El prolapso de rganos plvicos en mujeres: La eleccin de un procedimiento quirrgico primario

Actual revisin de la literatura a travs de: . 01 2015 | En este tema se actualiz por ltima vez: 25 de abril
2014.
INTRODUCCIN - El prolapso de rganos plvicos (POP) afecta a millones de mujeres; aproximadamente 200.000
procedimientos quirrgicos en pacientes hospitalizados para el prolapso se realizan anualmente en los Estados
Unidos [ 1,2 ]. Once a 19 por ciento de las mujeres se someter a ciruga por prolapso o incontinencia a los 80 aos a
85 aos, y 30 por ciento de estas mujeres se requerir un procedimiento de reparacin del prolapso adicional [ 3,4 ].
Las mujeres con malestar sintomtico experiencia POP diaria, as como la interferencia con la funcin sexual y el
ejercicio. La ciruga reconstructiva para las mujeres con prolapso consiste en una combinacin de la resuspensin de
las paredes vaginales y el pice anterior y posterior vaginales. La eleccin de un procedimiento quirrgico primario
para las mujeres con POP depende de una variedad de consideraciones, incluyendo el sitio anatmico del prolapso,
la presencia de incontinencia urinaria o fecal, estado de salud, y las preferencias del paciente.
El proceso de eleccin de un procedimiento quirrgico para las mujeres con POP que no han tenido una reparacin
del prolapso anterior ser revisado aqu. Evaluacin de las mujeres con POP, el tratamiento conservador, y los
procedimientos especficos de reparacin se discuten por separado. (Ver "Una visin general de la epidemiologa,
factores de riesgo, manifestaciones clnicas y tratamiento del prolapso de rganos plvicos en mujeres" y "tratamiento
del prolapso vaginal pesario e incontinencia" y"prolapso de rganos plvicos en mujeres: La reparacin quirrgica del
prolapso apical (uterina o prolapso de cpula vaginal) " y "prolapso de rganos plvicos en mujeres: La reparacin
quirrgica del prolapso de la pared vaginal" y "Tratamiento quirrgico de los defectos vaginal posterior" y "prolapso de
rganos plvicos en mujeres: procedimientos obliterativas (colpocleisis)" .)
CANDIDATOS PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO - Los candidatos para la reparacin quirrgica de POP son
mujeres con prolapso sintomtico que han fracasado o han disminuido tratamiento conservador.
Las mujeres con prolapso sintomtico - La ciruga reconstructiva para POP deben realizarse slo en las mujeres
que tienen prolapso sintomtico, con pocas excepciones. La correccin quirrgica de POP asintomtica o POP no
molesto es de beneficio incierto y aade riesgos perioperatorios.
POP sntomas incluyen presin en la pelvis, sensacin de un bulto en vagina, retencin urinaria, y / o defecacin
difcil; algunas mujeres necesitan reducir el prolapso con un dedo en la vagina (tambin referido como frulas) de
orinar o defecar. Tejido vaginal Prolapso puede sobresalir, lo que lleva a la descarga crnica y el sangrado de
ulceracin. Estos sntomas pueden interferir con las actividades diarias, la funcin sexual o el ejercicio. (Ver "Una
visin general de la epidemiologa, factores de riesgo, manifestaciones clnicas y tratamiento del prolapso de rganos
plvicos en mujeres", seccin sobre 'Las manifestaciones clnicas' .)
Muchas mujeres tienen POP asintomtica; aproximadamente el 40 por ciento de las mujeres se encontr que el
estadio II o mayor prolapso despus de un examen plvico de rutina [ 5-8 ]. No hay ninguna indicacin para la
reparacin de POP asintomtica como un procedimiento aislado.
Cuando las mujeres se someten a otros procedimientos plvicos (ciruga, histerectoma vaginal, incontinencia urinaria
de esfuerzo [IUE]), algunos cirujanos reparar el prolapso asintomtico para evitar la necesidad de ciruga
posterior. Esta prctica se basa en la suposicin de que el prolapso progresar. Este enfoque no ha sido demostrado
y puede aumentar la morbilidad quirrgica. Curiosamente, la historia natural de prolapso no sigue un curso progresivo
en todas las mujeres. Los datos sugieren que el curso es progresiva hasta la menopausia, despus de lo cual el
grado de prolapso puede seguir un curso de progresin y regresin [alterna 9-11 ]. Por otra parte, adems de estado
premenopusico, factores de riesgo para la progresin de la POP incluyen la obesidad y la histerectoma
[ 12,13 ]. (Ver "Una visin general de la epidemiologa, factores de riesgo, manifestaciones clnicas y tratamiento del
prolapso de rganos plvicos en mujeres", apartado de los "factores de riesgo" .)
