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CLASIFICAR AL
LACTANTE MENOR DE
DOS MESES DE EDAD
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Por otro lado, es importante inculcar en las parejas estilos de vida saludables a travs de la
promocin de salud que consisten en promocionar los medios necesarios para mejorar la salud y
ejercer un mayor control sobre la misma. La OMS en 1990 la define como la suma de las acciones de
la poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos,
encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva.
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DETERMINAR:
Peso, talla e IMC
Hb
ITS
Flujo vaginal
Palidez palmar
Cavidad oral (dolor,
sangrado, inflamacin,
halitosis, caries)
Esquema de vacunacin
Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:
yy Qu edad tiene?
El embarazo entre los adolescentes representa un reto importante de salud pblica tanto
en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo. Numerosas estrategias de
prevencin como educacin sanitaria, desarrollo de otras habilidades y mejoramiento del
acceso a anticonceptivos han sido empleados por pases a travs del mundo, con la finalidad
de abordar este problema.
Resultados adversos se han identificado en la madre (tasas altas de cesrea, infecciones
puerperales, complicaciones intraparto) y en el feto (nacimiento pretrmino, peso bajo al
nacer y recin nacidos pequeos para su edad gestacional).
Se debe trabajar a travs de educacin para evitar el embarazo en mujeres menores de 20
aos, la mujer que se embaraza debe ser madura e independiente para poder afrontar el
compromiso y la responsabilidad de tener un hijo.
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que no todos los casos trascienden ms all del mbito de la pareja, se supone que un elevado
nmero de mujeres sufren o han sufrido este tipo de violencia. Estudios realizados en Colombia
muestran que una tercera parte de las mujeres casadas o en unin libre manifestaron haber
sido agredidas fsicamente por parte del esposo o compaero; el 6% de las mujeres de 13 a
49 aos reportan haber sido violadas en algn momento de su vida y el 47% de ellas fueron
violadas antes de los 15 aos. De todas las mujeres encuestadas el 12% reportaron haber sido
violadas por su esposo o compaero (2005).
Las lesiones repetitivas, baja autoestima, depresin, alteraciones de la personalidad, bajo
rendimiento escolar, higiene personal descuidada, hacen pensar en alteraciones en el entorno
familiar. La violencia disminuye la motivacin y la moral; causa lesiones fsicas y psicolgicas,
depresin y estrs postraumtico.
La depresin es la cuarta enfermedad ms importante en la estimacin de la carga de
morbilidad en jvenes y es un problema comn con tasas de prevalencia tan altas como del
8%. Existe una fuerte asociacin entre depresin, tabaquismo y suicidio en adolescentes.
yy Tiene la madre algn dficit cognitivo?
Se deben garantizar los derechos sexuales y reproductivos de todas las mujeres, con mayor
nfasis en la poblacin con diversidad cognitiva. Es importante tener en cuenta que algunas
mujeres dentro de este grupo tienen un mayor riesgo de embarazarse.
LUEGO DETERMINE:
11 Peso, Talla e IMC:
En los ltimos aos se han empleado distintos parmetros antropomtricos que reflejan el
estado nutricional. Recientemente se ha considerado el ndice de masa corporal como un buen
indicador para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada.
Este indicador relaciona el peso corporal con la talla (tamao), IMC = Peso (kg)/Talla2 (M2).
11 Interpretacin:
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disminucin del desempeo escolar y depresin de la funcin inmune con incremento en las
tasas de infeccin en los nios. Debe tratarse la anemia antes que la mujer se embarace. Si
tiene una hemoglobina <7 g/dl administrar 120 mg de hierro elemental/da, por va oral. Si
la hemoglobina se encuentra entre 7 y 12 g /dl administre 60 mg de hierro elemental/da.
Recuerde investigar la causa de la anemia y corregirla.
,, Presencia de infecciones de transmisin sexual y flujo vaginal
La mayora de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos casos
los problemas de salud que provocan pueden ser ms graves en las mujeres. Si una mujer
embarazada padece de ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella y a su beb.
Debe diagnosticarse Clamidia (Chlamydia tracomatis), gonorrea (Neisseria gonorrhoeae), virus
del herpes, VIH/sida, virus de papiloma humano (VPH), sfilis.
En las mujeres la clamidia y la gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria plvica la
cual puede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En los varones la gonorrea
puede producir epididimitis y puede causar infertilidad. El VIH mata o daa las clulas del
sistema inmunolgico del organismo conduciendo a infecciones graves y a la muerte y se
transmite durante el embarazo, el trabajo de parto y la lactancia materna. La prevencin por
vacunacin del VPH puede disminuir el cncer en el cuello uterino, vulva, vagina y ano. En los
hombres, el VPH pueden provocar cncer del ano y del pene.
El flujo vaginal debe ser estudiado y tratado antes de iniciar el embarazo, para evitar
enfermedades que pueden favorecer abortos, entre otros.
11 Evale la cavidad bucal
La enfermedad periodontal se asocia con condiciones adversas de salud como la fiebre
reumtica, endocarditis bacteriana o enfermedades sistmicas y puede afectar la alimentacin
y la seleccin de los alimentos. El dolor oral y facial de la dentadura, los trastornos
articulares temporomandibulares y las infecciones orales afectan la interaccin social y los
comportamientos diarios. Los resultados de los trastornos orales pueden alterar no solo fsica y
socialmente sino tambin econmicamente a los jvenes de nuestra sociedad. Se recomienda
control odontolgico dos veces al ao, debe reforzarse la importancia del lavado de dientes
con pasta que contenga flor en concentracin de 1.000 ppm o mayor. La caries se asocia con
corioamnionitis.
11 Esquema de vacunacin
La prevencin de enfermedades transmisibles a travs de la inmunizacin, es una de las
intervenciones que han tenido ms impacto para disminuir morbilidad y mortalidad. Las
mujeres en edad reproductiva deben llegar a su prximo embarazo con el esquema completo
de vacunacin para disminuir el riesgo de infecciones intrauterinas, la mayora de las veces
fatales.
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Cada cuadro en el grfico EVALUAR Y CLASIFICAR enumera signos clnicos de enfermedades y sus
clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: Evaluar signos, Clasificar
como y Tratamiento. Los cuadros de clasificacin tambin comprenden filas de tres colores, rojas
(superior), amarillas (centro) y verdes (inferior), utilizando los colores del semforo para clasificar la
gravedad de la enfermedad.
Al emplear el cuadro de procedimientos Evaluar para determinar el riesgo antes del embarazo,
comience en la parte superior de la columna de Evaluar en el extremo izquierdo. Lea la columna
hacia abajo y determine si la mujer presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que presente
la mujer, detngase y clasifquela segn esa hilera. De esta forma, usted siempre asignar primero la
clasificacin ms grave.
Hay tres maneras posibles de clasificar el riesgo antes del embarazo:
NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL EMBARAZO
1
Observe los signos de la hilera roja (o superior). La mujer: Es menor de 20 aos?, Tiene
un IMC <18,5 o >29,9?, Tiene palidez palmar intensa o una hemoglobina <7g/dl?, Tiene
infecciones de transmisin sexual sin tratamiento?, Tiene alguna enfermedad previa sin
control?, Consume alcohol, tabaco o drogas?, Ha sufrido alguna clase de violencia? o Tiene
alto riesgo para malformaciones del tubo neural? Si presenta uno de los signos enumerados
en esta hilera roja, elija la clasificacin grave: NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA
POSPONER EL EMBARAZO.
Una mujer clasificada como NO SE RECOMIENDA O SE RECOMIENDA POSPONER EL
EMBARAZO, est en peligro ella y el feto si se embaraza. La mujer debe recibir consejera
sobre planificacin familiar, explicar los riesgos y la importancia de posponer el embarazo o
no embarazarse, deben tratarse los problemas encontrados, si est al alcance de su servicio
o referir para tratamiento en un servicio especializado. Dele consejera nutricional, trate la
anemia, desparasite, si hay antecedente de malformacin del tubo neural inicie cido flico 3
meses antes del embarazo y a dosis alta (4 5 mg/da), trate las ITS y aconseje sobre higiene y
salud bucal.
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Si la mujer no tiene la clasificacin grave, pase a la hilera amarilla (o segunda). La mujer: Tiene
35 aos o ms?, Tiene un IMC > 25,0?, Tiene palidez palmar moderada o una hemoglobina
entre 7 y 12 g/dl?, Tiene una enfermedad previa controlada?, Tiene problemas de salud
bucal?, Ha estado expuesta a qumicos e insecticidas?, Tiene antecedentes de muertes
perinatales, peso bajo al nacer, nacidos prematuros o abortos previos?, Tiene antecedente de
hijos anteriores con anomalas congnitas?, Tiene parejas sexuales mltiples?, No planifica?
o Est actualmente en tratamiento de una infeccin de transmisin sexual? Si presenta
un signo enumerado en la hilera amarilla y no tiene clasificacin grave, elija esa hilera: EN
CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE RIESGO.
Una mujer clasificada como EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE CON FACTORES DE
RIESGO necesita consejera nutricional, dieta adecuada, suplementacin con hierro y cido
flico, desparasitacin, consejera en planificacin familiar y el momento indicado para
embarazarse, higiene personal, profilaxis y tratamiento bucal y consejera en prevencin del
cncer de seno y del cuello uterino.
EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE
3
Si la mujer no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, pase a la hilera verde
(o inferior), y seleccione la clasificacin EN CONDICIONES DE EMBARAZARSE. Las mujeres con
esta clasificacin, pueden planificar el momento ideal de embarazarse. Debe iniciarse cido
flico previo a embarazarse, consejera en higiene, salud bucal, estilos de vida sanos, nutricin,
ejercicio y prevencin de exposicin a txicos, drogas e infecciones.
El siguiente es el cuadro de clasificacin del riesgo antes de embarazarse:
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EVALUAR
CLASIFICAR
TRATAMIENTO
NO SE
RECOMIENDA
O SE
RECOMIENDA
POSPONER EL
EMBARAZO
EN
CONDICIONES
DE
EMBARAZARSE
CON FACTORES
DE RIESGO
EN
CONDICIONES
DE
EMBARAZARSE
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LECTURAS RECOMENDADAS:
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17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
50
Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R. WHO principles of perinatal care: the essential antenatal,
perinatal, and postpartum care course. Birth 2001; 28: 202-207.
Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: Reexamining the guidelines. Report Brief,
May 2009.
Wilson RD, Johnson JA, Wyatt P, et al. Pre-conceptional vitamin/folic acid supplementation 2007:
the use of folic acid in combination with a multivitamin supplement for the prevention of neural
tube defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can. 2007 Dec; 29(12): 1003-26
Ryan-Harshman M, Aldoori W. Folic acid and prevention of neural tube defects. Can Fam Physician.
2008 Jan; 54(1): 36-8.
Czeizel AE. Periconceptional folic acid and multivitamin supplementation for the prevention of
neural tube defects and other congenital abnormalities. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009
Apr; 85(4):260-8.
Zimmermann MB, Hurrell RF. Nutritional iron deficiency. Lancet. 2007 Aug 11; 370 (9586): 511-20
Kontic-Vucinic O, Sulovic N, Radunovic N. Micronutrients in womens reproductive health: I.
Vitamins. Int J Fertil Womens Med. 2006 May-Jun; 51 (3): 106-15.
Kontic-Vucinic O, Sulovic N, Radunovic N. Micronutrients in womens reproductive health: II.
Minerals and trace elements. Int J Fertil Womens Med. 2006 May-Jun; 51(3): 116-24.
Wilkinson D, Rutherford G. Population-based interventions for reducing sexually transmitted
infections, including HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (2): CD001220.
Cunningham KA, Beagley KW. Male Genital Tract Chlamydial Infection: Implications for Pathology
and Infertility. Biol Reprod. 2008 May 14.
Porras C, Safaeian M, Gonzlez P, et al. Epidemiology of genital chlamydia trachomatis infection
among young women in Costa Rica. Sex Transm Dis. 2008 May; 35 (5): 461-8.
Gyorkos TW, Larocque R, Casapia M, Gotuzzo E. Lack of risk of adverse birth outcomes after
deworming in pregnant women. Pediatr Infect Dis J. 2006 Sep; 25 (9): 791-4.
Brooker S, Hotez PJ, Bundy DA. Hookworm-related anaemia among pregnant women: a systematic
review. PLoS Negl Trop Dis. 2008 Sep 17; 2 (9): e291.
Roman H, Robillard PY, Hulsey TC, et al. Obstetrical and neonatal outcomes in obese women. West
Indian Med J. 2007 Oct; 56 (5): 421-6.
Pea M, Bacallao J. La obesidad en la pobreza: un problema emergente en las Amricas. Revista
Futuros 2005; 10, Vol III.
Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birth
weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics. 2005 Mar; 115 (3): e290-.
Hussain R, Khan A. Womens perceptions and experiences of sexual violence in marital relationships
and its effect on reproductive health. Health Care Women Int. 2008 May; 29 (5): 468-83.
Robert J. Jagers; Antonio A. Morgan-Lopez; Brian R. Flay. The Impact of Age and Type of Intervention
on Youth Violent Behaviors. J Prim Prev. 2009; 30 (6): 642-658.
Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel, Liaisons, and
Staff. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S.
Public Health Service report. Am J Prev Med. 2008 Aug; 35 (2): 158-76.
Tripodi SJ, Bender K, Litschge C, Vaughn MG. Interventions for reducing adolescent alcohol abuse:
a meta-analytic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010 Jan; 164 (1): 85-91.
Peres KG, Peres MA, Araujo CL, et al. Social and dental status along the life course and oral health
impacts in adolescents: a population-based birth cohort. Health Qual Life Outcomes. 2009 Nov 22;
7: 95.
Oringanje C, Meremikwu MM, Eko H, Esu E, et al. Interventions for preventing unintended
pregnancies among adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7; (4): CD005215.
Barnet B, Liu J, DeVoe M, Duggan AK, et al. Motivational intervention to reduce rapid subsequent
births to adolescent mothers: a community-based randomized trial. Ann Fam Med. 2009 Sep-Oct;
7 (5): 436-45.
Noll JG, Shenk CE, Putnam KT. Childhood sexual abuse and adolescent pregnancy: a meta-analytic
update. J Pediatr Psychol. 2009 May; 34 (4): 366-78.
PREGUNTAR:
Qu edad tiene?
Cundo fue la ltima menstruacin?
Ha tenido algn control prenatal?
Cuntas veces?
Cundo fue su ltimo parto?
Los partos han sido naturales o con
cesrea?
Cuntos embarazos ha tenido?
Ha tenido hijos prematuros o de bajo
peso?
Ha tenido hijos malformados?
Se ha muerto algn hijo antes de nacer o
durante la primera semana de vida?
Percibe movimientos fetales?
Ha tenido fiebre?
Le ha salido lquido por la vagina?
Ha tenido flujo vaginal?
Padece alguna enfermedad? Cul?
Le han dado algn medicamento? Cul?
Fuma, bebe o consume drogas?
Ha sufrido alguna clase de violencia?
DETERMINAR:
Fecha probable de parto
Edad gestacional.
