MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES

DIRECCIN GENERAL DE EVALUACIN Y CUMPLIMIENTO AMBIENTAL

FORMULARIO AMBIENTAL

PLANTAS O COMPLEJOS INDUSTRIALES

I. INFORMACIN DEL TITULAR QUE PROPONE LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO
Informacin del titular que propone la actividad, obra o proyecto, sea persona natural o
jurdica, pblica o privada. Los documentos legales que deber de anexar a este
formulario se describen en el anexo 1.
A. DATOS DEL TITULAR COMO PERSONA NATURAL: (Propietario de la actividad,
obra o proyecto)
B. DATOS DEL TITULAR COMO PERSONA JURIDICA: (Propietario de la actividad,
obra o proyecto)
II. IDENTIFICACIN, UBICACIN Y DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD, OBRA O
PROYECTO
1. NOMBRE DEL PROYECTO
2. UBICACIN Y LOCALIZACIN (Calle/Avenida, Colonia, Carretera (km), Casero, Cantn, Municipio,
Departamento)

3. DESCRIPCIN DEL PROYECTO (Agregar hojas adicionales en caso de ser necesario)

4. GEORREFERENCIACIN DEL PROYECTO
5. MONTO DE INVERSIN:($USD)
6. AREA (rea del terreno en m; rea del Proyecto en m)
7. ESTADO DEL PROYECTO (Idea, Perfil, Pre factibilidad, Factibilidad, Diseo)
8. FASES DE EJECUCIN (Construccin, Protocolo de pruebas, Operacin, Cierre y abandono)
9. NATURALEZA DEL PROYECTO INDUSTRIAL
10. (Procesadora Alimentos, Embotelladora, Beneficio de caf, Granja
, Acuicultura, Laboratorio
farmacutico, Ingenio Azucarero, Qumico y Afines, Papelera, Imprenta, Fabricacin muebles,
Fabricacin calzado, Industria plstica, Maquila, Txtilera, Fundidora de metal, Parques industriales,
Tenera, Talleres, Otro Especifique)
11. PRODUCTOS DE LA EMPRESA (Productos, Capacidad instalada (Kg/Ao), Cantidad a producir
(Kg /Ao))

12. MECANISMO DE ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS

13. DESCRIPCIN DE LAS ETAPAS DE CONSTRUCCIN
14. ETAPAS DEL PROCESO DE PRODUCCIN
15. RECURSO HUMANO (Construccin, Operacin, Cierre; Permanente/Temporal)
16. SERVICIOS A SER REQUERIDOS DURANTE LA EJECUCIN DEL PROYECTO (Alumbrado
pblico (m. lineales), Recoleccin desechos slidos (kg/da), Alcantarillado pluvial (m. lineales),
Alcantarillado Sanitario (m. lineales), Otros. Especifique)

17. USO DE AGUA PARA EL PROCESO (si no)

18. FUENTE DE ABASTECIMIENTO DE AGUA (ANDA, Pozo privado, Ro, Manantial, Otro; Nota: En el
caso de sistemas autoabastecidos, debe presentar la carta de no afectacin de la ANDA)
19. COMBUSTIBLES A UTILIZAR (Fuel oil, Disel, Gasolina, Gas propano, Biomasa, Otro)

20. CARACTERIZACIN DE LOS MATERIALES A MANEJAR

21. RECIRCULACIN DE AGUA DENTRO DEL PROCESO (si

no, Etapa que genera aguas

residuales, Tratamiento previo a la recirculacin, Uso del agua en el proceso)

22. DESCRIPCIN DEL PROCESO DE LIMPIEZA DE LAS INSTALACIONES

23. DESECHOS SLIDOS ESPERADOS (TIPO DE DESECHOS: Papel/cartn, metal, plstico, materia
Orgnica, vidrio, tela: TRATAMIENTO PROPUESTO: Reciclaje interno, compostaje, entrega a tercero,
municipalidad, otro)

24. DESCRIPCIN DEL REA DE ALMACENAMIENTO TEMPORAL DE LOS DESECHOS

SLIDOS
25.
SITIO DE DISPOSICIN FINAL DE DESECHOS SLIDOS
26. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES DE TIPO ORDINARIO
27.

