Patologa ungueal

Patologa ungueal

J. Peyr

Introduccin
La ua es una estructura queratinizante con una diferenciacin particular, como el pelo, que
presenta en diferentes situaciones una rica semiologa , en ocasiones expresin de una infeccin o de un alteracin concreta como un traumatismo, en otras como una alteracin revelando una enfermedad sistmica.
En la infancia la ua presenta muchos cambios que deben de considerarse antes de emitir un
nico diagnstico de micosis como muchos mdicos acostumbran a hacer.

Signos ungueales propios de la infancia

La ua al ser delgada y trasparente se incurva por el extremo distal al nacimiento. Es frecuente
la onicosquisis (exfoliacin transversal en capas del margen distal de la ua, con decoloracin
de esta zona), cambio muy frecuente en uas de los pies de los nios. Estos cambios y la
presencia de crestas longitudinales de la ua disminuyen con la edad.
La coiloniquia es una inversin en la curvatura de la lmina ungueal que le confiere un aspecto
cncavo dorsal (cuchara). Es muy frecuente en la infancia, especialmente en el dedo gordo del
pie, aunque se ve en los dems dedos. No suele ser un indicador de deficiencia de hierro y
cistina como en el adulto.
Los capilares tan evidentes en el pliegue ungueal maduran hacia la forma adulta en pocos
meses dependiendo del peso de nio hacindose imperceptibles.
Las lneas de Beau son depresiones centrales de la lmina que llegan a verse en un 92% de los
nios entre 4 y 14 semanas de vida y que pueden exacerbarse si ha habido sufrimiento fetal
intrauterino.
Un hallazgo ocasional son las lesiones ampollares autoinfligidas, que se ven en el dorso de los
dedos ndice y pulgar al nacer, atribuyndose a la propia succin dentro del tero.

Onicomicosis
Concepto.- Como hemos dicho previamente uno de los tpicos que se han perpetuado sobre la
patologa de las uas es de identificar cualquier cambio ungueal como infeccin fngica. La
infeccin dermatoftica de la ua es rara en nios, especialmente por debajo de los 2 aos.

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Diagnstico.- La forma clnica ms frecuente en nios es la blanca superficial

(Fig.1), presentado unas lminas
ungueales con una superficie muy blanca (parece pintada) y descamativa, que
conllevan una lmina friable.
La presencia de Candida es frecuente
en uas traumatizadas o por inoculacin
debida al hbito de chuparse el dedo.
Tratamiento.- El uso de tratamientos
antifngicos tpicos como imidazoles,
naftifina, ciclopiroxolamina y amorolfina
Fig.1. Onicomicosis en su forma clnica blanca superficial.
tienen sus limitaciones, aunque considerando que la forma blanca superficial
es la ms frecuente en nios, el tratamiento tpico con lacas de ciclopiroxolamina o amorolfina
son muy tiles. Por va sistmica griseofulvina tiene sus limitaciones y se han obtenido buenos
resultados con terbinafina a dosis de 62,5 mg al da en un nio de dos aos con afectacin de
los dedos de la mano por Trichophyton rubrum.

Paroniquia crnica
La inflamacin crnica del perioniquio (regin periungueal) es muy frecuente en nios, presentndose como una reaccin inflamatoria, fuertemente congestiva, de la parte proximal del
perioniquio, originando prdida de la cutcula y alteraciones de la lmina ungueal en forma de
lneas transversales o alteraciones parciales o completas del crecimiento ungueal. Se presenta
localizada en uno o dos dedos.
El frotis puede evidenciar la presencia de bacterias como Streptococcus y Staphylococcus o Candidas.
Aunque frecuentemente se presenta en nios atpicos o con el hbito de chuparse el dedo.
Tratamiento.- La aplicacin de esteroides tpicos, en ocasiones asociados a antibiticos, es
suficiente para resolver la mayora de los casos.

Paroniquia aguda
Concepto.- La inflamacin aguda del perioniquio es un proceso generalmente infeccioso que
produce un cuadro de inflamacin intensa, tumefaccin y dolor del dedo. Esta infeccin de
tejidos blandos proviene generalmente de pequeos traumatismos o padastros.
Clnica.- La inflamacin se desarrolla en una zona periungueal donde aparecen, vesculas,
ampollas o pstulas que conducen frecuentemente a una lesin flemonosa, muy sensible al
tacto y pudiendo acompaarse de una necrosis que origina distrofia ungueal.
Una forma clnica especial de infeccin bacteriana es la dactilitis ampollosa, con amplias ampollas sobre el pulpejo del dedo y afectando reas periungueales.