Peso, talla e IMC
Altura uterina
Embarazo mltiple
Presentacin anormal
Presin arterial
Si tiene palidez palmar intensa
Si hay edema en manos, cara y/o
piernas
Presencia de convulsiones, visin
borrosa, prdida de conciencia o
cefalea intensa
Signos de enfermedad sistmica y/o de
transmisin sexual
Inmunizacin con toxoide tetnico
Cavidad bucal (sangrado, inflamacin,
caries, halitosis)
REALIZAR LABORATORIOS:
Hb, Hto, toxoplasma, hepatitis b
Serologa para sfilis al primer contacto
y antes del parto
Grupo sanguneo, Rh y Coombs
Glicemia
Parcial de orina y urocultivo
VIH con consentimiento escrito
Ecografa obsttrica segn norma
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Formule las preguntas y determine los signos clnicos descritos en el recuadro. Para verificar si hay
riesgos, signos y sntomas de peligro, primero PREGUNTE:
yy Qu edad tiene?
Las adolescentes (menores de 20 aos) y las embarazadas de 35 aos o ms, tienen mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad, tambin se ha demostrado en estos grupos de edad, mayor
morbilidad y mortalidad perinatal.
yy Cundo fue la ltima menstruacin?
La medicin del tiempo trascurrido desde la fecha de la ltima menstruacin (FUM) es el
mtodo de eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales
regulares y que no hayan estado ltimamente usando anticonceptivos. Las semanas de
gestacin se pueden estimar sumando los das desde el primer da de la FUM hasta la fecha de
consulta y dividirlos por siete.
yy Ha tenido algn control prenatal? Cuntas veces?
El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a un parto en
condiciones seguras, en un ambiente de atencin obsttrica y neonatal institucional calificada.
Se reportan menos complicaciones durante embarazo y parto, cuando hay un adecuado
control prenatal, reducindose la frecuencia de preclampsia, infeccin del tracto urinario,
anemia post-parto y mortalidad materna, as como peso bajo al nacer. Se considera ptima
si cumple con los siguientes requisitos: precoz, continua, peridica, completa, con calidad,
de amplia cobertura y con equidad. Deben garantizarse las actividades contempladas para
cada atencin realizada por el mdico o el profesional de enfermera en el control prenatal
a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal desarrollo de la
gestacin.
Se debe garantizar la prestacin de este servicio por un equipo calificado de profesionales.
La duracin de estas consultas deber ser mnimo de 20 minutos y asegurar que la gestante
reciba la periodicidad de las consultas de seguimiento y control, que deben ser mensuales
hasta la semana 36 y luego cada 15 das. Los controles prenatales durante el ltimo mes de
gestacin, semanas 36, 38 y 40, deben ser realizados por un mdico. As mismo, el profesional
de enfermera deber remitir a valoracin mdica inmediata, a la gestante en la cual identifique
factores de riesgo biopsicosocial, enfermedades asociadas y propias de la gestacin, durante
la anamnesis, el examen fsico o la revisin de los paraclnicos, para su adecuado y oportuno
manejo. Se deben garantizar al menos cuatro atenciones por el mdico si es de bajo riesgo
en las siguientes semanas: la primera antes de las 12 semanas; la segunda, a la semana 26
de gestacin; la tercera a las 32 semanas y la cuarta entre la semana 36 y 38 cumpliendo lo
establecido en el protocolo de atencin prenatal.
yy Cundo fue su ltimo parto?
Perodo intergensico menor de dos aos, se relacionan con una mayor morbilidad y
mortalidad materna y fetal.
yy Los partos han sido naturales (vaginales) o con cesrea?
Es importante investigar el antecedente e indicacin de cesrea anterior.
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Existe una fuerte evidencia que apoya la asociacin entre ganancia de peso durante el
embarazo y los siguientes resultados: nacimiento pretrmino, bajo peso al nacer, macrosoma,
recin nacidos grandes para su edad gestacional, recin nacidos pequeos para su edad
gestacional. Tambin hay evidencia de mayores resultados adversos durante el trabajo de
parto y el parto.
Altura uterina
A partir de las semanas 12-13 ya es posible comprobar el aumento del tamao del tero por
encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la snfisis. A la semana
18 el tero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a la semana 22 llega al
ombligo; a la semana 30 asciende hasta la mitad de la lnea xifoumbilical, y a la semana 37 el
fondo uterino alcanza el apndice xifoides del esternn.
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CLASIFICAR
GESTACIN
CON
RIESGO
INMINENTE
TRATAMIENTO
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60
GESTACIN
DE ALTO
RIESGO
GESTACIN
DE BAJO
RIESGO
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PREGUNTAR:
Cundo fue la ltima menstruacin?
Ha tenido contracciones?
Ha tenido hemorragia vaginal?
Le ha salido lquido por la vagina? De
qu color?
Ha tenido dolor de cabeza severo?
Ha tenido visin borrosa?
Ha tenido convulsiones?
Antecedente de importancia durante el
embarazo
DETERMINAR:
Presin arterial
Temperatura
Presencia de contracciones en 10
minutos
Frecuencia cardaca fetal
Dilatacin cervical y presentacin
Si hay edema en cara, manos y piernas
Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal
REALIZAR O REVISAR LABORATORIOS:
Hb, Hto, hepatitis b, VIH
VDRL antes del parto
Grupo sanguneo, Rh y Coombs
PREGUNTE:
yy Cundo fue la ltima menstruacin?
De la misma forma que durante la gestacin.
yy Ha tenido dolores de parto o contracciones?
Durante las 30 primeras semanas de gestacin el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg.
Existen dos tipos de contracciones: las de tipo a, son contracciones de poca intensidad (2
a 4 mm Hg), confinadas a pequeas reas del tero. Su frecuencia es aproximadamente de
una contraccin por minuto, estas pequeas contracciones no son percibidas por la mujer
grvida ni por la palpacin abdominal. Las de tipo b, son las contracciones de Braxton Hicks
que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un rea ms grande del
tero. Son percibidas por la palpacin abdominal y la mujer grvida puede sentirlas como un
endurecimiento indoloro del tero. Tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando
a medida que la gestacin progresa, llegando a una contraccin por hora alrededor de la
semana 30 de gestacin. Se acepta que el parto comienza cuando las contracciones uterinas
tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contracciones
cada 10 minutos.
yy Ha tenido hemorragia vaginal?
Es importante conocer la poca de la gestacin en que se produce. Son precoces (de la
primera mitad) en el aborto, el embarazo ectpico y la mola. Son tardas (de la segunda mitad)
en la placenta previa, el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada
62
y la ruptura del tero. Toda hemorragia vaginal, en cualquier poca del embarazo debe ser
considerada como una emergencia.
yy Le ha salido lquido por la vagina? De qu color?
Ver atrs en la gestante. En el momento del parto es importante conocer el color del lquido,
el lquido claro tiene implicaciones muy diferentes al lquido con meconio, lo cual implica
sufrimiento fetal o a lquido ftido purulento que implica sepsis.
yy Ha tenido dolor de cabeza severo? Ha tenido visin borrosa? Ha tenido convulsiones?
Realice la misma evaluacin descrita en la gestante.
yy Se mueve el beb menos de lo normal o dej de moverse?
La disminucin de los movimientos fetales o el cese de los mismos suele preceder a la muerte
intrauterina.
DETERMINE:
Presin arterial
Recuerde que cualquier elevacin de la presin sistlica por encima de 140 mm Hg y diastlica
por encima de 90 mm Hg debe investigarse y corregirse, este es un momento crtico tanto
para la vida de la madre como del neonato.
Temperatura
Cualquier temperatura por encima de 37,5C hace sospechar infeccin en la madre, con la
posibilidad de obtener un producto infectado y debe investigarse siempre tanto a la madre
como al neonato.
Taquicardia materna
La taquicardia materna antes del parto, hace sospechar, como primera opcin, la infeccin,
con la posibilidad de infeccin del feto. Tambin hay taquicardia secundaria a la anemia severa
o el sangrado, lo cual es tambin un riesgo para el producto.
Presencia de contracciones en 10 minutos
Las contracciones del perodo de dilatacin y expulsin se acompaan habitualmente de
dolor. El dolor comienza despus de iniciada la contraccin y se extingue antes que el tero
se haya relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones
uterinas.
Frecuencia cardaca fetal
Los latidos fetales constituyen a la vez un signo de certeza y tambin de vitalidad del feto.
Debe estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localizacin. En condiciones normales la
frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto.
63
Si la Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) es menor de 120 latidos por minuto se considera como
bradicardia y es consecuencia de la depresin cardaca producida por la hipoxia. Si la FCF es
mayor de 160 latidos por minuto se considera como taquicardia y es considerado como uno
de los primeros signos de sufrimiento fetal.
Dilatacin cervical y presentacin
Si hay edema en cara, manos y piernas
Si tiene o ha tenido hemorragia vaginal
64
EVALUAR
Uno de los siguientes signos:
Trabajo de parto en embarazo de
menos de 37 semanas
Hemorragia vaginal
Ruptura prematura de membranas
>12 horas
Fiebre o taquicardia materna
Hipertensin no controlada y/o
presencia de convulsiones, visin
borrosa, prdida de conciencia o
cefalea intensa
Disminucin o ausencia de
movimientos fetales
Cambios en la frecuencia cardaca
Fetal <120 o > 160 por minuto
Presentacin anormal
Edema en cara, manos y piernas
CLASIFICAR
TRATAMIENTO
PARTO CON
RIESGO
INMINENTE
PARTO DE
ALTO RIESGO
PARTO DE
BAJO RIESGO
65
66
EJERCICIO
CASO: LAURA
Laura tiene 17 aos de edad, pesa 50 kg y mide 1,49 mt.
Vive en Quibd, cursa 10 grado, soltera y sin pareja estable,
lleg al servicio de salud porque estaba embarazada de
su segundo hijo y nunca haba sido controlada. El parto
anterior fue en su casa hace dos aos, se lo atendi una
partera, la nia pes 2,4 Kg llor espontneamente y la
cuida su madre, porque Laura estudia.
Al examen, Laura tiene una temperatura de 38,5C, una
presin arterial de 125/80 y un embarazo de 12 semanas
calculado por ltima menstruacin. El personal de salud le
pregunta: Es su primera consulta?, Laura dice que s. Padece de alguna enfermedad? Laura dice
que est con malestar, y fiebre hace una semana, la fiebre es solo nocturna. No ha padecido de
enfermedades serias, sin embargo, se siente muy cansada y no tiene ganas de comer. El personal
de salud evala a Laura y determina que no tiene hinchazn en manos o pies, pero la palma de
su mano est muy blanca y al compararla con la del personal de salud se observa palidez extrema.
Laura est muy preocupada, sus padres no saben que est embarazada, ella fuma con su novio y
tambin toman cerveza.
1.
2.
Posteriormente en la primera columna encuentra las preguntas que debe realizar y el espacio
para su respuesta, marque donde encuentra el SI o NO con una ( )
Ejemplo:
Toma algn medicamento: Si __ __ NO _____ Cul? Acetaminofn para la fiebre.
3.
En la columna del medio encuentra descrito los signos que se evalan en el examen fsico, si
la paciente tiene algn signo presente encirrelo en un crculo, para que lo pueda observar
fcilmente cuando se encuentre clasificando.
Ejemplo: Edad > 20 aos
IMC > 30
Hb > 7 g/dl
4.
5.
67
68
6.
GESTACIN DE
ALTO RIESGO
GESTACIN DE
BAJO RIESGO
FECHA Su
NACIMIENTO:
DA:_____
MES: sus
_____historias
AO: _____cuando
HORA:_________
facilitador
revisar
termine y realizar una discusin grupal. PRETRMINO
NOMBRE: _______________________________ SEXO: FEMENINO _______ MASCULINO _______
ATRMINO
PESO: ________ Kg. TALLA: _______cm PC: ______ cm FC: ________ T: __________C
POSTRMINO
EDAD GESTACIONAL: ______ Semanas. APGAR: 1 minuto:______/10 5 minutos:______/10
10 minutos: _____/10 20 MINUTOS: _____/10
PEG - AEG GEG
OBSERVACIONES:
Meconio
No respiracin o No llanto
Hipotnico
Jadeo
Respiracin dificultosa
Cianosis persistente
Hipoxemia
Estimulacin Ventilacin con presin positiva
Compresiones torcicas
Intubacin
Medicamentos:
REANIMACIN
CUIDADOS RUTINARIOS
Respiracin: Normal
Anormal
Llanto:
Normal
Anormal
Vitalidad
Normal
Anormal
Taquicardia
Bradicardia
Palidez Ictericia Pltora Cianosis
Anomalas congnitas: SI____ NO____
Cul?______________________________
Lesiones debidas al parto: ____________
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LECTURAS RECOMENDADAS:
1.
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5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
70
18. Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG. Treatments for iron-deficiency anaemia in pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003094.
19. Pea-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron folic acid
supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct
7;(4):CD004736.
20. Kumar A, Devi SG, Batra S, et al. Calcium supplementation for the prevention of pre-eclampsia.
Int J Gynaecol Obstet. 2009 Jan;104(1):32-6.
21. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for hepatitis B virus infection in pregnancy: U.S.
Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med.
2009 Jun 16; 150(12):869-73, W154.
22. Xu WM, Cui YT, Wang L, et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission
of hepatitis B virus infection: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled
study. J Viral Hepat. 2009 Feb; 16(2):94-103.
23. Kershaw TS, Magriples U, Westdahl C, et al. Pregnancy as a window of opportunity for HIV
prevention: effects of an HIV intervention delivered within prenatal care. Am J Public Health.
2009 Nov;99(11):2079-86.
24. Tsui HC, Wu HD, Lin CJ, et al. Prenatal smoking exposure and neonatal DNA damage in relation
to birth outcomes. Pediatr Res. 2008 Aug;64(2):131-4.
25. Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T, et al Interventions for promoting smoking cessation
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001055.
26. Floyd RL, Weber MK, Denny C, OConnor MJ. Prevention of fetal alcohol spectrum disorders.
Dev Disabil Res Rev. 2009;15(3):193-9.
27. Coles CD, Kable JA, Taddeo E. Math performance and behavior problems in children affected by
prenatal alcohol exposure: intervention and follow-up. J Dev Behav Pediatr. 2009 Feb;30(1):7-15.
71
3. NECESIDAD DE REANIMACIN
3.1. LA IMPORTANCIA DE LA REANIMACIN NEONATAL
Aproximadamente 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de asistencia para iniciar su
respiracin al nacimiento y el 1% necesitan una reanimacin ms completa para sobrevivir. En
contraste, el 90% de los recin nacidos tiene una transicin de la vida intrauterina a la extrauterina
sin ninguna dificultad y requieren muy poca o ninguna asistencia para iniciar una respiracin
espontnea y regular.
El ABC de la reanimacin para recin nacidos sigue
mantenindose igual en las guas 2010, mientras que para
adultos y nios cambi a CAB. Asegrese que la va area
est abierta y limpia. Una vez que inicie la respiracin ya sea
espontneamente o con asistencia, comprobar que existe
una circulacin adecuada para la oxigenacin de la sangre.
