se constat modificarea dispoziiei
n sensul unei euforii total nejustificate. Alteori se nregistreaz labilitate sau
indiferen psiho-afectiv.
O manifestare particular ntlnit frecvent la bolnavii cu sechele motorii dup
accident vascular cerebral ischemic este aceea de rs sau de plns spasmodic.
222

Aceast manifestare se ntlnete aproape constant n leziunile piramidalo-extrapiramidale ce caracterizeaz sindromul pseudobulbar. Patognomonice sunt imposibilitatea exercitrii controlului inhibitor voluntar precum i absena factorilor
afectogeni adecvai.
n recuperarea motorie a bolnavilor neurologici ne referim foarte frecvent la
noiunea de activitate voluntar. Este important s subliniem ce nelegem prin
acest termen deoarece are o semnificaie deosebit n tot ceea ce se leag de
recuperarea motorie a bolnavilor care au suferit o afeciune ce a interesat neuronul
motor central.
Termenul de activitate voluntar desemneaz ansamblul proceselor psihice
care anticipeaz contient aciunile ndreptate spre atingerea scopului i realizarea
lui. Activitatea voluntar are dou laturi:
- latura subiectiv, voina, care cuprinde ansamblul faptelor de contiin ce
au ca atribut anticiparea mental a declanrii aciunii nlnuite ndreptat spre
realizarea scopului propus;
- latura obiectiv care cuprinde ansamblul comportamentelor motorii reflexcondiionate corespunztoare celor subiective.
La nceputul elaborrii lor toate reflexele condiionate operante au caracter
voluntar. Realizarea ulterioar depinde de mai multe aspecte i se poate face, pentru
unele, automat, n afara cmpului contientei sau la periferia sa. De exemplu,
mersul se elaboreaz prin nvarea cu participarea contiinei pentru ca ulterior,
cu excepia pornirii i opririi voluntare, s se desfoare automat redevenind voluntar
n unele condiii speciale.
Integritatea verigilor neuronilor periferici, centrali, a cilor i centrilor de
integrare spinal i supraspinal constituie condiia necesar dar nu i suficient
pentru elaborarea i desfurarea normal a actelor motorii voluntare. Realizarea
comportamentului voluntar implic integrarea ariilor corticale senzitivo-senzoriale,
asociative i efectorii, ale sistemului piramidal i extrapiramidal cu legturi
interneuronale catenare multiple.
Actele motorii voluntare umane sunt de dou categorii: praxice i de limbaj
articulat. Apraxiile ntlnite la unii bolnavi se datoreaz leziunilor localizate, n
general, n emisferul cerebral dominant, cu excepia apraxiei de mbrcare care
predomin n hemicorpul stng n asociere cu agnozia somato-senzorial. Ambele
sunt induse de leziuni parieto-occipitale ale emisferului cerebral minor.
Tulburrile de vorbire variaz ca intensitate de la dizartrie pn la anartrie sau
afazie motorie. Leziunea intereseaz prile inferioare ale circumvoluiilor rolan
dice i ale insulei emisferei dominante.
Diferitele tipuri de tulburare a actelor psiho-motorii voluntare praxice i ale
limbajului articulat la care m-am referit anterior sunt tulburri primare i specifice.
In programele de recuperare neuromotorie a bolnavilor cu hemiparez spastic,
atenia joac un rol extrem de important.
Termenul de atenie utilizat n acest domeniu desemneaz procesul psihic de
orientare i concentrare activ asupra aciunilor n scopul cunoaterii, asimilrii
sau a evitrii lor.
223

Tulburarea ateniei reprezint un fenomen pe care l ntlnim frecvent la bolnavii


cu hemiparez spastic de etiologie vascular cerebral ischemic. Conceptul
modern asupra mecanismelor neuro-fiziologice ale ateniei se bazeaz pe datele
referitoare la activitatea formaiunii reticulate a trunchiului cerebral i conexiunile
reticulo-corticale care au o importan deosebit n determinismul ateniei voluntare.
Atenia subiectiv i comportamentul obiectiv fa de o constelaie de stimuli
depind nu numai de valoarea semnalizatoare condiionat a acesteia, ci i de starea
motivaional intern, dominant n momentul respectiv. De exemplu, acelai excitant condiional alimentar declaneaz un comportament alimentar pe fondul strii
de foame i nu mai are acest efect pe fondul strii de saietate. Se observ c de la
atenie, ajungem la o alt noiune foarte important reclamat de un program de
recuperare motor judicios construit - motivaia comportamentului.
Toate actele comportamentale motorii voluntare necesit existena strii
generale de excitabilitate a SNC corespunztoare strii de veghe pentru a se putea
desfura. n al doilea rnd se impune rolul creterii i scderii elective a excitabilitii structurilor nervoase centrale ale unui instinct particular. Dac pentru
instinctele nnscute, cum este instinctul de foame care determin un comportament
motor general de deplasare n mediu i un comportament oral, explicaiile sunt
clare, pentru alte forme de manifestare a comportamentului motor n care instinctele
primare sunt mai puin explicate, rolul strii de dominan este mai puin operant.
Trecerea sub control cortical al unor instincte primare, cum este i cel al foamei, face
ca cercetrile pe maimue la care s-a indus o hemiplegie i prin imobilizarea membrelor sntoase s-a forat reluarea activitii motorii voluntare a membrelor afectate
pentru satisfacerea necesitilor alimentare s nu poat fi extrapolate la om.
Mijloace terapeutice specifice medicinii fizice
utilizate n recuperarea neuro-motorie a bolnavilor
cu hemiparez spastic de etiologie vascular cerebral
Noiuni de kinetoterapie clasic aplicat n recuperarea neuro-motorie
a hemiparezelor spastice de cauz vascular cerebral
Pornind de la trei caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor,
activitatea motorie, capacitatea de a putea fi mobilizat pasiv i starea de repaus,
Lambling i Legrand au separat tehnicile de kinetoterapie n tehnici kinetice i
tehnici anakinetice.
Aceste tehnici au o valoare deosebit n recuperarea deficitului neuro-motor
al bolnavilor care au suferit un AVC ischemic, cu condiia s fie utilizate n deplin
cunotin de cauz i la momentul oportun.
Repausul este considerat ca fiind antonimul micrii, dar n realitate el conserv
nc o activitate psiho-senzorial i neuro-vegetativ, iar aparatul locomotor rmne
legat de sistemul nervos ctre care converg continuu informaii proprioceptive.
224

Dintre tehnicile anakinetice folosite n recuperarea motorie a hemipareticilor


spastici trebuie menionate, n primul rnd, posturile sau poziionrile.
Posturile reprezint atitudini impuse corpului n ntregime sau doar unor pri
ale sale n scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau a preveni instalarea
unor tulburri de static, de cele mai multe ori vicioase sau pentru a facilita un
proces fiziologic. Durata posturrii este variabil dar, ca regul general, ea trebuie
repetat pn la obinerea rezultatului scontat. Posturile corective sunt utilizate n
mod egal cu posturile de facilitare, de cele mai multe ori urmrind ca posturarea
unui membru sau a unui segment de membru paretic s satisfac ambele deziderate.
Meninerea posturilor corective poate fi liber (postur autocorectiv), liber ajutat
(cu suluri, chingi etc.) sau fixat (postur exteroceptiv) cu ajutorul unor orteze
statice. Oricum ar fi relizat posturarea, ea nu trebuie s provoace durere, deoarece
durerea poate genera contracturi musculare sau poate mri spasticitatea.
Profilaxia diferitelor complicaii ortopedice ale articulaiilor, previzibile n
marea majoritate a cazurilor de AVC soldat cu hemiplegie, trebuie s nceap din
stadiul acut al bolii. Tot n acest stadiu, poziionarea bolnavului n pat poate influena
n oarecare msur i gradul spasticitii ce se va dezvolta n stadiile urmtoare de
evoluie. Decubitul dorsal, flexia genunchilor, abducia forat a policelui, extensia
pumnului i dorsiflexia plantar sunt elementele cheie ale posturrii bolnavului
hemiplegie.
Posturarea bolnavului n decubit lateral pe partea bolnav asigur o informare
continu a SNC cu stimuli extero- i interoceptivi referitor la hemicorpul afectat.
Astfel se va menine, pe ct este posibil, integritatea schemei corporale. n stadiul
de hemiparez spastic posturarea pierde caracterul profilactic i devine un mijloc
terapeutic de corectare a atitudinilor vicioase instalate i un mijloc de facilitare a
activitii neuro-motorii voluntare.

FIG. 14

15 - Fizio-kinetoterapia

F/G. 15

Dintre tehnicile statice de kinetoterapie un alt interes deosebit pentru bolnavul


hemiparetic spastic l reprezint relaxarea muscular. Relaxarea muscular
recunoate dou aspecte: relaxarea general - proces aflat n strns legtur cu
relaxarea psihic i relaxarea local, proces care se refer la un gmp muscular, un
segment de membru sau la un membru n totalitate.
Pentru relaxarea general extrinsec se caut s se plaseze bolnavul n anumite
poziii din care se efectueaz o serie de manevre de masaj, vibraii etc, efectul
fiind dependent de factorii exogeni. In opoziie cu aceast tehnic se afl relaxarea
intrinsec prin care subiectul i induce el nsui relaxarea muscular, general sau
segmentar.
Metodologia de relaxare introdus n terapie de Edmond Jacobson are la baz
relaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de
contracie muscular prin antitez i lipsa contraciei.
Tehnica de lucru este urmtoarea: bolnavul n decubit dorsal, cu o pern mic
sub ceaf, genunchii uor flectai se sprijin pe un sul, membrele superioare n abducie de cea 30 cu palmele pe pat. Mediul n care se desfoar tratamentul trebuie
s fie confortabil din toate punctele de vedere: termic, acustic, luminozitate etc.
Exerciiul de relaxare se ncepe cu un prim timp respirator n care bolnavul
inspir amplu pe nas i expir pe gur. Acest lucru l face timp de 2-4 minute dup
care se trece la antrenamentul propriu-zis. Se ncepe cu membrul superior sntos,
apoi cu cel paretic i n final cu ambele. n timpul inspiraiei ample, membrul
superior se ridic de pe pat foarte lent, pn cnd degetele nu mai ating suprafaa
patului (mna este czut", cu flexia pumnului). Din aceast poziie, pe timpul
expirului prelungit, se abandoneaz brusc membrul superior care cade pe pat. Se
urmrete timp de 1 minut, respirnd linitit, perceperea noii stri de linite kinetic
total din ntreg membrul superior, comparativ cu starea de contracie anterioar.
Se repet de 2-3 ori cu fiecare membru n parte apoi cu ambele.
Pentru membrele inferioare, fr a ridica talonul de pe pat, se desprinde spaiul
popliteu de suprafaa patului (civa centimetri) n timpul inspirului profund. Se
menine timp de 10-15 secunde aceast poziie dup care trecnd la expiraie se
revine la poziia iniial. Se repet de 2-3 ori cu fiecare membru inferior n parte,
apoi cu ambele.
Al treilea segment cu care se lucreaz este trunchiul. n timpul inspirului
profund se desprinde spatele de pe pat lordoznd mult coloana vertebral dup
care pe timpul expirator se las s cad trunchiul pe pat.
Pentru relaxarea local se cunosc mai multe metode dintre care cele mai des
utilizate sunt:
- contientizarea strii de relaxare muscular ca stare invers contraciei
musculare;
- posturarea segmentului de membru n sprijin absolut pe un plan orizontal
sau n chingi cutnd prin intermediul inhibiiei centrale s suspendm orice
activitate muscular n segmentul respectiv;
- scuturarea ritmic a membrului de ctre terapeut concomitent cu efortul
bolnavului de a relaxa la maxim musculatura;
- masaj pe grupele musculare antagoniste muchilor spastici.
226

n ceea ce privete tehnicile kinetice dinamice care au la baz micarea, sub


toate formele ei, voi face cteva referiri asupra mobilizrii articulare pasive i active.
Mobilizarea pasiv a segmentelor paretice a suscitat i suscit numeroase
discuii pro i contra, dei este utilizat de secole n scopul recuperrii membrelor
paralizate.
De la afirmaia lui Merle D'Aubigne conform creia ntreaga metod de recuperare pur pasiv este nu numai inutil dar i duntoare, singura ei indicaie fiind
ntreinerea mobilitii articulaiilor ai cror muchi sunt complet paralizai", pn
la afirmaia lui Bennet, potrivit creia importana mobilizrii pasive este att de
mare nct dac nu am avea de utilizat dect o singur tehnic pentru fiecare bolnav,
n mod cert, mobilizarea pasiv ar fi aceea pe care trebuie s o alegem", s-au exprimat
toate opiniile posibile.
Definind micrile pasive, D. Gardiner arat c acestea se fac cu ajutorul unei
fore exterioare atunci cnd ne aflm n faa unui maxim de inactivitate muscular
indus de boal. Efectele mobilizrii pasive au repercusiuni asupra multor aparate
i sisteme dar induc cele mai importante efecte asupra aparatului locomotor:
- menin amplitudinile articulare n limite normale, conserv troficitatea structurilor articulare prin stimularea circulaiei sanguine locale, a secreiei, repartiiei
i a proprietilor rheologice normale ale lichidului sinovial, limitnd astfel degenerarea cartilajului;
- cresc amplitudinea micrilor articulare prin asuplizarea structurilor capsuloligamentare, prin ntinderea tendino-muscular i a esuturilor cutanat i subcutanat,
prin ruperea aderenelor ce apar ntre planurile de alunecare;
- menin sau chiar cresc excitabilitatea neuro-muscular (conform legii lui
Vekskull excitabilitatea unui muchi crete odat cu gradul de ntindere al
muchiului");
- limiteaz apariia contracturii-retracturii musculare prin ntinderea prelungit
a muchiului (reacia de alungire" descris de Kabat);
- declaneaz reflexul muscular de ntindere atunci cnd muchiul este ntins
brusc, cu rol favorabil asupra sistemului nervos i al tonusului psihic al bolnavului;
- menine memoria kinestezic pentru segmentul respectiv prin informaiile
pe care le primete SNC de la receptorii articulari i periarticulari;
- prezena permanent a kinetoterapeutului alturi de bolnav asigur meninerea
moralului acestuia din urm;
- asupra aparatului circulator micrile pasive executate ritmic au efectele
mecanice ale unui pompaj asupra vaselor mici musculare i asupra circulaiei venolimfatice de ntoarcere prevenind sau eliminnd edemele generate de imobilizare.
Dei aparent mobilizarea pasiv pare a fi o tehnic foarte simpl n cazul
bolnavilor cu hemiparez spastic de etiologie vascular cerebral trebuie s se
in seama de o serie de reguli de baz:
a) cunoaterea exact a bolii de care sufer pacientul precum i a strii
structurilor anatomice ce vor fi mobilizate;
b) alegerea poziiei bolnavului n obinerea condiiilor de relaxare maxim i
posibilitatea urmririi de ctre bolnav a micrii efectuat pasiv;
227

c) efectuarea mobilizrii pasive numai pe axele fiziologice de micare i asocierea


constant a elementelor de facilitare adecvate;
d) mna terapeutului va evita un contact prea larg cu tegumentele care acoper
grupele musculare spastice; locul i fora cu care se execut micarea pasiv trebuie
s fie prin ele nsele elemente de facilitare sau inhibiie, funcie de obiectivul urmrit;
e) va fi mobilizat analitic fiecare articulaie n parte fiind interzis mobilizarea
unei articulaii prin intermediul alteia;
f) se va evita provocarea durerii prin mobilizarea articular i n cazurile n
care amplitudinea de micare articular este foarte mult limitat antalgic ne vom
asigura de limitele n care durerea este suportabil;
g) parametrii fundamentali de execuie (fora, viteza, durata, frecvena) vor fi
adaptai permanent strii locale i obiectivului urmrit;
h) este considerat util pregtirea articulaiei de mobilizat prin proceduri de
nclzire local.
Pe lng mobilizarea pasiv pur, pentru bolnavul hemiparetic spastic prezint
importan i tehnicile de mobilizare pasiv asistat, mobilizarea auto-pasiv i
mobilizarea pasivo-activ.
Mobilizarea pasiv asistat confer toate avantajele terapeutice descrise mai
nainte cu condiia respectrii urmtorilor parametri:
- poziia de lucru corect a bolnavului i a kinetoterapeutului;
- corectitudinea aplicrii prizelor i a contraprizelor;
- alegerea judicioas a manevrelor, forei i ritmului mobilizrii.
Pentru bolnavul spastic de cauz vascular cerebral se poate urma un protocol de mobilizare articular pasiv asemntor celui descris n continuare: din
decubit dorsal se va mobiliza umrul pentru toate micrile (mai puin retropulsia),
cotul, pumnul i mna pentru toate micrile, oldul pentru toate micrile
(exceptnd extensia), genunchiul, glezna i piciorul, pentru toate micrile. Pentru
mobilizare n retropulsie a umrului i extensie a oldului bolnavul se plaseaz n
decubit ventral sau controlateral pe partea sntoas. De preferat decubitul controlateral, mult mai bine suportat.
Prizele i contraprizele se vor efectua innd cont de faptul c presiunea realizat
de contactul manual al terapeutului cu masele musculare, tendoanele i articulaiile
care intr n schema de micare constituie elemente de facilitare a contraciei
musculare. Spre exemplu, n deficitul de contracie voluntar a muchiului triceps
brahial, presiunea exercitat de mna terapeutului pe corpul muscular va crete
imediat capacitatea bolnavului de a extinde cotul i muchiul biceps brahial se va
relaxa simultan ntr-o oarecare msur.
Tehnica de executare a mobilizrii pasive poate fi diferit de la caz la caz. n
mod obinuit, se recurge la micri lente, progresive, pe toat amplitudinea posibil,
cu insisten i cu creterea presiunii la capetele cursei micrii. Pentru articulaiile
mici ale degetelor se pot face traciuni n ax care prin decoaptarea capetelor articulare
asigur un grad mai mare de micare.
228

O manevr mai deosebit o reprezint scuturarea" membrului respectiv.


Aceast manevr se efectueaz cu scopul relaxrii segmentare ca prim timp al
mobilizrii pasive sau intercalat, ntre alte manevre.
Kinetoterapeutul prinde extremitatea distal a membrului paretic i i imprim
scuturri repetate, de amplitudine mic.
Fora aplicat n mobilizarea pasiv este dependent att de momentul apariiei
durerii, ct i de experiena terapeutului care va aprecia pragul real al bolnavului
(muli bolnavi au pragul de sensibilitate modificat i reclam nejustificat durerea
din cu totul alte motive).
Viteza imprimat micrii este variabil, n primul rnd dup obiectivul urmrit.
Cnd se caut inhibiia tonusului muscular exagerat al unui muchi spastic, viteza
de ntindere muscular va fi foarte lent, sub pragul declanrii reflexului muscular de ntindere. Invers, n cazul n care se urmrete facilitarea contraciei unui
muchi, viteza de ntindere va fi mare.
Ritmul i durata mobilizrii pasive se supun acelorai reguli legate de obiectivul
terapeutic urmrit.
O edin de mobilizare articular pasiv nu trebuie s depeasc 10 minute,
dar va fi repetat de 4-5 ori pe zi.
Mobilizarea articular autopasiv se realizeaz prin mobilizarea unui segment
de membru cu ajutorul unei alte pri a corpului, direct sau prin intermediul unor
dispozitive ajuttoare. Este o metod extrem de util bolnavilor cu hemiparez de
etioiogie vascular cerebral deoarece este uor realizabil, poate fi intercalat
ntre edinele de kinetoterapie pasiv i ceea ce este mai important, nu agreseaz
pragul durerii i poate fi executat la domiciliu de ctre bolnavul instruit n prealabil.
Prin aciunea membrului sntos, se pot mobiliza foarte bine articulaiile membrului
paretic.
Mobilizarea activ implic contracia muscular voluntar a segmentului de
membru corespunztor. Deoarece contracia muscular poate fi reflex sau
voluntar, n practica recuperatorie vorbim despre dou modaliti de mobilizare
activ: reflex i voluntar.
Mobilizarea articular reflex este un instrument terapeutic foarte util n
cazurile n care deficitul de contracie muscular al bolnavului hemiparetic este
major. Practic, este vorba de acele contracii musculare ce apar ca rspuns la stimuli
senzitivi n cadrul arcurilor reflexe motorii. Aceast activitate motorie primitiv
este sursa primelor aferente proprioceptive i poate fi utilizat ca i starter" n
programul recuperrii contraciei motorii voluntare.
Practic, este vorba de acele contracii musculare reflexe ce pot fi obinute prin:
- utilizarea cu scop terapeutic a reflexului muscular de ntindere; ntinderea
brusc a unui muchi inervat determin contracia acestuia i concomitent muchii
antagoniti sunt inhibai, cel puin atta vreme ct mecanismul inervaiei reciproce
al lui Sherrington este funcional;
229

- reacia de echilibru reprezint o suit de reflexe motorii ce se declaneaz n


scopul restabilirii echilibrului corpului de fiecare dat cnd acesta este perturbat
prin aciunea unei fore exterioare;
- reflexele de poziie sau de postur, angrenate n pstrarea poziiei ortostatice,
declaneaz fenomene de contracie muscular i relaxare pe baza unor reflexe cu
punct de plecare din muchi, articulaii, tegumentele plantelor, labirint, ochi.
Mobilizarea activ reprezint, n fond, tipul de micare fiziologic a segmentului de membru luat n considerare. Efectele mobilizrii active se suprapun
celor ale mobilizrii pasive, cu meniunea c rezultatele obinute sunt mai importante
i contribuie la rectigarea sau la dezvoltarea coordonrii neuro-musculare.
Dintre modalitile tehnice de realizare a mobilizrii active, voluntare, pentru
bolnavii pe care i urmrim n cadrul cercetrii un rol deosebit l reprezint
mobilizarea auto-pasiv i mobilizarea liber. Mobilizarea activ contra rezisten,
dei face parte din aceast categorie va trebui contraindicat n toate cazurile
deoarece agraveaz deficitul neuro-motor existent.
Mobilizarea auto-pasiv este realizat prin acordarea unui ajutor bolnavului
care realizeaz activ o micare a crei amplitudine i for se afl sub parametrii
normali. Ajutorul acordat de ctre kinetoterapeut se ndreapt spre susinerea
contraciei musculare voluntare, direcionarea micrii pe toat amplitudinea i
pentru susinerea segmentului mobilizat n rolul pe care l are n desfurarea unei
micri voluntare complexe.
Pentru a mplini aceste deziderate se cere respectarea ctorva reguli generale:
- fora exterioar aplicat nu va substitui niciodat fora muscular proprie
dezvoltat de bolnav, ci o va ajuta doar;
- fora exterioar se va aplica pe direcia musculaturii asistate;
- asistarea micrii trebuie s elimine orice alte contracii musculare, n afara
celor necesare realizrii micrii dorite.
Tehnici de facilitare i metode speciale de recuperare neuro-motorie n
hemipareza spastic de etiologie vascular cerebral
Tehnicile metodelor contemporane de kinetoterapie se bazeaz pe activarea
unor mecanisme senzitivo-motorii complexe ce includ toate etajele nevrax-ului i
cer din partea recuperatorului cunotine serioase despre organizarea senzitivomotorie a activitii motorii voluntare. Influenele extero- i proprioceptive asupra
actului motor voluntar au o importan covritoare.
Kinetoterapeutul poate alege dintr-o mare varietate de metode tehnicile cele
mai adecvate bolnavului pe care l recupereaz.
Pentru o nelegere clar a datelor prezentate n continuare, este necesar
explicarea unor termeni tehnici ce vor fi utilizai. Noiunea de exerciiu terapeutic
(E.T.), se refer la orice activitate motorie repetitiv pe care un bolnav o performeaz
cu asistena sau sub supravegherea unui terapeut, n scopul de a modifica tonusul
muscular i/sau a crete fora i coordonarea micrii voluntare.
230

