1

USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EN LA PRACTICA MEDICA GENERAL

DEL PACIENTE ADULTO. 2013

INTRODUCCION

Los antimicrobianos (en el amplio sentido incluyendo, antibiticos, antivirales y antifngicos) han
sido una de las herramientas ms importantes de la medicina moderna y precisamente le otorgaron el
concepto de moderna a esta disciplina. Los antimicrobianos fueron llamados drogas milagrosas
debido a que su xito teraputico y su cada vez mayor disponibilidad se tradujo en una dramtica
reduccin en la morbimortalidad de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, peridicamente
aparecen nuevas infecciones, reaparecen infecciones que se pensaban erradicadas o se modifican
infecciones que se pensaban controladas, disminuyendo las posibilidades teraputicas o simplemente
quedando sin opciones de tratamiento, lo que nos recuerda que la batalla no est ganada.
Los antimicrobianos en general y los antibiticos en particular (antimicrobianos antibacterianos) son
los medicamentos que ms se usan sin necesariamente tener claro al momento de su prescripcin si hay
o no infeccin y si tienen o no indicacin. Ningn mdico iniciara tratamiento para diabetes o
hipertensin arterial slo por la sospecha de estas patologas o slo por la presin del paciente o los
padres del paciente que le exigen tratamiento. Sin embargo, frecuentemente se inicia tratamiento
antibitico sin tener la respuesta a las siguientes preguntas: hay infeccin?, es sta una infeccin
bacteriana?, de ser bacteriana requiere antibiticos? Cul es la mejor opcin de tratamiento?. As, si
al revisar las patologas infecciosas en la atencin ambulatoria en muchas de las situaciones no se
requiere de tratamiento antimicrobiano, ya sea porque no hay infeccin o porque sta es viral o
bacteriana autolimitada.

Los antimicrobianos tienen particularidades que les son propias en el campo de la farmacoterapia:

1.- Su efecto primario tiene consecuencias no slo en el ser humano que lo recibe sino potencialmente
en el entorno y en terceros (contaminacin ambiental/colonizacin con bacterias seleccionadas en el
proceso en el receptor, sus contactos, incluido el personal de salud).

2.- El uso de antimicrobianos induce en los microorganismos una respuesta adaptativa que determina
el desarrollo de resistencia. Esta capacidad de desarrollar resistencia a los antimicrobianos es inherente
a todas las bacterias y ha existido siempre
3.- Esa resistencia se puede transmitir a otros microorganismos en el mismo paciente, o a otras
personas y al medio ambiente

4.- Su efecto se va perdiendo en el tiempo no slo en el individuo en quien se usa sino que en toda la
indicacin, incluso en otros pacientes que nunca lo han recibido precisamente por el desarrollo de
resistencia de ese patgeno e, incluso de otros que no fueron sometidos a la presin antibitica pero
interactuaron con la cepa que si lo hizo, intercambiando material gnico inductor de resistencia

5.- El rpido desarrollo de resistencia, se puede minimizar pero no impedir, con el uso racional de los
antimicrobianos.

7.-Actualmente el desarrollo de nuevos antimicrobianos no va a la misma velocidad del desarrollo de la

resistencia bacteriana y son muy pocos los nuevos antimicrobianos que se anticipa que aparezcan en
los prximos aos.

Los objetivos de este captulo son:

Definir el

concepto y la importancia del

uso racional de antimicrobianos centrados

principalmente en el uso de antibiticos (antibacterianos).

Revisar las caractersticas epidemiolgicas ms importantes de las patologas infecciosas

frecuentes de la atencin primaria que permitan realizar un uso racional de antibiticos.

Revisar las indicaciones de uso de antibiticos en las patologas prevalentes en adultos en la

atencin primaria.
.

USO RACIONAL DE ANTIBITICOS

Proporcionar terapias efectivas con e l mnimo riesgo y al menor costo individual y colectivo.

Generalidades

El uso de antimicrobianos tiene, como cualquier otra accin mdica, asociado un costo. Estos costos se
pueden agrupar en tres mbitos
1.- Costos econmicos: costos asociados a das de hospitalizacin, insumos, prdidas de das laborales.
2.- Riesgos: como cualquier otro medicamento, el uso de antimicrobianos se asocia a efectos adversos
predecibles y no predecibles, i.e., sobreinfeccin mictica, interaccin con otros frmacos.
3.- Desarrollo de resistencia bacteriana a antimicrobianos: fenmeno imposible de evitar.

Si bien estos costos no pueden eliminarse, si se pueden reducir. Esta reduccin de costos se puede
realizar a travs del uso racional de antimicrobianos.

Definicin

El uso racional o apropiado de antimicrobianos se define como la eleccin correcta de:

El frmaco para esa patologa y agente en particular.

La dosis y va de administracin: considerando elementos como el agente, la patologa, el peso, edad,
estado de funcin renal y heptica.
La duracin: considerando todos los elementos anteriores determinar cual es el tiempo ptimo de
tratamiento.

El uso racional de antimicrobianos se asocia a una mayor probabilidad de lograr el xito teraputico
con el menor nmero de das de tratamiento, con bajo riesgo de complicaciones, menor riesgo de
desarrollo de resistencia antimicrobiana y un menor riesgo de efectos adversos.

Los conceptos asociados al uso racional de antimicrobianos se pueden resumir en el siguiente declago

1.-Usar cuando es necesario

2.-Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s)

3.-Usar el/los antimicrobianos apropiados para el husped en cuestin

4.-Usar la dosis adecuada
5.-Usar la va adecuada
6.-Tratar por el tiempo apropiado
7.-Usar idealmente el agente de espectro ms especfico
8.-Usar el producto menos txico: efectos adversos e interacciones
9.-Usar el producto menos inductor/seleccionador de resistencia
10.-Usar el producto de menor costo posible

Para trminos prcticos se discutirn los conceptos que tienen que ver con el uso racional de
antibiticos entendiendo antibiticos como agentes antibacterianos. El uso de antivirales y
antifngicos dado la extensin de tema no se revisar esta oportunidad.

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS EN PATOLOGAS PREVALENTES EN LA

MEDICINA AMBULATORIA DEL ADULTO

Las patologas infecciosas constituyen uno de los motivos ms frecuentes de consulta en la atencin
primaria. Estos cuadros pueden ir desde infecciones autolimitadas que requieren slo de medidas
sintomticas (analgesia, hidratacin manejo del dolor y la fiebre) hasta cuadros de mayor complejidad
que requieren de una evaluacin acertada para definir primero, si el manejo debe ser ambulatorio y
segundo para elegir la alternativa teraputica adecuada para esa infeccin en ese paciente en particular
para lograr el control de esta infeccin evitando complicaciones a corto y largo plazo.

Es una realidad que cada vez la atencin mdica se enfrenta a una poblacin ms susceptible a
patologas infecciosas (ancianos, diabticos, portadores de comorbilidades deblitantes crnicas, uso
dogas inmunosupresoras, uso de corticoides crnicos, VIH). Esta poblacin adems de ser ms
propensa a desarrollar infecciones, puede tener presentacin de estos cuadros con mayor gravedad o
presentacin atpica, lo que dificulta en algunas oportunidades el diagnstico y el manejo adecuado.