Los recin nacidos estn mojados despus de nacer y la
prdida calrica es elevada, por lo que es importante secarlos
y mantener la temperatura corporal durante el procedimiento
de reanimacin.
De las cinco millones de muertes neonatales que se producen cada ao en todo el mundo,
aproximadamente el 19% son por ASFIXIA PERINATAL. Esto indica que ms de un milln de
recin nacidos han necesitado anualmente alguna maniobra de reanimacin. En Amrica Latina,
aproximadamente 12% de todos los recin nacidos presentan algn grado de asfixia al nacer, siendo
la principal causa de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor nmero de secuelas
neurolgicas irreversibles.
72
iabetes materna
D
Hipertensin inducida por el embarazo
Hipertensin crnica
Anemia o isoinmunizacin
Muerte fetal o neonatal anterior
Hemorragia en el segundo o tercer trimestre
Infeccin materna
Enfermedad materna cardaca, renal, pulmonar,
tiroidea o neurolgica
Polihidramnios
Oligohidramnios
Gestacin postrmino
Gestacin mltiple
Discrepancia en fecha tamao
Terapia con drogas, como: Carbonato de litio,
Magnesio, Drogas bloqueadoras adrenrgicas
Abuso materno de sustancias
Malformaciones fetales
Actividad fetal disminuida
No control prenatal
Edad <16 o >35 aos
Ruptura prematura de membranas
radicardia fetal
B
Actividad cardaca fetal alterada
Uso de anestesia general
Tetania uterina
Administracin de narcticos a la madre dentro
de las 4 horas antes del parto
Lquido amnitico teido de meconio
Prolapso del cordn
Abruptio placentae
Placenta previa
73
Puntuacin de Apgar
PUNTAJE
SIGNO
Respiracin
Ausente
Frecuencia cardaca
Ausente
>100
Tono muscular
Flcido
Leve flexin
Movimiento activo
Irritabilidad refleja
Sin respuesta
Quejido
Color
Ciantico o plido
Cianosis slo en
Extremidades
Rosado
74
30 SEGUNDOS
NO
45 A 60 SEGUNDOS
45 A 60 SEGUNDOS
NO
SI
SI
NO
NO
SI
SI
75
76
30 SEGUNDOS
S, contacto piel a
piel con la madre
NO
NO
NO
Antes de iniciar las maniobras de reanimacin, debe conocer si el lquido tiene meconio. Si hay
meconio y el recin nacido no est vigoroso se modifica por completo el esquema de reanimacin,
pero si el nio est vigoroso, siga las recomendaciones de reanimacin expuestas ms adelante.
77
78
Maniobras peligrosas
Posibles consecuencias
Equimosis
Dao cerebral
PRIMERO LA BOCA
DESPUS LA NARIZ
79
30 SEGUNDOS DESPUS:
44 El tiempo transcurrido en segundos
El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimacin neonatal es de vital
importancia para asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurolgica del nio y
una vida de calidad. Cuanto ms tiempo se utilice, el deterioro neurolgico es mayor
11 Patrn respiratorio:
Ser evidente al observar el trax del nio. Un llanto vigoroso tambin indica una respiracin
adecuada. Se debe observar si el nio presenta JADEO o APNEA. El jadeo es una serie de
inspiraciones profundas que se producen en presencia de hipoxia y/o isquemia, es indicativo
de depresin neurolgica y respiratoria severa, estas son respiraciones poco efectivas y
requieren la misma intervencin que la apnea. La apnea es una pausa para respirar por un
tiempo mayor a 20 segundos o menor con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de
100 latidos por minuto y/o cianosis.
80
30 SEGUNDOS
S, contacto piel a
piel con la madre
NO
NO
NO
45 A 60 SEGUNDOS
SI
NO
81
Seleccionar el tamao adecuado de la mascarilla: la mascarilla debe cubrir la boca, nariz pero no
los ojos, y que la punta de la barbilla, descanse dentro del borde de la mscara.
CORRECTO
MUY PEQUEA
MUY GRANDE
Asegurarse, que la va area est limpia: succionar la boca y nariz para estar seguro de que no
existe obstruccin para la respiracin asistida.
Colocar la cabeza en una buena posicin: el cuello debe estar
ligeramente extendido, posicin de olfateo, esta facilitar la entrada
de aire al alinear la faringe posterior, laringe y la lengua. Una manera
de lograrlo es colocando un pequeo rollo debajo de los hombros del
beb.
82
La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, ndice o medio, haciendo un
crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene ms fija e impide el escape de aire con cada
insuflacin
83
Qu hacer si la ventilacin con bolsa y mascarilla debe continuar por ms de algunos minutos?
Los recin nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben tener una
sonda orogstrica colocada y abierta.
Durante la ventilacin con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es libre de
entrar tanto en la trquea como al esfago. La posicin adecuada del neonato permite transmitir la
mayora del aire dentro de la trquea y los pulmones; sin embargo, alguna cantidad de gas puede
entrar al esfago y ser empujado dentro del estmago. El gas dentro del estmago interfiere con la
ventilacin de la siguiente manera:
El estmago distendido con gas ejerce presin sobre el diafragma, evitando la expansin total
de los pulmones.
El gas dentro del estmago puede causar regurgitacin del contenido, el cual puede ser
aspirado durante la ventilacin con bolsa y mascarilla.
El problema relacionado con la distensin abdominal y aspiracin del contenido gstrico se reduce
si se coloca una sonda orogstrica, succionando el contenido. La sonda debe quedar abierta para
eliminar el gas durante la reanimacin.
45 A 60 SEGUNDOS DESPUS:
84
30 SEGUNDOS
S, contacto piel a
piel con la madre
NO
NO
NO
45 A 60 SEGUNDOS
SI
45 A 60 SEGUNDOS
NO
SI
Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardaca por debajo de 60 latidos por minuto, despus
de estimulacin y 45 a 60 segundos de ventilacin con presin positiva, probablemente tienen
niveles muy bajos de oxgeno en sangre. Como resultado de esto, el miocardio se deprime y no es
capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto
se necesita de una bomba mecnica sobre el corazn mientras usted contina la ventilacin de los
pulmones con oxgeno (segn la oximetra de pulso) y el miocardio tiene suficiente oxigenacin para
recuperar su funcin espontnea. Este proceso tambin ayuda a enviar oxgeno hacia el cerebro.
85
45 a 60 SEGUNDOS DESPUS:
Si despus de corregir la ventilacin con presin positiva persiste la bradicardia inicie compresin
torcica:
QU ES LA COMPRESIN TORCICA?
Consiste en compresiones rtmicas del esternn que:
Comprime el corazn contra la columna vertebral
Aumenta la presin intratorcica
Circula sangre hacia los rganos vitales del cuerpo
El corazn est en el trax entre el tercio inferior del esternn y la columna vertebral. Al comprimir
el esternn se comprime el corazn e incrementa la presin en el trax, lo que permite bombear la
sangre hacia las arterias.
Recuerde, la compresin torcica tiene muy poco valor si los pulmones no estn siendo ventilados.
Se necesitan dos personas, una para comprimir el trax y la otra para continuar dando ventilacin.
86
Excepcin: se debe considerar una relacin 15:2 (para 2 reanimadores) si reconoce que el recin
nacido tiene un paro de etiologa cardaca, ya que pueden beneficiarse de una relacin compresin
/ ventilacin ms alta.
Tcnica del masaje cardaco en neonatos: se han descrito 2 tcnicas, la primera es la tcnica de
los dos dedos en donde se debe trazar una lnea imaginaria intermamaria y un travs de dedo por
debajo ubicar el tercer y cuarto dedo en posicin vertical en el punto intermedio entre el apndice
xifoides y la lnea intermamaria.
La otra tcnica descrita requiere dos reanimadores. Utiliza las dos manos las cuales abrazan el dorso
del paciente y se colocan los pulgares un travs de dedo por debajo de la lnea intermamaria juntos
o uno sobre otro.
87
88
S, contacto piel a
piel con la madre
30 SEGUNDOS
NO
NO
NO
45 A 60 SEGUNDOS
SI
NO
45 A 60 SEGUNDOS
SI
SI
89
90
EJERCICIO
CASO: LAURA
Laura tiene 18 aos de edad, pesa 50 kg y mide
1,49 m. Lleg al servicio de salud porque inicio
contracciones y sinti salida de lquido por la
vagina. Estaba embarazada de su segundo hijo
y nunca haba sido controlada. El parto anterior
hace 10 meses, fue en su casa y sin complicaciones.
La nia pes 2,4 kg, llor espontneamente y ha
estado sana hasta la fecha.
Al examen Laura tiene una temperatura de 37,5C,
una presin arterial de 125/90 y un embarazo de
35 semanas por ltima menstruacin. El mdico pregunt si era su primera consulta, Laura
dijo que una vez haba venido porque se senta muy mal, la hospitalizaron y despus de
salir no volvi, eso era al comienzo del embarazo. Sufre de alguna enfermedad? Laura dijo
encontrarse ya bien, pero que estaba muy cansada. El mdico examin a Laura y encontr
positivo edema en pies y palma de manos completamente blanca.
Al examinar abdomen el mdico encontr que el beb de Laura estaba en posicin podlica
y, debido a su anemia severa, decidieron realizar una cesrea.
Se obtuvo un recin nacido masculino, peso 2,5 kg, talla 47 cm y la circunferencia ceflica
de 28 cm. Al nacer, tard en llorar y tena manos y pies cianticos, el tono estaba disminuido
y posteriormente, a los 30 segundos, la FC estaba en 80 x minuto con respiracin irregular.
Utilice la hoja de registro, complete con los datos que se tienen los riesgos que tiene Laura
y posteriormente clasifique la necesidad de reanimacin del beb de Laura.
Cuando termine avise a su facilitador.
91
GESTACIN DE
ALTO RIESGO
GESTACIN DE
BAJO RIESGO
PRETRMINO
ATRMINO
POSTRMINO
PEG - AEG GEG
BPN - MBPN - EBPN
Meconio
No respiracin o No llanto
Hipotnico
Jadeo
Respiracin dificultosa
Cianosis persistente
Hipoxemia
Estimulacin Ventilacin con presin positiva
Compresiones torcicas
Intubacin
Medicamentos:
REANIMACIN
CUIDADOS RUTINARIOS
92
Respiracin: Normal
Anormal
Llanto:
Normal
Anormal
Vitalidad
Normal
Anormal
Taquicardia
Bradicardia
Palidez Ictericia Pltora Cianosis
Anomalas congnitas: SI____ NO____
Cul?______________________________
Lesiones debidas al parto: ____________
LECTURAS RECOMENDADAS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
J.P. Nolan et al. / European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 /
Resuscitation 81 (2010) 12191276 journal homepage: www.elsevier.com/locate/resuscitation.
Guas de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE http://circ.ahajournals.org/
cgi/content/full/122/18_suppl_3/S909.
Bringing stillbirths out of the shadows. www.thelancet.com Vol 377 April 16, 2011
World Health Organization. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global
estimates. Geneva: WHO Press. 2006.
McClure EM, Nalubamba-Phiri M, Goldenberg RL. Stillbirth in developing countries. Int J
Gynaecol Obstet. 2006 Aug; 94(2):82-90.
Smith GCS, Frets RC. Stillbirth. Seminar Vol 370, November 17, 2007.
McClure EM, Wright LL, Goldenberg RL, et al. The global network: a prospective study of
stillbirths in developing countries. Am J Obstet Gynecol. 2007 Sep;197(3):247.e1-5.
Facchinetti F, Reddy U, Stray-Pedersen B, et al. International issues in stillbirth. J Matern Fetal
Neonatal Med. 2008 Jun;21(6):425-8.
Flenady V, Fren JF, Pinar H, et al. An evaluation of classification systems for stillbirth. BMC
Pregnancy Childbirth. 2009 Jun 19;9:24.
Rabi Y, Rabi D, Yee W. Room air resuscitation of the depressed newborn: a systematic review
and meta-analysis. Resuscitation. 2007 Mar;72(3):353-63.
Zhu JJ, Wu MY. Which is better to resuscitate asphyxiated newborn infants: room air or pure
oxygen? Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2007 Sep;45(9):644-9.
Chabernaud JL. Air or oxygen for neonatal resuscitation at birth? Arch Pediatr. 2009
Aug;16(8):1194-201.
Ten VS, Matsiukevich D. Room air or 100% oxygen for resuscitation of infants with perinatal
depression. Curr Opin Pediatr. 2009 Apr;21(2):188-93.
Roy R. Question 1: is room air better than 100% oxygen for the resuscitation of the depressed
full-term newborn? Arch Dis Child. 2010 Jan;95(1):68-70.
Breaking the silence around stillbirth. www.thelancet.com Vol 377 April 16, 2011.
Evidence-based child health: a Cochrane Review Journal. Evid.-based child health 5: 310
(2010). Published online in Wiley Interscience (www.interscience.wiley.com). doi: 10.1002/
ebch.482.
93
4. RIESGO AL NACER
PREGUNTAR:
Si la madre tuvo:
Gestacin a trmino?
Lquido amnitico claro?
Ruptura prematura de membranas?
Si es si: Hace cunto tiempo?
Ha tenido o tiene fiebre?
Si es si: Hace cunto tiempo?
Patologas durante la gestacin?
Es VIH positiva?
Tiene positivo para TORSH?
Es menor de 20 aos, fuma, ingiere
alcohol o drogas o tiene antecedente de
violencia o maltrato?
Si el recin nacido:
Necesit reanimacin?
OBSERVAR:
La respiracin
El llanto
La vitalidad
Anomalas congnitas
Lesiones severas debidas al parto
Signos de infeccin intrauterina
DETERMINAR:
Peso y edad gestacional
Talla
Temperatura axilar
Hemoclasificacin
94
directamente con la infeccin neonatal. La importancia del factor tiempo transcurrido entre
la ruptura de la bolsa amnitica y el nacimiento del feto, establece una relacin directamente
proporcional entre mayor la duracin de la RPMO, mayor la posibilidad de infeccin neonatal.
PREGUNTE adems:
yy Hace cunto tiempo?
Existe una fuerte relacin entre el tiempo transcurrido de la ruptura de las membranas y el
nacimiento con infeccin neonatal. Rupturas de ms de 12 horas representan mayor riesgo.
yy Ha tenido la madre fiebre?
La fiebre materna se relaciona en un alto porcentaje con corioamnionitis, sepsis neonatal y
morbimortalidad elevada, principalmente en recin nacidos prematuros y/o peso bajo al
nacer.
yy Hace cunto tiempo?
Existe relacin entre el tiempo transcurrido de la fiebre, la causa de la misma y el nacimiento
con infeccin neonatal.
yy Present alguna patologa durante la gestacin?
Existen muchas patologas que no han sido investigadas debido a que no encuadran en la
categora de graves, pero pueden tener repercusin negativa en la condicin del nio. Ejemplo
de ellas, son todas las que aparecen en el cuadro de evaluacin del riesgo del embarazo.
Pregunte por las que considere tengan relacin con el caso.
yy Es VIH positiva o con prueba indeterminada, o presenta criterios clnicos?