Dada la escasez de datos con respecto a la reparacin de POP asintomtica, para la mayora de las mujeres con
prolapso asintomtico que estn experimentando otros procedimientos del suelo plvico (por ejemplo, la ciruga de la
IUE), no nos proponemos llevar a cabo la reparacin del prolapso. Reparacin del prolapso para las mujeres
asintomticos en el momento de otra ciruga plvica es una opcin razonable en mujeres con factores de riesgo para
la progresin de prolapso (por ejemplo, la histerectoma concomitante, el estado premenopusico, la obesidad).

Tratamiento quirrgico combinado de POP y la IUE se examina por separado. (Ver "El prolapso de rganos plvicos y
la incontinencia urinaria en las mujeres: el tratamiento quirrgico combinado", seccin "IUE con POP asintomtica" .)
Las mujeres que se niegan o no responden al tratamiento conservador - gestin Primera lnea de POP es la
terapia conservadora. El pilar del tratamiento no quirrgico para POP es el pesario vaginal. Los pesarios son
dispositivos de silicona que se insertan en la vagina y apoyan los rganos plvicos. Ejercicio muscular del suelo
plvico es otra opcin de tratamiento conservador. (Ver "Una visin general de la epidemiologa, factores de riesgo,
manifestaciones clnicas y tratamiento del prolapso de rganos plvicos en mujeres", seccin "El tratamiento
conservador ' .)
El prolapso es tpicamente un problema crnico, y muchas mujeres prefieren en ltima instancia de la ciruga a la
terapia conservadora, ya que la ciruga con xito no requiere mantenimiento continuo. En los pacientes que pueden
estar en forma con un pesario, aproximadamente el 40 por ciento de las mujeres deje de usar el pesario en uno o dos
aos de uso. Es difcil estimar el nmero de mujeres que optan por tener un ir pesario en someterse a una
operacin. (Ver "Vaginal tratamiento pesario de prolapso e incontinencia", seccin "Tratamiento de ensayos prolapso
' .)
Las mujeres terminaron con la maternidad - soporte plvico puede ser interrumpido durante el embarazo, y en
particular despus de un parto vaginal. La mayora de los cirujanos recomiendan retrasar el tratamiento quirrgico del
POP hasta que la maternidad se ha completado. Estudios de casos breves han embarazo exitoso despus de la
ciruga con preservacin uterina, pero ningn estudio ha investigado especficamente el riesgo de desarrollar POP
recurrente despus de la entrega. Siete embarazos se han reportado con una consecuencia del parto vaginal y por
cesrea [ 13 ].
Las mujeres jvenes o de edad avanzada - Los pacientes a una edad temprana tienen un mayor riesgo de
recurrencia del prolapso y un menor riesgo general de la ciruga en comparacin con las mujeres de ms edad ( tabla
1 ) [ 14-16 ]. Por lo tanto, los pacientes ms jvenes se tratan mejor con procedimientos con mayor eficacia (por
ejemplo, colpopexia sacra abdominal en lugar de vaginal suspensin ligamento sacroespinoso).
Reparacin POP puede realizarse con seguridad en muchas mujeres de edad avanzada. En una cohorte de 267
pacientes que se encontraban> o = 75 aos de edad, el 26 por ciento de los pacientes tuvo una complicacin
perioperatoria significativa en el momento de la ciruga para el POP. La complicacin perioperatoria ms comn fue la
transfusin de sangre o prdida importante de sangre, edema pulmonar e insuficiencia cardaca congestiva
postoperatorio; sin embargo, la tasa de morbilidad perioperatoria general en mujeres mayores que se someten a
ciruga uroginecolgica es baja. Factores de riesgo independientes que son predictivos de un paciente que tiene una
complicacin perioperatoria fueron la duracin de la ciruga, enfermedad de la arteria coronaria y enfermedad
vascular perifrica [ 17 ].
Las mujeres obesas - Aunque la obesidad es un factor de riesgo de nueva aparicin y POP recurrente [ 14,15 ], las
mujeres obesas parecen tener diferencias en el resultado de la correccin quirrgica del prolapso apical en
comparacin con las mujeres que no son obesos [ 18 ]. Muchos cirujanos consideran que los pacientes obesos son
buenos candidatos para la reparacin ms durable, sacrocolpopexia abdominal. Desafortunadamente, el enfoque
abdominal abierta en el paciente obeso aumenta el riesgo por lo general en la forma de complicaciones de la herida
[ 19 ].