Las patologas infecciosas de mayor prevalencia se pueden clasificar segn su localizacin anatmica

FIGURA 1
ORO-OTO-SINUSALES
Faringitis
Sinusitis
Otitis
laringitis
Infecciones de la cavidad oral

GENITOURINARIAS
Infeccin del tracto urinaria
complicada
(PNA)
y
no
complicada (cistitis)
Prostatitis
Vaginitis

Las 4 primeras se denominan tambin

infecciones respiratorias altas

OSTEO-ARTICULARES
Artritis
Osteomielitis
MISCELANEA
Fiebre tifoidea

(cada vez menos

frecuente)

Tuberculosis
PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
RESPIRATORIAS BAJAS
Bronquitis
Neumona
Forman parte de
respiratorias bajas

las

infecciones

Imptigo
Erisipela
Celulitis
Pie diabtico infectado.
Gangrena
Miositis
Fasceitis
Exantemas

ENFERMEDADES DE
TRANSMISION
SEXUAL
Uretritis
Vaginitis
Cervicitis
Ulceras genitales
Vesculas

GASTROINTESTINALES
Gastritis infecciosa
Diarrea infeciosa
- Bacteriana
- Parasitaria
- Viral
Diarreas segn mecanismo
- Por toxinas
- Invasivas

De las patologas ms relevantes cada grupo se discutirn los aspectos ms importantes del uso
racional de antibiticos.

1.- Infecciones Oro-oto-sinusales

Los agentes microbianos ms frecuentes asociados a estas infecciones son pocos y tienen predileccin
por ciertas localizaciones que se pueden resumir en la tabla n1

Tabla 1.1
Infecciones oro-otosinusales: Entidades y etiologas
Agente

Sinusitis

Otitis

+/-

+/-

Sitio
S pyogenes
Fusobacterium necrophorum

Faringo
Amigdalitis
++

Cavidad oral
(gingivitis)

+
(S de Lemierre)

Otros estreptococos
S pneumoniae
Anaerobios
H influenzae y M catarrhalis
Virus

+/-

+/-

+/(crnica)
+

+/(crnica)
++

++ = agente ms comn, += agente comn, +/- = infrecuente

+/.

++

+ (estomatitis)

Sin detallar cada patgeno, hay algunos aspectos importantes de resaltar:

-Streptococcus pyogenes es el patgeno responsable de la faringoamigdalitis clsica. Su rol

en

sinusitis y otitis es mucho menos importante

-Incluir ahora a Fusobacterium necroforum como causa ocasional de faringoamigdalitis en
adolescentes y adultos jvenes (S de Lemierre con tendencia a formacin de absceso y flegmn,
incluso tromboflebitis sptica de la yugular, con pobre respuesta a penicilina
- Streptococcus pneumonia agente muy importante en neumona de la comunidad. Tambin es
frecuente

en sinusitis y otitis pero no en faringitis -Anaerobios tienen un papel discreto pero

significativo en todas las infecciones oto sinusales crnicas ms que en la infeccin aguda.
-H influenzae y M catarrhalis tienen un rol importante en sinusitis y otitis un poco mayor en esta
ltima.

FARINGITIS/FARINGOAMIGDALITIS
La mayora de las faringitis son virales. No todo exudado farngeo es amigdalitis pultcea

El cuadro de faringoamigdalitis pultcea es una entidad causada por un agente en particular

(Streptococcus pyogenes), que presenta un cuadro clnico caracterstico (exudado farngeo pero
asociado a gran compromiso del estado general, fiebre, adenopatas cervicales, ausencia de sntomas
respiratorios) y que afecta a una poblacin con mayor frecuencia (adolescente y adulto joven). En
muchas oportunidades, si no es la mayora,

los cuadros de faringitis por los cuales consulta la

poblacin no requieren de tratamiento antibitico ya que son cuadros virales autolimitados. (slo el
10%-15% de las faringitis en adulto son por este agente en particular)
An ante la presencia de odinofagia y exudado farngeo el tratante debera descartar otros diagnsticos
diferenciales como por ejemplo sndrome mononuclesico, entidad que no slo tiene un tratamiento
distinto sino que puede tener etiologas diferentes y de mayor importancia epidemiolgica como por
ejemplo primoinfeccin por VIH.

TRATAMIENTO

El objetivo principal de tratar los cuadros de amigdalitis pultcea por Streptococcus pyogenes es
disminuir o prevenir las complicaciones a mediano y largo plazo (compromiso cardiaco, renal) y para
ello el tratamiento que ha demostrado cumplir ese objetivo es penicilina benzatina, otros
betalactmicos orales y, en menor grado, los macrlidos. Hasta la fecha el Streptococcus pyogenes no

ha desarrollado resistencia a - lactmicos pero la resistencia a macrlidos es cada vez mayor llegando
hasta un mximo de 30% en publicaciones nacionales e internacionales.

El tratamiento recomendado es:

Penicilina (PNC) Benzatina 1.2 mill/u IM por una vez
Amoxicilina 500-750 mg cada 8 horas es alternativa aceptable. Clsicamente se ha recomendado por
10 das pero asegurar erradicacin, as como cefadroxilo 1.5 -2 g diarios. Es posible que 7 das sean
igualmente suficientes .
En caso de alergia real a penicilina
Azitromicina 500 mg/dia por 5 das.
Claritromicina 250 mg/ cada 12 horas por 10 das
Eritromicina 500 mg/cada 6 horas por 10 das (considerar su mala tolerancia).

Clindamicina si bien por espectro antimicrobiano tendra utilidad su indicacin debe estar bien
justificada ya sus efectos adversos pueden superar a su real utilidad.

Errores frecuentes en el tratamiento de amigdalitis pultcea.

1.- Uso indiscriminado de antibiticos en todo cuadro de faringitis en adulto.

2.- Asociacin de PNC benzatina y sdica; no hay estudios suficientes que demuestren la utilidad de
esta indicacin.
3.- Indicacin de continuar con tratamiento antibitico va oral luego de la dosis de PNC benzatina. No
se ha demostrado resistencia de este agente a PNC por lo que el uso de otro antibitico en forma
simultnea no se justifica y slo aumenta costos.
4.- Uso de cotrimoxazol, ciprofloxacino o tetraciciclinas (sin actividad antiestreptoccica).
5.- Ante una mala respuesta al tratamiento con PNC (persistencia de fiebre, odinofagia) se debe
descarta alguna complicacin local y si no la presenta debe plantearse un diagnstico diferencial (sd
mononuclesico) y no volver a tratar con otra familia de antimicrobianos.
6.- Duracin de tratamiento menor a la recomendada al usar macrlidos.
7.- Uso de amoxicilina/cido clavulnico, nuevas quinolonas (levofloxacino,moxifloxacino): espectro
antimicrobiano demasiado amplio para esta indicacin por lo que no se justifica su indicacin. Frente a
sospecha de fusobacterium ste es el antibitico indicado

Figura n1.1 Amigdalitis estretoccica con

placa de Petri que muestra la beta hemolisis del

Streptococcus pyogenes

Figura n 1.2 Mononucleosis infecciosa con adenopatas cervical severa

Figura n 1.3 Faringitis por adenovirus con la frecuente asociacin de conjuntivits

10

SINUSITIS
No toda descarga posterior faringea requiere de tratamiento antibitico

Distintos estudios y metanlisis no han demostrado que signos o sntomas pueden orientar al adecuado
diagnstico y all inicio de tratamiento antibitico en cuadro rinosinusales. La presencia de dolor
frontomaxilar al inclinarse hacia adelante, rinorrea persistente y obstruccin pueden ser orientadores
para el diagnstico, aunque no toda ocupacin sinusal implica infeccin bacteriana o necesidad de
tratamiento antimicrobiano
Dado la frecuencia de la etiologa no infecciosa (y no bacteriana) de los cuadros rinosinusales, sobre
todo en cuadros crnicos, la recomendacin general de las distintas revisiones es iniciar tratamiento
antibitico si luego de 7 das de tratamiento sintomtico (AINE y descongestionantes) persiste con:
dolor maxilar o facial o descarga posterior purulenta a menos que el cuadro precozmente sea severo.
Los principales agentes bacterianos asociados a sinusitis aguda son:
Steptococcus pneumoniae (31%), otros Streptococcus, no pyogenes (2%) Haemophilus influenzae
(21%), Moraxella catarrhalis (2%). Un muy bajo porcentaje se asocia a agentes anaerobios. Es
destacable que un 15%-20% de las sinusitis agudas son de origen viral de ah se deriva la
recomendacin de postergar el tratamiento antibitico inicial.