Ms del 95% de todas las personas con VIH/SIDA vive en pases en desarrollo. La transmisin
del virus de mujeres embarazadas infectadas a sus bebs es la principal fuente de infeccin
peditrica con el VIH. La identificacin del VIH en la madre tiene como propsito reducir la
transmisin de la madre al hijo, brindndole atencin y apoyo a las mujeres infectadas con
VIH, sus bebs y sus familias, y que el beb sobreviva el primer mes de vida y crezca para llegar
a ser un nio y una persona adulta libre de VIH.
yy Es menor de 20 aos, fuma, ingiere drogas o alcohol o tiene antecedente de violencia o
maltrato?
El recin nacido puede nacer sano fsicamente y sin enfermedad activa, pero el entorno
se convierte muchas veces en su principal factor de riesgo para no desarrollarse y crecer
adecuadamente. Tiene factor de riesgo el hijo de madre adolescente, con ingesta de alcohol,
cigarrillo o drogas e igual de importante o ms, si el entorno al que llega es de violencia o
maltrato y por lo tanto se deben tener unas consideraciones diferentes en los controles
posteriores en estos recin nacidos.
95
Luego, OBSERVAR:
11 La respiracin
No mida la frecuencia respiratoria ya que en este momento no es importante, slo observe
el tipo de respiracin, si no respira espontneamente o si presenta signos de dificultad para
respirar. Si el nio no respira espontneamente debe iniciar reanimacin urgente y si su
respiracin es irregular o dificultosa clasificarlo como condicin grave y requiere traslado
urgente.
11 El llanto
El llanto del recin nacido debe ser fuerte, si est ausente o es dbil debe considerarse como
signo de condicin grave y evaluarse junto con la respiracin.
11 El tono muscular o vitalidad
Los recin nacidos a trmino (>37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular,
manteniendo las piernas y brazos en flexin. La prdida de tono muscular o flaccidez se
observa en los recin nacidos prematuros y se asocia siempre con una condicin grave al
nacer. La gua ms usada para la evaluacin de la vitalidad del recin nacido es el puntaje de
Apgar al minuto y a los cinco minutos de vida. La evaluacin al minuto de vida ser de utilidad
para determinar la conducta inmediata a seguir y la evaluacin a los cinco minutos tiene un
valor pronstico. Un puntaje de 7 a 10 seala que el recin nacido est en buenas condiciones.
11 Si tiene anomalas congnitas
Algunas anomalas congnitas son incompatibles con la vida o pueden producir alteraciones
en el color y la respiracin del nio, que necesitan atencin de urgencia, como puede ser una
hernia diafragmtica o una cardiopata congnita.
11 Por signos de infeccin intrauterina
Los signos de infeccin intrauterina relacionados principalmente con rubola, citomegalovirus,
toxoplasma, sfilis y VIH, entre otras, se manifiestan con microcefalia, petequias, equimosis,
lesiones de piel, cataratas, entre otros. Si el nio tiene alguna de estas caractersticas y usted
no puede garantizar su atencin integral o el tratamiento en su servicio de Salud, refiera a un
servicio de mayor resolucin.
11 Si hubo trauma al nacimiento
Fetos muy grandes para su edad gestacional o macrosmicos o en posiciones anmalas
pueden sufrir trauma al nacimiento, como parlisis braquial, cefalohematomas, Capput
succedaneum, hematomas y equimosis, lesiones de cara y cabeza, luxacin o fractura de
clavcula, fmur, tibia, de hombros, abrasiones, entre otros. Frceps mal colocados pueden
provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presin.
Por ltimo, DETERMINE:
El peso y la edad gestacional
Tanto el peso como la edad gestacional al nacimiento tienen una relacin inversa con la
morbilidad y mortalidad neonatal, es decir que, a menor peso y/o menor edad gestacional,
mayor morbilidad y mortalidad.
96
Temperatura axilar
La temperatura por debajo de 35,5C o mayor de 38C puede asociarse con incremento de
gasto calrico, apneas y consumo del surfactante. Es un signo de infeccin cuando no est
asociado a cambios del ambiente trmico. El enfriamiento o hipotermia se observa ms
en los pretrminos. La hipertermia en los nios a trmino. Ambas manifestaciones deben
considerarse como signos de alto riesgo.
Hemoclasificacin
La incompatibilidad de grupo cuando la madre es O y el neonato es A o B y la incompatibilidad
Rh cuando la madre es negativa y el neonato es positivo, aumenta el riesgo de ictericia
complicada. Cuando se conoce este riesgo debe valorarse la presencia de ictericia precoz
antes de decidir el alta y la madre debe tener muy claro el signo de alarma de ictericia para
consultar de inmediato.
ALTO RIESGO
AL NACER
TRATAMIENTO
97
98
MEDIANO
RIESGO AL
NACER
BAJO RIESGO
AL NACER
99
0
Ausente
Ausente
Flcido
Sin respuesta
Color
Ciantico o plido
PUNTAJE
1
Dbil (lenta, irregular)
< 100 (lenta)
Leve flexin
Quejido
Cianosis slo en
extremidades
2
Fuerte (Buena, llora)
>100
Movimiento activo
Tos, estornudo, llanto
Rosado
4 Realizar el pinzamiento del cordn y tamizaje para TSH y VIH: el pinzamiento habitual es
el que se realiza cuando la palpitacin de las arterias umbilicales se interrumpe y existe perfusin
satisfactoria de la piel. Cada vez existen ms evidencias del beneficio que supone retrasar el
pinzamiento del cordn durante al menos un minuto en neonatos nacidos a trmino y pretrminos
100
que no requieran reanimacin. Debe realizarse entre 1 y 2 minutos despus del nacimiento con un
instrumento estril. Realizar tamizaje para hipotiroidismo TSH y hemoclasificacin de sangre del
cordn. En todo hijo de madre sin tamizaje para VIH debe realizarse una prueba rpida (no requiere
consentimiento).
5 Identificar al recin nacido: el procedimiento de identificacin del recin nacido es una norma
legal para todas las instituciones que atienden partos y nacimientos.
101
8 Tomar medidas antropomtricas: la toma de medidas de peso, talla y permetro ceflico deben
realizarse de rutina en todos los recin nacidos. Estos datos deben registrarse en la historia clnica. En
todo servicio donde se atienden partos se debe contar con balanza adecuada y tallmetro neonatal,
pero si no cuenta en el momento con balanza, utilice el grfico de medida del pie que se encuentra
en el cuadro de procedimientos.
102
10 Realizar profilaxis ocular: la profilaxis ocular evita las infecciones oculares en el recin nacido
que pudieron ser trasmitidas en su paso por el canal del parto. Se aplica colirio o ungento oftlmico
de antibiticos tales como: tetraciclina, al 1%, yodo-povidona al 2,5% o eritromicina. Se aplica
en ambos ojos dentro de la primera hora del nacimiento, abriendo los prpados con los dedos y
aplicando las gotas o el ungento en el ngulo interno del prpado inferior. Si se aplica nitrato de
plata, lavar inmediatamente con solucin salina.
103
EJERCICIO
En este ejercicio, usted analizar varios casos clnicos de
recin nacidos con diferentes condiciones al nacer:
Describa todos los signos de peligro.
Describa si hay necesidad de reanimacin inmediata.
Luego describa cul ser la CLASIFICACIN DEL
RIESGO AL NACER.
Cul es la conducta desde el punto de vista de
Reanimacin y cul es la conducta por su clasificacin
de riesgo.
CASO 1: Pedro naci producto de cesrea, de un embarazo
de 38 semanas. En la primera valoracin al momento de
nacer tena llanto dbil, una coloracin azul en todo el
cuerpo, respiracin irregular y casi no tena actividad. Su peso al nacer fue de 2.200 gr.
CASO 2: Luis naci de un parto prolongado, producto de un embarazo de 35 semanas. Su cara estaba
azul, pero el resto del cuerpo rosado; lloraba fuerte pero tena perodos de apnea prolongados.
Frecuencia cardaca 110 por minuto y actividad normal. Pes 1.800 gr.
CASO 3: Jorge pes 2.500 gr. al nacer, producto de un embarazo de 39 semanas calculado por ltima
menstruacin. El parto fue normal, pero el lquido amnitico estaba teido de meconio. Al nacer no
respiraba, no responda a estmulos y su frecuencia cardaca oscilaba entre 60 y 70 por minuto.
CASO 4: Mara naci a las 31 semanas de embarazo porque la madre sufri una cada. El parto fue
por cesrea y respir y llor espontneamente; se miraba rosada y activa; su frecuencia cardaca
estaba en 120 por minuto. Pes 2.250 gr.
104
CASO: LUCIA
Luca tiene 26 aos de edad, pesa 75 kg y mide 160 cm.
Lucia consulta al servicio de salud porque inicio contracciones hace 2 das y hace 14 horas sinti
salida de lquido por la vagina. Estaba embarazada de su primer hijo y haba sido controlada en el
hospital local en 6 oportunidades durante el embarazo.
Al examen, Lucia tena una temperatura de 38C, TA 138/85 y un embarazo de 37 semanas calculado
por fecha de ltima menstruacin. El mdico ya saba que era un embarazo controlado, le pregunt
si haba tenido alguna enfermedad y Lucia contest que no, su embarazo fue perfecto. Al examen
presentaba edema en ambos pies. El beb estaba en posicin ceflica, con una frecuencia cardaca
fetal de 130 por minuto, presentaba 3 contracciones en 10 minutos y se encontraba en expulsivo,
por lo que se pas de inmediato a sala de partos.
Se obtuvo un recin nacido femenino, llor de inmediato y se observaba vigoroso, se iniciaron los
cuidados rutinarios inmediatos. El mdico lo coloc sobre la madre donde lo seco y lo cubri para
calentarlo. Apgar al minuto 7/10 y a los 5 minutos 9/10, pes 2.880 gr, midi 49 cm y su circunferencia
ceflica fue de 34 cm, edad gestacional por Capurro 38 semanas. Se aplic vitamina K1, se realiz
profilaxis oftlmica, se aplic dosis de BCG y hepatitis B, se tom muestra de sangre del cordn para
TSH y hemoclasificacin (la madre era A positivo y los laboratorios eran todos normales, serologas 2
negativas). Se dej sobre la madre para favorecer el apego temprano y succion adecuadamente el
seno, mientras tanto el mdico llen el formato de historia clnica y defini el plan a seguir.
Utilice el formato de historia clnica que encuentra a continuacin y describa posteriormente la
conducta a seguir.
105
GESTACIN DE
ALTO RIESGO
GESTACIN DE
BAJO RIESGO
PRETRMINO
ATRMINO
POSTRMINO
PEG - AEG GEG
BPN - MBPN - EBPN
Meconio
No respiracin o No llanto
Hipotnico
Jadeo
Respiracin dificultosa
Cianosis persistente
Hipoxemia
Estimulacin Ventilacin con presin positiva
Compresiones torcicas
Intubacin
Medicamentos:
REANIMACIN
CUIDADOS RUTINARIOS
106
Respiracin: Normal
Anormal
Llanto:
Normal
Anormal
Vitalidad
Normal
Anormal
Taquicardia
Bradicardia
Palidez Ictericia Pltora Cianosis
Anomalas congnitas: SI____ NO____
Cul?______________________________
Lesiones debidas al parto: ____________
LECTURAS RECOMENDADAS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
World Health Organization. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global
estimates. WHO 2006.
Sheehan D, Watt S, Krueger P, Sword W. The impact of a new universal postpartum program on
breastfeeding outcomes. J Hum Lact. 2006 Nov;22(4):398-408.
Santarelli Carlo. Trabajo con individuos, familias y comunidades para mejorar la salud de las
madres y el recin nacido. Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra 2002.
Organizacin Panamericana de la Salud. Manual Clnico AIEPI Neonatal: en el contexto del
continuo materno-recin nacido-salud infantil. Serie OPS/FCH/CA/06.2.E.
Lockyer J, Singhal N, Fidler H,et al. The development and testing of a performance checklist to
assess neonatal resuscitation megacode skill. Pediatrics. 2006 Dec;118(6):e1739-44.
Lawn J, Cousens S, Zupan J. Four million neonatal deaths: When? Where? Why? Lancet
Neonatal Survival Series, 2005.
Graham S, Gill A, Lamers D. A midwife program of newborn resuscitation. Women Birth. 2006
Mar; 19(1):23-8.
Darmstadt GL, Bhutta ZA, Cousens S, et al. Evidence-based, cost-effective interventions that
matter: how many newborns can we save and at what cost? Lancet Neonatal Survival Series,
2005.
Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L et al. The Effect of Timing of Cord Clamping on
Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized, Controlled
Trial. Pediatrics 2006; 117(4) :779-786
107
Existen diferentes mtodos para determinar la edad gestacional en los recin nacidos, utilizando
signos fsicos y neurolgicos. Este mtodo se basa en la clasificacin completa publicada por Ballard,
pero ha sido simplificada por Capurro, utilizando nicamente 5 caractersticas fsicas que identifican
con buena precisin la edad gestacional.
El mtodo ms exacto para determinar la edad gestacional es la fecha de ltima menstruacin (FUM);
sin embargo, muchas veces no se cuenta con esa informacin o es dudosa.
108
Este mtodo utiliza cinco caractersticas fsicas del recin nacido. Cada una de las caractersticas
tiene varias opciones y cada opcin un puntaje que ha sido determinado a travs de diferentes
estudios; ser al final, la suma de esos puntajes los que determinen la edad gestacional.
Forma de la oreja. Se trata de observar (no tocar) la incurvacin
que hace hacia fuera el pabelln de la oreja. Debe observarse
situndose frente al nio y observando en particular si el borde
superior del pabelln forma un techo hacia los lados. Luego
se evala el grado de incurvacin para lo cual se observa cada
pabelln volteando la cara del nio hacia uno y otro lado. Si por
la posicin al nacimiento el recin nacido mantiene aplanada una
oreja, no valore sta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas.
Asigne los valores de 0, 8, 16 24 dependiendo de la incurvacin.
Tamao de la glndula mamaria. Antes de palpar la zona
correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el
tejido celular subcutneo adyacente que permita valorar si lo
que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta mtrica y
con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y
alrededor del pezn tratando de especificar si se palpa o no tejido
y si el dimetro es menor de 5, entre 5 y 10 mayor de10 mm.
Formacin del pezn. Evale ambos pezones y con una cinta
mtrica mida si el dimetro es apenas visible, <7,5 mm, >7,5
mm pero con el borde no levantado o >7,5 mm pero con areola
punteada y bordes levantados.
Textura de la piel. Palpe y examine la piel de los antebrazos,
manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y
pies hay lneas de descamacin o grietas. Dependiendo de la
profundidad de las grietas o la presencia de descamacin, valore
en 0, 5, 10, 15 20.
Pliegues plantares. Observe la planta de ambos pies y luego
hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel
de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares
estriba en que los primeros tienden a desaparecer al extender
la piel, mientras que los segundos se continan marcando con
claridad. Dependiendo de la cantidad de surcos se valora en 0, 5,
10, 15 20.