ENFOQUE GENERAL PARA ELECCIN DE PROCEDIMIENTO - La eleccin de un procedimiento primario para
POP incluye una variedad de factores:
Reconstructiva o obliterante - La mayora de las mujeres con POP sintomtico son tratados con un
procedimiento reconstructivo. Procedimientos obliterativos (por ejemplo, colpocleisis) estn reservados para las
mujeres que no pueden tolerar una ciruga ms extensa o que no estn planeando el futuro las relaciones
sexuales vaginales.
histerectoma concomitante - Cuando se repara el prolapso apical, la decisin debe ser tomada si desea
realizar una histerectoma como parte del procedimiento.
ruta quirrgica para la reparacin de varios sitios de prolapso - La ciruga reconstructiva para POP a menudo
implica la reparacin de mltiples sitios anatmicos de prolapso (apical, anterior, posterior). La eleccin de la va
quirrgica depende del enfoque ptimo para la combinacin de sitios de prolapso.

concomitante ciruga anti-incontinencia - POP sintomtico a menudo coexiste con IUE y, en algunas mujeres,
la incontinencia anal. Reparacin POP debe coordinarse con el tratamiento de la incontinencia.
El uso de malla quirrgica - malla quirrgica se utiliza en la reparacin de POP abdominal. Uso en
procedimientos transvaginales ha aumentado, pero han surgido preguntas sobre la seguridad de este enfoque.
Un resumen de todas las decisiones importantes que intervienen en la eleccin de un procedimiento quirrgico
primario para reparar POP se presenta en la figura (algoritmo 1 ).
RECONSTRUCTIVA VERSUS PROCEDIMIENTOS obliterante - La eleccin de un reconstructiva o procedimiento
obliterante depende de la situacin mdica y la funcin sexual del paciente.
La ciruga reconstructiva corrige quirrgicamente el prolapso vaginal y tiene como objetivo restablecer la anatoma
normal, mientras que la ciruga de prolapso obliterante corrige mediante la eliminacin y / o cerrar la totalidad o una
parte de la canal vaginal (es decir, colpocleisis o colpectomy) para reducir las vsceras de nuevo en la pelvis
[ 20 ]. Otra diferencia entre los dos tipos de procedimientos es que la ciruga reconstructiva se puede realizar
utilizando un enfoque vaginal o abdominal, mientras que todas las cirugas obliterativos se realizan utilizando el
enfoque vaginal.
La mayora de las mujeres con POP sintomtico son tratados con un procedimiento reconstructivo. Procedimientos
obliterativos estn reservados para las mujeres que no pueden tolerar una ciruga ms extensa o que no estn
planeando el futuro las relaciones sexuales vaginales. Las ventajas de los procedimientos obliterativos en esta
poblacin son que estos procedimientos suelen tener una duracin corta operativa, bajo riesgo de morbilidad
perioperatoria, y un muy bajo riesgo de recurrencia del prolapso. Las desventajas obvias son la eliminacin del
potencial para el coito vaginal, as como la incapacidad para evaluar el cuello del tero o el tero a travs de una ruta
vaginal (por ejemplo, citologa cervical o biopsia endometrial).
Colpocleisis es muy eficaz con baja morbilidad para corregir el prolapso apical en estas mujeres. Colpocleisis no
parece alterar la imagen corporal y el arrepentimiento despus del procedimiento es poco frecuente (menos del 10
por ciento). Por lo tanto, una operacin obliterante es una opcin para las mujeres que no son candidatos para ciruga
ms extensa o estn dispuestos a aceptar la prdida de las relaciones sexuales vaginales.
Obliterativos procedimientos para POP se discuten en detalle por separado. (Ver "El prolapso de rganos plvicos en
mujeres: procedimientos obliterativas (colpocleisis)".)
HISTERECTOMA CONCOMITANTE - La histerectoma se realiza a menudo en el momento de la reparacin de
POP. Esta prctica es dependiente de la tcnica quirrgica utilizada para la reconstruccin de la pelvis y otros
beneficios potenciales. Por otro lado, existe la preocupacin de que la histerectoma concomitante puede aumentar el
riesgo de algunas complicaciones perioperatorias (por ejemplo, la erosin de malla) y, adems, un nmero cada vez
mayor de las mujeres desean conservar su tero como un componente importante de su imagen corporal.
Durante la reparacin de POP, los cirujanos generalmente han realizado una histerectoma en lugar de
procedimientos uterinos-ahorradores en base a varias afirmaciones:
prolapso apical suele estar presente en las mujeres con prolapso sintomtico, y las tcnicas ms comnmente
realizados para la reparacin del prolapso apical requiere histerectoma. En colpopexia sacra abdominal y
transvaginal suspensin ligamento sacroespinoso, se requiere histerectoma porque el pice es elevado por la
colocacin del manguito vaginal a una estructura de soporte (por ejemplo, el ligamento sacroespinoso o el
ligamento longitudinal anterior del sacro).
