Sunteți pe pagina 1din 11

Plan de

ingrijire
Spitalul Judetean
de Urgenta,
Ploiesti
Sectia Cardiologie

1 | Page

Dobre Gabriela

Plan de ngrijire al pacientei P.E cu diagnosticul medical

I.

CULEGEREA DATELOR

Surse de culegere a datelor:


-directe:pacientul,
-indirecte:foaia de observaie, echipa medical;
Metode de culegere a datelor: interviul, observarea pacientului, studiul documentelor medicale,
colaborarea cu echipa de ngrijire;

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI


DATE RELATIV STABILE
Iniialele pacientului: P.E
Vrsta: 86
Sex: F
Religie: Ortodox
Naionalitate: Romn
Stare civil: Casatorita
Ocupaie: Pensionar
Grup sanguin: O
Rh: -

DATE VARIABILE
Domiciliul: Rural
Condiii de via i munc: Locuin salubr
Gusturi personale i obiceiuri: Nefumtoare, rar a consumat alcool
Mod de petrecere a timpului liber: Munc n gospodrie

2 | Page

Dobre Gabriela

DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR


DATE ANTROPOMETRICE
Greutate: 65kg
nalime: 1,60m

LIMITE SENZORIALE
Alergii: Neaga
Proteze: Dentar
Acuitate vizual: Poart ochelari ( de apropiere)
Acuitate auditiv: Medie
Somn: 5ore/noapte
Mobilitate: Bun
Alimentaie: Consum alimente sntoase, are 3 mese pe zi i 3 gustri
Eliminri: -miciuni: 5-6 ori/zi
-scaun: 1/zi

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
-parinti aparent sanatosi

ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE: Menarha: 16ani
Avort: 1
Nateri: 4 (natural)
Menopauz: 50ani
PATOLOGICE: HTA st II
Colecistectomie

INFORMAII LEGATE DE BOAL:


MOTIVELE INTERNRII:
-

Tuse productiva
3 | Page

Dobre Gabriela

Inapetenta

ISTORICUL BOLII:
-

Pacient n vrst de 75ani in APP, HTA, colecistectomie, HDL operata, de 2


saptamani acuza tuse productiva si inapetenta.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
-

HTA st II
HDL operata

DATA INTERNRII:
-

28.01.2015
Ora: 1127

EXAMENUL CLINIC PE APARATE:

Starea general: Modificat


Starea de contien: Pstrat
Tegumente: Normal colorate
Mucoase:
Fanere: normale
esut conjunctiv-adipos:
Sistem ganglionar:
Sistem muscular: normoton
Aparat respirator:
Aparat cardio-vascular: AV: 81 b/min, T.A: 140/180 mmHg
Aparat digestiv:
Ficat, ci biliare, splina: ficat 2cm
Aparat uro-genital:
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: contient, cooperant

EXAMEN ONCOLOGIC:
Negativ oncologic

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE:


-28.I.2015 - EKG
- EDS

4 | Page

Dobre Gabriela

EXAMENE DE LABORATOR:
Analize

Valori

Glucoza

111mg/Dl

(70-105)

Urea

48 mg/dL

(15-38)

AST/GOT

13U/L

(2-37)

ALT/GPT

12U/L

(2-41)

AMYLAZA

21 Ui

(27-102)

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)


28.I.2015. Rx-grafie pulmonara : Cord in limitele varstei. Interstitiu pbv accentuat bilateral.
Scleroemfizem difuz.

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR


Nevoia
fundamental
1.A respira i a
avea o bun
circulaie

Manifestari de
independen
-A.V = 81 b/min;
-ambele hemitorace prezinta
acceasi miscare de ridicare si
coborare in timpul inspiratiei

Manifestari
Surse de
de
dificultate
dependen
- tuse
alterarea
-R=14 r/min muschiului
bradipnee
cardiac;

Problema
DISPNEE

5 | Page

Dobre Gabriela

2.A bea i a
mnca

si expiratiei
-tegumentele prezinta
coloratie roz i sunt calde
-T.A= 140/80 mmHg
-proteza dentara adaptata,
dentitie buna,mucoasa bucala
roz si umeda, limba roz
-reflux de deglutitie prezent