109
Clculo: se suman los puntajes totales de las cinco caractersticas. Al resultado se le suman 204 (que
es una constante) y el resultado se divide entre 7 (que es el nmero de das).
Ejemplo, un recin nacido tiene las siguientes caractersticas:
CARACTERSTICAS
PUNTAJE
FORMA DE LA OREJA
Palpable entre 5 y 10 mm
10
10
TEXTURA DE LA PIEL
10
PLIEGUES PLANTARES
TOTAL DE PUNTOS
43
Se utiliza la frmula:
TOTAL DE PUNTOS + 204
----------------------------------- = SEMANAS DE GESTACIN
7 (das)
43 + 204
247
------------- = ---------- = 35 SEMANAS
7
7
(El mtodo tiene un error de +/- una semana). Para un clculo ms rpido sin tener que hacer
operaciones matemticas, utilice la grfica siguiente. La suma de los cinco parmetros se busca en
la columna horizontal y luego siga la lnea hasta encontrar en la columna vertical las semanas de
gestacin.
110
Existe un mtodo rpido para establecer la Edad Gestacional que consiste en:
Talla 10 = Edad Gestacional
Mtodo descrito por el Dr. Santiago Currea y col. que requiere la adecuada toma de la talla al
nacer. Est recomendado para la estimacin al nacimiento de la edad gestacional mediante
un procedimiento rpido, susceptible de ser aplicado dentro de la rutina de examen neonatal
(profesional o no profesional), particularmente til en la definicin del perfil de riesgo neonatal
y en la definicin de intervenciones anticipatorias tendientes a minimizar los factores de riesgo
neonatales.
Cuando la madre tiene ciclos regulares, conoce la fecha de ltima regla y comenz control obsttrico
temprano, con ecografa temprana, se tiene una edad gestacional perfecta; si no se cumplen estos
criterios, los otros mtodos que se valen del examen fsico del neonato son necesarios para tener un
aproximado de la edad gestacional.
111
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar cmo determinar
la EDAD GESTACIONAL segn las caractersticas fsicas
ms comunes, utilizando algunas fotografas de
casos del lbum de fotografas neonatales. Observe
cuidadosamente la fotografa, describa la caracterstica y
anote el puntaje correspondiente:
FOTOS No.
112
CARACTERSTICAS
PUNTAJE
FOTOS No.
CARACTERSTICAS
PUNTAJE
113
114
SEMANAS
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
115
LECTURAS RECOMENDADAS
1.
2.
3.
4.
116
Capurro H, Konichezky S, Fonseca D. A simplified method for diagnosis of estational age in the
newborn infant. J Pediatr 1978;93(1)120-122.
Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and
gestational age. J Pediatr 1967;71:159.
Lubchenco L. Assessment of weight and gestational age. In Neonatology 2nd Ed. Avery GB Ed. JB
Lippincott, Philadelphia 1981.
MA Marn Gabriel, J Martin Moreiras, G Lliiteras Fleixas. Valoracin del test de Ballard en la
determinacin de la edad gestacional. Anales de Pediatria Pediatr (Barc). Feb 2006; 64: N 02:
140-145.
PRETRMINO
Gramos
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
TRMINO
POSTRMINO
GEG
GEG
AEG
AEG
GEG
90o
10o
AEG
PEG
PEG
PEG
1.000
500
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
SEMANAS
PEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad Gestacional
El grfico indica el crecimiento intrauterino normal de los recin nacidos. Est basado en una
poblacin cuyas caractersticas de crecimiento son ptimas y sirve de base para evaluar el de
cualquier recin nacido o para comparar con otras poblaciones. La clasificacin del recin nacido
por peso y edad gestacional es muy importante ya que indica el grado de riesgo al nacimiento. La
morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, a
menor peso o menor edad gestacional, mayor ser la morbilidad y la mortalidad.
117
Mire el grfico de peso para edad gestacional en el Cuadro de Procedimientos. Para determinar el
peso para la edad gestacional:
1. Calcule la edad gestacional en semanas (por FUM o por examen fsico).
2. Pese al recin nacido.
3. Utilice el grfico de peso para la edad gestacional para clasificar al recin nacido:
Mirar el eje del costado izquierdo para ubicar la lnea que muestra el peso del recin nacido
en gramos.
Mirar el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del
recin nacido en semanas.
Buscar el punto en el grfico donde la lnea para el peso del recin nacido se encuentra con
la lnea de edad gestacional. (Ver ejemplo).
EJEMPLO. Cmo clasificar al recin nacido por peso y edad gestacional
PRETRMINO
Gramos
4.500
TRMINO
POSTRMINO
GEG
GEG
AEG
AEG
GEG
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
90o
10o
AEG
PEG
PEG
PEG
1.500
1.000
500
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Esta lnea muestra el peso del
recin nacido de 2.500 gramos
SEMANAS
PEG = Pequea Edad Gestacional; AEG = Adecuada Edad Gestacional; GEG = Grande Edad Gestacional
118
119
EJERCICIO
Con este ejercicio, usted practicar la forma de
clasificar a los recin nacidos segn su PESO y
EDAD GESTACIONAL. Deber utilizar la curva de
crecimiento intrauterino incluida en el Cuadro de
Procedimientos.
En cada caso tendr que decidir si el recin nacido es pre-trmino, a trmino o pos-trmino
(clasificacin A); si es PEG, AEG o GEG (clasificacin B) y si es de BPN, MBPN o EBPN (clasificacin C) y
al final decidir cul sera la conducta inmediata.
PESO
( gramos )
EDAD
GESTACIONAL
( semanas )
1.250
28
4.500
44
1.500
34
2.000
38
2.500
27
2.480
29
3.200
39
2.000
34
1.380
43
3.600
34
EDAD
GESTACIONAL
Clasificacin
A
120
PESO PARA
EDAD GESTAC.
Clasificacin
B
PESO AL
NACER
Clasificacin
C
CONDUCTA
INMEDIATA
LECTURAS RECOMENDADAS
1.
2.
3.
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5.
6.
7.
8.
9.
Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and
gestational age. J Pediatr 1967;71:159.
Beck D, Ganges F, Goldman S, Long P. Care of the Newborn: Reference Manual. Save the
Children Federation,2004.
Martins EB, Nunez Urquiza RM. Energy intake, maternal nutritional status and intrauterine
growth retardation Cad Saude Publica. 2003 Jan-Feb;19(1):279-85. Epub 2003 Apr 01.
Figueroa R, Bran JV, Cerezo R. Crecimiento fetal intrauterino. Guat Pediat 1980;2:187.
American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Nomenclature for
duration of gestation, birth weight and intra-uterine growth. Pediatrics 1967;39(6):935-939.
Bachmann LM, Khan KS, Ogah J, Owen P. Multivariable analysis of tests for the diagnosis of
intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Apr;21(4):370-4. 986.
Battaglia FC, FrazierTM, Helegers AE. Birth weight, gestational age and pregnancy outcomes
with special reference to high birth weight-low gestational age infants. Pediatrics 1966;37:717
- 987.
Behrman RE, Babson GS, Lessell R. Fetal and neonatal mortality risks by gestational age and
weight. Am J Dis Child 1971;121:486 - 989.
Bernstein IM. The assessment of newborn size. Pediatrics. 2003 Jun; 111(6 Pt 1):1430-1.
121
PREGUNTAR:
Puede tomar el pecho o beber?
Ha tenido vmito?
Tiene dificultad para respirar?
Ha tenido fiebre o hipotermia?
Ha tenido convulsiones?
OBSERVAR:
Se mueve slo al estimularlo o
no luce bien o se ve mal.
Tiraje subcostal grave
Apnea
Aleteo nasal
Quejido, estridor, sibilancias
Cianosis, palidez o ictericia
Petequias, pstulas o vesculas en la piel
Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos
Distensin abdominal
Fontanela abombada
DETERMINAR:
Peso
Frecuencia respiratoria y cardaca
Temperatura axilar
Si tiene placas blanquecinas en la boca
Las infecciones en los nios menores de dos meses de edad, siempre deben ser consideradas como
de alta prioridad y deben recibir los tratamientos recomendados oportunamente. Si no se cuenta
con los recursos necesarios, deben trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas
de estabilizacin y transporte REFIERA.
Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o una posible infeccin
bacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan variar desde muy sutiles como se
ve mal, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad
respiratoria grave.
122
SEPSIS
Es un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no
puede tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan
bacterias en el cultivo de sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos,
Stafilococo epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede
conducir a una infeccin como meningitis o a la muerte en muy pocas horas.
La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y tiene una mortalidad muy
elevada. La infeccin se produce por va transplacentaria (virus, listeria, treponema), o por va
ascendente. Es decir, por infeccin del amnios o ruptura de membranas agravada por trabajo
de parto prolongado, sufrimiento fetal y/o depresin neonatal. En estos casos, la infeccin es
provocada por bacterias que conforman la flora vaginal. Es frecuente que uno de los focos
infecciosos se instale en la piel, ombligo, conjuntivas o naso-faringe y a partir de all, la
infeccin se disemine a rganos internos debido a la escasa capacidad que tiene el neonato
para aislarla. Otro foco infeccioso puede instalarse en pulmones, tubo digestivo o sistema
nervioso central.
La sepsis tarda se presenta en el resto del perodo neonatal y es frecuente que en ella
est involucrado el sistema nervioso central. En la sepsis nosocomial suelen encontrarse
grmenes que conforman la flora patgena del servicio de hospitalizacin (klebsiella, proteus,
pseudomonas), por lo que juega un papel muy importante el lavado tanto de manos como del
equipo contaminado.
MENINGITIS
Es una infeccin severa del encfalo y las meninges. Generalmente se presenta acompaada
de bacteremia, causante de elevada mortalidad y suele dejar secuelas neurolgicas en un
nmero importante de neonatos. El riesgo de adquirir meningitis es mayor en los primeros 30
das de nacido que en cualquier otro perodo de la vida.
La infeccin se produce a partir de un foco y su diseminacin es a travs del torrente sanguneo.
Una vez que el germen invade, ocasiona la ruptura de la barrera hematoenceflica mediante
un proceso inflamatorio. As, penetra al sistema nervioso central ocasionando sntomas
tempranos muy inespecficos, hasta que por la misma inflamacin, edema y/o hipertensin
endocraneana se presentan sntomas como irritabilidad, rechazo al alimento y convulsiones.
La meningitis puede ser causada por diferentes microorganismos, principalmente bacterias,
como haemophilus influenzae, e. coli y estafilococos.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Es una respuesta clnica a diferentes patologas que pueden presentarse en los primeros das
posnatales y ponen en peligro la vida y la integridad neurolgica del nio. El diagnstico
clnico se establece con la presencia de uno o ms de los siguientes signos:
Frecuencia respiratoria de 60 o ms respiraciones por minuto en condiciones basales (sin
fiebre, sin llanto ni estimulacin)
Puntuacin de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla ms adelante).
Esfuerzo respiratorio dbil o boqueando.
Apnea: pausa respiratoria mayor de 20 segundos o menor de 20 segundos acompaada de
frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto y/o cianosis central.
Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, trax o generalizada).
123
Puntuacin: 1 3
4 6
124
ningn lquido que se les ofrece, porque estn muy dbiles. Si la respuesta es negativa, solicite
a la madre que ofrezca pecho materno y observar si se alimenta bien (succiona y toma bien
leche materna). Un nio no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de
tragar la leche materna.
yy Ha tenido vmito?
El vmito puede ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con
intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia (Ej.:
obstruccin intestinal, atresia duodenal, entre otros). Es importante verificar si vomita todo lo
que ingiere. Pdale a la madre que le de pecho materno y observar si hay vmito despus de
tomar el pecho.
yy Tiene dificultad para respirar?
La dificultad respiratoria comprende toda forma anormal de respirar. Las madres describen
esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin es rpida, ruidosa,
entrecortada o que tiene cansancio.
CUENTE las respiraciones en un minuto:
Debe contar cuntas veces respira el nio en un minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El
nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si est asustado, llorando, molesto,
o irritable, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones.
Generalmente, se pueden ver los movimientos respiratorios aunque el nio est vestido, si no se
observan fcilmente, pida a la madre que levante la camisa y si comienza a llorar, que lo calme antes
de empezar a contar las respiraciones. Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha
contado o cont 60 o ms respiraciones por minuto, repita el recuento.
El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los menores de dos meses de
edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores. Se considera que
este tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es de 60 o ms por minuto en condiciones
basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin).
yy Ha tenido fiebre o hipotermia?
Verifique si el nio, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente o muy fro o
una temperatura axilar mayor o igual a 38C o menor de 35,5C.
El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de dos meses de edad,
significa un problema grave, comnmente de infeccin generalizada (septicemia) y se
acompaa de otros signos como succin dbil y letargia.
Tome la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 35,5C no tiene hipotermia, si se
encuentra por debajo de 38C no tiene fiebre.
yy Ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo, que haya
125
|
Espira
126
Inspira
11 Tiene apnea
La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los nios menores de 15 das de
vida y prematuros. Cuando deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos
o menor con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o
cianosis tiene una apnea.
La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinacin de ambas. La
prematuridad es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nervioso central.
La apnea por otro lado, es frecuentemente la primera manifestacin de un proceso viral, como
la bronquiolitis.
El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada
respiracin, para compensar la falta de oxigenacin.
Sostenga al lactante menor de dos meses de edad en posicin erecta. El lactante no debe estar
llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela est abombada en lugar de plana, es
probable que tenga meningitis, hidrocefalia, higromas, etc. Una fontanela abombada tambin
puede ser signo de hemorragia intracraneana por sndrome de nio zarandeado; recuerde
observar fondo de ojo en busca de petequias y/o hemorragias retinianas.
Fontanela normal
Fontanela abombada
127
11 Si presenta ictericia
Un concepto comn es que la ictericia del recin nacido sano es principalmente benigna
y un porcentaje importante de profesionales considera que la ictericia del recin nacido
sano es benigna y es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de
dao neurolgico. Este concepto, unido al alta precoz antes de las 72 horas (y en algunas
instituciones antes de las 12 horas) y el porcentaje de nios amamantados a pecho, sin
adecuada instruccin de la madre y con produccin escasa en la fase inicial, se vincula segn
diversos trabajos con el resurgimiento del kernicterus en recin nacidos sanos sin hemlisis. La
ictericia se ha trasformado en una patologa ambulatoria, usualmente en los nios de trmino,
con un pico mximo entre el 3 y 5 da y en nios de 35 a 38 semanas.
Cuando la lactancia materna se desarrolla en forma inadecuada contribuye al desarrollo
de hiperbilirrubinemia. El aumento en el nmero de mamadas disminuye la posibilidad de
hiperbilirrubinemia significativa en nios alimentados al pecho al disminuir el aporte de
bilirrubina a travs de la circulacin enteroheptica. Se ha demostrado que la incidencia de
ictericia en nios alimentados al pecho es mayor que en los nios con alimentacin artificial,
pero no es una ictericia por leche materna, sino una ictericia por alimentacin escasa
con leche materna.
