Guia de Urgencias Oncologicas .2014

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GUA DE URGENCIAS
ONCOLGICAS
Primera Edicin
otrientBooklet_SPN-2014-6003_D1.indd 1
11/6/2014 4:21:05 PM
Coordinadores de la Gua:
Mnica Alvarez Marcos
Gregorio Fernndez Fernndez
Editor:
Gregorio Fernndez Fernndez
ISBN: 978-84-697-0871-2
El contenido est nicamente basado en la experiencia y opinin de los

autores. GSK recomienda siempre el uso de sus frmacos de acuerdo a la ficha
tcnica autorizada por las Autoridades Sanitarias.
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PRLOGO
El cncer constituye un importante problema de salud en Castilla y Len.
Atendiendo a los clsicos criterios de frecuencia, gravedad y eficacia de las
intervenciones, resulta ineludible la presencia del cncer entre las prioridades de
nuestro sistema de salud. El conjunto de perspectivas que deben ser integradas
y coordinadas para el abordaje integral del problema incluye las de prevencin,
asistencia sanitaria y mejora de la calidad de vida del enfermo oncolgico, as
como la investigacin y formacin de los profesionales sanitarios.
El resultado de muchas de estas actuaciones ha permitido un progresivo
incremento en la supervivencia de las personas con cncer en los ltimos aos.
Todo ello supone un innegable xito, pero al mismo tiempo ha generado nuevos
retos en la atencin de muchas de estas personas, que presentan mayores y
mejores expectativas de vida, pero no exentas de nuevos requerimientos ante
los que el sistema de salud debe estar preparado, y entre los que la adecuada
atencin a la urgencias oncolgicas ocupa un destacado lugar.
Una acertada respuesta a este desafo es la elaboracin y publicacin de
esta primera edicin de la Gua de Urgencias Oncolgicas, por iniciativa
de la agrupacin de Castilla y Len de la Sociedad Espaola de Urgencias
y Emergencias (SEMES-CYL), en colaboracin con la Sociedad CastellanoLeonesa de Oncologa (ACLO). No slo por su contenido y orientacin prctica
respaldados por la evidencia cientfica, sino tambin por haber facilitado la
participacin de numerosos profesionales, mdicos y de enfermera, tanto de
urgencias como de oncologa, que desarrollan su trabajo en diferentes centros
de la Comunidad Autnoma, contribuyendo de esta manera al desarrollo de
consensos en los criterios de atencin y a su correspondiente despliegue e
implantacin. Esta gua nos seala un camino fundamental en la mejora
de la sanidad: romper barreras entre especialidades para centrarnos en los
pacientes y en sus necesidades, aunar esfuerzos y compromiso de onclogos
y urgencilogos.
Es fundamental poner en manos de los profesionales ms capacidad de
decisin, facilitando su iniciativa y liderando la toma de decisiones para la mejor
atencin sanitaria de los pacientes, por ello aprovecho esta oportunidad para
reconocer el valor de esta iniciativa, y para agradecer a todos los profesionales
que han participado en esta publicacin, y a todos los que da a da trabajan en
la atencin a las urgencias oncolgicas en los diferentes centros sanitarios de
Castilla y Len, su esfuerzo y dedicacin en la mejora de la salud y calidad de
vida de las personas con cncer.
D. Antonio Mara Sez Aguado

Consejero de Sanidad de Castilla y Len
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CARTA DEL PRESIDENTE DE SEMESCYL

Las urgencias oncolgicas constituyen un motivo de consulta que va en
aumento en los servicios de urgencias. Las visitas de los pacientes por motivos
relacionados con tumores malignos son cada da ms frecuentes. Los mdicos
de urgencias debemos de estar preparados para afrontar este tipo de consultas
con la mayor garanta posible. La prevalencia de la patologa tumoral, la
aparicin de nuevos frmacos y el aumento de la esperanza de vida debido
a la mayor efectividad de estos y de la mejora en los cuidados, nos obligan a
los urgencilogos a estar en constante evolucin y aprendizaje en el manejo
de estos pacientes.
En la actualidad la formacin de los mdicos de urgencias en este sentido es
algo que precisa de una revisin ya que en muchas facultades de nuestro pas
no se le da la importancia que va adquiriendo en los ltimos tiempos. sto
unido a la inexistente, tan necesaria y tan reclamada Especialidad de Medicina
de Urgencias y Emergencias hace que las necesidades formativas sean una
asignatura pendiente.
La intencin de esta gua es resumir de manera clara y concisa los aspectos
ms relevantes y bsicos que un mdico de urgencias debe de conocer para
tratar de una manera correcta al paciente oncolgico que acude a nuestras
consultas. Esperamos haberlo conseguido!.
Agradecer a todos los autores tanto mdicos y enfermera de urgencias como
onclogos, por sus aportaciones y conocimientos a este manual que esperamos
sea de gran utilidad. As mismo agradecer la importantsima colaboracin y
ayuda de Laboratorios GSK por apostar una vez ms por la difusin del saber
cientfico.
Dr. D. Jos Ramn Casal Codesido

Presidente de SEMES de Castilla y Len
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CARTA DEL PRESIDENTE DE ACLO

El cncer es un grupo heterogneo de enfermedades que representan en conjunto
uno de los problemas de salud de mayor magnitud clnica y repercusin social.
Estimaciones indirectas permiten calcular que la actual prevalencia de afectados
en Espaa es de milln y medio de personas. La creciente incidencia de algunas
neoplasias y la mayor supervivencia de la mayora de ellas suman cada dia nuevos
casos a esa alarmante cifra, lo que convierte al cncer en una prioridad para el
sistema sanitario espaol y en concreto para el SACYL.
A los problemas clnicos y complicaciones habituales y ya conocidas de las neoplasias,
se aaden los avances en tcnicas diagnsticas y la eclosin sin precedentes de
novedosos agentes teraputicos que complejizan an ms el abordaje y atencin de
este grupo de pacientes y que obligan a una estrecha coordinacin y colaboracin
entre las diferentes especialidades y niveles asistenciales.
Una de las reas mas afectadas por la evolucin de la Oncologa son los Servicios
de Urgencias. A la creciente prevalencia se aade una modificacin paulatina
y cada vez mas profunda en el patrn de demanda de atencin urgente y unas
expectativas cambiantes. As hasta hace algunos aos, el paciente oncolgico tipo
que demandaba asistencia urgente poda ser enmarcado, en la mayora de los
casos como un enfermo en situacin paliativa, con corta expectativa de vida y cuyos
requerimientos se reducan a la atencin de sntomas como el dolor, el sangrado,
problemas compresivos, ansiedad o fiebre, entre otros. La respuesta mas comn a
esta demanda era el ingreso hospitalario. Actualmente el enfermo tipo es un paciente
de mediana edad, con sintomatologa asociada a su enfermedad o al tratamiento
aplicado pero con unas expectativas de supervivencia mas larga, muchas veces en
situacin laboral activa y que demanda una actuacin rpida, especializada y que
preserve su calidad de vida y su entorno socio-laboral cotidiano.
En los ltimos aos y como consecuencia de ajustes presupuestarios, el SACYL
ha reducido drsticamente la atencin continuada urgente de este grupo de
pacientes por especialistas en Oncologa a pesar de constatarse esa creciente
y diferente expectativa en la demanda, lo que obliga a una reestructuracin en la
asistencia sanitaria oncolgica diaria y a una mayor colaboracin con los Servicios
de Urgencias, para preservar la calidad de atencin al paciente oncolgico. Fruto
de estas circunstancias es la presente gua clnica que cuenta con la colaboracin
coordinada de sanitarios, mdicos y enfermeros, del rea de Urgencias Hospitalarias y
de los Servicios y Unidades de Oncologa Mdica del SACYL.
Desde su concepcin, la vocacin de la gua ha sido facilitar la toma de decisiones
de los compaeros del Area de Urgencias, cuando se enfrentan a un problema
oncolgico. Por ello se ha hudo de descripciones sobre aspectos etiolgicos,
fisiopatolgicos o metodolgicos espreos, centrndonos en el algoritmo de toma
de decisiones, al entender que aquellos son ya sobrada y perfectamente conocidos
por los profesionales y que ya existen numerosas publicaciones y manuales que los
abordan con extensin, profundidad y brillantez. No obstante, la revisin de los temas
abordados ha respetado los criterios de Medicina Basada en la Evidencia, ha tenido
en cuenta las guas clnicas y documentos de consenso mas actuales y ha contado
con la opinin de especialistas acreditados, como no poda ser de otra manera.
Esperamos que el formato de la gua y sus contenidos cumplan con los objetivos
planteados que no son otros que ofertar una atencin urgente de calidad,
sustentados en la mejor evidencia clnica disponible, orientados a la satisfaccin de
las necesidades y expectativas de los pacientes y los profesionales, generando as
Servicios de Salud accesibles, integrables y continuados.
Dr. D. Andrs Garca-Palomo

Onclogo Mdico. Presidente de ACLO
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NDICE TEMTICO
1.
Manejo bsico del paciente con urgencia oncolgica.
2.
Urgencias respiratorias y cardiovasculares.

a. Sndrome de vena cava superior.
b. Taponamiento cardiaco.
c. Obstruccin de la va area superior.
d. Hemoptisis.
e. Disnea.
3.
Urgencias neurolgicas.
a. Compresin medular.
b. Metstasis cerebrales.
4.
Urgencias digestivas.
a. Vmitos inducidos por quimioterpicos.
b. Diarrea.
c. Enterocolitis neutropnica.
d. Obstruccin intestinal.
5.
Urgencias metablicas.
a. Hipercalcemia.
b. Hiponatremia.
c. Sndrome de lisis tumoral.
d. Acidosis lctica.
e. Hipoglucemia.
f. Hiperammonemia.
g. Insuficiencia suprarrenal primaria aguda.
6.
Urgencias urolgicas.
a. Hematuria.
b. Uropata obstructiva.
c. Cistitis.
d. Fstulas vesicales por radioterapia.
e. Sndrome de Wnderlich.
f. Priapismo.
g. Infeccin del tracto urinario.
7.
Neutropenia febril.
8.
Dolor y sedacin terminal.

a. Tipos de dolor.
b. Tratamiento del dolor.
c. Sedacin terminal.
9.
Complicaciones agudas del tratamiento quimioterpico.

a. Mucositis.
b. Rush acneiforme.
10. Tcnicas de enfermera en urgencias.

a. Cuidados de enfermera en pacientes con reservorio subcutneo.
b. Extravasacin de citostticos.
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NDICE DE AUTORES
lvarez
Rodrguez Jose Alfonso. Enfermero Hospital de Da, Complejo

Asistencial Universitario de Len.
Arranz Arija Fernando. Onclogo Mdico, Complejo Asistencial Universitario

de Palencia.
Bajo
Bajo Angel. Mdico de Urgencia Hospitalaria, Complejo Asistencial

Universitario de Salamanca.
Carnero Lpez Beatriz. Oncloga Mdica, Hospital El Bierzo.

Casal Codesido Jos Ramn. Jefe de Urgencias, Hospital El Bierzo.
Del Valle Cuadrado scar. Enfermero de Urgencias, Hospital El Bierzo.
Escarda Fernndez Esperanza. Mdico de Urgencia Hospitalaria, Hospital
Clnico Universitario de Valladolid.
Esteban Herrera Beatriz. Oncloga Mdica, Hospital de Segovia.

Fernndez de Valderrama Benavides Joaqun. Jefe de Urgencias, Hospital
Santiago Apostol, Miranda de Ebro.
Fernndez Fernndez Gregorio. Mdico de Urgencia Hospitalaria, Hospital El

Bierzo.
Fernndez
Testa Anselma. Mdico de Urgencia Hospitalaria, Complejo

Asistencial de Zamora.
Garca Gonzalez Mara. Oncloga Mdica, Hospital de Burgos.

Ibaez Gallego Gonzalo. Jefe de Urgencias, Complejo
Asistencial
Universitario de Palencia.
Iban Ochoa Rosa. Mdico de Urgencia Hospitalaria, Hospital Universitario Ro

Hortega de Valladolid.
Juan Martnez Marta. Oncloga Mdica, Hospital El Bierzo.

Lpez Mateos Yolanda. Oncloga Mdica, Complejo Asistencial de Zamora.
Morejn Huerta Begoa. Oncloga Mdica, Hospital Universitario Ro Hortega
de Valladolid.
Rodrguez Garca Carmen. Coordinadora Mdica del Servicio de Urgencias,

Complejo Asistencial Universitario de Len.
Rodrguez
Snchez Csar A. Onclogo Mdico, Complejo Asistencial

Universitario de Salamanca.
Soto de Prado y Otero Diego. Onclogo Mdico, Hospital Clnico Universitario

de Valladolid.
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CAPTULO 1
MANEJO BSICO DEL PACIENTE

CON URGENCIA ONCOLGICA
J.R. Casal Codesido
B. Carnero Lpez
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El manejo bsico del paciente oncolgico no debe de diferir de cualquier otro tipo
de paciente. En realidad existen particularidades que debemos de considerar pero
el manejo ha de ser similar, en cuanto a lo prioritario, a los dems enfermos.
El aumento de los agentes quimioterpicos en constante evolucin y su aumento
de agresividad, las cambiantes tendencias en el tratamiento del cncer, el aumento
de las enfermedades malignas, la mayor supervivencia de los enfermos y las
crecientes complicaciones de los tratamientos hacen que el urgencilogo deba de
estar en continua actualizacin para un mejor manejo de estos pacientes.
Debemos de saber diferenciar los pacientes terminales de aquellos que se encuentran
en un estadio avanzado de su enfermedad, con pocas posibilidades de curacin pero
que son capaces de responder a tratamientos especficos que no han sido aplicados
y podran aumentar la supervivencia y/o mejorar la calidad de vida si resultan eficaces.
En esta lnea, enfermedad metastsica avanzada no tiene porqu ser sinnimo de
enfermedad terminal. Pensar que cncer no es sinnimo de desahucio.
En los ltimos tiempos es habitual que los familiares de los pacientes oncolgicos
no sepan o no se atrevan a manejar determinadas situaciones por lo que
acuden con ms frecuencia a los servicios de urgencias. En estas situaciones
es imprescindible aleccionar a los familiares para el manejo de estos sntomas y
ponerles en contacto con unidades de paliativos, oncolgicas, hospitalizacin a
domicilio (HADO) y atencin primaria.
TIPOS DE PACIENTE
Pacientes curados/curables: aquellos con un tumor no metastsico que ha
sido intervenido y/o tratado con QTP (quimioterapia)/RTP (radioterapia) con
intencin curativa. En muchos casos, la QTP/RTP es equivalente a la ciruga
y es el tratamiento de eleccin. Son candidatos a cualquier medida invasiva.
Dentro de este grupo se encuentran los pacientes intervenidos por una
neoplasia, que posteriormente reciben tratamiento adyuvante (profilaxis de
recaida), pues se hallan ya libres de enfermedad.
Pacientes no curables, pero con opciones de tratamiento activo: aquel con un
tumor metastsico o locorregionalmente muy avanzado e irresecable, pero

candidato a tratamiento oncolgico especfico. Son candidatos a medidas
moderadamente invasivas por un problema agudo solucionable, p.ej: sepsis,
IAM pero no candidatos a RCP, pues son pacientes que invariablemente
fallecern por su neoplasia.
Pacientes
no curables, con escasas/nulas opciones de tratamiento y

respuesta: no son candidatos a medidas invasivas ni RCP, pues su pronstico
es malo a corto plazo. El tratamiento ir encaminado al control sintomtico.
CONCEPTOS
Adyuvancia: tratamiento (quimioterpico, radioterpico, hormonal,
terapia dirigida) que se aplica tras un tratamiento curativo, quirrgico
generalmente, encaminado a la prevencin de la recada.
Neoadyuvancia: previo al tratamiento con intencin curativa (ciruga,
generalmente) con intencin de reducir el tumor fundamentalmente.
Tratamiento radical: curativo.
Tratamiento paliativo, sintomtico o de soporte.
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Tratamiento complementario: adyuvante.

Tratamiento concomitante: simultneo (quimio y radioterapia).
Tratamiento secuencial: no simultneo.
Respuesta parcial/completa.
Enfermedad estable/progresin.
Nota: No todos los tumores en estadio IV son metastsicos e incurables; existen
estadios IV debidos a adenopatas locorregionales, y estos pacientes se somenten
a tratamiento quirrgico, quimio y radioterpico con intencin curativa.
URGENCIAS ONCOLGICAS
Las urgencias oncolgicas ms frecuentes (que se describirn de manera ms
precisa en los captulos siguientes) son:
Sndrome de vena cava superior (SVCS).

Compresin medular.
Hipercalcemia tumoral.
Sndrome de lisis tumoral.
Metstasis cerebrales.
Son las urgencias oncolgicas ms frecuentes siendo las dos primeras las
que en ocasiones aparecen como primera manifestacin del cncer (tenerlo
presente si aparecen como primera manifestacin).
Los pacientes con SVCS o compresin medular no conocida, ingresarn en todos
los casos. La hipercalcemia tumoral grave o la moderada sintomtica, tambin.
Los casos de hipercalcemia leve o moderada paucisintomtica (depende de la
velocidad de instauracin) pueden manejarse ambulatoriamente.
Los pacientes con metstasis cerebrales ingresarn cuando la sintomatologa
derivada de las lesiones lo requiera. Si presentan edema intenso que requiera
esteroides endovenosos o sangrado, deben ingresar.
A los que no se ingresen, debemos de asegurarles una valoracin en consultas
externas de modo preferente, indicndoles que contacten telefnicamente (o de
la manera establecida en cada centro) con Oncologa al da siguiente, iniciando
el tratamiento oral segn pauta habitual (ver captulo correspondiente).
MOTIVOS DE CONSULTA MS FRECUENTES EN LAS URGENCIAS
ONCOLGICAS
Dolor
Emesis
Mucositis
Diarrea
Estreimiento
Neutropenia febril
Otras citopenias
Obstruccin intestinal
Disfagia
Disnea
Astenia, anorexia-caquexia
Progresin
Sedacin
Estertores
Agitacin
Nuseas, vmitos
Mioclonas
Fiebre
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VISITA DEL PACIENTE A URGENCIAS

El paciente ha de ser valorado en la zona del triaje a su llegada a urgencias como
cualquier paciente ms.
Tras la primera valoracin lo siguiente es la toma de las 5 constantes vitales (tensin
arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y valoracin de la
escala del dolor).
Si partimos de la base de que se trata de un paciente oncolgico ya diagnosticado,
lo primero es hacer una correcta anamnesis:
Tipo de tumor, estado, fase en la que se encuentra.

Resto de las enfermedades asociadas, desarrolladas o no a consecuencia del
tumor.
Sntomas
principales y posibles desestabilizadores que motiven consulta a

urgencias.
Situacin de cuidados: domicilio, residencia, cuidador principal, consultas
programadas con su onclogo, acceso al mismo,
Tratamiento actual y ltima dosis del mismo.
Voluntades del paciente y actitud respecto a la enfermedad.
Una vez completada la anamnesis, realizaremos una exploracin fsica precisa y

orientada a:
Al tumor y/o posibles metstasis.

Sntomas principales.
Sntomas desestabilizadores.
A la hora de solicitar las pruebas complementarias en urgencias no han de diferir de
cualquier otro paciente segn la sintomatologa que presente:
Analtica
con hemograma, bioqumica bsica (urea, creatinina, iones),

coagulacin.
Pruebas radiolgicas complementarias: Rx simple,TAC, ecografa,

El tratamiento de estos pacientes en el servicio de urgencias ha de ser un
tratamiento fundamentalmente sintomtico. Es labor del onclogo el ajuste del
tratamiento oncolgico.
Para ello es necesario discernir cundo un paciente ha de ser tratado por el
urgencilogo (tratamiento de los sntomas y complicaciones fundamentales
de la enfermedad y su evolucin y derivadas del tratamiento) o por el onclogo
(complicaciones de la enfermedad o tratamiento no asumibles por el urgencilogo
o ajuste del tratamiento oncolgico).
El destino del paciente no siempre ha de ser el ingreso en unidades hospitalarias.Existen
varias opciones que deben de considerarse como las apuntadas anteriormente
(atencin primaria, HADO, ).
Podemos considerar ingreso ante:
S: tumores muy quimiosensibles (germinales y microcticos) en progresin que

requieran un inicio de tratamiento inmediato. Ej: SVCS en tumor microctico de
pulmn.
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S: progresiones cuya sintomatologa lo requiera (no por el hecho de estar en

progresin).
S: toxicidad grave por el tratamiento oncolgico.

S: sintomatologa derivada de la neoplasia o
sus metstasis que requiera

tratamiento endovenoso o maniobras invasivas ej: ictericia obstructiva que
precise CPRE, disfagia que requiera prtesis esofgica, sangrado tumoral que
requiera radioterapia hemosttica.
Las que supongan una urgencia oncolgica (ver arriba).
Nota: Las metstasis cerebrales no deben de ingresar todas. En ocasiones se

solicita TAC cerebral de manera ambulatoria y su manejo suele ser de la misma
manera. Valorar ingreso ante intenso edema, sangrado o clnica que precise
control endovenoso. Se radian todas ambulatorias salvo excepciones.
En cualquier caso debe de primar el sentido comn, si la clnica lo requiere,
ingresarn, de lo conrario deben de manejarse ambulatoriamente.
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN EL PACIENTE ONCOLGICO
Enfermedad oncolgica avanzada, progresiva e incurable (con diagnstico

histolgico demostrado).
Haber recibido tratamiento estndar eficaz y encontrarse en situacin de

escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo especfico.
Ante problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes.