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En ocasiones una vesiculacin periungueal puede ser producida por la infeccin del virus herpes simple, habiendo recibido el nombre de panadizo herptico.
Tratamiento.- En los casos ms caractersticos de Staphylococcus o Streptococcus se administrarn antibiticos penicilasa resistentes orales acompaando a los antimicrobianos tpicos. La
clnica indicar la necesidad de una incisin directa para drenar el contenido purulento, o la
avulsin proximal parcial.
En algunos casos la infeccin es superficial, nicamente epidrmica y con una clnica superponible
al imptigo, tanto la forma costrosa como la ampollosa. En estos casos los antimicrobianos
tpicos son suficientes.

Ua encarnada
Concepto.- Penetracin de la ua, generalmente del pie, en los tejidos blandos adyacentes
como parte del crecimiento y originando inflamacin de tejidos blandos y, en ocasiones, infeccin bacteriana secundaria y formacin de tejido de granulacin (Botriomicoma).
Clnica.- Segn el mecanismo de formacin observaremos diferentes tipos clnicos.
Hay una forma de presentacin con hipertrofia del pliegue periungueal medio en ambos dedos
gordos del pie. El pliegue es eritematoso, doloroso y puede extenderse gradualmente hasta
abarcar un tercio de la placa ungueal. Aunque los sntomas pueden acentuarse al caminar el
nio, suelen resolverse espontneamente sin necesidad de tratamiento.
La ua encarnada distal se localiza, evidentemente, en el borde distal de la la ua y suele
desarrollarse durante el gateo o al inicio de la deambulacin, agravndose por el calzado
estrecho y que puede acompaarse de una hipertrofia de los pliegues periungueales laterales.
Generalmente se va controlando con aplicaciones peridicas de cremas de corticoides y/o
antibiticos sin necesidad de intervencin quirrgica, puesto que con la edad va desapareciendo.
El deslineamiento congnito del dedo gordo del pie, respecto al eje de la falange distal correspondiente hace que la lmina se clave en el pliegue lateral periungueal, que se inflama y se
vuelve doloroso. Es causa de hematomas de repeticin, distrofia ungueal e infecciones continuas, tanto dermatofticas como por pseudomonas. Aunque puede haber resolucin espontnea, mi experiencia personal es la de un proceso que suele causar muchas molestias a los nios
y que una ciruga a tiempo puede evitar muchos problemas.

Distrofia ungueal canaliforme

Es una estra que recorre longitudinalmente la ua, pudiendo abarcar el grosor de la ua,
generalmente de los pulgares. La ua acaba hendida en la parte media y de la cual salen unas
crestas curvadas hacia atrs formando una imagen en pino invertido (Fig.2).
Acostumbra deberse a traumatismos autoinfligidos como consecuencia de tics que curiosamente los padres no han relacionado con los cambios ungueales

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Distrofia de las veinte uas

Aunque generalmente se presenta en todas las
uas, hay casos de afectacin parcial. Es una
afectacin de la lmina en forma de estriaciones
longitudinales desde el nacimiento y que acostumbra a mejorar con la edad. A menudo el proceso
inflamatorio que lo origina es una dermatitis
atpica, liquen plano, psoriasis o alopecia areata.
Ocasionalmente el tratamiento con corticoides
tpicos o intralesionales consiguen mejoras clnicas.

ALTERACIONES CONGNITAS DE
LAS UAS

Fig.2. Distrofia media canaliforme en ambos

pulgares por manipulacin traumtica con
los pulpejos de los respectivos ndices.

Los cambios herediarios y congnitos de las uas

suelen asociarse a hallazgos en otros rganos,
por lo que debemos de apurar la exploracin
de piel, diente, huesos y sistema nervioso central. Las alteraciones anteriores a la vigsima
semana de gestacin son hereditarias o inducidas por frmacos. Las alteraciones que aparecen posteriormente suelen se debidas a mecanismos vasculares o mecnicos entre el feto y
tero.

Son innumerables los sndromes dermatolgicos congnitos en los que participan las uas, por
eso slo mencionaremos los ms frecuentes y conocidos.