La sabidura comn ha sido que conserva el tero aumenta el riesgo de prolapso recurrente, aunque no
existen datos que apoyen esto. El papel de la histerectoma en el momento de la ciruga para el POP es
actualmente discutible y no hay datos que apoyan la histerectoma en el momento de la ciruga para POP. Hay
tres estudios de poca potencia que describen la preservacin del tero en el momento de la ciruga para el POP
y preservacin uterina no afect el riesgo de recurrencia POP [ 21-23 ].
La histerectoma elimina patologa cervical o intrauterina actual o futuro. Sin embargo, estos beneficios son
menos relevantes con los avances actuales en el tratamiento mnimamente invasivo de sangrado uterino
anormal y en la deteccin del cncer de cuello uterino. El cncer uterino se presenta tpicamente en una etapa
temprana con sangrado uterino, y por lo tanto, las medidas preventivas no se recomienda de rutina para las
mujeres con riesgo promedio. En un anlisis retrospectivo de los hallazgos de patologa en la ciruga plvica

reconstructiva con histerectoma, durante un perodo de 3,5 aos, 17 de los 644 pacientes (2.6 por ciento)
tenan premaligna imprevisto o patologa uterina maligna. Dos (0,3 por ciento) tenan carcinoma
endometrial. Todos los casos de enfermedad inesperada se identificaron en las mujeres posmenopusicas
[ 24 ].
Las desventajas potenciales de la histerectoma y la diseccin del suelo plvico asociado son un mayor riesgo de
neuropata plvica y la alteracin de las estructuras de apoyo natural tal como el ligamento cardinal uterosacro
complejo [ 25 ].
Uterino ahorradores procedimientos prolapso apical correcta mediante la unin del tero o del cuello uterino inferior a
una estructura de soporte. Estas tcnicas no se utilizan ampliamente, ya que no han sido evaluados y la mayora de
los cirujanos no han sido capacitados para realizarlas.
Las ventajas de las tcnicas de preservacin uterinos son una duracin operativa ms corta y menos prdida de
sangre; Sin embargo, su eficacia es controvertida [21,22,26-29 ]. Dos ensayos aleatorios en mujeres con estadio II o
superior POP que compar hysteropexy sacroespinoso transvaginal con la histerectoma vaginal (con uterosacro o
sacroespinoso suspensin del ligamento de la bveda vaginal) arrojaron resultados consistentes: la tasa de
recurrencia del prolapso despus de 9 a 12 meses fue mayor en las mujeres que hysteropexy sometieron en ambos
ensayos, pero alcanz significacin estadstica en un ensayo (27 frente al 3 por ciento [ 28 ]) y no a la inversa (25
frente a 13 por ciento [ 27 ]). Duracin Operativo (59 frente a 120 minutos en un ensayo [ 27 ]) y la prdida de sangre
(20 frente a 120 ml en un ensayo [ 27 ]) se redujeron para hysteropexy sacroespinoso en comparacin con la
histerectoma vaginal; tasas de complicaciones fueron similares en los dos grupos. Se necesitan ms estudios para
evaluar la eficacia de las tcnicas de preservacin uterina.
Una ventaja propuesta de ciruga conservadora de tero es un menor impacto en la funcin sexual; Sin embargo,
este beneficio es incierto. El nico estudio de este tema no encontr diferencia en el efecto sobre la funcin sexual en
las mujeres que se sometieron a hysteropexy sacroespinoso en comparacin con la histerectoma vaginal
[30 ]. Adems, los estudios de la histerectoma para POP y otras indicaciones generalmente han encontrado ningn
efecto sobre la funcin sexual. (Ver "Descripcin de la histerectoma", seccin sobre "temas psicosexuales ' .)
Uterinos tcnicas de preservacin ofrecen el potencial para la preservacin de la fertilidad. Hay pocos datos, sin
embargo, en relacin con el riesgo de complicaciones durante el parto y despus del parto recurrencia del prolapso
despus de estos procedimientos [ 22,31 ].
Mientras que las tcnicas uterinos ahorradores ofrecen beneficios de la duracin operativa disminuy y la prdida de
sangre, su eficacia no se ha comprobado. Teniendo en cuenta los datos actuales, para las mujeres sometidas a
reparacin del prolapso apical, sugerimos realizar histerectoma concomitante en lugar de preservacin uterina. Un
procedimiento de preservacin uterina realizada por un cirujano familiarizado con las tcnicas necesarias es una
alternativa razonable para las mujeres que prefieren fuertemente para preservar su tero y son conscientes del riesgo
potencial de prolapso recurrente y la incertidumbre sobre los resultados obsttricos.