Impacto emocional en el paciente, familia y equipo teraputico, relacionado
con el proceso de morir.
AGONA
Es importante reconocer al paciente oncolgico en situacin agnica. Es un
paciente que presenta livideces, perdida de visin, estertores, alteracin del
patrn respiratorio, hipotensin, taquicardia, desorientacin, alteracin de la
conciencia, prdida de tono.
Al llegar a esta situacin el control de los sntomas sigue siendo el objetivo
principal, evitando intervenciones innecesarias y prestando el apoyo necesario
al paciente y a sus familiares.
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Bibliografa:
Vzquez Lima MJ, Casal Codesido JR. Gua de actuacin en urgencias. 4
edicin. Santiago. Ofelmaga 2012.
Sverha JJ., Borenstein M. Complicaiones de urgencias por neoplasias malignas
en Tintinalli JE. Medicina de urgencias Vol II. 6 edicin. Mc Graw Hill 2006.
Manual Merck de diagnstico y tratamiento. 11 edicin. Elsevier 2007.
Gonzlez Cortijo L., Daz Pedroche C. Urgencias oncolgicas en Julin Jimnez
A. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario de
Toledo. 3 ed. Editorial Edicomplet - grupo SANED. 2010
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CAPTULO 2
URGENCIAS RESPIRATORIAS
Y CARDIOVASCULARES
A. Bajo Bajo
C.A. Rodrguez Snchez
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SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR (SVCS)

INTRODUCCIN
El SVCS es el cuadro clnico caracterizado por la obstruccin del flujo de la vena
cava superior por invasin o compresin externa debida a un proceso expansivo.
ETIOLOGA
En la actualidad el cncer es causa del 65-85% de los SVCS, siendo el Cncer
de Pulmn el ms frecuente seguido de los linfomas, que causan SVCS por
compresin extrnseca. Otros tumores menos frecuentemente implicados
son: timomas, los de clulas germinales, y las metstasis ganglionares
mediastnicas, principalmente de Ca. de Mama.
La etiologa benigna es responsable en el 15-40% de los casos. Es importante
tener en cuenta que en los pacientes oncolgicos es frecuente el uso de
catteres endovasculares que pueden producir SVCS por trombosis. En estos
casos es caracterstica la rpida instauracin y que pueden dar lugar a
tromboembolismos pulmonares (TEP).
MANIFESTACIONES CLNICAS
La disnea es el sntoma inicial ms frecuente. La triada clsica formada por
edema en esclavina, cianosis y circulacin colateral constituye el hallazgo ms
frecuente en la exploracin fsica. La intensidad de la circulacin colateral y la
sintomatologa dependen del tiempo de evolucin. Globalmente, los sntomas
ms frecuentes son: disnea, congestin, tos y dolor torcico. Los signos
presentes de manera ms habitual son la distensin venosa del cuello, edema
facial, cianosis, pltora y edema en brazos; estos signos empeoran al elevar los
brazos por encima de la cabeza Signo de Boterman.
DIAGNSTICO
El diagnstico de SVCS es esencialmente clnico. Es necesario hacer
diagnstico diferencial con la insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco
y neumotrax a tensin. Dado que la mayor parte de casos de SVCS son de
origen neoplsico y no suele haber diagnstico previo de tumor es obligado
siempre que sea posible hacer el diagnstico histolgico, tras una correcta
anamnesis y exploracin fsica. Es necesario evaluar el grado de insuficiencia
respiratoria mediante gasometra arterial.
Diagnstico radiolgico: La Radiografa simple puede ser normal en
aproximadamente un 15% de los casos. Venografa: Poco empleada. til en
pacientes que requieren ciruga. La TC torcica con contraste intravenoso
permite la planificacin para el diagnstico histolgico y constituye el estudio
radiolgico de eleccin. La RMN no ofrece mayor informacin que la TC
multicorte con reconstruccin 3D.
Diagnstico histolgico: La confirmacin histolgica es necesaria para planificar
el tratamiento. Las ms sensibles son la mediastinoscopia y la toracotoma. La
puncin transtorcica guiada por TC es una alternativa, cuando las alternativas
anteriores no se consideren indicadas. En tumores centrales, puede optarse por
la broncospia con biopsia como tcnica inicial. En la medida de lo posible debe
demorarse el tratamiento especfico con radioterapia y/o quimioterapia hasta
conocer el diagnstico histolgico.
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TRATAMIENTO
Tratamiento de soporte:
Medidas posturales: Elevar la cabecera de la cama, oxigenoterapia,
diurticos (en principio del asa, como furosemida i.v), corticoides: se suele
emplear dexametasona a 6-10 mg cada 6 horas iv- y, finalmente, siempre
que sean necesarios, analgsicos.
Es importante identificar a los pacientes que requieren un manejo urgente
de la enfermedad que son aquellos con edema cerebral, obstruccin de
va area por compresin traqueal o con disminucin del gasto cardiaco.
Tratamiento etiolgico: El Cncer Microctico de Pulmn, los Linfomas no
Hodgkin (LNH) y los Tumores de Clulas Germinales son tumores muy

quimiosensibles, y por lo tanto, inicialmente se emplea la quimioterapia
como tratamiento especfico, sola o en asociacin con radioterapia, por
lo que una evaluacin precoz por un servicio de Oncologa Mdica es de
especial relevancia. El Cncer de pulmn de clulas no pequeas responde
en menor medida y ms lentamente a la quimioterapia obteniendo una
respuesta mayor con stent endovascular y siendo la radioterapia con o sin
quimioterapia concomitante el tratamiento inicial.
Radioterapia:
Consigue una gran disminucin del tamao tumoral en

pacientes con neoplasias radiosensibles que no han sido irradiadas
previamente. Existe una gran reduccin de sntomas en las primeras
72 horas con completa eliminacin de los mismos en algunos casos a las
2 semanas. Es el tratamiento primario en pacientes con obstruccin de la
va area central.
Tratamiento
de trombosis venosa: Si est provocada por un catter

central se debe retirar inmediatamente tras la administracin de heparina
o anticoagulantes orales. Existen una alta efectividad de los agentes
trombolticos (uroquinasa, estreptoquinasa o activador del plasmingeno
tisular).
Prtesis endovasculares: Permiten restablecer el flujo, con alta respuesta,

hasta en el 90% de pacientes. Generalmente se administra heparina
durante el procedimiento. Permiten una resolucin rpida de los sntomas
sin interferir en el diagnstico histolgico. Est indicado en pacientes con
sntomas severos que requieren intervencin inmediata.
Intervencin quirrgica: Se emplea sobre todo en los procesos benignos,

es efectiva, provoca pocas complicaciones y suele consistir en un bypass
quirrgico. En los procesos malignos no suele emplearse.
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DIAGNSTICO CLNICO DE SVCS

*Disnea, edema esclavina,
circulacin colateral
CAUSA NO TUMORAL
TROMBOSIS
CATTER
VENOSO C.
CAUSA TUMORAL
HISTOLOGA
CONOCIDA
OTRAS
CAUSAS
INDIVIDUALIZAR
ANTICOAGULAR
CON HEPARINA O
ANTIC.
RETIRADA DEL
CATTER
MEDIDAS GENERALES*
OTROS
TUMORES GERMINALES
LINFOMA NO HODGKIN
CA. MICROCTICO PULMN
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
FRACASO TERAPUTICO
CONSIDERAR TCNICAS ESPECIALES
(Endoprtesis)
HISTOLOGA
DESCONOCIDA
COMPROMISO
RESPIRATORIO
SEVERO?
NO
SI
MEDIDAS
GENERALES*
INICIAR
MANIOBRAS
DIAGNSTICAS
CONSIDERAR RT
URGENTE
o ENDOPRTESIS**
* MEDIDAS GENERALES: Oxigenoterapia, postura semisentado, furosemida,

dexametasona (ver texto).
** Se puede considerar endoprtesis expandible en pacientes que necesitan alivio
sintomtico rpido, con independencia de la histologa.
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TAPONAMIENTO CARDIACO
El taponamiento cardiaco se produce cuando la presin que ejerce el lquido
pericrdico supera a la de las cavidades cardiacas, de manera que se produce una
dificultad en el llenado diastlico del corazn y un descenso del gasto cardaco.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes al margen de la idioptica, son las infecciosas
(virus, bacterias, tuberculosis, otras), la administracin de radioterapia
sobre el mediastino, la cardiaca (post-IAM, miocarditis o diseccin artica),
traumatismos, enfermedades autoinmunes, algunas drogas, enfermedades
metablicas (hipotiroidismo, uremia) o las neoplasias (enfermedad
metastsica fundamentalmente)
FISIOPATOLOGA
El acumulo de lquido en la cavidad pericrdica en el taponamiento cardiaco de
origen neoplsico puede producirse por infiltracin tumoral directa, obstruccin
linftica pericrdica o implantes intrapericrdicos va linftica o hemtica.
CLNICA
Los sntomas ms frecuentes son la disnea, ortopnea, tos, palpitaciones y
dolor torcico, que suele mejorar al sentarse.
EXPLORACIN FSICA
Aumento de la presin venosa yugular, hipotensin arterial, signos de mala
perfusin perifrica, taquipnea, taquicardia y tonos cardiacos apagados. Suele
aparecer un pulso paradjico. La presencia de hemorragia, rpida instauracin,
ausencia de respuesta al tratamiento y la concomitancia con derrame pleural,
orientan haca una etiologa maligna.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
El electrocardiograma: taquicardia sinusal, bajo voltaje, alternancia elctrica
y, alteraciones difusas de la repolarizacin.

radiografa simple de trax suele mostrar un aumento de la silueta
cardiaca. Una radiografa normal no permite descartar el diagnstico.
La TC y la RM son capaces de diagnosticar no slo la presencia de derrame
pericrdico sino de caracterizar la naturaleza del mismo.
La exploracin diagnstica de eleccin es el ecocardiograma, que permite
mostrar y cuantificar el derrame, detectar la presencia de masas y valorar el
grado de compromiso hemodinmico.
Las pruebas histolgicas, citologas y biopsias, determinaran la naturaleza
del derrame pericrdico.
La
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infarto agudo de miocardio, fundamentalmente de ventrculo derecho, y de
la diseccin artica. Ninguna de estas dos entidades se asocia con pulso
paradjico. En los casos de taponamiento cardiaco subagudo es muy
importante no confundirlo con una insuficiencia cardiaca, cuyos sntomas
son parecidos, puesto que el tratamiento es diametralmente opuesto.
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TRATAMIENTO
El tratamiento tiene por objetivos mejorar la sintomatologa, prevenir la
recurrencia y tratar la enfermedad de base.
Paciente asintomtico o levemente sintomtico,sin compromiso hemodinmico
grave: se debe realizar monitorizacin estrecha, ecocardiografas seriadas,
tratamiento de la causa subyacente y medidas de soporte.
Las medidas de soporte se sustentan en la elevacin del cabecero de la cama o
mantener el paciente en posicin semisentada,el aumento de la volemia mediante
la administracin de lquidos endovenosos y la oxigenoterapia, mediante el uso
de mascarilla con o sin reservorio segn las necesidades del paciente. El uso
de ventilacin mecnica con presin positiva debe evitarse en pacientes con
taponamiento agudo. Deben suspenderse las drogas anticoagulantes.
Est contraindicado el empleo de agentes reductores de la precarga
(diurticos y venodilatadores).
Paciente
sintomtico, con compromiso hemodinmico: requiere la

extraccin urgente del lquido pericrdico. El tratamiento de eleccin es
la pericardiocentesis evacuadora. La va de abordaje ms segura es la
subxifoidea
Dado que es un proceso frecuentemente recidivante, se debe valorar la
pericardiotoma. Lo ms habitual es la ventana pericrdica subxifoidea.
Cuando las tcnicas previas fracasan, puede estar indicada una
pericardiectoma completa. Otra posibilidad es el drenaje manteniendo un
catter varios das, hasta que el dbito sea inferior a 20-30 ml/24 h. Una
posibilidad ms es la pericardiectoma con baln percutneo.
Finalmente es necesario considerar el tratamiento especfico antitumoral
para cada tipo de neoplasia. La radioterapia como tratamiento de derrames
pericrdicos neoplsicos est indicada en algunos linfomas.
Entre las tcnicas descritas, se realizar la que permita solucionar la
situacin clnica de cada paciente y, depender, adems, de la facilidad de
acceso a equipos entrenados en estos procedimientos en el hospital.
SOSPECHA CLNICA DE TAPONAMIENTO CARDIACO

Disnea/ortopnea/tos
Hipotensin/IY/Pulso paradjico
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
ECOCARDIOGRAFAO
MEDIDAS GENERALES
Elevar cabecero
Aumentar volemia
Oxigenoterapia
NO DIURTICOS
NO VENODILATADORES
PERICARDIOCENTESIS
Abordaje subxifoideo con control ecogrfico
Tratamiento especfico
Antitumoral
Considerar otras causas
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OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR

La obstruccin de la va area, a nivel de laringe, trquea o bronquios
constituye una complicacin que, en la mayora de los pacientes oncolgicos
es causada por la progresin de tumores de la va aerodigestiva superior. Es
necesario descartar causas benignas. La manifestacin clnica fundamental es
la aparicin de disnea, estridor inspiratorio, cianosis e imposibilidad para la
fonacin.
DIAGNSTICO
La TC de alta resolucin con reconstruccin 3-D de la va area puede ser
til. La broncoscopia es la prueba de eleccin para confirmar la existencia de
obstruccin de la va area y tambin ayuda a esclarecer la etiologa.
ABORDAJE TERAPUTICO
Depender de la disponibilidad de medios de cada centro y de las circunstancias
de cada paciente (estabilidad clnica, enfermedad de base y pronstico). Si
la reseccin quirrgica es curativa, y est indicada, constituye el tratamiento
definitivo y de eleccin. Si existe riesgo inmediato de asfixia debe considerarse
la realizacin de una traqueostoma.
Otras opciones de tratamiento
Dilataciones: Bien con broncoscopio rgido o dilataciones secuenciales.

Colocacin de stents metlicos o de silicona mediante broncoscopia.
Tratamiento con lser.
Braquiterapia con altas dosis, sola o acompaada de radioterapia
externa.
Crioterapia. Puede ser til en obstrucciones completas.

Empleo de terapia fotodinmica,
En aquellos casos de enfermedad avanzada en tratamiento paliativo,
en las que la localizacin tumoral impida la traqueostoma o exista
contraindicacin para su realizacin, es necesario proceder a la sedacin
paliativa del paciente (ej. Midazolam o clorpromacina; as como cloruro
mfico para aliviar la disnea)
Pueden administrarse, adems, corticoides -ej: metilprednisolona 40 mg iv
cada 6 h dexametasona 4 mg iv cada 6 h- y valorar el uso de radioterapia
externa paliativa con fines descompresivos, en aquellos casos donde el
riesgo vital no sea inminente.
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OBSTRUCCIN CENTRAL DE LA VA AEREA
TRATAMIENTO ACTIVO
RIESGO VITAL INMEDIATO
ESTABILIZACIN.
TRAQUEOSTOMA
O INTUBACIN
TRATAMIENTO PALIATIVO
URGENCIA
INDIVIDUALIZAR SEGN SITUACIN:

TRAQUEOSTOMA O SEDACIN
NO
LESIN SUBMUCOSA
O EXTRNSECA
LESIN
ENDOBRONQUIAL,
EXOFTICA
- DILATACIN
- STENT
- DILATACIN
- LSER
POSIBLE RESECCIN
CURATIVA
LESIN SUBMUCOSA
O EXTRNSECA
- DILATACIN
- BRAQUITERAPIA
RT EXTERNA
NO
CIRUGA
LESIN ENDOBRONQUIAL,
EXOFTICA
- DILATACIN
- LSER
- CRIOTERAPIA
- T. FOTODINMICA
- BRAQUITERAPIA
RT EXTERNA
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HEMOPTISIS
DEFINICIN
La emisin de sangre con la expectoracin procedente del rbol traqueobronquial
o de los pulmones. Su magnitud vara desde la expectoracin con estras
hemticas, hasta la hemoptisis masiva (ms de 600 cc de sangre al da o ms de
50-75 cc por hora) o cuando se acompaa de signos y sntomas de hipovolemia
o insuficiencia respiratoria, independientemente de su cuanta.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son de origen no tumoral: la EPOC, bronquiectasias,
tuberculosis y las infecciones fngicas (aspergilomas). El carcinoma broncognico
es la primera causa a descartar en el adulto fumador. Otras causas son la
trombopenia asociada a hemopatas malignas o a tratamiento quimioterpico,
tumores laringo-traqueales, metstasis pulmonares (las cuales raramente producen
hemoptisis fatales) u otros tumores, como el carcinoide bronquial.
Hasta en un 30% de los casos de hemoptisis no se llega al diagnstico etiolgico.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Cuando la hemoptisis es masiva, se acompaa de los signos y sntomas
caractersticos de una hemorragia aguda. La gravedad de la hemoptisis
viene determinada por el volumen total del sangrado en un periodo de
tiempo determinado, la velocidad de la hemorragia y la capacidad funcional
cardiorrespiratoria basal del paciente.
La hemoptisis masiva es por tanto una situacin que requiere una actuacin
urgente ya que supone un riesgo para la vida del paciente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En ocasiones necesario diferenciar hematemesis y hemoptisis.
Hemoptisis: emisin de sangre con la expectoracin de coloracin rojo vivo, mezclada
con el esputo, conteniendo macrfagos con hemosiderina y de pH alcalino.
Hematemesis: sangre de color rojo oscuro expulsada con el vmito,
ocasionalmente mezclada con partculas alimenticias y de pH cido.
Sangrado de vas respiratorias superiores: confirmacin por exploracin ORL.
TRATAMIENTO
Los principales objetivos en el manejo de un paciente con hemoptisis
masiva son, por este orden: 1) mantenimiento de la permeabilidad de la va
area y oxigenacin, 2) estabilizacin hemodinmica, 3) instauracin de
medidas teraputicas generales para frenar la hemoptisis, 4) localizacin
del sitio de sangrado y determinar si el paciente es candidato a medidas
intervencionistas que incluyan la ciruga.
Medidas
generales: Medidas posturales: reposo en cama semisentado,

colocando al paciente en decbito lateral sobre el lado afecto.
o Sedacin suave y alivio de la disnea (ej. Cloruro mrfico 5-10 mg sc/4-6 h)
o Oxigenoterapia humidificada por mascarilla.
o Reposicin de la volemia, con sueroterapia iv y transfusin si es precisa.
o Correccin de las posibles alteraciones de la coagulacin.
o Antitusgenos: evitan la tos como factor desencadenante (ej. Codena
30 mg/6 h)
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Fibrobroncoscopia: til para determinar el lugar del sangrado, as como la
realizacin de maniobras locales encaminadas a controlar el mismo, como

son: lavados con suero salino fro, instilaciones de adrenalina diluda al
1:20.000, instilaciones de vasopresina o de coagulantes tpicos. Si la lesin
responsable del sangrado es distal, puede realizarse taponamiento.
o El taponamiento bronquial mediante baln de Fogarty es un mtodo
eficaz para el control local. El lser y el electrocauterio tambin se han
utilizado para tratar las hemoptisis originadas en neoplasias bronquiales
sangrantes.
o El uso del broncoscopio rgido se recomienda si la visualizacin no es
adecuada con el flexible o si la cantidad de sangrado sugiere que la
fibrobroncoscopia no ser ptima.
El empleo de la Arteriografa puede ayudar a determinar el nivel del sangrado.

Si pese a la adopcin de las medidas anteriores la hemoptisis persiste, debe
valorarse, individualizando cada caso, la reseccin quirrgica.
HEMOPTISIS MASIVA EN
PACIENTE ONCOLGICO
PACIENTE TERMINAL
PACIENTE NO TERMINAL
TRATAMIENTO SINTOMTICO
Sedacin y alivio de la disnea:
Cl. Mrfico 5-10 mg/sc/4-6 h.
Midazolam 30 mg/24 h.
Clorpromacina.
Oxigenoterapia
SOPORTE VENTILATORIO
Y HEMODINMICO
MEDIDAS GENERALES
Va area y oxigenoterapia.
Estabilizacin hemodinmica (sueros,
transfusiones, coagulacin)
Medidas posturales
Sedacin suave.
Antitusgenos:
Ej. Codena 30 mg/6 h
CONTROL DEL SANGRADO
BRONCOSCOPIA
OTRAS MEDIDAS
Instilacin de sustancias
Taponamiento
Arteriografa
Abordaje quirrgico
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DISNEA
Dentro de la valoracin inicial de un paciente oncolgico con disnea nos
debemos plantear una cuestin clave: estamos ante un paciente terminal?.
Si la respuesta es s debemos limitarnos a realizar un tratamiento sintomtico
siendo lo ms efectivo el uso de opiodes -p.ej. cloruro mrfico 5 mg/4 h
subcutneo-, as como el midazolam o la clorpromacina.
En los dems casos debemos hacer primero una aproximacin diagnstica
mediante una correcta anamnesis,exploracin fsica y pruebas complementarias
-Rx de trax, hemograma, bioqumica, coagulacin y gasometra arterial- y
despus proceder a un correcto tratamiento etiolgico, sin olvidarnos del
tratamiento sintomtico precoz.
En general los opioides son los agentes ms efectivos para paliar la disnea del
paciente oncolgico. Deben siempre pautarse de forma regular, aumentando
la dosis de un 30 a un 50% hasta conseguir la respuesta deseada. Si
aadimos midazolam -0.1-0.9 mg/h- a los opiodes aumentamos la respuesta
al tratamiento sobre todo en los casos con gran componente de ansiedad.
El suplemento de oxgeno puede aliviar la disnea aunque es mucho menos
efectivo que los opioides.
En la figura 2.5 se resumen de forma sencilla algunos de los pasos a tener en
cuenta en la valoracin de un paciente oncolgico con disnea
Paciente con Cncer y DISNEA

Anamnesis y Exploracin Fsica
Paciente TERMINAL ?
SI
NO
Tratamiento sintomtico
- Cloruro mrfico
- Midazolam, Clorpromacina...
- Oxigenoterapia.
Pruebas Complementarias:
Rx trax, hemograma, bioqumica, gasometra.
Tratamiento
Etiolgico
Tratamiento
Sintomtico
Oxigenoterapia
Corticoides i.v.
Sedacin suave
Hemoptisis Masiva
Derrame Pleural
Ascitis masiva
Obstruccin de
la va area
Medidas Generales
Oxigenoterapia
Sedacin Suave
Medidas Posturales
Hidratacin
Valorar transfusin
Antitusgenos
Toracocentesis
Paracentesis
Medidas Generales
Oxigenoterapia
Sedacin Suave
Corticoides i.v.
Si persiste
Valorar
Broncoscopia
Urgencia Vital?
Valorar Traqueostoma
Tratamiento Local
Radioterapia
Ciruga
Laser, Crioterapia...
Urgencias Cardiovasculares
Sindrome de Vena Cava Superior - Taponamiento
Cardiaco - ver algoritmo correspondiente -
28
11/6/2014 4:21:08 PM
Bibliografa:
Bellido
L, Vidal R, Martn I. Urgencias Respiratorias y Cardiovasculares.

En: Rodrguez CA, Cruz JJ, Ruiz MI, Eds. Manual de Urgencias en Oncologa,
Edicin 2011. Luzan 5 ediciones, Madrid 2011; pp: 51-82.
Markman, M. Diagnosis and management of superior vena cava syndrome.