Los lactantes de 35 a 36 semanas de gestacin tienen aproximadamente 13 veces ms
probabilidades de ser hospitalizados por ictericia grave. Alrededor del 60 a 70% de los recin
nacidos a trmino presentan ictericia en los primeros das de vida y es la primera causa de
reingreso hospitalario. Para la mayora de los recin nacidos se trata de una situacin benigna.
La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, que en dcadas pasadas fue una causa
importante de mortalidad y morbilidad, disminuy drsticamente debido al avance en el
tratamiento obsttrico y a la utilizacin de inmunoglobulina anti Rho.
Tradicionalmente se ha utilizado la evaluacin clnica del color de la piel y la extensin de la
ictericia para definir gravedad y tomar la decisin de hospitalizar o no.
128
1
Zona 1: 4 a 7 mg/dl
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl
Zona 4: 9 a 17 mg/dl
Zona 5: > de 15 mg/dl.
4
5
Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros das de vida, por lo que si
existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice las siguientes
tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importante en aquellos con
ingesta inadecuada de leche materna.
25
428
20
342
15
257
10
171
5
0
Nacimiento
85
24 h
24 h
24 h
24 h
5 das
6 das
mol/l
0
7 das
Edad
129
20
342
Percentileno 95
alto
dio
e
m
ter
bajo
o in
edio
iesg
m
r
r
e
nte
ad
go i
Zon
ries
e
d
a
Zon
15
10
257
mol/l
25
171
85
0
0
12
24
36
48
60
75
84
96
5 108
120
132
144
25
428
20
342
15
257
10
Nacimiento
mol/l
30
24 h
48 h
72 h
96 h
5 das
6 das
7 das
171
Edad
130
131
Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento
de la piel alrededor del mismo. Si existe eritema periumbilical con o sin secrecin purulenta
del ombligo, el riesgo de una sepsis es muy elevado. La onfalitis, se produce generalmente
como consecuencia de malas tcnicas de asepsia, cuidado inapropiado del cordn o el uso de
instrumentos contaminados para cortar el cordn umbilical. Los grmenes ms comnmente
involucrados son los Estafilococos.
La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los
signos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica
es difcil. El recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos
respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes
etiolgicos ms frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de
casos no se asla ningn organismo.
132
En los nios menores de siete das, la distensin abdominal puede ser secundaria a una
enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia y
traslado a un hospital. En los nios mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal,
133
Otros problemas
Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros problemas o
signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas, problemas
quirrgicos, entre otros. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y se
tendr que referir urgentemente al hospital.
CLASIFICAR
134
TRATAMIENTO
INFECCIN
LOCAL
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE
O INFECCIN
LOCAL
Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio.
ENFERMEDAD MUY GRAVE
Un nio con algn signo de peligro de la columna roja de la izquierda se clasifica como ENFERMEDAD
MUY GRAVE. En el menor de dos meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave
o una infeccin grave como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente
los mismos. Si el nio tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe
clasificarse como ENFERMEDAD MUY GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.
Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de otros
tratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis de
dos antibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y
transporte.
135
INFECCIN LOCAL
Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que
presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizada
o placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL.
Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en dos das para evaluar la
evolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidar
al nio en el hogar.
NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL
Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar
ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE ENFERMEDAD MUY
GRAVE O INFECCIN LOCAL. Se debe dar la consejera descrita en el cuadro de procedimientos,
enfatizando en la lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda
oportuna de servicios de salud.
136
EJERCICIO Y VIDEOS
En este ejercicio, usted ver ejemplos de signos generales
de peligro y practicar la forma de reconocerlos.
1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los
nios que muestra el vdeo y decida su clasificacin.
137
Cuando termine, avise a su facilitador.
138
DESCRIPCIN
LECTURAS RECOMENDADAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
N Opiyo and M English. What clinical signs best identify severe illness in young infants aged
059 days in developing countries? A systematic review. Arch Dis Child published online
January 10, 2011.
J. Todd Weber. Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Clinical
Infectious Diseases 2005; 41:S26972.
N Kissoon, R A. Orr, J A. Carcillo. Updated American College of Critical Care Medicine Y Pediatric
Advanced Life Support Guidelines for Management of Pediatric and Neonatal Septic Shock.
Relevance to the Emergency Care Clinician. Pediatric Emergency Care & Volume 26, Number
11, November 2010.
Hansen. Management of jaundice in newborn nurseries. Acta Pdiatrica 2009 98, pp. 1866
1868.
M. J Maisels. Neonatal Jaundice. Pediatr. Rev. 2006;27;443-454 http://pedsinreview.
aappublications.org/cgi/content/full/27/12/443.
Adams-Chapman I, Stoll BJ. Prevention of nosocomial infections in the neonatal intensive care
unit. Curr Opin Pediatr. 2002 Apr;14(2):157-64.
Aggarwal R, Sarkar N, Deorari AK, Paul VK. Sepsis in the newborn. Indian J Pediatr. 2001
Dec;68(12):1143-7.
Auriti C, Maccallini A, Di Liso G, Di Ciommo V, Ronchetti MP, Orzalesi M. Risk factors for
nosocomial infections in a neonatal intensive-care unit. J Hosp Infect. 2003 Jan;53(1):25-30.
Ottolini MC, Lundgren K, Mirkinson LJ, Cason S, Ottolini MG. Utility of complete blood count
and blood culture screening to diagnose neonatal sepsis in the asymptomatic at risk newborn.
Pediatr Infect Dis J. 2003 May;22(5):430-4.
139
PREGUNTAR:
Desde cundo?
Hay sangre en las heces?
OBSERVAR Y PALPAR:
Est letrgico o inconsciente?
Intranquilo o irritable?
Determinar si tiene los ojos hundidos
Signo de pliegue cutneo:
La piel vuelve lentamente
Vuelve de inmediato
140
Si la diarrea persiste durante siete das o ms, se denomina diarrea prolongada. Este tipo de diarrea
suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los nios con diarrea.
La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina diarrea con sangre. La causa ms
comn de la diarrea con sangre es la Enfermedad Hemorrgica del Recin Nacido, secundaria a la
deficiencia de Vitamina K, la enterocolitis necrotizante u otros problemas de coagulacin como la
coagulacin intravascular diseminada. En nios mayores de 15 das la sangre en las heces puede
ser secundaria a fisuras anales o por alergia a la leche de vaca. La disentera no es comn a esta
edad, pero si se sospecha debe pensarse en Shigella y dar un tratamiento adecuado. La disentera
amebiana es inusual en nios pequeos.
En los menores de 2 meses que presentan diarrea, solo en un pequeo porcentaje es posible
reconocer algn agente infeccioso. La infeccin se registra en el momento del nacimiento por
organismos que estn presentes en las heces de la madre o despus del nacimiento, por una gran
variedad de organismos procedentes de otros nios infectados o de las manos de la madre. Los
agentes infecciosos involucrados de los episodios de diarrea en los lactantes menores de 2 meses
son generalmente e. coli, salmonella. echo virus, rotavirus.
El comienzo de la enfermedad puede ser repentino y acompaado de prdida del apetito y/o
vmitos. Las heces inicialmente pueden ser amarillas y blandas y posteriormente, de aspecto verdoso
con abundante lquido y aumento en su nmero. El aspecto ms serio de la enfermedad se debe
a la prdida de agua y lquidos por las deposiciones, dando lugar a deshidratacin y alteraciones
electrolticas. El lavado de manos, la lactancia materna exclusiva y el tratamiento rpido y adecuado
evitarn la deshidratacin y posiblemente la muerte.
141
persiste, se torna letrgico o inconsciente. A medida que el cuerpo pierde lquidos, los ojos parecen
hundidos. Si se pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su posicin inicial, de inmediato o
lentamente.
11 OBSERVE el estado general del nio
Cuando verific la presencia de signos generales de peligro, observ si slo se mueve al
estimularlo o est letrgico o inconsciente. Utilice este signo general de peligro para clasificar
el estado de hidratacin.
Un nio presenta el signo inquieto e irritable si se manifiesta de esta manera todo el tiempo
o cuando lo tocan o mueven. Si un nio est tranquilo mientras se amamanta pero se torna
nuevamente inquieto o irritable al dejar de tomar el pecho, presenta el signo inquieto o
irritable.
11 OBSERVE si los ojos estn hundidos
Los ojos de un nio deshidratado tal vez parezcan hundidos. Decida si usted cree que los ojos
estn hundidos. Luego pregunte a la madre si piensa que los ojos del nio se ven diferentes.
Su opinin le ayuda a confirmar que los ojos estn hundidos.
,, Pliegue la piel del abdomen
Solicite a la madre que coloque al nio en la camilla acostado boca arriba con los brazos a
los costados del cuerpo y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre el
regazo, acostado boca arriba. Localice la regin del abdomen del nio entre el ombligo y el
costado. Para hacer el pliegue cutneo, utilice los dedos pulgar e ndice; no use la punta de los
dedos porque causar dolor. Coloque la mano de modo que cuando pliegue la piel, se forme
un pliegue longitudinal en relacin con el cuerpo del nio y no transversal.
Levante firmemente todas las capas de la piel y
el tejido por debajo de ellas. Hgalo durante un
segundo, luego sultela y fjese si la piel vuelve a su
lugar:
Lentamente (la piel permanece levantada
aunque sea brevemente)
Inmediatamente.
142
CLASIFICAR
TRATAMIENTO
DESHIDRATACIN
R
eferir URGENTEMENTE al hospital segn
las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
Dar lquidos para la deshidratacin, iniciar PLAN
B o C segn corresponda
Aconsejar a la madre que contine dando el
pecho si es posible
NO TIENE
DESHIDRATACIN
Clasifique al nio con DESHIDRATACIN si presenta dos o ms de los signos de la hilera roja. Toda
deshidratacin de un lactante menor de 2 meses es grave y requiere manejo y seguimiento en una
institucin, refiralo para hospitalizar, inicie lquidos adicionales, por lo tanto inicie el tratamiento
con lquidos Plan B o C y refiralos siguiendo las normas de referencia, REFIERA.
DIARREA SIN DESHIDRATACIN
Un nio que no presenta signos suficientes para clasificarlo con deshidratacin clasifica como NO
TIENE DESHIDRATACIN. Mantenga la lactancia exclusiva y administre suero oral Plan A, a fin de
prevenir la deshidratacin. Las cinco reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar
suero oral, 2) Dar suplemento teraputico de zinc, 3) Continuar la alimentacin nicamente con
lactancia materna, 4) Regresar inmediatamente si el nio presenta signos de alarma y 5) Ensear
medidas preventivas especficas.
143
DIARREA
PROLONGADA
R
eferir URGENTEMENTE al hospital, segn
las normas de estabilizacin y transporte
REFIERA
Recomendar a la madre que contine dndole
lactancia materna
DIARREA
CON
SANGRE
El lactante clasificado como DIARREA CON SANGRE, puede tener mltiples causas en el menor de 15
das de vida, la sangre en las heces puede ser secundaria a otras patologas graves como enfermedad
hemorrgica del recin nacido o enterocolitis necrotizante. Por esta razn debe administrar la
primera dosis de vitamina K y la primera dosis de los antibiticos recomendados.
144
EJERCICIO
CASO: GLORIA
Gloria tiene un mes de edad. Pesa 3,2 Kg. Tiene una
temperatura de 37,5 C. El profesional de salud pregunt:
Qu problemas tiene la nia? La madre respondi: Gloria
tiene diarrea. Esta es la visita inicial por esta enfermedad. El
mdico pregunt: Desde cundo est Gloria con diarrea?
La madre respondi: Hace ya tres das. No haba rastros de
sangre en las heces.
Le pregunt sobre el embarazo y el parto y la madre
contesta que fue normal, pero naci pequea de 2,5 kg,
recibi seno slo una semana, porque nunca le sali buena
leche y le dijeron que la leche de tarro la hara crecer y engordar mejor.
El mdico continu interrogando, Gloria ha vomitado?, la madre responde que no; Ha tenido
convulsiones? La madre responde que no.
Cuando el profesional de salud evala a Gloria la encuentra as:
Tiene una frecuencia cardaca de 170 por minuto y frecuencia respiratoria de 55 por minuto, no tiene
quejido, ni tiraje, ni estridor, no hay secrecin por ombligo, ni lesiones en piel, tampoco equimosis
o petequias. El abdomen est blando, no hay distensin ni dolor, la piel vuelve en 1 segundo a su
estado anterior al plegarla.
Utilice los datos dados en la historia clnica y la imagen para clasificar a Gloria.
Llene la historia clnica y revsela con su facilitador.
Cuando termine avise a su facilitador.
145
_____
PESO AL NACER: _______gr. TALLA AL NACER: _________cm EDAD GESTACIONAL: _________Semanas. HEMOCLASIFICACIN: __________
PESO: actual ___________gr. TALLA: __________cm
PC: __________cm
FC: _________ /min FR: __________ /m in
T:_______C
Si______ No______
Estado general:
Letrgico o comatoso
Intranquilo o irritable
Ojos hundidos
Pliegue cutneo: Inmediato
Lento
*PESO/EDAD _____________DE
*PESO/TALLA _____________DE
*Si es <7 das: Prdida peso __________%
*Tendencia peso:
Ascendente
Descendente
Horizontal
*EVALUAR EL AGARRE:
Tiene la boca bien abierta
Toca el seno con el mentn
Labio inferior volteado hacia afuera
Se ve ms areola por encima del labio
*EVALUAR POSICIN:
Cabeza y cuerpo del nio derechos
Direccin al pecho/nariz frente pezn
Hijo frente madre: barriga con barriga
Madre sostiene todo el cuerpo
*EVALUAR SUCCIN: lenta y profunda con pausas
146
ENFERMEDAD
GRAVE
INFECCIN
LOCAL
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE NI
INFECCIN
LOCAL
DESHIDRATACIN
NO DESHIDRATACIN
D. PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO
DE ALIMENTACIN
PESO MUY BAJO
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIN
PESO BAJO O
RIESGO
ADECUADAS
PRCTICAS DE
ALIMENTACIN Y
PESO ADECUADO
PROBABLE RETRASO
EN EL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA
O CON FACTORES DE
RIESGO
DESARROLLO
NORMAL
LECTURAS RECOMENDADAS:
1.
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4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in children under 5 years. Clinical Guideline
April 2009. Funded to produce guidelines for the NHS by NICE.
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology,and Nutrition /European Society
for Pediatric Infectious Diseases. Evidence-based Guidelines for the Management of Acute
Gastroenteritis in Children in Europe. JPGN 46:S81S122, 2008.
Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los
Servicios de Salud. Washington, D.C.: OPS, 2008.
Gua Prctica de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa: Diarrea Aguda Marzo de 2008.
USAID, UNICEF, WHO. Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Incluyendo las nuevas
recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y la Suplementacin
con Zinc para Trabajadores de Salud en Postas Mdicas. Enero 2005 www.mostproject.org.
World Allergy Organization (WAO). Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk
Allergy (DRACMA). Guidelines Pediatr Allergy Immunol. 2010: 21 (Suppl. 21): 1125.
