Pratical Low Vision French PDF

Essilor International
Les Cahiers dOptique Oculaire
Basse Vision Pratique
Les Cahiers dOptique Oculaire
Basse Vision
Pratique
Copyright 2013 ESSILOR ACADEMY EUROPE, 13 rue Moreau, 75012 Paris, France - Tous droits rservs Divulgation et reproduction Interdites
Auteurs
Genevive Prvost
Avec la contribution de Dominique Martin

Coordination :
Dominique Meslin, Essilor Academy Europe
Avec la contribution dAnne Catherine Scherlen
POUR COMMANDER UNE VERSION IMPRIME DE CE CAHIER

Cliquer Ici
www.essiloracademy.eu
CONDITIONS GNRALES DUTILISATION

des
Publications dEssilor Academy Europe

ESSILOR ACADEMY EUROPE a dvelopp une Publication appel
Copyright 2013 ESSILOR ACADEMY EUROPE, 13 rue Moreau, 75012 Paris, France
Tous droits rservs Divulgation et reproduction Interdites
(ci-aprs la Publication)
1. La Publication et tous les lments quelle contient, sont la
proprit dESSILOR ACADEMY EUROPE, de ses filiales, ou des tiers
dtenteurs de ce droit (ci-aprs les Concdants) et sont protgs
par les droits dAuteur, le droit des marques et tous autres droits de
proprit intellectuelle applicables le cas chant.
Aucun droit ou licence ne pourra tre concd pour lun des lments
mentionnes ci-dessus sans laccord crit et pralable dESSILOR
ACADEMY EUROPE, de ses filiales ou des Concdants.
Le fait quESSILOR ACADEMY EUROPE permette un libre daccs aux
informations relatives la Publication, ne peut tre interprt comme
une volont dabandonner ses droits, ou les droits de toute autre
personne, sur la Publication et sur tous les lments quelle contient.
Le Licenci sinterdit dutiliser toute marque de commerce, marque de

service ou autre proprit intellectuelle figurant dans la Publication,
ou dincorporer dans un autre document ou dans un autre support,
tout lment contenu dans la Publication, sans lautorisation pralable
et crite dESSILOR ACADEMY EUROPE.
2. ESSILOR ACADEMY EUROPE accepte de concder au Licenci une

licence non exclusive et non transmissible pour user de la Publication
selon les Conditions Gnrales dUtilisation nonces ci-aprs,
condition que ce Licenci ait :
a. enregistr ses noms, adresse lectronique et autres dtails
personnels
b. expressment accept les prsentes Conditions Gnrales
dUtilisation pralablement au tlchargement de la Publication
sur le site internet dESSILOR ACADEMY EUROPE.
8. Le Licenci sengage conserver toute lgende ou mention de

proprit, de droits dauteurs ou de marque commerciale, figurant
sur la Publication.
3. Le Licenci reconnat que les titres de proprit et tous les

droits de proprit intellectuelle sur la Publication, sont et resteront
la proprit dESSILOR ACADEMY EUROPE, de ses filiales ou des
Concdants. Le Licenci acquiert seulement le droit dutiliser la
Publication et nacquiert aucun droit de proprit ou un quelconque
titre sur la Publication ni sur les lments quelle contient.
4. La reproduction ou le tlchargement de la Publication est
autoris uniquement des fins informatives dans le cadre dune
utilisation personnelle et prive, toute reproduction et toute copie
ralises dautres fins est expressment interdite.
5. Le Licenci sengage ne pas reproduire tout ou partie de la
Publication sans le consentement dESSILOR ACADEMY EUROPE.
6. Le Licenci nest pas autoris modifier la Publication sans lautorisation pralable et crite dESSILOR ACADEMY EUROPE.
7. Le Licenci ne peut ni copier ni traduire, tout ou partie du contenu
de la Publication sans le consentement exprs et crit dESSILOR
ACADEMY EUROPE.
9. Comme condition lutilisation de la Publication, le Licenci garantit

ESSILOR ACADEMY EUROPE quil nutilisera pas la Publication
des fins illgales ou interdites par les prsentes Conditions Gnrales
dUtilisation.
10. La Publication est fournie En lEtat :
a. Le Licenci reconnat quaucune garantie, expresse ou implicite,
nest faite par ESSILOR ACADEMY EUROPE concernant la vrit,
lexactitude, la suffisance, labsence de dfaut ou de violation des
droits des tiers, lexhaustivit ou lexactitude des informations
contenues dans la Publication.
b. Si le Licenci nest pas satisfait du contenu de la Publication,
ou de lune de ces Conditions Gnrales dUtilisation, le seul et
unique recours dont il dispose est de cesser dutiliser la Publication.
11. LOI APPLICABLE :
LES PRSENTES CONDITIONS GNRALES DUSAGE SONT SOUMISES
AU DROIT FRANAIS. TOUT LITIGE RELATIF A LINTERPRTATION OU
A LEXCUTION DES PRSENTES CONDITIONS DERA SOUMIS AUX
TRIBUNAUX FRANAIS ATTACHS A LA COUR DAPPEL DE PARIS.
ISBN 979-10-90678-30-9
Introduction
p.5
1 La malvoyance
1) Lblouissement
p.8
2) Le phnomne de compltion
3) La dimension psychologique
Sommaire
Sommaire
A Rappels sur lil et la vision
p.10
B Principaux examens dexploration des pathologies de la malvoyance
p.12
1) La rtinographie
2) Langiographie rtinienne
3) La tomographie cohrence optique
4) Le champ visuel
C Altration de la vision centrale
p.16
1) Perturbations et consquences fonctionnelles

2) Les principales pathologies
a) La dgnrecence maculaire lie lge
b) La maladie de Stargardt
c) La maladie de Leber
d) Les myopies dgnratives
e) Les neuropathies optiques
D Altration de la vision priphrique
p.20
1) Perturbations et consquences fonctionnelles
2 Quelques notions sur la malvoyance et ses causes
2) Les principales pathologies

a) Les rtinopathies pigmentaires
b) Les glaucomes
c) Les atteintes neuro-visuelles
E Altration de la vision globale
p.22
1) La rtinopathie diabtique
2) La cataracte
3) Le nystagmus pathologique
3 Les aides visuelles

A Lclairage
p.23
B Les verres filtrants
p.24
1) Les filtres chromatiques

2) Les filtres polarisants
3) Principes gnraux de choix des verres filtrants
C Les loupes
p.27
D Les verres loupes ou systmes microscopiques
p.30
E Les systmes tlescopiques
p.32
Sommaire
1)Les systmes de Galile

2)Les systmes de Kpler
F Les systmes opto-lectroniques
p.34
1)Les vido-agrandisseurs
2)Les loupes lectroniques
3) Les logiciels dagrandissement
G Les aides pratiques
p.36
4 La prise en charge des personnes malvoyantes

A La rfraction, pralable indispensable
p.37
1) Lentretien
2) La rfraction
B Ladaptation du malvoyant sa dficience
p.43
1) Evaluation des capacits visuelles

a) Le bilan sensoriel
b) Le bilan opto-moteur
c) Le bilan fonctionnel
2) Le dveloppement des capacits visuelles
a) Dans les cas datteinte de la vision centrale
b) Dans les cas datteinte de la vision priphrique
c) Dans les cas datteinte de la vision globale
C Le choix dune aide visuelle
p.47
1) Evaluation du projet
2) Evaluation du grossissement de vision de loin
3) Analyse de la vision de prs
4) Essais et prconisation
a) Choix de lil appareiller
b) Essais des diffrents systmes en situation
5) Lapprentissage lutilisation des aides optiques
a) Rglage de lclairage
b) Matrise de la distance
c) Matrise du dplacement du texte
d) Matrise du retour la ligne
6) Ralisation de lquipement optique personnalis
a) Les prises de mesures
b) Conseils de montage
c) Que mettre sur lil adelphe?
d) Livraison et ajustage
Complment: Synthse sur le choix dune aide visuelle optimale
p.54
5 Exemples de prise en charge de malvoyants

Complment: Tmoignage dun malvoyant
Conclusion
4
p.59
p.61
Devant ce constat, on ne peut quesprer en la recherche et les progrs de la mdecine pour amliorer le confort des personnes atteintes
par ces pathologies redoutables. Cependant, malgr les progrs considrables intervenus depuis quelques annes, il nexiste pas encore de
solutions de gurison stable. La prise en charge de la malvoyance reste, ce jour, indispensable pour permettre aux personnes malvoyantes
de conserver une certaine qualit de vie en continuant effectuer une partie de leurs activits en toute autonomie.
Lopticien spcialis en Basse Vision joue un rle capital dans cette prise en charge. Acteur indispensable de lquipe thrapeutique, il a
pour tche doptimiser la qualit de limage rtinienne de la personne et de lui proposer les aides visuelles ncessaires en fonction de son
tat visuel, des tches quelle souhaite raliser et des conditions dans lesquelles celles-ci se droulent. Il uvre en troite collaboration
avec les diffrents intervenants de la prise en charge.
Des personnes malvoyantestoujours plus nombreuses
Les pathologies dgnratives se dveloppant le plus souvent avec lge, le nombre de personnes malvoyantes ne cesse de crotre. Lesprance
de vie augmentant depuis des dcennies, le nombre de personnes atteintes de dgnrescence maculaire lie lge (DMLA), par exemple,
est en forte croissance. LOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) considre que pour les pays europens, une personne sur quatre en est
atteinte aprs lge de 75 ans, ce qui est tout fait considrable.
mais trop peu de praticiens sintressent la Basse Vision
Aujourdhui trop peu dopticiens assurent un service Basse Vision pourtant indispensable la population. Les raisons le plus souvent
avances en sont la complexit technique, le temps y consacrer, le cot des quipements et la faible rentabilit.
Tous ces arguments, trs souvent entendus, mritent quon sy arrte un instant:
D
terminer laide visuelle dun malvoyant ncessite effectivement un rel savoir faire. Mais une formation adquate permet dacqurir
les comptences ncessaires et indispensables sa prise en charge.
P
rendre en charge un malvoyant requiert du temps : il est justifi par la qualit de lcoute quil est indispensable de dvelopper et par
ladaptation de la personne aux diffrentes contraintes cres par son tat visuel et les nouvelles aptitudes installer. Ce temps est,
assez comparable celui consacr ladaptation de lentilles de contact.
L
e cot des aides visuelles est un point souvent soulev par les malvoyants. Rappelons cependant quavant denvisager des quipements
sophistiqus et coteux, il existe de nombreuses solutions simples qui, bien choisies, sont des aides efficaces et conomiques.
Certaines pathologies visuelles, principalement dorigine dgnrative, ne peuvent tre soignes. Elles mnent souvent la malvoyance parfois
la ccit. Cette malvoyance handicape la personne dans sa vie tout entire en diminuant son efficacit dans ses activits quotidiennes,
en augmentant les risques de chutes ou daccidents, en la coupant petit petit de toute vie sociale, culturelle et parfois mme familiale
au problme de vision, sajoute ainsi un vrai problme humain.
Introduction
Introduction
L
a rentabilit de lactivit Basse Vision est une notion importante. Certes, un investissement de dpart est ncessaire mais il faut le
considrer au regard de limportant potentiel de croissance que prsente cette activit pour lavenir. Mentionnons aussi que lorsque
lopticien dveloppe une image positive de grande technicit en pratiquant la Basse Vision, il connait des retombes indniables sur
lensemble de son activit.
Enfin, sil est un domaine o les opticiens peuvent saffirmer comme de vrais professionnels de la vision et de la sant, cest bien celui de
la Basse Vision. Il est loccasion de riches contacts avec les autres professionnels de sant et lopportunit daccomplir avec eux une noble
mission: celle daider les personnes malvoyantes, le plus souvent ges, mieux voir pour mieux vivre.
Ce Cahier dOptique Oculaire Basse Vision Pratique a pour objectif daider les opticiens qui le souhaitent dmarrer une activit de Basse
Vision ou parfaire leurs comptences dans ce domaine. Il prsente une mthode de prise en charge des patients malvoyants prouve
en plus de vingt annes de pratique et de formation. Cette mthode, simple et pragmatique, permet de redonner une grande majorit
de personnes une autonomie certaine et le plaisir de faire par soi-mme.
Ce cahier na pas la prtention de traiter tous les aspects de la prise en charge des personnes malvoyantes de faon exhaustive, mais il souhaite
apporter aux opticiens les connaissances de bases ncessaires et indispensables une spcialisation dans le domaine de la Basse Vision.
Plus simplement il se veut tre une contribution crer un intrt toujours plus grand pour la pratique de la Basse Vision et faire natre,
parmi les opticiens, toujours plus de vocations et de motivation pour la prise en charge des personnes malvoyantes.
Introduction
La Basse Vision, un problme humain

Quelques remarques et demandes de malvoyants souvent exprimes lors de la premire entrevue :
Je viens voir si vous pouvez me donner des

lunettes plus fortes, je narrive plus lire
Je ne peux plus lire,

jai rsili labonnement mon journal
Je voudrais une loupe pour lire
Le docteur ma dit que mes yeux sont uss

Je ne vois plus ce quil y a dans
mon assiette
Tous les mercredis je fais goter

mes petits enfants, je ne peux plus
faire les gteaux
Je voudrais continuer
prendre le train chaque mois,
comme je le faisais avant pour aller
voir mes petits enfants Turin
Je ne reconnais plus les personnes dans la rue
Avant je tricotais beaucoup pour mes

petits enfants. Jai arrt mes travaux
nont plus dallure, je manque des mailles,
je me trompe dans les diminutions,
Je nose plus sortir faire mes courses seule

Je ne vois plus si jai des
taches sur mon pull over,
je suis oblig de demander
ma femme de mnage !
Maintenant, je refuse daller dner au restaurant

ou chez des amis, je fais trop de catastrophes
en mangeant
Jai du mal faire la cuisine,

plucher les lgumes
Je ne vois plus les gens qui me
saluent, ils pensent certainement que
je suis devenue trs acaritre, car je ne
leur rponds videmment pas
Mes enfants ne me confient plus

mes petits enfants garder,
ils disent que je nen suis plus capable
Je ne regarde plus la tlvision,

je lcoute
Jai beaucoup travaill toute

ma vie. Je pensais lire ds que
je serais plus libre et voil que,
peine 6 mois aprs ma retraite,
cela me tombe dessus
Je narrive plus me couper les ongles, je me coupe

Cela fait si mal Cest trs dur de demander
cela son entourage
Je ne vois plus rien,

je ne peux plus rien faire
Figure 1: De nombreuses faons de mal voir
La malvoyance est un handicap particulirement invalidant qui

amenuise considrablement les acquisitions culturelles, artistiques,
professionnelles, scolaires Elle altre la scurit des personnes
dans leurs dplacements tout comme leur efficacit dans la vie
quotidienne. Elle dtruit la qualit de leur vie. Cet tat rsulte de
pathologies souvent dgnratives et lies lge qui ne peuvent
tre ni soignes ni guries. Elles dtruisent petit petit ou brutalement certaines parties du tissu visuel et altrent irrmdiablement
la vision des personnes atteintes.
a. Les atteintes de la vision centrale provoquent essentiellement

une baisse dacuit visuelle en vision de loin comme en vision
de prs pouvant aller jusquau scotome central - cest--dire une
absence de vision dans le champ visuel central -, une altration
de la perception des couleurs, de la perception du relief, une
incapacit lire et crire, coordonner il et main avec
prcision et reconnatre des visages. Elles dclenchent des
troubles de lorientation du regard et souvent des sensations
de dsquilibre lors de la marche.
On appelle malvoyant toute personne dont lacuit binoculaire

est infrieure 0,4 et qui ne peut tre amliore avec les moyens
conventionnels que sont les verres de lunettes, les lentilles de
contact ou encore la chirurgie rfractive.
Grce la prvention et au dpistage, les pathologies ccitantes
de lenfant et du jeune adulte tendent rgresser. Ce sont les
pathologies lies lge qui touchent un nombre de plus en plus
important de personnes du troisime et surtout du quatrime ge.
b. Les atteintes de la vision priphrique induisent une rduction du

champ visuel pouvant atteindre un champ tubulaire (trs rduit),
altrent la perception des mouvements, la vision nocturne, la
reconnaissance des formes et des contours, lorientation spatiale
au point de crer une incapacit partielle ou totale se dplacer
dans lespace.
Toutes ces pathologies, dveloppes dans les chapitres suivants, ne

procurent pas des gnes identiques. On a lhabitude de dire quil y
a plusieurs faons de mal voir et quune personne peut ressentir
des gnes trs diffrentes selon son tat gnral ou les conditions
dans lesquelles elle volue. Le sige des altrations implique des
atteintes fonctionnelles bien spcifiques mises en vidence avec
les examens que nous prsenterons dans les chapitres 2B et 4B.
La malvoyance
1. La malvoyance
c. Les atteintes globales associent les perturbations des deux

familles datteintes prcdentes. Elles crent des altrations
physiologiques importantes. Nous y reviendrons.
Trois phnomnes mritent dtre voqus car ils sont indpendants
du type datteinte et touchent une trs grande majorit de malvoyants : lblouissement, le phnomne de compltion et la
dimension psychologique.
La malvoyance
1. Lblouissement
2. Le phnomne de compltion
Lblouissement est une gne induite par un excs de lumire.

Certaines pathologies entranent une sensibilit extrme la lumire
et dclenchent ainsi une photophobie, cest--dire une souffrance
visuelle la lumire. La figure 2 montre combien une ambiance
lumineuse, qui peut paratre tout un chacun gaie et ensoleille,
est source dinconfort visuel pour une personne malvoyante car elle
diminue considrablement sa perception visuelle en laveuglant.
Notons que ladaptation lobscurit est, par ailleurs, gnralement
longue et difficile; elle demande du temps et reste trs inconfortable
dans grand nombre de cas.
Il est frquent dobserver une discordance entre les rsultats

des examens objectivant la ralit dun dficit visuel et le peru
subjectif du sujet ayant ce dficit. Ce phnomne est un mcanisme
physiologique de plasticit crbrale qui consiste reconstituer
une forme ou prolonger un lment connu alors quon ne le voit
pas intgralement du fait du scotome objectif. Dans les cas de
dgnrescence maculaire, par exemple, le scotome central peru
est souvent plus petit que ce que ltendue de la lsion maculaire
pourrait laisser penser. Les informations reues par les zones de
rtine qui jouxtent la lsion maculaire sont privilgies par le cortex
crbral et permettent souvent au patient docculter compltement
la tache centrale ou de percevoir une zone efface plus petite
que le scotome dorigine. Cette plasticit corticale est la base des
mcanismes adaptatifs et explique le succs du dveloppement
des compensations par la radaptation.
Le scotome subjectif peut tre visualis avec une grille de Amsler que
lon fait observer au malvoyant et qui on demande si la grille est
compltement perue ou si une ou plusieurs parties sont effaces.
Figure 3: La grille de Amsler
a) Scne de vie quotidienne perue par tout un chacun
Figure 2: Importance de lblouissement chez le malvoyant
Ce test peut tre effectu soit en vision monoculaire soit en vision

binoculaire. Dans le premier cas, il permet dobjectiver le scotome
peru de chaque il, dans le second dobjectiver la zone defficacit
visuelle. Dans les deux cas, la personne fixe le point central et
signale si une partie de la grille disparait; si oui, elle en trace le
ou les contours.
b) Exemple de perception par un malvoyant photophobe
du rve de leffacement de tout. Cette vision intrieure est utiliser,

dvelopper quand on ne peut plus accorder pleine confiance aux
informations visuelles incompltes. Toutes les reprsentations de
soi et la conceptualisation sont alors plus justes et bases sur de
nombreuses expriences.
Les principales tapes du cheminement psychologique
Quelques remarques caractristiques de certaines tapes

psychologiques parcourues aprs lannonce du diagnostic et
recueillies lors de la proposition et de lessai des aides visuelles:
Le travail de deuil se qualifie par trois phases conscutives

toute perte. Ce mcanisme psychologique est un mcanisme
normal dadaptation une perte.
a) L a dtresse: cest le choc, la dngation : ce nest pas
possible , je nai rien perdu qui se produit lannonce de
la mauvaise nouvelle.
b) La dpression: cest la dsorganisation, le temps o la personne
se confond avec ce qui est perdu : jai tout perdu je ne suis
plus rien . Limage de soi est remise en question.
c) L
e dpassement: vient le temps de la restructuration, de la
raction, de ladaptation, de la comprhension de la porte
fonctionnelle de la dficience, des dsavantages et incapacits
induites. La personne reconstruit une image de soi oprante,
elle est prte saccommoder de sa dficience.
Ne pas en avoir besoin car jai des piqres

Lutilisation dun systme, lire, va abmer le peu de vue qui
me reste
Finalement, ne pas avoir besoin du produit, prfrer sen passer
que de faire leffort dapprendre lutiliser.
Trouver que le systme est trop difficile utiliser, je ne peux
pas lire comme cela
Perdre son apparence, ne plus tre comme les autres
Dpenser autant maintenant
Bnfices secondaires (visites, protection des proches, )
Ce cheminement est normal, long et douloureux. Chaque personne

franchit les diffrentes tapes son rythme, en fonction de son
pass, de son histoire, de ses ressources personnelles mais aussi
de laide et du soutien quil reoit.
Lenjeu pour le sujet est de rinvestir le plus largement possible les
champs de ses comptences anciennes et dexplorer dventuelles
autres comptences ou intrts jusque-l peu exploits. Laide
apporter est donc fonctionnelle, technique et relve pleinement
de la comptence des professionnels spcialiss.
La malvoyance
Ltat psychologique dans lequel le patient se trouve lorsquil

recherche une aide visuelle ne peut tre lud. En effet, le choc
cr par lannonce du diagnostic et surtout le fait que sa pathologie
ne peut tre gurie, induit des rpercussions psychologiques ainsi
quun cheminement caractristique dont il ne peut faire lconomie.
Il doit tre reconnu et respect par le professionnel Basse Vision,
faute de quoi la radaptation ne se droulera pas dans les meilleures
conditions et ne donnera pas les rsultats escompts.
3. La dimension psychologique
Importance de la qualit de lentretien

Lentretien avec le malvoyant apporte plusieurs lments
indispensables sa prise en charge.
Tout dabord, travers la description de sa perte, brutale ou
progressive, de ce quil peut encore faire et de ce quil ne peut
plus faire, le malvoyant nous claire sur ce qui compte le plus
pour lui et nous aide dfinir son projet mais aussi, comment il
se situe dans lannonce du handicap et quel stade du processus
de deuil il se trouve.
Ce temps permet, dautre part, au praticien dadopter la bonne
attitude professionnelle, trouver les mots pour le dire afin de
sadapter la personne et de transmettre au mieux explications,
encouragements, accompagnement dans la progression, sans
linfantiliser, sans la surprotger mais en la traitant en adulte
responsable. Il est important de prendre en compte son exprience,
ses activits antrieures professionnelles et ludiques, son niveau
intellectuel, la disponibilit des processus cognitifs. Ils permettent
de sappuyer sur la structuration mentale, le processus fondamental
de catgorisation dans lacquisition des connaissances, la capacit
dabstraction, limaginaire, laccs aux reprsentations mentales,
toute vision intrieure qui supple une carence visuelle.
Notons enfin que ces priodes dquipement sinscrivent dans des
cycles thrapeutiques qui font ressurgir la pense magique,
dclenchent toujours lattente dun miracle, de la disparition de
la gne, de la gurison, du fol espoir de revoir comme avant,
A Rappels sur lil et la vision

Lil est lorgane priphrique du systme visuel. Son rle essentiel
est de focaliser sur la rtine, par la convergence des rayons lumineux,
les images des scnes regardes, et de traduire le message lumineux
en message nerveux transmis au systme nerveux central.
1. Description de lil
Lenveloppe externe de loeil, la sclrotique, est sphrique. Elle
entoure et protge lenveloppe moyenne, la chorode, tunique
pigmentaire et vasculaire qui tapisse le fond dil et assure
lirrigation sanguine de la rtine et tout particulirement de la
macula dans laquelle il ny a pas de vaisseaux. La face interne du
globe oculaire est tapisse par la rtine compose de deux feuillets:
du nerf optique parfois appel tte du nerf optique. La rtine

sinterrompt en cet endroit et cre un petit scotome naturel, cest
la tache aveugle.
La rtine priphrique tapisse tout le fond du globe oculaire.
Elle est essentiellement constitue de btonnets. Le nombre
de photorcepteurs connects une cellule ganglionnaire y est
beaucoup plus important quen rtine centrale. Cette organisation
a pour effet de permettre la dtection des mouvements, daccrotre
la sensibilit la lumire mais en contrepartie, lacuit visuelle y
est plus faible.
Figure 4 : Anatomie de loeil
a) L
e feuillet interne est un tissu nerveux compos de cellules
photosensibles, les cnes et les btonnets, qui assurent
la transduction, cest--dire le codage de linformation
visuelle en message nerveux ainsi que le premier traitement
de cette information.
b) L e feuillet externe de la rtine contient les pigments
mlaniques qui absorbent les rayons lumineux parasites et
assurent le renouvellement des pigments photosensibles.
Les rgions antrieure et interne de lil sont transparentes. Le
principal dioptre oculaire est constitu par la corne, interface
avec le milieu arien. Aprs avoir travers la corne, le flux
lumineux incident traverse la chambre antrieure remplie de
lhumeur aqueuse. Une partie des rayons lumineux traverse la
pupille constitue par le diaphragme de liris, puis le cristallin,
lentille convergente de puissance variable qui assure, avec la corne,
la focalisation des images sur la rtine. Limage ainsi forme peut
tre code par les rcepteurs visuels.
La malvoyance
et ses causes
2. Quelques notions sur la
a) il en coupe
2. La rtine, tissu nerveux

La rtine est compose de plusieurs couches de cellules nerveuses.
La lumire reue traverse les diffrentes couches de cellules avant
dtre capte par les photorcepteurs.
Au fur et mesure que lon sloigne de laxe optique, les neurones

dintgration sont disposs en couches successives : les cellules
horizontales, bipolaires, amacrines et ganglionnaires apparaissent
partir des bords de la fova ; les cellules cnes sont alors
progressivement remplaces par des cellules btonnets. Ces
caractres anatomiques sont lorigine des principales diffrences
fonctionnelles entre la rtine centrale et la rtine priphrique.
Du ct nasal de la fova, se trouve la papille, point de dpart
10
macula
papille
La densit des neurones est diffrente selon le secteur de la rtine:

dans la partie centrale de celle-ci, la macula qui mesure environ 1,5
millimtre de diamtre est totalement a-vascularise mais nourrie
par la vascularisation de la chorode. Au fond de la dpression
maculaire, se trouve la fova. En cet endroit, en correspondance
avec laxe optique, les rayons lumineux atteignent directement
les photorcepteurs, exclusivement des cnes. Cest la rgion de
la rtine o lacuit visuelle est la plus leve. Elle mesure environ
300 microns (0,3 mm) de diamtre.
b) Fond dil normal
3. Les photorcepteurs
4. Les mouvements oculaires
Les cnes et les btonnets ont des fonctions diffrentes dans le

systme visuel. Les cnes assurent le codage de linformation
visuelle en lumire du jour (photopique). Ce sont eux qui assurent
la perception de la couleur. Les btonnets, beaucoup plus sensibles
de trs faibles luminosits, prennent le relais lorsque les cnes
ne fonctionnent plus. Ils permettent ladaptation rtinienne
lobscurit. Les btonnets contiennent beaucoup plus de pigment
photosensible que les cnes et la vitesse de renouvellement des
disques contenant la rhodopsine est plus rapide.
Les mouvements oculaires sont un autre paramtre indispensable

de la vision puisquils modifient les images formes sur la rtine.
Ils sont assurs par les muscles oculomoteurs fixs dune part sur
la sclre et dautre part lintrieur de lorbite. Ils permettent les
mouvements verticaux, horizontaux et de rotation du globe et
sont commands par des centres nerveux spcifiques logs dans
le systme nerveux central.
La transduction, cest--dire la transformation de limage rtinienne

en influx nerveux, a lieu dans le segment externe des rcepteurs
visuels (le segment interne assurant la vie de la cellule). Ces segments
externes renferment le pigment photosensible, la rhodopsine,
compose dune protine appele opsine sur laquelle est fixe le
rtinne, un aldhyde de la vitamine A, fournie par lalimentation
et apporte par le systme circulatoire. Sous leffet de la lumire,
la structure chimique du rtinne se modifie et cre une diffrence
de potentiel (courant lectrique) qui chemine travers les cellules
dintgration biplaires, ganglionnaires puis le long du nerf optique
jusquau cortex.
Pour les cnes, qui permettent la perception des couleurs, trois types
de rcepteurs sont distingus en fonction de leur spectre dabsorption:
celui qui absorbe essentiellement les courtes longueurs dondes (S
bleu avec pic dabsorption 420 nm), celui qui absorbe les
moyennes (M vert avec pic dabsorption 530 nm) et celui qui
absorbe les longues (L rouge avec pic dabsorption 560 nm).
Les mouvements de vergence permettent de fixer un objet du

regard. Cest en effet le mouvement que les yeux ralisent lorsque
lon veut observer un objet situ dans le champ de regard. Il permet
damener limage de lobjet sur les fovas de chacun des deux yeux.
Codage et traitement de linformation visuelle
Les saccades sont des mouvements rapides des globes oculaires.