28. Nota 1: Anexar el detalle del sistema de tratamiento.

29. Nota 2: En caso de sistemas de tratamiento individuales (tanque sptico/sistema de absorcin),
presentar Autorizacin del Ministerio de Salud para la instalacin y funcionamiento de sistemas de
tratamiento de aguas residuales de tipo ordinario (conforme a lo establecido en Gua tcnica sanitaria
para la instalacin y funcionamiento de sistemas de tratamiento individuales de aguas negras y
grises).

30.
31. CAUDAL DE DESCARGA DE AGUAS RESIDUALES DE TIPO ORDINARIO (m3/da)
32. PUNTO DE DESCARGA DE AGUAS RESIDUALES DE TIPO ORDINARIO
33. NOMBRE DEL CUERPO RECEPTOR (SI APLICA)
34. GENERACIN DE AGUAS RESIDUALES DE PROCESO (si no)
35. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES DE TIPO ESPECIAL
36.
37. Nota 1: Anexar el detalle del sistema de tratamiento.
38. Nota 2: En caso de sistemas de tratamiento individuales (tanque sptico/sistema de absorcin),
presentar Autorizacin del Ministerio de Salud para la instalacin y funcionamiento de sistemas de
tratamiento de aguas residuales de tipo ordinario (conforme a lo establecido en Gua tcnica sanitaria
para la instalacin y funcionamiento de sistemas de tratamiento individuales de aguas negras y
grises).

39.
40. CAUDAL DE DESCARGA DE AGUAS RESIDUALES DE TIPO ESPECIAL (m3/da)
41. PUNTO DE DESCARGA DE AGUAS RESIDUALES DE TIPO ESPECIAL (Ro, Quebrada, Lago,
Ocano, Suelo, Alcantarilla)

42. NOMBRE DEL CUERPO RECEPTOR (Si aplica)

43. POSEE EQUIPOS QUE REALICEN PROCESOS DE COMBUSTIN (si, no)
44. DESCRIPCIN DE EQUIPOS QUE REALIZAN PROCESOS DE combustin (Tipo de equipo:
Caldera, horno, motor de combustin interna, etc. Nota: Anexar el detalle del sistema de mitigacin de
emisiones atmosfricas.)
45. GENERACIN DE RESIDUOS/DESECHOS PELIGROSOS (Tratamiento previo: Solidificacin,
Fsico, Qumico, Biolgico, Combinado)

46.
47.III. ASPECTOS DE LOS MEDIOS FSICO, BIOLGICO, SOCIOECONMICO Y
CULTURAL
48.
49. PENDIENTE DEL SUELO (Plano a ligeramente inclinado (0-2%), Ondulado suave (3-4%), Ondulado
(5-12%), Alomado (13-25%), Quebrado (25-36%), Accidentado (36-70%) (Nota: Incluir plano
topogrfico)
50. COBERTURA VEGETAL (Presentar plano de ubicacin de rboles existentes en el sitio del proyecto,
e indicar cules de stos sern afectados.)
51. USO ACTUAL DEL SITIO PROYECTO ( Habitacional, Comercial, Industrial, Recreativo, Institucional,
Agrcola, Otros,)

52. CLASE DE SUELO (I. II. III. IV, V, VI. VII

53. COLINDANTES DEL PROYECTO (Al Norte, Al Sur, Al Este, Al Oeste)
54. CUENCA A LA QUE PERTENECE EL PROYECTO
55. PROFUNDIDAD DE MANTO FRETICO
56. INDICAR Y NOMBRAR, SI LA ACTIVIDAD, OBRA O PROYECTO TIENE CERCANAS (ros,
57.

quebradas, lagos, esteros, manantiales, manglar, reas protegidas, lugares tursticos, zonas de
importancia cultural, zona de habitacin)

58.