Cleve Clin J Med 1999; 66:59.
Rowell, NP, Gleeson, FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for
superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic
review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002; 14:338.
Eren, S, Karaman, A, Okur, A. The superior vena cava syndrome caused by
malignant disease. Imaging with multi-detector row CT. Eur J Radiol 2006;
59:93.
Yu, JB, Wilson, LD, Detterbeck, FC. Superior vena cava syndrome--a proposed
classification system and algorithm for management. J Thorac Oncol 2008;

3:811.
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Sociedad
Espaola de Oncologa Mdica. Gua actualizada sobre los

tratamientos. Efectos secundarios de la quimioterapia. Toxicidad pulmonar.
SEOM. www.seom.org.
29
11/6/2014 4:21:08 PM
Abreviaturas:
SVCS: Sndrome de la Vena Cava Superior
TEP: Tromboembolismo pulmonar
TC: Tromografia Axial Computarizada
RM: Resonancia Magntica
LNH: Linfoma no Hodking
RT: Radioterapia
IAM: Infarto Agudo de Miocardio
30
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CAPTULO 3
URGENCIAS NEUROLGICAS
R. Iban Ochoa
B. Morejn Huerta
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32
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COMPRESIN MEDULAR
El sndrome de compresin medular se produce por la invasin, desplazamiento
o atrapamiento de la mdula espinal o de las races nerviosas, que forman la
cola de caballo, por una enfermedad neoplsica. El mecanismo ms frecuente
es la extensin directa del tumor desde un cuerpo vertebral al espacio epidural.
Segunda complicacin neurolgica en frecuencia, tras las metstasis
cerebrales. Aparece en el 5% de los pacientes con cncer.
Cualquier cncer puede dar compresin medular siendo los ms frecuentes los
de mama, pulmn, prstata, mieloma y linfoma; pudiendo coexistir compresin
en varios niveles.
Un 80% de las compresiones medulares ocurren en pacientes con un cncer
conocido. En un 20% de los casos es la forma de debut de la neoplasia.
El diagnstico y tratamiento deben realizarse de la forma ms rpida posible,
puesto que el estado neurolgico previo es el principal factor pronstico (la
prdida de la deambulacin y del control de esfnteres antes del comienzo del
tratamiento se asocian con un peor pronstico).
DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la sospecha clnica, y la posterior confirmacin por
pruebas de imagen. Se debe realizar una adecuada anamnesis y exploracin
fsica.
La clinica inicial en el 95% de los casos es el dolor de espalda de semanas o
meses de evolucin, tpicamente empeora por la noche, cuando el paciente
se encuentra tumbado y mejora al incorporarse. A menudo empeora con la
maniobra de Valsalva y aparece con la percusin de las apfisis espinosas.
Aparece despus la sintomatologa motora, en la mayora de los casos, debilidad
de extremidades inferiores. Suele ser el sntoma que motiva la consulta urgente
del paciente. Su progresin produce alteraciones de la marcha e imposibilidad
de mantener el equilibrio.
La clnica sensitiva es mucho menos frecuente como presentacin inicial. Se
suele iniciar por parestesias y/o prdida de sensibilidad. Tambin se presentan
alteraciones del sistema nervioso autnomo como la prdida del control de
los esfnteres y la impotencia. En ancianos es ms frecuente, la aparicin de
retencin urinaria.
Existen algunos cuadros especficos segn niveles de la compresin. La
localizacin ms frecuente es la dorsal (70%), con sintomatologa de
irradiacin bilateral. Menos frecuente a nivel lumbar, como la lesin del cono
medular y lesin de cauda equina; que tiene como caracterstica la debilidad
distal, parestesias e hipoestesias en silla de montar, alteracin de la marcha
y la afeccin esfinteriana. A nivel cervical alto, cervicalgia intensa que puede
desencadenar tetraplejia.
En la exploracin fsica se observa en una etapa inicial, espasticidad e
hiperreflexia; y en fases evolucionadas, flacidez e hiporeflexia.
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Radiografa
simple: en un 80-85% de los pacientes adultos podemos

observar: lesiones lticas o blsticas, erosin o prdida de pedculos, colapso
vertebral, y/o masas paraespinales. Hasta el de 15-25% de las radiografias
pueden no presentar alteraciones.
Tomografa axial computarizada (TAC): es de gran utilidad para evaluar
la destruccin y estabilidad vertebral, y por tanto necesaria en los casos que

se plantee la posibilidad de tratamiento quirrgico. Tambin est indicada su
realizacin cuando la RM no est disponible.
Resonancia
magntica (RM): hoy en da es la tcnica estndar en las

situaciones de urgencia con clnica de compresin medular (se debe realizar
en las primeras 24 horas). Es una tcnica no invasiva con buena visualizacin
de los discos y las vrtebras, se pueden identificar lesiones medulares previas
a la destruccin cortical, detecta masas paravertebrales y evalua el estado
de la mdula espinal. Tiene una sensibilidad de 93% y una especificidad de
97% para la deteccin de compresin epidural. La exactitud diagnstica est
estimada en un 95%.
Anatomia Patolgica: se deber confirmar histolgia por medios invasivos

en aquellos casos sin antecedentes oncolgicos o sin asociacin temporal
evidente.
TRATAMIENTO
La compresin medular es una urgencia mdica que precisa un tratamiento
eficaz a corto plazo, ya que de ello dependen los resultados funcionales. En
la mayora de los casos se utiliza radioterapia como tratamiento fundamental,
aunque la ciruga tiene unas indicaciones muy precisas en las que constituye la
primera eleccin. El tratamiento coadyuvante con esteroides es importante para
el control del edema medular, adems de los analgsicos para paliar el dolor.
(Tratamiento en urgencias: Inmovilizar, Analgesia y Corticoides si estn
indicados.)
Tratamiento Esteroideo:
Cuando hay dficit neurolgico es indispensable iniciar corticoides, primera
medida teraputica por su accin oncoltica, antiedema y antinflamatoria.
La droga de eleccin es la dexametasona (fortecortn), pero no hay consenso
sobre las dosis a administrar. Esquemas de tratamiento que incluyen 100 mg en
bolo intravenoso seguido de 24 mg/6h, no han demostrado superioridad frente
a un bolo inicial de 10 mg intravenoso seguido de 4 6 mg/6h.
En estos momentos debe considerarse la descompresin quirrgica.
Tratamiento Quirrgico:
La ciruga (descompresin quirrgica) est indicada en casos de: columna
inestable, compresin por fragmento seo, contraindicaciones a radioterapia
(radiorresistencia, radioterapia previa, etc.), falta de diagnstico etiolgico o
progresin clnica durante la radioterapia.
Un estudio aleatorizado ha mostrado superioridad de la ciruga seguida de
radioterapia comparada con radioterapia sola. Se consigui una mayor tasa
de deambulacin y una mayor duracin de sta en los pacientes quirrgicos.
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Tratamiento Radioterpico:
Pilar bsico del tratamiento en la mayora de los casos. Se realizar
precozmente cuando no sea posible el tratamiento quirrgico, y tras ciruga si
no hay contraindicacin. Tiene una eficacia probada y conocida, pero tambin
limitada; es muy elevada en pacientes sin alteraciones para la deambulacin al
iniciar el tratamiento, pero decrece de forma muy importante cuando no es as
y es casi nula en pacientes pljicos.
La tasa de complicaciones es muy baja. Produce excelentes resultados en
linfomas y mielomas, buenos en tumores de prstata y mama y malos en los
de pulmn.
La asociacin de radioterapia y corticoides se ha mostrado ms eficaz que el
tratamiento con radioterapia sola.
Quimioterapia:
Indicada en tumores quimiosensibles (sarcoma de ewing, tumores
germinales...), y en los casos que no sean subsidiarios de un tratamiento con
radioterapia y/o ciruga.
Medidas generales:
Tratamiento del dolor. Muchos pacientes precisan opiodes para control del mismo.
Reposo: deben evitar los movimientos que desencadenan el dolor.
Anticoagulacin: heparinas de bajo peso molecular.
Prevencin del estreimiento.
Dolor de espalda en paciente oncolgico
DOLOR SIN
DEFICIT
NEUROLGICO
DOLOR CON
DEFICIT
NEUROLGICO
Rx SIMPLE
RMN-
Rx normal
Rx patolgica
CONFIRMACIN DE
LA COMPRESIN
OBSERVACIN
Tratamiento corticoideoDEXAMETASONA
RMN
Si la clinica continua
y/o la sospecha es firme
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METSTASIS CEREBRALES
Complicacin neurolgica ms frecuente en el paciente oncolgico. Las
metstasis cerebrales estn presentes en un 25% de los pacientes que fallecen
por cncer. Los tumores que afectan el sistema nervioso central con mayor
frecuencia son: pulmn, mama y melanoma.
La mayora de los pacientes tiene un cncer conocido (y a veces largamente
tratado) en el momento de la sospecha clnica. En algunos casos la metstasis
cerebral es la forma de presentacin inicial.
La llegada de metstasis es por va hematgena (80% de las lesiones son
supratentoriales). Caractersticamente provocan gran efecto de masa, con
edema muy significativo.
El crecimiento provoca inicialmente signos focales. En la medida que los
tumores se expanden comienzan a producir hipertensin endocraneal por el
efecto de masa, la presencia de edema, la obstruccin del flujo de circulacin
del lquido cefaloraqudeo. Todos ellos pueden conducir a herniacin de las
estructuras enceflicas y finalmente a la muerte.
CLNICA
Los sntomas pueden ser focales o generalizados segn la localizacin (del)
o de los tumores. Slo un 50% presenta con cefalea al inicio, es inicialmente
inespecfica y leve, va aumentando en intensidad en el curso de das a semanas.
Aparecen otros signos que apuntan a focalidad neurolgica, slo un 10% de los
tumores cursa con cefalea aislada.
Las alteraciones de conciencia estn presentes en aproximadamente un tercio
de los pacientes, van desde leve retardo psicomotor a sopor o coma.
Los sntomas debidos al aumento de presin intracraneal se van haciendo
ms evidentes con el avance de la enfermedad: vmitos, con o sin nuseas,
sensacin de mareo no vertiginosa.
Las convulsiones son frecuentes. Se pueden presentar diferentes tipos de crisis
epilpticas y llegar al estatus epilptico.
El diagnstico se sospecha con la historia y la exploracin fsica, y se confirma
con Resonancia Magntica y Tomografa Computada sin contraste en un primer
tiempo para descartar hemorragia cerebral, y posteriormente con contraste,
dnde podemos observar captacin en anillo de sello.
PRONSTICO
Las metstasis cerebrales confieren mal pronstico. La mediana de supervivencia
vara desde 2,3 meses en el grupo de peor pronstico, a 7,1 meses. Depende
de la edad y el estado general del paciente, nmero, localizacin y tamao
de las metstasis, del tipo histolgico, y del grado de afectacin extracerebral.
TRATAMIENTO
La evaluacin y el tratamiento van a depender de las condiciones generales del
paciente, del grado de diseminacin sistmica, del nmero y localizacin de las
metstasis y del pronstico.
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La estrategia teraputica, puede hacer necesario que en algunos casos

slo hay que preocuparse del control de los sntomas; segn pronstico del
paciente, mientras en otros casos puede requerir un tratamiento agresivo. En
pacientes asintomticos puede no ser necesario el uso de corticoides.
El uso de anticonvulsivantes es de regla en pacientes que han tenido
crisis epilpticas; su uso es controvertido en pacientes que no han tenido
convulsiones. La ciruga y la radioterapia siguen siendo los tratamientos a
eleccin.
MEDIDAS GENERALES
Medidas posturales: elevacin de la cabecera de la cama > 30.
Restriccin de la ingesta de lquidos a < 1-1,5 l/d.
Diurticos: furosemida 1ampolla iv/6-8 horas. En algunas ocasiones Manitol
(dosis inicial de 0,75-1 mg/kg).
Corticoides:
La dexametasona es el corticoide de eleccin, con una dosis inicial de 10
mg intravenoso seguido de 4 mg/6 horas. Produce mejora sintomtica en las
primeras 24-72 horas. Se debe mantener la dosis mnima eficaz y establecer
una pauta descendente una vez estabilizado el paciente.
Radioterapia:
El objetivo del tratamiento con radioterapia es disminuir los sntomas
neurolgicos y la probabilidad de muerte por esta causa.
No hay consenso en dosis y fraccionamiento. El esquema ms utilizado son 30
Gy reapartidos en 10 fracciones.
Ciruga:
Indicada cuando el tumor primario no se conoce y es necesario un diagnstico
histolgico, en casos de metstasis extirpables (3 o menos lesiones oligo/
asintomticas, localizadas en reas accesibles) y con enfermedad sistmica
limitada o controlada.
Est contraindicada en lesiones localizadas en tlamo, ganglios basales y en
tronco cerebral.
Tras la ciruga se debe realizar radioterapia externa complementaria.
Radiociruga:
Aplicacin de altas dosis de radiacin focalizada sobre un volmen pequeo,
que se administra mediante un acelerador lineal o con fuente de Co 60
GammaKnife.
Est indicada en metstasis no accesibles a la ciruga, menos de 3 lesiones
de < 3 cm, y en tumores resistentes a radioterapia estndar (tumor renal y
melanoma)
Tras radiociruga se debe administrar radioterapia externa complementaria.
Quimioterapia:
En tumores quimiosensibles: mama, carcinoma microctico de pulmn, ovario,
tumores germinales y linfomas.
37
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Bibliografa:
Snchez Muoz, A., Snchez Rovira, P.Urgencias Oncolgicas.2005.

Daz Rubio, E., Garca Conde, J.Oncologa Clnica Bsica Ediciones Arn 2000.
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Cereceda G.L. Emergencias oncolgicas REV. MED. CLIN. CONDES - 2011;

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Sorensen
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Saris, Richard J Kryscio, Mohammed Mohiuddin, Byron Young. Direct
decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord
compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet. 2005
Aug 20-26;366(9486):643-8.
38
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CAPTULO 4
URGENCIAS DIGESTIVAS
G. Fernndez Fernndez
J. Fernandez De Valderrama Benavides
M. Garca Gonzlez
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40
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VMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERPICOS

Vmito. Expulsin violenta del contenido gstrico a travs de la cavidad oral.
Pueden clasificarse como:
Agudos,
cuando se presentan en las primeras 24 horas de haberse

administrado la quimioterapia.
Diferidos, cuando se manifiesta despus de las 24 horas siguientes a la

administracin del tratamiento quimioterpico.
Anticipatorios, como respuesta a estmulos externos y se presentan despus

de haber recibido ciclos de tratamiento previos.
Crnicos, ocurren en pacientes con cnceres avanzados y su etiologa no

est suficientemente aclarada.
RIESGO DE EMESIS
RIESGO ALTO
RIESGO MODERADO
RIESGO BAJO
RIESGO MNIMO
Cisplatino > 50 mgsm2
Cisplatino
Mitoxantrona
Bevacizumab
Ciclofosfamida
>1500 mgs/m2
Ciclofosfamida
Mitomicina
Rituximab
Mecloretamina
Daunorubicina
Topotecan
Bleomicina
Estreptozotocina
Doxorrubicina
Paclitaxel
Vimblastina
Carmustina
>250 mgs/m2
Epirrubicina
Docetaxel
Vinorelbina
Dactinomicina
Oxiliplatino
Gemcitabina
Vincristina
Dacarbacina
Citarabina <1 gr/m2 Etopsido
Ifosfamida
Irinotecan
Pemetrexed
Metrotexato
Citarabina <1 gr/m2
5 fluorouracilo
Cetuximab
Trastuzumab
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PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS NUSEAS Y LOS VMITOS

Antagonistas competitivos de los receptores dopaminrgicos:
Fenotiacinas.
o Clorpromazina. 25-50 mg/8 h.va oral, intramuscular o intravenosa.

o Tietilperazina. 6,5 mg/8 h va oral
Benzaminas sustituidas.
o Metoclopramida.10 mg/8 h.0,5 mg/kg/dal.
Butirofenonas.
o Haloperidol. 5 mg/6 horas va oral o subcutnea

Antagonistas competitivos de los receptores serotoninergicos 5HT3.
Ondasetrn. 8 mg/12 horas,va intravenosa.

Antagonistas de los receptores de neurocinina -1(NK-1).
Se utilizan en combinacin con los antagonistas de 5HT3 y corticoides,
mejorando asi el control de la emesis aguda y retardada.
Aprepitant. 80 mg/da va oral.

Corticoesteroides.
Se utilizan como frmacos nicos contra la quimioterapia emetognica leve o
moderada, pero generalmente se utilizan asociados a los antiserotoninergicos
o antagonistas de la sustancia P(NK-1), su administracin es previa a la
quimioterapia.
Metilprednisolona.
Dexametasona
Cannabinoides.
Para emesis refractarias a otros tratamientos.
Nabilona.1-2 mg/12 horas.
Benzodiacepinas.
No han demostrado actividad antiemtica por si solos y se utilizan en
asociacin con otros antiemticos.
Lorazepan.1 mg/6 horas, via oral.

Alprazolan.1-2 mg/8 horas,va oral.
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(1)
RECOMENDACIONES POR CATEGORAS DE RIESGO EMTICO

Riesgo alto
Riesgo moderado
Riesgo Bajo
Combinacin de
3 farmacos.
Antagonista 5HT3
Dexametasona y
Aprepitant
Pacientes que reciben ciclofosfamida

se recomienda prequimioterapia con
3 farmacos, antagonista 5HT3,
Dexametasona y Aprepitant.
Para la prevencin de la emesis
diferida se recomienda Aprepitant
slo los das dos o tres.
Para el resto de tratamientos,
Antagonista 5HT3 y Dexametasona.
Dexametasona
(1) Pautas ASCO (American Society of Clinical Oncology)
DIARREA
Es uno de los efectos secundarios mas frecuente inducido por el tratamiento
con quimioterpicos y que puede provocar repercusiones importantes en el
paciente, tales como deshidratacin, insuficiencia renal, etc
Los posibles factores desencadenantes de la diarrea pueden ser:
Relacionados con el cncer:

o
o
o
o
o
o
Tumor carcinoide.
Cancer de colon.
Linfoma.
Carcinoma medular de tiroides.
Cancer pancretico.
Feocromocitoma.
Relacionados con la ciruga:

o Gastrectoma.
o Reseccin intestinal.
o Vagotoma.
Relacionado con la quimioterapia.

o
o
o
o
o
Capecitabina.
Cisplatino.
Ciclofosfamida.
5-Fluorouracilo.
Irinotecan.
Relacionado con la radioterapia.
o Radiacin de abdomen. plvica, lumbar.
Efectos adversos de frmacos.

o Antibiticos.
o Hierro.
o Antiacidos.
43
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Enfermedades concurrentes.
o Diabetes.
o Hioertiroidismo.
o Enfermedades inflamatorias intestinales.
Infecciones intestinales.
o Clostridium dificile,Clostridium Perfringens, Giardia, Salmonella, Shigella,

Campylobacter, Rotavirus, etc.
Otros factores.
o Alimentacin
o Factores psicolgicos.
CLASIFICACIN DE LA DIARREA EN GRADOS
Grado I
Ms de cuatro deposiciones al da sobre el pretratamiento o ligero aumento

del volumen de la bolsa de colostoma
Grado II
De cuatro a seis deposiciones al da sobre el pretratamiento o moderado

aumento del volumen en la bolsa de colostoma.
Grado III
Ms de siete deposiciones al da.Incontinencia. Aumento considerable en la

bolsa de colostoma. Precisa ingreso hospitalario.
Grado IV
Alta mortalidad, precisa intervencin urgente inmediata.
Grado V
Muerte
Una vez realizada la valoracin inicial tendremos que hacer una analtica
completa,una radiografa de abdomen y en caso de sospecha infecciosa un
coprocultivo.
TRATAMIENTO
Tratar las causas subyacentes, rgimen alimenticio,aumentar la ingesta de
lquidos, sobre todo isotnicos, por via oral en los casos leves.
FRMACOS
Opioides.
Loperamida. 4 mgs va oral en primera dosis, 2 mgs tras cada deposicin

diarreica.
Inhibidor de la hipersecrecin intestinal.
Racecadotrilo.100 mgs/8 horas va oral

Inhibidores de Prostaglandinas.
Octeotrida. 100-150 g sc o iv cada 8 horas.
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Historia clnca completa

Comienzo, duracin, nmero de deposiciones y caractersticas.
Presencia de fiebre, dolor abdominal, calambres.
Tratamientos.
Diarrea grado I-II
Dieta astringente,
Hidratacin oral, Loperamida
Reevaluacin
Diarrea resuelta
Reintroduccin de alimentacin
de forma progresiva
Diarrea III-IV o I II con uno o mas

de los siguientes sintomas
Calambres
Nauseas o vmitos
Fiebre
Neutropenia
Deshidratacin
Fiebre
Diarrea no
resuelta
Ingreso
hospitalario
ENTEROCOLITIS NEUTROPNICA
Consiste en la inflamacin y necrosis del ciego y del colon adyacente, se
presenta con dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, defensa,
distensin y rebote a la palpacin abdominal, asociado a fiebre y neutropenia,
cuando afecta al ciego recibe el nombre de tiflitis. Cursa con diarreas liquidas
a menudo sanguinolentas, nauseas y vmitos. En caso de progresin puede
desembocar en perforacin, peritonitis y shock sptico.
Suele aparecer a los 10 das del inicio del tratamiento quimioterpico y la
mayora de los casos asociado a neoplasias hematolgicas.
DIAGNSTICO
Es bsicamente clnico, las pruebas de imagen sobre todo la ecografa y la TAC,
ponen de manifiesto la dilatacin de las asas intestinales y el engrosamiento
de la pared del colon. Debe evitarse la endoscopia y el enema opaco por el alto
riesgo de perforacin de estos pacientes.
Hacer diagnstico diferencial con otros tipos de colitis,(pseudomembranosa,
isqumica). Diarrea postquimioterapia, apendicitis, diverticulitis.
TRATAMIENTO
Dieta absoluta, reposo intestinal,sonda nasograstrica, correccin del
desequilibrio hidroelectroltico, transfusin de hemoderivados si es preciso,
nutricin parenteral total,antibiticos de amplio espectro (imipenem o
meropenem asociado a metronidazol), inhibidores de secrecin acida gstrica.
Tratamiento quirrgico en casos de perforacin, peritonitis, sangrado que
persiste tras la correccin de las citopenias.
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Paciente con dolor y distensin abdominal. Diarrea y fiebre