Cest le mouvement queffectuent les yeux lorsquils explorent le
panorama. Lamplitude peut varier de quelques minutes dangle
quelques degrs et leur dure est de 10 80 millisecondes.
Le mouvement de poursuite est un mouvement lent, involontaire et
automatique que lon effectue lorsquon suit un objet en dplacement.
Il est produit sans temps de latence pour que la vision ne soit
jamais interrompue.
Le nystagmus physiologique (opto-cintique) est un mouvement
complexe compos de poursuites et de saccades de rappel. On peut
lobserver, par exemple, sur une personne qui regarde un paysage
par la fentre dun vhicule en mouvement. Le nystagmus permet
de suivre une partie de la scne visuelle puis de revenir vers un autre
point de fixation, puis de le suivre nouveau, et ainsi de suite
Le traitement de linformation
Les cellules horizontales, bipolaires, amacrines et ganglionnaires
participent lintgration de linformation provenant des cellules
visuelles. Les axones des cellules ganglionnaires constituent le nerf
optique qui projette les images vers le cortex aprs tre passes
par le chiasma, les corps genouills latraux et colliculus suprieurs,
diffrents siges danalyse pralable de limage (figure 5b).
Notons que:
La vision nest possible que parce que les yeux sont en permanence
anims dun micro-nystagmus, mouvement de rafraichissement
de la stimulation indispensable la perception. Sil ny avait pas
ce mouvement imperceptible et constant des yeux la perception
steindrait.
Le nystagmus pathologique, dont nous parlerons au paragraphe
2E3, est d une difficult de maintien de la position du
regard induite par des causes neurologiques crbelleuses ou
vestibulaires.
Figure 5: Traitement de linformation
chiasma
corps gnicul latral
a) Coupe schmatique de la rtine
La malvoyance
et ses causes
malvoyance et ses causes
b) Trajet de linflux visuel. Les rtines temporale gauche et nasale

droite se projettent dans le cortex gauche et les rtines temporale
droite et nasale gauche, dans le cortex droit
11
Les malvoyants prendre en charge apportent souvent avec eux

leur dossier mdical. Celui-ci donne ainsi accs au diagnostic
prcis de leur pathologie ainsi qu limagerie constitue en vue
de ce diagnostic, du suivi de lvolution des lsions et de limpact
des ventuels traitements. Souhaitant aider lire et comprendre
ces images, nous prsentons ci-dessous les principaux examens
pratiqus dans ce sens et complmentaires lobservation clinique
pralable effectue par lophtalmologiste.
1. La rtinographie
Cet examen consiste prendre des photos du fond dil dans
diverses conditions et des temps donns. Les clichs obtenus
aident au diagnostic ainsi quau suivi objectif de lvolution des
pathologies.
Lexamen dbute par une photographie permettant de fixer un
instant t le fond dil tel quil est observ par lophtalmologiste
lors de la consultation (figure 6a). Ensuite, au cours des diffrentes
visites, sont raliss de manire systmatique, des clichs en
lumire verte (ou anrythre), rouge, bleue et en auto-fluorescence en
interposant devant lobjectif des filtres de diffrentes longueurs dondes.
Le clich en lumire verte permet la meilleure analyse des
structures vasculaires du fond dil et donc dventuelles
hmorragies.
Le clich en lumire rouge, en diminuant le contraste entre les
vaisseaux et le fond dil, permet une meilleure analyse des
structures pithliales et rend les pigmentations plus visibles.
Le clich en lumire bleue est trs dpendant de la clart des
milieux. En revanche, il permet la visualisation du pigment
xanthophylle donc une analyse fine de la zone maculaire ainsi
que des ventuels dficits de la couche des fibres optiques au
niveau de la papille.
Le clich en auto-fluorescence met en vidence les structures
auto-fluorescentes normales du fond doeil. Il permet en montrant
une anomalie de lauto-fluorescence de dfinir une dlimitation
prcise des structures atrophiques, en cas de DMLA atrophique
par exemple.
Cet examen, est gnralement effectu sans ou avec une dilatation
pupillaire lgre mais, si lophtalmologiste souhaite explorer une
partie priphrique de la rtine, comme dans les cas de risque de
rtinopathie diabtique, par exemple, cette dilatation doit tre
plus importante. Il est gnralement complt par un OCT et/ou
une angiographie.
2. Langiographie rtinienne
Langiographie est un examen qui explore la qualit des vaisseaux
en vue dy dceler dventuelles lsions. Langiographie rtinienne
est utilise pour visualiser la vascularisation de la rtine et de la
chorode. Un produit de contraste fluorescent est inject au pli du
coude dans la circulation sanguine. Le colorant est transport
travers le courant sanguin dans le rseau artriel puis veineux de la
rtine, et colore progressivement toutes les structures vasculaires
du fond dil puis disparat petit petit.
En photographiant le fond dil du patient, dont la pupille a t
totalement dilate, chaque seconde aprs linjection, on obtient
une srie de photographies qui permet dinterprter les anomalies
en fonction des variations de propagation des fluorescences qui
apparaissent progressivement. Cet examen dure en moyenne
une vingtaine de minutes mais ncessite la dilatation pralable
des pupilles.
La figure 6 b prsente une angiographie au temps prcoce: seules
les artres principales sont fluorescentes (apparaissent en blanc sur
le clich). Petit petit la fluorescence envahit le systme vasculaireen
c) puis d) appel temps tardif. Sur ces diffrents clichs les vaisseaux
sont trs nets et prcis, le fond dil est exempt danomalies, il ny
a aucune lsion.
Figure 6 : Clichs dun fond dil normal
La malvoyance
et ses causes
B Principaux examens dexploration

des pathologies de la malvoyance
a) Photo du fond dil (rtinographie)
12
b) Angiographie au temps prcoce: seules les artres principales

apparaissent fluorescentes (en blanc)
La malvoyance
et ses causes
La Tomographie Cohrence Optique (ou OCT pour Optical

Coherence Tomography) est une technique dexploration, de diagnostic et de suivi thrapeutique des maladies rtiniennes. Cest un
examen qui ralise une coupe trs prcise de la rtine et permet
de lexplorer en paisseur afin den analyser les diffrentes couches
et de visualiser les ventuelles lsions prsentes dans les couches
profondes invisibles la simple observation du fond dil. Cette
technique, rcente et novatrice, utilise la lumire infrarouge dont
les photons traversent les structures de la rtine et se rflchissent
sur chacune de ses couches qui peuvent tre ainsi reprsentes
trs prcisment. Cest un examen rapide, simple, non invasif, qui
ne ncessite pas de dilatation importante de la pupille et ne pose
aucun problme de tolrance chez les patients.
La qualit des images ainsi obtenues offre une prcision trs
proche de lhistologie. La figure 7 prsente une coupe de rtine
saine ralise par OCT au niveau de la macula. On y visualise
lorganisation des principales couches de la rtine (photorcepteurs,
ganglionnaires, limitante externe, etc). On se prpare ainsi
comprendre les caractristiques de quelques images cliniques
typiques des pathologies rtiniennes menant la malvoyance et
dcrites dans le chapitre suivant.
3. La Tomographie Cohrence Optique:

lOCT
Notons que cette mthode est aussi utilise pour apprcier lpaisseur
des fibres de la tte du nerf optique dans le suivi du glaucome
par exemple. Les rsultats sont analyss par lophtalmologiste en
corrlation avec ceux dautres examens comme la tension oculaire,
le champ visuel, etc
Figure 7: OCT dun il normal
c) Toutes les artres apparaissent fluorescentes
Clich OCT dun il normal: on y peroit les diffrentes couches

cellulaires de la rtine
d) Les veines sont maintenant colores
13
Sachant que toutes les projections des voies optiques de la rtine au

cortex visuel sont rtinotopiques (cest--dire quelles se projettent
dans le champ visuel en une cartographie prcise), lenregistrement
du champ visuel permet une tude de lensemble, ainsi quune
localisation oculaire ou crbrale des ventuelles lsions.
Figure 8: Champ visuel normal au primtre de Goldmann

(primtrie cintique)
Lexamen du champ visuel consiste valuer et quantifier la perception

de spots lumineux, plus ou moins intenses, dans le champ visuel
dun il donn. Il se ralise dans une salle sombre, seule la coupole
dobservation tant claire. Le sujet est install sur une mentonnire
et a pour consigne de fixer un point plac droit devant lui.
Le champ visuel est ltendue de lespace perceptible dans lequel

lil fixant droit devant lui, peroit lumires, formes et couleurs,
sans que le sujet ne bouge ni la tte ni les yeux. Il stend, chez
le sujet adulte exempt de pathologies, jusqu plus de 180 dans
laxe horizontal et atteint 120 dans laxe vertical. Dans la zone
moyenne temporale du champ visuel normal, se situe la tache
aveugle, un scotome absolu, zone pour laquelle il ny a aucune
perception. Cette rgion non fonctionnelle du systme visuel,
qui correspond la papille, point de dpart du nerf optique, est
excentre de 15 par rapport au centre de la macula et stend
sur environ 10.
a) Primtre de Goldmann
Ces enregistrements peuvent tre effectus:

A
vec la coupole de Goldmann qui permet de dfinir une cartographie cintique de lespace peru par un il lorsquil est
immobile. On peut aussi mettre en valeur, avec cet appareil, la
zone defficacit visuelle en effectuant lexamen en binoculaire.
Les figures 8a et 8b prsentent une coupole de Goldmann ainsi

que le relev ralis lors de cet examen. La figure 8a prsente
un sujet install confortablement, muni dun bouton poussoir
quil actionne lorsquil peroit le spot lumineux. Un oprateur
dplace le spot observer en fonction des zones du champ
quil souhaite explorer. La figure 8b prsente le trac du champ
visuel dun sujet normal. Chaque isoptre correspond des
intensits et tailles de spots lumineux de plus en plus faibles.
Lisoptre V/4 est obtenu avec un spot dont la surface est la
plus grande et lintensit lumineuse la plus forte, lisoptre
I/1avec le spot le plus petit et le moins lumineux.
La malvoyance
et ses causes
14
4. Le champ visuel
b) Relev de champ visuel normal dun il droit
La malvoyance
et ses causes

La figure 9a prsente une coupole de primtre automatique
devant laquelle est install le patient, muni comme prcdemment
dun bouton quil actionne lorsquil peroit les spots qui sallument
alatoirement dans son champ visuel central. La figure 9b
prsente la carte du trac obtenu avec cette mthode.
Figure 9 : Champ visuel normal au primtre automatique

(primtrie statique)
a) Primtre automatique
A
vec un primtre automatique qui donne une cartographie
fine, statique de la sensibilit centrale de la rtine jusqu 30
dexcentricit.
b) Relev de champ visuel normal dun il droit

Le praticien choisit le type de champ visuel raliser en fonction
de lanomalie quil recherche.
Ces deux examens sont interprts en fonction des pertes de
sensibilit ou des zones de rtrcissement ou damputation du
champ visuel. Certaines anomalies, prsages datteintes des voies
optiques, ncessitent dtre explicites par un examen neurologique.
15
La malvoyance
et ses causes
C Altration de la vision centrale

La vision centrale induite par les proprits de la macula peut tre
value cliniquement par les examens suivants :
S
ur le plan sensorielpar la mesure de lacuit visuelle, de la
sensibilit aux contrastes, de la perception des couleurs et de
la sensibilit aux frquences spatiales leves.
Sur le plan moteurpar lvaluation de la capacit conserver
les deux yeux fixs sur lobjet toutes distances et dans toutes
les directions du regard; elle est value par la qualit de la
fixation oculaire, des mouvements de poursuites, de saccades
et de vergences.
S
ur le plan fonctionnelpar lvaluation de la discrimination
fine, de la vision des dtails, de la localisation des objets par
rapport soi et dans lespace, donc par la prcision de la
coordination oculo-gestuelle et lappropriation de lespace.
Les pathologies les plus frquentes sont:
1 . Pe r t u r b a t i o n s e t c o n s q u e n c e s
fonctionnelles
On distingue gnralement deux types de DMLA :
Les atteintes pathologiques de la vision centrale perturbent ces

diffrentes fonctions et crent des difficults que le sujet ressent
et exprime pour la lecture, la reconnaissance des couleurs, les
tches manuelles discrimination fine, la reconnaissance des visages
croiss dans la rue, etc Par ailleurs, les personnes atteintes dune
altration de la vision centrale se plaignent de manque de lumire
tout en tant trs photophobes, de percevoir un flou, une zone
efface ou encore des mtamorphopsies (dformations) sur ce
quelles regardent au centre de leur champ de vision.
Certains sujets pourront voquer des hallucinations visuelles; il
sagit du syndrome de Charles Bonnet. Ce phnomne est li
une dprivation sensorielle visuelle dans les cas de perte de vision
centrale et survient chez des personnes atteintes de malvoyance,
sans troubles mentaux. Ces patients sont parfaitement conscients
du caractre irrel de ce quils peroivent. Les images parasites
sont structures, en couleur, reprsentent des plantes, des objets,
des figures gomtriques, des personnages, des animaux Leur
apparition varie de quelques secondes quelques minutes, et peut
tre rpte dans la journe voire sur plusieurs jours.
Il ny a pas de traitement mdicamenteux rellement efficace;
la disparition totale ou partielle est le plus souvent lie une
amlioration de la situation visuelle organique ou fonctionnelle et
une stratgie comportementale qui vise rassurer le patient sur
la banalit de ce syndrome et surtout sur labsence de pathologie
dgnrative corticale ou psychiatrique.
16
2. Les principales pathologies entranant

une altration de la vision centrale
a) La Dgnrescence Maculaire Lie lAge (ou
DMLA)
Cest la premire cause de malvoyance dans les pays occidentaux,
elle atteint 1 personne sur 4 aprs 75 ans et plus de la moiti des
sujets de plus de 90 ans. Cest une affection poly-factorielle dorigine
gntique laquelle se surajoute leffet de facteurs environnementaux
ou comportementaux telles que lalimentation trop raffine, le
tabac, les expositions rptes la lumire, etc
Selon les formes de DMLA, on trouve les lsions anatomiques
suivantes: diminution du nombre de btonnets dans la zone
maculaire, dgnrescence des cnes, altration de lpithlium
pigmentaire ou no-vascularisation chorodienne.
- La forme atrophique (dite sche):

Elle est caractrise par des zones datrophie o lpithlium
pigmentaire et les photorcepteurs ont disparu. Lvolution est
lente et respecte souvent longtemps la fovea. Aux stades initiaux,
des dpts blanchtres, appels drusen, apparaissent(figure 10a).
Ce sont des dchets, issus de la transduction, que la rtine ne
parvient plus liminer. Paralllement, des cellules de photorcepteurs et de lpithlium pigmentaire disparaissent en crant des
plages cicatricielles qui stendent lentement, au fur et mesure
de lvolution de la maladie et pendant de nombreuses annes,
sans gner consciemment la vision du sujet. Ces plaques finissent
par se rejoindre et atteindre le centre de la rtine provoquant
alors une baisse progressive de la vision. La figure 10b prsente la
plage atrophique maculaire dune personne dj bien consciente
de sa chute dacuit visuelle centrale; la figure 10c reprsente sa
perception dans la vie quotidienne.
La prise en charge mdicale actuelle consiste essentiellement en
lingestion par voie gnrale de complments alimentaires tels
que des vitamines C, E, du Zinc, de la lutine, la zaxanthine,
du bta-carotne, etc Les verres filtrants et la radaptation
lusage des capacits visuelles rsiduelles doivent prendre place
le plus rapidement possible.
La malvoyance
et ses causes
- La forme exsudative (dite humide):

Elle est caractrise par le dveloppement, sous lpithlium
pigmentaire, dune no-vascularisation issue du systme vasculaire
chorodien. Lvolution est rapide et souvent svre. En se formant
sous la rtine, au niveau de la macula, ces vaisseaux anormaux
provoquent des plissements rtiniens qui crent des mtamorphopsies
et entranent une baisse brutale de la vision. La figure 11a) prsente
ltat du fond dil dune personne atteinte de DMLA exsudative.
On y aperoit les no-vaisseaux ainsi que quelques petites hmorragies
dues la mauvaise qualit de ces no-vaisseaux qui fuient ou se
rompent facilement; en 11b) est reprsente la perception du
patient dans son quotidien.
Le traitement mdical actuel est linjection intra-vitrenne danti
VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) rpte en fonction
de lvolution de la plage vascularise. Ces anti VEGF sont des
produits qui limitent la prolifration des no-vaisseaux et par
l mme permettent la matrise du dveloppement de la DMLA
exsudative. La prise en charge fonctionnelle sadapte aux variations
de la pathologie.
Figure 11: DMLA exsudative
b) Plage atrophique maculaire
a) Drusen
a) Apparence du fond dildune personne atteinte de DMLA exsudative
c) Perception par le patient: scotome central
drusen
Figure 10 : DMLA atrophique
b) Perception par le patient: mtamorphopsies
17
Souvent appele dgnrescence maculaire hrditaire, cest une

atteinte maculaire bilatrale peu prs symtrique, dorigine gntique.
Elle dbute gnralement entre 7 et 15 ans et se stabilise vers 20 ans.
Elle atteint environ 1 enfant sur 20.000 et volue par une perturbation
de la vision des couleurs et une baisse progressive de lacuit visuelle
(jusqu 1/20) avec prservation de la vision priphrique. Le champ
visuel met en vidence un scotome central.
Cest une atteinte monoculaire, dorigine gntique, qui devient

rapidement bilatrale. Elle dbute entre 15 et 35 ans par une
baisse brutale de lacuit visuelle dun il puis de lautre; la vision
des couleurs est perturbe. Lobservation du fond dil rvle un
dme papillaire qui volue ensuite vers un disque atrophique.
Cette pathologie est en effet une atrophie hrditaire des fibres
optiques. Le champ visuel met en vidence un scotome central.
Figure 12: Maladie de Stargardt
Figure 13: Maladie de Leber
b) Perception par le patient: scotome central
18
a) Apparence du fond dil dune personne atteint de la maladie

de Leber:dme papillaire
a) Apparence du fond dil dune personne atteinte de la maladie

de Stargardt
c) La maladie de Leber
La malvoyance
et ses causes
b) La maladie de Stargardt
b) Perception par le patient: scotome central
La malvoyance
et ses causes
d) Les myopies fortes ou myopies dgnratives
Figure 15: Neuropathies optique (altrations priphriques)
Ces myopies sont dorigine axile: les globes oculaires sont trop
longs et provoquent ltirement des tissus au fur et mesure que
lil grandit. Cest ainsi que la chorode et la rtine se distendent
puis peuvent se dcoller et se dchirer en provoquant un trou
maculaire central ou une dchirure en priphrie. Ces phnomnes
saccompagnent le plus souvent de complications comme la cataracte prcoce, la dgnrescence atrophique de la macula appele
tche de Fuchs, latrophie chorodienne ou encore dhmorragies
provoques par lapparition de no-vaisseaux chorodiens. On peut
rencontrer ces phnomnes partir de 6 8 dioptries de myopie.
a) Perception dun sujet normal
b) Hmianopsie due une lsion des voies optiques survenues

aprs le chiasma optique
Ce sont des atteintes du nerf optique dont les origines peuvent tre
toxiques (tabac, alcool, mdicaments, produits dutilisation professionnelle), inflammatoires (sclrose en plaques), vasculaires
(artriosclrose, ), compressives (tumeurs), etc La baisse souvent
brutale de lacuit visuelle peut tre accompagne de douleurs
la mobilisation des globes oculaires et de cphales. Certaines de
ces atteintes peuvent rgresser lorsque les produits toxiques sont
interrompus comme lalcool, les produits professionnels ou certains
mdicaments. Ces pathologies provoquent un scotome central mais
dans certains cas, selon lemplacement de latteinte (AVC, Tumeurs, )
elles peuvent aussi crer des altrations priphriques.
e) Les neuropathies optiques
Figure 14: Myopie dgnrative: rtine atrophique
c) Lsion du nerf optique de lil gauche : seul lil droit voit
19
La vision priphrique a diverses fonctions dans la vision:

S
ur le plan sensoriel: la rtine priphrique analyse la perception
des formes, des contours, des silhouettes, mais aussi lorientation
spatiale et les mouvements.
S
ur le plan moteur: elle est lorigine du dclenchement
des mouvements de saccades et participe la fluidit et la
stabilit des mouvements de vergence.
Sur le plan fonctionnel: elle permet la lecture de mots longs,
le suivi dune ligne et lanticipation. Elle apprhende lespace
environnant dans sa globalit, accompagne donc dplacements
et mouvements dans lespace comme, par exemple, le mouvement du bras lors dun geste de prhension.
La rtinite pigmentaire dbute le plus frquemment entre 18 et 30 ans,

avec un pic daggravation entre 40 et 50 ans. Elle peut-tre combine
dautres maladies; la plus courante est le syndrome de Usher qui
associe la malvoyance un trouble profond de laudition.
Figure 16: Rtinopathie pigmentaire
1 . Pe r t u r b a t i o n s e t c o n s q u e n c e s
fonctionnelles
Les personnes atteintes de perturbations de la vision priphrique
dcrivent des difficults importantes lies aux variations de la
luminosit: elles sont trs aveugles au soleil par excs de
lumire et, inversement, presque aveugles la tombe de la
nuit par manque de lumire.
La plupart des personnes atteintes signalent une rduction du
champ visuel. De ce fait, elle doivent bouger les yeux et la tte
pour apprhender une scne visuelle dans son ensemble, que ce
soit lors de la lecture pour percevoir la fin de la ligne ou des mots
longs ou que ce soit pour trouver leur chemin dans la rue Elles
ne peuvent percevoir quun champ de vision restreint. Dautres
dcrivent des manques dans leur vision, peuvent lire mais avec
beaucoup de fatigue et sans endurance.
Toutes ces personnes se cognent souvent, se laissent surprendre
par ce qui arrive de ct, ne peuvent anticiper les mouvements et
dcrivent des pertes dquilibre la marche.
La description de ces symptmes oriente les recherches vers une
pathologie de la vision priphrique.
La malvoyance
et ses causes
D Altration de la vision priphrique
a) Apparence du fond dildun patient atteint de rtinite pigmentaire:

pleur papillaire, dpts pigments appels ostoblastes
2. Les principales pathologies entranant

une altration de la vision priphrique
a) Les rtinopathies pigmentaires
Les rtinopathies pigmentaires touchent environ 1 personne sur
5000 dans les pays dvelopps. Ce sont des maladies dorigine
gntique multiple qui induisent des modifications importantes de
la rtine. A ce jour, plus de 100 gnes, responsables de ces pathologies,
ont t isols, cest dire si les formes de rtinites pigmentaires
rencontres peuvent tre diverses et varies. Globalement les
btonnets sont dabord atteints puis les cnes ce qui conduit
petit petit la ccit. Ces pathologies voluent lentement:
le sens lumineux est dabord touch, le champ visuel rtrcit
rgulirement et progressivement, souvent dallure concentrique
jusqu devenir tubulaire. Lacuit visuelle reste bonne dans un
premier temps mais dcline ensuite, le sens chromatique est atteint
jusqu lachromatopsie dans les stades ultimes. Les complications
sont frquentes, la cataracte, le dcollement du vitr sont des
effets secondaires courants. Lors de lexamen du fond dil, des
dpts de pigments tout fait typiques appels ostoblastes sont
observs. Ils sont illustrs sur la figure 16 a).
20
b) Perception par le patient:champ tubulaire
Ces maladies atteignent en France 1 2 % de la population entre