TRATAMIENTO

En caso de tratarse del primer episodio de sinusitis sin el antecedente de uso reciente de
antimicrobianos la primera eleccin de tratamiento es:
Amoxicilina oral 750 mg c/8 horas.
Amoxicilina/ ac clavulnico (500/125) c/8 horas; Amoxicilina/ ac clavulnico (875/125) c/12 horas.
(no hay superioridad de la combinacin sobre amoxicilina en el episodio inicial y si no ha habido uso
reciente de antibiticos
En caso de alergia a PNC
Azitromicina 500 mg/d (es el macrlido de mayor efectividad contra H influenzae)
Claritromicina 500mg c/12 horas.
Levofloxacino 750 mg c/dia
La duracin del tratamiento es de 10 das.

Consideraciones

11

Los macrlidos tienen mayor utilidad en los cuadros de faringoamigdalitis debido a que en los cuadros
de sinusitis tienen un rol importante agentes cuya cobertura no es tan eficiente.
El uso de nuevas quinolonas (levofloxacino y moxofloxacino) poseen la ventaja de administrarse una
vez al da, sin embargo no se asocian a mejor respuesta teraputica y poseen un espectro mayor al
necesario (sobre todo la cobertura de anaerobios de moxifloxacino) sumado a un mayor costo
econmico por lo que no se justifica en el primer episodio, si no existe contraindicacin de las otras
alternativas o el antecedente de uso reciente de beta lactmicos. Estos antibiticos se han asociado
ltimamente a una mayor tasa de diarrea por C difficile, especialmente en el ambiente hospitalario
El uso de cotrimoxazol no es un alternativa planteable debido a la alta resistencia de St. pneumoniae
Del mismo modo el uso de cefalosporinas de segunda generacin no se justifica si no hay
contraindicacin de las terapias de primera lnea e faringitis bacteriana.
En el caso de sinusitis crnica, a repeticin o fracaso de tratamiento la recomendacin es derivar al
especializar para descartar algn componente anatmico o mecnico de resolucin quirrgica, toma de
muestra por puncin (es la nica que es representativa).

OTITIS
Otalgia: No siempre es tan benigna como parece

No es frecuente que en la poblacin adulta en general la otitis media se presente en forma aislada a
diferencia de la poblacin peditrica, por lo que es importante realizar un adecuado diagnstico
diferencial (otitis externa, disfuncin de la articulacin tmporo mandibular)
Desde el punto de vista etiolgico se comporta en forma muy similar a la sinusitis por lo que el
manejo en cuanto a inicio, duracin y esquema antibitico es prcticamente el mismo.
Es importante destacar dos entidades, que si bien son poco frecuentes, pueden confundirse con otitis
media y deben tenerse presentes por tratarse de cuadros producidos por agentes completamente
distintos y que pueden tener complicaciones graves.
Otitis externa maligna: el agente involucrado es Pseudomonas auruginasa y afecta principalmente a
poblacin diabtica con enfermedad descompensada. Requiere de un manejo agresivo muchas veces
con terapia antibitica sistmica. Siempre descartar esta entidad en un paciente con diabetes, otalgia y
secrecin tica para iniciar tratamiento oportuno y evitar complicaciones tan severas como meningitis
y otomastoiditis.
Sndrome de Ramsey Hunt: compromiso de la rama facial del trigmino por Virus Herpes zoster. Se
presenta con dolor facial, otalgia y las lesiones herpticas pueden aparecer primero en el conducto

12

auditivo antes que en la regin facial. Corresponde a un herpes zoster en esa localizacin con o sin
compromiso intraoral Requiere de tratamiento precoz y parenteral en forma inicial con aciclovir.

De acuerdo a estas consideraciones, se puede distinguir cuales son los antibiticos tiles en estas
infecciones y se han resumido en la tabla n2 .

Tabla n 2
UTILES (1 eleccin)

POCO UTILES (uso excepcional)

P benzatina: F (No en O ni S)

Cefalosporina 2 generacin (Exceso Ciprofloxacino

Macrlidos: F>O, S

en F, algn rol en O y S)

Cloramfenicol

Cefadroxilo: F>S=O

Levofloxacino,Moxifloxacino:

Tetraciclina

Amoxicilina/clav: No F* O=S
Amoxicilina: F=O=S

O=S, F no
Clindamicina/lincomicina

NO UTILES (no usar)

Cotrimoxazol
Aminoglucsidos

*S Lemierre: si

F=faringitis, O=otitis, S= sinusitis

2.- Infecciones respiratorias.

No toda tos con expectoracin requiere de tratamiento antibitico

Las infecciones respiratorias son una de las ms frecuentes causas de abuso o mal uso de antibiticos.
Si bien la denominacin de infeccin respiratoria baja (IRB) se aplica principalmente a neumona
corresponde a todas la infecciones del tracto respiratorio por debajo de las cuerdas vocales y se
incluyen mltiples causas infecciosas y no infecciosas. Dentro de las causas infecciosas sigue
predominando la etiologa viral. Incluso ante la presencia de una IRB no neumnica de origen
bacteriano la indicacin de inicio de tratamiento antibitico tambin es limitada.

Los agentes infecciosos ms frecuentes y los cuadros clnicos asociados se resumen en la siguiente
tabla.

Tabla n 2.1

13

Laringitis

Bronquitis Neumonia Neumonia

tpica

S. pneumoniae

++

S. aureus

+/-

H. influenzae

+/-

atpica

Absceso Pulmonar
Empiema

+/+

Bacilos Gram (-)

+/-

+/-

Anaerobios

+/-

++

Legionella spp
Chlamydia

+/-

+/-

Mycoplasma spp

+/--

+/-

Virus influenza

++

++

Virus respiratorios

++

++

+/-

++

pneumoniae

M. tuberculosis

Excepcional

++
+/-

+/+/-

+/-

Consideraciones clnico epidemiolgicas

Debe tenerse presente que hay inmunizacin efectiva contra S pneumoniae, H influenzae y virus
Influenza lo cual hay que tener en cuenta cuando se analiza el cuadro clnico y posible etiologa del
sndrome a tratar;(un paciente inmunizado tiene menor riesgo de estos agentes)
En presencia de sepsis oral debe plantearse la presencia de anaerobios.
La diferencia clsica entre neumonas tpicas y atpicas no es tan clara y hay bastante
sobreposicin de cuadros clnicos.
La radiografa de trax establece el diagnostico de neumona, su extensin y evidencia de compromiso
pleural o no, el tipo de compromiso parenquimatoso (alveolar, intersticial, necrotizante o absceso), su
eventual mecanismo de adquisicin (inhalacin, aspiracin, emblica o por vecindad) pero NO su
etiologa aunque puede sugerir algunas entre las que destacan: Pneumocystis jiroveci, tuberculosis y
anaerobios
En relacin a resistencia y espectro de los distintos antibiticos y micro organismos
Las quinolonas son activas sobre Mycoplasma, Chlamydia y Legionella (terapia de eleccin). Las
llamadas quinolonas respiratorias (levofloxacino y moxifloxacino) amplan su espectro teniendo buena
cobertura para neumococo. Ciprofloxacino no es una eleccin adecuada salvo que se indentifique uno