Analitica, Rx, Eco, TAC abdominal
Sospecha de Enterocolitis Neutropnica
Iniciar Tratamiento
Dieta absoluta
Sonda nasogstrica
Sueroterapia
Transfusin si precisa
Antibiticos de amplio espectro
Mala Evolucin
Peritonitis
Hemorragia
Deterioro clnico
Consulta con ciruga
OBSTRUCCIN INTESTINAL
Las neoplasias constituyen una causa importante de obstruccin intestinal
y pueden deberse a varias causas, entre ellas compresin extrnseca de la
luz intestinal por tumores de gran tamao, implantes metastsicos, bridas,
frmacos, trastornos hidroelectrolticos,etc.
CLNICA
Dolor abdominal, nuseas, vmitos, distensin abdominal, estreimiento.
Peristaltismo de lucha en una primera fase y silencio abdominal.
DIAGNSTICO
Clnica compatible,
Radiologa de abdomen con distensin de asas intestinales y ausencia de
gas distal y presencia de niveles hidroaereos. Hacer un tacto rectal es siempre
necesario para descartar la presencia de una tumoracin rectal.
TRATAMIENTO
Conservador:
En los casos de leo,obstruccin intestinal parcial, ausencia de fiebre,
leucocitosis y peritonitis. Mantener al paciente en dieta absoluta, colocar una
sonda nasogstrica y sueroterapia con reposicin hidroelectroltica.
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Administrar:
Analgsicos opiceos, Fentanilo a dosis individualizada.
Espasmolticos, Escopolamina butilbromuro a dosis de 40-80 mg/da va
Intravenosa o subcutnea.
Antiemticos, Metoclopramida, salvo en la oclusin completa. Antisecretores.
Octretido,0,3-0,6 mg/da, via intravenosa o subcutnea.
En casos de obstrucciones recientes o potencialmente reversibles puede usarse
la Dexametasona a dosis de 10 mg/di va intravenosa.
Quirurgico:
los tratamientos quirrgicos incluye: bypass, creacin de estomas, reseccin
intestinal y lisis de adherencias.
Paciente con clnica de:

Dolor y distensin abdominal
Nuseas y vmitos
Estreimiento
Dieta absoluta Sonda nasogstrica Reposicin
hidroelectroltica Tratamiento farmacolgico
Analgsicos
Antiespasmdicos
Antiemticos
Antisecretores
Mejora
No mejora
Valorar Ingreso
Valorar Tratamiento
quirrgico
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11/6/2014 4:21:09 PM
Bibliografa:
www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados.../HealthProfessional.
Manual de urgencias en oncologa.edicin 2011.
Sndrome diarreico inducido por quimioterapia. Galn Cerrato M Nieves.
Harrison, Principios de Medicina Interna. Edicin 17.
Revista mdica del hospital general de Mexico.Vol 73.num 03 JulioSeptiembre 2010.
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CAPTULO 5
URGENCIAS METABLICAS
E. Escarda Fernndez
D. Soto de Prado y Otero
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HIPERCALCEMIA
Alteracin metablica ms comn asociada a neoplasias (27,3% pulmn,
25,7% mama, en torno al 7% en mieloma, cabeza y cuello).
Etiologa:
Osteolisis humoral, 80% casos (sin necesidad de metstasis seas) debido a
la produccin del pptido relacionado con la paratohormona (PTHrP).
Otras: osteolisis local, produccin de calcitriol (linfomas), hiperparatiroidismo

primario.
Potenciadores: Inmovilizacin prolongada, deshidratacin (poca ingesta,

vmitos o diarrea), frmacos (estrgenos, tamoxifeno,
digoxina, litio, tiazidas, calcio, vitaminas A y D).
SNTOMAS
Deshidratacin, dolor seo, dolor abdominal (pancreatitis, litiasis renal,
estreimiento pertinaz), arritmias (acortamiento QT), sndrome coronario agudo,
alteracin de conciencia (somnolencia, confusin, estupor, coma). Varan no
slo en funcin de los niveles de hipercalcemia sino tambin de la velocidad
de instauracin.
DIAGNSTICO
Calcio inico (Cai2+): ms fiable, sobre todo si hay deshidratacin, secrecin de
PTHrP o paraprotenas (mieloma). Extraccin en gasometra. Hipercalcemia:

Cai2+ > 5,25 mg/dl.
Calcio srico total (Cap2+): Extraccin en bioqumica. Necesidad de corregir

en funcin de la albmina srica o protenas totales.
Calcio corregido (mg/dl)=Cap2+medido+[0,8x(4 - albmina g/dl)]

Calcio corregido = Cap2+medido+ (protenas totales 0,676) + 4,87
CLASIFICACIN EN FUNCIN DEL Cap CORREGIDO
- leve 10,6-11,9 mg/dl; moderada 12-15 mg/dl; grave > 15 mg/dl.
Otras pruebas complementarias:
Laboratorio: hemograma, iones, creatinina, protenas totales y fosfatasa alcalina.
Paratohormona (PTH): baja; descarta hiperparatiroidismo primario.
PTHrP alta e hipocloremia (< 100mEq/l): probable etiologa humoral.
Electrocardiograma (ECG).
Radiografa de trax anteroposterior y lateral (RxT-AP y Lat).
TRATAMIENTO
Velocidad de correccin= 3-9 mg/dl en 24-48 horas (h). Requiere evaluacin
peridica (4-6h) de Cap2+, fosfato (P), magnesio (Mg2+), potasio (K+), sodio (Na+)
y creatinina (Cr). Euvolemia y retirada de frmacos hipercalcemiantes.
Muy importante
Si la funcin cardiaca es normal, reponer del orden de 300cc/h de suero
fisiolgico 0,9% (SSF) hasta lograr solventar la hipovolemia. (Puede llegar a
necesitarse hasta 6000cc en 24h).
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Control estrecho de diuresis (sonda vesical: es necesaria excrecin > 100ml/h)

y posibles signos de sobrecarga.
Hemodilisis: Insuficiencia cardiaca congestiva y/o insuficiencia renal que no
toleren rehidratacin intravenosa (iv), sntomas graves o Cap2+ > 18 mg/dl.
Calciuresis. Si persiste la hipercalcemia tras hidratacin. Suele ser necesario
en moderada y grave.
Furosemida iv, 40 mg/12-24h (Seguril).

Uso de frmacos coadyuvantes:
Bifosfonatos: (ms tiles en enfermedad metastsica, mnos tiles y ms
recurrencia en etiologa humoral)
Pamidronato, 60-90 mg en 250 cc de SSF o glucosado 5% (SG5%) iv a
pasar en 4 h. Dosis nica o mltiple en 2-4 das consecutivos. Ajustar en
insuficiencia renal. (Aredia).
ml de SSF o SG5% iv a pasar en 15 minutos,
cido Zaledrnico,4 mg en 100
cada 3-4 semanas. (Zometa). Contraindicado en insuficiencia renal severa.
Calcitonina:
subcutnea (sc) o intramuscular (im), permite alcanzar

rpidamente normocalcemia en 12-24 h. Taquifilaxia temprana por lo que
requiere otro hipocalcemiante asociado. Actualmente en desuso.
Glucocorticoides: (especialmente til en neoplasia productora de calcitriol

por macrfagos) Efecto en 3-4 das.
).
Prednisona 60 mg va oral (vo)/24 h. (Dacortin
Hidrocortisona 100 mg iv/6 h. (Actocortina).
Anticuerpos monoclonales con alta afinidad por el ligando de un receptor de

la superficie de los precursores de osteoclastos. Ms til en hipercalcemias
por metstasis. Corrige ms rpido y durante ms tiempo que los
bifosfonatos.
Denosumab 120 mg im/4 semanas. (Xgeva o Prolia).
Mitramicina y nitrato de galio. Otro recurso til en hipercalcemia humoral

pero en desuso por efectos secundarios graves.
NOTA: En el caso de hipercalcemia crnica tratada con bifosfonatos, debe

hacerse profilaxis de posible hipocalcemia con 500 mg Ca2+ vo y 400 UI de
vitamina D diarios.
HIPONATREMIA
Se define como un nivel de Na+ plasmtico (Nap+) < 135 mEq/l.
ETIOLOGA
En pacientes oncolgicos se habla de una incidencia en torno al 4% de
etiologa multifactorial, aunque prevalece el sndrome de secrecin inadecuada
de hormona antidiurtica (SIADH) debido a tratamientos administrados
(Vincristina, Vinblastina, Clofibrato, Carbamacepina, Ciclofosfamida, opioides,
antidepresivos,) y sndrome paraneoplsico (Cncer de pulmn de clulas
pequeas y en los de cabeza y cuello).
SNTOMAS
Hipotensin, taquicardia, nuseas, hiporexia, vmitos, debilidad, malestar
general, cefalea, alteracin de coordinacin y/o comportamiento,
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desorientacin, somnolencia, convulsiones, coma y herniacin cerebral. (Fruto

del progresivo edema intracelular).
DIAGNSTICO
En urgencias debemos hacer el diagnstico diferencial de los distintos tipos de
hiponatremia para un correcto tratamiento.
1- Historia clnica, que orienten en cuanto a la velocidad de instauracin y la
gravedad del proceso.
2- Analtica: hemograma, bioqumica y sodio en orina (Nao+).
3- Valorar la osmolaridad plasmtica (Osmp) y el volumen extracelular(VEC).
4- Hacer el diagnstico diferencial:
Diagnstico diferencial de la hiponatremia
Osmp (mOsm/Kg)
VEC
275-290
(Isotnica)
Euvolemia
> 290
(Hipertnica)
Euvolemia o
hipovolemia
< 275
(Hipotnica)
Nao < 20 mEq/l
Nao < 40 mEq/l
Hiperlipidemia, hiperproteinemia (ej.:mieloma)

Hiperglucemia, manitol.
Hipervolemia
Cirrosis, insuficiencia
cardiaca congestiva
(ICC), polidipsia 1.
Insuficiencia renal crnica,

sndrome nefrtico, ICC +
diurtico.
Euvolemia
SIADH, hipotiroidismo.
SIADH, patologa hipotlamohipofisaria (insuficiencia

suprarrenal 2).
Hipovolemia
Prdida digestiva,
tercer espacio.
Addison (insuficiencia
suprarrenal 1), tiacidas,
sndromes pierde sal.
5- Calcular el dficit de Na+ (en la hipotnica-euvolmica).

Dficit de Nap (mEq/l)=0,6 x peso (kg) x (Nap deseado - Nap actual)
Multiplicar por 0,5 en mujeres.
Gasometra arterial o venosa.
ECG. RxT- AP y Lat.
No disponibles en urgencias: Hormonas tiroideas, suprarrenales, osmolaridad
en orina (Osmo) y cido rico.
En el caso de SIADH, tanto el equilibrio acido-base como las hormonas estarn
normales; suele elevarse el cido rico.
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11/6/2014 4:21:09 PM
TRATAMIENTO
Velocidad de reposicin = < 0,5 mEq/l/h.
El aumento total no debe ser superior a 8-10 mEq/l/da.
Como orientacin, reponer en 12 h la mitad de los mEq calculados, el resto del
dficit se corregir en las 24-36 horas siguientes.
Hiponatremia severa (< 120 mEq/l), sntomas graves (estupor, convulsiones,

somnolencia, distress) o < 48h de evolucin.
1- Iniciar perfusin de suero salino hipertnico 3%: 0,5ml/kg/h (en

sintomatologa muy grave: 1-2 ml/kg/h).
Poner 20 mg furosemida iv en cardipatas o si Osmo > 2xOsmp.
NOTA: Contenido de sodio en distintas soluciones.
Salino isotnico 0,9% (SSF) = 154 mEq/l Na+ (77mEq 500 cc).
Salino hipertnico 3% = 494 mEq/l Na+ [Preparacin para 500cc (247mEq):
500cc SSF+5 ampollas de 10 ml de NaCl 20%].
2- Tras 2h, anlisis iones:
Incremento del Nap (mEq/l)
Actuacin
<1
Aumentar 50% el ritmo de infusin de hipertnico.
1-6
Mantener igual.
>6
Interrumpir.
3- Reevaluacin analtica a las 2h:

Incremento
Nap (mEq/l)
Actuacin
< 120
<2
Sntomas graves: duplicar de nuevo el ritmo de

perfusin. Reevaluar en 2h.
Sntomas moderados: seguir igual ritmo de
perfusin. Reevaluar en 4h.
120 - 130
>6
Interrumpir la perfusin.
>8
Interrumpir la perfusin, si no lo
habamos hecho, y valorar medidas
correctoras (evitar SDO*).
Nap total (mEq/l)
> 130
*SDO: Sndrome de desmielinizacin osmtica debido a deshidratacin

intracelular cerebral.
4- Aplicacin de medidas correctoras si es preciso:
SG5%: 6 ml/kg/h durante 2h y reevaluar con analtica.

Desmopresina 1-2 mcg/6-8h sc o iv (Minurin).
5- Solventada la situacin aguda, tratar como hiponatremia moderada-leve.
Hiponatremia moderada (120-129 mEq/l) o leve (130-134 mEq/l), sntomas
leves (bradipsiquia, cefalea, alteracin de la marcha), anciano, > 48h de

evolucin.
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1- Tratamiento en funcin del tipo de hiponatremia y causa subyacente:

VEC
Tratamiento
Hipovolemia
SSF 0,9% para restaurar el volumen intravascular.
Euvolemia
Restriccin hdrica. Agonista de la vasopresina*.
Hipervolemia
Restriccin salina e hdrica + diurticos de asa +

control causal. Valorar agonista de la vasopresina*.
*Acuartico: Tolvaptn (Samsca).

2- Asegurar un aporte diario de sal vo de 5 g/da.
3- Restriccin hdrica:
I. Estimar la proporcin de Nao respecto a plasma, con la frmula simplificada:
(Nao+ + Ko+)/Nap+
II. Aplicar la restriccin hdrica recomendada en funcin del ratio calculado.
(Nao+ + Ko+)/Nap+
Restriccin hdrica
< 0,5
< 1000 cc/da 2 das consecutivos.
0,5-1
< 500 cc/da 2 das consecutivos.
>1
No dar lquidos vo, fluidoterapia iv y valorar agonista

de la vasopresina.
III. Valorar si es til la restriccin. No lo ser si:
La diuresis/24h < 1500 ml.

El incremento de Nap < 2 mEq/l/da dos das consecutivos.
4- Tolvaptan, si no es til la restriccin hdrica:
I. Iniciar 15 mg/da, sin limitacin en la ingesta hidrica.
II. A las 6 h, analtica.
Incremento Nap+ > 5 mEq/l:interrumpir tolvaptan,SG5% (6 ml/kg/h) durante
2 h para evitar SDO, desmopresina 2 mcg/6h sc o iv y analtica a las 2 h.
III. A las 12h del inicio, control analtico.

Nap+ 0,4 mEq/l/h, 8 mEq/l desde el inicio del tolvaptan o
Incremento
+
Nap < 128 mEq/l: doblar dosis a 30 mg/da.
IV. Control/24h desde el inicio del frmaco los 2 primeros das, despus
semanal, quincenal y mensual.
V. Duracin del tratamiento: depende de la evolucin de la causa subyacente.
SNDROME DE LISIS TUMORAL
La lisis tumoral ocurre cuando las clulas cancergenas liberan sus electrolitos
y cidos nucleicos al torrente sanguneo debido a la rotura celular. Da lugar
a un sndrome caracterizado por: hiperkalemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia,
hipocalcemia e insuficiencia renal.
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11/6/2014 4:21:09 PM
ETIOLOGA
Espontnea (tumores de rpido crecimiento como leucemia linfoblstica
aguda, linfoma no Hodgkin de alto grado, mieloma, cncer de pulmn
microctico,inflamatorio de mama, melanoma, colorrectal, ovario, gstrico,
hepatocelular) o la ms frecuente, debido citolisis por tratamiento con radio
y/o quimioterapia (incluidos corticoides).
SNTOMAS
Hiperuricemia: fallo renal agudo (obstruccin tubular, isquemia por cambios
hemodinmicos provocados en los vasos renales y liberacin de mediadores
inflamatorios locales) y artritis gotosa.
Hipercalemia
o hiperpotasemia: taquiarritmias, mareo, parestesias y

debilidad muscular.
Hiperfosfatemia:
hipocalcemia (quelacin del calcio) y nefrocalcinosis

(precipitacin de cristales en el parnquima renal).
Hipocalcemia:
prolongacin de QT y arritmias, tetania, hipotensin,

convulsiones y muerte.
DIAGNSTICO
Basado en la clasificacin de Cairo-Bishop.
I. Criterios de laboratorio: dos o ms de las alteraciones siguientes 3 das antes o
7 das posteriores al tratamiento quimioterpico.
cido rico 8 mg/dl
K+ 6 mEq/l
P 6,5 mg/dl
Cap2+ corregido 7 mg/dl
II. Criterios clnicos:
Cr 1,5 veces > Cr normal para la edad y sexo.
Arritmia.
Convulsiones.
OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Gasometra venosa o arterial.
ECG.
RxT-AP y Lat, y abdominal (en busca de litiasis renoureterales).
Sistemtico de orina con iones.
Ecografa vas urinarias, para descartar causa obstructiva.
TRATAMI.ENTO
Profilaxis si:
Masa linftica > 10 cm,tumores con gran carga tumoral y muy quimiosensibles,
lactato dehidrogenasa (LDH) x 2 lmite normal, leucocitos > 25000/mm3, Cr
> 1,4 mg/dl, cido rico > 7,5 mg/dl...
1-Evitar nefrotxicos: como contrastes intravenosos o antiinflamatorios no
esteroideos. Suspender inhibidores de la enzima convertasa de la angiotensina
(IECAs) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II).
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2-Expansin de volumen (3 l/da de cristaloides iv o vo) previo a la sesin de

quimioterapia. Cuidado si hay signos de sobrecarga (valorar diurtico de asa) o
insuficiencia renal aguda oligrica.
3-Alopurinol (actua en la formacin del cido rico, no en el ya formado). 48h
antes el tratamiento antitumoral: 300-900 mg/12-24h (ajustando segn el
aclaramiento de Cr).
TRATAMIENTO ESPECFICO DEL SNDROME
1-Hidratacin con 2 l o 3 l/24h.
2-Furosemida a 1-2 mg/kg/dosis: para forzar diuresis. Precaucin si hay oliguria.
3-No utilizar alcalinizacin de la orina, puede empeorar la situacin.
4-Tratamiento de metabolopatas asociadas:
1. Hiperuricemia: Rasburicasa (urato oxidasa recombinante), metaboliza el

cido rico a dixido de carbono, alantona soluble y perxido de hidrgeno;
este, se metaboliza por glucosa-6fosfato deshidrogenasa. Un dficit de ella,
puede llevar a metahemoglobinemia y anemia hemoltica. Requiere test
previo. Dosis nica: 0,15 mg/kg (dosis posteriores, hay que valorar costeefectividad).
2. Hiperpotasemia: K+ superior a 5,5 mEq/l.
Leve (5, 5-6 mEq/l): Resincalcio, 20 g en 200 ml de agua/8 h vo o enema
rectal 40 g en 250 SG5% con 125 ml de lactulosa (Duphalac ). Restriccin

diettica de K+.
Moderada (6,1-7 mEq/l): tratamiento de hiperpotasemia leve + 500 cc de
SG10% con 12 UI de insulina rpida iv a pasar en 30 minutos.
Furosemida 40-60 mg iv en bolo si no hay insuficiencia renal.
Bicarbonato 1 M iv, slo si hay acidosis metablica: 50-100 mEq de en
30 minutos. Control de pH cada 4h. Salbutamol (Ventolin), 10-20 mg
(2-4 cc) nebulizado.
Grave (> 7 mEq/l): tratamiento de hiperpotasemia moderada + Gluconato
clcico 10%, 10 ml en infusin lenta iv; se puede repetir a los 5 minutos si
persisten las alteraciones en el ECG.
Salbutamol (Ventolin), 0,5 mg sc o 0,5 mg iv en 100cc SSF en 30 minutos
en casos graves.
3. Hiperfosfatemia: Es fundamental para corregir la hipocalcemia. Restriccin

del fsforo de la dieta. Uso de quelantes de fosfato vo: hidrxido de aluminio
300 mg/8h, carbonato de aluminio 30 ml/6h o acetato clcico 500 mg x
2/8h.
4. Hipocalcemia: Solamente se corrige si es sintomtica ya que hay riesgo de
precipitacin de cristales de fosfato clcico.
Inicial: Gluconato clcico 10% (10 ml = 90 mg Ca2+): 1-2 ampollas en 100 ml
glucosado 5% a pasar en 15 - 20 minutos. Duracin: 2 - 3 h.
Mantenimiento: si persisten los sntomas. Infusin: 6 ampollas de gluconato
clcico 10% (540 mg Ca) en 500 cc SSF o SG5% a 50 ml/h.
Control analtico/4-6 h, tratando de que el Capcorregido = 8-9 mg/dl. Continuar
vo con calcio 500 mg/6 h y vitamina D (calcitriol), cpsula de 050 mcg/24 h.
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5. Hipomagnesemia: Ante una hipocalcemia refractaria. Si es sintomtica