REPARACIN CONCOMITANTE del prolapso apical y anterior o posterior - La ciruga reconstructiva para POP a
menudo implica la reparacin de mltiples sitios anatmicos de prolapso (apical, anterior y / o posterior). Reparacin
de cada sitio prolapso y cmo realizar mejor una reconstruccin combinada debe ser considerado al momento de
elegir un abordaje quirrgico general. La enseanza comn es que todos los procedimientos deben realizarse usando
una ruta (vaginal o abdominal), ya que generalmente se prefiere para evitar incisiones tanto abdominales y
vaginales. En algunos casos, sin embargo, los cirujanos pueden combinar los dos enfoques quirrgicos.
Eleccin de la va quirrgica es principalmente de preocupacin en las mujeres que requieren reparacin del prolapso
apical, ya aislado reparacin del anterior o posterior prolapso de la pared vaginal se realiza tpicamente transvaginal
(prolapso posterior tambin se puede reparar endoanally). Reparacin de abdominal prolapso apical con resultados
colpopexia sacra en una menor tasa de recurrencia, mientras que la reparacin transvaginal (por ejemplo, la fijacin
de ligamento sacroespinoso, la fijacin de ligamento uterosacro) tiene una recuperacin ms corto y menos
morbilidad. La eleccin de la tcnica quirrgica para sitios anatmicos especficos de prolapso es discutido por
separado. (Ver "El tratamiento quirrgico de los defectos vaginal posterior", apartado de los "enfoques
quirrgicos" y "prolapso de rganos plvicos en mujeres: La reparacin quirrgica del prolapso apical (uterina o
prolapso de cpula vaginal)", apartado de 'abdominal frente a va vaginal " y "Plvico prolapso de rganos en las
mujeres: La reparacin quirrgica de la pared vaginal anterior prolapso " )..

Los pacientes con prolapso apical tienen una alta tasa de prolapso anterior y una menor tasa de prolapso posterior
[ 32 ]. Es motivo de controversia si la reparacin del prolapso apical es suficiente para soportar el anterior y posterior
paredes vaginales o si se requieren procedimientos adicionales para abordar anterior y / o prolapso posterior. Si la
capa muscular vaginal es bien suspendido en el pice, muchos defectos anteriores (55 por ciento en un estudio) [ 33 ]
y algunos defectos posteriores resolvern. Por otro lado, la correccin del prolapso anterior o posterior no no reparar
descenso apical. El enfoque de la reparacin simultnea de mltiples sitios de prolapso vara por va quirrgica y por
el sitio de prolapso.
La reparacin de prolapso anterior o posterior solo parece tener una tasa de fracaso mayor que cuando estos
procedimientos se combinan con la reparacin del prolapso apical. Esto se puso de manifiesto en el estudio nacional
de Estados Unidos de 2756 mujeres y encontr las siguientes tasas de reintervencin 10 aos: la reparacin anterior
frente al combinado anterior y reparacin apical (20,2 frente a 11,6 por ciento); anterior y posterior reparacin de
frente anterior combinado, posterior, y reparacin apical (14,7 frente a 10,2 por ciento); y la reparacin posterior frente
posterior combinado y reparacin apical (14,6 frente a 12,9 por ciento) [ 34 ]. La histerectoma por prolapso y la
omisin de las reparaciones de prolapso apropiadas son factores de riesgo de reintervencin del prolapso
[ 35,36 ]. La incidencia de reintervencin dentro de los 10 aos de la ciruga es de 7.4 por ciento cuando la
histerectoma vaginal se realiza solo para el prolapso y slo 2 por ciento cuando se llevan a cabo las reparaciones del
piso plvico concomitantes en el momento de la histerectoma [ 35 ]. La reconocida importancia largo de soporte
vaginal apical tambin se ha cuantificado en estudios biomecnicos. Apoyo a los elimina pice vaginal anterior laxitud
pared vaginal en el 63 por ciento de las mujeres con estadio 3 o 4 prolapso apical [ 33 ] y estos anlisis revelan que>
70 por ciento de la pared anterior del prolapso se explica por la prdida de prolapso uterino o vaginal apical [ 37 , 38 ].
Va abdominal - La ruta abdominal se ha utilizado para la reparacin de tanto anterior como posterior prolapso.
Anterior prolapso - Entre las mujeres sometidas colpopexia que tambin tienen prolapso anterior sintomtica,
soporte de pared vaginal anterior se puede lograr ya sea por va transabdominal colpopexia solo o por un
procedimiento combinado con la reparacin paravaginal. Los datos son limitados sobre la eficacia y la eficacia
comparativa de estos procedimientos:
Una revisin sistemtica de 62 estudios de colpopexia encontr pocos datos sobre la eficacia de colpopexia
solo por prolapso anterior [ 39 ].
Una revisin de la literatura de cinco estudios observacionales inform que colpopexia combinado y reparacin
paravaginal tratados con xito prolapso anterior en el 76 a 97 por ciento de las mujeres [ 40 ].