40 et 50 ans et 4 % aprs 80 ans. Elles prennent plusieurs formes
selon leurs causes (glaucome angle ouvert ou angle ferm) ou
leur venue (glaucome chronique ou aig) mais quelque soit la forme,
il sagit dune maladie dgnrative du nerf optique saggravant
avec laugmentation de la Pression Intra-Oculaire (PIO). La variation
de la PIO est fonction de la scrtion de lhumeur aqueuse par le
corps ciliaire et de la facilit dcoulement par le canal de Schlemm
situ dans langle irido-cornen (figure 17a). Cest une maladie
ccitante et gnralement non douloureuse. Si elle nest pas traite,
la pression intra-oculaire agit sur la tte du nerf optique dont les
fibres satrophient et le glaucome entrane alors une perte de la
vision des contrastes tout dabord, puis une rduction du champ
visuel et une baisse dacuit visuelle qui peut voluer jusqu la
ccit. La figure 17b) prsente la perception dun patient atteint
dun glaucome avanc. Cette perception varie selon le niveau
datteinte, les distorsions ne sont pas rversibles.
Les collyres sont les mdicaments les plus prescrits. Leur emploi est souvent
efficace mais leur administration locale doit tre quotidienne et souvent
vie. En cas dchec, une opration chirurgicale peut tre entreprise. Il sagit
dune opration tout fait bnigne qui consiste inciser le trabculum
par laser pour faciliter le passage de lhumeur aqueuse vers le canal de
Schlemm afin de normaliser la pression intra-oculaire.
Ce sont des atteintes des voies optiques ou corticales dont les

origines peuvent tre inflammatoires (sclrose en plaque),
vasculaires (artriosclrose), compressives (tumeurs), etcElles
sont la cause damputations trs variables des champs visuels
et ncessitent une consultation ophtalmologique en urgence. La
figure 18b) prsente la perception dune personne atteinte dune
hmianopsie homonyme bilatrale. Elle souffre dune atteinte des
voies optiques localise entre le chiasma et le cortex visuel droit
ou au niveau du cortex lui-mme.
La malvoyance
et ses causes
c) Les atteintes neuro-visuelles
Figure 18 : Atteintes neuro-visuelles
Figure 17: Glaucome
canal de Schlemm
a) Lsion des voies optiques localise entre le chiasma et le cortex

visuel droit
b) Les glaucomes
a) Flux de lhumeur aqueuse dans lil: lvacuation seffectue par

le canal de Schlemm situ dans langle Irido-cornen
b) Perception dune personne atteinte dune hmianopsie ( scotome

espace gauche )
b) Perception dun patient atteint dun glaucome
21
La malvoyance
et ses causes
E Altration de la vision globale

Certaines pathologies peuvent atteindre simultanment soit la
rtine centrale soit la rtine priphrique, soit les deux, cest le
cas de la rtinopathie diabtique par exemple.
2. La cataracte
La cataracte est la premire cause de malvoyance dans le monde.
Cette affection due lopacification du cristallin est gnralement
amliorable par lablation de celui-ci et son remplacement par un
implant intra-oculaire. Elle peut tre associe dautres pathologies
oculaires comme la rtinite pigmentaire, la rtinopathie diabtique,
le glaucome, la myopie forte, etc elle concerne alors des sujets
jeunes. Dans ces diffrents cas, lablation du cristallin peut aggraver
la pathologie, risque dentraner un remaniement maculaire ou
prsenter des risques importants de dcollement de la rtine
comme dans la myopie forte. Cest la raison pour laquelle cette
opration est parfois diffre.
1. La rtinopathie diabtique
Cest lune des consquences du diabte quel quen soit le type
(1 ou 2) et sa complication la plus redoute. Elle est la cause de
ccit la plus frquente chez ladulte de moins de 50 ans. Elle se
manifeste par des lsions des capillaires rtiniens qui provoquent
ainsi hmorragies et oedme rtiniens.
Diffrents stades de son volution sont gnralement dcrits.
Nous ne citons que ceux dont les diffrences sur le retentissement
fonctionnel sont utiles dans la prise en charge du patient malvoyant.
3. Le nystagmus pathologique
Perturbations et consquences fonctionnelles de la rtinopathie

diabtique
U
ne rtinopathie dbutante ne provoque pas de signes fonctionnels
mais une surveillance ophtalmologique rgulire est vivement
recommande.
U
ne rtinopathie plus avance peut provoquer une chute de
lacuit visuelle avec une atteinte de la vision centrale par
dme maculaire. A ce stade, les personnes expriment surtout
leurs difficults en vision de prs avec une sensation de flou
permanent, rendant la lecture fatigante, compliquant lcriture
de documents administratifs, par exemple. En vision intermdiaire,
certaines activits ncessitant une vision prcise comme se
raser, se couper les ongles, plucher des lgumes, recoudre
un bouton, etc. deviennent difficiles.
U
n stade volu de la rtinopathie diabtique provoque une
baisse importante de lacuit visuelle et une amputation du
champ visuel par scotomes pars dus aux hmorragies
rtiniennes qui provoquent une vision morcele comme le
prsente la figure 19b). Les patients sont dans ces cas trs
handicaps.
Le nystagmus est un mouvement involontaire saccad des deux

globes oculaires. Ce signe clinique peut tre prsent ds la naissance, cest le nystagmus congnital, seul ou associ un strabisme,
voire dautres atteintes oculaires plus graves comme lalbinisme ou
la cataracte congnitale, sources de malvoyance. Cette pathologie
peut galement apparatre plus tard dans la vie, le plus souvent au
cours dune affection neurologique ou tumorale associe ou non
un strabisme. Les traitements sont ceux de la cause lorsquelle
est identifie. En cas damblyopie associe, le port de lunettes
correctrices et de systmes visuels est recommand.
a) Apparence du fond dil dun patient atteint dune rtinopathie

diabtique volue
22
Figure 19: Rtinopathie diabtique
b) Perception du patient: scotomes pars
Les aides visuelles permettent aux malvoyants daccder certains dtails quils ne peuvent plus percevoir avec leurs capacits rsiduelles
et de pouvoir ainsi raliser certaines tches spcifiques qui leur taient devenues impossibles. Aucune aide visuelle ne permet de redonner
la vision en toutes circonstances; chacune est dtermine en fonction dune tche particulire raliser, des spcificits de la personne
et de son tat visuel.
Ce chapitre dcrit les diffrentes familles daides qui peuvent tre proposes aux patients malvoyants et en dtaille les applications pratiques.
A Lclairage
Avec lge, la sensibilit rtinienne diminue et lclairage doit tre
adapt en consquence. Les pathologies ccitantes et la malvoyance
qui sensuit crent une diminution defficacit visuelle souvent
accompagne dune sensibilit accrue la lumire et de photophobie.
Les conditions de lumire et dclairage jouent un rle prpondrant
dans la perception des personnes malvoyantes. Il est essentiel
doptimiser, chaque fois que cela est possible, les environnements
lumineux afin de rendre la fonction visuelle rsiduelle la plus
oprationnelle possible.
Pour obtenir le maximum defficacit et de confort, il est indispensable
de conseiller la personne dans le choix de son appareillage, de
son installation, de sa disposition et de son orientation selon
lutilisation recherche.
Caractrisation de la lumire : quelques dfinitions

Une source lumineuse est caractrise par sa Puissance exprime en
watt (W). Le Flux Lumineux quelle met sexprime en lumen (lm) et
caractrise la puissance lumineuse rapporte la sensibilit de lil.
LIntensit lumineuse mesure limportance du flux lumineux mis par
la source dans une direction donne et selon un angle solide donn ;
elle sexprime en candela (1 cd = 1 lumen / steradian).
Lorsque la source claire une surface, on dfinit lEclairement par le flux
lumineux par unit de surface. Il sexprime en lux (1 lx = 1 lumen / m2)
et caractrise lintensit de lumire qui atteint la surface. Il se mesure
laide dun luxmtre, instrument utile en basse vision.
La Luminance caractrise le flux de lumire mis ou rflchi par unit
de surface dans une direction donne. Elle sexprime en candela par
m2 (cd/ m2). Cest celle qui est perue par lil de lobservateur.
Les points principaux auxquels il faut prter attention sont les

suivants:
Eviter toutes les sources blouissantes: organiser les stores
et rideaux pour attnuer les variations de lclairage naturel.
Privilgier un clairage ambiant le plus uniforme possible entre
les diffrents espaces dans lesquels la personne volue afin
dviter les zones dombre.
Eclairer spcifiquement les espaces de travail laide de lampes
de bureau clairage dirig vers la tche raliser et orient
de telle faon quil nblouisse pas.
Choisir la couleur et lintensit de la source lumineuse ncessaire
lefficacit visuelle de la personne malvoyante en fonction
de ses gots mais aussi de ses besoins visuels.
La Temprature de couleur dune source lumineuse est la temprature

laquelle il faut chauffer un corps noir pour obtenir le rayonnement
lumineux correspondant ; elle sexprime en degrs kelvin (K). Plus la
lumire est intense et blanche, plus la temprature de couleur est leve
: environ 2700 K pour une lumire jaune, 4500 K pour une lumire
blanche et 7000 K pour une lumire bleute.
La Rpartition Spectrale dune source lumineuse est la distribution des
radiations monochromatiques mises par cette source.
Diffrents types de lampes
Basse Vision Pratique Les aides visuelles
3. Les aides visuelles
- Les Lampes incandescence comportent un filament de tungstne,

plong dans un gaz neutre et chauff jusqu lincandescence sous leffet
dun courant lectrique. Elles mettent une lumire chaude ( dominante
rouge). Elles ont une dure dutilisation limite et sont de moins en
moins utilises. Les Lampes incandescence halognes utilisent un gaz
neutre halogn introduit dans une ampoule en verre quartz rsistante
la chaleur. Elles ont un meilleur rendement lumineux et une dure de
vie plus grande que les lampes incandescence classiques.
Figure 20: Amnagement dun poste de travail. Lclairage est

dirig vers la feuille, positionn sur la gauche du sujet pour quil
ny ait pas dombres portes sur le plan de travail.
- Les Lampes fluorescentes mettent de la lumire sous leffet dune

dcharge lectrique qui stimule une couche fluorescente dpose
lintrieur dun tube. Elles mettent plus de lumire bleue que les lampes
incandescence. Les Lampes Fluo-compactes sont une rduction des
tubes fluorescents. Elles offrent un grand choix de tempratures de
couleurs. Peu consommatrices dnergie, elles remplacent progressivement les lampes incandescence.
- Les Lampes diodes lectroluminescentes ou lampes LED (pour
Light Emitting Diode ) comprennent des composants opto-lectroniques produisant de la lumire lorsquils sont parcourus par un courant
lectrique. Elles mettent une lumire froide ( dominante bleue).
Economiques et dveloppes lorigine pour llectronique, elles sont
de plus en plus frquemment utilises pour lclairage.
23
Lorsque la personne malvoyante ne peut pas amnager son environnement pour se procurer le meilleur confort visuel possible, les verres
filtrants spcifiques peuvent tre utiliss pour pallier les consquences dune ambiance lumineuse inapproprie.
1. Les filtres chromatiques

Les filtres ont la particularit de transmettre slectivement certaines
longueurs dondes du spectre lumineux. La principale caractristique
des filtres spcifiques utiliss en basse vision est dabsorber, et donc
dliminer, la totalit des ultra-violets ainsi quune partie plus ou moins
importante de la lumire bleue. Cest la raison pour laquelle ils sont
de couleur jaune orang voire marron/rouge. Ces filtres favorisent
lamlioration de la fonction visuelle en optimisant la perception des
contrastes et en limitant lblouissement.Toutes ces teintes peuvent
tre ralises sur des verres afocaux mais aussi appliques des verres
correcteurs unifocaux, multifocaux ou progressifs afin de raliser

des quipements personnaliss et confortables. Les fabricants
proposent une large gamme de faces relevables, sur-lunettes et
montures trs enveloppantes, avec branches larges ou coques
latrales, pour liminer les lumires parasites et dans lesquelles
on peut aisment placer ces verres spcifiques correcteurs ou non.
Tout en amliorant le confort visuel du porteur, ces verres perturbent
inluctablement la perception des couleurs, ce qui peut crer des
difficults ou des inconforts pour certaines activits.
Figure 21 : Exemples de filtres chromatiques spcifiques
B Les verres filtrants
La lumire bleue
La lumire bleue est la partie la plus nergtique du spectre visible
qui stend de 380 nm 780 nm. Egalement dsigne sous le terme
HEV (Haute Energie Visible), elle couvre le domaine spectral de
380 500 nm, des violets (380 420 nm) aux bleus (420 500
nm). Riche en nergie, elle est davantage diffuse dans latmosphre
que les autres longueurs donde du spectre visible. La lumire bleue
est prsente dans la lumire directe du soleil mais elle est aussi
mise par de nombreuses sources de lumire artificielle.
Puisquelle pntre dans lil, elle a des effets sur la vision et sur
la rtine:
- Effets sur la vision: en raison de sa diffusion plus forte par les
24
milieux transparents, elle est un facteur important de lblouissement; par ailleurs, par sa focalisation en avant de la rtine par
le systme optique de loeil, elle est lorigine dune impression
de flou. Les malvoyants y sont particulirement sensibles.
- Effets sur la rtine: au mme titre que les radiations ultraviolettes, la lumire bleue participe la dgradation des cellules
rtiniennes (pithlium pigmentaire et photorcepteurs): une
exposition rpte et/ou prolonge la lumire bleue peut
provoquer des photo-traumatismes de la rtine; sur le long
terme, les effets cumulatifs de lexposition la lumire bleue
sont considrs comme un facteur acclrant le vieillissement
de la rtine et un facteur de risque de la DMLA.
Les verres polarisants procurent aux porteurs une rduction de

lblouissement et un renforcement de la perception des couleurs et
du relief. Dans les conditions de vie habituelles, ces deux bnfices
sont apports par llimination de la lumire rflchie horizontalement.
En effet, cette lumire rverbre se superpose la lumire issue
de lobjet regard et vient augmenter le flux lumineux entrant
dans lil. Dans le cas du malvoyant, trs souvent photophobe, il
est important dliminer cette lumire. Les filtres polarisants sont
particulirement apprcis par ces patients.
Figure 22: Principe daction dun filtre polarisant
3. Principes gnraux de choix des verres

filtrants
a) Le principe
Principe de la polarisation
La lumire est une vibration lectromagntique qui se propage
dans tous les plans autour de la direction de propagation de la
lumire. Quand elle est rflchie par une surface plane, elle devient
partiellement polarise, cest--dire que la partie de la lumire
incidente selon langle de Brewster ne vibre plus que dans un
seul plan: le plan perpendiculaire au plan dincidence (lequel est
dfini par la direction du rayon lumineux et la normale la surface
du plan dincidence). Par exemple, quand la lumire du soleil est
rflchie par une surface horizontale, comme celle du sol ou dun
plan deau, elle ne vibre plus que dans le plan perpendiculaire au
plan vertical passant par le point dincidence en incluant la direction
de rflexion de la lumire; dans ce plan laxe de la vibration de la
lumire est horizontal. Si lon intercale entre cette lumire et lil
un filtre polarisant daxe vertical, donc de direction de polarisation
perpendiculaire au plan de vibration de la lumire rflchie, il est
possible dliminer totalement cette lumire. Cest sur ce principe
que fonctionnent les verres polarisants.
Tout comme les filtres chromatiques, les filtres polarisants, teints

par nature, peuvent tre associs tous types de verres correcteurs
unifocaux, multifocaux ou progressifs ainsi qu certains filtres
chromatiques spcifiques.
b) Polarisation de la lumire rflchie
De nombreux filtres sont ralisables par traitement de surface

des verres organiques en CR39 ou autres matriaux, quils soient
afocaux ou correcteurs. Ils trouvent de nombreuses et efficaces
applications auprs des patients malvoyants. Ces verres apportent
une protection contre les ultraviolets, amliorent la perception
des contrastes, lacuit visuelle et procurent un meilleur confort
visuel. Malheureusement, il nexiste pas de relation univoque entre
latteinte visuelle, les caractristiques de transmission/absorption
du filtre et le confort quil peut procurer. Seul lessai par le patient,
en conditions relles dutilisation et au moyen de faces supplmentaires ou de sur-lunettes enveloppantes (figure 21), permet
de dterminer la teinte et lintensit du filtre le plus efficace. Cela
dit, quelques principes gnraux peuvent tre dgags pour aider
au choix du verre filtrant le plus appropri:
E
n premier lieu, le choix dun verre filtrant rsulte toujours du
travail de collaboration entre le patient et ladaptateur. Cest le
patient qui, le plus gnralement, procde lui-mme au choix
du filtre selon les recommandations qui lui sont faites et parmi
une pr-slection de filtres qui lui sera propose.
2. Les filtres polarisants
c) Elimination totale de la lumire par filtre polarisant
25
U
n verre filtrant agit selon ses deux caractristiques principales :
sa slectivit spectrale qui influe sur la perception visuelle et
son intensit qui influe sur lblouissement. Cest pourquoi, on
procdera dabord au choix de la teinte du filtre pour amliorer
la vision du patient et, ensuite, au choix de lintensit du filtre
pour le protger de la lumire.
E
n pratique, on utilise dans un premier temps une mthode
objective en mesurant, laide dune chelle dacuit et/ou de
sensibilit au contraste, lefficacit du filtre dans lamlioration
de lacuit visuelle ou la perception des contrastes, dune part,
et dans le confort visuel global dautre part. Cette valuation
seffectue par comparaisons successives avec des filtres du
plus clair au plus fonc, ayant des coupures UV croissantes:
400, 450, 500, 511, 527 nm, etc Cette valuation peut aussi
tre ralise au moyen de logiciels spcifiques permettant
de mesurer, pour diffrents filtres, le gain de perception des
contrastes.
D
ans un deuxime temps, on utilise une mthode subjective
dvaluation des filtres par le sujet lui-mme: elle consiste lui
faire essayer les verres filtrants en situation relle dutilisation,
et plus particulirement dans la situation dune tche visuelle
raliser ou en environnement extrieur.
L
es patients malvoyants ont le plus souvent besoin de plusieurs
verres filtrants pour constituer leur quipement idal: un filtre
pour lintrieur et un ou plusieurs filtres pour lextrieur en
fonction des conditions de luminosit ou des tches accomplir.
Pour dterminer les filtres ncessaires, on commence toujours
par dterminer le filtre optimal en teinte et intensit pour
lusage en intrieur. Puis, pour lextrieur, on essaye a priori
et en premire intention un filtre de teinte identique mais
dintensit plus leve.
L
e choix dun filtre est toujours un compromis entre le confort
visuel et la qualit de vision, un compromis entre la protection
et la perception. En effet, un filtre trop intense risque de faire
chuter la vision du patient et, linverse, un filtre trop clair
risque de ne pas procurer le confort visuel attendu. Pour choisir
le meilleur compromis, il est ncessaire pour ladaptateur de
pouvoir valuer ce qui de la protection ou de la perception est
le plus important pour le patient.
Les verres slectifs sont des solutions simples et efficaces pour
lamlioration de la vision et du confort des patients malvoyants.
Leur usage ne saurait que se dvelopper avec lvolution grandissante
de la malvoyance chez les personnes ges.
26
Pour permettre au malvoyant de percevoir des dtails et pouvoir

nouveau accomplir certaines tches, comme celle de la lecture,
on fait appel des aides visuelles grossissantes dont les plus
simples sont les loupes. Rappelons ici leur principe optique et les
modalits de leur usage.
Figure 23 : Principe optique de la loupe
1. Description
Les loupes sont les systmes les plus simples et les plus faciles
utiliser pour agrandir un objet: textes, numros de tlphone,
tiquettes dans un magasin, etc Elles sont composes dune
ou plusieurs lentilles fortement convergentes places en vis vis
afin de rduire les aberrations sphriques et chromatiques. Ces
aides grossissantes ont la particularit de donner voir une image
virtuelle, agrandie et dans le mme sens que lobjet.
F'
2. Principe
Quand un il regarde travers une loupe, il peroit limage optique

virtuelle que cette loupe forme de lobjet regard.
Si cette image est projete linfini, cest--dire si lobjet regard
se trouve au foyer objet de la loupe, lil la peroit sans effort daccommodation: cest la situation la plus confortable dobservation.
Si lobservateur rapproche la loupe de lobjet, limage forme
se rapproche de son il et il doit accommoder pour conserver
limage nette; il le pourra jusquau point o cette image se
trouvera en concidence avec son punctum proximum, point
o lil met en jeu le maximum de son accommodation. Le
grossissement sera alors le plus lev mais le confort dobservation
sera moindre.
La latitude de mise au point, cest--dire la profondeur du champ
dans laquelle les observations restent nettes, est le conjugu du
parcours daccommodation de lutilisateur travers la loupe.
Cette donne varie avec lobservateur. On comprendra quune
personne ge, dont laccommodation est trs rduite, a une
latitude de mise au point beaucoup plus faible quun enfant
ou un jeune adulte qui utilise la mme loupe et dispose encore
dune grande amplitude daccommodation.
a) Formation de limage
Ce systme optique, compos dune ou deux lentilles convergentes,

forme une image agrandie et dans le mme sens que lobjet si
celui-ci est plac entre la lentille et son plan focal objet.
C Les loupes
b) Distance conventionnelle dobservation (de 0,25 m) utilise pour

la dfinition du grossissement
3. Avantages et inconvnients
Les loupes sont des systmes familiers et simples dutilisation.
Il en existe de nombreux modles qui permettent de rpondre
prcisment aux besoins spcifiques de chaque personne.
Le diamtre de la loupe est dautant plus petit que la loupe est plus
puissante et le champ peru travers la loupe est aussi dautant
plus rduit quelle est plus puissante.
La meilleure faon dutiliser une loupe est de placer les yeux au
niveau du foyer image de celle-ci afin de bnficier du plus grand
champ de vision possible et de se rapprocher ensuite de lobjet
jusqu lobtention dune image nette. Cela ncessite la mise en jeu
de laccommodation du sujet. Dans le cas des personnes ges dont
lamplitude daccommodation est trs rduite, il est indispensable
de proposer laddition utile la bonne nettet de limage en vision
rapproche, pralablement tout essai de loupe. Le grossissement
est alors optimum quand limage de lobjet peru travers la loupe
se projette au remotum du parcours daccommodation de vision
rapproche du sujet, travers sa correction de vision de prs.
27
Grossissement dune loupe
4. Les diffrents modles de loupes
Dune manire gnrale, le grossissement dun systme optique

est le rapport de langle apparent sous lequel lobjet est vu
travers le systme et de langle apparent sous lequel il serait vu
sans le systme.
Dans le cas dinstruments destins lobservation dobjets loigns, le
grossissement est constant et sa dfinition ne prsente pas dambigut.
Dans le cas dune loupe, destine lobservation dobjets rapprochs,
le grossissement varie en fonction de la distance dobservation utiliseet de la position de lobservateur: il est dautant plus lev que
la distance dobservation, sparant la loupe de lobjet, est grande et
que lobservateur est proche de la loupe.
Afin de pouvoir caractriser le grossissement et den permettre
des comparaisons, il a t choisi par convention de le dfinir dans
les deux conditions suivantes :
- fonctionnement du systme optique sous sa puissance intrinsque,
cest--dire il de lobservateur plac au foyer image (figure 23a);
- distance conventionnelle dobservation de lobjet lil nu de
0,25 m (figure 23b).
Les catalogues des fabricants proposent un grand nombre de loupes

de tous types: de la petite loupe clairante main possde par
la grande majorit des malvoyants, car elle est trs utile pour les
gestes de la vie quotidienne, jusqu la loupe clairante sur bras
articul ou encore la loupe de lecture poser et clairante qui
permet des grossissements jusqu 10x ou 12x.
Le Grossissement Commercial Gc est ainsi dfini par le rapport

de langle sous lequel lobservateur, plac au foyer image, voit
limage de lobjet travers la loupe et de langle sous lequel il verrait
lobjet si celui-ci tait plac la distance conventionnelle de 0,25
m. Il est ais de montrer, en considrant la taille y de lobjet, que
le Grossissement Commercial est:
Gc =
/ = (y / f) / (y / 0,25) = 0,25 / f = P / 4
Avec P puissance optique de la loupe.
On retiendra donc que le Grossissement Commercial Gc est gal