14

de los agentes antes mencionados y no se tenga otra alternativa debido a su poco segura cobertura para
neumococo.
La eleccin de moxifloxacino como primera lnea de NAC, a pesar de ciera mayor actividad
antineumoccica in vitro) no tiene ningn fundamento salvo que se tenga una alta sospecha de
neumona aspirativa (dada su actividad antianaerobia) en un paciente con restriccin de uso de otras
alternativas por lo que su uso debera ser muy restringido.
La resistencia de neumococo a betalactmicos en el adulto es de menos de 10%. La cepas sensibles se
puede tratar con amoxicilina (750 mg c/8 hrs) o penicilina sdica (en dosis de al menos de 1 milln de
UI c/6 h endovenosa.
Las cepas de sensibilidad intermedia probablemente respondern igual en infecciones fuera del
nervioso central pero la prudencia aconseja a usar cefalosporinas de 3 generacin preferentemente o
penicilinas en dosis mximas en segunda instancia.
Amoxicilina y amoxicilina/cido clavulnico tienen un comportamiento similar para la mayora de los
patgenos pulmonares (excepto mayor actividad del segundo en H influenzae y otros bacilos Gram
negativos). Es la terapia de eleccin si se sospecha la presencia de Moraxella catarrhalis y H.
influenzae, ambos productores de betalactamasas.
Cotrimoxazol no tiene ningn rol en las IRB ya que los agentes ms frecuentes involucrados
(neumococo, Moraxella catarrhalis, H. influenzae) no son sensibles. Su principal indicacin es frente a
la sospecha o confirmacin de neumona por P.jiroveci (PCP).
Los macrlidos tienen mayor utilidad en neumona atpica que en la tpica. Es la primera eleccin en
pacientes alrgicos a penicilina. Azitromicina es la mejor alternativa dentro de este grupo cuando se
debe cubrir

H influenzae. Hay evidencia que sugiere que la asociacin de betalactmico con

macrlidos tendra mejor resultado teraputico que con quinolonas en neuonia neumoccica por un
efecto antiinflamatorio de los macrlidos. Esta posibilidad no cuenta con consensoEl resumen de la
utilidad de los distintos antibiticos en infecciones pulmonares se presenta a continuacin

Tabla n 2.2

15

UTILES (1 eleccin)

Penicilina (no benzatina)

Nt>absceso>Nat

POCO

UTILES

(uso

NO

UTILES

excepcional)

usar)

Ciprofloxacino

Aminoglucsidos

(excepto
sensible).

penicilina

Tetraciclinas

Amoxicilina/clav:

conocido P. benzatina

agente

Amoxicilina: igual que

(no

Cotrimoxazol (excepto
*

(slo

PCP)
Cloramfenicol

Micoplasma y C psitacci)

( idem + anaerobios)

Cloxacilina (excepto S. aureus ) Metronidazol (no usar

Cefalosporinas 3gen.

Cefalosporina

en monoterapia, si se

inyectables: casos graves,

2 gen.: no aportan mucho ms.

asocia a penicilina, til

no atpicos ni por anaerobios

Clindamicina:

Levofloxacino y

anaerobios, no sirve en Nat

moxifloxacino:
Nt= Nat, no abscesos
Macrlidos:
Nat >Nt, no abcesos

muy

til

em en anaerobios)

(salvo en segunda lnea para P

jiroveci )
*IDSA/ATC plantea utilidad de
doxiciclina

Nt = neumonia tpica, Nat = neumonia atpica

Ver anexos de neumona adquirida en la comunidad: a.-consideraciones generales;

b.- gua ministerial para NAC > 65 aos y
c.- resumen ejecutivo gua IDSA/ATS
d.- PCP: neumona por pneumocystis
e.- Influenza
f.- Infeccin por virus Hanta

Bronquitis aguda
Alguna de las caractersticas de estas infecciones
La mayora de los cuadros son de etiologa viral.
La mayora es de diagnstico clnico (anamnesis)
La mayora de los casos NO requiere exmenes.
La mayora de los cuadros NO requiere antimicrobianos.

16

La mayora responde slo a tratamiento sintomtico

La indicacin de tratamiento antibitico en bronquitis aguda es bastante limitada. Ningn paciente

joven sin patologas de base debera recibir tratamiento antibitico por este cuadro pues la mayora es
de etiologa viral y el curso autolimitado.
La indicacin ms aceptada de tratamiento antibitico es la reagudizacin de cuadros de bronquitis
crnica en pacientes con EPOC ya que en estos pacientes la principal causa de descompensacin es la
infeccin respiratoria y muchas veces de origen bacteriano?). El esquema antibitico a utilizar es el
mismo del grupo 2 de las NAC de manejo ambulatorio.
Otras indicaciones de tratamiento antibitico en bronquitis aguda bacteriana podran ser:
descompensacin de la enfermedad de base sin otra causa, paciente inmunosuprimido.

3.- Infecciones gnito-urinarias:

Bajo el ttulo de infecciones del tracto gnito urinario se agrupan a una serie de cuadros que afectan
distintas reas anatmicas y cuya etiologa es muy variada. (tabla n3.1)
Dentro de este grupo, las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen uno de los principales
motivos de consulta e indicacin de antibiticos en la atencin primaria. Por esta razn se revisan
principalmente los conceptos relacionados a uso racional de antibiticos en ITU

Tabla n 3.1: Infecciones genitourinarias: entidades y etiologa

ITU alta

Prostatitis Vaginitis Cervicitis Uretritis

y baja
E. coli

++

++

Otros bacilos Gram (-)

+/-

+/-

S. saprophyticcus

+/-

+/-

(mujeres)
Enterococo
Chlamydia trachomatis

+/-

+
+/-

Ureoplasma
N. gonorrhoeae

+/-

++

+/-

+/-

++

17

Candida spp

+/-

++

Baja>alta
(excepcion
al)

Trychomona vaginalis

++

Gardnerella sp

++

Herpes simples (2>1)

+/-

++

+/-

S uretral = piuria, disuria y recuento bacteriano negativo o < 10 4 en mujeres, puede ser por bacterias
uropatgenas en recuento bajo, clamidias o gonococo.
Concepto desarrollado hace 2-3 dcadas y que ahora est en desuso

.
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (ITU)
Bacteriuria no es lo mismo que ITU: No todo urocultivo debe tratarse.
ITU incluye una serie de cuadros que van desde la cistitis aguda no complicada hasta cuadros de gran
complejidad como la sepsis de origen urinario con compromiso renal y sistmico.
Los principales agentes asociados a la cistitis no complicada y a pielonefritis aguda son los bacilos
gram negativos. El principal agente es E. coli (75%-95%) y en mucho menor porcentaje otras
enterobacterias como Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae, o Staphylococcus saprophyticus. Por
otra parte la etiologa de las ITU depende fuertemente del tipo de paciente. En pacientes
nefrourolgicos

si bien E coli sigue predominando, hay una mucho mayor resistencia a

antimicrobianos, Lo mismo sucede con la ITU nosocomial u y la asociada a acateterizacin

prolongada permanente
El enfoque teraputico de la ITU depende en general de tres factores: sexo, presencia de alteraciones
antomo funcionales de la va urinaria y a la severidad del cuadro. Estos tres factores permiten agrupar
a los pacientes en distintos grupos clnicos que determinan distintos enfrentamientos teraputicos en
cuanto a la eleccin del antibitico, duracin del tratamiento y seguimiento. (Tabla n 3.2)

Tabla n 3.2 Grupos clnicos de ITU

GRUPO CLINICO

CARACTERSTICAS

Cistitis aguda no complicada en la mujer

Se excluye: embarazo, alteraciones antomo

funcionales, PNA, Diabetes Mellitus (DM),
ITU a repeticin o con agentes resistentes

18

Pielonefritis aguda (PNA) no complicada en la En ausencia de litiasis o alteraciones antomo

mujer

funcionales

Pielonefritis aguda complicada

Independiente del sexo con catter urinario,

instrumentalizacin reciente de va urinaria,
inmunosupresin,

alteracin

antomo-

funcional, enfermedad renal previa, DM

ITU en el embarazo

Incluye bacteriuria asintomtica.