Desviacin congnita de las uas

Es una desviacin congnita de las uas de los dedos de los pies, especialmente del dedo
gordo, debida a un mal alineamiento de la matriz respecto al eje de la falange.
Normalmente se hace visible poco despus del nacimiento, durante el segundo o tercer mes de
vida, presentado al inicio una desviacin de la ua respecto el eje de la falange, lo que origina
cambios morfolgicos en la lmina, que con el tiempo se acaba engrosando y originando una
deformacin hacia arriba (coiloniquia). Es frecuente la formacin continua de hemorragias en
forma de manchas obscuras amplias o filiformes.
La presencia de paroniquia remeda a la ua encarnada.
Aunque hay autores que describen la mejora espontnea, en la mitad de los casos las complicaciones repetidas con una ua dolorosa obligan a plantearse una intervencin quirrgica con
una trasposicin del lecho y matriz ungueal.

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Alteraciones congnitas secundarias a frmacos

La alteracin embriolgica de la ua puede ser debida a agentes exgenos que van desde los
anticonvulsivantes (fenitoina, hidantoina), acido valproico, warfarina o el alcohol y originan
diferentes alteraciones ungueales.

Anoniquia
Es la ausencia completa de una o ms uas, asocindose ocasionalmente a hiponiquia en otros
dedos. Es de herencia dominante, recesiva o espordica. Se suele asociar a anomalas seas de
las manos (sindactilia, acortamiento o prdida de falanges, atrofias, etc.) y anomalas de los
otros rganos como hemos mencionado.

Paquioniquia congnita
Es una displasia ectodrmica, con formas dominantes y recesivas, que se presenta con un
engrosamiento exagerado de las uas y del lecho subungueal (Fig.3). Esta hiperqueratosis se
produce tambien en piel y mucosa oral. Suele asociarse a sordera, cataratas y disqueratosis
corneal. La permanente presencia de estas uas en forma de cuernos condiciona la calidad de
vida de los enfermos y obliga a una excisin de la matriz para detener su crecimiento.

Displasia ectodrmica hereditaria

Es un grupo heterogneo de genodermatosis con formas dominantes y recesivas ligadas al sexo
presentando alteraciones ectodrmicas que suponen la presencia de hipotricosis, hipodoncia,
anhidrosis, junto a alteraciones del sistema nervioso central, hipfisis, oculares y del oido. Los
cambios ungueales son muy variados, desde hipoplasia, leuconiquia, y variedad de distrofias.

Tricotiodistrofia

Fig 3. - Engrosamiento ungueal en la paquioniquia

congnita.

Forma clnica de cabellos cortos y

distrficos producidos por una deficiencia de contenido de cistena y metionina
de la cutcula del pelo. Se acompaan
frecuentemente de unas uas distrficas,
con adelgazamiento de la lmina y ocasionalmente coloniquia, posiblemente
por la misma deficiencia de aminocidos. Se ha asociado a ictiosis,
fotosensibilidad, fertilidad disminuida,
caries dental, estatura baja, neutropenia
y espasticidad.

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Sndrome ua-rtula
Es un sndrome hereditario autosmico dominante con una localizacin en el brazo largo del
cromosoma nueve. Hay una distrofia de la ua del pulgar (uas frgiles en cuchara) con reduccin de su prominencia respecto a los dedos cubitales. En un 90% de los casos se asocia a
aplasia o luxacin de la rtula. En un 42 % hay tambin afectacin renal.

TUMORES UNGUEALES
Es innumerable la variedad de tumores que se pueden presentar en la regin distal de los dedos
afectando las uas, tanto de las manos como de los pies. Slo revisaremos los ms frecuentes
y que van a presentar problemas en la prctica diaria.

Verrugas vricas
Son lesiones papilomatosas causadas por el papiloma virus, mucho ms frecuentes en la infancia en sus localizaciones de manos y pies. Sobre todo en las manos tienen una gran tendencia
a localizarse en los repliegues ungueales y en tejidos subungueales debido al hbito de comerse
las uas y las cutculas. Ello hace que pasen en muchas ocasiones indiagnosticadas al ser
consideradas como pieles o callosidades.
La afectacin de la ua produce cambios ungueales como depresiones longitudinales de la
lmina, debidas a la afectacin de la matriz y distrofias como consecuencia de la ubicacin en
el lecho subungueal, en estos casos llega a haber incluso afectacin sea.
El diagnstico diferencial es fcil cuando las verrugas son fcilmente visualizables, y en caso de
duda el raspado de la hiperqueratosis deja una superficie con un sangrado capilar muy caracterstico de la papilomatosis. En la localizacin sublaminal es ms difcil y el diagnstico diferencial
con el cuerno subungueal, exstosis subungueal, nevus verrugoso, quiste epidermoide, tumores vasculares, etc; slo puede efectuarse con biopsia previo levantamiento de la lmina ungueal.
El tratamiento de las verrugas vricas en su inmediacin ungueal es realmente difcil y muchas
de las alternativas teraputicas en otras localizaciones no son factibles, como la electrodesecacin
bajo anestesia local. Posiblemente el tratamiento de eleccin es la criociruga, controlando bien
la tcnica y dosificando el nitrgeno a aplicar, casi siempre asociando la aplicacin previa o
posterior de queratolticos (cido saliclico o cido lctico en colodion) para facilitar la criociruga.
Es una tcnica que como todas es dolorosa, pero es la que menos posibilidad tiene de dejar
secuelas.