au quart de la puissance de la loupe. Ainsi, une loupe de puissance
+8,00 D a un grossissement de 2x, une loupe de +12,00 D un
grossissement de 3x, etc Le grossissement tant un rapport
dangles, il na pas dunit mais lusage veut quon le reprsente
par un coefficient multiplicateur symbolis par loprateur x.
Cela dit, les fabricants mentionnent le grossissement de deux
manires diffrentes:
Gc = Puissance / 4 ou Gc* = (Puissance / 4) + 1,
plus avantageux pour les loupes de faibles puissances (une loupe
de +4,00 D naurait en effet quun grossissement de 1x).
En basse vision on utilise Gc = Puissance / 4 qui correspond au
grossissement ncessaire (que nous apprendrons valuer plus
loin) et lon a pris lhabitude de caractriser les loupes par leur
puissance et non par leur grossissement afin dviter toute confusion.
En pratique, le grossissement effectif de la loupe dpend de
lobservateur: il est fonction de son amplitude daccommodation
maximale. En effet, plus celle-ci est importante et plus le sujet
peut se rapprocher de la loupe et mettre au point sur limage
de lobjet forme par la loupe. Ceci explique les diffrences de
performances visuelles que lon pourra observer entre un sujet
jeune et une personne ge ayant une acuit visuelle identique et
utilisant la mme loupe.
On distingue gnralement 3 catgoriesde loupes : les loupes faible
grossissement (Gc jusqu 3x), de grossissement moyen (Gc compris
entre 3x et 10 x) et de fort grossissement (Gc suprieur 10x).
28
a) Loupe main
Figure 24: Diffrents modles de loupes clairantes
b) Loupe poser
c) Loupe sur pied
29
Afin de grandir les images des objets rapprochs, on peut, au-del

des loupes, proposer aux personnes malvoyantes des systmes
grossissants directement placs sur une monture de lunettes :
ce sont les verres loupes. Ils permettent loeil de voir net des
objets trs rapprochs perus sous un angle apparent agrandi.
Ces systmes sont aussi communment dnomms systmes
microscopiques en rfrence au fait que leur principe optique
sapparente celui dun microscope - mme si leur apparence
en est trs diffrente! - mais galement en comparaison avec les
systmes tlescopiques utiliss pour la vision des objets loigns
(voir ci-aprs).
Figure 25: Les verres loupes
Les verres loupes ou systmes microscopiques sont des verres

fortement convexes que lon place dans une paire de lunettes. Ils
peuvent tre de simples verres unifocaux de fortes puissances, des
double-foyers forte addition ou des systmes optiques plus pais
(figure 25). La distance de vision est impose par la puissance du
verre, elle est gnralement beaucoup plus courte que la distance
de travail habituelle des patients.
1. Description
a) Exemple de verre lenticulaire monoculaire
Ces systmes peuvent tre adapts en vision monoculaire pour toutes

les puissances de verres disponibles de +4,00 D +48,00 D, soit
des grossissements jusqu 12x, ou en vision binoculaire pour
les puissances les plus faibles de +4,00 D +12,00 D, soit des
grossissements jusqu 3x.
Ces systmes sont trs apprcis des personnes malvoyantes car
ils sont apparents aux paires de lunettes portes par tout un
chacun; ils stigmatisent beaucoup moins la dficience visuelle et
sont trs faciles dutilisation.
2. Principe
D Les verres loupes ou systmes microscopiques
Le principe de correction revient myopiser fortement le sujet

afin quil puisse, en se rapprochant jusqu son nouveau remotum
apparent ainsi cr, percevoir les objets observer sous un angle
plus grand qu sa distance dobservation habituelle.
Ces systmes sont composs dune ou plusieurs lentilles et la
distance dobservation est inversement proportionnelle leur
puissance: 25 cm pour une puissance de +4,00 D, 12,5 cm
pour +8,00 D, 8,3 cm pour +12,00 D etc La latitude de mise
au point - cest--dire la variation de distance de travail que le
sujet peut imprimer lobjet observ - est faible; elle dpend de
lamplitude maximale daccommodation de lutilisateur.
30
b) Doublet achromatique monoculaire
Ralisation dune paire de systmes microscopiques sur

mesure
Il est possible de raliser ces systmes binoculaires sur mesure.
Lopticien conseille dans ce cas une petite monture dans laquelle il
installe les verres dont la puissance est la somme de la compensation
de vision de loin et de la forte addition ncessaire au grossissement
utile en vision de prs. Ces verres sont, soit commands dans un
diamtre suffisant pour assurer le dcentrement ncessaire
lobtention de leffet prismatique indispensable lors du montage,
soit commands avec le prisme incorpor.
Ces prismes sont combins la forte correction convexe. Leurs

puissances varient selon la puissance des additions utilises et
selon les fabricants pour les produits finis. Ces lunettes peuvent
tre commandes pr-montes auprs des fournisseurs ou ralises
en atelier avec des montures et des verres commands dans les
gammes de fabrication habituelles des fournisseurs.
Par exemple, pour un client dont la rfraction de vision de loin est pour
lil droit +1,50 D et pour lil gauche +2,00 D qui ncessiterait
une addition de +8,00 D (G = 2x) pour lire son journal, le prisme
de convergence est de lordre de 8 sur chaque verre (valeur de
laddition). On peut alors commander :
Soit un verre droit de +9,50 D et un verre gauche de +10,00 D
tous deux associs un prisme de 8 base nasale. Ce verre
est ralis en fabrication spciale et le plus souvent sur devis.
Soit un verre droit de +9,50 D et un verre gauche de +10,00 D
dont les diamtres tiendront compte du dcentrement
effectuer. La valeur de ce dcentrement tant daprs
l a r g l e d e P re n t i c e ( d e n c m = / P ave c
leffet
prismatique recherch et P la puissance du verre) soit 8/9,5
pour le verre droit et 8/10 pour le verre gauche cest--dire
0,8 cm ou 8 mm pour chaque verre par rapport lcart
pupillaire de vision de loin du patient.
Figure 26: Systme microscopique binoculaire.
a) Les prismes bases nasales soulagent la convergence
Ecart de viisiion de loiin

Eca
Les systmes microscopiques sont dun usage relativement simple

et frquent en basse vision. Leur inconvnient est quils imposent
au patient une distance dobservation trs rapproche, dautant
plus rapproche que le grossissement recherch est plus lev.
Cela constitue une relle limite leur utilisation. Pour proposer des
distances dobservation plus confortables et/ou des grossissements
plus levs, on peut avoir recours des systmes optiques plus
complexes, comme ceux dcrits ci-aprs.
Pour une adaptation en vision binoculaire, la distance de vision

nette tant relativement rapproche (pour une puissance de + 4,00 D
la distance dobservation est de lordre de 25 cm mais pour +10,00 D
de lordre de 10 cm), il est impratif de soulager la convergence
du sujet en incorporant aux verres des prismes bases internes qui
redressent les axes visuels et amliorent le confort binoculaire
(figure 26).
Distance
de convergence
Distance
de lecture
b) Principe dune paire de lunettes prismatiques
31
Quand la personne malvoyante a besoin dun grossissement lev

ou de la possibilit dobserver une distance plus loigne, on
a recours des systmes optiques plus complexes, dnomms
tlescopiques en raison du fait que leur principe optique
sapparente celui dun tlescope et quils sont en premier lieu
destins un usage en vision de loin.
Ces systmes sont de 2 types: systmes de Galile ou systmes
de Kpler. Dtaillons-les ci-aprs.
Figure 27: Systme tlescopique de Galile
1. Les systmes de Galile

a) Description
Ces systmes sont principalement utiliss pour la vision de loin et

pour la vision de prs (figure 27a). Ils peuvent aussi tre adapts
pour la vision intermdiaire comme, par exemple, pour la pratique
des jeux de socit ou pour regarder la tlvision mi-distance.
Pour la vision rapproche, ils permettent, comparativement aux
systmes microscopiques de grossissements identiques, doffrir au
malvoyant une distance dobservation sensiblement plus grande
et plus confortable.
Ces systmes sont les plus anciennes aides visuelles existantes.

Ce sont de petites lunettes astronomiques afocales pour leur
utilisation en vision de loin et auxquelles est associe une bonnette
de puissance convexe pour leur usage en vision de prs. Elles
permettent des grossissements compris entre 1,8x et 3x en vision
de loin et 1,8x et 15x pour la vision rapproche.
a) Systme de Galile de vision de prs
Objectif
Oculaire
b) Principe
F'o
ob
Foc
Le grossissement en vision rapproche est gal au produit du

grossissement du systme en vision de loin par celui de la
bonnettesoit GVP = GVL x GB . La puissance du systme rsulte
de la puissance de lobjectif POB et de celle de loculaire POC, selon
la formule de Gullstrand, soit P = POB + POC d x POB x POC avec
d la distance sparant lobjectif de loculaire.
En faisant voluer certains paramtres, il est possible de faire
voluer les caractristiques du systme Galile: par exemple,
en augmentant la distance objectif/oculaire, on allonge la
distance dobservation;
en diminuant la puissance de loculaire, on agrandit le champ
de vision;
e n augmentant la puissance de lobjectif, on obtient un
grossissement plus important.
Cest la raison pour laquelle il existe un grand nombre de systmes
de Galile et quil est important de bien connatre leurs caractristiques
optiques afin de pouvoir rpondre au mieux aux besoins des
malvoyants.
Ces petites lunettes sont conues sur le principe des lunettes de

Galile cest--dire composes dun objectif convergent et dun
oculaire divergent spars par un espace parfaitement dfini. Ce
systme optique grossissant est afocalpour son usage en vision
loigne (figure 27b). Pour la vision rapproche, un verre convergent,
appel bonnette, est ajout devant lobjectif (figure 27c).
b) Principe optique du systme de Galile de vision de loin
Bonnette
Objectif
Oculaire
Fbo
F'o
ob
Foc
E Les systmes tlescopiques
c) Principe optique du systme de Galile de vision de prs muni

de sa bonnette convexe
32
Comme pour les systmes microscopiques prcdents, la distance

de travail reste courte bien quelle soit sensiblement suprieure. La
latitude de mise au point dpend de lamplitude daccommodation
du patient: pour les sujets gs elle est quasiment fixe, ce qui rend
lutilisation dlicate; pour les sujets jeunes une latitude de mise
au point existe. Le champ dobservation est relativement faible et
se rduit avec laugmentation du grossissement.
Ces systmes sont essentiellement conus pour un usage manuel.

Certains modles peuvent cependant tre monts sur une paire
de lunettes en monoculaire ou binoculaire, pour des observations
prolonges (tudiant en amphithtre par exemple).
Figure 28: Systme tlescopique de Kpler
Lavantage essentiel des systmes de Galile est leur aspect

pratique: ils sont faciles emporter avec soi et procurent une
qualit dimage gnralement excellente.
Les systmes permettant la fois la vision de loin et de prs, par

ladjonction dune bonnette, savrent souvent les plus pratiques
car ils peuvent tre utiliss pour plusieurs activits. De plus, ces
systmes peuvent tre volutifs: en cas daggravation du problme
de vision, le grossissement de vision de prs peut tre augment par
simple modification de la puissance de la bonnette, sans ncessiter
le changement complet de lappareillage.
Les systmes qui permettent uniquement la vision de prs, dans lesquels
la puissance convexe additionnelle a t intgre, sont souvent plus
discrets, lgers et compacts que ceux qui permettent la vision de loin.
a) Systme monoculaire Kpler
Augmentation de la distance dutilisation
2.Les systmes de Kpler

a) Description
Communment appels monoculaires, les systmes de Kpler
sont de conception comparable celle des jumelles terrestres
et permettent une mise au point diffrentes distances. Ils sont
spcialiss pour des distances dobservation de trs loignes
intermdiaires et utiliss principalement lors des dplacements
pour de rapides observations distance: par exemple pour lire le
nom dune rue, un tableau daffichage, etc Certains tudiants les
utilisent pour suivre un cours magistral en amphithtre.
b) Principe
Ces systmes sont composs dun objectif et dun oculaire convergents
ainsi que dun prisme redresseur dimage plac entre les deux.
Les systmes de Kpler proposent des grossissements compris entre
2,75x et 10x. Le dplacement de lobjectif permet de faire varier la
distance de vision nette entre linfini et 35 40 cm. Comme pour les
jumelles terrestres, louverture, cest--dire le diamtre de lobjectif,
rgule la quantit de lumire entrant dans linstrument: plus le
diamtre est grand, plus le systme est lumineux et inversement.
Objectif
Oculaire
F'o
ob
Foc
Prisme
redresseur
Il est possible daugmenter la distance de lecture dun systme de

Galile en augmentant le grossissement du systme de vision de
loin et en diminuant celui de la bonnette. Par exemple, pour obtenir
un grossissement en vision rapproche de 6x, on peut utiliser un
systme Galile de vision de loin (afocal) de grossissement 2x et
ajouter une bonnette de +12,00 D offrant un grossissement de
3x (2 x 3 = 6x); la distance thorique de travail est alors de 8,3 cm.
On peut aussi utiliser un systme Galile de grossissement 3x et
ajouter une bonnette de +8,00 D de grossissement 2x (3 x 2 =
6x) offrant une distance dobservation thorique de 12,5 cm. La
contrepartie de cet allongement de la distance dobservation est
la rduction du champ peru travers le systme. Ainsi, le choix
du systme le plus appropri devra tenir compte de plusieurs
paramtres: les grossissements recherchs pour la vision de loin
et la vision de prs, la distance dobservation en vision de prs et
les champs de vision ncessaires.
c) Avantages et inconvnients
b) Principe optique du systme de Kpler
c) Avantages et inconvnients
Les systmes de Kpler proposent des grossissements de vision
de loin beaucoup plus importants que les systmes de Galile. Le
champ de vision est limit et peu compatible avec un scotome central
important. Bien que les lentilles soient le plus souvent traites
antireflet, les sytmes Kpler absorbent beaucoup de lumire et
ne peuvent tre utiliss que dans des environnements lumineux.
De nombreux systmes optiques grossissants peuvent tre utiliss
pour aider les personnes malvoyantes : simples loupes, systmes
microscopiques ou systmes tlescopiques. Leur principe commun
est de donner voir au malvoyant une image agrandie de ce quil
regarde. Ce sont les aides visuelles les plus classiques. Pour aider
le malvoyant dans son choix, il est ncessaire que lopticien en ait
une bonne connaissance. Pour le patient un entranement lusage
de cette aide visuelle est toujours ncessaire (chapitre 4 c 5).
Ces aides sont dun usage facile, elles sont transportables et dun
prix abordable. Elles rendent toujours aux malvoyants de grands
services. En revanche, elles ne permettent parfois quun usage
spcifique ou limit une tche particulire. Cest ainsi que dautres
systmes grandissants, comme les systmes opto-lectroniques
dcrits ci-aprs, peuvent complter efficacement lquipement
du malvoyant.
33
1.Les vido-agrandisseurs
Sur ces systmes, la camra est gnralement fixe sur un support
vertical et le document observer est dplac soit sur un plateau
mobile, soit la main sous la camra.
Lcran de visualisation est soit simplement le poste de tlvision
de la personne, soit un cran multimdia indpendant plac cot
du systme agrandisseur, soit encore un cran fix sur le systme
et dont le bras de fixation est mobile pour une optimisation du
confort visuel et postural.
a)Agrandisseur fixe
Ces appareils offrent les possibilits de grandissements les plus

importantes et sont recommands aux personnes dont la vision est
trs dficiente et pour les travaux prolongs. De trs nombreuses
activits de vision rapproches sont possibles avec ces systmes:
lecture, criture, petites manipulations, petits bricolages, etc
Ce sont ces appareils que lon utilise, le plus souvent, pour quiper des
postes de travail. Leurs nombreuses possibilits - choix de la taille
dcran, possibilit de fonctionnement en rseau, etc...- permettent
de sadapter de trs nombreuses situations professionnelles.
Lemploi dun agrandisseur nest pas aussi simple quil y parait.
Il induit en effet de grandes perturbations chez la personne
malvoyante en lui imposant une dcoordination de lil et de la
main ainsi quune modification de ses stratgies de lecture. Bien
adapt et entrain lutilisation de son agrandisseur, lutilisateur
en tirera cependant de grands bnfices.
34
Figure 29: Agrandisseurs opto-lectroniques
Parmi les systmes opto-lectroniques, on distingue gnralement

les vido-agrandisseurs, systmes imposants et peu transportables,
des loupes lectroniques tout fait portatives. Le principe gnral
est identique: une camra restitue une image agrandie de lobjet, du
texte ou de tout autre objet observer sur un cran de visualisation,
intgr ou non au systme, ou sur un cran de tlvision.
Ces systmes sont gnralement trs apprcis des personnes
malvoyantes car ils permettent des grandissements beaucoup plus
importants que les systmes optiques, autorisent la vision binoculaire
ainsi quune distance de travail beaucoup plus conviviale. De plus, ils
proposent voir une image relle, plus agrable regarder quune
image optique virtuelle et offrent des possibilits damplification ou
dinversion de contraste qui favorisent lefficience visuelle.
F Les systmes opto-lectroniques
b) Agrandisseur mobile connect un cran de tlvision
3. Les logiciels dagrandissement
De plus en plus de personnes malvoyantes souhaitent tre parfaitement

mobiles avec leurs systmes lectroniques. Cest la raison pour
laquelle les fabricants conoivent des systmes de plus en plus
lgers et transportables qui permettent laccs linformation en
toutes circonstances.
Pour les personnes qui utilisent un ordinateur pour lire ou travailler,

les logiciels dagrandissement sont une solution trs intressante et
une alternative conomique aux agrandisseurs. Ils permettent de
maintenir les stratgies habituellement utilises comme lutilisation
de la souris dans les slections et commandes diverses, de visualiser
lensemble des fichiers accessibles et daccder simplement
internet dans les contrastes et polices de caractres lisibles. En
revanche, ils ne permettent pas de lire des documents imprims
moins de les scanner ou de connecter une loupe lectronique
lordinateur.
Ces systmes intgrent un petit cran qui permet une visualisation

facile en toutes situations et offrent les mmes fonctions que les
agrandisseurs: images relles, grandissements varis (gnralement
compris entre 3x et 20x), amplification et inversion des contrastes,
distance de travail normalise, vision binoculaire possible, etc De
plus en plus utiliss et manipuls comme de simples loupes, ils ne
perturbent pas la coordination il-main puisque la personne regarde
lcran directement pos sur le document. Seule la stratgie de
dplacement de la loupe lectronique est travailler (chapitre 4 c 5)
Les loupes lectroniques sont des aides trs conviviales, mais
dutilisation le plus souvent ponctuelle particulirement pour celles
dont lcran est tout petit.
Une synthse vocale peut tre associe ces logiciels, elle est
utilise par les grands malvoyants qui ne peuvent lire que quelques
instants ou encore par les grands lecteurs qui souhaitent alterner
lecture en noir et coute, par exemple lors dun travail prolong
ou lorsque leur tat visuel est moins performant.
Figure 30: Loupes lectroniques
2.Les loupes lectroniques
a) Modle ultra lger permettant lecture et criture
b) Modle poser
35
Un certain nombre daides visuelles ne sont pas optiques mais

pratiques: ce sont les aides de vie journalire spcifiquement
adaptes la vision dficiente et au confort des malvoyants. Citons
quelques exemples:
Figure 31: Aides pratiques
1. Les chapeaux, casquettes, ombrelles
La protection du malvoyant contre la lumire est un facteur

important de la qualit et du confort de sa vision. Les chapeaux,
casquettes, ombrelles, etc peuvent laider considrablement
dans son quotidien. Si le chapeau est muni de grands bords ou
la casquette dune longue visire, ils permettent de maintenir le
visage lombre: les yeux du patient ne reoivent pas directement
le soleil, il est beaucoup moins bloui.
2. Les gros caractres

Des adaptations simples des objets de leur quotidien peuvent
amliorer considrablement le confort de vie journalire des
malvoyants et viter quils soient obligs davoir constamment
recours aux aides optiques ou lectroniques. Ces aides leur
proposent voir des lments fortement contrasts (noir sur fond
blanc ou blanc sur fond noir), de grandes dimensions, suffisantes
pour quils soient perus lil nu ou quip de la compensation
habituelle de la presbytie. On peut citer en premier lieu les livres
ou publications gros caractres mais galement les tlphones
et claviers dordinateurs grosses touches ou encore les montres,
rveils, balances, thermomtres gros affichages. Il existe galement
des jeux de socit spcialement adapts aux malvoyants.
a) Exemple de poste de tlphone grosses touches
3. Les pupitres
Nous lavons vu dans les chapitres prcdents, la plupart des malvoyants sont amens devoir lire une distance inhabituellement
rapproche qui doit tre maintenue fixe. Les pupitres, en bois
ou plastique, inclinables selon le besoin, peuvent les y aider
considrablement tout en prservant une position du corps la
plus ergonomique possible.
4. Les systmes vocaux
G Les aides pratiques
b) Pupitre clairant
Les malvoyants peuvent encore trouver une aide prcieuse dans

lutilisation des systmes parlants. Il en existe de nombreux comme
les livres audio, les tlphones mobiles, les GPS, les logiciels
synthses vocales, les thermomtres, montres ou encore balances
parlantes et bien dautres appareils domestiques Les malvoyants
font ainsi appel un autre de leur sens quest loue pour suppler
leur vision dfaillante.
Les aides pratiques sont gnralement dune grande simplicit
dutilisation. Elles rendent de grands services aux malvoyants dans
leurs activits de la vie quotidienne.
36
La prise en charge des

Basse Vision Pratique personnes malvoyantes
4. La prise en charge des

personnes malvoyantes
La prise en charge dune personne malvoyante consiste laider retrouver une meilleure qualit de vie en sadaptant sa dficience
et en choisissant les aides visuelles techniques qui lui permettront deffectuer les activits spcifiques souhaites. En effet, un malvoyant
lest du matin au lever jusquau soir au coucher et ne peut esprer un retour sa vision davant. Au quotidien, il ne peut que chercher
saccommoder des altrations de sa vision; sa prise en charge vise ly aider.
Nous avons vu dans le chapitre 2 que les pathologies oculaires peuvent engendrer 3 types datteintes: les atteintes de la vision centrale,
les atteintes de la vision priphrique et les atteintes globales (centrale et priphrique). Ces diffrentes atteintes provoquent incapacits
et handicaps qui sont, en premier lieu, valuer lors du bilan fonctionnel de la vision. A partir de cette connaissance, du dveloppement
des capacits visuelles du patient et du choix de son projet, une aide visuelle pourra tre propose.
Abordons dans ce chapitre les diffrentes tapes de la prise en charge dune personne malvoyante.
Dfinition des incapacits et handicaps selon la classification internationale du handicap:
Latteinte organique cre un dficit; lincapacit exprime les atteintes dans le fonctionnement de la personne qui ne peut plus effectuer
certaines tches et le handicap exprime le dsavantage social induit par cette incapacit.
A La rfraction, pralable indispensable
1. Lentretien
Chaque malvoyant tant un cas particulier, ce moment de la prise
en charge permet de dfinir le contexte personnel du malvoyant
dans sa singularit. Cest un temps important dcoute et une
tape souvent douloureuse. Le patient raconte lvolution de sa
maladie, les restrictions quotidiennes quelle lui apporte; il parle
de ses angoisses pour lavenir en termes de perte de vision mais
aussi de perte dautonomie. Il compare frquemment les activits
du prsent avec celles du pass, nous fait part de sa dception en
nous prsentant quelque loupe ou autre aide visuelle acquise au
hasard de ses dcouvertes ou offerte par un proche qui, le voyant
ainsi dsempar, a essay de lui venir en aide.
Cet entretien, temps primordial du bilan permet de prciser les
demandes du patient. En analysant les actes essentiels de la vie
quotidienne (prparation des repas, toilette, lecture du courrier,
conduite automobile) il est possible dvaluer les difficults
rencontres. Il en est de mme pour les activits de loisirs
(peinture, couture, bricolage, broderie, collection de timbres).
Pour chaque patient, la demande est diffrente et il est donc
ncessaire dadapter nos connaissances thoriques et techniques
aux besoins et dsirs de chaque personne.
Une attention particulire doit tre porte la motivation du
patient: il est, en effet, indispensable que cette motivation soit
personnelle et non induite par lentourage car cest grce elle que
pourra tre construit le plan daction autour des centres dintrts du
patient. Il est aussi important dapprcier lentourage tant en terme
de disponibilit et dencouragement quen terme de surprotection.

