Seccin I:

Virologa

Primera Parte: Generalidades

Captulo I: Estructura y Clasificacin Viral.
I.- Caractersticas de los Virus:
Son parsitos intracelulares estrictos que puede replicar slo al interior de clulas vivas. Esto porque
el hospedero tiene la maquinaria replicativa que el virus carece. Algunos tambin pueden existir en el medio
ambiente en estado de latencia por distintos periodos de tiempo (segn el virus), otros no resisten.
Estructuralmente son organizaciones macromoleculares formadas por cidos nucleicos y protenas,
tambin pueden poseer lpidos e hidratos de carbono. Reconocen la clula hospedera gracias a ligandos o
protenas de infectividad, con afinidad por receptores celulares.
El virin, organizacin fsica como partcula del virus, es generado por ensamblaje de novo a partir de
componentes sintetizados en la clula hospedera. Un virin ensamblado durante el ciclo infeccioso es el
vehculo infeccioso, el cual debe salir de la clula obligatoriamente. Su tamao es variable (10 400 nm.),
siendo los mas pequeos los parvovirus y los ms grandes los poxvirus.

II.- Estructura Viral:

Nucleocpsula y cido Nucleico: junto con las protenas forman la nucleocpsula, cuya funcin
es la proteccin del genoma, dar una mxima relacin masa/volumen y dar estabilidad termodinmica. sta
puede adoptar distintas configuraciones:
- Helicoidal: las protenas se disponen en espiral formando un cilindro en cuyo interior esta el genoma
que sirve de eje.
- Icosadrica: poliedro de 20 caras triangulares planas, posee protenas de distinta geometra: pentones (forma los vrtices) y hexones (forma las caras)
- Compleja
Las protenas se ordenan formando protmeros (unidad estructural) que se agrupa formando
capsmeros (unidades morfomoleculares) que se ven al microscopio electrnico y que a su vez forman la
nucleocpsula. Las protenas virales en general son pocas en variedad pero se producen en gran cantidad.
El genoma est formado slo por ADN o ARN, siendo ste ultimo ms fcil de degradar por si solo,
pero se encuentra unido a protenas. Puede ser de hebra simple o doble, lineal o circular, fragmentado o no.
Manto: cobertura externa de algunos virus formada por una bicapa lipdica y glicoprotenas. Aquellos
virus sin manto se denominan virus desnudos. Los que lo poseen pueden salir por la membrana celular sin
necesariamente destruir la clula hospedera.
Protenas Virales: constituyen 50 al 90% del virus. No son muchas pues los genomas virales son pequeos. Cada uno posee de 4 a 100 tipos. Sus funciones son de infectividad y tropismo viral, proteccin
del genoma (protenas estructurales), actividad enzimtica (Ej.: polimerasas y transcriptasas virales), capacidad patognica, virulencia, inmunogenicidad y antigenicidad.

III.- Clasificacin y Nomenclatura Viral:

Se clasifican segn:
- Tipo y naturaleza del cido nucleico: ADN y ARN, lineal o circular, fragmentado o no fragmentado,
hebras de polaridad positiva (si transcribe directamente las protenas virales) o negativa (si debe formar un
ARNm), hebra simple (monotnico), doble (bitnico). Los retrovirus poseen dos hebras de ARN de polaridad
positiva, que no son complementarias, por lo que se denomina como una monohebra con doble copia.
- Simetra de la nucleocpsula;
- Presencia o ausencia de envoltura o manto.
Se pueden denominar segn la enfermedad que producen, descubridores, estructura, lugar de deteccin, caractersticas clnicas, etc. Se agrupan en familias (-viridae), subfamilias (-virinae) y genero (-virus).

Captulo II: Replicacin Viral.

El material gentico se encuentra protegido, por lo tanto la replicacin empieza una vez liberado. Se
sintetizan en el proceso protenas estructurales y no estructurales, luego los cidos nucleicos con las
protenas sintetizadas forman viriones que al liberarse vuelven a iniciar el ciclo infectivo.
Los virus pueden desde inhibir por completo hasta no afectar los procesos metablicos de la clula,
dependiendo del virus y de la clula. Un mismo virus, segn la clula, puede establecer en ella una infeccin productiva, estado de latencia o transformacin celular.

Etapas de la Replicacin Viral.

I.- Adsorcin:
El virin se une por complementariedad de ligandos a receptores de membrana del hospedero. La
selectividad que tiene un virus para infectar slo un determinado tipo de clulas (que tengan un receptor especfico) se llama tropismo viral. Los receptores a los cuales los virus se adsorben, son protenas o glicoproteinas que tienen una funcin fisiolgica determinada (Ej.: los del virus de la rabia se adsorben al los receptores de ACh), por lo queso presencia depende de la especie, tejido y estado fisiolgico de la clula.
La primera etapa es la adsorcin reversible, independiente de la temperatura, requiere ciertos iones
para estabilizar la unin ligando receptor. Si se altera la carga electroesttica el virus se eluye recuperando
su capacidad infectiva.
La adsorcin puede ser inhibida por Ig neutralizantes que se unen al virin.

II.- Penetracin:
Puede ser por fusin celular o viropexia (ingestin activa). En la viropexia, la partcula viral es rodeada por la membrana celular, invaginndose. En la fusin celular, el manto del virus se une a la membrana celular, liberndose al interior de la clula la nucleocpsula. As entonces, los virus sin manto penetraran
como partcula viral completa, mientras que en los con manto penetrara slo la nucleocpsula por fusin o
por degradacin del manto en la vacuola fagoctica. Por lo tanto la fusin quedara reservada a los virus con
manto, mientras que la viropexia la pueden realizar tanto los con como los sin manto.
Es dependiente de la temperatura, es irreversible y puede alterarse por inhibidores metablicos de la
fagocitosis.

III.- Denudamiento:
Liberacin del material gentico por enzimas que degradan protenas capsulares. En los sin manto, lo
realizan las enzimas lisosomales en la vacuola, tambin en los con manto, pero se han degradado antes las
protenas del manto en la penetracin. La transferencia al citoplasma de nucleocpsulas parcialmente hidrolizadas da proteccin al genoma. En el caso del virus Pox el denudamiento se realiza en el citoplasma,
luego de la transcripcin de parte del genoma que codifica para la enzima denudante.
En virus de estructura compleja, parte del material gentico se puede transcribir y traducir con presencia de la cubierta proteica interna.
El cido nucleico viral es necesario y suficiente para dirigir la sntesis de la progenie viral.

IV.- Biosntesis de Macromolculas Virales:

El material gentico se duplica y transcribe formando ARNm y protenas. Se puede producir un bloqueo del metabolismo con sntesis de enzimas especficas para replicar el genoma viral. Se producen tambin protenas estructurales que formarn la nucleocpsula.

Replicacin de virus ADN: transcriben y traducen igual que los genes celulares y generalmente en
el ncleo celular (excepto pox, que transcribe en el citoplasma). La replicacin es secuencial a medida que
se va denudando el genoma. Se forma ARNm temprano gracias a la ARN polimerasa ADN dependiente y
desoxirribonucletidos trifosfatos. El ARNm se traduce en el citoplasma en los ribosomas sintetizando

protenas tempranas, cuya funcin puede ser la de inhibir el metabolismo celular o enzimas para sntesis
de ADN viral. La sntesis de ADN viral requiere ADN polimerasa, desoxirribonucletidos trifosfatos y el ADN
viral. El ADN bitnico (papova, pox, adeno y herpesvirus) sigue esquema semiconservativo, amplificando la
informacin gentica y asegurando la replicacin. Luego se transcribe el resto de los genes (ARNm tardo)
formando protenas estructurales.

Replicacin de virus ARN:

- ARN monotnico polaridad positiva: es un ARNm policistrnico que se traduce en un solo polipptido precursor que se escinde formando protenas estructurales y no estructurales. Se encarga de la
replicacin viral la ARN polimerasa ARN dependiente que sintetiza la hebra complementaria negativa la
cual a su vez es molde para una nueva hebra positiva.
- ARN monotnico negativo (fragmentado o no): no acta como ARNm. De ste se sintetiza una hebra
positiva que va a ser a la vez molde para nuevas hebras negativas y ARNm. Tambin participa la ARN polimerasa ARN dependiente que viene en el virin y es adems sintetizada de novo.
- ARN bitnico fragmentado: la ARN polimerasa ARN dependiente, presente en el virin, transcribe
una hebra de ARN viral sintetizando mensajeros de igual tamao que dirigen la sntesis proteica y ARN viral
bitnico.
- Retrovirus: poseen dos copias de un ARN monotnico. La informacin es copiada en reversa formando ADN viral de doble hebra, gracias a la ADN polimerasa ARN dependiente o transcriptasa reversa,
que se integra al genoma celular. Desde ah se sintetizan ARNm y de ste las protenas virales.
La multiplicacin de los virus ARN es en citoplasma, excepto mixo y retrovirus que requieren del ncleo.

V.- Maduracin o Ensamblaje:

Se forma la cpsula proteica y asocia al genoma viral, ensamblndose sobre l.
Virus ADN (excepto pox) se ensamblan en el ncleo, se translocan al citoplasma madurando en l por
la diferenciacin o reordenamiento proteico (ms que por adquisicin de nuevas cubiertas). El proceso es
ineficiente formando tambin partculas aberrantes no infectivas. Los virus maduros quedan en la clula
hasta que sta se lisa.
En los virus ARN la maduracin se produce generalmente en el citoplasma con rapidez.

VI.- Liberacin:
Los ADN no alcanzan membrana celular fcilmente por ensamblarse en el ncleo, se acumulan y
liberan por lisis, al igual que los virus ARN desnudos (a pesar de ensamblarse en el citoplasma) gracias a
enzimas hidrolticas lisosomales (esto porque la membrana lisosomal es la ms dbil y la que primero se
destruye por la acumulacin de viriones.
Los virus con manto lo adquieren por yemacin, interactuando en la membrana celular protenas virales acumuladas con la nucleocpsula. La membrana yema formando una esfera que rodea la nucleocpsula. Los hidratos de carbono de las glicoprotenas del manto viral se unen por glicosilacin. La composicin
lipdica depende exclusivamente de la clula husped, pero no se adquieren protenas de sta. Los virus
que yeman son liberados a medida que se producen y se mantiene la viabilidad celular durante das.

Fase de Eclipse.
Periodo en el que no se detectan partculas virales infectivas en las clulas. Es luego del inicio de la
infeccin y hasta algunas horas. Comprende el denudamiento y la biosntesis de macromolculas, hasta la
maduracin y ensamblaje, cuando empiezan a aparecer.

Control de la Replicacin Viral.

Se expresan protenas de regulacin desde la etapa temprana del proceso y durante todo el ciclo. Se
han descrito factores de iniciacin y de terminacin en virus ADN. En ciertos virus ARN hay protenas
estructurales que bloquean el inicio de trascripcin. Aun as los componentes son sintetizados en exceso.

Eficiencia del Proceso Replicativo.

Es poco eficiente porque slo parte de los virus infectivos se adsorben, otros se adsorben sin penetrar, el genoma denudado se expone a hidrlisis en la vacuola, hay exceso de protenas y de cidos nucleicos, no todo el material se ensambla, en el ensamblaje hay partculas defectivas, en virus ADN muchos genomas no se asocian a protenas capsulares, slo parte de las partculas son infectivas.

Replicacin Viral y Variacin Gentica.

En la replicacin hay mutaciones (por deleciones, inserciones o cambios en la secuencia nucleotdica). Son ms frecuentes en virus ARN por no tener sistemas de correccin. As presentan variantes genticas con diferencias antignicas. Tambin puede haber cambios en la estructura genmica por recombinacin (intercambio y unin de fragmentos). Ciertos virus ARN (influenza y reovirus) tienen ARN fragmentado,
por lo tanto pueden intercambiar genes formando reordenantes.

Captulo III: Antivirales.

Las bacterias poseen diferencias funcionales y metablicas con los eucariontes, por lo que se puede
actuar sobre vas que son propias. Pero en los virus es difcil alterar su replicacin sin alterar las funciones
celulares. Otra dificultad para la elaboracin de antivirales la da el tropismo viral, porque impide en general
la utilizacin de modelos animales adecuados.
Un antiviral debe tener alta especificidad, baja toxicidad, buena solubilidad, buena biodisponibilidad
oral, sin accin muta, terato o carcinognica, de dosificacin y costo convenientes.
El control de infecciones virales puede ser por:
- Sustancias inactivantes: previo al ingreso al husped. Incluye antispticos y desinfectantes.
- Antivirales: interfieren en el ciclo replicativo.
- Inmunomoduladores: cambian la respuesta inmune del husped. Ej.: interferones.

I.- Componentes Usados Como Drogas Antivirales:

El primero fue derivado de un antibitico: la sulfonamida. Pueden ser Ig antivirales que impiden
adsorcin, molculas solubles que funcionan como receptores celulares (Ej.: CD4 soluble) o derivados de
pptidos virales que impiden adsorcin o penetracin por competencia. Tambin se usan pptidos que impiden cambios conformacionales en protenas virales evitando la fusin de membranas.
Pero los ms usados son los que bloquean enzimas virales como:
- Polimerasas ADN y ARN dependientes.
- Transcriptasa reversa y proteasa de VIH.
- Neuraminidasa de Influenza.
- Integrasa de retrovirus (en estudio).
Pueden o no ser anlogos de nucletidos o nuclesidos, de los cuales algunos tambin impiden
formacin de la nueva hebra viral al ser incorporados en la cadena.
Menos frecuentemente, impiden modificacin de pptidos o protenas que permiten el denudamiento.
En estudio se encuentran molculas que impiden la sntesis de ADN, ARN o protenas (ARN o ADN antisense o anticomplementario).

II.- Etapas del Ciclo que Pueden Ser Afectadas por Antivirales:
Adsorcin y Penetracin: se impide la interaccin de componentes virales con receptores especficos, a travs de Ig antivirales. Existen: Ig monoclonales que neutralizan VRS: palivizumab; receptores
solubles en VIH: CD4 soluble; y bloqueadores de receptores e inhibidores de fusin de correceptores en
VIH: T-20 o Enfurvitia.
Denudamiento: son inhibidores de la accin de enzimas de denudamiento en influenza amantadita
y rimantadina (aminas primarias), isoxazoles en enterovirus (picornavirus). Impiden denudamiento al estabilizar estructura de pptidos virales.
Sntesis de Macromolculas Virales:
- Sntesis de ARNm: difcil actuar aqu sin afectar al husped.
- Replicacin de virus ARN: tambin afecta la funcin celular. Son blancos de accin antiviral apropiados el ARN viral, ARN polimerasa o el complejo replicativo. Ej.: ribavirina es anlogo de guanosina y ARN
anticomplementario.
- Replicacin de virus ADN: blancos ms vulnerables son las fuentes de desoxirribonucletidos (a travs de anlogos) y las enzimas virales. Pueden actuar como terminador de cadena, inhibiendo reversiblemente la polimerasa o en ambos niveles. Ej.: vidarabina (ARA-A), aciclovir (ACV), ganciclovir (GCV),
azidotimidina (AZT o zidovudina). Tambin existen compuestos no anlogos a nuclesidos, capaces de
inhibir polimerasas virales, sin ser terminadores de cadena. Ej.: foscarnet (en ADN pol de Herpesvirus y
Hepatitis B y transcriptasa reversa de VIH), delavirina, nevirapina y efavirenz (sobre TR de VIH).
- Sntesis de protenas virales: IFN, en virus ARN y ADN, permitiendo trascripcin de mensajeros
celulares pero no virales.

Procesamiento de protenas virales precursoras: para virus que requieren proteasas que cliven
poliprotenas para el ensamblaje, se pueden utilizar antivirales que inhiban competitivamente esta accin.
Son alternativa de tratamiento de VIH: saquinavir, ritonavir, indinavir y nelfinavir. Amprenavir es de segunda generacin, menos vulnerable a digestin enzimtica celular y ms afn a proteasa asprtica de VIH
que de la celular.
Ensamblaje: Isatin-B-tiosemicarbomazona acta en el ensamblaje del virus de la viruela.
Liberacin: anlogos del cido silico inhiben la neuraminidasa, impidiendo liberacin del virus influenza. Son zanamivir y oseltamivir.

Antivirales ms utilizados.
I.- Inhibidores de Virus Influenza:
Amantadita y Rimantadina: aminas policclicas simtricas, principal accin sobre influenza A. inhibe
denudamiento bloqueando la protena M2 de la matriz viral que forma canales de protones, alterando el pH
de la vescula y luego destruyendo su membrana.
Zanamivir y Oseltamivir: se unen a neuraminidasa, impidiendo que se rompa la interaccin entre el
cido silico de la membrana y la hemaglutinina viral.

II.- Inhibidores de Herpesvirus:

Vidarabina: anlogo de adenina, ms actividad frente a Herpes simplex y Varicella zoster. Es activo
frente a variedades con mutaciones en timidita quinasa (resistentes al ACV).
Aciclovir: anlogo de guanosina. Acta en ciertos Herpes simplex. Es metabolizado selectivamente
en clulas infectadas, esto porque es monofosfatada por la Timidina quinasa viral, siendo di y trifosfatada
por protenas quinasas celulares. Acta inhibiendo la sntesis y terminando la cadena de ADN al incorporarse al ADN viral y unindose irreversiblemente a la ADN polimerasa viral. Accin selectiva para Herpes
simplex y Varicella zoster, pero de baja biodisponibilidad oral y toxico en insuficiencia renal.
Ganciclovir: anlogo acclico de guanosina. No es estricto terminador de cadena. Utilizado para
Citomegalovirus por ser fosforilado por primera vez por fosfotransferasa viral. De mayor vida media y concentracin intracelular que el ACV. Es inhibidor competitivo de la incorporacin de dGTP en ADN polimerasa
(ms en la viral que en la celular). Tambin es nefrotxico.
Foscarnet (fosfonoformato): sal trisdica, anlogo no competitivo del pirofosfato, inhibiendo la accin de la ADN polimerasa de Herpes virus y Hepatitis B y el de la transcriptasa reversa de VIH-1. Tambin
en coinfeccin de CMV con VIH y en HSV resistente a ACV.
Prodrogas y anlogos de ACV y GCV: con mejor biodisponibilidad y mayor vida media. Se usa en
inmunosuprimidos VIH positivo. Son:
- Valanciclovir: ACV esterificado con valina, estable a la digestin gstrica. Forma ACV por hidrolasas
gastrointestinales y hepticas. En HSV, VZV y profilaxis de CMV en inmunocomprometidos.
- Penciclovir: derivado del ganciclovir. Accin similar al ACV, pero no es estricto terminador de cadena
y tiene menor afinidad por la ADN polimerasa viral. Acta sobre HSV y VZV.
- Famciclovir: prodroga del anterior. Metabolizado en el tracto gastrointestinal, sangre e hgado. Efectivo contra HSV y VZV.
- Valganciclovir: prodroga de ganciclovir. Biodisponibilidad parecida a terapia endovenosa. Efectivo en
CMV en inmunosuprimidos. Hidrolizados por hidrolasas gastrointestinales.

III.- Antirretrovirales:
El enfoque actual indicar usar al menos 3 antirretrovirales (triterapia) que acten en distintos sitios del
ciclo.

Inhibidores de fusin para VIH: Enfurvitiva (T-20): pptidos anlogos de glicoprotenas virales
que interactan competitivamente con receptores de quimioquinas, impidiendo el cambio conformacional en
GP41 viral y por lo tanto la fusin y el ingreso.
Inhibidores de TR, anlogos de nuclesidos:
- Zidovudina (AZT): anlogo sinttico de timidina. Es capaz de inhibir la replicacin al interactuar con
la TR. Es terminador de cadena. Adems penetra la barrera hematoenceflica y placentaria.
- Dideoxinosina y Dideoxicitidina: anlogos de inopina y de histidina, respectivamente. Inhibe la
replicacin de VIH-1. Su accin es sinrgica con AZT y otros inhibidores de TR.
- Lamivudina y Stavudina. Anlogos de timidina.

Inhibidores de TR no anlogos:
- Nevirapina: benzodiazepina que inhibe TR y ADN polimerasa humana. Atraviesa la BHE y placenta,
por lo que se usa en la prevencin de transmisin vertical de VIH.
- Efavirenz: derivado de benzoxazinonas. Asociado a anlogos de nuclesidos proporciona una alta
actividad inhibitoria.

Inhibidores de proteasa: se usan con anlogos de nuclesidos.

- 1 generacin: saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir. El problema son los efectos adversos.
- Compuestos: lopenavir/ritonavir.
- 2 generacin: amprenavir y atazanavir. Son ms selectivos y con menos efectos adversos.

IV.- Otros Antivirales:

Ribavirina: derivado de la guanina. Accin in vitro contra: VRS, sarampin, influenza A y B, hepatitis
A, VIH, etc. Efecto toxico por inhibir tambin enzimas celulares.
Adefovir y Cidofovir: anlogos de nuclesidos, principalmente en virus ADN. Cidofovir til en CMV,
HPV y polliomavirus. El adefovir en VIH y HBV.
Interferones: son el primer mecanismo defensivo del husped. Son de accin inespecfica. Estn an
en fase de estudio, encontrndose hasta ahora una mayor efectividad del IFN que el IFN, usndose el
primero en HCV.

Tabla Resumen de Antivirales

Etapa que
inhibe

Adsorcin y Penetracin

Denudamiento

Tipo de
compuesto

Droga

Anticuerpos

Palivizumab

Receptores
Solubles
Inhibidores de Fusin de Correceptores
Compuestos Qumicos
Anlogos de Adenosina

CD4 soluble

Actividad
Antiviral
Neutraliza antgenos viAnticuerpo monoclonal
rales
Receptor
Neutraliza antgenos visoluble
rales
Compuesto

Enfurvitiva o
T-20

Pptido modificado

Amantadita
Rimantadina

Aminas policclicas

Isoxazoles

Isoxazoles

Vidaravina

Desoxirribonuclesido
anlogo de
Adenosina

Bloquea correceptor para

gp41
Inhiben protena M2, inhibiendo el cambio de pH
Estabiliza pptidos virales
Inhibe ADN polimerasa
viral

Virus Blanco
VRS
VIH
VIH
Influenza
Enterovirus
(Picornavirus)
HSV, VZV

Inhibidor de ADN poliHSV, VZV

Desoxirribonuclesido merasa viral irreversible y
terminador de cadena
anlogo de
Guanosina
Inhibidor de ADN poliGanciclovir GCV
CMV
merasa viral
Anlogos de GuaProdroga de ACV,
nosina
Valaciclovir
HSV, VZV, CMV
ster de ACV
Igual efecto que ACV
Penciclovir
HSV, VZV
Anlogos de ACV
Famciclovir
Valganciclovir
Prodroga de GCV
CMV
Igual efecto que GCV
Azidotimidina
Inhibidor de TranscripVIH
AZT
tasa Reversa y terminador de cadena
Lamivudina
VIH, VHB, VHC
Anlogos de Timidina
Antirretrovirales
Inhibidor de TranscripStavudina
VIH
Anlogos
tasa Reversa
Sntesis de
Dideoxinosina
Macromolculas
Anlogo de Inosina
Inhibidores de TransVIH
criptasa Reversa
Dideoxicitidina
Anlogo de Citidina
Inhibidor de distintas en- VRS, Sarampin,
Ribavirina
Influenza, VIH,
Anlogo de Guanosina
zimas en virus
VHA
ADN y ARN
Otros Anlogos
Adefovir
CMV
Anlogos de NucleInhibidores principalsidos
mente de virus ADN
Cidofovir
VIH, VHB
Herpesvirus,
Sal Trisdica, Anlogo Inhibidor de ADN poliFoscarnet
VHB, VIH
de Pirofosfato
merasa viral y de TR
Nevirapina
No Anlogos
Benzodiazepina
VIH
Inhibidores de TR
Derivado de BenzoxaEfavirenz
zinonas
Saquinavir, Ritonavir, Indinavir,
Pptidos mimticos
Inhibidores de ProInhibidores competitivos
Nelfinavir
VIH
teasa
de proteasas
Pptido mimtico de
Amprenavir
segunda generacin
En estudio
VIH
ARN Antisense
ARN Complementario Impide sntesis de ADN
Inhibidores de En- Isatn-B-tiocarViruela
Ensamblaje
?
Interfiere el ensamblaje
bazona
samblaje
Inhibidores de NeuramiInhibidores de Libe- Oseltamivir,
Anlogos del cido
Influenza
Liberacin
nidasa (NA), que partiZanamivir
racin
Silico
cipa en la liberacin
Aciclovir ACV

Captulo IV: Interaccin Virus-Husped, Patogenia y

Mecanismos de Defensa.
Patogenia.
Procesos o mecanismos de generacin de enfermedad. En una virosis intervienen factores dependientes:
- Del Virus: de su calidad estructural. Distintas virulencias, agresividad y cantidad del inoculo.
- Del Ambiente: condiciones del medio determinan viabilidad del virus y capacidad de llegar a infectar
clula husped. Ej.: virosis de invierno y de verano.
- Del Husped: factores innatos que por receptores especficos determina resistencia o susceptibilidad. Incluye factores de defensa adquiridos.
De estas condiciones puede resultar: ausencia de infeccin, infeccin aguda con o sin sntomas,
infeccin persistente (latente, crnica o lenta) o infeccin transformante (forma tumor maligno o benigno).
A nivel celular, sus alteraciones son el efecto histopatolgico (ECP). Las alteraciones que producen
virus desde las que no conducen a lisis inmediatamente hasta las que destruyen la clula son los efectos
citocidales.

I.- Principales ECP:

Lisis celular: por protenas virales tempranas que pueden detener la sntesis de macromolculas, con
lo que se llega a la lisis celular y liberacin de viriones.
Fusin celular: por protenas estructurales virales que se adhieren (desde el interior) a la membrana
de las clulas infectadas las hace fusionarse con las contiguas formando sincicios. Ej.: sarampin, VRS y
HSV.
Expresin de protenas y antgenos: virus con manto dejan protenas en membrana celular. Ej.: la
influenza forma hemaglutinina que une glbulos rojos, produciendo hemadsorcin. Ciertos adeno y papiloma virus pueden inhibir la expresin de MHC. Otras protenas virales se expresan slo en ciertos periodos
del ciclo.
Cambios Morfolgicos: protenas virales o celulares formadas en la infeccin, pueden alterar el
citoesqueleto formando clulas redondas, como en herpes simplex y adenovirus. Aquellas que poseen cilios, pierden su funcionalidad.
Cuerpos de Inclusin: podran ser factoras y sitios de agregacin de viriones papova y reovirus. Se
tien con colorantes bsicos o cidos. Algunos pueden ser de bacterias intracelulares y sustancias toxicas.
Proliferacin Celular: algunos virus estimulan la sntesis de ADN celular, por lo que las clulas
infectadas proliferan antes de destruirse. Ej.: papiloma virus, que inhibe las protenas de control de proliferacin.
Alteraciones Cromosmicas: pueden provocar cambios a nivel nuclear, lo que determina la desintegracin de la cromatina nuclear. Ej.: herpes simplex. Los cambios tambin pueden ser sutiles.
Transformacin Celular: algunos virus ARN y adenovirus pueden integrar el ADN celular sintetizado
en S, formando clulas cancerosas in vitro.

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II.- Mecanismos de Lesin Celular:

Puede ser directo por accin del virus ocasionando ECP que destruye la clula. Alteraciones como
expresin de antgenos, permite la destruccin de la clula infectada. Tambin puede haber activacin de
genes que controlen la apoptosis.

Patogenia a Nivel del Individuo.

I.- Fuentes de Contagio:
Reservorios de virosis son en general humanos. Casos sintomticos eliminan ms virus. En los casos
leves o subclnicos, se excretan con menor concentracin. Las infecciones virales en animales son poco frecuentes (se da en rabia y arbovirus). Los virus desnudos pueden resistir mejor las condiciones ambientales
adversas.

II.- Mecanismos de Contagio:

Directos: con contacto fsico. Para propagarse se favorecen con lesiones. Las que no requieren contacto fsico se contagian por secreciones. Ej. Aerosol de partculas (gotitas de Pflgger), usado por virus exantemticos.
Indirectos: accin intermediaria de un elemento inherte (vehculo), o vivo (vector). Ej.: agua y
alimentos en infecciones entricas. Vector puede ser mecnico o biolgico dependiendo de si el agente es
transmitido en forma pasiva o desarrolla ciclo reproductivo en ellos.

III.- Puertas de Entrada:

Son distintas dependiendo del tropismo viral. Representan barreras defensivas, por lo que para actuar como sitio de ingreso deben ser alteradas.
- Piel: en VHS, papiloma.
- Tracto Respiratorio: virus exantemticos, respiratorios y de la parotiditis.
- Tracto Digestivo: enterovirus, hepatitis A y E, rotavirus.
- Tracto Genital: HSV, HIV, papiloma.
- Placenta: rubola, CMV, HIV, hepatitis B.
- Parenteral: hepatitis B y C, HIV.

IV.- Vas de Diseminacin:

Puede permanecer en la puerta de entrada o diseminarse a distancia o en la vecindad. Si permanece
o se disemina a la vecindad se llama local (Ej.: en infecciones respiratorias). Otras diseminan por distintas
vas, como linftica, neural o sangunea. Vas de diseminacin:
- Local: como los virus respiratorios y digestivos.
- Sistmicas: enfermedades exantemticas.
- Neural: como la rabia y herpes.
- Vertical: como la rubola. En ella una madre embarazada la transmite al hijo por va sangunea
transplacentaria, contigidad del canal de parto (HSV), leche (CMV) o varios.

V.- rganos Blancos:

Aquellos que tienen receptores para virus infectantes. No hay rgano blanco nico, aunque s hay
principales. Segn el rgano blanco principal los virus se agrupan en neurotropos (polio), dermatotropos
(Sarampin), hepatotropos (hepatitis), respiratorios, entricos, etc.

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Modelos de Infecciones Virales.

Por ejemplo, las respiratorias suelen ser localizadas, con periodo de incubacin corto, estimula
inmunidad local. El sarampin en cambio es generalizado, con periodo de incubacin largo y que estimula
una respuesta inmune a todo nivel formando inmunidad permanente.
Las virosis pueden ser clnicas o subclnicas. Se dan tres tipos de situaciones:
- Un virus determina una entidad clnica.
- Un virus determina varios tipos de cuadros clnicos
- Un sndrome es determinado por varios factores virales y no virales.
Las virosis clnicas se pueden presentar en distintas formas evolutivas:

Infeccin Aguda: limitada, el virus se elimina y el husped se recupera o muere.

Infeccin Persistente: virus o genoma viral se mantiene por largo tiempo, con o sin manifestaciones
clnicas.
- Latentes: virus oculto por un tiempo post-primoinfeccin, pudiendo reactivarse. Puede detectarse el
cido nucleico viral, pero el virus infectivo no es demostrable. El sitio de latencia puede ser ganglios sensitivos nerviosos (VHS, VVZ), linfocitos B (VEB), T (VIH), clulas renales y salivales (CMV).
- Crnicas: virus infecta en forma clnica o inaparente y permanece en multiplicacin con o sin integracin al genoma, habiendo siempre virus detectable (aun cuando sea en pequeas cantidades). Tiende a
demorar en volverse sintomtica y cuando lo hace suele ser de curso progresivo (Ej.: hepatitis B y VIH).
- Lenta: primioinfecci0on en general asintomtica, virus no detectable por aos hasta que se muestra
con un cuadro severo, progresivo y letal.
Infeccin Transformante: infecta pero no forma suficientes partculas para lisis celular. El genoma
integrado o episomal, traduce parte de las protenas virales que interaccionan con genes y protenas celulares, cambiando las propiedades virales formando clulas cancerosas.

Mecanismos de Defensa.
Presentes desde el nacimiento son los inespecficos o innatos. Los que aparecen durante la vida
son los especficos o adquiridos, al enfrentarse con agentes patgenos. Ambos se complementan, pero a
veces la respuesta resulta en efectos deletreos para el husped.

Mecanismos inespecficos o Innatos.

La capacidad del virus de infectar a un husped esta dada por la presencia de receptores propios de
cada especie. stos pueden cambiar con la edad, sexo, estados fisiolgicos, enfermedades concomitantes
o estrs, siendo factores que varan la susceptibilidad en individuos de una poblacin. Ej.: VIH usa CD4 en
linfocitos T.
La integridad anatmica de las barreras mecnicas (piel y mucosas) es fundamental para evitar las
infecciones. A nivel de mucosas existe un sistema defensivo basado en cilios, secreciones mucosas con enzimas y otros que impiden o dificultan adsorcin. Este equilibrio se puede romper por otras razones.
La inflamacin es un mecanismo defensivo eficiente, por lo tanto las drogas antiinflamatorias pueden
ser beneficiosas o dainas para la evolucin de la infeccin.
La produccin de IFN , o por leucocitos, fibroblastos y linfocitos T. son de accin antiviral,
inmunomodulador y citosttico. Puede actuar sobre la mayora de los virus, pero tienen rpida degradacin,
efectos secundarios y dificultad en su biosntesis, limitando su uso teraputico.

Mecanismos especficos o Adquiridos.

Actan a nivel humoral y celular, contra distintos constituyentes del virus infectante. Ambos se
interrelacionan a nivel local (asociado a mucosas) y a nivel sistmico.

12

El virus que ocupa lisis para salir, es controlado por la respuesta humoral. Los que se liberan por
yemacin son limitados bsicamente por la inmunidad celular; aqu tambin puede actuar la humoral neutralizando el virus si hay viremia, con complemento o clulas NK.
Esta respuesta tiene especificidad y capacidad de memoria. La respuesta primaria corresponde a una
expansin clonal de poblaciones de linfocitos especficos, luego perduran los T y B que pueden responder
en el futuro o clulas de memoria.

I.- Inmunidad Humoral:

Sus efectores son las Ig. Sus funciones son eliminar la infeccin viral primaria, limitar la viremia, la enfermedad y prevenir reinfecciones.
El organismo puede producir Igs contra todos los elementos inmunognicos del virin. Pueden dirigirse a elementos externos formando Ig neutralizantes, con lo que los virus pierden infectividad al inhibirse
la adsorcin, penetracin y denudamiento y estimulan as la lisis inmune por Ig y complemento.
En el primer contacto con el virus se forman Igs en respuesta primaria bifsica. En una primera
etapa se sintetizan IgM (5 a 8 das luego de la infeccin), y en la segunda se sintetizan IgG. Las IgA son
posteriores y en menor cantidad. IgM tiene corta duracin (2 a 3 meses), por lo que sirve para el diagnstico
de infecciones recientes.
En la respuesta secundaria (en reinfeccin), puede haber respuesta anamnsica de IgM corta seguida de formacin de IgG en gran cantidad y en forma ms rpida e intensa que en la respuesta primaria.
La magnitud de la respuesta depende de la naturaleza del virus, la puerta de entrada, forma de
diseminacin, etc. En una viremia la estimulacin antignica es ms intensa. En infecciones locales el virus
queda restringido a mucosas, existiendo produccin local de IgA (que tiene corta duracin: 1 a 4 aos) en
los ndulos linfticos de la submucosa, con una baja respuesta srica.

II.- Inmunidad Celular:

Requiere la sntesis de material inmunognico en el husped. Sus efectores son los linfocitos T (CD4
- helper o de hipersensibilidad retardada- y CD8 citotxico-).
Los T expresan TCR que, al fijarse a l un antgeno, provoca una cascada de reacciones de activacin, proliferacin y diferenciacin; pero slo si el antgeno se encuentra en la superficie de clulas accesorias asociados a MHC.
Los LTC expresan CD8 y reconocen los antgenos asociados al MHC I, estimulando o suprimiendo
respuestas de otras clulas o destruyendo la clula blanco.
Los LT CD4 o helper regulan a los LB y LTC. Reconocen antgenos slo si estn asociados a MHC II
(clulas del sistema inmune: linfocitos B y macrfagos).
La inmunidad celular es importante en la resistencia a patgenos que replican en el interior de la clula.
Ambas inmunidades especficas estn relacionadas en la activacin de linfocitos. Los LB requieren el
contacto con LT, aunque tambin hay una activacin T independiente: los LB ingieren y procesan complejos
antgeno-anticuerpo y presentan un eptope con MHC la cual es reconocida por LT CD4, intercambiando
seales de activacin y formando protenas inmunomoduladoras o linfoquinas que se unen a receptores de
clulas B
Los LT CD8 pueden inhibir la produccin de Ig actuando directamente sobre las clulas B o por supresin de las T.

III.- Evasin de la Respuesta Inmune:

Algunos ejemplos son:
- VHS se propaga por vecindad y pasa de clula en clula sin alcanzar el LEC.
- Variaciones estructurales dan una gran cantidad de serotipos, diversificndose evolutivamente a
tal punto que no se produce una respuesta comn (heterotpica), sino que se requiere el montaje de una
respuesta para cada tipo (homotpica).
- Algunos virus se localizan en sectores ocultos al sistema inmune, facilitando su persistencia.

13

- La formacin de complejos inmunes de virus invasores con molculas de Ig dificulta el reconocimiento como partculas extraas.
- Algunos virus pueden producir depresin inmunolgica transitoria o permanente (como en CMV,
VIH, influenza y sarampin) al destruir clulas inmunocompetentes o producir desequilibrio en su accin.

IV.- Autoinmunidad:
La respuesta inflamatoria puede ser responsable de la presencia de sntomas y signos de infeccin.
Los virus pueden ser responsables de ciertos mecanismos de autoinmunidad. Los con manto pueden
tener protenas virales intercaladas con protenas del husped. Puede darse que:
- Virus replique en lugar oculto al sistema inmune (Ej.: SNC) y al salir los virus hacia la circulacin
sistmica arrastran componentes propios (Ej.: mielina), pero considerados ajenos por el sistema inmune.
- protenas normales sufran alteraciones al integrarse al manto viral, desarrollndose una respuesta
contra antgenos propios.
- Desregulacin de respuesta inmune por alteraciones de los LT helper y supresores con respuesta
policlonal a antgenos normales.

14

Captulo V: Vacunas.
En el control de enfermedades infecciosas hay distintas estrategias:
- Control y saneamiento ambiental
- Higiene personal
- Inmunizacin Pasiva: administracin de Ig exgenas a huspedes susceptibles sin memoria por no
haber tenido contacto con el agente o su capacidad de respuesta no ha llegado a la madurez o est lesionada o disminuida. Pueden ser naturales o artificiales, policlonales, polivalentes, hiperinmunes o monoclonales humanizados.
- Inmunizacin activa: se produce naturalmente cuando un husped es desafiado por un agente infeccioso, induciendo respuesta inmune humoral y celular. Artificialmente se obtiene administrando vacunas.
- Tratamiento de enfermedades infecciosas: con quimioprofilaxis o quimioteraputicas (previniendo o
tratando) el objetivo es impedir la multiplicacin del agente por lesin de su estructura, disminucin de sus
procesos metablicos (antimicrobianos) o acta en blancos especficos de replicacin.
Vacunas: producto biolgico obtenido natural o artificialmente del microorganismo completo o de sus
componentes, capaz de inducir inmunidad activa en un hospedero susceptible y lo protege de nuevos desafos con el silvestre. Para ser aplicadas deben cumplir con:
- Ser inocuos
- De fcil administracin
- Alto grado de proteccin
- Proteccin duradera
- Que ingrese por va natural, para inducir inmunidad sistmica y local, celular y humoral.
- De bajo costo.

I.- Tipos de Vacunas:

Infectivas: con capacidad de multiplicacin o replicacin en el husped. Son vivas, atenuadas o
modificadas.

No Infectivas: sin capacidad de replicar en husped. Son a agente inactivado o muerto (completo
como polio inyectable, influenza, hepatitis A), subunidades del agente (influenza, hepatitis B), pptidos sintticos, ADN y vectores virales.
Mtodos de obtencin:
a) Infectivas:
Mtodos clsicos;
- Cepa o variante natural: de otra especie (heterloga), atenuada humana
- Atenuacin por pasaje seriado: en otros huspedes, en cultivos celulares.
- Atenuacin por mutacin: inducida qumica o fsicamente, por reagrupamiento gentico.
Mtodos moleculares:
- Atenuacin por mutacin o delecin de genes cruciales.
- Biosntesis del agente in vivo (vacunas recombinantes).
b) No Infectivas:
Mtodos clsicos:
- Inactivacin: del agente completo por medios fsicos o qumicos, de subunidades.
- Subunidades o compuestos altamente purificados o conjugados.
Mtodos moleculares:
- Sntesis: de pptidos, de antgenos, de ADN.
- Biosntesis: de pptidos o de antgenos con vectores virales.
- Biosntesis de vectores virales.

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Caracterstica \ Tipo de vacuna

Replicacin en husped
Patogenicidad
Inmunidad que induce
Inmunidad secretoria
Proteccin
Dosis requerida
Dosis de refuerzo
Regresin a virulento
Contaminacin con patgeno
Estabilidad

Infectiva
Si
Si
Humoral y celular
Si
Duradera
Baja
1 ms
Posible
No
Baja

No Infectiva
No
No
Humoral
No
Corta
Alta
Varias
No
Posible
Alta

II.- Consideraciones para el Desarrollo:

Cepa del Agente Infeccioso: en vacunas vivas se deben considerar estndares de seguridad. Se
deben desarrollar desde huspedes aceptados (humanos, animales, cultivos), sin contaminantes ni agentes
adventicios. Se deben hacer con antgenos de cepas virales ms prevalentes.
Fuente de Obtencin: de fcil disponibilidad y genticamente estable. Sin potencial oncognico,
agentes biolgicos o infectivos contaminantes (de preferencia clulas humanas diploides).
Mtodos de Purificacin: eliminar microorganismos adventicios y componentes celulares, minimizando el riesgo de efectos adversos (Ej.: hipersensibilidad).
Producto Inmunognico: que posea todos los eptopos necesarios para inducir una respuesta inmune contra el agente infeccioso silvestre.
Beneficio v/s Riesgo.

III.- Consideraciones de la Aplicacin:

Disposicin de una buena vacuna: que sea:
- Buen inmungeno: no todas son capaces de inducir respuesta inmune y memoria T-dependiente.
Los antgenos T-dependientes inducen la formacin de Ig en linfocitos B al interactuar con los linfocitos T.
Son buenos inmungenos en menores de 2 aos y dejan memoria. Los antgenos T-independientes son
molculas de alto peso molecular, con subunidades repetitivas (Ej.: LPS de bacterias) que inducen formacin de Ig en linfocitos B independientes de su interaccin con linfocitos T. Son dbiles en menores de 2
aos y no dejan memoria inmunolgica. Pueden volverse T-dependientes al ser conjugados con protenas.
- Protectora.
- Eficaz: que protege al individuo en estudio.
- Efectiva: que protege a la poblacin no controlada.
- Segura.

Epidemiologa.
Poblacin en riesgo de enfermar.
Calculo de coberturas deseadas para obtener impacto.
Vas de administracin: segn disponibilidad, estabilidad en el medio y recursos.

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Dosis de refuerzo: segn duracin y tipo de inmunidad inducida.

Conservacin de vacunas: mantenerlas estables y en dosis adecuados desde la produccin hasta
la aplicacin. Respetar la cadena de fro.
El proceso de investigacin hasta la distribucin de la vacuna, requiere cumplir con:
- Diseo microbiolgico de una vacuna: estudio del agente infeccioso, su estructura, gentica, patogenia, antgenos y mtodo de produccin.
- Estabilidad de la vacuna: sostenida en el tiempo, que no revierta a virulento y sin contaminantes.
- Ensayos en animales.
Fases de Prueba en Humanos:
Fase I, estudios de inmunogenicidad: se ve el comportamiento de la vacuno en humanos, se mide la
capacidad inmunognica (capacidad de inducir la produccin de Ig)
Fase II, estudios de eficacia: se evala el comportamiento en el tiempo, evaluar la proteccin. Compara la proteccin de la poblacin controlada vacunada v/s la controlada no vacunada.
Fase III, estudio de efectividad: evala el comportamiento en la poblacin general, registra su seguridad. Es buena si la efectividad es mayor o igual a 70%, regular si es entre 65 y 69%, y no efectiva si es menor que 65%.
Puede haber interferencias entre las vacunas si la aplicacin se ha retrasado. Las vacunas del PAI
(programa ampliado de inmunizaciones) se pueden asociar. Al administrar vacunas vivas o infectivas se
debe esperar al menos 30 das entre una y otra para que no haya interferencia. En las no infectivas, en
cambio, no presentan interferencia entre s. De esta forma se pueden indicar esquemas acortados cada 30
das de vacunas combinadas. Puede haber interferencia entre la administracin de vacunas e Ig, por lo que
luego de una vacuna no se pueden recibir Ig por al menos 2 semanas, pues stos pueden neutralizar los
antgenos. Si se ha recibido Ig, no se puede vacunar por al menos 6 semanas.
Vacunas usadas en Chile:
Bacterias
Microorganismos Vivos
Atenuados

Microorganismos Enteros
Inactivados

Virus

Sarampin
Parotiditis
Rubola
Polio oral
Varicela

Bacterias
Virus

Polio Parenteral
Influenza

Polisacridos
Subunidades de
Microorganismos

protenas

Hepatitis B
Influenza (fraccionado)

Conjugados
Polisacridos + protenas

IV.- Vacunas del PAI:

Vacuna Polio: infectiva, atenuada y oral: Sabn (OPV), se administran 2 a 3 gotas con virus polio
infectivo de los serotipos I, II y III, en 5 dosis. Induce respuesta inmune activa, homotpica, produciendo Ig
sricos y locales, duradera y T-dependiente. Es eficaz y efectiva (ms de 95%). Es segura, con riesgo de
6
reversin a virulenta y parlisis menor de 1/10 .
Existe una vacuna no infectiva inyectable (IPV) con los 3 serotipos inactivados con formaldehdo. Induce la produccin de Ig sricos exclusivamente, T-dependiente. Puede usarse en inmunocomprometidos.

17

Vacuna Trivrica: infectiva, con sarampin, rubola y parotiditis atenuados. La administracin es inyectable subcutnea. Induce seroconversin en ms del 95%, dando inmunidad prolongada, baja frecuencia
de efectos adversos y poco severos (ms severos: encefalitis, meningitis, sordera unilateral por parotiditis).
Contraindicada en alrgicos a protenas del huevo o a neomicina.

V.- Vacunas no Disponibles en el PAI:

Vacuna Hepatitis A: es el ms frecuente de los hepatotropos. Chile es pas de endemicidad media,
con un 50% de prevalencia en estratos socioeconmicos ms elevados, y 70% en los ms bajos. El mayor
riesgo es el desplazamiento de la primoinfeccin a edades mayores (mayores de 15 aos), en quienes tiene
una evolucin menos benigna. Medidas de control son la educacin en higiene, saneamiento ambiental
bsico, uso de aguas no contaminadas para el riego, uso de Ig y una vacuna eficaz. Es una vacuna no infectiva, inactivada por formaldehdo y con hidrxido de aluminio como coadyuvante. Tiene una eficacia del
95%, dando inmunidad por al menos 20 aos.
Vacuna Hepatitis B: el virus se encuentra presente en cualquier fluido corporal en una persona enferma. La transmisin es persona-persona por vas sexual, parenteral o vertical. Se establece en forma persistente en el 10% de los casos, ocasionando dao heptico crnico y cirrosis y contagio vertical en el 90%
de los casos. Es oncognico, ocasionando hepatocarcinoma primario, ya que su genoma se puede integrar
al celular. La vacuna es obtenida por ADN recombinante, es inmunognica y eficaz en ms de un 90%. Est
formada por subunidades proteicas del HBV.
Una indicacin especial de su uso es en el hijo de una madre HbsAg positiva (antgeno de superficie), pues puede transmitir por va placentaria, en el parto o en la lactancia. Si se encuentra HbeAg positivo, el virus est en activa replicacin y es altamente transmisible. Como medidas de control se puede
administrar Ig hiperinmune para HBV antes de 12 horas de vida, vacuna HBV en 3 dosis (7 das 1 mes 2 meses) y suspender la lactancia materna (hasta la segunda dosis de la vacuna.
Vacuna Varicella-Zoster: es un virus ADN con manto, que establece infecciones persistentes
latentes. La primoinfeccin se manifiesta como varicela y establece latencia en los ganglios sensitivos; la
reactivacin es el herpes zoster. La varicela se puede complicar con afecciones infecciosas, respiratorias,
neurolgicas, gastrointestinales y renales, siendo ms severas en el inmunocomprometido. La vacuna es a
virus atenuado, subcutnea y se administra mayormente por las complicaciones. Otorga alta proteccin a la
enfermedad severa. Est indicada en sanos de 9 meses a 12 aos, adolescentes susceptibles, contactos
susceptibles de inmunosuprimidos, inmunosuprimidos seronegativos previo a transplante; contraindicada en
embarazadas y ciertas inmunosupresiones.
Vacuna Influenza: virus ARN fragmentado con cambios antignicos permanentes y recombinaciones
(entre humano y otras especies). Proporciona respuesta inmune protectora contra HA y NA. Sin embargo, el
sistema inmune no reconocer nuevas variantes. Es una vacuna no infectiva por virus inactivado completo o
particulado. Da proteccin del 80% en adultos y menos en nios. Grupos de riesgo a los que se les administra son mayores de 65 aos, enfermos respiratorios crnicos, cardipatas, enfermedad renal crnica,
diabticos, inmunocomprometidos y personal de salud. Se administra a principios de otoo (marzo, abril) y
los brotes se inician a fines de otoo (mayo, junio). Se obtiene del cultivo de cepas virales en huevos embrionados, segn recomendacin.

VI.- Asociacin de Vacunas:

- Simultneas: vacunas administradas al mismo tiempo en distintos lugares de inoculacin.
- Combinadas: una vacuna es una mezcla de distintas vacunas, al mismo tiempo y en el mismo lugar
de inoculacin. Sus ventajas son que permite una mejor cobertura y cumplimiento, mejor adherencia, disminuir costos de conservacin y de administracin, disminuye los errores de aplicacin y el numero de dosis,
adems permite la introduccin de nuevas vacunas.

18

Captulo VI: Diagnostico Viral.

Es la deteccin e identificacin del agente etiolgico de la infeccin viral, clnica o inaparente, y/o de la
res-puesta inmune especifica del husped.
Una primera etapa es el diagnostico viral clnico formado por el cuadro clnico, los antecedentes
personales y familiares, y la epidemiologa.
La segunda etapa es el estudio de laboratorio virolgico.
En salud pblica esto se contabiliza a travs de programas de vigilancia epidemiolgica y control de
vacunas por censos serolgicos.

Mtodos de Diagnostico.
Se basan en:

Deteccin del Agente Viral: completo o sus componentes, por aislamiento, observacin del efecto
inducido por virus vivo en un husped biolgico, por visualizacin de la partcula total o parcial, deteccin de
componentes macromoleculares.
Deteccin de la respuesta inmune: del husped por medio del estudio de Ig antivirales.
Toma de muestra: considerar el sitio u rgano lesionado y el virus presuntamente responsable. Las
ms usadas son las secreciones respiratorias, deposiciones, sangre y LCR. Para realizar el aislamiento
viral se requiere contar con la partcula viva. Otras tcnicas no requieren el virus vivo, por que se basan en
la deteccin del virin o sus componentes. Las muestras deben mantenerse en fro. Los virus con manto
son ms lbiles, por lo que la congelacin y descongelacin disminuye su viabilidad. Los virus desnudos
son viables por varios aos a -20C.
El estudio srico clsico requiere de 2 muestras, una en etapa aguda y otra en la convalecencia.

I.- Deteccin del Agente por Aislamiento Viral:

Para este fin los primeros huspedes biolgicos fueron animales de experimentacin. Actualmente,
los ms empleados en aislamiento y propagacin son los cultivos celulares. Existen de tres tipos: cultivo
primario, cepa y lnea celular, segn origen y tiempo de sobrevivencia de las clulas in vitro. Los primarios provienen de tejidos normales, jvenes, con cariotipo normal y capacidad de crecimiento in vitro de 2 a
3 subcultivos. Las lneas celulares provienen de tejidos tumorales, cariotipos heteroploides y pueden
subcultivarse en forma continua y fcil de mantener. Las cepas celulares son clulas de constitucin cromosmica normal que permiten hasta 20 a 50 subcultivos.
Ej.: el HSV crece bien en los tres tipos, mientras que el CMV slo en cultivos primarios de pulmn fetal humano o cepas celulares del mismo rgano y especie.
Es posible que el pasaje sucesivo de lnea celular la haga menos sensible al virus.
Algunos virus inducen ECP caracterstico en ciertos cultivos, facilitando el diagnostico. Se debe considerar el cuadro clnico, el tipo de muestra, cultivo, caracterstica y el tiempo de aparicin del ECP se puede
presumir la etiologa viral con cierta seguridad.

II.- Deteccin de partcula Viral Completa:

Se puede realizar a travs de microscopia electrnica en ciertos casos en que la morfologa es
caracterstica, aunque en general slo sugiere la familia. Se necesita una alta concentracin de partculas.
La tcnica mejora con la inmunomicroscopa electrnica, en la que se agregan Ig especificas que aglutinan y concentran el virus, mejorando la visualizacin.

III.- Deteccin de Componentes Macromoleculares:

De antgenos o protenas virales (inmunoanlisis): se basa en especificidad de la reaccin antgeno-anticuerpo.

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- Mtodo Directo: Ig especfica se acopla a un marcador, a lo cual se une el antgeno especfico; slo
se puede usar para detectar antgenos.
- Mtodo Indirecto: a una Ig especfica (primaria) sin marcar se une el antgeno, el complejo antgenoanticuerpo es detectado por una Ig antiespecie de la Ig primaria (Ig secundaria conjugada).
- Mtodo de competencia: mide la variacin del resultado haciendo competir Ig en estudio con uno
conocido.
- Mtodo de captura: se adsorbe Ig especfica a una fase slida para capturar el virus o el agente presente.
- Mtodo de aglutinacin;
- Mtodo de inmunofluorescencia: Ig especfico es conjugado con una molcula que emite fluorescencia a una longitud de onda determinada.
- Tcnica de ensayo inmunoenzimtico (ELISA): tal como en los inmunocitoqumicos, Ig va unida a
una enzima que acta sobre un sustrato cromgeno formando un producto coloreado, detectable a simple
vista o al microscopio electrnico.
- Mtodo de radioinmunoanlisis (RIA): Ig es marcado con un elemento radioactivo.

Deteccin del cido nucleico viral:

- Electroforesis: detecta algunos virus con genoma segmentado, observando un determinado patrn
de migracin (electroforetipo). En los virus sin genoma fragmentado se pueden usar enzimas de restriccin
(endonucleasas) que cortan el genoma en secuencias especficas.
- Hibridacin de cidos nucleicos: se basa en la capacidad de un cido nucleico de reconocer, por
apareamiento de bases, a hebras de cido nucleico complementario, usando sondas marcadas. Otras veces
se puede hacer en relacin a las distintas velocidades de migracin en electroforesis o por hibridacin in situ
en un corte del tejido o sobre monocapa de cultivo celular.
- Reaccin en cadena de polimerasa (PCR): amplificacin in vitro de secuencias de ADN, permitiendo
detectarlas por hibridacin o electroforesis. Se extrae y purifica ADN de la muestra, se agregan partidores
con ADN polimerasa (Taq polimerasa), en ciclos de tres distintas temperaturas lo que permite separar sucesivamente las hebras de ADN. Luego se aparean con los partidores y se sintetizan nuevas hebras por accin de la polimerasa. En una tercera etapa, el fragmento amplificado se ve por electroforesis y tincin o por
hibridacin con sonda. Puede aplicarse a virus ARN, ocupando la transcriptasa reversa. Tambin existen
sistemas de PCR cuantitativo que permiten determinar la carga viral.

IV.- Deteccin de Ig Antivirales:

Las infecciones virales recientes o pasadas se pueden estudiar por la deteccin de IgM o IgG,
respectivamente. La susceptibilidad a determinadas infecciones se puede tambin determinar por los niveles sricos. Para documentar seroconversin se deben tomar dos muestras de sangre, una en la fase
aguda de la infeccin y la otra a los 15 das. Un aumento de 4 o ms veces de los ttulos iniciales o el paso
de negativo a positivo de las Ig corresponden a una infeccin reciente por el agente en estudio.

Tcnicas serolgicas clsicas: detectan la respuesta inmune humoral del husped por la formacin
de complejos antgeno-anticuerpo.
- Reaccin de neutralizacin: perdida de la capacidad infectiva del virus por su unin a Ig de neutralizacin. Los complejos no infectivos son detectables inoculndolos a un husped vivo en el cual no produce
el efecto del virus vivo. Permite tambin definir los serotipos virales.
- Reaccin de inhibicin de hemoaglutinacin: se detecta la prdida de la capacidad hemaglutinante
de virus al formarse complejos antgeno-anticuerpo, impidiendo la unin de glbulos rojos. Se hace reaccionar una mezcla de antgenos con Ig y glbulos rojos. Si no se unen, sedimentan formando un botn rojo al
fondo; si los Ig no son especficos para el agente, se forma una malla de aglutinacin.
- Reaccin de fijacin del complemento: complejo virus-Ig especfica debe competir por captar el complemento con otro sistema formado por glbulos rojos de cordero sensibilizados con Ig anti-glbulos rojos de
cordero. Si en la primera fase se forma el complejo antgeno-anticuerpo, se fija el complemento por lo que al
agregar los glbulos rojos no se produce hemlisis y sedimentan. Si no se forma en la primera fase el complejo, el complemento queda libre para lisar los glbulos rojos. La presencia de Ig fijadores del complemento
indica un proceso reciente.

20

Otras tcnicas serolgicas: son las mismas tcnicas usadas para detectar antgenos que se usan
para detectar Ig. Algunas pueden medir IgM e IgG en forma diferencial. En una respuesta inmune primaria
se detecta un alza de IgM seguido de una de IgG. La respuesta secundaria hay un mayoritario aumento de
IgG. Una IgM especfica demostrable indica una infeccin reciente.
- Western Blot: reactividad de un suero ante los antgenos virales inmovilizados en matrices de celulosa. Se purifican las partculas virales, se separan las protenas segn electroforesis y luego las bandas se
transfieren a un papel de nitrocelulosa (soporte). Las muestras de sueros se incuban en papel, Ig especificas se unirn a protenas virales ancladas. Luego se agrega Ig anti-Ig humana, conjugada con una enzima.
Luego se agrega un sustrato cromgeno. La aparicin de bandas coloreadas en el papel indica la presencia
de complejos.
- Radioinmunoprecipitado (RIPA): detecta la unin de Ig especficas en el suero del paciente contra
protenas virales con un aminocido marcado radioactivo. El complejo antgeno-anticuerpo precipita por adicin de la protena A sefarosa que se une a la Ig.

21

Segunda Parte: Infecciones Virales

Captulo VII: Modelo de Infeccin Viral Aguda, Infecciones
Virales del Aparato Respiratorio.
Las Infecciones respiratorias agudas (IRA) son la primera causa de morbimortalidad infantil. Los
virus respiratorios afectan el aparato respiratorio primariamente y otros que lo comprometen en el curso de
una infeccin sistmica o a otros rganos (sarampin, varicela, enterovirus, CMV, etc.).
La mayor parte de los virus genera infecciones en va area alta, y en menor cantidad y de severidad
variable en la baja, segn factores del husped (edad, prematuridad, estado inmunolgico y nutritivo, enfermedades previas, tabaquismo), ambientales y virales (cepa viral). Existe cierta asociacin entre virus y
ciertos sndromes.
Las IRA son ms frecuentes y de mayor severidad en nios, siendo los principales agentes difusores.
Son tambin poblaciones de riesgo los ancianos e inmunocomprometidos. La mayor morbimortalidad es en
menores de 2 aos y especialmente en menores de 1 es ms prevalente el VRS y Adenovirus. Influenza es
importante en ancianos y enfermos crnicos.

I.- Rhinovirus (picornaviridae):

Estructura viral: Virus de ARN monotnico polaridad positiva con cola de PoliA en extremo 3,
pequeos, desnudos y de nucleocpsula icosadrica. Existen ms de 120 serotipos. Son lbiles en medio
cido (estmago) y su temperatura ptima de crecimiento es de 33C (como en la mucosa nasal).
Ciclo: Adsorbe a receptores ICAM-1 y a una lipoprotena. Su ARN genera polipptido que se escinde
en P1 y P2 que darn origen a protenas estructurales (VP1 a 4) y no estructurales. Se liberan por lisis.
Epidemiologa: distribucin mundial. Distribucin anual, predomina en otoo y primavera en pases
templados. Los serotipos dejan poca proteccin cruzada (dejan proteccin homotpica). Menores de 5 aos
son los ms susceptibles y la fuente primaria de infeccin familiar.
Patogenia y clnica: Disemina persona-persona por contacto con manos, objetos o aerosoles.
Incubacin de 1 a 4 das de replicacin en la va area superior, seguido de inflamacin, edema y exudado
de la mucosa con alta excrecin viral. Principal agente del resfro comn. Es autolimitada y los sntomas
son ms dependientes de la respuesta inflamatoria. No compromete alvolos. Complicaciones: crisis obstructivas en asmticos, otitis media en nios, sobreinfeccin bacteriana o alergia (cuando se prolonga ms
de una semana).
Diagnstico: es clnico y por antecedentes epidemiolgicos. Aislamiento viral es el mtodo diagnostico de referencia y RT-PCR para investigacin. Difcil diagnstico especfico por el nmero de serotipos. Su
hallazgo en infeccin respiratoria baja puede tener significado etiolgico.
Profilaxis y tratamiento: sin medidas preventivas ni curativas.

II.- Coronavirus (coronaviridae):

Estructura: virus ARN monohebra positivo, con cap 5 y PoliA 3, con nucleocpsula helicoidal y
manto con espculas. Manto con una glicoprotena transmembrana M (matriz), protena S (que forma pleplmeros de superficie e induce anticuerpos neutralizantes, interacta con el receptor y es hemaglutinante) y protena HA (hemaglutinante y estearasa, actuara en liberacin). Son 4 serogrupos de los que 2
infectan al hombre; a fines del 2002 aparece una nueva cepa productora de neumonas graves: SARS.

22

Ciclo: ARN transcribe hebra negativa y sta una positiva y ARNm subgenmicos, cada uno traduciendo una protena. Traduccin y ensamblaje en citoplasma. Manto se adquiere por yemacin en RER y el
virin es transportado por el Golgi que los exocita.
Epidemiologa: distribucin mundial, produce 2-10% de resfros comunes; en meses fros e inicios de primavera. Brotes cada 2-4 aos. Disemina en aerosoles y por contacto con manos. Frecuentes
reinfecciones.
Patogenia y clnica: afecta tracto respiratorio superior principalmente (mucosa nasal y epitelio ciliar de la trquea), pero puede comprometer alvolos. Incubacin de 3 dias, luego inflamacin, edema y
exudado por 7 dias. Puede haber malestar y fiebre baja.
Diagnstico de laboratorio: no de rutina, pobre crecimiento en lneas celulares, s en clulas de traquea de embriones o mucosa nasal. Anticuerpos por IHA, ELISA o IF.
Profilaxis y tratamiento: sin medidas preventivas o curativas. Aislamiento en SARS.

III.- Influenza (orthomixoviridae):

Estructura: ARN monotnico fragmentado (en 8 en tipos A y B- o 7 -en C- segmentos) negativo, nucleocpsula helicoidal, con manto (espiculado). Un tipo de antgenos importantes son el profundo de la nucleoprotena (NP) y el de la matriz (M), que permite clasificar el virus en gneros A, B y C. Otro tipo importante en infectividad y patogenicidad son antgenos de superficie del manto: hemaglutinina (HA) y neuraminidasa (NA). Hemaglutinina, 80% de los antgenos de superficie, reconoce receptores de mucosa respiratoria, le da la adsorcin e infectividad (determina las variantes, tres de las 15 afectan al hombre). Neuraminidasa rompe la unin del cido silico a la protena en la liberacin (9 variantes de las que 2 infectan al
hombre).
Variaciones antignicas ocurren por recombinaciones entre influenza de distintas especies (cambios
mayores o shift) o mutaciones puntuales (drift). Las recombinaciones ms frecuentes ocurren generalmente
en Asia, en cerdos a partir de una cepa humana con una aviar, dan origen a epidemias y pandemias. Las
puntuales dan brotes epidmicos menores. Los virus influenza dan inmunidad subtipo especfica contra los
antgenos de superficie.
Epidemiologa: distribucin mundial y en epidemias. En estaciones fras, de inicios de otoo (mayo)
y por 6 a 8 semanas. La virulencia y variacin antignica del influenza A es mayor que B y C, que no producen grandes epidemias. Disemina va aerosoles o contacto con manos u objetos contaminados.
Patogenia: Incubacin de horas a 4 das. En va area superior supera cilios y mucus gracias a neuraminidasa; se adsorbe por HA al cido silico. Luego del denudamiento, la nucleocpsula es transpuesta
al ncleo con las polimerasas (PA, PB1, PB2), donde se transcriben los 8 ARNm; en la liberacin por yemacin la neuraminidasa separa al cido silico de glicoproteinas virales y celulares, evitando su aglutinacin
en la mucosa.
Clnica: se presenta como gripe. Es infeccin localizada del aparato respiratorio pero que da manifestaciones sistmicas aparentemente por el depsito de complejos inmunes en distintos rganos (hipersensibilidad tipo III) debido a la liberacin masiva de antgenos de superficie. Sntomas generales: fiebre,
calofros, mialgias, cefalea y ocasionalmente vmitos y diarrea. Sntomas respiratorios (variables): estornudos, coriza, tos, signos de neumona hasta insuficiencia respiratoria. Pero las infecciones subclnicas son
frecuentes.
La infeccin natural o la vacuna inducen respuesta inmune humoral IgM, IgA e IgG contra HA y NA,
especficos para cada cepa.
Diagnstico: con fines clnicos y epidemiolgicos. Se hace a partir de secreciones respiratorias, con
tcnicas rpidas de deteccin de antgenos (IF y ELISA), aislamiento en huevos embrionados o celulares, o

23

RT-PCR. Se pueden estudiar Ig sricos en fase aguda y convalecencia. Se caracteriza la cepa con fines
epidemiolgicos.

Profilaxis y Tratamiento: hay vacunas inactivadas y de subunidades con los antgenos circulantes en la comunidad. Proporciona inmunidad que no dura ms de un ao, que con la variacin antignica
obliga a revacunar cada ao. La inactivada actual incluye una influenza A y dos B. el objetivo es prevenir la
enfermedad severa y muerte por influenza. Se vacuna a mayores de 65, enfermos crnicos (neurolgicos,
cardiorrespiratorios, renales, etc.), personal de salud y embarazadas, pero no se usa en escolares y
preescolares (principales difusores). Los que se vacunan por primera vez y en presencia de nuevos subtipos
se debe recibir una dosis de refuerzo a las 4 semanas; para la revacunacin es una dosis anual. Es efectiva
en alrededor del 80%.
En antivirales se usa amantadina y rimantadina (inhibicin del denudamiento, contra influenza A),
tambin oseltamivir y zanamivir (inhibidores de NA, contra A y B).

IV.- Adenovirus (adenoviridae):

Estructura: del gnero Mastadenovirus, virus a ADN bitnico sin manto y con NC icosadica con 240
hexones en 20 caras (polipptido II), 12 pentones en los vrtices (polipptido III) y polipptido IV que
sobresale de los vrtices y es una protena de infectividad.
Hay 51 serotipos en 7 grupos (A al G) basados en la capacidad de hemaglutinacin, caractersticas
de sus polipptidos y la homologa entre los serotipos. En los serotipos hay genotipos definidos por el anlisis de ADN por enzimas de restriccin.
Epidemiologa: varios serotipos provocan infecciones respiratorias, algunos asociados a enfermedades especficas; otros provocan infecciones oculares, entricas, cistitis hemorrgicas, etc. Es etiologa
del 5 al 25% de las IRA bajas en menores de 2 aos que requieren hospitalizacin (serotipos 1, 2 y 7).
Patogenia: disemina va area por aerosoles o contacto con manos contaminadas. Incuba por horas
a 7 das. Su replicacin lleva a la supresin del genoma celular y sntesis de protenas virales estructurales
formando cuerpos de inclusin intranuclear, determinando lisis. El polipptido III se asocia a actividad
txica a distancia. Algunos son capaces de establecer persistencia, permaneciendo latentes en tejido adenodeo y renal pudiendo reactivarse. Algunos serotipos tienen potencial oncognico.
Induce inmunidad tipo-especfica, con Ig sricos neutralizantes, inhibidores de hemaglutinacin y
fijadores de complemento que aparecen 7 das despus de los primeros sntomas, llegando al mximo a las
2 a 3 semanas. Se puede detectar IgA e IgG en secreciones nasales.
Clnica: algunos serotipos provocan caractersticamente faringitis o neumonia en escolares y
preescolares, otros provocan fiebre faringoconjuntival en escolares. Puede evolucionar a compromiso
multisistmico produciendo dao pulmonar crnico, hiperreactividad bronquial, sndrome de pulmn hiperlcido, bronquiectasias y fibrosis. Puede originar brotes intrahospitalarios con alta letalidad.
Diagnstico: aislamiento en cultivo de muestras nasofarngea, ocular, de orina, deposiciones y LCR;
o detectando antgenos o cidos nucleicos (PCR). La respuesta inmune se detecta por ELISA, IF o FC. La
deteccin rpida se antgenos (hexones) se hace por inmunodiagnstico (ELISA e IF).
Profilaxis y Tratamiento: sin tratamiento, slo sintomtico. Existe una vacuna atenuada en Estados
Unidos.