y no hay insuficiencia renal, se debe administrar Sulfato de Magnesio
(Sulmetin), ampolla de 12 mEq diluida en 100 cc. de SG5%, a pasar en
20 minutos. Continuar con magnesio vo si el aclaramiento de Cr > 50 ml/min
y no est corregida an la causa: 0,2 mEq/kg/da.
5-Hemodilisis: Hipocalcemia e hiponatremia sintomticas. Hiperpotasemia
sintomtica que no conseguimos controlar. Fsforo > 10 mg/dl. c.rico
> 10 mg. Creatinina > 10 mg/dl. Sobrecarga de volumen sintomtica.
ACIDOSIS LCTICA
Descenso del pH sanguneo 7,35 por acmulo de cido lctico en sangre
( 4 mEq/l).
ETIOLOGA
Hipoperfusin e hipoxia tisular (shock y sepsis), crecimiento rpido de algunos
tumores con glicolisis anaerobia (linfomas y leucemia) o reduccin de la capacidad
heptica para eliminarlo del torrente sanguneo (metstasis hepticas).
Predisponentes: diabetes mellitus, enfermedad renal y/o heptica.
SNTOMAS
Hiperventilacin, hipotensin arterial, taquicardia, nuseas, confusin y shock.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma y bioqumica con lactato, iones, CK, transaminasas, LDH y otros
marcadores disponibles de sepsis.Coagulacin.Gasometra arterial basal.
Bsqueda de foco infeccioso: orina con iones y RX-T PA y Lat. Hemocultivo y
urocultivo si se sospecha sepsis.
TRATAMIENTO
1-Asegurar adecuada oxigenacin.
2-Mantener adecuada tensin arterial (> 90 mmHg sistlica y > 65 mmHg la
media): cristaloides y aminas vasoactivas una vez repuesto el volumen.
3-Bicarbonato sdico, slo si la acidosis se acompaa de alteracin
hemodinmica y mala respuesta a los vasopresores, pH < 7,20 o HCO3< 15 mEq/l.
4-Si requiere reposicin muy urgente: 100 cc de bicarbonato 1 M en 20-30
minutos iv, con control gasomtrico tras al menos 30 minutos desde el fin de
la perfusin.
5-Su clculo se realiza con la frmula:
Dficit de HCO3- = 0,6 kg [HCO3- deseado - HCO3- real])
6-La reposicin debe ser lenta, corrigiendo aproximadamente la mitad del
dficit en las primeras 12 h. Reevaluar volemia y pH frecuentemente.
7-Tratamiento causal.
HIPOGLUCEMIA
La define la Triada de Whipple: glucosa en sangre baja (< 55 mg/dl, vara en
funcin del tratado que miremos) + sintomatologa acompaante + resolucin
de los sntomas con aporte de glucosa.
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ETIOLOGA
En el paciente oncolgico la etiologa es multifactorial.
Malnutricin, produccin de insulina (insulinoma) o factores de crecimiento
insulin-like por el tumor (mesenquimales, hepatomas, neuroblastomas),
bloqueo de la insulina por protenas M (mieloma), exceso de consumo
por grandes tumores, y en estados finales, por fallo heptico o central con
alteracin de la glucgenolisis, de la gluconeognesis o de la produccin de
hormonas contrarreguladoras.
SNTOMAS
Palpitaciones, ansiedad, sudoracin, parestesias, alteracin cognitiva,
convulsiones, coma.
En pacientes con hipoglucemia recurrente, suelen tolerarse niveles inferiores
de glucemia en sangre.
DIAGNSTICO
Triada de Whipple.
Test del glucagn: 1 mg de glucagn iv o im + medicin de glucemia de forma
seriada. Mejora la hipoglucemia (> 30 mg/dl) en secretores de insulina o
productos insulin-like, y no mejora en casos de fallo heptico.
Hemograma, bioqumica y coagulacin (funcin heptica y renal).
ECG.
Descartar infeccin como posible detonante.
TRATAMIENTO
1-Fase aguda: Glucagon 1 mg iv o im. 1 o 2 ampollas de SG50% (Glucosmon)
seguido de SSF (provoca flebitis).
2-Si el paciente est consciente: hidratos de carbono vo, de absorcin rpida
(lquido azucarado) y lenta (galletas o tostas).
3-SG5% o 10% de mantenimiento con monitorizacin de glucemia horaria
(500 cc/4-6h).
4-Corticoides y hormona de crecimiento.
5-Diazsido. En hipoglucemia crnica en tumores sin posibilidad de tratamiento
(inhibe la secrecin de insulina). 3-8 mg/kg/da repartido en 3 dosis.
6-Retirar beta-bloqueantes si el paciente los toma (altera la respuesta
adrenrgia a la hipoglucemia).
7-Tratamiento del tumor con ciruga, radioterapia o quimioterapia.
HIPERAMMONEMIA
Amoniaco > 30 mcg/dl.
ETIOLOGA
Pacientes tratados con L-asparaginasa, fallo heptico severo (sndrome de
vena cava superior), tratamiento quimioterpico e hiperammonemia idioptica
(quimioterapia intensiva en leucemia y postrasplante de mdula sea).
Potenciadores: Uso de benzodiacepinas, hemorragia digestiva alta.
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SNTOMAS
Encefalopata heptica (agitacin, letargia, desorientacin, coma
enclavamiento por edema cerebral). Mal pronstico.
DIAGNSTICO
Hemograma y bioqumica: Amoniaco elevado en sangre.
Gasometra arterial: Alcalosis respitatoria.
Trastornos de la coagulacin.
Descartar proceso infeccioso concomitante o txicos asociados.
Ecografa de abdomen, si no se conoca patologa heptica previa.
Tomografa cerebral, para realizar diagnstico diferencial de otros procesos con
sintomatologa intracraneal.
TRATAMIENTO
Valorar la necesidad de intubacin orotraqueal (agitacin, muy bajo nivel de
conciencia, signos de hipertensin intracraneal).
Adecuada hidratacin, control de electrolitos y el metabolismo acido-base.
Hemodilisis o hemofiltracin.
Tratamiento de situaciones coadyuvantes:
L-asparraginasa: reducir la dosis.
Hemorragia digestiva: colocar sonda nasogstrica y enemas con lactulosa para
eliminar la mayor cantidad de sangre posible de la luz intestinal.
Estreimiento: laxantes vo y enemas de laxantes.
Uso de benzodiacepinas: administrar flumacenilo iv (Anexate), 1mg en bolo iv.
Paramomicina (Humatn): Antibitico aminoglucsido que acta de forma
tpica a nivel del colon previniendo la formacin de productos nitrogenados
al disminuir la flora. Dosis inicial: 2 a 4 g/da repartidos en 2 a 4 tomas (sol
125 mg/5 ml, medio frasco cada 6-12 horas).
Fenilbutirato de sodio (Ammonaps). Profrmaco que se une al amoniaco
permitiendo una va alternativa en la excrecin de nitrgeno. Valorar riesgobeneficio por posibles efectos secundarios e interacciones con frmacos
habituales.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA AGUDA
Supresin de la produccin adrenal de corticoides y mineralcorticoides.
ETIOLOGA
Destruccin de > 90% del tejido adrenal por metstasis (pulmn y mama) o
iatrognica (ciruga, antineoplsicos: mitotano y aminoglutetimida, acetato de
megestrol o supresin de corticoides tras terapia crnica).
Desencadenantes: Infeccin, estress, ciruga, hemorragia adrenal.
SNTOMAS
Inicio insidioso y sntomas comunes con la enfermedad de base (debilidad,
prdida de peso, anorexia, vmitos, hipotensin, hiperpigmentacin cutnea por
ACTH elevada cronicamente).
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Deshidratacin, hiponatremia, hiperpotasemia, hipercalcemia, hipoglucemia y

acidosis metablica.
DIAGNSTICO
Fase aguda: hemograma, bioqumica y gasometra arterial.
Pasada la fase aguda:
Cortisol plasmtico basal a las 8h o 9h de la maana, dos das diferentes
(< 3,5 mcg/dl).
Test de estimulacin con corticotropina, 250 mcg (ACTH), midiendo el
cortisol en sangre a los 30 y 60 minutos. No hay aumento de cortisol ni
aldosterona.
ECG.
Descartar proceso infeccioso: orina con iones, RxT-PA y Lat.
Tomografa abdominal para valorar las glndulas suprarrenales.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ADRENAL
Se debe inicial ante la sospecha clnica.
1-Rehidratacin: SSF iv para garantizar unos 3-4 l/24h.
2-Hidrocortisona (Actocortina)100-200 mg/8h iv o en perfusin 10 mg/h.
Otra opcin: Dexametasona (Fortecortin) 4 mg/12-24h iv.
3-Tratamiento de las alteraciones electrolticas sintomticas acompaantes si
no mejoran tras el tratamiento causal.
TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRNICA
1-Hidrocortisona (Hidraltesona) 20 mg repartido en 10 mg desayuno, 5 mg
comida y 5 mg cena, o bien 15 mg desayuno y 5 mg cena.
2-Suplemento de mineralocorticoide: Fludrocortisona (Astonin) 0,1 mg/24h.
3-En enfermedad grave o situaciones de estrs fsico valorar aumentar la dosis.
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Abreviaturas:
ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II.
Cr: creatinina.
Cai2+: calcio inico.
Cap2+: calcio plasmtico.
ECG: electrocardiograma.
HCO3-: bicarbonato.
h: horas.
IECA: inhibidor de la enzima convertasa de la angiotensina.
im: intramuscular.
iv: intravenoso.
K+: posatio.
Ko+: potasio en orina.
LDH: lactato deshidrogenasa.
Na+: sodio.
Nap+: sodio en plasma.
Nao+: sodio en orina.
NaCl: cloruro sdico.
Mg2+: magnesio.
Osmp: osmolaridad en plasma.
Osmo: osmolaridad en orina.
P: fosfato.
PTH: paratohormona.
PTHrP: pptido relacionado con la paratohormona.
RxT- AP y Lat: Radiografa de trax anteroposterior y lateral.
sc: subcutneo.
SDO: sndrome de desmielinizacin osmtica.
SG5%: suero glucosado al 5%.
SIADH: sndrome de secrecin inhadecuada de hormona antidiurtica.
SSF: suero salino fisiolgico.
VEC: volumen extracelular.
vo: va oral.
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CAPTULO 6
URGENCIAS UROLGICAS
G. Ibaez Gallego
F. Arranz Arija
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INTRODUCCIN
La utilizacin de nuevos tratamientos diagnsticos y las mejoras de las
pruebas diagnosticas han llevado a una mayor supervivencia de los pacientes
oncolgicos, incrementndose las incidencias clnicas en su evolucin,
generando un mayor consulta en Urgencias de estos pacientes. A esto
habremos de aadir las consultas en Urgencias derivadas de los efectos
secundarios inducidos por los nuevos frmacos quimioterpicos
En la atencin a los pacientes oncolgicos en Urgencias habr que tener en
cuenta la dependencia que en ocasiones tienen estos pacientes con respecto
a su onclogo y la situacin emocional que viven el paciente y sus familiares
Vamos a desarrollar las situaciones clnicas mas frecuentes en las urgencias
oncolgicas urolgicas
HEMATURIA
Presencia anormal de sangre en la orina durante la miccin. Es un motivo de
consulta urolgica muy frecuente en los Servicios de Urgencias
Cuando la hematuria es tan importante que se asocia a cogulos que dificulta la
miccin se asocia inestabilidad hemodinmica del paciente es una urgencia
Hay que diferenciarla de la uretrorragia, en la cual el sangrado es independiente
de la miccin y sugiere lesin por debajo del esfnter externo de la uretra
MANEJO EN URGENCIAS
ANAMNESIS
Antecedentes oncolgicos
Caractersticas de la hematuria. En los pacientes oncolgicos la hematuria
tiene la siguientes caractersticas:
Prostticos: En la hipertrofia prosttica es una hematuria terminal y se
acompaa de semiologia propia del sndrome prosttico. En el cncer de
prstata acompaa a un sndrome prosttico atpico
Renales y de urotelio superior: Hematuria total, insidiosa y espontnea de
carcter intermitente y abundante
Vesicales: Hematuria total, generalmente abundante
Tratamientos concomitantes (anticoagulantes, analgsicos, ciclofosfamida,
Ifosfamida, antibiticos)
En pacientes oncolgicos la hipercalciuria secundaria a Hipercalcemia,bien
humoral por metastasis oseas puede ser la causa de la hematuria
Toda hematuria asintomtico, intensa y con cogulos ser sugestiva de la
existencia de un proceso tumoral
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Sedimento
Analtica sangunea con coagulacin
Radiografa de abdomen
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DIAGNSTICO
La causa mas frecuente de consulta urgente propia del paciente oncolgico es
la cistitis hemorrgica tras quimio radioterapia
Otras causas son las infecciones del aparato urinario (inmunodepresin),
litiasis urinaria, neoplasias slidas renales, tumores de urotelio, secundaria a
alteraciones de la hemostasia trombopenia
Si la hematuria se acompaa de sintomatologa miccional, dolor abdominal en
hipogastrio y fiebre, nos sugiere infeccin del tracto urinario
TRATAMIENTO
Si la hematuria no provoca anemizacion retencin aguda de orina por
cogulos no precisa ingreso
En las hematurias leves recomendar ingesta abundante de lquidos
En las hematurias severas: Colocar sonda vesical de triple va con lavado
manual estril con jeringa de lavado para evacuar cogulos
UROPATIA OBSTRUCTIVA
TRACTO SUPERIOR
El 70% de las obstrucciones ureterales por causa neoplsica ocurren por
infiltracin compresin de los meatos ureterales (neoplasia vesical, prostatica
de crvix).
As como en la litiasis urinaria la obstruccin al flujo de la orina produce un
dolor clico caracterstico, en los pacientes oncolgicos el proceso se produce
lentamente, no apareciendo clnica en muchas ocasiones siendo el curso
evolutivo muy lento. Los hallazgos clnicos son aparicion de anuria con escasa
nula sintomatologa, dolor abdominal y disfuncin de la diuresis. A menudo
el primer signo que presenta estos pacientes es un marcado deterioro de su
funcin renal.
El mejor mtodo diagnostico es el TAC abdominal
El tratamiento pasa por la colocacin de un catter ureteral doble J y los
catteres de nefrostomia.
TRACTO INFERIOR
La R.A.O.es la imposibilidad de lograr la miccin de manera voluntaria y
fisiolgica cuando la vejiga se encuentra llena en su totalidad. Puede deberse
a factores mecnicos neurofisiolgicos, que a su vez puede ser secundarios a
un proceso tumoral, a los medios utilizados en su tratamiento a condiciones
preexistentes en el tracto urinario bajo
ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS
CLNICA Y EXPLORACIN FSICA
La clnica es dolor disconfort en hipogastrio con distensin a la palpacin
Exploraciones complementarias urgentes
Analtica:
Hematimetria, bioqumica con urea, creatinina e iones y sedimento urinario
Radiologa:
Radiografia simple de abdomen: Aumento de la densidad hipoogastrica debido
a la distensin vesical
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Ecografia abdominal:
Si hay insuficiencia renal nos ayuda a discernir si el origen es obstructivo
TRATAMIENTO
Sondaje vesical: El tratamiento de eleccin es la evacuacin del contenido
vesical mediante el sondaje vesical. Se realizara con asepsia, evitando el
vaciado rpido de al vejiga para evitar la hematuria exvacuo. Para ello se pinza
la sonda 10 minutos cada 250 ml de orina
Puncion suprapubica: Se realizara en caso de imposibilidad de realizar el
sondaje vesical o de estar contraindicado. Desaconsejada en los pacientes con
neoplasia vesical y/ con ciruga abdominal previa. Aporta algunas ventajas
como menor incidencia de infecciones urinarias, evitando traumatismos
uretrales
CISTITIS HEMORRGICA
Se trata de una inflamacin aguda insidiosa y difusa de la vejiga
Es la causa mas frecuente de hematuria microscpica en pacientes oncolgicos
CISTITIS POR QUIMIOTERAPIA
Aparece tras la toma de frmacos como ciclofosfamida o ifosfomida. Estos
frmacos se metabolizan en el higado originando un metabolito urinario la
acroleina que es toxico para la mucosa vesical produciendo hematuria en gran
porcentaje de pacientes en tratamiento con estos frmacos
MANEJO EN URGENCIAS
CLNICA
Se caracteriza por un sindrome miccional acompaado de micro
macrohematuria y puede provocar fibrosis vesical, reflujo e hidronefrosis
TRATAMIENTO
Ingreso de paciente
Liquidos i.v:
La mejor medida profilctica en forzar la diuresis mediante una adecuada
hiperhidratacion. Suero salino, unos 2000 ml al dia.
MESNA (2-mercapto-etano-sulfonato sodico).
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Se administara por via intravenosa (tambien se puede dar oral pero tiene mal
sabor de boca) Se perfundir antes del ciclo de quimioterapia y a las 4 y 8 horas
de iniciado el mismo. La dosis sera la dosis de la oxazafosforina multiplicado porf
0,2. En pacientes peditricos la dosis de ciclofosfamida es de 600-1000 mg/m2 un
40% de MESNA administrada 15-30 minutos antes de la dosis de ciclofosfomida
y repitiendo dos dosis mas a las 4 y 8 horas. En cuanto a la ifosfamida si
se emplea a dosis de 2000 mg/m2 la dosis de MESNA recomendada es de
3.600 mg/m2/dia en infusin i.v.continua 24 horas comenzando una hora antes
de la ifosfamida.
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TRATAMIENTO DE URGENCIAS:
En presencia de hematuria franca una dosis eficaz seria de 400 mg cada
3 horas. Se podra dar mas dosis pues no es toxico.
Espasmoliticos: Flavoxato en dosis de 200 mg cada 8 horas por va oral
Alcalinizacin de la orina, mediante la administracin de bicarbonato sdico:
Se usa sobre todo en la prevencin, mientras pasa el tratamiento, no estando
claro su uso con hematuria establecida. valorar segn cigras de CO3H
En caso de obstruccin por cogulos se coloca sonda vesical de tres vas con
lavados vesicales
Si la hemorragia fuera persistente esta indicada la citoscopia con
electrocoagulacin del punto sangrante la instilacin intravesical mediante
cateter de Foley y con anestesia
CISTITIS RADICA
Se trata de una complicacin observada en pacientes que reciben radioterapia
pelviana (en hombres ca. de prstata, recto, vejiga canal anal y en mujeres ca.
de cuello cuerpo uterino)
Hasta el 20% de los pacientes que reciben radioterapia pelviana presentan
complicaciones vesicales
Son factores de riesgo la quimioterapia concomitante, la diabetes, HTA,
diverticulosis, insuficiencia cardiaca y los antecedentes de ciruga pelviana
Los cambios tras la exposicin a la radioterapia ocurren en dos fases:
Fases aguda: en los 3-6 meses posteriores al tratamiento
Fase cronica: Tras los meses de al radioterapia
Los efectos de la radioterapia son iguales a otros rganos. Inicialmente 24 horas
despus de la radiacin existe un proceso inflamatorio marcado por el edema,
eritema y una vascularizacin submucosa importante. Las secuelas funcionales
son la polaquiuria, disuria, imperiosidad miccional y hematuria
Los pacientes con cistitis radica pueden presentar desde microhematuria
asintomtica hasta macrohematuria con coagulos y retencin urinaria,siendo
necesario descartar en estos pacientes infeccion y/ neoformaciones vesicales
TRATAMIENTO
Cuando la hematuria es atribuida a cistitis radica debe iniciarse tratamiento
progresivo. Si precisara estabilizaremos hemodinamicamente al paciente y le
administraramos antilgicos y en caso de hematuria macroscopica sonda
vesical despus de extraer los cogulos.
Opciones teraputicas:
Instilaciones endovesicales: DMSO fenol

Coagulacin endoscopica
Cmara hiperbrica
Embolizacin vesical
Ciruga: la cistectomia debe considerrse ante el fracaso de otras opciones
teraputicas
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CISTITIS HEMORRGICA VRICA

Las cistitis hemorrgicas por poliomavirus es una entidad a considerar en los
pacientes transplantados de mdula sea
A diferencia de la producida por la ciclofosfamida la hematuria asociada a
infeccin por poliomavirus tiene una aparicin ms tarda y una duracin ms
prolongada
El tratamiento de los pacientes inmunodeprimidos con cistitis hemorragica
por poliomavirus es fundamentalmente de sostn y dirigido al control de los
sntomas
FSTULAS VESICALES POR RADIOTERAPIA
La ms frecuente es la vesico-vaginal
Suelen ser consecuencia de una intervencin quirrgica pelviana agresiva,
radioterapia o progresin tumoral pelviana
Para el diagnstico adems del examen clnico, la citoscopia permite apreciar
la fstula, la UIV es necesaria para buscar otras lesiones fstulas asociadas y
es conveniente realizar un TAC abdomino plvico
El tratamiento es inicialmente colocar sonda uretral con el fin de impedir la fuga
de orina por la fstula. En ocasiones se recurre a la nefrostomia bilateral. Las
fistulas simples cicatrizan bajo tratamiento conservador. Las fstulas complejas
requerirn de intervencin quirrgica
CISTITIS QUMICA
El tratamiento intravesical de los tumores de vejiga con agentes quimioterpicos
biolgicos pueden causar cistitis qumica y respuesta inflamatoria con
marcados sntomas. Analgsicos urinarios y antiespasmdicos son tiles en
estos casos
SNDROME DE WNDERLICH
Es una hemorragia retroperitoneal espontnea, caracterizada por dolor lumbar
de inicio brusco, tumoracin lumbar palpable y signos de shock hipovolmico
(triada de Lenk).
Entidad poco frecuente y de etiologa mltiple: tumoral, vascular, infecciosa etc.
La causa mas frecuente en la mayora de las series es el angiomiolipoma renal
La mejor tcnica de imagen es el TAC. La arteriografa renal selectiva para
embolizacin del vaso sangrante es una tcnica muy til puesto que puede
confirmar el diagnostico, definir exactamente la zona hemorrgica y controlar
el sangrado
Las opciones teraputicas van desde la actitud conservadora, nefrectoma
parcial, nefrectoma radical.
PRIAPISMO
Ereccin continua, persistente y dolorosa del pene, no asociado a estimulo
sexual.
Dos tipos de priapismo:
Isqumico (veno oclusivo) que es la forma ms frecuente