R T Carnicer1, J M de Carpi. Alergia e intolerancia a la protena de la leche de vaca. Protocolos
diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNPAEP.
Locham KK, Sodhi M. Late hemorrhagic disease of newborn. Indian Pediatr. 2003 Aug;40(8):7934;author reply 794-5.
Simpson R, Aliyu S, Iturriza-Gomara M, Desselberger U, Gray J. Infantile viral gastroenteritis: on
the way to closing the diagnostic gap. J Med Virol. 2003 Jun;70(2):258-62.
Tellez A, Winiecka-Krusnell J, Paniagua M, Linder E. Antibodies in mothers milk protect children
against giardiasis. Scand J Infect Dis. 2003;35(5):322-5.
Vanderlei LC, da Silva GA, Braga JU. Risk factors for hospitalization due to acute diarrhea
in children under two years old: a case-control study Cad Saude Publica. 2003 MarApr;19(2):455-63. Epub 2003 May 15.
1470. Wold AE, Adlerberth I. Breast feeding and the intestinal microflora of the infant
implications for protection against infectious diseases. Adv Exp Med Biol. 2000;478:77-93.
1471. Yimyaem P, Chongsrisawat V, Vivatvakin B, Wisedopas N. Gastrointestinal manifestations
of cows milk protein allergy during the first year of life. J Med Assoc Thai. 2003 Feb;86(2):11623.
Manganaro R, Mami C, Marrone T, Marseglia L, Gemelli M. Incidence of Dehydration and
hypernatremia in exclusively breast-fed infants. J Pediatr. 2001 Nov;139(5):673-5.
147
PREGUNTAR:
OBSERVAR Y DETERMINAR:
Peso para la edad
Tiene alguna dificultad para
Peso para la talla
alimentarse?
Agarre y posicin en el amamantamiento
Ha dejado de comer?
Succin eficaz
Desde cundo?
EL NIO LOGRA BUEN AGARRE SI:
Se alimenta con leche materna?
Toca el seno con el mentn
Le ofrece leche materna en forma
Tiene la boca bien abierta
exclusiva?
Tiene el labio inferior volteado hacia afuera
Cuntas veces en 24 horas?
La areola es ms visible por encima de la boca
Recibe otra leche, otro alimento o
que por debajo
bebida?
EL NIO TIENE BUENA POSICIN SI:
Cules y con qu frecuencia?
La cabeza y el cuerpo del nio estn derechos
En direccin al pecho de la madre, con la
Cmo prepara la otra leche?
nariz del nio de frente al pezn
Qu utiliza para alimentarlo?
Con el cuerpo del nio frente al cuerpo de la
Utiliza chupo?
madre (barriga con barriga)
La madre sosteniendo todo el cuerpo del
nio, y no solamente el cuello y los hombros
EL NIO SUCCIONA BIEN SI:
Succiona en forma lenta y profunda con
pausas ocasionales
El lactante menor es muy vulnerable y est expuesto a una serie de riesgos. Desde el punto de vista
nutricional depende de la ingesta diaria en un perodo de adaptacin madrehijo que no siempre es
fcil. Por esta razn detectar tempranamente cualquier alteracin en la ganancia de peso puede ser
la clave para evitar problemas serios y aun la muerte del lactante.
Algunos de los problemas de alimentacin pueden tratarse en la casa, mientras que los casos graves
deben referirse a un hospital para recibir atencin especial o un tratamiento especfico para alguna
enfermedad asociada.
CAUSA DE PRDIDA DE PESO
Un nio normalmente puede perder hasta un 7% de su peso en los primeros tres das con
recuperacin a los siete das de vida, debido a eliminacin de lquidos y disminucin de edemas.
148
Influye mucho en la prdida de peso la edad gestacional, el peso al nacer, el tipo y el modo de
alimentacin que recibe el nio y otros factores asociados a la morbilidad en los primeros das de
vida. Una prdida del 10% o mayor despus de esa edad, debe considerarse como un problema
severo de alimentacin con riesgo de deshidratacin hipernatrmica y el nio debe ser referido
para evaluacin. Una prdida entre el 8 y 10% implica un problema de alimentacin que debe ser
evaluado y requiere seguimiento.
La prdida de peso en los primeros meses de vida se debe a diversas causas, principalmente
problemas en la alimentacin. Un nio que con frecuencia ha tenido enfermedades tambin
puede disminuir su peso. El apetito del nio disminuye y los alimentos consumidos no se utilizan
eficientemente.
Un nio que no recibi lactancia materna desde el nacimiento y no recibe las cantidades de leche
adecuadas para su edad o est siendo alimentado con otros lquidos, puede padecer desnutricin
severa o problemas de nutricin.
Un menor de dos meses cuya alimentacin no se basa en lactancia materna exclusiva, puede
posteriormente padecer desnutricin. El nio tal vez no ingiera las cantidades recomendadas de
vitaminas especficas (como Vitamina A) o minerales (como hierro).
Una alimentacin sin lactancia materna exclusiva o con frmula puede ocasionar carencia de hierro
y anemia en el menor de dos meses. La biodisponibilidad del hierro contenido en la leche materna
mantiene los niveles adecuados de hierro en el recin nacido de trmino durante los primeros seis
meses de vida.
Los nios pueden padecer anemia como resultado de:
149
150
Nacimiento
1 ao
Edad (en meses y aos cumplidos)
2 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
151
2006 - 2007
Nios de 0 a 2 aos
Nacimiento
1 ao
Edad (en meses y aos cumplidos)
152
2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
2006 - 2007
Nias de 0 a 2 aos
La siguiente tabla resume las interpretaciones de los indicadores de valoracin antropomtrica del
estado nutricional.
PUNTO DE CORTE
(DESVIACIONES
ESTNDAR)
DENOMINACIN O
CLASIFICACIN
Menor de 3 DE
DESNUTRICIN SEVERA
Entre 2 y 3 DE
DESNUTRICIN
Entre 1 y 2 DE
RIESGO
Riesgo de peso
bajo para edad
Riesgo de peso
bajo para la talla
Mayor o igual a 1 DE
ADECUADO ESTADO
NUTRICIONAL
Peso adecuado
para la talla
EVALUAR EL AMAMANTAMIENTO:
yy Ha tomado pecho el lactante la hora anterior?
En caso afirmativo, pida a la madre que espere y le avise a usted cuando el lactante quiera
mamar otra vez. Mientras tanto, complete la evaluacin del estado de inmunizacin del
lactante. Usted tambin puede decidir dar inicio al tratamiento que necesita el lactante, como
administrarle un antibitico para la INFECCIN LOCAL.
153
La figura muestra cmo el lactante agarra el pecho dentro de su boca para succionar de
manera efectiva. Los puntos que deben ser advertidos son:
Mucha areola y tejido subyacente, incluyendo los conductos mayores, se encuentran en la
boca del lactante
El pecho es traccionado para formar una larga tetilla, el pezn constituye solo un tercio de
la tetilla
La lengua del lactante se encuentra hacia adelante, sobre la enca inferior, por debajo de los
conductos lactferos (en realidad, la lengua del lactante rodea los lados de la tetilla
El lactante est succionando el pecho, no el pezn.
A medida que el lactante succiona, un movimiento ondular recorre la lengua desde adelante
hacia atrs, presionando la tetilla contra el paladar duro, provocando que la leche se desplace
hacia afuera, para ser deglutida. El reflejo de la oxitocina hace que la leche fluya a travs de los
conductos. Cuando el lactante tiene un buen agarre la lengua no fricciona ni traumatiza la piel
del pezn o de la areola. La succin es cmoda y frecuentemente placentera para la madre,
ella no siente dolor.
La figura de la derecha muestra lo que ocurre en la boca del lactante cuando no existe un
buen agarre, los puntos que deben ser advertidos son:
154
Cuando existe cualquiera de los signos de mal agarre o la succin es dolorosa o incmoda, se
requiere mejorar el agarre al pecho. Cuando el lactante est muy cerca del pecho, puede ser
difcil observar qu ocurre con el labio inferior.
11 OBSERVAR la posicin de la madre y del lactante para un agarre
Para que exista un buen agarre, tanto el lactante como su madre deben estar en una posicin
apropiada. Existen diversas posiciones para ambos, pero es necesario tomar en cuenta algunos
puntos que deben ser seguidos para cualquier posicin.
Posicin de la madre:
La madre puede estar sentada, acostada o parada, si as lo desea. Ella debe estar relajada y
cmoda, sin ninguna tensin muscular, particularmente en la espalda. Si est sentada, su
espalda requiere de un soporte y debera ser capaz de sostener al lactante contra su pecho sin
necesidad de tener que inclinarse hacia adelante.
155
a) Sentada
b) Acostada
156
y, luego, las succiones lentas y profundas se vuelven a iniciar. Las mejillas del lactante
permanecen redondeadas durante la succin.
Hacia el final de la mamada, generalmente la succin se torna ms lenta, con menos succiones
profundas y pausas ms prolongadas entre ellas. Este es el momento cuando el volumen de
leche es menor pero, como se trata de la leche del final, rica en grasa, es importante que la
toma contine. Una vez que el lactante se encuentra satisfecho, generalmente deja el pecho
espontneamente. Durante uno o dos segundos, puede verse que el pezn se encuentra
estirado, pero rpidamente retorna a su forma de reposo.
Signos de succin inefectiva:
Es probable que el lactante con mal agarre al pecho tenga succin inefectiva. El lactante
succiona rpidamente todo el tiempo, sin deglutir, y las mejillas estn contradas, demostrando
que la succin no logra que la leche fluya adecuadamente hacia la boca. Cuando el lactante
deja de lactar, el pezn puede permanecer estirado y se lo ve aplastado por los lados, con una
lnea de presin que atraviesa la punta, mostrando que ha sido lastimado por una succin
incorrecta.
Consecuencias de la succin inefectiva:
Cuando el lactante succiona de manera inefectiva, el paso de la leche de la madre al lactante
es ineficiente, provocando que:
El pecho se ingurgite o que pueda desarrollar obstruccin de los conductos lactferos o
mastitis, debido a que no se extrae suficiente cantidad de leche.
La ingesta de leche, por parte del lactante, pueda ser insuficiente, causando un escaso
aumento de peso.
El lactante se retire del pecho como seal de frustracin y rechace ser alimentado.
El lactante est hambriento y contine succionando durante un largo perodo de tiempo o
demande lactar con mucha frecuencia.
Los pechos sean sobreestimulados por la demasiada succin, produciendo una
sobreproduccin de leche.
DECIDA si es necesario evaluar el amamantamiento del lactante:
44 Si el lactante se amamanta de manera exclusiva y sin dificultad y no tiene peso bajo para su
edad, no hay necesidad de evaluar el amamantamiento.
44 Si el lactante no se amamanta en absoluto, no evale el amamantamiento.
44 Si el lactante tiene un serio problema por el cual hay que referirlo urgentemente a un
hospital, no evale el amamantamiento.
En estas situaciones, clasifique la alimentacin de acuerdo con la informacin que usted ya
posee.
Si las respuestas de la madre o el peso del lactante indican una dificultad, observe el
amamantamiento como se describe a continuacin. El bajo peso para la edad suele deberse
al bajo peso al nacer. Los lactantes con bajo peso al nacer estn particularmente propensos a
tener un problema con el amamantamiento.
La evaluacin del amamantamiento requiere una minuciosa observacin.
157
MADRE
Se ve saludable
Est relajada y cmoda
Signos de vnculo afectivo madre/nio
Se ve enferma o deprimida
Est tensa e incmoda
No existe contacto visual madre/hijo
LACTANTE
Se ve saludable
Est calmado y relajado
Busca el pecho si tiene hambre
Se ve somnoliento o enfermo
Est inquieto o llorando
No busca el pecho
PECHOS
Estn sanos
No presentan dolor o molestias
Sostiene el pecho con los dedos en el pezn
Pezn protruye, es protrctil
158
SUCCIN
Succiones lentas, profundas con pausas
Las mejillas estn redondeadas mientras
succiona
Se retira del pecho cuando ha acabado
La madre nota signos del reflejo de oxitocina*
PESO MUY
BAJO
159
PESO BAJO O
EN RIESGO
160
161
EJERCICIO Y VIDEOS
Utilice el video para evaluar la posicin y el agarre correctos
para el amamantamiento.
EJERCICIO
CASO: DANIEL
Daniel tiene cuatro das de edad, naci a trmino (40 semanas) pero con peso bajo de 2.400 gr,
estuvo seis horas en observacin y como se aliment adecuadamente sali del hospital a las 18 horas
de vida. Le dieron a la madre todas las recomendaciones de cmo cuidar a Daniel en casa y cundo
regresar por urgencias. Cuando el mdico le pregunta a la mam de Daniel sobre qu le pasa, ella
refiere que desde que sali, Daniel cada vez recibe menos seno; ella se lo coloca al pecho, pero le
parece que Daniel no lo agarra bien y entonces comenz a darle poquitos de frmula que compr,
pero desde hoy no recibe casi nada, est muy dormido y en las ltimas 12 horas no ha mojado sino
un poquito dos paales. Hace seis horas que no le cambia el paal y sigue seco, por eso est muy
asustada y consulta.
Cuando el mdico examina a Daniel lo encuentra con un peso de 2.100 gr FC 170 por minuto, FR 60
por minuto. No encuentra otros signos clnicos. Daniel se observa as:
Utilice los datos de la historia y la observacin de Daniel para llenar la historia de AIEPI y clasificarlo.
162
_____
PESO AL NACER: _______gr. TALLA AL NACER: _________cm EDAD GESTACIONAL: _________Semanas. HEMOCLASIFICACIN: __________
PESO: actual ___________gr. TALLA: __________cm
PC: __________cm
FC: _________ /min FR: __________ /m in
T:_______C
Si______ No______
Estado general:
Letrgico o comatoso
Intranquilo o irritable
Ojos hundidos
Pliegue cutneo: Inmediato
Lento
*PESO/EDAD _____________DE
*PESO/TALLA _____________DE
*Si es <7 das: Prdida peso __________%
*Tendencia peso:
Ascendente
Descendente
Horizontal
*EVALUAR EL AGARRE:
Tiene la boca bien abierta
Toca el seno con el mentn
Labio inferior volteado hacia afuera
Se ve ms areola por encima del labio
*EVALUAR POSICIN:
Cabeza y cuerpo del nio derechos
Direccin al pecho/nariz frente pezn
Hijo frente madre: barriga con barriga
Madre sostiene todo el cuerpo
*EVALUAR SUCCIN: lenta y profunda con pausas
ENFERMEDAD
GRAVE
INFECCIN
LOCAL
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE NI
INFECCIN
LOCAL
DESHIDRATACIN
NO DESHIDRATACIN
D. PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO
DE ALIMENTACIN
PESO MUY BAJO
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIN
PESO BAJO O
RIESGO
ADECUADAS
PRCTICAS DE
ALIMENTACIN Y
PESO ADECUADO
PROBABLE RETRASO
EN EL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA
O CON FACTORES DE
RIESGO
DESARROLLO
NORMAL
163
CASO: MANUEL
Manuel tiene un mes y 28 das. La madre lo trae hoy a consulta por primera vez. El mdico pregunt:
Qu problemas tiene el nio? La madre respondi: Manuel no se est alimentando bien al pecho y
tuve que darle otros alimentos. Esta es la primera visita por este problema.