Enfin, il est important de connaitre ltat de stabilit de la pathologie
visuelle, les diffrents traitements effectus ou en cours et ltat gnral
du patient. Par exemple, un patient atteint de tremblement des mains
aura plus de difficults avec certaines aides optiques que dautres.
Cette tape est un moment privilgi pour expliquer au patient et
son entourage que la vision sera plus efficace et plus confortable,
cela au prix dun entranement rgulier et dune grande tnacit
mais quil ne peut tre espr une amlioration du problme
de vision. Seules les aides techniques convenablement choisies,
pourront apporter un gain apparent dacuit visuelle (chapitre 4 C).
Figure 32 : Lentretien
Cette tape consiste optimiser la vision de la personne

malvoyante avant toute prise en charge de radaptation. Trop
souvent les personnes atteintes de pathologies ccitantes ne
portent plus leur compensation optique qui namliore, en effet,
que peu leur perception. Pourtant nous ne pouvons imaginer
dvelopper les capacits visuelles et choisir des aides techniques
si limage visuelle nest pas optimise et nette au pralable. Une
des rgles dor en Basse Vision est, en effet, de ne jamais grossir
une image floue!
Un moment dcoute qui permet de cerner les besoins effectifs

du malvoyant tout en crant un climat de confiance indispensable
une bonne prise en charge
37
En prambule lexamen visuel, rappelons que lacuit visuelle

nest pas une mesure reprsentative de la vision restante efficace
du patient mais seulement lvaluation subjective de la fonction
maculaire et donc la mesure de la perte du pouvoir de discrimination
fine.
Optimiser lacuit visuelle rsiduelle par une rfraction
soigne permet de mener les diffrents examens et exercices de
dveloppement des capacits visuelles dans les meilleures
conditions ainsi que de dduire les caractristiques de laide
visuelle ncessaire la ralisation dactivits convenablement
dfinies. En effet, une d-focalisation de limage rtinienne entrane
le choix de grossissements trop importants et un inconfort visuel
d au flou persistant.
Matriel utilis: la paire de lunettes dessai
La lunette dessai et une boite de verres non diaphragms sont
prfres pour effectuer la rfraction du malvoyant. Le sujet peut
ainsi adopter un port de tte de confort alors que le rfracteur
impose un port de tte trs prcis et cre un champ tubulaire peu
favorable la meilleure efficacit visuelle.
La correction optique porte ou mesure lauto-rfractomtre
est place dans la paire de lunettes dessai et les acuits visuelles
sont mesures en monoculaire, il par il, puis en binoculaire.
On place ensuite un systme tlescopique afocal de vision de loin
(systme Galile) de grossissement 1,8x ou 2,1x devant chaque il
et on sassure que lacuit est bien amliore dun facteur 1,8 ou
2,1 selon le systme utilis. Dans le cas o laugmentation de vision
nest pas obtenue, il est indispensable daffiner la compensation
optique et donc de vrifier la rfraction.
Echelles dacuit ETDRS

Les chelles dacuit visuelle ETDRS sont des chelles logarithmiques
qui ont t conues dans les annes 1990 au cours dune tude
sur lvaluation de la vision de patients atteints de rtinopathie
diabtique intitule l Early Treatment Diabetic Retinopathy Study;
elles en ont gard le nom.
Elles comportent 14 lignes de 5 lettres dont la dimension suit une
progression gomtrique de raison 1/1,2599 soit la racine cubique
de 2. Ainsi, langle visuel sous-tendu par les optotypes se divise par
2, et donc lacuit visuelle se multiplie par 2, toutes les 3 lignes.
Lacuit visuelle est considre comme atteinte si 3 lettres dune
mme ligne peuvent tre dchiffres. Ces chelles peuvent tre,
par ailleurs, aisment rapproches dans le cas dacuits visuelles
faibles: lacuit est alors diviser par le rapport des distances.
Par exemple, si les acuits visuelles schelonnent de 1/10 20/10
pour une distance de 4m, elles sont divises par 4 si lchelle est
utilise une distance de 1m; ainsi, dans ce cas, elles schelonnent
de 1/40 5/10.
Figure33: Exemple dchelle ETDRS
Evaluation des capacits restantes: les chelles dacuit

Ces mesures peuvent tre effectues avec les optotypes dun
projecteur de tests projets 2, 3 ou 4 mtres ou sur une chelle
imprime progression logarithmique, de type ETDRS, par exemple.
Chaque ligne dacuit y comporte 5 lettres; lorsque 3 dentre
elles au moins sont lues, lacuit est prise en compte. Les chelles
peuvent gnralement tre lues entre 4 et 1m. Plusieurs tudes
ont montr que la distance optimale pour les malvoyants est de
3 m lorsque cela est techniquement possible.
Certaines de ces chelles proposent des lettres fort contraste,
noires sur fond blanc, et des lettres en contrastes variables ou
contraste uniforme minimum. Ces dernires sont particulirement
intressantes pour valuer la sensibilit au contraste des personnes
malvoyantes et leurs besoins ventuels en verres teints, nous
y reviendrons plus loin.

38
2. La rfraction
Elle peut tre pratique, selon la mthode dite de Von Rohr, cest
dire entirement avec le systme de Galile 1,8x ou 2,1x, soit
sans ce systme afin de conserver des conditions naturelles de
vision: vision non grossie, port de tte habituel, direction du regard
la plus efficace, particulirement lorsque la personne excentre.
a) La Mthode de Von Rohr
Cette mthode est gnralement choisie lorsque lacuit des personnes

examiner est trs faible ou lorsquon ne dispose que doptotypes
fixes placs 5m et trop petits pour tre perus confortablement.
Laffinage de la compensation monoculaire commence par la
vrification de la sphre: des verres sphriques sont placs, par
pas de 0,50 D, dans la lunette dessai, au niveau de loculaire
du systme de Galile, afin de rechercher la sphre de meilleure
acuit. Cette sphre est, comme dans toute rfraction, celle
pour laquelle un verre +0,50 D cre un flou et un verre -0.50 D
napporte pas damlioration de lacuit.
a) Vrification de la sphre avec sphres de +0.50 D
La vrification du cylindre seffectue avec les cylindres croiss de

Jackson de +/-0,25 D placs devant le systme de Galile, cest-dire au niveau de lobjectif. Laxe du cylindre puis sa puissance
sont vrifis selon la mthode de rfraction habituelle en utilisant
une ligne de lettres plutt que le nuage de points, gnralement
difficile comprendre et percevoir par les personnes malvoyantes.
Lexaminateur procde comme dans toute rfraction: pour vrifier
laxe du cylindre, il place le manche du cylindre crois selon la
direction de laxe du cylindreport puis place laxe du cylindre
crois selon laxe du cylindre correcteur pour en vrifier la puissance.

La rfractionde la personne malvoyante:
b) Vrification de la sphre avec sphres de 0.50 D
c) Vrification de laxe du cylindre avec cylindres croiss

de +/- 0.25 D (axe du cylindre correcteur 90)
Figure 34:Mthode de Von Rohr

d) Vrification de la puissance du cylindre avec cylindres croiss
de +/- 0.25 D (axe du cylindre correcteur 90)
39
Recherche ou vrification du cylindre

Ltape suivante consiste vrifier ou trouver laxe et la puissance
du cylindre par la mthode de rfraction habituelle, en choisissant
un cylindre crois correspondant la sensibilit rtinienne du sujet
(souvent +/- 0,75 D ou mme +/- 1,00 D) et en utilisant pour test
une ligne de lettres, plus facile analyser par le patient malvoyant
que le nuage de points.
Cette mthode est la plus naturelle et devrait tre prfre en

priorit chaque fois que cela est possible.
Le sujet est muni de sa compensation ou de la rfraction objective
mesure lauto-rfractomtre et place dans la paire de lunettes
dessai.
Lexaminateur sassure que la personne peut lire plusieurs niveaux
de lettres de lchelle dacuit prsente. Si tel nest pas le cas, il
choisit une distance qui procure cette possibilit et place, larrire
de la lunette dessai, le verre compensant laccommodation mettre
en jeu pour la distance choisie: par exemple, +0,50 D pour 2 m
ou +1,00 D pour 1 m.
Figure 36:Recherche ou vrification du cylindre avec cylindres

croiss de +/- 0,75 D
Vrification de la sphre:
Cette tape consiste mettre en vidence la sphre de meilleure
acuit en utilisant des pas correspondant la sensibilit rtinienne
du patient et en procdant par encadrement. En effet, lorsque le
sujet malvoyant ne peroit pas de diffrence entre la correction en
place et +0,50 D ou -0,50 D, ce peut tre parce que la correction
porte est sur-corrige de -0,50 D ou parce que la personne na
pas la sensibilit rtinienne suffisante pour ressentir ces diffrences.
On augmente alors les pas de puissance de verres dessais (+ ou
-0,75D ; + ou -1.00 D) progressivement jusqu la perception
dune chute dacuit avec le verre convexe. Cette opration effectue,
on reprend le processus habituel de rfraction.
Figure 35 :Vrification de la sphre avec sphres de + et - 0,75 D

a) Vrification de laxe du cylindre (axe du cylindre correcteur 90)

b) La Mthode Classique
b) Vrification de la puissance du cylindre (axe du cylindre

correcteur 90)
Vrification de lemmtropisation
Afin de sassurer de lemmtropisation de chaque oeil, un systme
tlescopique de Galile afocal de vision de loin de grossissement
1,8x ou 2,1x est plac devant la compensation trouve et lon
vrifie que lacuit est bien amliore dun facteur 1,8 ou 2,1
selon le systme utilis. Dans le cas o laugmentation de vision
nest pas obtenue, il est indispensable daffiner la compensation
optique en procdant comme expliqu prcdemment.
40
e) Lapprciation perceptuelle
Lquilibre bi-oculaire est videmment pratiqu chaque fois quil

y a iso-acuit. La mthode du cache altern est simple, rapide et
efficace mais on peut aussi utiliser la mthode de dissociation par
prismes. Dans chacune des deux mthodes, on veille ce que la
ligne de lettres propose soit bien visible par chacun des deux yeux.
Cependant, dans la plupart des cas, il est trs difficile voire impossible
de raliser un quilibre bi-oculaire puisque les deux yeux ont des
possibilits visuelles trs diffrentes (aniso-acuit). Chez les malvoyants jeunes, et tous ceux qui ont encore de laccommodation,
on sappliquera alors raliser un quilibre accommodatif avec le
test rouge/vert polaris, par exemple.
Elle sapprcie en vision trs loigne ou linfini, par exemple

travers la fentre ou mme directement lextrieur. Si la rfraction
a t pratique une distance plus rapproche que les distances
normalises de 4 6 m, il est indispensable de retirer les verres
convexes destins compenser laccommodation mise en jeu lors
des mesures prcdentes.
La rfraction tant termine, il est important de lajuster pour la
vision loigne et, ce, quelque soit la mthode de rfraction
utilise. En plaant un verre de +0,50 D devant les yeux du sujet,
sa perception au loin doit chuter; avec un -0,50 D la perception
doit rester stable. Lorsque les acuits sont trs basses et la
sensibilit rtinienne faible, ce test sera pratiqu avec des verres
de +0,75 D et -0,75 D.
d) La vision binoculaire
La vision binoculaire est teste trs simplement: elle nest en effet
pas de trs bonne qualit pour les raisons exposes ci-dessus mais
il est important de savoir si elle existe pour les essais ultrieursdes
aides visuelles. En effet, si la vision binoculaire apporte confort
et meilleure perception la personne examine, elle devra tre
favorise chaque fois que possible lors des essais et des adaptations
des aides. La mesure peut simplement consister comparer les
acuits monoculaires avec lacuit binoculaire, celle-ci devant
tre meilleure. Les tests de vision binoculaire polariss ne sont
gnralement pas utilisables car les acuits rencontres sont trop
faibles; en revanche, les tests rouge/vert, comme le test de Schber
et les anneaux de Brock peuvent tre pratiqus assez facilement.

c) Lquilibre bi-oculaire
f) Lapprciation de la perception des contrastes

Il est essentiel, ce stade de lexamen, dvaluer la perception des
contrastes de la personne examine afin de mieux comprendre
les difficults quelle rencontre dans ses activits quotidiennes. La
lecture de caractres noirs sur fond blanc dun livre se rapproche
beaucoup des mesures effectues lors dune rfraction classique
mais la lecture de lettres noires sur fond rouge ou bleu dun
catalogue, par exemple, est trs diffrente.
Comme nous lavons vu prcdemment, certaines chelles de
type ETDRS ou certains projecteurs proposent des optotypes de
contrastes diffrents ou variables qui permettent de raliser cette
mesure simplement.
La mthode est alors la suivante: les diffrents niveaux de lettres
sont dabord prsents en contraste maximum, puis en contrastes
de plus en plus faibles (en gnral 5 niveaux de contrastes sont
proposs). Pour chaque taille de lettres, on note le contraste pour
lequel la personne dchiffre encore, le niveau suivant ntant plus
perceptible.
Figure 37:Vrification de la vision binoculaire
Figure 38:Perception des contrastes
b) Test de Brock: les yeux sont munis de filtres rouge et vert.

Sil y a fusion et stroscopie, le sujet peroit un entonnoir.
Cest--dire que le grand cercle sera peru en avant ou en arrire
du petit cercle.
a) Test de Schber: les yeux munis des filtres rouge et vert peroivent
la croix rouge au centre des cercles verts si le sujet a une bonne
fusion ; sil peroit soit la croix, soit les cercles il y a suppression dun
il ; si la croix nest pas au centre des cercles, il y a htrophorie.
En noir, la courbe de perception des contrastes dun sujet normal;

en vert, la courbe de perception des contrastes dun sujet malvoyant.
Les lments situs entre les deux courbes ne sont pas perus par le
malvoyant qui a une chute de perception dans les faibles contrastes
et les frquences spatiales leves (ne peroit plus les dtails)
41
Figure 39:Echelle dacuit contrastes variables

42
Notons qu ce stade de lexamen, il est possible dvaluer le gain

de contraste que peut apporter lusage de verres teints. On utilise
pour cela, la mthode suivante: le patient lit la ligne de lettres
de meilleure acuit en contraste maximum, puis on diminue le
contraste de cette ligne jusqu ce quil ne peroive plus les lettres.
On place, alors, le filtre choisi devant les yeux du sujet et on lui
demande si la lettre disparue est redevenue visible. Si tel est le
cas, on diminue de nouveau le contraste jusqu ce que la lettre
disparaisse. Le nombre de lettres lues grce au filtre indique le gain
de contraste apport par ce filtre. Par exemple, pour un sujet dont
lacuit visuelle corrige est de 2/10, qui lit les lettres en contraste
100%, 50% et 25% difficilement sans filtre et lit plus facilement
25% et 12% avec un filtre, on dduit que ce filtre apporte 12
15% de contraste supplmentaire.

B Ladaptation du malvoyant sa dficience

1. Lvaluation des capacits visuelles
b) Le bilan opto-moteur
Ce bilan a pour but dapprcier de manire mthodique, le potentiel

visuel du patient malvoyant et ses limites.
La qualit de la fixation et lexistence dune ventuelle zone

dexcentration sont rechercher dans les cas datteintes de la
vision centrale. Le patient est guid dans la recherche de la zone
de rtine la plus favorable. Puis son utilisation dans la motricit
conjugue (poursuites, saccades et vergences) est analyse.
La motricit est, en effet, trs dpendante de la nature de la
fixation. Dans les cas datteinte de la vision priphrique, notre
attention se porte sur lanalyse des mouvements de saccades,
les seuls tre perturbs.
a) Le bilan sensoriel
L
a mesure des acuits visuelles monoculaires et binoculaires
sont releves en vision de loin avec la correction optique
optimise et porte par le sujet. Lacuit visuelle en vision de
prs est effectue la distance demande par construction de
lchelle spcifique puis la distance choisie par le patient. La
position et les mouvements de la tte sont nots.
Lil directeur et lil fixateur sont mettre en vidence;

leur connaissance est ncessaire au moment de ladaptation
de laide visuelle.
L
valuation du champ visuel cest--dire la partie de lespace
perue en monoculaire, lorsque lil (ou les deux yeux dans
le cas de ralisation dun champ visuel binoculaire) fixe de
manire immobile un point droit devant, est gnralement
effectue laide de la coupole de Goldmann qui permet de
tracer la cartographie de la sensibilit rsiduelle ainsi que celle
de ltendue et de lintensit du dficit. Ces rsultats sont
compars ceux obtenus avec le test de la grille de Amsler
afin dvaluer le ou les scotomes subjectifs.
L
organisation de la coordination il-tte est observe: les
mouvements des yeux devant normalement anticiper les mouvements de la tte.
c) Le bilan fonctionnel
La vision fonctionnelle rsulte de lintrication entre les fonctions
motrices et sensorielles. Cest la fonction visuelle dans sa globalit
qui permet la socialisation. Le bilan fonctionnel consiste valuer
si la dficience visuelle perturbe le regard et donc complique la
communication (quand je madresse quelquun, je ne vois
plus les expressions de son visage), si elle ralentit la saisie de
linformation (je ne peux plus lire les panneaux des gares quand
je suis dans le train) et si elle perturbe lorganisation du geste
(je verse ct).
La capacit de lecture est value avec un test de lecture afin

de mesurer les capacits cognitives de reconnaissance des
caractres et leur saisie dans le temps. De nombreuses chelles
talonnes proposent des textes dont la typographie varie en
forme, corps, graisse et interligne. Les difficults rencontres
sont notes et la vitesse de lecture releve.
Les capacits fusionnelles et gains binoculaires doivent tre
tudis en qualit. Il est important de les valuer afin de pouvoir
les amliorer si le patient peut bnficier dune aide optique
binoculaire. Elles sont dveloppes avec des mires adaptes
ltat visuel du patient, le choix de la taille de caractres
lire est effectu en rapport avec lacuit visuelle, par exemple.
Une bonne fusion peut tre gnante lors dun quipement
monoculaire, lobturation ou locclusion de lil non quip
savrant parfois ncessaire; nous aborderons ce point plus
en dtail la fin de ce chapitre.
Figure 41:Exercice de pointage pour sassurer que la personne

coordonne bien le geste la fixation afin de localiser correctement.
Figure 40:Exemple dchelle de capacit de lecture pour la

vision de prs
43
Rappel des signes fonctionnels en cas datteintes de la vision

priphrique
- Rduction du champ visuel.
- Diminution de la perception des mouvements.
- Altration de la reconnaissance des formes et des contours.
- Incapacit orienter son regard.
- Altration de la recherche visuelle avec difficults apprhender
un espace.
- Difficults dorientation spatiale.
- Baisse de la vision nocturne.
- Incapacit partielle ou totale se dplacer dans lespace.
2. Le dveloppement des capacits visuelles
Ainsi, ce travail a pour objectif de reprogrammer la localisation

visuelle sur la nouvelle zone de fixation afin daider le patient
dans ces gestes de tous les jours en ajustant la nouvelle faon de
voir, la zone dexcentration. Cette nouvelle localisation devient
avec lentranement le nouveau droit devant, cest--dire la
direction de localisation principale, rle quavait la macula avant
le dveloppement de la maladie.
Comme le montre la figure 42, le patient en cours de radaptation,
peroit la boule qui lui est prsente avec sa nouvelle zone de
fixation. Lorganisation du geste tant encore lie la macula,
rfrence de localisation principale depuis la naissance, lindex
manque la cible.
Cette tape a pour but de dvelopper des compensations de la

fonction visuelle dficiente et damliorer lefficacit de la vision
rsiduelle. Nous entrons dans le domaine de la radaptation
pour laquelle lobjectif nest pas de revenir ltat fonctionnel
antrieur mais dy pallier le mieux possible, de faire gagner le
patient malvoyant en autonomie et damliorer sa qualit de vie.
Le principe est dapprendre au patient voir autrement,
en privilgiant les zones de rtine restes fonctionnelles, en
matrisant au mieux les conditions de perception - clairage,
contraste, blouissement - et en prparant, grce des exercices
spcifiques, ladaptation une aide visuelle grossissante.
Ce travail est toujours personnalis en fonction des possibilits
visuelles de la personne et de ses centres dintrt. Il varie selon
latteinte de la vision et sa profondeur.
a) Dans les cas datteinte de la vision centrale

La motricit oculaire conjugue
La base de la prise en charge consiste trouver, dvelopper et
ancrer une nouvelle fixation (ou des fixations) dans une zone de
rtine utilisable. Pour cela, des mires de tailles variables sont
prsentes sur un fond contrast et homogne. La consigne tant
de percevoir cet objet le plus prcisment possible dabord puis,
grce lentranement, de pouvoir le retrouver spontanment dans
toutes les directions du regard. Cette fixation ne devient efficace que
lorsquelle est ensuite utilise de manire stable dans les mouvements de poursuite, en maintenant la nouvelle zone de fixation sur
la mire dans un mouvement continue horizontal, vertical, oblique
ou circulaire. Puis dans les mouvements de saccades, Lattention
est tout particulirement porte sur la prcision de la fin du mouvement. La consigne est daller voir, alternativement, avec le plus
de prcision possible, deux cibles prsentes horizontalement.
Le bon encrage de la zone dexcentration permet de trouver la
cible, sans mouvements hsitants de refixation.
La lecture ntant quune suite de fixations entrecoupes de
saccades visuelles, son amlioration est trs dpendante de cette
partie de la radaptation.
Les mouvements de vergence, trs sollicits lors de lutilisation
des aides optiques qui imposent des distances de travail souvent
courtes, sont dvelopps avec des mires adaptes, en taille et en
contraste, ltat visuel de la personne.
La coordination oculo-manuelle
La dtrioration de linformation sensorielle a des rpercutions sur laction
et, en particulier, sur la coordination oculo-manuelle. La rorganisation
oculomotrice tant en place, il est important dy adjoindre le geste. La
coordination oculo-manuelle est en effet la ralisation du geste sous
contrle visuel, plus prcisment, laboutissement et la prcision du
geste sont grs par la rtine centrale alors que la rtine priphrique
peroit le mouvement et la projection des mouvements de notre corps.
44
Figure 42:Exercice de coordination oculo-manuelle

Rappel des signes fonctionnels en cas datteintes de la vision

centrale
- Baisse de lacuit visuelle de loin et de prs.
- Altration de la vision des couleurs et des contrastes.
- Perturbation de la perception des reliefs.
- Incapacit lire ou crire.
- Incapacit coordonner il et main avec prcision.
- Incapacit discriminer: reconnaissance des visages.
- Troubles de lorientation du regard: incapacits raliser des
poursuites oculomotrices
- Sensation de dsquilibre lors de la marche.
Erreur de localisation manuelle due la coordination encore

instable du geste et de la fixation
La discrimination
La discrimination est la capacit percevoir, identifier,
reconnaitre un objet, un crit, partir de lanalyse de la forme,
de son orientation, de la diffrentiation de cet objet par rapport
au fond sur lequel il apparait. Ce travail met la fois en jeu les
capacits de reprage, de captage, de balayage et didentification
visuelle. La nouvelle zone de fixation, servant de rfrence, est alors
utilise dans la reconnaissance des symboles et des images. Il est
demand au patient de trouver et de reconnatre une lettre puis
une image, isole sur une page. Le but est dallier la reconnaissance de la forme la perception de dtails fins. Tous les exercices
sont organiss avec une progression dans les difficults. Comme
le montre la figure 43, la globalit du puzzle est reconnue par la
rtine priphrique, quant aux dtails de la pice, le patient les
observe avec sa zone de fixation de supplance, aid dune loupe.
Lentranement visuel est poursuivi avec la lecture de mots puis de
La coordination oculo-manuelle
Lespace non peru par le malvoyant va tre privilgi dans le travail
de stimulation. Le but est dentraner le patient explorer cette
zone de non-vision en balayant du regard lespace correspondant
de manire organise cest--dire en multipliant des saccades
volontaires, intentionnelles et anticipes. Par exemple, dans le
test illustr figure 44, il est demand au patient de rechercher
certains dominos situs volontairement dans lespace non vu.
Le fait de joindre le geste la fin de la saccade permet de confirmer
la bonne adaptation de la stratgie visuelle.
Lcriture
La tche dcriture se diffrencie selon 2 modes qui ncessitent
des performances diffrentes :
Lcriture dite administrative, qui consiste, par exemple, remplir un
document ou un chque impose une discrimination prcise
associe une coordination oculo-manuelle rfrence pour
remplir les documents demands. Le plus souvent, une aide
optique est ncessaire pour accder aux caractres souvent
trs petits et parfois faiblement contrasts de ces documents.
Lcriture dite affective, dune lettre ou carte danniversaire,
par exemple, exige moins de prcision. Le simple reprage
du bord de la feuille par la priphrie rtinienne, par cration
dun contraste maximum entre les bords de la feuille et le fond
support, permet au sujet de retrouver rapidement une criture
horizontale, en laissant la mmoire kinesthsique du geste de
lcriturereprendre ses habitudes.
Figure 44:Exemple de test de coordination oculo-manuelle
Les dominos demands sont situs dans lespace non vu

textes dans une taille de typographie dabord accessible au patient

pour accder petit petit une typographie courante, celle des
livres, magazines et journaux. Ce travail est le plus souvent effectu
avec des aides optiques grossissantes.