ITU en hombres

Por definicin toda ITU se asocia a alteracin

antomo funcional. Por lo tanto siempre es
ITU

complicada

frecuentemente

con

compromiso prosttico

Consideraciones clnico epidemiolgicas:

En la actualidad el porcentaje de resistencia de E. coli alcanza a casi de un 50% para ampicilina, 30%
a cotrimoxazol y de alrededor de 10 a 20% a cefalosporinas de 1 generacin en las ITUs comunitarias.
Por lo tanto ninguna de estas alternativas puede ser utilizada en forma emprica, pero si el
microorganismo es sensible cotrimoxazol puede ser una buena y barata alternativa. Debe tenerse
presente que pacientes ambulatorios con ITU a repeticin, cateterizacin u obstruccin portan
uropatgenos de mayor resistencia. Ya se est produciendo el paso de cepas intrahospitalarias
resistentes (ej. Bacilos Gram negativos con betalactamasas de espectro extendido hacia la comunidad)
No se debe desechar como patgeno a Staphylococcus coagulasa negativo (saprophyticcus)
especialmente en mujeres jvenes. Debe analizarse cada caso en particular.
Los betalactmicos se asocian a una mayor recurrencia de la infeccin urinaria por lo tanto el
tratamiento con estos agentes debera ser ms prolongado que con otras alternativas.
Los aminoglucsidos en dosis diaria nica (forma actual de administracin recomendada) y las
quinolonas orales son de alta eficacia clnica en ITU altas y bajas por lo pudieran usarse como
tratamientos acortados.
Nitrofurantona tiene buena actividad y baja resistencia, pero es til slo en cistitis ya que acta casi
slo en las vas urinarias, con escasa concentracin plasmtica. Tampoco puede ser usado en pacientes
con falla renal ya que en estos pacientes tampoco alcanza niveles tiles en la va urinaria.
En general una pielonefritis es subtratada y la cistitis es sobretratada con el esquema de una semana
de terapia antibitica.

19

TRATAMIENTO
Al momento de elegir el tratamiento antibitico ya sea emprico como ajustado segn sensibilidad del
agente identificado, aparte de tener en cuenta la utilidad del frmaco desde el punto de vista
microbiolgico, es muy til recordar los grupos clnicos antes descritos para definir cual es el mejor
antimicrobiano para ese cuadro en particular en cuanto a:

Niveles plasmticos y concentracin en orina del frmaco elegido.

Duracin adecuada del tratamiento segn el cuadro y antibitico elegido.

Tratamiento para cistitis aguda no complicada en la mujer

Tratamiento emprico
Nitrofurantona 100 mg vo c/ 8 horas (no en falla renal)
Cefadroxilo 500 mg vo c/ 8 horas
Ciprofloxacino 500 mg vo c/12 horas

Siempre se debe ajustar el esquema antibitico segn sensibilidad.

En caso de ser susceptible el agente tambin se puede utilizar
Cotrimoxazol forte 1 comprimido vo c/12 horas (no en el primer y tercer trimestre del embarazo)
Amoxicilina 500 mg vo c/8 horas.

En forma excepcional en forma ambulatoria

Gentamicina 3mg/kg/da en una dosis IM o EV
Amikacina 15 mg/kg/da en una dosis IM o EV

Duracin
Depende del antibitico utilizado ya que se ha demostrado la utilidad de tratamientos acortados en este
grupo.
Nitrofurantna: 5 das
Cotrimoxazol: 3 das
Ciprofloxacino: 3 das.
Amoxicilina: 5 das.
Aminoglucsidos: 3 das

20

Tratamiento Pielonefritis aguda no complicada

Tratamiento emprico en pacientes que no requieren hospitalizacin
Cefadroxilo 500 mg vo c/ 8 horas
Ciprofloxacino 500 mg vo c/12 horas

Siempre se debe ajustar el esquema antibitico segn sensibilidad

En caso de ser susceptible el agente tambin se puede utilizar
Cotrimoxazol forte 1 comprimido vo c/12 horas
En forma excepcional en forma ambulatoria (especialmente comno terapia inicial previo a paso a otro
agente oral)
Gentamicina 3mg/kg/da en una dosis IM o EV
Amikacina 15 mg/kg/da en una dosis IM o EV

Duracin
Depende del antibitico utilizado ya que se ha demostrado la utilidad de tratamientos acortados en este
grupo.
Ciprofloxacino: 10 das (incluso hay estudio que apoyan el uso de 7 das)
Cotrimoxazol: 14 das.
B-lactmicos: 10-14 das.

Seguimiento
El control de estos cuadros de ITU es en base a la clnica y/o exmenes generales.
No se debe realizar urocultivo de control a todos los pacientes entendido uroculivo de control a la
solicitud del examen en un paciente que luego de completar el tratamiento se encuentra
asintomtico y no se sospecha fracaso de tratamiento.
La solicitud de urocultivo en pacientes asintomticos slo se justifica en aquellos grupos en que est
indicado el tratamiento de bacteriuria asintomtica o si se plantea un procedimiento invasivo urolgico.

BACTERIURIA ASINTOMATICA (BA)

Se define BA como presencia de un microorganismo en un recuento significativo en un urocultivo de
una muestra bien tomada en un paciente sin signos o sntomas atribuibles a una infeccin urinaria.
En un sentido estricto la definicin de BA exige:
La presencia de dos urocultivos consecutivos tomados por miccin espontnea con un recuento 105
ufc/mL del mismo agente en mujeres

21

La presencia de un urocultivo tomado por miccin espontnea con un recuento 105 ufc/mL de un slo
agente en hombre.
Urocultivo tomado por sondeo con recuento 102 ufc/mL de un solo agente tanto en hombres como
mujeres.
La BA es muchas veces motivo de inicio de tratamiento antibitico en un paciente

sin molestias

urinarias ni generales, sometindolo a un costo (monetario, riesgo de reacciones adversas, seleccin de

agentes resistentes) que no se justifica.
Uno de los problemas ms importantes es que la bacteriuria asintomtica es frecuente presentndose
en poblacin general sana como en pacientes con comorbilidad o alteraciones especficas
gnitourinarias. Sin embargo se concentra en determinados grupos (tabla n3.3)
En general la bacteriuria asintomtica es ms frecuente en poblacin de mayor edad (tanto en mujeres
por alteraciones postmenopusicas como en hombres por patologa prosttica), en mujeres
embarazadas, mujeres diabticas y es prcticamente de regla en todos los pacientes que utilizan algn
tipo de sonda urinaria (sondeo intermitente, sonda Foley).

22

tabla n 3.3
PREVALENCIA DE BACTERIURIA ASINTOMATICA

Teniendo estos datos en cuenta se ha definido en que poblacin se justifica solicitar urocultivo en
pacientes asintomticos con la finalidad de pesquisar BA y tratarlas ya que se ha demostrado que el
tratamiento disminuye complicaciones y es costo efectivo.

Esta poblacin es:

Mujer embarazada
Paciente que ser sometido a un procedimiento urolgico.
Pacientes inmunodeprimidos?: no existe recomendacin clara sobre la pesquisa y tratamiento de BA
en pacientes trasplantados renales u otros rganos slidos. Tampoco sobre pacientes neutropnicos.

23

Del mismo modo existen recomendaciones sobre qu poblacin no se recomienda la pesquisa de BA

ya que no se justifica su tratamiento:
Mujer diabtica
Mujer premenopusica no embarazada.
Adulto mayor
Pacientes con lesiones espinales y/o vejiga neurognica.
Pacientes con catter urinario (sonda Foley) mientras el catter no se retire en forma definitiva.