V.- Virus Respiratorio Sincicial (paramyxoviridae):

Estructura: virus ARN monohebra polaridad negativa, NC helicoidal y con manto espiculado que presenta glicoprotenas G (para adsorcin) y F (de fusin de la envoltura viral y de membranas de clulas infectadas con no infectadas). F es la ms conservada, e inducen ambas Ig neutralizantes. Segn estos ant-

24

genos dividen en VRS A y B (aunque siempre estn ambos circulando en los brotes). Posee en su NC polimerasas ARN dependientes.

Epidemiologa: de distribucin mundial. En climas templados se presenta todos los aos en los meses fros. El 50 a 68% de los nios se infecta al ao de vida y a los dos aos prcticamente todos. Es introducido al hogar por un escolar. Se presenta en epidemias con brotes que duran entre 3,5 a 6 meses, entre
mayo y septiembre.
Patogenia: el hombre es el nico reservorio. Se transmite va area por medio de aerosoles o
secreciones depositadas en el ambiente y en las manos. Puede sobrevivir algunas horas en el ambiente,
especialmente en secreciones de contenido proteico. Incuba de horas a 5 das, con excrecin viral por 1 a
21 das (6,7 en promedio). Replica en el epitelio de la nasofaringe diseminndose al tracto respiratorio inferior en 1 a 3 das. Forma sincicios con lo que lleva a muerte celular. Hay necrosis y descamacin del epitelio
en la va area pequea, destruccin de cilios edema y aumento del mucus con lo que hay obstruccin al
er
flujo areo con zonas de hiperinsuflacin, atelectasias y consolidacin. La reparacin aparece al 3 o
4 da y reaparecen los cilios a los 15, determinando la aparicin de bronquiolitis.
Los primeros 2 meses de vida la proteccin es gracias a Ig maternos. La inmunidad celular es importante en la recuperacin pues los inmunodeprimidos presentan evolucin ms severa y con excrecin viral
prolongada. Las clulas epiteliales y los macrfagos alveolares secretan citoquinas y mediadores inflamatorios (IL-1, TNF-, IL-6, IL-8, RANTES y otros), en parte responsables de la signologa. Las clulas T
producen mediadores tipo Th1 (IL-2, IFN- y linfotoxina) y Th2 (IL-4, 5, 6 y 13); la produccin de IgE y eosinofilia (reaccin alrgica) es mediada por IL-4 y 5, dando el desbalance entre Th1 y Th2 una mayor severidad de la enfermedad.
Clnica: produce desde IRA altas hasta bronquiolitis o neumonas. Se asocia a secuelas pulmonares como hiperreactividad y asma bronquial, y bronquiectasias. Es causa del 75% de bronquiolitis y
50% de neumonas en los menores de 2 aos. En algunos nios sanos puede presentarse con mayor
severidad que sera debido a factores como: cardiopatas congnitas, displasia broncopulmonar, prematurez, inmunodeficiencia y fibrosis qustica. 25 a 40% de los menores de 6 meses primoinfectados presentan
IRA bajas, el menor de 6 semanas puede presentar apneas. Interviene como factor de riesgo ambiental el
tabaquismo materno; tambin el hacinamiento, mayor nmero de hermanos y mayor cantidad de
virus en secrecin nasal se asocian a mayor severidad, pero el factor ms importante son las epidemias.
Diagnstico: por aislamiento en cultivo o deteccin de componentes virales en muestras de secrecin respiratoria. IFI o ELISA usan Ig monoclonales contra protenas F y/o G, recomendado para estudios
clnicos y epidemiolgicos. RT-PCR tiene mayor sensibilidad; con IF, ELISA y reaccin de neutralizacin
para Ig sricos se usan slo en investigacin. En adultos se usa RT-PCR y serologa.
Profilaxis y Tratamiento: como medidas simples, el aislamiento relativo de nios en riesgo de evolucin severa y lavado de manos. La gravedad de la infeccin se relaciona inversamente con el nmero de Ig
que tenga el nio, por lo que se ha logrado disminuir las hospitalizaciones al administrar Ig anti-VRS e.v. en
prematuros con y sin displasia broncopulmonar. Se usa Palivizumab en prematuros menores de 32 semanas y portadores de displasia broncopulmonar menores de 2 aos.
No se dispone de vacuna. Su desarrollo est limitado por la dbil respuesta en recin nacidos y
lactantes pequeos. Su objetivo sera prevenir la enfermedad severa.
La infeccin es autolimitada y el tratamiento es sintomtico. Evaluar situacin clnica y saturacin de
oxgeno, pues bajo 95% debe hospitalizarse para administrarlo. Broncodilatadores y corticoides slo en antecedentes de asma. La ribavirina en aerosol no ha dado los resultados esperados. La ventilacin mecnica logra bajar la letalidad.

VI.- Parainfluenza (paramyxoviridae):

Estructura: virus ARN monotnico de polaridad negativa, con manto, NC helicoidal con polimerasas
ARN dependientes. En su manto se encuentran protenas NH (neuraminidasa y hemaglutinina) y F (de fusin y para la formacin se sincicios con clulas contiguas infectadas).

25

Epidemiologa: de distribucin mundial, con infecciones en brotes a lo largo del ao: PI 1 en otoo, 3
en primavera y 2 sin patrn.
Patogenia: similar a VRS. Disemina por va area y principalmente por contacto con manos y
elementos contaminados. Incuba por horas a pocos das. Replica formando sincicios que determinan la
muerte celular.
Clnica: habitualmente produce infecciones leves de la va area superior. En nios pequeos es
la causa ms frecuente de crup (laringotraqueobronquitis) que puede ser severa (tipos 1 y 2). Causa IRA
baja en menores de 2 aos: neumona y bronquiolitis (PI 3). PI 4 parece ser poco patgeno.
Diagnstico: aislamiento en cultivo a partir de muestras de secreciones respiratorias o por deteccin
de antgenos en clulas del tracto respiratorio (IF y ELISA).
Tratamiento y Profilaxis: sin tratamiento ni vacuna.

VII.- Metapneumovirus Humano (paramyxoviridae):

Estructura: la misma que otros paramyxoviridae. La NC est formada por las protenas N (nucleoprotena), P (fosfoprotena) y L (large, polimerasa viral que requiere las otras 2). En el manto se encuentran 3
glicoprotenas: F (de fusin), G (de adsorcin) y SH (hidrofbica pequea). G y F se encuentran en la superficie formando las espculas del virin, y con SH contactan la protena M (de la matriz).
Epidemiologa y patogenia: en Chile produce 12% de las IRA bajas en menores de 2 aos. Se presenta en epidemias anuales superpuestas con las de VRS (ms en primavera). Poseen anticuerpos contra
hMPV el 25% de los lactantes de 6 a 12 meses y todos entre 5 y 10 aos.
Clnica: en nios es similar a VRS con alta frecuencia de bronquiolitis y de otitis media aguda
concomitante. Asociado con sibilancias y exacerbaciones del asma. Tambin en pacientes con SARS es el
nico agente detectable y en coinfeccin con Coronavirus.
En adultos una gran proporcin presenta compromiso respiratorio bajo. Susceptible en inmunocomprometidos.
Diagnstico: deteccin del genoma por RT-PCR. De difcil aislamiento por su lenta replicacin. Su
efecto citoptico es la formacin de sincicios.
Profilaxis y tratamiento: no tiene.

26

Familia
Ac. Nucleico
NC
Manto
Antgenos importantes
Epidemiologa
anual
Edad de mayor
susceptibilidad
Mecanismo de
transmisin
Incubacin
Tipo de infeccin
(Local, Gral.)
Enfermedad
Complicaciones

Rhinovirus
Picornaviridae
ARN monohebra +
Icosadrica
Sin

Coronavirus
Influenza
Coronaviridae
Orthomixoviridae
ARN monohebra +
ARN monohebra -, fragmentado
Helicoidal
Helicoidal
Con
Con, espiculado
M (protena de matriz), S (adsorcin, NP (nucleoprotena), M (matriz), NA
respuesta inmune), HA (hemagluti- (neuraminidasa, liberacin), HA (adnante y liberacin)
sorcin, infectividad, hemaglutinante)
Meses fros y primavera; cada 2 a 4 Epidemias en otoo (mayo) y por 6 a
aos
8 semanas

VP1 a VP4
Otoo y primavera
Menores de 5 aos

--------

Mayores de 65, enfermos crnicos

Persona-persona: manos, objetos, aerosoles

1 a 4 das

3 das

Local (va area superior)

Local (va area superior; puede

comprometer alvolos)

Resfro comn
Crisis obstructivas, otitis media
(nios) sobreinfeccin, alergia

Resfro comn, SARS

--------

Diagnstico

Clnico

Clnico; ELISA, IHA, IF para antgenos

Tratamiento

No tiene

No tiene; aislamiento en SARS

Vacuna

Familia
Ac. Nucleico
NC
Manto

No tiene
Adenovirus
Adenoviridae
ADN doble
Icosadrica
Sin

Respiratorio Sincicial

Horas a 4 das
Local (va area alta o baja), sntomas sistmicos por complejos inmunes circulantes
Gripe
Signos de neumonia, insuficiencia respiratoria
ELISA, IF (deteccin de antgenos),
aislamiento en huevos, RT-PCR
Amantadina y rimantadina (denudamiento); zanamivir y oseltamivir
(liberacin)
Atenuada; inactivada fragmentada

Parainfluenza
Paramyxoviridae
ARN monohebra Helicoidal
Con

Metapneumovirus

NC: N, P y L (polimePolipptido II (hexones), III

NH (hemaglutinina y neuraAntgenos imporG (adsorcin), F (fusin, forrasa); M (matriz); G (ad(pentones, toxicidad a distanminidasa; adsorcin y liberatantes
macin de sincicios)
hesin), F (fusin), SH
cia), IV (Infectividad)
cin), F (fusin, sincicios
(hidrofbica pequea)
Epidemiologa
En epidemias, de mayo a Brotes a lo largo del ao (dis- Ms frecuente en prima-------anual
septiembre
tintos tipos)
vera
Edad de mayor Menores de 2 aos, lactantes,
Nios pequeos (menores de
Menores de 2 aos
Menores de 2 aos
susceptibilidad preescolares y escolares
2 aos)
Mecanismo de
Persona-persona: manos, objetos, aerosoles
transmisin
Incubacin
Horas a 4 das
Horas a 5 das
Horas a pocos das
-------Tipo de infeccin Local, puede llegar a comLocal (IRA altas y bajas)
Local (IRA altas y bajas)
Local (IRA baja)
(Local, Gral.)
promiso multisistmico
Faringitis y neumonia (lacIRA altas leves, Crup (larinIRA baja: bronquiolitis,
Bronquiolitis, otitis meEnfermedad tantes y preescolar), fiebre
gotraqueobronquitis); neuneumonia; IRA altas
dia aguda.
faringoconjuntival (escolar)
monia, bronquiolitis
Compromiso multisistmico,
Secuelas pulmonares: asma
Sd. de pulmn hiperlcido,
Sibilancias y exacerbaComplicaciones
bronquial, hiperreactividad
-------hiperreactividad bronquial,
cin del asma
bronquial, bronquiectasias.
fibrosis, bronquiectasias
Aislamiento en cultivo, detecAislamiento en cultivo, detec- cin de F y/o G por ELISA, Aislamiento en cultivo, detecDeteccin de genoma por
Diagnstico
cin de antgenos; de resIFI. En adultos: RT-PCR y cin de antgenos por ELISA,
RT-PCR.
puesta (ELISA, IF, FC)
serologa (neutralizacin, IF,
IF
ELISA)
Palivizumab (prematuros
Tratamiento
Sintomtico
No tiene
No tiene
con y sin DBP); sintomtico
Vacuna
No tiene

27

Captulo VIII: Modelo de Infeccin Viral Aguda, Infecciones

Virales del Aparato Digestivo.
Su reservorio son los humanos con infecciones aparentes o inaparentes. Su contagio ms comn es
por medio de vehculos como agua y alimentos, va fecal-oral por lo que su frecuencia depende del estado
sanitario de la comunidad. Pero muchos se transmiten por mecanismos directos: contacto fsico, va area;
otros por va parenteral. La puerta de entrada ms comn es la boca y faringe.

Boca y Faringe.
I.- Virus Herpes Simplex (herpesviridae):
Ingresa preferentemente por la mucosa bucal, con 90% de primoinfectados asintomticos. Puede dar
gingivoestomatitis (lesiones ulcerosas dolorosas y fiebre) en menores de 2 aos. Tiene capacidad de latencia y se reactiva ms comnmente como herpes labial, de curso corto y autolimitado. La recurrencia
ocular (queratitis) causa opacidad corneal. La infeccin aguda se trata con ACV, usado en casos severos.

II.- Enterovirus (picornaviridae):

Virus ARN monohebra polaridad positiva, sin manto con NC icosadrica. Produce herpangina
(vesculas en paladar duro y base de la vula, con fiebre y/o exantema maculoeritematoso), cuadro autolimitado y asociado a enterovirus, especialmente Coxsackie A. luego de replicar en orofaringe, infecta el
tracto digestivo inferior.
Son 72 virus: ECHO, Coxsackie A y B, poliomielitis1, 2 y 3 y hepatitis A.
Se transmiten va fecal-oral, incuba por 7 a 14 dias y el infectado sintomtico y asintomtico puede
excretar virus por semanas por las deposiciones y por 1 a 2 semanas por la faringe. En la puerta de entrada
(faringe) y en las Placas de Sller, virus replica y alcanza linfticos regionales desde donde da la viremia
primaria, llegando al sistema retculoendotelial (SRE). En asintomticos se detiene aqu y se producen
anticuerpos. En pocos casos replican en SRE y dan una viremia secundaria, con lo que alcanza rganos
blancos (intestino, SN, etc.), dando sntomas inespecficos o, en polio, manifestaciones neurolgicas.
Algunos ECHO se han asociado a diarrea, aunque ms frecuentemente se presenta con un cuadro febril
corto con o sin exantema.

Faringe.
III.- Adenovirus (adenoviridae):
Es primera causa de faringitis del menor de 2 aos (desde los 5 es la estreptoccica). Es sugerente
la presencia en un lactante de fiebre, odinofagia y congestin farngea con o sin exudado; tratamiento sintomtico.

IV.- Virus Epstein-Barr (herpesviridae):

Se manifiesta principalmente como mononucleosis infecciosa (MNI). Contagio es por va area y directo (beso) y afecta principalmente a escolares y adolescentes. Establece latencia en linfocitos B, por lo
que se asocia a linfoma de Burkitt y carcinoma nasofarngeo. La trada sintomtica clsica de MNI (en
50% de los casos) es fiebre, amigdalitis y adenopatas. Se suele plantear MNI cuando amigdalitis no responde a tratamiento antibitico. De evolucin favorable en 2 a 3 semanas; fiebre puede mantenerse. Sin
tratamiento ni vacuna.

28

Estmago e Intestino.
I.- Rotavirus (reoviridae):
Agentes etiolgicos virales ms importantes de diarrea infantil en el mundo, y en Chile de diarrea
que requiere hospitalizacin. Presente todo el ao, predominando en invierno. En menores de 2 aos causan 10 a 50% de hospitalizaciones por diarrea aguda.
Es Reovirus: ARN doble hebra, fragmentado, NC icosadrica, desnudo. Posee cpside de 3 capas:
una externa, una interna y un core con los 11 fragmentos genmicos. Su morfologa es con forma de rueda
al microscopio electrnico.
Cada segmento codifica para una protena. VP6 es la ms abundante, forma la cpside interna; se
usa para diagnstico por medio de ELISA. VP6 da origen a 7 serogrupos (A-G), de los que A, B y C infectan
al hombre (adems de animales). Grupo A es principal agente de diarrea aguda en menores de 2 aos; B
asociado a brotes epidmicos de diarrea en China; C en brotes en Asia, Europa y Latinoamrica.
La cpside externa posee VP7 (predominantemente) y VP4. VP7 participa en adsorcin y VP4 es hemaglutinante. Ambos inducen anticuerpos neutralizantes y determinan el serotipo viral. Son codificadas por
genes distintos que pueden combinarse dando reordenantes. VP7 posee 14 variantes (tipos G), de las que
10 infectan humanos; VP4 posee 18 (tipos P), 9 infectan al hombre. Los ms frecuentes: G1P8, G3P8,
G4P8 y G2P4.
La migracin de los segmentos del ARN define electroforetipos. Los rotavirus que infectan animales
podran usarse para el desarrollo de vacunas.
El virus es estable en el ambiente y se transmite va fecal-oral, pero la alta contagiosidad en centros
de atencin cerrada sugiere que podra volatilizarse e ingresar va area a la nasofaringe. Afecta a menores
de 2 aos y en especial a menos de 1. Se localiza en vellosidades intestinales, destruyendo la mucosa
dando diarrea por 3 a 5 das; una protena con carcter de toxina podra explicar la patogenia. Cuadro tpico
es fiebre y vmitos intensos ceden al segundo da, dando paso a diarrea acuosa intensa que puede llevar
a deshidratacin. 50% ms son infecciones subclnicas. La primoinfeccin deja inmunidad parcial, pues
las reinfecciones tienden a ser sintomticas. Induce proteccin homotpica. Por esto estn en desarrollo
vacunas multivalentes con variantes VP/ y VP4 ms prevalentes, orientadas a reducir la severidad de la infeccin (no se ha podido prevenir).

II.- Astrovirus (astroviridae):

Virus ARN monohebra desnudos. Es causa de episodios espordicos y brotes de diarreas en adultos
y nios. Es agente de gastroenteritis, con prevalencia de 2 a 8% en diarreas en nios. Son 7 serotipos
humanos: HAstV-1 al 7.
En Santiago se detect 10 a 12% en deposiciones de nios que consultaron por diarrea aguda no
enteroclica. 4,5 a 8,6% en deposiciones de nios en hospitales, servicios de urgencia y consultorios.

III.- Calicivirus (caliciviridae):

Virus ARN monohebra, icosadricos desnudos. 4 gneros: Norwalk-like y Sapporo-like (gastroenteritis) y Vesivirus y Lagovirus que infectan animales.
Los humanos (HuCV) se caracterizan en: genogrupo 1 con virus Norwalk; 2 con virus Toronto, Hawai
y Snow Mountain; 3 con virus Sapporo. Especialmente el Norwalk, son causal de gastroenteritis aguda
epidmica no bacteriana por consumo de alimentos y aguas contaminadas. Se presenta en brotes familiares
o comunitarios, predominante en escolares y adultos.

IV.- Adenovirus Entricos (adenoviridae):

51 serotipos de los que muchos pueden ser eliminados por deposiciones por perodos prolongados
sin diarrea. Al parecer los Ad40 y 41 (del subgrupo F) pueden dar diarrea aguda severa en nios; se les
llama Adenovirus entricos. El Ad31 (subgrupo A) puede asociarse a diarrea. Son causantes de diarrea en
nios en 7 a 15% de los casos (7 a 8% en Chile).

29

V.- Otros Virus Enteropatgenos:

Otros causantes de gastroenteritis con menos impacto epidemiolgico, por lo que hay escasa
disponibilidad de mtodos de diagnstico. Son:
- Coronavirus entricos: se asocian a gastroenteritis y enterocolitis necrosante en neonatos y en
general en menores de 12 aos.
- Torovirus: asociados a diarrea en ocasiones sanguinolenta, con frecuencia nosocomial.
- Picobirnavirus: ARN bitnico en 2 segmentos. En inmunodeficientes (VIH).
- Virus Alchi: picornavirus implicado en gastroenteritis asociada al consumo de ostras.

Glndulas Salivales.
I.- Virus Parotiditis (paramyxoviridae):
Ingresa por va area y se localiza primariamente en salivales (partidas, sublinguales y submaxilares). Puede haber diseminacin hematgena (lo que da cuanta de las complicaciones) a meninges (meningitis asptica, de curso benigno; sordera), testculos (orquitis, con esterilidad en 1%), ovarios y pncreas
(diabetes). Lo ms frecuente es el compromiso uni o bilateral de partidas. Alrededor del 50% de las
infecciones son subclnicas y su diagnstico es clnico. La vacuna a virus atenuado (incluida en la Trivrica)
se justifica por las complicaciones. Administrada a los 12 meses y con refuerzo en edad escolar.

Hgado.
Se describen 6 virus hepatitis (A, B, C, D, E y G), de los cuales A y E slo producen infeccin aguda.
Otros agentes capaces de producir hepatitis en una infeccin generalizada son VHS, VEB y CMV.

I.- Virus Hepatitis A (picornaviridae):

Epidemiologa: Tiene una baja prevalencia en pases desarrollados (20%) y alta en los en desarrollo
(90%), y mayor en estratos socioeconmicos bajos. La mayor incidencia es en poblacin infantil, con predominio estacional en relacin a la transmisin fecal-oral.
Patogenia: Incuba por 15 a 45 das, encontrndose primero en sangre, luego en hgado y finalmente
en deposiciones; es habitualmente asintomtica. El dao heptico sera directo (por liberacin por lisis).
Luego de 4 semanas de infeccin, VHA se expresa masivamente produciendo partculas virales excretadas
por deposiciones en cantidad y duracin variable.
Diagnstico: se hace por deteccin de IgM anti-HAV que en el perodo de estado persiste por 2 a 4
meses; IgG anti-HAV, por aos. El aislamiento viral en deposiciones tiene poco rendimiento por la baja sensibilidad del mtodo y porque la mayor eliminacin es durante incubacin.
Tratamiento y Prevencin: Se previene por medidas de saneamiento ambiental (tratamiento de
aguas servidas y eliminacin de excretas) y personal. Se puede administrar -globulina normal a contactos
en un brote. Existe una vacuna inactivada. No tiene tratamiento antiviral efectivo.

II.- Virus Hepatitis E (caliciviridae):

Es un Calicivirus, de ARN monotnico desnudos. Se relaciona a epidemias de hepatitis no-A no-B en
ciertas regiones del mundo. De transmisin fecal-oral. La mayor importancia es su alta mortalidad (20%) en
embarazadas. Incuba por 45 das, con frecuencia con cuadros colestsicos.
El diagnstico se hace por tcnicas serolgicas rpidas. No tiene tratamiento especfico, siendo el saneamiento ambiental la mejor medida de prevencin.

30

GLNDULAS SALIVALES: Parotiditis

Tipo de infec- EnferFamilia c Nucleico NC Manto Transmisin
Complicaciones
Vacuna
cin
medad
Local (parti- Parotidi- Orquitis (esterilidad),
Paramyxo- ARN mo- HeliViva ateCon
Va area das; puede di- tis uni o meningitis asptica,
viridae
nohebra - coidal
nuada
seminarse)
bilateral
DM, sordera
OTROS ENTEROPATGENOS
Coronavirus entrico
Torovirus
Picobirnavirus
Virus Alchi
Gastroenteritis y enteDiarrea en ocasiones
Enfermedad (po- rocolitis necrosante
Gastroenteritis por
sanguinolenta, noso- En inmunodeficientes
blacin afectada) en neonatos y menores
consumo de ostras
comial
de 12 aos en general
Agente

31

Familia

VHS-1 *
Herpesviridae

Ac. Nucleico

ADN doble

NC
Manto

Icosadrica
Con

BOCA Y FARINGE
Enterovirus
Picornaviridae
ARN monohebra positivo
Icosadrica
Sin

Epidemiologa

En menores de 2 aos

Mecanismo de
transmisin
Perodo de incubacin

Contacto estrecho
con lesiones

Fecal-oral

7 a 14 das

Adenovirus **
Adenoviridae

VEB *
Herpesviridae

ADN doble

ADN doble

Icosadrica
Sin

Icosadrica
Con
En escolares y adolescentes
Va area, tambin
por beso

Generalizada (desarrolla viremias, alGeneralizada (latencia

Local
Local (orofaringe)
canza rganos blanen linfocitos B)
cos)
Diarrea (algunos
Gingivoestomatitis
MNI (fiebre, amigdaliECHO); sntomas di(menores de 2), herFaringitis en menores tis, adenopatas), cargestivos o neurolgiEnfermedad
pes labial (recurrende 5 aos (despus es- cinoma nasofarncos, cuadros febriles
cia), queratitis (recutreptoccica).
geo, linfoma de Burcortos con o sin exrrencia ocular)
kitt;
antema.
Complicaciones
Opacidad corneal

Tratamiento
ACV
No tiene
Sintomtico
No tiene
*: Revisado en captulo de Herpesvirus; **: revisado en captulo de Infecciones Respiratorias.
Tipo de infeccin
(Local, Gral.)

ESTMAGO E INTESTINO
Retrovirus
Astrovirus
Calicivirus
Adenovirus entricos*
Reoviridae
Astroviridae
Caliciviridae
Adenoviridae
Familia
Ac. Nucleico
ARN doble
ARN monohebra
ARN monohebra
ADN doble
NC
Icosadrica (3 capas)
?
Icosadrica
Icosadrica
Manto
Con
Sin
Sin
Sin
Superficie: VP4 (hemaAntgenos im- glutinante), VP7 (adsor

cin); matriz: VP6 (diaportantes

gnstico)
En menores de 2 aos
En escolares y adulBrotes espordicos
Tipos 31, 40 y 41; inEpidemiologa
(especialmente menotos; en brotes familiaen nios y adultos
feccin severa en nios
res de 1); todo el ao
res o comunitarios
Mecanismo de Fecal-oral, podra volaFecal-oral
transmisin
tilizarse (va area)
Tipo de infeccin Local (en mucosa intesLocal
(Local, Gral.)
tinal)
Gastroenteritis aguDiarrea aguda (fiebre, Gastroenteritis; 10 a
da no bacteriana Diarrea aguda severa
Enfermedad
vmitos, luego diarrea 12% de diarrea aguda
asociada a alimentos
y diarrea en nios
acuosa)
no enteroclica
y agua
Complicaciones
Deshidratacin

Deteccin de VP6
Diagnstico

(ELISA)
Tratamiento
No tiene, sintomtico

Multivalente de subuniVacuna

dades, en desarrollo
*Revisado en captulo de Infecciones Respiratorias.

32

Captulo VIII: Modelo de Infeccin Viral Persistente Crnica,

Virus Hepatotropos.
I.- Virus Hepatitis B (hepadnaviridae):
Estructura: Virus ADN parcialmente bitnico, con un segmento de ARN, con NC icosadrica y manto.
Posee 3 antgenos principales: core (HBcAg) forma la NC viral detectado principalmente en ncleo de
hepatocitos (no sale a circulacin), antgeno e (HBeAg, es HBcAg sin un segmento) presente en replicacin
activa e infectividad, antgeno de superficie (HBsAg) de la envoltura. En HBsAg se distinguen protenas S,
preS1 y preS2; posee un determinante de grupo comn y determinantes de subtipo, originando combinaciones en distintas regiones del mundo. Las protenas del manto se pueden encontrar en sangre adquiriendo
formas de esferas, tubos (HBsAg sintetizado en exceso que sale a la circulacin) o como viriones (partculas
de Dane).
El virus replica en el ncleo y tiene la capacidad de integrarse al genoma, pudiendo ocasionar
infecciones agudas, persistentes latentes o transformantes.
Epidemiologa: existen tres niveles de portacin crnica de HBsAg: baja (< de 2%; en Chile 0,1 a
0,6%), intermedia (2 al 7%) y alta (8 al 20%). Se considera 100 veces ms infectivo que el VIH.
Se transmite por 3 vas: parenteral, venrea y vertical siendo las dos ltimas las de mayor relevancia. Las fuentes son los pacientes con infeccin aguda y los portadores crnicos con virus presente en
sangre, saliva, calostro, semen, secrecin vaginal, heces y orina.
Clnica: Incuba por 45 a 180 das y es generalmente asintomtica. Puede persistir crnicamente (ms
de 6 meses) en 10% de adultos y 80% de recin nacidos. Su evolucin aguda fulminante es poco frecuente
(0,1%), es una de las principales indicaciones de transplante heptico. La infeccin persistente puede ser
asintomtica con replicacin viral activa, progresin del dao heptico (cirrosis) o hepatocarcinoma.
Patogenia: La interaccin del virus con clulas husped puede ser productiva con destruccin por
LTC, con dao heptico y erradicacin del virus (infeccin aguda), puede dar persistencia crnica sintomtica o no (segn respuesta inmune), o puede haber transformacin induciendo un cncer heptico primario.
Ig anti-H (IgM y luego IgG) se detectan tempranamente. Ig anti-HbeAg es seal de declinacin de
replicacin viral activa y de su infectividad. Ig anti-HBsAg son los verdaderos anticuerpos neutralizantes,
detectables al fin del perodo de estado (4 a 6 semanas), pudiendo eliminar el virus circulante. La memoria
que deja es independiente del subtipo. Ig anti-HBcAg perduran ms; IgG traspasan placenta y protegen al
neonato.
Clnica:
- Presentacin aguda: (ver figura 1) forma ms frecuente. Primero se detecta VHB en sangre, luego
aparece HBeAg y HBsAg. Ms tarde se detecta IgM anti-HBcAg y luego la IgG. Despus surge Ig antiHBeAg y, luego de 32 semanas, se detecta Ig anti-HBsAg. Existe un perodo de semanas en el que ha
desaparecido HBsAg pero an no ha aparecido Ig anti-HBsAg, por lo que se prefiere la deteccin de IgM
anti-HBcAg.
- Presentacin crnica: (ver figura 2) el ADN viral, HBsAg y HBeAg son siempre detectables. Nunca
aparece Ig anti-HBsAg (lo ms importante al diferenciar aguda de crnica) ni Ig anti-HBcAg.

Diagnstico: se usan marcadores:

- IgM anti-HBcAg: indicador de infeccin aguda o reciente; positiva por 6 meses.
- HBsAg: indica infeccin aguda en recientemente infectados o portacin crnica (ms de 6 meses de
evolucin).
- IgG anti-HBsAg: indica infeccin anterior con erradicacin del agente o vacunacin previa.
Tambin pudiera usarse PCR en infeccin crnica.

33

HBsAg
Anti HBsAg (infecAnti HBcAg
(infeccin actual: cin Ag. Erradicada (IgM: Ag; IgG: Cr
Ag. o Cr.)
o vacunacin)
o Ag erradicada)
+
-/+ (32 semanas)
IgM
+
IgG
+
-

HBeAg
Anti HBeAg
(infeccin activa) (infeccin aguda)
+
+
-

+
-

HB Aguda
HB Crnica
Vacunacin

Tratamiento y Prevencin: En tratamiento, el interfern alfa se usa con 50% de efectividad en

portadores crnicos. Se ha ensayado Lamivudina.
En prevencin se usa gammaglobulina hiperinmune en los accidentalmente expuestos, en recin
nacidos de madres portadoras crnicas o que desarrollan hepatitis B en el embarazo. Existe una vacuna no
infectiva administrada en tres dosis a los 0, 1 y 6 meses del inicio y luego cada 10 aos; debe administrarse
a recin nacidos de madres portadoras y a grupos de riesgo.

II.- Virus Hepatitis C (flaviviridae):

Estructura: Virus ARN monotnico positivo, NC icosadrica (con protena C) y manto (con glicoprotenas E1 y E2). Origina infecciones agudas y persistentes.
Epidemiologa: Tiene una prevalencia de 0,2 a 0,4% en donantes de sangre a VHB, pero va
parenteral es ms importante aqu (principal causa de hepatitis postransfusional). Afecta principalmente
a adultos (por vas de transmisin).
Clnica: Incuba por 15 a 110 das. La infeccin aguda es generalmente asintomtica, quedando ms
del 80% como portadores crnicos presentndose como hepatitis crnica, que progresa a cirrosis y a
cncer hepatocelular (luego de aos).
Diagnstico: se hace por deteccin de Ig anti-HCV. Para definir infectividad en seropositivos se usa
PCR, que en casi el 100% detecta viremias desde la primera semana de evolucin.
Tratamiento: se ha probado ribavirina e interfern alfa.

III.- Virus Hepatitis Delta:

Estructura: es un virus defectivo ARN, NC icosadrica. Requiere de la infeccin previa o concomitante de VHB, porque su genoma slo codifica para su protena capsular. La envoltura la proporciona VHB,
permitiendo la adsorcin al hepatocito. Origina infecciones persistentes crnicas como VHB.
Epidemiologa: es prevalente en zonas endmicas de VHB, causando brotes con alta mortalidad. Su
transmisin tambin es similar a VHB y su capacidad patognica depende de la presencia de ste.
Clnica: Incuba por 30 a 50 das. Se puede presentar como:
- Coinfeccin con VHB: sus manifestaciones son las mismas que las de VHB.
- Sobre o superinfeccin: en infectados por VHB, agrava sus manifestaciones agudas o crnicas.
No se observa una mayor relacin con hepatocarcinoma en pacientes con VHB y VHD.

Diagnstico: se realiza por la deteccin del Ig anti-HDAg. IgM aparece en la segunda a tercera semana del perodo de estado, mantenindose por aos en crnicos. IgG asegura la recuperacin. Para el
tratamiento se usa interfern alfa.

IV.- Virus Hepatitis G (flaviviridae):

Virus ARN monotnico positiva, NC icosadrica con manto. Se transmite va sangunea y tiene la
capacidad de establecer persistencia. Diagnstico es por PCR.

34

Familia
Ac. Nucleico
NC
Manto
Antgenos importantes

VHA
Picornaviridae
ARN mono-hebra +
Icosadrica
Sin
VHA

Tipo de infeccin

Aguda, muchas veces asintomtica

Tipo de dao

Directo
90% en pases en desarrollo, 20% en desarrollados, Chile: endemicidad media a alta

Epidemiologa
Evolucin (%)
Fulminante
Crnica
Cirrosis
Transmisin
Incubacin
Edad de mayor
susceptibilidad
Curacin episodio
agudo

VHB
Hepadnaviridae
ADN parcialmente bitnico
Icosadrica
Con
HBsAg (de superficie), HBeAg (indica replicacin e
infectividad), HBcAg (de nucleocpsula)
Aguda (puede ser asintomtica), persistente crnica
o transformante
Indirecto (respuesta celular: LTC)
Chile: baja endemicidad (menor de 2%)

Menor que 0,5%

No
No
Fecal-oral
15 a 45 das

0,5 a 1%
80% en nios; 10% en adultos
1%
Sexual, vertical y parenteral
45 a 180 das

Nios (estratos socioeconmicos bajos)

Recin nacidos

Mayor al 99%

Mayor del 90%

Complicaciones

Hepatitis fulminante (rara vez)

Diagnstico

Deteccin de IgM anti-VHA (por 2 a 4 meses) (IgG

por aos)

Tratamiento
Vacuna

No tiene especfico
No PAI, a virus inactivado

Familia
Ac. Nucleico
NC
Manto
Antgenos

VHC
Flaviviridae
ARN monohebra +
Icosadrica
Con
HCV

Tipo de infeccin

Aguda, crnica (80%)

Epidemiologa

0,2 a 0,4% en bancos de sangre

Hepatitis fulminante, hepatitis crnica, cirrosis

heptica, hepatocarcinoma
Deteccin de HBsAg (infeccin aguda o crnica),
IgM anti-HBcAg (infeccin aguda o reciente), IgG
anti-HBsAg (infeccin anterior con erradicacin o
vacunacin); PCR (control de tratamiento)
IFN- en crnicos; ensayo con Lamivudina
No PAI, a subunidades virales

Virus Hepatitis Delta (VHD)

? (virus defectivo)
ARN
Icosadrica
Sin (usa el de VHB)
Antgeno delta
Aguda, crnica (coinfeccin con
VHB: similar; sobreinfeccin:
agravamiento)
Prevalente en zonas de alta endemia de VHB; en brotes con alta
mortalidad

VHE
Caliciviridae
ARN monohebra
Icosadrica
Sin
HEV

1 a 25%
Como VHB
Como VHB

2 a 25% en embarazadas
?
No

Sexual, vertical, parenteral

Fecal-oral

30 a 50 das

45 das

Adultos

10 a 40%

50 a 80%

Mayor del 95%

Complicaciones

Cirrosis, carcinoma hepatocelular

Diagnstico

Deteccin de Ig anti-HCV; RTPCR (determinar infectividad)

Tratamiento

Ensayo con IFN- y ribavirina

Cirrosis, carcinoma hepatocelular (por VHB)

Deteccin de IgM anti-HDV (infeccin), IgG anti-HDV (recuperacin)
Ensayo con IFN-

Evolucin (%)
Fulminante
Crnica
Cirrosis
Transmisin
Incubacin
Edad de mayor
susceptibilidad
Curacin episodio
agudo

0,5 a 1%
30 a 90%
?
Parenteral (hepatitis postransfusional), sexual y vertical
15 a 110 das

Aguda

Escasos casos

Alta mortalidad en embarazadas

Tcnicas serolgicas rpidas
No tiene

35

36

Captulo IX: Modelo de Infeccin Persistente Latente, Herpesvirus.

Son virus ADN doble hebra, de NC icosadrica y con manto. Diseminados mundialmente, tienen
capacidad de establecer latencia, durante la cual el ADN viral se encuentra en el ncleo celular sin detectarse partculas virales. Bajo ciertas condiciones puede haber reactivacin. La replicacin en los rganos
blancos puede ser asintomtica pero la excrecin viral es igualmente infectiva. Son capaces de evadir el
sistema inmune por latencia, expresa en el manto un receptor de fragmento Fc y de C3b, disminuye expresin de MHC-1 y fusiona membranas permitiendo la diseminacin por contigidad.

I.- Virus Herpes Simplex Tipo 1 (HSV-1):

Epidemiologa: se adquiere en general en la infancia, con mayor prevalencia en menores niveles socioeconmicos y pases subdesarrollados (90% en Chile). La infeccin es por contacto directo con secreciones o lesiones en enfermos o excretores asintomticos.
Patogenia: Infecta piel y mucosa facial, tambin puede ser en genitales y SNC. Se multiplica en mucosa oral (90% asintomticos), contacta terminales nerviosos y viajan por los axones hasta el ganglio
trigmino, donde establece latencia. Con estmulos como LUV, stress, trauma, fiebre, infecciones, etc., se
reactiva como herpes labial o se excreta por la saliva asintomticamente. En primoinfeccin y reactivaciones la infeccin es localizada.
Clnica: primoinfeccin cuando se manifiesta en clnica da una gingivoestomatitis herptica. Incuba
por 2 a 20 das, luego hay fiebre, odinofagia y vesculas dolorosas en la boca (son friables, se ulceran y
pueden sangrar). Puede haber adenopatas cervicales. El cuadro dura 10 a 14 das, con excrecin viral
hasta la resolucin. Recurrencias tambin son mayormente asintomticas o se manifiestan por dolor, ardor
u hormigueo previo a las lesiones en borde del labio o periorificiales. Comienzan como ppulas agrupadas
que pasan a ser vesculas que se ulceran y secan resolvindose en 5 a 7 das, sin excretar virus pasados
los 3 das. Infecciones recurrentes son menos graves y comprometen piel y no mucosas.

II.- Virus Herpes Simplex Tipo 2 (HSV-2):

Epidemiologa: causa herpes genital y neonatal. Se transmite por contacto directo con lesiones o
secreciones infectadas.
Patogenia: la replicacin inicial es en el epitelio, luego contactan terminales nerviosos sensitivos y
viajan por sus axones para establecer latencia en los ganglios sacros. Puede hacer viremia (al igual que
HSV-1) pero sin dejar de ser una infeccin localizada. Se reactiva frente a menstruacin, stress, trauma, fiebre, infecciones, etc., siendo excretado por semen y secrecin vaginal. Primoinfecciones y recurrencia son
generalmente asintomticas.
El herpes neonatal en 85% de los casos se adquiere en el parto, con un mayor riesgo de transmisin
en primoinfeccin materna; 10% se adquiere postnatal y 5% in tero.
Clnica: incuba por 2 a 20 das. Su primoinfeccin puede causar balanitis o vulvovaginitis. Puede
haber CEG, fiebre, adenopatas inguinales y cefaleas. Las manifestaciones y la excrecin duran 2 a 3 semanas. En recurrencias hay menos lesiones y ms localizadas y con una duracin de 7 a 10 das, excretando virus por no ms de 5. 45% de los recin nacidos infectados presentan lesiones en piel, boca y/o ojos;
35% compromiso de SNC; 20% de herpes diseminado; todos presentan lesiones al nacer. Si se infecta en el
parto, las manifestaciones aparecen luego de 1 a 2 semanas.
Diagnstico de HSV-1 y 2: de muestras de lesiones activas, secreciones, tejidos, sangre o LCR se
asla en cultivo celular, los positivos se confirman por serologa (tener en cuenta que en reactivaciones tambin puede haber alza de IgM). PCR es de eleccin en afeccin del SNC.

37

Tratamiento y profilaxis de HSV-1 y 2: de eleccin es el aciclovir; valaciclovir y famciclovir (en

crema para lesiones cutneas); en inmunocomprometidos puede usarse foscarnet o cidofovir. Sin vacuna.

III.- Virus Varicella-Zoster (VVZ):

Epidemiologa: causal de varicela y herpes zoster (primoinfeccin y reactivacin, respectivamente).
Varicela es generalizada, contagiosa y benigna en infancia; de alta morbimortalidad en nios mayores e inmunocomprometidos. Habitualmente en menores de 10 aos a fines de invierno e inicios de primavera. Se
adquiere desde individuo con varicela o herpes zoster.
Patogenia: ingresa por va respiratoria, replica en la mucosa del tracto y origina una viremia primaria con la que llega al SRE, desde donde nace una viremia secundaria, alcanzando los rganos blancos
(piel, SN y pulmones). De las lesiones cutneas pasa a los nervios sensitivos y establece latencia en sus
ganglios.
Clnica: incuba por 11 a 21 das. Se acompaa de fiebre moderada, malestar general, mialgias y
lesiones maculoeritematosas que progresan a vesculas y costras. Comienzan en cuero cabelludo y tronco y
se disemina a extremidades proximales. Se presentan lesiones en distintos estadios simultneamente
(erupcin polimorfa). El paciente es contagioso desde 2 das antes hasta 5 das despus de la erupcin o
hasta que encostre.
Complicaciones: sobreinfeccin con SBHGA (Streptoccocus Beta Hemoltico Grupo A) que provoca
fascetis necrotizante, infeccin viral del SNC y neumonitis varicelatosa.
En embarazada puede tener un curso agresivo y 1 a 2% transmite va transplacentaria (varicela
congnita), con un mayor riesgo si es durante el primer trimestre. El recin nacido puede presentar erupcin hemorrgica, duradera, con cicatrices; microcefalia; coriorretinitis, microftalmia, cataratas; hipoplasia de
EEII. De alto riesgo es la primoinfeccin en embarazada 4 das antes hasta 2 das despus del parto, porque el recin nacido no tiene los Ig de la madre pudiendo desarrollar una varicela grave e incluso fatal (por
dao pulmonar y nervioso).
El herpes zoster se da en general despus de los 60 aos por disminucin de la inmunidad celular.
Inicia con parestesia, prurito o dolor en dermatoma previo a las lesiones vesiculosas sobre fondo eritematoso.
Diagnstico: es clnico. En situaciones especiales se pide aislamiento en cultivo (del contenido
vesicular), deteccin de antgenos por IF o PCR. Deteccin de Ig por IF o ELISA, para descartar susceptibilidad.
Tratamiento y profilaxis: en infecciones graves se usa aciclovir (mayores de 12 aos); gammaglobulina hiperinmune en inmunocompromiso, embarazadas, recin nacidos y prematuros expuestos. En
herpes zoster se usa Valaciclovir oral; se suele tratar por la intensa sintomatologa, riesgo de sobreinfeccin, riesgo de complicaciones oculares si establece latencia en el trigmino y para evitar ser fuente de
contagio.
Hay una vacuna a virus atenuado no PAI que se recomienda a mayores de 12 aos susceptibles e
inmunosuprimidos seronegativos.

IV.- Citomegalovirus (CMV):

Epidemiologa: es la causa ms importante de infeccin congnita (1%). Es causa frecuente de
morbimortalidad en inmunocomprometidos y transplantados. De distribucin mundial, en Chile tiene una
prevalencia de 60 a 90% en la poblacin adulta. Su transmisin es por contacto con secreciones orofarngeas, vaginales, orina, semen, leche materna, lgrimas, heces y sangre.
Patogenia: Es una infeccin sistmica, se multiplica en todos los rganos. El dao es por accin directa y por la respuesta inmune, formando clulas gigantes, redondeadas y con inclusiones intranu-

38

cleares. Establece latencia en clulas renales, glndulas salivales y polimorfonucleares de sangre perifrica.

Clnica: primoinfeccin y reactivacin son generalmente asintomticas. A veces en adolescentes y

adultos la primoinfeccin puede presentarse como sndrome mononuclesico.
Para el recin nacido, es ms probable la transmisin y de mayor gravedad la enfermedad en el caso
que la madre sea primoinfectada (por ausencia de anticuerpos maternos). El RN puede adquirirla va transplacentaria, congnita o natal.
85% de las infecciones congnitas no presentan sntomas al nacer. En los sintomticos hay un retardo del crecimiento intrauterino, hepatoesplenomegalia, prpura trombocitopnico, ictericia, microcefalia y/o retinitis. En los RN las secuelas pueden ser retardo mental, prdida de la audicin sensorioneural y alteraciones visuales.
En el inmunocomprometido, la infeccin es frecuente y de gravedad. Los transplantados presentan
primoinfecciones ms graves pudiendo rechazar el rgano. En SIDA se puede diseminar y comprometer
aparato gastrointestinal, respiratorio y la retina (coriorretinitis).
La IgM aparece temprana y se mantiene por 12 semanas; IgG entre el primer y segundo mes. La respuesta del feto infectado es similar; su respuesta inmune humoral se detecta entre 4 y 18 semanas postinfeccin.
Diagnstico: por aislamiento en cultivos a partir de secreciones o tejidos. Se realiza el shell vial
(centrifugacin y luego deteccin de antgenos por IFI) que detecta virus en 24 horas. Tambin antigenemia
que es la deteccin de la protena pp65 del tegumento viral en neutrfilos de sangre perifrica, lo que indica
replicacin. Una PCR positiva indica infeccin, mientras que una PCR cuantitativa elevada revela replicacin. IgM se ve en primoinfecciones y en reactivacin.
El diagnstico de infeccin congnita se realiza en las 2 primeras semanas con aislamiento viral rpido en saliva y/u orina del RN. Tambin se puede hacer por PCR. La deteccin de IgM da falsos positivos y
su ausencia no descarta infeccin.
Tratamiento y Profilaxis: enfermedades graves se tratan con ganciclovir; Valganciclovir tiene mejor biodisponibilidad.

V.- Virus Epstein-Barr (VEB):

Epidemiologa: distribucin mundial. De adquisicin temprana en pases en desarrollo y en la adolescencia en desarrollados.
Patogenia: posee una glicoprotena de manto nica que genera la mayor parte de la respuesta inmune. Hay dos tipos: EBV-1 y 2 (1 la ms frecuente). EBV es causante de la mononucleosis infecciosa
(MNI) principalmente- , linfoma de Burkitt, carcinoma nasofarngeo y leucoplaquia velluda.
Ingresa a la orofaringe, replicando en mucosa oral y glndulas salivales, infecta linfocitos B por medio
de CD21 (receptor de C3b). La infeccin estimula la proliferacin celular determinando la persistencia. En su
ciclo expresa distintos antgenos: EA (antgeno temprano) que puede indicar el inicio de la replicacin activa; y antgenos tardos: VCA (antgenos de cpside) y de fase latente (EBNA, antgeno nuclear).
Clnica: en nios la primoinfeccin puede ser asintomtica o como una faringitis leve. En el adulto
joven se presenta como MNI en 50% de los casos. Las manifestaciones ms importantes son por la respuesta inmune contra los linfocitos B infectados. La mayor parte excreta virus por la saliva por semanas a
meses. Puede reactivarse por estmulos que activen a los linfocitos B.
Diagnstico: se hace por ensayos serolgicos, al detectar anticuerpos heterfilos que reaccionan
con glbulos rojos de cordero y anticuerpos anti-EBV, especialmente VCA (IgM e IgG).
Tambin por deteccin de ADN (PCR o hibridacin) y por aislamiento en cultivo.

39

Marcador
Anti-VCA IgM
Anti-VCA IgG
Anti-EBNA

Infeccin Primaria
+
++
-

Reactivacin
+
++
-/+

Infeccin Crnica
+
+

Tratamiento y Profilaxis: no existe vacuna. Se usa en el tratamiento ACV y corticoides; se ha probado tambin ACV con Ig e IFN-.

VI.- Virus Herpes Humano 6 (VHH-6):

Epidemiologa: se conocen tipos A y B. Ampliamente distribuido y de adquisicin temprana. Alta
seroprevalencia en adultos y ttulos mayores en infectados por EBV o CMV y en sndrome de fatiga crnica (probable reactivacin viral). A los 2 aos prcticamente todos los nios tienen anticuerpos especficos.
Patogenia: linfotrpico (LTCD4); detectado en mltiples tejidos y secreciones. Puede transmitirse por
contacto con saliva y va intrauterina.
Clnica: generalmente asintomtica. En nios es causa de exantema sbito (fiebre alta -40C- por 3
a 5 das cuyo descenso se acompaa de exantema macular o maculopapular en 30%). Inicia en tronco para
diseminarse a extremidades y cara. Puede haber adenopatas cervicales, esplenomegalia y compromiso de
SNC (convulsiones). Con recuperacin completa, aunque hay casos de hepatitis fulminante. Se puede encontrar en el LCR de nios con meningoencefalitis asptica. En adultos se asocia al sndrome de fatiga
crnica y MNI. En inmunosuprimidos afecta distintos rganos como mdula sea (causando fiebre, leucopenia, exantema, encefalitis y neumonitis). Puede potenciar CMV en transplantados y aumentar la replicacin de VIH.
En nios con infeccin congnita puede haber secuelas neurolgicas.
Diagnstico: slo en inmunocomprometidos. Aislamiento se realiza cocultivando clulas mononucleares de sangre perifrica con linfocitos de cordn umbilical. Tambin puede hacerse serologa, midiendo
por IFI o ELISA IgG. Tambin PCR.
Tratamiento y Profilaxis: no existe vacuna. Tratamiento se realiza en inmunocomprometidos; ganciclovir y foscarnet son efectivos in vitro, sin eficacia clnica comprobada.

VII.- Virus Herpes Humano 7 (VHH-7):

Epidemiologa: existen 5 cepas. Ampliamente diseminado, con seroprevalencia de 60 a 80% a los 2
aos. Es patgeno emergente en inmunocomprometidos y, mayormente, en transplantados y SIDA.
Patogenia: replica principalmente en glndula salival, transmitido por saliva. Hay interferencia recproca con VIH pues ocupan el receptor CD4 para infectar a los linfocitos T. puede infectar monolitos-macrfagos CD68. Tambin detectado en sanos en pulmn, piel y glndula mamaria, en baja cantidad en
hgado, rin y amgdalas. Establece latencia en mononucleares de sangre perifrica.
Clnica: asociado a exantema sbito, MNI y sndrome de fatiga crnica.
Diagnstico: por PCR y anticuerpos especficos. Presenta reaccin cruzada con antgenos de
VHH-6. Se puede aislar de saliva y linfocitos de sangre perifrica.
Tratamiento y Profilaxis: no tiene.

VIII.- Virus Herpes Humano 8 (VHH-8):

40

Epidemiologa: asociado a sarcoma de Kaposi; tambin a carcinoma de clulas escamosas y basales en transplantados con inmunosupresin. Al parecer no ampliamente diseminado. En 9,5% de donantes de sangre, 34% de SIDA sin sarcoma y en 85% de ambas. Hay evidencias de transmisin sexual aunque slo se ha detectado en saliva.
Patogenia: infecta clulas endoteliales, linfocitos T y principalmente linfocitos B. En el sarcoma
de Kaposi se observa proliferacin de clulas endoteliales, con angiognesis inducida por citoquinas y factores de crecimiento. Posee secuencias genmicas que codifican para compuestos similares a quimioquinas,
antagonistas del complemento y homlogos de la protena antiapopttica bcl-2. VIH actuara como estimulador del desarrollo del sarcoma l estimular la replicacin de VHH-8.
Clnica: se presenta como una neoplasia vascular maligna, con paricin de ndulos violceos de
rpida evolucin, principalmente en cara y piernas. En formas agresivas se presenta con compromiso generalizado con afeccin de mucosas, ganglios, glndulas salivales y otros.
Diagnstico: serologa por ELISA o IF en cultivos; y por Western Blot. El aumento de los ttulos se
asocia a progresin del cuadro. Tambin por PCR desde tejidos.
Tratamiento y Profilaxis: sin tratamiento ni vacuna. Se debe restituir el sistema inmune del paciente;
se ha usado para esto terapia antirretroviral HAART en VIH.

41

Herpes Simplex 1
Familia
Ac. Nucleico
NC
Manto
Sitio de latencia

Patogenia

Epidemiologa

Cuadro

Mecanismo de
transmisin
Incubacin
Tipo de infeccin
(Local, Gral.)

Primoinfeccin

Reactivacin
/Complicaciones

Diagnstico

Tratamiento

Vacuna

Herpes Simplex 2
Varicella-Zoster
Herpesviridae
ADN doble
Icosadrica
Con

Ganglio sensitivo (tri- Ganglio sensitivo (sagmino)

cro)

Ganglio sensitivo

Va area alta viremia primaria SRE

Piel axn ganglio Piel axn ganglio viremia secundaria
axn labio
axn - genitales SNC, pulmones, PIEL
varicela ( - axn
ganglio sensitivo)

Citomegalovirus

Clulas renales, glndulas salivales, neutrfilos de sangre perifrica

Infeccin de transmisin vertical ms fre.En menores de 10

Mundial; adquisicin
cuente (1%), 60 a 90%

aos; fines de invierno

temprana
de prevalencia; grave
inicios de primavera
en inmunocomprometidos y recin nacidos
Vesculas dolorosas Vesculas dolorosas
Erupcin polimorfa
en piel (primoinfec- en piel (primoinfec- mculoeritematosa y

cin) o labio (reacti- cin) o genitales (re- vesicular generalizada

vacin)
activacin)
(+fiebre, mialgias)
Contacto directo con
Contacto con secreContacto directo con lesiones o secreciociones contaminadas,
lesiones o secreciones contaminadas;
Va area
transfusiones, transnes contaminadas
vertical (pre y postplantes
natal)
2 a 20 das
11 a 21 das

Generalizada (replica
Local (puede haber viremia, pero no partiGeneralizada
en casi cualquier rcipa en las manifestaciones)
gano)
Asintomtica, Sd.
Vulvovaginitis o baMononuclesico; grave
Gingivoestomatitis lanitis; herpes neoVaricela
en inmunocompromiso
natal
y embarazo
.Herpes zoster/ fas? / rechazo de rgaHerpes Labial
Herpes genital
cetis necrotizante,
nos, infeccin cong/sobreinfeccin, ence- /meningitis (grave en varicela congnita,
nita (sintomticos), en
falitis
recin nacido)
varicela
inmunocompromiso
grave
Aislamiento en cultivo
.Clnico; aislamiento en desde tejidos; shell
Aislamiento en cultivo (ECP), confirmacin
cultivo de vesculas, vial; antigenemia (depor serologa
.antgenos por IF; PCR teccin de pp65); PCR
y PCR cuantitativa
ACV (varicela grave)
ACV, Valanciclovir, famciclovir
GCV, Valganciclovir
Valanciclovir (HZ)
No PAI, inactivada:
mayores de 12, inmuNo tiene
No tiene
nosuprimidos susceptibles

42

Epstein-Barr
Herpes Humano 6
Temprano: EA (inicio
Antgenos importan- de replicacin); tar?
tes
dos: VCA, EBNA (de
fase latente)
Sitio de latencia

Ciclo

Epidemiologa

Cuadro
Mecanismo de
transmisin
Perodo de incubacin
Tipo de infeccin
(Local, Gral.)
Enfermedad

Reactivacin
/Complicaciones

Diagnstico

Tratamiento
Vacuna

Linfocitos B (CD21)

Linfocitos TCD4+

Herpes Humano 7

Herpes Humano 8

Mononucleares de sanClulas endoteliales,

gre perifrica y tejidos
linfocitos T y B
(glndulas salivales)
Infecta linfocitos T por Produce IL-6 viral; esCD4; monocitos y ma- timula proliferacin de
crfagos por CD68
clulas endoteliales

Mucosa oral - orofaringe y glndulas sali

vales linfocitos B
Mundial; adquisicin
temprana en pases Adquisicin temprana, 60 a 80% de prevalenen desarrollo, adoles- casi 100% de preva- cia a los 2 aos; 5 subcente en desarrollalencia; 2 tipos
tipos
dos; 2 tipos
Fiebre y exantema
Amigdalitis, fiebre y
macular o maculopa
adenopatas
pular
Contacto con secre- Contacto con saliva Contacto con saliva
ciones contaminadas infectada, vertical
infectada

9,5% en bancos de
sangre; mayor prevalencia en VIH +
Lesiones nodulares
violceas de rpida
evolucin
Contacto con saliva
infectada, sexual?

Generalizada

Generalizada

Generalizada

Generalizada

Exantema sbito,
Faringitis leve (niExantema sbito
MNI, Sd. de fatiga cros), MNI (adultos) (nios), MNI (adultos)
nica
Sd. de fatiga crnica/ meningitis
Linfoma de Burkitt,
asptica, hepatitis
carcinoma nasofafulminante, invasin

rngeo, leucoplaquia
a mdula sea (invelluda
munocompromiso),
potencia CMV y VIH
Serologa: IgM (en
primoinfeccin, reactivacin) e IgG anti- (En inmunocomproDeteccin de Ig sobre
VCA (primaria, reacti- miso) Aislamiento en
clulas infectadas;
vacin y crnica), Ig
cocultivo; IgG por
PCR
anti-EBNA (reactivaELISA, IFI; PCR
cin y latencia); PCR;
aislamiento en cultivo
Ganciclovir y fosACV y corticoides carnet (inmunocomNo tiene
promiso)?
No tiene
No tiene
No tiene

Sarcoma de Kaposi
(neoplasia vascular
maligna

Forma agresiva, mayor gravedad en coinfeccin con VIH

Deteccin de Ig por
ELISA o IF en cultivos, Western Blot;
PCR desde tejidos

Reconstitucin del
sistema inmune
(TARV HAART)
No tiene

43

Captulo X: Virus, Transformacin Celular y Cncer.

Prcticamente 20% de los cnceres humanos son de etiologa viral. As la distribucin geogrfica de
algunos cnceres se puede explicar en base a infecciones endmicas de agentes virales. Pero en infecciones ubicuas y frecuentes se asume que otros factores presentes en el rea contribuyen a la oncognesis.
Las asociaciones entre infeccin viral y cncer surgen de la demostracin de que:
- Infecciones por el virus precede a las neoplasias.
- A mayor prevalencia de la infeccin viral, mayor incidencia del cncer.
- La epidemiologa del virus es similar a la del cncer.
- Pacientes con el cncer suele tener mayores niveles de anticuerpos que la poblacin control.
- En clulas de tejidos tumorales suele detectarse ADN y/o protenas o antgenos virales.
- El virus o sus genes pueden transformar clulas o inducir el desarrollo de tumores en animales.

I.- Mecanismos moleculares y celulares de las transformaciones virales:

El mecanismo directo corresponde a la integracin total o parcial del genoma viral en el celular, actuando como oncogen. En el indirecto el virus promueve o estabiliza el crecimiento celular en una poblacin previamente transformada o alterada.

Oncogenes virales: genes virales (gen onc) capaces de conferir malignidad a las clulas que infecta
el virus. Un ejemplo es el Sarcoma de Rous: el virus ARN se adsorbe, penetra y el ARN monohebra es
transcrito a ADN doble por la TR. Forma ADN viral que se integra al ADN celular como provirus. Sus destinos posibles:
- Quedar latente.
- Ser transcrito a ARNm por la polimerasa celular.
- Que se active el oncogen, se transcriba y produzca una protena que promueva la transformacin
celular.
Oncogenes celulares: muchos oncogenes tienen su contraparte gnica en clulas del hospedero
(proto-oncogen o c-onc), adquirido durante la evolucin. Diferentes estmulos podran activarlos (inserciones de genes virales, radiaciones, mutaciones, etc.) y resultar en transformacin celular.
Mecanismos indirectos: contribuyen a la asociacin entre virus y cncer, por ejemplo, la regeneracin celular secundaria a cirrosis en VHB y VHC, tambin cualquier infeccin que afecte el sistema inmune
puede favorecer la proliferacin de tumores. Otros mecanismos indirectos son infecciones concomitantes,
factores dietticos, hormonales, etc.
En cada clula existen genes que codifican protenas pro-mitticas, supresoras de mitosis (genes
supresores de tumor) y apoptticas. El cncer se refiere a un desequilibrio en la balanza entre funciones
pro-mitticas y supresoras de mitosis, perdindose el control de la divisin celular, proceso conocido como
transformacin, que es un fenmeno multifactorial.
Promueven la transformacin celular la modificacin de un gen regulador (mutacin, eliminacin o
desregulacin), denominndoseles proto-oncogenes por el potencial desregulador de la mitosis cuando
sufren alguna alteracin. Tambin los agentes mutgenos (radiacin UV, agentes qumicos, etc) tienen
potencial carcinognico per se al poder alterar proto-oncogenes. Adems las clulas que estn continuamente replicando son ms susceptibles a una transformacin.
Mecanismos directos:
- Mutacin de los genes del hospedero: algunos virus integran su genoma como ADN doble hebra en
el celular. Puede ocurrir en el locus de un gen involucrado en la regulacin del ciclo (proto-oncogen) pudiendo interrumpir un gen supresor de tumor. Algunos genomas virales poseen secuencias activadoras, por
lo que si se integran justo antes de un gen celular pro-mittico, aumenta los niveles de esta protena. Algunos retrovirus como el HTLV y VIH tienen otros mecanismos transformantes, pero su potencial transformador por integracin no se puede descartar.
En el Linfoma de Burkitt, asociado a VEB, se han encontrado translocaciones entre los cromosomas 8
y 14 que conducen a la activacin del gen c-myc que no depende de interaccin directa con el genoma viral.

44

- Transformacin por genes anlogos: algunos retrovirus son portadores de genes anlogos a los
celulares involucrados en la regulacin del ciclo celular: oncogenes virales anlogos a proto-oncogenes
celulares. Promueven la transformacin por exceso de protena que puede promover un desbalance mittico
y, en caso que la protena viral sea defectiva o disfuncional, competir con su anlogo celular inhibiendo el
funcionamiento adecuado de la regulacin del ciclo.
El virus del Sarcoma de Rous posee un gen v-src, anlogo al celular (que codifica para una quinasa
involucrada en la activacin de genes pro-mitticos). La protena viral es no-dependiente de fosforilacin,
por lo que est constantemente activando la proliferacin celular. Otros oncogenes de retrovirus son anlogos a protenas celulares como factores de crecimiento, receptores hormonales, factores de transcripcin.
El virus herpes del Sarcoma de Kaposi contiene oncogenes anlogos a genes celulares que afectan la
homeostasis celular promoviendo la transformacin: v-IL6, v-Bcl2 (compite con c-Bcl2, inhibidor de apoptosis), v-CYC (anloga a ciclinas celulares), etc.
- Transformacin no gentica: la mutacin en el genoma de la clula no es indispensable para que
haya transformacin. Puede haber alteraciones en la fisiologa celular por interacciones de protenas virales
con celulares reguladoras del ciclo. El HPV codifica 3 protenas con potencial oncognico: E5, E6 y E7. E6
secuestra la protena p53 y elimina su accin supresora de tumor; E7 interacta con Rb. La protena Tax de
HTLV es esencial en el ciclo viral e interacta con factores de transcripcin celular, afectando la expresin
de genes involucrados en la regulacin de la mitosis.
- Inmunosupresin: las transformaciones son controladas por el sistema inmune (particularmente por
LTC). Esta funcin se altera en infecciones por virus que afectan a clulas del sistema inmune.

II.- Hepatitis B y Carcinoma Hepatocelular:

El gen S codifica para 3 protenas relacionadas con HBsAg; el gen C codifica las protenas del core; el
gen P contiene la informacin para la ADN polimerasa viral; el gen X codifica para una protena de regulacin que interacta con elementos virales y celulares.
El VHB parece ser el principal factor en el desarrollo de carcinoma hepatocelular en reas de endemia, pero sera necesaria la presencia de la aflotoxina B como factor de riesgo, asociada a mutaciones de
p53. Contribuiran como cofactores el alcohol, agentes txicos y hormonas sexuales. El desarrollo tumoral
ocurre aos despus de establecida la cronicidad de la infeccin viral, por lo que la hepatitis crnica sera
un factor de riesgo, debido al continuo nivel de dao hepatocelular que conduce a hiperplasia.
En la mayora de los casos el genoma se encuentra integrado y el sitio de integracin sera esencial
en el desarrollo de la neoplasia:
- La integracin es un proceso dinmico y al azar. El ADN viral puede ejercer un efecto regulatorio tipo
cis sobre genes celulares vecinos que pueden activarse por promotores virales o por supresin, suprimiendo controles celulares.
- El reordenamiento del ADN viral conduce a expresar productos gnicos o protenas modificadas,
ejerciendo regulacin tipo trans: sobre genes ajenos y en otras localizaciones.
La protena pX se puede unir a p53 impidiendo que acte en el control proliferativo celular.

III.- Virus Epstein-Barr y Linfoma de Burkitt:

VEB se asocia a linfoma de Burkitt y a carcinoma nasofarngeo. Se encuentra prcticamente en el
100% de la poblacin mundial. Las infecciones dentro del primer ao de vida son propias de los pases en
desarrollo; las infecciones en adolescentes, generalmente como MNI se da en pases desarrollados. El mecanismo oncognico es desconocido.
Los genes EBNA 1 y 2 y el de la protena latente de membrana (LMP) intervendran en la oncognesis. Se ha demostrado que en la membrana de las clulas transformadas por VEB se encuentra LMP-1 que
acta como receptor permanentemente activado de factor de crecimiento.
Se ha observado que, independiente de la participacin viral, hay una translocacin cromosmica que
involucra genes de las Ig y del proto-oncogen c-myc. Las translocaciones resultan en una alteracin en la
regulacin de c-myc y en un aumento de la transcripcin de alelos modificados y en autosupresin del locus
c-myc no afectado, desarrollndose hiperplasia de clulas B.

45

IV.- Virus HTLV y Leucemias de Clulas T:

La prevalencia de infecciones por HTLV-I es muy baja y la probabilidad que un infectado desarrolle la
leucemia es de un 2%. Zonas de alta prevalencia son Japn y el Caribe. A HTLV-I se le ha atribuido tambin
la paraparesia espstica.
Puede transmitirse verticalmente a travs de linfocitos presentes en la leche. En los adultos la va
ms frecuente es sexual, por linfocitos presentes en el semen. Infecta principalmente linfocitos TCD4+, reguladores de linfocitos B, de la expansin de LTC y de la activacin de macrfagos. En el portador asintomtico el 1 a 2% de los linfocitos perifricos estn infectados; en paraparesia espstica, alrededor de
10%. Este virus integra su material gentico en el celular, sin existir un sitio nico o preferencial. HTLV-I, al
contrario de VIH, estimula a los linfocitos T a proliferar descontroladamente.
Posee la organizacin de un retrovirus, con genes pol, env, gag y otros denominados pX. stos median la transformacin celular activando la transcripcin de genes celulares que participan en el control de la
proliferacin. Tambin posee un gen tat que permite la activacin de la transcripcin celular. La transformacin ocurrira por la activacin de tat sobre genes de control proliferativo los que, al aumentar su actividad
mittica y estar expuestos a cambios gnicos adicionales, podran activar proto-oncogenes.
La infeccin viral precede la aparicin de la leucemia en 20 a 30 aos. Se pueden reconocer estados
premalignos, diferentes en su grado de clonalidad, en el aumento del recuento linfocitario, en la clonalidad u
oligoclonalidad del sitio de integracin y en caractersticas clnicas (lesiones cutneas). En pre-leucemia se
puede detectar un sitio de integracin monoclonal y elevacin del recuento linfocitario. En clulas leucmicas se observan varias translocaciones cromosmicas, pero ninguna nica.
La participacin ms relevante del HTLV-I en la leucemia de clulas T es la expansin del conjunto de
linfocitos en replicacin.

IV.- Oncognesis Viral y Prevencin del Cncer:

Primero se debe identificar el virus tumoral y luego asignarle una significacin etiolgica, entonces se
puede evaluar el desarrollo de medidas preventivas como vacunas para controlar la infeccin, lo que parece
cumplirse en VHB.
La inmunizacin profilctica para VEB, VPH y HTLV-I est en estudio y sin evidencias de eficacia.
Otro enfoque es la inmunizacin teraputica o el uso de drogas destinadas al bloqueo de oncoprotenas virales (como el de E6 y E7 en cncer de cuello uterino). Tambin debe considerarse el desarrollo de terapias
gnicas e inmunes que consideren la expresin de funciones de VEB y HTLV-I que permita actuar como
marcadores o blancos celulares.