Figure 43:Analyse des dtails dun puzzle laide dune loupe
b) Dans les cas datteinte de la vision priphrique

La motricit oculaire conjugue
La vision joue un rle primordial dans la capacit de se mouvoir,
essentiellement grce aux informations apportes par la rtine
priphrique.
Dans les cas datteintes priphriques, la fixation dune cible est
gnralement stable. Le mouvement de poursuite est possible grce
au captage maculaire mais nest efficace que si le dplacement
de la cible est lent. Les mouvements de saccades sont induits par
la rtine priphrique; quils soient volontaires ou initialiss par
une stimulation, ils sont souvent trs perturbs. Une stratgie de
balayage est alors mettre en place pour dvelopper des facults
danticipation qui sont ncessaires lquilibre et la mobilit.
La relation des mouvements tte-yeux est, elle aussi, perturbe
car le mouvement des yeux nest plus lorigine des mouvements de
tte mais souvent effectu aprs ceux-ci. La prise de conscience et
la rptition vont permettre de retrouver une organisation normale.
Cest en retrouvant une dynamique oculaire harmonieuse et
structure que le patient devient efficace, moins fatigable et
moins gn dans son quilibre.
45
Endurance et efficacit
Toutes les personnes malvoyantes, quelque soit le type de
pathologie dont elles sont atteintes, souhaitent russir effectuer
leurs activits favorites le plus longtemps et avec le moins de
fatigue possible. Pour y parvenir et dvelopper les performances
ncessaires, des exercices dentranement sont pratiqus quotidiennement la maison en augmentant trs rgulirement leur dure.
Les difficults rencontres (fatigue visuelle, erreurs dans le retour
la ligne en lecture, lenteur de reprage dans un magasin, etc)
sont values et commentes rgulirement. Elles servent de point
de dpart une nouvelle progression.
Le dveloppement des capacits visuelles rsiduelles permet au
malvoyant de mieux percevoir pour mieux voir en toutes
circonstances. Ce travail lui permet dutiliser sa vision autrement,
au mieux de ses capacits. Le malvoyant constate plus defficacit
dans les diffrentes tches de la vie quotidienne et retrouve ainsi
confiance dans ce quil voit. Cest lacquisition de cette prcision
dutilisation de sa fonction visuelle qui permet une bonne adaptation
aux systmes optiques grossissants.
Figure 45:Exemples dexercices de discrimination
c) Dans les cas datteinte de la vision globale

Les pathologies provoquant des atteintes de la vision globale laisse
des personnes souvent trs handicapes et trs dmunies tant
donn limportance des perturbations physiologiques induites.
Pour ces patients, il est le plus souvent question de rinsertion sociale, familiale voire professionnelle. Les compensations
dvelopper peuvent tre bases sur le toucher, loue, lodorat
et le got. Une prise en charge de type globale est alors ncessaire avec diffrents intervenants tels que le psychomotricien,
lergothrapeute, lducateur en locomotion, lducateur en Activits
de Vie Journalire (AVJ) mais aussi le psychologue ou lassistant(e)
sociale.
a) Recherche dun objet insolite (la vache dans la rue)

La discrimination
Le travail de balayage dans le champ de vision manquant, seffectue
grce des saccades volontaires sur des signes isols pour plus
de facilit, puis sur des tches plus complexes. Le test prsent
figure 45a) montre limportance dune bonne organisation des
mouvements oculaires pour pouvoir trouver le dtail, ici la vache,
dans cette scne complexe.
Lempan visuel - nombre de lettres vues en une seule fixation - est
rduit lors dune atteinte de la vision priphrique. Les stratgies
oculomotrices et oculo-cphaliques, travailles prcdemment,
sont alors mises en jeu lors de la mise en uvre de la lecture. Pour
cela, des logiciels informatiques dentranement sont disponibles
et permettent de travailler avec des stimulations apparition
alatoire (figure 45b).
b) Exercices de discrimination sur cran dordinateur: les chiffres

apparaissent de faon alatoire de plus en plus petits ou de moins
en moins contrasts
46

C Le choix dune aide visuelle

Les aides visuelles se mettent en oeuvre gnralement au fur et
mesure de la prise en charge du sujet. Au cours de lentretien
ont t exprimes les gnes et difficults rencontres mais aussi
les activits que la personne souhaite reprendre ou garder. Il nest
pourtant pas inutile de reprendre ltude de ces diffrents aspects
lors de la dtermination de la (ou des) aide(s) visuelle(s) ncessaire(s)
car les gnes et souhaits peuvent voluer au fur et mesure que la
personne r-apprend mieux utiliser sa vision et quelle ralise
quelle a encore des possibilits indniables.
Il est indispensable de prciser les difficults rencontres en intrieur
et en extrieur par le patient et comment il sadapte aux diffrentes
situations rencontres. Il est essentiel de lui faire exprimer cette
occasion quelle aide il attend.
Une coute active du praticien est indispensable afin que la
personne sexprime et expose ses aspirations relles. Lempathie
installe cette occasion va permettre de prciser les domaines o
une aide va pouvoir tre apporte mais aussi ceux qui ne pourront
pas tre aids. Grce aux nombreuses aides visuelles disponibles
aujourdhui, de nombreuses solutions pour toutes sortes dactivits
peuvent cependant tre trouves ( lexclusion de la conduite
automobile qui reste rdhibitoire).
Lorsque le ou les projet(s) ont t exprims et slectionns,

Trois paramtres doivent tre dfinis pour caractriser laide
visuelle proposer:
- Quelle est la distance de travail ou dobservation?
- Quelle est lacuit visuelle ncessaire pour raliser la tche?
- Quelles sont les conditions de contrastede cette activit ?
Lvaluation de la distance de travail ou dobservation est effectue
en se posant la question de savoir si le projet impose une distance
imprative ou si elle peut varier sans difficults particulires autres
que le dveloppement de nouvelles habitudes posturales.
Il est gnralement admis que lacuit visuelle ncessaire pour raliser
les tches domestiques est denviron 0,2, pour crire 0,3 et pour lire
0,6 bien que certaines lectures de caractres trs fins ou faiblement
contrastes ncessitent 0,8. Pour tous les autres cas on procde
par appariement avec les tests de lecture Basse Vision afin dvaluer
lordre de grandeur de lacuit ncessaire.
Enfin le contraste, impos par lactivit choisie, est la plupart du temps
valu subjectivement et rapproch des valeurs de sensibilit au contraste
du patient mesures lors de lexamen visuel dcrit au paragraphe 4 A 2f).
Ces donnes tablies, il reste valuer le grossissement thorique
ventuel mais aussi le type daide le plus adapt aux activits choisies.
1. Evaluation du projet
2. Evaluation du grossissement de vision

de loin
Aucune aide visuelle ne peut redonner la bonne vision dautrefois,

ni offrir une aide en toutes circonstances limage dune paire de
lunettes compensant une amtropie. Il est donc trs important de
dterminer avec le malvoyant, et avec le plus grand soin, les activits
prioritaires quil souhaite pouvoir effectuer, car chaque activit impose
ses contraintes et, laide visuelle recherche doit pouvoir y rpondre.
Les diverses activits sont trs nombreuses, elles peuvent concerner:
lespace de vie: ce sera le cas des demandes dadaptation
lenvironnement dans lequel la personne volue.
la vision loigne: reconnatre une personne, reprer ou se
diriger dans la rue, regarder la tlvision sont des demandes
frquentes.
la vision rapproche: ce sont les principales demandes des
personnes ges qui se dplacent peu et pratiquent des
activits sdentaires comme la lecture, lcriture, le tricot ou
la broderie, la cuisine, les jeux de socit comme les jeux de
cartes, Scrabble, etc
Lacuit visuelle, releve avec la compensation optique trouve

selon les mthodes dveloppes au chapitre IV A, est celle qui va
permettre dvaluer le grossissement thorique des aides visuelles
ncessaires aux activits souhaites.
Ainsi ce grossissement est donn par le rapport suivant:
Grossissement = Acuit ncessaire / Acuit optimise

On pourra dterminer ce grossissement par simple calcul ou saider
de labaque prsente figure 47.
Figure 47:Evaluation du grossissement
Figure 46: Espace de vie
En abscisse lacuit ncessaire impose par le projet; en ordonne lacuit restante du sujet optimise aprs la rfraction. Les
grossissements se lisent sur les obliques qui passent par les points
dtermins par les deux valeurs prcdentes.
47
On demande alors au patient de lire les plus petits caractres quil

peut dchiffrer. Connaissant le N du Parinaud lu, on peut estimer
le grossissement ncessaire pour la lecture selon le tableau suivant:
Lvaluation de la vision de prs est gnralement effectue avec

des tests spcifiques pour malvoyants. Il en existe de nombreux
modles qui donnent des rsultats rapides, mais elle peut aussi
tre pratique avec tout test habituel de vision de prs.
Le test, convenablement clair, est plac la distance dobservation
prvue par construction: le sujet muni de sa correction de loin et
de la compensation ncessaire la lecture la distance requise,
lit le texte. Selon la grandeur des plus petits caractres que le
sujet peut lire sans erreur, on dtermine la valeur thorique du
grossissement ncessaire pour lire soit le texte de rfrence,
gnralement apparent aux caractres de journaux, soit pour
voir des lments dont on aura valu la taille par appariement.
Par exemple,
lvaluation du grossissement thorique ncessaire pour lire le
journal tabli avec le test ci-dessous se droule de la faon suivante:
le test est plac 40 cm et convenablement clair, la personne
est munie dun verre de +2,50 D (accommodation requise pour lire
40 cm) ajout sa compensation de loin. On lui demande de lire
les plus petits textes possibles. Si, par exemple, elle lit sans erreur
le groupe de mots dont la taille de lettres correspond M 2,5 et
ne lit plus ou trs difficilement le groupe de mots suivant et que le
journal lire comporte des lettres dont la taille correspondant M1,
le grossissement ncessaire est valu par le rapport 2,5/1 soit un
grossissement de 2,5x pour la distance de 40 cm.
NParinaud
P3
P4
P5
P6
P8
P10
P14
P20
P28
Acuit VP
( 33 cm)
0,6
0,5
0,35
0,3
0,25
0,2
0,13
0,10
0,06
Acuit VP
( 40 cm)
0,5
0,4
0,3
0,25
0,2
0,16
0,11
0,08
0,05
Grossissement
1,0x
1,2x
1,5x
2,0x
2,5x
3,0x
4,5x
6x
10x
Le test dvaluation de la capacit de lecture MNREAD
Figure 48: Test dvaluation de la capacit de lecture MNREAD

pour malvoyants
Regents of the University of Minnesota

3. Analyse de la vision de prs
Le Minnesota Low-Vision Reading Test (ou MNREAD Acuity Chart)

est une chelle de lecture standardise pour les malvoyants qui
permet la mesure simultane de la vitesse de lecture et de lacuit de
lecture en vision de prs. Lchelle MNREAD comprend 19 phrases
courtes de dimensions variant de 1,3 logMAR -0,5 logMAR.
Le pas de progression est de 0,1 logMAR, permettant une
valuation prcise de lacuit de lecture quelque soit la gamme de
lacuit visuelle. Chaque phrase est constitue du mme nombre
de mots et despaces. Le type de mots est choisi parmi une base
lexicale contrle smantiquement.
Cette chelle dacuit visuelle standardise permet dobtenir trois
donnes importantes :
la vitesse de lecture maximale, savoir la plus grande vitesse
de lecture obtenue sans que la dimension des caractres
ninfluence la lecture.
lacuit de lecture, savoir le plus petit caractre que la
personne peut lire sans faire derreur.
la taille critique de lettres (appele CPS, pour Critical Print Size),
savoir la plus petite taille de lettres que la personne peut lire
avec une vitesse de lecture optimale.
La taille des lettres qui est recommande pour une lecture optimale
se situe entre lacuit de lecture et le CPS, zone appele acuit de
rserve. Cette acuit de rserve est propre chaque patient et
rvle la latitude dendurance du lecteur. Il est conseill, afin de
garantir un confort et une endurance de lecture optimale, dutiliser
lacuit de lecture + 0,3 log (ou 3 lignes suprieures lacuit de
lettres) comme acuit de rfrence pour calculer le premier choix
de grossissement de laide visuelle.
Figure 49: Test de capacit de lecture MNREAD
Les chelles de vision de prs du Docteur Parinaud, dites en

1888, sont les plus utilises pour mesurer les capacits de lecture
des patients dont la vision est normale. Les graduations P8,
P10 (pour Parinaud 8, Parinaud 10, etc) et suivantes, en gros
caractres peuvent tre utilises pour tester les capacits visuelles
des sujets malvoyants bien que ce ne soit pas le test le plus appropri
en raison du peu de mots que comportent ces chelons.
Pour valuer le grossissement ncessaire la lecture, on place
sur la lunette dessai la correction du sujet laquelle on ajoute
un verre de +3,00 D correspondant laccommodation mise en
jeu pour la lecture du test que lon fait placer par le sujet 33 cm
de ses yeux ou un verre de +2,50 D si le test est plac 40 cm.
Acuit de rserve
Taille critique des lettres
Acuit de lecture
Taille des lettres lues (Log)
*SENECAL MJ, GRESSET J, OVERBURY O. Version franaise du Minnesota Reading Test.

Lincapacit visuelle et la radaptation : volume V., Universit de Montral, Montral, 2003: 31-34.
48
Evaluation du grossissement au test du Docteur Parinaud
Vitesse de lecture (nombre de mots/min)
Avec laimable autorisation de reproduction des auteurs*

4. Essais et prconisation
lettres sont bien noires sur fond blanc. En revanche, la distance

dobservation est une plus grande contrainte. En effet, si le joueur
peut se rapprocher du cavalier sur lequel sont disposs les pions de
Scrabble, il doit regarder le plateau de jeu une distance denviron
50 cm. Les systmes qui nautorisent pas cette distance - loupe,
systme microscopique, loupe et agrandisseur lectroniques - sont
exclure. Dans ce cas, les essais seffectuent avec des systmes de
Galile de vision intermdiaire et des systmes de Kpler.
Cette tape est dlicate car elle est trs attendue par la personne
malvoyante qui espre secrtement retrouver la vue quelle avait
autrefois avec ses lunettes. Beaucoup daffect sintroduit dans
ces essais et tout le savoir-faire et lintuition du professionnel, son
exprience et la confiance rciproque qui sest installe depuis le
dbut de lexamen sont indispensables son bon droulement.
Les malvoyants apprcient que les essais soient pratiqus, en
situation relle, sur une table comme chez soi, sur une chaise
normale, en dehors des installations spcifiques afin dtre dans
un environnement le plus habituel possible.
Les essais sont effectus avec de vraies revues, journaux et autres
instruments courants car nous sommes, prcisment l, dans la
phase dadaptation aux gestes essentiels de la vie quotidienne.
a) Choix de lil appareiller

Lorsque les grossissements ncessaires sont faibles (3x maximum),
on sapplique raliser un quipement binoculaire qui apporte plus
de confort visuel et dutilisation pour le patient. En revanche, lorsque
les grossissements sont importants, les distances dutilisation sont
trs courtes et ne permettent plus une adaptation binoculaire; on
quipe alors en monoculaire.
Lorsque les acuits de chacun des deux yeux sont trs diffrentes,
2/10 pour un il et 1/20 pour lautre par exemple, il ny a pas
dambigut: on adapte le meilleur il. En revanche, lorsque les
acuits visuelles des deux yeux sont similaires ou proches, il est
ncessaire de dterminer lil le plus adapt pour chaque situation.
Pour la vision rapproche, il est gnralement prfrable dappareiller
lil dominant, en raison de la relation qui existe entre lil et
la main. On la gnralement dtermin lors de lexamen visuel.
Figure 50: Espace de dmonstration
Figure 51 : Recherche de la dominance oculaire et de la

correspondance il / main
Prenons un exemple
Considrons une personne dont lacuit rsiduelle disponible est
de 1/10 et qui souhaite lire le journal dont lacuit ncessaire est
value 8/10: elle aura besoin dun systme de grossissement
8x. Parmi les systmes grossissants 8x, peuvent lui tre proposs
une loupe, un systme de Galile, un systme de Kpler et une
loupe ou un agrandisseur lectronique. La distance de lecture du
journal tant facilement modulable, seul le confort du sujet et
son apprciation lessai permettront de faire un choix parmi les
diffrentes propositions. Par ailleurs, la lecture de lettres noires
sur fond blanc offre un contraste satisfaisant, mme si dans le cas
des journaux quotidiens, il est souvent imparfait; la possibilit de
lamliorer en interposant au cours des diffrents essais des filtres
teints peut nanmoins tre tudie.
Si cette mme personne veut galement jouer au Scrabble, son
quipement peut savrer diffrent. Son acuit visuelle disponible
est toujours de 1/10 mais lacuit ncessaire pour cette activit
nest plus que denviron 2/10; le grossissement ncessaire nest
donc plus que de 2x. Le contraste des pions est excellent car les
La dtermination du projet, au cours de lentretien prliminaire,

renseigne sur lacuit ncessaire, la distance de vision impose
et sur le besoin ventuel dune amlioration du contraste dans la
perception. Ces lments vont permettre lopticien de dfinir
diffrentes propositions. Pour cela, il puise dans la large gamme
des systmes disponibles, dont les diffrentes familles ont t
prsentes au chapitre III, celles qui satisfont aux diffrents
paramtresprcits.
Dans lexemple, la patiente est droitire et son il viseur est

lil droit
b) Essais des diffrents systmes en situation

Une fois la slection des systmes effectue, lopticien les prsente
lun aprs lautre au malvoyant tout en les expliquant et donnant
pour chacun deux les indications dutilisation: rglage de la distance
dobservation, apprciation de la profondeur de champ, rglage
de lclairage, dplacement du document, etc
Dans un premier temps, le professionnel prend en charge
certains paramtres comme lclairage quil rgle lui-mme ou le
dplacement du texte, par exemple, car, ce stade, limportant
est de dterminer laide avec laquelle le malvoyant sera le plus
efficace et se sentira le plus confortable.
Une fois le choix effectu, vient le temps dapprendre utiliser au
mieux cette aide visuelle afin quelle apporte tous les avantages
possibles et que le malvoyant acquire une autonomie totale.
49
b) Matrise de la distance
Les systmes grossissants optiques imposent des distances de
travail dpendant de leur grossissement et des profondeurs de
champs trs faibles, voire inexistantes pour les personnes les plus
ges. Afin de gagner en stabilit, il est conseill au malvoyant de
sinstaller devant une table, assis sur un sige rglable en hauteur
afin de pouvoir poser confortablement les coudes sur la table.
Il peut alors tenir le texte dans ses mains, les coudes plis pour
ajuster la distance de lecture. Pour moins de fatigue, on propose
gnralement de placer le document lire sur un pupitre inclin
face au malvoyant et plac sur la table.
Cette tape est extrmement importante. Pour quune aide

visuelle soit utilise et apprcie, il est fondamental dapprendre au
patient sen servir comme on le ferait pour tout appareil dont on
viendrait de faire lacquisition, par la lecture de son mode demploi. Le malvoyant doit apprivoiser son aide visuelle afin de se
lapproprier et de lutiliser le plus naturellement possible en toutes
circonstances.
a) Rglage de lclairage
Figure 53 : Maitrise de la distance
Il a dj t voqu limportance dun bon clairage pour les activits

journalires comme pour les activits rapproches ncessitant une
vision prcise. Tout au long de la prise en charge cet aspect est
prcis et expliqu. Cette tape consiste apprendre rgler et
orienter le flux lumineux. Par exemple, pour la lecture, le faisceau
lumineux doit tre orient 45 par rapport au plan du texte afin
de ne pas blouir mais aussi afin dviter les reflets de la lumire
sur le texte ainsi que les ombres projetes.
Figure 52 : Exemple de bonne installation
a) Lecture: les coudes sont poss sur laccoudoir pour plus de

stabilit

5. Lapprentissage de lutilisation des aides

optiques
Notons que la lampe est installe du cot oppos la main afin

de ne pas crer dombres portes; son abat jour est rgl pour
ne pas blouir le sujet
b) Ecriture: il est important de rgler la hauteur de la chaise.

Linstallation du document sur un pupitre peut procurer une
position plus confortable
50
d) Matrise du retour la ligne
La profondeur de champ des aides visuelles tant extrmement

faible, la distance de mise au point doit tre fixe. Pour ce faire,
la personne doit apprendre garder la tte immobile dans une
position confortable et dplacer le document lire latralement
et paralllement au plan de ses yeux.
Le champ vu travers les systmes optiques tant gnralement

faible, il est difficile pour les sujets malvoyants de se reprer dans
une page: ils sautent souvent des lignes car leur rtine priphrique
ne peut les aider pour le reprage de la ligne suivante. Il leur est
alors ncessaire de reculer le long de la ligne lue, linstar des
machines crire dautrefois, avant daccder la ligne suivante.
Ce mcanisme doit tre rpt pour acqurir de la rapidit. Cette
maitrise nest obtenue quau prix dexercices maintes fois renouvels
jusqu lacquisition dun automatisme.
Figure 54 : Maitrise du dplacement du texte
Figure 55 : Maitrise du retour la ligne
La personne a les coudes et les avant bras poss sur la table afin
de pouvoir dplacer son livre paralllement son visage au fur et
mesure quelle lit
duis
duis nismodo
nismodo lobore
lobore tisi
tisi ea
ea accum
accum in
in ullamcon
ullamcon ut
ut acilla
acilla facip
facip
a) Retour la ligne dun lecteur habituel, sa rtine priphrique

permet dattraper le dbut de la ligne suivante sans se tromper
Raesse velessequi bla acincin ut lan veriusc ipsustrud elit
Raesse velessequi bla acincin ut lan veriusc
veliquat dolorerat adipsusto doloreetum ipit lutem quisi te
ipsustrud elit veliquat dolorerat adipsusto
duis nismodo lobore tisi ea accum in ullamcon ut acilla facip
doloreetum ipit lutem quisi te duis nismodo
b) Retour la ligne dune personne malvoyante quipe de son

systme optique ou lectronique
veliquat
veliquat dolorerat
dolorerat adipsusto
adipsusto doloreetum
doloreetum ipit
ipit lutem
lutem quisi
quisi te
te
Raesse
Raesse velessequi
velessequi bla
bla acincin
acincin ut
ut lan
lan veriusc
veriusc ipsustrud
ipsustrud elit
elit

c) Matrise du dplacement du texte
51

6. Ralisation de lquipement optique

personnalis
Pupille dentre, pupille de sortie
La pupille dentre de lil est le conjugu de la pupille relle qui

se trouve place entre la corne et le cristallin, par rapport la
corne, cest--dire limage de la pupille relle donne par la corne.
Elle dlimite le flux de lumire entrant dans lil.
La Pupille de sortie dun systme optique est limage du diaphragme
ou de lobjectif de celui-ci travers le systme et qui dlimite le
flux lumineux sortant de lappareil.
Lorsque la pupille dentre de lil correspond parfaitement
la pupille de sortie dun instrument, toute la lumire sortant de
celui-ci entre dans lil qui peut alors bnficier du maximum de
lumire transmise et du champ de vision maximum. Dans le cas
contraire le champ peru travers le systme diminue de faon
exponentielle et le montage ne propose que dception de la part
de lutilisateur.
Lorsque laide visuelle a t choisie, que son apprentissage en

a t effectu, vient le temps de la ralisation de lquipement
personnalis.
a) Les prises de mesures

Il est trs important que les mesures soient prcises tant donn la
forte puissance des verres et systmes optiques qui sont proposs.
De plus, dans les cas dadaptation de systmes tlescopiques de
types Galile ou Kpler, il est impratif que laxe visuel du patient
corresponde parfaitement laxe optique du systme, sous peine
dune rduction importante du champ de vision peru travers
linstrument.
Lcart pupillaire de rfrence relev est celui mesur en vision de
loin. Dans certains cas, et tout particulirement dans les affections
induisant un scotome central, il ne peut tre mesur laide du
pupillomtre reflets cornens puisque le sujet fixe mal, excentre,
et se trouve mme parfois bloui par la mire observer.
b) Conseils de montage
Les systmes microscopiques monoculaires sont gnralement
centrs lcart de vision de loin du patient et positionn en hauteur
sur la ligne dite boxing (demi-hauteur du calibre de la monture).
La technique la plus utilise en Basse Vision est la mthode dite

de Viktorin illustre par la figure 56. Le sujet est muni de la
monture choisie, convenablement ajuste, et regarde droit devant
lui. Lopticien se place face lui et la hauteur de ses yeux, lui cache
lil gauche, lui demande de fixer son il gauche et pointe alors
le centre de la pupille de lil droit. Il ralise ensuite lopration
inverse en masquant lil droit, demandant au sujet de fixer son
il droit pour pointer la pupille de lil gauche. Lopticien peut
ainsi relever lcart pupillaire de vision de loin et la hauteur en
position primaire du regard. Notons que, lorsque le malvoyant a
du mal fixer du fait dun scotome important on utilise un point
lumineux, plus facile reprer.
Les systmes microscopiques binoculaires, ralisables jusqu

environ +12,00 D, sont centrs sur la base de lcart de vision de
loin du patient avec introduction de leffet prismatique ncessaire,
soit par un prisme command en fabrication spciale, soit par
dcentrement du verre.
Par exemple,
pour une addition de +6,00 placer dans une monture
dont la taille est 44 -18 et un cart pupillaire de vision de loin
du client emmtrope de 62 mm, le diamtre commander
pour pouvoir effectuer le dcentrement ncessaire au confort
visuel du porteur (soit 10 mm, cf chapitre 3 D) est donn par la
formule simple: diamtre commander = diamtre utile
+ 2 x dcentrement; ainsi pour un diamtre utile de 45 mm:
45 + (10 x 2) soit 65 mm. La fabrication spciale du prisme simpose
si le diamtre ncessaire nest pas fabriqu dans la puissance
souhaite. Insistons sur limportance de ne pas choisir des montures
trop grandes pour la ralisation de ces systmes binoculaires.
Figure 56:Prise des mesures selon la mthode de Viktorin
La distance verre-il, est une donne qui doit tre prise en compte
principalement pour les systmes de Galile afin que la pupille de
sortie de ceux-ci corresponde le mieux possible avec la pupille
dentre de lil. Si tel nest pas le cas, le champ peru travers
lappareil est considrablement rduit. Gnralement, les systmes
tlescopiques sont calculs pour une distance verre-il de 12 mm.
52
Figure 57:Montage dune paire de lunettes prismatiques (prisme

de 4 )
Lorsque le sujet nest pas quip en binoculaire, la question se

pose de savoir comment quiper lil non appareill (il adelphe).
L encore il faut observer ce qui convient le mieux au confort
visuel de la personne.
Si lacuit de cet il est trs faible, il suffit souvent de proposer la correction optique afin que le patient bnficie dune
vision globale dorientation avec cet il. En revanche, dans
les cas o il est lil dominant sensoriel, il peut venir parasiter
limage de lil appareill ; la vision avec le systme est alors
moins performante que si on lobture. Nous recommandons
cependant de ne pas pratiquer une obturation complte mais des
obturations partielles avec du film translucide coll sur la face arrire
du verre correcteur, afin de conserver une activit de perception
priphrique active de cet il.
Figure 59:Quelques exemples dobturation de lil non appareill
Bien que ladaptation des systmes tlescopiques binoculaires

soit relativement rare, tout ce qui vient dtre nonc au sujet des
systmes tlescopiques monoculaires reste valable. La particularit
de ces montages rside dans le rglage de la convergence des
axes optiques de manire fournir au sujet un recouvrement
parfait des champs de vision de lil droit et de lil gauche. Le
dcentrement horizontal des oculaires se dtermine partir de la
mesure de lcart inter-pupillaire de vision de loin et de la distance
dobservation. Ces montages ne sont proposer que lorsque le
sujet dispose dune bonne convergence.
Le montage proprement dit, cest--dire le positionnement du
systme dans la paire de lunettes, dpend de son modle. Il serait
fastidieux dnumrer ici toutes les faons de faire, elles sont
parfaitement dcrites dans les catalogues des fournisseurs. Insistons
cependant sur le fait quil est ncessaire de toujours penser
adjoindre ces diffrents systmes la compensation optique du
patient : cest la condition sine qua non pour que limage soit
focalise sur la rtine et que le systme, quel quil soit, ne grossisse
pas des images floues.
Lorsque cet il nest pas lil dominant, on peut tre amen

ajouter sa compensation un verre lgrement grossissant afin
de permettre au patient une vision alterne: un il pour la vision
prcise travers le systme grossissant et un il pour la vision
globale travers le verre de lunette. Attention, ceci nest possible
quaprs une rducation complte mais rend beaucoup de services
aux personnes qui ont adopt ce fonctionnement visuel.
Figure 58:Principe de montage dun systme Galile

c) Que mettre sur lil adelphe ?
Comme prcis prcdemment, il est impratif pour les systmes

tlescopiques monoculairesque la ligne de regard de lil appareill
soit en correspondance avec laxe optique du systme. Pour cela,
il faut placer son centre optique en concidence avec le centre de
vision de loin du verre, point o laxe visuel du patient intercepte
le verre en position primaire du regard. La distance verre-il doit
tre la plus proche possible des 12 mm requis par construction;
linclinaison du plan de la face cest--dire langle pantoscopique
de la monture doit tre environ de 10.
Pour les systmes tlescopiques destins une utilisation en vision
de loin, le centrage en hauteur est effectu en correspondance avec
la position primaire du regard; lorsquils sont destins un usage
de vision de prs, le centrage est ralis soit 4 mm en dessous de la
position primaire du regard, soit en correspondance avec le centre
de la pupille du patient quand la monture est positionne verticalement, soit encore en tenant compte directement de la position
de la tte du patient lors de la lecture.
d) Livraison et ajustage
Enfin, la monture qui sert de support ces systmes optiques, doit

tre solide, munie dune large assise nasale stable et confortable
et de charnires flexibles afin que la face ne se dforme pas au fil
des manipulations. Les montures en mtal pais et rsistant sont
plus particulirement recommandes car elles sont plus faciles
ajuster et le restent mieux dans le temps que les montures en
matire plastique.
Lajustage de la monture joue un rle essentiel dans ladaptation

et la facilit dutilisation des systmes tant microscopiques que
tlescopiques. Seront prendre en compte tout particulirement:
La distance verre-il pour les systmes de Galile et Kpler;
Linclinaison et le galbe de la monture, pour tous les systmes,
afin que lil trouve rapidement son champ et que laxe visuel
corresponde bien avec laxe du systme;
Lassise nasale de la monture qui doit tre stable et bien
correspondre la morphologie du sujet;
La longueur des branches qui doit permettre un bon ajustage
pour maintenir convenablement lquipement en place.
Enfin, quelques conseils dentretien seront proposs:
Les systmes se nettoient sec avec un essuie-verre en microfibre
remis cet usage afin de ne pas les rayer: lusage de leau, de
lalcool ou de tout autre dissolvant est proscrire expressment.
Pour conclure ce chapitre, rappelons que plusieurs systmes
sont souvent ncessaires pour grer les diverses activits ou les
diffrentes distances de vision dun patient malvoyant. Il est
important de ne proposer quun systme la fois et dattendre
que la personne utilise correctement son premier systme avant
den introduire un deuxime.
53
Complment
Complment
54
Synthse sur le choix dune aide visuelle optimale