Respecto a este ltimo grupo- usuarios de sonda Foley- existen prcticas muy frecuentes que se
realizan sin ningn apoyo de la literatura o ms an con recomendaciones explcitas de no realizarlas:
Cambio rutinaria de sonda Foley.
Uso de profilaxis antibitica en paciente usuario de sonda Foley.
Urocultivo en forma rutinaria y tratamiento de todos los episodios de bacteriuria.
Todas estas prcticas lejos de disminuir el riesgo de ITU slo someten a los pacientes a riesgos y
costos innecesarios (seleccin de agentes resistentes, complicaciones del procedimiento de instalacin
de sonda Foley, reacciones adversas a un antibitico que no se justifica su uso)
En un paciente que usa sonda Foley en espera de resolucin quirrgica de su hiperplasia prosttica
la nica mediada que ha demostrado que disminuye el riesgo de ITU es .la resolucin precoz de su
patologa prosttica.
Sin embargo, toda intervencin de la va urinaria debe hacerse con orina estril o bajo tratamiento
antibitico si no se puede esperar a completar el tratamiento

Anexos:
a.- Infeccin urinaria: consideraciones generales
b.- Resumen ejecutivo de IDSA para manejo de bacteriuria asintomtica
c.- Resumen ejecutivo para Recomendacin IDSA sobre manejo de cistitis y pielonefritis no
complicada

24

4.- Infecciones gastrointestinales

No toda diarrea es infecciosa y la mayora es autolimitada

Las infecciones gastrointestinales en especial el sndrome diarreico son tambin uno de los
motivos frecuentes de consulta en la atencin primaria sobre todo en la estacin estival.
Dada la prevalencia de los cuadros diarreicos y a la asociacin de uso de antibiticos en estos
cuadros, muchas veces sin mayor justificacin es que en esta oportunidad se revisarn los
conceptos ms importantes en relacin a diarrea aguda de origen infeccioso en poblacin sin
inmunosupresin asociada y el uso racional de antibiticos.

SINDROME DIARREICO AGUDO

Al enfrentarse a un cuadro diarreico se debe evaluar una serie de parmetros clnicos y

epidemiolgicos con la finalidad de intentar determinar la severidad, el agente etiolgico ms
probable, factores predisponentes o agravantes para decidir la conducta en cuanto a exmenes
diagnsticos y el tratamiento.
Algunas de las interrogantes que el clnico debera responder son: es un cuadro de diarrea
febril o disentrico, es un cuadro agudo o crnico, antecedentes de viajes recientes o lugar de
residencia si es turista, consumo de alimentos insuficientemente cocinados (carnes rojas,
mariscos y pescados, productos lcteos), hospitalizaciones recientes, uso de antibiticos
recientes, contacto con otros personas con diarrea, inmunosupresin.

DEFINICIONES

Se define diarrea en trminos generales como alteracin del trnsito intestinal caracterizado
por aumento de la frecuencia, el volumen y, principalmente, contenido acuoso de las
deposiciones.
Diarrea aguda es aquella que tiene 14 das de duracin.
La agentes infecciosos asociados a diarrea son muchos e incluyen virus, bacterias y parsitos

25

Tabla n 4.1: Infecciones gastrointestinales: entidades, mecanismos y etiologas

Gastritis

H. pylori
Shigella sp
Salmonella (no typhi)
Campylobacter yeyunii
E. coli:
- ECEP
- ECET
- ECEH
- ECAg
- ECEI

Diarrea por toxinas

Diarrea invasiva

++ (crnica)
+/-

++
+
+

+
+
+

+-

E. hystolitica
Giardia lamblia

+
+
+
+
+ (superficial)

Vibrio parahemo

Vibrio cholera

++

+/-

C. difficile
++
Virus( rotavirus,
+
+/Norwalk y otros)
S. aureus
++ (aguda)
+
ECEP= E coli enteropatgeno, ECET= E C Enterotoxignico, ECEH= EC enterohemorrgico,
ECAg= EC entero agregante, ECEI= EC enteroinvasivo. Se han descrito nuevos agentes en el grupo
Hay otros agentes con mecanismos mixtos: B cereus (toxina, Cryptosporidium Microsporidium,
adherencia superficial

Consideraciones clnico epidemiolgicas

La mayora de los cuadros diarreicos en la poblacin general son autolimitados (2 a 3 das) por lo que
el rol los antibiticos es escaso o nulo.
Es ms, el uso de antimicrobianos puede asociarse a diarrea por Clostridium difficile tanto en hospital
como en forma ambulatoria. La asociacin entre antibiticos y C. difficile no es exclusivo de
clindamicina sino que se ve frecuentemente con amoxicilina con o sin inhibidores de beta lactamasa,
cefalosporinas (ceftriaxona) y ciprofloxacino. Hay ciertas etiologas no invasoras en que el uso de
antibiticos puede prolongar el cuadro clnico (ej. Salmonella no tfica)
A pesar de identificarse un agente bacteriano las indicaciones de uso de antibiticos en la que hay
evidencia de beneficio estn restringidas a un pequeo grupo de microorganismos.
El pilar del tratamiento de los cuadros diarreicos agudos es la rehidratacin, el rgimen y el alivio de
los sntomas (dolor abdominal, diarrea, fiebre).

26

Siempre tener presente los cuadros de intoxicacin alimentaria por toxinas alimentarias cuando: se
presente un corto perodo de incubacin (< 6 horas), varios afectados en forma simultnea, exposicin
a un alimento en comn. Breve duracin del cuadro, 1-2 das. En estos casos tampoco est indicado el
tratamiento antibitico.
El estudio de coprocultivo en el adulto en la mayora de los casos slo estudia la presencia de
Salmonella, Shigella y en algunos laboratorios Campylobacter. En poblacin adulta no se procesan los
aislamientos de E. coli. Segn la situacin epidemiolgica pueden estudiarse vibrios
El estudio diagnstico para agentes virales, cada ms frecuentemente diagnosticados y con descripcin
de nuevos agentes ha progresado sustancialmente. Si bien afectan fundamentalmente a nios pueden
verse en adultos, muchas veces contagiados precisamente por esos nios

ENFRENTAMIENTO

Como la mayora de los cuadros diarreicos son autolimitados la mayora de los cuadros no requieren
estudio ni tratamiento especfico en la poblacin general.
Por lo tanto uno de los objetivos del manejo del sndrome diarreico agudo en la atencin primaria es
reconocer algunos elementos clnicos y epidemiolgicos que permitan determinar si el paciente que se
encuentra en la consulta requiere de exmenes en busca de etiologa y eventualmente de inicio de
tratamiento emprico en espera de resultados.

Algunas de las recomendaciones para realizar estudio etiolgico en pacientes con diarrea adquirida en
la comunidad pueden ser:

Diarrea prolongada (> 5 das)

Cuadros disentricos.
Paciente inmunosuprimido.
Paciente con antecedente de hospitalizacin reciente (sospecha de C. difficile).
Sospecha de diarrea asociada a uso de antibiticos (sospecha de C. difficile).
Pacientes con indicacin de hospitalizacin.
Sospecha de agente que sea responsable de un brote en curso ( Ej: clera, otros vibrios, Salmonella)
Uso de antibiticos

Uso de antibitico en forma emprica

27

Como ya se ha mencionado la necesidad de tratamiento antibitico para infecciones gastrointestinales

en la poblacin general no es habitualmente necesario. Sin embargo, hay situaciones en que existe
alguna evidencia de utilidad de inicio de tratamiento emprico en forma ambulatoria en espera de los
resultado de los exmenes: diarrea del viajero, cuadros disentricos. En estos casos el uso de
ciprofloxacino 500 mg vo C/12 horas por 5 das demostr utilidad en cuanto a control de los sntomas.
Sin embargo la frecuencia de estas consultas en la atencin primera no es muy alta.