Virus
Hepatitis B
Epstein-Barr
Herpes humano 8
Papilomavirus:
16 y 18
5, 8 y 17
Retrovirus:
HTLV-I
HTLV-II

Cncer
Carcinoma hepatocelular
Linfoma de Burkitt y carcinoma
nasofarngeo
Sarcoma de Kaposi

Cofactor
Aflatoxina, alcohol, cigarrillo

Cncer cervicouterino
Cncer a la piel

Cigarrillo
Alteraciones genticas, luz solar

Leucemia de clulas T, linfoma

Leucemia de clulas peludas

-------------------

Malaria, HLA, nitrosaminas

----------

46

Clase XI: Infeccin Persistente Crnica, VIH.

Enfermedad infectocontagiosa, en un principio epidmica, actualmente es una pandemia. VIH-1 y 2
pertenecen a la familia Retroviridae, gnero lentivirus; son tambin de la familia los oncovirus (HTLV) y
spumavirus.

I.- Epidemiologa:
Es una pandemia que se transmite vas sexual, parenteral y vertical, en orden de predominancia.
En occidente se da mayormente en homosexuales, drogadictos endovenosos y hemoflicos. En frica se da
entre heterosexuales (relacin hombres/mujeres infectados cercana a 1). Hay alrededor de 40 millones de
infectados con cualquiera de los 10 subtipos en el mundo. Las regiones de mayor prevalencia son el frica
subsahrica, hacia el sur y el sudeste asitico. Se ha logrado disminuir la primoinfeccin en pases desarrollados gracias a campaas de prevencin (sexo seguro y anti-drogas).
En Chile, presente desde 1984, los infectados son predominantemente hombres, aunque se tiende a
la feminizacin (de 15/1 ha llegado a ser 8/1 la relacin hombres/mujeres). En pases desarrollados se observa una mayor prevalencia en hombres que en mujeres (infeccin tipo 1), mientras que en los en desarrollo se ve a la inversa (infeccin tipo 2). El 85% de los infectados se encuentra entre los 20 y 49 aos. Ha
habido un aumento en la incidencia en heterosexuales: relacin homo o bisexual/heterosexual de 7/1 entre
1984 a 1989, pas a ser de 3,2/1 entre 1990 a 1995. La transmisin por transfusiones se ha controlado por
diagnstico en bancos de sangre, pero hay un aumento lento de la transmisin por drogas e.v. Baja transmisin vertical (70 casos).

II.- Estructura y Gentica:

Virus con manto con espculas por proyecciones de glicoprotena gp120, unida a la transmembrana
gp41. Ambas derivan del precursor gp160 codificado por el gen env. Este gen presenta regiones muy variables que determinan la variabilidad antignica. La nucleocpsula est formada por protenas p24 y p17,
derivadas del precursor p55 al igual que p6 y p9 (en contacto ntimo con el genoma) codificado por el gen
gag. Posee tambin la TR codificada por el gen pol (donde tambin se codifican integrasas y proteasas).
Adems posee al menos otros 6 genes con funciones reguladoras. Su genoma est constituido por 2 hebras
idnticas de ARN monohebra positiva que poseen LTR (long terminal repeats) que actan como promotores.

III.- Patogenia:
Se adsorbe a LTCD4 por el receptor CD4. Se disemina ampliamente pues CD4 tambin est presente
en linfocitos B, macrfagos, clulas dendrticas, de Langherhans, placentarias, hepticas, renales, miocrdicas, microglia y astrocitos. A l se una gp120 la que se desplaza o cliva y se separa de gp41 permitindole
interactuar con correceptores (CCR-5 y CxCR-4, principalmente), determinando la fusin de membranas.
Es as como persona que tienen variaciones en sus receptores de quimioquinas son genticamente
resistentes. Distintas cepas tienen mayor afinidad por linfocitos o por mononucleares, segn esto tendrn
distintas velocidades de evolucin (M-Tropic HIV probable debut con patologa de SNC-, L-Tropic HIV y
Dual-Tropic HIV).
Luego del denudamiento, el ADN viral sintetizado en el citoplasma se circulariza y puede integrarse al
genoma celular formando un provirus, sin necesariamente convertir a la clula en productora. Segn las
interacciones de los elementos reguladores virales y celulares puede establecer latencia, crecimiento lento o
replicacin activa. La replicacin se activa por genes reguladores virales (tat, rev), celulares (factor nuclear o
citoquinas) u otros virus.
En las primeras 24 horas del ingreso del virus hay produccin de mensajeros cortos o tempranos
que codifican para las protenas reguladoras como tat, que acelera el proceso, y rev, que hace switch permitiendo la salida de mensajeros largos (poliprotena con env, gag y pol que luego es clivada) estableciendo un ciclo de alta produccin viral. Las glicoprotenas migran a la membrana celular y los nuevos

47

virus salen por yemacin. Fuera de la clula la proteasa viral cliva los precursores de las protenas del core,
formando la NC y el virin.

IV.- Clnica:
En primoinfeccin puede ser asintomtico o dar sntomas inespecficos, similar a MNI o gripe en 70%
de los casos (con alta produccin viral). La infeccin primaria puede ser controlada produciendo Ig antigp120 y anti-p24. Se forman poblaciones heterogneas por la alta tasa de error de la TR (1 cada 1000 bases). Las variantes de crecimiento rpido colonizan rganos, especialmente linfoides. Las de crecimiento
lento se establecen en macrfagos y monocitos en vacuolas, permitiendo la persistencia y diseminacin.
La diseminacin puede ser tambin por fusin de membranas por unin de gp120 de clula infectada con
CD4 de una sana.
La respuesta inmune disminuye la cantidad de virus circulante hasta ser indetectable en sangre en 1
mes. El individuo es portador asintomtico, pero con las Ig anti-protenas (permite el diagnstico) por alrededor de 7 aos. La replicacin permanece activa en tejido linfoide determinando la infeccin crnica.
Hay varios mecanismos de destruccin de los LTCD4:
- Efecto citoptico (formacin de sincicios y lisis).
- Citotoxicidad por acumulacin de ADN viral no integrado.
- Lisis de LTCD4 sanos que se unen a gp120 soluble y a gp120 de clulas infectadas por LTC, natural killer o por anticuerpos.
- Autoinmunidad por mimetismo entre protenas virales y MHC.
- Apoptosis mediada por protenas virales.
- Desaparicin de clones de linfocitos T por accin de protenas virales como sper antgenos.
Estos procesos son irreversibles, destruyen tambin la red de clulas dendrticas en los ganglios
donde se confina la actividad replicativa determinando viremia y la cada en el nmero de LTCD4 hasta
menos de 200 clulas/ml, conformando el SIDA. El organismo queda sin proteccin ante oportunista o tumores.

V.- Diagnstico:
Se realiza por deteccin de Ig por ELISA, til tambin en screening. Requiere confirmacin por IF o
Western Blot. Tambin se puede realizar por deteccin de protenas o antgeno p24, especialmente en el
perodo de ventana (entre el ingreso del virus y la aparicin de respuesta) y en etapa SIDA. La deteccin del
provirus se puede hacer por PCR.

VI.- Tratamiento y Prevencin:

Disminuye los efectos de la AZT, que es altamente txica por lo que se administra por perodos cortos
y en asociacin a otros antivirales para evitar la aparicin de resistencia (Dideoxinosina o Dideoxicitidina).
Se pueden usar tambin inhibidores de proteasa. El concepto es usar varios antivirales con distintos sitios
de accin.
En profilaxis, an no se ha podido producir vacunas por la gran variabilidad. La tasa de transmisin viral disminuye al administrar AZT en el embarazo a 2 a 3%. Se debe enfatizar en la educacin.

48

Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Retroviridae
ARN monohebra positivo doble copia
Icosadrica
S, con espculas
Manto: gp120 (adsorcin), gp41 (fusin), NC: p24 (diagnstico), p17
Pandemia; masculino tiende a feminizarse; homo y bisexual tiende a
Epidemiologa
heterosexualizarse
Sexual, parenteral, vertical
Mecanismo de transmisin
Tipo de infeccin
Generalizada, persistente crnica
Primoinfeccin: similar a mononucleosis o gripe; Cronicidad:7 aos con
Clnica
bajos niveles, luego aumento y cada de LTCD4 a menos de 200/ml
Complicaciones
Infecciones oportunistas, cnceres
ELISA para Ig anti-gp120 o anti-p24, confirmado por IF o WB; deteccin
Diagnstico
de p24; PCR (deteccin de provirus)
Tratamiento
AZT + DDC o DDI (u otro antirretroviral anlogo) + Inhibidor de proteasa
Vacuna
No tiene; AZT para evitar transmisin vertical
Familia
Ac. Nucleico
NC
Manto
Antgenos importantes

49

Clase XII: Infecciones Virales de Piel y Mucosas.

Entre los virus que provocan afectacin cutnea diferentes virus pueden producir un mismo sndrome,
o un mismo virus puede ser causa de distintos sndromes. Algunos pueden penetrar por la piel y mucosas,
otros ingresan va respiratoria o digestiva. Las manifestaciones clnicas pueden ser producto de la replicacin en clulas de la epidermis o como un efecto secundario. Los que dan enfermedades cutneas en forma
primaria son: Virus papiloma humano, algunos herpesvirus (ya descritos) y los virus pox humanos y de
algunos animales. En forma secundaria afectan la piel: sarampin, rubola, enterovirus, parvovirus B19,
retrovirus y en algunos casos de VHB.

I.- Virus Papiloma Humano (papovaviridae):

Estructura: virus ADN circular doble hebra, NC icosadrica y sin manto (similar a adenovirus).
Epidemiologa: de distribucin mundial, considerada la principal ETS. En Chile hay una prevalencia
en mujeres mayores de 17 de un 15,6%, 35% en menores de 25 y menos de 10% en mayores de 50.
Patogenia: produce infecciones locales y persistentes. Origina tumores epiteliales y se asocia a
neoplasias genitales. Su replicacin est ligada a diferenciacin celular. En las capas profundas del epitelio slo se expresan regiones tempranas del genoma, las tardas se expresan en las clulas diferenciadas
cercanas a la superficie. En las lesiones benignas el ADN se encuentra episomal; en las malignas, ste se
integra alterando sitios de regulacin de la replicacin y transcripcin donde las protenas virales E6 y E7
interactan con las protenas de regulacin del ciclo celular. Esto origina una transformacin celular.
Se transmite por contacto estrecho. Incuba por semanas a meses. Las partculas virales se liberan
cuando las clulas llegan al estado de queratinocitos maduros.
Clnica: existen ms de 100 tipos que infectan epitelios escamosos en distintas partes del cuerpo,
con una marcada especificidad por distintas localizaciones. As el tipo 2 se asocia a la verruga vulgar de
manos, brazos y piernas; los tipos 6 y 11 a condiloma acuminado genital y a papilomatosis larngea; tipos 16 y 18 se asocian a neoplasias de cuello uterino, pene y ano.
Diagnstico: estudio a nivel molecular por imposibilidad de cultivar. Se detectan antgenos por mtodos inmunohistoqumicos como inmunoperoxidasa. Se detecta el cido nucleico por hibridacin con
sondas o por PCR.
Tratamiento y profilaxis: sin tratamiento especfico ms all de la destruccin qumica o fsica de las
lesiones visibles. Sin vacuna efectiva.

II.- Virus del Molusco Contagioso (poxvirus):

Estructura: virus ADN, NC compleja, con manto.
Epidemiologa y patogenia: es el ms frecuente de los pox humanos. Se presenta generalmente en
menores de 5 aos. En adultos se presenta como ETS y en inmunodeficientes en forma diseminada.
Transmisin por contacto directo y por fomites. Incuba por 2 a 7 semanas.
Clnica: se presenta con lesiones papulares cupuliormes de centro deprimido, de pocos mm a 1 o
2 cm. En cara, cuello, tronco y extremidades. Resuelven generalmente en forma espontnea luego de 1
mes a varios meses.
Diagnstico: clnico y en algunos casos por un frotis que muestra queratinocitos con inclusiones
intracitoplasmticas (cuerpo de molusco).
Tratamiento y Profilaxis: cidofovir ha mostrado utilidad en virus pox. No tiene profilaxis.

50

III.- Infecciones Zoonticas por Virus Pox:

Orf o estima contagioso y el ndulo del ordeador. Se ve en pacientes que contactan lesiones o
secreciones de ovinos o bovinos infectados, respectivamente. Se presenta con ndulos de ms de 1 cm.,
generalmente en manos, asociado a linfadenopata, linfangitis y fiebre. Autorresolutivos en 4 a 6 semanas.

IV.- Virus Viruela (poxviridae):

Estructura: virus ADN, NC compleja, con manto.
Epidemiologa: en 1977 se identific el ltimo caso y en 1979 se declar erradicada. Posee slo un
serotipo.

Patogenia: poseen enzimas propias que le permiten replicar en el citoplasma, produciendo cuerpos
de inclusin (sitios de replicacin). Las nuevas partculas salen por microvellosidades y el manto se adquiere por sntesis de novo.
Clnica: fiebre alta con un exantema vesiculoso hemorrgico generalizado que dejaba cicatrices.
Su mortalidad por neuropata era del 30%.
Diagnstico: era clnico. La morfologa de pox es caracterstica al microscopio electrnico.
Tratamiento y Profilaxis: methiazone (descontinuada al erradicarse).

V.- Virus Sarampin (paramyxoviridae):

Estructura: virus ARN monohebra negativo, NC helicoidal, con manto con 3 protenas: M, hacia el
interior del manto, no es glicosilada; hacia el exterior y glicosiladas se encuentran gpHN (hemaglutinina y
neuraminidasa, responsable de la adsorcin) y gpF (de fusin y permite la formacin de sincicios).
Epidemiologa: en todo el mundo, es la primera causa de muerte por una enfermedad prevenible por
vacunacin. Su letalidad alcanza un 3 a 6%, principalmente lactantes entre 6 y 11 meses y nios con malnutricin. La estrategia en Amrica es mantener altos niveles de inmunidad en nios y detener la cadena de
transmisin. En 1964 el programa de vacunacin a los 8 meses de edad redujo la incidencia en 180%, pero
la vacunacin tan temprana tena la complicacin de que, al usarse una vacuna atenuada a virus completo,
los IgG maternos an presentes pueden interferir. En 1983 se inici la vacunacin al ao de edad y en 1990
se incorpor la Trivrica, con refuerzo a los 6 aos. Luego de interrumpir la transmisin se produjo un cambio en el perfil epidemiolgico, desplazndose de nios en edad escolar a grupos no vacunados: menores
de 1 ao y mayores de 20. El ltimo caso registrado en Chile fue en 2003 de un chileno procedente de Japn.
Existe un solo serotipo y el hombre es su nico reservorio.
Patogenia: altamente contagioso, se transmite va respiratoria y conjuntival por medio de aerosoles. Incuba por 11 das. Su transmisin es mayor a los 1 a 3 das de iniciado el cuadro clnico. Desde la
puerta de entrada desarrolla una viremia primaria llegando al SRE, desde donde realiza una viremia
secundaria alcanzando los rganos blanco: piel y eventualmente otros como SNC. Induce una respuesta
humoral y celular completa y duradera. Tambin puede replicar en macrfagos y linfocitos, pudiendo inducir
depresin transitoria de la inmunidad celular (por anergia).
Clnica: luego de la incubacin sigue un prdromo por 2 a 3 das con fiebre, coriza, conjuntivitis,
fiebre y enantema (manchas de Koplik). Luego se establece un exantema morbiliforme (macular o maculopapular muy eritematoso y confluente). Se inicia detrs de las orejas y en la frente y se extiende a cara,
cuello, tronco y extremidades en 3 das. Luego de 5 a 6 das el exantema desaparece dejando una fina descamacin.

51

Eventualmente es letal por compromiso respiratorio. Otras complicaciones son la sobreinfeccin

bacteriana o viral (respiratorias altas o bajas). La meningoencefalitis por sarampin (15% de mortalidad)
puede presentarse en la evolucin aguda de la enfermedad o de aparicin tarda (enfermedad desmielinizante por hipersensibilidad retardada). La panencefalitis esclerosante subaguda es una infeccin lenta en
el SNC, infrecuente, tarda y mortal.

Diagnstico: confirmado por el ISP. La serologa permite el diagnstico de infeccin aguda por
ELISA e IHA. El aislamiento en cultivo desde una muestra de orina permite el estudio del tipo viral.
Tratamiento y Profilaxis: vacuna antisarampin es a virus vivo atenuado (en la Trivrica con la
antirubola y antiparotiditis). Sin tratamiento especfico.

VI.- Virus Rubola (togaviridae):

Estructura: virus ARN monotnico positivo, NC icosadrica, con manto con espculas formadas por
las protenas E1 y E2 que inducen respuesta inmune protectora.
Epidemiologa: previo a la vacuna mostraba un ascenso sostenido. Desde 1990, cuando se introdujo
la vacuna SPR, hasta 1996 hubo un descenso paulatino de la incidencia que afectaba principalmente a menores de 10 aos. En 1997 se observ un repunte en la incidencia con un desplazamiento de la edad hacia
adolescentes y adultos jvenes (10 a 29 aos), por lo que en 1999 se realiza una campaa de vacunacin
dirigida a mujeres entre 10 y 29 aos, para evitar el sndrome de rubola congnita (SRC).
Se presenta generalmente en primavera, asintomtica en el 50% y de moderada contagiosidad. En infectados su evolucin es benigna, pero de alto riesgo en el primer trimestre del embarazo. El hombre es su
nico husped y tiene un solo serotipo.
Patogenia: se transmite por va area por medio de secreciones respiratorias y se elimina desde una
semana antes del exantema y hasta 2 semanas despus de finalizado. Ingresa al aparato repiratorio, multiplicndose en ste y en ndulos linfticos. Se desarrolla una viremia que permite que el virus llegue a piel,
SN, aparato respiratorio y otros rganos. Incuba por 14 a 21 das.
Clnica: luego de la incubacin, y luego de 3 a 4 das de sntomas prodrmicos (cefalea, conjuntivitis,
tos y odinofagia) aparece fiebre baja y exantema rosado no confluente, que comienza en cara y cuello,
disemina al cuerpo con aumento de volumen de ganglios linfticos. Luego de 2 a 3 das desaparece el exantema dejando una fina descamacin. Tambin puede acompaarse de esplenomegalia, artralgias y artritis. Induce inmunidad celular y humoral duradera.
Durante el embarazo puede producirse abortos, mortinatos, anomalas congnitas o bajo peso al
nacimiento. La infeccin transplacentaria (va hematgena por viremia materna) produce en los primeros 3
meses de gestacin alteraciones en la organognesis con desarrollo hipoplsico de los rganos,
afectando prcticamente todos los sistemas. El riesgo de SRC es muy alto durante las primeras 8 semanas
del embarazo, para ir decreciendo a los largo de la gestacin hasta casi no tener efectos ms all de las 20
semanas. La trada clsica del SRC es: catarata, cardiopata congnita y sordera. Puede aparecer slo
una y tardamente y el 50 al 70% de los recin nacidos con infeccin congnita son asintomticos hasta los
2 o 4 aos. Se detecta al primer mes: ductus arterioso persistente, hepatomegalia, trombocitopenia y
prpura.
Diagnstico: el clnico no es de certeza, se debe confirmar por mtodos serolgicos como ELISA
para IgM (notificado al ISP). En nios con SRC se debe detectar IgM antes de los 6 meses; el virus puede
ser aislado de LCR, lgrimas, orina y secreciones farngeas hasta por un ao. Se puede usar IHA para detectar IgG (pudiendo adems cuantificar los ttulos.
Profilaxis y Tratamiento: existe vacuna a virus atenuado (SPR), destinada a la prevencin de la
infeccin congnita. Sin antivirales especficos.

52

VII.- Parvovirus B-19 (parvoviridae):

Estructura: virus ADN de hebra simple, NC icosadrica, sin manto. Su protena VP1 es el 96% de los
capsmeros estara involucrada en adsorcin.
Epidemiologa: de distribucin mundial, con seroprevalencia de 90% en adultos. Afecta principalmente a escolares y preescolares en brotes intrafamiliares o en comunidades cerradas en primavera e invierno. Con 55% de prevalencia en bancos de sangre.
Patogenia: se transmite va area. Integra su genoma en clulas que presentan el antgeno P en su
membrana: precursores eritroides, endoteliales, miocrdicas y megacariocitos. Se expresa en el trofoblasto en mayor cantidad al inicio de la gestacin. No se sabe si es capaz de establecer persistencia, aunque se ha detectado su genoma en piel, mdula sea, testculo y clulas sinoviales. Incuba por 4 a 14 das.
Clnica: es agente causal del eritema infeccioso. Tambin se le ha asociado a artritis inflamatoria,
anemias hemolticas, trombocitopenia, neutropenia, miocarditis, hidrops y muerte fetal. 25 al 30% son
infecciones subclnicas. Luego de la incubacin y de un perodo prodrmico (fiebre, leve CEG y mialgias)
aparece rubor en las mejillas (enfermedad de la cachetada), exantema reticulado en extremidades por 1
a 3 semanas, aumentando con el calor, el stress y el ejercicio. En adultos (especialmente mujeres) puede
complicarse con artritis por depsito de complejos inmunes. En pacientes con problemas hematolgicos de
base puede generar crisis aplsticas transitorias, tambin neutropenia y trombocitopenia. La transmisin
transplacentaria (que ocurre en 33 a 50% de los casos), puede producir anemia severa y muerte fetal. En
inmunodeficiencias congnitas se puede desarrollar infeccin persistente originando cuadros de eritroblastopenia (anemia crnica severa).
Diagnstico: no se ha logrado cultivar. Se detectan IgM anti-B19 por ELISA o radioinmunoensayo.
IgM aparece a los 10 a 12 das post-infeccin y duran 2 a 3 meses. IgG aparece 15 a 17 das post-infeccin
y dura de por vida. Tambin se hace PCR.
Tratamiento y profilaxis: sin tratamiento ni vacuna.

53

Familia
Ac. Nucleico
NC
Manto
Antgenos o
protenas importantes

Papiloma Humano
Papovaviridae
ADN doble
Icosadrica
Sin
E6 y E7: interaccin con protenas de regulacin del ciclo

Molusco Contagioso

Viruela
Poxviridae
ADN doble
Compleja
Con

Lesiones benignas: genoma

episomal; malignas: integrado
Transcriptos tempranos en estratos basales; viriones en los
superficiales
Mundial; principal ETS, mayor
prevalencia en mujeres

Edad de mayor
susceptibilidad

Mujeres en edad frtil

Menores de 5 aos

Transmisin

Sexual

Incubacin
Tipo de infeccin

Sexual (adultos), contacto directo con lesiones, fomites

2 a 7 semanas

Local

Local

Generalizada

Cuadro

Tumores epiteliales y
neoplasias genitales

Ppulas cuculiformes de centro

deprimido

Fiebre, exantema vesiculoso

hemorrgico generalizado,
neumopata

Enfermedad

Verrugas, condiloma acuminado y papilomatosis larngea

(6 y 11), neoplasias de cuello
uterino, pene y ano (16 y 18)

Molusco contagioso

Viruela

Complicaciones

Diseminada en inmunocompromiso

Alta mortalidad por

neumopata

Patogenia
Ciclo
Epidemiologa

Diagnstico
Tratamiento
Vacuna

No se cultiva; inmunohistoClnico; frotis con queratinociqumicos (inmunoperoxidasa);

tos con cuerpo de molusco
ADN por hibridacin o PCR
Destruccin de lesiones
Cidofovir
No tiene
No tiene

Replicacin intracitoplasmtica, componentes de sntesis

de novo
Erradicada, ltimo caso en
1977

?
?

Clnico; microscopa
electrnica
Methiazone (descontinuado)
A virus vaccinia vivo

54

Familia
Ac. Nucleico
NC
Manto
Antgenos o
protenas importantes

Patogenia

Ciclo

Epidemiologa

Edad de mayor
susceptibilidad
Transmisin
Incubacin
Tipo de infeccin
Cuadro
Enfermedad

Complicaciones

Diagnstico

Tratamiento
Vacuna

Sarampin
Paramyxoviridae
ARN monohebra Helicoidal
Con
M (interior del manto), gpHN
(hemaglutinina, neuraminidasa
y adsorcin), gpF (fusin y sincicios)

Rubola
Togaviridae
ARN monohebra +
Icosadrica
Con, espiculado

Parvovirus B-19
Parvoviridae
ADN monohebra
Icosadrica
Sin

VP1 (adsorcin), NS1 (apoptosis de eritroblastos)

SRC: paso transplacentario

Integra el genoma (en clulas

con antgeno P: precursores
eritroides, endoteliales, miocrdicas, megacariocitos)

Va respiratoria y conjuntiva
Va respiratoria y linfonodos
viremia primaria SRE - vireviremia piel, SN, aparato resmia secundaria aparato respipiratorio, rganos blanco
ratorio, piel, SNC y otros
Mundial; seroprevalencia 90%
En primavera; benigna excepto en adultos, en brotes familiares
Mundial; 3 a 6% de mortalidad
en embarazo
o comunitarios, en primavera e
invierno
Prevacuna: escolares; postvaPrevacuna: menores de 10
cuna: nios entre 6 y 11 meses, aos; post vacuna: 10 a 29
Preescolares y escolares
malnutridos y mayores de 20
aos
Va area por aerosoles
Va area
?, vertical
11 das
14 a 21 das
4 a 14 das
Generalizada (aguda o perGeneralizada
Generalizada
sistente?)
Exantema morbiliforme (m- Fiebre baja y exantema rosado
culo- maculopapular, eritema- no confluente, luego descama; Rubor en mejillas, exantema
toso) confluente, luego des- cataratas, cardiopata congnita reticulado en extremidades
cama
y sordera en SRC
Sarampin
Rubola
Eritema infeccioso
En embarazo: abortos, mortiMuerte por compromiso respi- natos, malformaciones, bajo
Artritis, anemias hemolticas,
ratorio, sobreinfeccin, menin- peso, hipoplasias, ductus artetrombo y neutropenia, miocargoencefalitis, panencefalitis rioso persistente, hepatomegaditis, hidrops y muerte fetal
esclerosante subaguda
lia, trombocitopenia, prpura
(SRC)
Clnica + deteccin de IgM por
ELISA (en SRC, primeros 6 No se cultiva; deteccin de IgM
Serologa por ELISA, IHA; aismeses a partir de LCR, lgrianti-B19 por ELISA y RIA;
lamiento en cultivo
mas, orina, secreciones farnPCR
gea), IHA para IgG.
No tiene
No tiene
No tiene
PAI, a virus vivo (Trivrica)
No tiene

55

Captulo XIII: Virus Neurotrpicos y Priones.

Las infecciones virales pueden comprometer el SN en el curso de una infeccin generalizada o afectarlo primariamente. Afectan al SN virus convencionales y no convencionales (con naturaleza molecular
no bien definida).
Pueden ser adquiridas directamente por traumatismos o iatrogenia (procedimientos clnicos como
puncin lumbar y ciruga), por contigidad, va hematgena (lo ms comn) y va neural (ej: VHS1 y virus
rbico).
Las lesiones en rganos blancos corresponden a accin directa sobre neuronas y estructuras
adyacentes, o indirecta, con destruccin de clulas que expresen antgenos virales en sus superficie.
La mayora de los virus que afectan el SN son capaces de infectar diferentes tipos celulares, lo que
clnicamente se ve en que un mismo virus puede producir compromiso enceflico y menngeo (meningoencefalitis). Otros tienen una alta especificidad como el virus polio (neuronas motoras) o el rbico (neuronas
del sistema lmbico).
Los sndromes y manifestaciones clnicas dependen de la naturaleza del agente viral.

I.- Infecciones Agudas del SNC:

Meningitis viral: inflamacin menngea y del espacio subaracnodeo. En general benigna, de baja
mortalidad, autolimitadas y con pocas secuelas. Son meningitis linfocticas agudas, menos graves que las
bacterianas. Su sintomatologa es fiebre, cefalea, vmitos, rigidez de nuca y compromiso de conciencia
variable, aunque depende del estado inmunolgico del paciente y su edad. El estudio del LCR revela un lquido claro, con pleiocitosis linfoctica leve a moderada, elevacin de protenas y glucorraquia normal.
En EEUU las etiologas son enterovirus, arbovirus, VHS-2, VVZ, CMV, VEB y parainfluenza.
En Chile uno de los agentes ms frecuentes era el virus parotiditis, que llegaba por viremia. El paciente refera paperas recientes o se encontraba en un brote epidmico (predominaba en primavera). En
ocasiones puede extenderse al encfalo provocando una meningoencefalitis, de pronstico ms reservado, o produciendo secuelas como hipoacusia (sordera). Se dispone de una vacuna viva atenuada.
Algunos enterovirus (familia picornaviridae, gneros enterovirus, Rhinovirus, hepatovirus y otros)
pueden alcanzar el SN, especialmente el virus polio que replica en el tracto digestivo y llega al SN va neural. A nivel neuronal produce necrosis. Actualmente es el principal agente productor de meningitis viral (60 a
90%). Se presenta en el verano y hasta principios de otoo. En el adulto y nios es una infeccin benigna,
pero en el recin nacido tiene un 10% de mortalidad por producir una infeccin sistmica (76% de secuelas). En general, el ascenso a las meninges es por va neural o hematgena (esta ltima en enterovirus).
Pasa a travs de los plexos corodeos, vasos menngeos o cerebrales por medio de infeccin de las clulas
endoteliales, endotelio daado, paso pasivo por canales o por llegada al endotelio de leucocitos; se produce
una reaccin inmune que altera la permeabilidad de la BHE. Se transmite va fecal-oral , con excrecin
nasofarngea por 14 das y por semanas a meses por las deposiciones. Se diagnostica por aislamiento a
partir de deposiciones, aspirado farngeo, LCR, sangre, lesiones mucocutneas vesiculosas, etc.; al verse
ECP (clulas redondas y pequeas y lisis) se deben realizar pruebas confirmatorias con Ig. Tambin se realiza serologa (complicada por el gran nmero de serotipos) o tcnicas rpidas como RT-PCR de LCR.
El VHS-2 causa meningitis como complicacin de la primoinfeccin genital (5% de los primoinfectados). Es causa del 11% de las meningitis en hombres y del 36% en mujeres.
Encefalitis viral: en Chile no se ha detectado arbovirus (productor frecuente de encefalitis). La
encefalitis compromete la sustancia gris principalmente por dao directo. Sntomas y signos que se presentan son fiebre, compromiso de conciencia (de excitacin a coma), signos focalizados o generalizados
de dao neuronal y convulsiones. Cuando se presenta con signos menngeos se habla de meningoencefalitis.
En Chile producen encefalitis los enterovirus, VHS1, parotiditis y raramente virus rbico. La
encefalitis herptica por VHS1 es la causa ms frecuente (90%) en todas las edades, sin predominio estacional. Se dan 2 a 3 casos por milln de habitantes. Puede ser por una reactivacin retrgrada (en el 45%
de los casos), primoinfeccin (30%) o por reinfeccin (25%). En primoinfeccin o reinfeccin por va olfatoria. La infeccin determina necrosis caractersticamente de los lbulos frontotemporales que se traduce

56

en cambios de conducta y compromiso oscilante de conciencia. El diagnstico se hace por PCR de LCR
(bajo rendimiento del aislamiento). El tratamiento es con ACV e.v. por 21 das (no descontinuar con PCR +).
En recin nacidos la causa principal es VHS-2, generalmente al pasar por el canal de parto infectado.
Alcanza el SNC por una infeccin generalizada que puede incluir compromiso mucocutneo o visceral.
La encefalitis tiene un 38% de secuelas mnimas y 53% de secuelas graves o muerte.

Rabia: zoonosis transmitida al hombre por saliva a travs de la mordedura de un animal infectado.
Infecta al SNC va neural desde los ganglios perifricos correspondientes al sitio de inoculacin. Replica en
el SNC, dirigindose nuevamente al resto del organismo, en especial a las glndulas salivales. Su tiempo de
incubacin depende de la distancia entre la mordedura y el SNC (1 a 3 meses). El dao es directo. Se diagnostica por IF para antgenos en clulas nerviosas. Se trata con la administracin de la vacuna antirrbica,
pues durante la incubacin no ha estado expuesto el virus al sistema inmune. sta es ms urgente mientras
ms cerca del cerebro se haya inoculado el virus.
Parlisis: enfermedad paraltica o poliomielitis es una lesin del SNC con prdida de funciones
motoras y/o sensitivas. El virus polio es el que ms se ha asociado a sta por dao directo, fundamentalmente sobre neuronas motoras. En Chile la vacuna a virus vivo atenuada logr erradicarla. Los nuevos casos de parlisis se asocian a enterovirus no-polio o virus vacuna polio. La infeccin por virus polio se
presenta se 3 formas:
- Asintomtica: (90 a 95%) virus ingresa a orofaringe e intestino, se multiplica y luego es eliminado por
deposiciones. Desarrolla respuesta inmune contra el tipo infectante.
- Infeccin menor o polio abortiva: (4 a 8%) compromete amgdalas, ganglios cervicales, placas de
Peyer y SRE. Simula un estado gripal (fiebre, cefalea, mialgias, dolor abdominal).
- Infeccin mayor o polio paraltica: (1 a 2%) sobrepasa el SRE y por una viremia secundaria llega al
SNC. Si la diseminacin es menngea da meningitis asptica; si afecta la sustancia gris del encfalo y mdula espinal comprometer clulas motoras, principalmente del asta anterior produciendo encefalitis o, ms
frecuentemente, parlisis flccida asimtrica, indolora y con secuelas motoras.
Sndrome

Virus

Meningitis

Parotiditis, Enterovirus, VHS

Encefalitis

Enterovirus, parotiditis, rabia,

VHS, arbovirus

Parlisis

Polio, enterovirus

Demencia

VIH

Neuritis perifrica

VHS, VVZ

Producidos por Enterovirus:

Sndrome
Parlisis
Encefalitis
Meningitis
Miocarditis
Pericarditis
Pleurodinia
Herpangina
Pie-mano-boca
Exantemas

Polio
+
+
+

Coxsackie A
+
+
+

Tipo de Lesin
Inflamacin de meninges y espacio
subaracnodeo
Necrosis neuronal, inflamacin perivascular
Necrosis neuronal, inflamacin perivascular
Meningitis, atrofia cortical, vacuolizacin, necrosis focal, astrocitosis
reactiva.
Necrosis neuronal

Coxsackie B
+
+
+
+
+
+

ECHO
+
+
+

+
+
+

II.- Sndromes Agudos Postexposicin Viral:

57

Se presentan despus de la infeccin sin que sea posible aislar el agente del SN. Su patogenia no
est bien definida.

Encefalomielitis postinfeccin o inmunizacin: se presenta despus de 7 a 10 das de la exposicin y comprometen la sustancia blanca (leucoencefalitis) produciendo desmielinizacin del encfalo y la
mdula. El mecanismo de lesin indirecto que sera por que el virus arrastra mielina en su manto durante la
yemacin y el sistema inmune monta una respuesta contra ella, tambin hay semejanza entre los antgenos
virales y la mielina. Otra teora es que la lisis de la clula expone antgenos celulares internos que se
reconocen como extraos. Estas encefalitis tienen mejor pronstico que las agudas.
Neuritis perifricas: son de 2 tipos:
- Neuritis nicas: por VVZ, compromete el nervio por el que viaja desde el ganglio sensitivo.
- Polirradiculoneuritis de Guillian-Barr: lesin transitoria de varias races nerviosas asociado a muchos virus. Produce una parlisis progresiva de extremidades, simtrica, con compromiso sensorial y se recupera sin secuelas.
Sndrome
Encefalomielitis
Polirradiculoneuritis (S. de Guillain
Barr)

Virus
Sarampin, rubola, parotiditis,
VVZ, vaccinia, vacuna antirrbica
Influenza (vacuna), enterovirus,
VEB, otros

Tipo de lesin
Desmielinizacin, proliferacin microglial, agregacin linfocitaria
Desmielinizacin, inflamacin y degeneracin de races nerviosas y
ganglios

III.- Infecciones Lentas:

Tienen un largo perodo de incubacin y evoluciona como una enfermedad crnica del SNC con
demencia que lleva a la muerte. Se puede demostrar la presencia de agentes virales y en algunos casos no
corresponden a partculas virales convencionales. Se desconoce la patogenia.

Panencefalitis esclerosante subaguda del sarampin: la exposicin al virus es en los primeros

aos de vida, manifestndose a los 5 a 17 aos. Hay un deterioro progresivo del SNC, especialmente de
las funciones intelectuales, con mioclonas y convulsiones generalizadas, coma y muerte. Evoluciona de
meses a 10 aos, con niveles altos de Ig antisarampin en sangre y LCR. En el SNC se ve inflamacin perivascular, inclusiones citoplasmticas e intranucleares en neuronas, astrocitos y oligodendroglia. Lleva a
lisis y desmielinizacin. Sin terapia efectiva. Se producira por virus que no completa su ciclo replicativo por
no ser capaz de sintetizar la protena M (para el ensamblaje), acumulndose componentes virales en la
clula.
Panencefalitis progresiva de la rubola: en pacientes hombres con SRC, la desarrollan a los 18 a
19 aos. Clnicamente hay deterioro intelectual, convulsiones y ataxia por dao generalizado del SNC
con atrofia ptica y alteraciones del cerebelo que pueden durar 4 a 10 aos. En LCR los Ig antirubola se
encuentran elevados. En el SNC hay panencefalitis con inflamacin perivascular. Su patogenia sera por
el depsito de complejos inmunes o por respuesta inmune sobre las neuronas.
Paraparesia espstica tropical (TSP/HAM): corresponde a un dao progresivo de neuronas de la
va piramidal producido por el HTLV-1. Incuba por 35 a 40 aos antes de manifestarse y tiene una prevalencia de 0,8 a 1,5% en bancos de sangre y predomina en mujeres. Este retrovirus, muy similar al VIH (incluso
en los mecanismos de transmisin), posee 2 genes reguladores: rex y tax. Tax tiene la funcin de controlar
la maquinaria metablica viral y la celular con funciones de activacin de transcripcin, activando el provirus,
se asocia a protenas celulares alterando el ciclo y su metabolismo e inhibiendo la apoptosis. Infecta
linfocitos TCD4+, estimulando su expansin clonal; junto con esto hay aparicin de LTC (CD8+) anti-CD4,
por la presencia de protenas virales (antgenos y tax). Segn la intensidad de la respuesta inmune que se
produzca podr evolucionar a leucemia de clulas T del adulto.
A diferencia de otros retrovirus establece algo similar a latencia y presenta una baja variabilidad gnica. Se ha demostrado la presencia de la enfermedad en individuos seronegativos a HTLV-1 pero que tie-

58

nen integrado al menos una parte del gen tax, lo que explicara la patogenia. El dao a nivel de mdula espinal podra ser por la protena tax que interacta con neurofilamentos y no por mecanismo inflamatorio.

Encefalopatas Espongiformes y Priones.

El prin es una estructura proteica carente de cido nucleico y con capacidad de replicarse (o amplificarse). Existe una protena prin normal en las membranas de clulas nerviosas, codificadas por un gen
celular presente en el cromosoma 20. Se transformaran en anormales por cambios conformacionales determinados por una protena prin alterada (pasa de -hlice a -plegada). La acumulacin de stas o disminucin de las normales producira la enfermedad.
Son altamente resistentes a agentes fsicos y qumicos, requiriendo elevadas temperaturas por perodos prolongados para su inactivacin. El hipoclorito de sodio al 2% por 2 horas ha demostrado efectividad.

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob: es una demencia presenil progresiva de una incidencia de 1

en un milln. De posible naturaleza iatrognica, existe tambin en forma hereditaria. Al igual que las otras
encefalopatas espongiformes (Kuru, enfermedad de Gertsmann-Strussler-Schneiker y el insomnio fatal
familiar) se da una degeneracin progresiva del SNC, especialmente de la materia gris, con aspecto histopatolgico esponjoso, producto de la vacuolizacin y prdida neuronal. Se observan fibrillas por la acumulacin de protenas anormales que forman placas amiloides. El progreso a la demencia es tan rpido que hay
poca o ninguna atrofia cerebral. Inicia con alteraciones en el patrn del sueo y de alimentacin, seguido de
sntomas neurolgicos (espasmos musculares, demencia, prdida de funciones cerebrales superiores y
alteraciones del comportamiento), finalizando con el deterioro de las funciones cerebrales y cerebelares que
llevan a la muerte (en menos de 1 ao).
Incuba hasta 20 aos y se puede presentar como caso espordico (en que se desconoce la fuente
de infeccin), caso heredable (en familias en que se ha identificado mutaciones del gen de la protena prin
alterada) o como forma infecciosa (en relacin a instrumental mdico contaminado o transplante de tejidos
de un infectado).
Enfermedad de Kuru: ataxia cerebelar y alteraciones cerebrales, que llevan a completa incapacidad motora y muerte en menos de 1 ao. La demencia puede presentarse en la fase terminal. En las
lesiones cerebrales se presentan placas con depsitos amiloides y de prin. Se presentaba en mujeres y
nios de tribus de Nueva Guinea.
Enfermedad de Gertsmann-Strussler-Schneiker: condicin heredable, semejante a la ECJ, aunque de mayor duracin y con predominio de la ataxia cerebelar.
Encefalopatas en animales: scrapie es una infeccin del ganado ovino y caprino por priones. Se
transmite por contacto directo o indirecto entre animales y frecuentemente se adquiere al nacimiento. La
encefalopata bovina espongiforme (BSE) enfermedad fatal que afecta a los vacunos y puede transmitirse al humano. Se presenta con ataxia progresiva del tren posterior (vacas locas). Posteriormente se observ
una variante de Creutzfeldt-Jacob en personas jvenes (20 a 35 aos) con mayor sintomatologa psiquitrica, relacionado con el consumo de carne de vacunos con BSE, aunque no se ha demostrado la infeccin
del humano por la ingestin de carne contaminada.
Sndrome
Panencefalitis esclerosante subaguda
Panencefalitis progresiva

Virus

Tipo de lesin

Sarampin

Degeneracin neuronal

Rubola

Leucoencefalitis multifocal progresiva

Polioma

Encefalopatas espongiformes

No convencionales (priones)

Desmielinizacin y proliferacin
Desmielinizacin multifocal, hiperplasia de astrocitos y oligodendroglia.
Degeneracin espongiforme y atrofia
cerebral

59

Seccin II:
Microbiologa

60

Primera Parte: Generalidades

Captulo I: Estructura Bacteriana.
La clula procarionte (bacterias) posee un citoplasma que carece organelos y sistemas de membranas
(retculo endoplasmtico). Su envoltura es ms compleja, posee membrana celular y pared celular, y frecuentemente cpsula. Entre las estructuras bacterianas se cuentan las constantes (esenciales para la vida de la
bacteria) y las accesorias (que les otorgan ventajas adaptativas).

Constantes

Citoplasma
Pared Celular
Membrana Celular
Cromosoide (nucleoide)
Mesosomas

Accesorias

Cpsula
Flagelos
Fimbrias

I.- Morfologas Bacterianas:

Se pueden clasificar segn su forma individual y segn su disposicin agrupada. Las cocceas (incluyendo los cocobacilos) son bacterias de forma esferoidal, en general se encuentran agrupadas segn el eje en
el cual se forma el septo de divisin. As los estreptococos son agrupaciones de bacterias en fila dado que el
eje de divisin es siempre el mismo; los estafilococos son en racimo por que los ejes de divisin son siempre
distintos; los diplococos son agrupaciones de slo dos clulas, entre ellos estn las Neisserias (en forma de
granos de caf) y el S. pneumoniae (forma lanceolada).
Los bacilos son formas cilndricas que en general no se agrupan. Aquellos que se agrupan son los
Corynebacterium (se disponen en letras chinas), el Bacillus anthracis (estreptobacilos -en fila-, producen esporas) y las fusobacterias (en forma de huso).
Las espiroquetas son estructuras en espiral que no se observan a la tincin gram ni se agrupan.

II.- Estructuras constantes:

Citoplasma: gel de alta presin osmtica. De aspecto granular al microscopio electrnico por el alto
contenido de ribosomas e inclusiones de materiales nutritivos (almacenados en forma insoluble). En el centro el
material gentico se organiza en el nucleoide: cromosoide nico de ADN doble hebra circular compactada por
sobreenrrollamiento gracias a topoisomerasas y protenas tipo-histonas.
Membrana Celular: es la principal barrera de permeabilidad. Contiene las protenas y otros componentes de la respiracin celular y fosforilacin oxidativa. Es el soporte para la sntesis de protenas y enzimas en general y de la sntesis y translocacin de macromolculas externas que forman la pared y los exopolisacridos. A
diferencia de las membranas eucariontes, no poseen colesterol
El mesosoma, ubicado en al menos 2 localizaciones, se forma de un plegamiento de la membrana. Le da
anclaje al cromosoide y participa en su separacin luego de la replicacin, formando un septum que dividir a
las clulas hijas.

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Pared celular: es el soporte que le otorga proteccin fsica y contra el shock osmtico a la bacteria, dada
su hipertonicidad. Algunos de sus componentes participan en la interaccin con el hospedero, facilitando su adherencia, protegiendo de la inmunidad innata o estimulando la inflamacin. Su componente bsico es el peptidoglicano (PG) o murena, se dispone como red en torno a la clula. Es compuesto por N-acetil glucosamina y
cido N-acetil murmico, ste ltimo formado por un tetrapptido. Las cadenas se unen por medio de los tetrapptidos de cada una, inhibido por los antibiticos -lactmicos. La pared est en todas las bacterias excepto
Mycoplasmas.
- Pared celular en Gram positivas: el PG se dispone en capas dndole grosor, es muy resistente a la tensin y fuerzas fsicas. La atraviesan polisacridos cidos: cidos teicoicos. Los cidos lipoteicoicos (poliglicerol fosfato) se unen a la membrana celular. Los cidos teicoicos (polirribitol fosfato) se unen al PG. Ambos es++
tabilizan el PG y captan Mg . En algunas bacterias tendran funcin de adhesinas. Otros componentes tienen
importancia antignica o clnica. Dentro de las gram (+) se encuentran los Staphylococcus y Streptococcus.
- Pared celular en Gran negativos: ms delgada pero ms compleja, es impermeable pero proporciona
poca resistencia fsica. PG, se dispone en una sola capa, fuera de la que se encuentra una membrana externa,
a la cual estn anclados los PG por la protena de Brown. La membrana externa es asimtrica: su monocapa interna es fosfolipdica; la externa es formada por lipopolisacrido (LPS) que est integrado por un lpido A (el
ms interno, complejo con el que forma la bicapa con los fosfolpidos, responsable de la toxicidad del LPS), el
core (oligosacrido) y el antgeno O (polisacrido), esto excepto en Haemophilus el que slo tiene el lpido A, sin
los azcares externas. El LPS es una endotoxina que se libera cuando la clula se divide o muere; es estimulador de macrfagos, activando la liberacin de citoquinas (causa de las manifestaciones clnicas de los Gram (-)
de fiebre a shock sptico -). Entre la membrana externa y la celular se encuentra el espacio periplsmico, matriz que incluye el PG, enzimas captadoras de nutrientes y sustancias de secrecin. La membrana externa tambin tiene protenas, especialmente porinas (poros) que permiten el paso de sustancias hidroflicas y pequeas
(aminocidos o disacridos) (ej en E. coli son OmpC de poro pequeo, expresada en alta temperatura y osmolaridad y OmpF). Son gram (-) los bacilos, Pseudomonas, Neisserias y Haemophilus, entre otros.
Antgeno O
cidos
Teicoicos

Core
Lpido A

III.- Estructuras Accesorias:

Exopolisacridos: cubierta que rodea la mayora de los Gram (-) y (+). Sintetizados en la membrana,
atraviesan la pared y se establecen afuera. Dos tipos:
- Cpsula: se unen firmemente a la bacteria, son rgidas y excluyen partculas como tinta china. Protege
de la fagocitosis interfiriendo con el complemento. Los polisacridos capsulares son antignicos (antgeno K).
Por su estructura fibrilar hidratada, no se tie con tinciones habituales; requiere colorantes especficos o tincin
negativa con tinta china.
- Glicoclix: flexible, se une laxamente, se pierde fcilmente. Participa en la formacin de biopelculas
(microcolonias rodeadas de glicoclix; ej: colonizacin de Staphylococcus epidirmidis en prtesis y catteres).

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Flagelos: apndices filamentosos helicoidales, que se emplean en la movilidad bacteriana. Presentes slo
en bacilos. Se forman por un cuerpo basal y gancho (en la membrana) y un filamento externo (monmeros de
flagelina en cilindro, a diferencia de los de los protozoos que se encuentran dispuestos en forma 9+2). Se ven al
microscopio si se usan tinciones que aumenten su grosor. Su posicin puede ser pertrica (rodea toda la bacteria), montrica (un flagelo en un polo), loftrica (un haz de flagelos en un polo) o anftricas (un haz en cada
polo). Buenos inmungenos (antgeno H) (en Salmonella 2 genes que codifican flagelos antignicamente distintos, con lo que evadira la respuesta inmune)
Fimbrias: (o pili) microfibrillas que rodean a algunas Gram (-). Se ven slo al microscopio electrnico.
Constituidas por monmeros de pillina dispuesta en cilindros rgidos o flexibles y con una protena apical con
propiedades de adhesina. Son responsables de la adherencia especfica. Ej: pili tipo 1 (o comunes) se adhieren a
residuos de manosa en Enterobacteriaceas; fimbrias P en uropatgenos y pielonefritognicos de E. coli.
Esporas (endospora): forma de vida latente y resistente que se originan en la clula vegetativa y liberan
por lisis. Las generan los Gram (+) Bacillus y Clostridium. En el proceso de esporulacin se expresa una nueva
subunidad de la ARN polimerasa que transcribe los genes con este fin. El ADN replica y un cromosoide migra a
un polo, donde se invagina la membrana y lo rodea en una doble capa y con una pequea cantidad de citoplasma. Se sintetizan 2 capas de espora entre las bicapas. La interna o corteza es una gruesa capa de PG, y la
externa o cubierta una protena similar a la queratina, impermeable y rica en enlaces disulfuro. La termorresistencia est dada por dipicolinato de calcio y por la deshidratacin de la espora. Germina al lesionarse la cubierta
en un ambiente propicio. Se iniciara la captacin de agua y se pierde el dipicolinato de calcio; luego se sintetizan
las estructuras de la forma vegetativa.

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Captulo II: Fisiologa Bacteriana.

Las bacterias son muy eficientes fisiolgicamente, pues sintetizan rpidamente sus componentes, siendo la
mayora autosuficientes, sin ayuda de los eucariontes (excepto Chlamydias y Rickettsias) gracias a su genoma
con informacin para los procesos de duplicacin, transcripcin y traduccin. Sintetizan tanto protenas estructurales como funcionales (enzimas).

I.- Nutricin:
Aquellas bacterias que se han adaptado a vivir en la superficie de tejidos animales requieren compuestos
ms complejos (aminocidos, vitaminas y bases nitrogenadas) por la carencia de determinadas vas metablicas.
Las bacterias de vida libre, en cambio, poseen vas mucho ms complejas, requiriendo compuestos ms simples.
Las bacterias necesitan fundamentalmente:

Agua: ms del 80% de su composicin, tiene funcin tampn y como coenzima de hidrolasas.
Fuente de Carbono: las ms simples son CO2 y CH4. Las ms complejas son aminocidos, hidratos de
carbono y lpidos. Segn la fuente de carbono se clasifican como auttrofas (que utilizan sustancias simples) y
hetertrofas (usan macromolculas orgnicas). De estas ltimas son la mayora de las patgenas. Algunas
bacterias parsitas estrictas (gono y meningococo y Haemophilus influenzae) estn adaptadas a vivir en una
presin de CO2 alta.
Nitrgeno: es el 10% del peso seco de la bacteria, en la cual se encuentra como grupo amino (R-NH2)
adquirindolo como NO3, NO2, N2, NH4 y RNH2. Cumplen un importante rol en el ciclo geoqumico del nitrgeno
las bacterias nitrificantes.
Azufre (S): til para la sntesis de aminocidos azufrados (cistena y metionina), vitaminas (biotina y tiamina); es obtenido del SO4.
Dadores y Receptores de H2: para obtener la energa requiere de sustratos oxidables y aceptores finales de electrones. Ej: glucosa como dador y O2 como receptor.
Iones inorgnicos (P, K, Mg): el P es esencial en cidos nucleicos, ATP, fosfolpidos y coenzimas (NAD
y FAD). Es captado como fosfato o Pi.

Elementos Traza u Oligoelementos (Fe, Cu, Mo, Zn): existen bacterias transportadoras de Fe
(siderforos) que compite con la lactoferrina y transferrina del hospedero; E. Coli codifica un siderforo y una
entero-quelina que funciona como receptor para captar las deficiencias de Fe ambientales.
Factores de Crecimiento: son sustancias indispensables para la vida de la bacteria pero que ella es incapaz de sintetizar (vitaminas, bases nitrogenadas, aminocidos y colesterol).
El transporte de los nutrientes, al igual que en la clula eucarionte, puede ser pasivo por medio de simple
difusin o difusin facilitada (por medio de permeasas que actan como carriers) o activo con energa proporcionada por el fosfoenolpiruvato, que por medio de enzimas fosforila el nutriente, introducindolo.
La bacteria puede obtener su energa por fuente solar (auttrofas) o qumica (hetertrofas), en ambos la
energa se conserva como ATP. Las bacterias de importancia mdica son quimiosintticas.

II.- Condiciones Fsico-qumicas:

Temperatura: pueden crecer en un amplio rango, pero tienen un estrecho rango de crecimiento ptimo.
Bajo une temperatura mnima de crecimiento la multiplicacin se deteriora; sobre la mxima, se produce muerte
por denaturacin y coagulacin de protenas. Segn su ptimo trmico se dividen en psicrfilas (10 a 20C; slo

64

algunas son patgenas Listeria monocytogenes -), mesfilas (20 a 40C; la mayora de las patgenas cuyo
crecimiento ptimo se produce a los 36C), termfilas (50 a 60C).

pH: en el interior siempre es neutro. Pueden soportar cambios externos de entre 3 y 4 unidades. Segn el
pH se clasifican en basfilas (ej: VIbrio cholerae), neutrfilas (mayor parte de ellas) y acidfilas (ej: Lactobacillus de la microbiota vaginal el que detiene el crecimiento de patgenos.
Presin Osmtica: soportan un amplio rango gracias a la pared celular. En un medio hipertnico el agua
sale y se produce crenacin. Las bacterias halfilas extremas pueden soportar medios con hasta 30% de sales
(las halfilas corrientes entre 2 a 10% - S. aureus -).

III.- Metabolismo:
Las enzimas se clasifican segn su lugar de accin. Las endoenzimas comandan y regulan las reacciones
de sntesis y degradacin, ej: oxidasas, reductasas y transaminasas. Las exoenzimas para ejercer su funcin
deben ser transportadas al extracelular en Gram (+) y al espacio periplsmico en Gram (-); degradan macromolculas que por su tamao no atraviesan las capas superficiales.
Las enzimas pueden ser constitutivas, en la medida en que su sntesis sea independiente del medio externo, o inducidas, si dependen de la presencia o ausencia de un sustrato. La eficiencia metablica de las bacterias hace que sus enzimas sean la mayor parte inducidas por medio de operones. Por ejemplo, las bacterias
lactosa (+) poseen un opern Lac (que codifica -galactosidasa, permeasa y acil-transferasa) en el cual la protenas represora es inactivada por la presencia de lactosa (regulacin gnica positiva). En bacterias histidina (+)
el opern Hist tiene los genes para la sntesis de este aminocido, donde la protena represora es activada por la
presencia de histidina (regulacin gnica negativa).
La mayora de las patgenas son glucosa (+) excepto los bacilos gram negativos no fermentadores
(BGNNF). La glucosa entra por transporte activo como glucosa-6-P, llega a piruvato y en un ambiente sin O2 sigue la va glicoltica y luego la fermentativa llegando a cido lctico. Con O 2, el cido pirvico se descarboxila
oxidativamente, llegando a Acetil coA e ingresa al ciclo de Krebs; resultado de la oxidacin se liberan H2 que son
captados por NAD y FAD de la cadena respiratoria.
En el metabolismo bacteriano coexisten molculas que slo transportan electrones con las que adems
transportan protones. Los protones que no son transportados son expulsados, creando un potencial de membrana de pH y elctrico. Los protones luego pueden entrar por el complejo ATPasa, haciendo fosforilacin oxidativa.
El aceptor final de electrones puede ser O2, nitratos, sulfatos o sustancias inorgnicas. Segn esto se
clasifican en:

Aerobios Estrictos: su aceptor final es el O2. Son no fermentadores, producen infecciones intrahospitalarias. Ej: Mycobacterium tuberculosis.
Anaerobios Estrictos: su aceptor final es una molcula inorgnica (SO4, NO3). El O2 incluso es txico
porque carecen de enzimas para degradar sus intermediarios (como superxido dismutasa y catalasa). Existen en la piel (base de los folculos pilosos, producen acne), en el tracto digestivo (Bacterioides, mayor comensal de la flora intestinal), en la cavidad orofarngea (producen caries, abscesos periodontales, paranasales y cerebrales) y en el tracto genital (producen vaginosis). Ej: Clostridium perfringens.
Anaerobios Facultativos: pueden vivir con y sin O2. En un medio aerobio lo usan como aceptor final, si
se termina son capaces de cambiar el patrn enzimtico. En este grupo se ubica la mayor parte de las patgenas. Ej: E. coli.
Microaerfilos: aerobios que requieren bajas tensiones de O2. Ej: Helycobacter y Campylobacter.
Un tipo de respiracin anaerbica es la fermentacin, proceso en el que el dador y el aceptor de electrones es una molcula orgnica, generalmente un azcar (el aceptor es generalmente un estado oxidado de la
misma). No requiere O2, formando ATP por fosforilacin a nivel de sustrato. Segn el producto final la fermentacin puede ser lctica (Strepto y Staphylococcus) o mixta (Enterobacterias). Este proceso permite seguir

65

viviendo por un corto tiempo, por lo que algunas bacterias han desarrollado una respiracin anaerbica cuyo
aceptor final de electrones sea un in como nitrato.
La energa obtenida en estos procesos es usada para el crecimiento, el transporte de nutrientes a travs
de la membrana y algunas la usan para movilizarse
En un medio ptimo ningn intermediario es sintetizado en exceso. Esto gracias a la regulacin enzimtica
que se realiza a nivel de la actividad enzimtica (enzimas alostricas, fosforilacin) y de la sntesis enzimtica
(regulacin de la expresin gnica, operones).

IV.- Multiplicacin:

Latencia: dura alrededor de 4 horas. Sin crecimiento visible o reduccin en el nmero de bacterias. Es
de adaptacin, con gran actividad metablica.
Logartmica: luego de 6 horas comienzan a
dividirse en forma constante y mxima; en el grfico se ve
una lnea recta ascendente hasta las 12 horas.
Estacionaria: se produce por la acumulacin de
desechos metablicos y reduccin de los nutrientes, con
lo que la actividad metablica decae; se mantiene
constante el nmero de bacterias hasta las 18 a 24 horas.

Regresin (o fase de muerte): dejan de multiplicarse y mueren por el fin de los nutrientes, acumulacin
de desechos y disminucin del espacio. No todas se encuentran en esta fase al mismo tiempo, por lo que no llega
a 0.

CRECIMIENTO
BACTERIANO (LOG)

Se de nomina crecimiento bacteriano al aumento en el nmero de bacterias de una poblacin. Se reproducen normalmente por fisin binaria. Luego de la replicacin del ADN la membrana y la pared se invaginan, separando en 2 el ADN, y los extremos se unen formando 2 clulas. La mayor parte se divide cada 20 minutos
(tiempo de generacin); el bacilo de Koch lo hace cada 24 horas.
En el laboratorio, un cultivo bacteriano puro, en condiciones ptimas, tiene una curva de crecimiento con 4
fases:

ESTACIONARIA
REGRESIN

LOGARTMICA

LATENCIA

TIEMPO

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Captulo III: Diagnstico Microbiolgico.

Se sustenta en el anlisis de la fisiologa, inmunologa, biologa molecular e interacciones parsito-hospedero. Dentro de l se hace diagnstico etiolgico, estudio de susceptibilidad a antimicrobianos y aporte de
informacin epidemiolgica. Para abordar el diagnstico se puede investigar la presencia del agente o sus
componentes, es decir en forma directa. De forma indirecta sera medir la respuesta inmune.

I.- Toma de Muestras:

Se debe considerar que:
- Debe ser representativa de la infeccin, evitando contaminacin.
- Debe ser obtenida en el momento ptimo, conociendo su historia natural y fisiopatologa.
- Obtener la cantidad de muestra suficiente para los anlisis necesarios.
- Recogerla en receptculos adecuados y estriles.
- En lo posible previo al tratamiento con antimicrobianos.
- Deben enviarse al laboratorio a la brevedad, sin alterar sus condiciones fisiolgicas, mantenindola lo
ms cercano a su estado natural (excepto la orina que se transporta en fro para evitar la proliferacin de bacterias alterando la muestra).

II.- Diagnstico Microbiolgico Directo:

Microbiologa Tradicional: se realiza primero la observacin microscpica al fresco o teido (especialmente til en muestras de cavidades estriles, donde cualquier recuento es significativo). La aplicacin de la tincin de Gram tiene las funciones de observar la calidad de la muestra, poder entregar un informe preliminar y
hacer un diagnstico presuntivo. Existen tinciones especiales para las bacterias que no se tien al gram como
tinta china (deteccin de Cryptococcus) o ziehl-nielsen (Mycobacterium tuberculosis). La segunda etapa es el
cultivo microbiano que permite obtener un desarrollo bacteriano suficiente para la identificacin de la bacteria
por pruebas bioqumicas. Una tercera etapa es el estudio de susceptibilidad.
Anexo: Medios de Cultivo.
Son soluciones acuosas como tales o incorporadas a un coloide en estado gel, con todas las sustancias necesarias para el crecimiento de determinadas bacterias. Los ms usados son los medios complejos o indefinidos
que son producto de infusiones y extractos de materiales naturales (digeridos de extractos de carne, levadura, soya,
peptona, casena, etc); es rico nutricionalmente pero qumicamente indefinido. Tiene varias fuentes de N y C orgnicos, sales minerales y micronutrientes.
Son, segn su estado fsico:
- Lquidos
- Slidos (lquidos ms coloide)
- Semislidos.
Segn su utilidad:
- Corrientes: con nutrientes esenciales para el desarrollo de bacterias poco exigentes. Ej: agar nutritivo, peptonado.
- Especiales:
- Enriquecidos: adicionados de sustancias nutricionalmente ricas (sangre, suero), permitiendo el crecimiento de bacterias exigentes y poco exigentes. Ej: agar sangre y chocolate (similar al sangre pero calentado a 70).
- Selectivos: permite seleccionar un grupo de bacterias por la incorporacin de sustancias que inhiban el crecimiento
de algunas. Ej: agar SS, Thayer Martin.
- Diferenciales: permiten distinguir a simple vista dos o ms tipos de bacterias por distinto comportamiento ante algn
nutriente (en general el viraje del color de una sustancia). Ej: citrato de Simmons, caldo urea, Triple Sugar Iron (TSI).
- Selectivos y Diferenciales: combinacin de los dos anteriores. Ej: agar Mac-Conkey.
La utilidad de los medios de cultivo es aislar bacterias de una muestra, obtener cultivos puros para desarrollar
pruebas fisiolgicas e identificacin, evaluacin de antibiticos, pruebas de esterilidad, fabricacin de sueros y vacunas. Los ms usados son:
- Agar Sangre: medio enriquecido que se usa en la mayora de las muestras clnicas. Permite detectar hemolisinas
(pueden haber tres tipos de hemlisis: o total, o parcial y o ausencia de hemlisis), til en el diagnstico de Streptococcus.
- Agar Mac-Conkey: medio selectivo para gram (-) y diferencial para fermentadores de lactosa (colonias rosadas) y no
fermentadores (incoloras). Con agar sangre se usa para detectar Enterobacteriaceae u otros BGN.
- Agar Muller Hinton: medio nutritivo para realizar pruebas de sensibilidad antimicrobiana.

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Deteccin de antgenos mediante inmunoensayos: se realiza la deteccin del agente entero o de sus
componentes por reacciones antgeno-anticuerpo. Entre las ms usadas se encuentran las tcnicas de enzima-inmuno-ensayo (ELISA) en la que se realiza la deteccin del antgeno por medio de un anticuerpo acoplado a una enzima para revelar su presencia. En la inmunofluorescencia (IF) el principio es el mismo. Slo
que se emplea un compuesto fluorescente en lugar de una enzima como marcador. Se hace deteccin de antgenos en, por ejemplo, la faringitis estreptoccica por el riesgo de enfermedad reumtica.
Deteccin del ADN: por medio de hibridacin con sonda o PCR con ADN polimerasas termoestables y
partidores de oligonucletidos complementarios a las secuencias de los extremos del ADN blanco. Es til en la
deteccin de genes de virulencia o islas de patogenicidad. Actualmente se est usando el Microarray en el que
un soporte tiene sondas para el ADN de distintos patgenos (detalle de las tcnicas en el captulo Diagnstico
Viral de la seccin de Virologa).

III.- Diagnstico Indirecto:

Deteccin de anticuerpos especficos (serologa): la medicin de IgM indica una infeccin reciente. La
de IgG puede mostrar un proceso agudo si se toman dos muestras seriadas separadas por 15 das (en etapa
aguda y convalecencia). Se considera positivo si hay conversin de negativo a positivo o si aumentan los ttulos
en 4 diluciones. Se usan en el diagnstico de bacterias no cultivables (como Treponema pallidum), en elevado
riesgo biolgico (como Legionella), cuando no es posible implementar tcnicas del laboratorio de rutina (Chlamydias, Mycoplasmas) o luego de terapia antimicrobiana previa. Los resultados pueden ser afectados por el estado
del paciente, la tcnica usada y el momento de obtencin. Lo ms usado es ELISA, IF y Western Blot.
El diagnstico indirecto presenta algunos problemas tcnicos: la produccin de Ig depende de la edad y de
la presencia de compromiso inmune, adems del test serolgico usado. La ausencia de Ig no descarta la etiologa pues puede haber poca inmunogenicidad o el uso de tcnica o momento de obtencin inadecuados.
HALOS DE INHIBICIN

IV.- Estudio de Susceptibilidad:

Se realizan en microorganismos cuya susceptibilidad no se
puede predecir (como Staphylococcus, BGN entricos, etc), tambin
se usan con fines epidemiolgicos. No estn indicadas en microorganismos en los que no se ha descrito resistencia al antimicrobiano;
tampoco en microorganismos de la microbiota comensal que no
juegan un rol patgeno.

Difusin en Agar (mtodo de Kirby-Bauer): de un cultivo

8
puro se prepara un inculo de 1,5 x 10 ufc/ml (ufc: unidades formadoras de colonias). Se enfrentan con antimicrobianos, en forma de
sensidiscos, segn la cepa y el cuadro.

DIFUSIN EN AGAR

CIM

Mtodos de sensibilidad en dilucin: se usan para determinar la concentracin mnima del antimicrobiano que inhibe el crecimiento (concentracin inhibitoria mnima CIM -). El microorganismo es incubado en diluciones seriadas del antimicrobiano.
E test: tcnica cuantitativa (tambin mide CIM) en la cual el inculo estandarizado es diseminado en agar formando un csped
homogneo. Sobre l se deposita una tira impregnada en una
gradiente de antimicrobiano, el cual difunde sobre el agar. La CIM corresponder al punto de interseccin entre la inhibicin del crecimiento
y la concentracin del antimicrobiano.
E TEST

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V.- Informacin Epidemiolgica:

El estudio microbiolgico nos permite mantener una vigilancia de los agentes ms prevalente, contar con
un registro de su comportamiento frente a antimicrobianos y escoger la terapia emprica local ms adecuada.
Actualmente se ha agregado la epidemiologa molecular basada en el anlisis del ADN bacteriano.

Morfologa

Gram

Cocos

Bacilos
-

Aerobios y Anaerobios
Facultativos
Staphylococcus, Streptococcus, Micrococcus, Enterococcus
Neisseria
Esporulados: Bacillus
No Esporulados: Corynebacterium, Listeria, Lactobacilos
Enterobacterias: Escherichia, Klebsiella, Salmonella, etc.
No fermentadores: Pseudomonas, Acinetobacter,
etc.
Fastidiosos: Haemophilus,
Bortedella, Brucilla, Pasteurella

Anaerobios Estrictos
(usualmente comensales)
Peptococcus, Peptostreptococcus
Veillonella
Clostridium
Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium

Bacterioides, Prevotella,
Porphyromonas, Fusobacterium

Algoritmo para identificacin de Cocos Gram (+):

Tincin Gram: Cocos Gram (+)
Staphylococcus, Micrococcus, Streptococcus, Enterococcus
Catalasa (+)
Catalasa (-)
Staphylococcus, Micrococcus
Streptococcus, Enterococcus

Sensibilidad a Furazolidona (+)

Staphylococcus

Coagulasa
DNAsa (+)
S. aureus

Coagulasa
DNAsa (-) S.
epidirmidis, S.
saprophyticus,
Coagulasa (-)

-hemlisis (parcial,
-hemlisis (total, se
se ve verdosa)
ve transparente)
S. viridians, S. pneuSBHG: A (S. pyogemoniae
nes), B (S. agalactiae), C, F, G
Sensibilidad
a Furazolidona (-)
BacitraMicrococcus cina o
Sensibili- SensibiliBacitracina
PYR (+)
dad a Op- dad a Opo PYR (-)
S. pyogetoquina (+) toquina (-)
SBHGB,
nes, EnS. pneu- S. viridans,
C, F, G
terococmoniae S. Grupo D
cus

-hemlisis (no
hemoltico)
Enterococcus,
Streptococcus

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Captulo IV: Microbiota Normal.

