TERMO DE ESCLARECIMENTOS, CINCIA E CONSENTIMENTO

(CONSENTIMENTO INFORMADO)
PROCEDIMENTO: MIOMECTOMIA ABDOMINAL
Por este instrumento, eu______________________________________________________________________________________
__________________________________________, ________________________, ou responsvel,
(nome legvel, completo e por extenso do paciente)
(identidade n.)
____________________________, ___________________, declaro que:
(nome legvel do responsvel )
(identidade n.)
1) fui informado (a) pelo mdico (a) de que as avaliaes e os exames realizados revelaram a(s) seguinte(s) alterao(es) e
diagnstico(s) de meu estado de sade:
__________________________________________________________________________________________________________
2) recebi todas as explicaes necessrias quanto aos riscos, benefcios,tcnica do procedimento, alternativas de tratamento,
bem como fui informado(a) sobre os riscos e/ou benefcios de no ser tomada nenhuma atitude teraputica diante da natureza
da(s) enfermidade(s) diagnosticadas(s);
3) estou ciente de que, durante o(s) procedimento(s)
Miomectomia Abdominal
(Este procedimento consta da retirada de miomas do tero atravs de um corte no abdome, onde restar uma cicatriz que
poder ser longitudinal ou transversal)
__________________________________________________________________________________________________________
para tentar curar, ou melhorar a(s) supracitada(s) condio(es), poder(o) apresentar-se outra(s) situao(es) ainda no
diagnosticada(s) pelo(s) exame(s), acima referido(s), assim como tambm poder(o) ocorrer situao(es) imprevisvel(eis) ou
fortuita(s);
4) estou ciente que em procedimentos mdicos invasivos, como o citado, podem ocorrer complicaes gerais como
sangramento, infeco, problemas crdio-vasculares e respiratrios. Alm disso, as principais complicaes associadas
especificamente a este procedimento so as seguintes: perfurao de bexiga ou ala intestinal , leso vascular ou ureteral.
5) - estou ciente de que para realizar o(s) procedimento(s) acima especificado(s) ser necessrio o emprego de anestesia, cujos
mtodos, as tcnicas e os frmacos anestsicos sero de indicao exclusiva do mdico anestesista.
6) por livre iniciativa autorizo que o(s) procedimento(s) seja(m) realizado(s) da forma como foi exposto no presente termo,
inclusive os procedimentos necessrios para tentar solucionar as situaes imprevisveis, emergenciais, as quais devero ser
conduzidas e resolvidas de acordo com a concretude singular de cada evento.
7)
esta
autorizao

dada
ao(a)
mdico(a)
Dr.__________________________
_________________________________________________________________________bem como ao(s) seu(s) assistente(s) e/ou
outro(s) profissional(is) por ele selecionado(s) a intervir no(s) procedimento(s) e de acordo com o seu julgamento profissional,
quanto necessidade de co-participao.
8) tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dvidas relativas ao(s) procedimento(s), aps ter lido e compreendido todas
as informaes deste documento, antes de sua assinatura.
9) consinto, portanto, ao(a) mdico(a) ) supra identificado a realizar o(s) procedimento(s) e permito que utilize seu julgamento
tcnico para que sejam alcanados os melhores resultados possveis atravs dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina
e disponveis no local onde se realiza o(s) tratamento(s).
Brusque, _____ de _______________de 20___.
_________________________________________
(assinatura do paciente)
______________________________________________________________
(assinatura do(a) responsvel) pelo(a) paciente)
No caso de pacientes menores, ou que tenham responsveis legais, ou no possam assinar este documento
Testemunho que este documento foi assinado pela pessoa acima identificada
_________________________________
____________________________
(assinatura)
(n do documento de identidade)
___________________________________ _
(nome completo e legvel)

_________________________________
(endereo)

CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou seu(s) familiar(es), ou responsvel(eis), o propsito, os riscos, os
benefcios e as alternativas para o tratamento (s)/procedimento(s) acima descritos.
Data: __ /___/______

Assinatura do mdico _________________________________

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