3.A elimina

-urina=1200mL/24ore;
-6 miciuni pe zi: 5 ziua i 1
noaptea;
-urina are culoare galbena;
-scaunul: 1/zi, 1/zile;

alterarea
mucoaselor
cailor digestive
si a
peristaltismului
intestinal
-

4.A se mica
i a avea o
bun postura

-TA si pulsul se modifica in


functie de efortul depus;
-postur adecvat n
ortostatism i clinostatism;
-micri adecvate de
abductie, adductie, flexie,
extensie, rotatie;
-peroade de relaxare si timp
liber

-durata
somnului:
7h/noapte
-neliniste

afectiuni
respiratorii

INSOMNIE

-Veminte alese dup gust i


potrivite vrstei;
-Purtarea de bijuterii
semnificative: verighet;
-Capacitate fizic de a se
mbrca i dezbrca;
7.A-i menine -tegumente integre, roz;
temperatura
-T= 36,20C,
corpului n
-piele de culoare roz,
limite normale -transpiratii minime

5.A dormi i a
se odihni

6.A se
mbrca i
dezbrca

-inapetenta
(anorexie)

ALIMENTARE
SI
HIDRATARE
INADECVATE
PRIN DEFICIT

6 | Page

Dobre Gabriela

8.A fi curat i
de a proteja
tegumentele i
mucoasele
9.A evita
pericolele
10. A aciona
conform
propriilor
convingeri i
valori, a
practica
religia
11.A fi
preocupat n
vederea
realizrii

12.A se recrea

13.A nvaa
cum sa i
pstreze
sntatea

-parul are lungime adecvata;


-cavitate bucala umeda si roz;
-deprinderi igienice: dusuri
frecvente, spalarea dintilor;
-urechile sunt curate,
-securitate sociologic:
salubritatea mediului, fr
poluare fonic, chimic
-apartenenta la o religie;
-respectarea ritualurilor
(nastere,botez,inmormantare)
;
-valori: adevarul, binele;
-libertatea de a actiona
conform propriilor dorinte;
-integritate psihica;
-manifestari de bucurie si
fericire;
-luarea de decizii;
-stima de sine;
-folosirea timpului liber;
-ambitia;
-motivatia;
- amuzamentul:
divertismentul;
-destinderea: starea de
relaxare, de incetare a unei
tensiuni nervoase;
-sentiment de multumire,
placere
-pacienta este constienta de
necesitatea formarii de
atitudini si deprinderi corecte
pentru a obtine o stare de
bine;
-dorina de acumulare de
cunostinte;

7 | Page

Dobre Gabriela

14.A
comunica

-debit verbal: uor, concis,


clar;
-micri i mimic bune;
-finee gustativ;

Probleme de dependen:
Dispnee
Alimentare si hidratare inadecvate prin deficit
Insomnie
Stabilirea gradului de dependen:
19 (nivelul 2) => dependen moderat
Diagnostice de nursing:
Dispnee din cauza alterarii muschiului cardiac manifestata prin bradipnee.
Alimentare i hidratare inadecvata prin deficit datorita inapetentei
manifestata prin aport alimentar si hidric insuficient.
Insomnie din cauza afectiunilor respiratorii manifestata prin somn perturbat.

III. PLANIFICAREA NGRIJIRILOR


OBIECTIVE

INTERVENII

1.Pacienta sa prezinte caile respiratorii


-invat pacienta sa tuseasca, sa expectoreze;
permeabile si o buna respiratie in termen de -umezesc aerul din incapere cu apa
5 ore.
alcoolizata;
-invat pacienta sa efectueze exercitii
respiratorii;
-asigur pozitie sezand/semisezand;
-asigur aport suficient de lichide in 24 ore;
-se administreaza medicatia prescrisa de
medic ( anti-tusive, expectorante,
bronhodilatatoare).