Termenul de facilitare neuro-muscular este folosit n text att pentru procedeele


de facilitare a contraciei musculare voluntare, ct i pentru acelea ce conduc la
inhibiia ei. Totul se refer la contextul clinic n care se acioneaz.
Facilitarea neuro-muscular proprioceptiv (PNF) se refer la orice tip de
procedur prin care aferenta senzitiv periferic din muchi, tendoane i articulaii
este folosit pentru facilitarea dezvoltrii unei contracii musculare voluntare.
Sherrington a definit conceptul de facilitare i inhibiie n termenii modului n
care stimulii experimentali sau aprui n mod natural din sistemul nervos periferic
(receptori i nervi), influeneaz excitabilitatea motoneuronilor alfa din coarnele
anterioare ale mduvei spinrii.
Orice stimul sau salve de stimuli care ajung la motoneuronii spinali, fie de la
nivel central pe cile descendente, fie de la periferie pe ci ascendente de origine
muscular sau cutanat, determin o descrcare a unui numr limitat de neuroni
(zona de descrcare), i excit subliminal ali neuroni din vecintate (zona de reacie
subliminal).
Orice stimul suplimentar care poate determina recrutarea de neuroni adiionali
din zona de grani subliminal i trecerea lor n zona de descrcare a fost considerat
ca fiind stimul facilitator.
Invers, orice stimul care determin ieirea unui numr de neuroni din zona de
descrcare i trecerea lor n zona de grani subliminal a fost considerat stimul
inhibitor. Prin aceste cercetri, Sherrington a stabilit mecanisme fiziologice de un
deosebit interes pentru terapie i recuperare.
n oricare dintre situaiile ntlnite, afectarea sistemului nervos senzitivo-motor se poate reduce conceptual pn la analiza reglrii descrcrii motoneuronilor
alfa. In cazul muchilor slabi, va trebui s se creasc rata de descrcare a moto neuronilor ce inerveaz aceti muchi, eventual prin creterea excitabilitii lor. n
cazul muchilor spastici nivelul tonic sau de repaus al descrcrii motoneuronilor
spinali ce inerveaz aceti muchi fiind exagerat, va trebui sczut ntr-un mod
oarecare.
Este demonstrat faptul c pri ale corpului precum i unele esuturi specifice
pot fi manipulate n asemenea manier nct aferentele senzitive s produc prin
mecanisme reflexe efecte excitatorii sau inhibitorii asupra activitii motoneuronilor
alfa. De asemenea, se poate induce activarea cortical prin stimularea motivaional
i/sau emoional iar prin cile descendente cortico-spinale s se modifice gradul
de descrcare al motoneuronilor printr-un mecanism motor voluntar rezidual (acele
pri ale cilor cortico-spinale i extrapiramidale neafectate de leziunea vascular).
Mecanismele de origine periferic sunt mai simple i mai bine nelese. Teoriile
lui Sherrington asupra sumaiei spaio-temporale a excitaiilor provenite de la diferite
surse i ajung la acelai motoneuron alfa conferindu-i acestuia caracterul de sumator
de impulsuri, asigur o baz teoretic suficient pentru explicarea mecanismelor
prin care acioneaz tehnicile de facilitare proprioceptiv a contraciei musculare
voluntare. Realizarea sumaiei excitaiilor are o baz anatomic evident n
convergena sinaptic a excitaiilor periferice i centrale spre motoneuroni sau
233

interneuroni comuni. Corelarea funcional a acestei convergene a fost demonstrat


i ea, prin tehnici de neurofiziologie. nregistrri intracelulare de la un singur motoneuron alfa sau de la un interneuron spinal, au demonstrat influenele stimulrii
structurilor nervoase centrale (cortex motor) sau periferice (ramuri nervoase
musculare sau cutanate).
Prin studii EMG la om, efectundu-se nregistrri dintr-o unitate motorie izolat,
s-a artat c unitatea motorie poate fi activat de excitantul voliional (prin cile
descendente ale SNC), de ctre excitaii provenite din reflexul muscular de ntindere
i de ctre stimulii nociceptivi. Deci, cel puin din punct de vedere teoretic, terapeutul
poate modifica excitabilitatea motoneuronului alfa prin stimuli suplimentari de
origine central i/sau periferic. Totodat ar fi posibil s fie inhibat activitatea
acelorai motoneuroni prin punerea n activitate a fibrelor nervoase aferente ce au
conexiuni inhibitorii cu motoneuronii respectivi. Intensitatea influenei pe care o
poate exercita terapeutul va reflecta tipul de stimul folosit, relaia anatomic dintre
partea stimulat i muchiul a crui contracie este modulat, precum i unii
parametri particulari ai stimulului. n felul acesta se poate controla sau grada efectul
modulator exercitnd o influen mai puternic iniial i reducnd progresiv aciunea
modulatorie pe msur ce bolnavul i rectig capacitatea de a mobiliza independent grupul de motoneuroni spinali sub coordonate voluntare de origine central.
Trebuie subliniat faptul c nu este necesar ca stimulul facilitator s fie capabil
s declaneze el nsui descrcarea motoneuronilor. Efectele sinaptice subliminale
sunt suficiente pentru interaciuni facilitatorii sau inhibitorii ntre stimulii periferici
i cei centrali astfel c motoneuronii pot fi trecui nspre i n afara zonei de
descrcare fr depolarizarea lor efectiv. Convergena influenelor excitatorii
periferice i centrale asupra motoneuronilor alfa st la baza facilitrii descrcrii
acestor motoneuroni prin comand voluntar folosind stimuli excitani periferici,
cum ar fi ntinderea muscular, de exemplu. Dat fiind faptul c cei doi stimuli
provin din regiuni diferite, ei trebuie s soseasc mai mult sau mai puin simultan
pentru a putea produce depolarizarea necesar depirii pragului de excitabilitate.
Ca implicaie practic reiese c este foarte important intervalul de timp dintre
comanda central a contraciei musculare i elementul facilitator periferic. Este
vorba de un interval critic pus n eviden de cercetrile lui Loya.
Efectul terapeutic de facilitare este mai puternic dac stimularea periferic
este susinut prin repetiie (de ex. baterea muchiului este mai eficient dect o
singur ntindere brusc), eventual prin folosirea unui vibrator mecanic aplicat
direct pe corpul muscular.
Se tie c cel mai simplu i cel mai cunoscut mod de facilitare periferic a
contraciei musculare voluntare const din declanarea reflexului muscular de
ntindere n muchiul de facilitat, prin ntinderea brusc a muchiului naintea
contraciei. Fibrele aferente ale reflexului muscular de ntindere au o vitez de
conducere mare i informaia provenit din fusurile neuro-musculare ntinse ajunge
pe cale monosinaptic la motoneuronul din care provine inervaia muchiului
respectiv i induce o excitaie puternic. Aceleai fibre aferente fac i conexiuni

multisinaptice inhibitorii cu motoneuronii alfa ce inerveaz muchii antagoniti celui


ce a fost ntins. Att timp ct inervaia reciproc a muchilor somatici nu este
alterat, terapeutul beneficiaz de efectul ntinderii musculare brute att pentru
facilitarea contraciei n muchiul slab, ct i pentru inhibiia concomitent a
muchiului hipertonic, antagonist.
Pe lng efectele modulatoare ale stimulrii proprioceptive descris mai sus,
exist i ali factori mai subtili care trebuie luai n consideraie atunci cnd se
lucreaz pentru recuperarea bolnavului hemiparetic spastic de etiologie vascular
cerebral.
Rmnnd tot la reflexul muscular de ntindere, o importan deosebit o are
rata de aplicare a stimulului. Receptorii musculari de ntindere produc un tren de
impulsuri i nu un impuls unic pentru fiecare stimul n parte. Frecvena trenului de
impulsuri depinde de mrimea i rata ntinderii. Deci, pentru o ntindere muscular
dat (ce se poate traduce clinic prin amplitudinea micrii), se va obine un efect
facilitator mult mai puternic dac ntinderea se efectueaz rapid sau, mai bine, se
execut ntinderi repetate ori se aplic vibraii pe corpul muscular.
Rata ntinderii este, de asemenea, foarte important ntruct relaxarea unui
muchi (efect opus facilitrii) poate fi obinut printr-o ntindere foarte lent i
susinut a muchiului respectiv. In aceast situaie fusurile neuro-musculare sunt
desensibilizate" progresiv deoarece procesul de excitaie se dezadapteaz. n felul
acesta, stimulul de ntindere se strecoar" iniial printre receptori de ntindere
fr s creasc semnificativ rata descrcrii moto-neuronilor ducnd apoi la oboseal
mecanic i lips de rspuns. La un prag normal de excitaie al motoneuronilor
spinali, dup o ntindere lent, muchiul va avea un tonus mai sczut comparativ
cu cel dinaintea ntinderii, scdere care este proporional cu rata ntinderii i durata
pe care este meninut.
Trebuie subliniat faptul c ntinderea muscular lent i susinut este cel mai
bun mijloc terapeutic de obinere a relaxrii unui muchi sau a unui grup muscular,
aa cum ntinderea brusc a muchiului este cel mai bun stimul de facilitare a
contraciei musculare voluntare.
Alte mijloace utilizate pentru facilitarea contraciei musculare voluntare sunt:
aplicarea rapid de cuburi de ghea pe tegumentul ce acoper muchii paretici
(prin activarea unor reflexe cutaneo-fuzoriale) i utilizarea (in extremis) a stimulilor
nociceptivi n scopul relaxrii unor grupe musculare extensoare, concomitent cu
facilitarea contraciei flexorilor antagoniti. n cazul bolnavilor cu hemiparez
spastic stimularea nociceptiv a plantei va induce contracia dorsiflexorilor plantari
i relaxarea tuturor extensorilor membrului inferior. Continund cu o ntindere
lent i prelungit se poate obine o relaxare de mai lung durat.
n jurul anului 1960, Margaret Rood a introdus n arsenalul terapeutic o nou
procedur bazat pe utilizarea unor stimulri mecanice sau termice blnde pe
suprafaa tegumentului care acoper muchii de facilitat. Explicaia este furnizat
de activarea sistemului gamma.
233

Cercetrile lui Anasuma i colaboratorii au relevat existena unui sistem complex de origine cortical ce asigur un efect stimulator similar celui mediat de
sistemul gamma. Stimularea pielii care acoper un muchi scheletic induce o
excitaie n motoneuronii corticali ai cror axoni descendeni, prin tractul corticospinal, fac legtura sinaptic cu motoneuronii gamma ce inerveaz muchii
corespunztori. Mecanismul opereaz selectiv astfel c stimularea ajunge exact la
muchii al cror nveli cutanat a fost stimulat.
Pe lng tehnicile de facilitare periferic a contraciei musculare voluntare, se
discut din ce n ce mai mult despre posibilitatea facilitrii centrale a activitii
motorii voluntare. Facilitarea central poate fi considerat ca o alternativ sau ca
un adjuvant al stimulrii periferice, n special pentru obinerea relaxrii musculare,
dup cum apreciaz Osvaldo Miglietta.
Aplicaia de stimul rece local se poate realiza prin mai multe metode i trebuie
fcut distincie ntre rcirea profund i prelungit care induce relaxarea muscular
i stimularea superficial, de scurt durat ce faciliteaz contracia muscular.
Efectul relaxant al rcirii profunde se poate baza pe acelai fenomen ca i
relaxarea obinut prin ntinderea lent a muchiului, cu deosebirea c reflexul de
ntindere muscular lent desensibilizeaz fiziologic receptorii la ntinderea muscular, n timp ce rcirea profund produce o blocare la rece" a procesului excitant
n receptor sau n fibrele aferente, asemntor blocajului conducerii nervoase indus
prin anestezie local.
Un muchi somatic poate fi adus ntr-o stare de flacciditate maxim ntrerupnd
toate fibrele rdcinii dorsale care conduc impulsurile aferente. Conform cercetrilor
lui Laichnen, este mai avantajos n spasticitate s se blocheze conducerea nervoas
prin rcire (care este un fenomen reversibil) dect prin dezaferentarea selectiv,
efectuat chirurgical (care este imprecis i greu de controlat).
Un alt mecanism simplu, studiat de Sherrington i utilizat apoi n practica
recuperatorie, este reflexul de retracie la stimuli nociceptivi. Deoarece acest reflex se manifest n mod obinuit sub forma unei sinergii de flexie, att pentru
membrele superioare ct i pentru cele inferioare, aplicarea de stimuli nociceptivi
blnzi poate fi utilizat n scopul facilitrii micrilor voluntare de flexie. Stimularea
masiv va induce micri pluriarticulare sinergice. Exist i o posibilitate prin care
dou influene facilitatorii periferice, dintre care una specific (constnd din ntinderea unui muchi izolat) i alta generalizat (prin iniierea unui reflex nociceptiv),
s se suprapun favorabil.
Metodele kinetoterapeutice care utilizeaz iradierile impulsurilor, reaciile
asociate, sinergiile i alte efecte rezultate din efortul maximal executat de ctre
musculatura restant i funcional, pot fi considerate ca fiind facilitri centrale
ntruct conexiunile sinaptice n care au loc excitaia sau inhibiia suplimentar, se
afl exclusiv ntre elementele SNC. Aceste metode nu recurg la stimuli periferici
pentru facilitarea contraciei musculare voluntare ci se limiteaz la recrutarea de
motoneuroni ce inerveaz muchii slabi din schema de aciune, n corelaie cu
contracia voluntar maxim a muchilor puternici.
234

Efectele acestor aciuni sunt atribuite unor circuite neuronale organizate la


nivelul cortexului, trunchiului cerebral, cerebelului i mduvei spinrii. Se consider
c exist o programare organizat de aa manier nct muchii individuali tind s
devin activi simultan sau n secvene temporare stereotipe, n timp ce sunt iniiate,
la nivelul SNC, diferite micri voluntare. Unele dintre aceste circuite transmise
genetic sunt mai mult sau mai puin uniforme pentru toi oamenii i sunt fixate
solid. Altele sunt particulare unor indivizi, ctigate n virtutea unor experiene
motorii proprii i sunt mult mai vulnerabile.
Studii de neurofiziologie ce includ stimularea unor arii disociate din cortexul
cerebral motor al maimuei, au relevat o organizare simetric de care depinde
ntreaga activitate a musculaturii somatice voluntare. Extrapolarea acestor date
conduce la ideea conform creia creierul nu recunoate muchii izolai, ci numai
micrile (Evarts). Lucrrile lui Hung i Ruch arat c, dimpotriv, creierul
cunoate" muchi individuali aflai sub controlul su; motoneuronii superiori
reprezentnd muchi individuali sunt grupai n arii distincte ale cortexului motor,
reuindu-se provocarea contraciei izolate a unor muchi prin stimularea unei
anumite arii. Dac intensitatea stimulrii crete, muchii ncep sa se contracte n
grupe corelate funcional n timpuri de contracie sinergic. Cea mai simpl
explicaie o constituie acceptarea existenei unei programri n cortexul motor, cu
conexiuni excitatorii ntre motoneuronii vecini, astfel c activitatea ntregului grup
neuronal ncepe s iradieze sau atrage n aciune grupul neuronal adiacent care
inerveaz muchii corelai funcional. Poate exist i neuroni inhibitori care sting
activitatea motoneuronilor ce inerveaz muchii antagoniti.
O mare parte din repertoriul motor normal al omului depinde de circuitele
neuronale determinate genetic i fixate solid. Tipuri de activiti motorii mai mult
sau mai puin complexe sunt construite prin nvare motorie individual i sunt
strns legate de experien, pentru a putea fi fixate. n aceast versiune, fiecare
activitate motorie identificat n repertoriul motor uman va fi reprezentat printr-un ansamblu de celule intercalate sinaptic care descarc n aceeai secven,
indiferent de modul n care este iniiat activitatea, producnd aceeai micare
evident.
Dac o asemenea organizare este o caracteristic prevalent a nivelelor cortical, trunchi cerebral, cerebel i mduva spinrii, nu este surprinztor ca un efort
fizic intens efectuat de partea sntoas, de ctre un bolnav hemiparetic spastic,
poate facilita executarea aceleiai micri de partea bolnav sau ca un muchi slab
s dezvolte o for de contracie mai mare cnd se contract n sinergie cu ali
muchi de valori normale.
Privit din punct de vedere terapeutic, valoarea facilitrii micrii voluntare
prin utilizarea reaciilor asociate, a iradierii impulsurilor sau a altor tipuri de micare
de mas, este controversat. In procesul de reorganizare motorie ce urmeaz unei
leziuni a sistemului nervos central, acest gen de activiti motorii reprezint o etap
care poate fi depit sau nu n funcie de numeroi factori, dintre care ntinderea
i topografia leziunii joac un rol foarte important. Ceea ce trebuie reinut este
235

faptul c pentru o anumit etap a recuperrii motorii, aceste micri sinergice, de


mas, reprezint unica manifestare a activitii motorii voluntare i unica surs de
feed-back senzitiv periferic pentru bolnav. Dac aceste micri se fixeaz solid
prin nvare motorie incorect i repetarea la infinit a acelorai gesturi, probabilitatea redobndirii unei activiti motorii voluntare fin coordonate, scade
semnificativ. Dac ns se exploateaz raional rezervele funcionale ale bolnavului
i aceast etap din evoluia motricitatii este exploatat n perfect cunotin de
cauz, este posibil ca n numeroase cazuri s se poat izola micri voluntare care
apoi trecute sub control voluntar s fie compuse n diferite combinaii i s se
ajung la micri voluntare complexe coordonate sau chiar la automatizarea unor
gesturi corecte. Studii anatomice i fiziologice aduc unele argumente n acest sens.
De-acum este dovedit regenerarea unor procese neuronale dup distrugeri de
esuturi n sistemul nervos central, cu reorganizarea spontan a unor reele neuronale
ce pot fi suportul unor activiti motorii mai mult sau mai puin evoluate.
Plasticitatea sistemului nervos central bazat larg pe fenomenul de redundan
reprezint potenialul necesar refacerii funciei. Conceptul reelei multiple" conform creia toate nivelele SNC sunt implicate n remedierea oricrei funcii, mai
degrab dect existena unor centrii separai pentru fiecare activitate, concord cu
ultimele date referitoare la organizarea creierului (Harris).
n afeciunile sistemului nervos central complexitatea deficitului motor este
datorat dezorganizrii activitii motorii la nivelul diferitelor etaje de integrare i
control. Cu toate c gradul de dificultate pe care l ridic recuperarea n asemenea
cazuri este foarte mare, insuficiena sau eficiena parial a altor mijloace terapeutice
(medicamentoase, chirurgicale) face ca medicina fizic, cu mijloacele ei terapeutice
specifice s ocupe un loc central n ncercarea de a ameliora funciile pierdute de
ctre aceast categorie de bolnavi. Kinetoterapia, dei este folosit de secole
constituie nc un domeniu n care cutrile i controversele sunt extrem de numeroase. Dezvoltarea unor tehnici de kinetoterapie bazate pe datele noi de neurofiziologie
a comportamentului motor a reprezentat un pas nainte i este necesar o sumar
trecere n revist a principiilor ce stau la baza celor mai comune dintre ele.
Metoda Rood a fost imaginat de Margaret Rood pornind de la patru noiuni
fundamentale de neurofiziologie:
- normalizarea tonusului muscular i evocarea rspunsului muscular dorit este
desvrit folosind stimuli senzitivi adecvai. Este nevoie de un input" corect
pentru a obine un rspuns corect;
- controlul senzitivo-motor este bazat pe dezvoltarea continu, astfel c
recuperarea trebuie s porneasc de la nivelul pe care l are bolnavul i s progreseze
secvenial spre nivele din ce n ce mai nalte ale controlului senzitivo-motor.
Rspunsurile musculare obinute reflex sunt folosite n patternuri" din ce n ce
mai complexe cu scopul de a realiza controlul supraspinal al muchilor implicai
n activitatea motorie reflex;
- fiecare micare care se execut trebuie s aib un scop precis, o finalizare
prestabilit. Cnd cortexul motor comand o micare de tipul prinde obiectul" 236

centrii subcorticali implicai n performana motorie produc facilitarea sau inhibiia


muchilor n maniera cea mai adecvat pentru a asigura micrii cel mai nalt grad
de coordonare. Senzaiile care se percep n tot cursul micrii reprezint elemente
de baz ale nvrii motorii;
- ghidajul senzitivo-senzorial este extrem de important, n special n etapele
n care tratamentul este focalizat la trunchi, membre inferioare i extremitile
proximale ale membrelor superioare, care se afl n msur mai mare sau mai
mic, sub controlul centrilor subcorticali. Dac tratamentul este axat pe dezvoltarea
performanelor motorii ale segmentelor distale ale membrelor superioare, atenia
i concentrarea voliional sunt cele mai importante, mna aflndu-se n mai mare
msur sub control cortical direct.
Caracterul distinctiv al acestei metode de recuperare neuro-motorie ce dateaz
din anii 1954-56, l constituie folosirea excesiv a stimulrii cutanate cu scopul
controlrii tonusului i a contraciei muchiului subiacent.
Cea mai eficient stimulare cutanat se realizeaz prin perierea tegumentului
sau prin trecerea rapid a unor cuburi de ghea. Dei pare misterioas, aceast
metod are o baz neurofiziologic demonstrat. Stimularea mecanic i termic
rece a pielii ce acoper muchii scheletici, duce la activarea aferentelor gamma ce
inerveaz receptorii pentru ntinderea muscular din acei muchi. Acetia vor regla
activitatea fusurilor neuro-musculare n aa fel nct va crete tonusul precum i
rspunsul contracii la ntindere.
Tehnicile specifice de stimulare utilizate n recuperarea neuro-motorie influeneaz reactivitatea neuro-muscular a bolnavului printr-o dubl aciune - negativ
i pozitiv. Tehnicile de influenare negativ sunt acele tehnici pe care le folosete
kineto-terapeutul n ncercarea de a bloca sau cel puin a reduce influena centrilor
nervoi inferiori de reglare i control al micrii. Prin tehnicile pozitive se ncearc
punerea n joc i recondiionarea reaciilor automate i a celor de integrare aflate la
nivelul etajelor superioare ale sistemului nervos central.
Metoda Bobath, bine cunoscut n practica recuperatorie, se bazeaz pe dou
principii care ilustreaz tocmai ceea ce aminteam mai sus:
- inhibiia sau suprimarea activitii tonice reflexe anormale, avnd ca rezultat
reducerea i reglarea tonusului muscular;
- facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru n secvena
dezvoltrii lor adecvate, urmat de exersarea unui program de activiti elementare.
Autorii, Bertha i Karel Bobath, subliniaz ideea conform creia scopul tratamentului nu trebuie s fie ntrirea unei musculaturi care nu este paralizat, prin
eforturi fizice care nu fac dect s creasc tonusul muscular i implicit spasticitatea.
Este esenial ca n timpul tratamentului s oferim bolnavului ct mai multe senzaii
posibile asupra tonusului muscular, posturii i a micrii.
Inhibiia activitii tonice reflexe se face prin gsirea pentru fiecare bolnav n
parte a poziiilor reflex inhibitorii. Acestea sunt, n general, poziiile diametral sau
parial opuse poziiilor pe care le adopt spontan bolnavul.
237

Facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru const n


stimularea unor micri de rspuns spontan din partea bolnavului, controlat ntr-o
postur reflex inhibitorie. Observaia clinic a faptului c o serie de activiti motorii
reflexe sunt trecute progresiv sub control voluntar a constituit ideea de la care a
plecat Brunnstrom n dezvoltarea unei noi metode de kinetoterapie pentru recuperarea hemiplegicilor.
Dup o perioad de flacciditate, cu durat variabil, apare de cele mai multe
ori o activitate tonic crescut a musculaturii hemicorpului afectat. Bolnavul nu
poate modifica voluntar aceast stare, dar exist posibilitatea producerii unor
modificri importante declannd unele reacii reflexe prin intermediul aferentaiei
periferice.
Brunnstrom consider c cel mai bun mijloc de a favoriza recuperarea micrilor voluntare la un bolnav hemiplegie l reprezint evidenierea i dezvoltarea ct
mai precoce i ct mai intens a activitilor motorii reflexe i a reaciilor motorii
primitive ce apar progresiv, dup stadiul de flacciditate. n al doilea timp, este
posibil ca pe baza primelor senzaii de micare recunoscute de bolnav, s se treac
la o participare voluntar din ce n ce mai substanial. n rezumat, tehnica descris
de Brunnstrom este o combinaie de facilitare central, stimulare proprioceptiv i
stimulare periferic, efectuate judicios cu scopul de a trece bolnavul de la stadiul
de activitate motorie sinergic de mas ntr-un stadiu intermediar de activitate
motorie voluntar dominat de sinergii. ntr-un stadiu avansat, renunnd progresiv
la sinergii, se ncearc obinerea micrilor voluntare complexe ct mai bine
coordonate.
Sub numele de Proprioceptive neuromuscular facilitation", Herman Kabat a
dezvoltat o metodologie de recuperare neuro-motorie prin micare, pornind de la
studiile de neurofiziologie a micrii, a comportamentului motor i principiile
nvrii motorii. El a observat c activitatea motorie voluntar, efortul fizic voluntar
nu se exercit n mod spontan i c n realitate nu exist activitate motorie pur.
Orice efort muscular voluntar este un rspuns la cerinele mediului exterior, o
necesitate de adaptare instantanee la modificrile mediului, modificri ce sunt
transmise creierului ca o informaie continu de semnale culese prin intermediul
receptorilor senzitivi din periferie. Cu ct bagajul informaional este mai mare,
mai ales n informaii proprioceptive, cu att rspunsul muscular este mai puternic.
Sursa principal de informaii proprioceptive o constituie contracia muscular
puternic.
Dei metoda Kabat, aa cum este ea conceput, se adreseaz mai ales recuperrii
sechelelor neuro-motorii din leziunile neuronului motor periferic i mai rar n
afeciunile sistemului nervos central, principiile metodei trebuie cunoscute deoarece
ofer recuperatorului un ghid deosebit de util n eforturile sale de a interveni n
dezordinea motorie prezent la bolnavul hemiparetic spastic.
Utilitatea apare i mai evident dac acceptm faptul c n urma unui accident
vascular cerebral ischemic ne aflm n faa unui individ ale crui funcii motorii
sunt reduse la stadiul de dezvoltare pe care l are un nou-nscut, urmnd ca n timp,
238

s se dezvolte mecanisme de reglare i control din ce n ce mai complexe, urmnd


practic schema dezvoltrii ortogenetice. Astfel:
- dezvoltarea neuro-motorie normal se face n sens cranio-caudal i proximodistal;
- dezvoltarea fetal este caracterizat de rspunsuri reflexe secveniale la
stimulii exteroceptivi; flexia gtului preced extensia, adducia umrului preced
abductia, rotaia extern o preced pe cea intern, apucarea obiectului preced
lsarea lui, flexia plantar preced dorsiflexia etc;
- activitatea reflex domin ntreg comportamentul motor, iar comportamentul
motor este ntrit de reflexele posturale;
- dezvoltarea comportamentului motor este legat de dezvoltarea receptorilor
senzitivi, vizuali i auditivi;
- ntreg comportamentul motor este caracterizat de micri ritmic reversibile,
n amplitudini complete de flexie i extensie;
- dezvoltarea motorie reclam creterea complexitii combinaiilor micrilor
membrelor; bilateral simetric, homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc
i diagonal reciproc;
- dezvoltarea motorie include i intervenia reciproc rapid dintre funciile
antagoniste, cu predominena flexiei sau a extensiei;
- dezvoltarea motorie reflect secvenele n ceea ce privete direcia micrii
de la vertical la orizontal, de la micarea oblic la cea pe diagonal;
- n comportamentul motor al adultului, micrile voluntare grosiere i de
finee, sunt selective. Postura, combinaiile de micri elementare, amplitudinea i
frecvena micrii precum i efortul necesar, sunt selectate i devin automate pe
msur ce se dezvolt performanele motorii.
Recunoaterea fr rezerve a faptului c la toi oamenii exist poteniale de a
dezvolta rspunsuri motorii mai perfecionate la solicitri, c repetarea unui act
motor conduce la nvare motorie, c o micare complex este mai uor de nvat
atunci cnd duce la o finalizare precis, reprezint punctul de pornire al metodologiei
kinetoterapiei n recuperarea neuro-motorie. Kabat duce observaiile mai departe,
stabilind patru particulariti eseniale ale micrii voluntare complexe;
- prima particularitate o constituie folosirea schemelor de micare n spiral
sau n diagonal. Aceste scheme de micare se mai numesc i scheme de iradiere,
n care fiecare micare de flexie-extensie sau de abducie-adducie este combinat
cu rotaia extern sau intern, folosind cele mai avansate direcii din dezvoltarea
secvenial a micrii. Dac schema de iradiere plaseaz grupul muscular de
recuperat n poziia cea mai alungit, muchiul este suficient de ntins pentru a
obine facilitarea rspunsului;
- a doua particularitate o constituie creterea coordonrii micrii unui segment corporal i a segmentelor ntre ele n timpul contraciei musculare voluntare
dezvoltat ntr-un segment. Micrile active se deruleaz de la distal spre proximal
n timp ce stabilitatea articular recunoate un sens invers. Micrile intersegmentare urmeaz dezvoltarea motorie normal, progresnd de la bilateral simetric la
239

homolateral i de la bilateral asimetric la alternri reciproce ale membrului superior


i inferior, pe diagonale ce includ toate cele patru extremiti;
- a treia particularitate o constituie folosirea rezistenei maxime n scopul
obinerii iradierii schemei de micare dintr-o parte a corpului n alta;
- a patra particularitate o constituie utilizarea bateriei de tehnici de facilitare
care ajut la dezvoltarea micrii sau a posturii. Aceste tehnici sunt foarte
variate: contact manual, ntindere muscular, poziionarea, presiuni, rezisten la
micare etc.
Margareth Knott i Dorothy Vess, dou discipole ale lui Kabat, au aprofundat
tehnica kinetoterapeutic stabilit de acesta din urm i au extins-o la tratamentul
unei game mai largi de afeciuni neurologice caracterizate de dezorganizarea
activitii motorii voluntare.
Elementele de electroterapie cu referire direct
la recuperarea sechelelor neuro-motorii ale bolnavilor
cu hemiparez spastic de etiologie vascular cerebral
Electroterapia a constituit de foarte mult vreme un domeniu deosebit de
atractiv pentru tratamentul sechelelor motorii pe care le prezint supravieuitorii
accidentului vascular cerebral. Sub diferite forme, corespunztor posibilitilor
tehnice existente n epoc, s-a ncercat repunerea n funcie a muchilor paralizai,
folosindu-se metode mai mult sau mai puin justificate tiinific.
Progresele nregistrate n domeniul electronicii i a electrotehnicii au permis
dezvoltarea acestui gen de terapie pe baze teoretice mult mai solide i extinderea
tratamentului la boli n care, cu ani n urm, electroterapia era proscris.
Pentru o prezentare sistematic a locului electroterapiei n recuperarea
deficitului neuro-motor al bolnavilor cu hemiparez spastic de etiologie vascular
cerebral, trebuie subliniat de la bun nceput c obiectivele crora se adreseaz
acesta terapie sunt variate i c valoarea sau eficiena sunt datorate judiciozitii
cu care se prescrie forma curentului terapeutic i a parametrilor de aplicare adecvai
strii prezente a bolnavului.
n practica de zi cu zi dou efecte sunt urmrite n mod deosebit: efectul antalgic
i efectul excito-motor asupra musculaturii striate.
Pentru combaterea durerii se pot utiliza cele mai variate forme de cureni
terapeutici cu condiia ca nainte de orice aplicaie s se descifreze ct mai exact
posibil mecanismul fiziopatologic de producere a durerii i tratamentul s fie mai
mult patogenic i mai puin simptomatic.
Dac, n ceea ce privete aplicaiile localizate pe zone mici, electroterapia
antalgic nu reclam precauii suplimentare la bolnavii hemiparetici spastici, n
cazul aplicaiilor pe suprafee cutanate ntinse va trebui s fim ateni deoarece
cantitatea mare de stimuli periferici ce bombardeaz sistemul nervos central nu
poate fi controlat i integrarea lor poate agrava deficitul motor existent. Este
cunoscut riscul de cretere a spasticitii prin stimulare electric incorect efectuat.
n ceea ce privete electroterapia excitomotorie depind stadiul galavanofaradizrii muchilor paretici, aa cum recomand Popoviciu ntr-un tratat din 1981,
240

medicina fizic a fcut progrese importante fie pe baza datelor noi de neurofiziologie
a activitii motorii, fie pe baza progresului tehnic.
Pentru o prezentare succint a electrostimulrii ca metod terapeutic n
afeciuni ale sistemului nervos central voi prezenta cele dou mari categorii de
electrostimulare utilizate n prezent:
- electrostimularea cu aciune periferic;
- electrostimularea cu aciune central.
Dintre tehnicile de electrostimulare periferic cel mai des folosit este terapia
cu cureni excitani a spasticitii" descris de Huffschmidt n anul 1968.
Pentru a trata musculatura spastic, Huffschmidt elaboreaz o metod nou ce
utilizeaz dou circuite de excitaie cu care se stimuleaz separat dar sincronizat
grupe musculare agonist/antagonist ale membrelor paretice. Stimulii electrici
constau din impulsuri izolate de form dreptunghiular cu durat de 0,2-0,5 msec.
i frecven de 0,7-1 Hz. ntre primul i al doilea circuit de excitaie exist un
decalaj de timp de 100-300 msec. n felul acesta se stimuleaz mai multe grupe
musculare, de obicei antagoniste, cu intensitate crescnd, pn la apariia
contraciilor musculare puternice. Exist o excitaie ritmic alternant a acestor
muchi, cu o ntrziere de 100-300 msec.
n privina fundamentrii teoretice a acestei metode datele sunt departe de a fi
concludente. Se emit ipoteze n care se avanseaz ideea c stimularea receptorilor
tendinoi Golgi ar fi punctul de pornire al reducerii spasticitii. Efectul stimulant
asupra muchilor ce prezint un deficit de contracie voluntar concomitent cu
efectul inhibitor asupra muchilor spastici s-ar realiza graie aciunii intemeuronilor
descrii de Huffschmidt.
Durata unei edine de electrostimulare este de 40-50 de minute, timp care
include stimularea a cel puin patru perechi de grupe musculare agoniste/antagoniste.
n general se aplic serii lungi de tratament (12-18 edine), serii care se reiau
periodic la intervale de timp variabile, dictate de scderea efectului terapeutic.
O variant a electrostimulrii pe dou canale a fost introdus n practica
recuperatorie de ctre Iatch n anul 1972.
Deosebirea fa de tehnica Huffschmidt const n faptul c al doilea canal de
stimulare (cel prin care sunt stimulate grupele musculare antagoniste muchilor
spastici) n locul impulsurilor individuale scurte, sunt folosite trenuri de impulsuri
rectangulare tetanizante.
Tot ca o stimulare pe dou canale trebuie considerat i electrostimularea cu
cureni de medie frecven. Recuperatorii sovietici folosesc aparatul Stimul 2 K"
ce debiteaz cureni de medie frecven de 2,5 kHz.
Autorii germani arat ntr-o lucrare publicat n 1978 c obin reducerea
spasticitii tricepsului sural folosind cureni interfereniali sub forma Spectru"
100-0 Hz, cu intensitate la prag i o durat de stimulare de 12 minute. Se fac trei
edine sptmnal. Rezultate similare au fost comunicate cu un an mai devreme
de recuperatori portughezi care au folosit ns forma de curent interferenial
manual" cu o frecven fix de 70 de hertzi.
O metod ceva mai complex este electrostimularea pe patru canale dup
tehnica descris de Edel. n felul acesta sunt stimulate concomitent mai multe perechi
241
16 - Fizio-kinetoterapia

de grupe musculare agoniste/antagoniste n lan continuu. De notat avantajul creterii


ratei informaiilor proprioceptive n secvene fixe (apropiate de cele fiziologice) cu
posibile repercusiuni favorabile asupra rspunsului motor central. Oricum, antrenarea
n activitatea coordonat (chiar simpl) a unui grup mai mare de muchi agonisii/
antagoniti, nu poate avea efecte nefavorabile, chiar dac nici n acest fel nu se
poate rezolva problema recuperrii deficitului de motricitate din hemipareza spastic
vascular.
Electrostimularea central, prin implantarea de electrozi n sistemul nervos
central a deschis noi perspective n recuperarea neuromotorie. Chiar dac rezultatele
nu sunt foarte ncurajatoare nu trebuie trecut cu vederea c primul pas este fcut i
drumul s-a deschis pentru cercetrile viitoare.
Posibilitatea implantrii electrozilor prin metode neurochirurgicale a condus
la ncercarea de a corecta comportamentul motor n unele cazuri grave prin
stimularea focal a unor zone cerebrale (lemnisc medial, mezencefal, nucleul
talamic ventro-medial). Dei limitat n practic, aceast metod a fost folosit
de Mundiger la 12 bolnavi spastici i s-au obinut urmtoarele rezultate: n 2 cazuri
spasticitatea a fost influenat foarte bine, n 5 cazuri - bine i n alte cinci cazuri
- moderat. Perspectiva nu pare deloc ncurajatoare.
Cooper a ncercat electrostimularea cerebelului la copii cu infirmitate motorie
cerebral. Rezultatele au fost sub ateptri. Cu mai mult succes se practic
electrostimularea medular. Dei aceast metod este utilizat n mai multe centre
de recuperare neuro-motorie, materialele documentare referitoare la rezultatele
obinute sunt relativ puine. Astfel, datele comunicate de J. Siegfried n Int. Rehab. Med.", 1980, privind tratamentul spasticitii prin stimularea electric a
mduvei spinrii, pot fi considerate ca un indicator n aprecierea eficienei acestei
metode terapeutice.
Stimularea electric de durat a mduvei spinrii pornete de la urmtoarele
consideraii generale:
a) reducerea spasticitii membrelor afectate;
b) ameliorarea sinergiilor segmentelor neafectate de paralizie;
a) revenirea controlului voluntar n segmentele la care bilanul previzional nu
indic un control eficient datorit informaiei periferice deficitare;
d) coborrea pragului de excitabilitate pentru diveri stimuli senzitivi.
Timp de cinci ani autorul a folosit stimularea medular dorsal n scopul
controlului durerii i spasticitii plasnd electrozii prin laminectomie, cnd s-a
ales sediul subdural i prin inserie percutant cnd s-a ales spaiul subarahnoidian
i epidural. Din cele 29 de cazuri urmrite, cele mai multe au fost scleroze multiple. La aceti bolnavi, printr-o stimulare de cteva minute s-a obinut reducerea
spasticitii pe durate variabile, ntre o or i 12 ore. n leziunile posttraumatice cu
ntrerupere medular sub C5 nu s-au obinut rezultate bune pe termen lung.
O atenie particular trebuie acordat tehnicilor de electrostimulare funcional.
Posibilitatea de a induce electric o contracie muscular suficient de puternic n
grupele musculare antagoniste muchilor spastici i a oferi astfel unele avantaje
funcionale bolnavilor hemiparetici spastici, a condus n zilele noastre la
confecionarea de orteze electrice capabile s asiste unele micri deficitare i s
242

creasc astfel nivelul funcional al bolnavului. Electrostimulatoarele funcionale iau gsit utilitatea n asistarea micrilor de extensie a pumnului i degetelor precum
i a dorsiflexiei piciorului.
Aceste micri active rmn cel mai greu de recuperat la bolnavii hemiparetici
spastici i totodat genereaz cele mai grave deficite funcionale.
In cazul n care dorim s asistm micarea de extensie a pumnului i a degetelor
cu scopul de a ameliora indicele funcional al minii paretice dar i pentru prevenirea
contracturii musculare ce se suprapune frecvent peste spasticitate, electrostimularea
funcional trebuie instituit precoce. Pentru a obine rezultate favorabile este
necesar s fie respectate unele condiii:
- troficitate bun a pielii antebraului;
- explicarea i nelegerea din partea bolnavului a modului de funcionare;
- control voluntar parial al muchilor flexori ai pumnului i degetelor precum
i al extensorilor i flexorilor cotului;
- mobilitate normal a umrului;
- absena tulburrilor de vedere.
Parametrii tehnici de stimulare sunt urmtorii: tensiunea la ieire de 120 V,
frecvena impulsurilor 20-30 Hz, durata impulsului 0,05-0,7 milisecunde, durata
trenului de impulsuri 3 secunde i durata pauzei dintre trenuri de 3 secunde. De
fapt, frecvena, durata impulsului i intensitatea minimal vor fi reglate de terapeut
i corectate pe parcursul evoluiei.
Pentru asistarea dorsiflexiei piciorului, electrostimularea nervului sciatic
popliteu extern permite dorsiflexia plantar n timpul fazei oscilante a pasului.
Electrostimulatorul este fixat pe gamba, iar ntreruptorul va fi montat n tocul
pantofului. Bolnavul nsui regleaz intensitatea stimulului. Iniial, acest stimulator este utilizat ca mijloc terapeutic iar ulterior ca ortez. Ca i n cazul electrostimulrii funcionale a minii, eficiena este direct proporional cu precocitatea
instituirii tratamentului. i n acest caz trebuie respectate cteva reguli generale:
- tegumente cu troficitate normal;
- nelegerea modului de funcionare;
- elasticitate muscular conservat;
- control voluntar minim al muchilor stimulai;
- conservarea vederii;
- cooperare bun din partea bolnavului.
Parametrii tehnici: tensiunea la ieire 120 V, frecvena 25 Hz, durata stimulului 0,3-3 sec. (adaptat la viteza de mers), ntrzierea dup ridicarea piciorului
30-250 msec, ntrzierea dup contactul talonului cu solul - 150 msec.
Ortezarea n recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor cu
hemiparez spastic de etiologie vascular cerebral
Orteza este un instrument ataat corpului cu scopul de a substitui fora muscular pierdut, a asista activitatea muchilor slabi, a poziiona sau a imobiliza un segment sau pentru a corecta o diformitate. Clasic, ortezele se clasific n dou categorii:
statice i dinamice. Ortezele statice nu au pri mobile, pe cnd cele dinamice au.
243

Micarea, n cazul ortezelor dinamice, poate fi provocat prin diferite sisteme:


benzi elastice, scripei, arcuri, electric etc. Aceeai ortez poate avea concomitent
mai multe utiliti. De ex. orteza dinamic de mn poate asista prehensiunea, dar
n acelai timp poziioneaz policele paralizat n poziie funcional prevenind
instalarea redorii articulare.
Ortezarea reprezint un mijloc terapeutic extrem de util n recuperarea
funcional a bolnavilor cu deficite neuro-motorii. Utilizat n scop profilactic,
ortezarea previne instalarea redorilor articulare i a poziiilor vicioase. n scop
recuperator, permite efectuarea unor micri imposibil de realizat altfel.
Aplicarea corect a unei orteze reclam un grad nalt de profesionalism format pe cunotine solide de anatomie i biomecanica. Pentru bolnavii cu hemiparez
spastic sechelar dup AVC, ortezarea se adreseaz, n primul rnd, membrului
inferior spastic i abia dup aceea membrului superior.
n ortezarea membrului inferior, prima grij trebuie s o constituie pstrarea
relaiilor normale, att statice ct i dinamice, ntre articulaiile old, genunchi,
glezn, subastragalian. n mod normal, aliniamentul articulaiilor membrelor
inferioare este bine realizat atunci cnd la o baz de sprijin de 5-10 centimetri
distan ntre maleolele interne, axele oldului, genunchiului i gleznei, se
proiecteaz n plan frontal pe o linie orizontal perpendicular pe axul mediosagital al corpului.
n plan transversal, aliniamentul segmentelor membrului inferior este realizat
n aa fel nct axele oldurilor i genunchilor sunt perpendiculare pe linia median
(n ortostatism cu deprtare de 5-10 centimetri ntre maleolele interne) pe cnd
axa gleznei este rotat cu 20-30 de grade fa de axa genunchiului. n felul acesta,
axa genunchiului servete ca linie de referin n plan transversal pentru aliniamentul
componentelor ortezei. Materialele din care se confecioneaz ortezele pentru
membrul inferior sunt: aluminiu, oel, plastic etc.
Cel mai simplu tip de ortez este scria rigid, care se traseaz la tocul
pantofului. n felul acesta, articulaia gleznei este asistat de un sistem mecanic
care limiteaz mobilitatea gleznei i are o aciune de control asupra flexiei plantare
i a dorsiflexiei, limitnd pe de o parte amplitudinile anormale de micare i
prevenind, n acelai timp, dezvoltarea contracturilor musculare. Aceast ortez
este folosit i pentru a influena controlul activ al articulaiei supraiacente. De
exemplu, blocarea flexiei plantare va induce n mod automat flexia genunchiului
i invers, blocarea dorsiflexiei piciorului va induce extensia genunchiului.
Orteza cu arc, folosit pentru asistarea dorsiflexiei plantare se poate aplica
numai n cazurile n care bolnavul are o flexie plantar activ n limite normale i
dorsiflexia este posibil (n sensul c articulaia este liber), dar fora de contracie
a muchilor lojei antero-externe a gambei este sczut.
De multe ori, n cursul programului de recuperare a mersului la bolnavii de
hemiparez spastic, ne lovim de insuficienta blocare n extensie a genunchiului n
timpul fazei de sprijin pe membrul inferior paretic. Chiar dac muchii stabilizatori
ai oldului au valori funcionale normale, recuperarea mersului este ntrziat din
244

cauza instabilitii genunchiului. Ortezarea este foarte simpl i permite reluarea


precoce a mersului. Este posibil s se aplice i orteze mai sofisticate care asigur
stabilitatea lateral a genunchiului sau asist extensia activ concomitent cu blocarea
articulaiei n extensie.
Pentru articulaiile oldului, care are micri libere n plan sagital, se folosete
banda pelvin, n special pentru controlul micrilor de abducie-adducie i rotaie
intern-extern. Limitarea extensiei oldului prin blocaj posterior este folosit atunci
cnd este necesar substituirea activitii flexorilor oldului.
Pe lng aceste tipuri de orteze, modele vechi, n ultimul timp s-au introdus n
practica recuperatorie orteze din material plastic termomodelabile, mai uoare i
mai estetice.
Cele mai des utilizate sunt urmtoarele tipuri de ortez:
a) Orteza posterioar glezn-picior, a crei aplicare trebuie s respecte urm
toarele condiii:
- deficit de for muscular variabil, inclusiv paralizia dorsiflexorilor plantari,
cu condiia existenei unei fore de contracie de valoare 2-3 a muchilor flexori
plantari;
- asigurarea stabilitii medio-laterale a piciorului n timpul ortostatismului;
- plasarea plantei pe sol, n totalitate, n timpul ortostatismului (absena unui
plat valv sau var accentuat);
- dorsiflexia pasiv a piciorului s ating 90;
- spasticit minim sau cel mult moderat;
- control motor voluntar i stabilitate a genunchiului;
- for muscular suficient a stabilizatorilor oldului;
- edem al piciorului absent sau nesemnificativ.
Bolnavul care utilizeaz un asemenea tip de ortez ctig meninerea
dorsiflexiei plantare n timpul mersului, eliminndu-se totodat forele dinamice
care tind s deformeze piciorul n var-equin. Materialul folosit trebuie s fie
termomodelabil, suficient de elastic pentru a permite flexia plantar, dar i revenirea
n dorsiflexie plantar. Suportul ortezei va fi pe faa posterioar a gambei i va fi
fixat la aproximativ 5 centimetri sub capul peroneului. Suportul metatarsian este
deosebit de important tiut fiind c punctul de aciune al asistrii dorsiflexiei plantare
l reprezint terminaia distal a ortezei. Din acest considerent, partea fix a ortezei
nu trebuie s depeasc limita de 6 mm distan de capetele metatarsienelor. Altfel
apar presiuni inconvenabile ntre plant i nclminte.
b) Orteza spinal glezn-picior se aplic dup urmtoarele indicaii:
- deficit de for de contracie voluntar a ntregului complex muscular gleznpicior, de tip flasc sau cu o spasticitate moderat a antagonitilor;
- instabilitate medial sau lateral a piciorului n timpul ortostatismului i
mersului;
- uoar reducere a forei musculaturii genunchiului, asociat deficitului motor al gleznei;
-pierderea sensibilitii proprioceptive a gleznei.
245