La relacin estrecha entre dos organismo se denomina simbiosis, y quienes la realizan son simbiontes. Las
relaciones simbiticas pueden ser ectosimbiosis si ningn organismo est en el interior del otro, y es endosimbitica si uno vive dentro del otro. Existen tres tipos de relaciones simbiticas (se debe aclarar que muchas veces se traslapan por que un patgeno puede pasar por distintas etapas):

Comensalismo: un organismo (comensal) se beneficia mientras que el otro no es afectado.

Mutualismo: ambos participantes reciben un beneficio. Si ambos pueden vivir independientemente se
llama protocooperacin, si es esencial para la vida es un mutualismo propiamente tal. En estos casos el mutualista y el hospedero son metablicamente interdependientes.
Parasitismo: uno de los participantes recibe un dao.
La microbiota normal est en una relacin comensal, pero algunos pueden ser mutualistas o incluso parsitos (en este caso se habla de una portacin). De este ltimo modo se comportan bacterias como el S. aureus,
H. influenzae y S. pneumoniae. Los microorganismo de la microbiota comensal que tienen la capacidad de
transformarse en patgenos son patgenos oportunistas, responsables de infecciones endgenas como E. coli
(de la microbiota comensal) o Pseudomona aeuriginosa (neumonia intrahospitalaria por ventilacin mecnica).
En feto in tero se encuentra estril; se empieza a colonizar a las horas de nacer. Los beneficios que la
microbiota normal entrega al hombre son:

Fenmeno de la interferencia bacteriana: ocupan un espacio fsico mediante unin a receptores celulares y producen compuestos cidos, ambos elementos que inhiben el crecimiento de patgenos y la infeccin del
hospedero.
Activacin basal y desarrollo del sistema inmune: especialmente en el sistema digestivo mantiene en
un estado basal de activacin al sistema inmune formando anticuerpos sricos e IgA; tambin aumentan los niveles y los tipos linfocitarios en la mucosa intestinal por la colonizacin de la microbiota.
Produccin de nutrientes: vitaminas del complejo B y vitamina K.
Participacin en ciclos metablicos: reciclaje de la urea y sales biliares.

I.- Zonas Anatmicas Colonizadas:

Depende de condiciones fsico-qumicas locales como pH, osmolaridad, temperatura, humedad, niveles de
oxgeno, etc. tambin depende del peristaltismo, secrecin de lisozima y de IgA.

Piel: posee varias subregiones. Las principales son la axila con el perin y zona interdigital del pie; manos,
cara y tronco; y brazos y piernas. Los sitios de oclusin parcial (los primeros) poseen mayor cantidad y variedad
de microorganismos por su humedad, temperatura y lpidos cutneos libres. Ms frecuentemente colonizada
por bacilos gram (-). Sus principales bacterias son S. aureus, epidirmidis, Micrococcus spp, difterioides, Mycoplasma spp y gram (-).
Cavidad oral y tracto respiratorio alto: involucrada en la formacin de caries y de patologa periodontal;
se encuentran Streptococcus mutans, estreptococos - y - hemolticos, espiroquetas y anaerobios (estos ltimos asociados a infecciones pigenas del tracto respiratorio, SN y cara.
La faringe y trquea contienen primariamente los grupos que se encuentran el la cavidad oral. Tambin estn presentes estafilococos, neisserias y difterioides; se encuentra tambin Haemophilus spp, Mycoplasma spp y
neumococo entre otros. El tracto respiratorio inferior es estril. Las bacterias que alcanzan esta zona se eliminan
por macrfagos tisulares.

70

Tracto digestivo: preferentemente en el intestino grueso, la gran mayora son anaerobias facultativas (1 a
4%) o anaerobias estrictas (96 a 99%) como Bacterioides, fusobacterias, bifidobacterias, clostridios y Peptostreptococcus sp.
Sistema urogenital: en la vagina hay Lactobacillus acidophilus que mantiene el pH del lugar, corynebacterias, peptostreptococos, estafilococos, estreptococos y anaerobios (Prevotella, Mobiluncus, Bacterioides). En
el 10 a 20% es posible aislar levaduras como Cndida albicans. La microbiota ureteral es escasa, predomina el
S. epidirmidis, Streptococcus viridans y difterioides.
Mucosa conjuntival: con escasa microbiota por la secrecin de lisozima. Hay fundamentalmente corynebacterias, neisserias y moraxellas. Los estrepto y estafilococos pueden estar presentes al igual que H. parainfluenzae.

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Captulo V: Patogenicidad Bacteriana.

Es la potencialidad para producir dao. Su expresin cuantitativa es la virulencia que se cuantifica en el
laboratorio por la determinacin de la dosis letal 50 (DL50) o la dosis infectiva 50 (DI50), dosis a la cual muere
o se infecta, respectivamente, el 50% de los individuos en estudio. Los factores de virulencia son las caractersticas que le permiten al patgeno efectuar el dao al hospedero.
El patgeno puede ser uno primario, pudiendo causar enfermedad en inmunocompetentes, o ser oportunista cuando necesita que el hospedero est inmunocomprometido. Si la bacteria produce dao se habla de:

Colonizacin: es la presencia del microorganismo en las superficies corporales por un tiempo determinado, sin que produzca injuria o invasin.
Infeccin: es la injuria o invasin con dao de los tejidos. El dao tambin puede ser provocado por toxinas (ej: clera); en este caso no hay invasin significativa pero s hay dao.
El resultado de las relaciones bacteria-hospedero depende del nmero de organismos en el hospedero,
la virulencia de estos y de las defensas del hospedero.
El ciclo infeccioso dentro del hombre (fase humana) se inicia con la ruptura de la primera lnea de defensas
(en la puerta de entrada), luego el agente disemina y ms tarde replica en el cuerpo siendo resistido por la segunda lnea de defensas, que pueden producir dao tambin. Esto resulta en una infeccin aguda con recuperacin, crnica o llevando a la muerte. Luego se liberan los elementos infecciosos pudiendo reiniciar el ciclo.

I.- Factores de Virulencia:

Son productos o estrategias usados para daar al hospedero. Se dividen en aquellos que daan al husped (exotoxinas, endotoxinas, enzimas hidrolticas y productos inmunognicos) y factores de virulencia que
promuevan la colonizacin y la sobrevida. Dentro de estos ltimos se encuentran:
- Pili o Fimbrias (adherencia a superficies mucosas)
- Adhesinas no fimbriales (unin a clulas del hospedero)
- Molculas que inducen el reordenamiento del citoesqueleto (fagocitosis forzada por clulas no fagocticas, permiten el movimiento de la bacteria en el hospedero)
- Motilidad y quimiotaxis (llegada a superficies mucosas)
- IgA proteasas (previenen el atropamiento en el mucus)
- Cpsula (previene la fagocitosis y reduce la activacin del complemento).

II.- Mecanismos de Dao:

Adherencia: es la capacidad para fijarse y colonizar tejidos del hospedero. La colonizacin corresponde
a la primera etapa de una infeccin, establecindose en el sitio de entrada. Para la adherencia debe usar la quimiotaxis y adhesinas (componentes de la superficie bacteriana cpsula, pared, fimbrias, etc- que interactan
con receptores celulares).
Ej: en E. coli las adhesinas son pilis o fimbrias; el S. pyogenes usa los cidos lipoteicoicos.
Invasividad: se produce una vez completada la adherencia (primero inespecfica y luego por unin de fimbrias, LPS y cidos teicoicos a receptores), la adaptacin y la multiplicacin y superado o traspasado los mecanismos de defensa. Se producen con este fin enzimas extracelulares que actan localmente daando las clulas
del hospedero y/o facilitando el crecimiento y diseminacin del agente. Algunas bacterias pueden adherirse a las
clulas del hospedero modificando su citoesqueleto induciendo la fagocitosis por la formacin de pseudo-pseudpodos. Las protenas que inducen la fagocitosis se llaman invasinas o factores de invasin.

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Enzima

Agente
Strepto y Staphylococcus,
Clostridium
Clostridium hystoliticum y
perfringens

Funcin
Atacan el cemento intersticial (cido
Hialuronidasa
hialurnico)
Rompen colgeno facilitando la
Colagenasa
gangrena gaseosa
Degradan el cido neuramnico
Vibrio cholerae, Shigella dysenteria
Neuraminidasa
(cemento intercelular)
Convierten el plasmingeno a plasStrepto y Staphylococcus
Estrepto y Estafiloquinasa
mina, digiriendo la fibrina y previniendo la coagulacin
Enzimas que producen hemlisis o leuclisis
Clostridium perfringens
Fosfolipasas
Lisan fosfolpidos de membrana
Clostridium perfringens
Lecitinazas
Lisan lecitinas de membranas
Strepto y Staphylococcus, ClostriForman canales que destruyen eriHemolisinas
dium
trocitos y otras clulas

Toxigenicidad: toxinas son protenas solubles secretadas por la bacteria durante su crecimiento exponencial, que provocan un efecto citotxico en sitios lejanos a la infeccin.
Las exotoxinas son protenas generalmente especficas para cada especie bacteriana como la toxina del
ttano del Clostridium tetani o la diftrica del Corynebacterium diphteriae. El modelo estructural en general es el
de subunidad A-B, donde la subunidad B es de fijacin y la A es la enzimtica responsable de los efectos txicos.
Se pueden clasificar segn los tejidos a los que afecten (entero, neuro, leuco, citotoxina), su mecanismo de accin (ribosilan ADP, accin sobre adenilato ciclasa, etc.) o segn sus efectos biolgicos (dermonecrtica, hemoltica, etc.).
Las endotoxinas son LPS complejos de la pared de gram (-) que son liberados cuando la bacteria es lisada. La subunidad que presenta actividad txica es el lpido A. Produce fiebre, leucopenia, hipoglicemia, hipotensin, activacin del factor C3 del complemento, coagulacin intravascular diseminada, liberacin de TNF y
puede llevar a la muerte.
Exotoxinas
En gram (+) y (-)
Polipptido
Protenas difusibles
Inestable a 60C
Generalmente antignica
Se puede transformar en toxoide
Alto poder txico
Alta especificidad
Con actividad enzimtica
No induce fiebre

Endotoxinas
En gram (-)
LPS
Parte de la pared
Estables a 60C
Estimula anticuerpos no protectores
No puede transformarse en toxoide
Baja toxicidad
Baja especificidad
Sin actividad enzimtica
Induce fiebre

III.- Mecanismos de Evasin de la Respuesta Inmune:

Adherencia: ayuda a superar las defensas inespecficas, como la descamacin epitelial y la accin ciliar.
Adherencia a superficies de prtesis;
Cpsula: previene la opsonizacin por su superficie poco inmunognica, puede hacer que Ig o el complemento unido a ella sea inaccesible a los receptores de clulas fagocticas.
Pared celular: en gram (-) no puede ser superada por compuestos hidrofbicos. El LPS intacto puede
proteger de la lisis por el complemento o por lisozima. En gram (+) la protena M puede unirse al complemento.
Variacin antignica: de molculas de superficie (como pilina en N. gonorrhoeae).

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Suministro de nutrientes: permiten la sobrevivencia de los patgenos (ej: siderforos en E. coli).

Existen tambin formas de evitar la fagocitosis o la muerte dentro del fagosoma:
- Invadir o confinarse a lugares inaccesibles al sistema inmune (lumen de glndulas, piel).
- Inhibir la quimiotaxis del fagocito. Ej: estreptolisina destruye fagocitos y suprime la quimiotaxis de
neutrfilos.
- Pueden cubrirse con un componente que los fagocitos y el sistema inmune reconozcan como propio. Ej:
S. aureus forma una coagulasa que coagula la fibrina sobre la bacteria, el Treponema pallidum une fibronectina y
el S. pyogenes sintetiza una cpsula de cido hialurnico.
Algunas bacterias pueden sobrevivir e incluso multiplicarse en las clulas fagocticas (macrfagos y
neutrfilos), son los parsitos intracelulares. Para esto interfieren con la actividad bactericida del hospedero
evitando la fusin del fagosoma con el lisosoma por la modificacin de la membrana del fagosoma por la secrecin de compuestos. Ej: Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Legionella y Chlamydia. Otros microorganismos pueden sobrevivir en el fagolisosoma por tener enzimas como catalasa, peroxidasa, superxido dismutasa.
Otros pueden escapar tempranamente desde el fagosoma (Rickettsias), gracias a la fosfolipasa.
Hay bacterias que daan o matan a los fagocitos por la accin de agresinas, enzimas extracelulares o
toxinas como la estreptolisina o leucocidina (producida por estfilos) que provocan una descarga intracelular de
los grnulos lisosomales.

IV.- Respuesta Inmune Normal:

La IgA es la principal defensa antibacteriana del hospedero; una vez sobrepasada la barrera epitelial actan la respuesta inflamatoria, el complemento, fagocitosis, inmunidad mediada por Ig y por clulas.
La inmunidad contra bacterias intracelulares es una inmunidad celular mediada por macrfagos. Estos son activados por LTC ( CD8) por medio del MHCI.
La inmunidad contra bacterias extracelulares se basa en la actividad bactericida o en la neutralizacin
de las toxinas. La inmunidad natural es la fagocitosis por monocitos, neutrfilos o macrfagos tisulares. stos
presentan en el MHCII a los LTH; el 2 activa la produccin de anticuerpos desde los linfocitos B, el 1 activa la
produccin de IFN- y la activacin de los macrfagos. En resumen, aqu acta la inmunidad humoral.

V.- Hipersensibilidad:
Es una respuesta inmune exagerada que determina lesin tisular y se manifiesta en un segundo o ulteriores contactos. Pueden ser inmediatas o retardadas, su principal diferencia es por la naturaleza de la respuesta al
antgeno. Tipos:

Tipo I: reaccin alrgica inmediata luego del segundo contacto con el alergeno. La IgE unida a receptores de mastocitos libera mediadores de anafilaxia: histamina, leucotrienos, heparina, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y enzimas proteolticas, produciendo vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular y
secrecin de moco. Ej: asma bronquial.
Tipo II: es una reaccin citotxica o citoltica por lisis o mediadores txicos. IgG e IgM se dirigen contra la
superficie. Estimulan el complemento y las clulas efectoras. Ej: transfusin de un donante no compatible.
Tipo III: forma inmunocomplejos circulantes que pueden activar el complemento. Puede producir
vasculitis, glomerulonefritis, artritis o lesiones cutneas. Ej: en algunas infecciones por el Streptococcus beta
hemoltico grupo A (SBHGA) puede haber glomerulonefritis por depsito de los complejos.
Tipo IV: es una inmunidad retardada por linfocitos T de hipersensibilidad retardada por la demora en
llegar al sitio del antgeno y el tiempo de proliferacin y de liberacin de citoquinas. Ej: prueba de tuberculina.
Tipo V: es una hipersensibilidad por estmulo. Sucede cuando los anticuerpos reaccionan con receptores de superficie estimulndolos permanentemente. Ej: tirotoxicosis.

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Captulo VI: Antimicrobianos.

Para determinar si una sustancia puede ser usada como antimicrobiano se debe considerar su toxicidad
selectiva (actividad mxima sobre la bacteria sin afectar las clulas del hospedero), la especificidad en su espectro antimicrobiano por su capacidad de unin a un sitio especfico bacteriano y su potencia biolgica (concentracin requerida para que ejerza la accin; mientras menor sea, mayor potencia).

I.- Definicin y Clasificacin:

Son sustancias capaces de actuar sobre microorganismo inhibiendo su crecimiento o destruyndolos.
Se pueden clasificar segn su origen:

Quimioterpicos: preparados sintticos que pueden interferir directamente en la proliferacin de los

microorganismos a concentraciones toleradas. Ej: quinolonas y sulfas.
Antibiticos: producidos por microorganismos (bacterias y hongos) que inhiben el desarrollo de otros y
pueden destruirlos. Ej: cloramfenicol (Streptomyces venezuelae), penicilina (Penicillium notatum).
Semisintticos: el antibacterianos se obtiene naturalmente, se asla, purifica y es modificado, sustituyendo radicales para obtener distintas propiedades relacionadas con su espectro y farmacocintica. Ej: ampicilina, cefalosporinas.
Tambin segn su forma de accin pueden ser bacteriostticos (si inhiben la multiplicacin), como
cloramfenicol y tetraciclina (en general los inhibidores de la sntesis proteica), o bactericidas (si dan muerte a la
bacteria), como penicilina. El uso de un bacteriosttico requiere una capacidad de fagocitosis ptima.
Segn el espectro los antimicrobianos pueden ser de espectro reducido si actan slo contra gram (+) o
(-), y amplio si lo hacen frente a la mayora de los grupos bacterianos.
Se agrupan por familias:
Betalactmicos
Penicilinas resisPenicilinas natuIsoxazolil penicitentes a -lactaAminopenicilinas Carboxipenicilinas Ureidopenicilinas
rales
linas
masas
Oxacilina, cloxaPiperacilina, azNafcilinia, meticiAmpicilina,
Carbenicilina, ticarciPenicilina G y V
cilina, dicloxacilocilina, mezlolina
amoxicilina
lina
lina
cilia
Inhibidores de
Cefalosporinas
Cefamicinas Monobactmicos Carbapenmicos
-lactamasas
3 generacin:
2 generacin: Ceftriaxona,
1 generacin:
Cefamandol, cefotaxima, Cefoxitina, ceClavulamato,
Cefalotina, ceImipenem, merocefuroxima,
ceftizoxima,
fotetn, cefAztreonam
sulbactam, tafazolina, cefrapenem
cefonicida, ce- cefoperazona,
metazol
zobactam
dina, cefapirina
faclor
cefpiroma,
cefpramida
Aminoglucsidos
Macrlidos
Lincosamidas
Estreptomicina, gentamicina, tobramicina, Eritromicina, claritro- Lincomicina, clindanetilmicina, kanami- micina, azitromicina
micina
cina, amikacina

Glacopeptdicos

Quinolonas
Norflozacina, ciproVancomicina, teico- floxacina, ofloxacina,
planina
moxiflokacina, levo y
gatifloxacino

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II.- Mecanismos de Accin:

Actan en:

Sntesis de la pared celular: impidiendo la transpeptidacin del PG por unin a la protena ligadora de
penicilina (PBP), dejan a la bacteria desprotegida. Ej: -lactmicos; tambin pueden inhibir otros pasos (como la
vancomicina).
Alteracin de la membrana: actuando como detergentes catinicos (polimixina) o sobre esteroles en la
pared de los hongos; son muy txicos. Ej: anfotericina, nistatina.
Alteracin o inhibicin de la sntesis de protenas en el ribosoma: son principalmente bacteriostticos:
Bloquean 30S
Aminoglicsidos
Tetraciclina
(Gentamicina)

Cloramfenicol

Bloquean 50S
Macrlidos (eritromicina)

Lincosaminas (clindamicina)

Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos: inhiben la ADN girasa, impidiendo el superenrollamiento;

tambin bacteriostticos. Ej: quinolonas, no seran totalmente selectivos an as son seguros.
Interferencia con el metabolismo intermediario: impide la sntesis de purinas y pirimidinas en sus
distintas fases: las sulfas inhiben el paso de cido paraaminobenzoico (PABA) a flico, inhibiendo la dihidropteroato sintetasa; el trimetropn inhibe la dihidrofolato reductasa, impidiendo el paso de cido flico a folnico. La
inhibicin de la formacin del cido flico tiene como efecto adverso leucopenia.

III.- Espectro de Accin:

Penicilina
Cocos (+),(-) y bacilos (-)
Macrlidos
Cocos (+)

Ampicilina
Cocos (+), (-), algunos bacilos (-)
Cloramfenicol
Bacilos (-), anaerobios

Cloxacilina
Staphylococcus
Gentamicina
Bacilos (-)

Cefalosporina
Cocos (+), bacilos (-)
Clindamicina
Cocos (+), anaerobios

IV.- Evaluacin de Susceptibilidad In Vitro:

Los mtodos utilizados son el antibiograma en dilucin, el antibiograma en difusin en agar y el E-test
(tcnica cuantitativa). Con el antibiograma en dilucin se puede determinar la CIM pues es la primera concentracin de antimicrobiano a la que el lquido no se observa turbio. Tambin permite determinar la CBM pues es el
primer tubo desde el cual no se observan colonias una vez hecho el cultivo. Para asegurar la eficacia de un tratamiento antimicrobiano se debe administrar 2 a 4 veces la CIM (incluso 10 a 20 veces en ITU).

V.- Asociacin de Antimicrobianos:

Si el resultado del uso combinado es mayor que la suma de acciones se habla de una accin sinrgica,
que sucede con 2 bactericidas (penicilina y gentamicina). Si el resultado es igual a la suma hay una accin aditiva; si es igual a la accin del ms eficaz la accin es indiferente; y si es menor es antagnica.
En general se eligen las acciones sinrgicas, en especial en cuadros graves, en prevencin de aparicin
de organismos resistentes, infecciones polimicrobianas, tratamiento inicial de infecciones en inmunodeprimidos y
para disminuir los efectos txicos.

VI.- Resistencia Bacteriana:

Es la capacidad de resistir a los antimicrobianos; esta informacin se encuentra en el cromosoide, plasmados, transposones o integrones. La resistencia puede adquirirse por mutacin (de baja frecuencia; en el cromo-

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soide) o por recombinacin gentica (por conjugacin; ej: BGN, transduccin por fagos). Los cambios producidos por recombinacin gentica son capaces de originar resistencia por medio de la produccin de enzimas
que alteren al antimicrobiano (ej: -lactamasa rompen el anillo -lactmico), cambios en el sitio blanco (ej:
modificacin de PBP -protenas fijadoras de penicilina-, o alteracin de ribosomas -afectando a la Gentamicina-),
impermeabilidad bacteriana (en gram (-) por cambios en las porinas afectando la accin de Quinolonas) o por
presencia de bombas de flujo (que expulsan el antimicrobiano luego de haber ingresado al citoplasma bacteriano).
La resistencia puede ser natural o adquirida. La adquirida se obtiene por transformacin (incorporacin de
plasmidios), conjugacin (traspaso de plasmidios a travs del pili) o por transduccin (por segmentos de ADN en
un bacterifago virus que afecta las bacterias que se multiplica como un provirus integrado al genoma de la
bacteria estableciendo un ciclo lisognico, o quedando episomal estableciendo un ciclo ltico). Transposones e
integrones (llamados as por su forma de incorporacin al genoma bacteriano) tambin pueden llevar segmentos
de ADN con informacin de resistencia a antimicrobianos.
El mal uso de los antimicrobianos ha favorecido la aparicin y el incremento de la resistencia bacteriana.
Para evitar este problema se debe indicarlos y usarlos racionalmente en el tratamiento de infecciones bacterianas estudiando peridicamente los agentes etiolgicos, limitar su uso profilctico, restringir los que inducen resistencia, educar e informar sobre sus limitaciones, evitando la automedicacin y prohibir su uso en la alimentacin de animales.
Otras consecuencias que pudiera tener la adquisicin de resistencia antimicrobiana es el de requerir
hospitalizaciones ms prolongadas y con mayor riesgo de muerte, debindose cambiar los esquemas antibiticos
aumentando el costo de la atencin.

VII.- Reacciones Adversas a Antimicrobianos:

-lactmicos: producen hipersensibilidad, sntomas gastrointestinales, nefritis intersticial, disfuncin
plaquetaria y convulsiones.
Quinolonas: sntomas gastrointestinales, dficit de desarrollo seo.
Cloranfenicol: sntomas gastrointestinales, sndrome del nio gris y deplecin medular.
Macrlidos: sntomas gastrointestinales, hipersensibilidad, hepatotoxicidad y ototoxicidad.

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Segunda Parte: Infecciones Bacterianas

Captulo VII: Infecciones Respiratorias.
Se clasifican en altas o bajas segn est comprometido sobre o bajo la laringe, respectivamente. Son la
tercera causa de mortalidad infantil en Chile.
Los agentes ingresan al tracto respiratorio por medio de la inhalacin de partculas areas (la mayora),
aspiracin desde el hbitat normal (microbiota nasofarngea), diseminacin hematgena desde otro foco primario o por ruptura de paredes. El agente luego sobrepasa el sistema mucociliar, la tos, la presencia de IgA,
macrfagos alveolares y anticuerpos circulantes, siendo capaces de comprometer el territorio alto y el bajo.
Enfermedad (IRA altas)
Faringoamigdalitis
Otitis media aguda
Sinusitis
Epiglotitis

Agente Etiolgico
S. pyogenes, C. diphtheriae, N. gonorrhoeae

Enfermedad (IRA bajas)

Neumonia
Neumonia atpica
Absceso pulmonar
Empiema pleural

Agente Etiolgico
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Klebsiella spp, E. coli
Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia pneumoniae
S. aureus, anaerobios
S. pneumoniae, S. aureus, anaerobios

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis

H. influenzae tipo b (Hib)

La neumonia o bronconeumonia puede ser adquirida en la comunidad o intrahospitalaria, importante

factor en la terapia emprica. En la poblacin peditrica los agentes virales son la causa ms frecuente de IRA, la
etiologa bacteriana adquiere mayor importancia en el preescolar y el escolar y en especial S. pneumoniae y M.
pneumoniae, los agentes ms frecuentes. Segn la presencia de distintos factores de riesgo hay distintas etiologas ms probables.
Factores Asociados
Desconocido
Alcohlicos, vagabundos
EPOC
Post infeccin viral
Fibrosis qustica
Exposicin ambiental
Infeccin VIH
Post-transplantes, quimioterapia
Neutropnicos

Agentes de NAC
M. pneumoniae, C. pneumoniae
K. pneumoniae, M. tuberculosis
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
S. aureus, P. aeruginosa
Legionella pneumophila
P. jirovecii, S. pneumoniae, Mycobacterium spp, Mycobaterium tuberculosis
CMV
Aspergillus, Nocardia

Factores Asociados
Ventilacin mecnica
Post-quirrgica

Agentes de NIH
S. aureus, K. pneumoniae, P. aeruginosa, A. baumani
S. pneumoniae

Las IRA presentan dificultades en la obtencin de muestras, diagnstico y caracterizacin del agente debido a la ausencia de expectoracin en lactantes, recin nacidos y senescentes, la expectoracin puede arrastrar microorganismos de la microbiota farngea que no participan en el proceso infeccioso, pocas veces hay
bacteremia o derrame pleural asociado y los agentes involucrados requieren condiciones especiales de cultivo.
Por esto el diagnstico es fundamentalmente clnico y sin estudio de laboratorio. El diagnstico se hace
cuando hay patgenos resistentes de la comunidad e intrahosptalarios (S. pneumoniae, P. aeruginosa).

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I.- Streptococcus pyogenes o Streptococcus Beta Hemoltico Grupo A (SBHGA):

Es el principal agente productor de faringoamigdalitis aguda; tambin produce otitis media y sinusitis.
Puede provocar enfermedad aguda y secuelas no supurativas como Enfermedad reumtica (ER) y Glomrulonefritis (GN).
Son cocos gram (+), anaerobios facultativos, que crecen en pares o en cadenas. Son inmviles, capsulados, con altos requerimientos nutricios y necesitan bajas tensiones de oxgeno. Producen lactato y, al igual que
todos los Streptococcus y a diferencia de los Staphylococcus, son catalasa (-). Atacan los glbulos rojos
provocando lisis total (-hemlisis). En el agar sangre se obtiene su crecimiento ptimo, inhibido al aumentar las
concentraciones de glucosa.

Patogenia e Inmunidad: es probable que la protena M, F y el cido lipoteicoico tengan importancia en

el establecimiento de la infeccin y que las manifestaciones se asocien a estreptolisinas y a exotoxinas pirognicas. Los factores de virulencia estructurales son:
- Cpsula: de cido hialurnico. No es inmunognica, protege de la fagocitosis.
- Protena M: principal factor de virulencia; da resistencia a la fagocitosis de PMN por la inhibicin del
complemento. Los anticuerpos anti-protena M son protectores. Los serotipos M1, 3 y 18 se asocian a enfermedades estreptoccicas invasivas graves y los M3 y 18 con ER.
- Protena M-like: se une a IgG e IgA y a inhibidores de proteasa.
- Protena F: es una adhesina que se une a fibronectina, evadiendo el sistema inmune.
- cido lipoteicoico: la mitad lipdica de ste est implicada en la unin a fibronectina.
Los factores de virulencia no estructurales son:
- Enzimas: estreptoquinasas A y B son capaces de lisar cogulos y quiz sean responsables de la
diseminacin rpida. Las DNAsas no son citolticas, depolimerizan el ADN libre en el pus reduciendo su viscosidad y facilitando su diseminacin; los anticuerpos anti-DNAsa son marcadores de infeccin cutnea. Otras enzimas son: esterasas, amilasas, C5a peptidasas, hialuronidasas, etc.
- Toxinas: la estreptolisina S es una hemolisina no inmunognica capaz de lisar eritrocitos, leucocitos y
plaquetas al contacto directo, estimulando la liberacin del contenido lisosmico despus del englobamiento. La
estreptolisina O es inmunognica y los anticuerpos sirven para documentar la infeccin reciente. La exotoxina
pirognica endgena (Spe) es producida por clulas infectadas por un fago temperado; es pirognica y citotxica. La Spe tipo A determina el sndrome de shock sptico.
Los mecanismos de patogenicidad son:
Invasividad
Infecciones de piel y tejidos blandos
Adherencia: cido lipoteicoico, protena F
Antifagocitosis: cpsula, protena M, M-like, DNAsa, amilasa, esterasa, C5a peptidasa
Enzimas: DNAsa, hialuronidasa, estreptoquinasa
Toxicidad
Hemolisinas: SLO y SLS
Hipersensibilidad

Escarlatina y Sndrome de Shock Txico

Exotoxinas: SpeA (shock txico), SpeB, SpeC

GN aguda y ER
Complejos antgeno-anticuerpo Autoinmunidad

Clnica: es agente de la faringitis estreptoccica. Afecta principalmente entre los 3 y 15 aos. Disemina,
al igual que todas las infecciones respiratorias bacterianas (excepto Mycobacterium tuberculosis), a travs de
gotitas respiratorias. Incuba por 2 a 4 das. Se manifiesta por odinofagia, fiebre, enrojecimiento farngeo, exudado grisceo en las amgdalas (en un 50% de los casos) y aparecen linfonodos sensibles submandibulares.
Es autolimitado, pero se trata para evitar las complicaciones (ER). En nios pequeos la mayora de las faringitis
exudativas son virales. Por esto el diagnstico se debe establecer por pruebas bacteriolgicas o serolgicas.
La escarlatina se observa cuando la cepa es lisogenizada por un fago que estimula la produccin de una
exotoxina pirgena. Uno a dos das despus del inicio de la faringitis aparece un exantema eritematoso difuso
que respeta las reas peribucal y palmoplantares. El exantema se blanquea a la presin y desaparece a los 5 a 7
das, luego descama.

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La enfermedad reumtica se caracteriza por lesiones inflamatorias no supurativas en corazn, articulaciones, tejido subcutneo y SNC. Puede provocar valvulopatas que lleven a insuficiencia cardaca severa. Se presenta luego de la infeccin respiratoria por SBHGA y sera por dao directo de la bacteria (poco probable),
hemolisinas cardiotxicas o por complejos antgeno-anticuerpo.
En la glomerulonefritis aguda hay lesiones glomerulares difusas con edema, HTA, hematuria y proteinuria. La patogenia sera autoinmune.
Otros cuadros menos frecuentes asociados a SBHGA son linfangitis, sepsis puerperal, endometritis,
tromboflebitis plvica sptica, peritonitis y absceso pelviano; onfalitis en recin nacidos y neumonia; imptigo,
erisipela e infecciones invasivas (miositis, fascetis necrotizante y shock txico.

Epidemiologa: coloniza la orofaringe de adultos jvenes y nios. sta est regulada por la respuesta inmune especfica frente a la protena M y por microorganismos competitivos como estreptococos capaces de producir bacteriocinas, que suprimen el crecimiento se SBHGA.
Diagnstico: las muestras a tomar deben ser de exudado farngeo, secrecin de lesiones cutneas, tejidos y lquidos estriles. El cultivo es en agar sangre, se vern colonias -hemolticas, catalasa (-). Tambin se
pueden detectar anticuerpos. La resistencia a antimicrobianos alcanza un 5% sobre los macrlidos.

II.- Streptococcus Pneumoniae:

Es un diplococo gram (+) capsulado, su forma es oval o lanceolada y se agrupa en pares o cadenas
cortas. Es un patgeno extracelular y su virulencia est asociada a la presencia de cpsula. Son anaerobios facultativos y catalasa (-). Producen -hemlisis en agar sangre. Son sensibles a optoquina, por lo que se usa en
el diagnstico. Se multiplica en medios enriquecidos (como agar sangre).

Patogenia e Inmunidad: es un patgeno humano exclusivo que coloniza la nasofaringe en 10% de los
adultos y 20 a 40% de los nios. Provoca enfermedad por su capacidad de escapar a la fagocitosis y replicar en
tejidos generando una respuesta inflamatoria intensa.
Factores de Virulencia:
- Cpsula: inhibe la fagocitosis y disminuye la produccin de C3b.
- cido teicoico y PG: activan el complemento y gatillan la liberacin de citoquinas, desencadenando la respuesta inflamatoria.
- Neumolisina: citotoxina involucrada en el acceso al pulmn; evita el clearence mucociliar y destruye las
membranas celulares.

Mecanismos de Defensa:
- Integridad de las defensas respiratorias: tos, revestimiento mucociliar y otros.
- Anticuerpos: contra la cpsula; la IgG es protectora.
- Bazo: es el principal depurador de bacterias capsuladas, por lo que su ausencia aumenta en 100 veces el
riesgo de enfermedades invasivas.

Clnica: es agente de enfermedades invasivas y no invasivas, peditricas y del adulto. Se define como enfermedad invasiva aquella en que el agente se asla de lquidos estriles.
Meningitis (en el nio), neumonia (en el adulto y nios mayores), bacteremias o sepsis, peritoniInvasiva
tis, artritis, celulitis, endocarditis
No invasiva
Otitis Media, sinusitis, bronquitis, conjuntivitis
Epidemiologa: se identifica como grupos de riesgo a los menores de 2 aos y mayores de 65, inmunocomprometidos (incluyendo asplnicos) y enfermos crnicos (bronquitis crnica, DM, IC, IR).
La transmisin es va contacto persona a persona, contacto cercano prolongado o por gotas respiratorias. Se favorece en lugares hacinados.
Existen cepas resistentes a Penicilina (10%) y Cefalosporinas de tercera generacin (30%), por lo que se
ha debido establecer un sistema de vigilancia nacional. En Chile los genotipos ms frecuentemente identificados
en las enfermedades invasivas son el 14, 5 y 1.

80

Diagnstico: se toman muestras clnicas de LCR, sangre, lquido articular, peritoneal o de sitios estriles.
Luego se realiza una tincin gram a la que se encontrarn los diplococos gram (+).
El cultivo se hace en agar sangre con alta tensin de CO2. En el cultivo se ve -hemlisis y a las pruebas bioqumicas como disco de optoquina. El diagnstico definitivo se hace por medio de la reaccin de Quellung, que consiste en una reaccin entre la cpsula y los anticuerpos anticapsulares. Tambin pueden detectarse antgenos.
Las tcnicas de de5teccin de susceptibilidad usadas son la de difusin en disco y el E-Test. El mecanismo de resistencia a penicilina es por alteracin de las PBP por recombinacin del ADN de distintas especies.
Respecto al tratamiento debe considerarse en la eleccin del antibitico el sitio de infeccin (pulmn,
meninges), grado de resistencia a Penicilina o a otros antibiticos, la severidad de la enfermedad, inmunosupresin y la dosis y va de administracin. La Penicilina es el antibitico de eleccin en las no menngeas, mientras
que en las menngeas se usan Cefalosporinas de tercera generacin; en caso de resistencia se usa Vancomicina. Como profilaxis existe una vacuna polisacrida capsular y una conjugada (para mayores y menores de 2
aos respectivamente).

III.- Haemophilus:
H. influenzae es agente de IRA altas y bajas e infecciones como meningitis, bacteremias, artritis, etc. el H.
influenzae tipo b (Hib) ha disminuido su importancia por el uso de una vacuna conjugada. El H. influenzae no
capsulado es causante de otitis media aguda, sinusitis, bronquitis, neumonas y enfermedades invasivas en recin nacidos.
El influenzae es el ms importante en el hombre. El H. parainfluenza es causante de neumonia y endocarditis, mientras que el H. aegyptis lo es de conjuntivitis y fiebre purprica de Brasil y el H. ducreyi de chancro
blando.
El H. influenzae es un bacilo o cocobacilo gram (-), pleomrficos, inmviles, anaerobios facultativos y
citocromooxidasa y catalasa positivo. Son quimioorganotrficos, que fermentan glucosa. Son parsitos obligados de membranas mucosas. Dependen para su crecimiento del factor X (hemina) y el V (NAD), por lo que se
cultivan en agar chocolate; de los otros Haemophilus no todos requieren ambos.

Patogenia e Inmunidad: se transmite persona a persona por medio de gotas. Coloniza la mucosa nasal
y la faringe (gracias a pili y otras adhesinas) y penetra el epitelio y el endotelio pudiendo causar una bacteremia y
por medio de sta, meningitis. Los anticuerpos bactericidas son los anticapsulares.
Factores de Virulencia:
- Cpsula polisacrida: de polisacridos de alto peso molecular. Es inmunognica, desencadena una respuesta T-independiente (por lo que no aparece antes de los 2 a 3 aos de edad.
- Pili: acta como adhesina.
- Lipopolisacrido (LPS);
- Protenas de membrana externa: compuesta por fosfolpidos, LOS y variadas protenas.
- IgA proteasa: cliva un polipptido de la IgA 1 humana.

Clnica: Hib es productor de neumonas, meningitis, artritis sptica, celulitis y sepsis especialmente en
menores de 2 aos. Los H. influenzae no capsulados son oportunistas y provocan infecciones de va area alta
(otitis y sinusitis, aguda y crnica) y baja (neumonas). La neumonia primaria es rara en nios y adultos con funcin pulmonar normal pero es frecuente en enfermedad pulmonar crnica.
Epidemiologa: Haemophilus pueden formar parte de la microbiota del hombre en la va area superior.
Se transmite por contacto directo, secreciones y gotas. El hombre es el nico reservorio. Las cepas capsuladas
son las primeras responsables de cuadros invasivos; las acapsuladas se presentan en todas las edades y son
responsables de cuadros menos severos. En Chile las enfermedades invasivas por Hib presentan alta letalidad e
incidencia de secuelas (en meningitis).
El uso de Cloramfenicol y Ampicilina en el tratamiento de enfermedades invasivas ha provocado un aumento de la resistencia a stos.

81

Diagnstico: se obtienen muestras de LCR, sangre, lquido articular, secreciones tica u ocular, senos
paranasales, tracto respiratorio inferior, secrecin vaginal y lquido amnitico. Respecto al transporte de la muestra, sta no debe refrigerarse, pues el Haemophilus es muy sensible. Luego se hace tincin gram y cultivo que
debe ser en agar chocolate (en agar sangre no crece por que los factores X y V se encuentran en el interior de
los glbulos rojos lisados en el agar chocolate -). A las pruebas bioqumicas es glucosa y catalasa (+).
Para determinar el biotipo se usan pruebas de indol, urea y ornitina. Para detectar antgenos (en LCR) se
usan tcnicas de coaglutinacin o aglutinacin con ltex.
Se deben determinar resistencias a Cloramfenicol (por cloramfenicol acetiltransferasa) y a Ampicilina (por
-lactamasas). En general son sensibles a cefalosporinas y macrlidos.

Toma de Muestras y Diagnstico en Infecciones Respiratorias.

I.- Tracto Respiratorio Superior:
La mayora de las patologas a este nivel son autolimitadas y virales. La microbiota normal de la mucosa
respiratoria alta est formada por Streptococcus (-hemolticos, -hemolticos, -hemolticos o no hemolticos),
Neisseria spp, Haemophilus spp, anaerobios.

Faringitis: su principal causa bacteriana es el S. pyogenes y menos frecuentemente SBHGC y G. La

muestra que se debe tomar es de secrecin farngea, frotando la trula contra la faringe y amgdalas, tacando
cualquier exudado y evitando tocar la lengua, vula y parte de la boca.
El transporte para el cultivo corriente es en un tubo estril seco (si es en menos de 2 horas), en medio de
transporte Amies Stuart (si demora 2 a 24 horas) o en un tubo con slica gel y enviar a temperatura ambiente
(ms de 24 horas). Se cultiva en agar sangre.
Secrecin Nasal: un 20 a 25% de la poblacin es portadora sana de S. aureus, por lo que su estudio se
realiza slo en brotes intrahospitalarios. La muestra se toma con una trula humedecida en solucin salina y se
debe rotar en ambas fosas nasales. Se debe transportar en medio Amies Stuart y cultivar en agar sangre.

II.- Tracto Respiratorio Inferior:

El diagnstico etiolgico no es simple debido a que la muestra necesariamente pasa a travs de la orofaringe, donde se contamina. Para reducir al mnimo esto, la muestra de expectoracin se debe hacer con un paciente conciente que se lave los dientes y enjuague con agua. Luego, mediante tos provocada o espontnea,
debe eliminar esputo en un tubo de boca ancha o una placa Petri estril. La muestra se debe obtener previo al
inicio de la terapia antimicrobiana. El transporte no debe demorar ms de 2 horas, si demora ms no se debe refrigerar. Se debe sembrar en agar sangre y chocolate suplementado.

82

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Cocos
Cocos y cocobacilos
Positivo
Negativo
Catalasa (-), -hemoltico, PYR Catalasa (-), -hemlisis, sensibi- Catalasa (+), citocromooxidasa (+),
(+)
lidad a optoquina (+)
glucosa (+)
Dependen de factor X (hemina) y V
Diplococo lanceolado
Caractersticas
Crece en pares o cadenas
(NAD)
Estructural: cpsula, protena M
(inhibe complemento), M-like (une
Fc de Ig), F y ALT (unen fibronecCpsula, cidos teicoicos (estimula
tina)
Cpsula, pili (adhesina), lipooligoFactores de Viruel complemento, libera citoquina),
No estructural: estreptoquinasa,
sacrido, protenas de membrana
Neumolisina (inhibe el clearence
lencia
externa (PME), IgA proteasa
DNAsa, amilasa, C5a peptidasa,
mucociliar
hialuronidasa, esterasa; estreptolisina S (hemolisina) y O (inmunognica), Spe (pirgena y citotxica)
Invasividad; coloniza faringe, peneInvasividad, toxicidad o hipersensi- Invasividad, depende de la presenPatogenia
tra epi y endotelio causando bactebilidad
cia de mecanismos de defensa
remia pudiendo afectar meninges
Puede ser de la microbiota; capsuMayor causa de neumonia nio
ladas son causa de cuadros invasiPrincipal agente de faringitis entre 3 mayor y adultos, riesgo antes de 2
Epidemiologa
vos (alta letalidad en meningitis),
y 15 aos
y despus de 65 aos, enfermos
acapsuladas da infecciones menos
crnicos e inmunocompromiso
severas
Persona-persona, gotitas, con- Persona-persona, gotitas, secrePersona-persona, gotitas
Transmisin
tacto cercano prolongado
ciones, contacto
Faringitis (InvasiviHib (capsulado): NAC, meningitis,
dad)/Escarlatina y shock txico
celulitis, artritis sptica, sepsis (meNEUMONIA (NAC), meningitis
Enfermedad
(toxicidad)/GNA y ER (hipersensibinor de 2 aos); acapsulado: otitis,
lidad)
sinusitis
Odinofagia, fiebre, enrojecimiento
farngeo, exudado amigdaCuadro
liano/exantema eritematoso diFiebre, tos, expectoracin, disnea.
Segn cepa
fuso/pancarditis, artritis, dao valvular; hematuria, proteinuria
Aguda o crnica (acapsulado), local
Tipo de Infeccin
Aguda, local
o sistmica (capsulado)
Muestra de exudado farngeo; cataEn secreciones respiratorias, LCR Muestras de LCR, sangre, expectoDiagnstico
lasa, hemlisis. Anticuerpos en sehacer gram
racin y secreciones afectadas.
cuelas
Agar sangre
Agar chocolate
Cultivo
Penicilina, cefalosporinas de 3
Tratamiento
Penicilina
Amoxicilina, cloramfenicol
generacin
Vacuna no PAI a subunidades
Rifampicina luego de caso ndice;
Profilaxis

vacuna PAI anti Hib a subunidades

(cpsula o conjugada)
Agente
Morfologa
Gram
Pruebas Bioqumicas

Streptococcus pyogenes

83

Captulo VIII: Mycobacterias, Chlamydias y Mycoplasmas.

Chlamydias.
Son bacterias esfricas gram (-). Son intracelulares estrictas por su incapacidad de sintetizar ATP. Se
dividen dando un ciclo de multiplicacin en el que alterna dos formas de microorganismo.
El corpsculo elemental (CE), con una gruesa pared que le permite sobrevivir fuera de la clula, se adhiere al epitelio columnar entrando a la clula por fagocitosis. El fagosoma en el que queda evita la fusin fagolisosomal. Luego de 2 a 3 horas se forma el cuerpo reticulado (CR) (intracelular) que tiene una delgada pared y
es metablicamente activo, el que despus de 3 a 25 horas postinfeccin se dividen por fisin binaria. El fagosoma crece albergando esta inclusin y a las 25 horas dejan de multiplicarse y se diferencian en CE. A las 48 a
72 horas el lisosoma se fusiona con la inclusin liberando el contenido enzimtico determinando la lisis celular,
liberndose las partculas infecciosas que se diseminan por contigidad.
Son 4 especies de las que 3 son patgenas.

I.- Chlamydia pneumoniae:

Es la ms diseminada con una seroprevalencia del 40 a 60%. Es causa de neumonia atpica, siendo la 3
a 4 causa de NAC, aunque el 90% de las infecciones son asintomticas. En el menor de 4 aos es casa infrecuente de neumonia, pero en el de 4 a 14 aos es causa del 3 a 10% de ellas. Tambin provoca bronquitis, sinusitis, faringitis y otitis. Se transmite persona a persona por va area.
El diagnstico de laboratorio se hace por deteccin del genoma por PCR o a travs de la deteccin de anticuerpos especficos por IFI desde muestras de aspirado nasofarngeo o expectoracin. Es susceptible a antibiticos que inhiben la sntesis proteica (tetraciclinas y macrlidos).

II.- Chlamydia psittaci:

Es una zoonosis en la que el reservorio son aves psitcidas (loros, catitas, papagayos) de la que el hombre es hospedero accidental, infectndose al inhalar polvo contaminado con secreciones o heces de aves enfermas. stas, por el estrs de la captura y el enjaulamiento desarrollan una infeccin sistmica. La humana
tambin es sistmica: luego de llegar al pulmn es llevada por macrfagos al hgado y bazo, multiplicndose en
el SRE, desde donde pasa a la sangre y nuevamente al pulmn, causando neumonia. Es agente ocasional de
encefalitis y pancreatitis. La inmunidad natural es corta, por lo que puede haber reinfecciones.
El diagnstico es serolgico por IFI, en muestras de suero. Se trata con tetraciclina y cloramfenicol en
encefalitis.

III.- Chlamydia trachomatis:

Se presenta como infeccin neonatal en la que el recin nacido se infecta al pasar por el canal de parto o
por ruptura prematura de membranas ovulares. De los nios infectados 40 a 50% presenta conjuntivitis (entre
la 1 y 2 semana de vida), 20% neumonas (intersticiales) y 20 a 30% asintomticos. La conjuntivitis se presenta con eritema, secrecin conjuntival purulenta y edema palpebral; puede complicarse con folculos conjuntivales y lesiones similares al tracoma, pudiendo llevar a prdida de la visin. Entre la 4 y 12 semana de vida se
manifiesta la neumonia, siendo en este perodo el agente ms frecuente. Se manifiesta con hiperinsuflacin, tos,
frecuentemente afebril y con eosinofilia relativa.
En conjuntivitis se detecta el agente en la mucosa por IFD. En neumonia se hace el diagnstico determinando el ttulo de IgM por IFI o detectando el agente por IFD en aspirado nasofarngeo. Se trata con eritromicina.

Mycoplasmas.
Son las bacterias ms pequeas de vida independiente. No tienen pared celular por lo que presentan
morfologa variable, sensibilidad al shock osmtico, a las condiciones ambientales y son resistentes a -lactmicos. Se originan de las gram (+) por reducciones en el genoma, por lo que tienen capacidades metablicas
limitadas. Se adhieren a la superficie de las mucosas respiratoria y urogenital, raramente invadiendo las clulas.

84

I.- Mycoplasma pneumoniae:

Es el nico patgeno del gnero que no forma parte de la flora comensal, otros mycoplasmas se pueden
encontrar en la orofaringe como comensales. Es un importante agente de NAC en escolares y adultos jvenes.
Un 20% de las infecciones son asintomticas y pueden presentarse durante todo el ao. Se adquiere por va area por medio de gotitas o contacto con secreciones respiratorias.
Se adhiere al epitelio respiratorio gracias a la protena P1 y se desliza por gliding gracias a su rudimentario citoesqueleto a la base de los cilios, paralizndolos y destruyndolos por produccin de perxido de hidrgeno. Son capaces de eludir la fagocitosis y estimular a los macrfagos a secretar citoquinas proinflamatorias
(TNF , IL-1, 6 y 8), adems de activar el complemento. Los glicolpidos de membrana tienen comunidad antignica con los de las membranas de glbulos rojos, msculo liso y clulas cerebrales, por lo que pueden dar manifestaciones extrapulmonares como anemias hemolticas.
Se diagnostica con serologa por IFI o por ELISA de -captura. Es cultivable pero por su lento crecimiento
se usa retrospectivamente. El aspecto al cultivo es de una colonia en forma de huevo frito. Es 100% susceptible
a eritromicina y a macrlidos.

Mycobacterium.
El Mycobacterium tuberculosis es el agente
de la tuberculosis. Son bacilos cido-alcohol
resistentes y de lento crecimiento (requieren 4 a 6
semanas para obtener crecimiento al cultivo). El
gnero incluye M. leprae (agente de la lepra), M. bovis
y micobacterias atpicas.
La cido-alcohol resistencia est dada por una
pared rgida, formada por cidos miclicos, ceras
complejas y glicolpidos. El cido miclico est unido
al cido murmico de los PG y a los arabino galactanos. Tambin forman esta pared dimicolatos de
trehalosa (cord factor) y sulfolpidos, que son factores
de virulencia. El lipo-arabino-manano (LAM) contribuira al dao al hospedero.
Con excepcin de M. leprae, las micobacterias se clasifican en 2 categoras:
- Complejo M. tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis (responsable de tuberculosis intestinal o de otras
ubicaciones por productos lcteos), M. microtii, M. africanum.
- Micobacterias no tuberculosas: habitualmente saprfitas. M. avium, M. kansasii, M. marinum, M. fortuitum,
M. scrofulaceum, M. cheioneae y otras. stas se pueden dividir segn el tiempo de replicacin en las de crecimiento rpido (M. cheioneae, M. fortuitum) o de crecimiento lento (el resto).

I.- Patogenia e Inmunidad:

M. tuberculosis ingresa al alveolo resistiendo la destruccin de los macrfagos alveolares y se multiplica
formando una lesin primaria o tubrculo. Se disemina va ganglios regionales hacia la circulacin, pudiendo regresar a los pulmones. La destruccin tisular es resultado de una hipersensibilidad tipo IV.
La resistencia adquirida es mediada por linfocitos T, los cuales destruyen los macrfagos infectados. Los
anticuerpos no cumplen un rol protector.

II.- Clnica:
La tuberculosis pulmonar afecta el aparato respiratorio inferior y se caracteriza por tos productiva persistente, fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso. La extrapulmonar puede ser menngea, sea, renal,
ganglionar, etc. Se puede manifestar como tuberculosis:

85

- Primaria: en sujetos que se infectan por primera vez. En general es leve y frecuentemente asintomtica.
Excepcionalmente progresa a enfermedad sistmica. Se forma un complejo primario formado por un foco pulmonar, un trayecto linftico y adenitis regional.
- Latente: en macrfagos y en granulomas
- Secundaria: reactivacin de microorganismos latentes. Es la ms frecuente.
Las micobacterias atpicas pueden causar infecciones pulmonares localizadas o diseminadas. La infeccin
aguda diseminada por M. avium es comn en SIDA terminal.

III.- Epidemiologa:
El hombre es el nico reservorio del M. tuberculosis, el que se transmite persona a persona a travs de
aerosoles, al igual que en M. leprae y rara vez en el bovis, siendo este ltimo una zoonosis al igual que el avium
y el marinum. M. marinum y M. ulcerans son patgenos de la piel.
Ha habido un aumento en el nmero de enfermos por la pandemia del VIH/SIDA, el aumento de las
poblaciones de alto riesgo (inmunocomprometidos, vagabundos, drogadictos, alcohlicos, personal de salud) y el
descuido de los programas antituberculosis.
En Chile hay un descenso de:
- Riesgo de infeccin: proporcin de personas que son infectadas o reinfectadas en un ao. En tuberculosis pulmonar bacilfera ser alto si las fuentes de infeccin son numerosas. En Chile es de un 0,2%.
- Morbilidad: riesgo de la poblacin de enfermarse. Ha disminuido de 64,9 a 26,5/100.000 habitantes entre
1981 y 1997.
- Mortalidad: en 1997 fue de 2,6/100.000 habitantes.

IV.- Diagnstico:
Se hace a partir de muestras de expectoracin, lquidos estriles, orina, tejidos y contenido gstrico.
Se realizan distintas tcnicas:

Baciloscopa o examen directo: por tincin de Ziehl-Neelsen. Basta la deteccin de un solo bacilo para
hacer el diagnstico, pero la sensibilidad es variable, depende del nmero de bacilos en la muestra y no permite
diferenciar las distintas especies.
Cultivo: es ms sensible. Es realiza en medio de Lowenstein-Jensen y la primera observacin se hace a
las 48 a 72 horas, la segunda a los 30 das y la tercera y el informe a los 60 das, por lo que no se espera el resultado del cultivo para iniciar el tratamiento.
Estudio de identificacin y susceptibilidad: se usan pruebas bioqumicas (niacina, reduccin de nitrato
y catalasa), Adems se observa la velocidad de crecimiento de las colonias. Se indica en VIH, cultivos positivos
de orina con morfologa de colonias atpicas. El estudio de susceptibilidad est indicado en tratamiento previo,
sospecha de fracaso, VIH o con fines epidemiolgicos.
Se puede tambin detectar el ADN por PCR.

V.- Tratamiento:
Debe ser asociado para prevenir la aparicin de resistencia (por mutacin por parte del bacilo o seleccin
por parte del antibitico), prolongado y supervisado. Se usa isoniazida, rifampicina, estreptomicina, pirazinamida, etambutol, etc.

VI.- Profilaxis:
La forma ms eficiente es el diagnstico precoz de la tuberculosis pulmonar bacilfera y el tratamiento
inmediato. La vacuna BCG, presente en el PAI, es en base al M. bovis atenuado.

86

Agente
Morfologa
Gram
Pruebas Bioqumicas
Caractersticas
Factores de Virulencia
Patogenia

Chlamydia pneumoniae

Chlamydia trachomatis
Pequeos cocos intracelulares
Negativo

Chlamydia psittaci

Pequeas, ciclo alterna CE (resistente) y CR (metablicamente activo)

Incorpora por fagocitosis y luego del ciclo replicativo determina lisis

celular del epitelio columnar

Se inhala, llega a pulmn es llevada por macrfagos al hgado y

bazo, se multiplica en SRE, va a
sangre y vuelve al pulmn

Agente de conjuntivitis neonatal y

La ms frecuente; causa NAC 3 a
Ocasional, en trabajadores de tienel ms frecuente de neumonia en10% entre 4 y 14 aos
das de animales
tre las 4 a 12 semanas
Va area, de deposiciones de aves
Va area
Por canal de parto
Transmisin
enfermas
NAC, bronquitis, sinusitis, faringitis, Conjuntivitis, neumonia, asintoNeumonia, encefalitis, pancreatitis
Enfermedad
otitis
mtica
Secrecin conjuntival purulenta,
edema palpebral; neumonia intersCuadro
Neumonia atpica

ticial, hiperinsuflacin, tos, afebril,

eosinofilia
Tipo de Infeccin
Local, aguda
Local, aguda
Zoonosis, sistmica, aguda
Directo por IFD (conjuntivitis y
Directo por PCR, serologa por IFI neumonia), serologa (IgM) por IFI
Indirecto por IFI
Diagnstico
(neumonia)
Cultivo

Tetraciclina, cloramfenicol en enTratamiento

Tetraciclinas, macrlidos
Eritromicina
cefalitis
Profilaxis

Epidemiologa

Agente
Morfologa
Gram
Pruebas Bioqumicas

Mycoplasma pneumoniae
Variable
Positivo?

Mycobacterium Tuberculosis
Bacilo
No se tie (Ziehl-Nielsen)

cido-alcohol resistencia

Caractersticas

No tiene pared, pequea, raramente intracelular

Pared con cidos miclicos, LAM, arabinogalactanos,

etc. (rgida)

Factores de Viru- H2O2 (destruccin de cilios), glicolpidos (comunidad

lencia
antignica con los del hospedero)

LAM, dimicolato de trehalosa, sulfolpidos

Ingresa al pulmn, evade fagocitosis, forma lesin

Se adhiere al epitelio respiratorio, llega a los cilios,
primaria (tubrculo). Disemina por va linftica local,
Patogenia
los destruye; evade fagocitosis, estimula inflamacin,
puede pasar a la circulacin y volver al pulmn. Hiactiva el complemento
persensibilidad IV
Causa de NAC en escolares y adultos jvenes, distri- 26/100.000, aumenta por SIDA, poblaciones de alto
Epidemiologa
bucin anual, 20% asintomticas
riesgo, descuido de programas de TBC
Va area por gotitas, contacto con secreciones
Persona-persona, por aerosoles (nico)
Transmisin
Tuberculosis pulmonar, extrapulmonar (menngea,
NAC, infecciones de todo el tracto respiratorio
Enfermedad
intestinal, miliar, ganglionar, real, sea, etc)
Tos persistente, fiebre, diaforesis nocturna, baja de
Cuadro

peso
Tipo de Infeccin
Local, aguda
Local o diseminada, aguda o crnica
Baciloscopa de expectoracin, lquidos estriles,
Serologa por IFI o ELISA;
Diagnstico
contenido gstrico
Confirmatorio, en medio Lowenstein-Jensen
Cultivo
De uso retrospectivo
(Asociado, prolongado y supervisado)
Tratamiento
Eritromicina y macrlidos
Vacuna PAI BCG a M. bovis atenuado
Profilaxis

87

Captulo IX: Infecciones del SNC.

Las infecciones bacterianas del SNC son relativamente poco frecuentes, pero graves en cuanto a letalidad
y secuelas. Segn su ubicacin son encefalitis, meningitis o mielitis (en la mdula espinal).
Las meningitis bacterianas agudas (MBA) se definen como la inflamacin de las meninges manifestada por
un nmero anormal de leucocitos y por la presencia de un patgeno bacteriano en LCR, siendo su estudio el
principal procedimiento diagnstico.
Las MBA afectan principalmente a menores de 2 aos y especialmente entre los 3 y 7 meses.
Condicin
Recin nacido 4 semanas
Lactantes - 50 aos
Mayores de 50 aos
Inmunocomprometidos
Fractura de crneo (continuidad entre microbiota nasofarngea y espacio subaracnodeo)
Post neurociruga, post traumatismo
Derivaciones ventrculo-peritoneales

Agentes Asociados
Streptococcus agalactiae, E. coli, Listeria
Monocytogenes*, Streptococcus pneumoniae,
H. influenzae b**
Haemophilus influenzae (primera
Streptococcus pneucausa en no vacunados)
moniae, Neisseria
meningitidis
Listeria monocytogenes, BGN
S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes
S. aureus, S. epidirmidis, BGN

*: Bacilo gram (+), transmitido por el consumo de leche y de sus derivados; **: primera causa en no vacunados

De los agentes, el S. pneumoniae es el que ms mortalidad produce y Hib es el que causa secuelas ms
graves (como sordera). N. meningitidis es ms grave cuando no da meningitis, pues causa pocas secuelas y es
poco letal.
En casi todas las infecciones del SNC los agentes son introducidos a los tejidos perifricos y llegan al SNC
va sangunea, neural (algunos virus) y por inoculacin directa (traumatismos). En MBA, en general es por
bacteremia secundaria a colonizacin o infeccin nasofarngea. S. pneumoniae y N. meningitidis, al ser capsulados, sobreviven en el intravascular, luego atraviesan la BHE y se multiplican en el LCR, generando una respuesta inflamatoria.
El recin nacido se coloniza con otras bacterias al pasar por el canal del parto, aunque el S. agalactiae
puede tambin ser adquirido como infeccin cruzada intrahospitalaria.
En relacin a la prevencin, la implementacin de vacunas conjugadas (que inducen una respuesta Tdependiente y que por lo tanto son efectivas en menores de 18 meses) contra H. influenzae b result ser una
medida eficaz. Se usa la vacuna contra S. pneumoniae en el menor de 2 aos.

I.- Neisseria meningitidis:

Tambin llamado meningococo, es una bacteria de distribucin mundial y se presenta en forma endmica
o epidmica, siendo una urgencia mdico-epidemiolgica.
Son cocceas gram (-) capsuladas, en pares (diplococo) con sus lados adyacentes aplanados (apariencia
en granos de caf). Son inmviles, anaerobias facultativas, oxidasa y catalasa positivo, pudiendo degradar
maltosa y glucosa.

Patogenia e inmunidad: sus factores de virulencia son:

- Pili o fimbria: media la capacidad de adherirse a la nasofaringe, unindose a receptores en clulas
columnares no ciliadas; luego la bacteria es fagocitada llegando al espacio subepitelial.
- Cpsula polisacrida: media la diseminacin sistmica, al protegerla de la fagocitosis.
- Endotoxina de LPS: media los efectos txicos, muy severos.
La respuesta inmune protectora est dada por Ig anticapsulares. Pero la cpsula del serotipo B es similar
a molculas humanas, siendo un pobre inmungeno.

88

Clnica: puede ser diversa, desde una fiebre transitoria y una bacteremia hasta un cuadro fulminante y
causar la muerte. Los cuadros ms frecuentes son:
- Meningitis: fiebre, cefalea, vmitos y signos menngeos, con bajo porcentaje de secuelas.
- Meningococcemia: es una sepsis en la que se presenta un cuadro de inicio brusco de fiebre, calofros,
mialgias y CEG, asociado a lesiones cutneas mculo-papulares o petequiales. En casos fulminantes, a pesar
del tratamiento, hay coagulacin intravascular, shock, coma y muerte (que puede ocurrir en pocas horas). Se
puede presentar aislada o con meningitis.
Epidemiologa: la colonizacin asintomtica o portacin en el tracto respiratorio superior es frecuente (de
5 - 10% hasta 30 90% en condiciones especiales como hacinamiento) y es el foco desde el que se disemina.
Se transmite persona-persona por gotas respiratorias suspendidas o por contacto con secreciones.
La poblacin de riesgo son los menores de 5 aos, especialmente los menores de 1, pacientes con
deficiencias del complemento, asplnicos y contactos de sujetos enfermos. Es contagioso hasta 24 horas despus de iniciado el tratamiento. Incuba por 1 a 10 das.
Es el nico agente de MBA capaz de provocar brotes epidmicos, lo que obliga a la vigilancia. Para sta
se establecen definiciones de casos:
- Sospechoso: fiebre sbita mayor a 38,5C, sndrome menngeo y erupcin petequial de predominio en las
extremidades.
- Confirmado: sospechoso en el que se asla N. meningitidis de sitios estriles o por ltex.
En Chile, del total de cepas, un 69% son del grupo B, 18% del C, 1% del W y un 12% en estudio. Los casos de menores de 5 aos son el 55% del total con una letalidad de un 6 a 8%.

Diagnstico:
- Muestras clnicas: se toman muestras de LCR, sangre, lquido articular y de lesiones cutneas.
- Tincin Gram: si la cantidad de LCR lo permite; se debe centrifugar y del sedimento se hace la tincin. Se
observarn los diplococos gram (-) en el extracelular o dentro de polimorfonucleares, dando el diagnstico presuntivo a confirmar por deteccin de antgenos. La presuncin obliga a administrar profilaxis a los contactos.
- Cultivo: se siembra el LCR en agar sangre y chocolate. Las muestras de sangre se incuban en hemocultivos. En agar sangre se observarn colonias grises y oxidasa (+). Son sensibles a penicilina.
- Deteccin de antgenos: desde LCR con aglutinacin con ltex o coaglutinacin (con una sensibilidad
cercana al 100%) a partir del sobrenadante del centrifugado. Los resultados negativos no excluyen una etiologa
bacteriana.
Tambin se debe realizar un estudio citoqumico del LCR. Se analiza la presin, el tipo y nmero de clulas, protenas y glucosa.

Tratamiento: su objetivo es erradicar la infeccin, prevenir, detectar y tratar las complicaciones ms

frecuentes. Se usa Penicilina sdica o cefalosporinas de tercera generacin.
Profilaxis: se hospitaliza y asla al paciente en UTI. En sospecha o confirmacin se indica profilaxis a los
contactos que habitan bajo el mismo techo con Rifampicina, Ceftriaxona y Ciprofloxacino.
Existen vacunas para los serogrupos A y C, solas o combinadas, recomendadas como control en los brotes epidmicos, por que da escasa proteccin a los menores de 2 aos y por la corta duracin de la inmunidad
que confiere.

II.- Streptococcus agalactiae (Streptococcus beta hemoltico grupo B):

Los Streptococcus -hemolticos se clasifican en distintos grupos segn el carbohidrato que presenten en
su pared. El SBHGB es el agente ms importante de septicemia y meningitis en el recin nacido. Tambin es
importante en embarazadas y adultos con patologa de base.
Son cocceas gram (+) anaerobias facultativas, inmviles, no esporulados y agrupadas en cadena de
longitud variable. Presenta -hemlisis en agar sangre y son catalasa y oxidasa negativas. Crecen en medios
simples o enriquecidos. En agar sangre se forman colonias blanco-grisceas con un halo de -hemlisis. Tambin se usan medios selectivos.

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Patogenia e inmunidad: el principal factor de virulencia es la cpsula por la capacidad de escapar de la

respuesta inmune. Tambin favorecera la invasividad. En varios serotipos el cido silico se encuentra como residuo terminal exclusivo (Ia, Ib y III), lo que inhibe la activacin de la va alterna del complemento. Por lo tanto, en
pacientes con bajos niveles de factores del complemento o de sus receptores en fagocitos, favorecen la infeccin. Ambas condiciones, ms una limitada reserva de neutrfilos, se encuentran fisiolgicamente en el recin
nacido. Tambin posee como factor de virulencia una C5a asa.
Epidemiologa: es parte de la microbiota comensal del tracto gastrointestinal, vagina y, a veces, del
tracto urinario. La tasa de colonizacin en gestantes alcanza el 10 a 30%, con una tasa de transmisin al recin
nacido de 50% que ocurre durante el parto a partir del tracto genital, o en el tero, por va ascendente. Un 1 a
2% de los nios infectados desarrolla la enfermedad invasora, con una mortalidad de 10% y con un 15 a 30% de
secuelados neurolgicos de los sobrevivientes.
Son factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad invasora: prematuridad, rotura prematura de
membranas (mayor de 12 horas), fiebre intraparto (ms de 38), haber tenido un hijo con infeccin por SBHGB y
bacteriuria en el embarazo. Tambin son ms susceptibles los pacientes con dficit del complemento. En enfermedades invasoras los serotipos ms prevalentes son Ia, II y III, siendo el III el ms importante en meningitis.
Se recomienda el screening y tratamiento en embarazadas. Las infecciones son el 66% en adultos no
gestantes, 30% en nios y 4% en embarazadas.
Clnica: es el principal agente bacteriano de sepsis neonatal precoz. Sin medidas de prevencin, tiene
una incidencia de 3,5 por cada 1000 nacidos vivos. Se manifiesta en las primeras horas de vida como neumonia, sepsis o meningitis. Los factores de riesgo obsttricos aumentan el riesgo de infeccin.
En embarazadas y purperas causa corioamnionitis, endometritis postparto, infeccin de la herida
operatoria por cesrea e infeccin del tracto urinario (ITU). La bacteriuria se asocia a un mayor riesgo de
parto prematuro y rotura prematura de membranas.
En adultos se presenta generalmente como una complicacin de una patologa de base (como diabetes,
hepatopatas, cncer, alteraciones neurolgicas e insuficiencia cardaca o renal). Se manifiesta como infecciones
de piel y tejidos blandos, bacteremia sin foco evidente, endocarditis infecciosa, ITU, meningitis e infecciones
osteoarticulares.
Diagnstico: se cultiva desde lquidos estriles o tejidos. En recin
nacidos si se asla de mucosas, aspirado gstrico, orina o superficies cutneas por s solo no tiene significado diagnstico. Se hace un diagnstico
presuntivo por la deteccin del antgeno de SBHGB en suero o LCR con
tcnicas rpidas como el ltex, que tiene un alto valor predictivo negativo.
Para detectar la portacin en embarazadas se realiza un cultivo del
introito vaginal y otro ano-rectal a las 35 a 37 semanas. Se incuban en
medios suplementados con antibiticos, que luego se subcultivan en agar
sangre en el que se observa -hemlisis. Luego se hacen pruebas
bioqumicas como de hidrlisis de hipurato y el test de Camp (prueba en
la que se ve la hemlisis combinada de S. aureus en una lnea y del
SBHGB en dos lneas perpendiculares a la del anterior). Tambin se
prueba la resistencia a bacitracina y cotrimoxazol. El diagnstico de
certeza se obtiene por aglutinacin de bacterias en ltex y por estudio de susceptibilidad.
Tratamiento y Prevencin: el antibitico de eleccin es Penicilina G; se agrega un aminoglucsido en
infecciones severas.
La prevencin de la transmisin vertical se hace por administracin endovenosa de antibiticos intraparto (penicilina o ampicilina) a las embarazadas portadoras de SBHGB y a las con factores de riesgo.