8 | Page

Dobre Gabriela

2.Pacienta sa fie echilibrata nutritional in 24 -servesc pacienta cu alimente la temperatura


ore.
moderata, la ore regulate;
-explorez preferintele pacientei;
-o invat despre categoriile de alimente
permise si interzise si echivalentele
calitative si cantitative;
-ii aduc la cunostinta importanta regimului
alimentar in vederea mentinerii sanatatii;
-se efectueaza bilantul ingesta-excreta.
3.Pacienta sa beneficieze de somn
- se identifica cauza insomniei;
corespunzator din punct de vedere cantitativ -educ pacienta sa practice tehnici de
si calitativ in 24 de ore.
relaxare si exercitii respiratorii inainte de
culcare;
-observ si notez calitatea somnului, orarul
somnului ;
-se intocmeste un program de odihna
corespunzator organismului;
-se administreaza tratamentul si se observa
efectul acestuia asupra organismului;
IV. APLICAREA NGRIJIRILOR
Problema
Dispnee

Obiective

Intrventii autonome

Interventii
delegate

Evaluare

Pacienta sa
prezinte caile
respiratorii
permeabile si
o buna
respiratie in
termen de 5
ore.

-invat pacienta sa tuseasca, sa


expectoreze;
-umezesc aerul din incapere
cu apa alcoolizata;
-invat pacienta sa efectueze
exercitii respiratorii;
-asigur pozitie
sezand/semisezand;
-asigur aport suficient de
lichide in 24 ore;

-se administreaza
medicamentul
prescris de
medic.
28.I.2015
-T.A=140/80
mmHg
30.01.2015
-T.A=120/80
mmHg

28.I.2015 (UPU)
Algocalmin
No-Spa fI
28.I.2015
Amoxiplus
ACC fII
HSHC 25mg fII
Ketonal
Omez
29-30.I.2015
Amoxiplus
ACC

9 | Page

Dobre Gabriela

Insomnie

Pacienta sa
beneficieze de
somn
corespunzator
din punct de
vedere
cantitativ si
calitativ in 24
de ore.

- se identifica cauza
insomniei;
-educ pacienta sa practice
tehnici de relaxare si exercitii
respiratorii inainte de culcare;
-observ si notez calitatea
somnului, orarul somnului ;
-se intocmeste un program de
odihna corespunzator
organismului;

-se administreaza
medicamentul
prescris de
medic.

Hshc
Ketonal
No-Spa
Algocalmin
31.I.2015
Amoxiplus 1,2
flII
ACC fII
HSHC fII
Ketonal
No-Spa
Algocalmin
Alimentare si Pacienta sa fie -servesc pacienta cu alimente
-se administreaza 2.II.2015
echilibrata
la temperatura moderata, la
hidratare
medicamentul
Amoxiplus 1,2
nutritional
in
ore
regulate;
inadecvate
prescris de
flII
24 ore.
-explorez preferintele
prin deficit
medic.
ACC fII
pacientei;
HSHC 25mg fIV
-o invat despre categoriile de
2f la 12 ore
alimente permise si interzise si
echivalentele calitative si
Ketonal
cantitative;
No-Spa
-ii aduc la cunostinta
Algocalmin
importanta regimului
alimentar in vederea
mentinerii sanatatii;
-se efectueaza bilantul ingestaexcreta.

EXAMENE PARACLINICE
Examenul cerut

Mod de recoltare

Valori normale

Valoare obtinuta

Colesterol

5-10ml sange

120-220

133L mg/dl

WBC

3,4-10,0

5,6

RBC

3,80-4,90

4,10

HCT

36,0-47,0

32,9L

RDW

11,5-14,5

16,5H

Glicemie

Punctie venoasa, 5 ml, 70-100 mg/dl


sange fara
anticoagulant

79 mg/dl

10 | P a g e

Dobre Gabriela

NE

50,0-70,0

63,1

LY

25,0-45,0

26,0

11,0-15,0 g/dl

11,3 g/dl

Hb (Hemoglobina)

Punctie venoasa, 2ml


sange + 0,2 ml EDTA

VSH

0.4 ml citrat Na 3.8%,


se aspira sange pana
la 2ml

135 mm/h

28.I.2015 (UPU):
-Examen EKG;
-EDS
-Rx-grafie pulmonara
-Ecografie abdominala

11 | P a g e