Manuel es el segundo hijo, la madre tiene 30 aos, naci de 37 semanas, parto vaginal sin
complicaciones, pes 2,6 kg y midi 48 cm. Fue a control al mes y le dijeron que estaba perfecto,
haba pesado 3,3 kg y midi 52 cm.
El mdico pregunt: Puede Manuel tomar el pecho o beber?, la madre respondi que S agarra el
pecho y succiona. Ha tenido vmitos? La madre respondi que vomita algunas veces despus de la
alimentacin, como agrieras. Tiene dificultad para respirar? La madre respondi que NO; Ha tenido
temperatura o lo ha sentido muy fro?, la madre dijo que NO. Ha tenido movimientos anormales?, la
madre respondi que NO.
El mdico observ a Manuel y no lo encontr letrgico o inconsciente, no tena tiraje subcostal ni
aleteo nasal. No escuch quejido, estridor o sibilancia. Al observar la piel de Manuel no vio cianosis,
palidez o ictericia; tampoco observ manifestaciones de sangrado.
El mdico determin el peso de Manuel: 3,6 kg, mide 55 cm, permetro ceflico 36 cm; adems evalu
frecuencia respiratoria: 45 por minuto, frecuencia cardaca 128 por minuto y temperatura axilar: 37C.
Al examinar a Manuel encontr placas blanquecinas en la boca, no haba signos de infeccin ni en
odos ni en ombligo ni en piel, tena buen llenado capilar y no observ ninguna anomala congnita.
El mdico pregunt: Tiene el nio diarrea?, la madre respondi que NO; ha tenido sangre en las
heces?, la madre respondi que NO.
Luego pregunt: Usted dijo que Manuel tiene dificultad para alimentarse, cierto? S, respondi la
madre, desde hace 15 das no quiere mamar mucho, no tengo buena leche por lo que Manuel no
queda satisfecho. Luego pregunt: Recibe otros alimentos? La madre respondi que le est dando,
adems del pecho, tres biberones con frmula. El mdico le pregunt: cul?, cmo la prepara? Le
estoy dado Nestgeno I que me la recomend la vecina, le preparo para tres onzas de agua, tres
medidas de leche, hiervo bien el agua y tambin los teteros.
Utilice la historia clnica, evale y clasifique a Manuel.
164
_____
PESO AL NACER: _______gr. TALLA AL NACER: _________cm EDAD GESTACIONAL: _________Semanas. HEMOCLASIFICACIN: __________
PESO: actual ___________gr. TALLA: __________cm
PC: __________cm
FC: _________ /min FR: __________ /m in
T:_______C
Si______ No______
Estado general:
Letrgico o comatoso
Intranquilo o irritable
Ojos hundidos
Pliegue cutneo: Inmediato
Lento
*PESO/EDAD _____________DE
*PESO/TALLA _____________DE
*Si es <7 das: Prdida peso __________%
*Tendencia peso:
Ascendente
Descendente
Horizontal
*EVALUAR EL AGARRE:
Tiene la boca bien abierta
Toca el seno con el mentn
Labio inferior volteado hacia afuera
Se ve ms areola por encima del labio
*EVALUAR POSICIN:
Cabeza y cuerpo del nio derechos
Direccin al pecho/nariz frente pezn
Hijo frente madre: barriga con barriga
Madre sostiene todo el cuerpo
*EVALUAR SUCCIN: lenta y profunda con pausas
ENFERMEDAD
GRAVE
INFECCIN
LOCAL
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE NI
INFECCIN
LOCAL
DESHIDRATACIN
NO DESHIDRATACIN
D. PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO
DE ALIMENTACIN
PESO MUY BAJO
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIN
PESO BAJO O
RIESGO
ADECUADAS
PRCTICAS DE
ALIMENTACIN Y
PESO ADECUADO
PROBABLE RETRASO
EN EL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA
O CON FACTORES DE
RIESGO
DESARROLLO
NORMAL
165
EJERCICIO
Fotografas
Estudie las fotografas a continuacin y evale si estn
presentes los signos de buen agarre y buena posicin,
descrbalos al lado:
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LECTURAS RECOMENDADAS
1.
Ministerio de la Proteccin Social. Resolucin nmero 2121 de 2010. Por la cual se adoptan los
Patrones de Crecimiento publicados por la OMS.
2.
ICBF. Guas alimentarias para la poblacin Colombiana. PNAN 1996 2005.
3.
European Commission Karolinska Institutet, Institute for Child Health IRCCS Burlo Garofolo,
WHO Collaborating Centre for Maternal and Child Health. Alimentacin de los lactantes y de
los nios pequeos: Normas recomendadas por la Unin Europea 2008. http://www.burlo.
trieste.it/old_site/Burlo%20English%20version/Activities/research_develop.htm.
4.
G Konetzny, H U Bucher, R Arlettaz. Prevention of hypernatraemic dehydration in breastfed
newborn infants by daily weighing. Eur J Pediatr (2009) 168:815818.
5.
Wright CM, Parkinson KN. Postnatal weight loss in term infants: what is normal and do growth
charts allow for it?. Arch Dis Child Fetal Neonatal. Ed 2004;89:F254-F257.
6.
USAID, AED, UCDAVIS, UNICEF, OMS. Indicadores para evaluar las prcticas de alimentacin del
lactante y del nio pequeo. Conclusiones de la reunin de consenso. Washington, EEUU. 6 al
8 de noviembre de 2007.
7.
OPS-OMS. La alimentacin del lactante y del nio pequeo. Captulo modelo para libros de
texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud. Washington 2010.
8.
Moritz ML, Manole MD, Bogen DL, Ayus JC. Breastfeeding-associated hypernatremia: are we
missing the diagnosis? Pediatrics 2005;116:e343-e347.
9.
Ingram J, Johnson D, Greenwood R. Breastfeeding in Bristol: teaching good positioning, and
support from fathers and families. Midwifery 2002;18:87-101.
10. Page-Goertz S. Weight gain concerns in the breastfed infant. Essential strategies for assisting
families. Adv. Nurse Pract. 2003 Mar;11(3):42-8, 91.
11. Kramer MS, Guo T, Platt RW, Sevkovskaya Z, et al. Infant growth and health outcomes associated
with 3 compared with 6 mo. of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr. 2003 Aug;78(2):291-5.
12. Jaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ. Pacifier use versus no pacifier use in breastfeeding
term infants for increasing duration of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD007202. DOI: 10.1002/14651858.CD007202.pub2.
169
170
171
yy Quin cuida al nio, con quin juega? Con quin pasa la mayor parte del da?
Pregunte si el nio asiste a una guardera (en qu horario) o si permanece en casa. Pregunte a
la madre si pasa mucho tiempo en un corralito, si convive con otros nios o slo con adultos y
si estos le dan atencin o juegan con l. Investigue qu tipo de juguete se le ofrece.
Investigue sobre escolaridad materna, convivencia familiar, hacinamiento, violencia domstica,
existencia de usuarios de drogas o alcohol en convivencia con el nio, entre otros.
yy Cmo ve el desarrollo de su hijo?
En general, la madre es la persona que convive ms con el nio, por lo tanto es la persona que
ms lo observa. La mayora de las veces, comparndolo con otros nios, la madre es la primera
que percibe que su hijo no se desarrolla bien. Valore la opinin de la madre, y si ella dice que
su hijo no se est desarrollando bien, observe con mayor atencin para detectar si existen
problemas del desarrollo.
Realizadas las preguntas para investigar los factores de riesgo y la opinin de la madre sobre
el desarrollo de su hijo, observe y examine al nio. No deje de medir el permetro ceflico
y verificar la forma de la cabeza y si existen alteraciones fenotpicas. Si por algn motivo le
qued alguna duda en un tem, vuelva a citar lo ms pronto posible y proceda a una nueva
evaluacin para mayor seguridad.
11 OBSERVE Y EXAMINE el desarrollo
Verifique la edad del nio y encuadre como sigue:
Si fue prematuro, utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad cronolgica.
Si el nio no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad, entonces evale
con el grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el desarrollo del nio.
MENOR DE UN MES
Reflejo de Moro
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Existen varias maneras de verificar su respuesta; una de ellas consiste en colocar al nio en
decbito dorsal sobre una manta, la que debe ser bruscamente traccionada sin retirarla.
Otra manera es aplaudiendo sobre la cabeza del nio.
172
173
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Nacimiento
1 ao
2 aos
3 aos
Edad (en meses y aos cumplidos)
4 aos
5 aos
4 aos
5 aos
2006 - 2007
Nios de 0 a 5 aos
Permetro ceflico
Nios de 0 a 5 aos
Nacimiento
1 ao
2 aos
3 aos
Edad (en meses y aos cumplidos)
2006 - 2007
Nias de 0 a 5 aos
Permetro ceflico
Nias de 0 a 5 aos
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PROBABLE RETRASO
DEL DESARROLLO
RIESGO DE
PROBLEMA EN EL
DESARROLLO
DESARROLLO
NORMAL
176
quiere decir que necesariamente tenga un retraso en su desarrollo. Esto ser determinado por
un equipo especializado que, luego de un examen cuidadoso, determinar la situacin. Si el nio
presenta un retraso deber recibir los cuidados y orientacin necesarios.
RIESGO DE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
Si el nio no cumple con alguna de las condiciones para su grupo de edad tiene RIESGO DE
PROBLEMA EN EL DESARROLLO. Aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y realice una
consulta de seguimiento a los 30 das. Ensee a la madre los signos de alarma para consultar de
inmediato, entre estos tendramos si presenta convulsiones o si deja de realizar una de las pautas ya
alcanzadas (prdida de pautas).
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE RIESGO
Si todas las condiciones para el grupo de edad estn presentes, pero existen factores de riesgo,
clasifique como DESARROLLO NORMAL CON FACTOR DE RIESGO. Aconseje a la madre sobre la
estimulacin del nio y realice una consulta de seguimiento a los 30 das. Ensee a la madre los
signos de alarma para consultar de inmediato, entre los cuales tendramos si presenta convulsiones
o si deja de realizar una de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas). Ensee medidas preventivas
dirigidas especficamente a los factores de riesgo que son modificables.
DESARROLLO NORMAL
Si el nio cumple todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est
presente ningn factor de riesgo, se clasifica como DESARROLLO NORMAL. Felicite y aconseje a
la madre para que contine estimulando a su hijo. Oriente para volver a control de desarrollo de
acuerdo a la rutina del servicio de salud. Sera ideal cada mes hasta los doce meses.
177
EJERCICIO
CASO: MARIO
Mario tiene 1 mes y 25 das. Naci a trmino por parto normal
y pes 3.800 gramos. No present ninguna complicacin.
Durante la gestacin, la madre no se hizo ningn control
prenatal y tuvo el alta de la maternidad a las 24 horas de
haber tenido a su hijo. Al segundo da de estar en la casa, la
madre percibi que Mario empez a ponerse amarillo. Fue
orientada por telfono por servicio de asistencia mdica
para colocarlo al sol de la maana temprano, pero Mario no
mejor. Su cuadro se agrav en el quinto da, cuando present una crisis convulsiva y fue llevado a
hospitalizacin. Estuvo con fototerapia por 20 das en la unidad de neonatologa, y le tuvieron que
realizar dos transfusiones de sangre. Esta informacin fue relatada por la madre, pues en el hospital
no qued historia clnica. Mario es el tercer hijo y su madre cuenta que el segundo nio muri a la
semana de haber nacido y tambin estuvo muy amarillo.
Describa todos los factores de riesgo para el desarrollo de Mario.
R/:
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3.
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10.
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En la consulta actual, Mario tiene un peso de 4,5 kg, talla 54 cm, PC: 36,3 cm. La madre trae a Mario
porque llora mucho, le parece como llanto de dolor permanente, refiere que parece que gritara,
que el llanto no es normal. No ha ido a ninguna consulta desde que sali del hospital porque le
recomendaron cita con neuropediatra pero la cita la tiene en 6 meses.
Mario recibe tetero de frmula infantil; como estuvo hospitalizado, se le sec la leche. Se observa
rosado, sin dificultad respiratoria, no ha presentado apneas, no tiene infeccin en piel, ni en los ojos,
no tiene diarrea. Recibe solo leche de tarro, NAN I preparada para 4 onzas 3 medidas, aunque es
difcil que agarre bien el chupo, se lo acomodan y deglute adecuadamente. Recibe adems hierro y
vitaminas con las que sali del servicio y como se le acab la medicacin para convulsin, no recibe
ninguna otra cosa.
Al evaluar el desarrollo se encuentra un reflejo de moro incompleto, no hay respuesta coclear
despus de 3 intentos, los brazos y las piernas se encuentran extendidas y las manos cerradas. El nio
llora fcil, llanto de tono agudo, no se escucha ningn otro sonido durante la consulta, ocasionalmente
mueve alguna pierna, sin hacer completa flexin de ninguna pierna. Llama la atencin aumento en el
tono extensor.
Utilice la historia clnica para llenar la informacin de Mario. Clasifique los problemas de Mario.
LECTURA RECOMENDADA:
OPS-OMS. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de AIEPI.
Washington 2006.
179
_____
PESO AL NACER: _______gr. TALLA AL NACER: _________cm EDAD GESTACIONAL: _________Semanas. HEMOCLASIFICACIN: __________
PESO: actual ___________gr. TALLA: __________cm
PC: __________cm
FC: _________ /min FR: __________ /m in
T:_______C
Si______ No______
Estado general:
Letrgico o comatoso
Intranquilo o irritable
Ojos hundidos
Pliegue cutneo: Inmediato
Lento
*PESO/EDAD _____________DE
*PESO/TALLA _____________DE
*Si es <7 das: Prdida peso __________%
*Tendencia peso:
Ascendente
Descendente
Horizontal
*EVALUAR EL AGARRE:
Tiene la boca bien abierta
Toca el seno con el mentn
Labio inferior volteado hacia afuera
Se ve ms areola por encima del labio
*EVALUAR POSICIN:
Cabeza y cuerpo del nio derechos
Direccin al pecho/nariz frente pezn
Hijo frente madre: barriga con barriga
Madre sostiene todo el cuerpo
*EVALUAR SUCCIN: lenta y profunda con pausas
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ENFERMEDAD
GRAVE
INFECCIN
LOCAL
NO TIENE
ENFERMEDAD
GRAVE NI
INFECCIN
LOCAL
DESHIDRATACIN
NO DESHIDRATACIN
D. PROLONGADA
DIARREA CON SANGRE
PROBLEMA SEVERO
DE ALIMENTACIN
PESO MUY BAJO
PROBLEMAS DE
ALIMENTACIN
PESO BAJO O
RIESGO
ADECUADAS
PRCTICAS DE
ALIMENTACIN Y
PESO ADECUADO
PROBABLE RETRASO
EN EL DESARROLLO
RIESGO DE PROBLEMA
O CON FACTORES DE
RIESGO
DESARROLLO
NORMAL
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