Laide visuelle optimale est le compromis qui arrive rpondre au mieux lensemble des critres lis :
la personne elle-mme et sa fonction visuelle rsiduelle
lactivit ou au projet de vie du malvoyant
aux contraintes spcifiques de chaque aide visuelle
1. Les contraintes lies la personne ellemme et sa vision
2. Les contraintes relatives lactivit ou

au projet de vie
Son acuit visuelle et sa capacit de lecture

- Ces donnes permettent dvaluer lordre de grandeur
du grossissement de lappareil ncessaire
Sa perception des contrastes
- R enseigne sur la ncessit damplifier limage pour
optimiser la performance
Sa vision binoculaire
- Oriente lquipement en mono ou binoculaire
- Indique lil dominant et renseigne sur lil appareiller
Son champ visuel et positionnement des scotomes ventuels
- Donne les indications sur les appareillages utiliser
- Renseigne sur lempan visuel de la personne
Sa qualit oculo-motrice (stabilit de sa fixation excentrique,
poursuites, saccades)
- Donne des indications sur les appareillages privilgier
(grand champ, clairage, etc..)
- Permet de prvoir laisance de lutilisation des aides.
Plus elle est dveloppe plus les manipulations sont facilites
Stabilit de la main, force dappui de la main et prhension
- Oriente sur ladaptation de systmes poser ou main
- Ergonomie des systmes plus volus comme la position
des boutons de rglages des agrandisseurs, etc.
Endurance demande
- Oriente sur le type daide: loupe pour aide ponctuelle
ou agrandisseur pour lecture prolonge par exemple
Ergonomie, confort
- Apprentissage indispensable en fonction des capacits
visuelles optimises de la personne
-Tolrance aux diffrentes contraintes induites par les
aides visuelles.
Esthtisme et budget
Distance de lactivit VL, VI, VP

- Type de produit et son adaptation
Profondeur de champ, de mise au point
- Type de produit
Efficacit visuelle utile pour raliser lactivit
- Grossissement adopter
Qualit du contraste de lactivit
- Type de produit
Activit pratique en intrieur ou en extrieur?
- Adaptation de lenvironnement ou aide visuelle
3. Les contraintes relatives aux aides

visuelles
Les aides visuelles ne peuvent pas toujours rpondre lensemble
des critres lis aux activits et au profil sensori-moteur du patient
car elles ont leurs propres contraintes.

Possibilit de grossissements
Champ de laide visuelle
Possibilit damplification du contraste ou non
Ncessit de courant lectrique ou non
Distance de mise au point
Encombrement de laide (transportable ou non)
Prix et esthtisme
1. Madame N
Madame N. ge de 75 ans, est atteinte dune DMLA bilatrale
anciennement humide devenue cicatricielle. Elle ne prsente aucune
autre pathologie ophtalmologique. Elle est en bonne sant gnrale.
Comptable retraite, elle vivait seule en appartement Paris jusqu
latteinte du deuxime oeil. Sa fille vivant en banlieue parisienne,
accueille sa maman dprime et trs angoisse chez elle.
La demande exprime par Madame N. est de retrouver son

autonomie administrative, en particulier comptable.
Madame N. est emmtrope et ne possde quune paire de verres
unifocaux pour la vision de prs de puissance +3,00 ODG.
Au bilan opto-moteur: Madame N. est droitire avec un il droit
directeur. La qualit de la motricit conjugue est perturbe par
la perte de la fixation maculaire; les mouvements de poursuites
sont impossibles ainsi que la fin des mouvements de saccades.
Au bilan sensoriel: la mesure de lacuit visuelletablie un
mtre avec une chelle ETDRS indique 0,06 pour lil droit
et 0,16 pour lil gauche.
Le bilan fonctionnel rvle:
- Une capacit de lecture de: OD = Parinaud 16, OG = Parinaud 8
- Une vitesse de lecture de 15 mots par minute sur des caractres
de taille Parinaud 8
- Des erreurs de coordination oculo-manuelle systmatises.
La radaptation:
Le premier objectif de la radaptation est de trouver et dancrer
une fixation de supplance. Pour utiliser cette fixation para-centrale
de manire automatique, il va tre ncessaire de la stabiliser dans
les mouvements de poursuite et de saccades.
Rorganiser le geste autour de cette nouvelle zone de fixation est
ltape suivante. Lorsque le geste est en adquation avec la nouvelle
faon de fixer, la discrimination qui tait, au dbut de la radaptation,
possible sur des caractres correspondants Parinaud 8, se fait
maintenant sur des caractres de taille Parinaud 5.
Laide technique utile la lecture des documents administratifs est
value, et essaye. Les diffrents systmes (loupe, verres loupe,
systme tlescopique et loupe lectronique) permettant le grossissement ncessaire valu 6x sont essays et compars. Le choix de
madame N se porte sur le systme Galile qui lui donne la meilleure
qualit dimage tout en prservant une distance de lecture quelle
accepte volontiers. Il est prt pour deux mois. Durant cette priode,
elle apprend maitriser la distance de lecture, le maintien de la mise
au point et diriger sur son texteun clairage de type fluorescent de
temprature de couleur 6500K. Les exercices et lentranement la
lecture permettent Madame N. de retrouver une vitesse de lecture
de 95 mots par minute sur des caractres de taille Parinaud 5. A ce
jour elle rempli ses chques et peut vrifier ses relevs bancaires.
Elle dcide dacqurir dfinitivement son systme de vision de prs
avec lequel elle a repris son autonomie administrative.
Cette indpendance retrouve lencourage et engendre de sa part
dautres demandes:
- En vision intermdiaire: la possibilit de lire les tiquettes de
prix chez les commerants qui se rsout par lutilisation dune
petite loupe clairante de grossissement 6x.
- En vision de loin: Mme N. souhaite repartir en voyage et donc

lire les panneaux daffichage en dbut de quai dans les gares.
Un systme tlescopique de type Kpler, de grossissement 6x
est adopt. Quelques semaines sont ncessaires pour travailler
lorganisation du geste dune droitire avec un il droit directeur
qui doit, dornavant, utiliser de prfrence sa main gauche pour
positionner le monoculaire devant lil gauche, le plus oprationnel.
A ce jour, Madame N. a repris son indpendance en quittant le
domicile de sa fille pour reprendre un appartement indpendant.
Elle utilise tous ses systmes optiques bon escient; ils ont t
mis en place progressivement en 14 mois.
2. Sophie P
Sophie est une adolescente de 14 ans, atteinte dune maladie
de Stargardt apparue lge de 10 ans durant sa classe de CM2.
Elle voit trs flou au loin au point quelle ne voit pas le tableau ni
la tlvision. Elle na pas conscience dun scotome, elle peroit
uniformment flou. Elle peut lire de prs mais fatigue trs vite, elle
ne peut lire quenviron une dizaine de minutes la fois. Elle est en
bonne sant gnrale et bonne lve. Elle est en classe de 4me du
collge de son quartier et, jusque l, ses tudes ne posaient pas de
problmes car elle navait pas beaucoup de devoirs. Depuis quelle
est en classe de 4me, les devoirs faire la maison deviennent
consquents, elle peine tout faire.
Son projet est de retrouver un peu de confort pour ses devoirs de

classe en prolongeant son temps de lecture et si possible amliorer
sa vision pour la tlvision.
Exemples de prise en
Basse Vision Pratique charge de malvoyants
5. Exemples de prise
en charge de malvoyants
Le matriel possd: elle ne possde aucun quipement spcifique.

Elle a port des lunettes quand elle tait petite mais dit ne plus en
avoir besoin. Elle nutilise aucune aide visuelle particulire.
A lexamen visuel,ses acuits sans correction, mesures avec une
chelle ETDRS 4 m, sont de 1/10 chaque il, il y a une faible
amlioration en vision binoculaire. La rfraction indique -2,00 D
pour lil droit et -1,75 D pour lil gauche et donne pour chaque
il 5/10 ainsi quen binoculaire. Elle ne prsente pas de sensibilit
particulire la lumire.
Le bilan opto-moteur montre une lgre exophorie avec une
amplitude de fusion limite, ce qui peut expliquer en partie la fatigue
visuelle exprime. A lexamen de la motricit, les mouvements de
poursuite et de saccades sont fluides mais se dsynchronisent
avec laugmentation du stimulus.
Le bilan fonctionnel indique une capacit de lecture de Parinaud 3
fluide ODG et une vitesse de lecture de 95 mots / mn en binoculaire
qui diminue avec le temps de lecture.
Ladaptation la dficiencea tout dabord consist lui montrer
lapport de la correction de sa myopie tant pour regarder au tableau
que pour regarder la tlvision. Cette compensation est ralise
sans dlai ce qui a bien amlior sa lecture au tableau.
55
Aides techniques: pour la vision de prs un systme microscopique

2x permet Sophie de retrouver une vitesse de lecture normale et
un temps de lecture tout fait suffisant pour effectuer ses devoirs et
lire un livre de bibliothque par semaine. Aprs quelques mois, elle
porte des lentilles pour compenser sa myopie et possde une super
addition de +8,00 ODG monte sur une petite paire de lunettes
quelle porte lors de ses activits scolaires ou de vision rapproche.
Lentranement visuel a permis Sophie dapprendre trouver
spontanment la bonne distance de lecture avec son systme
microscopique et cela en quelques semaines. La rducation de
son amplitude de fusion et ladaptation au systme microscopique
lui permettent de lire une vitesse de lecture de 160 mots/mn et
dtre beaucoup moins fatigable lors du travail prolong.
3. Monsieur B
Monsieur B, g de 47 ans est boulanger. Il est atteint dune nvrite
optique alcoolo-tabagique et ne peut plus exercer son mtier.
Il ne reoit aucun traitement particulier et dit tre en bonne sant
par ailleurs.
Sa demande: pouvoir traiter ses papiers administratifs ce quil ne

peut plus faire depuis un certain temps. Il est menac de mise sous
curatelle car il na pas pay ses factures ni rempli certains papiers
en temps et en heure. Dautre part, il souhaite lire les documents
qui lui seront remis lors du cursus de formation professionnelle
quil dmarre prochainement dans le cadre dune prise en charge
de reconversion professionnelle motive par sa dficience visuelle.
Matriel possd: Monsieur B possde une paire de lunettes
pour voir de prs ainsi quune petite loupe quil a trouv dans les
affaires de son pre mais elle ne laide pas. Cette loupe a une
puissance de +9,00 dioptries.
A lexamen visuel
- OD= +4,00 (-1,75 35), acuit visuelle 1/15
- OG= +5,00 (-2,00 55), acuit visuelle 1/15
- Addition: +1,75 D
- Vision binoculaire effective
Ce monsieur est trs dprim et pleure beaucoup pendant le
premier examen.
Le bilan opto-moteur rvle une motricit oculomotrice trs
perturbe. La fixation centrale nest plus possible et lexcentration
nest pas stable, les mouvements de poursuite sont impossibles,
les mouvements de saccades sont difficilement initialiss du fait
du scotome et la fin de la saccade est difficile du fait de la perte
de la fixation centrale.
Au bilan fonctionnel, il apparat que la coordination oculo-manuelle
objective une erreur de localisation; la vitesse de lecture nest pas
chiffrable et lendurance difficile valuer.
La radaptation: tout dabord, un rendez vous avec une psychologue
a t programm ainsi que laide dun instructeur de locomotion qui
a permis Monsieur B. de venir ces diffrents rendez-vous basse
vision seul et de faon autonome (apprentissage du trajet ncessaire
et utile, prise de lautobus qui lamenait en centre ville, etc)
Entranement visuel: le travail a permis dancrer et de stabiliser une
nouvelle zone de fixation puis de remettre en place une motricit
conjugue harmonieuse. La coordination oculo-manuelle a t
rorganise autour de cette fixation de supplance et a permis
Monsieur B dutiliser sa loupe avec une fixation non centrale
mais stable. La recherche de stabilisation de la distance il-loupe
56
et loupe-papier sest mise en place grce des exercices de

discrimination fine. Un travail de mmoire visuelle a t effectu
en parallle au travail de linstructeur de locomotion.
Aides techniques: une loupe clairante poser et de grossissement

10x a t achete rapidement par Monsieur B qui en avait besoin
pour dmarrer sa formation.
Une loupe lectronique a t achete dans un second temps pour
son nouveau travail de bureau et le suivi de ses papiers administratifs,
lectures de brochures, etc
Suite cette prise en charge, Monsieur B. a pu chapper la mise
sous curatelle et retrouver un travail qui lui a permis de revenir
la vie disait-il.
4. Madame H
Cette cliente, habitue du magasin et sans histoire particulire,
est venue faire faire une paire de lunettes progressives selon une
ordonnance rcente. A la livraison, lors du test de lecture, Madame
H. fond en larmes et, se tournant vers son mari, lui dit: Eh bien
tu vois, ce nest pas mieux du tout.
Lors dun entretien effectu immdiatement, la cliente explique
tre gne depuis quelques mois pour lire et avoir consult son
ophtalmologiste pour faire changer ses lunettes. Celui-ci nayant rien
observ de particulier, a accept daugmenter son addition pour
la vision de prs et a prvu de la revoir six mois plus tard. Cette
personne ge de 62 ans est professeur de franais en retraite et
soccupe dalphabtisation. Elle aime beaucoup cette activit mais
commence tre gne lorsquelle doit consulter un document
plac devant elle sur la table. Par contre, elle dit bien percevoir les
personnes rparties tout autour de la table. Dautre part lorsquelle
lit chez elle, Madame H. a remarqu quil lui faut plus de lumire
et quelle fatigue plus vite quavant. Cest une grande lectrice.
Sa demande: pouvoir consulter un document tout en gardant

le contact visuel avec les personnes situes autour de la table
dalphabtisation et, si possible, pouvoir lire plus longtemps chez
elle et sans trop de fatigue.
A lexamen visuel, pour la vision de loin, nous trouvons le mme
rsultat que la prescription, soit: OD = -2,00 (-1,50 15) pour
une acuit de 7/10 et OG = -1,75 (-1,75 170) pour une acuit
de 8/10, lacuit binoculaire tant de 9/10.
Le bilan optomoteur est tout fait dans la norme.
Bilan fonctionnel: la vitesse de lecture reste bonne, la coordination
oculo-manuelle aussi, seule la capacit de lecture avec son addition
de +3,00 D permet une lecture de Parinaud 3, le Parinaud 2 reste
possible mais difficile. Un clairage plus soutenu permet damliorer
les performances mais cette lumire fatigue Madame H.
Aides visuelles:une addition de +4,50 D redonne un confort de
lecture tout fait identique celui que Madame H. a toujours eu.
Enchante par ce regain de confort, elle saccommode trs vite de
la nouvelle distance de lecture, entre 22 et 26 cm quelle value
seule spontanment. Pour ses sances dalphabtisation elle a
naturellement adopt un porte-document en carton rigide dune
dizaine de centimtres de profondeur quelle couche devant elle
sur la table et sur lequel elle place ses textes pour les rapprocher
de ses yeux et les lire facilement.
Une paire de lunettes double-foyers de type hmi-champs
est ralise; dans la partie suprieure du verre se trouve la
compensation de loin et dans la partie infrieure la vision de prs :
Cette aide, trs simple, permet Madame H. de continuer ses

activits et de garder toutes ses stratgies de lecture. Bien
videmment il lui a t vivement recommand de consulter la
moindre nouvelle chute de vision sans attendre le prochain rendezvous si tel tait le cas.
5. Madame Z
Madame Z. ge de 78 ans, est atteinte dune DMLA
atrophique qui devient gnante depuis un an. Elle est, par ailleurs,
pseudophake depuis une douzaine dannes. Aucune autre pathologie
ophtalmologique na t signale.
Madame Z. a fait des tudes de droit mais sans jamais exercer
de profession. Elle a lev ses deux enfants. Elle vit ce jour, en
appartement avec son poux Paris. Elle a arrt la conduite
automobile depuis 1 an et utilise sans difficult les transports en
commun.
En vision de prs, Madame Z. souhaite lire des livres et des magazines
avec plus de facilit et moins de fatigue visuelle. En ce qui concerne
lcriture, elle dcrit des difficults pour remplir des papiers
administratifs et souhaite continuer faire des mots croiss pour
lesquels il devient difficile de centrer les lettres dans les cases.
Pour la vision intermdiaire, aucune demande spcifique nest
exprime.
En vision de loin, Madame Z. signale un fort blouissement
en extrieur ainsi quen intrieur, sil est trs lumineux tout en
signalant un net besoin dclairage pour raliser des activits de prs.
Ceci est dcrit par elle comme une incohrence
Madame Z. possde deux paires de lunettes, lune pour la vision
de loin, lautre pour la vision de prs:
verres unifocaux pour la vision de loin :
OD= - 0.75 (- 0.75 170); OG= - 1.00
verres unifocaux pour la vision de prs,datant de plusieurs annes :
OD = + 2.25 (- 0.75 170); OG = + 2.00
Bilan optomoteur: lanalyse de la motricit conjugue met en

vidence que les fins des mouvements de saccades sont
anarchiques. Les mouvements de poursuite sont bien conservs
ainsi que le punctum proximum de convergence.
Les rsultats du Bilan sensoriel donnent lchelle ETDRS
4 mtres, une acuit visuelle, avec sa compensation: OD = OG
de 0,63 avec beaucoup de difficults pour les acuits de 0,1
0,3. Puis le rythme de lecture des lettres sacclre jusqu 0,63.
Madame Z. bouge normment la tte en signalant que les lettres
apparaissent et disparaissent trs vite.
Le bilan fonctionnel rvleune capacit de lecturede Parinaud

10 nonn de lil droit comme de lil gauche. nouveau, la lecture
sacclre vers Parinaud 8 pour russir lire un Parinaud 4 lentement
en monoculaire, de chacun des deux yeux, et en binoculaire.
La vitesse de lectureavec sa correction de prs est de 54 mots /
mn sur des caractres de taille Parinaud 5 qui sont dcrits comme
apparaissant alternativement flous et nets.
Aucune erreur de localisation nest note. Elle est mme plus
prcise sur des tches de petites tailles.
Madame Z. dcrit des signes typiques dune DMLA avec conservation
centrale. En effet les caractres de grande taille qui abordent la zone
datrophie sont amputs et ncessitent alors plusieurs mouvements
de saccades pour tre identifis. Des caractres plus petits, de la

taille de la zone prserve sont alors dchiffrs plus rapidement
et avec moins deffort.
Dans la vie quotidienne, la patiente vit en permanence avec une
alternance rapide de zones vues puis en partie effaces ce qui rend
sa vision particulirement fluctuante et fatigante. Lobjectif de la
radaptation, dans ce cas particulier de DMLA, est daugmenter
la rapidit et la prcision des mouvements de saccades. La gestion
de lclairage est une difficult car il faut apprendre clairer le
poste de travail, le lieu de lecture, de bricolage . sans sblouir.
La prise en charge radaptative : Madame Z. a t suivie

pendant six mois raison dun rendez-vous par mois et
dexercices faire son domicile. Elle lit sans effort et quotidiennement des livres et des documents de taille Parinaud 4.
Sa vitesse de lecture est de 140 mots / mn avec une lgre
sur-correction OD = +3.25 (-0.75 170) et OG = +3.00.
Les demandes exprimes en dbut de bilan ont toutes t rsolues.
Il est important de prendre en charge rapidement les patients ayant
ce type de pathologie, ds le dbut de la maladie afin quils ne
sinstallent pas en situation de difficult voire dchec.
6. Monsieur R
Monsieur R., g de 82 ans, avocat la retraite, est atteint dune
DMLA exsudative depuis quatre ans. LOD est au-del de toute
thrapeutique. LOG a t trait par huit injections intra-vitrennes.
On note un dbut de cataracte lil droit comme lil gauche.
En vision de prs, Monsieur R. a toujours beaucoup lu et souhaite
reprendre cette activit interrompue depuis un an environ; dautre
part, il dsire rester indpendant pour sa comptabilit personnelle.
En vision intermdiaire, il souhaite pouvoir lire les codes des portes
la nuit tombante. En vision de loin, Monsieur R. sort seul dans
son quartier pour faire ses courses ou se promener.
Matriel possd:
Deux paires de lunettes:
verres unifocaux de vision de loin :
OD= plan et OG = +0.50 (-0.75 80)
verres unifocaux en vision de prs,datant de plusieurs annes:
OD = plan et OG = +3.50 (-0.75 80)
une loupe main clairante de puissance +10 dioptries et
des verres correcteurs teints de vision de loin.
laddition est de 4,50 D, soit OD = +2,50 (-1,50 15) et

OG = +2,75 (-1,75 170).
Bilan optomoteur: lanalyse de la motricit conjugue, base sur

lil gauche montre des mouvements de saccades impossibles
raliser. Les mouvements de poursuite sont dsorganiss.
Le Bilan sensoriel indique, lchelle ETDRS 1 mtre, une acuit
visuelle avec sa compensation de 0,025 pour loeil droit et 0,1
difficile pour lil gauche.
Le Bilan fonctionnel rvle:
- une capacit de lecturede Parinaud 10 trs lent de lOG.
- la vitesse de lecture avec sa correction de prs nest pas chiffrable
tant elle est chaotique.
- L a localisation oculo-manuelle met en vidence une erreur
systmatise gauche de lobjet fix.
Monsieur R. prsente une DMLA avec un scotome central important.
La prise en charge de radaptation:
Le premier temps de la prise en charge adaptative consiste
dvelopper puis ancrer une fixation de supplance avant de tenter
une aide grossissante. Ce travail a t effectu en 5 mois raison
57
dun rendez-vous par mois et dexercices faire son domicile.