El nico estudio comparativo fue un estudio de cohorte retrospectivo de 170 mujeres en el que una conclusin
no pudo ser localizado, ya que slo seis pacientes requirieron reintervencin por recidiva del prolapso anterior
[ 41 ].
Por desgracia, la fiabilidad inter e intra-examinador del examen clnico de los defectos paravaginales centrales,
superiores, y derecho e izquierdo es pobre [ 42 ]. Ya que es difcil para los examinadores se pongan de acuerdo
sobre si un defecto paravaginal est presente, en nuestra prctica, no realizamos rutinariamente reparaciones de
defectos paravaginales para soporte de pared anterior y sentimos que una buena suspensin apical obvia la
necesidad de una reparacin por separado de la pared anterior . (Ver "El prolapso de rganos plvicos en mujeres:
evaluacin de diagnstico", seccin "Inspeccin de defectos paravaginales ' .)
Posterior prolapso - Reparacin de posterior prolapso de la pared vaginal en el momento de la ciruga abdominal
se puede realizar en una de tres maneras:
Modificar el colpopexia para extender la malla posterior por el tabique rectovaginal. Algunos datos sugieren
que la extensin de la malla para el cuerpo perineal abdominal utilizando un enfoque combinado y vaginal (a
veces referido como sacrocolpoperineopexy) aumenta el riesgo de erosin de malla [ 43 ].
colporrafia posterior, que es un procedimiento vaginal.
endoanal o endorrectal reparacin posterior; Sin embargo, el enfoque transvaginal parece ser superior a estos
enfoques. (Ver "El tratamiento quirrgico de los defectos vaginal posterior", seccin "vaginal versus abordaje
transanal ' .)
En el ensayo colpopexia y reduccin de urinarios (CARE), que evalu el papel de la colposuspensin de Burch en
mujeres sometidas a colpopexia, 87 de 298 mujeres (29 por ciento) fueron sometidos a reparacin de la pared

vaginal posterior en la que colporrafia, perineorrafia o sacrocolpoperineopexy se utiliz de acuerdo con cirujano
discrecin [ 44 ]. Las mujeres que recibieron o no se sometieron a reparacin posterior tuvieron una tasa similar de
mejora en los sntomas intestinales, incluyendo sntomas obstructivos (estreimiento, vaciado incompleto y de
dolor y / o irritacin con la defecacin); resultados anatmicos posteriores tambin fueron similares en los dos grupos.
Los estudios observacionales de colpopexia con extensin malla posterior, pero sin colporrafia posterior, han tenido
resultados muy variables. En dos estudios prospectivos, la tasa de recurrencia del prolapso posterior vari de 8 por
ciento en un ao [ 45 ] con el 57 por ciento a los dos aos [ 46 ].
La decisin de realizar una colporrafia posterior depende de si el paciente tiene relacionados prolapso-posterior del
paciente y / o defecatorios sntomas y el grado de prolapso de la pared posterior. En nuestra prctica, en pacientes
con prolapso de la pared posterior, extendemos la malla por la pared vaginal posterior a la mitad inferior de la
vagina. Cuando los sntomas son molestos y / o el prolapso de la pared posterior se extiende hasta o ms all del
himen, por lo general, realizamos una colporrafia posterior.
Va vaginal - En mujeres sometidas a una suspensin apical transvaginal, la gestin ptima de abordar por
separado pared anterior y posterior prolapso est claro.Muchos cirujanos realizan una anterior o simultnea
colporrafia posterior, mientras que otros piensan que una suspensin apical vaginal efectivo evita un procedimiento
anterior o posterior separada.
Las altas tasas de prolapso de la pared anterior se han reportado para suspensin ligamento sacroespinoso o
suspensin ligamento uterosacro en combinacin con colporrafia anterior (29 por ciento), y an mayor para
colporrafia anterior solo (30 a 40 por ciento) [ 47 ]. Sin embargo, la mayora de estos estudios utilizaron una definicin
de fracaso se define como la recurrencia de la etapa II o superior; nueva evidencia sugiere que esta definicin es
demasiado estricto y se ha basado en la opinin de expertos y no slo datos. La evidencia actual apoya una
definicin de xito como la percepcin del paciente de molestia, que normalmente corresponde al prolapso ms all
del himen [ 48 ]. Usando esta definicin, la mayora de los estudios que investigan la eficacia de la colporrafia anterior
muestran altas tasas de xito y las bajas tasas de reoperacin. (Ver "El prolapso de rganos plvicos en mujeres: La
reparacin quirrgica del prolapso apical (uterina o prolapso de cpula vaginal)", seccin "Resultados" y "prolapso de
rganos plvicos en mujeres: La reparacin quirrgica del prolapso apical (uterina o prolapso de cpula vaginal)",
seccin "Resultados" y"prolapso de rganos plvicos en mujeres: La reparacin quirrgica de la pared vaginal
anterior prolapso" .)