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Captulo X: Infecciones por Enterobacterias.

Son bacterias del gnero Enterobacteriaceae, son bacilos gram (-), aerobios y anaerobios facultativos. La
mayora con flagelos pertricos, glucosa (+) y que pueden reducir nitratos a nitritos. Su hbitat es el intestino del
hombre y son ubicuos y saprfitos. Algunos son comensales, como la Escherichia coli en el intestino delgado y
fundamentalmente en el grueso. Aqu sintetizan vitaminas y degradan sales biliares, adems de ser marcadores
de contaminacin fecal.
Los otros integrantes del gnero son patgenos como Salmonella, Shigella, Yersinia y las E. coli diarreognicos. Pueden presentarse clnicamente como diarrea acuosa, con sangre (enteroclica o sndrome
disentrico) y bacteremia como en fiebre tifoidea.
El hecho de que algunas infecciones sean asintomticas es importante por que el sujeto disemina el patgeno al ambiente y lo puede transmitir por manos o alimentos. Despus de una infeccin sintomtica puede que
no se erradique el patgeno, continuando la excrecin por semanas, meses o aos. Los portadores y los sintomticos explican la mantencin de los patgenos en la comunidad.
En la diarrea infantil de menores de 4 aos los principales agentes son una E. coli diarreognica y Shigella.
La Salmonella typhi es el agente de la fiebre tifoidea, mientras que la enteritidis se asocia a gastroenteritis en
nios y adultos.
Fuera del tracto gastrointestinal, E. coli es la principal causa de ITU. En ancianos y recin nacidos E. coli y
otras comensales Enterobacterias como Klebsiella, pueden pasar a la sangre y provocar focos de inflamacin a
distancia como meningitis.
Slo hay 3 zoonticas: E. coli enterohemorrgico, Salmonella y Yersinia enterocoltica. El Campylobacter
tambin es zoontico, pero no pertenece a la familia Enterobacteriaceae. Las E. coli forman parte de la microbiota comensal, pero algunas cepas pueden producir infecciones, stas son las E. coli diarreognicas.

I.- E. coli Enterohemorrgica (ECEH):

Es la nica E. coli zoontica. Su importancia clnica radica en la capacidad de producir sndrome hemoltico urmico (SHU), la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda en menores de 5 aos.

Patogenia: se divide en tres etapas, cada una con un factor de virulencia distinto:
- Adherencia: a los enterocitos del
colon por una fimbria especfica (1).
- Adherencia ntima: produciendo
lesin attachment and effacement (al
igual que en ECEP), en la que se altera
el citoesqueleto de la clula mediado
por una intimina (2).
- Citotoxinas: producen inhibicin
de la sntesis proteica y dao celular directo, determinando la necrosis hemorrgica de las vellosidades (3). Son
Shiga-like toxin I y II (SLT I y II) o verotoxinas. Se translocan de la mucosa
al torrente sanguneo, pudiendo unirse a
receptores GB3 de glbulos rojos, endotelio renal, plaquetas y del SNC (4),
pudiendo provocar as el SHU, con
anemia hemoltica microangioptica, falla renal aguda y trombocitopenia (5).
- Otros: toxina EAST 1, enterohemolisina, transportadores de hierro (enteroquelina) y LPS.

Clnica: puede ser desde asintomtico, producir diarrea acuosa (10%) y hasta diarrea disentrica (con
sangre y mucus) precedida por 1 a 2 das de deposiciones acuosas, dolor abdominal, fiebre de corta evolucin y
vmitos. Incuba por 3 a 4 das y la disentera se prolonga por 4 a 10 das. Hay excrecin bacteriana luego de la
resolucin por 17 a 20 das.

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Sus complicaciones (5 a 10% de los casos) son prolapso rectal, apendicitis, intususpeccin, cistitis
hemorrgica, colecistitis, alteraciones del SNC y SHU, siendo sta la ms letal (1 a 10%). El pronstico se
relaciona con el dao intestinal, que al ser ms intenso libera ms toxinas a la circulacin.
El SHU se presenta 2 a 14 das despus de la diarrea, con palidez de piel y mucosas, oliguria, edemas y
hemorragias cutneas. Son factores de riesgo para SHU la infeccin por E. coli serotipo O157:H7, cuadros severos, edades extremas, grupo sanguneo P1 y tratamiento con antiespasmdicos.

Epidemiologa: es un patgeno emergente. Se transmite va oral por la ingesta de alimentos contaminados, especialmente carne de vacuno mal cocida y derivados del cerdo, frutas, verduras, jugos y leche no pasteurizada; tambin por baarse en aguas contaminadas y puede haber transmisin persona-persona. Tiene una
baja dosis infectante.
Es causa de slo el 2 a 3% de las diarreas en Latinoamrica, pero es causa importante de diarrea con sangre y es causa del 38% de los casos en menores de 5 aos. Generalmente se presenta en casos espordicos
aunque puede haber brotes. Es el principal agente de SHU (91%) y tiene un predominio estacional con aumento
de casos en primavera y verano.
Diagnstico: el estudio no se realiza de rutina, se hace en riesgo de diarrea con sangre, abdomen agudo
y SHU. El examen directo de deposiciones no es til por que los leucocitos fecales son positivos en una 50%.
La muestra de deposiciones se siembra en agar MacConkey sorbitol, se incuba en atmsfera aerobia. Se
observan colonias transparentes que no pueden fermentar sorbitol; luego a algunas colonias se les realiza serologa con antisueros O157, O26 y O111. Tambin se pueden hacer estudios con PCR, sondas ADN y deteccin
de toxinas por cultivo o por ELISA.
Tratamiento y prevencin: se debe corregir el trastorno hidroelectroltico y manejar las complicaciones.
No se usan antibiticos pues ayudaran a la liberacin de la toxina.
La prevencin se realiza con educacin de la poblacin, informar sobre reservorios y mecanismos de
transmisin, evitar el consumo de carnes insuficientemente cocidas, lavar los utensilios luego de manipular carne
cruda para evitar la contaminacin cruzada y controlar los planteles de faenamiento de cerdos y vacunos.
Existen vacunas en desarrollo.

II.- E. coli Enterotoxignica (ECET):

Patogenia: coloniza la superficie mucosa del intestino delgado, sin invasin o dao y elabora enterotoxinas dando un aumento de la secrecin de agua y electrolitos. Provocando una diarrea secretoria con deposiciones lquidas copiosas.
- Factores de colonizacin: la adherencia es mediada por fimbrias (pili) denominadas factores de colonizacin (CFAs)
que se unen a receptores GM1 (1).
- Enterotoxinas: ECET produce y libera enterotoxinas termolbiles (LT) y/o
termoestables (ST), responsables de la secrecin de electrolitos.
Las toxinas termolbiles (LT) son similares a las producidas por el Vibrio
cholerae (CT) y son de dos tipos: LT-I
presente en cepas humanas y animales, y
LT-II slo en cepas animales.
LT-I es una toxina formada por una
subunidad A y cinco B, que se une al
receptor GM1, as es endocitada (2) y pasa
por el aparato de Golgi. Su blanco celular es la adenilato ciclasa de la pared basolateral, la cual mantiene permanentemente activada provocando un aumento del AMPc (3). Este aumento suprafosforila los canales de cloro
en la membrana apical, estimulando su secrecin al extracelular desde las clulas secretoras de las criptas,

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adems de inhibir la reabsorcin de NaCl por las clulas vellosas (4). El contenido inico extracelular atrae agua
va paracelular, provocando una diarrea osmtica (5).
Las toxinas termoestables lo son gracias a mltiples puentes disulfuro presentes en su estructura monomrica. Hay dos clases: STa o
STI es producida por ECET y por otras gram (-) (Yersinia enterocoltica
y V. cholerae) (1), mientras que STb slo por ECET.
STa se acopla con un receptor guanilato ciclasa en la membrana
apical de las clulas epiteliales, provocando un aumento del CMPC intracelular (2). Esto estimula la secrecin de cloro y/o la inhibicin de la
absorcin de NaCl (3), provocando diarrea osmtica.
STb se acopla un receptor desconocido o se unira inespecficamente a la membrana para ser endocitada (2). Estimula la
secrecin de bicarbonato desde las clulas intestinales por aumento de
los niveles de calcio intracelular desde el extracelular (3).
Algunas cepas de ECET producen slo un tipo de enterotoxina,
pero es suficiente formar una para provocar diarrea. Las cepas que tienen ST, sola o con LT, se asocian a cuadros ms severos.

Clnica: es de comienzo brusco, incuba por 1 a 2 das y persiste por 3 a

4. El cuadro, que puede ser autolimitado, se presenta con sntomas leves a
moderados con dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea acuosa no disentrica, aunque puede llegar a ser tan severo como el clera. La fiebre es
inhabitual. Se usan antibiticos pues disminuyen la duracin de la diarrea y
la intensidad de la excrecin bacteriana.
Epidemiologa: est asociado principalmente a diarrea acuosa en nios de pases en desarrollo y diarrea del viajero. Junto al rotavirus es una de
los principales causantes de diarrea acuosa, representando ms del 25% de
todas las diarreas y casi el 50% de las diarreas del viajero. En Chile es
endmica, afectando principalmente a menores de 4 aos.
Se transmite por la ingesta de agua y alimentos contaminados, con
un aumento de los casos en las estaciones clidas y hmedas y presenta una
alta dosis infectante.
El patrn epidemiolgico est regulado por la inmunidad de la mucosa
intestinal, la infeccin asintomtica frecuente, que contribuye a la mantencin de la diseminacin, y la dosis infectante alta por lo cual la intervencin de alimentos contaminados es importante. Estas tres caractersticas determinan su alta prevalencia.
Diagnstico: se usa una muestra de deposiciones espontnea o por hisopado, o del paal en nios
pequeos. Se introduce en un medio de transporte (Cary Blair o BGS) y se cultiva en agar MacConkey que
permite ver colonias rosadas por ser fermentadoras de lactosa.
El diagnstico de certeza requiere demostrar la capacidad de producir enterotoxinas, por medio de tcnicas
inmunoenzimticas, radioinmunoensayo, hibridacin con sondas o PCR (estas ltimas para deteccin de los genes de virulencia). Luego se serotipifica.
Tratamiento y Profilaxis: lo principal es la mantencin de una hidratacin adecuada, pero tambin se
usan antibiticos. El de eleccin es el cotrimoxazol y fluoroquinolonas como ciprofloxacina en adultos. El subsalicilato de bismuto ayuda a disminuir la intensidad de los sntomas.
Como medidas preventivas sirve evitar agua y alimentos potencialmente contaminados, el uso de subsalicilato de bismuto cuatro veces al da y antibiticos slo en caso de diarrea significativa.

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III.- E. coli Enteropatognica (ECEP):

Es muy similar a ECEH, slo que no produce toxinas ni es invasiva.

Patogenia: es capaz de producir como lesin histolgica el attachment-effacing (A/E) que es la

adherencia ntima al enterocito con la destruccin de la microvellosidad. Produce cambios en el citoesqueleto de
la clula epitelial, haciendo que se acumule actina bajo la zona de adherencia formando un pedestal (2). La lesin se divide en tres etapas:
- Adherencia localizada: dada por fimbrias (codificadas por
un plasmidio EPEC adherente factor o EAF) que permiten la formacin de un conglomerado de bacterias que se une a la clula
epitelial (1).
- Transduccin de seales: se produce en la clula hospedera por genes bacterianos codificados en un islote de patogenicidad. Produce protenas de secrecin y una intimina, que acta
como adhesina (2). sta aumenta el calcio intracelular (2) con lo
que se polimeriza la actina formando la lesin (3) e inhibe la
absorcin de NaCl y estimula la secrecin de cloro (4). El calcio
tambin produce fosforilacin de protenas, activando a la
protena quinasa (PK) que provoca un aumento en la permeabilidad de las uniones intercelulares (5). Tambin fosforila tirosinas
que sirven de receptores de intimina, por lo que induce su propio
receptor.
- Adherencia ntima: mediada por la intimina, codificada por
el gen eae. Se ha visto que la administracin de anticuerpos antiintimina previene la diarrea.
Clnica: se presenta como diarrea acuosa y con mucus, generalmente autolimitada. Es la primera causa
bacteriana de diarrea con deshidratacin en menores de un ao. Puede acompaarse de vmitos, fiebre moderada y dolor abdominal. No produce diarrea del viajero.
Epidemiologa: es importante causa de diarrea en los pases en desarrollo. Su alta contagiosidad puede
ser causa de brotes nosocomiales. Tiene una prevalencia de 6% en menores de 2 aos.
Su transmisin es fecal-oral por contaminacin de manos, alimentos, leche, fmites, etc. Su reservorio son
los nios cursando infecciones asintomticas o sintomticas y los portadores asintomticos. El calostro y la lactancia materna protegen contra la diarrea por ECEP.
Diagnstico: se considera la capacidad de producir la lesin A/E, la presencia del plasmidio EAF y la
ausencia de la toxina Shiga-like. Si tiene las tres condiciones se habla de una ECEP tpica; las que no poseen el
plasmidio EAF son ECEP atpicas.
En las pruebas fenotpicas se busca evidenciar in vitro la lesin A/E. Se logra inoculando ECEP en cultivos
celulares. En las pruebas genotpicas, por medio de PCR o hibridacin con sonda ADN, se busca la presencia
del plasmidio EAF, el gen eae y genes de la toxina Shiga-like.
La utilidad de la serogrupificacin es relativa, ya que la relacin entre serogrupo y categora de E. coli
diarreognico no es absoluta. Por lo tanto la manera ms certera de definir a un ECEP es en base a sus propiedades de virulencia.
Tratamiento: lo primero es prevenir y corregir la deshidratacin. En casos leves o moderados, por
rehidratacin oral; en severos, va parenteral. Los antibiticos se reservan para los severos y que no responden a
un tratamiento sintomtico. Se usan neomicina, cotrimoxazol y furazolidona.

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IV.- E. coli Enteroinvasiva (ECEI):

Se caracteriza por su capacidad de invadir la mucosa del colon.

Patogenia: es similar a la de Shigella. La bacteria invade la mucosa colnica y pueden elaborar una o
ms enterotoxinas con accin secretora, provocando diarrea. La Invasividad est dada por:
- Penetracin en la clula epitelial por endocitosis (1).
- Lisis de la vacuola endoctica (2).
- Multiplicacin intracitoplasmtica (3).
- Movimiento a travs del citoplasma (4), que al parecer es mediado
por filamentos de actina de la clula que empuja la bacteria hacia lateral.
- Extensin a clulas epiteliales adyacentes (4).
Estos genes de Invasividad los codifica un plasmidio.
En infecciones severas hay una intensa respuesta inflamatoria, que
puede manifestarse como ulceraciones y diarrea con sangre.
Las enterotoxinas seran la causa de la diarrea acuosa que
precede a la disentrica.
Clnica: generalmente se presenta como diarrea acuosa y una
minora como disentera con tenesmo y fiebre. La infeccin asintomtica
es poco frecuente.
Epidemiologa: en pases desarrollados tiene una incidencia baja,
con brotes ocasionales asociados a la ingesta de alimentos contaminados. En los pases en desarrollo es endmica, con una epidemiologa similar a Shigella, aunque con una menor incidencia (1 a 5% de las diarreas). Es
ms frecuente en menores de 2 aos.
Diagnstico: tiene dos etapas: primero demostrar que es una E. coli y luego que tiene caractersticas de
Shigella. De las pruebas fenotpicas, se usa el test Srny para observar in vitro que la bacteria es capaz de invadir clulas epiteliales. Para las pruebas genotpicas se usa PCR o hibridacin con sondas ADN; tambin se
usa ELISA.
Tratamiento: es similar al de Shigella.

V.- E. coli Enteroagregativa (ECEA o ECEAgg):

Se distingue por una autoaglutinacin entre las bacterias sobre la superficie celular y sobre el vidrio libre,
adoptando la configuracin de ladrillos superpuestos.

Patogenia: no se ha determinado el mecanismo preciso, pero produce un fuerte biofilm que podra relacionarse con la colonizacin persistente y diarrea mucosa.
Como factor de virulencia posee una fimbria especfica responsable de la autoagregacin, que tambin
tendra un efecto citotxico sobre la mucosa intestinal con acortamiento de las vellosidades, necrosis hemorrgica de sus extremidades y una respuesta inflamatoria moderada con edema e infiltracin mononuclear de la
submucosa. Estos efectos txicos requieren, adems de los genes de la fimbria, genes plasmidiales.
Clnica: se observa diarrea acuosa, mucoide y secretora, fiebre baja y vmitos escasos o ausentes.
Generalmente las deposiciones se presentan sin sangre. ECEAgg se acepta como causante de diarrea cuando:
- Se demuestra la infeccin durante un brote documentado.
- La cepa aislada corresponde a uno de los serotipos asociados con enfermedad.
- Presenta diarrea persistente y se asla en ms de una muestra, en ausencia de otro patgeno entrico.
Epidemiologa: es agente de diarreas prolongadas (14 das o ms) y/o persistentes. En Chile se han
informado casos espordicos.

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Diagnstico: el diagnstico definitivo est dado por la demostracin del patrn AA. Tambin se usan sondas genticas y PCR.
Tratamiento: no se ha demostrado la utilidad de antibiticos.

VI.- E. coli Difusamente Adherente (ECDA):

Tambin se adhiere a cultivos celulares, pero no forma microcolonias como ECEAgg. Se reconoce como
una categora independiente de cepas diarreognicas.

Patogenia: el patrn de adherencia difusa se ha asociado a fimbrias. Al producirse la adherencia a la clula, sta produce pseudpodos que rodean la bacteria y la protegen, pero no la internalizan. No se han demostrado toxinas.
Clnica: se han aislado en episodios de diarrea acuosa sin sangre, sin leucocitos fecales y de evolucin
prolongada en nios mayores de 5 aos.
Epidemiologa: su distribucin estacional es similar a ECET, aumentando en los meses clidos. Su
transmisin es fecal-oral.
Diagnstico: se busca el gen que codifica la fimbria por sondas de ADN y se busca el patrn de adherencia difusa al cultivo celular.
Tratamiento y prevencin: no se ha definido la utilidad de los antibiticos. Para prevenir sirven medidas
generales para evitar la contaminacin fecal de agua y alimentos. No hay vacuna disponible.

VII.- Salmonella:
Pertenece a la familia Enterobacteriaceae, por lo que su reconocimiento clnico se realiza mediante las
pruebas bioqumicas de la familia. El hallazgo de bacilos gram (-) lactosa (-) en agar MacConkey indicar la
presencia de Salmonella, Shigella o Yersinia. Se puede identificar Salmonella con pruebas especficas:
Grupo Bacteriano
Enterobacterias

Gnero Salmonella

Pruebas bioqumicas
Utilizan glucosa
Reducen nitratos a nitritos
Oxidasa negativos
Mviles
Producen H2S
Lactosa negativos
Ureasa negativos
Indol negativos

Luego de la identificacin del gnero y la especie, se clasifican e identifican por serologa para el reconocimiento de antgenos somticos (O, relacionados con LPS) y flagelares (H, protenas flagelares). La identificacin de Salmonella typhi se facilita por la deteccin del antgeno capsular Vi.
El nombre de la Salmonella especfica se abrevia indicando slo el serotipo luego del gnero (ej: Salmonella typhi), considerando que no se trata de una especie sino de un serotipo.
Serogrupo
Serogrupo A
Serogrupo B
Serogrupo D

Serotipo
Salmonella paratyphi A
Salmonella paratyphi B y typhirium
Salmonella typhi y enteritidis

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Los laboratorios asistenciales en Chile reconocen Typhi o Paratyphi, pero no pueden precisar otros.
Cuando hay otros, se informan slo el serogrupo, como Salmonella grupo D no typhi. Para la identificacin se deriva al ISP. Existe una relacin entre los serotipos y la enfermedad.
Serotipo
Typhi
Paratyphi A, B o C
Enteritidis

Cuadro clnico
Fiebre Tifoidea
Enterocolitis con o sin disentera

En el diagnstico, el encontrar bacilos gram (-) lactosa (-) en deposiciones sugiere (pero no asegura), en el
contexto clnico adecuado, la presencia de Salmonella. Se cultiva en agar MacConkey o en agar SalmonellaShigella, ambos con lactosa.

Epidemiologa: la transmisin del agente es entrica y requiere de una alta dosis infectante. Se transmite
a hospederos susceptibles desde reservorios humanos o animales segn el serotipo. As, Salmonella typhi proviene exclusivamente de reservorios humanos (portadores biliares crnicos) y est ligado a deficiencias en
higiene personal o en la provisin de agua potable, disposicin de excretas y/o falta de control de la manipulacin
de alimentos. En cambio, Salmonella enteritidis es una zoonosis avcola y produce enfermedad luego de la
ingestin de derivados de la crianza, como huevos y carne de ave. Tambin existe entre ambos una relacin con
el nivel de desarrollo, segn lo que la Salmonella enteritidis aparece con l y la typhi desaparece con l.
La contaminacin de los huevos se produce intermitentemente en aves ponedoras en forma transovrica o
al momento de la postura por el contacto del huevo con Salmonella presente en la cloaca. La carga bacteriana
que llega a la yema es baja, por lo que la posibilidad de producir enfermedad depender de la amplificacin
bacteriana por la ausencia de cadenas de fro, del tiempo entre la postura y el consumo y de los hbitos culinarios de la poblacin y tiempos y forma de coccin.
En Chile hay una transicin epidemiolgica entre ambas Salmonellosis. De un predominio de la fiebre
tifoidea (actualmente con una incidencia menor a 5 casos por 100.000 habitantes) a una endemia de S. enteritidis, constituyndose como un patgeno emergente. Para esta ltima, al ser una zoonosis, el saneamiento ambiental no tendr gran impacto en el control.
Clnica: las principales manifestaciones corresponden a fiebre tifoidea y enterocolitis aguda.
La fiebre tifoidea es una enfermedad sistmica febril de 3 a 4 semanas de evolucin, con cefalea,
hepatoesplenomegalia, roseolas tficas, lengua saburral y en ocasiones compromiso sensorial. La fiebre se
acompaa de bradicardia relativa. Este cuadro puede ser causado por S. typhi (sobre el 80%), paratyphi A, B o
C. El compromiso de las placas de Peyer hacia distal del intestino delgado determina que a la tercera semana
pueda aparecer rectorragia o perforacin intestinal. Incuba por 11 das y en pases con endemia afecta principalmente a la poblacin joven, pudiendo haber portacin crnica (aos) a nivel biliar.
En contraste la S. enteritidis presenta un perodo de incubacin muy corto, facilitando la deteccin de la ingesta de productos avcolas por medio de una encuesta alimentaria. El cuadro se caracteriza por diarrea acuosa
o disentera, dolor abdominal clico y fiebre. Dura 8 das. Luego del perodo sintomtico permanece por un perodo de pocas semanas a nivel intestinal y se excreta por las deposiciones.

Patogenia: requiere una alta dosis infectante debido a la barrera cida gstrica, por lo que quienes tenga
hipoclorhidria son susceptibles. La bacteria interacta con el epitelio intestinal, lo invade y migra a la membrana
basal y a la lmina propia sin replicarse. La S. typhi o paratyphi se disemina en el torrente sanguneo e invade
clulas del SRE. Sobrevive intracelularmente y se replica. Las bacteremias que produce de esta forma, permite
que S. typhi se localice secundariamente en las placas de Peyer y en la vescula biliar llevando a la portacin
crnica. Sin tratamiento oportuno, la enfermedad es controlada por la respuesta inmune, pero la respuesta inflamatoria puede provocar perforaciones y hemorragia intestinal.
En cambio, S. enteritidis queda restringida a la lmina propia, donde por mecanismos poco dilucidados
gatillan diarrea secretoria con elementos inflamatorios.
Tratamiento: su enfoque es segn el cuadro clnico y el serotipo involucrado. En S. typhi el enfoque
fundamental es la administracin de antibiticos como cloranfenicol (eficaz en un 90%) y ampicilina (en embarazadas). En S. enteritidis no hay tratamiento antibitico efectivo.

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Prevencin: la adquisicin de typhi o paratyphi no involucra carnes de aves o derivados del huevo, su incidencia disminuye en funcin de la disponibilidad de agua potable y de una adecuada disposicin de excretas;
ayudan en la prevencin las medidas de higiene bsicas y la capacitacin de manipuladores de alimentos.
Enteritidis se transmite por alimentos especficos y su control est ligado al control de alimentos derivados
de aves, prcticas higinicas en los planteles avcolas, uso de cadenas de fro, coccin adecuada, etc.
Para la fiebre tifoidea no existen vacunas de eficiencia aceptable; las para prevenir la salmonelosis por S.
enteritidis an no se han desarrollado.

VIII.- Shigella:
Se reconocen cuatro especies: Shigella flexneri, dysenteriae, boydii y sonnei. Existe una relacin entre la
especie y el nivel de desarrollo, as S. sonnei es principalmente de pases industrializados; en Amrica latina
predominan S. sonnei y flexneri, en India predominan S. dysenteriae y boydii.
Shigella son bacilos gram (-) lactosa (-) inmviles, de la familia Enterobacteriaceae.

Patogenia: el ciclo se inicia con la ingestin de unas pocas bacterias que son
capaces de sobrevivir la barrera cida gstrica y alcanzar el epitelio del intestino
delgado, colonizando finalmente el del
grueso.
En el intestino delgado sintetiza
enterotoxinas responsables de la diarrea
acuosa (formando el cuadro clnico inicial)
(1) facilitando la llegada del patgeno al intestino grueso, pues es inmvil. En contacto
con los enterocitos del colon los atraviesa
por medio de las clulas M (2). Accede a la
membrana basolateral de las clulas epiteliales, donde induce su internalizacin (3), siendo capaz de lisar la
membrana (4) para multiplicarse en el citoplasma (5). El proceso es mediado por protenas bacterianas que inducen reordenamientos en el citoesqueleto y que permite que la bacteria se movilice en la clula y se disemine a
las adyacentes.
La invasin desencadena una intensa respuesta inflamatoria con edema e infiltracin de PMN y clulas
mononucleares a la lmina propia. La inflamacin es la fuente de sangre y mucus en las deposiciones.
Los factores de virulencia involucrados son:
- Toxina Shiga: producida slo por S. dysenteriae tipo I. Es una toxina tipo A1B5 que inhibe irreversiblemente la sntesis de protenas inactivando la subunidad 60S ribosomal. Tambin aumenta la secrecin neta de
fluidos.
- Shet-1: toxina de S. flexneri 2a. Se expresa en ambientes de baja concentracin de hierro.
- Shet-2.
Clnica: produce manifestaciones intestinales y extraintestinales. El cuadro intestinal se presenta como
enterocolitis. El agente incuba por 1 a 4 das. Sus primeros sntomas son fiebre, dolor de cabeza, anorexia y
vmitos ocasionales. En algunos casos, luego de 12 a 18 horas, los sntomas progresan a una diarrea disentrica con pujo y tenesmo rectal, sangre, mucus y pus en deposiciones.
La principal manifestacin extraintestinal son convulsiones febriles sin encefalopatas asociadas. Una
complicacin posible es una anemia hemoltica microangioptica o SHU en nios, y como prpura trombocitopnico en adultos.
La mayora de los episodios son autolimitados y se resuelven en 5 a 7 das sin secuelas. En inmunocomprometidos y nios desnutridos puede haber deshidratacin, hiponatremia, hipoglicemia y complicaciones
intestinales como megacolon txico, prolapso rectal y perforacin intestinal.
Epidemiologa: es una de las causas ms importantes de diarrea infantil, afectando principalmente a nios de entre 6 meses y 10 aos. Su nico reservorio es el hombre y se transmite fundamentalmente persona-

98

persona, por contacto directo o por contaminacin de alimentos en el ciclo fecal-oral. Las cuatro especies de
Shigella pueden causar disentera, siendo S. dysenteriae tipo I la ms virulenta.
En Chile es responsable del 4 a 12% de los casos de diarrea aguda y del 22 a 30% de las diarreas con
sangre en menores de 5 aos.

Diagnstico: se debe aislar el agente a partir de deposiciones. La muestra debe ser llevada en el menor
tiempo posible, ya que la bacteria no sobrevive en deposiciones. Se puede poner la muestra fresca en un medio
de transporte como BGS o Cary Blair.
Al cultivar se usa un medio de baja selectividad como agar MacConkey donde crecen colonias incoloras
(no fermentan lactosa). Tambin se puede usar un medio de selectividad alta como XLD donde crece como colonias rosadas al no fermentar xilosa, o en agar Salmonella-Shigella (SS) donde crece como colonias incoloras al
no fermentar lactosa.
Luego se deben realizar pruebas bioqumicas y serolgicas para la identificacin de la especie.
Tratamiento y prevencin: el uso de antibiticos es efectivo pues acorta la fiebre, disminuye la severidad y duracin del cuadro, y reduce el perodo de excrecin del patgeno. Se usa ampicilina o cotrimoxazol.
En prevencin se debe cortar la transmisin por la adquisicin de hbitos de higiene y el mejoramiento del
suministro de agua potable y manejo adecuado de las aguas servidas. Hay vacunas en desarrollo en base a
bacterias vivas atenuadas.

IX.- Vibrio cholerae:

Bacilo gram (-) que ha producido 7 pandemias, la ltima en 1961. De los Vibrio, slo los serotipos de V.
cholerae O1 y O139 se asocian a clera. Los no O1 (V. hollisae, mimicus, fluviales, metschnikovii y furnissii)
producen gastroenteritis aguda. Otras especies producen enfermedades extraintestinales.
Segn sus caractersticas fenotpicas V. cholerae O1 se clasifica en los biotipos Clsico y El Tor. Las cepas del biotipo clsico tienden a producir enfermedad leve a moderada, mientras que El Tor lleva frecuentemente
a infecciones asintomticas. Los cuadros severos son poco frecuentes considerando el total de infectados, pero
es el clera la nica enfermedad gastrointestinal capaz de producir deshidratacin grave en el adulto en horas,
especialmente el biotipo Clsico.
Es un anaerobio facultativo de forma curva o recta, mvil con un flagelo polar montrico. Es fermentador
de glucosa, reductor de nitrato, oxidasa (+) y no produce gas. Su crecimiento se estimula en medios alcalinos.

Patogenia: despus de la ingestin del inculo la bacteria migra por el tubo digestivo y se adhiere a la mucosa del intestino delgado con sus pili, donde produce la toxina de clera, una exotoxina que altera la funcin
+,
+
de los transportadores de iones (Na Cl , HCO3 y K ). Disminuye la absorcin de sodio hacia los tejidos y produce un flujo neto de cloro y agua al lumen intestinal provocando diarrea acuosa, que lleva a grandes prdidas
de volmenes de lquido y desbalance hidroelectroltico, sin dao aparente de la mucosa.
Sus factores de virulencia son:
- Motilidad: por el flagelo polar montrico; los mutantes no mviles son menos virulentos.
- Quimiotaxis: guiara al Vibrio hacia la mucosa.
- Adherencia: por pilis y adhesinas (1). Los pili se denominan Tcp (Toxin corregulated pili) y juegan un
importante rol en la virulencia, pues los mutantes carentes de Tcp son avirulentos. Otras adhesinas actuaran
como factores de colonizacin como hemaglutinina (adhesina en otras bacterias) o acf (accessory colonization
factor), cuya ausencia determina un cambio en la capacidad de colonizacin.
- Separacin de clulas del hospedero: secreta proteasa dependiente de calcio y zinc llamada mucinasa
que degrada fibronectina, lactoferrina y la toxina del clera. Su principal rol sera permitir que la bacteria se desprenda para reatacar a clulas intestinales.
- Toxina del clera (CT): es el factor de
virulencia ms importante. Es una exotoxina
termolbil tipo holotoxina. Para actuar la
toxina excretada se adhiere a la superficie de
la clula por unin al receptor ganglisido
GM1 (2), lo que aumenta su virulencia. Unida

99

la toxina la subunidad A es liberada y entra a la clula por translocacin (2). En el interior, ADP-ribosila la protena de membrana Gs bloquendola en estado activo, aumentando su actividad adenilato ciclasa elevando el
nivel intracelular de AMPc (3). Esto lleva a alterar la actividad de los transportadores de sodio y cloro.
- Otras toxinas: son de menos virulencia. Entre ellas est Zot (zona occludens toxin) que destruye las
tight junctions que unen a las clulas mucosas, permitiendo la libre difusin de iones y agua. Tambin est presente Ace (accessory cholera toxin), que causa diarrea en animales.
Las toxinas, pili, factores accesorios de colonizacin y otras protenas estn regulados en un reguln que
responde a seales ambientales como cambios de osmolaridad, pH y/o temperatura. ToxR es una protena de
membrana capaz de detectar cambios ambientales y transferir la informacin al cromosoma, unindose al ADN
activando o inhibiendo la transcripcin.

Clnica: puede presentarse desde una infeccin asintomtica hasta diarrea severa con compromiso vital y
muerte. Incuba por horas hasta 5 das, dependiendo del estado inmune y de la cuanta del inculo. Puede existir
un prdromo con dolor abdominal leve, anorexia y vmitos, para dar paso al cuadro diarreico. ste se presenta
con deposiciones en un principio de contenido fecal y luego lquidas con aspecto de agua de arroz, aunque
pueden darse en forma alternada. Es habitual que se acompae de mucosidades, pero no sangre ni pus. Sus
complicaciones son deshidratacin, hipoglicemia, acidosis metablica e incluso shock hipovolmico que
puede llevar a la muerte. Los casos leves se resuelven espontneamente en 1 a 5 das.
Epidemiologa: el reservorio es primariamente acutico y luego humano. Se presenta en brotes y ataca a
todas las edades por igual, con un patrn estacional estival. Son factores de riesgo una acidez gstrica disminuida, grupo sanguneo O y prdida precoz de la lactancia materna.
En humanos se transmite va oral por la ingesta de agua contaminada y menos frecuentemente por
alimentos (verduras crudas, mariscos bivalvos) y, en perodos endmicos, por portadores asintomticos.
Vibrio cholerae O139 Bengal es un nuevo serotipo que ataca preferentemente a adultos. Comparte
propiedades con el serogrupo O1 El Tor como la regulacin gentica de sus toxinas y pili, el cuadro y el potencial
epidmico y pandmico. Sin embargo no aglutina el antisuero especfico para serogrupo O1.
Diagnstico: se toma una muestra de deposiciones frescas o hisopado rectal (o vmito) y se transporta en
medio Cary Blair. Debe ponerse en un medio de enriquecimiento alcalino e incubarse. Se siembra en medio
TCBS selectivo para Vibrios y se incuba 18 a 24 horas. Las colonias sospechosas de V. cholerae son amarillas,
aplanadas o ligeramente convexa, bordes lisos de 2 a 3 mm de dimetro.
Luego debe traspasarse a agar sangre para la biotipificacin y en agar tripticasa-soya (TSA) para su
identificacin. Los Vibrio son oxidasa (+), glucosa (+), mvil e indol, ornitina y citrato (+).
Si hemolisa glbulos rojos de cordero es una cepa El Tor, las no hemolticas son Clsicos.
Prueba
Hemlisis de sangre de cordero
Hemaglutinacin de GR de pollo
Voges Proskauer
Sensibilidad a Polimixina B
Sensibilidad a Fago IV

Biotipo Clsico
Sensible
Sensible

Biotipo El Tor
+
+
+
Resistente
Resistente

Tratamiento y prevencin: el punto ms importante es la rehidratacin adecuada. Los antibiticos se

emplean, ya que acortan el cuadro y el perodo de excrecin. Se usan tetraciclina o doxicilina y ciprofloxacino en
adultos.
La prevencin se realiza con inmunizacin pasiva para evitar las complicaciones y suprimiendo la cadena
de transmisin del agente (controlar las fuentes de infeccin y disminuir los excretores asintomticos), lo que incluye el tratamiento de aguas servidas.
Existe una vacuna en EUA a base de bacterias muertas, que ofrece una proteccin parcial por 3 a 6 meses. Tambin existe una vacuna viva atenuada por ingeniera gentica en la que se ha eliminado el gen de la
subunidad A de la toxina del clera; se administra en dosis nica va oral. Su uso est autorizado para viajeros y
confiere proteccin completa que persiste por 6 meses contra ambos biotipos. Tambin existe una vacuna oral a
base de la subunidad B de la toxina ms clulas completas muertas, que tiene una mxima efectividad a los 6
meses y menor en nios de entre 2 y 5 aos.

100

X.- Campylobacter:
El Campylobacter jejuni es la causa ms frecuente de infeccin intestinal asociada a alimentos y est
relacionado al 40% de los casos de Sndrome Guillian-Barr. Es un miembro de la familia Campilobactereaceae, por lo que no es una enterobacteria.
Es una bacilo gram (-) curvo, en espiral o en alas de gaviota. Posee un flagelo polar mono o poltrico que
le da movilidad. Es termotolerante, microaerfilo y oxidasa (+).

Patogenia: se adhiere al epitelio del intestino delgado por medio del flagelo y de protenas de membrana externa. Produce una enterotoxina CT-like, pero menos potente. Invade y prolifera en el epitelio del intestino grueso formando microlceras debido a la destruccin que provoca la toxina. Se transloca a la lmina
propia y a ndulos linfticos, proliferando y causando infeccin extraintestinal (poco frecuente). La respuesta inmune es serotipo especfica, lo que condiciona reinfecciones.
Clnica: C. Jejuni produce, en un 90 a 99% de los casos, sndrome diarreico agudo, con un 1 a 10 de
complicaciones extraintestinales como septicemia, colecistitis aguda y patologa autoinmune. El cuadro diarreico se presenta como diarrea acuosa (66%), dolor abdominal intenso (45%), disentera (17%), fiebre y deshidratacin en edades extremas. incuba por 2 a 7 das y el cuadro dura 1 a 2 semanas y es autolimitado.
Una complicacin es el Sndrome Guillian-Barr, que se presenta en un 0,1% de los casos. Sucede en 2
semanas al cuadro intestinal y ocurre por respuestas autoinmunes estimuladas por la infeccin. La infeccin perinatal, extraintestinal y en inmunodeprimidos ocurre principalmente por C. fetus.
Epidemiologa: de distribucin mundial. Es la tercera causa de diarrea del viajero. Es zoontico y su
reservorio ms importante son los pollos, tambin est presente en animales domsticos y salvajes, huevos,
agua no potable, leche no pasteurizada y excretores asintomticos. La transmisin es va oral.
Diagnstico: se toma una muestra de deposiciones frescas o trula rectal y se transporta en medio Cary
Blair, tambin se realizan estudios en alimentos. El examen directo se realiza con tincin violeta + bicarbonato,
observndose alas de gaviota.
El cultivo se realiza en medios selectivos con antibiticos, adems de la seroagrupacin, biotipificacin y
serotipificacin.
En Guillian-Barr se usa serologa con ELISA.
Tratamiento y prevencin: en casos no complicados, se usa slo terapia de rehidratacin. En casos
complicados se usa eritromicina que slo disminuye el perodo de excrecin. Se previene cocinando bien los alimentos y con control ambiental. No hay vacunas disponibles.

XI.- Yersinia:
Es el agente causante de la peste bubnica (Yersinia pestis). Actualmente la ms importante es la Yersinia
enterocoltica, causa de cuadros gastrointestinales y de patologa autoinmune. Es un cocobacilo gram (-) o
gram variable, no esporulado, anaerobio facultativo, oxidasa (-), mvil a 30C e inmvil a 37 y con una temperatura ptima de crecimiento de 25 a 28C.

Patogenia: ingresa va oral y en el leon terminal entra a las clulas M por fagocitosis forzada y se libera
por exocitosis en la base de ellas. Pasa a las placas de Peyer de la submucosa, donde se multiplica y provoca la
respuesta inflamatoria responsable del dolor.
Posee factores de adherencia, invasividad, antifagocitario, genes reguladores y una enterotoxina termoestable (Yst), responsable de la diarrea acuosa.
La autoinmunidad se gatilla por reaccin cruzada de anticuerpos antiyersinia con antgenos del hospedero.
Clnica: Y. Enterocoltica produce cuadros gastrointestinales espordicos o en brotes. Incuba por 4 a 7
das. Produce diarrea acuosa (a veces disentrica) con fiebre, vmitos y dolor abdominal. Puede provocar tambin iletis terminal y linfadenitis mesentrica con dolor abdominal intenso, sin diarrea, que dura 1 a 4 semanas; se puede confundir con apendicitis aguda. Puede producir septicemia en pacientes con enfermedades pre-

101

disponentes y cuadros autoinmunes 2 a 6 semanas luego del episodio intestinal (artritis reactiva, eritema nodoso, sndrome de Reiter, tiroiditis o miocarditis).

Epidemiologa: Y. Enterocoltica tiene una distribucin mundial, con predominio en reas templadas fras.
Es una zoonosis de animales de sangre caliente, que infecta por el consumo de subproductos (carne, leche) o
por frutas, verduras y agua contaminadas. Se transmite va oral y rara vez persona-persona o por transfusiones.
Causa 1 a 2% de las diarreas agudas a menores de 5 aos, con el 50% de los casos en invierno.
Diagnstico: se toma muestra de deposiciones frescas o trula rectal (tambin de sangre y tejidos) y se
transporta en medio Cary Blair. Se cultiva en agar MacConkey y/o SS, dando colonias lactosa (-), o en agar
CIN (selectivo para Yersinia). Se identifica por pruebas bioqumicas, observndose movilidad (+) a 25C. Es
productora de -lactamasa, por lo que se le realiza antibiograma (de difusin en agar).
Tratamiento y prevencin: la infeccin intestinal es autolimitada y slo requiere tratamiento de sostn.
En cuadros severos o extraintestinales se trata con antibiticos, y se usa en casos extremos cefalosporinas de
3 generacin con gentamicina.
La prevencin se orienta al control de alimentos y su manipulacin, hbitos de higiene y saneamiento ambiental. No tiene vacuna.

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Captulo XI: Enfermedades Trasmitidas por Alimentos.

Las ETA son enfermedades de manifestaciones gastrointestinales o neurolgicas, adquiridas por el consumo de alimentos o aguas contaminados.
Se transmiten a travs de distintos ciclos:
- Fecal-oral: es un ciclo corto, importante en la transmisin de algunas E. coli diarreognicas. En l participan, por ejemplo, los manipuladores de alimentos.
- Ro-mar -alimentos: es un ciclo largo, de gran importancia en fiebre tifoidea y clera. Est en disminucin.
- Por vectores: como ratas.
Las ETA emergen por cambios socioeconmicos que afectan las condiciones de vida y hbitos alimenticios, la industrializacin de los alimentos y la globalizacin.
Epidemiolgicamente, se define un brote de ETA a la aparicin de dos o ms casos de una enfermedad
similar en un perodo de tiempo como resultado de la ingestin en comn de un alimento o agua.
Los alimentos pueden contaminarse con muchas bacterias: S. aureus (y su toxina termoestable),
Salmonella, Shigella, E. coli, Lysteria monocytogenes, Vibrio cholerae, Vibrio parahemolitico, Yersinia enterocolitica, Clostridium perfringens y Clostridium botulinico, adems de virus como rotavirus, Calicivirus, astrovirus,
adenovirus entricos y de parsitos.
Segn la distribucin de los brotes notificados de ETA, un 70% se origina en el hogar. Son alimentos de
riesgo:
- Mayonesa casera: Salmonella, S. aureus
- Helados: Salmonella, Campylobacter
- Carne de aves y huevos: Salmonella, Campylobacter
- Carne de vaca o cerdo: E. coli Enterohemorrgica
- Crema de leche: S. aureus
- Emparedados: ECEH, Salmonella
- Mariscos crudos: Calicivirus, Vibrio parahemoliticus
Algunos factores de riesgo para ETA son los equipos sucios, mala higiene personal, coccin inadecuada
de alimentos, recalentamiento inadecuado de alimentos, insectos, roedores, conservacin inadecuada (cadena
de fro), manipuladores infectados, alimentos contaminados y manipulacin inadecuada.
La primera causa de ETA en Chile son los Staphylococcus. Las manifestaciones aparecen a las horas de
ingerir el alimento. Tambin se estudia el alimento sospechoso.

103

Captulo XII: Infecciones del Tracto Urinario.

El tracto urinario normal es estril, excepto el tercio distal de la uretra donde existe microbiota comensal.

I.- Epidemiologa:
Durante la infancia (recin nacido y lactante) alcanza una frecuencia de 1 a 2% y es ms prevalente en
hombres hasta el tercer mes. En el preescolar es ms frecuente en mujeres. Es esta etapa hay riesgo de dao
renal, por lo que el manejo debe incluir siempre un estudio anatomo-funcional. En adultos y adolescentes es predominantemente femenino por varios factores predisponentes como:
- Menor distancia colon-meato uretral
- Uretra ms corta
- Proximidad meato-vagina
- Actividad sexual que favorece el ascenso de grmenes
- Hiperestrogenismo (ACO, embarazo)
La prevalencia en el adulto mayor es superior y la relacin hombre:mujer se equipara por la aparicin de
uropata obstructiva (adenoma prottico), prolapso uterino, incontinencia fecal y mayor frecuencia de instrumentalizacin de la va urinaria y de uso de Sonda Folley.

II.- Etiologa:
La mayora son causadas por bacterias de la microbiota intestinal. La ms frecuente es E. coli.
Los grupos de mayor riesgo son las nias menores de 10 aos y las mujeres en edad frtil. El 95% son por
un agente nico y el 5% son polimicrobianas. A nivel hospitalario el 85% son causadas por un solo agente y el
15% son polimicrobianas. Los agentes, en orden de frecuencia, son:
Extrahospitalaria
(90%)
(3,2%)

Staphylococcus saprophyticus
Otros

E. coli
Proteus mirabilis
Klebsiella
Enterococcus

Intrahospitalaria
(53%)
(13%)

Pseudomonas
Enterobacter
Proteus, Serratia, Candida, S. aureus, S. epidermidis

III.- Patogenia:
Las vas de invasin son dos: la ascendente y la hematgena.
La va ascendente es la ms frecuente. Las bacterias causales son de origen fecal (BGN), colonizan el introito vaginal y el rea periuretral y ascienden por la uretra.
La va hematgena es menos frecuente. De un foco primario hacen bacteremia que lleva a la bacteria al
tracto urinario (bacterias gram (+), como S. aureus).
El agente ms frecuente de ITU son unos serogrupos de E. coli, las E. coli uropatgenas que tiene factores de virulencia que les permiten colonizar e invadir el tracto urinario. Los factores ms importantes son las fimbrias especficas. Las tipo I se adhieren a receptores del mucus urinario, asocindose a ITU baja. Las fimbrias
tipo P, cuyos receptores estn a nivel renal, provocan ITU alta.
Otros factores de virulencia son la resistencia al efecto bactericida del suero, resistencia a la fagocitosis,
mecanismos para la adquisicin de nutrientes y toxinas.
Exceptuando la mucosa uretral, el tracto urinario normal es resistente a la colonizacin bacteriana y es capaz de eliminarla gracias a la miccin, vlvulas vesico-ureterales, osmolaridad y pH urinario, contenido de urea,
accin bactericida del lquido prosttico, revestimiento proteico antiadherente de la vejiga, IgA antiadherente y la
inflamacin.

104

IV.- Clnica:
Adems de las ITU, que se refieren a un conjunto de sndromes clnicos, se pueden presentar como
infecciones urinarias complicadas cuando ocurren en individuos con anormalidades congnitas o adquiridas de
la va urinaria.
Las ITU menos frecuentes son prostatitis aguda, abscesos intrarrenales o perinfricos e ITU bactermica.
Las ITU ms frecuentes son:
- Bacteriuria asintomtica: su significado en controversial excepto en nios con reflujo vesico-ureteral, por
el riesgo de dao renal, en embarazadas, por el riesgo de ITU severa y dao fetal. Y en pacientes por ser sometidos a procedimientos invasivos, por el riesgo de bacteremia. Es frecuente en ancianos. En sujetos con catter
urinario generalmente es por colonizacin y casi siempre se elimina al retirar la sonda.
- Cistitis: es la ITU ms frecuente. Son infecciones confinadas a vejiga que se manifiesta por disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical, polaquiuria y orina turbia, acompaado de fiebre y CEG.
- Pielonefritis: implica el compromiso de la va urinaria superior (rin y pelvis renal). Se presenta con dolor
o sensibilidad en la fosa lumbar con evidencias de respuesta inflamatoria sistmica (fiebre, CEG, nuseas).

V.- Diagnstico:
Para la toma de muestra se puede usar la puncin suprapbica o vesical, que es el gold standard para
determinar la presencia de bacterias a nivel vesical. La cateterizacin permite obtener prcticamente el mismo
tipo de muestra. Estas tcnicas se indican en pacientes peditricos y en casos en que la interpretacin se hace
difcil de otro modo.
La muestra de orina de segundo chorro es la ms frecuentemente utilizada y se realiza previo aseo de la
vulva o glande.
En nios que an no tienen control voluntario de miccin se usa una muestra de orina obtenida por
recolector. Debido a la alta probabilidad de contaminacin, los cultivos slo se consideran cuando son negativos, los positivos deberan confirmarse por puncin o cateterizacin.
Los catteres urinarios a permanencia (por ms de 24 horas) generalmente desarrollan una microbiota
diferente a la del paciente, por lo que las muestras de los catteres no son fidedignas. Por eso cuando se requiera un urocultivo en un paciente cateterizado se recomiendo primero cambiar la sonda y luego puncionarla en
el sitio lo ms prximo posible a la uretra.
La demora en el procesamiento de la orina se traducir en resultados poco confiables. Si no es posible
transportarla de inmediato, debe refrigerarse a 4C.
Al examen microscpico se evala el sedimento urinario de orina centrifugada, y la tincin gram en una
muestra bien mezclada pero no centrifugada.
El cultivo es el gold standard. 0,001 ml de orina se siembra en dos placas, una de agar sangre y otra de
agar MacConkey. Luego del perodo de incubacin, se cuenta el nmero de colonias (unidades formadoras de
5
colonias o UFC) y se multiplica por 1000, estimando el recuento de bacterias. Un recuento mayor a 10 UFC/ml
se considera como indicador de infeccin. el criterio no es aplicable a mujeres sintomticas con recuentos menores o a nios, por ejemplo. En el caso de muestras tomadas por puncin vesical, cualquier recuento se considera
significativo.

VI.- Tratamiento y Prevencin:

Son drogas de eleccin las que cubren BGN y que logran concentraciones adecuadas en la va urinaria.
En relacin a la profilaxis se recomienda para mujeres con infecciones recurrentes el inicio del tratamiento
por la propia paciente al presentarse los primeros sntomas. En catter urinario a permanencia, la recomendacin
es el retiro de la sonda en cuanto sea posible y no utilizar profilaxis antibitica mientras se mantenga el catter.

105

Captulo XIII: Infecciones de Piel y Tejidos Blandos.

Los patgenos bacterianos ms comunes son SBHGB (S. pyogenes) y S. aureus; de los hongos, son Cndida y dermatofitos.
Las infecciones de piel y tejidos blandos pueden ser primarias o secundarias. Las primarias son causadas
por un solo agente y afectan a piel previamente sana. Las secundarias ocurren sobre piel daada y su etiologa puede ser mono o polimicrobiana; su extensin y curso clnico son variables. Los patgenos de piel y tejidos
blando son:
Infecciones Primarias
Foliculitis
S. aureus, Cndida
Paroniquia
S. aureus
Fornculos
Imptigo
S. pyogenes, S. aureus
Celulitis
Ectima
S. pyogenes
Erisipela

Infecciones Secundarias
Dermatitis eczematosa
S. pyogenes, S. aureus
Varicela
S. pyogenes, S. aureus,
Enterobacteriaceae, anaeTraumas
robios
P. aeruginosa, BGN
Quemaduras
Enterobacterias, BGNNF
lceras crnicas

El Staphylococcus aureus, una coccea gram (+), es capaz de provocar el sndrome de shock txico
(SST), asociado a la toxina del sndrome del shock toxico (TSST-1) que acta como superantgeno produciendo un rpido compromiso sistmico con fiebre, rash cutneo, shock y muerte en el 3% de los casos.
El Streptococcus pyogenes produce un sndrome similar al shock toxico (TSLS), con una tasa de
mortalidad mayor (30 a 60%), pues hay bacteremia a diferencia del S. aureus en que slo ingresa a la sangre la
toxina. En S. pyogenes actuaran como superantgenos las exotoxinas pirgenas A, B y C (Spe A, B y C),
siendo SpeA implicada en cuadros graves. Este agente aument su frecuencia como causal de infecciones severas de piel y tejidos blandos como fascetis necrotizante y miositis.
Para tratar infecciones por estos agentes se usan antibiticos combinados va sistmica.
Las infecciones que producen son:
- Imptigo: infeccin epidrmica. Una vescula superficial se rompe eliminando una serosidad que al secarse forma costras amarillentas (mielisricas). De fcil diseminacin por autoinoculacin, se ubica preferentemente en cara y regin periorificial y se acompaa de adenopatas regionales.
- Ectima: forma profunda y ulcerada de imptigo.
- Foliculitis: infeccin e inflamacin de los folculos pilosos. Es una ppula o pstula con un pelo al centro y
rodeada de un halo eritematoso.
- Furnculo: infeccin de un folculo pilosos con compromiso subcutneo, generalmente a partir de una foliculitis. Preferentemente en reas sometidas a friccin o maceracin. La confluencia de varios furnculos se denomina carbunclo.
- Paroniquia: infeccin superficial de los bordes ungueales. Su forma aguda es causada por S. aureus, la
crnica por Cndida.
- Erisipela: infeccin de dermis y tejido linftico en cara y extremidades, preferentemente en lactantes, nios pequeos y adultos mayores. Se observa una placa eritematosa, brillante, edematosa, dolorosa y de bordes
netos, con fiebre y CEG.
- Celulitis: infeccin cutnea ms profunda que la erisipela, compromete el tejido celular subcutneo. Presenta bordes poco definidos.
- Fascetis necrotizante: infeccin de fascia superficial y profunda. Comienza en un sitio de trauma leve o
inaparente con rpida extensin (24 horas), formando un eritema violceo con bulas y necrosis, pudiendo evolucionar a Shock txico. Son factores de riesgo diabetes, cncer, edad avanzada, quimioterapia y obstruccin linftica. Se diagnostica por hemocultivos. Tiene una mortalidad de 35 a 40%.
- Miositis: se presenta con mialgia e inflamacin del msculo afectado con toxicidad sistmica y aumento
de la creatina fosfoquinasa (CPK). Tiene una mortalidad superior al 80%.
- Sndrome de shock txico estreptoccico (TSLS): la mayora en pacientes previamente sanos cuyo foco
de infeccin inicial es la piel. Las cepas causantes son altamente transmisibles persona-persona, originando
brotes. El cuadro clnico es muy similar a la fascetis necrotizante y tpicamente comienza en una zona de trauma
menor. Tiene una mortalidad de 30 a 60%.

106

I.- Staphylococcus aureus:

Los Staphylococcus son cocceas gram (+) dispuestas en racimos. Son anaerobios facultativos, inmviles y no esporulados, catalasa (+) y toleran altas concentraciones de sal. En clnica slo son importantes el S.
aureus, S. epidirmidis y S. saprophyticus.

Patogenia: se transmite principalmente por manos contaminadas. Sus factores de virulencia estructurales son:
- PG: induce IL-1, atrae PMN, activa el complemento e induce anticuerpos opsnicos.
- cido teicoico: participa en la capacidad de adherencia.
- Protena A: incorporada a la porcin externa del PG. Es capaz de unir la fraccin Fc de IgG, evitando la
fagocitosis.
- Cpsula: algunas cepas la poseen y otras no. Tendra un rol antifagocitario.
Son factores de virulencia no estructurales las enzimas y toxinas producidas por la bacteria. Las enzimas
son:
- Catalasa: evita la accin del H2O2 producido para la fagocitosis.
- Coagulasa: de las especies de importancia clnica, slo S. aureus la produce, por lo que se usa como
prueba diagnstica. Convierte el fibringeno en fibrina, favoreciendo la formacin de cogulos. Al interior de stos quedan atrapadas clulas fagocitarias, detritos celulares y bacterias, originndose abscesos, manifestacin
tpica de la infeccin por S. aureus.
- Otras: hialuronidasa, lipasa, DNAsa.
Las toxinas son:
- Leucocidinas: producen degranulacin y lisis de granulocitos.
- Exfoliatina: responsable del sndrome de piel escaldada, forma bulas intraepidrmicas.
- Enterotoxinas: la mitad de las cepas de S. aureus las producen. Aumentan el peristaltismo intestinal
dando diarrea y actan sobre el SNC induciendo el vmito.
- Toxina del sndrome de Shock txico (TSST-1): pertenece a la familia de los superantgenos, tipo especial
de toxinas que ejercen su efecto mediante la formacin de una unin inespecfica entre MHC II de las clulas
presentadoras de antgeno y los receptores de la clulas T. provoca la estimulacin de linfocitos T, liberndose
grandes cantidades de citoquinas. Se traduce clnicamente en fiebre, rash, hipotensin, compromiso multisistmico y muerte en el 3% de los casos.

Clnica: la mayora de las infecciones son cutneas o subcutneas. Sin embargo pueden diseminarse va
hematgena a otras localizaciones como huesos (osteomielitis), pulmones, corazn y cerebro. Otros cuadros clnicos asociados a sus toxinas son el sndrome de shock txico, el sndrome de piel escaldada e intoxicacin alimentaria.
Epidemiologa: es ubicuo y reside en la piel. Los nios y hasta 25% de los adultos pueden transformarse
en portadores siendo su hbitat principal el vestbulo nasal anterior. Hasta un 10% de las mujeres son portadoras
vaginales.
El personal de salud es el ms propenso a estar colonizados. Tambin diabticos insulina dependientes,
pacientes en hemodilisis, personas con enfermedades dermatolgicas y drogadictos endovenosos.
Diagnstico: al gram se ven cocceas gram (+) en racimo, como clulas nicas o en pares. Son bacterias poco exigentes, crecen en la mayora de los medios. Se siembra en agar sangre donde se ven colonias
grandes color dorado por la presencia de carotenos y rodeadas de un halo de -hemlisis. La identificacin se
basa en las caractersticas del cultivo, la tincin de las colonias y pruebas bioqumicas como Catalasa (+) y coagulasa (+).
El antibiograma siempre debe hacerse por presentar una sensibilidad variable.
Tratamiento y prevencin: S. aureus era originalmente sensible a penicilina; cuando apareci resistencia
por produccin de -lactamasa se introdujo la meticilina. Pero apareci un S. aureus meticilino resistente
(SAMR). La meticilino resistencia es de origen cromosomal, e involucra a todos los -lactmicos incluyendo las
cefalosporinas por la aparicin de una PBP alterada (PBP2a).

107

La mayora de las cepas de SAMR son resistentes a otros antimicrobianos (macrlidos, quinolonas, etc.),
por lo que se las llama tambin S. aureus multirresistentes. Se usa cloxacilina en S. aureus meticilino sensible,
en SAMR se usa vancomicina.
La mejor medida de prevencin es el lavado de manos rutinario.

II.- Staphylococcus epidirmidis:

Es parte de la microbiota normal de piel y mucosas. Puede adherirse a superficies extraas como catteres y sondas. No produce coagulasa, por lo que se le conoce como Staphylococcus coagulasa (-). La mayora
son multirresistentes.

III.- Staphylococcus saprophyticus:

Es agente de ITU en mujeres de edad frtil y en hombres con catter urinario. Tambin es coagulasa (-).

IV.- Pseudomona aeruginosa:

Es un BGNNF que, junto con el Acinetobater baumani, son los BGNNF de mayor importancia clnica. La P.
aeruginosa es un patgeno oportunista que compromete a pacientes con alteraciones en sus barreras mucocutneas y/o de su inmunidad (neutropenia, hipogammaglobulinemia, alteraciones del complemento, inmunosupresin farmacolgica o SIDA).
Es un bacilo gram (-) recto o ligeramente curvo, aerobio estricto, que no fermenta glucosa, es oxidasa
(+), mvil, produce pigmentos fluorescentes solubles (que seran factores de virulencia) y es poco exigente nutricionalmente. Su reservorio son suelos, aguas y animales y es frecuentemente aislado en ambientes hospitalarios, especialmente hmedos.

Patogenia: posee su capacidad de oportunista por sus factores de virulencia, la resistencia natural a algunos antimicrobianos y a sus mnimos requerimientos nutricionales. Sus mecanismos de patogenicidad son por
Invasividad y toxigenicidad.
Las fimbrias pueden adherirse a clulas epiteliales del tracto respiratorio superior y a otras clulas epiteliales, por la prdida de la proteccin que confiere la fibronectina (que puede perderse en la hospitalizacin). Algunas cepas tambin producen alginato (un exopolisacrido) que produce biopelculas, proporcionndole a la bacteria otra alternativa de adhesin adems de resistencia antimicrobiana.
La invasin local depende de su resistencia a la fagocitosis y del estado inmunitario. La produccin de
enzimas extracelulares y toxinas facilita la diseminacin. Las enzimas son proteasas extracelulares que necrosan pulmn, piel y crnea; son elastasa (que degrada colgeno, fibronectina, inactiva IgG, IgA y el complemento) y proteasa alcalina (que interfiere con la formacin y lisa la fibrina), ambas pueden inactivar TNF- y IFN-.
Tambin puede producir otras protenas como citotoxinas y dos hemolisinas. La exotoxina A inhibe la sntesis
proteica y tiene un efecto necrotizante local e inmunosupresor.
La diseminacin sistmica se produce por invasin del torrente sanguneo, por ser resistente al poder
bactericida del suero y a la fagocitosis por la cpsula y el LPS. El lpido A de ste es responsable de las manifestaciones clnicas de la sepsis (fiebre e hipotensin).
Los efectos txicos se logran por las exotoxinas S (que altera la funcin de las clulas fagocticas) y A (que
produce los mismos efectos de la toxina diftrica).
Clnica: es causa de infecciones respiratorias, bacteremias y/o sepsis, ITU, infecciones de heridas
operatorias, quemados, odos y de otros rganos.
Las infecciones respiratorias ocurren exclusivamente en pacientes con compromiso del tracto respiratorio
bajo o, como en fibrosis qustica, de los mecanismos de defensa. Produce neumonia en estos pacientes y en insuficientes cardacos, y produce neumonia bactermica con mayor frecuencia en neutropnicos.
Las bacteremias y sepsis se presentan en inmunocomprometidos, particularmente en portadores de
neoplasias en quimioterapia. Tambin son pacientes de riesgo los diabticos, quemados, transplantados, con
dermatosis extensas y SIDA.

108

En infecciones ticas es el principal agente de otitis externa; asocindose a dao local, maceracin,
inflamacin o humedad que pueden producir otitis externa maligna, de alta morbimortalidad (especialmente en
ancianos diabticos).
Las ITU suelen ser relacionadas a cateterizacin, instrumentacin o ciruga.

Diagnstico: se cultiva en agar sangre y MacConkey, se identifica por el aspecto de la colonia y su

actividad hemoltica. A la batera bioqumica es oxidasa (+). Adems se detecta el olor y la produccin de piocianinas (pigmentos).
Tratamiento: tiene resistencia natural a antibiticos por tener una membrana externa impermeable y por la
capacidad de producir -lactamasas, adems de formar biopelculas.
Deben tratarse con doble cobertura antimicrobiana buscando sinergia y evitar la emergencia de resistencia.
Se usan cefalosporinas de 3 generacin, de 4, aminoglicsidos, carbapenmicos y asociaciones de inhibidores
de -lactamasa y -lactmicos.
En la prevencin se debe evitar la contaminacin de soluciones de uso mdico que pueden constituir un reservorio para este agente.

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Captulo XIV: Infecciones Intrahospitalarias.

Son procesos infecciosos generales o localizados, adquiridos durante la permanencia o concurrencia al
hospital. En muchos casos, especialmente de permanencia breve, los sntomas aparecen despus del alta.

I.- Agentes Causales:

Pueden ser de origen exgeno (microbiota hospitalaria; generalmente virus y bacterias), endgeno
(microbiota comensal; generalmente hongos y bacterias) o exoendgeno (la microbiota del exterior coloniza al
paciente y reemplaza transitoriamente a la comensal). Las bacterias son los agentes ms frecuentes de infecciones intrahospitalarias (IIH), algunas pudiendo multiplicarse y sobrevivir en ambientes o reservorios inertes, como:
- BGN: en reservorios hmedos, como Pseudomona aeruginosa en agua destilada o Klebsiella y Enterobacter en soluciones glucosadas.
- Soluciones desinfectantes, para Pseudomonas y Serratia marcescens.
- Soluciones para alimentacin parenteral, para Cndida.
A esto se le agrega la emergencia de bacterias con resistencia mltiple.
Sus fuentes de origen pueden ser:
Animadas
Personas: pacientes, personal, portadores. En general
las cocceas.
Animales: roedores, insectos. En general BGN.

Inanimadas
Equipos
Medicamentos: ungentos, sueros, desinfectantes, etc
Elementos de aseo
Alimentos y mamaderas

Los agentes aislados ms frecuentemente en IIH son:

Bacterias
S. aureus, E. Coli, Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus coagulasa (-), Pseudomona
aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Proteus spp.

Respiratorios:
adenovirus, VRS

Virus
Enterovirus:
rotavirus
Hongos
Cndida

Otros: varicela
zoster

Las bacterias que produce IIH son, en general, oportunistas.

II.- Condicionantes y Localizaciones:

Distintos factores condicionan a IIH, como el compromiso inmune, la permanencia en salas comunes de
infectados con no infectados, la coexistencia de infectados con pacientes con dficit inmunitario y la realizacin de procedimientos invasivos.
Las IIH son ms frecuentes en servicios son pacientes de mayor riesgo y patologas ms complejas. La
tasa nacional de IIH es de 4,5 por cada 100 egresos. Se localizan ms frecuentemente en:
- Heridas operatorias
- Va respiratoria
- Piel y quemaduras
- Va urinaria
- Torrente sanguneo
- Endometrio
- Aparato gastrointestinal

III.- Prevencin:
Las medidas a utilizar son las normas para el aislamiento de pacientes infectados, esterilizacin y
desinfeccin de equipos mdicos y normas de procedimientos invasivos.

110

Captulo XV: Infecciones Genitourinarias e Infecciones de Transmisin Sexual.

Las Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) son enfermedades infectocontagiosas cuyo principal
mecanismo de transmisin es la va sexual. Algunas se transmiten tambin por va vertical, en el parto o la lactancia. Tambin puede ocurrir por transfusiones de sangre o hemoderivados o por agujas, jeringas y elementos cortopunzantes contaminados. Los agentes tienen ciertas caractersticas comunes:
- Usan la va sexual como principal va de transmisin.
- Son de reservorio humano exclusivo.
- No sobreviven al ambiente.
- No emplean vectores
- No dejan inmunidad definitiva (principal problema en el desarrollo de vacunas).
- Presenta un nmero importante de infectados asintomticos.
Bacteria
Treponema pallidum
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Polimicrobiana
Ureaplasma urealyticum
Hongos
Cndida albicans

Enfermedad
Sfilis adquirida y congnita
Uretritis (gonorrea), cervicitis, faringitis, proctitis, artritis,
conjuntivitis, EIP, infeccin diseminada
Uretritis no gonoccica (UNG), cervicitis,
conjuntivitis, EIP
Vaginosis bacteriana
UNG
Enfermedad
Vulvovaginitis

Corresponden a, al menos, el 20% de las enfermedades de notificacin obligatoria, pero estn subnotificadas. En los ltimos aos, en la tendencia de las dos ETS ms importantes (sfilis y gonorrea) se ha detectado un
descenso de la gonorrea mientras que la sfilis tiende al ascenso.
Son factores de riesgo para la adquisicin de ETS:
- Conductas de riesgo: promiscuidad (la existencia de ms de una pareja sexual en los ltimos 6 meses),
pareja sexual reciente.
- Edad: la mayora se presenta entre los 20 y los 44 aos, con un promedio de alrededor de 30 aos. Pero
este promedio va en descenso por el inicio cada vez ms temprano de la actividad sexual.
Las ETS tienen complicaciones y secuelas como infecciones ascendentes, infertilidad, transmisin
neonatal y mayor riesgo de adquisicin y transmisin de VIH.
Se clasifican segn:
Agentes etiolgicos
Sndromes Clnicos
Patologa especfica

Bacterias, hongos, virus, ectoparsitos, etc.