Arterial (no isqumico)
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Las neoplasias en Espaa son responsables del 3-8% de los casos de

priapismo, siendo en el 80% de los casos el tumor genitourinario. Los tumores
ms comunes responsables son el cncer vesical, prosttico, colorectal y renal
En el paciente oncolgico el priapismo puede aparecer por infiltracin
metstasis de los cuerpos cavernosos, compresin del drenaje venoso por un
tumor pelviano por neoplasias hematolgicas
El priapismo secundario a neoplasias no suele responder al tratamiento
habitual
Si se trata de infiltracin de los cuerpos cavernosos por una neoplasia de
prstata, uretra, pene o vejiga suelen responder a radioterapia local
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
La inmensa mayora de las infecciones urinarias en el paciente ingresado
penetran a travs de la sonda urinaria
Los grmenes ms frecuentes en la va urinaria son las bacterias gram
negativas sobre todo E.coli
En pacientes oncolgicos debemos evitar la colocacin de sonda urinaria
a quienes no lo precise y retirarla en cuanto sea posible para evitar que se
produzcan infecciones
Es preciso identificar y corregir en la medida de lo posible los factores que
predisponen a la infeccion tales como la litiasis y obstruccin
No esta justificada la utilizacin profilctica de antibiticos mientras el paciente
este sondado. Basta con administrar un antisptico urinario
En general las infecciones no complicadas de las vas urinarias bajas responden
a ciclos cortos de tratamiento, mientras que la de las vas altas precisan una
terapia ms prolongada
La ubicacin anatmica de la infeccin urinaria repercute en gran medida en la
respuesta el fracaso de un determinado tratamiento
La infeccin inicial suele ser la cistitis bacteriana, y si afecta al parnquima
renal aparece la pielonefritis aguda
En el caso de la pielonefritis aguda no complicada el tratamiento debe de ser
intravenoso y combinando dos antibiticos
En caso de obstruccin de la va urinaria por una litiasis o masa retroperitoneal
el aumento de presin de la va urinaria favorece la aparicin del reflujo pielovenoso y bacteriemia. Es necesario desobstruir la va urinaria mediante la
realizacin de una nefrostoma perctanea colocacin de un catter ureteral
Si las bacterias progresan bien a los ductos prostticos o a los conductos
eyaculadores y deferentes producirn una prostatitis aguda o una epididimitos
Tras un sondaje traumtico puede producirse una periuretritis difusa que
evoluciona fcilmente a Gangrena de Fournier
En pacientes inmunodeprimidos que son portadores de sondas o catteres
tratados con antibiticos es frecuente la candiduria. Para el tratamiento suele
valer sustituir el catter y dar fluconazol oral. En caso de persistir utilizar
anfotericina B intravenosa
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Bibliografa
Grasa V., Lainez N., Villafranca E. Manejo urgente de las complicaciones

urolgicas en el paciente tumoral. Anales Sis San Navarra.
Ruben Paredes Cano, Octavio Villanueva Curiel. Urgencias urologicas

Actas Urol Esp v.29 n.10 Madrid nov.-dic. 2005 Priapismo R. Rodrguez
Villalba*, S. Garca**, A. Puigvert Martnez*,
J. Mara Pomerol I Montseny*, R. Munrriz**

Luis Jimnez murillo. Fracisco Javier montero Perez. Medicina de Urgencias
y Emergencias.capitulo 111
Villalba R., Garca S., Puigvert Martnez A., Mara Pomerol i
Montseny J., Munrriz R.. Priapismo. Actas Urol Esp [revista en la Internet].
2005 Dic
Rey Rey Jorge, Lpez Garca Sabela, Domnguez Freire Fernando, Alonso
Rodrigo Arturo, Rodrguez Iglesias Benito, Ojea Calvo Antonio. Sndrome de
Wnderlich: importancia del diagnstico por imagen. Actas Urol Esp
Harrisons 16 edicion. Principles of Internal Medicine
Rodrguez
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CAPTULO 7
NEUTROPENIA FEBRIL
G. Fernndez Fernndez
M. Juan Martnez
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DEFINICIN
Pacientes que cumplan los siguientes criterios:
Fiebre:
Temperatura igual o mayor de 38,3C en una sola toma o superior a 38C
durante ms de una hora.
Neutropenia:
Recuento de neutrfilos < 500/mm3 o < de 1000 si se prev que disminuya
por debajo de 500/mm3 en las siguientes 48 horas.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin bacteriana ocurre en el 85% de los casos 60% Gram positivos (S.Aureus.
S. Epidermidis, Enterococos) 30% Gram Negativos. < 5% Anaerobios
(Bacteroides fragilis. Colstridium spp).
Otros grmenes, como micobacterias,hongos y virus, son menos frecuentes.
MANEJO EN URGENCIAS
La neutropenia febril, es una urgencia mdica.
Los signos y sntomas de infeccin, pueden estar ausentes y slo en un
pequeo porcentaje de pacientes se identifica el foco infeccioso.
Es importante hacer una anamnesis por aparatos y exploracin fsica completa,
teniendo en cuenta las caractersticas del paciente, tipo de tumor, tipo de
quimioterapia, fecha del ltimo ciclo, etc.
Pedir pruebas complementarias que incluyan hemograma, bioqumica,
gasometra arterial. Dos hemocultivos y en caso de portar un catter central
extraer sangre para cultivo. Pedir tambin un sistemtico de orina,un urocultivo,
Rx de trax, recogida de esputos. heces, etc. Recordar que hasta no haber
empezado con el tratamiento antibitico no se deben colocar sondas.
Los pacientes con fiebre y neutropenia deben permanecer en observacin de
urgencias, con tratamiento de soporte bsico, va venosa y oxgeno si precisara.
Inicialmente es recomendable el aislamiento respiratorio y extremar las medidas
de higiene,como lavado de manos antes de cada maniobra exploratoria.
Debe iniciarse lo mas precoz posible el tratamiento antimicrobiano.
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO
Criterios de bajo riesgo:
Neutrofilos > 100/mm3.
Rx trax normal.
Funcin renal y heptica normales.
Duracin de la neutropenia < 7 de das.
Neoplasia en remisin.
Ausencia de signos de sepsis.
Ausencia de cambios neurolgicos o mentales.
Sin coomorbilidades asociadas.
Sin otras causas aparentes de inmunosupresin, como el uso de corticoides.
Paciente ambulatorio en el momento de iniciarse la fiebre.
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Criterios de alto riesgo:

Neutropenia < 100/mm3
Duracin de la neutropenia > de 7 das
Paciente ingresado en el momento de iniciarse el cuadro de fiebre y neutropenia.
Neoplasia en progresin
Patologa concomitante
ECOG > 2
Edad > de 65 aos
Infeccin del catter
MASCC Score:
Severidad de la enfermedad
Asintomtico o sntomas leves
Sntomas moderados
Ausencia de hipotensin (PA sistlica > 90 mmHg)
Ausencia de Enfermedad Pulmonar Obstructiva crnica
Tumor slido o neoplasia hematolgica sin infeccin fngica previa
Ausencia de deshidratacin que requiera fluidoterapia intravenosa
Paciente ambulatorio
Edad < 60 aos
5 puntos
3 puntos
5 puntos
4 puntos
4 puntos
3 puntos
3 puntos
2 puntos
Score < de 21, bajo riesgo de complicacin (< 5%) y mortalidad (< 1%).
En el ltimo congreso de la SEOM (2013), se present el estudio FINITE,
concluyendo que la escala FINITE-RISK mejorar la clasificacin del paciente
con tumor slido en combinacin con el triaje en el servicio de urgencias,
considerando el CISNE ms fiable que MASCC/Talcott
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO
Tratamiento ambulatorio:
Pacientes de bajo riesgo, asegurar el cumplimiento del tratamiento por parte del
paciente y un entorno favorable, con acceso telefnico.
Amoxicilina Clavulnico 875 mg/125/8 horas ms ciprofloxacino
750 mg/12 horas. Si es alrgico a penicilina utilizar clindamicina
300 mgs/6 horas ms ciprofloxacino.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Pacientes sin criterios de sepsis:
Piperacilina-Tazobactam 4 grs/6 horas.
Cefepime 2 grs/8horas.
Meropenem 1 gr/8horas.
Alergia a Betalactmicos.
Aztreonam 2 grs/8 Horas + Vancomicina 1 gr/12 horas.
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Pacientes con criterios de sepsis:

Piperacilina-Tazobactam 4 grs/6 horas + Amikacina 15 mg/kg/24 horas.
Alergicos a Betalactmicos:
Aztreonam 2 grs/8 horas+Vancomicina 1gr/12 horas + Amikacina
15 mgs/kg/24horas.
En los pacientes que no responden al tratamiento antibitico, hay que pensar
en una infeccin por hongos, los ms frecuentes son candidas y aspergilus,
recomendndose el tratamiento con anfotericina B a partir del 7 da.
Tratamiento con factores estimulantes de colonias, ha demostrado una
disminucin del tiempo de ingreso con un menor nmero de complicaciones.
FIEBRE > 38,5 +

NEUTROPENIA
Historia clnica
Pruebas diagnsticas
Hemocultivos, Urocultivos
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
OBSERVACIN EN
URGENCIAS 48 horas.
INGRESO HOSPITALARIO
EVOLUCIN FAVORABLE
NO
SI
ALTA A DOMICILIO
Tratamiento antibitico v.o.
Control en 48 horas
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Bibliografa
Csar A. Rodrguez Snchez. Juan J. Cruz Hernndez. Mara Isabel Ruiz Martn.
Manual de urgencias en Oncologa.
X.A.Garca de Albeniz y O. Mir.

Atencin urgente.
Fiebre durante el tratamiento con quimioterapia.
Alberto Carmona Bayonas. Maite Antonio. Carme Font. Paula J. Fonseca.

Estudio FINITE.
XIV Congreso Nacional de Oncologa Mdica.
Gua para la profilaxis y tratamiento de las infecciones y poltica antibitica.

Comisin de enfermedades infecciosas. Clnica Universitaria de Navarra.
Patricia Novas Vidal.

Neutropenia Febril.
Arrate Olazaola y colaboradores. S.Oncologa Mdica I. Oncolgico.

Manual para el tratamiento de las urgencias oncolgicas.
Manual de Urgencias. Hospital universitario Virgen del Roco.

Protocolos Clnicos del Servicio de Medicina Interna del
Complejo
Hospitalario de Albacete.
Roco Garca Carbonero y colaboradores. SEOM.

Tratamiento de la neutropenia febril.
Rafael Lpez Castro, Laura Mezquita Prez, Servicio de Oncologa.

Mdica. Hospital Universitario de Salamanca.
Estudio sobre neutropenia febril (NF) en el da a da:
Experiencia del Servicio de Oncologa de Salamanca.
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CAPTULO 8
DOLOR Y SEDACIN TERMINAL
A. Fernndez Testa
Y. Lpez Mateos
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TRATAMIENTO DEL DOLOR

El dolor est presente en ms del 50% de los enfermos con cncer y hasta en
un 80% en la fase avanzada. De estos, un 30% presentan dolor severo, un 60%
sufre ms de un tipo de dolor y un 30% sufren 3 o ms tipos de dolor diferentes.
Con las armas terapeticas actuales en ms del 80% de los casos se puede
controlar el dolor con medidas farmacolgicas siendo necesarias tcnicas
invasivas en menos del 10% de los pacientes.
Tipos de dolor:
Segn la evolucin en el tiempo
Dolor agudo: limitado en el tiempo (inicio < 3 meses), gran componente

psicopatolgico y cortejo vegetativo.
Dolor
crnico: Pierde la respuesta vegetativa. En su percepcin influyen

componentes psicopatolgicos y ambientales. Es el ms frecuente en el
paciente oncolgico.
Dolor
irruptivo: exacerbacin transitoria del dolor, sobre la base de una

correcta analgesia de base. Inicio rpido y duracin variable. Debemos
diferenciar:
o dolor incidental: hay una causa predecible y prevenible (ejemplo:

durante la cura de una lcera)
o dolor irruptivo por final de dosis: ocurre sistemticamente al final del
intervalo del esquema teraputico.
Segn el mecanismo neurofisiolgico:
Dolor nociceptivo:
o somtico: por afectacin de rganos densos como huesos, msculos y
tejido celular subcutneo. Es localizado, continuo, sordo y aumenta con
la presin.
o visceral: provocado por infiltracin, traccin, isquemia o espasmo de
vsceras. Puede ser continuo o clico, de localizacin imprecisa, profundo
y opresivo. Ocasionalmente es dolor referido (por ejemplo en espalda por
afectacin de pncreas o retroperitoneo).
Dolor neuroptico: puede expresarse como parestesias, disestesias, dolor
lancinante. Provocado por la afectacin del sistema nervioso perifrico o
central.
Dolor psicgeno y psicosocial (dolor total): en el contexto del paciente
terminal la influencia de factores como el miedo a la muerte, ansiedad,
aislamiento, conflictos familiares, problemas laborales o econmicos,
etc, conforman un complejo sndrome de difcil manejo que requiere
una atencin integral (farmacolgica, medidas de apoyo psicolgicas/
espirituales)
PRINCIPIOS METODOLGICOS DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR
Evaluacin del dolor: tipo de dolor; localizacin; etiologa; intensidad (uso
de escalas: dolor leve/moderado/intenso); patrn temporal; maniobras que
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empeoran el dolor; nmero e intensidad de crisis irruptivas; repercusin en

su vida habitual (descanso nocturno, funcionalidad); analgesia previa y
su respuesta tanto del dolor basal como de las crisis; estado cognitivo y
alteraciones psicopatolgicas.
Iniciar tratamiento analgsico segn la escalera analgsica de la OMS.
Publicada en 1996 supuso un gran avance en la difusin de las estrategias
de control del dolor.
LEVE
1
MODERADO
3
LEVE
INSOPORTABLE
INTENSO
7
BASTANTE
8
MUCHO
10
INSOP
* coadyuvantes
Medidas fsicas y
ambientales
Soporte emocional
Apoyo psicolgico
Propone una estrategia racional de incremento de potencia analgsica

(analgsicos puros y adyuvantes). Hizo un nfasis especial en la valoracin
individualizada con analgesia regular asociada a un diseo adecuado de dosis
de rescate, idoneidad de la va oral o transdrmica, en la titulacin progresiva,
en el uso de coadyuvantes y la revisin peridica de la analgesia. Hay que
tener en cuenta que es la intensidad del dolor lo que condiciona el escaln de
inicio (en el caso de dolor severo debemos comenzar comenzar con segundoopioides menores-o incluso tercer escaln)
Escala analgsica de la OMS modificada
Cuarto escaln-dolor insoportable
Tcnicas neuromodulacin Mtodos ablativos
3 escaln-dolor intenso
Opioide mayor + no opioide*
2 escaln-dolor moderado
Opiode menor + no opiode*
1er escaln-dolor leve
Analgsicos No opiodes*
Prevenir efectos secundarios (laxantes si se usan opioides) y promover

el cumplimiento teraputico (valorar la preferencia del paciente segn
formulacin y posologa; establecer normas claras y por escrito; mostrar
accesibilidad y disponibilidad)
Revisar regularmente, monitorizar y reajustar la pauta segn sea necesario.
Analgsicos no opiodes (Tabla 1)
Grupo de frmacos con actividad analgsica, antiinflamatoria no esteroidea
(AINE) y antipirtica. Incluyen el cido acetilsaliclico y derivados, paracetamol,
metamizol y resto de AINE. La eleccin debe basarse en su posologa,
comorbilidades del paciente y coste. Tienen techo terapetico (dosis mxima).
Estn indicados en:
Dolor nociceptivo leve-moderado sobre todo con componente inflamatorio
de tejidos blandos o muscular.
Dolor seo.
Asociados a opiodes por su efecto sinrgico. Permite usar dosis ms bajas
de opiodes (disminuimos efectos secundarios).
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Tabla 1. Analgsicos perifricos no opiodes (1er escaln)

c. Acetilsaliclico
Paracetamol
Metamizol
Ibuprofeno
Naproxeno
Ketorolaco
Indometacina
Diclofenaco
Vida media
Dosis inicio
D.mxima
3-6h
3-6h
6h
3-4h
4-6h
4-6h
6h
2h
500 mg/8h
500 - 650 mg/8h
500 mg/6-8h
400 mg/6-8h
250 mg/8h
10 mg/6h
25 mg/8h
50 mg/8h
1000 mg/8h
1000 mg/8h
2000 mg/6h
800 mg/6h
500 mg/6h
10 mg/4h
50 mg/6h
50 mg/6h
Analgsicos coadyuvantes/adyuvantes
Se usan siempre asociados a los frmacos analgsicos de la escalera de la
OMS para potenciar su efecto y disminuir la necesidad de aumento de dosis.
Algunos tienen actividad analgsica propia (coanalgsicos), y otros contribuyen
a disminuir el dolor por otros mecanismos (coadyuvante)
Los coadyuvantes coanalgsicos ms usados son:
Antidepresivos: tiles en dolor por desaferenciacin, de distribucin
metamrica. En Espaa slo con indicacin en el dolor neuroptico la
amitriptilina y la duloxetina (Cymbalta). Esta ltima tiene un inicio ms
rpido y menos efectos secundarios. La dosis coadyuvante de inicio es de
30 mg/d, inferior a su uso como antidepresivo.
Anticonvulsivantes: con actividad coanalgsica e indicacin en el dolor
neuroptico en Espaa tenemos la gabapentina y la pregabalina (Lyrica).
La dosis de incio de esta ltima es de 75 mg/12h, aumentando hasta
150 mg/12h si precisa.
Otros coadyuvantes de uso frecuente los reflejamos en la tabla siguiente.
FAMILIA
Corticoides
Benzodiacepina
Psicoestimulante
Bifosfonatos
EJEMPLOS
Dexametasona
Metilprednisolon
Alprazolam
Lormetacepam
Metilfenidato
Anfetaminas
Ac. Zoledrnico
Pamidronato
Miorrelajantes
Baclofeno
Ciclobenzapirin
Neurolpticos
Haloperidol
Clorpromacina
Antihistamnicos
Ciproheptadina
Clorfeniramina
Proteinas amilinas Calcitonina
INDICACIONES
Cefalea por hipertensin craneal
Dolor neuroptco (compresin, infiltracin)
Insomnio
Espasmo muscular
Ansioltico
Sedacin por opiodes
Anorexia
Dolor seo (mts oseas)
Dolor neuroptico lancinante
Neuralgia del V y glosofarngeo
Espasticidad y crisis de hipo
Sedacin en agitacin/delirium
Dolor por tenesmo rectal
Antiemesis e hipo
Ansioltico sedante
Antiespasmdico
Antipruriginoso/Antiemtico
Dolor por mts oseas
Dolor miembro fantasma
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Analgsicos opioides (Tablas 2, 3,4)

Existen diversas maneras de clasificar los opiodes:
a) Por su estructura. Derivados de fenantrenos (morfina, oxicodona,
hidromorfona, buprenorfina); de fenilpiperidinas (fentanilo, meperidina); de
difenilpropilaminas (metadona); otros (tapentadol).
b) Por su afinidad por los receptores opiodes.
c) Por su origen: naturales (morfina, codena), semisintticos (oxicodona,
hidromorfona, bupremorfina) y sintticos (meperidina, metadona, fentanilo,
tapentadol).
d) Por su potencia: opioides menores o dbiles (codena, dihidrocodena,
tramadol) y opiodes mayores o potentes (morfina, oxicodona, hidromorfona,
metadona, fentanilo, buprenorfina y tapentadol). Los opiodes mayores no
tienen techo terapetico.
Tabla 2. Analgsicos opiodes dbiles (2 escaln)
Vida media
Dosis inicial
codena
3-6 h
30 mg/4-6 h
Dosis mxima
60 mg/4 h
tramadol
6h
50 mg/6-8 h
100 mg/6 h
Los efectos secundarios ms frecuentes son estreimiento, naseas y

somnolencia. Tienen techo teraputico. No deben asociarse con opiodes
mayores.
Tabla 3. Principales Analgsicos opiodes potentes
(3 escaln). Formulaciones liberacin prolongada
Nombres comerciales
Dosis inicial
Morfina
MST
30 mg/12 h oral
Oxycodona
Oxycontin
10 mg/12 h oral
Oxycodona/naloxona
Targin
10/5 mg/12 h oral
Hidromorfona
Jurnista
4 mg/24 h oral
Fentanilo transdrmico
Durogesic, Fendivia, Matrifen
25 mcg/h/72 h
Buprenorfina transderm
Transtec
35 mcg/h/72 h
Tapentadol*
Palexia
50 mg/12 oral
Metadona
Metasedin
Meperidina**
Dolantina
30 mg/24h oral
1-1,5 mg/kg/3-4 h
IV/IM/SC
* Accin dual: agonista sobre receptor opiode e inhibe la recaptacin de

noradrenalina (interesante en dolor con componente neuroptico)
** No recomendado su uso prolongado (su metabolito es txico para el SNC)
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Tabla 4. Opiodes potentes. Formulaciones liberacin rpida

(titulacin y rescates)
Morfina
Oxycodona
Fentanilo nasal
Fentanilo bucal
Nombres comerciales
Sevredol
Oramorph sol
Oxynorm
Pecfent
Effentora cp bucal
Actiq cp chup
Abstral cp sunling
Dosis cada 4 horas/inicio accin

10-20 mg oral
2 mg/ml
10 mg oral
100 mcg pulv nasal
100 mcg
200 mcg
100 mcg
La va de eleccin de la morfina es la oral. En caso de prdida de la anterior

puede usarse la va subcutnea (equivalencia 2:1) o la va intravenosa en
perfusin continua (menos recomendable bolus. Equivalencia 3:1). Hemos de
recordar siempre pautar opiodes de rescate para dolor incidental y anticipar y
prevenir los efectos secundarios.
Mal control del dolor. Rotacin de opiode
En caso de efectos secundarios intolerables o falta de control de la analgesia a
pesar de dosis adecuadas y adyuvantes necesarios debe considerarse la rotacin
de opiodes.
Criterios de fallo opiode (modificado de Porta et al.)
Somnolencia y/o enlentecimiento psicomotor, sin deterioro cognitivo
Sntomas/signos de neurotoxicidad (mioclonas, delirium, hiperalgesia)
Toxicidad gastrointestinal: naseas y/o vmitos, leo paraltico
Toxicidad dermatolgica: sudoracin, lesiones cutneas intolerables
Insuficiencia respiratoria. Edema pulmonar
Fallo opiode primario*
* Definido como falta de analgesia (reduccin > 50% EVA) a pesar de haber
aumentado un 100% la dosis en un periodo de 5 das.
La rotacin no es un mero clculo matemtico, debemos tener en cuenta muchos
factores (motivo del cambio: preferencia, refractariedad, efectos secundarios) y sobre
todo monitorizar de forma estrecha al paciente. Utilizaremos tablas de equianalgesia
(muchas publicadas y con gran variabilidad) y sobre todo las ratio de conversin.
Opiode
Oxicodona (mg)
Hidromorfona (mg)
Tapentadol (mg)
Va administracin
subcutnea
endovenosa
oral
oral
oral
Metadona (mg)
oral
Fentanilo (g/h)
Buprenorfina (g/h)
parche transdrmico
parche transdrmico
Morfina (mg)
Ratio conversin morfina vo: opiode

