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Este documento describe un formulario de consentimiento informado general para un hospital clínico. El paciente declara haber sido informado sobre el procedimiento médico o quirúrgico recomendado, los riesgos asociados y las alternativas. El paciente consiente expresamente en someterse al procedimiento y acepta los riesgos involucrados.
Este documento describe un formulario de consentimiento informado general para un hospital clínico. El paciente declara haber sido informado sobre el procedimiento médico o quirúrgico recomendado, los riesgos asociados y las alternativas. El paciente consiente expresamente en someterse al procedimiento y acepta los riesgos involucrados.
Este documento describe un formulario de consentimiento informado general para un hospital clínico. El paciente declara haber sido informado sobre el procedimiento médico o quirúrgico recomendado, los riesgos asociados y las alternativas. El paciente consiente expresamente en someterse al procedimiento y acepta los riesgos involucrados.
En Via del Mar, a ___de _________________20___ Nombre del PACIENTE:________________________________________ RUT ________________________________ Nombre del REPRESENTANTE LEGAL y/o Familiar: _______________________ RUT ________________________ Declaro que he sido informado por el Dr.______________________________________ en forma clara y con un lenguaje comprensible que en mi situacin mdica est indicado y es conveniente que se me efecte el procedimiento Medico/Quirrgico de: _________________________________________________________ El propsito principal de dicho procedimiento es ________________________________________________ He sido informado de las alternativas de tratamiento, incluyendo la opcin de no realizar el procedimiento, sin embargo, comprendo que renunciar a la ciruga me puede producir sntomas y/o dao de carcter progresivo. He sido informado y comprendo que en medicina no es posible garantizar el mejoramiento del paciente ni su condicin final, por lo que no es factible garantizar resultados con la realizacin del procedimiento o ciruga. Declaro haber sido debidamente informado(a) de los riesgos propios de la ciruga o procedimientos Mdicos a que debo ser sometido(a), de las eventuales complicaciones, del periodo de convalecencia y de las condiciones de sta, y de las posibles secuelas que deriven de este proceso. Especficamente he sido informado de los riesgos que involucra la administracin de medicamentos durante la anestesia, siendo el ms importante el riesgo poco frecuente de reaccin a medicaciones que pueden incluso causar la muerte. Consiento el uso de tales medicamentos si son considerados necesarios por el mdico anestesilogo responsable de dicho servicio. Asimismo, he sido informado que todo procedimiento quirrgico, por la propia tcnica operatoria que se utiliza, as como por la situacin vital de cada paciente, lleva implcita la posibilidad de sufrir complicaciones comunes y potencialmente complejas que podran implicar la necesidad de efectuar tratamientos complementarios ( mdicos y/o quirrgicos), as como un mnimo porcentaje de mortalidad. Comprendo que las complicaciones de cualquier intervencin quirrgica pueden ser, Trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, Infeccin, Atelectasia pulmonar, Sepsis, Pseudoartrosis, Sndrome de embolismo graso o areo, Rotura del material, Dolor residual, Hematomas, Complicaciones propias de la enfermedad, Depresin o paro cardiopulmonar, Lesin de las estructuras adyacentes a la intervencin, Lesin vascular, Lesiones neurolgicas y otras descritas por la ciencia mdica. Del mismo modo, consiento que ante la posibilidad de complicaciones o de efectos secundarios no deseados que puedan presentarse durante la ciruga o procedimientos mdicos a los que deba ser sometido(a), el Equipo Mdico podr adoptar las decisiones que la ciencia mdica y la Lex Artis consideren adecuadas, oportunas y/o necesarias, para mi restablecimiento. Declaro adems conocer el carcter docente asistencial del Hospital Clnico IST Via del Mar, y su participacin en la formacin de profesionales de diversos mbitos de la salud y que al ser atendido por los profesionales del equipo mdico, eventualmente podran participar estudiantes de pre-grado y post-grado. Asimismo consiento que se tomen imgenes de fotografa o video en el transcurso del procedimiento y a la publicacin de ellas, con la condicin de que no pueda ser identificado y se mantenga absoluta reserva de mi identidad. Comprendo que puedo revocar este consentimiento que libremente otorgo, desistindome formalmente de l, en el formulario oficial de rechazo emitido por el IST, en forma previa a ser sometido(a) a los correspondientes, intervenciones y/o manejos teraputicos. Declaro que estoy satisfecho con la informacin recibida y que entiendo el alcance y los riesgos del procedimiento propuesto, por lo que consiento expresamente en que me sea realizado.
Por m mismo / en representacin del paciente ya individualizado, dejo constancia de mi decisin
de: (Marque con una X)
Revocar la autorizacin que firm con anterioridad, en documento de consentimiento informado.
Rechazar la ciruga y/o procedimiento descrito en el documento de consentimiento informado. En tales condiciones REVOCO O RECHAZO que se me efecte la ciruga y/o procedimiento programado.