Flujo vaginal y cervical
Flujo uretral
lceras genitales
Verrugas genitales
Sfilis, gonorrea, UNG, vaginosis bacteriana, etc

La clasificacin en sndromes ITS se usa para facilitar el manejo y enfrentamiento. Los sndromes ITS
bacterianos son flujo uretral, flujo vaginal y cervical (vulvovaginitis y cervicitis) y lceras genitales.

Flujo vaginal y cervical: de las infecciones vulvovaginales el 30 a 40% son causadas por Cndida, 8 a
10% por Tricomona vaginalis y en un 60% de los casos es debida al reemplazo de la microbiota normal (lactobacilos) con aumento de los morfotipos de bacterias (Gardnerella, BGN, Mycoplasma hominis) y con acmulos
(clue cell). Esta entidad se llama vaginosis bacteriana.
La cervicitis mucopurulenta es causada principalmente por el gonococo y luego por Chlamydia trachomatis. Es frecuentemente asintomtica. Su importancia son las complicaciones: infeccin ascendente, EIP,
secuelas, infeccin neonatal (como oftalmia neonatorum).

111

Flujo uretral: segn la etiologa se dividen en uretritis gonoccica (o gonorrea) y no gonoccica

(UNG). Los principales agentes de UNG son Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma
genitalium.
lceras genitales: el principal agente es el Treponema pallidum, causante de la sfilis en cuya fase primaria aparece una lcera indolora, bien delimitada y exudativa llamada chancro.
Las ETS son difciles de controlar por el aumento de la movilidad de las poblaciones y el hacinamiento, los
cambios en la actividad sexual, la existencia de ncleos ETS, la alta proporcin de infecciones asintomticas, los
contagios mltiples y la falta de vacunas. Es por esto que el fin del tratamiento de las ETS es, adems de prevenir las complicaciones, cortar la cadena epidemiolgica. Se intenta buscar tratamientos en monodosis, cubriendo a las parejas sexuales y hacer consejera.

I.- Neisseria gonorrhoeae:

La Neisseria gonorrhoeae o gonococo es el agente de la gonorrea, infeccin de notificacin obligatoria y
que es la segunda ETS ms notificada del pas.
Son diplococos gram (-) con aspecto de granos de caf. Son aerobios estrictos, oxidasa y catalasa
(+), requieren medios enriquecidos, CO2 y humedad. Son muy sensibles a las condiciones ambientales por lo
que su transmisin es siempre persona-persona. No forma parte de la flora comensal, por lo que su aislamiento
es siempre significativo.

Patogenia: infecta mucosas que tienen epitelio columnar no escamoso como la uretral, endocervical,
conjuntival y rectal (las ms frecuentes). En menos de una hora de contacto se adhieren a travs de fimbrias y
protenas de membrana para ser internalizados. Sobreviven en los fagosomas y, en ellos, viajan al espacio
subepitelial al que llegan al cabo de uno o dos das (transcitosis). El LPS acta como endotoxina induciendo una
fuerte reaccin inflamatoria a predominio de PMN, que en la mucosa uretral ocasiona disuria y descarga uretral
en el hombre. En la mujer la infeccin endocervical es frecuentemente asintomtica. As sus mecanismos de
patogenicidad son invasividad y toxicidad.
El recin nacido se infecta en el canal del parto produciendo una conjuntivitis gonoccica o oftalmia
neonatorum.
Estructura
Fimbrias (pili)
Protenas de membrana externa
LPS

Actividad
Adherencia
Adherencia, induccin de fagocitosis
Endotoxina (dao celular)

Clnica: incuba por 2 a 5 das. En el hombre se presenta con secrecin uretral amarilla abundante y disuria. El meato puede estar edematizado y enrojecido. En general no presenta signos sistmicos. En la era preantibitica remita por s sola, pero dejaba complicaciones como estenosis uretral, epididimitos y prostatitis. La
infeccin rectal es rara, excepto en homosexuales.
En la mujer la infeccin se localiza en el endocrvix provocando una cervicitis mucupurulenta. Entre el
20 y 80% son asintomticas. Su complicacin ms frecuente es la enfermedad inflamatoria pelviana (EIP), cuyas secuelas son embarazos ectpicos e infertilidad, debido a lesiones cicatriciales de la mucosa tubaria.
Hasta en el 50% se produce infeccin de la mucosa rectal, provocando proctitis.
En hombres y mujeres se puede ubicar en la faringe, provocando manifestaciones discretas y excepcionalmente angina febril aguda.
La infeccin gonoccica diseminada se provoca por diseminacin hematgena y se produce en el 1 a
3% de los casos, la mayora en mujeres. Se presenta con fiebre alta, escalofros, poliartralgia migratoria (de una
o dos articulaciones, preferentemente rodilla, escpulo-humeral, mueca o las pequeas de las manos) y lesiones cutneas purpricas (palmoplantares y sobre articulaciones).
Epidemiologa: desde 1981 su incidencia ha mostrado una baja sostenida, con apariciones peridicas de
resistencia antimicrobiana.

112

Diagnstico: se debe demostrar la presencia. Para eso se obtienen muestras de uretra anterior en el
hombre y del crvix en la mujer por torulado.
A la tincin de gram se ven diplococos gram (-) en el interior de PMN, lo que establece el diagnstico en
el hombre en un 96% y en la mujer en el 50 a 60% (por dificultad de tener una buena muestra, contaminacin,
bajos recuentos). Por eso es que el gram da el diagnstico en el hombre, pero en la mujer el cultivo es la tcnica
de diagnstico de certeza. Para el estudio de muestras no genitales el diagnstico debe efectuarse por cultivo.
Se siembra en medio selectivo Thayer-Martin en el que se ven colonias mucosas pequeas, de diplococos
gram (-) oxidasa (+). Para el diagnstico de especie se estudia la utilizacin de azcares en el ISP; N. gonorrhoeae es glucosa (+).
Tratamiento y prevencin: el tratamiento se centra en la utilizacin de un antimicrobiano que acte sobre
las cepas resistentes a penicilina y a tetracilclinas. Se recomienda un antibitico en monodosis.
Para la gonorrea no complicada se usa ciprofloxacino en dosis nica. En embarazadas se incluye ceftriaxona intramuscular en dosis nica y con estrecha vigilancia para evitar la infeccin diseminada y la transmisin vertical. El recin nacido con oftalmia neonatorum o infeccin diseminada se trata con ceftriaxona endovenosa o intramuscular.
La prevencin se basa en programas de educacin e informacin para limitar la infeccin en grupos de
riesgo (adolescentes, prostitutas, homosexuales y heterosexuales promiscuos). Para la prevencin de oftalmia
neonatorum se ocupa un oftabitico (eritromicina o tetraciclina) durante la primera hora de vida.
El control en el adulto se basa en el correcto diagnstico y tratamiento, el seguimiento de los contactos y
el establecimiento de sistemas de vigilancia. Se recomienda tambin el uso del preservativo.

II.- Treponema pallidum:

Es el agente etiolgico de la sfilis. Es una espiroqueta sensible a condiciones ambientales como la
desecacin y temperatura y al contacto con antispticos suaves, por lo que su transmisin requiere un contacto
muy directo o muy constante. Son de forma delgada y helicoidal, su membrana citoplasmtica es trilaminar con
una capa de PG, una capa interna de mucopptidos (periplasto), una membrana lipoproteica externa (LPS) y
una membrana externa (rica en fosfolpidos). Se moviliza con un movimiento rotatorio flotante.
La va fundamental de transmisin es la relacin sexual en la que el mecanismo de contagio sera a travs de erosiones en superficies hmedas, tambin existe transmisin transplacentaria.
Los treponemas patgenos no pueden ser cultivados in vitro, slo pueden mantenerse viables en nitrgeno lquido y en mamferos.

Patogenia e inmunidad: se adhiere a clulas de las vas genitourinarias y disemina va linftica y

hematgena. En el endotelio vascular degrada la sustancia intercelular mediante mucopolisacaridasa, y pasa al
espacio perivascular donde destruye casos provocando endarteritis obliterante, lo que interrumpe el riego sanguneo de la zona generando una ulceracin o chancro. Aunque la sintomatologa es local, la infeccin es
sistmica desde las primeras horas.
Incuba por 2 a 4 semanas y durante la cuarta la lesin desaparece espontneamente, por anticuerpos que
bloquearan la entrada de treponemas a nuevas clulas.
La permanencia de treponemas viables en clulas durante aos explicara su cronicidad. Alas seis semanas de infeccin comienzan las manifestaciones del perodo secundario, con afeccin de piel y mucosas, nefritis, iridociclitis y artritis. Este perodo sera provocado por una inmunodepresin debida a la accin de la cpsula y a complejos inmunes circulantes. Se monta una respuesta inflamatoria con un infiltrado linfoplasmocitario y macrfagos en el lugar de la infeccin que fagocita los treponemas no unidos a clulas. Los anticuerpos antimucopolisacaridasa bloquearan la unin a nuevas clulas y la formacin de la cpsula, resolviendo el perodo
secundario. Despus de dos aos, las manifestaciones son infrecuentes y cuando existen tienen un carcter
histolgico tuberculoide.
Un 30% de los casos, tras un perodo de entre 7 y 20 aos, puede evolucionar a la fase terciaria.
En cuanto a su contagiosidad, la sfilis se clasifica en precoz y tarda, con el lmite en los 2 aos de la infeccin; respecto al tratamiento se considera un plazo de 1 ao como definicin de tarda. La sfilis precoz comprende los perodos primario y secundario y las latencias y recidivas en lo dos primeros aos. Es muy infecciosa
y transmisible. Sin tratamiento, los sntomas recidivan con mucha frecuencia; con tratamiento la respuesta es rpida, sin secuelas ni complicaciones.

113

La sfilis tarda es poco contagiosa. Puede producir lesiones crnicas y destructivas multiorgnicas. El
tratamiento es difcil, con resultados incompletos y de dudosa interpretacin. Comprende todos los cuadros cutneomucosos, osteoarticulares, cardiovasculares y la neurosfilis.

Clnica: el perodo primario o sfilis primaria se caracteriza por el chancro, adenopatas satlites y la impregnacin treponmica generalizada. El chancro es la primera manifestacin aparente y se localiza en el punto
de inoculacin. Es una ulceracin indolora, circunscrita, de contornos redondeados u ovales que exuda una serosidad limpia o ligeramente turbia. Es de base indurada y es nica o mltiple (en un tercio de los casos). En el
hombre la localizacin ms frecuente es el surco balanoprepucial, en la mujer es el cuello del tero (por lo que
la mujer no se percata de la lesin) o, con menor frecuencia, en los labios mayores y menores y la horquilla vulvar. La localizacin extragenital ms frecuente es la boca. A las 3 a 5 semanas el chancro cura y deja una cicatriz indurada. En el perodo primario, la septicemia treponmica persiste y se acenta.
El perodo secundario o sfilis secundaria se presenta con manifestaciones generales y cutneomucosas
por la multiplicacin sistmica del treponema. Las manifestaciones generales son febrculas o prdida de peso
y CEG, con compromiso ganglionar (microadenopatas generalizadas, no dolorosas y de consistencia aumentada). A menudo hay esplenomegalia y hepatomegalia dolorosa.
Las manifestaciones cutneomucosas, llamadas genricamente siflides, pueden ser papulares o
maculares. Las papulares son condilomas planos que aparecen a los 3 a 6 meses de infeccin y que pueden ser
confluentes, con tendencia vegetante, hmedas, exudativas y maceradas; se ubican en la regin perianal, inguinal y genital, siendo muy contagiosos. Las siflides palmoplantares son la manifestacin ms frecuente de este
perodo. Las siflides maculares son maculas blanquecinas en las mucosas labial y oral, tambin en las comisuras (rgades sifilticas). La alopecia sifiltica (apolillada) se presenta en mltiples focos mal delimitados, de
predominio temporoccipital, retroauricular, en cejas y barba; hay recuperacin del cabello. Si el paciente no recibe tratamiento, las manifestaciones cutneas se presentan en brotes.
El perodo terciario o sfilis terciaria se caracteriza tambin por estados latentes (latencia tarda). La sfilis
tarda benigna es la sfilis cutneomucosa y del sistema seo, la cardiovascular y neurosfilis son de peor pronstico. Debido a la pandemia del VIH, se est describiendo sfilis tarda en los primeros 2 aos de infeccin.
La sfilis congnita se produce por contagio transplacentario en perodos tempranos del embarazo, pero
los cambios no se observan hasta que madura el sistema inmune (al quinto mes). Durante el primer ao la probabilidad de contagiar al feto es del 90%. Si el contagio ocurre durante los primeros meses de gestacin, suele
morir in tero el feto. Si una embarazada padece sfilis de menos de dos aos de evolucin sin tratamiento, tiene
un 30% de probabilidades de abortar, un 30 a 40% de muerte neonatal y 30% de desarrollar sfilis congnita.
La sfilis congnita se puede manifestar precoz (hasta los dos aos de vida) o tardamente (despus de los
dos aos. La sfilis congnita precoz se presenta con bajo peso, piel de aspecto arrugada, con alteraciones a la
radiologa sea, rinorrea seropurulenta, erupciones cutneas y el pnfigo sifiltico (ampollas palmoplantares) con
hepatoesplenomegalia y alteraciones al hemograma. La sfilis congnita tarda se manifiesta con afectacin del
sistema nervioso, lesiones como queratitis parenquimatosa intersticial (la lesin ms frecuente) que deja lesiones
corneales que puede llevar a la ceguera, e hipoacusia por lesin del VIII par como sntoma tardo, y los estigmas
o malformaciones como nariz en silla de montar, frente olmpica, alteraciones dentarias, rgades, sordera y tibia
en sable.
Sfilis Precoz (hasta 2 aos de infeccin)
Sfilis Tarda (desde 2 aos de infeccin)
Primaria
Secundaria
Terciaria
Generales
Cutneo-mucosas
Tarda benigna
Tarda maligna
Siflides
Siflides MacuChancro, SeptiCEG, fiePapulares
lares
Sfilis cutneomucosa,
Cardiovascular,
cemia treponmica bre, baja de
del sistema seo
Neurosfilis
Palmoplantares, Mculas, Rpeso
Condilomas gades, Alopecia
Sfilis Congnita
Precoz (hasta los 2 aos)
Tarda (desde los 2 aos)
Bajo peso, piel arrugada, alteraciones
Estigmas: nariz en silla de
Queratitis parenquiseas, pnfigo, erupciones cutneas,
montar, frente olmpica, alAlteraciones al SN matosa intersticial (cehepatoesplenomegalia, alteraciones
teraciones dentarias, rgaguera), hipoacusia
hematolgicas
des, sordera, tibia en sable

114

Epidemiologa: el grupo erario ms afectado es el de 15 a 30 aos, por ser el sexualmente ms activo. El

riesgo de contagio es mayor al inicio de la enfermedad, cuando presenta condilomas planos, chancro y/o un foco
mucoso. Luego de los 4 aos, el paciente ya no es capaz de transmitir.
La adquisicin tambin es posible al besar o tocar a un individuo con lesiones activas. La va transplacentaria tambin es importante; la inoculacin directa accidental y por transfusiones son poco frecuentes.
Actualmente se notifican ms casos de sfilis que de gonorrea.
Diagnstico: se hace a travs de mtodos indirectos (anticuerpos). Un mtodo directo es la microscopa
de campo oscuro que se realiza tomando una muestra de exudado del chancro y se observan los treponemas
por su capacidad de brillar al microscopio de campo oscuro, sin embargo no se utiliza.
Para el diagnstico se buscan anticuerpos contra los antgenos lipdicos resultantes de la accin del treponema contra el tejido del hospedero y los componentes antignicos del T. pallidum.
Entre las pruebas serolgicas inespecficas, reagnicas o no treponmicas, que pesquisan anticuerpos no
treponmicos, se usan pruebas de aglutinacin o precipitacin como VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y RPR (Rapid Plasma Reagin). Estas pruebas detectan anticuerpos no protectores desde las 3 a 5 semanas de la infeccin. Estos anticuerpos corresponden a una respuesta contra una protena endgena (cardiolipina)
liberada producto de la destruccin celular; esta reaccin slo se da en presencia del treponema (aunque tambin puede pasar en algunas patologas autoinmunes). Si es negativa no se descarta la enfermedad; a medida
que evoluciona, RPR y VDRL se van positivizando hasta el 100% en el perodo secundario. En el perodo terciario la positividad es del 90% y luego disminuye a medida que evoluciona la enfermedad. En la neurosfilis se encuentra una elevada frecuencia de LCR positivos para VDRL o RPR. La respuesta al tratamiento se comprueba
por un descenso del ttulo de anticuerpos hasta la negativizacin de las pruebas. En caso de que el ttulo ascienda de nuevo por encima de dos diluciones del ltimo control, puede haber habido un defecto de la tcnica o
una reinfeccin. Su baja especificidad hace necesario que se usen pruebas treponmicas de confirmacin. Las
pruebas inespecficas presentan falsos positivos con cierta frecuencia en enfermedades autoinmunes, infecciones agudas y crnicas y en embarazo y adictos a drogas endovenosas.
Las prueba serolgicas especficas que se utilizan son la IFD (FTA-Abs), hemaglutinacin (MHA-TP o
TPHA) y mtodos de enzimainmunoanlisis (EIA).
La neurosfilis no puede diagnosticarse con las pruebas serolgicas descritas. Se usa la reactividad de
3
pruebas treponmicas y/o no treponmicas y la presencia de ms de 5 clulas/mm y ms de 45mg de protenas/dl en LCR.
Para el diagnstico de sfilis congnita se deben diferenciar anticuerpos maternos (IgG) de los del feto
(IgM) mediante pruebas serolgicas cuantitativas a los 3 y 6 meses (FTA-Abs anti-IgM y pruebas de EIA).
En la infeccin asociada a VIH el virus interfiere la evolucin natural de la sfilis y de sus manifestaciones.
La enfermedad tiende a progresar a neurosfilis muy rpidamente. La serologa generalmente es negativa.
Tratamiento y prevencin: el tratamiento de eleccin es penicilina. En sfilis de menos de un ao se usa
penicilina G benzatina intramuscular en monodosis y en tres dosis en sfilis de ms de un ao, doxicilina en alrgicos y eritromicina en embarazadas alrgicas. El recin nacido se trata con penicilina siempre. En neurosfilis se
usa penicilina G acuosa endovenosa por 10 a 14 das seguido de penicilina G benzatina intramuscular. En sfilis
congnita se usa penicilina G cristalina endovenosa por 10 a 14 das.

III.- Chlamydias Urogenitales:

Son responsables del 26 a 52% de las UNG y se asla junto con el gonococo en un 11 a 34% de los casos
de gonorrea. Causa hasta un 80% de las uretritis post-gonoccicas. Es la principal causa de epididimitis en
hombres menores de 35 aos. Ocasionalmente causa proctitis en homosexuales y conjuntivitis en el adulto
por autoinoculacin. Las infecciones asintomticas son frecuentes.
El mecanismo de dao es por hipersensibilidad, provocando dao tubario
En la mujer, el crvix es el principal sitio de infeccin con hasta un 70% de los casos asintomticos. Desde
aqu puede ascender dando EIP, endometritis, salpingitis y peritonitis pelviana. Es la principal causa de infertilidad y embarazo ectpico en los pases desarrollados.
El 50% de los recin nacidos por parto vaginal se infecta en el canal de parto infectado. Esta infeccin
puede ser asintomtica, eliminndose al cabo de un ao. La manifestacin ms frecuente es como conjuntivitis

115

a la primera y segunda semanas de vida o como neumonia (segunda en frecuencia) entre las 4 y 12 semanas
de vida.
Algunos serotipos son agentes del linfogranuloma venreo, una ETS tropical.
El diagnstico se realiza por deteccin del microorganismo por IFD, encontrndose corpsculos fluorescentes al interior de clulas epiteliales, por aislamiento en cultivo o por PCR.
El tratamiento es con tetraciclina y, en embarazadas y recin nacidos, macrlidos.

IV.- Mycoplasmas Urogenitales:

Son aisladas frecuentemente de la mucosa del aparato genitourinario de la poblacin adolescente y adulta
con actividad sexual Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum.
El Mycoplasma hominis se ha asociado como agente causal de fiebre puerperal, salpingitis y EIP. Se
asla en vaginosis bacteriana, entidad polimicrobiana en que el pH alcalino y metabolitos derivados de anaerobios favorecen su crecimiento.
El Ureaplasma urealyticum es un organismo dependiente de urea que es capaz de provocar UNG,
epididimitis y prostatitis. En la mujer se relaciona a abortos espontneos, parto prematuro, bajo peso al
nacer e infertilidad.
El diagnstico se realiza por cultivo de muestra vaginal, crvico-vaginal, cervical, secrecin uretral y de
orina de primer chorro en la mujer y de orina de primer chorro en el hombre. Se siembra en agar A7, caldo urea
y arginina. Las colonias se estudian con lupa estereoscpica, observndose colonias en forma de huevo frito
para M. hominis y colonias pequeas sin la periferia granular en U. urealyticum.
El tratamiento en ambos es tetraciclina; al no poseer pared, los -lactmicos son inefectivos. En caso de
resistencia se debe usar eritromicina u otro macrlido, aunque no se debe usar eritromicina en M. hominis por
que es resistente a l.

116

Seccin III:
Micologa

117

Primera Parte: Generalidades

Captulo I: Biologa General de los Hongos.
Los hongos son organismos eucariticos, heterotrficos y que se nutren por absorcin. Tienen la capacidad de reproducirse sexual y asexualmente. Poseen varios cromosomas de topologa lineal y poseen organelos
membranosos. Sus ribosomas son del tipo 80S.
Nutricionalmente son quimioorgantrofos, pues requieren de materia orgnica preformada como fuente
de energa, nitrgeno y carbono. Se desarrollan como saprfitos o como parsitos.
Su pared celular es rgida, por lo tanto no pueden fagocitar, debiendo absorber nutrientes simples y solubles de la degradacin de polmeros mediante enzimas extracelulares.
Segn su modo de crecimiento son:
- Hongos filamentosos: cada filamento es una hifa y junto con hifas especializadas para la reproduccin
forman el micelio. Las hifas slo crecen en la regin apical, ramificndose detrs de los pices porque en los
pices hay vesculas membranosas con enzimas de degradacin y sntesis de pared celular.
- Levaduras: hongos unicelulares que se reproducen por gemacin o por fisin binaria.
Algunos hongos pueden asumir ambas formas de crecimiento de acuerdo a las seales ambientales. Son
los hongos dimrficos, incluyen a patgenos como Cndida albicans.

I.- Clasificacin:
Pertenecen al reino Fungi, dentro del que estn divididos en los sin pared celular (Myxomycotas) y los con
pared (Eumycotas). stos a su vez se dividen en:

Chitridiomycotas: hongos unicelulares o en pseudomicelio rizoidal. Son clulas mviles por un flagelo o
poliflagelados y anaerobios. Su reproduccin sexual es por fusin de gametos mviles y la asexual por clivaje
citoplasmtico en un esporangio, produciendo esporas uniflageladas. Son saprfitos o fitopatgenos, patgenos
de animales y de hongos. No afectan al hombre.
Zigomycotas: son hongos de rpido crecimiento. Se reproducen asexualmente por esporangiosporas
(esporas inmviles) que se desarrollan en el esporangio o por conidios. La reproduccin sexual es por esporas
sexuales o zigosporas que se forman por la fusin de rganos sexuales (gametangia). Sus hifas no poseen
septos o se localizan irregularmente.
Ascomycotas: la reproduccin asexual es por conidios y la sexual por fusin de hifas (o levaduras); a
veces por fusin de espora macho con hifa hembra, desarrollando esporas sexuales o ascosporas en un saco
llamado asco que est desnudo o protegido por un cuerpo fructfero o ascocarpo. Las esporas sexuales se
desarrollan de las clulas conidiognicas. Posee hifas septadas aunque tambin pueden desarrollarse como
blastoconidios (levaduras).
Basidiomycotas: de reproduccin asexual por conidios y sexual por fusin de hifas compatibles (sexos
opuestos), produciendo basidiosporas sobre un basidio en o sobre un cuerpo fructfero o basidiocarpo (tambin conocido como seta o callampa). De las clulas que forman el basidiocarpo, slo las clulas lamelares (en
la base de la cpula) hacen cariogamia y meiosis, es resto forma la estructura macroscpica. Pueden desarrollarse como hifas o levaduras. Un ejemplo de levadura de este tipo es el Cryptococcus neoformans.
Grupo
Chitridiomycotas
Zigomycotas
Ascomycotas
Basidiomycotas

Forma de Reproduccin Asexual

Esporangio
Esporangio, Conidio
Conidio

Forma de Reproduccin Sexual

Hifas
Septadas

Gametos mviles
No
Zigosporas
Ascosporas en Asco en Ascocarpo
S, simple
Basidiosporas en Basidio en Basidiocarpo S, dolporo

Patgeno
Humano
No
S

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II.- Estructura de la Hifa:

Es un filamento de pared rgida en el que fluye el protoplasma. El extremo terminal o zona de extensin
es la regin de crecimiento ms activo. En hongos superiores, posee paredes transversales denominadas septos, visibles al microscopio ptico, que por lo general tienen poros. La membrana generalmente est muy
prxima a la pared celular y firmemente adherida.
Los septos estn en todos los hongos filamentosos excepto en Zigomycotas, que se consideran multinucleados (condicin cenoctica). Los septos ms comunes son el septo simple (en Ascomycotas), con un poro
central grande, y el septo dolporo (en Basidiomycotas), con un poro central estrecho rodeado por dos rebordes
de material similar al de la pared con membranas con forma de parntesis (parentosomas) que permite que pase
el citoplasma pero no los ncleos.
Los organelos son semejantes a los de cualquier clula eucaritica. El citoplasma puede tener cuerpos
lipdicos, de glicgeno e inclusiones cristalinas como esteroles (principalmente ergosterol), tambin tiene una
red de microtbulos.
En el extremo de la hifa prcticamente no hay organelos, s hay muchas vesculas. En hongos septados la
agrupacin apical se observa como un cuerpo teido llamado Spitzenkrper.
Las hifas normalmente son ramificadas. Las ramificaciones pueden originarse en cualquier punto excepto
en la regin apical.
La mayora de las hifas son hialinas aunque algunas pueden ser oscuras.

III.- Estructura de la Levadura:

En la levadura comn hay un solo ncleo, una vacuola de gran tamao y los organelos comunes. Slo est
presente una mitocondria multirramificada.
Se reproduce por gemacin y al madurar la clula hija, se separa de la madre formando un septo que deja
una cicatriz de gemacin, que obliga a que la gemacin sea cada vez en un lugar distinto (gemacin multipolar).
Si yeman en uno o dos puntos solamente se llama yemacin mono o bipolar.

IV.- Estructura de la Pared Celular:

Sus funciones son determinar la morfologa, siendo la interfase entre el hongo y el medio, protegindolo de
la lisis osmtica y de los metabolitos de otros organismos. Es tambin el sitio de unin para enzimas y posee
propiedades antignicas.
En su conformacin predominan polisacridos, protenas y lpidos. Su composicin se acepta que es dinmica, variando de acuerdo a las condiciones externas o a las fases del ciclo de vida.
La pared de todos los hongos tiene componentes fibrilares, como quitina y celulosa, y amorfos. La quitina
es un polmero lineal que forma microfibrillas cristalinas gracias a su capacidad de compactarse. Componen la
matriz glucanos (polmeros de glucosa), protenas, polmeros de galactosamina y de manosas (mananos). La
quitina es considerada el componente caracterstico de la pared celular de los hongos, siendo los Ascomycotas
los nicos que no la poseen en su composicin.

V.- Nutricin:
Son quimioheterotrficos, obtienen carbono desde materiales orgnicos no vivientes cuando son
saprfitos o desde tejidos vivos de animales y plantas cuando son simbiontes. Existen tres modos nutricionales
bsicos:
- Hongos zootrficos: deben crecer en tejidos vivos durante parte de su ciclo. Son patgenos primarios.
- Hongos necrotrficos: utilizan compuestos orgnicos de animales vertebrados, son nutricionalmente
especializados y, por lo tanto, presentan estrecha asociacin con la fuente nutricional. Pueden encontrarse en
animales vivos, muertos o productos animales. Segn la fuente nutricional son queratinoflicos (Tricophyton y
Microsporum), lipiflicos (Malassezia, Pedraia y Tricosporon), osmoflicos (en ambientes de bajo contenido
acuoso, como Aspergillus), endgenos simbiontes (Cndida albicans en el tracto digestivo, es dimrfico con un
estado de levadura y uno micelial o fase patognica) y uro y coproflicos (Tricophyton).
- Hongos saprotrficos: usan compuestos orgnicos de organismos no vertebrados muertos. Pueden tener
relevancia clnica cuando son intrducidos por inhalacin o inoculacin traumtica.

119

Los hongos patognicos son zootrficos, pero su ciclo vital comprende invariablemente un estado saprotrfico. Los hongos oportunistas son necro o saprotrficos y su hbitat natural es fuera del hospedero. Con el aumento de la poblacin de inmunosuprimidos, muchos hongos que no eran considerados patgenos resultaron
serlo.

VI.- Reproduccin:
Se reproducen formando esporas por mitosis (esporas asexuales) o por una meiosis (esporas sexuales)
que involucra la fusin de protoplasma y ncleos de dos clulas de apareamiento opuestas (sexos opuestos).
El que produzcan esporas sexuales o asexuales depende de las condiciones ambientales. Existe un micelio reproductivo con estructuras especializadas (cuerpo fructfero, til en la identificacin del hongo, al igual que la
espora) asociadas a la produccin de esporas.
Las esporas asexuales son esporangiosporas producidas en el esporangio,) caracterstico del grupo
Zigomycota, hongos en general filamentosos (Rhizopus y Mucor). Por estar contenidas en un esporangio, se le
llama una reproduccin asexual cerrada. La otra forma de esporas asexuales son los conidios, que no estn
contenidos en ninguna estructura (Aspergillus, Penicillium spp y dermatofitos), por lo que se le llama una reproduccin asexual cerrada. La conidiognesis puede ser por gemacin, de tipo tlica o por fisin binaria.
La reproduccin sexual se divide en tres fases:
- Plasmogamia: se unen los sexos.
- Cariogamia: fusin de ncleos.
- Meiosis: produciendo ascosporas, zigosporas o basidiosporas segn el tipo de hongo.
Las esporas sexuales dan variabilidad gentica por permutacin cromosmica y Crossing-over.

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Captulo II: Interaccin Hospedero-Hongo.

Las micosis pueden ser superficiales y cutneas, subcutneas y profundas o sistmicas. Son causadas por hongos patgenos primarios. Las principales micosis son:
Superficiales y cutneas

Subcutneas y profundas

- Piedra blanca* (Tricosporon spp.)

- Pitiriasis versicolor* (Malassezia
furfur)
- Dermatofitosis* (Tricophyton spp, Microsporon spp, Epidermophyton sp)
- Candidiasis** (Cndida albicans):
Algora, queilitis, intertrigo, candidiasis
del paal, vulvovaginitis, orofarngea

- Esporotricosis* (Sporothrix
schenckii)

Sistmicas
- Histoplasmosis* (Histoplasma capsulatum)
- Coccidiodomicosis (Coccidioides
immitis)
- Paracoccidioidomicosis (Paracoccidioides brasiliensis)
- Blastomicosis (Blastomyces dermatitidis)
- Candidiasis** (Cndida albicans)
- Critptococosis** (Cryptococcus
neoformans)
- Aspergilosis** (Aspergillus spp)

*: presentes en Chile; **: patgenos oportunistas.

La piedra negra y blanca afectan pelos, la pitiriasis versicolor afecta piel en partes seborreicas y la tinea
negra a las regiones palmoplantares. La dermatofitosis o tia puede afectar piel, pelo y uas.
Las micosis profundas o sistmicas por hongos patgenos primarios, son conocidas como endmicas. Las
ms importantes son la Paracoccidioidomicosis o pbmicosis que no est en Chile, la Histoplasmosis que s
se encuentra, y la Coccidioidomicosis presente en EUA, Argentina y Brasil. Algunas caractersticas comunes
son la termotolerancia, la endemia y su propiedad de dimorfismo (importante en patogenicidad). Se presentan
en la naturaleza como saprfitos a 25C en forma de hongos filamentosos y en el mamfero como parsito a
37C en forma de levadura, forma que facilita su diseminacin e invasin.
Las micosis oportunistas son causadas por agentes con bajo poder patgeno que pueden localizarse en
cualquier tejido, ser superficiales o cutneas, subcutneas y profundas o sistmicas. Son levaduras los causales
en general, como:
- Cndida albicans
- Cryptococcus neoformans y albidus
- Malassezia
- Tricosporon
El Cryptococcus neoformans es una levadura capsulada que puede ser encontrada en heces de aves y se
transmite por va area. Desde el aparato respiratorio disemina hasta el SNC. Posee reproduccin sexual, pero
el hongo recibe otro nombre en esta condicin.
Las micosis son a nivel mundial causa frecuente de consulta ambulatoria y las endmicas son problema de
salud pblica en pases en desarrollo.
El diagnstico se realiza por visualizacin del hongo en la muestra clnica y por aislamiento, procedimiento
que no presenta buena sensibilidad.
Para causar infeccin el agente debe superar varias etapas:

Colonizacin: vivir en
equilibrio con el hospedero,
formando parte de la
microbiota
Infeccin (micosis)

Contacto en la va de entrada (cutnea, por trauma,

inhalacin)
Adhesin
Adaptacin
Multiplicacin
Invasin
Resistencia a la respuesta inmune
Dao (principalmente por enzimas como queratinasas,
hialuronidasa, lipasa, proteinasa, fosfatasa)

121

I.- Patogenicidad y Virulencia:

Los mecanismos de patogenicidad en hongos, al igual que en bacterias, son invasividad, toxicidad e
hipersensibilidad.
Los factores de virulencia que poseen los hongos son de tres tipos: estructurales, morfognicos y de
naturaleza qumica.

Factores Estructurales: incluye a la cpsula y la pared celular (rica en hidratos de carbono) que contiene adhesinas. Las adhesinas permiten el establecimiento y la proliferacin, mientras que la cpsula (adems
de evadir la fagocitosis) permite la formacin de biopelculas de bajo metabolismo y muy impermeables los que
las hace difciles de erradicar por antifngicos.
Factores Morfognicos: involucra la capacidad de algunos hongos de filamentar o el dimorfismo en s.
La filamentacin implica un aumento en la capacidad invasiva, permitiendo as que el hongo alcance el torrente
sanguneo (como en Cndida al formar el tubo germinal elemento diagnstico -). El dimorfismo permite que
aumente la capacidad de adherencia, invasividad, resistencia y evasin de la fagocitosis al pasar de levadura a
hifa (o pseudohifas); de igual forma, permite que aumente la capacidad de diseminacin al pasar de hifa a levadura.
Factores de Naturaleza Qumica: corresponden a enzimas lticas para degradar los tejidos sobre los
que crece para alimentarse. Las enzimas pueden ser queratinasas, proteinasas, colagenasas, DNAsas, fosfolipasas, lipasas y elastasas. Dentro de estos factores estn las toxinas, elemento que provoca las micotoxicosis
(intoxicacin por el consumo de alimentos contaminados por las sin la presencia del hongo). Un ejemplo son las
aflatoxinas, toxinas no proteicas en general, formadas por Aspergillus y Penicillium; su accin se centra en el
hgado. En contraposicin, el micetismo es la enfermedad por la ingesta de hongos venenosos como Amanita
phalloides.
La Cndida albicans, un patgeno oportunista, posee como factores de virulencia muchas adhesinas y la
capacidad de generar cambios morfognicos, formando hifas o pseudohifas.
En cuanto a hipersensibilidad, lo ms frecuente son las alergias, en la forma de erupciones cutneas y
manifestaciones respiratorias como asma y rinitis. Estn involucradas Alternaria (causa ms frecuente en el
mundo de alergias respiratorias), Aspergillus y dermatofitos.

II.- Respuesta Inmune Frente a Infecciones Fngicas:

El hombre presenta una respuesta inmune natural y adaptativa frente a estos organismos, inclusive en las
micosis superficiales como pitiriasis versicolor.
El desarrollo de la micosis y sus manifestaciones no se deben exclusivamente a los factores de virulencia,
sino principalmente a factores del hospedero. As, la inmunocompetencia evita o disminuye el impacto, pero los
anticuerpos no poseen un papel protector al actuar en forma independiente.

Respuesta inmune natural: para ser efectiva requiere la integridad de las barreras mecnicas, qumicas
y biolgicas, impidiendo la colonizacin y proliferacin de los hongos. Tambin ayuda la sequedad de la piel, la
exposicin a rayos UV, la queratina, la secrecin de cidos grasos y la microbiota.
Pero hongos como los dermatofitos secretan queratinasas que les permiten parasitar la piel sana y sus
anexos. La levadura Malassezia furfur forma parte de la microbiota cutnea, colonizando principalmente regiones
seborreicas debido a la produccin de lipasas. Cuando se pierde el equilibrio a favor del patgeno, se desarrolla
la pitiriasis versicolor; tambin se puede manifestar como onicomicosis, dermatitis seborreica, blefaritis y foliculitis.
Cuando las barreras son sobrepasadas. La respuesta es una inflamacin aguda, que origina un barrido
mecnico por aumento de la descamacin y liberacin de sustancias inhibitorias. La Protena C Reactiva (PCR)
con el complemento son las protenas de fase aguda que participan en la eliminacin del microorganismo.
En el suero distintas molculas actan como factores quimiotcticos y otras como opsoninas, inhibiendo la
germinacin de esporangiosporas. Tambin puede aglutinar C. albicans por el fenmeno de clumping factor.

122

Los neutrfilos intervienen para eliminar (por la secrecin de mieloperoxidasas) tanto hongos patgenos
como oportunistas, pero presentan una capacidad variable para fagocitar y destruir hongos, lo que depende del
tipo de hongo. Por ejemplo, la presencia de cpsula en levaduras de C. neoformans dificulta la fagocitosis.
Los macrfagos a nivel pulmonar son capaces de destruir propgalos y clulas fngicas y, a diferencia de
los neutrfilos, consiguen eliminar conidios de Aspergillus spp.
Los linfocitos NK inespecficamente reconocen y destruyen clulas fngicas como levaduras de Cndida
spp, C. neoformans y P. brasiliensis, entre otras.

Respuesta inmune adaptativa:

- Respuesta Humoral: el anticuerpo que predomine depende del tipo antignico, del estado del hospedero,
la forma clnica y fase de evolucin en que se encuentra la infeccin fngica. Esta respuesta no es restrictiva a
las infecciones invasivas o sistmicas.
El papel protector de las Ig no ha sido demostrado en las micosis, aunque actan facilitando el proceso de
fagocitosis al participar como opsoninas. Pueden tambin bloquear la unin de levaduras a las clulas epiteliales.
En criptococosis, por ejemplo, la aparicin de anticuerpos y disminucin de los antgenos es un ndice de buen
pronstico. La produccin de complejos inmunes por la unin de anticuerpos a macromolculas fngicas, disminuye la blastognesis de clulas importantes como linfocitos, como en candidiasis mucocutnea crnica. La produccin no controlada de alguna Ig puede causar reacciones de hipersensibilidad tipo I, III IV.
Los anticuerpos son usados para el diagnstico indirecto de las micosis.
- Respuesta Celular: es un factor protector frente a, principalmente, infecciones profundas o invasivas. Se
sabe poco de este tipo de respuesta, pero se ha demostrado que una respuesta mediada por el linfocito T helper
1 tiene mayores probabilidades llevar a la mejora o al menos a la cronicidad que una mediada por LTH 2, que
tiene mayores ndices de mortalidad.
La funcionalidad de los linfocitos T y monocitos se atena o desaparece en micosis grave o diseminacin,
por lo que la anergia es un signo de mal pronstico y su reaparicin, generalmente asociado a un tratamiento antifngico adecuado, es un marcador de evolucin favorable.

III.- Infecciones por Hongos:

Algunos hongos pueden accidentalmente causar enfermedad en el hombre y en los animales. Las infecciones ms frecuentes son las que afectan la piel, mucosas y fanreos o superficiales. Aqu pueden permanecer
como comensales o causar enfermedades de poca gravedad. En forma ocasional algunas especies, como el
Histoplasma capsulatum, pueden penetrar el organismo, comprometiendo rganos y tejidos profundos. Hongos
de baja virulencia pueden colonizar individuos con inmunosupresin provocando infecciones oportunistas (como
Cndida y Aspergillus). Pueden ser provocadas por hongos ambientales o comensales.
Tambin pueden causar micetismo (intoxicacin por consumo), micotoxicosis (intoxicacin por consumo
de alimentos contaminados con metabolitos txicos) y alergias cutneas y respiratorias.

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Segunda Parte: Infecciones Fngicas

Captulo III: Micosis Superficiales y Cutneas.
I.- Micosis Superficiales y Cutneas:
Son infecciones fngicas limitadas a las capas ms externas de la piel y el pelo. No originan respuesta
celular, son inocuas y el paciente consulta por los efectos cosmticos.

Piedra: colonizacin de la vaina del pelo con formacin de ndulos. La piedra blanca (de ndulos blancos) es causada por Tricosporon.
Pitiriasis versicolor: infeccin superficial crnica, en general asintomtica, con lesiones hipo o hipercrmicas, de consistencia furfurcea o parecida al salvado en cuello, trax, abdomen, miembros superiores y espalda.
El agente es la Malassezia furfur, parte de la microbiota normal.
Se diagnostica al observar racimos de levaduras e hifas cortas y septadas en escamas de piel tratadas
con KOH y tinta parker.
Las micosis cutneas son infecciones que se extienden a mayor profundidad en la epidermis y sus
anexos. Dentro de ellas est la dermatofitosis y las candidiasis cutneomucosas.

II.- Dermatofitosis:
Los dermatofitos son hongos filamentosos, queratinoflicos capaces de invadir y colonizar piel, pelo y
uas provocando la dermatofitosis o tneas (tia). Los agentes etiolgicos son los Epidermophyton (con macroconidios y sin microconidios, nacen solitarios o en racimos, se localiza en piel y uas), Microsporum (con macro y
microconidios, afecta piel y pelo) y Tricophyton (con microconidios y pueden o no tener macroconidios, afecta
piel, pelo y uas). Tanto Microsporum como Tricophyton pueden reproducirse sexualmente y generar ascocarpo,
asco y ascosporas.
Los dermatofitos, segn su hbitat, han sido clasificados en:
- Antropoflicos: slo viven en el hombre, su transmisin es persona-persona. Forman lesiones poco
inflamatorias.
- Zooflicos: viven en la piel y fanerios de animales, provocan intensa inflamacin.
- Geoflicos: asociados a materiales queratinosos en el suelo (plumas, pelos, cuernos, etc) y ocasionalmente infectan, causando una gran reaccin inflamatoria.
En general son cosmopolitas. La transmisin es persona-persona o indirecta por artroconidios o clamidosporas en el pelo o en escamas de la piel a travs de fomites. Tambin debe considerarse la falta de higiene,
humedad, calzado, ropa ocluida, trauma y portadores sanos (1 a 40%).
Los factores predisponentes son:
- Locales: traumatismos, en especial microtraumatismos; pies descalzos, uso de detergentes o irritantes y
humedad persistente que lleva a la maceracin de la piel.
- Fallas inmunolgicas: genticas o adquiridas.
- Causas iatrognicas: como tratamiento prolongado con antibiticos, corticoesteroides y drogas inmunosupresoras.
- Edad y sexo: ms frecuente en hombres adolescentes y adultos jvenes.
- Ocupacin: los que trabajan con animales estn ms expuestos.
- Condiciones de higiene y vestimenta: el hacinamiento, calcetines de nylon, zapatillas deportivas plsticas.

Clnica: se denominan de acuerdo a su localizacin;

- Tinea barbae: afecta la barba y el bigote. Se presenta con placas escamosas, redondeadas, eritematosas de borde neto. Si aparecen pstulas y ppulas, progres a un cuadro inflamatorio llamado psicosis de la
barba.

124

- Tinea capitis: infeccin del cuero cabelludo, cejas y pestaas. Se presenta con eritema y placas escamosas psedoalopcicas. Puede llegar a foliculitis o alopecia definitiva. La infeccin si en el interior de la vaina del
pelo se denomina endtrix y si es en el exterior es ecttrix; cuando contiene burbujas y gotitas de grasa se denomina pelo fvico.
- Tinea fvica: es una infeccin severa y crnica con depresiones cubiertas de una costra inflamatoria, adherente, amarillentas en forma de copas por la presencia de neutrfilos, masas del micelio y un exudado seroso
alrededor de los tallas pilosos con olor a ratn.
- Tinea corporis: afecta la piel lampia del tronco y extremidades (con excepcin de los pliegues) con placas escamosas de borde neto, arciformes, redondeadas y con tendencia a la curacin central (si se vuelve a inocular al centro se ve una imagen en tiro al blanco), nica o mltiples y confluentes.
- Tinea cruris: una o ms placas escamosas, eritematosas con borde neto, arciforme y microvesiculosas,
contigua a los pliegues inguinales. Avanza por los muslos, zona perineal, perianal y nalgas.
- Tinea manum: se presenta en una palma como una placa hiperqueratsica y eritema con borde neto.
- Tinea pedis (pie de atleta): se manifiesta ms comnmente como intertrigo (lesin de espacios interdigitales, con maceracin y fisura del pliegue) formando lesiones escamosas y microvesiculosas, con borde neto,
pruriginosas y dolorosas.
- Tinea unguium: invasin de la lmina con cuatro tipos de compromiso: onicolisis distal subungueal,
onicolisis proximal subungueal, onicodistrofia total y onicomicosis blanca superficial.

Diagnstico: la toma de la muestra puede realizarse bajo la luz de Word, ya que algunos dermatofitos
producen fluorescencia, permitiendo ver los bordes activos de la lesin.
La recoleccin debe ser abundante. Se debe desinfectar con alcohol y el paciente no debe estar en tratamiento antifngico. Desde la piel se raspa con un bistur estril o un portaobjetos; si es muestra de pelo, se obtienen 10 a 20 pelos con pinzas depilatorias; desde las uas se raspa con bistur la tabla interna de la lmina ungueal, del rea ms profunda y ms cercana a la lesin, hacia la regin sana.
El examen directo es al microscopio al fresco con KOH, observndose hifas hialinas, septadas, ramificadas y/o artroconidios. En pelo se observa ecto o endotrix o el pelo fvico.
El cultivo es el nico mtodo que permite confirmar la sospecha e identificar el agente. Es esencial en las
onicomicosis y en infecciones a ser tratadas va sistmica. El medio de cultivo usado para el aislamiento primario
es el agar Sabouraud glucosado, al cual se le agregan antibiticos para evitar la contaminacin y cicloheximida
para inhibir el desarrollo de hongos saprfitos ambientales.
La identificacin se basa en caractersticas macro y micromorfolgicas. A la morfologa macroscpica se
observa el color de la superficie, del reverso, la textura de la superficie, el dimetro alcanzado y difusin del pigmento. A la morfologa microscpica todos los dermatofitos presentan hifas hialinas, septadas, ramificadas. En
algunas especies pueden verse hifas en raqueta, pectinadas, en espiral o candelabros fvicos (ramificaciones dicotmicas con extremos dilatados). La diferenciacin de los gneros est dada principalmente por las caractersticas de los macro y microconidios.
Tratamiento, prevencin y control: existen diversos frmacos que pueden utilizarse por va tpica o
sistmica como Imidazoles (de amplio espectro y va tpica), Imidazoles triazlicos (va oral), Alilaninas (orales y
tpicos) y morfolinas.
Las medidas de prevencin y control deben considerar la localizacin, el agente y la fuente de infeccin.
Se deben evitar los fomites, localizar el reservorio animal en los dermatofitos zooflicos y manejar animales con
guantes y ropas adecuadas.
En tia pedis se recomienda la higiene de los pies, evitar la excesiva humedad y oclusin, evitar el trauma
de los pies y no caminar con pies descalzos.

III.- Candidiasis Superficiales o Cutneomucosas:

Infecciones producidas por Cndida en piel, mucosas y uas. Cndida albicans es la ms frecuente, con
menos incidencia hay otras cndidas que provocan paroniquias, otitis externa, vaginitis, onicomicosis y candidiasis orofarngea en inmunosuprimidos.
La Cndida albicans habita la boca, el tracto digestivo y genital, formando parte de la microbiota comensal.
Son factores predisponentes a las candidiasis superficiales:
- Edad: son susceptibles a algorra los ancianos y lactantes.

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- Dieta: si es rica en carbohidratos favorece su crecimiento.

- Factores mecnicos: maceracin y un elevado nivel de humedad.
- Factores sricos: transferrina es inhibidor.
- Factores endocrinos: diabetes (por efecto de hiperglicemia e inmunosupresor), hipo e hiperparatiroidismo,
Addison y Cushing.
- Ciertas enfermedades infecciosas;
- Factores inmunolgicos: disminucin de la fagocitosis, disminucin de los anticuerpos circulantes y SIDA.
- Embarazo: la candidiasis vaginal se asocia al pH, el glicgeno vaginal y la elevacin de la progesterona.
- Factores iatrognicos: antibiticos, por eliminar la microbiota bacteriana.

Patogenia: est dada por adherencia e invasin, en la que intervienen enzimas como queratinasas,
fosfolipasas y proteasa. Los mananos provocan una respuesta inflamatoria inespecfica y forma pstulas.
Clnica: la algorra o candidiasis pseudomembranosa aguda es la forma ms comn. Se presenta con
una pseudomembrana blanca. Puede invadir faringe, esfago, trquea y comisuras labiales.
La candidiasis eritematosa crnica de la boca provoca depapilacin de la lengua y eritema.
La queilitis angular (boqueras) es una dermatitis de las comisuras bucales con eritema, maceracin y
formacin de una fisura transversal.
La lengua pilosa negra es una hipertrofia de las papilas.
La vulvovaginitis se presenta con flujo vaginal blanquecino y con intenso prurito.
La balanitis se manifiesta con erosiones rojas y pstulas superficiales en el glande y surco balanoprepucial. Coincide con la presencia de candidiasis vaginal en la pareja.
El intertrigo candidisico de grandes pliegues se ubica en axilas, ingle, surco interglteo y en personas
obesas. El intertrigo clsico interdigital afecta los pliegues interdigitales y es frecuente en personas que mantienen las manos mojadas. El fondo del pliegue presenta piel macerada y blanquecina. En intertrigo candidisico del lactante o dermatitis del paal se presenta con piel eritematosa, hmeda, a veces con vesculas, dando
un borde festoneado y una grieta en el fondo del pliegue.
La paroniquia candidisica se presenta en personas que sumergen con frecuencia las manos en agua.
Se presenta con eritema tenso y brillante de la piel periungueal y en la fase aguda da salida a una gota de pus al
presionar el pliegue. Cuando la inflamacin es importante puede producirse invasin de la matriz ungueal provocando onicodistrofia o afectar la lmina ungueal producir onicomicosis.
Diagnstico: la toma de muestra se hace con trula estril, frotando la superficie de la lesin. En lesiones
cutneas con borde escamoso desprendido se puede raspar con portaobjeto o bistur estril.
Al examen directo se ve al fresco con KOH para buscar pseudohifas, hifas verdaderas y blastoconidios.
Tambin se puede ver al gram. El cultivo se realiza en agar Sabouraud sin cicloheximida por que impide el crecimiento de Cndida.
La identificacin se realiza por la morfologa macroscpica, vindose colonias blancas a cremosas, y a la
morfologa microscpica, vindose pseudohifas, hifas verdaderas y blastoconidios. Para identificar Cndida albicans se deben buscar tubos germinativos.
Tratamiento y prevencin: se usa tpico y oral: nistatina, anfotericina B, ketoconazol, Itraconazol.
Para prevenir se deben mantener controladas las enfermedades de base y mantener secas las regiones
ms afectadas.

126

Captulo IV: Micosis Profundas.

Son provocadas por organismos sicticos, intrnsecamente virulentos y hongos oportunistas. En general,
los individuos inmunocompetentes son tolerantes al contacto con organismos fngicos, en parte por que la mayora no poseen una virulencia intrnseca.

I.- Cndida:
La candidiasis invasora o sistmica ha aumentado en forma explosiva en los ltimos 20 aos afectando
mayoritariamente a inmunodeprimidos, prematuros y a internados en UCI. Son principalmente intrahospitalarias
y su origen es fundamentalmente endgeno.
Es cosmopolita. Su incidencia como enfermedad invasora vara de 5 a 25% de los hospitalizados y su
letalidad es de entre 30 y 80%. C, albicans se reporta como responsable del 10 al 15% de las infecciones nosocomiales aisladas por hemocultivo.
Cndida spp es el tercer agente de ITU en UCI y el cuarto de sepsis en pediatra, siendo la principal causa
de sepsis asociada a nutricin parenteral en nios y el cuarto en adultos.
C. albicans es la especie ms frecuente, pero su proporcin ha disminuido en relacin a otras especies del
gnero (C. tropicalis, parapsilosis, glabrata y krusei).
En Chile el orden de frecuencia es en primer lugar de C. albicans, sin llegar al 50%, seguida de C. parapsilosis, tropicalis, glabrata y krusei. Tambin se ha identificado Sacharomyces cerevisiae y T. mucoides de
hemocultivos, aunque infrecuentemente.
Cndida se reproducen por yemacin. Sin embargo, son consideradas dimrficas, ya que pueden formar
pseudohifas que pueden ser observadas principalmente en frotis de candidiasis superficiales y cutneas. Son
aerobios.

Patogenia: es origen ms frecuente de la infeccin es el endgeno. Frente a factores predisponentes

como neutropenia, hiperglicemia, cuerpos extraos como catteres, eliminacin de la microbiota por competencia antibitica y dao de barreras de piel y mucosas. Cndida se multiplica, traspasa las barreras e invade el
torrente sanguneo para diseminarse.
Tambin se puede adquirir desde personas o artculos contaminados. La va ms importante de transmisin exgena sera el contacto indirecto entre pacientes a travs de manos.
El factor del hospedero responsable del mayor nmero de candidiasis sistmicas es la neutropenia. Por
esto la mayor frecuencia se encuentra en la poblacin de oncolgicos que reciben quimioterapia. Otros factores
predisponentes son quemaduras, quimioterapia del cncer (por neutropenia y dao de mucosas), transplantes,
catteres intravenosos, sonda vesical, diabetes (por hiperglicemia), terapia esteroidal (por neutropenia), antibiticos, prematurez (posible disminucin de neutrfilos), ciruga (abdominal principalmente) y nutricin parenteral
(por hiperglicemia).
Los factores de virulencia del hongo son la habilidad para adherirse a diversas superficies, su capacidad
de producir pseudohifas, enzimas (como proteinasas, fosfolipasas, hialuronidasas y condroitin sulfatasas) y su
hidrofobicidad. Se puede adherir a superficies del epitelio cutneo, orofarngeo, urinario, cervical, gastrointestinal y endotelio vascular, al igual que a protenas de la matriz extracelular, adems de materiales de uso mdico
(como nylon, plsticos, PVC, poliestireno, vidrio, catteres, lentes de contacto y prtesis).
Clnica: los sntomas generalmente son inespecficos y consisten en fiebre que persiste a pesar del uso de
antibiticos, hipotensin y otros signos de sepsis; pueden simular un shock sptico.
Con frecuencia se ven lesiones cutneas micropapulares o papulares que corresponden a micrombolos y
si se puncionan y cultivan se puede evidenciar el agente.
Por TAC o RNM se pueden detectar lesiones en el hgado, rin, bazo o pulmn. El fondo de ojo puede
revelar lesiones algodonosas en pacientes no neutropnicos.
Puede infectar cualquier rgano o tejido del hombre, pudiendo causar artritis, endocarditis, endoftalmitis,
meningitis, miocarditis, neumonia, osteomielitis, peritonitis, pielonefritis, etc. La candidemia es la ms frecuente.
Las infecciones invasivas se clasifican en candidemia, candidiasis diseminada aguda y candidiasis
diseminada crnica.
- Candidemia: es el aislamiento de alguna Cndida en al menos un hemocultivo. Puede o no ser asociada
a catter.

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- Candidiasis diseminada aguda: compromiso de varios rgano no contiguos por diseminacin hematgena. Es frecuente en neutropnicos que reciben antibiticos y/o presentan catter venoso central. Pueden tener
un comienzo sbito con lesiones oculares y cutneas que se ven como micrombolos, candidemia y puede llevar al shock. Para el diagnstico se asla el organismo de hemocultivos o de alguna lesin tisular mediante
biopsia y cultivo.
- Candidiasis diseminada crnica o candidiasis hepatoesplnica: la mayor parte de las veces asocia
compromiso de hgado o bazo, evidenciable a la TAC. Es la menos frecuente y afecta a pacientes con cncer
que se han recuperado de la leucopenia. El diagnstico se establece identificando el agente en cultivos del rgano involucrado o de sangre y en la presencia de fiebre de ms de dos semanas de evolucin.

Diagnstico: el diagnstico clnico se plantea frente a un enfermo que presenta los factores predisponentes. En inmunocomprometidos la TAC, RNM o la biopsia pueden ser los nicos elementos que van a orientar el
diagnstico.
El diagnstico presuntivo es confirmado por el aislamiento e identificacin del hongo a partir del material
clnico.
El hemocultivo convencional tiene muy baja sensibilidad por que depende del volumen de la muestra, la
frecuencia de muestreo, medio de cultivo, condiciones de incubacin y mtodos de procesamiento.
La base del diagnstico es el cultivo en agar no selectivo o en agar Sabouraud, donde Cndida crece
fcilmente. Para diferenciar Cndida albicans de otras especies se busca la capacidad de sta de producir un
tubo germinativo en suero o plasma y originar pseudohifas y clamidoconidios en un microcultivo en agar de
maz ms Tween 80. Tambin se puede realizar como prueba complementaria, para la identificacin de especie
el Auxonograma (prueba de asimilacin selectiva de azcares).
Tratamiento: la urgencia de iniciarlo depende del tipo de paciente. En el inmunocomprometido la enfermedad puede ser rpidamente progresiva y de mal pronstico; por esto en estos pacientes es muchas veces necesario el tratamiento emprico.
En candidiasis invasivas o sistmicas la droga de eleccin es la Anfotericina B, pero produce fiebre,
escalofros y alta toxicidad renal, lo que limita su uso en insuficientes renales.
El fluconazol prcticamente no tiene toxicidad, por lo que se puede usar cuando se ha comprobado que el
organismo no corresponde a C. krusei y cuando el paciente no se encuentra en estado crtico. A diferencia de la
Anfotericina B, atraviesa la BHE, siendo til en meningitis o abscesos cerebrales por Cndida.

II.- Cryptococcus neoformans:

Levadura capsulada agente de la criptococosis. Posee dos variedades, la neoformans es la ms frecuentemente aislada y la variedad gatti predomina en zonas tropicales y subtropicales. La variedad neoformans es encontrada en el suelo y en deposiciones secas de paloma.

Clnica: la forma ms frecuente de presentacin es la infeccin pulmonar, asintomtica en el 85% de

los casos. La forma menngea es manos frecuente pero, debido a su gravedad y a la intensa sintomatologa, es
ms fcil de diagnosticar. La incidencia actual es de 0,2 a 0,9/100.000 habitantes en la poblacin general y de
hasta un 5 a 10% en adultos con SIDA. En un VIH positivo la meningitis por levadura es altamente sugerente
de criptococosis menngea.
Patogenia: en hombre se infectara del ambiente o de heces de pjaros (palomas) por inhalacin de
esporas. No hay casos documentados de transmisin persona a persona.
Ocasionalmente puede diagnosticarse una neumonia por criptococo en un hospedero normal, aunque la
mayor parte de las veces ocurre en un hospedero inmunocomprometido, especialmente con compromiso de la
inmunidad retardada: los que reciben corticoides en altas dosis o con terapia inmunosupresora con corticoides
por tratamiento de cncer o por transplante. Pacientes con linfoma o leucemia linftica crnica tambin tienen
mayor riesgo.
Los principales factores de virulencia son la cpsula y la fenoloxidasa, que transforma los compuestos
fenlicos en melamina.

128

Diagnstico: se basa en demostrar el organismo o su polisacrido capsular en tejidos o fluidos. Puede ser
comensal, por lo que recuperarlo en esputo no constituye diagnstico, a no ser que asocie a infiltrados pulmonares o lesiones nodulares en el pulmn.
El aislamiento en cultivos o su visualizacin mediante tincin de biopsias, orina, sangre, mdula sea o
LCR confirma el diagnstico.
La tincin con tinta china es muy til y de alta sensibilidad y permite visualizar la cpsula. Se usa en LCR
y cuando es positiva es patognomnica.
La prueba de ltex es diagnstica a cualquier ttulo, pero puede dar falsos positivos. Posee un 90% de
sensibilidad en criptococosis menngea y 70% en la no menngea. Tambin es til para monitorear la respuesta
al tratamiento.
Tratamiento: en meningitis o septicemia se recomienda anfotericina B con flucitocina oral. Los pacientes
con meningitis deben tratarse al menos por 6 semanas.
Los pacientes con SIDA que presentan meningitis por Cryptococcus deben recibir de por vida profilaxis con
fluconazol.

III.- Aspergillus:
Son hongos filamentosos, agentes de la aspergilosis, que provoca desde manifestaciones alrgicas a
enfermedad invasiva local o sistmica. Las especies ms frecuentes son el Aspergillus fumigatus y flavus.

Clnica: la reaccin alrgica se presenta como aspergilosis broncopulmonar alrgica.

Puede colonizar saprofticamente provocando otomicosis, aspergiloma de los senos paranasales,
colonizacin endobronquial y aspergiloma de pulmn. Las aspergilosis invasiva con puerta de entrada pulmonar se manifiesta con abscesos o neumonia local o con diseminacin hematgena. La aspergilosis invasiva con
puesta de entrada extrapulmonar puede ser ocular (keratomicosis, endoftalmitis exgena post-traumtica o
post-operatoria), de senos paranasales, post-ciruga vascular o cardaca, en adictos a drogas endovenosas, piel
o de tracto gastrointestinal.

Patogenia: el individuo normal inmunocompetente no es susceptible. El Aspergillus no forma parte de la

microbiota normal, se encuentra ubicuamente en el ambiente.
Puede colonizar cavidades como senos paranasales o cavernas tuberculosas. El factor de mayor riesgo
para la aspergilosis invasiva es la granulocitopenia. Los pacientes que padecen leucemia u otro tipo de cncer
o que son sometidos a transplantes de mdula o de rgano slido, son los que tienen mayor riesgo de aspergilosis invasiva por la terapia inmunosupresora prolongada. Tambin los pacientes reumatolgicos y con enfermedad granulomatosa crnica presentan riesgo elevado.
El Aspergillus puede elevar las IgE especficas e inespecficas en el suero, lo que puede activar mecanismos de hipersensibilidad en la va area de personas alrgicas.
Diagnstico: la presencia de Aspergillus u otros hongos filamentosos en una placa de cultivo es muchas
veces considerado contaminante.
La sospecha clnica, considerando los grupos de riesgo, debe hacer plantear una biopsia que es muchas
veces lo nico que permitir visualizar las hifas septadas. La especie se confirma de acuerdo a las caractersticas de los conidios y otras caractersticas del cultivo, como pigmentos.
El diagnstico debe ser rpido, antes que disemina ya que el pronstico de la enfermedad diseminada es
malo, con una alta mortalidad.
Tratamiento: corregir el factor de riesgo (granulocitopenia) es muchas veces lo nico que permite la curacin. La droga de eleccin es la anfotericina B.

129

Seccin IV:
Parasitologa

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Primera Parte: Generalidades.

Captulo I: Generalidades.
I.- Asociaciones e Interacciones:
El parsito vive en asociacin con otro ser vivo (husped u hospedero) del que obtiene alimento y al que
causa dao, pero que habitualmente no mata.
Las asociaciones, en general, que se pueden establecer entre seres vivos pueden ser entre individuos de
la misma especie o entre individuos de distintas especies. Entre los de una misma especie est:
- Sociedades: en que hay un beneficio de cada individuo del grupo, pero cada uno puede sobrevivir
independientemente.
- Colonias: el alto grado de interdependencia hace que cada individuo no pueda sobrevivir por s solo.
Entre distintas especies:
- Mutualismo: asociacin en la que ambos organismos resultan beneficiados.
- Comensalismo: slo el comensal se beneficia, el hospedero no se afecta.
- Parasitismo: el parsito se beneficia en perjuicio del hospedero, el que puede sufrir dao por medio de
una invasin interna o infeccin, o de una externa o infestacin.
El parsito es, entonces, el ser vivo que, temporal o permanentemente, vive a expensas de un organismo
de distinta especie al que puede daar. Son causantes de infecciones prolongadas, son dependientes del ambiente y se carece, en general, de vacunas eficientes para ellos (por la variedad antignica y la localizacin en
sitios de difcil acceso al sistema inmune). En la patogenicidad interviene la trada Hospedero-Agente-Ambiente, cada uno aportando con distintos factores.
- Factores del Hospedero: edad (a menor edad, mayor susceptibilidad), sexo (por anatoma), estado
nutricional (proporcional al estado inmune), reactividad/hipersensibilidad, tejido u rgano afectado, aspectos culturales y socioeconmicos.
- Factores del Parsito: morfologa, biologa (reproduccin y ciclo), carga parasitaria, tiempo de infeccin (a
mayor tiempo, ms dao), toxinas y desechos metablicos, cepa o variedad y su localizacin.
- Factores del Ambiente: geoclimticos, ecolgicos, econmicos, sociales, culturales y cambios de cepas.
Existen distintos mecanismos patognicos usados por los parsitos:
- Dao mecnico: expansin/compresin, obstruccin, destruccin, inflamacin, necrosis, fibrosis y
calcificacin.
- Dao toxialrgico: por desechos, antgenos, toxinas, destruccin de tejidos y sensibilizacin o hipersensibilidad.
- Dao expoliatriz: por consumo de nutrientes, competencia por vitaminas y minerales e interferencia en la
absorcin (por aumento del peristaltismo, dao epitelial y/o biliar).
- Sobreinfeccin bacteriana;
- Combinaciones.
La parasitologa estudia los patgenos vivos protozoarios y metazoarios. Los protozoos son unicelulares,
mientras que los parsitos metazoarios (helmintos y artrpodos) son multicelulares.

II.- Conceptos Bsicos:

Biotopo: localizacin geogrfica del parsito.
Ciclo evolutivo: paso por distintas formas o estados evolutivos del parsito en su desarrollo, es su ciclo
biolgico.

Ciclo heteroxnico: ciclo de transmisin en el que estn dos o ms especies involucradas.

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Ciclo monoxnico: ciclo de transmisin en el que interviene un solo hospedero.

Ciclo de transmisin: paso de las distintas formas evolutivas del parsito por distintos ambientes y/u
hospederos.

Diagnstico directo (de certeza): evidencia del parsito completo, sus productos, huevos, progltidas,
quistes, ooquistes, trofozotos, etc. que permiten diagnosticar la parasitosis en forma certera.
Elemento infectante: forma evolutiva del patgeno con la que el hombre se infecta.
Fuente de infeccin: elemento, animado o inanimado, desde el que se adquiere el elemento infectante.
Hbitat: ubicacin anatmica del parsito en el hospedero.
Hospedero definitivo: especie que alberga la forma adulta del helminto o la etapa sexuada en protozoos.
Hospedero intermediario: especie que participa en el ciclo de transmisin del parsito, dentro de la que
ste sufre alguna modificacin.

Perodo prepatente: tiempo entre la adquisicin del elemento infectante hasta la eliminacin de nuevos
elementos parasitarios.

Reservorio: ser vivo que alberga el elemento infectante.

Va de infeccin: puerta de entrada del elemento infectante.
Zoonosis: parasitosis en cuyo ciclo de transmisin intervienen animales.

Protozoos.
Seres unicelulares con un ncleo esfrico en general nico (aunque hay dobles, cudruples y ctuples). El
citoplasma presenta una parte externa hialina (ectoplasma) que permite el intercambio metablico con el medio,
y una parte interna densa (endoplasma). Han desarrollado estructuras de movilizacin como pseudpodos, cilios y flagelos, y otras para penetrar la clula husped, multiplicarse o protegerse de las condiciones del medio.
Poseen una forma metablicamente activa llamada forma vegetativa, trofozoto o zoto, y en algunas tambin existe una forma de resistencia o quiste, que hace las funciones de elemento infectante.

I.- Reproduccin:
Puede ser asexuada o sexuada. Las formas de reproduccin asexuada son:
Fisin Binaria: en amebas, flagelados y ciliados.
Fisin Mltiple: tambin llamada merogonia o esquizogonia. Hay divisin mltiple del ncleo (esquizonte inmaduro) seguido de la divisin mltiple del citoplasma formando los merozotos o esquizontes maduros, los que quedan en libertad cuando la clula hospedero es destruida. Luego repetirn el proceso (merogonia
o esquizogonia) o producirn gametos (gametogonia).
Endodiognesis: en la clula madre se forman dos brotes internos (clulas hijas) que ocupan el citoplasma de la clula madre, la que finalmente desaparece.
Las formas de reproduccin sexuada son:
Singamia: la ms frecuente. Es la unin completa de dos clulas progenitoras.
Conjugacin: intercambio de material gentico entre clulas progenitoras. Slo ocurre en ciliados.