En nuestra prctica, cuando el prolapso apical, as como la etapa II anterior o posterior prolapso de la pared vaginal,
estn presentes durante el examen preoperatorio, realizamos una colporrafia anterior o posterior, adems de una
suspensin apical transvaginal.
La ciruga de incontinencia CONCOMITANTE
La incontinencia urinaria - POP sintomtico a menudo coexiste con IUE. Las mujeres con sntomas tanto de POP y
la IUE se tratan con una reparacin del prolapso combinado y procedimiento de la continencia.
Otro grupo de pacientes importante consiste en mujeres con estadio II o superior prolapso apical que permanecen
continente a pesar de la prdida de la anterior de la vagina y la vejiga / uretra apoyo. Desafortunadamente, del 13 al
65 por ciento de las mujeres continente a desarrollar sntomas de IUE despus de la correccin quirrgica de
prolapso. Esto probablemente se debe a que las torceduras prolapso y obstruye la uretra; esta obstruccin se alivia
cuando se repara el prolapso. Esto se conoce como "oculta" o "potencial" incontinencia de esfuerzo.
Todas las mujeres con prolapso apical deben tener una evaluacin preoperatoria para ocultismo IOE, con las pruebas
de orina de esfuerzo clnico o urodinmico con y sin reduccin del prolapso. Sin embargo, las pruebas de la
reduccin del prolapso preoperatoria no predice con precisin la incontinencia por estrs post-operatorio
(aproximadamente el 40 por ciento de las mujeres con pruebas negativas desarrollar incontinencia por estrs postoperatorio).
Para las mujeres con estadio II o superior POP que se someten sacrocolpopexia abdominal, independientemente de
los resultados de las pruebas preoperatorias para ocultismo IUE, datos de alta calidad soportan una colposuspensin
de Burch concomitante, y no sacrocolpopexia solo. Del mismo modo, para las mujeres con estadio II o superior POP
que se someten a la suspensin de la cpula vaginal, independientemente de los resultados de las pruebas
preoperatorias para la IUE oculta, una honda uretra media concomitante en lugar de suspensin de la cpula vaginal

sola disminuye significativamente el riesgo de la IUE postoperatoria, pero se acompaa de un aumento de las
complicaciones postoperatorias [ 49 ]. Ciruga concomitante para POP e IUE se discute en detalle por
separado. (Ver "El prolapso de rganos plvicos y la incontinencia urinaria en las mujeres: el tratamiento quirrgico
combinado", seccin "POP sin sntomas de IUE ' .)
Anal incontinencia - Reparacin de POP puede mejorar los sntomas en las mujeres que tienen sntomas molestos
de POP e incontinencia anal. Cuando POP es la queja principal del paciente, algunos cirujanos prefieren reparar POP
antes de recomendar la ciruga para la incontinencia anal.
Los datos se mezclan sobre el impacto de la reparacin de POP, especficamente reparacin de rectocele, sobre la
incontinencia anal [ 50-53 ]. Un estudio prospectivo de 101 mujeres sometidas a reparacin de rectocele inform que
el 63 por ciento que tena incontinencia anal inform antes de la operacin de resolucin o mejora de estos sntomas
despus de un ao despus de la ciruga [ 50 ]. En contraste, en una serie retrospectiva de 231 mujeres que se
sometieron colporrafia posterior, la prevalencia de la incontinencia fecal aument despus de la operacin del 4 al 11
por ciento, y 19 por ciento de los pacientes desarrollaron la incontinencia de flatos [ 51 ]. Se necesitan ms estudios
para evaluar esta cuestin.
La incontinencia anal se discute en detalle por separado. (Ver "La incontinencia fecal en adultos: Etiologa y
evaluacin" .)
MESH AUMENTO - uso de malla quirrgica es estndar en colpopexia abdominal. El uso de malla quirrgica para la
reparacin POP transvaginal se ha introducido con el objetivo de reducir el riesgo de prolapso recurrente, pero este
enfoque es controversial. En la actualidad, las tasas, mayores posibilidades de xito derivados de la utilizacin de
algunos productos de malla de la anterior, y posiblemente el segundo piso, de la vagina son acompaados por una
mayor tasa de complicaciones que la ciruga vaginal tradicional.
El uso de malla quirrgica en la ciruga reconstructiva de la pelvis se discute en detalle por
separado. (Ver "Descripcin de la colocacin transvaginal de materiales reconstructivos (malla quirrgica o biografts)
para el tratamiento del prolapso de rganos plvicos o incontinencia urinaria de esfuerzo" .)