Uso de antibiticos segn agente identificado

Si se ha decidido solicitar estudio etiolgico en un cuadro de diarrea agudo la identificacin de algn
microorganismo no es sinnimo de inicio de tratamiento antibitico.
Las recomendaciones de tratamiento especfico para los distintos agentes aislados que apoya la
literatura se detallan en la siguiente tabla

Tabla n4.2: Utilidad de diversos antimicrobianos en infecciones gastro-intestinales

Utiles (1 eleccin)
- Ciprofloxacino: bacterias
clsicas
-Macrlidos: H. pylori,
Campylobacter
- Metronidazol: giardia, amebas,
C. difficile
- Furoxona: Bacterias clsicas
Vancomicina oral: C difficile

Poco tiles (uso excepcional)

- Nuevas quinolonas: no aportan
ms
- Amoxicilina: mucha resistencia
- Cotrimoxazol: mucha resistencia
bacteriana
(til en aeromonas, isospora,
ciclospora)
- Aminoglucsidos: no absorvibles (i.e, neomicina) +/-

No tiles (no usar)

- Tetraciclina (Excepto
clera)
- Cloramfenicol
- Clinda/lincomicina
-Cefalosporinas
- Cloxacilina

5.- Infecciones de piel y tejidos blandos

Las infecciones de piel y tejidos blandos constituyen consultas muy frecuentes en la atencin
primaria. Los cuadros pueden afectar desde las capas ms superficiales de la piel (imptigo, erisipela),
zona subdrmica (celulitis) hasta las capas ms profundas (miositis, fascetis necrotizante).
Cada uno de estos cuadros poseen caractersticas clnicas que generalmente permiten hacer el
diagnstico diferencial. La mayora de las veces el diagnstico es clnico sin poder identificar el agente
involucrado. Por lo tanto el tratante debera tener los conocimientos bsicos que le permitan un
manejo sindromtico adecuado de estas patologas.

28

En este anlisis no se analizarn en profundidad aquellas infecciones profundas severas que requieren
hospitalizacin y manejo quirrgico inmediato pero si se considerarn aquellas medidas diagnsticas y
de manejo inicial adecuadas
Para cada entidad existe una agente ms frecuentemente asociado. Esta relacin se resume en las
tablas n 5.1y 5.2.

Tabla n 5.1 : Infecciones de piel y tejidos blandos: Entidades y etiologas

S. aureus
S. pyogenes

Imptigo

Erisipela

Celulitis

+/++

+/++

++
+

Abscesos Pie
diabtico*

++
+/-

Anaerobios
Bacilos G(-)
Enterococo

+
+/+
+/+

C perfringens
y otros
*habitualmente polimicrobiana

Otra entidades y etiologas adicionales se muestran en tabla 5.2

Tabla n 5.2 Infecciones de piel y tejidos blandos: Entidades y etiologas

Fasceitis
necrotizante
*

Gangrena
gaseosa

++
+
+
+++

29

Consideraciones generales

A medida que las infecciones van involucrando tejidos ms profundos en el dermis y tejido
subcutneo S. aureus va tomando mayor importancia y Streptococcus pyogenes disminuye su
participacin. S pyogenes produce clsicamente imptigo, erisipela e infecciones superficiales. Sin
embargo, contradiciendo esta regla general, S pyogenes es capaz de producir infecciones con extensa
necrosis y shock (Fasceitis necrotizante), cuadro de rpida progresin y mortalidad si no se maneja en
forma adecuada y agresiva con antibiticos parenterales y aseos quirrgicos en forma precoz y
repetida, de ah su popular nombre de "bacteria asesina".
Otros agentes, como bacilos gram (-), enterococo y anaerobios juegan un rol importante en el pi
diabtico. Infecciones profundas que comprometen fascia y/o msculos son generalmente
polimicrobianas.

Figura n 5.1 Imptigo

Infeccin superficial, puede ser tratada com terapia tpica (mupirocina o bacitracina)

30

Figura n5.2 Erisipela

Dermitis eritematosa intensa sensible com bordes bien delimitados, cuya etiologia principal es S
pyogenes

Figura n 5.3 Celulitis

Proceso eritemaroso drmico y subcutneo mal delimitado, sensible, ocasionalmente con supuracin; no fcil de
diferenciar de erisipela
Causa principal S aureus pero tambin S pyogenes y otros

31

Figura 5.4 Fasceitis necrotizante

Fasceitis previo a ciruga

Fasceitis post debridamiento quirrgico

Infeccin que inicia en estructuras profundas o r+apidamente se profundiza comprometiendo varios planos,
frecuente formacin de flictenas y gas subcutneo

Figura 5.5 Gangrena gaseosa

32

Gram de tejido con Clostridium (bacilos Gram positivos y escasos polimorfonucleares

Actividad antimicrobiana
Respecto a la eleccin del antibitico para cada situacin, en general se puede decir que:
Cloxacilina es el antibitico de eleccin para infecciones por S. aureus pero su actividad es subptima para las infecciones por Streptococcus pyogenes y otros estreptococos.
Amoxicilina es un buen antibitico para infecciones estreptoccicas pero su actividad antiestafiloccica es pobre.
La actividad anti-estafiloccica de ciprofloxacino es impredecible y se puede desarrollar resistencia
durante el tratamiento. No es un antibitico til para infecciones de tejidos blandos excepto para
cobertura adicional de gram negativos en cuadros donde se sospeche infeccin polimicrobiana . No
debe usarse como monoterapia. Una excepcin en este grupo de antibiticos la constituye el
moxifloxacino que tiene adecuada cobertura para S. aureus, estreptococos y anaerobios pero por su
amplio espectro y actividad inferior a los antimicrobianos de primera eleccin no debe usarse como
primera alternativa.
Cloxacilina ms penicilina es una combinacin bastante utilizada (en general por va endovenosa) con
el objetivo de cubrir estafilococo y estreptococo. Este esquema puede ser muy adecuadamente
reemplazado por una cefalosporina de 1 generacin o clindamicina.
El cotrimoxazol es un buen anti-estafiloccico, sin embargo su actividad anti-estreptoccica es mnima
por lo que no debera ser utilizado a menos que se identifique infeccin por S aureus sensible. Hay que
considerar que ms del 80% de las cepas de S aureus meticilino resistentes (SAMR) hospitalarias y
prcticamente la totalidad de las cepas de SAMR adquiridas en la comunidad, diferentes de la
hospitalarias y en rpida expansin, aunque an raras en el pas, son sensibes a cotrimoxazol y este
antibitico ha demostrado eficacia teraputica en las ltimas
Los macrlidos poseen pobre actividad anti-estafilcica y hay un grupo importante de estreptococos
resistentes o que adquieren resistencia durante el tratamiento por lo que no es una alternativa segura
para infecciones de piel y tejidos blandos.

33

La asociacin de clindamicina y penicilina potencia la actividad antiestreptoccica (S pyogenes) y se

debe usar en estreptococias graves por S pyogenes (fascetis necrotizante).
Teniendo en cuenta estas consideraciones se puede clasificar los distintas opciones teraputicas segn
su utilidad como se resume en la tabla siguiente

Tabla n 5.3: Utilidad de antimicrobianos en infecciones de tejidos blandos

Utiles
Penicilina: S. pyogenes
Cefadroxilo: S. aureus, S. pyogenes
Clinda/linco*: S. aureus, S. pyogenes
Cloxacilina: S. aureus
Moxifloxacino S. aureus y estrepto
( no de primer lnea idealmente)

Poco Utiles
Amoxicilina: slo S.pyogenes
Amoxicilina/clav: S. pyogenes,
S.aureus? segunda lnea
Cefradina: las ms dbil de
las cefalosporinas de 1 gen.
Macrlidos: no S. aureus

*Preferir clindamicina

No Utiles (no usar)

Tetraciclina
Quinolonas clsicas
Levofloxacino
Cotrimoxazol: (slo sirve
en S.aureus como
alternativa de 2 lugar)
Aminoglucsidos
Metronidazol: solo no

TRATAMIENTO
Los cuadros de erisipela tienen una presentacin ms caracterstica y en casi el 100% de los casos el
agente etiolgico es estreptococco a diferencia de los cuadros de celulitis cuya presentacin clnica es
ms variada y los agentes etiolgicos involucrados pueden ser varios aunque lejos predomina, en
adultos S aureus y S pyogenes. No siempre se puede diferenciar claramente erisipela de celulitis
Teniendo esto en cuenta los esquemas de tratamiento ambulatorio posibles para las distintas entidades
son:

Tratamiento emprico de celulitis y erisipela. (Sin uso de antibiticos previos)

Celulitis
Cefadroxilo 1g vo c/12 horas o 500 mg vo c/ 8 horas.
Clindamicina 300-450 mg vo c/ 8 horas
Amoxicilina/ac clavulnico 500/125 mg vo c/ 8 horas o 875/125 mg vo c/12 hora (no primera
eleccin)
Flucloxacilina 500 mg vo c/8 horas (slo si no hay sospecha de S pyogenes)
(Cefazolina y clindamicina pueden ser iniciados parenteralmente)
Duracin del tratamiento: 7 a 10 das.