2:1 (dividir entre 2)
5:1 (entre 5)
1:2,5 (multiplicar x2,5)
< 90 mg 4:1
90-300 mg 8:1
> 300 mg 12:1
1 mg morfina=10 g fent (x10)
1 mg mor=13,3 g bup (x13,3)
La rotacin de opiodes se recomienda en rgimen de hospitalizacin en

pacientes inestables y siempre en el caso de rotacin a metadona (riesgo de
depresin respiratoria).
En cualquier situacin valorar terapia adyuvante.
Siempre: reevaluar, prevenir y tratar efectos secundarios
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SEDACIN TERMINAL
INTRODUCCION Y CONCEPTO
En el contexto de los cuidados paliativos se entiende por sedacin, la
administracin de frmacos adecuados para disminuir el nivel de conciencia
con el objetivo de disminuir o anular la percepcin por parte del paciente de
sntomas que, por su elevada intensidad o escasa respuesta a los tratamientos
habituales, causan un sufrimiento innecesario (sntomas refractarios). Puede
ser continua o intermitente.
Cuando el paciente se encuentra en sus ltimos das u horas de vida, hablamos de
sedacin terminal o sedacin en la agona. En esta situacin la sedacin es continua.
Los sntomas que con ms frecuencia se convierten en refractarios, y justifican
la sedacin paliativa son:
Delirio
Agitacin
Disnea
Dolor
Ansiedad
Sangrados agudos
Siempre deben quedar reflejados en la historia clnica del paciente los siguientes
datos:
Justificacin de la consideracin del sntoma como refractario.
No se recomienda hacer firmar al paciente o a sus familiares un documento
de consentimiento informado, siendo suficiente que quede registrado en la
historia clnica el proceso de toma de decisiones.
Registrar el proceso de ajuste de la sedacin, valorando los parmetros de
respuesta usando escalas. Se recomienda la escala de Ramsay (Tabla 1).
Nivel I
Agitado, angustiado
Nivel II
Tranquilo, orientado y colaborador
Nivel III
Respuesta a estmulos verbales
Nivel IV
Respuesta rpida a estmulos dolorosos
Nivel V
Respuesta lenta a estmulos dolorosos
Nivel VI
No respuesta
Tabla 1: Escala de Ramsay

PROCEDIMIENTO
Es recomendable que la sedacin se lleve a cabo en el lugar en el que est
siendo atendido el paciente ya sea en el hospital o en su domicilio.
Valorar la necesidad de continuar con otras medidas o tratamientos
instaurados previamente.
La eleccin de los frmacos y la va de administracin depender de la situacin
individual de cada paciente y de la causa por la que se indica la sedacin.
Los frmacos deben mantenerse en infusin continua, intravenosa o subcutnea.
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ELECCIN DEL FRMACO

La pauta para sedacin terminal debe estar compuesta, bsicamente por la
asociacin de mrficos con otros frmacos. Los opioides no estn indicados
aisladamente para la sedacin paliativa, pero se asociaran a otros frmacos
cuando el paciente ya los estuviese recibiendo o si los sntomas refractarios
son dolor o disnea.
Los frmacos de eleccin son:
o Benzodiacepinas: midazolam (Dormicum), diazepam (Valium).
o Neurolpticos sedantes: clorpromazina (Largactil) o levomepromazina
(Sinogan). Con el haloperidol (Haloperidol) no se suele conseguir
el grado de sedacin necesario en la sedacin terminal, pero si se usa
como coadyuvante para el tratamiento de nauseas y vmitos.
o Anticonvulsivantes: fenobarbital (Luminal).
o Anestsicos: propofol (Propofol). Estos ltimos se usan en medio
hospitalario.
La dosis de induccin as como la titulacin posterior depender de varios
factores. Aunque existen mltiples estudios con diferentes recomendaciones,
se debe recurrir siempre al uso de escalas, escala de Ramsay (Tabla 1)
incrementando las dosis en funcin de las necesidades del paciente,
teniendo en cuenta que no existen dosis mximas.
La dilucin de los frmacos se realizar generalmente en suero fisiolgico.
No es recomendable mezclar ms de tres frmacos compatibles en el
mismo dispositivo.
La eleccin del frmaco se realizar en funcin del sntoma refractario (tabla).
Indicacin sedacin: Sntoma refractario
Delirio
Agitacin
CLORURO MRFICO
+
1 eleccin
NEUROLEPTICO
Disnea
Dolor
Hemorragia
Ansiedad
1 eleccin
MIDAZOLAM
2 eleccin
MIDAZOLAM
2 eleccin
NEUROLEPTICO
Si no hay respuesta
3 eleccin
PROPOFOL
FENOBARBITAL
Tabla 2: eleccin del frmaco
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DOSIS
MIDAZOLAM:
o Presentacin: ampollas de 15 mg/3 ml (5 mg/ml) y de 50 mg/10 ml
(5 mg/ml).
o Dosis de ataque: 2,5-3 mg (diluir una ampolla de 3 ml en 7 ml de
suero fisiolgico (1,5 mg/ml), administrando 2 ml de la dilucin (3 mg)
y continuar si precisa hasta la sedacin. Por va subcutnea administrar
5-7,5 mg.
o Dosis de mantenimiento: 0,4-0,8 mg/h hasta 1 mg/h ajustando segn
sedacin.
o Dosis de rescate: 3-5 mg por va subcutnea o intravenosa.
LEVOMEPROMAZINA:
o Presentacin: Ampollas de 25 mg/1 ml.
o Dosis de induccin y de rescate: 25 mg SC o diluir 25 mg (1 ampolla) en
9 cc de SF (concentracin 2,5 mg/ml), administrado bolos de 5 cc de la
dilucin hasta que el paciente est sedado.
o Dosis de mantenimiento: 75-100 mg cada 24 horas.
CLORPROMAZINA:
o Dosis de induccin y de rescate: 12,5-25 mg IV.
o Dosis de mantenimiento: 12,5-50 mg cada 6 u 8 horas (1-2 ampollas en
100 cc de suero fisiolgico a pasar en 30 minutos).
FENOBARBITAL:
o Dosis de ataque: 2 mg/kg en bolo lento.
o Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg/hora.
o La solucin inyectable de fenobarbital es muy alcalina pudiendo llegar a
producir necrosis local, administrar diluida (10 cc de suero fisiolgico).
PROPOFOL:
o Presentacin: Propofol al 1% (viales de 10 mg/ml), ampollas de 20 ml,
de 50 ml y de 100 ml. Propofol al 2% (viales de 20 mg/ml), ampollas
de 50 y 100 ml.
o Dosis de ataque: 1-1,5 mg/kg en 1 a 3 minutos.
o Dosis de rescate: 50% de la dosis de ataque.
o Dosis de mantenimiento: perfusin a 2 mg/kg/h.
o No se puede mezclar con otros frmacos. Solo puede administrarse por
va intravenosa.
90
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FRMACOS COADYUVANTES
HALOPERIDOL:
o En caso de nauseas o vmitos y en perfusin combinada con otros
frmacos como ayuda a la sedacin.
o Dosis de ataque: 2-10 mg IV en 5 minutos.
o Dosis de mantenimiento: 5-15 mg/24 h.
HIOSCINA:
o Para prevenir y/o tratar las secreciones bronquiales y como ayudante en
la sedacin.
o Dos presentaciones:
o
N-butilbromuro de hioscina:
o
Presentacin: Ampollas de 20 mg/1 ml.
Dosis: 20-40 mg cada 8h (IV o SC).
Hidrobromuro de hioscina:
o
Presentacin: Ampollas de 0,5 mg/1 ml.
Dosis: 0,5-1 mg cada 4 h (IV o SC).
ASOCIACIN DE FRMACOS
La morfina, el midazolam, el haloperidol y la levomepromazina son
compatibles en una misma solucin.
Un ejemplo de asociacin de frmacos podra ser.
MORFINA 30-40 mg + MIDAZOLAN 30-45 mg + HALOPERIDOL 15 mg en 500 cc
de SSF a pasar a 21 ml/h
DOLOR
evaluar: tipo, intensidad
LEVE
dolor controlado
seguimiento
INTENSO
MODERADO
Fcos 1er escaln

PARACETAMOL
METAMIZOL
AINE
Opiodes menores
fcos 1er escaln
CODENA
TRAMADOL
Opiodes mayores
fcos 1er escaln
IRRUPTIVO
MORFINA rpida
FENTANILO transmucosa
OXICODONA rpida
TITULACIN MORFINA
Dolor NO controlado
0
aadir 2 escaln
dolor controlado
seguimiento
dolor NO controlado
pasar a opiodes
mayores
morfina rpida 5-10 mg/4h

aumento 25-50%/da
dolor controlado
morfina retard: dosis
total diaria entre 2
dolor No controldao o
efectos secundarios
revisor valorar
tcnicas especificas
rolacin opioide
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Bibliografa
TRATAMIENTO DEL DOLOR:
Porta Sales J, Gmez Batiste X, Tuca Rodrguez A. Control de sntomas en

pacientes con cncer avanzado y terminal. 3 edicin. ICO. 2013.
Rodrguez Snchez C.A, Cruz Hernndez J.J, Ruiz Martn M.I. Manual de
Urgencias en Oncologa. Edicin 2011.
Gonzlez
Barboteo J., Porta Sales J., Trelis Navarro J., Gmez Batiste X.
Manual de rotacin de opiodes en el paciente oncolgico. 1 edicin. ICO.
2013.
SEDACIN PALIATIVA:
Arrieta Ayestaran M, Balagu Gea L, Bauelos Gordn A, Clav Arruabarrena

E, Egao Otao L, Etxeberria Agirre A, et al. Gua de prctica clnica sobre
cuidados paliativos. Servicio central de publicaciones del Gobierno Vasco.
2008.
Boceta Osuna J, Aguayo Canela M, Alegre Herrera A, De la Cruz Merino L,

Fernndez Gonzlez F, Henao Carrasco F, et al. Protocolo de sedacin
paliativa. Hospital Virgen Macarena. 2011.
Consejo
General de Colegios Oficiales de Mdicos. Gua de sedacin

paliativa. 2012
Leite Nogueira F, Kimiko Sakata R. Sedacin paliativa del paciente terminal.

Rev Bras Anestesiol. 62;4:1-7.2012.
Monzn
Marn JL, Saralegui Reta I, Abizanda Campos R, Cabr Pericas

L, Iribarren Diarasarri S, Martn Delgado MC, et al. Recomendaciones
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2008;32(3):121-33.
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Santamaria Semis J, Garca Snchez E, Rossello Forteza C, Moreno Hoyos
C, Estarellas Negre M, Serrano Jurado C, et al. Gua de sedacin paliativa.
Programa de cuidados paliativos de las Islas Baleares. 2013.
92
11/6/2014 4:21:10 PM
CAPTULO 9
COMPLICACIONES AGUDAS
DEL TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO
C. Rodrguez Garca
B. Esteban Herrera
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INTRODUCCIN
El tratamiento quimioterpico conlleva una serie de efectos secundarios ms o
menos graves. En la gran mayora de los casos se trata de efectos citotxicos,
es decir, toxicidad del frmaco sobre las clulas sanas, y especialmente
sobre aquellas que se multiplican a gran velocidad (tubo digestivo, mdula
sea, sistema reproductor), siendo por tanto la toxicidad intestinal y la
mielosupresin las complicaciones que con mayor frecuencia se observan en
pacientes con este tipo de tratamiento.
CLASIFICACIN DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS
TOXICIDAD
Gastrointestinal
Piel y faneras
Urolgico
Neurolgico
Cardiovascular
Pulmonar
Aparato reproductor
rganos de los
sentidos
Hematolgico
Otros
SINTOMATOLOGA
Nuseas y vmitos
Diarrea, estreimiento
Mucositis
Dermatitis
Eritrodisestesia palmoplantar
Fotosensibilizacin
Alteraciones del cabello
Toxicidad renal
Toxicidad vesical
Esofagitis
Perforacin intestinal
Hipertransaminasemia
Erupciones acneiformes
Xerosis
Telangiectasias
Hiperpigmentacin
S. hemoltico urmico
Proteinuria
Mielopata
Encefalopata
Neuropata perifrica
Toxicidad cerebelosa
Leucoencefalopata posterior
Parlisis de pares craneales
reversible
Hipertensin
Pericarditis
Miocardiopatas
Procesos isqumicos
Arritmias
ETEV
Neumonitis inflamatoria intersticial
Fibrosis pulmonar
Edema pulmonar no cardiognico
Disfuncin gonadal
Disfuncin sexual
Alteracin del gusto y olfato Conjuntivitis
Alteracin auditiva
Prdida de visin
Anemia
Neutropenia
Trombopenia
Fiebre
Reacciones alrgicas
Trastornos cognitivos
Trastornos del sueo
Alteraciones electrolticas y del metabolismo
COMPLICACIONES FRECUENTES
De todas las posibles complicaciones reseadas, mencionar aquellas que
aunque puedan parecer ms banales, son altamente frecuentes y tienen la
capacidad de generar un efecto negativo importante en la nutricin y/o estado
general del paciente:
MUCOSITIS
Se entiende por mucositis la alteracin de las mucosas corporales,
principalmente del tracto gastrointestinal (mucosa yugal, labial, lingual, paladar
95
11/6/2014 4:21:10 PM
blando, orofarnge y esfago), y en ocasiones genital, como consecuencia del

tratamiento quimio y radioterpico. Es un efecto secundario muy frecuente
(35-45%) que suele aparecer durante la primera semana de tratamiento con
frmacos como metotrexate, 5-fluorouracilo, capecitabina, arabinsido de
citosina, doxorrubicina, actinomicina D, bleomicina, mitoxantrone, vincristina,
vinblastina, etopsido, interleukina.
Inicialmente se manifiesta con eritema y dolor leve a moderado, pudiendo
evolucionar a lceras difusas con intenso dolor.
CRITERIOS DE TOXICIDAD DE NCI (National Cncer Institute)
Grado 0
No mucositis.
Grado 1
Irritacin o eritema indoloro.
Grado 2
Eritema, edema, lceras dolorosas que permiten ingesta oral.
Grado 3
No es posible la ingesta oral.
Grado 4
Requiere soporte enteral o parenteral.
TRATAMIENTO
Ingreso hospitalario en caso de intolerancia oral o si se asocia con neutropenia
grave.
En caso de alta a domicilio:
o
o
o
o
o
o
o
Toma de alimentos blandos o triturados y preferiblemente a

temperatura ambiente. Ingesta hdrica abundante.
Higiene bucal meticulosa cada cuatro horas y a la hora de acostarse.
Utilizar cepillo dental con cerdas suaves evitando colutorios que
contengan alcohol.
Enjague con soluciones antispticas (povidona yodada, bencidamina
o hexetidina) y/o agua bicarbonatada.
Analgesia tpica: sucralfato, anticidos o anestsicos locales
(lidocana).
Analgsicos sistmicos en caso de dolor intenso
Vitamina E: 200-400 mg/da.
En caso de candidiasis asociada se pautar Nistatina o Fluconazol.
RUSH ACNEIFORME
Manifiestacin cutnea frecuente, especialmente desde la introduccin de
nuevos tratamientos (cetuximab, panitumumab, gefitinib, lapatinib, erlotinib).
Habitualmente se presenta como una reaccin papulopustular de localizacin
en reas ricas en glndulas sebceas: cara, cuello, cuero cabelludo, espalda,
parte superior torcica respetando siempre palmas y plantas. Se suele
resolver en el plazo de 4-6 semanas dejando una patente sequedad en el rea
afectada.
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CRITERIOS DE TOXICIDAD CTCAE V4.03

Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Presencia de ppulas y/o pstulas en menos del 10% de la superficie

corporal, asociado o no a prurito o mayor sensibilidad.
Presencia de ppulas y/o pstulas en el 10-30% de la superficie corporal,
asociado a prurito o mayor sensibilidad, y con limitacin de las actividades
instrumentales de la vida diaria.
Las ppulas y/o pstulas afectan a ms del 30% de la superficie corporal,
asociado a prurito o mayor sensibilidad, limitando el autocuidado de las
actividades bsicas de la vida diaria. Asociado con sobreinfeccin local en la
que se indica antibioterapia va oral.
Ppulas y/o pstulas que cubren cualquier porcentaje de la superficie
corporal, que puede estar o no asociada a prurito o mayor sensibilidad.
Presentan amplia sobreinfeccin que precisa antibioterapia intravenosa, y/o
otras manifestaciones que amenazan la vida del paciente.
TRATAMIENTO
Recomendaciones generales:
o
Evitar irritantes (perfumes, desodorantes, lociones con alcohol).
Utilizar geles de ducha basados en aceites, avena.
Uso diario de cremas hidratantes.
Evitar exposicin solar, tintes de cabello con amoniaco
Todos los grados: corticoide de baja-media potencia (prednicarbato en

crema) por la noche, eritromicina o clindamicina tpica por la maana.
Grado 2:
o
Antihistamnicos tipo hidroxicina 25 mg/8-12 h en caso de

prurito.
Doxiciclina o minociclina 100 mg/24 h.
Grado 3:
o
Doxiciclina 100 mg/12 h o minociclina 100 mg/12h.
Valorar suspender el tratamiento quimioterpico 7-10 das y pautar

durante este periodo tetraciclinas orales y corticoides tpicos.
Grado 4: retirada del frmaco e ingreso hospitalario.
97
11/6/2014 4:21:10 PM
Bibliografa
Blasco
Cordellat A, Caballero C, Camps Herrero C. Toxicidad de los

tratamientos antineoplsicos. Hospital General Universitario de Valencia.
(Consulta el 14 de marzo de 2014). Disponible en: http://chguv.san.
gva.es/Inicio/InfoCiudadano/Documents/TOXICIDAD%20DE%20LA%20
QUIMIOTERAPIA%20mayo%202012.pdf.
Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al.: Updated clinical practice guidelines
for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109 (5): 820-31, 2007.
Morn
Bueno T, Abad Esteve A. Otras complicaciones digestivas:

estreimiento, oclusin, diarrea y mucositis. En: Camps Herrero C, Carulla
Torrent J, Casas Fdez de Tejerina AM, Gonzlez Barn M, Sanz Ortiz J, Valentn
V, Editores. Manual SEOM de Cuidados Continuos. 2005. p.147-157.
Massuti Sureda B, Yuste Izquierdo AL, Adrover Cebrin E. Toxicidad cutnea:

alopecia y rganos de los sentidos. En: Camps Herrero C, Carulla Torrent
J, Casas Fdez de Tejerina AM, Gonzlez Barn M, Sanz Ortiz J, Valentn V,
Editores. Manual SEOM de Cuidados Continuos. 2005. p.285-295.
98
11/6/2014 4:21:10 PM
CAPTULO 10
TCNICAS DE ENFERMERA
EN URGENCIAS
O. Del Valle Cuadrado
J.A. lvarez Rodrguez
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100
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CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON RESERVORIO SUBCUTNEO

DEFINICIN
Se denomina reservorio subcutneo o sistema de acceso implantable, porque
estn completamente colocados bajo la piel; generalmente en un lugar
cmodo y poco visible, en el trax o en el brazo.
Estos sistemas se han diseado para permitir el acceso repetido al torrente

vascular, con el fin de realizar la administracin parenteral de medicamentos,
lquidos y soluciones nutrientes; para tomar muestras de sangre venosa y para
la inyeccin automtica de medios de contraste radiogrfico.
Los sistemas se componen de 3 partes:
El portal, una pequea cmara metlica sellada en la parte superior con

un tabique de silicona autosellable (permite realizar de 2000 a 3000
punciones).
El catter, un tubo delgado y flexible.

El conector del catter, un componente que conecta el catter al portal.
El acceso al portal, se realiza mediante una aguja especial tipo Huber.

OBJETIVO
Permitir un acceso venoso seguro y prolongado.
Mejorar el confort del paciente.
Evitar dolor inecesario.
Disminuir el nmero de infecciones, al tratarse de un sistema interno
cerrado.
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INDICACIONES
Administracin de tratamientos endovenosos prolongados.