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Aspectos
bsicos" y ". Ms all de lo bsico" Los Fundamentos Los pedazos de educacin para pacientes est escrita en un
lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin
general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos piezas de educacin
son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son
los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o
enviar por correo electrnico estos temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del
paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la palabra clave (s) de
inters.)
Conceptos bsicos de temas (ver "Informacin para el paciente: el prolapso de rganos plvicos (The
Basics)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
candidatos quirrgicos para el prolapso de rganos plvicos (POP) de reparacin son las mujeres con
prolapso sintomtico que rechazan o no responden al tratamiento conservador (por ejemplo, pesarios
vaginales). (Ver "Los candidatos a tratamiento quirrgico ' arriba.)
No hay ninguna indicacin para la reparacin de POP asintomtica como un procedimiento aislado. Tambin le
sugerimos no realizar reparacin del prolapso de las mujeres ms asintomticos que son sometidos a otros
procedimientos del suelo plvico (por ejemplo, ciruga, incontinencia urinaria de esfuerzo [IUE]) ( Grado
2C ).Reparacin del prolapso en el momento de otra ciruga plvica es una opcin razonable en mujeres con
factores de riesgo para el desarrollo de la progresin de prolapso (por ejemplo, la histerectoma concomitante, el
estado premenopusico, la obesidad).
Las mujeres que son ancianos, incapaces de tolerar la ciruga extensa, y no piensas futuro coito vaginal son
candidatos para la ciruga POP obliterante. (Ver'Reconstructiva frente procedimientos obliterativos' anteriores.)

Para las mujeres sometidas a reparacin del prolapso apical, se sugiere la realizacin de histerectoma
concomitante en lugar de preservacin uterina ( Grado 2B ).Un procedimiento de preservacin uterina realizada
por un cirujano familiarizado con las tcnicas necesarias es una alternativa razonable para las mujeres que
prefieren fuertemente para preservar su tero y son conscientes del riesgo potencial de prolapso recurrente y la
incertidumbre sobre los resultados obsttricos. (Ver'histerectoma concomitante' arriba.)
Para las mujeres que se someten a un abdominal procedimiento de suspensin apical que requieren
reparacin del anterior y / o posterior prolapso de la pared vaginal (ver 'ruta abdominal' arriba):
Para las mujeres con prolapso de la pared vaginal anterior, sugerimos suspensin apical sola vez de
combinado con la reparacin paravaginal abdominal (Grado 2C ).
Para la mayora de las mujeres con prolapso de la pared vaginal posterior, le sugerimos que se extiende
la malla vaginal de la suspensin apical por la pared vaginal posterior a la mitad inferior de la vagina
( Grado 2C ). Cuando los sntomas son molestos y / o el prolapso de la pared posterior se extiende hasta
o ms all del himen, sugerimos que realicen una colporrafia posterior ( Grado 2C ).
Para las mujeres que se someten a una transvaginal procedimiento de suspensin apical que requieren
reparacin del anterior y / o posterior prolapso de la pared vaginal, sugerimos anterior concomitante y /
o colporrafia posterior ( Grado 2C ). (Vea la "ruta de la vagina ' arriba.)
POP a menudo coexiste con IUE. Algunas mujeres con POP avanzada permanecen continente a pesar de la
prdida de la anterior de la vagina y la vejiga / uretraapoyo. Estas mujeres pueden desarrollar sntomas de IUE
despus de la correccin quirrgica del prolapso. (Ver "La incontinencia urinaria ' arriba.)
Todas las mujeres que planean la reparacin del prolapso apical deben tener una evaluacin preoperatoria
para la IUE con las pruebas de orina de esfuerzo clnico o urodinmico con y sin reduccin del prolapso. Sin
embargo, las pruebas de la reduccin del prolapso preoperatoria no predice con precisin la incontinencia por
estrs post-operatorio (aproximadamente el 40 por ciento de las mujeres con pruebas negativas desarrollar
postoperatorio SUI). Esta prueba puede afectar la toma de decisin quirrgica, sobre todo para las mujeres
sometidas a reparacin del prolapso apical transvaginal. (Ver "La incontinencia urinaria ' arriba.)
Las mujeres con POP apical sintomtica y no hay sntomas de IUE pueden tener oculta la IUE y pueden
beneficiarse de un procedimiento de continencia profilctica en el momento de la reparacin de POP. (Ver "La
incontinencia urinaria" arriba y "prolapso de los rganos plvicos y la incontinencia urinaria en las mujeres: el
tratamiento quirrgico combinado", seccin "POP sin sntomas de IUE ' .)
El uso de malla quirrgica para la reparacin POP transvaginal tiene potencialmente mayores tasas de xito
anatmicas que la reparacin sin malla, pero tambin parece ser el resultado de las tasas de xito similares
subjetivas y una mayor tasa de complicaciones que la ciruga vaginal tradicional.