34

Erisipela
Cefadroxilo 1g vo c/12 horas o 500 mg vo c/ 8 horas.
Clindamicina 600 mg vo c/ 8 horas
Amoxicilina 500 mg vo c/8 horas (si no hay sospecha de S aureus).
Duracin del tratamiento: 7 a 10 das.

Mencin especial merecen las mordeduras de animales y humanas

Mordedura humana.
1. Amoxicilina 500 mg vo C/ 8 horas + Metronidazol 500 mg vo c/ 8 horas
2. Amoxicilina/Ac clavulnico 875 mg/ 125 mg vo c/12 hrs oral
3. Clindamicina 300 mg vo c/ 8 horas + Ciprofloxacino 500 mg vo c/ 8 horas.(segunda eleccin)

Duracin del tratamiento: 7 a 10 das

Mordedura de perro y gato

Ante la mordedura de animales se deben tener presentes tres riesgos a los que el afectado se ve
expuesto y que no pueden dejar de considerarse e intentar prevenir: Prevencin de rabia, prevencin de
ttanos y prevencin de infeccin cutnea.
La infeccin por mordedura puede ser provocada por bacterias residentes de la piel del afectado o por
bacterias de la microbiota del animal agresor.
La mayora de la infecciones son polimicrobianas y los agentes involucrados ms frecuentes son S.
aureus, S. pyogenes, anaerobios, bacilos gram negativos, en especial Pasteurella multocida .
Se describen infecciones graves en pacientes inmunodeprimidos o con comorbilidades y cuando est
asociada Pasteurella multocida y Capnocytophaga (riesgo especial en esplenctomizados) .
Es por eso que existe la recomendacin de uso profilctico de antibiticos en las siguientes
situaciones:
Mordedura de gato (50% de las mordeduras se infectan)
Mordedura de > de 8 horas de evolucin.
Compromiso articular
Prtesis articular cercana al sitio de mordedura.
Mordedura en rea genital
Pacientes inmunodeprimidos (ej; dao heptico, uso de corticoides)
Pacientes diabticos
Mordedura en manos y cara.

35

El esquema antibitico recomendado es:

Amoxicilina/ ac clavulnico 500/125 mg vo c/ 8 horas o 875/125 mg vo c/12 hora

Alternativa
Clindamicina 600 mg c/8horas mas cotrimoxazol forte 1 comprimido c/12 horas
La duracin de la profilaxis es de 3 a 5 das.
En caso de infeccin documentada el esquema antibitico es el mismo pero la duracin depender de la
gravedad del cuadro.
Debe considerarse el uso de toxoide tetnico y la vacunacin antirbica
La mayor parte de las mordeduras de animales son de perros. La normativa nacional establece
profilaxis para ttanos y rabia luego de mordeduras de estos animales. En el caso del ttanos, slo hay
reportes anecdticos y excepcionales de trasmisin post mordedura animal (principalmente vboras y
culebras), ya que es un patgeno ambiental y se explicara por contaminacin de la herida con tierra
contaminada ms que por inoculacin directa del animal. La recomendacin nacional si bien establece
la profilaxis lo hace ms bien basado en el tipo de herida y el estado inmunitarios de la vctima ms
que el animal, a diferencia de la profilaxis de rabia. Se anexa instructivo ministerial vigente

36

Pie diabtico y lceras vasculares.

Son dos entidades cuyo comportamiento bacteriolgico y el enfrentamiento teraputico es similar. Son
motivo de consulta frecuente de consulta en la atencin primaria

y tambin motivo de uso de

antibiticos por largo tiempo sin un adecuado diagnstico infectolgico.

Si bien en etapas iniciales estos cuadros pueden presentarse en forma clsica (ej. Celulitis)
identificndose agentes bacterianos similares a las infecciones de la poblacin general, a medida que se
van cronificando tienen mayor riesgo de complicaciones (infecciones profundas, osteomelitis) y los
agentes etiolgicos involucrados se van modificando presentando infecciones polimicrobianas..( Tabla
n 5.3)

37

Tabal n 5.3

Uno de las principales evaluaciones en el manejo inicial es definir si el paciente puede ser tratado en
forma ambulatoria o requiere hospitalizarse. Tambin muy importante descartar el compromiso seo
asociado a estos cuadros. Ms de 2/3 de los pacientes con lceras crnicas pueden tener osteomielitis
asociada y menos del 30% es clnicamente evidente por lo que la sospecha clnica es muy importante. .
La importancia de confirmar o descartar la osteomelitis asociada es que cambia el manejo de esta
infeccin en cuanto a duracin de la terapia y a que requiere de aseo quirrgico para identificar el
agente y controlar la infeccin. Es difcil establecer clnicamente la presencia de osteomielitis frente a
una lcera en pie diabtico, pero al menos la mitad de los pacientes la tiene en caso de lcera profunda
y exposicin sea. La prueba del estilete (bone probe) que consiste en llegar a tocar hueso al
introducir un estilete en la lcera ha demostrado tener poca sensibilidad y especificidad y ha perdido
valor. El examen estndar actual es la resonancia magntica. En caso de ciruga de limpieza o exresis
se utiliza la biopsia de hueso remanente para establecer histolgicamente la presencia de osteomielitis.
Un elemento fundamental para el adecuado manejo toda infeccin es la identificacin del agente
responsable. En este caso en particular un error muy frecuente que se comete es tomar decisiones en
base a cultivos tomados de secrecin desde la lcera crnica. Estos cultivos no son tiles ya que slo
representan flora colonizante de la superficie de la lcera y no necesariamente estos agentes son
responsables de la infeccin en curso. Esta situacin se hace ms patente en pacientes con uso de
antibiticos empricos por largo tiempo y con distintas familias en que no es infrecuente identificar
agentes multiresistentes cada vez que se toman este tipo de cultivos. Por lo tanto la recomendacin
es no tomar cultivo de secrecin de lceras de extremidades.

38

Ante el

episodio de infeccin en pie diabtico o lcera crnica de origen vascular sin uso de

antibiticos previos en que no se sospecha osteomielitis y que se determina que puede ser manejado en
forma ambulatoria se puede iniciar tratamiento antibitico emprico. Alguno de los esquemas
propuestos se resumen en la tabla n 5.4
Tabla n 5.4

En caso de fracaso de este primer esquema, no tiene rendimiento cambiar el esquema antibitico sobre
todo en base a cultivos de secrecin. La recomendacin es la derivacin para el manejo
multidisciplinario (ciruga plstica, ciruga vascular, endocrinlogo, infectlogo) y muchas de las veces
manejo hospitalizado con el objetivo de realizar un aseo quirrgico, tomar muestras de tejido (seo y
partes blandas), ajuste

de tratamiento antibitico segn agente, control metablico adecuado,

revascularizacin, injertos.

Anexos:
a.- Resumen ejecutivo recomendacin IDSA para manejo de pie diabtico
b.- resumen ejecutivo recomendacin IDSApara manejo de infecciones de piel y tejidos blandos
Guias IDSA disponibles gratis en <www.idsociety.org>

39

ANEXO
DOSIS HABITUAL DE ANTIBITICOS DE USO FRECUENTE

40

DOSIS HABITUAL DE ANTIBITICOS DE USO FRECUENTE

M Wolff R, Marzo 2013