Acest tip de orteza este contraindicat n urmtoarele situaii:


- dezechilibru grav al raportului de for dintre grupele muscular agoniste/
antagoniste ale gleznei;
- spasticitate sever a tricepsului sural;
- edem accentuat al piciorului i a gleznei;
- diformitate fixat.
Aplicat judicios, aceast orteza permite controlul micrii n toate planurile
a piciorului, inclusiv rotaiile. Formaiunea spiral a ortezei pornete din partea
medial a plantei, trece pe faa posterioar a gambei i se termin la nivelul codilului
tibial intern. Orteza se fixeaz cu band adeziv la nivelul treimii proximale a
gambei.
c) n cazuri mai grave, se recurge la orteza semispiral glezn-picior. Indicaia
pentru acest tip de orteza trebuie s in seama de urmtoarele aspecte:
- deficit de for de contracie al muchilor eversori i dorsiflexori plantari, cu
deviaia piciorului n poziie de var-equin;
- spasticitatea tricepsului sural absent sau minim;
- instabilitatea medio-lateral a piciorului n timpul ortostatismului i mersului.
Contraindicaiile sunt aceleai ca pentru orteza spiral glezn-picior. Spre
deosebire de aceasta, care pornete din partea medial a piciorului i descrie o
rotaie complet de 360 n jurul gambei, orteza semispiral pornete de la marginea
lateral a piciorului, trece n jurul gambei n sens opus ortezei precedente i acoper
un unghi de 180. Astfel, confer o rezisten mare mpotriva tendinei de deviaie
a piciorului n poziie de var-equin.
d) Orteza solid glezn-picior este indicat n urmtoarele situaii:
- spasticitate sever a tricepsului sural cu deformaia piciorului n var-equin
n timpul ortostatismului i mersului;
- deficit important de for de contracie voluntar sau paralizia att a
dorsiflexorilor ct i a flexorilor plantari;
- extensia activ a genunchiului normal sau uor deficitar;
- durere la mobilizarea gleznei (criteriu unic suficient);
- absena edemelor masive ale piciorului i ale gambei.
Aceast orteza mpiedic micrile n complexul articular glezn-picior. Este
util bolnavilor hemiparetici spastici care se pot deplasa, dar sunt limitai n aceast
activitate de poziiile vicioase pe care le ia piciorul n timpul mersului.
Pentru corectarea deviaiilor genunchiului n var, valg sau recurvatum, se
folosesc orteze de genunchi supracondiliene. Condiia sine qua non este ca deviaia
s se reduc prin ortezare i orteza s asigure meninerea aliniamentului articular.
Orteza supracondilian este confecionat din plastic laminat i este aplicat
i fixat, proximal, la trei centimetri deasupra rotulei iar distal, la aproximativ
apte centimetri deasupra maleolei tibiale. Se utilizeaz n special pentru prevenirea
deviaiei n recurvatum a genunchiului. Contrarezistena posterioar se aplic pe
regiunea poplitee n aa fel nct s nu limiteze flexia genunchiului n timpul
mersului i n timpul poziiei aezat. Pe lng prevenirea deviaiei n recurvatum
a genunchiului, aceast orteza amelioreaz i stabilitatea lateral a genunchiului.
246

Bolnavilor cu deficit sever de contracie a aparatului extensor al genunchiului,


la care se asociaz i un deficit al muchilor dorsiflexori plantari, le putem asigura
un mers funcional folosind orteza supracondilian genunchi-glezn. Condiia
necesar o reprezint conservarea unei fore de contracie muscular ct mai apropiat de normal a muchilor extensori ai oldului i absena contracturii flexorilor
oldului i genunchiului. Aceast orteza combin modificarea protezei tibiale
supracondiliene cu orteza supracondilian i cu principiile de aliniament ale protezei
bontului lung de coaps. Astfel, prin imobilizarea gleznei i piciorului n poziie
de equin, se induce pasiv extensia genunchiului n timpul ortostatismului i mersului.
De fapt, acest principiu de a plasa piciorul n equin pentru a obine stabilitatea
genunchiului este preluat din chirurgia ortopedic. Ca tehnic operatorie corectiv
are dezavantajul inducerii recurvatum-ului de genunchi, dup un timp. n cazul
ortezrii, tendina la recurvatum este controlat efectiv prin fora static aplicat n
regiunea poplitee. Stabilitatea medio-lateral a genunchiului este asigurat prin
extensia supracondilian a ortezei. Ctigul funcional pe care l aduce aceast
orteza const n reducerea considerabil a consumului energetic n timpul mersului,
chiar dac flexia genunchiului nu este influenat semnificativ.
Ortezarea membrului superior paretic ridic alte probleme, legate de particularitile funcionale ale acestui membru.
Conservarea funciei minii, prevenirea instalrii contracturilor musculare i
asistarea unor funcii parial pierdute ale minii sunt problemele cele mai dificile
pe care trebuie s le rezolve recuperarea funcional a bolnavilor hemiparetici
spastici.
Pe lng mijloacele terapeutice active, fizical-kinetice, ortezarea ocup un rol
deosebit de important. Pentru ndeplinirea obiectivelor enunate mai sus, s-au
imaginat numeroase modele de orteze, aplicabile n cele mai variate condiii motorii
pe care le prezint mna posttraumatic sau neurologic.
Utilizarea ortezei devine realmente eficient numai n cazurile n care deficitul
funcional a fost corect analizat i s-a ales modelul adecvat de orteza.
Orteza static are un rol terapeutico-recuperator limitat la prevenirea instalrii
deformaiilor articulare i eventual asistarea unor micri active (indirect, prin
asigurarea unei poziii articulare facilitatoare pentru contracia muchilor ndemni).
Pornind de la funcia principal a primatelor, aceea de a folosi opozabilitatea
policelui fa de celelalte degete, ortezarea minii i-a fundamentat i s-a dezvoltat
pe principiul respectrii unei poziii convenabile a policelui, poziie capabil s-i
permit s fie opus indexului i mediusului.
Orteza dinamic acioneaz asupra motilitii prin modificarea amplitudinilor
de micare articular i a forei de contracie muscular. Aceast orteza poate fi
considerat i ca o form particular de manipulare articular.
Orteza dinamic pentru mn folosete fora de contracie muscular generat
de muchii indemni sau fora extern generat de arcuri, benzi elastice etc.
Aa cum kinetoterapia activ este superioar celei pasive, aa orteza dinamic
este superioar celei statice, chiar i n recuperarea mobilitii articulare.
247

Ortezele folosite pentru recuperarea deficitelor de for de contracie muscular,


creterea amplitudinilor de micare, asistarea unor micri performante parial sau
incorect, sunt temporare i trebuie confecionate pentru fiecare bolnav n parte n
funcie de condiiile locale i obiectivul urmrit. n alegerea tipului de ortez, se
pornete de la examenul static al minii urmrind dac exist posibilitatea meninerii
poziiei funcionale n repaus; dorsiflexia pumnului la 15-30 de grade, poziia
neutr sau uoar nclinare cubital a minii, flexia parial a MCF, IFP a degetelor
II-V i abducia cu semipoziia policelui.
In repaus, mna ia aceast poziie datorit echilibrului forelor biomecanice
ce pot fi rezumate astfel: conformaia particular a articulaiilor, proprietile rheoelastice ale ligamentelor, tendoanelor i pielii, precum i aciunea muchilor afereni
ce au inervaia intact.
Pentru o ortezare corect a minii trebuie s se respecte urmtoarele reguli
generale:
- orteza trebuie s urmreasc conturul minii i al antebraului, ct mai intim
posibil;
- lungimea trebuie s fie suficient (2/3 din lungimea antebraului) fr a
stnjeni micrile cotului;
- trebuie s asigure cele 15-30 de grade de extensie a pumnului;
- limea piesei de la nivelul antebraului trebuie s fie suficient pentru a
permite stabilitatea ortezei;
-proeminenele osoase trebuie protejate de presiunea direct produs de ortez;
- vor fi respectate arcurile anatomice ale minii;
- degetele vor fi plasate ntotdeauna n poziie funcional;
-piesele pentru degete i police trebuie s fie suficient de lungi pentru a asigura
un suport adecvat, dar fr a mpiedica realizarea anselor normale i fr a exercita
presiuni anormale;
- policele va fi plasat ntotdeauna n abducie i n opoziie fa de index;
- sistemul de prindere al ortezei trebuie s fie uor manevrabil.
Pe lng aceste principii generale, este necesar ca n timpul utilizrii ortezei
n cadrul programului de recuperare s se urmreasc o serie de aspecte legate
direct de acest act terapeutic. Recuperatorul trebuie s rspund n momentul
aplicrii unei orteze de mn, la cel puin zece ntrebri:
1. orteza aleas este cea mai indicat pentru bolnav;
2. orteza aleas asigur maximum de funcionalitate;
3. la 30 de minute de la aplicarea ortezei se observ sau nu zone de eritem pe
tegument;
4. eritemul aprut dispare dup 15 minute de la ndeprtarea ortezei;
5. fora de traciune a sistemului dinamic al ortezei este sau nu perpendicular
pe segmentul a crui activitate este asistat;
6. fora de traciune este sau nu este bine dozat (asigur sau nu o amplitudine
ce depete uor amplitudinea normal);
248

7. fora de traciune se distribuie pe cea mai larg suprafa posibil sau este
limitat pe o zon restrns;
8. modificarea periodic a forei de traciune are sau nu are influen favorabil
asupra creterii amplitudinii articulare;
9. prin ortezare se obine sau nu relaxarea minii n poziie funcional;
10. prin ortezare se ctig posibilitatea unei prehensiuni globale sau a unor
pense de finee.
Complexitatea problemelor ce stau n faa ortezrii corecte a minii rezid nu
numai din aspectele medicale prezentate succint mai sus, ci mai ales din alegerea
materialelor ce se folosesc pentru confecionarea ortezei. Aceste materiale trebuie
s ntruneasc o serie de condiii: termomodelabilitate, toleran cutanat perfect,
rezisten i elasticitate particular, posibilitatea ntreinerii din punct de vedere
igienic etc.
Terapia ocupaional n recuperarea hemiparezei spastice
de etiologie vascular cerebral
n cadrul programului complex de recuperare neuro-motorie, terapiei ocupaionale i revine sarcina de a perfeciona coordonarea neuro-muscular, de a netezi"
micrile voluntare redobndite prin kinetoterapie i de a ngloba n activiti
gestuale utile autoservirii toate achiziiile motorii ale bolnavului.
Principiile fundamentale de aplicare a terapiei ocupaionale se bazeaz pe
urmtoarele elemente practice:
- evaluarea deficitului neuro-motor (evaluare diferit de aceea efectuat de
kinetoterapeut, urmrind n special stadiul funcional al bolnavului);
- alctuirea programului de terapie ocupaional trebuie s rspund urmtoarelor deziderate:
a) restabilirea funciei neuro-motorii n raport cu necesitile autoservirii
i a exersrii meseriei (aceeai ca naintea mbolnvirii sau alta, n funcie de
capacitatea funcional restant);
b) abordarea terapeutic a disfunciilor senzitivo-motorii;
c) antrenamentul utilizrii ortezelor n activitatea gestual zilnic;
- explorarea prevocaional a bolnavului n raport cu deficitul motor restant;
- stabilirea programului de activitate zilnic la domiciliul bolnavului.
Datorit marii variabiliti a deficitului motor ce apare la bolnavii care au
supravieuit unui accident vascular cerebral, evaluarea corect se va axa pe
particularitile fundamentale caracteristice afectrii neuronului motor central i
va ncerca s stabileasc n ce msur deficitul motor se interfereaz cu funciile
de integrare.
Terapia ocupaional urmrete trei mari obiective: restabilirea funciei fizice,
tratarea disfunciilor senzitivo-motorii i selecionarea activitilor utile n scop
terapeutic i recuperator.
249

Restabilirea funciilor fizice constituie un prim obiectiv pentru a crei ndeplinire trebuie respectate urmtoarele principii fundamentale, universal valabile n
toate cazurile de afectare a sistemului nervos:
1. mbuntirea forei de contracie muscular i a controlului voluntar al
micrii;
2. creterea mobilitii articulare i meninerea supleei articulaiilor segmentelor afectate;
3. mbuntirea micrilor manuale de finee, sub control vizual permanent;
4. creterea dexteritii n gestualitatea uzual i n cea profesional;
5. creterea rezistenei la efort.
n leziunile sistemului nervos central ne aflm n faa unui deficit neuro-motor complex care asociaz perturbri ale tonusului muscular, tulburarea coordonrii
micrii, afectarea sensibilitii i a senzorului.
Pentru aceti bolnavi obiectivul major al terapiei ocupaionale trebuie s l
constituie dezvoltarea maxim posibil a funciilor de integrare prin creterea
volumului de informaii senzitive i senzoriale, monitorizate n aa manier nct
rspunsul motor s fie ct mai adecvat. La aceti bolnavi, evitm de la bun nceput
activitile ce reclam for de contracie muscular mare pentru a nu accentua
dezordinea tonusului muscular. Pe msur ce controlul motor i coordonarea
activitii musculare se mbuntete, se trece progresiv la dezvoltarea forei i a
rezistenei musculare.
Tulburrile senzoriale ce se ntlnesc frecvent n leziunile sistemului nervos
central, constituie obstacole serioase n desfurarea activitilor cotidiene, chiar a
celor mai simple. Renvarea bolnavului s perfecioneze unele activiti motorii
elementare, cum sunt: activitatea de transfer (n pat, n fotoliu, n main etc),
mobilizarea fotoliului rulant, mbrcarea, igiena personal sunt sarcinile terapiei
ocupaionale.
Selecionarea activitilor n cadrul programului de terapie ocupaional trebuie
s in seama de urmtoarele dou aspecte:
- care este ponderea pe care o are afectarea sistemului efector (musculo-articular) n generarea deficitului funcional;
- care este ponderea afectrii activitii nervoase superioare n generarea
deficitului funcional.
Pentru a determina ponderea celor dou componente ale deficitului funcional
este util aceast schem simplificat care ilustreaz destul de bine starea sistemului
efector i pe aceea a activitii nervoase superioare.
Aprecierea sistemului efector:
- mobilitate general: unilateral, bilateral, reciproc, adaptare la schimbarea
condiiilor de baz;
- analiza micrii la nivelul articulaiilor interesate; micarea se execut n
amplitudine complet sau incomplet, musculatura interesat este capabil s
dezvolte o contracie izometric (concentric, excentric), izometric, exist sau
nu coordonare ntre agoniti i antagoniti, sinergiti i neutralizatori, se realizeaz
sau nu stabilitatea articular n timpul efecturii micrii solicitate.
250

Aprecieri asupra activitii nervoase superioare:


- nivelul coeficientului intelectual, vrsta mental n raport cu vrsta
cronologic, capacitatea de concentrare i de nvare;
- adaptarea la nevoile psihologice i la deficitul de percepie existente,
orientarea temporo-spaial, recunoaterea schemei corporeale;
- relaii interpersonale, comunic" cu terapeutul sau cu ali bolnavi sau se
izoleaz i este refractar la orice colaborare.
Un alt aspect important al terapiei ocupaionale l constituie evaluarea prevocaional.
n recuperarea sechelelor accidentului vascular cerebral deficitul funcional
de gravitate variabil rmne, de multe ori, neinfluenat de eforturile recuperatorilor
i de cele mai multe ori bolnavii nu i mai pot exercita profesiunile pe care le-au
practicat nainte de mbolnvire. Terapiei ocupaionale i revine sarcina de a aprecia
judicios capacitatea motorie restant i n funcie de aceasta s reorienteze
profesional bolnavul spre activiti accesibile lui, este o problem cu serioase
implicaii sociale ce implic o mare responsabilitate. Etapele pe care trebuie s le
parcurg bolnavul n vederea reprofesionalizrii pot fi rezumate astfel:
- evaluarea complet a activitii neuro-motorii n corelaie cu solicitrile
impuse de noua profesiune;
- alegerea celor mai eficiente mijloace ajuttoare (orteze, fotoliu rulant,
automobil adaptat etc.) i antrenarea funcional n condiiile artificiale create;
- asigurarea condiiilor optime de comunicare cu cei din jur.
Este evident c programul de recuperare al bolnavilor care au suferit un accident vascular cerebral i prezint un sindrom hemiplegie, orict de bine ar fi
organizat n spital, nu poate fi continuat pe toat durata bolii n mediul spitalicesc.
Programul de recuperare neuro-motorie amorsat n spital va trebui continuat la
domiciliul bolnavului. Membrilor de familie le revine sarcina de a continua asistarea
micrilor deficitare, ntreinerea ctigurilor funcionale etc. n acest scop instruirea
adecvat a membrilor de familie este o sarcin obligatorie att pentru kinetoterapeut,
ct mai ales pentru specialistul n terapie ocupaional. Acesta va stabili programul
de activitate zilnic a bolnavului i va aduce modificrile care se impun odat cu
progresele pe care le realizeaz bolnavul. Dei nu face parte integrant din terapia
ocupaional, terapia de recuperare neuro-motorie folosind feed-back-ul electromiografic i-a gsit loc n arsenalul terapeutic i faciliteaz mult recuperarea
gestualitii funcionale a bolnavilor hemiparetici spastici.
Att cercetrile neurofiziologice ct i cercetrile moderne comportamentale
i-au concentrat atenia asupra posibilitilor de utilizare a feed-back-ului senzorial
n iniierea activitii motorii elementare i performarea consecutiv a micrilor
complexe, coordonate.
Experienele clasice de denervare a unui membru aduc dovezi de necontestat
n ceea ce privete faptul c stimulii motorii depind de aferentaia senzitivosenzorial. La maimuele la care s-au secionat rdcinile posterioare ntrerupndu-se aferentaia provenit din membrul superior, comportamentul motor este identic
cu cel din cazul unui membru complet paralizat. In fapt, tulburrile funcionale
251

secundare denervrii senzitive, depesc cu mult tulburrile motorii induse de leziunea


ariei motorii corticale. Exist dou explicaii posibile pentru faptul c n ciuda unui
control central indemn, membrul este total nefuncional:
/. seciunea rdcinilor posterioare provoac o disfacilitare" masiv. Adic,
n lipsa influxului provenit din receptorii pentru ntindere din muchii membrului
afectat, motoneuronii ce inerveaz aceti muchi devin aa de deprimai nct sunt
incapabili s reacioneze la salvele de impulsuri ce sosesc pe cile motorii centrale.
2. Datorit faptului c animalul este privat de aprecierea kinestezic exact
asupra poziiei membrului afectat, acesta nu are fundamentul necesar pentru a genera
salva de impulsuri descendente potrivite, pentru a stabiliza membrul n atitudini
fixe necesare declanrii micrii voluntare.
Nu se poate stabili cu certitudine dac una sau alta dintre explicaii este cea
valabil. Se pare c particip ambele. Concluzia indiscutabil este c stimulul motor tonic postural i cel fazic sunt defectivi n lipsa aferentelor senzitivo-senzoriale.
Se poate conchide deci c stabilitatea postural ca i micrile voluntare normale
depind de acurateea feedback-ului senzitiv.
Chiar un individ normal din punct de vedere neurologic poate prezenta
fenomene de micri patologice prin introspecie, evocnd situaii n care a forat
foarte mult performanele motorii sau a fost supus unor eforturi fizice ce au dus la
oboseal muscular excesiv. n mod obinuit, interpretm anumite senzaii ce
provin din extremiti (parestezii, ndemnare, stngcie) ca fiind oboseal muscular. Aceste senzaii distorsionate pot fi responsabile pentru lipsa de coordonare
(de ex. tremurturile fac imposibil meninerea unei poziii fixe sau efectuarea
unei micri line ntre dou amplitudini extreme).
Datorit asemnrii dintre aceste condiii i simptomele din anumite boli
neurologice cu interesarea activitii neuro-musculare, este ndreptit prerea
conform creia o parte din simptome sunt rezultatul feedback-ului distorsionat.
Aceste distorsiuni pot rezulta din leziuni ale sistemului nervos central care
intereseaz fie ariile receptoare, fie mecanismele ce controleaz sensibilitatea
receptorilor kinestezici. n acest context, este posibil ca efectele favorabile ale
stimulrii periferice s fie, n parte, rezultatul facilitrii senzoriale i al activitii
motorii propriu-zise. Masajul i manipulrile articulare pasive pot fi eficiente prin
creterea informaiilor senzitive de la membrul afectat. Suplimentul de stimuli
provenii de la piele, muchi i ali receptori kinestezici poate mri probabilitatea
ca membrul respectiv s fie mai bine utilizat printr-o contientizare mai bun a
poziiei sale n spaiu precum i a activitii sale. Kinetoterapia pasiv poate contribui
la meninerea sensibilitii normale a receptorilor pentru ntindere muscular (prin
prezervarea elasticitii normale a fibrelor intrafiizale) i/sau ajut bolnavul s
stabileasc noi modaliti de corelare ntre tipurile de sensibilitate tactil (rezultat
din stimulrile mecanice i termice) i diferitele poziii ale membrului. Pentru
maximalizarea acestui efect, kinetoterapeutul trebuie s nvee bolnavul ca n timpul
execuiei micrii s urmreasc vizual performana motorie realizat. Reeducarea
neuromotorie poate fi realizat ajutnd bolnavul s stabileasc o nou relaie ntre
252