Nevus epidrmico verrugoso

Son lesiones verrugosas generalmente de disposicin lineal, afectando piel y su prolongacin
ungueal, zona proximal, originando fisuracin y onicolisis. La diferenciacin con los papilomas
vricos es histopatolgica, donde se aprecian los cambios citopticos propios de los virus. Como
el proceso puede evolucionar hasta antes del final de la adolescencia cualquier tratamiento
debera posponerse hasta entonces, habiendo casos de resolucin espontnea.

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Quiste epidrmico de implantacin

No muy frecuentemente se presentan estas lesiones que aparecen como engrosamientos de los
dedos, como si fuese una acropaquia con uas de cangrejo y dolor acompaante por afectacin sea demostrable radiolgicamente.
La exresis quirrgica es resolutiva.

Tumores fibrosos
Hay varios tipos de lesiones tumorales con un componente fibrocitario e una histologa caracterizada por la presencia de cambios en el colgeno. Los ms frecuentes son los tumores de
Koenen, fibroqueratomas periungueales adquiridos y dermatofibromas.
Los tumores de Koenen son fibromas periungueales, generalmente mltiples, que aparecen a
partir de la pubertad en pacientes afectos de esclerosis tuberosa.
El fibroqueratoma es una lesin tumoral adquirida, asintomtica, benigna, que aparece especialmente en las proximidades de la matriz como una lesin hiperqueratsica, produciendo una
fisura longitudinal de la ua.
El dermatofibroma es principalmente periungueal, muy semejante al fibroqueratoma pero, evidentemente, sin la punta hiperqueratsica, ni el collar de piel sobreelevada de ste.

Tumores vasculares
Las malformaciones venosas producen un lecho ungueal azulado que no precisan tratamiento
y que espordicamente originan cambios de color negro por trombosis.
Las malformaciones arteriovenosas presentan ms clnica, con unos dedos prpura, con encogimiento y sobrecurvatura gradual de la placa ungueal. En nios puede formarse un crecimiento rpido con dedos turgentes y dolorosos. El diagnstico se confirma con la imagen sea
radiolgica y el tratamiento quirrgico es efectivo.
El granuloma pigeno es una lesin relativamente frecuente en la infancia, afectando los pliegues ungueales o localizndose subunguealmente, produciendo una lesin tumoral carnosa
que sangra con facilidad. Aunque responde a la corticoterapia local, la ciruga, especialmente
la electroterapia y curetaje bien practicada es en mi experiencia la mejor alternativa.
El tumor glmico es un tumor caractersticamente doloroso que origina cambios de la lmina
ungueal dependiendo de la localizacin. A pesar de encontrarse frecuentemente en la matriz su
tratamiento quirrgico no produce cicatrices permanentes puesto que suele ser un tumor muy
bien delimitado y de tamao discreto.

Exstosis subungueal
No es infrecuente este tipo de proliferacin sea que se detecta radiolgicamente cuando uno
la sospecha. Hay datos clnicos que deben de orientarnos a este diagnstico en la infancia

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como la onicogrifosis (engrosamiento) (Fig.4),

o la ua en pinza.
La ua en pinza es una distrofia de mltiples
causas, muchas de ellas desconocidas, que se
caracteriza por el aspecto en pinza de la lmina
ungueal , dolor y, frecuentemente, una exstosis
en la falange subyacente. La ua tiene un aumento de la curvatura transversal a lo largo del
eje longitudinal de la lmina ungueal lo que
origina un pinzamiento de los bordes
periungueales (pinzas de cangrejo).
Debemos de hacer el diagnstico diferencial con
tumores subungueales.
Al ser unos cambios no nicamente estticos,
puesto que originan mucho dolor, es obligado
el tratamiento quirrgico, debiendo de efectuarse una buena limpieza de la falange para evitar
las recidivas.

Bibliografa
Fig. 4. Cambios ungueales en exstosis subungueal
comprobada radiolgicamente.

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