Puis, un systme Galile de grossissement 4x a t valu et prt
pour apprentissage de la distance de lecture, du retour la ligne
et du suivi de la ligne.
Quatre mois plus tard, Monsieur R. lit des caractres de taille
Parinaud 2 de manire fluide et sa vitesse de lectureest de
130 mots/mn; il relit des livres et peut assurer ses papiers
administratifs.
Malheureusement, un an plus tard, Monsieur R. fait deux rechutes
abaissant son acuit visuelle de lOG 0.06 lchelle ETDRS
1 mtre. Sa capacit de lecture est de Parinaud 10 avec son
systme Galile.
Un nouveau travail est entrepris: la nouvelle zone de supplance est
plus loigne, il est ncessaire de retravailler la motricit oculaire
et la coordination oculo-manuelle.
Conjointement, un systme Galile de grossissement 8x est fourni
Monsieur R. Il lui permet de lire Parinaud 2 mais lentement, avec une
vitesse de lecture qui, bien que dveloppe, nest pas satisfaisante
pour un ancien grand lecteur. Il prfre un grossissement 6x qui
lui procure une moins bonne discrimination mais une distance
lgrement plus grande pour faire ses mots croiss et quelques lectures
ponctuelles lors de ses dplacements. Chez lui il adopte un agrandisseur
lectronique qui lui permet daccder tous les documents quil
souhaite et avec lequel il travaille sous des grossissements compris
entre 8x et 12x selon la taille des lments lire ou regarder.
Un systme Kpler en vision de loin le dpanne pour lire les
panneaux des gares et lui permet de voir les dtails dun tableau
dans une exposition.
Notons que la prise en charge adaptative de ces patients est trs

lie lvolution clinique de leur maladie. Elle doit tre adapte
lvolution de la pathologie, aux demandes du patient qui peuvent
changer au fur et mesure de la prise de conscience.
Analyse de lactivit dun service daccompagnement au choix

daides visuelles utilisant la mthode dveloppe dans ce cahier.
utilisent quotidiennement, avec aisance, et 35% se sont dclares

moyennement satisfaites soit parce quelles trouvent les contraintes
dutilisation agaantes (distances dobservation, champs peru
travers les systmes, etc), soit parce que le confort de lecture
ou de bricolage nest plus le mme quavant, soit encore parce
que les couleurs des filtres chromatiques changent les couleurs
des scnes observes.
Population: 65% de femmes et 35% dhommes dont les ges se rpartissent de 6 97 ans avec 3% denfants et jeunes, 11% dadultes
dge compris entre 20 et 50 ans, 15% de sniors jusqu 70 ans,
57% de personnes ges entre 70 et 90 ans et 14% de personnes
de plus de 90 ans
Affections: les pathologies rencontres et prises en charge taient
varieset de lordre de : 60% de DMLA, 10% de glaucomes, 4%
de rtinites pigmentaires, 8% de rtinopathies diabtiques, 6% de
myopies fortes ayant cr un dcollement de rtine, 3% de cataractes, 3% de maladie de Leber et 4% de maladie de Stargardt.
Les acuits visuelles des patients taient comprises entre 0.025 et
0.4 avec pour rpartition 33% dacuits suprieures 0.25, 48%
dacuits comprises entre 1 et 0.25, 16% dacuits infrieures
0.1 et 4% dacuits infrieures 0.05.
Taux dquipement: seules 3% des personnes nont pas pu tre
appareilles en raison de causes pathologiques associes (Alzheimer,
dpression grave, hospitalisation) et 5% ont abandonn la dmarche pour des raisons de cot du matriel, de dcouragement,
etc Ainsi 92% ont trouv et adopt une aide visuelle technique
pour une utilisation rgulire.
Taux de satisfaction: parmi les personnes malvoyantes, 65% se sont
dclares parfaitement satisfaites de leurs aides visuelles quelles
58
Types dquipement :
Les aides visuelles dtermines et adoptes ont t:
- Optimisation de la compensation VL/VP
- Filtres teints
- Lampes, pupitres
- Systmes optiques: 75%
Loupes
Systmes microscopiques (mono et bino)
Systmes tlescopiques (mono)
- Systmes lectroniques: 26%
Agrandisseurs (tous confondus)
Logiciels dagrandissement
85%
58%
40%
29%
41%
15%
21%
5%
Le nombre des rendez-vous ncessaires ladaptation de ces quipements a vari entre 2 et 6 sances avec une moyenne de prise
en charge par personne de 2,7 sances.
Conclusion: Grce la radaptation visuelle, 70% des patients
malvoyants dclarent mieux utiliser leurs capacits visuelles et 64%
estiment mieux vivre leur handicap au quotidien.
Les bonnes fes, en se penchant sur mon berceau, mont dot

dun petit cadeau supplmentaire: une rtinite pigmentaire
Au fil des ans, sest alors installe une malvoyance progressive,
prsent devenue handicapante, dont je dois maccommoder
au quotidien. Le plus souvent invisible, la malvoyance engendre
cependant un handicap bien rel.Imaginez ma vision: tubulaire,
brouille en permanence, comme si je regardais une tlvision mal
rgle travers un brouillard couper au couteau. Cependant, la
vie continue autrement. Alors, suivez-moi!
Au lever, ma vue est plus trouble. Je ne vois mme pas lheure
la grande pendule accroche au mur, talant ses gros chiffres.
Pourtant ma cuisine est outrageusement claire. Je prends au
hasard un bol. Sil est blanc, je commence y verser le caf noir,
repre par contraste le niveau et ajoute ensuite le lait. Sil est noir,
je fais le contraire. Je tartine mes tranches de pain de confiture
par prfrence au beurre.
Lopration rasage est chaque jour un exercice de haute voltige,
dont je vous dispenserai ici.
Puis, vient le moment de me vtir. Bien sr, jaurais pu faire simple,
en mhabillant toujours de la mme faon. Ou nimporte comment.
Ntant sduit ni par lune ni par lautre solution, jai mis en place
une stratgie pour continuer mhabiller selon mon humeur ou mes
rencontres, la pluie ou le beau temps. Sauf si les vtements sont
reconnaissables par un dtail prcis, visuel ou tactile, jtiquette
chaque pull, chaque pantalon ou chaque paire de chaussettes
dun bristol blanc indiquant sa couleur, en gros caractres noirs.
Cette opration ncessite bien sr laide dyeux dappoint et pour
laccord des couleurs, jai recours mon bon souvenir. Le reste
nest plus quun jeu denfant ou presque! Inutile de dire quil y a
parfois des bavures,comme passer la journe avec une chaussette
rouge et lautre marron !
Cest alors que le sirop de la ruemappelle, pour aller gagner mon
beeftek
Ultime tape avant le dpart, si je ne vais pas dans un lieu dj
connu, il me faut prparer minutieusement mon dplacement. L,
entre en scne mon vido-agrandisseur, outil indispensable pour
lire tous les crits qui me passent entre les mains. Je glisse sous
lil de la camra le plan du quartier o je dois me rendre dans la
journe. Puis celui du rseau mtropolitain, que je connais assez
bien, a aide; je repre la route suivre, mmorise le nombre
des stations parcourir au cas o je ne pourrais pas les dcrypter
visuellement, par leur apparence et deux ou trois lettres de leur
nom. Oh, bien sr, je pourrais demander un voyageur, cela marrive
parfois, mais je prfre me dbrouiller tout seul. Accessoirement,
cette gymnastique intellectuelle fait travailler ma mmoire, tout
fait ncessaire pour compenser le dficit visuel.
Arrive le moment de descendre dans larne, le mot nest pas
trop fort. Jhabite depuis si longtemps dans mon immeuble que
jy ai mes repres familiers au point dy circuler les yeux ferms.
Les choses se compliquent quand je croise un voisin que je ne
reconnais pas, ou pire, que je ne vois pas. Je me suis compos un
air trs absorb dans lespoir que lombre me saluera la premire
et que je pourrai ainsi reconnatre la voix pour changer quelques
mots, disons plus personnaliss! Jai d passer plus dune fois
pour un bgueule. Peut-tre moins maintenant que je dplie plus
souvent ma canne blanche, surtout lorsque lendroit est trs
obscure. Mon handicap affich nest pas vraiment compris

Certaines personnes continuent me croiser en mignorant,
ne sachant quelle attitude adopter, dautres mabordent en se
prsentant Il est tellement difficile de comprendre la malvoyance.
Ne marrive-t-il pas de ramasser une pingle tranant sur le sol en
mme temps que je butte contre un lphant?
Une fois dans la rue, la toute premire difficultest de franchir une
barrire denfants et de parents regroups devant lcole. Ensuite,
il ne reste plus quun carrefour traverser pour atteindre le RER.
Comme je ne vois plus les couleurs des feux tricolores et que je ne
me fie pas au flux des pitons qui le plus souvent ne les respectent
pas, cest la circulation des voitures dans la voie transversale qui
minforme sur le moment opportun pour traverser. Je dois ici avouer
que lorsque jutilise ma canne blanche, souvent, un passant me
renseigne de sa propre initiative, soit en mindiquant distance
vous pouvez y aller, soit en me prenant par le bras.
Alors pourquoi ne pas utiliser la canne en permanence, me
demandez-vous? Parce que je tiens conserver les acquis dune
stratgie mise en place progressivement et une indpendance dans
mes dplacements, surtout dans lexercice de ma profession o je
me dois de cacher mon handicap.
La place de la gare est vaste, sans repres fixes pour sorienter
et se diriger, parseme de marches, de dnivellations L, une
jardinire, ici, un poteau en pur bton de couleur ton sur ton avec
le trottoir. La gare, nouvellement reconstruite en verre et acier
dissimule bien ses portes en verre elles aussi. Jadopte donc la
stratgie du poisson pilote, cest--dire que je suis un voyageur.
Et sil ny a personne? Je rase la faade jusqu ce quun panneau
se drobe mon approche. A lintrieur, tout est monochrome,
aucun contraste de couleurs, histoire de ne pas attirer lil. Les
jours de pluie je vois tout gris, les jours de soleil, je suis blouiet
de nuit, les loupiottes du plafond se contentent de scintiller. Les
architectes ont du gnie revendre en matire daccessibilit
Fort heureusement, les composteurs en acier, qui se fondent
parfaitement dans le dcor, ne sont pas totalement silencieux, ma
fine oreille les a reprs. Quand on est malvoyant, tous les sens
sont en veil, surtout le sixime! A ttons, je glisse mon ticket que
je rcupre plus loin toujours ttons. Puis je descends lescalier
plong dans une semi-pnombre, des nez de marches contrasts
auraient t dun grand secours. Seule une pratique presque
quotidienne vite que je my rompe le cou. Circonstance aggravante,
la main courante, qui me sert de guide et laquelle toute personne
en situation dlicate peut se raccrocher, est discontinue! En son
milieu, elle est interrompue par un entrelacs mtallique dont je
nai toujours pas identifi lintrt. Sur le quai, je slalome entre des
ombres chinoises dissmines ici et l, balayant du regard lespace
situ devant moi. Je souhaite massurer des stations desservies
en mapprochant du panneau daffichage. Ne pouvant la fois
regarder en lair et devant moi, il nest pas rare que je bouscule
au passage un ou deux usagers. Quant lire le mini cran perch
en lair, cest gnralement peine perdue; les lettres sont petites,
peu contrastes, je ne peux que reprer certains voyants lumineux.
Lorsque la rame arrive je tente de reprer lemplacement des
portes; parfois elles sont de couleur contraste avec les parois,
parfois pas. Je repre alors un passager et lui embote le pas. Et
si je suis seul, je glisse la main trs rapidement le long de la voiture
jusqu la poigne. Sinon il me faut attendre le prochain train!
Complment
Une journe ordinaire dun malvoyant peu ordinaire
Complment:
Tmoignagedun malvoyant
59
Complment
60
Aujourdhui, je suis mont. Par chance, les strapontins sont libres;

je les privilgie pour leur situation proche de la sortie et vois
facilement sils sont occups ou non. Sinon, je reste debout prs
de la portire. Ainsi, en louvrant, je parviens parfois mieux
reconnatre la station, lire son nom et descendre rapidement si
cest la mienne.
Install pour un bon moment, je vais vous rvler un de mes
trucs: jessaie toujours dembarquer au milieu de la rame, qui
concide avec la flamme lumineuse alarme, situe au centre du
quai. Pourquoi? Parce que, quand ralentit le train, cest de cette
voiture que jai la plus grande chance de dchiffrer le nom de la
station car le train ne va dj plus trs vite lorsque mon wagon
entre dans la gare mais jai encore un peu de temps avant larrt
pour reconnaitre la station, car savez vous? Les annonces sonores
ne sont pas encore gnralises.
Tiens ctait Saint-Michel, ma station, que jai loupe par distraction!
Je devrai donc braver la prochaine, Chtelet, pour revenir sur
mes pas. Ce nest pas la plus facile, une immense salle dchange
aux panneaux directionnels perchs nimporte o et nimporte
comment, soit dans une zone dombre, soit dans le faisceau dun
spot blouissant, quand ils ne sont pas accrochs laplomb dun
escalier, et, par-dessus le march, crits en petits caractres, et
couleur layette! Malheur au pauvre malvoyant qui simmobilise
pour tenter den dchiffrer un! Je dplie alors ma canne pour
viter les flux et reflux de la foule. Et cest le miracle Chtelet.
Ce signe de ma diffrenceattire illico un gentil quidam qui
me propose son aide que jaccepte volontiers. Cest si bon de
sabandonner lespace dun instant entre des mains salvatrices.
Quelle sortie choisir entre toutes celles proposes? Peut-tre
Notre Dame? Lhpital o je vais rendre visite un collaborateur
est deux pas de la cathdrale. Arriv un carrefour de couloirs,
plus dindications, du moins, visibles par moi et pas me qui vive
lhorizon. Un petit courant dair frais mindique qu droite la
surface ne doit pas tre loin. Je my engage
Quoffrir mon ami clou dans son lit, aprs une opration des
yeux, sinon un bouquin audio? Par chance, la librairie de lhpital
possde un rayonnage de ce genre ddition. Mon il est attir
par un titre original, Autant en emporte le noir dun certain
Jacques Priou, je lachte. Je compte ttons ma monnaie, mais
cette fois pas au hasard Sur ce plan, les choses se sont plutt
amliores depuis le passage leuro. En effet, chaque pice est
reconnaissable au signe distinctif de sa tranche. Quant aux billets,
tous de dimensions diffrentes, une de leurs faces est imprime
avec des gros chiffres.
Atteindre maintenant le service OPH est un jeu denfant, car on
mavait indiqu avec une grande prcision le chemin suivre,
dans le ddale des coursives et escaliers de ce vieil difice. Arriv
aisment dans le service je dois trouver la chambre 18! Je colle
alors mon nez sur chaque porte pour dchiffrer le numro crit en
gris clair sur fond beige. En matire de contraste on peut mieux
faire! Une mastodonte, qui a d remarquer mon mange et peut-tre
me prendre pour un voyeur qui coute aux portes, mapostrophe:
Vous cherchez quelque chose?Jexplique Cest l-bas
dit-elle en pointant son doigt vers le fond du corridor mal clair. Je
rexplique que je vois peu et flou et pas de loin. Si vous y voyez
qudalle, faut mett des lunett, mon pauv monsieur!. Je ne suis
pas vraiment surpris par cette remarque entendue cent fois, mais
quand mme un peu, car provenant dune infirmire dOphtalmologie.
Comme sil suffisait daffubler un malvoyant dune paire de binocles
pour le transformer en lynx. Depuis le temps, a se saurait! Je prcise
donc. Suivez-moi ordonne-t-elle en disparaissant toute vitesse
pendant que je mempale sur un chariot abandonn au milieu du
corridor. Enfin arriv, je frappe, jentre en entendant la voix connue
et fonce vers le lit peru par un lambeau de ma rtine, en mtalant
sur un premier lit que mon champ visuel rtrci avait occult dans
cette pice blanche du sol au plafond.
Je jette un coup dil ma montre aux chiffres agrandis. Midi. Je

dois me sustenter en compagnie dun de mes clients. Dehors, le soleil
brille et le ciel doit tre bleu. Je me couvre le chef de ma casquette
longue visire et je chausse mes lunettes RT sans lesquelles je ne
pourrais pas circuler. Ces verres renforcent les contrastes en filtrant
les rayons nocifs. Sans eux, je ne verrais que du blanc.
De nouveau dans le mtro, cest le phnomne inverse qui se produit.
Je ne vois que du noir. En effet, lorsque je passe de la lumire la
pnombre, ma rtine dlabre met un temps fou pour tenter de
saccommoder. Javance donc prudemment et lentement. Janalyse
le moindre indice visible pour dceler la nature du sol, lexistence
de couloirs ou descaliers, la prsence dventuels obstacles.
Des effluves de cuisine chatouillent mes narines, japproche du
restaurant. Mon client maperoit bien avant que je ne remarque
la faade de ltablissement. Il connat ma vision dfaillante et
vient ma rencontre. Il me prcde dans la salle aux lumires
vacillantes et je le perds rapidement de vue. Jattends en faisant
comme si je cherchais des yeux quelquun. Il revient tout content
davoir choisi une table suppose tre la mieux claire. Dans
mon for intrieur, jespre que mes cellules rtiniennes vont faire
des prouesses. De plus, pour couronner le tout, la nappe et les
serviettes sont galement fonces. Je continue nanmoins faire
bonne figure car jai encore un truc exploiter prsentement.
Je vais choisir un plat bien color que je verrai bien sur lassiette
blanche et sans avoir couper les morceaux: le chili con carne.
Horreur, lassiette est galement fonce!
Un peu dair me fera le plus grand bien. Jirai pied jusqu mon
bureau. A cette heure de la journe, jai le soleil dans le dos qui
claire bien les immeubles sans mblouir. Pour un peu, jen
oublierais presque ma malvoyance. Parce que je circule souvent
sur ce trottoir, jvite les mille et un obstacles qui le jalonnent:
Les poteaux de toute nature, les murets, bornes et autres bites
destins empcher linvasion des voitures, les sucettes
publicitaires, sans parler des ventaires et autres terrasses. Lespace
piton restant est grignot par les deux roues, les trottoirs sont
rduits une peau de chagrin mais galement transforms
en mur de lAtlantique
Mon tlphone mobile sonne. Cest monsieur Y qui me propose
de passer son bureau, deux pas de l. Une affaire ne se refuse
pas. Bigre, o est donc le digicode? Ah, le voil. Je ne vois pas les
chiffres au soleil. Pas de picot sur le 5 du clavier. Jenrage et me
dcourage. Au fait, jai un nouvel agenda lectronique! Jappelle
monsieur X., bafouille que jai oubli mes lunettes et il dclenche
louverture de la porte. O est la minuterie? o estlascenseur ? Il attend porte ouverte. Je crois reconnatre le 7 et appuie.
Cest lalarme ! Je disparais et monte pied Mon hte mattend
dans la salle de runion: vous vous tes perdu? me demande
til mon arrive. Je suis mont pied, lascenseur est en
panne! rpondis je dun air dtach. Je massois une place o
lclairage mest favorable. Il me tend des documents quil commente.
Je fais semblant de lire. Je prends quelques notes par prcaution
laide de mon stylo feutre noir. Lentretien termin, je prends
cong, satisfait. Vous noubliez rien? demande monsieur X.
souriant. Javais crit une partie des notes sur la table blanche
comme mon bloc-notes!
Ce soir, je vais essayer darriver chez moi avant que la nuit tombe.
Entre chien et loup, cest le pire moment pour circuler dans
la rue: les repres connus disparaissent, les reliefs sestompent,
les contrastes samenuisent. Je ne quitte pas des yeux le panneau
publicitaire lumineux situ langle de ma rue, je tourne droite
et cest le havre de paix: la maison
Vous laurez compris, pour un malvoyant, une journe compte
double!
Quentin Valesca
Lapprentissage de la mthode dadaptation des aides visuelles

prsente ici permet, une fois quelle est bien maitrise, dassurer
aux personnes malvoyantes une prise en charge de qualit qui ne se
rvle pas plus chronophage que dautres services habituellement
dispenss, comme celui de ladaptation des lentilles de contact.
De plus, la pratique de la Basse Vision dveloppe, chez lopticien
qui sy consacre, de grandes qualits dcoute et danalyse des
besoins de ses clients et de recherche de solutions personnalises.
Elle enrichit ses connaissances des processus visuels, lui permet
damliorer la qualit du service quil dispense lensemble de ses
clients et participe, ainsi, au dveloppement global de son activit.
Lefficacit dune prise en charge bien structure des personnes
malvoyantes a fait ses preuves et permet de rendre de grands
services ces patients. Lanalyse de lactivit de services spcialiss en
Basse Vision montre combien ltape de ladaptation du malvoyant
sa dficience visuelle est particulirement importante, tant pour
lefficacit de la personne que pour son moral ou encore pour
son insertion dans la vie sociale, son envie de continuer agir et
parfois mme vivre.
Le travail en quipe permet de redire les mmes choses avec des

mots diffrents dans des contextes diffrents et daider ainsi la
personne intgrer toutes ces notions si nouvelles et si angoissantes.
Le temps permet la personne malvoyante de comprendre
son dficit mais aussi ses capacits et ses limites, dapprendre
utiliser son aide visuelle, de comprendre tous les services quelle
peut lui rendre, de cheminer travers les mandres de sa dficience
et de se familiariser avec ce nouvel outil si diffrent de la simple
paire de lunettes quelle esprait.
Lexamen soign permet au praticien de bien comprendre ltat
visuel de son client et de laider dterminer ses besoins rels.
Par ailleurs, insistons sur le fait que la prise en charge a un rle
de prvention dans les risques de dpression et les risques de
chutes. Elle permet de prserver lautonomie, lindpendance,
et pour certains mme, le maintien domicile de la personne
malvoyante.
Rappelons aussi que, quelles que soient les difficults visuelles
ressenties par le patient, aussi lgres soient-elles, une prise en
charge prcoce de la dficience visuel est toujours souhaitable.
Elle permet souvent une adaptation simpleet, dans les cas
daggravation de la pathologie, offre la personne ayant dj acquis
de nouveaux processus de vision, de retrouver plus rapidement
de nouveaux mcanismes dadaptation.
Enfin, noublions jamais que la meilleure aide visuelle est avant
tout celle qui redonne la personne malvoyante le plaisir de
faire les choses. Ce nest qu cette condition quelle se rvle
utile, lui redonne le meilleur usage de sa visionet laide ainsi
mieux vivre.
Lapproche des aides visuelles techniques nest certes ni simple

ni immdiate. Certaines personnes malvoyantes sont rticentes
adopter ces aides - qui pourtant rpondent leurs besoins et
savrent efficaces - simplement parce quelles ncessitent un
apprentissage et un certain effort dadaptation. Laccompagnement
consiste alors en une approche professionnelle de spcialistes
qui auront appris travailler en quipe avec les diffrents acteurs
de la prise en charge, bien sr, mais connatront aussi les tapes
psychologiques traverses par le malvoyant. Ils sauront comprendre
ses difficults lors de lannonce de sa pathologie et du handicap
associ, sauront reprer les diffrentes phases de son volution,
les respecter et accepter les ractions normales inhrentes cette
annonce et cette vidence douloureuse. Leur professionnalisme

consistera couter, expliquer, proposer avec patience et empathie
sans jamais tomber dans la sollicitude ni la surprotection ou encore
la bonne intention. Ils sauront proposer avec tact leurs clients
et patients, les aides qui leur permettront de reprendre got la
vie et de pratiquer nouveau leurs activits prfres, mme si
cest autrement.
Au terme de ce parcours de la prise en charge des personnes

malvoyantes, nous esprons que les techniques et les concepts
dvelopps dans ce cahier pourront aider les opticiens spcialiss
en Basse Vision dans leur pratique quotidienne.
Conclusion
Conclusion
61

62

Conception et rdaction:
Genevive Prvost avec la contribution de Dominique Martin
Coordination:
Dominique Meslin, Essilor Academy Europe
Avec la contribution dAnne Catherine Scherlen
Conception Graphique:
Okom Communications
63
www.essiloracademy.eu
Copyright 2013 ESSILOR ACADEMY EUROPE, 13 rue Moreau, 75012 Paris, France - Tous droits rservs Divulgation et reproduction Interdites - 03/14

Pratical Low Vision French PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pratical Low Vision French PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Essilor International

Les Cahiers dOptique Oculaire

Basse Vision Pratique

Les Cahiers dOptique Oculaire

Avec la contribution de Dominique Martin

POUR COMMANDER UNE VERSION IMPRIME DE CE CAHIER

CONDITIONS GNRALES DUTILISATION

Publications dEssilor Academy Europe

Le Licenci sinterdit dutiliser toute marque de commerce, marque de

2. ESSILOR ACADEMY EUROPE accepte de concder au Licenci une

8. Le Licenci sengage conserver toute lgende ou mention de

3. Le Licenci reconnat que les titres de proprit et tous les

9. Comme condition lutilisation de la Publication, le Licenci garantit

A Rappels sur lil et la vision

B Principaux examens dexploration des pathologies de la malvoyance

1) Perturbations et consquences fonctionnelles

1) Perturbations et consquences fonctionnelles

Basse Vision Pratique

2 Quelques notions sur la malvoyance et ses causes

2) Les principales pathologies

3 Les aides visuelles

B Les verres filtrants

1) Les filtres chromatiques

D Les verres loupes ou systmes microscopiques

E Les systmes tlescopiques

1)Les systmes de Galile

Basse Vision Pratique

4 La prise en charge des personnes malvoyantes

1) Evaluation des capacits visuelles

Complment: Synthse sur le choix dune aide visuelle optimale

5 Exemples de prise en charge de malvoyants

Basse Vision Pratique

La Basse Vision, un problme humain

Je viens voir si vous pouvez me donner des

Je ne peux plus lire,

Le docteur ma dit que mes yeux sont uss

Tous les mercredis je fais goter

Je ne reconnais plus les personnes dans la rue

Avant je tricotais beaucoup pour mes

Je nose plus sortir faire mes courses seule

Maintenant, je refuse daller dner au restaurant

Jai du mal faire la cuisine,

Mes enfants ne me confient plus

Je ne regarde plus la tlvision,

Jai beaucoup travaill toute

Je narrive plus me couper les ongles, je me coupe

Basse Vision Pratique

Je ne vois plus rien,

Figure 1: De nombreuses faons de mal voir

La malvoyance est un handicap particulirement invalidant qui

a. Les atteintes de la vision centrale provoquent essentiellement

On appelle malvoyant toute personne dont lacuit binoculaire

b. Les atteintes de la vision priphrique induisent une rduction du

Toutes ces pathologies, dveloppes dans les chapitres suivants, ne

Basse Vision Pratique

c. Les atteintes globales associent les perturbations des deux

Lblouissement est une gne induite par un excs de lumire.

Il est frquent dobserver une discordance entre les rsultats

Figure 3: La grille de Amsler

a) Scne de vie quotidienne perue par tout un chacun

Basse Vision Pratique

Figure 2: Importance de lblouissement chez le malvoyant

Ce test peut tre effectu soit en vision monoculaire soit en vision

B Principaux examens dexploration

Les figures 8a et 8b prsentent une coupole de Goldmann ainsi