poziia i micarea segmentar, pe de o parte i senzaiile reziduale tactile i


kinestezice, pe de alt parte. De exemplu, poziia articulaiei cotului poate fi strict
monitorizat n termenii controlului tactil i a senzaiilor termice care vin din ariile
cutanate ce acoper poriunea distal a bicepsului i partea proximal a flexorilor
antebraului. Rezultatul reeducrii motorii depinde n mare msur de posibilitatea
bolnavului de a se concentra asupra senzaiilor oferite de poziia i de micarea
segmentului afectat, a senzaiilor suplimentare oferite de terapeut, n compensaie
pentru senzaiile normale pierdute prin boal.
Feed-back-vX electromiografic al semnalelor electrice ce traduc activitatea
muscular, monitorizate vizual i/sau auditiv, permite nvarea controlului voluntar
al activitii motorii, chiar la nivelul ultrafin de unitate motorie. Basmajian a introdus
tehnica de automonitorizare utiliznd feed-back-ul reprezentat de activitatea motorie
proprie a bolnavului.
De fapt, biofeed-back-ul este considerat astzi ca o tehnic tiinific utilizat
n recuperarea multifuncional. Conceptele fundamentale ale acestei metode
jaloneaz trecerea la un nou tip de medicin - medicina comportamental.
Reeducarea comportamental pune accentul pe utilizarea unor tehnici prin care se
poate influena favorabil orice modificare comportamental, de la obezitate, pn
la tulburrile ritmului cardiac.
Biofeed-back-ul ca tehnic terapeutic a aprut n 1969 cnd la Santa Monica,
n California, a luat fiin Biofeedback Research Society". Tema comun de
cercetare n acest domeniu deriv din demonstraiile fcute n jurul anilor '60 asupra
capacitii umane de a modifica voluntar activiti fiziologice incontiente, cu
condiia ca acestea s fie monitorizate prin dispozitive electronice de diagnostic.
Prin concentrarea voinei subiectului asupra activitii fiziologice urmrite,
semnalele electronice care indic nivelul respectivei activiti, pot fi modificate
voluntar fie n sensul creterii, fie n sensul descreterii lor. Dei implicaiile practice sunt limitate pentru EEG i EKG, electromiografia i-a ctigat un loc de
frunte n recuperarea neuro-motorie.
nc de la nceputurile electromiografiei, urmrirea de ctre bolnav a
zgomotului generat de potenialele de unitate motorie dezvoltate activ, a fost utilizat
de exploraioniti pentru gradarea forei de contracie a muchiului explorat.
Marinacci i Horande au fcut scurte meniuni despre posibilitatea folosirii
informaiei sonore, ce reflect fidel activitatea neuro-muscular, n recuperarea
diferitelor deficite neuro-motorii. Ei au observat c bolnavii cu diferite afeciuni
neuro-motorii care au fost supui n repetate rnduri la explorri electromiografice,
au recuperat mai rapid fora de contracie muscular deficitar dect bolnavii la
care aceast explorare s-a efectuat o singur dat.
Basmajian i colaboratorii si au dezvoltat mult cercetarea mecanismelor de
aciune a feed-back-ului electromiografic i au conceput o serie de aparate ce permit prezentarea performanelor motorii proprii ntr-o manier perfect accesibil
nelegerii bolnavului.
253

Schem orientativ de recuperare neuro-motorie a


bolnavilor hemiplegiei
Datorit nenumratelor aspecte particulare fiecrui bolnav hemiplegie nu se
poate vorbi de un program standard de recuperare. Mijloacele terapeutice folosite
n secvenialitatea optim trebuie stabilite pentru fiecare bolnav n parte.
Dei individualizarea tratamentului este condiia esenial a reuitei recuperrii,
o serie de principii generale trebuie cunoscute i respectate pe toat durata
programului de recuperare neuro-motorie.
Ideea pe care trebuie s se cldeasc orice program de recuperare neuro-motorie
poate fi comprimat n urmtoarea fraz: angrenarea bolnavului ntr-un program
bine stabilit care s-i permit redobndirea i renvarea performanelor motorii
pierdute precum i un nivel funcional i intelectual corespunztor gradului de
disfuncie cerebral prezent".
Pentru recunoaterea substratului deficitului neuromotor este obligatorie
evaluarea atent a manifestrilor centrale i periferice induse de leziune.
Cele mai importante manifestri centrale sunt:
- tulburri psihice de la instabilitatea emoional pn la cele mai grave
manifestri;
- tulburri de comunicare (vorbire, scriere);
- deficiene vizuale;
- afectarea auzului;
- incontinen sfincterian vezical i/sau anal;
- durere talamic.
Manifestrile periferice ce trebuie umrite n mod obligatoriu sunt:
- funcia motorie voluntar;
- mobilitatea articular;
- spasticitatea;
- rigiditatea;
- ataxia;
- clonusul piciorului i al minii;
- astereognozia;
- alte tulburri de sensibilitate;
- contracturile i retraciile musculo-tendinoase.
Toate aceste date culese de recuperator trebuie adunate ntr-o ordine accesibil
nelegerii rapide a modificrilor constante.
Pentru aceasta s-au imaginat nenumrate fie de evaluare, de la cele mai simple
la cele mai sofisticate.
n leziunile de emisfer drept, tulburrile de orientare spaial ridic probleme
deosebite, recuperarea fiind adeseori insuficient n ciuda faptului c funcia pur
motorie este relativ bun.
Aceleai limitri ale eficienei recuperatorii le ntlnim i la bolnavii cu leziuni
cerebrale severe care au tulburri de memorie i nu pot coopera la programul
254

terapeutic. Cele mai grave leziuni sunt cele de lob parietal. Pe de alt parte, sindromul
depresiv i tendina la abandon ntlnite la unii bolnavi cu leziuni cerebrale difuze,
aterosclerotice, nu constituie o piedic de netrecut n calea recuperrii, cu condiia
trezirii interesului bolnavului pentru acest gen de tratament. Rolul determinant l au
familia i cei din anturajul apropiat al bolnavului.
Afazia, dei ridic probleme serioase de comunicare ntre bolnav i recuperator,
nu constituie element major de prognostic funcional rezervat. Se pot gsi mijloace
de supleere a vorbirii (imitaie, scriere etc.). Agitaia afazicului nu este datorat
faptului c ar avea tulburri psihice, ci imposibiliti de comunicare.
Hemianopsia sau cecitatea monocular sunt manifestri secundare trombozei
arterei retiniene. Recunoaterea lor este obligatorie pentru a nva bolnavul nc
de la nceput s-i suplineasc voluntar deficitul vizual prin micri compensatorii
ale capului i privirea obiectului cu ochiul sntos.
Surditatea constituie un handicap sever pentru recuperarea neuro-motorie i
trebuie cutat cu atenie deoarece adeseori lipsa de cooperare a bolnavului se
datoreaz tocmai acestui fapt.
O protez auditiv va determina schimbri spectaculoase n comportamentul
bolnavului.
Persistena tulburrilor sfincteriene este un element major de prognostic
funcional nefavorabil.
Sindromul talamic al hemiplegicului se asociaz cu tulburri emoionale i de
personalitate. Diagnosticul durerii talamice (centrale) se va face prin eliminarea
posibilitilor periferice de generare a durerii. Caracteristic durerii talamice este
senzaia atroce de arsur perceput n jumtatea corpului i ineficienta total a
analgezicelor.
Fora de contracie muscular voluntar a segmentelor afectate nu are o valoare
prognostic funcional cert (de exemplu, nu este obligatoriu ca un bolnav care
are o for de contracie voluntar bun din poziia de decubit dorsal, s poat realiza
performane funcionale bune n poziia ortostatic i, invers, bolnav cu deficit de
for n membrul inferior poate s mearg atelat dac are coordonarea bun).
Spasticitatea membrului superior constituie un element negativ pentru
recuperarea funcional. In membrul inferior, spasticitatea trebuie interpretat ca
un element de prognostic favorabil pentru ortostatism i mers, dar limitativ pentru
desfurarea normal a pasului de partea membrului afectat.
In cazurile n care ntlnim rigiditate muscular, aceasta se datorete leziunilor
preexistente ale ganglionilor bazali sau este vorba de extensia infarctului cerebral
sau a hemoragiei cerebrale. Oricum, rigiditatea membrelor influeneaz negativ
prognosticul funcional prin limitarea micrilor voluntare pe care o induce.
Ataxia reprezint cel mai sever deficit periferic i compromite recuperarea
motorie chiar i la bolnavii care au conservat o for de contracie muscular
voluntar eficient.
Asterognozia, greu de recunoscut la bolnavul afazic, sau cnd este bilateral,
ridic obstacole n recuperarea micrilor de finee ale minii.
255

Clonusul piciorului se asociaz cu spasticitatea sever i are aceeai valoare


prognostic funcional cu aceea a spasticitfii musculare la membrele superioare.
Pentru a nu stnjeni ortostatismul i mersul, trebuie eliminat prin ortezare, infiltraie
sau chirurgical.
Pentru obinerea unei imagini ct mai reale asupra profilului fizic i psihic al
bolnavului s-au imaginat o serie de teste, scale, fie de urmrire care s-i cuantifice
ntr-un fel capacitatea neuro-psiho-motorie a bolnavului i s permit o oarecare
obiectivizare a rezultatelor terapeutice i recuperatorii. Una din aceste scheme de
urmrire (relativ simpl i uor de utilizat) este urmtoarea:
A. Starea fizic general i inventarierea afeciunilor asociate (cardio-vasculare,
pulmonare, digestive etc), precum i a dezordinelor neurologice ce nu apar la
punctele de mai jos:
1 - nu sunt abateri mari de la condiia fizic normal corespunztoare vrstei;
1 - afeciunile coexistente sunt minore i nu necesit dect arareori supraveghere medical;
2 - afeciunile asociate necesit supraveghere medical, dar este suficient
asistena ambulatorie;
3 - afeciuni severe ce necesit supraveghere medical permanent i
spitalizare.
B. Membrul superior incluznd i coloana vertebral cervical i dorsal
superioar.
1 - nu sunt modificri fa de condiiile normale vrstei bolnavului;
1 - modificri minore ce afecteaz foarte puin fora contraciei musculare i
amplitudinile articulare;
2 - modificri destul de severe care permit totui efectuarea activitilor zilnice
cu oarecare limite;
2 - modificri severe care nu permit activitatea gestual i necesit asisten.
C. Membrul inferior, incluznd bazinul i coloana vertebral lombo-sacrat.
1 - nu sunt modificri fa de condiiile normale particulare vrstei bolnavului;
2 - modificri minore cu funciile muscular i articular uor reduse;
3 - modificri destul de severe care permit totui mersul pe distane limitate;
4 - modificri severe ce imobilizeaz bolnavul n fotoliu rulant sau la pat.
D. Evaluarea tulburrilor de comunicare: vorbire, vz, auz.
/ - nu sunt modificri mari fa de condiiile normale vrstei bolnavului:
2 - modificri minore ce nu induc tulburri funcionale notabile;
3 - modificri moderate ce induc deficit funcional;
4 - modificri severe ce induc pierderea auzului, vzului sau vorbirii.
E. Evaluarea funciilor sfincteriene.
1 - control sfincterian normal;
2 - nicturie sau incontinen ocazionat de stres psiho-emoional;
3 - incontinen sfincterian vezical i anal periodic, alternnd cu fenomene
de retenie;
4 - incontinen total.
256

F. Starea mental i emoional.


1 - nu sunt abateri de la normalul corespunztor vrstei bolnavului;
2 - deviaii minore ale comportamentului ce nu necesit asisten;
3 - modificri relativ severe ce nu reclam supraveghere periodic;
4 - modificri severe ce reclam supraveghere permanent.
Aa cum am mai amintit, imposibilitatea standardizrii programelor de recuperare funcional a hemiplegicilor, trebuie s atrag atenia recuperatorului asupra
importanei deosebite pe care o are evaluarea corect a deficitului motor, n toat
complexitatea sa.
Numai dup ce a descifrat mecanismele fiziopatologice ale dificitului funcional
i le-a trecut prin filtrul gndirii sale, recuperatorul are posibilitatea de alegere a
mijloacelor terapeutice cele mai adecvate, s fixeze obiectivele de etap precum i
limitele previzibile ale posibilitilor recuperrii.
Asupra eficienei programului de recuperare neuro-motorie nu trebuie s uitm
c dei s-au adus dovezi incontestabile n favoarea aplicrii unui program precoce
i susinut, exist nc numeroi adversari ai recuperrii care nu-i confer nici o
importan, atribuind revenirea funcional a bolnavului regresiunii focarului
lezional i recuperrii spontane.
Fr a exagera rolul tratamentului fzical-kinetic la aceti bolnavi, trebuie s
recunoatem c cel puin n ceea ce privete instalarea complicaiilor ortopedice
articulare a contracturilor musculare, degradarea fizic i intelectual, medicina
fizic este capabil s le previn sau s le trateze n cazurile n care au fost ignorate.
Chiar dac rezultatele nu sunt spectaculoase (dei de multe ori se realizeaz
performane incredibile) nimeni nu are dreptul s nu acorde bolnavului ansa de a
beneficia de un tratament postural corect, de kinetoterapie adecvat.
C exist rezerve n ceea ce privete electroterapia, masajul, balneoterapia
etc. acestea sunt discutabile i pe parcurs vom ncerca s abordm unele aspecte n
dorina de a clarifica pe ct posibil justeea utilizrii lor.
Dac rezervele privind recuperarea neuro-motorie vin din partea neurologilor
n special, nu este mai puin adevrat c, n ceea ce privete metodologia de
tratament, exist i n prezent discordan chiar ntre recuperatori. Practic, este
vorba de modul n care sunt privite tehnicile moderne de kinetoterapie ce folosesc
facilitarea neuro-muscular. Nela Kirkpatrick (SUA), dorind s stabileasc care
din metodele de facilitare neuro-muscular sunt folosite mai mult de recuperatorii
americani, adreseaz unui numr de 50 de recuperatori un chestionar privind modul
n care folosesc tehnicile de facilitare neuro-muscular. Rspunsurile primite se
pot grupa astfel: 3 folosesc exclusiv tehnicile de facilitare i se declar entuziasmai,
23 folosesc tehnici de facilitare n combinaie cu alte metode, iar 24 nu sunt convini
i nu folosesc tehnicile de facilitare neuro-muscular.
Asupra modului n care trebuie s gndim asupra diferitelor metode de
kinetoterapie modern, Held, neurolog cu preocupri serioase n recuperarea neuromotorie a hemiplegicilor, sistematizeaz foarte corect datele problemei.
La debut, hemiplegicul este adeseori total paralizat i chiar dac paralizia este
parial, el este incapabil s utilizeze eficient micrile pe care le are.
257
17 - Fizio-kinetoterapia

In acest stadiu problema principal este n primul rnd ortopedic. Metodele


kinetoterapeutice nu trebuie s ne fac s uitm (n dorina de a preveni sincineziile
i schemele anormale de micare), c esenial pentru bolnav este meninerea pe ct
posibil a unei bunstri funcionale articulare.
Nu vom lsa niciodat bolnavul n aceeai poziie ntorcndu-1 periodic din
decubit dorsal n decubit lateral i pe partea sntoas. Este adevrat c putem
plasa membrul inferior plegic n poziie de flexie lejer (aa cum recomand Bobath),
pentru a preveni spasticitatea extensorilor, dar nu trebuie s ignorm vechea atel
de extensie care are rolul de a mpiedica cderea membrului inferior n rotaie
extern i instalarea piciorului equin sau flexum-ul genunchiului (fr nici un risc
n ceea ce privete evoluia neuro-motorie a bolnavului), acesta nedevenind nici
mai spastic, nici mai puin spastic.
Mobilizarea articular pasiv rmne un mijloc de baz n conservarea supleei
articulare. Membrul superior va fi i el poziionat corect.
Kinetoterapia activ trebuie nceput din momentul n care starea general i
capacitatea de cooperare a bolnavului o permit. In stadiul flasc, este esenial s se
solicite contracia activ a musculaturii cefei, trunchiului i abdomenului (n special muchii oblici), pentru a nva bolnavul s declaneze micarea de rotaie n
pat i de a ncerca s stea n poziie aezat. De asemenea, este momentul n care se
va ncepe exersarea lurii la cunotin" despre partea afectat, prin stimulri
cutanate repetate n mai multe edine zilnice. Acolo unde este posibil, se solicit
i contracii musculare voluntare n grupele musculare proximale.
n ceea ce privete redeteptarea activitii musculare voluntare, tehnicile de
facilitare neuro-muscular prezint un interes deosebit, dar nu se poate absolutiza
valoarea uneia sau alteia din tehnicile descrise mai nainte.
Pentru a trezi contracia ntr-un muchi va trebui s gsim, n primul rnd
poziia general a corpului n care contracia se dezvolt cel mai uor (Bobath). n
teorie, tonusul extensorilor este crescut n decubit dorsal, iar cel al flexorilor n
decubit ventral.
Vom ntri informaia periferic cu stimuli cutanai (metoda Rood) care s
faciliteze activitatea fusurilor neuro-musculare. Cutm micrilesinergice n care
muchiul dezvolt cea mai mare for de contracie (metoda Brunstromm). De
exemplu: pentru ntrirea gambierului anterior exersm dorsiflexia plantar n
sinergie de flexie a genunchiului i oldului. Pentru a crete i mai mult fora de
contracie vom lucra muchiul contra rezistenei pe una din diagonalele Kabat.
Toate aceste facilitri nu prezint nici un avantaj funcional dac se obine
numai o contracie muscular reflex.
Pentru ca facilitarea s fie eficient, bolnavul trebuie s ia cunotin de
contracia muchiului, de ceea ce este capabil s realizeze printr-un efort de voin,
adic s asocieze o participare voluntar care s permit meninerea contraciei
chiar i numai o fraciune de secund. n acest fel de nelegere a kinetoterapiei,
am nglobat i facilitarea central fr de care bolnavul nu poate aspira la nvarea
motorie.
258

n stadiile precoce de boal, paralizia total sau parial a membrelor este de


tip flasc. Obiectivul recuperrii l reprezint meninerea mobilitii articulare n
amplitudini complete i prevenirea contracturilor musculare. De multe ori este
destul de greu s difereniem contractura muscular de activitatea muscular
persistent. Blocajul novocainic al nervului periferic permite elucidarea n toate
cazurile.
Pentru prevenirea instalrii redorilor articulare i contracturii musculare,
primul gest obligatoriu l constituie posturarea corect n poziie funcional a
membrelor.
Membrul superior va fi meninut cu umrul n abducie (o pern n axil),
antebraul n flexie lejer pe bra sau n extensie, semipronaie, pumnul n uoar
extensie, degetele n semiflexie i policele n abducie.
Membrul inferior va fi meninut n extensie nepermind nici un grad de flexie
i/sau rotaie a oldului. In acest scop vom cala membrul inferior pe faa sa extern
cu sculei de nisip sau ptur fcut sul. Genunchiul va fi meninut n extensie, iar
piciorul n unghi drept pe gamb. Cel mai corect mijloc practic de realizare a
acestei posturi o reprezint atela posterioar, bine capitonat, pentru a preveni
eventualele compresiuni sau leziuni tegumentare. n lipsa ei, folosim o planet
plasat la marginea patului pe care se aplic ferm piciorul cu toat planta.
Dac nivelul funcional permite bolnavului s stea aezat n fotoliu, trebuie s
veghem la alternarea poziiei aezat cu cea de decubit pentru a preveni instalarea
flexum-ului oldului i genunchiului ce se pot instala n cazul meninerii ndelungate
a poziiei aezat n fotoliu.
Pe lng tratamentul postural, kjietoterapia pasiv joac rolul principal n
conservarea supleei articulare i elasticitii musculare. Micrile pasive se
efectueaz n amplitudine complet. Uneori apariia durerii la mobilizarea (n special la nivelul umrului) limiteaz cursa micrii. Se va respecta ntotdeuna pragul
durerii prefernd o mobilizare articular mai limitat dar totui eficient, unei
mobilizri brutale ce declaneaz stimuli nociceptivi i aprare muscular reflex.
Pentru membrul superior, o metod bun de ntreinere articular o constituie
mobilizarea autopasiv. Aceast metod are dou avantaje certe: nu se depete
niciodat pragul durerii i poate fi repetat de mai multe ori n cursul zilei. nvarea
bolnavului s in mna bolnav sub cap, n timpul repausului n decubit dorsal,
previne n mare msur limitarea mobilitii umrului pentru micrile de abducie
i rotaie extern care sunt cele mai periclitate.
La membrul inferior, kinetoterapia pasiv va contracara tendina la rotaie
extern, flexie i adducie a oldului, flexia genunchiului i flexia plantar a piciorului.
Deci, se va insista pe micri pasive de abducie, extensie i rotaie intern a oldului,
extensia genunchiului (chiar dac accentueaz spasticitatea cvadricepsului, previne
instalarea retraciei ischio-gambierilor) i dorsiflexia piciorului pentru a preveni
retracia tendonului lui Ahile.
Tot n stadiul flasc se execut micri active de partea sntoas pentru a
reduce la maxim efectele imobilizrii prelungite.
259