59.

ESPECIFICAR ZONA DE USO RESTRINGIDO IDENTIFICADAS EN EL PROYECTO

Radio de distancia a terrenos que bordeen nacimientos de agua o manantiales
Profundidad mxima del cauce del rio o quebrada en la ribera prxima al terreno del proyecto
Distancia al terreno ms cercano de la ms alta crecida en tiempo normal de lagos, lagunas
naturales, riberas de embalses artificiales
Altitud del terreno

60.
61.

AMENAZAS NATURALES (*por deslizamientos, ** por inundacin, ***por erupciones

volcnicas)
62. * Tomar de referencia el Mapa de susceptibilidad a deslizamiento del MARN.
63.** Tomar de referencia el Mapa de inundaciones del MARN y/o la elaboracin de estudio hidrolgico de
detalle
64. ** Tomar de referencia los mapas de amenazas: volcn de San Salvador, Santa Ana y San Miguel, del
MARN
65.
66. NECESIDAD DE REUBICAR PERSONAS (S No, Permanente / Transitoria < 50 personas,
50 a 100 personas > 100 personas

67.

68. IV. IDENTIFICACIN Y PRIORIZACIN PRELIMINAR DE LOS IMPACTOS

POTENCIALES. Y MEDIDAS AMBIENTALES CORRESPONDIENTES
69. Se deben identificar las caractersticas de descarga al ambiente y los impactos potenciales a
generarse, con la descripcin de las medidas ambientales correspondientes. En el caso de aguas
residuales y emisiones atmosfricas se debe indicar la caracterizacin de descarga proyectada.

70.
71. CARACTERIZACIN PREVISTA DE LAS AGUAS RESIDUALES DESCARGADAS DE LA
ACTIVIDAD
72. CARACTERIZACIN PREVISTA DE LAS EMISIONES ATMOSFRICAS
73. DESCRIPCIN DE MEDIDAS AMBIENTALES (Debe presentar en anexo, sin limitarse a ellas, las
siguientes medidas ambientales)

74.
Compensacin por la tala de rboles
Compensacin por el consumo de agua
Sistema de manejo de desechos slidos comunes
Sistema de manejo de desechos peligrosos
Sistema de tratamiento de aguas residuales de tipo ordinario
Sistema de tratamiento de aguas residuales de tipo especial
Sistema de mitigacin de emisiones atmosfricas
75.
76. Resumen de medidas ambientales. Debe presentar el consolidado de las medidas
ambientales a ejecutarse en el siguiente cuadro, separando las de la etapa de
construccin y funcionamiento
77.
78.
79. ANEXO. Documentacin Legal que deber de presentar el Titular
80.
a) Carta de Remisin de Formulario Ambiental firmada por el Titular (persona natural o
Representante Legal).
b) Copia de DUI y NIT de la Persona Natural o del Representante Legal.
c) Copia de Tarjeta de Residente o pasaporte (s aplica).
d) Copia del NIT de la Empresa.
e) Credencial vigente de eleccin de Junta Directiva o Administrador nico.
f) Escritura de Constitucin de la Sociedad o Asociacin (Estatutos).
g) Modificacin de Escritura de Constitucin de la sociedad, cuando fuere el caso.
h) Documento Privado autorizando a un tercero para realizar trmite (cuando fuere el
caso).
i) DUI y NIT del Tercero autorizado para realizar trmites.
j) Plano en altimetra y planimetra (claramente colindantes, reas, todo a escala
adecuada).
k) Plano de distribucin en planta (a escala).
l) Croquis de ubicacin (Georreferenciado en grados, minutos y segundos, distancia
desde los accesos principales)
m) Cuenta con calificacin del lugar
81.
82.
83.
84.