Nutricin parenteral.
Quimioterapia en onco-hematologa
Antibioterapia.
Tratamientos antivricos.
Trasfusiones de sangre y hemoderivados.
Sueroterapia.
Extraccin de muestras de sangre.
DESCRIPCIN DE LA SISTEMTICA
Este procedimiento requiere tcnica asptica y equipo estril.
Antes de iniciar una terapia de inyeccin, es esencial; informar al paciente del
procedimiento, y confirmar la integridad del sistema.
I.
Preguntar y observar si el paciente ha experimentado sntomas que

pudieran indicar la fragmentacin o embolizacin del catter desde
la ltima vez que se accedi a l. Por ejemplo, dolor en el pecho,
dificultad respiratoria o palpitaciones. Si el paciente informa de alguno
de estos sntomas, se recomienda tomar RX para verificar que no existen
problemas con el catter.
II. Examinar y palpar el bolsillo del portal y el tracto del catter para ver si
hay hinchazn, eritema, hipersensibilidad o infeccin.
III. Preparar campo estril y los suministros para la inyeccin o infusin.
IV. Con una jeringa de 10 cc, o ms, cebar la aguja de acceso, para
remover todo el aire del conducto del fluido.
Advertencia: Nunca utilizar agujas hipodrmicas standar para penetrar el
septum; slo agujas Port-a-Cath o Huber conectada a un equipo de extensin
adicional.
V.
Realizar desinfeccin local con antisptico que asegure la

descontaminacin adecuada de la piel.
VI. Colocacin de guantes estriles.
VII. Localizar el portal palpndolo e inmovilizarlo utilizando el pulgar y los
dedos de la mano no dominante.
VIII. Insertar la aguja Huber a travs dela piel y el septum del portal en un
ngulo de 90, con respecto al septum. Para evitar la inyeccin en el
tejido subcutneo, hacer avanzar la aguja lentamente hasta que toque
el fondo de la cmara del portal.
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Advertencia: Una vez perforado el septum, no inclinar ni hacer oscilar la aguja,

ya que esto tiende a causar fugas de fluido o daos en el septum.
IX. Aspirar para hacer volver la sangre. Si existe dificultad extraer sangre, es
posible que el catter est bloqueado o la aguja mal colocada.
X. Con la utilizacin de una aguja de 10 ml o mayor, irrigar el sistema con 10 cc
de solucin salida. La dificultad al infundir el fluido puede indicar bloqueo
del catter. Durante la irrigacin salina, observamos el bolsillo del portal y el
tracto del catter para ver si hay hinchazn; preguntamos al paciente si ha
experimentado irritacin, dolor o incomodidad en el sitio del portal.
XI. Una vez verificada la integridad del sistema, y si ste, no se va a usar
inmediatamente; conectamos la aguja a una llave de tres vas con
alargadera, y hacemos un sellado con 5 ml de solucin de heparina
(10 a 100 IU/ml), siempre usando jeringa de 10 cc o ms, y cerrando
la pinza del equipo de extensin, al tiempo que inyectamos los ltimos
0,5 ml de la solucin de heparina, para mantener una presin positiva.
XII. Si el sistema se va a usar inmediatamente despus de ser verificado,
debemos tener en cuenta que una vez completada la infusin o
inyeccin, debemos lavar el sistema con 5 ml de solucin salina, siempre
con jeringa de 10 cc o ms; y posteriormente, establecer un sellado de
heparina (Punto XI.).
XIII. Si se tratase de administrar una perfusin continua, se cambiar la
aguja cada 7 das.
XIV. Si queremos obtener muestras de sangre venosa, lavaremos el
sistema con 10 cc de suero salino, para verificar que no est obstruido,
posteriormente extraemos 5 cc de sangre y la desechamos.
Aspiramos el volumen de sangre requerido, y lavamos con 20 cc de
solucin salina, y finalmente, establecemos el sellado con heparina,
segn explicamos anteriormente.
MANTENIMIENTO
Lo importante de la manipulacin del sistema es la secuencia lavado-heparinizado,
que permite dejar la luz interna del catter y de la cmara, en contacto con una
solucin limpia, desprovista de elementos sanguneos y de protenas plasmticas.
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Siempre debe realizarse la heparinizacin despus de lavar el sistema con

solucin salina, porque numerosas sustancias pueden precipitar en contacto
con la heparina, ocasionando una oclusin irreversible del catter(*).
Al final del tratamiento retirar la aguja manteniendo una presin positiva, para
evitar el reflujo de sangre al sistema, presionar durante 2-5 minutos con una
gasa estril antes de colocar un apsito.
Desechar las agujas y las jeringas de acuerdo con el protocolo establecido.
Si el sistema no se utiliza en largos periodos de tiempo, debe lavarseheparinizarse cada 4-6 semanas.
(*) Se adjunta interacciones con la heparina.
COMPLICACIONES
I. OBSTRUCIN DEL CATTER:
Llave cerrada.
Lnea doblada.
Aguja desplazada de la membrana.
Cmara o catter desplazados. (Verificar con Rx su correcta
localizacin y posicionamiento).
Efecto pared del catter, puede que su extremo est apoyado en la
pared de la vena, y por ello existe la imposibilidad de tomar muestras
sanguneas.
Fibrosis en la punta del catter (se forma una capa de fibrina en la
punta, que acta a modo de vlvula).
Incompatibilidad entre frmacos. (En este caso la obstruccin es
irreversible).
Obstruccin debida a un cogulo. (No tratar de desobstruirlo mediante
presin, ya que el catter podra romperse; crear micrombolos o
rasgar el catter). Intentaremos desobstruirlo introduciendo 1cc de
heparina Na 1% y dejndola actuar 5-10 minutos, si esto no funciona,
utilizaremos un agente fibrinoltico (urokinasa o estreptokinasa) bajo
prescripcin mdica, para recuperar la permeabilidad del sistema.
Preparamos la dilucin del agente fibrinoltico con suero salino a una
concentracin de 2500 UI/ml, tomamos 1cc de dicha dilucin (siempre con
jeringa de 10 cc o ms) y la dejamos actuar en contacto con el cogulo durante
5-10 minutos y posteriormente aspiramos el trombo. En caso de que no se
produzca la desobstruccin en esos 10 minutos, se realiza nuevo control a los
5 minutos, y as durante 30 minutos ms; si a la media hora no se ha deshecho
el cogulo, se puede repetir la operacin.
A veces, es efectivo mantener la solucin en contacto con el trombo durante
toda una noche.
II. CATTER DOLOROSO:
Eritema en la zona de puncin, debido a una posible infeccin de

la sutura, cicatrizacin insuficientese observa diariamente la zona,
manipular siempre con mximas condiciones de asepsia.
Trombosis vascular: dolor, edema localizado, catter que funciona mal.
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Extravasacin; en este caso, suspendemos la perfusin y

comprobamos la posicin de la aguja y del catter.
INTERACIONES FARMACOLGICAS CON LA HEPARINA

Anticoagulantes cumarnicos: Aumento de la actividad anticoagulante.
Antihistamnicos: Disminucin del efecto anticoagulante de la heparina.
Antiinflamatorios no esteroideos: Aumentan la actividad anticoagulante
de la heparina con el cido acetilsaliclico, el dipiridamol, el dextrano,
la fenibutazona, el ibuprofeno, la indometiacina, el keterolaco o la
hidroxicioroquina.
Cortico esteroides: Antagonismo de los efectos esperados de los cortico
esteroides.
Diazoan: Aumento de los niveles plasmticos del diazoan.
Digitlicos: Disminuye el efecto anticoagulante de la heparina.
Insulina: Antagonismo de los efectos esperados de la insulina, adems de
disminucin del efecto anticoagulante de la heparina.
Nicotina: Disminuye la actividad anticoagulante de la heparina.
Prebenecina: Disminuye la accin anticoagulante de la heparina.
Quinidnicos: Disminuye el efecto anticoagulante de la heparina.
Tetraciclinas: Disminuyen la accin anticoagulante de la heparina.
Cefaloesporinas y penicilinas: (cefazolin, cefoxitin, ceftriasona, ampicilina,
meticilina, oxacilina, penicilina G, piperaciclina, ticarcilina) Incrementan el
riesgo de sangrado.
Nitroglicerina: Disminuye el efecto anticoagulante de la heparina.
Estreptokinasa: Aumenta la resistencia a la heparina.
Han colaborado en la elaboracin de este captulo:
Reyes de la Iglesia Alonso
Natalia Dez Valcrcel
Jess Fernndez Fernndez
Ana Isabel Fernndez Grande
Pilar Fuente Riao
Mara Luisa Garca Garca-Bueno
Teresa Lozano Gonzlez
Mara Luisa Prez Veiga*
Milagros Menaza Rivas
Asuncin Rubio Prieto
Juana Ruz Milln
Mara Jos Suarz Sotorrio
Paloma Tejero Palacios
Enfermeros de Hospitalizacin de Oncologa del Complejo Asistencial de Len
*Enfermera Oncologa Hospital de El Bierzo
105
11/6/2014 4:21:11 PM
Bibliografa
Hernndez Rodeo, M.A; Novo,C, Estudio sobre el cuidado de los catteres

implantados subcutneos de acceso directo. Enfermera cientfica. 1998. N
190-191, pag.57.
Revista de Enfermera Clnica Volumen 6.N6, pag. 268.1998.

J,Estap;M,Domenech.Reservorios Subcutneos.Barcelona.Ediciones Doyma.
1992 pag.137.
Cuidados
de Enfermera en pacientes sometidos a tratamientos con QT.

Diputacin de Badajoz. Departamento de publicaciones.
lvarez,J.A.El Cncer proceso Oncolgico integral de Len.Imprenta Moderna.

1998 pag.357.
GEOM, Manual de Enfermera Oncolgica. Madrid 1996.

Administracin de Uricinasa, para permeabilizar en catter. Revista Nursing
de Enfermera. Volumen 17. N5 pag. 36 Mayo 1999.
Shellock,FG.
MR Imaging and Implantable Vascular Access Devices:

A Practical Review. Monograph published by SIMS Deltec, Inc. 1994.
106
11/6/2014 4:21:11 PM
EXTRAVASACIN DE CITOSTATICOS
Existe EXTRAVASACIN siempre que un citosttico que se est infundiendo por
va intravenosa sale al tejido celular subcutneo circundante. Su gravedad va a
depender del volumen extravasado as como de la clasificacin del frmaco ya
sea irritante o vesicante; cuando la extravasacin se produce por un frmaco
o citosttico no vesicante se habla de infiltracin.
1. VESICANTES: aquellos, que por norma general, cuando se extravasan
producen necrosis de los tejidos afectados; aunque pueden cursar de
forma asintomtico lo ms frecuente es que se presenten con intenso dolor,
eritema intenso, tumefaccin e incluso ulceracin y necrosis cutnea y de
partes blandas subyacentes.
2. IRRITANTES: Aquellos que, por norma general, cuando se extravasan
producen dolor, induracin, eritema y flebitis con/sin inflamacin; algunos,
si la cantidad es importante o la concentracin es elevada, pueden
comportarse como los vesicantes, aunque habitualmente no provocan
necrosis drmica.
3. NADA/POCO IRRITANTES: aquellos que, por norma general, cuando se
extravasan no producen reaccin local o sta es mnima (edema, eritema).
VESICANTES
IRRITANTES
POCO/NADA IRRITANTES
Actinomicina D
Adriamicina
Busulfan
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Doxrrubicina liposomal
Epirrubicina
Estreptozocina
Idarrubicina
Mitomicina C
Mitramicina
Trabectedina
Vinblastina (VBL)
Mecloretamina (mustargen)
Vincristina (vcr)
Vindesina
Vinflunina
Vinorelbina (VNR)
Bendamustina
Carboplatino
Carmustina (BCNU)
Cisplatino
Ciclofosfamida
Dacarbacina (DTIC)
Docetaxel
Etopsido (vp-16)
Fotemustina
Mitoxantrone
Irinotecan
Oxaliplatino
Paclitaxel
Melfalan Mesna (sin diluir)
Tenipsido
Topotecan
Ac. Monoclonales
Alemtuzumab
Asaparraginasa
BCG
Bleomicina
Bortezomib
Citarabina (ara-c)
Fludarabina
5-fluoracilo
Interferon
Mercaptopurina
Mesna (diluido)
Metotrexato
Gemcitabina
Pemetrexed
Pentostatina
Tensirolimus
La incidencia de extravasacin se sita en el 0.1% y el 7% de los tratamientos

administrados, siendo fundamental en este sentido la PREVENCIN; para ello
existen una serie de NORMAS DE ENFERMERA:
1. El tratamiento citostatico debe ser administrado por personal sanitario
entrenado y con conocimientos especficos sobre quimioterapia
antineoplsica.
2. Informar al paciente sobre los frmacos que vamos a infundirle y sobre
el procedimiento que vamos a aplicar.
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3. Identificar a los pacientes de riesgo: ancianos, pacientes con

incapacidad par comunicarse (inconscientes, confusos..), con fragilidad
capilar o trombopenia, con alteraciones de la sensibilidad.
4. Elegir la vena a canalizar de forma cuidadosa, procurando que est
intacta y con buen flujo, evitando zonas de ciruga o radioterapia previas,
reas sometidas a linfadenectoma o con recidiva tumoral abyacente,
venas con flebitis o que hayan sido pinchadas prximamente en las
horas previas (mnimo 4 horas) y, en el caso de sndrome de vena cava
superior, los dos brazos.
5. En el caso de frmacos vesicantes se deben evitar, en lo posible, zonas
prximas a las articulaciones (p.ej. la mueca) y la fosa ante cubital,
siendo preferibles las venas del antebrazo (baslica, ceflica). En caso
de un primer intento de canalizacin fallido, se elegir un segundo
punto de puncin ms proximal (por encima).
6. Lo ideal, en caso de infusiones frecuentes de frmacos vesicantes, es
la colocacin de un catter venoso central(CVC) par minimizar riesgos.
Hay que valorar la necesidad y adecuacin de los distintos dispositivos
disponibles en funcin de la pauta de tto. y de las caractersticas del
paciente. Es importante hacer una buena valoracin inicial y no esperar
a que el acceso venoso este ms complicado.
7. Se evitara el uso de catteres metlicos para canalizar la vena. El calibre
del catter debe ser el adecuado a la vena elegida y al flujo del volumen
que se va infundir: calibres 24G-22G son ms que suficientes para la
adecuada infusin del citosttico permitiendo adems un buen flujo
sanguneo para la adecuada infusin del citosttico permitiendo adems
un buen flujo sanguneo alrededor del catter, evitando as posibles
flebitis mecnicas. Adems siempre se acompaar de una llave de 3 vas
necesaria en caso de reacciones adversas.
8. La fijacin del catter y de la llave se realizar con un apsito
transparente y de manera que el punto de puncin y el trayecto venoso
estn visibles en todo momento.
9. Comprobar la permeabilidad de la vena antes de inicar la infusin
del citostatico (que refluye y que pase suero salino sin dificultad). Si
se tiene que administrar varios medicamentos y no est establecido
en el protocolo del tratamiento su orden, se infundirn primero los
medicamentos vesicantes (si varios medicamentos son vesicantes se
administraran primero los que estn preparados en menor volumen).
10. Los cistostticos vesicantes nunca se administrarn por bomba de
perfusin; antes y despus de la administracin de cada uno de los
frmacos vesicantes se deber lavar la vena con suero salino (nunca
menos de 50 ml). Cuando se administre un bolo, comprobar reflujo
sanguneo cada 2-4 ml de infusin.
11. De forma peridica, durante la infusin, vigilar la zona de puncin y
verificar la permeabilidad de la vena. En tratamientos prolongados es
conveniente comprobar la permeabilidad cada 3-4 horas.
12. Advertir al enfermo de la conveniencia de no realizar movimientos
bruscos en la extremidad canalizada. Vigilar cuando se desplace al WC.
13. Insistirle en que, durante la administracin del tratamiento, nos avise
inmediatamente ante cualquier sensacin de quemazn, dolor, prurito o
hinchazn alrededor de la zona de puncin, as como si observa fugas en
el sistema o detencin del goteo e informarle tambin de que en ocasiones
los sntomas de una extravasacin aparecen varios das despus de la
infusin, en cuyo caso debe acudir al HDDM lo antes posible.
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Es muy importante el DIAGNSTICO PRECOZ de esta complicacin. Para ello,

adems de los sntomas que nos pueda referir el paciente, debemos estar muy
atentos a la aparicin lo siguientes signos de alarma:
1. El paciente refiere molestias, dolor punzante, quemazn. en el punto de
puncin.
2. Alrededor del punto de insercin,induracin/tumefaccin, eritema/
palidez, calor/frialdad y/o dilatacin del punto de puncin.
3. En caso de extravasacin en CVC refiere dolor en hombro, pecho.
4. Enletecimiento o detencin del ritmo de infusin, resistencia al mbolo
si la administracin es en bolo.
5. Desaparicin del retorno venoso a travs del catter 8 no refluye-aunque
esta ausencia de reflujo sanguneo puede deberse a otros motivos.
6. Aparicin de sntomas/signos a una distancia proximal al lugar de
puncin actual (extraccin previa de analtica, puncin previa fallida, etc).
7. No confundir con flebitis qumica.
8. En caso de duda, tratar siempre como posible extravasacin.
TRATAMIENTO
Se basa fundamentalmente en una serie de cuidados que deben ser realizados a
todos aquellos pacientes en los que se sospeche o confirme una extravasacin:
1. Es importante que en todo momento la actuacin de enfermera sea
precisa y tranquila.
2. Explicar la situacin del paciente para facilitar su colaboracin.
3. Detener la administracin del medicamento.
4. No retener el catter y mantener las medidas de asepsia.
5. Intentar aspirar a su travs la mayor cantidad de lquido y/o sangre (sin
perder tiempo).
6. Nunca introducir por el acceso venoso suero salino o glucosado para
diluir el frmaco (slo se podr poner a su travs el antdoto especfico, si
est indicado.
7. Extraer el catter.
8. Si la medicacin es vesicante marcar con un rotulador los bordes del
rea afectada.
9. Si se aprecia alguna ampolla intentar extraer el lquido extravasado con
aguja y jeringa de insulina (mayor poder de succin).
10. Coger Kit de Extravasacin y aplicar el protocolo especfico si el frmaco
extravaso lo tuviera: medidas fsicas, antdoto. En caso de extravasacin
mixta, se tratara en funcin del frmaco ms vesicante.
11. Elevar la extremidad afectada por encima del corazn y dejarla en
reposo (excepto en el caso de vincristina, vinblastina, vinorelbina,
vindesina, etposido y tenopsido).
12. Valorar la necesidad de analgesia in situ y para el domicilio (con pauta
regular, no a demanda).
13. Continuar la perfusin del frmaco en otra vena, evitando un punto
distal a la afectada (por el riesgo de producir una nueva extravasacin a
distancia); preferiblemente en la otra extremidad si es posible.
14. Registrar en las observaciones de Enfermera el problema detectado, as
como las medidas aplicadas haciendo constar todo el episodio.
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Si la extravasacin se produce por frmacos vesicantes/irritantes, existen dos

protocolos de actuacin segn el tipo de frmaco:
Grupo A y Grupo B
GRUPO A
Docetaxel
Oxaliplatino
Paclitaxel
Vinblastina
Vincristina
Vindesina
Vinflunina
Vinorelbine
Cloruro calcio
Gluconato
clcico
Fenitona
Radiofrmacos
Para volumen extravasado mayor de 20 ml
GRUPO A
Dispersar y diluir
GRUPO B
Actinomicina D
Adriamicina
Amasacrina
Busulfan
Carboplatino
Carmustina
Ciclofosfamida
Cisplatino
Dacarbazina
Daunorrubicina
Doxorrubicina
Liposomal
Epirrubicina
Esteptozocina
Etopsido
Idarrubicina
Ifofosfamida
Irinotecan
Mecloretamina
Melfalan
Mitomicina c
Mitoxantrone
Mitramicina
Tenipsido
Bendamustina
Fotemustina
Trabectedina
Aciclovir
Ganciclovir
Cloruro potsico
Manitol
Para volumen extravasado mayor de 30 ml
GRUPO B
Localizar y neutralizar
1. Aplicar fro seco, sin presionar, sobre la

zona, durante 15-20 minutos.
2. Inyectar HYALURINIDASA de forma subcutnea 2. Aplicar un afina capa de DMSO 99%
a razn de 0.2-0.5 ml. Alrededor de la zona de
tpicamente con una esptula sobre el
extravasacin en aprox. 6 pinchazos.
rea afectada.
3. Aplicar calor seco, sin presionar, y dejarlo
3. Dejar secar y tapar con una gasa.
in situ 2-4 horas.
4. Reaplicar DMSO en su domicilio: cada
4. Reaplicar calor en su domicilio:
2 horas el primer da, y despus cada
15-20 minutos cada 8 horas por 2-3 das.
6 horas por 7-14 das.
5. No aplicar corticoides puede utilizar pomada 5. Reaplicar fro en su domicilio:
no esteroidea: thrombocid o voltaren.
15-20 minutos cada 8 horas por 3-5 das.
6. Aplicar crema de hidrocortisona (Synalar)
6. Dar informe por escrito.
2 veces al da mientras persita eritema.
7. Dar informacin por escrito.
1. Diluir HYALURINIDASA segn protocolo.
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Con la colaboracin de
ESP/PAZ/0082/14 Septiembre 2014
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El contenido est nicamente basado en la experiencia y opinin de los

D. Antonio Mara Sez Aguado

CARTA DEL PRESIDENTE DE SEMESCYL

Dr. D. Jos Ramn Casal Codesido

CARTA DEL PRESIDENTE DE ACLO

Dr. D. Andrs Garca-Palomo

Manejo bsico del paciente con urgencia oncolgica.

Urgencias respiratorias y cardiovasculares.

Dolor y sedacin terminal.

Complicaciones agudas del tratamiento quimioterpico.

10. Tcnicas de enfermera en urgencias.

Rodrguez Jose Alfonso. Enfermero Hospital de Da, Complejo

Arranz Arija Fernando. Onclogo Mdico, Complejo Asistencial Universitario

Bajo Angel. Mdico de Urgencia Hospitalaria, Complejo Asistencial

Carnero Lpez Beatriz. Oncloga Mdica, Hospital El Bierzo.

Esteban Herrera Beatriz. Oncloga Mdica, Hospital de Segovia.

Fernndez Fernndez Gregorio. Mdico de Urgencia Hospitalaria, Hospital El

Testa Anselma. Mdico de Urgencia Hospitalaria, Complejo

Garca Gonzalez Mara. Oncloga Mdica, Hospital de Burgos.

Iban Ochoa Rosa. Mdico de Urgencia Hospitalaria, Hospital Universitario Ro

Juan Martnez Marta. Oncloga Mdica, Hospital El Bierzo.

Rodrguez Garca Carmen. Coordinadora Mdica del Servicio de Urgencias,

Snchez Csar A. Onclogo Mdico, Complejo Asistencial

Soto de Prado y Otero Diego. Onclogo Mdico, Hospital Clnico Universitario

MANEJO BSICO DEL PACIENTE

Pacientes no curables, pero con opciones de tratamiento activo: aquel con un

tumor metastsico o locorregionalmente muy avanzado e irresecable, pero

no curables, con escasas/nulas opciones de tratamiento y

Tratamiento complementario: adyuvante.

Sndrome de vena cava superior (SVCS).

VISITA DEL PACIENTE A URGENCIAS

Tipo de tumor, estado, fase en la que se encuentra.

principales y posibles desestabilizadores que motiven consulta a

Una vez completada la anamnesis, realizaremos una exploracin fsica precisa y

Al tumor y/o posibles metstasis.

con hemograma, bioqumica bsica (urea, creatinina, iones),

Pruebas radiolgicas complementarias: Rx simple,TAC, ecografa,

S: tumores muy quimiosensibles (germinales y microcticos) en progresin que

S: progresiones cuya sintomatologa lo requiera (no por el hecho de estar en

S: toxicidad grave por el tratamiento oncolgico.

sus metstasis que requiera

Nota: Las metstasis cerebrales no deben de ingresar todas. En ocasiones se

Enfermedad oncolgica avanzada, progresiva e incurable (con diagnstico

Haber recibido tratamiento estndar eficaz y encontrarse en situacin de

Ante problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes.

SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR (SVCS)

Tratamiento etiolgico: El Cncer Microctico de Pulmn, los Linfomas no

Hodgkin (LNH) y los Tumores de Clulas Germinales son tumores muy

Consigue una gran disminucin del tamao tumoral en

de trombosis venosa: Si est provocada por un catter

Prtesis endovasculares: Permiten restablecer el flujo, con alta respuesta,

Intervencin quirrgica: Se emplea sobre todo en los procesos benignos,

DIAGNSTICO CLNICO DE SVCS

* MEDIDAS GENERALES: Oxigenoterapia, postura semisentado, furosemida,

El electrocardiograma: taquicardia sinusal, bajo voltaje, alternancia elctrica

y, alteraciones difusas de la repolarizacin.

sintomtico, con compromiso hemodinmico: requiere la

SOSPECHA CLNICA DE TAPONAMIENTO CARDIACO

Considerar otras causas

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR

Dilataciones: Bien con broncoscopio rgido o dilataciones secuenciales.

Crioterapia. Puede ser til en obstrucciones completas.