Dac starea general permite, vom trece foarte repede la exersarea activitilor
de transfer, n pat (schimbarea poziiei din decubit dorsal n lateral i ventral), din
pat n fotoliu, din fotoliu n ortostatism.
Etapele verticalizrii din poziia de decubit dorsal pn la ortostatism se parcurg
astfel: din decubit dorsal cu genunchii semiflectai i plantele lipite de planul patului,
se trece n decubit lateral pe partea sntoas, apoi n decubit ventral i mai departe
n decubit lateral pe partea bolnav. Trecerea din decubit lateral n poziie aezat
se poate efectua pornind fie din decubit lateral de partea afectat, fie din decubit
lateral de partea sntoas. Din poziie aezat, trecnd prin poziia de cvadrupedie
se ajunge la ortostatism.
A. Recuperarea funcional a membrului superior hemiplegie
Recuperarea membrului superior debuteaz precoce, n primele 2-3 zile de la
debutul deficitului neuro-muscular. Este perioada de flacciditate n care procedm
n primul rnd la postura corect a ntregului membru superior: braul n abducie
la 45 de grade, cotul n uoar flexie sau extensie, pumnul n extensie, degetele IIV n uoar flexie i policele n abducie.
Mobilizarea pasiv a tuturor articulaiilor membrului afectat se face cu blndee,
dar cu insisten pentru a desfura amplitudinea complet a micrii. Se mobilizeaz
separat fiecare articulaie, priza fiind fcut la extremitile segmentelor de mobilizat
(nu se mobilizeaz pasiv o articulaie prin intermediul alteia).
Concomitent cu mobilizarea pasiv se fac i stimulrile tactile i proprioceptive gradate, din poziiile de facilitare. Stimularea senzorial este folosit n sensul
creterii rspunsurilor dorite i al inhibrii acelora nedorite.
Se practic tapotamentul muchilor, tapotament asociat cu presiuni uoare,
compresiuni uoare ale articulaiilor, n alternan rapid.
n momentul n care bolnavul se poate ridica n poziia aezat, folosim reaciile
normale de redresare i echilibru pe care le provocm prin mpingeri uoare ale
trunchiului cu scopul dezechilibrului bolnavului. Acesta, ncercnd s-i pstreze
echilibrul, va iniia contracii musculare n membrul superior (din Bobth).
Se practic antrenamentul simetriei corporale prin activiti bilaterale, apoi
unilaterale alterne i n final activiti reciproce.
Dac starea general permite, se aplic tehnica Kabat, diagonalele pentru
membrul superior.
Odat cu instalarea spasticitii, noile condiii ale deficitului neuro-muscular
oblig la ajustarea tacticii terapeutice.
Traciunea exercitat de fasciculele superioare ale trapezului i sterno-cleidomastoidianului flecteaz capul pe partea afectat i-1 roteaz de partea sntoas.
Trunchiul este n inflexiune lateral de partea hemiplegic, cu ridicarea i retropulsia
bazinului i coborrea i retropulsia centurii scapulo-humerale datorit traciunii
exercitate de marele dorsal. Toat partea hemiplegic este rotat spre napoi.
260

A
Pentru a inhiba sau a reduce spasticitatea generatoare de aceast atitudine,
precum i pentru corectarea reflexelor tonice anormale, folosim schimbarea poziiei
punctelor cheie: gtul, coloana vertebral, centura scapular i pelvin, degetele
minilor i picioarelor.
Aceste poziii reflex inhibitorii se caut la fiecare bolnav i se corecteaz ori
de cte ori este nevoie.
n poziie aezat, rotirea ritmic, lent a trunchiului n ambele sensuri, reduce
spasticitatea n membrul superior.
Concomitent, tentm reducerea spasticitii i prin metodele descrise n partea
general.
n cazurile mai uoare, cu spasticitate mai redus i deficit neuro-muscular nu
foarte mare (hemipareze) lucrm pentru recuperarea umrului, n special, n
diagonalele I i II (Kabat).
Mobilizarea sub parafin a umrului, numai dup ce ne convingem c aplicaia
local de cldur nu accentueaz spasticitatea.
Infiltraiile cu diferite anestezice i antiinflamatorii n articulaia umrului, ar
fi bine s fie evitate.
n momentul apariiei spasticitii, tendina natural este de a fixa cotul n
flexie i pronaie. Pentru a contracara aceast tendin, combatem spasticitatea
prin mijloace cunoscute i facem apel la tehnicile speciale de kinetoterapie.
n cazurile mai uoare (hemipareze), folosim tehnica Kabat, diagonalele pentru
umr I i II, precum i variantele la aceste diagonale.
Exerciii active analitice din poziia reflex-inhibitorie (mna la vertical, capul
rotat de partea leziunii), cnd este posibil.
n cazurile cu spasticitate mare i deficit sever al extensorilor, folosim reflexul
extensor cvadruped BRAIN aeznd bolnavul n poziia de anteflexie a trunchiului
ca i cnd ar dori s ia poziia de cvadrupedie. Se obine n felul acesta extensia
activ a membrului superior hemiplegie.
Recuperarea pumnului i minii hemiplegice constituie cea mai grea problem
ce st n faa recuperatorului.
Hemiplegia nu antreneaz un simplu deficit motor, ci o tulburare complex a
comenzii voluntare ce asociaz deficitul motor predominent pe musculatura
intrinsec a minii i pe extensori, sincineziilor. Spasticitatea, plus deficitul motor,
au ca rezultat un grav dezechilibru funcional al minii hemiplegice cu antrenarea
flexiei pumnului i degetelor, flexia i adducia policelui.
Aceast atitudine va antrena leziuni articulare care pot fi dureroase i agraveaz
spasticitatea, ajungndu-se la retracii musculare i tendinoase.
Este important de tiut c la unii hemiplegiei poate persista o neutilizare a
minii, cu toate c motricitatea este recuperat. Acest lucru se explic prin tulburrile de sensibilitate profund datorate interesrii cilor ascendente senzitive care
sunt foarte apropiate pe calea piramidal, la nivelul cortexului i al capsulei interne.
261

Prognosticul recuperrii funcionale a minii este legat de foarte multe aspecte


din care facem unele referiri raportate la etiologia i topografia leziunii.
Leziunile hemoragice antreneaz, de obicei, un deficit motor mic, dar AND
sunt frecvente.
Leziunile de trunchi cerebral antreneaz n mod obinuit o hemiplegie pur motorie, fr tulburri de sensibilitate, spasticitatea este moderat, recuperarea bun.
Hemiplegiile ce survin dup un traumatism cranian, chiar dac au fost cu com
prelungit, regreseaz bine.
Leziunile arterei cerebrale anterioare, interesnd n special regiunea cortexului
motor corespunztor membrului inferior, nu d de obicei un deficit serios al minii,
acesta constnd practic din persistena reflexului de apucare (prinde, dar nu poate
da drumul) care dispare dup un timp.
Cele mai grave din punctul de vedere funcional i din pcate cele mai frecvente,
sunt leziunile corticale sau capsulare secundare unei ischemii. Dac la debutul
bolii prognosticul funcional nu poate fi precizat, dup dou luni el poate fi cunoscut
n funcie de: topografia leziunii, importana regresiunii tulburrilor de sensibilitate
i motricitate.
In cazurile mai uoare, recuperarea minii este timpul esenial al reeducrii
hemiplegicului. In caz contrar, cnd prognosticul funcional este mediocru (cel
mai adesea) scopul esenial este de a preveni sindromul umr-mn i nvarea
folosirii minii ca un sprijin grosier precum i prezervarea viitorului n caz c va
surveni recuperarea (dup un an) ceea ce este posibil uneori.
In cazurile cel mai frecvent ntlnite unde recuperarea funcional ncepe proximal i apoi distal, terapia de recuperare se desfoar n dou faze:
A. Faza iniial, n care ne ocupm de extremitatea proximal a membrului
superior efectund controlul voluntar al umrului i al cotului, dac este posibil, n
diferite planuri, toate micrile efectuate ndreptndu-se ct mai mult posibil de
schemele sincinetice. La nceput, se recomand o accentuare a spasticitii minii
la orice micare a rdcinii membrului superior. Din aceast cauz, n timpul
mobilizrii active a extremitii proximale, mna va fi meninut n poziie de
inhibiie, adic: extensia total a degetelor i a pumnului cu policele n abducie.
B. Ulterior, evoluia este variabil. Lum, cu titlu de exemplu, trei cadre
schematice:
1. n primul caz, mna nu are comand voluntar sau se poate flecta numai
ntr-o micare stereotip;
2. n al doilea caz, poate flecta activ degetele, dar nu le poate extinde dect
ntr-o anumit poziie;
3. are deja o prehensiune format.
n cazul cel mai puin favorabil cnd mna nu are nici o micare voluntar,
folosim micrile sincinetice de flexie i extensie efectuate mpotriva unei rezistene
maximale. Unii bolnavi nu au dect o micare stereotip, indiferent care ar fi
contracia muscular comandat minii. Uneori degetele sunt flectate incomplet,
pumnul este n flexie mai mult sau mai puin marcat, antebraul n supinatie, cotul n
262

flexie, umrul n abductie, retropulsie i rotaie intern. Alteori degetele sunt n


flexie complet cu policele n palm, pumnul n extensie, antebraul n pronaie,
cotul n extensie, umrul n abductie i rotaie intern i uoar antepulsie. La
aceti bolnavi, este foarte puin probabil c se va recupera mna. La aceti bolnavi
programul de recuperare are ca obiectiv conservarea supleei membrului superior
n vederea unei eventuale recuperri tardive. Se insist pe recuperarea membrului
inferior, i a folosirii minii sntoase n activiti din ce n ce mai complexe.
In cazurile cele mai favorabile, muchii umrului i cotului sunt recuperai,
dar micrile rmn sincinetice i la mn se contract voluntar numai flexorii
degetelor.
n aceste cazuri, luptm ct mai precoce mpotriva sincineziilor. Se interzice
orice micare efectuat mpotriva rezistenei maxime. Atragem atenia bolnavului
asupra sincineziilor i insistm ca acesta s le elimine prin control voluntar al
micrii. i explicm c i se cere precizie n micare i nu for i vitez de execuie.
Recuperatorul ncearc redeteptarea" muchilor extensori, ajutndu-se de
tehnicile de facilitare, n special de cele ce folosesc schimbrile de poziie (Bobath).
Aceste facilitri variaz de la bolnav la bolnav i se caut sistematic. Cele mai
uzuale sunt urmtoarele:
- ridicarea la vertical sau la un anumit unghi a membrului superior;
- abducia pasiv forat a policelui;
- n decubit ventral, repausul minii pe regiunea lombar {unlocking reflex
descris de T. Fay);
- flexia pumnului.
Se noteaz frecvent (n cazurile n care recuperarea apare) c extensia debuteaz
la un singur deget, n general al doilea sau al 5-lea, i aceast contracie se epuizeaz
la captul ctorva micri.
Pe msur ce se nregistreaz progrese, se reduce facilitarea pentru a obine,
dac este posibil, extensia degetelor din indiferent ce poziie a membrului superior.
Flexia pumnului este facilitarea" la care bolnavii renun cel mai greu.
Extensia simultan a degetelor i a pumnului rmne ntotdeauna dificil
datorit deficitului muchilor extensori, spasticitii flexorilor i paraliziei intrinsecilor. Aici intervine cu succes tehnica PFTS de care am amintit i pe care o
descriem ulterior.
Prehensiunea n aceste cazuri nu poate fi dect grosier, realizat prin priz
digito-palmar. Lipsa de for i de deschidere a minii nu permite dect prinderea
obiectelor cu volum mic i uoare. La prindere, ridic ntreg membrul superior
pentru a permite, graie flexiei pumnului, extensia degetelor i abducia uoar a
policelui, fr opoziie. Lsarea obiectului este dificil datorit contracturii reflexe
a flexorilor ce persist i dup terminarea contraciei voluntare.
n cele mai bune cazuri, recuperarea membrului superior este destul de rapid.
Se recupereaz flexorii i extensorii, singurii care rmn slabi fiind muchii intrinseci, n mod obinuit, la aceti bolnavi, extensia degetelor se asociaz la nceputul
micrii cu flexia pumnului. Spasticitatea este moderat. Recuperatorul caut s se
263

efectueze extensia simultan a pumnului i a degetelor pentru a realiza prehensiunea corect. Pentru aceasta, se aeaz pumnul i degetele n extensie i bolnavul
controleaz activ aceast poziie. Ajutorul acordat de terapeut se reduce progresiv.
Dup aceea, mobilizeaz activ pumnul n flexie-extensie, cu degetele relaxate. Se
fac exerciii de nclinare radial a pumnului cu extensia i abducia policelui.
Exerciiile de nclinare cubital a pumnului cu abducia degetului 5. Exerciii de
prosupinaie a pumnului cu flexia i extensia cotului. Exerciiile Kabat, diagonalele
pentru membrele superioare, cu rezisten manual foarte bine dozat pentru a
evita accentuarea spasticitii.
Tehnica de lucru cea mai indicat este alternarea antagonitilor i stabilizarea
ritmic. Schimbm mereu articulaia care servete ca pivot. Dup travaliul global
al membrului superior cutm realizarea micrilor analitice. De exemplu:
- exerciii de cntat la pian;
- nchide pumnul, deschide i extinde policele, deschide pumnul i extinde
indexul, deschide i extinde policele i indexul;
- exersarea diferitelor prize, n special opoziia termino-terminal police-deget
V. Priza prin opoziie terminal rmne adeseori dificil datorit lipsei opoziiei
policelui i lipsei sensibilitii pulpei degetelor;
- exerciii de coordonare care ncearc s refac automatismul ce rmne
deseori perturbat chiar n cazurile bine recuperate.
Pe lng acest tratament de recuperare numit convenional", n ultimul timp
s-au imaginat i alte metode adresate n special recuperrii minii cu deficit motor
mai puin marcat.
Efectele terapeutice, inclusiv creterea forei de contracie precum i creterea
sau mbuntirea amplitudinii micrii pasive au fost demonstrate prin stimulri
ciclice de ctre kineto- i ergoterapeui.
n general, rezultatele acestei terapii sunt condiionate de rentrirea pozitiv
a rspunsului corect i respectiv rentrirea negativ a rspunsului incorect precum
i de numrul de repetiii.
Bio-feedback training este o tehnic de tratament ce opereaz prin metoda
condiionrii. Pacientul primete un feedback audio-vizual proporional cu activitatea muscular pe care o dezvolt.
Utilizarea clinic a efectelor terapeutice ale stimulrii electrice funcionale
(PES) la nivelul extremitii inferioare a muchilor paretici este bine cunoscut.
Tehnica positional feedback stimulation training" (PFST) asociaz tehnica de
nvare a actului motor prin bio-feedback, cu stimularea electric aplicat
concomitent la bolnavul hemiparetic cu scopul recuperrii extensiei pumnului i
degetelor, prin folosirea desfurrii audio-vizuale proporional cu poziia
pumnului. Acest gen de terapie ofer pacientului:
-feedback senzitiv i senzorial al poziiei articulaiei;
- o mai bun comparare a poziiei articulare n raport cu scopul micrii;
- ntrirea pozitiv a scopului atins.
264

Fiecare micare reuit n amplitudinea i fora aleas de terapeut se nregistreaz pe un contor pe care bolnavul l urmrete. Este un aspect complementar
de antrenare a voinei bolnavului.
Echipamentul necesar realizrii PFST-ului const dintr-o mas de kinetoterapie
reglabil, un aparat de desfurare feedback i un stimulator electric.
Prin reglarea nlimii masei se stabilizeaz braul i antebraul la un unghi de
45 de grade i se elimin gravitaia pentru micarea pumnului. O bar metacarpian
stabilizeaz mna. Cu un sistem de scripei montat sub mas se ncearc progresiv
micarea de extensie a pumnului.
Aparatul poziional feedback (PF) realizeaz desfurarea audio-vizual n
funcie de poziia pumnului. La start, cnd se iniiaz micarea de extensie, avem
semnele slabe, cu ct crete gradul de extensie cu att crete i intensitatea
semnalului audio-vizual i dinamometrul nregistreaz valori mai mari. Concomitent
cu extensia pumnului se realizeaz i extensia degetelor.
Se stabilete pentru fiecare edin un anumit unghi de micare pe care bolnavul
trebuie s-1 realizeze. Fiecare micare ce atinge aceast performan este semnalizat
prin aprinderea unui bec i se nregistreaz pe contor.
Un ciclu de extensie complet este reglabil de la 2-10 secunde i este urmat
de o pauz de 10-60 de secunde, timp n care pumnul revine la poziia de start.
Stimulatorul produce impulsuri rectangulare cu durat de 200 msec. i cu
frecvena de 35/sec.
Tratamentul se face de dou ori pe zi, 5 zile pe sptmn timp de o sptmn.
Pentru urmrirea corect a rezultatelor terapeutice se stabilesc pentru fiecare bolnav
urmtorii parametri:
- nlimea mesei de suport a braului;
- rezistena opus la extensia pumnului;
- limita de la care nu mai face extensie activ i se aplic electrostimularea;
- unghiul ales pentru amplitudine la care se aprinde becul. Amplitudinea se
crete zilnic cu cte 5 grade n funcie de activitatea maxim a pacientului;
- intensitatea stimulului se alege n aa fel nct s obinem amplitudinea
maxim (30-^45 mA);
- durata i frecvena stimulului - 200 msec., 35/sec.;
- timpul de stimulare 2-8 sec, pauz 20 sec;
- numr de repetiii 20-100.
Pentru recuperarea minii hemiplegice s-a mai imaginat o metod terapeutic
pe care o amintim dat fiind c nu necesit instalaii speciale i poate fi ncercat
oriunde. Este vorba de metoda Salvini i Zilli care face apel la stimularea elaborrii
mentale a micrii.
Aceast metod se fondeaz pe relaiile strnse ce leag motricitatea minii
de limbaj, de lumea interioar psihic.
Fiecare micare corespunde unui program motor specific, declanat de un stimul
periferic sau control, planificat pn n cele mai mici detalii de creier. Zilli pleac de
265

la principiul c atacul de hemiplegie lezeaz creierul la un nivel intermediar i las


intaci centrii superiori. Aceast zon superioar poate fi stimulat prin amintirea
programului motor al activitii zilnice.
Mna, care realizeaz activitile motorii cele mai delicate, este totodat i un
organ de percepie foarte difereniat, dnd creierului informaii comparabile cu
cele vizuale. Analiza datelor se face n aceeai zon cortical. Este deci necesar
stimularea acestei zone prin amintirea nlnuirilor psihomotorii reconstituite.
n practic, este indispensabil ca reamintirea programului s precead cea mai
mic micare. Bolnavul este aezat confortabil n poziie de relaxare. I se cere s se
gndeasc la o activitate specific a minii n ansamblul membrului superior, de
exemplu, deschide ua, bea ap. Se concentreaz n continuare asupra stimulului
psihic, aceast activitate evocat fiind destinat inhibiiei spasticitii.
Dup ce programul motor a fost suficient parcurs cu gndirea, kinetoterapeutul
ajut bolnavul s realizeze pasiv micarea corect.
Trecerea de la micarea pasiv la cea activ se realizeaz progresiv, numrul
de muchi interesai n realizarea micrii crete odat cu nlnuirea progresiv a
micrilor elementare.
Este o metod dificil care reclam un nivel intelectual bun i o cooperare
absolut.
Cea mai mare dificultate a metodei const din mpiedicarea bolnavului de a
executa micarea pn cnd nu are bine reconstituit imaginea motorie.
B. Recuperarea funcional
a membrului inferior hemiplegie i a mersului
Obiectivul major al recuperrii membrului inferior este definit astfel: obinerea
unor comenzi echilibrate pe diferite grupe antagoniste i eliminarea sincineziilor
pentru redarea unui mers ct mai aproape de normal.
Cele mai multe statistici dau procentaje ntre 85 i 95 de reluare a mersului la
hemiplegiei.
Pentru o bun recuperare a mersului este necesar analiza minuioas a
deficitului muscular, a repartiiei i intensitii spasticitii, a importanei sincineziilor, ntr-un cuvnt este necesar evaluarea funcional a bolnavului.
Deficitul muscular se nregistreaz de cele mai multe ori (schema general
din hemiplegie) la urmtorii muchi: psoas, abductori i rotatori interni ai oldului,
flexorii genunchiului i dorsiflexorii piciorului. Sunt respectai parial ischiogambierii.
In cursul evoluiei deficitul se modific, primii muchi care recapt posibilitatea de a se contracta voluntar fiind abductorii, cvadricepsul i apoi marele fesier.
Muchii care rmn cel mai adesea deficitari sunt extensorul comun al degetelor, peronierii, fesierul mijlociu i mic.
Cunoscnd acest lucru, importana posturrii corecte n timpul perioadei de
flacciditate este net justificat. Pentru a preveni redorile tipice flexie i rotaie
extern a oldului, flexie a genunchiului i varus ecvin al piciorului, instalm
bolnavul n aa fel nct bazinul s fie bine lipit de pat, fr nici un grad de flexie a
266

oldului i a genunchiului, membrul inferior n totalitate calat pentru a evita cderea


lui n rotaie extern, iar piciorul meninut n unghi drept pe gamb.
Spasticitatea se anun prin exagerarea ROT i debuteaz de obicei la adductorii
coapsei i cvadriceps.
Analiza mersului la hemiplegiei
In timpul fazei oscilante, membrul inferior este mobil din toate articulaiile. n
faza de sprijin acesta se transform ntr-un pilon de sprijin capabil s suporte
greutatea corpului. Stimulii rspunztori de aceast reacie sunt de dou tipuri:
- un stimul proprioceptiv produs de tensiunea muscular provocat prin flexia
dorsal a piciorului;
- un stimul exteroceptiv declanat de contactul plantei cu solul.
Rspunsul static se termin odat cu dispariia acestor stimuli, adic atunci
cnd membrul este ridicat de pe sol.
Magnus a numit reacie pozitiv de suport" procesul prin care membrul inferior devine un pilon rigid i reacie negativ de suport" procesul contrar. Reacia
pozitiv de suport se caracterizeaz prin contracia simultan a flexorilor i a
extensorilor.
Efectele reaciei pozitive de suport asupra hemiplegicului: Hemiplegicul spastic,
n timpul mersului, atac solul ntotdeuna cu metatarsul i nu cu clciul cum este
normal, declannd reacia ce produce rigiditatea membrului inferior. Aceast
rigiditate are urmtoarele consecine:
- poate suporta greutatea bolnavului, dar nu poate contribui la reaciile de
echilibru care necesit mobilitate articular i modificri fine de ajustare postural
a muchilor;
- sprijinul pe sol fiind fcut numai cu metatarsul, crete dificultatea meninerii
echilibrului.
Toate tentativele de meninere a echilibrului trebuie s fie compensatoare i
s provin din alte pri ale corpului cum ar fi: trunchiul, membrele superioare de
partea hemicorpului sntos. Un alt efect negativ al reaciei pozitive de suport se
traduce prin incapacitatea bolnavului de a mobiliza articulaiile membrului inferior n timp ce acesta suport greutatea corpului, adic incapacitatea de a conserva
ortostatismul n timpul diferitelor grade de reflexie a oldului, genunchiului i
gleznei. Acest deficit apare mai pregnant atunci cnd se ncearc s se ridice de pe
scaun, s se aeze, s urce - s coboare scri.
Efectele reaciei negative de suport asupra hemiplegicului:
La spastici nu se produce relaxarea reflex complet a muchilor extensori
proximali. Reacia pozitiv de suport nu este niciodat inhibat suficient i rmne
un grad de contracie oarecare al extensorilor. n felul acesta, membrul inferior
rmne rigid nu numai n ortostatism, ci i n mers, bolnavul neputnd ridica planta
de pe sol n timpul mersului.
Efectele reflexului de extensie ncruciat asupra hemiplegicului. Acest reflex
descris de Sherrington n 1939 este un reflex medular ce const din tripla flexie a
membrului care este excitat, concomitent cu extensia membrului opus.
267