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En los apicomplexa, luego de la merogonia sigue la gametogonia y la formacin de esporas o esporogonia.

II.- Clasificacin:
Se hace segn sus medios de locomocin.
Amebas: poseen ectoplasma hialino y endoplasma granular, con un ncleo cuyo aspecto depende de la
especie. Se movilizan por pseudpodos. Su principal mecanismo de transmisin es por fecalismo. Se ubican
principalmente en el tracto digestivo, aunque algunas amebas de vida libre pueden ser patgenas del ojo y SNC.
Tambin pueden encontrarse como comensales del tracto digestivo.

Flagelados: se caracterizan por presentar flagelos. stos nacen del kinetoplasma (en el ectoplasma) que
tiene prolongaciones citoplasmticas o axonema, las cuales en Tripanosomas y Trichomonas recorren todo el
cuerpo formando la membrana ondulante.
Algunos poseen kinetoplasto en la base del flagelo, que es un organelo derivado de mitocondrias, como
los Tripanosomas y Leishmanias. stos presentan distintos estados evolutivos que se diferencian por la posicin
del kinetoplasto: tripomastigoto (posterior al ncleo, la membrana ondulante recorre todo el cuerpo), epimastigoto (anterior al ncleo, membrana ms pequea), protomastigoto (en el polo apical, sin membrana ondulante)
y amastigoto (sin flagelo emergente, se encuentra en un saco flagelar; a diferencia de los otros estados es esfrico).
Los flagelados sin kinetoplasto incluyen a Trichomonas, Giardias, Chilomastix, Dientamoebas y Enteromonas, entre otras. En general se propagan por quistes, excepto Trichomonas y Dientamoebas.
Ciliados: cubiertos por cilios. Presentan un macroncleo y un microncleo (ste con rol en la conjugacin). En el pice presentan un citostoma o boca primitiva, seguido de un citopharinx y terminado en el citopigio o poro anal primitivo. El nico patgeno para el hombre es el Ballantidium coli.
Apicomplexa: presentan un complejo apical formado por un anillo polar, un conoide, rhoptries, micronemas y microporos. Poseen un solo ncleo y no tiene medios de movilizacin. Se distinguen coccidios, babesias
y Microsporidios.
- Coccidios: son parsitos intracelulares principalmente. Su ciclo reproductivo se inicia con la penetracin
del esporozoto a la clula hospedera donde realiza la esquizogonia; la mayora de los merozotos ingresan a
otras clulas y repiten el proceso, pero otros inician la gametogonia formando macrogametocitos femeninos (que
formarn los macrogametos) y los microgametocitos masculinos (que formarn los microgametos que s son
flagelados). La fusin de ambos forma in cigoto que a su vez forma el ooquiste. En Cryptosporidium se forman
cuatros esporozotos en el ooquiste, en Ciclospora se forman dos esporoquistes con dos esporozotos en cada
uno, en Isospora y Toxoplasma se forman dos esporoquistes con cuatro esporozotos en cada uno. En Sarcocystis no hay formacin de ooquiste, por lo que con cada reproduccin sexual se generan dos esporoquistes con
cuatro esporozotos cada uno. Los ooquistes o esporoquistes liberados son las formas o elementos infectantes.
- Babesias: protozoos cuyos hospederos definitivos son las garrapatas, las que pueden inocular esporozotos al succionar sangre. stos se multiplican en eritrocitos.
- Microsporidios: son parsitos intracelulares obligados. Pueden ser patgenos oportunistas.

Helmintos.
Son animales invertebrados conocidos como gusanos. Se dividen en Platelmintos, Nemtodos y
Acantocfalos.

I.- Platelmintos:
Son de aspecto aplanado, simtricos y sin cavidad celmica. Se dividen en tremtodos y cstodos. Su
superficie est cubierta por un tegumento cuya funcin es el intercambio metablico. Es un sincicio cuyos ncleos se ubican a profundo. Hacia profundo poseen una capa muscular nica en tremtodos y superficial en
cstodos. El sistema digestivo no existe en cstodos y en tremtodos est formado por boca, faringe e intestino
que termina en un fondo de saco. Su sistema nervioso es de tipo ganglionar ceflico con troncos longitudinales y

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comisuras transversales sensitivo-motoras. Es sistema excretor est formado por protonefridios o clulas en
llama con largos cilios que barren los lquidos hacia los tbulos colectores que desembocan en un poro excretor.
En cuanto a la reproduccin, todos los cstodos y todos los tremtodos, excepto los esquistosomas, son
hermafroditas. El aparato reproductor masculino est formado por testculos, un sistema de tbulos y glndulas
y el cirro u rgano copulador. El femenino consta de ovario que por el oviducto se conecta al ootipo, donde se
producen los huevos y en relacin al cual se encuentra el receptculo seminal. Diversas glndulas ramificadas
rodean y desembocan en el ootipo, desde donde los huevos pasan al tero.
Los platelmintos se caracterizan por ciclos complejos con estados larvales morfolgica y funcionalmente
distintos de los de los adultos.

Tremtodos: aplanados dorsoventralmente y con un aspecto foliceo (de hoja). Presentan una ventosa
peribucal y una ventral llamada acetbulo. Sus ciclos presentan una fase asexuada en moluscos y sexuada en
vertebrados. Sus estados evolutivos son:
- Huevos: variedad de formas y tamaos; slo en esquistosomas poseen una abertura u oprculo.
- Miracidio: es el producto de la eclosin del huevo, que generalmente ocurre en agua. Es piriforme, ciliado
y con una papila anterior retrctil.
- Esporoquiste: se forma dentro del caracol; de aspecto sacular y cubierto de microvellosidades.
- Redias: formadas en el interior del esporoquiste, al que rompe diseminndose en los rganos del caracol.
- Cercarias: poseen una cola simple o bifurcada. Abandonan el caracol, nadan en el agua buscando otro
hospedero o plantas en las que se enquistan.
- Metacercaria: quistes que forman las cercarias. Es la forma infectante para el hospedero definitivo, al que
llegan activamente por la piel (esquistosomas) o pasivamente por va oral, enquistndose en el tracto digestivo.
Luego la migracin es por la va biliar, por la cavidad peritoneal, va porta o por la pared abdominal.
En esquistosomiasis, el ciclo no contempla redias ni metacercarias.
Cstodos: denominados tenias por que asemejan cintas. Formadas por un esclex, el cuello y la estrbila o cuerpo. El esclex es la cabeza cuya funcin es la fijacin, para lo que presenta ventosas, botrias (hendiduras longitudinales) y/o ganchos (generalmente dispuestos en crculos en un rgano retrctil llamado rostelo).
El cuello es delgado y es capaz de formar el resto del helminto. El cuerpo o estrbila est formado por un nmero variable de progltidas, elementos cuadrangulares dispuestos en cadena. Las progltidas se producen en
el cuello por yemacin, proceso llamado estrobilizacin. Segn la distancia al cuello, se distinguen progltidas
inmaduras, maduras y grvidas (con huevos). Cada progltida tiene un sistema reproductor masculino y uno
femenino. Junto al cirro se ubica la vagina, por lo que pueden autofecundarse o fecundar progltidas adyacentes.
La forma del tero es muy til en la identificacin.
Sus ciclos evolutivos son de dos tipos:
- Huevos del grupo I: en la postura el embrin no est desarrollado. Los huevos eclosionan en agua liberando una larva microscpica con cilios o coracidio que nada hasta su ingestin por el hospedero intermediario
(generalmente crustceos), en cuyo interior se forma el procercoide que se elonga y pierde sus ganchos primitivos. El crustceo al ser ingerido por otro hospedero intermediario (habitualmente un pez) libera el procercoide
que llega a la cavidad peritoneal y a la musculatura del segundo hospedero. Aqu se elonga y desarrolla los esbozos de las botrias formando el plerocercoide, forma infectante del hospedero definitivo.
- Huevos del grupo II: estn larvados en el momento de la postura y son capaces de infectar. En la eclosin
liberan un embrin hexacanto que posee ganchos primitivos con los que penetra los tejidos del hospedero intermediario formando un metacstodo que puede ser un cisticerco (de las tenias; es una formacin vesicular
con el esclex invaginado) o un cisticercoide (de cuerpo slido y con el esclex desarrollado en el interior).

II.- Nemtodos:
Son cilndricos, alargados y aguzados en los extremos. Su pared externa est formada por la cutcula de
naturaleza lipoproteica y colgena, la hipodermis de aspecto sincicial y que se expresa en cuatro cordones (dos
laterales, uno ventral y uno dorsal) y la capa muscular nica formada por fibras musculares longitudinales. Bajo
su pared externa est la cavidad pseudocelmica de contenido lquido a alta presin hidrosttica, que hace extensible la cutcula. El sistema digestivo presenta una boca, faringe, esfago (muscular) al que desembocan tres
glndulas que secretan sustancias lticas, el intestino, recto, ano y cloaca. La cutcula recubre la boca, faringe,
esfago y recto, mientras que el intestino posee un epitelio cilndrico monoestratificado. Su sistema excretor est

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formado por dos tbulos colectores que desembocan en un poro excretor dorsal ubicado en el tercio anterior del
gusano. El sistema nervioso est formado por cuatro troncos nerviosos: dos laterales, una dorsal y uno ventral,
que se comunican en las comisuras periesofgicas y perigenitales. No tienen sistema circulatorio. Presentan dimorfismo sexual, siendo las hembras ms grandes que los machos. El aparato genital masculino est formado
por testculos de los que sale un vaso deferente que desemboca en la vescula seminal y por el conducto eyaculador expele el contenido a la cloaca. El aparato femenino presenta un ovario del que parte un oviducto que desemboca en el receptculo seminal y se contina por el tero y la vagina para terminar en la vulva, ubicada en la
lnea media ventral anterior. El sistema genital puede ser nico o doble.
El huevo est formado por una masa multinucleada, rodeada de vitelo y es fecundado en el receptculo
seminal. Su envoltura la forma una capa externa translcida (proteica), una media y la interna o vitelina (lipdica).
Al abandonar el hospedero el huevo puede no estar segmentado, estar en su primera fase de segmentacin, tener larvas formadas o liberar larvas vivas. El desarrollo de los nemtodos comprende cuatro estados larvales y el
estado adulto, cada uno marcado por el cambio de cutcula y el crecimiento.

III.- Acantocfalos:
Helmintos cilndricos y alongados, con dimorfismo sexual y cavidad pseudocelmica. Su extremidad anterior es retrctil y con ganchos, los que le dan la capacidad de introducirse en la pared intestinal del hospedero
definitivo. Sus ciclos son complejos, con vertebrados como hospederos definitivos y especies de escarabajos
como hospederos intermediarios. Del huevo emerge el acantor, larva con un rostelo que penetra el intestino del
artrpodo y contacto el hemocele donde evoluciona a acantela y luego a cistacanto; luego el vertebrado se infecta por la ingestin del artrpodo. En l crece y se diferencia sexualmente.

Artrpodos.
Son invertebrados de cuerpo segmentado con un exoesqueleto quitinoso y extremidades articuladas. Se
dividen en crustceos, arcnidos e insectos. Para su crecimiento y desarrollo deben mudar de exoesqueleto,
pues ste se los impide.
Su importancia mdica radica en su accin parasitaria per se (como en sarna y myiasis), la inoculacin
de veneno (araas), la accin de partes de ellos (aguijones de abejas y avispas) y las reacciones de hipersensibilidad (secundario a picaduras de abejas, hormigas y avispas). Tambin pueden actuar como vectores
mecnicos o biolgicos (transporte pasivo y activo de agentes patgenos, respectivamente). Los biolgicos
son hematfagos y son hospederos intermediarios de ciertos patgenos.

I.- Crustceos:
Artrpodos acuticos que respiran por branquias. Se componen de un cefalotrax y abdomen y poseen,
al menos, cinco pares de patas.

II.- Arcnidos:
Comprenden araas, escorpiones, garrapatas y caros. En el estado adulto poseen cuatro pares de patas,
dos pare de piezas bucales y no tienen antenas. Los escorpiones y araas presentan un cefalotrax y abdomen, mientras que caros y garrapatas poseen una sola masa corporal.
Las garrapatas y caros son parsitos per se o son intermediarios en otros ciclos, mientras que las araas
y escorpiones provocan dao por la inoculacin de veneno.

III.- Insectos:
Artrpodos terrestres que respiran por trqueas, con cuerpo formado por cabeza, trax y abdomen, un
par de antenas, tres pares de piezas bucales, tres pares de patas y dos pares de alas.
Los insectos de inters mdico crecen de dos formas. Una es la metamorfosis incompleta en la que se
distinguen huevos, ninfas y adultos o imago; todos los estados comparten los biotopos y la nutricin. La otra
forma es la metamorfosis completa con los estados de huevo, larva, pupa y adulto o imago; tienen distintos

135

biotopos y hbitos alimenticios la larva en comparacin con el adulto, adems de distintas caractersticas morfolgicas. La pupa es un estado quiescente de transicin entre ellos; sta puede ser desnuda (como en moscas y
mosquitos) o en un capullo (como en pulgas).

Amebas

Clasificacin de Parsitos
Protozoarios
Protozoos
Flagelados
Ciliados
S/ kinetoplasto C/ kinetoplasto
Coccidios

Apicomplexa
Babesias
Microsporidios

Metazoarios
Platelmintos
Tremtodos

Helmintos
Nemtodos

Cstodos

Artrpodos
Acantocfalos Crustceos Arcnidos
Insectos
Metamorfosis Metamorfosis
Incompleta
Completa

136

Captulo II: Comensales del Tubo Digestivo.

Los protozoos comensales tienen una prevalencia de entre 25 y 45% y hasta un 50% en grupos de riesgo
como inmunocomprometidos. Su deteccin es un indicador de contaminacin fecal. Habitan el intestino
grueso y se transmiten por fecalismo humano, excepto Entamoeba gingivalis y Trichomonas tenax, que se
ubican en la boca y se transmiten por contacto estrecho.
La mayora se detectan por medio del mtodo de Telemann modificado (MTM) y la tcnica de Burrows
(PAF); otros requieren tcnicas especiales.

I.- Amebas:
Entamoeba gingivalis: habita en las encas del hombre, principalmente en presencia de procesos
inflamatorios o piorrea y en bocas sanas. Posee slo trofozoto. Tiene una prevalencia de 10 a 15% y de 70 a
95% en personas con mala higiene bucal.
Entamoeba coli: protozoo comensal ms frecuente en el intestino del hombre. Su forma trofozotica se
confunde con la de Entamoeba histolytica. Posee adems un prequiste y un quiste con 8 ncleos con nucleolos
excntricos. Su prevalencia es de 20 a 40%.
Entamoeba harmanni: se la confundi con una cepa pequea de E. histolytica, pero su trofozoto es ms
pequeo y no fagocita glbulos rojos. Su quiste posee 2 a 4 ncleos y tiene una prevalencia de un 10%.
Iodameba btschlii: posee en su trofozoto y quiste una vacuola yodfila. Sus dos formas evolutivas son
mononucleadas, aunque puede haber quistes binucleados. Tiene un 3 a 6% de prevalencia.
Endolimax nana: presenta trofozoto y quiste tetranucleado y oval. Su prevalencia es de 10 a 30%.

II.- Flagelados:
Chilomastix mesnili: posee un trofozoto piriforme con 4 flagelos y un quiste con forma de pepas de uva.
Se tien verde claro y es el comensal flagelado ms frecuente.
Enteromonas hominis: similar en todo aspecto al anterior, slo que su quiste es bi o tetranucleado y su
prevalencia es del 11%.

Trichomonas tenax: piriforme. Su hbitat es exclusivamente en la cavidad bucal, siendo ms frecuente

en individuos con mala higiene bucal. Pudiera ser agente oportunista.
Trichomonas hominis.

137

Captulo III: Diagnstico Directo de Enteroparasitosis.

Existe un gran nmero de tcnicas para el diagnstico de distintas parasitosis. La sensibilidad de ellas se
mejora al emplearse al menos tres muestras por paciente obtenidas una cada dos das, lo que se conoce como
examen parasicolgico seriado de deposiciones (EPSD).

I.- Tcnicas sin concentracin de elementos parasitarios:

Entre ellas se encuentra la visulizacin directa, usada para el diagnstico de helmintos al eliminarse por
las deposiciones los parsitos completos (Nemtodos) o partes de ellos (Cstodos). Para la visualizacin de
elementos microscpicos con muestras al fresco se debe obtener un frotis que debe ser ledo rpidamente. Se
debe teir la muestra con el fin de observar bien los ncleos de trofozotos y quistes.

Tcnica de Kato-Katz: til para el recuento de huevos de helmintos, pero no en infecciones leves. Es
un procedimiento del que resulta un frotis en que se observa una cantidad de huevos por campo de microscopa,
pudiendo extrapolarse, mediante una frmula, la cantidad de huevos por gramo de deposicin.
Tcnica de PVA: para el diagnstico de trofozotos. Se realiza haciendo un frotis a partir del sedimento
de un centrifugado de la deposicin fijada en alcohol polivinlico. Luego se tie con tincin tricrmica.
Tincin de hematoxilina frrica para muestras fijadas en PAF, SAF o PVA: tambin se ocupa para
el diagnstico de trofozotos. Consiste en confeccionar un frotis con la muestra y pasarla sucesivamente por
alcohol, yodo, agua y una solucin de trabajo con hematoxilina frrica.

II.- Tcnicas de concentracin de elementos parasitarios:

Sedimentacin por fuerza de gravedad: para concentrar huevos de Fasciola heptica.
Mtodo de Richie (centrifugacin): detecta huevos, quistes y protozoos. Se prepara un frotis con el
sedimento resultante de dos centrifugaciones consecutivas de las heces diluidas y fijadas.
Mtodo de Telemann modificado (centrifugacin): se usa para huevos de helmintos y quistes de
protozoos, principalmente. Se obtiene una preparacin directa, sin tincin, y otra teida a partir del sedimento de
la centrifugacin. Es la tcnica ms usada.
Mtodo de Burrows (PAF) (centrifugacin): se usa para el diagnstico de huevos de helmintos,
quistes y, especialmente, trofozotos de protozoos. Similar al mtodo de Richie, pero se aade una centrifugacin y una dilucin de la que se obtienen dos nuevos frotis teidos. Es la segunda tcnica ms usada.
Tcnica de SAF (centrifugacin): se usa para el diagnstico de huevos de helmintos, quistes y
trofozotos de protozoos. Consiste en una preparacin al fresco y un frotis permanentemente teido.
Flotacin con sulfato de zinc: para quistes y ooquistes de protozoos y huevos de helmintos (excepto
operculados y los de Ascaris lumbricoides). Se obtiene una muestra teida del sobrenadante de la centrifugacin
con una solucin de sulfato de zinc. Se ocupa especialmente en ooquistes de Isospora belli.
Flotacin en azcar: la tcnica es la misma que en el anterior, slo que se usa una solucin de sucrosa
en lugar de sulfato de zinc.

III.- Tinciones para pesquisar coccidios intestinales:

Tincin de Zielh-Nielsen: tincin con carbofucsina que se trata luego con alcohol cido. Se usa para
detectar ooquistes de I. belli, C. parvum y C. cayetanensis, que son acido-alcohol resistentes.

138

Kinyoun: tincin con fucsina y azul de metileno leffler que se decolora con cido sulfrico y se lava con
etanol. Tambin es una tincin alcohol cida.
Mtodo de observacin por fluorescencia: para C. parvum. Es tincin con aureamina o aureaminarodamina que debe ser observada al microscopio de luz U.V. C. cayetanensis no requiere tincin, porque sus
ooquistes son autofluorescentes.

IV.- Otros exmenes directos:

Mtodo de Graham: para detectar huevos de Enterobius vermicularis. Se realiza aplicando una cinta
adhesiva transparente en los mrgenes anales, para luego colocarla sobre un portaobjetos. Esto se realiza por 5
das seguidos con 5 cintas y portaobjetos distintos y se enva al laboratorio.
Examen directo de lquido duodenal: se realiza buscando trofozotos de G. intestinalis, ooquistes de
I. belli y C. parvum, huevos de Fasciola hepatica y larvas de S. stercoralis. Se hace por medio de un sondeo
duodenal.
Muestra duodenal por cpsula de Beal: cpsula a la que se adhiere material mucoso del duodeno. Es
ingerida y luego retirada.

Mtodo de Bareman: para diagnstico de S. stercoralis. Se basa en el paso de los huevos hacia un
recipiente con agua; sta despus se centrifuga y se observa el sedimento.
Helmintos recolectados en agua: se ven a simple vista, entre dos portaobjetos o al microscopio.
Helmintos fijados y tratados con soluciones aclaratorias: se ocupan soluciones tintoriales que
permiten destacar estructural que permitan el diagnstico diferencial.

139

Segunda Parte: Enteroparasitosis.

Captulo IV: Nematodos Intestinales.
I.- Ascariosis:
Definicin: es una geohelmintiasis causada por Ascaris lumbricoides, nematodo ubicuo, principalmente
de regiones tropicales y que afecta mayormente a nios. Se localiza en el intestino delgado donde puede permanecer asintomtico o provocar alteraciones digestivas inespecficas o nutricionales.
Biologa: es el nematodo intestinal de mayor tamao que afecta al hombre. Su extremo anterior presenta
una boca con tres labios carnosos y el macho posee su extremidad posterior enroscada ventralmente. La hembra
mide 25 a 35 cm. de largo por 6 mm. de ancho, y el macho mide 15 a 30 cm. de largo por 2 a 4 mm de ancho.
El macho posee un par de espculas copulatorias y la hembra una vulva en la unin del tercio medio con el
anterior, seguida de una vagina y un tero doble.
Sus huevos fecundados son ovoides y presentan una cubierta de tres capas (descritas en el Captulo I)
siendo la ms externa una superficie mamelonada y de color caf. Los huevos no fecundados son ms alargados y de cubierta lisa. El huevo fecundado sale al exterior en forma inmadura. Si las condiciones geoclimticas
son adecuadas, en el suelo se segmenta y forma una larva produciendo un huevo larvado, el elemento infectante para el hombre.
El hombre se infecta al ingerir los huevos larvados, stos en el estmago o el duodeno eclosionan, emergiendo la larva que penetra la mucosa intestinal y cae a la circulacin portal desde donde llega al hgado, corazn derecho y pulmones, donde se atrapa en los capilares. Ah madura hasta romper el tabique y cae al alveolo,
desde donde migra ascendentemente hasta llegar a la faringe para ser deglutida. En el intestino delgado crece
hasta llegar a su estado adulto, entonces est en condiciones de producir huevos, que se observan en deposiciones entre la 8 y 12 semana post-infeccin (perodo prepatente). Este ciclo se denomina ciclo de Looss.
Su hbitat es el lumen del intestino delgado, donde se mantiene por constante movimiento.
Epidemiologa: es ubicuo. Su mayor prevalencia es en menores de edad y en pases subdesarrollados,
en relacin con condiciones geoclimticas y a la contaminacin fecal del ambiente. Favorecen el desarrollo los
climas templados y hmedos. Tambin elevan la incidencia la mala disposicin de excretas, el riego con aguas
servidas y el uso de heces humanas como fertilizante.
En Chile la menor incidencia se encuentra en el Norte y en el Sur; en la regin central se presentan las
incidencias ms elevadas, llegando al 50%.
Patologa: lo ms habitual es que los daos y sintomatologa se relacionen directamente con el nmero de
Ascaris, adems de las condiciones del paciente (edad y estado nutricio).
En el paso por el pulmn, durante el ciclo de Looss, se producen microhemorragias adems de una respuesta toxialrgica proporcional el nmero de larvas y a infecciones previas (por sensibilizacin). Hay infiltrado
linfoplasmocitario y eosinoflico en los tabiques y alvolos que se manifiestan como una neumonitis asmatiforme.
Al llegar al intestino produce dao expoliatriz inhibiendo la absorcin de nitrgeno proteico, de grasas (sin
llegar a esteatorrea) y de vitaminas liposolubles (que provocan sintomatologa), intolerancia a la lactosa, prueba
de D-xilosa positiva y anorexia. Adems se acortan las microvellosidades y hay infiltrado linfoplasmocitario en la
lmina propia.
Tambin puede producir dao mecnico por infeccin masiva que lleve a leo mecnico o penetrando el
coldoco o el canal de Wirsung pudiendo producir ictericia obstructiva, abscesos hepticos, colangitis, colecistitis, pancreatitis aguda, peritonitis (si la pared est dbil), apendicitis aguda e incluso asfixia.
Sintomatologa: en la mayor parte de los casos es asintomtica o con cuadros digestivos inespecficos.
Al pasar por los pulmones se presenta como bronquitis o no se manifiesta. Puede presentar sntomas
respiratorios severos en infeccin severa pudiendo provocar eosinofilia transitoria (sndrome de Leffler). En
expectoracin puede haber eosinfilos y cristales de Charcot-Leyden.
Las molestias digestivas generales pueden ser anorexia, disminucin de la ingesta, baja de peso, bajo
desarrollo pondoestatural y desnutricin (en nios). Los sntomas intestinales que puede haber son dolor

140

clico, nuseas, vmitos, diarreas y meteorismo, pudiendo llegar a leo mecnico (abdomen agudo con una
masa abdominal palpable). Si ingresa en ciertos conductos puede haber ictericia obstructiva, colecistitis,
pancreatitis, abscesos hepticos, apendicitis y diverticulitis.
Puede provocar sntomas nerviosos, como mal dormir e irritabilidad, y cuadros alrgicos, como urticaria,
prurito anal o nasal y bronquitis asmatiforme.

Diagnstico: se plantea en pacientes con antecedentes de ascariosis, eosinofilia elevada, sndrome

respiratorio obstructivo, fiebre con mala respuesta a antibiticos y con opacidades cambiantes a la radiografa de trax (sndrome de Leffler).
Para el diagnstico de certeza se busca al examen microscpico de deposiciones (EPSD: examen
parasicolgico seriado de deposiciones) huevos inmaduros; tiene alta sensibilidad pero puede dar falsos positivos. Tambin se puede diagnosticar al ver el gusano eliminado por el ano o por la boca en el vmito.
Se pueden realizar exmenes complementarios como hemograma (eosinofilia elevada en el ciclo de
Looss), radiografa (til en obstruccin de conductos) y ecografa.
Tratamiento: se usan de eleccin derivados benzimidazlicos (mebendazol y albendazol), pamoato de pirantel o sales de piperazina.
El mebendazol se absorbe slo en un 10%, en cambio el albendazol se absorbe en un 90% teniendo la
ventaja de ser efectivo adems con los estados larvales. Con cualquiera de los dos se requieren 3 das de tratamiento para una recuperacin cercana al 100%. No se recomiendan en embarazadas.
El pamoato de pirantel se administra en dosis nica, curando sobre el 90% de los casos. Se absorbe
escasamente, por lo que casi no hay reacciones adversas. Su accin es antagnica con la de la piperazina, por
lo que no deben asociarse.
Las sales de piperazina se absorben rpidamente en el intestino, pero como poseen un amplio rango
txico-teraputico rara vez se ven efectos adversos. Se usa por 2 das y est contraindicada en epilepsia, Insuficiencia renal o heptica.
Prevencin: depende de la educacin sobre saneamiento ambiental, evitar el riego con aguas servidas y
en general el saneamiento ambiental bsico (disposicin de excretas y agua potable).
Individualmente se debe estimular el lavado de manos, evitar la onicofagia y geofagia, lavar frutas y verduras y evitar su exposicin a vectores mecnicos.

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Imagen 1: Ciclo biolgico del Ascaris lumbricoides.

Imagen 2: Huevo fecundado de Ascaris lumbricoides

Imagen 3: Adultos de Ascaris lumbricoides

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II.- Tricocefalosis:
Definicin: geohelmintiasis provocada por el nematodo del intestino grueso Trichuris trichiura. En general
es comensal, pero puede provocar grave sintomatologa.
Biologa: es un nematodo blanquecino hematfago, de 35 a 50 mm de largo la hembra y de 20 a 25 mm
el macho. Es adelgazado hacia sus tres quintas partes anteriores y engrosado hacia las posteriores lo que le da
un aspecto de ltigo (trico = pelo; cfalo = cabeza). En su extremo anterior se encuentra la boca (sin labios) y
unas lancetas cortantes que usa para insertarse en la mucosa; su extremo posterior es recto o levemente curvo
en la hembra y enroscado ventralmente en el macho.
Su hbitat es el ciego, al que se adhiere introduciendo su extremo anterior en las criptas; en las infecciones masivas puede invadir todo el intestino grueso.
Sus huevos son elpticos y parduscos, con una gruesa envoltura de doble contorno y con un tapn mucoso
en cada extremo, lo que le da un aspecto de limn. Salen sin segmentar an por las deposiciones y, luego de
4 a 6 semanas en el suelo con condiciones geoclimticas similares a las que requiere Ascaris, se segmenta y
larva, hacindose infectivo (es el elemento infectivo).
La infeccin es por va oral, al ingerir los huevos larvados. En el intestino delgado la larva eclosiona y
penetra en las criptas, luego sale al lumen y migra a la regin cecal donde alcanza el estado adulto. Tiene un perodo prepatente de un mes.
Epidemiologa: es similar a la de Ascaris, por requerir condiciones similares. Su incidencia se relaciona al
nivel de humedad y lluvias, teniendo en Chile una prevalencia de 1,2% en el norte hasta un 65% en el sur. Est
en disminucin en reas urbanas.
Patologa: el dao provocado se relaciona con la cantidad de parsitos en el intestino.
La infeccin crnica puede provocar retardo del crecimiento en nios y la masiva se asocia a trastornos
nutricionales de nios en reas de endemia.
Las lesiones corrientes no muestran dao importante a la mucosa. En las infecciones masivas se ve
hiperemia y cientos o miles de tricocfalos desde la vlvula ileocecal hasta los mrgenes del ano; aun en estas
infecciones slo se evidencia una leve inflamacin linfoplasmocitaria entre las criptas y un ligero dao en el punto
de penetracin del gusano.
El peristaltismo activo provoca los dolores clicos y la disentera, por la irritacin de los plexos nerviosos intramurales.
La respuesta inmune que activa es una reaccin de hipersensibilidad inmediata local del colon, lo que
puede desencadenar disentera con mucosa sana.
La anemia producida puede explicarse por el nmero de gusano y su grado de hematofagia, aunque depende principalmente del estado nutricio del hospedero.
La geofagia o pica (necesidad de comer tierra) contribuira al aumento de la infeccin aunque no sera
causa principal de pasividad.
Otras formas de dao son el poliparasitismo, la sobreinfeccin bacteriana y la obstruccin mecnica
apendicular.

Sintomatologa: la mayor parte de las infecciones son asintomticas. La aparicin de sntomas est
condicionada a la carga parasitaria.
Los sntomas digestivos ms tpicos son crisis disentricas repetidas con pujo y tenesmo rectal, dolor
abdominal, meteorismo y prolapso rectal (en el que puede haber gusanos). Puede haber nuseas y vmitos
que contribuyen a la deshidratacin.
Los sntomas generales que puede haber son palidez y astenia (por la anemia), anorexia, retardo del
crecimiento, pica y acropaquia (en infeccin crnica).
El pronstico es incierto en infecciones masivas, que si se dejan a su evolucin terminan en la muerte.
Diagnstico: el hemograma es normal en infecciones leves. En infecciones masivas hay anemia ferropriva (hipocrmica y microctica) y eosinofilia elevada (hasta 30 a 50% en algunos casos).

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El diagnstico de certeza se hace por deteccin de huevos inmaduros al EPSD, con muestras da por
medio hasta obtener tres. Tambin se puede diagnosticar a la visualizacin directa por rectoscopa o en prolapso
rectal. El conteo de huevo es importante en casos de anemia.

Tratamiento: el de eleccin es mebendazol por tres das y su inicio debe ser urgente en la tricocefalosis
masiva, debiendo complementarse con una dieta rica en protenas y hierro. Tambin se puede usar albendazol
por tres das, pero su porcentaje de erradicacin es menor.
Prevencin: se debe impedir la contaminacin fecal del suelo con una bueno disposicin de excretas y
hbitos de higiene. Individualmente se deben lavar frutas y verduras y en nios se debe crear el hbito del lavado
de manos, adems de evitar la geo y onicofagia.
Imagen 4: Ciclo evolutivo de Trichuris trichiura

Imagen 5: Huevo larvado de Trichuris trichiura

Imagen 6: Adulto de Trichuris trichiura

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III.- Enterobiosis:
Definicin: infeccin habitualmente familiar causada por el nematodo Enterobius vermicularis.
Biologa: pequeo nematodo blanquecino y delgado, de 1 cm. de longitud la hembra y 0,5 cm. el macho.
Su extremo anterior termina en expansiones cuniculares o expansiones alares que rodean la porcin anterior y
que aumentan de volumen proporcionando un medio de fijacin al gusano. Tambin posee una boca con labios
expansibles. Su extremidad posterior es aguzada y en la hembra es recta mientras que en el macho es enroscada hacia ventral
Sus huevos son transparentes, con una cara aplanada y la otra convexa y son larvados.
Su hbitat es el ciego, aunque pueden encontrarse en el colon o en la porcin terminal del leon. Se adhiere a la mucosa gracias a sus expansiones alares.
Despus de la cpula, los machos son eliminados por las heces y las hembras grvidas migran hasta el
esfnter anal, franquendolo y desovando en el exterior. Deja aglomeraciones de huevos adheridos a la piel de la
regin perineal y de la cara interna de los muslos, gracias a una sustancia irritante pegajosa. Esto ocurre en
las ltimas horas de la tarde y en la noche, luego de lo cual la hembra muere.
Luego de 6 horas a temperatura corporal los huevos ya son infectantes. Luego que se seca la sustancia
que las aglutina, los huevos se diseminan por la ropa, el suelo y se volatilizan.
El hombre se infecta por ingestin o inhalacin de los huevos. Una vez deglutidos, los jugos digestivos
disuelven las envolturas y la larva se desarrolla en el ciego. Tambin puede haber autoinfeccin exgena, en
caso de que una larva eclosione en la regin perineal y luego ascienda por el ano, y autoinfeccin endgena, si
es que la hembra no alcanza a salir a desovar y revienta antes de salir al exterior.
Epidemiologa: es cosmopolita. Se pueden crear focos en torno a un individuo infectado, siendo frecuentes las reinfecciones, sobreinfecciones y la infeccin intrafamiliar o de convivientes. Los huevos, por su alta volatilidad, pueden diseminarse ampliamente en el hogar, siendo la principal fuente de contagio el dormitorio.
El prurito anal y el consecuente rascado hace que se contaminen manos y uas, completando el ciclo
ano-mano-boca. La ingestin de alimentos contaminados con huevos puede ser un mecanismo de infeccin
tambin.
El elemento infectante es el huevo larvado, siendo la principal va de infeccin la va oral. Tambin
puede haber infeccin por va rectal por retroinfeccin.
En la primera infancia no hay diferencias entre los sexos; s en la pubertad en la que se conservan las tasas en nios y disminuyen en nias por la adquisicin ms temprana por parte de ellas de hbitos de higiene. La
onicofagia podra ser un factor predisponerte a la infeccin.
No existe relacin a niveles socioeconmicos ni con condiciones de higiene ambiental, pues en las heces
no se encuentran huevos de oxiuro.
Los huevos pueden sobrevivir semanas a meses, luego ya no son infectivos. La temperatura alta, humedad
baja y los rayos del sol son letales para ellos.
Patologa: la infeccin no produce lesiones macroscpicas en el intestino.
El prurito anal, nasal y vulvar se explica por un estado de hipersensibilidad del hospedero, adems de la
accin mecnica de la reptacin en el ano. Este estado puede ser responsable de los sntomas nerviosos y los
trastornos del sueo. En el aparato genital femenino puede provocar prurito vulvar e inflamacin de la vagina
(colpitis) con leucorrea. Con baja frecuencia el oxiuro puede ascender por la vagina hasta llegar a las trompas y a
peritoneo provocando una peritonitis plstica; por el mismo mecanismo puede haber compromiso biliar.
Si penetra en el apndice puede provocar apendicitis indirectamente.

Sintomatologa: los principales sntomas son el prurito y los sntomas nerviosos, los sntomas digestivos
son poco frecuentes.
El prurito anal es nocturno y en reposo. Suele haber gusanos visibles en esos momentos. El prurito nasal es casi igualmente frecuente. En mujeres el prurito vulvar, habitualmente con leucorrea, es muy frecuente.
Los sntomas nerviosos derivan de las alteraciones del sueo como insomnio o si concilian el sueo ste
no es profundo; muchos presentan bruxismo. Las alteraciones del sueo llevan a bajo rendimiento escolar, cansancio e irritabilidad durante el da.

145

Diagnstico: se plantea presuntivamente en presencia de prurito nasal y anal con molestias nerviosas. La
sospecha aumenta si hay miembros del grupo familiar con sntomas similares.
El diagnstico de certeza se puede realizar por la visualizacin de los gusanos en el perin o en deposiciones. Lo ms frecuente es que el diagnstico se haga por la deteccin de huevos por el mtodo de Graham (pegar una cinta adhesiva en la regin perineal y el pliegue interglteo en repetidas ocasiones y luego ponerlo sobre
un portaobjetos) al despertarse y antes del aseo matinal; esto por 5 a 7 das. El EPSD en enterobiosis no es de
utilidad. El diagnstico y tratamiento debe extenderse a todo el grupo familiar.
Tratamiento: el tratamiento especfico se realiza con albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel,
todos en dosis nica. Debe extenderse a todo el grupo familiar al mismo tiempo, recomendando el cambio de sbanas y ropa de dormir y su exposicin al sol o a la plancha.
Prevencin: en cuanto a medidas higinicas personales conviene instruir sobre el ciclo del parsito,
insistindose en medidas que corten la diseminacin (uas cortas, evitar la onicofagia, lavado y cepillado de manos).
Las medidas sanitarias generales tienden a evitar el ambiente oxiurtico, con aseo de paredes y pisos,
cambio de toallas y sbanas peridicamente, etc.
Imagen 7: Ciclo de transmisin del Enterobius vermicularis

Imagen 8: Expansiones alares

de Enterobius vermicularis

Imagen 9: Huevos de
Enterobius vermicularis

Imagen 10: Adultos de Enterobius

vermicularis

146

IV.- Anisakiosis:
Definicin: infeccin por el nematodo Anisakis spp o Pseudoterranova spp, transmitido por la ingesta de
pescado crudo.

Biologa: los aniskidos adultos habitan en el estmago de mamferos marinos. Los huevos liberados por
sus heces caen al mar y liberan una larva que es ingerida por crustceos microscpicos en los que se desarrolla
el segundo estado larval. Este crustceo es ingerido por un pez en el que se desarrolla el tercer estado larval,
ubicndose en el msculo del pez; el pez es ingerido por los mamferos marinos en los que se desarrolla el
estado adulto.
El hombre se infecta al ingerir estos peces crudos (merluzas, congrios y jureles).
Sintomatologa: luego de algunas horas o 1 a 2 das de ingerido se produce dolor farngeo, sensacin de
cuerpo extrao, ahogos y vmitos en los que se expulsa el gusano. Si la larva penetra el estmago o el intestino
se produce una reaccin inflamatoria granulomatosa eosinoflica que envuelve la larva.
Si penetra al estmago, el cuadro se presenta por dolor abdominal, nuseas y vmitos y se inicia a las 4 a
6 horas de la ingesta. Si penetra el intestino el cuadro se presenta como dolor abdominal severo, diarrea y
vmitos, que inicia a los 7 das de la infeccin provocando un abdomen agudo.
Diagnstico: la sospecha se establece por el antecedente de ingesta de pescado crudo. El diagnstico de
certeza se realiza al ver el gusano en el vmito o a la endoscopa (que se aprovecha para su extraccin). En
caso de que se ubique en el intestino, el diagnstico se realiza al ver la lesin granulomatosa a la laparoscopa
exploratoria, forzada por el abdomen agudo.
Imagen 11: Endoscopa con visualizacin de Anisakis

147

V.- Anquilostomosis o Uncinariosis:

Definicin: infeccin intestinal provocada por los nematodos hematfagos Ancylostoma duodenalis y/o
por Necator americanus.
Biologa: son gusanos cilndricos de 8 a 12 mm de longitud, siendo ms larga la hembra. Presentan el
extremo anterior curvado hacia dorsal, teniendo una forma de gancho. El macho presenta en su extremo
posterior una bolsa copulatriz de forma acampanada, mientras que la hembra presenta su terminacin en
punta. La vulva se encuentra en distintos sitios segn la especie. La boca posee una cpsula con 4 ganchos en
Ancylostoma y dos lminas cortantes en Necator.
Su habitat es la mucosa del intestino delgado, principalmente duodeno, al que se adhieren por sus
elementos bucales.
Son hematfagos y liberan en la saliva una sustancia anticoagulante; por esta razn dejan lceras
sangrantes una vez que se movilizan a otro lugar del intestino.
El huevo es ovalado de cscara delgada y generalmente hay un espacio entre sta y el contenido del
huevo. Segn el tiempo que permanezca en las deposiciones se puede observar en ellas el huevo larvado o la
larva eclosionada. Esta larva es rhabdotiforme (con bulbo esofgico) y debe encontrar en el medio las condiciones propicias para su desarrollo. Luego de pasar por dos estados llega a ser larva filariforme (sin bulbo
esofgico), que est rodeada de una vaina y que es el elemento infectante para el hombre.
Al contactar con piel o mucosas (oral al ser ingerido, por ejemplo) del hombre, penetra hasta llegar a los
vasos sanguneos. Va sangunea llegan al pulmn donde sale al alveolo, luego de pasar a un tercer, cuarto y
quinto estado evolutivo en sangre, en estado juvenil. Asciende por el rbol bronquial hasta ser deglutida,
llegando al intestino (su hbitat). Si bien no es un ciclo propiamente tal, se le llama tambin ciclo de Loos.
Epidemiologa: el elemento infectivo es la larva filariforme, la puerta de entrada es la piel y ocasionalemente la mucosa oral. Su mecanismo de transmisin es el contacto con suelos contaminados con el
elemento infectante. El hombre es el nico hospedero definitivo.
Es ampliamente difundida, especialmente en regiones templadas y tropicales. El suelo favorable para su
desarrollo debe tener humedad, temperaturas elevadas, sombra y detritos orgnicos. Su presencia en el suelo es
favorecida por personas infectadas que lo contaminan con sus deyecciones.
El grupo etario ms susceptible son los nios.
La falta de disposicin adecuada de excretas, bajo nivel de educacin y socioeconmico contribuyen a la
persistencia del parsito.
Patologa: la piel de zonas interdigitales de pies y de manos es la regin ms frecuente de penetracin.
Se produce en el sitio de penetracin una dermatitis que se presenta con piel eritematosa con edema, ppulas y
vesculas que desaparecen a los pocos das.
Durante el ciclo de Loos puede haber algunas lesiones pulmonares (pequeas hemorragias e infiltrado eosinoflico), pero con poca sintomatologa.
Los gusanos, al ser hematfagos y dejar lceras sangrantes, pueden causar anemia ferropriva. sta
depende de la intensidad y duracin de la infeccin, pero mayor importancia tiene la alimentacin deficitaria en
hierro (frecuente en regiones tropicales). La anquilostomosis ser, entonces, slo el desencadenante de la
anemia. La prdida de sangre, ms an si las lesiones comprometen la absorcin, puede llevar a hipoalbuminemia.de igual forma, si el nmero de gusanos es alto y la infeccin se prolonga, las ulceraciones y atrofia de
vellosidades llevarn a un sndrome de mala absorcin.
En cronicidad la lmina propia se encuentra infiltrada por linfocitos, monocitos y eosinfilos.
Sintomatologa: la manifestacin ms importante es la anemia microctica hipocrmica (ferropriva).
Las lesiones cutneas de la puerta de entrada suelen pasar desapercibidas o desestimadas. En el ciclo de
Loos raramente hay sndrome de Leffler.
Los sntomas digestivos pueden o no estar presentes. Son dolor abdominal, anorexia, nuseas, diarrea,
etc. Pueden ser ms intensos en recientemente infectados.
Los anmicos e hipoalbuminmicos suelen presentar edemas de extremidades inferiores e incluso anasarca.
A un igual nmero de parsitos, A. duodenale produce cuadros ms severos.

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Diagnstico: se debe sospechar en personas con anemia y sntomas digestivos en zonas de endemia.
El diagnstico de certeza se hace por el hallazgo de los huevos al EPSD y, ocasionalmente, larvas. Para
determinar la especie se realiza el mtodo de Harada-Mori: incubar los huevos en un medio hmedo y observar
el desarrollo de larvas.

Tratamiento: se usa mebendazol, albendazol o pamoato de pirantel por tres das. Se debe aadir suplementos de hierro a la dieta.
Prevencin: la profilaxis colectiva se dirige a evitar la contaminacin fecal humana de suelos. El principal
objetivo de esta profilaxis debe ser los nios, por las complicaciones que les puede traer la anemia y el sndrome
de mala absorcin.
Imagen 12: Ancylostoma duodenale

Imagen 13: Necator americanus

149

VI.- Estrongiloidosis:
Definicin: infeccin por el nematodo Strongiloides stercoralis.
Biologa: es un nematodo cuyo ciclo biolgico alterna generaciones de vida libre y parsitos. La hembra
mide 2 mm de largo y tiene su extremidad posterior aguzada. Habita la submucosa del intestino delgado,
principalmente del duodeno. En infecciones masivas puede afectar tambin el grueso e incluso los conductos
pancretico y biliar. Entre la mucosa y submucosa coloca huevos similares a los de uncinariasde los que
emergen larvas rhabditiformes (tiene un bulbo esofgico) que salen al lumen y son expulsadas por las deposiciones.
- Ciclo directo: la larva se alimenta en el medio ambiente de materia orgnica; sufre dos mudas y luego de
2 a 3 das formando una larva filariforme, que es el elemento infectante. En contacto con la piel la penetra
yllega a vasos sanguneos desde donde realiza el ciclo de Loos. Finalmente penetra la mucosa intestinal
desarrollndose la hembra partenognica, que pone huevos.
- Ciclo indirecto: las larval rhabditiformes del suelo forman las hembras y machos de vida libre. Los huevos
que pone la hembra producen las larvas rhabditiformes que se desarrollan en las filariformes.
- Autoninfeccin o infeccin endgena: se produce cuando las larvas rhabditiformes se transforman en
filariformes antes de salir del intestino delgado o en el grueso. Tambin puede suceder en el ano.
Epidemiologa: es prevalente en climas tropicales. Es ms frecuente en los adultos y en Chile slo se han
descrito casos espordicos.
Las condiciones de desarrollo que requiere son similares a las de la uncinaria, por lo que es habitual la
infeccin simultnea por ambos gusanos.
La mantencin de la infeccin en individuos que han salido de las reas de endemia se explica por el
mecanismo de autoinfeccin.
Patologa: en los puntos de entrada se puede producir prurito seguido de una ppula y edema. Al pasar
por el pulmn destruye los alvolos, engruesa los tabiques interalveolares y de bronquolos produciendo infiltrado eosinoflico principalmente, con transudado y pequeas hemorragias. La invasin intestinal puede provocar
aumento del peristaltismo.
La mucosa intestinal en general est sana, pero puede haber una enteritis catarral, ulcerada (que afecte
zonas extensas) o edematosa.
Hay eosinifilia tisular y perifrica y urticaria crnica. En insuficiencia cardaca se han descrito casos
fatales por hiperinfeccin que produce reacciones inflamatorias granulomatosas.
Sintomatologa: frecuentemente es asintomtica o con escasas molestias.
En la piel puede haber eritema pruriginoso en el punto de entrada y pueden crear trayectos tortuosos en
la piel (larva currens), creando un rash de rpido avance y principalmente en regin perineal, inguinal y tronco
8 diferencia de las larvas migrantes cutneas que ocurre en extremidades), durando horas a das. Se hadescrito
urticaria crnica de muecas y tobillos.
Los sntomas pulmonares son raros; pueden ser desde bronquitis asmatiforme hasta un sndrome de
Leffler.
Los sntomas digestivos son dolor abdominal clico, nuseas, vmitos y diarrea pertinaz. En infecciones severas puede haber una enteritis ulcerativa con sndrome de mala absorcin (trastornos de la absorcin
de grasas y vitaminas liposolubles).
En insuficiencia cardaca con hiperinfeccin puede haber compromiso multisistmico, aunque sin eosinofilia alta.
La mortalidad de la infeccin diseminada es alta por hiperinfeccin parasitaria, sobreinfeccin bacteriana adems de por desnutricin y por inmunosupresin.

Diagnstico: se sospecha en pacientes de zonas de endemia con manifestaciones cutneas, digestivas y

con eosinofilia elevada.
Para el diagnstico de certeza, por la elevada frecuencia de enfermedad leve, se deben ver larvas
rhabditiformes al EPSD, el que se hace rendir ms con la obtencin de 7 muestras. Si resulta negativo, se

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busca por Enterotest desde lquido duodenal. Tambin se puede usar ELISA, aunque puede dar reacciones
cruzadas y no permite suponer la carga parasitaria.

Tratamiento: se puede usar tiabendazol (aunque tiene frecuentes efectos txicos) o albendazol por tres
das o ivermectina (un macrlido) por dos.
Prevencin: es similar a la de uncinarias: evitar la contaminacin fecal del suelo, proporcionar agua
potable, evitar el riego con aguas servidas, estimular el uso de calzado y promover la educacin sanitaria.
Imagen 14: Strongiloides stercoralis

Imagen 15: Endoscoscopa con visualizacin

de Strongiloides stercoralis

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Captulo V: Cestodos Intestinales.

I.- Teniasis:
Definicin: infeccin por las formas adltas de los cestodos Taenia saginata y Taenia solium, cuyo hbitat
es el intestino delgado del hombre.
En sus hospederos intermediarios forman cisticercos; en T. solium el hombre puede ser hospedero
intermediario accidental, produciendo cisticercosis.
Biologa: T. saginata o tenia del vacuno mide 5 a 8 metros de longitud. Su esclex tiene forma cuadrangular por poseer cuatro ventosas actabulares, no tiene corona de ganchos ni rostelo.
T. solium o tenia del cerdo mide 3 a 5 metros de longitud. Tiene un esclex piriforme y ms pequeo
con cuatro ventosas y un rostelo con una doble corona de gachos como medio de fijacin.
En el cuello hay clulas totipotenciales, muy sensibles a frmacos, encargadas de la produccin de
progltidas.
Las progltidas son las unidades morfofuncionales de la tenia, al realizar cada una la funcin de alimentacin (por absorcin a travs del tegumento) y de reproduccin (por ser hermafroditas). El tegumento absorbe
por medio de osmosis y pinocitosis, aumentando su superficie de absorcin con solevantamientos o microtricos.
En ambas especies las progltidas maduran segn la distancia a la que se encuentran del cuello, siendo
las ms cercanas las inmaduras, luego las maduras y las ms lejanas las grvidas con el sistema reproductor
totalmente desarrollado y repletas de huevos fecundados.
En T. saginata las progltidas grvidas son rectangulares (1,5 a 2,2 cm. de largo por 1 de ancho), con una
fuerte musculatura con la que pueden reptar y forzar el esfnter anal. Las de T. solium son cuadrangulares (0,7
por 0,5 cm.) y menos musculadas.
Cada progltida madura posee los aparatos sexuales de ambos sexos, cuyos conductos terminales se
unen en el poro genital. La fecundacin se produce principalmente entre progltidas vecinas, gracias a los
movimientos peristlticos del intestino. Ahora en la progltida grvida el aparato sexual masculino involuciona.
En ambas especies el tero con huevos se ve como un vstago central con ramificaciones. Las progltidas
grvidas se diferencian entre ambas especies en que las de T. saginata siempre poseen ms de 12 ramificaciones a cada lado, en cambio las de T. solium tienen menos de 12. La estrbila de T. saginata presenta entre
1000 y 2000 progltidas; la de T. solium, menos de 1000.
Los huevos son iguales en ambas especies: de forma redonda u ovoide con una corteza radiada y un
embrin hexacanto u oncsfera con 6 ganchos en un haz. Se pueden expulsar en deposiciones o con la
progltida que los contiene si pasa el esfnter anal. Al examen de deposiciones se informan como huevos de
Tenia sp. Estos huevos son inmediatamente infectantes para los hospederos intermediarios, pero tambin
pueden permanecer viables en el ambiente.
- Ciclo evolutivo: son ciclozoonosis. En ambas el hospedero definitivo es el hombre, en el que se
desarrolla en el intestino delgado (que es su hbitat). Los hopederos intermediarios son para T. saginata en
vacuno y para T. solium el cerdo o accidentalmente el hombre (produciendo cisticercosis).
- Ciclo biolgico: el vacuno o cerdo ingiere los huevos, que eclosionan y liberan la oncsfera que penetra la
pared y por va sangunea o linftica se disemina formando un cisticerco, similar en ambas, en 60 a 90 das. El
cisticerco es una vescula qustica de 0,5 a 1 cm. de dimetro con lquido transparente; su cpsula es delgada y
translcida, cubierta de microvellosidades, en cuyo interior se ve una masa densa, blanquecina y con movimientos propios, que es el esclex invaginado.
La fuente de infeccin para el hombre es la carne cruda de vacunos y cerdos infectados y el mecanismo de infeccin es la ingestin de stos. En el hombre, los jugos gstrico, biliar y pancretico activan la larva
encapsulada, evaginndose el esclex que se adhiere a la mucosa del intestino delgado. En 5 a 12 semanas
forma la tenia adulta que puede vivir hasta 30 aos.
Epidemiologa: es cosmopolita. Su incidencia depende de las tradiciones culinarias, el acceso a la carne,
factores geoclimticos, culturales y religiosos. Es altamente prevalerte en China, naciones eslavas, Per y
Mxico.
En Santiago la prevalencia es de alrededor de 86/100.000 habitantes, siendo predominante en adultos. En
Chile la infeccin por T. saginata es ms frecuente que la T. solium por el mayor consumo de canes de
vacuno y por el tamao del animal, pues los cisticercos pasan inadvertidos al control mdico-veterinario; aunque

152

esto es a nivel urbano, por que en zonas rurales existe un alto nivel de faenamiento domiciliario de cerdos y falta
de control veterinario, lo que hace ms prevalerte T. solium en stas reas.
La mantencin de la infeccin se favorece por deficiencias en la disposicin de excretas y el uso de aguas
servidas para regado.

Patogenia: la mayor parte de las infecciones se producen por un ejemplar nico, pero exiten infecciones
masivas (especialmente por T. solium). Producen dao por distintos mecanismos:
- Toxialrgico: al absorberse productos del catabolismo del gusano, produciendo sntomas generales y
digestivos.
- Expoliatriz: por la sustraccin de nutrientes.
- Irritativo: por efecto de la adhesin del esclex a la mucosa, provocando una leve inflamacin catarral.
Sintomatologa: en general es polimorfa y de poca gravedad, se presenta 5 a 12 semanas luego de la
infeccin.
- Sntomas generales: alteraciones del apetito, disminuyndolo (lo ms frecuente) o aumentndolo;
adems hay astenia y adinamia.
- Sntomas digestivos: dolor abdominal (especialmente epigastralgias), nuseas matinales y constipacin o
diarrea.
- Sntomas psicosomticos: los ms importantes. Frecuentemente hay irritabilidad y cambios de carcter
(que pueden ser por la eliminacin de progltidas), adems de sensacin de vergenza.
- Sntomas alrgicos: prurito, anal especialmente, es frecuente.
Pero el signo nico y patognomnico es la expulsin espontnea de progltidas, por sobrepasar el
esfnter anal y reptar por la regin perineal y por las extremidades inferiores (lo que provoca malestares psicosomticos).
Rar vez provocan obstruccin de conductos o leo. La complicacin ms grave y frecuente es la cisticercosis en infeccin por T. solium.
Diagnstico: se sospecha por el cuadro, los factores de riesgo, la epidemiologa y la eliminacin de
progltidas.
El diagnstico de certeza se hace al ver progltidas grvidas que deben ser depositadas en agua o
suero fisiolgico para su conservacin; se deben usar guantes y otras medidas de higiene al recolectar las
progltidas, por el riesgo de que sean de T. solium. Se diagnostica la especie al contar las ramificaciones
uterinasa cada lado del vstago central.
Podra usarse ELISA para la deteccin de antgenos fecales o PCR, pero estn en estudio.
El EPSD y el Test de Graham pesquiza huevos de Taenia sp., que no permiten el diagnstico de
especie.
Tratamiento: identificada la infeccin y la especie, se debe hospitalizar al paciente si es T. solium y
aislarlo para evitar la cisticercosis. El tratamiento farmacolgico se hace con Prazicuantel o Niclosamida.
El Prazicuantel se administra va oral y tiene buena absorcin. Puede ocasionar sntomas digestivos
vagos, cefalea, vrtigo, somnolencia, sudoracin, fiebre, urticaria e hiperglicemia. No se usa en embarazadas. Se
usa en dosis nica y tendra un 100% de efectividad.
La Niclosamida se administra va oral y acta slo en el lumen, pues no se absorbe.
Se recomienda la tarde y noche anterior al tratamiento la ingesta de rgien lquido. Se administran en
ayunas la primera mitad de la dosis y una hora despus la otra mitad, junto con un purgante salino. Debe
esperarse la eliminacin espontnea de toda la tenia.
Se considera curado al paciente cuando elimina el esclex o si no presenta eliminacin de progltidas o
huevos al EPSD luego de 2 a 3 meses.
Prevencin: la individual se logra con la adecuada coccin de carnes de cerdo y vacuno. Se debe
instruir a defecar en recintos desde los que las heces no llegan a contaminar a los hospederos intermediarios.
En la profilaxis colectiva, se debe insistir en el adecuado saneamiento ambiental bsico (disposicin de
excretas y tratamiento de aguas servidas), en el control mdico-veterinario de los mataderos, decomisndose
los animales con cisticercosis, adems de prohibirse la matanza clandestina.

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Imagen 16: Huevo de Taenia sp.

Imagen 17: Adulto de Taenia Saginata

Imagen 18: Esclex de T. saginata

Imagen 19: Progltida de T. saginata

Imagen 20: Adulto de Taenia solium

Imagen 21: Esclex de

T. solium

Imagen 22: Progltida de T. solium

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II.- Difilobotriosis:
Definicin: infeccin parasitaria provocada por cestodos del gnero Dhiphyllobothrium; sus adultos se
desarrollan en mamferos o aves y sus estados juveniles lo hacen en coppodos y peces tetesteos.
Biologa: en Chile, de las 80 especies conocidas slo se han identificado 3: D. latum, D. dendriticum y D.
pacificum. De stas slo D. latum y pacificum se han detectado en el hombre y de ellos slo estudiaremos el
latum.
Los complejos ciclos biolgicos que realizan se conocen poco y se identifican los estados de desarrollo de
adulto, huevo, coracidio, procercoide y plerocercoide.
El D. latum en su estado adulto, su hbitat es el intestino delgado del hombre y de otros animales
ictifagos. El adulto mide 4 a 25 metros por 1,5 a 2 cm. de ancho. Su esclex tiene forma de esptula y tiene dos
botrias que pueden adherirse a las vellosidades.
La estrbila posee 2000 a 4000 progltidas que son ms bien anchas. Las grvidas miden 10 a 15 mm de
ancho por 2 a 5 mm de largo. El tero es de forma variable, aunque suele en forma de ovillo y presenta varias
asas, est por delante del cirro. Presenta folculos vitelgenos y un atrio genital con un poro uterino hacia ventral.
Los huevos son ovalados y poseen un oprculo en un extremo. La cpsula es gruesa lisa y por debajo de
ella existe una envoltura externa y una interna (sincicio) que rodean al cigoto y a las clulas vitelgenas. La
embriognesis del huevo se inicia cuando contacta con un medio acutico, a los 10 a 12 das se forma el
coracidio que conserva la envoltura interna que envuelve a la oncsfera con 3 pares de ganchos. Para que el
coracidio se libere requiere luz; una vez liberado se desplaza con sus cilios hasta ser ingerido por los coppodos (microcrustceos). En su tubo digestivo las oncsferas eclosionan, ingresan al hemovele donde forman el
procercoide que en su extremo posterior tiene una estructura donde estn 3 pares de ganchos (cercmero).
El desarrollo del procercoide sigue cuando los coppodos son ingeridos por peces. Ingresan por su
mucosa digestiva a la cavidad corporal donde desarrollarn el plerocercoide en diversos rganos incluidos
msculos. En Chile principalmente en truchas, percas y salmones en ros y lagos del sur. Son estructuras de 5 a
30 mm de longitud con un esclex retrado con las 2 botrias y el tegumento con microtricos.
El hombre adquiere el parsito al consumir peces crudos, ahumados o insuficientemente cocidos. En el
intestino los plerocercoides se fijan con el esclex y desarrollan el estado adulto. La eliminacin de huevos se
inicia de 20 a 30 das despus de la infeccin.
Epidemiologa: la infeccin est directamente relacionada con el hbito de consumir pescado crudo.
Est presente en regiones fras del mundo, como Rusia y el norte de Europa, Norteamrica, Japn, Argentina y
Chile. En Chile la infeccin se concentran en la zona de los lagos con prevalencias que varan de 4 a 78% en
peces, en ros el nivel de peces con plerocercoides es menor.
La contaminacin fecal de lagos y ros contribuye a la diseminacin de los huevos. Las gaviotas tambin
ayudan a la diseminacin (D. dendriticum). La infeccin en Chile por D. dendriticum es muy poco frecuente, se
observa ms en la costa peruana.
Patogenia: deriva de la accin txica y alrgica que ejerce sobre el husped, adems del dao expoliatriz. La longitud del parsito determina un aumento en la produccin de mucus e inflamacin superficial de la
mucosa intestinal.
D. latum tiene la capacidad de sustraer vitamina B12 al disociarla del factor intrnseco, pudiendo provocar
anemia megaloblstica que puede incluso comprometer el SNC y el perifrico por desmielinizacin. La anemia
est determinada por factores del hospedero y del parsito como su nmero, vitalidad, longevidad, capacidad
expoliatriz y la altura a la que se encuentre anclado (si se ancla antes del leon sera ms grave por que ste es
el sitio de absorcin de la vitamina B12). La anemia es ms frecuente en ascendencias nrdicas, pacientes con
gastritis crnica, deficiencias en la produccin del factor intrnseco, aquilia o aclorhidia. El dficit de vitamina B 12
tambin puede dar trombocitopenia y leucopenia.
Al tratarse, la anemia y sus consecuencias desaparecen rpidamente, no as las alteraciones neurolgicas
cuya regresin depende de lo prolongada e intensa de la anemia.
Sintomatologa: alrededor de un 50% de los pacientes son asintomticos, pudiendo manifestarse por
primera vez por la expulsin de un trozo de estrbila.
Su cuadro es similar al provocado por otras lombrices solitarias (tenias).

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- Sntomas generales: baja de peso, CEG con anorexia o bulimia y ansias de comer sal.
- Sntomas digestivos: epigastralgia, nuseas matinales, vmitos, meteorismo y diarrea alternada con
constipacin.
- Sntomas nerviosos: preocupacin, vergenza y adormecimiento de las extremidades.
Si se presenta anemia megaloblstica se agrega la sintomatologa de la anemia: palidez, glositis,
subictericia, depapilacin lingual, fiebre, hepatomegalia y edema pretibial. Si hay complicaciones neurolgicas se
vern alteraciones a la motilidad, incoordinacin y deterioro de la sensibilidad, adems de diverso compromiso
psquico y cerebral.

Diagnstico: se orienta el diagnstico en pacientes con el hbito de consumir pescado. El diagnstico de

certeza es la deteccin de huevos operculados pardo-amarillentos y ovodeos al EPSD. Los huevos se
informan como de Diphyllobothrium sp., ante la dificultad de diferenciar la especie. Tambin se puede realizar la
observacin de progltidas o trozos de estrbila desprendidos con su aspecto tpico que tambin se informan
como de Diphyllobothrium sp.
Al paciente tratado con frmacos y purgantes se le deben examinar las heces en busca del esclex, lo que
confirma la curacin; si no ocurre, el gusano vuelve a desarrollarse.
En anemia megaloblstica, luego de descartarse anemia de Biermer y aquilia gstrica, se debe investigar
por el hbito de piscivorismo de peces de agua dulce.
Tratamiento: se usan los mismo medicamentos que para las tenias: el de eleccin es el Prazicuantel, que
en dosis nica induce la recuperacin en 98 a 100% de los casos.
La Niclosamida es la alternativa que cura un 80 a 95% de los casos.
Se recomienda el uso de un purgante una a dos horas despus del frmaco, para evitar la digestin del
gusano.
En anemia, y con mayor razn su hay compromiso neurolgico, se debe suplementar la dieta con
vitamina B12 con Hierro y cido flico hasta la recuperacin hematolgica. Si la recuperacin neurolgica
demora ms, debe prolongarse el tratamiento.
Prevencin: se debe evaluar en cuanto a la coccin o congelacin de pescado (56C por 5 minutos, -18C
por 24 horas o 10C por 72 horas).
Contribuyen una adecuada disposicin de excretas con el fin de disminuir la contaminacin de ros y lagos.
Es importante el tratamiento y control oportuno de los infectados por la gran cantidad de huevos que se eliminan
en deposiciones.
Imagen 23: Ciclo de Diphyllobothrium latum

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Imagen 24: Adulto de D. latum

Imagen 26: Progltida de D. latum

Imagen 25: Esclex de D. latum

Imagen 27: Huevo de D. latum

Imagen 28: Plerocercoides de D. latum

III.- Himenolepiosis:
Definicin: infeccin parasitaria del intestino delgado por cestodos del gnero Hymenolepis; dos especies
parasitan al hombre: H. nana (Tenia enana, la ms frecuente) e H. diminuta (Tenia del ratn, parasita excepcionalmente al hombre).

Hymenolepis nana.
Biologa: es el cestodo ms pequeo que afecta al hombre, mide 2 a 4 cm. de largo por 1 mm de ancho.
Su essclex es romboidal con cuatro ventosas y un rostelo con un anillo de 20 a 30 ganchos. Las progltidas
nacen del cuello cortas y delgadas y llegan al extremo Terminal aumentando de tamao. Son 100 a 200 de
forma trapezoidal, con un ovario bilobulado y tres masas testiculares dispuestas hacia lo ancho y con todos
sus poros genitales hacia un mismo lado.
Los huevos son esfricos o elpticos, hialinos con un embrin hexacanto con 6 ganchos en tres pares
paralelos. Est envuelto por una corteza con dos mamelones polares de los que emergen 4 a 8 filamentos
(filamentos polares).
Producen parasitismo mltiple en sus hospederos definitivos (hombre, rata y ratn). En hombre se infecta
al ingerir huevos, que son inmediatamente infectantes. En el duodeno se rompen y liberan la oncsfera que
dentro de la vellosidad desarrolla a los 2 a 3 das el cisticercoide (estructura alargada de extremo anterior
engrosado por el esclex invaginado). Luego de algunos das rompe la vellosidad y en el lumen se fija a la
mucosa iniciando la estrobilizacin a las 3 semanas de la infeccin.
Puede haber autoinfeccin endgena, si los huevos eclosionan en el intestino, o autoinfeccin exgena, si el individuo se sobreinfecta de huevos de sus heces.
El ciclo es monoxnico pues el hombre es hospedero intermediario y definitivo. Excepcionalmente pueden
participar como intermediarios algunos artrpodos (como pulgas y gorgojos) infectados con el cisticercoide; el
hombre se infecta al ingerirlos accidentalmente.

157

Epidemiologa: es la cestodiasis ms frecuente del hombre; es cosmopolita y principalmente de reas

tropicales y templadas. Es mucho ms frecuente en nios, sin diferencias de sexo, por dficit de hbitos
higinicos y por factores inmunitarios.
En Chile tiene una prevalencia de 4,5% an la poblacin general, con 1300 casos cada 100.000 habitantes
menores de 15 aos y 3,4% en lactantes y preescolares.
Patogenia: el dao depende de la carga parasitaria y el estado inmunitario y nutricio del hospedero.
Produce enteritis por la absorcin de desechos metablicos del parsito, por un mecanismo toxialrgico, y por
el desarrollo de cisticercoides en la pared formando un infiltrado eosinfilo local que podra asociarse a la
eosinofilia perifrica.
Tambin existe dao expoliatriz por la sustraccin de protenas y lpidos.
Existe reaccin del organismo que origina una respuesta inmune protectora inducida por los cisticercoides
y adultos adheridos a la mucosa, a travs de un mecanismo de hipersensibilidad retardada.
Sintomatologa: la intensidad depende del nmero de parsitos y de la edad y estado general del
hospedero. El cuadro puede ser desde asintomtico hasta severo en parasitosis masivas. Las manifestaciones
son ms frecuentes en nios, preescolares y escolares.
Las infecciones leves se presentan asintomticas o con molestias abdominales inespecficas. Los moderados son con dolor abdominal clico en epigastrio y mesogastrio, meteorismo, nuseas, vmitos, diarrea profusa,
palidez, anorexia, baja de peso, irritabilidad, insomnio y enuresis. En las infecciones severas los sntomas se
exacerban y agrega disminucin del desarrollo pondoestatural y SMA. En el adulto tiende a ser asintomtica.
En infecciones moderadas a severas hay eosinofilia de 5 a 15%, con recuento de eosinfilos mayor a 500
3
por mm .
Diagnstico: se hace por la visualizacin de huevos al EPSD; raramente se encuentran progltidas.
Tratamiento: se usa de eleccin Prazicuantel en dosis nica, con casi 100% de efectividad. Raramente
produce efectos colaterales. Tambin se puede usar Niclosamida, pero el tratamiento es ms prolongado.
Prevencin: se orienta a evitar el fecalismo ambiental con adecuada disposicin de excretas, educacin
en salud, proteccin de alimentos y utensilios de la contaminacin por vectores. A nivel individual: aseo frecuente
de manos, evitar la onicofagia y el tratamiento de los infectados.