La hemiplegiei se observ exagerarea tonusului extensorilor gambei de partea


hemiplegic, n momentul n care se ridic de pe sol piciorul sntos. Putem nva
hemiplegicul s stea n poziie ortostatic cu greutatea corporal repartizat egal
pe ambele membre inferioare sau mai mult pe membrul hemiplegie, fr s apar
exagerarea tonusului extensorilor. Aceast situaie persist ns numai atta timp
ct piciorul sntos se sprijin pe sol. La prima tentativ de ridicare a piciorului
sntos, flectnd gamba, se produce o contractar violent n muchii extensori pe
partea bolnav, ca urmare a reflexului de extensie ncruciat. Bolnavul i pierde
echilibrul i evit cderea pe spate prin flexia oldurilor, fcnd totodat un pas
nainte cu piciorul sntos i ducnd astfel spre nainte hemicorpul sntos n timp
ce hemicorpul bolnav rmne n urm.
Aceast reacie reflex este foarte puternic i greu de influenat terapeutic.
Fora acestui reflex este ntrit de reacia pozitiv de suport i astfel se explic
hiperextensia genunchiului din timpul mersului i rmnerea n urm a hemicorpului
bolnav n mers.
Dup unii autori (Kittke) este foarte important pentru hemiplegie (din punctul
de vedere moral) s mearg aa cum poate, chiar cu un pattern srac care se
mbogete mai trziu prin antrenament. Progresul pentru hemiplegie n ceea ce
privete mersul nseamn renunarea ct mai precoce la sprijinul oferit de bastonul
din mna sntoas.
Alegerea sistemului n nvare a mersului, ntre bare paralele, cu baston, ine
de posibilitatea motorie a bolnavului i de tehnica recuperatorului.
n recuperarea mersului, iniial este indispensabil recuperarea verticalitii i
echilibrului. Sensul verticalitii revine n timp i antrenarea lui este foarte
important. n ceea ce privete echilibrul, acesta trebuie antrenat progresiv de la
poziia de decubit la cea semieznd cu sprijin adecvat lateral stimulndu-se astfel
reflexele labirintice i n consecin contracia musculaturii gtului ce pstreaz
poziia corect a capului. Pn cnd nu nva pstrarea echilibrului, nu se ncepe
reeducarea mersului.
Desigur c pregtirea relurii mersului trebuie s in seama i de deficitul
muscular, spasticitate, sincinezii care sunt corectate prin mijloace specifice.
Spasticitatea este influenat prin mijloacele amintite la partea general: medicamentos, electroterapie, crioterapie, kinetoterapie din poziii reflex inhibitorii.
Pentru ameliorarea deficitului motor folosim tehnica Kabat, diagonalele pentru
membrele inferioare.
Sincineziile constituie un element negativ n reluarea mersului corect i trebuie
eliminate ct mai precoce. Cele mai frecvente sunt sincineziile de coordonare de
flexie i de extensie.
Sincinezia de flexie - flexia coapsei pe bazin antreneaz automat flexia gambei
pe coaps i a piciorului pe gamb, cu extensia degetelor. Frecvent, se asociaz i
rotaia extern a coapsei.
Sincinezia de extensie - extensia gambei pe coaps antreneaz automat extensia piciorului pe gamb cu imposibilitatea extensiei izolate a piciorului, fr
contracia simultan a cvadricepsului. Se asociaz frecvent flexia degetelor. Pentru
268

eliminarea contraciei sincinetice a lungului peronier n timpul contraciei active a


cvadricepsului face urmtorul program kineto:
1. Bolnavul aezat pe masa de kineto, cu gamba atrnnd liber i contract
cvadricepsul al crui tonus crescut l palpeaz el nsui. Este instruit s remarce
contracia sincinetic a lungului peronier i s ncerce s o elimine voluntar.
2. Cu genunchiul n extensie i clciul meninut de terapeut, i mobilizeaz
activ rotula n sus i n jos. Totodat ncearc pe ct posibil s relaxeze lungul
peronier.
3. ntinde genunchiul fr nici un sprijin i menine piciorul ct mai liber
posibil.
4. Extinde activ genunchiul, terapeutul palpeaz lungul peronier i n momentul
n care simte contracia sincinetic a acestuia cere bolnavului s reia poziia de
start i s repete micarea n extensie a genunchiului.
5. Extinde activ genunchiul, terapeutul aplic mna pe plant. Tensiunea n
lungul peronier are ca rezultat modificarea poziiei piciorului i bolnavul simte
acest lucru prin modificarea presiunii cu care apas planta n mna terapeutului.
Aceleai exerciii efectuate n condiii de feedback audio-vizual EMG d
rezultate net superioare.
Stadiile de recuperare a mersului pot fi standardizate astfel:
- Stadiul I - ortostatism ntre bare paralele
- Stadiul II - mers ntre bare paralele
- Stadiul III - mers fr bare paralele
- Stadiul IV - urcat-cobort scri.
n funcie de posibilitile motrice ale bolnavului trecerea prin toate aceste
stadii nu este obligatorie. Din aceast cauz se impune evaluarea funcional
prealabil a posibilitilor bolnavului.
Bolnavii care au posibilitatea s-i mobilizeze voluntar membrul inferior n
ntregime ntr-o sinergie parial de flexie i extensie dar nu pot controla voluntar o
articulaie izolat, vor fi abordai terapeutic folosind aceste patternuri sinergice cu
rezisten gradat pentru a facilita mobilizarea izolat a fiecrei articulaii (Kabat).
Bolnavii care nu au pattern sinergie marcat, amplitudine articular normal i
posibilitate parial de a mobiliza izolat oldul sau genunchiul precum i o slab
micare de dorsiflexie plantar n anumite poziii, vor fi lucrai n special pe
dorsiflexia piciorului din poziiile n care pot realiza activ schia de micare,
crescndu-se progresiv gradul de dificultate prin schimbarea poziiilor ca start.
La pacienii cu control voluntar al tuturor articulaiilor, deficitul muscular
distal, dorsiflexia piciorului posibil din diferite poziii, dar cu cderea piciorului
n timpul mersului, tratamentul ncepe cu exersarea dorsiflexiei piciorului n diferite
poziii ale corpului i micri variate ale oldului i gnunchiului executate concomitent.

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n sindromul paraplegic

<V rin paraplegie se nelege deficitul neuro-motor al ambelor membre inferioare de cauze diferite i cu manifestri clinice ce reflect substratul lezional,
topografia leziunii i posibilitile de compensare natural.
In prezentarea tratamentului fizical-kinetic i a recuperrii se va recurge la
modelul clasic pe care l ofer paraplegia de cauz traumatic vertebro-medular.
n general, paraplegia are anse mici de recuperare, cu excepia cazurilor n
care ntreruperea conducerii nervoase la nivel medular a fost doar funcional,
structurile anatomice rmnnd integre.
In cazul unei leziuni traumatice sau infecioase care afecteaz integritatea
mduvei spinrii, nu apare nici un semn clinic de recuperare spontan, este greu de
crezut c se va mai putea recupera ceva n continuare. Pe de alt parte, un proces
de recuperare spontan care debuteaz n primele dou luni se poate ntinde pe
distane mari de timp (2-3 ani), timp n care bolnavul nu trebuie abandonat.
Rezumativ i cu scop pur orientativ, paraplegiile care sunt considerate
irecuperabile, evolueaz n trei stadii succesive:
1. Faza de oc spinal: activitatea nervoas este siderat, iar paraplegia este
complet, flasc, retenie de urin i de materii fecale. Aceast faz dureaz de la
cteva zile la 6 sptmni.
2. Faza de activitate motorie n flexie: reapar ntr-o manier exagerat reflexele
osteo-tendinoase i care dureaz de la 6 luni la 1 an.
3. Faza de activitate reflex progresiv n extensie: aceast activitate motorie
pur reflex debuteaz la nivelul rdcinilor membrelor inferioare i este definitiv.
Este evident c recuperarea acestor bolnavi este deosebit de dificil i reclam
uniti specializate care s fie capabile s abordeze complexitatea problemelor
nc din stadiul de debut. Cum acest ghid nu i propune abordarea complex a
recuperrii paraplegicilor, ne vom rezuma la prezentarea ctorva date utile acordrii
unei asistene medicale eficiente, fr costuri mari, capabil s asigure conservarea
proprietilor morfo-funcionale ale efectorului i s confere maximul de independen funcional posibil.
Pentru acest lucru este obligatoriu ca de la bun nceput s se precizeze relaia
dintre nivelul leziunii vertebro-medulare i muchii somatici afectai.
270

Nivelul lezional
C5
Diafragm, trapez
C6
CI

cs

D1-D12
D12
LI
L2
L3
L4
L5
SI
S2
S3

Muchii interesai

Biceps, brahial anterior, deltoid


Lunga poriune a tricepsului, marele pectoral, marele dorsal (mai puin afectat)
Triceps, palmar, extensor comun al degetelor, extensorii policelui
Flexorii degetelor, muchii intrinseci ai minii, muchii intercostali i spinali (n
funcie de nivelul leziunii)
aiuchii abdominali superiori, ptratul lombelor (parial)
Muchii abdominali superiori, ptratul lombelor
muchiul croitor
muchiul cvadriceps (parial)
muchiul cvadriceps, gambier anterior
muchiul extensor propriu al halucelui, pedios
muchiul extensor comun al degetelor
muchiul triceps sural (parial), marele fesier i ischiogambierii
Muchii perineului

Nivelul leziunii dicteaz limitele recuperrii motorii. Recuperarea funcional


este dependent i de vrsta bolnavului, starea sa fizic i de impactul asupra
echilibrului psihic al bolnavului.
In leziunile vertebro-medulare cervicale inferioare se poate spera n recuperarea
urmtoarelor funcii:
- mncat, brbierit, pieptnat, scris
- mbrcat i dezbrcat fr ajutor
- transferul din poziia aezat n decubit
- trecerea din pat n fotoliul rulant.
Mersul este exclus pentru acest nivel lezional
In leziunile nalte i medii ale coloanei vertebrale dorsale sunt posibil de
recuperat aceleai activiti funcionale descrise mai sus, n plus:
- deplasarea autonom n fotoliul rulant;
- mers pendular cu dou crje axilare, pe distane scurte.
In leziunile dorsale joase i n cele lombare nalte este posibil s se recupereze
funciile enumerate mai nainte i n plus, mersul poate deveni independent prin
utilizarea unor orteze mai mult sau mai puin sofisticate.
Pe lng problemele pe care le ridic recuperarea motorie, viaa paraplegicului
ca i recuperarea funcional, de altfel, este influenat de o serie de alte manifestri
patologice:
- la nivelul tegumentelor pot s apar escare la nivelul punctelor de presiune
pe zone mai mult sau mai puin ntinse;
- retenia sau incontinena urinar impun purtarea permanent a unei sonde
urinare i o ngrijire urologic permanent;
- tulburrile tranzitului intestinal, cel mai adesea constipaia, necesit o serie
de msuri igieno-dietetice, medicatie dar mai ales reeducarea bolnavului prin
mijloace fizical-kinetice care favorizeaz tranzitul intestinal;
271

- durerea, al crei mecanism de producere este pe ct de variat pe att de


complex, trebuie abordat cu toate mijloacele terapeutice disponibile deoarece
reprezint un factor frenator deosebit de important n recuperarea funcional;
- dezvoltarea paraosteoartropatiilor se rezolv chirurgical atunci cnd acestea
blocheaz mecanic micarea n articulaii;
- dificultile de meninere a echilibrului, osteoporoza de inactivitate, sunt
principalele elemente favorizante ale fracturilor osoase care trebuie rezolvate ct
mai corect din punctul de vedere ortopedic;
- sechele ortopedice musculare i articulare (retracturi musculo-ligamentare,
luxaia posterioar a oldului, scolioza, dac nu au putut fi prevenite, vor fi rezolvate
ortopedic);
- tulburrile neuro-vegetative ca hipersudoraia, alterarea echilibrului termic
beneficiaz n primul rnd de tratament balneo-fizical cu factori naturali n care
contrastul termic dintre aplicaiile succesive permite o mai bun adaptare a circulaiei
cutanate i musculare la nevoile bolnavului.
Pentru bolnavii paraplegic recuperabili se descriu patru stadii de evoluie,
recuperarea funcional propunndu-i obiective specifice fiecrui stadiu n parte.
Stadiul I, cel de oc medular, este stadiul n care ngrijirea bolnavului dup o
tehnic bine conturat mpiedic apariia escarelor, a tromboemboliilor, asigur
drenajul bronic etc. Kinetoterapeutul asigur postura corect n pat a membrelor,
dar i a corpului n totalitate, precum i mobilizarea pasiv repetat din dou n
dou ore, n amplitudine complet, a tuturor segmentelor membrelor.
Stadiul II, considerat ca fiind stadiul de independen" n pat, pe lng msuiile
luate n primul stadiu, recuperatorul i propune redobndirea meninerii poziiei
aezat fr sprijin, motiv pentru care se intensific programul de kinetoterapie i
se diversific prin utilizarea unor tehnici adecvate de lucru.
Odat ce bolnavul a rectigat posibilitatea de a sta n poziie aezat fr sprijin
se trece n stadiul trei al crui obiectiv este de a conferi bolnavului posibilitatea de
deplasare cu ajutorul fotoliului rulant precum i pregtirea relurii poziiei ortostatice
n vederea recuperrii mersului.
Stadiul patru este acela al recuperrii mersului, ortezat sau nu, cu sau fr
sprijin, n funcie de posibilitile motorii ale bolnavului.
Posturrile, mobilizrile articulare pasive, meninerea tonusului i forei musculare la membrele superioare, tonifierea musculaturii stabilizatoare a trunchiului,
gimnastica respiratorie nu difer cu nimic fa de ceea ce s-a prezentat deja i este
bine cunoscut. O atenie particular trebuie acordat verticalizrii bolnavului din
stadiul II. Paraplegicii au un control vasomotor deficitar, astfel nct apar lipotimii
la trecerea n poziia vertical. Din acest motiv, verticalizarea bolnavului se pregtete treptat. Exist o mas special pe care este culcat bolnavul i aceast mas
se nclin progresiv. n fiecare dintre poziii, bolnavul rmne culcat cte 30 de
minute. Aplicarea unui bru strns n jurul abdomenului, ca i a unor fei elastice
pe membrele inferioare, grbete reapariia autoreglrii aparatului circulator la
poziia vertical.
272

n stadiul II de recuperare, meninerea poziiei erecte a trunchiului pe bazin din


poziia de eznd alungit, reclam un antrenament aparte. Se exerseaz stabilitatea
trunchiului meninnd sprijinul minilor ndrtul corpului. n felul acesta, se mrete
baza de sprijin i se pot efectua micrile de balans antero-posterior ale trunchiului,
nclinaii laterale, rotaii, la care kinetoterapeutul opune rezisten. Tot din aceast
poziie, se ncep exerciiile de deplasare a bazinului i a membrelor inferioare urmrind
deplasarea greutii corpului printr-o combinaie de exerciii dinamico-statice. Se
las corpul n sprijin pe o mn ridicnd hemi-bazinul opus, rotind trunchiul i
ncercnd o trre nainte i napoi a hemibazinului ridicat i a membrului inferior de
aceeai parte. Mai trziu, se ncearc deplasarea nainte i napoi a bazinului i a
membrelor inferioare, bolnavul fiind n poziie aezat-ridicat pe mini.
Progresiunea tratamentului se realizeaz prin continuarea exerciiilor de
meninere redresat a trunchiului din poziie de cvadrupedie. Tot timpul se lucreaz
i pentru creterea activitii voluntare a musculaturii membrelor inferioare.
Pentru aprecierea momentului n care paraplegicul este apt pentru nceperea
recuperrii ortostatismului i a mersului este util testul Guttman: n momentul n
care bolnavul i menine echilibrul stnd n ezut, cu ochii nchii i cu braele
ntinse nainte, se poate ncepe programul de recuperare a ortostatismului i a
mersului. De cele mai multe ori, ridicarea ortostatismului reclam ortezarea
membrelor inferioare. Ortezarea este o problem particular i reclam un nalt
profesionalism, altfel nu este de nici un ajutor sau, dimpotriv, devine un factor
suplimentar de dificultate pentru bolnav.
Avantajele relurii mersului de ctre un paraplegic nu mai necesit comentarii.
Problema este cum se poate realiza acest deziderat. De la bun nceput, trebuie
precizat c numai o parte din bolnavi pot atinge acest stadiu funcional, c mersul
pentru ei se realizeaz cu nite eforturi enorme ce reclam cheltuieli energetice
mult mai mari dect la individul sntos, astfel c recuperatorul trebuie s fie foarte
atent atunci cnd i propune acest obiectiv.
Primele exerciii de mers se fac ntre dou bare paralele i schema este destul
de simpl:
- pentru exersarea echilibrului se ridic nti o mn de pe bar, alternativ,
apoi ambele;
- se ridic corpul cu sprijin n ambele brae fixate pe bare;
- se ridic un picior, se duce nainte, apoi se readuce la loc;
- se fac aplecri laterale, rotaii de trunchi, slbind progresiv sprijinul pe brae;
- se fac primii pai, ncepnd practic mersul.
No ta bene! Mersul poate ncepe atunci cnd muchii cobortori i adductori
ai umrului pot ridica o greutate de cel puin 15 kg (pentru mersul n crje) sau
cnd cvadricepsul este capabil s dezvolte o for de ridicare a 30-35 kg (pentru
mersul fr orteze).
Mersul cu crjele este accesibil paraplegicului dup trei scheme fundamentale:
prin pai alternani, prin pai tri, prin pendulare.
Mersul alternant poate fi n patru timpi: crj stng - picior drept - crj
273
18 - Fizio-kinetoterapia

dreapt - picior stng, sau n doi timpi: crj stng + picior drept - crj dreapt +
picior stng.
Mersul trt se avanseaz cu crjele (ambele concomitent sau pe rnd), apoi
se trsc picioarele pe sol pn n dreptul crjelor sau chiar naintea lor.
Mersul pendular: se duc ambele crje nainte, transfernd greutatea corpului,
prin intermediul braelor, pe ele. Apoi, prin balans ambele membre inferioare sunt
aruncate naintea crjelor, picioarele prsind contactul cu solul.
Recuperarea funcional a bolnavilor paraplegici este axat pe programul de
kinetoterapie prezentat anterior. Pentru complicaiile cutanate, articulare i musculotendinoase, se poate recurge la o gam destul de larg de proceduri specifice
medicinii fizice (hidrokinetoterapie, electroterapie local, masaj, terapie ocupaional, sporturi terapeutice etc). Tot secretul const din faptul c nu trebuie pierdut
din vedere caracterul particular i deosebit de complex al deficitului funcional al
acestor bolnavi pentru a cror recuperare, pe lng un personal calificat este nevoie
i de o dotare special a bazei de tratament.
Odat depite primele dou stadii de evoluie a paraplegicilor recuperabili pe
lng aspectele medicale, la fel de importante sunt i cele de resocializare, care s
permit n final ncununarea programului de recuperare i a efortului depus pe o
durat de mai muli ani prin redarea unei independene ct mai mari acestor bolnavi,
de multe ori, foarte tineri.

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n scleroza multipl

cleroza multipl este o boal caracterizat de un proces de demielinizare a


substanei albe a sistemului nervos central ce au ca rezultat tulburri ale motricitatii,
sensibilitii, vzului, activitii sfmcterelor precum i tulburri psihice. Important
pentru recuperator este s tie c distrugerea tecilor de mielin, dar cu conservarea
cilindraxului duce la dificulti de conducere repetitiv a impulsurilor i la apariia
rapid a oboselii.
Principalele semne clinice sunt:
- spasticitatea
- oboseala i scderea forei musculare ncepnd, de obicei, de la extremitile
distale i urcnd spre rdcina membrelor;
- parestezii;
- tulburri de echilibru;
- micri involuntare sau ataxie;
- nistagmus, diplopie.
Aceast boal afecteaz n special adultul tnr (20-30 de ani), evolueaz
lent, n pusee de gravitate variabil. Aceste pusee evolutive apar la intervale
neregulate de timp, de la cteva luni, la civa ani. Dup fiecare puseu apare o faz
de remisiune caracterizat de recuperarea funciei unor grupuri neuronale care nu
au fost dect inhibate de procesul patologic. Sechelele apar progresiv, ntr-un ritm
particular fiecrui bolnav.
Tratamentul acestei boli este descurajant. Justificarea recuperrii este prezentat
sintetic de Nahon i Piers. Recuperarea n scleroza multipl nu trebuie considerat
ca o lupt de ariergard, pierdut dinainte, ci ca o activitate terapeutic bazat pe
vigilen i capabil s scad dificultile mersului, s reduc spasticitatea i s
limiteze efectele ataxiei. Dac reeducarea nu influeneaz efectiv evoluia bolii, ea
este ntotdeauna capabil s limiteze efectele secundare.
Din punctul de vedere funcional, n evoluia bolii se descriu patru stadii:
n stadiul I bolnavul are o independen total pentru viaa socio-profesional.
n stadiul II apar semnele neurologice exprimate prin modificarea tonusului
muscular, a paraliziilor, tulburri de coordonare a micrilor, alterarea echilibrului. Bolnavul este semi-independent din punctul de vedere funcional.
n stadiul III deficitul motor i tulburrile cerebeloase i vestibulare devin din
ce n ce mai importante, mersul devine imposibil de performat i bolnavul se mai
poate bucura doar de o independen n fotoliul rulant.
275

Stadiul IV este stadiul deteriorrii psiho-fizice grave, bolnavul esse total dependent.
Tratamentul fizical-kinetic i gsete utilitatea n toate fazele evolutive, mai
eficient n primele stadii, dar deloc neglijabil i n stadiile terminale.
Obiectivul fundamental l constituie ntreinerea pe o perioad ct mai lung
de timp a independenei funcionale prin profilaxia sechelelor i corectarea deformaiilor instalate, cu meniunea special ca tratamentul fizical-kinetic s fie aplicat
numai ntre puseele evolutive.
Mai detaliat, obiectivele terapeutice sunt urmtoarele:
- ntreinerea mobilitii articulare prin tratarea retraciilor musculo-tendinoase,
a spasticitii i a redorilor;
- prevenirea atrofiilor musculare i conservarea supleei muchilor;
- meninerea trofcitii esuturilor moi;
- conservarea ct mai mult timp posibil a capacitii de deplasare (mersul n
mod particular);
- asigurarea unei ct mai mari autonomii n condiiile n care bolnavul este
intuit n fotoliul rulant;
- asigurarea funciilor vitale (n special n stadiul IV).
n timpul puseelor evolutive, tratamentul se limiteaz la mobilizri articulare
pasive, efectuate n edine scurte, repetate de 4-5 ori n cursul zilei, i posturarea
corect n pat.
n stadiile I i II tratamentul fizical-kinetic const din:
- masaj stimulant al musculaturii deficitare i masaj circulator;
- lupta mpotriva spasticitii i a complicaiilor ortopedice ale aparatului locomotor: crioterapie local, posturi simple sau posturi reflex-inhibitorii, manevre
de relaxare muscular, mobilizri pasive efectuate global, cu ritm lent (tehnic de
pompaj pe diagonale Kabat), stimulare electric i vibratorie pe grupele musculare
antagoniste muchilor spastici, care n mod obinuit sunt flexorii-abductorii i
rotatorii externi ai membrului inferior i flexorii-abductorii rotatorii externi ai
umrului, extensorii cotului i ai minii.
Tulburrile motorii cerebeloase i vestibulare se recupereaz dup metoda
Frenkel.
Pentru toate stadiile de evoluie, regula de baz a kinetoterapiei este de a evita
apariia oboselii. Dac se recurge i la proceduri de hidroterapie trebuie avut grij
ca temperatura apei s nu depeasc 32 de grade, deoarece aceti bolnavi suport
foarte greu cldura.
edinele de relaxare i de terapie ocupaional completeaz tratamentul.
n stadiile III i IV se continu, n msura posibilului, programul prezentat
anterior, accentul deplasndu-se de la profilaxia dezvoltrii sechelelor ortopedice
ale aparatului locomotor la tratamentul i corectarea lor prin mijloace fizicale sau
ortopedico-chirurgicale. Se va acorda o atenie deosebit tulburrilor circulatorii
i osteoporozei prin verticalizarea bolnavului pe durate suficient de mari de timp,
mobilizri articulare repetate la membrele inferioare (n special), masaj circulator
al membrelor inferioare.
276

mpotriva apariiei sau pentru tratamentul escarelor cutanate, bolnavul va fi


mobilizat n pat, schimbnd poziia la interval de trei ore i masnd esuturile din
zonele de presiune.
Esenial pentru recuperarea prin mijloace terapeutice fzical-kinetice a acestor
bolnavi este s se respecte urmtoarele reguli:
1. Instituire precoce i continuitate pe toat durata bolii;
2. Adaptarea programului i a obiectivelor la stadiile de evoluie, dar i la
particularitile fiecrui bolnav;
3. Evitarea apariiei oboselii;
4. Tratamentul va fi efectuat numai ntre puseele evolutive;
5. De preferat abinerea indicrii tratamentului n staiuni balneare.

Tratamentul fizical-kinetic
i recuperarea medical n boala Parkinson

9 entru a nelege rolul tratamentului fizical-kinetic n aceast boal, uti-

litatea i limitele sale, este necesar o scurt punere n tem privind


etiopatogenia i clinica ei.
Dei nu este complet elucidat etiologia bolii, se rein trei ipoteze:
1. mbtrnirea precoce, susinut de asemnrile ce exist ntre leziunile
anatomice ale creierului vrstnicului i cele ale bolnavilor parkinsonieni.
2. Teoria infecioas, legat de frecvena mare a sindroamelor parkinsoniene
postencefalitice. Se discut despre o patologie viral prin atingerea direct sau
printr-o cale indirect ce ine de un rspuns imunologic inadecvat (boal autoimun).
3. Teoria toxic, monoxidul de carbon i manganul fiind incriminai ca fiind
produse chimice ce au proprietatea de a distruge selectiv neuronii dopaminergici
din locus nigger.
Din punctul de vedere clinic, trebuie s se rein c aceast boal debuteaz,
n mod obinuit la o vrst medie de 55 de ani, este rspndit pe toate continentele,
afecteaz n aceeai msur ambele sexe i toate categoriile sociale. De remarcat
numrul mic al nefumtorilor.
Sindromul parkinsonian este dominat de trei simptome majore: tremurtura n
repaus, hipertonia muscular i akinezia. Ca simptome secundare: hipersalivaia,
sudaia excesiv, disfagia, disestezii, crampe musculare.
Tremorul din repaus care dispare n momentul nceperii micrii voluntare se
exagereaz n condiii de oboseal, stri emoionale, n timpul unui calcul efectuat
mental. De reinut c acest tremor dispare complet n timpul somnului. Localizarea
cea mai frecvent este la mini (numr banii"), mai rar la membrele inferioare
unde const n micri de flexie-extensie a piciorului i la nivelul capului unde
este interesat n primul rnd mentonul. Un tremor de atitudine (ortostatism cu braele
ntinse) poate fi un semn de debut i acest tremor va evolua n civa ani spre
tremorul de repaus.
Hipertonia extrapiramidal este elementul clinic cel mai constant al sindromului
parkinsonian i poate fi pentru mult timp unica expresie clinic a bolii. Intereseaz
toate grupele musculare, dar este mai accentuat la nivelul grupelor musculare
anti gravitaionale.
Se pune n eviden foarte uor prin ntinderea pasiv a muchiului, ocazie cu
care se poate observa c este o hipertonie plastic i omogen. Uneori se simte o
278

IV

cedare brusc ceea ce d senzaia pe care o denumim clasic roat dinat".


Hipertonia se accentueaz odat cu oboseala, dar i cu ocazia micrii efectuate n
membrul controlateral. Se poate observa c exist suficiente elemente clinice care
permit diferenierea hipertoniei extrapiramidale de spasticitate muscular cu care
este uneori confundat.
Akinezia const din pierderea activitii motorii i a capacitii de executare
automat a micrilor. Aceast akinezie este responsabil de lentoarea gesturilor,
dificultatea de a demara mersul, pierderea expresivitii feei, a balansului
membrelor superioare n timpul mersului etc.
n mod obligatoriu trebuie s se fac distincie ntre akinezie (pierderea
capacitii de micare sau ntrzierea n iniierea ei) i bradikinezie care exprim
doar lentoarea gesturilor.
Reflexele osteo-tendinoase sunt normale sau vii. Facultile intelectuale sunt
conservate mult timp.
Pentru a conserva ct mai mult timp o funcie motorie convenabil, pe lng
tratamentul medicamentos (care este fundamental), trebuie s se asocieze i
programe fizical-kinetice. Alegerea tehnicilor fizical-kinetice trebuie s se fac n
funcie de forma clinic i gravitatea deficitului funcional. Reiese deci c nu poate
fi vorba de standardizarea acestor programe.
Dei n perioada de debut nu este absolut necesar un tratament fizical-kinetic,
este bine ca bolnavul s fie antrenat n unele activiti fizice organizate (cel mai
bine primite sunt activitile sportive).
n perioada de stare a bolii, tratamentul fizical-kinetic este strns legat de
eficiena tratamentului medicamentos. n perioada de on", cnd bolnavul este
ntr-o form motorie bun, kinetoterapia se rezum la activiti fizice ce se adreseaz
vitezei de execuie i coordonarea micrii. n aceast faz, bolnavii accept cu
plcere aceste programe.
n perioada off' simptomele clinice i n special akinezia sunt dominante
astfel c bolnavul nu este capabil i nici nu vrea s fac micare. n aceste momente,
este preferabil s determine bolnavul s urmeze cel puin un program kinetic
funcional.
Din aceste considerente, cred c merit s detaliez programul de recuperare
din perioada on" n care se poate conta pe participarea activ a bolnavului.
Acest program este diferit fa de cel din perioada de debut dei starea clinic
este, de foarte multe ori, asemntoare.
Kinetoterapia este esenial i ea se aplic att membrelor ct i coloanei
vertebrale utiliznd tehnici active i pasive. Se va acorda o atenie special coloanei
vertebrale cervicale care prin rigiditatea ei impieteaz i asupra mobilitii centurilor
scapulohumerale i a celorlalte segmente ale coloanei. Exerciiile active vor fi
ntotdeauna ritmate i vor interesa toate articulaiile.
n cursul tratamentului apar pregnant cteva particulariti clinice care trebuie
cunoscute.
279

Se observ la unii bolnavi faptul c n plin activitate motorie se blocheaz.


Este o form de akinezie imprevizibil care poart numele de freezing". Acest
freezing este deosebit de anxiogen deoarece aprnd n diverse situaii (traversarea
strzii) i nea vnd o cauz logic, durnd cteva secunde dar uneori i cteva minute,
pot pune n pericol bolnavul. Din pcate, nu pot fi prevenite prin kinetoterapie aa
cum nu pot fi prevenite nici micrile anormale.
Pentru atitudinile distonice ce pot s apar, se efectueaz posturi corective ce
pun n ntindere maxim muchii distonici.
n perioada off' handicapul motor este extrem i semnele clinice au o expresie
maxim, akinezia dominnd tabloul. Bolnavul este practic blocat i prefer s stea
imobil, adeseori ntr-o poziie inconfortabil. Dei ne lovim de un negativism important, bolnavul trebuie determinat s se mite. Pentru acest lucru, este necesar ca
n perioadele premergtoare, favorabile kinetoterapiei, bolnavul trebuie nvat s
descompun fiecare gest motor complex n secvenele sale elementare.
Aceste micri elementare sunt repetate de nenumrate ori pn cnd bolnavul
nva s le iniieze voluntar i apoi s le execute activ ntr-o manier corect. De
obicei, ne folosim de micri starter" pentru declanarea unui gest motor. De
exemplu, ridicarea unui picior de pe sol pentru a demara mersul, extensia coloanei
cervicale pentru ridicarea de pe scaun, rotaia capului i apoi a trunchiului pentru a
se rsuci n pat.
Este bine de tiut faptul c foarte muli bolnavi i descoper singuri facilitarea
cea mai eficient propriei lor disfuncii motorii. Kinetoterapeutul trebuie s in
seama de ele i s le utilizeze n programul de recuperare.
Dei spuneam cfreezing-ul este imprevizibil, totui unii bolnavi reuesc s-i
dea seama de iminena blocajului motor i printr-un efort maxim de voin reuesc
s nving acel moment. Pentru aceasta, realizeaz o protecie anterioar viguroas
a ntregului corp. Alii, aflai n poziie aezat, fac cteva balansri rapide ale
gambelor i astfel se pot ridica i face civa pai.
Aproape n toate situaiile, realizarea unei destinderi musculare generale prin
mobilizarea coloanei vertebrale cervicale i balansarea membrelor superioare d o
senzaie de uurare notabil.
Aceste manevre sunt doar cteva dintre cele ce asigur un confort minim
bolnavului n aceast perioad penibil a evoluiei.
Familiei i revine un rol important n aceste perioade de blocaj.
n perioada de stare a bolii, sunt afectate vorbirea i scrisul astfel c aria
preocuprii recuperatorului trebuie s se extind i asupra acestor aspecte.
In perioada de declin se pierde progresiv autonomia, n special pentru mers.
Bolnavul cade foarte uor i se pot produce fracturi (col femural) cu consecine
deosebit de grave. Deformaiile articulare devin importante: cel mai frecvent se
constat o accentuare a cifozei dorsale cu proiecia posterioar sau lateral a gtului,
mna de scriitor sau pumnul nchis strns etc. Vorbirea este i ea mult afectat,
comunicarea devenind din ce n ce mai dificil.
280

Recuperarea medical se strduiete s menin ct mai mult timp autonomia


bolnavului ntr-un context familial favorabil.
Unul dintre obiectivele importante ale tratamentului fizical-kinetic l reprezint
conservarea unor amplitudini de micare articular n limite funcionale.
Coloana vertebral se deformeaz n mod special n plan sagital. Corpul se
apleac progresiv spre nainte, dar unele asimetrii distonice musculare pot induce
i o nclinare lateral a corpului la nivel cervical, aprnd un torticolis cronic care
poate jena vorbirea i deglutiia. Evoluia acestor deformri poate fi realmente
ncetinit prin programe de kinetoterapie adecvate.
Se pornete de la principiile de baz ale kinetoterapiei i anume: posturarea
corpului ntr-o poziie de compromis ntre poziia antalgic (cea mai confortabil
i adoptat spontan de ctre bolnav) i o poziie corectiv. Din aceast postur se
aplic tehnicile de mobilizare pasiv, chiar dac acest lucru nu este simplu de
realizat deoarece bolnavul se opune micrii. Ctigarea ncrederii bolnavului i
determinarea lui s participe activ la programul de kinetoterapie sunt elementele
cheie ale succesului terapeutului.
Pentru coloana vertebral se exerseaz micrile de rotaie, nclinaie lateral
i retropulsia capului. Pregtirea terenului muscular (relaxarea musculaturii cefei)
se realizeaz prin micri de traciune-compresiune axial efectuate la acest nivel.
In cazul n care exist o cooperare bun din partea bolnavului se efectueaz exerciii
de alungire axial activ a coloanei, din poziia aezat.
Pentru combaterea durerii locale se poate utiliza masajul clasic, electroterapia
antalgic i decontracturant, termoterapia local, blnd etc.
Unul dintre elementele deosebit de importante ale recuperrii trunchiului l
reprezint kinetoterapia respiratorie. Faza de inspir este favorizat de retropulsia
umerilor i deplasarea lateral a membrelor superioare. Faza de expir devine mult
mai profund dac se exercit o presiune manual pe grilajul costal. Ascensiunea
diafragmului este facilitat printr-o presiune larg, efectuat cu ambele mini asupra
abdomenului.
Asuplizarea global a coloanei vertebrale dorso-lombare se realizeaz prin
mobilizri auto-pasive ce urmresc disociaia centurilor scapulo-humerale i pelvine,
flexie-extensie, rotaie stnga/dreapta.
La membrele inferioare, deficitul funcional i deformaiile apar mai devreme
dect la membrele superioare, mersul fiind funcia cea mai afectat i cu cel mai
mare rsunet asupra ntregii viei a bolnavului (familial, social, afectiv etc).
Evoluia lent progresiv a deformaiilor membrelor inferioare conduce la fixarea
oldurilor n adducie i flexie, a genunchilor n flexie i la deformaia n ecvin a
picioarelor.
La membrele superioare se produce retractura n flexie-adducie i rotaie
intern a umerilor. Micrile de flexie-extensie sunt conservate mai mult timp dect
acelea de rotaie.
i aici posturarea corect i kinetoterapia pasiv sunt indispensabile prezervrii
ct mai mult timp a funciei motorii.
281

n faza de debut a bolii, cnd nu s-au dezvoltat nc redorile articulare i refraciile


musculo-tendinoase care limiteaz amplitudinea micrilor, mobilizarea pasiv se
efectueaz rapid, parcurgnd toat cursa posibil. n cazurile mai vechi viteza de
mobilizare scade, se asociaz tehnici de facilitare neuro-muscular i posturi
corective.
Revenind la membrul inferior, este obligatorie conservarea amplitudinilor
articulare necesare meninerii poziiei ortostatice. n acest scop, se folosesc n mod
curent dou tipuri de exerciii:
a) exerciii n descrcare" ce constau din mobilizri pasive n extensie i
abducie a oldurilor, extensia genunchilor, mobilizarea rotulei n sens transversal
i n sens longitudinal. O atenie deosebit se acord asuplizrii n flexie a gleznei
i mobilitii i supleei piciorului;
b) exerciii n ncrcare": asociaz posturi pasive cu reaciile posturale active.
Meninerea poziiei ortostatice pe un plan nclinat permite antrenarea extensiei
oldurilor i a genunchilor, concomitent cu flexia n unghi drept a piciorului pe
gamb. Micrile de ridicare din poziia ghemuit, micrile de flexie-rotaie global
din ncrcat (twist), ridicarea pe vrfuri sunt elemente kinetoterapeutice pe ct de
simple pe att de utile.
La membrele superioare este necesar s se ntind ct mai des muchii care
prezint cea mai mare tendin la retractur, folosind din plin tehnicile de facilitare
neuro-muscular proprioceptiv (Kabat). Muchii crora trebuie s se adreseze
aceste exerciii sunt: marele i micul pectoral, flexorii cotului, pronatorii antebraului, flexorii pumnului, flexorul comun profund i superficial al degetelor.
Aceste ntinderi musculare trebuie efectuate n timpul mobilizrii articulare manuale
analitice.
Dei am btut moned asupra importanei mobilizrii pasive, trebuie cunoscut
faptul c, n unele cazuri, aceast tehnic kinetoterapeutic accentueaz rigiditatea
muscular. La aceti bolnavi nu vom insista cu mobilizarea pasiv i cerem ca
aceleai micri s fie executate activ n limitele maxime de amplitudine accesibil
fiecrui bolnav n parte.
Ortezarea membrelor este puin eficient i este suportat foarte greu de bolnav.
Acolo unde este posibil se va tonifica analitic musculatura a crei aciune are efect
corectiv asupra deformaiei articulare previzibile sau deja instalate.
Pentru a se evita monotonia n cadrul programului de kinetoterapie dar i cu
scop funcional evident, pe lng exerciiile analitice se vor efectua i exerciii
segmentare, plurisegmentare i globale.
Toate aceste exerciii terapeutice nu sunt de fapt dect elementele preparatorii
ale programului de recuperare funcional care trebuie s se adreseze n mod
obligatoriu urmtoarelor activiti motorii voluntare: meninerea ortostatismului,
mersul, transferul dintr-o poziie n alta, folosirea eficient a membrelor superioare
pentru activitile de autoservire.
282

Ortostatismul pare s fie favorizat de rigiditatea musculaturii membrelor


inferioare, dar acest lucru este valabil numai pentru primele faze ale bolii. n ultimele
faze, ortostatismul nu mai poate fi pstrat.
Cu toate c poziia ortostatic este conservat mult timp, stabilitatea i echilibrul
bolnavului sunt alterate destul de precoce i mereu exist pericolul ca bolnavul s
cad ca o statuie". Pentru contracararea acestor situaii programele kinetoterapeutice se dovedesc utile, sunt simple i uor de realizat chiar i la domiciliul
bolnavului. De exemplu, bolnavul n ortostatism ntre dou bare paralele sau n
faa fotoliului, cu corpul uor nclinat nspre nainte. Aceast postur la care se
asociaz tehnici de facilitare a stabilitii (mici mpingeri n diferite sensuri cu
scopul ruperii echilibrului static) stimuleaz reaciile de echilibru. Kinetoterapeutul
exercit o presiune la nivelul cefei bolnavului n direcie nainte i n jos.
Se trece apoi la exersarea meninerii echilibrului n condiii ce reclam un
grad mai mare de dificultate: rotaia bazinului, transferul greutii corpului de pe
un picior pe altul, transferul greutii corpului de pe antepicior pe talon, flexiaextensia genunchiului etc.
Mersul se exerseaz numai n condiiile n care ne-am convins c ortostatismul
este stabil. Pentru a demara mersul, bolnavul trebuie s nving ceea ce numim
obstacolul primului pas". Se pot folosi mijloace de facilitare adecvate cum ar fi
transferul spre nainte a greutii corpului, ridicarea exagerat a genunchiului sau
trecerea peste o bar orizontal instalat ca un obstacol n calea bolnavului. Pentru
exersarea lungimii corecte a pasului, aceste obstacole se fixeaz la distane egale
de cte 40 cm. Pentru recuperarea ritmului de mers, se recurge la un metronom i
se cere mersul n caden.
Folosirea bastonului ca ajutor n ortostatism i mers al bolnavului parkinsonian este discutabil i trebuie analizat la fiecare caz n parte deoarece, de multe
ori, mai mult ncurc dect ajut.
Schimbarea poziiei n pat de ctre bolnav, transferai din pat n fotoliu sunt
gesturi dificile pentru bolnav i trebuie nvate pornind de la elementele simple
ale micrii complexe cu facilitrile descoperite spontan sau indicate de kinetoterapeut. Vor fi utilizate din plin reflexele tonice posturale (flexia coloanei cervicale
faciliteaz trecerea din decubit dorsal n poziia aezat, extensia coloanei cervicale
faciliteaz trecerea din aezat n ortostatism, rotaia extern a umrului faciliteaz
ridicarea, cea intern aezarea etc).
Pentru a nu fi dependent de anturaj, bolnavul parkinsonian, pe lng activitile
de transfer i mers, mai are nevoie i de o utilizare funcional a membrelor
superioare.
Kinetoterapia segmentar despre care am amintit este util dar ineficient
atunci cnd ne propunem ca obiectiv recuperarea activitii motorii gestuale
necesare autoservirii. Pentru acest scop se recurge la programe de terapie ocupaional ce sunt concepute special pentru antrenamentul autoservirii (mncat, splat,
283

mbrcat etc), dar i la ajutorul unor obiecte necesare autoservirii care au un aspect particular, adaptat deficitului bolnavului (adaptri de mobilier, tacmuri i
obiecte de toalet speciale etc).
n ultima faz de evoluie a bolii ne aflm n faa unor bolnavi care sunt practic
imobilizai la pat sau n fotoliu. Pentru acetia programul de recuperare i schimb
ordinea obiectivelor terapeutice. Acum, pe prim plan se afl reeducarea respiraiei
deoarece se tie c afeciunile respiratorii sunt cele care duc cel mai frecvent la
moartea bolnavului parkinsonian. Rigiditatea grilajul costal i dificultatea pe care
o are bolnavul pentru a expira conduc la o insuficien respiratorie mixt. Se mai
adaug i riscul crescut la infecii datorat n mare msur dificultilor de deglutiie.
Pe lng exerciiile de kinetoterapie respiratorie despre care am vorbit deja, se
adaug posturile de drenaj, vibraiile toracice, necesare nlesnirii dezobstruciei
bronice.
n fond, programul de recuperare medical prin mijloace terapeutice fizicalkinetice, grefat pe tratamentul medicamentos corect instituit, nu i propune altceva
dect ntrzierea ct mai mult timp posibil a atingerii acestei faze i asigurarea ct
mai mult timp a unui statut de autosuficient pentru bolnavul atins de boala
Parkinson.

Bibliografie selectiv
1. ARSENIC, ALDEA H., OBREJA T. - Hernia de disc lombar operat, Edit. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1985.
2. BRNA ULTA., BARAANCE C. - La coxartrose, Encyclop. med-chir, Kinesitherapie, Paris, 1989.
3. BARROIS B., ARND A B. - Reeducation des traumatismes du rachis cervical sans lesions
neurologiques, Encyclop. med-chir, Kinesitherapie, Paris, 1989.
4. CAMPION G. V., DIXONA.SU. - Reumatologia, Brexin Library, 1992.
5. CAROSOI. - Le artriti enteropatiche, Argomenti di Gastroenterologia clinica, voi. 4, 1991.
6. CHEVALIER A.M. - Reeducation des paralysies centrales et peripheriques du nerv facial, Encyclop.
med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1990.
7. CHRISTEL R, WITVOET J., JUSSERAND J. - Reeducation des entorses du genou, Encyclop.
med-chir., Kinesitherapie, Paris, 1990.
8. COLOMBO B. - Importanza e valutazione degli esami di laboratorio nel decorso delle malattie
reumatiche; gli esami aspecifici, Dialogo medico, IX, 240, de 1991.
9. DELPRAT J. - Reeducation des affections de la main et du poignet, Encyclop. med-chir.,
Kinesitherapie, Paris, 1990.
10. DIZIEN O., YELNIK A. - Reeducation dans la traitement du syndrome Guillain-Barre, des
polyradiculonevrites et des polynevrites, Encyclop. med-chir, Kinesitherapie, Paris, 1988.
11.* * * Editorials, Testing for carpal tunnel syndrome, Lancet, 338, 91.
12. ENNIB.L. - Treatment of traumatic peripheral nerve injury, Am. Fa. Phys., 43 (3), 1991.
12. FUMAGALLIM'- Approccio diagnostico al dolore articolare, Senior, dec. 1991.
14.KESSLER L.A., ABLA A. - Syndrome on the cervical plexus caused by high cervical root conipression, Neurosurgery, 28 (4), 1991.
15.KOESB. ^ et al-Physiotherapy exercises and back pain; a blinded review, Br. Med. J., 302, 1991.
16.KOUVACHOUK J.F., COIC B. - La reeducation apres meniscectomies, Encyclop. med-chir.,
Kinesitherapie, Paris, 1990.
17.O'CONNOR M., BLACKWELL M. - Dolore nocigenico e dolore neurogenico, The Practitionei"
(ed. italiana), oct. 1991.
18.PELISIERJ. et col. - Patologie du coude et reeducation, Encyclop. med-chir., Kinesitherapie,
Paris, 1989.
19.REVEL M., BENHAMOUM. - Traitement des syndromes du compression dans la traverse cervicotoraco-brahiale, Encyclop. med-chir, Kinesitherapie, Paris, 1990.
20.SBENGHE T. - Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, Edit. Medical, Bucureti,
1987.