Hymenolepis diminuta.
Es parsito de ratas y ratones. Mide 20 a 60 cm. de longitud y hasta 4 mm de ancho. Posee un esclex con
ventosas y un rostelo sin ganchos. Sus progltidas son cortas y anchas con rganos genitales que desembocan en un poro genital lateral.
Los huevos son redondeados y amarillentos, con una membrana externa transparente y una interna que
envuelve al embrin hexacanto con los ganchos dispuestos en abanico. Entre las dos membranas hay una
matriz gelatinosa incolora sin filamentos polares.
Sus hospederos intermediarios son artrpodos coprozoicos. En su intestino el huevo eclosiona y la
oncsfera penetra al hemocele donde forma el cisticercoide. La ingesta de estos hospederos infectados,
accidentalmente, produce la infeccin en el hombre (que no es el hospedero definitivo natural).
Todos los grupos etarios son susceptibles. Se presenta sin un cuadro propio: con diarrea, dolor abdominal
difuso y manifestaciones inespecficas.

Diagnstico: se hace por el hallazgo de huevos al EPSD.

Tratamiento: se usa Prazicuantel en dosis nica.
Prevencin: se basa en la eliminacin de roedores e insectos y evitar la contaminacin de alimentos por
ellos.

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Imagen 29: Huevo de Hymenolepis diminuta

Imagen 31: Adulto de Hymenolepis

Imagen 30: Progltidas de Hymenolepis

Imagen 32: Cisticercoide de Hymenolepis

IV.- Dipilidiosis:
Es la infeccin por el cestodo Dipylidium caninum, comn en perros y gatos. El adulto mide 10 a 70 cm. de
longitud. Su esclex es romboidal con 4 ventosas acetabulares y un rostelo con hasta 7 coronas de ganchos, segn la edad del gusano.
Las progltidas tienen forma de pepas de meln con un poro genital a cada lado. En las proglotidas
grvidas se forman sacos poligonales, con 8 a 15 huevos cada uno, a partir del tero; son las cpsulas ovgeras. Los huevos son esfricos con una cubierta hialina y ganchos en su interior. En deposiciones se suelen
encontrar las progltidas grvidas ntegras. stas o sus cpsulas son ingeridas por larvas de pulgas (hospedero
intermediario) de perro, gato y humano, en las que se desarrolla como cisticercoide en el hemocele. Con la
ingestin accidental de las pulgas infectadas se produce la infeccin de los mamferos hospederos en los que
el gusano alcanza el estado adulto luego de 3 a 4 semanas.
La dipilidiosis en ms frecuente en nios y es benigna y autolimitada.
El cuadro es inespecfico y se presenta con diarrea y anorexia. Se diagnostica al ver las progltidas con
las cpsulas ovgeras en su interior al EPSD.
Se trata con Prazicuantel en dosis nica.
Se previene reforzando medidas higinicas para evitar la presencia de hospederos intermediarios y
desparasitando peridicamente a animales domsticos.

159

Captulo VI: Amebas, Flagelados y Ciliados Intestinales.

I.- Amibiasis:
Definicin: infeccin del intestino grueso por Entamoeba histolytica. Puede presentarse desde asintomtica a dar infecciones graves.
Biologa: de las especies de Entamoeba slo E. histolytica sera patgena.
Se presenta en dos fornas: una forma minuta (pequea) que no sera patgena y correspondera en
realidad a E. hartmanni, y una forma magna (grande) que s sera E. histolytica.
El trofozoto tiene movilidad orientable, con un ectoplasma claro y limitado y endoplasma granuloso con un
ncleo excntrico y un cariosoma central y puntiforme. Habitan en el lumen y/o pared del colon. Se multiplican
por fisin binaria y crecen mejor en anaerobiosis. Se alimentan de bacterias y sustratos tisulares. Si hay diarrea
los trofozotos se ven en deposiciones; si hay disentera se ven glbulos rojos fagocitados en el interior de las
bacterias, lo que es un elemento patognomnico.
Si no hay diarrea los trofozotos se enquistan formando una pared muy resistente, constituyendo la forma
infectante. Las formas qusticas iniciales (prequistes) tienen barras cromatoidales (cuerpos de cromatina),
una vacuola yodofila y un ncleo que se divide formando el quiste maduro tetranucleado. En deposiciones
se pueden ver quistes de uno a cuatro ncleos. Pueden sobrevivir en el ambiente por semanas.
Luego de ingerirse, el quiste en el intestino delgado forma ocho trofozotos.
Pueden afectar otros rganos; el ms frecuente es el hgado y su complicacin ms frecuente es el
absceso heptico amibiano.

Epidemiologa: el hombre es el principal hospedero y reservorio. En el ciclo de transmisin la nica forma

importante es el quiste.
La mantencin de la infeccin es por los portadores asintomticos, ayuda tambin la baja dosis infectante.
La transmisin puede ser va fecal-oral por contacto directo (inducido por factores que limitan la higiene
personal) en jardines infantiles, salas cuna e instituciones de enfermos, por contaminacin fecal-oral directa en
varones homosexuales o por ingesta de aguas o alimentos contaminados por deficiencias en la manipulacin
o por vectores mecnicos.
Tiene una prevalencia promedio de 10%, aunque en regiones tropicales puede ser de 50 a 80%. En
hombres homosexuales la prevalencia aumenta a 20 a 30%. A pesar de la alta prevalencia de la infeccin, la
enfermedad es rara, slo el 10% de los infectados enfermara. La amibiasis invasora slo se da en Mxico,
Sudamrica occidental, sur de Asia y en el sudeste y oeste de frica.
En cuanto al absceso heptico amibiano es mayor su incidencia en pases tropicales y en condiciones
sanitarias deficientes, an as ocurre en menos del 1% de los pacientes con amibiasis. En los hombre son 3 a 10
veces ms frecuentes, aunque la incidencia de amibiasis es similar en ambos sexos. Es ms frecuente entre la
tercera y quinta dcada de vida.
Patogena: en la amibiasis intestinal se producen lceras con exudado amarillento sobre una regin
socavada por una necrosis que es ms extensa en la submucosa y la muscular que en la mucosa, por lo que
tiene un aspecto en boca de botella. Producen escasa reaccin inflamatoria y el resto de la mucosa es normal.
Compromete ciego, colon ascendente, rectosigmoides y, menos frecuentemente, apndice.
En el colon pueden confluir las lesiones, formando lceras extensas.
Complicaciones: si penetra la serosa puede provocar perforacin con peritonitis, o por diseminacin
hematgena puede provocar amibiasis extraintestinal, hemorragia y, si compromete musculatura lisa, puede
formar un amebota (por formacin de tejido de granulacin en masas como secuela de lceras). Puede tambin
haber inflamacin difusa de la mucosa intestinal por infiltracin linfoplasmocitaria y de neutrfilos y eosinfilos;
puede haber tambin exudado.
El absceso heptico ocurre por la migracin de los trofozotos va porta, que ocurrira en todas las
amibiasis invasoras. Se localiza ms frecuentemente en el lbulo derecho y en general es un absceso nico.
Podra presentarse un cuadro de hepatitis, aunque en realidad resulta de una reaccin inespecfica: a la biopsia
se ve una inflamacin periportal inespecfica, sin amebas en las reas de inflamacin.

160

En el absceso los hechos ms importantes son hepatomegalia con una lesin focal abscedada, llena de
un material inodoro, espeso y oscuro (es tejido heptico necrosado con sangre) con amebas en el exterior de la
lesin. Puede ocasionalmente sobreinfectarse con bacterias.
La susceptibilidad al parsito puede aumentar con dietas ricas en hidratos de carbono, corticoides,
desnutricin proteica, infeccin por VIH e inmunocompromiso; tambin con alteraciones en la secrecin de moco
a nivel intestinal (porque el moco bloquea la unin a las clulas del hospedero). Favorecen el crecimiento el pH
neutro, baja PO2 y la presencia de bacterias asociadas.
Las cepas ms virulentas se la E. histolytica son las que provocan la enfermedad agresiva, siendo detectables por la formacin de anticuerpos especficos.
La capacidad invasora de la cepa se relaciona con su capacidad fagoctica, la produccin de colagenasa,
de una protena citotxica inmunognica, la resistencia ala respuesta inflamatoria y su capacidad de lisis celular
(gracias a la protena formadora de poros); la liberacin de productos txicos provoca la reaccin inflamatoria
que lleva a la formacin de la lcera.

Sintomatologa: vara desde asintomtica hasta cuadros de colitis ulcerativa.

En el portador asintmtico se establece como comensal en el lumen, sin lesiones mucosas. Su importancia es epidemiolgica. Es justificado tratar a los eliminadores de quistes. En Chile son el 95% de los infectados.
El cuadro que presente un paciente sintomtico vara segn la localizacin y extensin del dao. Puede
aparecer en brotes por aguas contaminadas, espontneamente o ser precipitada por el embarazo o corticoides.
Puede presentarse como rectosigmoiditis aguda. Se ven lesiones ulceronecrticas en estos segmentos
en el contexto de un cuadro de disentera de alta frecuencia con dolor en hemiabdomen inferior o en fosa iliac
izquierda. Puede haber tenesmo si hay compromiso rectal; tambin puede haber fiebre y CEG.
En casos de colitis fulminante hay extensa destruccin de mucosa y submucosa del colon, con lceras.
Se presenta con sndrome disentrico, dolor abdominal y CEG; el hgado puede estar sensible. Sin tratamiento
puede llevar a una dilatacin del intestino grueso con fiebre alta, deshidratacin, vmitos y tendencia al shock.
Sus complicaciones son perforacin que lleva a peritonitis, sepsis, shock y muerte (en 3% y 30% en peritonitis), hemorragia masiva y ameboma con obstruccin o instususpeccin.
En la forma diarrica el compromiso es slo superficial; puede o no haber dolor abdominal.
Si las lesiones afectan ciego y apndice, simulan una apendicitis, que se llama tifloapendicitis; el diagnstico diferencial lo hace la diarrea.
Existe tambin una forma crnica, con diarrea y dolor abdominal por meses que alterna con constipacin.
El absceso heptico es la complicacin ms frecuente de la infeccin asintomtica. Se presenta en forma
latente e insidiosa con dolor en el cuadrante superior derecho, sordo o punzante y que aumenta a la inspiracin;
si irradia al hombro hay compromiso diafragmtico. La ictericia es rara e indica un caso avanzado o una complicacin. Al examen fsico hay hepatomegalia sensible y el diafragma derecho puede estar elevado. Su complicacin ms severa es la ruptura a estructuras adyacentes (formando empiemas, fstulas, pericarditis y peritonitis),
con una alta mortalidad.

Diagnstico: se debe diferenciar de colitis ulcerosa y de enfermedad de Crohn; en esta ltima se prescriben corticoesteroides que pueden ser letales en amebiasis invasora).
Al EPSD se pueden ver trofozotos; si presentan glbulos rojos fagocitados indica enfermedad invasora.
Idealmente el examen es antes de tratamiento, al igual que las tcnicas de rayos contrastadas deben ser
despus del EPSD.
A la rectosigmoidoscopa se pueden observar (si afecta el sigmoides), las lceras caractersticas. El
examen se realiza sin preparacin intestinal y previo al tratamiento. Se pueden obtener muestras de la base de la
lcera, donde se vern trofozotos y cristales de Charcot-Leyden. La colonoscopa tiene la ventaja de ver todo
el colon.
El estudio radiolgico con contraste puede mostrar desde un granulado fino hasta irregularidades y
ulceraciones, seudoplipos e imagen en empedrado. Pueden disminuir o perderse las haustras. En el ameboma
aparece una masa inespecfica.
En serologa se usa hemaglutinacin indirecta, inmunoabsorcin por enzimas (la ms sensible), IFD,
inmunoelectroforesis y difusin en agar. En pacientes de zonas endmicas es mayor su valor predictivo
negativo. En portadores asintomticos los ttulos pueden ser bajos o negativos.

161

En absceso heptico la HAI es positiva en ms del 90%; tambin se usa ELISA, CIE y PCR. La puncin
del absceso bajo visin ecogrfica o por TAC se usa para el anlisis del contenido, pero se prefieren tcnicas
sexolgicas; s se usa en sobreinfeccin bacteriana.

Tratamiento: se considera el metronidazol como la droga de eleccin para la amibiasis invasora y la

luminar, aunque es menos efectiva sobre la ltima. Es altamente efectiva contra trofozotos pero tiene efecto
teratognico por lo que se contraindica en embarazadas. Se prohibe el alcohol durante el tratamiento, que dura
de 7 a 10 das. Tambin se usa en abscesos hepticos pequeos y sin riesgo de ruptura; si la ruptura es
inminente y no hay mejora con amibicidas las ltimas 72 horas, se punciona y aspira.
La Diyodohidroziquinolina tiene un 60 a 70% de eficacia; se ha reportado atrofia ptica y se contraindica
en tiroidopatas.
Como alternativas al metronidazol existen otros amibicidas de accin luminar: Paromomicina (aminoglicsido), Cloroquina (til en absceso heptico), Emetina (alcaloide, til en infeccin severa y absceso, puede tener
efectos adversos) y Dihidroemetina (similar a la anterior, menos txica).
Prevencin: a nivel individual se debe prevenir la ingesta de alimentos y aguas contaminadas con heces
humanas y promover las medidas de higiene personal.
A nivel poblacional es necesario el adecuado saneamiento ambiental bsico y la educacin en salud.
En algunos casos se deben tratar los contactos sexuales.
Imagen 33: Ciclo de Entamoeba histolytica

Imagen 34: Quiste de E.

histolytica

Imagen 35: Trofozoto

de E. histolytica

II.- Giardiasis:
Definicin: infeccin intestinal por Giardia duodenalis, tambin conocida como Giardia lamblia o Giardia
intestinalis. Es un protozoo flagelado que predomina en nios e inmunosuprimidos. Produce cuadros agudos y
crnicos, pudiendo llevar a SMA. En el adulto es habitualmente asintomtico.
Biologa: el trofozoto es piriforme desde anterior, y lateralmente es similar a una coma. Mide 10 a 20
m de largo. Es simtrico y est dividido en dos por un engrosamiento citoplasmtico de microtbulos llamado
axostilo. En su extremo anterior presenta dos ncleos grandes y vesiculares con nucleolos visibles. A distintas
alturas emergen cuatro pares de flagelos. La concavidad de su cara anterior forma un disco sector bilobulado
formado principalmente por giardina y, en menor medida, tubulina; le permite adherirse a la superficie del
intestino. Perpendicular al axostilo estn los cuerpos parabasales que tendran relacin con el disco sector.

162

Sus quistes son ovales y miden 8 a 12 m de largo. Al fresco se ven refringentes con una membrana
qustica de doble pared, con cuatro ncleos y muchos filamentos.
Tiene pocos organelos, careciendo de mitocondrias.
Su hbitat es el intestino delgado, principalmente el duodeno y porciones altas del yeyuno. El trofozoto,
que se multiplica por fisin binaria, se encuentra adherido al tercio basal de las vellosidades, cubierto por moco.
Trofozoto y quiste se eliminan en deposiciones, pero slo el quiste sobrevive en el exterior y constituye el
elemento infectante, cuya pared, luego de ser ingerido, se destruye por accin de los jugos digestivos, la acidez
gstrica y la brusca alza de pH al pasar al duodeno. Entonces libera al lumen los trofozotos. Cuando el medio
intestinal no les es favorable, se enquistan y salen por las heces, siendo inmediatamente infectantes.

Epidemiologa: es cosmopolita y predomina en climas templados y hmedos. Se presenta en alrededor

del 15% de la poblacin rural de Amrica latina. Es ms prevalente en nios, en Santiago es la enteroparasitosis ms frecuente en menores de 12 aos (por la baja prevalencia de las geohelmintiasis) y llega a un 55% en
algunos grupos. Predomina en estratos socioeconmicos bajos, en lugares con deficiencias en la disposicin de
excretas y con bajo nivel intelectual de la madre.
El quiste puede transmitirse va oral por la ingesta de agua (incluso potable) o de alimentos contaminados.
Su transmisin puede ser intrafamiliar, lo que se evidencia en nios tratados exitosamente y que se reinfectan
(de padres asintomticos). Puede causar diarrea del viajero y tambin se puede transmitir por contacto anoboca en homosexuales.
No es una parasitosis exclusiva del hombre, puede tambin afectar a gatos, perros y castores entre otros
animales, lo que explicara la infeccin de personas alejadas de reas pobladas.
Patogenia: el dao puede ser desde alteraciones mnimas de la mucosa hasta alteraciones parciales moderadas de las microvellosidades del intestino delgado, deteriorando la absorcin. Hay una relacin directa entre
el grado de dao y la sintomatologa, al igual que con el nmero de parsitos y con su calidad antignica.
En daos ms severos las microvellosidades se achatan, engruesan o ramifican; en el citoplasma se ven
vacuolas. El enterocito es eliminado al lumen, con lo que se estimula el recambio celular apareciendo clulas
inmaduras en la mucosa, lo que llevara a un SMA con alteraciones en la absorcin de lpidos, hidratos de
carbono y aminocidos, adems de carotenos, vitaminas A, B12, cido flico y hierro. Se reduce tambin la
accin de disacaridasas yeyunales (maltasa, lactasa y sacarasa). La aclorhidria gstrica, el aumento de la flora
bacteriana del intestino delgado y el poseer grupo sanguneo A aumentaran la susceptibilidad.
Existira un rol protector de IgG, lo que explicara la frecuente infeccin asintomtica en adultos y las recidivas en inmunosuprimidos. IgM participara en la lisis de los trofozotos e IgA con IgG interferiran en la adherencia al epitelio. Algunas citoquinas tendran un rol protector, al igual que la secrecin y motilidad normales del
intestino.
Sintomatologa: un nmero importante de infectados son asintomticos, principalmente nios bien nutridos, inmunocompetentes y adultos.
- Fase aguda: puede haber nuseas, vmitos, diarrea acuosa, dolor abdominal epigstrico, meteorismo y
anorexia por tres a cuatro das, luego de los que, de no mediar tratamiento, se pasa a la fase crnica.
- Fase crnica: diarrea con cuatro a cinco evacuaciones diarias y con lientera, persisten la anorexia y el
dolor abdominal y se agrega baja de peso importante. Se presenta en exacerbaciones y remisiones del cuadro.
Esta fase no tiene un plazo definido de no mediar tratamiento.
En algunos infectados masivos puede haber SMA, con heces de alto contenido graso y progresivo CEG,
llevando a la detencin del crecimiento pondoestatural. Podran asociarse urticaria y artralgias.
Los sintomticos son principalmente menores de seis meses con desnutricin o algn compromiso inmune.
Evoluciona en forma crnica, intermitente o autolimitada y cursa generalmente en forma benigna y con leve a
moderada intensidad, aunque puede aumentar en inmunocomprometidos.
Diagnstico: se sospecha en pacientes con anorexia, detencin del crecimiento, dolor epigstrico en nios y diarrea crnica recidivante o intermitente con esteatorrea.
Se confirma al EPSD al que se observan quistes, con un 96% de rendimiento en tres muestras. Existe un
grupo que no elimina quistes, en ellos se estudia el lquido duodenal o se biopsia con un 100% de rendimiento.
Se puede usar tambin serologa: IFI, ELISA (la ms til), RHA y CIEF.

163

Tratamiento: los medicamentos de eleccin son los derivados nitroimidazlicos. El principal es el Metronidazol va oral en tratamiento por siete a diez das. Tambin existe la Nitroimidazina oral, Ornidazol y
Timidazol, estos dos ltimos administrados en dosis nica. Actan sobre la tubuluna y la giardina, limitando la
adherencia. Tambin es eficaz el Albendazol.
Ninguno de stos se indica en menores de dos aos o embarazadas. Como alternativas se pueden usar
derivados no absorbibles del nitrofurano: Furazolidona; tambin se han usado Quinacrina y Paromomicina.
Prevencin: se dirige a evitar la diseminacin de los quistes por medio del saneamiento ambiental bsico (disposicin de excretas y basuras y disponibilidad de agua potable). Se debe hacer educacin sanitaria y
estimular la higiene personal y de la manipulacin de alimentos.
Imagen 36: Ciclo de Giardia doudenalis

Imagen 37: Trofozoto de

G. duodenalis

Imagen 38: Quiste de G.

duodenalis

III.- Balantidiosis:
Definicin: es una zoonosis causada por el Balantidium coli, ciliado del intestino grueso del cerdo. La infeccin es rara y el cuadro es similar al de la amibiasis.
Biologa: su hbitat es el intestino grueso del cerdo y se presenta como trofozoto y quiste. El trofozoto es oval, mide 50 a 150 m de longitud, su porcin anterior es ms ancha y presenta una hendidura que es el
citostoma. Est rodeado de cilios que le dan movilidad. El citoplasma posee numerosas vacuolas; posee
tambin en su extremo posterior un citopigio. Tiene dos ncleos, un macroncleo arrionado y un microncleo en la concavidad del macroncleo.
El trofozoto se multiplica por fisin binaria y por conjugacin (ocasionalmente). Se alimenta principalmente
de hidratos de carbono que metaboliza en forma anaerobia. Si las condiciones del medio le desfavorecen, se
enquista.
El quiste es redondeado, mide 40 a 60 m de dimetro. Est cubierto por una membrana qustica y tiene
slo un parsito en su interior, en el que se distinguen los cilios y ncleos.
Ambas formas evolutivas salen al ambiento por las deposiciones del cerdo, slo el quiste sobrevive y es el
elemento infectante para cerdos y humanos.
En el tubo digestivo, por accin de los jugos digestivos, se digiere la cubierta del quiste y se libera el trofozoto que se reproduce en el intestino grueso.

164

Epidemiologa: la puerta de entrada del quiste es la va oral por medio de la ingesta de agua o alimentos
contaminados. Se debe investigar, como antecedente epidemiolgico, el vivir en reas de crianza de cerdos,
donde los quistes estn presentes en el suelo y desde donde pueden contaminar el agua, volatilizarse por el
viento y ser transportados por vectores mecnicos (moscas y cucarachas).
En reas de endemia el individuo parasitado se convierte en el principal agente difusor.
Son factores condicionantes los deficientes hbitos higinicos en la crianza de cerdos, la ausencia de letrinas y la pobreza.
Patogenia: no causa lesiones en el intestino del cerdo, pero pued provocarlas en el hombre, siendo similares a las de la amebiasis. Las lesiones se favorecen por la presencia de lesiones previas, alimentacin rica en
hidratos de carbono y flora bacteriana favorable, entre otros factores.
Las lesiones ulcerativas pueden presentarse a todo lo largo del intestino grueso, siendo el rectosigmoides
el ms afectado. A la histologa se puede ver el parsito en la muscular de la mucosa, la submucosa y, a veces,
en el interior de vasos sanguneos. Pueden atravesar la pared llevando a perforacin y peritonitis. En torno al
parsito hay un leve infiltrado eosinoflico, neutroflico y linfoctico. No tendra localizaciones extraintestinales, a
pesar de que se pueden encontrar en los ganglios mesentricos.
Sintomatologa: se puede presentar en forma aguda, crnica o asintomtica.
- Forma aguda: es la disentera balantidiana, cuadro de disentera con lceras visibles a la rectosigmoidoscopa. Puede haber tambin fiebre, malestar general, deshidratacin, dolor abdominal y postracin.
- Forma crnica: se presenta con variada sintomatologa digestiva, con episodios de diarrea (disentrica o
no), dolor abdominal, malestar general o molestias digestivas vagas.
- Asintomticos: son portadores, reservorios y difusores del parsito.

Diagnstico: se plantea en disentera aguda, haciendo la diferenciacin etiolgica con E. histolytica.

Al laboratorio el diagnstico se hace por el hallazgo de trofozotos (en la forma aguda) o de quistes (en la
forma crnica) al examen de deposiciones.

Tratamiento: el B. coli es sensible a Tetraciclinas, Paromomicina y derivados Nitroimidazlicos.

Prevencin: la profilaxis individual se basa en la ingesta de alimentos cocidos o bien lavados y el lavado
de manos.
En la colectiva es importante la crianza higinica de cerdos, el mejoramiento del saneamiento ambiental y
la educacin en hbitos alimenticios higinicos.
Imagen 39: Ciclo de Ballantidium coli

Imagen 40: Trofozoto de B. coli

a

Imagen 41: Quiste de B. coli

165

IV.- Blastocistosis:
Definicin: infeccin producida por el Blastocystis hominis que habita en el intestino del hombre y otros
mamferos.

Biologa: son clulas esfricas de entre 4 a 15 m de dimetro, multinucleadas, anaerobia estrictas con
gran cantidad de mitocondrias y otros organelos. Se movilizan y alimentan por pseudopodios. Se multiplican por
fisin binaria, endodiogenia, esquizogonia y plasmotoma. No se han descrito formas qusticas ni se conoce su
ciclo. Se presenta en tres formas:
- Vacuolada: de 8 a 10 m de dimetro con una gran vacuola central, que se realcionara con la esquizogonia. Es la forma predominante en el tracto digestivo.
- Ameboide: es polimorfa, con pseudpodos. Predomina en cultivos; tambin est en heces. Puede ser la
nica forma en algunas infecciones.
- Granular: tiene ese aspecto por la gran cantidad de mitocondrias. Se ve en muestras y cultivos.
Las formas granular y ameboide son derivadas de la vacuolada.
Epidemiologa: el mecanismo de transmisin es fecal-oral, por aguas y alimentos contaminados, por lo
que su prevalencia se relaciona a las malas condiciones de saneamiento ambiental, hacinamiento y malnutricin.
Su mayor prevalencia es en zonas tropicales. En Chile la prevalencia es de alrededor de un 10% hasta un
30% en zonas rurales. Es ms frecuente en escolares y adultos mayores, tambin es ms frecuente en
hombres homosexuales.
Patogenia: se conoce poco. Se ha descrito eritema y friabilidad de la mucosa del leon y colon con diversos grados de inflamacin en pacientes sintomticos, aunque esto ha sido refutado en algunos estudios.
No se han descrito formas intracelulares ni invasin de tejidos.
Sintomatologa: puede provocar nuseas, vmitos, dolor abdominal, flatulencia, diarrea acuosa, tenesmo,
constipacin, prurito anal, baja de peso, malestar general, anorexia, fiebre y, en ocasiones, sangre en deposiciones. Puede tambin haber eosinofilia de 4 a 12% y diarrea crnica. Ocasionalmente puede haber sntomas
extradigestivos (urticaria y sinovitis).
La aparicin de sintomatologa se asocia al nmero de parsitos en deposiciones. Los pacientes VIH positivo presentan mayor tasa de infeccin, aunque no necesariamente mayor sintomatologa (por la coexistencia de
otros parsitos).
Diagnstico: se hace con EPSD en el que se identifica principalmente la forma vacuolada. Si bien la importancia clnica del B. hominis es discutible, se informa en el examen para orientar al clnico. Ocasionalmente se
usan cultivos e IF.
Tratamiento: en la mayor parte de los casos la sintomatologa es autolimitada, aunque no necesariamente
la infeccin. Se indica tratamiento si persiste la sintomatologa y se han descartado otros patgenos. Se usa
Metronidazol como droga de eleccin.
Imagen 42: Forma vacuolada de Blastocistis hominis

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Captulo VII: Coccidios y Microsporidios Intestinales.

I.- Criptosporidiosis:
Definicin: es la infeccin por protozoos de la especie Cryptosporidium que afecta el aparato digestivo y
otros epitelios de vertebrados. Cryptosporidium parvum es la especie predominante en el hombre.
Biologa: es, al igual que el resto de los coccidios, un parsito intracelular obligado. Es una zoonosis
de variadas especies. El elemento infectante es el ooquiste, elemento esfrico que mide 4 a 6 m de dimetro y
tiene 4 esporozotos en su interior. Luego de la ingesta, los esporozotos se liberan y colonizan las clulas
epiteliales y se multiplica asexualmente en una vacuola parasitfora. sta es una estructura que se ubica en la
regin apical del enterocito, en el ribete en cepillo; es intracelular, pero extracitoplasmtica. En esta vescula, que
pasa a llamarse esquizonte, se forman los merozotos en un proceso llamado esquizogonia que es cclico.
Eventualmente algunos merozotos salen del ciclo y forman gametocitos masculinos (microgametocitos, se
producen 14 a 16 por clula) y femeninos (macrogametocitos, uno por clula) en un proceso llamado gametogonia. Los microgametocitos se liberan y fecundan cada uno a un macrogametocito, inserto en un enterocito,
formando un cigoto que esporula formando 4 esporozotos en el interior de un ooquiste inmediatamente
infectante. El proceso de formacin del ooquiste es la gamogonia.
Estos quistes pueden infectar a otros hospederos o autoinfectar.
Epidemiologa: es una zoonosis y es uno de los ms frecuentes coccidios intestinales. Se transmite va
oral por aguas (incluso potable y de piscinas) o alimentos contaminados con ooquistes.
Es una de las principales causas de diarrea aguda en nios, provocando un cuadro severo, siendo la principal causa parasitaria de diarrea aguda y entre la cuarta y quinta causa infecciosa. En Chile se diagnostica en
entre el 3 al 19% de las diarreas agudas en nios hospitalizados y en menos del 3% de los adultos con diarreas
agudas.
Tiene predominio estacional, siendo ms frecuente en perodos hmedos. Es causante de brotes en pacientes institucionalizados en la comunidad.
En inmunocomprometidos produce diarrea crnica severa, especialmente en SIDA, donde es la principal
causa de diarrea crnica (16,9%). Es tambin causa de diarrea del viajero. Es fcilmente difundible gracias a su
baja dosis infectante, el prolongado perodo de excrecin y la resistencia al ambiente y a medidas de higiene y
desinfeccin.
Patogenia: se puede encontrar a lo largo de todo el tracto digestivo, va biliar, pncreas y en el aparato
respiratorio.
Se puede observar atrofia de microvellosidades e hipertrofia de criptas, infiltrado inflamatorio en la lmina
propia con linfocitos, clulas plasmticas y PMN y altera las funciones enzimticas, principalmente de disacaridasas. A la microscopa electrnica se podra ver la vescula parasitfora. El mecanismo de produccin de la
diarrea sera malasorcin, adems del estmulo del sobrecrecimiento bacteriano.
Sintomatologa: es variada, guarda relacin con la competencia inmunolgica. En general se presenta
como gastroenteritis aguda o diarrea prolongada. Es autolimitada y puede asociar sntomas respiratorios.
- Asintomticos: su importancia es epidemiolgica por ser agentes difusores de ooquistes.
- Inmunocompetentes: hay anorexia, nuseas y vmitos y puede haber fiebre. Hay diarrea maloliente y profusa que puede durar 3 a 21 das. Puede haber dolor clico abdominal difuso y baja de peso. Afecta principalmente a menores de 2 aos.
- Inmunocomprometidos: en SIDA la evolucin se relaciona con el recuento de LTCD4, con mal pronstico
3
bajo 180 clulas por mm y tiende a la cronicidad, con CEG, baja de peso, diarrea severa, incluso coleriforme por
meses o aos intermitentemente; puede precipitar la fase Terminal. Sobre 180 clulas, el cuadro es similar al del
inmunocompetente.
En SIDA tambin puede provocar concomitantemente a la infeccin digestiva, infeccin respiratoria. Tambin puede ser causa de desde colecistitis alitisica hasta colangitis esclerosante, siempre con colonizacin
intestinal concomitante. La colonizacin pancretica puede elevar las enzimas en ambos grupos.

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Diagnstico: lo ms usado es la recoleccin de deposiciones en un fijador, aplicar un mtodo de concentracin y teir con Ziehl-Nielsen; otras tinciones que se pueden usar son Aureamina y Aureamina-rodamina.
Tambin se usa IFD e IFI para deteccin de antgenos. PCR puede detectar cargas parasitarias menores. Otros
mtodos de estudio son biopsia y microscopa electrnica.
Tratamiento: en inmunocompetentes el tratamiento es sintomtico. En inmunosuprimidos no SIDA se
debe tratar la causa de la inmunodepresin para eliminar el agente. En cuanto al tratamiento especfico se ha
probado con buenos resultados la Azitromicina, Paromomicina y, recientemente, Nitazoxamida.
Prevencin: en inmunocompetentes se debe promover el consumo de frutas y verduras lavadas. En inmunocomprometidos se debe cocer y hervir el agua, especialmente en SIDA.

II.- Isosporosis:
Definicin: infeccin intestinal por Isospora belli que puede provocar un cuadro diarreico agudo o crnico.
Biologa: es un coccidio que slo afecta al hombre. Su ciclo de reproduccin es, una vez ingerido el
ooquiste maduro, igual que el de Cryptosporidium. El ooquiste inmaduro, eliminado por deposiciones, es oval
y mide 20 a 30 m de largo por 10 a 20 de ancho. Contiene un esporoblasto que al madurar en el ambiente se
divide formando 2 esporoquistes, cada uno con 4 esporozotos. Este es el ooquiste maduro que constituye el
elemento infectante para el hombre. Su hbitat es el duodeno terminal y yeyuno.
Epidemiologa: ya que el ooquiste inmaduro no es infectante, la I. belli no es un problema de IIH o
familiar. S contamina el ambiente al ser muy resistente. Puede ocasionar brotes epidmicos y diarrea del viajero.
Es una de las principales causas de diarrea crnica en SIDA (alrededor del 10%) y aguda en SIDA (5%).
Patogenia: la intensidad del dao intestinal se relaciona con el nmero de coccidios, virulencia y el estado
inmune del hospedero. La Isospora es capaz de adquirir un estado quiescente que se reactiva segn el nivel de
inmunidad celular.
En el epitelio del intestino delgado provoca destruccin epitelial, atrofia de las microvellosidades e
hipertrofia de las criptas. Provoca una reaccin inflamatoria leve a severa al infiltrar hasta los capilares linfticos,
llevando a necrosis de la mucosa y submucosa.
Sintomatologa: el cuadro depende del estado inmune del hospedero. En inmunocompromiso hay un
cuadro brusco de anorexia, nuseas, vmitos y fiebre, luego de 6 a 10 das de incubacin. Luego hay diarrea
lquida que puede llegar a ser lientrica, asociada a dolor abdominal clico difuso y meteorismo por 4 a 6
semanas. Agrega CEG y baja de peso.
En SIDA la diarrea es intermitente y se presenta en general cuanto el recuento de LTCD4 es mayor de 200
3
clulas por mm ; en diarrea de ms de un mes por I. belli se debe sospechar VIH.
Puede ser causa de patologa biliar como colecistitis alitisica y la colangiopata del SIDA.
Diagnstico: se sospecha en diarrea aguda intensa, CEG y eosinofilia; en inmunocompromiso se
sospecha en diarrea crnica y no se observa eosinofilia.
Se realiza EPSD en el que se buscan ooquistes ovalados con un espporoblasto; tambin se ven
cristales de Charcot-Leyden. Se puede teir con Ziehl-Nielsen o Safranina.
Tratamiento: se debe manejar con dieta y buscar la restitucin de agua y electrolitos. Como terapia
especfica se puede ocupar Trimetoprim-Sulfametoxazol o Pirimetamina-cido Folnico.
Prevencin: se deben tomar medidas similares que con C. parvum, aunque no se aplican las medidas
para el control de la difusi entre personas. En fases iniciales del inmunocompromiso an se puede erradicar la
infeccin; en pacientes SIDA que han sido tratados por isosporosis se debe hacer profilaxis secundaria.

168

III.- Ciclosporosis:
Definicin: infeccin por el coccidio Cyclospora cayetanensis, que provoca diarrea prolongada.
Biologa: es algo mayor que el C. parvum, midiendo 8 a 10 m. Su ooquiste contiene 2 esporoquistes,
cada uno con 2 esporozotos. Es una zoonosis, pero se desconoce su ciclo.
Epidemiologa: su principal mecanismo de transmisin sera el fecalismo. Su elemento infectantes es el
ooquiste esporulado. Su epidemiologa, segn datos extranjeros, sera similar a la de la isosporosis y cryptosporosis, presentndose ms en pocas hmedas y afecta principalmente a nios de 1 a 2 aos.
Causa diarrea del viajero en inmunocompetentes y diarrea en inmunocomprometidos.
Patogenia: hay inflamacin aguda y crnica del duodeno distal provocando atrofia vellositaria e hipertrofia
de criptas.

Sintomatologa: puede cursar asintomtica. En inmunocompetentes se manifiesta principalmente en

menores de 2 aos; en inmunocompromiso (especialmente SIDA) se presenta principalmente en adultos y con
un cuadro ms grave de CEG, fiebre, anorexia, nuseas, dolor abdominal severo, vmitos ocasionales, baja de
peso y diarrea lquida que puede llegar a lientera por 3 a 4 das que puede ser intermitente.
Diagnstico: se puede hacer con muestras frescas al microscopio de luz que muestra esferas no refrctiles de 8 a 10 m de dimetro, con una masa morular se aspecto lipdico. Se puede teir con Ziehl-Nielsen y
con Safranina. Son autofluorescentes a la luz U.V.
Tratamiento: se usa Cotrimoxazol.
Prevencin: se recomiendan las medidas para prevenir la transmisin fecal-oral, como cuidar la calidad
del agua de bebida, de riego, consumir verduras y frutas limpias y una adecuada disposicin de excretas y
educacin sanitaria.

IV.- Sarcocistosis:
Definicin: zoonosis producida por coccidios del gnero Sarcocystis, siendo los ms importantes el S. suihominis y el S. bovi-hominis.
Biologa: presentan un ciclo heteroxnico, siendo el hospedero definitivo (que aloja la reproduccin
sexuada en su epitelio intestinal) un carnivoro, como el hombre. El hombre excreta el elemento infectante para el
hospedero intermediario (vacuno y cerdo principalmente) en quien ocurre la reproduccin asexuada. El hombre
se infecta al ingerir los quistes tisulares de S. sui-hominis del cerdo o S. bovi-hominis del vacuno.
En su fase intestinal los merozotos presentes en los quistes son liberados e invaden la mucosa intestinal;
ingresan a la lmina propia donde realizan la gametogonia y luego la gamogonia. Del cigoto se origina un
ooquiste con 2 esporozotos, cada uno con 4 esporozotos. Al liberarse al lumen se pierde la cubierta externa,
por lo que slo se excretan los esporoquistes con los 4 esporozotos. El esporoquiste mide 10 a 15 m.
En la fase tisular (en el hospedero intermediario) el esporoquiste es ingerido y los esporozotos liberados,
invadiendo la mucosa hasta el torrente sanguneo. Al llegar a la microvasculatura de distintos rganos, penetra
las clulas endoteliales donde se multiplica hasta destruirlas, para luego penetrar la musculatura estriada,
cardaca y el SN, multiplicandose en una vacuola parasitfora que constituye los quistes tisulares de 60 m de
dimetro hasta algunos milmetros y cuya cpsula presenta digitaciones (citofanreos) y tabicaciones internas.
Epidemiologa: su frecuencia y distribucin estn determinadas por el grado de fecalismo humano y los
hbitos alimenticios de la comunidad. El hombre se infecta por el carnivorismo de cerdos y vacunos infectados
y con quistes tisulares crudos o insuficientemente cocidos. Los quistes se destruyen con la coccin y el congelamiento. Su prevalencia en vacunos y cerdos sera de alrededor de 60 al 70%. Es ms frecuente en adultos.

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Patogenia: slo tendra importancia clnica el S. sui-hominis. El principal mecanismo de dao sera directo
por destruccin celular; tambin hay estmulo de la respuesta inflamatoria dando infiltrado eosinoflico y PMN,
adems se ven elementos qusticos en la lmina propia.
Sintomatologa: en sintomticos se produce un sndrome gastrointestinal agudo, inespecfico y corto.
Se presenta con dolor abdominal, meteorismo, vmitos, diarrea acuosa, febrculas y sudoracin, pudiendo llevar
a deshidratacin. Esto dura 12 a 24 horas. 2 a 3 semanas despus puede haber diarrea leve con mxima
excrecin de esporoquistes.
Diagnstico: se sospecha con el antecedente de ingesta de carne de cerdo el da anterior al inicio del
cuadro. Al hemograma se puede encontrar poliglobulia relativa por la deshidratacin y leucocitosis.
Al laboratorio se usa el EPSD en el que se ven esporoquistes maduros y ocasionalmente esporozotos
libres, pero infrecuentemente se llega a usar.
Tratamiento: por la duracin del cuadro y por ser autolimitado, el tratamiento es sintomtico.
Prevencin: se debe interrumpir el ciclo de transmisin. A nivel colectivo se debe estimular la crianza
higinica del ganado especialmente porcino, evitando su contacto con heces humanas. A nivel individual se
debe procurar ingerir carnes de cerdo y vacuno cocida.

V.- Microsporidiosis:
Definicin: infeccin protozoaria producida por distintas especies y gneros de microsporidios. En el
hombre compromete principalmente a pacientes con alteraciones inmunitarias, especialmente SIDA.
Biologa: los microsporidios son protozoos parsitos intracelulares estrictos. Carecen de mitocondrias y
peroxisomas, por lo que se consideran especies entre los pro y eucariontes.
Sus esporas miden 1 a 3 m y estn formadas por una doble pared: una exospora y una endospora. En su
interior est el esporoplasma, el elemento infectante, con 1 2 ncleos y rodeado por un conducto espiral
llamado tubo o filamento polar. ste se conecta a anterior con el saco polar que se rodea a su vez del
polaroplasto. En el intestino del hospedero, el tubo polar sale y contacta las clulas suceptiblas y, a travs de l,
ingresa a la clula el esporoplasma que se reproduce. La multiplicacin es por fisin binaria o mltiple (merogonia), seguida de produccin de esporas (esporogonia) en el citoplasma o en una vescula parasitfora.
Distintas especies de microsporidios afectan distintos rganos:
- Encephalytozoon: E. cuniculi y E. intestinalis afectan el intestino, E. intestinalis adems puede provocar
infecciones generalizadas y el E. cuniculi hepatitis; E. hellem es el principal agente de afeccin corneal en
inmunomprometidos.
- Enterocytozoon bieneusi: es el microsporidio intestinal ms importante.
- Nosema connori: provoca infecciones generalizadas.
- Vittaforma corneae: es el principal microsporidio que provoca infeccin corneal en inmunocompetentes.
- Pleistophora sp: afecta msculo esqueltico.
- Microsporidium: M. ceylonensis y M. africanum comprometen crnea en inmunocompetentes.
Epidemiologa: se desconocen los mecanismos de transmisin, pero el carnivorismo intervendra. La
mayor importancia epidemiolgica es ser agentes oportunistas, con una prevalencia del 30% en VIH en Chile.
La diarrea en SIDA por microsporidiosis es producida en un 80 a 90% por E. bieneusi y en un 10 a 20% por E.
intestinalis.
Patogenia: son capaces de invadir tejidos el ser fagocitados por macrfagos y transportados desde el sitio
de penetracin, generalmente el intestino. Puede provocar inflamacin difusa o focos granulomatosos en
distintos rganos, pero su patogenia es muy poco conocida. La acumulacin creciente de esporas afectara las
funciones del rgano afectado.
La mayor incidencia de infeccin en inmunocomprometidos no se sabe si es por reactivacin de una
infeccin latente o por primoinfeccin. En cualquier caso, es una seria amenaza en VIH cuando el recuento de
3
LTCD4 es menor de 100 clulas por mm .

170

En cuanto a los microsporidios intestinales, provocan atrofia vellositaria que lleva a malabsorcin, incluso
con compromiso biliar. En especfico el E. intestinalis puede provocar infecciones generalizadas con afeccin
renal, biliar, bronquial, peritoneal, heptica, de senos paranasalesy conjuntival.
Fuera del intestino la localizacin extraintestinal ms frecuente es ocular (corneal y conjuntival).

Sintomatologa: pueden provocar infecciones generalizadas o localizadas y sus efectos son distintos en
inmunocompetentes que en inmunocomprometidos.
- Infecciones generalizadas: provocan sintomatologa multisistmica, principalmente nerviosa, renal y
muscular. Puede ser fatal o resolverse espontneamente, segn el grado de inmunocompromiso.
- Infecciones oculares: en inmucompetentes evoluciona con infeccin ms profunda, produciendo lceras
corneales, cicatrices e infiltrado inflamatorio. En inmunocomprometidos puede producir compromiso bilateral de
crneas y conjuntivas con conjuntivitis, queratitis y alteraciones de la visin. E. hellem puede diseminarse por
los conductos lacrimales (formando plipos) y hacia las cavidades paranasales (provocando sinusitis).
- Infecciones intestinales: se presentan con diarrea crnica de semanas o meses, lquida, afebril,
debilitante, con baja de peso y que se exacerba con la ingesta.
- Infecciones del hgado y va biliar: puede haber cuadros de hepatitis; E. bieneusi y E. intestinalis.
- Infecciones musculares: se presentan en inmunodeficientes, con gran CEG y baja de peso, fiebre,
adenopatas y miositis generalizada, con debilidad y contracturas musculares; el principal agente es Pleistophora
sp.
Diagnstico: en biopsias se ocupan tinciones como giemsa, Warthin Starry, Schiff, azul de toliudina y
H-e. En muestras de deposiciones se usa la tincin de Weber.
Para investigacin e identificacin de especie se puede usar la microscopa electrnica.
Tratamiento: la principal dificultad que se les presenta a los frmacos es penetrar las capas externas de la
espora. Se ha usado Fumagilina tpica (para compromiso ocular) y oral, Albendazol oral para la infeccin
sistmica y se empezar a usar Nitazoxamida.

171

Tercera parte: Histo y Hemoparasitos

Captulo VIII: Platelmintos Titulares.
I.- Cisticercosis:
Definicin: infeccin producida por cisticercos. En el hombre se produce por el Cisticercus cellulosae,
forma larval de Taenia solium. Habitualmente infecta al cerdo.
Biologa: el huevo de T. solium, el elemento infectante de la cisticercosis, en el intesrino libera la
oncsfera que se interna en la mucosa, llega a la circulacin mesnterica y se disemina. En los tejidos se
vesicula y en 2 a 3 meses forma el cisticerco, metacestodo con lquido en su interior, esfrico, de 5 a 10 mm de
dimetro, de paredes translcidas que dejan ver un punto denso y blanquecino que es el esclex invaginado.
Frecuentemente est rodeado de una capa colgena. Presenta microvellosidades y una abertura por la que
evagina el esclex.
En el cerebro puede tener forma qustica o vesicular (la antes descrita); tambin puede tener forma
racemosa (en racimos) pudiendo llegar a los 10 cm. de dimetro y verse de morfologas ms diversas. Posee
una fina pared circundante, pero ha perdido los esclices. Una tercera variante posible es un estado de transicin
entre las otras dos, llamada forma intermedia, que es una transicin a la forma racemosa; es de mayor tamao y
su esclex est visiblemente evaginado.
Epidemiologa: se puede adquirir por la ingesta de huevos de T. solium de alimentos o aguas contaminadas con heces humanas, por manos de un portados de teniasis y por vmitos de un portador de teniasis (si
hay regurgitacin de progltidas grvidas)
Los pacientes son habitualmente de procedencia rural y es frecuente en adultos jvenes (con o sin
antecedentes de teniasis).
La cisticercosis del cerdo y humana es indicador de la contaminacin fecal del ambiente. Influye la falta de
tratamiento y diagnstico precoz de las teniasis, al igual que la crianza deficiente y la ausencia de inspeccin
mdico-veterinaria de cerdos.
La cisticercosis es un problema de salud pblica y econmico, por los decomisos de animales parasitados.
Patogenia: son tumores que provocan dao mecnico. En el hombre la infeccin ms frecuente es de
tejido celular subcutneo y msculo esqueltico, pero son ms importantes las neurocisticercosis o de ojos y
sus anexos. Como la diseminacin es hematgena, puede afectar a cualquier rgano.
La importancia de la neurocisticercosis depende de:
- Localizacin: son ms graves si se ubican en sitios vitales.
- Nmero;
- Forma: las racemosas son ms graves.
- Estado vital del parsito.
Excepto en casos en que existan sntomas por compresin, se pueden presentar sin molestias o leves
hasta que el parsito muere. Entonces aparecen o se acentan los sntomas por que se absorben fracciones
proteicas que provocan dao toxialrgico, pudiendo provocar focos de reblandecimiento cerebral ms all de
las regiones que ocupa el parsito.
Las formas vesiculares se asocian habitualmente a presentaciones benignas y asintomticas (excepto si se
obstruyen cavidades ventriculares, en cuyo caso se produce hipertensin endocraneana HTEC -). Las
formas intermedias y racemosas se asocian a graves neurocisticercosis meningobasales. En stos provoca
inflamacin severa y progresiva por el contacto del parsito con las meninges, obstruyendo la circulacin del
LCR provocando HTEC.
La cisticercosis ocular expone a la prdida del ojo. Se ubica en el espacio subretiniano, generalmente en
el polo posterior o regin macular. Puede perforar la retina. Se puede ver por oftalmoscopa, si los medios de
refraccin estn claros, o por ecografa, si estn opacos. Las toxinas producen desde uvetis y vitritis hasta
endoftalmitis y atrofia del globo.

172

Diagnstico: se sospecha en pacientes de procedencia rural y con familiares portadores de teniasis. Si los
cisticercos estn en un sitio accesible del tejido celular subcutneo, se pueden palpar.
El diagnstico de neurocisticercosis se realiza por imgenes, como TAC y RNM, pero sus hallazgos no
son de certeza.
Se usan pruebas serolgicas como fijacin de complemento, hemaglutiancin indirecta, IFI, ELISA y
western blot. ELISA es altamente sensible (75 a 100%) pero presenta frecuentemente reacciones cruzadas
(15%). Se recomienda ELISA o western blot. En neurocisticercosis se debe agregar el estudio de LCR.
Tratamiento: en tumores subcutneos se indica la remocin quirrgica. El tratamiento mdico de
eleccin es el Albendazol por 30 das, con posibilidad de repetir el tratamiento. Tambin se usa Prazicuantel
por 15 das, pudindose repetir.
Por las reacciones de hipersensibilidad que se pueden generar por la muerte del cisticerco se recomienda
la administracin simultnea de corticoides.
Prevencin: se basa en el diagnstico y tratamiento precoz de la teniasis por T. solium. Se debe educar
en salud y extender la bsqueda de T. solium en familiares de infectados. Se debe disponer de un adecuado
saneamiento ambiental bsico y se debe estimular la crianza higinica de cerdos.
Imagen 43: Cisticercus cellulosae

II.- Hidatidosis:
Definicin: enfermedad hidatdica o equinococosis hidatdicas es la infeccin de hervboros o del hombre
con el metacestodo de parsitos del gnero Echinococcus, siendo el E. granulosus el principal.
Biologa: el E. granulosus vive adherido a las vellosidades del intestino delgado del perro y otros
cnidos, siendo ste su hbitat. Mide 3 a 5 mm de longitud, tiene un esclex piriforme con 4 ventosas y una
doble corona de ganchos. Su estrbila tiene 3 progltidas: una inmadura, una madura y una grvida de hasta 2
mm de longitud, con huevos similares a los de Taenia sp. Estos huevos salen al exterior por las heces del perro y
por medio de su ingesta llegan al hospedero intermediario: bovinos, ovinos, cerdos y, accidentalmente, el
hombre. En el duodeno se libera el embrin hexacanto que atraviesa la pared intestinal hasta llegar a la
circulacin portal. El hgado acta como primer filtro y su logra franquearlo llega, a travs del corazn derecho, a
la circulacin pulmonar, excepcionalmente puede seguir hacia el corazn izquierdo y distribuirse por la circulacin sistmica.
En los capilares hepticos y pulmonares se presenta como una masa multinucleada de 30 a 35 m que a
las 6 horas alcanza los 200 m y a los 4 das los 30 a 40 mm de dimetro. En ese momento se vacuoliza
formando a los 7 das la hidtide de 60 a 70 mm, esfrica y vesicular. Luego de eso crece 1 cm. al ao. Alrededor de la hidtide se forma una envoltura fibrosa llamada adventicia. La hidtide con la adventicia constituyen el
quiste hidatdico.

173

La hidtide es una vescula esfrica de tamao variable, con lquido incoloro. La pared en su porcin externa est compuesta por la cutcula, capa lisa y blanca formada de lminas concntricas y comportndose
como una membrana semipermeable. La capa ms interna es la germinativa o prolgera, ms gruesa, sincicial
y finamente granular y de la que se originan, directa o indirectamente, todos los componentes de la hidtide.
El contenido de la hidtide se divide en lquido hidatdico y elementos figurados. El lquido hidatdico es
transparente y es producto del metabolismo de la larva. Los elementos figurados se dividen en macroscpicos
(vesculas hijas) y microscpicos (esclices, vesculas prolgeras y ganchitos).
Las vesculas prolgeras, estructuras de 250 a 500 m de dimetro, se forman por yemacin de la membrana germinativa a la que se unen por medio de un pedculo. En su interior se forman los esclices (30 a 40). Al
romperse el pedculo queda libre la vescula, y al romperse sta quedan libres los esclices, que, a su vez, al
desintegrarse dejan libres a los ganchitos. Estos 3 elementos forman la arenilla hidatdica y son las esclices
presentes en sta las que originan la infeccin en el hospedero definitivo al ser ingerida o una hidatidosis
secundaria en el hospedero intermediario infectado al extravasarse. Las protoesclices son estructuras
ovodeas de 200 m de dimetro, con una invaginacin que corresponde al esclex, que en condiciones favorables se evagina.
Las vesculas hijas tiene la misma estructura que la hidtide y con la capacidad de formar elementos figurados. Pueden ser endgenas (si se desarrollan hacia el interior) o exgenas (si lo hacen hacia el exterior),
siendo las primeras propias de las hidtides de larga evolucin. La mayor parte son estriles.
La larva puede morir en caso que se calcifique y/o abscede el quiste. En el hombre puede pasar en las
hepticas (en un 10%), siendo las pulmonares habitualmente estriles. La adventicia es una envoltura fibrosa de
grosor variable que con la hidtide est en contacto, pero dejando un plano de clivaje quirrgico.

Epidemiologa: es una zoonosis que afecta principalmente a regiones agrcolas y ganaderas. Chile es
uno de los pases con mayor prevalencie en Amrica Latina. Favorece su prevalencia las actitudes tendientes a
facilitar el ciclo biolgico, como alimentar a perros con visceras infectadas, la matanza clandestina y la abundancia de perros. En Chile hay alrededor de 800 casos nuevos por ao, con un 6 a 7% de riesgo de muerte. Es ms
frecuente entre los 10 y los 60 aos.
Patogenia: se debe considerar siempre como una afeccin grave. La sintomatologa se puede originar del
efecto de masa del quiste, de complicaciones como infeccin o ruptura o por alteraciones inmunolgicas
provocadas por el paso de sustancias de la hidtide. En la cutcula se producen intercambios en los que el
parsito absorbe elementos nutricios y excreta al hospedero productos de su metabolismo, provocando
reacciones humorales y tisulares.
Cuadro Clnico: el embrin hexacanto, al llegar a los tejidos, origina reacciones locales y generales, pero
generalmente por aos stas no causan sntomas ni signos. En la clnica influye el grado de sensibilizacin del
hospedero y el tipo de tejido parasitado. Pero no es caracterstica y es similar a la de cualquier tumoracin,
pudiendo originar sntomas por compresin, dolor y un sndrome de hipersensibilidad, segn el rgano.
- Hidatidosis heptica: lo ms frecuente es en la ubicacin en la convexidad del lbulo derecho y es en un
80% un quiste nico, si hay quistes mltiples de distinto tamao se debe pensar en infeccin reiterada. Son
generalmente esfricos y pueden medir hasta 20 a 30 cm., son generalmente estriles. Se calcifican en un 10%
de los casos y en habitualmente en forma parcial. Puede evolucionar en forma silenciosa por 10 a 30 aos antes
de dar dolor en hipocondrio derecho, sensacin de peso en esa rea e incluso clico biliar, tumoracin
palpable, intolerancia por alimentos grasos y manifestaciones alrgicas (como urticaria). Si se ubican hacia
superior puede dar sntomas respiratorios e incluso abrirse a la va area o a la cavidad pleural. Si est en
contacto con otros rganos puede originar adherencias y pudiendo vaciarse a ellos e incluso curarse si se vaca
a vsceras huecas. Si se vaca a peritoneo puede llevar en forma inmediata a shock anafilctico o en forma
tarda provocar una hidatidosis secundaria. La calcificacin total asegura la muerte del parsito y forma una
imagen radiolgica en bola de billar.
- Hidatidosis pulmonar: es ms frecuente en lbulos inferiores y en pulmn derecho. La mayor parte es un
solo quiste y la mltiple es en general secundaria (estas hidtides no tienen adventicia). Independiente del
tamao, no causan alteraciones en la forma del trax ni oradan las costilas. Pocas veces hay vesculas hijas y si
hay generalmente son estriles. Su evolucin es silenciosa hasta cierto tamao (5 a 6 cms) o hasta complicarse.
Los sntomas, cuando hay, pueden ser dolor vago, tos, expectoracin o disnea y al examen fsico puede haber
un sndrome de condensacin que es ms evidente mientras ms grande y superficial sea el quiste. Su
evolucin y complicaciones son ms precoces que en las hidatidosis hepticas, pudiendo haber ruptura precoz a

174

bronquios pues tienen una adventicia dbil, produciendo una hidatoptisis, vmica con eliminacin de lquido
hidatdico y elementos figurados. Puede acompaarse tambin de hemoptisis y si el vaciamiento es parcial se
produce un hidroneumoquiste y luego un pioneumoquiste. Los quistes que crecen hacia la superficie pulmonar
pueden romperse a la cavidad pleural, provocando una reaccin serosa pero rara vez una hidatidosis pleural
secundaria. El quiste rechaza, comprime y perfora bronquios. Su calcificacin es excepcional.
- Otras localizaciones: llegando a la circulacin sistmica, la oncsfera puede ir a cualquier rgano: bazo,
riones, corazn, piel, msculos, sistema nervioso, huesos, etc.

Complicaciones: son similares en pulmn e hgado.

- Infeccin bacteriana: los grmenes llegan generalmente va canalicular (bronquios y vas biliares), transformando al quiste en un absceso; se presenta con fiebre y desviacin izquierda. El tratamiento es quirrgico.
- Rotura: puede ser espontnea o iatrognica. En los quistes pulmonares, luego de la ruptura hay epitelizacin de la cavidad. La ruptura a la va biliar intraheptica gruesa puede llevar a un sindrome de ictericia
obstructiva, con clico biliar por vesculas y membranas obstruyendo el coldoco. La ruptura a bronquios es
alarmante pero escasamente tiene riesgo vital, ms frecuente es la infeccin posterior. La ruptura a serosas
puede llevar a una hidatidosis secundaria grave.
- Calcificacin: es quistes hepticos de aos de evolucin.
- Hidatidosis secundaria peritoneal: el peritoneo produce una exudacin serofibrinosa. En caso de rotura de
un quiste supurado o de quiste asptico con paciente sensibilizado, hay un cuadro agudo grave: peritonitis
aguda y shock anafilctico, respectivamente, que se acompaan de dolor abdominal, diarrea, cianosis,
urticaria, fiebre, taquicardia, pulso filiforme, hipotensin arterial y contractura abdominal. Meses o aos despus
puede manifestarse la hidatidosis peritoneal secundaria por siembra peritoneal. Si el quiste estaba comunicado
con la va biliar puede provocar un coleperitoneo hidatdico. Infrecuentemente puede romperse la adventicia y
caer la hidtide implantndose en el peritoneo, provocando una hidtide heterotpica.
- Hidatidosis secundaria pleural y pulmonar: ya que el quiste pulmonar se conecta con la va area, su ruptura hacia la pleura ocasina un neumotrax seguido de derrame pleural que rpidamente evoluciona a empiema. La siembra pleural es rara.
- Abertura a vsceras huecas: son excepcionales. En quistes pulmonares puede ser a esfago y en hepticos a duodeno, estmago, colon, vescula o pelvis renal. La ruptura a vasos es rara y puede producir hidatidosis
secundaria metastsica.

Diagnstico: es importante consultar por contacto con perros o familiares con quiste hidatdico. Se recurre
a exmenes de laboratorio.
Al hemograma comunmente no hay eosinofilia, excepto en ruptura a serosa, en que puede haber hiperoesinofilia por algunos das.
En serologa se puede usar la intradermoreaccin de Casoni (aunque es de sensibilidad variable, pudiendo presentar reacciones cruzadas con fasciolosis o triquinosis), inmunoelectroforesis, HAI, aglutinacin
en ltex, IFI y ELISA-IgG.
Los exmenes radiolgicos se pueden hacer en sospecha en cualquier ubicacin, pero siempre realizar
una radiografa de trax. Otros mtodos imagenolgicos son el cintigrama heptico (de escaso uso), la
ecotomografa (mtodo inicial de estudio) especialmente til en quiste heptico, TAC y RNM.
Otro mtodo es la laparoscopa, pero puede ocasionar ruptura del quiste.
Los exmenes parasitolgicos de lquidos orgnicos son mtodos diagnsticos de certeza, pero requieren
que el quiste se haya roto a algn conducto comunicado con el exterior, por lo que es especialmente til en
hidatidosis pulmonar.
Tratamiento: una opcin es la resolucin quirrgica, que se indica, por ejemplo, en quiste heptico
abierto a va biliar, hidatidosis peritoneal secundaria, quistes supurados, etc. La puncin percutnea se puede
haver bajo visin ecogrfica o laparoscpica. Estas opciones se recomiendan luego de intentada la resolucin
por quimioterapia.
El tratamiento quimioterpico se recomienda con derivados benzimidazlicos como mebendazol y, especialmente, albendazol.
Prevencin: es esencial la educacin, estimular el lavado de manos previo a cada comida. Lavado de frutas y verduras y evitar alimentar perros con vsceras contaminadas. Otras medidas son la matanza con adecuado
control mdico veterinario, el control mdico-veterinario de perros y el tratamiento de animales parasitados.

175

Imagen 44: Ciclo de Echinococcus granulosus

Imagen 46: Hidtide

Imagen 45: Adulto de E.

granulosus

Imagen 47: Arenilla Hidatdica

III.- Fasciolosis:
Definicin: zoonosis parasitaria producida por el tremtodo Fasciola hepatica o distoma heptico, que
provoca su sintomatologa a partir de su migracin y ubicacin en la va biliar.
Biologa: la fasciola es un tremtodo de aspecto foliceo y lanceolado con un cono ceflico. Mide 2 a 3
cms de largo por 1 a 1,5 cms de ancho. La superficie de su tegumento es solevantada formando espinas que
apuntan hacia atrs y le impiden retroceder. Posee 2 ventosas, una peribucal y una acetabular o ventral. Es
hermafrodita y su sistema digestivo es muy ramificado y termina en 2 ciegos.
El adulto se localiza en la va biliar de bovinos, ovinos, porcinos y accidentalmente del hombre. Sus
huevos son de forma elptica de alrededor de 150 m de longitud, color pardo amarillento y con un oprculo en
un polo.
Su desarrollo contina si caen en aguas de escaso contenido orgnico. En 2 a 3 semanas dan origen al
miracidio, oval y ciliado que sale del huevo por el oprculo. ste se mueve buscando al hospedero intermediario, un pequeo caracol del gnero Limnea al que debe encontrar en menos de 24 horas. Es atrado por
quimiotaxis hacia su pie, por donde ingresa y se aloja en el hemocele. Entonces pierde sus cilios y forma un
esporoquiste en cuyo interior se desarrollan redias y luego cercarias. stas son redondeadas y con una larga

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cola y salen activamente del caracol para nadar hasta encontrar hierbas que crecen en el agua (como pasto o
berros) donde se enquistan formando la metacercaria, elemento infectante de los hospederos definitivos. El
hospedero definitivo se infecta al ingerir hierbas con las metacercarias, las que pierden su envoltura qustica y
liberan distomas juveniles. El distoma atraviesa la pared intestinal hasta llegar a la cavidad peritoneal y avanza
por ella hasta la cpsula de Glisson (cpsula heptica) la que perfora. En el hgado migra por el parnquima
hasta los conductos biliares donde alcanza el estado adulto luego de 2 meses de la infeccin.

Epidemiologa: es una zoonosis que en Chile se encuentra en todas las regiones excepto en la de
Magallanes. Hay regiones en las que hasta el 80% del ganado est infectado, lo que ocasiona prdidas por
decomisos, baja produccin de carne, leche y lana. El hombre se infecta al ingerir las metacercarias en berros
crudos. Se puede presentar como una epidemia familiar, por lo que se debe investigar al grupo con el que
convive el infectado.
Patogenia: se compone de un perodo de invasin (desde la infeccin hasta la llegada a los conductos
hepticos) y un perodo de estado (cuando el parsito se encuentra en su estado adulto). Durante el perodo de
invasin hay inflamacin peritoneal con exudacin serohemtica, tambin edema del epipln mayor y adherencias laxas al diafragma y rganos vecinos. En la cpsula de Glisson hay engrosamiento e infiltracin
leucocitario (principalmente eosinoflica). Hay hepatomegalia con microabscesos de alrededor de 2 mm de
dimetro (focos necrticos con infiltrado leucocitario, detritos y cristales Charcot-Leyden).
En el perodo de estado las adherencias se han hecho firmes. El hgado presenta ndulos amarillentos de
0,5 cms de dimetro de contenido caseoso. Cerca de los focos necrticos los conductos biliares se encuentran
dilatados y esclerosados, con inflamacin crnica pericanalicular, epitelio alterado o ausente o hiperplasia
pseudoglandular. Este dao se produce por mecanismo toxialrgico.
Hay una reaccin fibrtica que afecta las fasciolas juveniles en invasin y a las adultas en la va biliar,
pudiendo aislarlas y matarlas.
Si bien el tremtodo se ubica en los conductos biliares intrahepticas, puede desplazarse al conducto
cstico, vescula biliar, coldoco o la ampolla de Vter, provocando un cuadro de ictericia obstructiva.
Si el distoma no alcanza el hgado (raro) y llega a algn otro rgano se habla de una distomatosis errtica.
Cuadro clnico: se condiciona al nmero de metacercarias ingeridas y puede ser asintomtico si el
nmero es bajo.
- Perodo de invasin: los sntomas aparecen por la migracindel distoma; dura alrededor de 2 meses y
puede pasar inadvertido. Corrientemente se presenta con dolor en el hipocondrio derecho, de carcter
variable, que puede irradiarse a la regin escapular ipsilateral o trax ipsilateral; con hepatomegalia dolorosa y
de grado variable, fiebre constante y baja, y urticaria en forma de placas pruriginosas y evanescentes.
- Perodo de estado: se presenta con trastornos digestivos como dispepsia, anorexia, nuseas, vmitos,
sensacin de plenitud abdominal y constipacin com perodos de diarrea alternante e intolerancia a algunos
alimentos (grasas, frituras, huevos, etc). Tambin se manifiesta con dolor en hipocondrio derecho y trax
derecho, que puede ser tipo clico pero con vescula sana, ictericia obstructiva, hepatomegalia (ms acentuada) y fiebre en brotes y especialmente cuando se produce una obstruccin.
- Complicaciones: se describen colecistitis agudas, empiemas vesiculares y obstrucciones coledocianas alitisicas.
Diagnstico: se plantea en el paciente que presenta una trada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en
hipocondrio derecho) con otros sntomas descritos, eosinofilia elevada y con el antecedente de ingesta de
berros.
El diagnstico directo se puede realizar como un hallazgo quirrgico del gusano, pero se busca dirigidamente la presencia de huevos en bilis y heces por medio de sondeo duodenal y EPSD por 10 das consecutivos.
Los mtodos indirectos ayudan a orientar el diagnstico. Al hemograma se puede ver leucocitosis con
desviacin moderada a izquierda, anemia variable y principalmente eosinofilia elevada (40 a 60%) que asciende
durante la invasin. Se pueden usar mtodos sexolgicos como intradermoreacin (que es positiva en invasin), ELISA, inmunoelectroforesis, contrainmunoelectroforesis (estos 3 se recomiendan de rutina), doble
difusin en agar, HAI y fijacin de complemento.
En infecciones masivas podran verse fasciolas a la ecotomografa, TAC o cintigrafa.

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Tratamiento: se usa principalmente el derivado benzimidazlico triclabendazol que es til para los
distomas juveniles y adultos; logra la curacin en el 80% de los casos. En este tremtodo el prazicuantel no tiene
efecto significativo.
Prevencin: la destruccin de los caracoles del gnero Limnea cortara el ciclo evolutivo. Se deben
cultivar berros con aguas sin contaminacin con heces de animales. En forma individual se recomienda no comer
berros crudos.
Imagen 48: Ciclo evolutivo de Fasciola hepatica

Imagen 49: Huevo de F. hepatica

Imagen 50: Miracidio de F. hepatica

Imagen 51: Esporoquiste de F. hepatica

Imagen 52: Cercaria de F. hepatica

Imagen 53: Metacercaria de F. hepatica

Imagen 54: Adulto de F. hepatica

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